本網頁展示台灣大學法律資料分析研究室與台灣師範大學數位人文研究室之研究成果。

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臺灣高等法院臺南分院民事判決 103年度醫上字第5號 上 訴 人 國立成功大學醫學院附設醫院 法定代理人 楊俊佑 訴訟代理人 王成彬律師 被上訴人 蘇王貴玉 訴訟代理人 李季錦律師 上列當事人間請求債務不履行損害賠償事件，上訴人對於中華民 國103年9月16日臺灣臺南地方法院第一審判決（102年度醫字第1 號）提起上訴，經本院於105年6月23日言詞辯論終結，判決如下 ： 主 文 原判決關於命上訴人給付超過新台幣壹拾捌萬壹仟玖佰元本息及 該部分假執行之宣告暨訴訟費用之裁判（確定部分除外），均廢 棄。 上開廢棄部分，被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。 其餘上訴駁回。 第一（確定部分除外）、二審訴訟費用由上訴人負擔百分之五， 餘由被上訴人負擔。 事實及理由 一、被上訴人方面： 一原審被告李宜堅為上訴人國立成功大學醫學院附設醫院（下 簡稱上訴人醫院或成大醫院）聘僱之腦神經外科醫師。被上 訴人於民國99年10月間初因視力日漸模糊，至眼科看診，懷 疑腦部有腫瘤壓迫視神經導致視力模糊，因而轉診至上訴人 醫院眼科就診，眼科醫師亦有相同的懷疑，因此轉診至腦神 經外科就診，由李宜堅擔任主治醫師。經李宜堅安排被上訴 人進行磁振造影檢查確認有一約2.5×2.0×2.5公分之腫瘤 壓迫視神經，李宜堅建議被上訴人以開顱的方式手術切除該 腫瘤。門診過程中及手術前，李宜堅從未向被上訴人及家屬 告知開顱及腫瘤切除手術可能導致被上訴人失明之併發症或 風險，復強調：此為非常簡單的手術，其每週都有在開這種 刀，要被上訴人及家屬不用擔心。被上訴人於99年12日7日 辦理住院手術並簽署手術同意書，手術同意書醫師之聲明僅 載：「手術之併發病及可能處理方式：出血、感染、意識不 清、肢體無力、癲癇、呼吸衰竭、麻醉相關風險等，嚴重時 可能性命攸關」等語，李宜堅於同日探視時，僅告知手術之 注意事項，亦無隻字片語對手術可能導致或併發失明風險之 告知，被上訴人及家屬對於手術導致或併發失明之風險毫無 所知。 二被上訴人嗣於99年12月8日進行腫瘤切除手術，李宜堅告知 家屬手術過程順利，然被上訴人於同年12月9日自手術麻醉 完全清醒後發現雙眼完全看不到。就被上訴人看不見之原因 ，李宜堅則稱：因為視神經缺血性中風之語。經向奇美醫療 財團法人奇美醫院（下稱奇美醫院）求診，經診斷為雙眼視 神經萎縮。再查詢臺北市立萬芳醫院（下稱萬芳醫院）或上 訴人醫院網站之資料或衛生福利部（改制前稱行政院衛生署 ）醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定書均認定若腦膜瘤出 現在視神經附近，此類腫瘤採取開顱手術導致失明結果為風 險之一。李宜堅身為上訴人醫院腦神經外科主任，且為國立 成功大學醫學院之教授，其明知被上訴人顱底腦膜瘤壓迫視 神經，依其專業應知摘除顱底腦膜瘤，有極大失明、損害視 神經、視神經水腫、甚至是視神經缺血性中風，以致於損害 視神經導致失明之併發症或風險之存在，但李宜堅卻從未告 知被上訴人及家屬有此一風險之存在，依李宜堅之專業能力 不可能不知，李宜堅若曾告知，被上訴人及家屬若知此一風 險之存在，即有拒絕手術或選擇電腦刀之替代治療方案之可 能，亦不致於發生被上訴人雙眼喪失視能之重傷害結果。李 宜堅執行職務未告知被上訴人手術可能肇致失明的風險，已 違反醫療法及醫師法之告知義務，又因被上訴人與上訴人醫 院間訂有醫療契約，原審被告李宜堅身為上訴人醫院之履行 輔助人，其既未盡告知說明義務而有過失，上訴人醫院即應 負同一責任，對被上訴人所受傷害負不完全給付之損害賠償 責任。 三?被上訴人因失明需要看護24小時照顧，因而於100年4月聘 用外勞，時年為66歲，依內政部公布之臺南市簡易生命表， 平均餘命為19.58年，以聘用外勞每年以新臺幣（下同）252 ,000元計算，按平均餘命扣除中間利息，請求一次賠償看護 費用3,378,329元【計算式：252,000×l3.00000000（餘命 19年之霍夫曼係數）＋252,000×0.58×（13.00000000－13 .00000000）＝3,378,329（元）】。?被上訴人因雙眼失明 生活無法自理，以國人平均餘命來論，被上訴人幾乎有長達 20年的時間要活在黑暗之中，對被上訴人身心俱是重創，因 此請求精神慰撫金1,500,000元。爰依民法及債務不履行（ 不完全給付）法律關係提起本件訴訟等語。請求上訴人醫院 應給付被上訴人4,878,329元，及法定遲延利息。 四原審判決上訴人醫院應給付被上訴人3,778,329元，及法定 遲延利息，而駁回其餘之訴。並就勝訴部分分別酌定擔保金 為准免假執行之諭知。上訴人醫院不服提起上訴，雖聲明廢 棄原判決實則僅對其不利部分上訴而已（被上訴人就敗訴部 分未上訴已告確定，從而本院僅就被上訴人對上訴人醫院之 債務不履行請求權原審命其給付部分審理）。於本院答辯聲 明：上訴駁回。 二、上訴人方面：除與原審判決記載相同者予以引用外，並補以 下列等語： 一99年12月7日護理紀錄有記載李宜堅巡房有告知病患注意事 項及風險，張哲肇、阮威勝、李柏萱三名醫師巡房時均有提 到可能會受到神經損傷，神經損傷亦即視力可能會變差，此 即為風險，護理紀錄有記載被上訴人有充分瞭解並可接受， 堪認李宜堅已盡告知說明失明危險或併發症之義務。 二關於被上訴人選擇不施行手術治療，亦有發生立即失明之高 度可能性，此部分經送醫審會鑑定結果為「本案依術前眼科 紀錄，病人原僅視力模糊數年，惟案發時近期數月內視力劇 降至右眼視力0.3，左眼視力0.1，且經視野檢查結果有雙側 顳部偏盲情形，MRI檢查結果可見有腫瘤，已造成視神經受 損視力短期惡化情形。而短時間造成如此變化，且影像學檢 查結果發現確有腫瘤壓迫視神經情形，並且已造成視力極端 惡化至0.1近乎全盲，如不積極手術處置，應當會有全盲失 明之可能。…依文獻研究（參考資料3），1名病例顯示雙眼 因腫瘤壓迫降至視力0.1至0.3者，視力於數週及1至3月導致 雙眼視力全部喪失。另依文獻報告（參考資料4），顯示雙 眼視力有影響（至0.5以下）時，平均約3.9個月可變成雙眼 全盲。」，則病人視力惡化至全盲（失明）期間為3.9月， 被上訴人主張看護期間過長。 三於本院上訴聲明：1.原判決（不利部分）廢棄。2.被上訴人 在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。3.訴訟費用由被上訴 人負擔。 三、不爭執事項： 一李宜堅係受僱於上訴人醫院之腦神經外科醫生。 二依照衛福部醫審會鑑定書案情摘要欄所載：被上訴人蘇王貴 玉於99年10月14日之成大醫院眼科就診，主訴原有視力模糊 數年，惟於近期數月內視力快速下降，且偶有頭痛情形。經 眼科初步檢查，右眼視力0.3，左眼視力0.1，視野上有雙側 顳部偏盲情形及雙側白內障，懷疑為顱內病灶，而安排腦部 磁振造影（MRI）檢查。11月16日檢查完成後，結果發現顱 內腫瘤，當時腫瘤大小為2.5×2.0×2.5公分，大小位於蝶 鞍上處併壓迫視神經交叉往前延伸，遂於11月22日轉至神經 外科李宜堅醫師門診。經磁振造影檢查後，臆測蝶鞍上腫瘤 （suprasellar tumor）或腦下垂體腫瘤（pituitany tumor ），且有壓迫視神經及視交叉部造成病人急劇視力喪失，李 醫師乃建議手術治療。 三依照衛福部醫審會鑑定書案情摘要欄所載：蘇王貴玉於99年 12月7日至成大醫院住院，當日18：10李醫師至病房探視病 人。12月7日20：30簽署手術同意書；12月8日病人接受由李 醫師施行右側開顱手術移除腫瘤，手術於13：16開始。術中 移除腫瘤，手術於17：05結束。術後於17：30轉入加護病房 ，當時血壓145/71mmHg，心跳61次/分，麻醉未醒。12月8日 22：00昏迷指數為8-7T分（GCS：E2MS-6VT，滿分為15分） ，雙側瞳孔4.5mm有光反射，血壓正常（140/62mmHg）。12 月9日06：00昏迷指數為6T分（E1M5VT），雙側瞳孔4.5mm有 光反射，血壓平穩，且無顱內壓高情形。12月9日11：47拔 除氣管內管後，14：00病人恢復意識，昏迷指數為11分（E2 M5V4），雙側瞳孔4.5mm無光反射，病人主訴雙眼無法看見 東西。15：10安排腦部電腦斷層檢查，無術後顱內出血壓迫 神經情形，僅少量空氣及血塊於右側額顳葉處，予藥物治療 及控制血糖，病人仍雙側瞳孔放大（5.0mm）無光反應及無 法看見。12月10日會診眼科，懷疑病灶在視神經交叉處，建 議安排視神經影像檢查及會診神經內科。12月13日轉普通病 房。12月16日再次會診眼科。12月17日再次安排磁造影（MR I）檢查，結果發現視神經交叉處及視神經處於FLAIR與DWI 條件下有高度顯影（Hyperintensity），疑為此處有梗塞性 中風情形，另額葉有少量血塊。12月27日會診神經內科，神 經內科醫師綜合手術情形，病理檢查報告與影像檢查及神經 學檢查結果，臆測病人發生術後延遲性雙眼失明，可能為缺 血性神經病變所引起，建議給予Aspirin及類固醇治療，病 人於12月28日出院，出院診斷為?顱底腦膜瘤、?視神經缺 血性腦中風、?糖尿病、?高血壓。 四依照衛福部醫審會鑑定書案情摘要欄所載：病人嗣後自100 年1月18日起至100年4月15日止，於奇美醫院眼科共就診3次 ，期間病人雙眼視力皆無光覺，雙眼視神經誘發電位檢查結 果皆無訊號。100年4月15日該院開立之診斷證明書，內容為 ：?雙眼老年性白內障、?雙眼視神經萎縮，目前無光反應 及視神經誘發電位無訊號。 五被上訴人於99年12月7日住院，並由被上訴人之子蘇武亮簽 署手術同意書，同意書上記載手術之併發病及可能處理方式 為：出血、感染、意識不清、肢體無力、癲癇、呼吸衰竭、 麻醉相關風險等，嚴重時可能性命攸關等語，並未記載「失 明」之併發症或風險。 六李宜堅於99年12月8日為被上訴人施行右側開顱手術移除腫 瘤，並於當日結束手術，術後被上訴人呈現失明狀態，經診 斷為顱底腦膜瘤、視神經缺血性中風、糖尿病、高血壓；被 上訴人於99年12月8日出院後，自100年1月18日起至奇美醫 院眼科就診，經診斷為雙眼老年性白內障、雙眼視神經萎縮 ，目前雙眼無光反應及視神經誘發電位無訊號。 七被上訴人為34年1月17日生，於100年4月僱用外籍勞工照護 ，每月薪資為21,000元，被上訴人僱用外籍勞工時為66歲， 平均餘命為19.58年。 八李宜堅因上開手術涉犯業務過失重傷罪嫌，經臺灣臺南地方 法院檢察署檢察官以102年度偵字第564號案件為不起訴處分 ，復經臺灣高等法院臺南分院檢察署檢察長以102年度上聲 議字第264號處分書駁回再議確定（下稱另案）。 四、兩造之爭執事項： 被上訴人依債務不履行（不完全給付）之法律關係，請求上 訴人成大醫院賠償3,778,329元本息，有無理由？ 五、本院之判斷： 一原審被告李宜堅未盡告知說明失明危險或併發症之義務 1.按醫療機構實施手術，應向病人或其法定代理人、配偶、 親屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併 發症及危險，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書 ，始得為之；但情況緊急者，不在此限；醫療機構診治病 人時，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人告 知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不 良反應，醫療法第63條第1項、第81條，分別定有明文。 又醫師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療 方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應，醫師法 第12條之1亦有明文。次按對人體施行手術所為侵入性之 醫療行為，本具有一定程度之危險性，醫療法第63條第1 項前段規定醫療機構實施手術時，醫師應於病人或其法定 代理人、配偶、親屬或關係人，說明手術原因、手術成功 率或可能發生之併發症及危險，並經其同意，簽具手術同 意書及麻醉同意書始得為之，旨在經由危險之說明，使患 者得以知悉侵入性醫療行為之危險性而自由決定是否接受 ，以減少醫療糾紛（最高法院96年度台上字第2476號判決 要旨參照）。再按為促進醫療事業之健全發展，合理分布 醫療資源，提高醫療品質，保障病人權益，增進國民健康 ，乃有醫療法之制定。上開醫療法之立法本旨係以醫療乃 為高度專業及危險之行為，直接涉及病人之身體健康或生 命，病人本人或其家屬通常須賴醫師之說明，方得明瞭醫 療行為之必要、危險及效果，故醫療機構為醫療行為時， 應詳細對病人本人或其親屬盡相當之說明義務，經病人或 其家屬同意後為之，以保障病人身體自主權。上開醫療機 構應盡之說明義務，除過於專業或細部療法外，至少應包 含：（一）診斷之病名、病況、預後及不接受治療之後果 。（二）建議治療方案及其他可能之替代治療方案暨其利 弊。（三）治療危險、常發生之併發症及副作用暨雖不常 發生，但可能發生嚴重後果之危險。（四）治療之成功率 （死亡率）。（五）醫院之設備及醫師之專業能力等事項 。亦即在一般情形下，如曾說明，病人即有拒絕醫療之可 能時，即有說明之義務。復按醫療機構就手術醫療契約負 告知說明義務，該義務非僅醫療機構須就手術之風險、替 代方案暨其利弊等項為分析、講解，且須使病患或其家屬 因該「告訴、說理」，而「知悉、明白」將進行手術之風 險、有無替代方案暨各該方案利弊（最高法院103年度台 上字第774號、102年度台上字第192號判決意旨參照）。 2.經查： ?李宜堅於另案檢察事務官詢問時陳稱：其未向被上訴人或 家屬表示有失明之風險之語（見刑事交查卷第82頁）。上 訴人醫院神經外科住院醫師張哲肇於另案檢察事務官詢問 時陳稱：當時因李宜堅公務繁忙，伊於99年12月6日就在 手術同意書上手術負責醫師簽名處簽名，伊填妥聲明內容 後，與病歷放在一起，不知何人再交予家屬並簽名，伊未 在同意書上載明失明風險；李宜堅於99年12月7日下午查 房時，告知家屬開刀時間及手術風險包括出血、傷口感染 、神經損傷，嚴重的話會變成植物人及有死亡的風險，但 不確定有無告知失明之風險等語（見刑事交查卷第64頁至 第65頁）。上訴人醫院神經外科住院醫師阮威勝於另案檢 察事務官詢問時陳稱：李宜堅於99年12月7日下午5至6時 查房時，告知病患及家屬手術風險包括出血感染、神經血 管損傷及死亡，但應該沒有告知有失明風險等語（見刑事 交查卷第66頁）。上訴人醫院神經外科住院醫師李柏萱於 另案檢察事務官詢問時陳稱：李宜堅於99年12月7日下午4 至6時查房時，告知病患及其女兒蘇瑞雯，手術會導致出 血感染，神經血管受損、意識障礙，並要從旁邊開刀，不 能從鼻腔開刀，應該沒有告知會有失明之風險；後來查完 房，伊拿手術同意書給病患，伊有告知病患手術風險是出 血感染，是所有外科手術都有的風險，神經血管受損及意 識障礙，常見的風險是視力可能不會恢復等語（見刑事交 查卷第81頁至第82頁）。 ?上訴人醫院雖辯稱張哲肇、阮威勝、李柏萱三名醫師巡房 有告知病患注意事項及風險，均有提到可能會受到神經損 傷，視力可能會變差，此即為風險，且已告知最嚴重之死 亡風險，且有告知視力會變差、視神經受損、視力可能不 會恢復，故當然包含失明風險云云。然參酌原審被告李宜 堅於偵查中供稱：「（問：有無表示會失明？）沒有」、 「（問：失明不是你預料得到的風險？），是，機率是很 小的」（見刑事交查卷第82頁），堪認證人張哲肇所稱是 「神經損傷」，並非「視神經損傷」，李宜堅已認為失明 是機率很小的風險，其所謂「神經損傷」不包含「視神經 損傷」，亦非「失明」之結果。再者，醫療機構或醫師之 告知義務，須就手術之危險、替代方案暨其利弊等項為分 析、講解，且須使病患或其家屬因該「告訴、說理」，而 「知悉、明白」將進行手術之風險、有無替代方案暨各該 方案利弊。而任何手術可能發生之最嚴重危險即為死亡， 若得以死亡危險含括其他個別具體危險，無非承認醫療機 構或醫師僅需告知死亡危險即足，顯與告知說明義務所欲 達成之目的有違。又所謂視力變差、視神經受損、視力可 能不會恢復等畢竟與失明有異，一般客觀理性之人，實難 從視力變差、視神經受損、視力可能不會恢復等而預見失 明之危險。是僅告知死亡或視力變差、視神經受損、視力 可能不會恢復等，均難使病患「知悉、明白」該手術可能 產生具體失明危險，而做出理性決定。從而上訴人辯稱已 告知失明危險云云，難以憑採。 ?參以手術同意書上所載手術併發症僅包括出血、感染、意 識不清、肢體無力、癲癇、呼吸衰竭、麻醉相關風險等， 嚴重時可能性命攸關，並不包括失明之危險或併發症等之 事實，亦為前揭兩造所不爭執事項第五項。又依99年11月 16日之磁振造影檢查結果報告，當時腫瘤大小為2.5×2.0 ×2.5公分，大小位於蝶鞍上處併壓迫視神經交叉往前延 伸造成病人視力急劇下降，此類腫瘤採取開顱手術，導致 失明結果為風險之一，主要原因係可能有腫瘤黏連視神經 ，術後神經浮腫及視神經血管阻塞等引起；依病歷紀錄記 載、診斷證明、99年12月23日之術後磁振造影檢查結果報 告及12月27日神經內科會診報告紀錄，病人手術後失明之 原因為缺血性視神經損傷所致，有醫審會鑑定書1份在卷 可稽（見刑事交查卷第111頁），顯見被上訴人失明結果 ，確為手術導致無誤。復參以手術位置在視神經附近及手 術目的在排除視力障礙等情，則該手術自有可能導致失明 之危險或併發症，此應為李宜堅所可預見。又被上訴人既 因視力下降問題就診，顯見其就診及接受手術之目的在恢 復視力，而進行開顱手術既有可能產生「失明」之嚴重後 果或併發症，則此「失明」之危險或併發症顯足以影響被 上訴人是否進行手術之決定，原審被告李宜堅自負有於施 以上開開顱手術前，就被上訴人手術可能產生之失明危險 ，對被上訴人或其家屬明確告知及詳細說明，以供其等在 充分資訊下，做出理性之決定。乃原審被告李宜堅及上訴 人醫院之履行輔助人（包含原審被告李宜堅及其他醫療團 隊成員），均未告知被上訴人或其家屬關於手術可能肇致 失明之危險或併發症，被上訴人主張未盡告知說明失明危 險義務之語，堪可採信。 ?至被上訴人另主張上訴人未告知有電腦刀替代療法，而違 反告知說明義務云云。然依被上訴人所提之萬芳醫院網路 資料記載：有一些情形立體定位放射手術並非治療之首選 ，例如大的腦膜瘤需要投入較高的輻射劑量，風險相對提 高，且因為大的腦膜瘤通常對腦壓迫產生症狀，手術切除 是唯一能夠立即減壓，恢復神經功能之方法等語（見原審 101年度司南調字第257號卷第24頁），顯見立體定位放射 手術並非一律可適用於腦膜瘤之治療。又蝶鞍上部之腫瘤 ，依磁振造影檢查無法完全正確判斷係何種腫瘤，為確立 腫瘤係惡性或良性，唯有採取開顱手術方式；依病歷紀錄 ，本案病人術前視力急遽下降，右眼0.3、左眼0.1，磁振 造影檢查結果顯示腫瘤大小為2.5×2.0×2.5公分，有視 神經壓迫導致神經障礙情形，已不適合採取其他替代療法 ；此類腫瘤多數為良性，故宜採手術方式治療（而不宜採 放射治療之替代療法），從而醫師未告知替代療法，並未 違反告知義務，此有醫審會鑑定書1份附卷可稽（見交查 卷第111頁至第111頁背面）。再經被上訴人聲請原審囑託 三軍總醫院立體定位放射手術治療中心主任朱大同鑑定結 果：依照Priciples and Practice of stereotactic Rad iosurgery（立體定位放射手術的原用）教課書的第17頁 ：當病灶靠近視神經組織少於4mm，為立體定位放射手術 的禁忌症；而被上訴人之病灶在影像上壓迫視神經交叉， 兩者之間並無縫隙；在臨床上已有視力損傷，且無重大不 適接受全身麻醉之風險，故治療上應以手術為主，並不適 合第一線使用立體定位放射手術；但若手術後有殘存腫瘤 且距離視神經大於4mm，則可考慮使用立體定位放射手術 治療作第二線的治療，而電腦刀為立體定位放射手術其中 的一種治療機器，其治療原則完全依據立體定位放射手術 之原則，故被上訴人並不適合第一線就使用電腦刀治療等 語，亦有意見書2份在卷可查（見原審卷第114頁、第131 頁）。由上開鑑定結果可知，本件被上訴人仍應進行手術 ，而非第一線使用電腦刀之立體定位放射手術，是上訴人 自無需告知電腦刀療法。從而，上訴人辯稱被上訴人不適 用電腦刀療法，故無須告知等語，堪可採信；被上訴人主 張上訴人違反告知電腦刀療法之義務云云，難以憑採。 二上訴人醫院應負債務不履行損害賠償責任 1.按因可歸責於債務人之事由，致為不完全給付者，債權人 得依關於給付遲延或給付不能之規定行使其權利；因可歸 責於債務人之事由，致給付不能者，債權人得請求賠償損 害；債務人之代理人或使用人，關於債之履行有故意或過 失時，債務人應與自己之故意或過失負同一責任，民法第 227條第1項、第226條第1項、第224條本文，分別定有明 文。次按債務人因債務不履行，致債權人之人格權受侵害 者，準用第192條至第195條及第197條之規定，負損害賠 償責任；不法侵害他人之身體或健康者，對於被害人因此 喪失或減少勞動能力或增加生活上之需要時，應負損害賠 償責任；不法侵害他人之身體、健康、名譽、自由、信用 、隱私、貞操，或不法侵害其他人格法益而情節重大者， 被害人雖非財產上之損害，亦得請求賠償相當之金額，民 法第227條之1、第193條第1項、第195條第1項前段，亦分 別定有明文。再按對人體施行手術所為侵入性之醫療行為 ，本具一定程度之危險性，醫療法第63條第1項前段並規 定：醫院實施手術時，應取得病人或其配偶、親屬或關係 人之同意，簽具手術同意書及麻醉同意書；在簽具之前， 醫師應向其本人或配偶、親屬或關係人說明手術原因，手 術成功率或可能發生之併發症及危險，在其同意下，始得 為之。尋繹上揭有關「告知後同意法則」之規範，旨在經 由危險之說明，使病人得以知悉侵入性醫療行為之危險性 而自由決定是否接受，以減少醫療糾紛之發生，並展現病 人身體及健康之自主權。是以醫院由其使用人即醫師對病 人之說明告知，乃醫院依醫療契約提供醫療服務，為準備 、確定、支持及完全履行醫院本身之主給付義務，而對病 人所負之「從給付義務」（又稱獨立之附隨義務，或提昇 為給付義務之一種）。於此情形，該病人可獨立訴請醫院 履行，以完全滿足給付之利益，倘醫院對病人未盡其告知 說明義務，病人即得依民法第227條不完全給付之規定， 請求醫院賠償其損害（最高法院99年度台上字第2428號、 103年度台上字第774號判決意旨參照）。 2.經查，被上訴人在上訴人醫院就診並接受手術治療，乃與 上訴人醫院成立醫療契約，而李宜堅則為上訴人醫院聘僱 之醫師，為上訴人醫院之履行輔助人。又上訴人醫院之履 行輔助人未為手術所必要之告知及說明，致被上訴人及其 家屬無法獲得充分資訊以決定是否進行手術，而使被上訴 人因手術發生「雙眼失明」之結果等事實，業經認定如前 ，則上訴人醫院之醫療給付，顯有可歸責於己之事由而不 符合債務之本旨，核屬不完全給付，且無法補正，並因此 造成被上訴人之身體法益（人格權）受有損害，故被上訴 人主張上訴人醫院應依民法不完全給付準用給付不能之規 定負損害賠償責任，即有理由。茲就被上訴人主張之各項 損害賠償請求判斷如下： ?看護費用部分： ?上訴人辯稱關於被上訴人選擇不施行手術治療，亦有發生 立即失明之高度可能性，從而看護費用不應全由上訴人負 擔，此部分經送醫審會鑑定結果為「本案依術前眼科紀錄 ，病人原僅視力模糊數年，惟案發時近期數月內視力劇降 至右眼視力0.3，左眼視力0.1，且經視野檢查結果有雙側 顳部偏盲情形，MRI檢查結果可見有腫瘤，已造成視神經 受損視力短期惡化情形。而短時間造成如此變化，且影像 學檢查結果發現確有腫瘤壓迫視神經情形，並且已造成視 力極端惡化至0.1近乎全盲，如不積極手術處置，應當會 有全盲失明之可能。…依文獻研究（參考資料3），1名病 例顯示雙眼因腫瘤壓迫降至視力0.1至0.3者，視力於數週 及1至3月導致雙眼視力全部喪失。另依文獻報告（參考資 料4），顯示雙眼視力有影響（至0.5以下）時，平均約3. 9個月可變成雙眼全盲。」，有衛福部104年12月25日衛部 醫字第0000000000號函附：該部醫審會第0000000號鑑定 書及附件文獻（見本院卷二第38至39頁），堪認上訴人所 辯堪予採信，是依鑑定意見被上訴人腦部腫瘤是否已達視 力惡化而有全盲失明之可能，若不採行手術方式，則病人 視力惡化至全盲（失明）期間，平均約3.9個月。從而上 訴人應負擔3.9個月看護費用。 ?被上訴人手術後失明之事實，業經認定如前，其既無法看 見外在事物，堪認其日常生活應無法自理，而有專人24小 時照護之必要。又被上訴人於100年4月僱用外籍勞工照護 ，每月薪資為21,000元，亦為兩造所不爭執經認定如前， 則以目前經濟生活水準、我國基本工資、看護工之一般薪 資等，被上訴人主張其每月支付外籍看護工21,000元薪資 ，應屬合理。據此，被上訴人請求看護費用81,900元【計 算式21,000×3.9＝81,900】，核屬有據，逾此部分應予 駁回。 ?慰撫金部分： 按慰藉金之賠償，以人格權遭受侵害，使精神上受有痛苦 為必要，至其核給之標準固與財產上損害之計算不同，惟 非不可斟酌雙方身分、資力與加害程度，及其他各種情形 核定相當之數額（最高法院51年台上字第223號判例意旨 參照）。爰審酌被上訴人手術後，確已呈失明狀態，堪認 被上訴人所受損害程度嚴重，復參以被上訴人失明後，餘 生均須生活於黑暗之中，勢必造成心理恐懼、生活重大不 便及生活習慣之改變等情，足認被上訴人之精神受有相當 之痛苦，是其請求上訴人醫院給付慰撫金，顯屬有據。兼 衡被上訴人為小學畢業，已婚，101年度申報所得為130,8 82元，財產總額則為2,140,900元，自76年3月18日起投保 勞保於德源家禽器具行，於99年1月17日退出勞保時，投 保薪資為43,900元（個人戶籍資料查詢結果、稅務電子閘 門財產所得調件明細表、勞保查詢資料各1份在卷可查） ，上訴人醫院則為我國知名教學醫院等情。而本件依醫審 會鑑定結果腫瘤嚴重壓迫視神經情形，導致病人短時間視 力及視野缺損，如選擇不施行手術治療，平均約3.9個月 有發生立即失明之高度可能性已如前述。顯見被上訴人若 不進行手術仍可能導致失明，而此亦應為被上訴人所知悉 ，則被上訴人對其病況可能導致失明一事非毫無預期等一 切情形，認被上訴人得請求之慰撫金，應以100,000元為 相當，逾此範圍之請求，則無理由，不應准許。綜上所述 ，本件被上訴人得向上訴人醫院請求之損害賠償金額，合 計為181,900元【計算式：81,900＋100,000＝181,900（ 元）】。 ?按給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經 其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任；其經債 權人起訴而送達訴狀，與催告有同一之效力，民法第229 條第2項定有明文。次按遲延之債務，以支付金錢為標的 者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息；應付利息 之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為 百分之5，同法第233條第1項本文、第203條，亦分別定有 明文。查本件被上訴人對於上訴人醫院之債務不履行損害 賠償請求權，係屬於給付未有確定期限之金錢債權。從而 ，請求自起訴狀繕本送達上訴人醫院之翌日即101年12月1 日（送達證書1份在卷可查）起，至清償日止，按週年利 率百分之5計算之利息，亦屬有據。 六、綜上所述，被上訴人依債務不履行之法律關係，請求上訴人 給付181,900元，及自101年12月1日起至清償日止，按年息 百分之5計算之利息部分，洵屬有據，應予准許；逾此部分 之請求，為無理由，應予駁回。從而原審就超過上開應予准 許部分，為上訴人敗訴之判決，自有未洽，上訴意旨指摘原 判決此部分不當，求予廢棄改判，為有理由，爰由本院廢棄 改判如主文第二項所示。至於上開應准許部分，原審為上訴 人敗訴之判決，並無不合。上訴人仍執陳詞，指摘原判決此 部分不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。 七、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證 據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不 逐一論列，併此敘明。 八、據上論結，本件上訴為一部有理由、一部無理由，依民事訴 訟法第450條、第449條第1項、第79條，判決如主文。 中 華 民 國 105 年 7 月 7 日 醫事法庭 審判長法 官 蘇清恭 法 官 翁金緞 法 官 羅心芳 上為正本係照原本作成。 被上訴人如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴 書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提 出理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本），上訴時應提出 委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另 應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466 條之1第1項但書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。 如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 上訴人不得上訴。 中 華 民 國 105 年 7 月 7 日 書記官 王薇潔 【附註】 民事訴訟法第466條之1： ?對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上 訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。 ?上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人 為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並 經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。 民事訴訟法第466條之2第1項： 上訴人無資力委任訴訟代理人者，得依訴訟救助之規定，聲請第 三審法院為之選任律師為其訴訟代理人。

特徵擷取 1:

判決字號:士林107年醫字第8號

訴訟類型:民事

判決結果:敗訴

賠償金額:0

慰撫金:0

涉訟醫療機構:行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺北榮民總醫院

判決記載 1: Copy

司法院法學資料檢索系統 匯出時間：109/07/25 04:17 裁判字號：臺灣士林地方法院 107 年醫字第 8 號民事判決 裁判日期：民國 109 年 05 月 12 日 裁判案由：侵權行為損害賠償 臺灣士林地方法院民事判決 107年度醫字第8號 原 告 郭富清（即郭富貴之繼承人） 訴訟代理人 謝憲杰律師 複代理人 鄭廷萱律師 訴訟代理人 陳憶如律師 尤薏菁律師 被 告 行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺北榮民總醫院 法定代理人 張德明 被 告 羅兆寶 游鎧蔚 前三人共同 訴訟代理人 韓世祺律師 馬傲秋律師 上列當事人間侵權行為損害賠償事件，本院於民國109年4月28日 言詞辯論終結，判決如下： 主 文 原告之訴及假執行之聲請均駁回。 訴訟費用由原告負擔。 事 實 及 理 由 壹、程序方面： 按當事人死亡者，訴訟程序在有繼承人、遺產管理人或其他 依法令應續行訴訟之人承受其訴訟以前當然停止。又民事訴 訟法第168 條至第172 條及前條所定之承受訴訟人，於得為 承受時，應即為承受之聲明，民事訴訟法第168 條、第175 條第1項分別定有明文。查，本件原告郭富貴於民國107年12 月31日死亡，郭富清為其繼承人，有除戶謄本、戶籍謄本、 繼承系統表在卷可稽（見本院卷二第92至97頁）、臺灣新北 地方法院108年5月2日新北院輝家科字第021363號函（本院 卷二第100頁），108年4月26日提出書狀聲明承受訴訟（見 本院卷二第88至90頁），核與前揭規定相符，自應准許。 貳、實體方面： 一、原告起訴主張： (一)、郭富貴至被告行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺北榮民總 醫院（下稱被告醫院）就診，經被告醫院骨科醫師即訴外人 張明超診斷有腎臟腫瘤轉移至脊椎之病徵，即安排郭富貴於 107年1月9日實施腫瘤切除手術切除胸椎第11、12節之腫瘤 ，為預防開刀出血，於手術前一日即同年月8日上午8時15分 許，由被告醫院神經放射科醫師即被告羅兆寶、被告醫院住 院醫師即被告游鎧蔚（下均逕稱其姓名，與被告醫院、羅兆 寶合稱為被告）進行血管攝影及栓塞手術（下稱系爭手術） 。手術中郭富貴下半身突感劇烈疼痛，二次向羅兆寶、游鎧 蔚反映，羅兆寶、游鎧蔚第一時間應注意郭富貴身體是否有 異常情況，且依當時情形並無不能注意之情事，竟未注意及 此，斯時郭富貴有肋間動脈異常出血狀況，羅兆寶、游鎧蔚 仍繼續進行手術，直至郭富貴之肋間動脈血液不斷滲出，造 成下半身冰冷無知覺，始停止相關手術程序。嗣羅兆寶、游 鎧蔚非但未進行緊急救治，甚至仍有餘裕於同意書手寫「併 發症大小便失禁、癱瘓等潛在併發症」等文字，並指示醫療 人員強行壓迫郭富貴之手指蓋印於同意書上，而有於手術進 行中方告知風險、未依規定讓病人親筆簽署、按捺指印未有 見證人等情，違反醫療機構施行手術及麻醉告知暨取得病人 同意指導原則相關規定，不符合正當程序，並已剝奪郭富貴 之自由決定意志，就醫療事故顯有過失。嗣張明超雖表示疑 似因腫瘤腫大壓迫神經致郭富貴癱瘓，開刀後3日內會恢復 云云，惟後續狀況未有好轉，更因郭富貴持續癱瘓，使原計 畫107年1月9日之開刀方式改變，僅進行脊椎減壓手術、部 分腫瘤切除手術及內固定手術。 (二)、被證3血管攝影檢查同意書及被證4血管栓塞同意書中說明醫 師即訴外人林希賢之簽署時間均晚於郭富貴簽立時間，可證 郭富貴簽立同意書前，無任何醫師就系爭手術之細節、風險 或併發症為說明，況被證4血管栓塞同意書第2頁關於手術風 險之說明全為空白，被告等未符醫師準則之告知說明義務。 郭富貴僅有小學畢業，除本身姓名住址外幾不識字，難以理 解同意書上之醫療用語，先前所有醫療上文書皆由郭富清所 簽立，是郭富貴縱簽署其名於同意書上，於醫師說明前難認 對於手術內容有實質上之同意。 (三)、再者林希賢醫師於血管攝影檢查同意書、血管栓塞同意書載 名胸椎壓迫位置為T11-12，羅兆寶於郭富貴之病歷卻寫執行 T10-12，是實際栓塞施作項目與同意書上記載不同，合理懷 疑係因栓塞施作錯誤，始造成郭富貴癱瘓。又被告等未針對 顯影劑作用於腎臟腫瘤之風險進行個案評估，難認已盡術前 風險評估責任。 (四)、郭富貴於系爭手術後即成為癱瘓狀態，非手術後逐漸浮現之 併發症，羅兆寶曾於協調會議時親口承認，病歷卻始終記載 「雙腿有知覺但無力」，與實際情形顯不相符。復被告製作 之107年1月9日放射科報告單，遲至同年月31日方製作完成 ，不符醫療法第68條第3項但書規定之適時記載義務，合理 懷疑被告有竄改病歷資料之可能。又被告提供之電子病歷僅 有血管內部照片，未有連續錄影紀錄，與其他醫院之作法不 同，使手術當時之事實呈現困難，被告身為手術儀器之資訊 優勢者，若由原告舉證錄影畫面存在實有困難且顯失公平， 依民事訴訟法第277條規定應由被告舉證該手術是否需要錄 影、醫療紀錄及保存程序皆無瑕疵。 (五)、羅兆寶、游鎧蔚於執行職務時，未盡告知義務及手術過程中 未注意郭富貴身體狀況並即時救治，違反醫師法第12條之1 、醫療法第63條第1項、第82條之保護他人法律，過失侵害 郭富貴之身體健康權，應依民法第184條第1條前段、第2項 、第185條第1項負共同侵權行為之連帶賠償責任。又被告醫 院係羅兆寶、游鎧蔚之雇主，應依民法第188條之1規定，連 帶負損害賠償責任。復郭富貴與被告醫院訂有血管攝影栓塞 手術及腎臟腫瘤開刀手術等醫療契約，羅兆寶、游鎧蔚係被 告醫院之履行輔助人，羅兆寶、游鎧蔚於履行醫療契約時有 過失，致醫療契約給付不能，且造成郭富貴身體健康權永久 性傷害，被告醫院應依民法第227條、第227條之1及第224條 規定負契約責任。 (六)、本件請求損害賠償之項目及數額如下： 1.勞動力減損部分：郭富貴為計程車司機，每月收入約4萬5,0 00元，於手術前仍可行走且行動狀況良好，因本件醫療事故 導致癱瘓，完全喪失勞動能力無法繼續工作，請求自事故發 生日107年1月8日至郭富貴死亡之107年12月31日止之勞動能 力損害額53萬5,500元。 2.看護費用部分：郭富貴因本件事故癱瘓，無法生活自理，自 107年1月8日起至其死亡之107年12月31日止共357日，需專 人24小時照護，以每日看護費用2,000元計算，得請求71萬 4,000元。 3.慰撫金部分：郭富貴因被告之業務過失而下半身癱瘓，無法 再為工作，需專人全日照顧並使用輪椅輔具，躺臥及活動皆 充滿不適，而有重度憂鬱、重度焦慮之情緒困擾，造成其精 神受創之大，難以言喻，應得請求慰撫金475萬500元。 (七)、為此，爰依民法第184條第1項前段、第2項、第185條第1項 、第188條第1項、第193條第1項、第195條第1項前段、第 227條第1項、第2項、第227條之1及醫療法第82條規定，提 起本件訴訟，請擇一訴訟標的為原告勝訴之判決。並聲明： 1.被告醫院、羅兆寶、游鎧蔚應連帶給付郭富貴新臺幣（下 同）600萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按 年息百分之5計算之利息。2.原告願供擔保，請准宣告假執 行。 二、被告答辯： (一)、郭富貴因背痛約3個月，先至衛生福利部雙和醫院就診，經 發現其胸椎第11、12節及腰椎第4節受到腫瘤嚴重壓迫，為 進一步診治，遂於106年12月14日至被告醫院骨科門診就診 ，於107年1月2日住院，並於翌日進行電腦斷層切片檢查， 檢查結果為腎惡性腫瘤之轉移腫瘤，而安排郭富貴於107年1 月9日進行腫瘤切除手術，並為減少手術中出血，亦於107年 1月5日安排於前一日即107年1月8日，先於放射線部進行系 爭手術。骨科醫師隨即填具「血管攝影檢查同意書」以及「 血管栓塞同意書」上之「疾病名稱」、「建議檢查名稱」、 「建議檢查原因」及「醫師之聲明」等欄位內容，交由郭富 貴簽名同意。骨科部醫療團隊亦會例行向病患完整說明栓塞 對於腫瘤切除之必要性及可能的風險。嗣107年1月8日上午8 時30分許，郭富貴到達血管攝影檢查室門口，其意識清楚， 經在場之訴外人葉靜政放射師發現「血管攝影檢查同意書」 上「病人之聲明」欄位勾選不完整，故請郭富貴在「血管攝 影檢查同意書」上「病人之聲明」欄位勾選完整後，再於左 側簽名確認。負責醫師羅兆寶於評估血管攝影之影像後，認 郭富貴有接受血管栓塞的必要、且沒有實施血管栓塞之禁忌 症，惟仍有一些潛在之手術風險應使其知悉及同意，故羅兆 寶於「血管攝影檢查同意書」右上方空白處，手寫加註「術 前栓塞：1.減少手術中出血2.潛在併發症：大小便失禁、癱 瘓、內臟功能受損等其他潛在併發症」等文字，並親自向郭 富貴口頭說明手術之目的與風險等事項，惟因郭富貴當時不 方便起身簽名，故羅兆寶徵得郭富貴以蓋手印取代簽名之同 意後，請訴外人李惠綾護理師執加註後的「血管攝影檢查同 意書」供郭富貴審閱並說明後，再次詢問郭富貴是否了解手 術風險並同意加蓋手印，經同意後李惠綾移開右手固定架， 由郭富貴自行抬起右手蓋手印，並因第一次蓋不清楚，徵得 同意後郭富貴又再蓋第二次。嗣郭富貴雖於血管栓塞治療中 曾表示腰痛及腳麻，惟經李惠綾及葉靜政在其腰部增加布墊 支撐及略為改變姿勢後，郭富貴有表示不適感緩解，而羅兆 寶於郭富貴表示不適時評估其下肢肌力無異常，並詢問能否 繼續進行栓塞，郭富貴亦表示同意。被告等於手術施行前已 向郭富貴詳細說明手術原因及可能之併發症，郭富貴係出於 其自主意志同意進行手術，難認被告等有未盡告知說明義務 情事。 (二)、郭富貴雖僅有小學畢業，但其智力正常、獨居且日常生活均 為自理，並具備獨立謀生能力，其於被告醫院亦多有單獨簽 立之同意書或相關文件，非皆由郭富清簽立。郭富貴進入血 管攝影室時無任何家人陪同，故在其本人意識清醒下，被告 對病患本人進行解說及開始血管攝影與血管栓塞，亦屬當然 。進行血管栓塞前，醫療團隊已確認過郭富貴之腎功能數值 正常，合乎可進行血管攝影及栓塞處置的適應症，故同意書 「腎臟疾病或已知腎臟功能不良情形」該欄位之勾選方式並 無不當。又系爭手術以拍照方式存取有臨床診斷或治療意義 之影像記錄即為符合常規，無連續錄影之必要。 (三)、系爭手術過程順利，均依醫療常規進行相關處置，且無原告 所稱肋間動脈出血情形，被告無未盡注意義務之過失。至於 郭富貴於系爭手術後出現下半身癱瘓之併發症，此係系爭手 術可能之風險，已於術前多次告知說明，病患亦同意承擔此 一風險而決定施行系爭手術，難謂被告有可歸責之事由。 (四)、被告等已盡善良管理人之注意義務，為病患提供符合醫療常 規與現今通常科技水準之醫療服務，符合債之本旨，且無不 法侵害原告權利等情事，難謂有何疏失可言。 (五)、就原告請求勞動力減損部分，就每月有4萬5,000元之工作收 入，未提出任何實證；就看護或療養院費用部分，原告所提 之原證3診斷證明書，至多僅能說明病患可委請看護照料， 無法證明病患確有相關支出，亦未就有親屬提供其看護一事 舉證其實；就慰撫金部分：病患稱有重度憂鬱、重度焦慮情 緒困擾，明顯影響生活適應云云，亦無證據佐其實，且500 萬元之精神慰撫金，亦屬過高且顯不合理等語置辯。並聲明 ：1.原告之訴及假執行之聲請均駁回。2.如受不利判決，被 告願供擔保請准宣告免為假執行。 三、原告主張郭富貴因背痛約3個月，先至衛生福利部雙和醫院 就診，經發現其胸椎第11、12節及腰椎第4節受到腫瘤嚴重 壓迫，再於106年12月14日至被告醫院就診，經被告醫院骨 科醫師即訴外人張明超診斷有腎臟腫瘤轉移至脊椎之病徵， 即安排郭富貴於107年1月9日實施腫瘤切除手術切除胸椎第 11、12節之腫瘤，為預防開刀大量出血，於手術前1日即同 年月8日上午8時15分許，由被告醫院神經放射科醫師即羅兆 寶、游鎧蔚進行系爭手術等情，為兩造不爭執。但原告主張 羅兆寶、游鎧蔚於郭富貴接受手術前，未對本人及家屬善盡 告知義務，未有完整術前評估，亦未注意手術過程中緊急狀 況，進行栓塞手術過程有過失，且被告醫院並未全程錄影， 病歷可能遭變造，顯有違反保護他人之法律，侵害郭富貴之 身體、健康權等情，則為被告等所爭執，以前揭情詞置辯， 本院論述如下： (一)、被告有盡說明告知義務： 1.醫療法第63條規定：「醫療機構實施手術，應向病人或其法 定代理人、配偶、親屬或關係人說明手術原因、手術成功率 或可能發生之併發症及危險，並經其同意，簽具手術同意書 及麻醉同意書，始得為之。但情況緊急者，不在此限。前項 同意書之簽具，病人為未成年人或無法親自簽具者，得由其 法定代理人、配偶、親屬或關係人簽具。第一項手術同意書 及麻醉同意書格式，由中央主管機關定之。」同法第64條規 定：「醫療機構實施中央主管機關規定之侵入性檢查或治療 ，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人說明，並 經其同意，簽具同意書後，始得為之。但情況緊急者，不在 此限。前項同意書之簽具，病人為未成年人或無法親自簽具 者，得由其法定代理人、配偶、親屬或關係人簽具。」醫師 法第12條之1 規定「醫師診治病人時，應向病人或其家屬告 知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良 反應。」又上開告知義務，係基於對病患自主決定權之保障 與尊重，亦即病人理應事先認識手術之風險，並由其自主決 定是否願意承擔該風險之同意，而病人之同意則以醫師或醫 療機構之充分說明為前提。至於說明義務之內容及範圍，則 應視一般病患所重視之醫療資料加以說明，而其具體內容包 括各種診療之適應症、必要性、方式、範圍、預估成功率、 可能之副作用和發生機率、對副作用可能之處理方式及其危 險、其他替代可能之治療方式，並其危險及預後狀況等，可 見告知之內容，應係以使病患能充分理解並決定是否接受該 醫療行為有關之資訊為據，俾與保障病患自主決定權之意旨 相符，然說明之內容，亦非謂醫師或醫療機構就各項枝節均 應為詳細之說明，而應僅限於與自主決定權之行使間有重要 關聯部分（亦即若未說明該資訊即會影響病患是否同意之決 定，與民法第88條第1 項所稱若知其情事即不為意思表示之 意旨相當），以維醫病間權益之平衡。 2.原告以郭富貴於107年1月5日10時40分簽署手術同意書，但 主治醫師林希賢卻於同日12時簽署，顯然在郭富貴簽署同意 書前未盡告知義務。原告固主張郭富貴簽署之時間點早於林 希賢醫師，然因系爭手術在同年月8日進行，是在進行之前 ，林希賢醫師有告知郭富貴疾病為第11、12節胸椎壓迫，建 議進行血管攝影以及血管栓塞手術，避免大出血，並有說明 血管攝影手術：(1)系爭手術之檢查原因，檢查方式與範圍、 檢查風險及機率、輸血可能性。(2)可能不適合血管攝影的狀 況。(3)檢查併發症及可能處理方式。(4)如另有檢查相關說明 資料並已交付病人參考。另針對血管拴塞手術，是為減少手 術中出血，(1)需實施檢查（處置、治療）之原因、目的。(2) 不實施檢查（處置、治療）之可能後果。(3)檢查（處置、治 療）方式。(4)其他可能替代之檢查（處置、治療）方式。(5) 檢查（處置、治療）之風險及機率。(6)檢查（處置、治療） 併發症及可能處理方式。(7)如另有檢查（處置、治療）相關 說明資料，並已交付病人參考等，均有林希賢醫師於檢查（ 處置、治療）同意書上之蓋章，且郭富貴亦未爭執之（本院 卷二第197 頁、196 頁），僅一再爭執伊在同意書之簽名早 於林醫師之告知，然經林醫師說明後郭富貴已能判斷是否接 受系爭手術，郭富貴並未表示變更其同意進行檢查之意願， 且從護理記錄可知，同意書於同年月7 日12時17分填妥，於 同日23時21分收回，是郭富貴於同年7 日交回同意書前，林 醫師業已明確告知系爭手術之目的、風險、併發症等。又而 在同年月8 日進行系爭手術前，郭富貴意識清楚，而當日執 行之醫事放射師葉靜政於偵查中證稱：郭富貴一進入等待區 的時候，告證一（即系爭同意書）就已經附在病歷裡面，我 就念給郭富貴聽，請他看過再簽名，但當時病人之聲明有不 全，所我就請郭富貴再填寫，填完之後，我就拿到檢查室等 語（臺灣士林地方檢察署107 年度醫他字第13號卷，下稱他 卷第55頁）。訴外人李惠綾於偵查中證稱：通常病人進行血 管攝影時，由護送隊送到檢查攝影室的等候區，護送隊會把 病歷送到檢查室，通常病歷一到，我們會先檢查同意書是否 有填寫，是否有完整，如果沒有完整，我們會去詢問病人是 不是了解今日做什麼檢查或治療，並且請病人補填寫完整， 因為是不同時問寫的，所以會再請病人補簽，如果病人回答 他不知道今天是做什麼檢查或治療，我們會聯絡病房，再請 病房的醫師來跟病人解釋，但是當天郭富貴並沒有說他不了 解，當天是由葉靜政放射師先請郭富貴填寫完整，葉靜政放 射師說病人並沒有說他不了解當天要做什麼檢查等語（他卷 第56頁）。是系爭手術進行前，醫事放射師及護理師再次確 認同意書之各項事項是否填寫完成，並告知血管攝影相關流 程及注意事項，郭富貴均未曾表示不願意進行系爭手術，並 再次簽名確認。是以郭富貴於進行系爭手術前有醫師知悉系 爭手術之目的、風險、併發症等，郭富貴並無任何疑問或不 同意施作系爭手術。 3.羅兆寶於同意書上手寫加註係因血管攝影結果而為個案風險 告知，並無違背醫療常規： (1)李惠綾護理師於偵查中證稱：羅兆寶評估完診斷性的攝影影 像後，他就說他要再跟病人說明關於等一下要跟病人做的血 管栓塞治療的風險，接著羅兆寶在病歷上寫下如告證一的文 字即是他要說明的事項，羅兆寶就要我拿著病歷及印泥進去 ，我就和羅兆寶一起進去，我們分別站在病人的左右兩邊， 羅兆寶站在病人的左邊，我站在病人的右邊，游鎧蔚站在病 人的右邊靠近腰的地方，就是他執行管路放置的腹股溝的位 置，之後羅兆寶就有跟郭富貴說明等會要做的栓塞治療的風 險，羅兆寶說他已經把風險寫在同意書上，羅兆寶要我複述 一次給病人聽，我就照著羅兆寶上面寫的念給病人聽，羅兆 寶就問病人這樣你清楚嗎？羅兆寶跟郭富貴說因為你身上都 蓋著消毒布單，怕污染傷口或拔到管子，怕你寫不清楚，是 否同意蓋手印，病人說好，因為病人的手放在手架上，上面 蓋著消毒布單，那時候是游鎧蔚幫忙把靠近病人右邊的布單 掀開，我就幫他移動手架，把手架弄鬆一點，方便郭富貴把 手伸出來，郭富貴把手伸出來之後，我又再問病人是否清楚 同意蓋手印，我就一手拿印泥，一手拿病歷，郭富貴就說好 ，郭富貴就自己伸出來來蓋印泥再蓋在同意書上，因為第1 次有點不清楚，我問郭富貴是否同意再蓋一次，他說好，所 以郭富貴又再蓋了一次。當時郭富貴並沒有表示他不清楚， 也沒有說他不願意蓋手印等語（他卷第56頁至第57頁）。 (2)游鎧蔚於偵查中稱：1月8日當天是要做栓塞，前我們會先做 血管攝影診斷，診斷目的是看郭富貴適不適合栓塞，我當天 是從郭富貴右腹股溝局部麻醉，先做血管攝影診斷，羅主任 評估覺得可以做栓塞，此時羅主任拿之前已填好的同意書， 他手寫了幾個比較重要的併發症，如告證1 手寫字，羅主任 口頭跟郭富貴解釋，羅主任就把他手寫的部分再跟郭富貴解 釋一下，並問病人是否同意做栓塞，病人表示同意，病人當 時並未反對，當時並無家屬在場，因為我們先做血管攝影， 所以右股溝的部分已先消毒，因身上蓋無菌單會蓋到脖子， 不方便做簽名，所以羅主任問病人說我們讓你蓋手印好不好 ，病人說好，羅主任就請護理師拿同意書到郭富貴身旁，就 請郭富貴蓋手印等語（他卷第44頁至第45頁）。 (3)羅兆寶於偵查中陳述：就針對栓塞同意書部分補充，因為栓 塞有些潛在的風險，每個人的風險不同，沒辦法列在制式表 格裏，我都是針對每個病人，就我認為很重要的部分再加註 ，因當天我到血管攝影室，護理師告知我家屬不會到現場， 平常我們都會盡量要求家屬到場，以免緊急狀況，我知道的 原因是家屬無法趕到醫院，我看完影像後，覺得病人需要做 栓塞，所以，我當天有向病人說明，因為之前已有先填過， 所以我就栓塞比較重要部份及潛在風險加註，並親自至病人 前向他說明，說明完後，為了慎重起見，我請專科護理師再 拿我寫的念給病人聽，也給病人看，再問他是否同意做栓塞 ，他有同意，因病人躺在床上不方便簽名，我就請護理師要 病人將手伸出，並請病人蓋手印等語（他卷第45頁）。而羅 兆寶、游鎧蔚之陳述與李惠綾證述相符。 (4)另對照郭富貴於偵查中證稱：護理師李惠綾與葉靜政將我綁 住，幫我局部麻醉，這段過程他們都沒有跟我說什麼，之後 就開始做栓塞手術，這段期問醫生羅兆寶都沒有進來，游鎧 蔚站在我腳的方向，葉靜政押著我的大腿，中問沒有問我是 否不舒服，也沒有幫我移動位置，做了一段時間，我說我大 腿很痛，葉靜政就拿東西給我墊，羅兆寶就進來，羅兆寶第 一次跟我說的內容我忘記了，就跟我說要蓋同意書，要我簽 名，因為我不能簽名，就蓋手指印，是護理師李惠綾牽我的 手去蓋的，因為我痛，無法想像，當時我腦袋空白，不記得 好像是蓋了兩次或三次，後來羅兆寶就說「痛就不要做」， 我說「再痛我也要忍耐」，之後就繼續做手術，當時螢幕遮 住我的視線，但我知道有三個人在場，羅兆寶有跟裡面的人 說藥劑的名字，100 、300 、150 、500 等語，在場三人中 有人跟游鎧蔚說「人家交代的做一做，別的不管」，我當時 有一點不舒服，我沒有跟醫生說，游鎧蔚就放藥劑，藥劑進 入我身體後，我的腳很麻等語（他卷第150 頁至第151 頁） ，是除郭富貴所稱「人家交代的做一做，別的不管」外，與 二位醫師及護理師陳述內容大致相符。郭富貴亦陳稱：羅兆 寶有說明一些事項後，要伊簽同意書，但是因為不能簽名， 所以蓋手印等情，與羅兆寶、游鎧蔚、李惠綾陳述一致。郭 富貴雖稱羅兆寶說明之內容忘記了，但倘非羅兆寶係進行攸 關風險、併發症等重要事項，何以會要求當時人在無菌消毒 之手術檯上之郭富貴簽名或蓋手印。由於制式說明書並未針 對個人具體狀況說明，羅兆寶在進行血管攝影後對郭富貴個 人血管攝影情狀為具體併發症之說明，故要求郭富貴再次簽 名或蓋章，此合乎常情。又郭富貴稱羅兆寶醫師也有說痛就 不要做了，但郭富貴要求繼續完成，有聽到羅兆寶說藥劑的 名字，100 、300 、150 ，等到游鎧蔚放藥劑之後，腳開始 麻等情。是以在系爭同意書蓋手印時，郭富貴當時意識清楚 ，並無任何癱瘓無力之情，栓塞過程還好，是放藥劑後雙腳 麻等情，是郭富貴在血管攝影後進行栓塞手術時僅表示身體 疼痛，羅兆寶亦徵詢可以不要繼續，羅兆寶確實有隨時注意 病人身體狀況，並以郭富貴之意志為優先，無強行進行栓塞 手術之意。俱上足見，原告所稱系爭手術中因發現郭富貴不 明肋間出血、下身癱瘓後，被告等人片面在同意書加註文字 ，強迫郭富貴蓋手印等情，並非真實。 (5)由於腫瘤血管狀況，在施行血管攝影前本無法得知，自然亦 無法事先評估、告知處置方式及個案之風險，須依血管攝影 施行後之結果，由主治醫師依該結果評估後告知，並進一步 處置。理論上，血管攝影檢查與血管栓塞雖可安排不同日進 行，但重排血管攝影栓塞須重新穿刺，會造成病人承受額外 疼痛與傷口，且會延宕整體治療計畫，因此通常會在同一個 治療日期進行；本案採局部止痛麻醉方式，病人意識清醒， 並無不能自行決定之情形。而醫師施行血管攝影前，已穿上 無菌手術衣不可汙染，否則將引起傷口感染，且若因手術衣 汗染須重換無菌鋪單，因先前已進行血管攝影術，導管已插 入人體大動脈之股動脈，重換鋪單亦將額外帶來導管位移與 失血風險，因此醫師依血管攝影結果評估，將風險記載於制 式同意書後，由護理人員交付病人簽名，符合醫療常規。此 有衛生署醫事審議委員會之鑑定報告意見書可參（下稱醫審 會鑑定報告書，本院卷二第108 頁）。是倘安排不同時間進 行血管攝影、栓塞手術，對病患而言其必須遭受額外疼痛， 且對於郭富貴此等癌末病患，栓塞手術係同年月9 日之骨科 之胸椎手術預作準備，是以羅兆寶醫師進行血管攝影手術後 告知風險及併發後症，徵得意識自主之郭富貴同意後，繼續 進行栓塞手術等流程，合乎醫療常規。 (6)又郭富貴意識清楚，羅兆寶手寫註記之「大小便失禁、癱瘓 、臟器受損」等，並非艱澀困難之醫學用語，應為常人所得 理解，原告一再以郭富貴僅小學學歷、不識字等無法辨明意 義，實屬無稽。而當時郭富貴之家屬均未到場，自無法向家 屬進行郭富貴之案情說明，又郭富貴當時局部麻醉，意識正 常，當能自行決斷，並無不知悉風險告知等情，是以原告主 張未盡說明義務，顯然無據。 (7)依被告醫院之制式同意書，其記載之風險或後遺症，包括 1.有凝血機能障礙者較容易出血，且止血較為困難；2.血管 攝影檢查也可能導致原有疾病之惡化，例如腦中風、下肢動 脈栓塞、壞死、癱瘓或腸胃缺血壞死等；羅兆寶另依血管攝 影檢查結果評估病人血管狀況與其專業經驗，在同意書上手 寫加列有失禁與癱瘓之風險及後遺症，其潛在風險及後遺症 評估並無不足之處，符合醫療常規。亦有醫審會鑑定報告書 足佐（本卷二第110頁）。 (8)原告指稱違反醫療機構施行手術及麻醉告知暨取得病人同意 指導原則相關規定，不符合正當程序，並已剝奪郭富貴之自 由決定意志。惟郭富貴當時雖身鋪無菌布單，但其手腳並無 受到約束帶限制行動，且僅鼠蹊部血管穿刺處有局部麻醉， 並不影響其思考或活動，是以其本人得以自主決定，無須他 人代為決定，且並非不識字，是原告指稱有違反醫療法第63 條、醫師法第12條之1 、醫療機構施行手術及麻醉告知暨取 得病人同意指導原則等相關規定，均屬無據。 (二)、被告執行系爭手術前有善盡術前評估： 原告稱郭富貴患有腎臟腫瘤疾病，被告未針對腎臟腫瘤之風 險進行個案評估，然查： 1.郭富貴於107年1月3日接受腹部電腦斷層掃描檢查，其結果 報告為腎臟及脊椎腫瘤，針對第11節胸椎腫瘤施行病理切片 檢查，結果為轉移性惡性腫瘤，上述影像或病理切片報告雖 無記載脊椎腫瘤是由腎臟轉移而來，但由107年3月13日林希 賢醫師開立之診斷證明書，記載病名為胸椎腫瘤轉移，代表 林醫師判斷病人之脊椎腫瘤係自腎臟轉移而來。而腫瘤轉移 至脊椎屬癌症末期，任何惡性腫瘤都可能轉移至脊椎，但轉 移來源為腎臟的惡性腫瘤有豐富血管，施行腫瘤切除手術時 極易出血，造成病人大量出血、手術時間與全身麻醉時間延 長，且會增加如低血量休克、感染、全身或半身癱瘓、尿失 禁等手術併發症之可能，因此負責手術醫師為求有效降低後 續腫瘤切除手術時與手術後之風險，預定於1月9日施行脊椎 第9節胸椎至第2節腰椎手術切除腫瘤，為避免前述大出血等 高風險併發症，因此於腫瘤切除術前安排血管攝影栓塞手術 ，確有其必要。 2.107年1月2日病人之術前檢驗結果，其異常項目為血清麩胺 酸丙酮酸轉氨基酵素（ALT）52 U/L（參考值0～40 U/L；肝 功能指數相關）、紅血球（RBC）4.11 M/uL（參考值4.6～ 6.2 M/uL）、平均紅血球體積（MCV）101.9 fL（參考值80 ～96 fL）、平均紅血球血紅素量（MCH）34.7 pg（參考值2 7.5～33.2 pg)、國際標準凝血時間比（INR）1.34（參考值 0.85～1.15）、凝血原時間（PT）14.6秒【參考值9.4～1 2.5秒（sec）】，其餘均在正常範圍內；前述術前檢驗異常 項目，表示病人肝功能稍微不佳，有輕微貧血與輕微易出血 現象，但因血管攝影栓塞手術傷口小，輕微貧血與輕微易出 血現象，並不會增加血管攝影栓塞手術相關風險。此外，依 病歷紀錄，並未顯示病人於107年1月8日前，其身體狀化有 何重大變化，因此並無客觀醫學證據可以認定病人之身體狀 況不適合接受血管攝影栓塞手術，有醫審會鑑定報告足參（ 卷二第107頁至第108頁）。 3.是原告僅以郭富貴有腎臟疾病，被告未注意此而進行系爭手 術，未善盡風險評估，顯為個人主觀臆測，而忽視前述之術 前各項檢驗數據正常，並無不適合進行系爭手術之情狀。 (三)、系爭手術有善盡醫療上注意義務： 1.107 年1 月24日修正前之醫療法第82條：「醫療業務之施行 ，應善盡醫療上必要之注意。醫療機構及其醫事人員因執行 業務致生損害於病人，以故意或過失為限，負損害賠償責任 。」所謂「醫療常規」為判斷，是一種平均醫師的注意義務 程度，即凡任何一個具有良知與理智而小心謹慎的醫師，在 相同條件下，均會採取與保持之注意程度，其他醫師立於相 同情況，皆會為同樣判斷與處置。具體而言，所謂「醫療常 規」係臨床醫療上由醫療習慣、條理或經驗等形成的常規， 是作為正當業務行為之治療適法性要件。 2.原告以主治醫師林希賢於血管攝影同意書載明胸椎壓迫位置 為T11 、T12 ，系爭手術卻執行T10 、T12 節胸椎肋間動脈 ，手術顯有疏失，又未注意肋間出血等緊急狀況，且執行栓 塞手術有過失云云。 3.依據血管攝影之影像，可見豐富血管病灶於脊椎第10～12節 胸椎，其提供血管來源為第10～12節胸椎肋間動脈，包含一 條後脊髓動脈由左側第11節胸椎肋間動脈提供；以栓塞手術 栓塞較安全之第10節胸椎、第12節胸椎肋間動脈，避開左側 第11節胸椎肋間動脈後脊髓動脈無進行栓塞；依栓塞手術紀 錄及卷附影像，均未顯示病人於術中或術後出現肋間動脈出 血，無法認定有異常。羅兆寶及游鎧蔚之處置均適當，無疏 於診治之情形，有醫審會之鑑定報告在卷（本院卷二第110 頁）。是以原告所稱羅兆寶及游鎧蔚執行第10、12節胸椎錯 誤、未注意郭富貴有肋間出血云云，前者是醫師選擇較安全 之脊髓動脈執行，並非錯誤醫療行為，後者並無肋間出血之 情，是原告指稱有醫療疏失，即為謬誤。 4.另系爭手術所使用藥劑為栓塞微粒球Microsphere及Contour ，可經導管注射至血管，然後釋放藥物，阻斷或降低欲栓塞 之目標血管血流：藥劑如選擇太小（< 250um），會鑽到細 小血管，極易引起癱瘓風險，但如選擇太大(> 500um），腫 瘤血管阻斷效果不佳，無法達到栓塞目的，對預定進行之腫 瘤切除手術無助益。本案栓塞手術使用之栓塞藥劑大小為 300～500um，施打時為慢慢施打，故其栓塞藥劑之選擇與藥 劑大小，均符合常規，有醫審會鑑定報告書可佐（本院卷二 第111 頁）。郭富貴身癱瘓之原因病人如於術後出現下半身 癱瘓，可能原因有二，一為血管栓塞物所引起，二為血管栓 塞腫瘤因為缺血而腫脹，更壓迫腫瘤旁之脊髓，而引起下半 身癱瘓。依栓塞報告與影像提及，本案栓塞較安全之第10節 胸椎、第12節胸椎肋間動脈，避開左側第11節胸椎肋間動脈 後脊髓動脈進行栓塞，該栓塞手術並未傷及重要會導致癱瘓 之後脊髓動脈。107 年1 月9 日病人接受手術，依手術紀錄 ，記載腫瘤壓迫脊髓，故可能是因栓塞後腫瘤缺血腫脹更壓 迫脊髓神經導致下半身癱瘓。使用栓塞用微粒球可能之併發 症，包含排斥、感染、缺血性中風或梗塞、血管損傷、永久 性殘障及死亡等。病人下肢麻痺或冰冷之感覺，其可能原因 包含栓塞、栓塞時與之後腫瘤腫脹。本案挑選之栓塞物大小 適合，並無因栓塞太小而鑽到細小血管，引起癱瘓的可能， 故難認病人下肢麻痺或冰冷之感覺與藥劑選用及大小有關； 另依107 年1 月9 日腫瘤切除手術術中所見原腫瘤已破壞脊 椎，推測應是腫瘤在栓塞後更形腫脹，進一步壓迫脊髓有關 ，見醫審會鑑定報告（本院卷二第111 頁至第112 頁）。是 原告空言指謫栓塞手術有瑕疵，亦屬無據。 (四)、系爭手術無須全程錄影： 1.按醫療法第67條規定：「醫療機構應建立清晰、詳實、完整 之病歷。前項所稱病歷，應包括下列各款之資料：一、醫師 依醫師法執行業務所製作之病歷。二、各項檢查、檢驗報告 資料。三、其他各類醫事人員執行業務所製作之紀錄。醫院 對於病歷，應製作各項索引及統計分析，以利研究及查考。 」，醫師法第12條「醫師執行業務時，應製作病歷，並簽名 或蓋章及加註執行年、月、日。前項病歷，除應於首頁載明 病人姓名、出生年、月、日、性別及住址等基本資料外，其 內容至少應載明下列事項：一、就診日期。二、主訴。三、 檢查項目及結果。四、診斷或病名。五、治療、處置或用藥 等情形。六、其他應記載事項。病歷由醫師執業之醫療機構 依醫療法規定保存。」衛生福利部109年3月4日衛部醫字第 1091661303號函：檢查及手術過程之影像若涉及以治療、矯 正或預防人體疾病、傷害、殘缺為目的，所為之診察、診斷 及治療時，應將有其診斷或治療意義之影像照片流存於病歷 ，以符建立詳實完整的病歷資料（本院卷二第263 頁）。 2.原告稱被告未全程錄影，且107年1月9日放射部報告單遲於 同年月31日完成，被告有擅自竄改病歷之可能。惟查，血管 攝影及栓塞過程皆為傳統X光照相攝影，僅留存有診斷意義 及栓塞治療中之關鍵影像，非全程連續錄影。蓋血管栓塞過 程為求將栓塞物置放正確位置，需使用具有輻射線之X光透 視攝影，倘以連續錄影方式進行，即是連續不斷以X光攝影 來進行，故在執行栓塞過程中輻射劑量會太大，對操作之醫 護人員及病患均可能造成輻射傷害，且有致癌疑慮，尤其本 件血管攝影及栓塞過程時間近二小時，將更增加上開風險。 從而連續錄影並無必要。而依據衛福部上開函示，仍以就診 斷及治療具有意義之影像、以拍照方式存取影像紀錄為常規 ，其他與治療、矯正、預防人體疾病、傷害、殘缺無關者， 無須留存影像。原告以其主觀認為系爭手術應連續錄影云云 ，並無提出其法律依據為何，又聲稱其他醫院之作法為全程 錄影云云，亦未曾提出相關證據以實其說，僅為原告以個人 主觀意見而已。 3.另原告以放射部報告單之完成日期懷疑被告竄改病歷，並無 任何證據佐證，況且，血管攝影、拴塞手術有上百張影像存 於病歷內，原告僅以個人偏見既認定為竄改，殊不足取。原 告另提出原證9之錄音光碟及錄音譯文，稱被告知悉系爭手 術完成後知悉郭富貴癱瘓等情，為被告所爭執，被告稱僅為 該日對話僅為片段擷取，並非當日完整對話，有斷章取義之 情。然觀諸原告提出之錄音對話，核與被告有無盡善良管理 人注意義務亦即原告所指稱被告有無善盡術前評估、告知義 務、執行系爭手術有無過失等，均無關連性，不足以認定被 告等有醫療過失。 四、綜上所述，羅兆寶、游鎧蔚並無違反醫療法第63條、82條、 醫師法第12條之1 之情形，且原告無法舉證證明之郭富貴之 下肢癱瘓係羅兆寶、游鎧蔚未盡醫療上注意義務而有過失所 致，或有債務不履行之情，則其依民法第184 條第1 項前段 、第2 項、第185 條第1 項、及同法第188 條、第227 條、 227 條之1 規定，請求被告醫院與羅兆寶、游鎧蔚連帶給付 如聲明所示之金額及遲延利息，即為無理由，應予駁回。原 告受敗訴判決，其假執行之聲請即失所依據，應併予駁回。 五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及未經本院援用 之證據，核與判決之結果不生影響，爰不一一論駁，併此敘 明。 六、據上論結，原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決 如主文。 中 華 民 國 109 年 5 月 12 日 民事第四庭法 官 絲鈺雲 以上正本係照原本作成。 如對本判決上訴，應於判決送達後20日內向本院提出上訴狀，若 委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費，否則本院得不 命補正逕行駁回上訴。 中 華 民 國 109 年 5 月 22 日 書記官 蘇俊憲 資料來源：司法院法學資料檢索系統

特徵擷取 2:

判決字號:高雄高等108年醫上易字第4號

訴訟類型:民事

判決結果:敗訴

賠償金額:519950

慰撫金:0

涉訟醫療機構:即鄭敦仁即明新牙醫診所

判決記載 2: Copy

司法院法學資料檢索系統 匯出時間：109/03/28 07:32 裁判字號：臺灣高等法院 高雄分院 108 年醫上易字第 4 號民事判決 裁判日期：民國 109 年 01 月 22 日 裁判案由：損害賠償 臺灣高等法院高雄分院民事判決 108年度醫上易字第4號 上訴人即附 張貞雪 帶被上訴人 訴訟代理人 唐治民律師 被上訴人即 沈舜榮 附帶上訴人 被上訴人即 黃義文 附帶上訴人 被上訴人即 鄭敦仁即明新牙醫診所 附帶上訴人 上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於中華民國108年4月 10日臺灣高雄地方法院107年度醫字第8號第一審判決提起上訴， 並為訴之追加，被上訴人黃義文為附帶上訴，本院於109年1月8 日言詞辯論終結，判決如下： 主 文 上訴及追加之訴均駁回。 原判決關於：(一)命被上訴人連帶給付上訴人超過新臺幣（下同） 參拾壹萬玖仟玖佰伍拾元本息，(二)命被上訴人黃義文給付上訴人 貳拾萬元本息部分，及該部分假執行宣告暨訴訟費用負擔之裁判 （確定部分除外）均廢棄。 上開廢棄部分，上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。 第一審訴訟費用（確定部分除外）由被上訴人連帶負擔五分之二 ，餘由上訴人負擔。第二審（含追加之訴及附帶上訴）訴訟費用 由上訴人負擔。 事實及理由 壹、程序方面： 一、按連帶債務之債權人，得對於債務人中之一人或數人或全體 ，同時或先後請求全部或一部之給付，原無適用固有必要共 同訴訟之餘地。惟債權人以各連帶債務人為共同被告提起給 付之訴，以被告一人提出非基於其個人關係之抗辯，而經法 院認為有理由者為限，始得適用民事訴訟法第56條第1項之 規定，認為訴訟標的對於各債務人必須合一確定（最高法院 33年上字第4810號、41年台抗字第10號判例意旨參照）。查 被上訴人黃義文抗辯上訴人已與連帶債務人即原審共同被告 郭呈旺達成和解，並受償新臺幣（下同）40萬元，該40萬元 應自原判決所命給付之金額中扣除，而提起附帶上訴，黃義 文此部分附帶上訴事由，屬於非基於個人關係之抗辯，有利 於其餘連帶債務人，故黃義文此部分附帶上訴效力及於其餘 被上訴人即沈舜榮、鄭敦仁即明新牙醫診所（上三人以下合 稱黃義文等3人），合先敘明。 二、鄭敦仁經合法通知未於言詞辯論期日到場，核無民事訴訟法 第386條所列各款情形，爰依上訴人之聲請，由其一造辯論 而為判決。 貳、實體方面： 一、上訴人起訴主張：上訴人因左後方上下牙齒疼痛，至址設高 雄市大社區金龍路142號1樓「明新牙醫診所」就診，由被上 訴人黃義文治療，上訴人於治療期間聽從黃義文建議施作植 牙手術，由黃義文介紹之被上訴人沈舜榮於民國105年2月15 日，在明新牙醫診所為上訴人進行第1次植牙手術，當日係 由沈舜榮為上訴人施作前面4顆門牙之植牙手術（包括牙齦 開刀手術、補骨粉、拔2顆側門牙），黃義文則協助處理， 嗣於同年2月17日，上訴人因牙齦縫線脫落，再到明新牙醫 診所就診，當日由黃義文診療、縫合，之後，黃義文於同年 6月間告知，其無法繼續在明新牙醫診所看診，上訴人乃依 黃義文之要求，於同年8月3日到被上訴人郭呈旺的住所（址 設高雄市大中一路193巷16弄2號5樓）看診，並由沈舜榮為 上訴人進行第2次植牙手術，詎沈舜榮在未告知任何原因下 ，竟將上訴人2顆門牙的植體拔掉並補骨粉，且將上顎牙齦 切1塊肉來填補前門牙之牙齦肉，此時係由黃義文、郭呈旺 在旁協助處理。嗣後，黃義文又約伊至郭呈旺之上開住所， 由郭呈旺替上訴人打麻藥並裝上2顆氧化鋯植體及4顆門牙牙 套，此後上訴人即持續疼痛，至106年2月中旬仍疼痛難耐， 黃義文稱此係發炎，並約上訴人至其租屋處（位在高雄市武 廟路166號附近），前後共3次，且黃義文竟稱需將先前裝之 4顆門牙牙套拿掉，上訴人遂於同年2月底再至郭呈旺上開住 所進行治療，並將4顆假牙拆除，但上訴人至同年3月4日仍 持續疼痛，遂向黃義文要求轉診至教學醫院，此際黃義文始 坦承其與沈舜榮及郭呈旺皆無醫師執照，被上訴人並承諾願 賠償300萬元，然事後卻僅願賠償低額金錢。又上訴人起初 係至被上訴人鄭敦仁醫師開設之明新牙醫診所就診，而鄭敦 仁醫師為明新牙醫診所之負責人，竟提供牙醫診所使黃義文 、沈舜榮為上訴人治療牙齒及植牙，造成上訴人無法回復之 傷害與痛苦，依民法第227條、第256條規定，解除與黃義文 間之醫療契約，並依民法第179條規定，請求黃義文返還醫 療費用20萬元，另依醫師法第28條、牙體技術師法第16條、 第32條、民法第184條第2項、第185條、第195條第1項規定 ，請求鄭敦仁、黃義文、沈舜榮及郭呈旺（下合稱鄭敦仁等 4人）連帶賠償已支付及預估將來所需支付之醫療費用21萬9 950元，並連帶賠償非財產上損害150萬元。並聲明：(一)黃義 文等4人應連帶給付上訴人171萬9950元，及自起訴狀繕本送 達最後1名被上訴人翌日起至清償日止，按週年利率5%計算 之利息；(二)黃義文應給付上訴人20萬元及自起訴狀繕本送達 翌日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息；(三)願 供擔保，請准宣告假執行。 二、被上訴人則分別以： (一)鄭敦仁未於言詞辯論期日到場，亦未提出書狀作何聲明或陳 述。 (二)黃義文抗辯：伊於明新牙醫診所工作期間之職務內容，僅在 為鄭敦仁醫師處理病患假牙、製作一般瓷牙、活動假牙，並 無為病患作植牙之診療工作，本件上訴人由伊治療牙齒後， 因見診所植牙海報，決定植牙後，係由鄭敦仁醫師接手處理 安排，伊於105年2月15日當天並未參與植牙手術，亦未為上 訴人縫合，105年6月因診所結束營業，伊受鄭敦仁醫師指示 ，帶領上訴人至郭呈旺處所繼續完成假牙製作，但當天亦係 由沈舜榮進行診療，伊並未協助處理，同年8月係郭呈旺通 知上訴人裝置假牙，鄭敦仁醫師亦於結束營業後，退還上訴 人5萬元，結束療程，106年2月上訴人告知植牙、假牙、牙 齦疼痛，但伊當時心臟不適，不再從事牙科工作，請其找其 他牙科，或請郭呈旺處理，伊與上訴人間未有醫療契約關係 ，上訴人亦未證明受有損害，伊未承諾賠償300萬元，上訴 人請求並無理由等語置辯。 (三)沈舜榮抗辯：伊為醫材公司業務，約自104年下半年起，與 明新牙醫診所之鄭敦仁醫師、黃義文為人工牙根植體之業務 合作，因黃義文均著白袍，以醫師身分為病人看診、手術， 並以醫師身分與伊討論植體之產品特性、適應症狀、注意事 項，是伊不知黃義文無醫師身分，伊僅係與黃義文藉X光片 先行討論及確認病患適合之植體規格，並討論植體放置位置 、角度等，且在植體置放完成後離去，並未介入醫療行為。 本件係由黃義文為上訴人打局部麻醉，伊在旁協助約20分鐘 ，確認植體安置完成後，伊即離去，約半年後，黃義文來電 稱上訴人要拔除植體，故由黃義文指出拆除位置，伊協助拆 下2顆植體後丟棄，但伊未替上訴人補骨粉或切除牙齦，伊 無不法侵害，上訴人亦未證明受有損害，所訴並無理由等語 。 三、原審判決(一)鄭敦仁等4人應連帶給付上訴人71萬9950元，及 自107年7月29日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之 利息。(二)黃義文應給付上訴人20萬元及自107年11月29日起 至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。(三)上訴人其 餘之訴駁回。上訴人就原審敗訴一部不服，提起上訴，嗣於 本院因與郭呈旺達成和解，因此上訴後減縮聲明並為訴之追 加：(一)原判決關於駁回上訴人後開第二項之訴及假執行之聲 請，暨該部分訴訟費用之裁判均廢棄。(二)黃義文等3人應連 帶給付上訴人1萬9950元及自107年7月29日起算法定遲延利 息。(三)黃義文等3人應再連帶給付上訴人26萬7050元及自準 備程序期日即108年6月19日起算法定遲延利息。黃義文與沈 舜榮答辯聲明均為：上訴及追加之訴均駁回。黃義文嗣後提 起附帶上訴，其聲明：(一)原判決關於命黃義文等3人連帶給 付逾31萬9950元本息部份及命黃義文給付上訴人20萬元本息 部份均廢棄。(二)上廢棄部分，上訴人在第一審之訴駁回。沈 舜榮附帶上訴聲明：(一)原判決關於命沈舜榮連帶給付逾31萬 9950元本息部份廢棄。(二)上廢棄部分，上訴人在第一審之訴 駁回。上訴人即附帶被上訴人答辯聲明：附帶上訴駁回（兩 造各就其餘敗訴部分未聲明不服而告確定）。 四、到庭之兩造不爭執事項如下： (一)鄭敦仁的明新牙醫診所已經停業。 (二)佳鎰牙醫診所檢送的上訴人病歷資料、X光片。 (三)上訴人於本院審理期間已與郭呈旺調解成立，郭呈旺已給付 上訴人40萬元（本院卷第117至118頁）。 五、本件爭點： (一)鄭敦仁等4人有無對上訴人成立共同侵權行為？ (二)上訴人請求賠償之各項金額應以若干為適當？ (三)黃義文等3人請求原判決所命其等給付上訴人之金額應扣除 上訴人已自郭呈旺受領之40萬元，有無理由？ (四)上訴人請求黃義文返還20萬元醫藥費部分，有無理由？ 六、本院判斷： (一)鄭敦仁等4人對上訴人構成共同侵權行為： 1.按未取得合法醫師資格，執行醫療業務者，處6個月以上5年 以下有期徒刑，得併科30萬元以上150 萬元以下罰金；違反 保護他人之法律，致生損害於他人者，負賠償責任。又數人 共同不法侵害他人之權利者，連帶負損害賠償責任。不能知 其中孰為加害人者亦同。造意人及幫助人，視為共同行為人 。而數人共同不法侵害他人之權利者，對於被害人所受損害 ，之所以應負連帶賠償責任，係因數人之行為共同構成違法 行為之原因或條件，因而發生同一損害，具有行為關連共同 性之故。再侵權行為乃對於被害人所受之損害，由加害人予 以填補，俾回復其原有財產狀態之制度，故損害賠償之範圍 ，應以被害人實際所受損害為衡。且不法侵害他人之身體、 健康、名譽、自由、信用、隱私、貞操，或不法侵害其他人 格法益而情節重大者，被害人雖非財產上之損害，亦得請求 賠償相當之金額。醫師法第28條前段、民法第184條第2項前 段、第185條第1項前段及第195條第1項前段分別定有明文。 2.上訴人主張係由黃義文、沈舜榮、郭呈旺（下合稱郭呈旺等 3人）共同為其作植牙之醫療，而郭呈旺等3人均不否認其等 無牙醫師資格，本件上訴人第1次植牙時間為105年2月15日 ，黃義文有參與105年2月17日牙齦縫線脫落之診療及縫合， 並帶領上訴人至郭呈旺住所持續醫治，黃義文亦不爭執上訴 人於106年2月間，尚告知植牙、假牙、牙齦疼痛，黃義文當 時則請上訴人另找其他牙科看診（原審卷第202頁辯論意旨 狀）。另據證人即明新牙醫診所之掛號小姐黃雅婷證稱略以 ：沈舜榮是負責植牙的醫師，診所有植牙，好像要詢問，會 找沈舜榮來作，也是幫上訴人植牙的醫師等語（原審卷第16 9至173頁言詞辯論筆錄），其證詞與上訴人主張及黃義文辯 稱，沈舜榮在明新牙醫診所為上訴人進行第1次植牙手術（ 原審調解卷第4頁起訴狀、原審卷第202頁辯論意旨狀）大致 相符，堪信為真實。上訴人另稱其於105年6月在郭呈旺住所 ，係由沈舜榮為其進行第2次植牙手術（原審調解卷第5頁起 訴狀）部分，亦核與黃義文所稱當天係由沈舜榮進行醫療（ 原審卷第202頁辯論意旨狀）之情相符，亦堪信為實在。足 見明新牙醫診所之植牙部分，主要係由沈舜榮負責執行，且 上訴人之植牙，最初亦由沈舜榮負責執行。又郭呈旺除拿假 牙來以外，在明新牙醫診所也負責裝假牙，診間就只有郭呈 旺和病患，郭呈旺去診所就是裝假牙等語（原審卷第174至 176頁言詞辯論筆錄），且到庭之兩造均不爭執明新牙醫診 所結束營業後，上訴人牙齒後續治療，大部分在郭呈旺住所 進行，可見郭呈旺在明新牙醫診所之醫療業務，亦佔有舉足 輕重之地位，即如證人黃雅婷所證係專門負責假牙之裝設， 即亦參與明新牙醫診所之醫療業務執行，則上訴人主張郭呈 旺於明新牙醫診所結束營業，在其本人住所繼續治療之過程 中，亦有打麻藥並裝上2顆氧化鋯植體及4顆門牙牙套及其他 協助行為，即與情理相符，堪信為真實。而上訴人因郭呈旺 等三人未完善治療其牙齒，另於106年6月20日，至高雄醫學 大學附設中和紀念醫院（下稱高醫）牙周病科評估上顎植牙 狀況及後續補綴物之製作，高醫根據上訴人口內及影像學檢 查，發現其右上正中門齒無牙區及左上犬齒無牙區各有1隻 人工牙根植體，經醫師告知上訴人植體廠牌眾多，不同廠牌 系統補綴物套件不同，應於原植體手術診所後續追蹤及完成 補綴物；醫師幾次與上訴人討論後，據上訴人自述「原診所 已無法繼續看診」，醫師建議上訴人後續只能找到同植牙系 統補綴套件嘗試設法完成植體固定式補綴物製作或以傳統假 牙方式製作假牙，所需費用則依選擇之處理方案而定，無法 預估等語，有高醫回函附卷可稽（原審卷第198頁），而上 訴人至高醫看診之106年6月20日，與黃義文自承上訴人告知 其因植牙、假牙、牙齦疼痛之同年2月，時間相距不久，堪 認上訴人主張其係因黃義文、沈舜榮及郭呈旺所為之醫療行 為受有損害，堪信為真。而鄭敦仁醫師雖未實際執行本件醫 療行為，但其提供自己之明新牙醫診所，任由無牙醫師資格 之郭呈旺等3人執行牙醫師之醫療業務，已如上所述，其所 為顯然違反保護他人之法律即醫師法第28條規定，上訴人本 係因相信鄭敦仁醫師之牙醫師資格而至明新牙醫診所求診， 無從查悉郭呈旺等3人無牙醫師資格，竟為其治療牙齒，並 造成後續傷害，是鄭敦仁醫師自應負共同侵權行為損害賠償 責任。且鄭敦仁等4人對於原審判決其等應對上訴人負共同 侵權行為之連帶損害賠償責任亦未爭執，上訴人主張鄭敦仁 等4人成立共同侵權行為，應屬有據。 (二)上訴人依共同侵權行為法律關係得請求鄭敦仁等4人賠償之 金額如下： 1.醫療費用： (1)上訴人主張其因鄭敦仁等4人共同侵權行為所受損害，支出 醫療費用及預估需支付醫療費用21萬9950元之事實，業據其 於原審提出其就診之醫療費用收據及佳鎰牙醫診所之治療計 畫書（下稱第一次估價）為證，其中預估治療費用21萬2700 元（原審卷第104至130頁），此外除證明書費用以外，其餘 均屬牙科相關之醫療費用收據及治療計畫費用，而細繹上開 治療計劃書中所載之預估治療費用，包含人工植牙、精緻瓷 牙、合金樁、補皮、PFR（骨生成因子）、二氧化鋯等之費 用，由此觀之，此預估將來需支付之醫療費用支出後，上訴 人之植牙即應可達醫療預估之程度。鄭敦仁等4人對此未爭 執，是本院認上訴人請求此部分醫療費用21萬9950元，核屬 治療之必要費用，應予准許。 (2)至於上訴人執108年4月26日佳鎰牙醫診所之牙醫師開具診斷 證明書及人工植牙治療計畫書（本院卷第89頁及91頁），據 為主張本件修復醫療費用應為48萬7000元云云，然為被上訴 人所否認。且查上訴人於原審時即107年8月20日初次至佳鎰 牙醫診所就診，即表示其係因在他家診所（應係指明新牙醫 診所）經植入二顆人工牙根第一階段性療程，但尚未完成治 療，而尋求佳鎰牙醫診所協助完成後續療程，該診所乃為上 訴人進行拍攝全口X-RAY判讀後進行假牙重建治療，並開具 人工植牙治療計畫書（下稱第一次評估）估價。完成假牙重 建後，據上訴人自述他家診所二顆植牙處仍有疼痛感，佳鎰 牙醫診所臨床判斷為植體周圍炎無法改善，乃建議移除二顆 植體，重新植牙並假牙重建，方能有效改善問題，評估後附 上第二份價格評估表（48萬7000元）等語，固有佳鎰牙醫診 所108年8月9日回函可參（本院卷第167頁），惟本院審酌前 開第一次評估之治療計畫書之時點最接近上訴人牙齒遭郭呈 旺等3人治療後之損害狀態，上訴人嗣於107年8月20日則接 受佳鎰牙醫診所接續完成明新牙醫診所未完成之假牙重建， 之後始陸續於107年10月22日、同年11月20日、11月27日、 12月11日、12月25日、108年1月30日、同年4月24日及同年8 月2日前往佳鎰牙醫診所就診主訴其前牙牙齦不舒服，而經 醫生診斷結果均係記載「急性齒齦炎，牙菌斑導致之」等語 ，此有佳鎰牙醫診所檢送上訴人之門診治療紀錄表可參（本 院卷第171至172頁），是上訴人於108年4月24日所接受評估 之治療費用與鄭敦仁等4人最後於106年2月底之醫療行為， 非但時間相隔二年以上，且期間即107年8月20日亦經佳鎰牙 醫診所介入治療，故上訴人於107年8月20日經佳鎰牙醫診所 治療之後，始發生之第二次價格評估表治療費用48萬7000元 ，自難逕認係可歸責於鄭敦仁等4人所致，故上訴人請求鄭 敦仁等4人負責賠償該48萬7000元，應不可採。 (3)綜上，上訴人依共同侵權行為法律關係，於其請求鄭敦仁等 4人連帶賠償21萬9950元之範圍內，應屬有據，超過上開金 額所為請求，則無理由，不應准許。 2.非財產上損害之賠償： 上訴人自105年2月15日起接受植牙之醫療，至今療程尚未完 成，其間屢因牙痛求診於郭呈旺等3人，事後仍需遍尋高雄 地區牙醫治療善後，其因牙疼而受有精神痛苦，自不待言。 爰審酌到場兩造各陳報之學經歷情形（原審調解卷第43-1頁 準備書狀、原審卷第90頁、第131頁、第141頁），上訴人原 本自營美容院，月入約6至7萬元，現從事金融商品投資，月 入約為5萬元；鄭敦仁為登記在案之牙醫師（調解卷第32頁 高雄市政府衛生局函），郭呈旺則為牙體技術師，並開設牙 體技術所，月入約為3至4萬元（原審卷第68頁答辯二狀、第 71至73頁考試及格證書、牙體技術師證書、職業執照、牙體 技術師開業執照）、沈舜榮為醫材公司業務員，月入約3至5 萬元，黃義文曾擔任牙科技工所技師及牙醫師助理，現因心 臟病症而未就業等身分地位及卷附沈舜榮及黃義文勞保投保 資料等一切情狀，認原審判准上訴人得請求非財產上損害50 萬元，已屬適當，上訴人主張被上訴人應再增給20萬元，並 無可採。 (三)黃義文等3人請求原判決所命其等給付上訴人之金額應扣除 上訴人已自郭呈旺受領之40萬元，為有理由： 按因連帶債務人中之一人為清償而債務消滅者，他債務人亦 同免其責任。民法第274條定有明文。承上所述，上訴人依 共同侵權行為法律關係請求鄭敦仁等4人連帶賠償其所受損 害，於法有據。但郭呈旺已與上訴人調解成立，並給付賠償 40萬元，上訴人亦同意自其得請求之金額中扣除該40萬元， 此有調解筆錄及上訴人提出之更正聲明狀在卷可參（本院卷 第117至118頁、第151頁）。則依前揭規定及上訴人之主張 扣除郭呈旺已經清償之連帶債務金額40萬元後，黃義文等3 人尚應連帶給付上訴人之金額應僅為31萬9950元（計算式： 71萬9950元-40萬元）。是黃義文等3人主張上訴人僅得再請 求黃義文等3人連帶給付31萬9950元，即屬有據。 (四)上訴人請求黃義文返還20萬元醫藥費部分，有無理由？ 上訴人主張本件醫療契約係存在其與黃義文之間，爰依民法 第227條、第256條規定解除與黃義文間之醫療契約，並依同 法第179條規定請求黃義文返還其已付醫療費用20萬元，然 為黃義文所否認，並抗辯：醫療契約係存在上訴人與明新牙 醫診所之間，與其無關，其係遵照鄭敦仁醫師指示電匯退款 5萬元予上訴人等語。經查： 1.上訴人自陳因牙疼而至明新牙醫診所就診（原審調解卷第4 頁），又明新牙醫診所係登記鄭敦仁醫師為負責人，有高雄 市政府衛生局函在卷可參（原審調解卷第32頁），上訴人既 稱其係至鄭敦仁醫師開設之明新牙醫診所就診，可見並非黃 義文自行招攬上訴人就醫而成立醫療契約，上訴人主觀上應 係與明新牙醫診所鄭敦仁醫師成立醫療契約之意思。至於上 訴人至明新牙醫診所就診後，由黃義文為上訴人實施醫療處 置行為，此應屬黃義文與鄭敦仁所經營之明新牙醫診所間之 法律關係，尚不能遽認上訴人係另與黃義文成立醫療契約。 2.而證人即明新牙醫診所掛號行政小姐黃雅婷雖於高雄市大社 區衛生所調查時陳述：黃義文在明新牙醫診所為病患拔牙、 做假牙及根管治療等牙醫診療工作等語（原審卷第147頁） ，然其於法院證稱：伊係由鄭敦仁醫師招聘雇用，診所老闆 是鄭敦仁，黃義文是鄭醫師找來的，沈舜榮（植牙）、郭呈 旺（裝假牙）應該是鄭醫師那邊聘請的，收取（病患）費用 會交付鄭敦仁醫師之女兒鄭小姐，伊薪資係由鄭小姐發給， 上訴人於105年2月17日總共給付16萬5000元，其中部分植牙 費用交予沈舜榮，匯款10萬元予鄭小姐（原審卷第166至178 頁、本院卷第263至269頁），黃義文稱上訴人所繳付之16萬 5000元中，除匯款10萬元予鄭小姐外，其餘未匯款是要付給 沈舜榮、郭呈旺之植體材料費和假牙費用（本院卷第267頁 ），沈舜榮不否認有簽收4萬7000元，屬於植體費用、技工 費（本院卷第269頁），並據黃義文提出由黃雅婷所記載關 於上訴人植牙之帳務文件乙紙可佐（本院卷第273頁），上 訴人自承已收受黃義文匯款退回5萬元（原審卷第208頁）， 是上訴人所繳交之費用究否果為25萬元，尚屬有疑，上訴人 既未能舉證證明其已繳交20萬元予黃義文之事實，且其所付 款項亦非由黃義文受領，縱黃義文曾匯款5萬元退還上訴人 ，然黃義文就此抗辯係依鄭敦仁醫師指示所為，是上訴人主 張本於醫療契約及不當得利之規定請求黃義文應返還其已付 之醫療費20萬元云云，尚不可採。 七、綜上所述，上訴人依侵權行為之法律關係，於其請求黃義文 等3人連帶給付31萬9950元，及自起訴狀繕本送達翌日即107 年7月29日（原審卷第46-1頁所附送達證書）起至清償日止 ，按年息百分之5計算利息之範圍內，為有理由，應予准許 ，逾上開範圍之請求，則無理由，不應准許。從而原審就上 開不應准許部分為上訴人敗訴之判決，並無不合。上訴論旨 指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回上訴。 上訴人於本院追加請求黃義文等3人應再連帶賠償其醫藥費 部分，非有理由，其追加之訴亦應駁回。至於原審判命黃義 文等3人、黃義文給付超過上開應准許之金額部分，則有未 洽，黃義文等3人及黃義文附帶上訴指摘原判決該部分不當 ，求予廢棄改判，即有理由，爰由本院廢棄改判如主文第二 、三項所示。 八、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證 據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不 逐一論列，附此敘明。 九 、據上論結，本件上訴及追加之訴均無理由，附帶上訴為有理 由，依民事訴訟法第449條第1項、第450條、第78條、第463 條、第385條第1項前段，判決如主文。 中 華 民 國 109 年 1 月 22 日 醫事法庭 審判長法 官 鄭月霞 法 官 吳登輝 法 官 蘇姿月 以上正本證明與原本無異。 不得上訴。 中 華 民 國 109 年 1 月 22 日 書記官 黃旭淑 資料來源：司法院法學資料檢索系統

特徵擷取 3:

判決字號:臺南106年醫字第20號

訴訟類型:民事

判決結果:敗訴

賠償金額:0

慰撫金:0

涉訟醫療機構:奇美醫療財團法人奇美醫院

判決記載 3: Copy

司法院法學資料檢索系統 匯出時間：109/11/26 05:26 裁判字號：臺灣臺南地方法院 106 年醫字第 20 號民事判決 裁判日期：民國 109 年 09 月 30 日 裁判案由：侵權行為損害賠償 臺灣臺南地方法院民事判決 106年度醫字第20號 原 告 戴貝珍 戴知言 原 告 戴陳秀代 共 同 訴訟代理人 黃清濱律師 複 代理人 李冠廷律師 被 告 奇美醫療財團法人奇美醫院 法定代理人 邱仲慶 被 告 鄭伯智 柯念吟 陳耄逵 共 同 訴訟代理人 蔡淑文律師 上列當事人間請求侵權行為損害賠償事件，經本院於民國109 年 8 月25日言詞辯論終結，判決如下： 主 文 原告之訴及假執行之聲請均駁回。 訴訟費用由原告負擔。 事實及理由 一、原告主張： (一)訴外人戴榮浚因偶發性胸悶，於民國（下同）106 年8 月7 日至被告奇美醫療財團法人奇美醫院（下稱奇美醫院）住院 ，經該院主治醫師鄭伯智診斷為冠心症及三條冠狀動脈狹窄 ，並安排於同年月27日住院施行達文西冠狀動脈繞道手術（ 下稱系爭手術）。惟戴榮浚於翌日（28日）手術中併發內膜 剝離主動脈破裂，經鄭伯智改施行升主動脈置換手術，當日 術後轉入加護病房，嗣於同年9 月4 日15時43分，因缺血性 腦中風併中樞衰竭死亡。 (二)然戴榮浚於手術前已有糖尿病、高血壓、慢性腎臟病第三期 、膽結石接受腹腔鏡膽囊切除術、總膽管結石術、腦血管瘤 破裂併蜘蛛膜下腔出血及水腦症術後（置放腦室腹膜腔引流 管手術後）等病史，鄭伯智並未確實評估戴榮浚是否適合施 行系爭手術，且因其告知僅有3%手術死亡及合併症風險，戴 榮浚遂同意接受手術，但手術同意書未由戴榮浚親自簽字， 而是由其高齡母親代簽等情，足認鄭伯智對於戴榮浚之術前 評估及告知應有疏失。又戴榮浚於手術中發生心臟震顫，鄭 伯智對其施以心臟電擊，引發內膜主動脈剝離，致需改施行 升主動脈置換手術，亦因鄭伯智手術之進行疏失所致。再鄭 伯智於手術後復未為戴榮浚安排檢查追蹤病情變化，且於戴 榮浚術後當晚抽痰無咳嗽反應，出現昏迷指數3 分、瞳孔放 大（無光反射）、四肢肌力0 等異常狀況時，護理人員無法 聯繫其到場處置，因而延誤治療，其對於戴榮浚之術後照護 亦有疏失，與戴榮浚之死亡應有因果關係。 (三)另被告陳耄逵為戴榮浚手術當日17時至翌日8 時之加護病房 值班住院醫師，被告柯念吟則為當日16時至24時小夜班護理 師，在戴榮浚術後出現異常狀況後，陳耄逵未親自診療病因 ，僅以電話醫囑開立點滴，柯念吟未及時通知主治醫師，亦 未作其他處理，其二人之術後照護均有疏失，且與戴榮浚之 死亡，亦無法排除因果關係。而奇美醫院為鄭伯智、陳耄逵 及柯念吟之僱用人，對該三人因過失不法侵害行為，應負連 帶賠償責任，戴榮浚與奇美醫院之間亦有成立醫療契約，原 告戴貝珍、戴知言及戴陳秀代分別為戴榮浚之子女及母親， 爰依侵權行為及債務不履行之法律關係，起訴請求被告應連 帶賠償戴榮浚之喪葬費用新臺幣（下同）43萬元，以及精神 慰撫金各150萬元。 (四)並聲明： 1.被告應連帶給付戴陳秀代150 萬元、戴貝珍193 萬、戴知言 150 萬元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週 年利率5 ％計算之利息。 2.請准原告供擔保得為假執行。 二、被告答辯： (一)依醫療法第82條規定，醫事人員因執行醫療業務致生損害於 病人，以故意或違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床 專業裁量所致者為限，負損害賠償責任。前2 項注意義務之 違反及臨床專業裁量之範圍，應以該醫療領域當時當地之醫 療常規、醫療水準、醫療設施、工作條件及緊急迫切等客觀 情況為斷。基此，鄭伯智、柯念吟、陳耄逵等醫療從業人員 有無過失，應依此規定判斷。又衛生福利部辦理之醫療糾紛 鑑定，係基於醫學知識與醫療常規，並衡酌當地醫療資源與 醫療水準，提供之公正、客觀之意見。故對於醫療糾紛認定 責任歸屬，自有相當之證明力，而本件所進行之達文西冠狀 動脈繞道手術，有其複雜性及高度專業性，該部醫事審議委 員會醫事鑑定小組之鑑定意見（下稱醫審會鑑定意見），更 具有不可取代性。 (二)病人有進行系爭手術之必要性，且術前已充份了解各種治療 方案及風險。病人原有高血壓、糖尿病、高血脂症、慢性腎 功能不全，腦動脈瘤破裂合併陳舊出血性腦中風，兩處重要 腦動脈接受血管封堵術，肢體功能輕度受損，另有膽囊切除 、雙側白內障切除與水晶體植入手術，因右冠動脈及左迴旋 動脈狹窄，接受冠動脈氣球擴張及支架植入手術等病史。其 於106 年8 月間因心絞痛至奇美醫院心臟內科吳文憲醫師門 診，同月7 日進行心導管檢查出為冠動脈三條狹窄、三處左 心室心肌功能受及左心室射出率53.9 %，當時吳文憲醫師已 先與病人討論氣球擴張術、塗藥支架及冠狀動脈繞道手術之 風險及優劣，並會診心臟外科吳南鈞醫師，原預約於同月10 日至吳南鈞醫師門診討論傳統冠狀動脈繞道手術細節，惟其 自行改掛同月9 日鄭伯智醫師門診，故病人於鄭伯智門診前 ，就自身疾病之治療方案，已經其他醫師說明而有相當了解 ，因欲採行較先進之達文西手術，才會主動求診於鄭伯智。 而鄭伯智於手術前之同月9 日、16日門診及27日住院，已三 度向病人及其家屬說明手術概況、風險及併發症，經病患及 家屬了解並同意後，始施行手術；另麻醉醫師也於同月25日 術前麻醉說明書，記載術中中風、心肌梗塞之風險，均足可 使病人充分了解手術之風險。至病人交回之同意書，為何由 其母親所簽屬，則不得而知，醫療實務上由病人家屬簽署手 術同意書，亦屬常見，原告另陳稱鄭伯智未說明內膜剝離主 動脈破裂之風險，違反說明義務之情詞，亦經醫審會鑑定意 見說明此屬於手術中大出血及休克之原因之一，鄭伯智於手 術同意書告知手術中發生流血不止及心臟休克併發症之可能 性，已包含此風險之告知。 (三)病人之內膜剝離大動脈破裂在胸主動脈處，與系爭手術並無 直接因果關係，當日手術進行至14時已即將結束，病人於14 時18分突然心跳停止，鄭伯智研判為突發第一型內膜剝離主 動脈破裂，堵塞冠狀動脈口而引發心跳停止，立即改行升主 動脈更換手術挽救病人生命。而病人之大動脈內膜剝離發生 部位是在胸主動脈鈣化斑區，研判是自然發生，與系爭手術 部位位於心臟壁血管，兩者並不相同，發生時間也在冠狀動 脈吻合結束後，非繞道手術所造成，與系爭手術並無直接因 果關係，亦經醫審會鑑定認定。至鄭伯智為病人開立之死亡 證明書，乃將有關之病情均予填載，非謂系爭手術為造成病 人內膜主動脈瘤破裂之原因，原告顯有曲解，並不足採。 (四)病人發生胸主動脈內膜剝離時，鄭伯智即採行大動脈重建手 術，該急症死亡風險高達30-50%，最多的合併症是流血不止 ，其次是缺血性腦中風。病人術後進入加護病房，21時12分 初步身體評估GCS 昏迷指數為三分，心跳76/min、血壓132/ 63 mmHg，肢體血氧飽和度100% ，瞳孔尺寸右/左5mm/5mm， 鄭伯智於21時25分診視病人，醫囑三種輸液（葡萄糖鹽水、 代用血漿、乳酸林格氏液），兩種血管擴張藥（稀釋靜脈血 管擴張藥NTG0.5mg/cc,5-20cc/hr、稀釋動脈血管擴張藥 Perdipine 0.5-2 ug/Kg/min靜脈注射），三種臨時口服降 血壓藥（Norvasc、Diovan、Apresolin, P.152）使收縮壓 維持在130毫米汞柱；於21時40分給予胰島素16單位點滴注 射，及每500 cc葡萄糖鹽水加10單位胰島素控制血糖。22時 45分，病人抽血檢查呈現乳酸增加之輕度酸血症（lactate :8.6, pH:7.31,BE:-5），鄭伯智於醫囑輸注血球兩單位， 代用血漿500 cc，並告知值班護理師柯念吟在00時00分時再 度抽血檢查，病人於隔日0時5分抽血檢查顯示乳酸上升狀況 於補充血液後稍有改善，當時GCS昏迷指數為3分，瞳孔尺寸 右/左：5mm/4mm，凌晨2時59分血壓和心跳漸趨穩定，但小 便流量減少，值班住院醫師陳耄逵分析判斷當時靜脈輸注點 滴電解質葡萄糖液60cc/hr和代用血漿Voluven 40cc/hr輸注 劑量不夠，於是增加給予乳酸林格液每小時250cc，2小時共 50 0cc靜脈滴注。病人於凌晨4時00分神經學檢查GCS昏迷指 數仍為3分，瞳孔尺寸右/左：5mm/5mm，凌晨5時00分小便流 出量在輸液後有明顯改善，神經學檢查GCS昏迷指數為3分， 瞳孔尺寸右/左：6mm/5mm，上午10時35分並給予常規Noopol 神經保護藥物治療等醫療處置，並未有遲延診療之情事。 (五)再陳耄逵於病人術後轉入加護病房後前往診視，當時鄭伯智 醫師亦在場，相關醫囑及處置優先遵從主刀醫師之指示，其 僅於翌日凌晨3 時許接獲大夜班護理師電話回報病人已無降 壓藥物使用，心跳74-75bpm、血壓100-107mmHg ，葡萄糖及 代用血漿使用中，尿量減少等病況，醫囑增加給予乳酸格林 液靜脈滴注，之後並未再接獲病況危急或惡化通知。另柯念 吟對於病人術後轉入加護病房之照護，除依鄭伯智醫師醫囑 給予病人針劑藥物等輸注外，於22時45分向鄭伯智回報抽血 檢驗結果等生命徵象，並預定於凌晨0 時再次抽血追蹤回報 。其間於23時05分時為病人進行口腔護理及擦臉，協助病人 抽痰無咳嗽反應，23時25分依臨床徵象評估病人生命徵象昏 迷指數3 分、左瞳孔5.00mm、右瞳孔6.00mm、全身肌力0 分 ，與轉入時病況並無重大變化，亦與重大手術後麻醉尚未消 褪病人之狀況並無特異之處，故將待凌晨0 時抽血後一併回 報鄭伯智，迄0 時05分抽血檢驗值完成，柯念吟要回報病人 之抽血檢驗值及生命徵象，但鄭伯智醫師未接聽電話，當時 已至下班時間，又非屬緊急醫療事件，乃交班予大夜班護理 師向鄭伯智醫師回報。是鄭伯智、陳耄逵及柯念吟對於病人 之術後治療及照護均無疏失，亦有醫審會鑑定意見可參。原 告所指摘均為一已之主觀臆測，並將鑑定意見斷章取義，實 不足採。 (六)此外，病人尚積欠奇美醫院醫療費用359,498 元，應由原告 繼承，被告依民法第334 條規定主張抵銷。另因病人本有多 重疾病，心臟疾患亦不輕，本屬開刀高風險群，術中發生動 脈剝離，此危險因素不應全推由醫護團隊承擔，故被告併主 張類推適用與有過失之規定，衡平減輕賠償責任。 (七)並均聲明：1.原告之訴駁回。2.被告如受不利判決，請准供 擔保得免為假執行。 三、兩造不爭執事項（見本院醫字卷第279-280頁）： (一)鄭伯智、陳耄逵及柯念吟分別為奇美醫院之主治醫師、住院 醫師及護理師。 (二)鄭伯智於106 年8 月28日以達文西機械手臂，為戴榮浚進行 於冠狀動脈繞道手術，戴榮浚於手術中發生內膜剝離主動脈 破裂，鄭伯智改施行升主動脈置換手術，當日術後於21時12 分轉入加護病房，於同年月30日接受電腦斷層掃描，嗣於同 年9 月4 日15時43分因缺血性腦中風併中樞衰竭死亡。 (三)陳耄逵為手術當日17時至翌日（29日）8 時之加護病房值班 住院醫師，柯念吟為當日小夜班護理師（16時至24時）。 (四)系爭手術同意書由戴榮浚之母親戴陳秀代簽名，麻醉同意書 由戴榮浚簽名。手術同意書經手寫記載：「(1)3%手術死亡及 合併症發生的危險合併症。(2)如中風惡化、植物人、肺炎、 心律不整、心臟休克。(3)新發作心肌梗塞、胃腸肝腎功能減 退、流血不止、傷口發炎、菌血症、敗血休克」；麻醉同意 書記載「(4)術中中風、心肌梗塞之風險」、「病患體位等級 4 級：重度疾病。麻醉期間死亡率：7.8 ～23% 」。 (五)戴榮浚於系爭手術前，有糖尿病、高血壓、慢性腎臟病第三 期、膽結石接受腹腔鏡膽囊切除術、總膽管結石術、腦血管 瘤破裂併蜘蛛膜下腔出血及水腦症術後（置放腦室腹膜腔引 流管手術後）等病史。 (六)原告為戴榮浚之子女及母親，提起本件訴訟前，已另對被告 三人提出告訴業務過失致死案件，經臺灣臺南地方檢察署檢 察官（下稱臺南地檢署）囑託醫審會鑑定後，而以108 年度 醫偵字第21號為不起訴處分確定。原告再聲請交付審判，亦 經本院108 年度聲判字第67號刑事裁定駁回。 四、兩造爭執事項（同卷第281頁）： (一)鄭伯智對於戴榮浚之術前評估及告知有無疏失？ (二)鄭伯智對於戴榮浚進行之手術有無疏失？ (三)鄭伯智、陳耄逵及柯念吟對於戴榮浚之術後治療及照護有無 疏失？ (四)原告依侵權行為或債務不履行之規定，請求被告連帶賠償戴 榮浚之喪葬費用及原告之精神慰撫金，有無理由？如有理由 ，得請求賠償之金額為多少？ (五)被告主張以戴榮浚積欠之醫療費用359,498 元抵銷原告請求 之金額，有無理由？原告抗辯被告奇美醫院之醫療費用請求 權時效已消滅，有無理由？ 五、本院之判斷： (一)按因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任 。民法第184 條第1 項前段定有明文。次按因可歸責於債務 人之事由，致為不完全給付者，債權人得依關於給付遲延或 給付不能之規定行使其權利；因不完全給付而生前項以外之 損害者，債權人並得請求賠償；債務人因債務不履行，致債 權人之人格權受侵害者，準用第192 條至第195 條及第197 條之規定，負損害賠償責任，民法第227 條、227 條之1 亦 分別定有明文。又民法第184 條第1 項前段規定侵權行為以 故意或過失不法侵害他人之權利為成立要件，故主張對造應 負侵權行為損害賠償責任者，對於對造之有故意或過失應負 舉證責任（最高法院58年台上字第1421號裁判要旨參照）。 而在債務不履行，債務人所以應負損害賠償責任，係以有可 歸責之事由存在為要件。故債權人苟證明債之關係存在，債 權人因債務人不履行債務（給付不能、給付遲延或不完全給 付）而受損害，即得請求債務人負債務不履行責任，如債務 人抗辯損害之發生為不可歸責於債務人之事由所致，即應由 其負舉證責任，如未能舉證證明，自不能免責。是債權人以 債務人給付不完全為由，請求債務人損害賠償，應就債務人 有給付不完全之事實舉證，債務人如欲免責，則須就其給付 不完全非可歸責於己之事實負舉證責任（最高法院82年度台 上字第267 號、90年度台上字第116 號判決意旨參照）。故 在舉證責任分配上，若依構成要件分類說，在債務不履行之 請求權部分，對於債務人而言，有無不可歸責事由，固應由 債務人舉證，惟醫療訴訟中，病患與醫院成立醫療契約，該 醫療契約並不擔保醫療給付之結果（治癒），而係給付相當 水準之治療行為，與一般契約關係有不同之特性。蓋醫療行 為在本質上通常伴隨高度之危險性、裁量性及複雜性，是判 斷醫師於醫療行為過程中是否有故意或過失即注意義務之違 反，必須斟酌醫療當時之醫療專業水準、醫師就具體個案之 裁量性、病患之特異體質等因素而為綜合之判斷。則關於醫 療契約不完全給付之可歸責事由是否存在，病患至少應就醫 師在醫療過程中有何過失之具體事實負主張責任，若僅主張 醫療結果並未成功或造成損害，基於醫療行為具上開高度危 險性、裁量性及複雜性之特徵，及醫療契約非必以成功治癒 疾病為內容之特性，不能認為病患已就醫師具體違反注意義 務之不完全給付事由有所主張證明。據此，仍可認原則上應 由債權人就債務人之可歸責性負舉證責任，而同於侵權行為 舉證責任分配，僅於個案有違武器平等原則之情形時，降低 證明或轉換舉證責任，適用民事訴訟法第277 條但書規定。 (二)本件依兩造不爭執事項(一)、(二)、(三)所示，鄭伯智、陳耄逵及 柯念示吟分別為奇美醫院之主治醫師、住院醫師及護理師。 鄭伯智於106 年8 月28日以達文西機械手臂，為戴榮浚進行 於冠狀動脈繞道手術，戴榮浚於手術中發生內膜剝離主動脈 破裂，鄭伯智改施行升主動脈置換手術，當日術後於21時12 分轉入加護病房，於同年月30日接受電腦斷層掃描，嗣於同 年9 月4 日15時43分因缺血性腦中風併中樞衰竭死亡。陳耄 逵為手術當日17時至翌日（29日）8 時之加護病房值班住院 醫師，柯念吟為當日小夜班護理師（16時至24時）等事實， 固堪認定。惟原告主張鄭伯智對於戴榮浚有術前評估及告知 疏失、術中及術後治療疏失，陳耄逵及柯念吟亦有術後治療 及照護疏失等情事，既均為被告所否認，依前開說明，原告 自應就鄭伯智、陳耄逵及柯念吟對於戴榮浚之手術醫療及照 護行為有何過失之具體事實，負舉證之責。 (三)原告主張鄭伯智對於戴榮浚之術前評估及告知有疏失部分： 1.按醫療機構實施手術，應向病人或其法定代理人、配偶、親 屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併發症 及危險，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書，始得 為之。醫療機構診治病人時，應向病人或其法定代理人、配 偶、親屬或關係人告知其病情、治療方針、處置、用藥、預 後情形及可能之不良反應，醫療法第63條第1 項及第81條定 有明文。另醫師法第12條之1 亦規定：「醫師診治病人時， 應向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預 後情形及可能之不良反應。」此分別係醫療機構及醫師之告 知義務規定，為病人自主決定權的保障。是依上開告知說明 義務規定，醫師應盡之說明義務，至少應包含：(1)診斷後所 認之病名、病況、預後及不接受治療之後果；(2)建議治療方 案及其他可能之替代治療方案暨其利弊可能；(3)治療風險、 常發生之併發症及副作用，或雖不常發生，但若發生可能產 生嚴重後果之風險、治療之成功率（死亡率）；(4)醫院之設 備及醫師之專業能力等事項。又因醫療行為具有高度專業性 及複雜性，上開告知說明義務之範圍，應以客觀上理性病人 為準，對於理性病人認為重要之項目已以口頭或書面等方式 說明者，即已盡客觀上必要說明義務。 2.依兩造不爭執事項(四)所示，系爭手術同意書由戴榮浚之母親 戴陳秀代為簽名，麻醉同意書則由戴榮浚簽名。手術同意書 經手寫記載：「(1)3%手術死亡及合併症發生的危險合併症。 (2)如中風惡化、植物人、肺炎、心律不整、心臟休克。(3)新 發作心肌梗塞、胃腸肝腎功能減退、流血不止、傷口發炎、 菌血症、敗血休克」；另麻醉同意書記載「(4)術中中風、心 肌梗塞之風險」、「病患體位等級4 級：重度疾病。麻醉期 間死亡率：7.8 ～23% 」等情，並無違反上開醫療機構及醫 師之告知義務規定。原告以手術同意書由病人母親代為簽名 之情事，指摘有違反告知義務規定之陳詞，尚難認可採。 3.又依兩造不爭執事項(五)所示，戴榮浚於系爭手術前，固有糖 尿病、高血壓、慢性腎臟病第三期、膽結石接受腹腔鏡膽囊 切除術、總膽管結石術、腦血管瘤破裂併蜘蛛膜下腔出血及 水腦症術後（置放腦室腹膜腔引流管手術後）等病史。然其 是否有不適合進行系爭手術之情況？鄭伯智之術前評估及手 術風險告知是否符合醫療常規？鄭伯智是否應告知病人及其 家屬系爭手術可能發生內膜剝離主動脈破裂之併發症？此部 分爭議，復據醫審會鑑定意見，認為：(1)臨床上，一般認為 不適合進行達文西冠狀動脈繞道手術之病況，包括嚴重肺高 壓、嚴重慢性阻塞性肺病、不穩定血流動力學狀態、冠狀動 脈嚴重鈣化及緊急手術等。本案依病歷紀錄，病人接受冠狀 動脈繞道手術前，雖有糖尿病、高血壓、慢性腎臟病第三期 、膽結石接受腹腔鏡膽囊切除術、總膽管結石術後、腦血管 瘤破裂併蜘蛛膜下腔出血及水腦症術後（置放腦室腹膜腔引 流管手術後）等病史，惟並無前揭不適合以達文西機械手臂 進行冠狀動脈繞道手術之醫療情況，鄭鄭伯智同意為病人進 行手術，並無逾越合理臨床專業裁量。(2)依病歷紀錄，鄭伯 智所為之「術前評估」，包括胸部X光、血球計數、血糖、 肝腎功能、心導管及電腦斷層掃描等檢查，符合醫療常規。 106年8月27日進行手術風險告知，並於手術同意書上書寫說 明達文西冠狀動脈繞道手術有3％手術死亡及合併症發生之 危險，合併症如中風惡化、植物人、肺炎、心律不整、心臟 休克、新發作心肌梗塞、胃腸肝腎功能減退、流血不止、傷 口發炎、菌血症或敗血休克，當日17時45分由家屬代為簽署 手術同意書，此過程亦符合醫療常規。(3)心臟手術中內膜剝 離主動脈破裂之發生率，依文獻報告為萬分之4，屬於手術 中大出血及休克之原因之一，鄭伯智已於手術同意書告知手 術中發生流血不止及心臟休克併發症之可能性，概已包含內 膜剝離主動脈破裂帶來之後果，告知事項所載之風險已足夠 等情，亦有鑑定書供參（見臺南地檢署108年度醫偵字第21 號偵查卷宗第1-2、9-10頁鑑定書鑑定事由(一)之1.2及鑑定意 見(一)之1.2(1)(2)）。 4.是原告主張鄭伯智對於戴榮浚之術前評估及告知有疏失之部 分，尚乏實據，自無可採。 (四)原告又主張鄭伯智於手術中對戴榮浚施以心臟電擊，引發內 膜主動脈剝離，致需改施行升主動脈置換手術，係因鄭伯智 手術進行疏失所致等情節： 1.查鄭伯智施行系爭手術過程，係在體外循環支持下，使用達 文西機械手臂摘取病人左內乳動脈，依麻醉紀錄記載於12時 15分開始使用中度低溫全身體外循環維持病人全身新陳代謝 ，於13時05分以心室震顫器引發心室顫動開始，之後在心室 震顫並使用穩定器之下，進行左內乳動脈至左前降支冠狀動 脈吻合，完成回溫，並使用去顫器將心律恢復。麻醉紀錄記 載於13時52分使用電擊去顫器將心室顫動矯正為正常心臟頻 率。因此，鄭伯智於手術中施以心臟電擊，是否為達文西機 械手臂手術之常規流程，抑或為突發緊急狀況之急救措施？ 有無違反醫療常規？病人之後於14時18分突發第一型內膜剝 離主動脈破裂之原因為何？與系爭手術是否有直接因果關係 ？病人之死亡與鄭伯智所執行之系爭手術有無直接因果關係 等疑義，均涉及鄭伯智所施行之手術有無疏失。 2.而上述疑義題，經醫審會鑑定意見認為：(1)106年8月28日手 術過程，依麻醉紀錄記載「12：15體外循環開始，13：05外 科引發的心室顫動開始」，之後在心室顫動並使用穩定器之 下，進行左內乳動脈至左前降支吻合，完成後回溫，並使用 去顫器將心律恢復。依麻醉紀錄記載「13：52分使用電擊去 顫200焦耳，外科引發的心室顫動結束」，準備開始脫離體 外循環。故鄭伯智所施行之手術方式，係使用達文西機械手 臂進行冠狀動脈繞道手術方式之一，並非突發緊急狀況之電 擊急救措施。(2)依護理紀錄（第149頁)，106年8月28日21： 12記載「轉入摘要：由手術房轉入，此次手術本預執行達文 西手術，但因術中心電圖突呈現心跳停止（asystole），故 予強心劑（Bosmin），心電圖呈心室顫動(VF)，曾給予電擊 使用，緊急執行開胸手術…」，對照手術紀錄及麻醉紀錄， 並無其他電擊措施，因此判斷住院護理紀錄所載「曾給予電 擊使用」與手術中讓心室顫動結束之電擊為同一行為，此行 為並未違反醫療常規。(3)依手術紀錄，內膜剝離之位置在升 主動脈與降主動脈，而冠狀動脈繞道手術部位是位於心臟壁 上的血管，兩者並不相同。發生內膜剝離之原因，為主動脈 弓之遠端有潰瘍，此處亦非手術部位，與本案手術無關。依 病歷紀錄，鄭伯智之術前說明，如中風惡化、植物人等，皆 是手術可能之併發症。加上病人於手術中發生主動脈剝離後 ，曾發生心跳停止，鄭醫師並於緊急狀況之下更改手術方式 ，施行升主動脈置換手術，而此手術亦為可能發生腦缺氧缺 血性病變風險之術式。故突發第一型內膜剝離主動脈破裂之 狀況，雖與手術後發生之腦缺氧缺血性病變難謂無關，惟此 乃為治療突發第一型內膜剝離主動脈破裂病人所必要之手術 處置。(4)病人之死亡原因，源自於鄭醫師施行冠狀動脈繞道 手術中，病人突然發生內膜剝離及主動脈瘤破裂，需緊急更 改手術方式，而併發缺血性腦中風及中樞衰竭，最後造成病 人死亡。然同上開鑑定意見之說明，內膜剝離及主動脈瘤破 裂係因為有遠端主動脈弓潰瘍破裂所致，此潰瘍處並非手術 步驟直接進行之部位。再者，本案進行之2個術式，皆具導 致腦部缺氧缺血性病變之風險，誠如手術同意書所載「有3 ％手術死亡及合併症發生的危險，合併症如中風惡化、植物 人…」。故本案手術與突然發生主動脈剝離之危急狀況，均 可能是缺血性腦中風之原因，然鄭醫師之手術過程皆符合醫 療常規，並未發現有疏失之處，其手術處置與病人死亡無關 等情，亦據鑑定書載明（見同上偵查卷宗第1-3、10 -11、 15頁鑑定書鑑定事由(一)之3.4.8及鑑定意見(一)之3(1)(2).4.8） 。 3.據此，鄭伯智於術中對戴榮浚施以心臟電擊，乃使用達文西 機械手臂進行冠狀動脈繞道手術之措施，病人於術中發生主 動脈剝離部位，亦非手術部位，與系爭手術無關。鄭伯智更 改施行升主動脈置換手術，亦為治療此緊急併發症必要之處 置，均未違反醫療常規，是其手術處置與病人死亡無關等情 ，均堪認定。是原告陳稱鄭伯智施行之手術有疏失云云，亦 無從憑採。 (五)原告再主張鄭伯智、陳耄逵及柯念吟對於戴榮浚之術後治療 及照護有疏失乙節： 1.查戴榮浚術後於21：00轉送加護病房，21：12小夜班柯護理 師記載病人心跳82次/ 分、呼吸12次/ 分、血壓132/83mmHg 、血氧飽和度100 ％，昏迷指數2E分( E1VEM1) ，左曈孔（ 緩慢）5mm 、右瞳孔（緩慢）5 mm，四肢肌力皆為0 分。21 ：15至21：20期間病人收縮壓高至190 ～220 mmHg，依醫囑 給予增加注射藥物，21：27鄭醫師診視病人，加上口服降壓 藥物治療，22：00病人心跳93次/ 分、呼吸12次/ 分、血壓 132/57 mmHg 、血氧飽和度98％。23：00心跳104 次/ 分、 呼吸12次/ 分、血壓111/53 mmHg 、血氧飽和度97％，23： 10收縮壓在110 ～120 mmHg之間，23：20收縮壓120 ～130 mmHg。23：25昏迷指數2E分( E1VEM1) ，無咳嗽反射，左曈 孔（無反應）5 mm，右瞳孔（無反應）6m m，四肢肌力皆為 0 分，23：57收縮壓140 ～150 mmHg，增加藥物劑量。8 月 29日00：00柯護理師記載病人心跳為111 次/ 分、呼吸17次 / 分、血壓146/67 mmHg 、血氧飽和度100 ％。00：05記載 「昏迷指數E1VEM1、雙眼瞳孔右大左小、無對光反射、無咳 嗽反射」。故8 月28日病人轉入加護病房至8 月29日00：00 為止，血壓雖曾升高，惟經藥物治療多能維持在110 ～140 mmHg間，昏迷指數均為E1VEM1，病人之病情、生命徵象及神 經學狀態並無明顯變化。 2.依護理紀錄（病歷第156 頁) ，106 年8 月28日23：25記載 「昏迷指數E1VEM1，咳嗽反射無，左曈孔（無反應）5 mm， 右瞳孔（無反應）6 mm，四肢肌力皆為0 分，待告知主治醫 師」，有通知醫師之需要。然在此之前，亦記載「值班陳醫 師於8 月28日22：01診視胸部X 光，表示氣管內管位置尚可 ，22：45護理師告知鄭醫師監測中心靜脈壓12 mmHg ，鄭醫 師囑輸紅血球濃厚液2 單位及輸液Voluven 500 mL」，皆顯 示鄭醫師及陳醫師於手術結束當晚，與加護病房密切聯絡掌 握病情，給予醫囑診治，23：25護理師亦已通知值班醫師到 場診視，符合醫療常規。 3.手術結束當晚，鄭醫師多次親自診視病人及給予醫囑處置， 依病歷紀錄，21：25鄭醫師診視，因病人收縮壓為190 ～22 0 mmHg，乃調高藥物滴速，21：27鄭醫師診視病人後，加上 口服降壓藥物治療，醫囑維持收縮壓小於130 mmHg。21：40 鄭醫師檢視血液氣體分析報告後，給予注射胰島素。22：45 柯護理師監測中心靜脈壓為12mmHg，告知鄭醫師，醫囑輸紅 血球濃縮液2 單位及輸液Voluven500 mL ，以維持收縮壓在 130 ～140 mmHg間。23：00病人心跳104 次/ 分、呼吸12次 / 分、血壓111/53 mmHg ，調降藥物滴速。23：25給予紅血 球濃縮液( PRBC) 輸血，23：57病人收縮壓140 ～150 mmHg ，增加藥物滴速。8 月29日00：00柯護理師記載病人心跳為 111 次/ 分、呼吸17次/ 分、血壓146/67mmHg、血氧飽和度 100 ％。故病人轉入加護病房至8 月29日00：00期間，鄭醫 師均因應病情給予必要之處理，且病情未惡化，鄭醫師並無 遲延治療之疏失。 4.106 年8 月28日23：25病人之病情及神經學狀態，顯示其術 後持續昏迷未清醒，有安排電腦斷層掃描檢查之必要性，然 安排檢查之時間，需考慮病人生命徵象、出血量、用藥及手 術過程等因素。病人當晚血壓不穩定，有密切調整藥物之需 求，不宜移動病人，再加上本案因進行主動脈置換手術，腦 血流停止時間為25分鐘，病人甦醒時間有延後之可能性，因 此8 月28日23：25鄭醫師未立即安排電腦斷層掃描檢查，而 於8 月30日安排此檢查，並未違反一般臨床專業裁量。病人 意識狀況及病情變化，主要來自於手術中腦部血流不足所導 致之「缺氧缺血性病變」，電腦斷層掃描檢查執行與否，並 非造成病人不可逆傷害或致生死亡之原因。 5.依護理紀錄，106 年8 月28日23：05柯護理師記載「協助抽 痰無咳嗽反應，續觀察神經學變化並待告知主治醫師」。23 ：10病人收縮壓在120 ～130 mmHg，調降藥物滴速。23：25 記載「昏迷指數E1VEM1，咳嗽反射無，左曈孔圓形（無反應 ）5 mm，右瞳孔（無反應）6 mm，四肢肌力皆為0 分」，並 依醫囑給予紅血球濃縮液( PRBC) 輸血，23：57病人收縮壓 為140 ～150 mmHg，給予增加藥物滴速。8 月29日00：00病 人心跳為111 次/ 分、呼吸17次/ 分、血壓146/67 mmHg 、 血氧飽和度100 ％。01：00記載「昏迷指數E1VEM1，咳嗽反 射未評估，左曈孔圓形（緩慢）4 mm，右瞳孔圓形（緩慢） 5 mm，四肢肌力皆為0 分」。02：59記載「病人已無降壓藥 物使用，心跳74～75次/ 分鐘、收縮壓為100 ～107 mmHg、 末梢溫暖、尿量20 mL/每小時，值班陳醫師知，囑給予乳酸 林格氏液500 mL靜脈滴注2 小時」。04：00病人心跳76次/ 分、呼吸13次/ 分、血壓140/75 mmHg ，昏迷指數E1VEM1， 咳嗽反射無，左曈孔圓形（無反應）5 mm，右瞳孔圓形（無 反應）5 mm，四肢肌力皆為0 分。05：00病人血壓151/82mm Hg，05：30護理師致電鄭醫師，告知昏迷指數E1VEM1，左曈 孔（無反應）5 mm，右瞳孔（無反應）6 mm，四肢動度0 分 及血液檢查結果，鄭醫師醫囑指示給予乳酸林格氏液500mL 及硫酸鎂1 支，控制收縮壓小於160 mmHg。綜上，106 年8 月28日23：05至8 月29日05：30期間，醫師及護理師均積極 給予監測血液動力學參數與神經學狀況及調整藥物與輸液， 以維持生命徵象之穩定，病人所受之照護、檢查及診療，均 符合醫療常規 6.依護理紀錄，106 年8 月28日23：05記載「協助抽痰無咳嗽 反應，續觀察神經學變化並待告知主治醫師」。23：10病人 收縮壓在110 ～120 mmHg之間，調降藥物滴速。23：20病人 收縮壓120 ～130 mmHg，調降藥物滴速。23：25記載「昏迷 指數E1VEM1，咳嗽反射無，左曈孔圓形（無反應）5 mm，右 瞳孔（無反應）6 mm，四肢肌力皆為0 分，待告知主治醫師 」、「紅血球濃厚液( PRBC) 醫囑指示：輸血速度前15分鐘 20～40滴( gtt)、然後60～80滴，雙重核備無誤，觀察有無 輸血反應」，因當時為術後僅2 小時，仍有麻醉未退之可能 性。綜上，本案護理師執行術後一般護理照護，均符合醫療 常規。 7.病人手術後，經轉送加護病房，依護理紀錄，106 年8 月28 日21：12小夜班柯護理師記載病人意識尚未清醒，昏迷指數 2E分( E1VEM1) ，左曈孔（緩慢）5mm ，右瞳孔（緩慢）5 mm，四肢肌力皆為0 分，當時病人心跳82次/ 分、呼吸12次 / 分、血壓132/83 mmHg 、血氧飽和度100 ％。且依病程紀 錄，值班醫師陳醫師於22：01診視胸部X 光檢查之影像，22 ：22說明治療計畫。8 月28日22：45柯護理師記載告知鄭醫 師監測中心靜脈壓12 mmHg ，鄭醫師囑輸紅血球濃縮液2 單 位及voluven500 mL 。8 月28日23：00柯護理師記載病人心 跳104 次/ 分，呼吸12次/ 分，血壓111/53 mmHg ，血氧飽 和度97％，調整藥物劑量。23：05記載「協助抽痰無咳嗽反 應，續觀察神經學變化並待告知主治醫師」，23：25病人昏 迷指數為E1VEM1，左曈孔（無反應）5 mm、右瞳孔（無反應 ）6 mm，四肢肌力皆為0 分，故8 月28日23：05後病人之病 情，較當日21：12時並無惡化。( 2)值班陳醫師已於106 年 8 月28日22：01診視胸部X 光檢查之影像，且22：45柯護理 師告知鄭醫師監測病人中心靜脈壓為12mmHg，鄭醫師囑輸紅 血球濃縮液2 單位及voluven 500 mL，皆顯示於術後短暫2 小時內，鄭醫師及陳醫師已與加護病房密切聯絡，掌握病人 病情，23：05後之病情並無惡化，故無立即通知醫師到場之 必要。綜上，柯護理師未通知主治醫師或值班醫師到場，並 無延誤病人治療。 8.本案醫護人員之照護處置，為一團隊合作致力方式；柯護理 師於106 年8 月29日00：05雖經聯絡鄭醫師未果，然仍有值 班醫師處置，且柯護理師亦交班給大夜班護理師，於加護病 房醫護團隊照護下，病人病情維持穩定。承上開鑑定意見之 說明，在此之前，柯護理師已對病人進行合理、必要之照護 。 9.106 年8 月28日21：10病人轉入加護病房至8 月29日00：05 為止，血壓多能維持在110 ～140 mmHg間，昏迷指數均為2E 分( E1VEM1) ，病情與神經學狀態並無明顯變化。依護理紀 錄，之後於02：59記載「病人已無降壓藥物使用，心跳74～ 75次/ 分鐘、收縮壓為100 ～107 mmHg、末梢溫暖、尿量20 mL/ 每小時，值班陳醫師醫囑給予乳酸林格氏液500 mL靜脈 滴注2 小時」，此時病人出現尿量不足之狀況，經陳醫師判 斷後給予乳酸林格氏液500 mL，符合醫療常規，並未延誤治 療。且04：00病人心跳76次/ 分、呼吸13次/ 分、血壓140/ 75 mmHg ，顯示生命徵象穩定，醫療團隊之處置得宜。陳醫 師之醫療處置，符合醫療常規，並無延誤，亦未因此造成病 人不可逆之傷害或致生死亡。 10.上述醫審會鑑定意見，迭據鑑定書載明可稽（見同上偵查卷 宗第1-3 、12- 18頁鑑定書鑑定事由(一)之5.6.7 、(二)、(三)及 鑑定意見(一)之5.6.7 、(二)、(三)）。足認鄭伯智、陳耄逵及柯 念吟對於戴榮浚之術後治療及照護，均無延誤或疏失。原告 此部分主張，亦無從憑採。是其依侵權行為或債務不履行之 規定，請求被告連帶賠償戴榮浚之喪葬費用及原告之精神慰 撫金，即屬無據， 六、綜上所述，原告請求被告應連帶給付戴陳秀代150 萬元、戴 貝珍193 萬、戴知言150 萬元，均無理由，應予駁回。其假 執行之聲請，亦失所附麗，應併予駁回。 七、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證 據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不 逐一論列，附此敘明。 八、據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條、 第85條第1 項前段，判決如主文。 中 華 民 國 109 年 9 月 30 日 民事醫事法庭 法 官 陳淑卿 以上正本係照原本作成。 如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。 如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 中 華 民 國 109 年 10 月 7 日 書記官 謝璧卉 資料來源：司法院法學資料檢索系統