本網頁展示台灣大學法律資料分析研究室與台灣師範大學數位人文研究室之研究成果。

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臺灣高等法院臺南分院民事判決 103年度醫上字第5號 上 訴 人 國立成功大學醫學院附設醫院 法定代理人 楊俊佑 訴訟代理人 王成彬律師 被上訴人 蘇王貴玉 訴訟代理人 李季錦律師 上列當事人間請求債務不履行損害賠償事件，上訴人對於中華民 國103年9月16日臺灣臺南地方法院第一審判決（102年度醫字第1 號）提起上訴，經本院於105年6月23日言詞辯論終結，判決如下 ： 主 文 原判決關於命上訴人給付超過新台幣壹拾捌萬壹仟玖佰元本息及 該部分假執行之宣告暨訴訟費用之裁判（確定部分除外），均廢 棄。 上開廢棄部分，被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。 其餘上訴駁回。 第一（確定部分除外）、二審訴訟費用由上訴人負擔百分之五， 餘由被上訴人負擔。 事實及理由 一、被上訴人方面： 一原審被告李宜堅為上訴人國立成功大學醫學院附設醫院（下 簡稱上訴人醫院或成大醫院）聘僱之腦神經外科醫師。被上 訴人於民國99年10月間初因視力日漸模糊，至眼科看診，懷 疑腦部有腫瘤壓迫視神經導致視力模糊，因而轉診至上訴人 醫院眼科就診，眼科醫師亦有相同的懷疑，因此轉診至腦神 經外科就診，由李宜堅擔任主治醫師。經李宜堅安排被上訴 人進行磁振造影檢查確認有一約2.5×2.0×2.5公分之腫瘤 壓迫視神經，李宜堅建議被上訴人以開顱的方式手術切除該 腫瘤。門診過程中及手術前，李宜堅從未向被上訴人及家屬 告知開顱及腫瘤切除手術可能導致被上訴人失明之併發症或 風險，復強調：此為非常簡單的手術，其每週都有在開這種 刀，要被上訴人及家屬不用擔心。被上訴人於99年12日7日 辦理住院手術並簽署手術同意書，手術同意書醫師之聲明僅 載：「手術之併發病及可能處理方式：出血、感染、意識不 清、肢體無力、癲癇、呼吸衰竭、麻醉相關風險等，嚴重時 可能性命攸關」等語，李宜堅於同日探視時，僅告知手術之 注意事項，亦無隻字片語對手術可能導致或併發失明風險之 告知，被上訴人及家屬對於手術導致或併發失明之風險毫無 所知。 二被上訴人嗣於99年12月8日進行腫瘤切除手術，李宜堅告知 家屬手術過程順利，然被上訴人於同年12月9日自手術麻醉 完全清醒後發現雙眼完全看不到。就被上訴人看不見之原因 ，李宜堅則稱：因為視神經缺血性中風之語。經向奇美醫療 財團法人奇美醫院（下稱奇美醫院）求診，經診斷為雙眼視 神經萎縮。再查詢臺北市立萬芳醫院（下稱萬芳醫院）或上 訴人醫院網站之資料或衛生福利部（改制前稱行政院衛生署 ）醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定書均認定若腦膜瘤出 現在視神經附近，此類腫瘤採取開顱手術導致失明結果為風 險之一。李宜堅身為上訴人醫院腦神經外科主任，且為國立 成功大學醫學院之教授，其明知被上訴人顱底腦膜瘤壓迫視 神經，依其專業應知摘除顱底腦膜瘤，有極大失明、損害視 神經、視神經水腫、甚至是視神經缺血性中風，以致於損害 視神經導致失明之併發症或風險之存在，但李宜堅卻從未告 知被上訴人及家屬有此一風險之存在，依李宜堅之專業能力 不可能不知，李宜堅若曾告知，被上訴人及家屬若知此一風 險之存在，即有拒絕手術或選擇電腦刀之替代治療方案之可 能，亦不致於發生被上訴人雙眼喪失視能之重傷害結果。李 宜堅執行職務未告知被上訴人手術可能肇致失明的風險，已 違反醫療法及醫師法之告知義務，又因被上訴人與上訴人醫 院間訂有醫療契約，原審被告李宜堅身為上訴人醫院之履行 輔助人，其既未盡告知說明義務而有過失，上訴人醫院即應 負同一責任，對被上訴人所受傷害負不完全給付之損害賠償 責任。 三?被上訴人因失明需要看護24小時照顧，因而於100年4月聘 用外勞，時年為66歲，依內政部公布之臺南市簡易生命表， 平均餘命為19.58年，以聘用外勞每年以新臺幣（下同）252 ,000元計算，按平均餘命扣除中間利息，請求一次賠償看護 費用3,378,329元【計算式：252,000×l3.00000000（餘命 19年之霍夫曼係數）＋252,000×0.58×（13.00000000－13 .00000000）＝3,378,329（元）】。?被上訴人因雙眼失明 生活無法自理，以國人平均餘命來論，被上訴人幾乎有長達 20年的時間要活在黑暗之中，對被上訴人身心俱是重創，因 此請求精神慰撫金1,500,000元。爰依民法及債務不履行（ 不完全給付）法律關係提起本件訴訟等語。請求上訴人醫院 應給付被上訴人4,878,329元，及法定遲延利息。 四原審判決上訴人醫院應給付被上訴人3,778,329元，及法定 遲延利息，而駁回其餘之訴。並就勝訴部分分別酌定擔保金 為准免假執行之諭知。上訴人醫院不服提起上訴，雖聲明廢 棄原判決實則僅對其不利部分上訴而已（被上訴人就敗訴部 分未上訴已告確定，從而本院僅就被上訴人對上訴人醫院之 債務不履行請求權原審命其給付部分審理）。於本院答辯聲 明：上訴駁回。 二、上訴人方面：除與原審判決記載相同者予以引用外，並補以 下列等語： 一99年12月7日護理紀錄有記載李宜堅巡房有告知病患注意事 項及風險，張哲肇、阮威勝、李柏萱三名醫師巡房時均有提 到可能會受到神經損傷，神經損傷亦即視力可能會變差，此 即為風險，護理紀錄有記載被上訴人有充分瞭解並可接受， 堪認李宜堅已盡告知說明失明危險或併發症之義務。 二關於被上訴人選擇不施行手術治療，亦有發生立即失明之高 度可能性，此部分經送醫審會鑑定結果為「本案依術前眼科 紀錄，病人原僅視力模糊數年，惟案發時近期數月內視力劇 降至右眼視力0.3，左眼視力0.1，且經視野檢查結果有雙側 顳部偏盲情形，MRI檢查結果可見有腫瘤，已造成視神經受 損視力短期惡化情形。而短時間造成如此變化，且影像學檢 查結果發現確有腫瘤壓迫視神經情形，並且已造成視力極端 惡化至0.1近乎全盲，如不積極手術處置，應當會有全盲失 明之可能。…依文獻研究（參考資料3），1名病例顯示雙眼 因腫瘤壓迫降至視力0.1至0.3者，視力於數週及1至3月導致 雙眼視力全部喪失。另依文獻報告（參考資料4），顯示雙 眼視力有影響（至0.5以下）時，平均約3.9個月可變成雙眼 全盲。」，則病人視力惡化至全盲（失明）期間為3.9月， 被上訴人主張看護期間過長。 三於本院上訴聲明：1.原判決（不利部分）廢棄。2.被上訴人 在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。3.訴訟費用由被上訴 人負擔。 三、不爭執事項： 一李宜堅係受僱於上訴人醫院之腦神經外科醫生。 二依照衛福部醫審會鑑定書案情摘要欄所載：被上訴人蘇王貴 玉於99年10月14日之成大醫院眼科就診，主訴原有視力模糊 數年，惟於近期數月內視力快速下降，且偶有頭痛情形。經 眼科初步檢查，右眼視力0.3，左眼視力0.1，視野上有雙側 顳部偏盲情形及雙側白內障，懷疑為顱內病灶，而安排腦部 磁振造影（MRI）檢查。11月16日檢查完成後，結果發現顱 內腫瘤，當時腫瘤大小為2.5×2.0×2.5公分，大小位於蝶 鞍上處併壓迫視神經交叉往前延伸，遂於11月22日轉至神經 外科李宜堅醫師門診。經磁振造影檢查後，臆測蝶鞍上腫瘤 （suprasellar tumor）或腦下垂體腫瘤（pituitany tumor ），且有壓迫視神經及視交叉部造成病人急劇視力喪失，李 醫師乃建議手術治療。 三依照衛福部醫審會鑑定書案情摘要欄所載：蘇王貴玉於99年 12月7日至成大醫院住院，當日18：10李醫師至病房探視病 人。12月7日20：30簽署手術同意書；12月8日病人接受由李 醫師施行右側開顱手術移除腫瘤，手術於13：16開始。術中 移除腫瘤，手術於17：05結束。術後於17：30轉入加護病房 ，當時血壓145/71mmHg，心跳61次/分，麻醉未醒。12月8日 22：00昏迷指數為8-7T分（GCS：E2MS-6VT，滿分為15分） ，雙側瞳孔4.5mm有光反射，血壓正常（140/62mmHg）。12 月9日06：00昏迷指數為6T分（E1M5VT），雙側瞳孔4.5mm有 光反射，血壓平穩，且無顱內壓高情形。12月9日11：47拔 除氣管內管後，14：00病人恢復意識，昏迷指數為11分（E2 M5V4），雙側瞳孔4.5mm無光反射，病人主訴雙眼無法看見 東西。15：10安排腦部電腦斷層檢查，無術後顱內出血壓迫 神經情形，僅少量空氣及血塊於右側額顳葉處，予藥物治療 及控制血糖，病人仍雙側瞳孔放大（5.0mm）無光反應及無 法看見。12月10日會診眼科，懷疑病灶在視神經交叉處，建 議安排視神經影像檢查及會診神經內科。12月13日轉普通病 房。12月16日再次會診眼科。12月17日再次安排磁造影（MR I）檢查，結果發現視神經交叉處及視神經處於FLAIR與DWI 條件下有高度顯影（Hyperintensity），疑為此處有梗塞性 中風情形，另額葉有少量血塊。12月27日會診神經內科，神 經內科醫師綜合手術情形，病理檢查報告與影像檢查及神經 學檢查結果，臆測病人發生術後延遲性雙眼失明，可能為缺 血性神經病變所引起，建議給予Aspirin及類固醇治療，病 人於12月28日出院，出院診斷為?顱底腦膜瘤、?視神經缺 血性腦中風、?糖尿病、?高血壓。 四依照衛福部醫審會鑑定書案情摘要欄所載：病人嗣後自100 年1月18日起至100年4月15日止，於奇美醫院眼科共就診3次 ，期間病人雙眼視力皆無光覺，雙眼視神經誘發電位檢查結 果皆無訊號。100年4月15日該院開立之診斷證明書，內容為 ：?雙眼老年性白內障、?雙眼視神經萎縮，目前無光反應 及視神經誘發電位無訊號。 五被上訴人於99年12月7日住院，並由被上訴人之子蘇武亮簽 署手術同意書，同意書上記載手術之併發病及可能處理方式 為：出血、感染、意識不清、肢體無力、癲癇、呼吸衰竭、 麻醉相關風險等，嚴重時可能性命攸關等語，並未記載「失 明」之併發症或風險。 六李宜堅於99年12月8日為被上訴人施行右側開顱手術移除腫 瘤，並於當日結束手術，術後被上訴人呈現失明狀態，經診 斷為顱底腦膜瘤、視神經缺血性中風、糖尿病、高血壓；被 上訴人於99年12月8日出院後，自100年1月18日起至奇美醫 院眼科就診，經診斷為雙眼老年性白內障、雙眼視神經萎縮 ，目前雙眼無光反應及視神經誘發電位無訊號。 七被上訴人為34年1月17日生，於100年4月僱用外籍勞工照護 ，每月薪資為21,000元，被上訴人僱用外籍勞工時為66歲， 平均餘命為19.58年。 八李宜堅因上開手術涉犯業務過失重傷罪嫌，經臺灣臺南地方 法院檢察署檢察官以102年度偵字第564號案件為不起訴處分 ，復經臺灣高等法院臺南分院檢察署檢察長以102年度上聲 議字第264號處分書駁回再議確定（下稱另案）。 四、兩造之爭執事項： 被上訴人依債務不履行（不完全給付）之法律關係，請求上 訴人成大醫院賠償3,778,329元本息，有無理由？ 五、本院之判斷： 一原審被告李宜堅未盡告知說明失明危險或併發症之義務 1.按醫療機構實施手術，應向病人或其法定代理人、配偶、 親屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併 發症及危險，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書 ，始得為之；但情況緊急者，不在此限；醫療機構診治病 人時，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人告 知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不 良反應，醫療法第63條第1項、第81條，分別定有明文。 又醫師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療 方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應，醫師法 第12條之1亦有明文。次按對人體施行手術所為侵入性之 醫療行為，本具有一定程度之危險性，醫療法第63條第1 項前段規定醫療機構實施手術時，醫師應於病人或其法定 代理人、配偶、親屬或關係人，說明手術原因、手術成功 率或可能發生之併發症及危險，並經其同意，簽具手術同 意書及麻醉同意書始得為之，旨在經由危險之說明，使患 者得以知悉侵入性醫療行為之危險性而自由決定是否接受 ，以減少醫療糾紛（最高法院96年度台上字第2476號判決 要旨參照）。再按為促進醫療事業之健全發展，合理分布 醫療資源，提高醫療品質，保障病人權益，增進國民健康 ，乃有醫療法之制定。上開醫療法之立法本旨係以醫療乃 為高度專業及危險之行為，直接涉及病人之身體健康或生 命，病人本人或其家屬通常須賴醫師之說明，方得明瞭醫 療行為之必要、危險及效果，故醫療機構為醫療行為時， 應詳細對病人本人或其親屬盡相當之說明義務，經病人或 其家屬同意後為之，以保障病人身體自主權。上開醫療機 構應盡之說明義務，除過於專業或細部療法外，至少應包 含：（一）診斷之病名、病況、預後及不接受治療之後果 。（二）建議治療方案及其他可能之替代治療方案暨其利 弊。（三）治療危險、常發生之併發症及副作用暨雖不常 發生，但可能發生嚴重後果之危險。（四）治療之成功率 （死亡率）。（五）醫院之設備及醫師之專業能力等事項 。亦即在一般情形下，如曾說明，病人即有拒絕醫療之可 能時，即有說明之義務。復按醫療機構就手術醫療契約負 告知說明義務，該義務非僅醫療機構須就手術之風險、替 代方案暨其利弊等項為分析、講解，且須使病患或其家屬 因該「告訴、說理」，而「知悉、明白」將進行手術之風 險、有無替代方案暨各該方案利弊（最高法院103年度台 上字第774號、102年度台上字第192號判決意旨參照）。 2.經查： ?李宜堅於另案檢察事務官詢問時陳稱：其未向被上訴人或 家屬表示有失明之風險之語（見刑事交查卷第82頁）。上 訴人醫院神經外科住院醫師張哲肇於另案檢察事務官詢問 時陳稱：當時因李宜堅公務繁忙，伊於99年12月6日就在 手術同意書上手術負責醫師簽名處簽名，伊填妥聲明內容 後，與病歷放在一起，不知何人再交予家屬並簽名，伊未 在同意書上載明失明風險；李宜堅於99年12月7日下午查 房時，告知家屬開刀時間及手術風險包括出血、傷口感染 、神經損傷，嚴重的話會變成植物人及有死亡的風險，但 不確定有無告知失明之風險等語（見刑事交查卷第64頁至 第65頁）。上訴人醫院神經外科住院醫師阮威勝於另案檢 察事務官詢問時陳稱：李宜堅於99年12月7日下午5至6時 查房時，告知病患及家屬手術風險包括出血感染、神經血 管損傷及死亡，但應該沒有告知有失明風險等語（見刑事 交查卷第66頁）。上訴人醫院神經外科住院醫師李柏萱於 另案檢察事務官詢問時陳稱：李宜堅於99年12月7日下午4 至6時查房時，告知病患及其女兒蘇瑞雯，手術會導致出 血感染，神經血管受損、意識障礙，並要從旁邊開刀，不 能從鼻腔開刀，應該沒有告知會有失明之風險；後來查完 房，伊拿手術同意書給病患，伊有告知病患手術風險是出 血感染，是所有外科手術都有的風險，神經血管受損及意 識障礙，常見的風險是視力可能不會恢復等語（見刑事交 查卷第81頁至第82頁）。 ?上訴人醫院雖辯稱張哲肇、阮威勝、李柏萱三名醫師巡房 有告知病患注意事項及風險，均有提到可能會受到神經損 傷，視力可能會變差，此即為風險，且已告知最嚴重之死 亡風險，且有告知視力會變差、視神經受損、視力可能不 會恢復，故當然包含失明風險云云。然參酌原審被告李宜 堅於偵查中供稱：「（問：有無表示會失明？）沒有」、 「（問：失明不是你預料得到的風險？），是，機率是很 小的」（見刑事交查卷第82頁），堪認證人張哲肇所稱是 「神經損傷」，並非「視神經損傷」，李宜堅已認為失明 是機率很小的風險，其所謂「神經損傷」不包含「視神經 損傷」，亦非「失明」之結果。再者，醫療機構或醫師之 告知義務，須就手術之危險、替代方案暨其利弊等項為分 析、講解，且須使病患或其家屬因該「告訴、說理」，而 「知悉、明白」將進行手術之風險、有無替代方案暨各該 方案利弊。而任何手術可能發生之最嚴重危險即為死亡， 若得以死亡危險含括其他個別具體危險，無非承認醫療機 構或醫師僅需告知死亡危險即足，顯與告知說明義務所欲 達成之目的有違。又所謂視力變差、視神經受損、視力可 能不會恢復等畢竟與失明有異，一般客觀理性之人，實難 從視力變差、視神經受損、視力可能不會恢復等而預見失 明之危險。是僅告知死亡或視力變差、視神經受損、視力 可能不會恢復等，均難使病患「知悉、明白」該手術可能 產生具體失明危險，而做出理性決定。從而上訴人辯稱已 告知失明危險云云，難以憑採。 ?參以手術同意書上所載手術併發症僅包括出血、感染、意 識不清、肢體無力、癲癇、呼吸衰竭、麻醉相關風險等， 嚴重時可能性命攸關，並不包括失明之危險或併發症等之 事實，亦為前揭兩造所不爭執事項第五項。又依99年11月 16日之磁振造影檢查結果報告，當時腫瘤大小為2.5×2.0 ×2.5公分，大小位於蝶鞍上處併壓迫視神經交叉往前延 伸造成病人視力急劇下降，此類腫瘤採取開顱手術，導致 失明結果為風險之一，主要原因係可能有腫瘤黏連視神經 ，術後神經浮腫及視神經血管阻塞等引起；依病歷紀錄記 載、診斷證明、99年12月23日之術後磁振造影檢查結果報 告及12月27日神經內科會診報告紀錄，病人手術後失明之 原因為缺血性視神經損傷所致，有醫審會鑑定書1份在卷 可稽（見刑事交查卷第111頁），顯見被上訴人失明結果 ，確為手術導致無誤。復參以手術位置在視神經附近及手 術目的在排除視力障礙等情，則該手術自有可能導致失明 之危險或併發症，此應為李宜堅所可預見。又被上訴人既 因視力下降問題就診，顯見其就診及接受手術之目的在恢 復視力，而進行開顱手術既有可能產生「失明」之嚴重後 果或併發症，則此「失明」之危險或併發症顯足以影響被 上訴人是否進行手術之決定，原審被告李宜堅自負有於施 以上開開顱手術前，就被上訴人手術可能產生之失明危險 ，對被上訴人或其家屬明確告知及詳細說明，以供其等在 充分資訊下，做出理性之決定。乃原審被告李宜堅及上訴 人醫院之履行輔助人（包含原審被告李宜堅及其他醫療團 隊成員），均未告知被上訴人或其家屬關於手術可能肇致 失明之危險或併發症，被上訴人主張未盡告知說明失明危 險義務之語，堪可採信。 ?至被上訴人另主張上訴人未告知有電腦刀替代療法，而違 反告知說明義務云云。然依被上訴人所提之萬芳醫院網路 資料記載：有一些情形立體定位放射手術並非治療之首選 ，例如大的腦膜瘤需要投入較高的輻射劑量，風險相對提 高，且因為大的腦膜瘤通常對腦壓迫產生症狀，手術切除 是唯一能夠立即減壓，恢復神經功能之方法等語（見原審 101年度司南調字第257號卷第24頁），顯見立體定位放射 手術並非一律可適用於腦膜瘤之治療。又蝶鞍上部之腫瘤 ，依磁振造影檢查無法完全正確判斷係何種腫瘤，為確立 腫瘤係惡性或良性，唯有採取開顱手術方式；依病歷紀錄 ，本案病人術前視力急遽下降，右眼0.3、左眼0.1，磁振 造影檢查結果顯示腫瘤大小為2.5×2.0×2.5公分，有視 神經壓迫導致神經障礙情形，已不適合採取其他替代療法 ；此類腫瘤多數為良性，故宜採手術方式治療（而不宜採 放射治療之替代療法），從而醫師未告知替代療法，並未 違反告知義務，此有醫審會鑑定書1份附卷可稽（見交查 卷第111頁至第111頁背面）。再經被上訴人聲請原審囑託 三軍總醫院立體定位放射手術治療中心主任朱大同鑑定結 果：依照Priciples and Practice of stereotactic Rad iosurgery（立體定位放射手術的原用）教課書的第17頁 ：當病灶靠近視神經組織少於4mm，為立體定位放射手術 的禁忌症；而被上訴人之病灶在影像上壓迫視神經交叉， 兩者之間並無縫隙；在臨床上已有視力損傷，且無重大不 適接受全身麻醉之風險，故治療上應以手術為主，並不適 合第一線使用立體定位放射手術；但若手術後有殘存腫瘤 且距離視神經大於4mm，則可考慮使用立體定位放射手術 治療作第二線的治療，而電腦刀為立體定位放射手術其中 的一種治療機器，其治療原則完全依據立體定位放射手術 之原則，故被上訴人並不適合第一線就使用電腦刀治療等 語，亦有意見書2份在卷可查（見原審卷第114頁、第131 頁）。由上開鑑定結果可知，本件被上訴人仍應進行手術 ，而非第一線使用電腦刀之立體定位放射手術，是上訴人 自無需告知電腦刀療法。從而，上訴人辯稱被上訴人不適 用電腦刀療法，故無須告知等語，堪可採信；被上訴人主 張上訴人違反告知電腦刀療法之義務云云，難以憑採。 二上訴人醫院應負債務不履行損害賠償責任 1.按因可歸責於債務人之事由，致為不完全給付者，債權人 得依關於給付遲延或給付不能之規定行使其權利；因可歸 責於債務人之事由，致給付不能者，債權人得請求賠償損 害；債務人之代理人或使用人，關於債之履行有故意或過 失時，債務人應與自己之故意或過失負同一責任，民法第 227條第1項、第226條第1項、第224條本文，分別定有明 文。次按債務人因債務不履行，致債權人之人格權受侵害 者，準用第192條至第195條及第197條之規定，負損害賠 償責任；不法侵害他人之身體或健康者，對於被害人因此 喪失或減少勞動能力或增加生活上之需要時，應負損害賠 償責任；不法侵害他人之身體、健康、名譽、自由、信用 、隱私、貞操，或不法侵害其他人格法益而情節重大者， 被害人雖非財產上之損害，亦得請求賠償相當之金額，民 法第227條之1、第193條第1項、第195條第1項前段，亦分 別定有明文。再按對人體施行手術所為侵入性之醫療行為 ，本具一定程度之危險性，醫療法第63條第1項前段並規 定：醫院實施手術時，應取得病人或其配偶、親屬或關係 人之同意，簽具手術同意書及麻醉同意書；在簽具之前， 醫師應向其本人或配偶、親屬或關係人說明手術原因，手 術成功率或可能發生之併發症及危險，在其同意下，始得 為之。尋繹上揭有關「告知後同意法則」之規範，旨在經 由危險之說明，使病人得以知悉侵入性醫療行為之危險性 而自由決定是否接受，以減少醫療糾紛之發生，並展現病 人身體及健康之自主權。是以醫院由其使用人即醫師對病 人之說明告知，乃醫院依醫療契約提供醫療服務，為準備 、確定、支持及完全履行醫院本身之主給付義務，而對病 人所負之「從給付義務」（又稱獨立之附隨義務，或提昇 為給付義務之一種）。於此情形，該病人可獨立訴請醫院 履行，以完全滿足給付之利益，倘醫院對病人未盡其告知 說明義務，病人即得依民法第227條不完全給付之規定， 請求醫院賠償其損害（最高法院99年度台上字第2428號、 103年度台上字第774號判決意旨參照）。 2.經查，被上訴人在上訴人醫院就診並接受手術治療，乃與 上訴人醫院成立醫療契約，而李宜堅則為上訴人醫院聘僱 之醫師，為上訴人醫院之履行輔助人。又上訴人醫院之履 行輔助人未為手術所必要之告知及說明，致被上訴人及其 家屬無法獲得充分資訊以決定是否進行手術，而使被上訴 人因手術發生「雙眼失明」之結果等事實，業經認定如前 ，則上訴人醫院之醫療給付，顯有可歸責於己之事由而不 符合債務之本旨，核屬不完全給付，且無法補正，並因此 造成被上訴人之身體法益（人格權）受有損害，故被上訴 人主張上訴人醫院應依民法不完全給付準用給付不能之規 定負損害賠償責任，即有理由。茲就被上訴人主張之各項 損害賠償請求判斷如下： ?看護費用部分： ?上訴人辯稱關於被上訴人選擇不施行手術治療，亦有發生 立即失明之高度可能性，從而看護費用不應全由上訴人負 擔，此部分經送醫審會鑑定結果為「本案依術前眼科紀錄 ，病人原僅視力模糊數年，惟案發時近期數月內視力劇降 至右眼視力0.3，左眼視力0.1，且經視野檢查結果有雙側 顳部偏盲情形，MRI檢查結果可見有腫瘤，已造成視神經 受損視力短期惡化情形。而短時間造成如此變化，且影像 學檢查結果發現確有腫瘤壓迫視神經情形，並且已造成視 力極端惡化至0.1近乎全盲，如不積極手術處置，應當會 有全盲失明之可能。…依文獻研究（參考資料3），1名病 例顯示雙眼因腫瘤壓迫降至視力0.1至0.3者，視力於數週 及1至3月導致雙眼視力全部喪失。另依文獻報告（參考資 料4），顯示雙眼視力有影響（至0.5以下）時，平均約3. 9個月可變成雙眼全盲。」，有衛福部104年12月25日衛部 醫字第0000000000號函附：該部醫審會第0000000號鑑定 書及附件文獻（見本院卷二第38至39頁），堪認上訴人所 辯堪予採信，是依鑑定意見被上訴人腦部腫瘤是否已達視 力惡化而有全盲失明之可能，若不採行手術方式，則病人 視力惡化至全盲（失明）期間，平均約3.9個月。從而上 訴人應負擔3.9個月看護費用。 ?被上訴人手術後失明之事實，業經認定如前，其既無法看 見外在事物，堪認其日常生活應無法自理，而有專人24小 時照護之必要。又被上訴人於100年4月僱用外籍勞工照護 ，每月薪資為21,000元，亦為兩造所不爭執經認定如前， 則以目前經濟生活水準、我國基本工資、看護工之一般薪 資等，被上訴人主張其每月支付外籍看護工21,000元薪資 ，應屬合理。據此，被上訴人請求看護費用81,900元【計 算式21,000×3.9＝81,900】，核屬有據，逾此部分應予 駁回。 ?慰撫金部分： 按慰藉金之賠償，以人格權遭受侵害，使精神上受有痛苦 為必要，至其核給之標準固與財產上損害之計算不同，惟 非不可斟酌雙方身分、資力與加害程度，及其他各種情形 核定相當之數額（最高法院51年台上字第223號判例意旨 參照）。爰審酌被上訴人手術後，確已呈失明狀態，堪認 被上訴人所受損害程度嚴重，復參以被上訴人失明後，餘 生均須生活於黑暗之中，勢必造成心理恐懼、生活重大不 便及生活習慣之改變等情，足認被上訴人之精神受有相當 之痛苦，是其請求上訴人醫院給付慰撫金，顯屬有據。兼 衡被上訴人為小學畢業，已婚，101年度申報所得為130,8 82元，財產總額則為2,140,900元，自76年3月18日起投保 勞保於德源家禽器具行，於99年1月17日退出勞保時，投 保薪資為43,900元（個人戶籍資料查詢結果、稅務電子閘 門財產所得調件明細表、勞保查詢資料各1份在卷可查） ，上訴人醫院則為我國知名教學醫院等情。而本件依醫審 會鑑定結果腫瘤嚴重壓迫視神經情形，導致病人短時間視 力及視野缺損，如選擇不施行手術治療，平均約3.9個月 有發生立即失明之高度可能性已如前述。顯見被上訴人若 不進行手術仍可能導致失明，而此亦應為被上訴人所知悉 ，則被上訴人對其病況可能導致失明一事非毫無預期等一 切情形，認被上訴人得請求之慰撫金，應以100,000元為 相當，逾此範圍之請求，則無理由，不應准許。綜上所述 ，本件被上訴人得向上訴人醫院請求之損害賠償金額，合 計為181,900元【計算式：81,900＋100,000＝181,900（ 元）】。 ?按給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經 其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任；其經債 權人起訴而送達訴狀，與催告有同一之效力，民法第229 條第2項定有明文。次按遲延之債務，以支付金錢為標的 者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息；應付利息 之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為 百分之5，同法第233條第1項本文、第203條，亦分別定有 明文。查本件被上訴人對於上訴人醫院之債務不履行損害 賠償請求權，係屬於給付未有確定期限之金錢債權。從而 ，請求自起訴狀繕本送達上訴人醫院之翌日即101年12月1 日（送達證書1份在卷可查）起，至清償日止，按週年利 率百分之5計算之利息，亦屬有據。 六、綜上所述，被上訴人依債務不履行之法律關係，請求上訴人 給付181,900元，及自101年12月1日起至清償日止，按年息 百分之5計算之利息部分，洵屬有據，應予准許；逾此部分 之請求，為無理由，應予駁回。從而原審就超過上開應予准 許部分，為上訴人敗訴之判決，自有未洽，上訴意旨指摘原 判決此部分不當，求予廢棄改判，為有理由，爰由本院廢棄 改判如主文第二項所示。至於上開應准許部分，原審為上訴 人敗訴之判決，並無不合。上訴人仍執陳詞，指摘原判決此 部分不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。 七、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證 據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不 逐一論列，併此敘明。 八、據上論結，本件上訴為一部有理由、一部無理由，依民事訴 訟法第450條、第449條第1項、第79條，判決如主文。 中 華 民 國 105 年 7 月 7 日 醫事法庭 審判長法 官 蘇清恭 法 官 翁金緞 法 官 羅心芳 上為正本係照原本作成。 被上訴人如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴 書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提 出理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本），上訴時應提出 委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另 應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466 條之1第1項但書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。 如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 上訴人不得上訴。 中 華 民 國 105 年 7 月 7 日 書記官 王薇潔 【附註】 民事訴訟法第466條之1： ?對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上 訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。 ?上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人 為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並 經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。 民事訴訟法第466條之2第1項： 上訴人無資力委任訴訟代理人者，得依訴訟救助之規定，聲請第 三審法院為之選任律師為其訴訟代理人。

特徵擷取 1:

判決字號:臺中106年度醫字第24號

訴訟類型:民事

判決結果:敗訴

賠償金額:0

慰撫金:0

涉訟醫療機構:衛生福利部臺中醫院

判決記載 1: Copy

臺灣臺中地方法院民事判決 106年度醫字第24號 原 告 柳明馨 訴訟代理人 陳振東律師 複代理人 鄧凱元律師 被 告 衛生福利部臺中醫院 法定代理人 侯承伯 被 告 鍾偉安 共 同 訴訟代理人 蔡振修律師 複代理人 胡郁伶律師 上列當事人間損害賠償事件，本院於民國108年7月18日言詞辯論 終結，判決如下： 主 文 原告之訴及假執行之聲請均駁回。 訴訟費用由原告負擔。 事實及理由 甲、程序部分 壹、按，訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但請求 之基礎事實同一者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項第 2款定有明文。次按，原告於判決確定前，得撤回訴之全部 或一部。但被告已為本案之言詞辯論者，應得其同意，民事 訴訟法第262 條第1 項亦有明文。查，原告對被告提起本案 訴訟，訴之聲明係請求：一、先位：被告衛生福利部臺中醫 院（下簡稱被告臺中醫院）及被告鍾偉安應連帶給付原告新 臺幣（下同）1,136,011元，及自起訴狀繕本送達翌日起， 至清償日止，按年息百分之五計算之利息。二、備位：被告 臺中醫院應給付原告1,136,011元，及自起訴狀繕本送達翌 日起，至清償日止，按年息百分之五計算之利息。嗣於民國 （下同）106年11月13日言詞辯論期日原告具民事撤回一部 訴訟暨補充理由狀撤回備位聲明（見本院卷一第26頁），復 經被告當庭同意上開撤回（見本院卷一第24頁），原告訴之 聲明並減縮為：被告應連帶給付原告1,070,421元，及自起 訴狀繕本送達之翌日起，至清償日止，按年息百分之五計算 之利息。則上開撤回起訴之備位聲明、訴之變更減縮部分， 於法無不合，應為准許。 貳、按，法定代理人之代理權消滅者，訴訟程序在取得訴訟能力 之本人承受其訴訟以前當然停止；承受訴訟人，於得為承受 時，應即為承受之聲明；聲明承受訴訟，應提出書狀於受訴 法院，民事訴訟法第170條、第175條、第176條分別定有明 文。查被告臺中醫院之法定代理人原為李孟智，惟在訴訟繫 屬中，其法定代理人已變更為侯承伯，並由被告臺中醫院於 106年12月18日具狀聲明承受訴訟（見本院卷二第3頁），經 核於法無違，應予准許。 乙、實體部分： 壹、原告主張： 一、原告為柳念親之女，柳念親前於104年7月7日因腰部疼痛至 被告臺中醫院神經外科就診，經安排X光檢查，發覺胸椎第 十二節骨折併神經壓迫、第三腰椎至第五腰椎滑脫合併狹窄 ，於104年7月15日安排住院治療，惟症狀無明顯改善，並出 現發燒、尿量減少之情形，於同年月20日，被告鍾偉安對其 進行灌漿、氣球擴張手術。但手術完成後，柳念親之下背疼 痛仍然持續，並無因手術完成而有所減緩，反而於同年7月 21日開始，出現有呼吸困難之現象，原本正常之左肺亦於聽 診時出現爆裂音，同時發生肋膜積水，積水之現象自右肺開 始擴大至全身，然被告臺中醫院亦均未能及時察覺積水原因 、亦未於專業能力範圍內作有效之處置，使柳念親之狀況不 斷惡化。同年7月29日，被告鍾偉安只以心電圖出現異常為 由，將柳念親轉床至加護病房緊急處理，至同年8月初，經 當時之加護病房葉周明主任以氣管內視鏡清除肺部之感染部 份時，發現於104年7月20日進行手術所使用之人工骨泥未凝 固而外漏至肋膜，經其予以緊急清除溢漏骨泥，而暫時維持 生命運作。但也因前述被告鍾偉安之疏失，柳念親身體健康 遭損而不得不持續臥病在床，身體孱弱無法復原，並因心律 節律器周圍皮膚發生細菌感染，於106年1月18日病逝。柳念 親生前曾對被告鍾偉安提出業務過失重傷害之刑事告訴，惟 經臺灣臺中地方檢察署（下簡稱臺中地檢署）105年度醫偵 字第43號為不起訴處分，因柳念親於偵查中已死亡而不得再 議。柳念親身體一向硬朗，因被告鍾偉安之醫療過失行為導 致其肺部塌陷、健康受有嚴重損害，由於被告鍾偉安係被告 臺中醫院神經外科醫師，受雇於該院執行醫師業務之人，本 應負有較高之注意義務，而為柳念親施行人工骨泥灌注手術 時，應注意手術行為應符合醫療常規，以及密切觀察柳念親 術後狀況。其卻未注意，致柳念親因人工骨泥外漏至肋膜， 長達數日均未發覺有異，進而引發全身性積水及肺膿瘍。柳 念親在該次手術失敗後，除於105年3、4月及7、8月離院外 ，其餘時間幾乎都在醫院病床度過，且柳念親之四肢亦已肌 肉萎縮而乏力，日常生活完全無法自理，可認是造成柳念親 死亡之結果與前開手術失敗具有相當因果關係，被告鍾偉安 應負損害賠償之責。而被告鍾偉安執行前開手術時乃受雇於 被告臺中醫院之醫師，被告臺中醫院醫療給付未盡相當之注 意，應負連帶賠償責任。本案有民法第184條第1項前段、第 188條第1項前段、第192條、第194條、第224條、第227條、 227條之1準用第192條、第194條之情形。爰請求被告連帶賠 償醫療費用765,621元、看護費用154,800元、喪葬費用 150,000元，合計1,070,421元。 二、被告鍾偉安於為柳念親進行人工骨泥灌注手術所使用於骨材 ，為"瑞德"浦登仕人工代用骨，惟該等代用骨之使用說明上 明確記載「可使用於填充與骨骼結構穩定無關的骨缺損/裂 縫（如四肢、脊椎及骨盆）」，且該代用骨「僅用作暫時的 支撐，並非提供骨骼結構的強化」。而相關之禁忌症（即不 可使用代用骨之處）明確標示為：1、不適用於填補與骨骼 結構穩定有關之缺損部分（絕對禁忌）。2、不能或不願遵 循（手）術後指示及不願合作的病人（相關禁忌）。3、人 工代用骨為代用品，在骨癒合的過程中，僅作為暫時的支撐 －同時被新生骨所取代。4、在骨癒合中，僅作為暫時的支 撐，並非提供骨骼結構的強化。柳念親因胸椎第12節壓迫性 骨折進行手術時已高齡88歲，被告鍾偉安於實施手術時，已 然違反該代用骨之使用說明，既然該代用骨不可用於與結構 穩定有關之缺損部位，但被告鍾偉安卻仍決定使用於柳念親 之胸椎上；且之所以使用人工代用骨係因其可被溶解與吸收 而被新生骨取代，惟柳念親年事已高，根本難以期待其可再 產生新生骨而取代代用骨，被告鍾偉安當時推薦柳念親使用 此等代用骨，具有選材不當之瑕疵。參諸臺中榮民總醫院為 柳念親所進行之骨泥灌注手術，選用之材料即為低溫骨水泥 （low temperature cement），而非人工代用骨，故柳念親 於手術後，疼痛快速減緩，此亦可徵被告鍾偉安有選用材料 不當之情形。被告鍾偉安亦坦承自104年7月20日手術完畢後 ，一直未發覺人工代用骨測漏至肋膜腔及肺部，直到病人因 肺炎急遽惡化轉到加護病房後，由葉周明主任進行治療後才 發現，被告鍾偉安才知道手術不當造成側漏事情。被告鍾偉 安在實施手術後，一直不知道有測漏情事，當然也未適當、 有效、積極之手術後監測與處理。至於人工代用骨為何會側 漏至肋膜腔？本案中人工代用骨測漏至為明顯，但在手術中 及手術後X光為何沒有發現？最可能之原因即為被告鍾偉安 沒發現手術執行不當，已經將人工代用骨穿過椎間前黃韌帶 （yellow lig ment/ ligmenta flava，為固定脊椎之韌帶 ）而直接注入至肋膜腔及肺部，當時未立即發現手術不當。 三、行政院衛福部醫事審議委員會（下簡稱醫審會）之鑑定意見 所參考者係中文仿單，但該仿單中英文之翻譯有顯然差異， 尚難憑採，且被告為柳念親所施行之手術為錐體後凸成形術 ，而此手術是否適用人工代用骨亦有疑慮： （一）鑑定意見所參考者係中文仿單，參諸英文仿單原件，該段 之用語係「Pro-Denseres ultant paste is int ended for use as a bone graft substitute to be inj ected or digitally packed into open bone voids/gaps that are not instrinstic to stability of bony structure of skeletal system（i.e., the extremities,spine, and pelvis）to cure insitu」自其文義可知，如四肢、 脊椎、骨盆等部位係與骨骼結構穩定有關的部位，然中文 仿單解讀上卻出現歧異之解釋，有可疑之處。 （二）不論中英文仿單均有提及，該款產品適用於填補「骨缺損 、裂縫」之部位，「在骨癒合的過程中將被溶解與吸收， 同時被新生骨所取帶」並非用作骨骼結構的代替，然柳念 親係胸椎第12節壓迫性骨折，且手術前已知骨折部位塌陷 ，而施做「脊椎後凸成型手術」，一開始先用中空針管在 骨折處插入氣球製造出可填灌的空間，然後在那個空間中 填入骨水泥，俟凝固後提供永久之支撐，此顯與浦登仕代 用骨終將溶解與吸收之結果不同，而無法達到該手術之目 的，則浦登仕此一代用骨是否適合用作於支撐該節塌陷之 胸椎，亦有疑慮。 （三）人工骨泥材料一般常見有兩種，一種為PMMA聚化合物，可 以填補骨折，另一種為促骨生成性骨水泥，含有人體骨頭 成份，可以讓骨細胞長進去促成骨折癒合。當初柳念親於 臺中榮總所使用之骨材即為前者，惟被告鍾偉安所使用之 普登仕人工代用骨應為後者。被告鍾偉安所使用之手術， 雖然採取具有立即止痛療效與安全性之「椎體後凸成形術 」，但不一定必然產生手術安全之結果。骨水泥滲漏之相 關原因有許多種，包括清晰影像（MRI、CT scan、X ray 等）定位、對椎體型態與骨折程度之判斷、手術醫師之專 業經驗、手術方式之選擇、具體之操作方法等，都會影響 手術結果，其中包括手術醫師之專業能力，若能力不足， 可能發生醫師所造成之醫源性原因，例如穿刺誤差、多次 穿刺等。一般認為要避免骨水泥滲漏，需要注意以下五點 ：1.穿刺時盡量避免穿透椎弓內壁，注意保持椎體皮質完 整。2.骨水泥凝固後拔出骨水泥注入器。3.骨水泥之注入 量。4.骨水泥之黏稠度。5.選擇適合之注射時機。一般而 言胸椎注射量為5.5mL即足，但被告鍾偉安為柳念親進行 人工代用骨灌注時所使用之量為7mL，高於一般人所需用 之量，故本件人工代用骨最終發生溢漏之結果，是否出於 被告鍾偉安使用過多之人工代用骨，以及是否在調和時不 當而導致未凝固，仍有疑問。且按文獻記載，一般人工代 用骨在20分鐘會快速硬化，但觀之鑑定報告記載，被告於 14：31開始手術，15：25手術結束，而於15：28即接受脊 椎x光檢查，被告於手術完成後3分鐘即進行x光檢查，似 有過速之處。 四、被告對柳念親進行椎體成形術注入人工代用骨，雖符合醫學 原理，但此種方式並不為多數醫師所接受，其手術即難謂符 合醫療常規;且代用骨本身無法作為支撐重量之用，僅係可 協助癒合而已，然柳念親高齡88歲時進行此種手術時選用人 工代用骨，顯然被告並無斟酌患者年齡，該選用之醫材亦有 不當之處；本件人工骨溢流至原本不可能進入之肋膜腔，顯 見必然係被告在進行錐體成形術發生某種過失導致穿刺，而 後未凝固之人工骨沿穿刺孔洞移動至肋膜腔，被告鍾偉安手 術失敗導致人工骨外漏之行為，尚屬有過失。 五、並聲明： （一）被告應連帶給付原告1,070,421元，並自起訴狀繕本送達 之翌日起按年息百分之五計算之利息。 （二）願供擔保，請准宣告假執行。 貳、被告抗辯： 一、參照國立臺灣大學醫學院附設醫院脊椎整型術說明暨同意書 、大林慈濟醫院影像醫學科2010-05-07「脊椎骨泥成形術」 、高雄長庚放射診斷科「脊椎整型術」檢查衛教文章等，均 可得知人工骨泥通常注入使用量5ml到10ml屬醫療常規。而 本件系爭手術中灌注7ml，且依系爭手術後柳念親之X光片影 像，可明顯發現人工骨泥均位於胸椎第12節椎體內，符合醫 療常規，無原告不當錯誤指摘之超量可言。而針對原告質疑 系爭手術穿刺時是否穿透椎弓內壁、是否於骨水泥凝固後拔 出骨水泥注入器、骨水泥之注入量、黏稠度及有無選擇適合 之注射時機？爰逐一說明，即可知被告鍾偉安於本件之醫療 處置，均無違反醫療上必要之注意義務及逾越合理臨床專業 裁量，並經醫審會鑑定肯認： （一）系爭手術穿刺時有盡量避免穿透椎弓內壁，且注意保持椎 體皮質完整。按於脊椎穿刺手術時，若穿透椎弓內壁，就 會傷到神經，病人會在當下有被電到的感覺，術後更會立 即有下肢無力的現象。而柳念親於系爭手術時採趴姿，局 部麻醉，神智清楚，可以在手術中正常對答，其不論於系 爭手術時或手術後，都沒有上開這些現象。一般骨水泥注 入手術時，醫師會在注射前先在手術室外面測試骨水泥的 黏稠度。骨水泥或人工骨在初期都是液狀，5 分鐘後開始 變稀牙膏狀，約7 至8 分鐘變適中的牙膏狀，這時才是注 射的好時機；而注射時醫師都是邊注射邊照X 光隨時觀看 骨水泥有沒有在椎體內或有無外漏的現象；系爭手術亦同 此步驟。因病人柳念親系爭手術是採用經皮氣球擴張椎體 成形術（percutaneous kyphoplasty, 簡稱PKP ），椎體 在氣球擴張後，椎體內是有空隙的，骨水泥或人工骨注入 時應該沒有壓力，但是若有一點壓力，醫師就會重覆照X 光觀看椎體是否復位、骨水泥是否分佈均勻、有沒有外漏 等，通常手術就會因此終止。若骨水泥外漏，會刺激到神 經或周邊組織，也會引起病人疼痛感覺。然柳念親不論於 系爭手術時或手術後，都沒有被電到的疼痛現象；系爭手 術之注入過程更沒有發現任何外漏。柳念親的同一節胸椎 骨折的體積來說，疾病初期骨折的體積（門診時的影像） ，跟中期骨折的體積（手術前的影像），還有末期骨折的 體積（最後在臺中榮總影像）就可能完全不同。原告明知 柳念親同一節椎體在臺中榮總的骨水泥手術注入量是10ml ，卻硬要不當指摘被告鐘偉安於系爭使用7 ml的人工代用 骨是超量？顯然不可採。又，系爭手術之前在手術室外面 測試的骨水泥或人工骨就是被告鍾偉安參考的提示。一般 都會在20至25分鐘完全固化，並參考該次手術同步於手術 室外面測試的骨水泥或人工骨是否完全固化，確認後拔出 骨水泥注入器。被告鍾偉安對於柳念親及前面40幾位接受 相同術式之病人都是以一致的步驟施行手術：把人工代用 骨按照手術室外面測試骨水泥的黏稠度，確認呈現適中的 牙膏狀（最佳注射時機）才開始灌注病人椎體，然後觀察 手術前測試灌進病人椎體的同步人工代用骨凝固狀況，確 定已經固化後，才把穿骨針移除。40幾位病人接受相同術 式使用"瑞德"浦登仕人工代用骨都沒有發生任何類似柳念 親之情況。以2017年5月最新的的綜合系統回顧性PKP灌漿 手術文獻：一般脊椎灌漿手術骨水泥外漏率為54.7%，而 氣球擴張加灌漿手術之骨水泥外漏率是18.4%。再怎麼樣 的安全灌漿手術，外漏機會都仍有18.4%，此為病人柳念 親於系爭手術前即已知悉之手術風險。僅局部麻醉而神智 清楚之柳念親不只持續在系爭手術中正常對答；於系爭手 術過程，更完全未發生任何灌注物外漏或病人感覺到疼痛 之現象。當灌漿手術完成，將柳念親送回病房前，更是常 規性先送病人去照X光後才送回病房，顯然業已再次確認 系爭手術時之手術部位正確，且系爭手術灌注物固化最後 的情況，都沒有任何疑慮，絕無原告所質疑之過速照X光 可言。 （二）柳念親就被告鍾偉安所為醫療處置曾提起刑事過失重傷害 告訴，經承辦檢察官送醫審會鑑定後，醫審會1050220號 鑑定書鑑定意見認為：「被告鍾偉安均按醫療常規處置， 並無不當之處。」，承辦檢察官因查無任何事證認被告鍾 偉安有何過失致重傷害，故以臺灣臺中地方檢察署105年 度醫偵字第43號對被告鍾偉安為不起訴處分，益徵被告鍾 偉安之醫療處置並無過失。依目前醫學專業文獻，尚無人 工骨泥灌注至人體椎體內未固定成型的紀錄，更從未曾發 現人工骨泥滲漏至肋膜腔之個案報告；且柳念親肺部肋膜 積水之原因相當多樣，無論淨攝取排出量有無不平衡，都 未必致生肺部肋膜積水現象。柳念親於104年7月20日本件 系爭手術時為88歲高齡，嗣於間隔長達至少18個月（500 多天）之106年1月18日死亡，兩者相隔時間甚久，且上開 期間內，高齡病人柳念親接受為數眾多醫療行為、各式各 樣醫療措施。舉例其一，從臺灣臺中地方檢察署105年度 醫他字第4號檢察官訊問筆錄內，即有原告自承病人柳念 親於104年11月27日至12月28日，在臺中榮民總醫院神經 外科住院接受與本件系爭手術（胸椎第12節椎體成型術及 椎體後凸成形術，術中人工骨泥共灌注7ml）之腰部手術 。此均屬第三人介入因果關係中斷事由，足徵被告等之醫 療行為與病人柳念親死亡結果間，並無相當因果關係存在 ，自不成立侵權行為。 （三）本件業經醫審會編號1060337號鑑定書、1070372號鑑定書 再次鑑定，均認被告鍾偉安就本件病人所灌注之浦登仕代 用骨，並無不適合灌注於本案病人之證據，及無過多或調 和不當致未凝固之情事，且柳念親之死亡結果與系爭骨泥 亦之使用亦無因果關係存在。 二、關於原告請求各項費用： （一）醫療費：柳念親於104年8月之自身病情說明會即明白知悉 自己倘拒絕穿背架最少3個月到半年，有可能因罕見體質 有人工骨泥測漏情形，卻隨即於104年11月至臺中榮民總 醫院接受與本件系爭手術同樣部位且同樣之脊椎人工骨手 術，導致其在臺中榮民總醫院術後無法下床，最終於106 年1月18日因高齡且免疫力低落而自然死亡。則其於104年 11月至臺中榮民總醫院自費接受手術之費用支出，包括： 醫材、救護車、住院、膳食費用等，與本件應無關係。被 告臺中醫院並未收取柳念親於104年7月20日接受系爭手術 原屬自費之全部醫療器材費用，有被告臺中醫院病患處方 明細表足資為憑。包括：瑞德浦登仕人工代用骨醫療器材 費用52,900元、吾頌球囊錐體擴張術骨水泥分配系統醫療 器材費用64,400元，計價欄位均標註「N」表示並未收費 。原告自始至今未曾支付柳念親於104年7月20日接受系爭 手術原屬自費之醫療器材費用總計117,300元。原告提出 之醫療費用收據多為中醫門診費用支出，每次花費903元 至1,863元不等，門診日期分別為104年9月2日、28日，同 年10月7日、14日、19日、21日、26日、31日，同年11月 11日、18日，同年12月25日；105年1月4日、11日、14日 、18日、20日、22日、25日，同年2月1日、5日、16日、 19日，同年9月30日，同年11月14日，同年12月27日，106 年1月11日，支出中醫門診費用共25,937元。依一般經驗 法則，中醫調理為我國常見之養生方法之一。柳念親於高 齡89歲年度內，持續中醫調養之門診支出，亦與本件無關 。至原告提出之費用收據大宗為柳念親105年度住院支出 ，及柳念親105年度入住護理之家支出，細項包含許多住 院、住護理之家膳食費，顯非增加生活上支出，亦非醫療 費用。柳念親入住護理之家一個月吃飯花費4,760元，本 屬原告應履行之扶養義務範疇，與本件無關。 （二）看護費：柳念親104年11月的臺中榮民總醫院神經外科手 術後，高齡88歲之病人柳念親有無經診斷不能下床？是否 因臺中榮民總醫院神經外科手術後醫囑而支出看護費用？ 支出看護費用與本件有何關聯？抑或以上單純為原告自稱 ，無任何醫療診斷證明？原告是否因無法親自履行扶養義 務而自行聘僱照顧服務員看護，並將高齡88歲之柳念親送 交護理之家照顧，其等支出本應履行扶養義務之總金額約 211,797元（其中105年2月至4月住臺中醫院附設護理之家 支出約56,997元，原告歸在醫療費項目，加計104年12月 至105年7月照顧服務員看護費支出約154,800元，共211, 797元），亦與本案並無關連。 （三）喪葬費：被告對柳念親所為醫療處置，經醫審會鑑定認全 部符合醫療常規，並無過失，與柳念親死亡並無因果關係 ，應無需支付此費用。 三、被告鍾偉安為柳念親所為之醫療行為並無疏失，均符合醫療 常規，且均合於醫療契約本旨，自不存在可歸責事由。依民 法第224條，被告臺中醫院亦不存在可歸責事由。被告等依 醫療契約本旨對柳念親提供之醫療處置，與其死亡結果間， 更無相當因果關係，被告臺中醫院並無提供柳念親醫療給付 不符合醫療契約本旨致生損害之情形，亦無不完全給付債務 不履行責任。原告依醫療契約不完全給付法律關係主張被告 醫院應依民法第224條、第227條、第227條之1規定負債務不 履行損害賠償責任，亦無理由。 四、並聲明： （一）原告之訴駁回。 （二）如受不利之判決，願供擔保請准宣告免為假執行。 參、本院之判斷： 一、原告主張：原告為柳念親之女，柳念親前於104年7月7日因 腰部疼痛至被告臺中醫院就診，經安排X光檢查，發覺胸椎 第十二節骨折併神經壓迫、第三腰椎至第五腰椎滑脫合併狹 窄，於104年7月15日安排住院治療，於同年月20日，被告鍾 偉安對其進行灌漿、氣球擴張手術。但手術完成後，柳念親 之下背疼痛仍然持續，於同年7月21日開始，出現有呼吸困 難之現象，左肺亦於聽診時出現爆裂音，同時發生肋膜積水 ，積水之現象自右肺開始擴大至全身，被告臺中醫院亦均未 能及時察覺積水原因、亦未於專業能力範圍內作有效之處置 ，使柳念親之狀況不斷惡化。同年7月29日，被告鍾偉安只 以心電圖出現異常為由，將柳念親轉床至加護病房緊急處理 ，至同年8月初，經葉周明主任以氣管內視鏡清除肺部之感 染部份時，發現於104年7月20日進行手術所使用之人工骨泥 未凝固而外漏至肋膜，經其予以緊急清除溢漏骨泥。柳念親 身體健康遭損而不得不持續臥病在床，並因心律節律器周圍 皮膚發生細菌感染，於106年1月18日病逝。柳念親身體一向 硬朗，因被告鍾偉安之醫療過失行為導致其肺部塌陷、健康 受有嚴重損害，由於被告鍾偉安係被告臺中醫院神經外科醫 師，係受雇於該院執行醫師業務之人，本應負有較高之注意 義務，而為柳念親施行人工骨泥灌注手術時，應注意手術行 為應符合醫療常規，以及密切觀察柳念親術後狀況，惟其卻 未注意，致柳念親因人工骨泥外漏至肋膜，長達數日均未發 覺有異，進而引發全身性積水及肺膿瘍，可認造成柳念親於 106年1月18日死亡之結果與前開手術失敗具有相當因果關係 ，被告鍾偉安應負損害賠償之責。而被告鍾偉安執行前開手 術時乃受雇於被告臺中醫院之醫師，被告臺中醫院未盡相當 之注意，應負連帶賠償責任。爰請求被告等連帶賠償醫療費 用765,621元、看護費用154,800元、喪葬費用150,000元， 合計1,070,421元等語。惟原告上開之主張業為被告所否認 ，並以前詞置辯，是本件所應審究者為ヾ被告鍾偉安於本件 醫療事件中對柳念親所為之醫療行為，是否有原告所主張之 不法過失行為存在？若有不法過失行為存在，該不法過失行 為與柳念親之死亡間，是否有相當因果關係存在？ゝ被告鍾 偉安就柳念親之死亡對原告是否應負侵權行為損害賠償責任 ？ゞ被告臺中醫院是否應依民法第188條第1項前段規定與被 告鍾偉安對柳念親之死亡負連帶賠償責任？々被告臺中醫院 就其與柳念親之醫療契約是否有債務不履行之情事？若有債 務不履行之情事，該情事與柳念親之死亡是否有相當因果關 係存在？ぁ被告臺中醫院就柳念親之死亡對原告是否應債務 不履行損害賠償責任？按當事人主張有利於己之事實者，就 其事實有舉證之責任。民事訴訟法第277條前段定有明文。 是原告就其主張有利於己之事實，自應負舉證之責任。 二、被告鍾偉安於本件醫療事件中對柳念親所為之醫療行為，並 無原告所主張之不法過失行為存在，且被告鍾偉安對柳念親 所為之醫療行為與柳念親之死亡間，無相當因果關係存在： （一）經本院依職權調閱臺中地檢署105年度醫偵字第43號偵查 卷宗，於偵查中本件醫療紛經臺中地檢署就被告鍾偉安之 診治行為，及將原告之相關病歷送請醫審會鑑定，且經本 院再函請補充鑑定其結果意見（詳參卷附行政院衛生署醫 事審議委員會第10502220號、1060337號、1070372號鑑定 書，分見本院卷一第132-140頁、卷二第86-101頁、第147 -167頁）為： １、案情概要： ヾ柳念親，男性（鑑定書誤載為女性），16年出生，有因 心律不整而置放心律調節器之病史。於104年7月1日因嚴 重下背痛，至臺中醫院鍾偉安醫師門診就診，經脊椎X光 檢查結果顯示有胸椎第12節壓迫性骨折，另脊椎電腦斷層 掃描檢查結果意外發現有腹主動脈血管瘤，鍾醫師給予口 服藥Ultracet、FenoX（l次1顆，1日3次）治療，並建議 病人使用背架。但病人仍持續疼痛，鍾醫師安排病人於同 年7月15日住院，病人入院時血壓122/62mmHg、心跳65次/ 分、呼吸20次/分、體溫36度C。同年7月16日病人主訴尿 量變少，經鍾醫師評估認為疑似脫水，故於同年7月17日 開始給予靜脈點滴注射，並記錄攝取及排出量。 ゝ因病人經止痛藥物治療及使用背架後，疼痛仍無明顯改 善，104年7月20日鍾醫師為病人施行手術，依手術紀錄， 手術方式為胸椎第12節椎體後凸成型術併人工骨泥灌注（ Technic of Operation：T12 kyphoplasty with prodens e artificial bone），14：31開始手術，術中人工骨泥 共灌注7mL，l5：25手術結束。15：28病人接受脊椎X光檢 查，依X光片之影像可明顯發現人工骨泥位於胸椎第12節 之椎體內。病人術後血壓129/75mmHg、心跳85次/分、呼 吸21次/分、體溫36.5度C，當日之淨攝取排出量為攝取60 0mL（依護理紀錄，排出量有漏記糞便排出量，故實際淨 攝取排出量應攝取更少）。同年7月21日病人出現輕微呼 吸困難（dyspnea），於19：30測量血氧飽和度於使用供 氣套管（nasal cannula，初階之氧氣供應系統）下為86% （小於90%為低血氧症），身體診察發現左肺有濕囉音（ crackles），胸部X光檢查結果顯示左肺水腫（pulmonary ede ma），經血液檢查結果發現白血球20300/μL（參考 值4000-10000/μL），鍾醫師給予靜脈注射Lasix（furos emide）20mg，改使用一般氧氣面罩（simple mask，相較 於供氣套管可提供較高濃度氧氣）。19：40病人血氧飽和 度為97%，當日尿量770 mL，淨攝取排出量為攝取1060mL （攝取/排出量為1830 mL/770 mL），病人呼吸困難之狀 況於處置後改善。同年7月22日病人呼吸狀況有較為改善 ，於使用供氣套管下血氧飽和度為92%，當日尿量1620 mL ，淨攝取排出量為排出90mL（攝取/排出量為1530mL/1620 mL），當日血液檢查報告顯示C反應性蛋白(CRP）24.2mg /dL可作為急性發炎或感染的指標，參考值為小於lmg/dL ）、白蛋白1.9g/dL（albumin，除特定肝腎的病人外，可 代表體內營養狀況，參考值3.5-5.0g /dL）。 ゞ104年7月23日病人之再次追蹤胸部X光檢查，結果發現 左側胸水增加，故鍾醫師給予廣效性抗生素Tapimycin， 並安排左側胸腔穿刺（thoracocentesis）引流胸水，共 引流出520mL混濁淺黃色液體，穿刺後之追蹤胸部X光檢查 結果顯示肺積水改善，血氧飽和度於使用供氣套管下為 92%，當日尿量1670mL，淨攝取排出量為排出200mL（攝取 /排出量為1990mL/2190mL，依護理紀錄，排出量有漏記糞 便排出量，故實際淨攝取排出量應排出更多）。同年7月 24日血液檢查報告顯示C反應性蛋白20.9 mg/dL，痰液細 菌培養報告為甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（MSSA，meth icil lin-susceptible Staphylococcus aureus），經會 診感染科陳宗家醫師，改給予抗生素oxacillin 2 gm q6h （每6小時注射2gm）。20:30發現病人於使用供氣套管下 血氧飽和度為77-78%，故改使用一般氧氣面罩。21:00 病 人血氧飽和度為93%，主訴呼吸喘，醫師給予靜脈注射 Lasix（furosemide）20mg，病人經胸部X光檢查結果顯示 左側肺積水變嚴重，故改使用可調式氧氣面罩（Venturi Mask，可提供高氧氣濃度之面罩），並於家屬同意後，執 行豬尾巴導管（pigtail drainage）置放引流術。置放後 於23:22追蹤胸部X光檢查結果顯示肺積水改善，血氧飽和 度於一般氧氣面罩使用下為98-100%，當日引流量1350mL ，尿量12l0mL，淨攝取排出量為排出860mL。同年7月25日 至7月28日期間，豬尾巴導管引流量持續減少（400mL、19 mL、l5mL、極少量minimal amount），於同年7月27日會 診胸腔內科黃丞正醫師，建議持續引流，並追蹤胸部X光 檢查。同年7月28日胸部X光檢查結果顯示仍有左側肺積水 ，故懷疑豬尾巴導管阻塞。 々104年7月25日至7月28日期間淨攝取排出量為排出330mL 、排出1859mL、攝取125mL、攝取630mL。同年7月29日發 現病人心電圖檢查結果呈現短暫性心室頻顫（short run vent ricular tachycardia）合併胸悶，因同時有肺部問 題，故鍾醫師與家屬討論後將病人轉至加護病房，並會診 胸腔外科葉周明醫師。葉醫師診斷為肺炎合併左側膿胸（ pneu monia with left empy emathoracis），將豬尾巴 導管移除改置放左側胸管，以引流左側膿胸，並接手後續 治療。同年7月29日至8月2日期間之每日淨攝取排出量分 別為攝取5l0mL、攝取320mL、排出650mL、排出313mL、攝 取438mL。病人因肺炎導致呼吸衰竭，於同年8月2日接受 置放氣管內管合併使用呼吸器。同年8月6日經胸部電腦斷 層掃描檢查結果顯示靠近左側肋膜有高密度病灶（high density lesion），疑似鈣化或人工骨泥滲漏。同年8月 16日移除病人之胸管。同年8月24日病人出院轉至呼吸照 護病房。於106年1月18日死亡 ．．」。 ２、1050220號鑑定意見：「 （一）被告臺中醫院之鍾偉安醫師於本件醫療為患者柳念 親所灌注之浦登仕代用骨，是否符合灌注於本案之 患者？ 結果：依浦登仕代用骨（衛署醫器輸字第018878號）仿單 ，其適應症為【可使用於填充與骨骼結構穩定無關之骨缺 損/裂縫（如四肢、脊椎、及骨盆）】，依104年7月20 日 手術紀錄，手術方式為胸椎第12節椎體後凸成型術併人工 骨泥灌注（Technic of Operation：T12 kyphoplasty wi th prodense artificial bone），鍾醫師將浦登仕代用 骨灌注於病人胸椎第12節，符合使用之適應症，並適合使 用於本案病人。另上開浦登仕代用骨（衛署醫器輸字第 018878號）仿單，其禁忌症包括：『嚴重的脈管或神經系 統疾病、未經控制的糖尿病、嚴重的骨變質疾病、封閉性 的骨缺損、妊娠、不能或不願遵循術後指示及不願合作的 病人：濫用藥物及酒精者、高血鈣症、腎功能不全之病人 、患者有結核性脊椎炎病史或活性結核性脊椎炎者』。本 案依病歷紀錄，病人並無上開之病症，故無不適合使用於 病人之禁忌。 （二）若本件醫療為患者柳念親所灌注之浦登仕代用骨不 適合灌注於本案患者，則會有何後遺症狀產生？ 結果：依上開鑑定意見（一）說明，本案醫師為病人所灌 注之浦登仕代用骨，並無不適合灌注於本案病人之證據。 （三）依送鑑資料可否判斷鍾偉安醫師於本件醫療為患者 柳念親所灌注之代用骨是否有過多？或調和不當致 未能凝固之情事？ 結果：104年7月20日鍾醫師為病人施行手術，依手術紀錄 ，手術方式為胸椎第12節椎體後凸成型術併人工骨泥灌注 （Technic of Operation：T12 kyphoplasty with prode nse artificial bone），14：31開始手術，術中人工骨 泥共灌注7ml代用骨。目前臨床上，並無對灌注量之共識 ，從1mL-8mL皆可，仍無對灌注量之共識，仍須依病人個 別之病情及術中操作狀況而定，故鍾醫師所灌注之代用骨 並無過多或調和不當致未能凝固之情事。 （四）若本件醫療為患者柳念親所灌注之代用骨有過多或 調和不當致未能凝固之情事，則會有何後遺症產生 ？ 結果：承上，本案並無灌注之代用骨有過多或調合不當致 未能凝固之情事；且依本會前次鑑定意見（二），已說明 「經查文獻報告，尚未發現有人工骨泥灌注至人體椎體內 未凝固成型之紀錄」。 ３、1060337號鑑定意見：「 （一）鍾偉安醫師對柳念親所進行之人工骨泥（Prodense artificial bone graft）灌注手術有無不當？是 否符合醫療常規？ 結果：依手術紀錄，記載「手術方式：胸椎第12節椎體後 凸成型術併人工骨泥灌注（Technic of Operation：T12 kyphoplasty with prodense artificial bone）」，人 工骨泥灌注手術，包含椎體成型術（vertebroplasty）及 椎體後凸成形術（kyphoplasty）。依文獻報告，椎體後 凸成形術在治療脊椎壓迫性骨折上具有功效及安全性，乃 為現行微創手術之常規。本案依手術紀錄，104年7月20 日14：31開始手術，術中人工骨泥共灌注7mL，15：25手 術結束，15：28病人接受脊椎X光檢查，依X光片之影像可 明顯發現人工骨泥位於胸椎第12節之椎體內，病人術後生 命徵象（血壓129/75mmHg、心跳85次/分、呼吸21次/分、 體溫36.5度C）故鍾醫師所施行人工骨泥灌注手術，並無 不當，符合醫療常規。 （二）人工骨泥（Prodense artificial bone graft）是 否曾有灌注至人體椎體內沒有凝固成型之紀錄？ 結果：經查文獻報告，尚未發現有人工骨泥灌注至人體椎 體內未凝固成型之紀錄。 （三）人工骨泥（Prodense artificial bone graft）有 無可能發生側漏？若有可能，發生側漏之原因？文 獻是否曾有提及側漏至肋膜之案例？ 結果：依文獻報告，脊椎灌注手術有可能發生側漏，發生 側漏機率於不同研究報告中差異很大，一成至七成等機率 皆有報告。側漏之原因很多，包含脊椎壓迫性骨折的嚴重 度、脊椎皮質骨破裂、椎體內裂縫較大、人工骨泥灌注量 等，因個案不同，可能有不同之原因。側漏位置可能在脊 椎椎體之靜脈或沿著脊椎裂縫至脊椎椎體周圍及椎間盤， 惟依目前文獻報告，並無發現有滲漏至肋膜腔之個案報告 。 （四）柳念親104年7月20日術後第1至3天水分之攝取及排 出量有無出現異常？鍾偉安醫師當時有無觀察？或 進行任何處置？其所為是否符合醫療常規？ 結果：104年7月21日病人之攝取/排出量為1830mL/770mL ，淨攝取排出量為攝取1060mL，7月22日攝取/排出量為 1530 mL/ 1620mL，淨攝取排出量為排出90mL，7月23日攝 取/排出量為1990mL/2190mL，淨攝取排出量為排出200mL （其中7月23日於排出量有漏記糞便排出量，故實際淨攝 取排出量應排出更多）。臨床上，其淨攝取輸出量，即其 淨攝取至排出量，由『正1000mL』至『負1000mL』左右的 變異，並無特定之臨床意義，故術後第1至3天之水分攝取 及排出量並無明顯異常。鍾偉安醫師當時對病人之攝取及 排出量給予密切觀察，且攝取及排出量於病程紀錄、護理 紀錄、生命徵象紀錄均有評估及記載。因淨攝取及排出量 變化無異常，故無需進行處置，符合醫療常規。 （五）柳念親於104年7月20日至同年8月2日出院前出現肺 部、肋膜積水，是否係因鍾偉安醫師未做好進出水 （input/output）監控所致？ 結果：104年7月20日至8月2日病人之每日淨攝取排出量， 分別為600mL（排出量有漏記糞便排出量，故實際淨攝取 排出量應攝取更少）、攝取1060mL、排出90mL、排出200m L（排出量有漏記糞便排出量，故實際淨攝取排出量應攝 取更少）、排出860mL、排出330mL、排出1859mL、攝取 125mL、攝取630mL、攝取510mL、攝取320mL、排出650mL 、排出313mL、排出438mL，於病程紀錄、護理紀錄、生命 徵象紀錄均有評估及記載，足見鍾醫師有確實監控進出水 （input/output），並無證據顯示病人肺部、肋膜積水係 因未監控進出水所致。肺部肋膜積水之原因很多，例如心 臟手術後、癌症、感染、外傷、肺栓塞等，未必係淨攝取 排出量不平衡所致。 （六）柳念親於104年7月25日至同年7月28日出現肺、肋 膜積水引流量減少之情形時，鍾偉安醫師有無觀察 ？或進行任何處置？其所為是否符合醫療常規？ 結果：依生命徵象紀錄，其記載肺、肋膜積水引流量於 104 年7月25日為400mL，7月26日為19mL，7月27日為15mL ，7 月28日為極少量（minimal）。依病程紀錄，7月26日 鍾醫師記載「7/25 pigtail drain：400c.c」，7月28日 記載「引流管：量少，疑似阻塞（pigtail drain： minimal ，suspect obstruction ）」，足以表示鍾醫師 有觀察之事實，並給予下列適當處置：104 年7 月27日鍾 醫師會診胸腔內科，胸腔內科醫師建議持續引流，並追蹤 胸部X 光檢查；7 月28日胸部X 光檢查結果顯示仍有左側 肺積水，懷疑豬尾巴導管阻塞；7 月29日將病人轉至加護 病房，並會診胸腔外科，當日即轉由胸腔外科繼續治療。 以上處置均符合醫療常規。 （七）柳念親於104年7月20日至同年8月2日出院前出現肺 部、肋膜積水及膿瘍情形，是否係因鍾偉安醫師未 積極進行醫療處置所致？其所為是否符合醫療常規 ？ 結果：104年7月21日鍾醫師給予病人利尿劑，7月23日開 始給予廣效性抗生素Tapimycin，並安排左側胸膛穿刺（ thoracocentesis）引流胸水，7月24日進豬尾巴導管置放 引流術，7月27日會診胸腔內科，胸腔內科醫師建議持續 引流並追蹤胸部X光檢查；7月28日病人胸部X光檢查結果 顯示仍有左側肺積水，懷疑豬尾巴導管阻塞；7月29日將 病人轉進加護病房，並會診胸腔外科，當日即轉由胸腔外 科繼續治療，均顯示鍾醫師有積極進行醫療處置，其所為 均符合醫療常規。」 ４、1070372號鑑定意見：「 （一）依原告所提出民事表示意見狀（見本院卷二第107- 109頁）、民事言詞辯論意旨狀及所附之資料（見 本院卷二第119 -127頁），如鈞會參考上開資料， 鈞會所為編號1060337號鑑定書各項鑑定結果是否 會有不同之結論？ 結果：依浦登仕人工代用骨英文仿單（參考資料1），其 適應症（INDICATIONS）為『PRO-DENSE resultant paste is intended for use as a bone graft substititute to be injected or digitally packed into open bone voids/gaps that are not intrinsic to the stability of bony structure of the skeletal system(i. e.,ext remities, spine, pelvis)to cure in situ.』，意思為 『浦登仕人工代用骨』可用於填補骨骼系統之骨缺損，但 若此缺損部位會影響此骨頭本身之結構穩定，則不適合以 浦登仕代用骨填補此缺損。再依『瑞德』浦登仕人工代用 骨仿單（衛署醫器輸字第018878號，參考資料1）其禁忌 症為『不適用於填補與骨骼結構穩定有關的缺損部位』， 此係因浦登仕代用骨雖然能夠促進骨頭癒合（需要時間） ，但本身並無立即的支撐力量，需要等骨頭癒合後始有 支撐力量。本案病人手術前經脊椎X光檢查結果顯示有胸 椎第12節壓迫性骨折，胸椎第12節在人體站立或坐姿時， 需要參與協助支撐身體重量（仍有其他脊椎、骨盆及下肢 骨參與支撐），但在平躺、側躺或臥躺時則不需要支撐身 體重量。胸椎第12節壓迫性骨折時，常為所謂之穩定性骨 折（stable fracture），仍可協助支撐身體重量，只是 會相當疼痛，尚未達骨骼結構有缺損之情形。此時可以採 取保守性治療（臥床休息、止痛、背架、復健等），若效 果不佳，可以考慮椎體成形術（即俗稱灌漿手術），或甚 至手術打骨釘內固定。目前施行椎體成形術，打入之骨水 泥（bone cement）種類及廠牌眾多，主要目的是穩定椎 體之微骨折與微構造，減輕疼痛，並非立即支撐身體重量 。至於施行椎體成形術時注入代用骨（injectable bone graft），雖屬於仿單標示外使用（off-label use），但 其目的是能促進骨折之癒合，然此種用法目前並未被大多 數醫師所接受，但其使用未違反仿單所列之禁忌症，尚符 合醫學原理。 （二）承上，人體中所謂『與骨骼結構穩定有關之部位』 係指何處？胸椎第12節是否屬於前述與骨骼結構穩 定有關之部位？ 結果：承上，依『瑞德』浦登仕人工代用骨（衛署醫器輸 字第018878號）仿單，其禁忌症為『不適用於填補與骨骼 結構穩定有關的缺損部位』，意思為若此缺損部位會影響 此骨頭本身的結構穩定，則不適合以浦登仕人工代用骨以 填補此缺損，並非表示人體中有『與骨骼結構穩定有關之 部位』及『與骨骼結構穩定無關之部位』;本案病人尚未 達骨骼結構有缺損情形，而影響穩定。 （三）承上，本件病患柳念親於施作系爭『胸椎第12節椎 體後凸成型術併人工骨泥灌注』手術前，骨折部位 是否已塌陷？ 結果：病人於手術前之脊椎X光檢查，結果顯示胸椎第12 節壓迫性骨折，因『塌陷』非醫學用語，故無法定義是否 已塌陷。 （四）承上，如病患柳念親於施作系爭『胸椎第12節椎體 後凸成型術併人工骨泥灌注』手術前，骨折部位已 塌陷，系爭浦登仕代用骨是否適用於已塌陷之骨折 部位作為填補之用？ 結果：『塌陷』非醫學用語，若係指椎體之壓迫性骨折， 浦登仕人工代用骨不適合用以填補已『塌陷』之骨折部位 ，作為支撐身體重量之用，但依醫學原理，有可能可以促 進骨折之癒合。 （五）承上，如系爭浦登仕代用骨不適用於已塌陷之骨折 部位作為填補之用，醫師誤為使用，會對柳念親身 體造成何種不適？是否會造成骨泥側漏至肋膜？ 結果：臨床上，並無誤用『浦登仕人工代用骨』會造成何 種不適之文獻資料。側漏位置可能在脊椎椎體之靜脈或沿 著脊椎裂縫至脊椎椎體周圍及椎間盤（參考資料2），惟 目前文獻報告，並無任發現有滲漏至肋膜腔之個案報告。 （六）承上，本件病患柳念親術後發現骨泥側漏至肋膜， 其原因為何？是否因醫師從事手術行為所致？ 結果：如本會第1次鑑定書之鑑定意見(三)說明，依文獻報 告（參考資料2、3），脊椎灌注手術有可能發生側漏，發 生側漏機率於不同研究報告中差異很大，一成至七成等機 率皆有報告。側漏之原因很多，包含脊椎壓迫性骨折的嚴 重度、脊椎皮質骨破裂、椎體內裂縫較大、人工骨泥灌注 量等，因個案不同，可能有不同之原因。側漏位置可能在 脊椎椎體之靜脈或沿著脊椎裂縫至脊椎椎體周圍及椎間盤 ，惟依目前文獻報告，並無發現有滲漏至肋膜腔之個案報 告，故無法判定是否因醫師從事手術行為所致。 （七）承上，本件病患柳念親之死亡，是否因骨泥側漏至 肋膜所造成？ 結果：本案104年8月24日病人出院，至106年1月18日死亡 ，其死亡『敗血性休克』之發生原因為何，不得而知，故 無法判定病人死亡與骨泥之關係，何況並無證據顯示骨泥 有側漏，更無文獻報告證明會側漏至肋膜腔。 （二）依前開鑑定結果，本院認定如下： １、按椎體後凸成形術在治療脊椎壓迫性骨折上具有功效及安 全性，乃為現行微創手術之常規。依卷附浦登仕代用骨（ 衛署醫器輸字第018878號）仿單記載，其適應症為「可使 用於填充與骨骼結構穩定無關之骨缺損/裂縫（如四肢、 脊椎、及骨盆），但若此缺損部位會影響此骨頭本身之結 構穩定，則不適合以浦登仕代用骨填補此缺損」，此係因 浦登仕代用骨雖然能夠促進骨頭癒合( 需要時間)，但本 身並無立即的支撐力量，需要等骨頭癒合後始有支撐力量 。依卷附104年7月20日手術紀錄，手術方式為胸椎第12節 椎體後凸成型術併人工骨泥灌注（Tech nic of Operatio n：T12 kyphoplasty with prodense artificial bone） ，柳念親尚未達骨骼結構有缺損，被告鍾偉安將浦登仕代 用骨灌注於病人柳念親胸椎第12節，符合使用之適應症， 並適合使用於本案病人。且病人手術前經脊椎X光檢查結 果顯示有胸椎第12節壓迫性骨折，胸椎第12節在人體站立 或坐姿時，需要參與協助支撐身體重量(仍有其他脊椎、 骨盆及下肢骨參與支撐)，但在平躺、側躺或臥躺時則不 需要支撐身體重量。胸椎第12節壓迫性骨折時，常為所謂 之穩定性骨折(stable frac ture)，仍可協助支撐身體重 量，只是會相當疼痛，尚未達骨骼結構有缺損之情形。此 時可以採取保守性治療(臥床休息、止痛、背架、復健等) ，若效果不佳，可以考慮椎體成形術( 即俗稱灌漿手術) ，或甚至手術打骨釘內固定。目前施行椎體成形術，打入 之骨水泥(bon e cement)種類及廠牌眾多，主要目的是穩 定椎體之微骨折與微構造，減輕疼痛，並非立即支撐身體 重量。至於施行椎體成形術時注入代用(injectable bone graft)，雖屬於仿單標示外使用(off- label use)，但其 目的是能促進骨折之癒合，然此種用法目前並未被大多數 醫師所接受，但其使用未違反仿單所列之禁忌症，尚符合 醫學原理。再者，上開浦登仕代用骨（衛署醫器輸字第01 8878號）仿單，其禁忌症包括：『嚴重的脈管或神經系統 疾病、未經控制的糖尿病、嚴重的骨變質疾病、封閉性的 骨缺損、妊娠、不能或不願遵循術後指示及不願合作的病 人：濫用藥物及酒精者、高血鈣症、腎功能不全之病人、 患者有結核性脊椎炎病史或活性結核性脊椎炎者』。本件 依柳念親病歷紀錄，病人並無上開之病症，故無不適合使 用於病人之禁忌。被告鍾偉安為病人柳念親施作椎體後凸 成形術，且所灌注之浦登仕代用骨，並無不適合灌注於本 案病人之證據。原告主張柳念親胸椎第12節壓迫性骨折已 呈「塌陷」，被告鍾偉安為病人柳念親所灌注之浦登仕代 用骨，從事椎體後凸成形術，並不適合灌注於柳念親云云 ，應無可採。 ２、又目前臨床上，並無對代用骨灌注量之共識，從1mL-8mL 皆可，仍無對灌注量之共識，仍須依病人個別之病情及術 中操作狀況而定。於104年7月20日被告鍾偉安為病人柳念 親施行手術，依手術紀錄，手術方式為胸椎第12節椎體後 凸成型術併人工骨泥灌注（Te chnic of Operation：T12 kyp hoplasty with prode nse artificial bone），14 ：31開始手術，術中人工骨泥共灌注7ml代用骨，15：25 手術結束，15：28病人接受脊椎X光檢查，依X光片之影像 可明顯發現人工骨泥位於胸椎第12節之椎體內，病人術後 生命徵象（血壓129/75mmHg、心跳85次/分、呼吸21次/分 、體溫36.5度C）故被告鍾偉安所施行人工骨泥灌注手術 ，並無灌注之代用骨過多或調和不當致未能凝固之情事， 其手術並無不當，符合醫療常規。原告主張被告鍾偉安對 柳念親所施作之手術，其灌注之代用骨過多，且有調和不 當致未能凝固之情事，尚難遽採。 ３、再者，ヾ病人柳念親於104年7月21日之攝取/排出量為183 0mL/770mL，淨攝取排出量為攝取1060mL，7月22日攝取/ 排出量為1530 mL/ 1620mL，淨攝取排出量為排出90mL，7 月23日攝取/排出量為1990mL/2190mL，淨攝取排出量為排 出200mL（其中7月23日於排出量有漏記糞便排出量，故實 際淨攝取排出量應排出更多）。臨床上，其淨攝取輸出量 ，即其淨攝取至排出量，由『正1000mL』至『負1000mL』 左右的變異，並無特定之臨床意義，故術後第1至3天之水 分攝取及排出量並無明顯異常。被告鍾偉安當時對病人之 攝取及排出量給予密切觀察，且攝取及排出量於病程紀錄 、護理紀錄、生命徵象紀錄均有評估及記載。因淨攝取及 排出量變化無異常，故無需進行處置，符合醫療常規。是 被告鍾偉安對柳念親104年7月20日術後第1至3天之生命徵 象均有密切觀察並進行合理處置，並無違醫療常規之情事 。ゝ病人柳念親於104年7月20日至8月2日之每日淨攝取排 出量，分別為600mL（排出量有漏記糞便排出量，故實際 淨攝取排出量應攝取更少）、攝取1060mL、排出90mL、排 出200mL（排出量有漏記糞便排出量，故實際淨攝取排出 量應攝取更少）、排出860mL、排出330mL、排出1859mL、 攝取125mL、攝取630mL、攝取510mL、攝取320mL、排出65 0m L、排出313mL、排出438mL，於病程紀錄、護理紀錄、 生命徵象紀錄均有評估及記載，足見被告鍾偉安有確實監 控進出水（input/output），並無證據顯示病人肺部、肋 膜積水係因未監控進出水所致。肺部肋膜積水之原因很多 ，例如心臟手術後、癌症、感染、外傷、肺栓塞等，未必 係淨攝取排出量不平衡所致。是原告主張柳念親於104年7 月20日至同年8月2日出院前出現肺部、肋膜積水，係因被 告鍾偉安醫師未做好進出水（input/outp ut）監控所致 ，尚無可採。ゞ依生命徵象紀錄，其記載病人柳念親肺、 肋膜積水引流量於104年7月25日為400mL，7月26日為19mL ，7月27日為15mL，7月28日為極少量（mini mal）。依病 程紀錄，7月26日鍾醫師記載「7/25 pigtail drain：400 c.c」，7月28日記載「引流管：量少，疑似阻塞（pigtai l drain：minimal，suspect obstruction）」，足以表 示被告鍾偉安對柳念親術後有觀察之事實，並給予下列適 當處置：104年7月27日被告鍾偉安會診胸腔內科，胸腔內 科醫師建議持續引流，並追蹤胸部X光檢查；104年7月28 日胸部X光檢查結果顯示仍有左側肺積水，懷疑豬尾巴導 管阻塞；同年7月29日將病人轉至加護病房，並會診胸腔 外科，當日即轉由胸腔外科繼續治療。足見柳念親於104 年7月25日至同年7月28日出現肺、肋膜積水引流量減少之 情形時，被告鍾偉安有密切觀察並進行相關會診治療處置 ，並無違反醫療常規之情事存在。是依上所述，於104年7 月21日被告鍾偉安給予病人柳念親利尿劑，同年7月23日 開始給予廣效性抗生素Tapimycin，並安排左側胸膛穿刺 （thoracocent esis）引流胸水，同年7月24日進豬尾巴 導管置放引流術，同年7月27日會診胸腔內科，胸腔內科 醫師建議持續引流並追蹤胸部X光檢查；同年7月28日病人 胸部X光檢查結果顯示仍有左側肺積水，懷疑豬尾巴導管 阻塞；同年7月29日將病人轉進加護病房，並會診胸腔外 科，當日即轉由胸腔外科繼續治療，均顯示被告鍾偉安對 柳念親有積極進行醫療處置，其所為均符合醫療常規。原 告主張：柳念親於104年7月20日至同年8月2日出院前出現 肺部、肋膜積水及膿瘍情形，係因被告鍾偉安未積極進行 醫療處置所致，應無可採。 ４、另柳念親術後發現有骨泥側漏至肋膜之事實，為兩造所不 爭執，且經前述鑑定屬實，然尚未發現有人工骨泥灌注至 人體椎體內未凝固成型之文獻紀錄；且依文獻報告，脊椎 灌注手術有可能發生側漏，發生側漏機率於不同研究報告 中差異很大，一成至七成等機率皆有報告。側漏之原因很 多，包含脊椎壓迫性骨折的嚴重度、脊椎皮質骨破裂、椎 體內裂縫較大、人工骨泥灌注量等，因個案不同，可能有 不同之原因。側漏位置可能在脊椎椎體之靜脈或沿著脊椎 裂縫至脊椎椎體周圍及椎間盤，惟依目前文獻報告，並無 發現有滲漏至肋膜腔之個案報告；又依文獻報告，脊椎灌 注手術固有可能發生側漏，發生側漏機率於不同研究報告 中差異很大，一成至七成等機率皆有報告。然側漏之原因 很多，包含脊椎壓迫性骨折的嚴重度、脊椎皮質骨破裂、 椎體內裂縫較大、人工骨泥灌注量等，因個案不同，可能 有不同之原因。側漏位置可能在脊椎椎體之靜脈或沿著脊 椎裂縫至脊椎椎體周圍及椎間盤，惟依目前文獻報告，並 無發現有滲漏至肋膜腔之個案報告，故無法判定是否因被 告鍾偉安從事手術行為所致。原告既未能提出積極證據證 明系爭人工骨泥滲漏至柳念親肋膜腔係被告鍾偉安過失行 為所致，自難以原告單方之主張即認系爭人工骨泥滲漏至 柳念親肋膜腔，係被告鍾偉安不法業務過失行為所致。 三、被告鍾偉安就柳念親之死亡對原告不必負侵權行為損害賠償 責任： （一）按「因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償 責任。」、「不法侵害他人致死者，對於支出醫療及增加 生活上需要之費用或殯葬費之人，亦應負損害賠償責任。 」、「不法侵害他人致死者，被害人之父、母、子、女及 配偶，雖非財產上之損害，亦得請求賠償相當之金額。」 民法第184條第1項前段、第192條第1項、第194條固分別 定有明文，惟查： １、依前所述，被告鍾偉安就對柳念親所為診斷、施作手術、 施作術後之觀察、照護、處置等醫療行為，皆符合醫療常 規，並無不法過失行為存在之情事，原告主張柳念親之死 亡係因被告鍾偉安對柳念親從事醫療過程中有不法過失行 為所致，尚難遽採。 ２、又依卷附柳念親之死亡證明書（見本院卷一第33頁）所載 ，直接引起柳念親死亡之疾病為『敗血性休克』，其發生 原因為何，不得而知，審諸柳念親接受被告鍾偉安治療後 於104年8月24日病人出院，至106年1月18日死亡，其死亡 『敗血性休克』之發生原因為何，既不得而知，自無法判 定病人死亡與系爭骨泥灌注之關係，原告既無法舉證證明 ，柳念親之死亡係因被告鍾偉安對柳念親從事醫療過程中 有不法過失行為所致，且無法舉證證明，柳念親之死亡與 系爭骨泥灌注有關，原告主張被告鍾偉安就柳念親之死亡 對原告應負侵權行為損害賠償責任，即無可採。 （二）被告鍾偉安並無原告所指之不法過失行為，且柳念親發生 死亡之結果，非因被告鍾偉安之不法過失行為所致，已如 前述，被告鍾偉安對原告並不負侵權行為損害賠償責任， 原告對被告鍾偉安即無侵權行為損害賠償請求權存在，原 告主張其得向被告鍾偉安訴請賠償，即屬無據。 四、被告臺中醫院不必依民法第188條第1項前段規定與被告鍾偉 安對柳念親之死亡負連帶賠償責任： （一）按「受僱人因執行職務，不法侵害他人之權利者，由僱用 人與行為人連帶負損害賠償責任。」民法第188條第1項前 段固定有明文，然被告臺中醫院之受僱人即被告鍾偉安對 原告並不負侵權行為損害賠償責任，原告對被告鍾偉安無 侵權行為損害賠償請求權存在，已如前述，則被告臺中醫 院即無庸依民法第188條第1項前段規定，對原告負連帶賠 償責任，亦可認定。 （二）原告主張其得依民法第18 8條規定請求被告臺中醫院與被 告鍾偉安就柳念親之死亡對原告負連帶權行為賠償責任， 於法亦屬無據。 五、被告臺中醫院就其與柳念親之醫療契約有債務不履行之情事 ，惟該債務不履行之情事，與柳念親之死亡無相當因果關係 存在： （一）按所謂相當因果關係，係指依經驗法則，綜合行為當時所 存在之一切事實，為客觀之事後審查，認為在一般情形上 ，有此環境，有此行為之同一條件，均發生同一之結果者 ，則該條件即為發生結果之相當條件，行為與結果即有相 當之因果關係。反之，若在一般情形上，有此同一條件存 在，而依客觀之審查，認為不必皆發生此結果者，則該條 件與結果並不相當，不過為偶然之事實而已，其行為與結 果間即無相當因果關係。 （二）又按不完全給付，係指債務人所為之給付內容不符債務本 旨，且有可歸責於其之事由，而造成債權人之損害所應負 之債務不履行損害賠償責任（民法第227條規定參照）。 是以，不完全給付債務不履行責任，以可歸責於債務人之 事由而給付不完全（未符債務本旨）為其成立要件。如債 權人於受領給付後，以債務人給付不完全為由，請求債務 人賠償損害，應先由債權人就其所受領之給付未符合債務 本旨致造成損害，負舉證責任。至債務人如欲免責，則須 就不完全給付債務不履行，係因不可歸責於己之事由所造 成，負舉證責任。本件柳念親於被告臺中醫院就醫時，因 接受被告臺中醫院所給付之醫療行為中，發生人工骨泥滲 漏至肋膜腔之情事，依文獻記載施作人工骨泥灌注至人體 椎體內雖可能有一成至七成造成側漏之機率，且側漏之原 因很多，包含脊椎壓迫性骨折的嚴重度、脊椎皮質骨破裂 、椎體內裂縫較大、人工骨泥灌注量等，因個案不同，可 能有不同之原因，然側漏位置可能在脊椎椎體之靜脈或沿 著脊椎裂縫至脊椎椎體周圍及椎間盤，不應滲漏至肋膜腔 ，被告臺中醫院就柳念親發生人工骨泥滲漏至肋膜腔之情 事，未舉證證明其發生之原因，且未舉證證明該發生原因 不可歸責於被告臺中醫院，則被告臺中醫院就該人工骨泥 滲漏至肋膜腔造成柳念親之損害，自應負債務不履行損害 賠償之責，固可認定，惟本件柳念親之死亡，其直接引起 柳念親死亡之疾病為『敗血性休克』，其發生原因為何不 得而知，且審諸柳念親接受被告鍾偉安治療後於104年8月 24日病人出院，至106年1月18日死亡，其死亡『敗血性休 克』之發生原因為何，既不得而知，自無法判定病人死亡 與系爭骨泥灌注之關係，已如前述，原告既無法舉證證明 柳念親之死亡係因人工骨泥滲漏至肋膜腔直接所造成，則 被告臺中醫院縱有前述債務不履行之情事，亦難認被告臺 中醫院就柳念親之死亡，應對原告負加害給付之侵權行為 損害賠償責任。 六、被告臺中醫院對柳念親之死亡對原告不必負債務不履行損害 賠償責任： （一）未按「債務人之代理人或使用人，關於債之履行有故意或 過失時，債務人應與自己之故意或過失負同一責任。但當 事人另有訂定者，不在此限。」、「因可歸責於債務人之 事由，致為不完全給付者，債權人得依關於給付遲延或給 付不能之規定行使其權利。因不完全給付而生前項以外之 損害者，債權人並得請求賠償。」、「債務人因債務不履 行，致債權人之人格權受侵害者，準用第192條至第195 條及第197條之規定，負損害賠償責任。」民法第224條、 第227條及第227條之1，固分別定有明文。惟查：按本件 柳念親於被告臺中醫院就醫時，因接受被告臺中醫院所給 付之醫療行為中，發生人工骨泥滲漏至肋膜腔之情事，被 告臺中醫院就柳念親發生人工骨泥滲漏至肋膜腔之情事， 未舉證證明其發生之原因，及舉證證明該發生原因不可歸 責於被告臺中醫院，則被告臺中醫院就該人工骨泥滲漏至 肋膜腔造成柳念親之損害，自應負債務不履行損害賠償之 責，已如前述，是柳念親因在被告臺中醫院就醫發生人工 骨泥滲漏至肋膜腔之情事，若有損害，其本人固可請求被 告臺中醫院負債務不履行損害賠償責任，然原告未能舉證 明柳念親之死亡結果係因該人工骨泥滲漏至肋膜腔所致， 則柳念親之死亡與前述人工骨泥滲漏至肋膜腔之情事，並 無相當因果關係，被告臺中醫院就柳念親之死亡結果，自 不負賠償責任。 （二）被告臺中醫院就柳念親之死亡結果，既不負賠償責任，則 原告主張其就柳念親之死亡得依民法第227條之1準用同法 第192條第1項、第194條規定，訴請被告臺中醫院負不完 全給付之損害賠償責任，亦屬無據。 七、綜上所述，被告臺中醫院就本件醫療債務之履行，並無不完 全給付致柳念親死亡之情形，其所僱用之醫療人員即被告鍾 偉安亦無侵權行為致柳念親死亡之情事存在，被告對就柳念 親之死亡對原告均不必負賠償之責。則原告依據民法第184 條第1項、第188條第1項前段、第192條第1項、第194條、第 227條、第227條之1規定，訴請被告應連帶給付原告如訴之 聲明所示之金額及遲延利息，均無理由，應予駁回。又原告 之訴既經駁回，則其假執行之聲請即失所附麗，應併予駁回 。 肆、又本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及未經援用之 證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰 不一一論述，併此敘明。 伍、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。 中 華 民 國 108 年 8 月 19 日 民事第四庭 法 官 王金洲 正本係照原本作成。 如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀（須 按他造人數附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴 審裁判費。 中 華 民 國 108 年 8 月 19 日 書記官 林素珍

特徵擷取 2:

判決字號:臺中108年醫字第6號

訴訟類型:民事

判決結果:敗訴

賠償金額:0

慰撫金:0

涉訟醫療機構:長安醫院

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司法院法學資料檢索系統 匯出時間：109/12/29 10:29 裁判字號：臺灣臺中地方法院 108 年醫字第 6 號民事判決 裁判日期：民國 109 年 10 月 20 日 裁判案由：損害賠償 臺灣臺中地方法院民事判決 108年度醫字第6號 原 告 吳宗霖 訴訟代理人 羅閎逸律師 魏宏哲律師 被 告 楊志鴻 長安醫院 法定代理人 呂政翰 共 同 訴訟代理人 陳修仁律師 上列當事人間請求損害賠償事件，本院於民國109年9月29日言詞 辯論終結，判決如下： 主 文 原告之訴及假執行之聲請均駁回。 訴訟費用由原告負擔。 事實及理由 一、原告主張：被告楊志鴻為被告長安醫院之骨科主任。伊因腰 部疼痛等症狀，於民國105年12月間前往長安醫院就診，經 楊志鴻診斷伊罹患腰薦脊椎不穩定症、腰椎脊椎狹窄症（下 簡稱脊椎疾病），楊志鴻向伊稱適用其所擅長之脊椎微創手 術（下稱系爭手術），手術時間短，僅需3天即可出院，不 須特殊保養或復健療程。雖伊一再確認系爭手術之必要性及 可行性，並詢問是否以復健代替手術，惟楊志鴻宣稱此等病 症之手術安全無虞，手術風險僅2-5%，且如以復健方式治療 ，無法一勞永逸，復發機率高，故伊乃聽從其建議，擇定於 106年1月22日即農曆除夕前5日入院進行手術，並預期僅需 住院3天，於106年1月27日農曆除夕前即可出院。伊於入院 次日即106年1月23日下午2時進入手術房進行脊椎減壓手術 ，同日下午7時4分由手術室返回病房。詎料術後竟產生大小 便失禁、臀部、陰部毫無知覺，無法勃起，且雙下肢自腳趾 麻至臀部，伴隨腳底板持續不斷之刺痛感，伊曾多次回診， 楊志鴻均告知術後4個月內即會痊癒，然迄106年5月間，術 後已逾4個月，仍未好轉。伊嗣前往中國醫藥大學附設醫院 （下稱中國附醫）及臺北榮民總醫院（下稱台北榮總）檢查 ，始發現產生馬尾症候群及薦椎第一節神經功能完全損傷。 楊志鴻前對伊所施行之微創手術有重大過失，造成伊永久性 、重大不治之傷害，是楊志鴻應依民法第184條第1項負損害 賠償責任，並依民法第193條、第195條賠償伊非財產上之損 害，而長安醫院為楊志鴻之僱用人，依民法第188條第1項前 段之規定，應與楊志鴻負連帶賠償責任，爰請求被告連帶賠 償醫療費用新臺幣（下同）75萬7093元、棉墊費用10萬3569 元、特殊訂做鞋16萬6770元、減少勞動能力致所得損失362 萬4929元、慰撫金200萬元，總計665萬2361元等語，並聲明 ：(一)被告應連帶給付原告665萬2361元及自起訴狀繕本送達 之翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息；(二)願供 擔保，請准宣告假執行。 二、被告均辯以：否認楊志鴻施行之微創手術有過失，原告於就 診前10個月前下背、臀部已持續疼痛，事實上原告在11年前 即曾經因腰椎第4節（L4）壓迫性骨折動過手術，腰椎L2-L5 間留有舊疤痕及沾黏現象，此次因原告下背持續疼痛始進行 椎弓、椎間盤切除之神經減壓手術，而在手術前，楊志鴻已 告知原告腰椎間、薦椎間狹窄之症狀，保守治療效果不彰， 且認內視鏡治療之方式不宜，依楊志鴻之專業判斷乃建議選 擇微創手術之方式為原告進行脊椎手術治療，達到椎弓、椎 間盤切除之神經減壓的目的。在手術前及手術前之門診時， 楊志鴻已告知原告手術可能神經損傷的機率為2% -5%，因為 手術前原告舊有沾黏的情況及手術中把它解離的過程，所以 神經損傷會上升，楊志鴻未向原告保證3天一定可以出院， 楊志鴻在手術前已將手術成功率、手術併發症、手術風險均 已盡告知義務，是楊志鴻並無違反告知義務。手術亦無過失 ，原告術後出現馬尾症候群與楊志鴻所實施之微創手術無相 當因果關係，楊志鴻對原告所施行之醫療行為並無過失。故 原告請求損害賠償無理由。況原告所列醫療費用、棉墊費用 、特殊訂做鞋無法證明其必要性，減少勞動能力損失及慰撫 金請求亦與楊志鴻所實施之微創手術無相當因果關係等語置 辯，並聲明：(一)原告之訴駁回；(二)如受不利判決，願供擔保 ，請准宣告免為假執行。 三、本院得心證之理由 （一）原告主張：伊於長安醫院由楊志鴻為其進行系爭手術，伊 於術後產生馬尾症候群，楊志鴻手術過程有違反醫療常規 ，且楊志鴻本應於手術前告知手術風險與併發症等應告知 事項，但楊志鴻未明確說明手術風險，難認已盡說明義務 ，長安醫院為楊志鴻之僱用人，故須連帶負損害賠償責任 云云，為被告等所否認，並以前詞置辯。查： 1.按對人體施行手術所為侵入性之醫療行為，本具一定程度之 危險性，醫療法第63條第1項前段並規定：醫療機構實施手 術，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人說明手 術原因、手術成功率或可能發生之併發症及危險，並經其同 意，簽具手術同意書及麻醉同意書，始得為之。本件原告主 張楊志鴻未盡告知義務云云，為楊志鴻所否認。經查：楊志 鴻於106年1月23日8時30分許，於手術說明暨同意書之「醫 師欄」蓋章，且上開同意書上載明疾病名稱、建議手術名稱 、建議手術原因，並在醫師說明欄（含原因、步驟、風險、 成功率、輸血之可能性、併發症、不實施手術可能之後果及 其他替代治療方式、預期手術後，可能出現之暫時或永久症 狀等告知事項）勾選已說明，而原告於同日9時45分許，於 「立同意書人」欄簽名，有手術說明書暨同意書影本附卷可 佐（見本院卷第41-42頁），是楊志鴻為原告進行手術前， 已對原告說明手術之風險及成功率、手術之併發症及可能處 理方式等事項，原告主張楊志鴻未向其說明，違反告知義務 云云，不足採信。原告另主張脊椎再次手術經損傷風險較高 ，可達17.6%，楊志鴻並未告知，自有違反告知義務云云。 經查，衛生福利部公告手術同意書之格式與書寫內容，並未 規範需明載所有可能併發症，而實際上亦無可能全部說明。 而再次手術神經損傷風險可達17.6%，是指所有神經損傷風 險，原告於術後發生馬尾症候群之併發症，其發生率約為1 -2.8%，與楊志鴻所告知之手術風險為2-5%並無矛盾（見衛 福部醫事審議會委員會鑑定報告，本院卷第163-164頁）。 。是楊志鴻並無違反告知義務。 2.就楊志鴻醫療行為是否違背醫療常規而有過失，經臺中地檢 署委請醫審會鑑定，鑑定事項為：「(一)請綜合卷附告訴人 吳宗霖在長安醫院病歷及相關麻醉、病理等資料，楊志鴻為 告訴人施作之本件脊椎減壓手術，於手術前有無違反告知義 務?(二)本件手術前之檢查評估(亦即告訴人曾於94年間因腰 椎受傷進行手術，術後可能發生神經沾黏之情形)是否如被 告辯稱之依核磁共振檢查結果，顯示告訴人因第一、第二腰 椎骨刺壓迫至神經，其之前受傷之第三、四、五節脊椎可能 因為受過傷之故，也有骨刺?故以拉腰方式進行復健之效果 不彰，而有進行手術之必要性?如有必要手術，則被告為告 訴人進行之脊椎微創手術是否符合醫療常規?(三)告訴人於 術後之106年1月24日起即主訴雙下肢麻、解尿部位沒知覺等 情，被告是否有即時施以相關之椎管造影、神經生理等檢查 ，藉以了解前述症狀原因，以為後續治療之依據?依病歷及 相關紀錄，被告所為是否符合醫療常規?(四)依告訴人術後 產生之雙下肢自腳趾麻至臀部、大小便失禁，造成俗稱之馬 尾神經症候群等病程變化，是否與其曾因腰椎受傷手術再次 手術有關?或係本件手術過程無法避免之併發症所致?被告所 為之手術前評估、手術及術後之診治，依相關病歷資料，被 告所為有無違反醫療常規?」，提供鑑定意見如下： (一)依病歷紀錄，106年1月23日手術前簽署「手術說明暨同 意書」及麻醉同意書。依麻醉同意書，記載建議麻醉方 式為全身麻醉，風險為2級，於08：05麻醉醫師簽署， 08：45病人簽署同意。卷附之「手術說明暨同意書」， 為一般通用同意書，記載疾病名稱為「第一腰椎至第二 腰椎及第三腰椎至第一薦椎狹窄」，建議手術原因為「 保守治療效果不彰」，建議手術名稱為「脊椎減壓手術 」，並記載一般手術/醫療處置之風險(未載明神經受損 之風險)、醫師說明及病人聲明等，08：30由楊醫師說 明及簽署，09：45病人簽署同意。綜上，判斷楊醫師於 手術前尚無違反告知義務。 (二)一般而言，對於脊椎之椎間盤病變及脊椎狹窄，可以採 取保守藥物治療及復健療法，若保守治療效果不彰或超 過3個月以上無效，可考慮手術治療。依病歷紀錄，105 年12月1日病人就診時，已有慢性背痛併放射至雙側臀 部疼痛超過10個月，12月7日經磁振造影檢查，結果顯 示腰椎有多處椎間盤突出及脊椎狹窄(腰椎第二/三節、 腰椎第三/四節、腰椎第五節/薦椎第一節)，此亦即所 謂「骨刺」，且第五節腰椎至第一節薦椎有第一度退化 性後滑脫，第三節腰椎有前次鋼釘固定術後，第十二節 胸椎、第一節腰椎有舊的壓迫性骨折，另第四節腰椎椎 體有骨質疏鬆性骨折。故本案依術前檢查結果，確實顯 示病人有多處骨刺壓迫神經及先前多處脊椎損傷，且症 狀已超過10個月，有進行手術治療之適應症，而楊醫師 為病人施行之脊椎微創手術，符合醫療常規。 (三)依病歷紀錄，106年1月24日(術後第1天)病人經移除尿管 後，發現無法自解尿液，雙下肢可活動但感覺異常(dys esthesia)，醫師給予注射類固醇methylprednisolone 500 mg每8小時1支，並重新置放尿管。1月25日病人發 現生殖器附近、臀部、大腿、小腿及腳底有麻木感，腹 部脹但無法用力解便，楊醫師診斷為疑似馬尾症候群， 先給予灌腸處置、緩解疼痛、傷口照顧、抗生素治療及 冰敷等，持續給予類固醇治療，並安排磁振造影檢查。 1月26日進行磁振造影檢查，結果並未發現有血塊壓迫 神經，故持續給予注射類固醇methylprednisolone 500 mg每12小時1次，並安排復健治療。而神經生理檢查於 急性神經損傷時期，無法判斷受傷部位，並非必要檢查 。綜上，病人於術後主訴雙下肢麻、解尿部位沒知覺等 情事，楊醫師有給予類固醇注射，並安排磁振造影檢查 ，以了解症狀發生之原因，嗣後安排復健治療，楊醫師 所為之醫療處置，符合醫療常規。 (四)病人於術後產生之雙下肢麻木與大小便失禁，造成所謂 之馬尾神經症候群等病程變化，與其106年1月23日接受 之手術有關，而脊椎再次手術之神經損傷風險較高，依 文獻報告，可高達17.6％(參考資料1)。病人發生馬尾 症候群，雖為手術之併發症，但腰椎手術後病人發生馬 尾症候群之情事，並非罕見，依文獻報告，脊椎手術後 之發生率約為1～2.8％(參考資料2、3)，其原因可能與 術後血塊形成或減壓後硬脊膜擴張造成壓力上升，使得 脊髓神經相對缺血所致(參考資料3)，本案病人當時術 後之磁振造影檢查結果並未發現有血塊，其發生之機轉 可能為後者，故此馬尾症候群為手術過程無法避免之併 發症，楊醫師所為之手術前評估、手術中及手術後之診 治，符合醫療常規。 3、本院依原告之聲請送醫審會補充鑑定，鑑定事項為：(一 )手術說明暨同意書既未載明「神經受損之風險」，則系 爭鑑定書之鑑定意見(一)認被告楊志鴻於手術前無違反 告知義務之依據為何？(二)觀諸系爭鑑定書之鑑定意見 (四)，可知脊椎再次手術之神經損傷風險較高，依文獻 報告，可達17.6％。然依手術說明暨同意書所載，被告 楊志鴻所告知手術之風險僅為2-5％，且未載明係神經受 損之風險，則被告楊志鴻有無違反告知義務？有無違反 醫療常規？(三)被告楊志鴻僅憑原告主訴就診前10個月 下背、臀部已持續疼痛，卻未曾施以保守治療，即遽謂 保守治療效果不彰，而施以脊椎減壓手術，有無違反醫 療常規？(四)原告於106年1月24日(術後第1天)已發現無 法自解尿液雙下肢感覺異常，1月25日發現生殖器附近、 臀部、大腿、小腿及腳底有麻木感，腹部漲但無法用力 解便，然被告楊志鴻遲至1月26日始安排磁振造影檢查， 有無延誤原告之病情？有無違反醫療常規？(五)原告於 術後之磁振造影檢查結果並未發現有血塊後，依系爭鑑 定書之鑑定意見(四)，即可確認原告之馬尾症候群係「 減壓後硬脊膜擴張造成壓力上升，使得脊髓神經相對缺 血所致」，則被告楊志鴻應如何處置，始符合醫療常規 ？被告楊志鴻僅持續給予注射類固醇，並安排復健治療 ，有無延誤原告之病情？有無違反醫療常規？(六)原告 之薦椎第一節神經功能完全性損傷，係「手術中所造成 」或「減壓後硬脊膜擴張造成壓力上升，使得脊髓神經 相對缺血」所致，被告楊志鴻有無避免原告薦椎第一節 神經功能完全性損傷之可能？被告楊志鴻有無延誤原告 之病情？有無違反醫療常規？(七)原告是否有薦椎第一 節神經功能完全性損傷？如有，其發生時間為何？其發 生原因為何？與被告楊志鴻之醫療行為有無關係？被告 楊志鴻有無違反醫療常規？ 4、鑑定意見： (一)依病歷紀錄，106年1月23日病人於手術前簽署「手術說 明暨同意書」，其記載疾病名稱為「第一腰椎至第二腰 椎及第三腰椎至第一薦椎狹窄」，建議手術原因為「保 守治療效果不彰」，建議手術名稱為「脊椎減壓手術」 ，並記載一般手術/醫療處置之風險、醫師說明及病人聲 明等，當日08：30由楊醫師說明簽署，09：45病人簽署 同意。依醫療常規，醫師於簽署手術同意書時，均會告 知需實施該項手術之原因、手術步驟與範圍、手術之風 險、成功率及手術併發症。手術同意書之格式與書寫內 容，衛生福利部有統一公告，但並未規範需明載之所有 可能併發症，是以楊醫師依公告之同意書格式進行術前 說明、記載與簽署，雖未載明「神經受損之風險」，並 無違反告知義務。 (二)依前次第1070341號鑑定書之鑑定意見(四)，所說明之脊 椎再次手術之「神經損傷風險」較高，可高達17.6％， 其意指所有神經損傷風險，因該類手術較為困難，風險 較一般手術為高。至前次鑑定意見(四)亦有說明病人發 生「馬尾症候群」雖為手術之併發症，但腰椎手術後病 人發生馬尾症候群之情事，並非罕見，在脊椎手術後之 發生率約為1-2.8％，與楊醫師所告知手術之風險為2- 5％並無矛盾之處，是以楊醫師並無違反告知義務，亦無 違反醫療常規。 (三)本項委託鑑定事由係與前次第1070341號鑑定書之委託鑑 定事由(二)相同之問題。一般而言，對於脊椎之椎間盤 病變與脊椎狹窄，可以採取保守藥物治療及復健療法， 若保守治療效果不彰或超過3個月以上未改善，可考慮手 術治療。依病歷紀錄，105年12月1日病人就診時，已有 慢性背痛併放射至雙側臀部疼痛超過10個月，12月7日進 行磁振造影(MRI)檢查，結果顯示腰椎有多處椎間盤突出 及脊椎狹窄(L2/3、L3/4、L5/S1)，此亦即所謂「骨刺」 ，且第五腰椎至第一薦椎有第一度退化性後滑脫，第三 腰椎有前次鋼釘固定術後，第十二胸椎、第一腰椎有舊 的壓迫性骨折，第四腰椎椎體有骨質疏鬆性骨折。故本 案依術前檢查結果，確實顯示病人有多處骨刺壓迫神經 ，與先前多處脊椎損傷，且症狀已超過10個月，有進行 手術之適應症，而楊醫師為病人施行之脊椎減壓手術， 符合醫療常規。 (四)依病歷紀錄，106年1月24日(術後第1天)病人經移除尿管 後發現無法自解尿液，雙下肢可活動但感覺異常(dysest hesia)，當時醫師給予類固醇methylprednisolone/500 mg每8小時注射1支，並重新置放尿管。1月25日病人發現 生殖器附近、臀部、大腿、小腿及腳底有麻木感，腹部 脹但無法用力解便，楊醫師診斷為疑似馬尾症候群(r/o cauda equina syndrome)，乃先給予灌腸處置、緩解疼 痛、傷口照顧、抗生素治療及冰敷等，持續給予類固醇 治療，並安排磁振造影檢查，當日09：21病人簽署檢查 同意書，並非遲至1月26日始安排磁振造影檢查，楊醫師 所為並無延誤病人之病情，亦符合醫療常規。 (五)病人於術後之磁振造影檢查結果並未發現有血塊，楊醫師 懷疑可能為「減壓後硬脊膜擴張造成壓力上升，使得脊 髓神經相對缺血所致」之情事時，依目前醫療水準，尚 未有確定可行有效之治療方式，一般均嘗試使用類固醇 以減緩組織腫脹，以利神經修復。故楊醫師持續給予類 固醇methylprednisolone/500 mg每12小時1次，並安排 復健治療，並無延誤病人之病情，亦符合醫療常規。 (六)依病歷紀錄，病人之薦椎第一節神經功能完全性損傷，應 為「減壓後硬脊膜擴張造成壓力上升，使得脊髓神經相 對缺血」所致，並非手術中直接傷及薦椎第一節神經， 即前次第1070341號鑑定書之鑑定意見(四)之說明，故此 馬尾症候群為手術難以避免之併發症，楊醫師之術後處 置並無延誤病人之病情，均符合醫療常規。 (七)依病歷紀錄及卷證資料，病人有薦椎第一節神經功能完 全性損傷，於106年1月24日手術隔日後開始出現症狀， 至6月30日臺北榮民總醫院醫師開立診斷書，記載「病人 目前有馬尾症候群，大小便失禁……。病人薦椎第一節 神經功能亦有嚴重完全性損傷。」發生之原因已如前述 ，為手術難以避免之併發症，楊醫師所為之醫療處置， 符合醫療常規。 5.觀諸前揭鑑定內容，可知鑑定機關就鑑定事項詳加鑑定， 其函覆內容具體明確，再加以醫審會為國內醫療糾紛普遍 鑑定機關，該鑑定機關所出具鑑定書，自足採認。足認楊 志鴻對原告所為醫療行為，符合醫療常規，尚無疏失之處 。 四、綜上，楊志鴻對於原告之醫療處置，並無違反告知義務及醫 療常規之處，亦無過失。原告主張楊志鴻有違反告知義務、 治療疏失，有違反醫療常規之處云云，即屬無憑。是原告依 民法第184條第1項前段、第188條第1項前段、第193條、第 195條第1項前段等規定請求被告等連帶賠償，均屬無據，應 駁回其訴。原告之訴既經駁回，其假執行之聲請，即失所附 麗，應併予駁回。 五、本件事證已臻明確，兩造其餘陳述及主張，核與判決不生影 響，爰不一一論述，附此敘明。 六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。 中 華 民 國 109 年 10 月 20 日 民事第六庭 法 官 謝慧敏 正本係照原本作成。 如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如 委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 中 華 民 國 109 年 10 月 20 日 書記官 黃于娟 資料來源：司法院法學資料檢索系統

特徵擷取 3:

判決字號:臺南108年醫字第1號

訴訟類型:民事

判決結果:敗訴

賠償金額:0

慰撫金:0

涉訟醫療機構:國立成功大學醫學院附設醫院

判決記載 3: Copy

司法院法學資料檢索系統 匯出時間：109/02/26 07:13 裁判字號：臺灣臺南地方法院 108 年醫字第 1 號民事判決 裁判日期：民國 108 年 12 月 31 日 裁判案由：侵權行為損害賠償 臺灣臺南地方法院民事判決 108年度醫字第1號 原 告 顏弘志即顏福樂 顏承平 顏君芳 共 同 訴訟代理人 林國明律師 被 告 張尹凡 高嘉隆 國立成功大學醫學院附設醫院 法定代理人 沈孟儒 共 同 訴訟代理人 黃雅萍律師 上列當事人間請求侵權行為損害賠償事件，經本院於民國108年1 2月4日言詞辯論終結，判決如下： 主 文 原告之訴及其假執行之聲請均駁回。 訴訟費用由原告負擔。 事實及理由 壹、程序方面： 一、本件被告國立成功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）之 法定代理人原為楊俊佑，於訴訟進行中變更為沈孟儒，有被 告成大醫院（108）成大聘兼字第1號聘書在卷可稽（本院卷 (二)第149頁），而沈孟儒已於民國108年8月8日向本院聲明承 受訴訟，合於規定，應予准許。 二、次按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但請求 之基礎事實同一、不甚礙被告之防禦及訴訟之終結者，不在 此限，民事訴訟法第255條第1項第2款、第7款分別定有明文 。原告起訴原主張依侵權行為損害賠償之法律關係請求被告 連帶賠償原告等人如聲明所示之金額，嗣於108年6月5日具 狀追加依民法第227條之1準用民法第195條第1項之規定請求 被告連帶賠償原告等人如聲明所示之金額，被告雖不同意原 告上開追加，惟原告追加之訴與原訴基礎事實相同，且原告 請求所主張之事實及證據資料，於追加之訴均得加以利用， 無使訴訟資料歸於徒勞之情事，亦不甚妨礙被告之攻擊防禦 及訴訟終結，合於前開規定，自應予准許。 貳、實體方面： 一、原告起訴主張： （一）訴外人翁美華即原告顏弘志之妻及原告顏承平、顏君芳之 母，於102年6月18日因咳嗽有痰及氣喘現象至被告成大醫 院門診，由被告成大醫院家庭醫學部主治醫師即被告張尹 凡診治，翁美華當天門診有告知被告張尹凡，因其父親有 肺結核病史，故由被告張尹凡開單作肺部Ｘ光檢查，當天 下午4時28分檢查報告完成，該檢查報告（下稱系爭檢查 報告）已有記載：「R/O right hilar prominent dens ity.Recommend lateral view」（懷疑右肺門明顯鼓鼓的 ，建議再作側照），惟被告張尹凡竟疏未注意再為翁美華 做肺部Ｘ光側照，亦未幫翁美華約一週內回診追蹤檢查， 而約在3個月之後之同年9月10日回診，致使延誤病情，未 能及時發現翁美華當時肺部已有腫瘤。迨同年9月4日，翁 美華主動提前一週回被告張伊凡門診就診，被告張尹凡仍 疏未作肺部側照，僅作胸部一般Ｘ光檢查，於9月6日作出 之報告記載：「疑似Pneumonia,organism unspecified, Chest PA shows normal heart size.Alobulated mass l esion superimposed on the Rt hila about3.5cm is no ted.Lung tumor is suspected.Suggest further evalua tion.」（疑似肺炎、肺部腫瘤3.5公分，建議再深入評估 ），翁美華遂於102年9月7日至被告成大醫院胸腔內科楊 思雋醫師門診就診，由黃孟君醫師開單於同年月11日作肺 部電腦斷層掃瞄（Chest CT），同年月15日23時31分報告 完成記載：「Chest CT with and without IV contrast medium showed:1.A tumor,about4.1cm,over the RLL su perior segment with RUL invasion and mediastinal p leura involvement.A few tiny nodules over the RUL and LUL.」（肺部腫瘤增大為4.1公分），分期為肺腺癌 第4期，始知翁美華之病情已惡化，延誤治療時機，致翁 美華於106年3月2日因肺癌併腦轉移而不治死亡。 （二）期間翁美華於102年7月8日亦有因腹痛至被告成大醫院急 診，由急診室醫師被告高嘉隆診治，被告高嘉隆亦疏未注 意系爭檢查報告之記載，仍只做一般Ｘ光檢查，於同年月 10日12時45分完成報告亦記載：「R/O bil.hilar promin ent density Recomm end lateral view」（懷疑兩側肺 門明顯鼓鼓的，建議再作側照），被告高嘉隆於102年7月 8日急診時未依系爭檢查報告之建議為翁美華作肺部側照 ，亦違反一般醫療常規，且未約急診出院後三日內回診追 蹤，致翁美華病情惡化，延誤治療時機。 （三）被告張尹凡、高嘉隆均係被告成大醫院之醫師，惟均疏未 依系爭檢查報告及時幫翁美華安排肺部側照及約診做進一 步之回診檢查，致延遲翁美華之治療時機，導致翁美華病 情惡化為肺癌第4期需花費更多之醫療費用且無法治癒而 死亡，被告張尹凡、高嘉隆顯有業務過失，為此依民法第 184條第1項、第185條第1項、第192條、第193條第1項、 第194條之規定，請求被告張尹凡、高嘉隆負侵權行為之 損害賠償責任；並依民法第188條第1項規定，請求被告成 大醫院負連帶損害賠償責任。 （四）又翁美華至被告成大醫院就診與被告成大醫院間有成立醫 療契約關係，被告成大醫院負有將系爭檢查報告告知翁美 華並通知翁美華回診治療之義務，惟被告成大醫院於系爭 檢查報告完成後並未告知翁美華上開檢查結果，已違反告 知義務，而構成不完全給付，致侵害翁美華之身體及健康 權，參照最高法院107年度台上字第1593號及臺灣臺北地 方法院95年度醫字第19號判決，原告亦得併依民法第227 條之1準用民法第195條第1項之規定，請求被告成大醫院 負債務不履行之損害賠償責任。 （五）原告所得請求之損害賠償項目及金額如下： 1、原告顏弘志部分： 醫療費用新臺幣（下同）2,002,253元：翁美華陸續於成 大醫院及郭綜合醫院治療，共支出醫療費用1,996,453元 ，有成大醫院繳費彙總清單1紙、成大醫院收據76紙、郭 綜合醫院收據20紙可證。另有支出氧氣筒費用5,800元， 有雲山氣體有限公司送貨單5紙可憑，合計共支出2,002,2 53元（1,996,453元+5,800元）。 殯葬費341,100元：原告顏弘志為病患翁美華支出殯葬費 341,100元，此有臺南市殯葬管理所規費收據、火化許可 證各2紙及殯儀設施規費明細表1紙、永生禮儀社免用統一 發票收據1紙、巧園建設開發股份有限公司電子計算機統 一發票2紙可憑，應由被告賠償。 看護費用331,011元：翁美華在成大醫院及郭綜合醫院長 期接受化療，住院154天，有住院繳費彙總清單2紙可查， 住院期間須受看護照顧，其中6天聘請看護支出12,000元 ，有看護費收據2紙可證，聘請移工看護20天支出薪資及 申辦費用合計63,011元，亦有外勞薪資表、免用統一發票 收據可證，其餘128天由原告顏弘志親自看護照顧，以每 日2,000元計算，共計256,000元（128天×2,000元），合 計共331,011元。 精神慰撫金100萬元：原告顏弘志為翁美華之夫，因被告 之侵權行為，頓失至親，精神所受痛苦創傷，非比尋常， 請求被告連帶賠償精神慰撫金100萬元。 綜上，原告顏弘志得請求被告賠償金額為3,674,364元（2 ,002,253元+341,100元+331,011元+100萬元）。 2、原告顏承平、顏君芳部分：原告顏承平、顏君芳為翁美華 之子、女，因被告之侵權行為，頓失至親，精神所受痛苦 創傷，非比尋常，原告顏承平、顏君芳各請求被告連帶賠 償精神慰撫金100萬元。 3、原告顏弘志、顏承平、顏君芳部分：翁美華於106年3月2 日死亡，死亡當時58歲，計算至65歲，尚有7年之工作時 間，以每月最低之基本工資21,009元計算，每年減少工作 收入252,108元，依霍夫曼計算法扣除中間利息後，受有 收入損失1,546,329元，原告顏弘志、顏承平、顏君芳請 求被告連帶賠償工作收入損失1,546,329元。 （六）並聲明： 1、被告應連帶給付原告顏弘志3,674,364元，及自起訴狀繕 本送達翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息。 2、被告應連帶給付原告顏承平、顏君芳各100萬元，及自起 訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之 利息。 3、被告應連帶給付原告1,546,329元，及自起訴狀繕本送達 翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息。 4、原告願供擔保，請准宣告假執行。 二、被告則抗辯以： （一）翁美華於102年6月18日因失眠及憂鬱症至被告成大醫院規 則回診、同年7月8日上午3時10分許因腹痛至被告成大醫 院急診就診、同年9月4日因失眠及憂鬱症規則回診，並安 排同日為胸部Ｘ光檢查，同年9月6日被告張尹凡電話通知 翁美華同9月4日之胸部Ｘ光檢查疑似肺腫瘤，並轉掛胸腔 內科後，確認翁美華罹患肺腺癌，之後由胸腔內科為翁美 華進行後續檢查及治療，是翁美華及原告於102年9月6日 即知悉上開情事，且期間翁美華及原告顏弘志陸續向被告 成大醫院申請影印翁美華之病歷及檢驗報告共8次，分別 翁美華103年4月11日、103年4月16日申請、顏弘志103年5 月6日、同年月27日、同年6月17日、106年3月2日、同年 月20日、同年月24日，惟原告迄至108年1月25日始提起本 件訴訟，顯已逾侵權行為請求之二年時效，被告提出時效 抗辯。 （二）醫師法第12條第2項第3款及醫療法施行細則第48條（現行 第52條）第1項第2款所定病歷或病歷摘要應載明患者之「 主訴」一項觀察，可認患者「主訴」病情，構成醫師為正 確醫療行為之一環，唯有患者充分「主訴」病情之情況下 ，始能合理期待醫師為危險之說明，足認患者「主訴」之 病情，影響醫師對危險說明義務之範圍（最高法院96年度 台上字第2476號民事判決參照），可知醫師係依病患主訴 病症施以檢查，並為危險說明義務，病患主訴以外之病症 ，則難以立即發現，亦難認醫師有過失，且依醫學文獻資 料，肺腺癌早期檢測率低，存活率甚低，縱施以積極醫療 行為（如開刀、化療），僅能延長生命數月。被告張尹凡 、高嘉隆為翁美華所為之醫療行為，已盡注意之能事，並 符合醫療常規，與翁美華因肺腺癌死亡，並無相當因果關 係，茲說明如下： 1、國立成功大學醫學院附設醫院放射診斷部之報告完成作業 標準書，一般Ｘ光檢查作業為：「患者至攝影室攝影→攝 影完成→影像上傳→連結報告清單→主治醫師繕打→發出 報告→電子簽章（住院醫師繕打須主治醫師審核）」。品 質指標：「一般X光檢查，住院：1天/門診及急診：3個工 作天。」，則依上開作業流程，門診之病患所拍攝之X光 片檢查報告，係在攝影後三個工作天內完成，並非病患門 診當時拍攝Ｘ光片後，放射診斷部立即繕打報告，門診醫 師於門診當下，尚無法得知放射診斷部就病患Ｘ光檢查之 確切報告結果，合先敘明。 2、被告張尹凡部分：被告張尹凡為成大醫院家庭醫學部醫師 ，翁美華則自99年起於成大醫院家庭醫學部門診治療失眠 及憂鬱症，三個月規則回診一次，102年6月18日上午翁美 華至被告張尹凡門診回診時，提及其父親近期發現肺結核 ，擔心有受感染之虞，要求安排胸部Ｘ光檢查，被告張尹 凡隨即安排翁美華當天為胸部Ｘ光檢查，並於檢查後，經 影像傳輸初步判讀無肺結核之明顯異常症狀，因此被告張 尹凡對翁美華說明結果後，開立翁美華原本使用治療憂鬱 症及失眠之藥物，並預約下次回診。嗣翁美華於同年9月4 日回診時，被告張尹凡發現放射科醫師就翁美華所製作之 系爭檢查報告記載疑似右肺門密度明顯，建議安排胸部Ｘ 光檢查，而於同日安排翁美華做胸部Ｘ光檢查，檢查結果 初步判讀與同年6月18日Ｘ光片影像相較，無明顯變化， 被告張尹凡向翁美華說明後，開立治療憂鬱症及失眠之藥 物，並預約下次回診。102年9月6日被告張尹凡接獲被告 成大醫院簡訊傳呼，稱翁美華102年9月4日胸部Ｘ光檢查 疑似肺腫瘤，建議進一步檢查，被告張尹凡立即以電話通 知翁美華家屬，並協助轉掛胸腔內科進行後續檢查及治療 ，此由門診預約紀錄，翁美華係於102年9月6日晚上8點於 被告成大醫院網站預約102年9月7日胸腔科楊思雋醫師， 及102年9月7日楊思雋醫師在病歷記載：「病人是因胸部 Ｘ光異常由家庭醫學科門診轉診」等記錄，可認被告張尹 凡已盡最大注意能事，並協助轉診，並無延誤。又翁美華 罹患肺腺癌位置係在血管及胸骨後方，不易判讀，且將翁 美華胸部Ｘ光片影像，與一般正常人之胸部Ｘ光片影像相 比對，該肺腺癌所處位置，確實遭血管影像所遮蔽，不易 發現。是被告張尹凡就翁美華主述之是否有家族肺結核症 狀部分，已施以胸部Ｘ光檢查，翁美華並無肺結核病症， 且參照翁美華其他理學檢查，亦無肺腺癌之明顯表徵，被 告張尹凡在醫院放射科通知疑似有肺腫瘤時，立即通知翁 美華及家屬，並安排轉診胸腔內科進行後續檢查及治療， 被告張尹凡之醫療行為，並無違背醫療常規，亦無延誤治 療之情事，且翁美華最終檢查結果，雖為肺腺癌，但肺腺 癌位置，於Ｘ光片檢查，遭血管及胸骨遮蔽，不易發現， 實難苛責被告張尹凡有醫療過失。 3、被告高嘉隆部分： 被告高嘉隆為被告成大醫院急診部醫師，翁美華於102年7 月8日上午3時10分許，因腹痛至被告成大醫院急診就診， 經被告高嘉隆治療後，症狀改善，於同日上午4時許辦理 離院，被告高嘉隆為翁美華預約於同年7月11日家醫科門 診回診追蹤。同日上午7時17分許，翁美華再次腹痛，返 回急診就診，被告高嘉隆依翁美華主訴之腹痛，安排抽血 檢查，以確認白血球是否過高？有無胰臟或是膽道發炎？ 等症狀，並安排Ｘ光片檢查，以確認有無胃穿孔之病症， 急診當天Ｘ光片經初步判讀，無胃穿孔狀況，亦無明顯肺 炎症狀，因此翁美華在同日中午12時26分辦理離院，當天 值班醫師維持被告高嘉隆原本醫囑建議於同年7月11日回 門診追蹤治療。又急診無法翻閱翁美華之前所有病歷資料 ，被告高嘉隆在急診所為之醫療行為，係針對翁美華主訴 之病症腹痛施以抽血、Ｘ光片檢查，排除胰臟、膽道發炎 及胃穿孔之可能，且依上開國立成功大學醫學院附設醫院 放射診斷部之報告完成作業標準書，難以急診所拍攝之Ｘ 光片於當日立即診斷翁美華罹患肺癌，惟被告高嘉隆已為 翁美華預約門診追蹤後續症狀，確實已盡最大注意之能事 ，其所為之醫療行為符合醫療常規，況依病歷記載，翁美 華未依照預定時間回診，此部分尚難指摘被告高嘉隆有何 醫療過失，致翁美華發生死亡之結果。 翁美華先於102年7月8日3時17分因腹痛至被告成大醫院急 診，經治療後於同日4時症狀改善，辦理離院，被告高嘉 隆並為翁美華預約102年7月11日上午家庭醫學科八診19號 之門診。嗣同日7時17分翁美華再次腹痛回急診，因其係 在24小時內返診，且為主述同一病症，故被告成大醫院電 腦系統會直接將病患資料拉回，取消出院醫囑，惟門診預 約並未取消，翁美華同日12時26分出院時，仍記載「前次 至急診已約門診」。 4、翁美華之死因為肺腺癌，與被告張尹凡、高嘉隆所施以之 醫療行為無關，而依醫學文獻資料顯示，肺腺癌早期檢測 率低，且存活率甚低，若施以積極的醫療行為，僅能延長 生命數月而已，而翁美華之死因既為肺腺癌，則其死亡與 被告張尹凡、高嘉隆之醫療行為，並無相當因果關係。 5、原告顏弘志對被告張尹凡、高嘉隆提起業務過失致死告訴 ，經臺灣臺南地方檢察署（下稱臺南地檢署）以107年度 醫偵字第15號業務過失致死案件承辦檢察官依原告聲請調 查內容送請衛生福利部醫事審議委員會鑑定結果亦認被告 張尹凡、高嘉隆之醫療行為無任何違背醫療常規之處，亦 無何延誤翁美華病情，並經檢察官對被告張尹凡、高嘉隆 為不起訴處分在案，亦有該卷內之衛生福利部108年2月14 日衛部醫字第1081661092號函覆之編號1070248號鑑定書 （下稱系爭鑑定書）及不起訴處分書可憑，可見被告張尹 凡、高嘉隆並無醫療過失。 （三）原告依債務不履行之法律關係請求賠償部分： 1、原告援引之最高法院107年度台上字第1593號及臺灣臺北 地方法院95年度醫字第19號判決，與本件案情不同，亦非 判例，尚難茲為拘束本件裁判之依據。 2、依系爭鑑定書就委託鑑定事項「Ｘ光檢查報告作業及提出 」所提出之鑑定意見如下： 臨床實務上，Ｘ光檢查報告應由放射醫學科醫師出具，而 大多數X光檢查報告，並非由放射醫學科醫師於病人檢查 完畢當時，立即完成報告製作。Ｘ光檢查報告完成之時點 ，仍須以各家醫院規定為準。在報告完成後，放射醫學科 醫師並不會主動通知病人之臨床醫師。因此臨床醫師會在 病人下一次回診時，與病人共同檢視報告，並向病人說明 報告結果及後續處置建議。 依臨床實務，大多數Ｘ光檢查報告，並非由放射醫學科醫 師於病人檢查完畢當時，立即完成報告製作；本案依卷附 成大醫院報告完成作業標準書，門診及急診Ｘ光檢查報告 應於3天內完成。因此，臨床醫師須自行先判讀及處置。 依系爭檢查報告，記載「建議做側照」，依臨床實務，放 射醫學科醫師對於Ｘ光檢查報告所提出之建議，通常是作 為臨床醫師之臨床決策及病人處置之參考依據之一，但臨 床醫師並非必須依此建議照辦；臨床醫師仍須併同考量病 人主訴、病症及其他相關檢查資料，方會作出臨床決策及 處置建議。 3、由上開鑑定意見可知被告成大醫院之檢查程序符合作業標 準，被告張尹凡醫師作為符合醫療常規且無延誤，自屬依 債務本旨履行，被告成大醫院並無債務不履行之情事。 （四）對原告所主張之各項損害，陳述意見如下： 1、翁美華罹患肺腺癌之病症，並非因被告之醫療行為所致， 縱令翁美華為治療肺腺癌支出醫療費及看護費用，與被告 之醫療行為無相當因果關係，被告不負賠償責任。 2、翁美華之死亡係因肺腺癌所致，原告亦自承肺腺癌之死亡 率高，翁美華發生死亡結果，並非被告醫療行為所致，是 原告所支出之殯葬費用，實與被告之醫療行為無相當因果 關係，被告不負賠償責任。 3、翁美華自確診肺腺癌起至106年3月2日過世，治療期間長 達三年半，與原告所稱第四期肺腺癌五年存活率小於1%相 較，被告成大醫院已盡最大能力照顧翁美華，延長其存活 期間，雖最後仍不治死亡，惟其死亡原因係肺腺癌病症， 並非被告之醫療行為，原告請求被告連帶賠償精神慰藉金 各100萬元無理由。 4、原告主張翁美華因罹患肺腺癌受有減少工作收入之損害， 未提出相關證據以實其說，況翁美華罹患肺腺癌，並非被 告醫療行為所致，且原告自承肺腺癌死亡率高，翁美華存 活期間不長，原告依一般平均餘命請求工作損失，並無理 由，再者，減少工作收入之損害，為翁美華個人專屬請求 權，非得由繼承人依繼承之法律關係為請求，原告上開請 求，顯與法不合。 （五）並聲明：請求駁回原告之訴及其假執行之聲請。如受不利 之判決，願供擔保免予假執行。 三、本件經調查，兩造對下列事實不為爭執，並有兩造各自提出 之翁美華相關病歷資料、臺南地檢署107年度醫偵字第15號 不起訴處分書在卷可憑，堪信為真實： （一）被告張尹凡為被告成大醫院家庭醫學部（以下簡稱家醫部 ）主治醫師，被告高嘉隆為被告成大醫院急診部住院醫師 。 （二）翁美華於99年起於被告成大醫院家醫部門診治療失眠及憂 鬱症，持續規律回診，於102年6月18日前往被告成大醫院 家醫科門診就診時，有提及其父親有肺結核病史，當天有 經被告張尹凡於門診當日安排胸部Ｘ光攝影檢查，翁美華 於該日16時有作胸部Ｘ光攝影檢查，檢查後回診間，經被 告張尹凡說明初步檢查結果後，並於該日16時18分醫囑憂 鬱症及失眠之慢性處方箋及預約同年9月10日回診，此並 有本院卷(一)第49頁之成大醫院醫囑明細一紙可稽。 （三）被告成大醫院放射科就翁美華102年6月18之胸部Ｘ光攝影 檢查於16時28分所製作之系爭檢查報告有記載：「R/O right hilar prominent density.Recommend lateral view」（懷疑右肺門明顯鼓鼓的，建議再作側照），此有 原告所提出之原證1附於本院卷(一)第35頁可憑。 （四）翁美華於同年9月4日回被告成大醫院家醫部門診，被告張 尹凡有安排翁美華再做胸部Ｘ光攝影檢查，成大醫院放射 科於同年9月6日18時8分做出報告記載：「疑似Pneumonia ,organism unspecified, Chest PA shows normal hear t size.Alobulated mass l esion superimposed on the Rt hil a about3.5cm is no ted.Lung tumor is suspect ed.Su ggest furtherevaluation.」（疑似肺炎、肺部腫 瘤3.5公分，建議再深入評估）。翁美華於102年9月7日至 被告成大醫院胸腔內科門診後，由胸腔科醫師安排於同年 9月11日作肺部斷層掃描，電腦斷層掃描檢驗報告於9月15 日作出，並經被告成大醫院胸腔科告知檢驗報告記載翁美 華肺部腫瘤為4.1公分，確診為肺腺癌第4期，翁美華後續 於成大醫院及郭綜合醫院接受化學藥物治療至106年3月2 日因肺癌併腦轉移死亡。 （五）翁美華於102年7月8日有因腹痛前往被告成大醫院急診， 由被告高嘉隆診療，被告高嘉隆有幫翁美華安排Ｘ光一般 檢查，並未安排其他檢查，診療後預約安排翁美華於同月 11日至家醫科回診後由翁美華於該日上午4時許辦理離院 ，該日之緊急Ｘ光檢查報告於同年月10日上午12時45分經 放射科製作出之檢查報告記載「R/O bil.hilar prominen t density Recomm end lateral view」（懷疑兩側肺門明 顯鼓鼓的，建議再作側照），此亦有原告提出之原證4及 原證7中之翁美華102年7月8日醫囑單各一份在卷可憑。 （六）被告成大醫院並未將放射科製作之系爭檢查報告通知翁美 華。 （七）原告及翁美華向被告成大醫院申請影印翁美華病歷及檢驗 報告之時間，有八次，詳細申請人、申請時間及申請內容 如被證6即本院卷(二)第15頁至29頁之申請單所示。 四、被告抗辯原告對其所主張之侵權行為損害賠償請求權已罹於 民法第197條所規定之2年時效而消滅部分，原告主張原告係 於翁美華106年3月2日死亡後向被告成大醫院申請病歷資料 始知悉系爭檢查報告，而依系爭檢查報告內容主張被告醫師 未依系爭檢查報告安排檢查之醫療疏失之侵權行為，並未超 過2年之時效等語，而依被告所提出之翁美華及原告申請相 關病歷資料之申請單內容，原告顏弘志確係於106年3月24日 始有申請Ｘ光檢查報告（包含系爭檢查報告）之紀錄，此前 所申請之病歷資料並無Ｘ光檢查報告，是原告主張於106年3 月24日始知悉系爭檢查報告之內容，而知悉被告張尹凡、高 嘉隆有未依系爭檢查報告幫翁美華安排進一步之檢查之侵權 行為，應屬可採，是原告主張本件侵權行為損害賠償請求權 時效應自106年3月24日起算，應屬有據，而原告係於108年1 月25日提起本件請求，應尚未罹於2年之請求權時效，先予 敘明。 五、原告主張被告張尹凡、高嘉隆之醫療過失乃在於其二人於診 療翁美華過程中未依系爭檢查報告及時幫翁美華安排檢查及 預約回診導致翁美華延誤治療時機，並追加主張被告成大醫 院未將系爭檢查報告通知翁美華屬醫療給付不完全得依債務 不履行損害賠償請求權提起本訴等語，均為被告否認，並以 前揭情詞置辯，是本件所應審究者即在於：（一）被告張尹 凡、高嘉隆於上開二診療翁美華時間是否有原告所主張之醫 療過失？又如有，被告張尹凡、高嘉隆之過失行為與病患翁 美華其後之肺癌治療花費及死亡結果間是否具有相當因果關 係？（二）原告主張被告成大醫院未將系爭檢查報告通知原 告，已違反告知義務，屬不完全給付，依民法第227條之1準 用民法第195條第1項規定，應依債務不履行損害賠償責任對 原告負損害賠償，是否有理由？茲就本院判斷意見分述如下 ： （一）被告張尹凡、高嘉隆於上開二診療翁美華時間是否有原告 所主張之醫療過失？又如有，被告張尹凡、高嘉隆之過失 行為與病患翁美華肺癌治療花費及死亡結果間是否具有相 當因果關係？ 1、原告主張系爭檢查報告有記載「建議做側照」等語，惟被 告張尹凡、高嘉隆於翁美華於102年6月、7月門診、急診 時均未依系爭檢查報告立即安排預約門診及進一步之檢查 等情，固屬事實，惟被告張尹凡抗辯翁美華當時係陳述有 肺結核，係針對肺結核為檢查，門診當日尚無系爭檢查報 告，被告張尹凡依一般診療程序幫翁美華約3個月回診並 無過失，被告高嘉隆係急診醫師，依翁美華急診狀況為處 理，並無醫療過失，並提出被告成大醫院就一般Ｘ光檢查 作業標準作業流程：「患者至攝影室攝影→影像上傳→連 結報告清單→主治醫師繕打→發出報告→電子簽章（住院 醫師繕打須主治醫師審核）」。品質指標為：「一般X光 檢查，住院1天/門診及急診：3個工作天」資料為憑，依 被告成大醫院上開報告完成作業標準書，可認病患進行Ｘ 光檢查後，放射科醫師之檢查報告並非當下可立即完成而 供主治醫師參閱，確尚需1至3個工作天始可完成檢查報告 ，應可認定，而系爭檢查報告確係由放射科所製作，且由 原告所提出之系爭檢查報告出報告時間及被告張尹凡為翁 美華診療後所製作之醫囑單資料時間顯示，亦確係在系爭 檢查報告之後，原告以放射科事後製作之系爭檢查報告主 張被告張尹凡有疏未注意系爭檢查報告之記載，安排翁美 華依系爭檢查報告作進一步之檢查之過失，自無可採。 2、又按就醫師法第12條第2項第3款及醫療法施行細則第52條 第1項第2款所定病歷或病歷摘要應載明患者之「主訴」一 項觀察，可認患者「主訴」病情，構成醫師為正確醫療行 為之一環（最高法院96年度台上字第2476號民事判決意旨 參照）。又急診多係針對有疾病或創傷，需要立即進行醫 療的病患，且病患多半是未分科，也沒有預約掛號。急診 醫生負責使病患清醒，穩定病情，進行檢查和治療，及急 性期診斷和治療疾病措施，並與專科醫師協調治療，再確 定患者需要住院，觀察或出院等處置方式，故急診醫生多 係針對當下病患急症部分先予緊急處理為要。本件翁美華 於102年7月8日凌晨3時10分許前往被告成大醫院急診部就 診時，係主訴「2小時前突然腹痛、腹絞痛、嘔吐2次」， 於同日早上7時14分許再次就診時，亦主訴「腹痛、急性 中樞神經中度疼痛、腹部絞痛」，從而被告高嘉隆針對翁 美華主訴之病症，分別進行抽血檢查及Ｘ光檢查，以確認 白血球與膽道、腸胃狀態，則其檢查重點自係對翁美華主 訴病情之腹部予以判讀、診療，此時實難苛求被告高嘉隆 應判讀分神關注翁美華Ｘ光檢查中之其他部位有無異常， 況翁美華急診當日之Ｘ光檢查報告亦係於翁美華出院後始 由放射科製作完畢，被告高嘉隆亦未見到該報告，至系爭 檢查報告於翁美華急診時雖已存在，然與翁美華急診時主 述病情部位不同，亦難認被告高嘉隆有就系爭檢查報告為 審閱或依系爭檢查報告診療翁美華之義務，而被告高嘉隆 已就翁美華急診病情為診療，並有於102年7月8日凌晨4時 0分38秒為翁美華預約3日後即102年7月11日成大醫院家醫 科洪暐傑醫師之門診，此有成大醫院醫院醫囑單附於本院 卷(一)第59頁可憑，是原告主張被告高嘉隆就翁美華肺癌病 情治療有延誤之醫療過失云云，亦無可採。 3、又本件原告主張被告張尹凡、高嘉隆有上開醫療過失行為 ，並對被告2人提起業務過失致死之刑事告訴，經刑事偵 查案件承辦檢察官依原告所主張之內容檢附翁美華於被告 成大醫院就診病歷及Ｘ光片等資料送行政院衛生署醫事審 議委員會鑑定，其鑑定結果認為：臨床實務上，Ｘ光檢 查報告應由放射醫學科醫師出具，而大多數Ｘ光檢查報告 ，並非由放射醫學科醫師於病人檢查完畢當時，立即完成 報告製作。Ｘ光檢查報告完成之時點，仍須以各家醫院規 定為準。在報告完成後，放射醫學科醫師並不會主動通知 病人之臨床醫師。因此，臨床醫師會在病人下一次回診時 ，與病人共同檢視報告，並向病人說明報告結果及後續處 置建議。本案依卷附成大醫院報告完成作業標準書，門 診及急診Ｘ光檢查報告應於 3天內完成。因此，臨床醫師 須自行先作判讀及處置。本案依病歷紀錄，雖病人之Ｘ光 檢查報告係於102年6月18日16：28完成，但依卷附及病歷 紀錄以觀，在報告製作完成當時，並無放射醫學科醫師通 知張醫師檢視該Ｘ光檢查報告之記載；又依臨床實務，臨 床醫師通常會在病人下次回診時，與病人共同檢視報告， 並說明報告結果及處置建議。因此，張醫師在檢查報告完 成當時，未即檢視該Ｘ光檢查報告，符合醫療常規。102 年6月18日病人至成大醫院張醫師門診就診，主訴因咳嗽 約已3個月，且病人父親有罹患肺結核；因此，張醫師始 會為病人安排胸部正面Ｘ光檢查。然而，臨床上，肺結 核之病程進展緩慢，在1週內並不會有所變化；故若為追 蹤病人肺結核之變化，臨床醫師並不須為病人安排1週後 回診，以作第2次Ｘ光檢查。故張醫師未為病人預約1週後 回診，而是預約3個月後（即102年9月10日回診)，其時程 符合醫療常規。又張醫師並未收到須檢視報告之通知，而 依臨床實務，係於病人下次回診時，方由醫師與病人共同 檢閱報告，且病人當次就診主訴為咳嗽3個月及接觸患有 肺結核之父親。綜上，張醫師在評估病人前揭主訴及病情 後，102年9月4日病人提前回診時，始檢視6月18日所作之 Ｘ光檢查報告，其時程上，符合醫療常規且無延誤。臨 床上，急診醫師在診療急診病人時，主要以病人主訴相關 事項為診療重點，並以同時診察病人是否有立即危害生命 之病症為原則。因此，急診醫師僅會調閱與病人主訴相關 之檢查報告或診療紀錄，並不會調閱與病人主訴不相關之 檢查報告或診療紀錄。急診醫師對於病人之診療，是以病 人主訴相關事項為診療重點。依此，當102年7月8日03： 11病人因腹痛而至成大醫院急診室時，高醫師當時之診療 重點為病人所主訴之腹痛症狀，經診視後認為病人之腹痛 應為急性胃腸炎所造成，故給予藥物治療，而病人症狀改 善後，於04：00離院。嗣因病人腹痛復發，於07：17再次 至急診檢查。其中，高醫師進行胸部及腹部(即正面)Ｘ光 檢查之原因，主要在確認病人是否有胃穿孔之可能，而非 針對病人胸部作檢查，且病人當時並無主訴有胸腔不適相 關症狀。之後，病人經給予治療後症狀改善，故於12：26 離院。綜上，102年7月8日03：11、07：17病人至成大醫 院急診室就診時，主訴症狀皆為腹痛，高醫師就病人主訴 症狀為其診療檢查，且當日病人在完成2次腹痛治療後始 離院。因此，病人就診當日，高醫師雖未調閱病人於6月 18日之Ｘ光檢查報告，而無從知悉該報告上有「建議做側 照」之記載，並僅作一般Ｘ光檢查；然而，高醫師對病人 之處置，與急診醫療常規相符，亦有系爭鑑定書附於臺南 地檢署107年度醫偵字第15號偵查卷內可憑，原告雖以系 爭鑑定書之鑑定委員可能有被告成大醫院醫師在內及鑑定 書所憑之醫療紀錄有遭蔡進相醫師非法刪除而主張鑑定意 見不可採，惟醫事審議委員會係由主管機關所設置，依法 受司法及檢察機關之委託為鑑定，且依醫療糾紛鑑定作業 規定，鑑定委員對現職服務醫院之案件應予迴避，系爭鑑 定書之鑑定委員並無被告成大醫院受僱醫師之參與，亦據 衛生福利部以108年11月14日衛部醫字第1081606435號函 覆明確，至翁美華102年7月8日病歷醫囑單中有經蔡進相 醫師劃線刪除部分，與上開被告張尹凡、高嘉隆二人對翁 美華之醫療診治過程並無直接影響及關連，亦未經憑為系 爭鑑定書之鑑定依據，原告以上開內容主張鑑定意見不可 採，自屬無據。 4、綜上鑑定意見可知，被告張尹凡、高嘉隆於上開二診療翁 美華時間對翁美華所為之醫療行為過程，乃符合醫療常規 ，即應認已盡其應有之注意義務，是原告主張被告張尹凡 、高嘉隆有醫療過失，即無可採。又被告張尹凡、高嘉隆 對翁美華罹患肺腺癌既無故意或過失之不法侵權行為存在 ，則原告主張被告張尹凡、高嘉隆應對翁美華罹患肺腺癌 第4期之醫療花費及嗣後之死亡結果，負不法侵權行為損 害賠償責任，自無理由，其請求被告成大醫院依民法第 188條僱傭人連帶賠償責任規定請求被告成大醫院連帶賠 償，亦屬無據，應予駁回。 （二）原告主張被告成大醫院未將系爭檢查報告通知原告，已違 反告知義務，屬不完全給付，依民法第227條之1準用民法 第195條第1項規定，應依債務不履行損害賠償責任對原告 負損害賠償，是否有理由？ 1、原告主張翁美華至被告成大醫院就診與被告成大醫院間即 有醫療契約存在，有義務將系爭檢查報告通知翁美華，惟 被告成大醫院未將系爭檢查報告通知翁美華致翁美華延誤 治療，即有債務不履行情事，被告則以被告張尹凡、高嘉 隆無醫療過失，故被告成大醫院無債務不履行情事為辯。 本院依系爭鑑定書固認被告張尹凡、高嘉隆對翁美華之醫 療並無不法侵權行為之過失行為，惟翁美華至被告成大醫 院診療確與被告成大醫院有醫療契約存在，而被告成大醫 院依醫療契約即對翁美華負有依翁美華原主述病情之治療 程序主給付義務及對翁美華相關檢查之實施之從給付義務 以及與治療有關所為檢查結果與建議等等內容忠實告知病 患之附隨義務，被告成大醫院之醫療契約履行輔助人張尹 凡既於102年6月8日幫翁美華安排之胸部Ｘ光檢查，並由 放射科製作系爭檢查報告記載有建議事項，則被告成大醫 院即有將上開報告告知翁美華之義務，而被告成大醫院之 Ｘ光檢查作業標準作業流程係被告成大醫院所製作，依該 作業流程固無法要求尚未見到系爭檢查報告之被告張尹凡 幫翁美華立即安排其他檢查，惟被告成大醫院仍應於自己 內部之相關流程對應如何將檢查結果告知病患為相關配合 通知，被告成大醫院既未於報告內容出來後忠實告知翁美 華系爭檢查報告所載之檢查結果及建議，則原告主張被告 成大醫院有債務不履行之情事，即屬可採。 2、然原告依債務不履行之法律關係請求被告成大醫院賠償損 害，其前提仍需翁美華因被告成大醫院之債務不履行受有 損害及該損害與該債務不履行行為間有相當因果關係存在 ，始得主張被告成大醫院負債務不履行損害賠償責任。原 告主張翁美華所受損害為「因被告成大醫院未將系爭檢查 報告告知翁美華，致翁美華未及時進一步檢查而導致病情 惡化為肺腺癌第4期，導致存活率降低而不治死亡」云云 ，然翁美華係於106年3月2日因罹患肺癌併腦轉移而死亡 ，並非被告成大醫院之何醫療行為所導致，而原告為翁美 華所為之醫療費等支出乃係針對翁美華之肺癌疾病所為之 支出，是否屬被告成大醫院未及時依系爭檢查報告之建議 告知翁美華再做側照檢查而產生之損害，實有疑義，原告 雖主張醫療費用及翁美華之死亡乃係因被告成大醫院不完 全給付導致翁美華由肺癌初期變成肺癌第4期而導致不治 死亡云云，惟系爭檢查報告僅係記載右肺門鼓鼓建議再做 側照，依該影像並無法證明翁美華當時確已罹患肺癌或者 如原告所主張翁美華當時係肺癌初期或1期，翁美華雖於 102年9月11日作肺部斷層掃描、9月15日作電腦斷層掃描 後確診為肺癌第4期，惟腫瘤之變化因人而異，有可能2年 間都無變化，亦有可能一週內就變化很大，是癌症之演變 進展並無確切之時間，此亦為原告所提出之台灣癌症臨床 研究發展基金會問答集所認，有原告所提出之上開文書內 容在卷可參，而原告主張被告張尹凡、高嘉隆如及時依系 爭檢查報告記載為翁美華作Ｘ光側照即可避免翁美華之病 情惡化至肺腺癌第4期乙節，亦曾送請衛福部醫事鑑定委 員會鑑定，鑑定意見亦認肺腺癌之各期病程進展因時間因 人而異，尚難以翁美華102年9月之檢查結果判斷若於102 年6月或7月作胸部側面Ｘ光檢查即可避免病人病情惡化至 肺腺癌第4期，亦有系爭鑑定書附於上開偵查卷內可憑， 足見尚乏證據可供原告上開主張為真正之認定，則翁美華 罹患肺癌第4期與原告所主張之未告知系爭檢查報告尚難 逕認有相當因果關係存在，換言之，原告主張翁美華係因 被告成大醫院未及時告知系爭檢查報告結果，致翁美華未 作Ｘ光側照而延遲醫治，致其演變為肺癌第4期而多花費 醫療費及導致死亡，受有醫療費、看護費、殯葬費及非財 產上損害云云，於法無據，原告自不得依債務不履行之法 律關係請求被告成大醫院賠償原告顏弘志醫療費、看護費 、殯葬費及非財產上損害合計3,674,364元、賠償原告顏 承平、顏君芳非財產上損害各100萬元、賠償翁美華不能 工作損失1,546,329元。 六、綜上所述，原告依民法第184條第1項前段、第185條第1項、 第192條、第193條、第194條第1項及第188條第1項之規定， 請求被告成大醫院、張尹凡、高嘉隆連帶負侵權行為損害賠 償責任，併依民法第227條之1準用同法第195條之規定，請 求被告成大醫院負債務不履行之損害賠償責任，均無理由， 不應准許。又原告之訴既經駁回，其假執行之聲請即失所依 附，應併予駁回之。 七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及證據調查，核 與判決結果不生影響，不予一一審酌論駁，併此敘明。 八、訴訟費用負擔之依據：依民事訴訟法第85條第1項前段、第 78條。 中 華 民 國 108 年 12 月 31 日 民事醫事法庭 法 官 童來好 以上正本係照原本作成。 如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。 如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 中 華 民 國 108 年 12 月 31 日 書記官 郭純瑜 資料來源：司法院法學資料檢索系統