本網頁展示台灣大學法律資料分析研究室與台灣師範大學數位人文研究室之研究成果。

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臺灣高等法院臺南分院民事判決 103年度醫上字第5號 上 訴 人 國立成功大學醫學院附設醫院 法定代理人 楊俊佑 訴訟代理人 王成彬律師 被上訴人 蘇王貴玉 訴訟代理人 李季錦律師 上列當事人間請求債務不履行損害賠償事件，上訴人對於中華民 國103年9月16日臺灣臺南地方法院第一審判決（102年度醫字第1 號）提起上訴，經本院於105年6月23日言詞辯論終結，判決如下 ： 主 文 原判決關於命上訴人給付超過新台幣壹拾捌萬壹仟玖佰元本息及 該部分假執行之宣告暨訴訟費用之裁判（確定部分除外），均廢 棄。 上開廢棄部分，被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。 其餘上訴駁回。 第一（確定部分除外）、二審訴訟費用由上訴人負擔百分之五， 餘由被上訴人負擔。 事實及理由 一、被上訴人方面： 一原審被告李宜堅為上訴人國立成功大學醫學院附設醫院（下 簡稱上訴人醫院或成大醫院）聘僱之腦神經外科醫師。被上 訴人於民國99年10月間初因視力日漸模糊，至眼科看診，懷 疑腦部有腫瘤壓迫視神經導致視力模糊，因而轉診至上訴人 醫院眼科就診，眼科醫師亦有相同的懷疑，因此轉診至腦神 經外科就診，由李宜堅擔任主治醫師。經李宜堅安排被上訴 人進行磁振造影檢查確認有一約2.5×2.0×2.5公分之腫瘤 壓迫視神經，李宜堅建議被上訴人以開顱的方式手術切除該 腫瘤。門診過程中及手術前，李宜堅從未向被上訴人及家屬 告知開顱及腫瘤切除手術可能導致被上訴人失明之併發症或 風險，復強調：此為非常簡單的手術，其每週都有在開這種 刀，要被上訴人及家屬不用擔心。被上訴人於99年12日7日 辦理住院手術並簽署手術同意書，手術同意書醫師之聲明僅 載：「手術之併發病及可能處理方式：出血、感染、意識不 清、肢體無力、癲癇、呼吸衰竭、麻醉相關風險等，嚴重時 可能性命攸關」等語，李宜堅於同日探視時，僅告知手術之 注意事項，亦無隻字片語對手術可能導致或併發失明風險之 告知，被上訴人及家屬對於手術導致或併發失明之風險毫無 所知。 二被上訴人嗣於99年12月8日進行腫瘤切除手術，李宜堅告知 家屬手術過程順利，然被上訴人於同年12月9日自手術麻醉 完全清醒後發現雙眼完全看不到。就被上訴人看不見之原因 ，李宜堅則稱：因為視神經缺血性中風之語。經向奇美醫療 財團法人奇美醫院（下稱奇美醫院）求診，經診斷為雙眼視 神經萎縮。再查詢臺北市立萬芳醫院（下稱萬芳醫院）或上 訴人醫院網站之資料或衛生福利部（改制前稱行政院衛生署 ）醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定書均認定若腦膜瘤出 現在視神經附近，此類腫瘤採取開顱手術導致失明結果為風 險之一。李宜堅身為上訴人醫院腦神經外科主任，且為國立 成功大學醫學院之教授，其明知被上訴人顱底腦膜瘤壓迫視 神經，依其專業應知摘除顱底腦膜瘤，有極大失明、損害視 神經、視神經水腫、甚至是視神經缺血性中風，以致於損害 視神經導致失明之併發症或風險之存在，但李宜堅卻從未告 知被上訴人及家屬有此一風險之存在，依李宜堅之專業能力 不可能不知，李宜堅若曾告知，被上訴人及家屬若知此一風 險之存在，即有拒絕手術或選擇電腦刀之替代治療方案之可 能，亦不致於發生被上訴人雙眼喪失視能之重傷害結果。李 宜堅執行職務未告知被上訴人手術可能肇致失明的風險，已 違反醫療法及醫師法之告知義務，又因被上訴人與上訴人醫 院間訂有醫療契約，原審被告李宜堅身為上訴人醫院之履行 輔助人，其既未盡告知說明義務而有過失，上訴人醫院即應 負同一責任，對被上訴人所受傷害負不完全給付之損害賠償 責任。 三?被上訴人因失明需要看護24小時照顧，因而於100年4月聘 用外勞，時年為66歲，依內政部公布之臺南市簡易生命表， 平均餘命為19.58年，以聘用外勞每年以新臺幣（下同）252 ,000元計算，按平均餘命扣除中間利息，請求一次賠償看護 費用3,378,329元【計算式：252,000×l3.00000000（餘命 19年之霍夫曼係數）＋252,000×0.58×（13.00000000－13 .00000000）＝3,378,329（元）】。?被上訴人因雙眼失明 生活無法自理，以國人平均餘命來論，被上訴人幾乎有長達 20年的時間要活在黑暗之中，對被上訴人身心俱是重創，因 此請求精神慰撫金1,500,000元。爰依民法及債務不履行（ 不完全給付）法律關係提起本件訴訟等語。請求上訴人醫院 應給付被上訴人4,878,329元，及法定遲延利息。 四原審判決上訴人醫院應給付被上訴人3,778,329元，及法定 遲延利息，而駁回其餘之訴。並就勝訴部分分別酌定擔保金 為准免假執行之諭知。上訴人醫院不服提起上訴，雖聲明廢 棄原判決實則僅對其不利部分上訴而已（被上訴人就敗訴部 分未上訴已告確定，從而本院僅就被上訴人對上訴人醫院之 債務不履行請求權原審命其給付部分審理）。於本院答辯聲 明：上訴駁回。 二、上訴人方面：除與原審判決記載相同者予以引用外，並補以 下列等語： 一99年12月7日護理紀錄有記載李宜堅巡房有告知病患注意事 項及風險，張哲肇、阮威勝、李柏萱三名醫師巡房時均有提 到可能會受到神經損傷，神經損傷亦即視力可能會變差，此 即為風險，護理紀錄有記載被上訴人有充分瞭解並可接受， 堪認李宜堅已盡告知說明失明危險或併發症之義務。 二關於被上訴人選擇不施行手術治療，亦有發生立即失明之高 度可能性，此部分經送醫審會鑑定結果為「本案依術前眼科 紀錄，病人原僅視力模糊數年，惟案發時近期數月內視力劇 降至右眼視力0.3，左眼視力0.1，且經視野檢查結果有雙側 顳部偏盲情形，MRI檢查結果可見有腫瘤，已造成視神經受 損視力短期惡化情形。而短時間造成如此變化，且影像學檢 查結果發現確有腫瘤壓迫視神經情形，並且已造成視力極端 惡化至0.1近乎全盲，如不積極手術處置，應當會有全盲失 明之可能。…依文獻研究（參考資料3），1名病例顯示雙眼 因腫瘤壓迫降至視力0.1至0.3者，視力於數週及1至3月導致 雙眼視力全部喪失。另依文獻報告（參考資料4），顯示雙 眼視力有影響（至0.5以下）時，平均約3.9個月可變成雙眼 全盲。」，則病人視力惡化至全盲（失明）期間為3.9月， 被上訴人主張看護期間過長。 三於本院上訴聲明：1.原判決（不利部分）廢棄。2.被上訴人 在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。3.訴訟費用由被上訴 人負擔。 三、不爭執事項： 一李宜堅係受僱於上訴人醫院之腦神經外科醫生。 二依照衛福部醫審會鑑定書案情摘要欄所載：被上訴人蘇王貴 玉於99年10月14日之成大醫院眼科就診，主訴原有視力模糊 數年，惟於近期數月內視力快速下降，且偶有頭痛情形。經 眼科初步檢查，右眼視力0.3，左眼視力0.1，視野上有雙側 顳部偏盲情形及雙側白內障，懷疑為顱內病灶，而安排腦部 磁振造影（MRI）檢查。11月16日檢查完成後，結果發現顱 內腫瘤，當時腫瘤大小為2.5×2.0×2.5公分，大小位於蝶 鞍上處併壓迫視神經交叉往前延伸，遂於11月22日轉至神經 外科李宜堅醫師門診。經磁振造影檢查後，臆測蝶鞍上腫瘤 （suprasellar tumor）或腦下垂體腫瘤（pituitany tumor ），且有壓迫視神經及視交叉部造成病人急劇視力喪失，李 醫師乃建議手術治療。 三依照衛福部醫審會鑑定書案情摘要欄所載：蘇王貴玉於99年 12月7日至成大醫院住院，當日18：10李醫師至病房探視病 人。12月7日20：30簽署手術同意書；12月8日病人接受由李 醫師施行右側開顱手術移除腫瘤，手術於13：16開始。術中 移除腫瘤，手術於17：05結束。術後於17：30轉入加護病房 ，當時血壓145/71mmHg，心跳61次/分，麻醉未醒。12月8日 22：00昏迷指數為8-7T分（GCS：E2MS-6VT，滿分為15分） ，雙側瞳孔4.5mm有光反射，血壓正常（140/62mmHg）。12 月9日06：00昏迷指數為6T分（E1M5VT），雙側瞳孔4.5mm有 光反射，血壓平穩，且無顱內壓高情形。12月9日11：47拔 除氣管內管後，14：00病人恢復意識，昏迷指數為11分（E2 M5V4），雙側瞳孔4.5mm無光反射，病人主訴雙眼無法看見 東西。15：10安排腦部電腦斷層檢查，無術後顱內出血壓迫 神經情形，僅少量空氣及血塊於右側額顳葉處，予藥物治療 及控制血糖，病人仍雙側瞳孔放大（5.0mm）無光反應及無 法看見。12月10日會診眼科，懷疑病灶在視神經交叉處，建 議安排視神經影像檢查及會診神經內科。12月13日轉普通病 房。12月16日再次會診眼科。12月17日再次安排磁造影（MR I）檢查，結果發現視神經交叉處及視神經處於FLAIR與DWI 條件下有高度顯影（Hyperintensity），疑為此處有梗塞性 中風情形，另額葉有少量血塊。12月27日會診神經內科，神 經內科醫師綜合手術情形，病理檢查報告與影像檢查及神經 學檢查結果，臆測病人發生術後延遲性雙眼失明，可能為缺 血性神經病變所引起，建議給予Aspirin及類固醇治療，病 人於12月28日出院，出院診斷為?顱底腦膜瘤、?視神經缺 血性腦中風、?糖尿病、?高血壓。 四依照衛福部醫審會鑑定書案情摘要欄所載：病人嗣後自100 年1月18日起至100年4月15日止，於奇美醫院眼科共就診3次 ，期間病人雙眼視力皆無光覺，雙眼視神經誘發電位檢查結 果皆無訊號。100年4月15日該院開立之診斷證明書，內容為 ：?雙眼老年性白內障、?雙眼視神經萎縮，目前無光反應 及視神經誘發電位無訊號。 五被上訴人於99年12月7日住院，並由被上訴人之子蘇武亮簽 署手術同意書，同意書上記載手術之併發病及可能處理方式 為：出血、感染、意識不清、肢體無力、癲癇、呼吸衰竭、 麻醉相關風險等，嚴重時可能性命攸關等語，並未記載「失 明」之併發症或風險。 六李宜堅於99年12月8日為被上訴人施行右側開顱手術移除腫 瘤，並於當日結束手術，術後被上訴人呈現失明狀態，經診 斷為顱底腦膜瘤、視神經缺血性中風、糖尿病、高血壓；被 上訴人於99年12月8日出院後，自100年1月18日起至奇美醫 院眼科就診，經診斷為雙眼老年性白內障、雙眼視神經萎縮 ，目前雙眼無光反應及視神經誘發電位無訊號。 七被上訴人為34年1月17日生，於100年4月僱用外籍勞工照護 ，每月薪資為21,000元，被上訴人僱用外籍勞工時為66歲， 平均餘命為19.58年。 八李宜堅因上開手術涉犯業務過失重傷罪嫌，經臺灣臺南地方 法院檢察署檢察官以102年度偵字第564號案件為不起訴處分 ，復經臺灣高等法院臺南分院檢察署檢察長以102年度上聲 議字第264號處分書駁回再議確定（下稱另案）。 四、兩造之爭執事項： 被上訴人依債務不履行（不完全給付）之法律關係，請求上 訴人成大醫院賠償3,778,329元本息，有無理由？ 五、本院之判斷： 一原審被告李宜堅未盡告知說明失明危險或併發症之義務 1.按醫療機構實施手術，應向病人或其法定代理人、配偶、 親屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併 發症及危險，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書 ，始得為之；但情況緊急者，不在此限；醫療機構診治病 人時，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人告 知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不 良反應，醫療法第63條第1項、第81條，分別定有明文。 又醫師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療 方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應，醫師法 第12條之1亦有明文。次按對人體施行手術所為侵入性之 醫療行為，本具有一定程度之危險性，醫療法第63條第1 項前段規定醫療機構實施手術時，醫師應於病人或其法定 代理人、配偶、親屬或關係人，說明手術原因、手術成功 率或可能發生之併發症及危險，並經其同意，簽具手術同 意書及麻醉同意書始得為之，旨在經由危險之說明，使患 者得以知悉侵入性醫療行為之危險性而自由決定是否接受 ，以減少醫療糾紛（最高法院96年度台上字第2476號判決 要旨參照）。再按為促進醫療事業之健全發展，合理分布 醫療資源，提高醫療品質，保障病人權益，增進國民健康 ，乃有醫療法之制定。上開醫療法之立法本旨係以醫療乃 為高度專業及危險之行為，直接涉及病人之身體健康或生 命，病人本人或其家屬通常須賴醫師之說明，方得明瞭醫 療行為之必要、危險及效果，故醫療機構為醫療行為時， 應詳細對病人本人或其親屬盡相當之說明義務，經病人或 其家屬同意後為之，以保障病人身體自主權。上開醫療機 構應盡之說明義務，除過於專業或細部療法外，至少應包 含：（一）診斷之病名、病況、預後及不接受治療之後果 。（二）建議治療方案及其他可能之替代治療方案暨其利 弊。（三）治療危險、常發生之併發症及副作用暨雖不常 發生，但可能發生嚴重後果之危險。（四）治療之成功率 （死亡率）。（五）醫院之設備及醫師之專業能力等事項 。亦即在一般情形下，如曾說明，病人即有拒絕醫療之可 能時，即有說明之義務。復按醫療機構就手術醫療契約負 告知說明義務，該義務非僅醫療機構須就手術之風險、替 代方案暨其利弊等項為分析、講解，且須使病患或其家屬 因該「告訴、說理」，而「知悉、明白」將進行手術之風 險、有無替代方案暨各該方案利弊（最高法院103年度台 上字第774號、102年度台上字第192號判決意旨參照）。 2.經查： ?李宜堅於另案檢察事務官詢問時陳稱：其未向被上訴人或 家屬表示有失明之風險之語（見刑事交查卷第82頁）。上 訴人醫院神經外科住院醫師張哲肇於另案檢察事務官詢問 時陳稱：當時因李宜堅公務繁忙，伊於99年12月6日就在 手術同意書上手術負責醫師簽名處簽名，伊填妥聲明內容 後，與病歷放在一起，不知何人再交予家屬並簽名，伊未 在同意書上載明失明風險；李宜堅於99年12月7日下午查 房時，告知家屬開刀時間及手術風險包括出血、傷口感染 、神經損傷，嚴重的話會變成植物人及有死亡的風險，但 不確定有無告知失明之風險等語（見刑事交查卷第64頁至 第65頁）。上訴人醫院神經外科住院醫師阮威勝於另案檢 察事務官詢問時陳稱：李宜堅於99年12月7日下午5至6時 查房時，告知病患及家屬手術風險包括出血感染、神經血 管損傷及死亡，但應該沒有告知有失明風險等語（見刑事 交查卷第66頁）。上訴人醫院神經外科住院醫師李柏萱於 另案檢察事務官詢問時陳稱：李宜堅於99年12月7日下午4 至6時查房時，告知病患及其女兒蘇瑞雯，手術會導致出 血感染，神經血管受損、意識障礙，並要從旁邊開刀，不 能從鼻腔開刀，應該沒有告知會有失明之風險；後來查完 房，伊拿手術同意書給病患，伊有告知病患手術風險是出 血感染，是所有外科手術都有的風險，神經血管受損及意 識障礙，常見的風險是視力可能不會恢復等語（見刑事交 查卷第81頁至第82頁）。 ?上訴人醫院雖辯稱張哲肇、阮威勝、李柏萱三名醫師巡房 有告知病患注意事項及風險，均有提到可能會受到神經損 傷，視力可能會變差，此即為風險，且已告知最嚴重之死 亡風險，且有告知視力會變差、視神經受損、視力可能不 會恢復，故當然包含失明風險云云。然參酌原審被告李宜 堅於偵查中供稱：「（問：有無表示會失明？）沒有」、 「（問：失明不是你預料得到的風險？），是，機率是很 小的」（見刑事交查卷第82頁），堪認證人張哲肇所稱是 「神經損傷」，並非「視神經損傷」，李宜堅已認為失明 是機率很小的風險，其所謂「神經損傷」不包含「視神經 損傷」，亦非「失明」之結果。再者，醫療機構或醫師之 告知義務，須就手術之危險、替代方案暨其利弊等項為分 析、講解，且須使病患或其家屬因該「告訴、說理」，而 「知悉、明白」將進行手術之風險、有無替代方案暨各該 方案利弊。而任何手術可能發生之最嚴重危險即為死亡， 若得以死亡危險含括其他個別具體危險，無非承認醫療機 構或醫師僅需告知死亡危險即足，顯與告知說明義務所欲 達成之目的有違。又所謂視力變差、視神經受損、視力可 能不會恢復等畢竟與失明有異，一般客觀理性之人，實難 從視力變差、視神經受損、視力可能不會恢復等而預見失 明之危險。是僅告知死亡或視力變差、視神經受損、視力 可能不會恢復等，均難使病患「知悉、明白」該手術可能 產生具體失明危險，而做出理性決定。從而上訴人辯稱已 告知失明危險云云，難以憑採。 ?參以手術同意書上所載手術併發症僅包括出血、感染、意 識不清、肢體無力、癲癇、呼吸衰竭、麻醉相關風險等， 嚴重時可能性命攸關，並不包括失明之危險或併發症等之 事實，亦為前揭兩造所不爭執事項第五項。又依99年11月 16日之磁振造影檢查結果報告，當時腫瘤大小為2.5×2.0 ×2.5公分，大小位於蝶鞍上處併壓迫視神經交叉往前延 伸造成病人視力急劇下降，此類腫瘤採取開顱手術，導致 失明結果為風險之一，主要原因係可能有腫瘤黏連視神經 ，術後神經浮腫及視神經血管阻塞等引起；依病歷紀錄記 載、診斷證明、99年12月23日之術後磁振造影檢查結果報 告及12月27日神經內科會診報告紀錄，病人手術後失明之 原因為缺血性視神經損傷所致，有醫審會鑑定書1份在卷 可稽（見刑事交查卷第111頁），顯見被上訴人失明結果 ，確為手術導致無誤。復參以手術位置在視神經附近及手 術目的在排除視力障礙等情，則該手術自有可能導致失明 之危險或併發症，此應為李宜堅所可預見。又被上訴人既 因視力下降問題就診，顯見其就診及接受手術之目的在恢 復視力，而進行開顱手術既有可能產生「失明」之嚴重後 果或併發症，則此「失明」之危險或併發症顯足以影響被 上訴人是否進行手術之決定，原審被告李宜堅自負有於施 以上開開顱手術前，就被上訴人手術可能產生之失明危險 ，對被上訴人或其家屬明確告知及詳細說明，以供其等在 充分資訊下，做出理性之決定。乃原審被告李宜堅及上訴 人醫院之履行輔助人（包含原審被告李宜堅及其他醫療團 隊成員），均未告知被上訴人或其家屬關於手術可能肇致 失明之危險或併發症，被上訴人主張未盡告知說明失明危 險義務之語，堪可採信。 ?至被上訴人另主張上訴人未告知有電腦刀替代療法，而違 反告知說明義務云云。然依被上訴人所提之萬芳醫院網路 資料記載：有一些情形立體定位放射手術並非治療之首選 ，例如大的腦膜瘤需要投入較高的輻射劑量，風險相對提 高，且因為大的腦膜瘤通常對腦壓迫產生症狀，手術切除 是唯一能夠立即減壓，恢復神經功能之方法等語（見原審 101年度司南調字第257號卷第24頁），顯見立體定位放射 手術並非一律可適用於腦膜瘤之治療。又蝶鞍上部之腫瘤 ，依磁振造影檢查無法完全正確判斷係何種腫瘤，為確立 腫瘤係惡性或良性，唯有採取開顱手術方式；依病歷紀錄 ，本案病人術前視力急遽下降，右眼0.3、左眼0.1，磁振 造影檢查結果顯示腫瘤大小為2.5×2.0×2.5公分，有視 神經壓迫導致神經障礙情形，已不適合採取其他替代療法 ；此類腫瘤多數為良性，故宜採手術方式治療（而不宜採 放射治療之替代療法），從而醫師未告知替代療法，並未 違反告知義務，此有醫審會鑑定書1份附卷可稽（見交查 卷第111頁至第111頁背面）。再經被上訴人聲請原審囑託 三軍總醫院立體定位放射手術治療中心主任朱大同鑑定結 果：依照Priciples and Practice of stereotactic Rad iosurgery（立體定位放射手術的原用）教課書的第17頁 ：當病灶靠近視神經組織少於4mm，為立體定位放射手術 的禁忌症；而被上訴人之病灶在影像上壓迫視神經交叉， 兩者之間並無縫隙；在臨床上已有視力損傷，且無重大不 適接受全身麻醉之風險，故治療上應以手術為主，並不適 合第一線使用立體定位放射手術；但若手術後有殘存腫瘤 且距離視神經大於4mm，則可考慮使用立體定位放射手術 治療作第二線的治療，而電腦刀為立體定位放射手術其中 的一種治療機器，其治療原則完全依據立體定位放射手術 之原則，故被上訴人並不適合第一線就使用電腦刀治療等 語，亦有意見書2份在卷可查（見原審卷第114頁、第131 頁）。由上開鑑定結果可知，本件被上訴人仍應進行手術 ，而非第一線使用電腦刀之立體定位放射手術，是上訴人 自無需告知電腦刀療法。從而，上訴人辯稱被上訴人不適 用電腦刀療法，故無須告知等語，堪可採信；被上訴人主 張上訴人違反告知電腦刀療法之義務云云，難以憑採。 二上訴人醫院應負債務不履行損害賠償責任 1.按因可歸責於債務人之事由，致為不完全給付者，債權人 得依關於給付遲延或給付不能之規定行使其權利；因可歸 責於債務人之事由，致給付不能者，債權人得請求賠償損 害；債務人之代理人或使用人，關於債之履行有故意或過 失時，債務人應與自己之故意或過失負同一責任，民法第 227條第1項、第226條第1項、第224條本文，分別定有明 文。次按債務人因債務不履行，致債權人之人格權受侵害 者，準用第192條至第195條及第197條之規定，負損害賠 償責任；不法侵害他人之身體或健康者，對於被害人因此 喪失或減少勞動能力或增加生活上之需要時，應負損害賠 償責任；不法侵害他人之身體、健康、名譽、自由、信用 、隱私、貞操，或不法侵害其他人格法益而情節重大者， 被害人雖非財產上之損害，亦得請求賠償相當之金額，民 法第227條之1、第193條第1項、第195條第1項前段，亦分 別定有明文。再按對人體施行手術所為侵入性之醫療行為 ，本具一定程度之危險性，醫療法第63條第1項前段並規 定：醫院實施手術時，應取得病人或其配偶、親屬或關係 人之同意，簽具手術同意書及麻醉同意書；在簽具之前， 醫師應向其本人或配偶、親屬或關係人說明手術原因，手 術成功率或可能發生之併發症及危險，在其同意下，始得 為之。尋繹上揭有關「告知後同意法則」之規範，旨在經 由危險之說明，使病人得以知悉侵入性醫療行為之危險性 而自由決定是否接受，以減少醫療糾紛之發生，並展現病 人身體及健康之自主權。是以醫院由其使用人即醫師對病 人之說明告知，乃醫院依醫療契約提供醫療服務，為準備 、確定、支持及完全履行醫院本身之主給付義務，而對病 人所負之「從給付義務」（又稱獨立之附隨義務，或提昇 為給付義務之一種）。於此情形，該病人可獨立訴請醫院 履行，以完全滿足給付之利益，倘醫院對病人未盡其告知 說明義務，病人即得依民法第227條不完全給付之規定， 請求醫院賠償其損害（最高法院99年度台上字第2428號、 103年度台上字第774號判決意旨參照）。 2.經查，被上訴人在上訴人醫院就診並接受手術治療，乃與 上訴人醫院成立醫療契約，而李宜堅則為上訴人醫院聘僱 之醫師，為上訴人醫院之履行輔助人。又上訴人醫院之履 行輔助人未為手術所必要之告知及說明，致被上訴人及其 家屬無法獲得充分資訊以決定是否進行手術，而使被上訴 人因手術發生「雙眼失明」之結果等事實，業經認定如前 ，則上訴人醫院之醫療給付，顯有可歸責於己之事由而不 符合債務之本旨，核屬不完全給付，且無法補正，並因此 造成被上訴人之身體法益（人格權）受有損害，故被上訴 人主張上訴人醫院應依民法不完全給付準用給付不能之規 定負損害賠償責任，即有理由。茲就被上訴人主張之各項 損害賠償請求判斷如下： ?看護費用部分： ?上訴人辯稱關於被上訴人選擇不施行手術治療，亦有發生 立即失明之高度可能性，從而看護費用不應全由上訴人負 擔，此部分經送醫審會鑑定結果為「本案依術前眼科紀錄 ，病人原僅視力模糊數年，惟案發時近期數月內視力劇降 至右眼視力0.3，左眼視力0.1，且經視野檢查結果有雙側 顳部偏盲情形，MRI檢查結果可見有腫瘤，已造成視神經 受損視力短期惡化情形。而短時間造成如此變化，且影像 學檢查結果發現確有腫瘤壓迫視神經情形，並且已造成視 力極端惡化至0.1近乎全盲，如不積極手術處置，應當會 有全盲失明之可能。…依文獻研究（參考資料3），1名病 例顯示雙眼因腫瘤壓迫降至視力0.1至0.3者，視力於數週 及1至3月導致雙眼視力全部喪失。另依文獻報告（參考資 料4），顯示雙眼視力有影響（至0.5以下）時，平均約3. 9個月可變成雙眼全盲。」，有衛福部104年12月25日衛部 醫字第0000000000號函附：該部醫審會第0000000號鑑定 書及附件文獻（見本院卷二第38至39頁），堪認上訴人所 辯堪予採信，是依鑑定意見被上訴人腦部腫瘤是否已達視 力惡化而有全盲失明之可能，若不採行手術方式，則病人 視力惡化至全盲（失明）期間，平均約3.9個月。從而上 訴人應負擔3.9個月看護費用。 ?被上訴人手術後失明之事實，業經認定如前，其既無法看 見外在事物，堪認其日常生活應無法自理，而有專人24小 時照護之必要。又被上訴人於100年4月僱用外籍勞工照護 ，每月薪資為21,000元，亦為兩造所不爭執經認定如前， 則以目前經濟生活水準、我國基本工資、看護工之一般薪 資等，被上訴人主張其每月支付外籍看護工21,000元薪資 ，應屬合理。據此，被上訴人請求看護費用81,900元【計 算式21,000×3.9＝81,900】，核屬有據，逾此部分應予 駁回。 ?慰撫金部分： 按慰藉金之賠償，以人格權遭受侵害，使精神上受有痛苦 為必要，至其核給之標準固與財產上損害之計算不同，惟 非不可斟酌雙方身分、資力與加害程度，及其他各種情形 核定相當之數額（最高法院51年台上字第223號判例意旨 參照）。爰審酌被上訴人手術後，確已呈失明狀態，堪認 被上訴人所受損害程度嚴重，復參以被上訴人失明後，餘 生均須生活於黑暗之中，勢必造成心理恐懼、生活重大不 便及生活習慣之改變等情，足認被上訴人之精神受有相當 之痛苦，是其請求上訴人醫院給付慰撫金，顯屬有據。兼 衡被上訴人為小學畢業，已婚，101年度申報所得為130,8 82元，財產總額則為2,140,900元，自76年3月18日起投保 勞保於德源家禽器具行，於99年1月17日退出勞保時，投 保薪資為43,900元（個人戶籍資料查詢結果、稅務電子閘 門財產所得調件明細表、勞保查詢資料各1份在卷可查） ，上訴人醫院則為我國知名教學醫院等情。而本件依醫審 會鑑定結果腫瘤嚴重壓迫視神經情形，導致病人短時間視 力及視野缺損，如選擇不施行手術治療，平均約3.9個月 有發生立即失明之高度可能性已如前述。顯見被上訴人若 不進行手術仍可能導致失明，而此亦應為被上訴人所知悉 ，則被上訴人對其病況可能導致失明一事非毫無預期等一 切情形，認被上訴人得請求之慰撫金，應以100,000元為 相當，逾此範圍之請求，則無理由，不應准許。綜上所述 ，本件被上訴人得向上訴人醫院請求之損害賠償金額，合 計為181,900元【計算式：81,900＋100,000＝181,900（ 元）】。 ?按給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經 其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任；其經債 權人起訴而送達訴狀，與催告有同一之效力，民法第229 條第2項定有明文。次按遲延之債務，以支付金錢為標的 者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息；應付利息 之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為 百分之5，同法第233條第1項本文、第203條，亦分別定有 明文。查本件被上訴人對於上訴人醫院之債務不履行損害 賠償請求權，係屬於給付未有確定期限之金錢債權。從而 ，請求自起訴狀繕本送達上訴人醫院之翌日即101年12月1 日（送達證書1份在卷可查）起，至清償日止，按週年利 率百分之5計算之利息，亦屬有據。 六、綜上所述，被上訴人依債務不履行之法律關係，請求上訴人 給付181,900元，及自101年12月1日起至清償日止，按年息 百分之5計算之利息部分，洵屬有據，應予准許；逾此部分 之請求，為無理由，應予駁回。從而原審就超過上開應予准 許部分，為上訴人敗訴之判決，自有未洽，上訴意旨指摘原 判決此部分不當，求予廢棄改判，為有理由，爰由本院廢棄 改判如主文第二項所示。至於上開應准許部分，原審為上訴 人敗訴之判決，並無不合。上訴人仍執陳詞，指摘原判決此 部分不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。 七、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證 據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不 逐一論列，併此敘明。 八、據上論結，本件上訴為一部有理由、一部無理由，依民事訴 訟法第450條、第449條第1項、第79條，判決如主文。 中 華 民 國 105 年 7 月 7 日 醫事法庭 審判長法 官 蘇清恭 法 官 翁金緞 法 官 羅心芳 上為正本係照原本作成。 被上訴人如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴 書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提 出理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本），上訴時應提出 委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另 應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466 條之1第1項但書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。 如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 上訴人不得上訴。 中 華 民 國 105 年 7 月 7 日 書記官 王薇潔 【附註】 民事訴訟法第466條之1： ?對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上 訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。 ?上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人 為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並 經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。 民事訴訟法第466條之2第1項： 上訴人無資力委任訴訟代理人者，得依訴訟救助之規定，聲請第 三審法院為之選任律師為其訴訟代理人。

特徵擷取 1:

判決字號:橋頭108年醫字第3號

訴訟類型:民事

判決結果:敗訴

賠償金額:0

慰撫金:0

涉訟醫療機構:高雄榮民總醫院

判決記載 1: Copy

司法院法學資料檢索系統 匯出時間：109/07/25 04:14 裁判字號：臺灣橋頭地方法院 108 年醫字第 3 號民事判決 裁判日期：民國 109 年 05 月 29 日 裁判案由：損害賠償 臺灣橋頭地方法院民事判決 108年度醫字第3號 原 告 林興中 林興民 林珆卉 共 同 訴訟代理人 陳松甫律師 被 告 郭風裕 徐麗玲 高雄榮民總醫院 法定代理人 林曜祥 共 同 訴訟代理人 王恒正律師 蕭乙萱律師 王伊忱律師 上 一 人 複代理人 吳欣叡律師 上列當事人間請求損害賠償事件，本院於民國109年5月18日言詞 辯論終結，判決如下： 主 文 原告之訴及假執行之聲請均駁回。 訴訟費用由原告負擔。 事實及理由 一、原告主張：原告之母親即訴外人林許珠（民國29年8月9日生 ，下稱病患）於105年2月17日因左腳冰涼疼痛之病症，至被 告高雄榮民總醫院（下稱被告醫院）住院治療，於同年月22 日下午4時30分許，因左腳動脈狹窄，由被告郭風裕醫師進 行周邊動脈血管擴張手術（下稱系爭手術），術後本應停止 施用抗凝血劑肝素，其竟疏於囑咐當班護理師即被告徐麗玲 ，被告徐麗玲亦未本於醫療常規停用肝素，並改注入生理食 鹽水以避免術後出血危險，因而導致過量肝素注入病患體內 。病患因此大量內部出血，於同年2月23日凌晨陸續產生嘔 吐、臉色蒼白、四肢冰冷蒼白、右腹股溝至會陰腫脹等症狀 ，經以大量輸血方式急救，惟已導致尿量減少疑似腎衰竭之 情形，復因病患年事已高，逾其身體負荷，腎功能受有嚴重 損害，自此多次於被告醫院洗腎治療，迄至105年3月11日， 因腎衰竭而須進行左腳截肢手術，出院後每週均須回院接受 洗腎三次以維繫生命，且多次情況緊急而回院急診，終因身 心不堪療程折磨，於107年6月28日過世。被告郭風裕、徐麗 玲執行職務違反醫療常規之照護行為，屬共同侵權行為，被 告醫院並應負連帶賠償責任。爰依民法第184條第1項前段、 第185條前段、第192條第1項及第194條第1項前段、第188條 第1項規定，提起本件訴訟，請求賠償如附表所示損害等語 。並聲明：被告應連帶給付原告林興中新台幣（下同）2,67 3,225元、原告林興民2,663,225元、原告林珆卉2,663,225 元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按週年利率5% 計算之利息；願供擔保請准予宣告假執行。 二、被告均以：病患患有糖尿病、高血壓、高血脂及慢性腎功能 不全第三期病史，於103年3月2日曾因急性肺積水、慢性腎 功能不良第三期在被告醫院住院，同年3月9日因心臟衰竭、 冠狀動脈心臟病至被告醫院住院，同年7月24日因心臟衰竭 合併急性肺積水及泌尿道感染至被告醫院住院，104年1月1 日再因心臟衰竭合併急性肺積水至被告醫院住院。病患因左 下肢缺血於104年1月28日至被告醫院心血管內科被告郭風裕 門診就診，被告郭風裕於105年1月29日安排病患進行血管壓 力檢查（ABI），病患左腳下肢之ABI數值僅0.2，顯示左腳 嚴重缺血，被告郭風裕醫師一個月藥物治療，另請家屬考慮 介入性治療並安排同年2月25日回診。病患於105年2月16日 因左腳糖尿病足感染潰瘍疼痛至被告醫院急診，主訴左腳踝 有約10公分乘6公分之傷口，且傷口持續多日未癒，急診醫 師為改善林許珠左腳周邊動脈循環，使用抗凝血劑肝素（He parin），並安排住院治療。主治醫師被告郭風裕診視後， 開立抗凝血藥物予林許珠於住院期間持續使用，以改善病患 左足之血液循環，並建議林許珠進行周邊動脈血管攝影檢查 與周邊血管擴張術，而周邊動脈血管攝影檢查，檢查過程需 注射顯影劑，始得於X光透視下進行血管攝影看出血管動脈 之情形，故亦可能於檢查過程後併發急性腎衰竭之風險，被 告郭風裕向病患說明周邊動脈血管攝影檢查與周邊血管擴張 術之方法、目的、過程及可能發生之併發症，其上明確記載 ：「我了解作周邊動脈導管檢查可能會有合併症發生，這些 合併症與周邊動脈病情的嚴重程度和疾病狀態（例如糖尿病 、腎功能不良、組織缺血及感染狀態）有關，這些合併症包 括局部出血、下肢動脈栓塞、血管破裂、組織壞死截肢、腎 衰竭，中風甚至死亡。」等語，經病患本人同意並親自簽署 檢查及手術同意書及說明書後，安排同年2月22日進行周邊 動脈血管攝影檢查與周邊血管擴張術。於105年2月22日上午 ，被告郭風裕為林許珠進行周邊動脈血管攝影檢查，攝影檢 查過程需注射顯影劑，始得於X光透視下進行血管攝影看出 血管動脈之情形，檢查結果顯示病患左大腿之動脈已完全阻 塞，被告郭風裕即進行周邊血管擴張術，術後病患左大腿阻 塞已打通，左足背之血液循環亦有改善，周邊血管擴張術過 程順利，病患返回病房持續觀察。因病患持續使用抗凝血劑 ，被告郭風裕口頭醫囑護理師即訴外人顏元胤，囑其告知病 房護理師停止抗凝血劑，待病患血液凝固時間ACT指數於容 許範圍時，始可拔除右腿動脈導管，顏元胤當場電話聯絡病 房護理師告知上開事項，同日下午5時30分許，顏元胤至病 房診視病患傷口時，再次向病房護理師告知須停止抗凝血劑 。同日20時許，被告郭風裕查房時，發現抗凝血劑未停止， 立即囑咐被告徐麗玲停止抗凝血劑，再於同日21時35分為病 患施打抗肝素劑（Protamine）。其後，被告徐麗玲於確認 病患血液凝固時間ACT指數於容許範圍後，始通知值班醫師 ，由值班醫師拔除右腿動脈導管，並用手掌加壓，砂袋加壓 。於同日22時30分許，因病患尿少，被告徐麗玲告知被告郭 風裕，被告郭風裕醫囑施打利尿劑（Furosemide）及生理食 鹽水（IV 40ml/hr），並向家屬解釋病情，病患經施打利尿 劑後，可自解尿量900 ml。105年2月23日凌晨0時30分許， 病患突發臉色蒼白，四肢冰冷，血壓偏低（71/40mmHg）、 心跳偏快（118/min）、呼吸喘（22 /min），護理師立即通 知值班住院醫師，值班住院醫師探視後醫囑立即更換氧氣面 罩venturi mask 50%、輸血及給予Levophed以提升血壓，並 通知被告郭風裕，被告郭風裕接獲通知立即趕至病房，診視 病患後，醫囑給予Dopamin以提升血壓，因發現右腹股溝至 會陰部腫脹，懷疑有出血，立即徒手加壓止血並大量輸血， 同日1時10分許，被告郭風裕於左腹股溝放置中央靜脈導管 ，並將Levophed及Dopamin之速率上升。於同日2時許，病患 血壓回升（160/60 mmHg）、心跳（127次/分）、呼吸（20 次/分），被告郭風裕醫囑調降Levophed及Dopamin速率後關 閉。於同日2時30分許，病患血壓恢復，生命徵象穩定，傷 口持續以砂袋加壓預防再度出血，同日3時45分許，病患表 示想要下床解便，且不適情形已有改善。病患日間生命徵象 穩定，尿量少，被告郭風裕醫囑給予利尿劑，抽血追蹤腎功 能檢查，檢查結果，CREA指數為1.65（正常值：0.5-1.2） ，經腎臟科醫師診視後判斷病患發生急性腎衰竭，建議進行 洗腎，家屬及病患均表示同意，病患經數次血液透析治療後 ，腎功能逐步改善，並無定期洗腎之必要，後續於門診追蹤 。病患於周邊血管擴張術後，手術過程順利，左大腿阻塞完 全打通，左足背之血液循環亦有改善，被告郭風裕上開醫療 行為均符合醫療常規，並無過失。惟因病患下肢血液循環差 ，且有糖尿病之病史，同年2月26日左腳發黑情形延伸至大 拇指，且逐日持續惡化壞死，被告郭風裕與家屬討論截肢事 宜，並會診整形外科進行評估，整形外科醫師向林許珠及家 屬告知截肢之方法、目的、過程及可能發生之併發症，經病 患家屬同意並簽署手術同意書後，於同年3月11日進行左下 肢膝下截肢手術，手術過程順利，左足傷口於住院期間已癒 合，病患情況穩定，並於同年4月6日出院。由此可知，被告 徐麗玲於值班期間雖未將肝素停掉，然於被告郭風裕發現後 ，被告徐麗玲立即停止肝素，被告郭風裕並於105年2月22日 21時35分施打抗肝素劑，中和肝素作用，且嗣後被告徐麗玲 以機器測試確認ACT指數於容許範圍後，始由值班醫師拔除 右腿動脈導管，並用手掌加壓，砂袋加壓。同日22時30分許 ，林許珠有四肢水腫及尿少之現象，被告郭風裕醫囑施打利 尿劑及生理食鹽水，符合醫療常規，並無過失，是尚難遽稱 被告徐麗玲未停止肝素之行為與病患事後發生腎衰竭及截肢 手術之結果有相當因果關係。且按醫學文獻「Performance of prognostic markers in the prediction of wound healing or amputation among patients with foot ulcers in diabetes.（糖尿病足部潰瘍患者在傷口癒合及 截肢方面之表現）」記載：「ABI〈0.5 is associated with a significant increase in the incidence of major amputation.（血管壓力檢查ABI數值小於0.5之患者 ，則明顯增加重大截肢之風險）」等語。病患於105年1月初 進行血管壓力檢查時，左腳下肢之血管壓力ABI數值僅0.2， 顯見血液循環甚差嚴重缺血堵塞，而病患於105年2月16日至 被告醫院急診時，左腳踝有約10公分乘6公分之傷口，且傷 口持續多日未癒，雖經被告郭風裕進行周邊動脈血管攝影檢 查與周邊血管擴張術，病患左大腿阻塞已打通，左足背之血 液循環亦有改善，然因左下肢循環甚差，且有糖尿病病史， 左腳發黑情形仍逐日持續惡化壞死，而於同年3月11日進行 左下肢截肢手術。揆諸上開醫學文獻，此實為因自身左下肢 循環甚差所致，非醫療所能挽回，此與被告徐麗玲未停止肝 素之行為間無相當因果關係。又病患於住院期間因急性腎衰 竭進行血液透析，經數次血液透析治療後，住院最後一次進 行血液透析為同年3月25日，腎功能逐步改善，出院後續於 門診追蹤，並未定期進行洗腎，非如原告所稱病患因被告徐 麗玲未停止肝素而須定期洗腎。病患係於106年11月16日即 系爭事件一年後，始插永久洗腎管固定透析，而病患本有慢 性腎衰竭之病史，尚難以系爭事件一年後因自身疾病有進行 血液透析之必要即遽推論係因被告徐麗玲未停止肝素所致。 病患於107年6月28日即系爭事件二年後，係因心因性休克不 幸去世，與被告徐麗玲二年前未停止肝素更無相當因果關係 。再者，病患於105年2月22日進行周邊動脈血管攝影檢查與 周邊血管擴張術返回病房後，家屬均隨在其旁，被告醫院於 105年9月起亦與原告家屬間進行多次說明會，原告遲至107 年11月7日始提起本件訴訟，依民法第197條規定，原告對被 告郭風裕、徐麗玲之侵權行為損害賠償請求權已罹於時效消 滅，不得再請求侵權行為損害賠償等語置辯。並聲明：原告 之訴及假執行之聲請均駁回；如受不利之判決，願供擔保請 准宣告免為假執行。 三、兩造不爭執事項： (一)被告郭風裕為被告醫院之醫師，被告徐麗玲為被告醫院之護 理師。 (二)被告郭風裕於105 年2 月22日為林許珠進行周邊動脈血管擴 張術，術後被告徐麗玲於值班期間未立即停用肝素。 (三)病患於105 年3 月11日進行截肢手術。 (四)病患於107年6月28日死亡。 (五)原告三人為病患之子女。 四、本件爭點： (一)被告郭風裕、徐麗玲於105年2月22日對病患所為醫療行為， 是否符合醫療常規？有無過失？ (二)被告郭風裕、徐麗玲如有過失，與病患嗣後急性腎衰竭、截 肢及死亡結果，有無相當因果關係？ (三)被告是否應負侵權行為連帶損害賠償責任？ (四)原告請求被告連帶賠償如附表所示項目及金額，有無理由？ (五)原告主張侵權行為請求權是否罹於時效？ 五、經查： (一)病患林許珠於民國105年2月17日因左腳冰涼疼痛之病症，至 高雄榮民總醫院進行住院治療，並於同年月22日16時30分許 ，因左腳動脈狹窄，由郭風裕醫師進行周邊動脈血管攝影檢 查與擴張手術；於同日20時許，郭風裕查房時發現抗凝血劑 未停止，立即囑咐護理師徐麗玲停止抗凝血劑，於同日21時 35分為病患施打Protamine（抗肝素劑）；病患於同年2月26 日左腳發黑情形延伸至大拇指，於同年3月11日進行左下肢 膝下截肢手術，嗣於107年6月28日過世等情，為兩造所不爭 執（見108年度醫字第3號卷，下稱醫卷，第70至71頁），故 兩造爭點之重點在於被告徐麗玲護理師未停用肝素一事，在 醫學上判斷對於病患後續急性腎衰竭、左下肢截肢過世等有 無因果關係之問題。 (二)本院將病歷、檢查影像、筆錄、書狀，送請衛生福利部醫事 審議委員會鑑定（見醫卷第132至134頁）。上開資料包括10 5年11月7日至106年9月8日間之門診病歷（見病歷卷二）， 原告林珆卉主張被告醫院隱匿未提出云云（見醫卷第226、2 36頁），委無可採。醫事審議委員會鑑定結果之意見認為病 患於103年、104年間即有糖尿病、高血壓、高血脂、慢性腎 功能不全第三期病史、冠狀動脈疾病，其於105年2月16日急 診檢查，左腳上下肢血壓比檢查指數0.2，動脈嚴重阻塞， 本為截肢高風險，急性腎衰竭可能因年齡大於75歲、上開病 史、周邊血管手術需使用顯影劑，而從被告郭風裕醫師於10 5年2月22日21：35施打抗肝素劑，22：14病患ACT為55秒， 可證實肝素抗凝血作用已被中和，病患105年3月11日截肢、 107年6月28日心因性休克死亡，均非因未停用肝素造成，又 被告郭風裕醫師施打抗肝素劑、確認血液凝固時間ACT指數 於容許範圍後，由值班醫師拔除右腿動脈導管，以手掌、砂 袋加壓等醫療措施，符合醫療常規；且術後生命徵象穩定時 ，不須給與生理食鹽水，於22：30發現血液循環差、尿少等 現象時，給與生理食鹽水補充，並無不當，均符合醫療常規 等語，有衛生福利部109年4月1日衛部醫字第1091662108號 函所附第1080198號鑑定書1份可考（見醫卷第152至第206頁 ），係就此一醫學上因果關係之專業問題所為判斷，核與病 患之103年3月5日、103年7月25日病歷、檢查報告記載病症 、105年2月22日、23日記載本次事發過程均相符無訛（見醫 卷第63至65、105至108頁），堪信為真。參以，被告郭風裕 、徐麗玲亦經臺灣橋頭地方法院檢察官以死亡結果與被告行 為間因果關係難以認定為由而為不起訴處分，有106年度醫 偵字第17號不起訴處分書1份可考（見醫卷第77至80頁）， 是難認病患後續截肢、洗腎、死亡之結果係被告郭風裕、徐 麗玲之行為所致。至於原告主張被告醫院坦認105年2月22日 術後護理有誤，本次事件病患出院後多次腎臟科就診是否與 105年2月22日未停用肝素、發現後失血過多、大量輸血間無 因果關係並非無疑云云（見醫卷第215至216、226至227頁） ，前者仍屬誤用肝素之事實範疇，而後者部分，於當時停用 肝素後，施以抗肝素劑中和，並確認血液凝固時間ACT指數 無誤，及病患本身為截肢、急性腎衰竭高風險，均已如前所 述，則無法據以認定未停用肝素與病患後續截肢、死亡結果 間有何因果關係，故不足採為有利於原告之論據。 (三)按因侵權行為所生之損害賠償請求權，自請求權人知有損害 及賠償義務人時起，二年間不行使而消滅，民法第197條第1 項前段定有明文。原告雖主張於105年11月25日之說明會始 知悉術後護理有誤云云（見醫卷第71頁）。惟查，原告107 年11月7日民事起訴狀所附錄音譯文第2頁第28行「林興中： 我重頭到尾都在那裏。」等語（見107年度橋司醫調字第7號 卷，下稱醫調卷，第29頁），足見原告於105年2月22日、23 日事發後應均已知悉被告醫院之醫師、護士未確實停用肝素 ，事後以輸血等措施補救之過程。且被告醫院於105年9月起 即與原告家屬間進行多次說明會，有錄音譯文第9頁第18行 「林興中：對啦，你有跟我說啦我都有記得，上次我們第一 次開會我在說…」等語可考（醫調卷第36頁），可見譯文所 示被告醫院於105年11月25日由院長秘書、心臟科主任馬光 遠、主治即被告郭風裕等人召開說明會向原告林珆卉及女婿 即訴外人洪慶巖等人說明前述術後護理情形（見醫調卷第28 至42頁），並非原告主觀上認知到有術後護理疏失事實之時 點，被告辯稱病患家屬於105年2月22日、23日在場見聞，被 告醫院於105年9月起並與病患家屬進行多次說明等語（見審 醫卷第24至26頁、醫卷第71頁），堪可採信，自應以原告於 105年2月22日、23日知悉病患一時未停用肝素、發生急性腎 衰竭之時點，起算消滅時效。又原告主張105年2月23日急性 腎衰竭、105年3月11日左腳截肢手術及嗣後回院接受洗腎、 107年6月28日過世等結果，均係因被告郭風裕、徐麗玲於10 5年2月22日過失行為所致，則上開最終過世之遲發性結果亦 為原告在105年2月22日後一年內客觀上可預見之損害，仍應 以原告於105年2月22日、23日知悉病患一時未停用肝素、發 生急性腎衰竭之時點，起算消滅時效。然原告於107年11月7 日始提起本件訴訟，有起訴狀上收文章1枚可考（見醫調卷 第8頁），揆諸前揭規定，原告對被告主張如附表所示各項 賠償項目之侵權行為損害賠償請求權均已罹於時效消滅，不 得再請求被告連帶負賠償責任。 (四)從而，本件被告郭風裕醫師、被告徐麗玲護理師之行為與病 患後續截肢、死亡等結果無因果關係，且原告之侵權行為損 害賠償請求權已罹於消滅時效，原告請求被告負連帶賠償責 任，為無理由，應予駁回。 六、本件事證已臻明確，兩造其餘爭點、主張、陳述及所提之證 據暨攻擊防禦方法，經本院審酌後，認均與本件判斷結果無 影響，毋庸再予逐一論述，併此敘明。 七、據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條， 判決如主文。 中 華 民 國 109 年 5 月 29 日 醫事法庭 法 官 李俊霖 以上正本係照原本作成。 如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如 委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 中 華 民 國 109 年 5 月 29 日 書 記 官 黃國忠 附表（原告請求賠償項目之主張及被告答辯）： ┌────┬───────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐ │項目 │原告主張 │被告答辯 │ ├────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤ │親人看護│林許珠於105年3月11日右腳膝下截肢且年事已高，無法自力照護己身生│林許珠因自身疾病而有於105年3月11日進行截肢之必要，而被告之醫療行為均符合│ │費用 │活，日常均須仰賴原告共同照護，且24小時均需他人照顧，以全日看護│醫療常規，且林許珠截肢亦與被告徐麗玲未停用肝素無相當因果關係。 │ │ │實務上係以每日2,000元計算，每月支出應為60,000元，自林許珠遭截 │ │ │ │肢後迄107年6月28日死亡約2年4個月，以此計算由原告共同照護所需支│ │ │ │出之看護費用應為1,680,000元（計算式：60,000元×28＝1,680,000元│ │ │ │），原告各自得主張之金額為560,000元。 │ │ ├────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤ │支出之醫│林許珠因系爭事件後多次進出被告醫院急診甚或住院，且需固定回診腎│林許珠係因自身疾病有至被告醫院就診醫治之必要，被告之醫療行為均符合醫療常│ │藥費用 │臟科、泌尿科甚或急診，就診時之費用均由原告墊付，是自林許珠於10│規。 │ │ │5年4月出院後，迄今關於其於腎臟科、泌尿科及急診等支出之醫療費用│ │ │ │共69,675元，此亦屬原告因被告之侵權行為所增加生活需要之費用，原│ │ │ │告自得依民法第192條第1項規定請求被告就前揭醫療費用負連帶賠償責│ │ │ │任，原告各得主張之金額為23,225元。 │ │ ├────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤ │喪葬費用│林許珠死亡後就殯葬費用部分，原告林興中支出90,000元、林興民支出│林許珠於107年6月28日即系爭事件2年後，因心因性休克不幸去世，與被告徐麗玲2│ │ │80,000元、林珆卉支出80,000元，原告支出之殯葬費用共計250,000元 │年前未停止肝素顯無相當因果關係。 │ │ │，原告亦得請求被告連帶賠償殯葬費。 │ │ ├────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤ │精神上慰│因被告疏失，致林許珠須截去右下肢，甚須長期洗腎治療，原告為照料│被告並無過失侵害原告權利之情事，原告請求慰撫金亦過高。 │ │撫金 │其生活，並長期陪伴其洗腎就醫，所受身心煎熬已屬重大，嗣林許珠更│ │ │ │於107年6月28日死亡，就被告不法行為導致林許珠死亡結果，原告各得│ │ │ │請求被告連帶賠償精神上慰撫金2,000,000元。 │ │ └────┴───────────────────────────────┴────────────────────────────────────┘ 資料來源：司法院法學資料檢索系統

特徵擷取 2:

判決字號:桃園109年醫字第4號

訴訟類型:民事

判決結果:敗訴

賠償金額:0

慰撫金:0

涉訟醫療機構:長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院

判決記載 2: Copy

表單的頂端 司法院法學資料檢索系統 匯出時間：110/05/28 10:58 裁判字號：臺灣桃園地方法院 109 年醫字第 4 號民事判決 裁判日期：民國 110 年 03 月 22 日 裁判案由：損害賠償 臺灣桃園地方法院民事判決 109年度醫字第4號 原 告 粘雅玫 訴訟代理人 鄭伊鈞律師 複代理人 周嬿容律師 複代理人 陳禹竹律師 被 告 長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院 法定代理人 程文俊 被 告 謝宏昌 上二人共同 訴訟代理人 楊凱雯 郭盈君律師 張譽馨律師 上列當事人間請求損害賠償事件，於民國110 年2 月23日辯論終 結，本院判決如下： 主 文 原告之訴及假執行之聲請均駁回。 訴訟費用由原告負擔。 事 實 壹、程序事項： 按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但請求之 基礎事實同一者、擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不甚 礙被告之防禦及訴訟之終結者，不在此限，民事訴訟法第25 5 條第1 項第2 款、第3 款、第7 款分別定有明文。是查， 本件原告起訴時原第1 項聲明主張：「被告應連帶給付原告 新臺幣（下同）500 萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清 償日止，按年利率5 ％計算之利息。」（參調解卷第7 頁） ，嗣於民國110 年2 月23日言詞辯論期日提出民事準備㈥狀 ，並擴張請求訴之聲明第1 項為：「被告應連帶給付原告52 8 萬582 元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週 年利率5 ％計算之利息。」（參本院卷第509 頁）。是核原 告上開訴之聲明之擴張變更，其請求之基礎事實同一，且無 礙被告之防禦及訴訟之終結，惟揆諸前揭規定，於法並無不 合，應予准許。 貳、實體方面： 一、原告主張： ㈠原告因右側頸部有持續變大之現象，於108 年5 月3 日經轉 診至被告長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院（下稱被告醫 院）耳鼻喉腫瘤科，進行頸部超音波檢查，同年5 月6 日又 經轉診至被告醫院血管外科門診，接受被告醫院之血管外科 主治醫師即被告謝宏昌醫師之治療。被告謝宏昌醫師於同年 5 月13日門診時稱此種腫瘤多為良性，開刀切除即可，只需 住院3 至5 日即可出院，當原告詢問是否會有後遺症時，被 告謝宏昌醫師僅稱至多影響吞嚥而已，並將周邊動脈血管手 術同意書（下稱系爭手術同意書）及周邊動脈血管手術說明 （下稱系爭手術說明書）交付予原告，惟並未實際向原告詳 細說明「周邊動脈血管手術」（下稱系爭手術）可能之風險 ，亦未向原告確認是否充分理解系爭手術同意書及說明書之 內容。後於同年6 月19日原告先行至被告醫院住院準備進行 系爭手術，因原告未攜帶系爭手術同意書，被告醫院於系爭 手術前再次提供與系爭手術同意書相同內容之手術同意書， 交付予被告簽名，然因手術在即，被告醫院僅快速指示原告 應於文件上何處簽名，仍未向原告說明各項文件之性質及內 容，亦未說明系爭手術之風險等重要事項，實有未盡告知義 務之行為。 ㈡詎原告於同年6 月20日接受系爭手術後，當日晚上原告便發 生嘔吐、頭痛等症狀，嗣於隔日上午4 時至6 時許，發現原 告右側大腦動脈有栓塞之情形，致原告左半身癱瘓，至今仍 無法行動。原告並於108 年6 月25日再經施作「右內頸動脈 重建手術」。而被告謝宏昌醫師於系爭手術中，因未充分注 意血管內血液之流量、流速、壓力之變化，影響原告腦部細 胞灌流，同時未能事先考慮保持末端腦細胞血管之順暢，進 而導致原告右側大腦動脈栓塞，並造成原告左半身癱瘓，實 有違反醫療常規之情形。是原告就被告醫院及謝宏昌未盡告 知義務部分，爰依民法第226 條、第227 條等規定，請求負 損害賠償責任；另就被告醫院及謝宏昌醫師醫療疏失部分， 爰依民法第184 條第1 項前段、第195 條第1 項、第188 條 等規定，請求連帶負損害賠償責任。請求之項目及金額分別 如下： ⒈勞動能力減損192萬元： 原告工作內容包含協助客戶處理合約細部事宜，及至施工現 場監督等工作，原告需騎乘機車拜訪客戶以完成工作，然原 告至今左手無力且行走困難，無法騎乘機車，已喪失工作能 力，是原告每月薪資為5 萬元，以法定強制退休年齡65歲， 依霍夫曼式計算法扣除中間利息計算，總計原告勞動能力減 損之損害為1,041 萬5,221 元，而原告據此一部請求192 萬 元之損害賠償。 ⒉看護費8萬元： 原告於系爭手術後，即發生癱瘓需人照護，是請求自系爭手 術發生時起至起訴日止，每日1,000 元，總計8 萬元之看護 費用。 ⒊精神慰撫金300萬元： 原告正值壯年，正是人生的精華階段，卻因被告謝宏昌醫師 之醫療過失行為導致半身癱瘓，經由復健後雖有好轉，然仍 無法正常行走，恐無法自如活動，甚至餘生皆須坐輪椅，受 人看護，無法自理，且原告尚有未成年子女仍須扶養，原告 家庭因而陷入困境，造成原告極大痛苦，是請求精神慰撫金 300 萬元。 ⒋新增之醫療費及復健費28萬582元： 被告醫院及謝宏昌醫師之醫療疏失、未盡告知義務之行為， 造成原告半身癱瘓，因而須支出後續之醫療費用及復健費用 ，總計為28萬582 元。 ㈢並聲明：如上開變更後訴之聲明所載。 二、被告則以： ㈠原告為評估及安排外科手術，於108 年5 月13日至被告謝宏 昌醫師門診就診，討論頸部腫瘤之治療計畫，經被告謝宏昌 醫師說明核磁共振MRI 影像檢查結果，臨床懷疑可能是動脈 體腫瘤後，建議原告可接受手術切除，並進行病理切片化驗 確認腫瘤態樣，並口頭說明手術可能會有感染、出血、過敏 及中風等局部之併發症及全身性併發症等一般性風險外，另 強調以原告38歲尚輕之年紀，臨床經驗上發生機率較高之併 發症為吞嚥障礙，並交付系爭手術同意書及說明書予原告帶 走詳細審閱。直至原告於同年6 月19日入院，原告已有一個 多月期間可詳細閱讀僅4 頁文字之手術同意書及說明書，並 可與被告謝宏昌醫師討論提問，惟原告既已於系爭手術同意 書上簽名，應係已了解系爭手術所具有之風險且仍願意承擔 此種風險，而由被告謝宏昌醫師進行系爭手術，故被告醫院 及謝宏昌醫師於系爭手術前，應已盡相關告知義務。 ㈡又原告於系爭手術前已接受血液常規檢測、超音波檢查、核 磁共震造影MRI 影像檢查、心電圖、X 光影像、生化檢查等 各項麻醉風險評估，且原告亦無心臟病、糖尿病、高血壓、 抽菸、喝酒等高風險中風因子。另於系爭手術中，被告謝宏 昌醫師謹慎進行原告腫瘤遠近端的血管控制，並已按常規給 予預防性Cefazolin 抗生素及Heparin 抗凝血劑，預防原告 感染及產生血栓現象，順利切除原告腫瘤並重建其頸動脈。 術後原告雖有嘔吐、頭痛等麻醉清醒後臨床常見之症狀，惟 其意識清楚，且肌力正常，而原告於系爭手術中並無發生腦 中風之任何表現，而係於術後逾12小時後，始出現左側肢體 肌力變化，足證被告謝宏昌醫師於系爭手術前中後，均未有 醫療疏失之行為，是原告之請求應為無理由。 ㈢並聲明：原告之訴駁回。訴訟費用由原告負擔。被告等如受 不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。 三、經查，原告於108 年5 月13日至被告醫院謝宏昌醫師之門診 就診，討論原告頸部腫瘤醫治方式，經被告謝宏昌醫師建議 執行系爭手術切除，並交付原告系爭手術同意書及說明書帶 走，嗣於108 年6 月19日原告至被告醫院準備進行系爭手術 ，然因原告未攜帶先前所交付之系爭手術同意書及說明書， 被告醫院再次提供系爭手術同意書，並經原告簽名。後於6 月20日由被告謝宏昌醫師進行系爭手術，於系爭手術後，原 告於6 月21日發生右側大腦動脈血管栓塞，因而造成左側半 身癱瘓等情形，此有被告醫院之轉診單、系爭手術同意書及 說明書、護理紀錄單、入院紀錄等在卷可稽（參本院卷第93 至101 頁、第119 頁、第175 頁），且為兩造所不爭執，堪 信為真實。是本案之爭點即為：㈠被告謝宏昌醫師及被告醫 院為原告施行系爭手術前，是否已善盡醫師法所規定之術前 告知義務？㈡被告謝宏昌醫師之醫療處置有無違反醫療常規 ？施行系爭手術時有無過失？㈢原告依侵權行為及不完全給 付等規定請求被告負損害賠償責任，有無理由？茲分述如下 ： ㈠被告謝宏昌醫師及被告醫院為原告施行系爭手術前，是否已 善盡醫師法所規定之術前告知義務？ ⒈按「醫師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療 方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應，醫師法第 12條之1 定有明文。次按醫療機構實施手術，應向病人或其 法定代理人、配偶、親屬或關係人說明手術原因、手術成功 率或可能發生之併發症及危險，並經其同意，簽具手術同意 書及麻醉同意書，始得為之。但情況緊急者，不在此限；醫 療機構診治病人時，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬 或關係人告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及 可能之不良反應，醫療法第63條第1 項及第81條亦分別定有 明文。揆諸前揭有關『告知後同意法則』之規範，旨在經由 危險之說明，使病人得以知悉侵入性醫療行為之危險性而自 由決定是否接受，作為醫療行為違法性之阻卻違法事由，並 為醫療機構依醫療契約應履行之義務。而此基於尊重人性尊 嚴、尊重人格自主及維護病人健康、調和醫病關係等倫理原 則所發展出之病人『自主決定權』，應屬病人之一般人格權 範疇，而為侵權行為法則所保護之法益。又醫師或醫療機構 對於病人應為說明告知之範圍，係依病人醫療目的達成之合 理期待而定，得以書面或口頭方式為之，惟應實質充分實施 ，並非僅由病人簽具手術同意書或麻醉同意書，即當然認為 已盡其說明之義務。倘說明義務是否履行有爭執時，則應由 醫師或醫療機構負舉證之責任。因此，醫師為醫療行為時， 除本於其倫理價值之考量，為維持病人之生命，有絕對實施 之必要者外，應得病人同意或有其他阻卻違法事由（如緊急 避難或依當時之醫療水準所建立之醫療專業準則所為之業務 上正當行為），始得阻卻違法。且為尊重病人對其人格尊嚴 延伸之自主決定權，病人當有權利透過醫師或醫療機構其他 醫事人員對各種治療計畫之充分說明，共享醫療資訊，以為 決定選擇符合自己最佳利益之醫療方案或拒絕一部或全部之 醫療行為。若醫師或醫療機構侵害病人之自主決定權，因此 造成病人之損害，並與責任原因事實間具有相當因果關係， 且具有違法性及有責性者，即應負侵權行為損害賠償責任； 反之，若欠缺任何一要件，則不構成侵權行為損害賠償責任 （臺灣高等法院臺南分院108 年醫上易字第2 號民事判決意 旨參照）；另「告知義務，係基於對病患自主決定權之保障 與尊重，亦即病人理應事先認識手術之風險，並由其自主決 定是否願意承擔該風險之同意，而病人之同意則以醫師或醫 療機構之充分說明為前提。至於說明義務之內容及範圍，則 應視一般病患所重視之醫療資料加以說明，而其具體內容包 括各種診療之適應症、必要性、方式、範圍、預估成功率、 可能之副作用和發生機率、對副作用可能之處理方式及其危 險、其他替代可能之治療方式，並其危險及預後狀況等，可 見告知之內容，應係以使病患能充分理解並決定是否接受該 醫療行為有關之資訊為據，俾與保障病患自主決定權之意旨 相符，然說明之內容，亦非謂醫師或醫療機構就各項枝節均 應為詳細之說明，而應僅限於與自主決定權之行使間有重要 關聯部分，以維醫病間權益之平衡」（臺灣高等法院高雄分 院103 年度醫上字第3 號判決意旨參照）。 ⒉經查，觀諸原告所自承由被告交付原告之周邊動脈血管手術 說明書，其上確已記載病情、手術目的、執行方法、處置效 益、可能併發症與發生機率及處理方法：「其中全身性併發 症有包括『嘔吐』、『頭暈』、『腦血管病變』（即腦中風 或腦出血）…等，且於各種併發症上亦有記載發生之機率」 ，另記載成功率：「系爭手術之成功率約70至99％，請注意 ：手術之成功率與手術之急迫性、患者病情嚴重性、伴隨疾 病嚴重度與麻醉危險度有關」、替代處置方案、未處置之風 險、術後復原期可能出現的問題（…如腦血管病變或缺氧性 腦病變）等（詳參調解卷第18頁、本院卷第99頁、第101 頁 ）；另原告所簽立之系爭手術同意書，立同意書人之聲明欄 亦記載：「醫師已向我解釋，並且我已經瞭解施行這個手術 的必要性、步驟、風險、成功率之相關資訊」、「醫師已向 我解釋，並且我已瞭解選擇其他治療方式之風險」、「醫師 已向我解釋，並且我已瞭解手術可能預後情況和不進行手術 的風險」、「針對病人的情況、手術之進行、治療方式等， 我能夠向醫師提出問題和疑慮，並已獲得說明、「瞭解這個 手術是目前最適當的選擇，但是這個手術有一定的風險無法 保證一定能改善病情」等語（參調解卷第16頁、本院卷第95 頁、第97頁），是可認原告於收受上開手術說明書、同意書 後至簽立系爭手術同意書時，應已了解系爭手術之風險及可 能產生之併發症、發生機率，且對於有所疑慮之地方得隨時 提出發問，是應認被告醫院及謝宏昌醫師已依上開規定保障 病患自主決定權。惟原告主張被告謝宏昌醫師於108 年5 月 13日門診時，僅交付系爭手術同意書及說明書等相關文件給 原告，並未告知該等資料之性質及內容並強調其重要性，且 亦未告知該等資料需於手術時帶回，致原告僅認為該等文件 資料是手術須配合事項或術前注意事項，並未詳閱，嗣於同 年6 月19日原告因準備進行系爭手術而入院，因臨近手術時 間，原告於倉促情況下簽立系爭手術同意書，並未有充足時 間詳加審閱系爭手術同意書及說明書之內容，被告醫院及謝 宏昌醫師應有違反告知義務之行為等語，故本案即應再確認 被告醫院及謝宏昌醫師除交付上開同意書及說明書以外，尚 有以何方式併為告知手術可能併發之風險，而達實質充分實 施告知義務之程度。是查： ①據證人林秉宏到庭證稱：「（當日原告就診完畢後，有無向 你說明何事？）……他有拿厚厚一本，說護士交代這本開刀 時要帶，我並沒有看到他在看厚厚一本的資料…」、「（原 告有無跟你說108 年6 月20日第一次手術之前，是否有再簽 署另一份手術同意書）他是有提到，他說他那本沒有帶去， 到住院病房時，護士再給他一份，請他當場簽」等語（參本 院卷第213 頁、第215 頁），可知原告於5 月13日門診時， 確已取得系爭手術同意書及說明書，且亦知悉該等資料於手 術時應帶回被告醫院。對此，原告亦到庭證稱「（你前述10 8 年5 月13日護理師有告知你手術同意書要在住院當日帶回 來，你知道要帶回來，他是否有跟你說要在書面上簽名？） 他說要把資料填一填」、「（所以你知道要填寫裡面的資料 ，而且要在住院當日帶回來？）是」等語（參本院卷第451 頁），是由此足認原告確知悉應於手術前填好手術同意書並 於手術時攜至醫院一情。 ②又據被告醫院護理師即證人郭玉女到庭證稱：「（如果醫生 認為病患需要進行開刀治療，長庚醫院的醫生如何告知手術 的風險？）…通常在門診治療時，病患同意開刀，我們就會 給他手術同意書。…後面的單子都會附上病人目前在用藥的 提醒單，住院時需要全部帶來，再下一頁就是手術同意書， 手術同意書我會在手術部位用鉛筆圈起來，打勾的地方看完 要簽名，手術同意書背面是手術說明書，上面都有手術的風 險，可能發生的併發症，我都會提醒病患回去要看這些內容 ，看完要簽名，住院的時候帶來。」、「（如果住院時，病 患還是沒有帶來，如何處理手術同意的部分？）病房會重新 再開給病患，會請他在看完之後簽名。」、「（你印象中在 你跟謝宏昌醫師門診的時候，有無哪一位病是要進行手術， 但沒有交付手術同意書或是交付的時候沒有告知這些文件資 料是同意書的情形？）一定都會交給病人手術同意書，交付 時都會跟他確認手術部分」、「（依照你觀察到謝宏昌醫師 在診間醫病的狀況，術前是否會告知手術風險，診間的作業 是如何進行？）通常謝宏昌醫師取得病人同意需要開刀時， 會跟病人解釋手術的風險，手術同意書印好之後，我們會與 病人確認人別身分，會跟他說你要開的刀是哪個部位，手術 同意書及麻醉同意書要填寫，背面是說明書，看完都要簽名 。」、「（謝宏昌一般會不會針對手術同意書背面的應注意 事項或應告知事項逐項跟病人解釋？）因為手術同意書背面 有很多細項，大部分都會帶到，因為門診時間有限，不可能 逐字朗讀，會請病患帶回去看，有問題的地方做標示，再來 詢問。」等語（參本院卷第209 頁至第211 頁），可知被告 謝宏昌醫師於門診時，雖未就系爭手術說明書上所載，逐字 告知及詢問被告，然應有大致向原告解釋系爭手術之風險， 且將系爭手術同意書交付予原告，而再由護士向病患說明系 爭文件內容，並提醒病患回去應要詳加審閱系爭手術說明書 等應注意事項，是原告於108 年5 月13日收受系爭手術同意 書及說明書後，至6 月19日簽立系爭手術同意書時，至少有 一個多月期間可了解系爭手術所產生之風險、後遺症及併發 症，且有相當時間就其有所疑問之處，再向被告謝宏昌醫師 為詢問，是認被告醫院及謝宏昌醫師應已盡實質充分告知義 務。 ③另證人林秉宏到庭另另證稱：「（當日醫生是否有向原告說 明何事？有無交付任何物品、資料予原告？原告有向醫生詢 問何事？）…原告還有問謝宏昌醫師開這個刀會有什麼負面 ，謝宏昌醫師當場回答他這個手術很簡單，頂多會有一點吞 嚥困難，其他就沒有了，謝宏昌醫師當天有請護士安排住院 開刀，護士有帶原告去旁邊寫一些資料，但有沒有給原告資 料我不清楚」、「（醫生有無告知原告其他手術上之風險？ ）沒有，當天診間針對這個案子很輕鬆，就只講了我剛剛講 的那些。」等語（參本院卷第212 頁、第213 頁），然其亦 證稱：「（你有沒有聽到護士跟原告說明什麼事項？）沒有 。」、「（護士有沒有再跟原告說什麼事情？）我沒有注意 到這些事情，我只注意開刀住院多久，還有他會不會有甚麼 副作用。」等語（參本院卷第213 頁），是認證人林秉宏於 陪診當日，實際上並未全然注意原告於診間與被告謝宏昌醫 師、陪診護士間之全部互動，且其僅注意開刀住院時間及副 作用，就其他事項並未特別詳加注意，就連原告有取得資料 一情均未知悉。是僅以其所為之上開證詞，並無法確認原告 是否確有未經被告醫院醫師、護理師等人告知系爭手術風險 之情形，是認其所證稱被告謝宏昌醫師均未說明系爭手術之 風險，仍有疑義。 ④綜上所述，原告於108 年5 月13日收受系爭手術同意書及說 明書，且已經被告謝宏昌醫師及醫院護理師說明系爭手術之 注意事項及風險，並知悉系爭手術同意書及說明書應於進行 系爭手術時帶回醫院，是原告於系爭手術前已有一個多月期 間可詳細審閱，並就有所疑問之處，向被告謝宏昌醫師或被 告醫院護理師為詢問，進而於系爭手術同意書上簽名，是認 被告醫院及謝宏昌醫師應已盡告知義務，卷內復無其他證據 以資證明被告醫院及謝宏昌醫師未盡告知義務一情，原告該 部分主張，應為無理由。 ㈡被告謝宏昌醫師之醫療處置有無違反醫療常規？施行系爭手 術時有無過失？ ⒈按醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意。醫療機構及 其醫事人員因執行業務致生損害於病人，以故意或過失為限 ，負損害賠償責任，107 年1 月24日修正公布前之醫療法第 82條定有明文。是病患依侵權行為或債務不履行之法律關係 ，請求醫事人員或醫療機構賠償損害者，須醫事人員或醫療 機構因故意、過失造成病患受有損害。而侵權行為法規範目 的，在於合理分配損害，因此過失認定應採客觀標準。就醫 療事故而言，所謂醫療過失行為，係指行為人違反依其所屬 職業通常所應預見及預防侵害他人權利行為義務。所謂善盡 醫療上必要之注意，則係指醫療行為須符合醫療常規而言。 是醫事人員如依循一般公認臨床醫療行為準則，正確地保持 相當方式與程度之注意，即屬已為應有之注意。又醫療行為 係屬可容許之危險行為，且醫療之主要目的雖在於治療疾病 或改善病患身體狀況，但同時必須體認受限於醫療行為之有 限性、疾病多樣性，以及人體機能隨時可能出現不同病況變 化等諸多變數交互影響，而在採取積極性醫療行為之同時， 更往往易於伴隨其他潛在風險之發生，因此有關醫療過失判 斷重點應在於實施醫療之過程，要非結果，亦即法律並非要 求醫師絕對須以達成預定醫療效果為必要，而係著眼於醫師 在實施醫療行為過程中恪遵醫療規則，且善盡注意義務。如 醫師實施醫療行為，已符合醫療常規，而病患未能舉證證明 醫師實施醫療行為過程中有何疏失，即難認醫師有不法侵權 行為（最高法院104 年度台上字第700 號裁判意旨參照）。 再者，人體構造十分複雜，醫療結果具有高度之不確定性， 醫事人員除應盡其善良管理人之注意義務，秉其專業醫治病 患外，不應被期待或被要求擔保一定病症之治癒，亦不得以 不良結果之發生，逕自推斷醫事人員有可歸責之疏失。且醫 療行為具有高度公益性，對於社會及病患具有積極價值，此 與其他隱含危險之營利活動，特別立法要求行為人對於所致 他人損害，必須負不可抗力責任或推定過失責任之情形不同 。從而，就醫療侵權行為構成要件之故意或過失是否存在， 損害與醫療行為間之因果關係，不論依醫療法第82條、民事 訴訟法第277 條本文或一般公認之法理，均認應由主張損害 賠償請求權存在者，負舉證責任。 ⒉原告主張被告謝宏昌醫師於系爭手術期間，未充分注意血管 內血液之流量、流速、壓力之變化，影響原告腦部細胞灌流 ，同時未能事先考慮保持末端腦細胞血管之順暢，進而導致 原告右側大腦動脈栓塞，並造成原告左半身癱瘓，而有違反 醫療常規之情事等語。是以，本院前就：「⑴依病歷記載， 被告謝宏昌醫師為原告粘雅玫進行右側總頸動脈瘤切除手術 時，在切除及繞道分流術中，是否有違反醫療常規之情事？ 手術中是否應注意血管內血液的流量、流速、壓力變化之情 事，被告謝宏昌醫師是否有注意該情形？是否復有因此而影 響原告腦部細胞灌流之狀況？是否有「未能事先考慮保持末 端腦細胞血管之順暢，進而導致原告右側中大腦動脈栓塞， 並造成左半身癱瘓」之情形？⑵依病歷記載，原告於上開手 術過程中，是否有發生阻塞性腦血管病變之情形？發生上開 情形後，被告謝宏昌醫師所給予原告之各項用藥、檢查及處 置，是否有不符現今血管手術術後之醫療常規？被告謝宏昌 醫師是否應將「血管內栓因子移除或使用溶血藥物」以避免 栓塞？被告謝宏昌醫師是否有應為而故意不為，或疏未注意 而未為之情形？如有上開情形，原告之後產生右側中大腦動 脈栓塞，並造成左半身癱瘓之狀況，是否與此有關？⑶依病 歷記載，原告於術後，何時發生肢體能力變化有血管栓塞中 風之表現？⑷依原告術前之身體情形及各項病史病歷資料紀 錄，於108 年6 月20日手術術前，原告所接受之各項術前檢 查，是否已符合周邊動脈血管手術術前之常規評估項目？於 術前是否須對原告進行血管內血流之流速、壓力及血管壁承 受力等評測？如應進行上開評測，則依病歷記載，實際上有 無進行該等評測？⑸依病歷記載，原告在進行系爭手術前， 是否已可確認該動脈體腫瘤究為良性或惡性？依照原告108 年6 月20日前各項臨床表現及檢查之結果，是否有系爭周邊 動脈血管手術之適應症？被告謝宏昌醫師建議原告進行該手 術，是否符合醫療常規？該手術是否有進行之急迫性及必要 性」等問題，函請衛生福利部醫事審議委員會加以鑑定，該 會已於109 年12月29日函覆本院並提出衛服部醫事審議委員 會第1090127 號鑑定書而鑑定完成在卷（鑑定書參本院卷第 459 頁至第467 頁），而由該鑑定意見堪認被告謝宏昌醫師 於系爭手術時並未有違反醫療常規，而有醫療疏失之情形。 從而，原告上開主張，應屬無據，茲就該鑑定意見分述如下 ：  ①依病歷紀錄，謝醫師之診斷為右側頸動脈體腫瘤，108 年6 月20日所施行之手術為右側頸動脈體腫瘤切除併右頸動脈重 建（繞道分流）手術。謝醫師之手術處置，未違反醫療常規 ，見以下說明。 ②依手術前之磁振造影檢查醫療影像報告，腫瘤本身包覆住總 頸動脈分岔、內頸動脈及外頸動脈，但無造成明顯血管狹窄 或阻塞之情形；術前頸部血管超音波檢查亦無血流阻塞或不 順之發現，且無血管內血液的流量、流速、壓力變化異常之 記載，亦無鈣化或內膜增生等明顯血管病變之情形。 ③一般進行血管重建手術時，會注意重建前後血管脈動、血流 情形有無明顯變化，必要時測量血流流量、壓力或進行術中 血管攝影，以確保吻合接口或血管有無阻塞，但並非常規必 須施行者。 ④當次手術方式係於腫瘤及影響之血管切除後，以外頸動脈血 管重建總頸動脈至內頸動脈之血流，此作法即是為了回復腦 部細胞血流灌注，謝醫師並無因未注意血管內血液的流量、 流速、壓力變化之情事而影響腦部細胞灌流之狀況。 ⑤病人於術前並無腦內血管通暢情形之檢查，但術後108 年8 月22日電腦斷層掃描檢查結果右中大腦動脈之血流與分支在 血塊分解後，均有清楚顯像，此表示血管暢通情形在術前原 即良好。因此無「未能事先考慮保持末端腦細胞血管之順暢 ，進而導致原告右側中大腦動脈栓塞，並造成左半身癱瘓」 之情形。  ①依手術後恢復室及病房護理評估紀錄，病人均無出現意識變 化、肢體無力等情形。一般梗塞性腦病變發生時，神經細胞 於數分鐘後即會停止運作而出現症狀，故手術過程中病人並 無出現上開相關情形。 ②依護理紀錄，108 年6 月21日06：45發現病人左側肢體無力 ，肌肉張力下降至1 分之症狀時，乃給予阿斯匹靈（Aspiri n /100 mg ）、安排電腦斷層掃描檢查及血管攝影檢查嘗試 取出血栓、會診神經內科、轉加護病房、給予抗凝血藥物低 分子量肝素（enoxaparin/60 mg）防止血塊再生成及高滲透 壓性利尿劑甘油（glycerol 500 mL/bottle）減少腦部腫脹 ，皆符合急性腦中風處理之醫療常規。 ③108 年6 月21日上午病人接受血管介入攝影檢查，結果證實 右頸動脈及右中大腦動脈血塊阻塞，醫師並嘗試以導管方式 取出部分血塊，惟仍無法成功回復血流。血栓溶解劑為急性 腦梗塞中風時可考慮之治療方法，但因有嚴重出血之風險， 有許多禁忌症；近期內施行過主要心血管手術或頭頸部創傷 （例如手術) 即為禁忌症之一，故當時未使用溶血栓藥物， 符合醫療常規。 ④綜上，謝醫師無應為而故意不為，或疏未注意而未為之情形 。 依護理紀錄，108 年6 月20日16：46病人左側上下肢肌肉張 力為滿分5 分，意識清楚，昏迷指數15分（GCS ：E4V5M6） 。之後數個小時之病歷紀錄，並無特殊異常，病人亦無主訴 有無力之情形。直至6 月21日06：45始觀察發現病人左側肢 體無力之情形(術後7小時14分)，推測為中風之表現。  ①依手術前之磁振造影檢查結果，腫瘤本身包覆住總頸動脈分 岔、內頸動脈及外頸動脈，但無造成明顯血管狹窄或阻塞之 情形；術前頸部血管超音波檢查結果亦無血流阻塞或不順之 發現，如有阻塞或不順，報告會提及阻塞程度、血流速度及 血流量，亦無顯示有鈣化或內膜增生等明顯血管病變之情形 。上開檢查已提供充分術前解剖學、手術計畫等所需資訊， 術前檢查之安排，符合常規評估項目。 ②因病人血管並無病變，且無高血壓、糖尿病、年老或其他危 險因子，並無需再進行具侵入性、風險較高之導管檢查等評 測。  ①因頸動脈體腫瘤血管供應充足，又位於頸部氣管旁包覆頸動 脈血管，穿刺出血機率極高，並不建議手術前進行切片檢查 ，故無法於手術前確認該腫瘤為良性或惡性。另本案手術後 之檢體病理檢查為良性。 ②頸動脈體腫瘤雖然長大速度不快，但有6 ～12％惡性之可能 ，且即使是良性，亦可能會因壓迫附近神經產生聲帶麻痺、 舌頭咽喉感覺異常、交感副交感神經異常等而有永久神經症 狀，或是壓迫刺激頸動脈造成血壓變化、昏厥等情形，一旦 診斷後，建議仍以手術切除處理為首選。 ③手術前之磁振造影檢查報告，腫瘤本身將近3 公分大小，包 覆住總頸動脈分岔、內頸動脈及外頸動脈，解剖分類上已屬 侵犯範圍較多之情形，若日後腫瘤再長大，則手術可能切除 與破壞之組織及神經會更多，重建風險會更大。為避免上述 病症，手術切除實有其必要性，雖無緊急急迫性，亦應盡早 處理。謝宏昌醫師建議處理並於1 個月後施行手術治療，符 合醫療常規。 ⒊又原告主張前開鑑定報告僅有結果，完全未說明何以沒有疏 失，且對於原告究竟為何會發生術後中風癱瘓之情事並無說 明，鑑定機關之鑑定結果令人質疑，實有再請鑑定機關補充 理由之必要云云。然目前臨床手術中造成腦部中風，因而癱 瘓之原因眾多，且根據每位患者本身身體狀況之差異，於術 後即可能產生不同之情形，衡諸以現在之醫療專業知識限制 ，請求鑑定機關特定原告發生中風癱瘓確實是何項原因，實 有困難。故本院認「鑑定機關應無法特定原告究係因何項原 因，造成其於術後發生中風癱瘓之情形」，故應無再為補充 鑑定及詢問之必要，是認鑑定機關此份鑑定意見應為可採。 ⒋又據被告所提出原告之護理紀錄單所載，原告於6 月20日下 午4 點46分由手術室返回病房，經檢查肌力張力左上肢、左 下肢、右上肢、右下肢之數值均為「5 」，與一般常人之肌 力張力表現相同，直至6 月21日上午6 點45分經檢查始發現 左側肢體肌力數值降為「1 」（參本院卷第118 、119 頁） ，可知原告發生左側肌力下降，而有中風癱瘓之情形，係於 系爭手術結束後逾14小時始發生，實難認即為系爭手術所造 成之狀況。況依上開鑑定意見書中，可知依系爭手術前原告 之核磁共振造影檢查、頸部血管超音波檢查，均無血管內血 液阻塞或不順之發現，而於系爭手術中被告謝宏昌醫師所施 行之手術方式，即是為了回復腦部細胞血流灌注，並無未注 意血管內血液的流量、流速、壓力變化而影響腦部細胞灌流 之情況。且又一般梗塞性腦病變發生時，神經細胞於數分鐘 後即會停止運作而出現症狀，是認原告於術後逾14小時後， 始發現中風癱瘓之症狀，應亦為於術後逾14小時後，始發生 右側大腦血管栓塞之情形，難認為系爭手術有所疏失所致， 是認被告謝宏昌醫師應未違反醫療常規，而有醫療疏失之情 形，原告主張，應為無理由。 四、綜上，本件被告醫院及謝宏昌醫師應無有未盡告知義務及違 反醫療常規之醫療疏失行為，認定如前。是原告於系爭手術 後發生中風癱瘓之情形，與被告謝宏昌醫師所施行之系爭手 術並無相關，原告主張被告醫院及謝宏昌醫師，應依民法第 226 、227 條債務不履行之規定，負損害賠償責任部分，應 為無理由。又原告主張被告醫院及謝宏昌醫師，應依民法第 184 條第1 項、第195 條第1 項及第188 條侵權行為法律關 係，連帶對原告負損害賠償責任部分，亦屬無據，是認原告 之請求，應予駁回。又原告之訴既經駁回，其假執行之請求 即失所附麗，應併予駁回。 五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，與本判 決結果不生影響，自無另逐一論列之必要，併予敘明。 六、據上論結，原告之訴為無理由，爰依民事訴訟法第78條規定 ，判決如主文。 中 華 民 國 110 年 3 月 22 日 民事第三庭 法 官 林靜梅 以上正本係照原本作成。 如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如 委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 中 華 民 國 110 年 3 月 22 日 書記官 鄭敏如 資料來源：司法院法學資料檢索系統 表單的底部

特徵擷取 3:

判決字號:高等108年醫上易字第8號

訴訟類型:民事

判決結果:敗訴

賠償金額:0

慰撫金:0

涉訟醫療機構:王達笙（即欣泰牙醫診所）

判決記載 3: Copy

司法院法學資料檢索系統 匯出時間：110/01/26 07:23 臺灣高等法院民事判決 108年度醫上易字第8號 上 訴 人 林泰山 訴訟代理人 粘舜權律師 陳展誌律師 被 上訴 人 王達笙（即欣泰牙醫診所） 陸小雲 住福建省金門縣○○鎮○○○○路000 ○0號0樓 耿主恩 上 一 人 訴訟代理人 陳麗文律師 張衞航律師 上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於中華民國108年3月29日臺灣新北地方法院第一審判決（106年度醫字第5號）提起上訴，本院於109年10月20日言詞辯論終結，判決如下： 主 文 上訴駁回。 第二審訴訟費用由上訴人負擔。 事實及理由 壹、程序方面 按不變更訴訟標的，而補充或更正事實上或法律上之陳述者， 非為訴之變更或追加，民事訴訟法第463條、第256條定有明文 。查上訴人於原審主張：伊與欣泰牙醫診所締結醫療契約，其 診所醫師對伊所為醫療行為有過失，致伊受損，依醫療法及民 法侵權行為、不完全給付之法律關係，並以王達笙為欣泰牙醫 診所之法定代理人，請求欣泰牙醫診所損害賠償。嗣以欣泰牙 醫診所為王達笙獨資經營，於本院第二審程序更正其事實上及 法律上之陳述，改為請求王達笙（即欣泰牙醫診所所）損害賠 償，核未變更該當事人之同一性，依首揭規定，應予准許。 次按，第二審訴之變更或追加，非經他造同意不得為之，但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，此觀民事訴訟法第446條第1項、第255條第1項第3款規定即明。查上訴人於原審依前述法律關係，起訴請求：王達笙（即欣泰牙醫診所）給付新臺幣（下同）148萬3,000元本息、被上訴人陸小雲及耿主恩連帶給付148萬3,000元本息，並與王達笙負不真正連帶責任。嗣於本院第二審程序減縮為：王達笙（即欣泰牙醫診所）、陸小雲、耿主恩應依序給付116萬5,000元、81萬5,000元、35萬元本息，並互負不真正連帶責任（見本院卷第379至380頁），依上開規定，亦應予准許。 王達笙、陸小雲經合法通知，無正當理由未於言詞辯論期日到 場，核無民事訴訟法第386條所列各款情事，爰依上訴人之聲 請，由其一造辯論而為判決。 貳、實體方面 上訴人主張：伊於民國104年11月18日因原裝設之上排牙套（ 即上顎活動假牙1座）發生單顆樹脂假牙鬆脫，經王達笙獨資 經營之欣泰牙醫診所醫師陸小雲為伊黏合，嗣又發生數顆假牙 鬆脫現象，陸小雲並於105年1月11日為伊取模、同年月26日完 成重製上顎活動假牙之安裝（費用計2萬3,000元，已付清），惟其未將上顎活動假牙上之鐵片磨短，致該鐵片於安裝過程中勾住伊之右上顎智齒（＃18，下稱系爭智齒）斷裂，造成該智齒鬆動而於同年3月間拔除，且過度修磨伊之左上顎犬齒（＃23，下稱系爭犬齒），導致後來又重作上顎活動假牙。同日安裝後，伊旋發現咬合不順立即回診，陸小雲竟不當建議伊重製下排牙套（即下顎雙側人工牙橋）以為改善（費用計3萬2,000元，伊已付訂金1萬元），而為伊拆卸下顎右側舊牙套，惟其於拆卸前未先為伊拍攝Χ光片，致未發現該假牙內有金屬倒勾，即猛力拔除，造成伊右下顎附連之4顆真牙（下稱系爭4顆真牙）一併遭拔除，伊當場劇痛不已、大量流血，復於拔除後未妥善為伊安裝臨時人工牙橋，造成該牙橋嗣於105年2月農曆過年期間發生脫落。其後，伊因系爭智齒鬆動問題於同年3月10日回診，改由該診所醫師耿主恩接手治療為伊拔除系爭智齒 ，惟卻未再為伊進行後續處理及植牙等情。爰依醫療法第82條第2項、民法第184條、第227條第2項、第227條之1、第544條規定，求為命王達笙（即欣泰牙醫診所）、陸小雲、耿主恩依序賠償116萬5,000元、81萬5,000元、35萬元，及均加計自起訴狀繕本送達翌日起算之法定遲延利息，並互負不真正連帶責任之判決（原審為上訴人敗訴之判決，上訴人不服，提起上訴）。上訴聲明：㈠原判決（減縮部分除外）廢棄。㈡王達笙（即欣泰牙醫診所）應給付116萬5,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。㈢陸小雲應給付81萬5,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。㈣耿主恩應給付35萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。㈤上開第㈡至㈣項給付，如其中一人已為全部或部分給付，其餘被上訴人於該給付範圍內免其給付義務。 被上訴人方面： ㈠王達笙未於本院言詞辯論期日到場，惟以書狀陳稱：上訴人所就診之「欣泰牙醫診所」為訴外人林偉剛獨資經營，與伊無涉，自不得請求伊賠償損害等語，資為抗辯。 ㈡陸小雲未於本院言詞辯論期日到場，亦未提出書狀作何聲明或陳述，然於原審辯以：伊當時係為使其上顎活動假牙安裝吻合，始為上訴人修磨系爭犬齒，並無過度情事，上訴人係因其有嚴重牙周病，始造成系爭智齒鬆動，與伊前述假牙之安裝無涉，另伊於上訴人求診時已為其拍攝X光片，嗣為上訴人拆除右下排假牙時，因其有嘔吐不適反應始未另行拍攝，該假牙並無金屬倒鉤，伊亦無於拆卸過程一併拔除其真牙之事，且伊對上訴人所為之處置，均符合醫療常規，而無過失等語，資為抗 辯。 ㈢耿主恩則以：伊對上訴人所為醫療處置均合於醫療常規，業經衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定明確，上訴人迄未能舉證證明伊有何疏失之處，伊自不負損害賠償責任等語，資為抗辯。答辯聲明：上訴駁回。 按醫療契約之債務人為獨資者，債權人本於契約之法律關係對之為請求時，應向出資之自然人為之；如為合夥者，則應對具有當事人能力之合夥團體（即合夥醫療機構）為之，並以負責醫師為法定代理人。查上訴人自104年11月18日至105年5月間止，因上顎活動假牙發生單顆脫落等問題而至新北市新莊區新泰路141號1樓之欣泰牙醫診所初診及回診之事實，固有其於該診所之病歷資料可稽（見本院卷第196之1至196之10頁），惟上開醫療機構（機構代碼：3731063347）係以訴外人林偉剛為負責醫師於104年1月5日經新北市政府衛生局核准開業，並於105年10月28日歇業，王達笙於105年間僅為該診所執業登記醫師，非負責醫師且無開業相關資料等情，有新北市政府衛生局108年9月23日、同年10月9日函文及該診所開業、歇業及王達笙執業登記申請書等附件資料在卷可按（見本院卷第121、151至186頁），足見王達笙於前述期間並無與上訴人締結醫療契約之情事，則上訴人依醫療法第82條第2項、民法第227條第2項、第227條之1、第544條規定請求王達笙損害賠償，自乏所據。 次按，因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任。民法第184條第1項前段定有明文。又依醫療法第82條第1項、第2項之規定，醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意；醫事人員因執行醫療業務致生損害於病人，以故意或違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量所致者為限，負損害賠償責任。是於醫療過失責任原則下，醫療機構及醫師之醫療行為須具有過失（即違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量者），且該過失行為與損害間具有因果關係，始成立損害賠償責任。而涉及醫療糾紛之民事事件，考量醫療行為具有相當專業性，醫病雙方在專業知識及證據掌握上並不對等，衡量如由病人舉證有顯失公平之情形，固得適用民事訴訟法第277條但書規定減輕其舉證責任，或就該過失醫療行為與病人所受損害間之因果關係，為舉證責任之轉換，責由醫師舉證證明其醫療過失與病人所受損害間無因果關係，以資衡平。惟主張有醫療過失或醫療契約債務不履行之病人，仍應就其主張醫療行為有疏失或瑕疵存在乙節負舉證之責，並應證明至少使法院之心證度達到降低後之證明度，獲得該待證事實為真實之確信，始可認其已盡舉證之責，非謂其初始即不負舉證責任或當然倒置於醫療機構或醫師，方符前揭訴訟法規之精神及醫療事件之特質。經查： ㈠上訴人於104年11月18日至欣泰牙醫診所初診，經診斷為全口牙結石及牙菌斑累積之全口牙周炎，由醫師陸小雲為其施行全口牙結石及牙周疾病基礎控制處置，並為其黏合原裝設之上顎活動假牙（1座，共11顆樹脂假牙）發生單顆鬆脫之假牙。同年12月28日上訴人因右上顎第2小臼齒（#15)齲齒，陸小雲再為其施作複合樹脂填補，並因上訴人前述活動假牙又發生多顆鬆脫之情形，無法修補，所以建議其重作上顎活動假牙，經上訴人應允後於105年1月11日進行取模（支付訂金1萬元）、同年月26日完成該假牙之裝載（付清尾款1萬3,000元），並為上訴人修磨系爭犬齒以求咬合平整，當日上訴人試咬感覺咀嚼不適而回診詢問，陸小雲表示因其下顎雙側共8顆人工牙橋之咬合面有高低差，建議拆除重作，始能與上顎活動假牙對合，經上訴人同意後為其拆卸下顎雙側舊人工牙橋，上訴人感覺有疼痛及出血狀況，經進行根尖Χ光片檢查（含左下顎第2小臼齒〈＃35〉至第3大臼齒〈＃38〉拆套前後之影像），惟因上訴人於拍攝過程有嘔吐現象，故未再安排右下顎牙齒Χ光片檢查 ，另為上訴人進行取模及裝置固定式臨時人工牙橋（支付訂金1萬元，尚餘尾款2萬2,000元）。嗣上訴人所裝臨時人工牙橋有脫落情形而回診，斯時陸小雲已離職，改由耿主恩接續治療 ，而於同年2月25日為上訴人裝置下顎雙側8顆人工牙橋。同年3月3日上訴人主訴系爭犬齒（＃23）仍有酸痛，經耿主恩評估後於同年月10日為其無償製作該犬齒人工牙冠以保護該齒，並為上訴人重取上顎模型，同日上訴人復主訴系爭智齒（＃18）疼痛，經耿主恩診斷為齲齒，且Χ光片檢查結果發現有齒槽骨破壞之牙周病現象，故建議上訴人拔除，經其知情同意後於當日拔除該智齒，另於同年月29日無償為其再裝置新的上顎活動假牙。同年5月5日上訴人又因系爭犬齒疼痛就診，耿主恩診斷其犬齒頸部斷裂，但為保留齒槽骨未予拔除，並於同年月12日、29日依序為其完成根管治療及裝設覆蓋式柱心等情，有上訴人之病歷資料及醫審會編號第1080354號鑑定書依該病歷及卷證資料所為之案情概要在卷可按（見本院卷第196之1至196之10頁、第279至281頁）。 ㈡上訴人主張：陸小雲於105年1月間為伊安裝上顎活動假牙時未將其上鐵片磨短，以致該鐵片勾住系爭智齒而斷裂，並造成系爭智齒發生鬆動於同年3月間遭拔除，且過度修磨系爭犬齒），致使後來需重作上顎活動假牙云云。惟陸小雲係因上訴人之上顎樹脂假牙修補後仍發生掉落，始建議其重作上顎活動假牙，並為其進行拆卸舊活動假牙、安裝新活動假牙等處置，其病歷紀錄並無鐵片未磨短，導致該鐵片勾住系爭智齒及鐵片斷裂之病程資料。依文獻報告，牙周病會造成牙齒周邊齒齦發炎、出血腫痛，進而引起齒槽骨吸收、導致牙齒鬆動等情，有醫審會所為鑑定意見第㈠項第4點第⑵小點說明及所附參考資料可按（見本院卷第283、291頁），而上訴人原即患有全口牙周炎，耿主恩嗣為上訴人拍攝之Χ光片檢查結果亦顯示其有齒槽骨破壞之牙周病現象，業如前述，自難憑系爭智齒發生鬆動一情而認陸小雲於105年1月26日為上訴人安裝上顎活動假牙時有未將鐵片磨短致勾住系爭智齒並斷裂之事實。又理想的咬合設計，包含當咬合面有過早接觸時，可施行釉質成形術，將自然牙上進行些許牙釉質修整，亦有該會鑑定意見第㈡項第4點第⑵小點說明可參（本院卷第286頁），則陸小雲為上訴人完成上顎活動假牙之裝載，為求咬合平整，替其修磨系爭犬齒，所為處置乃合於醫療常規，且其修磨前後並無相關資料可供比較，亦無從僅依上訴人之主張即認該犬齒有過度修磨之事。參以醫審會所為鑑定結果亦認定：上訴人樹脂牙脫落修補後仍發生掉落，陸小雲建議其重行施作上顎活動假牙，拆卸舊活動假牙、安裝新活動假牙之診治過程中，所為之醫療處置，合於醫療常規（見本院卷第281至283頁），益證上訴人前揭主張尚無可採。 ㈢又咬合干擾可能導致自然牙之骨頭喪失，並破壞牙周組織，在大範圍之膺復製作時，若上下對咬點與理想咬合間有干擾時，必須要施作咬合調整，尤其是牙齒有過長或傾斜現象時，就必須要修正始能達到協調之咬合設計。另依醫療常規，為病人拆卸人工牙橋前，是否必須拍攝進行Χ光檢查，應尊重臨床醫師之專業判斷，並無絕對之必要性，且Χ光片為二維影像，非三度空間成像，金屬人工牙冠會阻擋Χ光射線穿透，並無法確認原有人工牙冠是否存有鐵鉤或倒凹卡住牙齒頸部之情事，而無法當作事前評估拆除難易度之依據，尤以舊人工牙冠非由進行拆除之醫師所製作，更難以評估其人工牙冠內支柱齒之狀況。臨床上，若需拆除之牙齒為活牙，破冠鑽針在修磨人工牙冠時，多少會接觸或迫近牙齒表面，牙齒就會感到敏感或疼痛，修磨時亦會接近牙根部齒齦，而可能會與鑽針接觸而輕微出血 ，若原本假牙邊緣未密合已造成發炎始進行拆套者，出血狀況會較為明顯，部分舊人工牙冠若牙齒修形不良，內部有倒凹或使用較強之樹脂黏著劑，就會較難以拆除，使用牙冠拆除器時 ，其前端較為尖銳，亦有可能造成牙齦破皮出血，此觀醫審會鑑定意見第㈡項第1點第⑴小點、第2點第⑵、⑶小點、第3點說明可知（本院卷第283至285頁）。而上訴人因下顎雙側共8顆人工牙橋之咬合面有高低差，須拆除重行施作始能與上顎活動假牙對合，業如首述，則陸小雲於105年1月26日建議上訴人重製下顎雙側人工牙橋（即下排牙套）以修正、調整咬合問題，即符合醫療常規，並無違反醫療上必要注意義務及逾越臨床專業裁量之情事。又陸小雲當日經上訴人同意後，為其進行拆卸下顎雙側舊人工牙橋並取模，上訴人感覺有疼痛及出血狀況，曾為其進行根尖Χ光片檢查（含左下顎第2小臼齒〈＃35 〉至第3大臼齒〈＃38〉拆套前後之影像），惟因拍攝過程其有嘔吐現象，始未再安排右下顎牙齒Χ光片檢查，且Χ光片為二維影像並無法確認原有人工牙冠是否存鐵鉤或倒凹卡住牙齒頸部之情，且上訴人於陸小雲為其拆除人工牙橋之過程中感覺疼痛或有出血狀況，應屬正常之反應，均詳如前述，足見陸小雲為上訴人拆卸下顎雙側舊人工牙橋前，未再為其進行Χ光片檢查，並無過失可言。另依前揭根尖Χ光片檢查結果所示，陸小雲於前揭拆除過程中，並無將上訴人之左下顎2顆真牙（牙根）（#35、38）併予拆除之情形，至於右側另2顆真牙（牙根）雖無拆除前後之Χ光片檢查影像可供比較，惟證人林意湘（即欣泰牙醫診所人員）已結證：當日上訴人表示與下顎金屬假牙（牙橋）未密合，要重作下顎假牙，陸小雲因此為其拆卸下顎舊假牙，斯時其出血狀況正常，只有一點點，並沒有特別大量，另上訴人有嘔吐現象，所以只完成一側下顎的Χ光片拍攝，且其疼痛反應異於常人，所以才二度為其施打麻醉針，其左下顎斯時只有2顆真牙，當日沒有動（拔）到其真牙等語（見原審卷㈠第173至178頁），亦足認陸小雲此部分所為醫療處置，尚難認有未盡醫療上之注意義務而有過失情事，參以醫審會就此所為之鑑定意見亦核與本院前揭認定結果大致相符（見本院卷第283至286頁）。是上訴人另主張：伊於上顎活動假牙安裝後因咬合不順旋又回診，陸小雲竟不當建議伊重製下顎雙側人工牙橋以為改善，且於當日為伊拆卸下顎右側舊牙套前未先拍攝Χ光片而未發現該假牙內有金屬倒勾，即猛力拔除 ，造成伊之系爭4顆真牙一併遭拔除，致伊劇痛不已、大量流血，而有過失云云，亦無可取。 ㈣末查，上訴人因下顎雙側共8顆人工牙橋之咬合面有高低差，須拆除重行施作始能與上顎活動假牙對合，而由陸小雲為其進行取模及裝置固定式臨時人工牙橋，已如前述，嗣上訴人所裝臨時人工牙橋發生脫落而回診之事實，雖為兩造所不爭執，惟依醫療常規，製作臨時人工牙橋之作用，係為暫時保護支柱牙、維持美觀及咀嚼功能，日後仍須拆除再裝上正式人工牙橋，故僅能使用臨時黏著劑黏合，倘食物較黏滯、咬合力太強或有清潔方式不當等情形，即有可能造成臨時人工牙橋脫落等情，有醫審會鑑定意見第㈠項第3點第1段說明可參（本院卷第281至282頁）。是上訴人所裝臨時人工牙橋嗣雖有脫落情事，惟依前開說明，亦難謂係因陸小雲未妥善安裝所致，醫審會所為鑑定結果亦同此認定（見本院卷第282至283頁），故上訴人主張陸小雲此部分醫療處置有過失云云，自無可採。再者，上訴人所患牙周病會造成其牙齒周邊齒齦發炎、出血腫痛，進而引起齒槽骨吸收、牙齒鬆動，其於105年3月10日回診時，主訴系爭智齒（＃18）疼痛，另經接手之耿主恩診斷為齲齒，Χ光片檢查結果亦發現其有齒槽骨破壞之現象，因此建議上訴人拔除系爭智齒，並獲其同意，於當日由耿主恩為上訴人拔除等情，亦詳如前述，故耿主恩此部分醫療處置，自合於醫療常規，而無過失可言。上訴人雖主張：耿主恩未再為伊進行後續處理及植牙而有過失云云，惟耿主恩抗辯其不負無償為上訴人進行後續處理及植牙之義務，且上訴人亦未再進一步說明耿主恩應負前揭義務之依據，並舉證以實其說，自難認其主張為正當。從而，上訴人依醫療法第82條第2項、民法第184條之規定，分別請求陸小雲、耿主恩賠償損害，均核屬無據。 綜上所述，上訴人依醫療法第82條第2項、民法第184條、第227條第2項、第227條之1、第544條規定，請求王達笙（即欣泰牙醫診所）、陸小雲、耿主恩依序給付其116萬5,000元、81萬5,000元、35萬元，及均自起訴狀繕本送達翌日起算之法定遲延利息，並互負不真正連帶責任，為無理由，不應准許。從而原審就此所為上訴人敗訴之判決，並無不合。上訴論旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。 本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及舉證，經核與 判決結果無影響，爰不逐一論列，附此敘明。 據上論結，本件上訴為無理由，爰判決如主文。 中 華 民 國 109 年 11 月 3 日 醫事法庭 審判長法 官 李昆霖 法 官 王育珍 法 官 林翠華 正本係照原本作成。 不得上訴。 中 華 民 國 109 年 11 月 3 日 書記官 黃文儀 資料來源：司法院法學資料檢索系統