本網頁展示台灣大學法律資料分析研究室與台灣師範大學數位人文研究室之研究成果。

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臺灣高等法院臺南分院民事判決 103年度醫上字第5號 上 訴 人 國立成功大學醫學院附設醫院 法定代理人 楊俊佑 訴訟代理人 王成彬律師 被上訴人 蘇王貴玉 訴訟代理人 李季錦律師 上列當事人間請求債務不履行損害賠償事件，上訴人對於中華民 國103年9月16日臺灣臺南地方法院第一審判決（102年度醫字第1 號）提起上訴，經本院於105年6月23日言詞辯論終結，判決如下 ： 主 文 原判決關於命上訴人給付超過新台幣壹拾捌萬壹仟玖佰元本息及 該部分假執行之宣告暨訴訟費用之裁判（確定部分除外），均廢 棄。 上開廢棄部分，被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。 其餘上訴駁回。 第一（確定部分除外）、二審訴訟費用由上訴人負擔百分之五， 餘由被上訴人負擔。 事實及理由 一、被上訴人方面： 一原審被告李宜堅為上訴人國立成功大學醫學院附設醫院（下 簡稱上訴人醫院或成大醫院）聘僱之腦神經外科醫師。被上 訴人於民國99年10月間初因視力日漸模糊，至眼科看診，懷 疑腦部有腫瘤壓迫視神經導致視力模糊，因而轉診至上訴人 醫院眼科就診，眼科醫師亦有相同的懷疑，因此轉診至腦神 經外科就診，由李宜堅擔任主治醫師。經李宜堅安排被上訴 人進行磁振造影檢查確認有一約2.5×2.0×2.5公分之腫瘤 壓迫視神經，李宜堅建議被上訴人以開顱的方式手術切除該 腫瘤。門診過程中及手術前，李宜堅從未向被上訴人及家屬 告知開顱及腫瘤切除手術可能導致被上訴人失明之併發症或 風險，復強調：此為非常簡單的手術，其每週都有在開這種 刀，要被上訴人及家屬不用擔心。被上訴人於99年12日7日 辦理住院手術並簽署手術同意書，手術同意書醫師之聲明僅 載：「手術之併發病及可能處理方式：出血、感染、意識不 清、肢體無力、癲癇、呼吸衰竭、麻醉相關風險等，嚴重時 可能性命攸關」等語，李宜堅於同日探視時，僅告知手術之 注意事項，亦無隻字片語對手術可能導致或併發失明風險之 告知，被上訴人及家屬對於手術導致或併發失明之風險毫無 所知。 二被上訴人嗣於99年12月8日進行腫瘤切除手術，李宜堅告知 家屬手術過程順利，然被上訴人於同年12月9日自手術麻醉 完全清醒後發現雙眼完全看不到。就被上訴人看不見之原因 ，李宜堅則稱：因為視神經缺血性中風之語。經向奇美醫療 財團法人奇美醫院（下稱奇美醫院）求診，經診斷為雙眼視 神經萎縮。再查詢臺北市立萬芳醫院（下稱萬芳醫院）或上 訴人醫院網站之資料或衛生福利部（改制前稱行政院衛生署 ）醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定書均認定若腦膜瘤出 現在視神經附近，此類腫瘤採取開顱手術導致失明結果為風 險之一。李宜堅身為上訴人醫院腦神經外科主任，且為國立 成功大學醫學院之教授，其明知被上訴人顱底腦膜瘤壓迫視 神經，依其專業應知摘除顱底腦膜瘤，有極大失明、損害視 神經、視神經水腫、甚至是視神經缺血性中風，以致於損害 視神經導致失明之併發症或風險之存在，但李宜堅卻從未告 知被上訴人及家屬有此一風險之存在，依李宜堅之專業能力 不可能不知，李宜堅若曾告知，被上訴人及家屬若知此一風 險之存在，即有拒絕手術或選擇電腦刀之替代治療方案之可 能，亦不致於發生被上訴人雙眼喪失視能之重傷害結果。李 宜堅執行職務未告知被上訴人手術可能肇致失明的風險，已 違反醫療法及醫師法之告知義務，又因被上訴人與上訴人醫 院間訂有醫療契約，原審被告李宜堅身為上訴人醫院之履行 輔助人，其既未盡告知說明義務而有過失，上訴人醫院即應 負同一責任，對被上訴人所受傷害負不完全給付之損害賠償 責任。 三?被上訴人因失明需要看護24小時照顧，因而於100年4月聘 用外勞，時年為66歲，依內政部公布之臺南市簡易生命表， 平均餘命為19.58年，以聘用外勞每年以新臺幣（下同）252 ,000元計算，按平均餘命扣除中間利息，請求一次賠償看護 費用3,378,329元【計算式：252,000×l3.00000000（餘命 19年之霍夫曼係數）＋252,000×0.58×（13.00000000－13 .00000000）＝3,378,329（元）】。?被上訴人因雙眼失明 生活無法自理，以國人平均餘命來論，被上訴人幾乎有長達 20年的時間要活在黑暗之中，對被上訴人身心俱是重創，因 此請求精神慰撫金1,500,000元。爰依民法及債務不履行（ 不完全給付）法律關係提起本件訴訟等語。請求上訴人醫院 應給付被上訴人4,878,329元，及法定遲延利息。 四原審判決上訴人醫院應給付被上訴人3,778,329元，及法定 遲延利息，而駁回其餘之訴。並就勝訴部分分別酌定擔保金 為准免假執行之諭知。上訴人醫院不服提起上訴，雖聲明廢 棄原判決實則僅對其不利部分上訴而已（被上訴人就敗訴部 分未上訴已告確定，從而本院僅就被上訴人對上訴人醫院之 債務不履行請求權原審命其給付部分審理）。於本院答辯聲 明：上訴駁回。 二、上訴人方面：除與原審判決記載相同者予以引用外，並補以 下列等語： 一99年12月7日護理紀錄有記載李宜堅巡房有告知病患注意事 項及風險，張哲肇、阮威勝、李柏萱三名醫師巡房時均有提 到可能會受到神經損傷，神經損傷亦即視力可能會變差，此 即為風險，護理紀錄有記載被上訴人有充分瞭解並可接受， 堪認李宜堅已盡告知說明失明危險或併發症之義務。 二關於被上訴人選擇不施行手術治療，亦有發生立即失明之高 度可能性，此部分經送醫審會鑑定結果為「本案依術前眼科 紀錄，病人原僅視力模糊數年，惟案發時近期數月內視力劇 降至右眼視力0.3，左眼視力0.1，且經視野檢查結果有雙側 顳部偏盲情形，MRI檢查結果可見有腫瘤，已造成視神經受 損視力短期惡化情形。而短時間造成如此變化，且影像學檢 查結果發現確有腫瘤壓迫視神經情形，並且已造成視力極端 惡化至0.1近乎全盲，如不積極手術處置，應當會有全盲失 明之可能。…依文獻研究（參考資料3），1名病例顯示雙眼 因腫瘤壓迫降至視力0.1至0.3者，視力於數週及1至3月導致 雙眼視力全部喪失。另依文獻報告（參考資料4），顯示雙 眼視力有影響（至0.5以下）時，平均約3.9個月可變成雙眼 全盲。」，則病人視力惡化至全盲（失明）期間為3.9月， 被上訴人主張看護期間過長。 三於本院上訴聲明：1.原判決（不利部分）廢棄。2.被上訴人 在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。3.訴訟費用由被上訴 人負擔。 三、不爭執事項： 一李宜堅係受僱於上訴人醫院之腦神經外科醫生。 二依照衛福部醫審會鑑定書案情摘要欄所載：被上訴人蘇王貴 玉於99年10月14日之成大醫院眼科就診，主訴原有視力模糊 數年，惟於近期數月內視力快速下降，且偶有頭痛情形。經 眼科初步檢查，右眼視力0.3，左眼視力0.1，視野上有雙側 顳部偏盲情形及雙側白內障，懷疑為顱內病灶，而安排腦部 磁振造影（MRI）檢查。11月16日檢查完成後，結果發現顱 內腫瘤，當時腫瘤大小為2.5×2.0×2.5公分，大小位於蝶 鞍上處併壓迫視神經交叉往前延伸，遂於11月22日轉至神經 外科李宜堅醫師門診。經磁振造影檢查後，臆測蝶鞍上腫瘤 （suprasellar tumor）或腦下垂體腫瘤（pituitany tumor ），且有壓迫視神經及視交叉部造成病人急劇視力喪失，李 醫師乃建議手術治療。 三依照衛福部醫審會鑑定書案情摘要欄所載：蘇王貴玉於99年 12月7日至成大醫院住院，當日18：10李醫師至病房探視病 人。12月7日20：30簽署手術同意書；12月8日病人接受由李 醫師施行右側開顱手術移除腫瘤，手術於13：16開始。術中 移除腫瘤，手術於17：05結束。術後於17：30轉入加護病房 ，當時血壓145/71mmHg，心跳61次/分，麻醉未醒。12月8日 22：00昏迷指數為8-7T分（GCS：E2MS-6VT，滿分為15分） ，雙側瞳孔4.5mm有光反射，血壓正常（140/62mmHg）。12 月9日06：00昏迷指數為6T分（E1M5VT），雙側瞳孔4.5mm有 光反射，血壓平穩，且無顱內壓高情形。12月9日11：47拔 除氣管內管後，14：00病人恢復意識，昏迷指數為11分（E2 M5V4），雙側瞳孔4.5mm無光反射，病人主訴雙眼無法看見 東西。15：10安排腦部電腦斷層檢查，無術後顱內出血壓迫 神經情形，僅少量空氣及血塊於右側額顳葉處，予藥物治療 及控制血糖，病人仍雙側瞳孔放大（5.0mm）無光反應及無 法看見。12月10日會診眼科，懷疑病灶在視神經交叉處，建 議安排視神經影像檢查及會診神經內科。12月13日轉普通病 房。12月16日再次會診眼科。12月17日再次安排磁造影（MR I）檢查，結果發現視神經交叉處及視神經處於FLAIR與DWI 條件下有高度顯影（Hyperintensity），疑為此處有梗塞性 中風情形，另額葉有少量血塊。12月27日會診神經內科，神 經內科醫師綜合手術情形，病理檢查報告與影像檢查及神經 學檢查結果，臆測病人發生術後延遲性雙眼失明，可能為缺 血性神經病變所引起，建議給予Aspirin及類固醇治療，病 人於12月28日出院，出院診斷為?顱底腦膜瘤、?視神經缺 血性腦中風、?糖尿病、?高血壓。 四依照衛福部醫審會鑑定書案情摘要欄所載：病人嗣後自100 年1月18日起至100年4月15日止，於奇美醫院眼科共就診3次 ，期間病人雙眼視力皆無光覺，雙眼視神經誘發電位檢查結 果皆無訊號。100年4月15日該院開立之診斷證明書，內容為 ：?雙眼老年性白內障、?雙眼視神經萎縮，目前無光反應 及視神經誘發電位無訊號。 五被上訴人於99年12月7日住院，並由被上訴人之子蘇武亮簽 署手術同意書，同意書上記載手術之併發病及可能處理方式 為：出血、感染、意識不清、肢體無力、癲癇、呼吸衰竭、 麻醉相關風險等，嚴重時可能性命攸關等語，並未記載「失 明」之併發症或風險。 六李宜堅於99年12月8日為被上訴人施行右側開顱手術移除腫 瘤，並於當日結束手術，術後被上訴人呈現失明狀態，經診 斷為顱底腦膜瘤、視神經缺血性中風、糖尿病、高血壓；被 上訴人於99年12月8日出院後，自100年1月18日起至奇美醫 院眼科就診，經診斷為雙眼老年性白內障、雙眼視神經萎縮 ，目前雙眼無光反應及視神經誘發電位無訊號。 七被上訴人為34年1月17日生，於100年4月僱用外籍勞工照護 ，每月薪資為21,000元，被上訴人僱用外籍勞工時為66歲， 平均餘命為19.58年。 八李宜堅因上開手術涉犯業務過失重傷罪嫌，經臺灣臺南地方 法院檢察署檢察官以102年度偵字第564號案件為不起訴處分 ，復經臺灣高等法院臺南分院檢察署檢察長以102年度上聲 議字第264號處分書駁回再議確定（下稱另案）。 四、兩造之爭執事項： 被上訴人依債務不履行（不完全給付）之法律關係，請求上 訴人成大醫院賠償3,778,329元本息，有無理由？ 五、本院之判斷： 一原審被告李宜堅未盡告知說明失明危險或併發症之義務 1.按醫療機構實施手術，應向病人或其法定代理人、配偶、 親屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併 發症及危險，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書 ，始得為之；但情況緊急者，不在此限；醫療機構診治病 人時，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人告 知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不 良反應，醫療法第63條第1項、第81條，分別定有明文。 又醫師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療 方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應，醫師法 第12條之1亦有明文。次按對人體施行手術所為侵入性之 醫療行為，本具有一定程度之危險性，醫療法第63條第1 項前段規定醫療機構實施手術時，醫師應於病人或其法定 代理人、配偶、親屬或關係人，說明手術原因、手術成功 率或可能發生之併發症及危險，並經其同意，簽具手術同 意書及麻醉同意書始得為之，旨在經由危險之說明，使患 者得以知悉侵入性醫療行為之危險性而自由決定是否接受 ，以減少醫療糾紛（最高法院96年度台上字第2476號判決 要旨參照）。再按為促進醫療事業之健全發展，合理分布 醫療資源，提高醫療品質，保障病人權益，增進國民健康 ，乃有醫療法之制定。上開醫療法之立法本旨係以醫療乃 為高度專業及危險之行為，直接涉及病人之身體健康或生 命，病人本人或其家屬通常須賴醫師之說明，方得明瞭醫 療行為之必要、危險及效果，故醫療機構為醫療行為時， 應詳細對病人本人或其親屬盡相當之說明義務，經病人或 其家屬同意後為之，以保障病人身體自主權。上開醫療機 構應盡之說明義務，除過於專業或細部療法外，至少應包 含：（一）診斷之病名、病況、預後及不接受治療之後果 。（二）建議治療方案及其他可能之替代治療方案暨其利 弊。（三）治療危險、常發生之併發症及副作用暨雖不常 發生，但可能發生嚴重後果之危險。（四）治療之成功率 （死亡率）。（五）醫院之設備及醫師之專業能力等事項 。亦即在一般情形下，如曾說明，病人即有拒絕醫療之可 能時，即有說明之義務。復按醫療機構就手術醫療契約負 告知說明義務，該義務非僅醫療機構須就手術之風險、替 代方案暨其利弊等項為分析、講解，且須使病患或其家屬 因該「告訴、說理」，而「知悉、明白」將進行手術之風 險、有無替代方案暨各該方案利弊（最高法院103年度台 上字第774號、102年度台上字第192號判決意旨參照）。 2.經查： ?李宜堅於另案檢察事務官詢問時陳稱：其未向被上訴人或 家屬表示有失明之風險之語（見刑事交查卷第82頁）。上 訴人醫院神經外科住院醫師張哲肇於另案檢察事務官詢問 時陳稱：當時因李宜堅公務繁忙，伊於99年12月6日就在 手術同意書上手術負責醫師簽名處簽名，伊填妥聲明內容 後，與病歷放在一起，不知何人再交予家屬並簽名，伊未 在同意書上載明失明風險；李宜堅於99年12月7日下午查 房時，告知家屬開刀時間及手術風險包括出血、傷口感染 、神經損傷，嚴重的話會變成植物人及有死亡的風險，但 不確定有無告知失明之風險等語（見刑事交查卷第64頁至 第65頁）。上訴人醫院神經外科住院醫師阮威勝於另案檢 察事務官詢問時陳稱：李宜堅於99年12月7日下午5至6時 查房時，告知病患及家屬手術風險包括出血感染、神經血 管損傷及死亡，但應該沒有告知有失明風險等語（見刑事 交查卷第66頁）。上訴人醫院神經外科住院醫師李柏萱於 另案檢察事務官詢問時陳稱：李宜堅於99年12月7日下午4 至6時查房時，告知病患及其女兒蘇瑞雯，手術會導致出 血感染，神經血管受損、意識障礙，並要從旁邊開刀，不 能從鼻腔開刀，應該沒有告知會有失明之風險；後來查完 房，伊拿手術同意書給病患，伊有告知病患手術風險是出 血感染，是所有外科手術都有的風險，神經血管受損及意 識障礙，常見的風險是視力可能不會恢復等語（見刑事交 查卷第81頁至第82頁）。 ?上訴人醫院雖辯稱張哲肇、阮威勝、李柏萱三名醫師巡房 有告知病患注意事項及風險，均有提到可能會受到神經損 傷，視力可能會變差，此即為風險，且已告知最嚴重之死 亡風險，且有告知視力會變差、視神經受損、視力可能不 會恢復，故當然包含失明風險云云。然參酌原審被告李宜 堅於偵查中供稱：「（問：有無表示會失明？）沒有」、 「（問：失明不是你預料得到的風險？），是，機率是很 小的」（見刑事交查卷第82頁），堪認證人張哲肇所稱是 「神經損傷」，並非「視神經損傷」，李宜堅已認為失明 是機率很小的風險，其所謂「神經損傷」不包含「視神經 損傷」，亦非「失明」之結果。再者，醫療機構或醫師之 告知義務，須就手術之危險、替代方案暨其利弊等項為分 析、講解，且須使病患或其家屬因該「告訴、說理」，而 「知悉、明白」將進行手術之風險、有無替代方案暨各該 方案利弊。而任何手術可能發生之最嚴重危險即為死亡， 若得以死亡危險含括其他個別具體危險，無非承認醫療機 構或醫師僅需告知死亡危險即足，顯與告知說明義務所欲 達成之目的有違。又所謂視力變差、視神經受損、視力可 能不會恢復等畢竟與失明有異，一般客觀理性之人，實難 從視力變差、視神經受損、視力可能不會恢復等而預見失 明之危險。是僅告知死亡或視力變差、視神經受損、視力 可能不會恢復等，均難使病患「知悉、明白」該手術可能 產生具體失明危險，而做出理性決定。從而上訴人辯稱已 告知失明危險云云，難以憑採。 ?參以手術同意書上所載手術併發症僅包括出血、感染、意 識不清、肢體無力、癲癇、呼吸衰竭、麻醉相關風險等， 嚴重時可能性命攸關，並不包括失明之危險或併發症等之 事實，亦為前揭兩造所不爭執事項第五項。又依99年11月 16日之磁振造影檢查結果報告，當時腫瘤大小為2.5×2.0 ×2.5公分，大小位於蝶鞍上處併壓迫視神經交叉往前延 伸造成病人視力急劇下降，此類腫瘤採取開顱手術，導致 失明結果為風險之一，主要原因係可能有腫瘤黏連視神經 ，術後神經浮腫及視神經血管阻塞等引起；依病歷紀錄記 載、診斷證明、99年12月23日之術後磁振造影檢查結果報 告及12月27日神經內科會診報告紀錄，病人手術後失明之 原因為缺血性視神經損傷所致，有醫審會鑑定書1份在卷 可稽（見刑事交查卷第111頁），顯見被上訴人失明結果 ，確為手術導致無誤。復參以手術位置在視神經附近及手 術目的在排除視力障礙等情，則該手術自有可能導致失明 之危險或併發症，此應為李宜堅所可預見。又被上訴人既 因視力下降問題就診，顯見其就診及接受手術之目的在恢 復視力，而進行開顱手術既有可能產生「失明」之嚴重後 果或併發症，則此「失明」之危險或併發症顯足以影響被 上訴人是否進行手術之決定，原審被告李宜堅自負有於施 以上開開顱手術前，就被上訴人手術可能產生之失明危險 ，對被上訴人或其家屬明確告知及詳細說明，以供其等在 充分資訊下，做出理性之決定。乃原審被告李宜堅及上訴 人醫院之履行輔助人（包含原審被告李宜堅及其他醫療團 隊成員），均未告知被上訴人或其家屬關於手術可能肇致 失明之危險或併發症，被上訴人主張未盡告知說明失明危 險義務之語，堪可採信。 ?至被上訴人另主張上訴人未告知有電腦刀替代療法，而違 反告知說明義務云云。然依被上訴人所提之萬芳醫院網路 資料記載：有一些情形立體定位放射手術並非治療之首選 ，例如大的腦膜瘤需要投入較高的輻射劑量，風險相對提 高，且因為大的腦膜瘤通常對腦壓迫產生症狀，手術切除 是唯一能夠立即減壓，恢復神經功能之方法等語（見原審 101年度司南調字第257號卷第24頁），顯見立體定位放射 手術並非一律可適用於腦膜瘤之治療。又蝶鞍上部之腫瘤 ，依磁振造影檢查無法完全正確判斷係何種腫瘤，為確立 腫瘤係惡性或良性，唯有採取開顱手術方式；依病歷紀錄 ，本案病人術前視力急遽下降，右眼0.3、左眼0.1，磁振 造影檢查結果顯示腫瘤大小為2.5×2.0×2.5公分，有視 神經壓迫導致神經障礙情形，已不適合採取其他替代療法 ；此類腫瘤多數為良性，故宜採手術方式治療（而不宜採 放射治療之替代療法），從而醫師未告知替代療法，並未 違反告知義務，此有醫審會鑑定書1份附卷可稽（見交查 卷第111頁至第111頁背面）。再經被上訴人聲請原審囑託 三軍總醫院立體定位放射手術治療中心主任朱大同鑑定結 果：依照Priciples and Practice of stereotactic Rad iosurgery（立體定位放射手術的原用）教課書的第17頁 ：當病灶靠近視神經組織少於4mm，為立體定位放射手術 的禁忌症；而被上訴人之病灶在影像上壓迫視神經交叉， 兩者之間並無縫隙；在臨床上已有視力損傷，且無重大不 適接受全身麻醉之風險，故治療上應以手術為主，並不適 合第一線使用立體定位放射手術；但若手術後有殘存腫瘤 且距離視神經大於4mm，則可考慮使用立體定位放射手術 治療作第二線的治療，而電腦刀為立體定位放射手術其中 的一種治療機器，其治療原則完全依據立體定位放射手術 之原則，故被上訴人並不適合第一線就使用電腦刀治療等 語，亦有意見書2份在卷可查（見原審卷第114頁、第131 頁）。由上開鑑定結果可知，本件被上訴人仍應進行手術 ，而非第一線使用電腦刀之立體定位放射手術，是上訴人 自無需告知電腦刀療法。從而，上訴人辯稱被上訴人不適 用電腦刀療法，故無須告知等語，堪可採信；被上訴人主 張上訴人違反告知電腦刀療法之義務云云，難以憑採。 二上訴人醫院應負債務不履行損害賠償責任 1.按因可歸責於債務人之事由，致為不完全給付者，債權人 得依關於給付遲延或給付不能之規定行使其權利；因可歸 責於債務人之事由，致給付不能者，債權人得請求賠償損 害；債務人之代理人或使用人，關於債之履行有故意或過 失時，債務人應與自己之故意或過失負同一責任，民法第 227條第1項、第226條第1項、第224條本文，分別定有明 文。次按債務人因債務不履行，致債權人之人格權受侵害 者，準用第192條至第195條及第197條之規定，負損害賠 償責任；不法侵害他人之身體或健康者，對於被害人因此 喪失或減少勞動能力或增加生活上之需要時，應負損害賠 償責任；不法侵害他人之身體、健康、名譽、自由、信用 、隱私、貞操，或不法侵害其他人格法益而情節重大者， 被害人雖非財產上之損害，亦得請求賠償相當之金額，民 法第227條之1、第193條第1項、第195條第1項前段，亦分 別定有明文。再按對人體施行手術所為侵入性之醫療行為 ，本具一定程度之危險性，醫療法第63條第1項前段並規 定：醫院實施手術時，應取得病人或其配偶、親屬或關係 人之同意，簽具手術同意書及麻醉同意書；在簽具之前， 醫師應向其本人或配偶、親屬或關係人說明手術原因，手 術成功率或可能發生之併發症及危險，在其同意下，始得 為之。尋繹上揭有關「告知後同意法則」之規範，旨在經 由危險之說明，使病人得以知悉侵入性醫療行為之危險性 而自由決定是否接受，以減少醫療糾紛之發生，並展現病 人身體及健康之自主權。是以醫院由其使用人即醫師對病 人之說明告知，乃醫院依醫療契約提供醫療服務，為準備 、確定、支持及完全履行醫院本身之主給付義務，而對病 人所負之「從給付義務」（又稱獨立之附隨義務，或提昇 為給付義務之一種）。於此情形，該病人可獨立訴請醫院 履行，以完全滿足給付之利益，倘醫院對病人未盡其告知 說明義務，病人即得依民法第227條不完全給付之規定， 請求醫院賠償其損害（最高法院99年度台上字第2428號、 103年度台上字第774號判決意旨參照）。 2.經查，被上訴人在上訴人醫院就診並接受手術治療，乃與 上訴人醫院成立醫療契約，而李宜堅則為上訴人醫院聘僱 之醫師，為上訴人醫院之履行輔助人。又上訴人醫院之履 行輔助人未為手術所必要之告知及說明，致被上訴人及其 家屬無法獲得充分資訊以決定是否進行手術，而使被上訴 人因手術發生「雙眼失明」之結果等事實，業經認定如前 ，則上訴人醫院之醫療給付，顯有可歸責於己之事由而不 符合債務之本旨，核屬不完全給付，且無法補正，並因此 造成被上訴人之身體法益（人格權）受有損害，故被上訴 人主張上訴人醫院應依民法不完全給付準用給付不能之規 定負損害賠償責任，即有理由。茲就被上訴人主張之各項 損害賠償請求判斷如下： ?看護費用部分： ?上訴人辯稱關於被上訴人選擇不施行手術治療，亦有發生 立即失明之高度可能性，從而看護費用不應全由上訴人負 擔，此部分經送醫審會鑑定結果為「本案依術前眼科紀錄 ，病人原僅視力模糊數年，惟案發時近期數月內視力劇降 至右眼視力0.3，左眼視力0.1，且經視野檢查結果有雙側 顳部偏盲情形，MRI檢查結果可見有腫瘤，已造成視神經 受損視力短期惡化情形。而短時間造成如此變化，且影像 學檢查結果發現確有腫瘤壓迫視神經情形，並且已造成視 力極端惡化至0.1近乎全盲，如不積極手術處置，應當會 有全盲失明之可能。…依文獻研究（參考資料3），1名病 例顯示雙眼因腫瘤壓迫降至視力0.1至0.3者，視力於數週 及1至3月導致雙眼視力全部喪失。另依文獻報告（參考資 料4），顯示雙眼視力有影響（至0.5以下）時，平均約3. 9個月可變成雙眼全盲。」，有衛福部104年12月25日衛部 醫字第0000000000號函附：該部醫審會第0000000號鑑定 書及附件文獻（見本院卷二第38至39頁），堪認上訴人所 辯堪予採信，是依鑑定意見被上訴人腦部腫瘤是否已達視 力惡化而有全盲失明之可能，若不採行手術方式，則病人 視力惡化至全盲（失明）期間，平均約3.9個月。從而上 訴人應負擔3.9個月看護費用。 ?被上訴人手術後失明之事實，業經認定如前，其既無法看 見外在事物，堪認其日常生活應無法自理，而有專人24小 時照護之必要。又被上訴人於100年4月僱用外籍勞工照護 ，每月薪資為21,000元，亦為兩造所不爭執經認定如前， 則以目前經濟生活水準、我國基本工資、看護工之一般薪 資等，被上訴人主張其每月支付外籍看護工21,000元薪資 ，應屬合理。據此，被上訴人請求看護費用81,900元【計 算式21,000×3.9＝81,900】，核屬有據，逾此部分應予 駁回。 ?慰撫金部分： 按慰藉金之賠償，以人格權遭受侵害，使精神上受有痛苦 為必要，至其核給之標準固與財產上損害之計算不同，惟 非不可斟酌雙方身分、資力與加害程度，及其他各種情形 核定相當之數額（最高法院51年台上字第223號判例意旨 參照）。爰審酌被上訴人手術後，確已呈失明狀態，堪認 被上訴人所受損害程度嚴重，復參以被上訴人失明後，餘 生均須生活於黑暗之中，勢必造成心理恐懼、生活重大不 便及生活習慣之改變等情，足認被上訴人之精神受有相當 之痛苦，是其請求上訴人醫院給付慰撫金，顯屬有據。兼 衡被上訴人為小學畢業，已婚，101年度申報所得為130,8 82元，財產總額則為2,140,900元，自76年3月18日起投保 勞保於德源家禽器具行，於99年1月17日退出勞保時，投 保薪資為43,900元（個人戶籍資料查詢結果、稅務電子閘 門財產所得調件明細表、勞保查詢資料各1份在卷可查） ，上訴人醫院則為我國知名教學醫院等情。而本件依醫審 會鑑定結果腫瘤嚴重壓迫視神經情形，導致病人短時間視 力及視野缺損，如選擇不施行手術治療，平均約3.9個月 有發生立即失明之高度可能性已如前述。顯見被上訴人若 不進行手術仍可能導致失明，而此亦應為被上訴人所知悉 ，則被上訴人對其病況可能導致失明一事非毫無預期等一 切情形，認被上訴人得請求之慰撫金，應以100,000元為 相當，逾此範圍之請求，則無理由，不應准許。綜上所述 ，本件被上訴人得向上訴人醫院請求之損害賠償金額，合 計為181,900元【計算式：81,900＋100,000＝181,900（ 元）】。 ?按給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經 其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任；其經債 權人起訴而送達訴狀，與催告有同一之效力，民法第229 條第2項定有明文。次按遲延之債務，以支付金錢為標的 者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息；應付利息 之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為 百分之5，同法第233條第1項本文、第203條，亦分別定有 明文。查本件被上訴人對於上訴人醫院之債務不履行損害 賠償請求權，係屬於給付未有確定期限之金錢債權。從而 ，請求自起訴狀繕本送達上訴人醫院之翌日即101年12月1 日（送達證書1份在卷可查）起，至清償日止，按週年利 率百分之5計算之利息，亦屬有據。 六、綜上所述，被上訴人依債務不履行之法律關係，請求上訴人 給付181,900元，及自101年12月1日起至清償日止，按年息 百分之5計算之利息部分，洵屬有據，應予准許；逾此部分 之請求，為無理由，應予駁回。從而原審就超過上開應予准 許部分，為上訴人敗訴之判決，自有未洽，上訴意旨指摘原 判決此部分不當，求予廢棄改判，為有理由，爰由本院廢棄 改判如主文第二項所示。至於上開應准許部分，原審為上訴 人敗訴之判決，並無不合。上訴人仍執陳詞，指摘原判決此 部分不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。 七、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證 據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不 逐一論列，併此敘明。 八、據上論結，本件上訴為一部有理由、一部無理由，依民事訴 訟法第450條、第449條第1項、第79條，判決如主文。 中 華 民 國 105 年 7 月 7 日 醫事法庭 審判長法 官 蘇清恭 法 官 翁金緞 法 官 羅心芳 上為正本係照原本作成。 被上訴人如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴 書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提 出理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本），上訴時應提出 委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另 應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466 條之1第1項但書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。 如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 上訴人不得上訴。 中 華 民 國 105 年 7 月 7 日 書記官 王薇潔 【附註】 民事訴訟法第466條之1： ?對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上 訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。 ?上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人 為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並 經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。 民事訴訟法第466條之2第1項： 上訴人無資力委任訴訟代理人者，得依訴訟救助之規定，聲請第 三審法院為之選任律師為其訴訟代理人。

特徵擷取 1:

判決字號:高等105年度醫上字第15號

訴訟類型:民事

判決結果:敗訴

賠償金額:0

慰撫金:0

涉訟醫療機構:國立臺灣大學醫學院附設醫院

判決記載 1: Copy

臺灣高等法院民事判決 105年度醫上字第15號 上 訴 人 吳蘊陽 被 上訴人 馬惠明 蔡宗翰 沈士雄 國立臺灣大學醫學院附設醫院 上 一 人 法定代理人 何弘能 共 同 訴訟代理人 古清華律師 上列當事人間請求損害賠償等事件，上訴人對於中華民國105年4 月29日臺灣臺北地方法院102年度醫字第31號第一審判決提起上 訴，並為訴之追加，本院於106年4月5日言詞辯論終結，判決如 下： 主 文 上訴及追加之訴均駁回。 第二審訴訟費用由上訴人負擔。 事實及理由 壹、程序方面： 按在第二審為訴之追加，非經他造同意，不得為之，但擴張 應受判決事項之聲明者，不在此限，此觀民事訴訟法第466 條第1項、第255條第1項第3款規定自明。上訴人於原審依侵 權行為及不完全給付之法律關係，請求被上訴人連帶給付新 臺幣（下同）98萬2,401元本息，嗣於第二審程序，依同一 法律關係，請求被上訴人給付155萬元本息（見本院卷二第8 頁），核屬擴張應受判決事項之聲明，依前揭規定，應予准 許。 貳、實體方面： 一、上訴人主張：伊母孫為新於民國100年5月8日下午1時32分因 腸胃不適，至被上訴人國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱 臺大醫院）急診，經分級為第二級危急，依行政院衛生福利 部（下稱衛福部）急診檢傷分類規定，應於10分鐘內救治， 惟被上訴人馬惠明於同日下午2時55分始做基本檢查，下午3 時15分始進行護理，顯延誤急救時機，且訴外人即臺大醫院 醫師王安怡給予Keto、Primperan等藥物，對於患有腸胃潰 瘍與出血之病人係禁忌藥物。孫為新因腸阻塞、體液滯留腸 道、加上嘔吐、腸胃出血等症狀，身體大量失水，經於同日 晚間9時許注入Tramal、Primperan等藥物止痛，同年月9日 凌晨1時20分注入Anxicum安眠，凌晨2時20分再給予Dulcola x瀉劑，使孫為新於：(一)同年月9日凌晨4時許，血壓大幅下 降38%，發生休克症狀，同日上午8時許血壓更低，馬惠明竟 未為任何處理，並中斷血壓脈搏體溫測量達7個半小時，至 同日下午4時20分始開休克相關用藥Haes，延誤12個小時以 上未救治；(二)同年月8日晚間11時41分電腦斷層顯示孫為新 有腦缺血變化，同年月10日上午11時檢查發現孫為新人工造 口黏膜呈黑色，訴外人吳孟哲視診後卻未為任何處置及照會 外科；(三)同年月5月10日上午10時30分理學檢查結果疑似腹 膜炎，吳孟哲竟說要等下午處理，後又推說孫為新腹水太少 無法抽驗，放著腹膜炎、腸壞死症狀不再聞問。又孫為新自 同年月9日凌晨0時10分起，鼻胃管出現大量咖啡色引流液， 檢查診斷為「上腸胃道出血」，但未做止血處理，同日11時 許孫為新昏睡出冷汗，家屬多次求救均無人理會，至同日下 午3時30分，孫為新起床小解，虛弱癱軟撞牆使頭部遭受撞 擊，馬惠明始出現，卻未立即急救或止血，並藉口孫為新有 腸阻塞，無法作內視鏡止血，同日下午4時20分才給予止血 劑Transamin，然孫為新仍持續出血，馬惠明未積極治療， 僅將孫為新轉入急診重症區，至清晨始由被上訴人蔡宗翰負 責。蔡宗翰於同年月10日、11日共給予孫為新Rheomacrad ex 1500ml，對孫為新之心、肺、腎造成極大傷害，並干擾 止血、惡化休克，同年月11日凌晨2時56分至上午5時10分之 檢查報告顯示孫為新有貧血、血小板低下，急性腎衰竭，心 肌缺血損傷、心肌指數異常，白血球數異常，乳酸中毒，呼 吸性酸中毒、低血氧等症狀。惟被上訴人未為孫為新施以胸 腔X光及尿液檢查或其他檢治，同時孫為新休克指數達1.1以 上，顯示心室功能衰竭之高死亡率。蔡宗翰反而於同日上午 5時10分告知家屬要施用7種無必要用藥，導致孫為新低血壓 、低血糖、腸穿孔等，其中4種用藥含麻醉成分且過量使用 ，不僅惡化休克，意識喪失，抑制呼吸與阻斷腦中樞連接。 蔡宗翰施完藥後50分鐘，即同日上午6時許，孫為新血壓突 然大幅持續下降，至同日上午10時30分平均動脈壓降至57 mmHg，5小時以上未有任何救治。孫為新於同年月9日腸胃道 出血、低血壓時，被上訴人沈士雄未做任何止血處理，於同 年月11日上午8時許，僅告知家屬「孫為新只剩幾小時生命 ，我一看就知道」等語，未告知病情病因，亦未說明孫為新 有敗血症，即要求家屬簽署放棄心肺復甦同意書，並主動幫 家屬勾選保留急救藥物注射項目，除同日上午11時10分給予 第一劑升壓劑外，再無其他急救措施，甚至於同日上午給予 孫為新瀉劑Lactulose灌腸，然孫為新有腸阻塞、腸壞死及 腹膜炎症狀拖延未治，且有嚴重休克，使用此藥實屬禁忌， 並會造成腸道破裂、身體脫水等。另孫為新並未發燒，但馬 惠明於同年月10日中午12時35分，未親自診察即記載孫為新 發燒，診斷為細菌感染、IAI腹腔感染，且不按常規釐清感 染源，僅給予抗生素即不再理會，而該抗生素未能覆蓋重要 腹腔感染病菌，致孫為新無法有效抗菌。導致孫為新於同年 月11日下午因「腸阻塞併敗血性休克」死亡。爰依民法第18 4條第1項前段、第2項、第185條、第188條第1項前段、第19 2條第1項、第194條第1項、第195條第1項、第227條、第227 條之1、第224條之規定，求為命被上訴人以如附件所示方式 道歉，及給付155萬元，暨自起訴狀繕本送達翌日起加付法 定遲延利息之判決。 二、被上訴人則以：孫為新於100年5月8日下午1時32分許因上腹 脹痛而獨自至臺大醫院急診部就診，當時血壓為223/129mmH g，體溫37.2℃，心跳101下，腹部理學檢查中度柔軟，急診 醫師初步診斷疑為腸阻塞，給予促進腸蠕動藥物並囑附禁食 ，且因孫為新高齡並獨自就醫，護理人員無法連絡上訴人， 致無法依原定時間為孫為新進行腹部電腦斷層檢查。迄同日 晚間11時許，上訴人始到達急診部，醫師說明後隨即為孫為 新進行腹部電腦斷層檢查，顯示孫為新疑似腸阻塞，未出現 壞死，值班醫師續給予點滴、藥物促進腸道蠕動等處置。同 年月9日凌晨，因孫為新鼻胃管抽出物為咖啡色液體，疑似 消化道出血，經上訴人及孫為新同意，先行使用治酸劑治療 ，腸胃內科醫師向孫為新與家屬解釋，鑒於胃鏡檢查風險較 高，建議維持急診治療處置，並未認為孫為新有腸道缺血或 壞死。同日下午孫為新因虛弱而頭部碰到牆壁，急診醫師立 即安排頭部電腦斷層以排除顱內傷害，檢查後顯示腦部無明 顯異常，將其轉往急診重症區進行治療。同年月10日上午， 護理人員發現孫為新大腸造口處有暗紅黑色黏著物，疑似血 液凝固或結痂，為避免出血狀況加劇，選擇繼續觀察。同日 中午孫為新心跳加快，血壓不穩定，醫師懷疑可能併發細菌 感染，先行給予廣效抗生素治療。同日下午孫為新有心跳加 快、心律不整現象，醫師立即規律追蹤心電圖與抽血追蹤心 肌酵素，心律不整現象稍有改善。同年月11日凌晨抽血檢查 顯示孫為新電解質鉀過高、鎂偏低，立即多次注射相關藥物 試行矯正及經由鼻胃管灌入降鉀藥物，矯正電解質之不平衡 。同日上午，孫為新心律恢復正常，惟其意識不清楚、血壓 偏低、呼吸窘迫、張口呼吸、腹部腫脹，經外科醫師評估後 向上訴人解釋綜合孫為新當時病況及其他生理狀況、病史等 因素，手術風險過高，建議維持原來之內科藥物治療與支持 性療法。同日中午後，孫為新心跳血壓逐漸下降，經醫師給 予升壓藥物注射仍無效，於下午2時55分死亡，經診斷為腸 阻塞併敗血性休克致死。又馬惠明於同年月9日為第一次診 察時，依腹部X光與電腦斷層檢查結果符合腸阻塞之判斷， 並未出現腸壞死情形，故給予靜脈輸液、安置鼻胃管及促進 腸道蠕動藥物等治療，符合醫療常規。同日下午3時30分， 孫為新撞到頭部，經檢查顯示無腦出血現象，馬惠明為求慎 重即將其轉到急診重症區。同年月11日孫為新意識不清，血 氧、電解質、血糖、血壓均不穩定，馬惠明接班後囑咐繼續 給予輸液與抗生素治療，並給予靜脈升壓劑，且照會外科醫 師評估後，認為不適合開刀，建議給予內科支持性療法。同 日下午2時50分，孫為新出現低血壓及呼吸困難，上訴人經 說明病情及可能治療後，簽署不施行心肺復甦同意書。是馬 惠明對於孫為新之各診療處置並無過失。沈士雄於孫為新到 院時即為其安排電腦斷層檢查，結果符合腸阻塞判斷，故為 其裝上鼻胃管作減壓治療。同年月9日凌晨4時孫為新血壓下 降時，亦給予輸液治療，均符合急診醫療常規。同年月11日 上午9時起，孫為新狀況不佳，血壓、心跳、意識狀態均不 穩定，處於休克狀態，沈士雄向家屬解釋考慮孫為新年紀大 ，希望不要有侵入性且會造成痛苦之處置，故僅用升壓藥物 ，經照會外科醫師診察後，亦建議採支持性療法而不建議手 術，故沈士雄之各項醫療處置均無過失。蔡宗翰於同年月9 日晚間7時於急診部重症區值班，孫為新當時有發燒反應， 經前一值班醫師給予抗組織胺治療，同日晚間9時已回到正 常體溫，持續進行監測。此於治療孫為新過程中，對於心肺 、心臟酵素多有監測、追蹤；對於腸阻塞部分，亦根據病患 狀況給予藥物；就休克部分，依病患生命徵象、臨床表徵、 實驗數據等，進行整體性評估，多次為乳酸及血液氣體分析 追蹤檢測，持續監測生命徵象，均符合醫療常規。被上訴人 已盡醫師之注意義務並做出最適當之治療，所為醫療行為並 無過失，與孫為新之死亡結果間無相當因果關係，被上訴人 自不須負侵權行為或債務不履行之損害賠償責任等語，資為 抗辯。 三、原審為上訴人敗訴判決，上訴人不服，提起上訴，並擴張應 受判決事項聲明，聲明：(一)原判決廢棄。(二)被上訴人應向孫 為新與上訴人道歉，道歉方式如附件所載。(三)被上訴人應給 付上訴人155萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止 ，按年息5%計算利息。被上訴人答辯聲明：上訴及追加之訴 均駁回。 四、經查孫為新為上訴人之母，於100年5月8日下午1時32分因腹 痛獨自至臺大醫院急診部就診，當時年齡為89歲8月，曾接 受大腸癌手術。孫為新到院時血壓為223/129mmHg、體溫為 37.2℃、心跳為101下/每分鐘；嗣於同日晚間11時30分進行 腹部電腦斷層檢查；於同年月9日下午3時30分，因頭部碰撞 而接受頭部斷層檢查；於同年月11日下午2時55分死亡，死 亡原因為腸阻塞併敗血性休克。孫為新於上開診療期間曾接 受Keto、Primparan、Transamin、Tramal、Anxicum、Dulco lax、Haes、RH eomacrodex、Dormicum、Ativan、Kalimate 、Ri 6U、Vitacal、Mgso4、Hadol（Haloperidol）、Latcu lose及施打抗生素等藥物。上訴人曾對馬惠明、蔡宗翰、沈 士雄（下稱馬惠明等3人）及訴外人王安怡、吳孟哲、蔡宛 玲、林育君、謝佩君等提起殺人罪等刑事告訴，經臺灣臺北 地方法院檢察署（下稱臺北地檢署）檢察官以102年度偵字 第4585號、醫偵字第15號為不起訴處分等事實，為兩造所不 爭執，並有死亡證明書、臺大醫院急診病歷、上開不起訴處 分書可稽（見原法院102年度司北醫調字第9號卷第16至17頁 ，原審卷一第184至第187頁，原審卷四第18頁），堪信為真 實。 五、上訴人主張馬惠明等3人未對孫為新積極治療，又投予錯誤 藥物，致孫為新死亡，應與臺大醫院依如附件所示方式道歉 ，並賠償上訴人之損害等情，惟為被上訴人所否認，並以前 詞置辯。經查： （一）按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任 ，但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限， 民事訴訟法第277條定有明文。本件上訴人主張被上訴人 有侵權行為及債務不履行情事，自應由上訴人就所主張之 事實負舉證責任。 （二）上訴人主張馬惠明等3人未給予孫為新積極治療，所為診 療行為、處置及給予之藥物，亦不符醫療常規等語。查： １、孫為新於100年5月8日下午1時32分至臺大醫院急診部就診， 當時意識清楚，向醫師表示其疼痛部位為胃部，疼痛性質為 抽痛，於100年5月8日13時32分入院，當時孫為新意識清醒 ，血壓223/129 mmHg、體溫37.2℃、心跳101次/分、血氧濃 度SPO2為93%，顯示心跳、血壓過高，腹部理學檢查為中度 柔軟，無發燒，由急診醫師王安怡、江文莒診視，於醫囑單 上載明「預防跌倒」，並為抽血檢查（BUN、Cr、GOT、GPT 、Na、K、GLU、PT、PTT、B/C）結果，顯示白血球數為7460 ，尚無明顯異常，並作心電圖、腹部X光檢查顯示孫為新腸 氣異常增加，初步判斷為腸麻痺；於同日16時9分給予生理 食鹽水輸液（N/S），及止痛藥（keto）、腸胃蠕動藥（pri mperan 0.5 amp IV q8h）等藥物治療，以促進其腸道蠕動 ，並囑咐孫為新禁食，置放鼻胃管以引流胃部內的胃液和氣 體，減除胃部壓力，及聯絡家屬到場。經護理師於16：35以 電話聯絡上訴人，因無人接聽未聯絡上，而孫為新於16：40 之體溫為37.63℃、血壓為153/62 mmHg、心跳為63次/分、S PO2為97%；於17時50分，因孫為新腸阻塞之情況未改善，醫 囑安排腹部電腦斷層掃瞄，因電腦斷層掃瞄需使用顯影劑， 具相當風險，經護理師多次與孫為新家屬聯絡未果而未施作 （見原審卷一第93至96、104頁）；於21時35分許給予台大5 號輸液（Taita No.5 1bt1 IVD），於22時28分給予靜脈輸 液primperan及dulcolax治療；迄23時5分，上訴人到達急診 部，經醫師解釋孫為新之病情、治療內容以及進行腹部電腦 斷層檢查之目的與可能風險，在孫為新及上訴人簽署同意書 後，於23時41分施行腹部電腦斷層掃瞄，檢查結果顯示孫為 新之腹部疑似腸阻塞，未出現壞死，值班醫師乃繼續給予點 滴及促進腸道蠕動、止痛等藥物之處置（見原審卷一第109 頁）。 ２、上訴人雖主張孫為新於100年5月8日有心律不整之情形，被 上訴人未為適當處置等語。惟查孫為新於急診時雖有心房顫 動（ATRIAL FIBRILLATION）現象，然此可能係細菌感染之 併發現象，並非致命性心律不整，而在被上訴人醫師吳孟哲 給予廣效抗生素先行治療，追蹤孫為新之心電圖與抽血追蹤 心肌酵素，給予額外輸液後，心臟問題即有改善，有醫囑單 、急診專用護理紀錄（見原審卷一第104、109頁），而上訴 人並未證明孫為新於100年5月8日下午有心律不整情形存在 ，其此部分主張即不足採。。 ３、上訴人主張馬惠明等3人於100年5月9日凌晨至16時期間，未 對孫為新之上腸胃道出血問題予以治療或處理等語。經查， 當日凌晨0時10分，由蔡宗翰開立Rheomacrodex 500ml輸液 治療，1時25分再給予Anxicam；2時45分沈士雄記載電腦斷 層掃瞄檢查結果顯示為腸麻痺，並發現孫為新鼻胃管內有咖 啡色液體（coffee ground），疑似上消化道出血，有進行 胃鏡檢查上消化道出血之必要，經腸胃內科醫師會診，認孫 為新為腸阻塞，如進行胃鏡檢查風險較高，建議先維持急診 之治療方式，而給予臥床休息、持續禁食、給予點滴補充、 家屬應陪伴注意病況，依先前醫囑開立dulcolax 1# st治療 外，再開立PPI治療，孫為新當時係經腸胃科醫師會診，未 認為孫為新有腸道缺血或壞死之情況，亦未提出其他治療建 議，而孫為新於1時許之體溫為36.7℃，護理師按醫囑於1時 25分給予anxicam 1/2amp，2時20分給予Dulcolax，4時許之 體溫為36.7℃、血壓為95/65 mmHg、心跳為73次/分，照會 腸胃內科醫師評估病情與進行胃鏡檢查之必要性；10時30分 許，腸胃內科醫師前來會診，向家屬說明及解釋在懷疑孫為 新有腸阻塞之情形下進行胃鏡檢查風險高，建議維持較保守 的內科治療；15時30分孫為新頭部撞到牆壁，醫師欲安排孫 為新做腦部電腦斷層掃瞄檢查，經家屬拒絕，當時孫為新之 血壓為99/67 mmHg、血糖為153、心跳為107，醫囑病患暫時 勿下床；15時50分安排病患進行電腦斷層檢查，孫為新之血 壓為108/83 mmHg、心跳為86次/分；16時20分因孫為新鼻胃 管反抽仍抽出咖啡色狀物質及血，故給予輸血紅血球濃縮液 （PRBC 2U）、代血漿(HAES）及注射止血針（Transamin 1 amp），並進行腹部電腦斷層掃瞄，顯示腸麻痺之診斷（見 原審卷一第96至97、104至105頁），惟是否有缺血性變化則 無法排除，並於16時50分許轉入急診重症區密切觀察照顧， 當時孫為新17時許之體溫為36.6℃、血壓為100/45 mmHg、 心跳為82次/分、SpO2為98%，意識狀態清醒（clear），鼻 胃管抽出物呈咖啡色狀，17時30分許，開始輸血，孫為新之 血壓為119/51 mmHg，18時50分之體溫為38.1℃，19時20分 許之血壓為113/75 mmHg、心跳為79次/分、SPO2為97%，21 時許之體溫為36.9℃、21時15分許輸血結束，孫為新之血壓 為111/50 mmHg，22時25分許之血壓為104/68 mmHg、心跳為 105次/分，有急診病歷及急診專用護理紀錄、檢驗報告可稽 （見原審卷一第93至110頁）。故上訴人此部分主張與事實 不符，自無足採。 ４、上訴人主張孫為新於100年5月9日凌晨4時許，血壓大幅下降 至95/65mmHg，已呈休克狀態，被上訴人未立即治療等語。 惟孫為新當日上午之血壓為95/65mmHg，係經治療後症狀緩 解之數值，非上訴人所稱血壓大幅下降，亦非休克之症狀。 孫為新於100年5月8號到院時，血壓為223/129mmHg,數值明 顯過高，係因當時身體不適，造成之反射性高血壓，並非常 態，經接受治療後，症狀緩解，血壓恢復。且當日凌晨0點 時，病患意識清醒，昏迷指數為15分滿分，當日8時許，其 血壓為92/53 mmHg，意識清醒，昏迷指數亦為滿分15分，於 護理師察看時，孫為新表示並無任何不適（no Complain)， 有護理紀錄可稽（見原審卷一第96至97、109至110頁），足 見上訴人主張孫為新於100年5月9日凌晨有休克之情形，顯 屬誤會。又上訴人主張孫為新有缺血性腦中風情形，被上訴 人未予適當處置等語，惟孫為新係於5月9日下午不慎頭部碰 撞牆壁，當時急診醫師立即安排其進行腦部電腦斷層，而檢 查結果顯示其腦部並無缺血性腦中風症狀，已如前述，故上 訴人主張孫為新有缺血性腦中風云云，尚屬無據。 ５、孫為新於100年5月10日凌晨0時許體溫為37.9℃、血壓為102 /53mmHg、SPO2為:92%，蔡宗翰予以氧氣面罩給氧處置、持 續密切監測生命徵象；護理師為孫為新大腸造口進行護理並 更換造口袋時，發現大腸造口處有暗紅黑色黏著物，疑似出 血之血液凝固或結痂情形，蔡宗翰醫師懷疑為腹腔內細菌感 染，於4時10分給予Tramal 1 amp IVQ8H prn廣效抗生素治 療，並規律追蹤其心電圖與抽血追蹤心肌酵素，心律不整現 象輸液後稍有改善；7時30分許孫為新之體溫為37.8℃、血 壓為111/65mmHg、鼻胃管抽出物仍為褐色中量液體；10時30 分許醫師診察病患腹部為瀰漫性壓痛，經醫師進行腹部超音 波檢查後，向孫為新與家屬說明可進行穿刺檢查，但孫為新 家屬猶疑不決而未同意穿刺檢查。11時30分許人工腸造口治 療小組醫師前往會診，依當時腸造口處有暗紅黑色黏著物， 疑似血液凝固或結痂結果，醫師為避免移除該黏著物會造成 出血狀況加遽，故未移除，繼續觀察變化。當時孫為新之血 壓為113/56 mmHg、心跳為123次/分，醫師有鑑於病患腸阻 塞狀況未緩解，於電腦斷層掃描檢查發現腹腔內有腹水，懷 疑可能併發腹內感染，於12時35分給予抗生素治療；14時10 分給予dulcolax 2#8qh、primperan 1 ampq12h；17時許孫 為新拒絕配合護理人員量血壓，堅持要回家，也拒絕戴氧氣 面罩；蔡宗翰於22時13分開立rheomacrodex 1000 ml st治 療；22時20分醫師建議抽血檢查，惟孫為新與家屬均拒絕抽 血檢查，有急診病歷及檢驗報告可稽（見原審卷一第93至11 6頁）。足見馬惠明等3人對孫為新並非無積極治療之行為。 ６、孫為新於100年5月11日凌晨1時45分許之心跳開始不規律， 醫師囑以持續觀察監測EKG；2時56分許孫為新躁動不安，並 堅持要下床坐在椅子上，護理師進行安撫，並給予鎮靜劑， 護理師欲照醫囑進行抽血，孫為新家屬拒絕，蔡宗翰到場詳 細解釋病情並說明抽血檢查之必要與目的；因孫為新多次出 現心律不整，急診醫師多次抽血追蹤心臟酵素並做心電圖； 3時5分許因孫為新躁動不安且不能正常言語行動，一再要求 回家不願配合診察，醫師乃給予低劑量鎮靜藥物，以安撫病 患之躁動不安；因孫為新出現心律不整，心跳率大約每分鐘 150下，且有血壓下降之情形，疑有休克危險或嚴重心律不 整造成其血行動力學不穩定，經醫師與上訴人一再溝通需抽 血檢查，嗣經上訴人同意後為孫為新進行抽血檢查，顯示其 電解質鉀過高、鎂偏低，而開立dormicum0.5 amp及ativan 0.5 amp；4時25分開立D50W40ml＋RI6U、vit acal 1amp、 MgSO4 1 amp、kalimate 4 pack、haldol2.5mg，多次注射 及經由鼻胃管灌入降鉀藥物，矯正電解質之不平衡；7時45 分孫為新血壓下降；10時許孫為新血壓偏低合併呼吸窘迫， 有張口呼吸、腹部腫脹之情形，而大腸造口處仍無糞便排出 ；10時會診一般外科，尋求手術可能性；10時25分沈士雄給 予「Lactulose 50ml＋water 50ml st、Levophed 2 amp in D5W 250ml set 10 ml /hr」，醫師向家屬解釋病人的病情 危險性，說明病患治療的癒後不甚樂觀；11時許腸胃外科醫 師前來會診，會診意見為因孫為新身體狀況不佳，評估外科 手術風險高，建議以藥物治療與支持性療法為宜；12時至14 時間，孫為新之血壓逐漸下降、醫師給予升壓藥物後仍無法 提升其血壓，醫師向家屬說明病況並持續搶救中；14時50分 許經說明病情後，家屬瞭解，簽署放棄急救同意書；孫為新 病情持續惡化，而於14時55分死亡，死因為「腸阻塞併敗血 性休克」，有急診病歷紀錄、醫囑單、急診專用護理紀錄、 檢驗報告、死亡證明書可稽（見原審卷一第93至116頁）。 是孫為新於100年5月11日凌晨檢驗心臟酵素時，顯示其心臟 酵素提高情形，依其當時臨床症狀、心電圖及心臟酵素之系 列追蹤，醫師懷疑孫為新係心律過速所致心肌受損，可能為 休克所致器官受損現象，而給予適當輸液選擇，並給予涵蓋 範圍較廣、抗藥性較低之後線抗生素治療，以穩定其休克狀 態，減緩心肌受損之情形，堪認急診醫師所為檢查、給藥與 治療符合臨床醫學水準，難認有何過失。 ７、本件經送福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定，衛福 部於103年4月8日以衛部醫字第1030008367號書函檢送醫審 會第1010449號鑑定書（下稱鑑定書1），鑑定意見認：「本 案依病人主訴、現在病史、過去病史、身體診察、檢驗室檢 查及影像檢查等結果，醫師判斷病人為腸阻塞，係屬正確」 ，「當時病人於急診室之主要治療，即禁食、給予輸液、給 予dulcolax及注射primperan，所為之醫療處置符合醫療常 規，醫護人員並無疏失。其後病人發生血壓下降，判斷為腸 阻塞之併發症─上腸胃道出血或低血容性休克所致，故給予 輸液及會診專家進行內視鏡檢查，作法亦符合急診醫療常規 」，「電腦斷層掃描檢查完畢後，急診室醫師第一時間之判 斷認為係腸麻痺，因而所為之醫療處置，亦符合醫療常規」 ，「綜觀整體病程，急診室醫師對於病人之診斷及所為之醫 療處置，已盡醫療上注意，符合醫療常規」（見原審卷一第 310頁背面）。經再次送請鑑定，衛福部於105年1月13日以 衛部醫字第1051660374號書函檢送醫審會第1040260號鑑定 書（下稱鑑定書2），其鑑定意見仍與鑑定書1所載相同，有 鑑定書2可稽（見原審卷四第28、33頁）。足證馬惠明等3人 並無上訴人所指未給予孫為新積極治療之情形。 ８、依上，上訴人主張馬惠明等3人未給予孫為新積極治療，且 所為診療行為、處置及給予之藥物不符醫療常規云云，並無 依據，自不足採。 （三）上訴人主張孫為新於急診期間，蔡宗翰給予點滴輸液而導 致血糖問題；馬惠明等3人錯誤投予6種N/S生理食鹽水、 臺大5號輸液（Taita No.5）、輸入濃縮紅血球、D50W、 Haes、RHeoma crodex等輸液，造成孫為新細胞萎縮、生 理循環紊亂，發生低血壓休克及體液超載而心臟衰竭、急 性腎衰竭致其死亡等語。惟依急診病歷記載，孫為新在急 診治療期間，發生低血糖情形，當時蔡宗翰即給予點滴輸 液，包含有台大5號注射液，美達研注射液50%，Rheomacr odex療血得注射液（見原審卷一第113頁），各該輸液中 均含相當濃度之血糖補充，以緩解孫為新血糖過低之情形 ；而孫為新移至急診重症區治療時，有使用血液氣體分析 儀，對其進行乳酸，葡萄糖，電解質等分析，供醫師偵測 及追蹤，作為給藥之參考，並無長期不予追蹤檢驗，或錯 誤投藥之情事。且本件經送醫審會鑑定，鑑定意見認：「 治療敗血症病人，給予大量輸液為正確處置，只要輔以監 測、適時加入升壓劑及其他輔助療法，對病人而言皆有助 益」，「依101年重症醫學期刊之敗血症指引，開始給予 輸液時，首選為晶體輸液，例如生理食鹽水，其他支持性 療法包括輸注紅血球濃縮液」，「本案病人合併有腸胃道 出血問題，故輸血為符合醫療常規之治療方式。臺大5號 輸液（Taita No.5）及D50W可作為矯正血醣及電解質之輸 液，屬於支持性療法。Haes及RHeomacrodex屬於膠體溶液 （colloid），係於處理休克問題時之血漿代用品」，「 本案病人發生休克係因腸麻痺併發敗血症，進而導致多重 器官受損，導致心臟衰竭、急性腎衰竭等情形，最後發生 死亡結果。若計算病人因敗血症引發器官衰竭之分數，會 發現病人死亡率高達九成以上，因此產生死亡之結果難以 避免，與以上輸液無關」，有鑑定書2可稽（見原審卷四 第32頁背面至第33頁）。足見馬惠明等3人對孫為新給予 之輸液，係屬符合醫療常規之處置，孫為新之死亡結果與 上開輸液並無關聯，上訴人之主張，難認可採。 （四）上訴人主張馬惠明等3人對孫為新投予Anxicum、Tramal、 Pri mperan、Nexium、Keto、Transamin、Dulcolax、Ka limate、Levophed、Lactulose、胰島素6U、Haloperidol 等藥物，部分造成孫為新腸道穿孔發炎壞死、破壞腸道屏 障，致生腹腔內感染併發敗血症死亡之結果，且被上訴人 醫師於孫為新急診期間密集投予Tramal、Primperan、Ha loperidol，發生血清素症候群與抗精神病藥物惡性症候 群，因此加速孫為新死亡云云。惟查，依鑑定書1、2所載 ，孫為新於100年5月8日入院後，經被上訴人急診部醫師 王安怡、江文莒依孫為新主訴、現在病史、過去病史、身 體診察、檢驗室檢查及影像檢查等結果，判斷為腸阻塞， 並給予常規治療包括抽血、X光檢查、禁食、輸液、鼻胃 管減壓及藥物治療，均符合急診醫療常規；經以電腦斷層 掃描檢查，沈士雄記載依電腦斷層掃描檢查結果顯示為腸 麻痺，並開始使用相關藥物，亦符合醫療常規（見原審卷 一第310頁背面）；之後懷疑腹內感染時，使用廣效型抗 生素治療，期間持續給予輸液，難認有何不當。而關於「 Anxicum、Tramal、Primperan、Nexium、Keto、Tran samin、Dulcolax、Kalimate、Levophed、Lactulose、胰 島素6U、Haloperidol等藥物，為臨床上普遍常用之抗憂 鬱、止痛、止吐、制酸、緩解便祕、止血、升高血壓、治 療血鉀過高等藥物，本案依病歷紀錄，病人並無腸道穿孔 發炎壞死之證據，上述藥物亦非病人病情之禁忌藥物」， 「臨床上，當腸麻痺產生時，由口腔而來之細菌即開始於 淤積之腸腔內滋生，當腸麻痺過久，腸道蠕動變慢或消失 ，腸壁因水腫、缺血或潰爛而失去屏障後，細菌會進入血 液而產生敗血症，輔以本案病人為90歲高齡，有合併多種 慢性病史、接受過大腸癌手術及免疫能力差等，因此發生 腹腔內感染併發敗血性休克死亡」，「Tramel、Primpera n皆為可能引發血清素症候群之藥物，然通常要與治療憂 鬱症之血清回收抑制劑併用」，「本案病人並未有長期服 用抗憂鬱症藥物病史，血清素症後群亦屬一種罕見情況， 故此推論並無依據」、「本案病人所使用之Haloperidol 雖有可能引發抗精神病藥物惡性症候群，惟須與使用劑量 過高、劑量增加太快及使用注射劑型超過5天有關，與本 案之使用狀況不相符合，因此本案病人使用Tramal、Prim peran、Haloperidol不會加速死亡結果」（見原審卷四第 32頁）。足證馬惠明等3人所投予孫為新之上開藥物，並 非孫為新病情之禁忌藥物，亦不致造成或加速孫為新死亡 之結果，上訴人所為上開主張，亦屬無據。 （五）上訴人主張依孫為新100年5月8日晚間11時41分之腹部電 腦斷層掃瞄報告顯示有腸缺血之情形，並指同月10日孫為 新之腸造口黏膜呈現黑色，為腸壞死之表徵，馬惠明等3 人之處置不當等語。惟孫為新同月8日之腹部電腦斷層報 告並無「腸壞死」或「腸缺血」之情形。而腸造口治療小 組醫師於同年5月8日至急診處為孫為新檢查其腸造口處時 ，僅見腸造口處為有暗紅黑色黏著物，疑似血液凝固或結 痂結果，醫師為避免移除該黏著物會造成出血狀況加遽， 故未移除，繼續觀察變化，而非「腸造口黏膜呈黑色」， 自難據此認定孫為新於100年5月8日已有腸壞死或腸缺血 之症狀。且同年5月9日上午腸胃科醫師進行會診時，亦未 做出「腸壞死」或「腸缺血」之診斷。又孫為新為大腸癌 手術後併腸阻塞之病患，其於入院後，馬惠明等3人診療 時，並無明顯腹膜炎之症狀，而當時給予孫為新靜脈輸液 、安置鼻胃管及促進腸道蠕動的藥物，治療其沾黏性之腸 阻塞，與孫為新前於97年間4月19日因同樣病症至臺大醫 院住院時接受之治療相同，有孫為新之出院病歷摘要可稽 （見原審卷三第122頁），故前開促進腸胃蠕動之藥物並 無加速孫為新死亡之可能。上訴人主張孫為新患有腸缺血 之症狀，係以孫為新於100年5月8日所做之腹部電腦斷層 檢驗報告為據，惟該檢驗報告明確記載孫為新所患者係腸 阻塞（ileus），僅稱不能排除缺血性變化（ischemic ch ange），此有臺大醫院檢驗累積報告可參（見原審卷一第 348頁），尚不能以該檢驗報告「不能排除」之用語，逕 推認孫為新確有腸缺血症狀。另100年5月10日上午11時之 急診專用護理紀錄雖記載：「造口傷口治療小組會診紀錄 Endcolosto my 1/2黏膜呈黑色1/2呈紅色告知Dr.吳孟哲 視診觀察週圍皮膚破皮」（見原審卷一第111頁），然被 上訴人抗辯當時醫師為孫為新檢查腸造口時，僅見腸造口 處為有暗紅黑色黏著物，疑似血液凝固或結痂結果，醫師 為避免移除該黏著物會造成出血狀況加遽，故未移除，而 繼續觀察變化，並非腸造口黏膜呈現黑色之情形等語，而 此部分亦無證據證明孫為新當時已有腸壞死之狀況，上訴 人僅以醫療文獻主張孫為新有腸缺血、腸壞死之情形，尚 非有據。另上訴人主張孫為新有「急性腎衰竭」症狀，惟 依急診病歷所載，孫為新於急診當時並未出現急性腎衰竭 症狀，上訴人以亦未舉證以實其說，是上訴人上開主張均 無足採。 （六）上訴人主張孫為新於100年5月8日急診血壓急升至223/129 mmHg，屬急性高血壓，被上訴人未於10分鐘內救治，導致 孫為新死於心肺衰竭等語。惟查，孫為新於100年5月8日 至臺大醫院時，其血壓為223/129mmHg，應為疼痛所致反 射性高血壓。依急診病歷記載，孫為新當日22時許血壓為 154/66mmHg、5月9日4時許血壓為95/65mmHg，8時許之血 壓為92/53 mmHg，已於治療後回復正常（見原審卷一第 109至110頁），是上訴人之主張並非事實。又上訴人主張 被上訴人對孫為新於2小時內未給予水分等語，為被上訴 人所否認，而上訴人並未舉證證明之，亦不足採。且醫審 會鑑定意見認：「高血壓病人突然發生血壓急促上升，導 致器官受損時，稱之為高血壓危象（Hypertensiveemerge ncies），但無法以血壓絕對數字判斷之，血壓之上升速 度始為關鍵。依99年臺灣心臟學會（TSOC）高血壓臨床指 引，若發生高血壓危象，治療目標為第一個小時平均血壓 下降10%，第2至4小時平均血壓再下降15%，並無所謂10分 鐘內救治之依據」，「本案病人於100年5月8日下午1時32 分至急診室就診時，血壓為223/129mmHg，初始時無法判 斷係急性上升或為平時血壓之情況，且其無心臟衰竭或呼 吸衰竭現象，故當時血壓並未造成心肺器官受損。惟若即 使以最危險之情況，即以高血壓危象為例進行處理，病人 之血壓應約於下午5時30分許下降至170/90mmHg，依病歷 紀錄，當日下午4時40分，病人血壓為153/62mmHg，已達 上開血壓下降比例之標準，亦無委託鑑定事由所稱『…未 於10分鐘內救治，因此導致器官受損致病患死於心肺衰竭 』之可能」，有鑑定書2可稽（見原審卷四第31頁）。足 證孫為新雖曾於100年5月8日急診當日血壓急劇升高，惟 經診治後，業已達到血壓下降比例標準，自難謂沈士雄、 蔡宗翰有何醫療疏失。 （七）上訴人主張孫為新係肝硬化患者，且出現上腸胃道出血， 並在急診期間出現缺血性腦中風、胰臟炎、心肌梗塞、自 發性細菌性腹膜炎、肝腎症候群、肝性腦病變、呼吸性酸 中毒、乳酸過高、貧血、血小板低下、低血壓休克、低氧 、低血糖、血栓症等症狀，馬惠明等3人未給予適當治療 ，終致發生感染併發敗血症死亡云云。惟查，孫為新於 100年5月8日至急診室就診時，即已診斷為腸麻痺，而經 王安怡、馬惠明、蔡宗翰等醫師對其為常規治療，包括抽 血、X光檢查、禁食、輸液、鼻胃管減壓及藥物治療，蔡 宗翰並於100年5月10日12時35分給予廣效型抗生素治療， 已如前述，故上訴人主張被上訴人未予治療云云，自非可 採。另上訴人主張孫為新急診期間出現缺血性腦中風、胰 臟炎、心肌梗塞、自發性細菌性腹膜炎、肝腎症候群、肝 性腦病變、呼吸性酸中毒、乳酸過高、貧血、血小板低下 、低血壓休克、低氧、低血糖、血栓症等症狀，雖提出醫 學文獻為證，惟僅為其主觀之臆測，並無臨床證據足以證 明，難認可採。且醫審會鑑定意見亦認：「依100年5月8 日晚間11時41分病人之顯影性腹部電腦斷層掃描檢查結果 ，並未發現有胰臟炎現象」，「肝硬化合併腹水，容易發 生自發性細菌性腹膜炎，其診斷需藉由臨床症狀及腹水檢 驗，惟無法獲得腹水檢驗時，亦可給予經驗性抗生素治療 ，如本件給予之廣效型抗生素Flumarin」，「肝腎症候群 為一原因不明且須排除其他原因之慢性疾病，本案應無須 考慮此情況」，「肝性腦病變容易發生於肝硬化病人之上 腸胃道出血或感染狀態時，治療肝性腦病變之主要原則為 給予適當支持療法，並盡速去除致病因」，「本案病人入 急診室時，醫師即已開始腸麻痺之常規治療，之後懷疑腹 內感染時使用廣效型抗生素治療，期間持續給予輸液。病 人之所以易併發感染，並進展為敗血性休克死亡，係因其 為高齡（90歲），合併多種慢性病（高血壓、冠心症、動 脈粥狀硬化、阻塞性肺炎及肝硬化）及大腸癌病史與免疫 力差所致」，有鑑定書2可稽（見原審卷四第32頁）。足 證孫為新於診療期間並未發現有胰臟炎跡象，亦無須考慮 肝腎症候群之情形，而就其餘徵狀，被上訴人曾給予抗生 素、輸液等，均已為適當之處理，上訴人此部分之主張， 均非可採。 （八）上訴人主張孫為新死亡前血壓大幅下降，發生休克，馬惠 明等3人未進行尿液、胸腔X光檢查，無故拖延數小時不救 治，以致發生死亡結果云云。然查，被上訴人已於100年5 月10日12時35分給予孫為新廣效性抗生素治療，依病歷紀 錄顯示，5月11日7時45分孫為新血壓下降至92/48mmHg後 ，10時會診一般外科，尋求手術可能，10時25分沈士雄給 予「La ctulose 50ml＋water 50ml st、Levophed 2 amp in D5W 250ml set 10 ml/hr」，有醫囑單可稽（見原審 卷一第106頁），並非未進行救治。又醫審會鑑定意見認 ：孫為新既已經上開診療過程，則其死亡前6小時如再進 行尿液或胸腔X光檢查，並無實質意義；即使檢查結果發 現泌尿道或呼吸道有感染，其抗生素治療於前一天已開始 使用，實無須再給予更多相同治療，孫為新於死亡前6小 時未進行尿液或胸腔X光檢查，與其死亡結果無關（見原 審卷四第31頁背面）。可見馬惠明等3人雖未於孫為新死 亡前6小時為尿液、胸腔X光檢查，然該等檢查既無必要， 亦與孫為新死亡結果無關，尚難認上訴人之主張為可採。 況依醫審會鑑定意見所示，孫為新之所以易併發感染，並 進展為敗血性休克死亡，係因其為高齡90歲，合併多種慢 性病（高血壓、冠心症、動脈粥狀硬化、阻塞型肺炎及肝 硬化）及大腸癌病史與免疫力差所致，此有鑑定書2可稽 （見原審卷四第32頁），核與上訴人所主張孫為新有心律 不整、急性腎衰竭、心肌梗塞、肝酵素、膽紅素數值異常 、白血球分類極端異常且顯著升高、呼吸性酸中毒、乳酸 過高、貧血、血小板低下等症狀，並無相當因果關係。 六、綜上所述，上訴人主張馬惠明等3人對孫為新所為診療行為 及所給予藥物有過失，不符醫療常規，致孫為新死亡等情， 均非可採，上訴人請求被上訴人負侵權行為損害賠償責任及 債務不履行損害賠償責任，均無理由。故上訴人依民法第 184條第1項前段、第2項、第185條、第188條第1項前段、第 192條第1項、第194條第1項、第195條第1項、第227條、第 227條之1、第224條規定，請求被上訴人以如附件所示方式 向上訴人及孫為新道歉，並給付155萬元及自起訴狀繕本送 達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息，為無理由 ，不應准許。從而，原審為上訴人敗訴之判決，核無不合。 上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，並為訴之追加， 均為無理由，應予駁回。 七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及所提證據， 經審酌後認與判決結果不生影響，爰不予逐一論列。又被上 訴人聲請：(一)向臺大醫院調取100年5月10日有無抽血報告之 病歷，及調閱臺大醫院臨床診療指引或醫療規範，以證明被 上訴人對孫為新所為之腸阻塞治療不符流程指引，被上訴人 明顯延誤治療；(二)調查醫審會鑑定人是否合乎鑑定人資格， 鑑定流程是否合乎衛福部規定，並重做鑑定。惟臺大醫院相 關病歷已附卷，無再調取之必要；關於臺大醫院臨床診療指 引或醫療規範，係醫院內部參考文件，各患者之健康照護仍 應依個人之生理狀態作判斷診療（見本院卷一第245頁臺北 市政府衛生局函），尚難據為認定被上訴人有無醫療疏失之 依據，無調查必要；又上訴人並未說明本件醫審會之鑑定有 何鑑定人資格不符、鑑定流程不合規定之情事，亦無調查之 必要，併此敘明。 八、據上論結，本件上訴及追加之訴均為無理由，依民事訴訟法 第449條第1項、第78條，判決如主文。 中 華 民 國 106 年 4 月 26 日 醫事法庭 審判長法 官 彭昭芬 法 官 陳燁真 法 官 丁蓓蓓 正本係照原本作成。 如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其 未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀 （均須按他造當事人之人數附繕本）上訴時應提出委任律師或具 有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資 格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466 條之1第1項但 書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。如委任律師提 起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 中 華 民 國 106 年 4 月 26 日 書記官 陳思云 附註： 民事訴訟法第466條之1（第1項、第2項）： 對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上訴 人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。 上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為 法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法 院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。

特徵擷取 2:

判決字號:嘉義108年醫字第2號

訴訟類型:民事

判決結果:敗訴

賠償金額:0

慰撫金:0

涉訟醫療機構:楊子立牙醫診所即楊子立

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司法院法學資料檢索系統 匯出時間：109/02/26 07:15 裁判字號：臺灣嘉義地方法院 108 年醫字第 2 號民事判決 裁判日期：民國 108 年 12 月 02 日 裁判案由：損害賠償 臺灣嘉義地方法院民事判決 108年度醫字第2號 原 告 何進誠 訴訟代理人 黃文力律師 被 告 楊子立牙醫診所即楊子立 蔡明哲 上二人共同 訴訟代理人 嚴天琮律師 複代理人 黃慧翔 上列當事人間請求損害賠償事件，本院於民國108年11月18日言 詞辯論終結，判決如下： 主 文 原告之訴暨假執行之聲請均駁回。 訴訟費用由原告負擔。 事實及理由 甲、程序部分 按不變更訴訟標的，而補充或更正事實上或法律上之陳述者 ，非為訴之變更或追加，民事訴訟法第256條定有明文。本 件原告原起訴主張被告蔡明哲未經其同意即擅自切除原告上 門牙中央齒槽骨，復將第12、22支撐牙骨周遭牙肉切除，致 原告口腔右上正中門齒與坐上正中門齒缺牙合併骨性缺損、 上顎門齒區齒槽骨缺損之事實，嗣更正主張被告蔡明哲於原 告初就診時，未告知嚴重的牙周炎會造成齒骨缺損，未建議 原告以拔牙方式做治療之事實（參見本院卷第369頁），核 其未變更訴訟標的，僅為更正事實上之陳述，非為訴之變更 ，應予准許，核先敘明。 乙、實體部分 一、原告起訴主張： (一)被告楊子立牙醫診所為楊子立醫師獨資擔任負責人之醫療機 構，被告蔡明哲為受僱醫師，並為實際對原告執行醫療行為 之人。本件屬醫療法之醫療行為，且被告主張有告知係屬積 極行為，自應由被告蔡明哲就其有告知原告之牙周病徵狀及 依其牙醫師之專業給予原告適當的建議及治療一事負舉證責 任。原告於民國105年7月27日首次到被告楊子立牙醫診所就 診，由被告蔡明哲看診，初診症狀是第12牙上方牙齦按壓時 微疼偶滲血，此屬牙周病徵狀，被告蔡明哲為牙科專業醫師 ，輕忽原告之牙周病徵狀，後續看診亦未依其專業給與建議 及治療，反而都要原告做一些自費之治療，導致原告之牙周 病惡化造成右上正中門齒與坐上正中門齒缺牙合併骨性缺損 、上顎門齒區齒槽骨缺損嚴重，被告蔡明哲之行為顯然違反 醫療法第64、81、82條等規定。 (二)嗣原告後續向其他醫院就診，確定右上正中門齒與坐上正中 門齒缺牙合併骨性缺損、上顎門齒區齒槽骨缺損，且原告因 上述傷害罹患創傷後壓力症、憂鬱症，精神上痛苦不已。爰 依民法第184、188、193、195、224、227、227之1、544條 、醫療法第64、81、82條、消費者保護法第7、51條、最高 法院97年度台上字第1000號判決要旨、最高法院97年度台上 字第741號判決要旨向被告請求給付，請求之明細如下： 1.預估醫療費用請求被告二人連帶賠償新臺幣（下同）50萬 元：原告因被告蔡明哲未事前告知並徵詢原告同意即擅自 切除原告上門牙中央齒槽骨，致原告口腔右上正中門齒與 坐上正中門齒缺牙合併骨性缺損、上顎門齒區齒槽骨缺損 ，且原告因上述傷害罹患創傷後壓力症、憂鬱症，後續之 醫療費用預估為50萬元，且醫師亦不敢說日後可以痊癒， 爰依民法第184、188、193、224、227、544條、醫療法第 64、81、82條、消費者保護法第7條請求。 2.精神損害賠償請求被告二人連帶賠償90萬元：原告因上述 傷害，牙齦無法回復原狀，現說話漏風，飲食成苦惱無趣 鬱卒之事，講話或鼻塞，一張口空氣流通，牙齦洞口周遭 不舒服感覺難以形容，精神上痛苦不已，並因而罹患創傷 後壓力症、憂鬱症，原告學歷為大專畢業，在郵局服務38 年，擔任儲匯員工作，去年（107年7月16日）才剛退休， 退休前月薪6萬餘元，為此請求精神上損害賠償90萬元， 爰依民法第184、188、195、224、227之1、544條、醫療 法第64、81、82條、消費者保護法第7條請求。 3.請求被告楊子立牙醫診所即楊子立懲罰性賠償金70萬元： 原告上開請求共計140萬元，爰依消費者保護法第51條請 求被告楊子立牙醫診所即楊子立0.5倍懲罰性賠償金70萬 元，以示懲罰。 4.並依民法第229條第1、2項、第233條第1項前段、第203條 請求法定遲延利息。 (三)聲明： 1.被告應連帶給付原告140萬元，及自起訴狀繕本送達被告 翌日起至清償日止，依年息百分之五計算之利息。 2.被告楊子立牙醫診所即楊子立應給付原告70萬元，及自起 訴狀繕本送達被告翌日起至清償日止，依年息百分之五計 算之利息。 3.訴訟費用由被告負擔。 4.原告願供擔保請准宣告假執行。 二、被告則以： (一)被告蔡明哲醫療行為符合醫療常規：依民事訴訟法第277條 、最高法院17年上字第917號判例意旨、民法第227條第1項 、第2項、最高法院30年上字第18號、48年台上字第481號判 例意旨、最高法院104年度台上字第700號裁判意旨，原告起 因嚴重牙周病（流膿）疼痛難耐，至診所指定接受被告蔡明 哲之治療，被告蔡明哲進行任何醫療行為前，均會向原告解 釋說明，經原告同意後，才會進行，依照原告個性，對於所 有醫療行為，無論自費與否，皆會提出疑問與對醫師之「建 議方案」，自原告起訴狀內不難查覺上情。就原告主張被告 蔡明哲未告知下，逕自移除上顎門牙區齒槽骨一事云云，被 告蔡明哲嚴正否認，被告蔡明哲未有移除原告上顎門牙區齒 槽骨之醫療行為。又植牙屬高度專業醫療行為，植體位置並 非原告依照齒列現況即能決定，被告蔡明哲基於專業考量而 有所堅持，經溝通後，得原告同意，被告蔡明哲方為之。原 告主張被告蔡明哲植牙及矯正過程有過失，為被告蔡明哲所 否認，反而是原告不依約回診、不尊重醫療專業，讓治療計 畫無法繼續，進而歸咎被告蔡明哲有醫療疏失，致生損害於 原告。 (二)自105年7月27日原告初診時所拍攝之X光片觀之，原告上顎 門牙區齒槽骨於就醫前已嚴重缺損，而嚴重牙周炎之牙齒拔 除後，齒骨明顯塌陷是常見後果，並非被告蔡明哲擅自移除 齒槽骨。且原告尋求植牙治療，被告蔡明哲保留牙骨床都來 不及，豈可能取出原告上顎門牙區齒槽骨，原告對於其上顎 門牙區齒槽骨遭細菌侵蝕渾然不覺，而歸咎於被告蔡明哲， 恐有誤解。被告蔡明哲對原告所進行之醫療行為及治療程序 符合醫療常規，並無違反醫療上必要之注意義務，符合臨床 專業裁量。 (三)就同意書部分，原告主張被告未盡告知義務且移花接木云云 ，被告嚴正否認，原告處事謹慎，對於所簽立之文件內容皆 經確認後，原告始簽名於同意書上，原告此部分之主張實屬 無據。另參考臺灣高等法院臺中分院99年度醫上更（一）第 1號民事判決、最高法院101年度台上字第2637號刑事判決， 由植牙手術同意書、2份牙周手術同意書2份、補骨手術同意 書，足證被告蔡明哲為醫療行為前皆有告知原告，以原告謹 慎及打破砂鍋問之處事個性，若非原告完全理解，是不會在 同意書上簽名。 (四)依照病歷記載，被告蔡明哲於105年7月27日即就牙周病進行 緊急處置，105年8月10日進行牙周病統合性治療，再佐以原 告於前案（釣院107醫調字第6號，於107年11月22日已撤回 ）自稱「本人於105年7月27日…，當天處理一下即回，8月 10日再診，9月3日另到協和牙科診所諮詢，為慢性牙周炎， 10月決定給蔡醫師治療…」，足證被告蔡明哲初診時已告知 原告牙周病，並進行「牙周病緊急處置」。原告曾前往其他 牙醫診所（協和牙科診所）諮詢，尋求第二意見後才接受被 告蔡明哲之治療，顯見原告信任對於被告蔡明哲提供之醫療 資訊，才會選擇回原診所接受治療，此亦足證被告蔡明哲已 善盡告知義務及給予治療建議。另自起訴狀第四頁「（五） 原告於105年7月初診時…蔡醫師當時也有說那地方牙周有問 題」等語，亦足證被告蔡明哲當下有告知牙周病徵，才會進 行牙周病處置，原告接受處置後疼痛感降低獲得改善。 (五)被告蔡明哲於105年10月14日即建議拔牙（牙位11），原告 拒絕，並表示要等下排牙齒處理完畢才要考慮，故被告蔡明 哲基於病患自主權，無法進行拔牙，被告蔡明哲於106年9月 7日又再安排拔牙，原告又再次拒絕，自原告起訴後自行提 出之「揚子立牙醫診所蔡明哲醫師涉嫌詐欺及偽造文書事證 （調解不成提告）」中內容足以說明原告對於醫療行為有自 己的見解與堅持，甚至提告後，原告仍認為沒有拔牙的必要 ，甚至將齒骨缺損（即原告所稱之大洞），歸咎被告蔡明哲 所挖除。被告蔡明哲有給予原告相關告知及治療建議，然自 原告提出之訴狀及尋求第二意見之行為可知，原告對於醫療 過程不會只是消極接受治療，而是會積極詢問，並且表達自 己「專業意見」，縱使被告蔡明哲有專業堅持，但是權利義 務衝突之下，病患自主權往往凌駕於專業意見之上，本案即 是一例，治療初始，原告不同意拔牙，而且起訴狀主軸從來 就沒有主張107年3月12日之拔牙屬延誤治療，直到第二份鑑 定報告觸及「告知」，原告才主張被告蔡明哲未給予牙位11 之告知與治療建議，故原告主張被告蔡明哲延誤之療、未告 知治療建議云云，蓋與事實不符，不應採信。 (六)綜上，原告之請求均無理由，應予駁回，並聲明： 1.原告之訴駁回。 2.訴訟費用由原告負擔。 3.願供擔保請准免假執行。 三、雙方不爭執暨爭執事項： (一)雙方不爭執事項： 1.原告於105年7月27日初次至楊子立牙醫診所指定被告蔡明 哲看診。 2.被告蔡明哲就原告進行洗牙、牙周病統合照護計畫、嵌體 補牙、矯正、牙周病手術及植牙等醫療行為。 (二)雙方爭執事項： 1.被告蔡明哲於原告至楊子立牙醫診所接受治療期間，有無 盡醫療告知及說明義務？ 2.被告蔡明哲於原告至楊子立牙醫診所治療期間對原告所為 之醫療行為，有無過失，因而致原告術後受有其主張之損 害？ 3.原告依據民法侵權行為、醫療法之法律關係，請求被告連 帶賠償原告所受之損害，有無理由？ 4.原告依據消費者保護法請求被告楊子立牙醫診所即楊子立 給付懲罰性違約金，有無理由？ 四、法院的判斷： (一)按因故意或過失不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任， 民法第184條第1項前段定有明文。次按民法第184條第1項前 段侵權行為之成立，係以加害人有故意或過失為要件。而過 失，指應注意能注意而不注意，即行為人預見其行為的侵害 結果而未為避免。又損害賠償之債，以有損害之發生及有責 任原因之事實，並二者之間，有相當因果關係為成立要件。 故原告所主張損害賠償之債，如不合於此項成立要件者，即 難謂有損害賠償請求權存在，最高法院48年台上字第481號 判例參照。而基於「尊重人格」、「尊重自主」及「維護病 人健康」、「調和醫病關係」等倫理原則所發展出之病患「 自主決定權」，雖非既存法律體系所明認之權利，但為保障 病患權益並促進醫病關係和諧，應將之納入上開規定所保護 之客體，使之成為病人之一般人格權，以符合追求增進國民 健康及提升醫療服務品質之時代潮流。是凡醫療行為，無論 是檢驗目的之抽血、採取檢體，常規治療之打針、投與藥物 ，或是侵入性檢驗、治療，甚至移除腫瘤、摘取器官、為器 官移植等，其本質上係侵害病人「身體權」之行為，醫師為 醫療行為時，除本於其倫理價值之考量，為維持病患之生命 ，有絕對實施之必要者外，應得病患同意（包括明示同意、 默示同意、推定同意、意思實現等）或有其他阻卻違法事由 （如緊急避難或依當時之醫療水準所建立之醫療專業準則所 為之業務上正當行為），始得阻卻違法。且為尊重病患對其 人格尊嚴延伸之自主決定權，病患當有權利透過醫師或醫療 機構其他醫事人員對各種治療計畫的充分說明（醫師法第12 條之1、醫療法第81條規定參照），共享醫療資訊，以為決 定選擇符合自己最佳利益之醫療方案或拒絕一部或全部之醫 療行為。病患在就醫過程中，對於自己身體之完整性既具有 自主決定之權利，醫師尚不得全然置病患明示或可得推知之 意思於不顧，擅專獨斷實施醫療行為，否則即屬侵害對於病 患之自主決定權（最高法院105年台上字第89號民事判決參 照）；又醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意。醫療 機構及其醫事人員因執行業務致生損害於病人，以故意或過 失為限，負損害賠償責任，醫療法第82條定有明文。次按民 法第184條第1項前段侵權行為之成立，係以加害人有故意或 過失為要件。而過失，指應注意能注意而不注意，即行為人 預見其行為的侵害結果而未為避免。又損害賠償之債，以有 損害之發生及有責任原因之事實，並二者之間，有相當因果 關係為成立要件。故原告所主張損害賠償之債，如不合於此 項成立要件者，即難謂有損害賠償請求權存在，最高法院48 年台上字第481號判例參照。又由醫療行為之科技性及風險 性角度以觀，醫療行為應係屬可容許之危險行為，故在探究 醫療機構就醫療契約之履行有無合於債之本旨時，應特別著 重於其使用人─即為病患實際進行治療或照顧之醫師及護理 人員，是否已針對醫療過程中病患發生之種種變化，給予適 當之處置，醫師或其他醫療人員如於醫療行為過程中恪遵醫 療規則，並於行為時已盡其應有之注意義務，尚不得以病患 在接受醫療或照護行為後另受有傷害，或醫療與照護行為未 達到其預期之效果，即認為醫療機構有不完全給付之情形， 而對於行為之危險即得免其過失責任。末按關於病患接受醫 療資訊說明與告知之權利，醫療法設有醫療機構及醫師之說 明義務，惟認為醫療機構或醫師未善盡盡告知說明義務屬注 意義務之疏失，是建立在「受告知後同意（Informed Consen t）」之法律概念上，而認揭櫫醫師應為其未盡說明義務負 責。然就民事責任認定之範疇而言，其評價非難之重點不在 於該未說明可能伴生之危險及副作用之不作為部分，而在於 醫療行為本身不符合醫療常規之非價判斷。蓋醫療既係以人 體治療、矯正、預防或保健為直接目的之行為，乃取向於患 者利益之過程，自不能以醫師完全未為說明或說明不完全其 處置暨後效，即遽認其所行之醫療行為具有可歸責性（即故 意或過失）。換言之，說明告知義務之未踐行，並不能直接 反應或導致醫療行為本身之可非難性，醫療行為本身違反醫 療常規致生危害者，始有被評價具有故意或過失之可能。從 而若醫師之醫療處置並無違反醫療常規，亦無其他足以認定 具有故意或過失之處，自不得僅因醫師未善盡告知說明義務 即逕認醫師就副作用之發生為有過失。 (二)本件觀之原告105年7月27日、105年8月10日及105年10月14 日之根尖X光片（附於本院卷第133、135頁）可知，原告當 時右上正中門牙（牙位11）處之齒骨即有缺損；又本件經送 鑑定結果認「一、本件原告何進誠齒骨為何缺損？答覆：根 據證物2（105.08.10及105.10.14之根尖X光片），病人何進 誠的右上正中門牙（牙位11）在拔牙之前就已存在嚴重牙周 炎。嚴重牙周炎之牙齒拔除之後，齒骨明顯塌陷乃常見之後 果。二、治療程序中有無違背醫療常規？答覆：蔡明哲醫師 對病人之診療已盡醫療上之注意，符合醫療常規，尚未發現 有疏失之處。…」、「當牙周炎的破壞程度過於嚴重，周圍 齒槽骨支撐少於三分之一的狀況，通常手術成功率就非常低 。絕大部分的牙周病專科醫師會建議拔除為第一選擇，因為 拔牙之後黏著於牙根之病菌就可以排除於人體之外。並不是 任何嚴重的牙周炎都可以藉由手術方式回復功能與健康。病 人何進誠的右上正中門牙（牙位11）在拔牙之前就已存在嚴 重牙周炎，當時負責診治的被告應該告知原告之牙周病徵狀 ，並依其牙醫師之專業給予原告適當的建議及治療（包括拔 牙也是治療選項）。若被告當時未給予任何相關之告知及治 療建議，應該有違醫療常規。但是根據所附的病歷，無從判 斷被告是否已口頭建議及溝通。因為患者擁有自主權，尋常 臨床狀況下，患者不見得會全盤接受牙醫師的建議與治療計 畫」、「若在105年8月10日即拔除原告的右上正中門牙（牙 11），原告拔牙處齒槽骨仍不可避免會產生缺損。根據牙醫 師之臨床經驗，與在107年3月12日才拔除牙位11之牙齒，所 造成缺損情形，通常是越晚拔（107年3月12日）越嚴重。但 人類屬於動物之一種，基因具有個體差異性。相同外在因素 影響下，不是每個人的組織反應都百分百產生一模一樣的結 果。也因此無法提供科學數據，兩時間點拔牙差別會有多大 」，亦認被告蔡明哲就處置上並無違反醫療常規，此有國立 成功大學醫學院附設醫院108年5月29日成附醫秘字第108001 0318號、108年7月9日成附醫秘字第1080013420號、108年9 月4日成附醫秘字第1080017603號函附病情鑑定報告書附卷 （附於本院卷第237至240、279至282、329至332頁）可稽， 是原告上開齒骨缺損應非被告切除所致，被告於處置上亦無 違醫療常規，堪予認定。 (三)原告雖主張被告未盡告知義務，導致延遲治療上開牙周炎， 以致原告齒骨缺損嚴重云云，然為被告所否認。經查： 1.原告於初次至被告牙醫診所就診前，即已有因牙周問題手 術之經驗，此觀之原告之初診記錄單自述手術經驗甚明（ 附於本院卷第41頁），衡之以情，足認原告對於牙周炎之 治療及影響尚非全然不知。 2.原告於105年7月27日至被告診所就診前4日之105年7月23 日，始至黃文政牙醫診所就診過，於被告診所就診後之10 5年9月3日亦曾至協和牙醫診所就診，此有衛生福利部中 央健康保險署南區業務組108年2月13日健保南費二字第10 85003436號函附保險對象門診申報紀錄明細表附卷（附於 本院卷第103至117頁）可稽，是依上開成功大學醫學院附 設醫院之回函，治療嚴重牙周炎的第一選擇既然是拔除牙 齒，則上開診所豈有不告知原告之理？而原告經詢問黃文 政牙醫診所、協和牙醫診所後，復選擇被告楊子立牙醫診 所治療，顯見被告蔡明哲已對原告說明並告知其病情及處 置方式，經原告比較選擇後始至被告楊子立診所治療，然 原告卻稱被告及該些牙醫診所均未告知及建議拔牙之選項 （參見本院卷第371頁），此實與事理有違，難以採信。 3.又被告所提出麻醉同意書上均有原告之簽名，原告對此亦 不否認；而於105年10月14日、106年4月21日、106年9月7 日之麻醉同意書處置內容中，均有勾選拔牙選項，堪信被 告確有建議原告拔除牙齒之選項。 4.依被告所提出之植牙手術同意書、楊子立牙醫診所牙周手 術同意書、補骨手術同意書（附於本院卷第139至145頁） ，此部分同意書應均係被告向原告說明後，經原告同意後 始簽署，是尚難以被告未有書面告知書即認被告未盡告知 義務。 5.原告於至被告診所就診前即因牙周炎嚴重，已產生齒骨缺 損之情形，已如前述，之後拔除牙齒後齒骨明顯塌陷乃常 見之結果，且因基因具有個體差異性，相同外在因素影響 下，不是每個人的組織反應都百分百產生一模一樣的結果 。也因此無法提供科學數據，兩時間點拔牙差別會有多大 ，是亦難證明原告於107年3月12日始拔除該牙，確會使齒 骨塌陷更嚴重。 6.綜上，被告主張其已盡告知義務，尚非無據，原告主張被 告未盡告知義務云云，尚非可採。 (四)綜上所述，本件依前所述，既難認被告有未盡告知義務之過 失。故原告受有前揭傷害，不足認有何可歸責於被告之情形 存在。參諸首揭說明，原告依侵權行為法律關係、醫療法之 規定主張被告等應對原告負連帶賠償責任云云，並無理由。 (五)再參以93年修正之醫療法第82條第2項，已明確將醫療行為 所造成之損害賠償責任限於因故意或過失為限，醫療行為自 無消費者保護法無過失責任之適用（最高法院98年度台上字 第1014號、97年度台上字第741號、97年度台上字第562號、 96年度台上字第1736號、96年度台上字第1468號判決參照） 。查本件係原告至被告診所接受牙周炎之醫療行為後所發生 ，屬醫療糾紛至明，參諸上開說明，醫療責任應無消費者保 護法之適用。從而，原告主張依消費者保護法第7條規定請 求被告診所負損害賠償責任云云，自無足取。 五、綜上，本件原告既未舉證證明被告有何違反醫療常規之處， 被告亦已盡告知義務，且原告亦未證明告知與結果間具有因 果關係存在，自難認被告有何侵權行為情事，原告依侵權行 為法律關係、醫療法、消費者保護法規定請求(一)被告2人應 連帶給付原告140萬元，及自起訴狀繕本送達被告翌日起至 清償日止，依年息百分之五計算之利息。(二)被告楊子立牙醫 診所即楊子立應給付原告70萬元，及自起訴狀繕本送達被告 翌日起至清償日止，依年息百分之五計算之利息，自無理由 ，應予駁回。又原告之訴既經駁回，其所為假執行之聲請即 失所附麗，一併駁回之。 六、本件事證已明，兩造其餘攻擊防禦方法及本院未經援用之證 據，經審酌後，核與本件之結論，不生影響，爰不一一贅述 ，附此敘明。 七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。 中 華 民 國 108 年 12 月 2 日 民事第二庭 法 官 洪挺梧 正本係照原本作成。 如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如 委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 中 華 民 國 108 年 12 月 2 日 書記官 楊國色 資料來源：司法院法學資料檢索系統

特徵擷取 3:

判決字號:高等108年醫上更一字第4號

訴訟類型:民事

判決結果:敗訴

賠償金額:0

慰撫金:0

涉訟醫療機構:國立臺灣大學醫學院附設醫院

判決記載 3: Copy

司法院法學資料檢索系統 匯出時間：109/06/24 05:11 臺灣高等法院民事判決 108年度醫上更一字第4號 上 訴 人 蔡仕文 訴訟代理人 蔡雷鳴 被 上訴人 國立臺灣大學醫學院附設醫院 法定代理人 陳石池 被 上訴人 曾漢民 共 同 訴訟代理人 古清華律師 複 代理人 賴爵豪律師 上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於中華民國105年11月28日臺灣臺北地方法院104年度醫字第18號第一審判決提起上訴，經最高法院第一次發回更審，本院於109年3月31日言詞辯論終結，判決如下： 主 文 上訴駁回。 第二審及發回前第三審訴訟費用由上訴人負擔。 事實及理由 一、上訴人主張：伊於民國102年7月19日經佛教慈濟醫療財團法人臺北慈濟醫院（下稱臺北慈濟醫院）檢查發現有6.85公分巨大腦瘤，嗣於同年8 月29日入住被上訴人國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院），翌日由該院神經外科主治醫師即被上訴人曾漢民（下稱曾漢民，與臺大醫院合稱被上訴人）為伊施行開顱腫瘤切除術（下稱系爭手術），手術約10小時完成。曾漢民在術前未詳細評估可能之狀況，且其於系爭手術時可能因年紀大、開刀時間過長、精神狀況不佳等因素疏忽未將腫瘤切除乾淨，致伊術後左、右腦分別下陷、顱內出血，另緊急接受二次開顱手術移除血塊，曾漢民於系爭手術未將腫瘤切除乾淨，伊因此成重殘，受有終身癱瘓、肌力無力等傷害，需專人24小時全日看護，支出看護費用新臺幣（下同）1,557 萬元。曾漢民過失不法侵害伊之身體、健康，依民法第184條第1項前段規定應賠償伊支出之看護費；臺大醫院為曾漢民之僱用人，應依民法188條第1項規定與曾漢民負連帶賠償之責等情，爰求為命被上訴人連帶給付1,557萬元本息之判決等語。原審為上訴人敗訴之判決，上訴人不服，提起上訴，並於本院減縮聲明請求被上訴人連帶給付800萬元本息。並上訴聲明：㈠原判決（除減縮部分外）廢棄。㈡被上訴人應連帶給付上訴人800萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。㈢願供擔保，請准宣告假執行。 二、被上訴人則以：曾漢民於實施系爭手術前，即已詳細向上訴人及家屬說明手術實施方法、手術之困難性及可能發生之風險與併發症，上訴人於瞭解系爭手術風險與併發症等資訊後願接受系爭手術，並簽署手術同意書。曾漢民在系爭手術中成功為上訴人切除絕大部分之腫瘤，上訴人於術後發生二次自發性之硬腦膜外出血，臨床上極為罕見，非屬醫師得事前預見及預防之狀況，但曾漢民於系爭手術後密切觀察照顧上訴人，於發覺血腫後緊急施予二次手術移除血腫，其所為各項醫療處置並無疏失，符合醫療常規及醫療水準。又系爭手術困難度高，歷時約10小時完成，但因上訴人之腫瘤巨大及其位置問題，術後仍有3CC（直徑1CM）之腫瘤未能切除，但曾漢民已安排上訴人回診追蹤病情，除門診外，並安排其接受MRI磁振造影檢查，曾漢民於103年1月22日門診時建議並為上訴人安排於2個月後接受電腦刀治療，惟上訴人未依曾漢民安排接受電腦刀治療殘餘腫瘤。曾漢民自未因過失不法侵害上訴人之權利，臺大醫院亦無庸負僱用人連帶損害賠償責任等語，資為抗辯。並答辯聲明：㈠上訴駁回。㈡如受不利判決，願供擔保，請准宣告免為假執行。 三、本件上訴人主張：伊於102年7月19日經臺北慈濟醫院檢查發現有6.85公分巨大腦瘤，嗣於同年8 月29日入住臺大醫院，翌日由該院神經外科主治醫師曾漢民為伊施行系爭手術，手術歷時約10小時完成，同日21時46分伊經腦部電腦斷層掃瞄檢查發現左側大片急性硬腦膜外出血導致腦幹受到壓迫，曾漢民於22時27分緊急施行開顱手術，翌日凌晨0時6分手術結束，伊於術後轉至加護病房密切觀察。同年月31日6 時25分伊經腦部電腦斷層掃瞄檢查發現右側急性硬腦膜外出血導致腦部受到壓迫，曾漢民於同日8時5分緊急施行開顱手術，手術於9 時58分結束。伊於術後肌力、吞嚥、言語等方面產生失能症狀等情，有臺北慈濟醫院、臺大醫院病歷及醫療影像光碟及失能診斷書證明書附卷可參（見原審臺北簡易庭卷第10頁背面、病歷光碟等外放於卷宗），堪信為真實。 四、本件上訴人主張：曾漢民於系爭手術前，得預見伊之大腦於切除腫瘤後有下陷之危險，而疏未將伊腦部組織固定好，致其術後腦組織下陷，應有過失云云。經查: ㈠、本件上訴人手術前後歷程：①上訴人於102年7月19日因在路邊感到胸悶、頭暈、全身無力及冒冷汗，由救護車送至臺北慈濟醫院急診室就診，到院時意識清楚，經腦部電腦斷層掃描檢查，發現右後顱窩有5.4 公分之腫瘤併嚴重壓迫腦幹，進一步安排磁振造影檢查結果顯示右後顱窩小腦橋腦角有巨大腫瘤（軸狀面測量為6.6×5.2公分，冠狀面測量為5.7×3.8公分），併腦幹、小腦壓迫異位及阻塞性水腦，鑑別診斷為聽神經瘤、下顱神經瘤及顱底瘤，故於7 月20日入住該院腦神經外科病房。7 月22日上訴人接受血管攝影檢查後，醫師向上訴人及家屬說明手術之適應症及風險，上訴人考慮徵詢第二意見，故於7 月25日辦理出院。②上訴人自臺北慈濟醫院出院當日，攜帶該院之磁振造影檢查影像資料至臺大醫院神經外科曾勝弘醫師門診就診，經臨床檢查發現上訴人步態不穩及右耳聽力減損，診斷為腦部腫瘤，並轉介予專門醫師手術。同年月31日上訴人復至臺北榮民總醫院神經外科許秉權醫師門診就診，許醫師臨床觀察上訴人平衡感不佳，醫囑開立電腦斷層掃瞄檢查（但病歷內未見檢查結果報告）。③上訴人於102 年8月1日至臺大醫院神經外科曾漢民醫師門診就診，嗣經曾漢民安排於同年月19日住院接受聽力檢查及腦部血管攝影檢查。上訴人入院時主訴右耳聽力減損約10年、步態不穩約3年、吞嚥困難及偶爾複視情況約1年，經診斷為小腦橋腦角神經鞘瘤。8 月20日上訴人接受血管攝影檢查，曾漢民斷為右側小腦橋腦角腫瘤。曾漢民安排隔週手術，上訴人於8 月21日出院。④上訴人於102年8月29日再度至臺大醫院住院預行手術，翌日上訴人接受全身麻醉後，由曾漢民施行系爭手術，手術於8 時50分開始，18時45分結束。上訴人於19時轉入加護病房，當時昏迷指數2T分，顱內壓11mmHg，醫師囑咐嚴密監控生命徵象、神經學症狀及臨床表現，並使用藥物控制血壓及顱內壓。20時37分上訴人仍未清醒，昏迷指數2T分，左/右瞳孔大小分別為5.0mm/3.0mm，20時45分上訴人顱內壓上升至21mmHg，21時46分上訴人經腦部電腦斷層掃瞄檢查，結果發現左側大片急性硬腦膜外出血導致腦幹受到壓迫，經周勝哲醫師向家屬說明後，於22時27分由曾漢民緊急施行開顱手術，翌日凌晨0時6分手術結束，術後上訴人轉至加護病房密切觀察。⑤102 年8月31日6時2分上訴人脈搏114次/分、呼吸12次/ 分，血壓112/63 mmHg，昏迷指數5T分。6時5分曾漢民以電話詢問上訴人情況，護理師告知上訴人雙上肢可微動及左下肢可微平移，但右下肢無反應，曾漢民囑咐安排緊急腦部電腦斷層掃瞄檢查。6 時25分上訴人經腦部電腦斷層掃瞄檢查，結果發現右側急性硬腦膜外出血導致腦部受到壓迫。經曾漢民向家屬說明病情後，於8時5分緊急施行開顱手術，手術於9 時58分結束。上訴人於術後再次轉入加護病房密切觀察，意識逐漸恢復，但右側肢體仍顯無力。⑥嗣上訴人於102 年10月17日因病況穩定轉至神經外科病房照護，11月5 日轉至復健科接受復健治療，經訓練後，可全日適應室內空氣，另軀幹平衡、肌肉力量及吞嚥功能亦均有進步。因恢復穩定，上訴人於12月18日依醫囑出院，改為門診追蹤。上訴人出院時意識清楚，雙上肢均為4 分（滿分5分）、雙下肢均為3分，可使用助行器行走各情，有上訴人病歷資料可參（見原審卷㈡第79至80頁），洵堪認定。 ㈡、次查，曾漢民就上訴人之腦瘤病症所為診斷、處置、手術及照護，是否符合神經外科之醫療常規及水準等項，經原審囑託衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定結果如下：①聽神經瘤多為緩慢生長之良性腫瘤，生長位置常見於小腦與橋腦所形成的夾角，常規建議超過3 公分之聽神經瘤，應進行手術予以切除，以減少對腦部的壓力及傷害。上訴人聽神經瘤位於小腦右前方之小腦橋腦角，最大直徑為6.6 公分，已逾常規建議切除標準之2 倍。在臨床上，屬於巨大腫瘤，且已造成腦幹嚴重擠壓及阻塞性水腦。聽神經瘤常見於腦幹旁的小腦橋腦角，且有許多神經及血管交錯，經診斷後應及早接受治療，以免腫瘤持續擴大而壓迫神經及腦幹，其治療方式，視腫瘤生長部位及大小而定。目前對於超過3 公分或已明顯壓迫腦幹之聽神經瘤，常規建議標準療法為手術切除。至於3 公分以下，且對腦幹無明顯壓迫之聽神經瘤，可選擇侵入性較小的立體定位加馬刀放射治療。上訴人聽神經瘤位於小腦右前方之小腦橋腦角，最大直徑為6.6 公分，且已造成腦幹嚴重擠壓及阻塞性水腦，曾漢民建議上訴人接受外科手術切除，以避免腫瘤持續擴大而危及生命，其處置符合醫療常規。②巨大聽神經瘤通常會造成腦水腫，壓迫腦組織，導致腦壓升高，神經外科常規術式建議先行引流腦脊髓液，減輕顱內壓後再施行開顱手術進行腫瘤切除。至於手術時間，則視腫瘤大小及生長位置而定；以臨床經驗而言，一般手術時間超過10小時並非罕見。依病歷紀錄，本案上訴人術前之影像學檢查顯示聽神經瘤已嚴重壓迫腦幹及第四腦室造成阻塞性水腦，曾漢民於手術過程中先放置腦室體外引流管，引流腦脊髓液減壓，再從右後顱窩打開顱腔切除腫瘤，切除腫瘤後並進行神經電氣生理監測顏面神經反應強度良好，整體手術過程，符合醫療常規。另該手術自102年8月30日8時50分開始，迄當日18時45分結束，歷時9 小時又55分，考量上訴人後顱窩小腦橋腦角聽神經瘤為巨大腫瘤，且鄰近位置有許多重要神經構造，為避免損傷其重要神經構造，施術醫師須更小心仔細進行手術，故手術時間符合醫療常規及水準。③依病歷紀錄，上訴人接受第一次開顱手術術後約2小時仍未清醒，且左側曈孔有放大現象（左/右瞳孔大小分別為5.0mm/3.0mm），周勝哲醫師緊急安排病人接受腦部電腦斷層掃描檢查，結果發現其左側大片急性硬腦膜外出血導致壓迫腦幹，造成左側瞳孔變大，如未及時清除血塊，恐將危及生命。故由曾漢民緊急施行手術，術中曾漢民從額顳頂中心鑽孔減壓後，進行開顱移除左側硬腦膜外血塊，再將硬腦膜以線固定於顱骨邊緣止血，最後以鋼板固定顱骨及放置引流管，以上關於上訴人發生左側硬腦膜外出血之處置及手術過程，符合神經外科之醫療常規及水準。④依病歷紀錄，102年8月31日6 時上訴人仍未清醒，且右下肢無反應，經曾漢民緊急安排病人接受電腦斷層掃描檢查，結果發現上訴人右側急性硬腦膜外出血，導致腦部壓迫，如未及時清除血塊，恐危及生命，故由曾漢民緊急施行開顱手術，清除右側硬腦膜外血塊，並將硬腦膜以線固定於顱骨邊緣止血，最後固定顱骨及放置引流管，此第二次手術，符合神經外科之醫療常規及水準。⑤依據醫學文獻所示，腦內巨大聽神經瘤手術後發生硬腦膜外出血之機率極微，文獻上只有少數病例報告，目前神經外科臨床醫學上並無關於聽神經瘤切除手術前固定病人腦組織，以防止其手術後於頭頂發生硬腦膜外出血之方法。另對於腦內巨大聽神經瘤之病灶，開顱手術清除硬腦膜外血塊後，須將硬腦膜以線固定於顱骨，但目的在於達到止血效果，減少血塊復發之機會，並非將腦組織固定於硬腦膜以防滑脫，併此敘明釐清。⑥臨床上，清除一側硬腦膜外出血後，再發生對側硬腦膜外出血之機率極微。依目前神經外科醫療常規水準，尚無有效方法得以預見，並防止病人於一側硬腦膜外出血清除術後數小時，再於對側發生硬腦膜外出血之可能。⑦綜合上訴人病歷紀錄之相關醫療資料，上訴人接受三次之開顱手術，過程均由麻醉專科醫師負責麻醉，且由神經外科醫師依常規術式，經由顯微鏡進行手術切除腫瘤及清除血塊，術中並定時監測病人之生命徵象、尿量及出血量，病人於三次手術後，均轉入加護病房，由專業護理師嚴密監測生命徵象、昏迷指數、瞳孔反應及大小與尿量等。當臨床發現異常狀況，醫護人員亦及時安排緊急檢查及後續醫療處置，整體手術過程及術後照護，均符合醫療常規。⑧臨床上，腦內巨大聽神經瘤手術術後發生硬腦膜外出血之機率極微，醫學文獻只有少數病例報告，故依目前神經外科臨床醫學，尚無有效方法得於聽神經瘤切除手術前預見，並預防術後陸續發生左頭頂硬腦膜外出血及右頭頂硬腦膜外出血之情形，有醫審會鑑定書可佐（見原審卷㈡第77至87頁），堪認曾漢民先後為上訴人施行三次開顱手術，所為術前評估、術中及術後相關醫療處置及照護均符合醫療常規及水準。至於上訴人另稱：巡房之臺大醫院總醫師、調解時之耳鼻喉科醫師曾表示：曾漢民疏未將伊的腦部組織固定好云云，惟其就前揭總醫師、耳鼻喉科醫師具備腦部神經外科專業智識乙事，未舉證以實其說，復未就上訴人手術後腦組織下陷能事先預見及大腦組織應如何固定等項，提供相關文獻資料或專家證人以資證明，尚難憑其主觀臆測之詞，認曾漢民就系爭手術（含術前、術後）之處置有醫療上之過失。 ㈢、又查被上訴人辯稱：曾漢民術前已對上訴人解釋手術的方式、風險、併發症等項，並於手術同意書內載明手術有顱內出血、顱內壓上升、顱神經功能障礙（包含聽神經等）、中樞神經感染、昏迷、植物人及死亡之風險，經上訴人於手術同意書簽名表示同意乙節，有該手術同意書可稽（見原審卷㈡第14、15頁），是被上訴人所辯各語，應可採信。上訴人主張曾漢民在開刀前就開刀之結果能否根除病症、開刀部位及後續處理情形等項均未告知云云，並無足採。 ㈣、末查，上訴人於系爭手術後遺留有3CC（即直徑1CM）之腫瘤未能切除乙事，雖為兩造所不爭執，然曾漢民為上訴人施行系爭手術符合醫療常規及水準，並無過失，已如前述。而曾漢民於系爭手術後已安排上訴人於103年1月9日回診追蹤病情、於同年月17日接受MRI磁振造影檢查、同年月22日回診，並於同年月22日門診時建議上訴人接受電腦刀治療，並為其安排預約2個月後手術等情，有臺大醫院103年1月22日、同年月9日門診病歷紀錄附卷可稽（見本院卷第41、91、103頁），亦為上訴人所不爭執，並稱伊對曾漢民失去信心，故未依曾漢民安排回院接受電腦刀治療殘餘腫瘤，且伊有至榮總、雙和醫院、新光醫院詢問開刀的事宜，但迄今就殘餘腫瘤並未開刀或手術等語（見本院卷第102、103頁），則曾漢民於系爭手術後，既就上訴人殘餘腫瘤持續觀察上訴人術後狀況，並本於專業建議療法，安排手術療程，上訴人未能清除腦中殘餘腫瘤，係因其拒絕治療，而非因曾漢民疏未建議療法或為相關處置所致，自難認曾漢民應就此負過失之責。 ㈤、本件曾漢民並無上訴人所稱之醫療過失，自難認有過失不法侵害上訴人權利之事。上訴人依侵權行為之法律關係請求曾漢民及其僱用人臺大醫院就其損害負連帶賠償責任，核屬無據。 五、綜上所述，上訴人依民法第184條第1項前段、第188條第1項規定，請求被上訴人連帶給付800 萬元本息，非屬正當，不應准許。原審為上訴人敗訴之判決及駁回其假執行之聲請，並無不合。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。 六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法與已提出之證據，經核與本件判決結果不生任何影響，爰不再逐一論駁，附此敘明。 七、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。 中 華 民 國 109 年 4 月 14 日 醫事法庭 審判長法 官 周玫芳 法 官 李昆曄 法 官 王育珍 正本係照原本作成。 如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其 未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀 （均須按他造當事人之人數附繕本）上訴時應提出委任律師或具 有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資 格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466 條之1第1項但 書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。 中 華 民 國 109 年 4 月 14 日 書記官 簡曉君 附註： 民事訴訟法第466條之1（第1項、第2項）： 對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上訴 人或其他法定代理人具有律師資格者，不在此限。 上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為 法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法 院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。 資料來源：司法院法學資料檢索系統