medical judge

特徵	擷取結果	回饋有誤內容
判決字號	臺南高等103年度醫上字第5號
訴訟類型	民事
判決結果	一部勝敗
賠償金額	181900
慰撫金	100000
慰撫金佔總賠償金額之比例%	0.55
原告或上訴人	['國立成功大學醫學院附設醫院', '法定代理人楊俊佑']
原告或上訴人律師	['訴訟代理人王成彬律師']
被告或被上訴人	['蘇王貴玉']
被告或被上訴人律師	['訴訟代理人李季錦律師']
涉訟醫療機構	國立成功大學醫學院附設醫院
涉案醫療機構層	1
是否違反告知義務	是, 原告主張違反告知義務
是否診斷過失	否
是否執行過失	是, 原告主張執行面過失
是否有其他過失	否
是否違反醫療法82條	否
有無鑑定	有
鑑定單位	醫審會

過往案例

請點選「隨機抽出」，本欄位將提供三則過往的案例，提供對照，資料來源為司法院之公開判決書。

特徵擷取 1:

判決字號:臺中高等108年醫上易字第5號

訴訟類型:民事

判決結果:敗訴

賠償金額:0

慰撫金:0

涉訟醫療機構:衛生福利部臺中醫院

判決記載 1:

司法院法學資料檢索系統匯出時間：109/11/26 05:31 裁判字號：臺灣高等法院臺中分院 108 年醫上易字第 5 號民事判決裁判日期：民國 109 年 09 月 30 日裁判案由：損害賠償臺灣高等法院臺中分院民事判決 108年度醫上易字第5號上訴人柳明馨訴訟代理人陳振東律師複代理人鄧凱元律師被上訴人衛生福利部臺中醫院法定代理人侯承伯被上訴人鍾偉安上二人訴訟代理人蔡振修律師複代理人陳盈如律師上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於中華民國108年8月 19日臺灣臺中地方法院106年度醫字第24號第一審判決提起上訴，並為訴之追加，本院於109年8月26日言詞辯論終結，判決如下：主文上訴及追加之訴均駁回。第二審訴訟費用（含追加之訴部分）由上訴人負擔。事實及理由一、按第二審訴之變更或追加，非經他造同意不得為之，但請求之基礎事實同一者，不在此限，民事訴訟法第446條第1項、第255條第1項第2款定有明文。本件上訴人在原審依侵權行為及債務不履行之法律關係，起訴請求被上訴人應連帶給付新臺幣（下同）1,070,421元本息，嗣於本院言詞辯論期日追加請求被上訴人連帶給付精神慰撫金500,000元（本院卷 347、351頁），被上訴人雖不同意其追加，然上訴人追加請求之原因事實，與原審所主張之基礎事實同一，合於民事訴訟法第446條第1項但書及第255條第1項第2款規定，自應予准許。二、本件上訴人主張：（一）上訴人之父柳念親於民國104年7月7日因腰部疼痛至被上訴人衛生福利部臺中醫院（下稱臺中醫院）神經外科就診，經被上訴人鍾偉安醫師（下逕稱姓名）安排X光檢查發現胸椎第十二節骨折併神經壓迫、第三腰椎至第五腰椎滑脫合併狹窄，於同年月15日安排住院治療，惟柳念親症狀無明顯改善，並出現發燒、尿量減少之情形，乃於同年月 20日實施胸椎第12節椎體後凸成形併人工骨水泥灌注（7M L）灌漿、氣球擴張手術（下稱系爭手術）。但手術完成後，柳念親下背疼痛仍然持續，並於翌日（21日）開始出現呼吸困難之現象，原本正常之左肺亦於聽診時出現爆裂音，並發生肋膜積水，積水現象自右肺擴及全身，惟臺中醫院未能及時察覺積水原因、亦未於專業能力範圍內有效處置，使柳念親之狀況不斷惡化。同年7月29日，鍾偉安只以心電圖出現異常為由，將柳念親轉至加護病房緊急處理，於同年8月初經加護病房葉周明醫師以氣管內視鏡清除肺部之感染部分時，發現系爭手術灌注之人工骨水泥外漏至肋膜，經緊急清除溢漏骨水泥，而暫時維持生命運作。但因前述鍾偉安之疏失，柳念親身體健康受損而不得不持續臥病在床，身體孱弱無法復原，並因心律節律器周圍皮膚發生細菌感染，於106年1月18日病逝。柳念親身體一向硬朗，因鍾偉安之醫療過失導致其肺部塌陷、健康受有嚴重損害。而鍾偉安擔任外科醫師，執行醫師業務本應負有較高之注意義務，施行系爭手術時，並應注意符合醫療常規，密切觀察柳念親術後狀況，卻未注意及之，致柳念親因人工骨水泥外漏至肋膜，長達數日均未發覺有異，進而引發全身性積水及肺膿瘍。柳念親在系爭手術失敗後，除於105年3、4月及7、8月離院外，其餘時間幾乎都在醫院病床度過，且四肢肌肉萎縮乏力，日常生活完全無法自理，系爭手術失敗與柳念親死亡之結果有相當因果關係，鍾偉安應負損害賠償之責，其雇主臺中醫院並應負連帶賠償責任。另臺中醫院醫療給付未盡相當之注意，應負債務不履行之損害賠償責任。為此依民法侵權行為及債務不履行之法律關係，請求被上訴人連帶賠償醫療費、看護費、喪葬費等共計1,070,421元。並聲明：被上訴人應連帶給付上訴人1,070,421元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。並願供擔保請准宣告假執行（原審為上訴人敗訴之判決，上訴人聲明不服，提起上訴）。並上訴聲明：（一）原判決廢棄。（二）被上訴人應連帶給付上訴人1,070,421元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。（二）於本院補稱：上訴人於原審起訴時，未列計非財產上損害賠償，爰追加請求精神慰撫金500,000元，並變更聲明：（一）原判決廢棄。（二）被上訴人應連帶給付上訴人 1,570,421元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。二、被上訴人則以：系爭手術是採用經皮氣球擴張椎體成形術，椎體在氣球擴張後，椎體內是有空隙的，人工骨水泥注入時應該沒有壓力，但是若有一點壓力，醫師就會重覆照X光觀看椎體是否復位、骨水泥是否分佈均勻、有沒有外漏等，通常手術就會因此終止。若骨水泥外漏，會刺激到神經或周邊組織，也會引起病人疼痛感覺。然柳念親不論於系爭手術時或手術後，都沒有被電到的疼痛現象；系爭手術之注入過程更沒有發現任何外漏。實施手術時係按照手術室外面測試骨水泥的黏稠度，確認呈現適中的牙膏狀（最佳注射時機）才開始灌注病人椎體，並同步觀察測試骨水泥凝固狀況，一般都會在20至25分鐘完全固化，確認已經固化後，才拔出骨水泥注入器。此前40幾位病人接受相同術式使用「瑞德」浦登仕人工代用骨都沒有發生任何類似柳念親之情況。系爭手術完成，將柳念親送回病房前，更是常規性先送病人去照X光後才送回病房，已再次確認系爭手術之手術部位正確，且系爭手術灌注物固化最後的情況，都沒有任何疑慮，絕無過速照X光可言。柳念親就鍾偉安所為醫療處置曾提起刑事過失重傷害告訴，經檢察官囑託衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定，鑑定意見認為：鍾偉安均按醫療常規處置，並無不當。臺灣臺中地方檢察署（下稱臺中地檢署）檢察官並以105年度醫偵字第43號對鍾偉安為不起訴處分。鍾偉安為柳念親所為之醫療行為並無疏失，符合醫療常規，且合於醫療契約本旨，自無可歸責事由，臺中醫院亦無可歸責事由。被上訴人等對柳念親提供之醫療處置，與其死亡結果間，更無相當因果關係。上訴人依侵權行為及債務不履行之法律關係請求被上訴人賠償損害，均無理由等語，資為抗辯。並答辯聲明：上訴駁回。三、兩造不爭執及爭執事項（參本院卷300至302頁）：（一）兩造不爭執事項： 1.上訴人之父親人柳念親於104年7月20日於臺中醫院實施系爭手術，由鍾偉安為其胸椎第12節實施椎體後凸成形術併人工骨水泥灌注手術，14：31開始手術，術中人工骨水泥共灌注7mL，15：28鍾偉安為柳念親照脊椎X光檢查，依X 光片影像可明顯發現人工骨水泥位於胸椎第12節之椎體內。 2.柳念親於104年7月21日出現輕微呼吸困難，於19：30身體診察發現左肺有濕囉音，經鍾偉安給予醫療處置後，於19 ：40血氧飽和度97%，其呼吸困難狀況於處置後改善。 3.被上訴人於104年7月29日發現柳念親心電圖檢查結果呈現短暫性心室頻顫合併胸悶而轉至加護病房，並會診胸腔外科醫師。 4.臺中醫院於104年7月30日為柳念親及上訴人召開全人整合醫療討論會，有上訴人、鍾偉安醫師、臺中醫院之胸腔外科醫師、胸腔內科醫師、心臟科醫師在場參與，全程均無醫事人員表示任何疑似柳念親人工骨水泥滲漏之用語（詳參原審卷二190至192頁會議紀錄）。 5.上訴人沒有支付柳念親於104年7月20日在臺中醫院接受系爭手術原屬自費之醫療器材費用117,300元，包括：自費瑞德浦登仕人工代用骨醫療器材費用、吾頌球囊錐體擴張術骨水泥分配系統醫療器材費用。 6.柳念親於106年1月18日死亡，死亡原因為敗血性休克。 7.本件醫療糾紛經臺中地檢署、原審法院先後三次囑託醫審會鑑定，有醫審會第1050220號鑑定書（原審卷一132至14 0頁)、第1060337號鑑定書（原審卷二86至101頁）、第10 70372號鑑定書（原審卷二147至167頁）可稽。 8.柳念親前就鍾偉安所為本件醫療行為提出業務過失重傷害罪之告訴，經臺中地檢署檢察官認鍾偉安犯罪嫌疑不足，以105年度醫偵字第43號不起訴處分確定在案。（二）兩造爭執事項： 1.鍾偉安就柳念親之死亡結果，對上訴人應否負侵權行為損害賠償責任？ 2.臺中醫院就柳念親之死亡結果，應否依民法第188條第1項前段之規定，與鍾偉安連帶負賠償責任？ 3.臺中醫院就柳念親之死亡結果，應否依民法第227條、第2 27之1條規定，負債務不履行之損害賠償責任？四、本院之判斷：（一）本件上訴人主張鍾偉安為柳念親實施系爭手術，於手術執行過程中因過失穿刺柳念親之椎間前黃韌帶，使尚未凝固之骨水泥沿穿刺孔洞移動至肋膜腔；而鍾偉安自104年7月 20日手術完畢後，未發覺骨水泥側漏至肋膜腔及肺部，直至柳念親因肺炎急遽惡化轉到加護病房後，由葉周明醫師治療後才發現系爭手術灌注之骨水泥側漏至柳念親之肋膜腔等情，被上訴人則否認鍾偉安執行系爭手術曾發生不慎穿刺柳念親之椎間前黃韌帶，並否認系爭手術灌注之骨水泥側漏至柳念親之肋膜腔。是本件應先釐清之爭點應為鍾偉安為柳念親實施系爭手術，究竟有無發生手術灌注之骨水泥外漏至肋膜之事實。經查： 1.上訴人主張爭手術灌注之骨水泥發生側漏乙節，首見於上訴人代理柳念親告訴鍾偉安提出涉犯業務過失傷害罪時，據其105年3月10日偵查中提出之書狀載稱：「…(1)在我父親轉入加護病房急救時，葉周明主任積極治療，並以氣管內視鏡清除肺部感染部分，曾在8月初發現清出物中，包括鍾主任醫師手術使用之『人工骨』…」（參臺中地檢署 105年度醫他字第4號卷24頁），上訴人亦自承上情係葉周明醫師於手術完畢後告知（本院卷119頁），可見上訴人主張之上開事實係經葉周明醫師告知。 2.鍾偉安於上開案件偵查中三次訊問時就此先後陳述：「… （7月）29日葉醫師接手時發現肋膜積水已經有膿瘍了，他建議小條引流管要換成比較粗的胸管，引流出來東西看起來髒髒的，但送細菌培養沒有結果，後來在8月初有引流出白色糊狀類似膿瘍的東西，葉周明醫師他懷疑是我灌進去的人工骨，他排胸部電腦斷層證實是從第12節胸椎側漏到肋膜，但這種病例在文獻上沒有發現人工骨側漏的案例，所以當初我在跟家屬解釋我們技術上沒有問題（同上醫他字第4號卷19頁背面）；「…側漏是在葉主任在8月有做胸部電腦斷層後才證實有側漏，當時柳明馨沒有在現場，我當時有拿凝固骨材給柳念親家人看，…，我唯一可確切我灌入人工骨X光片顯示人工骨沒有側漏。…」（同上醫他字第4號卷28頁）；「…肺炎部分我轉給胸腔外科後，7月29日胸腔外科介入，在討論會前說老人家在前面就有一點點肺炎，我懷疑肺炎部分只有一點點，因為臥床很久痰液積在肺部裡面呈現一點點肺炎，…。骨水泥外漏這麼多年手術，我當時不會想到骨水泥外漏，胸腔外科介入時葉主任告訴我說，看起來像是骨水泥外漏當時我才知道 …」（同上醫他字第4號卷91頁背面）。依據鍾偉安上開偵查中所述，其並未承認實施系爭手術灌注之骨水泥外漏至柳念親肋膜，僅係轉述：因葉周明醫師在104年8月初安排胸部電腦斷層掃描後，據葉醫師告知系爭手術灌注之人工骨泥外漏至柳念親肋膜。 3.鍾偉安為柳念親於104年7月20日所實施系爭胸椎第12節實施椎體後凸成形術併人工骨水泥灌注手術，於14：31開始手術，術中人工骨水泥共灌注7mL，15：28鍾偉安為柳念親照脊椎X光檢查，依X光片影像可明顯發現人工骨泥位於胸椎第12節之椎體內乙節，為兩造所不爭執，而上訴人及鍾偉安雖均轉述葉周明醫師曾經告知：104年8月初經胸部電腦斷層掃描後證實有側漏云云。然經醫審會依據臺中醫院醫療光碟片鑑定結果，僅於案情概要敘明「同年8月6日經胸部電腦斷層掃描檢查結果顯示靠近左側肋膜有高密度病灶（high density lesion），疑似鈣化或人工骨泥滲漏。」（參原審卷一136頁1050220號鑑定書、原審卷二89 頁第1060337號鑑定書、150頁第1070372號鑑定書）。經醫審會就電腦斷層掃描光碟片判讀結果，僅能認靠近柳念親左側肋膜之高密度病灶疑似鈣化或人工骨泥滲漏，並未能確認該高密度病灶即係滲漏之人工骨泥，則葉周明醫師何能僅依電腦斷層掃描影像即能證實該高密度病灶係滲漏之人工骨泥。又葉周明醫師在上開電腦斷層掃描前，曾以豬尾巴導管引流柳念親之左側膿胸（參照上開醫審會鑑定書所述案情概要），然所引流出之檢體僅送檢驗確認有無細菌感染，並未做化學檢驗，有該等檢體之細菌學與黴菌學檢驗報告可稽（本院卷307至309頁），兩造就此並無爭執，則柳念親左側肋膜之高密度病灶，既未經化學檢驗確認屬人工骨水泥，僅憑電腦斷層掃描影像，應無從確認其為人工骨水泥。 4.又據醫審會鑑定認定：「本案依手術紀錄，104年7月20日 14：31開始手術，術中人工骨泥共灌注7mL，15：25手術結束，15：28病人接受脊椎X光檢查，依X光片之影像可明顯發現人工骨泥位於胸椎第12節之椎體內，病人術後生命徵象（血壓129/75mm Hg、心跳85次/分、呼吸21次/分、體溫36.5度C）故鍾醫師所施行人工骨泥灌注手術，並無不當，符合醫療常規。」（原審卷一137頁）；「依手術紀錄，手術方式為胸椎第12節椎體後凸成型術併人工骨泥灌注（Technic of Operation：T12 kyphoplasty with prodense artificial bone），14：31開始手術，術中人工骨泥共灌注7ml代用骨。目前臨床上，並無對灌注量之共識，從1mL-8mL皆可，仍無對灌注量之共識，仍須依病人個別之病情及術中操作狀況而定，故鍾醫師所灌注之代用骨並無過多或調和不當致未能凝固之情事。」（原審卷二89頁背面）；「經查文獻報告，尚未發現有人工骨泥灌注至人體椎體內未凝固成型之紀錄。」（原審卷一137頁、卷二89頁背面）、「依文獻報告，脊椎灌注手術有可能發生側漏，發生側漏機率於不同研究報告中差異很大，一成至七成等機率皆有報告。側漏之原因很多，包含脊椎壓迫性骨折的嚴重度、脊椎皮質骨破裂、椎體內裂縫較大、人工骨泥灌注量等，因個案不同，可能有不同之原因。側漏位置可能在脊椎椎體之靜脈或沿著脊椎裂縫至脊椎椎體周圍及椎間盤，惟依目前文獻報告，並無發現有滲漏至肋膜腔之個案報告。」（原審卷一137頁）。綜據醫審會鑑定結果，脊椎灌注手術雖可能發生側漏，但依目前文獻報告，並無發現有滲漏至肋膜腔之個案報告，據此應可排除系爭手術發生側漏致使所灌注之骨水泥滲漏至柳念親肋膜腔之可能性。 5.綜據上述，並無證據證明鍾偉安施行系爭手術發生側漏，並致使所灌注之骨水泥滲漏至柳念親肋膜腔之事實，且依醫學文獻報告，亦未發現有滲漏至肋膜腔之個案報告，即發生上開事實之可能性亦經排除，則上訴人主張鍾偉安為柳念親實施系爭手術，灌注之骨水泥側漏至柳念親肋膜腔云云，難認實在。又本件既未能認定鍾偉安執行系爭手術所灌注之骨水泥側漏至柳念親肋膜腔，則上訴人主張因骨水泥側漏至肋膜，因而引發柳念親全身性積水及肺膿瘍等情，自不足採信。（二）上訴人另主張鍾偉安於系爭手術使用之「瑞德」浦登仕人工代用骨，不適用於已高齡88歲之柳念親，鍾偉安當時推薦使用此等代用骨，有選材不當之瑕疵。且系爭手術翌日開始出現呼吸困難之現象，原本正常之左肺亦於聽診時出現爆裂音，並發生肋膜積水，積水現象自右肺擴及全身，惟臺中醫院未能及時察覺積水原因，亦未作有效之處置，使柳念親之狀況不斷惡化，致柳念親在系爭手術失敗後，多數時間幾乎都在醫院病床度過，且四肢肌肉萎縮乏力，日常生活完全無法自理，系爭手術失敗與柳念親死亡之結果有相當因果關係云云。然依前述，本件並無證據證明系爭手術發生側漏，並致使灌注之骨水泥滲漏至柳念親肋膜腔之事實，即難認柳念親因系爭手術受有損害，上訴人主張鍾偉安施行之系爭手術失敗，顯係其主觀意見，並非實在。且查： 1.據醫審會1050220號鑑定意見認：浦登仕代用骨（衛署醫器輸字第018878號）仿單，其適應症為（可使用於填充與骨骼結構穩定無關之骨缺損/裂縫〈如四肢、脊椎、及骨盆〉），依104年7月20日手術紀錄，手術方式為胸椎第12 節椎體後凸成型術併人工骨泥灌注，鍾醫師將浦登仕代用骨灌注於病人胸椎第12節，符合使用之適應症，並適合使用於本案病人。另上開浦登仕代用骨（衛署醫器輸字第01 8878號）仿單，其禁忌症包括：「嚴重的脈管或神經系統疾病、未經控制的糖尿病、嚴重的骨變質疾病、封閉性的骨缺損、妊娠、不能或不願遵循術後指示及不願合作的病人：濫用藥物及酒精者、高血鈣症、腎功能不全之病人、患者有結核性脊椎炎病史或活性結核性脊椎炎者」。本案依病歷紀錄，病人並無上開之病症，故無不適合使用於病人之禁忌。另醫審會1070372號鑑定意見：依浦登仕人工代用骨英文仿單（參考資料1），其適應症（INDICATIONS ）為『PRO-DENSE…in situ.』，意思為『浦登仕人工代用骨』可用於填補骨骼系統之骨缺損，但若此缺損部位會影響此骨頭本身之結構穩定，則不適合以浦登仕代用骨填補此缺損。再依『瑞德』浦登仕人工代用骨仿單（衛署醫器輸字第018878號，參考資料1）其禁忌症為『不適用於填補與骨骼結構穩定有關的缺損部位』，此係因浦登仕代用骨雖然能夠促進骨頭癒合（需要時間），但本身並無立即的支撐力量，需要等骨頭癒合後始有支撐力量。本案病人手術前經脊椎X光檢查結果顯示有胸椎第12節壓迫性骨折，胸椎第12節在人體站立或坐姿時，需要參與協助支撐身體重量（仍有其他脊椎、骨盆及下肢骨參與支撐），但在平躺、側躺或臥躺時則不需要支撐身體重量。胸椎第12 節壓迫性骨折時，常為所謂之穩定性骨折（stable fract ure），仍可協助支撐身體重量，只是會相當疼痛，尚未達骨骼結構有缺損之情形。此時可以採取保守性治療（臥床休息、止痛、背架、復健等），若效果不佳，可以考慮椎體成形術（即俗稱灌漿手術），或甚至手術打骨釘內固定。目前施行椎體成形術，打入之骨水泥（bone cement ）種類及廠牌眾多，主要目的是穩定椎體之微骨折與微構造，減輕疼痛，並非立即支撐身體重量。至於施行椎體成形術時注入代用骨（injectable bone graft），雖屬於仿單標示外使用（off-label use），但其目的是能促進骨折之癒合，然此種用法目前並未被大多數醫師所接受，但其使用未違反仿單所列之禁忌症，尚符合醫學原理；依「瑞德」浦登仕人工代用骨仿單，其禁忌症為「不適用於填補與骨骼結構穩定有關的缺損部位」，意思為若此缺損部位會影響此骨頭本身的結構穩定，則不適合以浦登仕人工代用骨以填補此缺損，並非表示人體中有「與骨骼結構穩定有關之部位」及「與骨骼結構穩定無關之部位」；本案病人尚未達骨骼結構有缺損情形，而影響穩定。 2.另醫審會1060337號鑑定意見認為：(1)術後第1至3天之水分攝取及排出量並無明顯異常。鍾偉安醫師當時對病人之攝取及排出量給予密切觀察，且攝取及排出量於病程紀錄、護理紀錄、生命徵象紀錄均有評估及記載。因淨攝取及排出量變化無異常，故無需進行處置，符合醫療常規。(2) 病程紀錄、護理紀錄、生命徵象紀錄均有評估及相關記載，足見鍾醫師有確實監控進出水（input/output），並無證據顯示病人肺部、肋膜積水係因未監控進出水所致。肺部肋膜積水之原因很多，例如心臟手術後、癌症、感染、外傷、肺栓塞等，未必係淨攝取排出量不平衡所致。(3)依生命徵象紀錄，足以表示鍾醫師有觀察之事實，並給予下列適當處置：104年7月27日鍾醫師會診胸腔內科，胸腔內科醫師建議持續引流，並追蹤胸部X光檢查；7月28日胸部 X光檢查結果顯示仍有左側肺積水，懷疑豬尾巴導管阻塞；7月29日將病人轉至加護病房，並會診胸腔外科，當日即轉由胸腔外科繼續治療。以上處置均符合醫療常規。(4) 104年7月21日鍾醫師給予病人利尿劑，7月23日開始給予廣效性抗生素Tapimycin，並安排左側胸膛穿刺（thoraco centesis）引流胸水，7月24日進行豬尾巴導管置放引流術，7月27日會診胸腔內科，胸腔內科醫師建議持續引流並追蹤胸部X光檢查；7月28日病人胸部X光檢查結果顯示仍有左側肺積水，懷疑豬尾巴導管阻塞；7月29日將病人轉進加護病房，並會診胸腔外科，當日即轉由胸腔外科繼續治療，均顯示鍾醫師有積極進行醫療處置，其所為均符合醫療常規。 3.醫審會上開鑑定結果，一致認定鍾偉安將浦登仕代用骨灌注於病人胸椎第12節，符合使用之適應症，並適合使用於本案病人。且鍾偉安所為相關醫療處置，符合醫療常規。至於柳念親於術後肺部肋膜積水之原因很多，例如心臟手術後、癌症、感染、外傷、肺栓塞等。故上訴人主張鍾偉安於系爭手術選用之醫材不當，柳念親於系爭手術後出現肺部、肋膜積水及膿瘍情形，係因鍾偉安未積極進行醫療處置所致云云，均無可採。本件既無證據證明鍾偉安為柳念親所實施之醫療行為有何不當，自難認鍾偉安有何過失可言。（三）按侵權行為賠償損害之請求權，以受有實際損害為成立要件，若絕無損害亦即無賠償之可言。本件並無證據證明鍾偉安施行系爭手術發生側漏，並致使所灌注之骨水泥滲漏至柳念親肋膜腔之事實，亦無證據證明柳念親於術後肺部肋膜積水之原因係鍾偉安實施系爭手術所致，自難認柳念親因系爭手術致身體健康受有損害。而柳念親雖於106年1 月18日因「敗血性休克」死亡（參原審卷一33頁死亡證明書），然距其104年8月24日出院，已逾一年四月，且上訴人自陳柳念親另於104年11月27日至臺中榮民總醫院接受同樣之胸椎第12節椎體成型術及椎體後凸成形術，手術後數日即可解除疼痛不堪之背痛等語（詳醫他字卷23頁），可見柳念親背痛之疾嗣已康復，亦難認柳念親之死亡與系爭手術間有何關聯性。醫審會1070372號鑑定意見亦認：本案104年8月24日病人出院，至106年1月18日死亡，其死亡「敗血性休克」之發生原因為何，不得而知，故無法判定病人死亡與骨泥之關係（原審卷二150頁背面），故上訴人主張柳念親之死亡與鍾偉安所實施系爭手術間有因果關係，並主張鍾偉安就柳念親之死亡應負侵權行為損害賠償責任云云，要屬無據。鍾偉安對上訴人既不負侵權行為損害賠償責任，則臺中醫院自無庸依民法第188條第1項前段規定負連帶賠償責任。上訴人請求臺中醫院負連帶賠償責任，亦屬無據。（四）末按所謂不完全給付係指債務人所為之給付內容不符債務本旨，且有可歸責於其之事由，造成債權人之損害所應負之債務不履行損害賠償責任。故不完全給付之債務不履行責任，以可歸責於債務人之事由而給付不完全（未符債務本旨）為其成立要件。如債權人於受領給付後，以債務人給付不完全為由，請求債務人賠償損害，應先由債權人就其所受領之給付未符合債務本旨致造成損害，負舉證責任。本件並無證據證明鍾偉安施行系爭手術發生側漏，並致使所灌注之骨水泥滲漏至柳念親肋膜腔之事實，亦無證據證明柳念親於術後肺部肋膜積水之原因係鍾偉安實施系爭手術所致，自難認柳念親因系爭手術致身體健康受損。且柳念親之死亡與被上訴人之醫療行為間亦無因果關係，前已敘明，上訴人並未舉證證明柳念親所受領之醫療給付未符合債務本旨致生損害，則其主張臺中醫院應負債務不履行之損害賠償責任，即屬無據。五、綜上所述，上訴人依據侵權行為及債務不履行之法律關係，請求被上訴人連帶給付1,070,421元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息，非屬正當，不應准許。從而原審所為上訴人敗訴之判決，所持理由雖與本院不同，惟結論並無二致，仍應予維持。上訴論旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。另上訴人追加請求精神慰撫金500,000元本息部分，亦為無理由，併予駁回。六、本件事證已臻明確，上訴人雖聲請訊問葉周明醫師，欲查證其自柳念親左胸引流出之液體，及為何未將該液體送驗云云。然自柳念親左胸引流出之液體僅曾送檢驗確認有無細菌感染，並未做化學檢驗，僅憑電腦斷層掃描影像，無從確認其化學成分，即無從期待葉周明醫能到庭證明其引流出液體之屬性，至於葉周明醫師當時何以未將引流之液體送驗，顯無助於本件爭執事實之判斷，故無訊問葉周明醫師之必要。另上訴人雖又聲請訊問時任衛福部醫管會副執行長之證人吳文正醫師，略謂：吳文正醫師曾於葉周明醫師告知上訴人自柳念親體內清出之白色濃稠狀物體為骨泥時，在場知曉云云，然吳文正醫師果曾在場聽聞上情，仍無從據此認定葉周明醫師自柳念親體內引流出之物體確為人工骨水泥，是亦無訊問之必要。另兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。七、據上論結，本件上訴及追加之訴均為無理由，依民事訴訟法第449條第2項、第78條，判決如主文。中華民國 109 年 9 月 30 日醫事法庭審判長法官黃玉清法官楊國精法官杭起鶴正本係照原本作成。上訴人得上訴。如不服本判決，應於收受送達後二十日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後二十日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）。上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第四百六十六條之一第一項但書或第二項所定關係之釋明文書影本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴裁判費。書記官陳文琴中華民國 109 年 9 月 30 日資料來源：司法院法學資料檢索系統

特徵擷取 2:

判決字號:高等108年醫上字第15號

訴訟類型:民事

判決結果:敗訴

賠償金額:0

慰撫金:0

涉訟醫療機構:敏盛綜合醫院

判決記載 2:

司法院法學資料檢索系統匯出時間：110/03/03 03:06 臺灣高等法院民事判決 108年度醫上字第15號上訴人簡肇暉訴訟代理人魏君婷律師何昇軒律師被上訴人敏盛綜合醫院法定代理人劉宜廉訴訟代理人韓世祺律師蔡青育律師被上訴人吳興盛訴訟代理人陳岳瑜律師複代理人黃于容律師丁嘉玲律師上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於中華民國108年4月25日臺灣臺北地方法院104年度醫字第21號第一審判決提起一部上訴，本院於109年11月18日言詞辯論終結，判決如下：主文上訴駁回。第二審訴訟費用由上訴人負擔。事實及理由壹、程序方面：一、被上訴人之法定代理人原為王炯琅，嗣於本院訴訟程序進行中變更為徐仁熙，又變更為劉宜廉（見本院卷第123、129頁），並據上開二人先後具狀聲明承受訴訟（見本院卷第121、125頁），經核並無不合，應予准許。二、按不變更訴訟標的，而補充或更正事實上或法律上之陳述者，非為訴之變更或追加，民事訴訟法第256條定有明文。查本件上訴人於原審起訴主張其因被上訴人吳興盛（下逕稱姓名）醫療過失，致伊腰椎損傷併馬尾症候群，受有雙側踝關節肌力零分、尿滯留須導尿、大便失禁需灌腸、日常生活部分需人協助等傷害（下稱系爭傷害），並喪失性功能，被上訴人敏盛綜合醫院（下逕稱敏盛醫院，與吳興盛合稱被上訴人）為其僱用人，依㈠民法第184條第1項前段、第188條第1項前段、第193條第1項、第195條第1項前段規定，或㈡民法第535條、第544條、第227條第2項、第227條之1、第224條規定，擇一判命被上訴人連帶賠償上訴人（求償金額詳後述）。嗣於本院訴訟程序中，上訴人將依㈠民法第184條第1項前段、第188條第1項前段、第193條第1項、第195條第1項前段規定請求被上訴人連帶賠償部分，更正列為其先位主張及聲明，關於依㈡民法第535條、第544條、第227條第2項、第227條之1、第224條規定請求給付不完全之損害賠償部分，則更正列為其備位主張，並僅列敏盛醫院為賠償義務人（見本院卷第161至162頁、第321至322頁），核此屬不變更訴訟標的，而更正事實上及法律上之陳述，依照首揭規定，自非為訴之變更或追加。合先敘明。貳、實體方面：一、上訴人主張：伊於民國（下同）102年11月16日在被上訴人敏盛醫院，由該醫院吳興盛醫師為伊施行植入矽膠材質可活動式之椎突間支撐器（Device for Intervertebral Assisted Motion或Dynamic Interspinous Assited Motion，下稱DIAM）手術（下稱系爭手術），詎其違反醫療常規，在伊脊椎第2~3、3~4及4~5節脊椎棘突間，各植入1個DIAM植體，造成伊上開節數脊椎間距空隙過小致擠壓脊椎神經，復因植入位置不當，直接壓迫伊之脊椎神經，造成伊於術後即出現急性馬尾症候群，下肢肌力嚴重減弱下降，並無法自主控制排泄、勃起，卻未於48小時內對伊施以任何檢查、治療，亦未即時移除植入之DIAM植體，嗣伊於同年12月30日轉院至行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺北榮民總醫院（下稱臺北榮總）治療，將吳興盛植入之DIAM植體移除，惟伊之脊椎神經已因壓迫過久而嚴重受損，致伊受有不可逆之系爭傷害，並喪失性功能。伊因而受有支出醫療費新臺幣（下同）98萬1,365元、醫材消耗品費用1萬5,330元、輔具費用4萬4,559元、看護費73萬9,200元、住宿費6,900元、交通費330元、勞動能力減損38萬4,000元等損害，連同精神慰撫金282萬8,316元，共計500萬元，自得依侵權行為之法律關係，請求吳興盛負損害賠償責任，敏盛醫院為其僱用人，自應與之負連帶賠償責任。又伊與敏盛醫院間成立委任契約，吳興盛為該醫院履行契約之輔助人，有上開醫療疏失，敏盛醫院自應負不完全給付之損害賠償責任。爰先位依民法第184條第1項前段、第188條第1項前段、第193條第1項及第195條第1項前段規定，請求被上訴人連帶給付伊500萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息；備位主張依民法第535條、第544條、第227條第2項、第227條之1、第224條規定，請求敏盛醫院如數給付上開金額本息（上訴人逾上開部分之請求，原審判決上訴人敗訴，未據其聲明不服，已經確定，非本件審理範圍，不予贅述）。二、被上訴人則以：上訴人之馬尾症候群，係其長年脊椎狹窄病變本身疾病之進程所致，與吳興盛施行系爭手術植入之DIAM植體數量、位置均無涉，吳興盛就系爭手術及術後醫療處置行為均符合醫療常規，並無疏失，敏盛醫院亦無給付不完全等語，資為抗辯。三、上訴人於原審起訴聲明：㈠被上訴人應連帶給付上訴人1,752萬9,065元，及自起訴日起至清償日止，按年息5%計算之利息。㈡願提供銀行可轉讓定期存款單為擔保，請准宣告假執行。被上訴人於原審答辯聲明：㈠上訴人之訴及假執行之聲請均駁回。㈡如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。原審判決上訴人全部敗訴，上訴人不服，提起一部上訴，並為如上所述更正，於本院上訴聲明：㈠原判決關於駁回上訴人下開第2項請求部分廢棄。㈡上廢棄部分，⑴先位聲明：被上訴人應連帶給付上訴人500萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。⑵備位聲明：敏盛醫院應給付上訴人500萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。㈢願供擔保請准宣告假執行。被上訴人於本院均答辯聲明：㈠上訴駁回。㈡如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。四、兩造不爭執事項（見本院卷第266頁、第330至331頁，並依判決格增刪修改文句）：㈠於102年上訴人至敏盛醫院就診、手術、住院期間，吳興盛醫師為該醫院僱用之骨科部主任醫師。㈡上訴人前於94年間，因會陰部及大小便感覺異常，當時於三軍總醫院附設民眾診療服務處（下稱三軍總醫院）任職之吳興盛醫師，診斷上訴人患有椎間盤狹窄（herniated intervertebral disc disease，下稱HIVD），且第2、3、4、5節腰椎椎間盤有多節脫水、突出、狹窄之症狀（L2-3-4-5 discdehydration and space narrowing），兩側神經根受壓迫。㈢吳興盛於94年10月6日、95年3月14日及96年7月2日，陸續針對上訴人不同節數腰椎椎間盤進行經皮內視鏡腰椎椎間盤減壓（下稱PELD）手術，術後上訴人HIVD症狀有獲得緩解。㈣上訴人於102年間至敏盛醫院求診，經上訴人同意，吳興盛於102年12月16日為上訴人施行系爭手術，在上訴人之第2~3、3~4及4~5節脊椎棘突間，各植入1個DIAM植體。㈤上訴人於系爭手術後之102年12月17日，出現下肢肌力減弱下降（左右腳膝關節彎曲術前5分，術後下降為3分；左右腳膝關節伸直術前5分，術後下降為3分；左腳踝背屈術前5分，術後下降為1分；左右腳踝腳掌彎曲術前分別為5、4分，術後下降為1分；左腳伸大足指長肌術前5分，術後下降為1分；左右腳屈大足指長肌術前分別為5、4分，術後下降為1分）、無法自主排泄、無法勃起等病症。㈥於102年12月25日，經敏盛醫院神經科林逸昇醫師會診，診斷認為上訴人有可能是為馬尾症候群，建議吳興盛必要時安排磁振造影（MRI）檢查，吳興盛於同年月30日為上訴人進行磁振造影檢查。㈦上訴人於102年12月30日轉院至臺北榮總，該院醫師於103年1月2日為上訴人施行腰椎椎板切除暨內固定器置入手術，將吳興盛以系爭手術植入之DIAM移除。㈧上訴人因腰椎損傷併馬尾症候群，受有雙側腳踝關節肌力零分、尿滯留需導尿、大便失禁需灌腸、日常生活部分需他人協助等系爭傷害。㈨上訴人經勞動部勞工保險局核定其失能程度符合給付標準第12-20項，屬於第6等級失能。五、上訴人主張敏盛醫院之吳興盛醫師為其施行系爭手術及術後所為醫療處置行為不當，違反醫療常規，致其受有系爭傷害，並喪失性功能，被上訴人應連帶負侵權行為損害賠償責任，或敏盛醫院應負給付不完全損害賠償責任云云，為被上訴人否認，並以前詞置辯。本院判斷如下：㈠按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限，民事訴訟法第277條定有明文。又醫療行為係屬可容許之危險行為，醫療之主要目的雖在於治療疾病或改善病患身體狀況，但同時必須體認受限於醫療行為有限性、疾病多樣性，以及人體機能隨時可能出現不同病況變化等諸多變數交互影響，在採取積極性醫療行為之同時，往往易於伴隨其他潛在風險之發生。故有關醫療過失判斷重點，在於實施醫療之過程，而非結果。亦即法律並非要求醫師絕對須以達成預定醫療效果為必要，而係著眼於醫師在實施醫療行為過程中恪遵醫療規則，且善盡注意義務。醫師實施醫療行為，如符合醫療常規，而被害人未能舉證證明醫師實施醫療行為過程中有何疏失，即難認醫師有不法侵權行為（最高法院104年度台上字第700號判決參照）。㈡查上訴人為73年出生之男性，有高血壓病史，於94年8月起即因會陰部及大小便感覺異常，至當時在三軍總醫院任職之吳興盛醫師門診就診，主訴下背痛已經有3至4年，曾至醫療財團法人徐元智先生醫藥基金會亞東紀念醫院接受電腦斷層掃描檢查，結果有腰椎第3~5節椎間盤突出（即HIVD），經吳興盛醫師安排磁振造影檢查（MRI)，結果顯示上訴人有椎間盤突出（HIVD)疾病、第2~3、3~4及4~5節腰椎椎間盤脫水及空間狹窄等症狀、兩側神經根受壓迫，經吳興盛醫師評估後，於94年10月6日針對上訴人最嚴重椎間盤突出，神經症狀最明顯之第3、4節腰椎椎間盤，施行經皮内視鏡腰椎椎間盤減壓手術（即「PELD」），上訴人術後於該節神經HIVD症狀明顯獲得緩解；95年3月14日、96年7月12日，吳興盛醫師再針對上訴人之第4、5節腰椎椎間盤，各施行PELD手術1次，上訴人術後於該節神經HIVD症狀亦均明顯獲得緩解，上訴人於三軍總醫院就診之最後一次門診日期為96年7月20日，依當日門診病歷紀錄，上訴人症狀改善90%；於102年11月6日，上訴人再度因腰背疼痛及下肢無力刺痛，至敏盛醫院吳興盛醫師門診就診，吳興盛醫師安排上訴人接受磁振造影檢查，結果發現上訴人在第2、3、4、5節腰椎有椎管狹窄合併神經壓迫，於同年11月13日吳興盛醫師建議上訴人住院接受手術治療，並交手術同意書給上訴人，手術同意書上記載疾病名稱為：「第二、三、四、五腰椎狹窄併神經壓迫症狀」，預計實行之手術名稱「脊椎後位減壓術」，吳興盛醫師同時解釋關於手術過程中可能出現之合併症，包含出血、感染、中風、脂肪或骨水泥導致之肺栓塞、心肌梗塞、靜脈栓塞及神經血管受傷等；上訴人於102年12月15日辦理住院，依意識生命徵象紀錄，其入院身高190公分，體重130公斤，當日下午14時上訴人簽署手術同意書，其入院時下肢肌力測試結果為左右腳膝關節彎曲肌力5分（滿分為5分）、左右腳膝關節伸直肌力5分、左腳踝背屈肌肌力5分、右腳踝背屈肌肌力1分（符合右下肢垂足現象）、左腳踩腳掌彎曲肌肌力5分、右腳踝腳掌彎曲肌肌力4分、左腳伸大足趾長肌肌力5分、右腳伸大足趾長肌肌力1分、左腳屈大足趾長肌肌力5分、右腳屈大足趾長肌肌力4分；於同年12月16日下午14時45分開始施行系爭手術，於同日晚間23時30分手術結束，手術過程中總共植入3個DIAM，植入位置分別為第2~3節、3~4節及4~5節腰椎棘突間；102年12月17日上訴人於術後出現下肢肌力嚴重減弱下降之臨床症狀，包含下肢肌力下降（左右腳膝關節彎曲術前5分，下降為3分；左右腳膝關節伸直術前5分，下降為3分；左腳踝背屈術前5分，下降為1分；左右腳踝腳掌彎曲術前分別為5、4分，下降為1分；左腳伸大足趾長肌術前5分，下降為1分；左右腳屈大足趾長肌術前分別為5、4分，下降為1分），同時無法自主排泄，無法勃起；吳興盛醫師觀察上訴人於手術後（102年12月17日）小腿内側感覺仍未消失，且可能逐漸恢復之情況下，認為是病灶處之嚴重鈣化造成脊椎炎，受傷後之神經恢復修復緩慢（1天生長1mm），但屬於可逆性過程，依病歷紀錄，當日吳興盛醫師除向家屬解釋病情外，並開立類固醇(Methylprednisolone)每8小時靜脈注射40mg及神經滋養劑（Methylcobal)每日肌肉注射500mcg，針對上訴人術後之情形，每日記載其進展。另依病程紀錄(progress note)，上訴人於住院過程中持續存在小腿肌力嚴重下降，包含左右腳踝背屈肌力、左右腳踝腳掌彎曲肌力、左右腳伸大足趾長肌肌力及左右腳屈大足趾長肌肌力均為1分，而小腿前側與外側異常感覺仍然存在，且持續合併有無法自主排泄之情形，需要每日進行導尿，吳興盛醫師於當日（102年12月17日）會診復健科，安排上訴人進行復徤，並於同年12月18日安排神經電學檢查（肌電圖及神經傳導），檢查報告結果為符合嚴重雙側腰骶部多發性神經根病變並伴有活動性病灶（consistent with severe bilateral lumbosacral polyradicu1opathy, with evidence of active lesion) ，以電話會診泌尿科朱元中醫師，擬安排尿路動力學檢查，泌尿科當時表示敏盛醫院尿路動力學檢查僅能安排女性，故建議置放導尿管，並進一步鑑別診斷馬尾症候群相關膀胱及肛門括約肌之失禁等症狀，於同年12月24日又會診泌尿科，診斷疑似神經性膀胱功能異常（neurogenic bladder)，於同年12月25日會診神經科，神經科林逸昇醫師認為有可能是馬尾症候群（probable cauda equina syndrome)，建議必要時安排腰椎磁振造影檢查；吳興盛醫師於同年12月30日為上訴人開立並完成腰椎磁振造影（MRI）檢查，當日上訴人選擇轉院至臺北榮總繼續治療等情，有上訴人之三軍總醫院、敏盛醫院病歷及醫療影像光碟在卷可證，並經衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定，認定本件案情概要如上【見本院卷第225至228頁之醫審會第1080353號鑑定書（下稱第3次鑑定書）第3至6頁】，且為兩造所不爭執，上開事實堪認為真實。㈢上訴人主張吳興盛醫師施行系爭手術，在其脊椎第2~3、3~4及4~5節脊椎棘突間，各植入1個DIAM植體，造成上開節數脊椎間距空隙過小致擠壓脊椎神經，且植入位置不當，直接壓迫其脊椎神經，違反醫療常規，致其受有不可逆之系爭傷害云云，為被上訴人否認，經查： ⒈關於系爭手術之適應症、上訴人之術前狀態是否適合使用系爭手術治療及吳興盛醫師施行系爭手術是否符合醫療常規等情，經原審送請醫審會鑑定結果，認為：「…鑑定意見：㈠依文獻報告（參考資料1，即Jean Taylor, et al. Device for Intervertebral Assisted Motion: Technique and Initial Results. Neurosurg Focus, 2007；22⑴.），DIAM之適應症大致可分為三類，第一類為椎間盤疾病（discogenicdisease)，無論原發性(primary)或復發性（recurrent)，有無進行椎間盤切除術(discectomy)的病人皆屬之；第二類為脊椎後路疾病(posterior disease）導致中央狹窄（central stenosis)、椎間孔狹窄（foramina1 stenosis)、面關節疾病（facet disease)或韌帶不穩定（ligamentous instability)所導致之不超過第一級脊椎滑脫（no more than a Grade Ispondy lolisthesis)；第三類則是藉由將DIAM植入於新(fresh)或舊有的（existed)腰椎融合（lumbar fusion)上方，以保護其免於產生鄰近節之疾病（junction disease)。㈡⒈病人（按指上訴人，下同）患有第2~3、3~4及4~5節腰椎椎間盤突出合併中央狹窄（central stenosis)、椎間孔狹窄（foraminal slienosis)、面關節疾病（facet disease)及兩側神經根受壓迫。依文獻報告（參考資料1)，DIAM適應症之分類，本案病人屬於其中之第二類，因此適合使用DIAM植體治療。⒉因同時發生多處椎間盤突出合併中央狹窄（central stenosis)、椎間孔狹窄（foraminal stenosis)、面關節疾病（face tdisease)及兩側神經根受壓迫，其病史又經歷多次手術，因此本次手術之風險極高。然以病人腰椎之第2~3節、第3~4節及第4~5節脊椎棘突植入DIAM作為支架，治療椎間盤狹窄（HIVD)之醫療行為符合醫療常規，至於此一情形之失敗率，依目前尚未發現文獻有大規模之統計資料。⒊依文獻報告（參考資料2，即Seon-Heui Lee,et al.A Systematic Review of Interspinous Dynamic Stabilization. Clinics in Orthopedic Surgery,2015; 7:p.323-329, 見原審醫字卷㈠第139至147頁背面)，此治療方法臨床上常見之併發症，包括感染、椎間盤突出或髓核突出（disc rotrusion or herniated nucleus pulposus)、棘突骨折（spinous process fracture)、血腫（hematoma)、腰痛與下肢疼痛（back and lower extremity pain)及股神經病變（femoral neuropathy)等。…㈣…⒋本案綜合病人病史資料、手術紀錄及術後出現臨床症狀以觀，病人長期嚴重慢性之神經壓迫及術後急性之神經發炎腫脹雙重影響造成馬尾症候群。⒌病人若未接受手術治療，其神經壓迫之症狀確實可能愈趨明顯，進而日後發生典型馬尾症候群。…㈤⒈理論上，植入DIAM比起傳統融合手術具優勢之原因，在於DIAM係透過限制運動之方向性及範圍，椎節間仍是可具活動性。而傳統融合手術，則是將兩椎節融合固定成一塊，阻止椎節活動，容易造成未來鄰近節（adjacent segment)退化。因此，DIAM之植入應有其輔助、支撐及緩解症狀等效果。2.DIAM之原理係基於當腰椎處於屈曲狀態時，整個腰椎後柱（posterior column）被拉開，而黃韌帶（ligamentum flavum）亦隨之伸展，間接減少對神經之壓迫。另外，當相鄰兩節之面關節（facetjoint)及椎弓（pedicle)距離拉開後，亦會減輕神經孔（foraminal)及側隱窩(lateralrecess)之狹窄。DIAM置放於有症狀之節段(symptomaticlevel)，阻斷腰椎之伸展動作，並維持相對屈曲位置，進而達到症狀緩解目的。3.DIAM應有助於馬尾症候群症狀之緩解、改善，至於需費時多久始能有緩解、改善之效果，應與病人之馬尾壓迫嚴重度有關。㈥本案術後之臨床症狀，係神經受壓迫所造成功能喪失結果。神經受壓迫之原因需考量本身疾病惡化、手術部位之組織術後腫脹壓迫或神經本身發炎反應等多重因素。術後臨床症狀與吳醫師施行手術植入DIAM之間，依目前資料，兩者無關聯性。㈦病人之脊椎經多次手術治療，神經受黏連之可能性高，本次手術後可能有不可預期之合併症。一旦造成系爭臨床症狀，表示脊椎神經已遭遇持續壓迫，壓迫時間越久，對神經之損傷越大。神經受壓迫之原因可能是本身疾病惡化，亦可能是手術部位之組織腫脹壓迫，或神經本身發炎反應有關，至於壓迫多久會造成神經不可逆之壞死，應與病人神經的體質或耐受度有關。約需觀察半年以上，始能確診已無治癒可能性，同時評估永久傷害之程度。本案病人之神經永久性、不可逆之受損，而生雙側腳踝關節肌力零分、性功能喪失、無法自主排泄之結果，與吳醫師施行手術植入DIAM之間，依目前資料，尚難認定有關連性。」等語，有醫審會第1050108號鑑定書在卷可證（見原審醫字卷㈠第135頁背面至136頁、第137頁至138頁背面）。 ⒉且查上訴人於102年12月30日自敏盛醫院至轉院至臺北榮總神經修復科門診求治，經肌電波檢查為：L5-S4馬尾神經嚴重完全性損傷，核磁共振檢查為：L1-2中度狹窄，L2/3、3/4、4/5嚴重狹窄壓迫馬尾神經，103年1月2日於該院手術，行腰椎椎間盤切除術及減壓固定，術後上訴人狀況改善，DIAM植體雖在椎板之外，未有壓迫神經之情況，但為了裝置經脊根螺釘之內固定器，必須移除DIAM植體才可施行手術等情，亦有臺北榮總106年6月6日北總神字第1060002873號函在卷可證（見原審醫字卷㈠第201頁）。 ⒊參以上訴人於102年12月16日施行系爭手術前，有如上開「四、不爭執事項」㈡、㈢所示病史，經醫審會審酌其上開病史、上訴人於102年11月6日就診時主訴復發腰背疼痛及下肢無力刺痛，暨其磁振造影（MRI）檢查影像，鑑定認為上訴人於施行系爭手術前，確有椎管狹窄合併脊椎神經明顯壓迫之情事，及馬尾症候群之臨床症狀為下背痛及嚴重神經根疼痛，其範圍包括下列部分或全部症狀：單側或兩側坐骨神經痛、馬鞍及會陰部感覺減退或麻木、大小便障礙、下肢運動無力，感覺障礙、下肢反射減低或喪失，本件上訴人於系爭手術前之狀況，會陰部及大小便感覺異常，腰背疼痛及下肢無力刺痛，右腳踩背屈肌肌力1分（符合右下肢垂足現象），右腳踝腳掌彎曲肌肌力4分，右腳伸大足趾長肌肌力1分，右腳屈大足趾長肌肌力4分，已出現慢性馬尾症候群之病症，上訴人於系爭手術後出現之臨床狀況，與手術前長期嚴重之神經壓迫造成之慢性馬尾症候群有關，亦與術後急性之神經發炎腫脹有關，此雙重影響造成上訴人神經功能急性惡化等語，此有醫審會第3次鑑定書鑑定意見在卷可證（見本院卷第228至229頁）。堪認上訴人係因手術前長期嚴重之神經壓迫造成之慢性馬尾症候群及術後急性神經發炎腫脹，於施行系爭手術後出現急性馬尾症候群，而未達預定醫療效果，惟吳興盛醫師實施系爭手術之過程並無違反醫療常規之疏失，故尚難認吳興盛醫師施行系爭手術有何不當。 ⒋承上所述，上訴人所舉證據並不足以證明吳興盛醫師施行系爭手術過程有違反醫療常規之情事，亦不足以證明系爭手術植入之DIAM植體有直接壓迫上訴人之脊椎神經，即難認吳興盛醫師施行系爭手術有不法侵權行為，亦不足認敏盛醫院有給付不完全情事，更不足認上訴人所受傷害與吳興盛施行系爭手術間有何因果關係存在。㈣另上訴人主張其於施行系爭手術後，翌日即出現急性馬尾症候群，下肢肌力嚴重減弱下降，並無法自主控制排泄、勃起，詎吳興盛醫師竟違反醫療常規，未於48小時內對其施以任何檢查、治療，亦未及時移除植入之DIAM植體云云，亦為被上訴人否認，經查： ⒈上訴人於術前已有慢性馬尾症候群之病症，包括會陰部及大小便感覺異常、腰背疼痛及下肢無力刺痛合併右下肢垂足等，已如前述，其於術後1天内出現下肢肌力下降、無法自主排泄、無法勃起等神經功能急性惡化之臨床症狀後，依病歷紀錄，吳興盛於術後102年12月17日記載上訴人下肢肌力下降，包括左右腳踝背屈肌力、左右腳踝腳掌彎曲机力、左右腳伸大足趾長肌肌力及左右腳屈大足趾長肌肌力均為1分，並記載上訴人神經反射及感覺異常，給予上訴人類固醇 (Methy1predniso1one) 及神經滋養劑（Methy1coba1)治療，且於當日會診復徤科，安排上訴人進行復健，於同年12月18日安排神經電學檢查（肌電圖及神經傳導），以電話會診同院泌尿科朱元中醫師，擬安排尿路動力學檢查，然泌尿科醫師當時表示敏盛醫院尿路動力學檢查僅安排女性，建議置放導尿管，以進一步鑑別診斷馬尾症候群相關膀胱及肛門括約肌之失禁等症狀，於同年12月25日會診神經科，認為有可能是馬尾症候群，於同12月30日吳興盛為上訴人開立並完成腰椎磁振造影（MRI)檢查（見原審敏盛醫院病歷資料卷第21至27頁、第36至39頁、第49至50頁、第53至55頁、第61頁、第63頁、第65頁），堪認吳興盛醫師於上訴人術後發生急性馬尾症候群病徵時，已有為相關醫療處置。 ⒉雖依病歷紀錄，吳興盛並未於48小時內以針刺或輕觸、振動方式等測試感覺、檢測龜頭或陰蒂之感覺是否喪失、肌肉牽張反射、巴賓司基反射(Babinski)球海綿體反射及肛門括約肌之張力等檢查，及依102年12月18日會診泌尿科醫師診斷意見為上訴人放置導尿管，然審酌醫審會第3次鑑定書認為：「二、…㈡…馬尾症候群之詳細神經學檢查（包括下肢肌力評估、感測試及反射動作有無），目的在於病灶之定位及治療成果評估。102年12月16日病人接受手術，12月17日出現肌力下降症狀。因病人術後小腿内側感覺仍未消失，吳醫師（按指吳興盛，下同）認為是病灶處之嚴重鈣化造成脊椎炎，屬於可逆性過程，在有可能逐漸恢復之情況下，採用藥物及復健治療，而非再次進行手術。因此，吳醫師已完成大部分馬尾症候群之神經學檢查，雖少部分未執行，並不影響對病人之醫療處置。故吳醫師之醫療處置，並未違反醫療常規，亦無疏失。㈢102年12月17日病人術後出現下肢肌力下降、無法自主排泄等神經功能急性惡化之臨床症狀，符合馬尾症候群之臨床症狀，可懷疑為馬尾症候群。當日（12月17日）吳醫師為病人會診復健科進行復健，12月18日（小於48小時）吳醫師即為病人安排神經電學檢查(肌電圖及神經傳導）。後續為再進一步鑑別診斷馬尾症候群，12月30日吳醫師為病人安排並完成腰椎磁振造影（MRI)檢查，因此吳醫師之醫療處置，並未違反醫療常規，亦無疏失。㈣本案綜合病人病史、影像檢查結果、手術紀錄及術後出現之臨床症狀以觀，病人長期嚴重慢性之神經壓迫，可能即有慢性馬尾症候群，加上術後急性之神經發炎腫脹，雙重影響造成病人神經功能急性惡化。病人之脊椎經多次手術治療，神經受黏連之可能性高，手術之風險亦較高。本案病人術前已有嚴重之脊椎管腔狹窄並已出現慢性的馬尾症候群臨床症狀(會陰部及大小便感覺異常、腰背疼痛及下肢無力刺痛合併右下肢垂足等），手術不可預期之風險相當高。依本會前次第1060250號鑑定書（按即第2次鑑定書）第7頁記載：『吳醫師所認病灶處之嚴重鈣化造成慢性神經壓迫形成脊椎炎，術後急性神經發炎腫脹加速神經功能急速惡化，造成慢性馬尾症候群合併急性惡化一節，為合理推論及診斷』，102年12月17日病人於術後出現下肢肌力嚴重減弱，同時無法自主排泄，無法勃起，小腿内側感覺仍未消失。12月18日吳醫師安排神經電學檢查（肌電圖及神經傳導），其12月19日檢查報告為符合嚴重雙側腰骶部多發性神經根病變並伴有活動性病灶(consistent with severe bilateral lumbosacral polyradiculopathy, with evidence of active lesion)，其間會診泌尿科及神經科，並安排腰椎磁振造影（MRI)檢查，於併發症出現後，即時發現並為病人找出致病原因。102年12月17日吳醫師給予病人類固醇(Methy1predniso1one)及神經滋養劑（Methy1coba1)治療，並會診復健科及安排病人進行復徤。病人術後小腿內側感覺仍未消失，吳醫師認為是病灶處之嚴重鈣化造成脊椎炎，屬於可逆性過程，在有可能逐漸恢復之情況下，係採用藥物及復健治療，而未採用手術治療。於發生上述症狀後，吳醫師及時發現並處理，善盡檢查及評估之醫療處置，並無違反醫療常規，亦無疏失。」等語（見本院卷第229至231頁）。堪認於上訴人術後出現下肢肌力下降、無法自主排泄等神經功能急性惡化之臨床症狀，與手術前長期嚴重之神經壓迫造成之慢性馬尾症候群及術後急性神經發炎腫脹有關，可懷疑為馬尾症候群，雖吳興盛未於病歷記載上訴人可懷疑為馬尾症候群等語，惟當日吳興盛醫師已為上訴人施行亦可鑑別診斷是否為馬尾症候群之下肢肌力評估、感覺測試及反射動作有無等身體診察，並記載上訴人神經反射及感覺異常，因上訴人術後小腿內側感覺仍未消失，而於病歷記載診斷評估上訴人為病灶處之嚴重鈣化造成脊椎炎，屬於可逆性過程，在有可能逐漸恢復之情況下，給予上訴人類固醇及神經滋養劑等藥物治療，且於當日會診復健科，安排上訴人進行復健，並於翌日安排神經電學檢查（肌電圖及神經傳導），雖未為被上訴人置放導尿管，但每日均有進行導尿，後續並為再進一步鑑別診斷馬尾症候群，於同年12月30日安排上訴人進行核磁造影檢查，其醫療處置並無違反醫療常規。並佐以醫審會第2次鑑定書鑑定意見認為：「……㈥⒈馬尾神經嚴重完全性損傷，確實屬不可逆。若馬尾神經不完全損傷雖具有可逆性，惟馬尾神經壓迫之預後，主要與受傷當時神經所受之傷害程度有關，一般而言，即使以手術治療，其神經功能可逆能恢復之可能性並不高，預後亦不佳；若已進展至嚴重完全性損傷，臨床症狀較傾向不可逆。馬尾神經損傷即使少部分具有可逆性，術後仍常殘存神經障礙。…。術後發生神經功能急性惡化之原因，有可能是本身疾病惡化、手術部位之組織腫脹壓迫或神經本身發炎反應。至於壓迫多久會造成神經不可逆之壞死，與病人神經體質或耐受度有關。」等語（見原審醫字卷㈠第256頁背面至257頁），堪認上訴人於術後翌日即發生神經功能急性惡化，一般而言，縱立即施以手術治療，其神經功能可逆能恢復之可能性並不高，尚難認吳興盛未立即再予以手術治療係有所延誤，自亦難將上訴人於術後發生之系爭損害、喪失性功能，歸由被上訴人承擔。是上訴人就其於術後發生神經功能急性惡化，本於侵權行為或給付不完全之法律關係，請求被上訴人連帶賠償或敏盛醫院賠償其所受損害，亦均無足採信。六、綜上所述，上訴人先位主張依民法第184條第1項前段、第188條第1項前段、第193條第1項及第195條第1項前段規定，請求被上訴人連帶給付上訴人500萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息，備位主張依民法第535條、第544條、第227條第2項、第227條之1、第224條規定，請求敏盛醫院如數賠償上開金額本息，均非屬正當，不應准許。從而原審所為上訴人敗訴之判決，並無不合。上訴論旨指摘原判決此部分不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。七、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。八、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。中華民國 109 年 12 月 9 日醫事法庭審判長法官魏麗娟法官張婷妮法官陳慧萍正本係照原本作成。如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466 條之1第1項但書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中華民國 109 年 12 月 9 日書記官任正人附註：民事訴訟法第466條之1（第1項、第2項）：對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。資料來源：司法院法學資料檢索系統

特徵擷取 3:

判決字號:南投108年醫字第1號

訴訟類型:民事

判決結果:敗訴

賠償金額:0

慰撫金:0

涉訟醫療機構:臺中榮民總醫院埔里分院

判決記載 3:

司法院法學資料檢索系統匯出時間：109/08/28 06:10 裁判字號：臺灣南投地方法院 108 年醫字第 1 號民事判決裁判日期：民國 109 年 06 月 11 日裁判案由：損害賠償臺灣南投地方法院民事判決 108年度醫字第1號原告蔡春花訴訟代理人楊志航律師複代理人雅蔀恩‧伊勇律師歐連中被告洪毓謙臺中榮民總醫院埔里分院上一人法定代理人徐慰慈共同訴訟代理人李慶松律師複代理人李軒律師上列當事人間損害賠償事件，本院於民國109 年5 月21日言詞辯論終結，茲判決如下：主文原告之訴及假執行之聲請均駁回。訴訟費用由原告負擔。事實及理由一、原告主張略以： (一)原告於民國107 年1 月間因雙眼視力模糊至被告臺中榮民總醫院埔里分院（下稱臺中榮總埔里分院）就診，由被告洪毓謙擔任主治醫師，當時檢查視力右眼0.2 左眼0.3 ，雙眼均診斷有白內障。原告於107 年2 月8 日就診時排定於107 年 3 月5 日接受右眼白內障手術，術後右眼恢復良好，又排定於107 年4 月16日接受左眼白內障手術（下稱系爭第1 次手術）。原告於107 年4 月16日接受系爭第1 次手術，並於手術中聽聞被告洪毓謙稱「眼內出血了」，然術後被告洪毓謙未向原告及其家屬說明原告眼內出血係因何而起及為何要再進行左眼玻璃體切除術併矽油灌注手術（下稱系爭第2 次手術，與系爭第1 次手術合稱系爭手術），嗣原告遵期於107 年4 月17日回診，被告洪毓謙始向原告說明「左眼裡面有血塊」，並稱「等手術傷口好了，再處理血塊，還要再開刀一次，這次要全身麻醉」，並要原告1 星期後再回診，原告遵期於107 年4 月24日回診，左眼仍看不見，被告洪毓謙告知原告1 星期後回診，原告遵期於107 年5 月1 日回診，被告洪毓謙始於當日排定107 年5 月7 日進行系爭第2 次手術。原告於107 年5 月7 日接受系爭第2 次手術，術中發現原告左眼視網膜沾黏、裂孔及拉扯性剝離，嗣原告於107 年5 月 15日回診，原告左眼視力仍未好轉，107 年5 月29日回診時，被告洪毓謙告知原告左眼只有光感。 (二)原告左眼原有視力雖差，但仍有0.3 之視力，經被告洪毓謙實施系爭手術後，左眼僅有光感。被告洪毓謙對原告實行系爭手術時，應有過失，致使原告左眼於手術時出血及產生破洞，其後發生視網膜沾黏、裂孔及拉扯性剝離等情形，原告左眼失明與被告洪毓謙之手術過失行為具有相當因果關係，被告洪毓謙應就其過失行為負侵權行為損害賠償責任。被告洪毓謙於系爭第1 次手術後未向原告及其家屬說明原告眼內出血係因何而起及為何要再進行系爭第2 次手術，違反醫療法第81條規定之告知義務，又現今白內障手術之成功率高達 95 %以上，然原告左眼經被告洪毓謙實施系爭手術而導致失明，被告洪毓謙應有違反醫療法第82條第1 項所規定醫療上必要之注意義務，被告洪毓謙違反醫療法第81條、第82條第 1 項屬違法保護他人之法律，亦構成民法第184 條第2 項之侵權行為。被告臺中榮總埔里分院係被告洪毓謙之僱用人，其就被告洪毓謙因執行職務，不法侵害他人之權利之行為，依民法第188 條第1 項規定應與被告洪毓謙連帶負損害賠償責任。 (三)原告請求被告連帶賠償之項目及金額如下： 1.看護費：原告自107 年4 月16日接受系爭第1 次手術，直至107 年5 月7 日接受系爭第2 次手術、107 年5 月8 日出院，共計23 日，此期間均由家人全日照料，原告於系爭第2 次手術後至少需2 個月之適應期，此期間亦由家人協助照料生活起居，以1 天看護費新臺幣（下同）2,000 元計算，原告得請求看護費用166,000 元。 2.精神慰撫金部分：原告於系爭手術前原能自理生活，卻因系爭手術而致左眼失明，原告鎮日精神恐懼、無助、痛苦，往後餘生之日常生活無法自理，須依賴他人協助生活起居，原告所受之傷害及精神之痛苦極大，原告請求精神慰撫金2,000,000 元。 3.基上，原告請求被告連帶賠償合計2,166,000 元。 (四)若本院認原告主張被告應連帶負侵權行為損害賠償責任並無理由，則原告備位之訴主張原告於被告臺中榮總埔里分院就診治療雙眼白內障，依現今醫學，白內障手術之成功率高達 95% 以上，縱有併發症，亦屬可治癒之範疇，然原告左眼於被告臺中榮總埔里分院之受僱人被告洪毓謙實施系爭手術導致失明，被告臺中榮總埔里分院顯未依債之本旨提出給付，被告臺中榮總埔里分院應負債務不履行損害賠償責任，須賠償原告2,166,000 元。爰先位之訴主張依民法第184 條第1 項前段、第2 項規定、第188 條第1 項、醫療法第81條、第 82條第1 項；備位之訴主張依民法第226 條第1 項、第227 條規定，提起本件訴訟。先位聲明：被告應連帶給付原告2, 166, 000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息；願供擔保，請准宣告假執行。備位聲明：被告臺中榮總埔里分院應給付原告2,166,000 元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息；願供擔保，請准宣告假執行。二、被告抗辯略以： (一)原告於107 年4 月16日至被告臺中榮總埔里分院進行系爭第 1 次手術，原告於術中肌肉緊張、過度用力，且有欲起身之動作，導致眼內出血，被告洪毓謙於術中進行處置後，因考量原告術後精神狀態及眼內出血需要觀察等因素，被告洪毓謙於原告107 年4 月17日回診時，即告知原告有眼內出血之情形，並依照醫療常規，檢查傷口癒合情況及角膜水腫程度，確認沒有眼壓高，並檢查血塊與吸收等情形，被告洪毓謙考量原告角膜水腫，且尚處急性出血時不宜立即進行手術，依照醫學文獻，眼內出血後血塊溶解約需2 週，眼內出血之後，需要做玻璃體切除術之病人，平均於術後約第19天為之，故先安排於107 年4 月24日回診並告知若需開刀處理血塊，因原告無法配合手術，將採取全身麻醉。 (二)經數次回診檢查並確認原告左眼情況，被告洪毓謙於107 年 5 月7 日為原告進行全身麻醉實施系爭第2 次手術，術中發現有視網膜沾黏、破裂及剝離，被告洪毓謙為原告解除左眼之視網膜沾黏後，將視網膜貼回眼球後壁及灌注矽油，並告知原告術後應趴著，否則將不利於術後恢復及手術之效果，且術後視網膜仍有剝離之風險，被告洪毓謙之醫療行為均符合醫療常規，並無過失。再者，中山醫學大學附設醫院鑑定本件醫療行為，認為被告洪毓謙之醫療處置均合於醫療常規，被告洪毓謙自無任何過失侵權行為，亦無違反醫療法第81 條、第82條第1 項規定，被告臺中榮總埔里分院自無僱用人之連帶損害賠償責任之可言。另醫療行為本不能保證達成治癒之結果，被告洪毓謙所為醫療行為並無過失或違反醫療常規，被告臺中榮總埔里分院已依債之本旨提供給付，不得以原告經系爭手術後，左眼僅有光感之事實遽認被告臺中榮總埔里分院有債務不履行之情事，故原告主張被告臺中榮總埔里分院應負債務不履行損害賠償責任，於法無據。並聲明：如主文第1 項所示；如受不利判決，願供擔保，請准宣告免為假執行。三、兩造不爭執事項： (一)原告於107 年1 月間因雙眼視力模糊至被告臺中榮總埔里分院就診，由被告洪毓謙擔任主治醫師，原告於107 年1 月11 日檢查視力，右眼0.2 左眼0.3 。 (二)原告於107 年3 月27日同意於107 年4 月16日進行左眼白內障手術即系爭第1 次手術，被告洪毓謙於107 年4 月16日為原告實施系爭第1 次手術，手術中被告洪毓謙稱原告左眼眼內出血。 (三)原告於107 年4 月17日回診，被告洪毓謙告知原告「左眼有血塊，等手術傷口好了，再處理血塊，還要再開刀一次，要全身麻醉」，並告知原告應於1 週內回診。原告於107 年4 月24日回診，被告洪毓謙告知原告應於1 週內回診；原告於 107 年5 月1 日回診，原告同意於107 年5 月7 日進行左眼玻璃體切除術併矽油罐注即系爭第2 次手術，被告洪毓謙於 107 年5 月7 日為原告實施系爭第2 次手術，手術中被告洪毓謙稱原告左眼視網膜沾黏、裂孔及拉扯性剝離，並記載於病歷。依被告洪毓謙於107 年5 月29日開立診斷證明書所示，原告目前最佳矯正視力右眼1.0 左眼僅有光感。 (四)原告與被告臺中榮總埔里分院成立醫療契約，被告洪毓謙受僱於被告臺中榮總埔里分院。 (五)被告於107 年3 月27日提供手術同意書、白內障手術說明書與原告，原告並於其上親自簽名同意。被告於107 年5 月1 日提供手術同意書與原告，原告並於其上親自簽名同意；另交付麻醉同意書與原告之女呂彥玲，呂彥玲並於其上親自簽名同意。四、兩造爭執事項： (一)被告洪毓謙分別於107 年4 月16日、107 年5 月7 日為原告實施系爭手術之過程，有無違反醫療常規、過失或可歸責之處？ (二)被告洪毓謙於系爭第1 次手術後有無告知原告眼內出血係因何而起及為何要進行第2次手術？ (三)原告依民法第184 條第1 項前段、第2 項、醫療法第81條、第82條第1 項規定，請求被告連帶賠償相當於看護費之損害 166,000 元、精神慰撫金2,000,000 元，是否有據？ (四)原告依民法第226 條第1 項、第227 條規定，請求被告臺中榮總埔里分院賠償相當於看護費之損害166,000 元、精神慰撫金2,000,000元，是否有據？五、本院之判斷： (一)兩造不爭執事項(一)至(五)之事實，為兩造所不爭執（見本院卷一第431 頁至第433 頁），復有被告臺中榮總埔里分院眼科檢查記錄、手術同意書、門診病歷、診斷證明書在卷可稽（見本院卷一第29頁至第41頁），首堪認定為真實。 (二)按因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任；違反保護他人之法律，致生損害於他人者，負賠償責任；但能證明其行為無過失者，不在此限，民法第184 條第1 項前段、第2 項定有明文。侵權行為損害賠償責任必行為人有不法之侵害行為始足當之。又侵權行為之成立，須行為人因故意過失不法侵害他人權利，亦即行為人須具備歸責性、違法性，並不法行為與損害間有相當因果關係，始能成立，且主張侵權行為損害賠償請求權之人，對於侵權行為之成立要件應負舉證責任（最高法院100 年度台上字第328 號、100 年度台上字第1189號判決意旨參照）。醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意；醫事人員因執行醫療業務致生損害於病人，以故意或違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量所致者為限，負損害賠償責任，醫療法第82條第 1 項、第2 項分別定有明文。醫療行為係屬可容許之危險行為，醫療之主要目的雖在於治療疾病或改善病患身體狀況，但同時必須體認受限於醫療行為有限性、疾病多樣性，以及人體機能隨時可能出現不同病況變化等諸多變數交互影響，在採取積極性醫療行為之同時，往往易於伴隨其他潛在風險之發生。故有關醫療過失判斷重點，在於實施醫療之過程，而非結果。亦即法律並非要求醫師絕對須以達成預定醫療效果為必要，而係著眼於醫師在實施醫療行為過程中恪遵醫療規則，且善盡注意義務。醫師實施醫療行為，如符合醫療常規，而患者未能舉證證明醫師實施醫療行為過程中有何疏失，即難認醫師有不法侵權行為（最高法院104 年度台上字第 700 號判決意旨參照）。經查： 1.原告於107 年4 月16日由被告洪毓謙為其實施左眼白內障手術即系爭第1 次手術，嗣原告於107 年5 月7 日由被告洪毓謙為其實施左眼玻璃體切除術併矽油罐注即系爭第2 次手術，系爭手術後，原告目前最佳矯正視力左眼僅有光感等情，已如前述。原告主張被告洪毓謙實施系爭手術過程中有過失，依前揭規定及說明，原告應就此事實負舉證之責。而原告雖以其左眼於系爭手術後僅有光感之事實及證人張念詩之證述為據，主張被告洪毓謙實施系爭手術有過失，然依前揭規定及說明，不能僅以醫療行為未達成預定醫療效果遽認被告洪毓謙有違反醫療常規之過失存在，且證人即被告臺中榮總埔里分院護理師張念詩於本院109 年4 月7 日言詞辯論期日證稱：原告於系爭第1 次手術過程有不安躁動，該次手術時間較長，約3 個小時，此情形不常見等語（見本院卷二第15 3 頁至第155 頁），然證人張念詩之證言僅得證明系爭第1 次手術之手術時間較長，且此情形不常見乙情，未能證明被告洪毓謙實施系爭手術有過失，且手術時間長短涉及因素甚多，亦無從認定被告洪毓謙有何過失，是原告上開主張難為有利於其之認定。 2.本院將本件醫療過程送中山醫學大學附設醫院鑑定，經中山醫學大學附設醫院於109 年2 月14日以中山醫大附醫法務字第1090001360號函提出鑑定意見為：「(1)根據107 年4 月16 日手術紀錄，洪醫師（指被告洪毓謙）實施之手術方式為超音波晶體乳化術及人工水晶體植入，手術紀錄內容記錄有水晶體後囊破損以及玻璃體出血（眼內出血）情形，另也記錄有前段玻璃體切除、水晶體切除、以及人工水晶體鞏膜固定術之術式。白內障手術一般是以超音波晶體乳化術併人工水晶體植入為主，洪醫師採取此種手術方式，無違反醫療常規。若白內障手術於術中發生水晶體後囊破損，採取前段玻璃體切除，水晶體切除，以及鞏膜固定式人工水晶體之手術方式無違反醫療常規。(2)107 年4 月16日左眼白內障手術後，洪醫師安排病人於術後第一天（107 年4 月17日），術後第一週（107 年4 月24日）至門診追蹤。洪醫師在此期間給予病人左眼Econopred Plus眼藥水左眼每兩小時使用，Cravit oph soln 0.5 %每天四次使用，Gentamycin oph oint0.3 % 每晚睡前使用。門診病歷記錄有玻璃體出血情形，以及安排術後第二週追蹤，並考慮在全身麻醉下實施玻璃體切除手術。玻璃體出血急性期處置，可先在一週內觀察眼內血塊溶解吸收之情形。洪醫師告知於病人於一週內回診，此部分醫療行為無違反醫療常規。(3)病人於術後第一週（107 年4 月24 日）至門診追縱時，根據門診病歷記載，仍有角膜水腫及玻璃體出血情形。洪醫師給予病人Econopred Plus眼藥水左眼每兩小時使用，Chloramphenicol 0.25% eye drops 眼藥水左眼每天四次使用，並安排術後第二週（107 年5 月1 日）至門診追蹤。玻璃體出血急性期處置，合併角膜水腫之狀況為不適合接受手術治療，洪醫師告知於病人於術後第二週（ 107 年5 月1 日）回診，此部分醫療行為無違反醫療常規。 (4)病人於術後第二週（107 年5 月1 日）至門診追蹤時，仍有角膜水腫及玻璃體出血情形。洪醫師給予病人Econopred Plus眼藥水左眼每兩小時使用，Chloramphenicol 0.25%eye drops 眼藥水左眼每天四次使用，並安排術後第三週（107 年5 月7 日）住院及在全身麻醉下接受左眼玻璃體切除術。玻璃體出血急性期處置，若沒有合併視網膜剝離，但血塊持續存在1 至3 個月，可採用玻璃體切除術移除血塊。若懷疑玻璃體出血情形有合併視網膜裂孔、視網膜剝離，則可考慮提早手術時間。根據病歷紀錄所記載之檢查結果（玻璃體出血，角膜水腫），洪醫師安排病人於107 年5 月7 日（術後第三週）接受玻璃體切除術，此部分醫療行為無違反醫療常規。(5)根據107 年5 月7 日左眼玻璃體切除術手術紀錄，手術紀錄內容記錄有牽引性視網膜剝離及視網膜裂孔之情形，並記錄有玻璃體切除術合併矽油灌注之手術方式。牽引性視網膜剝離屬於複雜性視網膜剝離，玻璃體切除術併矽油灌注術可以增加手術成功率。洪醫師採取之手術方式無違反醫療常規。」（見本院卷二第17頁至第71頁）。上開鑑定報告係由臺中地區教學醫院所出具，鑑定單位與兩造均無特定關係，其上開鑑定應屬公正客觀而可採信。 3.由上可知，被告洪毓謙於107 年4 月16日為原告實施左眼白內障手術，採取超音波晶體乳化術及人工水晶體植入即系爭第1 次手術，手術進行中有水晶體後囊破損以及玻璃體出血（眼內出血）情形，併採取前段玻璃體切除、水晶體切除、以及人工水晶體鞏膜固定術之術式，原告於107 年4 月17日、107 年4 月27日回診時，被告洪毓謙告知原告其眼內尚有血塊未吸收，應於1 週內回診並給予眼藥水、眼藥膏使用，原告於107 年5 月1 日回診時，仍有角膜水腫及玻璃體出血情形，被告洪毓謙給予眼藥水使用並安排術後第3 週即107 年5 月7 日住院及在全身麻醉下接受左眼玻璃體切除術，被告洪毓謙於107 年5 月7 日為原告進行左眼玻璃體切除手術併矽油灌注即系爭第2 次手術，因原告有牽引性視網膜剝離及視網膜裂孔之情形，系爭第2 次手術可增加手術成功率。基上，被告洪毓謙於系爭手術進行中所施行之醫療行為並未違反醫療常規，依前揭規定及說明，自不能僅以原告於系爭手術後左眼僅有光感之事實，遽認被告洪毓謙於系爭手術過程中有不符醫療常規之過失，原告亦未提出其他證據證明被告洪毓謙實施系爭手術有過失，是原告主張被告洪毓謙實施系爭手術有過失及違反保護他人之法律即醫療法第82條第1 項之過失行為，均不可採。 (三)按醫療機構診治病人時，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應，醫療法第81條定有明文。原告主張被告洪毓謙於系爭第1 次手術後未告知原告眼內出血之情形係因何而起及為何要進行系爭第2 次手術而有違反保護他人之法律即醫療法第81條之過失行為等等，為被告所否認，並以前詞置辯。經查： 1.原告於107 年3 月27日同意於107 年4 月16日進行系爭第1 次手術，被告洪毓謙於107 年4 月16日為原告實施系爭第1 次手術，已如前述，手術前被告洪毓謙即已交付白內障手術說明書、手術同意書予原告本人簽收，有白內障手術說明書、手術同意書在卷可參（見本院卷一第141 頁至第145 頁），而觀諸白內障手術說明書，其上記載白內障手術係清除白內障，再植入人工水晶體，以達到改善視力之目的，成功的白內障手術雖可回復眼內介質之透明度，但並不代表病患必能恢復良好視力，良好視力有賴眼睛各部分之配合；此手術風險包含手術後遺症、併發症，手術本身之危險性與合併症：出血，包括結膜出血、虹彩血管出血、前房積血、玻璃體出血、脈絡出血及猛爆性出血等文字，此白內障手術說明書業經原告在「醫師已對我的病情提供充分資訊，並且我已經瞭解及接受這個檢查或處置之必要性、步驟、風險」之病人聲明欄下親自簽名。 2.又手術同意書已詳細記載疾病名稱：左眼白內障、建議手術名稱：左眼白內障手術，該病人聲明欄亦記載「醫師已向我解釋，並且我已經瞭解施行這個手術的必要性、步驟、風險、成功率之相關資訊。醫師已向我解釋，並且我已經瞭解選擇其他治療方式之風險。醫師已向我解釋，並且我已經瞭解手術可能預後情況和不進行手術的風險。針對我的情況、手術之進行、治療方式等，我能夠向醫師提出問題和疑慮，並已獲得說明。我瞭解這個手術可能是目前最適當的選擇，但是這個手術無法保證一定能改善病情」，原告在該病人聲明欄下方立同意書人簽名欄處簽名同意，被告洪毓謙方於107 年4 月16日為原告施行系爭第1 次手術，堪認被告洪毓謙就系爭第1 次手術內容、必要性、進行方式、治療風險、常見併發症及副作用即包含玻璃體出血、治療成功率等事項已確實告知原告。 3.原告於107 年4 月17日回診，被告洪毓謙告知原告「左眼有血塊，等手術傷口好了，再處理血塊，還要再開刀一次，要全身麻醉」，並告知原告應於1 週內回診，原告於107 年4 月24日回診，被告洪毓謙告知原告應於1 週內回診；原告於 107 年5 月1 日回診，原告同意於107 年5 月7 日進行左眼玻璃體切除術併矽油罐注即系爭第2 次手術，已如前述；復證人即原告之女呂彥玲於本院109 年4 月7 日言詞辯論期日到庭證稱：原告於107 年4 月16日左眼第1 次開刀後，其進去手術房，醫生（指被告洪毓謙）說還要再開一次，因為眼睛裡面有瘀血、有傷口，所以還要開一次清除裡面的血塊，其有問醫生為何還會有傷口，醫生說是原告緊張，之後其沒有再問醫生問題等語（見本院卷二第147 頁至第148 頁），依上所述，被告洪毓謙於系爭第1 次手術前已告知手術之危險性與合併症包含玻璃體出血，復於系爭第1 次手術後告知原告、其女原告眼內出血，或因原告緊張所致，且須再處理血塊並實施手術，難認被告洪毓謙有違反醫療法第81條規定之情事。 4.審酌被告洪毓謙於107 年5 月1 日交付住院診療計畫說明書、手術同意書予原告本人簽收，有住院診療計畫說明書、手術同意書附卷可憑（見本院卷一第171 頁、第195 頁），住院診療計畫說明書記載原告為左眼玻璃體出血，住院接受治療，治療處置為手術，經原告簽名確認其已瞭解此次住院之初部診療計畫，也同意接受該院醫療照護團隊所作之診療；又手術同意書已詳細記載疾病名稱：左眼玻璃體出血、建議手術名稱：左眼玻璃體切除術，該病人聲明欄亦記載如前述 2.所示病人聲明欄之記載，原告並於該病人聲明欄下方立同意書人簽名欄處簽名同意。被告洪毓謙於107 年5 月1 日亦有交付視網膜玻璃體切除手術說明書，其上記載玻璃體切除術係進入眼球進行視網膜復位之手術，除了單純的玻璃體切除，減少玻璃體牽扯的力量外，醫師也會視病況合併氣體注射，矽油灌注等方法來達到視網膜的復位，手術成功率約70 -80%可能一次手術就成功將視網膜復位，其他則需經多次手術，但仍有可能有5-10% 的病人會因視網膜剝離嚴重而失明等文字，此視網膜玻璃體切除手術說明書業經原告之女呂彥玲在「醫師已對我的病情提供充分資訊，並且我已經瞭解及接受這個檢查或處置之必要性、步驟、風險」之病人聲明欄下方立同意書人簽名欄處簽名同意，有視網膜玻璃體切除手術說明書附卷可參（見本院卷一第237 頁至第241 頁），被告洪毓謙方於107 年5 月7 日為原告實施系爭第2 次手術，堪認被告洪毓謙就系爭第2 次手術之內容、必要性、進行方式、治療風險、常見併發症及副作用、治療成功率等事項已確實告知原告或其親屬，並無違反醫療法第81條規定之情事。是原告主張被告洪毓謙於系爭第1 次手術後未告知原告眼內出血之情形係因何而起及為何要進行系爭第2 次手術而有違反醫療法第81條保護他人之法律之過失行為等等，尚不可採。 (四)按民法第184 條第1 項前段、第2 項、醫療法第81條、第82 條第1 項、第2 項規定已如上述，又受僱人因執行職務，不法侵害他人之權利者，由僱用人與行為人連帶負損害賠償責任，但選任受僱人及監督其職務之執行，已盡相當之注意或縱加以相當之注意而仍不免發生損害者，僱用人不負賠償責任，民法第188 條第1 項亦有明文。經查：本件尚未有積極足夠之證據可資證明被告洪毓謙為原告實施系爭手術時，有何違反醫療常規，未善盡醫療上必要注意義務之過失，亦無未盡告知及說明義務之情事，業已認定如前，揆諸前開規定及說明，原告主張被告洪毓謙應負民法第184 條第1 項前段、第2 項之損害賠償責任，被告臺中榮總埔里分院應負民法第188條第1 項僱用人連帶賠償責任，均屬無據。 (五)按因可歸責於債務人之事由，致給付不能者，債權人得請求賠償損害；因可歸責於債務人之事由，致為不完全給付者，債權人得依關於給付遲延或給付不能之規定行使其權利；債務人之代理人或使用人，關於債之履行有故意或過失時，債務人應與自己之故意或過失負同一責任；但當事人另有訂定者，不在此限，民法第226 條第1 項、第227 條第1 項、第 224 條分別定有明文。不完全給付係指債務人已為給付，惟因可歸責於債務人之事由，致未依債務本旨而為給付而言。醫療之主要目的雖在於治療疾病或改善病患身體狀況，然就醫療行為是否具有可歸責事由，其判斷重點應在於實施醫療之過程，要非結果，醫師在實施醫療行為過程中，如已恪遵醫療常規，善盡醫療上必要之注意義務，即難認有可歸責事由。經查：原告主張其於被告臺中榮總埔里分院就診治療，被告臺中榮總埔里分院提供之醫療行為屬不完全給付，自應由原告具體敘明被告臺中榮總埔里分院由其僱用之被告洪毓謙所進行之醫療行為有何未盡注意義務或違反醫療常規之過失，非能僅以醫療行為之結果未能達成治癒之目的，即謂有所過失。被告洪毓謙實施系爭手術並無違反醫療常規之情事，已如前述，則被告臺中榮總埔里分院之受僱人即履行輔助人即被告洪毓謙就原告與被告臺中榮總埔里分院間醫療契約之履行並無可歸責事由，故原告主張被告臺中榮總埔里分院就原告於系爭第2 次手術後左眼僅有光感之事實應負債務不履行之損害賠償責任，亦屬無據。六、綜上所述，原告先位之訴主張依民法第184 條第1 項前段、第2 項規定、第188 條第1 項、醫療法第81條、第82條第1 項規定，請求被告應連帶給付2,166,000 元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息；備位之訴主張依民法第226 條第1 項、第227 條規定，請求被告臺中榮總埔里分院應給付2,166,000 元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息，為無理由，均應予駁回。原告之訴既經駁回，其假執行之聲請，已失所附麗，均應併予駁回。七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提證據，經核與判決之結果不生影響，爰不逐一論述，併此敘明。八、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中華民國 109 年 6 月 11 日民事第二庭法官楊亞臻以上正本係照原本作成。如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀（應附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中華民國 109 年 6 月 11 日書記官黃子真資料來源：司法院法學資料檢索系統