medical judge

特徵	擷取結果	回饋有誤內容
判決字號	臺南高等103年度醫上字第5號
訴訟類型	民事
判決結果	一部勝敗
賠償金額	181900
慰撫金	100000
慰撫金佔總賠償金額之比例%	0.55
原告或上訴人	['國立成功大學醫學院附設醫院', '法定代理人楊俊佑']
原告或上訴人律師	['訴訟代理人王成彬律師']
被告或被上訴人	['蘇王貴玉']
被告或被上訴人律師	['訴訟代理人李季錦律師']
涉訟醫療機構	國立成功大學醫學院附設醫院
涉案醫療機構層	1
是否違反告知義務	是, 原告主張違反告知義務
是否診斷過失	否
是否執行過失	是, 原告主張執行面過失
是否有其他過失	否
是否違反醫療法82條	否
有無鑑定	有
鑑定單位	醫審會

過往案例

請點選「隨機抽出」，本欄位將提供三則過往的案例，提供對照，資料來源為司法院之公開判決書。

特徵擷取 1:

判決字號:臺南108年度醫字第1號

訴訟類型:民事

判決結果:敗訴

賠償金額:0

慰撫金:0

涉訟醫療機構:國立成功大學醫學院附設醫院

判決記載 1:

臺灣臺南地方法院民事判決 108年度醫字第1號原告顏弘志即顏福樂顏承平顏君芳共同訴訟代理人林國明律師被告張尹凡高嘉隆國立成功大學醫學院附設醫院法定代理人沈孟儒共同訴訟代理人黃雅萍律師上列當事人間請求侵權行為損害賠償事件，經本院於民國108年1 2月4日言詞辯論終結，判決如下：主文原告之訴及其假執行之聲請均駁回。訴訟費用由原告負擔。事實及理由壹、程序方面：一、本件被告國立成功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）之法定代理人原為楊俊佑，於訴訟進行中變更為沈孟儒，有被告成大醫院（108）成大聘兼字第1號聘書在卷可稽（本院卷 (二)第149頁），而沈孟儒已於民國108年8月8日向本院聲明承受訴訟，合於規定，應予准許。二、次按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但請求之基礎事實同一、不甚礙被告之防禦及訴訟之終結者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項第2款、第7款分別定有明文。原告起訴原主張依侵權行為損害賠償之法律關係請求被告連帶賠償原告等人如聲明所示之金額，嗣於108年6月5日具狀追加依民法第227條之1準用民法第195條第1項之規定請求被告連帶賠償原告等人如聲明所示之金額，被告雖不同意原告上開追加，惟原告追加之訴與原訴基礎事實相同，且原告請求所主張之事實及證據資料，於追加之訴均得加以利用，無使訴訟資料歸於徒勞之情事，亦不甚妨礙被告之攻擊防禦及訴訟終結，合於前開規定，自應予准許。貳、實體方面：一、原告起訴主張：（一）訴外人翁美華即原告顏弘志之妻及原告顏承平、顏君芳之母，於102年6月18日因咳嗽有痰及氣喘現象至被告成大醫院門診，由被告成大醫院家庭醫學部主治醫師即被告張尹凡診治，翁美華當天門診有告知被告張尹凡，因其父親有肺結核病史，故由被告張尹凡開單作肺部Ｘ光檢查，當天下午4時28分檢查報告完成，該檢查報告（下稱系爭檢查報告）已有記載：「R/O right hilar prominent dens ity.Recommend lateral view」（懷疑右肺門明顯鼓鼓的，建議再作側照），惟被告張尹凡竟疏未注意再為翁美華做肺部Ｘ光側照，亦未幫翁美華約一週內回診追蹤檢查，而約在3個月之後之同年9月10日回診，致使延誤病情，未能及時發現翁美華當時肺部已有腫瘤。迨同年9月4日，翁美華主動提前一週回被告張伊凡門診就診，被告張尹凡仍疏未作肺部側照，僅作胸部一般Ｘ光檢查，於9月6日作出之報告記載：「疑似Pneumonia,organism unspecified, Chest PA shows normal heart size.Alobulated mass l esion superimposed on the Rt hila about3.5cm is no ted.Lung tumor is suspected.Suggest further evalua tion.」（疑似肺炎、肺部腫瘤3.5公分，建議再深入評估），翁美華遂於102年9月7日至被告成大醫院胸腔內科楊思雋醫師門診就診，由黃孟君醫師開單於同年月11日作肺部電腦斷層掃瞄（Chest CT），同年月15日23時31分報告完成記載：「Chest CT with and without IV contrast medium showed:1.A tumor,about4.1cm,over the RLL su perior segment with RUL invasion and mediastinal p leura involvement.A few tiny nodules over the RUL and LUL.」（肺部腫瘤增大為4.1公分），分期為肺腺癌第4期，始知翁美華之病情已惡化，延誤治療時機，致翁美華於106年3月2日因肺癌併腦轉移而不治死亡。（二）期間翁美華於102年7月8日亦有因腹痛至被告成大醫院急診，由急診室醫師被告高嘉隆診治，被告高嘉隆亦疏未注意系爭檢查報告之記載，仍只做一般Ｘ光檢查，於同年月 10日12時45分完成報告亦記載：「R/O bil.hilar promin ent density Recomm end lateral view」（懷疑兩側肺門明顯鼓鼓的，建議再作側照），被告高嘉隆於102年7月 8日急診時未依系爭檢查報告之建議為翁美華作肺部側照，亦違反一般醫療常規，且未約急診出院後三日內回診追蹤，致翁美華病情惡化，延誤治療時機。（三）被告張尹凡、高嘉隆均係被告成大醫院之醫師，惟均疏未依系爭檢查報告及時幫翁美華安排肺部側照及約診做進一步之回診檢查，致延遲翁美華之治療時機，導致翁美華病情惡化為肺癌第4期需花費更多之醫療費用且無法治癒而死亡，被告張尹凡、高嘉隆顯有業務過失，為此依民法第 184條第1項、第185條第1項、第192條、第193條第1項、第194條之規定，請求被告張尹凡、高嘉隆負侵權行為之損害賠償責任；並依民法第188條第1項規定，請求被告成大醫院負連帶損害賠償責任。（四）又翁美華至被告成大醫院就診與被告成大醫院間有成立醫療契約關係，被告成大醫院負有將系爭檢查報告告知翁美華並通知翁美華回診治療之義務，惟被告成大醫院於系爭檢查報告完成後並未告知翁美華上開檢查結果，已違反告知義務，而構成不完全給付，致侵害翁美華之身體及健康權，參照最高法院107年度台上字第1593號及臺灣臺北地方法院95年度醫字第19號判決，原告亦得併依民法第227 條之1準用民法第195條第1項之規定，請求被告成大醫院負債務不履行之損害賠償責任。（五）原告所得請求之損害賠償項目及金額如下： 1、原告顏弘志部分：ヾ醫療費用新臺幣（下同）2,002,253元：翁美華陸續於成大醫院及郭綜合醫院治療，共支出醫療費用1,996,453元，有成大醫院繳費彙總清單1紙、成大醫院收據76紙、郭綜合醫院收據20紙可證。另有支出氧氣筒費用5,800元，有雲山氣體有限公司送貨單5紙可憑，合計共支出2,002,2 53元（1,996,453元+5,800元）。ゝ殯葬費341,100元：原告顏弘志為病患翁美華支出殯葬費 341,100元，此有臺南市殯葬管理所規費收據、火化許可證各2紙及殯儀設施規費明細表1紙、永生禮儀社免用統一發票收據1紙、巧園建設開發股份有限公司電子計算機統一發票2紙可憑，應由被告賠償。ゞ看護費用331,011元：翁美華在成大醫院及郭綜合醫院長期接受化療，住院154天，有住院繳費彙總清單2紙可查，住院期間須受看護照顧，其中6天聘請看護支出12,000元，有看護費收據2紙可證，聘請移工看護20天支出薪資及申辦費用合計63,011元，亦有外勞薪資表、免用統一發票收據可證，其餘128天由原告顏弘志親自看護照顧，以每日2,000元計算，共計256,000元（128天×2,000元），合計共331,011元。々精神慰撫金100萬元：原告顏弘志為翁美華之夫，因被告之侵權行為，頓失至親，精神所受痛苦創傷，非比尋常，請求被告連帶賠償精神慰撫金100萬元。ぁ綜上，原告顏弘志得請求被告賠償金額為3,674,364元（2 ,002,253元+341,100元+331,011元+100萬元）。 2、原告顏承平、顏君芳部分：原告顏承平、顏君芳為翁美華之子、女，因被告之侵權行為，頓失至親，精神所受痛苦創傷，非比尋常，原告顏承平、顏君芳各請求被告連帶賠償精神慰撫金100萬元。 3、原告顏弘志、顏承平、顏君芳部分：翁美華於106年3月2 日死亡，死亡當時58歲，計算至65歲，尚有7年之工作時間，以每月最低之基本工資21,009元計算，每年減少工作收入252,108元，依霍夫曼計算法扣除中間利息後，受有收入損失1,546,329元，原告顏弘志、顏承平、顏君芳請求被告連帶賠償工作收入損失1,546,329元。（六）並聲明： 1、被告應連帶給付原告顏弘志3,674,364元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息。 2、被告應連帶給付原告顏承平、顏君芳各100萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息。 3、被告應連帶給付原告1,546,329元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息。 4、原告願供擔保，請准宣告假執行。二、被告則抗辯以：（一）翁美華於102年6月18日因失眠及憂鬱症至被告成大醫院規則回診、同年7月8日上午3時10分許因腹痛至被告成大醫院急診就診、同年9月4日因失眠及憂鬱症規則回診，並安排同日為胸部Ｘ光檢查，同年9月6日被告張尹凡電話通知翁美華同9月4日之胸部Ｘ光檢查疑似肺腫瘤，並轉掛胸腔內科後，確認翁美華罹患肺腺癌，之後由胸腔內科為翁美華進行後續檢查及治療，是翁美華及原告於102年9月6日即知悉上開情事，且期間翁美華及原告顏弘志陸續向被告成大醫院申請影印翁美華之病歷及檢驗報告共8次，分別翁美華103年4月11日、103年4月16日申請、顏弘志103年5 月6日、同年月27日、同年6月17日、106年3月2日、同年月20日、同年月24日，惟原告迄至108年1月25日始提起本件訴訟，顯已逾侵權行為請求之二年時效，被告提出時效抗辯。（二）醫師法第12條第2項第3款及醫療法施行細則第48條（現行第52條）第1項第2款所定病歷或病歷摘要應載明患者之「主訴」一項觀察，可認患者「主訴」病情，構成醫師為正確醫療行為之一環，唯有患者充分「主訴」病情之情況下，始能合理期待醫師為危險之說明，足認患者「主訴」之病情，影響醫師對危險說明義務之範圍（最高法院96年度台上字第2476號民事判決參照），可知醫師係依病患主訴病症施以檢查，並為危險說明義務，病患主訴以外之病症，則難以立即發現，亦難認醫師有過失，且依醫學文獻資料，肺腺癌早期檢測率低，存活率甚低，縱施以積極醫療行為（如開刀、化療），僅能延長生命數月。被告張尹凡、高嘉隆為翁美華所為之醫療行為，已盡注意之能事，並符合醫療常規，與翁美華因肺腺癌死亡，並無相當因果關係，茲說明如下： 1、國立成功大學醫學院附設醫院放射診斷部之報告完成作業標準書，一般Ｘ光檢查作業為：「患者至攝影室攝影→攝影完成→影像上傳→連結報告清單→主治醫師繕打→發出報告→電子簽章（住院醫師繕打須主治醫師審核）」。品質指標：「一般X光檢查，住院：1天/門診及急診：3個工作天。」，則依上開作業流程，門診之病患所拍攝之X光片檢查報告，係在攝影後三個工作天內完成，並非病患門診當時拍攝Ｘ光片後，放射診斷部立即繕打報告，門診醫師於門診當下，尚無法得知放射診斷部就病患Ｘ光檢查之確切報告結果，合先敘明。 2、被告張尹凡部分：被告張尹凡為成大醫院家庭醫學部醫師，翁美華則自99年起於成大醫院家庭醫學部門診治療失眠及憂鬱症，三個月規則回診一次，102年6月18日上午翁美華至被告張尹凡門診回診時，提及其父親近期發現肺結核，擔心有受感染之虞，要求安排胸部Ｘ光檢查，被告張尹凡隨即安排翁美華當天為胸部Ｘ光檢查，並於檢查後，經影像傳輸初步判讀無肺結核之明顯異常症狀，因此被告張尹凡對翁美華說明結果後，開立翁美華原本使用治療憂鬱症及失眠之藥物，並預約下次回診。嗣翁美華於同年9月4 日回診時，被告張尹凡發現放射科醫師就翁美華所製作之系爭檢查報告記載疑似右肺門密度明顯，建議安排胸部Ｘ光檢查，而於同日安排翁美華做胸部Ｘ光檢查，檢查結果初步判讀與同年6月18日Ｘ光片影像相較，無明顯變化，被告張尹凡向翁美華說明後，開立治療憂鬱症及失眠之藥物，並預約下次回診。102年9月6日被告張尹凡接獲被告成大醫院簡訊傳呼，稱翁美華102年9月4日胸部Ｘ光檢查疑似肺腫瘤，建議進一步檢查，被告張尹凡立即以電話通知翁美華家屬，並協助轉掛胸腔內科進行後續檢查及治療，此由門診預約紀錄，翁美華係於102年9月6日晚上8點於被告成大醫院網站預約102年9月7日胸腔科楊思雋醫師，及102年9月7日楊思雋醫師在病歷記載：「病人是因胸部Ｘ光異常由家庭醫學科門診轉診」等記錄，可認被告張尹凡已盡最大注意能事，並協助轉診，並無延誤。又翁美華罹患肺腺癌位置係在血管及胸骨後方，不易判讀，且將翁美華胸部Ｘ光片影像，與一般正常人之胸部Ｘ光片影像相比對，該肺腺癌所處位置，確實遭血管影像所遮蔽，不易發現。是被告張尹凡就翁美華主述之是否有家族肺結核症狀部分，已施以胸部Ｘ光檢查，翁美華並無肺結核病症，且參照翁美華其他理學檢查，亦無肺腺癌之明顯表徵，被告張尹凡在醫院放射科通知疑似有肺腫瘤時，立即通知翁美華及家屬，並安排轉診胸腔內科進行後續檢查及治療，被告張尹凡之醫療行為，並無違背醫療常規，亦無延誤治療之情事，且翁美華最終檢查結果，雖為肺腺癌，但肺腺癌位置，於Ｘ光片檢查，遭血管及胸骨遮蔽，不易發現，實難苛責被告張尹凡有醫療過失。 3、被告高嘉隆部分：ヾ被告高嘉隆為被告成大醫院急診部醫師，翁美華於102年7 月8日上午3時10分許，因腹痛至被告成大醫院急診就診，經被告高嘉隆治療後，症狀改善，於同日上午4時許辦理離院，被告高嘉隆為翁美華預約於同年7月11日家醫科門診回診追蹤。同日上午7時17分許，翁美華再次腹痛，返回急診就診，被告高嘉隆依翁美華主訴之腹痛，安排抽血檢查，以確認白血球是否過高？有無胰臟或是膽道發炎？等症狀，並安排Ｘ光片檢查，以確認有無胃穿孔之病症，急診當天Ｘ光片經初步判讀，無胃穿孔狀況，亦無明顯肺炎症狀，因此翁美華在同日中午12時26分辦理離院，當天值班醫師維持被告高嘉隆原本醫囑建議於同年7月11日回門診追蹤治療。又急診無法翻閱翁美華之前所有病歷資料，被告高嘉隆在急診所為之醫療行為，係針對翁美華主訴之病症腹痛施以抽血、Ｘ光片檢查，排除胰臟、膽道發炎及胃穿孔之可能，且依上開國立成功大學醫學院附設醫院放射診斷部之報告完成作業標準書，難以急診所拍攝之Ｘ光片於當日立即診斷翁美華罹患肺癌，惟被告高嘉隆已為翁美華預約門診追蹤後續症狀，確實已盡最大注意之能事，其所為之醫療行為符合醫療常規，況依病歷記載，翁美華未依照預定時間回診，此部分尚難指摘被告高嘉隆有何醫療過失，致翁美華發生死亡之結果。ゝ翁美華先於102年7月8日3時17分因腹痛至被告成大醫院急診，經治療後於同日4時症狀改善，辦理離院，被告高嘉隆並為翁美華預約102年7月11日上午家庭醫學科八診19號之門診。嗣同日7時17分翁美華再次腹痛回急診，因其係在24小時內返診，且為主述同一病症，故被告成大醫院電腦系統會直接將病患資料拉回，取消出院醫囑，惟門診預約並未取消，翁美華同日12時26分出院時，仍記載「前次至急診已約門診」。 4、翁美華之死因為肺腺癌，與被告張尹凡、高嘉隆所施以之醫療行為無關，而依醫學文獻資料顯示，肺腺癌早期檢測率低，且存活率甚低，若施以積極的醫療行為，僅能延長生命數月而已，而翁美華之死因既為肺腺癌，則其死亡與被告張尹凡、高嘉隆之醫療行為，並無相當因果關係。 5、原告顏弘志對被告張尹凡、高嘉隆提起業務過失致死告訴，經臺灣臺南地方檢察署（下稱臺南地檢署）以107年度醫偵字第15號業務過失致死案件承辦檢察官依原告聲請調查內容送請衛生福利部醫事審議委員會鑑定結果亦認被告張尹凡、高嘉隆之醫療行為無任何違背醫療常規之處，亦無何延誤翁美華病情，並經檢察官對被告張尹凡、高嘉隆為不起訴處分在案，亦有該卷內之衛生福利部108年2月14 日衛部醫字第1081661092號函覆之編號1070248號鑑定書（下稱系爭鑑定書）及不起訴處分書可憑，可見被告張尹凡、高嘉隆並無醫療過失。（三）原告依債務不履行之法律關係請求賠償部分： 1、原告援引之最高法院107年度台上字第1593號及臺灣臺北地方法院95年度醫字第19號判決，與本件案情不同，亦非判例，尚難茲為拘束本件裁判之依據。 2、依系爭鑑定書就委託鑑定事項「Ｘ光檢查報告作業及提出」所提出之鑑定意見如下：ヾ臨床實務上，Ｘ光檢查報告應由放射醫學科醫師出具，而大多數X光檢查報告，並非由放射醫學科醫師於病人檢查完畢當時，立即完成報告製作。Ｘ光檢查報告完成之時點，仍須以各家醫院規定為準。在報告完成後，放射醫學科醫師並不會主動通知病人之臨床醫師。因此臨床醫師會在病人下一次回診時，與病人共同檢視報告，並向病人說明報告結果及後續處置建議。ゝ依臨床實務，大多數Ｘ光檢查報告，並非由放射醫學科醫師於病人檢查完畢當時，立即完成報告製作；本案依卷附成大醫院報告完成作業標準書，門診及急診Ｘ光檢查報告應於3天內完成。因此，臨床醫師須自行先判讀及處置。ゞ依系爭檢查報告，記載「建議做側照」，依臨床實務，放射醫學科醫師對於Ｘ光檢查報告所提出之建議，通常是作為臨床醫師之臨床決策及病人處置之參考依據之一，但臨床醫師並非必須依此建議照辦；臨床醫師仍須併同考量病人主訴、病症及其他相關檢查資料，方會作出臨床決策及處置建議。 3、由上開鑑定意見可知被告成大醫院之檢查程序符合作業標準，被告張尹凡醫師作為符合醫療常規且無延誤，自屬依債務本旨履行，被告成大醫院並無債務不履行之情事。（四）對原告所主張之各項損害，陳述意見如下： 1、翁美華罹患肺腺癌之病症，並非因被告之醫療行為所致，縱令翁美華為治療肺腺癌支出醫療費及看護費用，與被告之醫療行為無相當因果關係，被告不負賠償責任。 2、翁美華之死亡係因肺腺癌所致，原告亦自承肺腺癌之死亡率高，翁美華發生死亡結果，並非被告醫療行為所致，是原告所支出之殯葬費用，實與被告之醫療行為無相當因果關係，被告不負賠償責任。 3、翁美華自確診肺腺癌起至106年3月2日過世，治療期間長達三年半，與原告所稱第四期肺腺癌五年存活率小於1%相較，被告成大醫院已盡最大能力照顧翁美華，延長其存活期間，雖最後仍不治死亡，惟其死亡原因係肺腺癌病症，並非被告之醫療行為，原告請求被告連帶賠償精神慰藉金各100萬元無理由。 4、原告主張翁美華因罹患肺腺癌受有減少工作收入之損害，未提出相關證據以實其說，況翁美華罹患肺腺癌，並非被告醫療行為所致，且原告自承肺腺癌死亡率高，翁美華存活期間不長，原告依一般平均餘命請求工作損失，並無理由，再者，減少工作收入之損害，為翁美華個人專屬請求權，非得由繼承人依繼承之法律關係為請求，原告上開請求，顯與法不合。（五）並聲明：請求駁回原告之訴及其假執行之聲請。如受不利之判決，願供擔保免予假執行。三、本件經調查，兩造對下列事實不為爭執，並有兩造各自提出之翁美華相關病歷資料、臺南地檢署107年度醫偵字第15號不起訴處分書在卷可憑，堪信為真實：（一）被告張尹凡為被告成大醫院家庭醫學部（以下簡稱家醫部）主治醫師，被告高嘉隆為被告成大醫院急診部住院醫師。（二）翁美華於99年起於被告成大醫院家醫部門診治療失眠及憂鬱症，持續規律回診，於102年6月18日前往被告成大醫院家醫科門診就診時，有提及其父親有肺結核病史，當天有經被告張尹凡於門診當日安排胸部Ｘ光攝影檢查，翁美華於該日16時有作胸部Ｘ光攝影檢查，檢查後回診間，經被告張尹凡說明初步檢查結果後，並於該日16時18分醫囑憂鬱症及失眠之慢性處方箋及預約同年9月10日回診，此並有本院卷(一)第49頁之成大醫院醫囑明細一紙可稽。（三）被告成大醫院放射科就翁美華102年6月18之胸部Ｘ光攝影檢查於16時28分所製作之系爭檢查報告有記載：「R/O right hilar prominent density.Recommend lateral view」（懷疑右肺門明顯鼓鼓的，建議再作側照），此有原告所提出之原證1附於本院卷(一)第35頁可憑。（四）翁美華於同年9月4日回被告成大醫院家醫部門診，被告張尹凡有安排翁美華再做胸部Ｘ光攝影檢查，成大醫院放射科於同年9月6日18時8分做出報告記載：「疑似Pneumonia ,organism unspecified, Chest PA shows normal hear t size.Alobulated mass l esion superimposed on the Rt hil a about3.5cm is no ted.Lung tumor is suspect ed.Su ggest furtherevaluation.」（疑似肺炎、肺部腫瘤3.5公分，建議再深入評估）。翁美華於102年9月7日至被告成大醫院胸腔內科門診後，由胸腔科醫師安排於同年 9月11日作肺部斷層掃描，電腦斷層掃描檢驗報告於9月15 日作出，並經被告成大醫院胸腔科告知檢驗報告記載翁美華肺部腫瘤為4.1公分，確診為肺腺癌第4期，翁美華後續於成大醫院及郭綜合醫院接受化學藥物治療至106年3月2 日因肺癌併腦轉移死亡。（五）翁美華於102年7月8日有因腹痛前往被告成大醫院急診，由被告高嘉隆診療，被告高嘉隆有幫翁美華安排Ｘ光一般檢查，並未安排其他檢查，診療後預約安排翁美華於同月 11日至家醫科回診後由翁美華於該日上午4時許辦理離院，該日之緊急Ｘ光檢查報告於同年月10日上午12時45分經放射科製作出之檢查報告記載「R/O bil.hilar prominen t density Recomm end lateral view」（懷疑兩側肺門明顯鼓鼓的，建議再作側照），此亦有原告提出之原證4及原證7中之翁美華102年7月8日醫囑單各一份在卷可憑。（六）被告成大醫院並未將放射科製作之系爭檢查報告通知翁美華。（七）原告及翁美華向被告成大醫院申請影印翁美華病歷及檢驗報告之時間，有八次，詳細申請人、申請時間及申請內容如被證6即本院卷(二)第15頁至29頁之申請單所示。四、被告抗辯原告對其所主張之侵權行為損害賠償請求權已罹於民法第197條所規定之2年時效而消滅部分，原告主張原告係於翁美華106年3月2日死亡後向被告成大醫院申請病歷資料始知悉系爭檢查報告，而依系爭檢查報告內容主張被告醫師未依系爭檢查報告安排檢查之醫療疏失之侵權行為，並未超過2年之時效等語，而依被告所提出之翁美華及原告申請相關病歷資料之申請單內容，原告顏弘志確係於106年3月24日始有申請Ｘ光檢查報告（包含系爭檢查報告）之紀錄，此前所申請之病歷資料並無Ｘ光檢查報告，是原告主張於106年3 月24日始知悉系爭檢查報告之內容，而知悉被告張尹凡、高嘉隆有未依系爭檢查報告幫翁美華安排進一步之檢查之侵權行為，應屬可採，是原告主張本件侵權行為損害賠償請求權時效應自106年3月24日起算，應屬有據，而原告係於108年1 月25日提起本件請求，應尚未罹於2年之請求權時效，先予敘明。五、原告主張被告張尹凡、高嘉隆之醫療過失乃在於其二人於診療翁美華過程中未依系爭檢查報告及時幫翁美華安排檢查及預約回診導致翁美華延誤治療時機，並追加主張被告成大醫院未將系爭檢查報告通知翁美華屬醫療給付不完全得依債務不履行損害賠償請求權提起本訴等語，均為被告否認，並以前揭情詞置辯，是本件所應審究者即在於：（一）被告張尹凡、高嘉隆於上開二診療翁美華時間是否有原告所主張之醫療過失？又如有，被告張尹凡、高嘉隆之過失行為與病患翁美華其後之肺癌治療花費及死亡結果間是否具有相當因果關係？（二）原告主張被告成大醫院未將系爭檢查報告通知原告，已違反告知義務，屬不完全給付，依民法第227條之1準用民法第195條第1項規定，應依債務不履行損害賠償責任對原告負損害賠償，是否有理由？茲就本院判斷意見分述如下：（一）被告張尹凡、高嘉隆於上開二診療翁美華時間是否有原告所主張之醫療過失？又如有，被告張尹凡、高嘉隆之過失行為與病患翁美華肺癌治療花費及死亡結果間是否具有相當因果關係？ 1、原告主張系爭檢查報告有記載「建議做側照」等語，惟被告張尹凡、高嘉隆於翁美華於102年6月、7月門診、急診時均未依系爭檢查報告立即安排預約門診及進一步之檢查等情，固屬事實，惟被告張尹凡抗辯翁美華當時係陳述有肺結核，係針對肺結核為檢查，門診當日尚無系爭檢查報告，被告張尹凡依一般診療程序幫翁美華約3個月回診並無過失，被告高嘉隆係急診醫師，依翁美華急診狀況為處理，並無醫療過失，並提出被告成大醫院就一般Ｘ光檢查作業標準作業流程：「患者至攝影室攝影→影像上傳→連結報告清單→主治醫師繕打→發出報告→電子簽章（住院醫師繕打須主治醫師審核）」。品質指標為：「一般X光檢查，住院1天/門診及急診：3個工作天」資料為憑，依被告成大醫院上開報告完成作業標準書，可認病患進行Ｘ光檢查後，放射科醫師之檢查報告並非當下可立即完成而供主治醫師參閱，確尚需1至3個工作天始可完成檢查報告，應可認定，而系爭檢查報告確係由放射科所製作，且由原告所提出之系爭檢查報告出報告時間及被告張尹凡為翁美華診療後所製作之醫囑單資料時間顯示，亦確係在系爭檢查報告之後，原告以放射科事後製作之系爭檢查報告主張被告張尹凡有疏未注意系爭檢查報告之記載，安排翁美華依系爭檢查報告作進一步之檢查之過失，自無可採。 2、又按就醫師法第12條第2項第3款及醫療法施行細則第52條第1項第2款所定病歷或病歷摘要應載明患者之「主訴」一項觀察，可認患者「主訴」病情，構成醫師為正確醫療行為之一環（最高法院96年度台上字第2476號民事判決意旨參照）。又急診多係針對有疾病或創傷，需要立即進行醫療的病患，且病患多半是未分科，也沒有預約掛號。急診醫生負責使病患清醒，穩定病情，進行檢查和治療，及急性期診斷和治療疾病措施，並與專科醫師協調治療，再確定患者需要住院，觀察或出院等處置方式，故急診醫生多係針對當下病患急症部分先予緊急處理為要。本件翁美華於102年7月8日凌晨3時10分許前往被告成大醫院急診部就診時，係主訴「2小時前突然腹痛、腹絞痛、嘔吐2次」，於同日早上7時14分許再次就診時，亦主訴「腹痛、急性中樞神經中度疼痛、腹部絞痛」，從而被告高嘉隆針對翁美華主訴之病症，分別進行抽血檢查及Ｘ光檢查，以確認白血球與膽道、腸胃狀態，則其檢查重點自係對翁美華主訴病情之腹部予以判讀、診療，此時實難苛求被告高嘉隆應判讀分神關注翁美華Ｘ光檢查中之其他部位有無異常，況翁美華急診當日之Ｘ光檢查報告亦係於翁美華出院後始由放射科製作完畢，被告高嘉隆亦未見到該報告，至系爭檢查報告於翁美華急診時雖已存在，然與翁美華急診時主述病情部位不同，亦難認被告高嘉隆有就系爭檢查報告為審閱或依系爭檢查報告診療翁美華之義務，而被告高嘉隆已就翁美華急診病情為診療，並有於102年7月8日凌晨4時 0分38秒為翁美華預約3日後即102年7月11日成大醫院家醫科洪暐傑醫師之門診，此有成大醫院醫院醫囑單附於本院卷(一)第59頁可憑，是原告主張被告高嘉隆就翁美華肺癌病情治療有延誤之醫療過失云云，亦無可採。 3、又本件原告主張被告張尹凡、高嘉隆有上開醫療過失行為，並對被告2人提起業務過失致死之刑事告訴，經刑事偵查案件承辦檢察官依原告所主張之內容檢附翁美華於被告成大醫院就診病歷及Ｘ光片等資料送行政院衛生署醫事審議委員會鑑定，其鑑定結果認為：ヾ臨床實務上，Ｘ光檢查報告應由放射醫學科醫師出具，而大多數Ｘ光檢查報告，並非由放射醫學科醫師於病人檢查完畢當時，立即完成報告製作。Ｘ光檢查報告完成之時點，仍須以各家醫院規定為準。在報告完成後，放射醫學科醫師並不會主動通知病人之臨床醫師。因此，臨床醫師會在病人下一次回診時，與病人共同檢視報告，並向病人說明報告結果及後續處置建議。ゝ本案依卷附成大醫院報告完成作業標準書，門診及急診Ｘ光檢查報告應於 3天內完成。因此，臨床醫師須自行先作判讀及處置。本案依病歷紀錄，雖病人之Ｘ光檢查報告係於102年6月18日16：28完成，但依卷附及病歷紀錄以觀，在報告製作完成當時，並無放射醫學科醫師通知張醫師檢視該Ｘ光檢查報告之記載；又依臨床實務，臨床醫師通常會在病人下次回診時，與病人共同檢視報告，並說明報告結果及處置建議。因此，張醫師在檢查報告完成當時，未即檢視該Ｘ光檢查報告，符合醫療常規。102 年6月18日病人至成大醫院張醫師門診就診，主訴因咳嗽約已3個月，且病人父親有罹患肺結核；因此，張醫師始會為病人安排胸部正面Ｘ光檢查。然而，臨床上，肺結核之病程進展緩慢，在1週內並不會有所變化；故若為追蹤病人肺結核之變化，臨床醫師並不須為病人安排1週後回診，以作第2次Ｘ光檢查。故張醫師未為病人預約1週後回診，而是預約3個月後（即102年9月10日回診)，其時程符合醫療常規。又張醫師並未收到須檢視報告之通知，而依臨床實務，係於病人下次回診時，方由醫師與病人共同檢閱報告，且病人當次就診主訴為咳嗽3個月及接觸患有肺結核之父親。綜上，張醫師在評估病人前揭主訴及病情後，102年9月4日病人提前回診時，始檢視6月18日所作之Ｘ光檢查報告，其時程上，符合醫療常規且無延誤。ゞ臨床上，急診醫師在診療急診病人時，主要以病人主訴相關事項為診療重點，並以同時診察病人是否有立即危害生命之病症為原則。因此，急診醫師僅會調閱與病人主訴相關之檢查報告或診療紀錄，並不會調閱與病人主訴不相關之檢查報告或診療紀錄。急診醫師對於病人之診療，是以病人主訴相關事項為診療重點。依此，當102年7月8日03： 11病人因腹痛而至成大醫院急診室時，高醫師當時之診療重點為病人所主訴之腹痛症狀，經診視後認為病人之腹痛應為急性胃腸炎所造成，故給予藥物治療，而病人症狀改善後，於04：00離院。嗣因病人腹痛復發，於07：17再次至急診檢查。其中，高醫師進行胸部及腹部(即正面)Ｘ光檢查之原因，主要在確認病人是否有胃穿孔之可能，而非針對病人胸部作檢查，且病人當時並無主訴有胸腔不適相關症狀。之後，病人經給予治療後症狀改善，故於12：26 離院。綜上，102年7月8日03：11、07：17病人至成大醫院急診室就診時，主訴症狀皆為腹痛，高醫師就病人主訴症狀為其診療檢查，且當日病人在完成2次腹痛治療後始離院。因此，病人就診當日，高醫師雖未調閱病人於6月 18日之Ｘ光檢查報告，而無從知悉該報告上有「建議做側照」之記載，並僅作一般Ｘ光檢查；然而，高醫師對病人之處置，與急診醫療常規相符，亦有系爭鑑定書附於臺南地檢署107年度醫偵字第15號偵查卷內可憑，原告雖以系爭鑑定書之鑑定委員可能有被告成大醫院醫師在內及鑑定書所憑之醫療紀錄有遭蔡進相醫師非法刪除而主張鑑定意見不可採，惟醫事審議委員會係由主管機關所設置，依法受司法及檢察機關之委託為鑑定，且依醫療糾紛鑑定作業規定，鑑定委員對現職服務醫院之案件應予迴避，系爭鑑定書之鑑定委員並無被告成大醫院受僱醫師之參與，亦據衛生福利部以108年11月14日衛部醫字第1081606435號函覆明確，至翁美華102年7月8日病歷醫囑單中有經蔡進相醫師劃線刪除部分，與上開被告張尹凡、高嘉隆二人對翁美華之醫療診治過程並無直接影響及關連，亦未經憑為系爭鑑定書之鑑定依據，原告以上開內容主張鑑定意見不可採，自屬無據。 4、綜上鑑定意見可知，被告張尹凡、高嘉隆於上開二診療翁美華時間對翁美華所為之醫療行為過程，乃符合醫療常規，即應認已盡其應有之注意義務，是原告主張被告張尹凡、高嘉隆有醫療過失，即無可採。又被告張尹凡、高嘉隆對翁美華罹患肺腺癌既無故意或過失之不法侵權行為存在，則原告主張被告張尹凡、高嘉隆應對翁美華罹患肺腺癌第4期之醫療花費及嗣後之死亡結果，負不法侵權行為損害賠償責任，自無理由，其請求被告成大醫院依民法第 188條僱傭人連帶賠償責任規定請求被告成大醫院連帶賠償，亦屬無據，應予駁回。（二）原告主張被告成大醫院未將系爭檢查報告通知原告，已違反告知義務，屬不完全給付，依民法第227條之1準用民法第195條第1項規定，應依債務不履行損害賠償責任對原告負損害賠償，是否有理由？ 1、原告主張翁美華至被告成大醫院就診與被告成大醫院間即有醫療契約存在，有義務將系爭檢查報告通知翁美華，惟被告成大醫院未將系爭檢查報告通知翁美華致翁美華延誤治療，即有債務不履行情事，被告則以被告張尹凡、高嘉隆無醫療過失，故被告成大醫院無債務不履行情事為辯。本院依系爭鑑定書固認被告張尹凡、高嘉隆對翁美華之醫療並無不法侵權行為之過失行為，惟翁美華至被告成大醫院診療確與被告成大醫院有醫療契約存在，而被告成大醫院依醫療契約即對翁美華負有依翁美華原主述病情之治療程序主給付義務及對翁美華相關檢查之實施之從給付義務以及與治療有關所為檢查結果與建議等等內容忠實告知病患之附隨義務，被告成大醫院之醫療契約履行輔助人張尹凡既於102年6月8日幫翁美華安排之胸部Ｘ光檢查，並由放射科製作系爭檢查報告記載有建議事項，則被告成大醫院即有將上開報告告知翁美華之義務，而被告成大醫院之Ｘ光檢查作業標準作業流程係被告成大醫院所製作，依該作業流程固無法要求尚未見到系爭檢查報告之被告張尹凡幫翁美華立即安排其他檢查，惟被告成大醫院仍應於自己內部之相關流程對應如何將檢查結果告知病患為相關配合通知，被告成大醫院既未於報告內容出來後忠實告知翁美華系爭檢查報告所載之檢查結果及建議，則原告主張被告成大醫院有債務不履行之情事，即屬可採。 2、然原告依債務不履行之法律關係請求被告成大醫院賠償損害，其前提仍需翁美華因被告成大醫院之債務不履行受有損害及該損害與該債務不履行行為間有相當因果關係存在，始得主張被告成大醫院負債務不履行損害賠償責任。原告主張翁美華所受損害為「因被告成大醫院未將系爭檢查報告告知翁美華，致翁美華未及時進一步檢查而導致病情惡化為肺腺癌第4期，導致存活率降低而不治死亡」云云，然翁美華係於106年3月2日因罹患肺癌併腦轉移而死亡，並非被告成大醫院之何醫療行為所導致，而原告為翁美華所為之醫療費等支出乃係針對翁美華之肺癌疾病所為之支出，是否屬被告成大醫院未及時依系爭檢查報告之建議告知翁美華再做側照檢查而產生之損害，實有疑義，原告雖主張醫療費用及翁美華之死亡乃係因被告成大醫院不完全給付導致翁美華由肺癌初期變成肺癌第4期而導致不治死亡云云，惟系爭檢查報告僅係記載右肺門鼓鼓建議再做側照，依該影像並無法證明翁美華當時確已罹患肺癌或者如原告所主張翁美華當時係肺癌初期或1期，翁美華雖於 102年9月11日作肺部斷層掃描、9月15日作電腦斷層掃描後確診為肺癌第4期，惟腫瘤之變化因人而異，有可能2年間都無變化，亦有可能一週內就變化很大，是癌症之演變進展並無確切之時間，此亦為原告所提出之台灣癌症臨床研究發展基金會問答集所認，有原告所提出之上開文書內容在卷可參，而原告主張被告張尹凡、高嘉隆如及時依系爭檢查報告記載為翁美華作Ｘ光側照即可避免翁美華之病情惡化至肺腺癌第4期乙節，亦曾送請衛福部醫事鑑定委員會鑑定，鑑定意見亦認肺腺癌之各期病程進展因時間因人而異，尚難以翁美華102年9月之檢查結果判斷若於102 年6月或7月作胸部側面Ｘ光檢查即可避免病人病情惡化至肺腺癌第4期，亦有系爭鑑定書附於上開偵查卷內可憑，足見尚乏證據可供原告上開主張為真正之認定，則翁美華罹患肺癌第4期與原告所主張之未告知系爭檢查報告尚難逕認有相當因果關係存在，換言之，原告主張翁美華係因被告成大醫院未及時告知系爭檢查報告結果，致翁美華未作Ｘ光側照而延遲醫治，致其演變為肺癌第4期而多花費醫療費及導致死亡，受有醫療費、看護費、殯葬費及非財產上損害云云，於法無據，原告自不得依債務不履行之法律關係請求被告成大醫院賠償原告顏弘志醫療費、看護費、殯葬費及非財產上損害合計3,674,364元、賠償原告顏承平、顏君芳非財產上損害各100萬元、賠償翁美華不能工作損失1,546,329元。六、綜上所述，原告依民法第184條第1項前段、第185條第1項、第192條、第193條、第194條第1項及第188條第1項之規定，請求被告成大醫院、張尹凡、高嘉隆連帶負侵權行為損害賠償責任，併依民法第227條之1準用同法第195條之規定，請求被告成大醫院負債務不履行之損害賠償責任，均無理由，不應准許。又原告之訴既經駁回，其假執行之聲請即失所依附，應併予駁回之。七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及證據調查，核與判決結果不生影響，不予一一審酌論駁，併此敘明。八、訴訟費用負擔之依據：依民事訴訟法第85條第1項前段、第 78條。中華民國 108 年 12 月 31 日民事醫事法庭法官童來好以上正本係照原本作成。如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中華民國 108 年 12 月 31 日書記官郭純瑜

特徵擷取 2:

判決字號:高等109年醫上易字第1號

訴訟類型:民事

判決結果:敗訴

賠償金額:0

慰撫金:0

涉訟醫療機構:醫療財團法人徐元智先生醫藥基金會亞東紀念醫院

判決記載 2:

司法院法學資料檢索系統匯出時間：109/12/29 10:44 臺灣高等法院民事判決 109年度醫上易字第1號上訴人王文龍陳綉卿被上訴人醫療財團法人徐元智先生醫藥基金會亞東紀念醫院法定代理人林芳郁被上訴人張錦煥周曉菁李莞歆上四人共同訴訟代理人蕭世光律師章修璇律師上列當事人間請求侵權行為損害賠償事件，上訴人對於中華民國109年3月19日臺灣新北地方法院108年度醫字第8號第一審判決提起上訴，本院於109年9月9日言詞辯論終結，判決如下：主文上訴駁回。第二審訴訟費用由上訴人王文龍負擔五分之三，餘由上訴人陳綉卿負擔。事實及理由一、上訴人王文龍、陳綉卿（下單獨逕稱姓名，合稱上訴人）主張：伊等母親王玉梅於民國（下同）105年12月16日因血糖飆升嚴重不適，送往被上訴人醫療財團法人徐元智先生醫藥基金會亞東紀念醫院（下逕稱亞東醫院）急診住院治療，能自主進食，無置放鼻胃管之必要，詎該醫院之新陳代謝科醫師即被上訴人張錦煥（下逕稱姓名）竟疏未依醫療常規評估置放鼻胃管之必要及風險，且未親自或指示護理人員協助為之，即於同年月26日，命該醫院護理師即被上訴人周曉菁（下逕稱姓名）單獨對王玉梅為置放鼻胃管之侵入性醫療行為，又周曉菁置放鼻胃管不當，且置放後疏未打氣確認插入位置是否正常，亦未將之記載於護理紀錄，不符醫療常規，致王玉梅於置放鼻胃管後即陷入昏迷狀態；另該醫院護理師即被上訴人李莞歆（下逕稱姓名，與張錦煥、周曉菁合稱張錦煥等3人，上3人與亞東醫院合稱被上訴人）知悉生命跡象監測儀器（下稱生命監測器）為及早察覺病患生命發生異常現象之重要醫護設備，竟於106年1月5日16時30分許，將原由王玉梅使用之生命監測器挪予其他病患使用，於同日17時30分許始歸還，而錯過救治王玉梅之最佳時機，致王玉梅於同日18時2分許死亡。上開張錦煥等3人之醫療過失行為，與王玉梅死亡間均有因果關係，張錦煥等3人應負共同侵權行為連帶賠償責任，亞東醫院為其等僱用人，自應負連帶賠償之責。爰依民法第184條第1項前段、第185條第1項、第188條第1項前段、第192條第1項、第194條規定，請求被上訴人連帶賠償王文龍所支出王玉梅殯葬費新臺幣（下同）13萬元及精神慰撫金47萬元，共60萬元，並連帶賠償陳綉卿精神慰撫金40萬元，且均加計自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。二、被上訴人則均以：張錦煥等3人所為醫療處置行為均符合醫療常規，並無過失。於置放鼻胃管前，已向家屬說明王玉梅於105年12月16日至同年月26日期間，有進食不規律、多次發生血糖過低及進食時容易嗆到等情形，為使其補充足夠營養及避免再度嗆到影響肺炎病情，評估建議置放鼻胃管，經其家屬同意後，始於同年月26日15時許，由內科專科護理師周曉菁依張錦煥醫師之醫囑指示，對王玉梅實施初次鼻胃管置入，而王玉梅於置放鼻胃管後並無異常狀況，其意識處於清醒至混亂之間，並非陷入昏迷，且生命監測器本即非由王玉梅專用，況王玉梅之死亡原因為：「⒈敗血症、⒉肺炎、⒊疑似腦中風、⒋糖尿病」，與置放鼻胃管、生命監測器移由他人使用等行為間均無因果關係等語，資為抗辯。三、上訴人於原審起訴聲明：㈠被上訴人應連帶給付王文龍60萬元、陳綉卿40萬元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。㈡願供擔保請准宣告假執行。被上訴人於原審答辯聲明：㈠上訴人之起訴駁回。㈡如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。原審為上訴人敗訴之判決，上訴人不服，提起上訴，於本院上訴聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人應連帶給付王文龍60萬元、陳綉卿40萬元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。被上訴人於本院答辯聲明：上訴駁回。四、上訴人主張其等母親王玉梅於105年12月16日因血糖飆升嚴重不適，送往亞東醫院住院治療，該醫院新陳代謝科醫師張錦煥於同年月26日評估建議為王玉梅置放鼻胃管，於該日下午15時許，由該醫院護理師周曉菁單獨對王玉梅為置放鼻胃管，及於106年1月5日16時30分許，該醫院護理師李莞歆將原由王玉梅使用之生命監測器挪予其他病患使用，嗣再拿回予王玉梅使用，惟於同日18時2分許王玉梅即死亡等情，為被上訴人所不爭執，並有王玉梅之病歷、護理紀錄、死亡證明書在卷可證，上開事實堪認為真實。五、上訴人主張王玉梅於105年12月26日仍無置放鼻胃管之必要，張錦煥評估為其置放鼻胃管及置放時未在場指示，周曉菁置放鼻胃管不當及置放後未打氣確認置入位置，另李莞歆擅自移走王玉梅使用之生命監測器致延誤救治王玉梅之最佳時機，均違反醫療常規，且與王玉梅之死亡間有因果關係，張錦煥等3人應負共同侵權行為損害賠償責任，亞東醫院為張錦煥等3人之僱用人，亦應負連帶賠償責任，請求被上訴人連帶給付王文龍60萬元本息、陳綉卿40萬元本息等情，為被上訴人否認，並以前詞置辯。本院判斷如下：㈠按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限，民事訴訟法第277條定有明文。又醫療行為係屬可容許之危險行為，醫療之主要目的雖在於治療疾病或改善病患身體狀況，但同時必須體認受限於醫療行為有限性、疾病多樣性，以及人體機能隨時可能出現不同病況變化等諸多變數交互影響，在採取積極性醫療行為之同時，往往易於伴隨其他潛在風險之發生。故有關醫療過失判斷重點，在於實施醫療之過程，而非結果。亦即法律並非要求醫師絕對須以達成預定醫療效果為必要，而係著眼於醫師在實施醫療行為過程中恪遵醫療規則，且善盡注意義務。醫師實施醫療行為，如符合醫療常規，而被害人未能舉證證明醫師實施醫療行為過程中有何疏失，即難認醫師有不法侵權行為（最高法院104年度台上字第700號判決參照）。㈡查王玉梅係21年出生之女生，身高150公分，體重38公斤，有糖尿病、高血壓、氣喘、癲癇、髖部骨折及左側肢體無力併輕微腦梗塞等病史，其中糖尿病以口服藥物及胰島素控制，105年12月16日由其家屬聯絡並以119救護於13時35分將王玉梅送至亞東醫院急診室就診，家屬代訴王玉梅在家長期臥床，於當日上午9時開始意識不清，近幾天有咳嗽畏寒症狀，119救護車之救護人員於王玉梅家中測血糖結果為「HI（過高）」，王玉梅至急診室時意識狀態混亂，右手亂揮無法配合，昏迷指數8分（GCS：E2V2M4，滿分15分），體溫35.2℃、心跳65次/分、呼吸21分/分、血壓175/128毫米汞柱、血氧飽和度為93%（正常為100%），身體診察後發現王玉梅左髖部皮膚有2乘2公分發黑及後背皮膚有4乘3公分發黑，由該醫院急診醫師王依婷診查後，給予血液、胸部X光及腦部電腦斷層掃描等檢查，依急診檢驗報告，上開檢查項目結果為血糖641 mg/dL（參考值70～100 mg/dL）、乳酸10.64 mmol/L（參考值0.61～2.47 mmol/L）、pH7.213（參考值7.310～7.410）、PCO₂ 21.7 mmHg（參考值41～57mmHg）、HCO₃ 8.5 mmol/L （參考值 23.0～30.0 mmol/L ) 、血清酮體大於8.0 mmol/L （參考值 0〜0.6 mmol/L ) 、血球計數之白血球9.44 ×10³/μL（WBC，參考值 3 . 8〜10.4×10³/μL）、中性球93.5%（參考值40.0〜75.0%) ，胸部X光檢查結果顯示雙側肺部輕度浸潤，腦部電腦斷層掃描檢查結果未發現有腦出血情形。綜合上述檢查結果，醫師診斷為⒈糖尿病合併酮酸中毒（DKA) ；⒉疑似腦中風(R/0 CVA) ；⒊肺炎（pneumonia），並收住院治療，給予抗生素治療及進行血液細菌培養，主治醫師為新陳代謝科張錦煥醫師。105年12月17日至同年月26日住院期間，依病程紀錄及護理紀錄，王玉梅意識狀態處於清醒至混亂之間，因其三餐進食狀況不規律且食慾欠佳，故導致血糖值不穩定，多次發生血糖過低狀況（12月17日1時50分血糖值24 mg/dL、12月21日11時血糖值47 mg/dL、12月22日13時血糖值88 mg/dL、12月22日21時血糖值48 mg/dL、12月23日21時血糖值21 mg/dL、12月24日16時血糖值66 mg/dL），並且無法配合服藥。依護理紀錄，105年12月26日15時林昀萱護理師記載經由張錦煥醫師評估王玉梅狀況後，建議置放鼻胃管，向家屬解釋後家屬同意，並簽署同意書後始置放鼻胃管；於王玉梅鼻部置放1條16號鼻胃管留置，觀察王玉梅灌食情形；另因王玉梅意識混亂，為預防王玉梅自拔管路，經張錦煥醫師向家屬解釋並經其填寫約束同意書後，對王玉梅進行雙手保護性約束並每小時檢視王玉梅約束部位及每2小時鬆綁1次，觀察王玉梅皮膚血液循環狀況及檢視皮膚完整性。依護理紀錄，16時陳慧陵護理師記載王玉梅血糖值為389 mg/dL，意識清醒，鼻胃管反抽無未消化物，每2小時灌食200 mL。19時30分，王玉梅意識清醒與混亂之間，由家屬陪伴中。19時31分王玉梅體溫35.3°C、尿量中等色黃清澈。19時33分給予王玉梅鼻導管氧氣4L/分，其血氧飽和度為94%、呼吸20次/分、無呼吸喘情形，當時王玉梅鼻胃管留置，意識清醒至混亂，無法配合治療，經家屬與醫師討論後仍依醫囑給予保護性約束，觀察雙手末稍血循正常，皮膚完整無破損之情形，續觀察。依護理紀錄，21時8分護理人員記載王玉梅於21時之血糖值為160 mg/dL，意識嗜睡，反抽鼻胃管有220 mL半消化物，值班醫師囑暫停進食一餐，續觀察。23時1分反鼻胃管有120 mg/dL半消化物，續觀察中。同年12月27日8時30分林護理師發現王玉梅意識狀態改變，昏迷指數為6分（E1V1M4) ，體溫36°C、心跳88次/分、呼吸18次/分、血壓98/54毫米汞柱、血氧飽和度為96% ，通知周曉菁專科護理師及張錦煥醫師探視王玉梅，並依醫囑進行血液檢查及安排腦電腦斷層掃描，且會診神經内科。10時45分王玉梅血糖值為22 mg/dL，護理人員依醫囑給予糖分營養補充美達研注射液（Glucose 50% 80mL IVD）及10% Glucose500mL靜脈滴注，於11時測量血糖值為77 mg/dL。依病歷紀錄，105年12月27日15:30周曉菁專科護理師及張錦煥醫師記載王玉梅之腦部電腦斷層神經掃描檢查結果無明顯急性梗塞變化，會診神經内科醫師探視王玉梅，神經内科醫師建議因王玉梅目前病況不穩，若家屬希望積極治療則需轉至加護病房進一步治療。15時40分由張錦煥醫師及周曉菁專科護理師向家屬解釋病情，表示王玉梅目前意識不清，懷疑有敗血症之風險，若決定積極治療，則建議置放氣管内管，並轉至加護病房，家屬表示待與其他家人協商後再決定。同年12月28日11時21分家屬屬表示王玉梅年紀大且病況不穩，故家屬決定讓王玉梅順其自然，並簽署不施行心肺復甦術同意書（DNR）。依病程紀錄，106年1月1日記載血液細菌培養結果為屎腸球菌（enterococcur faecium)。直至1月3日3時30分因王玉梅呼吸喘及費力、意識狀態為昏迷指數6分（E1V1M4），醫師診斷為肺炎合併敗血症，經吳值班醫師向家屬解釋病情後發出病危通知單，並由家屬簽署病危通知單。之後王玉梅意識為昏迷狀態，給予氧氣面罩氧氣濃度15 L/分。依護理紀錄，105年1月5日13時42分賴美心護理師記載王玉梅呼吸費力並採張口呼吸，呈現喟嘆式呼吸，依死亡證明書：18時2分王玉梅死亡，死亡原因為：1.敗血症；2.肺炎；3.疑似腦中風；4.糖尿病等情。此有王玉梅之亞東醫院病歷資料及醫療影像光碟在卷可證（見原審病歷卷），並經衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定，認定本件案情概要如上（見原審醫字卷第181至189頁），上開事實堪信為真實。㈢上訴人主張王玉梅於105年12月26日能自主進食，無置放鼻胃管之必要，張錦煥醫師疏未評估置放鼻胃管之必要及風險，且未親自或指示護理人員協助為之，即命周曉菁為王玉梅置放鼻胃管，顯有醫療疏失云云，為張錦煥及亞東醫院否認，且經臺灣新北地方檢察署（下稱新北地檢署）就於何種情形下，醫師會建議對病患進行置放鼻胃管之治療，及張錦煥評估建議為王玉梅施以置放鼻胃管治療有無違背醫療常規等情，送請醫審會鑑定結果，認：「㈠臨床上，經由醫師評估後，會依病人狀況，給予置放鼻胃管之建議，並經由病人或家屬同意後始進行置放作業。依文獻報告（參考資料即陳建志、陳登郎、鄒永恩著，『標準經鼻胃管置放術的修正：經口咽處操作導引法』，台灣家醫誌，2016；26⑶；162至168頁），符合置放鼻胃管時機如下：⒈對於意識不清或吞嚥困難者，提供餵食途徑。⒉吞嚥功能欠佳，無法由口進行時，置放鼻胃管預防嗆咳導致吸入性肺炎。⒊腸胃道阻塞或接受腹部手術者，置放鼻胃管引流胃液及減壓。⒋疑似上消化道出血者，置放鼻胃管引流胃部血水及預防嘔吐嗆咳導致吸入性肺炎。⒌中毒或食入藥物過量者，置放鼻胃管進行胃部清洗處置。㈠105年12月16日病人（指王玉梅，下同）因意識不清，由119救護車送至亞東醫院，到院時意識狀態混亂，體溫為35.2°C、心跳65次/分、呼吸21次/分、血壓175/128毫米汞柱、血氧飽和度為93%，急診王醫師診視處置後，依檢驗檢查結果診斷為：⒈糖尿病合併酮酸中毒；⒉2.疑似腦中風；⒊肺炎，並收住院治療。依病程紀錄及護理紀錄，105年12月17日至12月26日病人住院期間，其意識狀態處於清醒至混亂之間；另因其三餐進食狀況不規律且食慾欠佳，致血糖值不穩定，多次發生血糖過低狀況（12月17日01：50血糖值24 mg/dL 、12月21日11：00血糖值47 mg/dL 、12月22日13：00血糖值88 mg/dL 、12月22日21：00血糖值48 mg/dL、12月23日21：00血糖值21 mg/dL 、12月24日16：00血糖值66 mg/dL）。故12月26日經張醫師評估並向家屬解釋並簽署同意書後，於病人鼻部置放1條16號鼻胃管留置。本案病人因意識不清入院，於住院期間因進食狀況不規律且食慾欠佳，致血糖值不穩定，多次發生血糖過低狀況，故符合鼻胃管置放時機，張醫師之醫療處置，並未違背醫療常規。㈢依護理紀錄，105年12月26日15:00記載經由張醫師評估病人狀況後建議置放鼻胃管，並向家屬解釋，經家屬同意及簽署同意書後，始置放鼻胃管；由病人鼻部置放1條16號鼻胃管留置，觀察病人灌食情形；另因病人意識混亂、故協助治療及預防病人自拔管路，經張醫師向家屬解釋並經其填寫約束同意書後，對病人進行雙手保護性約束，並每小時檢視病人約束部位及每2小時鬆綁1次，觀察病人皮膚血液循環狀況及檢視皮膚完整性。依護理紀錄，置放過程及置放後並無異常狀況之記載。本案病人之病情符合鼻胃管置放時機，並經家屬同意後，始置放鼻胃管，其過程無違反醫療常規。」等語（見原審醫字卷第189至193頁），堪認張錦煥醫師於105年12月26日評估依王玉梅病情有置放鼻胃管之必要，及置放鼻胃管過程，均符合醫療常規，並無過失之處。㈣雖上訴人主張王玉梅於放置鼻胃管前，能自主進食，意識清楚，不符合放置鼻胃管之時機云云。惟查依護理紀錄記載：王玉梅於105年12月16日入急診時，意識混亂，右手亂揮，無法配合。於同日23時18分紀錄時意識清楚。同日23時22分紀錄時目前意識混亂。同年月17日2時52分紀錄時記載王玉梅意識混亂，同日11時17分紀錄時記載王玉梅意識清醒至混亂之間，同日11時18分紀錄時記載王玉梅意識清楚，同日18時45分紀錄時記載王玉梅意識混亂。同年月18日10時49分紀錄時記載王玉梅意識清楚，同日10時50分紀錄時記載王玉梅意識清醒至混亂之間。同年月19日1時34分紀錄時記載王玉梅意識混亂，同日17時22分紀錄時記載王玉梅意識清楚至混亂。同年月20日2時37分紀錄時記載王玉梅意識混亂，同日4時50分紀錄時記載現巡房觀察王玉梅意識叫喚不醒，同日10時25分紀錄時記載王玉梅意識清醒至混亂之間，同日11時34分紀錄時目前意識混亂至清醒之間，王玉梅可配合進食，今早進食半碗稀飯，同日18時41分紀錄時記載王玉梅意識清醒至混亂之間，同日21時47分紀錄時記載王玉梅意識混亂至清醒之間。同年月21日2時18分紀錄時記載王玉梅意識混亂，同日10時22分、10時25分、18時9分紀錄時，王玉梅意識均為清醒至混亂之間。同年月22日2時54分紀錄時，王玉梅意識混亂，現安睡中，復記載王玉梅意識清楚為不適之主訴。同年月23日11時23分、24紀錄時，王玉梅意識均為清楚至混亂之間。同年月24日1時37分紀錄時，記載王玉梅意識意識混亂，現安睡中，復記載王玉梅意識清楚為不適之主訴，同日10時19分、10時23分紀錄時記載王玉梅意識清醒至混亂之間，同日11時紀錄時記載王玉梅目前意識清醒，今早可進食1/2份盤餐，主訴無不適，同日16時記載王玉梅意識混亂至清醒之間。同年月25日2時25分、7時27分紀錄時均記載王玉梅意識混亂。同年月26日2時25分、26分紀錄時記載王玉梅意識混亂，同日9時33分紀錄時記載王玉梅意識清醒至混亂之間，復記載目前意識清醒，今早可進定1/2盤餐，主訴無不適，同日9時34分紀錄時記載王玉梅意識清醒至混亂之間，同日15時紀錄時記載王玉梅意識混亂，無法配合進食及服藥，主治醫師張錦煥與家屬解釋並填寫同意書後，家屬同意放置鼻胃管（見原審病歷卷第243至260頁），足見王玉梅自105年12月16日入急診時至同年月26日置放鼻胃管前，雖有時意識清楚，但其意識大部分處於清醒至混亂之間。且依護理紀錄，王玉梅自105年12月16日入亞東醫院急診後，初期雖可配合進食，於同年月18日10時49分紀錄時早餐進食一碗稀飯，於同年月19日11時15分紀錄時早餐進食一兩匙亞培牛奶，於同年月20日11時34紀錄時早餐進食半碗稀飯，但於同年月20日21時47分紀錄時無法配合進食，同年月21日11時紀錄時家屬表示今早未進食，需等妹妹帶食物來餵病患吃飯，且覺得病患並不餓，同日11時30分紀錄時，病患已喝完牛奶，告知專科護理師周曉菁/主治醫師張錦煥囑請病患多吃一些食物，現病患已開始進食稀飯及奶茶，同日12時20分紀錄時，病患已食用完一碗稀飯及一杯150cc奶茶，同年月月22日9時紀錄時家屬表示剛喝了半瓶牛奶，同日13時紀錄時觀察中餐進食少量稀飯，同日19時37分觀察晚餐進食少量稀飯，同日21時紀錄時觀察晚餐未進食，同年月23日11時紀錄時今早可進食1/2盤餐，同日21時紀錄時目前班內只進食60克白飯，告知家屬低血糖之嚴重度，並教導給予進食之重要性，同年月24日11時紀錄時今早可進食1/2份盤餐，但同年月25日7時27分紀錄時記載「家屬訴病人半夜無進食任何食物，因昨日低血糖，現D10W 1000ml IVD use，予告知值班醫師囑novorapid 6u sc use及病人三餐家屬無法提供病人固定及定量，故D10W 500ml+novorapid 8u IVD use」，同日9時紀錄時，記載：「因家屬無法提供病人固定的飲食，故現依醫囑予以Glucose 10% 500ml/bag（Dextrose）500 ml +novorapid 8u drip st use。」、「家屬表示早餐喝了半瓶牛奶」，同日11時紀錄時，記載「因家屬無法提供病人固定的飲食，故現依醫囑予以Glucose 10% 500ml/bag（Dextrose）500 ml +novorapid 8u drip st use」，同日13時紀錄時，記載「觀察中餐進食半碗稀飯」，同日15時15分紀錄時，記載「觀察中餐進食半碗稀飯，因家屬無法提供病人固定的飲食，故現依醫囑予以Glucose 10% 500 ml/bag（Dextrose）500 ml +novorapid 8u drip st use」，同日17時44分紀錄時記載「觀察晚餐可進食少量稀飯及牛奶」，同日21時27分紀錄時記載「晚餐共進食120克稀飯」，105年12月26日9時33分紀錄時記載「今早可進食1/2盤餐」，同日15時紀錄時記載「意識混亂，無法配合進食及服藥」（見原審病歷卷第245頁至第260頁），足見於105年12月18日至同年月26日王玉梅住院期間，其雖可進食，但進食量不穩定，醫師亦曾囑請病患王玉梅多吃一點食物，且王玉梅在上開期間已發生多次血糖不穩定情形，並告知低血糖之嚴重度，並教導其進食之重要性，並多次觀察王玉梅進食之情形，於105年12月26日15時許，經家屬同意並簽署同意書後，而為王玉梅放置鼻胃管，尚無從認張錦煥評估建議為王玉梅置放鼻胃管有何疏失。㈤再關於上訴人主張周曉菁單獨為王玉梅置放鼻胃管之侵入性醫療行為時，張錦煥醫師未在場，且周曉菁置放不當，置放後未打氣確認置入位置，違反醫療常規，顯有疏失云云，亦為張錦煥、周曉菁、亞東醫院否認，經查： ⒈按「護理人員之業務如下：健康問題之護理評估。預防保健之護理措施。護理指導及諮詢。醫療輔助行為。前項第4款醫療輔助行為應在醫師之指示下行之。專科護理師及依第7條之1接受專科護理師訓練期間之護理師，除得執行第1項業務外，並得於醫師監督下執行醫療業務。前項所定於醫師監督下得執行醫療業務之辦法，由中央主管機關定之。」，護理人員法第24條定有明文。次按「本法第24條第3項所稱監督，指由專科護理師及接受專科護理師訓練期間之護理師（以下稱專師及訓練專師），執行醫療業務前或過程中，醫師對其所為之指示、指導或督促。前項監督，不以醫師親自在場為必要。專師及訓練專師於醫師監督下得執行之醫療業務（以下稱監督下之醫療業務），其範圍如下：涉及侵入人體者：㈠傷口處置。㈡管路處置。㈢檢查處置。㈣其他處置。未涉及侵入人體者：㈠預立特定醫療流程所需表單之代為開立。㈡檢驗、檢查之初步綜合判斷。㈢非侵入性醫療處置。㈣相關醫療諮詢。前項二款醫療業務之項目，規定如附表。」，專科護理師於醫師監督下執行醫療業務辦法第2條、第3條分別定有明文。再106年5月8日修正發布施行前之專科護理師於醫師監督下執行醫療業務辦法之附表所示，專科護理師及訓練期間專科護理師執行監督下之醫療業務範圍及項目中，涉及侵入性人體之醫療業務範圍及項目有：「範圍：㈡管路處置」、「項目：⒈初次鼻胃管置入。」（見原審醫字卷第351頁）。 ⒉查周曉菁為內科專科護理師，有護理師證書、內科專科護理師證書及護理紀錄在卷可證（見原審醫字卷第313至315 頁），足認被告周曉菁具有內科專科護理師資格，其於105 年12月26日15時許為王玉梅放置鼻胃管，係依張錦煥醫師之醫囑，插鼻胃管時並不需要醫師在場監督，插完之後伊有檢查鼻胃管插入的位置是否正確，因為鼻胃管插完以後，伊會打氣進去，之後聽聽看聲音，伊當天也有確認鼻胃管插入的位置是正確的等語（見107年度醫他字第2號偵卷第7頁背面），參以王玉梅於置放鼻胃管後並無發生吸入性肺炎等情，堪認張錦煥醫師指示專科護理師周曉菁於105年12月26日下午3時許，單獨為王玉梅為初次鼻胃管置入之醫療處置行為，符合醫療常規，張錦煥、周曉菁均無過失之處。 ⒊雖上訴人主張依衛生福利部109年1月9日衛部醫字第1090000838號函所檢附之97年衛署醫字第0970201201號函釋內容，周曉菁在無醫師在場下，單獨為王玉梅放置鼻胃管違反醫療常規云云，為被上訴人否認，且查上開專科護理師於醫師監督下執行醫療業務辦法係於104年10月19日依據護理人員法第24條所訂定，並自105年1月1日施行，本件周曉菁於105年12月26日對王玉梅放置鼻胃管，自有上開辦法之適用，依上開規定意旨，專科護理師於執行醫療業務前或過程中，醫師對其所為之指示、指導或督促且不以醫師親自在場為必要，即符合於醫師監督下執行醫療業務之規定，周曉菁既係內科專科護理師，且初次鼻胃管置入之管路處置屬專科護理師涉及侵入性人體之醫療業務範圍，則周曉菁依張錦煥醫師之醫囑指示，對王玉梅實施初次鼻胃管置入，並無違反醫療常規，上訴人此部分主張，無足採信。 ⒋再上訴人主張周曉菁為王玉梅置放鼻胃管時，陳綉卿在場，並未見到周曉菁於置放鼻胃管後打氣檢查置放位置云云，為被上訴人否認，且如上所述，王玉梅於鼻胃管後，並無發生吸入性肺炎，自難認周曉菁置放鼻胃管處置過程有何不當，上訴人此部分主張，亦無足採。 ⒌至上訴人主張周曉菁放置鼻胃管後，王玉梅即陷入昏迷終至死亡乙節，亦為被上訴人否認，且查依護理記錄，王玉梅於置放鼻胃管前有意識混亂無法配合進食及服藥之情形（見病歷卷第260頁），其後105年12月26日19時28分紀錄時，病患意識清醒，同日19時30分紀錄時病人意識清醒至混亂之間，同日19時33分紀錄時，意識清醒至混亂，無法配合治療，同日21時8分紀錄時，意識嗜睡。105年12月27日1時34分紀錄時，意識混亂，同日10時16分紀錄時意識E1M4V1，同日15時30分紀錄時病患因意識改變安排腦部電腦斷層…（見病歷卷第260至262頁），是王玉梅於置放鼻胃管後意識仍處於清醒至混亂之間，並非如上訴人主張係陷入昏迷。上訴人雖主張上開護理紀錄記載不實，並無清醒至混亂之情形，亦無嗜睡情形，然並未舉證以實其說，尚不足採信。 ⒍且依醫審會之鑑定結果，「105年12月16日病人至亞東醫院急診室就診，經急診醫師身體診視後，診斷為⒈糖尿病合併酮酸中毒；⒉疑似腦中風；⒊肺炎，並住院治療。住院期間因病人進食狀況不規律且食慾欠佳，致血糖值不穩定，多次發生血糖過低狀況，符合鼻胃管置放時機；12月26日經張醫師評估建議後，進行鼻胃管置放。本案病人之死亡原因為⒈敗血症；⒉肺炎；⒊疑似腦（中）風；⒋糖尿病。故，病人接受鼻胃管之治療與其死亡之間並無因果關係。」（見原審醫字卷第193 頁），堪認王玉梅接受鼻胃管治療與其死亡結果間，並無因果關係。㈥關於上訴人主張李莞歆於106年1月5日16時30分許將王玉梅之生命監測器移由其他病患使用，致延誤救治王玉梅之最佳時機，違反醫療常規云云，亦為被上訴人否認。經查： ⒈依105年12月28日長期醫囑記載觀之，張錦煥為自105年12月29日9時起，對王玉梅使用「三合一monitor 」即生命監測器，使用頻率為「QD」之醫囑指示（見病歷卷第520 頁），參以亞東醫院護理師林昀萱於偵查中陳稱：王玉梅不是住在加護病房，一般病房的病人不是每個人都有一台生命徵象監測儀器，所以才會有拿去給其他病人使用的情況，醫囑也沒有記載生命徵象監測儀器專供王玉梅使用，醫囑於105年12月28日開始要求王玉梅需使用生命徵象監測儀器，但是醫囑並沒有要求三合一監視器一定要給王玉梅專屬使用等語（見106年度醫他字第30號偵卷第73頁至第74頁），及李莞歆於偵查中陳稱：因為我們病房跟加護病房不一樣，如果病人有需要會插用生命跡象監測儀器，但不是專屬該病人使用，在王玉梅的醫囑上面有開立要用三合一monitor ，但是頻率是QD，代表每天1次，我們其實也是整天把monitor 放在王玉梅身上，只不過有其他病人有需要也會拿去給其他病人使用，但都是短暫的，我當天使用完後也有把儀器放回去給王玉梅使用，我一開始測的時候發現王玉梅的血壓心跳並無異常，所以我才移開等語（見107年度醫偵字第25號偵卷第9頁背面）；再佐以106年1月5日18時15分紀錄之護理紀錄記載：「17：08監測病人血壓128/51mmHg、心跳83次/分、呼吸呈張口呼吸，呼吸次數30-35次/分，17：42監測病人血壓99/33mmHg、呼吸速率30/分，因四肢冰冷故監測不到血氧濃度。17：56再次查看病人，血壓49/24mmHg ，呼吸淺且緩慢，心跳及血壓快速下降…」等語（見病歷卷第278 頁），可知王玉梅係入住一般病房，而非加護病房，依醫囑從105年12月29日9時開始使用生命監測器，每日監測1次，則李莞歆於106年1月5日下午4時30分將王玉梅使用之生命監測器拿與其他病患使用，尚難認有何過失。 ⒉雖上訴人主張李莞歆於106年1月5日16時30分將生命監測器挪予其他病人使用，直至同日17時30分許始歸還而錯過搶救治療最佳時機云云，惟查亞東醫院使用之生命監測器，是由護理師核對病人身分（手圈識別）後，以生命監測器之紅外線器掃描護理師之識別證個人條碼及病人手圈條碼，進行登錄啟動雲端系統，護理師依序將壓脈帶套入病人上臂處2公分、血氧監測渡入病人單隻手指，由電子生理監測儀監測自動量測病人當時血壓、脈搏、血氧濃度，另外由護理師依護理技術量測病人體溫、呼吸次數及評估疼痛指數，將體溫、呼吸次數及評估疼痛指數數據，手動輸入至生命監測器內，資料數據上傳雲端系統，106年1月5日時，王玉梅所住6B病房配置6部生命監測器，由護理師依組別給予病患共同使用生命監測器量測，接續量測不同病人，非單一病人固定使用，生命監測器主要以電子量測病人之血壓、血氧、脈搏等數據及護理師以手動方式輸入病人體溫、呼吸次數及疼痛指數上傳雲端，並由雲端資料庫彙整至個別病人電子病歷內，此有王玉梅105年12月16日至106年1月5日17時58分亞東醫院TPR測量紀錄單、亞東醫院109年7月20日亞醫審字第1090720009號函及所附生命監測器操作手冊在卷可證（見本院卷第81至至86頁、第105至129頁），堪認被上訴人所提王玉梅於105年12月16日至106年1月5日17時58分亞東醫院TPR測量紀錄單內容，應可採信，既於輸入完成時即上傳至雲端系統之王玉梅電子病歷內，顯非事後所能偽造、變造，況上訴人並未舉證證明上開王玉梅TPR測量紀錄單經偽造或變造，則上訴人主張該紀錄單上有關106年1月5日17時8分之王玉梅體溫、脈搏、血壓及呼吸次數之記載係偽造不實云云，無足採信。而依106年1月5日TPR測量紀錄記載，於同日17時8分、17時42分仍分別有監測王玉梅之體溫、脈搏、血壓及呼吸次數之紀錄，堪認李莞歆於106年1月5日17時8分有再使用生命監測器監測王玉梅之體溫、脈博、血壓及呼吸次數，且監測數值尚在正常範圍內，則嗣後王玉梅之相關數值發生變化，尚難認李莞歆有何違反醫療常規之疏失。是縱李莞歆於106年1月5日17時8分監測後，又將生命監測器挪予其他病人使用，則因17時8分監測數值均在正常範圍內，李莞歆於監測數值均正常之情形下，將生命監測器移予其他病患使用，亦難謂有何疏於注意王玉梅生命監測數值而移走生命監測器之情形，況且李莞歆於17時42分即再度對王玉梅為監測，監測數值雖較17時8分時之數值有些差異，但李莞歆亦已接續於17時56分繼續查看，此時王玉梅才發生心跳及血壓快速下降之情形，故李莞歆之行為亦難認有疏失。 ⒊至上訴人主張因李莞歆將原由王玉梅使用之生命監測器挪予其他病患使用，於同日17時30分許始歸還，王玉梅於半小時候即死亡，認有延誤救治云云，查依紀錄時間為106年1月5日18時15分之護理紀錄記載：「17：08監測病人血壓128/51 mmHg、心跳83次/分、呼吸呈張口呼吸，呼吸頻率30-35次/分，17：42監測病人血壓99/33 mmHg、呼吸頻率30次/分，因四肢冰冷故監測不到血氧濃度，17：56再次查看病人，血壓49/24 mmHg，呼吸淺且緩慢，心跳及血壓快速下降，病人因病況不穩定固已簽署DNR全拒…」等語，及王文龍經張錦煥、黃聖煒醫師告知，其等診斷認為王玉梅不可治癒且進展至已屬不可避免，因王玉梅已意識迷或無法清楚表達意願，且無醫療委任代理人，乃由王文龍依安寧緩和醫療條例第7條第3項規定，同意在王玉梅臨終、瀕死或無生命徵象時，不施行心肺復甦術，包括氣管內插管、人工呼吸、體外心臟按壓、心臟電擊、心臟人工調頻、急救藥物注射等標準急救程序或其他緊急救治行為，並於105年12月28日簽立「不施行心肺復甦術同意書」（見原審病歷卷第278、718頁），且如上所述，王玉梅之死亡原因為「⒈敗血症；⒉肺炎；⒊疑似腦中風；⒋糖尿病」，堪認認李莞歆於106年1月5日下午16時30分至17時7分間及17時9分至17時41分間將生命監測器挪予其他病人使用，與王玉梅因敗血症、肺炎、疑似腦中風、糖尿病而死亡間，並無因果關係。六、綜上所述，上訴人依民法第184條第1項前段、第185條第1項、第188條第1項前段、第192條第1項、第194條之規定，請求被上訴人應連帶給付王文龍60萬元、陳綉卿40萬元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息，非屬正當，不應准許。從而原審所為上訴人敗訴之判決，並無不合。上訴論旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。七、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。八、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條、第85條第1項前段，判決如主文。中華民國 109 年 10 月 14 日醫事法庭審判長法官魏麗娟法官張婷妮法官陳慧萍正本係照原本作成。不得上訴。中華民國 109 年 10 月 14 日書記官任正人資料來源：司法院法學資料檢索系統

特徵擷取 3:

判決字號:花蓮108年醫字第4號

訴訟類型:民事

判決結果:敗訴

賠償金額:0

慰撫金:0

涉訟醫療機構:臺灣基督教門諾會醫療財團法人門諾醫院

判決記載 3:

表單的頂端司法院法學資料檢索系統匯出時間：110/05/02 10:38 裁判字號：臺灣花蓮地方法院 108 年醫字第 4 號民事判決裁判日期：民國 110 年 02 月 26 日裁判案由：侵權行為損害賠償臺灣花蓮地方法院民事判決 108年度醫字第4號原告湯博道原告田惠共同訴訟代理人賴劭筠律師(法扶律師) 被告賴尚志被告臺灣基督教門諾會醫療財團法人門諾醫院法定代理人吳鏘亮共同訴訟代理人籃健銘律師上列當事人間請求侵權行為損害賠償事件，本院於民國110年1月 20日言詞辯論終結，判決如下：主文原告之訴及假執行之聲請均駁回。訴訟費用由原告負擔。事實及理由一、原告訴之聲明：1.被告應連帶給付原告湯博道新臺幣(下同) 1,390,625元、田惠1,419,810元，及均自107年5月24日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息。2.原告願供擔保請准宣告假執行。主張： (一)原告為夫妻，湯保羅為兩人之長子。湯保羅於107年5月24日上午10時3分因腹痛至臺灣基督教門諾會醫療財團法人門諾醫院(下稱門諾醫院)急診治療，經電腦斷層造影(下稱CT)後由放射科醫師王毓民診斷為結腸憩室炎伴穿孔，並於當日中午12時由護理師黃維芳聯絡外科醫師賴尚志，賴尚志於同日晚上7時10分將湯保羅收住院，湯保羅的症狀應係腸穿孔的急性大腸憩室炎，而當時湯保羅的肝指數、腎指數也是符合開刀的標準，不料賴尚志因疏未注意湯保羅病狀之嚴重性而未進行開刀治療，亦未向家屬說明湯保羅的病情及可能的治療方案，收住院後又疏於注意觀察湯保羅之病情變化，只採用保守療法，導致湯保羅最後於107年6月10日因腹腔內感染引發敗血性休克，最終引發多重器官衰竭而死亡。依最高法院97年度台上字第1000號判決意旨，醫療契約係受有報酬之勞務契約，其性質類似有償之委任關係，原告得依醫療法第 82條、民法第184條第1項前段、第2項、第192條、第193條、第194條、第195條、第227條、第227條之1、第535條、第 544條(擇一勝訴即可)對賴尚志請求賠償，依民法第188條、第224條規定(擇一勝訴即可)對門諾醫院請求賠償。 (二)湯保羅於107年5月24日因腹痛進入門諾醫院急診室，到當日晚間7時由外科賴尚志醫師收住院，均無人向家屬解釋湯保羅之病情以及可能的治療選項，違反醫師法第12條之1規定。湯保羅於107年5月24日上午10時3分因腹痛由家屬陪伴至門諾醫院急診室求診，主訴為「腹痛－一陣一陣絞痛，昨天下午五點開始」，當天即有經CT檢查，並經放射科吳醫師診斷為「GI tract perforation. r/o colon diverticulit is with perforation」(結腸憩室炎伴穿孔)，經專科護理師於中午12時連絡賴尚志醫師，賴尚志醫師表示要收住院，並於晚間7時10分轉住院，但在這個過程中，均無任何一位醫師、專科護理師向湯保羅及其家屬說明其病情為何，可能的治療方式為何，讓湯保羅最終因感染導致敗血性休克引發多重器官衰竭死亡，顯然已經違反醫師法第12條之1規定。 (三)被告疏未注意湯保羅所罹患者為外科急症「結腸憩室炎伴穿孔」應立即開刀將病灶切除，卻疏未為之，致延誤其治療時程，自應就湯保羅之死亡結果負損害負其責任： 1.湯保羅入院當天經CT檢查，放射科吳醫師診斷為結腸憩室炎伴穿孔，但急診室陳昌瑋醫師卻在急診病歷之最終診斷上記載「Diverticulitis of Intestine, Part Unspecified Without Perforation or Abscess Without Bleeding」(非出血性非膿腫非穿孔的大腸憩室炎)，在湯保羅的病房病床上也只記載「Diverticulitis of intestine」(憩室炎)，但在湯保羅死亡前兩天再做CT檢查，放射科醫師王毓民診斷也是記載「Suspicious perforated diverticulitis 2 Weeks ago」(懷疑兩周前即有結腸憩室炎伴穿孔)，可見急診室陳昌瑋醫師、外科賴尚志醫師的診斷顯然有誤。 2.參照國軍左營總醫院臨床藥劑科藥師陳立材、饒明元、范艷秋、邱騰億及署立屏東醫院藥劑科藥師江吉文所著《淺談大腸憩室炎之處置》中，大腸憩室炎的治療方針有三種：「一、藥物治療：面對症狀輕微的大腸憩室炎，建議選擇流質食物或禁食2-3天，讓腸道得到充分休息，加上點滴及電解質之供給，另醫師多半會給予口服的廣效抗生素治療7-10天；二、手術治療：當病人經常出現復發性的憩室炎、積極藥物治療後無法有效改善、穿孔、瘻管形成、大腸阻塞或出血時，則需進行外科手術切除病灶治療，目的在於排除併發症之發生及控制敗血症，以降低病人住院天數及死亡率；三、非藥物治療：益生菌可以干擾致病菌的附著、抑制致病菌生長、改變細菌叢生態、抑制不必要的發炎反應而增強腸道的免疫功能，並且使排便順暢，故對許多有憩室症的人，益生菌或許是一個考量」。 3.依照湯保羅入院當天放射科醫師診斷為「結腸憩室炎伴穿孔」已經到了穿孔的程度，也就是需要手術治療，且湯保羅雖有肝硬化及本態性(原發性)高血壓，但入院當天肝功能是正常的，只有腎功能較為低下，仍是屬於可以開刀治療的情況，主治醫師賴尚志卻未採取開刀治療，而是採取風險較小的抗生素治療，在湯保羅住院的17天當中，也未盡注意義務密切關心湯保羅之身體狀況，導致遲延治療時程，自應就湯保羅之死亡結果負損害賠償責任。 (四)在湯保羅住院的17天當中，賴尚志醫師未盡注意義務，並未對湯保羅主訴的腹痛進行治療，而是只就湯保羅的舊疾(痛風、痔瘡)投藥予以治療，導致湯保羅腸道穿孔引發細菌感染最終導致敗血性休克而引發多重器官衰竭死亡。就湯保羅住院間的治療過程，被告有諸多未盡應有之注意義務部分： 1.賴尚志醫師違反醫師法第11條之規定，未親自診察及實施治療行為，亦同時違反行政院衛生署(下稱衛生署)所屬醫療機構各級醫師權責範圍第參大點下第二點有關主治醫師應每日巡視病患之規定。 2.在護理紀錄中，主治醫師賴尚志只有在107年6月1日下午2時 6分、6月4日上午10時、6月6日下午2時20分、6月7日下午5 時45分、6月8日下午4時，亦即，在湯保羅住院共17天的時間，賴尚志醫師一直到住院第7天後才開始查房，一共也只查房5次，且並未作任何病程紀錄，也未對家屬進行任何的說明，違反上開衛生署所制定的規定。再者，護理紀錄中賴尚志醫師在107年6月1日才開始查房，但醫囑單上卻於5月24 日就開始開藥，一直持續到6月10日，顯然已經違反醫師法及醫事常規之規定。5月29日湯保羅腹部疼痛不已，妹妹湯惠珍有親自去門診診間詢問在看門診的賴尚志醫師，他的回應是「不排除開刀的可能」，但醫師沒有到床邊為病患親自做專業評估，又如何判斷開刀的時機，顯有疑義。 3.醫療機構之護理師需在醫師之指示下才可執行醫療業務，但 107年6月6日，在沒有任何的醫囑下，護士李芷芡卻擅自認定病患是止痛藥成癮，在湯保羅主訴腹部疼痛時並未詢問醫師，擅自給湯保羅使用安慰劑，違反醫師法第28條規定。 4.賴尚志醫師違反行政院函文，明知湯保羅有酗酒且有肝硬化的舊疾，卻在未會診精神科醫師及腸胃科醫師的情況下，將 Pethidine作為第一線止痛藥： ⑴衛生署食品藥物管理局100年9月1日FDA管字第1001800622號函：「Pethidine(Meperidine；配西汀)為phenylpiperidine 類之止痛劑，具成癮性。國際上許多藥理研究中都發現其止痛作用並不優於其他鴉片類鎮痛劑(Opioidanalgesics)，加上其活性代謝產物Norpethidine(Normeperidine)具有神經毒性，長期使用後更易誘發副作用，歐美先進國家已經不把 Pethidine列為第一線止痛用藥。由於國內外已有許多 Pethidine使用不當，造成病人藥物濫用或成癮之案例。二、用藥原則：(二)不建議或不適當使用：1.對於急性中重度以上之疼痛，不建議使用Pethidine為第一線治療藥物。3. 治療慢性疼痛時，長期使用Pethidine為不適當的處置，宜考慮採用其他藥物或治療方式。三、注意事項：(五)嚴重肝、腎臟功能不全等病人，使用Pethidine時應小心，同時應降低起始劑量。(十)對於曾經酗酒或有其他藥癮病史的病人，容易有濫用Pethidine的傾向，醫師對此類病人在開立 Pethidine處方時應更為謹慎，建議照會精神科醫師評估」。 ⑵湯保羅前因酗酒，已有肝功能硬化之情形，也已經註記在急診病歷上，賴尚志醫師對湯保羅有前開問題應該知悉，但是賴尚志醫師卻在湯保羅107年5月24日晚間7時住院後，即開上開藥物給湯保羅使用，也未遵照使用建議會診精神科醫師，屬於不當使用該藥物，未盡善良管理人之注意義務。 5.從病程紀錄之記載，107年5月25日評估湯保羅是「結腸憩室炎伴穿孔以及四肢有痛風」，此時醫師建議治療只有投抗生素。到同年6月2日增加了「痔瘡」及「疑似腸胃道穿孔導致貧血」，並於當天上午11時進行輸血，血色素才回穩，可見當時腸胃道確實已經因為穿孔而流血，但醫生於6月3日的建議治療方式卻是「建議進食流質食物」、「鼓勵離開床活動」。到了6月5日，在病況沒有改善的情況下，賴尚志醫師卻建議出院。6月7日，湯保羅除了上開症狀外，又增加「腸阻塞、胃出口阻塞、肝硬化、黃疸」等症狀，顯然是腸穿孔的情況又惡化，但賴尚志醫師卻仍未進行處理，只有持續投抗生素跟止痛藥。6月8日，湯保羅因為「結腸憩室炎伴穿孔以及四肢有痛風」，經鄭穆良醫師會診後，診斷為「1.肝衰竭及肝昏迷，2.可能有慢性的腎衰竭，3.可能從腹部中間引發敗血症」，轉入急診加護病房，到6月8日賴尚志醫師建議電話連絡伍醫師進行手術，但因為手術死亡率高，伍醫師拒絕手術治療，只能以保守性的療法即抗生素來治療因為腹部感染而引發之敗血症，最後湯保羅於6月10日宣布死亡。 6.從湯保羅的抽血紀錄，可看出入院當天(107年5月24日)有做抽血檢查，當時肝功能正常，腎功能較差，但入院後一直到 6月7日病情惡化前，都沒有再做任何的檢查，直到6月7日下午5時45分賴尚志醫師查房後，才交代隔日需做抽血及腹部X 光檢查，故在6月8日晚間9時13分才又做了抽血檢查，可看出肝、腎功能已經有衰竭的現象。湯保羅的腹部疼痛一直持續，並未有減緩的現象，一直到6月5日開始，護理紀錄上已經記載「評估腹脹且硬」(為腹膜炎的典型症狀)。 7.綜上，賴尚志醫師因為疏於注意湯保羅之身體狀況，導致湯保羅之疾病從107年5月24日「結腸憩室炎伴穿孔以及四肢有痛風」，到同年6月5日可能已經引發腹膜炎，到6月7日有腸阻塞、胃出口阻塞、肝硬化、黃疸，最後因腹膜炎細菌感染而引發敗血症，最終導致器官衰竭死亡。 (五)原告請求以下賠償： 1.湯博道請求1,390,625元：(1)醫療費、喪葬費各為65,204元、86,500元。(2)扶養費738,921元。原告育有1子(湯保羅) 、2女(湯愛玉、湯惠珍)；湯博道於108年為74歲，依簡易生命表餘命尚有11.94年，參照花蓮地區每月平均支出19,699 元，以3名扶養義務人計算，每人每月應負擔6,566元之扶養費。依霍夫曼式計算法扣除中間利息(首期給付不扣除中間利息)核計金額為738,921元。(3)慰撫金50萬元。湯博道為高職畢業，公務員退休，家庭經濟普通，一直以來都與湯保羅同住，互動相當緊密，湯保羅生前常常煮飯與父母一同享用，且父母退休後過著務農的生活，常常也是由湯保羅協助父母親整理田園，原告對於湯保羅突然驟逝，難以釋懷，請求慰撫金50萬元。 2.田惠請求1,419,810元：(1)扶養費919,810元。田惠於108年為72歲，依照簡易生命表餘命尚有15.82年，同上計算方式核計扶養費金額為919,810元。(2)慰撫金50萬元。田惠為小學畢業，一直以來都務農，依前述相同理由，請求慰撫金50 萬元。 (六)就衛生福利部醫事審議委員會第1090025號鑑定書(下稱醫審會鑑定書)之意見： 1.鑑定意見(三)所提到「住院診療計畫書」上病患家屬簽名欄為「湯愛玉」，依臺灣高等法院101年醫上字第17號判決意旨，不得以簽名作為賴尚志醫師已經盡其「實質說明義務」，故自有必要釐清湯保羅於107年5月24日經被告收住院時，賴尚志是否有對病患家屬湯愛玉進行湯保羅之病況說明以及未來可能病情變化、目前建議之治療方針，以確定賴尚志是否盡其注意義務。 2.鑑定意見(六)記載：「查房頻率，應依醫院規定與病人狀況決定，但每日至少1次查房，屬合理要求。僅能就每日之病程紀錄及治療計畫，判斷賴醫師應有每日查房，並開立醫囑。」。湯博道及湯惠珍在湯保羅住院時負責輪班照顧，可以證明賴尚志是否每日查房、查房時是否有向湯保羅及其家屬說明病況、治療成效、治療計畫、病情可能變化，以證明賴尚志是否盡其注意義務。 3.湯保羅於107年5月24日就醫時，急診病歷上記載「過去病史：肝硬化本態性(原發性)高血壓」，且該日有進行血液檢查，顯見在住院當時，賴尚志知悉湯保羅之肝功能、腎功能情狀，卻不符醫療常規投與過量之Pethidine藥物作為治療，且鑑定意見(五)(十三)已經指出賴尚志在使用Pethidine藥物上，可能存有造成病人藥物濃度過高、導致肝腎損傷之風險，又湯保羅係因肝腎功能惡化引發多重器官衰竭而死亡，自有釐清湯保羅之死亡是否係因賴尚志過失不當使用藥物所導致。 4.依照社團法人中華民國風濕病醫學會網站上有關非類固醇類消炎止痛藥(種類包含ketoprofen)，副作用包含「出血：糞便有潛血反應、腸胃出血、黑糞症、食道或腸胃穿孔及出血、吐血與直腸出血」。另外，JAALAS期刊上亦有文獻指出：「In conclusion, our data indicate that a single, therapeutic dose of Ketoprofen(5 mg/kg SC)causes significant gastrointestinal bleeding, erosions, and ulcers of the small intestines of rats within 24 hrs after administration. The toxic effects of Ketoprofen were evident in anesthetized and unanesthetized rats 」，總之，我們的數據表明，單次治療劑量的Ketoprofen (5m/kg SC)在給藥後24小時內會引起大家鼠小腸明顯的胃腸道出血、糜爛和潰瘍。Ketoprofen在麻醉和未麻醉的大家鼠中均具有明顯的毒性作用。」。依據鑑定意見(八)，湯保羅之血紅素明顯下降，不排除有腸胃道出血之可能，在湯保羅 5月24日入院時血紅素為8.5g/dL，賴尚志醫師於5月26日開立Ketoprofen後，5月29日湯保羅之血紅素降到7.3g/dL、6 月2日更降到6.5g/dL，而Ketoprofen在使用上的副作用即包含腸胃出血，故有必要釐清賴尚志醫師開立之該醫囑，是否導致湯保羅腸胃道出血。 5.鑑定意見(二)關於結腸憩室炎認為是第二期，惟依照湯保羅於107年5月24日所作之CT診斷結果應係屬第三期即有穿孔之情形。 (七)湯保羅所罹患者應屬第三期複雜性憩室炎，應採取手術治療；若採保守的抗生素治療而三日內未見療效，應採取手術治療，惟賴尚志醫師並未盡其注意義務密切觀察湯保羅之病情，導致錯失手術治療之時機： 1.湯保羅所罹患之病症為複雜性憩室炎，此有CT檢查後由放射科醫師王毓民診斷為結腸憩室炎伴穿孔可證。依出院病歷摘要第7頁內容所示，湯保羅左側腹部呈現有許多氣體、且左下腹降結腸處呈現腸系膜脂肪聚集、降結腸處有憩室存在及骨盆腔有少量液體存在，屬Hinchey Classification第三期，而非只是少量空氣滲漏等，在臨床醫學上應採取手術治療。大腸憩室穿孔屬於複雜性憩室炎，憩室炎一般分為非複雜性憩室炎(uncomplicateddiverticulitis)與複雜性憩室炎( complicateddiverticulitis)，前者為局部的憩室發炎，而複雜性憩室炎則是憩室發炎合併膿瘍(abscess)、阻塞、穿孔、瘻管(fistula)、出血等等。憩室穿孔或腸道穿孔都是外科急症，必須要手術，臺北榮民總醫院的醫療常規也顯示大腸穿孔需手術治療。腸穿孔病人通常死於敗血症，而非手術，15%的病人手術時發現腹腔已被糞便汙染，造成腹膜炎，手術時切除腸穿孔段是必須的，若穿孔較小時，可將穿孔切除，然後縫合，在近端拉出腸造口。若造成膿瘍或阻塞則必須切除再做近端造口，較深的擴創薦骨前筋膜或到達後腹腔都必須小心，否則容易造成感染擴散。手術時則採用腸穿孔段切除，合併兩個造口，近端造口則在右左腹直肌上拉出，縫合於皮膚上，遠端造口則在腹部正中傷口製造一個黏液與皮膚之間的瘻管，縫合時除與皮膚固定外還要縫合於腹部肌膜上，這是一種改良式哈特曼手術。若遠端造口太短，無法拉到腹部外時，則關閉斷端。另外也有人切除腸穿孔段後直接接起來，但併發症高，較不被採用。再者，依據 Kaiseretal.(2005:)分類，有游離空氣及氣體即屬第三期( 湯保羅左側腹腔內之狀態即屬此階段情形)。 2.退步言之，縱使如醫審會鑑定書所載，可採取非手術療法，依Hinchey Classification分期，結腸憩室炎破裂如屬 stageⅠ、Ⅱ，建議保守治療，如果屬於stageⅢ、Ⅳ，可考慮手術治療，實際治療病人，應依循上述建議，並配合病人整體狀況決定。一般而言，如果病人出現廣泛性腹膜炎、無法控制之感染、腸穿孔處滲漏嚴重、無法引流的膿瘍及保守治療3日後未改善，即建議手術治療。湯保羅自107年5月24 日入院後腹痛沒有減緩，疼痛的部位也從特定到廣泛，可推知抗生素治療並未有治療效果。 3.依鑑定意見(三)(四)點內容所示，「依醫療常規，經抗生素治療後，通常3天左右可見療效，因此可於治療滿3天時，進行血液檢查其血球計數(CBC/WBC DC)及發炎指數(CRP)下降狀況；臨床上，則要每日評估病人生命徵象及壓痛情況是否改善；如果上述檢查檢驗皆無改善現象，則應轉手術治療。」，湯保羅除5月24日入院有做血液檢測外，第二次的血液檢測已經是在5月29日，血色素也沒有提升，可見治療未見效，被告卻未盡注意義務而錯失採取開刀等積極治療手段之時機。 4.賴尚志醫師疏未注意湯保羅所罹患者為外科急症「結腸憩室炎伴穿孔」應立即開刀將病灶切除，致延誤其治療時程，自應就湯保羅之死亡結果負損害負其責任。二、被告答辯聲明：原告之訴駁回；如受不利判決願供擔保請准宣告免為假執行。辯稱： (一)賴尚志醫師依病患之檢查結果，而判斷採取抗生素藥物治療，未採取手術療法，符合醫療常規，並無過失，且藥物治療確有成效，使病患湯保羅結腸憩室炎病情明顯好轉： 1.湯保羅於107年5月24日間前來門諾醫院急診並收治住院，而賴尚志醫師依當時的CT檢查內容，依據醫療專業判斷予以評估，因CT所見積液、氣泡之位置侷限於大腸腸繫膜，故先考慮施以抗生素治療；再評估病患之身體狀況，考量病患本身有肝硬化、腎臟功能不佳的病史，若貿然施以手術治療，不僅容易導致術後復原不佳，也將使病患冒有較高死亡率之風險，因而採行保守之抗生素治療。前揭賴尚志醫師於評估病患之身體狀況及CT內容所為之抗生素投藥、密切觀察之專業醫療處置，符合目前醫療技術中對於憩室炎治療以內科療法之主流，且病患湯保羅尚無腹膜炎等情形，依其病況並無進行外科手術之必要。原告指訴被告未立即開刀而有疏失，顯有誤會。依鑑定意見(二)(十一)，湯保羅結腸憩室炎病情屬於stageⅡ，醫療常規建議採取保守治療，賴尚志醫師未採取手術療法，並未違反醫療常規。 2.依出院病歷摘要所示，107年5月24日至同年6月8日期間乃施以抗生素藥物治療，並持續密切觀察臨床症狀，持續作抽血檢查(依5/24、5/29、6/2、6/4、6/7、6/8之血液報告)，且病患發燒停止、心跳回復正常(原先5/27有發燒、心跳過快，但至5/28即恢復正常)、白血球下降(5/24血液報告WBC值為13.9，而5/29血液報告WBC值為4.05)、發炎指數減緩( 5/ 29生化報告CRP值為23.66、6/2值為13.98、6/7值為7.31)。依病程資料所示，湯保羅原先於107年5月25日至29日患有腹痛(Abdomen pain)及腹瀉(Diarrhea)之症狀，經過積極之抗生素等藥物治療下，於108年5月30日起腹痛減緩、腹瀉停止等情，可見病患之發炎狀況有所緩解，即表示抗生素的治療有成效。依107年5月24日及同年6月8日之CT檢查結果顯示， 107年6月8日湯保羅之腹腔內的積液有被吸收之現象，餘下局部氣泡及發炎情形均較先前減緩，可見症狀有所緩解，益證抗生素治療乃有成效。鑑定意見(十一)(十二)亦認：「對於抗生素之選擇，給予頭孢子素加Metronidazole係為合理。」、「病人接受抗生素治療後，在感染症相關血液指標上 (WBC、CRP)，有明顯改善；6月8日檢查結果顯示，另發現結腸憩室炎影像嚴重度明顯改善，原本左側大腸附近之積液幾乎完全消除。」。可徵賴尚志醫師之醫療處置應為適切並無過失。 3.雖鑑定意見(十一)：「其間未依病人臨床疼痛症狀持續而作調整，就此部分，尚難認符合醫療常規。」，惟對比鑑定意見(十二)內容亦表示病人接受抗生素治療後，病情明顯改善，可見該抗生素確實有助於湯保羅之憩室炎症狀，在前揭藥物確實有療效、病患憩室炎症有所改善之情形下，自不宜貿然更換藥物。故在此質疑賴尚志醫師未更改藥物乙節，與上開鑑定意見所認原抗生素已生療效有所不符，實有前後不一之矛盾。 (二)賴尚志醫師就湯保羅之Pethidine實際用藥量並未超過安全劑量，且湯保羅之死亡與賴尚志醫師之醫療處置並無相當因果關係： 1.依Pethidine藥物仿單所載，副作用並未提及施用會造成肝臟或腎臟損傷。依U.S. National Library of Medicine醫學文獻所述：「Pethidine(亦稱Meperidine)廣泛用於治療中度至重度疼痛，Pethidine未與治療期間血清酶升高或臨床上明顯的肝損傷相關；就Pethidine有否導致急性、明顯的肝損傷乙節，目前臨床上並無任何實證上的病例。」( Meperidine is a synthetic opioid which has been used widely for therapy of moderate-to-severe pain. Meperidine has not been linked to serum enzyme elevations during therapy or to clinically apparent liver injury.…Hepatotoxicity【肝毒性】There have been no convincing cases of idiosyncratic acute, clinically apparent liver injury attributed to meperidine.)，可證湯保羅之肝臟情形與Pethidine實際用藥量並無任何關聯性。 2.仿單上記載每日劑量不應超過600mg，惟每日實際施用之最高劑量僅為300mg，可見每日施用劑量確實未超過安全劑量之一半，是以難謂賴尚志醫師之醫療處置行為有違失。雖醫審會鑑定意見(五)對於賴尚志醫師所開立醫囑有所質疑，但亦載明「本案實際使用未超過安全劑量」，足證賴尚志醫師就Pethidine之實際用藥量並無過失，且鑑定意見(十三)明言湯保羅本身有嚴重的全身系統性共病，而賴尚志醫師所採取之醫療處置，並非導致病人最終肝臟衰竭而死亡之原因，足徵鑑定意見亦認定Pethidine用藥與病患死亡結果並無因果關係。 3.湯保羅本身患有嚴重的全身系統性共病，且肝臟功能不良主要係因長期飲酒所導致，該次患有憩室炎本會增加湯保羅身體負擔，縱使賴尚志醫師採取抗生素投藥之保守醫療處置，仍難避免湯保羅肝臟衰竭之情形；又縱採取手術療法之醫療處置，考量湯保羅本身之身體狀況，術後可能發生之後續變化尚多，鑑定意見(十三)已陳明湯保羅之死亡與賴尚志醫師之醫療處置欠缺相當因果關係。故原告不得依民法侵權行為、債務不履行之規定請求賴尚志醫師負損害賠償責任，亦不可依民法第188條、第224條請求門諾醫院負損害賠償責任。 (三)原告所稱之待證事實即賴尚志醫師是否對病患湯保羅家屬說明其病情及未來可能發生之病情變化、相關建議之治療方針等事，均已有原告所提出之病歷記載可參，且由醫審會鑑定意見(三)亦載明賴尚志醫師有清楚說明醫療方式及過程。湯保羅就醫迄今已逾2年半，其家屬應難以清楚記憶各項醫療情況，故無傳喚病患家屬湯愛玉、湯博道、湯惠珍之必要。原告聲請補充鑑定賴尚志醫師開立使用Pethidine是否導致湯保羅肝腎功能永久性損傷等病症，已於醫審會鑑定書中詳載該用藥及其劑量均非導致湯保羅死亡之原因，且文獻佐證該用藥與肝損傷無關，臨床上亦無相關病例，實無補充鑑定之必要。再原告爭執Hinchey Classification的分期，已經鑑定意見(二)(十一)明確認定為第二期，並非原告主張之第三期，且鑑定意見已說明其乃依據107年5月24日CT影像為具體認定，而原告所主張支持其論述所依據者，同為上開CT影像，既然該資料已經醫審會審酌並依此為判斷，自然沒有就此再為重新鑑定之必要，三、兩造不爭執之事實： (一)病患湯保羅於107年5月24日至門諾醫院急診並收治住院，由賴尚志醫師擔任其主治醫生。湯保羅於107年6月10日14時35 分因肝衰竭死亡。 (二)湯保羅於門諾醫院就診之醫療費用共計65,204元。湯保羅之殯葬費用共計86,500元四、得心證之理由：兩造所爭執之處應在於： (一)賴尚志是否應依民法第227條、第227之1條、第535、544條規定；門諾醫院是否應依民法第224條對原告負債務不履行之損害賠償責任？ (二)賴尚志是否應依民法第184條第1項前段、第2項、第192、 193、194、195條規定；門諾醫院是否應依民法第188條規定，對原告負侵權行為損害賠償責任？ (三)原告得請求之損害賠償金額各為多少？本院得心證之理由如下。五、本件醫療糾紛，就賴尚志醫師於對湯保羅診療過程中之相關處置有無疏失，兩造均聲請送醫審會鑑定，經本院檢送湯保羅在門諾醫院之病歷資料、醫療影像光碟送醫審會鑑定，衛生福利部109年11月11日書函檢附醫審會鑑定書(卷一589至 627頁)，鑑定意見認為： (一)案情概要： 1.湯保羅，男性，58年出生，有高血壓、痛風性關節炎、雙側股骨頭壞死經雙側全關節置換手術、頸部蜂窩性組織炎經清創手術、B型肝炎帶原等病史，並有每日飲用1瓶酒(病歷未載明種類)、每日1包香菸、每日嚼食20顆檳榔等生活習慣。 2.107年5月23日下午病人發生急性上腹疼痛，於5月24日10時3 分至門諾醫院急診室就診，當時體溫36.6℃、心跳為103次/ 分、血壓121/102 mmHg，由陳昌瑋醫師診視。病人接受血液檢查，結果為白血球13.90×103/μL(參考值4.14～10.52/ μL)、血紅素8.5 g/dL(參考值13.4～17.2 g/dL)、肌酸酐( Creatinine)2.15 mg/dL(參考值0.61～1.24 mg/dL)、發炎指數C反應蛋白(CRP)23.66 mg/dL(參考值＜0.5 mg/dL)。經胸腔腹部攝影檢查，結果顯示右側第二、第三肋骨與右側肩胛骨陳舊性骨折、右側肋膜積水，另經腹部電腦斷層掃描檢查，結果顯示有大腸憩室炎，醫師診斷為疑似左側結腸憩室炎穿孔、疑似右側肋膜腔積水、右側第二、第三肋骨與右側肩胛骨陳舊性骨折。依上述診斷，急診醫師聯絡外科賴尚志醫師，由賴醫師收治住院，並於當日19時10分將病人轉至普通病房。病人住院後，經賴醫師判斷，認為暫無手術需要，因此採取抗生素治療；依住院診療計畫書，其中勾選住院目的為「確定診斷、感染控制、藥物治療」，病人家屬亦於文件下方簽名。 3.107年5月24日起，病人經診斷為疑似左側結腸憩室炎穿孔，接受抗生素【5月24日開始給予Cefmetazole〔2gm，12小時1 次(Q12H)，靜脈滴注(IVD)〕，於5月25日加上Metronidazole (0.5 gm，Q8H，IVD)】治療，並暫停經口進食，再因病人主訴有疼痛問題，賴醫師開立醫囑於需要時(PRN)給予肌肉注射(IM)止痛藥物Pethidine 50 mg【5月24日醫囑Q6H(PRN)，於5月27日醫囑改為Q4H(PRN)，並依護理紀錄，pethidine給藥時間為5月25日00時52分、7時4分、13時21分；5月26日3 時42分、13時15分、21時25分；5月27日00時43分、4時、7 時31分、12時58分、18時5分、23時32分】。 4.107年5月27日病人曾解鮮血便。6月2日病人血紅素逐漸下降至6.5 g/dL，醫療團隊判斷為痔瘡出血，予以輸血治療(LP- RBC 2 u)，並當日起更改飲食醫囑為軟質飲食(soft diet) 。6月4日病人疼痛狀況改善，體溫36.2℃、心跳86次/分、呼吸20次/分、血壓141/95 mmHg，血紅素為8.7 g/dL，白血球6.64×103/μL及發炎指數(6月2日CRP 13.98 mg/dL)均明顯下降。依病歷紀錄，6月5日病人生命徵象穩定、腹部疼痛為NRS 2，已經口進食並順利解便，因此依醫療計畫欄位註記「準備計畫出院」。依護理紀錄，6月7日19時30分記載「病患因腹脹痛皆無法改善，觸摸腹部脹且硬、叩診鼓音，聽診腸蠕動音約10～13次/分低頻」，因病人再次感覺腹部脹痛不適，經護理人員電話聯絡賴醫師，賴醫師表示須先進行血液檢查，並調整藥物(後調整藥物給予Pantoprazole 40 mg/vial IVD)，嗣後病人明顯出現黃疸症狀，黃疸指數為總膽紅素(Total bilirubin)8.30 mg/dL(參考值0.2～1.0 mg/ dL)、直接膽紅素(Direct bilirubin)5.41 mg/dL(參考值0 ～0.3 mg/dL)。 5.107年6月8日病人體溫36.2℃、心跳101次/分、呼吸22次/分、血壓120/70 mmHg，意識狀況開始改變，昏迷指數13～14 分(GCS: E4V4M5～6，滿分15分)，血液檢查結果為總膽紅素 8.30 mg/dL、估計肌酸酐廓清率(Ccr)為24.5 mL/min(參考值為60 mL/min以上)，經腹部電腦斷層掃描檢查，結果顯示大腸憩室炎穿孔合併麻痺性腸阻塞，並會診腸胃內科鄭穆良醫師，確診病人為B型肝炎併發急性惡化、肝臟衰竭合併肝腦症、酒精性肝病合併肝硬化(CPS：C，為重度肝硬化)、慢性腎臟病併發急性衰竭及腹腔內感染相關之敗血症。病人於當日轉入加護病房，經過2天藥物治療後，其間病人腎臟功能狀況持續不理想，肌酸酐廓清率(Ccr)從未超過35mL/min ，白蛋白僅1.9 g/dL(參考值3.5～5.2 g/dL)，尿酸值高達 13.24 mg/dL(參考值3.4～7.0 mg/dL)、四肢多處嚴重痛風性關節炎，其中左手第三指尤其嚴重，甚至已出現痛風石曝露的開放性傷口；以上均為嚴重全身系統性共病，後因肝腎功能持續惡化導致多重器官衰竭，於6月10日14時35分病人死亡，依死亡證明書，記載死亡原因為肝衰竭。 6.病人家屬認為門諾醫院及賴尚志醫師對病人之治療不積極，故提起民事訴訟。 (二)原告請求鑑定事項及鑑定意見： 1.依照病患湯保羅107年5月24日入院病歷紀錄第1頁之記載，病患Chief Complaint為「abdominal pain since last night」，依照醫療常規，應進行何種檢查？【鑑定意見】(一)對於病人所主訴(Chief Complaint)之急性腹症，醫師予以身體診察後，常規需要血液檢查，包含血球計數及各項生化指數；如果已經出現腹膜炎症狀，在無禁忌症之情況下，可安排電腦斷層掃描檢查，以求快速、正確診斷。本案病人經血液檢查，結果發現白血球13.90×103/ μL、血紅素8.5 g/dL、Creatinine 2.15 mg/dL、發炎指數 CRP 23.66 mg/dL；胸腔腹部攝影檢查之結果為右側第二、第三肋骨與右側肩胛骨陳舊性骨折、右側肋膜積水，腹部電腦斷層掃描檢查結果顯示有大腸憩室炎。綜上，急診陳昌瑋醫師均有進行上開檢查。 2.依照病患湯保羅107年5月24日入院經CT檢查，放射線報告( 出院病歷摘要第7頁)診斷造影為「IMP：GI tract perforation r/o colon diverticulitis」，依照一般醫療常規，醫院會進行何種醫療處置？【鑑定意見】(二)依Hinchey Classification分期，結腸憩室炎破裂如屬於stageⅠ、Ⅱ，建議保守治療，如果屬於 stageⅢ、Ⅳ，可考慮手術治療，實際治療病人，應依循上述建議，並配合病人整體狀況決定。一般而言，如果病人出現廣泛性腹膜炎、無法控制之感染、腸穿孔處滲漏嚴重、無法引流的膿瘍及保守治療3日後未改善，即建議手術治療。本案依107年5月24日病人入院時電腦斷層掃描檢查之影像判斷，其憩室炎嚴重度為stageⅡ，僅有少量空氣滲漏合併局部積液發生(此分級為鑑定時依影像所得到的判斷，病歷中未明確記載嚴重度分級)，此分類等級可以採用非手術療法治療。 3.承2.、依照一般醫療常規，醫師會向病人、家屬如何說明？【鑑定意見】(三)病人收治住院後，經賴醫師判斷認為暫無手術需要，因此採取抗生素治療；依住院診療計畫書，其中勾選住院目的為「確定診斷、感染控制、藥物治療」，然於「外科手術」欄位並未勾選，病人家屬亦於文件下方簽名，可證明醫師於住院當日，應有向病人或家屬說明治療方向為非手術療法。若無手術之必要性，依醫療常規，醫師會向病人、家屬說明目前病況、未來可能病情變化、目前建議之治療方向等事項。 4.承2.、若採取抗生素治療，依照一般醫療常規，應對病患會做哪一些檢查以追蹤病況？該等檢查之頻率通常為何？何種情況下進行外科介入治療？【鑑定意見】(四)依醫療常規，經抗生素治療後，通常3天左右可見療效，因此可於治療滿3天時，進行血液檢查其血球計數(CBC/WBC DC)及發炎指數(CRP)下降狀況；臨床上，則要每日評估病人生命徵象及壓痛情況是否改善；如果上述檢查檢驗皆無改善現象，則應轉為手術治療。 5.依照湯保羅入院以及住院後之肝腎功能及身體狀況，依照一般醫療常規，是否會持續投以Pethidine做為止痛劑使用？【鑑定意見】 (五)依Pethidine該項藥物仿單，可知該項藥物由肝臟代謝、腎臟排出，使用上應該考慮病人肝腎功能，惟藥物仿單上並未註記肝腎功能不良時之調整劑量，僅提醒不應連續使用超過48小時，或每日超過600 mg。 107年5月24日賴醫師醫囑開立原為「需要時，每六小時可以給50 mg」，於5月27日提高為「需要時，每四小時可以給50 mg」，每日最高劑量僅為300 mg，但病人使用Pethidine止痛，其間超過48小時(依護理紀錄，Pethidine給藥為5月25 日00時52分、7時4分、13時21分；5月26日3時42分、13時15 分、21時25分；5月27日00時43分、4時、7時31分、12時58 分、18時5分、23時32分)，然因該項藥物仿單已提醒不應連續使用48小時，但賴醫師所開立醫囑卻超過48小時，就此部分應考慮該項藥物對肝腎功能可能造成之影響，不應持續給予Pethidine作為止痛劑使用。上述意見主要是針對醫囑未能詳盡規範最大使用安全劑量，依本案之醫囑，確實可能造成藥物濃度過高，導致肝腎損傷之風險，特別註明不可連續使用超過48小時屬必須處置，畢竟護理師協助給藥係依醫囑執行，如果未提到不可連續使用超過48小時，護理人員並不會計算藥物使用總量。本案實際使用未超過安全劑量，並不能表示依醫囑，一定不會有問題，因此賴醫師在使用Pethidine該項藥物上，可能存有造成病人藥物濃度過高、導致肝腎損傷之風險。 6.在本件病患湯保羅住院之期間，依照一般醫療常規，主治醫師通常查房的頻率為何？查房時通常會進行何種醫療處置？查房時通常會向病患及其家屬如何說明？【鑑定意見】(六)查房頻率，應依醫院規定與病人狀況決定，但每日至少1次查房，屬合理要求；查房時主要在評估病人生命徵象、疼痛狀況、檢查檢驗報告及聽取病人主訴，再藉此擬定符合病人當時之治療計畫；查房時，應與病人、家屬說明現在病況、治療成效、治療計畫、病情可能變化等事項，至於如何表達這些重要訊息與實際說明內容，可能會因為每一位醫師習慣而異。但本案因所附病歷中有關護理紀錄部分，並未記載醫師何時查房及查房時之訪談內容，因此無法進一步說明本案狀況，亦無法說明賴醫師是否有每日查房；僅能就每日之病程紀錄及治療計畫，判斷賴醫師應有每日查房，並開立醫囑。 7.一般而言，從何種檢查可知道病人罹患GI tractperforation r/o colon diverticulitis病況已經有改善？【鑑定意見】(七)若要知道病人罹患「GI tract perforation r/o colondiverticulitis」病況是否已有改善，可自以下評估作出判斷： ⑴臨床狀況，包括生命徵象是否穩定、有無發燒狀況、主觀疼痛程度是否改善、腹部按壓疼痛是否緩解、是否有排氣排便。 ⑵血液檢查，包括白血球計數、白血球分類、發炎指數及其他各種血液指標。 ⑶影像學檢查追蹤，包括腹部電腦斷層檢掃描、腹部超音波或是腹部放射攝影檢查。 8.依據湯保羅當時的身體狀況，107年6月2日不明原因之腸胃道出血，血色素下降至6.5 gm/dl，6月3日之病程紀錄「Plan ：try soft diet」，並給予湯保羅吃軟食，是否符合醫療常規？【鑑定意見】(八)依病歷紀錄，病人解鮮血便(Hematochezia )，醫療團隊判斷與痔瘡出血有關，因此開立軟質飲食之醫囑；惟病人當時血紅素明顯下降(8.5 gm/dL下降至6.5 gm/dL )，應同時考慮其他可能因素，在未明確排除其他腸道出血原因及狀況前，不適合貿然開立進食之醫囑。依病歷紀錄，並未見針對病人血紅素下降之可能原因進行更進一步了解，故就此部分，難謂與醫療常規相符。 9.依據湯保羅當時的身體狀況持續腹痛及注射麻醉止痛劑， 107年6月5日病程紀錄「Plan：Plan to discharge」是否符合醫療常規？【鑑定意見】(九)依病歷紀錄，107年6月5日病人生命徵象穩定、腹部疼痛為NRS 2，已經口進食並順利解便，因此依醫療計畫欄位註記「準備計畫出院」。「準備計畫出院」與「實際執行出院」不同，在病況趨於穩定時，可以先為出院作計畫，讓家屬預作準備，接續返家後之照顧；然而依護理紀錄，6月4日10時26分及22時18分病人仍需要接受止痛藥 Pethidine治療，病情並未完全獲得控制，此時進行出院準備，可能與醫療常規未有相符。 10.依照107年6月7日19時30分之護理紀錄記載「病患因腹脹痛皆無法改善，觸摸腹部脹且硬、叩診鼓音，聽診腸蠕動音約 10-13次/分低頻」，依照湯保羅的身體情況以及病徵，一般醫療常規上醫院會給予哪些醫療處置？會對病患及家屬如何說明？【鑑定意見】(十)腹部疼痛經藥物治療，若無法改善，抑或改善後又再次惡化，均應重新開始各項評估，包括身體診察、血液檢查、影像檢查，尤其是複雜的腹腔急症，再次安排電腦斷層掃描檢查，應先對病人與家屬解釋當時狀況，並說明與預期結果之差異處，提出各種可能之惡化原因，進行各項檢驗檢查之目的及檢查後可能會採取之治療方針；檢驗檢查結果產出後，應詳細解釋各項新發現，並提出具體治療計畫。 (三)被告請求鑑定事項及鑑定意見： 11.依病患湯保羅於107年5月24日入院之主訴、病史及當日之X 光、CT影像，主治醫生賴尚志醫師評估病患主訴、病史及各項檢查結果後，針對該名病患之憩室炎病情採用「提供抗生素Cefmetazole並密切觀察」之治療計畫，是否符合醫療常規？【鑑定意見】(十一)107年5月24日病人之電腦斷層掃描檢查影像判斷，當時結腸憩室炎之嚴重度屬於Hinchey classification stageⅡ，依醫療常規，可採用非手術療法，並嚴密監控病程，如果狀況惡化，必須儘快轉為手術處理。對於抗生素之選擇，給予頭孢子素加Metronidazole係為合理。但連續給予達2週(5月24日開始給予Cefmetazole 2 gm Q12H IVD，5月25日加上Metronidazole 0.5 gm Q8H IVD)，其間未依病人臨床疼痛症狀持續而作調整，就此部分，尚難認符合醫療常規。 12.依病患湯保羅107年5月24日、107年5月29日、107年6月2日、107年6月7日之血液檢查及生化報告變化及107年5月24日、107年6月8日之CT影像圖，於「提供抗生素Cefmetazole並密切觀察」之治療計畫下，病患湯保羅之憩室炎是否有改善之情形？【鑑定意見】(十二)由病歷資料可知，病人接受抗生素治療後，在感染症相關血液指標上(WBC、CRP)，有明顯改善；2 次電腦斷層掃描檢查之比較，5月24日檢查結果顯示有大腸憩室炎，可發現不正常空氣滲漏及大腸旁局部積液；6月8日檢查結果顯示大腸憩室炎穿孔合併麻痺性腸阻塞，另發現結腸憩室炎影像嚴重度明顯改善，原本左側大腸附近之積液幾乎完全消除；在併發B型肝炎急性惡化與肝腎功能衰竭之前，生命徵象維持穩定；然而病人仍每日接受Pethidine止痛治療。綜上，非手術療法對於病人結腸憩室炎穿孔有部分療效，但無法完全緩解。 13.主治醫師賴尚志醫師對於湯保羅病患住院期間所施予之醫療處置，是否導致病患湯保羅於107年6月10日因肝衰竭而死亡之結果？【鑑定意見】(十三)本案病人罹患B型肝炎急性爆發、嚴重肝硬化、酒精性肝病、慢性腎衰竭急性惡化、痛風性關節炎併痛風石曝露之開放性傷口、缺血性股骨頭壞死、嚴重營養不良(白蛋白僅1.9 g/dL)等病史，顯見其已長期處於惡病質狀態，107年6月8日會診腸胃內科鄭穆良醫師，確診病人為B 型肝炎併發急性惡化、肝臟衰竭合併肝腦症、酒精性肝病合併肝硬化(CPS：C，為重度肝硬化)、慢性腎臟病併發急性衰竭及腹腔內感染相關之敗血症。嗣因病人住院期間腎臟功能狀況持續不理想，入院後之估計腎絲球過濾率(Ccr)從未超過35mL/min，顯見應有慢性腎病，且因從未就醫控制，導致住院期間併發急性腎臟衰竭；肝功能部分，雖然於住院初期並無指數異常現象，但肝硬化並非短時間內能夠形成，推測應該與未加控制的B型肝炎及長期飲酒習慣有關；病人住院時白蛋白指數僅1.9g/dL，表示嚴重營養不良及長期肝臟功能不良；兩側股骨頭缺血性壞死，並接受雙側髖關節置換手術的病史，一般與長期飲酒最有關聯性；最後，其尿酸值高達13.24mg/dL，四肢多處嚴重痛風性關節炎，其中左手第三指尤其嚴重，甚至已出現痛風石曝露開放性傷口，以上均為嚴重的全身系統性共病。病人係因肝腎功能持續惡化導致多重器官衰竭進而死亡，因此，賴尚志醫師所採取之醫療處置，並非導致病人最終肝臟衰竭而死亡之原因。六、就法律適用之說明： (一)按因可歸責於債務人之事由，致為不完全給付者，債權人得依關於給付遲延或給付不能之規定行使其權利。因不完全給付而生前項以外之損害者，債權人並得請求賠償。債務人因債務不履行，致債權人之人格權受侵害者，準用第192條至第195條及第197條之規定，負損害賠償責任。債務人之代理人或使用人，關於債之履行有故意或過失時，債務人應與自己之故意或過失負同一責任。民法第227條、第227條之1、第224條前段分別定有明文。又醫療行為在本質上通常伴隨高度之危險性、裁量性及複雜性，是判斷醫師於醫療行為過程中是否有故意或過失即注意義務之違反，必須斟酌醫療當時之醫療專業水準、醫師就具體個案之裁量性、病患之特異體質等因素而為綜合之判斷(參照最高法院104年度台上字第 471號民事判決意旨)。換言之，醫療行為係屬可容許之危險行為，其主要目的雖在於治療疾病或改善病患身體狀況，然同時必須體認受限於醫療行為有限性、疾病多樣性，及人體機能隨時可能出現不同病況變化等諸多變數交互影響，於採取積極性醫療行為之同時，更往往易於伴隨其他潛在風險之發生，是有關醫療過失之判斷重點，係著眼於醫師在實施醫療行為過程中恪遵醫療規則，並善盡其應有之注意義務。 (二)按醫療契約係受有報酬之勞務契約，其性質類似有償之委任關係，依民法第535條後段規定，醫院應負善良管理人之注意義務，自應依當時醫療水準，對病患履行診斷或治療之義務。故為其履行輔助人之醫師或其他醫療人員(即醫療團隊) 於從事診療時，如未具當時醫療水準，或已具上開醫療水準而欠缺善良管理人之注意，因而誤診或未能為適當之治療，終致病患受有傷害時，醫療機構即應與之同負債務不履行之損害賠償責任(最高法院97年度台上字第1000號民事判決意旨參照)。 (三)按醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意，醫療機構之醫事人員因執行業務致生損害於病人，以故意或違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量所致者為限，負損害賠償責任。醫療法第82條第1、2項定有明文。又按損害賠償之債，以有損害之發生及有責任原因之事實，並二者之間，有相當因果關係為成立要件，故原告所主張損害賠償之債，如不合於此項成立要件者，即難謂有損害賠償請求權存在 (最高法院30年上字第18號判例意旨、48年台上字第481號判例意旨參照)。七、門諾醫院使用人賴尚志醫師是否已盡告知說明義務，及依醫審會鑑定意見(五)「不應持續給予Pethidine作為止痛劑使用」、鑑定意見(八)「未針對病人血紅素下降之可能原因進行進一步了解，與醫療常規不符」、鑑定意見(九)「病情未完全獲得控制進行出院準備，與醫療常規未符」、鑑定意見 (十一)「連續給予達2週之抗生素，其間未依病人臨床疼痛症狀持續作調整，與醫療常規未符」等不符合醫療常規之處置，與病患湯保羅死亡結果無相當因果關係： (一)按醫療機構診治病人時，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應；醫師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。醫療法第81條、醫師法第12條之1分別定有明文。上開規定立法本旨均係以醫療乃為高度專業及危險之行為，直接涉及病人之身體健康或生命，病人本人或其家屬通常須賴醫師之說明，方得明瞭醫療行為之必要、風險及效果，故醫師為醫療行為時，應詳細對病人本人或其親屬盡相當之說明義務，經病人或其家屬同意後為之，以保障病人身體自主權；是為尊重病人對其人格尊嚴延伸之自主決定權，病人當有權利透過醫師或醫療機構其他醫事人員對各種治療計畫的充分說明，共享醫療資訊，以為決定選擇符合自己最佳利益之醫療方案或拒絕一部或全部之醫療行為(參照最高法院98 年度台上字第999號、105年度台上字第89號裁判意旨)。是則上開基於保障病人身體自主權的「告知後同意法則」( informed consent)等規定，其正確內涵實應為「告知後選擇」（informed choice），即病人在理解醫療之相關風險、利益後，得自行依照其生活形態、生命理念做出醫療選擇 (參照楊秀儀著，論病人之拒絕維生醫療權：法律理論與臨床實驗，生命教育研究期刊第5卷第1期，102年6月，第3頁) 。而觀諸上開法文所定醫師或醫療機構之說明義務，固未具體化其內容，惟醫師告知義務範圍，仍應依病人之醫療目的而定，並以病人是否有醫療上之選擇權而定，其理自明。 (二)查醫療行為具有高風險性以及不確定性，對於醫療行為中所可能產生可預知或不可預知之併發症，若一概課予醫師對病患需為詳盡、無缺漏之說明義務，非但造成醫療資源之浪費，亦將使病患於決定是否接受醫療行為時變得無所適從，甚至造成病患自主決定權之行使空洞化，更與說明義務所欲保障者為病患自主決定權之目的相互悖離，就民事責任認定之範疇而言，「醫師應為其未盡告知說明義務負責，其評價非難之重點不在於該未說明可能伴生之危險及副作用之不作為部分，而在於醫療行為本身不符合醫療常規之非價值判斷或相當因果關係之連結上」。蓋醫療既係以人體治療、矯正、預防或保健為直接目的之行為，乃取向於患者利益之過程，自不能以醫師說明其處置暨後效不完全，即遽認其所行之醫療行為具有可歸責性。換言之，縱告知說明義務之未完全踐行，並不能直接反應或導致醫療行為本身之可非難性，須醫療行為本身違反醫療常規致生危害者，始有被評價具有故意或過失之可能。又按告知後同意原則之說明義務，係在於保障病患之自主權，即經由醫師對於病患為說明後，由病患決定是否接受醫師建議之醫療行為。此原則不僅在於保障病患之自主權，亦在於合理分配醫療風險，如醫師已盡其說明義務，苟發生不可歸責於雙方之醫療行為之固有風險等情事，該風險即應由病患自己承擔。反之，則由醫師負其責任。惟此原則係基於病患之自主權，是並非醫師一旦未盡說明義務即應負其責任，仍應視醫師未說明之資訊，是否會影響病患之醫療決定，亦即假設醫師為此說明，就一般理性之人，處於病人此種狀態之下，仍會為此決定，則醫師未盡說明義務之行為，即與病患之決定間無因果關係，醫師仍無庸就該醫療行為所生之固有風險負其責任。 (三)原告主張湯保羅於107年5月24日因腹痛進入門諾醫院急診室，到晚間7時由賴尚志醫師收住院，均無人向家屬解釋湯保羅之病症及可能的治療選項，違反醫師法第12條之1規定等語，惟湯保羅病歷資料中107年5月24日「住院診療計畫書」 (卷一121頁)已記載「住院診斷：敗血症、憩室炎」，住院目的勾選「確定診斷、感染控制、藥物治療」，檢查計畫勾選「身體理學檢查、血液檢查、影像學檢查」，治療計畫勾選「住院說明併術前術後解說、備血、禁食、選擇性放置導尿管、引流管、鼻胃管、輸液治療及營養監測、疼痛控制」，且未勾選「外科手術」欄，湯保羅之家屬湯愛玉(湯保羅之姊，卷二25頁)亦於文件下方簽名，可證明賴尚志醫師於住院當日，應有向病人或家屬說明治療方向為非手術療法( 鑑定意見(三)可參)。再者，湯保羅是因長期處於惡病質狀態，罹患B型肝炎急性爆發、嚴重肝硬化、酒精性肝病、慢性腎衰竭急性惡化、痛風性關節炎併痛風石曝露之開放性傷口、缺血性股骨頭壞死、嚴重營養不良等病史，其慢性腎病從未就醫控制，導致住院期間併發急性腎臟衰竭，肝硬化並非短時間內能夠形成，與未加控制的B型肝炎及長期飲酒習慣有關，並嚴重營養不良及長期肝臟功能不良，因長期飲酒而兩側股骨頭缺血性壞死(有接受雙側髖關節置換手術的病史)，四肢多處嚴重痛風性關節炎，以上均為嚴重的全身系統性共病，其因肝腎功能持續惡化導致多重器官衰竭進而死亡，因此，賴尚志醫師所採取之醫療處置縱有鑑定意見( 五、八、九、十一)所載之不符合醫療常規之疏失，並非導致湯保羅最終肝臟衰竭而死亡之原因，已經醫審會鑑定書鑑定意見(十三)說明甚詳，依據前述說明，被告自不須對原告負損害賠償責任。故原告主張賴尚志就本件醫療給付義務之履行有不完全給付因而致其受有損害情形，應依民法第227 條、第227條之1、第535、544條、侵權行為之法律關係負賠償責任，及依民法第224、188條規定請求門諾醫院負賠償責任，即屬無據。則有關被告應負賠償金額若干乙節，亦無庸為審認。八、從而，原告依前開法律規定請求如其訴之聲明，為無理由，應併其假執行之聲請予以駁回。本件事證已臻明確，原告尚聲請傳喚證人湯博道、湯惠珍、湯愛玉及聲請補充鑑定，核無必要，暨兩造其餘攻擊防禦方法與舉證，均無礙勝負判斷，本判決自無須一一論列。九、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條、第85條第1項。中華民國 110 年 2 月 26 日臺灣花蓮地方法院民事庭法官楊碧惠以上正本係照原本作成。如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由（均須按他造當事人之人數附繕本並繳納上訴裁判費）。如委任律師提起上訴者，亦應一併繳納上訴審裁判費。中華民國 110 年 2 月 26 日書記官吳琬婷資料來源：司法院法學資料檢索系統表單的底部