本網頁展示台灣大學法律資料分析研究室與台灣師範大學數位人文研究室之研究成果。

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臺灣高等法院臺南分院民事判決 103年度醫上字第5號 上 訴 人 國立成功大學醫學院附設醫院 法定代理人 楊俊佑 訴訟代理人 王成彬律師 被上訴人 蘇王貴玉 訴訟代理人 李季錦律師 上列當事人間請求債務不履行損害賠償事件，上訴人對於中華民 國103年9月16日臺灣臺南地方法院第一審判決（102年度醫字第1 號）提起上訴，經本院於105年6月23日言詞辯論終結，判決如下 ： 主 文 原判決關於命上訴人給付超過新台幣壹拾捌萬壹仟玖佰元本息及 該部分假執行之宣告暨訴訟費用之裁判（確定部分除外），均廢 棄。 上開廢棄部分，被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。 其餘上訴駁回。 第一（確定部分除外）、二審訴訟費用由上訴人負擔百分之五， 餘由被上訴人負擔。 事實及理由 一、被上訴人方面： 一原審被告李宜堅為上訴人國立成功大學醫學院附設醫院（下 簡稱上訴人醫院或成大醫院）聘僱之腦神經外科醫師。被上 訴人於民國99年10月間初因視力日漸模糊，至眼科看診，懷 疑腦部有腫瘤壓迫視神經導致視力模糊，因而轉診至上訴人 醫院眼科就診，眼科醫師亦有相同的懷疑，因此轉診至腦神 經外科就診，由李宜堅擔任主治醫師。經李宜堅安排被上訴 人進行磁振造影檢查確認有一約2.5×2.0×2.5公分之腫瘤 壓迫視神經，李宜堅建議被上訴人以開顱的方式手術切除該 腫瘤。門診過程中及手術前，李宜堅從未向被上訴人及家屬 告知開顱及腫瘤切除手術可能導致被上訴人失明之併發症或 風險，復強調：此為非常簡單的手術，其每週都有在開這種 刀，要被上訴人及家屬不用擔心。被上訴人於99年12日7日 辦理住院手術並簽署手術同意書，手術同意書醫師之聲明僅 載：「手術之併發病及可能處理方式：出血、感染、意識不 清、肢體無力、癲癇、呼吸衰竭、麻醉相關風險等，嚴重時 可能性命攸關」等語，李宜堅於同日探視時，僅告知手術之 注意事項，亦無隻字片語對手術可能導致或併發失明風險之 告知，被上訴人及家屬對於手術導致或併發失明之風險毫無 所知。 二被上訴人嗣於99年12月8日進行腫瘤切除手術，李宜堅告知 家屬手術過程順利，然被上訴人於同年12月9日自手術麻醉 完全清醒後發現雙眼完全看不到。就被上訴人看不見之原因 ，李宜堅則稱：因為視神經缺血性中風之語。經向奇美醫療 財團法人奇美醫院（下稱奇美醫院）求診，經診斷為雙眼視 神經萎縮。再查詢臺北市立萬芳醫院（下稱萬芳醫院）或上 訴人醫院網站之資料或衛生福利部（改制前稱行政院衛生署 ）醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定書均認定若腦膜瘤出 現在視神經附近，此類腫瘤採取開顱手術導致失明結果為風 險之一。李宜堅身為上訴人醫院腦神經外科主任，且為國立 成功大學醫學院之教授，其明知被上訴人顱底腦膜瘤壓迫視 神經，依其專業應知摘除顱底腦膜瘤，有極大失明、損害視 神經、視神經水腫、甚至是視神經缺血性中風，以致於損害 視神經導致失明之併發症或風險之存在，但李宜堅卻從未告 知被上訴人及家屬有此一風險之存在，依李宜堅之專業能力 不可能不知，李宜堅若曾告知，被上訴人及家屬若知此一風 險之存在，即有拒絕手術或選擇電腦刀之替代治療方案之可 能，亦不致於發生被上訴人雙眼喪失視能之重傷害結果。李 宜堅執行職務未告知被上訴人手術可能肇致失明的風險，已 違反醫療法及醫師法之告知義務，又因被上訴人與上訴人醫 院間訂有醫療契約，原審被告李宜堅身為上訴人醫院之履行 輔助人，其既未盡告知說明義務而有過失，上訴人醫院即應 負同一責任，對被上訴人所受傷害負不完全給付之損害賠償 責任。 三?被上訴人因失明需要看護24小時照顧，因而於100年4月聘 用外勞，時年為66歲，依內政部公布之臺南市簡易生命表， 平均餘命為19.58年，以聘用外勞每年以新臺幣（下同）252 ,000元計算，按平均餘命扣除中間利息，請求一次賠償看護 費用3,378,329元【計算式：252,000×l3.00000000（餘命 19年之霍夫曼係數）＋252,000×0.58×（13.00000000－13 .00000000）＝3,378,329（元）】。?被上訴人因雙眼失明 生活無法自理，以國人平均餘命來論，被上訴人幾乎有長達 20年的時間要活在黑暗之中，對被上訴人身心俱是重創，因 此請求精神慰撫金1,500,000元。爰依民法及債務不履行（ 不完全給付）法律關係提起本件訴訟等語。請求上訴人醫院 應給付被上訴人4,878,329元，及法定遲延利息。 四原審判決上訴人醫院應給付被上訴人3,778,329元，及法定 遲延利息，而駁回其餘之訴。並就勝訴部分分別酌定擔保金 為准免假執行之諭知。上訴人醫院不服提起上訴，雖聲明廢 棄原判決實則僅對其不利部分上訴而已（被上訴人就敗訴部 分未上訴已告確定，從而本院僅就被上訴人對上訴人醫院之 債務不履行請求權原審命其給付部分審理）。於本院答辯聲 明：上訴駁回。 二、上訴人方面：除與原審判決記載相同者予以引用外，並補以 下列等語： 一99年12月7日護理紀錄有記載李宜堅巡房有告知病患注意事 項及風險，張哲肇、阮威勝、李柏萱三名醫師巡房時均有提 到可能會受到神經損傷，神經損傷亦即視力可能會變差，此 即為風險，護理紀錄有記載被上訴人有充分瞭解並可接受， 堪認李宜堅已盡告知說明失明危險或併發症之義務。 二關於被上訴人選擇不施行手術治療，亦有發生立即失明之高 度可能性，此部分經送醫審會鑑定結果為「本案依術前眼科 紀錄，病人原僅視力模糊數年，惟案發時近期數月內視力劇 降至右眼視力0.3，左眼視力0.1，且經視野檢查結果有雙側 顳部偏盲情形，MRI檢查結果可見有腫瘤，已造成視神經受 損視力短期惡化情形。而短時間造成如此變化，且影像學檢 查結果發現確有腫瘤壓迫視神經情形，並且已造成視力極端 惡化至0.1近乎全盲，如不積極手術處置，應當會有全盲失 明之可能。…依文獻研究（參考資料3），1名病例顯示雙眼 因腫瘤壓迫降至視力0.1至0.3者，視力於數週及1至3月導致 雙眼視力全部喪失。另依文獻報告（參考資料4），顯示雙 眼視力有影響（至0.5以下）時，平均約3.9個月可變成雙眼 全盲。」，則病人視力惡化至全盲（失明）期間為3.9月， 被上訴人主張看護期間過長。 三於本院上訴聲明：1.原判決（不利部分）廢棄。2.被上訴人 在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。3.訴訟費用由被上訴 人負擔。 三、不爭執事項： 一李宜堅係受僱於上訴人醫院之腦神經外科醫生。 二依照衛福部醫審會鑑定書案情摘要欄所載：被上訴人蘇王貴 玉於99年10月14日之成大醫院眼科就診，主訴原有視力模糊 數年，惟於近期數月內視力快速下降，且偶有頭痛情形。經 眼科初步檢查，右眼視力0.3，左眼視力0.1，視野上有雙側 顳部偏盲情形及雙側白內障，懷疑為顱內病灶，而安排腦部 磁振造影（MRI）檢查。11月16日檢查完成後，結果發現顱 內腫瘤，當時腫瘤大小為2.5×2.0×2.5公分，大小位於蝶 鞍上處併壓迫視神經交叉往前延伸，遂於11月22日轉至神經 外科李宜堅醫師門診。經磁振造影檢查後，臆測蝶鞍上腫瘤 （suprasellar tumor）或腦下垂體腫瘤（pituitany tumor ），且有壓迫視神經及視交叉部造成病人急劇視力喪失，李 醫師乃建議手術治療。 三依照衛福部醫審會鑑定書案情摘要欄所載：蘇王貴玉於99年 12月7日至成大醫院住院，當日18：10李醫師至病房探視病 人。12月7日20：30簽署手術同意書；12月8日病人接受由李 醫師施行右側開顱手術移除腫瘤，手術於13：16開始。術中 移除腫瘤，手術於17：05結束。術後於17：30轉入加護病房 ，當時血壓145/71mmHg，心跳61次/分，麻醉未醒。12月8日 22：00昏迷指數為8-7T分（GCS：E2MS-6VT，滿分為15分） ，雙側瞳孔4.5mm有光反射，血壓正常（140/62mmHg）。12 月9日06：00昏迷指數為6T分（E1M5VT），雙側瞳孔4.5mm有 光反射，血壓平穩，且無顱內壓高情形。12月9日11：47拔 除氣管內管後，14：00病人恢復意識，昏迷指數為11分（E2 M5V4），雙側瞳孔4.5mm無光反射，病人主訴雙眼無法看見 東西。15：10安排腦部電腦斷層檢查，無術後顱內出血壓迫 神經情形，僅少量空氣及血塊於右側額顳葉處，予藥物治療 及控制血糖，病人仍雙側瞳孔放大（5.0mm）無光反應及無 法看見。12月10日會診眼科，懷疑病灶在視神經交叉處，建 議安排視神經影像檢查及會診神經內科。12月13日轉普通病 房。12月16日再次會診眼科。12月17日再次安排磁造影（MR I）檢查，結果發現視神經交叉處及視神經處於FLAIR與DWI 條件下有高度顯影（Hyperintensity），疑為此處有梗塞性 中風情形，另額葉有少量血塊。12月27日會診神經內科，神 經內科醫師綜合手術情形，病理檢查報告與影像檢查及神經 學檢查結果，臆測病人發生術後延遲性雙眼失明，可能為缺 血性神經病變所引起，建議給予Aspirin及類固醇治療，病 人於12月28日出院，出院診斷為?顱底腦膜瘤、?視神經缺 血性腦中風、?糖尿病、?高血壓。 四依照衛福部醫審會鑑定書案情摘要欄所載：病人嗣後自100 年1月18日起至100年4月15日止，於奇美醫院眼科共就診3次 ，期間病人雙眼視力皆無光覺，雙眼視神經誘發電位檢查結 果皆無訊號。100年4月15日該院開立之診斷證明書，內容為 ：?雙眼老年性白內障、?雙眼視神經萎縮，目前無光反應 及視神經誘發電位無訊號。 五被上訴人於99年12月7日住院，並由被上訴人之子蘇武亮簽 署手術同意書，同意書上記載手術之併發病及可能處理方式 為：出血、感染、意識不清、肢體無力、癲癇、呼吸衰竭、 麻醉相關風險等，嚴重時可能性命攸關等語，並未記載「失 明」之併發症或風險。 六李宜堅於99年12月8日為被上訴人施行右側開顱手術移除腫 瘤，並於當日結束手術，術後被上訴人呈現失明狀態，經診 斷為顱底腦膜瘤、視神經缺血性中風、糖尿病、高血壓；被 上訴人於99年12月8日出院後，自100年1月18日起至奇美醫 院眼科就診，經診斷為雙眼老年性白內障、雙眼視神經萎縮 ，目前雙眼無光反應及視神經誘發電位無訊號。 七被上訴人為34年1月17日生，於100年4月僱用外籍勞工照護 ，每月薪資為21,000元，被上訴人僱用外籍勞工時為66歲， 平均餘命為19.58年。 八李宜堅因上開手術涉犯業務過失重傷罪嫌，經臺灣臺南地方 法院檢察署檢察官以102年度偵字第564號案件為不起訴處分 ，復經臺灣高等法院臺南分院檢察署檢察長以102年度上聲 議字第264號處分書駁回再議確定（下稱另案）。 四、兩造之爭執事項： 被上訴人依債務不履行（不完全給付）之法律關係，請求上 訴人成大醫院賠償3,778,329元本息，有無理由？ 五、本院之判斷： 一原審被告李宜堅未盡告知說明失明危險或併發症之義務 1.按醫療機構實施手術，應向病人或其法定代理人、配偶、 親屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併 發症及危險，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書 ，始得為之；但情況緊急者，不在此限；醫療機構診治病 人時，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人告 知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不 良反應，醫療法第63條第1項、第81條，分別定有明文。 又醫師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療 方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應，醫師法 第12條之1亦有明文。次按對人體施行手術所為侵入性之 醫療行為，本具有一定程度之危險性，醫療法第63條第1 項前段規定醫療機構實施手術時，醫師應於病人或其法定 代理人、配偶、親屬或關係人，說明手術原因、手術成功 率或可能發生之併發症及危險，並經其同意，簽具手術同 意書及麻醉同意書始得為之，旨在經由危險之說明，使患 者得以知悉侵入性醫療行為之危險性而自由決定是否接受 ，以減少醫療糾紛（最高法院96年度台上字第2476號判決 要旨參照）。再按為促進醫療事業之健全發展，合理分布 醫療資源，提高醫療品質，保障病人權益，增進國民健康 ，乃有醫療法之制定。上開醫療法之立法本旨係以醫療乃 為高度專業及危險之行為，直接涉及病人之身體健康或生 命，病人本人或其家屬通常須賴醫師之說明，方得明瞭醫 療行為之必要、危險及效果，故醫療機構為醫療行為時， 應詳細對病人本人或其親屬盡相當之說明義務，經病人或 其家屬同意後為之，以保障病人身體自主權。上開醫療機 構應盡之說明義務，除過於專業或細部療法外，至少應包 含：（一）診斷之病名、病況、預後及不接受治療之後果 。（二）建議治療方案及其他可能之替代治療方案暨其利 弊。（三）治療危險、常發生之併發症及副作用暨雖不常 發生，但可能發生嚴重後果之危險。（四）治療之成功率 （死亡率）。（五）醫院之設備及醫師之專業能力等事項 。亦即在一般情形下，如曾說明，病人即有拒絕醫療之可 能時，即有說明之義務。復按醫療機構就手術醫療契約負 告知說明義務，該義務非僅醫療機構須就手術之風險、替 代方案暨其利弊等項為分析、講解，且須使病患或其家屬 因該「告訴、說理」，而「知悉、明白」將進行手術之風 險、有無替代方案暨各該方案利弊（最高法院103年度台 上字第774號、102年度台上字第192號判決意旨參照）。 2.經查： ?李宜堅於另案檢察事務官詢問時陳稱：其未向被上訴人或 家屬表示有失明之風險之語（見刑事交查卷第82頁）。上 訴人醫院神經外科住院醫師張哲肇於另案檢察事務官詢問 時陳稱：當時因李宜堅公務繁忙，伊於99年12月6日就在 手術同意書上手術負責醫師簽名處簽名，伊填妥聲明內容 後，與病歷放在一起，不知何人再交予家屬並簽名，伊未 在同意書上載明失明風險；李宜堅於99年12月7日下午查 房時，告知家屬開刀時間及手術風險包括出血、傷口感染 、神經損傷，嚴重的話會變成植物人及有死亡的風險，但 不確定有無告知失明之風險等語（見刑事交查卷第64頁至 第65頁）。上訴人醫院神經外科住院醫師阮威勝於另案檢 察事務官詢問時陳稱：李宜堅於99年12月7日下午5至6時 查房時，告知病患及家屬手術風險包括出血感染、神經血 管損傷及死亡，但應該沒有告知有失明風險等語（見刑事 交查卷第66頁）。上訴人醫院神經外科住院醫師李柏萱於 另案檢察事務官詢問時陳稱：李宜堅於99年12月7日下午4 至6時查房時，告知病患及其女兒蘇瑞雯，手術會導致出 血感染，神經血管受損、意識障礙，並要從旁邊開刀，不 能從鼻腔開刀，應該沒有告知會有失明之風險；後來查完 房，伊拿手術同意書給病患，伊有告知病患手術風險是出 血感染，是所有外科手術都有的風險，神經血管受損及意 識障礙，常見的風險是視力可能不會恢復等語（見刑事交 查卷第81頁至第82頁）。 ?上訴人醫院雖辯稱張哲肇、阮威勝、李柏萱三名醫師巡房 有告知病患注意事項及風險，均有提到可能會受到神經損 傷，視力可能會變差，此即為風險，且已告知最嚴重之死 亡風險，且有告知視力會變差、視神經受損、視力可能不 會恢復，故當然包含失明風險云云。然參酌原審被告李宜 堅於偵查中供稱：「（問：有無表示會失明？）沒有」、 「（問：失明不是你預料得到的風險？），是，機率是很 小的」（見刑事交查卷第82頁），堪認證人張哲肇所稱是 「神經損傷」，並非「視神經損傷」，李宜堅已認為失明 是機率很小的風險，其所謂「神經損傷」不包含「視神經 損傷」，亦非「失明」之結果。再者，醫療機構或醫師之 告知義務，須就手術之危險、替代方案暨其利弊等項為分 析、講解，且須使病患或其家屬因該「告訴、說理」，而 「知悉、明白」將進行手術之風險、有無替代方案暨各該 方案利弊。而任何手術可能發生之最嚴重危險即為死亡， 若得以死亡危險含括其他個別具體危險，無非承認醫療機 構或醫師僅需告知死亡危險即足，顯與告知說明義務所欲 達成之目的有違。又所謂視力變差、視神經受損、視力可 能不會恢復等畢竟與失明有異，一般客觀理性之人，實難 從視力變差、視神經受損、視力可能不會恢復等而預見失 明之危險。是僅告知死亡或視力變差、視神經受損、視力 可能不會恢復等，均難使病患「知悉、明白」該手術可能 產生具體失明危險，而做出理性決定。從而上訴人辯稱已 告知失明危險云云，難以憑採。 ?參以手術同意書上所載手術併發症僅包括出血、感染、意 識不清、肢體無力、癲癇、呼吸衰竭、麻醉相關風險等， 嚴重時可能性命攸關，並不包括失明之危險或併發症等之 事實，亦為前揭兩造所不爭執事項第五項。又依99年11月 16日之磁振造影檢查結果報告，當時腫瘤大小為2.5×2.0 ×2.5公分，大小位於蝶鞍上處併壓迫視神經交叉往前延 伸造成病人視力急劇下降，此類腫瘤採取開顱手術，導致 失明結果為風險之一，主要原因係可能有腫瘤黏連視神經 ，術後神經浮腫及視神經血管阻塞等引起；依病歷紀錄記 載、診斷證明、99年12月23日之術後磁振造影檢查結果報 告及12月27日神經內科會診報告紀錄，病人手術後失明之 原因為缺血性視神經損傷所致，有醫審會鑑定書1份在卷 可稽（見刑事交查卷第111頁），顯見被上訴人失明結果 ，確為手術導致無誤。復參以手術位置在視神經附近及手 術目的在排除視力障礙等情，則該手術自有可能導致失明 之危險或併發症，此應為李宜堅所可預見。又被上訴人既 因視力下降問題就診，顯見其就診及接受手術之目的在恢 復視力，而進行開顱手術既有可能產生「失明」之嚴重後 果或併發症，則此「失明」之危險或併發症顯足以影響被 上訴人是否進行手術之決定，原審被告李宜堅自負有於施 以上開開顱手術前，就被上訴人手術可能產生之失明危險 ，對被上訴人或其家屬明確告知及詳細說明，以供其等在 充分資訊下，做出理性之決定。乃原審被告李宜堅及上訴 人醫院之履行輔助人（包含原審被告李宜堅及其他醫療團 隊成員），均未告知被上訴人或其家屬關於手術可能肇致 失明之危險或併發症，被上訴人主張未盡告知說明失明危 險義務之語，堪可採信。 ?至被上訴人另主張上訴人未告知有電腦刀替代療法，而違 反告知說明義務云云。然依被上訴人所提之萬芳醫院網路 資料記載：有一些情形立體定位放射手術並非治療之首選 ，例如大的腦膜瘤需要投入較高的輻射劑量，風險相對提 高，且因為大的腦膜瘤通常對腦壓迫產生症狀，手術切除 是唯一能夠立即減壓，恢復神經功能之方法等語（見原審 101年度司南調字第257號卷第24頁），顯見立體定位放射 手術並非一律可適用於腦膜瘤之治療。又蝶鞍上部之腫瘤 ，依磁振造影檢查無法完全正確判斷係何種腫瘤，為確立 腫瘤係惡性或良性，唯有採取開顱手術方式；依病歷紀錄 ，本案病人術前視力急遽下降，右眼0.3、左眼0.1，磁振 造影檢查結果顯示腫瘤大小為2.5×2.0×2.5公分，有視 神經壓迫導致神經障礙情形，已不適合採取其他替代療法 ；此類腫瘤多數為良性，故宜採手術方式治療（而不宜採 放射治療之替代療法），從而醫師未告知替代療法，並未 違反告知義務，此有醫審會鑑定書1份附卷可稽（見交查 卷第111頁至第111頁背面）。再經被上訴人聲請原審囑託 三軍總醫院立體定位放射手術治療中心主任朱大同鑑定結 果：依照Priciples and Practice of stereotactic Rad iosurgery（立體定位放射手術的原用）教課書的第17頁 ：當病灶靠近視神經組織少於4mm，為立體定位放射手術 的禁忌症；而被上訴人之病灶在影像上壓迫視神經交叉， 兩者之間並無縫隙；在臨床上已有視力損傷，且無重大不 適接受全身麻醉之風險，故治療上應以手術為主，並不適 合第一線使用立體定位放射手術；但若手術後有殘存腫瘤 且距離視神經大於4mm，則可考慮使用立體定位放射手術 治療作第二線的治療，而電腦刀為立體定位放射手術其中 的一種治療機器，其治療原則完全依據立體定位放射手術 之原則，故被上訴人並不適合第一線就使用電腦刀治療等 語，亦有意見書2份在卷可查（見原審卷第114頁、第131 頁）。由上開鑑定結果可知，本件被上訴人仍應進行手術 ，而非第一線使用電腦刀之立體定位放射手術，是上訴人 自無需告知電腦刀療法。從而，上訴人辯稱被上訴人不適 用電腦刀療法，故無須告知等語，堪可採信；被上訴人主 張上訴人違反告知電腦刀療法之義務云云，難以憑採。 二上訴人醫院應負債務不履行損害賠償責任 1.按因可歸責於債務人之事由，致為不完全給付者，債權人 得依關於給付遲延或給付不能之規定行使其權利；因可歸 責於債務人之事由，致給付不能者，債權人得請求賠償損 害；債務人之代理人或使用人，關於債之履行有故意或過 失時，債務人應與自己之故意或過失負同一責任，民法第 227條第1項、第226條第1項、第224條本文，分別定有明 文。次按債務人因債務不履行，致債權人之人格權受侵害 者，準用第192條至第195條及第197條之規定，負損害賠 償責任；不法侵害他人之身體或健康者，對於被害人因此 喪失或減少勞動能力或增加生活上之需要時，應負損害賠 償責任；不法侵害他人之身體、健康、名譽、自由、信用 、隱私、貞操，或不法侵害其他人格法益而情節重大者， 被害人雖非財產上之損害，亦得請求賠償相當之金額，民 法第227條之1、第193條第1項、第195條第1項前段，亦分 別定有明文。再按對人體施行手術所為侵入性之醫療行為 ，本具一定程度之危險性，醫療法第63條第1項前段並規 定：醫院實施手術時，應取得病人或其配偶、親屬或關係 人之同意，簽具手術同意書及麻醉同意書；在簽具之前， 醫師應向其本人或配偶、親屬或關係人說明手術原因，手 術成功率或可能發生之併發症及危險，在其同意下，始得 為之。尋繹上揭有關「告知後同意法則」之規範，旨在經 由危險之說明，使病人得以知悉侵入性醫療行為之危險性 而自由決定是否接受，以減少醫療糾紛之發生，並展現病 人身體及健康之自主權。是以醫院由其使用人即醫師對病 人之說明告知，乃醫院依醫療契約提供醫療服務，為準備 、確定、支持及完全履行醫院本身之主給付義務，而對病 人所負之「從給付義務」（又稱獨立之附隨義務，或提昇 為給付義務之一種）。於此情形，該病人可獨立訴請醫院 履行，以完全滿足給付之利益，倘醫院對病人未盡其告知 說明義務，病人即得依民法第227條不完全給付之規定， 請求醫院賠償其損害（最高法院99年度台上字第2428號、 103年度台上字第774號判決意旨參照）。 2.經查，被上訴人在上訴人醫院就診並接受手術治療，乃與 上訴人醫院成立醫療契約，而李宜堅則為上訴人醫院聘僱 之醫師，為上訴人醫院之履行輔助人。又上訴人醫院之履 行輔助人未為手術所必要之告知及說明，致被上訴人及其 家屬無法獲得充分資訊以決定是否進行手術，而使被上訴 人因手術發生「雙眼失明」之結果等事實，業經認定如前 ，則上訴人醫院之醫療給付，顯有可歸責於己之事由而不 符合債務之本旨，核屬不完全給付，且無法補正，並因此 造成被上訴人之身體法益（人格權）受有損害，故被上訴 人主張上訴人醫院應依民法不完全給付準用給付不能之規 定負損害賠償責任，即有理由。茲就被上訴人主張之各項 損害賠償請求判斷如下： ?看護費用部分： ?上訴人辯稱關於被上訴人選擇不施行手術治療，亦有發生 立即失明之高度可能性，從而看護費用不應全由上訴人負 擔，此部分經送醫審會鑑定結果為「本案依術前眼科紀錄 ，病人原僅視力模糊數年，惟案發時近期數月內視力劇降 至右眼視力0.3，左眼視力0.1，且經視野檢查結果有雙側 顳部偏盲情形，MRI檢查結果可見有腫瘤，已造成視神經 受損視力短期惡化情形。而短時間造成如此變化，且影像 學檢查結果發現確有腫瘤壓迫視神經情形，並且已造成視 力極端惡化至0.1近乎全盲，如不積極手術處置，應當會 有全盲失明之可能。…依文獻研究（參考資料3），1名病 例顯示雙眼因腫瘤壓迫降至視力0.1至0.3者，視力於數週 及1至3月導致雙眼視力全部喪失。另依文獻報告（參考資 料4），顯示雙眼視力有影響（至0.5以下）時，平均約3. 9個月可變成雙眼全盲。」，有衛福部104年12月25日衛部 醫字第0000000000號函附：該部醫審會第0000000號鑑定 書及附件文獻（見本院卷二第38至39頁），堪認上訴人所 辯堪予採信，是依鑑定意見被上訴人腦部腫瘤是否已達視 力惡化而有全盲失明之可能，若不採行手術方式，則病人 視力惡化至全盲（失明）期間，平均約3.9個月。從而上 訴人應負擔3.9個月看護費用。 ?被上訴人手術後失明之事實，業經認定如前，其既無法看 見外在事物，堪認其日常生活應無法自理，而有專人24小 時照護之必要。又被上訴人於100年4月僱用外籍勞工照護 ，每月薪資為21,000元，亦為兩造所不爭執經認定如前， 則以目前經濟生活水準、我國基本工資、看護工之一般薪 資等，被上訴人主張其每月支付外籍看護工21,000元薪資 ，應屬合理。據此，被上訴人請求看護費用81,900元【計 算式21,000×3.9＝81,900】，核屬有據，逾此部分應予 駁回。 ?慰撫金部分： 按慰藉金之賠償，以人格權遭受侵害，使精神上受有痛苦 為必要，至其核給之標準固與財產上損害之計算不同，惟 非不可斟酌雙方身分、資力與加害程度，及其他各種情形 核定相當之數額（最高法院51年台上字第223號判例意旨 參照）。爰審酌被上訴人手術後，確已呈失明狀態，堪認 被上訴人所受損害程度嚴重，復參以被上訴人失明後，餘 生均須生活於黑暗之中，勢必造成心理恐懼、生活重大不 便及生活習慣之改變等情，足認被上訴人之精神受有相當 之痛苦，是其請求上訴人醫院給付慰撫金，顯屬有據。兼 衡被上訴人為小學畢業，已婚，101年度申報所得為130,8 82元，財產總額則為2,140,900元，自76年3月18日起投保 勞保於德源家禽器具行，於99年1月17日退出勞保時，投 保薪資為43,900元（個人戶籍資料查詢結果、稅務電子閘 門財產所得調件明細表、勞保查詢資料各1份在卷可查） ，上訴人醫院則為我國知名教學醫院等情。而本件依醫審 會鑑定結果腫瘤嚴重壓迫視神經情形，導致病人短時間視 力及視野缺損，如選擇不施行手術治療，平均約3.9個月 有發生立即失明之高度可能性已如前述。顯見被上訴人若 不進行手術仍可能導致失明，而此亦應為被上訴人所知悉 ，則被上訴人對其病況可能導致失明一事非毫無預期等一 切情形，認被上訴人得請求之慰撫金，應以100,000元為 相當，逾此範圍之請求，則無理由，不應准許。綜上所述 ，本件被上訴人得向上訴人醫院請求之損害賠償金額，合 計為181,900元【計算式：81,900＋100,000＝181,900（ 元）】。 ?按給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經 其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任；其經債 權人起訴而送達訴狀，與催告有同一之效力，民法第229 條第2項定有明文。次按遲延之債務，以支付金錢為標的 者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息；應付利息 之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為 百分之5，同法第233條第1項本文、第203條，亦分別定有 明文。查本件被上訴人對於上訴人醫院之債務不履行損害 賠償請求權，係屬於給付未有確定期限之金錢債權。從而 ，請求自起訴狀繕本送達上訴人醫院之翌日即101年12月1 日（送達證書1份在卷可查）起，至清償日止，按週年利 率百分之5計算之利息，亦屬有據。 六、綜上所述，被上訴人依債務不履行之法律關係，請求上訴人 給付181,900元，及自101年12月1日起至清償日止，按年息 百分之5計算之利息部分，洵屬有據，應予准許；逾此部分 之請求，為無理由，應予駁回。從而原審就超過上開應予准 許部分，為上訴人敗訴之判決，自有未洽，上訴意旨指摘原 判決此部分不當，求予廢棄改判，為有理由，爰由本院廢棄 改判如主文第二項所示。至於上開應准許部分，原審為上訴 人敗訴之判決，並無不合。上訴人仍執陳詞，指摘原判決此 部分不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。 七、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證 據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不 逐一論列，併此敘明。 八、據上論結，本件上訴為一部有理由、一部無理由，依民事訴 訟法第450條、第449條第1項、第79條，判決如主文。 中 華 民 國 105 年 7 月 7 日 醫事法庭 審判長法 官 蘇清恭 法 官 翁金緞 法 官 羅心芳 上為正本係照原本作成。 被上訴人如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴 書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提 出理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本），上訴時應提出 委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另 應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466 條之1第1項但書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。 如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 上訴人不得上訴。 中 華 民 國 105 年 7 月 7 日 書記官 王薇潔 【附註】 民事訴訟法第466條之1： ?對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上 訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。 ?上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人 為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並 經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。 民事訴訟法第466條之2第1項： 上訴人無資力委任訴訟代理人者，得依訴訟救助之規定，聲請第 三審法院為之選任律師為其訴訟代理人。

特徵擷取 1:

判決字號:臺中106年醫字第19號

訴訟類型:民事

判決結果:敗訴

賠償金額:0

慰撫金:0

涉訟醫療機構:中國醫藥大學附設醫院

判決記載 1: Copy

司法院法學資料檢索系統 匯出時間：109/02/26 07:12 裁判字號：臺灣臺中地方法院 106 年醫字第 19 號民事判決 裁判日期：民國 108 年 12 月 09 日 裁判案由：損害賠償 臺灣臺中地方法院民事判決 106年度醫字第19號 原 告 胡蔡明月 胡松林 胡仁智 胡芳梅 胡芳慧 胡惠瑊 共 同 訴訟代理人 黃清濱律師 被 告 中國醫藥大學附設醫院 法定代理人 周德陽 被 告 曾鈞宏 黃虹瑜 共 同 訴訟代理人 柳正村律師 上列當事人間請求損害賠償事件，本院於民國108年11月4日言詞 辯論終結，判決如下： 主 文 原告之訴及假執行之聲請均駁回。 訴訟費用由原告負擔。 事實及理由 甲、程序部分： 原告於起訴狀繕本送達後，迭經追加原告（胡松林、胡仁智 、胡芳梅、胡芳慧、胡惠瑊）及變更聲明，最後聲明如後述 （見本院卷一第19頁），因被告無異議，而為本案之言詞辯 論，依民事訴訟法第255條第2項規定，應予准許。 乙、實體部分： 壹、原告主張： 一、原告胡蔡明月於民國（下同）104年6月4日下午因為意識突 然改變（昏迷指數GCS昏迷指數為9分到13分，滿分為15分） ，而且發生有失語之情形。當時的血壓179/75 mmHg，脈搏 60次/分，到被告中國醫藥大學附設醫院（下稱被告中國附 醫）之急診室接受治療。當時急診主治醫師為廖晉，病患 到急診時，係因為無法說話已經有5個小時，而並非呈現癲 癇症狀。醫師安排了腦部電腦斷層（Brain CT），排除是否 有顱內出血（ICH）之情形。原告胡蔡明月當時可以了解家 人的談話，但是自己無法說話溝通（失語症），病歷則記載 ：「大腦動脈阻塞合併大腦梗塞性中風」，該院之黃家崙醫 師在104年6月4日18時25分記載病人現在已經能夠說話，足 徵原告胡蔡明月當時已經罹患急性暫時性中風之臨床症狀， 而有必須積極治療之必要。104年6月4日晚上21時，因為不 能排除有發生中風之情形，安排住院觀察，被告依其責任應 積極處理，以免延誤原告胡蔡明月之病情與治療之黃金期。 根據護理紀錄，（1）於104年6月6日上午10點被告黃虹瑜突 然表示原告胡蔡明月並不是中風，護理人員也跟著停止此護 理問題。104年6月6日12時27分之護理紀錄記載，「病人現 下床站立，家屬表病人有右腳乏力，躺床時可抬高，但站立 時卻乏力，詢問病人，病人表示右腳會痛」，若原告胡蔡明 月沒有中風，為何會發生這種情形？足見當時被告黃虹瑜醫 師錯誤診斷，未安排原告胡蔡明月接受進一步檢查或是治療 ，僅加重給病人具有鎮定作用之癲癇藥物。（2）104年6月9 日15時20分，護理紀錄記載：「家屬表示病人今天反應更鈍 ，一直想睡覺」，對於病人反應遲鈍之事，家屬一再向醫師 以及護理人員反應。被告曾鈞宏、黃虹瑜醫師卻未理睬。家 屬眼見原告胡蔡明月情況越來越嚴重，甚至已經全身癱軟， 只得找被告中國附醫之院長周德陽，因為病患長久以來都是 周德陽的老病人。周德陽則判定原告胡蔡明月屬於中風，打 電話要求進行腦部核磁共振檢查，被告曾鈞宏、黃虹瑜醫師 才警覺病人中風，然已進行錯誤相關之診斷以及治療。（3 ）104年6月9日19時05分，護理紀錄中更記載當科醫師黃虹 瑜表示MRI（核磁共振檢查）顯示病患已罹患有中風，現調 整治療藥物。由上可知，原告胡蔡明月在住院期間的臨床症 狀，就足以顯示有腦中風之臨床症狀，惟被告曾鈞宏、黃虹 瑜卻認為原告胡蔡明月沒有腦中風之情形，並取消關於腦中 風的護理療程以及醫療，僅加重開立具有鎮靜作用之抗癲癇 藥物，造成用藥後，病人更嗜睡、遲鈍、手腳更無力。若被 告未有前開疏失，原告胡蔡明月將可獲得適當的及早治療。 原告胡蔡明月現況是生理機能受損，病情已經無法回復，須 長久接受醫療及長照。對將來影響甚大。 二、病患如因醫師違反告知義務或是施用不法的醫療方式，致降 低身體健康的機會或是身體健康受到傷害，應認係屬人格權 受侵害，亦得認係生命權或身體權、健康權受害，被害人自 得依侵權行為之規定，就其上開之損害，請求財產上及非財 產上之損害賠償。以下為所受損害項目及金額： （一）增加生活費用部分： １、看護費：原告胡蔡明月現為極重度肢體障礙，嚴重影響日 常生活，終生需人全天照顧，同時腦病變影響小便功能， 必須長期使用尿布。目前已支出看護費用104年6月4日至 105年6月30日共392天，每日2,500元，共98萬元。 ２、未來看護費：原告胡蔡明月為31年1月2日出生，於系爭醫 療事故發生時為73歲5個月，依我國一般女性平均壽命83 歲為準，應尚有平均餘命9年7個月，僅先請求9年，外籍 看護工每月薪資以25,000元計算，看護費共計270萬元。 ３、尿布費：原告胡蔡明月需使用尿布，每月至少花費4,000 元，13個月共花費52,000元。 ４、未來尿布費：原告胡蔡明月未來仍需持續使用尿布，請求 以9年計算，共432,000元。 （二）精神慰撫金： １、原告胡蔡明月部分：因被告醫師錯誤判斷、遲延檢查，使 原告胡蔡明月腦病變擴大、病情損害甚劇，請求100萬元 精神慰撫金之損害，應屬合理。 ２、原告胡松林、胡仁智、胡芳梅、胡芳慧、胡惠瑊部分：原 告胡蔡明月有前開重度肢體障礙、大小便失禁，不能自理 之情形，須終身受到他人照顧，其情節自屬重大，原告等 人為胡蔡明月之配偶及子女，自可依民法第195條第3項規 定，請求賠償非財產上損害，原告胡松林、胡仁智、胡芳 梅、胡芳慧、胡惠瑊，所受精神慰撫金之損害，各請求50 萬元。 （三）原告胡蔡明月共計5,164,000 元，原告胡松林、胡仁智、 胡芳梅、胡芳慧、胡惠瑊各為50萬元。 三、原告胡蔡明月前往被告中國附醫接受本件系爭醫療處置，而 與被告中國附醫成立醫療契約，被告中國附醫對原告胡蔡明 月造成損害，已如上述。原告等自得依據債務不履行之規定 ，請求被告等人依民法第224條、第227條、第227條之1等規 定，負損害賠償之責。原告所受財產上損害，被告應負之責 任至少為所致原告所受財產上損害負30-33%到100%之比例責 任，並對原告所受精神上損害之精神慰撫金負完全責任。至 被告中國附醫雖然抗辯本案有請求權逾越時效之情形，惟如 前所述，原告胡蔡明月係104年6月4日至被告中國附醫急診 就醫，持續治療到105年8月5日才出院。在住院治療期間， 必須配合醫院之治療程序，醫院之診治醫師眾多，加上治療 方式都有差異不同。原告等如何能知道原告胡蔡明月之確實 病情、損害、治療過程病情是否能夠回復？原告等係於原告 胡蔡明月出院之後，105年11月16日經過醫療鑑定為中度障 礙，才得以知悉被告有醫療過失而受到損害。經原告胡蔡明 月於106年4月間向鈞院簡易庭提出調解之申請，但未獲被告 正面之回應，106年5月23日提出民事起訴，106年7月4日追 加原告胡蔡明月之配偶及子女，距離知悉被告之侵權行為事 實不到2年，事件之發生更不到10年，原告等人無請求權消 滅之問題。 四、對衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）編號第107000 4號鑑定書（下稱鑑定書）意見如下： （一）第1項鑑定書部分：原告胡蔡明月於急診室接受治療後， 離開急診室前，意識狀態縱經評估為昏迷指數15分，屬正 常範圍，其主要症狀已恢復，亦無法排除腦中風。也就是 並不能以病人昏迷指數15分屬正常範圍，其主要症狀已恢 復，即排除腦中風，所以才要住院進一步檢查治療。而第 4項鑑定書意見，認為被告黃虹瑜之醫療行為符合醫療常 規的依據，卻與鑑定書第1項所引用之醫學原理互相矛盾 。 （二）第2項鑑定書部分：原告胡蔡明月在急診室經過客觀之腦 部電腦斷層掃描檢查，已經證明罹患有大腦動脈阻塞合併 梗塞性腦中風，急診室醫師亦開立治療梗塞性腦中風的藥 物給原告胡蔡明月服用。 （三）第4項、第5項鑑定書部分：案情概要已提及「急診廖晉 醫師依病人症狀為意識狀態異常，安排腦部電腦斷層掃描 檢查，其報告建議磁振造影追蹤檢查，」就是電腦斷層檢 查報告中，建議安排磁振造影做進一步檢查。另前述鑑定 書第2項指出，原告胡蔡明月既然經電腦斷層掃描檢查出 罹患大腦動脈阻塞合併梗塞性腦中風，並會診被告黃虹瑜 。急診方面亦開立治療中風之藥物給原告胡蔡明月服用， 於原告胡蔡明月住院後，被告曾鈞宏、黃虹瑜醫師未安排 腦部磁振造影檢查，被告黃虹瑜甚至改判病人並非腦中風 之情事屬實，當時在無積極客觀證據支持下，何以能排除 腦部電腦斷層掃描檢查結果？此不符合醫學中心之醫療常 規或醫療水準。鑑定書第5項也指出，無法排除腦中風。 從而，被告黃虹瑜擅自「改判病人並非腦中風」，當然已 經違反醫療常規。 （五）第6項鑑定書部分：根據護理紀錄，104年6月6日上午10點 被告黃虹瑜改判原告胡蔡明月並非中風後，護理人員也跟 著停止此護理，對原告胡蔡明月影響甚大。且依據被告黃 虹瑜104年6月6日之病歷紀錄，記載評估右側上肢4分，右 側下肢4分，並非右上肢及右下肢力量評估為5分，昏迷指 數則為14分。另同日之護理紀錄，0920與1100之評估，病 人右側肌力仍為乏力，右側肌力評估為4-5分。6月6日12 時27分之護理紀錄記載，「．．病人現下床站立，家屬表 病人有右腳乏力，躺床時可抬高，但站立時卻乏力，詢問 病人，病人表在右腳會痛」，足見原告胡蔡明月當時仍有 右側乏力之腦中風症狀，並非104年6月7日後始發生腦中 風症狀。被告黃虹瑜醫師顯然錯誤診斷，未盡快安排接受 進一步檢查。 （六）原告胡蔡明月在遭遇這次腦部中風事件前，身體狀態良好 ，沒有肢體障礙，日常生活完全自理，無需他人之協助或 使用任何輔具。經由鑑定書意見可知，原告胡蔡明月肢體 功能曾經短暫回復到正常程度，足徵當時被告曾鈞宏、黃 虹瑜醫師若能依據該院急診室醫師以及放射科專科醫師林 昭君醫師的提醒與建議，立即進行腦部核磁共振檢查確診 並立即注射血栓溶解劑rt-PA，盡速恢復阻塞血管灌流， 挽救周圍可逆性受損之腦組織，對於原告胡蔡明月避免失 能比率可達30-3 3%。但在104年6月10日進行腦部核磁共 振檢查之前，被告曾鈞宏、黃虹瑜忽略原告胡蔡明月是缺 血性腦中風患者，而係以治療癲癇的方式，已有醫療上之 過失。直到腦部核磁共振檢查確認後，因拖延太久已無法 給予血栓溶解劑藥物治療，期間延誤時間為104年6月4日 到10日，長達7日，足見原告胡蔡明月目前產生之嚴重肢 體損害與被告曾鈞宏、黃虹瑜之醫療過失有因果關係。 五、對醫審會編號第1070369號鑑定書（下稱補充鑑定書）意見 如下： （一）第1項補充鑑定書部分：本次補充鑑定意見前提依據為病 人無法排除中風發作時併發癲癇，故不考慮給予急性腦中 風緊急治療用之血栓溶解劑。然原告胡蔡明月不論是在急 診或是住院期間，癲癇並未發作，被告曾鈞宏、黃虹瑜從 未告知病患或家屬「病人有無法排除中風發作時併發癲癇 之情形」，此是鑑定意見杜撰，急診當時診斷僅提到急性 腦中風。 （二）第2項補充鑑定書部分：原告胡蔡明月發生以及發現急性 缺血性腦中風時，人已在醫院，當時已經符合適應症（包 括腦部影像排除腦出血及症狀發生3小時內）及禁忌症之 規定。並無不可施打該藥劑之原因，被告曾鈞宏、黃虹瑜 卻未加以施打，顯然未善盡注意義務。本項藥物仿單之註 記早已經過時而被醫學文獻推翻。鑑定報告又沒有說明 rt-PA使用於急性缺血性中風，對於腦中風發作時併發癲 癇，之禁忌症為何？會產生何種副作用？而對於病人當時 之所發生之急性缺血性中風，被告所使用之治療方法根本 不符合醫學文獻上之常規，不得謂已善盡注意義務。 （三）第3項補充鑑定書部分：一般患者縱有癲癇的過去病史， 亦不代表本次就診即是因癲癇發作。根據原告胡蔡明月入 院之急診病歷所示：沒有可見的癲癇的抽搐（No visible convulsion noted），且癲癇字眼就僅出現在過去病史的 記載，而非本案就醫之內容或病症，急診病歷未提到原告 胡蔡明月癲癇症發作，僅記載大腦動脈阻塞合併大腦梗塞 性中風。 （四）第4項補充鑑定書部分：被告曾鈞宏、黃虹瑜醫師未在原 告胡蔡明月急性缺血性腦中風「黃金時間」給予血栓溶解 劑（rt-PA），已造成其實質損害之範圍如前所述。根據 鑑定書所檢附之藥物仿單，顯然不是完整的藥物仿單，而 是經過剪裁處理。則「腦中風發作時併發癲癇」，到底有 何重大副作用或絕對不能使用等說明均未明確，仿單內容 亦被醫學文獻推翻，自不得作為被告有利之認定。 六、並聲明： （一）被告應連帶給付原告胡蔡明月5,164,000元、原告胡松林 50萬元，原告胡仁智50萬元，原告胡芳梅50萬元，原告胡 芳慧50萬元，原告胡惠瑊50萬元，及均自起訴狀送達翌日 起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。 （二）願供擔保，請准宣告假執行。 貳、被告抗辯： 一、原告胡蔡明月於104年6月4日下午3時44分前來被告中國附醫 急診室求診，來診時血壓179/75，脈搏60次/分，陪同家屬 稱：病患嗜睡、全身無力等，因第一時間不能確診為癲癇或 腦中風，治療上有考慮可能腦中風情況下，當下給予治療缺 血性腦中風之抗血小板凝集藥物（Aspirin、Plavix、Dipyr idam ole），並兼顧其治療，在醫學上並無科學證據可以證 實增加抗癲癇藥會惡化腦中風。由於原告胡蔡明月104年6月 9日起變得比較嗜睡，病患右上肢下降為肌力4分，懷疑病患 病情惡化，醫院做腦部MRI（核磁共振），證實病人左側腦 部有缺血性中風，故加重腦中風治療部分的比重，此種治療 比重的加重仍是延續原有自6月4日的治療，但治療上並無延 誤。原告胡蔡明月發病治療後7天開始復健，恢復良好，可 爬樓梯，於105年8月5日出院，病患有回診追蹤，顯見藥物 及復健治療具成效，但住院期間積欠醫藥費約150萬元未付 。周德陽院長雖然於92年1月17日起至104年5月29日間擔任 原告胡蔡明月之神經外科主治醫師，其此次原告胡蔡明月急 診住院後，家屬曾於周德陽院長門診時間前來諮詢。然關於 原告胡蔡明月是否中風，或可能只是癲癇後之症狀，必須進 一步核磁共振（MRI）檢查才能確診。周德陽院長至原告胡 蔡明月之病房探視時，也向醫師建議可安排核磁共振檢查。 二、依鑑定書記載，被告對原告胡蔡明月並無處置不妥，符合醫 學中心之醫療常規或醫療水準： （一）第1項鑑定書部分：原告胡蔡明月於急診室接受治療後， 離開急診室前，意識狀態經評估為昏迷指數15分，屬正常 範圍，其主要症況已恢復，除無法排除腦中風外，亦無法 排除暫時性腦缺血或癲癇，此為主要之鑑別診斷。原告胡 蔡明月宜接受抗血小板藥物治療，包括抗血小板藥物clop idogrel（舒栓寧）。 （二）第2項鑑定書部分：急診主治醫師依病人症狀為意識狀態 異常，安排腦部電腦斷層掃描檢查，以排除腦出血之可能 ，初步診斷為大腦動脈阻塞合併梗塞性腦中風，經會診神 經部黃醫師，開立口服抗血小板藥物clopidogrel（舒栓 寧，75mg，stat），以治療梗塞性腦中風。 （三）第3項鑑定書部分：依病歷紀錄，原告胡蔡明月之腦中風 治療並未中斷，104年6月4日其於急診室接受口服抗血小 板藥物clopidogrel（舒栓寧，75mg，stat）治療，自104 年6月5日至6月10日每日皆口服抗血小板藥物等。惟即使 積極治療其腦中風，且未中斷治療腦中風藥物，亦未必保 證病情會比較改善。已說明原告胡蔡明月宜接受抗血小板 藥物治療。 （四）第4項鑑定書部分：未立即安排腦部磁振造影檢查，甚至 改判原告胡蔡明月並非腦中風情事屬實，則此可能是認為 住院時其意識狀態已恢復正常（昏迷指數15分）。依病歷 紀錄，104年6月6日09時47分記載原告胡蔡明月右側乏力 已恢復（右上肢和右下肢力量評估為5分，屬正常），故 排除腦中風外，暫時性腦缺血或癲癇亦為主要之鑑別診斷 ，未必需立即安排腦部磁振造影檢查，此乃符合醫學中心 之醫療常規或醫療水準 （五）第5項鑑定書部分：腦中風位置之影響若很輕微，則臨床 症狀可能完全恢復，而無留下後遺症狀，癲癇之臨床症況 可能屬於腦中風症狀。但於104年6月4日至6月6日住院期 間，其急診時之症狀，包括右側顏面局部麻痺、右上肢與 右下肢稍無力有偏移及輕至中度失語症等現象已恢復，可 能是暫時性腦缺血或最初之癲癇症狀已恢復，但仍無法完 全排除腦中風。 （六）第6項鑑定書部分：104年6月4日至6月9日原告胡蔡明月住 院期間之用藥紀錄，係改善腦血流循環，其於急診室時之 症狀完全恢復，故可能是暫時性腦缺血，亦可能是最初之 癲癇症狀已恢復，而非真正腦中風。 （七）第7項鑑定書部分：104年6月6日原告胡蔡明月始未再出現 無法言語溝通及意識與行為異常之最初類似癲癇症狀。10 4年6月6日護理人員停止此項護理照護後，黃醫師未加重 開立使用抗癲癇藥物。 （八）第8項鑑定書部分：原告胡蔡明月自急診室開始接受腦中 風之抗血小板藥物治療，此後並未中斷腦中風之治療，10 4年6月5日醫師加上口服clonazepam（克癇平，0.5mg ， 每日2次，BID），係為治療癲癇，6月6日起並無再加重抗 癲癇藥物，而係持續無法排除腦中風時之藥物治療，此符 合醫學中心之醫療常規或醫療水準。 （九）第9項鑑定書部分：104年6月5日醫師加上口服抗癲癇藥物 clonazepam（克癇平，0.5mg，每日2次，BID），當時原 告胡蔡明月於急診室時之腦中風或癲癇症狀已恢復。104 年6月6日以後無加重抗癲癇藥物之劑量。 （十）第10項鑑定書部分：104年6月23日原主治醫師所開立使用 之藥物，與更換主治醫師後之用藥，除6月23日11:43醫師 加上口服抗血小板藥物aspirin（阿斯匹林，100mg，每日 1次，QD），6月25日11:44停止使用降血壓藥物Norva sc （脈優，5mg，每日1次，QD），並於6月25日14:50將口服 胃藥famotidine（發莫提定，200mg，每日2次，BID）改 為口服Nexium（耐適恩，40mg，每日1次，QD），其餘與 原主治醫師所開立之藥物相同。 （十一）原告方面只偏重於rt-PA的療效，完全略了rt-PA的注射 有其時間限制（發病後3-4.5小時內）及延遲注射可能 引起之併發症（主要是有可能致命危險的腦內出血）。 原告至本院急診就診時，已超過施打rt-PA的發病3至4. 5小時內時限（104年6月4日上午10:00發病、104年6月4 日下午15：44送至本院急診，相距已經超過5小時）。 若再加上急診施打rt-PA前必須做的腦部電腦斷層及凝 血時間等等檢查所消耗的時間，更遠遠超過了可以施打 之時間上限。若貿然給予施打，病人發生腦內出血機會 非常大。在權衡得失之後，為了病人安全而未予以施打 rt-PA，此係在保護病人安全，非延誤治療。 三、參照補充鑑定書記載可知，被告曾鈞宏、黃虹瑜所為確實符 合醫療常規或醫療水準： （一）同鑑定書所述，原告胡蔡明月宜接受抗血小板藥物治療。 （二）因為一開始時，無法百分之百確定原告胡蔡明月為癲癇或 是腦中風，故"r/o seizure"、"r/o stroke "，並「兼顧 」其治療。又根據鑑定書第5項、第6項記載可知，腦中風 位置之影響，若很輕微，則臨床症狀可能完全恢復，而無 留下後遺症狀，而癲癇之臨床症況可能屬於腦中風症狀。 於104年6月4日至6月6日住院期間，其急診時之症狀，包 括右側顏面局部麻痺、右上肢與右下肢稍無力有偏移及輕 至中度失語症等現象已恢復，可能是暫時性腦缺血或最初 之癲癇症狀已恢復，但仍無法完全排除腦中風。104年6月 4日至6月7日住院期間，原告胡蔡明月於急診室時之症狀 完全恢復，故可能是暫時性腦缺血，亦可能是最初之癲癇 症狀已恢復，而非真正腦中風等情，方為該等判定。 （三）觀諸鑑定書第4項前已記載，未立即安排腦部磁振造影檢 查，且若甚至改判病人並非腦中風之情事屬實，則此可能 是認為住院時病人意識狀態已恢復正常（昏迷指數15分， 滿分15分），且依病歷紀錄，104年6月6日09時47分記載 病人右側乏力已恢復（右上肢和右下肢力量評估為5分， 屬正常，滿分5分），故除腦中風外，暫時性腦缺血或癲 癇亦為主要之鑑別診斷，未必需立即安排腦部磁振造影檢 查，此符合醫學中心之醫療常規或醫療水準。 （四）無法百分之百確定診斷為腦中風或癲癇時，為避免掛一漏 萬，同時給予抗血小板藥物及加強抗癲癇藥物，以涵蓋所 有之可能，無確實可靠的科學證據可以證實增加抗癲癇藥 物會惡化中風或影響中風之診斷。鑑定書第6項、第7項、 第8項亦記載，原告胡蔡明月自急診室時已持續使用口服 抗癲癇藥：癲通、帝拔癲，目的為治療癲癇，104年6 月5 日起醫師加開口服抗癲癇藥物：克癇平，其主要作用為改 善腦血流循環。104年6月6日起並無再加重抗癲癇藥物， 而係持續無法排除腦中風時之藥物治療，符合醫學中心之 醫療常規或醫療水準 四、原告出院時已能協助下上下樓梯，出院後繼續門診追蹤，病 情穩定治療中： （ㄧ）原告住院時復原良好，分別在104年11月4日、104年11月2 8日、105年1月20日、105年1月21日、105年7月30日、10 5年8月1日住院病程記錄，已能在協助下上下樓梯。 （二）出院後繼續門診追蹤，分別在105年8月13日至107年7 月 18日共16次神經科門診治療，病情穩定治療中。 五、原告胡蔡明月前來被告醫院急診室求診，因為第一時間不能 確診為癲癇或腦中風，治療上有考慮仍有可能腦中風的情況 下，當下給予治療缺血性腦中風之抗血小板凝集藥物，並兼 顧其治療，104年6月9日醫院做腦部MRI（核磁共振），病患 確診左側腦部有缺血性中風，故加重腦中風治療部分的比重 ，此種治療比重的加重仍是延續原有自104年6月4日的治療 ，但治療上並無延誤，並未違反醫療常規，已盡善良管理人 之注意義務，原告依侵權行為及債務不履行請求被告損害賠 償，為無理由。 六、原告於104年7月4日追加原告胡松林、胡仁智、胡芳梅、胡 芳慧、胡惠瑊等5人依民法第195條第3項侵權行為之規定請 求賠償非財產上之損害每人50萬元云云。經查，侵權行為損 害賠償請求權因2年間不行使而消滅，本件追加原告胡松林 等主張被告於104年6月4日侵權事實之日起算至106 年7月4 日追加請求日止，其請求權已逾2年時效消滅，為此以消滅 時效抗辯。 七、並聲明：駁回原告之訴及假執行之聲請；如受不利益判決， 被告願供擔保請准宣告免予假執行。 參、本院之判斷： 一、原告主張：原告胡蔡明月於104年6月4日下午15時44分因為 意識突然改變，且發生有失語之情形，而到被告中國附醫之 急診室接受治療。根據急診病歷之記載，當時急診主治醫師 為廖晉，病患到急診時，係因為無法說話已經有5個小時 （104年6月4日上午10時起）。被告中國附醫之醫師安排了 腦部電腦斷層（Brain CT），排除是否有顱內出血（ICH） 之情形。原告胡蔡明月當時可以了解家人的談話，但是自己 無法說話溝通（失語症），病歷則記載：「大腦動脈阻塞合 併大腦梗塞性中風」，該院之黃家崙醫師在104年6月4日18 時25分記載病人現在已經能夠說話，足徵原告胡蔡明月當時 已經罹患急性暫時性中風之臨床症狀，而有必須積極治療之 必要。104年6月4日晚上21時，因為不能排除有發生中風之 情形，因此安排住院觀察，被告依其責任應積極處理，以免 延誤原告胡蔡明月之病情與治療之黃金期。根據護理紀錄， （1）於104年6月6日上午10點被告黃虹瑜突然表示原告胡蔡 明月並不是中風，護理人員也跟著停止此護理問題。104年6 月6日12時27分之護理紀錄記載，「病人現下床站立，家屬 表病人有右腳乏力，躺床時可抬高，但站立時卻乏力，詢問 病人，病人表示右腳會痛」，若原告胡蔡明月沒有中風，為 何會發生這種情形？足見當時被告醫師錯誤診斷，未安排原 告胡蔡明月接受進一步檢查或是治療，僅加重給病人具有鎮 定作用之癲癇藥物。（2）104年6月9日15時20分，護理紀錄 記載：「家屬表示病人今天反應更鈍，一直想睡覺」，對於 病人反應遲鈍之事，家屬一再向醫師以及護理人員反應。被 告醫師卻未理睬。家屬眼見原告胡蔡明月情況越來越嚴重， 甚至已經全身癱軟，只得找被告中國附醫之院長周德陽，周 德陽則判定原告胡蔡明月屬於中風，打電話要求進行腦部核 磁共振檢查，被告曾鈞宏、黃虹瑜醫師才警覺病人中風，然 已進行錯誤相關之診斷以及治療。（3）104年6月9日19時05 分，護理紀錄中更記載當科醫師黃虹瑜表示MRI（核磁共振 檢查）顯示病患已罹患有中風，現調整治療藥物。由上可知 ，原告胡蔡明月在住院期間的臨床症狀，就足以顯示有腦中 風之臨床症狀，惟被告曾鈞宏、黃虹瑜卻認為原告胡蔡明月 沒有腦中風之情形，並取消關於腦中風的護理療程以及醫療 ，僅加重開立具有鎮靜作用之抗癲癇藥物，造成用藥後，病 人更嗜睡、遲鈍、手腳更無力。若被告曾鈞宏、黃虹瑜未有 前開疏失，原告胡蔡明月將可獲得適當的及早治療。原告胡 蔡明月現況是生理機能受損，病情已經無法回復，須長久接 受醫療及長照，對將來影響甚大云云。惟原告之主張，業為 被告所否認並以前詞置辯，是本件所應審究者為：被告曾 鈞宏、黃虹瑜於本事件對原告胡蔡明月之治療過程中，是否 有不法過失行為存在，並導致原告胡蔡明月所主張之損害發 生？如被告曾鈞宏、黃虹瑜於本事件對原告胡蔡明月之治 療過程中，有不法過失行為存在，並導致原告胡蔡明月所主 張之損害發生，原告等人對被告三人是否有侵權行為損害賠 償請求權？若原告等人對被告三人有侵權行為損害賠償請 求權存在，可請求給付之金額為何？若原告等人對被告三 人有侵權行為損害賠償請求權存在，其請求權之消滅時效是 否已完成？被告中國附醫對原告胡蔡明月之醫療給付是否 有債務不履行而致原告胡蔡明月受有損害之情事存在？若 被告中國附醫對原告胡蔡明月之醫療給付有債務不履行而致 原告胡蔡明月受有損害之情事存在，原告等人對被告中國附 醫是否有債務不履行損害賠償請求權？若原告等人對被告 中國附醫有債務不履行損害賠償請求權存在，可請求給付之 金額為何？若原告等人對被告中國附醫有債務不履行損害 賠償請求權存在，其請求權之消滅時效是否已完成？ 二、本件案情概述如下（詳見本院卷二第105-107頁鑑定書之案 情概要）： （一）原告胡蔡明月，女性，31年出生，有高血壓、糖尿病及幼 時即有癲癇等病史，其癲癇症狀包括無法言語溝通及意識 與行為異常。於104年6月4日10:OO起因無法言語已5小時 ，由家屬於15:44送達中國醫藥大學附設醫院急診室就診 。依急診病歷紀錄，病人可瞭解家屬所言，但無法溝通， 當時意識狀態為昏迷指數12分(GCS, E4V2M6，滿分15分) ，血壓179/75 mmHg，血氧飽和度(SpO2)96%，心跳60次/ 分、呼吸20次/分、體溫36.4度C。急診廖晉醫師依病人 之症狀及意識狀態異常，安排腦部電腦斷層掃描檢查，其 報告建議磁振造影追蹤檢查，但未建議何時追蹤或是否需 立即安排磁振造影檢查，廖醫師初步診斷為大腦動脈阻塞 合併梗塞性腦中風，會診神經科黃虹瑜醫師。19:00完成 中風評量表(NIHSS)為5分(右側顏面局部麻痺、右上肢與 右下肢稍無力有偏移及輕至中度失語症)，給予口服抗血 小板藥物clopidogrel【舒栓寧，75mg，即時給予(stat) 】，以治療梗塞性腦中風;給予口服抗癲癇藥物Tegretol (癲通，200mg，stat)及Depakine (帝拔癲，500mg,stat) ，以治療癲癇，並檢測血中抗癲癇Depakine藥物濃度為 40.2mg/L（參考值50-100 mg/L）。21: 06病人離開急診 室轉住院，依護理紀錄，當時意識狀態為昏迷指數15分。 （二）104年6月4日病人入院後至6月16日，負責診療之主治醫師 為神經部曾鈞宏醫師，住院醫師為黃虹瑜醫師，依入院病 歷紀錄，記載當時醫師懷疑為癲癇，但診斷（問題）為急 性右側乏力及失語症，懷疑為癲癇或腦中風。自6月5日至 6月8日期間，每日皆給予口服抗血小板藥物clopidogrel( 舒栓寧，75mg，每日1次)。6月8日17: 24改為6月9日起給 予口服抗血小板藥物aspirin(阿斯匹林，100mg，每日1次 )。6月10日16:39改為口服抗血小板藥物clopidogrel(舒 栓寧，75mg，每日1次)，直至出院時，其藥物治療皆有口 服clopidogrel(舒栓寧，75mg，每日1次)。6月5日起醫師 開立抗癲癇藥物持續治療，包括口服Tegretol (癲通，20 0 mg，每日2次)及Depakine (帝拔癲，500mg，每日2次) 。依病歷紀錄，6月6日09:47及6月8日08:32黃虹瑜醫師記 載之評估判斷均包括疑似癲癇或腦中風，相關癲癇及腦中 風藥物治療皆無中斷。6月5日起醫師開立口服胃藥famoti dine (發莫提定，200mg，每日2次)。6月5日開始給予口 服clon azepaIII【克癇平（阿那氮平）,0.5mg，每日2次 】，此藥物亦有抗癲癇之作用。6月8日起減量為口服clon azpam0.25mg(克癇平，0.25mg，每日2次)至6月9日停用。 6月6日起之口服降血壓藥物Norvasc (脈優，2.5mg，每日 1次)，6月8日增量口服Norvasc(脈優，5mg，每日1次)。6 月9日10:10改為口服Sevikar (舒脈康，成分為amlodipin e，5 mg +olmesartan，20mg，每日1次)，並於當日19: 02停用，改為口服Norvasc（C脈優，5mg，每日1次)。6月 10日09:36停止使用Norvasc。6月9日09:49醫師開立之口 服腦血管障礙藥物Syntam (欣坦，600mg，每日2次)，19: 02將口服Syntam改為靜脈滴注Syntam (欣坦，12000mg， 靜脈滴注，每日1次)及口服抗血小板藥物dipyridamole( 待匹力達，75mg，每日1次)。 （三）病人之急診症狀，包括右側顏面局部麻痺、右上肢與右下 肢稍無力有偏移及輕至中度失語症，於104年6月4日入院 後至6月6日已恢復。依病程紀錄，6月6日09:47病人右側 乏力已恢復(右上肢及右下肢肌肉力量經評估為5分，滿分 5分)。依護理紀錄，10:00記載「黃醫師（黃虹瑜）表示 病人不是中風，故予以停止此護理問題」，然黃醫師未中 斷抗血小板藥物治療，仍依循曾醫師開立之處方，持續腦 中風治療。依病歷紀錄，6月7日16: 24王韋竣住院醫師記 載病人出現右側顏面麻痺。依護理紀錄，6月10日09: 05 病人右手乏力。依病歷紀錄，11: 22黃醫師記載病人右側 肢體無力及昏睡。當日經腦部磁振造影檢查結果顯示左側 中大腦動脈阻塞合併左側大腦梗塞。除藥物治療外，自6 月11日起加上復健治療。6月16日起主治醫師為郭育呈醫 師，於6月18日起主治醫師改為楊佩瑜醫師，持續腦中風 後復健及藥物治療，8月5日病人出院。 （四）104年6月23日醫師給予藥物治療，包括口服抗血小板藥物 clopidogrel (舒栓寧，75mg，每日1次)以治療腦中風、 口服抗癲癇藥物Depakine (帝拔癲，500mg，每日2次)及 oxcarbazepine (奧卡西平，每日2次)，另外有口服化痰 藥Acetin【愛克痰(乙基希賜典)，acetylcysteine 600m g，每日3次」、口服胃藥famotidine(發莫提定，200mg， 每日2次)及降血壓藥物Norvasc (脈優，5mg，每日1次)。 更換主治醫師後之用藥，11:43加上口服抗血小板藥物asp irin(阿斯匹林，lOOmg，每日1次)，6月25日11:44停止使 用口服降血壓藥物Norvasc(脈優，5mg，每日1次)，並於 14:50將口服胃藥famotidine (發莫提定，200mg，每日2 次)改為口服Nexium（耐適恩，成分為esomeprazole,40mg ，每日1次）。病人出院時，仍有右側乏力及聽與說困難 之溝通障礙。 （五）病人家屬認為曾鈞宏醫師未採納科技驗證而執著固執判斷 錯誤，錯用藥物，延誤醫治黃金時間，導致病人病情急速 惡化造成終身殘障;而104年6月6日黃虹瑜醫師表示病人並 非中風，而停止此項護理照護，其醫療處置均有疏失，故 提起民事訴訟。 三、本件前於107年1月9日函請醫審會鑑定下列事項及其鑑定意 見（詳見本院卷一第117頁反面-120頁反面編號第1070004號 鑑定書）如下： （一）依據卷附之急診病歷記載，病患於104年6月4日在急診出 現之臨床症狀，可否排除罹患有腦中風之情形？對於罹患 急性梗塞性腦中風的病人治療的標準流程為何？ １、依病歷紀錄，病患於急診室接受治療後，於離開急診室前 ，病人意識狀態經評估為昏迷指數15分，屬正常範圍，其 主要症況已恢復，除無法排除腦中風外，亦無法排除暫時 性腦缺血或癲癇，此為主要之鑑別診斷。 ２、依臺灣腦中風學會公布之「急性缺血性腦中風一般處理原 則指引」第25頁及「缺血性腦中風的抗血小板藥物治療指 引」2016第1頁，本案病人宜接受抗血小板藥物治療，包 括抗血小板藥物clopidogrel（舒栓寧）。 （二）依據前述急診病歷記載，於104年6月4日急診室廖晉醫 師經過腦部電腦斷層檢查診斷，是否已發現病患罹患急性 梗塞性中風，並加以治療？ １、急診主治廖醫師依病人症狀為意識狀態異常，安排腦部電 腦斷層掃描檢查，以排除腦出血之可能，初步診斷為大腦 動脈阻塞合併梗塞性腦中風，經會診神經部黃醫師，開立 口服抗血小板藥物clopidogrel（舒栓寧，75mg，stat） ，以治療梗塞性腦中風。 （三）承上，病患如於104 年6 月4 日在急診室中，若已確診為 急性梗塞性中風，並針對腦中風做積極治療，如未中斷治 療，病情是否可能會比較改善？ １、依病歷紀錄，病人之腦中風治療並未中斷，104年6月4日 病人於急診室接受口服抗血小板藥物clopidogrel（舒栓 寧，75mg，stat）治療，自104年6月5日至6月8日每日皆 口服抗血小板藥物clopidogrel（舒栓寧，75mg，每日1次 ，QD），104年6月8日17：24改為104年6月9日起口服抗血 小板藥物aspirin（阿斯匹林，100mg，每日1次，QD）， 104年6月10日16：39改為口服clopidogrel（舒栓寧，75m g，每日1次，QD），直至出院時，其藥物治療均有口服抗 血小板藥物clopidogrel（舒栓寧，75mg，每日1次，QD） 。惟即使積極治療其腦中風，且未中斷治療腦中風藥物， 亦未必保證病情會比較改善。 （四）依卷附104 年6 月4 日腦部電腦斷層檢查報告中，急診室 廖晉醫師是否有建議病患另外安排腦部核磁共振進一步 評估？若有，於住院之時，醫師若未立即安排腦部核磁共 振檢查，甚至改認病患並非腦中風，是否有符合醫學中心 之醫療常規或醫療水準？ １、依病歷紀錄，並無記載廖醫師是否建議另外安排腦部磁振 造影檢查以進一步評估。 ２、未立即安排腦部磁振造影檢查，且若甚至改判病人並非腦 中風之情事屬實，則此可能是認為住院時病人意識狀態已 恢復正常（昏迷指數15分），且依病歷紀錄，104年6月6 日09：47記載病人右側乏力已恢復（右上肢和右下肢力量 評估為5分，屬正常），故除腦中風外，暫時性腦缺血或 癲癇亦為主要之鑑別診斷，未必須立即安排腦部磁振造影 檢查，此乃符合醫學中心之醫療常規或醫療水準。 （五）依據卷附護理紀錄記載，於104年6月6日上午10時，醫師 黃虹瑜表示病患並不是中風，本案卷內資料有無任何醫學 上之積極證據，證明病患在住院期間只有發生癲癇之臨床 症狀而完全排除腦中風之情形？醫師黃虹瑜當時的判斷是 否符合醫學中心之醫療常規或醫療水準？ １、腦中風位置之影響，若很輕微，則臨床症狀可能完全恢復 ，而無留下後遺症狀，而癲癇之臨床症狀可能屬於腦中風 症狀。但於104年6月4日至6月6日住院期間，其急診時之 症狀，包括右側顏面局部麻痺、右上肢與右下肢稍無力有 偏移及輕至中度失語症等現象已恢復，可能是暫時性腦缺 血或最初之顛癇症狀已恢復，但仍無法完全排除腦中風。 ２、本案黃醫師及曾醫師開立之處方，包括治療梗塞性腦中風 之口服抗血小板藥物clopidogrel（舒栓寧，75mg，每日1 次，QD）及aspirin（阿斯匹林，100mg，每日1次，QD） 與可能之判斷包括梗塞性腦中風及暫時性腦缺血互相對應 ，並未中斷治療腦中風之抗血小板藥物，包括clopidogre l（舒栓寧）或aspirin（阿斯匹林），符合醫學中心之醫 療常規或醫療水準。 （六）依據卷附病患之住院護理給藥記載，對於病患所使用之藥 物，從104年6月4日至104年6月9日間，每日各分別使用何 種藥物？於104年6月6日上午10時，醫師黃虹瑜表示病患 並非中風，其判斷之依據為何？其判斷是否正確？ １、104年6月4日至104年6月9日住院期間病人之用藥紀錄，包 括6月4日急診室已使用，並自104年6月5日至6月8日每日 皆服用抗血小板之口服腦中風藥物clopidogre l（舒栓寧 ，75mg，每日1次，QD），自104年6月9日改服用口服抗血 小板藥物aspirin（阿斯匹林，100mg，每日1次，QD），1 04年6月10日又改回口服clopidogrel（舒栓寧，75mg，每 日1次，QD）。另外，6月5日起醫師開立口服抗癲癇藥物 持續治療，包括Tegretol（癲通，200mg，每日2次，BID ）及Depakine（帝拔癲，口服500mg，每日2次，BID），6 月5日起醫師開立口服胃藥famotidine（發莫提定，200mg ，每日2次，BID）。6月5日開始醫師給予口服clonazepa m（克癇平，0.5mg，每日2次，BID），此藥物亦有抗癲癇 之作用，6月8日起減量為口服clonazepam0.25mg（克癇平 ，0.25mg，每日2次，BID）至6月9日停用。6月6日起之口 服Norvasc（脈優，2.5mg，每日1次，QD）為降血壓藥物 ，6月8日增量口服Norvasc（脈優，5mg，每日1次，QD） ，6月9日10：10改為口服Sevikar（舒脈康，25mg，每日1 次，QD），並於當日19：02停用，改為口服Norvasc（脈 優，5mg，每日1次，QD），於6月10日9：36停止處方使用 Norvasc。6月9日9：49醫師開立之口服腦血管障礙藥物 Syntam（欣坦，600mg，每日2次，BID），19：02將口服 Syntam改為靜脈滴注Syntam（欣坦，12000mg，每日1次， 1VD QD）及口服抗血小板藥物Dipyridamole（待匹力達， 75mg，每日1次，QD），其主要作用為改善腦血流循環。 ２、至於尚未完成腦部磁振造影檢查，以排除腦中風，而改判 病人並非腦中風之情事屬實，則此可能是認為病人住院時 意識狀態已恢復正常（昏迷指數15分），且依病歷紀錄， 104年6月6日記載病人右側乏力已恢復（右上肢和右下肢 力量評估為5分，屬正常）。6月4日至6月7日住院期間， 病人於急診室時之症狀完全恢復，故可能是暫時性腦缺血 ，亦可能是最初之癲癇症狀已恢復，而非真正腦中風。 ３、住院期間，病人意識狀態已恢復正常（昏迷指數15分）， 且依病歷紀錄，104年6月6日記載病人右側乏力已恢復， 故有可能並非腦中風，而係癲癇或暫時性腦缺血，而於6 月7日起病人出現右側顏面麻痺及6月10日9時5分右手乏力 ，此可能是6月7日以後始發生之腦中風症狀。故於6月6日 黃醫師之判斷正確。 （七）104年6月6日上午10時，醫師黃虹瑜表示病患並不是中風 ，護理人員隨之停止此項護理問題後，醫師黃虹瑜是否有 加重開立使用的抗癲癇藥物？若有，其藥物名稱為何？ １、本案病人自急診室時已持續使用口服抗癲癇藥Tegretol（ 癲通，200mg，stat）及Depakine（帝拔癲，500mg，stat ），6月5日醫師加上口服clonazepam（克癇平，0.5mg， 每日2次，BID），目的為治療癲癇，直至6月6日病人始未 再出現無法言語溝通及意識與行為異常等之最初類似癲癇 症狀。6月6日護理人員停止此項護理照護後，黃醫師並未 加重開立使用抗癲癇藥物。 （八）對於病患之病症，如認為非屬中風而中斷中風治療，卻加 重抗癲癇藥物之使用，是否符合醫學中心之醫療常規或醫 療水準？ １、本案病人自急診室開始接受腦中風之抗血小板藥物治療， 此後並未中斷，故並無中斷腦中風之治療，104年6月5日 醫師加上口服clonazepam（克癇平，0.5mg，每日2次，BI D），係為治療癲癇，6月6日起並無再加重抗癲癇藥物， 而係持續無法排除腦中風時之藥物治療，此符合醫學中心 之醫療常規或醫療水準。 （九）本件曾鈞安及黃虹瑜醫師對病患所使用之抗癲痛藥物之副 作用為何？若加重抗癲癇藥物之劑量是否會影響對於病人 急性腦中風之判斷？ １、抗癲癇藥物Depakine（帝拔癲，Depakine成分為valproat e sodium）之極常見（10%）、常見（1%。小於10%）、不 常見（0.1%，小於1%）、罕見（0.01%，小於0.1%）、極 罕見（小於0.01%）等藥物不良反應，在神經系統為「極 常見」：震顫；「常見」：椎體外系統失調、麻木、嗜睡 、痙攣、記憶力衰退、頭痛、眼球震顫及頭暈；「不常見 」：昏迷、腦病變、昏睡、可逆性的帕金森氏症狀、運動 失調、感覺異常及抽蓄加重。抗癲癇藥物Tegretol（癲通 ，成分為carbamazepine）之藥物不量反應，在神經系統 為「很常見」：運動失調、暈眩及嗜睡；「常見」：複視 、頭痛；「不常見」：異常非自主性運動（例如顫抖、撲 翼樣震顫、肌張力異常、痙攣）、眼球震顫；「少見」： 運動困難、動眼神經干擾、言語疾病（例如發音困難、言 語含糊）、舞蹈病、末稍神經炎、感覺異常、肌肉無力及 麻痺症狀；「極少見」：類神經病惡性症候群（neurolep tic malignant syndrome）、無菌性腦膜炎伴隨肌陣攣及 周邊嗜伊性紅血球增多、味覺異常。抗癲癇藥物clonazep am（克癇平，成分為clonazepam）「相對常見」之副作用 為疲倦、白天昏昏欲睡、倦怠、肌張力過低、肌肉無力、 暈眩、頭昏眼花、運動失調、反應遲緩。 ２、104年6月5日醫師加上口服抗癲癇藥物clonazepam（克癇 平，0.5mg，每日2次，BID），當時病人於急診室時之腦 中風或癲癇症狀已恢復。6月6日以後無加重抗癲癇藥物之 劑量。 （十）本件於104年6月23日醫院有變更主治醫師，於104年6月24 日後，原主治醫師所開立供病患使用之藥物，與更換後主 治醫師之用藥有無不同？ １、104年6月23日原主治醫師所開立使用之藥物包括口服抗血 小板藥物clopidogrel（舒栓寧，75mg，每日1次，QD）及 抗癲癇藥物Depakine（帝拔癲，500mg，每日2次，BID） 與Oxcarbazepine（奧卡西平，300mg，每日2次，BID）。 另外有口服化痰藥Actein（愛克痰，acetylcysteine，60 0mg，每日3次，TID）、口服胃藥famotidine（發莫提定 ，200mg，每日2次，TID）及口服降血壓藥Norvasc（脈優 ，5mg，每日1次，QD）。更換主治醫師後之用藥，6月23 日11：43醫師加上口服抗血小板藥物aspirin（阿斯匹林 ，100mg，每日1次，QD），6月25日11：44停止使用降血 壓藥物Norvasc（脈優，5mg，每日1次，QD），並於6月25 日14:50將口服胃藥famotidine（發莫提定，200mg，每日 2次，BID）改為口服Nexium（耐適恩，40mg，每日1次， QD），其餘與原主治醫師所開立之藥物相同。 四、因原告就前述醫審會編號第1070004號鑑定書鑑定意見請求 補充鑑定，本件於107年12月26日函請醫審會補充鑑定未列 事項及其鑑定意見（詳見本院卷二第107-111頁反面編號第 1070369號鑑定書）如下： （一）依原告所提出民事聲請囑託補充鑑定狀及所附之資料、準 備四狀及所附之資料、準備五狀及所附之資料，如鈞會參 考上開資料，鈞會所為鑑定書各項鑑定結果是否會有不同 之結論？ １、經參考該等資料後，對鑑定書各項鑑定結果，不會有不同 之結論。列出注射rt-PA之條件中，排除條件包含癲癇發 作；而100個使用血栓溶解劑治療之病人，可能會有6個病 人，有腦部出血情況（其危險性是10倍於不用血栓溶解劑 治療之病人）。因此，病人由於無法排除中風發作時併發 癲癇，故不考慮給予急性腦中風緊急治療用之血栓溶解劑 。 （二）承上，在醫療實務上，是否有所謂急性腦中風「黃金時間 」緊急處置原則存在？若有，本件病患之病情是否符合適 用該緊急處置原則？ １、在醫療實務上，有急性缺血性腦中風緊急處置原則：急性 缺血性腦中風「黃金時間」之主要緊急處置，乃指症狀發 生後3小時內給予血栓溶解劑（rt-PA），但需符合適應症 （包括腦部影像排除腦出血及症狀發生3小時內）及禁忌 症之規定。本案病人之病情，不符合適用該緊急處置原則 中使用血栓溶解劑之條件，蓋依鑑定書所附之台灣腦中風 學會「急性缺血性腦中風一般處理原則指引」中，依栓體 舒（Actilyse）藥物仿單（參考資料），rt-PA係使用於 急性缺血性中風，惟有下列之禁忌症，即腦中風發作時併 發癲癇，因此本案病人有癲癇病史，其症狀亦疑似癲癇發 作，包括右側顏面局部麻痺、右上肢與右下肢稍無力有偏 移及輕至中度失語症等症狀，且後經治療已恢復，若是急 性缺血性腦中風，則因無法排除中風發作時併發癲癇，因 此不考慮給予急性腦中風「黃金時間」之血栓溶解劑緊急 治療。 （三）承上，若本件病患之病情適合上開緊急處置原則，本件從 事醫療行為之醫師為病患所為之處置，是否符合該緊急處 置原則？ １、承上，本案病人之病情，雖不符合適用上開使用血栓溶解 劑之緊急處置原則，然本案從事醫療行為之醫師為病人所 為之處置，係符合「該病人病情」之緊急處置原則。因病 人於急診室接受治療後之鑑別診斷，包括急性缺血性腦中 風、暫時性腦缺血及癲癇，依此3種鑑別診斷疾病之緊急 處置原則，醫師皆已給予適合之藥物治療，包含抗血小板 藥物及抗癲癇藥物。請參考鑑定書之鑑定意見（三）、（ 六）之說明。惟即使積極治療其腦中風，且未中斷治療腦 中風藥物，亦未必保證病情會比較改善。 （四）承上，若本件從事醫療行為之醫師為病患所為之處置，不 符合該緊急處置原則，對病患之病情會造成何種結果？是 會使病患之醫療費用增加？是否會使病患由不用委請看護 照顧變成終身需要由專人照顧？ １、如前所述，本案從事醫療行為之醫師為病人所為之處置， 持續未中斷使用治療腦中風之抗血小板藥物，包括自104 年6月4日起在急診室處方開立抗血小板藥物clopidogrel （舒栓寧，75mg，每日1次）及6月5日至6月8日期間，每 日皆給予口服抗血小板藥物clopidogrel（舒栓寧，75mg ，每日1次）。6月8日17：24改為自6月9日起給予口服抗 血小板藥物aspirin（阿斯匹林，100mg，每日1次）。6月 10日16：39改為口服抗血小板藥物clopidogrel（舒栓寧 ，75mg，每日1次），直至病人出院時，其藥物治療皆有 口服clopidogrel（舒栓寧，75mg，每日1次），係符合當 時本案病人病情之緊急處置原則。 五、查： （一）按疾病常因症狀類似，而無法百分之百確定診斷，故醫師 病歷中書寫"r/o"或"R/O"（不能排除或疑似）某些疾病， 指的是「症狀類似，必須列入考量的一些疾病」。在診斷 及治療過程中必須先「兼顧」這些疾病的治療，待排除其 可能性後才能停止其治療。依前開案情概述所載，原告胡 蔡明月到達被告中國附醫急診時，其於104年6月4日上午 10時起因無法言語已5小時，由家屬於15時44分送達中國 附醫急診室就診。依急診病歷紀錄，病人可瞭解家屬所言 ，但無法溝通，當時意識狀態為昏迷指數12分（GCS,E4V2 M 6，滿分15分），血壓179/7 5 mmHg，血氧飽和度(SpO2 )96%，心跳60次/分、呼吸20次/分、體溫36.4度C。急診 廖晉醫師依病人之症狀及意識狀態異常，安排腦部電腦 斷層掃描檢查，其報告建議磁振造影追蹤檢查，但未建議 何時追蹤或是否需立即安排磁振造影檢查，廖醫師初步診 斷為大腦動脈阻塞合併梗塞性腦中風，會診神經科被告黃 虹瑜醫師。19時完成中風評量表(NIH SS)為5分(右側顏面 局部麻痺、右上肢與右下肢稍無力有偏移及輕至中度失語 症)，給予口服抗血小板藥物clopido g rel【舒栓寧，75 mg，即時給予(stat)】，以治療梗塞性腦中風;給予口服 抗癲癇藥物Tegretol (癲通，200mg，st at)及Depakine (帝拔癲，500mg,stat)，以治療癲癇，並檢測血中抗癲癇 Depak ine藥物濃度為40.2mg/L (參考值50 -100 mg/L)。 21時6分病人離開急診室轉住院，依護理紀錄，當時意識 狀態為昏迷指數15分等情，已如前述。按原告胡蔡明月本 有高血壓、糖尿病及幼時即有癲癇等病史，且其癲癇症狀 包括無法言語溝通及意識與行為異常，104年6月4日，經 急診醫師與被告黃虹瑜醫師會診並完成中風評量表，被告 黃虹瑜參考原告胡蔡明月之病史及到院所呈之病情狀況， 於評估後，對原告胡蔡明月給予口服抗血小板藥物舒栓寧 以治療梗塞性腦中風；給予口服抗癲癇藥物癲通、帝拔癲 以治療癲癇，顯見被告黃虹俞臆斷原告胡蔡明月可能有梗 塞性腦中風或癲癇症狀而以藥治療，自屬妥適。此參與原 告胡蔡明104年6月4日21時6分離開急診室轉住院時，其當 時意識狀態為昏迷指數15分，可見被告黃虹瑜此部分之治 療應非無效之醫療行為。雖原告主張原告胡蔡明月於急診 時，已明顯呈現急性暫時性中風之臨床病症，並無任何癲 癇症狀云云，然原告胡蔡明月幼時即有癲癇之病史，且其 癲癇症狀包括無法言語溝通及意識與行為異常，而原告胡 蔡明月於104年6月4日到達醫院已無法言語約5小時，被告 黃虹瑜參考原告胡蔡明之癲癇病史及急診醫師之內容，臆 斷原告胡蔡明月可能有癲癇發作而加以用藥治療，客觀上 應屬合理，自無違反醫療常規。原告主張原告胡蔡明月到 院治療時，僅呈現急性暫時性中風病症，外觀上，無任何 癲癇症狀，不可能誤判有癲癇發作之情事云云，尚無可採 。 （二）且參酌前經本院於107年1月9日函請醫審會鑑定之鑑定意 見： １、依病歷紀錄，病患於急診室接受治療後，於離開急診室前 ，病人意識狀態經評估為昏迷指數15分，屬正常範圍，其 主要症況已恢復，除無法排除腦中風外，亦無法排除暫時 性腦缺血或癲癇，此為主要之鑑別診斷。依臺灣腦中風學 會公布之「急性缺血性腦中風一般處理原則指引」第25頁 及「缺血性腦中風的抗血小板藥物治療指引」2016第1頁 ，本案病人宜接受抗血小板藥物治療，包括抗血小板藥物 clopidogrel（舒栓寧）。是於104年6月4日急診室廖晉 醫師依病人症狀為意識狀態異常，安排腦部電腦斷層掃描 檢查，以排除腦出血之可能，初步診斷為大腦動脈阻塞合 併梗塞性腦中風，經會診神經部被告黃虹瑜醫師，開立口 服抗血小板藥物clopidogrel（舒栓寧，75mg，stat）， 以治療梗塞性腦中風。且依病歷紀錄，病人之腦中風治療 並未中斷，104年6月4日病人於急診室接受口服抗血小板 藥物clopidogrel（舒栓寧，75mg，stat）治療，自104年 6月5日至6月8日每日皆口服抗血小板藥物clopidogrel（ 舒栓寧，75mg，每日1次，QD），104年6月8日17時24分改 為104年6月9日起口服抗血小板藥物aspirin（阿斯匹林， 100mg，每日1次，QD），104年6月10日16時39分改為口服 clopidogrel（舒栓寧，75mg，每日1次，QD），直至出院 時，其藥物治療均有口服抗血小板藥物clopidogrel（舒 栓寧，75mg，每日1次，QD）。上開藥物其主要作用為改 善腦血流循環，惟即使積極治療其腦中風，且未中斷治療 腦中風藥物，亦未必保證病情會比較改善。顯見原告胡蔡 明月從到院治療至施作腦部磁振造影檢查期間，被告中國 附醫之醫師即被告曾鈞宏、黃虹瑜俞對原告胡蔡明月腦中 風之症狀均有以腦中風藥物治療，並無中斷治療之情事。 原告依104年6月6日護理紀錄記載「黃醫師表示病人不是 中風，故予以停止此護理問題」等語，即主張被告黃虹瑜 對原告胡蔡明月腦中風有中止治療，且加重癲癇用藥致原 告胡蔡明月病情加重之情事，應無可採。 ２、依病歷紀錄，急診之廖晉醫師雖有建議以腦部磁振造影 檢查來進一步評估，惟廖晉醫師並未建議何時施作。而 原告胡蔡明月104年6月4日21時6分離開急診室轉住院時， 其當時意識狀態為昏迷指數15分，已如前述，可見原告胡 蔡明月經急診治療後，其意識已有恢復，被告黃虹瑜認其 治療方向正確，醫囑原告胡蔡明月住院繼續治療以觀後效 ，此部分之治療應非無效之醫療行為。且原告胡蔡明月住 院時病人意識狀態已恢復正常（昏迷指數15分），且依病 歷紀錄，104年6月6日9時47分記載病人右側乏力已恢復（ 右上肢和右下肢力量評估為5分，屬正常），故除腦中風 外，暫時性腦缺血或癲癇亦為主要之鑑別診斷，未必須立 即安排腦部磁振造影檢查，此乃符合醫學中心之醫療常規 或醫療水準。原告主張被告曾鈞宏、黃虹瑜醫師於原告胡 蔡明月住院未立即為原告胡蔡明月施作腦部磁振造影檢查 ，有違醫療常規，應無可採。 ３、因腦中風位置之影響，若很輕微，則臨床症狀可能完全恢 復，而無留下後遺症狀，而癲癇之臨床症狀可能屬於腦中 風症狀。但於104年6月4日至6月6日住院期間，其急診時 之症狀，包括右側顏面局部麻痺、右上肢與右下肢稍無力 有偏移及輕至中度失語症等現象已恢復，可能是暫時性腦 缺血或最初之顛癇症狀已恢復，但仍無法完全排除腦中風 。被告黃虹瑜醫師及被告曾鈞宏醫師開立之處方，包括治 療梗塞性腦中風之口服抗血小板藥物clopidogrel（舒栓 寧，7 5m g，每日1次，QD）及aspirin（阿斯匹林，100m g，每日1次，QD）與可能之判斷包括梗塞性腦中風及暫時 性腦缺血互相對應，並未中斷治療腦中風之抗血小板藥物 ，包括clopidogrel（舒栓寧）或aspirin（阿斯匹林）， 符合醫學中心之醫療常規或醫療水準。 ４、若因尚未完成腦部磁振造影檢查，以排除腦中風，而改判 病人原告胡蔡明月並非腦中風之情事屬實，則此可能是認 為病人住院時意識狀態已恢復正常（昏迷指數15分），且 依病歷紀錄，104年6月6日記載病人右側乏力已恢復（右 上肢和右下肢力量評估為5分，屬正常）。104年6月4日至 6月7日住院期間，病人原告胡蔡明月於急診室時之症狀完 全恢復，故可能是暫時性腦缺血，亦可能是最初之癲癇症 狀已恢復，而非真正腦中風。住院期間，病人意識狀態已 恢復正常（昏迷指數15分），且依病歷紀錄，104年6月6 日記載病人右側乏力已恢復，故有可能並非腦中風，而係 癲癇或暫時性腦缺血，而於104年6月7日起病人原告胡蔡 明月再出現右側顏面麻痺及104年6月10日9時5分右手乏力 ，此可能是6月7日以後，始發生之腦中風症狀，自難認10 4年6月6日被告黃虹瑜醫師之判斷為錯誤。是原告胡蔡明 月入院時，可能係癲癇或暫時性腦缺血，經被告曾鈞宏、 黃虹瑜醫師治療後而呈恢復狀態，且原告胡蔡明月其後10 4年6月7日再呈右側顏面麻痺，及104年6月10日9時5分右 手乏力之現象，亦可能於104年6月7日以後，始發生之腦 中風症狀，原告主張原告胡蔡明月入院時即呈腦中風症狀 ，從入院至出院期間均未曾回復，即難遽採。 ５、本案病人原告胡蔡明月自急診室時已持續使用口服抗癲癇 藥Tegretol（癲通，200mg，stat）及Depakine（帝拔癲 ，500mg，st at），6月5日醫師加上口服clonazepam（克 癇平，0.5mg，每日2次，BID），目的為治療癲癇，直至 104年6月6日病人始未再出現無法言語溝通及意識與行為 異常等之最初類似癲癇症狀。104年6月6日護理人員於護 理紀錄記載：停止此項護理照護後，被告黃虹瑜醫師對原 告胡蔡明月並無加重開立使用抗癲癇藥物之情事存在，被 告黃虹瑜於104年6月6日並無停止中風治療，且無對原告 胡蔡明月加重抗癲癇藥物之情事，此符合醫學中心之醫療 常規或醫療水準，應可認定。原告單方主張被告黃虹瑜於 104年6月6日對原告胡蔡明月停止中風治療，且加重抗癲 癇藥物之情事，亦難採信。 （三）再參酌前經本院於107年12月26日函請醫審會補充鑑定， 之鑑定意見： １、在醫療實務上，有急性缺血性腦中風緊急處置原則：急性 缺血性腦中風「黃金時間」之主要緊急處置，乃指症狀發 生後3小時內給予血栓溶解劑（rt-PA），但需符合適應症 （包括腦部影像排除腦出血及症狀發生3小時內）及禁忌 症之規定。本案病人原告胡蔡明月到院時已持續5小時無 法言語，已逾前述3小時之期間，且其病情，不符合適用 該緊急處置原則中使用血栓溶解劑之條件，蓋依鑑定書所 附之台灣腦中風學會「急性缺血性腦中風一般處理原則指 引」中，依栓體舒（Actilyse）藥物仿單（參考資料）， rt-PA係使用於急性缺血性中風，惟有下列之禁忌症，即 腦中風發作時併發癲癇，因此本案病人原告胡蔡明月有癲 癇病史，其症狀亦疑似癲癇發作，包括右側顏面局部麻痺 、右上肢與右下肢稍無力有偏移及輕至中度失語症等症狀 ，且後經治療已恢復，若是急性缺血性腦中風，則因無法 排除中風發作時併發癲癇，因此不考慮給予急性腦中風「 黃金時間」之血栓溶解劑緊急治療。是被告曾鈞宏、黃虹 瑜因原告胡蔡明月有癲癇之疑慮，且到院已逾5小時，其 等對原告胡蔡明月給予血栓溶解劑（rt-PA），難認有違 反醫療常規之情事。 ２、又病人原告胡蔡明月於急診室接受治療後之鑑別診斷，包 括急性缺血性腦中風、暫時性腦缺血及癲癇，依此3種鑑 別診斷疾病之緊急處置原則，持續未中斷使用治療腦中風 之抗血小板藥物，包括自104年6月4日起在急診室處方開 立抗血小板藥物clopidogrel（舒栓寧，75mg，每日1次） 及6月5日至6月8日期間，每日皆給予口服抗血小板藥物cl opidogrel（舒栓寧，75mg，每日1次）。6月8日17：24改 為自6月9日起給予口服抗血小板藥物aspirin（阿斯匹林 ，100mg，每日1次）。6月10日16：39改為口服抗血小板 藥物clopidogrel（舒栓寧，75m g，每日1次），直至病 人出院時，其藥物治療皆有口服clopidogrel（舒栓寧， 75mg，每日1次），被告曾鈞宏、黃虹瑜醫師皆已給予適 合之藥物治療，包含抗血小板藥物及抗癲癇藥物。係符合 當時本案病人病情之緊急處置原則。且縱使積極治療其腦 中風，且未中斷治療腦中風藥物，亦未必保證病情會比較 改善。是又病人原告胡蔡明月之病情，雖不符合適用上開 使用血栓溶解劑之緊急處置原則，然本案從事醫療行為之 醫師即被告曾鈞宏、黃虹瑜皆已給予適合之藥物治療，其 等為病人所為之處置，自應符合「該病人病情」之緊急處 置原則。 （四）基上，被告曾鈞宏、黃虹瑜醫師就原告胡蔡明月之治療照 護過程均符醫療常規，並無不法過失行為，亦無違反告知 義務之醫療行為存在，則原告主張被告曾鈞宏、黃虹瑜於 執行系爭對原告胡蔡明月之治療過程中，有違反醫療常規 之過失行為或違反告知義務之情事存在，且致原告胡蔡明 月受有其主張之損害，自無可採。 （五）被告曾鈞宏、黃虹瑜並無原告所指之不法過失侵權行為， 及違反告知義務之醫療行為，況原告胡蔡明月縱使積極治 療其腦中風，且未中斷治療腦中風藥物，亦未必保證病情 會比較改善，已如前述，原告主張原告胡蔡明月因被告曾 鈞宏、黃虹瑜誤認原告胡蔡明月沒有腦中風，取消關於腦 中風的護理療程以及醫療，並加重開立具有鎮靜作用之抗 癲癇藥物，造成原告胡蔡明月重度肢殘，生理機能受損， 病情已經無法回復云云，應無可採。 六、原告不得依民法第184條第1項前段、第185條、第193條第1 項、第195條規定，對被告曾鈞宏、黃虹瑜請求賠償： 按「因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責 任。」、「數人共同不法侵害他人之權利者，連帶負損害賠 償責任。不能知其中孰為加害人者亦同。造意人及幫助人， 視為共同行為人。」、「民法第193條不法侵害他人之身體 或健康者，對於被害人因此喪失或減少勞動能力或增加生活 上之需要時，應負損害賠償責任。」、「不法侵害他人之身 體、健康、名譽、自由、信用、隱私、貞操，或不法侵害其 他人格法益而情節重大者，被害人雖非財產上之損害，亦得 請求賠償相當之金額。其名譽被侵害者，並得請求回復名譽 之適當處分。前項請求權，不得讓與或繼承。但以金額賠償 之請求權已依契約承諾，或已起訴者，不在此限。前二項規 定，於不法侵害他人基於父、母、子、女或配偶關係之身分 法益而情節重大者，準用之。」民法第184條第1項前段、第 185條、第193條第1項、第195條規定固分別定有明文，惟查 ： （一）原告胡松林雖為原告胡蔡明月之配偶，原告胡仁智、胡芳 梅、胡芳慧、胡惠瑊等亦為原告胡蔡明月之子女，惟本件 原告主張因醫療行為受有損害之人為原告胡蔡明月，縱原 告胡蔡明月主張可採，然其受損之人僅原告胡蔡明月一人 ，對於原告胡松林、胡仁智、胡芳梅、胡芳慧、胡惠瑊等 人本於配偶或子女之身分法益均無任何侵害之情事，原告 胡松林、胡仁智、胡芳梅、胡芳慧、胡惠瑊等人依前述民 法第195條第3項規定主張被告等人應負損害賠償責任，尚 屬無據。 （二）被告曾鈞宏、黃虹瑜並無原告所指之不法過失侵權行為， 且原告胡蔡明月重度肢殘，生理機能受損，亦無證據證明 係因被告曾鈞宏、黃虹瑜之不法過失行為所致，原告胡蔡 明月主張之損害與被告曾鈞宏、黃虹瑜等醫療行為並無因 果關係存在，已如前述，是被告曾鈞宏、黃虹瑜對原告等 人並不負侵權行為損害賠償責任，原告等人對被告曾鈞宏 、黃虹瑜即無侵權行為損害賠償請求權存在，原告等人主 張其等得向被告曾鈞宏、黃虹瑜訴請連帶賠償，即屬無據 。 七、原告不得依民法第188條第1項前段規定，訴請被告中國附醫 與被告曾鈞宏、黃虹瑜對原告等負連帶賠償責任： 又按「受僱人因執行職務，不法侵害他人之權利者，由僱用 人與行為人連帶負損害賠償責任。」民法第188條第1項前段 固定有明文，然被告中國附醫之受僱人即被告曾鈞宏、黃虹 俞對原告等人並不負侵權行為損害賠償責任，原告等人對被 告曾鈞宏、黃虹瑜無侵權行為損害賠償請求權存在，已如前 述，則被告中國附醫即無庸依民法第188條第1項前段規定， 對原告等人負連帶賠償責任，原告等人主張其等得請求被告 中國附醫與被告曾鈞宏、黃虹瑜對原告等負連帶賠償責任， 於法亦屬無據。 八、原告不得依民法第224條、第227條及第227條之1準用同法第 193條第1項、第195條規定，訴請被告中國附醫負不完全給 付之損害賠償責任： 未按「債務人之代理人或使用人，關於債之履行有故意或過 失時，債務人應與自己之故意或過失負同一責任。但當事 人另有訂定者，不在此限。」、「因可歸責於債務人之事 由，致為不完全給付者，債權人得依關於給付遲延或給付 不能之規定行使其權利。因不完全給付而生前項以外之損 害者，債權人並得請求賠償。」、「債務人因債務不履行 ，致債權人之人格權受侵害者，準用第192條至第195條及 第197條之規定，負損害賠償責任。」民法第224條、第227 條及第227條之1，固分別定有明文。惟查：被告中國附醫與 原告胡蔡明月間固有類似委任之醫療契約存在，惟被告中國 附醫之履行輔助人被告曾鈞宏、黃虹瑜就其等為原告胡蔡明 月為之醫療行為，並無違反醫療常規之債務不履行情事存在 ，且原告胡蔡明月於事後發生重度肢殘，生理機能受損與曾 鈞宏、黃虹瑜等醫療行為並無因果關係存在，被告中國附醫 並無債務不履行致原告胡蔡明月於事後發生重度肢殘，生理 機能受損之情事，尚難認被告中國附醫履行醫療契約義務有 不完全給付之可歸責性存在。原告主張被告中國附有不完全 給付之情形存在，對原告等人應負債務不履行損害賠償責任 ，亦無可採。 九、原告等人對被告等人既均無侵權行為損害賠償請求權及債務 不履行損害賠償請求權存在，則原告等人所請求之實際損害 額及被告抗辯之消滅時效是否完成等，即無再予贅論之必要 ，附此載明。 十、綜上所述，被告中國附醫就本件醫療債務之履行，並無不完 全給付情形，其所僱用之醫療人員即被告曾鈞宏、黃虹瑜無 不法過失侵權行致原告胡蔡明月受有損害之情事存在，被告 等對原告等人均不負賠償之責。則原告等人對被告等人均無 侵權行為損害賠償請求權及債務不履行損害賠償請求權存在 ，則原告等人分別依據民法第184條第1項、第185條、第188 條第1項，第193條第1項，第195條第1項、第3項、第227條 ，第227條之1規定，訴請被告等人應分別連帶給付原告等人 如訴之聲明所示之金額及遲延利息，均無理由，應予駁回。 又原告之訴既經駁回，則其假執行之聲請即失所附麗，應併 予駁回。 肆、又本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及未經援用之 證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰 不一一論述，併此敘明。 伍、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。 中 華 民 國 108 年 12 月 9 日 民事第四庭 法 官 王金洲 以上正本係照原本作成。 如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀（須 按他造人數附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴 審裁判費。 中 華 民 國 108 年 12 月 9 日 書記官 林素珍 資料來源：司法院法學資料檢索系統

特徵擷取 2:

判決字號:屏東108年醫字第5號

訴訟類型:民事

判決結果:敗訴

賠償金額:0

慰撫金:0

涉訟醫療機構:迦樂醫療財團法人迦樂醫院

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司法院法學資料檢索系統 匯出時間：110/03/30 06:07 裁判字號：臺灣屏東地方法院 108 年醫字第 5 號民事判決 裁判日期：民國 110 年 01 月 08 日 裁判案由：損害賠償 臺灣屏東地方法院民事判決 108年度醫字第5號 原 告 傅秋金 陳詩欣 訴訟代理人 陳水聰律師 簡汶珊律師 廖柏豪律師 被 告 迦樂醫療財團法人迦樂醫院 法定代理人 龍佛衛 被 告 劉俊麟 訴訟代理人 劉家榮律師 郭泓志律師 洪仲澤律師 上列當事人間請求損害賠償事件，本院於民國109 年12月24日言 詞辯論終結，判決如下： 主 文 原告之訴及假執行之聲請均駁回。 訴訟費用由原告負擔。 事 實 及 理 由 一、原告主張： （一）緣陳建伸為原告傅秋金之子、原告陳詩欣之弟，其於民國 （下同）106 年1 月16日因恆春派出所強制送醫至被告迦 樂醫療財團法人迦樂醫院（下稱迦樂醫院）住院治療，被 告劉俊麟任其主治醫師。被告劉俊麟於106 年1 月16日、 1 月27日及2 月22日分別開立Invega 9mg（思維佳持續性 藥效錠9 毫克，下稱思維佳）10天份予陳建伸服用，服用 方式為1 天2次，至同年3 月2 日始將服用方式改為1 天1 次，被告劉俊麟亦於同年1 月16日、1 月24日、2 月10日 、2 月20日及2 月22日各開立1 劑與思維佳含相同成分（ Paliperidone）之Invega Sustenna 150mg （善思達持續 性藥效肌肉注射懸浮劑100 毫克/ 毫升，下稱善思達）， 由護理人員為陳建伸注射。惟查，思維佳及善思達之成分 皆為Paliperidone，其用法用量為思維佳劑量應為每日1 次，每次3 ～12mg，早晨投與，每日最大劑量為12mg；善 思達則係於治療的第一天投與234 毫克（Paliperidone 150毫克當量）、第八天（即一週後）投與156 毫克（Pa liperidone 100毫克當量），之後每月1 次注射1 次（每 月1 次的最高劑量為234 毫克，即Paliperidone 150毫克 當量），且此含Paliperidone成分藥物之副作用為直立性 低血壓、抗精神病藥物惡性症候群（NMS ）、QT間期延長 、低血壓、代謝改變、肌張力不全、吞嚥困難、及帕金森 氏症等。 （二）陳建伸前於國軍高雄總醫院就診時及居家照護之護理人員 均以一個月注射一劑善思達針劑之方式為其治療，並無任 何藥物引起之副作用，且肝功能正常、血糖控制良好，然 被告劉俊麟為精神科醫師，明知思維佳、善思達等抗精神 疾病用藥之用法及每日最大劑量，卻未加注意病人服用藥 物之用法及劑量，令陳建伸自106 年1 月16日至同年3 月 2 日服用思維佳之劑量每天達18mg，已超出思維佳每日最 大劑量12mg，復於106 年1 月16日至同年2 月22日間為陳 建伸開立注射共5 劑同一成份之善思達，遠超出善思達應 施打劑量及使用方式，未盡前開注意義務，並已違反醫療 常規，致使陳建伸服用含Paliperidone成分藥物劑量過量 。況陳建伸長年患有糖尿病及高血壓，其代謝本係不佳， 更應注意藥物用量，被告劉俊麟卻無視其情，致使陳建伸 服用過量藥物後產生血糖控制惡化、低血鉀、肝功能惡化 、肌張力不全、吞嚥困難等嚴重副作用，陳建伸及其家屬 曾向被告劉俊麟及其他醫護人員反應其有吞嚥困難、起床 起不來及全身無力等症狀產生，然被告劉俊麟及其他醫護 人員並未為處置。嗣被告劉俊麟遲至106 年3 月2 日始將 思維佳服用方式改為1 天1 次，惟仍未停止陳建伸服用Pa liperidone成分之藥物，亦未就陳建伸已產生之副作用為 診療，致陳建伸於106 年3 月4 日發生血糖控制惡化、低 血鉀、肝功能惡化、吞嚥困難，麵包噎住倒地，無心跳呼 吸等情，後經急救，轉至枋寮醫療社團法人枋寮醫院（下 稱枋寮醫院）之加護病房治療，仍於106 年3 月14日不治 死亡。 （三）又被告劉俊麟在前開診療過程，未向陳建伸及原告等家屬 提及診療過程之副作用，使陳建伸及原告對診療過程之風 險完全不知，致生陳建伸所不知之風險，違反醫療法第81 條及醫師法第12條之1 所定之告知說明義務，又未盡其注 意義務，並已違反醫療常規，顯有醫療過失行為，導致陳 建伸因而致死，故被告劉俊麟就其醫療疏失應負全部責任 。而被告劉俊麟為被告迦樂醫院僱用之醫師，因執行醫療 業務之過失，致原告受有損害，被告迦樂醫院自應本於僱 用人身分與被告劉俊麟連帶負侵權行為損害賠償責任。另 原告與被告迦樂醫院間存有醫療契約，被告迦樂醫院之履 行輔助人即被告劉俊麟因前述過失，侵害陳建伸之身體健 康，被告迦樂醫院亦應負不完全給付損害賠償責任，爰依 民法第184 條第1 項前段、第188 條第1 項、第192 條第 1 項、第194 條，及第224 條、第227 條及第227 條之1 規定，請求被告連帶賠償原告陳詩欣支出之喪葬費新臺幣 （下同）30萬元及連帶賠償原告傅秋金精神慰撫金500 萬 元等語，並聲明：（一）被告應連帶給付原告傅秋金500 萬元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分 之5 計算之利息。（二）被告應連帶給付原告陳詩欣30萬 元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之 5 計算之利息。（三）原告願供擔保，請准宣告假執行。 二、被告則以： （一）查陳建伸之死因為「心因性休克、冠狀動脈血流減少，供 需失衡、重度冠狀動脈粥狀硬化病變」，而非「低血鉀、 肝功能惡化、急性腎衰竭、心因性休克」，亦非因施用善 思達導致肌張力不全、吞嚥困難，進食噎住窒息死亡。枋 寮醫院之病歷及診斷雖記載呼吸道有食物，但均未提及此 一食物與陳建伸死亡間之關聯性或如何判定死者呼吸道有 食物阻塞，應係依第三方之主訴所為之記載。另參法醫研 究所出具之解剖報告書記載：「死者喉頭和氣管均通暢， 無異物阻塞，舌根和喉頭周圍無食物殘留」、「肺臟無創 傷、栓塞…」等語，可知陳建伸並無一般進食噎死之跡象 ，原告主張陳建伸係因施用善思達產生吞嚥困難之副作用 ，進而於進食麵包噎住導致死亡，應屬誤會。 （二）陳建伸長年罹患糖尿病、高血壓，體重過重，有抽菸習慣 ，且血糖控制狀況極差，依其入院後之血糖監控記錄，空 腹時血糖值均超標，前開因素本易導致心因性休克、冠狀 動腦血流減少，慢性病藉由藥物及飲食控制一段期間，各 項生化數值雖會隨之正常，然陳建伸入住被告迦樂醫院期 間，因本身病識感欠缺，除服藥不規則外，亦仍無法戒除 抽菸惡習，本會導致慢性病之病情反覆。而導致陳建伸死 亡之重度冠狀動脈粥狀硬化病變係屬長期慢性發生之疾病 ，重度危險因子為高血壓、糖尿病、體重過重，與使用善 思達達2 個月無關，亦有衛生福利部醫事審議委員之鑑定 意見可參。 （三）善思達藥物仿單固記載每月建議使用劑量，惟臨床上並未 對善思達最大使用劑量有限制之規定，醫師仍得依診療經 驗及個案判斷使用之劑量，此為衛生福利部醫事審議委員 鑑定書之鑑定意見所肯認，且被告劉俊麟已針對陳建伸施 打善思達後可能產生之副作用進行評估，評量項目包含體 溫、血壓、心跳、脈搏摩、呼吸、體重、糞便檢測及病患 身體外觀等特徵檢驗，並無確定副作用未產生後繼續給藥 。又被告劉俊麟為陳建伸於106 年2 月22日施打善思達後 48小時即2 月24日，仍依UKU 副作用量表評估陳建伸並未 產生藥物副作用，且其精神疾病復狀況尚可，被告劉俊麟 隨即撤銷陳建伸之強制住院，並依其身體狀況調整用藥劑 量，是被告劉俊麟本於專業，就臨床上個案調整醫療行為 ，並無任何違反醫療常規之處，且已善盡其注意義務，自 難謂有過失。再者，國內外法令或醫療臨床實務皆一致認 為仿單所載內容對醫師用藥行為沒有拘束力，故不得以被 告劉俊麟用藥劑量不符仿單內容，即認定有用藥疏失。且 縱認善思達之使用劑量存在「常規」，惟醫療上之「常規 」並非不成不變，本不存在抽象、共通、唯一之標準，醫 師本得依其專業與個案狀況調整用藥劑量。 （四）醫療法第81條、醫師法第12條之1 之說明義務，於民法上 評價非難之重點不在於該未說明可能伴生之危險及副作用 之不作為部分，而在於醫療行為本身不符合醫療常規之非 價判斷，意即告知義務之未踐行，並不能直接反應或導致 醫療行為本身之可非難性，醫療行為本身違反醫療常規致 生危害者，始有被評價具有故意或過失之可能。被告劉俊 麟已對陳建伸詳細說明治療方針及效果、副作用及危害風 險，並無違反說明義務之情形，且縱認被告劉俊麟未盡說 明義務，惟其醫療行為與陳建伸因重度冠狀動脈粥狀硬化 導致死亡之結果既無因果關係，且被告劉俊麟所為之醫療 處置，亦無違反醫療常規及具有故意過失，原告依民法第 184 條第1 項、第188 條第1 項請求被告連帶負侵權行為 損害賠償責任，亦無所據。 （五）原告另以債務不履行之不完全給付向被告迦樂醫院請求損 害賠償，惟本件醫療契約存在於陳建伸與被告迦樂醫院之 間，且具專屬性而無法繼承，原告自不得基於陳建伸與被 告迦樂醫院之間之醫療契約關係向被告迦樂醫院請求賠償 。縱認原告得依民法第227 條之1 準用第192 條、第194 條規定主張，惟醫院依醫療契約所負擔之債務，為提供醫 療給付行為之方法債務，而非以實現特定結果為內容之結 果債務，被告迦樂醫院之使用人即被告劉俊麟所為之醫療 行為，依前所述均符合善良管理人注意義務及醫療常規， 自不得僅以陳建伸死亡，即認被告迦樂醫院應負債務不履 行責任。綜上，陳建伸之死亡結果，與被告劉俊麟之醫療 行為不具因果關係，被告劉俊麟亦已盡最大注意義務，並 依據臨床之狀況調整醫療處置，原告之主張尚屬無據等語 ，均聲明：（一）原告之訴及假執行之聲請均駁回。（二 ）如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。 三、下列事項經兩造同意並協議簡化爭點，不爭執事項如下： （一）被告劉俊麟於本件陳建伸死亡事故發生時為被告迦樂醫院 僱用之精神科醫師。 （二）原告傅秋金、陳詩欣分別為死者陳建伸之母親、姐姐。 （三）陳建伸前因罹患精神疾病，經強制送往被告迦樂醫院住院 治療，期間由被告劉俊麟擔任陳建伸主治醫師，並於106 年1 月16日、1 月27日、2 月22日分別開立治療藥物思維 佳（Invega 9mg）10天份予陳建伸服用，使用方式為1 天 2 次；於106 年3 月2 日改為每日服用1 次。被告劉俊麟 又曾於106 年1 月16日、1 月24日、2 月10日、2 月20日 、2 月22日開立治療藥物善思達（Invega Sustenna ）， 由護理人員對陳建伸予以肌肉注射。 （四）陳建伸於106 年3 月4 日下午4 時10分許，走出病房時突 倒臥在地，經被告迦樂醫院護理人員發現立即清除其口中 異物（麵包一大塊），因其無心跳、呼吸而施以急救並送 往枋寮醫院救治，延至106 年3 月14日仍不治死亡。 （五）被告對於原告陳詩欣為陳建伸支出喪葬費30萬元之事實， 不予爭執。 （六）原告對被告劉俊麟提出刑事業務過失致死告訴，經屏東地 檢署檢察官以107 年度偵字第3164號認罪嫌不足予以不起 訴處分，原告不服聲請再議，復遭高雄高分檢以108 年度 上聲議字第387 號駁回再議，原告不服聲請交付審判，亦 經本院刑事庭以108 年度聲判字第6 號駁回聲請在案。 四、本件爭點在於： 本件原告主張被告劉俊麟因醫療過失致陳建伸死亡，應負侵 權行為損害賠償之責，其僱用人即被告迦樂醫院亦應連帶負 責，有無理由？ 五、本院之判斷： （一）本件被告劉俊麟為被告迦樂醫院僱用之精神科醫師，陳建 伸於106 年1 月16日因精神疾病發作經強制送至被告迦樂 醫院醫治，由被告劉俊麟擔任其主治醫師。被告劉俊麟為 治療陳建伸精神病症，於106 年1 月16日、1 月27日及2 月22日分別開立10天份之思維佳藥物供陳建伸服用，使用 方法為1 日2 次，於106 年3 月2 日放為1 日1 次；又於 106 年1 月16日、1 月24日、2 月10日、2 月20日、2 月 22日開立善思達藥物由護理人員對陳建伸實行肌肉注射。 嗣陳建伸於106 年3 月4 日下午4 時10分許，走出病房時 突倒臥在地，經被告迦樂醫院護理人員發現立即清除其口 中異物（麵包），因其無心跳、呼吸而施以急救並送往枋 寮醫院救治，延至106 年3 月14日仍不治死亡。原告陳詩 欣為陳建伸姐姐處理陳建伸後事，支出喪葬費30萬元，其 並認為陳建伸之死亡係被告劉俊麟醫療疏失所致，對其提 出業務過失致死告訴，經屏東地檢署檢察官偵查後以107 年度偵字第3164號案件為不起訴處分，原告陳詩欣不服聲 請再議，經高雄高分檢以108 年度聲議字第57號案件為駁 回處分，原告陳詩欣不服再聲請交付審判，經本院刑事庭 以108 年度聲判字第6 號裁定駁回等情，並兩造所不爭執 ，並有被告迦樂醫院長期、臨時醫囑單、枋寮醫院入院、 出院病歷摘要、屏東地檢署相驗屍體證明書在卷可稽（見 本院卷一第33至49、51至56、57頁），並經調得各該刑事 偵查卷宗（含偵字、他字、相驗卷）、交付審判卷宗參閱 無訛，得認屬實。 （二）本件原告主張：被告劉俊麟為被告迦樂醫師僱用之精神科 醫師，於陳建伸遭強制送醫期間擔任其主治醫師，詎竟於 診治時未依醫療法第81條、醫師法第12條之1 盡其業務上 說明義務，且開立超過仿單使用劑量之思維佳、善思達藥 物給陳建伸服用、注射，致陳建伸因前開藥物過量之副作 用於106 年3 月4 日發生血糖控制惡化、低血鉀、肝功能 惡化、吞嚥困難，麵包噎住倒地，經轉送枋寮醫院救治仍 於同年3 月14日死亡，被告劉俊麟之醫療處置顯有疏失致 陳建伸死亡，應負侵權行為損害賠償責任，被告迦樂醫院 既為其僱用人，自應與之負連帶賠償之責，或依債務不履 行之不完全給付規定負賠償責任等語，為被告2 人所否認 ，並以上詞置辯。經查： 1、查思維佳藥物於成人之建議用法及劑量為：建議劑量為每 日1 次，每次3-12mg，在早晨投與，最大建議劑量為每日 12mg，該藥物服用可能產生高血糖、糖尿病或既有糖尿病 病情惡化、抗精神病藥物惡性症候群（臨床表現包括高燒 、肌肉僵硬、意識改變等）、QT間期延長（若於病患有心 搏徐緩、低血鉀或低血鎂、併用其他會延長QTc 間期的藥 物、有先天性的QT間期延長現象等狀況時，可能會升高發 生torsades de pointes （多形式心室性心律不整）或猝 死風險）、姿勢性低血壓與暈厥、吞嚥困難等副作用，而 劑量升高則可能提高肌張力減退、錐體外疾狀、肌張力增 強、帕金森氏症等不良反應的發生率。又善思達藥物之建 議用法及劑量為：建議起始療程為於治療第1 天投予234 mg（Paliperidone 150mg當量）、第8 天（即一週後）投 與156 mg（Paliperidone 100mg當量），之後每月1 次注 射1 次，最高劑量為234 mg，該藥物注射可能產生抗精神 病藥物惡性症候群、QT間期延長現象、高血糖或糖尿病、 直立性低血壓與暈厥、吞嚥困難等副作用，臨床試驗評估 期間曾發現肌張力不全、肌張力亢進等神經系統疾患之不 良反應，此有思維佳、善思達藥物仿單在卷可憑（見本院 卷一第59至89、91至131 頁），原告此部分主張，可信為 實。 2、關於陳建伸之病發倒地過程，係其自病房走出，隨即在電 梯前倒地，予以叫喚無回應，檢查口腔發現有異物哽塞， 立即施行哈立克急救，予以清除回腔異物麵包殘渣，即轉 送枋寮醫院救治，有被告迦樂醫院住院病歷所附106 年3 月4 日護理病程記錄可參，且據護理人員張彩衣於偵查中 陳稱：當天下午4 時5 分許，陳建伸突然往後看我們護理 站一眼，就突然倒下來往後躺，後來我們去急救的時候發 現他嘴巴裡面有東西等語明確（見相驗卷第13頁），又陳 建伸轉入枋寮醫院急救時，其入院病因診斷為：急性呼吸 衰竭（Acute Respiratory Failure ）、因食物窒息（ Suffocation by food ）、心跳停止（Cardiac Arrest） 、低鉀血症（Hypokalemia ）等，106 年3 月14日出院時 ，則增加：實質性肝病（Parenchymal Liver Disease ） 、急性腎衰竭（Acute Renal Failure ）等之病因診斷， 有該醫院出入院病歷摘要在卷憑參（見本院卷一第52、53 頁），且枋寮醫院亦據此開立內容記載1.心跳停止，急救 後，2.急性腎衰竭之診斷證明書（見相驗卷第3 頁）。惟 關於陳建伸之真正死亡原因，屏東地檢署委由法務部法醫 研究所法醫師實施大體解剖，經法醫師觀察發現：陳建伸 口部、鼻部無異變，頸部前側皮下和肌肉內均無出血，兩 側頸動脈無創傷，舌骨和喉部諸軟骨均無骨折，喉頭和氣 管均通暢，無異物阻塞，舌根和喉頭周圍無食物殘留，甲 狀腺無異常；腎臟腎皮質呈浮腫，無創傷，腎髓質、腎盂 和兩側輪尿管均無創傷或異常病變，惟其心臟兩心室均擴 大，左冠狀動脈前降枝具有重度粥狀硬化病變合併管腔百 分之八十狹窄，心肌有多處微小纖維化，並研判陳建伸之 死亡原因是罹患心臟冠狀動脈重度粥狀硬化併管腔狹窄使 血流量減少，供需失衡，續發心因性休克而致死，死亡方 式研判為自然死，有法務部法醫研究所106 年4 月17日法 醫理字第10600014830 號函、106 醫鑑字第1061101106號 解剖報告書暨鑑定報告書在卷可資為憑（見相驗卷第46至 51頁），足見陳建伸係因自身存在之心血管疾病發作以致 救治無效死亡，原告主張陳建伸係因被告劉俊麟開立過量 藥物，導致血糖控制惡化、低血鉀、肝功能惡化、吞嚥困 難，麵包噎住倒地窒息等原因而死亡，與上開鑑定報告不 符，尚難採信。 3、本件被告劉俊麟開立給陳建伸服用、注射之思維佳、善思 達藥物，確實超過各該藥物仿單所建議之最大劑量，此為 兩造所不爭執。惟目前臨床上，並未有任何規定或指引限 制善思達或思維佳藥物之最大使用劑量，而相關藥物仿單 所載劑量僅係使用最高量之「建議」，故臨床上醫師仍得 依其診療經驗及不同病人情況以判斷使用之劑量，惟診療 醫師如使用超過仿單建議最高劑量，此須更注意藥物對病 人產生之副作用情形，此有衛生福利部107 年11月6 日衛 部醫字第1071667256號書函暨醫事審議委員會第1070162 號鑑定書鑑定意見可憑（見刑案偵卷第11至14頁）。又查 陳建伸患有精神疾病長達20年，主要症狀：自言自語合併 怪異行為、幻聽干擾、且被害妄想強烈。雖多次住院治療 ，然常因病識感不佳、不願服藥而復發，常因病況惡化而 有傷害他人之情況，被打傷的對象多為家屬及工作人員， 也曾症狀惡化有自傷行為，於106 年1 月16日晚上11時30 分許經警及其母陪同到被告迦樂醫院，此次入院係因陳建 伸會挑藥吃，導致症狀惡化而開始出現自言自語、情緒激 躁、被害妄想、嚴重干擾社區安寧，因向其母要錢不到， 而拿菜刀作勢敲其母房門，其母報警協助就醫，陳建伸拒 絕住院、認其沒病，經被告劉俊麟評估為嚴重病人、有自 傷、傷人之虞，予以強制住院治療，至106 年2 月24日始 結束強制住院之處置，並經陳建伸自主同意轉健保住院等 情，有被告迦樂醫院提出之住院病歷及所附之強制住院評 估單、病程紀錄、護理病程紀錄等資料可徵，亦即陳建伸 入院初期處於病況發作急性期，被告劉俊麟為其主治醫師 ，以其專業為臨床上之觀察以及相關之評估對陳建伸之病 況用藥，雖所使用思維佳、善思達藥物超過藥物仿單之建 議劑量，惟被告劉俊麟之醫療團隊於陳建伸住院期間，亦 使用UKU 藥物副作用量表以評估及觀察陳建伸使用藥物之 副作用情形，除於106 年2 月22日後再無施打善思達藥物 外，更於106 年3 月2 日經陳建伸主訴「吃藥喝水吃飯有 時候吞不下」之情，被告劉俊麟即依其狀況調整口服思維 佳劑量從每日18mg減為每日9mg ，以減低副作用發生之可 能性，顯見被告劉俊麟確有持續評估與觀察藥物產生之副 作用情形，並據以調整劑量，其所為醫療處置作為，尚難 謂有疏失。 4、又原告請求將陳建伸相關死亡及病歷資料等送國立成功大 學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）鑑定，依該醫院109 年5 月19日成附醫秘字第1090009557號函附之病情鑑定報 告書所載，僅肯認被告劉俊麟所開立之思維佳、善思達藥 物用法用量超過藥物仿單外，並未認定陳建伸之死亡與使 用上開藥物有關（見本院卷二第23至26頁）；另成大醫院 109 年9 月2 日成附醫秘字第1090017443號函附之病情鑑 定報告書則指：上開藥物除仿單記載建劑量外，醫師可考 量病患之耐受度與治療反應調整用藥劑量，且陳建伸死亡 原因不排除與其本身長年罹患糖尿病、高血壓、體重過重 、抽菸習慣有關等語（見本院卷二第135 至136 頁），是 依成大醫院之上開鑑定結果，亦不能認定陳建伸之死亡與 所使用藥物有關聯性。 5、原告又主張：被告劉俊麟未依醫療法第81條、醫師法第12 條之1 規定，向陳建伸或其家屬說明陳建伸病症之輕重、 痊癒可能性、決定醫療行為之性質、理由、內容、預期效 果、副作用風險等，使陳建伸或其家屬未能充分了解醫療 行為對於身體可能產生之危害，以決定是否同意接受該項 醫療行為之實施，以致陳建伸用藥後產生血糖控制惡化、 低血鉀、肝功能惡化等症狀，乃至死亡，被告劉俊麟顯有 醫療疏失，應負損害賠償責任等語，此為被告劉俊麟所否 認，並執上詞為辯。按醫師法第12條之1 固明定：「醫師 診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療方針、 處置、用藥、預後情形及可能之不良反應」，此即所謂醫 師之說明義務，然此說明義務在醫師係開立藥物處方時， 是否要求需將藥物羅列在仿單上之可能副作用全部、逐項 予以說明，或僅需告知臨床使用上較大概率出現或常見之 不良反應即足，尚非無商榷餘地，查陳建伸經其母親即原 告傅秋金陪同前往被告迦樂醫院強制入院時，被告劉俊麟 曾就陳建伸住院期間之診療計畫備具書面向其2 人說明， 其中記載藥物治療為使用抗精神病藥物、情緒穩定劑、鎮 靜安眠劑，可能不良反應為可能嗜睡，同時記載陳建伸當 時狀況為「情緒激動、被害妄想強烈、拒絕住院」，陳建 伸並拒絕於病患欄簽名，原告傅秋金則於家屬或保護人欄 簽名，此有被告迦樂醫院強制鑑定暨住院病患診療計畫說 明書可參，則被告劉俊麟是否未依法履行說明義務，尚非 無疑。再者，縱認被告劉俊麟未充足盡其說明義務，惟陳 建伸之死亡，與其服用、注射被告劉俊麟開立之藥物無因 果關係，業如上述，而陳建伸於被告迦樂醫院住院期間， 血糖控制均在200 至300mg/dL間，此有被告迦樂醫院糖尿 病患者血糖、尿糖及注射胰島素治療記錄單在卷可憑，可 見陳建伸住院期間，血糖穩定在200 至300mg/dL區間內， 並無原告所稱之惡化情形；另陳建伸於枋寮醫院救治中， 固經診斷有低血鉀、肝功能惡化情況，惟此經成大醫院鑑 定結果稱：實驗室檢查結果顯示個案（指陳建伸）之低血 鉀與肝功能有惡化。無法斷定惡化為該藥物過量所致。亦 無法斷定上述病因為該藥物之過量所致等語，有成大醫院 109 年11月18日成附醫秘字第1090023059號函附之病情鑑 定報告書在卷可稽（見本院卷二第233 、235 頁），顯亦 不足認定陳建伸低血鉀、肝功能惡化之情形，是因使用過 量藥物而來，是被告劉俊麟縱未盡說明義務而開立藥物， 亦不能證明與陳建伸之死亡或死亡前病症有關，職是，原 告依首開主張並請求被告劉俊麟賠償，尚不能採。 （三）本件被告劉俊麟不成立民法第184 條第1 項前段規定之侵 權行為損害賠償責任，有如前述，被告迦樂醫院自無庸依 同法第188 條規定，與被告劉俊麟負連帶負賠償責任；又 被告劉俊麟之醫療行為既難認有過失存在，則原告主張被 告迦樂醫院應依民法第224 條、第227 條之1 、第227 條 規定負債務不履行之不完全給付損害賠償責任，自亦無據 。 六、據上所述，原告2 人基於侵權行為及不完全給付法律關係， 請求被告劉俊麟、迦樂醫院應分別連帶給付原告陳詩欣30萬 元、連帶給付原告傅秋金500 萬元，及自起訴狀繕本送達翌 日起至清償日止，按年息百分之5 計算之利息，為無理由， 均應駁回。原告之訴既經駁回，其假執行之聲請失所附麗， 亦併駁回。 七、本件判決基礎已臻明確，兩造其餘爭執事項及所提出之攻擊 禦方法暨訴訟資料，經核與判決基礎不生影響，爰不一一論 駁，附此敘明。 八、結論：本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條、第85 第1項但書，判決如主文。 中 華 民 國 110 年 1 月 8 日 民事第三庭 法 官 楊境碩 正本係照原本作成。 如對判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀，其未 表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀（ 均須按他造當事人之人數附繕本）。 如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 中 華 民 國 110 年 1 月 8 日 書記官 洪敏芳 資料來源：司法院法學資料檢索系統

特徵擷取 3:

判決字號:臺北104年度醫字第38號

訴訟類型:民事

判決結果:敗訴

賠償金額:0

慰撫金:0

涉訟醫療機構:台北醫學大學附設醫院

判決記載 3: Copy

臺灣臺北地方法院民事判決 104年度醫字第38號 原 告 蔣建宏 訴訟代理人 林忠儀律師（法扶律師） 被 告 台北醫學大學附設醫院 法定代理人 陳瑞杰 被 告 黃昱閔 上二人共同 訴訟代理人 古清華律師 複代理人 王之軍 上列當事人間損害賠償事件，本院於民國106 年11月30日言詞辯 論終結，判決如下： 主 文 原告之訴及假執行之聲請均駁回。 訴訟費用由原告負擔。 事實及理由 壹、程序方面： 一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或 減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255 條第1 項第3 款定有明文。經查，本件原告原起訴聲明第1 項為：「被告黃昱閔（下稱黃昱閔）及臺北醫學大學附設醫 院（下稱被告醫院）應連帶給付原告新臺幣（下同）300 萬 7,919 元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息 百分之5 計算之利息」（見本院臺北簡易庭104 年度北醫調 字第7 號卷《下稱調字卷》第2 頁原告起訴狀）；嗣於民國 105 年2 月25日具狀變更該訴之聲明為：「被告應連帶給付 原告120 萬7,919 元，及自起訴狀繕本送達被告翌日起至清 償日止，按年息百分之5 計算之利息。」（見本院卷第15頁 原告民事準備狀）。原告所為上開訴之變更，核屬減縮應受 判決事項之聲明，被告對此亦無意見而為本案言詞辯論，揆 諸上開說明，尚無不合，應予准許。 二、按原告於判決確定前，得撤回訴之全部或一部，但被告已為 本案之言詞辯論者，應得其同意，民事訴訟法第262 條第1 項定有明文。經查，原告雖於106 年10月2 日以民事撤回起 訴狀撤回本件訴訟（見本院卷第135 頁），惟已為本案言詞 辯論之被告於收受上開撤回書狀送達10日內，即具狀表示不 同意原告起訴之撤回，有本院送達證書及民事異議狀等在卷 可憑（見本院卷第137 至139 頁），則依上開規定，原告之 撤回起訴既未得被告同意，其撤回起訴自不生效力，本院仍 應依法審理，合先敘明。 三、本件被告經合法通知，未於最後一次言詞辯論期日到場，核 無民事訴訟法第386 條所列各款情形，爰依原告之聲請，由 其一造辯論而為判決。 貳、實體方面： 一、原告起訴主張： (一)緣原告於101 年間因屁股疼痛，經臺北市立萬芳醫院（下稱 萬芳醫院）診斷為肛門廔管及肛門潰瘍，開刀治療後病情獲 得控制並減輕疼痛；不久後又病情復發，經再前往臺北市立 和平醫院（下稱和平醫院）開刀，病情亦獲改善及控制；但 於103 年間病情再次復發，經前往被告醫院就診，經醫師黃 昱閔為原告進行肛門廔管手術，於103 年5 月、6 月、7 月 及9 月共開刀5 次，原告於手術後病情並沒有好轉，甚至有 嚴重大便溢漏情況。原告遂於103 年9 月25日轉往國立臺灣 大學附設醫院（下稱臺大醫院）治療，於103 年10月3 日接 受肛門廔管手術後，身體逐漸好轉。但因黃昱閔為原告5 次 手術，所使用之穿線引流法致原告受有「肛門外括約肌部分 受損」傷害及嚴重「漏便」情形，導致原告身體無法回復及 治癒，嚴重影響生活，是黃昱閔之醫療行為顯有醫療上之疏 失，顯已違反醫療法第82條第1 項及民法第184 條第1 項前 段、第2 項之規定，應負侵權行為之損害賠償責任。又黃昱 閔係受僱於被告醫院從事醫療行為，是其不當醫療行為依民 法第188 條第1 項前段之規定，應與被告醫院連帶負侵權行 為損害賠償責任。爰依醫療法第82條第1 項，民法第184 條 第1 項前段、第2 項、第193 條第1 項、第195 條第1 項、 第185 條、第188 條第1 項前段侵權行為之法律關係，請求 被告應連帶對原告負侵權行為損害賠償之責。以下就原告請 求被告賠償之損害金額細項說明如后： 1.醫療費用：醫療單據明細計7,919 元。 2.精神慰撫金：原告身體因手術受有嚴重漏便狀況，且傷口至 今仍疼痛不已，精神肉體所受痛苦嚴重，請求精神慰撫金1 20萬元。 (二)並聲明：(1)被告應連帶給付原告120 萬7,919 元，及自起訴 狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之5 計算之利息 。(2)願供擔保，請准宣告假執行。 二、被告則以： (一)原告過往即有肛門廔管宿疾，101 年間多次於其他醫療院所 數次接受手術治療，於103 年4 月28日再度復發肛門廔管而 至台安醫院急診室就診，主訴症狀已有6 個月以上，復於10 3 年5 月26日至黃昱閔於台安醫院之門診就診，黃昱閔鑑於 原告因此宿疾已接受過多次手術治療，且檢查發現原告此次 復發為「深部（約6 至7 公分深）高位之右側復發性肛門廔 管」，為避免逕以手術切除廔管有傷及其肛門附近過多之括 約肌，而導致原告發生肛門失禁之後遺症，黃昱閔與原告討 論可採行「串線引流（seton drainage）」之分階段手術治 療，因原告病情較為複雜，建議原告轉往被告醫院接受後續 手術及治療，黃昱閔遂安排原告於103 年5 月29日住院，翌 日（30日）為原告進行右側肛門廔管切開引流及肛門正後方 廔管內口之串線引流，於103 年5 月31日出院。原告於同年 6 月3 日返診追蹤，黃昱閔發現之前手術部位有逐步改善， 故再安排原告於同年6 月6 日住院並接受清創引流手術及串 線引流進一步調整，原告手術後順利恢復並於同年月10日出 院。原告於同年6 月17日返診追蹤，其手術部位逐步改善， 黃昱閔再次安排原告於同年月27日接受清創引流手術及串線 引流進一步調整，手術後原告順利恢復於同年月29日出院。 嗣原告於同年7 月3 日返診，黃昱閔檢查發現原告肛門廔管 發生範圍擴大情況，肛門左側出現新廔管開口，形成馬蹄形 廔管，黃昱閔即安排原告於103 年7 月8 日、11日及17日等 3 次門診並藥物治療，因藥物治療效果有限，遂安排原告於 同年7 月22日住院及進行肛門左右兩側廔管之切開引流手術 及肛門正後方廔管內口之串線引流，手術後原告順利恢復， 於同年月25日出院，黃昱閔並安排原告於術後之同年7 月29 日、8 月5 日、12日及28日返診追蹤，是原告病情已逐次改 善，直至103 年9 月4 日原告返回黃昱閔門診治療時，黃昱 閔再次發現原告之肛門右前方廔管開口化膿，但其左側廔管 開口已癒合，黃昱閔遂安排原告於同年9 月12日住院並進行 右側肛門廔管切開引流及肛門正後方廔管內口串線引流，原 告術後順利恢復於同年月13日出院。黃昱閔於103 年5 月至 10月期間，依照醫療常規之方法為原告實施5 次分階段之肛 門廔管切開引流及肛門正後方廔管內口之串線引流手術治療 ，原告術後均順利恢復而出院。原告於103 年9 月19日及同 年月30日回診追蹤時，其傷口雖未完全癒合但狀況穩定，無 明顯積膿，黃昱閔建議原告應持續治療，並預約原告於103 年10月7 日門診追蹤，但原告即未再回診。 (二)黃昱閔僅於103 年5 月30日施行廔管切開手術，同時因術中 發現廔管內仍有膿瘍，併予施行Seton 引流手術，將引流管 縫置於傷口上，使膿瘍得到適當引流，亦可避免外側開口先 癒合，再次引發膿瘍。之後4 次Seton 引流手術皆係因傷口 持續發炎感染，癒合不全而施行引流手術，藉由長期置放引 流管引流膿瘍，緩慢地一邊將廔管切開、一邊讓切過之處同 步修復癒合，可避免廔管一次性切除或切開時對括約肌造成 立即性傷害而造成失禁。黃昱閔使用串線引流法為原告治療 高位廔管，屬於正當且最有益於原告之治療方案，黃昱閔歷 次手術與醫療處置符合臨床肛門廔管及膿瘍治療之常規水準 ，並無疏失。原告未配合遵循黃昱閔醫囑，逐步耐心地完成 整個治療，致使無法獲得完整而正統之醫學治療及療效，且 原告於103 年9 月25日至104 年7 月23日於臺大醫院治療期 間未提及有外括約肌部分受損及漏便情況。原告於104 年8 月10日至臺北榮民總醫院大腸直腸外科門診就診始提及有漏 便症狀，無法排除為複雜性肛門廔管併膿瘍於101 年8 月起 多次肛門發炎感染病程，係因膿瘍破壞肛門括約肌產生「漏 便」現象，從而與黃昱閔103 年間之手術及各項醫療處置無 因果關係，原告以此請求賠償顯無理由，應予駁回等語，資 為抗辯。 (三)並聲明：(1)原告之訴駁回。(2)如受不利判決，願供擔保免為 假執行。 三、兩造不爭執之事項： (一)原告患有肛門廔管宿疾，曾於101 年間因屁股疼痛至萬芳醫 院及臺北市立聯合醫院和平院區手術治療之事實，為兩造所 不爭執。 (二)原告前往被告醫院就診，黃昱閔於103 年5 月30日、6 月7 日、6 月27日、7 月22日為原告進行廔管切開及引流手術， 於103 年7 月29日經被告醫院診斷為肛門廔管及肛門膿瘍（ 見調字卷第18頁）。 (三)原告於104 年7 月23日經臺大醫院出具之診斷證明書中，於 「診斷病名」欄記載「肛門廔管，術後」，於「醫師囑言」 欄記載「病人因上述原因，於2014年9 月25日門診治療，經 肛門指診發現疑似外括約肌部分受損」（見本院卷第18頁） 。 (四)原告於104 年9 月19日經臺北榮民總醫院出具之診斷證明書 中，於「病名」欄記載「肛門廔管術後」，於「醫師囑言」 欄記載「根據磁振報告，目前肛門廔管已封閉，並有肉芽組 織。病人有漏便情況，影響生活」（見本院卷第17頁）。 四、得心證之理由： 本件原告主張其肛門廔管宿疾於103 年間復發，經前往被告 醫院就診，由醫師黃昱閔建議下進行5 次手術治療，非但病 情未獲好轉，反而發生「肛門外括約肌部分受損」傷害及「 漏便」現象，嗣原告分別前往臺大醫院及臺北榮民總醫院進 行治療，但「肛門外括約肌部分受損」傷害及「漏便」現象 均已無法治癒，原告顯然因黃昱閔之手術行為，造成身體受 有無法回復之損害，嚴重影響生活，是黃昱閔之醫療行為顯 有醫療上之疏失，顯已違反醫療法第82條第1 項及民法第18 4 條第1 項前段、第2 項、第193 條第1 項、第195 條第1 項之規定，應負侵權行為之損害賠償責任；又黃昱閔係受僱 於被告醫院從事醫療行為，是其不當醫療行為依民法第185 條、第188 條第1 項前段之規定，應與被告醫院連帶負侵權 行為損害賠償之責等語，惟為被告所否認，並以前開情詞置 辯，則本件所應審究者厥為：(一)原告主張黃昱閔對其之醫療 行為有過失，是否有據？(二)原告以被告醫院所雇用之黃昱閔 之醫療行為不當，請求被告醫院應與黃昱閔連帶負侵權行為 損害賠償責任，是否有理由？茲分論如下： (一)原告主張黃昱閔對其之醫療行為有過失，應屬無據： 1.按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任， 但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限，民事 訴訟法第277 條規定甚明。上開但書規定係於89年2 月9 日 該法修正時所增設，肇源於民事舉證責任之分配情形繁雜， 僅設原則性之概括規定，未能解決一切舉證責任之分配問題 ，為因應傳統型及現代型之訴訟型態，尤以公害訴訟、商品 製造人責任及醫療糾紛等事件之處理，如嚴守本條所定之原 則，難免產生不公平之結果，使被害人無從獲得應有之救濟 ，有違正義原則。是法院於決定是否適用上開但書所定之公 平要求時，應視各該具體事件之訴訟類型特性暨求證事實之 性質，斟酌當事人間能力之不平等、證據偏在一方、蒐證之 困難、因果關係證明之困難及法律本身之不備等因素，以定 其舉證責任或是否減輕其證明度。又醫療行為具有相當專業 性，醫病雙方在專業知識及證據掌握上並不對等者，應適用 前開但書規定，衡量如由病患舉證有顯失公平之情形，減輕 其舉證責任，以資衡平。若病患就醫療行為有診斷或治療錯 誤之瑕疵存在，證明至使法院之心證度達到降低後之證明度 ，獲得該待證事實為真實之確信，即應認其盡到舉證責任， 最高法院103 年度台上字第1311號判決意旨可資參照。是本 件原告主張被告涉有侵權行為情事，仍應由原告就發生侵權 行為等有利於己之事實，負舉證責任，僅因醫療行為之高度 專業性，而將舉證責任減輕而已，非謂因此即可將舉證責任 倒置於被告，以符合訴訟法規精神及醫療事件之特質，合先 敘明。 2.原告主張其因肛門廔管宿疾於103 年間復發，經前往被告醫 院就診，由醫師黃昱閔建議下進行5 次手術治療，非但病情 未獲好轉，反而發生「肛門外括約肌部分受損」傷害及「漏 便」現象，嗣已無法治癒，因黃昱閔之手術行為，造成原告 身體受有上揭無法回復之損害，嚴重影響生活，黃昱閔之醫 療行為顯有醫療過失等情；惟為被告否認，辯稱：原告有肛 門廔管宿疾並曾手術治療，於103 年5 月間再發生「深部高 位復發性肛門廔管」，黃昱閔於103 年5 月至10月期間依照 醫療常規方法為原告實施多次分階段之肛門廔管串線引流手 術治療，手術順利恢復並出院，原告於103 年9 月19日及30 日回門診追蹤時，其傷口雖未完全癒合但狀況穩定，無明顯 積膿，黃昱閔建議原告應持續治療並預約回診追蹤，然原告 即未再回診，又原告既主張被告有醫療過失，自應就有利於 己之事實，負舉證責任，不應空言被告有過失等語。查原告 上開主張，僅提出被告醫院於103 年7 月29日出具、臺大醫 院於104 年7 月23日出具、臺北榮民總醫院於104 年9 月19 日出具原告之診斷證明書等件在卷可稽（見調字卷第18頁， 及本院卷第17至18頁），此三份診斷證明書，充其量僅能證 明原告皆係因肛門廔管宿疾分別在被告醫院、臺大醫院及臺 北榮民總醫院就醫並手術之事實，並未能就被告是否確有原 告所指之醫療過失事實舉證證明。 3.本件就被告對原告所為醫療行為，是否有疏失乙節，經本院 送請衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定，經醫 審會以106 年9 月13日衛部醫字第1061666809號書函暨所附 第1050349 號鑑定書回覆（見本院卷第119 至123 頁），鑑 定意見記載為：「(一)肛門膿瘍是肛門腺體組織遭受感染，引 起發炎化膿，而在肛門或直腸附近形成一個填充著膿瘍空腔 ；肛門廔管幾乎都與先前膿瘍有關，因膿瘍所載之空腔造成 肛門與皮膚相通之不正常管道。一旦發現肛門膿瘍，即須引 流使膿流出消腫，但超過一半以上會留下一條連接肛門腺體 與肛門口之發炎性管道，即為肛門廔管。肛門廔管，必須以 外科手術治療，手術目的是切除廔管後，使傷口從內向外癒 合，使廔管消失，但若病人傷口是由外向內癒合，則原存在 之空腔無法癒合填滿，將有復發膿瘍或重新形成廔管之可能 ，而必須再次接受手術治療。本案黃醫師為病人共施作5 次 手術；依病歷紀錄，僅於103 年5 月30日施行廔管切除手術 ，此手術係為治療廔管而施行，同時因術中發現廔管內仍有 膿瘍，併予施行Seton 引流手術，將引流管縫置於傷口上， 使膿瘍得到適當引流，從外在開放傷口持續性引流，亦可避 免外側開口先癒合，再次引發膿瘍，故其手術符合肛門廔管 及膿瘍治療之常規，並無疏失。嗣後4 次手術，無論6 月6 日之Seton 引流手術、6 月27日之Seton 引流手術、7 月22 日之廔管切開與Seton 引流手術及9 月12日廔管切開手術， 皆係因傷口癒合不全而施行之引流手術。肛門廔管發生於肛 門旁，廔管切除手術後，若傷口癒合不良，很容易造成感染 ，甚至會有膿瘍發生。病人皆受廔管切除手術後，傷口持續 發炎感染，而導致需接受4 次引流手術，是有可能發生，無 從認為黃醫師之手術或醫療有何疏失之處。(二)外括約肌部分 受損，可能導致肛門關閉不嚴或因殘餘括約肌收縮力弱導致 肛門失禁。依104 年7 月23日臺大醫院開立之診斷書，其內 記載病名為肛門廔管術後，內容為因肛門廔管術後，103 年 9 月25日至門診治療，經肛門指診檢查發現疑似外括約肌部 分受損；至於「漏便」症狀，則係病人於104 年8 月10日至 臺北榮民總醫院大腸直腸外科門診就診始提及。但103 年9 月25日至104 年7 月23日病人於臺大醫院治療期間，從未曾 提及「漏便」症狀，依病歷紀錄，亦未曾提及「外括約肌部 分受損」；臺北榮民總醫院大腸直腸外科之104 年8 月10日 門診病歷紀錄，亦無針對「漏便」原因之診斷紀錄，且病人 之「漏便」症狀，亦無法排除與疾病法展之關連性。故本案 尚無法認定此傷害及現象，與黃醫師施行手術有何因果關係 。(三)一般正常情況下，針對肛門廔管，施行廔管切除手術， 會破壞部分括約肌，但手術進行同時，會將破壞之括約肌修 補縫合，故手術後很少發生嚴重「外括約肌部分受損」之傷 害及「漏便」之現象。但依病歷紀錄，103 年5 月30日黃醫 師於術中發現病人之廔管內開口位於肛門後方，外開口延伸 至肛門右前方，顯示其廔管屬於位置深入之複雜性肛門廔管 ，對於複雜性肛門廔管併膿瘍，其疾病發炎感染病程，就有 可能因膿瘍破壞括約肌而產生「漏便」之現象。以本案病人 於101 年8 月起即多次因肛門感染、膿瘍等問題反覆住院接 受治療，故其括約肌功能受損，很可能與膿瘍破壞括約肌有 關，而與先前黃醫師所施行手術之種類無關。」等語，此有 該鑑定書在卷可查（見本院卷第122 至123 頁）。據上以觀 ，醫審會已認定被告所為醫療處置並無違反醫療常規之處， 應無醫療過失可言。 4.原告謂縱經送請醫審會鑑定結果認為肛門廔管手術後很少發 生嚴重「外括約肌部分受損」傷害及嚴重「漏便」現象，就 此推認原告「肛門外括約肌部分受損」傷害及嚴重「漏便」 現象可能是與膿瘍破壞括約肌有關，然醫審會鑑定報告僅是 稱肛門廔管手術後很少發生「嚴重」的「外括約肌部分受損 」傷害及嚴重「漏便」現象，並非認定必不會發生云云。然 查： (1)一般性肛門廔管復發率可達百分之4 至百分之10，而本件原 告於103 年5 月復發複雜性肛門廔管問題，為已接受過手術 治療又復發之肛門廔管，因此疾病本身之複雜度、解剖構造 之改變，以及患部因先前手術之結疤影響癒合能力等因素， 臨床上屬於治療失敗率更高之宿疾。醫學教科書「Corman」 第15版，明指如廔管內口越高、廔管越複雜（即復發性或路 徑長），則治療上就需要切斷越多括約肌，復原期越長、越 容易復發、失禁率也因此升高，而長期以串線引流治療肛門 廔管，術後失禁率不到百分之1 ，為臨床上安全有效之方法 。美國大腸直腸外科醫師協會（American Society ofColon and Rectal Surgeons ）之肛門周圍膿瘍及肛門廔管處置指 引、UpToDate醫學綜論資料庫中對於肛門廔管的治療（Jun1 8,2015）均推薦以串線引流為治療複雜性廔管的方法之一， 成功治癒率高。三軍總醫院大腸直腸外科團隊所著之「肛門 廔管的診斷及治療」醫學專文亦肯認以串線療法（setonman agement ）治療高位之廔管，可避免括約肌損傷而造成失禁 。另外，臺北榮民總醫院大腸直腸外科團隊（王煥昇醫師） 所著之「肛門廔管治療現況」醫學專文，亦指出肛門廔管形 成後很少會自行完全痊癒，單純以廔管切開術會過度傷害肛 門括約肌，影響術後病人排便功能，目前臨床以廔管切開術 與綁線手術（即串線引流）交替運用治療為主，引流手術可 避免肛門括約肌同時大量受損，及讓括約肌及時癒合，保持 正常的括約肌功能等情，有「解讀肛門廔管密碼」專文、臺 北榮民總醫院王煥昇醫師所著「肛門廔管治療現況」全文及 三軍總醫院大腸直腸外科團隊所著之「肛門廔管的診斷及治 療」醫學專文等件在卷可參（見本院卷第24頁反面至第34頁 ）。 (2)本件原告所罹患之肛門廔管醫療臨床上本應以外科手術予以 治療，使膿瘍由內向外流出，而期許其得以癒合，前開衛福 部鑑定意見指出，黃昱閔醫師103 年5 月30日施行廔管切除 手術，此手術係為治療廔管而施行，併予施行Seton 引流手 術，將引流管縫置於傷口上，使膿瘍得到適當引流，從外在 開放傷口持續性引流，亦可避免外側開口先癒合，再次因發 膿瘍，故其手術符合肛門廔管及膿瘍治療之常規，並無疏失 ，又在此之後的4 次外科手術治療，均係因為原告傷口癒合 不全而施行之引流手術，無從因此主張黃昱閔醫師有任何疏 失之處等語，足證黃昱閔為原告所為各項臨床處置與手術治 療，符合醫療常規，並無過失，應堪認定。是原告前開所指 ，洵無可取。 (二)原告以被告醫院所雇用之黃昱閔之醫療行為不當，請求被告 醫院應與黃昱閔連帶負侵權行為損害賠償責任，應無理由： 原告主張依侵權行為法律關係，請求被告應負擔侵權行為損 害賠償責任一節，因被告黃昱閔並無醫療過失，已詳如前述 ，是以黃昱閔所為醫療行為並無過失不當之處，自不應負侵 權行為損害賠償責任。黃昱閔之雇用人即被告醫院監督其受 僱人黃昱閔執行業務即無過失，縱原告受有上開損害，亦無 法證明與被告之醫療處置具有因果關係，是原告依民法侵權 行為之規定，請求被告應連帶負損害賠償責任，應無所據。 五、綜上所述，原告依民法侵權行為之法律關係，請求被告應連 帶給付原告120 萬7,919 元，及自起訴狀繕本送達翌日起至 清償日止，按年息百分之5 計算之利息，為無理由，應予駁 回。又原告受敗訴之判決，其假執行之聲請即失所依據，應 併予駁回。 六、本件事證已臻明確，兩造其餘主張攻擊防禦方法，經認與 本件判決結果不生影響，爰不予以一一論述，附此敘明。 七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。 中 華 民 國 106 年 11 月 30 日 醫事法庭 法 官 陳靜茹 以上正本係照原本作成。 如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如 委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 中 華 民 國 106 年 11 月 30 日 書記官 林玗倩