| 特徵 | 擷取結果 | 回饋有誤內容 | |
|---|---|---|---|
| 判決字號 | 臺南高等103年度醫上字第5號 | ||
| 訴訟類型 | 民事 | ||
| 判決結果 | 一部勝敗 | ||
| 賠償金額 | 181900 | ||
| 慰撫金 | 100000 | ||
| 慰撫金佔總賠償金額之比例% | 0.55 | ||
| 原告或上訴人 | ['國立成功大學醫學院附設醫院', '法定代理人楊俊佑'] | ||
| 原告或上訴人律師 | ['訴訟代理人王成彬律師'] | ||
| 被告或被上訴人 | ['蘇王貴玉'] | ||
| 被告或被上訴人律師 | ['訴訟代理人李季錦律師'] | ||
| 涉訟醫療機構 | 國立成功大學醫學院附設醫院 | ||
| 涉案醫療機構層 | 1 | ||
| 是否違反告知義務 | 是, 原告主張違反告知義務 | ||
| 是否診斷過失 | 否 | ||
| 是否執行過失 | 是, 原告主張執行面過失 | ||
| 是否有其他過失 | 否 | ||
| 是否違反醫療法82條 | 否 | ||
| 有無鑑定 | 有 | ||
| 鑑定單位 | 醫審會 |
臺灣高等法院臺南分院民事判決 103年度醫上字第5號 上 訴 人 國立成功大學醫學院附設醫院 法定代理人 楊俊佑 訴訟代理人 王成彬律師 被上訴人 蘇王貴玉 訴訟代理人 李季錦律師 上列當事人間請求債務不履行損害賠償事件，上訴人對於中華民 國103年9月16日臺灣臺南地方法院第一審判決（102年度醫字第1 號）提起上訴，經本院於105年6月23日言詞辯論終結，判決如下 ： 主 文 原判決關於命上訴人給付超過新台幣壹拾捌萬壹仟玖佰元本息及 該部分假執行之宣告暨訴訟費用之裁判（確定部分除外），均廢 棄。 上開廢棄部分，被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。 其餘上訴駁回。 第一（確定部分除外）、二審訴訟費用由上訴人負擔百分之五， 餘由被上訴人負擔。 事實及理由 一、被上訴人方面： 一原審被告李宜堅為上訴人國立成功大學醫學院附設醫院（下 簡稱上訴人醫院或成大醫院）聘僱之腦神經外科醫師。被上 訴人於民國99年10月間初因視力日漸模糊，至眼科看診，懷 疑腦部有腫瘤壓迫視神經導致視力模糊，因而轉診至上訴人 醫院眼科就診，眼科醫師亦有相同的懷疑，因此轉診至腦神 經外科就診，由李宜堅擔任主治醫師。經李宜堅安排被上訴 人進行磁振造影檢查確認有一約2.5×2.0×2.5公分之腫瘤 壓迫視神經，李宜堅建議被上訴人以開顱的方式手術切除該 腫瘤。門診過程中及手術前，李宜堅從未向被上訴人及家屬 告知開顱及腫瘤切除手術可能導致被上訴人失明之併發症或 風險，復強調：此為非常簡單的手術，其每週都有在開這種 刀，要被上訴人及家屬不用擔心。被上訴人於99年12日7日 辦理住院手術並簽署手術同意書，手術同意書醫師之聲明僅 載：「手術之併發病及可能處理方式：出血、感染、意識不 清、肢體無力、癲癇、呼吸衰竭、麻醉相關風險等，嚴重時 可能性命攸關」等語，李宜堅於同日探視時，僅告知手術之 注意事項，亦無隻字片語對手術可能導致或併發失明風險之 告知，被上訴人及家屬對於手術導致或併發失明之風險毫無 所知。 二被上訴人嗣於99年12月8日進行腫瘤切除手術，李宜堅告知 家屬手術過程順利，然被上訴人於同年12月9日自手術麻醉 完全清醒後發現雙眼完全看不到。就被上訴人看不見之原因 ，李宜堅則稱：因為視神經缺血性中風之語。經向奇美醫療 財團法人奇美醫院（下稱奇美醫院）求診，經診斷為雙眼視 神經萎縮。再查詢臺北市立萬芳醫院（下稱萬芳醫院）或上 訴人醫院網站之資料或衛生福利部（改制前稱行政院衛生署 ）醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定書均認定若腦膜瘤出 現在視神經附近，此類腫瘤採取開顱手術導致失明結果為風 險之一。李宜堅身為上訴人醫院腦神經外科主任，且為國立 成功大學醫學院之教授，其明知被上訴人顱底腦膜瘤壓迫視 神經，依其專業應知摘除顱底腦膜瘤，有極大失明、損害視 神經、視神經水腫、甚至是視神經缺血性中風，以致於損害 視神經導致失明之併發症或風險之存在，但李宜堅卻從未告 知被上訴人及家屬有此一風險之存在，依李宜堅之專業能力 不可能不知，李宜堅若曾告知，被上訴人及家屬若知此一風 險之存在，即有拒絕手術或選擇電腦刀之替代治療方案之可 能，亦不致於發生被上訴人雙眼喪失視能之重傷害結果。李 宜堅執行職務未告知被上訴人手術可能肇致失明的風險，已 違反醫療法及醫師法之告知義務，又因被上訴人與上訴人醫 院間訂有醫療契約，原審被告李宜堅身為上訴人醫院之履行 輔助人，其既未盡告知說明義務而有過失，上訴人醫院即應 負同一責任，對被上訴人所受傷害負不完全給付之損害賠償 責任。 三?被上訴人因失明需要看護24小時照顧，因而於100年4月聘 用外勞，時年為66歲，依內政部公布之臺南市簡易生命表， 平均餘命為19.58年，以聘用外勞每年以新臺幣（下同）252 ,000元計算，按平均餘命扣除中間利息，請求一次賠償看護 費用3,378,329元【計算式：252,000×l3.00000000（餘命 19年之霍夫曼係數）＋252,000×0.58×（13.00000000－13 .00000000）＝3,378,329（元）】。?被上訴人因雙眼失明 生活無法自理，以國人平均餘命來論，被上訴人幾乎有長達 20年的時間要活在黑暗之中，對被上訴人身心俱是重創，因 此請求精神慰撫金1,500,000元。爰依民法及債務不履行（ 不完全給付）法律關係提起本件訴訟等語。請求上訴人醫院 應給付被上訴人4,878,329元，及法定遲延利息。 四原審判決上訴人醫院應給付被上訴人3,778,329元，及法定 遲延利息，而駁回其餘之訴。並就勝訴部分分別酌定擔保金 為准免假執行之諭知。上訴人醫院不服提起上訴，雖聲明廢 棄原判決實則僅對其不利部分上訴而已（被上訴人就敗訴部 分未上訴已告確定，從而本院僅就被上訴人對上訴人醫院之 債務不履行請求權原審命其給付部分審理）。於本院答辯聲 明：上訴駁回。 二、上訴人方面：除與原審判決記載相同者予以引用外，並補以 下列等語： 一99年12月7日護理紀錄有記載李宜堅巡房有告知病患注意事 項及風險，張哲肇、阮威勝、李柏萱三名醫師巡房時均有提 到可能會受到神經損傷，神經損傷亦即視力可能會變差，此 即為風險，護理紀錄有記載被上訴人有充分瞭解並可接受， 堪認李宜堅已盡告知說明失明危險或併發症之義務。 二關於被上訴人選擇不施行手術治療，亦有發生立即失明之高 度可能性，此部分經送醫審會鑑定結果為「本案依術前眼科 紀錄，病人原僅視力模糊數年，惟案發時近期數月內視力劇 降至右眼視力0.3，左眼視力0.1，且經視野檢查結果有雙側 顳部偏盲情形，MRI檢查結果可見有腫瘤，已造成視神經受 損視力短期惡化情形。而短時間造成如此變化，且影像學檢 查結果發現確有腫瘤壓迫視神經情形，並且已造成視力極端 惡化至0.1近乎全盲，如不積極手術處置，應當會有全盲失 明之可能。…依文獻研究（參考資料3），1名病例顯示雙眼 因腫瘤壓迫降至視力0.1至0.3者，視力於數週及1至3月導致 雙眼視力全部喪失。另依文獻報告（參考資料4），顯示雙 眼視力有影響（至0.5以下）時，平均約3.9個月可變成雙眼 全盲。」，則病人視力惡化至全盲（失明）期間為3.9月， 被上訴人主張看護期間過長。 三於本院上訴聲明：1.原判決（不利部分）廢棄。2.被上訴人 在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。3.訴訟費用由被上訴 人負擔。 三、不爭執事項： 一李宜堅係受僱於上訴人醫院之腦神經外科醫生。 二依照衛福部醫審會鑑定書案情摘要欄所載：被上訴人蘇王貴 玉於99年10月14日之成大醫院眼科就診，主訴原有視力模糊 數年，惟於近期數月內視力快速下降，且偶有頭痛情形。經 眼科初步檢查，右眼視力0.3，左眼視力0.1，視野上有雙側 顳部偏盲情形及雙側白內障，懷疑為顱內病灶，而安排腦部 磁振造影（MRI）檢查。11月16日檢查完成後，結果發現顱 內腫瘤，當時腫瘤大小為2.5×2.0×2.5公分，大小位於蝶 鞍上處併壓迫視神經交叉往前延伸，遂於11月22日轉至神經 外科李宜堅醫師門診。經磁振造影檢查後，臆測蝶鞍上腫瘤 （suprasellar tumor）或腦下垂體腫瘤（pituitany tumor ），且有壓迫視神經及視交叉部造成病人急劇視力喪失，李 醫師乃建議手術治療。 三依照衛福部醫審會鑑定書案情摘要欄所載：蘇王貴玉於99年 12月7日至成大醫院住院，當日18：10李醫師至病房探視病 人。12月7日20：30簽署手術同意書；12月8日病人接受由李 醫師施行右側開顱手術移除腫瘤，手術於13：16開始。術中 移除腫瘤，手術於17：05結束。術後於17：30轉入加護病房 ，當時血壓145/71mmHg，心跳61次/分，麻醉未醒。12月8日 22：00昏迷指數為8-7T分（GCS：E2MS-6VT，滿分為15分） ，雙側瞳孔4.5mm有光反射，血壓正常（140/62mmHg）。12 月9日06：00昏迷指數為6T分（E1M5VT），雙側瞳孔4.5mm有 光反射，血壓平穩，且無顱內壓高情形。12月9日11：47拔 除氣管內管後，14：00病人恢復意識，昏迷指數為11分（E2 M5V4），雙側瞳孔4.5mm無光反射，病人主訴雙眼無法看見 東西。15：10安排腦部電腦斷層檢查，無術後顱內出血壓迫 神經情形，僅少量空氣及血塊於右側額顳葉處，予藥物治療 及控制血糖，病人仍雙側瞳孔放大（5.0mm）無光反應及無 法看見。12月10日會診眼科，懷疑病灶在視神經交叉處，建 議安排視神經影像檢查及會診神經內科。12月13日轉普通病 房。12月16日再次會診眼科。12月17日再次安排磁造影（MR I）檢查，結果發現視神經交叉處及視神經處於FLAIR與DWI 條件下有高度顯影（Hyperintensity），疑為此處有梗塞性 中風情形，另額葉有少量血塊。12月27日會診神經內科，神 經內科醫師綜合手術情形，病理檢查報告與影像檢查及神經 學檢查結果，臆測病人發生術後延遲性雙眼失明，可能為缺 血性神經病變所引起，建議給予Aspirin及類固醇治療，病 人於12月28日出院，出院診斷為?顱底腦膜瘤、?視神經缺 血性腦中風、?糖尿病、?高血壓。 四依照衛福部醫審會鑑定書案情摘要欄所載：病人嗣後自100 年1月18日起至100年4月15日止，於奇美醫院眼科共就診3次 ，期間病人雙眼視力皆無光覺，雙眼視神經誘發電位檢查結 果皆無訊號。100年4月15日該院開立之診斷證明書，內容為 ：?雙眼老年性白內障、?雙眼視神經萎縮，目前無光反應 及視神經誘發電位無訊號。 五被上訴人於99年12月7日住院，並由被上訴人之子蘇武亮簽 署手術同意書，同意書上記載手術之併發病及可能處理方式 為：出血、感染、意識不清、肢體無力、癲癇、呼吸衰竭、 麻醉相關風險等，嚴重時可能性命攸關等語，並未記載「失 明」之併發症或風險。 六李宜堅於99年12月8日為被上訴人施行右側開顱手術移除腫 瘤，並於當日結束手術，術後被上訴人呈現失明狀態，經診 斷為顱底腦膜瘤、視神經缺血性中風、糖尿病、高血壓；被 上訴人於99年12月8日出院後，自100年1月18日起至奇美醫 院眼科就診，經診斷為雙眼老年性白內障、雙眼視神經萎縮 ，目前雙眼無光反應及視神經誘發電位無訊號。 七被上訴人為34年1月17日生，於100年4月僱用外籍勞工照護 ，每月薪資為21,000元，被上訴人僱用外籍勞工時為66歲， 平均餘命為19.58年。 八李宜堅因上開手術涉犯業務過失重傷罪嫌，經臺灣臺南地方 法院檢察署檢察官以102年度偵字第564號案件為不起訴處分 ，復經臺灣高等法院臺南分院檢察署檢察長以102年度上聲 議字第264號處分書駁回再議確定（下稱另案）。 四、兩造之爭執事項： 被上訴人依債務不履行（不完全給付）之法律關係，請求上 訴人成大醫院賠償3,778,329元本息，有無理由？ 五、本院之判斷： 一原審被告李宜堅未盡告知說明失明危險或併發症之義務 1.按醫療機構實施手術，應向病人或其法定代理人、配偶、 親屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併 發症及危險，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書 ，始得為之；但情況緊急者，不在此限；醫療機構診治病 人時，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人告 知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不 良反應，醫療法第63條第1項、第81條，分別定有明文。 又醫師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療 方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應，醫師法 第12條之1亦有明文。次按對人體施行手術所為侵入性之 醫療行為，本具有一定程度之危險性，醫療法第63條第1 項前段規定醫療機構實施手術時，醫師應於病人或其法定 代理人、配偶、親屬或關係人，說明手術原因、手術成功 率或可能發生之併發症及危險，並經其同意，簽具手術同 意書及麻醉同意書始得為之，旨在經由危險之說明，使患 者得以知悉侵入性醫療行為之危險性而自由決定是否接受 ，以減少醫療糾紛（最高法院96年度台上字第2476號判決 要旨參照）。再按為促進醫療事業之健全發展，合理分布 醫療資源，提高醫療品質，保障病人權益，增進國民健康 ，乃有醫療法之制定。上開醫療法之立法本旨係以醫療乃 為高度專業及危險之行為，直接涉及病人之身體健康或生 命，病人本人或其家屬通常須賴醫師之說明，方得明瞭醫 療行為之必要、危險及效果，故醫療機構為醫療行為時， 應詳細對病人本人或其親屬盡相當之說明義務，經病人或 其家屬同意後為之，以保障病人身體自主權。上開醫療機 構應盡之說明義務，除過於專業或細部療法外，至少應包 含：（一）診斷之病名、病況、預後及不接受治療之後果 。（二）建議治療方案及其他可能之替代治療方案暨其利 弊。（三）治療危險、常發生之併發症及副作用暨雖不常 發生，但可能發生嚴重後果之危險。（四）治療之成功率 （死亡率）。（五）醫院之設備及醫師之專業能力等事項 。亦即在一般情形下，如曾說明，病人即有拒絕醫療之可 能時，即有說明之義務。復按醫療機構就手術醫療契約負 告知說明義務，該義務非僅醫療機構須就手術之風險、替 代方案暨其利弊等項為分析、講解，且須使病患或其家屬 因該「告訴、說理」，而「知悉、明白」將進行手術之風 險、有無替代方案暨各該方案利弊（最高法院103年度台 上字第774號、102年度台上字第192號判決意旨參照）。 2.經查： ?李宜堅於另案檢察事務官詢問時陳稱：其未向被上訴人或 家屬表示有失明之風險之語（見刑事交查卷第82頁）。上 訴人醫院神經外科住院醫師張哲肇於另案檢察事務官詢問 時陳稱：當時因李宜堅公務繁忙，伊於99年12月6日就在 手術同意書上手術負責醫師簽名處簽名，伊填妥聲明內容 後，與病歷放在一起，不知何人再交予家屬並簽名，伊未 在同意書上載明失明風險；李宜堅於99年12月7日下午查 房時，告知家屬開刀時間及手術風險包括出血、傷口感染 、神經損傷，嚴重的話會變成植物人及有死亡的風險，但 不確定有無告知失明之風險等語（見刑事交查卷第64頁至 第65頁）。上訴人醫院神經外科住院醫師阮威勝於另案檢 察事務官詢問時陳稱：李宜堅於99年12月7日下午5至6時 查房時，告知病患及家屬手術風險包括出血感染、神經血 管損傷及死亡，但應該沒有告知有失明風險等語（見刑事 交查卷第66頁）。上訴人醫院神經外科住院醫師李柏萱於 另案檢察事務官詢問時陳稱：李宜堅於99年12月7日下午4 至6時查房時，告知病患及其女兒蘇瑞雯，手術會導致出 血感染，神經血管受損、意識障礙，並要從旁邊開刀，不 能從鼻腔開刀，應該沒有告知會有失明之風險；後來查完 房，伊拿手術同意書給病患，伊有告知病患手術風險是出 血感染，是所有外科手術都有的風險，神經血管受損及意 識障礙，常見的風險是視力可能不會恢復等語（見刑事交 查卷第81頁至第82頁）。 ?上訴人醫院雖辯稱張哲肇、阮威勝、李柏萱三名醫師巡房 有告知病患注意事項及風險，均有提到可能會受到神經損 傷，視力可能會變差，此即為風險，且已告知最嚴重之死 亡風險，且有告知視力會變差、視神經受損、視力可能不 會恢復，故當然包含失明風險云云。然參酌原審被告李宜 堅於偵查中供稱：「（問：有無表示會失明？）沒有」、 「（問：失明不是你預料得到的風險？），是，機率是很 小的」（見刑事交查卷第82頁），堪認證人張哲肇所稱是 「神經損傷」，並非「視神經損傷」，李宜堅已認為失明 是機率很小的風險，其所謂「神經損傷」不包含「視神經 損傷」，亦非「失明」之結果。再者，醫療機構或醫師之 告知義務，須就手術之危險、替代方案暨其利弊等項為分 析、講解，且須使病患或其家屬因該「告訴、說理」，而 「知悉、明白」將進行手術之風險、有無替代方案暨各該 方案利弊。而任何手術可能發生之最嚴重危險即為死亡， 若得以死亡危險含括其他個別具體危險，無非承認醫療機 構或醫師僅需告知死亡危險即足，顯與告知說明義務所欲 達成之目的有違。又所謂視力變差、視神經受損、視力可 能不會恢復等畢竟與失明有異，一般客觀理性之人，實難 從視力變差、視神經受損、視力可能不會恢復等而預見失 明之危險。是僅告知死亡或視力變差、視神經受損、視力 可能不會恢復等，均難使病患「知悉、明白」該手術可能 產生具體失明危險，而做出理性決定。從而上訴人辯稱已 告知失明危險云云，難以憑採。 ?參以手術同意書上所載手術併發症僅包括出血、感染、意 識不清、肢體無力、癲癇、呼吸衰竭、麻醉相關風險等， 嚴重時可能性命攸關，並不包括失明之危險或併發症等之 事實，亦為前揭兩造所不爭執事項第五項。又依99年11月 16日之磁振造影檢查結果報告，當時腫瘤大小為2.5×2.0 ×2.5公分，大小位於蝶鞍上處併壓迫視神經交叉往前延 伸造成病人視力急劇下降，此類腫瘤採取開顱手術，導致 失明結果為風險之一，主要原因係可能有腫瘤黏連視神經 ，術後神經浮腫及視神經血管阻塞等引起；依病歷紀錄記 載、診斷證明、99年12月23日之術後磁振造影檢查結果報 告及12月27日神經內科會診報告紀錄，病人手術後失明之 原因為缺血性視神經損傷所致，有醫審會鑑定書1份在卷 可稽（見刑事交查卷第111頁），顯見被上訴人失明結果 ，確為手術導致無誤。復參以手術位置在視神經附近及手 術目的在排除視力障礙等情，則該手術自有可能導致失明 之危險或併發症，此應為李宜堅所可預見。又被上訴人既 因視力下降問題就診，顯見其就診及接受手術之目的在恢 復視力，而進行開顱手術既有可能產生「失明」之嚴重後 果或併發症，則此「失明」之危險或併發症顯足以影響被 上訴人是否進行手術之決定，原審被告李宜堅自負有於施 以上開開顱手術前，就被上訴人手術可能產生之失明危險 ，對被上訴人或其家屬明確告知及詳細說明，以供其等在 充分資訊下，做出理性之決定。乃原審被告李宜堅及上訴 人醫院之履行輔助人（包含原審被告李宜堅及其他醫療團 隊成員），均未告知被上訴人或其家屬關於手術可能肇致 失明之危險或併發症，被上訴人主張未盡告知說明失明危 險義務之語，堪可採信。 ?至被上訴人另主張上訴人未告知有電腦刀替代療法，而違 反告知說明義務云云。然依被上訴人所提之萬芳醫院網路 資料記載：有一些情形立體定位放射手術並非治療之首選 ，例如大的腦膜瘤需要投入較高的輻射劑量，風險相對提 高，且因為大的腦膜瘤通常對腦壓迫產生症狀，手術切除 是唯一能夠立即減壓，恢復神經功能之方法等語（見原審 101年度司南調字第257號卷第24頁），顯見立體定位放射 手術並非一律可適用於腦膜瘤之治療。又蝶鞍上部之腫瘤 ，依磁振造影檢查無法完全正確判斷係何種腫瘤，為確立 腫瘤係惡性或良性，唯有採取開顱手術方式；依病歷紀錄 ，本案病人術前視力急遽下降，右眼0.3、左眼0.1，磁振 造影檢查結果顯示腫瘤大小為2.5×2.0×2.5公分，有視 神經壓迫導致神經障礙情形，已不適合採取其他替代療法 ；此類腫瘤多數為良性，故宜採手術方式治療（而不宜採 放射治療之替代療法），從而醫師未告知替代療法，並未 違反告知義務，此有醫審會鑑定書1份附卷可稽（見交查 卷第111頁至第111頁背面）。再經被上訴人聲請原審囑託 三軍總醫院立體定位放射手術治療中心主任朱大同鑑定結 果：依照Priciples and Practice of stereotactic Rad iosurgery（立體定位放射手術的原用）教課書的第17頁 ：當病灶靠近視神經組織少於4mm，為立體定位放射手術 的禁忌症；而被上訴人之病灶在影像上壓迫視神經交叉， 兩者之間並無縫隙；在臨床上已有視力損傷，且無重大不 適接受全身麻醉之風險，故治療上應以手術為主，並不適 合第一線使用立體定位放射手術；但若手術後有殘存腫瘤 且距離視神經大於4mm，則可考慮使用立體定位放射手術 治療作第二線的治療，而電腦刀為立體定位放射手術其中 的一種治療機器，其治療原則完全依據立體定位放射手術 之原則，故被上訴人並不適合第一線就使用電腦刀治療等 語，亦有意見書2份在卷可查（見原審卷第114頁、第131 頁）。由上開鑑定結果可知，本件被上訴人仍應進行手術 ，而非第一線使用電腦刀之立體定位放射手術，是上訴人 自無需告知電腦刀療法。從而，上訴人辯稱被上訴人不適 用電腦刀療法，故無須告知等語，堪可採信；被上訴人主 張上訴人違反告知電腦刀療法之義務云云，難以憑採。 二上訴人醫院應負債務不履行損害賠償責任 1.按因可歸責於債務人之事由，致為不完全給付者，債權人 得依關於給付遲延或給付不能之規定行使其權利；因可歸 責於債務人之事由，致給付不能者，債權人得請求賠償損 害；債務人之代理人或使用人，關於債之履行有故意或過 失時，債務人應與自己之故意或過失負同一責任，民法第 227條第1項、第226條第1項、第224條本文，分別定有明 文。次按債務人因債務不履行，致債權人之人格權受侵害 者，準用第192條至第195條及第197條之規定，負損害賠 償責任；不法侵害他人之身體或健康者，對於被害人因此 喪失或減少勞動能力或增加生活上之需要時，應負損害賠 償責任；不法侵害他人之身體、健康、名譽、自由、信用 、隱私、貞操，或不法侵害其他人格法益而情節重大者， 被害人雖非財產上之損害，亦得請求賠償相當之金額，民 法第227條之1、第193條第1項、第195條第1項前段，亦分 別定有明文。再按對人體施行手術所為侵入性之醫療行為 ，本具一定程度之危險性，醫療法第63條第1項前段並規 定：醫院實施手術時，應取得病人或其配偶、親屬或關係 人之同意，簽具手術同意書及麻醉同意書；在簽具之前， 醫師應向其本人或配偶、親屬或關係人說明手術原因，手 術成功率或可能發生之併發症及危險，在其同意下，始得 為之。尋繹上揭有關「告知後同意法則」之規範，旨在經 由危險之說明，使病人得以知悉侵入性醫療行為之危險性 而自由決定是否接受，以減少醫療糾紛之發生，並展現病 人身體及健康之自主權。是以醫院由其使用人即醫師對病 人之說明告知，乃醫院依醫療契約提供醫療服務，為準備 、確定、支持及完全履行醫院本身之主給付義務，而對病 人所負之「從給付義務」（又稱獨立之附隨義務，或提昇 為給付義務之一種）。於此情形，該病人可獨立訴請醫院 履行，以完全滿足給付之利益，倘醫院對病人未盡其告知 說明義務，病人即得依民法第227條不完全給付之規定， 請求醫院賠償其損害（最高法院99年度台上字第2428號、 103年度台上字第774號判決意旨參照）。 2.經查，被上訴人在上訴人醫院就診並接受手術治療，乃與 上訴人醫院成立醫療契約，而李宜堅則為上訴人醫院聘僱 之醫師，為上訴人醫院之履行輔助人。又上訴人醫院之履 行輔助人未為手術所必要之告知及說明，致被上訴人及其 家屬無法獲得充分資訊以決定是否進行手術，而使被上訴 人因手術發生「雙眼失明」之結果等事實，業經認定如前 ，則上訴人醫院之醫療給付，顯有可歸責於己之事由而不 符合債務之本旨，核屬不完全給付，且無法補正，並因此 造成被上訴人之身體法益（人格權）受有損害，故被上訴 人主張上訴人醫院應依民法不完全給付準用給付不能之規 定負損害賠償責任，即有理由。茲就被上訴人主張之各項 損害賠償請求判斷如下： ?看護費用部分： ?上訴人辯稱關於被上訴人選擇不施行手術治療，亦有發生 立即失明之高度可能性，從而看護費用不應全由上訴人負 擔，此部分經送醫審會鑑定結果為「本案依術前眼科紀錄 ，病人原僅視力模糊數年，惟案發時近期數月內視力劇降 至右眼視力0.3，左眼視力0.1，且經視野檢查結果有雙側 顳部偏盲情形，MRI檢查結果可見有腫瘤，已造成視神經 受損視力短期惡化情形。而短時間造成如此變化，且影像 學檢查結果發現確有腫瘤壓迫視神經情形，並且已造成視 力極端惡化至0.1近乎全盲，如不積極手術處置，應當會 有全盲失明之可能。…依文獻研究（參考資料3），1名病 例顯示雙眼因腫瘤壓迫降至視力0.1至0.3者，視力於數週 及1至3月導致雙眼視力全部喪失。另依文獻報告（參考資 料4），顯示雙眼視力有影響（至0.5以下）時，平均約3. 9個月可變成雙眼全盲。」，有衛福部104年12月25日衛部 醫字第0000000000號函附：該部醫審會第0000000號鑑定 書及附件文獻（見本院卷二第38至39頁），堪認上訴人所 辯堪予採信，是依鑑定意見被上訴人腦部腫瘤是否已達視 力惡化而有全盲失明之可能，若不採行手術方式，則病人 視力惡化至全盲（失明）期間，平均約3.9個月。從而上 訴人應負擔3.9個月看護費用。 ?被上訴人手術後失明之事實，業經認定如前，其既無法看 見外在事物，堪認其日常生活應無法自理，而有專人24小 時照護之必要。又被上訴人於100年4月僱用外籍勞工照護 ，每月薪資為21,000元，亦為兩造所不爭執經認定如前， 則以目前經濟生活水準、我國基本工資、看護工之一般薪 資等，被上訴人主張其每月支付外籍看護工21,000元薪資 ，應屬合理。據此，被上訴人請求看護費用81,900元【計 算式21,000×3.9＝81,900】，核屬有據，逾此部分應予 駁回。 ?慰撫金部分： 按慰藉金之賠償，以人格權遭受侵害，使精神上受有痛苦 為必要，至其核給之標準固與財產上損害之計算不同，惟 非不可斟酌雙方身分、資力與加害程度，及其他各種情形 核定相當之數額（最高法院51年台上字第223號判例意旨 參照）。爰審酌被上訴人手術後，確已呈失明狀態，堪認 被上訴人所受損害程度嚴重，復參以被上訴人失明後，餘 生均須生活於黑暗之中，勢必造成心理恐懼、生活重大不 便及生活習慣之改變等情，足認被上訴人之精神受有相當 之痛苦，是其請求上訴人醫院給付慰撫金，顯屬有據。兼 衡被上訴人為小學畢業，已婚，101年度申報所得為130,8 82元，財產總額則為2,140,900元，自76年3月18日起投保 勞保於德源家禽器具行，於99年1月17日退出勞保時，投 保薪資為43,900元（個人戶籍資料查詢結果、稅務電子閘 門財產所得調件明細表、勞保查詢資料各1份在卷可查） ，上訴人醫院則為我國知名教學醫院等情。而本件依醫審 會鑑定結果腫瘤嚴重壓迫視神經情形，導致病人短時間視 力及視野缺損，如選擇不施行手術治療，平均約3.9個月 有發生立即失明之高度可能性已如前述。顯見被上訴人若 不進行手術仍可能導致失明，而此亦應為被上訴人所知悉 ，則被上訴人對其病況可能導致失明一事非毫無預期等一 切情形，認被上訴人得請求之慰撫金，應以100,000元為 相當，逾此範圍之請求，則無理由，不應准許。綜上所述 ，本件被上訴人得向上訴人醫院請求之損害賠償金額，合 計為181,900元【計算式：81,900＋100,000＝181,900（ 元）】。 ?按給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經 其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任；其經債 權人起訴而送達訴狀，與催告有同一之效力，民法第229 條第2項定有明文。次按遲延之債務，以支付金錢為標的 者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息；應付利息 之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為 百分之5，同法第233條第1項本文、第203條，亦分別定有 明文。查本件被上訴人對於上訴人醫院之債務不履行損害 賠償請求權，係屬於給付未有確定期限之金錢債權。從而 ，請求自起訴狀繕本送達上訴人醫院之翌日即101年12月1 日（送達證書1份在卷可查）起，至清償日止，按週年利 率百分之5計算之利息，亦屬有據。 六、綜上所述，被上訴人依債務不履行之法律關係，請求上訴人 給付181,900元，及自101年12月1日起至清償日止，按年息 百分之5計算之利息部分，洵屬有據，應予准許；逾此部分 之請求，為無理由，應予駁回。從而原審就超過上開應予准 許部分，為上訴人敗訴之判決，自有未洽，上訴意旨指摘原 判決此部分不當，求予廢棄改判，為有理由，爰由本院廢棄 改判如主文第二項所示。至於上開應准許部分，原審為上訴 人敗訴之判決，並無不合。上訴人仍執陳詞，指摘原判決此 部分不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。 七、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證 據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不 逐一論列，併此敘明。 八、據上論結，本件上訴為一部有理由、一部無理由，依民事訴 訟法第450條、第449條第1項、第79條，判決如主文。 中 華 民 國 105 年 7 月 7 日 醫事法庭 審判長法 官 蘇清恭 法 官 翁金緞 法 官 羅心芳 上為正本係照原本作成。 被上訴人如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴 書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提 出理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本），上訴時應提出 委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另 應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466 條之1第1項但書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。 如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 上訴人不得上訴。 中 華 民 國 105 年 7 月 7 日 書記官 王薇潔 【附註】 民事訴訟法第466條之1： ?對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上 訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。 ?上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人 為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並 經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。 民事訴訟法第466條之2第1項： 上訴人無資力委任訴訟代理人者，得依訴訟救助之規定，聲請第 三審法院為之選任律師為其訴訟代理人。
表單的頂端 司法院法學資料檢索系統 匯出時間：110/05/02 10:38 裁判字號：臺灣花蓮地方法院 108 年醫字第 4 號民事判決 裁判日期：民國 110 年 02 月 26 日 裁判案由：侵權行為損害賠償 臺灣花蓮地方法院民事判決 108年度醫字第4號 原 告 湯博道 原 告 田惠 共同訴訟代理人 賴劭筠律師(法扶律師) 被 告 賴尚志 被 告 臺灣基督教門諾會醫療財團法人門諾醫院 法定代理人 吳鏘亮 共同訴訟代理人 籃健銘律師 上列當事人間請求侵權行為損害賠償事件，本院於民國110年1月 20日言詞辯論終結，判決如下： 主 文 原告之訴及假執行之聲請均駁回。 訴訟費用由原告負擔。 事實及理由 一、原告訴之聲明：1.被告應連帶給付原告湯博道新臺幣(下同) 1,390,625元、田惠1,419,810元，及均自107年5月24日起至 清償日止，按年息百分之5計算之利息。2.原告願供擔保請准 宣告假執行。主張： (一)原告為夫妻，湯保羅為兩人之長子。湯保羅於107年5月24日 上午10時3分因腹痛至臺灣基督教門諾會醫療財團法人門諾 醫院(下稱門諾醫院)急診治療，經電腦斷層造影(下稱CT)後 由放射科醫師王毓民診斷為結腸憩室炎伴穿孔，並於當日中 午12時由護理師黃維芳聯絡外科醫師賴尚志，賴尚志於同日 晚上7時10分將湯保羅收住院，湯保羅的症狀應係腸穿孔的 急性大腸憩室炎，而當時湯保羅的肝指數、腎指數也是符合 開刀的標準，不料賴尚志因疏未注意湯保羅病狀之嚴重性而 未進行開刀治療，亦未向家屬說明湯保羅的病情及可能的治 療方案，收住院後又疏於注意觀察湯保羅之病情變化，只採 用保守療法，導致湯保羅最後於107年6月10日因腹腔內感染 引發敗血性休克，最終引發多重器官衰竭而死亡。依最高法 院97年度台上字第1000號判決意旨，醫療契約係受有報酬之 勞務契約，其性質類似有償之委任關係，原告得依醫療法第 82條、民法第184條第1項前段、第2項、第192條、第193條 、第194條、第195條、第227條、第227條之1、第535條、第 544條(擇一勝訴即可)對賴尚志請求賠償，依民法第188條、 第224條規定(擇一勝訴即可)對門諾醫院請求賠償。 (二)湯保羅於107年5月24日因腹痛進入門諾醫院急診室，到當日 晚間7時由外科賴尚志醫師收住院，均無人向家屬解釋湯保 羅之病情以及可能的治療選項，違反醫師法第12條之1規定 。湯保羅於107年5月24日上午10時3分因腹痛由家屬陪伴至 門諾醫院急診室求診，主訴為「腹痛－一陣一陣絞痛，昨天 下午五點開始」，當天即有經CT檢查，並經放射科吳醫師診 斷為「GI tract perforation. r/o colon diverticulit is with perforation」(結腸憩室炎伴穿孔)，經專科護理 師於中午12時連絡賴尚志醫師，賴尚志醫師表示要收住院， 並於晚間7時10分轉住院，但在這個過程中，均無任何一位 醫師、專科護理師向湯保羅及其家屬說明其病情為何，可能 的治療方式為何，讓湯保羅最終因感染導致敗血性休克引發 多重器官衰竭死亡，顯然已經違反醫師法第12條之1規定。 (三)被告疏未注意湯保羅所罹患者為外科急症「結腸憩室炎伴穿 孔」應立即開刀將病灶切除，卻疏未為之，致延誤其治療時 程，自應就湯保羅之死亡結果負損害負其責任： 1.湯保羅入院當天經CT檢查，放射科吳醫師診斷為結腸憩室炎 伴穿孔，但急診室陳昌瑋醫師卻在急診病歷之最終診斷上記 載「Diverticulitis of Intestine, Part Unspecified Without Perforation or Abscess Without Bleeding」(非 出血性非膿腫非穿孔的大腸憩室炎)，在湯保羅的病房病床 上也只記載「Diverticulitis of intestine」(憩室炎)， 但在湯保羅死亡前兩天再做CT檢查，放射科醫師王毓民診斷 也是記載「Suspicious perforated diverticulitis 2 Weeks ago」(懷疑兩周前即有結腸憩室炎伴穿孔)，可見急 診室陳昌瑋醫師、外科賴尚志醫師的診斷顯然有誤。 2.參照國軍左營總醫院臨床藥劑科藥師陳立材、饒明元、范艷 秋、邱騰億及署立屏東醫院藥劑科藥師江吉文所著《淺談大 腸憩室炎之處置》中，大腸憩室炎的治療方針有三種：「一 、藥物治療：面對症狀輕微的大腸憩室炎，建議選擇流質食 物或禁食2-3天，讓腸道得到充分休息，加上點滴及電解質 之供給，另醫師多半會給予口服的廣效抗生素治療7-10天； 二、手術治療：當病人經常出現復發性的憩室炎、積極藥物 治療後無法有效改善、穿孔、瘻管形成、大腸阻塞或出血時 ，則需進行外科手術切除病灶治療，目的在於排除併發症之 發生及控制敗血症，以降低病人住院天數及死亡率；三、非 藥物治療：益生菌可以干擾致病菌的附著、抑制致病菌生長 、改變細菌叢生態、抑制不必要的發炎反應而增強腸道的免 疫功能，並且使排便順暢，故對許多有憩室症的人，益生菌 或許是一個考量」。 3.依照湯保羅入院當天放射科醫師診斷為「結腸憩室炎伴穿孔 」已經到了穿孔的程度，也就是需要手術治療，且湯保羅雖 有肝硬化及本態性(原發性)高血壓，但入院當天肝功能是正 常的，只有腎功能較為低下，仍是屬於可以開刀治療的情況 ，主治醫師賴尚志卻未採取開刀治療，而是採取風險較小的 抗生素治療，在湯保羅住院的17天當中，也未盡注意義務密 切關心湯保羅之身體狀況，導致遲延治療時程，自應就湯保 羅之死亡結果負損害賠償責任。 (四)在湯保羅住院的17天當中，賴尚志醫師未盡注意義務，並未 對湯保羅主訴的腹痛進行治療，而是只就湯保羅的舊疾(痛 風、痔瘡)投藥予以治療，導致湯保羅腸道穿孔引發細菌感 染最終導致敗血性休克而引發多重器官衰竭死亡。就湯保羅 住院間的治療過程，被告有諸多未盡應有之注意義務部分： 1.賴尚志醫師違反醫師法第11條之規定，未親自診察及實施治 療行為，亦同時違反行政院衛生署(下稱衛生署)所屬醫療機 構各級醫師權責範圍第參大點下第二點有關主治醫師應每日 巡視病患之規定。 2.在護理紀錄中，主治醫師賴尚志只有在107年6月1日下午2時 6分、6月4日上午10時、6月6日下午2時20分、6月7日下午5 時45分、6月8日下午4時，亦即，在湯保羅住院共17天的時 間，賴尚志醫師一直到住院第7天後才開始查房，一共也只 查房5次，且並未作任何病程紀錄，也未對家屬進行任何的 說明，違反上開衛生署所制定的規定。再者，護理紀錄中賴 尚志醫師在107年6月1日才開始查房，但醫囑單上卻於5月24 日就開始開藥，一直持續到6月10日，顯然已經違反醫師法 及醫事常規之規定。5月29日湯保羅腹部疼痛不已，妹妹湯 惠珍有親自去門診診間詢問在看門診的賴尚志醫師，他的回 應是「不排除開刀的可能」，但醫師沒有到床邊為病患親自 做專業評估，又如何判斷開刀的時機，顯有疑義。 3.醫療機構之護理師需在醫師之指示下才可執行醫療業務，但 107年6月6日，在沒有任何的醫囑下，護士李芷芡卻擅自認 定病患是止痛藥成癮，在湯保羅主訴腹部疼痛時並未詢問醫 師，擅自給湯保羅使用安慰劑，違反醫師法第28條規定。 4.賴尚志醫師違反行政院函文，明知湯保羅有酗酒且有肝硬化 的舊疾，卻在未會診精神科醫師及腸胃科醫師的情況下，將 Pethidine作為第一線止痛藥： ⑴衛生署食品藥物管理局100年9月1日FDA管字第1001800622號 函：「Pethidine(Meperidine；配西汀)為phenylpiperidine 類之止痛劑，具成癮性。國際上許多藥理研究中都發現其止 痛作用並不優於其他鴉片類鎮痛劑(Opioidanalgesics)，加 上其活性代謝產物Norpethidine(Normeperidine)具有神經 毒性，長期使用後更易誘發副作用，歐美先進國家已經不把 Pethidine列為第一線止痛用藥。由於國內外已有許多 Pethidine使用不當，造成病人藥物濫用或成癮之案例。二 、用藥原則：(二)不建議或不適當使用：1.對於急性中重度 以上之疼痛，不建議使用Pethidine為第一線治療藥物。3. 治療慢性疼痛時，長期使用Pethidine為不適當的處置，宜 考慮採用其他藥物或治療方式。三、注意事項：(五)嚴重肝 、腎臟功能不全等病人，使用Pethidine時應小心，同時應 降低起始劑量。(十)對於曾經酗酒或有其他藥癮病史的病人 ，容易有濫用Pethidine的傾向，醫師對此類病人在開立 Pethidine處方時應更為謹慎，建議照會精神科醫師評估」。 ⑵湯保羅前因酗酒，已有肝功能硬化之情形，也已經註記在急 診病歷上，賴尚志醫師對湯保羅有前開問題應該知悉，但是 賴尚志醫師卻在湯保羅107年5月24日晚間7時住院後，即開 上開藥物給湯保羅使用，也未遵照使用建議會診精神科醫師 ，屬於不當使用該藥物，未盡善良管理人之注意義務。 5.從病程紀錄之記載，107年5月25日評估湯保羅是「結腸憩室 炎伴穿孔以及四肢有痛風」，此時醫師建議治療只有投抗生 素。到同年6月2日增加了「痔瘡」及「疑似腸胃道穿孔導致 貧血」，並於當天上午11時進行輸血，血色素才回穩，可見 當時腸胃道確實已經因為穿孔而流血，但醫生於6月3日的建 議治療方式卻是「建議進食流質食物」、「鼓勵離開床活動 」。到了6月5日，在病況沒有改善的情況下，賴尚志醫師卻 建議出院。6月7日，湯保羅除了上開症狀外，又增加「腸阻 塞、胃出口阻塞、肝硬化、黃疸」等症狀，顯然是腸穿孔的 情況又惡化，但賴尚志醫師卻仍未進行處理，只有持續投抗 生素跟止痛藥。6月8日，湯保羅因為「結腸憩室炎伴穿孔以 及四肢有痛風」，經鄭穆良醫師會診後，診斷為「1.肝衰竭 及肝昏迷，2.可能有慢性的腎衰竭，3.可能從腹部中間引發 敗血症」，轉入急診加護病房，到6月8日賴尚志醫師建議電 話連絡伍醫師進行手術，但因為手術死亡率高，伍醫師拒絕 手術治療，只能以保守性的療法即抗生素來治療因為腹部感 染而引發之敗血症，最後湯保羅於6月10日宣布死亡。 6.從湯保羅的抽血紀錄，可看出入院當天(107年5月24日)有做 抽血檢查，當時肝功能正常，腎功能較差，但入院後一直到 6月7日病情惡化前，都沒有再做任何的檢查，直到6月7日下 午5時45分賴尚志醫師查房後，才交代隔日需做抽血及腹部X 光檢查，故在6月8日晚間9時13分才又做了抽血檢查，可看 出肝、腎功能已經有衰竭的現象。湯保羅的腹部疼痛一直持 續，並未有減緩的現象，一直到6月5日開始，護理紀錄上已 經記載「評估腹脹且硬」(為腹膜炎的典型症狀)。 7.綜上，賴尚志醫師因為疏於注意湯保羅之身體狀況，導致湯 保羅之疾病從107年5月24日「結腸憩室炎伴穿孔以及四肢有 痛風」，到同年6月5日可能已經引發腹膜炎，到6月7日有腸 阻塞、胃出口阻塞、肝硬化、黃疸，最後因腹膜炎細菌感染 而引發敗血症，最終導致器官衰竭死亡。 (五)原告請求以下賠償： 1.湯博道請求1,390,625元：(1)醫療費、喪葬費各為65,204元 、86,500元。(2)扶養費738,921元。原告育有1子(湯保羅) 、2女(湯愛玉、湯惠珍)；湯博道於108年為74歲，依簡易生 命表餘命尚有11.94年，參照花蓮地區每月平均支出19,699 元，以3名扶養義務人計算，每人每月應負擔6,566元之扶養 費。依霍夫曼式計算法扣除中間利息(首期給付不扣除中間 利息)核計金額為738,921元。(3)慰撫金50萬元。湯博道為 高職畢業，公務員退休，家庭經濟普通，一直以來都與湯保 羅同住，互動相當緊密，湯保羅生前常常煮飯與父母一同享 用，且父母退休後過著務農的生活，常常也是由湯保羅協助 父母親整理田園，原告對於湯保羅突然驟逝，難以釋懷，請 求慰撫金50萬元。 2.田惠請求1,419,810元：(1)扶養費919,810元。田惠於108年 為72歲，依照簡易生命表餘命尚有15.82年，同上計算方式 核計扶養費金額為919,810元。(2)慰撫金50萬元。田惠為小 學畢業，一直以來都務農，依前述相同理由，請求慰撫金50 萬元。 (六)就衛生福利部醫事審議委員會第1090025號鑑定書(下稱醫審 會鑑定書)之意見： 1.鑑定意見(三)所提到「住院診療計畫書」上病患家屬簽名欄 為「湯愛玉」，依臺灣高等法院101年醫上字第17號判決意 旨，不得以簽名作為賴尚志醫師已經盡其「實質說明義務」 ，故自有必要釐清湯保羅於107年5月24日經被告收住院時， 賴尚志是否有對病患家屬湯愛玉進行湯保羅之病況說明以及 未來可能病情變化、目前建議之治療方針，以確定賴尚志是 否盡其注意義務。 2.鑑定意見(六)記載：「查房頻率，應依醫院規定與病人狀況 決定，但每日至少1次查房，屬合理要求。僅能就每日之病 程紀錄及治療計畫，判斷賴醫師應有每日查房，並開立醫囑 。」。湯博道及湯惠珍在湯保羅住院時負責輪班照顧，可以 證明賴尚志是否每日查房、查房時是否有向湯保羅及其家屬 說明病況、治療成效、治療計畫、病情可能變化，以證明賴 尚志是否盡其注意義務。 3.湯保羅於107年5月24日就醫時，急診病歷上記載「過去病史 ：肝硬化本態性(原發性)高血壓」，且該日有進行血液檢查 ，顯見在住院當時，賴尚志知悉湯保羅之肝功能、腎功能情 狀，卻不符醫療常規投與過量之Pethidine藥物作為治療， 且鑑定意見(五)(十三)已經指出賴尚志在使用Pethidine藥 物上，可能存有造成病人藥物濃度過高、導致肝腎損傷之風 險，又湯保羅係因肝腎功能惡化引發多重器官衰竭而死亡， 自有釐清湯保羅之死亡是否係因賴尚志過失不當使用藥物所 導致。 4.依照社團法人中華民國風濕病醫學會網站上有關非類固醇類 消炎止痛藥(種類包含ketoprofen)，副作用包含「出血：糞 便有潛血反應、腸胃出血、黑糞症、食道或腸胃穿孔及出血 、吐血與直腸出血」。另外，JAALAS期刊上亦有文獻指出： 「In conclusion, our data indicate that a single, therapeutic dose of Ketoprofen(5 mg/kg SC)causes significant gastrointestinal bleeding, erosions, and ulcers of the small intestines of rats within 24 hrs after administration. The toxic effects of Ketoprofen were evident in anesthetized and unanesthetized rats 」，總之，我們的數據表明，單次治療劑量的Ketoprofen (5m/kg SC)在給藥後24小時內會引起大家鼠小腸明顯的胃腸 道出血、糜爛和潰瘍。Ketoprofen在麻醉和未麻醉的大家鼠 中均具有明顯的毒性作用。」。依據鑑定意見(八)，湯保羅 之血紅素明顯下降，不排除有腸胃道出血之可能，在湯保羅 5月24日入院時血紅素為8.5g/dL，賴尚志醫師於5月26日開 立Ketoprofen後，5月29日湯保羅之血紅素降到7.3g/dL、6 月2日更降到6.5g/dL，而Ketoprofen在使用上的副作用即包 含腸胃出血，故有必要釐清賴尚志醫師開立之該醫囑，是否 導致湯保羅腸胃道出血。 5.鑑定意見(二)關於結腸憩室炎認為是第二期，惟依照湯保羅 於107年5月24日所作之CT診斷結果應係屬第三期即有穿孔之 情形。 (七)湯保羅所罹患者應屬第三期複雜性憩室炎，應採取手術治療 ；若採保守的抗生素治療而三日內未見療效，應採取手術治 療，惟賴尚志醫師並未盡其注意義務密切觀察湯保羅之病情 ，導致錯失手術治療之時機： 1.湯保羅所罹患之病症為複雜性憩室炎，此有CT檢查後由放射 科醫師王毓民診斷為結腸憩室炎伴穿孔可證。依出院病歷摘 要第7頁內容所示，湯保羅左側腹部呈現有許多氣體、且左 下腹降結腸處呈現腸系膜脂肪聚集、降結腸處有憩室存在及 骨盆腔有少量液體存在，屬Hinchey Classification第三期 ，而非只是少量空氣滲漏等，在臨床醫學上應採取手術治療 。大腸憩室穿孔屬於複雜性憩室炎，憩室炎一般分為非複雜 性憩室炎(uncomplicateddiverticulitis)與複雜性憩室炎( complicateddiverticulitis)，前者為局部的憩室發炎，而 複雜性憩室炎則是憩室發炎合併膿瘍(abscess)、阻塞、穿 孔、瘻管(fistula)、出血等等。憩室穿孔或腸道穿孔都是 外科急症，必須要手術，臺北榮民總醫院的醫療常規也顯示 大腸穿孔需手術治療。腸穿孔病人通常死於敗血症，而非手 術，15%的病人手術時發現腹腔已被糞便汙染，造成腹膜炎 ，手術時切除腸穿孔段是必須的，若穿孔較小時，可將穿孔 切除，然後縫合，在近端拉出腸造口。若造成膿瘍或阻塞則 必須切除再做近端造口，較深的擴創薦骨前筋膜或到達後腹 腔都必須小心，否則容易造成感染擴散。手術時則採用腸穿 孔段切除，合併兩個造口，近端造口則在右左腹直肌上拉出 ，縫合於皮膚上，遠端造口則在腹部正中傷口製造一個黏液 與皮膚之間的瘻管，縫合時除與皮膚固定外還要縫合於腹部 肌膜上，這是一種改良式哈特曼手術。若遠端造口太短，無 法拉到腹部外時，則關閉斷端。另外也有人切除腸穿孔段後 直接接起來，但併發症高，較不被採用。再者，依據 Kaiseretal.(2005:)分類，有游離空氣及氣體即屬第三期( 湯保羅左側腹腔內之狀態即屬此階段情形)。 2.退步言之，縱使如醫審會鑑定書所載，可採取非手術療法， 依Hinchey Classification分期，結腸憩室炎破裂如屬 stageⅠ、Ⅱ，建議保守治療，如果屬於stageⅢ、Ⅳ，可考 慮手術治療，實際治療病人，應依循上述建議，並配合病人 整體狀況決定。一般而言，如果病人出現廣泛性腹膜炎、無 法控制之感染、腸穿孔處滲漏嚴重、無法引流的膿瘍及保守 治療3日後未改善，即建議手術治療。湯保羅自107年5月24 日入院後腹痛沒有減緩，疼痛的部位也從特定到廣泛，可推 知抗生素治療並未有治療效果。 3.依鑑定意見(三)(四)點內容所示，「依醫療常規，經抗生素 治療後，通常3天左右可見療效，因此可於治療滿3天時，進 行血液檢查其血球計數(CBC/WBC DC)及發炎指數(CRP)下降 狀況；臨床上，則要每日評估病人生命徵象及壓痛情況是否 改善；如果上述檢查檢驗皆無改善現象，則應轉手術治療。 」，湯保羅除5月24日入院有做血液檢測外，第二次的血液 檢測已經是在5月29日，血色素也沒有提升，可見治療未見 效，被告卻未盡注意義務而錯失採取開刀等積極治療手段之 時機。 4.賴尚志醫師疏未注意湯保羅所罹患者為外科急症「結腸憩室 炎伴穿孔」應立即開刀將病灶切除，致延誤其治療時程，自 應就湯保羅之死亡結果負損害負其責任。 二、被告答辯聲明：原告之訴駁回；如受不利判決願供擔保請准 宣告免為假執行。辯稱： (一)賴尚志醫師依病患之檢查結果，而判斷採取抗生素藥物治療 ，未採取手術療法，符合醫療常規，並無過失，且藥物治療 確有成效，使病患湯保羅結腸憩室炎病情明顯好轉： 1.湯保羅於107年5月24日間前來門諾醫院急診並收治住院，而 賴尚志醫師依當時的CT檢查內容，依據醫療專業判斷予以評 估，因CT所見積液、氣泡之位置侷限於大腸腸繫膜，故先考 慮施以抗生素治療；再評估病患之身體狀況，考量病患本身 有肝硬化、腎臟功能不佳的病史，若貿然施以手術治療，不 僅容易導致術後復原不佳，也將使病患冒有較高死亡率之風 險，因而採行保守之抗生素治療。前揭賴尚志醫師於評估病 患之身體狀況及CT內容所為之抗生素投藥、密切觀察之專業 醫療處置，符合目前醫療技術中對於憩室炎治療以內科療法 之主流，且病患湯保羅尚無腹膜炎等情形，依其病況並無進 行外科手術之必要。原告指訴被告未立即開刀而有疏失，顯 有誤會。依鑑定意見(二)(十一)，湯保羅結腸憩室炎病情屬 於stageⅡ，醫療常規建議採取保守治療，賴尚志醫師未採 取手術療法，並未違反醫療常規。 2.依出院病歷摘要所示，107年5月24日至同年6月8日期間乃施 以抗生素藥物治療，並持續密切觀察臨床症狀，持續作抽血 檢查(依5/24、5/29、6/2、6/4、6/7、6/8之血液報告)，且 病患發燒停止、心跳回復正常(原先5/27有發燒、心跳過快 ，但至5/28即恢復正常)、白血球下降(5/24血液報告WBC值 為13.9，而5/29血液報告WBC值為4.05)、發炎指數減緩( 5/ 29生化報告CRP值為23.66、6/2值為13.98、6/7值為7.31)。 依病程資料所示，湯保羅原先於107年5月25日至29日患有腹 痛(Abdomen pain)及腹瀉(Diarrhea)之症狀，經過積極之抗 生素等藥物治療下，於108年5月30日起腹痛減緩、腹瀉停止 等情，可見病患之發炎狀況有所緩解，即表示抗生素的治療 有成效。依107年5月24日及同年6月8日之CT檢查結果顯示， 107年6月8日湯保羅之腹腔內的積液有被吸收之現象，餘下 局部氣泡及發炎情形均較先前減緩，可見症狀有所緩解，益 證抗生素治療乃有成效。鑑定意見(十一)(十二)亦認：「對 於抗生素之選擇，給予頭孢子素加Metronidazole係為合理 。」、「病人接受抗生素治療後，在感染症相關血液指標上 (WBC、CRP)，有明顯改善；6月8日檢查結果顯示，另發現結 腸憩室炎影像嚴重度明顯改善，原本左側大腸附近之積液幾 乎完全消除。」。可徵賴尚志醫師之醫療處置應為適切並無 過失。 3.雖鑑定意見(十一)：「其間未依病人臨床疼痛症狀持續而作 調整，就此部分，尚難認符合醫療常規。」，惟對比鑑定意 見(十二)內容亦表示病人接受抗生素治療後，病情明顯改善 ，可見該抗生素確實有助於湯保羅之憩室炎症狀，在前揭藥 物確實有療效、病患憩室炎症有所改善之情形下，自不宜貿 然更換藥物。故在此質疑賴尚志醫師未更改藥物乙節，與上 開鑑定意見所認原抗生素已生療效有所不符，實有前後不一 之矛盾。 (二)賴尚志醫師就湯保羅之Pethidine實際用藥量並未超過安全 劑量，且湯保羅之死亡與賴尚志醫師之醫療處置並無相當因 果關係： 1.依Pethidine藥物仿單所載，副作用並未提及施用會造成肝 臟或腎臟損傷。依U.S. National Library of Medicine醫 學文獻所述：「Pethidine(亦稱Meperidine)廣泛用於治療 中度至重度疼痛，Pethidine未與治療期間血清酶升高或臨 床上明顯的肝損傷相關；就Pethidine有否導致急性、明顯 的肝損傷乙節，目前臨床上並無任何實證上的病例。」( Meperidine is a synthetic opioid which has been used widely for therapy of moderate-to-severe pain. Meperidine has not been linked to serum enzyme elevations during therapy or to clinically apparent liver injury.…Hepatotoxicity【肝毒性】There have been no convincing cases of idiosyncratic acute, clinically apparent liver injury attributed to meperidine.)，可證湯保羅之肝臟情形與Pethidine實際用 藥量並無任何關聯性。 2.仿單上記載每日劑量不應超過600mg，惟每日實際施用之最 高劑量僅為300mg，可見每日施用劑量確實未超過安全劑量 之一半，是以難謂賴尚志醫師之醫療處置行為有違失。雖醫 審會鑑定意見(五)對於賴尚志醫師所開立醫囑有所質疑，但 亦載明「本案實際使用未超過安全劑量」，足證賴尚志醫師 就Pethidine之實際用藥量並無過失，且鑑定意見(十三)明 言湯保羅本身有嚴重的全身系統性共病，而賴尚志醫師所採 取之醫療處置，並非導致病人最終肝臟衰竭而死亡之原因， 足徵鑑定意見亦認定Pethidine用藥與病患死亡結果並無因 果關係。 3.湯保羅本身患有嚴重的全身系統性共病，且肝臟功能不良主 要係因長期飲酒所導致，該次患有憩室炎本會增加湯保羅身 體負擔，縱使賴尚志醫師採取抗生素投藥之保守醫療處置， 仍難避免湯保羅肝臟衰竭之情形；又縱採取手術療法之醫療 處置，考量湯保羅本身之身體狀況，術後可能發生之後續變 化尚多，鑑定意見(十三)已陳明湯保羅之死亡與賴尚志醫師 之醫療處置欠缺相當因果關係。故原告不得依民法侵權行為 、債務不履行之規定請求賴尚志醫師負損害賠償責任，亦不 可依民法第188條、第224條請求門諾醫院負損害賠償責任。 (三)原告所稱之待證事實即賴尚志醫師是否對病患湯保羅家屬說 明其病情及未來可能發生之病情變化、相關建議之治療方針 等事，均已有原告所提出之病歷記載可參，且由醫審會鑑定 意見(三)亦載明賴尚志醫師有清楚說明醫療方式及過程。湯 保羅就醫迄今已逾2年半，其家屬應難以清楚記憶各項醫療 情況，故無傳喚病患家屬湯愛玉、湯博道、湯惠珍之必要。 原告聲請補充鑑定賴尚志醫師開立使用Pethidine是否導致 湯保羅肝腎功能永久性損傷等病症，已於醫審會鑑定書中詳 載該用藥及其劑量均非導致湯保羅死亡之原因，且文獻佐證 該用藥與肝損傷無關，臨床上亦無相關病例，實無補充鑑定 之必要。再原告爭執Hinchey Classification的分期，已經 鑑定意見(二)(十一)明確認定為第二期，並非原告主張之第 三期，且鑑定意見已說明其乃依據107年5月24日CT影像為具 體認定，而原告所主張支持其論述所依據者，同為上開CT影 像，既然該資料已經醫審會審酌並依此為判斷，自然沒有就 此再為重新鑑定之必要， 三、兩造不爭執之事實： (一)病患湯保羅於107年5月24日至門諾醫院急診並收治住院，由 賴尚志醫師擔任其主治醫生。湯保羅於107年6月10日14時35 分因肝衰竭死亡。 (二)湯保羅於門諾醫院就診之醫療費用共計65,204元。湯保羅之 殯葬費用共計86,500元 四、得心證之理由：兩造所爭執之處應在於： (一)賴尚志是否應依民法第227條、第227之1條、第535、544條 規定；門諾醫院是否應依民法第224條對原告負債務不履行 之損害賠償責任？ (二)賴尚志是否應依民法第184條第1項前段、第2項、第192、 193、194、195條規定；門諾醫院是否應依民法第188條規定 ，對原告負侵權行為損害賠償責任？ (三)原告得請求之損害賠償金額各為多少？本院得心證之理由如 下。 五、本件醫療糾紛，就賴尚志醫師於對湯保羅診療過程中之相關 處置有無疏失，兩造均聲請送醫審會鑑定，經本院檢送湯保 羅在門諾醫院之病歷資料、醫療影像光碟送醫審會鑑定，衛 生福利部109年11月11日書函檢附醫審會鑑定書(卷一589至 627頁)，鑑定意見認為： (一)案情概要： 1.湯保羅，男性，58年出生，有高血壓、痛風性關節炎、雙側 股骨頭壞死經雙側全關節置換手術、頸部蜂窩性組織炎經清 創手術、B型肝炎帶原等病史，並有每日飲用1瓶酒(病歷未 載明種類)、每日1包香菸、每日嚼食20顆檳榔等生活習慣。 2.107年5月23日下午病人發生急性上腹疼痛，於5月24日10時3 分至門諾醫院急診室就診，當時體溫36.6℃、心跳為103次/ 分、血壓121/102 mmHg，由陳昌瑋醫師診視。病人接受血液 檢查，結果為白血球13.90×103/μL(參考值4.14～10.52/ μL)、血紅素8.5 g/dL(參考值13.4～17.2 g/dL)、肌酸酐( Creatinine)2.15 mg/dL(參考值0.61～1.24 mg/dL)、發炎 指數C反應蛋白(CRP)23.66 mg/dL(參考值＜0.5 mg/dL)。經 胸腔腹部攝影檢查，結果顯示右側第二、第三肋骨與右側肩 胛骨陳舊性骨折、右側肋膜積水，另經腹部電腦斷層掃描檢 查，結果顯示有大腸憩室炎，醫師診斷為疑似左側結腸憩室 炎穿孔、疑似右側肋膜腔積水、右側第二、第三肋骨與右側 肩胛骨陳舊性骨折。依上述診斷，急診醫師聯絡外科賴尚志 醫師，由賴醫師收治住院，並於當日19時10分將病人轉至普 通病房。病人住院後，經賴醫師判斷，認為暫無手術需要， 因此採取抗生素治療；依住院診療計畫書，其中勾選住院目 的為「確定診斷、感染控制、藥物治療」，病人家屬亦於文 件下方簽名。 3.107年5月24日起，病人經診斷為疑似左側結腸憩室炎穿孔， 接受抗生素【5月24日開始給予Cefmetazole〔2gm，12小時1 次(Q12H)，靜脈滴注(IVD)〕，於5月25日加上Metronidazole (0.5 gm，Q8H，IVD)】治療，並暫停經口進食，再因病人主 訴有疼痛問題，賴醫師開立醫囑於需要時(PRN)給予肌肉注 射(IM)止痛藥物Pethidine 50 mg【5月24日醫囑Q6H(PRN)， 於5月27日醫囑改為Q4H(PRN)，並依護理紀錄，pethidine給 藥時間為5月25日00時52分、7時4分、13時21分；5月26日3 時42分、13時15分、21時25分；5月27日00時43分、4時、7 時31分、12時58分、18時5分、23時32分】。 4.107年5月27日病人曾解鮮血便。6月2日病人血紅素逐漸下降 至6.5 g/dL，醫療團隊判斷為痔瘡出血，予以輸血治療(LP- RBC 2 u)，並當日起更改飲食醫囑為軟質飲食(soft diet) 。6月4日病人疼痛狀況改善，體溫36.2℃、心跳86次/分、 呼吸20次/分、血壓141/95 mmHg，血紅素為8.7 g/dL，白血 球6.64×103/μL及發炎指數(6月2日CRP 13.98 mg/dL)均明 顯下降。依病歷紀錄，6月5日病人生命徵象穩定、腹部疼痛 為NRS 2，已經口進食並順利解便，因此依醫療計畫欄位註 記「準備計畫出院」。依護理紀錄，6月7日19時30分記載「 病患因腹脹痛皆無法改善，觸摸腹部脹且硬、叩診鼓音，聽 診腸蠕動音約10～13次/分低頻」，因病人再次感覺腹部脹 痛不適，經護理人員電話聯絡賴醫師，賴醫師表示須先進行 血液檢查，並調整藥物(後調整藥物給予Pantoprazole 40 mg/vial IVD)，嗣後病人明顯出現黃疸症狀，黃疸指數為總 膽紅素(Total bilirubin)8.30 mg/dL(參考值0.2～1.0 mg/ dL)、直接膽紅素(Direct bilirubin)5.41 mg/dL(參考值0 ～0.3 mg/dL)。 5.107年6月8日病人體溫36.2℃、心跳101次/分、呼吸22次/分 、血壓120/70 mmHg，意識狀況開始改變，昏迷指數13～14 分(GCS: E4V4M5～6，滿分15分)，血液檢查結果為總膽紅素 8.30 mg/dL、估計肌酸酐廓清率(Ccr)為24.5 mL/min(參考 值為60 mL/min以上)，經腹部電腦斷層掃描檢查，結果顯示 大腸憩室炎穿孔合併麻痺性腸阻塞，並會診腸胃內科鄭穆良 醫師，確診病人為B型肝炎併發急性惡化、肝臟衰竭合併肝 腦症、酒精性肝病合併肝硬化(CPS：C，為重度肝硬化)、慢 性腎臟病併發急性衰竭及腹腔內感染相關之敗血症。病人於 當日轉入加護病房，經過2天藥物治療後，其間病人腎臟功 能狀況持續不理想，肌酸酐廓清率(Ccr)從未超過35mL/min ，白蛋白僅1.9 g/dL(參考值3.5～5.2 g/dL)，尿酸值高達 13.24 mg/dL(參考值3.4～7.0 mg/dL)、四肢多處嚴重痛風 性關節炎，其中左手第三指尤其嚴重，甚至已出現痛風石曝 露的開放性傷口；以上均為嚴重全身系統性共病，後因肝腎 功能持續惡化導致多重器官衰竭，於6月10日14時35分病人 死亡，依死亡證明書，記載死亡原因為肝衰竭。 6.病人家屬認為門諾醫院及賴尚志醫師對病人之治療不積極， 故提起民事訴訟。 (二)原告請求鑑定事項及鑑定意見： 1.依照病患湯保羅107年5月24日入院病歷紀錄第1頁之記載， 病患Chief Complaint為「abdominal pain since last night」，依照醫療常規，應進行何種檢查？ 【鑑定意見】(一)對於病人所主訴(Chief Complaint)之急 性腹症，醫師予以身體診察後，常規需要血液檢查，包含血 球計數及各項生化指數；如果已經出現腹膜炎症狀，在無禁 忌症之情況下，可安排電腦斷層掃描檢查，以求快速、正確 診斷。本案病人經血液檢查，結果發現白血球13.90×103/ μL、血紅素8.5 g/dL、Creatinine 2.15 mg/dL、發炎指數 CRP 23.66 mg/dL；胸腔腹部攝影檢查之結果為右側第二、 第三肋骨與右側肩胛骨陳舊性骨折、右側肋膜積水，腹部電 腦斷層掃描檢查結果顯示有大腸憩室炎。綜上，急診陳昌瑋 醫師均有進行上開檢查。 2.依照病患湯保羅107年5月24日入院經CT檢查，放射線報告( 出院病歷摘要第7頁)診斷造影為「IMP：GI tract perforation r/o colon diverticulitis」，依照一般醫療 常規，醫院會進行何種醫療處置？ 【鑑定意見】(二)依Hinchey Classification分期，結腸憩 室炎破裂如屬於stageⅠ、Ⅱ，建議保守治療，如果屬於 stageⅢ、Ⅳ，可考慮手術治療，實際治療病人，應依循上 述建議，並配合病人整體狀況決定。一般而言，如果病人出 現廣泛性腹膜炎、無法控制之感染、腸穿孔處滲漏嚴重、無 法引流的膿瘍及保守治療3日後未改善，即建議手術治療。 本案依107年5月24日病人入院時電腦斷層掃描檢查之影像判 斷，其憩室炎嚴重度為stageⅡ，僅有少量空氣滲漏合併局 部積液發生(此分級為鑑定時依影像所得到的判斷，病歷中 未明確記載嚴重度分級)，此分類等級可以採用非手術療法 治療。 3.承2.、依照一般醫療常規，醫師會向病人、家屬如何說明？ 【鑑定意見】(三)病人收治住院後，經賴醫師判斷認為暫無 手術需要，因此採取抗生素治療；依住院診療計畫書，其中 勾選住院目的為「確定診斷、感染控制、藥物治療」，然於 「外科手術」欄位並未勾選，病人家屬亦於文件下方簽名， 可證明醫師於住院當日，應有向病人或家屬說明治療方向為 非手術療法。若無手術之必要性，依醫療常規，醫師會向病 人、家屬說明目前病況、未來可能病情變化、目前建議之治 療方向等事項。 4.承2.、若採取抗生素治療，依照一般醫療常規，應對病患會 做哪一些檢查以追蹤病況？該等檢查之頻率通常為何？何種 情況下進行外科介入治療？ 【鑑定意見】(四)依醫療常規，經抗生素治療後，通常3天 左右可見療效，因此可於治療滿3天時，進行血液檢查其血 球計數(CBC/WBC DC)及發炎指數(CRP)下降狀況；臨床上， 則要每日評估病人生命徵象及壓痛情況是否改善；如果上述 檢查檢驗皆無改善現象，則應轉為手術治療。 5.依照湯保羅入院以及住院後之肝腎功能及身體狀況，依照一 般醫療常規，是否會持續投以Pethidine做為止痛劑使用？ 【鑑定意見】 (五)依Pethidine該項藥物仿單，可知該項藥物由肝臟代謝 、腎臟排出，使用上應該考慮病人肝腎功能，惟藥物仿單上 並未註記肝腎功能不良時之調整劑量，僅提醒不應連續使用 超過48小時，或每日超過600 mg。 107年5月24日賴醫師醫囑開立原為「需要時，每六小時可以 給50 mg」，於5月27日提高為「需要時，每四小時可以給50 mg」，每日最高劑量僅為300 mg，但病人使用Pethidine止 痛，其間超過48小時(依護理紀錄，Pethidine給藥為5月25 日00時52分、7時4分、13時21分；5月26日3時42分、13時15 分、21時25分；5月27日00時43分、4時、7時31分、12時58 分、18時5分、23時32分)，然因該項藥物仿單已提醒不應連 續使用48小時，但賴醫師所開立醫囑卻超過48小時，就此部 分應考慮該項藥物對肝腎功能可能造成之影響，不應持續給 予Pethidine作為止痛劑使用。 上述意見主要是針對醫囑未能詳盡規範最大使用安全劑量， 依本案之醫囑，確實可能造成藥物濃度過高，導致肝腎損傷 之風險，特別註明不可連續使用超過48小時屬必須處置，畢 竟護理師協助給藥係依醫囑執行，如果未提到不可連續使用 超過48小時，護理人員並不會計算藥物使用總量。本案實際 使用未超過安全劑量，並不能表示依醫囑，一定不會有問題 ，因此賴醫師在使用Pethidine該項藥物上，可能存有造成 病人藥物濃度過高、導致肝腎損傷之風險。 6.在本件病患湯保羅住院之期間，依照一般醫療常規，主治醫 師通常查房的頻率為何？查房時通常會進行何種醫療處置？ 查房時通常會向病患及其家屬如何說明？ 【鑑定意見】(六)查房頻率，應依醫院規定與病人狀況決定 ，但每日至少1次查房，屬合理要求；查房時主要在評估病 人生命徵象、疼痛狀況、檢查檢驗報告及聽取病人主訴，再 藉此擬定符合病人當時之治療計畫；查房時，應與病人、家 屬說明現在病況、治療成效、治療計畫、病情可能變化等事 項，至於如何表達這些重要訊息與實際說明內容，可能會因 為每一位醫師習慣而異。但本案因所附病歷中有關護理紀錄 部分，並未記載醫師何時查房及查房時之訪談內容，因此無 法進一步說明本案狀況，亦無法說明賴醫師是否有每日查房 ；僅能就每日之病程紀錄及治療計畫，判斷賴醫師應有每日 查房，並開立醫囑。 7.一般而言，從何種檢查可知道病人罹患GI tractperforation r/o colon diverticulitis病況已經有改善？ 【鑑定意見】(七)若要知道病人罹患「GI tract perforation r/o colondiverticulitis」病況是否已有改善，可自以下 評估作出判斷： ⑴臨床狀況，包括生命徵象是否穩定、有無發燒狀況、主觀 疼痛程度是否改善、腹部按壓疼痛是否緩解、是否有排氣 排便。 ⑵血液檢查，包括白血球計數、白血球分類、發炎指數及其 他各種血液指標。 ⑶影像學檢查追蹤，包括腹部電腦斷層檢掃描、腹部超音波 或是腹部放射攝影檢查。 8.依據湯保羅當時的身體狀況，107年6月2日不明原因之腸胃 道出血，血色素下降至6.5 gm/dl，6月3日之病程紀錄「Plan ：try soft diet」，並給予湯保羅吃軟食，是否符合醫療 常規？ 【鑑定意見】(八)依病歷紀錄，病人解鮮血便(Hematochezia )，醫療團隊判斷與痔瘡出血有關，因此開立軟質飲食之醫 囑；惟病人當時血紅素明顯下降(8.5 gm/dL下降至6.5 gm/dL )，應同時考慮其他可能因素，在未明確排除其他腸道出血 原因及狀況前，不適合貿然開立進食之醫囑。依病歷紀錄， 並未見針對病人血紅素下降之可能原因進行更進一步了解， 故就此部分，難謂與醫療常規相符。 9.依據湯保羅當時的身體狀況持續腹痛及注射麻醉止痛劑， 107年6月5日病程紀錄「Plan：Plan to discharge」是否符 合醫療常規？ 【鑑定意見】(九)依病歷紀錄，107年6月5日病人生命徵象 穩定、腹部疼痛為NRS 2，已經口進食並順利解便，因此依 醫療計畫欄位註記「準備計畫出院」。「準備計畫出院」與 「實際執行出院」不同，在病況趨於穩定時，可以先為出院 作計畫，讓家屬預作準備，接續返家後之照顧；然而依護理 紀錄，6月4日10時26分及22時18分病人仍需要接受止痛藥 Pethidine治療，病情並未完全獲得控制，此時進行出院準 備，可能與醫療常規未有相符。 10.依照107年6月7日19時30分之護理紀錄記載「病患因腹脹痛 皆無法改善，觸摸腹部脹且硬、叩診鼓音，聽診腸蠕動音約 10-13次/分低頻」，依照湯保羅的身體情況以及病徵，一般 醫療常規上醫院會給予哪些醫療處置？會對病患及家屬如何 說明？ 【鑑定意見】(十)腹部疼痛經藥物治療，若無法改善，抑或 改善後又再次惡化，均應重新開始各項評估，包括身體診 察、血液檢查、影像檢查，尤其是複雜的腹腔急症，再次安 排電腦斷層掃描檢查，應先對病人與家屬解釋當時狀況，並 說明與預期結果之差異處，提出各種可能之惡化原因，進行 各項檢驗檢查之目的及檢查後可能會採取之治療方針；檢驗 檢查結果產出後，應詳細解釋各項新發現，並提出具體治療 計畫。 (三)被告請求鑑定事項及鑑定意見： 11.依病患湯保羅於107年5月24日入院之主訴、病史及當日之X 光、CT影像，主治醫生賴尚志醫師評估病患主訴、病史及各 項檢查結果後，針對該名病患之憩室炎病情採用「提供抗生 素Cefmetazole並密切觀察」之治療計畫，是否符合醫療常 規？ 【鑑定意見】(十一)107年5月24日病人之電腦斷層掃描檢查 影像判斷，當時結腸憩室炎之嚴重度屬於Hinchey classification stageⅡ，依醫療常規，可採用非手術療法 ，並嚴密監控病程，如果狀況惡化，必須儘快轉為手術處理 。對於抗生素之選擇，給予頭孢子素加Metronidazole係為 合理。但連續給予達2週(5月24日開始給予Cefmetazole 2 gm Q12H IVD，5月25日加上Metronidazole 0.5 gm Q8H IVD)，其間未依病人臨床疼痛症狀持續而作調整，就此部分 ，尚難認符合醫療常規。 12.依病患湯保羅107年5月24日、107年5月29日、107年6月2日 、107年6月7日之血液檢查及生化報告變化及107年5月24日 、107年6月8日之CT影像圖，於「提供抗生素Cefmetazole並 密切觀察」之治療計畫下，病患湯保羅之憩室炎是否有改善 之情形？ 【鑑定意見】(十二)由病歷資料可知，病人接受抗生素治療 後，在感染症相關血液指標上(WBC、CRP)，有明顯改善；2 次電腦斷層掃描檢查之比較，5月24日檢查結果顯示有大腸 憩室炎，可發現不正常空氣滲漏及大腸旁局部積液；6月8日 檢查結果顯示大腸憩室炎穿孔合併麻痺性腸阻塞，另發現結 腸憩室炎影像嚴重度明顯改善，原本左側大腸附近之積液幾 乎完全消除；在併發B型肝炎急性惡化與肝腎功能衰竭之前 ，生命徵象維持穩定；然而病人仍每日接受Pethidine止痛 治療。綜上，非手術療法對於病人結腸憩室炎穿孔有部分療 效，但無法完全緩解。 13.主治醫師賴尚志醫師對於湯保羅病患住院期間所施予之醫療 處置，是否導致病患湯保羅於107年6月10日因肝衰竭而死亡 之結果？ 【鑑定意見】(十三)本案病人罹患B型肝炎急性爆發、嚴重 肝硬化、酒精性肝病、慢性腎衰竭急性惡化、痛風性關節炎 併痛風石曝露之開放性傷口、缺血性股骨頭壞死、嚴重營養 不良(白蛋白僅1.9 g/dL)等病史，顯見其已長期處於惡病質 狀態，107年6月8日會診腸胃內科鄭穆良醫師，確診病人為B 型肝炎併發急性惡化、肝臟衰竭合併肝腦症、酒精性肝病合 併肝硬化(CPS：C，為重度肝硬化)、慢性腎臟病併發急性衰 竭及腹腔內感染相關之敗血症。嗣因病人住院期間腎臟功能 狀況持續不理想，入院後之估計腎絲球過濾率(Ccr)從未超 過35mL/min，顯見應有慢性腎病，且因從未就醫控制，導致 住院期間併發急性腎臟衰竭；肝功能部分，雖然於住院初期 並無指數異常現象，但肝硬化並非短時間內能夠形成，推測 應該與未加控制的B型肝炎及長期飲酒習慣有關；病人住院 時白蛋白指數僅1.9g/dL，表示嚴重營養不良及長期肝臟功 能不良；兩側股骨頭缺血性壞死，並接受雙側髖關節置換手 術的病史，一般與長期飲酒最有關聯性；最後，其尿酸值高 達13.24mg/dL，四肢多處嚴重痛風性關節炎，其中左手第三 指尤其嚴重，甚至已出現痛風石曝露開放性傷口，以上均為 嚴重的全身系統性共病。病人係因肝腎功能持續惡化導致多 重器官衰竭進而死亡，因此，賴尚志醫師所採取之醫療處置 ，並非導致病人最終肝臟衰竭而死亡之原因。 六、就法律適用之說明： (一)按因可歸責於債務人之事由，致為不完全給付者，債權人得 依關於給付遲延或給付不能之規定行使其權利。因不完全給 付而生前項以外之損害者，債權人並得請求賠償。債務人因 債務不履行，致債權人之人格權受侵害者，準用第192條至 第195條及第197條之規定，負損害賠償責任。債務人之代理 人或使用人，關於債之履行有故意或過失時，債務人應與自 己之故意或過失負同一責任。民法第227條、第227條之1、 第224條前段分別定有明文。又醫療行為在本質上通常伴隨 高度之危險性、裁量性及複雜性，是判斷醫師於醫療行為過 程中是否有故意或過失即注意義務之違反，必須斟酌醫療當 時之醫療專業水準、醫師就具體個案之裁量性、病患之特異 體質等因素而為綜合之判斷(參照最高法院104年度台上字第 471號民事判決意旨)。換言之，醫療行為係屬可容許之危險 行為，其主要目的雖在於治療疾病或改善病患身體狀況，然 同時必須體認受限於醫療行為有限性、疾病多樣性，及人體 機能隨時可能出現不同病況變化等諸多變數交互影響，於採 取積極性醫療行為之同時，更往往易於伴隨其他潛在風險之 發生，是有關醫療過失之判斷重點，係著眼於醫師在實施醫 療行為過程中恪遵醫療規則，並善盡其應有之注意義務。 (二)按醫療契約係受有報酬之勞務契約，其性質類似有償之委任 關係，依民法第535條後段規定，醫院應負善良管理人之注 意義務，自應依當時醫療水準，對病患履行診斷或治療之義 務。故為其履行輔助人之醫師或其他醫療人員(即醫療團隊) 於從事診療時，如未具當時醫療水準，或已具上開醫療水準 而欠缺善良管理人之注意，因而誤診或未能為適當之治療， 終致病患受有傷害時，醫療機構即應與之同負債務不履行之 損害賠償責任(最高法院97年度台上字第1000號民事判決意 旨參照)。 (三)按醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意，醫療機構之 醫事人員因執行業務致生損害於病人，以故意或違反醫療上 必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量所致者為限，負損 害賠償責任。醫療法第82條第1、2項定有明文。又按損害賠 償之債，以有損害之發生及有責任原因之事實，並二者之間 ，有相當因果關係為成立要件，故原告所主張損害賠償之債 ，如不合於此項成立要件者，即難謂有損害賠償請求權存在 (最高法院30年上字第18號判例意旨、48年台上字第481號判 例意旨參照)。 七、門諾醫院使用人賴尚志醫師是否已盡告知說明義務，及依醫 審會鑑定意見(五)「不應持續給予Pethidine作為止痛劑使 用」、鑑定意見(八)「未針對病人血紅素下降之可能原因進 行進一步了解，與醫療常規不符」、鑑定意見(九)「病情未 完全獲得控制進行出院準備，與醫療常規未符」、鑑定意見 (十一)「連續給予達2週之抗生素，其間未依病人臨床疼痛 症狀持續作調整，與醫療常規未符」等不符合醫療常規之處 置，與病患湯保羅死亡結果無相當因果關係： (一)按醫療機構診治病人時，應向病人或其法定代理人、配偶、 親屬或關係人告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情 形及可能之不良反應；醫師診治病人時，應向病人或其家屬 告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不 良反應。醫療法第81條、醫師法第12條之1分別定有明文。 上開規定立法本旨均係以醫療乃為高度專業及危險之行為， 直接涉及病人之身體健康或生命，病人本人或其家屬通常須 賴醫師之說明，方得明瞭醫療行為之必要、風險及效果，故 醫師為醫療行為時，應詳細對病人本人或其親屬盡相當之說 明義務，經病人或其家屬同意後為之，以保障病人身體自主 權；是為尊重病人對其人格尊嚴延伸之自主決定權，病人當 有權利透過醫師或醫療機構其他醫事人員對各種治療計畫的 充分說明，共享醫療資訊，以為決定選擇符合自己最佳利益 之醫療方案或拒絕一部或全部之醫療行為(參照最高法院98 年度台上字第999號、105年度台上字第89號裁判意旨)。是 則上開基於保障病人身體自主權的「告知後同意法則」( informed consent)等規定，其正確內涵實應為「告知後選 擇」（informed choice），即病人在理解醫療之相關風險 、利益後，得自行依照其生活形態、生命理念做出醫療選擇 (參照楊秀儀著，論病人之拒絕維生醫療權：法律理論與臨 床實驗，生命教育研究期刊第5卷第1期，102年6月，第3頁) 。而觀諸上開法文所定醫師或醫療機構之說明義務，固未具 體化其內容，惟醫師告知義務範圍，仍應依病人之醫療目的 而定，並以病人是否有醫療上之選擇權而定，其理自明。 (二)查醫療行為具有高風險性以及不確定性，對於醫療行為中所 可能產生可預知或不可預知之併發症，若一概課予醫師對病 患需為詳盡、無缺漏之說明義務，非但造成醫療資源之浪費 ，亦將使病患於決定是否接受醫療行為時變得無所適從，甚 至造成病患自主決定權之行使空洞化，更與說明義務所欲保 障者為病患自主決定權之目的相互悖離，就民事責任認定之 範疇而言，「醫師應為其未盡告知說明義務負責，其評價非 難之重點不在於該未說明可能伴生之危險及副作用之不作為 部分，而在於醫療行為本身不符合醫療常規之非價值判斷或 相當因果關係之連結上」。蓋醫療既係以人體治療、矯正、 預防或保健為直接目的之行為，乃取向於患者利益之過程， 自不能以醫師說明其處置暨後效不完全，即遽認其所行之醫 療行為具有可歸責性。換言之，縱告知說明義務之未完全踐 行，並不能直接反應或導致醫療行為本身之可非難性，須醫 療行為本身違反醫療常規致生危害者，始有被評價具有故意 或過失之可能。又按告知後同意原則之說明義務，係在於保 障病患之自主權，即經由醫師對於病患為說明後，由病患決 定是否接受醫師建議之醫療行為。此原則不僅在於保障病患 之自主權，亦在於合理分配醫療風險，如醫師已盡其說明義 務，苟發生不可歸責於雙方之醫療行為之固有風險等情事， 該風險即應由病患自己承擔。反之，則由醫師負其責任。惟 此原則係基於病患之自主權，是並非醫師一旦未盡說明義務 即應負其責任，仍應視醫師未說明之資訊，是否會影響病患 之醫療決定，亦即假設醫師為此說明，就一般理性之人，處 於病人此種狀態之下，仍會為此決定，則醫師未盡說明義務 之行為，即與病患之決定間無因果關係，醫師仍無庸就該醫 療行為所生之固有風險負其責任。 (三)原告主張湯保羅於107年5月24日因腹痛進入門諾醫院急診室 ，到晚間7時由賴尚志醫師收住院，均無人向家屬解釋湯保 羅之病症及可能的治療選項，違反醫師法第12條之1規定等 語，惟湯保羅病歷資料中107年5月24日「住院診療計畫書」 (卷一121頁)已記載「住院診斷：敗血症、憩室炎」，住院 目的勾選「確定診斷、感染控制、藥物治療」，檢查計畫勾 選「身體理學檢查、血液檢查、影像學檢查」，治療計畫勾 選「住院說明併術前術後解說、備血、禁食、選擇性放置導 尿管、引流管、鼻胃管、輸液治療及營養監測、疼痛控制」 ，且未勾選「外科手術」欄，湯保羅之家屬湯愛玉(湯保羅 之姊，卷二25頁)亦於文件下方簽名，可證明賴尚志醫師於 住院當日，應有向病人或家屬說明治療方向為非手術療法( 鑑定意見(三)可參)。再者，湯保羅是因長期處於惡病質狀 態，罹患B型肝炎急性爆發、嚴重肝硬化、酒精性肝病、慢 性腎衰竭急性惡化、痛風性關節炎併痛風石曝露之開放性傷 口、缺血性股骨頭壞死、嚴重營養不良等病史，其慢性腎病 從未就醫控制，導致住院期間併發急性腎臟衰竭，肝硬化並 非短時間內能夠形成，與未加控制的B型肝炎及長期飲酒習 慣有關，並嚴重營養不良及長期肝臟功能不良，因長期飲酒 而兩側股骨頭缺血性壞死(有接受雙側髖關節置換手術的病 史)，四肢多處嚴重痛風性關節炎，以上均為嚴重的全身系 統性共病，其因肝腎功能持續惡化導致多重器官衰竭進而死 亡，因此，賴尚志醫師所採取之醫療處置縱有鑑定意見( 五、八、九、十一)所載之不符合醫療常規之疏失，並非導 致湯保羅最終肝臟衰竭而死亡之原因，已經醫審會鑑定書鑑 定意見(十三)說明甚詳，依據前述說明，被告自不須對原告 負損害賠償責任。故原告主張賴尚志就本件醫療給付義務之 履行有不完全給付因而致其受有損害情形，應依民法第227 條、第227條之1、第535、544條、侵權行為之法律關係負賠 償責任，及依民法第224、188條規定請求門諾醫院負賠償責 任，即屬無據。則有關被告應負賠償金額若干乙節，亦無庸 為審認。 八、從而，原告依前開法律規定請求如其訴之聲明，為無理由， 應併其假執行之聲請予以駁回。本件事證已臻明確，原告尚 聲請傳喚證人湯博道、湯惠珍、湯愛玉及聲請補充鑑定，核 無必要，暨兩造其餘攻擊防禦方法與舉證，均無礙勝負判斷 ，本判決自無須一一論列。 九、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條、第85條第1項。 中 華 民 國 110 年 2 月 26 日 臺灣花蓮地方法院民事庭 法 官 楊碧惠 以上正本係照原本作成。 如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上 訴理由（均須按他造當事人之人數附繕本並繳納上訴裁判費）。 如委任律師提起上訴者，亦應一併繳納上訴審裁判費。 中 華 民 國 110 年 2 月 26 日 書記官 吳琬婷 資料來源：司法院法學資料檢索系統 表單的底部
司法院法學資料檢索系統 匯出時間：110/03/03 03:08 臺灣高等法院民事判決 109年度醫上易字第5號 上 訴 人 羅天遊 李能潔 共 同 訴訟代理人 蘇奕全律師 複 代理 人 薛祐珽律師（民國109年11月11日解任） 被 上訴 人 臺北榮民總醫院 法定代理人 李發耀 被 上訴 人 廖翊筑 共 同 訴訟代理人 張家琦律師 林鳳秋律師 上列當事人間請求侵權行為損害賠償事件，上訴人對於中華民國109年6月9日臺灣士林地方法院108年度醫字第12號第一審判決提起上訴，並為訴之追加，本院於109年11月10日言詞辯論終結，判決如下： 主 文 上訴及追加之訴均駁回。 第二審（含追加之訴）訴訟費用由上訴人負擔。 事實及理由 甲、程序方面： 一、被上訴人臺北榮民總醫院（下稱榮總）法定代理人於民國109年7月16日變更為李發耀，有國軍退除役官兵輔導委員會109年7月15日輔人字第1090052095號函可稽（見本院卷第91頁），其具狀聲明承受訴訟（見本院卷第89頁），應予准許。 二、按在第二審為訴之變更或追加，非經他造同意，不得為之。但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第446條第l項但書、第255條第l項第3 款定有明文。上訴人原起訴請求被上訴人應給付上訴人新臺幣（下同）150萬元（見原審卷第189頁、本院卷第62頁）。嗣於本院審理時，擴張請求被上訴人應連帶給付上訴人各75萬元（見本院卷第112頁)，核上訴人此部分所為，係屬聲明之擴張，合於上開規定。 乙、實體方面： 一、上訴人主張：訴外人羅名宜係罹患急性發炎性多發性神經病變（GBS）罕見疾病之病患，於106年9月15日自金門轉診至榮總住院，被上訴人廖翊筑為其主治醫師。嗣羅名宜於同年月30日凌晨4時許，發生胸悶等不適現象，詎廖翊筑疏未注意羅名宜症狀，給予即時檢測及充分治療，致羅名宜病危出院後，於同年10月4日死亡，應負侵權行為損害賠償責任，伊等為羅名宜之父、母，各得請求精神慰撫金75萬元。榮總為廖翊筑之僱用人，應與廖翊筑負連帶賠償責任等情。爰依民法第184條第1項前段、第188條第1項、第194條之規定，求為命被上訴人連帶給付上訴人各75萬元之判決。 二、被上訴人則以：羅名宜於106年9月30日凌晨3時41分許，主訴不適症狀後，榮總醫療人員旋即量測其生命徵象，嗣於同日上午6時58分許，亦有量測其生命徵象，均呈穩定狀態，嗣羅名宜本身病情發生突然變化，於同日上午10時40分許發生心臟驟停，經伊急救並轉送加護病房治療，仍於同年10月4日不治死亡，伊所為醫療處置並無不當，亦與羅名宜死亡結果間無因果關係等語，資為抗辯。 三、原審判決駁回上訴人之請求，上訴人不服，提起上訴，並為訴之追加。其上訴及追加之訴聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人應給付上訴人各75萬元。㈢被上訴人應就第二項給付負連帶之責。被上訴人答辯聲明：上訴及追加之訴均駁回。 四、下列事項為兩造所不爭執，應可信為真實（見本院卷第63頁、原審卷第190頁）： ㈠上訴人之女羅名宜係罹患急性發炎性多發性神經病變（GBS ），於106年9月15日轉至榮總治療，由廖翊筑擔任主治醫師。 ㈡羅名宜於106年10月4日死亡。 ㈢羅天遊對廖翊筑提起刑事業務過失致死告訴，經臺灣士林地方檢察署（下稱士林地檢署）檢察官為不起訴處分（案列108年度醫偵字第17號），羅天遊不服聲請再議，復經臺灣高等檢察署以108年度上聲議字第6971號處分書駁回再議之聲請確定。 五、兩造之爭點如下： ㈠上訴人主張廖翊筑之醫療處置有過失，致羅名宜死亡，應依民法第184條第1項前段規定負侵權行為損害賠償責任，榮總應依民法第188條規定負連帶賠償責任，是否有理由？ ㈡若為肯定，上訴人得請求精神慰撫金若干為適當？ 六、茲就兩造之爭點，說明本院之判斷如下： ㈠上訴人未舉證廖翊筑之醫療處置有過失，其主張廖翊筑之醫療處置有過失，致羅名宜死亡，應依民法第184條第1項前段規定負侵權行為損害賠償責任，榮總應依民法第188條規定負連帶賠償責任，均非有據： ⒈按過失判斷涉及有無結果預見可能性及注意義務之違反，醫 師為具專門職業技能之人，其執行醫療之際，應盡善良管理 人注意義務；而醫療行為在本質上通常伴隨高度之危險性、 裁量性及複雜性，是判斷醫師於醫療當時之醫療專業水準、醫師就具體個案之裁量性、病患之特異體質等因素而為綜合之判斷（最高法院108年度台上字第2180號判決意旨參照）。苟醫療提供者已盡此注意義務，提出符合當代、當時就具體個案合理醫學技術水準之醫療行為，雖因無法克服之技術限制，致正面療效不如預期，或造成負面損害之結果，而該結果之發生，依當時醫療技術之水準，乃無可避免者，自應認該醫療提供者已盡善良管理人之注意義務，難認其具有不法侵權行為之故意或過失。 ⒉經查： ⑴羅名宜於106年8月間起雙下肢出現漸進性無力，症狀持續惡化，於9月初也出現無力及麻木，於同年月15日由金門醫院轉診至榮總神經科門診診治，並安排住院檢查診斷，下午5時26分許入住神經內科病房，由廖翊筑醫師主治，經檢查結果後顯示羅名宜罹患急性發炎性多發性神經病變，為施行血漿置換術或雙重過濾血漿分離術，經會診腎臟科醫師，置入股靜脈導管，並於同年月16日起10日期間，進行「每兩日進行一次血漿置換術或雙重過濾血漿分離術，總計5次」等情，有衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）1070290號鑑定書（下稱系爭鑑定書）及病歷紀錄可稽（見調字卷第7頁正反面、士林地檢署107年度醫他字第8號卷《下稱他字卷》-第89至99頁、卷二全卷資料），復為上訴人所不爭執（見本院卷第112頁），堪信為真。羅名宜所罹患急性發炎性多發性神經病變，是一種發生快速，通常在1~2週內，即可能急速惡化之疾病，其症狀主要為肢體無力，發生率為每10萬人0.8至1.9人，因為急性發作，大部分病例病程鮮少超過1年，故其盛行率會更低，目前醫學界認為上開疾病為病人自己本身產生抗體攻擊神經所導致；除一般醫療上支持療法外，如神經受損嚴重，可考慮免疫療法包含血漿置換，作用為移除自己身體中之抗體，抑或是免疫蛋白治療，作用為結合病人抗體造成抗體消耗；此兩者治療效果並無太大差異等情，亦有系爭鑑定書可考（見他字卷一第94、95頁、第108至129頁）。被上訴人抗辯：廖翊筑對羅名宜施以血漿置換術或雙重過濾血漿分離術，係屬適當醫療舉措，並符合當時醫療水準等語，即非虛妄。 ⑵羅名宜入院至106年9月30止期間，常有不定時之輕微體溫上升，多次檢查白血球及感染指數皆為正常（同年月15日、17日、20日、25日），期間亦進行多次血液細菌培養（同年月17日、18日、20日、25日），結果皆無長菌；同年月28日進行第2次腰椎穿刺，結果顯示腦脊髓液中白血球仍無感染跡象。醫療團隊於同年月20日給予抗生素，以預防血漿置換術及雙重過濾血漿分離術過程中可能發生之感染；而先天免疫球蛋白A缺乏的病人接受免疫球蛋白治療，較容易發生過敏性反應，同年月21日醫師已檢測病人之免疫球蛋白，結果為正常等情，亦有外放病歷資料為證，並經系爭鑑定書敘明在卷。上訴人提出被上訴人106年11月16日函文亦記載：施行治療期間，會診感染科專科醫師認羅名宜無感染跡象，經感染科專科醫師建議化驗一些病毒感染指標以排除少見的感染病因，這些檢驗結果顯示羅名宜之發燒並非細菌或病毒感染所導致，綜整判斷發燒應與造成神經發炎的免疫反應相關，因羅名宜在接受治療後無明顯進步，且後續幾天四肢肢體無力與麻痛現象仍持續進展，且再次神經傳導檢查發現其軸索型多發性神經病變比第一次神經傳導檢查時退步，因此再度進行血液及腦脊髓液的檢驗，以詳查其他可能造成神經病變惡化病因，以評估是否進一步為免疫球蛋白治療做準備，於綜整判斷後，同年月29日建議羅名宜接受第二種治療「自費免疫球蛋白注射」，於取得同意後，預定於第2日開始進行療程等語（見調字卷第7頁反面），足見羅名宜住院治療期間，廖翊筑針對羅名宜所罹疾病、病程發展有適時施予檢查及風險評估，會診包括腎臟科、感染科各專科醫師，並與家屬溝通進行療程計畫，難認有何怠於作為之情形；系爭鑑定書亦認羅名宜住院期間所接受上開治療、檢查及評估，符合醫療常規，及無逾越臨床專業裁量之範圍（見他字卷一第96、97頁）。上訴人主張被上訴人疏未注意羅名宜所罹罕見疾病即時會診專科醫師云云，核與實情不符，不足採信。 ⑶再依被上訴人所提出之意識形態紀錄表、生命徵象表、病程護理紀錄及病歷紀錄（見原審卷第83、85、107頁、他字卷二），可知：羅名宜於106年9月30日凌晨3時41分許，主訴有頭暈狀況後，護理師先後數次測量其體溫、心跳、呼吸、血壓等生命徵象（3時41分：體溫37.5℃、心跳141次/分、呼吸16次/分、血壓98/48mmHg；6時58分：體溫37.8℃、心跳140次/分、呼吸18次/分、血壓97/40mmHg；8時：體溫37.2℃、心跳140次/分、呼吸18次/分、血壓87/56mmHg），均與先前數值並無明顯差異，除當日8時許所測得之收縮壓87mmHg稍微偏低外，其餘數值皆屬正常，惟羅名宜入院後之收縮壓多介於90至100mmHg，則收縮壓87mmHg與平時血壓差異不大，難判定此血壓屬異常。且於羅名宜表示不適後，護理人員即為羅名宜測量各項生命徵象，並建議漸進式移位以降低頭暈不適之狀況，另值班醫師亦於同日8時許，開立醫囑給予額外點滴輸液，並建議使用經鼻供氧套管，或使用塑膠袋改善過度換氣之狀況。嗣於同日10時40分許，家屬按鈴呼救，護理人員前往探視，發現羅名宜臉色蒼白，立即使用心電圖監測，結果發現病人心臟驟停，隨即呼叫醫師及醫療團隊急救，並於同日11時許病人恢復心跳，經轉送加護病房急救等情，復為上訴人所不爭執（見本院卷第113頁），可見羅名宜自106年9月30日3時41分起至同日10時40分止，其生命徵象及意識狀態皆屬正常範圍，護理人員及醫師並有為羅名宜施以上開量測檢查及醫療相關處置。又上開各項醫療處置均符合當時醫療水準，並無於逾越臨床專業裁量範圍，有系爭鑑定書可參（見他字卷一第97、98頁），上訴人復未具體主張被上訴人有何違反具體作為義務，其主張廖翊筑或榮總醫療團隊人員怠於注意而有消極不作為之過失，亦無可採。 ⑷羅名宜所罹患之急性發炎性去髓鞘多發神經病變，其中急性發炎性軸索型多發性神經病變（AMSAN）為急性發炎性去髓鞘多發生神經病變（GBS）中一種比較少見之亞型。GBS中軸索型病變，約占5~20%，其中包含運動型（AMAN）及運動感覺型（AMSAN），臨床上，急性發炎性去髓鞘多發神經病變，其造成死亡之原因，包含呼吸衰竭、心臟驟停及自律神經功能失調；依WHO研究報告，即使人員設備於最優良之醫療環境，仍有3~5%急性發炎性去髓鞘多發神經病變的病人，會因為併發症而死亡，有系爭鑑定報告所附專業意見及參考資料可考（見他字卷一第95、96、98、99頁、第131至139頁）。羅名宜於106年9月30日10時40分突然發生心臟驟停（無脈性心電氣活動），除因其罹患神經炎造成自律神經失調導致心臟血管調節障礙外，依其先前症狀及臨床相關檢查，並無其他原因可以解釋其突發性心臟驟停等情，亦有上開鑑定書可按（見他字卷一第96頁）。則羅名宜併發心臟衰竭死亡之結果，即為其所罹患急性發炎性軸索型多發性神經病變（AMSAN）之併發症之一，與該疾病之急性進程相符，依當時醫療技術之水準，乃無可避免者，尚難認被上訴人未盡善良管理人之注意義務，而有何不法侵權行為之故意或過失行為。 ⒊涉及醫療糾紛之民事事件，考量醫療行為具有相當專業性，醫病雙方在專業知識及證據掌握上並不對等，衡量如由病人舉證有顯失公平之情形，固得適用民事訴訟法第277條但書規定減輕其舉證責任，或就該過失醫療行為與病人所受損害間之因果關係，為舉證責任之轉換，責由醫師舉證證明其醫療過失與病人所受損害間無因果關係，以資衡平。惟主張有醫療過失之病人，仍應就其主張醫療行為有疏失或瑕疵存在乙節負舉證之責，並應證明至少使法院之心證度達到降低後之證明度，獲得該待證事實為真實之確信，始可認其已盡舉證之責，非謂其初始即不負舉證責任或當然倒置於醫療機構或醫師，方符前揭訴訟法規之精神及醫療事件之特質，其理自明。上訴人主張本件被上訴人未於羅名宜狀況明顯時予以量測、尋求專業醫師及時救助，應由被上訴人自行證明其無重大過失云云（見本院卷第18至20頁），並未具體指摘被上訴人有何醫療行為之疏失或瑕疵，依前揭說明，難認已盡其舉證之責，而有民事訴訟法第277條但書規定之適用。至本院依上訴人聲請調閱士林地檢署108年度醫偵字第17號案卷全卷（含他字卷二第1至635頁病歷全部）後，經上訴人閱卷後已對卷內物證表示無意見，且無證據請求調查（見本院卷第112、113頁），本院即無再依其於原審聲請調查血液透析報告（見原審卷第191頁）之必要，附此敘明。 ⒋準此，上訴人未舉證羅名宜因急性發炎性軸索型多發性神經病變入院至病危出院期間，廖翊筑或榮總醫療團隊所施行醫療舉措或有何違反作為義務而違反當時臨床醫療水準，尚難僅因羅名宜因急性發炎性軸索型多發性神經病變（AMSAN），併發心臟衰竭合併肺水腫，而發生死亡之結果，推認廖翊筑或榮總醫療團隊有何不法過失行為。其進而主張榮總應依民法第188條規定負連帶賠償責任，亦乏其據。 ㈡本件上訴人主張廖翊筑與榮總應負連帶損害賠償責任，既無憑據，則就上訴人得請求精神慰撫金若干為適當之爭點，本院即無再為審究之必要，併予說明。 七、綜上所述，上訴人依民法第184條第1項前段、第188條第1項、第194條規定，請求被上訴人給付上訴人各75萬元，非屬正當，不應准許。原審為上訴人敗訴之判決，核無違誤，上訴論旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。上訴人追加之訴，請求被上訴人為連帶之給付，亦無理由，應予駁回。並依民事訴訟法第78條、第85條第1項前段規定，為訴訟費用負擔之判決。 八、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不一一論列，附此敘明。 丙、據上論結，本件上訴及追加之訴均為無理由，爰判決如主文 。 中 華 民 國 109 年 12 月 1 日 醫事法庭 審判長法 官 胡宏文 法 官 朱慧真 法 官 陳筱蓉 正本係照原本作成。 不得上訴。 中 華 民 國 109 年 12 月 1 日 書記官 陳珮茹 資料來源：司法院法學資料檢索系統
司法院法學資料檢索系統 匯出時間：110/03/30 06:06 裁判字號：臺灣宜蘭地方法院 109 年醫字第 1 號民事判決 裁判日期：民國 110 年 01 月 26 日 裁判案由：損害賠償 臺灣宜蘭地方法院民事判決 109年度醫字第1號 原 告 龔軍力 訴訟代理人 李秋銘律師 被 告 天主教靈醫會醫療財團法人羅東聖母醫院 法定代理人 馬漢光 訴訟代理人 俞芳苓 被 告 王明瑞 訴訟代理人 劉敏瑤 被 告 愛派司生技股份有限公司 法定代理人 李泗銘 訴訟代理人 周聖行 邱顯智 洪志勳律師 上列當事人間損害賠償事件，本院於民國109年12月29日言詞辯 論終結，判決如下： 主 文 原告之訴及假執行之聲請均駁回。 訴訟費用由原告負擔。 事實及理由 壹、程序方面： 按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但擴張或 減縮應受判決事項之聲明者，不在此限。不變更訴訟標的 ，而補充或更正事實上或法律上之陳述者，非為訴之變更或 追加，為民事訴訟法第255條第1項第3款、第256條分別定有 明文。查原告起訴原聲明：一、被告天主教靈醫會醫療財團 法人羅東聖母醫院（下稱被告聖母醫院）、王明瑞、愛派司 生技股份有限公司（下稱被告愛派司公司）應連帶給付原告 新臺幣（下同）2,669,318元，及自起訴狀繕本送達被告翌 日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息。二、被 告愛派司公司應另給付原告834,659元，及自起訴狀繕本送 達被告愛派司公司翌日起至清償日止，按週年利率百分之5 計算之利息。嗣於本院審理時迭經變更訴之聲明，最終於民 國109年12月29日本院審理時以言詞更正訴之聲明為：一、 被告愛派司公司、王明瑞應連帶給付原告2,669,318元，及 自起訴狀繕本送達被告翌日起至清償日止，按週年利率百分 之5計算之利息。二、被告聖母醫院、王明瑞應連帶給付原 告2,669,318元，及自起訴狀繕本送達被告翌日起至清償日 止，按週年利率百分之5計算之利息。三、前二項所命之給 付，如有任一被告為給付，其餘被告於該給付之範圍內，免 給付義務。四、被告愛派司公司應另給付原告834,659元， 及自起訴狀繕本送達被告愛派司公司翌日起至清償日止，按 週年利率百分之5計算之利息。核其所為，或未變更訴訟標 的，而更正事實上及法律上之陳述，或屬應受判決事項聲明 之擴張，揆諸上開法條規定，應予准許。 貳、實體方面： 一、原告起訴主張： （一）原告於106年5月26日下午4時發生交通意外事故，致左側 脛骨腓骨骨折，經送往被告聖母醫院急診，由被告王明瑞 擔任主治醫師進行手術，並在骨折處植入鋼板及鋼釘，並 因病情需要而使用被告愛派司公司所製造之鈦合金鋼板（ 下稱系爭鋼板）行開放性復位鋼板固定手術（下稱系爭第 一次手術）。然至107年1月14日時，原告因左小腿異常疼 痛致無法忍受，乃前往被告聖母醫院急診，方知悉先前因 左側脛骨腓骨骨折處所植入之系爭鋼板竟發生斷裂之情事 ，其後再經被告王明瑞於107年1月15日施行開放性復位內 固定手術取出斷裂之鋼板，另再植入新鋼板（下稱系爭第 二次手術），並住院迄107年1月26日方辦理出院。其後原 告因先前之左側脛骨骨折術後感染併部分骨釘鬆脫，又於 107年11月22日前往醫療財團法人羅許基金會羅東博愛醫 院（下稱羅東博愛醫院）急診，並於107年11月23日至107 年12月31日住院就診治療，出院後又因左脛骨骨折術後、 慢性骨髓炎而於108年2月18日再度入住羅東博愛醫院治療 至108年3月21日方才出院，嗣原告另曾於108年9月23日前 往三軍總醫院松山分院附設民眾診療服務處住院至108年9 月26日，其後再於108年9月27日至108年10月15日羅東博 愛醫院住院治療。 （二）因被告王明瑞擔任被告聖母醫院主治醫師，係被告聖母醫 院之受僱人，被告王明瑞於進行原告手術時，依其判斷因 病情需要使用被告愛派司公司所製造之系爭鋼板行開放性 復位鋼板固定手術，被告王明瑞對於所使用之系爭鋼板品 質是否易有斷裂之虞及是否合於原告病情之使用，自應負 注意之義務，且依施行手術當時之情形亦無未能注意之情 事。另被告愛派司公司對於其所製造之系爭鋼板品質亦應 注意其於植入人體後應不致發生斷裂之情形，且於製造當 時亦無未能注意之情事，然被告王明瑞及被告愛派司公司 對此均未為注意，則被告王明瑞及被告愛派司公司自有過 失之處，且被告王明瑞及被告愛派司公司之過失均為原告 所受損害之共同原因，二者間即有行為關連共同之關係存 在，被告羅東聖母醫院及被告王明瑞暨被告愛派司公司自 應對原告負賠償責任。 （三）又原告於所植入之系爭鋼板斷裂後送醫治療，於羅東博愛 醫院治療支出醫療費用為163,319元，於三軍總醫院松山 分院附設民眾診療服務處就診所支出之醫療費用金額則為 799元，爾後之醫藥費用預估約須8萬元，醫療費用金額共 計為244,118元。另原告因本件事故往返醫院，合計支出 8,000元之交通費。再原告因本件事故住院期間生活無法 自理，需由他人照顧共計141日，以每日2,000元計算，須 支出看護費用282,000元。而原告因本件事故經多次住院 ，造成起居生活極大不便，未來生活更會受到影響，原告 精神及肉體均受極大痛苦及煎熬，家人亦因原告之病情而 隨之受盡煎熬，原告之精神亦因家人之煎熬而再受有莫大 之傷害，爰請求精神慰撫金100萬元，以上金額共計2,669 ,318元。至被告愛派司公司係系爭鋼板之企業經營者，對 於其所經銷之商品自應與生產、製造商品之企業經營者連 帶負賠償責任。而原告因被告愛派司公司所經銷之商品致 受有損害而提起之本件訴訟，自屬消費訴訟，應有消費者 保護法第51條規定之適用，原告依此規定自得請求被告愛 派司公司為損害額一倍以下之懲罰性賠償金，即請求被告 愛派司公司給付原告所請求財產上損害賠償0.5倍之懲罰 性違約金，即834,659元。爰依侵權行為之法律關係及消 費者保護法第51條等規定提起本件訴訟等語。 （四）並聲明： 1.被告愛派司公司、王明瑞應連帶給付原告2,669,318元， 及自起訴狀繕本送達被告翌日起至清償日止，按週年利率 百分之5計算之利息。 2.被告聖母醫院、王明瑞應連帶給付原告2,669,318元，及 自起訴狀繕本送達被告翌日起至清償日止，按週年利率百 分之5計算之利息。 3.前二項所命之給付，如有任一被告為給付，其餘被告於該 給付之範圍內，免給付義務。 4.被告愛派司公司應另給付原告834,659元，及自起訴狀繕 本送達被告愛派司公司翌日起至清償日止，按週年利率百 分之5計算之利息。 5.願供擔保請准宣告假執行。 二、被告方面： （一）被告王明瑞、聖母醫院以：原告曾因被告王明瑞涉有醫療 疏失而對被告王明瑞提起刑事告訴，惟被告王明瑞業經臺 灣宜蘭地方檢察署（下稱宜蘭地檢署）檢察官以108年度 醫偵字第3號為不起訴處分確定等語，資為抗辯。並聲明 ：原告之訴駁回。 （二）被告愛派司公司則以：被告愛派司公司為製造及銷售醫療 器材之公司，自100年5月25日起供應被告聖母醫院包含本 件原告使用之系爭鋼板在內之骨科醫療器材。系爭鋼板係 被告愛派司公司於99年間向主管機關衛生福利部食物藥品 管理署申請審核，於99年10月28日經主管機關依法核發醫 療器材許可證在案，有效期間至109年10月28日，是系爭 鋼板已通過主管機關之審核確認符合當時之醫療器材相關 法規，符合當時科技或專業水準可合理期待之安全性。原 告於106年5月26日下午4時因交通意外事故而受有左側脛 骨腓骨骨折之傷害，送往被告聖母醫院急診，並由被告王 明瑞醫師於同日進行手術，並於原告骨折部位安裝系爭鋼 板作為固定器，觀諸原告術後之X光片，即可知悉系爭鋼 板於安裝當時並無任何瑕疵甚至斷裂之情形，亦可證明系 爭鋼板流通進入市場時，已符合當時科技或專業水準可合 理期待之安全性。原告於106年5月26日系爭第一次手術後 至其再次於107年1月14日赴被告聖母醫院急診，業已歷經 7個餘月，期間原告是否有遵醫囑進行術後復健追蹤？是 否有依通常方式使用系爭鋼板？均屬有疑。況系爭鋼板不 僅通過主管機關審核，於106年5月26日安裝當時應無任何 斷裂或變形，可知系爭鋼板之生產、製造或加工、設計， 並無任何欠缺或缺失，亦符合當時科技或專業水準可合理 期待之安全性，實非原告復原進度緩慢之原因。甚者，被 告愛派司公司僅係系爭鋼板之供應商，與被告聖母醫院間 未存有僱傭關係，更未參與原告、被告聖母醫院與被告王 明瑞醫生間之醫療行為。另被告愛派司公司為法人並非自 然人，並無與他人依民法第185條成立共同侵權行為之餘 地。原告主張被告愛派司公司生產製造系爭鋼板未能注意 植入人體後應不致發生斷裂之情形，致系爭鋼板斷裂，使 原告因此受有損害，進而認被告愛派司公司應依民法第18 8條前段、第185條第1項前段之規定負連帶賠償責任云云 ，顯與實務見解相牴觸。原告雖主張系爭鋼板自106年5月 26日系爭第一次手術後，於107年1月14日發現有斷裂之情 事，致原告須進行系爭第二次手術更換鋼板，進而衍生後 續相關治療行為而受有相關損失，惟系爭鋼板於106年5月 26日手術安裝時應無任何瑕疵或斷裂情形，原告自應舉證 證明系爭骨板發生斷裂經過、情形及原因，並證明系爭鋼 板發生斷裂係因原告以通常方式使用所致，且應證明系爭 鋼板所具之危險性暨該危險與原告所謂損害發生間之因果 關係等節，迺原告俱未為之，其主張被告愛派司公司應給 付懲罰性賠償金，自屬無據等語。並聲明：1.原告之訴駁 回。 2.如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。 三、兩造不爭執之事實： （一）原告於106年5月26日，因發生車禍事故，導致左側脛骨骨 折而前往被告聖母醫院急診，經被告聖母醫院雇用之醫師 即被告王明瑞進行手術（即系爭第一次手術），並於骨折 處植入被告愛派司公司所生產之系爭鋼板，後並於106年6 月7日出院。 （二）原告出院後，分別有在106年6月28日、106年7月26日、10 6年8月9日、106年10月12日及106年12月6日至被告聖母醫 院回診，並經被告王明瑞施以X光照射檢查，且均無發現 系爭鋼板斷裂之情事。 （三）原告因發現左小腿疼痛，因而於107年1月12日前往被告聖 母醫院就診，經被告聖母醫院急診部醫師施以X光照射檢 查後發現系爭鋼板斷裂。 （四）原告於107年1月14日再次前往被告聖母醫院進行開放性復 位內固定手術取出斷裂之系爭鋼板，並植入新鋼板（即系 爭第二次手術），且於107年1月26日出院。 （五）原告業已因系爭第一次手術、系爭第二次手術而支出看護 費用282,000元、交通費8,000元。 四、經兩造協議簡化爭點如下（見本院卷第288頁）： （一）被告王明瑞於執行系爭第一次手術後之處置行為有無疏失 ？ （二）承上若是，被告聖母醫院對被告王明瑞之選任監督有無疏 失？ （三）系爭鋼板是否係因品質不良之瑕疵以致斷裂？ （四）被告愛派司公司需否負消費者保護法第8條之損害賠償責 任？ （五）原告之請求有無理由？ 五、得心證之理由： （一）被告王明瑞於執行系爭第一次手術後之處置行為有無疏失 ？ 1.按醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意。醫療機構 及其醫事人員因執行業務致生損害於病人，以故意或過失 為限，負損害賠償責任。為醫療法第82條所明定。是病患 依侵權行為或債務不履行之法律關係，請求醫事人員或醫 療機構賠償損害者，須醫事人員或醫療機構因故意、過失 造成病患受有損害。所謂善盡醫療上必要之注意，係指醫 療行為須符合醫療常規而言。又醫療行為係屬可容許之危 險行為，且醫療之主要目的雖在於治療疾病或改善病患身 體狀況，但同時必須體認受限於醫療行為有限性、疾病多 樣性，以及人體機能隨時可能出現不同病況變化等諸多變 數交互影響，而在採取積極性醫療行為之同時，更往往易 於伴隨其他潛在風險之發生，因此有關醫療過失判斷重點 應在於實施醫療之過程，要非結果，亦即法律並非要求醫 師絕對須以達成預定醫療效果為必要，而係著眼於醫師在 實施醫療行為過程中是否業已恪遵醫療規則，且已善盡其 應有之注意義務。倘若醫師實施醫療行為，已符合醫療常 規，而被害人未能舉證證明醫師實施醫療行為過程中有何 疏失，即難認醫師有不法侵權行為（最高法院104年度台 上字第700號裁判意旨參照）。析言之，醫師之醫療行為 ，只要依循一般公認之臨床醫療行為準則，以及正確地保 持相當方式與程度之注意，以從事醫療行為，即屬於已為 應有之所有注意而無過失。 2.兩造不爭執原告於106年5月26日系爭第一次手術後之106 年6月7日出院，醫囑術後宜續復健治療，原告分別有在10 6年6月28日、106年7月26日、106年8月9日、106年10月12 日及106年12月6日回診，經被告王明瑞施以X光照射檢查 後，均無發現系爭鋼板斷裂之情事。然原告於歷次回診過 程中，均未對被告王明瑞表示有何不適之處，要難認被告 王明瑞於該系爭第一次手術後之處置有何疏失之處。且衡 情若被告王明瑞對於原告在106年6月28日、106年7月26日 、106年8月9日、106年10月12日及106年12月6日之回診處 置有所疏失，原告應會在回診後不久後即會有所感覺，並 無可能在距離最後一次回診即106年12月6日後逾一月餘之 107年1月12日，始感覺腿部疼痛，故本院認並無證據可證 被告王明瑞於系爭第一次手術後對原告歷次回診時之處置 有何疏失。況證人即原告同事陳炳勳於本院審理時證稱： 原告回來上班後，一開始是使用四邊形的助行器，狀況較 好後有使用柺杖，伊每天上班看到原告時，原告行走都有 使用助行器或柺杖。剛開始原告受傷回來時，是由原告母 親開車載他來上班，或是由伊單位的同事輪流開車去載他 ，上下班都是如此。後來原告狀況好時改用柺杖，伊知道 原告自己有買車，是由他自己開車上下班，但是伊有看到 原告下車時也有使用拐杖等語（見本院卷第271、273頁） ，堪認原告於系爭第一次手術後，即有自行開車上下班之 事實，縱證人陳炳勳證述原告於上班期間均有使用助行器 或柺杖之事實為真，衡以一般人駕駛人自駕駛座下車之方 式，應均係先將左腳踩出車外後，再以左腳支撐身體重量 移出右腳後離開車輛內部，則以原告係左腳受傷乙節以觀 ，其自駕駛座下車時果有使用助行器或柺杖，然其左腳應 無可能全無施力，且據證人陳炳勳所述原告係在上班期間 始發現其腳部疼痛（見本院卷第271頁），則原告於107年 1月12日當天是否係因其駕車上班後，於下車時使力不當 而造成腿部內之系爭鋼板斷裂，亦非全無可能。此外，原 告對於被告王明瑞於執行系爭第一次手術後之處置行為有 何疏失乙節，均未能再舉證以實其說，其空言主張上情， 自無可採。 （二）承上若是，被告聖母醫院對被告王明瑞之選任監督有無疏 失？ 第按受僱人因執行職務，不法侵害他人之權利者，由僱用 人與行為人連帶負損害賠償責任，但選任受僱人及監督其 職務之執行，已盡相當之注意或縱加以相當之注意而仍不 免發生損害者，僱用人不負賠償責任，民法第188條第1項 固有明文，然本件被告聖母醫院所僱用之被告王明瑞，就 原告系爭第一次手術後之處置並無疏失乙節，業如前述， 則被告聖母醫院無需負僱用人之特別侵權行為責任，已甚 為明確，自無需判斷其對被告王明瑞之選任監督有無疏失 。 （三）系爭鋼板是否係因品質不良之瑕疵以致斷裂？ 1.按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任 ，民事訴訟法第277條前段定有明文。復按侵權行為之成 立，須行為人因故意過失不法侵害他人權利，亦即行為人 須具備歸責性、違法性，並不法行為與損害間有相當因果 關係，始能成立，且主張侵權行為損害賠償請求權之人， 對於侵權行為之成立要件應負舉證責任。而損害賠償之債 ，以有損害之發生及有責任原因之事實，並二者之間，有 相當因果關係為成立要件。故原告所主張損害賠償之債， 如不合於此項成立要件者，即難謂有損害賠償請求權存在 （最高法院98年度台上字第673號判決意旨參照）。依上 說明，本件原告主張系爭鋼板係因品質不良之瑕疵以致斷 裂，自應由原告先就該等利己之事實，負舉證責任。 2.經查，原告曾對被告王明瑞提起業務過失傷害之告訴，經 宜蘭地檢署檢察官以108年度醫偵字第3號為不起訴處分， 有不起訴處分書在卷可按（見本院卷第87至91頁），並經 本院調取該案卷宗核閱無誤。且該案曾送請衛生福利部醫 事審議委員會鑑定，其鑑定意見為：「（一）依受傷程度 ，骨折可採保守治療或手術治療。一般簡單且閉鎖性骨折 ，可施行整復牽引，再利用護木或石膏固定：複雜性骨折 ，則建議手術復位及固定，特別係開放性骨折，必須以手 術清創，再施以固定，以避免傷口感染，並促進骨折癒合 。此外，骨折固定手術使用之鋼板，係用以連接穩定骨折 斷端，病人術後骨折癒合前運動產生之力量，會藉由鋼板 傳導，當鋼板經過長期、反覆或強烈作用力後，可能因金 屬疲乏而造成斷裂結果。...至於本案鋼板斷裂是否因病 人術後過度激烈運動所致，因病歷紀錄查無相關之記載， 故無法判斷。惟依術後定期追蹤X光檢查結果，發現病人 左脛骨折處經手術治療6個月後仍未癒合，就醫理而言， 於此情形下，縱無激烈運動，鋼板亦可能因不當負重（如 病人未使用助行器行走）或長期使用金屬疲乏而有斷裂之 風險。」等語，有衛生福利部醫事審議委員會鑑定書可按 （見本院卷第188至191頁）。是依前開鑑定意見可知，系 爭鋼板在實際植入人體後，造成其斷裂者，或係因激烈運 動，或係因不當負重、長期使用所造成，斷裂之原因多端 ，本院自難單單僅因系爭鋼板事後確有發生斷裂之結果， 即當然推認系爭鋼板存有何品質之瑕疵。 3.況系爭鋼板於系爭第一次手術即106年5月26日，經被告王 明瑞安置於原告體內，且原告在106年6月28日、106年7月 26日、106年8月9日、106年10月12日及106年12月6日之歷 次回診，均無系爭鋼板有斷裂之情形。原告係至系爭第一 次手術後約半年餘即107年1月12日當日，始因腳部產生疼 痛而發現系爭鋼板斷裂，合理推論系爭鋼板於使用半年餘 之期間，均未發現有問題，且該期間原告自承其行走均有 使用助行器或柺杖，自難認系爭鋼板本身存在有何瑕疵， 蓋如存有瑕疵，應無可能得使用長達逾半年之時間。原告 空以系爭鋼板經植入人體後發生斷裂為由，遽指系爭鋼板 係存有產品品質瑕疵云云，實屬速斷。此外，原告復未能 舉證證明系爭鋼板究有何品質瑕疵以致發生斷裂之情形存 在，則其空言主張上情，亦無可採。 （四）被告愛派司公司需否負消費者保護法第7條、民法第191條 之1之損害賠償責任： 1.商品製造人因其商品之通常使用或消費所致他人之損害， 負賠償責任，但其對於商品之生產、製造或加工、設計並 無欠缺或其損害非因該項欠缺所致或於防止損害之發生， 已盡相當之注意者，不在此限，民法第191-1條第1項定有 明文。又從事設計、生產、製造商品或提供服務之企業經 營者，於提供商品流通進入市場，或提供服務時，應確保 該商品或服務，符合當時科技或專業水準可合理期待之安 全性；商品或服務具有危害消費者生命、身體、健康、財 產之可能者，應於明顯處為警告標示及緊急處理危險之方 法；企業經營者違反前2項規定，致生損害於消費者或第 三人時，應負連帶賠償責任，但企業經營者能證明其無過 失者，法院得減輕其賠償責任，消費者保護法第7條亦有 明訂。 2.系爭鋼板係經被告愛派司公司於99年間向衛生福利部食品 藥物管理署（原行政院衛生署）申請審核，並經該署於99 年10月28日核發醫療許可證乙節，有醫療器材許可證在卷 可稽（見本院卷第133頁），且經本院函詢衛生福利部食 品藥物管理署於核發前揭醫療許可證時，是否有就該等醫 療器材之安全性即有效性為審查，據該署回覆以：「... 二、依據藥事法第40條規定，製造、輸入醫療器材，應向 中央衛生主管機關申請查驗登記並繳納費用，經核准發給 醫療器材許可證後，始得製造或輸入；申請國產第二等級 或第三等級醫療器材查驗登記，應依據醫療器材查驗登記 審查準則第15條規定辦理，合先敘明。三、查旨揭許可證 產品為國產第二等級醫療器材，應依前揭規定辦理，經審 查產品安全、效能及品質且核發許可證後，始得製造。」 等語，此有衛生福利部食品藥物管理署109年9月14日FDA 器字第1090025468號函在卷可稽（見本院卷第242頁）。 再按藥事法第40條第1項規定，製造、輸入醫療器材，應 向中央衛生主管機關申請查驗登記並繳納費用，經核准發 給醫療器材許可證後，始得製造或輸入，同條第3項並規 定，申請醫療器材查驗登記、許可證變更、移轉、展延登 記、換發及補發，其申請條件、審查程序、核准基準及其 他應遵行之事項，由中央衛生主管機關定之，而依上開規 定訂立之醫療器材查驗登記審查準則第2條規定，醫療器 材之查驗登記與許可證之變更、移轉、展延登記及污損換 發、遺失補發，依本準則之規定；本準則未規定者，依其 他有關法令及中央衛生主管機關公告事項之規定，該準則 第15條並規定，申請國產第2等級或第3等級醫療器材查驗 登記，應檢附下列資料：⑴醫療器材查驗登記申請書正、 副本各1份，⑵黏貼或裝釘於標籤黏貼表上之中文仿單目 錄、使用說明書、包裝、標籤及產品實際外觀彩色圖片各 2份，⑶醫療器材製造業藥商許可執照影本，⑷切結書（ 甲），⑸國內製造廠符合醫療器材優良製造規範之證明文 件，⑹臨床前測試及原廠品質管制之檢驗規格與方法、原 始檢驗紀錄及檢驗成績書1份，⑺產品之結構、材料、規 格、性能、用途、圖樣等有關資料1份，但儀器類之產品 ，得以涵蓋本款資料之操作手冊及維修手冊替代之，⑻學 術理論依據與有關研究報告及資料，⑼臨床試驗報告，⑽ 發生游離輻射線器材之輻射線防護安全資料2份。依前開 規定亦得見生產國產醫療器材販賣使用，製造廠本身需符 合醫療器材優良製造之規範，且除了臨床前，需經測試及 合於規定之原廠品質管制外，並需有相關之學術理論依據 與有關研究報告，以支撐該器材之適於醫療使用，更需有 臨床試驗，更足見國產第2、3等級醫療器材在申請核准發 給醫療器材許可證過程中，業經一連串嚴格之檢驗，則如 可順利取得衛生福利部食品藥物管理署所發給之醫療器材 許可證，堪認製造人對其醫療器材之生產、製造或加工、 設計並無明顯之欠缺，且該醫療器材亦已大致符合當時科 技或專業水準可合理期待之安全性。是系爭鋼板既經衛生 福利部食品藥物管理署一連串嚴格檢驗而取得前開許可證 ，且依該許可證所載，有效日期延展至109年10月28日（ 見本院卷第133頁），自應認系爭鋼板之生產、製造或加 工、設計並無欠缺，且該醫療器材亦已大致符合當時科技 或專業水準可合理期待之安全性。是原告猶主張被告愛派 司公司應依消費者保護法第51條之規定賠償其損害額一倍 以下之懲罰性違約金，即嫌無據。 （五）從而，被告王明瑞對於系爭第一次手術後之處置並無過失 ，原告依民法第188條之規定，請求被告聖母醫院、王明 瑞連帶賠償即無理由。又系爭鋼板並無瑕疵，原告依消費 者保護法第7條、民法第191條之1之規定，請求被告王明 瑞、愛派司公司連帶賠償2,669,318元（其中含醫療費用 、交通費用、看護費用及精神慰輔金），並請求被告愛派 司公司另給付其財產損害0.5倍之懲罰性違約金，亦無理 由。 六、綜據上述，原告依侵權行為之法律關係、消費者保護法第7 條等之規定，請求被告等賠償原告所受之損害，均為無理由 ，應予駁回。原告之訴既經駁回，其假執行之聲請即失所附 麗，應併予駁回。 七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提證據，經 核與本件判斷結果不生影響，爰不逐一論駁，附此敘明。 八、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。 中 華 民 國 110 年 1 月 26 日 民事庭法 官 許婉芳 以上為正本係照原本作成。 如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上 訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後 20日內補提上訴理由書（須附繕本）。 如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 中 華 民 國 110 年 1 月 26 日 書記官 鄒明家 資料來源：司法院法學資料檢索系統
