本網頁展示台灣大學法律資料分析研究室與台灣師範大學數位人文研究室之研究成果。

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臺灣高等法院臺南分院民事判決 103年度醫上字第5號 上 訴 人 國立成功大學醫學院附設醫院 法定代理人 楊俊佑 訴訟代理人 王成彬律師 被上訴人 蘇王貴玉 訴訟代理人 李季錦律師 上列當事人間請求債務不履行損害賠償事件，上訴人對於中華民 國103年9月16日臺灣臺南地方法院第一審判決（102年度醫字第1 號）提起上訴，經本院於105年6月23日言詞辯論終結，判決如下 ： 主 文 原判決關於命上訴人給付超過新台幣壹拾捌萬壹仟玖佰元本息及 該部分假執行之宣告暨訴訟費用之裁判（確定部分除外），均廢 棄。 上開廢棄部分，被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。 其餘上訴駁回。 第一（確定部分除外）、二審訴訟費用由上訴人負擔百分之五， 餘由被上訴人負擔。 事實及理由 一、被上訴人方面： 一原審被告李宜堅為上訴人國立成功大學醫學院附設醫院（下 簡稱上訴人醫院或成大醫院）聘僱之腦神經外科醫師。被上 訴人於民國99年10月間初因視力日漸模糊，至眼科看診，懷 疑腦部有腫瘤壓迫視神經導致視力模糊，因而轉診至上訴人 醫院眼科就診，眼科醫師亦有相同的懷疑，因此轉診至腦神 經外科就診，由李宜堅擔任主治醫師。經李宜堅安排被上訴 人進行磁振造影檢查確認有一約2.5×2.0×2.5公分之腫瘤 壓迫視神經，李宜堅建議被上訴人以開顱的方式手術切除該 腫瘤。門診過程中及手術前，李宜堅從未向被上訴人及家屬 告知開顱及腫瘤切除手術可能導致被上訴人失明之併發症或 風險，復強調：此為非常簡單的手術，其每週都有在開這種 刀，要被上訴人及家屬不用擔心。被上訴人於99年12日7日 辦理住院手術並簽署手術同意書，手術同意書醫師之聲明僅 載：「手術之併發病及可能處理方式：出血、感染、意識不 清、肢體無力、癲癇、呼吸衰竭、麻醉相關風險等，嚴重時 可能性命攸關」等語，李宜堅於同日探視時，僅告知手術之 注意事項，亦無隻字片語對手術可能導致或併發失明風險之 告知，被上訴人及家屬對於手術導致或併發失明之風險毫無 所知。 二被上訴人嗣於99年12月8日進行腫瘤切除手術，李宜堅告知 家屬手術過程順利，然被上訴人於同年12月9日自手術麻醉 完全清醒後發現雙眼完全看不到。就被上訴人看不見之原因 ，李宜堅則稱：因為視神經缺血性中風之語。經向奇美醫療 財團法人奇美醫院（下稱奇美醫院）求診，經診斷為雙眼視 神經萎縮。再查詢臺北市立萬芳醫院（下稱萬芳醫院）或上 訴人醫院網站之資料或衛生福利部（改制前稱行政院衛生署 ）醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定書均認定若腦膜瘤出 現在視神經附近，此類腫瘤採取開顱手術導致失明結果為風 險之一。李宜堅身為上訴人醫院腦神經外科主任，且為國立 成功大學醫學院之教授，其明知被上訴人顱底腦膜瘤壓迫視 神經，依其專業應知摘除顱底腦膜瘤，有極大失明、損害視 神經、視神經水腫、甚至是視神經缺血性中風，以致於損害 視神經導致失明之併發症或風險之存在，但李宜堅卻從未告 知被上訴人及家屬有此一風險之存在，依李宜堅之專業能力 不可能不知，李宜堅若曾告知，被上訴人及家屬若知此一風 險之存在，即有拒絕手術或選擇電腦刀之替代治療方案之可 能，亦不致於發生被上訴人雙眼喪失視能之重傷害結果。李 宜堅執行職務未告知被上訴人手術可能肇致失明的風險，已 違反醫療法及醫師法之告知義務，又因被上訴人與上訴人醫 院間訂有醫療契約，原審被告李宜堅身為上訴人醫院之履行 輔助人，其既未盡告知說明義務而有過失，上訴人醫院即應 負同一責任，對被上訴人所受傷害負不完全給付之損害賠償 責任。 三?被上訴人因失明需要看護24小時照顧，因而於100年4月聘 用外勞，時年為66歲，依內政部公布之臺南市簡易生命表， 平均餘命為19.58年，以聘用外勞每年以新臺幣（下同）252 ,000元計算，按平均餘命扣除中間利息，請求一次賠償看護 費用3,378,329元【計算式：252,000×l3.00000000（餘命 19年之霍夫曼係數）＋252,000×0.58×（13.00000000－13 .00000000）＝3,378,329（元）】。?被上訴人因雙眼失明 生活無法自理，以國人平均餘命來論，被上訴人幾乎有長達 20年的時間要活在黑暗之中，對被上訴人身心俱是重創，因 此請求精神慰撫金1,500,000元。爰依民法及債務不履行（ 不完全給付）法律關係提起本件訴訟等語。請求上訴人醫院 應給付被上訴人4,878,329元，及法定遲延利息。 四原審判決上訴人醫院應給付被上訴人3,778,329元，及法定 遲延利息，而駁回其餘之訴。並就勝訴部分分別酌定擔保金 為准免假執行之諭知。上訴人醫院不服提起上訴，雖聲明廢 棄原判決實則僅對其不利部分上訴而已（被上訴人就敗訴部 分未上訴已告確定，從而本院僅就被上訴人對上訴人醫院之 債務不履行請求權原審命其給付部分審理）。於本院答辯聲 明：上訴駁回。 二、上訴人方面：除與原審判決記載相同者予以引用外，並補以 下列等語： 一99年12月7日護理紀錄有記載李宜堅巡房有告知病患注意事 項及風險，張哲肇、阮威勝、李柏萱三名醫師巡房時均有提 到可能會受到神經損傷，神經損傷亦即視力可能會變差，此 即為風險，護理紀錄有記載被上訴人有充分瞭解並可接受， 堪認李宜堅已盡告知說明失明危險或併發症之義務。 二關於被上訴人選擇不施行手術治療，亦有發生立即失明之高 度可能性，此部分經送醫審會鑑定結果為「本案依術前眼科 紀錄，病人原僅視力模糊數年，惟案發時近期數月內視力劇 降至右眼視力0.3，左眼視力0.1，且經視野檢查結果有雙側 顳部偏盲情形，MRI檢查結果可見有腫瘤，已造成視神經受 損視力短期惡化情形。而短時間造成如此變化，且影像學檢 查結果發現確有腫瘤壓迫視神經情形，並且已造成視力極端 惡化至0.1近乎全盲，如不積極手術處置，應當會有全盲失 明之可能。…依文獻研究（參考資料3），1名病例顯示雙眼 因腫瘤壓迫降至視力0.1至0.3者，視力於數週及1至3月導致 雙眼視力全部喪失。另依文獻報告（參考資料4），顯示雙 眼視力有影響（至0.5以下）時，平均約3.9個月可變成雙眼 全盲。」，則病人視力惡化至全盲（失明）期間為3.9月， 被上訴人主張看護期間過長。 三於本院上訴聲明：1.原判決（不利部分）廢棄。2.被上訴人 在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。3.訴訟費用由被上訴 人負擔。 三、不爭執事項： 一李宜堅係受僱於上訴人醫院之腦神經外科醫生。 二依照衛福部醫審會鑑定書案情摘要欄所載：被上訴人蘇王貴 玉於99年10月14日之成大醫院眼科就診，主訴原有視力模糊 數年，惟於近期數月內視力快速下降，且偶有頭痛情形。經 眼科初步檢查，右眼視力0.3，左眼視力0.1，視野上有雙側 顳部偏盲情形及雙側白內障，懷疑為顱內病灶，而安排腦部 磁振造影（MRI）檢查。11月16日檢查完成後，結果發現顱 內腫瘤，當時腫瘤大小為2.5×2.0×2.5公分，大小位於蝶 鞍上處併壓迫視神經交叉往前延伸，遂於11月22日轉至神經 外科李宜堅醫師門診。經磁振造影檢查後，臆測蝶鞍上腫瘤 （suprasellar tumor）或腦下垂體腫瘤（pituitany tumor ），且有壓迫視神經及視交叉部造成病人急劇視力喪失，李 醫師乃建議手術治療。 三依照衛福部醫審會鑑定書案情摘要欄所載：蘇王貴玉於99年 12月7日至成大醫院住院，當日18：10李醫師至病房探視病 人。12月7日20：30簽署手術同意書；12月8日病人接受由李 醫師施行右側開顱手術移除腫瘤，手術於13：16開始。術中 移除腫瘤，手術於17：05結束。術後於17：30轉入加護病房 ，當時血壓145/71mmHg，心跳61次/分，麻醉未醒。12月8日 22：00昏迷指數為8-7T分（GCS：E2MS-6VT，滿分為15分） ，雙側瞳孔4.5mm有光反射，血壓正常（140/62mmHg）。12 月9日06：00昏迷指數為6T分（E1M5VT），雙側瞳孔4.5mm有 光反射，血壓平穩，且無顱內壓高情形。12月9日11：47拔 除氣管內管後，14：00病人恢復意識，昏迷指數為11分（E2 M5V4），雙側瞳孔4.5mm無光反射，病人主訴雙眼無法看見 東西。15：10安排腦部電腦斷層檢查，無術後顱內出血壓迫 神經情形，僅少量空氣及血塊於右側額顳葉處，予藥物治療 及控制血糖，病人仍雙側瞳孔放大（5.0mm）無光反應及無 法看見。12月10日會診眼科，懷疑病灶在視神經交叉處，建 議安排視神經影像檢查及會診神經內科。12月13日轉普通病 房。12月16日再次會診眼科。12月17日再次安排磁造影（MR I）檢查，結果發現視神經交叉處及視神經處於FLAIR與DWI 條件下有高度顯影（Hyperintensity），疑為此處有梗塞性 中風情形，另額葉有少量血塊。12月27日會診神經內科，神 經內科醫師綜合手術情形，病理檢查報告與影像檢查及神經 學檢查結果，臆測病人發生術後延遲性雙眼失明，可能為缺 血性神經病變所引起，建議給予Aspirin及類固醇治療，病 人於12月28日出院，出院診斷為?顱底腦膜瘤、?視神經缺 血性腦中風、?糖尿病、?高血壓。 四依照衛福部醫審會鑑定書案情摘要欄所載：病人嗣後自100 年1月18日起至100年4月15日止，於奇美醫院眼科共就診3次 ，期間病人雙眼視力皆無光覺，雙眼視神經誘發電位檢查結 果皆無訊號。100年4月15日該院開立之診斷證明書，內容為 ：?雙眼老年性白內障、?雙眼視神經萎縮，目前無光反應 及視神經誘發電位無訊號。 五被上訴人於99年12月7日住院，並由被上訴人之子蘇武亮簽 署手術同意書，同意書上記載手術之併發病及可能處理方式 為：出血、感染、意識不清、肢體無力、癲癇、呼吸衰竭、 麻醉相關風險等，嚴重時可能性命攸關等語，並未記載「失 明」之併發症或風險。 六李宜堅於99年12月8日為被上訴人施行右側開顱手術移除腫 瘤，並於當日結束手術，術後被上訴人呈現失明狀態，經診 斷為顱底腦膜瘤、視神經缺血性中風、糖尿病、高血壓；被 上訴人於99年12月8日出院後，自100年1月18日起至奇美醫 院眼科就診，經診斷為雙眼老年性白內障、雙眼視神經萎縮 ，目前雙眼無光反應及視神經誘發電位無訊號。 七被上訴人為34年1月17日生，於100年4月僱用外籍勞工照護 ，每月薪資為21,000元，被上訴人僱用外籍勞工時為66歲， 平均餘命為19.58年。 八李宜堅因上開手術涉犯業務過失重傷罪嫌，經臺灣臺南地方 法院檢察署檢察官以102年度偵字第564號案件為不起訴處分 ，復經臺灣高等法院臺南分院檢察署檢察長以102年度上聲 議字第264號處分書駁回再議確定（下稱另案）。 四、兩造之爭執事項： 被上訴人依債務不履行（不完全給付）之法律關係，請求上 訴人成大醫院賠償3,778,329元本息，有無理由？ 五、本院之判斷： 一原審被告李宜堅未盡告知說明失明危險或併發症之義務 1.按醫療機構實施手術，應向病人或其法定代理人、配偶、 親屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併 發症及危險，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書 ，始得為之；但情況緊急者，不在此限；醫療機構診治病 人時，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人告 知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不 良反應，醫療法第63條第1項、第81條，分別定有明文。 又醫師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療 方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應，醫師法 第12條之1亦有明文。次按對人體施行手術所為侵入性之 醫療行為，本具有一定程度之危險性，醫療法第63條第1 項前段規定醫療機構實施手術時，醫師應於病人或其法定 代理人、配偶、親屬或關係人，說明手術原因、手術成功 率或可能發生之併發症及危險，並經其同意，簽具手術同 意書及麻醉同意書始得為之，旨在經由危險之說明，使患 者得以知悉侵入性醫療行為之危險性而自由決定是否接受 ，以減少醫療糾紛（最高法院96年度台上字第2476號判決 要旨參照）。再按為促進醫療事業之健全發展，合理分布 醫療資源，提高醫療品質，保障病人權益，增進國民健康 ，乃有醫療法之制定。上開醫療法之立法本旨係以醫療乃 為高度專業及危險之行為，直接涉及病人之身體健康或生 命，病人本人或其家屬通常須賴醫師之說明，方得明瞭醫 療行為之必要、危險及效果，故醫療機構為醫療行為時， 應詳細對病人本人或其親屬盡相當之說明義務，經病人或 其家屬同意後為之，以保障病人身體自主權。上開醫療機 構應盡之說明義務，除過於專業或細部療法外，至少應包 含：（一）診斷之病名、病況、預後及不接受治療之後果 。（二）建議治療方案及其他可能之替代治療方案暨其利 弊。（三）治療危險、常發生之併發症及副作用暨雖不常 發生，但可能發生嚴重後果之危險。（四）治療之成功率 （死亡率）。（五）醫院之設備及醫師之專業能力等事項 。亦即在一般情形下，如曾說明，病人即有拒絕醫療之可 能時，即有說明之義務。復按醫療機構就手術醫療契約負 告知說明義務，該義務非僅醫療機構須就手術之風險、替 代方案暨其利弊等項為分析、講解，且須使病患或其家屬 因該「告訴、說理」，而「知悉、明白」將進行手術之風 險、有無替代方案暨各該方案利弊（最高法院103年度台 上字第774號、102年度台上字第192號判決意旨參照）。 2.經查： ?李宜堅於另案檢察事務官詢問時陳稱：其未向被上訴人或 家屬表示有失明之風險之語（見刑事交查卷第82頁）。上 訴人醫院神經外科住院醫師張哲肇於另案檢察事務官詢問 時陳稱：當時因李宜堅公務繁忙，伊於99年12月6日就在 手術同意書上手術負責醫師簽名處簽名，伊填妥聲明內容 後，與病歷放在一起，不知何人再交予家屬並簽名，伊未 在同意書上載明失明風險；李宜堅於99年12月7日下午查 房時，告知家屬開刀時間及手術風險包括出血、傷口感染 、神經損傷，嚴重的話會變成植物人及有死亡的風險，但 不確定有無告知失明之風險等語（見刑事交查卷第64頁至 第65頁）。上訴人醫院神經外科住院醫師阮威勝於另案檢 察事務官詢問時陳稱：李宜堅於99年12月7日下午5至6時 查房時，告知病患及家屬手術風險包括出血感染、神經血 管損傷及死亡，但應該沒有告知有失明風險等語（見刑事 交查卷第66頁）。上訴人醫院神經外科住院醫師李柏萱於 另案檢察事務官詢問時陳稱：李宜堅於99年12月7日下午4 至6時查房時，告知病患及其女兒蘇瑞雯，手術會導致出 血感染，神經血管受損、意識障礙，並要從旁邊開刀，不 能從鼻腔開刀，應該沒有告知會有失明之風險；後來查完 房，伊拿手術同意書給病患，伊有告知病患手術風險是出 血感染，是所有外科手術都有的風險，神經血管受損及意 識障礙，常見的風險是視力可能不會恢復等語（見刑事交 查卷第81頁至第82頁）。 ?上訴人醫院雖辯稱張哲肇、阮威勝、李柏萱三名醫師巡房 有告知病患注意事項及風險，均有提到可能會受到神經損 傷，視力可能會變差，此即為風險，且已告知最嚴重之死 亡風險，且有告知視力會變差、視神經受損、視力可能不 會恢復，故當然包含失明風險云云。然參酌原審被告李宜 堅於偵查中供稱：「（問：有無表示會失明？）沒有」、 「（問：失明不是你預料得到的風險？），是，機率是很 小的」（見刑事交查卷第82頁），堪認證人張哲肇所稱是 「神經損傷」，並非「視神經損傷」，李宜堅已認為失明 是機率很小的風險，其所謂「神經損傷」不包含「視神經 損傷」，亦非「失明」之結果。再者，醫療機構或醫師之 告知義務，須就手術之危險、替代方案暨其利弊等項為分 析、講解，且須使病患或其家屬因該「告訴、說理」，而 「知悉、明白」將進行手術之風險、有無替代方案暨各該 方案利弊。而任何手術可能發生之最嚴重危險即為死亡， 若得以死亡危險含括其他個別具體危險，無非承認醫療機 構或醫師僅需告知死亡危險即足，顯與告知說明義務所欲 達成之目的有違。又所謂視力變差、視神經受損、視力可 能不會恢復等畢竟與失明有異，一般客觀理性之人，實難 從視力變差、視神經受損、視力可能不會恢復等而預見失 明之危險。是僅告知死亡或視力變差、視神經受損、視力 可能不會恢復等，均難使病患「知悉、明白」該手術可能 產生具體失明危險，而做出理性決定。從而上訴人辯稱已 告知失明危險云云，難以憑採。 ?參以手術同意書上所載手術併發症僅包括出血、感染、意 識不清、肢體無力、癲癇、呼吸衰竭、麻醉相關風險等， 嚴重時可能性命攸關，並不包括失明之危險或併發症等之 事實，亦為前揭兩造所不爭執事項第五項。又依99年11月 16日之磁振造影檢查結果報告，當時腫瘤大小為2.5×2.0 ×2.5公分，大小位於蝶鞍上處併壓迫視神經交叉往前延 伸造成病人視力急劇下降，此類腫瘤採取開顱手術，導致 失明結果為風險之一，主要原因係可能有腫瘤黏連視神經 ，術後神經浮腫及視神經血管阻塞等引起；依病歷紀錄記 載、診斷證明、99年12月23日之術後磁振造影檢查結果報 告及12月27日神經內科會診報告紀錄，病人手術後失明之 原因為缺血性視神經損傷所致，有醫審會鑑定書1份在卷 可稽（見刑事交查卷第111頁），顯見被上訴人失明結果 ，確為手術導致無誤。復參以手術位置在視神經附近及手 術目的在排除視力障礙等情，則該手術自有可能導致失明 之危險或併發症，此應為李宜堅所可預見。又被上訴人既 因視力下降問題就診，顯見其就診及接受手術之目的在恢 復視力，而進行開顱手術既有可能產生「失明」之嚴重後 果或併發症，則此「失明」之危險或併發症顯足以影響被 上訴人是否進行手術之決定，原審被告李宜堅自負有於施 以上開開顱手術前，就被上訴人手術可能產生之失明危險 ，對被上訴人或其家屬明確告知及詳細說明，以供其等在 充分資訊下，做出理性之決定。乃原審被告李宜堅及上訴 人醫院之履行輔助人（包含原審被告李宜堅及其他醫療團 隊成員），均未告知被上訴人或其家屬關於手術可能肇致 失明之危險或併發症，被上訴人主張未盡告知說明失明危 險義務之語，堪可採信。 ?至被上訴人另主張上訴人未告知有電腦刀替代療法，而違 反告知說明義務云云。然依被上訴人所提之萬芳醫院網路 資料記載：有一些情形立體定位放射手術並非治療之首選 ，例如大的腦膜瘤需要投入較高的輻射劑量，風險相對提 高，且因為大的腦膜瘤通常對腦壓迫產生症狀，手術切除 是唯一能夠立即減壓，恢復神經功能之方法等語（見原審 101年度司南調字第257號卷第24頁），顯見立體定位放射 手術並非一律可適用於腦膜瘤之治療。又蝶鞍上部之腫瘤 ，依磁振造影檢查無法完全正確判斷係何種腫瘤，為確立 腫瘤係惡性或良性，唯有採取開顱手術方式；依病歷紀錄 ，本案病人術前視力急遽下降，右眼0.3、左眼0.1，磁振 造影檢查結果顯示腫瘤大小為2.5×2.0×2.5公分，有視 神經壓迫導致神經障礙情形，已不適合採取其他替代療法 ；此類腫瘤多數為良性，故宜採手術方式治療（而不宜採 放射治療之替代療法），從而醫師未告知替代療法，並未 違反告知義務，此有醫審會鑑定書1份附卷可稽（見交查 卷第111頁至第111頁背面）。再經被上訴人聲請原審囑託 三軍總醫院立體定位放射手術治療中心主任朱大同鑑定結 果：依照Priciples and Practice of stereotactic Rad iosurgery（立體定位放射手術的原用）教課書的第17頁 ：當病灶靠近視神經組織少於4mm，為立體定位放射手術 的禁忌症；而被上訴人之病灶在影像上壓迫視神經交叉， 兩者之間並無縫隙；在臨床上已有視力損傷，且無重大不 適接受全身麻醉之風險，故治療上應以手術為主，並不適 合第一線使用立體定位放射手術；但若手術後有殘存腫瘤 且距離視神經大於4mm，則可考慮使用立體定位放射手術 治療作第二線的治療，而電腦刀為立體定位放射手術其中 的一種治療機器，其治療原則完全依據立體定位放射手術 之原則，故被上訴人並不適合第一線就使用電腦刀治療等 語，亦有意見書2份在卷可查（見原審卷第114頁、第131 頁）。由上開鑑定結果可知，本件被上訴人仍應進行手術 ，而非第一線使用電腦刀之立體定位放射手術，是上訴人 自無需告知電腦刀療法。從而，上訴人辯稱被上訴人不適 用電腦刀療法，故無須告知等語，堪可採信；被上訴人主 張上訴人違反告知電腦刀療法之義務云云，難以憑採。 二上訴人醫院應負債務不履行損害賠償責任 1.按因可歸責於債務人之事由，致為不完全給付者，債權人 得依關於給付遲延或給付不能之規定行使其權利；因可歸 責於債務人之事由，致給付不能者，債權人得請求賠償損 害；債務人之代理人或使用人，關於債之履行有故意或過 失時，債務人應與自己之故意或過失負同一責任，民法第 227條第1項、第226條第1項、第224條本文，分別定有明 文。次按債務人因債務不履行，致債權人之人格權受侵害 者，準用第192條至第195條及第197條之規定，負損害賠 償責任；不法侵害他人之身體或健康者，對於被害人因此 喪失或減少勞動能力或增加生活上之需要時，應負損害賠 償責任；不法侵害他人之身體、健康、名譽、自由、信用 、隱私、貞操，或不法侵害其他人格法益而情節重大者， 被害人雖非財產上之損害，亦得請求賠償相當之金額，民 法第227條之1、第193條第1項、第195條第1項前段，亦分 別定有明文。再按對人體施行手術所為侵入性之醫療行為 ，本具一定程度之危險性，醫療法第63條第1項前段並規 定：醫院實施手術時，應取得病人或其配偶、親屬或關係 人之同意，簽具手術同意書及麻醉同意書；在簽具之前， 醫師應向其本人或配偶、親屬或關係人說明手術原因，手 術成功率或可能發生之併發症及危險，在其同意下，始得 為之。尋繹上揭有關「告知後同意法則」之規範，旨在經 由危險之說明，使病人得以知悉侵入性醫療行為之危險性 而自由決定是否接受，以減少醫療糾紛之發生，並展現病 人身體及健康之自主權。是以醫院由其使用人即醫師對病 人之說明告知，乃醫院依醫療契約提供醫療服務，為準備 、確定、支持及完全履行醫院本身之主給付義務，而對病 人所負之「從給付義務」（又稱獨立之附隨義務，或提昇 為給付義務之一種）。於此情形，該病人可獨立訴請醫院 履行，以完全滿足給付之利益，倘醫院對病人未盡其告知 說明義務，病人即得依民法第227條不完全給付之規定， 請求醫院賠償其損害（最高法院99年度台上字第2428號、 103年度台上字第774號判決意旨參照）。 2.經查，被上訴人在上訴人醫院就診並接受手術治療，乃與 上訴人醫院成立醫療契約，而李宜堅則為上訴人醫院聘僱 之醫師，為上訴人醫院之履行輔助人。又上訴人醫院之履 行輔助人未為手術所必要之告知及說明，致被上訴人及其 家屬無法獲得充分資訊以決定是否進行手術，而使被上訴 人因手術發生「雙眼失明」之結果等事實，業經認定如前 ，則上訴人醫院之醫療給付，顯有可歸責於己之事由而不 符合債務之本旨，核屬不完全給付，且無法補正，並因此 造成被上訴人之身體法益（人格權）受有損害，故被上訴 人主張上訴人醫院應依民法不完全給付準用給付不能之規 定負損害賠償責任，即有理由。茲就被上訴人主張之各項 損害賠償請求判斷如下： ?看護費用部分： ?上訴人辯稱關於被上訴人選擇不施行手術治療，亦有發生 立即失明之高度可能性，從而看護費用不應全由上訴人負 擔，此部分經送醫審會鑑定結果為「本案依術前眼科紀錄 ，病人原僅視力模糊數年，惟案發時近期數月內視力劇降 至右眼視力0.3，左眼視力0.1，且經視野檢查結果有雙側 顳部偏盲情形，MRI檢查結果可見有腫瘤，已造成視神經 受損視力短期惡化情形。而短時間造成如此變化，且影像 學檢查結果發現確有腫瘤壓迫視神經情形，並且已造成視 力極端惡化至0.1近乎全盲，如不積極手術處置，應當會 有全盲失明之可能。…依文獻研究（參考資料3），1名病 例顯示雙眼因腫瘤壓迫降至視力0.1至0.3者，視力於數週 及1至3月導致雙眼視力全部喪失。另依文獻報告（參考資 料4），顯示雙眼視力有影響（至0.5以下）時，平均約3. 9個月可變成雙眼全盲。」，有衛福部104年12月25日衛部 醫字第0000000000號函附：該部醫審會第0000000號鑑定 書及附件文獻（見本院卷二第38至39頁），堪認上訴人所 辯堪予採信，是依鑑定意見被上訴人腦部腫瘤是否已達視 力惡化而有全盲失明之可能，若不採行手術方式，則病人 視力惡化至全盲（失明）期間，平均約3.9個月。從而上 訴人應負擔3.9個月看護費用。 ?被上訴人手術後失明之事實，業經認定如前，其既無法看 見外在事物，堪認其日常生活應無法自理，而有專人24小 時照護之必要。又被上訴人於100年4月僱用外籍勞工照護 ，每月薪資為21,000元，亦為兩造所不爭執經認定如前， 則以目前經濟生活水準、我國基本工資、看護工之一般薪 資等，被上訴人主張其每月支付外籍看護工21,000元薪資 ，應屬合理。據此，被上訴人請求看護費用81,900元【計 算式21,000×3.9＝81,900】，核屬有據，逾此部分應予 駁回。 ?慰撫金部分： 按慰藉金之賠償，以人格權遭受侵害，使精神上受有痛苦 為必要，至其核給之標準固與財產上損害之計算不同，惟 非不可斟酌雙方身分、資力與加害程度，及其他各種情形 核定相當之數額（最高法院51年台上字第223號判例意旨 參照）。爰審酌被上訴人手術後，確已呈失明狀態，堪認 被上訴人所受損害程度嚴重，復參以被上訴人失明後，餘 生均須生活於黑暗之中，勢必造成心理恐懼、生活重大不 便及生活習慣之改變等情，足認被上訴人之精神受有相當 之痛苦，是其請求上訴人醫院給付慰撫金，顯屬有據。兼 衡被上訴人為小學畢業，已婚，101年度申報所得為130,8 82元，財產總額則為2,140,900元，自76年3月18日起投保 勞保於德源家禽器具行，於99年1月17日退出勞保時，投 保薪資為43,900元（個人戶籍資料查詢結果、稅務電子閘 門財產所得調件明細表、勞保查詢資料各1份在卷可查） ，上訴人醫院則為我國知名教學醫院等情。而本件依醫審 會鑑定結果腫瘤嚴重壓迫視神經情形，導致病人短時間視 力及視野缺損，如選擇不施行手術治療，平均約3.9個月 有發生立即失明之高度可能性已如前述。顯見被上訴人若 不進行手術仍可能導致失明，而此亦應為被上訴人所知悉 ，則被上訴人對其病況可能導致失明一事非毫無預期等一 切情形，認被上訴人得請求之慰撫金，應以100,000元為 相當，逾此範圍之請求，則無理由，不應准許。綜上所述 ，本件被上訴人得向上訴人醫院請求之損害賠償金額，合 計為181,900元【計算式：81,900＋100,000＝181,900（ 元）】。 ?按給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經 其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任；其經債 權人起訴而送達訴狀，與催告有同一之效力，民法第229 條第2項定有明文。次按遲延之債務，以支付金錢為標的 者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息；應付利息 之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為 百分之5，同法第233條第1項本文、第203條，亦分別定有 明文。查本件被上訴人對於上訴人醫院之債務不履行損害 賠償請求權，係屬於給付未有確定期限之金錢債權。從而 ，請求自起訴狀繕本送達上訴人醫院之翌日即101年12月1 日（送達證書1份在卷可查）起，至清償日止，按週年利 率百分之5計算之利息，亦屬有據。 六、綜上所述，被上訴人依債務不履行之法律關係，請求上訴人 給付181,900元，及自101年12月1日起至清償日止，按年息 百分之5計算之利息部分，洵屬有據，應予准許；逾此部分 之請求，為無理由，應予駁回。從而原審就超過上開應予准 許部分，為上訴人敗訴之判決，自有未洽，上訴意旨指摘原 判決此部分不當，求予廢棄改判，為有理由，爰由本院廢棄 改判如主文第二項所示。至於上開應准許部分，原審為上訴 人敗訴之判決，並無不合。上訴人仍執陳詞，指摘原判決此 部分不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。 七、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證 據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不 逐一論列，併此敘明。 八、據上論結，本件上訴為一部有理由、一部無理由，依民事訴 訟法第450條、第449條第1項、第79條，判決如主文。 中 華 民 國 105 年 7 月 7 日 醫事法庭 審判長法 官 蘇清恭 法 官 翁金緞 法 官 羅心芳 上為正本係照原本作成。 被上訴人如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴 書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提 出理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本），上訴時應提出 委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另 應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466 條之1第1項但書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。 如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 上訴人不得上訴。 中 華 民 國 105 年 7 月 7 日 書記官 王薇潔 【附註】 民事訴訟法第466條之1： ?對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上 訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。 ?上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人 為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並 經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。 民事訴訟法第466條之2第1項： 上訴人無資力委任訴訟代理人者，得依訴訟救助之規定，聲請第 三審法院為之選任律師為其訴訟代理人。

特徵擷取 1:

判決字號:桃園109年醫字第9號

訴訟類型:民事

判決結果:敗訴

賠償金額:0

慰撫金:0

涉訟醫療機構:林口長庚紀念醫院

判決記載 1: Copy

司法院法學資料檢索系統 匯出時間：110/07/01 02:48 裁判字號：臺灣桃園地方法院 109 年醫字第 9 號民事判決 裁判日期：民國 110 年 04 月 01 日 裁判案由：損害賠償 臺灣桃園地方法院民事判決 109年度醫字第9號 原 告 廖學伸 廖鈺鋒 廖玲倩 共 同 訴訟代理人 陳彥廷律師 被 告 林口長庚紀念醫院 法定代理人 程文俊 被 告 陳俊吉 周建安 共 同 訴訟代理人 蕭國祐律師 複代理人 張譽馨律師 上列當事人間請求損害賠償事件，本院於民國110 年3 月2 日言 詞辯論終結，判決如下： 主 文 原告之訴及假執行之聲請均駁回。 訴訟費用由原告負擔。 事實及理由 一、原告主張：訴外人廖楊碧華為原告廖學伸、廖鈺鋒、廖玲倩 （下合稱原告，如單指其一逕稱其名）之母，前於民國107 年1 月26日因左腳中指蜂窩性組織炎等病症至被告林口長庚 紀念醫院（下稱長庚醫院，與被告陳俊吉、周建安合稱被告 ，如單指其一則逕稱其名）急診，嗣於107 年1 月30日轉入 一般內科病房住院並會診心臟內科主治醫師陳俊吉診治，並 安排於同年2 月2 日進行左下肢周邊動脈血管擴張術，再於 同月6 日進行右下肢周邊動脈血管擴張術，然施行血管擴張 術會使用抗凝血劑，為確保凝血功能恢復正常，陳俊吉本應 注意於移除血鞘管後需使病患至少臥床或砂袋止血6 至8 小 時，然陳俊吉竟指示護理人員於止血4 小時後移除砂袋並告 知廖楊碧華可正常移動，待廖楊碧華如廁回床後傷口開始疼 痛，經向護理人員反應後，陳俊吉亦僅認為係傷口固定膠帶 過緊所致，而未為任何處置，然廖楊碧華疼痛仍未緩解，經 護理人員確認發現血壓極低後再以砂袋止血，而至同日下午 6 時35分許，廖楊碧華突眼睛睜大、下顎凸前且胸口停止起 伏，遂開始進行急救，並確認有持續出血現象，然斯時值班 之主治醫師周建安於同日下午5 時15分即開具血液檢驗報告 ，卻遲至於同日下午6 時1 分始送檢，以致未能即時進行輸 血，而廖楊碧華雖經急救後暫離險境，惟陳俊吉、周建安在 未充分評估狀態下即貿然停止醫療處置送至心臟內科加護病 房進行檢查，卻於檢查中出現心跳停止及瞳孔放大而進行急 救，廖楊碧華雖經急救而恢復心跳，然因長時間失血致多部 位器官功能受創，且大部分時間均屬昏迷狀態，終因肺炎併 發敗血症於同年4 月20日死亡。為此，爰依民法第184 條第 1 項前段、第185 條第1 項及第188 條規定，請求長庚醫院 、陳俊吉及周建安就廖學伸所支出之醫療費新臺幣（下同） 15萬7,910 元、醫療用品費1 萬4,827 元、看護費15萬5,40 0 元及喪葬費20萬8,400 元，暨原告所受之非財產上損害各 100 萬元，連帶負賠償之責，另依民法第224 條、第227 條 及第227 條之1 規定，請求長庚醫院給付債務不履行損害賠 償等語。並聲明：（一）被告應連帶依序給付廖學伸153 萬 6,537 元、廖鈺鋒100 萬元、廖玲倩100 萬元，及均自起訴 狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息； （二）願供擔保，請准宣告假執行。 二、被告則以：廖楊碧華於急診時經電腦斷層及超音波檢查得知 其雙下肢動脈完全阻塞，如不治療將因傷口感染併發敗血症 ，導致截肢甚或敗血性休克或死亡，遂於107 年1 月31日會 診心臟內科醫師進行周邊血管治療手術，於同年2 月2 日上 午9 時完成左側血管氣球擴張術，因右側腳趾發黑情況嚴重 ，另安排於同年月6 日進行右側血管氣球擴張術，而因血管 擴張術後加壓時間為4 至6 小時，且病患臥床時間為2 至4 小時，且取決於導鞘使用尺寸大小不等，是陳俊吉於血管擴 張術後叮囑臥床加壓止血4 小時，並無違反醫療常規。而周 建安於同日下午5 時接獲廖楊碧華術後休克之通知，已即時 以抽血檢查以釐清休克原因及囑咐相關醫療措施，且需確認 出血原因及維持生命徵象，故其急救過程並無遲誤且均符合 醫療常規，至其事後係依權限修改補充電子病歷，並非竄改 。又廖楊碧華於急救後已轉加護病房治療，於同年3 月7 日 病況穩定而移除氣管插管，嗣因肺部浸潤感染，經合併抗生 素及強心劑治療下仍因低血壓休克死亡，是廖楊碧華之死亡 應係肺炎併敗血性休克所致，與前開進行血管擴張術及呼吸 停止急救無涉，此外，原告對陳俊吉、周建安提出業務過失 致死告訴，亦分經臺灣桃園地方檢察署（下稱桃園地檢署） 檢察官以108 年度醫偵字第8 號、108 年度醫偵續字第3 號 為不起訴處分，益徵陳俊吉、周建安之醫療處置並無過失等 語，資為抗辯。並聲明：（一）原告之訴及假執行之聲請均 駁回。（二）如受不利之判決，請准供擔保免為假執行。 三、原告主張廖楊碧華為原告之母，於107 年1 月26日因左腳中 指蜂窩性組織炎等病症至長庚醫院急診，於107 年1 月30日 轉入一般內科病房住院，並會診心臟內科主治醫師陳俊吉， 嗣安排於同年2 月2 日進行左下肢周邊動脈血管擴張術，再 於同年2 月6 日進行右下肢周邊動脈血管擴張術，而於同日 術後發生休克及呼吸停止，經急救後恢復生命徵象而轉入加 護病房治療，嗣於同年4 月20日因肺炎併發敗血症死亡等情 ，業據其提出病程紀錄、死亡證明書、戶籍謄本及醫療費用 收據為證（見本院109 年度桃司醫調字第1 號卷〈下稱司調 卷〉一第33頁至第48頁），且為被告所不爭執，自堪信為真 實。 四、原告主張陳俊吉、周建安對廖楊碧華之醫療處置有過失，導 致廖楊碧華死亡等情，為被告所否認，並以前揭情詞置辯， 茲就兩造爭執及本院判斷論述如下： （一）長庚醫院之醫師即陳俊吉、周建安對廖楊碧華之醫療處置 ，是否符合醫療常規？如有疏失，其疏失與廖楊碧華之死 亡結果有無因果關係？申言之，原告得否依侵權行為及不 完全給付等規定，請求被告連帶負損害賠償責任？ 1、按醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意，醫療法第 82條第1 項定有明文。是於醫療過失責任原則下，醫療機 構及醫師之醫療行為須具有過失，且該過失行為與損害間 具有因果關係，始成立損害賠償責任。又醫療科學有其極 限，醫療行為無法保證百分百成功，醫學與醫療乃人類無 法全盤掌握或一窺究竟之世界，即便為訓練有素之醫師， 也無法避免風險，臨床醫學既存在眾多不確定因素及潛在 風險，以現今醫學專業知識及技術，尚不可能期待醫師能 就所有損害之發生均能百分之百先為預見及防範，而醫療 行為本質上即具有高度之危險性及複雜性，醫師於進行診 療時需本其專業之判斷，就病患當時之病情、症狀，為必 要之裁量及抉擇，此為醫師面對醫學上之不確定及潛在風 險所不得不然。次按當事人主張有利於己之事實者，就其 事實有舉證之責任，民事訴訟法第277 條前段定有明文。 復按侵權行為之成立，須行為人因故意過失不法侵害他人 權利，亦即行為人須具備歸責性、違法性，並不法行為與 損害間有相當因果關係，始能成立，且主張侵權行為損害 賠償請求權之人，對於侵權行為之成立要件應負舉證責任 。而損害賠償之債，以有損害之發生及有責任原因之事實 ，並二者之間，有相當因果關係為成立要件，當事人主張 損害賠償之債，如不合於此項成立要件者，即難謂有損害 賠償請求權存在。又醫療行為具有相當專業性，醫病雙方 在專業知識及證據掌握上並不對等者，應適用前開但書規 定，衡量如由病患舉證有顯失公平之情形，減輕其舉證責 任，以資衡平。若病患就醫療行為有診斷或治療錯誤之瑕 疵存在，證明至使法院之心證度達到降低後之證明度，獲 得該待證事實為真實之確信，即應認其盡到舉證責任。本 件原告主張被告涉有侵權行為或債務不履行情事，自應由 原告先就侵權行為或債務不履行之事實存在等有利於己之 事實，負舉證責任，僅因醫療行為之高度專業性，而將舉 證責任減輕而已，非謂因此即可將舉證責任倒置於被告， 以符合訴訟法規精神及醫療事件之特質，先予敘明。 2、經查，本件廖楊碧華住院治療之前後歷程： 『①107 年1 月26日，廖楊碧華因左腳中趾出現傷口（1 ×1c ㎡) 合併壞疽變化，患部周圍有紅斑與腫脹變化，至長庚 醫院急診室就診。經周邊血管超音波及電腦斷層血管攝影 等檢查，醫師診斷為周邊血管阻塞疾病，雙下肢動脈均完 全阻塞；同時胸部X 光檢查結果亦診斷有肺炎感染。 ②同年月30日，廖楊碧華轉入一般內科病房住院治療。 ③同年月31日，廖楊碧華因肺炎持續接受藥物治療，但左下 肢慢性傷口合併蜂窩性組織炎，且已確定有血管阻塞現象 ，單純藥物治療難以控制，遂會診心臟內科主治醫師陳俊 吉。陳俊吉建議安排周邊血管導管檢查，必要並同時施行 周邊動脈血管擴張術，檢測凝血酶原時間（PT) 為10.9秒 （參考值10~13 秒），INR1 . 0（參考值INR< 1.2) 、部 分凝血酶原時間APTT 26.0 秒（參考值23.0~34.6 秒）。 ④同年2 月1 日，廖楊碧華血紅素9.4g/dL （Hb，參考值女 性12~16 g/dL) 。 ⑤同年月2 日上午7 時42分，廖楊碧華送至導管室，由陳俊 吉施行左下肢動脈血管擴張術，自左股總動脈置放氣球導 管，將阻塞之左脛前動脈及左足背動脈擴張打通。上午9 時35分，廖楊碧華返回病房休息，按醫囑左側鼠蹊部以2 公斤砂袋加壓止血6 小時至下午3 時15分。由於右下肢亦 出現紫紺，有血管阻塞症狀，陳俊吉因而再安排右下肢血 管導管檢查。 ⑥同年月6 日上午10時53分，廖楊碧華送至導管室，由陳俊 吉施行右下肢動脈血管擴張術，自右股總動脈置放氣球導 管，將阻塞之右脛前動脈及右足背動脈擴張打通，術中使 用肝素heparin 3000 u，檢查活化凝血時間測定凝血功能 ，術後給予抗肝素劑protamine 50mg抑制肝素。廖楊碧華 於同日上午12時55分返回病房，護理師按照醫囑以2 公斤 砂袋加壓4 小時於廖楊碧華右鼠蹊部，並同時維持平躺至 下午4 時。護理師於下午4 時移除右鼠蹊部加壓沙袋。廖 楊碧華於下午4 時25分經家屬協助如廁後返回，但主訴有 下腹疼痛情形，護理師評估右鼠蹊部導管穿刺傷口外觀乾 淨無滲血，右足背動脈強度（2+) ，但溫度偏冷，當時血 壓107/63毫米汞柱，脈搏109 次/ 分，無明顯改變，給予 氧氣3L/ 分，並通知陳俊吉。陳俊吉於下午4 時35分診視 評估認為生命徵象皆為正常範圍內，右下腹柔軟，突起程 度相差不大，應無急性出血現象，囑繼續觀察，同時告知 心臟內科專科護理師及一般內科主治醫師，列入交班事項 。下午4 時59分，廖楊碧華家屬代訴病人冒冷汗，護理師 前往探視，當時廖楊碧華意識清楚，血糖試紙測得血糖值 為185 毫克/ 分升，告知值班主治醫師周建安，周建安囑 繼續觀察。下午5 時，家屬表示「媽媽的臉很沒氣色」， 護理師評估病人意識清楚，監測血壓75 /49毫米汞柱，脈 搏70次/ 分，周建安評估後除繼續給予氧氣外，另給予點 滴注射生理食鹽水200 毫升。下午5 時24分，再度輸液20 0 毫升，廖楊碧華仍持續主訴有發冷感，周建安囑給予烤 燈保暖，繼續給予輸液生理食鹽水300 毫升。下午5 時30 分，廖楊碧華意識清楚，呼吸淺快無力，但右腳疼痛感已 有改善，周建安前往病房評估，並向家屬解釋病情，並再 度給予砂袋加壓穿刺處。下午5 時37分，因廖楊碧華持續 血壓偏低，護理師依周建安醫囑執行抽血檢測紅血球、白 血球、血紅素、凝血時間電解質及感染指數。下午6 時34 分，廖楊碧華血紅素6.2g/dL 、凝血酶原時間（PT) 38.4 秒、部分凝血酶原時間APTT > 100秒，鈉（Na) 144mEq/L （參考值134~148 mEq/L)、鉀（K) 40 mEq/L(參考值3.6~ 5.0 mEq/L)、C-反應蛋白（CRP) 30.9 mg/L (參考值< 5m g/L)，周建安囑安排輸血2 單位濃縮紅血球。下午5 時49 分，生理食鹽水300 毫升輸液完畢，廖楊碧華血壓87/5 3 毫米汞柱，脈搏125 次/ 分。下午6 時11分，護理師巡視 ，廖楊碧華主訴無發冷感，烤燈予以移除，家屬表示「媽 媽說躺著很不舒服，想要側躺可以嗎？」向家屬說明避免 右鼠蹊部穿刺處出血，必須平躺使用砂袋加壓，且右腳不 可彎曲。下午6 時35分，廖楊碧華血壓59/55 毫米汞柱， 脈搏48次/ 分，周建安囑給予點滴注射升壓劑（200mg/pc ) 4pc +靜脈滴注生理食鹽水500 mL，每小時20 mL ，同 時生理食鹽水輸液全速給予。下午6 時49分，廖楊碧華血 壓123/18毫米汞柱，脈搏27次/ 分，末梢冰冷，周建安繼 續使用升壓劑（200 mg/pc) 4pc+ 靜脈滴注生理食鹽水50 0mL ，每小時20 mL 。下午6 時56分，廖楊碧華意識昏迷 ，昏迷指數3 分，無自發性呼吸，無法測得血壓，觸摸無 脈搏跳動，周建安進行心肺復甦術，並使用靜脈注射強心 劑（1mg/1 amp)共7 amp 。晚上7 時3 分，周建安置放氣 管內管，晚上7 時13分，廖楊碧華脈搏恢復，周建安評估 生命徵象，停止心肺復甦術。晚上7 時16分，廖楊碧華仍 呈現昏迷，呼吸器使用中，血壓73/56 毫米汞柱，脈搏96 次/ 分，dopamine及epinephrine 持續使用中，生理食鹽 水全速給予。晚上7 時22分，廖楊碧華血壓77/45 毫米汞 柱，生理食鹽水滴速改為40 mL/hr。晚上7 時30分，陳俊 吉向家屬解釋病情，並安排心導管檢查尋找出血點。晚上 7 時33分，將廖楊碧華送至心導管室檢查，由陳俊吉進行 下肢血管造影檢查股總動脈置放導管造影檢查。晚上7 時 50分檢查前紀錄，廖楊碧華血壓125/44毫米汞柱、心跳12 4/分、呼吸17次/ 分。晚上8 時1 分檢查中紀錄，廖楊碧 華血壓100/ 34 毫米汞柱、心跳127 次/ 分，呼吸23次/ 分，血氧飽合度98% 。晚上8 時32分檢查後紀錄，廖楊碧 華血壓10 8/30 毫米汞柱、心跳111 次/ 分，呼吸19次/ 分，血氧飽合度98% ，並未發現任何出血點，僅發現左髂 靜脈阻塞，故使用導管將其擴張打通。晚上8 時47分，將 廖楊碧華由導管室轉往影像醫學部接受腹部電腦斷層血管 攝影檢查。晚上8 時57分，檢查結果發現有巨大腹腔外灰 腫，特別是位於骨盆腔，但並無活動性出血。晚上9 時20 分，將廖楊碧華轉入心臟內科加護病房繼續治療。 ⑦同年月7 日，廖楊碧華經輸血及輸液補充，昏迷指數為10 T 分（E4VTM6) ，醫師將強心劑及升壓劑逐步調降。 ⑧同年月9 日，廖楊碧華尿量減少，且入院後至2 月9 日體 重增加8 公斤，血液肌酸酐3.68 mg/dL (參考值女性0.44 ~1 .03 mg/dL) ，故行首次血液透析治療。 ⑨同年3 月7 日，移除廖楊碧華氣管內管，脫離正壓呼吸器 ，使用正壓非侵入性呼吸器，其生命徵象穩定，血壓119/ 63毫米汞柱、脈搏98次/ 分、呼吸15次/ 分、血氧飽和度 （SpO2) 98% ，但肺部仍持續感染，給予靜脈輸注抗生素 2g每日1 次治療。 ⑩同年4 月20日晚上10時33分，廖楊碧華因肺炎合併敗血性 休克死亡。』等情， 有廖楊碧華之醫囑單、病程紀錄、護理紀錄單及檢查紀錄 單在卷可參（見司調卷二第71頁至第74頁、第214 頁至第 475 頁；司調卷三第132 頁至第136 頁；司調卷六第32頁 至第38頁），堪予認定。原告雖主張廖楊碧華之醫事紀錄 係被告事後修改製作，且記載內容相抵觸，不足可採云云 ，惟按「醫療機構電子病歷資訊系統（以下稱系統），應 有符合下列規定之管理措施：一、訂有操作人員與系統建 置、維護、稽核、管制之標準作業程序，並有執行紀錄可 供查核。 二、訂有電子病歷之存取、增刪、查閱、複製等使用權限 之管控機制，並據以執行。三、於本法（即醫療法）第七 十條所定病歷保存期間內，電子病歷之存取、增刪、查閱 、複製等事項，及其執行人員、時間及內容保有完整紀錄 ，可供查核。四、訂有系統故障之緊急應變機制，並據以 訓練，可供查核。五、訂有保障電子病歷資料安全之機制 及有保持資訊系統時間正確之機制，並據以執行。」、「 電子病歷依本法第六十八條所為之簽名或蓋章，應以電子 簽章方式為之。前項電子簽章，應於病歷製作後二十四小 時內完成之。」醫療機構電子病歷製作及管理辦法第3 條 及第4 條分別定有明文。查，本件長庚醫院提出之107 年 2 月6 日晚上8 時病程記錄、同年月7 日晚上10時3 分病 程紀錄及心導管檢查報告（見司調卷一第34頁至第35頁； 司調卷二第220 頁至第227 頁），其製作時間與電子簽章 時間確有不同等情，固可認有事後修改記載之情事，然上 開紀錄簽章時間均在廖楊碧華術後發生血壓下降、休克及 呼吸停止而急救處置後之24小時內，均符合上開醫療機構 電子病歷製作及管理辦法第4 條規定，尚不能僅因有修改 紀錄即遽認陳俊吉、周建安有竄改病歷之情事。至前揭病 程紀錄上雖載有「〈急救紀錄〉1.紀錄時間：2018年02月 06日20時10分。2.CPCR開始：2018年02月20時01分……」 （見司調卷二第227 頁）而與前揭107 年2 月6 日檢查紀 錄單上所載晚上8 時1 分之生命徵象（見司調卷三第136 頁）有所不一致，然此病程紀錄製作時間為「2018/02/07 22:03 」，斯時廖楊碧華早已轉入心臟內科加護病房治療 ，而非在心導室檢查出血點，且此文字係由加護病房之住 院醫師張捷宇記錄、主治醫師李汶真復核，均非陳俊吉或 周建安所為，是依時序觀之，此急救紀錄時間為誤載之情 ，亦不無可能，則原告執此推論陳俊吉、周建安前揭製作 之病程紀錄與事實不符云云，尚無可採。 3、原告主張陳俊吉未於施行血管擴張術後指示足夠加壓臥床 時間，違反醫療常規而有過失等語，惟查，關於陳俊吉所 為之術後照護指示是否符合醫療常規乙節，前經桃園地檢 署檢察官囑託衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會） 第一次鑑定意見認：「陳醫師（本院按即陳俊吉）安排及 施作2 次周邊動脈血管擴張術（PTA)，其治療之適應症、 使用之設備與器材及治療過程，符合醫療常規，亦符合病 人（本院按即廖楊碧華）之病情及治療需要。術後照護方 式，亦與其他醫院照護方式相近，急救病人後亦隨即安排 導管檢查，進一步檢查出血問題，尚未發現於術後之醫療 照護上有違反醫事人員應注意義務情事。」有醫審會10 70276 號鑑定書（下稱第一次鑑定書）可佐（見限制閱覽 卷第7 頁反面）。復經桃園地檢署檢察官囑託補充醫審會 鑑定：「本案陳俊吉醫師於107 年2 月6 日為病人施做右 下肢動脈血管擴張術，術後醫囑以2 公斤砂袋加壓4 小時 於病人右鼠蹊部，以病人之年紀及斯時使用之導管，該處 置加壓4 小時是否符合醫療常規？」，第二次鑑定意見亦 認：「依文獻報告，術後穿刺傷口止血最重要為導管與導 管鞘移除時之壓迫止血，但於止血之後是否需維持持續加 壓，並無明確規範。因此，一般除靜臥4 至6 小時外，其 他輔助措施（如使用砂袋加壓），應由醫師作專業判斷， 並據以實施，無具體一致之規範。是以該處置砂袋加壓4 小時尚難認與醫療常規不符。」，此觀醫審會1080288 號 鑑定書（下稱第二次鑑定書）即明（見限制閱覽卷第11頁 反面至第12頁），則關於施行血管擴張術後之平躺加壓時 間於現行法及醫療實務上既無明確規範，自應視病患當時 狀況給予適當處置。原告雖舉中國醫藥大學附設醫院（下 稱中國醫藥大學醫院）、高雄長庚紀念醫院、臺中榮民總 醫院（下稱榮總醫院）及嘉義基督教醫院關於心導管檢查 前後須知及注意事項（見本院卷第74頁至第89頁）認至少 需以砂袋止血6 小時及平躺2 小時始可避免出血乙節，惟 經本院檢附前開資料函詢中國醫藥大學醫院及榮總醫院， 經榮總醫院函覆：「㈠根據參考資料1.2.3.4.5 ，多說明 經腹股溝穿刺心導管進行檢查者，於移除股動脈鞘管加壓 止血及臥床時間要大於4 小時，平均4-6 小時。又參考資 料5 中提出需加壓止血達6 小時，因臥床時間長容易使病 人不適，其專案是希望減少臥床時間，但在該文獻的討論 與結論，亦提到文獻查證上得知加壓3-4 小時即可讓病人 下床，但醫師考量執行心導管過程中使用抗凝血劑，下床 活動有再度出血風險，仍需等轉出加護病房病人方可下床 。㈡綜上，病人經腹股溝穿刺行心導管檢查後，在降低大 血管出血風險考量下，多數會傾向足夠的加壓止血及臥床 時間，以確保病人安全。㈢承上，病人經腹股溝穿刺行心 導管檢查後，為確保病人安全，其加壓止血及臥床時間， 仍須由醫師依病人情況，而為臨床專業裁量。」、中國醫 藥大學醫院亦函覆：「……臨床上為避免血管的併發症 ，接受傳統股動脈接受導管檢查者，於導管完全移除後， 需用使用砂袋加壓止血約6~8 小時平躺約8-24小時。然而 此處置會因病人臨床情形，如：導管數目、穿刺次數、導 管粗細、病人有無使用高劑量抗凝劑…等會有所改變，然 因目前新發展的心導管手術眾多，須由手術醫師視病人術 後需求執行判斷。檢附兩篇醫學研究，（詳如參考文獻 2 、3 ）。其研究中的對照組即為接受傳統心導管手術之 方法，兩篇研究的introduction部分亦有描述導管移除後 需用砂袋加壓止血約6~8 小時、平躺約8-24小時之傳統共 識，部分研究亦顯示可縮短砂袋加壓及臥床時間達到相似 於傳統方式的止血結果。」等語，有榮總醫院109 年12月 31日中榮醫企字第1094500947A 號函及中國醫藥大學醫院 110 年1 月4 日院醫事字第1090018391號函存卷可參（見 本院卷第160 頁至第162 頁、第197 頁至第198 頁），由 是可知，關於施行血管擴張術後之加壓止血及平躺時間之 長短尚無定論，仍應由醫師依病患之狀況而定，是以，自 難單以陳俊吉於術後所給予加壓止血及平躺時間之醫囑， 與前開心導管檢查前後須知及注意事項暨文獻資料不同， 即遽陳俊吉此部分之醫療行為有疏失。 4、而關於原告主張陳俊吉、周建安於術後未妥適監控廖楊碧 華之狀態，且於休克後之處置及急救均有過失乙節，醫審 會第一次鑑定意見認：「周醫師（本院按即周建安）為10 7 年2 月6 日之負責值班主治醫師，自17：00後開始負責 處理一般內科病房病人之治療，由前述當日處置過程，對 於病人狀況改變時，均有及時之處置，對疑似出血之處置 ，亦立即給予輸液補充及穿刺部位壓迫等方法。嗣病人出 現意識喪失及無脈搏跳動後，周醫師隨即進行心肺復甦術 急救，且立即會診陳醫師接手處置，符合醫療常規，並無 術後之醫療照護上有違反醫事人員應注意義務之情事。」 等語（見限制閱覽卷第7 頁反面至第8 頁），而經桃園地 檢署檢察官再囑託醫審會補充鑑定：「病患於107 年2 月 6 日術後曾有主訴發冷、血壓下降情形，周建安醫師診視 後，醫囑注射生理食鹽水，而未立即進行輸血，是否符合 醫療常規？107 年2 月6 日晚間，陳俊吉醫師於病患經心 肺復甦術後進行安排導管檢查尋找出血點，是否符合醫療 常規？又以病人斯時身體狀況，以病床推送至檢查室進行 檢查，嗣後又送加護病房急救，是否符合醫療常規？」等 語，經第二次鑑定意見為：「㈡107 年2 月6 日16：59病 人出現血壓下降現象，17：00周醫師評估後給予生理食鹽 水200 毫升滴注，17：24再度給予輸液200 毫升、300 毫 升。17：30病人意識清楚，呼吸淺快無力，周醫師以生理 食鹽水迅速補充以提升血壓，為合理處置，同時安排血液 檢查以確定是否失血，並評估可能失血嚴重度。18：34檢 查報告發布，得知病人血紅素6.2 g/dL，周醫師醫囑輸血 2 單位濃縮紅血球，依輸血流程，醫師必須提出申請、提 領、輸送過程，且須經過2 人覆核，確定血型正確、保存 與輸送過程無異常等，始得以開始輸血，輸血速度亦有一 定標準，無法迅速改善血壓下降之緊急狀況，故並非血壓 下降時之首選措施。以上處置均符合醫療常規。㈢病人因 血壓下降導致急救，按照當時突發狀況下的有限資訊，因 出血造成休克是最可能之原因。由於出血必須尋找出血點 以利止血，病人最可能出血部位為腹股溝股動脈穿刺部位 ，故迅速安排緊急血管造影檢查，屬優先必要且無可替代 之措施。況且病人當時狀況不穩定，更應迅速檢查是否仍 在出血，否則再多輸液及血液補充亦無法平衡出血之血液 流失量，可能很快又再次發生心跳停止。依病歷紀錄，19 ：50將病人送至心導管室時，血壓125/44 mmHg 、心跳12 4 次/ 分，符合病人輸送安全之常規。檢查過程中亦有嚴 密監控生命徵象（20：01檢查中之血壓100/34mmHg、心跳 127 次/ 分；20：30檢查結束時之血壓108/30mmHg、心跳 111 次/ 分），符合危急病人處置常規。檢查確定無出血 後，將病人轉往加護病房接受後續觀察治療，屬必要措施 ，符合醫療常規。」等語（見限制閱覽卷第12頁及反面） ，可知周建安於廖楊碧華因術後有血壓下降之情形，先以 生理食鹽水提升血壓，並安排血液檢查評估是否為失血及 其出血點位置，再依輸血程序進行輸血，均為適當之處理 方式，且依病歷紀載，廖楊碧華在檢查過程中，陳俊吉、 周建安均有監控血壓及心跳，並確認無出血狀況後將廖楊 碧華轉往加護病房持續觀察治療，亦未違反醫療常規，則 原告主張陳俊吉、周建安有遲延輸血之過失云云，尚無足 採。 5、再者，原告主張廖楊碧華係因長期失血致身體器官功能受 損，而導致肺炎併發敗血症死亡，故廖楊碧華之死亡與不 當術後指示、照護及急救有相當因果關係乙節，經查，廖 楊碧華係於107 年4 月20日因肺炎併發敗血症死亡，而廖 楊碧華於107 年1 月26日急診檢查時即診斷有肺炎感染而 接受藥物治療等情，已如前述，參以醫審會第一次、鑑定 意見認：「107 年4 月20日病人因肺炎導致敗血症及呼吸 衰竭死亡，與2 月6 日之周邊動脈血管擴張術發生併發症 時日間隔過久，且該併發症經急救處置轉加護病房治療後 ，病況穩定，於3 月7 日成功移除氣管內管，脫離正壓呼 吸器，故本案施作周邊動脈血管擴張術與4 月20日病人之 死亡結果無關。」、第二次鑑定意見為：「依病程紀錄， 雖107 年2 月6 日病人經2 次CPR 急救（依病程紀錄，記 載CPR 次數為2 次），但狀況回穩後，於3 月7 曰經移除 呼吸器，病人可自主呼吸，生命徵象穩定。嗣後，4 月20 日病人因肺炎導致敗血症及呼吸衰竭死亡，與2 月6 日之 CPR 急救並無因果關係存在。」等語，有前揭第一次、第 二次鑑定書在卷可參（見限制閱覽卷第8 頁、第12頁反面 ），足見廖楊碧華於107 年1 月26日急診時已感染肺炎， 雖陳俊吉、周建安於同年2 月6 日有對廖楊碧華施行血管 擴張術及術後因血壓下降、呼吸停止之急救處置行為，然 廖楊碧華經急救已恢復生命徵象，並移除氣管內管、脫離 正壓呼吸器，但廖楊碧華肺部仍持續感染，而接受藥物治 療，終因肺炎引發敗血症及呼吸衰竭死亡，是以其死亡原 因以觀，亦難認其死亡結果與施行血管擴張術後照護及急 救行為間，具有相當因果關係。 6、原告固質疑前揭醫審會鑑定問題均由桃園地檢署檢察官擬 定，且鑑定書內容抽象，自不足作為認定事實之依據云云 ，惟檢察官前開擬定問題均已具體指明陳俊吉、周建安之 何行為有無違反醫療常規，而非空泛模糊。又醫審員會係 依據醫療法第98條第1 項規定所設置，醫審委會及醫事鑑 定小組成員，均係由醫事、法學專家、學者及社會人士所 組成，小組委員多為醫事專家，具備醫療專業知識，且醫 事鑑定，係醫審員會獨立行使鑑定權責之事項，鑑定案件 之審議鑑定結果，係以委員達成一致之意見為鑑定意見， 即採合議制而非個人之意見，並綜合治療過程之病歷、用 藥、醫學文獻，秉諸專業醫學知識及現行醫療常規，而為 客觀事後審查所作成，故醫事審議委員會對於相關醫療行 為是否符合醫療常規所為之評價，應屬客觀公正而可信。 基此，本件醫審會就陳俊吉、周建安之醫療行為是否符合 醫療常規，既為詳盡認定說明如前揭第一次、第二次鑑定 意見書所載，並衡諸醫審會組織成員之專業性及鑑定過程 之嚴謹度，堪認前揭鑑定意見具有相當之可信性，應足採 認。 7、承上，本件並無積極證據證明陳俊吉於術後之醫囑，及陳 俊吉、周建安於術後之照護、處置暨急救等醫療行為，有 何未盡醫療注意義務之過失，亦難認與廖楊碧華之死亡結 果間，具有相關因果關係，揆諸首開說明，即難認陳俊吉 、周建安有何過失不法侵權行為。況原告對於陳俊吉、周 建安提起業務過失致死告訴，經桃園地檢署檢察官以108 年度醫偵字第8 號為不起訴處分，原告不服聲請再議，雖 經臺灣高等檢察署發回偵查後，仍經桃園地檢署檢察官以 108 年度醫偵續字第3 號為不起訴處分等情，亦據被告提 出前揭不起訴處分書在卷可參（見本院卷第31頁至第33頁 、第237 頁至第240 頁），益徵陳俊吉、周建安上開處置 ，並未違反醫療常規而有過失，自不構成不法侵權行為， 從而，長庚醫院亦無庸負侵權行為及債務不履行之損害賠 償責任。 （二）又原告請求被告負損害賠償責任既無理由，則關於原告得 請求賠償金額即無庸再予審酌，附此敘明。 五、綜上所述，原告依侵權行為及債務不履行之法律關係，請求 被告連帶依序給付廖學伸153 萬6,537 元、廖鈺鋒100 萬元 、廖玲倩100 萬元，及均自起訴狀繕本送達翌日起算之法定 遲延利息，均無理由，應予駁回。原告之訴既經駁回，其假 執行之聲請即失所依據，應併予駁回。 六、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊防禦方法及所用之證據 ，經本院斟酌後，認與判決之結果不生影響，爰不逐一論列 ，附此敘明。 七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。 中 華 民 國 110 年 4 月 1 日 民事第一庭 法 官 張永輝 正本係照原本作成。 兩造如對本判決上訴，應於判決送達後20日內向本院提出上訴狀 ；若委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費，否則本院 得不命補正逕行駁回上訴。 中 華 民 國 110 年 4 月 6 日 書記官 劉雅婷 資料來源：司法院法學資料檢索系統

特徵擷取 2:

判決字號:高等106年醫上更(一)字第4號

訴訟類型:民事

判決結果:敗訴

賠償金額:0

慰撫金:0

涉訟醫療機構:行政院國軍退除役官兵輔導委員會台北榮民總醫院

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司法院法學資料檢索系統 匯出時間：109/02/26 07:11 裁判字號：臺灣高等法院 106 年醫上更(一)字第 4 號民事判決 裁判日期：民國 108 年 12 月 11 日 裁判案由：損害賠償 臺灣高等法院民事判決 106年度醫上更(一)字第4號 上 訴 人 吳瓊玫 吳瓊瑤 吳峻榕 吳振瑋 吳雅玲 共 同 訴訟代理人 呂清雄律師 被 上 訴人 行政院國軍退除役官兵輔導委員會台北榮民總醫院 法定代理人 張德明 被上 訴 人 邱宗傑 姜仁惠 共 同 訴訟代理人 張家琦律師 林鳳秋律師 上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於中華民國102年11 月28日臺灣士林地方法院98年度醫字第14號第一審判決提起上訴 ，經最高法院發回更審，本院於108年11月27日言詞辯論終結， 判決如下： 主 文 上訴及追加之訴並其假執行之聲請均駁回。 第二審訴訟費用（含追加之訴）由上訴人負擔。 事實及理由 一、上訴人主張：伊之被繼承人吳江山於民國95年4月間，因惡 性肝腫瘤曾在被上訴人行政院國軍退除役官兵輔導委員會台 北榮民總醫院（下稱台北榮總）治療。嗣於97年10月間因定 期追蹤發現肝腫瘤復發，而於97年10月30日上午10時25分接 受該院醫師邱怡友施行熱射頻肝腫瘤燒灼術（下稱系爭手術 ）治療。邱怡友施行系爭手術時，造成吳江山在橫結腸附近 穿孔之併發症（按上訴人對邱怡友請求部分，已經最高法院 判決駁回上訴人之上訴而確定在案），術後住院由該院醫師 即被上訴人邱宗傑（下稱邱宗傑）收治，並出現腹部疼痛現 象，但邱宗傑卻疏於評估為術後腸穿孔之併發症，僅於97年 10月30日13時30分為吳江山施打止痛劑。惟吳江山已因腸穿 孔造成感染而惡化為腹膜炎，腹部急性劇烈疼痛，邱宗傑仍 未為任何腹膜炎之檢查及治療。同院醫師即被上訴人姜仁惠 （下稱姜仁惠）於翌日即97年10月31日下午為吳江山實施胸 部Ｘ光檢查後，疏未發現右側面胸部Ｘ光片顯示右橫膈膜下 方有游離氣體，未懷疑為右側結腸穿孔所造成，致邱宗傑不 知上開資訊，而未即時檢查治療吳江山之腸穿孔。邱宗傑延 至97年11月2日始會診直腸科醫師，經直腸科醫師臆斷吳江 山為腸穿孔，並建議為電腦斷層掃描檢查後，始經確診為結 腸右側彎曲處有穿孔，而於97年11月2日下午17時55分接受 結腸切除手術，但因感染嚴重於97年11月4日因敗血性休克 併多重器官衰竭死亡。邱宗傑、姜仁惠為台北榮總之受僱人 或使用人，就此延誤醫療之過失，造成吳江山死亡，自應連 帶負損害賠償責任等情，爰依民法第184條第1項前段、第2 項、第192條第1項、第194條、第188條第1項規定，求為命 被上訴人連帶給付上訴人吳峻榕（下稱吳峻榕）新臺幣（下 同）214萬3,023元本息、上訴人吳瓊玫、吳瓊瑤、吳雅玲、 吳振瑋（以下均逕稱其姓名）各100萬元本息之判決。原審 就此部分為上訴人敗訴之判決，上訴人提起上訴，並於本院 前審追加備位聲明，依第227條第2項、第227條之1準用第 192條第1項、第194條規定，求為命台北榮總給付吳峻榕214 萬3,023元本息及吳瓊玫、吳瓊瑤、吳雅玲、吳振瑋各100萬 元本息之判決。上訴人於本院聲明：(一)先位聲明：1.原判決 廢棄。2.被上訴人應連帶給付吳峻榕214萬3,023元及吳瓊玫 、吳瓊瑤、吳雅玲、吳振瑋各100萬元，並均自起訴狀繕本 送達翌日起至清償日止按年息5%計算之利息。3.願供擔保， 請准宣告假執行。(二)追加備位聲明：1.台北榮總應給付吳峻 榕214萬3,023元及吳瓊玫、吳瓊瑤、吳雅玲、吳振瑋各100 萬元，並均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年息5%計 算之利息。3.願供擔保，請准宣告假執行。（未繫屬本院部 分，不另贅述） 二、被上訴人則以：姜仁惠於97年10月31日14時56分判讀病患之 胸部X光結果，符合當時醫療水準，該Ｘ光片顯示右橫膈膜 下方疑似半月形黑影並無法認定係游離氣體，況施作系爭手 術後X光檢查腹腔縱有空氣，亦需臨床上有腹膜炎症狀表徵 始需作電腦斷層檢查，足見姜仁惠就Ｘ光結果之檢查與判讀 ，與吳江山當時是否施作電腦斷層掃描檢查、以及其死亡結 果間，均無因果關係。邱宗傑於97年10月31日下午係前往支 援健保門診之看診，而由其他值班醫師對吳江山施作腹部身 體理學檢查，並無典型腹膜炎症狀表徵，因此當時未施行腹 部Ｘ光檢查及電腦斷層掃描檢查，亦未臆斷吳江山因腸穿孔 罹患腹膜炎，均符合當時醫療水準。吳江山當時既無典型腹 膜炎症狀，即無從診斷罹患腸穿孔或腹膜炎，則縱於當時施 作電腦斷層檢查，仍不能發現腸穿孔或腹膜炎，並予以探查 手術治療，故吳江山之死亡結果，邱宗傑之醫療行為並無過 失，亦無相當因果關係。而吳江山於97年11月1日凌晨轉送 加護病房後，經台北榮總加護病房之值班醫師張又升及賴怡 君與家屬討論解說其風險後，係家屬決定先不作電腦斷層， 伊並無延誤醫療等語，資為抗辯。於本院答辯聲明：(一)上訴 及追加之訴均駁回。(二)如受不利判決，願供擔保請准免為假 執行之宣告。 三、查病患吳江山因惡性肝腫瘤復發，於97年10月30日上午10時 25分至台北榮總接受系爭手術治療，術後住院由邱宗傑為主 治醫師，邱宗傑並於97年10月31日中午安排吳江山接受胸部 Ｘ光檢查。迨至97年11月2日下午3時許始接受腹部電腦斷層 掃描檢查，確認腹部有氣體，疑大腸穿孔，而於當日下午5 時30分接受手術治療，術中發現大腸有一處5公分之穿孔， 小腸三處穿孔。嗣吳江山因敗血性休克併多重器官衰竭，於 97年11月3日23時30分由家屬辦理自動出院後，於97年11月4 日凌晨1時25分死亡之事實，有死亡證明書（見原審士調字 卷第31頁）、外放原審病歷卷可憑，並為兩造所不爭。上訴 人主張邱宗傑對吳江山術後發生腸穿孔併發症，引發腹膜炎 ，疏未注意評估檢查，而姜仁惠就97年10月31日Ｘ光檢查結 果判讀，疏未發見腹部游離氣體，致邱宗傑無從據以評估立 即為電腦斷層掃描檢查，而遲至97年11月2日下午3時始進行 腹部電腦斷層掃描，確認腹部有氣體，疑大腸穿孔，造成吳 江山因延誤治療手術而死亡，被上訴人應負賠償責任等情， 則為被上訴人所否認，並以上揭情詞置辯，茲就兩造爭點一 一論述如下： (一)姜仁惠就97年10月31日吳江山胸部Ｘ光影像檢查結果之判讀 ，有無疏未發見腹部游離氣體之醫療上疏失？ 1.依衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）第0980414號 鑑定書（下稱第1次鑑定書），就所詢：系爭手術後，吳江 山於翌日即97年10月31日中午前發生腹部劇烈疼痛、發燒及 敗血性休克等病症，記載「(1)依醫療常規，醫師需要進行 相關診療，以排除腹膜炎。(2)醫師會進行腹部身體檢查， 探尋腹痛性質、部位及是否有反彈痛等腹膜炎症狀，並進行 血液實驗室檢驗及胸部、腹部放射線檢查」（見本院上更一 卷二第126-127頁），復經醫審會第1010299號鑑定書（下稱 第3次鑑定書）載明「(5)一般若放射科醫師判讀為疑似腹內 游離氣體，正常情況下應會影響臨床照護醫師之注意，而施 行進一步身體診察、胸部立姿X光、腹部側臥姿X光或電腦斷 層掃描檢查，以確認是否有腹內游離氣體，進而可及早診斷 腸穿孔。(6)一般腹膜炎之初步診斷為腹部X光檢查，懷疑腸 穿孔導致腹內游離氣體則檢查胸部立姿X光。診斷腹內游離 氣體一般為胸部立姿X光、腹部側臥姿X光或電腦斷層掃描檢 查。」（見本院上更一卷二第138-139頁），足認依醫療常 規，系爭手術後吳江山發生腹部劇烈疼痛，醫師須進行相關 診療，以排除腹膜炎，並進行腹部身體診查，是否有反彈痛 等腹膜炎症狀，及胸部、腹部放射線檢查，且為進行診斷腹 內是否有游離氣體，須為胸部立姿X光、腹部側臥姿X光或進 行電腦斷層掃描檢查，始足以判別。 2.查兩造就97年10月31日中午拍攝其中一張吳江山右側胸部Ｘ 光影像（另一張平躺之胸部Ｘ光影像則無法看出腹內游離氣 體，已據上訴人所不爭，見本院上更一卷二第50頁），究係 採右側躺姿勢或平躺（半坐臥）姿勢，第1次鑑定書與醫審 會第1000138號鑑定書（下稱第2次鑑定書）記載似有不同（ 見本院上更一卷二第126、131頁），兩造就此復爭執甚烈， 本院爰再送請醫審會第1070330號鑑定書（下稱第5次鑑定書 ）鑑定結果，記載「1.依97年10月31日拍攝X光右側照之影 像所示，可見腸道內空氣係集中於前腹部下方，以空氣密度 小於液體密度而會往上移動之物理原理研判，病人於檢查時 ，應係採平躺或半臥坐姿，X光由左側水平投向右側，故檢 查之影像始呈現腸道內氣體集中於前腹部下方。2.如果病人 於檢查時係採右側躺姿勢，腸道內空氣應分散於前腹部至腰 側，惟本案病人右側照X光之影像顯示腸道內空氣集中於前 腹部下方，故其檢查時應採平躺或半臥坐姿勢，X光由左側 水平投向右側。3.倘病人採右側躺姿勢時，腹腔內若有游離 氣體應會積聚於腰側，當病人採直立狀態，氣體往上移動始 會積聚在橫膈膜下之部位，惟依97年10月31日胸部X光之影 像所示，本案病人右側照應係採平躺或半臥坐姿勢。」（見 本院上更一卷二第120-121頁）。可見吳江山97年10月31日 右側胸部Ｘ光影像，基於空氣密度小於液體密度而會往上移 動之物理原理，其腸道內氣體均集中於前腹部下方，並非如 採右側躺姿勢時，腸道內空氣應分散於前腹部至腰側，而得 研判吳江山於檢查時，應係採平躺或半臥坐姿，X光由左側 水平投向右側，故檢查之影像始呈現腸道內氣體集中於前腹 部下方，上訴人謂吳江山97年10月31日右側胸部Ｘ光檢查時 係採右側躺姿勢云云，即不足採。則揆諸首開說明，為進行 診斷腹內是否有游離氣體，須為胸部立姿X光、腹部側臥姿X 光檢查，始足以判別，本件吳江山97年10月31日右側胸部Ｘ 光檢查時係平躺或半臥坐姿，其檢查之影像結果已難據為診 斷腹內是否有游離氣體之依據。 3.又本院就第2次、第3次鑑定書及醫審會第1040006號鑑定書 （下稱第4次鑑定書）所記載吳江山97年10月31日右側胸部 Ｘ光影像，得否判讀腹部有游離氣體，其意見似有不同（見 本院上更一卷二第131、138、140頁），本院依兩造聲請， 指定須有放射科專科醫師參與再為鑑定，經第5次鑑定書記 載「1.(1)本次鑑定意見，有放射科專科醫師參與。(2)依97年 10月31日拍攝胸部X光右側照之影像，可見橫膈膜下疑似有 半月形黑影。2.臨床上，診斷腹部游離氣體，應安排胸部立 姿X光或腹部側臥姿X光，影像上可於橫膈膜下方（立姿）或 腰側（側臥姿）發現游離氣體。本案97年10月31日病人係因 發燒、呼吸喘及有雜音（身體診察未發現腹膜炎徵象），醫 師醫囑胸部X光前後照及右側照，依右側照之影像，固可見 橫膈膜下疑似有半月形黑影，惟病人檢查時係採平躺或半臥 姿勢，X光由左側投向右側，倘若病人腹部有游離氣體，該 游離氣體往上移動後理應積聚在前腹部下方，而非橫膈膜下 方，且病人在平躺或半臥坐姿水平拍攝下，因臟器影像重疊 之加成效果，亦可能影響判讀而出現類似橫膈膜下方半月形 黑影之結果，故該半月形黑影並無法作為診斷腹部游離空氣 重要線索。3.本案97年10月31日病人接受胸部X光檢查時， 臨床上並無腹膜炎徵象，影像上亦未沒發現腹部游離氣體之 合理證據，故姜仁惠醫師當日未判讀有游離氣體存在，難謂 違反當時醫療水準且逾越合理臨床專業裁量。」（見本院上 更一卷二第121-122頁）。可見，本院既認定吳江山於97年 10月31日進行X光檢查時，應係採平躺或半臥坐姿，X光由左 側水平投向右側，並非採右側躺姿勢，已如前述，如有游離 氣體存在，依氣體往上移動原理，應積聚在前腹部下方，而 非集中橫膈膜下方，本件X光影像判讀，既然並無發現吳江 山前腹部下方有何游離氣體存在，足認該橫膈膜下疑似有半 月形黑影，應係在平躺或半臥坐姿水平拍攝下，因臟器影像 重疊之加成效果所造成，並不足據為判讀診斷腹部有游離空 氣之線索。上訴人指如採半臥坐姿拍攝，可能在橫膈膜下方 發現游離氣體云云，惟此並無醫學上依據，且採半臥坐姿拍 攝，雖因坐姿高低影響，橫膈膜位置或有可能略高於腹部， 但究非完全立姿，再參酌上開X光影像判讀，顯示腸道內空 氣均集中於前腹部下方，已如前述，腸道內空氣並無往橫膈 膜方向積聚情形，則腸道外之腹腔，自不可能其前腹部下方 全無游離氣體，而竟全部集中橫膈膜下方之理，足認上訴人 上開所辯，並指第5次鑑定書鑑定意見有誤云云，自不足採 。 4.至姜仁惠嗣於97年11月4日修改上開X光檢查報告（見原審士 調字卷第39頁），固有可能係審閱參考嗣後97年11月2日電 腦斷層掃描檢查及同年月3日手術結果之病歷後所為（見本 院上更一卷二第122頁），惟此乃姜仁惠個人動機之良窳， 上開X光影像疑似半月形黑影，客觀上既不能判讀為腹部游 離空氣，自不得以此即謂姜仁惠已自承判讀錯誤。又第5次 鑑定書之鑑定意見，乃係經指定放射科專科醫師參與鑑定結 果，其所表示之意見，自較第2次、第3次鑑定書所載橫膈膜 下有疑似半月形黑影，故判斷可能腹內有游離氣體等語為專 業正確，況第4次鑑定書亦記載「且當日14：56胸部X光檢查 結果未發現腹內有游離空氣」等語（見本院上更一卷二第 140頁），則該第2次、第3次鑑定書所載上開意見，自不足 採。 5.從而，97年10月31日吳江山胸部X光右側照之影像，雖可見 橫膈膜下疑似有半月形黑影，但臨床上診斷腹部游離氣體， 應安排胸部立姿X光或腹部側臥姿X光，吳江山當時胸部X光 影像，因術後病體虛弱，無法採站姿，而係採平躺或半臥坐 姿水平拍攝，該疑似半月形黑影乃因臟器影像重疊之加成效 果所造成，並不足據為判讀診斷腹部有游離空氣之線索，況 當時病患臨床上並無腹膜炎徵象，依當時姜仁惠所在醫院之 醫療水準，其所判讀未發現腹腔內有游離空氣之結果，自難 謂與醫療常規有違，而有何醫療上過失可言。亦不得謂台北 榮總當時僅施行胸部X光檢查，未先行施行腹部X光檢查或電 腦斷層掃描檢查，即謂有醫療疏失。更不得因姜仁惠嗣後審 閱參考97年11月2日電腦斷層掃描檢查及同年月3日手術結果 之病歷，於97年11月4日所為修改判讀報告結果，即謂其當 時判讀有誤，上訴人主張姜仁惠就97年10月31日吳江山胸部 X光右側照之影像判讀錯誤而有醫療上過失云云，自不足採 。 (二)邱宗傑對吳江山術後發生腸穿孔併發症，引發腹膜炎，有無 疏未注意診察、治療之醫療上過失？ 1.查吳江山術後於97年10月31日中午前發生腹部劇烈疼痛、發 燒及敗血性休克等病症，依第1次鑑定書記載：「(1)依醫療 常規，醫師需要進行相關診療，以排除腹膜炎。(2)醫師會 進行腹部身體檢查，探尋腹痛性質、部位及是否有反彈痛等 腹膜炎症狀，並進行血液實驗室檢驗及胸部、腹部放射線檢 查。(3)根據醫師病程病歷，醫師有進行腹部身體檢查為右上 腹局部疼痛，護理紀錄則為胃叩診鼓音，亦進行血液實驗室 檢驗、腹部超音波及胸部X光影像檢查。因此，醫師應有進 行排除腹膜炎之相關檢查。(4)當時病人呼吸急促，且根據身 體檢查，呼吸音有雜音及胸部X光影像結果，懷疑有肺炎， 尚難謂不妥。(5)基於當時臨床判斷，身體檢查並未出現腹膜 炎徵兆，故懷疑是傷口疼痛，乃給予止痛劑，尚可接受，惟 宜續追蹤檢查。」（見本院上更一卷二第127頁），可見邱 宗傑於97年10月31日中午就吳江山術後所發生腹部劇烈疼痛 、發燒等症狀，確有進行身體診查，其腹部叩診為鼓音，並 無反彈痛之腹膜炎徵象，亦進行血液實驗室檢驗、腹部超音 波及胸部X光影像檢查，而事實上右側胸部X光影像檢查於下 午14時57分經姜仁惠出具判讀報告結果（見原審士調字卷第 25頁），雖橫膈膜下疑似有半月形黑影，但不足據為判讀診 斷腹部有游離空氣之線索，已如前述，足認邱宗傑基於當時 之臨床判斷及處置，並無有何違反醫療常規情事。 2.依前項鑑定意見，97年10月31日中午當時吳江山身體診察並 無腹膜炎徵象，且胸部X光檢查影像亦不能判讀腹部有游離 空氣，仍宜續追蹤檢查。嗣吳江山於當日18時又發生嚴重腹 痛及19時20分呼吸急促現象，當時照護吳江山之護理師許英 春證稱：伊為當日照護吳江山之護理師，伊施作腹部檢查後 ，於護理紀錄上記載「胃扣診有鼓音」；於施作該腹部檢查 過程，吳江山之腹部並無觸痛及反彈痛的情形；因為對吳江 山之觸壓檢查的結果是正常的，因此沒有記載於護理紀錄上 等語（見本院醫上卷二第214-1頁背面），復於於本院審理 時證稱：「（問：請求提示原審病歷卷第53頁背面至54頁， 妳在10月31日6點2分護理紀錄第7項有記載妳有施作腹部檢 查，胃叩診為鼓音，最後一次施作腹部檢查的時間為何？） 腹部電燒有傷痛，最後一次是我交班前6點做的腹部檢查， 即上面記載胃叩診為鼓音。」、「（問：妳施作時，有無腹 部觸痛與反彈痛？）最後一次6點沒有觸痛與反彈痛，病人 主訴傷口會痛。」（見本院上更一卷一第383頁），是證人 許英春原於97年10月31日下午6點下班，於當日交班前下午6 點2分之病程護理紀錄（見原審病歷卷第53頁背面至54頁） 記載胃叩診為鼓音，並無觸痛或反彈痛之腹膜炎徵象。另當 日接班之護理師即證人曾佳雯亦證稱「（問：妳自己有無幫 病人做腹部檢查？）有。6點病人腹部疼痛厲害，應該實際 上發生是5點多，因為病人3點才打過止痛針，但是病人說他 傷口還會痛，所以我當時是去找許富舜。我雖然是6點才實 際交班，但是護理長有交代，所以我提早去看病人，我有依 照許富舜醫師的指示去領止痛針，在6點幫病人打第二劑的 止痛針。」、「（問：妳幫病人做腹部檢查，病人的腹部是 硬的還是軟的？）病人說做電燒的部位會痛，其他部位都是 軟的。」、「（問：病人有無觸痛或反彈痛？）沒有。病人 壓下去的時候不會痛，反彈時也不會痛。」、「（問：妳的 上班時間？）4點到12點。」、「（問：妳剛才所說本件病 患交班時間6點，是否前一班照護護理人員6點下班，所以到 6點才算是負責病人的護士？）是。因為二班之間會有互相 cover的時間。」、「病人是說傷口痛，傷口在燒灼的地方 ，在右上腹，壓下去他沒有說特別痛，只是說傷口裡面會痛 。」（見本院上更一卷一第381-382頁），二者互核相符， 足證當日下午6時前後交班，照護吳江山之護理師許英春及 曾佳雯均有進行腹部身體檢查，並無觸痛或反彈痛之腹膜炎 徵象，許英春並將上開檢查結果記載當日交班前下午6點2分 之病程護理紀錄內。核與證人即當日夜班之住院醫師高偉育 證稱「（問：交班時你有無跟病人做觸診的行為？）病人到 晚上六、七點時表示尿尿，尿不出來，當時總醫師謝燿宇醫 師還在，要我做心電圖、導尿管、為病人抽血，當時病人有 表示尿尿，尿不出來，因為我有裝導尿管，所以有對病人觸 診，沒有腹痛的跡象。」相符（見本院上更一卷一第365頁 ），雖高偉育自承並未將其上開觸診情形記載於病歷內（見 本院醫上卷二第231頁病歷及本院上更一卷一第368頁），但 高偉育已供稱「我寫病歷的習慣如果覺得有問題的地方才會 寫，標準的檢查要從頭部做到腳，我沒有寫不代表我沒有做 ，因為值班時很忙，不可能把所有的細節都寫到，我當時確 實有做腹部觸診，因為沒有異狀所以就沒有寫。」、「（問 ：既然如此，四肢沒有水腫，是沒有異常的，為何依然紀錄 下去？）交班時說有氣喘，許醫師（按係與之交班之日班住 院醫師許富舜）的紀錄還有寫疑似肺水腫，所以會對重點的 理學檢查做紀錄，肺水腫可能會合併下肢水腫，但如果沒有 特別異常的理學檢查就不會特別紀錄。」（見本院上更一卷 一第368-369頁），是高偉育證述其身體檢查之觸診並無腹 膜炎徵象結果，既與許英春及曾佳雯證述情節相符，且經許 英春將上開身體檢查結果記載當日下午6點2分之病程護理紀 錄內，上訴人自不得以高偉育醫師未將其對吳江山身體檢查 之觸診結果，記載於病歷內，即謂被上訴人之醫護人員當時 均未對吳江山進行身體追蹤檢查，而主張被上訴人有延誤腹 膜炎診察云云，自不足採。是吳江山雖於97年10月31日下午 6時發生嚴重腹痛，但經台北榮總之醫護人員進行腹部身體 檢查，均無觸痛或反彈痛之腹膜炎徵象，足認當時在臨床上 尚不足臆斷懷疑吳江山有腹膜炎之病徵。至第2次鑑定書雖 指「臨床上可懷疑病人有腹膜炎之時間，應為10月31日18： 00左右」，但依其所載乃係「輔以同日14：56胸部X片（右 側照）已判讀有游離氣體」，因而得出之結論（見本院上更 一卷二第131頁），惟上開右側胸部X光影像之疑似半月形黑 影，尚不能判讀為腹部游離空氣，已如前述，則該鑑定意見 立論基礎之「輔以同日14：56胸部X片（右側照）已判讀有 游離氣體」，既屬錯誤之鑑定意見，復未參酌上揭台北榮總 之醫護人員乃有進行腹部身體檢查，均無觸痛或反彈痛之腹 膜炎徵象之證言，所為推論「臨床上可懷疑病人有腹膜炎之 時間，應為10月31日18：00左右」云云，即非確論，自不足 取。該第2次鑑定書進而謂「惟後病人於18：00發生嚴重腹 痛及19時20分呼吸急促時，均未有施行腹部身體檢查之病歷 紀錄，至97年11月1日01：10懷疑腹內感染，由時程以觀， 本案醫師錯失懷疑腹膜炎（非腸穿孔）之診斷時間，似有延 誤診斷之嫌」云云（見本院上更一卷二第132頁），即屬無 據，所為錯誤推論，尚不足採。再參酌第1次鑑定書記載「 熱射頻燒灼術於肝癌之治療，發生腸胃道穿孔併發症之機率 ，一般文獻報告約為0.1%至0.7%」（見本院上更一卷二第 126頁），第3次鑑定書所載「依護理紀錄，胃叩診為鼓音， 表示曾經進行腹部檢查；一般腹部有反彈痛時，於胃扣診時 應會有劇烈疼痛感，故護理人員應已檢查病人有無腹部反彈 痛」等情（見本院上更一卷二第136頁），第4次鑑定書記載 「1.一般腸穿孔導致腹膜炎之臨床表徵，為腹脹、腹部壓痛 、腹部反彈痛及腹部肌肉僵硬等症狀。依病歷紀錄，97年10 月31日12：00病人主訴為呼吸喘、身體診察為右上腹局部疼 痛，並無腹部壓痛、反彈痛或肌肉僵硬等典型腹膜炎臨床表 徵，且當日14：56胸部X光檢查結果未發現腹內有游離空氣 ，至18：00醫師雖因病人腹痛嚴重而給予止痛藥治療，惟以 病人當時臨床表徵及檢查結果，醫師不易診斷病人可能因腸 穿腸孔而導致腹膜炎。……。3.臨床上，胃叩診為鼓音，通 常係腸胃脹氣所致，且病人當時並無腹部壓痛或反彈痛等典 型腹膜炎症狀，故醫師不易懷疑病人有腸穿孔導致腹膜炎之 可能。」（見本院上更一卷二第140頁），是上訴人主張台 北榮總之邱宗傑等醫師於97年10月31日下午6時許吳江山發 生嚴重腹痛時，延誤追蹤診察因系爭手術併發症腸穿孔，導 致腹膜炎之徵象，而未及時施行腹部X光檢查或電腦斷層掃 描檢查，而有違反醫療常規之過失云云，自不足採。至上訴 人所聲請傳喚之證人吳明諭雖證稱：伊嗣於98年1月14日前 往台北榮總領取病歷時，曾遇見當時日班之許富舜醫師，許 富舜醫師告知伊在97年10月31日下午曾看過吳江山胸部X光 影像，認有游離氣體，但為總醫師謝燿宇所不採等情，惟此 已為證人謝燿宇所否認（見本院上更一卷一第458頁），而 證人吳明諭與上訴人具有親誼關係，利害關係密切，另證人 許富舜醫師亦因長期出國研習，無從傳喚，並為上訴人所捨 棄該證據方法（見本院上更一卷二第192頁），是自難徒憑 證人吳明諭片面指訴，即據為上訴人有利之認定。又第4次 鑑定書所載：就97年10月31日18：00，當時病患仍屬相對穩 定狀態，若於此時進行腹部電腦斷層掃描檢查，或可協助醫 師及早確診並施行治療，並可提高病人存活率等語（見本院 上更一卷二第141、142頁），僅係就所詢能否提高病患存活 率之假設性問題所為意見表達，並非謂病患當時已出現腹膜 炎徵象，而有於97年10月31日18：00進行腹部電腦斷層掃描 檢查之必要，上訴人自不得以事後諸葛之舉，而指台北榮總 此時有未及時進行電腦斷層掃描檢查之疏失，併予敘明。 3.查吳江山嗣於97年11月1日凌晨1時10分，因呼吸衰竭及低血 壓、血壓不穩定、敗血症等生命徵象不穩定，經送加護病房 並置放氣管內管，並經醫師懷疑腹內感染等情，已據第2次 及第4次鑑定書所載明（見本院上更一卷二第132、142頁） ，上訴人主張邱宗傑醫師當時未及時進行電腦斷層掃描檢查 ，遲至97年11月2日下午3時始送檢，而有延誤檢查治療等情 。經查：證人高偉育證稱「（問：為什麼病人到了11月1日 凌晨會送加護病房？）後來護士告訴我病人喘的更厲害，再 去抽血，動脈血有栓血症的現象，懷疑可能有感染或敗血症 的情況，意識也不太清楚，所以那時候評估要插管送加護病 房。」（見本院上更一卷一第366頁），而收治之加護病房 夜班住院醫師即證人張又升證稱「病人收進來之後我幫他做 腹部按壓理學檢查，一開始壓到腹部，病人的表情有一些變 化，我跟吳沾（按係與上訴人有遠親關係，當時任職台北榮 總小兒科護理長）確認，他們都說是胸部感染，認為腹部沒 有問題，但我認為可能腹部有問題，要列為考慮之一，當下 我們跟病人家屬及吳沾解釋，當時我的處置是認為要先做腹 部超音波，腹部感染有很多位置，包括肝臟、腎臟、腸胃， 腸穿孔會有很多東西跑到腹部，壓下腹部之後，腸子跑出來 的東西會刺激到發炎的腹膜，所以腹部的肌肉會收縮，會出 現比較反彈痛，如果出現這些症狀的話，才會強烈懷疑是腹 膜炎，如果沒有這些症狀，就要考慮其他如膽囊、肝臟、腎 臟其他部位的感染，其他部位的感染從超音波就可以看得出 來，但是超音波無法看出腹膜炎的感染，如果有很明顯腹膜 炎的徵兆就可以支持進一步腹膜炎檢查。所以，以他當時沒 有腹膜炎的癥兆就送去電腦斷層會有危險，因為電腦斷層室 沒有急救的設備，而且病人躺進去要一段時間才能出來，也 只有他一個人在裡面，沒有維生設施與監控設施。」、「（ 問：電腦斷層是在急診室才能做？）如果是急做的話是在急 診室做，如果是一般日間在二樓放射科做。」、「當時是敗 血症，生命徵象不穩定，所以第一步是先作生命徵象穩定的 處置，做完這些處置已經半夜就過去了，幾乎已經到白天交 接班的時候。」、「在病人收進來之後到隔天上午交班，我 並沒有建議家屬立即去做電腦斷層，而是認為在生命徵象穩 定之後，除了胸部感染之外，需要考慮腹部的問題，未來要 做進一步檢查，要做腹部超音波與電腦斷層。」、「（問： 病人收進來到交班期間，你主要是處理病人敗血症的緊急處 理，以穩定他的生命跡象？）是的。」（見本院上更一卷一 第375-376頁），核與第4次鑑定書記載「6.一般進行電腦斷 層掃描檢查，需移送病人至電腦斷層掃描室，為避免病人生 命徵象有可能於移送過程或檢查當時發生變化，而導致急救 ，故一般會先穩定生命徵象後，評估電腦斷層掃描檢查對後 續醫療處置之影響及電腦斷層掃描檢查風險後，謹慎進行檢 查。電腦斷層掃描檢查後之診斷結果，若有腹內游離空氣， 則會影響剖腹探查手術時機。7.若病人狀況危急，且無法明 確診斷病因，因電腦斷層掃描檢查可緊急於短時間內完成並 得到報告，故醫師通常會先進行電腦斷層掃描檢查確認後， 再施行剖腹探查治療。」、「因進行電腦斷層掃描檢查，需 移送病人至電腦斷層掃描室，病人生命徵象可能於移送過程 或檢查當時發生變化而導致病情惡化，需進行急救。」（見 本院上更一卷二第141、142頁）相符，可見邱宗傑及住院醫 師張又升以吳江山當時生命徵象不穩定，並置放氣管內管（ 插管），收治至加護病房時應以先行穩定其生命徵象後，再 評估電腦斷層掃描檢查對後續醫療處置之影響及檢查風險等 醫療上處置，揆諸當時臨床上醫療常規及水準，自難謂有何 違失。此參酌第2次鑑定書記載「一般而言，如懷疑病人有 腹內感染情形，其醫療常規為確認診斷以儘速治療，應儘速 進行腹部電腦斷層掃瞄檢查，惟仍須考量病人病情是否可以 接受該檢查及病人是否同意等情形。本案邱醫師於11月1日 01：10懷疑腹內感染，並建議進行腹部電腦斷層掃描確認， 但家屬考量病人生命徵象並不穩定（低血壓、呼吸衰竭呼吸 器使用、急性腎衰竭透析治療及上消化道出血等），施行腹 部電腦斷層掃描檢查危險性高，至11月2日始同意為之，故 邱醫師於家屬11月2日同意進行腹部電腦斷層掃描檢查確認 情況下，其自11月1日01：10懷疑腹內感染起算至實施確定 診斷之期間，處置尚未發現違反醫療常規之處。」、「…病 人於11月2日16：10經腹部電腦斷層掃描檢查確認腹腔有游 離氣體，懷疑大腸穿孔導致腹膜炎，即於17：30為病人實施 手術治療，邱醫師之處置未有延誤，故未違反醫療常規。」 （見本院上更一卷二第132、133頁）」即明，上訴人謂邱宗 傑於97年11月1日凌晨1時10分懷疑腹內感染時，當時吳江山 並無生命危急之風險，應立即進行電腦斷層掃描檢查，始符 醫療常規云云，自不足採。 4.上訴人雖又以加護病房日班住院醫師賴怡君係於97年11月1 日下午4、5時，始行告知需進行電腦斷層掃描檢查，伊立即 同意檢查，並非於97年11月1日上午即告知需進行電腦斷層 掃描檢查，而家屬未表同意等情，惟證人賴怡君已證稱「（ 問：當時妳接班之後，有無告知家屬要做電腦斷層？）有， 因為當時病人生命徵象不穩定，腎臟科並且評估要洗腎，所 以有把洗腎與做電腦斷層的狀況一併有向家屬解釋。是在早 上9至10點左右，因為腎臟科醫師在中午有做洗腎的管路置 入。我沒有印象是哪一位家屬，因為當時有超過二、三位家 屬，在庭的上訴人我有印象的是吳振瑋有在場聽我解釋，其 他的女生我就沒有印象。當天早上我第一次向家屬解釋的時 候，吳沾並不在場，因為我印象中家屬沒有立刻簽名，說要 回去跟吳沾討論。」、「（問：吳沾何時在場？）洗腎向家 屬解釋過二次，期間吳沾有來過現場聽我解釋，後來中午家 屬就有同意洗腎，所以腎臟科醫生有置入洗腎管。電腦斷層 我向家屬解釋至少三次，吳沾也有在現場聽過至少一次，家 屬一直猶豫不同意，因為吳沾不是主要家屬，所以沒有問她 。」、「（問：家屬為什麼會猶豫？）他們擔心風險，因為 我有跟家屬解釋做與不做電腦斷層的風險，洗腎時順便跟家 屬解釋的原因是病人接上洗腎管就要做連續24小時血液透析 不太能停，因為病人的生命徵象不穩定，所以希望在洗腎前 完成電腦斷層檢查，所以才在洗腎時與家屬說明電腦斷層檢 查。做電腦斷層希望可以排除腹內感染，病人血壓不穩定及 感染的原因，因為現在病人生命徵象不穩定，希望可以找出 原因，不做就會有生命危險，做的話，病人要用高濃度的氧 氣和升壓藥物，因為病人生命徵象不穩定，運送至一樓電腦 斷層室可能會有生命危險。做電腦斷層檢查本身是不會有危 險，只是怕病人離開加護病房至電腦斷層室運送途中會有危 險，因為是沒有辦法使用呼吸器，只能使用人工氧氣桶按壓 提供氧氣，所以運送途中可能會發生氧氣提供無法像呼吸器 提供的氧氣而造成缺氧，並且還有血壓的問題，必需再使用 升壓藥物。我是把上開危險解釋完之後，家屬就猶豫不願意 做。早上有解釋二、三次，所以先做洗腎，洗腎的病人如果 要做電腦斷層的話，必須要把洗腎中斷，我當天下午還有再 跟家屬解釋，家屬還是想等一下，等到沒危險的時候再做。 」、「（問：病人後來在隔天11月2日下午去做電腦斷層， 妳那天班上到何時？）我是1日早上8點上班，1日晚上8點下 班，病人在11月2日去做電腦斷層不是我當班。另外我1日晚 上8點下班前，為了要做電腦斷層的事情，有再跟家屬解釋 過，所以才會寫病歷資料，家屬在我下班前還是不願意做。 」（見本院上更一卷二第34-36頁）。而證人吳沾亦證稱「 （問：97年11月1日妳有無碰到過腫瘤科醫生去詢問病人的 狀況？）我是有碰到邱宗傑醫師或是哪一位住院醫師我已經 忘了，醫師說要做電腦斷層才能確切知道是怎麼樣的情形， 詳細的時間跟情形我不記得了，也好像是家屬跟我說醫生要 做電腦斷層。」、「（問：97年11月1日早上上班，妳有無 跟家屬碰過面？）11月1日早上我應該是有去，但是否是上 班我不知道，當天我有碰到吳江山的小兒子吳振瑋，但不記 得時間點是上午還是下午。」、「（問：吳振瑋有無跟妳討 論過病情？）我不記得有，但吳振瑋有說醫生要做電腦斷層 ，吳振瑋說他們要討論，我不知道他們有無決定，因為做電 腦斷層要移到電腦室去做，有一定的危險，我知道他們當時 的態度會猶豫，還要再考慮再做決定。」、「（問：97年11 月1日早上妳除了遇到吳振瑋，還有遇到誰？）不記得，印 象中有跟我談過要做電腦斷層的就是吳振瑋，其他沒有印象 。」，（見本院上更一卷一第288-289頁），可見證人吳沾 雖證稱不確定是97年11月1日上午或下午與醫師及吳振瑋討 論是否須進行電腦斷層掃描情事，惟證人賴怡君既已在病歷 記載上揭告知進行電腦斷層掃描風險，而病人家屬表示「 hold ct」等情（見原審病歷卷第18頁背面），吳振瑋亦不 否認97年11月1日上午賴怡君有告知解釋有洗腎必要，伊有 在同意書上簽名等語（見本院上更一卷二第36頁），而依原 審病歷卷第109頁所載，吳振瑋係在97年11月1日上午11時25 分簽立該洗腎同意書，衡情97年11月1日上午吳江山當時生 命徵象不穩定，並已發現有洗腎及腹內感染徵象，賴怡君當 無97年11月1日上午僅告知家屬解釋洗腎，卻不同時告知解 釋進行電腦斷層掃描之必要，是上訴人辯稱賴怡君係於97年 11月1日下午，始行告知需進行電腦斷層掃描檢查云云，自 不足採。況吳振瑋亦指稱「（問：你說11月1日下午4時賴醫 師有跟你解釋做電腦斷層，你有無同意？）因為當時賴醫師 說現在做風險太高，所以我有同意賴醫師的說法，等過渡期 過了之後再做電腦斷層。當時賴醫師沒有立刻建議我們做電 腦斷層。」（見本院上更一卷二第37頁），可見吳振瑋於經 過醫師解釋當時進行電腦斷層掃描之風險後，亦決定同意先 維持生命徵象穩定，暫時不進行電腦斷層掃描，自難謂台北 榮總醫師就審度決定進行電腦斷層掃描之醫療處置，有何延 誤情事或有何未充分說明告知之情形可言。 四、綜上所述，上訴人主張姜仁惠醫師就97年10月31日吳江山胸 部Ｘ光影像檢查結果之判讀，有疏未發見腹部游離氣體之醫 療上疏失，另邱宗傑醫師對吳江山術後發生腸穿孔併發症， 引發腹膜炎，有疏未注意診察、治療之醫療上過失等情，均 不足採。從而上訴人先位依民法第184條第1項前段、第2項 、第192條第1項、第194條、第188條第1項規定，求為命被 上訴人連帶給付吳峻榕214萬3,023元及吳瓊玫、吳瓊瑤、吳 雅玲、吳振瑋各100萬元；復於本院依第227條第2項、第227 條之1準用第192條第1項、第194條規定，追加備位請求台北 榮總應給付吳峻榕214萬3,023元及吳瓊玫、吳瓊瑤、吳雅玲 、吳振瑋各100萬元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償 日止按年息5%計算之利息，非屬正當，均不應准許。原審就 先位請求部分為上訴人敗訴之判決，並無不合，上訴論旨指 摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。 上訴人追加備位請求亦屬無理由，其追加之訴之假執行聲請 因敗訴而失所依附，均應併予駁回。 五、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證 據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不 逐一論列，附此敘明。 六、據上論結，本件上訴及追加之訴均為無理由，依民事訴訟法 第449條第1項、第78條，判決如主文。 中 華 民 國 108 年 12 月 11 日 醫事法庭 審判長法 官 朱耀平 法 官 邱育佩 法 官 羅立德 正本係照原本作成。 如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其 未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀 （均須按他造當事人之人數附繕本）上訴時應提出委任律師或具 有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資 格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466 條之1第1項但 書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。 中 華 民 國 108 年 12 月 11 日 書記官 顧哲瑜 附註： 民事訴訟法第466條之1（第1項、第2項）： 對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上訴 人或其他法定代理人具有律師資格者，不在此限。 上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為 法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法 院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。 資料來源：司法院法學資料檢索系統

特徵擷取 3:

判決字號:士林108年醫字第2號

訴訟類型:民事

判決結果:敗訴

賠償金額:0

慰撫金:0

涉訟醫療機構:臺北榮民總醫院

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司法院法學資料檢索系統 匯出時間：109/08/28 06:08 裁判字號：臺灣士林地方法院 108 年醫字第 2 號民事判決 裁判日期：民國 109 年 06 月 05 日 裁判案由：侵權行為損害賠償 臺灣士林地方法院民事判決 108年度醫字第2號 原 告 林進榮 訴訟代理人 顏文正律師 法定代理人 陳素玉 被 告 臺北榮民總醫院 法定代理人 張德明 被 告 陳漢陽 邱柏齊 前3人共同 訴訟代理人 張家琦律師 林鳳秋律師 複 代理人 呂柏寬律師 上列當事人間侵權行為損害賠償事件，本院於民國109 年5 月26 日言詞辯論終結，判決如下： 主 文 原告之訴及假執行之聲請均駁回。 訴訟費用由原告負擔。 事 實 及 理 由 壹、程序方面： 一、按當事人喪失訴訟能力或法定代理人死亡或其代理權消滅者 ，訴訟程序在有法定代理人或取得訴訟能力之本人承受其訴 訟以前當然停止；前開條文所定之承受訴訟人，於得為承受 時，應即為承受之聲明，民事訴訟法第170條、第175條第1 項分別定有明文。查原告林進榮於民國108年12月18日經臺 灣新北地方法院以108 年度監宣字第1144號民事裁定宣告為 受監護宣告之人，並選定陳素玉為其監護人，有上開裁定（ 見本院卷第82至85頁）及本院調取上開案卷核閱無誤，而陳 素玉業於109 年2 月4 日具狀向本院聲明承受訴訟（見本院 卷第80至81頁），合於前開規定，應予准許。 二、又按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但請求 之基礎事實同一者，不在此限，民事訴訟法第255 條第1 項 第2 款定有明文。原告未變更請求之基礎事實，追加依民法 第224 條、第277 條、第277 條之1 準用第193 條第1 項及 第195 條第1 項規定為請求（見本院卷第74頁），合於前開 規定，爰予准許。 三、原告雖於108 年12月18日經監護宣告，然於本件107 年12月 25日起訴時，並無證據證明其心智缺陷不能為意思表示或受 意思表示，是本件起訴應為合法，先予敘明。 貳、實體方面： 一、原告起訴主張：原告於105 年12月26日17時許因感頭暈目眩 ，至衛生福利部臺北醫院（下簡稱臺北醫院）急診室就醫， 經診斷為腦中風，並發出病危通知，嗣臺北醫院認有將原告 轉至大型醫院治療之必要，經接洽後被告臺北榮民總醫院（ 下稱被告醫院）同意接受轉診，原告於同日23時03分以救護 車載送轉診至被告醫院。被告邱柏齊、陳漢陽（下均逕稱其 姓名，與被告醫院合稱為被告）分別為被告醫院急診室主治 醫師及住院醫師，明知原告為腦中風患者，且尚未接受任何 積極性治療，竟僅於105 年12月27日凌晨2 時至3 時間，為 原告進行抽血及照X 光片之消極處置，邱柏齊雖於醫囑載明 安排腦部核磁共振（MRI ) ，但隨又刪除，任由原告於急診 室大廳休息觀察，未進行任何積極之處置，亦未請神經內科 醫師前來會診。迄至同日上午9 時許，原告之病情加重，嘴 角出現麻痺情形而無法進食，有大舌頭且意識變差，經訴外 人即原告配偶陳素玉告知醫護人員後，始有醫護人員為原告 進行心電圖、頸動脈造影及電腦斷層等措施，並向陳素玉發 出病危通知。後始有2 至3 位神經內科醫師趕到，建議儘速 進行取腦部血栓手術，但因血栓情形過於嚴重，取栓手術僅 得中止，原告約於同日12時50分許轉入腦中風加護病房，嗣 於106 年1 月25日出院。但原告因陳漢陽、邱柏齊醫師遲延 處理之過失，致腦中風情形嚴重惡化，入院前原行動自如， 出院後軀幹癱瘓、行動不便、無法自理生活需長期臥床，陳 漢陽、邱柏齊應依民法第184 條第1 項、第2 項、第185 條 第1 項連帶負侵權行為損害賠償之責，被告醫院為僱用人亦 應依同法第188 條第1 項與陳漢陽、邱柏齊連帶負賠償責任 。復被告醫院未依債之本旨履行與原告間之醫療契約屬不完 全給付，應依民法第224 條、第227 條、第227 條之1 等規 定，負損害賠償責任。原告因上述病情需入住護理之家由專 業人員照護，先後於臺北醫院附設護理之家、愛德護理之家 已支出新臺幣（下同）58萬4,200 元、8 萬1,254 元費用， 每月費用約2 萬1,000 元，依內政部簡易生命表，原告尚有 11.84 年餘命，依第1 年不扣除中間利息之霍夫曼係數表以 11年計算，原告將來尚須支出225 萬4,127 元，僅先就其中 之130 萬元為部分請求。復原告原可自由行動，卻因被告之 醫療過失造成原告永久性行動不便、生活無法自理，所受之 精神損害甚鉅，得依民法第193 條第1 項及第195 條第1 項 ，請求精神慰撫金70萬元。為此，爰依民法第184 條第1 項 、第2 項、第185 條第1 項、第188 條第1項、第193 條第1 項及第195 條第1 項；同法第224 條、第227 條、第227 條 之1 準用第193 條第1 項及第195 條第1 項等規定，提起 本件訴訟，請擇一訴訟標的為原告勝訴之判決。並聲明：1. 被告應連帶給付原告200 萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起 至清償日止，按年息百分之5 計算之利息。2.原告願供擔保 ，請准予宣告假執行。 二、被告則以：原告於105 年12月26日16時許因動作不協調、容 易感到疲倦等症狀由救護車送至臺北醫院，經臺北醫院進行 電腦斷層掃描診斷為腦中風，依其症狀無明顯半邊症狀之情 ，因此中風部位應屬於後腦循環部位，臺北醫院給予口服阿 斯匹靈後，轉診至被告醫院急診部，抵達時原告有意識障礙 ，需協助代步或攙扶，當日被告醫院醫師診視原告後，亦認 為原告有後腦循環中風之情形，而原告到院時其中風症狀已 超過7 小時，先前醫院未給予靜脈溶栓，且動脈取栓對其中 風情形無明確治療結果，被告醫院醫師即先進行抽血檢查與 胸部X 光檢查，待安排影像檢查後，再視檢查結果考慮是否 進行動脈取栓術，而腦部MRI 之電腦斷層檢查無急迫性，無 立即於當日施作之必要。陳漢陽、邱柏齊醫師之處置並無不 當而無過失，與原告主張之傷害結果間無因果關係。又醫療 結果具有高度之不確定性，不得以不良結果之發生，逕推斷 醫事人員有可歸責之疏失。原告縱有護理之家之支出，亦係 其最初於於臺北醫院診治時之腦中風病情後續所需，不得請 求被告給付護理之家費用以及精神賠慰撫金等語置辯。並聲 明：原告之訴駁回。 三、不爭執事項： (一)、原告於105 年12月26日17時許經由救護車送至衛生福利部臺 北醫院，進行電腦斷層掃描診斷為腦中風，於105 年12月26 日23時3 分轉診抵達被告醫院，同時將原告之病歷及電腦斷 層掃描光碟片併送。 (二)、邱柏齊、陳漢陽為被告醫院急診室之醫師，為原告在急診室 之主治醫師及住院醫師。 (三)、邱柏齊於105年12月26日為醫囑「Arrange Brain MRI」。於 105年12月27日凌晨有為原告進行理學檢查、X光、抽血等檢 驗，於同日8時58分許進行頸部超音波檢查，結果報告為兩 側近端內頸動脈血流正常，而兩側椎動脈血流下降。嗣原告 於同日10時31分許經腦頸部電腦斷層掃描檢查，同日10時48 分結果報告為在遠端基底動脈有顯影劑缺損，懷疑遠端基底 動脈血管阻塞及右側橋腦中風，並進行動脈取栓檢查，發現 右側遠端椎動脈超過90%狹窄，左側遠端椎動脈80%狹窄，血 栓溶解沒有成功。於同日11時15分手續辦理完成，11時30分 由急診送至血管攝影室接受取栓手術，其於同日中午12時50 分許轉入腦中風加護病房。 (四)、經陳素玉簽署同意書後，原告於106年1月1日22時19分許進 行腦部MRI檢查。 四、本院得心證之理由： (一)、105 年12月26日23時2 分至同年月27日9 時間，邱柏齊、陳 漢陽並無違反醫療常規之行為： 1.原告主張邱柏齊、陳漢陽未注意原告為腦中風患者，有「後 腦循環血管阻塞、腦部後循環中風」症狀，僅於105 年12月 27日凌晨2 時至3 時間，將原告留置急診室休息觀察、抽血 及照X 光，而未為積極性之檢查及治療，遲延施作腦部MRI ，原告主張有違醫療常規並與原告之後腦中風惡化有關等節 ，為被告所爭執。 2.按醫療事業旨在救治人類疾病，維護人民健康，醫療水準隨 時代進步、科技發達、生技發明、醫術改良及創新而提升， 故醫學乃與時俱進，不斷發展中之科學，而鑑於醫療行為本 質上所具有之專業性、風險性、不可預測性及有限性，醫護 人員於實施醫療行為時是否已盡善良管理人或依醫療法規規 定或醫療契約約定或基於該醫療事件之特性所應具備之注意 義務，應就醫療個案、病人病情、就診時之身體狀況、醫院 層級、設備、能力、醫護人員有無定期按規定施以必要之在 職訓練及當日配置人力、病患多寡，醫護人員有無充裕時間 問診照護與其他情形，綜合而為研判，尚不能僅以制式之醫 療常規（醫療慣行或慣例）作為認定醫護人員有無違反注意 義務之唯一標準，最高法院106 年度台上字第1048號判決要 旨參照。次按醫療行為在本質上通常伴隨高度之危險性、裁 量性及複雜性，是判斷醫師於醫療行為過程中是否有故意或 過失即注意義務之違反，必須斟酌醫療當時之醫療專業水準 、醫師就具體個案之裁量性、病患之特異體質等因素而為綜 合之判斷，且因醫療行為有其特殊性，醫師所採之藥方或治 療方式以事前評估雖係屬於適當之選擇，但並無法保證一定 能改善病情，故容許不確定風險之存在，不能逕依醫療之結 果不如預期、不成功或有後遺症、感染之發生，逕以論斷醫 療行為違反注意義務，最高法院108 年度台上字第2180號判 決要旨參照。所謂善盡醫療上必要之注意則係指醫療行為須 符合醫療常規而言。如行為人已依循一般公認臨床醫療行為 準則，以及正確地保持相當方式與程度之注意，應認已為應 有之注意。而醫療行為係屬可容許之危險行為，醫療之主要 目的雖在於治療疾病或改善病患身體狀況，但同時必須體認 受限於醫療行為之有限性、疾病多樣性，及人體機能隨時可 能出現不同病況變化等諸多變數交互影響，而在採取積極性 醫療行為之同時，更往往易於伴隨其他潛在風險之發生，因 此有關醫療過失判斷重點應在於實施醫療之過程、要非結果 ，亦即應著眼於醫師在實施醫療行為過程中恪遵醫療規則， 且善盡注意義務；如醫師實施醫療行為，已符合醫療常規， 即難認醫師有不法侵權行為，最高法院104 年度台上字第 700 號裁判參照。 3.本件醫療經過簡略如下: 原告本有中風（自88年起）、高血 壓、糖尿病、血管性癡呆（vascular dementia ）及血脂異 常（dyslipidemia）等病史。105 年12月26日16時左右因肢 體無力、噁心及嘔吐，於17時23分至臺北醫院急診室就診， 經邱守苕醫師懷疑病人有中風，經進行腦部電腦斷層掃描檢 查後，於當日22時33分將病人轉往臺北榮總急診室。而該日 23時3 分病人送抵臺北榮總急診室就診，主訴眩暈及頭暈， 當時體溫37.2°C 、血壓164/77毫米汞柱、呼吸20次/ 分、 脈搏49次/ 分，意識狀況為昏迷指數13分（E3V4M6），檢傷 分類為3 級。依病歷紀錄，經陳漢陽醫師評估病人主訴為當 日16時突然失調（ataxia，係指缺乏規律，或者為笨拙，為 一種神經疾病上特徵。失調可以廣泛指在中樞神經系統、周 圍神經系統任何其中一環出狀況所表現之病徵）及容易倦怠 等症狀，已先至臺北醫院急診室就診，並接受電腦斷層掃描 檢查。陳漢陽醫師檢視臺北醫院之電腦斷層掃描檢查結果顯 示陳舊性中風（old stroke），經症狀及身體診察結果並無 下列症狀：頭痛、頭部外傷、頭暈、肢體無力、呼吸喘促、 胸痛、發燒、上呼吸道症狀、咳嗽、痰、腹痛、噁心嘔吐、 腹瀉、便秘及小便疼痛等。治療計畫為給予生理食鹽水（ normal saline 500 C .C .）、安排頸動脈超音波（Dopsca n ）腦部磁振造影檢查（brain MRI ）。同月27日2 時至3 時，陳漢陽醫師為病人安排血液及胸部X 光檢查。依護理紀 錄同日7 時6 分林幼婕護理師記載病人等待頸部超音波及腦 部磁振造影檢查，意識評估為昏迷指數15分，四肢肌力為4 分。同日8 時陳盈豪醫師評估病人，意識狀況為昏迷指數為 13分（E3V4M6）、輕微嗜睡（mild drowsiness）、說話不清 （dysarthria）、右臉中樞性顏面神經麻痹（right centr al facial palsy ）、右側上下肢肌力為4 分，左側為5 分 、Finger-Nose-Finger test （FNF test：請受測者以手指 頭摸自己的鼻子再摸施測者的食指，主要為檢測協調能力， 分辨是否有腦幹或小腦的病灶）結果顯示為left limbs dysmetria （左側肢體有辨距障礙），診斷為疑似急性左側 橋腦中風（acute pons infarction ），建議治療計畫為繼 續給予生理食鹽水，安排腦頸部顯影劑電腦斷層掃描檢查（ CTA ），繼續給予阿斯匹靈（aspirin ）治療，安排腦部磁 振造影檢查。同日8 時58分病人經頸部超音波檢查（DOPSCA N)，結果報告為兩側近端內頸動脈血流正常，而兩側椎動脈 血流下降（懷疑血管狹窄）。10時48分病人經腦頭部顯影劑 電腦斷層掃描檢查（CTA ），結果報告為在遠端基底動脈有 顯影劑顯影缺損（filling defect in distal basilar artery ），懷疑遠端基底動脈血管阻塞（distalBAocclus ion ）及右側橋腦中風（right paramedian pons infarction ）。徐瑞醫師為病人施行經動脈取栓（IA thrombectomy ）檢查，結果發現右側遠端椎動脈超過90％狹窄，左側遠端 椎動脈80％狹窄，遠端基底動脈完全阻塞；血栓溶解（Thro mbolytic therapy ）沒有成功。之後進行取栓手術。 4.原告雖指稱被告醫師於原告於同年月26日23時3 分進入急診 室後僅為X 光及抽血檢查，未為積極治療，且未施作腦部MR I ，顯有疏失云云。然依據臺灣士林地方檢察署106 年度醫 他字第13號偵查卷內（下稱醫他卷）之臺灣腦中風學會出版 之指引，就動脈阻塞導致之急性缺血性腦中風，建議如在腦 中風發病3 小時至4 小時內，得以評估病患之生命跡象、神 經檢查、電解質、心電圖、電腦斷層等檢查後，決定是否使 用靜脈溶栓治療，對於發病後超過3 至4 小時者，不建議採 用靜脈血栓溶劑治療，因為有可能造成更大出血，此有臺灣 腦中風學會「靜脈血栓溶解劑治療急性缺血性腦中風之一般 準則」、「靜脈血栓溶解劑治療急性缺血性腦中風指引（醫 他卷第178 頁至第195 頁）。是以原告發病後至被告醫院已 超過7 小時，在臺北醫院未採取靜脈溶栓，但已逾6 小時以 上，被告等不可能採用靜脈注射溶栓否則將會造成更大危險 。至於動脈取栓術之相關建議，根據「美國中風協會指引」 指出動脈取栓術只有對前循環之阻塞性缺血性腦中風有治療 效果，並建議於一定條件下可於中風症狀發生後6 小時內考 慮進行動脈取栓術，惟對後循環之阻塞性缺血性腦中風，並 無明確治療效果，因此未就此等病患作同樣之治療建議，有 美國中風指引等相關記載在卷可憑（見醫他卷第196頁至第 197 頁）。再者，腦中風發病後如超過3 、4 小時後，必須 評估主要動脈阻塞能否進行動脈內取栓術，而後循環中風在 24小時內得以進行取栓手術，原告係後循環之腦中風病患， 到達被告醫院時中風症狀已超過7 小時，僅能評估是否進行 動脈取栓手術，然依據台灣腦中風協會之「2019腦中風動脈 內血栓移除治療指引」，後循環急性缺血性中風在發病6 小 時內至24小時仍得為之取栓手術，但應進行觀察及神經影像 檢查後，由專科醫師判斷是否有進行取栓手術之必要，手術 前建議應採用斷層血管攝影或者是核磁共振血管攝影檢查確 認來排除出血性中風，以及確認是否為大血管阻塞才能進行 血栓取出手術，對於後循環急性缺血性中風使用動脈內血栓 溶解或者是血栓移除的效果目前證據力較有限，是陳漢陽、 邱柏齊辯稱因為原告到院時發病超過7小時，根據臺北醫院 的影像報告及被告醫院於27日凌晨2時完成之X光、抽血檢查 ，認為是腦部後循環中風，根據前述之治療指引不需要馬上 做靜脈溶栓以及動脈取栓，所以選擇安排進一步腦部核磁共 振、頭頸部血管超音波，請病患在急診室留觀並以點滴輸液 治療，27日上午神經內科醫師前來評估，送病患去腦頸部超 音波，神經內科醫師看到超音波結果認為是後腦循環血管阻 塞，之後讓病患進內科急診室等待後續治療。但因執行檢查 為神經內科、放射科，認為以病患情形於同年27日上午進行 該等檢查即可等情，核與醫療指引相符。依據腦中風學會之 醫學指引，後循環急性缺血性中風使用動脈內血栓溶解或者 是血栓移除之效果，目前證據力有限。是以邱柏齊、陳漢陽 醫師上開處置，難認有違反上開台灣腦中風學會之指引之情 形。 5.又本案醫療糾紛經檢察官送請衛福部醫審會鑑定後，認定： 「（一）…依病歷紀錄，陳漢陽醫師經審視轉診醫院（臺北 醫院）所施行之電腦斷層掃描檢查結果，未見出血或新發生 缺血性中風，故給予點滴及藥物治療，並為病人排定頸部超 音波及腦部磁振造影檢查，且於急診室繼續觀察。後續陳盈 豪（報告誤植為陳盈如）醫師評估病人臨床變化『輕微嗜睡 、說話不清、右臉中樞性顏面神經麻痺、右側上下肢肌力4 分，左側正常5 分、Finger- Nose-Finger test顯示為left limbs dysmetria （左側肢體有辨距障礙），診斷為疑似急 性左側橋腦中風』，故再次安排腦頸部顯影劑電腦斷層掃描 檢查，結果顯示為腦部後循環血管阻塞問題，此為前揭臺北 醫院電腦斷層掃描檢查結果所未顯現之處，為新發生之病灶 。臺北榮總醫師所為之醫療處置，未有違反醫療常規之處。 (二) 依上所述，臺北榮總醫師所為之醫療處置，未有違反 醫療常規之處」等情，有衛生福利部107 年5 月31日衛部醫 字第1071663565號函文所附醫審會第1060252 號鑑定書可參 。是經過專業機構鑑定後認為邱柏齊、陳漢陽醫師之行為並 無違反醫療常規。 6.至於邱柏齊、陳漢陽雖有醫囑進行腦部MRI ，但實際進行檢 查者為神經內科及放射科，在同年月27日8 時58分完成原告 頸部血管超音波後，於10時48分進行腦頸部顯影劑電腦斷層 掃描檢查，懷疑遠端基底動脈血管阻塞及右側橋腦中風，於 11時25分進行動脈取栓檢查，接續進行取栓手術，邱柏齊、 陳漢陽於26日11時至27日9 時之處置過程並經醫審會鑑定並 無違反醫療常規，是以之後神經內科、放射科決定原告接受 頸部血管超音波、腦頸部顯影劑電腦斷層掃描、取栓檢查等 ，而未立即進行腦部MRI 檢查，難謂為邱柏齊、陳漢陽之疏 失。再者，進行取栓手術前應進行評估及影像檢查，採用電 腦斷層血管攝影或者核磁共振均可，是以既然採用腦頸部顯 影劑電腦斷層掃瞄檢查，業已得知原告血管阻塞之處，即可 進行取栓手術，是當日無須再為腦部MRI 檢查。 (二)、被告是否未即時安排神經內科醫師進行會診？神經內科陳盈 豪醫師究竟有無於105 年12月27日上午8 時至急診室為原告 施作腦中風評估表？ 1.原告雖指稱並無任何醫師於105 年12月27日8 時許到場查看 原告之狀況，且以被告醫院該日病歷記錄、當日7 時至11時 之病程護理紀錄、病人運送交班紀錄單為據（見醫他卷第21 頁至第23頁、第209 頁），質疑原告係於當日11時15分轉至 神經血管科（CVD ），並辦理住院手續，而取得「SCU-7CVD 」條碼，何以訴外人陳盈豪醫師會在貼有「SCU-7CVD」條碼 貼紙之病歷記錄上，撰寫該日8 時許前往會診紀錄？且當日 上午之病程護理紀錄未記載陳盈豪曾進行會診，而主張陳盈 豪此部分記載、郭姿伶在該日15時28分許之病程護理紀錄上 記載「08：00會診Neuro ：CCS=E3V4M6…NIHSS ＝8 …」等 為不實。 2.被告醫院先以107 年2 月1 日北總神字第1070000435號函文 回覆：「本院由急診住院流程說明如下：（一）病患於急診 確定收院治療時，家屬辦理住院手續當下，隨之印出住院條 碼。（二）病歷紀錄上之左上角編號『SCU-7CVD』之條碼貼 紙係指該病歷資料屬病患林進榮，該條碼貼紙不是病患住進 腦中風加護病房，方列印該貼紙」（見醫偵卷第36頁），再 以108 年5 月29日北總神字第1080002636號函文回覆略以： 「內31051226-2303167」貼紙表示原告係於105 年12月26日 23時3 分至急診室掛號，且檢傷分類為內科3 診，而「 SCU-7CVD」代表入住腦中風加護病房第7 床，科別為腦中風 科（CVD ），由於取栓術術後患者均需住院，故會請家屬於 同意取栓術時即同時辦理住院，因此行政紀錄上病人之住院 時間為105 年12月27日11時15分手續辦理完成，11時30分由 急診送至血管攝影室接受取栓術，13時10分才真正入住腦中 風加護病房，又因安排取栓術之過程繁瑣，陳盈豪雖已完成 會診紀錄之內容繕寫，但直至轉入腦加護病房後始發現病歷 尚未黏貼貼紙，而以「SCU-7CVD」之貼紙補貼在病歷上等語 （見臺灣高等檢察署108 年度上聲議字3697號處分書），核 與卷附病人運送交班紀錄單、病程護理紀錄（見醫他卷第21 頁、第24頁）、被告醫院病歷卷內之台北榮總放射線部報告 單所載情狀相符。又觀諸被告醫院放射線部報告單可知，該 項檢查係於當日9 時28分許開單，顯見在此之前，陳盈豪應 已完成會診，益徵陳盈豪於病歷記錄上關於會診經過、診斷 林進榮疑似急性左側橋腦中風、繼續給予生理食鹽水及阿斯 匹靈，安排腦頸部顯影劑電腦斷層掃描檢查、腦部磁振造影 檢查等記載，以及郭姿伶於105 年12月27日15時28分許記錄 之病程護理紀錄上關於陳盈豪會診之相關記載，均非虛捏。 又原告確實於27日10時48分進行腦頸部顯影劑電腦斷層掃描 進行等檢查，若無陳盈豪醫師會診，如何有醫囑單進行上開 檢查。 3.原告稱被告等人為脫免責任，由陳盈豪偽造不實之會診紀錄 ，然該會診紀錄指示為原告安排CTA( head and neck) 腦頸 部電腦斷層血管攝影、腦部MRI檢查，並進行NIHSS評估，原 告確實於當日上午有完成CTA檢查。再者，被告醫院放射科 報告單上開單時間為9時28分，醫囑之醫師確實非急診室之 陳漢陽醫師，顯然確有神經內科醫師進行會診後，開立醫囑 單請放射科醫師進行檢查，此有放射科之報告單在卷為證。 郭姿伶護理師在當日15時28分記載8時陳盈豪醫師進行會診 ，並依據醫師病歷上登錄於病程護理紀錄上，陳盈豪醫師上 有寫下進行f/u Brain MRI檢查，但郭姿吟護理師亦有登載 f/u Brain MRI尚未完成，倘若陳盈豪醫師是為被告等人脫 免責任事後偽造不實之會診紀錄，何須偽造被告醫院當日尚 未實施檢查之f/u Brain MRI之醫囑，僅需填載當日有完成 之CTA即可。是以原告僅以病歷貼紙等錯誤即謂陳盈豪醫師 未進行會診，即非正確。故雖於同年27日下午之病程護理紀 錄方登載陳盈豪醫師於該日8時進行會診，既為事實，尚非 不得據實紀錄。 (三)、原告本身自88年起即有中風、高血壓、糖尿病、高血脂等多 重疾病，於105 年12月26日16時許即有中風徵狀，於超過7 小時轉診至被告醫院，人體機能隨時可能出現不同病況變化 等諸多變數交互影響，因此有關醫療過失判斷重點應在於實 施醫療之過程、要非結果，是原告已經不能進行靜脈溶栓， 至於動脈取栓，必須經過觀察評估以及影像檢查，而26日23 時至27日上午9時，原告狀況均屬正常，是邱柏齊、陳漢陽 醫師安排27日上午進行神經內科會診以及相關影像檢查，處 置行為並無過失不法侵害行為，是原告雖因左側橋腦中風、 大腦動脈中風，而致軀幹癱瘓，生活無法自理等情，然此與 被告等所為醫療行為間無相當因果關係，則原告主張依侵權 行為之法律關係即民法第188條第1項、第184條第1項、第2 項、第193條第1項、第195條第1項規定，請求被告負侵權行 為之損害賠償責任云云，洵屬無據。另原告主張因被告醫院 醫師於履行兩造間醫療契約所為之醫療處置行為有疏失，致 原告受有前揭傷害，而請求被告負債務不履行之損害賠償責 任云云，亦為被告否認。如前所述，被告醫院之醫護人員於 履行兩造間醫療契約之醫療照護行為並無何任何疏失；況原 告所受之傷害與被告醫院之醫護人員依醫療契約所為之醫療 處置行為間並無相當因果關係，則被告醫院並無債務不履行 之情事。是原告依債務不履行規定，請求被告醫院負損害賠 償責任，亦屬無據。 五、揆諸以上各節所述，原告依民法侵權行為、債務不履行之法 律關係，提起本件訴訟，其訴為無理由，應予駁回；原告之 訴既經駁回，其假執行之聲請已失所附麗，應併駁回。 六、本件判決基礎已臻明確，兩造其餘攻防方法核與判決結果不 生影響，不另一一論述。 七、據上論結，原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決 如主文。 中 華 民 國 109 年 6 月 5 日 民事第四庭法 官 絲鈺雲 以上正本係照原本作成。 如對本判決上訴，應於判決送達後20日內向本院提出上訴狀，若 委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費，否則本院得不 命補正逕行駁回上訴。 中 華 民 國 109 年 6 月 15 日 書記官 蘇俊憲 資料來源：司法院法學資料檢索系統