| 特徵 | 擷取結果 | 回饋有誤內容 | |
|---|---|---|---|
| 判決字號 | 臺南高等103年度醫上字第5號 | ||
| 訴訟類型 | 民事 | ||
| 判決結果 | 一部勝敗 | ||
| 賠償金額 | 181900 | ||
| 慰撫金 | 100000 | ||
| 慰撫金佔總賠償金額之比例% | 0.55 | ||
| 原告或上訴人 | ['國立成功大學醫學院附設醫院', '法定代理人楊俊佑'] | ||
| 原告或上訴人律師 | ['訴訟代理人王成彬律師'] | ||
| 被告或被上訴人 | ['蘇王貴玉'] | ||
| 被告或被上訴人律師 | ['訴訟代理人李季錦律師'] | ||
| 涉訟醫療機構 | 國立成功大學醫學院附設醫院 | ||
| 涉案醫療機構層 | 1 | ||
| 是否違反告知義務 | 是, 原告主張違反告知義務 | ||
| 是否診斷過失 | 否 | ||
| 是否執行過失 | 是, 原告主張執行面過失 | ||
| 是否有其他過失 | 否 | ||
| 是否違反醫療法82條 | 否 | ||
| 有無鑑定 | 有 | ||
| 鑑定單位 | 醫審會 |
臺灣高等法院臺南分院民事判決 103年度醫上字第5號 上 訴 人 國立成功大學醫學院附設醫院 法定代理人 楊俊佑 訴訟代理人 王成彬律師 被上訴人 蘇王貴玉 訴訟代理人 李季錦律師 上列當事人間請求債務不履行損害賠償事件，上訴人對於中華民 國103年9月16日臺灣臺南地方法院第一審判決（102年度醫字第1 號）提起上訴，經本院於105年6月23日言詞辯論終結，判決如下 ： 主 文 原判決關於命上訴人給付超過新台幣壹拾捌萬壹仟玖佰元本息及 該部分假執行之宣告暨訴訟費用之裁判（確定部分除外），均廢 棄。 上開廢棄部分，被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。 其餘上訴駁回。 第一（確定部分除外）、二審訴訟費用由上訴人負擔百分之五， 餘由被上訴人負擔。 事實及理由 一、被上訴人方面： 一原審被告李宜堅為上訴人國立成功大學醫學院附設醫院（下 簡稱上訴人醫院或成大醫院）聘僱之腦神經外科醫師。被上 訴人於民國99年10月間初因視力日漸模糊，至眼科看診，懷 疑腦部有腫瘤壓迫視神經導致視力模糊，因而轉診至上訴人 醫院眼科就診，眼科醫師亦有相同的懷疑，因此轉診至腦神 經外科就診，由李宜堅擔任主治醫師。經李宜堅安排被上訴 人進行磁振造影檢查確認有一約2.5×2.0×2.5公分之腫瘤 壓迫視神經，李宜堅建議被上訴人以開顱的方式手術切除該 腫瘤。門診過程中及手術前，李宜堅從未向被上訴人及家屬 告知開顱及腫瘤切除手術可能導致被上訴人失明之併發症或 風險，復強調：此為非常簡單的手術，其每週都有在開這種 刀，要被上訴人及家屬不用擔心。被上訴人於99年12日7日 辦理住院手術並簽署手術同意書，手術同意書醫師之聲明僅 載：「手術之併發病及可能處理方式：出血、感染、意識不 清、肢體無力、癲癇、呼吸衰竭、麻醉相關風險等，嚴重時 可能性命攸關」等語，李宜堅於同日探視時，僅告知手術之 注意事項，亦無隻字片語對手術可能導致或併發失明風險之 告知，被上訴人及家屬對於手術導致或併發失明之風險毫無 所知。 二被上訴人嗣於99年12月8日進行腫瘤切除手術，李宜堅告知 家屬手術過程順利，然被上訴人於同年12月9日自手術麻醉 完全清醒後發現雙眼完全看不到。就被上訴人看不見之原因 ，李宜堅則稱：因為視神經缺血性中風之語。經向奇美醫療 財團法人奇美醫院（下稱奇美醫院）求診，經診斷為雙眼視 神經萎縮。再查詢臺北市立萬芳醫院（下稱萬芳醫院）或上 訴人醫院網站之資料或衛生福利部（改制前稱行政院衛生署 ）醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定書均認定若腦膜瘤出 現在視神經附近，此類腫瘤採取開顱手術導致失明結果為風 險之一。李宜堅身為上訴人醫院腦神經外科主任，且為國立 成功大學醫學院之教授，其明知被上訴人顱底腦膜瘤壓迫視 神經，依其專業應知摘除顱底腦膜瘤，有極大失明、損害視 神經、視神經水腫、甚至是視神經缺血性中風，以致於損害 視神經導致失明之併發症或風險之存在，但李宜堅卻從未告 知被上訴人及家屬有此一風險之存在，依李宜堅之專業能力 不可能不知，李宜堅若曾告知，被上訴人及家屬若知此一風 險之存在，即有拒絕手術或選擇電腦刀之替代治療方案之可 能，亦不致於發生被上訴人雙眼喪失視能之重傷害結果。李 宜堅執行職務未告知被上訴人手術可能肇致失明的風險，已 違反醫療法及醫師法之告知義務，又因被上訴人與上訴人醫 院間訂有醫療契約，原審被告李宜堅身為上訴人醫院之履行 輔助人，其既未盡告知說明義務而有過失，上訴人醫院即應 負同一責任，對被上訴人所受傷害負不完全給付之損害賠償 責任。 三?被上訴人因失明需要看護24小時照顧，因而於100年4月聘 用外勞，時年為66歲，依內政部公布之臺南市簡易生命表， 平均餘命為19.58年，以聘用外勞每年以新臺幣（下同）252 ,000元計算，按平均餘命扣除中間利息，請求一次賠償看護 費用3,378,329元【計算式：252,000×l3.00000000（餘命 19年之霍夫曼係數）＋252,000×0.58×（13.00000000－13 .00000000）＝3,378,329（元）】。?被上訴人因雙眼失明 生活無法自理，以國人平均餘命來論，被上訴人幾乎有長達 20年的時間要活在黑暗之中，對被上訴人身心俱是重創，因 此請求精神慰撫金1,500,000元。爰依民法及債務不履行（ 不完全給付）法律關係提起本件訴訟等語。請求上訴人醫院 應給付被上訴人4,878,329元，及法定遲延利息。 四原審判決上訴人醫院應給付被上訴人3,778,329元，及法定 遲延利息，而駁回其餘之訴。並就勝訴部分分別酌定擔保金 為准免假執行之諭知。上訴人醫院不服提起上訴，雖聲明廢 棄原判決實則僅對其不利部分上訴而已（被上訴人就敗訴部 分未上訴已告確定，從而本院僅就被上訴人對上訴人醫院之 債務不履行請求權原審命其給付部分審理）。於本院答辯聲 明：上訴駁回。 二、上訴人方面：除與原審判決記載相同者予以引用外，並補以 下列等語： 一99年12月7日護理紀錄有記載李宜堅巡房有告知病患注意事 項及風險，張哲肇、阮威勝、李柏萱三名醫師巡房時均有提 到可能會受到神經損傷，神經損傷亦即視力可能會變差，此 即為風險，護理紀錄有記載被上訴人有充分瞭解並可接受， 堪認李宜堅已盡告知說明失明危險或併發症之義務。 二關於被上訴人選擇不施行手術治療，亦有發生立即失明之高 度可能性，此部分經送醫審會鑑定結果為「本案依術前眼科 紀錄，病人原僅視力模糊數年，惟案發時近期數月內視力劇 降至右眼視力0.3，左眼視力0.1，且經視野檢查結果有雙側 顳部偏盲情形，MRI檢查結果可見有腫瘤，已造成視神經受 損視力短期惡化情形。而短時間造成如此變化，且影像學檢 查結果發現確有腫瘤壓迫視神經情形，並且已造成視力極端 惡化至0.1近乎全盲，如不積極手術處置，應當會有全盲失 明之可能。…依文獻研究（參考資料3），1名病例顯示雙眼 因腫瘤壓迫降至視力0.1至0.3者，視力於數週及1至3月導致 雙眼視力全部喪失。另依文獻報告（參考資料4），顯示雙 眼視力有影響（至0.5以下）時，平均約3.9個月可變成雙眼 全盲。」，則病人視力惡化至全盲（失明）期間為3.9月， 被上訴人主張看護期間過長。 三於本院上訴聲明：1.原判決（不利部分）廢棄。2.被上訴人 在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。3.訴訟費用由被上訴 人負擔。 三、不爭執事項： 一李宜堅係受僱於上訴人醫院之腦神經外科醫生。 二依照衛福部醫審會鑑定書案情摘要欄所載：被上訴人蘇王貴 玉於99年10月14日之成大醫院眼科就診，主訴原有視力模糊 數年，惟於近期數月內視力快速下降，且偶有頭痛情形。經 眼科初步檢查，右眼視力0.3，左眼視力0.1，視野上有雙側 顳部偏盲情形及雙側白內障，懷疑為顱內病灶，而安排腦部 磁振造影（MRI）檢查。11月16日檢查完成後，結果發現顱 內腫瘤，當時腫瘤大小為2.5×2.0×2.5公分，大小位於蝶 鞍上處併壓迫視神經交叉往前延伸，遂於11月22日轉至神經 外科李宜堅醫師門診。經磁振造影檢查後，臆測蝶鞍上腫瘤 （suprasellar tumor）或腦下垂體腫瘤（pituitany tumor ），且有壓迫視神經及視交叉部造成病人急劇視力喪失，李 醫師乃建議手術治療。 三依照衛福部醫審會鑑定書案情摘要欄所載：蘇王貴玉於99年 12月7日至成大醫院住院，當日18：10李醫師至病房探視病 人。12月7日20：30簽署手術同意書；12月8日病人接受由李 醫師施行右側開顱手術移除腫瘤，手術於13：16開始。術中 移除腫瘤，手術於17：05結束。術後於17：30轉入加護病房 ，當時血壓145/71mmHg，心跳61次/分，麻醉未醒。12月8日 22：00昏迷指數為8-7T分（GCS：E2MS-6VT，滿分為15分） ，雙側瞳孔4.5mm有光反射，血壓正常（140/62mmHg）。12 月9日06：00昏迷指數為6T分（E1M5VT），雙側瞳孔4.5mm有 光反射，血壓平穩，且無顱內壓高情形。12月9日11：47拔 除氣管內管後，14：00病人恢復意識，昏迷指數為11分（E2 M5V4），雙側瞳孔4.5mm無光反射，病人主訴雙眼無法看見 東西。15：10安排腦部電腦斷層檢查，無術後顱內出血壓迫 神經情形，僅少量空氣及血塊於右側額顳葉處，予藥物治療 及控制血糖，病人仍雙側瞳孔放大（5.0mm）無光反應及無 法看見。12月10日會診眼科，懷疑病灶在視神經交叉處，建 議安排視神經影像檢查及會診神經內科。12月13日轉普通病 房。12月16日再次會診眼科。12月17日再次安排磁造影（MR I）檢查，結果發現視神經交叉處及視神經處於FLAIR與DWI 條件下有高度顯影（Hyperintensity），疑為此處有梗塞性 中風情形，另額葉有少量血塊。12月27日會診神經內科，神 經內科醫師綜合手術情形，病理檢查報告與影像檢查及神經 學檢查結果，臆測病人發生術後延遲性雙眼失明，可能為缺 血性神經病變所引起，建議給予Aspirin及類固醇治療，病 人於12月28日出院，出院診斷為?顱底腦膜瘤、?視神經缺 血性腦中風、?糖尿病、?高血壓。 四依照衛福部醫審會鑑定書案情摘要欄所載：病人嗣後自100 年1月18日起至100年4月15日止，於奇美醫院眼科共就診3次 ，期間病人雙眼視力皆無光覺，雙眼視神經誘發電位檢查結 果皆無訊號。100年4月15日該院開立之診斷證明書，內容為 ：?雙眼老年性白內障、?雙眼視神經萎縮，目前無光反應 及視神經誘發電位無訊號。 五被上訴人於99年12月7日住院，並由被上訴人之子蘇武亮簽 署手術同意書，同意書上記載手術之併發病及可能處理方式 為：出血、感染、意識不清、肢體無力、癲癇、呼吸衰竭、 麻醉相關風險等，嚴重時可能性命攸關等語，並未記載「失 明」之併發症或風險。 六李宜堅於99年12月8日為被上訴人施行右側開顱手術移除腫 瘤，並於當日結束手術，術後被上訴人呈現失明狀態，經診 斷為顱底腦膜瘤、視神經缺血性中風、糖尿病、高血壓；被 上訴人於99年12月8日出院後，自100年1月18日起至奇美醫 院眼科就診，經診斷為雙眼老年性白內障、雙眼視神經萎縮 ，目前雙眼無光反應及視神經誘發電位無訊號。 七被上訴人為34年1月17日生，於100年4月僱用外籍勞工照護 ，每月薪資為21,000元，被上訴人僱用外籍勞工時為66歲， 平均餘命為19.58年。 八李宜堅因上開手術涉犯業務過失重傷罪嫌，經臺灣臺南地方 法院檢察署檢察官以102年度偵字第564號案件為不起訴處分 ，復經臺灣高等法院臺南分院檢察署檢察長以102年度上聲 議字第264號處分書駁回再議確定（下稱另案）。 四、兩造之爭執事項： 被上訴人依債務不履行（不完全給付）之法律關係，請求上 訴人成大醫院賠償3,778,329元本息，有無理由？ 五、本院之判斷： 一原審被告李宜堅未盡告知說明失明危險或併發症之義務 1.按醫療機構實施手術，應向病人或其法定代理人、配偶、 親屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併 發症及危險，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書 ，始得為之；但情況緊急者，不在此限；醫療機構診治病 人時，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人告 知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不 良反應，醫療法第63條第1項、第81條，分別定有明文。 又醫師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療 方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應，醫師法 第12條之1亦有明文。次按對人體施行手術所為侵入性之 醫療行為，本具有一定程度之危險性，醫療法第63條第1 項前段規定醫療機構實施手術時，醫師應於病人或其法定 代理人、配偶、親屬或關係人，說明手術原因、手術成功 率或可能發生之併發症及危險，並經其同意，簽具手術同 意書及麻醉同意書始得為之，旨在經由危險之說明，使患 者得以知悉侵入性醫療行為之危險性而自由決定是否接受 ，以減少醫療糾紛（最高法院96年度台上字第2476號判決 要旨參照）。再按為促進醫療事業之健全發展，合理分布 醫療資源，提高醫療品質，保障病人權益，增進國民健康 ，乃有醫療法之制定。上開醫療法之立法本旨係以醫療乃 為高度專業及危險之行為，直接涉及病人之身體健康或生 命，病人本人或其家屬通常須賴醫師之說明，方得明瞭醫 療行為之必要、危險及效果，故醫療機構為醫療行為時， 應詳細對病人本人或其親屬盡相當之說明義務，經病人或 其家屬同意後為之，以保障病人身體自主權。上開醫療機 構應盡之說明義務，除過於專業或細部療法外，至少應包 含：（一）診斷之病名、病況、預後及不接受治療之後果 。（二）建議治療方案及其他可能之替代治療方案暨其利 弊。（三）治療危險、常發生之併發症及副作用暨雖不常 發生，但可能發生嚴重後果之危險。（四）治療之成功率 （死亡率）。（五）醫院之設備及醫師之專業能力等事項 。亦即在一般情形下，如曾說明，病人即有拒絕醫療之可 能時，即有說明之義務。復按醫療機構就手術醫療契約負 告知說明義務，該義務非僅醫療機構須就手術之風險、替 代方案暨其利弊等項為分析、講解，且須使病患或其家屬 因該「告訴、說理」，而「知悉、明白」將進行手術之風 險、有無替代方案暨各該方案利弊（最高法院103年度台 上字第774號、102年度台上字第192號判決意旨參照）。 2.經查： ?李宜堅於另案檢察事務官詢問時陳稱：其未向被上訴人或 家屬表示有失明之風險之語（見刑事交查卷第82頁）。上 訴人醫院神經外科住院醫師張哲肇於另案檢察事務官詢問 時陳稱：當時因李宜堅公務繁忙，伊於99年12月6日就在 手術同意書上手術負責醫師簽名處簽名，伊填妥聲明內容 後，與病歷放在一起，不知何人再交予家屬並簽名，伊未 在同意書上載明失明風險；李宜堅於99年12月7日下午查 房時，告知家屬開刀時間及手術風險包括出血、傷口感染 、神經損傷，嚴重的話會變成植物人及有死亡的風險，但 不確定有無告知失明之風險等語（見刑事交查卷第64頁至 第65頁）。上訴人醫院神經外科住院醫師阮威勝於另案檢 察事務官詢問時陳稱：李宜堅於99年12月7日下午5至6時 查房時，告知病患及家屬手術風險包括出血感染、神經血 管損傷及死亡，但應該沒有告知有失明風險等語（見刑事 交查卷第66頁）。上訴人醫院神經外科住院醫師李柏萱於 另案檢察事務官詢問時陳稱：李宜堅於99年12月7日下午4 至6時查房時，告知病患及其女兒蘇瑞雯，手術會導致出 血感染，神經血管受損、意識障礙，並要從旁邊開刀，不 能從鼻腔開刀，應該沒有告知會有失明之風險；後來查完 房，伊拿手術同意書給病患，伊有告知病患手術風險是出 血感染，是所有外科手術都有的風險，神經血管受損及意 識障礙，常見的風險是視力可能不會恢復等語（見刑事交 查卷第81頁至第82頁）。 ?上訴人醫院雖辯稱張哲肇、阮威勝、李柏萱三名醫師巡房 有告知病患注意事項及風險，均有提到可能會受到神經損 傷，視力可能會變差，此即為風險，且已告知最嚴重之死 亡風險，且有告知視力會變差、視神經受損、視力可能不 會恢復，故當然包含失明風險云云。然參酌原審被告李宜 堅於偵查中供稱：「（問：有無表示會失明？）沒有」、 「（問：失明不是你預料得到的風險？），是，機率是很 小的」（見刑事交查卷第82頁），堪認證人張哲肇所稱是 「神經損傷」，並非「視神經損傷」，李宜堅已認為失明 是機率很小的風險，其所謂「神經損傷」不包含「視神經 損傷」，亦非「失明」之結果。再者，醫療機構或醫師之 告知義務，須就手術之危險、替代方案暨其利弊等項為分 析、講解，且須使病患或其家屬因該「告訴、說理」，而 「知悉、明白」將進行手術之風險、有無替代方案暨各該 方案利弊。而任何手術可能發生之最嚴重危險即為死亡， 若得以死亡危險含括其他個別具體危險，無非承認醫療機 構或醫師僅需告知死亡危險即足，顯與告知說明義務所欲 達成之目的有違。又所謂視力變差、視神經受損、視力可 能不會恢復等畢竟與失明有異，一般客觀理性之人，實難 從視力變差、視神經受損、視力可能不會恢復等而預見失 明之危險。是僅告知死亡或視力變差、視神經受損、視力 可能不會恢復等，均難使病患「知悉、明白」該手術可能 產生具體失明危險，而做出理性決定。從而上訴人辯稱已 告知失明危險云云，難以憑採。 ?參以手術同意書上所載手術併發症僅包括出血、感染、意 識不清、肢體無力、癲癇、呼吸衰竭、麻醉相關風險等， 嚴重時可能性命攸關，並不包括失明之危險或併發症等之 事實，亦為前揭兩造所不爭執事項第五項。又依99年11月 16日之磁振造影檢查結果報告，當時腫瘤大小為2.5×2.0 ×2.5公分，大小位於蝶鞍上處併壓迫視神經交叉往前延 伸造成病人視力急劇下降，此類腫瘤採取開顱手術，導致 失明結果為風險之一，主要原因係可能有腫瘤黏連視神經 ，術後神經浮腫及視神經血管阻塞等引起；依病歷紀錄記 載、診斷證明、99年12月23日之術後磁振造影檢查結果報 告及12月27日神經內科會診報告紀錄，病人手術後失明之 原因為缺血性視神經損傷所致，有醫審會鑑定書1份在卷 可稽（見刑事交查卷第111頁），顯見被上訴人失明結果 ，確為手術導致無誤。復參以手術位置在視神經附近及手 術目的在排除視力障礙等情，則該手術自有可能導致失明 之危險或併發症，此應為李宜堅所可預見。又被上訴人既 因視力下降問題就診，顯見其就診及接受手術之目的在恢 復視力，而進行開顱手術既有可能產生「失明」之嚴重後 果或併發症，則此「失明」之危險或併發症顯足以影響被 上訴人是否進行手術之決定，原審被告李宜堅自負有於施 以上開開顱手術前，就被上訴人手術可能產生之失明危險 ，對被上訴人或其家屬明確告知及詳細說明，以供其等在 充分資訊下，做出理性之決定。乃原審被告李宜堅及上訴 人醫院之履行輔助人（包含原審被告李宜堅及其他醫療團 隊成員），均未告知被上訴人或其家屬關於手術可能肇致 失明之危險或併發症，被上訴人主張未盡告知說明失明危 險義務之語，堪可採信。 ?至被上訴人另主張上訴人未告知有電腦刀替代療法，而違 反告知說明義務云云。然依被上訴人所提之萬芳醫院網路 資料記載：有一些情形立體定位放射手術並非治療之首選 ，例如大的腦膜瘤需要投入較高的輻射劑量，風險相對提 高，且因為大的腦膜瘤通常對腦壓迫產生症狀，手術切除 是唯一能夠立即減壓，恢復神經功能之方法等語（見原審 101年度司南調字第257號卷第24頁），顯見立體定位放射 手術並非一律可適用於腦膜瘤之治療。又蝶鞍上部之腫瘤 ，依磁振造影檢查無法完全正確判斷係何種腫瘤，為確立 腫瘤係惡性或良性，唯有採取開顱手術方式；依病歷紀錄 ，本案病人術前視力急遽下降，右眼0.3、左眼0.1，磁振 造影檢查結果顯示腫瘤大小為2.5×2.0×2.5公分，有視 神經壓迫導致神經障礙情形，已不適合採取其他替代療法 ；此類腫瘤多數為良性，故宜採手術方式治療（而不宜採 放射治療之替代療法），從而醫師未告知替代療法，並未 違反告知義務，此有醫審會鑑定書1份附卷可稽（見交查 卷第111頁至第111頁背面）。再經被上訴人聲請原審囑託 三軍總醫院立體定位放射手術治療中心主任朱大同鑑定結 果：依照Priciples and Practice of stereotactic Rad iosurgery（立體定位放射手術的原用）教課書的第17頁 ：當病灶靠近視神經組織少於4mm，為立體定位放射手術 的禁忌症；而被上訴人之病灶在影像上壓迫視神經交叉， 兩者之間並無縫隙；在臨床上已有視力損傷，且無重大不 適接受全身麻醉之風險，故治療上應以手術為主，並不適 合第一線使用立體定位放射手術；但若手術後有殘存腫瘤 且距離視神經大於4mm，則可考慮使用立體定位放射手術 治療作第二線的治療，而電腦刀為立體定位放射手術其中 的一種治療機器，其治療原則完全依據立體定位放射手術 之原則，故被上訴人並不適合第一線就使用電腦刀治療等 語，亦有意見書2份在卷可查（見原審卷第114頁、第131 頁）。由上開鑑定結果可知，本件被上訴人仍應進行手術 ，而非第一線使用電腦刀之立體定位放射手術，是上訴人 自無需告知電腦刀療法。從而，上訴人辯稱被上訴人不適 用電腦刀療法，故無須告知等語，堪可採信；被上訴人主 張上訴人違反告知電腦刀療法之義務云云，難以憑採。 二上訴人醫院應負債務不履行損害賠償責任 1.按因可歸責於債務人之事由，致為不完全給付者，債權人 得依關於給付遲延或給付不能之規定行使其權利；因可歸 責於債務人之事由，致給付不能者，債權人得請求賠償損 害；債務人之代理人或使用人，關於債之履行有故意或過 失時，債務人應與自己之故意或過失負同一責任，民法第 227條第1項、第226條第1項、第224條本文，分別定有明 文。次按債務人因債務不履行，致債權人之人格權受侵害 者，準用第192條至第195條及第197條之規定，負損害賠 償責任；不法侵害他人之身體或健康者，對於被害人因此 喪失或減少勞動能力或增加生活上之需要時，應負損害賠 償責任；不法侵害他人之身體、健康、名譽、自由、信用 、隱私、貞操，或不法侵害其他人格法益而情節重大者， 被害人雖非財產上之損害，亦得請求賠償相當之金額，民 法第227條之1、第193條第1項、第195條第1項前段，亦分 別定有明文。再按對人體施行手術所為侵入性之醫療行為 ，本具一定程度之危險性，醫療法第63條第1項前段並規 定：醫院實施手術時，應取得病人或其配偶、親屬或關係 人之同意，簽具手術同意書及麻醉同意書；在簽具之前， 醫師應向其本人或配偶、親屬或關係人說明手術原因，手 術成功率或可能發生之併發症及危險，在其同意下，始得 為之。尋繹上揭有關「告知後同意法則」之規範，旨在經 由危險之說明，使病人得以知悉侵入性醫療行為之危險性 而自由決定是否接受，以減少醫療糾紛之發生，並展現病 人身體及健康之自主權。是以醫院由其使用人即醫師對病 人之說明告知，乃醫院依醫療契約提供醫療服務，為準備 、確定、支持及完全履行醫院本身之主給付義務，而對病 人所負之「從給付義務」（又稱獨立之附隨義務，或提昇 為給付義務之一種）。於此情形，該病人可獨立訴請醫院 履行，以完全滿足給付之利益，倘醫院對病人未盡其告知 說明義務，病人即得依民法第227條不完全給付之規定， 請求醫院賠償其損害（最高法院99年度台上字第2428號、 103年度台上字第774號判決意旨參照）。 2.經查，被上訴人在上訴人醫院就診並接受手術治療，乃與 上訴人醫院成立醫療契約，而李宜堅則為上訴人醫院聘僱 之醫師，為上訴人醫院之履行輔助人。又上訴人醫院之履 行輔助人未為手術所必要之告知及說明，致被上訴人及其 家屬無法獲得充分資訊以決定是否進行手術，而使被上訴 人因手術發生「雙眼失明」之結果等事實，業經認定如前 ，則上訴人醫院之醫療給付，顯有可歸責於己之事由而不 符合債務之本旨，核屬不完全給付，且無法補正，並因此 造成被上訴人之身體法益（人格權）受有損害，故被上訴 人主張上訴人醫院應依民法不完全給付準用給付不能之規 定負損害賠償責任，即有理由。茲就被上訴人主張之各項 損害賠償請求判斷如下： ?看護費用部分： ?上訴人辯稱關於被上訴人選擇不施行手術治療，亦有發生 立即失明之高度可能性，從而看護費用不應全由上訴人負 擔，此部分經送醫審會鑑定結果為「本案依術前眼科紀錄 ，病人原僅視力模糊數年，惟案發時近期數月內視力劇降 至右眼視力0.3，左眼視力0.1，且經視野檢查結果有雙側 顳部偏盲情形，MRI檢查結果可見有腫瘤，已造成視神經 受損視力短期惡化情形。而短時間造成如此變化，且影像 學檢查結果發現確有腫瘤壓迫視神經情形，並且已造成視 力極端惡化至0.1近乎全盲，如不積極手術處置，應當會 有全盲失明之可能。…依文獻研究（參考資料3），1名病 例顯示雙眼因腫瘤壓迫降至視力0.1至0.3者，視力於數週 及1至3月導致雙眼視力全部喪失。另依文獻報告（參考資 料4），顯示雙眼視力有影響（至0.5以下）時，平均約3. 9個月可變成雙眼全盲。」，有衛福部104年12月25日衛部 醫字第0000000000號函附：該部醫審會第0000000號鑑定 書及附件文獻（見本院卷二第38至39頁），堪認上訴人所 辯堪予採信，是依鑑定意見被上訴人腦部腫瘤是否已達視 力惡化而有全盲失明之可能，若不採行手術方式，則病人 視力惡化至全盲（失明）期間，平均約3.9個月。從而上 訴人應負擔3.9個月看護費用。 ?被上訴人手術後失明之事實，業經認定如前，其既無法看 見外在事物，堪認其日常生活應無法自理，而有專人24小 時照護之必要。又被上訴人於100年4月僱用外籍勞工照護 ，每月薪資為21,000元，亦為兩造所不爭執經認定如前， 則以目前經濟生活水準、我國基本工資、看護工之一般薪 資等，被上訴人主張其每月支付外籍看護工21,000元薪資 ，應屬合理。據此，被上訴人請求看護費用81,900元【計 算式21,000×3.9＝81,900】，核屬有據，逾此部分應予 駁回。 ?慰撫金部分： 按慰藉金之賠償，以人格權遭受侵害，使精神上受有痛苦 為必要，至其核給之標準固與財產上損害之計算不同，惟 非不可斟酌雙方身分、資力與加害程度，及其他各種情形 核定相當之數額（最高法院51年台上字第223號判例意旨 參照）。爰審酌被上訴人手術後，確已呈失明狀態，堪認 被上訴人所受損害程度嚴重，復參以被上訴人失明後，餘 生均須生活於黑暗之中，勢必造成心理恐懼、生活重大不 便及生活習慣之改變等情，足認被上訴人之精神受有相當 之痛苦，是其請求上訴人醫院給付慰撫金，顯屬有據。兼 衡被上訴人為小學畢業，已婚，101年度申報所得為130,8 82元，財產總額則為2,140,900元，自76年3月18日起投保 勞保於德源家禽器具行，於99年1月17日退出勞保時，投 保薪資為43,900元（個人戶籍資料查詢結果、稅務電子閘 門財產所得調件明細表、勞保查詢資料各1份在卷可查） ，上訴人醫院則為我國知名教學醫院等情。而本件依醫審 會鑑定結果腫瘤嚴重壓迫視神經情形，導致病人短時間視 力及視野缺損，如選擇不施行手術治療，平均約3.9個月 有發生立即失明之高度可能性已如前述。顯見被上訴人若 不進行手術仍可能導致失明，而此亦應為被上訴人所知悉 ，則被上訴人對其病況可能導致失明一事非毫無預期等一 切情形，認被上訴人得請求之慰撫金，應以100,000元為 相當，逾此範圍之請求，則無理由，不應准許。綜上所述 ，本件被上訴人得向上訴人醫院請求之損害賠償金額，合 計為181,900元【計算式：81,900＋100,000＝181,900（ 元）】。 ?按給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經 其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任；其經債 權人起訴而送達訴狀，與催告有同一之效力，民法第229 條第2項定有明文。次按遲延之債務，以支付金錢為標的 者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息；應付利息 之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為 百分之5，同法第233條第1項本文、第203條，亦分別定有 明文。查本件被上訴人對於上訴人醫院之債務不履行損害 賠償請求權，係屬於給付未有確定期限之金錢債權。從而 ，請求自起訴狀繕本送達上訴人醫院之翌日即101年12月1 日（送達證書1份在卷可查）起，至清償日止，按週年利 率百分之5計算之利息，亦屬有據。 六、綜上所述，被上訴人依債務不履行之法律關係，請求上訴人 給付181,900元，及自101年12月1日起至清償日止，按年息 百分之5計算之利息部分，洵屬有據，應予准許；逾此部分 之請求，為無理由，應予駁回。從而原審就超過上開應予准 許部分，為上訴人敗訴之判決，自有未洽，上訴意旨指摘原 判決此部分不當，求予廢棄改判，為有理由，爰由本院廢棄 改判如主文第二項所示。至於上開應准許部分，原審為上訴 人敗訴之判決，並無不合。上訴人仍執陳詞，指摘原判決此 部分不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。 七、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證 據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不 逐一論列，併此敘明。 八、據上論結，本件上訴為一部有理由、一部無理由，依民事訴 訟法第450條、第449條第1項、第79條，判決如主文。 中 華 民 國 105 年 7 月 7 日 醫事法庭 審判長法 官 蘇清恭 法 官 翁金緞 法 官 羅心芳 上為正本係照原本作成。 被上訴人如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴 書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提 出理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本），上訴時應提出 委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另 應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466 條之1第1項但書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。 如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 上訴人不得上訴。 中 華 民 國 105 年 7 月 7 日 書記官 王薇潔 【附註】 民事訴訟法第466條之1： ?對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上 訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。 ?上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人 為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並 經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。 民事訴訟法第466條之2第1項： 上訴人無資力委任訴訟代理人者，得依訴訟救助之規定，聲請第 三審法院為之選任律師為其訴訟代理人。
表單的頂端 司法院法學資料檢索系統 匯出時間：110/05/28 11:20 臺灣高等法院民事判決 106年度醫上更㈠字第5號 上訴人即附 帶被上訴人 國泰醫療財團法人國泰綜合醫院 設臺北市大安區仁愛路4段280號 法定代理人 李發焜 住同上 訴訟代理人 張家琦律師 林鳳秋律師 被上訴人即 附帶上訴人 謝易泰（兼謝其宗、謝春梅之承受訴訟人） 住苗栗縣公館鄉福基村211號 法定代理人 徐小榮 住同上 被上訴人兼 法定代理人 劉蓮英 住同上 被 上 訴人 謝其欣(即謝春梅之承受訴訟人) 住苗栗縣頭份市長安街5號 上 三 人 訴訟代理人 古清華律師 複 代 理人 賴爵豪律師 被 上 訴人 謝玉廉(即謝春梅之承受訴訟人) 住苗栗縣公館鄉福基211號 謝其府(即謝春梅之承受訴訟人) 住同上 謝玉堂(即謝春梅之承受訴訟人) 住同上 謝蕙苓(即謝春梅之承受訴訟人) 住同上 謝玉芬(即謝春梅之承受訴訟人) 住苗栗縣苗栗市文發路293號 謝哲謙(即謝春梅之承受訴訟人) 住苗栗縣公館鄉大坑133號 謝祥尹(即謝春梅之承受訴訟人) 住臺北市大安區安和路1段110號9樓 謝澤崴(即謝春梅之承受訴訟人) 住新北市新店區達觀路8巷1號15樓之3 王斐珊(即謝春梅之承受訴訟人) 住臺北市大安區臥龍街151巷70弄2號 王鵬鈞(即謝春梅之承受訴訟人) 住桃園市大園區領航北路4段42號7樓之 5 王修賢(即謝春梅之承受訴訟人) 住臺北市文山區樟新街2號7樓之1 王一心(即謝春梅之承受訴訟人) 住新北市新店區北新路3段65巷14號5樓 謝孟樼(即謝春梅之承受訴訟人) 住桃園市中壢區民權路3段995巷32號 蔡毅(即謝春梅之承受訴訟人) 住苗栗縣苗栗市華岡17號 賴意樺(即謝春梅之承受訴訟人) 住臺中市北區五權路356號4樓 上十五人共同送達代收人：謝其欣 上列當事人間請求損害賠償等事件，國泰醫療財團法人國泰綜合醫院對於中華民國103年7月18日臺灣臺北地方法院100年度醫字第31號第一審判決提起上訴，謝易泰並為附帶上訴，經最高法院發回更審，本院於110年1月27日言詞辯論終結，判決如下： 主 文 原判決關於命上訴人給付部分，及該部分假執行之聲請，暨訴訟費用之裁判（除確定部分外）均廢棄。 上開廢棄部分，被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。 附帶上訴駁回。 第一審、第二審關於上訴部分及發回前第三審訴訟費用（除確定部分外），由被上訴人謝易泰、劉蓮英各負擔百分之六十五、百分之二十，餘由附表編號一至十七所示之被上訴人連帶負擔。第二審訴訟費用關於附帶上訴部分，由附帶上訴人負擔。 事實及理由 壹、程序方面： 一、被上訴人即附帶上訴人謝易泰於民國93年12月25日出生，為未成年人，其法定代理人原為謝其宗、徐小榮，謝其宗死亡後，於101年2月21日經法院調解改由徐小榮、被上訴人劉蓮英共同監護，有戶籍謄本在卷可憑［本院103年度醫上字第27號卷（下稱本院醫上卷）二第122頁］。劉蓮英為謝易泰之法定代理人，其具狀聲明承受訴訟，並陳明承受訴訟前之訴訟行為均予追認（本院卷一第60頁、第161-162頁），核無不合，應予准許。 二、被上訴人謝春梅於109年4月29日死亡，其繼承人為謝玉廉、謝玉芬、謝其府、謝玉堂、謝蕙苓、謝哲謙、謝祥尹、謝澤崴、王斐珊、王鵬鈞、王修賢、王一心、謝孟樼、蔡毅、賴意樺（下稱謝玉廉等15人）、謝其欣、謝易泰（下稱謝易泰等17人），有繼承系統表、戶籍謄本附卷可佐（本院卷二第399頁、第415-465頁）。謝易泰等17人具狀聲明承受訴訟（本院卷三第343-373頁、第393-397頁），亦無不合，應予准許。 三、又被上訴人謝玉廉等15人經合法通知未於言詞辯論期日到場，核無民事訴訟法第386條所列各款情形，爰依國泰醫院之聲請，由其一造辯論而為判決。 四、另原審原告謝其宗於起訴後之100年10月25日死亡，其死亡時與徐小榮並無婚姻關係，謝易泰為其唯一繼承人，有死亡證明書、戶籍謄本在卷可佐（原審卷一第23-24頁）。謝易泰於原審具狀聲明承受訴訟（原審卷一第39-40頁），並無不合，上訴人即附帶被上訴人國泰醫療財團法人國泰綜合醫院（下稱國泰醫院）以卷內並無謝其宗與徐小榮離婚之證據資料為由，抗辯謝其宗部分尚未經全體繼承人承受訴訟，容有誤會。 五、末按無訴訟能力人有為訴訟之必要，而無法定代理人或法定代理人不能行代理權者，其親屬或利害關係人，得聲請受訴法院之審判長，選任特別代理人，民事訴訟法第51條第2項定有明文。又法定代理權有欠缺之人所為之訴訟行為，經法定代理人之承認，溯及於行為時發生效力，亦為民事訴訟法第48條所明定。謝其宗起訴時仍陷於昏迷，事實上為無行為能力人，亦無訴訟能力，其父、母、兄謝春梅、劉蓮英、謝其欣以謝其宗有對國泰醫院訴訟之必要，共同具狀起訴並聲請選任謝其欣為特別代理人，經原法院以100年10月27日100年度聲字第637號裁定予以准許，有起訴狀、上開選任特別代理人案卷在卷可參［原法院100年度司北調字第1191號卷（下稱原審調字卷）第4-5頁、第25頁］，依上開規定，其法定代理權之欠缺即已補正，並溯及於起訴時發生效力，國泰醫院以謝其宗起訴時無訴訟能力為由，抗辯謝其宗起訴不合法，謝易泰承受訴訟後之訴訟行為亦不合法，難謂可採。 貳、實體方面： 一、謝易泰等17人、劉蓮英（下稱謝易泰等18人）主張：謝其宗於99年9月29日在國泰醫院進行腫瘤切除併右頰淋巴廓清除術與局部皮瓣重建手術（下稱系爭手術），與國泰醫院成立醫療契約（下稱系爭醫療契約）。前階段切除腫瘤手術由國泰醫院僱用之醫師即訴外人張燕良負責，後階段皮瓣重建手術則由國泰醫院僱用之醫師即原審共同被告劉致和負責。詎國泰醫院於手術後，竟將謝其宗送至燒燙傷中心加護病房，復放任無處理術後照護經驗及能力之住院醫師即原審共同被告溫中瑜照護。溫中瑜於99年9月30日上午10時40分，逕自決定移除謝其宗之氣管內管，且於謝其宗一再表示喉嚨有腫脹感覺，無法呼吸時，又未立即反應處理，迄同日上午11時52分，已無法及時暢通謝其宗之呼吸道及完成再度插管，致謝其宗因持續缺氧而呈重度植物人狀態，復因無法進行後續癌症療程，終於100年10月25日死亡。國泰醫院於謝其宗術後未提供完善之術後照護場所及專業主治醫師之照護，於謝其宗拔管前、後及發生呼吸困難時所為之醫療及緊急處置，均未周全，致謝其宗之身體及健康受損，並發生死亡結果。國泰醫院就系爭醫療契約之履行，顯屬不完全給付，且有可歸責之事由，自應賠償謝其宗所受支出日常生活必需用品費新臺幣（下同）24萬6,844元、薪資損失39萬元、非財產上損害300萬元，合計363萬6,844元之損害（此部分經謝易泰承受其訴訟）。另謝易泰為謝其宗之子，謝春梅、劉蓮英為謝其宗之父母，因國泰醫院之不完全給付，謝易泰受有扶養費136萬7,856元、非財產上損害250萬元，合計386萬7,856元之損害。劉蓮英受有支出喪葬費24萬5,000元、非財產上損害100萬元，合計124萬5,000元之損害。謝春梅受有非財產上損害100萬元之損害（此部分經謝易泰等17人承受其訴訟），國泰醫院亦應負損害賠償責任。爰依民法第227條、第227條之1、第192條至第195條規定，請求國泰醫院給付謝易泰、劉蓮英、謝易泰等17人各750萬4,700元、124萬5,000元、100萬元，並均加計自起訴狀繕本送達翌日即100年10月26日起算之法定遲延利息等語。［原審判決國泰醫院應給付謝易泰、劉蓮英、謝春梅各400萬4,700元、124萬5,000元、100萬元本息，而駁回謝易泰其餘之訴。國泰醫院就其敗訴部分，聲明不服，提起上訴。謝易泰就其敗訴部分（即謝其宗、謝易泰非財產上損害各200萬元、150萬元部分），亦聲明不服，提起附帶上訴。至謝易泰、劉蓮英、謝春梅先位依侵權行為法律關係，請求國泰醫院、劉致和、溫中瑜連帶賠償部分，業經原審判決駁回，未據其等聲明不服。而劉蓮英、謝春梅請求超逾上開部分（即劉蓮英、謝春梅非財產上損害各逾100萬元部分），則經原審、本院103年度醫上字第27號、最高法院106年度台上字第1609號判決駁回確定，該部分均非本院審理範圍］。並於本院聲明：㈠答辯聲明：上訴駁回。㈡謝易泰附帶上訴聲明：⒈原判決關於駁回謝易泰後開第二項訴部分廢棄。⒉國泰醫院應再給付謝易泰350萬元，及自起訴狀繕本送達翌日即100年10月26日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息。⒊願供擔保，請准宣告假執行。 二、國泰醫院則以：謝其宗於系爭手術後，本即安排送至燒燙傷中心，該中心屬燒燙傷加護病房，符合醫療機構設置標準有關加護病房之規範，且經主管機關核准可收治一般重症病患，伊就病房之安排並無失當。又劉致和、溫中瑜之醫療行為，均符合醫療常規，並無疏失，伊無債務不履行之情。況謝易泰不能證明謝其宗受有薪資損失、支出日常生活必需用品費之損害，劉蓮英則未能證明支出喪葬費。且謝易泰請求之扶養費，及謝易泰、劉蓮英、謝春梅請求之非財產上損害，均屬過高等語，資為抗辯。並於本院聲明：㈠上訴聲明：⒈原判決不利於國泰醫院部分廢棄。⒉上開廢棄部分，謝易泰等18人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。㈡附帶上訴答辯聲明：⒈附帶上訴駁回。⒉如受不利之判決，願供擔保，請准宣告免為假執行。 三、謝易泰等18人主張謝其宗為謝易泰之父，謝春梅、劉蓮英之子，於99年9月29日在國泰醫院進行腫瘤切除併右頰淋巴廓清除術與局部皮瓣重建手術，與國泰醫院成立系爭醫療契約。前階段切除腫瘤手術由國泰醫院僱用之醫師張燕良負責，後階段皮瓣重建手術則由國泰醫院僱用之醫師劉致和負責。國泰醫院於手術後，將謝其宗送至該院燒燙傷中心加護病房，由住院醫師溫中瑜照護，謝其宗於99年9月30日上午10時40分經移除氣管內管，於同日中午12時29分急救結束，陷入昏迷，於100年10月25日死亡，為國泰醫院所不爭，並有謝易泰等18人所提之診斷證明書、手術前護理記錄、手術記錄、病理檢查報告、病歷資料、護理記錄、死亡證明書、戶籍謄本等件在卷可憑（原審調字卷第26-58頁，原審卷一第23-24頁），堪信為真實。 四、又謝易泰等18人主張國泰醫院未安排謝其宗入加護病房，且放任無處理術後照護經驗及能力之住院醫師溫中瑜負責照護謝其宗，並由溫中瑜逕自決定移除謝其宗之氣管內管，於謝其宗拔管後呼吸困難時，未立即反應處理，亦未及時暢通謝其宗之呼吸道，並再度完成插管，致謝其宗因持續缺氧呈植物人狀態，嗣並發生死亡結果，國泰醫院就系爭醫療契約之履行，顯屬不完全給付，且有可歸責之事由，自應負損害賠償責任，則為國泰醫院所否認，並以前詞置辯，經查： ㈠國泰醫院於系爭手術後未將謝其宗送至加護病房，而送至燒燙傷中心，並由溫中瑜負責照護，有無不完全給付之情事？ ⒈謝易泰等18人固主張國泰醫院於系爭手術後，未將謝其宗送至加護病房，而送至燒燙傷中心，就系爭醫療契約之履行，有不完全給付之情事等語。惟國泰醫院於99年1月18日檢送98年度「評估燒傷中心符合彈性使用依據」等相關文件5份，經行政院衛生署中央健康保險局核備99年度繼續彈性開放收治非燒傷重症患者入住，有該局99年2月3日健保北字第0991001404號函在卷可憑（原審卷二第113頁）。而證人張燕良於發回前本院準備程序證稱：系爭手術係伊與整型外科醫師合作，伊做腫瘤切除部分手術，整型外科醫師則做切除後重建工作，長期以來為了權責區分，由整型外科接手後就由該科醫師為主治醫師，手術後就轉送整形外科加護病房也就是ICU（Intensive Care Unite）照護，至於其中文名稱是燒燙傷中心還是燒燙傷加護病房，伊不清楚，就是整型外科的加護病房，而外科加護病房與整型加護病房就病人照顧之基本設備並無二致，謝其宗於系爭手術後轉至整型外科病房，是為了手術後皮瓣照護及監測病人狀況，皮瓣照護則為整型外科專業等語（本院醫上卷一第145-146頁）。可見謝其宗於系爭手術後係送往實際上為整型外科加護病房之燒傷中心照護，該中心於硬體設施與外科加護病房相當。凡此，經本院囑託衛生福利部（下稱衛福部）醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定結果，認謝其宗經系爭手術後，仍使用氣管內管合併呼吸器使用，其術後依醫療常規，應於加護病房或同等級之照護單位接受後續照護。一般而言，燒燙傷中心亦為加護病房之一種，國泰醫院未將謝其宗轉入「外科加護病房」，尚未違反醫療常規，亦有醫審會108年10月3日編號：1080112號鑑定書（下稱系爭108年鑑定書）附卷可參（本院二第9頁）。足認國泰醫院於系爭手術後，將謝其宗送至與加護病房同等級之燒燙傷中心照護，合於醫療常規，謝易泰等18人執此主張國泰醫院就系爭醫療契約之履行，有不完全給付之情事，並非可採。 ⒉謝易泰等18人雖另主張國泰醫院放任無處理術後照護經驗及能力之住院醫師溫中瑜負責照護謝其宗，就系爭醫療契約之履行，有不完全給付之情事等語。惟99年適用之「醫療機構設置標準」第3條附表㈠綜合醫院、醫院、專科醫院設置標準表，有關加護病房之設置標準中，並無專責醫師或值班醫師之規定，然醫療法第59條規定，醫院於診療時間外，應依其規模及業務需要，指派適當人數之醫師值班，以照顧住院及急診病人，醫療法施行細則第41條規定，醫院依醫療法第59條規定，於診療時間外照顧住院及急診病人，應指派醫師於病房及急診部門值班，設有加護病房、透析治療床或手術恢復室者，於有收治病人時，應另指派醫師值班。101年4月9日修正之「醫療機構設置標準」（自102年1月1日施行）第3條附表㈠綜合醫院、醫院設置標準表，則修正加護病防之標準，並於備註增列：「每一加護病房應有值班醫師一人以上；值班醫師以每班計算，其應受高階心肺復甦術訓練，並具二年以上之執業經驗」，上開值班醫師，係依醫師法規定領有執業執照之醫師，有衛福部104年1月6日衛部醫字第1030033329號函在卷可憑（本院醫上卷一第115頁正反面）。國泰醫院抗辯其就照護謝其宗之燒燙傷中心備有專責具有整型外科專科醫師資格之主治醫師劉致和，值班醫師溫中瑜亦為住院第三年醫師，受有進行插管、處理氣道阻塞及氣切等緊急救護醫療行為之基本專業能力，亦符合加護病房專責相關專科醫師及值班醫師資格，業據提出溫中瑜之人事動態資料卡及ACLS證書為證（原審卷二第199-200頁）。上開資料卡記載溫中瑜於96年間取得醫師證書，於97年9月22日到職，上開ACLS證書則載有溫中瑜完成並通過中華民國心臟學會主辦之高級心臟救命術訓練課程。而一般接受外科訓練外科第三年住院醫師，應有能力執行緊急醫療處置，急救處置為一般醫師須具備之技能，亦據發回前本院向中華民國重症醫學會查明屬實，並有該會105年7月15日中重（舜）第2755號函在卷可憑（本院醫上卷二第46頁）。堪認國泰醫院在其燒傷中心已配置專科醫師劉致和及值班醫師溫中瑜，於照護人員配置上並無不足。而值班之溫中瑜已取得醫師證書，為第三年住院醫師，有能力執行術後照護及緊急醫療處置，國泰醫院安排溫中瑜為值班醫師在燒燙傷中心照護謝其宗，並無不當。謝易泰等18人主張國泰醫院將謝其宗安排入燒燙傷中心，放任無處理術後照護經驗及能力之住院醫師溫中瑜負責照護，就系爭醫療契約之履行，有不完全給付之情事，應無可採。 ㈡溫中瑜決定及移除謝其宗之氣管內管是否合於醫療常規，國泰醫院有無不完全給付之情事? 謝易泰等18人固主張溫中瑜為第三年住院醫師，其逕自決定移除謝其宗之氣管內管，顯有不當，國泰醫院有不完給付之情事等語。惟溫中瑜領有醫師證書及執業執照，具備決定及移除氣管內管之基本專業，有系爭108年鑑定書在卷可憑（本院卷二第9頁）。而關於溫中瑜於99年9月30日上午10時40分移除謝其宗之氣管內管，是否合於醫療常規、有無疏失一節，經原審囑託醫審會鑑定結果，認因每位病患之情況均有不同，移除氣管内管需考慮病患之年齡、體力、營養狀態，有無心肺疾病、慢性病與吸菸習慣、手術部位離咽喉之遠近、手術皮瓣之腫脹程度、手術時間長短、靜脈輸液量及術後恢 復情形等。依病歷紀錄，謝其宗移除氣管内管前意識清楚，可以配合及筆談，呼吸治療師有進行呼吸器脫離參數評估 （weaning parameters)，其中包括氣道暢通程度測試合格(cuff leak test)（呼吸治療記錄參照，本院卷一第213頁）。經溫中瑜及呼吸治療師評估後合乎拔管標準，於上午10時40分移除氣管内管。謝其宗移除氣管内管後，有1小時之血氧飽和度為100%，呼吸無喘鳴聲（stridor)，當時移除氣管内管，係由溫中瑜進行相關評估後所為，符合醫療常規，復有醫審會102年9月5日編號：1010564號鑑定書（下稱系爭102年鑑定書）附卷可佐（原審卷一第237頁正反面）。又依醫療文獻報告，加護病房氣管內管移除後，再置放比率仍高達10%，亦有系爭108年鑑定書及檢附之醫療文獻在卷可參（本院卷二第11頁、第213-219頁）。審酌溫中瑜決定移除謝其宗之氣管内管前，已評估謝其宗99年9月30日上午9時31分意識清楚，血氧飽和度100% ，及呼吸治療師上午10時30分對謝其宗進行呼吸器脫離參數之評估，當時謝其宗血氧飽和度100%，T型管氧氣濃度35%，呼吸每分鐘16次，氣道通暢程度測試合格等事項，而溫中瑜與呼吸治療師於上午10時40分一起移除謝其宗之氣管内管後，謝其宗有1小時之血氧飽和度為100%，呼吸無喘鳴聲，且依醫療文獻報告，氣管內管移除後，再置放比率仍高達10%，不得以其後應再置放氣管內管，即謂原移除之決定不當等情，應認溫中瑜決定及移除謝其宗之氣管内管，並無不符合醫療常規之處，謝易泰等18人主張溫中瑜逕自決定移除謝其宗之氣管內管，顯有不當，國泰醫院有不完給付之情事，為無可採。 ㈢溫中瑜等醫護人員於謝其宗拔管後所為之處置是否合於醫療常規，國泰醫院有無不完全給付之情事？ ⒈謝易泰等18人固主張溫中瑜等醫護人員於謝其宗拔管後未密切觀察其呼吸狀況及變化，於謝其宗呼吸困難時，未立即反應處理，亦未及時暢通其呼吸道，並再度完成插管，國泰醫院有不完全給付之情事等語。惟謝其宗於99年9月30日上午10時40分移除氣管內管後，10時43分，溫中瑜仍在旁觀察確認謝其宗生命徵象，之後離開前往其他單位協助。11時，護理人員為謝其宗抽痰時，抽吸出血塊，無喘鳴。11時10分，謝其宗筆談主訴痰多、喉嚨腫的感覺，經護理人員檢查並無喘鳴、呼吸困難情形，血氧濃度100%，護理人員給予衛教，謝其宗了解接受，為兩造所不爭（本院卷一第157頁、第175頁）。其後溫中瑜等醫護人員對謝其宗之照護過程及緊急處置，經醫審會依病歷、護理紀錄整理如下：11時45分，護理人員發現謝其宗有輕微喘鳴聲（即有呼吸道阻塞情形），溫中瑜給予靜脈注射類固醇及吸入性藥物治療。11時50分，謝其宗呼吸喘鳴聲狀態，經治療後未改善。11時52分，溫中瑜決定重新置放氣管內管，然發現口腔內有出血情形，難以採取一般直接目視經口置放氣管內管之步驟，同時聯繫麻醉科醫師進行經鼻置放氣管內管。11時54分，謝其宗血氧濃度98%，心跳每分鐘85次。11時55分，謝其宗血氧濃度開始下降（92%），以人工急救甦醒球給氧仍無法回升。11時58分，謝其宗呼吸狀態急速惡化，缺氧陷入昏迷，心跳每分鐘42次，血壓下降（117/52mmHg），麻醉科醫師未到前即開始急救，依病歷紀錄，謝其宗張口困難，且口腔內出血量增多，難以置放氣管內管，溫中瑜直接採氣管切開手術以重新建立呼吸道。12時，許斯凱醫師到達協助氣管切開手術。12時12分，完成氣管切開，並置放氣切管及給予有效通氣。12時17分，謝其宗回復心跳，停止心臟按摩，亦有護理記錄、病歷資料、系爭102年、108年鑑定書在卷可稽（原審卷一第237頁，本院卷一第117頁、第141頁，卷二第10頁）。足見溫中瑜等醫護人員於謝其宗拔管後，並無未密切觀察其呼吸狀況及變化之情形。且溫中瑜於謝其宗出現輕微喘鳴聲時（即有呼吸道阻塞情形），即給予靜脈注射類固醇及吸入性藥物治療，經治療未改善，即決定重新置放氣管內管，發現謝其宗口腔內有出血情形，難以採取一般直接目視經口置放氣管內管之步驟，即同時聯繫麻醉科醫師進行經鼻置放氣管內管。嗣因謝其宗血氧濃度開始下降，溫中瑜以人工急救甦醒球供氧，其後因謝其宗張口困難，且口腔內出血量增多，難以置放氣管內管，即決定直接採氣管切開手術，以重新建立呼吸道，亦可知溫中瑜於謝其宗移除氣管內管後，於不同時點，依謝其宗不同之病情變化，即時反應，給予各項因應之處置，其處置自無何違反醫療常規之處，謝易泰等18人以此主張國泰醫院有不完全給付之情事，應非可採。 ⒉謝易泰等18人雖另主張謝其宗於99年9月30日上午11時50分呼吸困難，有缺氧狀況，溫中瑜應立即重新置放氣管內管或予以氣管切開手術以建立呼吸道，溫中瑜聯繫麻醉科醫師，然僅麻醉科護士到場，其未能即時完成再度插管或氣管切開，顯已延誤處置等語。惟溫中瑜於謝其宗呼吸喘鳴聲狀態經治療未改善後，即於11時52分決定重新置放氣管內管，係因謝其宗口腔內有出血情形，始未完成經口置放氣管內管，復因謝其宗張口困難，口腔內出血量增多，無法經鼻置放氣管內管，溫中瑜即改行緊急床邊氣管切開手術，並無延誤重新置放氣管內管之情事，此經本院囑託醫審會鑑定，亦為同一認定，有系爭108年鑑定書在卷可憑（本院卷二第11-13頁）。至溫中瑜聯繫麻醉科醫師以進行經鼻置放氣管內管，雖僅麻醉科護士到場。然謝其宗於11時55分血氧濃度下降，經以人工急救甦醒球給氧仍無法回升，11時58分即因呼吸狀態急速惡化，缺氧陷入昏迷，已如前述。而以謝其宗病情變化快速，且口腔内有出血情形，無法確定可經鼻置放氣管内管重建呼吸道，溫中瑜已決定直接採氣管切開手術，以重新建立呼吸道之情形觀之，斯時已無麻醉科醫師到場之必要，亦經醫審會鑑定明確，並有系爭108年鑑定書附卷可參（本院卷二第14頁）。則麻醉科醫師未到場，對溫中瑜是否完成重新置放氣管內管已不生影響，自無從以此推論溫中瑜有延誤插管之情事。又溫中瑜、許斯凱領有中華民國醫師證書及執業執照，均具備決定移除氣管内管、置放氣管内管、處 理氣道阻塞及氣管切開等緊急救護醫療行為之基本專業，可處理因氣道阻塞所為之氣管内管重新置入及氣管切開等緊急救護醫療行為，有系爭108年鑑定書附卷可憑（本院卷二第9頁、第14頁）。而因謝其宗張口困難，且口腔內出血量增多，無法重新置放氣管內管，溫中瑜、許斯凱於99年9月30日中午12時採行氣管切開方式重造呼吸道，於12時12分完成氣管切開，並置入氣切管及給予有效通氣，其等所為之處置，已盡到醫療上之注意，符合醫療常規，亦有系爭102年鑑定書在卷可佐（原審卷一第238頁）。是謝易泰等18人主張溫中瑜未能即時完成氣管切開手術，使謝其宗持續缺氧，顯已延誤處置，國泰醫院有不完全給付之情事，亦非可採。 ㈣承上，國泰醫院於系爭手術後將謝其宗送至燒燙傷中心，由溫中瑜值班照護，溫中瑜嗣決定及移除謝其宗之氣管內管，其及其他醫護人員對於謝其宗移除氣管內管後所為之處置等行為，均合於醫療常規，應認國泰醫院已就醫療個案，本於診療當時水準之醫學知識，審酌謝其宗之病情變化，為適當之醫療處置，其已盡善良管理人之注意義務，並無不完全給付之情形，則謝易泰等18人依民法第227條、第227條之1、第192條至第195條規定，請求國泰醫院負不完全給付損害賠償責任，應非有據。又謝易泰等18人請求國泰醫院賠償損害，既無理由，關於謝其宗、謝易泰、劉蓮英、謝春梅得否請求薪資損失、支出日常生活必需用品費、喪葬費、扶養費、非財產上損害等損害，及其金額應為若干始屬適當等事項，自無庸再予審究，併予敘明。 五、綜上所述，謝易泰等18人依民法第227條、第227條之1、第192條至第195條規定，請求國泰醫院給付謝易泰、劉蓮英、謝易泰等17人各750萬4,700元、124萬5,000元、100萬元，及自起訴狀繕本送達翌日即100年10月26日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息，為無理由，不應准許。原審判命國泰醫院給付謝易泰、劉蓮英、謝春梅各400萬4,700元、124萬5,000元、100萬元本息，並為假執行之宣告，尚有未洽。國泰醫院上訴意旨指摘原判決此部分不當，求予廢棄改判，為有理由，爰由本院予以廢棄，改判如主文第2項所示。至原審駁回謝易泰其餘請求（即350萬元本息）部分，核無不合。謝易泰附帶上訴意旨就此指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其附帶上訴。 六、謝易泰等18人雖聲請訊問燒燙傷中心值班護理師陳燕華、評估謝其宗呼吸氣道之呼吸治療師張家綺、接受緊急照會之麻醉科醫師、前往燒燙傷中心評估之麻醉科護士，並以系爭108年鑑定書故意忽略病歷「11：52 Dr.溫表示call麻醉科前來插管」之記載，且11時58分到場者如非麻醉科護士，而係麻醉科醫師，即可進行氣管內管重新置放，謝其宗即可立即獲得氧氣供應，而不致腦部缺氧受損為由，聲請囑託醫審會就造成謝其宗口腔出血量增多之可能原因為何、溫中瑜是否於11時52分請求麻醉科醫師前來協助插管前即已判定謝其宗為困難插管、溫中瑜有無於謝其宗發生必須重新插管之情形時立即為其進行插管、溫中瑜所為之緊急處置為何等事項再為鑑定。惟關於溫中瑜決定移除謝其宗氣管內管所評估之事項，及呼吸治療師99年9月30日上午10時30分對謝其宗進行呼吸器脫離參數之評估結果，已說明其內容如上。而謝其宗上午10時40分移除氣管內管後，至中午12時12分完成氣管切開期間，溫中瑜等醫護人員對於謝其宗之照護過程及緊急處置，復已詳載並論列如上。關於麻醉科護士到場、麻醉科醫師未到場，對於溫中瑜是否完成重新置放氣管內管已不生影響，溫中瑜並無延誤插管之情事，亦已敘明理由如上。且謝易泰等18人聲請再次囑託鑑定事項，與本件爭點有關者，業經醫審會鑑定明確，則有系爭102年、108年鑑定書附卷可憑，本院因認無訊問上開證人及再次囑託鑑定之必要。另本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提證據，經斟酌，核與本件判決結果不生影響，爰不再逐一論斷，附此敘明。 七、據上論結，本件上訴為有理由，附帶上訴為無理由，依民事訴訟法第450條、第449條第1項、第78條、第85條第1項但書、第2項、第463條、第385條第1項前段，判決如主文。 中 華 民 國 110 年 3 月 10 日 醫事法庭 審判長法 官 陳秀貞 法 官 林哲賢 法 官 毛彥程 附表：被上訴人（即謝春梅之承受訴訟人） 編號 姓名 1 謝易泰 2 謝其欣 3 謝玉廉 4 謝玉芬 5 謝其府 6 謝玉堂 7 謝蕙苓 8 謝澤謙 9 謝祥尹 10 謝澤崴 11 王斐珊 12 王鵬鈞 13 王修賢 14 王一心 15 謝孟樼 16 蔡毅 17 賴意樺 正本係照原本作成。 被上訴人合併上訴利益額逾新臺幣150萬元，如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466條之1第1項但書或第2項所定關係之釋明文書影本。 中 華 民 國 110 年 3 月 17 日 書記官 魏淑娟 資料來源：司法院法學資料檢索系統 表單的底部
司法院法學資料檢索系統 匯出時間：109/06/24 05:19 裁判字號：臺灣桃園地方法院 105 年醫字第 16 號民事判決 裁判日期：民國 109 年 04 月 06 日 裁判案由：損害賠償 臺灣桃園地方法院民事判決 105年度醫字第16號 原 告 姜秀美 姜大友 小湊盛友（原名姜盛友） 共 同 訴訟代理人 甘義平律師 高國慶 被 告 長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院 法定代理人 程文俊 被 告 葉大森 王尚煜 共 同 訴訟代理人 林芳瑜 巫震輝 黃奕時 蕭國祐律師 上列當事人間請求損害賠償事件，本院於109 年2 月26日辯論終 結，判決如下： 主 文 原告之訴及假執行之聲請均駁回。 訴訟費用由原告負擔。 事實及理由 壹、程序方面： 本件原告起訴時，被告長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院 （下稱長庚醫院）之法定代理人為鄭明輝，嗣於訴訟繫屬中 變更為程文俊，經被告於民國107年1月26日具狀聲明承受訴 訟，有承受訴訟聲明狀及醫療機構開業執照等件在卷可查（ 見本院卷五第29及38頁）。經核與民事訴訟法第170條、第 175條、第176條規定相符，應准被告法定代理人許程文俊承 受本件訴訟。 貳、實體方面： 一、原告起訴主張： (一)、原告姜大友、小湊盛友及姜秀美係訴外人方淑英之子女，方 淑英因罹有肺部及胃部腫瘤於被告長庚醫院就診，由腫瘤科 醫師即訴外人楊再勝診治，楊再勝醫師於104年7月17日將方 淑英轉診至被告葉大森醫師之外科一般門診，由被告葉大森 安排方淑英於翌（18）日住院準備進行胃切除手術，被告葉 大森僅於「胃切除手術同意書」中加註：「說明術中視情況 ，必要時需部分腸道切除」等語，而對原告及方淑英均未盡 腸切除手術之告知義務，且未充分進行腸道準備、亦未施做 大腸鏡或大腸攝影以作為橫結腸切除之手術評估，竟於同月 27日即於方淑英進行胃切除手術時，一併進行橫結腸切除手 術。方淑英於術後即同月29日轉入普通病房後，原告姜秀美 已向被告葉大森反應方淑英有血便之現象，然被告葉大森僅 表示此乃開刀後之正常現象。嗣於104年8月6日起，方淑英 因被告葉大森縫合橫結腸手術失敗，使腸道裂開，致糞便及 血水滲漏至腹腔，再從引流管及皮膚傷口不斷滲出，並引發 腹部感染。方淑英於104年8月11日因昏迷再轉入加護病房後 ，由被告王尚煜擔任其主治醫師，然被告葉大森、王尚煜竟 對上開腹部感染之情狀欠缺注意義務，且未就腸道切除部位 進行追蹤檢查、亦未緊急開刀清洗腹腔、施做人工肛門，並 未針對腹部感染施以抗生素治療，而僅對肺部為治療。被告 葉大森及王尚煜遲至104年9月5日始為方淑英進行腹部膿瘍 清創手術，然因方淑英腹部感染已久，仍於同年10月3日因 敗血性休克，而於同月4日因多重器官衰竭死亡，是被告葉 大森、王尚煜均因上開醫療行為違反醫療常規而致方淑英死 亡。 (二)、被告葉大森因術前就「腸道切除手術」部分，未告知原告及 方淑英該手術之風險、成功率及替代方案，而未盡告知義務 ，且未進行腸道準備、亦未以大腸鏡或大腸攝影為手術之評 估，即進行橫結腸切除手術；被告葉大森及王尚煜於術後， 明知方淑英已因腸道縫合處裂開而有感染，並引發敗血症後 ，仍未就腸道切除部位為檢查，亦未緊急開刀清洗腹腔、施 做人工肛門，且未針對腹部感染施以抗生素治療，導致方淑 英死亡。是被告葉大森、王尚煜上開醫療行為均有違醫療常 規，而有醫療過失，且此醫療過失行為與方淑英死亡結果具 有因果關係，原告爰依民法第184條第1項前段、第2項、第 185條、第188條、第192條、第194條之規定，請求被告長庚 醫院應與被告王大森、王尚煜負侵權行為連帶損害賠償責任 。另依民法第227條、第227條之1債務不履行之規定，請求 被告長庚醫院就不完全給付負賠償責任，而請求被告3人連 帶給付原告姜秀美新臺幣（下同）343萬5,370元（計算式： 喪葬費用43萬5,370元＋精神慰撫金300萬元）、連帶給付原 告姜大友及小湊盛友各100萬元。並聲明：被告應連帶給 付原告姜秀美343萬5,370元、姜大友100萬元、小湊盛友100 萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率 5 ％計算之利息。願供擔保，請准宣告假執行。 二、被告答辯： (一)、被告葉大森、王尚煜辯以： １、被告葉大森於104 年7 月23日對方淑英以正子攝影及核磁共 振造影檢查後，診斷方淑英除原有肺及胃病灶外，另有大腸 癌，預以實施局部摘除胃底部基質瘤手術時，視情況於必要 時，進行橫結腸癌摘除術併淋巴廓清手術。被告葉大森已將 上情告知方淑英及在場之家屬，並於胃切除手術同意書中明 確載明：「說明術中視情況，必要時需部分腸道切除」等語 ，業經原告姜秀美同意而簽立上開手術同意書，是被告葉大 森已於術前盡手術告知義務。又被告葉大森於術前已先行給 予方淑英靜脈營養補給及相關腸道手術之術前準備，是被告 葉大森上開醫療行為均符合醫療常規。 ２、方淑英於104年8月1日、8日、11日為胸腔X光檢查、胸腹電 腦斷層檢查，依檢查結果方淑英之腹部並無明顯膿瘍積聚， 且大腸吻合處漏失情形不嚴重，被告葉大森、王尚煜臨床診 斷方淑英係為原發性肺炎與疊加性肺炎，故於被告葉大森、 王尚煜師施以後線抗生素治療後，方淑英之白血球值已獲得 控制。就方淑英腹部傷口部分，被告葉大森、王尚煜均認以 保守治療，待傷口自行癒合即可，而無緊急開刀清洗腹腔， 亦無施作人工肛門之必要。綜上，方淑英係因肺炎引起敗血 症，導致腎功能衰竭，被告葉大森及王尚煜上開醫療行為均 符合醫療常規。 ３、嗣方淑英於同年8月28日腹部縫線傷口澎起約3公分，被告王 尚煜於9月3日以電腦斷層檢查結果，認方淑英為腹壁膿瘍 ，被告葉大森、王尚煜立即於同年9月5日實施腹壁膿瘍清創 手術及氣管切開術，術後再給予方淑英全靜脈營養支持外， 亦多次照會胸腔內科及感染科醫學之指示，並使用後線且適 宜之抗生素藥物予以治療。方淑英於同月24日白血球值已恢 復正常，故被告葉大森、王尚煜上開醫療處置並無不當或延 誤。嗣方淑英因嚴重感染發生敗血性休克，而於同年10 月4 日死亡。是上開死亡並非被告葉大森、王尚煜所能事前防免 。並聲明：(一)原告之訴駁回。(二)如受不利益判決，願供擔保 請准宣告免為假執行。 (二)、被告長庚醫院另辯以： 被告葉大森及王尚煜上開醫療行為均符合醫療常規，並無過 失，如法院認原告主張有理由，惟原告主張之賠償金額亦屬 過高，應予以酌減。並聲明：(一)原告之訴及假執行之聲請均 駁回。(二)如受不利益判決，願供擔保請准宣告免為假執行。 三、本件經兩造協議簡化爭點如下； (一)、被告葉大森於104年7月27日就方淑英實施「橫結腸切除手術 」、「胃基底部切除手術」、「周邊淋巴結清除手術」、「 結腸斷端直接吻合及腸黏連剝離手術」，是否已盡告知之義 務？ (二)、被告葉大森於104年7月27日就腸切除手術，是否已盡術前評 估之義務？ (三)、被告葉大森、王尚煜於104 年8 月10日至同年9 月4 日是否 有發現方淑英已有敗血症？如有發現，其等就敗血症之相關 治療為何？上開所為有無違反醫療常規？ (四)、方淑英之死亡原因為何？其敗血症之引起原因為何？與腸切 除手術之術後照護有無關係？ 四、得心證之理由： (一)、按醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意。醫療機構及 其醫事人員因執行業務致生損害於病人，以故意或過失為限 ，負損害賠償責任，醫療法第82條定有明文。因故意或過失 ，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任；數人共同不法 侵害他人之權利者，連帶負損害賠償責任。不能知其中孰為 加害人者亦同；受僱人因執行職務，不法侵害他人之權利者 ，由僱用人與行為人連帶負損害賠償責任；不法侵害他人致 死者，被害人之父、母、子、女及配偶，雖非財產上之損害 ，亦得請求賠償相當之金額，民法第184 條第1 項前段、第 185 條第1 項、第188 條第1 項前段、第194 條固有明文。 然按侵權行為所發生之損害賠償請求權，以有故意或過失不 法侵害他人權利為其成立要件，若其行為並無故意或過失， 即無賠償之可言；損害賠償之債，以有損害之發生及有責任 原因之事實，並二者之間，有相當因果關係為成立要件。故 原告所主張損害賠償之債，如不合於此項成立要件者，即難 謂有損害賠償請求權存在，最高法院49年台上字第2323號、 48年台上字第481號判例意旨足資參照。再按醫療行為係屬 可容許之危險行為，且醫療之主要目的雖在於治療疾病或改 善病患身體狀況，但同時必須體認受限於醫療行為有限性、 疾病多樣性，以及人體機能隨時可能出現不同病況變化等諸 多變數交互影響。現今醫學中尚有許多不可知、亦無法預測 及掌握的範圍，或許某日人類終將得完全窺探其奧秘，或許 窮盡一切心力仍只能喟嘆於神的大能，是以在這個仍有著諸 多渾沌未明的醫療領域中，無法僅因醫療結果的不圓滿便全 然歸咎醫師之責任。因此有關醫療過失判斷重點應在於實施 醫療之過程、要非結果，亦即法律並非要求醫師絕對須以達 成預定醫療效果為必要，而係著眼於倘若醫師在實施醫療行 為過程中業已恪遵醫療規則，且已善盡其應有之注意義務。 是以，醫師於實施醫療之過程中之醫療行為，如符合醫療常 規，且未能舉證證明醫師實施醫療行為過程中有何疏失，自 難認醫師有不法侵權行為。 (二)、被告葉大森於104年7月27日為方淑英實施「橫結腸切除手術 」、「胃基底部切除手術」、「周邊淋巴結清除手術」、「 結腸斷端直接吻合及腸黏連剝離手術」，是否盡告知之義務 ？ １、原告主張被告葉大森醫師並未告知原告、方淑英將進行腸切 除手術，亦未告知腸切除手術之風險及替代方案，且原告僅 有簽署胃切除手術同意書，而認被告葉大森未盡「橫結腸切 除手術」、「周邊淋巴結清除手術」、「結腸斷端直接吻合 及腸黏連剝離手術」之告知義務云云。 ２、經查，被告葉大森於104年7月25日在方淑英之「胃切除手術 同意書」中，已載明(1)已說明手術相關風險及併發症；(2)說 明術後必要時需轉加護病房觀察治療；(3)說明術中視情況， 必要時需部分腸道切除等語，原告姜秀美同意進行此手術， 並於同日在上開同意書上簽名，此有方淑英胃切除手術同意 書在卷可稽（見本院卷一第13頁），再酌以胃切除手術說明 書第二頁亦載明：術後復原期可能出現的問題：腸道的吻合 口滲漏、腹內膿瘍或傷口感染、傷口癒合不良等語，原告姜 秀美亦同意而於同頁下方簽名，表示已知悉上載手術復原期 可能出現之問題，此有胃切除手術說明書存卷可查（見本院 卷一第15頁），足認原告對於被告葉大森為方淑英進行之手 術，除有胃切除外，於必要時亦會切除部分腸道，且術後可 能有腸道的吻合口滲漏、腹內膿瘍或傷口感染、傷口癒合不 良之虞等情，已知之甚詳。再查，本件係在107年7月27日進 行胃切除手術，而手術同意書及說明書均係在手術前2日（ 即同月25日）即交予原告、方淑英，原告及方淑英應有充分 時間可詳細閱覽，原告如認被告葉大森就上開手術並未為充 分之說明，或不同意葉大森所加註之「部分腸道切除」等情 ，應再與被告葉大森再詳加討論，而不應逕自於該手術同意 書及說明書上簽名，以表示同意該手術之進行。又因結腸斷 端直接吻合及腸黏連剝離手術是大腸手術必經過程，且執行 大腸手術時，即有併同施做淋巴廓清手術等情，應認係被告 葉大森於胃切除手術時，因認有必要為橫結腸切除手術，而 一併進行周邊淋巴結清除，及結腸斷端直接吻合及腸黏連剝 離手術，均屬腸道切除手術之部分。 ３、綜上，縱就被告葉大森究係向方淑英之何位家屬，以口頭說 明手術詳細內容一情，兩造間尚有爭議，然被告葉大森既已 於胃切除手術同意書及說明書中清楚載明：必要時需部分腸 道切除、及術後恐有腸道的吻合口滲漏、腹內膿瘍或傷口感 染、傷口癒合不良之虞等語，且原告姜秀美均於上開說明處 簽名，表示同意進行此項手術，堪認原告應已明確知悉上開 手術進行之內容及術後之併發症等情，加以本件經送請衛生 福利部醫事審議委會（下稱醫審會）鑑定後，鑑定結果亦認 被告葉大森已盡告知之義務，此有醫審會編號1060042號鑑 定書在卷可查（見本院卷一第254頁）。故原告主張被告葉 大森未盡告知義務，顯屬無據。 (三)、被告葉大森於104 年7 月27日前就腸切除手術，是否已盡術 前評估義務？ １、原告主張被告葉大森未於術前對方淑英為大腸鏡檢查、大腸 攝影檢查，在未評估方淑英之狀況下，即貿然進行橫結腸切 除手術，故被告葉大森就此未盡術前評估之義務云云。 ２、經查，術前檢查評估分成兩類，即麻醉風險評估及手術風險 評估，須依病人個別之狀況及手術種類，安排適當的術前檢 查。依方淑英之病歷紀錄，被告葉大森於術前已為其進行肝 功能、腎功能及凝血功能檢查，且依104年7月23日正子掃描 報告及核子醫學全身腫瘤掃描等檢查結果，均顯示方淑英大 腸有病灶，因本已預定進行胃切除手術，而胃與橫結腸同於 腹腔內，若利用同一次麻醉、同一手術傷口一併進行切除， 即可避免二次麻醉及二次手術之風險，則可於打開腹腔施行 胃部手術過程中，進一步檢查大腸即可，無須再透過大腸鏡 、大腸攝影，即可評估是否需切除部分腸道，又被告葉大森 既已就橫結腸切除手術盡告知義務，如前所述，故被告葉大 森於切除胃腫瘤手術之際，同時切除部分腸道，應無任何違 誤之處，復核醫審會之鑑定報告亦認被告葉大森就橫結腸切 除手術已盡評估之義務，故被告葉大森上開所為均符合醫療 常規，有醫審會編號1070124號鑑定書在卷可查（見本院卷 五第136至138頁），益徵原告主張被告葉大森未於術前施做 大腸鏡、大腸攝影檢查，即屬未盡橫結腸切除手術之評估義 務一節，顯無理由。 (四)、被告葉大森、王尚煜於104 年8 月10日至同年9 月4 日是否 發現方淑英已有敗血症？如有發現，其等就敗血症之相關治 療為何？上開所為有無違反醫療常規？經查，依據方淑英病 歷紀錄記載：方淑英於104年8月10有呼吸困難（下床活動喘 ，喘鳴音明顯）呼吸24次/分，被告2人給予方淑英噴霧吸入 藥物治療，方淑英血液檢查報告為白血球（WBC）26.3× 1000/ μL，胸部X光檢查結果顯示為肺炎，被告葉大森即更 換抗生素為cefepime及metronidazole，並持續為吸入性治 療，且以胸部X光及電腦斷層掃描檢查追蹤病情。翌（即同 月11日）日腹部電腦斷層檢查結果為方淑英腹部傷口並無滲 漏，僅腹壁有積液，被告葉大森、王尚煜因而排除腹內膿瘍 。然因方淑英無法自主咳痰、有喘鳴聲、呼吸淺快費力，而 置放氣管內管使用呼吸器，並轉入加護病房治療。同月13日 經會診腎臟科醫師處理急性腎衰竭致尿量少，而停止靜脈輸 液，並改周邊靜脈營養補充為氨基酸加脂肪，以減少輸液量 ，另給予白蛋白，以提升體液滲透壓，並給予amiodarone， 以控制心率不整；會診胸腔科醫師，以支氣管鏡清洗支氣管 痰液。同月15日經腎臟科醫師建議進行血液透析治療，處理 因敗血症引發之急性腎衰竭所致尿量少、體液過多及代謝性 酸中毒等症狀。同月16日因方淑英病況未改善，經會診胸腔 內科以：(1)痰液染色及等待痰液培養報告；(2)依報告調整抗 生素；(3)保持體液平衡避免肺內異物吸入；(4)追縱肺部X光 檢查等治療方式等情觀之，被告葉大森、王尚煜係於104年8 月10日知悉方淑英有敗血症之現象，被告葉大森、王尚煜使 用之抗生素除cefazolin係針對腹部感染為主外，其餘使用 之抗生素對於腹部感染及肺炎均有效，且被告葉大森、王尚 煜除持續尋找感染源外，亦同時為肺部照護，再依檢查報告 結果調整治療方式，此有醫審會編號1070124號鑑定書鑑定 內容在卷（見本院卷五第139至141、146頁），足認被告葉 大森、王尚煜上開醫療處置均符合醫療常規。 (五)、方淑英之死亡原因為何？其敗血症之引起原因為何？與腸切 除手術之術後照護有無關係？ １、方淑英之死亡原因為敗血性休克，此有死亡證明書在卷可稽 （見本院105年度桃司醫調字第4號卷第37頁）。惟原告主張 方淑英係因腹部感染而引發敗血症云云。經查，肺炎（肺部 感染）與腹部感染，為2個不同事件，造成因素各有不同。 方淑英術後發生敗血症感染，被告葉大森、王尚煜經多次電 腦斷層掃描檢查結果，均顯示肺炎係主要原因，且病程持續 進行，而大腸吻合處滲漏發生在後，該大腸吻合處滲漏僅局 部並非廣泛性腹膜炎，故肺炎並非腹部感染所引起。故引發 方淑英敗血症之原因，係方淑英肺炎感染，且方淑英已高齡 並罹有肺癌，肺部狀況不佳，再加上全身麻醉及手術，造成 痰積在肺內咳痰能力不足所引發，方淑英於腹部膿瘍清創手 術後，因敗血症持續惡化，致病況持續惡化乙情，此有醫審 會編號1070124號鑑定書鑑定內容可佐（見本院卷五第139頁 反面、第142頁反面、第150頁背面）。是方淑英係因肺炎引 發敗血症後，再因敗血症休克而死亡等情明確。 ２、被告葉大森於104 年7 月27日為方淑英進行橫結腸切除手術 、胃基底部切除手術、周邊淋巴結清除手術、結腸斷端直接 吻合及腸黏連剝離手術後，置放引流管，將方淑英轉入加護 病房照顧，並給予cefazolin 及metronidazole 等抗生素治 療乙情，此有醫審會編號1070124 號鑑定書鑑定內容在卷可 佐（見本院卷五第137 頁），是被告葉大森就此部分之術後 照護已盡注意之能事，故要難謂有何醫療過失。 ３、原告主張方淑英於104 年8 月10日因腹部嚴重感染而有敗血 症之情，被告葉大森、王尚煜竟未以內視鏡、腹部超音波或 斷層掃瞄進行腸道切除部位追蹤檢查，亦未緊急開刀清洗腹 腔，且未針對腹部感染部分施以抗生素治療，是被告葉大森 、王尚煜應有醫療過失云云。惟查，依據方淑英104年8月11 日之胸腹部電腦斷層掃描結果顯示為肺炎，已排除係腹內膿 瘍，故僅需每日追蹤引流管之引流液顏色變化及引流量即可 ，此有醫審會編號1070124號鑑定書鑑定內容可參（見本院 卷五第140頁）。被告王尚煜於104年9月3日為方淑英進行腹 部電腦斷層掃描，檢查結果為右下腹壁膿瘍，並非腹膜感染 或腹腔感染，故無須以手術清洗腹腔乙節，有醫審會編號10 70124號鑑定書鑑定內容在卷可佐（見本院卷五第141頁）。 又被告王尚煜於同月5日立即進行右下腹壁血塊合併膿瘍切 開引流清除及氣管切開手術，並放置3條引流管，且給予治 療之抗生素對於腹部感染及肺炎均有效等情觀之，實無延誤 檢查或治療，此有醫審會編號1070124號鑑定書鑑定內容可 參（見本院卷五第140頁正反面）。原告另主張係因被告未 施做人工肛門致方淑英腹部感染而有過失云云，然查，除大 腸腫瘤很接近肛門者外，一般並不會施做人工肛門，因人工 肛門會影響病人外觀、日常及社交，尚需為特別之照顧，將 來仍須再次以手術接合，且以方淑英當時之病況，係無須進 行人工肛門手術，且無其他更佳之替代方案等情，此有醫審 會編號1070124號鑑定書鑑定內容可佐（見本院卷五第138 頁正反面）。是本件方淑英係因肺炎引發敗血症後死亡，被 告葉大森、王尚煜於腸切除手術後已盡術後照護之義務，且 醫療行為均符合醫療常規而未有任何疏失，故方淑英之死亡 實難以歸責於被告葉大森、王尚煜，是原告上開主張應屬無 據。 五、方淑英於104 年10月4 日死亡，誠屬憾事。然綜上所述，本 件被告葉大森、王尚煜對方淑英所實施之醫療手段，均符合 醫療常規，並無證據證明有何故意或過失之不法行為，自難 認為其等有何應歸責之事由存在，則原告仍請求被告葉大森 、王尚煜對原告負侵權行為之連帶損害賠償責任；請求被告 長庚醫院對原告依債務不履行、不完全給付負賠償責任，揆 諸前揭法律規定及說明，均屬無據，應予駁回。 六、兩造其餘主張、陳述並所提證據均與本件之結論無影響，爰 不再一一論述，附此敘明。 七、本件原告之訴既經駁回，其假執行之聲請已失所附麗，應併 駁回之。 八、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。 中 華 民 國 109 年 4 月 6 日 民事第五庭 法 官 游璧庄 正本係照原本作成。 如對本判決上訴，須於判決送達後二十日內向本院提出上訴狀。 如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 中 華 民 國 109 年 4 月 6 日 書記官 張琬青 資料來源：司法院法學資料檢索系統
表單的頂端 司法院法學資料檢索系統 匯出時間：110/03/30 07:38 臺灣高等法院臺南分院民事判決 102年度醫上字第7號 上 訴 人 陳 吳 菊 陳 武 雄 兼上2人共同 訴訟代理人 陳 美 娟 被上 訴人 國立成功大學醫學院附設醫院 法定代理人 沈 孟 儒 被上 訴人 吳 毅 晉 胡 家 儉 劉 孝 侃 張 維 倫 周 宗 慶 共 同 訴訟代理人 曾 平 杉 律師 曾 怡 靜 律師 上列當事人間請求侵權行為損害賠償事件，上訴人等對於中華民國102年9月25日臺灣臺南地方法院第一審判決（101年度醫字第7號），提起上訴，本院於109年11月26日言詞辯論終結，判決如下： 主 文 上訴駁回。 第二審訴訟費用由上訴人等負擔。 事實及理由 甲、程序方面： 按當事人之法定代理人其代理權消滅者，應由有代理權之法定代理人承受訴訟。該條所定之承受訴訟人，於得為承受時，應即為承受之聲明；民事訴訟法第170條、第175條第1項分別定有明文。本件被上訴人國立成功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）之法定代理人原為楊俊佑，嗣於民國（下同）108年8月1日變更為沈孟儒；已經其於本院提出民事聲明承受訴訟狀及國立成功大學聘書影本為證，並具狀聲明承受訴訟（見本院卷第39、40頁），經核於法並無未合，應予准許。 乙、實體方面： 壹、本件上訴人等於原審起訴主張： 一、訴外人陳德恩係上訴人陳武雄、陳吳菊之子，上訴人陳美娟之胞弟。被上訴人吳毅晉、胡家儉、劉孝侃、張維綸、周宗慶（下稱吳毅晉等5人）於陳德恩自98年2月10日至被上訴人成大醫院進行動脈肝癌化療栓塞等，迄至99年6月21日（原判決誤載為22日）過世之診治醫療期間，均為被上訴人成大醫院之醫師。陳德恩前於98年2月10日至被上訴人成大醫院進行動脈肝癌化療栓塞治療，同年月23日由被上訴人張維倫拔除引流管時，陳德恩表示身體不適仍很痛，始緊急作電腦斷層掃瞄，同年月24日陳德恩疑似有腹膜炎、膽囊破裂、肝癌破裂等病症，被上訴人張維倫於同年月28日建議開刀手術，且同年3月2日陳德恩表示身體仍劇痛，然被上訴人吳毅晉判斷病情竟南轅北轍認陳德恩可以出院，嗣陳德恩於同年3月16日產生膿胸、肋膜積水，此時被上訴人成大醫院醫療團隊隱瞞病情，只一昧的以抗生素治療，且過程中認為陳德恩是胃潰瘍、腹水黴菌疑似愛滋病等等，而用藥又產生藥物毒性，插胸管又產生嚴重氣胸；期間上訴人曾要求為陳德恩切除膽囊徹底治療，然被上訴人吳毅晉等5人在多次會診及檢查過後，卻仍認為不需開刀，惟訴外人黃基彰醫師表示引流再不順就要開刀，同年3月17日引流液（黃白濁液）已產生明顯變化，且陳德恩於隔日發燒至攝氏39度，已產生敗血性休克，嗣同年月19日醫師進行灌洗生理食鹽水，仍無法反抽出引流液，此表示引流管阻塞，然外科醫師仍表示不需外科處置，至同年3月22日已引流出膿狀液，家屬質疑是否肝在潰爛，被上訴人胡家儉表示沒問題。迄同年3月28日被上訴人吳毅晉在醫師病歷紀錄考慮開刀，但外科醫師診視後表示暫觀察，遲至同年4月1日才由被上訴人周宗慶施行膽囊炎併腹內膿瘍之膽囊切除併膿瘍清除手術，術後告知陳德恩及上訴人等已將陳德恩之膽囊總管、膽囊切除及膿瘍清除。被上訴人成大醫院醫療團隊一再隱瞞病情及延誤病情，致陳德恩從膽囊炎惡化為膽囊破裂、肋膜積水、腹膜炎、敗血性休克、肝膿瘍，從肝硬化0-1期（肝纖維化）惡化為肝硬化（大量腹水）第3期，且出院後不斷的進出門急診和住院，最後由肝癌蔓延至全身，產生腦出血，而於99年6月21日過世，被上訴人吳毅晉等5人之醫療疏失明確。 二、茲詳列被上訴人吳毅晉等5人之醫療過失行為如下： ㈠被上訴人吳毅晉為陳德恩之主治醫師，由被上訴人劉孝侃對陳德恩施行動脈肝癌化療栓塞，療程中陳德恩因無法承受栓塞化療之劇痛，向劉孝侃表達停止該項療程；惟劉孝侃表示此療程執行一半不可停止，必須注射完畢，仍續為施行，未對陳德恩作任何處置，此不符合醫療常規，且導致引起嚴重之膽囊炎。 ㈡被上訴人張維倫於98年2月23日拔除引流管，拔除前未做任何檢查，嗣拔除引流管後，陳德恩表示身體疼痛，始作電腦斷層掃瞄，顯示陳德恩有腹膜炎、膽囊破裂、肝癌破裂等病症，因張維倫之過失使陳德恩病情由膽囊炎迅速惡化為腹膜炎。張維倫於同年月28日建議開刀處理，且陳德恩於同年3月2日表示仍劇痛，然被上訴人吳毅晉主治醫師竟誤判病情，認為陳德恩可以出院。嗣於同年3月17日引流液產生明顯變化，隔日即發燒產生敗血性休克，被上訴人等醫師未跟上訴人說陳德恩係因肝膿瘍引起敗血性休克，此已違反醫療常規，且因自98年2月24日至3月18日醫療過程之延誤，致肝膿瘍對於肝癌的急速惡化起了關鍵性的作用。 ㈢被上訴人等醫師未慎選用藥（Amphotericin B）引起藥物毒性，讓陳德恩引發腎臟毒性致腎功能變差；吳毅晉未親自幫陳德恩插胸管，放任經驗不足之被上訴人胡家儉施作，導致插胸管失敗2次還引發氣胸，使得陳德恩病情加重，有醫療過失。 ㈣陳德恩於98年3月16日產生膿胸、肋膜積水現象，訴外人黃基彰醫師表示若引流不順就要開刀，陳德恩於同年月19日灌洗生理食鹽水，無法反抽出引流液，然外科醫師仍表示不需外科處置，嗣於同年月22日引流出膿狀液，但胡家儉表示沒問題，外科醫師認無需開刀。後吳毅晉於同年月28日考慮開刀，惟外科醫師表示暫觀察，直至同年4月1日始由被上訴人周宗慶施行膽囊炎併腹內膿瘍之膽囊切除併膿瘍清除開刀手術。依上，被上訴人張維倫於98年2月28日曾建議為陳德恩進行開刀，訴外人黃基彰於同年3月16日也表示引流不順需進行開刀，惟直至同年4月1日才進行開刀手術，開完刀後，陳德恩病情已從肝硬化0-1期（肝纖維化）惡化為肝硬化（大量腹水）第3期，肝癌漫延全身，產生腦出血而死亡。此係因未即時進行開刀手術而延誤病情，與陳德恩之死亡間有因果關係。 ㈤由被上訴人周宗慶於98年4月1日為陳德恩進行開刀手術，且於術後告知上訴人等將陳德恩之膽囊總管、膽囊切除及膿瘍清除，未提及肝有被切除之情況，直至98年12月間，陳德恩及其家屬至門診看診，經由外科醫師告知才知悉肝有被切除痕跡，再次證明被上訴人周宗慶隱瞞病情。 三、被上訴人吳毅晉等5人之醫療行為，有未盡注意義務之過失，與陳德恩過世結果間，均具有相當因果關係；又被上訴人吳毅晉等5人係被上訴人成大醫院之受僱人，而上訴人陳武雄、陳吳菊為陳德恩之父母，上訴人陳美娟為陳德恩之胞姐，自得依侵權行為之法律關係請求被上訴人等連帶賠償下列損害： ㈠醫療費用共計花費新台幣（下同）11,958元，係由上訴人陳吳菊支出。 ㈡增加生活所需費用： ⒈陳德恩自98年2月24日急診起至99年6月21日過世期間，計住院150天以上，均係由上訴人陳吳菊為其看護。客觀上雖無看護費用之支出，然親屬看護所付出之勞力並非不能評價為金錢，不因身分關係而免除支付義務，故應衡量比照僱用他人看護之情形，認得向被上訴人等請求。看護費用以每天2千元計算，總計為30萬元（計算式：2,000×150＝300,000）。 ⒉往返醫院所支出車資共計12,760元，此費用係上訴人陳吳菊支出。 ㈢殯葬費用共計8萬元，係由上訴人陳美娟支出。 ㈣依民法第1114條、第1115條規定，陳德恩對其父母即上訴人陳武雄、陳吳菊負有法定扶養義務，故渠等得請求扶養費之損害賠償： ⒈陳德恩於99年6月21日過世時，上訴人陳武雄為68歲（31年4月30日出生），平均餘命為15.53年，陳武雄即得請求15年之扶養費；又陳武雄、陳吳菊育有4名子女，則陳德恩對其父即陳武雄應負該扶養費用之4分之1。依行政院主計處發布之中華民國台灣地區家庭收支調查報告，台灣地區99年度家庭最終消費支出每人平均每年消費支出達216,089元（計算式：702,292÷3.25（人）＝216,089）。爰依此每人平均每年消費支出216,089元為據，及依霍夫曼計算方法扣除利息，陳武雄得1次請求扶養費計593,209元（計算式：216,089×10.98088524﹝15年之累計篡數﹞÷4＝593,209元）。 ⒉上訴人陳吳菊於陳德恩往生時年齡為68歲（30年8月29日出生），平均餘命為18.38年，陳吳菊即得請求18年之扶養費，依上開消費支出216,089元之標準，及依霍夫曼計算方法扣除利息，上訴人陳吳菊得1次請求扶養費計680,855元（計算式：216,089×12.60324712﹝18年之累計基數﹞÷4＝680,855）。 ㈤上訴人陳武雄、陳吳菊於所育子女相繼成年自立後，本得享天倫之樂，今陳德恩因醫療過失英年驟逝，尤以其為家中之獨子，白髮人送黑髮人，渠等所受打擊甚大，精神痛苦萬分，故每人各請求精神慰撫金2,160,600元。 ㈥依上，被上訴人吳毅晉等5人及被上訴人成大醫院應連帶賠償上訴人陳武雄扶養費593,209元、精神慰撫金2,160,600元，共計2,753,809元；應連帶賠償上訴人陳吳菊支出之醫療費用11,958元、增加生活上需要之費用312,760元、扶養費680,855元及精神慰撫金2,160,600元，共計3,166,173元；應連帶賠償上訴人陳美娟所支出之殯葬費用8萬元。 四、依上，爰依民法第184條、第185條、第192條第1項及第2項、第194條及第188條第1項等規定衍生之法律關係，起訴求為判命：被上訴人等應連帶給付上訴人陳武雄2,753,809元、上訴人陳吳菊3,166,173元、上訴人陳美娟8萬元，及均自102年8月7日民事準備書狀繕本送達之翌日起至清償日止，各年息5%計算之利息（原審為上訴人等敗訴之判決，是渠等提起上訴，並上訴聲明求為判決：如前揭起訴聲明所示） 貳、被上訴人等則以下列等語（與原審判決記載相同者予以引用，不再陳述），資為抗辯： 一、有關96年10月肝癌第一次發作時之處置： ㈠96年10月2日電腦斷層影像可見到左側肝贜一顆1.5公分的腫瘤具有early enhancement及early washout等肝癌的典型表現，故據以診斷肝癌。 ㈡96年10月12日使用敏感度更高之電腦斷層經動脈門靜脈造影(CTAP)檢查，結果顯示除左側肝贜有1顆如同10月2日電腦斷層看到的肝癌外，另有3顆肝贜結節。綜合10月2日電腦斷層與10月12日的CTAP，此時知道病人陳德恩左側肝臟有1顆確定的肝癌，另有3顆CTAP發現的肝臟結節有可能是肝癌（只有CTAP看到，電腦斷層看不到）。 ㈢醫療團隊在仔細考慮病人的狀況後，選擇最適合的治療方式，建議病人針對左側肝臟確定的肝癌接受酒精注射治療(PEI)；對另外3顆發現的肝臟結節，可以考慮密切追縱這些結節的變化，如有變化再安排適當的治療。 ㈣陳德恩於96年10月16日及17日接受肝癌酒精注射，當時也曾考慮先做肝穿剌檢查，但因該顆腫瘤所在位置不易實施肝穿剌檢查，且肝穿剌可能會使肝癌沿穿刺路徑擴散；在考量風險並和病患討論後，雙方決定只做肝癌酒精注射。此次治療成功消除肝癌（請參考96年11月2日電腦斷層和97年1月22日核磁共振檢查），且未對病患肝功能造成不良影響。 二、有關96年10月至98年1月之門診追蹤： ㈠96年11月2日電腦斷層及97年1月22日核磁共振檢查，均顯示無殘存肝癌。 ㈡97年12月29日核磁共振檢查發現多顆肝癌復發，因此在與病人解釋說明後安排經動脈化療栓塞術治療肝癌。 三、有關98年2月肝癌復發時接受經動脈化療栓塞術及治療的合併症，其處理經過，患者於98年4月出院： ㈠因病人希望過完農曆年再接受治療，所以安排於98年2月9日住院接受經動脈化療栓塞術治療肝癌。 ㈡如術前告知同意書上所載明：栓塞有0.3%的機率發生急性膽囊炎；病人在經動脈肝癌化療栓塞術後，發生急性膽囊炎的合併症，當時即給予抗生素和膽囊引流治療，後症狀明顯獲得改善，並於2月16日出院。根據住院及門診病歷記載，患者當時每天膽汁引流量可達300mL以上，顯示其膽囊管已暢通，因此醫師於2月23日門診評估後移除膽囊引流管；然患者可能因肝硬化傷口癒合較慢，引流管移除後發生膽汁滲漏之合併症，並於2月24日再度住院接受治療；住院期間除給予抗生素治療外，也積極安排内視鏡膽管引流和超音波導引腹腔内膿瘍引流治療將感染控制。這段期間發燒原因是膽汁滲漏和腹部感染，醫師除向病人及家屬仔細解釋外，亦積極會診外科，外科醫師考量肝硬化病情實有開刀風險，建議先以抗生素和引流治療為主，以穩定敗血症，惟因感染仍無法控制，所以於4月1日向病人及家屬解釋後，安排開刀治療，病情穩定後於4月29日平安出院。 ㈢病患右側肝臟並無如上訴人宣稱於98年3月長出8公分大的肝癌，根據臨床表現、疾病病程和一系列影像學檢查，當時右側肝臟此區域是懷疑有一些肝膿瘍，不是8公分大的肝癌。 四、有關98年5月至99年5月之門診追縱： ㈠病患於98年12月21日的超音波追蹤檢查發現肝癌復發，但診斷肝癌需有造影劑的電腦斷層或核磁共振，所以於同年月31日門診為病患安排核磁共振檢查到2顆肝癌（左側1顆5公分、右側1顆1.3公分），因此於99年2月4日門診時，參考當時的狀況，乃解釋可考慮3種治療，包括手術、經肝動脈栓塞術治療、標靶藥物治療，所以門診當天除說明可再次接受經肝動脈栓塞術治療，也轉診外科門診討論手術治療；外科醫師於2月9日看診後，約診病患於2月23日回診，但病患沒有回診。另於2月11日門診也為患者轉診腫瘤科門診討論標靶藥物治療，但患者於2月18日沒有就診。 ㈡依上，99年2月1日腹部核磁共振檢查確認肝癌復發後，已於99年2月門診為其解釋肝癌復發的治療，但病患當時仍在考慮中，未接受治療。 五、有關99年5月肝癌之腦部轉移合併及住院： ㈠病患於99年5月8日下午3時許打麻將時突發左手無力，由他院轉至本院急診，5月10日住院，經診斷為肝癌之腦部轉移合併出血。在經專業的評估和準備後，病患於同年月31日接受腦部放射線治療。 ㈡嗣後病患因病情惡化而於99年6月21日去世。 六、有關96年10月24日癌症多專科討論紀錄單上註明未符合治療指引，按所謂指引僅為大原則的參考，醫師們需進一步就病人所有狀況與病人討論以作出最適合病人的決定，而非一昧的按照指引處理。關於病人96年10月肝癌第一次發作時所做的處置，雖未符合治療指引，但醫療團隊是在仔細考慮病人的狀況後，選擇更適合病人的治療方式，且治療前均有和患者討論，並經患者同意後施行。後續追蹤之96年11月電腦斷層和97年1月核磁共振檢查，均顯示無殘存肝癌，被上訴人等所做處置符合醫療常規。 七、有關98年5月25日及8月14日所做放射科檢查： 98年5月25日及8月14日所做檢查是膽管造影術(cholangiography)，將造影劑由98年4月1日手術中放置的膽管引流管注入，藉此檢查膽管引流管的功能；從該次檢查影像可看出膽管引流管的功能正常，所注入的造影劑可經由總膽管流入十二指腸，也無膽汁滲漏造成的膿瘍。上訴人自行判讀所指「引流管洩漏」、「膽汁是噴灑狀」並不正確。 八、上訴人等指訴被上訴人吳毅晉等5人涉有刑法業務過失致死暨偽造文書等罪嫌，業據臺灣臺南地方檢察署（下稱臺南地檢署）再為第2次不起訴處分，暨台灣高等檢察署臺南檢察分署（下稱高檢署臺南分署）駁回再議處分在案。 九、依陳德恩自98年2月9日至99年6月21日期間在成大醫院住院治療情形（病歷摘要6份），足證陳德恩在成大醫院住院治療期間，病情均獲得良好控制及改善，出院後改門診治療，並無上訴人指訴被上訴人等有治療不當致延誤病情之情形，即被上訴人等並無違反醫療上應注意之義務暨逾越合理臨床專業裁量之情事。 十、上訴人等雖指摘「病人陳德恩手術同意書，部分醫師並未簽名」、「病人陳德恩部分電腦斷層掃描或核磁共振檢查，未見到同意書，或同意書有11紙找不到」云云（參臺南地檢署107年度調醫偵續字第1號不起訴處分書﹝下稱系爭不起訴處分書﹞附表一：上訴人指訴偽造文書部分）；但上訴人主張之前揭日期，或未實施檢查或麻醉，因此無檢查同意書，乃屬當然；或檢查係屬同一療程，無重複書寫同意書之必要；或係因檢查影像檔過大未儲存；或檢查影像檔仍存在PACS檔内，並無遺失等各情（參系爭不起訴處分書附表一編號1至69被上訴人答辯部分），均與刑法偽造文書要件不合，上訴人對此容有誤會。況醫師應否負過失傷害或過失致死之責，應視其對於病人陳德恩所進行之醫療行為，是否已盡醫療上必要之注意義務且未逾越合理臨床專業裁量為準據，並非以有無同意書或醫師有無在同意書上簽名，遽為認定治療醫師應負過失責任之依據（簽署同意書本身並非醫療行為）。 、另上訴人等一再主張「病人陳德恩並無患有肝癌、肝硬化等，被上訴人吳毅晉等人以肝癌治療，治療係有錯誤」云云；惟陳德恩本身確患有酒精性肝炎、慢性B型及C型肝炎、肝硬化及肝癌，另陳德恩於96年10月2日電腦斷層掃描檢查結果發現有「early enhancement and early washout」肝癌典型表現，有陳德恩96年10月2日電腦斷層影像附於前揭不起訴處分偵查卷㈤第301至303頁可憑，被上訴人吳毅晉據此在病歷記載陳德恩罹患肝癌，係屬有據，要無偽造文書之情事。又吳毅晉於96年10月12日使用敏感度更高階的電腦斷層經動脈門靜脈造影(CTAP)檢查，顯示除96年10月2日電腦斷層影像可見左側肝臟一顆1.5公分腫瘤外，另有3顆肝臟結節（在SI、S46、S7，最大的是S7，1.2公分）；再從97年12月29日之核磁共振檢查，發現陳德恩左肝及右肝有多顆肝癌；復從99年2月1日腹部核磁共振檢查發現2顆肝癌（左側1顆5公分大，右側1顆1.3公分大）；是依上開血管攝影檢查、電腦斷層檢查暨電腦斷層掃描報告資料以觀，被上訴人吳毅晉對陳德恩肝癌的診斷及治療，符合醫學合理臨床專業之裁量暨醫療常規。上訴人等主張吳毅晉診斷及治療錯誤，被上訴人等應共負連帶損害賠償責任，並無理由。 、上訴人等其餘主張被上訴人等醫療診斷錯誤及治療延誤各情，分經臺南地檢署、原審法院及本院送請衛生福利部醫事審議委員會鑑定結果，認被上訴人吳毅晉等5人之醫療行為，均符合醫療常規暨醫學臨床合理專業之裁量，亦無疏於醫療上之注意義務在案，爰予援用。 、依上，爰答辯聲明：上訴駁回。 參、兩造不爭執之事實： 一、訴外人陳德恩於96年9月至被上訴人成大醫院追蹤治療，並於97年12月29日接受磁振造影檢查；嗣經被上訴人吳晉毅醫師安排住院，陳德恩於98年2月10日住院，主治醫師為被上訴人張維倫醫師，住院醫師為被上訴人劉孝侃醫師，當日經會診放射科醫師後，由醫師施行靜動脈栓塞術。 二、嗣陳德恩於98年2月16日出院，並於同年月23日至張維倫醫師門診回診，拔除引流管。事後陳德恩因發生膽汁滲漏，於同年月24日再度入院，由張維倫醫師主治，劉孝侃醫師為當時住院醫師，陳德恩接受抗生素治療。 三、依醫師病歷紀錄紀載，住院醫師於98年3月2日換為被上訴人胡家儉醫師。 四、陳德恩預計出院時，因其移動及深呼吸時會痛，而要求再住院觀察；期間於98年3月5日接受腹腔積液（biloma）引流，抹片檢查結果為yeastlike感染，故會診傳染病科醫師，給予抗黴菌藥物AmphotericinB治療；於98年3月7日至10日期間陳德恩體溫略高於正常，每日引流量約700mL，疼痛指數約5至6分。嗣因AmphotericinB藥劑產生藥物腎毒性，於同年3月12日更換另一種抗黴菌藥物Diflucan治療；於同年月16日陳德恩發燒及肋膜積水接受肋膜積水抽吸，因併發氣胸，而接受胸管引流，當日醫師給予Claforan更改為Fortum（ceftazidime）抗生素治療；於同年月17日引流液為黃白濁液。陳德恩住院期間因膽汁滲漏及反覆腹腔感染，導致反覆發燒，細菌培養報告顯示有白色念珠菌，故接受抗黴菌藥物治療，並於同年月18日會診放射診斷科醫師將引流管重新置放。後陳德恩症狀改善，於同年月27日移除胸管，惟其感染無法靠內科藥物控制，症狀時好時壞。 五、陳德恩於98年4月1日接受膽囊切除及腹腔內膿瘍引流術（c holecystectomy＋drainageofintra－abdomenabscess）治療，於同年4月29日出院；陳德恩後續於門診追蹤治療，並於同年6月4日將膽道支架取出。後陳德恩於99年3月5日至10日期間因大腸桿菌引起之菌血症而住院，並於同年月10日接受內視鏡檢查，結果顯示食道靜脈曲張及胃靡爛。 六、陳德恩於99年5月4日至被上訴人成大醫院急診室觀察1天後出院。嗣因左手及左腳有無力感，於99年5月7日23時29分至被上訴人成大醫院急診室就診，於23時44分接受腦部電腦斷層掃描檢查。依會診紀錄單記載，陳德恩左側肢體無力及複視，而於同年5月10日辦理住院。後陳德恩於同年月14日接受腦部電腦磁振造影檢查，結果為右前腦出血及多處微小腦轉移，會診腫瘤科醫師後，建議接受放射線治療合併標靶藥物治療及進行復健治療。嗣陳德恩於99年5月31日進行腦部放射治療，惟於99年6月21日去世。 七、行政院衛生署101年4月19日衛署醫字第1010207362號書函檢送醫事審議委員會第100251號鑑定報告，其鑑定意見詳如原審卷㈣第65至70頁所載（另見本院卷第118至121頁）。 八、行政院衛生署102年7月9日衛署醫字第1020272322號書函檢送之醫事審議委員會第1010368號鑑定書，其鑑定意見詳如原審卷㈣第209至220頁所載（另見本院卷第121至131頁）。 九、衛生福利部104年12月2日衛部醫字第1041669375號書函檢送醫事審議委員會第1040137號鑑定書，其鑑定意見詳如本院卷㈣第221至241頁所載（另見本院卷第131至153頁）。 十、上訴人等就被上訴人吳毅晉醫師等5人之醫療行為認其涉犯業務上之過失，向臺南地檢署提起告訴，經該署以106年度調醫偵字第2號認被上訴人吳毅晉等5人之醫療行為並無違反醫療常規，或疏失延誤之處，且系爭事件僅上訴人單方指訴，在無其他補強證據之情形下，實乏通常一般之人均不致所懷疑，而得確信其為真實之程度，基於罪疑唯輕原則，自難遽為不利被上訴人等確有何犯行，應認被上訴人等之罪嫌尚有不足為由，而依刑事訴訟法第252條第10款為不起訴處分。 、上訴人等就臺南地檢署106年度調醫偵字第2號所為之不起訴處分，曾表示不服而聲請再議，期間經高檢署臺南分署檢察長命發回續行偵查，而由臺南地檢署檢察官以107年度調醫偵續字第1號續為偵查，後仍經該署承辦檢察官為不起訴處分。嗣上訴人等雖不服而聲請再議，惟已經高檢署臺南分署駁回再議之聲請而確定在案。 肆、兩造爭執之事項： 一、依契約責任觀之，上訴人等主張被上訴人成大醫院應對吳毅晉等5人之不完全給付(債務不履行)行為負損害賠償之責，是否有理由？ 二、另依侵權責任觀之，被上訴人等對陳德恩於生前所為之醫療行為是否符合醫療常規，有無構成侵權行為？ 三、若有，被上訴人成大醫院是否應就吳毅晉醫師等5人所為之侵權行為負連帶賠償之責？ 四、若有，被上訴人等應連帶賠償上訴人等之金額應以若干為適當？ 伍、本院之判斷： 一、按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文。次按若一方就其主張之事實已提出適當之證明，他造欲否認其主張者，即不得不提出相當之反證，以盡其證明之責，此為舉證責任分配之原則，更是民事訴訟法第277條基於「公平原理及誠信原則，適當分配舉證責任」而設其抽象規範之具體展現（最高法院102年度台上字第297號裁判參照）。又當事人主張事實，須負舉證責任，倘其所提出之證據，不足為主張事實之證明，自不能認其主張之事實為真實。民事訴訟如係由原告主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求（最高法院17年上字第917號裁判參照）。再按民事訴訟法第277條固已揭示舉證責任分配之方向，惟其規定，尚無具體標準，仍應視各別事件情形之不同而為具體之認定，使舉證責任公平合理分配於兩造負擔。此於當事人就發生法律上效果所必要之事實，如可分為特別要件事實與一般要件事實之具體個案時，其主張法律效果存在者，自應就其特別要件事實負舉證責任，始符上揭條文所定之趣旨（最高法院48年台上字第887號裁判參照）。末按當事人聲明之證據，其證據資料如何判斷，為證據之評價問題，而當事人提出之證據應如何予以評價，在自由心證主義之下，係屬法院自由裁量權之範圍。因之，法院在引用證據資料時，應不受是否對舉證人有利及他造曾否引用該項證據之限制，此即為證據共通原則（最高法院86年度台上字第931號裁判參照）。 二、承上，本件上訴人等於原審起訴係主張陳德恩為上訴人陳武雄、陳吳菊之子，上訴人陳美娟之胞弟。被上訴人吳毅晉等5人於陳德恩自98年2月10日至被上訴人成大醫院進行動脈肝癌化療栓塞等，迄至99年6月22日過世之診治醫療期間，均為被上訴人成大醫院之醫師。陳德恩前於98年2月10日至被上訴人成大醫院進行動脈肝癌化療栓塞治療，同年2月23日由張維倫拔除引流管時，陳德恩表示身體不適仍很痛，始緊急作電腦斷層掃瞄，同年2月24日陳德恩疑似有腹膜炎、膽囊破裂、肝癌破裂等病症，張維倫於同年2月28日建議開刀手術，且陳德恩於同年3月2日表示身體仍劇痛，然吳毅晉判斷病情竟南轅北轍認陳德恩可以出院，嗣陳德恩於同年3月16日產生膿胸、肋膜積水，此時被上訴人成大醫院醫療團隊隱瞞病情，只一昧的以抗生素治療，且過程中認為陳德恩是胃潰瘍、腹水黴菌疑似愛滋病等等，而用藥又產生藥物毒性，插胸管又產生嚴重氣胸；期間上訴人曾要求為陳德恩切除膽囊徹底治療，然被上訴人吳毅晉等5人在多次會診及檢查過後，卻仍認不需開刀，惟訴外人黃基彰醫師表示引流再不順就要開刀，同年3月17日引流液（黃白濁液）已產生明顯變化，且陳德恩於隔日發燒至攝氏39度，已產生敗血性休克，嗣同年3月19日醫師進行灌洗生理食鹽水，仍無法反抽出引流液，此表示引流管阻塞，然外科醫師仍表示不需外科處置，至同年3月22日已引流出膿狀液，家屬質疑是否肝在潰爛，胡家儉表示沒問題。迄同年3月28日吳毅晉在醫師病歷紀錄考慮開刀，但外科醫師診視後表示暫觀察，遲至同年4月1日才由周宗慶施行膽囊炎併腹內膿瘍之膽囊切除併膿瘍清除手術，術後告知陳德恩及上訴人等已將陳德恩之膽囊總管、膽囊切除及膿瘍清除。被上訴人成大醫院醫療團隊一再隱瞞病情及延誤病情，致陳德恩從膽囊炎惡化為膽囊破裂、肋膜積水、腹膜炎、敗血性休克、肝膿瘍，從肝硬化0-1期（肝纖維化）惡化為肝硬化（大量腹水）第3期，且出院後不斷的進出門急診和住院，最後由肝癌蔓延至全身，產生腦出血，而於99年6月21日過世，被上訴人吳毅晉等5人之醫療疏失明確等語；惟為被上訴人等所堅決否認，則揆諸前揭說明，參諸以侵權行為為原因，請求回復原狀或賠償損害者，應就其權利被侵害之事實負立證之責（最高法院19年上字第38號裁判參照）；並基於民事訴訟法第277條但書規定之修正增定，乃肇源於民事舉證責任之分配情形繁雜，僅設原則性之概括規定，未能解決一切舉證責任之分配問題，為因應傳統型及現代型之訴訟型態，尤以公害訴訟、商品製造人責任及醫療糾紛等事件之處理，如嚴守本條所定之原則，難免產生不公平之結果，使被害人無從獲得應有之救濟，有違正義原則。是法院於決定是否適用上開但書所定之公平要求時，應視各該具體事件之訴訟類型特性暨求證事實之性質，斟酌當事人間能力之不平等、證據偏在一方、蒐證之困難、因果關係證明之困難及法律本身之不備等因素，以定其舉證責任或是否減輕其證明度。而醫療行為具有相當專業性，醫病雙方在專業知識及證據掌握上並不對等，應適用前開但書規定，衡量如由病患舉證有顯失公平之情形，減輕其舉證責任，以資衡平。若病患就醫療行為有診斷或治療錯誤之瑕疵存在，證明至使法院之心證度達到降低後之證明度，獲得該待證事實為真實之確信，即應認其盡到舉證責任（最高法院 103年度台上字第1311號裁判參照）。本院認上訴人等主張被上訴人等所為醫療處置行為涉有侵權行為（即民法第184條第1項）之情事，仍應由上訴人等就發生侵權行為等有利於己之事實，負舉證責任，惟僅因醫療行為之高度專業性，而將舉證責任減輕而已，非謂因此即可將舉證責任倒置於被上訴人等，以符合訴訟法規精神及醫療事件之特質。至上訴人等主張被上訴人吳毅晉等5人有違反醫師法等規定之情事，則依民法第184條第2項規定立法旨趣，其係以保護他人為目的之法律，意在使人類互盡保護之義務，倘違反之，致損害他人權利，與親自加害無異，自應使其負損害賠償責任。該項規定乃一種獨立的侵權行為類型，其立法技術在於轉介立法者未直接規定的公私法強制規範，使成為民事侵權責任的規範，俾侵權行為規範得與其他法規範體系相連結。依此規定，凡違反以保護他人權益為目的之法律，致生損害於他人，即推定為有過失，若損害與違反保護他人法律之行為間復具有因果關係，即應負損害賠償責任。至於加害人如主張其無過失，依舉證責任倒置（轉換）之原則，應由加害人舉證證明，以減輕被害人之舉證責任，同時擴大保護客體之範圍兼及於權利以外之利益（最高法院100年度台上字第1012號裁判參照）；是被上訴人等就其抗辯所實施之系爭醫療行為並無違反醫師法等規定（即推定為有過失）之情事，則要先負舉證之責；合先敘明。 三、次按因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任。違反保護他人之法律，致生損害於他人者，負賠償責任。數人共同不法侵害他人之權利者，連帶負損害賠償責任。受僱人因執行職務，不法侵害他人之權利者，由僱用人與行為人連帶負損害賠償責任。又不法侵害他人致死者，對於支出醫療及增加生活上需要之費用或殯葬費之人，亦應負損害賠償責任。被害人對於第三人負有法定扶養義務者，加害人對於該第三人亦應負損害賠償責任。另不法侵害他人致死者，被害人之父、母、子、女及配偶，雖非財產上之損害，亦得請求賠償相當之金額；第184條第1項前段及第2項前段、第185條第1項前段、第188條第1項前段、第192條第1項及第2項、第194條固分別定有明文。惟按損害賠償之債，以有損害之發生及有責任原因之事實，並二者之間，有相當因果關係為成立要件。故原告所主張損害賠償之債，如不合於此項成立要件者，即難謂有損害賠償請求權存在（最高法院48年台上字第0481號判例參照）。又損害賠償之債，所謂相當因果關係，謂無此行為，雖必不生此種損害，有此行為，通常即足生此種損害者，為有相當因果關係；如無此行為，必不生此種損害，有此行為，通常亦不生此種損害者，即為無相當因果關係（最高法院80年度台上字第1773號裁判參照）。因之，行為與行為後所生之條件相競合而生結果，二者間倘無必然結合之可能，行為與結果，仍無相當因果關係之可言（最高法院75年度台上字第525號裁判參照）。次按侵權行為之相當因果關係乃由「條件關係」及「相當性」所構成，必先肯定「條件關係」後，再判斷該條件之「相當性」，始得謂有相當因果關係，該「相當性」之審認，必以行為人之行為所造成之客觀存在事實，為觀察之基礎，並就此客觀存在事實，依吾人智識經驗判斷，通常均有發生同樣損害結果之可能者，始足稱之；若侵權之行為與損害之發生間，僅止於「條件關係」或「事實上因果關係」，而不具「相當性」者，仍難謂該行為有「責任成立之相當因果關係」，或為被害人所生損害之共同原因（最高法院101年度台上字第443號裁判參照）。末按民法第184條第2項前段之規定，違反保護他人之法律，致生損害於他人者，負賠償責任。所謂違反保護他人之法律者，係指以保護他人為目的之法律，亦即一般防止妨害他人權益或禁止侵害他人權益之法律而言；或雖非直接以保護他人為目的，而係藉由行政措施以保障他人之權利或利益不受侵害者，亦屬之。惟仍須以行為人有違反該保護他人法律之行為並其違反保護他人法律之行為與損害之發生間具有相當因果關係為必要（最高法院100年度台上字第390號裁判參照）。 四、查上訴人等前曾以被上訴人吳毅晉等5人所為之醫療處置行為具有過失，已涉犯業務過失致死等罪嫌，向臺南地檢署提出告訴，期間經該署檢察官函由衛生福利部醫事審議委員會 （下稱醫審會）鑑定，並參酌原審及本院囑請醫審會再為鑑定結果，認被上訴人吳毅晉等5人對陳德恩病症之診斷、手術之決定、執行、術後併發症之處置等醫療行為，尚無何違反醫療常規，或疏失延誤等情，遂於107年5月18日以106年度調醫偵字第2號為不起訴處分；後上訴人等不服而聲請再議，期間經高檢署臺南分署檢察長命發回續行偵查，而由臺南地檢署檢察官續為偵查，後仍經該署承辦檢察官於109年7月20日以107年度調醫偵續字第1號，認被上訴人吳毅晉等5人對陳德恩實施醫療之過程，就相關用藥、診斷、手術進行及併發症發生後所為之處置等醫療行為，並無違背醫療常規，尚難認陳德恩之死亡結果與渠等所實施治療行為間有相當因果關係；此外又查無其他積極證據足資證明吳毅晉等5人涉有何偽造文書及過失致死等罪嫌，再為不起訴處分。嗣上訴人等雖不服而聲請再議，惟已經高檢署臺南分署於109年8月27日以109年度上聲議字第1420號，認上訴人等並未能提出足以證明吳毅晉等5人涉犯本件業務過失致死等罪之具體事證，其指陳要屬原處分論述之範疇，自難徒憑上訴人等之片面指述或臆測之詞而遽入人罪，其仍執前詞指摘原處分不當，洵無理由，駁回再議之聲請而確定在案；有臺南地檢署檢察官106年度調醫偵字第2號、107年度調醫偵續字第1號不起訴處分及高檢署臺南分署109年度上聲議字第1420號處分書影本在卷可憑（見本院卷第155至224，本院卷第326至498頁），並經本院審理時調取前揭偵查卷宗查明屬實無訛（見本院卷第256、270至272頁），且為上訴人等所不爭執。 五、次查本件被害人陳德恩本身患有酒精性肝炎、慢性B型肝炎、慢性C型肝炎、肝硬化及肝癌腫瘤等病症（見本院卷㈣第228頁反面至229頁反面），又陳德恩自91年起即至成大醫院家庭醫學科追蹤及治療，於96年6月追蹤治療安排電腦斷層掃瞄檢查，結果顯示肝內結節疑似肝癌，後藉由動脈門靜脈肝臟電腦斷層掃描檢查結果，發現有肝硬化及多顆肝癌，迄97年12月29日經磁振造影檢查，發現多顆肝癌復發；嗣後於98年2月9日至99年6月21日止之期間，曾在成大醫院住院治療6次：即98年2月9日住院接受動脈化療栓塞術治療肝癌，98年2月16日出院改為門診治療；98年2月24日因膽汁滲漏和腹内感染住院，98年4月29日出院改為門診治療；98年7月3日因發燒住院，經治療後於98年7月7日出院改為門診治療；98年10月10日因發燒住院，經治療後於98年10月16日出院改為門診治療；99年3月5日因菌血症住院，經治療後於99年3月10日出院改為門診治療；99年5月10日因為肝癌之腦部轉移合併出血住院，因病情不穩，99年6月21日因病危自動出院後死亡；已經本院核閱上訴人提出之診斷證明書、病歷資料、護理記錄資料等影本無訛，且為上訴人等所不否認。依此，陳德恩於生前既患有酒精性肝炎、慢性B型肝炎、慢性C型肝炎、肝硬化及肝癌腫瘤等病症，則被上訴人吳毅晉在95年5月25日陳德恩病歷記載有C肝、B肝、酒精肝、肝硬化等情，自有所據。 、又依據被害人陳德恩在成大醫院之出院病歷摘要所載(見原審卷㈠第259至260、265至276頁，本院卷第3至13、15至23頁），期間陳德恩曾因接受經動脈化療栓塞術治療肝癌，於98年2月9日住院至98年2月16日出院；又因膽汁滲漏和腹内感染於98年2月24日住院至98年4月29日出院；再因發燒於98年7月3日住院至98年7月7日出院；另因發燒於98年10月10日住院至98年10月16日出院；復因菌血症於99年3月5日住院至99年3月10日出院；後於99年5月10日因肝癌之腦部轉移合併出血住院，於99年6月21日病危，自動出院後過世；依此，堪認陳德恩自98年2月9日起至99年6月21日止，多次在成大醫院住院期間，均於病情獲得控制及改善出院後，始改為依門診追蹤治療；尚難遽認被上訴人吳毅晉等5人有何違反客觀上必要之注意義務，亦無上訴人所指未有積極有效的醫療行為之情形。再者，醫療過失係指醫療人員違反客觀上必要之注意義務而言，而因醫療行為有其特殊性，自容許相當程度之風險，應以醫療當時臨床醫療實踐之醫療水準判斷是否違反注意義務，無法一昧要求醫療人員能夠迴避病患的死亡結果，因在醫療行為上仍同樣是適用容許風險的法理；易言之，醫療行為是屬於一種在社會上所容許的風險，不可能完全排除醫療上風險，因此不能對醫療人員要求其無論如何都要去負起迴避病患死亡結果發生之義務。如前所述，本件被害人陳德恩本身即患有酒精性肝炎、慢性B型及C型肝炎、肝硬化及肝癌等病症，自屬感染症高危險之病患，而被害人在去世前，多次進出醫院，被上訴人等所為之醫療行為亦符合醫療常規，則在無其他確切證據足資證明情況下，另參諸醫療行為固以科學為基礎，惟基於每個人之體質差異、病況變化等不確定因素，當今醫學知識、技術仍有其侷限，而具有不可預測性、複雜性與多樣性，是所謂醫療過失，應係指明顯應為而不為、不應為而為，或醫療行為操作層面等事項，診療醫師有所懈怠或疏虞者而言。然在醫療過程中，個別病患之具體疾病、病程進展及身體狀況等主、客觀條件不一，且不時急遽變化，當有斟酌、取捨之事項；則如何選擇在最適當之時機，採取最有利於病患之治療方式，本屬臨床專業醫師裁量、判斷之範疇；倘診療醫師就此所為斟酌、取捨，確有所本並無明顯輕率疏忽，或顯著不合醫療常規之情形，不能因診療醫師採擇其所認最適時、有利於病患之治療方式，摒除其他，即謂其係懈怠或疏虞，有錯誤或延遲治療情事，而令其負過失責任以察；本院認尚難僅以被害人陳德恩之死亡結果，遽認與被上訴人吳毅晉等5人之醫療行為有關。 、至本件上訴人等認被上訴人吳毅晉等5人所為之醫療處置行為已違反醫療常規、醫療法規定，且有未盡其客觀上必要之注意義務，顯具有過失等情，主要係主張如後所示等情。惟此已為被上訴人吳毅晉等5人所堅決否認；且有關本件上訴人等主張之事實、兩造爭執事項及被害人陳德恩之過世與吳毅晉等5人之醫療行為間是否具相當因果關係等事項，已經臺南地檢署檢察官偵查中及原審、本院審理時分別囑由醫審會鑑定或補充鑑定說明結果，其已先後提出鑑定意見（因臺南地檢署之鑑定報告意見及內容不多，且與原審之鑑定報告重複，爰僅引用原審及本院之鑑定報告內容），及本院審認之理由分別說明如後： 於原審據為請求所主張之事實及陳述理由： ㈠依96年10月4日醫師病歷記錄顯示，陳德恩罹患B型、C型和酒精性肝炎，且於同年月5日進行PEI（表皮酒精注射）治療小型肝細胞癌，因該診斷未進行肝穿刺以確認是否為肝癌，則該治療及處置是否符合醫療常規？若不符合，是否是造成陳德恩死亡之原因？ ⒈鑑定意見（即行政院衛生署102年7月9日衛署醫字第1020272322號函所附醫審會鑑定書﹝下稱系爭二鑑定書﹞）： ⑴按肝癌之診斷，切片檢查並非絕對必要，依文獻報告（參考文獻1），對大於2公分腫瘤發展出非侵犯性影像之診斷標準，肝癌可用以下兩種方式診斷：⑴由以下三種影像檢查中（電腦斷層掃描、磁振造影及血管攝影等檢查）有兩項檢查結果一致，顯示大於2公分，且血管豐富之腫瘤；或⑵僅一種影像學檢查結果異常合併胎兒蛋白大於400ng/ml。 ⑵又依最新文獻報告（參考文獻2），對於1公分以上肝腫瘤，電腦斷層掃描或磁振造影等影像學檢查有「arterial enhanced and early washout」即可診斷為肝癌，無須經過切片檢查證實。然而若係臨床上診斷有疑慮時，則須考慮以穿刺切片之方式，以確定是否診斷為肝癌。本案病人（即陳德恩）於96年10月2日之電腦斷層掃描檢查結果可見「early enhancement and early washout」肝癌典型表現，依此診斷肝癌。本案針對小於3公分早期肝癌進行表皮酒精注射，符合醫療常規。 ⒉依上鑑定意見可知，陳德恩於96年9月間至被上訴人成大醫院門診追蹤時，依96年10月2日由被上訴人吳毅晉藉由經動脈門靜脈肝臟電腦斷層掃描檢查結果，即可見「early enhancement and early washout」肝癌典型表現，而可診斷為肝癌，自不必進行肝穿刺以確認是否確為肝癌；嗣因已確認為肝癌診斷，即由被上訴人張維倫於同年月17日（原判決誤載為5日）進行PEI（表皮酒精注射），尚難認該治療及處置行為有違反醫療常規之情事。 ㈡陳德恩於98年2月10日進行動脈肝癌化療栓塞，術中因病患承受不了栓塞化療劇痛，向醫師表達停止此療程，但醫師告知此療程執行必須注射完畢始可，此化學栓塞術是否符合醫療常規？有無疏失？而該手術是否可能導致病患嗣後產生急性膽囊炎？如有疏失，是否係造成陳德恩死亡之原因？ ⒈系爭二鑑定書之鑑定意見： ⑴進行肝動脈栓塞術時，依文獻統計約4.6%病人產生缺血相關併發症（參考文獻3），因而導致肝臟及脾臟膿瘍（median 1.3%；range：0～2.5%，參考文獻4、5），甚至急性膽囊炎、膽道狹窄及壞死之可能性（參考文獻6）。 ⑵依此判斷病人術中產生劇烈疼痛之情形，會懷疑為栓塞產生缺血性相關併發症導致腹痛。至於能否於療程半途停止，得視當時病人腹痛程度是否導致生命徵象不穩定為主，例如心跳異常上升、血壓下降及呼吸淺快等，否則依醫療常規，醫師會完成栓塞術，以獲得最大療效，故此化學栓塞術，符合醫療常規，並無疏失。 ⒉如前所述，本件陳德恩本身為酒精性肝炎、慢性B型肝炎、慢性C型肝炎及肝硬化之病患，而肝癌惡化原因眾多，致肝癌復發機會自然較高，且有機會轉移至腦部且出血而死亡，是陳德恩於99年6月因肝癌之腦部轉移合併出血，與其於98年4月29日以前所患急性膽囊炎，膽汁滲漏、腹腔內膿瘍等病症（均已治癒）無關，且陳德恩之死因為肝癌，有系爭二鑑定書在卷可稽（見原審卷㈣第15及16頁）；顯見被上訴人張維倫、劉孝侃會同訴外人即放射科羅志威醫師於98年2月10日為陳德恩進行化學栓塞術，已符合醫療常規，尚無疏失。退步言，縱認進行化學栓塞術有疏失，並導致急性膽囊炎，惟因陳德恩之死因為肝癌，且如前所述，陳德恩於99年6月因肝癌之腦部轉移合併出血，與其於98年4月29日以前所患急性膽囊炎，膽汁滲漏、腹腔內膿瘍無關，則仍難認張維倫、劉孝侃為陳德恩進行之前揭化學栓塞術之疏失，係造成陳德恩死亡之主要原因，即與陳德恩之過世間並無相當因果關係。 ㈢張維倫於98年2月23日拔除陳德恩身上之膽囊引流管，於翌（24）日即發生疑似膽囊或肝癌破裂、腹膜炎，是拔除引流管後是否有進行檢查及完整評估，此處置是否符合醫療常規、有無疏失？是否可能導致陳德恩嗣後產生腹膜炎？如有疏失，是否是造成陳德恩死亡之原因？ ⒈系爭二鑑定書之鑑定意見： 經皮穿肝膽囊引流術會有併發症產生，如膽汁性腹膜炎、出血、副交感神經反應、低血壓及急性呼吸窘迫等（參考文獻7）。當病人之病情改善無特殊情況，則可考慮拔除膽囊引流管，拔管前須先夾管1至2天，病人無腹痛、發燒及黃疸等情況時，可以拔管。拔管後觀察有無膽汁滲出及膽漏之發生，同時注意有無腹痛、發燒及引流管口膽汁流出情況，避免形成膽汁性腹膜炎。依文獻報告（參考文獻8），發現拔除引流管後，產生膽汁外滲比例約佔3%。故醫師評估病人病情進步後拔除引流管，符合醫療常規，並無疏失，另若不慎產生膽汁外漏，甚至腹膜炎併發症亦屬可接受之醫療風險。 ⒉依上鑑定報告，被上訴人張維倫於98年2月23日拔除陳德恩身上之膽囊引流管，尚無疏失之處。況陳德恩之死因為肝癌，陳德恩於99年6月因肝癌之腦部轉移合併出血，與其於98年4月29日以前所患急性膽囊炎，膽汁滲漏、腹腔內膿瘍無關，已如前述；是自難認張維倫之前揭拔除膽囊引流管醫療處置行為係造成陳德恩死亡之原因。 ㈣陳德恩於98年2月24日疑似膽囊或肝癌破裂、腹膜炎，該案醫師在同年3月2日病歷上記錄，認為或許可以出院，是否有誤判病情？從98年3月7日至13日之醫師病歷記錄顯示使用AmphotericinB藥物後產生藥物毒性，該案醫師用藥是否符合醫療常現？有無疏失？同年3月16日病歷記錄由claforan換成fortum之抗生素，該案醫師用藥是否專業？同年3月16日產生膿胸致肋膜積水，該案醫師預做chest tapping穿刺，但兩次均告失敗引發氣胸，該處置是否符合醫療常規？有無疏失？又於同年3月17日引流液（黃白濁液）有休克之跡象，且胸管固定位置亂移動，是否有感染風險存在？依同年3月18日之醫療檢查報告顯示有敗血性休克，疑似肝膿瘍，該案醫師從98年2月24日至3月18日之醫療過程有無延誤？有無疏失？肝膿瘍對於肝癌是否會產生惡化的作用？如有疏失，是否是造成陳德恩死亡之原因？ ⒈系爭二鑑定書之鑑定意見： ⑴本案病人因膽汁外漏，於住院期間接受抗生素治療及經內視鏡膽管引流，依病歷紀錄，98年3月2日預計病人可出院，惟因病人動時仍會痛，故仍住院觀察。嗣後安排電腦斷層掃描檢查，超音波導引腹腔內膿瘍抽吸及引流等治療，並無誤判病情。 ⑵依腹腔內膿瘍抽吸培養報告為yeast，經感染科醫師建議給予AlnphotericinB藥物後產生藥物腎毒性，醫師用藥符合醫療常規。因腎毒性產生，將藥換成Diflucan抗生素，腎功能確實有改善。 ⑶98年3月16日醫師將claforan換成Fortum（ceftazidime）之抗生素治療，此用藥處置符合醫療常規。 ⑷醫源性氣胸大約6.0%，其中34.1%必須接受胸管置放，改善症狀。本案病人於接受胸部穿刺後有氣胸症狀，依醫療常規，可確認胸部穿刺失敗與氣胸有關聯。病人之氣胸經放置胸管後改善，醫師之處置，符合醫療常規，並無疏失。 ⑸98年3月17日引流液（黃白濁液）為腹腔內膿瘍所引流，胸管引流位置有時需依引流量，以調整位置，僅需無菌操作完善，故並不會增加感染風險。 ⑹98年2月24日至3月18日病人因膽汁滲漏及腹腔內感染反覆發燒，除給予抗生素治療外，亦放置引流管，並會診外科醫師評估手術。是否當下立即手術，得視病況決定，本案並無延誤及疏失之處。 ⑺目前尚無文獻報告顯示肝膿瘍對於肝癌會導致惡化之佐證。 ⒉依上鑑定報告所載，成大醫院所屬醫師於98年2月24日至98年3月18日期間所為之醫療處置過程，並無延誤及誤判病情之疏失。至98年3月2日病歷上記錄認為或許可以出院，乃係被上訴人胡家儉（住院醫師）檢視後之意見，且已應陳德恩之要求而再住院觀察，基於考量疾病變化無窮、臨床表徵因人而異，加以治療方法之複雜性、診斷及效果之不確定性等因素，本院認胡家儉在實施治療時，既無違反當時醫學知識之情事，自難認有違背醫療常規之情形。 ㈤依98年3月16日醫師病歷記錄記載，若再引流不順，就要考慮開刀；同年月17日有休克跡象，同年月19日護理記錄記載灌洗生理食鹽水後無法反抽出引流液、胸管存會外滲、班內未引流出液體，然同年月19日醫師病歷記錄卻記載no need for surgical intervention now（外科醫師說目前不須外科處置），且醫師於同年月20日8：30訪視病人且傳達不需開刀，另一醫師說早上超音波顯影已無膿瘍，既已無膿瘍，為何於同年月22日會引流出pus膿汁；同年月23日14：43醫師病歷記錄記載has consulted GS doctor but no indication for operation now was conveyed（外科醫師診視，但外科醫師表達目前沒有開刀的適應症），同年月28日醫師病歷記錄記載持續發燒，有加抗生素Vancomycin治療，考慮開刀；同日另位外科醫師病歷卻記載膿瘍應該不是發燒的主因；同年月29日內科醫師照會外科醫師討論，10：50外科醫師診視；98年3月30日內科醫師診視並再次連絡外科醫師診視，當日腹部超音波顯示疑似右肝有很多小的膿瘍；同年月31日早上賴清德委員來院關心病情；同日19：20外科醫師前來診視病患說明天要外科手術；病患從98年2月24日至3月31日期間之病情變化，依醫療常規是否應即時進行開刀手術？是否因未即時開刀而延誤病情？如有疏失，是否是造成陳德恩死亡之原因？ ⒈系爭二鑑定書之鑑定意見： 依文獻報告（參考文獻6），一項回溯性觀察研究顯示246位經動脈栓塞術後，其中12位發生急性膽囊炎，比例為4.9%。上腹痛症狀產生從術後1週至1個月內產生皆有可能，而且均不必接受手術治療。該文獻報告之結論為經過動脈栓塞術後併發急性膽囊炎係常見，且為可自癒不需手術治療。98年2月24日至3月31日期間，本案病人因膽汁滲漏及腹腔內感染反覆發燒，醫師除給予抗生素治療外，亦放置引流管，並會診外科醫師評估手術。是否當下立即手術，得視病況決定。醫師有觀察病人病情變化，最後因感染無法靠內科藥物控制，故接受膽囊切除及腹腔內膿瘍引流手術，已盡醫療上之注意，符合醫療常規。 ⒉依上，姑不論系爭二鑑定書之鑑定意見已認定被上訴人等醫師於98年2月24日至3月31日期間之醫療處置過程並無延誤及疏失；且經本院核閱此部分之主張，要之僅係援引醫師病歷記錄及護理記錄所載內容，執為其質疑之事由；惟其上已明確記載觀察病人病情變化之情形，且被上訴人等醫師亦與外科醫師共同會診，並先後予以電腦斷層掃瞄、重新置換引流管、移除胸管等醫療處置；又醫療行為本具有不確定性，各種病症常有甚多相似之處，使醫學診斷行為，本有其認知的界限，惟醫療行為人如具備專業醫學知識及現行醫療常規，並以善良管理人之注意義務從事診斷工作，善盡其診斷之能事，縱其診斷結果與實際之病症容有差異，仍難謂其有違反醫療義務之情事；易言之，醫師之醫療行為有無疏失存在之判斷，並非醫師是否得以查出病因而為處置醫療，診斷結果是否與實際之病症相符，而應視其醫療作為或不作為是否脫逸專業醫學知識及現行醫療常規而論斷。是本院認上訴人等前揭主張，尚不能遽採為被上訴人吳毅晉等5人所為之醫療處置行為有違反醫療常規及未盡注意義務之論據。 ㈥陳德恩於98年4月l日係進行膽囊切除併膿瘍清除，惟其於同年12月至門診看診時外科醫師告知其肝有被切除痕跡，導致情緒失控想要自殺，此手術是否符合醫療常規？是否有隱瞞病情？如有疏失，是否是造成陳德恩死亡之原因？ ⒈系爭二鑑定書之鑑定意見： 本案依手術紀錄記載，手術方式為膽囊切除併腹腔膿瘍引流術（cholecystectomy＋drainage of intra－abdomen abscess），並未載明有切除肝臟，依醫療常規，並不會切除肝臟。 ⒉上訴人等就其所指「外科醫師告知陳德恩肝有被切除痕跡」乙情，迄未能提出確切證據供本院調查以實其說，且與前揭鑑定意見相違，自不能僅憑此無法查與事實相符之唯一陳述，遽採為被上訴人吳毅晉等5人有違反醫療常規及未盡注意義務之證據評價。 ㈦陳德恩將近10天（99年5月l日至11日）未排便、排尿，但醫師僅給予輕瀉劑及利尿劑服用，此處置是否符合醫療常規？住院後左手無力，且於99年5月13日引發腦出血，但腦科醫師跟家屬說腦部只是姆指大瘀血，皮膚可以自行吸收，經2至3天病患在復健過程有嚴重抽搐，腦科醫師在旁觀察未作任何回應，等到病患產生複視（疊影）現象才做醫療檢查，此過程是否符合醫療常規？對病情是否有延誤？如有疏失，是否是造成陳德恩死亡之原因？ ⒈系爭二鑑定書之鑑定意見： ⑴病人未排便及未排尿等症狀，若醫師已排除重症需手術情況外，給予病人輕瀉劑及利尿劑服用，符合醫療常規。 ⑵99年5月7日病人因突發左側無力轉送至急診室，立即安排腦部電腦斷層掃描檢查，結果發現大腦右側額葉疑似2公分腫瘤合併出血，預估出血量小於10mL。會診神經科醫師，依會診紀錄單，記載病人左側肢體無力及複視，並於5月10日辦理住院，5月14日腦部磁振造影檢查，結果為多處轉移性腦瘤。本案醫師之醫療過程符合醫療常規，並無延誤病情。 ⒉依上訴人等主張之事實，其中就陳德恩未排便及未排尿部分給予輕瀉劑及利尿劑服用部分，緣利尿劑在脫水的過程中，水分會被強迫從腎臟排出體外，若體內水分已經達到平衡，再繼續強迫利尿固會有過度脫水的現象；惟對於患有肝臟病之病患，使用利尿劑常是不得不的治療方法，因此有些病人往往會因疾病關係而有身體水分過多情況，輕者是以全身性水腫來表現，嚴重的會造成腹膜積水甚至肺部積水的情況，而腹膜積水可能造成病人腹部緊繃不舒服，影響消化功能，甚至可能會因為細菌感染造成腹膜炎，而有生命危險；肺部積水則會使病患呼吸喘，行動功能不良，嚴重的甚至造成呼吸衰竭而有需要插管使用呼吸器之情況。因之，適當使用利尿劑可減少水分過度滯留，減輕病患症狀，避免住院治療的需要及挽救病患生命，甚至有研究指出，適當的使用利尿劑以減少腹腔水分累積與壓力，反可增進尿液排除與保護腎功能。另輕瀉劑是一種可以幫助腸道排泄的物質，輕瀉劑通過潤滑腸壁，刺激腸道蠕動，或者軟化大便增加其體積等方法而起動幫助排泄的功效，因大便體積增大能增加腸道蠕動，從而達到刺激腸道的作用；且輕瀉劑之成份（礦物油﹝Mineral oil﹞、酚酞﹝phenolphthalein﹞、甲基纖維素﹝methylcellulose﹞和歐車前﹝psyllium﹞）是一典型潤滑、具軟化大便及含有纖維藥劑，除通常會產生腹瀉外，並無其他副作用或有害人體健康；且系爭二鑑定意見已認為符合醫療常規。至引發腦出血部分，乃指當時腦科醫師有延誤病情及醫療檢查之情形，究此姑不論系爭鑑定意見已認定本案醫師之醫療過程符合醫療常規，並無延誤病情等語；且被上訴人吳毅晉等醫師已會診腫瘤科（非腦科醫師），建議病患接受放射治療合併標靶藥物治療，並進行復健治療，尚難認被上訴人吳毅晉等5人有未盡注意義務之情事；況上訴人起訴時係主張被上訴人吳毅晉等5人之醫療處置行為具有過失，並未指及包括成大醫院所屬之腦科醫師，亦未將其所稱之腦科醫師列為請求之對象（即被告），是其此部分之主張，亦不能採為有利於其之論據。 ㈧膽道引流管放在體內多時，遲至98年6月4日始由內科醫師執行將它取出，此處置時間是否有延誤、是否符合醫療常規？若有，是否是造成陳德恩死亡之原因？ ⒈系爭二鑑定書之鑑定意見： 98年2月27日因膽汁滲漏經由內視鏡置放膽道引流管，至98年6月4日再將其取出，正常情況下塑膠製膽道引流管可放置3到6個月，除非堵塞或功效不彰才會移除。此處置之時間並無延誤，符合醫療常規。 ⒉按引起膽道阻塞或狹窄之原因，大致分良性、惡性兩種，前者有些是與自體免疫相關的疾病如自體免疫性胰臟炎、IgG4相關性硬化膽道炎或原發性硬化性膽管炎；有部分是因手術後血流供應不佳、缺氧造成膽管狹窄；後者是因膽胰相關癌症（如胰臟癌、膽管癌、膽囊癌）或其他癌症轉移到膽管周圍的淋巴結，壓迫到膽管造成阻塞。依此，不論是良性或惡性造成的阻塞，治療上常以引流為優先，至支架材質屬金屬或塑膠，差別僅在金屬支架將狹窄膽道撐開的力量比塑膠支架來得大而已，放置期間則約3至6個月；可見被上訴人等於98年6月4日為病人取出膽道引流管，其處置之時間尚難認有所延誤，且系爭鑑定意見已認定符合醫療常規。是上訴人此部分主張，自不足採。 ㈨最後一次住院（99年3月5日至10日）是因大腸桿菌引起之菌血症，懷疑是膽道感染，依同年月10日內視鏡顯示食道靜脈曲張、胃靡爛、高血壓，此膽道感染是否與98年4月1日之前的膽囊炎、腹膜炎、敗血症所延伸下來有關？是否係造成陳德恩死亡之原因？ ⒈系爭二鑑定書之鑑定意見： 98年4月1日病人之膽囊炎、腹膜炎及敗血症等疾病，後續經內科抗生素，引流管置放及外科手術治療後出院。1年後病人因大腸桿菌引起之菌血症，醫師懷疑是膽道感染再入院。肝硬化肝癌之病人屬免疫不全，為感染症高危險群，故l年後之感染非前次感染所延伸，並無疏失。 ⒉依上鑑定意見，已難認陳德恩98年4月1日前之膽囊炎等症狀，與前揭膽道感染有關；此外，上訴人等就此迄未能提出確切證據供本院調查以實其說，而被上訴人等就此已提出說明，上訴人並未加以否認，是其此部分之主張，仍不能採為有利於其之認定。 ㈩陳德恩於99年3月4日有頭暈現象，翌日亦主訴夜裡無法入睡、頭暈和腹瀉，而於同年5月7日已進行電腦斷層掃描、5月12日進行MRI，為何遲至5月24日才疑似是腦瘤出血，此是否違反醫療常規、延誤病情？頭痛腹瀉想吐抽搐，是否為顱內出血顱內壓過高之症狀？為何須做復健、放射線治療以增加顱內壓，此處置是否符合醫療常規？當腦出血後進行放射線治療前後，是否密切觀察病人的呼吸、血壓、心跳、體溫、顱內壓等生命徵象之變化，尤其顱內壓（ICP）升高是腦出血病人死亡的主要原因，是否採取監視顱內壓的具體醫療行為？是否採取降顱內壓及降低出血量之醫療？此時腦出血比腦瘤還要棘手，放射線治療前後的血塊體積有何變化，為何未採取腦室引流手術或外科手術，以上醫療是否違反醫療常規？是否是造成陳德恩死亡之原因？ ⒈系爭二鑑定書之鑑定意見： ⑴99年5月7日病人接受腦部電腦斷層掃描檢查，結果發現大腦右側額葉疑似2公分腫瘤合併出血。99年5月14日腦部磁振造影檢查結果為右前腦出血及多處微小之轉移病灶，並無違反醫療常規，亦無延誤病情。 ⑵顱內壓力上升之症狀，包括嚴重頭痛（持續性，往往於夜間及早晨起床時增強）、意識程度改變、不安、躁動、混亂、噁心、嘔吐、視力模糊、複視、兩眼瞳孔不等大、心跳及呼吸變慢、血壓上升、肢體麻痺或癱瘓、痙攣等。病人呈現頭痛、腹瀉、想吐及抽搐等現象，有可能為顱內出血顱內壓過高之症狀，亦可能為肝腦病變之症狀。 ⑶復健及放射線治療，並不會導致顱內壓增加。本案醫師會診復健科進行床邊復健及放射治療科醫師進行放射治療，符合醫療常規。 ⑷病人於99年5月31日進行腦部放射治療，有觀察病人生命徵象，即是監視顱內壓之具體醫療行為。 ⑸腦出血後給予Keppra（抗癲癇藥物250mg每日兩次）及Mannitol（降腦壓藥物75ml每6小時注射一次）治療。 ⑹放射線治療前後之血塊體積是否有變化，因無治療後影像對照，故無法比較。依文獻報告（參考文獻12），顯示腦部出血外科處理適應症為出血大於3公分合併明顯神經學症狀，壓迫腦幹或腦室阻塞導致水腦。本案醫師有觀察，並記載病人神經學症狀並無變化，故未採取腦室引流手術或外科手術，符合醫療常規。 ⒉依上鑑定報告所載，被上訴人吳毅晉等5人所為前揭醫療處置行為，並無違反醫療常規及未盡注意義務之情事；且如前所述，陳德恩之死亡原因為肝癌，至於顱內壓力上升等症狀，乃因肝癌轉移至腦部（肝性腦病變、顱內出血）後顯現之病灶，尚難認與陳德恩死亡間具有相當因果關係。況醫學診斷行為，本有其認知的界限，惟醫療行為人如具備專業醫學知識及現行醫療常規，並以善良管理人之注意義務從事診斷工作，善盡其診斷之能事，縱其診斷結果與實際之病症容有差異，仍難謂其有違反醫療義務之情事。因此醫師之醫療行為有無疏失存在之判斷，並非醫師是否得以查出病因，診斷結果是否與實際之病症相符，而應視其醫療作為或不作為是否脫逸專業醫學知識及現行醫療常規而論斷。是上訴人主張吳毅晉等5人所為之前揭醫療處置行為有疏失，且係造成陳德恩死亡之原因等語，尚屬無據。 陳德恩於99年5月1日至3日在家療養時並未排便，且因腹水極度痛苦，遂於同年月4日至急診，看診後醫師給予軟便劑及利尿劑服用，而5日至7日期間排便一直未改善，又於同年月8日至吳毅晉醫師門診求診，吳醫師再給予軟便劑及利尿劑服用，並指示若排便情形未改善則回急診由吳醫師給予抽腹水，嗣病人果真於同年月9日即因腹水及未排便而再度回急診，家屬告知急診醫護人員「請吳醫師下來幫病人抽腹水」，然醫護人員回答「來急診治療不能由門診醫師治療，必須由急診醫師處理」，後病人於同年月10日急診檢查後發現顱內出血，13日複視（疊影），同年6月20日肝昏迷，以上的情況是否因被上訴人等違反醫療常規導致病人因肝昏迷而致死？若有疏失，是否是造成陳德恩死亡之原因？ ⒈系爭二鑑定書之鑑定意見： 「肝性腦病變」之誘發因素有⑴上消化道出血、⑵感染、⑶便秘、⑷服用安眠藥、⑸高蛋白食物、⑹過度使用利尿劑。治療腹水之方法有⑴臥床休息、⑵限制鹽份攝取、⑶使用利尿劑、⑷腹腔穿刺抽取腹水術、⑸手術治療。本案依病人當時病況給予瀉劑及利尿劑治療，並無違反醫療常規。 ⒉依上鑑定報告所載，被上訴人吳毅晉再給予軟便劑及利尿劑服用之醫療處置行為，尚無違反醫療常規及未盡注意義務之情事，且上訴人此部分所陳與前揭㈦所主張之部分事實已有重複。至陳德恩於99年5月9日因腹水及未排便而再度回急診，雖未由吳毅晉抽取腹水，惟此乃成大醫院就醫務內部實施醫療分工作業程序之規範，且上訴人並未指及成大醫院急診部醫師有未幫陳德恩抽取腹水之情事。至陳德恩於同年月10日急診檢查後發現顱內出血、13日有複視（疊影）及同年6月20日肝昏迷，究此應與其罹患之肝癌及顏（顱）內出血相關（因腹水﹝包括腹膜、肺部積水﹞造成之症狀僅為腹部緊繃不舒服、影響消化功能、細菌感染造成腹膜炎、呼吸喘及行動功能不良等）。是上訴人主張被上訴人吳毅晉及成大醫院急診時所為上開醫療行為有疏失，且係造成陳德恩死亡之原因， 仍屬無據。 98年3月29日吳毅晉醫師在緊急電腦斷層掃描檢驗紀錄「There is one mass，about 8cm,on Rt lobe liver with few 1ipiodol retention and central low density。One lipiodol nodule on Lt lobe liver。」成大醫院發現此8公分肝腫瘤後，是否採取針對性的醫療和處置，為何從98年2月10日至3月29日期間讓病人經由化學栓塞治療後0至1期之肝癌快速惡化成8公分肝癌？此肝癌之惡化是否與膽道感染所引發之腹腔膿瘍、肝膿瘍、敗血症有密切的關連？陳德恩腦部腫瘤是否與因肝癌惡化有關？顱內出血是否因肝癌惡化轉移至腦部腫瘤所引起？陳德恩是否因持續性膽道感染、敗血症、肝癌惡化而轉移成腦瘤且顱內出血而死亡？如有疏失，是否是造成陳德恩死亡之原因？ ⒈系爭二鑑定書之鑑定意見： ⑴98年3月29日之緊急電腦斷層掃描檢查，並未注射顯影劑，結果報告所記載8公分腫塊，因未施打顯影劑，該8公分腫塊並不等於肝癌快速復發為8公分肝癌。3月30日腹部超音波檢查結果所見右側肝臟有一些1至1.5公分低回音病灶，並未提及8公分大肝癌。 ⑵本案無明確證據顯示病人有肝癌惡化，故與膽道感染所引 發之腹腔膿瘍、肝膿瘍及敗血症等，並無關聯。 ⑶依病歷紀錄記載，99年5月7日病人接受腦部電腦斷層掃描檢查，結果發現大腦右側額葉疑似2公分腫瘤合併出血。5月14日腦部磁振造影檢查結果為多處轉移性腦腫瘤，研判腦部腫瘤與肝癌之惡化有關。 ⑷顱內出血，可因肝癌惡化轉移至腦部腫瘤所引起。 ⑸肝癌惡化原因眾多，本案病人本身為慢性B型肝炎、慢性C型肝炎及肝硬化之病人，肝癌復發機會自然較高，且有機會轉移至腦部且出血而死亡，與膽道感染、敗血症無關。 ⒉審酌系爭鑑定報告內容，堪認上訴人此部分主張之事實及認知，顯與陳德恩實際發生之身體症狀有誤，且未將肝癌、多處轉移性腦腫瘤、肝癌惡化、膽道感染、敗血症間之相互關係加以區分，而僅係簡單的加以連結而資為其請求之依據，已有可議；況系爭鑑定書已明確表示：上開8公分腫塊並不等於肝癌快速復發為8公分肝癌，本案無明確證據顯示病人有肝癌惡化（即98年2月10日至3月29日期間），故與膽道感染所引發之腹腔膿瘍、肝膿瘍及敗血症等，並無關聯等語；此外，上訴人等並未爭執陳德恩於98年4月29日以前所患急性膽囊炎，膽汁滲漏、腹腔內膿瘍等病症均已治癒，且就此主張迄未能提出其他確切證據供本院調查以實其說；依此，其指稱陳德恩肝癌惡化與膽道感染所引發之腹腔膿瘍、肝膿瘍及敗血症等具有關聯，尚難採信。 陳德恩於98年4月29日以前所患：急性膽囊炎，膽汁滲漏、腹腔內膿瘍（均已治癒），與陳德恩99年6月因肝癌之腦部轉移合併出血是否有關？ ⒈系爭二鑑定書之鑑定意見： 肝癌惡化原因眾多，本案病人本身為酒精性肝炎、慢性B型肝炎、慢性C型肝炎及肝硬化之病人，肝癌復發機會自然較高，且有機會轉移至腦部且出血而死亡，與已治癒之膽囊炎，膽汁滲漏、腹腔內膿瘍無關。 ⒉依上而為推求，上訴人此部分之主張容已有重覆，且明顯將已治癒之膽囊炎，膽汁滲漏、腹腔內膿瘍等，強與陳德恩之死亡原因作無謂連結；自不能採為有利於其之認定。 成大醫院選擇以經皮膽囊引流術加上抗生素治療陳德恩是否合宜？當時陳德恩是否需立刻進行膽囊切除？ ⒈系爭二鑑定書之鑑定意見： 急性膽囊炎之根本解決方式為膽囊切除術，惟膽囊切除術之手術危險性，則隨著膽囊發炎程度及是否合併有其他疾病，如糖尿病、心肺及肝臟疾病等等因素而有所不同。本案病人有肝硬化及肝癌，且剛完成肝癌栓塞治療術後，使得麻醉或手術相對性之危險或困難提高；有如此情況時會暫緩手術，而先給予抗生素治療或再加上非手術性經皮膽囊引流。經如此非手術性之療法，應可使75～80%以上之急性膽囊炎病人之病情得到改善，亦使膽囊急性發炎現象得到緩解。嗣後待病人其他重大疾病控制穩定後，於充分準備之下，再施行膽囊切除手術，如此之手術治療較為安全。 ⒉依上鑑定報告所示，被上訴人張維倫、劉孝侃及胡家儉等人 針對陳德恩當時之身體狀況，先給予抗生素治療及非手術性經皮膽囊引流之處置行為，並無不當或有違醫療常規，自與陳德恩嗣後因肝癌導致肝臟衰竭之死亡無關。再者，按醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意；醫療法第82條第1項固定有明文。惟於醫療過失責任原則下，醫療機構及醫師之醫療行為須具有過失，且該過失行為與損害間具有因果關係，始成立損害賠償責任；又醫療科學有其極限，醫療行為無法保證百分百的成功，醫學與醫療乃人類無法全盤掌握或一窺究竟者，即使是訓練有素的醫生，也難免會遇到無法避免與挽回不了之風險，臨床醫學既存在眾多不確定因素及潛在風險，以現今醫學專業知識及技術，尚不可能期待醫師能就所有損害之發生均能百分之百先為預見及防範，而醫療行為本質上即具有高度之危險性及複雜性，醫師於進行診療時僅需本其專業之判斷，就病患當時之病情、症狀，為必要之裁量及抉擇，此為醫師面對醫學上不確定及潛在風險所不得不然者。是上訴人等徒對被上訴人張維倫、劉孝侃及胡家儉等人之醫療處置行為而為指責，卻未陳及有何疏失之處或與陳德恩死亡間有何因果關係，自不能遽採為有利於其之認定。 膽囊引流管移除後，是否可能發生膽汁滲漏（Bile leak）？發生膽汁滲漏後，成大醫院醫療處置是否合宜？ ⒈系爭二鑑定書之鑑定意見： 依文獻報告（參考文獻8），發現拔除引流管後，產生膽汁外滲比例約佔3%。98年2月24日至3月31日期間陳德恩膽汁滲漏及腹腔內感染反覆發燒，除給予抗生素治療外，亦放置引流管，並會診外科醫師評估手術，其醫療處置，符合醫療常規。 ⒉依系爭鑑定書案情摘要所載，陳德恩係於98年2月23日由被上訴人張維倫拔除引流管，而核閱卷附之醫護記錄，陳德恩於98年2月24日至3月31日期間因膽汁滲漏及腹腔內感染反覆發燒時，被上訴人張維倫、劉孝侃及胡家儉等人確有給予抗生素治療及放置引流管，並會診外科醫師評估手術；堪認渠等之醫療處置行為並無何疏失之處。 膽囊炎是否會造成肝癌惡化？陳德恩死亡是否為膽囊炎造成？ ⒈系爭二鑑定書之鑑定意見： 目前查無文獻報告膽囊炎會造成肝癌惡化，陳德恩之死因為肝癌。 ⒉依前所述，上訴人此部分主張亦有重覆，且與陳德恩確係因肝癌死亡原因有間，自與本件有關過失責任之認定無涉。 98年3月19日之敗血症是否與被上訴人之醫療行為有關？如有，有無疏失？此次敗血症與之後多次敗血症紀錄及同年月29日格蘭式陽性菌血症、菌血症、腦出血是否有關聯？敗血症是否讓免疫力下降，而容易產生其他病變，致使肝癌蔓延全身？而導致陳德恩死亡？ ⒈系爭二鑑定書之鑑定意見： ⑴98年3月19日病人之敗血症為膽汁滲漏及腹腔內感染導致，與膽囊引流管拔除後產生併發症有關。 ⑵98年3月19日病人之敗血症及血液細菌培養報告為格蘭氏陰性桿菌（Enterobacter aerogenes），與之後多次敗血症紀錄，格蘭式陽性菌血症、腦出血無關聯。 ⑶肝硬化肝癌屬免疫不全者，免疫力下降，為感染症高危險群，更容易因感染導致敗血症，而非敗血症使免疫力下降產生其他病變，致使肝癌蔓延全身而導致死亡。 ⒉依上鑑定報告之意見，可見98年3月19日陳德恩之敗血症與之後多次敗血症紀錄及格蘭式陽性菌血症、腦出血間並無直接關聯；即陳德恩係因肝硬化肝癌屬免疫不全者，免疫力下降，為感染症高危險群，更容易因感染導致敗血症，而非敗血症使免疫力下降產生其他病變，致使肝癌蔓延全身而導致死亡；上訴人此之主張已有誤會。況陳德恩之死因為肝癌，且陳德恩99年6月因肝癌之腦部轉移合併出血，與其於98年4月29日以前所患急性膽囊炎，膽汁滲漏、腹腔內膿瘍亦無關，已如前述。是上訴人主張陳德恩98年3月19日之敗血症是造成陳德恩死亡之原因乙情，亦不足採。 於本院再據為請求所主張之事實及理由陳述（詳如附表一 所載）： 本院就上訴人等於本院提出之前揭主張已於103年12月23日再囑由醫審會為補充鑑定說明，已據行政院衛生署於104年12月2日以衛部醫字第1041669375號函檢附醫審會鑑定書（下稱系爭三鑑定書）在卷可憑（見本院卷㈣第221至241頁）。而經本院核閱系爭三鑑定書所載，其就上訴人於上訴理由所指稱之事項，已於鑑定意見中詳為說明理由及醫學論據，茲依序引述如後： ㈠就附表編號一部分： ⒈依成大醫院病歷紀錄，91年6月14日家庭醫學部「初診病患自填問卷」中飲酒情形一攔，病人主訴目前仍有飲酒，共10年，每週3〜5次，種類不分，平均每次1瓶。依家醫科門診病歷紀錄，92年9月24日記錄長庚醫院摘要提及B型與C型肝炎（hepatitisB&C)及酒癮（alcoholism)。11月5日病人肝功能指數AST36U/L及ALT67U/L；93年5月5日AST41U/L及ALT94U/L異常上升。依精神科門診病歷紀錄，94年8月18日病人每天飲酒，常常酒醉、吐及發生車禍等。綜上，可診斷病人為慢性B型肝炎、慢性C型肝炎及酒精性肝炎。至於肝硬化，96年10月12日血管攝影報告發現肝動脈呈現螺旋狀，為典型肝硬化表徵。嗣後經腹部超音波檢查結果發現肝實質粗糙、脾腫大及腹水，亦可佐證病人罹患肝硬化。 ⒉—般而言，酒精性肝炎之診斷，包括飲酒史、肝功能異常、腹部超音波檢查及肝病理組織切片等。本案依91年6月14日家庭醫學部初診「病患自填問卷」飲酒情形一攔，病人主訴目前仍有飲酒，共10年，每週3〜5次，種類不分，平均每次1瓶，再依精神科門診病歷紀錄，94年8月18日記載「alcohol:almosteveryday」，常常酒醉、吐及發生車禍等，輔以病人肝功能異常（92年11月5日肝功能指數AST36U/L與ALT67U/L;93年5月5日AST41U/L與ALT94U/L)，由此可判斷為酒精性肝炎。 ⒊96年10月12日血管攝影檢查報告發現肝動脈呈現螺旋狀，為典型肝硬化表徵。97年12月29日腹部磁振造影檢查報告為1.肝硬化合併再生結節；2.疑似兩侧肝臟結節傾向為肝癌。另依病歷紀錄，多次腹部超音波檢查結果提及肝實質粗糙（coarse 1iver parenchyma pattern)、脾腫大（splenomegaly)及腹水（ascites)，輔以病人肝功能異常(92年11月5日肝功能指數AST36U/L及ALT67U/L；93年5月5日AST41U/L及ALT94U/L)，由此皆可佐證病人罹患肝硬化。 ⒋95年5月15日之電腦斷層掃描檢查結果顯示肝臟大小正常，無明顯肝腫瘤，脾臟大小正常，確實無法依此判定當時有肝硬化。惟後於96年10月12日血管攝影檢查報告發現肝動脈呈現螺旋狀，則為典型肝硬化表徵。 ⒌96年9月13日之腹部超音波檢查結果為左肝有一1.9公分低回音結節。96年10月2日之腹部電腦斷層掃描檢查結果臆斷為左肝結節，並記載不能排除是否為肝癌，故肝癌應為鑑別診斷之範圍。 ⒍依病歷紀錄，動脈門靜脈肝臟電腦斷層掃描（arterial portography with computed tomography，CTAP)檢查為96年10月12日。 ⒎承上，CTAP報告為1.一個左肝結節，符合之前電腦斷層掃描檢查結果所見（l.A left lobe hepatic nodule compatible with the one seen in previous CT.)；2.肝臟第一節，4b節，第7節共有3顆結節（Three hepatic nodules in SI,S4b,andS7.)；3.肝臟第二節有一2.1公分充盈缺損，符合之前電腦斷層掃描檢查所見血管豐富病兆。此處「nodules」為結節，肝癌於檢查影像上以結節為表現，故臨床上結節通常為肝癌（腫瘤）。 ⒏依病歷紀錄，病人於門診經電腦斷層掃描檢查結果顯示肝内結節疑似肝癌，故醫師安排住院進一步診療。CTAP報告則顯示肝内多發結節，經會診放射科及肝膽科醫師，並最終與病人討論後，決定進行酒精注射治療小型肝癌，符合醫療常規。 ⒐本案之案情概要欄所載内容與現有資料大都相符，不相符處已更正，且不影響原鑑定意見，並無重為鑑定之必要。 ㈡就附表編號二部分： ⒈醫學進展極為快速，引用案件發生後之文獻，固有未妥。惟本案可參考2007年之文獻研究（參考資料1)，其肝癌診斷如下表：「Table 1 The NCC-KLCSG diagnostic criteriafor hepatocellular carcinoma 1.Clinical criteria:Positive for one or more risk factors(HBV positive, HCV positive or cirrhosis)and : if serum AFP level>400ng/ml.,one or more imaging techniques indicate HCC， or if serum AFP level<400ng/ml， two or more imaging techniques indicate HCC. Spiral CT scan,gadolinium/SPIO-enhanced dynamic MRI,hepatic artery angiography. 2.Hi-stologiccriteria.」依102年度醫上第7號卷附件2之病歷資料，96年10月12日病人AFP7.12ng/mL(參考值0〜20ng/mL)，參考上開文獻研究，同屬小於400ng/mL之範圍，且依病歷紀錄，其電腦斷層掃描（contrast enhanced CT)及血管攝影（CTAP)等檢查結果可證實該nodule為肝癌，故符合醫療常規，前次鑑定意見與本次一致。 ⒉委託鑑定事由所稱之「多專科討論紀錄單結論記載未符合醫療指引」，係指病人肝癌為T2-N0M0，BCLCstageB，multi-nodular依其所指之指引應進行non-curativetreatment，如TAE/TACE。本案吳毅晉醫師經與病人溝通後，安排酒精注射治療，係針對左肝較大之肝癌進行治療，故其係依病人臨床狀況及醫師之臨床裁量，並與病人討論後所為，兩者實無矛盾。與委託鑑定事由所稱之附件三所示治療計畫書之記載相符，並無再為修正鑑定意見之必要。 ⒊96年10月2日之電腦斷層掃描檢查報告之總結所記載「Left hepatic nodule，HCC cannot be ruled out」，而「early enhancement and early washout」等係依内科吳毅晉醫師於病歷上之記載，與上開檢查報告相符。 ⒋96年10月12日CTAP報告提及肝臟第二節有一2.1公分充盈缺損，符合之前電腦斷層掃描檢查所見血管豐富病兆。另外，97年12月29日磁振造影檢查報告有許多動脈相顯影結節，並無出現「early enhancement and early washout」等語。 ⒌依病歷紀錄，96年10月4日内科吳毅晉醫師記載腹部電腦斷層掃描檢查影像有肝癌典型血管特徵（early enhancement & early washout)，建議手術或注射酒精或栓塞治療，且病人與家屬之決定將列入考慮。而96年10月9日係外科沈延盛醫師之記載，手繪圖示左肝一顆較大結節，右肝有三顆較小結節。本案所為之鑑定係依上開2名醫師之病歷資料。 ⒍如鑑定意見㈡1.之說明，本案病人之AFP小於400ng/mL，另包括電腦斷層掃描及血管攝影等檢查結果皆可證實該nodule為肝癌，因此符合醫療常規。 ㈢就附表編號三部分： ⒈施行經動脈栓塞術手術之風險為仍會產生急性膽囊炎。當進行右肝動脈栓塞時，若栓塞物逆流回膽囊管動脈會導致膽囊急性缺血發炎。當時若停止進行動脈栓塞應可避免併發急性膽囊炎、膽囊破裂。 ⒉本案依護理紀錄，記載病人於栓塞過程中並無心跳異常上升（46次/分）、血壓下降（140/83毫米汞柱）及呼吸淺快（16次/分）等情形，而須中止實施動脈栓塞之情況。 ⒊應否於療程中途停止，得視當時病人腹痛程度是否導致生命徵象不穩定為主。本案依護理紀錄單，記載病人於栓塞過程中並無心跳異常上升、血壓下降及呼吸淺快等情形，而須中止實施動脈栓塞之情況。依醫療常規，醫師會完成栓塞術，以獲得最大療效，故此化學栓塞術符合醫療常規，並無疏失。 ⒋依醫療常規，施行動脈栓塞前，一般不會進行麻醉。本案依護理紀錄，手術中13:50有給予肌肉注射Demerol50mg(Meperidine)及手術後15:38給予注射Tramodollamp，皆為麻醉止痛劑。再依護理紀錄，亦無記載病人呼吸加快、心跳加速等異常生命徵象。化學栓塞時無法從生命徵象判斷病人有無肝癌破裂、或膽嚢破裂穿孔或膽管穿孔破洞，總膽管壁壞死。 ⒌病人於接受動脈栓塞術後，呈現間歇性腹痛可能為肝動脈栓塞後症候群（Post embolization syndrome)，此發生於動脈栓塞之後。90%的病人會表現腹痛、發燒、噁心及嘔吐等症狀，與肝癌破裂、膽囊破裂或膽管穿孔未必相關。本案醫師給予抗生素及膽囊引流治療，並不會導致肝膿瘍、敗血症或肝性腦病變。 ㈣就附表編號四部分： ⒈就98年2月24日至4月29日出院病歷摘要，其所描述係為住院治療經過内容。電腦斷層掃描檢查報告結果為疑似急性膽囊炎合併局部出血。另依病歷紀錄，2月24日住院給予Augmentin 1.2mg q8h IVD以控制感染，後續腹部超音波檢查結果為腹水，疑似膽汁外漏至腹腔。前次鑑定意見並無錯誤，僅為小部分修正，並無影響鑑定結果。 ⒉依98年2月24日至4月29日出院病歷摘要，記載「Bile leak due to CBD defect under intra-abdominal drainage」意謂膽汁滲漏係於腹腔内引流下因總膽管缺陷導致。 ⒊移
