medical judge

特徵	擷取結果	回饋有誤內容
判決字號	臺南高等103年度醫上字第5號
訴訟類型	民事
判決結果	一部勝敗
賠償金額	181900
慰撫金	100000
慰撫金佔總賠償金額之比例%	0.55
原告或上訴人	['國立成功大學醫學院附設醫院', '法定代理人楊俊佑']
原告或上訴人律師	['訴訟代理人王成彬律師']
被告或被上訴人	['蘇王貴玉']
被告或被上訴人律師	['訴訟代理人李季錦律師']
涉訟醫療機構	國立成功大學醫學院附設醫院
涉案醫療機構層	1
是否違反告知義務	是, 原告主張違反告知義務
是否診斷過失	否
是否執行過失	是, 原告主張執行面過失
是否有其他過失	否
是否違反醫療法82條	否
有無鑑定	有
鑑定單位	醫審會

過往案例

請點選「隨機抽出」，本欄位將提供三則過往的案例，提供對照，資料來源為司法院之公開判決書。

特徵擷取 1:

判決字號:高雄高等106年度醫上字第2號

訴訟類型:民事

判決結果:敗訴

賠償金額:0

慰撫金:0

涉訟醫療機構:義大醫療財團法人義大醫院

判決記載 1:

臺灣高等法院高雄分院民事判決 106年度醫上字第2號上訴人許辛丑訴訟代理人劉家榮律師鄭凱元律師廖威斯律師被上訴人林鴻裕義大醫療財團法人義大醫院上一人法定代理人杜元坤共同訴訟代理人林慶雲律師楊靖儀律師陳正男律師複代理人鄭翊秀律師上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於民國106 年1 月25 日臺灣橋頭地方法院105 年度醫字第1 號第一審判決提起上訴，本院於106 年9 月20日言詞辯論終結，判決如下：主文上訴駁回。第二審訴訟費用由上訴人負擔。事實及理由一、上訴人主張：上訴人為訴外人許陳玉樹之子。許陳玉樹前於訴外人長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院（下稱長庚醫院）洗腎期間，發現腎臟有腫瘤，長庚醫院醫師評估許陳玉樹已年逾80歲，且腫瘤未取出前無法確認為良性或惡性，故未建議許陳玉樹開刀。嗣許陳玉樹於民國102 年7 月16日前往被上訴人義大醫療財團法人義大醫院（下稱義大醫院）檢查，經其主治醫師即被上訴人林鴻裕診察結果，確認許陳玉樹為右腎盂癌T2NOMO第二期，林鴻裕即建議施行「腹腔鏡右腎輸尿管切除手術」（下稱系爭手術），經許陳玉樹同意後，由上訴人代理於102 年9 月11日簽具手術同意書，並於翌日由林鴻裕為許陳玉樹施行系爭手術。然許陳玉樹於術後之 102 年9 月14日即出現呼吸困難、嚴重代謝性酸中毒及呼吸代償情形，同時休克，於102 年9 月15日因敗血性休克而死亡。茲因林鴻裕於施行系爭手術前，未能仔細評估許陳玉樹施行系爭手術之迫切性、有無系爭手術以外之其他可替代之醫療行為、許陳玉樹身體狀況是否適合實施手術等情，且全然未告知許陳玉樹或其家屬系爭手術之風險性、可能發生之併發症與危險等事項，違反醫療法第81條規定，致許陳玉樹無法避免因敗血性休克致死之結果，林鴻裕自應負侵權行為損害賠償責任。而上訴人為許陳玉樹之子，因此支出殯葬費新臺幣（下同）30萬元，且上訴人與許陳玉樹感情深厚，頓失至親遭受打擊，精神上痛苦不堪，受有非財產上損害300 萬元，合計330 萬元。又林鴻裕受僱於義大醫院，且為義大醫院本件醫療契約之履行輔助人，其未盡系爭手術所必要之告知及說明，使上訴人無法獲得充分資訊以妥善決定許陳玉樹之醫療方式，致許陳玉樹因系爭手術所致敗血性休克而死亡，就本件顯有可歸責之事由，屬不完全給付，義大醫院應就林鴻裕上開疏失連帶負損害賠償責任。爰依侵權行為及醫療契約、債務不履行之法律關係，提起本件訴訟。並於原審聲明：被上訴人應連帶給付上訴人330 萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息，並陳明願供擔保，請准宣告假執行。二、被上訴人則以：許陳玉樹因懷疑右腎有腫瘤，於102 年7 月 16日至義大醫院泌尿科門診，林鴻裕為確認有無腫瘤，乃安排許陳玉樹於102 年8 月6 日進行核磁共振檢查，檢查結果顯示其為右腎盂癌T2NOMO第二期，考量該腫瘤仍在腎臟內，依泌尿科聖經Campell Urology 、美國泌尿科學會及歐洲泌尿科醫學會建議，開刀可完全切除乾淨，林鴻裕乃告知許陳玉樹及上訴人可考慮接受系爭手術，並詳細解釋手術與否對許陳玉樹未來預後結果與風險、陳玉樹為高危險手術之風險及可能併發症暨許陳玉樹術後需住加護病房較為安全，陳許玉樹及上訴人表示要詳細考慮再決定，嗣因其等於102 年9 月3 日門診時表示決定要進行系爭手術，林鴻裕遂安排許陳玉樹於102 年9 月11日住院接受手術治療，林鴻裕實已盡系爭手術所必要之告知及說明義務。又右腎盂癌T2NOMO第二期最佳處理方式為進行系爭手術，治癒率甚可達百分之100 ，許陳玉樹僅有接受系爭手術始有痊癒機會，並無其他可替代之醫療行為。林鴻裕並無未盡系爭手術所必要之告知及說明義務之情事，上訴人請求被上訴人負連帶損害賠償責任，非屬有據，且上訴人請求之非財產上損害數額過高等語，資為抗辯。三、原審判決上訴人全部敗訴，上訴人提起上訴，其上訴聲明： (一)原判決廢棄；(二)被上訴人應連帶給付上訴人330 萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息；(三)願供擔保，請准宣告假執行。被上訴人答辯聲明：(一)上訴駁回；(二)如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。四、兩造不爭執事項： (一)上訴人為許陳玉樹之子。 (二)許陳玉樹前於長庚醫院洗腎期間發現腎臟有腫瘤。 (三)許陳玉樹於102 年7 月16日前往義大醫院就診確認其右腎之腫瘤情形，由主治醫師即林鴻裕為其進行檢查，檢查結果顯示其為右腎盂癌T2NOMO第二期，林鴻裕乃建議許陳玉樹考慮進行系爭腹腔鏡右腎輸尿管切除手術。 (四)許陳玉樹同意施行系爭手術，並由上訴人代理其簽立手術同意書後，林鴻裕即於102 年9 月12日為許陳玉樹施行系爭手術，惟許陳玉樹因術後併發敗血症，於102 年9 月15日死亡。五、本院之判斷： (一)上訴人主張：林鴻裕於102 年7 月16日為許陳玉樹診察後，即建議施行系爭手術，未仔細評估許陳玉樹施行系爭手術有無迫切性、有無其他手術以外之可替代醫療行為、身體情況是否適合開刀，且就系爭手術之施行與否及其風險、可能產生之併發症等節，未盡告知義務，違反醫療法第81條規定等情，為被上訴人所否認，並以許陳玉樹經檢查後顯示其為右腎盂癌T2NOMO第二期，依相關醫學文獻，最佳處理方式為進行系爭手術，許陳玉樹僅有接受系爭手術始有痊癒機會，並無其他可替代之醫療行為，林鴻裕乃告知許陳玉樹及上訴人可考慮接受系爭手術，並詳細解釋施行手術與否對許陳玉樹未來預後結果與風險、許陳玉樹為高危險手術之風險及可能併發症，經許陳玉樹及上訴人同意而簽署手術同意書，並無未盡告知義務情事等語置辯。是本件之爭點即在於林鴻裕建議施行系爭手術是否符合醫療常規及就系爭手術之實施是否已盡告知義務。 (二)按醫師及醫療機構於診治病人時，應向病人或其家屬告知病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應，醫師法第12條之1 、醫療法第81條分別定有明文。而醫療機構實施手術或實施中央主管機關規定之侵入性檢查或治療時，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併發症及危險，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書，始得為之，亦為醫療法第 63條第1 項、第64條第1 項所明定。又上開告知義務，係基於對病患自主決定權之保障與尊重，亦即病人理應事先認識手術之風險，並由其自主決定是否願意承擔該風險之同意；而病人之同意則以醫師或醫療機構之充分說明為前提，至於說明義務之內容及範圍，則應視一般病患所重視之醫療資料加以說明，而其具體內容包括各種診療之適應症、必要性、方式、範圍、預估成功率、可能之副作用和發生機率、對副作用可能之處理方式及其危險、其他替代可能之治療方式，並其危險及預後狀況、藥物或儀器之危險性與副作用等，亦即上開醫師應盡之說明義務，除過於專業或細部療法外，至少應包含：診斷之病名、病況、癒後及不接受治療之後果，建議治療方案及其他可能之替代治療方案暨其利弊，治療風險、常發生之併發症及副作用暨雖不常發生，但可能發生嚴重後果之風險，治療之成功率（死亡率）等事項，此從該告知義務之立法目的，係在尊重及保障病患之身體自主決定權即明，則告知方式應以該告知之內容，能否使病患充分理解與自身醫療行為有關之資訊為判斷。再上開說明之內容，亦非謂醫師或醫療機構就各項枝節均應為詳細之說明，而應僅限於與自主決定權之行使間有重要關連部分（亦即若未說明該資訊，即會影響病患是否同意之決定，與民法第88條第1 項所稱若知其情事即不為意思表示之意旨相當），以維醫病間權益之平衡。 (三)許陳玉樹於接受系爭手術前，先後於102 年7 月16日、8 月 20日、9 月3 日至義大醫院泌尿科就診，均由林鴻裕看診，林鴻裕於同年7 月16日即為許陳玉樹進行腎臟超音波檢查，影像顯示許陳玉樹左腎水腫、右腎病變、膀胱癌及雙側腎萎縮，林鴻裕於當日並為許陳玉樹安排磁振造影檢查（MRI ），許陳玉樹遂於同年8 月6 日進行磁振造影檢查，檢查結果顯示其為右腎盂癌T2NOMO第二期，林鴻裕於同年8 月20日許陳玉樹回診時，有建議進行系爭手術，許陳玉樹於102 年9 月3 日回診時同意進行系爭手術，乃於同年9 月11日下午住院，上訴人於同日17時30分許簽立手術同意書等情，有許陳玉樹門診病歷、超音波檢查報告、放射線檢查申請及報告單、手術同意書、入院紀錄、護理病歷在卷可稽（本院卷第57 至66頁、原審司雄醫調字卷一第19、20、48頁背面），並為兩造所不爭執，堪認林鴻裕於建議許陳玉樹進行系爭手術前，有先為腎臟超音波及磁振造影檢查，以確認許陳玉樹右腎之病症，林鴻裕自非未評估許陳玉樹之狀況即建議進行系爭手術甚明。上訴人雖主張：林鴻裕應先進行腎臟切片，確定腫瘤為良性或惡性，不應率然建議進行系爭手術云云。然判斷腫瘤屬良性或惡性之方式並非僅有組織切片一途，依現今醫療影像科學技術之進展，已可藉由超音波、磁振造影等檢查所顯示之組織有無異常狀況、異常狀況大小、位置、形狀等，參酌相關醫療指引及準則，進行腫瘤良惡性之判別，而許陳玉樹經以超音波檢查結果，顯示其有右腎病變、膀胱癌，再以磁振造影檢查後，影像呈現其屬右腎盂癌T2NOMO第二期之情，已如前述，足見依上述非侵入性檢查後，已可判別許陳玉樹右腎之腫瘤屬惡性，自無再以侵入性之切片方式予以檢查之必要性。是以，上訴人主張林鴻裕於手術前有為許陳玉樹進行腫瘤切片之必要性云云，尚不足採信。 (四)上訴人另主張：許陳玉樹前於長庚醫院洗腎期間發現腎臟有腫瘤，長庚醫院醫師評估許陳玉樹已年逾80歲，且腫瘤未取出前無法確認為良性或惡性，故未建議許陳玉樹開刀云云。惟查，證人即長庚醫院醫師李偉嘉於臺灣高雄地方法院檢察署104 年度醫他字第72號偵查案件（下稱前偵查案件）到庭結證稱：於101 至102 年間，其曾為許陳玉樹看診，有幫許陳玉樹作電腦斷層，發現許陳玉樹右腎有腫塊，有建議要作手術，但許陳玉樹拒絕，其評估當時狀況適合動手術，因為洗腎病人每年約有10% 死亡率，其評估繼續洗腎還是動手術，可以延長許陳玉樹壽命，遂認為手術是有幫助的，當時許陳玉樹有洗腎，所以不考慮化療，要先作腎臟腫瘤切片，知道是哪一種腫瘤，才能決定下一步治療方式，有些腫瘤開刀是唯一方式，但有些腫瘤可以放射性治療或開刀或藥物，其並未向許陳玉樹及家屬說不建議開刀等語明確（前偵查案件影卷第245 、246 頁），並參酌上訴人於原審陳稱：長庚醫院沒有確定答案，認為沒有開刀的急迫性，有建議說許陳玉樹年事已高不用開刀等語（原審醫字卷第11頁），應足認上訴人主張長庚醫院醫生評估許陳玉樹之狀況後，未建議開刀云云，不足憑採。 (五)又經原審送請衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定，鑑定意見為：「病人為81歲高齡，有第5 期慢性腎臟病病史，並接受血液透析治療，且罹患第二型糖尿病及高血壓等疾病，則系爭手術施行於此種狀況的病人，係具有高於一般民眾之手術風險，然並非手術禁忌症。術後可能產生心律不整、電解質不平衡、腸胃道蠕動不佳、傷口感染機率高及腦中風等併發症」、「依術前臨床判斷及影像學檢查，其腎臟腫瘤為惡性機率非常高，若以其他替代方案檢查（例如CT -guided biopsy或輸尿管鏡組織切片），僅能進行病理檢查，並無後續治療考量。林鴻裕醫師建議病人實施系爭手術且兼具診斷及治療目的，符合醫療常規」、「病人術前經高雄長庚醫院及義大醫院醫師診斷為右側腎盂腫瘤，依病歷紀錄，記載當時手術前之身體狀況，無任何手術禁忌症，且考量其他治療方式，如化學治療或放射治療，其治療效果不佳。林醫師依治療準則建議病人接受此系爭手術之必要性，並無違反醫療常規」等情，有醫審會鑑定書在卷可稽（原審醫字卷第86至89頁），足見被上訴人抗辯：許陳玉樹至義大醫院就診時，其病況除施行系爭手術外，並無其他具同等治療效果之可替代醫療行為，且許陳玉樹當時並無手術禁忌症，林鴻裕建議許陳玉樹施行系爭手術符合醫療常規等語，實屬可採。從而，上訴人主張：林鴻裕未評估許陳玉樹施行系爭手術之迫切性、有無其他手術以外之可替代醫療行為、身體情況是否適合開刀，即貿然為許陳玉樹施行系爭手術云云，委無足採。 (六)再上訴人主張：林鴻裕就系爭手術之施行與否及其風險、可能產生之併發症等未盡告知義務，僅於手術前1 日匆忙讓上訴人代許陳玉樹簽立例稿式之手術同意書云云。惟查： 1.林鴻裕於前偵查案件及原審均陳稱：許陳玉樹於102 年7 月16日門診時，表示先前在長庚醫院接受逆行性攝影及電腦斷層檢查，懷疑右腎有問題，因為許陳玉樹是洗腎的病人，其為求慎重，安排核磁共振檢查，許陳玉樹於同年8 月20日就診看報告，其告知核磁共振報告應該是屬於右腎盂癌第二期，根據泌尿科的聖經，美國及歐洲泌尿科協會的建議，是可以手術治療成功，且是標準的方式，其他方式並不完全可以除去腫瘤，並且有向許陳玉樹及上訴人說明因許陳玉樹高齡、有慢性腎衰竭而長期洗腎、有糖尿病及高血壓接受口服藥物治療，屬高手術風險、高併發症，及手術的不確定性，請二人回去跟家屬討論看看，許陳玉樹與上訴人於同年9 月3 日又來門診，確定要開刀，其遂安排許陳玉樹於同年9 月11日住院接受手術，有請心臟科及麻醉科評估手術風險，也再次告知許陳玉樹及上訴人手術的高風險，心臟科及麻醉科醫生也告知手術風險，認為還可以手術，上訴人也同意，其並告知許陳玉樹及上訴人此為高風險手術，手術後要馬上進加護病房等語（前偵查案件影卷第207 頁、原審司雄醫調字卷二第17至19頁），核與許玉樹門診病歷、超音波檢查報告、放射線檢查申請及報告單、生命徵象測量紀錄單、醫囑單、入院紀錄、加護中心轉入申請單、麻醉術前暨鎮靜評估表、心臟內科會診單、手術同意書、麻醉同意書、麻醉說明書、心臟血管中心超音波報告所載內容大致相符（本院卷第57至65頁、原審司雄醫調字卷一第13、14、19、20、28、31、36、83 頁），且經證人即義大醫院心臟內科醫師洪尉欽於前偵查案件到庭證稱：其有於102 年9 月11日評估許陳玉樹心臟方面在手術方面之風險，有安排心臟超音波檢查，依據檢查報告許陳玉樹的心臟功能正常，可以承受開刀等語，及證人即義大醫院麻醉科醫師洪國全、施又瑄則於前偵查案件到庭證稱：根據病歷，洪國全有麻醉過許陳玉樹，許陳玉樹因為腎臟腫瘤要開刀，要作腹腔鏡腎臟輸尿管切除，依醫院常規，住院時會在術前麻醉評估門診作評估，由麻醉科醫師解釋麻醉相關風險等語明確（前偵查案件影卷第 228 頁背面、第229 頁）。 2.上訴人固主張：林鴻裕於門診時，僅向許陳玉樹表示會將伊照顧得好好的，未告知進行系爭手術之相關風險云云。查，許陳玉樹係於在長庚醫院洗腎期間，發現腎臟有腫瘤，乃於102 年7 月16日義大醫院就診一節，為兩造所不爭執，並有許陳玉樹之長庚醫院病歷資料在卷可佐（原審醫字卷第24至76頁）；而長庚醫院醫師李偉嘉為許陳玉樹看診時，已建議許陳玉樹及家屬以手術方式治療許陳玉樹之右腎腫瘤，惟遭許陳玉樹及家屬拒絕，當時許陳玉樹之狀況適合動手術，且手術對許陳玉樹有幫助等情，則經李偉嘉於前偵查案件中證述明確（前偵查案件影卷第245 、24 6 頁），足見許陳玉樹於至義大醫院就診前，即已因李偉嘉之評估及告知，知悉許陳玉樹右腎腫瘤之治療方法為手術。然許陳玉樹及上訴人拒絕李偉嘉之建議，進而於102 年7 月16日前往義大醫院就診，可見許陳玉樹係為再次確認其右腎腫瘤狀況及治療方式，而前往義大醫院就診，尋求第二意見。又依前述證據資料，可知林鴻裕係於102 年 8 月20日第二次為許陳玉樹看診時，依據核磁共振報告判斷許陳玉樹罹患右腎盂癌第二期，建議許陳玉樹接受系爭手術，許陳玉樹及上訴人於當日並未同意進行系爭手術，嗣於同年9 月3 日再次就診時始同意為之。衡以許陳玉樹乃為尋求其右腎腫瘤治療方式之第二意見而至義大醫院就診，經林鴻裕亦建議以手術方式治療，許陳玉樹及上訴人仍未同意，係迄至102 年9 月3 日再次就診時始同意為之，顯見許陳玉樹及上訴人對於是否接受系爭手術一事，考慮甚為仔細，實不可能僅憑林鴻裕表示會將許陳玉樹照顧得好好的之說詞，即同意為系爭手術，反足徵上訴人抗辯林鴻裕於門診時即已詳為告知系爭手術施行與否之相關風險，讓許陳玉樹及上訴人返家考量是否願意進行系爭手術等語為可採。 3.再依上開證據資料，可知林鴻裕於102 年9 月11日許陳玉樹住院當日，隨即會診心臟科、麻醉科，經評估許陳玉樹可以承受開刀、麻醉，且上訴人於當日簽立之手術同意書上載明：「病人之聲明：醫師已向我解釋，並且我已經瞭解施行這個手術的必要性、步驟、風險、成功率之相關資訊。醫師已向我解釋，並且我已經瞭解選擇其他治療方式之風險。醫師已向我解釋，並且我已經瞭解手術可能預後情況和不進行手術的風險。……我瞭解這個手術可能是目前最適當的選擇，但是這個手術無法保證一定能改善病情」等語，附註欄亦已載明一般手術風險，有該手術同意書在卷可佐（原審司雄醫調字卷一第41頁），則綜觀許陳玉樹於102 年9 月11日入院接受術前常規檢查並會診心臟科後，上訴人猶願簽立手術同意書，表明已因醫師解釋而瞭解系爭手術施行與否之相關風險，經麻醉科評估後，上訴人亦在麻醉同意書、麻醉說明書上簽名等情，益足徵上訴人乃於明瞭系爭手術相關風險資訊之情形下，基於自主意志簽署手術同意書。況且，林鴻裕於門診時即已將系爭手術之相關風險告知許陳玉樹及上訴人，許陳玉樹及上訴人乃返家詳為考慮後，於再次就診時始表明願意接受系爭手術之情，已如前述，堪認上訴人於簽立手術同意書前，即已因林鴻裕在門診時所為告知而知悉實施系爭手術相關風險，則不論林鴻裕於102 年9 月11日許陳玉樹住院後有無再次為相同之告知、說明，均無礙於上訴人係經告知相關手術資訊及經給予充分考量時間後，始基於自主意志簽署手術同意書之事實之認定。 4.綜合上情，林鴻裕於為系爭手術前，確已將系爭手術相關風險告知上訴人及許陳玉樹，上訴人及許陳玉樹於充分考慮後始同意進行系爭手術，且上訴人係於明瞭系爭手術相關風險之情形下，基於自主意志簽署手術同意書，足見於許陳玉樹接受系爭手術前，許陳玉樹及上訴人均已獲取充分之系爭手術醫療資訊，以決定選擇符合許陳玉樹最佳利益之醫療行為，是以，林鴻裕就系爭手術之實施已盡告知之義務一節，應堪予認定，上訴人主張林鴻裕未盡告知義務云云，不足憑採。六、綜上所述，林鴻裕建議施行系爭手術符合醫療常規，且就系爭手術之實施已盡告知義務，從而，上訴人依侵權行為及醫療契約、債務不履行之法律關係，請求被上訴人應連帶給付上訴人330 萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息，為無理由，不應准許。原審為上訴人敗訴之判決及駁回上訴人假執行之聲請，並無不合。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。又本件為判決基礎之事實已明，兩造其餘攻擊或防禦方法於訴訟結果不生影響，故不逐一論述，附此敘明。七、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449 條第1 項、第78條，判決如主文。中華民國 106 年 10 月 11 日醫事法庭審判長法官徐文祥法官李昭彥法官黃悅璇以上正本證明與原本無異。如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於上訴後20日內向本院提出上訴理由書（均須按他造當事人之人數附繕本）。上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀，並依附註條文規定辦理。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中華民國 106 年 10 月 11 日書記官黃瓊芳附註：民事訴訟法第466 條之1 ：對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人，但上訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認適當者，亦得為第三審訴訟代理人。第1 項但書及第2 項情形，應於提起上訴或委任時釋明之。

特徵擷取 2:

判決字號:高等105年度醫上字第15號

訴訟類型:民事

判決結果:敗訴

賠償金額:0

慰撫金:0

涉訟醫療機構:國立臺灣大學醫學院附設醫院

判決記載 2:

臺灣高等法院民事判決 105年度醫上字第15號上訴人吳蘊陽被上訴人馬惠明蔡宗翰沈士雄國立臺灣大學醫學院附設醫院上一人法定代理人何弘能共同訴訟代理人古清華律師上列當事人間請求損害賠償等事件，上訴人對於中華民國105年4 月29日臺灣臺北地方法院102年度醫字第31號第一審判決提起上訴，並為訴之追加，本院於106年4月5日言詞辯論終結，判決如下：主文上訴及追加之訴均駁回。第二審訴訟費用由上訴人負擔。事實及理由壹、程序方面：按在第二審為訴之追加，非經他造同意，不得為之，但擴張應受判決事項之聲明者，不在此限，此觀民事訴訟法第466 條第1項、第255條第1項第3款規定自明。上訴人於原審依侵權行為及不完全給付之法律關係，請求被上訴人連帶給付新臺幣（下同）98萬2,401元本息，嗣於第二審程序，依同一法律關係，請求被上訴人給付155萬元本息（見本院卷二第8 頁），核屬擴張應受判決事項之聲明，依前揭規定，應予准許。貳、實體方面：一、上訴人主張：伊母孫為新於民國100年5月8日下午1時32分因腸胃不適，至被上訴人國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）急診，經分級為第二級危急，依行政院衛生福利部（下稱衛福部）急診檢傷分類規定，應於10分鐘內救治，惟被上訴人馬惠明於同日下午2時55分始做基本檢查，下午3 時15分始進行護理，顯延誤急救時機，且訴外人即臺大醫院醫師王安怡給予Keto、Primperan等藥物，對於患有腸胃潰瘍與出血之病人係禁忌藥物。孫為新因腸阻塞、體液滯留腸道、加上嘔吐、腸胃出血等症狀，身體大量失水，經於同日晚間9時許注入Tramal、Primperan等藥物止痛，同年月9日凌晨1時20分注入Anxicum安眠，凌晨2時20分再給予Dulcola x瀉劑，使孫為新於：(一)同年月9日凌晨4時許，血壓大幅下降38%，發生休克症狀，同日上午8時許血壓更低，馬惠明竟未為任何處理，並中斷血壓脈搏體溫測量達7個半小時，至同日下午4時20分始開休克相關用藥Haes，延誤12個小時以上未救治；(二)同年月8日晚間11時41分電腦斷層顯示孫為新有腦缺血變化，同年月10日上午11時檢查發現孫為新人工造口黏膜呈黑色，訴外人吳孟哲視診後卻未為任何處置及照會外科；(三)同年月5月10日上午10時30分理學檢查結果疑似腹膜炎，吳孟哲竟說要等下午處理，後又推說孫為新腹水太少無法抽驗，放著腹膜炎、腸壞死症狀不再聞問。又孫為新自同年月9日凌晨0時10分起，鼻胃管出現大量咖啡色引流液，檢查診斷為「上腸胃道出血」，但未做止血處理，同日11時許孫為新昏睡出冷汗，家屬多次求救均無人理會，至同日下午3時30分，孫為新起床小解，虛弱癱軟撞牆使頭部遭受撞擊，馬惠明始出現，卻未立即急救或止血，並藉口孫為新有腸阻塞，無法作內視鏡止血，同日下午4時20分才給予止血劑Transamin，然孫為新仍持續出血，馬惠明未積極治療，僅將孫為新轉入急診重症區，至清晨始由被上訴人蔡宗翰負責。蔡宗翰於同年月10日、11日共給予孫為新Rheomacrad ex 1500ml，對孫為新之心、肺、腎造成極大傷害，並干擾止血、惡化休克，同年月11日凌晨2時56分至上午5時10分之檢查報告顯示孫為新有貧血、血小板低下，急性腎衰竭，心肌缺血損傷、心肌指數異常，白血球數異常，乳酸中毒，呼吸性酸中毒、低血氧等症狀。惟被上訴人未為孫為新施以胸腔X光及尿液檢查或其他檢治，同時孫為新休克指數達1.1以上，顯示心室功能衰竭之高死亡率。蔡宗翰反而於同日上午 5時10分告知家屬要施用7種無必要用藥，導致孫為新低血壓、低血糖、腸穿孔等，其中4種用藥含麻醉成分且過量使用，不僅惡化休克，意識喪失，抑制呼吸與阻斷腦中樞連接。蔡宗翰施完藥後50分鐘，即同日上午6時許，孫為新血壓突然大幅持續下降，至同日上午10時30分平均動脈壓降至57 mmHg，5小時以上未有任何救治。孫為新於同年月9日腸胃道出血、低血壓時，被上訴人沈士雄未做任何止血處理，於同年月11日上午8時許，僅告知家屬「孫為新只剩幾小時生命，我一看就知道」等語，未告知病情病因，亦未說明孫為新有敗血症，即要求家屬簽署放棄心肺復甦同意書，並主動幫家屬勾選保留急救藥物注射項目，除同日上午11時10分給予第一劑升壓劑外，再無其他急救措施，甚至於同日上午給予孫為新瀉劑Lactulose灌腸，然孫為新有腸阻塞、腸壞死及腹膜炎症狀拖延未治，且有嚴重休克，使用此藥實屬禁忌，並會造成腸道破裂、身體脫水等。另孫為新並未發燒，但馬惠明於同年月10日中午12時35分，未親自診察即記載孫為新發燒，診斷為細菌感染、IAI腹腔感染，且不按常規釐清感染源，僅給予抗生素即不再理會，而該抗生素未能覆蓋重要腹腔感染病菌，致孫為新無法有效抗菌。導致孫為新於同年月11日下午因「腸阻塞併敗血性休克」死亡。爰依民法第18 4條第1項前段、第2項、第185條、第188條第1項前段、第19 2條第1項、第194條第1項、第195條第1項、第227條、第227 條之1、第224條之規定，求為命被上訴人以如附件所示方式道歉，及給付155萬元，暨自起訴狀繕本送達翌日起加付法定遲延利息之判決。二、被上訴人則以：孫為新於100年5月8日下午1時32分許因上腹脹痛而獨自至臺大醫院急診部就診，當時血壓為223/129mmH g，體溫37.2℃，心跳101下，腹部理學檢查中度柔軟，急診醫師初步診斷疑為腸阻塞，給予促進腸蠕動藥物並囑附禁食，且因孫為新高齡並獨自就醫，護理人員無法連絡上訴人，致無法依原定時間為孫為新進行腹部電腦斷層檢查。迄同日晚間11時許，上訴人始到達急診部，醫師說明後隨即為孫為新進行腹部電腦斷層檢查，顯示孫為新疑似腸阻塞，未出現壞死，值班醫師續給予點滴、藥物促進腸道蠕動等處置。同年月9日凌晨，因孫為新鼻胃管抽出物為咖啡色液體，疑似消化道出血，經上訴人及孫為新同意，先行使用治酸劑治療，腸胃內科醫師向孫為新與家屬解釋，鑒於胃鏡檢查風險較高，建議維持急診治療處置，並未認為孫為新有腸道缺血或壞死。同日下午孫為新因虛弱而頭部碰到牆壁，急診醫師立即安排頭部電腦斷層以排除顱內傷害，檢查後顯示腦部無明顯異常，將其轉往急診重症區進行治療。同年月10日上午，護理人員發現孫為新大腸造口處有暗紅黑色黏著物，疑似血液凝固或結痂，為避免出血狀況加劇，選擇繼續觀察。同日中午孫為新心跳加快，血壓不穩定，醫師懷疑可能併發細菌感染，先行給予廣效抗生素治療。同日下午孫為新有心跳加快、心律不整現象，醫師立即規律追蹤心電圖與抽血追蹤心肌酵素，心律不整現象稍有改善。同年月11日凌晨抽血檢查顯示孫為新電解質鉀過高、鎂偏低，立即多次注射相關藥物試行矯正及經由鼻胃管灌入降鉀藥物，矯正電解質之不平衡。同日上午，孫為新心律恢復正常，惟其意識不清楚、血壓偏低、呼吸窘迫、張口呼吸、腹部腫脹，經外科醫師評估後向上訴人解釋綜合孫為新當時病況及其他生理狀況、病史等因素，手術風險過高，建議維持原來之內科藥物治療與支持性療法。同日中午後，孫為新心跳血壓逐漸下降，經醫師給予升壓藥物注射仍無效，於下午2時55分死亡，經診斷為腸阻塞併敗血性休克致死。又馬惠明於同年月9日為第一次診察時，依腹部X光與電腦斷層檢查結果符合腸阻塞之判斷，並未出現腸壞死情形，故給予靜脈輸液、安置鼻胃管及促進腸道蠕動藥物等治療，符合醫療常規。同日下午3時30分，孫為新撞到頭部，經檢查顯示無腦出血現象，馬惠明為求慎重即將其轉到急診重症區。同年月11日孫為新意識不清，血氧、電解質、血糖、血壓均不穩定，馬惠明接班後囑咐繼續給予輸液與抗生素治療，並給予靜脈升壓劑，且照會外科醫師評估後，認為不適合開刀，建議給予內科支持性療法。同日下午2時50分，孫為新出現低血壓及呼吸困難，上訴人經說明病情及可能治療後，簽署不施行心肺復甦同意書。是馬惠明對於孫為新之各診療處置並無過失。沈士雄於孫為新到院時即為其安排電腦斷層檢查，結果符合腸阻塞判斷，故為其裝上鼻胃管作減壓治療。同年月9日凌晨4時孫為新血壓下降時，亦給予輸液治療，均符合急診醫療常規。同年月11日上午9時起，孫為新狀況不佳，血壓、心跳、意識狀態均不穩定，處於休克狀態，沈士雄向家屬解釋考慮孫為新年紀大，希望不要有侵入性且會造成痛苦之處置，故僅用升壓藥物，經照會外科醫師診察後，亦建議採支持性療法而不建議手術，故沈士雄之各項醫療處置均無過失。蔡宗翰於同年月9 日晚間7時於急診部重症區值班，孫為新當時有發燒反應，經前一值班醫師給予抗組織胺治療，同日晚間9時已回到正常體溫，持續進行監測。此於治療孫為新過程中，對於心肺、心臟酵素多有監測、追蹤；對於腸阻塞部分，亦根據病患狀況給予藥物；就休克部分，依病患生命徵象、臨床表徵、實驗數據等，進行整體性評估，多次為乳酸及血液氣體分析追蹤檢測，持續監測生命徵象，均符合醫療常規。被上訴人已盡醫師之注意義務並做出最適當之治療，所為醫療行為並無過失，與孫為新之死亡結果間無相當因果關係，被上訴人自不須負侵權行為或債務不履行之損害賠償責任等語，資為抗辯。三、原審為上訴人敗訴判決，上訴人不服，提起上訴，並擴張應受判決事項聲明，聲明：(一)原判決廢棄。(二)被上訴人應向孫為新與上訴人道歉，道歉方式如附件所載。(三)被上訴人應給付上訴人155萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算利息。被上訴人答辯聲明：上訴及追加之訴均駁回。四、經查孫為新為上訴人之母，於100年5月8日下午1時32分因腹痛獨自至臺大醫院急診部就診，當時年齡為89歲8月，曾接受大腸癌手術。孫為新到院時血壓為223/129mmHg、體溫為 37.2℃、心跳為101下/每分鐘；嗣於同日晚間11時30分進行腹部電腦斷層檢查；於同年月9日下午3時30分，因頭部碰撞而接受頭部斷層檢查；於同年月11日下午2時55分死亡，死亡原因為腸阻塞併敗血性休克。孫為新於上開診療期間曾接受Keto、Primparan、Transamin、Tramal、Anxicum、Dulco lax、Haes、RH eomacrodex、Dormicum、Ativan、Kalimate 、Ri 6U、Vitacal、Mgso4、Hadol（Haloperidol）、Latcu lose及施打抗生素等藥物。上訴人曾對馬惠明、蔡宗翰、沈士雄（下稱馬惠明等3人）及訴外人王安怡、吳孟哲、蔡宛玲、林育君、謝佩君等提起殺人罪等刑事告訴，經臺灣臺北地方法院檢察署（下稱臺北地檢署）檢察官以102年度偵字第4585號、醫偵字第15號為不起訴處分等事實，為兩造所不爭執，並有死亡證明書、臺大醫院急診病歷、上開不起訴處分書可稽（見原法院102年度司北醫調字第9號卷第16至17頁，原審卷一第184至第187頁，原審卷四第18頁），堪信為真實。五、上訴人主張馬惠明等3人未對孫為新積極治療，又投予錯誤藥物，致孫為新死亡，應與臺大醫院依如附件所示方式道歉，並賠償上訴人之損害等情，惟為被上訴人所否認，並以前詞置辯。經查：（一）按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限，民事訴訟法第277條定有明文。本件上訴人主張被上訴人有侵權行為及債務不履行情事，自應由上訴人就所主張之事實負舉證責任。（二）上訴人主張馬惠明等3人未給予孫為新積極治療，所為診療行為、處置及給予之藥物，亦不符醫療常規等語。查：１、孫為新於100年5月8日下午1時32分至臺大醫院急診部就診，當時意識清楚，向醫師表示其疼痛部位為胃部，疼痛性質為抽痛，於100年5月8日13時32分入院，當時孫為新意識清醒，血壓223/129 mmHg、體溫37.2℃、心跳101次/分、血氧濃度SPO2為93%，顯示心跳、血壓過高，腹部理學檢查為中度柔軟，無發燒，由急診醫師王安怡、江文莒診視，於醫囑單上載明「預防跌倒」，並為抽血檢查（BUN、Cr、GOT、GPT 、Na、K、GLU、PT、PTT、B/C）結果，顯示白血球數為7460 ，尚無明顯異常，並作心電圖、腹部X光檢查顯示孫為新腸氣異常增加，初步判斷為腸麻痺；於同日16時9分給予生理食鹽水輸液（N/S），及止痛藥（keto）、腸胃蠕動藥（pri mperan 0.5 amp IV q8h）等藥物治療，以促進其腸道蠕動，並囑咐孫為新禁食，置放鼻胃管以引流胃部內的胃液和氣體，減除胃部壓力，及聯絡家屬到場。經護理師於16：35以電話聯絡上訴人，因無人接聽未聯絡上，而孫為新於16：40 之體溫為37.63℃、血壓為153/62 mmHg、心跳為63次/分、S PO2為97%；於17時50分，因孫為新腸阻塞之情況未改善，醫囑安排腹部電腦斷層掃瞄，因電腦斷層掃瞄需使用顯影劑，具相當風險，經護理師多次與孫為新家屬聯絡未果而未施作（見原審卷一第93至96、104頁）；於21時35分許給予台大5 號輸液（Taita No.5 1bt1 IVD），於22時28分給予靜脈輸液primperan及dulcolax治療；迄23時5分，上訴人到達急診部，經醫師解釋孫為新之病情、治療內容以及進行腹部電腦斷層檢查之目的與可能風險，在孫為新及上訴人簽署同意書後，於23時41分施行腹部電腦斷層掃瞄，檢查結果顯示孫為新之腹部疑似腸阻塞，未出現壞死，值班醫師乃繼續給予點滴及促進腸道蠕動、止痛等藥物之處置（見原審卷一第109 頁）。２、上訴人雖主張孫為新於100年5月8日有心律不整之情形，被上訴人未為適當處置等語。惟查孫為新於急診時雖有心房顫動（ATRIAL FIBRILLATION）現象，然此可能係細菌感染之併發現象，並非致命性心律不整，而在被上訴人醫師吳孟哲給予廣效抗生素先行治療，追蹤孫為新之心電圖與抽血追蹤心肌酵素，給予額外輸液後，心臟問題即有改善，有醫囑單、急診專用護理紀錄（見原審卷一第104、109頁），而上訴人並未證明孫為新於100年5月8日下午有心律不整情形存在，其此部分主張即不足採。。３、上訴人主張馬惠明等3人於100年5月9日凌晨至16時期間，未對孫為新之上腸胃道出血問題予以治療或處理等語。經查，當日凌晨0時10分，由蔡宗翰開立Rheomacrodex 500ml輸液治療，1時25分再給予Anxicam；2時45分沈士雄記載電腦斷層掃瞄檢查結果顯示為腸麻痺，並發現孫為新鼻胃管內有咖啡色液體（coffee ground），疑似上消化道出血，有進行胃鏡檢查上消化道出血之必要，經腸胃內科醫師會診，認孫為新為腸阻塞，如進行胃鏡檢查風險較高，建議先維持急診之治療方式，而給予臥床休息、持續禁食、給予點滴補充、家屬應陪伴注意病況，依先前醫囑開立dulcolax 1# st治療外，再開立PPI治療，孫為新當時係經腸胃科醫師會診，未認為孫為新有腸道缺血或壞死之情況，亦未提出其他治療建議，而孫為新於1時許之體溫為36.7℃，護理師按醫囑於1時 25分給予anxicam 1/2amp，2時20分給予Dulcolax，4時許之體溫為36.7℃、血壓為95/65 mmHg、心跳為73次/分，照會腸胃內科醫師評估病情與進行胃鏡檢查之必要性；10時30分許，腸胃內科醫師前來會診，向家屬說明及解釋在懷疑孫為新有腸阻塞之情形下進行胃鏡檢查風險高，建議維持較保守的內科治療；15時30分孫為新頭部撞到牆壁，醫師欲安排孫為新做腦部電腦斷層掃瞄檢查，經家屬拒絕，當時孫為新之血壓為99/67 mmHg、血糖為153、心跳為107，醫囑病患暫時勿下床；15時50分安排病患進行電腦斷層檢查，孫為新之血壓為108/83 mmHg、心跳為86次/分；16時20分因孫為新鼻胃管反抽仍抽出咖啡色狀物質及血，故給予輸血紅血球濃縮液（PRBC 2U）、代血漿(HAES）及注射止血針（Transamin 1 amp），並進行腹部電腦斷層掃瞄，顯示腸麻痺之診斷（見原審卷一第96至97、104至105頁），惟是否有缺血性變化則無法排除，並於16時50分許轉入急診重症區密切觀察照顧，當時孫為新17時許之體溫為36.6℃、血壓為100/45 mmHg、心跳為82次/分、SpO2為98%，意識狀態清醒（clear），鼻胃管抽出物呈咖啡色狀，17時30分許，開始輸血，孫為新之血壓為119/51 mmHg，18時50分之體溫為38.1℃，19時20分許之血壓為113/75 mmHg、心跳為79次/分、SPO2為97%，21 時許之體溫為36.9℃、21時15分許輸血結束，孫為新之血壓為111/50 mmHg，22時25分許之血壓為104/68 mmHg、心跳為 105次/分，有急診病歷及急診專用護理紀錄、檢驗報告可稽（見原審卷一第93至110頁）。故上訴人此部分主張與事實不符，自無足採。４、上訴人主張孫為新於100年5月9日凌晨4時許，血壓大幅下降至95/65mmHg，已呈休克狀態，被上訴人未立即治療等語。惟孫為新當日上午之血壓為95/65mmHg，係經治療後症狀緩解之數值，非上訴人所稱血壓大幅下降，亦非休克之症狀。孫為新於100年5月8號到院時，血壓為223/129mmHg,數值明顯過高，係因當時身體不適，造成之反射性高血壓，並非常態，經接受治療後，症狀緩解，血壓恢復。且當日凌晨0點時，病患意識清醒，昏迷指數為15分滿分，當日8時許，其血壓為92/53 mmHg，意識清醒，昏迷指數亦為滿分15分，於護理師察看時，孫為新表示並無任何不適（no Complain)，有護理紀錄可稽（見原審卷一第96至97、109至110頁），足見上訴人主張孫為新於100年5月9日凌晨有休克之情形，顯屬誤會。又上訴人主張孫為新有缺血性腦中風情形，被上訴人未予適當處置等語，惟孫為新係於5月9日下午不慎頭部碰撞牆壁，當時急診醫師立即安排其進行腦部電腦斷層，而檢查結果顯示其腦部並無缺血性腦中風症狀，已如前述，故上訴人主張孫為新有缺血性腦中風云云，尚屬無據。５、孫為新於100年5月10日凌晨0時許體溫為37.9℃、血壓為102 /53mmHg、SPO2為:92%，蔡宗翰予以氧氣面罩給氧處置、持續密切監測生命徵象；護理師為孫為新大腸造口進行護理並更換造口袋時，發現大腸造口處有暗紅黑色黏著物，疑似出血之血液凝固或結痂情形，蔡宗翰醫師懷疑為腹腔內細菌感染，於4時10分給予Tramal 1 amp IVQ8H prn廣效抗生素治療，並規律追蹤其心電圖與抽血追蹤心肌酵素，心律不整現象輸液後稍有改善；7時30分許孫為新之體溫為37.8℃、血壓為111/65mmHg、鼻胃管抽出物仍為褐色中量液體；10時30 分許醫師診察病患腹部為瀰漫性壓痛，經醫師進行腹部超音波檢查後，向孫為新與家屬說明可進行穿刺檢查，但孫為新家屬猶疑不決而未同意穿刺檢查。11時30分許人工腸造口治療小組醫師前往會診，依當時腸造口處有暗紅黑色黏著物，疑似血液凝固或結痂結果，醫師為避免移除該黏著物會造成出血狀況加遽，故未移除，繼續觀察變化。當時孫為新之血壓為113/56 mmHg、心跳為123次/分，醫師有鑑於病患腸阻塞狀況未緩解，於電腦斷層掃描檢查發現腹腔內有腹水，懷疑可能併發腹內感染，於12時35分給予抗生素治療；14時10 分給予dulcolax 2#8qh、primperan 1 ampq12h；17時許孫為新拒絕配合護理人員量血壓，堅持要回家，也拒絕戴氧氣面罩；蔡宗翰於22時13分開立rheomacrodex 1000 ml st治療；22時20分醫師建議抽血檢查，惟孫為新與家屬均拒絕抽血檢查，有急診病歷及檢驗報告可稽（見原審卷一第93至11 6頁）。足見馬惠明等3人對孫為新並非無積極治療之行為。６、孫為新於100年5月11日凌晨1時45分許之心跳開始不規律，醫師囑以持續觀察監測EKG；2時56分許孫為新躁動不安，並堅持要下床坐在椅子上，護理師進行安撫，並給予鎮靜劑，護理師欲照醫囑進行抽血，孫為新家屬拒絕，蔡宗翰到場詳細解釋病情並說明抽血檢查之必要與目的；因孫為新多次出現心律不整，急診醫師多次抽血追蹤心臟酵素並做心電圖； 3時5分許因孫為新躁動不安且不能正常言語行動，一再要求回家不願配合診察，醫師乃給予低劑量鎮靜藥物，以安撫病患之躁動不安；因孫為新出現心律不整，心跳率大約每分鐘 150下，且有血壓下降之情形，疑有休克危險或嚴重心律不整造成其血行動力學不穩定，經醫師與上訴人一再溝通需抽血檢查，嗣經上訴人同意後為孫為新進行抽血檢查，顯示其電解質鉀過高、鎂偏低，而開立dormicum0.5 amp及ativan 0.5 amp；4時25分開立D50W40ml＋RI6U、vit acal 1amp、 MgSO4 1 amp、kalimate 4 pack、haldol2.5mg，多次注射及經由鼻胃管灌入降鉀藥物，矯正電解質之不平衡；7時45 分孫為新血壓下降；10時許孫為新血壓偏低合併呼吸窘迫，有張口呼吸、腹部腫脹之情形，而大腸造口處仍無糞便排出；10時會診一般外科，尋求手術可能性；10時25分沈士雄給予「Lactulose 50ml＋water 50ml st、Levophed 2 amp in D5W 250ml set 10 ml /hr」，醫師向家屬解釋病人的病情危險性，說明病患治療的癒後不甚樂觀；11時許腸胃外科醫師前來會診，會診意見為因孫為新身體狀況不佳，評估外科手術風險高，建議以藥物治療與支持性療法為宜；12時至14 時間，孫為新之血壓逐漸下降、醫師給予升壓藥物後仍無法提升其血壓，醫師向家屬說明病況並持續搶救中；14時50分許經說明病情後，家屬瞭解，簽署放棄急救同意書；孫為新病情持續惡化，而於14時55分死亡，死因為「腸阻塞併敗血性休克」，有急診病歷紀錄、醫囑單、急診專用護理紀錄、檢驗報告、死亡證明書可稽（見原審卷一第93至116頁）。是孫為新於100年5月11日凌晨檢驗心臟酵素時，顯示其心臟酵素提高情形，依其當時臨床症狀、心電圖及心臟酵素之系列追蹤，醫師懷疑孫為新係心律過速所致心肌受損，可能為休克所致器官受損現象，而給予適當輸液選擇，並給予涵蓋範圍較廣、抗藥性較低之後線抗生素治療，以穩定其休克狀態，減緩心肌受損之情形，堪認急診醫師所為檢查、給藥與治療符合臨床醫學水準，難認有何過失。７、本件經送福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定，衛福部於103年4月8日以衛部醫字第1030008367號書函檢送醫審會第1010449號鑑定書（下稱鑑定書1），鑑定意見認：「本案依病人主訴、現在病史、過去病史、身體診察、檢驗室檢查及影像檢查等結果，醫師判斷病人為腸阻塞，係屬正確」，「當時病人於急診室之主要治療，即禁食、給予輸液、給予dulcolax及注射primperan，所為之醫療處置符合醫療常規，醫護人員並無疏失。其後病人發生血壓下降，判斷為腸阻塞之併發症─上腸胃道出血或低血容性休克所致，故給予輸液及會診專家進行內視鏡檢查，作法亦符合急診醫療常規」，「電腦斷層掃描檢查完畢後，急診室醫師第一時間之判斷認為係腸麻痺，因而所為之醫療處置，亦符合醫療常規」，「綜觀整體病程，急診室醫師對於病人之診斷及所為之醫療處置，已盡醫療上注意，符合醫療常規」（見原審卷一第 310頁背面）。經再次送請鑑定，衛福部於105年1月13日以衛部醫字第1051660374號書函檢送醫審會第1040260號鑑定書（下稱鑑定書2），其鑑定意見仍與鑑定書1所載相同，有鑑定書2可稽（見原審卷四第28、33頁）。足證馬惠明等3人並無上訴人所指未給予孫為新積極治療之情形。８、依上，上訴人主張馬惠明等3人未給予孫為新積極治療，且所為診療行為、處置及給予之藥物不符醫療常規云云，並無依據，自不足採。（三）上訴人主張孫為新於急診期間，蔡宗翰給予點滴輸液而導致血糖問題；馬惠明等3人錯誤投予6種N/S生理食鹽水、臺大5號輸液（Taita No.5）、輸入濃縮紅血球、D50W、 Haes、RHeoma crodex等輸液，造成孫為新細胞萎縮、生理循環紊亂，發生低血壓休克及體液超載而心臟衰竭、急性腎衰竭致其死亡等語。惟依急診病歷記載，孫為新在急診治療期間，發生低血糖情形，當時蔡宗翰即給予點滴輸液，包含有台大5號注射液，美達研注射液50%，Rheomacr odex療血得注射液（見原審卷一第113頁），各該輸液中均含相當濃度之血糖補充，以緩解孫為新血糖過低之情形；而孫為新移至急診重症區治療時，有使用血液氣體分析儀，對其進行乳酸，葡萄糖，電解質等分析，供醫師偵測及追蹤，作為給藥之參考，並無長期不予追蹤檢驗，或錯誤投藥之情事。且本件經送醫審會鑑定，鑑定意見認：「治療敗血症病人，給予大量輸液為正確處置，只要輔以監測、適時加入升壓劑及其他輔助療法，對病人而言皆有助益」，「依101年重症醫學期刊之敗血症指引，開始給予輸液時，首選為晶體輸液，例如生理食鹽水，其他支持性療法包括輸注紅血球濃縮液」，「本案病人合併有腸胃道出血問題，故輸血為符合醫療常規之治療方式。臺大5號輸液（Taita No.5）及D50W可作為矯正血醣及電解質之輸液，屬於支持性療法。Haes及RHeomacrodex屬於膠體溶液（colloid），係於處理休克問題時之血漿代用品」，「本案病人發生休克係因腸麻痺併發敗血症，進而導致多重器官受損，導致心臟衰竭、急性腎衰竭等情形，最後發生死亡結果。若計算病人因敗血症引發器官衰竭之分數，會發現病人死亡率高達九成以上，因此產生死亡之結果難以避免，與以上輸液無關」，有鑑定書2可稽（見原審卷四第32頁背面至第33頁）。足見馬惠明等3人對孫為新給予之輸液，係屬符合醫療常規之處置，孫為新之死亡結果與上開輸液並無關聯，上訴人之主張，難認可採。（四）上訴人主張馬惠明等3人對孫為新投予Anxicum、Tramal、 Pri mperan、Nexium、Keto、Transamin、Dulcolax、Ka limate、Levophed、Lactulose、胰島素6U、Haloperidol 等藥物，部分造成孫為新腸道穿孔發炎壞死、破壞腸道屏障，致生腹腔內感染併發敗血症死亡之結果，且被上訴人醫師於孫為新急診期間密集投予Tramal、Primperan、Ha loperidol，發生血清素症候群與抗精神病藥物惡性症候群，因此加速孫為新死亡云云。惟查，依鑑定書1、2所載，孫為新於100年5月8日入院後，經被上訴人急診部醫師王安怡、江文莒依孫為新主訴、現在病史、過去病史、身體診察、檢驗室檢查及影像檢查等結果，判斷為腸阻塞，並給予常規治療包括抽血、X光檢查、禁食、輸液、鼻胃管減壓及藥物治療，均符合急診醫療常規；經以電腦斷層掃描檢查，沈士雄記載依電腦斷層掃描檢查結果顯示為腸麻痺，並開始使用相關藥物，亦符合醫療常規（見原審卷一第310頁背面）；之後懷疑腹內感染時，使用廣效型抗生素治療，期間持續給予輸液，難認有何不當。而關於「 Anxicum、Tramal、Primperan、Nexium、Keto、Tran samin、Dulcolax、Kalimate、Levophed、Lactulose、胰島素6U、Haloperidol等藥物，為臨床上普遍常用之抗憂鬱、止痛、止吐、制酸、緩解便祕、止血、升高血壓、治療血鉀過高等藥物，本案依病歷紀錄，病人並無腸道穿孔發炎壞死之證據，上述藥物亦非病人病情之禁忌藥物」，「臨床上，當腸麻痺產生時，由口腔而來之細菌即開始於淤積之腸腔內滋生，當腸麻痺過久，腸道蠕動變慢或消失，腸壁因水腫、缺血或潰爛而失去屏障後，細菌會進入血液而產生敗血症，輔以本案病人為90歲高齡，有合併多種慢性病史、接受過大腸癌手術及免疫能力差等，因此發生腹腔內感染併發敗血性休克死亡」，「Tramel、Primpera n皆為可能引發血清素症候群之藥物，然通常要與治療憂鬱症之血清回收抑制劑併用」，「本案病人並未有長期服用抗憂鬱症藥物病史，血清素症後群亦屬一種罕見情況，故此推論並無依據」、「本案病人所使用之Haloperidol 雖有可能引發抗精神病藥物惡性症候群，惟須與使用劑量過高、劑量增加太快及使用注射劑型超過5天有關，與本案之使用狀況不相符合，因此本案病人使用Tramal、Prim peran、Haloperidol不會加速死亡結果」（見原審卷四第 32頁）。足證馬惠明等3人所投予孫為新之上開藥物，並非孫為新病情之禁忌藥物，亦不致造成或加速孫為新死亡之結果，上訴人所為上開主張，亦屬無據。（五）上訴人主張依孫為新100年5月8日晚間11時41分之腹部電腦斷層掃瞄報告顯示有腸缺血之情形，並指同月10日孫為新之腸造口黏膜呈現黑色，為腸壞死之表徵，馬惠明等3 人之處置不當等語。惟孫為新同月8日之腹部電腦斷層報告並無「腸壞死」或「腸缺血」之情形。而腸造口治療小組醫師於同年5月8日至急診處為孫為新檢查其腸造口處時，僅見腸造口處為有暗紅黑色黏著物，疑似血液凝固或結痂結果，醫師為避免移除該黏著物會造成出血狀況加遽，故未移除，繼續觀察變化，而非「腸造口黏膜呈黑色」，自難據此認定孫為新於100年5月8日已有腸壞死或腸缺血之症狀。且同年5月9日上午腸胃科醫師進行會診時，亦未做出「腸壞死」或「腸缺血」之診斷。又孫為新為大腸癌手術後併腸阻塞之病患，其於入院後，馬惠明等3人診療時，並無明顯腹膜炎之症狀，而當時給予孫為新靜脈輸液、安置鼻胃管及促進腸道蠕動的藥物，治療其沾黏性之腸阻塞，與孫為新前於97年間4月19日因同樣病症至臺大醫院住院時接受之治療相同，有孫為新之出院病歷摘要可稽（見原審卷三第122頁），故前開促進腸胃蠕動之藥物並無加速孫為新死亡之可能。上訴人主張孫為新患有腸缺血之症狀，係以孫為新於100年5月8日所做之腹部電腦斷層檢驗報告為據，惟該檢驗報告明確記載孫為新所患者係腸阻塞（ileus），僅稱不能排除缺血性變化（ischemic ch ange），此有臺大醫院檢驗累積報告可參（見原審卷一第 348頁），尚不能以該檢驗報告「不能排除」之用語，逕推認孫為新確有腸缺血症狀。另100年5月10日上午11時之急診專用護理紀錄雖記載：「造口傷口治療小組會診紀錄 Endcolosto my 1/2黏膜呈黑色1/2呈紅色告知Dr.吳孟哲視診觀察週圍皮膚破皮」（見原審卷一第111頁），然被上訴人抗辯當時醫師為孫為新檢查腸造口時，僅見腸造口處為有暗紅黑色黏著物，疑似血液凝固或結痂結果，醫師為避免移除該黏著物會造成出血狀況加遽，故未移除，而繼續觀察變化，並非腸造口黏膜呈現黑色之情形等語，而此部分亦無證據證明孫為新當時已有腸壞死之狀況，上訴人僅以醫療文獻主張孫為新有腸缺血、腸壞死之情形，尚非有據。另上訴人主張孫為新有「急性腎衰竭」症狀，惟依急診病歷所載，孫為新於急診當時並未出現急性腎衰竭症狀，上訴人以亦未舉證以實其說，是上訴人上開主張均無足採。（六）上訴人主張孫為新於100年5月8日急診血壓急升至223/129 mmHg，屬急性高血壓，被上訴人未於10分鐘內救治，導致孫為新死於心肺衰竭等語。惟查，孫為新於100年5月8日至臺大醫院時，其血壓為223/129mmHg，應為疼痛所致反射性高血壓。依急診病歷記載，孫為新當日22時許血壓為 154/66mmHg、5月9日4時許血壓為95/65mmHg，8時許之血壓為92/53 mmHg，已於治療後回復正常（見原審卷一第 109至110頁），是上訴人之主張並非事實。又上訴人主張被上訴人對孫為新於2小時內未給予水分等語，為被上訴人所否認，而上訴人並未舉證證明之，亦不足採。且醫審會鑑定意見認：「高血壓病人突然發生血壓急促上升，導致器官受損時，稱之為高血壓危象（Hypertensiveemerge ncies），但無法以血壓絕對數字判斷之，血壓之上升速度始為關鍵。依99年臺灣心臟學會（TSOC）高血壓臨床指引，若發生高血壓危象，治療目標為第一個小時平均血壓下降10%，第2至4小時平均血壓再下降15%，並無所謂10分鐘內救治之依據」，「本案病人於100年5月8日下午1時32 分至急診室就診時，血壓為223/129mmHg，初始時無法判斷係急性上升或為平時血壓之情況，且其無心臟衰竭或呼吸衰竭現象，故當時血壓並未造成心肺器官受損。惟若即使以最危險之情況，即以高血壓危象為例進行處理，病人之血壓應約於下午5時30分許下降至170/90mmHg，依病歷紀錄，當日下午4時40分，病人血壓為153/62mmHg，已達上開血壓下降比例之標準，亦無委託鑑定事由所稱『…未於10分鐘內救治，因此導致器官受損致病患死於心肺衰竭』之可能」，有鑑定書2可稽（見原審卷四第31頁）。足證孫為新雖曾於100年5月8日急診當日血壓急劇升高，惟經診治後，業已達到血壓下降比例標準，自難謂沈士雄、蔡宗翰有何醫療疏失。（七）上訴人主張孫為新係肝硬化患者，且出現上腸胃道出血，並在急診期間出現缺血性腦中風、胰臟炎、心肌梗塞、自發性細菌性腹膜炎、肝腎症候群、肝性腦病變、呼吸性酸中毒、乳酸過高、貧血、血小板低下、低血壓休克、低氧、低血糖、血栓症等症狀，馬惠明等3人未給予適當治療，終致發生感染併發敗血症死亡云云。惟查，孫為新於 100年5月8日至急診室就診時，即已診斷為腸麻痺，而經王安怡、馬惠明、蔡宗翰等醫師對其為常規治療，包括抽血、X光檢查、禁食、輸液、鼻胃管減壓及藥物治療，蔡宗翰並於100年5月10日12時35分給予廣效型抗生素治療，已如前述，故上訴人主張被上訴人未予治療云云，自非可採。另上訴人主張孫為新急診期間出現缺血性腦中風、胰臟炎、心肌梗塞、自發性細菌性腹膜炎、肝腎症候群、肝性腦病變、呼吸性酸中毒、乳酸過高、貧血、血小板低下、低血壓休克、低氧、低血糖、血栓症等症狀，雖提出醫學文獻為證，惟僅為其主觀之臆測，並無臨床證據足以證明，難認可採。且醫審會鑑定意見亦認：「依100年5月8 日晚間11時41分病人之顯影性腹部電腦斷層掃描檢查結果，並未發現有胰臟炎現象」，「肝硬化合併腹水，容易發生自發性細菌性腹膜炎，其診斷需藉由臨床症狀及腹水檢驗，惟無法獲得腹水檢驗時，亦可給予經驗性抗生素治療，如本件給予之廣效型抗生素Flumarin」，「肝腎症候群為一原因不明且須排除其他原因之慢性疾病，本案應無須考慮此情況」，「肝性腦病變容易發生於肝硬化病人之上腸胃道出血或感染狀態時，治療肝性腦病變之主要原則為給予適當支持療法，並盡速去除致病因」，「本案病人入急診室時，醫師即已開始腸麻痺之常規治療，之後懷疑腹內感染時使用廣效型抗生素治療，期間持續給予輸液。病人之所以易併發感染，並進展為敗血性休克死亡，係因其為高齡（90歲），合併多種慢性病（高血壓、冠心症、動脈粥狀硬化、阻塞性肺炎及肝硬化）及大腸癌病史與免疫力差所致」，有鑑定書2可稽（見原審卷四第32頁）。足證孫為新於診療期間並未發現有胰臟炎跡象，亦無須考慮肝腎症候群之情形，而就其餘徵狀，被上訴人曾給予抗生素、輸液等，均已為適當之處理，上訴人此部分之主張，均非可採。（八）上訴人主張孫為新死亡前血壓大幅下降，發生休克，馬惠明等3人未進行尿液、胸腔X光檢查，無故拖延數小時不救治，以致發生死亡結果云云。然查，被上訴人已於100年5 月10日12時35分給予孫為新廣效性抗生素治療，依病歷紀錄顯示，5月11日7時45分孫為新血壓下降至92/48mmHg後，10時會診一般外科，尋求手術可能，10時25分沈士雄給予「La ctulose 50ml＋water 50ml st、Levophed 2 amp in D5W 250ml set 10 ml/hr」，有醫囑單可稽（見原審卷一第106頁），並非未進行救治。又醫審會鑑定意見認：孫為新既已經上開診療過程，則其死亡前6小時如再進行尿液或胸腔X光檢查，並無實質意義；即使檢查結果發現泌尿道或呼吸道有感染，其抗生素治療於前一天已開始使用，實無須再給予更多相同治療，孫為新於死亡前6小時未進行尿液或胸腔X光檢查，與其死亡結果無關（見原審卷四第31頁背面）。可見馬惠明等3人雖未於孫為新死亡前6小時為尿液、胸腔X光檢查，然該等檢查既無必要，亦與孫為新死亡結果無關，尚難認上訴人之主張為可採。況依醫審會鑑定意見所示，孫為新之所以易併發感染，並進展為敗血性休克死亡，係因其為高齡90歲，合併多種慢性病（高血壓、冠心症、動脈粥狀硬化、阻塞型肺炎及肝硬化）及大腸癌病史與免疫力差所致，此有鑑定書2可稽（見原審卷四第32頁），核與上訴人所主張孫為新有心律不整、急性腎衰竭、心肌梗塞、肝酵素、膽紅素數值異常、白血球分類極端異常且顯著升高、呼吸性酸中毒、乳酸過高、貧血、血小板低下等症狀，並無相當因果關係。六、綜上所述，上訴人主張馬惠明等3人對孫為新所為診療行為及所給予藥物有過失，不符醫療常規，致孫為新死亡等情，均非可採，上訴人請求被上訴人負侵權行為損害賠償責任及債務不履行損害賠償責任，均無理由。故上訴人依民法第 184條第1項前段、第2項、第185條、第188條第1項前段、第 192條第1項、第194條第1項、第195條第1項、第227條、第 227條之1、第224條規定，請求被上訴人以如附件所示方式向上訴人及孫為新道歉，並給付155萬元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息，為無理由，不應准許。從而，原審為上訴人敗訴之判決，核無不合。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，並為訴之追加，均為無理由，應予駁回。七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及所提證據，經審酌後認與判決結果不生影響，爰不予逐一論列。又被上訴人聲請：(一)向臺大醫院調取100年5月10日有無抽血報告之病歷，及調閱臺大醫院臨床診療指引或醫療規範，以證明被上訴人對孫為新所為之腸阻塞治療不符流程指引，被上訴人明顯延誤治療；(二)調查醫審會鑑定人是否合乎鑑定人資格，鑑定流程是否合乎衛福部規定，並重做鑑定。惟臺大醫院相關病歷已附卷，無再調取之必要；關於臺大醫院臨床診療指引或醫療規範，係醫院內部參考文件，各患者之健康照護仍應依個人之生理狀態作判斷診療（見本院卷一第245頁臺北市政府衛生局函），尚難據為認定被上訴人有無醫療疏失之依據，無調查必要；又上訴人並未說明本件醫審會之鑑定有何鑑定人資格不符、鑑定流程不合規定之情事，亦無調查之必要，併此敘明。八、據上論結，本件上訴及追加之訴均為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。中華民國 106 年 4 月 26 日醫事法庭審判長法官彭昭芬法官陳燁真法官丁蓓蓓正本係照原本作成。如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466 條之1第1項但書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中華民國 106 年 4 月 26 日書記官陳思云附註：民事訴訟法第466條之1（第1項、第2項）：對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。

特徵擷取 3:

判決字號:臺中高等107年醫上字第3號

訴訟類型:民事

判決結果:敗訴

賠償金額:0

慰撫金:0

涉訟醫療機構:竹山秀傳醫院

判決記載 3:

司法院法學資料檢索系統匯出時間：110/03/03 03:07 裁判字號：臺灣高等法院臺中分院 107 年醫上字第 3 號民事判決裁判日期：民國 109 年 12 月 08 日裁判案由：侵權行為損害賠償臺灣高等法院臺中分院民事判決 107年度醫上字第3號上訴人陳林玉葉陳坤翰陳玠宇共同訴訟代理人邵允亮律師陳素慧被上訴人竹山秀傳醫院法定代理人謝輝龍被上訴人蕭育芬共同訴訟代理人陳國華律師複代理人林克彥律師上列當事人間損害賠償事件，上訴人對於中華民國106 年11月30 日臺灣南投地方法院105 年度醫字第4 號第一審判決提起上訴，本院於民國109 年11月10日言詞辯論終結，判決如下：主文上訴駁回。第二審訴訟費用由上訴人負擔。事實及理由壹、上訴人主張：一、陳伯東為上訴人陳林玉葉之子、上訴人陳坤翰、陳玠宇之父。緣陳伯東自民國99年10月7 日起，在被上訴人竹山秀傳醫院（下稱秀傳醫院）皮膚科治療皮膚病，經醫師診斷為「69 61其他乾癬」，於99年12月16日轉至風濕免疫科就診，並開立含葉酸拮抗劑Methotrexate 2.5mg（滅殺除癌錠，下稱MT X ）等口服及其他外用藥物治療，嗣後於同年月23日經醫師第二次診斷為「6960疑似乾癬性關節病變、乾癬性關節病變」後，即持續長期於秀傳醫院風濕免疫科就診，至101 年11 月15日止，共計就診33次，使用MTX 共594 粒。陳伯東嗣於 103 年3 月19日再次至秀傳醫院就診，經被上訴人蕭育芬診斷為「72889 肌肉，韌帶及筋膜之其他疾患。6968其他乾癬及類似疾患。71530 局部骨關節病。」，並持續給予MTX 藥物治療，至同年8 月6 日止，陳伯東共計就診7 次，服用MT X 共144 粒。陳伯東在服用MTX 3 年多期間，未曾發生任何不良反應或不適應症狀，且因101 年間進行髖關節置換手術時即聽從醫師指示戒除飲酒，未再有飲酒習性。然陳伯東於同年9 月3 日前往秀傳醫院就診時，主治醫師即被上訴人蕭育芬竟突為陳伯東更改用藥，開立含Cyclosporin 100mg（ Sandimmum ）（下稱CsA ）之免疫抑制劑14天份，惟陳伯東服用CsA 數日後即出現昏睡、走路不穩、全身黃疸等不適反應，而於服用上開藥物11日後，即於同年月13日自行停藥。陳伯東於同年月17日回診，檢驗報告顯示GOT 、GPT 指數分別飆高至687 、498 、總膽紅素則為19.85 ，而病歷紀錄中除原有病症外，更新增「5733肝炎」之病症，但蕭育芬僅指示陳伯東將剩餘藥物丟棄不再服用，即讓陳伯東返家休息。陳伯東因至同年月19日仍深感不適，故改往中國醫藥大學附設醫院（下稱中國附醫）急診，經醫師診斷為猛爆性肝炎，嗣陳伯東之肝功能指數雖持續下降，但最終仍於同年10月16 日死亡。二、查陳伯東之死因為「急性Ｂ型肝炎併肝衰竭」，顯係免疫抑制劑誘發所導致；又使用免疫抑制劑會導致Ｂ型肝炎急性發作，為肝臟醫學界之共識。然蕭育芬於103 年3 月19日決定沿用MTX 治療之前，並未先對陳伯東的肝功能指數進行評估；且自103 年3 月19日起至同年9 月3 日開立MTX 予陳伯東使用期間，僅抽血檢查陳伯東的GOP 、GPT 指數，而未檢測肝炎病毒數，及進行超音波檢查；另於103 年9 月3 日已知陳伯東為Ｂ型肝炎患者，並有肝功能異常，且曾服用肝毒性之MTX 藥物，惟仍逕自改用CsA 予陳伯東服用，且更改用藥以前，並未檢查肝炎病毒數、GOP 、GPT 指數，也未先使陳伯東服用抗病毒藥物抑制B 型病毒增生等節，顯然在執行醫療行為時，違反醫療常規，而有醫療過失行為；且蕭育芬對身為B 肝帶原者之陳伯東開用屬於免疫抑制劑之CsA 予其服用之行為，與陳伯東Ｂ型肝炎急性發作，致生死亡結果間，於客觀上顯有相當因果關係，上訴人自得依民法第184 條第 1 項前段規定，請求蕭育芬負侵權行為損害賠償責任；又蕭育芬於秀傳醫院擔任免疫風濕科之主治醫師，為秀傳醫院之受僱人，其看診並開立藥物之行為自屬執行職務無疑，是依民法第188 條第1 項規定，秀傳醫院自應就蕭育芬前述過失行為負連帶損害賠償責任。茲將上訴人請求之項目分述如下：㈠醫療費用：陳伯東於中國附醫住院期間，由陳坤翰支出共計新臺幣（下同）30,670元之醫療費用。㈡看護費用：陳伯東於中國附醫住院期間，由陳坤翰支出17日共計62,400元之看護費用。㈢喪葬費用：陳伯東死亡後，由陳坤翰支出喪葬費用共計226, 160 元。㈣扶養費： ⒈陳林玉葉為28年12月20日生，除陳伯東外，尚育有子女3 人，陳伯東應負4 分之1 之扶養義務。而陳林玉葉於陳伯東死亡時，以75歲計算，平均餘命為13.08 ，再依行政院主計處公布南投縣104 年度平均每人月消費支出15,856元計算，陳伯東每月應負擔陳林玉葉之扶養費為3,964 元（計算式：15 856 ÷4 ＝3964），經依霍夫曼式計算法扣除中間利息後，陳林玉葉得請求扶養費488,219 元。 ⒉陳玠宇為84年2 月24日生，於陳伯東死亡時，尚有4 個月始成年，每月扶養費以15,856元計算，陳玠宇得請求之扶養費為31,712元（計算式：15856 ÷2 ×4 ＝31712 ）。㈤精神慰撫金：陳伯東死亡時年僅43歲，其於97年7 月17日離婚後，即獨自扶養陳坤翰及陳玠宇，陳坤翰、陳玠宇對陳伯東之依附及情感，較常人深厚；而陳林玉葉之配偶已歿，於得安享天年之際竟遭此喪子之痛，其悲痛難以形容，爰各請求120 萬元之精神慰撫金。㈥綜上，陳坤翰得請求被上訴人連帶給付醫療費用30,670元、看護費用62,400元、喪葬費用226,160 元、精神慰撫金120 萬元，共計1,519,230 元；陳林玉葉得請求被上訴人連帶給付扶養費488,219 元、精神慰撫金120 萬元，共計1,688,21 9 元；陳玠宇得請求被上訴人連帶給付扶養費31,712元、精神慰撫金120 萬元，共計1,231,712 元。並聲明：㈠被上訴人應連帶給付陳林玉葉1,688,219 元、陳坤翰1,519,230 元、陳玠宇1,231,712 元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之5 計算之利息。㈡願供擔保請准宣告假執行。貳、被上訴人則以：一、陳伯東自99年12月16日起，所服用之藥物種類繁雜，非僅有 CsA 一種，其就診紀錄中之GOT 、GPT 指數及總膽紅素上升是否均因CsA 所引起，即非無疑。且自陳伯東於103 年9 月 3 日至秀傳醫院就醫，直至同年10月16日死亡，間隔長達44 日，是其死亡結果與蕭育芬所開立之藥物有無相當因果關係，亦屬有疑，上訴人僅以診斷證明書及死亡證明書所載「疑似免疫抑制劑相關誘發」即認陳伯東死亡之結果係CsA 所引起，實屬無憑。陳伯東於服用CsA 前，已患有慢性B 型病毒性肝炎，上訴人亦自承陳伯東確有飲酒習性，則陳伯東死亡之憾事是否全肇因於CsA ，與蕭育芬所開立之處分有無相當因果關係，均有未明。二、醫療本有其風險及不可預測性，而藥品之仿單固為藥廠對其藥品使用上之說明，然此等說明充其量僅屬「建議」；況且醫學臨床上，所須考量之事項與變數甚多，舉凡侵入性治療之風險、檢查目的之必要性與替代性、各項藥品之使用風險等，自不能純依單一藥廠、單一藥品仿單之記載，甚或少數之醫學報告，執為醫師在執行醫療業務時違反醫療常規之依據。蕭育芬雖未為陳伯東進行肝臟活體檢查，以及未進行腹部超音波檢查、或先服用抗病毒藥物等，然並未違反醫療常規，自無過失可言。又蕭育芬於陳伯東身體不適就醫時，曾建議其住院進行觀察與治療，然為陳伯東所拒絕，足證蕭育芬並非未採用正確之方式及保持相當程度之注意，是蕭育芬對陳伯東之醫療處置方式與現行一般醫療常規並無二致，自難認蕭育芬有何過失可言。三、綜上，蕭育芬對陳伯東之醫療行為符合醫療常規，並無過失存在，陳伯東之死亡結果與蕭育芬之醫療行為間亦無相當因果關係存在，上訴人對蕭育芬並無民法第184 條第1 項前段之侵權行為損害賠償請求權存在，秀傳醫院自毋須依同法第 188 條第1 項前段規定負連帶損害賠償責任。並聲明：上訴駁回。參、經原審為上訴人敗訴之判決，上訴人不服，提起本件上訴，兩造之聲明為：一、上訴人之上訴聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人應連帶給付陳林玉葉1,688,219 元、陳坤翰1,519, 230 元、陳玠宇1,231,712 元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之5 計算之利息。㈢願供擔保，請准宣告假執行。二、被上訴人之答辯聲明：㈠上訴駁回。㈡如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。肆、不爭執事項：一、陳伯東為陳林玉葉（28年12月20日生）之子、陳坤翰、陳玠宇（84年2 月24日生）之父。二、陳伯東自99年12月16日起至101 年11月15日止，於秀傳醫院治療皮膚病，由秀傳醫院醫師開立含MTX 治療。陳伯東於10 3 年3 月19日至同年8 月6 日止，再次至秀傳醫院就診，由秀傳醫院受僱人蕭育芬開立MTX 治療。陳伯東於同年9 月3 日至秀傳醫院就診時，蕭育芬更改用藥，開立含CsA 之免疫抑制劑予陳伯東使用，陳伯東於同年月17日再次至秀傳醫院回診時，檢驗報告顯示GOT （參考值5 ～42U/ L）、GPT （參考值5 ～40U/L ）指數分別飆高至687U/L、489U/L、總膽紅素則為19.85 。陳伯東嗣於同年月19日前往中國附醫急診，並住院接受治療。於同年10月16日因病危辦理緊急出院，並於同日下午2 時57分死亡。三、陳伯東是因急性Ｂ型肝炎併肝衰竭而死亡（本院卷二第26頁反面）。四、中國附醫診斷陳伯東為「慢性Ｂ型肝炎合併肝硬化及肝衰竭，疑似免疫抑制劑相關誘發」（本院卷一第8 頁）。五、陳伯東死亡後，經南投縣名間鄉衛生所沈寶源醫師行政相驗後開立死亡證明書，直接引起死亡之疾病或傷害欄記載：「免疫抑制劑誘發急性Ｂ型肝炎併肝衰竭」（本院卷一第7頁），而南投縣名間鄉衛生所以108 年1 月8 日名鄉衛字第1080 000066號函表示上開記載漏列「疑似」2 字（本院卷一第19 3 頁）。六、陳坤翰以蕭育芬上開行為涉有業務過失致死罪嫌，提出告訴，經臺灣南投地方檢察署（下稱南投地檢署）檢察官偵查後，認犯罪嫌疑不足，而以106 年度醫偵字第4 號為不起訴處分（本院卷一第73、74頁），陳坤翰不服，聲請再議，再經臺灣高等檢察署臺中檢察分署以106 年度上聲議字第2766號處分書（本院卷一第123 至125 頁）駁回再議之聲請，而確定在案。七、陳伯東於103 年9 月17日回診時，因黃疸加劇，GOT 687U/L 、GPT 489U/L，且經超音波檢查結果發現肝硬化有惡化現象，蕭育芬建議陳伯東住院治療，但經陳伯東拒絕。八、南投地檢署囑託醫審會鑑定結果認：「㈠依病歷紀錄，蕭醫師自99年12月16日起開始給予MTX 治療病人乾癬關節炎，每週12.5mg至15 mg 之小劑量MTX ，以降低該藥之肝毒性，其間MTX 劑量時有微調，但未超過每週15mg規定劑量上限。綜觀蕭醫師之用藥、停藥、換藥及其他之醫療行為，皆按照乾癬性關節炎用藥指引（參考資料1 ），並未發現有違反醫療常規，其使用MTX 及葉酸亦均依規範給予，並未超量。㈡Cs A 本身並未具有嚴重肝毒性，為MTX 造成肝毒性時之適當代用藥品，故CsA 並非直接造成肝衰竭之原因。另依中國附醫病歷紀錄，病人所測Ｂ型肝炎病毒量為3.96×（10之3 次方）IU/ml ，為相當低的含量，而會造成急性肝炎或肝衰竭之病毒量，則約需1.0 ×（10之7 次方）至1.0 （10之9 次方）之間（參考資料2 及3 ），因此難以認定肝衰竭係因Ｂ型肝炎再活化所致。且本案病人有酗酒習慣，再加上其長期Ｂ肝病毒感染，甚易造成肝硬化，甚至肝衰竭」（原審卷一第 428 至429 頁）。九、本院再囑託醫審會補充鑑定結果認：「㈠⒈Ｂ型肝炎帶原的病人於使用口服MTX 治療期間，醫師會進行血液檢查追蹤其肝功能指數或Ｂ型肝炎病毒量，雖仿單（藥品使用說明書）建議「治療前或治療期間應做肝臟活體檢查」，惟臨床上，一般除非有不明原因之肝指數急遽異常變化，否則並不會例行性進行侵入性之肝臟活體切片檢查。故本案醫師於給予病人MTX 治療期間，未作肝臟活體檢查，並未違反醫療常規。 ⒉臨床上，於Ｂ型肝炎帶原的病人，替換口服免疫調節藥物時，醫師並不會例行性進行腹部超音波檢查或直接使用抗Ｂ型肝炎病毒藥物，一般仍是血液檢查追蹤其肝功能指數之變化。㈡本會前次鑑定意見㈡所述之「難以認定肝衰竭係因Ｂ型肝炎再活化所致，係依前次鑑定臺灣南投地方檢察署所提供之病歷紀錄及數據，所為之推論，尚難以判定相關法醫開立死亡證明書之死因。」（本院卷一第141 至143 頁）十、陳坤翰為陳伯東支付中國附醫醫療費用30,670元、看護費用 62,400元、喪葬費用226,160 元。十一、陳林玉葉於陳伯東死亡時，尚有餘命13.08 年，每月所需扶養費以15,856元計算（但一次給付時應依霍夫曼計算法扣除中間利息），陳伯東應負4 分之1 扶養義務，扶養費用共計488,219 元。十二、陳玠宇於陳伯東死亡時，尚有4 個月即成年，每月所需扶養費以15,856元計算，陳伯東應負2 分之1 扶養義務，扶養費用共計31,712元。十三、若蕭育芬應依民法第184 條第1 項前段負損害賠償責任，則秀傳醫院應依同法第188 條第1 項前段負連帶損害賠償責任。伍、本院之判斷：一、上訴人無法證明陳伯東係因免疫抑制劑誘發急性Ｂ型肝炎併肝衰竭死亡：㈠查陳伯東有Ｂ型肝炎及乾癬關節炎等病史，於99年12月16日至101年11月15 日止，前往秀傳醫院風濕免疫科就診，經醫師給予MTX每週12.5至15 mg之小劑量，並合併使用奎寧及葉酸；期間MTX劑量時有微調，但未超過每週15 mg；101年3月至10 月期間追蹤之肝功能時有起伏，麩草酸轉胺酶（GOT ）質介於57～200 IU/L（參考值5～34 IU/L）及麩丙酮轉胺酶（GPT）質介於32～92IU/L（參考值5～40IU/L）之範圍內。 101年10月至103年3月間，陳伯東未於秀傳醫院就診。103年 3月19 日陳伯東再至秀傳醫院蕭育芬門診就診，蕭育芬予以開立100年1月6日至101年11月15日之相同門診藥物種類及劑量。103年3月19日至同年8月6日使用相同之疾病修飾性抗風濕藥物（Disease modifying anti-rheumatic druge，包括 CsA及MTX，簡稱DMARDCs），並每1～2 個月血液檢查追蹤相關數據【3月19日肝功能GPT 34IU/L；8月6日GOT 68 IU/L、 GPT 75 IU/L（持續升高）】。103年9月3日陳伯東回診，蕭育芬發現8月6日陳伯東之血液檢查結果為GOT 68 IU/L、GPT 75IU/L，記載肝功能異常，將MTX改為CsA，並將藥物處方時間由1個月改為14天。9月17日陳伯東回診，主訴全身不適，因出現黃疸且肝功能異常，蕭育芬建議住院檢查及治療，但陳伯東拒絕住院，並建議陳柏東若出現狀況惡化應至急診室或腸胃科治療，記載病人有酗酒習慣，安排當日腹部超音波檢查，結果診斷為肝硬化、脾臟腫大及腹水，當日予以停止所有DMARDCs ，開立肝病變相關藥物。陳伯東於103年9月19 日至中國附醫急診室就診，血液檢查報告顯示GOT 422 IU/L （參考值5～34 IU/L）、GPT 348 IU/L（參考值5～40 IU/L ）、Total Bilirubin 19.5 mg/dL（參考值0.2～1.3 mg/dL ）、Direct Bilirubin 8.5 mg/dL（參考值0.0～0.4 mg/dL ），醫師安排進行腹部電腦斷層掃描檢查及住院接受受治療。入院初步診斷慢性Ｂ型肝炎及肝硬化合併急性肝衰竭（ Child class C），疑似Ｂ型肝炎病毒再活化導致。9月20日陳伯東腹部電腦斷層掃描檢查結果為肝硬化。陳伯東住院期間，除接受藥物注射治療外，醫師評估其急性肝衰竭及肝腦病變之程度，建議陳伯東及家屬肝移植之必要性，而家屬皆表示無法捐肝，陳伯東決定等待屍肝移植，並自行簽署不施行心肺復甦術同意書（DNR ），其間陳伯東肝功能GOT、GPT 值仍時有起伏【 GOT 422 IU/L～81 IU/L（9月19日～9月27 日）、GPT 348 IU/L～57 IU/L（9月19日～10月11日) 】，黃疸指數持續升高，而血漿氨指數亦升高。9月23 日Ｂ型肝炎病毒DNA量測定結果為3960 IU/mL（參考值< 20IU/mL）。 10月16日1時35 分，陳伯東無自發性呼吸及心跳，家屬辦理自動出院。陳伯東最終因肝衰竭引發腎衰竭及多重器官衰竭而死亡等情，有秀傳醫院及中國附醫病歷各1份在卷可稽（見原審卷一第245至303頁、原審卷二）。㈡上訴人主張陳伯東係因免疫抑制劑誘發急性Ｂ型肝炎併肝衰竭死亡等情，然為被上訴人所否認。上訴人雖提出中國附醫病患離院簡要病歷、診斷證明書、南投縣名間鄉衛生所出具之死亡證明書為證（見原審卷一第45、47、49頁），然查： ⒈南投縣名間鄉衛生所開立之死亡證明書上「直接引起死亡之疾病或傷害原因」雖記載：「免疫抑制劑誘發急性Ｂ型肝炎併肝衰竭」等情，然經本院向該所函詢關於上開記載之依據，及為此判定前，是否有為相關檢查或檢驗等情。經該所函覆：「一、爰行政相驗業務為本所服務民眾項目之一，本所於103 年10月17日開立陳伯東之死亡證明書，係由本所醫師兼主任沈寶源親自相驗所開立，現經查證後確認因疏失漏列『疑似』兩字…。二、本所無相關設備且本所醫師兼主任沈寶源表示自認專業能力不足，且無能力也無意圖更改診斷，鈞請貴院依中國醫藥大學附設醫院診斷證明書之原診斷『慢性Ｂ型肝炎合併肝硬化及肝衰竭，疑似免疫抑制劑相關誘發』給予審判，…」等情，有該所108 年1 月8 日名鄉衛字第 1080000066號函附卷可稽（見本院卷一第193 頁），堪信南投縣名間鄉衛生所於死亡證明書上為前開記載，乃係依照中國附醫診斷證明書之內容，並非本於其醫學專業判斷之結果，自無從作為陳伯東係因免疫抑制劑誘發急性Ｂ型肝炎併肝衰竭死亡之有利證明。 ⒉中國附醫於103 年10月16日所出具之診斷證明書病名欄記載：「慢性Ｂ型肝炎合併肝硬化及肝衰竭，疑似免疫抑制劑相關誘發」等語，而該院之所以如此記載，乃因慢性Ｂ型肝炎病人使用免疫抑制劑會導致Ｂ型肝炎急性發作有很多病例報告，是目前肝臟醫學界的共識等情，有該院108 年1 月17日院醫事字第1080000233號函在卷可參（見本院卷一第196 頁）。然查，免疫抑制劑因其機轉之不同，而有不同之療效及副作用，因此誘發Ｂ型肝炎復發之機率亦有不同，此由上訴人提出之高雄榮民總醫院105 年12月醫訊「免疫抑制劑與Ｂ型肝炎復發」之文章依患者使用免疫抑制劑種類之不同，而將Ｂ型肝炎復發率分為高風險族群、中等風險族群、低風險族群等情自明，是中國附醫僅泛稱肝臟醫學界就慢性Ｂ型肝炎病患使用免疫抑制劑，有很多Ｂ型肝炎急性發作之病例已有共識，然並未詳加說明其所指係何種免疫抑制劑，更未具體指明MTX 、CsA 造成慢性Ｂ型肝炎患者Ｂ型肝炎急性發作之機率為何；況中國附醫於診斷證明書上既加註「疑似」2 字，亦非已確認陳伯東係因使用免疫抑制劑誘發Ｂ型肝炎急性發作之事實。則陳伯東是否係因使用MTX 、CsA 造成Ｂ型肝炎急性發作，引發肝衰竭死亡，自有待一步審究。 ⒊被上訴人抗辯陳伯東曾有飲酒習慣，而上訴人對於陳伯東於 101 年前2 年曾因身體劇烈疼痛，而靠酒精壓制麻痺等情並不爭執，且上訴人提出之童綜合醫院門診醫囑單上亦記載「 20121128…Heavy alcohol intake」（按指大量酒精攝取）等情，堪認陳伯東至少於101 年11月28日前確有酗酒情事無訛。至上訴人提出之中國附醫中文病歷摘要雖記載：「…這次來急診主訴為疲累…另外，他（按指陳伯東）也沒有酗酒或服用中藥的病史」等語（見本院卷一第159 頁），然此部分記載乃係出於陳伯東本人之主訴，並非經醫師依其專業判斷之結果，復與前開童綜合醫院門診醫囑單上之記載不符，自難因而認定陳伯東於101 年前2 年並無酗酒情形。 ⒋陳伯東既於101 年11月28日前確有酗酒情事，復參以陳伯東於至中國附醫急診室就診，接受腹部電腦斷層掃描（abdome n CT）檢查結果為肝硬化，且其肝硬化程度已達嚴重之C 級（Child class C ）等情，已如前述；另陳坤翰曾依藥害救濟法之規定，向財團法人藥害救濟基金會（下稱藥害救濟基金會）申請藥害救濟，經藥害救濟基金會調閱相關醫療院所病歷記錄，並完成調查報告後，提請衛生福利部（下稱衛福部）審定認為不符合藥害救濟之要件，有藥害救濟基金會10 5 年12月23日藥劑調字第1050001104號函所附該會104 年5 月15日藥劑調字第1040000435號、該會同年8 月14日藥濟調字第1040000676號函、105 年6 月2 日藥劑調字第10500004 24號函、同年8 月24日藥劑調字第1050000666號函附卷可稽（見原審卷一第115 至125 頁）。觀諸其理由：「…個案有飲酒史，自99年12月起，長期使用MTX 且總累積劑量達到1. 85gm，101 年間已有肝功能指數異常之紀錄，103 年6 月11 日起，肝功能異常逐漸明顯。於9 月3 日停用MTX ，改開立 CsA ，於使用CsA 前，個案之肝功能指數已有上升現象。10 3 年9 月17日腹部超音波報告顯示肝硬化、腹水，脾臟腫大，臨床表現屬失償性肝硬化，可合理研判個案於使用CsA 前，自身既已患有肝臟疾病一段時間。另依據醫學文獻，CsA 停用後肝功能即會回復。而本個案之肝功能變化為肝細胞傷害型，於CsA 停藥後肝功能亦未改善，故可合理排除為CsA 直接引起之肝傷害…」、「…學理上使用CsA 不到2 週出現肝硬化（且脾臟大小約16 cm ），不符合一般臨床經驗，亦查無相關醫學文獻報告，故本案合理認定個案於CsA 使用之前已有肝硬化之可能性…」等情，亦有藥害救濟基金會前揭 105 年8 月24日函在卷可稽（見原審卷一第123 頁）；中國附醫亦認為陳伯東若原有酗酒也有可能造成肝損傷導致病情加重；若其於101 年前兩年酗酒造成肝損傷，有可能導致肝臟功能不全，亦導致Ｂ型肝炎急性發作時的死亡風險等情，有該院上開108 年1 月17日函在卷可佐（見本院卷一第196 頁），是陳伯東因慢性肝炎急性發作而發生死亡之結果，亦有可能係因於101 年前2 年有酗酒行為所導致肝臟功能不全所致。 ⒌再者，上訴人雖提出新體睦軟膠囊100毫克（含Cyclosporin ）之之仿單，欲證明其具有肝毒性，可能引致肝衰竭等情（見本院卷一第53頁）。惟查，陳坤翰前以蕭育芬涉有業務過失致死罪嫌，提出告訴，經臺灣南投地方檢察署檢察官於偵查過程中，囑託衛福部醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定，及本院第一次囑託醫審會補充鑑定，該會均認為：「 CsA 本身並未具有嚴重肝毒性，為MTX 造成肝毒性時之適當代用藥品，故CsA 並非直接造成肝衰竭之原因。另依中國附醫（即中國醫藥大學附設醫院）病歷紀錄，病人所測Ｂ型肝炎病毒量為3.96（10之3次方）IU/mL，為相當低的含量，而會造成急性肝炎或肝衰竭之病毒量，則約需1.0（10之7次方）至1.0（10之9次方）之間（參考資料2及3），因此難以認定肝衰竭係因Ｂ型肝炎再活化所致。且本案病人有酗酒習慣，再加上其長期Ｂ肝病毒感染，甚易造成肝硬化，甚至肝衰竭」，有衛福部106年8月24日衛部醫字第1061666474號函所附醫審會第1050313號鑑定書（下稱第一次鑑定書）、107 年10月22日衛部醫字第1071666973號函所附醫審會第107007 8 號鑑定書（下稱第二次鑑定書）在卷可憑（見原審卷一第 428至429頁、本院卷一第140至143頁）；另經本院囑託醫審會為第二次補充鑑定，其結果為：「Cyclos porine A為T細胞抑制劑，依文獻報告，僅有極少數肝毒性之報告，其劑量須達每天每公斤體重2至10mg，連續使用6至36個月以上，本案醫師所用劑量為每天100mg，病人體重為70 公斤，平均每天每公斤體重劑量為1.43mg，並未達毒性劑量，此劑量之肝炎發作之風險不高」，有衛福部109 年7月31日衛部醫字第 1091665010號函所附醫審會1080153 號鑑定書（下稱第三次鑑定書）附卷可佐（見本院卷二第54頁、第57頁）。是以陳伯東是否係因使用CsA 造成Ｂ型肝炎再活化，並導致肝衰竭，而發生死亡之結果，實堪置疑。 ⒍上訴人雖主張Ｂ型肝炎病毒量（HBV DNA ）的檢查必須在病毒大量增生導致肝細胞發炎的期間，以本件為例，即為103 年8 月6 日至同年9 月22日之間，中國附醫至同年9 月23日肝臟大量壞死後之失償期才進行檢測，檢測病毒量自相當低，故此無法推翻陳伯東疑似Ｂ型肝炎病毒再活化造成急性肝炎、急性肝衰竭之死因可能。然查，103 年9 月23日陳伯東之B 肝病毒量3960IU/mL 為較低濃度，但無論肝炎之高峰期或失償期，皆有可能存在低病毒濃度，故無法以病毒量之高低，判斷是否已進入急性肝炎之失償期等情，亦有醫審會第三次鑑定書附卷可考（見本院卷二第57頁），是上訴人所執上開理由，並無可採。㈢基上，上訴人所舉證據並未能證明服用CsA 、MTX 即為造成陳伯東急性肝炎、肝衰竭之原因；且陳伯東為慢性Ｂ型肝炎之病人，復於101 年間經醫師認有「Heavy alcohol intake 」情形，則其先前酗酒之行為，亦有可能導致肝臟功能不全，而於Ｂ型肝炎急性發作時發生死亡之結果；其於103 年9 月間亦經醫師診斷有嚴重之肝硬化，亦足導致肝衰竭，而生死亡之結果，因此難以逕認陳伯東死亡結果之發生與使用Cs A 等免疫抑制劑有何關聯存在。二、蕭育芬並無上訴人所主張違反醫療常規之行為：㈠按醫療行為係屬可容許之危險行為，醫療之主要目的雖在於治療疾病或改善病患身體狀況，但同時必須體認受限於醫療行為有限性、疾病多樣性，以及人體機能隨時可能出現不同病況變化等諸多變數交互影響，在採取積極性醫療行為之同時，往往易於伴隨其他潛在風險之發生。故有關醫療過失判斷重點，在於實施醫療之過程，而非結果。亦即法律並非要求醫師絕對須以達成預定醫療效果為必要，而係著眼於醫師在實施醫療行為過程中恪遵醫療規則，且善盡注意義務。又醫療行為具有相當專業性，醫病雙方在專業知識及證據掌握上並不對等者，應適用民事訴訟法第277 條但書規定，衡量如由病患舉證有顯失公平之情形，減輕其舉證責任，以資衡平。若病患就醫療行為有診斷或治療錯誤之瑕疵存在，證明至使法院之心證度達到降低後之證明度，獲得該待證事實為真實之確信，固應認其盡到舉證責任，惟醫師實施醫療行為，如符合醫療常規，而被害人未能舉證證明醫師實施醫療行為過程中有何疏失，即難認醫師有不法侵權行為。㈡上訴人主張蕭育芬對陳伯東之醫療行為，有違反醫療常規之情形，然為被上訴人所否認。經查： ⒈上訴人主張陳伯東為Ｂ型肝炎帶原者，蕭育芬於103 年3 月 19日決定沿用MTX 以前沒有先對陳伯東的肝功能指數進行評估，而有違反醫療常規等情，並提出衛福部前身行政院衛生署101 年9 月18日署授食字第1011407061號函為證（見原審卷一第9 頁）。依該函建議為病患處方MTX 前，應瞭解病患血液及肝臟、腎臟等功能，如有嚴重肝臟或腎臟功能不良等情形，屬於禁忌範圍，建議不應適用，若經權衡使用藥品之臨床效益大於風險，應以小劑量給藥；病患服藥期間應定期進行全血計數、肝腎功能檢驗及胸部X 光等檢測等。而陳伯東於101 年10月至103 年3 月間，未前往秀傳醫院就診，嗣於同年月19日陳伯東再至秀傳醫院門診就診，蕭育芬予以開立100 年1 月6 日至101 年11月15日之相同門診藥物種類及劑量（即每週12.5至15mg之小劑量）時，即已同時開立抽血單檢查其肝功能指數，經檢查結果，其GPT 34 IU/L 等情，有秀傳醫院病歷中檢驗＆檢查報告在卷可稽（見原審卷一第 299 頁）；而蕭育芬上開用藥情形，經醫審會鑑定結果，認無違反醫療常規等情，亦有醫審會第一次鑑定書在卷可查（見原審卷第428 頁）。是上訴人主張蕭育芬於103 年3 月19 日決定沿用MTX 以前未對陳伯東的肝功能指數進行評估，而有違反醫療常規云云，尚無可採。 ⒉上訴人又主張蕭育芬自103 年3 月19日起至同年9 月3 日使用MTX 期間，僅抽血檢查陳伯東的GOP 、GPT 指數，而未檢測陳伯東的肝炎病毒數，並進行超音波檢查；於103 年9 月 3 日為陳伯東更改用藥為CsA 以前，並未檢查陳伯東的肝炎病毒數，也沒有為陳伯東檢查GOP 、GPT 指數，亦即未對陳伯東進行肝功能進行評估，也未先使陳伯東服用抗病毒藥物抑制Ｂ型病毒增生，而有違反醫療常規等情。經查： ①上訴人雖提出105 年6 月15日出版之長庚藥學學報、肝病防治會刊「Ｂ肝帶原者罹癌接受化學治療要更小心」文章（98 年4 月份）、蘋果日報副刊「Ｂ肝帶原者化療，當心猛爆性肝炎」、高雄榮民總醫院105 年12月份醫訊「免疫抑制劑與Ｂ型肝炎復發」、社團法人中華民國風濕病醫學會網站列印之「風濕疾病合併Ｂ型及Ｃ型肝炎病毒的治療方式」，主張用免疫抑制劑治療前，應先進行肝功能評估及Ｂ型肝炎感染篩檢，包括腹部超音波檢查等情、進行檢測HBV 標記，評估 HBV 再活化風險、宜使用抗病毒藥物等情（見原審卷一第33 7 、339 、341 、346 、351 、353 頁），然上開資料或為報導性質，或係就Ｂ型肝炎帶原者接受化學治療等所為，或為一般性建議，均非針對Ｂ型肝炎帶原者接受MTX 、CsA 治療時所為建議；況醫療行為本質上即具有高度複雜性，醫師於進行診療時即需本其專業之判斷，就病患當時之病情、症狀，為必要之裁量及抉擇，以實施醫療行為，尚不能僅以醫療文獻作為認定醫師有無違反注意義務之唯一標準。經本院囑託醫審會鑑定結果，認為：「GOT 68U/L 、GPT 75U/L 表示肝指數稍微偏高，但GOT/GPT 並非肝功能之唯一指標，尚需參考病人實際病況，即身體診察及其他檢查，始能綜合判斷，並非每位病人皆必須接受非例行性超音波檢查。至於抗Ｂ型肝炎病毒藥物之使用，於本案發生之時，並未有『自體免疫疾病病人使用免疫抑制藥或生物製劑，發生病毒性肝炎時應如何處置』之指引可資依循，目前對於此類病人之處置亦尚處於爭論之中，醫界並未有共識」等情，有醫審會第三次鑑定書在卷可憑（見本院卷二第56頁背面），足見上訴人主張使用MTX 期間，應檢測肝炎病毒數，並進行超音波檢查；改用CsA 前，應檢查肝炎病毒數、服用抗病毒藥物抑制Ｂ型肝炎病毒增生等，尚非醫界共識，自難認其主張蕭育芬於陳伯東使用MTX 、CsA 前，未安排陳伯東做上開檢驗，或令陳伯東服用抗病毒藥物，即有違反醫療常規等情為可採。至蕭育芬改開立CsA 予陳伯東服用之原因，即係因陳伯東於10 3 年8 月6 日血液檢查結果為GOT 68U/L 、GPT 75U/L ，有肝功能異常現象，故上訴人主張蕭育芬於改用CsA 前，未為陳伯東檢查GOT 、GPT 指數云云，尚有誤會，其以此為由，作為蕭育芬有違反醫療常規之論據，亦無可採。 ②上訴人另主張蕭育芬於投藥前，應對陳伯東進行肝臟切片檢查等情，並提出長庚醫訊第35卷第3 期之「乾癬治療面面觀」文章、台北榮民總醫院內科部腸胃科皮膚病部醫師合著之「乾癬病人使用Methotrexate肝傷害之臨床研究」、MTX 仿單（藥品使用說明書）為證（見本院卷一第10至19頁）。惟查： ⑴觀諸上訴人提出之上開文章，或建議服用MT X之患者除進行常規血液篩檢外，應定期進行常規的肝臟切片等語（見本院卷一第11頁）；或認以腹部超音波或肝生檢，是用以偵測MT X 肝傷害之最佳方法等語（見本院卷一第13頁背面）；MTX 仿單則記載「在乾癬病人的肝臟損害與功能檢測，在用藥前應定期做肝功能檢驗，包括血清蛋白與凝血酶原時間之檢驗，即使肝臟之纖維變性及硬化在進行中，其檢驗數據亦常呈正常，此類病灶祇有經活體檢查，才可查出」等語（見本院卷一第16頁）。然查，上開醫師意見及仿單之記載，僅能證明肝臟活體檢查，為偵測MTX肝傷害方法之一，及醫界有醫師認為應為如此處置，尚難因此即可認肝臟活體檢查，已成為一般醫師於使用MTX藥物時，廣泛採用之醫療方法，而成為醫療常規。 ⑵經本院囑託醫審會第一次及第二次補充鑑定，其結果分別認為：「Ｂ型肝炎帶原者的病人與使用口服MTX 治療期間，醫師會進行血液檢查追蹤其肝功能指數或Ｂ型肝炎病毒量，雖仿單建議『治療前或治療期間應做肝臟活體檢查』，惟臨床上，一般除非有不明原因之肝指數急劇異常變化，否則並不會例行性進行侵入性之肝臟活體切片檢查。故蕭育芬未給予陳伯東MTX 治療期間，未做肝臟活體檢查，並未違反醫療常規；另醫審會第三次鑑定書亦認為：「Methotrexate（MTX ）治療後，雖有些人會有肝臟毒性，但依目前文獻報告，全世界並未有使用此藥前，必須先進行肝臟切片之指引。因肝臟切片為侵入性檢查，有其一定之風險存在，故除非肝膽腸胃科醫師判定其非進行不可，一般其他科醫師很少因肝功能異常，即例行進行此風險較高之檢查。肝炎治療指引亦無規定使用MTX 時，必須進行肝臟活體切片。蕭醫師使用DMARDs 治療期間，每1 ～2 個月血檢查追蹤相關數據，包含肝指數相關項目，以嚴密監測其血液變化，已為適當之處置」等情（見本院卷二第56頁背面），足見使用MTX 治療前或治療期間，進行肝臟活體切片，尚非醫療常規或醫療準則。 ⑷綜上，上訴人既未能證明於使用MTX 治療前，須對病患進行肝臟活體切片已成為醫療常規，則其主張蕭育芬使用MTX 治療陳伯東前，未先進行肝臟活體切片，有違醫療常規云云，自無可採。㈢綜上，上訴人既未能證明蕭育芬對陳伯東之醫療處置，有違反醫療常規之處，則其主張蕭育芬違反注意義務，應負侵權行為損害賠償責任，秀傳醫院並應依民法第188 條第1 項前段與蕭育芬負連帶賠償之責，即無可採。三、綜上所述，上訴人依民法第184 條第1 項前段、第188 條第 1 項前段，請求被上訴人連帶給付陳林玉葉1,688,219 元、陳坤翰1,519,230 元、陳玠宇1,231,712 元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之5 計算之利息，並無理由，不應准許。其假執行之聲請亦失所附麗，應併予駁回。原審為上訴人敗訴之判決，及駁回其假執行之聲請，並無不合。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。四、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，併此敘明。五、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449 條第1 項、第78條，判決如主文。中華民國 109 年 12 月 8 日醫事法庭審判長法官王銘法官高英賓法官郭妙俐正本係照原本作成。上訴人得上訴。如不服本判決，應於收受送達後二十日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後二十日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）。上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第四百六十六條之一第一項但書或第二項所定關係之釋明文書影本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴裁判費。書記官李淑芬中華民國 109 年 12 月 8 日資料來源：司法院法學資料檢索系統