本網頁展示台灣大學法律資料分析研究室與台灣師範大學數位人文研究室之研究成果。

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臺灣高等法院臺南分院民事判決 103年度醫上字第5號 上 訴 人 國立成功大學醫學院附設醫院 法定代理人 楊俊佑 訴訟代理人 王成彬律師 被上訴人 蘇王貴玉 訴訟代理人 李季錦律師 上列當事人間請求債務不履行損害賠償事件，上訴人對於中華民 國103年9月16日臺灣臺南地方法院第一審判決（102年度醫字第1 號）提起上訴，經本院於105年6月23日言詞辯論終結，判決如下 ： 主 文 原判決關於命上訴人給付超過新台幣壹拾捌萬壹仟玖佰元本息及 該部分假執行之宣告暨訴訟費用之裁判（確定部分除外），均廢 棄。 上開廢棄部分，被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。 其餘上訴駁回。 第一（確定部分除外）、二審訴訟費用由上訴人負擔百分之五， 餘由被上訴人負擔。 事實及理由 一、被上訴人方面： 一原審被告李宜堅為上訴人國立成功大學醫學院附設醫院（下 簡稱上訴人醫院或成大醫院）聘僱之腦神經外科醫師。被上 訴人於民國99年10月間初因視力日漸模糊，至眼科看診，懷 疑腦部有腫瘤壓迫視神經導致視力模糊，因而轉診至上訴人 醫院眼科就診，眼科醫師亦有相同的懷疑，因此轉診至腦神 經外科就診，由李宜堅擔任主治醫師。經李宜堅安排被上訴 人進行磁振造影檢查確認有一約2.5×2.0×2.5公分之腫瘤 壓迫視神經，李宜堅建議被上訴人以開顱的方式手術切除該 腫瘤。門診過程中及手術前，李宜堅從未向被上訴人及家屬 告知開顱及腫瘤切除手術可能導致被上訴人失明之併發症或 風險，復強調：此為非常簡單的手術，其每週都有在開這種 刀，要被上訴人及家屬不用擔心。被上訴人於99年12日7日 辦理住院手術並簽署手術同意書，手術同意書醫師之聲明僅 載：「手術之併發病及可能處理方式：出血、感染、意識不 清、肢體無力、癲癇、呼吸衰竭、麻醉相關風險等，嚴重時 可能性命攸關」等語，李宜堅於同日探視時，僅告知手術之 注意事項，亦無隻字片語對手術可能導致或併發失明風險之 告知，被上訴人及家屬對於手術導致或併發失明之風險毫無 所知。 二被上訴人嗣於99年12月8日進行腫瘤切除手術，李宜堅告知 家屬手術過程順利，然被上訴人於同年12月9日自手術麻醉 完全清醒後發現雙眼完全看不到。就被上訴人看不見之原因 ，李宜堅則稱：因為視神經缺血性中風之語。經向奇美醫療 財團法人奇美醫院（下稱奇美醫院）求診，經診斷為雙眼視 神經萎縮。再查詢臺北市立萬芳醫院（下稱萬芳醫院）或上 訴人醫院網站之資料或衛生福利部（改制前稱行政院衛生署 ）醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定書均認定若腦膜瘤出 現在視神經附近，此類腫瘤採取開顱手術導致失明結果為風 險之一。李宜堅身為上訴人醫院腦神經外科主任，且為國立 成功大學醫學院之教授，其明知被上訴人顱底腦膜瘤壓迫視 神經，依其專業應知摘除顱底腦膜瘤，有極大失明、損害視 神經、視神經水腫、甚至是視神經缺血性中風，以致於損害 視神經導致失明之併發症或風險之存在，但李宜堅卻從未告 知被上訴人及家屬有此一風險之存在，依李宜堅之專業能力 不可能不知，李宜堅若曾告知，被上訴人及家屬若知此一風 險之存在，即有拒絕手術或選擇電腦刀之替代治療方案之可 能，亦不致於發生被上訴人雙眼喪失視能之重傷害結果。李 宜堅執行職務未告知被上訴人手術可能肇致失明的風險，已 違反醫療法及醫師法之告知義務，又因被上訴人與上訴人醫 院間訂有醫療契約，原審被告李宜堅身為上訴人醫院之履行 輔助人，其既未盡告知說明義務而有過失，上訴人醫院即應 負同一責任，對被上訴人所受傷害負不完全給付之損害賠償 責任。 三?被上訴人因失明需要看護24小時照顧，因而於100年4月聘 用外勞，時年為66歲，依內政部公布之臺南市簡易生命表， 平均餘命為19.58年，以聘用外勞每年以新臺幣（下同）252 ,000元計算，按平均餘命扣除中間利息，請求一次賠償看護 費用3,378,329元【計算式：252,000×l3.00000000（餘命 19年之霍夫曼係數）＋252,000×0.58×（13.00000000－13 .00000000）＝3,378,329（元）】。?被上訴人因雙眼失明 生活無法自理，以國人平均餘命來論，被上訴人幾乎有長達 20年的時間要活在黑暗之中，對被上訴人身心俱是重創，因 此請求精神慰撫金1,500,000元。爰依民法及債務不履行（ 不完全給付）法律關係提起本件訴訟等語。請求上訴人醫院 應給付被上訴人4,878,329元，及法定遲延利息。 四原審判決上訴人醫院應給付被上訴人3,778,329元，及法定 遲延利息，而駁回其餘之訴。並就勝訴部分分別酌定擔保金 為准免假執行之諭知。上訴人醫院不服提起上訴，雖聲明廢 棄原判決實則僅對其不利部分上訴而已（被上訴人就敗訴部 分未上訴已告確定，從而本院僅就被上訴人對上訴人醫院之 債務不履行請求權原審命其給付部分審理）。於本院答辯聲 明：上訴駁回。 二、上訴人方面：除與原審判決記載相同者予以引用外，並補以 下列等語： 一99年12月7日護理紀錄有記載李宜堅巡房有告知病患注意事 項及風險，張哲肇、阮威勝、李柏萱三名醫師巡房時均有提 到可能會受到神經損傷，神經損傷亦即視力可能會變差，此 即為風險，護理紀錄有記載被上訴人有充分瞭解並可接受， 堪認李宜堅已盡告知說明失明危險或併發症之義務。 二關於被上訴人選擇不施行手術治療，亦有發生立即失明之高 度可能性，此部分經送醫審會鑑定結果為「本案依術前眼科 紀錄，病人原僅視力模糊數年，惟案發時近期數月內視力劇 降至右眼視力0.3，左眼視力0.1，且經視野檢查結果有雙側 顳部偏盲情形，MRI檢查結果可見有腫瘤，已造成視神經受 損視力短期惡化情形。而短時間造成如此變化，且影像學檢 查結果發現確有腫瘤壓迫視神經情形，並且已造成視力極端 惡化至0.1近乎全盲，如不積極手術處置，應當會有全盲失 明之可能。…依文獻研究（參考資料3），1名病例顯示雙眼 因腫瘤壓迫降至視力0.1至0.3者，視力於數週及1至3月導致 雙眼視力全部喪失。另依文獻報告（參考資料4），顯示雙 眼視力有影響（至0.5以下）時，平均約3.9個月可變成雙眼 全盲。」，則病人視力惡化至全盲（失明）期間為3.9月， 被上訴人主張看護期間過長。 三於本院上訴聲明：1.原判決（不利部分）廢棄。2.被上訴人 在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。3.訴訟費用由被上訴 人負擔。 三、不爭執事項： 一李宜堅係受僱於上訴人醫院之腦神經外科醫生。 二依照衛福部醫審會鑑定書案情摘要欄所載：被上訴人蘇王貴 玉於99年10月14日之成大醫院眼科就診，主訴原有視力模糊 數年，惟於近期數月內視力快速下降，且偶有頭痛情形。經 眼科初步檢查，右眼視力0.3，左眼視力0.1，視野上有雙側 顳部偏盲情形及雙側白內障，懷疑為顱內病灶，而安排腦部 磁振造影（MRI）檢查。11月16日檢查完成後，結果發現顱 內腫瘤，當時腫瘤大小為2.5×2.0×2.5公分，大小位於蝶 鞍上處併壓迫視神經交叉往前延伸，遂於11月22日轉至神經 外科李宜堅醫師門診。經磁振造影檢查後，臆測蝶鞍上腫瘤 （suprasellar tumor）或腦下垂體腫瘤（pituitany tumor ），且有壓迫視神經及視交叉部造成病人急劇視力喪失，李 醫師乃建議手術治療。 三依照衛福部醫審會鑑定書案情摘要欄所載：蘇王貴玉於99年 12月7日至成大醫院住院，當日18：10李醫師至病房探視病 人。12月7日20：30簽署手術同意書；12月8日病人接受由李 醫師施行右側開顱手術移除腫瘤，手術於13：16開始。術中 移除腫瘤，手術於17：05結束。術後於17：30轉入加護病房 ，當時血壓145/71mmHg，心跳61次/分，麻醉未醒。12月8日 22：00昏迷指數為8-7T分（GCS：E2MS-6VT，滿分為15分） ，雙側瞳孔4.5mm有光反射，血壓正常（140/62mmHg）。12 月9日06：00昏迷指數為6T分（E1M5VT），雙側瞳孔4.5mm有 光反射，血壓平穩，且無顱內壓高情形。12月9日11：47拔 除氣管內管後，14：00病人恢復意識，昏迷指數為11分（E2 M5V4），雙側瞳孔4.5mm無光反射，病人主訴雙眼無法看見 東西。15：10安排腦部電腦斷層檢查，無術後顱內出血壓迫 神經情形，僅少量空氣及血塊於右側額顳葉處，予藥物治療 及控制血糖，病人仍雙側瞳孔放大（5.0mm）無光反應及無 法看見。12月10日會診眼科，懷疑病灶在視神經交叉處，建 議安排視神經影像檢查及會診神經內科。12月13日轉普通病 房。12月16日再次會診眼科。12月17日再次安排磁造影（MR I）檢查，結果發現視神經交叉處及視神經處於FLAIR與DWI 條件下有高度顯影（Hyperintensity），疑為此處有梗塞性 中風情形，另額葉有少量血塊。12月27日會診神經內科，神 經內科醫師綜合手術情形，病理檢查報告與影像檢查及神經 學檢查結果，臆測病人發生術後延遲性雙眼失明，可能為缺 血性神經病變所引起，建議給予Aspirin及類固醇治療，病 人於12月28日出院，出院診斷為?顱底腦膜瘤、?視神經缺 血性腦中風、?糖尿病、?高血壓。 四依照衛福部醫審會鑑定書案情摘要欄所載：病人嗣後自100 年1月18日起至100年4月15日止，於奇美醫院眼科共就診3次 ，期間病人雙眼視力皆無光覺，雙眼視神經誘發電位檢查結 果皆無訊號。100年4月15日該院開立之診斷證明書，內容為 ：?雙眼老年性白內障、?雙眼視神經萎縮，目前無光反應 及視神經誘發電位無訊號。 五被上訴人於99年12月7日住院，並由被上訴人之子蘇武亮簽 署手術同意書，同意書上記載手術之併發病及可能處理方式 為：出血、感染、意識不清、肢體無力、癲癇、呼吸衰竭、 麻醉相關風險等，嚴重時可能性命攸關等語，並未記載「失 明」之併發症或風險。 六李宜堅於99年12月8日為被上訴人施行右側開顱手術移除腫 瘤，並於當日結束手術，術後被上訴人呈現失明狀態，經診 斷為顱底腦膜瘤、視神經缺血性中風、糖尿病、高血壓；被 上訴人於99年12月8日出院後，自100年1月18日起至奇美醫 院眼科就診，經診斷為雙眼老年性白內障、雙眼視神經萎縮 ，目前雙眼無光反應及視神經誘發電位無訊號。 七被上訴人為34年1月17日生，於100年4月僱用外籍勞工照護 ，每月薪資為21,000元，被上訴人僱用外籍勞工時為66歲， 平均餘命為19.58年。 八李宜堅因上開手術涉犯業務過失重傷罪嫌，經臺灣臺南地方 法院檢察署檢察官以102年度偵字第564號案件為不起訴處分 ，復經臺灣高等法院臺南分院檢察署檢察長以102年度上聲 議字第264號處分書駁回再議確定（下稱另案）。 四、兩造之爭執事項： 被上訴人依債務不履行（不完全給付）之法律關係，請求上 訴人成大醫院賠償3,778,329元本息，有無理由？ 五、本院之判斷： 一原審被告李宜堅未盡告知說明失明危險或併發症之義務 1.按醫療機構實施手術，應向病人或其法定代理人、配偶、 親屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併 發症及危險，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書 ，始得為之；但情況緊急者，不在此限；醫療機構診治病 人時，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人告 知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不 良反應，醫療法第63條第1項、第81條，分別定有明文。 又醫師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療 方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應，醫師法 第12條之1亦有明文。次按對人體施行手術所為侵入性之 醫療行為，本具有一定程度之危險性，醫療法第63條第1 項前段規定醫療機構實施手術時，醫師應於病人或其法定 代理人、配偶、親屬或關係人，說明手術原因、手術成功 率或可能發生之併發症及危險，並經其同意，簽具手術同 意書及麻醉同意書始得為之，旨在經由危險之說明，使患 者得以知悉侵入性醫療行為之危險性而自由決定是否接受 ，以減少醫療糾紛（最高法院96年度台上字第2476號判決 要旨參照）。再按為促進醫療事業之健全發展，合理分布 醫療資源，提高醫療品質，保障病人權益，增進國民健康 ，乃有醫療法之制定。上開醫療法之立法本旨係以醫療乃 為高度專業及危險之行為，直接涉及病人之身體健康或生 命，病人本人或其家屬通常須賴醫師之說明，方得明瞭醫 療行為之必要、危險及效果，故醫療機構為醫療行為時， 應詳細對病人本人或其親屬盡相當之說明義務，經病人或 其家屬同意後為之，以保障病人身體自主權。上開醫療機 構應盡之說明義務，除過於專業或細部療法外，至少應包 含：（一）診斷之病名、病況、預後及不接受治療之後果 。（二）建議治療方案及其他可能之替代治療方案暨其利 弊。（三）治療危險、常發生之併發症及副作用暨雖不常 發生，但可能發生嚴重後果之危險。（四）治療之成功率 （死亡率）。（五）醫院之設備及醫師之專業能力等事項 。亦即在一般情形下，如曾說明，病人即有拒絕醫療之可 能時，即有說明之義務。復按醫療機構就手術醫療契約負 告知說明義務，該義務非僅醫療機構須就手術之風險、替 代方案暨其利弊等項為分析、講解，且須使病患或其家屬 因該「告訴、說理」，而「知悉、明白」將進行手術之風 險、有無替代方案暨各該方案利弊（最高法院103年度台 上字第774號、102年度台上字第192號判決意旨參照）。 2.經查： ?李宜堅於另案檢察事務官詢問時陳稱：其未向被上訴人或 家屬表示有失明之風險之語（見刑事交查卷第82頁）。上 訴人醫院神經外科住院醫師張哲肇於另案檢察事務官詢問 時陳稱：當時因李宜堅公務繁忙，伊於99年12月6日就在 手術同意書上手術負責醫師簽名處簽名，伊填妥聲明內容 後，與病歷放在一起，不知何人再交予家屬並簽名，伊未 在同意書上載明失明風險；李宜堅於99年12月7日下午查 房時，告知家屬開刀時間及手術風險包括出血、傷口感染 、神經損傷，嚴重的話會變成植物人及有死亡的風險，但 不確定有無告知失明之風險等語（見刑事交查卷第64頁至 第65頁）。上訴人醫院神經外科住院醫師阮威勝於另案檢 察事務官詢問時陳稱：李宜堅於99年12月7日下午5至6時 查房時，告知病患及家屬手術風險包括出血感染、神經血 管損傷及死亡，但應該沒有告知有失明風險等語（見刑事 交查卷第66頁）。上訴人醫院神經外科住院醫師李柏萱於 另案檢察事務官詢問時陳稱：李宜堅於99年12月7日下午4 至6時查房時，告知病患及其女兒蘇瑞雯，手術會導致出 血感染，神經血管受損、意識障礙，並要從旁邊開刀，不 能從鼻腔開刀，應該沒有告知會有失明之風險；後來查完 房，伊拿手術同意書給病患，伊有告知病患手術風險是出 血感染，是所有外科手術都有的風險，神經血管受損及意 識障礙，常見的風險是視力可能不會恢復等語（見刑事交 查卷第81頁至第82頁）。 ?上訴人醫院雖辯稱張哲肇、阮威勝、李柏萱三名醫師巡房 有告知病患注意事項及風險，均有提到可能會受到神經損 傷，視力可能會變差，此即為風險，且已告知最嚴重之死 亡風險，且有告知視力會變差、視神經受損、視力可能不 會恢復，故當然包含失明風險云云。然參酌原審被告李宜 堅於偵查中供稱：「（問：有無表示會失明？）沒有」、 「（問：失明不是你預料得到的風險？），是，機率是很 小的」（見刑事交查卷第82頁），堪認證人張哲肇所稱是 「神經損傷」，並非「視神經損傷」，李宜堅已認為失明 是機率很小的風險，其所謂「神經損傷」不包含「視神經 損傷」，亦非「失明」之結果。再者，醫療機構或醫師之 告知義務，須就手術之危險、替代方案暨其利弊等項為分 析、講解，且須使病患或其家屬因該「告訴、說理」，而 「知悉、明白」將進行手術之風險、有無替代方案暨各該 方案利弊。而任何手術可能發生之最嚴重危險即為死亡， 若得以死亡危險含括其他個別具體危險，無非承認醫療機 構或醫師僅需告知死亡危險即足，顯與告知說明義務所欲 達成之目的有違。又所謂視力變差、視神經受損、視力可 能不會恢復等畢竟與失明有異，一般客觀理性之人，實難 從視力變差、視神經受損、視力可能不會恢復等而預見失 明之危險。是僅告知死亡或視力變差、視神經受損、視力 可能不會恢復等，均難使病患「知悉、明白」該手術可能 產生具體失明危險，而做出理性決定。從而上訴人辯稱已 告知失明危險云云，難以憑採。 ?參以手術同意書上所載手術併發症僅包括出血、感染、意 識不清、肢體無力、癲癇、呼吸衰竭、麻醉相關風險等， 嚴重時可能性命攸關，並不包括失明之危險或併發症等之 事實，亦為前揭兩造所不爭執事項第五項。又依99年11月 16日之磁振造影檢查結果報告，當時腫瘤大小為2.5×2.0 ×2.5公分，大小位於蝶鞍上處併壓迫視神經交叉往前延 伸造成病人視力急劇下降，此類腫瘤採取開顱手術，導致 失明結果為風險之一，主要原因係可能有腫瘤黏連視神經 ，術後神經浮腫及視神經血管阻塞等引起；依病歷紀錄記 載、診斷證明、99年12月23日之術後磁振造影檢查結果報 告及12月27日神經內科會診報告紀錄，病人手術後失明之 原因為缺血性視神經損傷所致，有醫審會鑑定書1份在卷 可稽（見刑事交查卷第111頁），顯見被上訴人失明結果 ，確為手術導致無誤。復參以手術位置在視神經附近及手 術目的在排除視力障礙等情，則該手術自有可能導致失明 之危險或併發症，此應為李宜堅所可預見。又被上訴人既 因視力下降問題就診，顯見其就診及接受手術之目的在恢 復視力，而進行開顱手術既有可能產生「失明」之嚴重後 果或併發症，則此「失明」之危險或併發症顯足以影響被 上訴人是否進行手術之決定，原審被告李宜堅自負有於施 以上開開顱手術前，就被上訴人手術可能產生之失明危險 ，對被上訴人或其家屬明確告知及詳細說明，以供其等在 充分資訊下，做出理性之決定。乃原審被告李宜堅及上訴 人醫院之履行輔助人（包含原審被告李宜堅及其他醫療團 隊成員），均未告知被上訴人或其家屬關於手術可能肇致 失明之危險或併發症，被上訴人主張未盡告知說明失明危 險義務之語，堪可採信。 ?至被上訴人另主張上訴人未告知有電腦刀替代療法，而違 反告知說明義務云云。然依被上訴人所提之萬芳醫院網路 資料記載：有一些情形立體定位放射手術並非治療之首選 ，例如大的腦膜瘤需要投入較高的輻射劑量，風險相對提 高，且因為大的腦膜瘤通常對腦壓迫產生症狀，手術切除 是唯一能夠立即減壓，恢復神經功能之方法等語（見原審 101年度司南調字第257號卷第24頁），顯見立體定位放射 手術並非一律可適用於腦膜瘤之治療。又蝶鞍上部之腫瘤 ，依磁振造影檢查無法完全正確判斷係何種腫瘤，為確立 腫瘤係惡性或良性，唯有採取開顱手術方式；依病歷紀錄 ，本案病人術前視力急遽下降，右眼0.3、左眼0.1，磁振 造影檢查結果顯示腫瘤大小為2.5×2.0×2.5公分，有視 神經壓迫導致神經障礙情形，已不適合採取其他替代療法 ；此類腫瘤多數為良性，故宜採手術方式治療（而不宜採 放射治療之替代療法），從而醫師未告知替代療法，並未 違反告知義務，此有醫審會鑑定書1份附卷可稽（見交查 卷第111頁至第111頁背面）。再經被上訴人聲請原審囑託 三軍總醫院立體定位放射手術治療中心主任朱大同鑑定結 果：依照Priciples and Practice of stereotactic Rad iosurgery（立體定位放射手術的原用）教課書的第17頁 ：當病灶靠近視神經組織少於4mm，為立體定位放射手術 的禁忌症；而被上訴人之病灶在影像上壓迫視神經交叉， 兩者之間並無縫隙；在臨床上已有視力損傷，且無重大不 適接受全身麻醉之風險，故治療上應以手術為主，並不適 合第一線使用立體定位放射手術；但若手術後有殘存腫瘤 且距離視神經大於4mm，則可考慮使用立體定位放射手術 治療作第二線的治療，而電腦刀為立體定位放射手術其中 的一種治療機器，其治療原則完全依據立體定位放射手術 之原則，故被上訴人並不適合第一線就使用電腦刀治療等 語，亦有意見書2份在卷可查（見原審卷第114頁、第131 頁）。由上開鑑定結果可知，本件被上訴人仍應進行手術 ，而非第一線使用電腦刀之立體定位放射手術，是上訴人 自無需告知電腦刀療法。從而，上訴人辯稱被上訴人不適 用電腦刀療法，故無須告知等語，堪可採信；被上訴人主 張上訴人違反告知電腦刀療法之義務云云，難以憑採。 二上訴人醫院應負債務不履行損害賠償責任 1.按因可歸責於債務人之事由，致為不完全給付者，債權人 得依關於給付遲延或給付不能之規定行使其權利；因可歸 責於債務人之事由，致給付不能者，債權人得請求賠償損 害；債務人之代理人或使用人，關於債之履行有故意或過 失時，債務人應與自己之故意或過失負同一責任，民法第 227條第1項、第226條第1項、第224條本文，分別定有明 文。次按債務人因債務不履行，致債權人之人格權受侵害 者，準用第192條至第195條及第197條之規定，負損害賠 償責任；不法侵害他人之身體或健康者，對於被害人因此 喪失或減少勞動能力或增加生活上之需要時，應負損害賠 償責任；不法侵害他人之身體、健康、名譽、自由、信用 、隱私、貞操，或不法侵害其他人格法益而情節重大者， 被害人雖非財產上之損害，亦得請求賠償相當之金額，民 法第227條之1、第193條第1項、第195條第1項前段，亦分 別定有明文。再按對人體施行手術所為侵入性之醫療行為 ，本具一定程度之危險性，醫療法第63條第1項前段並規 定：醫院實施手術時，應取得病人或其配偶、親屬或關係 人之同意，簽具手術同意書及麻醉同意書；在簽具之前， 醫師應向其本人或配偶、親屬或關係人說明手術原因，手 術成功率或可能發生之併發症及危險，在其同意下，始得 為之。尋繹上揭有關「告知後同意法則」之規範，旨在經 由危險之說明，使病人得以知悉侵入性醫療行為之危險性 而自由決定是否接受，以減少醫療糾紛之發生，並展現病 人身體及健康之自主權。是以醫院由其使用人即醫師對病 人之說明告知，乃醫院依醫療契約提供醫療服務，為準備 、確定、支持及完全履行醫院本身之主給付義務，而對病 人所負之「從給付義務」（又稱獨立之附隨義務，或提昇 為給付義務之一種）。於此情形，該病人可獨立訴請醫院 履行，以完全滿足給付之利益，倘醫院對病人未盡其告知 說明義務，病人即得依民法第227條不完全給付之規定， 請求醫院賠償其損害（最高法院99年度台上字第2428號、 103年度台上字第774號判決意旨參照）。 2.經查，被上訴人在上訴人醫院就診並接受手術治療，乃與 上訴人醫院成立醫療契約，而李宜堅則為上訴人醫院聘僱 之醫師，為上訴人醫院之履行輔助人。又上訴人醫院之履 行輔助人未為手術所必要之告知及說明，致被上訴人及其 家屬無法獲得充分資訊以決定是否進行手術，而使被上訴 人因手術發生「雙眼失明」之結果等事實，業經認定如前 ，則上訴人醫院之醫療給付，顯有可歸責於己之事由而不 符合債務之本旨，核屬不完全給付，且無法補正，並因此 造成被上訴人之身體法益（人格權）受有損害，故被上訴 人主張上訴人醫院應依民法不完全給付準用給付不能之規 定負損害賠償責任，即有理由。茲就被上訴人主張之各項 損害賠償請求判斷如下： ?看護費用部分： ?上訴人辯稱關於被上訴人選擇不施行手術治療，亦有發生 立即失明之高度可能性，從而看護費用不應全由上訴人負 擔，此部分經送醫審會鑑定結果為「本案依術前眼科紀錄 ，病人原僅視力模糊數年，惟案發時近期數月內視力劇降 至右眼視力0.3，左眼視力0.1，且經視野檢查結果有雙側 顳部偏盲情形，MRI檢查結果可見有腫瘤，已造成視神經 受損視力短期惡化情形。而短時間造成如此變化，且影像 學檢查結果發現確有腫瘤壓迫視神經情形，並且已造成視 力極端惡化至0.1近乎全盲，如不積極手術處置，應當會 有全盲失明之可能。…依文獻研究（參考資料3），1名病 例顯示雙眼因腫瘤壓迫降至視力0.1至0.3者，視力於數週 及1至3月導致雙眼視力全部喪失。另依文獻報告（參考資 料4），顯示雙眼視力有影響（至0.5以下）時，平均約3. 9個月可變成雙眼全盲。」，有衛福部104年12月25日衛部 醫字第0000000000號函附：該部醫審會第0000000號鑑定 書及附件文獻（見本院卷二第38至39頁），堪認上訴人所 辯堪予採信，是依鑑定意見被上訴人腦部腫瘤是否已達視 力惡化而有全盲失明之可能，若不採行手術方式，則病人 視力惡化至全盲（失明）期間，平均約3.9個月。從而上 訴人應負擔3.9個月看護費用。 ?被上訴人手術後失明之事實，業經認定如前，其既無法看 見外在事物，堪認其日常生活應無法自理，而有專人24小 時照護之必要。又被上訴人於100年4月僱用外籍勞工照護 ，每月薪資為21,000元，亦為兩造所不爭執經認定如前， 則以目前經濟生活水準、我國基本工資、看護工之一般薪 資等，被上訴人主張其每月支付外籍看護工21,000元薪資 ，應屬合理。據此，被上訴人請求看護費用81,900元【計 算式21,000×3.9＝81,900】，核屬有據，逾此部分應予 駁回。 ?慰撫金部分： 按慰藉金之賠償，以人格權遭受侵害，使精神上受有痛苦 為必要，至其核給之標準固與財產上損害之計算不同，惟 非不可斟酌雙方身分、資力與加害程度，及其他各種情形 核定相當之數額（最高法院51年台上字第223號判例意旨 參照）。爰審酌被上訴人手術後，確已呈失明狀態，堪認 被上訴人所受損害程度嚴重，復參以被上訴人失明後，餘 生均須生活於黑暗之中，勢必造成心理恐懼、生活重大不 便及生活習慣之改變等情，足認被上訴人之精神受有相當 之痛苦，是其請求上訴人醫院給付慰撫金，顯屬有據。兼 衡被上訴人為小學畢業，已婚，101年度申報所得為130,8 82元，財產總額則為2,140,900元，自76年3月18日起投保 勞保於德源家禽器具行，於99年1月17日退出勞保時，投 保薪資為43,900元（個人戶籍資料查詢結果、稅務電子閘 門財產所得調件明細表、勞保查詢資料各1份在卷可查） ，上訴人醫院則為我國知名教學醫院等情。而本件依醫審 會鑑定結果腫瘤嚴重壓迫視神經情形，導致病人短時間視 力及視野缺損，如選擇不施行手術治療，平均約3.9個月 有發生立即失明之高度可能性已如前述。顯見被上訴人若 不進行手術仍可能導致失明，而此亦應為被上訴人所知悉 ，則被上訴人對其病況可能導致失明一事非毫無預期等一 切情形，認被上訴人得請求之慰撫金，應以100,000元為 相當，逾此範圍之請求，則無理由，不應准許。綜上所述 ，本件被上訴人得向上訴人醫院請求之損害賠償金額，合 計為181,900元【計算式：81,900＋100,000＝181,900（ 元）】。 ?按給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經 其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任；其經債 權人起訴而送達訴狀，與催告有同一之效力，民法第229 條第2項定有明文。次按遲延之債務，以支付金錢為標的 者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息；應付利息 之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為 百分之5，同法第233條第1項本文、第203條，亦分別定有 明文。查本件被上訴人對於上訴人醫院之債務不履行損害 賠償請求權，係屬於給付未有確定期限之金錢債權。從而 ，請求自起訴狀繕本送達上訴人醫院之翌日即101年12月1 日（送達證書1份在卷可查）起，至清償日止，按週年利 率百分之5計算之利息，亦屬有據。 六、綜上所述，被上訴人依債務不履行之法律關係，請求上訴人 給付181,900元，及自101年12月1日起至清償日止，按年息 百分之5計算之利息部分，洵屬有據，應予准許；逾此部分 之請求，為無理由，應予駁回。從而原審就超過上開應予准 許部分，為上訴人敗訴之判決，自有未洽，上訴意旨指摘原 判決此部分不當，求予廢棄改判，為有理由，爰由本院廢棄 改判如主文第二項所示。至於上開應准許部分，原審為上訴 人敗訴之判決，並無不合。上訴人仍執陳詞，指摘原判決此 部分不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。 七、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證 據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不 逐一論列，併此敘明。 八、據上論結，本件上訴為一部有理由、一部無理由，依民事訴 訟法第450條、第449條第1項、第79條，判決如主文。 中 華 民 國 105 年 7 月 7 日 醫事法庭 審判長法 官 蘇清恭 法 官 翁金緞 法 官 羅心芳 上為正本係照原本作成。 被上訴人如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴 書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提 出理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本），上訴時應提出 委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另 應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466 條之1第1項但書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。 如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 上訴人不得上訴。 中 華 民 國 105 年 7 月 7 日 書記官 王薇潔 【附註】 民事訴訟法第466條之1： ?對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上 訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。 ?上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人 為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並 經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。 民事訴訟法第466條之2第1項： 上訴人無資力委任訴訟代理人者，得依訴訟救助之規定，聲請第 三審法院為之選任律師為其訴訟代理人。

特徵擷取 1:

判決字號:高等104年度醫上字第13號

訴訟類型:民事

判決結果:敗訴

賠償金額:0

慰撫金:0

涉訟醫療機構:國立臺灣大學醫學院附設醫院

判決記載 1: Copy

臺灣高等法院民事判決 104年度醫上字第13號 上 訴 人 洪麗春 訴訟代理人 陳淑貞律師 被上訴人 國立臺灣大學醫學院附設醫院 法定代理人 何弘能 被上訴人 孟士瑋 共 同 訴訟代理人 黃蓓蓓律師 上列當事人間損害賠償事件，上訴人對於中華民國104年5月25日 臺灣臺北地方法院103年度醫字第3號第一審判決提起上訴，本院 於106年11月7日言詞辯論終結，判決如下： 主 文 上訴駁回。 第二審訴訟費用由上訴人負擔。 事實及理由 壹、程序部分： 被上訴人國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）之 法定代理人由黃冠棠變更為何弘能，有民國104年8月1日北 市衛醫護字第0401180014號醫療機構開業執照可憑，業據其 具狀聲明承受訴訟（見本院卷一第97、99頁），並續行訴訟 ，核無不合。 貳、實體部分： 一、上訴人聲明：（一）原判決廢棄。（二）被上訴人應連帶給 付上訴人新台幣（下同）6,791,150元，及自起訴狀繕本送 達之翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。（三）願供 擔保請准宣告假執行。 被上訴人聲明：（一）如主文所示。（二）如受不利判決， 請准供擔保免為假執行。 二、上訴人起訴主張： （一）伊之子黃國榮於100年5月間經被上訴人臺大醫院診斷疑似 罹患Glioblastoma multiforme（縮寫GBM，中文病名：多 形性神經膠質母細胞瘤，為Gliloma腦神經膠質瘤的一種 ），腫瘤並延伸至頸椎第二節部位（from pons to C2 level），因腫瘤位於腦幹，經評估不宜以手術進行病理 組織切片確認腫瘤類型，故僅先接受化學治療及放射線治 療，服用類固醇藥物。黃國榮於100年9月11日上午10時40 分許，因背痛、發燒及呼吸困難，至臺大醫院急診處求診 ，由醫師被上訴人孟士瑋診治，當時黃國榮有背痛、急性 中樞疼痛、發燒、呼吸急促、中度呼吸窘迫、胸部對稱膨 脹、呼吸有混濁音症狀，血氧濃度僅92%，被上訴人孟士 瑋僅為黃國榮安排抽血及胸部Ｘ光攝影檢查，判斷黃國榮 感染Community acquired pneumonia（縮寫CAP，中文病 名：社區型肺炎），且僅告知伊：黃國榮肺部髒髒的並無 大礙，即安排黃國榮離院。同年月13日凌晨，黃國榮復出 現發燒、呼吸短促及呼吸困難等症狀，同日上午7時許至 臺大醫院急診，同日晚間因血氧濃度降至69%經安排至加 護病房插管治療，終因肺炎引發敗血性休克於同年月22日 中午不幸病逝。黃國榮於同年月11日上午至臺大醫院急診 時，被上訴人孟士瑋未慮及黃國榮剛接受放射性治療，且 長期服用類固醇藥物，抵抗力遠較常人為低，怠於安排電 腦斷層或其他進一步檢查，並疏於將黃國榮留院觀察，又 未明確將黃國榮之病況告知伊，剝奪黃國榮轉院或尋求其 他療法之機會，致黃國榮病情於二日內急轉直下，被上訴 人孟士瑋顯有過失，應負民法第184條第1項前段、第2項 之侵權行為責任，被上訴人臺大醫院為孟士瑋之僱用人， 依民法第188條規定，亦應連帶負賠償責任。又被上訴人 臺大醫院與黃國榮間有醫療契約，其使用人孟士瑋關於債 之履行有上開過失，被上訴人臺大醫院亦應負債務不履行 之損害賠償責任。 （二）伊因被上訴人之侵權行為及債務不履行，受有財產上及非 財產上之損害如下：1.伊為黃國榮之母，為黃國榮支出喪 葬費用209,200元。2.扶養費：伊為38年1月1日生，依內 政部統計國民平均餘命，女性為82歲，伊之餘命為19年3 月；99年度臺北市市民每月平均消費為25,508元，依霍夫 曼計算式扣除中間利息及扣除黃國榮胞弟應負擔扶養義務 2分之1後，伊得請求之扶養費計2,081,950元。3.精神慰 撫金：伊突遭逢喪子之痛，身心深受打擊，精神上所受損 失鉅大，健康亦大受影響，伊請求被上訴人賠償精神慰撫 金450萬元。總計伊請求被上訴人賠償6,791,150元。 （三）衛生福利部（下稱衛福部）醫事審議委員會（下稱醫審會 ）及臺北榮民總醫院所為鑑定前提皆錯誤。醫審會未把黃 國榮最嚴重的中度呼吸窘迫病症列入病情敘述，該病症應 作進一步的處理治療；又鑑定報告應依病歷為鑑定，腦瘤 不會致命，致命因素為肺炎，被上訴人孟士瑋對黃國榮所 為之處置違反醫療常規，且違反告知義務，所為說明讓家 人忽略肺炎而導致黃國榮死亡。爰依民法第184條第1項前 段、第184條第2項、第188條第1項、第192條、第194條、 第224條、第227條、第227條之1規定，擇一請求被上訴人 連帶負賠償責任；求為命被上訴人連帶給付6,791,150元 ，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年息5%計付利 息之判決（原審判決駁回上訴人之請求）。 被上訴人則以： （一）黃國榮於100年9月11日到臺大醫院急診，經醫護人員測量 生命徵象為：體溫攝氏36.9度、心跳速率每分鐘97下、血 壓117/73毫米汞柱、常壓大氣下血氧濃度92%。黃國榮於 被上訴人孟士瑋診視時，坐在輪椅上，意識清楚，呼吸平 順無費力不適之情，僅兩側呼吸囉音較多，無典型肺炎常 見之呼吸音。考量黃國榮過去病史，除因多形性神經膠質 母細胞瘤在長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院接受放射 線治療外，並無其他系統性疾病，被上訴人孟士瑋乃依醫 療常規，對黃國榮進行基本之全血球計數、生化檢驗、血 液培養及胸部Ｘ光檢查，檢查結果白血球數量11,260，雖 較正常值為高，惟檢視過去檢查結果，白血球並無顯著差 異，且在下降中；生化檢查結果尿素氮19mg/dL、肌酸酐 0.6mg/dL，腎功能正常；血液鈉離子濃度136mmol/L，鉀 離子濃度4.1mmol/L，均為正常；胸部Ｘ光顯示雙側無肺 肋膜積水，但有雙側浸潤增加現象。被上訴人孟士瑋綜合 以上結果，因認黃國榮可能罹患社區肺炎，但依醫學實務 上廣泛採用之「CURB-65」標準，並無立即住院治療之必 要，故開立口服抗生素Augmentin（中文譯名：安滅菌） 及Baktar（中文譯名：撲菌特），並向黃國榮及上訴人說 明若返家後病情有變化，應即刻返回急診；對黃國榮所為 處置合於醫療常規，無上訴人所稱未盡告知說明義務、未 安排進一步檢查、未收留住院而有過失之情形。 （二）衛福部之鑑定意見並無偏頗不實或互相矛盾。檢傷分級僅 代表醫師須處理和評估病人的時間，僅係檢傷醫療人員為 分類看診順序所作的分級，並非臨床醫師最終診斷之結果 ，和病人之病情嚴重等級及住院與否並不必然相關。被上 訴人孟士瑋於100年9月11日診治病患時，除告知上訴人： 黃國榮肺部看起來髒髒的，並無大礙，只要2日後門診追 蹤即可等語外，尚告知其開立2種抗生素之原因，亦提醒 ：如返家後病情有進一步變化，應再回醫院急診作處置等 語，已盡告知義務，且依衛福部二次鑑定書內容及臺北榮 民總醫院函覆意見內容，均認被上訴人孟士瑋已盡告知義 務。伊醫院及醫師所為醫療處置與病人最後之死亡結果並 無因果關係等語，資為抗辯。 三、兩造不爭執之事實： （一）上訴人為黃國榮之母。 （二）黃國榮於100年5月間經臺大醫院診斷疑似罹患多形性神經 膠質母細胞瘤，腫瘤並延伸至頸椎第二節部位，因腫瘤位 於腦幹，經評估不宜手術進行病理組織切片確認腫瘤類型 ，故僅先接受化學治療及放射線治療，服用類固醇藥物。 （三）黃國榮於100年9月11日上午10時40分許，至臺大醫院急診 處求診，由被上訴人孟士瑋診治，孟士瑋對黃國榮進行基 本之全血球計數、生化檢驗、血液培養及胸部Ｘ光檢查； 檢查結果白血球數量11,260，生化檢查結果尿素氮19mg/ dL、肌酸酐0.6mg/dL；血液鈉離子濃度136 mmol/L、鉀離 子濃度4.1mmol/L；胸部Ｘ光顯示雙側無肺肋膜積水，但 有雙側進潤增加現象。被上訴人孟士瑋判斷黃國榮係感染 社區型肺炎，開立口服抗生素安滅菌及撲菌特，安排黃國 榮離院（見外放病歷426-427頁）。 （四）黃國榮於100年9月11日到達臺大醫院時間為上午10時40分 ，病歷列印時間為同日上午11時15分，急診專用護理紀錄 係同日上午11時開出醫囑。 （五）黃國榮復於100年9月13日上午7時至臺大醫院急診，同日 由腫瘤科收治住院，同年月22日死亡，死亡原因為敗血症 引發多重器官衰竭。 （六）前開事實，有戶籍謄本、臺大醫院之黃國榮病歷、100年9 月11日急診病歷、同日24小時內再回診急診病歷、100年9 月13日急診病歷、100年9月22日死亡證明書等可證（見原 審司北醫調卷12-17頁，外放病歷）。 四、本件上訴人主張黃國榮於100年9月11日上午10時40分許，至 被上訴人臺大醫院急診處求診，急診處醫師被上訴人孟士瑋 對黃國榮未立即治療及收留住院，所為處置違反醫療常規， 且違反告知義務，致黃國榮於二日內病況急轉直下，發生死 亡結果，被上訴人應連帶負侵權行為損害賠償責任，被上訴 人臺大醫院另應負債務不履行損害賠償責任，其依民法第 184條第1項前段、第184條第2項、第188條第1項、第192條 、第194條、第224條、第227條、第227條之1規定，擇一請 求被上訴人連帶賠償，為被上訴人所否認。依上訴人主張之 原因事實，本件應審究之爭點如下：(一)被上訴人孟士瑋於 100年9月11日對黃國榮所為檢查、處置及未安排黃國榮住院 治療，有無違反醫療常規？如有違反醫療常規之過失，該過 失與黃國榮之死亡結果間，有無因果關係？(二)被上訴人孟 士瑋對上訴人就黃國榮之病情有無未盡告知義務之情事？( 三)被上訴人孟士瑋、臺大醫院應否負侵權行為損害賠償責 任？被上訴人臺大醫院是否應負債務不履行損害賠償責任？ 五、按民法第184條第1項前段、第2項、第185條第1項前段規定 ：因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任 。違反保護他人之法律，致生損害於他人者，負賠償責任； 但能證明其行為無過失者，不在此限。數人共同不法侵害他 人之權利者，連帶負損害賠償責任。民法第227條、227條之 1規定：因可歸責於債務人之事由，致為不完全給付者，債 權人得依關於給付遲延或給付不能之規定行使其權利；因不 完全給付而生前項以外之損害者，債權人並得請求賠償。債 務人因債務不履行，致債權人之人格權受侵害者，準用第 192條至第195條及第197條之規定，負損害賠償責任。另按 當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任；但 法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限，民事訴 訟法第277條定有明文。損害賠償之債，以有損害之發生及 有責任原因之事實，並二者之間，有相當因果關係為成立要 件；原告所主張損害賠償之債，如不合於此項成立要件者， 即難謂有損害賠償請求權存在（最高法院48年台上字第481 號判例意旨參照）。關於侵權行為，因過失不法侵害他人之 權利者，固應負損害賠償責任；但過失之有無，應以是否怠 於善良管理人之注意為斷者，茍非怠於此種注意，即不得謂 之有過失（最高法院19年上字第2746號判例意旨參照）。就 通說而言，主張侵權行為損害賠償請求權之人，對於侵權行 為之成立要件應負舉證責任；而關於債務不履行，如債權人 已證明有債之關係存在，並因債務人之不履行而受有損害， 請求債務人負債務不履行責任，倘債務人抗辯損害之發生為 不可歸責於債務人之事由所致，應由其負舉證責任。惟考量 醫療行為具有相當專業性，醫病雙方在專業知識及證據掌握 上並不對等，關於侵權行為之舉證，應適用民事訴訟法第 277條但書規定，衡量如由病患舉證有顯失公平之情形，減 輕其舉證責任，以資衡平。另參酌民法第220條規定：債務 人就其故意或過失之行為，應負責任。過失之責任，依事件 之特性而有輕重，如其事件非予債務人以利益者，應從輕酌 定。考量醫療行為本質上通常伴隨高度之風險性、裁量性、 複雜性及有限性，判斷醫師於執行醫療行為過程中是否有故 意或違反注意義務之過失，應斟酌醫療當時之醫療專業水準 、醫師就具體個案之裁量性、病患之特異體質等為因素為綜 合判斷；鑑於醫療契約具有非必成功治癒疾病之特性，尚不 得以醫療結果未成功或造成損害，即遽認構成醫療契約不完 全給付之可歸責事由。本件上訴人主張被上訴人就黃國榮求 診發生死亡之結果，應連帶負侵權行為損害賠償責任，被上 訴人臺大醫院另應負債務不履行損害賠償責任，有無理由， 論述如下。 六、關於被上訴人孟士瑋於100年9月11日對黃國榮所為檢查、處 置及未將黃國榮留院治療，有無違反醫療常規等項，經本院 囑託衛福部鑑定，該部105年8月1日衛部醫字第1051665112 號函檢送該部醫審會第1040410號鑑定書（見本院卷二第1- 58頁），就上訴人所提出聲請鑑定事項（見同上卷第2至3頁 背面），鑑定意見如下： 1.100年9月11日10：40病人至臺大醫院急診室就診時，依電腦 檢傷分級為2級，屬危急等級，應於10分鐘內進行診治。然 檢傷分級僅係依病人剛入院時之最初步外觀及症狀，作為醫 師優先進行診斷之依據。檢傷分級並非建立在疾病診斷上， 故並非與疾病嚴重程度絕對相關。病人經醫師診視後，仍須 由醫師建立診斷，並判斷病情嚴重程度，再決定檢查及治療 方式。本案病人入院時，雖為檢傷分類二級，不必然代表經 孟醫師診斷疑似社區型肺炎之嚴重程度，二者並無相關。 2.依2007年更新版「肺炎臨床診療指引」（見同上卷第10頁起 ），社區肺炎之診斷流程建議，病人經胸部Ｘ光檢查確立肺 炎之診斷後，醫師依其肺炎嚴重度評估決定病人應於門診或 住院治療。若門診治療失敗，需再重新檢視危險因子及評估 病人疾病之嚴重程度，以決定是否繼續在門診治療或改為住 院治療。本案病人至臺大醫院急診室就診，當時體溫36.9℃ 、血壓117/73 mmHg、心跳97次/分、生命徵象穩定。經胸部 Ｘ光檢查結果雖顯示雙側肺野有浸潤現象，但動脈血氧飽和 度（SpO2）為92％，此對有吸菸習慣且輕度肺炎之病人而言 ，尚屬常見。一般肺部感染會導致氣管分泌物增加，故身體 診察發現肺部有粗的呼吸聲（coarse breathing sound）； 又病人因肺部感染，白血球11260/μL有輕度升高。臨床上 ，輕度社區型肺炎待症狀消失亦需數日甚至數週，孟醫師依 本案病人之臨床病況，判斷病人肺炎情況不需住院，並安排 2日後門診追蹤治療情況，並未違反醫療常規。 3.本案依病歷紀錄，病人當時並未見有嚴重呼吸障礙（或困難 ）及缺氧情況。病人如有前述情況，依急診常規不能讓病人 出院回家，應留院做進一步呼吸道及相關呼吸治療。 4.肺炎臨床診療指引第9頁所列之危險因子，乃屬提供臨床醫 師參考，該頁已說明僅為建議性質。上述指引第2頁發表單 位聲明如下：「此指引的目的為提供臨床醫師治療病患之參 考，此指引並不提供任何形式之標準療法，亦不反對未被列 入此指引的治療方式。依據此指引來治療病患並不能保證病 患能得到良好的恢復。此指引的價值並不能取代臨床醫師的 個人經驗，臨床醫師仍應依據個別病患的臨床狀況及臨床資 料做出判斷，決定並採行對於個別病患最適合的治療方式。 」故除指引之建議外，醫師尚需依病人臨床症狀做出適當裁 量。因此孟醫師未將病人收住院，並未違反醫療常規。 5.病人家屬所提出之參考文件，其內容所述之詳細檢查及分析 診斷，屬於研究急性呼吸窘迫症候群(ARDS)之分子病生理學 機轉之內容，例如發炎介質(TNF、IL-1)、細胞黏著分子( ICAM-1、selectin)、訊息傳導分子等，僅限於實驗室內之 研究，並非臨床醫療上可施行之檢查，亦非醫療常規。至於 治療方面之參考文件，其內容所提均為呼吸器治療的建議， 而本案病人並未接受置放氣管內管，故不在此建議範圍內。 孟醫師依病人當時臨床病況判斷病人肺炎情況不需住院，並 安排2日後門診追蹤治療情況，並未違反醫療常規。 6.依2007年更新版「肺炎臨床診療指引」，社區肺炎之診斷流 程建議，胸部Ｘ光檢查確立肺炎的診斷後，肺炎嚴重度低之 病人可於門診治療，孟醫師依當時病人狀況判斷並無大礙， 因此安排給予口服抗生素治療及2日後門診追蹤，且以淺顯 之方式說明，並未違反醫療常規。 7.依肺炎臨床診療指引第23、24頁，肺部感染指標（Clinical pulmonary infection score, CPIS），現階段係作為使用 抗生素期間長短之參考，其共有7項指標，即體溫(℃，耳溫 ）、白血球、痰液特徵、血氧狀態PaO2/FIO2、肺部浸潤、 痰液培養及肺部浸潤變化。第1天可以根據前5項指標，第3 天則根據全部7項指標計算分數，較適用於住院治療病人。 其中第7項指標肺部浸潤增加，係指必須排除掉充血性心臟 病（CHF）與急性呼吸窘迫症候群（ARDS），始可計算此項 肺部感染指標（CPIS）分數。 依96年國衛院（國家衛生研究院）第一版「肺炎臨床診療指 引」，對於社區肺炎之診斷流程建議，應先進行病史詢問及 身體診察，再安排胸部Ｘ光檢查，以確立肺炎之診斷，並評 估肺炎嚴重度及併發症（肋膜腔積液、氣胸、開洞）。 本案孟醫師當時先完成抽血及胸部Ｘ光檢查，並未有前項併 發症，因此判斷病人屬於嚴重程度低之社區肺炎而建議門診 治療，不需依嚴重程度高的肺炎標準加作實驗室檢查，或收 治入院至加護病房治療。綜上，孟醫師建議門診治療，並未 違反醫療常規。 8.臨床判斷急性呼吸窘迫症候群（ARDS）是否屬於第三階段， 需有一系列之呼吸狀態及血氧飽和度變化，始能得知。病人 的血氧飽和度只有100年9月11日10：40第一次於急診室檢傷 處的資料，在未另外給予氧氣之狀況下，動脈血氧飽和度為 92％，其餘生命徵象亦尚屬穩定，雖未有生命徵象之系列紀 錄，無法得知病人血氧飽和度狀況及呼吸次數之變化，從而 無法判斷病人是否為ARDS第三階段。然病人100年9月11日胸 部Ｘ光檢查結果雙側肺陰影並不嚴重，依據動脈血氧飽和度 推算動脈氧氣壓力（PO2）為65 mmHg，無呼吸衰竭現象，可 判斷當時尚無ARDS。本案病人固為腦部惡性腫瘤並接受放射 線及類固醇治療，屬於免疫力低下之病人族群，較一般人容 易受到感染，感染後也較一般人不易控制，但是否安排住院 治療，仍應以臨床狀況作為判斷。本案依病人當時生命徵象 及臨床紀錄，孟醫師未將病人立即收住院於加護病房，尚難 認違反醫療常規。 9.對於急診室就診的病人，均應接受所有生命徵象之檢測，方 能完成5級檢傷，包括呼吸次數、血壓、心跳次數、意識狀 態、血氧濃度，必要時包含疼痛指數。本案於急診病歷紀錄 未見病人之呼吸速率，究係未予測量或僅未予記錄，無法得 知。雖病歷紀錄未記載呼吸速率，與醫療常規未盡相符，惟 對於本案病人是否應收住加護病房及後續治療，尚不生影響 。 10.對於社區型肺炎是否收住院治療，應依當時臨床醫師之綜合 判斷，CURB-65肺炎嚴重性評估為重要之參考依據，但不能 作為病人必須住院之標準。CURB-65之評分，係依5個項目進 行評分，分別是「年齡≧65歲」、「新發生的意識狀態混亂 」、「BUN> 20mg/dL」、「呼吸速率≧30次/分」及「血壓 下降（收縮壓小於90 mmHg或舒張壓小於60 mmHg）」各給0∼ 1分，總分為0∼5分。 本案依病人之情況作CURB-65之評分，「年齡≧65歲」0分、 「新發生的意識狀態混亂」0分、「BUN> 20 mg/dL」0分、 「血壓下降（收縮壓小於90 mmHg或舒張壓小於60mmHg）」0 分及「呼吸速率≧30次/分」未記載（本項可能是0分或1分 ），故加總分數是0或1分；引述國衛院第一版「肺炎臨床診 療指引」「社區肺炎不具有危險因子或CURB-65評估≦1分的 病患可以門診治療。」本案病人依據CURB-65之評分，是可 以門診追蹤治療。 11.上訴人所主張之臺北榮民醫院對胸腔呼吸障礙病人護理標準 作業程序，應屬對已達胸腔呼吸障礙，並接受住院治療之內 部護理作業規範，並不適用於臺大醫院急診室診斷之低嚴重 度社區型肺炎病人護理要求，孟醫師所為並未違反醫療常規 。 12.急性呼吸窘迫症候群（Acute respiratory distress syndrome）在病理上，是一種急性瀰漫性的肺部炎症反應伴 隨肺泡-毛細血管膜（alveolar-capillary membrane）通透 性增加所造成的水腫，其臨床特點，包括低氧合、低肺順應 性、多生理死腔及雙側Ｘ光陰影(opacity)，目前並無確診 性的檢驗方法，一般多以臨床症狀、胸部Ｘ光檢查之表現及 病生理變化作為診斷依據。ARDS的柏林定義（Berlin definition）：一週內發生之臨床事件或新的/惡化的呼吸 症狀、無法完全以積液、肺塌陷或肺結節，就可以解釋的雙 側肺陰影(opacity)、無法完全以心衰竭或積液過多解釋的 呼吸衰竭、依據PaO2/FiO2值，分別以300 mmHg、200 mmHg、 100 mmHg三個切點，把ARDS分為輕度、中度及重度。危險因 子包含肺炎、非肺因性敗血症、吸入胃內容物、創傷、肺挫 傷、胰臟炎、吸入性傷害、嚴重燒傷、非心因性休克、藥物 中毒、輸血引起的肺損傷、肺血管炎及溺水等。 本案病人雖因肺炎惡化引發急性呼吸窘迫症候群，但依100 年9月11日之胸部Ｘ光檢查結果，其雙側肺陰影並不嚴重， 氧合狀況推算為309.52mmHg，無呼吸衰竭現象，因此當時並 無ARDS現象，故醫師診斷為低嚴重度社區型肺炎而未收治住 院，亦無法依據9月14日之診斷即推論9月11日已經是ARDS， 孟醫師並未違反醫療常規。即使當時有收治住院，亦無法推 論是否就不會產生肺炎合併ARDS死亡，因此與病人之死亡結 果間無關。 七、本件另依上訴人聲請囑託臺北榮民總醫院鑑定，該醫院105 年11月30日北總急字第1050007069號函，就上訴人聲請鑑定 事項提供意見如下（見本院卷二第85-90頁）： （一）被上訴人孟士瑋於100年9月11日對黃國榮所為診斷、處置 及未將黃國榮收留住院，與黃國榮於同年月22日發生死亡 結果，有無因果關係？ 鑑定意見： 在9月11日的就診紀錄中，黃國榮的生命徵象穩定，雖有 呼吸短促，但心跳及血壓在正常範圍，意識也清楚，而較 為粗糙的呼吸音（Coarse breath sound）僅表示呼吸道 的分泌物增加，在一般的呼吸道感染（如感冒）也會發生 ，並不意味著有肺部的嚴重病灶，而黃國榮的胸部Ｘ光片 只有輕微的兩側浸潤，並無明確的肺實質病灶（ALVEOLAR PATCH,OR CONSOLIDATION），在出院前的血氧濃度，也 改善為95%，根據以上資料，當時的醫師開給廣效型口服 抗生素（Augmentin 1g）出院並囑回診追蹤符合醫學中心 急診部門之醫療常規（病人屬穩定狀態的條件），與同月 22日死亡，並無明顯因果關係。另外，初始的檢傷資料只 是提供醫護人員須再評估病人的時間，與最後（經過詳細 診斷及治療並評估治療的反應後）是否需要住院無直接相 關。 （二）被上訴人孟士瑋於100年9月11日安排黃國榮離院，如僅告 知其家屬：「黃國榮肺部看起來髒髒的，並無大礙，只要 2日後門診追蹤即可」，有無違反醫療法第81條及醫師法 第12條之1之告知義務？有無義務至少應告知其家屬如下 等情：「黃國榮檢傷分類分級第2級屬危急病人、罹患肺 炎、呼吸短促、中度呼吸窘迫、血氧濃度降為92%、呼吸 有囉音、胸部對稱膨脹、心跳太快、每分鐘97下、急性中 樞中度疼痛、胸部Ｘ光顯示有雙側浸潤增加現象、白血球 數量11,260、肺炎嚴重且病況複雜等，須詳加檢查並立即 檢查」？如未為上開告知，與黃國榮於同年月22日發生死 亡結果，有無因果關係？如為上開告知，是否即可避免黃 國榮於同年月22日發生死亡結果？ 鑑定意見： 1.「黃國榮檢傷分類分級第2級屬危急病人、…須詳加檢查 並立即檢查」等，乃醫師評估病人之病歷描述，牽涉許多 專業醫學詞彙，平時的醫病溝通並不會常規性將這些紀錄 未經整合歸納（或簡化）就全部轉告家屬，因為一方面怕 病家無法正確接收訊息，另一方面複雜多重的訊息容易讓 雙方聚焦的重點不同，增加誤會，就當時醫師所為，實難 認為其違反告知義務。 2.未將如此複雜未經簡化的臨床訊息告知病家並未偏離醫療 常規，因此無法認為未有上開告知，與黃國榮死亡有因果 關係。 3.無法得知將如此複雜未經簡化的臨床訊息告知病家其會有 甚麼相對應的作為，也無法確知有什麼措施能改變此一快 速進行的病程（非典型表現的猛爆型敗血症），然醫療處 置並未偏離醫療常規，無法認為告知上開訊息能避免死亡 。 （三）被上訴人孟士瑋於100年9月11日是否應對黃國榮施以ABG 、FIO2之檢查？應否為上開檢查之原因為何？ 鑑定意見： 動脈血液氣體分析（ABG）相對於靜脈抽血，是一個侵入 性的檢查，除了局部疼痛外，較易產生血腫、感染、動脈 損傷及動脈栓塞等併發症，一般用在嚴重呼吸窘迫（評估 氧氣及二氧化碳分壓），或是預期有血液酸鹼平衡異常的 病人，黃國榮意識清楚，經處置後血氧濃度改善治至95% ，亦無相關酸鹼平衡病史，沒有施作此檢查並未偏離醫療 常規。FiO2是病人吸入氧氣分壓的簡寫，參考氧氣給予的 流量後，可以直接計算，無需做其他的抽血或儀器測量。 （四）臺北榮民總醫院對胸腔呼吸障礙之病患，有無護理標準作 業程序？是否必須完全依該作業程序辦理？該作業程序是 否為臺北榮民總醫院對胸腔呼吸障礙病患之護理標準作業 程序？黃國榮於100年9月11日就醫時，如依該作業程序辦 理，是否於同日即可判斷應收留住院，進而避免於同年月 22日發生死亡結果？ 鑑定意見： 1.本院有氣體交換障礙護理作業程序。此程序表僅為初步處 置的綱要，詳細的臨床處置會因個別病人的需要而有所差 異，處置上有時會增減一些項目，不一定會完全按照此表 作業。該作業程序可視為急診診治呼吸障礙病患的護理標 準作業程序。 2.單單根據上開作業程序，無法判斷病人是否需收入院，但 根據病歷所記載，考量病人整體狀況，給予病人口服廣效 型抗生素出院並囑回診追蹤符合醫療常規。目前證據，無 法判定住院能否避免此猛爆型敗血症所致之死亡。但敗血 症最重要的治療就是抗生素，診治醫師已在第一時間給予 廣效型的口服抗生素，可推斷即使住院治療，影響病程可 能有限。 八、本件再就被上訴人孟士瑋於100年9月11日安排黃國榮離院， 如僅告知其家屬：「黃國榮肺部看起來髒髒的，並無大礙， 只要2日後門診追蹤即可」，有無違反醫療法第81條及醫師 法第12條之1之告知義務？孟士瑋有無義務至少應告知其家 屬下情：「黃國榮檢傷分類分級第2級屬危急病人、罹患肺 炎、…肺炎嚴重且病況複雜等，須詳加檢查並立即檢查」（ 同「七」之「(二)」）？如為上開告知，是否即可避免黃國 榮嗣後發生死亡結果等項，囑託衛生福利部鑑定，該部106 年8月17日衛部醫字第1061666327號函檢送醫事審議委員會 第1060036號鑑定書（見本院卷二第141-150頁），鑑定意見 如下： 按醫療法第81條︰「醫療機構診治病人時，應向病人或其 法定代理人、配偶、親屬或關係人告知其病情、治療方針、 處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。」。本案依病歷 紀錄，100年9月11日孟醫師記載「經詳細臨床評估認為是細 菌感染之社區性肺炎，無其他顯然原因。」開立2種口服抗 生素Augmentin與Baktar及安排出院，並預約2天後即9月13 日上午內科部門診回診，且依委託鑑定事由所稱，家屬言孟 醫師當時告知「黃國榮肺部看起來髒髒的，並無大礙，只要 2日後門診追蹤即可」，應係孟醫師並不認為「肺炎嚴重病 況複雜」，故告知病人當時所患之肺炎情況可回家治療，並 且為其預約2天後內科門診，表示病情仍需短期內追蹤；以 上足見孟醫師已告知病情及治療方針，亦安排口服藥物治療 及後續追蹤門診，並未違反告知義務。 至於醫師應告知之內容是否應包括檢傷為「2級屬危急病人」 一節，臨床上，急診室檢傷級數，僅係初步判斷急診醫師需 要在多少時間內診視病人，不必然等於最後診斷之嚴重度， 亦無法預期病人是否需要住院治療，故依醫療常規，「檢傷 級數」尚非上開醫療法規所定應告知之範圍；且依當時病歷 紀錄，病人並未呈現「呼吸短促、中度呼吸窘迫、呼吸有囉 音、肺炎嚴重病況複雜」之嚴重症狀，孟醫師自無需作「檢 傷級數」告知。綜上，孟醫師已就當時病人狀況，告知包括 診斷、嚴重度及治療方針等內容，又以預約2天後門診之方 式避免病人失去追蹤；然病人因長期身體狀況不佳，惡性腫 瘤接受放射治療，因免疫功能低下致感染臨床上難以早期診 斷之肺囊蟲病，復感染多重抗藥性鮑氏不動桿菌，雖病人於 48小時內回診，並經積極治療，終至敗血症不治死亡，該死 亡結果與孟醫師當時之告知並無相關，亦非醫師當初若予以 告知即可避免。 九、查黃國榮於100年9月11日上午10時40分至臺大醫院急診時， 屬生命徵象穩定；雖有呼吸短促，但心跳及血壓在正常範圍 ，意識清楚，其較為粗糙之呼吸音（Coarse breath sound ）僅表示呼吸道的分泌物增加，並不意味有肺部的嚴重病灶 ，黃國榮胸部Ｘ光片只有輕微兩側浸潤，並無明確肺實質病 灶（ALVEOLAR PATCH,OR CONSOLIDATION），被上訴人孟士 瑋開給2種口服抗生素Augmentin與Baktar，安排出院並囑回 診追蹤符合醫學中心急診部門之醫療常規；暨檢傷分級僅係 依病人剛入院時之最初步外觀及症狀，作為醫師優先進行診 斷之依據，並非建立在疾病診斷上，非與疾病嚴重程度絕對 相關，病人仍須由醫師建立診斷，並判斷病情嚴重程度，再 決定檢查及治療方式，與是否需要住院無直接相關；被上訴 人孟士瑋判斷黃國榮屬於社區肺炎而建議門診治療，不需依 嚴重程度高的肺炎標準加作實驗室檢查，或收治入院至加護 病房治療，並未違反醫療常規等情，業經衛福部及臺北榮民 總醫院為相同之鑑定意見；上訴人以黃國榮於急診時呼吸音 粗糙即認黃國榮病症嚴重之主觀意見，主張被上訴人孟士瑋 未將黃國榮收留住院違反醫療常規云云，為不可採。又黃國 榮當時並無急性呼吸窘迫症候群，即無ARDS現象，被上訴人 孟士瑋已開給黃國榮2種口服抗生素，並預約2日後即同年月 13日上午回診，對於黃國榮之病症並非未進行治療，而係持 續追蹤治療；黃國榮於同年月13日上午7時許因肺炎病症轉 趨嚴重，復至臺大醫院急診，嗣因肺炎引起敗血症於同年月 22日死亡，係因黃國榮長期身體狀況不佳，惡性腫瘤接受放 射治療，因免疫功能低下致感染臨床上難以早期診斷之肺囊 蟲病，復感染多重抗藥性鮑氏不動桿菌所致（此感染情形， 參見「八」所述衛福部第二次鑑定意見），此後來之感染， 並非於黃國榮初次急診將其收留住院即可完全避免，此亦有 臺北榮民總醫院提供鑑定意見：「目前證據，無法判定住院 能否避免此猛爆型敗血症所致之死亡。但敗血症最重要的治 療就是抗生素，診治醫師已在第一時間給予廣效型的口服抗 生素，可推斷即使住院治療，影響病程可能有限。」可佐（ 參見「七」之「(四)」），被上訴人孟士瑋未將黃國榮收留 住院難認有醫療過失。另上訴人聲請訊問證人李國安到場說 明被上訴人孟士瑋在醫療說明會上之答問情形，因判斷被上 訴人孟士瑋就本件醫療有無過失，顯非得以被上訴人孟士瑋 在醫療說明會上之答問情形作為判斷依據，無訊問該證人之 必要，附此敘明。 十、又上訴人提出之「肺炎臨床診療指引」第2頁發表單位已聲 明：「此指引的目的為提供臨床醫師治療病患之參考，此指 引並不提供任何形式之標準療法，亦不反對未被列入此指引 的治療方式。依據此指引來治療病患並不能保證病患能得到 良好的恢復。此指引的價值並不能取代臨床醫師的個人經驗 ，臨床醫師仍應依據個別病患的臨床狀況及臨床資料做出判 斷，決定並採行對於個別病患最適合的治療方式。」（見本 院卷一第42頁背面），同指引第25頁載明：「…(二)胸部電 腦斷層(CT)之價值：1.社區或院內肺炎病人不需常規性作胸 部CT。2.在複雜的肺炎病人CT有助於診斷：中央支氣管阻塞 、肺開洞、膿胸、淋巴結腫大。3.在免疫功能不全宿主，高 解析度CT比胸部X光靈敏，可早期診斷肺部感染。」（見同 上卷第54頁），黃國榮業經診斷有肺部感染，無再施以胸部 電腦斷層檢查重複確認之必要。另動脈血液氣體分析（ABG ），屬侵入性檢查，一般用在嚴重呼吸窘迫，或預期有血液 酸鹼平衡異常的病人，黃國榮意識清楚，初次急診經處置後 血氧濃度改善治至95%，亦無相關酸鹼平衡病史，無施作此 檢查並未偏離醫療常規；FiO2參考氧氣給予的流量後，可以 直接計算，無需做其他的抽血或儀器測量（參見「七」之「 (三)」），黃國榮於100年9月11日就診時既未達嚴重呼吸窘 迫症候群之條件，應無再作該二項檢測確認是否有ARDS之必 要。 十一、另衛福部鑑定意見載明：依病人（即黃國榮）之情況作 CURB-65之評分，「年齡≧65歲」0分、「新發生的意識狀 態混亂」0分、「BUN＞20 mg/dL」0分、「血壓下降（收 縮壓＜90 mmHg或舒張壓＜60 mmHg）」0分及「呼吸速率 ≧30次/分」未記載（本項可能是0分或1分），故加總分 數是0分或1分；引用國衛院第一版「肺炎臨床診療指引」 「社區肺炎不具有危險因子或CURB-65評估≦1分的病患可 以門診治療。」本案病人依據CURB-65之評分，可以門診 追蹤治療（參見「六」之「10」），業已說明「未記載呼 吸速率」至多僅占CURB-65評估之1分，對於黃國榮是否應 收住加護病房及後續治療之判斷，尚不生影響，上訴人指 摘無黃國榮之呼吸速率記載，即泛稱黃國榮屬具危險因子 之病患云云，為不可採。又臺北榮民總醫院函說明：該院 之氣體交換障礙護理作業程序，僅為初步處置綱要，詳細 臨床處置會因個別病人的需要而有所差異，不一定會完全 按照此表作業；單單根據該作業程序，無法判斷病人是否 需收入院，但根據病歷所記載，考量病人（指黃國榮）整 體狀況，給予病人口服廣效型抗生素出院並囑回診追蹤符 合醫療常規（參見「七」之「(四)」）。至上訴人提出醫 學文獻「哈里森之內科學原則(Harrison'sPrinciples of Internal Medicine)」及「美國感染症醫學會及美國胸 腔醫學會對成年人感染社區型肺炎治療指引」，指摘被上 訴人孟士瑋違反醫療常規云云；鑑於醫療過程中醫師就具 體個案之裁量性，及須因應不同病患不同病情、體質之複 雜性進行判斷，進而實施醫療行為，不能僅以醫療文獻作 為認定醫師有無違反注意義務之唯一標準；如前所述，黃 國榮於100年9月11日就診時屬於社區肺炎，並非屬嚴重呼 吸窘迫症候群，被上訴人孟士瑋開給2種口服抗生素，並 預約2日後回診，已為追蹤治療，難認其有違反善良管理 人注意義務之過失，上訴人執上開醫學文獻，指摘被上訴 人孟士瑋違反醫療常規，為不可採。 十二、關於上訴人主張被上訴人孟士瑋違反醫療法第81條及醫師 法第12條之1之告知義務部分，臺北榮民總醫院提供意見 如下：「黃國榮檢傷分類分級第2級屬危急病人、…須詳 加檢查並立即檢查」等，乃醫師評估病人之病歷描述，牽 涉許多專業醫學詞彙，平時的醫病溝通並不會常規性將這 些紀錄未經整合歸納（或簡化）就全部轉告家屬，因為一 方面怕病家無法正確接收訊息，另一方面複雜多重的訊息 容易讓雙方聚焦的重點不同，增加誤會，就當時醫師所為 ，實難認為其違反告知義務；未將如此複雜未經簡化的臨 床訊息告知病家並未偏離醫療常規，因此無法認為未有上 開告知與黃國榮死亡有因果關係；無法得知將如此複雜未 經簡化的臨床訊息告知病家其會有甚麼相對應的作為，也 無法確知有什麼措施能改變此一快速進行的病程（非典型 表現的猛爆型敗血症），然醫療處置並未偏離醫療常規， 無法認為告知上開訊息能避免死亡（參見「七」之「(二) 」），所提供意見合理，堪以採納。衛福部亦認：家屬言 孟醫師當時告知「黃國榮肺部看起來髒髒的，並無大礙， 只要2日後門診追蹤即可」，應係孟醫師並不認為「肺炎 嚴重病況複雜」，故告知病人當時所患之肺炎情況可回家 治療，並且為其預約2天後內科門診，表示病情仍需短期 內追蹤；足見孟醫師已告知病情及治療方針，亦安排口服 藥物治療及後續追蹤門診，並未違反告知義務；依醫療常 規，「檢傷級數」尚非上開醫療法規所定應告知之範圍； 且依當時病歷紀錄，病人並未呈現「呼吸短促、中度呼吸 窘迫、呼吸有囉音、肺炎嚴重病況複雜」之嚴重症狀，孟 醫師自無需作「檢傷級數」告知；病人之死亡結果與孟醫 師當時之告知並無相關，亦非醫師當初若予以告知即可避 免（參見「八」）。查黃國榮係因感染引起敗血症導致死 亡，黃國榮發生死亡結果與上訴人所主張應為告知之內容 （詳「七」之「(二)」）難認有因果關係，上訴人主張被 上訴人孟士瑋違反告知義務，亦不可採。 十三、綜上所述，上訴人主張被上訴人孟士瑋對黃國榮所為之醫 療處置違反醫療常規，且違反告知義務，導致黃國榮發生 死亡結果，為不可採；本件難認被上訴人孟士瑋有故意或 過失不法侵害黃國榮權利，或被上訴人臺大醫院有未依債 之本旨為醫療給付之情事。上訴人依民法第184條第1項前 段、第184條第2項、第188條第1項、第192條、第194條、 第224條、第227條、第227條之1規定，擇一請求被上訴人 連帶負賠償責任，聲明被上訴人應連帶給付6,791,150元 ，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年息5%計付利 息，為無理由，不應准許。原審為上訴人敗訴之判決及駁 回其假執行之聲請，並無不合；上訴意旨指摘原判決不當 ，求予廢棄改判，為無理由。 十四、兩造其餘之攻擊或防禦方法及未經援用之證據，經本院斟 酌後，認為均不足以影響本判決之結果，無逐一詳予論駁 之必要。併此敘明。 十五、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1 項、第78條，判決如主文。 中 華 民 國 106 年 12 月 5 日 醫事法庭 審判長法 官 林陳松 法 官 曾錦昌 法 官 鄭威莉 正本係照原本作成。 如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其 未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀 （均須按他造當事人之人數附繕本）上訴時應提出委任律師或具 有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資 格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466 條之1第1項但 書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。如委任律師提 起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 中 華 民 國 106 年 12 月 14 日 書記官 李垂福 附註： 民事訴訟法第466條之1（第1項、第2項）： 對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上訴 人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。 上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為 法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法 院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。

特徵擷取 2:

判決字號:屏東106年醫字第4號

訴訟類型:民事

判決結果:敗訴

賠償金額:0

慰撫金:0

涉訟醫療機構:屏東信合美診所即湯介晨

判決記載 2: Copy

司法院法學資料檢索系統 匯出時間：109/04/27 03:13 裁判字號：臺灣屏東地方法院 106 年醫字第 4 號民事判決 裁判日期：民國 109 年 02 月 25 日 裁判案由：請求侵權行為損害賠償 臺灣屏東地方法院民事判決 106年度醫字第4號 原 告 蘇金滿 訴訟代理人 錢政銘律師 被 告 蔣百聰 訴訟代理人 陳三兒律師 被 告 屏東信合美診所即湯介晨 訴訟代理人 葉孝慈律師 複 代理 人 邱柏榕律師 上列當事人間請求侵權行為損害賠償事件，原告提起刑事附帶民 事訴訟，經本院刑事庭裁定移送前來（102 年度附民字第19號） ，本院於民國109 年2 月12日言詞辯論終結，判決如下： 主 文 原告之訴及假執行之聲請均駁回。 訴訟費用由原告負擔。 事實及理由 一、原告主張：被告蔣百聰係輔英科技大學附設醫院整形外科醫 生，於民國100 年間曾至位於屏東縣屏東市永福路20號之被 告屏東信合美診所整型外科提供皮膚雷射服務數次。伊於10 0 年8 月2 日某時許，至被告屏東信合美診所就醫，進行臉 部斑點處理及施打玻尿酸，由被告蔣百聰負責診療，經其建 議遂決定以「淨膚雷射」方式進行臉部斑點治療，則伊與被 告屏東信合美診所即湯介晨成立醫療契約。被告蔣百聰擔任 整形外科專業醫師，應注意使用532nm 波長之銣雅鉻雷射（ 下稱532 波長雷射）除斑時，應針對斑點部分單點照射，不 可重覆照射之施打方式，竟疏未注意上開醫療常規，以重覆 施打方式照射伊臉部，致伊受有右臉第一至二度燒灼傷之傷 害。伊因被告蔣百聰之不法侵害，支出皮膚保養費用新台幣 （下同）89,680元，受有薪資損失4,885,100 元，且伊係香 港之「紐約時尚婚紗旗艦店」負責人，因傷害而自100 年8 月2 日起至101 年6 月30日止，無法親洽案件，共受有1,98 4,697 元之營業損失。其次，伊因本件醫療疏失受有肉體上 及精神上之痛苦，亦得請求賠償慰撫金200 萬元。以上金額 合計8,959,477 元，僅請求4,074,377 元。為此，伊自得依 民法第184 條第1 項前段、第188 條第1 項、第227 條及第 193 條第1 項、第195 條第1 項前段、第227 條之1 ，請求 被告加計法定遲延利息連帶賠償4,074,377 元等情，並聲明 ：(一)被告應連帶給付原告4,074,377 元，及自起訴狀繕本最 後送達被告翌日起至清償日止，按週年利率百分之5 計算之 利息。(二)原告願供擔保，請准宣告假執行。 二、被告部分： (一)、被告蔣百聰則以： 1.手術時是針對原告右臉斑點由上往下移動，同一位置只有打 一次，並無重覆施打，亦無重覆掃過，原告右臉上4 條痕跡 係因雷射光與斑點黑色素的交互作用所致，非燒灼傷，亦與 施打方式無關。 2.醫審會僅憑原告右臉有4 條直線的照片，即認伊有重覆施打 之情，係主觀意見，且依經驗法則，一般人不可能在同一直 線內重覆施打，要以交互施打之方式造成如此筆直之4 條直 線狀痕跡，殊難想像。 3.衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）會第四次鑑定意 見所提出之參考資料1 固有提及「The treatment can gene rally be done without anesthesia；the impulses are p laced close together withoutoverlapping 」（醫審會鑑 定意見於上開英文段落旁另以手寫中文註釋「發數之間靠近 但不要重疊」），但此僅在說明使用雷射除去tattoo（刺青 ）時之施打方式，並非在說明除去如本件原告右臉頰所呈現 的淺層斑；而且英文之助動詞係使用can ，並非使用should 、must、have to 等建議或應該之助動詞，故該文作者之真 意是否意指「同一位置不得重覆施打」且已形成醫療常規， 頗有疑問；另overlap 之中文翻譯應為「重疊」，repeat之 中文翻譯始為「重覆」，而「可重疊施打、但不得重覆施打 」與「同一位置不得重覆施打」之涵義有所不同，故醫審會 援引參考資料1 之文獻所載「發數之間靠近但不要重疊（ov erlap ）」作為「同一位置不能重覆施打」之醫療常規，伊 難以信服；而且對照上開段落英文之前兩段，均有註記參考 出處，惟醫審會鑑定報告以綠色螢光筆畫設之上開段落英文 卻無引註參考資料，故上開意見應屬該英文作者針對「使用 雷射去除刺青時，所有之治療可以不用使用麻醉，發數之間 可以靠近但不用重疊」之個人意見，並非醫療常規；尤以伊 施打雷射之日期為100 （西元2011）年8 月2 日，而醫審會 援引之參考資料1 版次為第8 版，第8 版出版時間為西元20 12年，且對照參考資料1 之第7 版為西元2008年出版，第7 版內在相同章節裡，並無記載如參考資料1 第8 版所提及之 上開段落，故伊為原告施打銣雅鉻532 波長雷射時，參考資 料1 第8 版尚未問世，則醫審會所謂「同一位置不得重覆施 打」究竟是否為施打銣雅鉻532 波長雷射之醫療常規，尚有 疑義。關於第四次醫審會鑑定意見提出之參考資料2 ，雖係 以銣雅鉻532 波長雷射作為探討對象，然該文獻目的主要為 追蹤術後成果之報告，並未提及銣雅鉻532 波長雷射應行使 何種施打方式，亦未限制其施打方式，其內關於「Patients and methods 」（病人與方法）中說明「No two pulse swe re given over the same spot in any treatment sessi o n （在一次療程中，同一位置不會重覆施打）」，只是陳述 實驗前題背景之設定，並非在說明銣雅鉻532 波長雷射之施 打方式等涉及醫療行為規範或技術規範，故參考資料2 屬追 蹤術後成果及檢討手術對特定病症的效果，與銣雅鉻532 波 長雷射、銣雅鉻1064波長雷射的「施打方式」全然無涉，鑑 定報告卻執此文獻論述作為銣雅鉻532 波長雷射施打方式為 「同一位置不得重覆施打」之醫療常規，顯有引用失據的重 大瑕疵，其專業性亟待商榷；且參考資料2 文獻所提之機型 為銣雅鉻532nm quasi-continous ，與伊使用之銣雅鉻532n m Q-switch雷射不同，即雷射停留於皮膚久暫而影響雷射能 量反映在皮膚上的不同，則醫審會以銣雅鉻532nm quasi-co ntinous 雷射手術術後效果追蹤文獻，來建構銣雅鉻532nm Q-switch雷射施打之醫療常規，顯有參考文獻引用失當之重 大瑕疵。 4.退而言之，縱認伊有如醫審會所稱其施打雷射方式有違反醫 療常規之情，惟不論係醫審會或台灣整形外科醫學會均一致 指出銣雅鉻532 波長雷射除斑時「無法避免」有紅腫、結痂 、水砲、色素沉澱或其他「熱傷害」、「本件原告右臉頰上 四條直線狀色差不能視為傷害」，故在法律評價上，伊施打 雷射之行為，並未製造法所不容許之風險，依客觀歸責理論 及過失犯之構成要件，要難將原告右臉頰上4 條直線狀之色 差視為傷害結果，亦即不能將此色差結果歸責於伊。 5.依上，原告請求伊賠償4,074,377 元，自無理由等語，資為 抗辯：(一)原告之訴及假執行之聲請均駁回。(二)如受不利之判 決，被告蔣百聰願供擔保請准宣告免為假執行。 (二)、被告屏東信合美診所即湯介晨則以：伊與被告蔣百聰間並無 僱傭關係，自毋庸負連帶賠償責任。退而言之，縱認伊與被 告蔣百聰間有僱傭關係，惟被告蔣百聰就本件醫療行為，並 無任何過失，且與原告受有熱傷害之結果無因果關係（理由 同被告蔣百聰上開抗辯），再者，被告蔣百聰具整形外科醫 師的資格，並受聘於輔英大學附設醫院整形美容外科之門診 醫師，足見其技術具專業且成熟，其使用器材上未有任何問 題，伊業已盡選任及監督之義務，亦毋庸負連帶賠償責任。 至於伊與原告間並未有醫療契約存在，原告以民法第227 條 、第227 條之1 規定，請求伊負賠償責任，自無理由。其次 ，伊否認原告受有薪資及營業損失，另原告請求賠償慰撫金 200 萬元，其數額過高，應予酌減等語，資為抗辯：(一)原告 之訴及假執行之聲請均駁回。(二)如受不利之判決，被告屏東 信合美診所即湯介晨願供擔保請准宣告免為假執行。 三、兩造不爭執事項： 被告蔣百聰係輔英科技大學附設醫院整形外科醫生，於100 年間曾至位於屏東縣屏東市永福路20號之被告屏東信合美診 所整型外科提供皮膚雷射服務數次。原告於100 年8 月2 日 某時許至被告屏東信合美診所即湯介晨就醫，進行臉部斑點 處理及施打玻尿酸，由被告蔣百聰負責診療，經其建議遂決 定以「淨膚雷射」方式進行臉部斑點治療。 四、本件爭執為：(一)原告主張被告蔣百聰應負侵權行為損害賠償 責任，有無理由？(二)原告主張被告屏東信合美診所即湯介晨 應與被告蔣百聰連帶負損害賠償責任，有無理由？(三)原告請 求賠償之項目及金額，是否於法有據並相當？茲分述如下： (一)、原告主張被告蔣百聰應負侵權行為損害賠償責任，有無理由 ？ 1.按侵權行為之債，固以有侵權之行為及損害之發生，並二者 間有相當因果關係為其成立要件（即「責任成立之相當因果 關係」）。惟相當因果關係乃由「條件關係」及「相當性」 所構成，必先肯定「條件關係」後，再判斷該條件之「相當 性」，始得謂有相當因果關係，該「相當性」之審認，必以 行為人之行為所造成之客觀存在事實，為觀察之基礎，並就 此客觀存在事實，依吾人智識經驗判斷，通常均有發生同樣 損害結果之可能者，始足稱之；若侵權之行為與損害之發生 間，僅止於「條件關係」或「事實上因果關係」，而不具「 相當性」者，仍難謂該行為有「責任成立之相當因果關係」 ，或為被害人所生損害之共同原因（最高法院101 年台上字 第443 號判決意旨參照）。 2.經查，縱認原告主張被告蔣百聰以違反醫療常規方式所為之 雷射施打行為等語可採，惟查，本件刑事庭送行政院衛生署 醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定數次，其中第一次鑑定 意見：「532nm 雷射能量係依選擇性光色療法之原理，利用 雷射光作用於標的物之載色體上（黑色素），達到除斑效果 ，治療後必會結痂，甚至少數會有水泡或輕度皮膚破皮」、 「皮膚組織受到熱傷害，可能出現起水泡之反應，隨即會進 入結痂、痂皮脫落及色素沉澱等修復過程。若本案醫師使用 532nm 除斑雷射能量卻使用淨膚雷射之施打方式，此雖不符 合醫療常規，惟病人色素沉澱症狀，日後仍會復原，尚難認 為係屬傷害」（見本院刑事庭卷一第182 頁正反面）、第二 次鑑定意見：「術後色素沉澱為雷射治療過程之一，不應稱 為傷害」、「因色素沉澱係雷射治療後之修復過程所出現之 現象，非屬傷害。例如病人長膿瘡，為病人切開引流時所造 成之傷口，亦需一段時間修復始能癒合，此乃治療過程所無 法避免，故不能稱之為傷害」（見本院刑事庭卷一第278 頁 反面）、第三次鑑定意見：「雷射術後產生色素沉澱原因， 除了與施打雷射時熱能累積有關，病人體質、術後傷口照顧 及防曬也會有影響，即便使用符合醫療常規之能量單點擊發 ，亦可能有紅腫、結痂、水泡、色素沉澱或其他熱傷害，所 以病人接受雷射後所造成之紅腫等現象，為雷射治療後修補 過程可能會出現之現象，尚難認係傷害」（見本院刑事庭卷 二第51頁）、第四次鑑定意見：「使用Q- Switch 雷射532n m 除斑，治療後均會產生結痂現象，而少數情形下亦可能產 生小水泡，此為雷射除斑治療過程，不應稱之為傷害」（見 臺灣高等法院高雄分院106 年度醫上易字第1 號卷二第86頁 ）。另台灣整形外科醫學會鑑定意見亦認定：「臨床經驗顯 示，有時候，在建議能量下，也會出現水泡反應」、「有時 候，雷射後有水泡是難避免的，猶如術後的傷口感染」、「 雷射後的色差是常見的副作用，不能視為醫療過失傷害」、 「皮膚吸收雷射後，產生熱，造成水泡的形成，但這不一定 表示雷射劑量過重，因為即便在建議劑量下，也有可能有水 泡形成，水泡形成的原因除雷射劑量過重外，也得考慮皮膚 吸收劑量的強度，換言之，同樣雷射劑量，在不同皮膚部位 ，有些可能會有水泡形成，有些不會」（見本院刑事庭卷一 第134 至135 頁）。準此，數次醫審會認縱使被告蔣百聰使 用符合醫療常規之單點擊發方式施打，亦因雷射能量係作用 於皮膚載色體上（黑色素），以達到除斑效果，治療後均會 產生結痂現象，少數情形可能會出現水泡或輕度破皮現象； 台灣整形外科醫學會則認除雷射劑量過重因素外，皮膚吸收 雷射劑量的強度也會造成水泡的形成，因此即使在建議劑量 下，也可能形成水泡。從而，縱認被告蔣百聰使用532nm 除 斑雷射能量，並使用淨膚雷射之重覆掃過方式施打，與一般 醫療常規不符，惟即便被告蔣百聰使用符合醫療常規之單點 擊發方式施打，亦會產生結痂現象，仍有可能因原告個人體 質（黑色素），致其受有水泡形成之熱傷害結果，則造成原 告受此水泡形成之熱傷害結果，究係被告蔣百聰施打雷射重 覆掃過之行為，或係原告個人體質因素，或係兩者皆有，實 已無從判斷認定。再者，原告雖主張：伊於100 年8 月2 日 之前已在多家醫療機構施作相同之淨膚雷射，均從未發生本 件灼傷之傷勢云云，惟原告至其他機構施作淨膚雷射，是否 同係施打銣雅鉻532 波長雷射，且其雷射時間長、光點直徑 大小是否均與本件相同，原告並未加以說明且提出相關證據 ，自難認原告確已在多家醫療機構施作與「本件相同之淨膚 雷射（銣雅鉻532 波長雷射）」，且從未發生本件熱傷害之 傷勢。依上，原告右臉第一至二度燒灼傷既難認係因被告蔣 百聰施打雷射重覆掃過之行為所致，自難遽認被告蔣百聰就 本件醫療行為與原告右臉第一至二度燒灼傷之傷害有因果關 係。則原告主張被告蔣百聰應侵權行為負損害賠償責任云云 ，自無可採。 (二)、被告蔣百聰就本件醫療行為與原告右臉第一至二度燒灼傷之 傷害間既欠缺因果關係，自難遽令被告屏東信合美診所即湯 介晨與被告蔣百聰負連帶賠償責任及不完全給付之債務不履 行責任。又被告既無庸負連帶賠償責任及債務不履行責任， 則原列上開爭點(三)部分，即無再加審究之必要。 五、綜上所述，本件原告依侵權行為法律關係及民法第227 條規 定，請求被告連帶給付原告4,074,377 元，及自起訴狀繕本 最後送達被告翌日起至清償日止，按週年利率百分之5 計算 之利息，為無理由，應予駁回。原告之訴既經駁回，其等假 執行之聲請已失所附麗，應併駁回之。 六、據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條， 判決如主文。 中 華 民 國 109 年 2 月 25 日 民事第二庭 法 官 程耀樑 正本係照原本作成。 如對判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀，其未 表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀（ 均須按他造當事人之人數附繕本）。 如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 中 華 民 國 109 年 2 月 25 日 書記官 應慧芳 資料來源：司法院法學資料檢索系統

特徵擷取 3:

判決字號:高等109年上字第285號

訴訟類型:民事

判決結果:敗訴

賠償金額:0

慰撫金:0

涉訟醫療機構:台灣基督長老教會馬偕醫療財團法人馬偕紀念醫院

判決記載 3: Copy

司法院法學資料檢索系統 匯出時間：109/10/30 05:55 臺灣高等法院民事判決 109年度上字第285號 上 訴 人 廖昌富(兼廖王碧瑩之承受訴訟人) 兼 上一人 訴訟代理人 廖家興(即廖王碧瑩之承受訴訟人) 廖純秀(即廖王碧瑩之承受訴訟人) 上 訴 人 廖漫玲(即廖王碧瑩之承受訴訟人) 兼 上四人 訴訟代理人 廖敏秀(即廖王碧瑩之承受訴訟人) 被 上訴人 台灣基督長老教會馬偕醫療財團法人馬偕紀念醫院 法定代理人 劉建良 訴訟代理人 劉紀翔律師 上列當事人間請求給付醫療費用事件，上訴人對於中華民國108年11月19日臺灣士林地方法院107年度訴字第1932號第一審判決提起上訴，本院於109年8月19日言詞辯論終結，判決如下： 主 文 上訴駁回。 第二審訴訟費用由上訴人廖昌富、廖家興、廖純秀、廖敏秀、廖漫玲於繼承被繼承人廖王碧瑩遺產範圍內，與上訴人廖昌富連帶負擔。 原判決主文第一項所命給付，減縮如附表「減縮後主文」所示。 事實及理由 一、按當事人死亡者，訴訟程序在有繼承人、遺產管理人或其他依法令應續行訴訟之人承受其訴訟以前當然停止；承受訴訟人，於得為承受時，應即為承受之聲明，民事訴訟法第168條、第175條分別定有明文。查上訴人廖王碧瑩提起上訴後，於民國109年3月24日死亡，繼承人為其配偶廖昌富及長男廖家興、長女廖純秀、次女廖敏秀、三女廖漫玲（下合稱上訴人），有戶口名簿、戶籍謄本、繼承系統表可據（見本院卷第159、163、171、231、233頁），並經被上訴人具狀聲明承受訴訟（見本院卷第175至176頁），核無不合，應予准許。 二、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但有下列各款情形之一者，不在此限：三、擴張或減縮應受判決事項之聲明者。民事訴訟法第255條第1項第3款定有明文。被上訴人起訴時請求廖昌富、廖王碧瑩（下稱廖昌富等2人）連帶給付163萬7364 元，及其中75萬4784 元自民事追加被告狀繕本送達翌日即108 年2 月12日起至清償日止，88萬2580 元自民事追加狀繕本送達翌日即108 年11月6 日起至清償日止，均按年息5％ 計算利息（見原審卷第185至186頁），嗣於本院審理時減縮聲明如附表「減縮後主文」所示（見本院卷第240頁），核屬減縮應受判決事項之聲明，應予准許。 三、被上訴人主張：廖昌富等2人為夫妻關係，廖王碧瑩於106 年11月2 日入住伊之癌症整合照顧中心接受莫須瘤合併化學治療之療程（下稱系爭療程），於108 年10月23日辦理出院，惟積欠醫療費用新臺幣（下同）163萬7364 元（下稱系爭費用），尚未清償，廖王碧瑩於109年3月24日死亡，上訴人為其繼承人，已辦理限定繼承，應於繼承其遺產範圍內給付系爭費用，又廖昌富等2人具夫妻關係，廖王碧瑩之醫療費用屬家庭生活所生之必要費用，其配偶廖昌富應連帶給付系爭費用，爰依民法第1003條之1第2項、第1148條第1項前段、第1153條第1項及醫療契約法律關係，求為命廖昌富等2人連帶給付163萬7364 元，及其中75萬4784 元自民事追加被告狀繕本送達翌日即108 年2 月12日起至清償日止，88萬2580 元自民事追加狀繕本送達翌日即108 年11月6 日起至清償日止，均按年息5％ 計算利息之判決。原審為廖昌富等2人敗訴之判決，廖昌富等2人不服，提起上訴。被上訴人並減縮起訴聲明：上訴人應以繼承廖王碧瑩所得遺產為限，與廖昌富連帶給付被上訴人163萬7364元，及其中75萬4784元自108年2月12日起、88萬2580元自108年11月6日起，均至清償日止，按年息5％計算之利息。另為答辯聲明：上訴駁回。 四、上訴人則以：廖王碧瑩固積欠被上訴人醫療費用，惟「化學藥物治療說明暨同意書」（下稱系爭同意書）係事後所補簽，廖王碧瑩接受被上訴人治療時，被上訴人醫護人員未告知藥物「莫須瘤」之風險，逕為廖王碧瑩施打，致其昏迷及大量出血，被上訴人及其人員之醫療行為顯有過失，對廖王碧瑩屬加害給付，廖王碧瑩對被上訴人有損害賠償請求權，其金額超過系爭費用，伊等得以其中之163萬7364元向被上訴人主張抵銷，則無須再給付系爭費用等語，資為抗辯。並上訴聲明：㈠原判決廢棄；㈡被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。 五、查，廖昌富等2人為夫妻關係，廖王碧瑩於106 年11月2 日入住被上訴人之癌症整合照顧中心接受系爭療程，於108 年10月23日辦理出院，積欠系爭費用163萬7364 元，尚未清償；廖王碧瑩於109年3月24日死亡，上訴人為其繼承人；又廖王碧瑩前以被上訴人之醫師即訴外人林建鴻對其之醫療行為屬加害給付為由，訴請被上訴人、林建鴻連帶賠償損害，因逾期未繳納裁判費其起訴不合法，經臺灣臺北地方法院（下稱臺北地院）於109年3月13日以109年度醫字第8號裁定駁回其訴確定（下稱另案）；另由廖敏秀為廖王碧瑩之代行告訴人，對被上訴人之醫師周桂芳、鄭廣華及護理師王韻絜提起業務過失傷害告訴，經臺灣臺北地方檢察署（下稱臺北地檢署）檢察官以107年度醫偵字第45號處分不起訴確定（下稱刑案）之事實，為兩造所不爭執，並有醫療費用單據、戶口名簿、戶籍謄本及上開民事裁定、不起訴處分書可據（見原審卷第13至19頁、本院卷第159、163、171、231、233、243至250頁），且經本院調取另案卷宗、刑案卷宗核閱無誤（見本院卷第61、75頁），堪信為真實。 六、被上訴人依民法第1003條之1第2項、第1148條第1項前段、第1153條第1項及醫療契約法律關係，請求上訴人應以繼承廖王碧瑩所得遺產為限，與廖昌富連帶給付被上訴人系爭費用，是否有據? ㈠按當事人互相表示意思一致者，無論其為明示或默示，契約即為成立，民法第153條第1項定有明文。醫療契約為不要式契約，自得因病患求診，醫療院所或醫師同意施予醫療行為，而成立之。次按家庭生活費用，除法律或契約另有約定外，由夫妻各依其經濟能力、家事勞動或其他情事分擔之；因前項費用所生之債務，由夫妻負連帶責任，民法第1003條之1第2項亦有明文。而夫妻於日常家務，互為代理人，為民法第1003條第1項所明定；有關家人醫療費之支付，核屬家庭生活之必要行為，難謂非日常家務（最高法院89年度台上字第1583號判決意旨參照）。又按繼承人對於被繼承人之債務，以因繼承所得遺產為限，負連帶責任，為民法第1153條第1項所明定。 ㈡查，廖昌富等2人為夫妻關係，廖王碧瑩於109年3月24日死亡，上訴人為其繼承人，有如前述；又廖王碧瑩於106 年11月2 日入住被上訴人之癌症整合照顧中心接受系爭療程，於108 年10月23日辦理出院，積欠系爭費用163萬7364 元，尚未清償，為上訴人所不爭執（見本院卷第241頁），並有醫療費用單據可據（見原審卷第13至19頁），則廖王碧瑩入住被上訴人之癌症整合照顧中心接受系爭療程，屬於廖王碧瑩醫療所必要之事項，而為民法第1003條第1項所指「日常家務」性質，所生之系爭費用應屬於廖昌富等2人之家庭生活費用，廖昌富應連帶給付之。又廖王碧瑩於109年3月24日死亡，上訴人皆為其限定繼承人，則被上訴人就其對於廖王碧瑩之債權，主張上訴人應以繼承廖王碧瑩所得遺產為限，與廖昌富負連帶清償責任，亦屬有據。 ㈢綜上，被上訴人本於醫療契約法律關係及民法第1003條之1第2項規定，請求廖昌富應與廖王碧瑩連帶給付系爭費用163萬7364元，及其中75萬4784元自108年2月12日起、88萬2580元自108年11月6日起，均至清償日止，按年息5％計算之利息，應為正當。又被上訴人依民法第1153條第1項規定，請求上訴人即廖王碧瑩之限定繼承人，應於繼承廖王碧瑩遺產範圍內，與廖昌富連帶給付被上訴人系爭費用本息，亦為正當。 ㈣上訴人雖抗辯被上訴人及其人員之醫療行為顯有過失，對廖王碧瑩屬加害給付，廖王碧瑩對被上訴人有損害賠償請求權，其金額超過系爭費用，伊等得以其中之163萬7364元向被上訴人主張抵銷，則無須再給付系爭費用云云。惟按二人互負債務，而其給付種類相同，並均屆清償期者，各得以其債務，與他方之債務，互為抵銷，民法第334條第1項前段固有明文。然債務之抵銷，以雙方當事人互負債務為必須具備之要件，若一方並未對他方負有債務，即無抵銷之可言。經查： ⒈上訴人雖抗辯系爭同意書係事後所補簽云云。惟廖王碧瑩自106年1月4日起，即定期至林建鴻之門診就診，於同年2月17日因其有貧血及免疫球蛋白Ｍ過高之情形，林建鴻建議其接受抗癌治療，惟因其不願接受治療，嗣於同年3月3日經林建鴻建議接受抗癌治療，經其同意後，於同年3月4日起口服藥物「瘤克寧」治療，依病歷紀錄，其於同年5月26日自行中斷該藥物，林建鴻即暫停開立該藥物，於同年8月14日經其同意，林建鴻復開立「瘤克寧」，然其免疫球蛋白Ｍ仍然偏高，貧血亦未改善，故林建鴻建議其接受第二線抗癌藥物治療，而於106 年11月2 日入住被上訴人之癌症整合照顧中心接受系爭療程（見原審卷第111、112頁），上訴人既自陳廖王碧瑩於該日係與其友人及女兒搭乘捷運前往治療，於施打「莫須瘤」時尚能與護理人員聊天等語（見原審卷第62頁、本院卷第215頁），足見其該時之意識清楚、行動自如，若廖王碧瑩並不同意進行系爭療程，自無由其友人及女兒陪同前往被上訴人醫院進行治療之舉，亦無於施打「莫須瘤」時與護理人員聊天而未抗拒之理，足見廖王碧瑩於事前應已知悉系爭療程內容並同意接受診治。又「莫須瘤」係以靜脈注射之方式進行，依行政院衛生署99年9 月24日衛署醫字第90262608號公告，本無須要求病人於注射前簽具同意書（見原審卷第79頁），而廖王碧瑩施打「莫須瘤」前，應已同意接受治療，有如前陳，縱該同意書為事後補簽，亦不得遽謂廖王碧瑩並未同意接受系爭療程，況廖王碧瑩於施打「莫須瘤」後陷入昏迷及大量出血，衡情廖純秀自無可能事後願於該同意書上補行簽名同意廖王碧瑩接受系爭療程，是上訴人前開所辯，即不可採；其於本院另聲請傳喚證人即當日同往之友人阮青山，欲證明同意書並非於施打「莫須瘤」前所簽具乙情，依上所述，亦核無必要。 ⒉上訴人雖再抗辯被上訴人及其人員對於廖王碧瑩之醫療行為顯有過失，屬加害給付云云，然上訴人對於廖王碧瑩有何無法施打「莫須瘤」，及被上訴人與其人員之醫療行為顯有過失係加害給付等情，並未能舉證證明；且參以衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）就上情進行鑑定，其鑑定意見係略為：「⒈林建鴻醫師依被害人（即廖王碧瑩，下同）有貧血及免疫球蛋白M過高，參酌被害人之血液檢驗報告與身體診察結果後，因被害人並無不宜施用『莫須瘤』治療之情事，從而選擇施以『莫須瘤』抗癌藥物處方，符合醫療常規。雖被害人接受『莫須瘤』輸注期間有發燒反應，惟此發燒反應並非是『莫須瘤』輸注之禁忌症。⒉依病歷之記載，被害人於106年11月3日凌晨2時9分許開始有頭痛症狀，2時31分許疼痛症狀加重且有嘔吐感，被告王韻絜有密集監測及評估被害人之意識與生命徵象，且追蹤血壓變化通知醫師進行處置，又有協助醫師安排抽血、影像學檢查、完成置放氣管內管及轉送加護病房等醫療行為，其護理判斷及處置符合護理常規，並無遲延醫療通報處置之情事。⒊被害人於外科加護病房脫離呼吸器自主呼吸2天，經動脈血液氣體分析結果顯示在氧氣分壓31％之情況下，血氧飽和度足夠，加上被害人生命徵象穩定，因此被告鄭廣華評估被害人已可轉入普通病房之決定，符合醫療常規」等語，有衛生福利部108年7月11日衛部醫字第1081669000Ａ號函暨檢附第1070379號鑑定書可參（見原審卷第116至119頁），益見廖王碧瑩之身體狀況，並無不宜施用「莫須瘤」之情事，被上訴人之醫療人員於施打「莫須瘤」後續所為之醫療處置行為，亦合於醫療及護理常規，難認被上訴人及其醫療人員對於廖王碧瑩之醫療行為有何過失之情，亦不構成醫療契約之債務不履行。況廖敏秀前為廖王碧瑩之代行告訴人，據而對被上訴人之醫師周桂芳、鄭廣華及護理師王韻絜提起業務過失傷害告訴，業經臺北地檢署檢察官處分不起訴確定（即刑案），亦如前陳，刑案所認被上訴人之醫療人員，選擇對廖王碧瑩施以「莫須瘤」抗癌藥物處方，符合醫療常規，後續所為之醫療處置行為，亦合於醫療及護理常規，與本院之認定相同，更可見被上訴人及其醫療人員對於廖王碧瑩之醫療行為，並無過失亦無債務不履行可言。至上訴人雖另抗辯鑑定書所依據廖王碧瑩之106年10月31日免疫球蛋白M檢查數值有誤，及同年9月20日並無檢驗報告數值，不得採為被上訴人醫療人員無過失及廖王碧瑩並無不宜施打「莫須瘤」之依據云云；然觀諸前開鑑定書之內容，其鑑定意見並非僅依廖王碧瑩之免疫球蛋白M檢查數值為基準，且廖王碧瑩確有貧血及免疫球蛋白M過高之情形，並因此接受系爭療程，亦如前陳，自不得僅因鑑定報告引用其106年10月31日之免疫球蛋白M數值有誤，及同年9月20日無其檢驗報告數值，即可謂前開鑑定書之鑑定意見為不可採。 ⒊綜上，上訴人不得對被上訴人請求損害賠償，即無可供抵銷之債權，無從與被上訴人之系爭費用債權抵銷，其仍有給付系爭費用之義務；故上訴人抗辯以其對於被上訴人之損害賠償債權抵銷上訴人之系爭費用債權云云，自屬無據。又上訴人對於被上訴人既無損害賠償債權存在，是其損害賠償債權之金額應為若干，即無再予審究及論述之必要。 七、從而，被上訴人依民法第1003條之1第2項及醫療契約法律關係，請求廖昌富等2人連帶給付163萬7364 元，及其中75萬4784 元自民事追加被告狀繕本送達翌日即108 年2 月12日起至清償日止，88萬2580 元自民事追加狀繕本送達翌日即108 年11月6 日起至清償日止，均按年息5％ 計算利息，為有理由，應予准許。原審就此部分為上訴人敗訴之判決，核無不合。上訴意旨指摘原判決此部分不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。另廖王碧瑩於109年3月24日死亡，上訴人為其繼承人，已辦理限定繼承，應於繼承其遺產範圍內給付系爭費用，被上訴人依民法第1148條第1項前段、第1153條第1項之規定，請求上訴人應以繼承廖王碧瑩所得遺產為限，與廖昌富連帶給付被上訴人163萬7364元，及其中75萬4784元自108年2月12日起、88萬2580元自108年11月6日起，均至清償日止，按年息5％計算之利息，並減縮其聲明如主文第3項所示，亦屬正當。 八、至上訴人雖再聲請調閱被上訴人提供醫審會之原始資料云云，惟前開鑑定書就被上訴人及其醫療人員對於廖王碧瑩之醫療行為，並無過失乙情，已詳為記載，且據而做成鑑定意見，既如前陳，本院因認無再調取被上訴人提供醫審會原始資料之必要。又本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。 九、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項 、第85條第2項，判決如主文。 中 華 民 國 109 年 8 月 26 日 民事第十四庭 審判長法 官 蔡和憲 法 官 蕭清清 法 官 邱靜琪 正本係照原本作成。 如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其 未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀 （均須按他造當事人之人數附繕本）上訴時應提出委任律師或具 有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資 格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466 條之1第1項但 書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。如委任律師提 起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 中 華 民 國 109 年 8 月 26 日 書記官 張淨卿 附註： 民事訴訟法第466條之1（第1項、第2項）： 對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上訴 人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。 上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為 法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法 院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。 附表： 原判決主文第一項：「被告應連帶給付原告新臺幣壹佰陸拾參 萬柒仟參佰陸拾肆元，及其中新臺幣柒拾伍萬肆仟柒佰捌拾肆 元自民國一Ｏ八年二月十二日起至清償日止，另其中新臺幣捌 拾捌萬貳仟伍佰捌拾元自民國一Ｏ八年十一月六日起至清償日 止，均按週年利率百分之五計算之利息」。 減縮後主文：「上訴人廖昌富、廖家興、廖純秀、廖敏秀、廖 漫玲於繼承被繼承人廖王碧瑩遺產範圍內，與上訴人廖昌富連帶給付被上訴人新臺幣壹佰陸拾參萬柒仟參佰陸拾肆元，及其中新臺幣柒拾伍萬肆仟柒佰捌拾肆元自民國一Ｏ八年二月十二日起至清償日止，另其中新臺幣捌拾捌萬貳仟伍佰捌拾元自民 國一Ｏ八年十一月六日起至清償日止，均按週年利率百分之五計算之利息」。 資料來源：司法院法學資料檢索系統