本網頁展示台灣大學法律資料分析研究室與台灣師範大學數位人文研究室之研究成果。

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臺灣高等法院臺南分院民事判決 103年度醫上字第5號 上 訴 人 國立成功大學醫學院附設醫院 法定代理人 楊俊佑 訴訟代理人 王成彬律師 被上訴人 蘇王貴玉 訴訟代理人 李季錦律師 上列當事人間請求債務不履行損害賠償事件，上訴人對於中華民 國103年9月16日臺灣臺南地方法院第一審判決（102年度醫字第1 號）提起上訴，經本院於105年6月23日言詞辯論終結，判決如下 ： 主 文 原判決關於命上訴人給付超過新台幣壹拾捌萬壹仟玖佰元本息及 該部分假執行之宣告暨訴訟費用之裁判（確定部分除外），均廢 棄。 上開廢棄部分，被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。 其餘上訴駁回。 第一（確定部分除外）、二審訴訟費用由上訴人負擔百分之五， 餘由被上訴人負擔。 事實及理由 一、被上訴人方面： 一原審被告李宜堅為上訴人國立成功大學醫學院附設醫院（下 簡稱上訴人醫院或成大醫院）聘僱之腦神經外科醫師。被上 訴人於民國99年10月間初因視力日漸模糊，至眼科看診，懷 疑腦部有腫瘤壓迫視神經導致視力模糊，因而轉診至上訴人 醫院眼科就診，眼科醫師亦有相同的懷疑，因此轉診至腦神 經外科就診，由李宜堅擔任主治醫師。經李宜堅安排被上訴 人進行磁振造影檢查確認有一約2.5×2.0×2.5公分之腫瘤 壓迫視神經，李宜堅建議被上訴人以開顱的方式手術切除該 腫瘤。門診過程中及手術前，李宜堅從未向被上訴人及家屬 告知開顱及腫瘤切除手術可能導致被上訴人失明之併發症或 風險，復強調：此為非常簡單的手術，其每週都有在開這種 刀，要被上訴人及家屬不用擔心。被上訴人於99年12日7日 辦理住院手術並簽署手術同意書，手術同意書醫師之聲明僅 載：「手術之併發病及可能處理方式：出血、感染、意識不 清、肢體無力、癲癇、呼吸衰竭、麻醉相關風險等，嚴重時 可能性命攸關」等語，李宜堅於同日探視時，僅告知手術之 注意事項，亦無隻字片語對手術可能導致或併發失明風險之 告知，被上訴人及家屬對於手術導致或併發失明之風險毫無 所知。 二被上訴人嗣於99年12月8日進行腫瘤切除手術，李宜堅告知 家屬手術過程順利，然被上訴人於同年12月9日自手術麻醉 完全清醒後發現雙眼完全看不到。就被上訴人看不見之原因 ，李宜堅則稱：因為視神經缺血性中風之語。經向奇美醫療 財團法人奇美醫院（下稱奇美醫院）求診，經診斷為雙眼視 神經萎縮。再查詢臺北市立萬芳醫院（下稱萬芳醫院）或上 訴人醫院網站之資料或衛生福利部（改制前稱行政院衛生署 ）醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定書均認定若腦膜瘤出 現在視神經附近，此類腫瘤採取開顱手術導致失明結果為風 險之一。李宜堅身為上訴人醫院腦神經外科主任，且為國立 成功大學醫學院之教授，其明知被上訴人顱底腦膜瘤壓迫視 神經，依其專業應知摘除顱底腦膜瘤，有極大失明、損害視 神經、視神經水腫、甚至是視神經缺血性中風，以致於損害 視神經導致失明之併發症或風險之存在，但李宜堅卻從未告 知被上訴人及家屬有此一風險之存在，依李宜堅之專業能力 不可能不知，李宜堅若曾告知，被上訴人及家屬若知此一風 險之存在，即有拒絕手術或選擇電腦刀之替代治療方案之可 能，亦不致於發生被上訴人雙眼喪失視能之重傷害結果。李 宜堅執行職務未告知被上訴人手術可能肇致失明的風險，已 違反醫療法及醫師法之告知義務，又因被上訴人與上訴人醫 院間訂有醫療契約，原審被告李宜堅身為上訴人醫院之履行 輔助人，其既未盡告知說明義務而有過失，上訴人醫院即應 負同一責任，對被上訴人所受傷害負不完全給付之損害賠償 責任。 三?被上訴人因失明需要看護24小時照顧，因而於100年4月聘 用外勞，時年為66歲，依內政部公布之臺南市簡易生命表， 平均餘命為19.58年，以聘用外勞每年以新臺幣（下同）252 ,000元計算，按平均餘命扣除中間利息，請求一次賠償看護 費用3,378,329元【計算式：252,000×l3.00000000（餘命 19年之霍夫曼係數）＋252,000×0.58×（13.00000000－13 .00000000）＝3,378,329（元）】。?被上訴人因雙眼失明 生活無法自理，以國人平均餘命來論，被上訴人幾乎有長達 20年的時間要活在黑暗之中，對被上訴人身心俱是重創，因 此請求精神慰撫金1,500,000元。爰依民法及債務不履行（ 不完全給付）法律關係提起本件訴訟等語。請求上訴人醫院 應給付被上訴人4,878,329元，及法定遲延利息。 四原審判決上訴人醫院應給付被上訴人3,778,329元，及法定 遲延利息，而駁回其餘之訴。並就勝訴部分分別酌定擔保金 為准免假執行之諭知。上訴人醫院不服提起上訴，雖聲明廢 棄原判決實則僅對其不利部分上訴而已（被上訴人就敗訴部 分未上訴已告確定，從而本院僅就被上訴人對上訴人醫院之 債務不履行請求權原審命其給付部分審理）。於本院答辯聲 明：上訴駁回。 二、上訴人方面：除與原審判決記載相同者予以引用外，並補以 下列等語： 一99年12月7日護理紀錄有記載李宜堅巡房有告知病患注意事 項及風險，張哲肇、阮威勝、李柏萱三名醫師巡房時均有提 到可能會受到神經損傷，神經損傷亦即視力可能會變差，此 即為風險，護理紀錄有記載被上訴人有充分瞭解並可接受， 堪認李宜堅已盡告知說明失明危險或併發症之義務。 二關於被上訴人選擇不施行手術治療，亦有發生立即失明之高 度可能性，此部分經送醫審會鑑定結果為「本案依術前眼科 紀錄，病人原僅視力模糊數年，惟案發時近期數月內視力劇 降至右眼視力0.3，左眼視力0.1，且經視野檢查結果有雙側 顳部偏盲情形，MRI檢查結果可見有腫瘤，已造成視神經受 損視力短期惡化情形。而短時間造成如此變化，且影像學檢 查結果發現確有腫瘤壓迫視神經情形，並且已造成視力極端 惡化至0.1近乎全盲，如不積極手術處置，應當會有全盲失 明之可能。…依文獻研究（參考資料3），1名病例顯示雙眼 因腫瘤壓迫降至視力0.1至0.3者，視力於數週及1至3月導致 雙眼視力全部喪失。另依文獻報告（參考資料4），顯示雙 眼視力有影響（至0.5以下）時，平均約3.9個月可變成雙眼 全盲。」，則病人視力惡化至全盲（失明）期間為3.9月， 被上訴人主張看護期間過長。 三於本院上訴聲明：1.原判決（不利部分）廢棄。2.被上訴人 在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。3.訴訟費用由被上訴 人負擔。 三、不爭執事項： 一李宜堅係受僱於上訴人醫院之腦神經外科醫生。 二依照衛福部醫審會鑑定書案情摘要欄所載：被上訴人蘇王貴 玉於99年10月14日之成大醫院眼科就診，主訴原有視力模糊 數年，惟於近期數月內視力快速下降，且偶有頭痛情形。經 眼科初步檢查，右眼視力0.3，左眼視力0.1，視野上有雙側 顳部偏盲情形及雙側白內障，懷疑為顱內病灶，而安排腦部 磁振造影（MRI）檢查。11月16日檢查完成後，結果發現顱 內腫瘤，當時腫瘤大小為2.5×2.0×2.5公分，大小位於蝶 鞍上處併壓迫視神經交叉往前延伸，遂於11月22日轉至神經 外科李宜堅醫師門診。經磁振造影檢查後，臆測蝶鞍上腫瘤 （suprasellar tumor）或腦下垂體腫瘤（pituitany tumor ），且有壓迫視神經及視交叉部造成病人急劇視力喪失，李 醫師乃建議手術治療。 三依照衛福部醫審會鑑定書案情摘要欄所載：蘇王貴玉於99年 12月7日至成大醫院住院，當日18：10李醫師至病房探視病 人。12月7日20：30簽署手術同意書；12月8日病人接受由李 醫師施行右側開顱手術移除腫瘤，手術於13：16開始。術中 移除腫瘤，手術於17：05結束。術後於17：30轉入加護病房 ，當時血壓145/71mmHg，心跳61次/分，麻醉未醒。12月8日 22：00昏迷指數為8-7T分（GCS：E2MS-6VT，滿分為15分） ，雙側瞳孔4.5mm有光反射，血壓正常（140/62mmHg）。12 月9日06：00昏迷指數為6T分（E1M5VT），雙側瞳孔4.5mm有 光反射，血壓平穩，且無顱內壓高情形。12月9日11：47拔 除氣管內管後，14：00病人恢復意識，昏迷指數為11分（E2 M5V4），雙側瞳孔4.5mm無光反射，病人主訴雙眼無法看見 東西。15：10安排腦部電腦斷層檢查，無術後顱內出血壓迫 神經情形，僅少量空氣及血塊於右側額顳葉處，予藥物治療 及控制血糖，病人仍雙側瞳孔放大（5.0mm）無光反應及無 法看見。12月10日會診眼科，懷疑病灶在視神經交叉處，建 議安排視神經影像檢查及會診神經內科。12月13日轉普通病 房。12月16日再次會診眼科。12月17日再次安排磁造影（MR I）檢查，結果發現視神經交叉處及視神經處於FLAIR與DWI 條件下有高度顯影（Hyperintensity），疑為此處有梗塞性 中風情形，另額葉有少量血塊。12月27日會診神經內科，神 經內科醫師綜合手術情形，病理檢查報告與影像檢查及神經 學檢查結果，臆測病人發生術後延遲性雙眼失明，可能為缺 血性神經病變所引起，建議給予Aspirin及類固醇治療，病 人於12月28日出院，出院診斷為?顱底腦膜瘤、?視神經缺 血性腦中風、?糖尿病、?高血壓。 四依照衛福部醫審會鑑定書案情摘要欄所載：病人嗣後自100 年1月18日起至100年4月15日止，於奇美醫院眼科共就診3次 ，期間病人雙眼視力皆無光覺，雙眼視神經誘發電位檢查結 果皆無訊號。100年4月15日該院開立之診斷證明書，內容為 ：?雙眼老年性白內障、?雙眼視神經萎縮，目前無光反應 及視神經誘發電位無訊號。 五被上訴人於99年12月7日住院，並由被上訴人之子蘇武亮簽 署手術同意書，同意書上記載手術之併發病及可能處理方式 為：出血、感染、意識不清、肢體無力、癲癇、呼吸衰竭、 麻醉相關風險等，嚴重時可能性命攸關等語，並未記載「失 明」之併發症或風險。 六李宜堅於99年12月8日為被上訴人施行右側開顱手術移除腫 瘤，並於當日結束手術，術後被上訴人呈現失明狀態，經診 斷為顱底腦膜瘤、視神經缺血性中風、糖尿病、高血壓；被 上訴人於99年12月8日出院後，自100年1月18日起至奇美醫 院眼科就診，經診斷為雙眼老年性白內障、雙眼視神經萎縮 ，目前雙眼無光反應及視神經誘發電位無訊號。 七被上訴人為34年1月17日生，於100年4月僱用外籍勞工照護 ，每月薪資為21,000元，被上訴人僱用外籍勞工時為66歲， 平均餘命為19.58年。 八李宜堅因上開手術涉犯業務過失重傷罪嫌，經臺灣臺南地方 法院檢察署檢察官以102年度偵字第564號案件為不起訴處分 ，復經臺灣高等法院臺南分院檢察署檢察長以102年度上聲 議字第264號處分書駁回再議確定（下稱另案）。 四、兩造之爭執事項： 被上訴人依債務不履行（不完全給付）之法律關係，請求上 訴人成大醫院賠償3,778,329元本息，有無理由？ 五、本院之判斷： 一原審被告李宜堅未盡告知說明失明危險或併發症之義務 1.按醫療機構實施手術，應向病人或其法定代理人、配偶、 親屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併 發症及危險，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書 ，始得為之；但情況緊急者，不在此限；醫療機構診治病 人時，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人告 知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不 良反應，醫療法第63條第1項、第81條，分別定有明文。 又醫師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療 方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應，醫師法 第12條之1亦有明文。次按對人體施行手術所為侵入性之 醫療行為，本具有一定程度之危險性，醫療法第63條第1 項前段規定醫療機構實施手術時，醫師應於病人或其法定 代理人、配偶、親屬或關係人，說明手術原因、手術成功 率或可能發生之併發症及危險，並經其同意，簽具手術同 意書及麻醉同意書始得為之，旨在經由危險之說明，使患 者得以知悉侵入性醫療行為之危險性而自由決定是否接受 ，以減少醫療糾紛（最高法院96年度台上字第2476號判決 要旨參照）。再按為促進醫療事業之健全發展，合理分布 醫療資源，提高醫療品質，保障病人權益，增進國民健康 ，乃有醫療法之制定。上開醫療法之立法本旨係以醫療乃 為高度專業及危險之行為，直接涉及病人之身體健康或生 命，病人本人或其家屬通常須賴醫師之說明，方得明瞭醫 療行為之必要、危險及效果，故醫療機構為醫療行為時， 應詳細對病人本人或其親屬盡相當之說明義務，經病人或 其家屬同意後為之，以保障病人身體自主權。上開醫療機 構應盡之說明義務，除過於專業或細部療法外，至少應包 含：（一）診斷之病名、病況、預後及不接受治療之後果 。（二）建議治療方案及其他可能之替代治療方案暨其利 弊。（三）治療危險、常發生之併發症及副作用暨雖不常 發生，但可能發生嚴重後果之危險。（四）治療之成功率 （死亡率）。（五）醫院之設備及醫師之專業能力等事項 。亦即在一般情形下，如曾說明，病人即有拒絕醫療之可 能時，即有說明之義務。復按醫療機構就手術醫療契約負 告知說明義務，該義務非僅醫療機構須就手術之風險、替 代方案暨其利弊等項為分析、講解，且須使病患或其家屬 因該「告訴、說理」，而「知悉、明白」將進行手術之風 險、有無替代方案暨各該方案利弊（最高法院103年度台 上字第774號、102年度台上字第192號判決意旨參照）。 2.經查： ?李宜堅於另案檢察事務官詢問時陳稱：其未向被上訴人或 家屬表示有失明之風險之語（見刑事交查卷第82頁）。上 訴人醫院神經外科住院醫師張哲肇於另案檢察事務官詢問 時陳稱：當時因李宜堅公務繁忙，伊於99年12月6日就在 手術同意書上手術負責醫師簽名處簽名，伊填妥聲明內容 後，與病歷放在一起，不知何人再交予家屬並簽名，伊未 在同意書上載明失明風險；李宜堅於99年12月7日下午查 房時，告知家屬開刀時間及手術風險包括出血、傷口感染 、神經損傷，嚴重的話會變成植物人及有死亡的風險，但 不確定有無告知失明之風險等語（見刑事交查卷第64頁至 第65頁）。上訴人醫院神經外科住院醫師阮威勝於另案檢 察事務官詢問時陳稱：李宜堅於99年12月7日下午5至6時 查房時，告知病患及家屬手術風險包括出血感染、神經血 管損傷及死亡，但應該沒有告知有失明風險等語（見刑事 交查卷第66頁）。上訴人醫院神經外科住院醫師李柏萱於 另案檢察事務官詢問時陳稱：李宜堅於99年12月7日下午4 至6時查房時，告知病患及其女兒蘇瑞雯，手術會導致出 血感染，神經血管受損、意識障礙，並要從旁邊開刀，不 能從鼻腔開刀，應該沒有告知會有失明之風險；後來查完 房，伊拿手術同意書給病患，伊有告知病患手術風險是出 血感染，是所有外科手術都有的風險，神經血管受損及意 識障礙，常見的風險是視力可能不會恢復等語（見刑事交 查卷第81頁至第82頁）。 ?上訴人醫院雖辯稱張哲肇、阮威勝、李柏萱三名醫師巡房 有告知病患注意事項及風險，均有提到可能會受到神經損 傷，視力可能會變差，此即為風險，且已告知最嚴重之死 亡風險，且有告知視力會變差、視神經受損、視力可能不 會恢復，故當然包含失明風險云云。然參酌原審被告李宜 堅於偵查中供稱：「（問：有無表示會失明？）沒有」、 「（問：失明不是你預料得到的風險？），是，機率是很 小的」（見刑事交查卷第82頁），堪認證人張哲肇所稱是 「神經損傷」，並非「視神經損傷」，李宜堅已認為失明 是機率很小的風險，其所謂「神經損傷」不包含「視神經 損傷」，亦非「失明」之結果。再者，醫療機構或醫師之 告知義務，須就手術之危險、替代方案暨其利弊等項為分 析、講解，且須使病患或其家屬因該「告訴、說理」，而 「知悉、明白」將進行手術之風險、有無替代方案暨各該 方案利弊。而任何手術可能發生之最嚴重危險即為死亡， 若得以死亡危險含括其他個別具體危險，無非承認醫療機 構或醫師僅需告知死亡危險即足，顯與告知說明義務所欲 達成之目的有違。又所謂視力變差、視神經受損、視力可 能不會恢復等畢竟與失明有異，一般客觀理性之人，實難 從視力變差、視神經受損、視力可能不會恢復等而預見失 明之危險。是僅告知死亡或視力變差、視神經受損、視力 可能不會恢復等，均難使病患「知悉、明白」該手術可能 產生具體失明危險，而做出理性決定。從而上訴人辯稱已 告知失明危險云云，難以憑採。 ?參以手術同意書上所載手術併發症僅包括出血、感染、意 識不清、肢體無力、癲癇、呼吸衰竭、麻醉相關風險等， 嚴重時可能性命攸關，並不包括失明之危險或併發症等之 事實，亦為前揭兩造所不爭執事項第五項。又依99年11月 16日之磁振造影檢查結果報告，當時腫瘤大小為2.5×2.0 ×2.5公分，大小位於蝶鞍上處併壓迫視神經交叉往前延 伸造成病人視力急劇下降，此類腫瘤採取開顱手術，導致 失明結果為風險之一，主要原因係可能有腫瘤黏連視神經 ，術後神經浮腫及視神經血管阻塞等引起；依病歷紀錄記 載、診斷證明、99年12月23日之術後磁振造影檢查結果報 告及12月27日神經內科會診報告紀錄，病人手術後失明之 原因為缺血性視神經損傷所致，有醫審會鑑定書1份在卷 可稽（見刑事交查卷第111頁），顯見被上訴人失明結果 ，確為手術導致無誤。復參以手術位置在視神經附近及手 術目的在排除視力障礙等情，則該手術自有可能導致失明 之危險或併發症，此應為李宜堅所可預見。又被上訴人既 因視力下降問題就診，顯見其就診及接受手術之目的在恢 復視力，而進行開顱手術既有可能產生「失明」之嚴重後 果或併發症，則此「失明」之危險或併發症顯足以影響被 上訴人是否進行手術之決定，原審被告李宜堅自負有於施 以上開開顱手術前，就被上訴人手術可能產生之失明危險 ，對被上訴人或其家屬明確告知及詳細說明，以供其等在 充分資訊下，做出理性之決定。乃原審被告李宜堅及上訴 人醫院之履行輔助人（包含原審被告李宜堅及其他醫療團 隊成員），均未告知被上訴人或其家屬關於手術可能肇致 失明之危險或併發症，被上訴人主張未盡告知說明失明危 險義務之語，堪可採信。 ?至被上訴人另主張上訴人未告知有電腦刀替代療法，而違 反告知說明義務云云。然依被上訴人所提之萬芳醫院網路 資料記載：有一些情形立體定位放射手術並非治療之首選 ，例如大的腦膜瘤需要投入較高的輻射劑量，風險相對提 高，且因為大的腦膜瘤通常對腦壓迫產生症狀，手術切除 是唯一能夠立即減壓，恢復神經功能之方法等語（見原審 101年度司南調字第257號卷第24頁），顯見立體定位放射 手術並非一律可適用於腦膜瘤之治療。又蝶鞍上部之腫瘤 ，依磁振造影檢查無法完全正確判斷係何種腫瘤，為確立 腫瘤係惡性或良性，唯有採取開顱手術方式；依病歷紀錄 ，本案病人術前視力急遽下降，右眼0.3、左眼0.1，磁振 造影檢查結果顯示腫瘤大小為2.5×2.0×2.5公分，有視 神經壓迫導致神經障礙情形，已不適合採取其他替代療法 ；此類腫瘤多數為良性，故宜採手術方式治療（而不宜採 放射治療之替代療法），從而醫師未告知替代療法，並未 違反告知義務，此有醫審會鑑定書1份附卷可稽（見交查 卷第111頁至第111頁背面）。再經被上訴人聲請原審囑託 三軍總醫院立體定位放射手術治療中心主任朱大同鑑定結 果：依照Priciples and Practice of stereotactic Rad iosurgery（立體定位放射手術的原用）教課書的第17頁 ：當病灶靠近視神經組織少於4mm，為立體定位放射手術 的禁忌症；而被上訴人之病灶在影像上壓迫視神經交叉， 兩者之間並無縫隙；在臨床上已有視力損傷，且無重大不 適接受全身麻醉之風險，故治療上應以手術為主，並不適 合第一線使用立體定位放射手術；但若手術後有殘存腫瘤 且距離視神經大於4mm，則可考慮使用立體定位放射手術 治療作第二線的治療，而電腦刀為立體定位放射手術其中 的一種治療機器，其治療原則完全依據立體定位放射手術 之原則，故被上訴人並不適合第一線就使用電腦刀治療等 語，亦有意見書2份在卷可查（見原審卷第114頁、第131 頁）。由上開鑑定結果可知，本件被上訴人仍應進行手術 ，而非第一線使用電腦刀之立體定位放射手術，是上訴人 自無需告知電腦刀療法。從而，上訴人辯稱被上訴人不適 用電腦刀療法，故無須告知等語，堪可採信；被上訴人主 張上訴人違反告知電腦刀療法之義務云云，難以憑採。 二上訴人醫院應負債務不履行損害賠償責任 1.按因可歸責於債務人之事由，致為不完全給付者，債權人 得依關於給付遲延或給付不能之規定行使其權利；因可歸 責於債務人之事由，致給付不能者，債權人得請求賠償損 害；債務人之代理人或使用人，關於債之履行有故意或過 失時，債務人應與自己之故意或過失負同一責任，民法第 227條第1項、第226條第1項、第224條本文，分別定有明 文。次按債務人因債務不履行，致債權人之人格權受侵害 者，準用第192條至第195條及第197條之規定，負損害賠 償責任；不法侵害他人之身體或健康者，對於被害人因此 喪失或減少勞動能力或增加生活上之需要時，應負損害賠 償責任；不法侵害他人之身體、健康、名譽、自由、信用 、隱私、貞操，或不法侵害其他人格法益而情節重大者， 被害人雖非財產上之損害，亦得請求賠償相當之金額，民 法第227條之1、第193條第1項、第195條第1項前段，亦分 別定有明文。再按對人體施行手術所為侵入性之醫療行為 ，本具一定程度之危險性，醫療法第63條第1項前段並規 定：醫院實施手術時，應取得病人或其配偶、親屬或關係 人之同意，簽具手術同意書及麻醉同意書；在簽具之前， 醫師應向其本人或配偶、親屬或關係人說明手術原因，手 術成功率或可能發生之併發症及危險，在其同意下，始得 為之。尋繹上揭有關「告知後同意法則」之規範，旨在經 由危險之說明，使病人得以知悉侵入性醫療行為之危險性 而自由決定是否接受，以減少醫療糾紛之發生，並展現病 人身體及健康之自主權。是以醫院由其使用人即醫師對病 人之說明告知，乃醫院依醫療契約提供醫療服務，為準備 、確定、支持及完全履行醫院本身之主給付義務，而對病 人所負之「從給付義務」（又稱獨立之附隨義務，或提昇 為給付義務之一種）。於此情形，該病人可獨立訴請醫院 履行，以完全滿足給付之利益，倘醫院對病人未盡其告知 說明義務，病人即得依民法第227條不完全給付之規定， 請求醫院賠償其損害（最高法院99年度台上字第2428號、 103年度台上字第774號判決意旨參照）。 2.經查，被上訴人在上訴人醫院就診並接受手術治療，乃與 上訴人醫院成立醫療契約，而李宜堅則為上訴人醫院聘僱 之醫師，為上訴人醫院之履行輔助人。又上訴人醫院之履 行輔助人未為手術所必要之告知及說明，致被上訴人及其 家屬無法獲得充分資訊以決定是否進行手術，而使被上訴 人因手術發生「雙眼失明」之結果等事實，業經認定如前 ，則上訴人醫院之醫療給付，顯有可歸責於己之事由而不 符合債務之本旨，核屬不完全給付，且無法補正，並因此 造成被上訴人之身體法益（人格權）受有損害，故被上訴 人主張上訴人醫院應依民法不完全給付準用給付不能之規 定負損害賠償責任，即有理由。茲就被上訴人主張之各項 損害賠償請求判斷如下： ?看護費用部分： ?上訴人辯稱關於被上訴人選擇不施行手術治療，亦有發生 立即失明之高度可能性，從而看護費用不應全由上訴人負 擔，此部分經送醫審會鑑定結果為「本案依術前眼科紀錄 ，病人原僅視力模糊數年，惟案發時近期數月內視力劇降 至右眼視力0.3，左眼視力0.1，且經視野檢查結果有雙側 顳部偏盲情形，MRI檢查結果可見有腫瘤，已造成視神經 受損視力短期惡化情形。而短時間造成如此變化，且影像 學檢查結果發現確有腫瘤壓迫視神經情形，並且已造成視 力極端惡化至0.1近乎全盲，如不積極手術處置，應當會 有全盲失明之可能。…依文獻研究（參考資料3），1名病 例顯示雙眼因腫瘤壓迫降至視力0.1至0.3者，視力於數週 及1至3月導致雙眼視力全部喪失。另依文獻報告（參考資 料4），顯示雙眼視力有影響（至0.5以下）時，平均約3. 9個月可變成雙眼全盲。」，有衛福部104年12月25日衛部 醫字第0000000000號函附：該部醫審會第0000000號鑑定 書及附件文獻（見本院卷二第38至39頁），堪認上訴人所 辯堪予採信，是依鑑定意見被上訴人腦部腫瘤是否已達視 力惡化而有全盲失明之可能，若不採行手術方式，則病人 視力惡化至全盲（失明）期間，平均約3.9個月。從而上 訴人應負擔3.9個月看護費用。 ?被上訴人手術後失明之事實，業經認定如前，其既無法看 見外在事物，堪認其日常生活應無法自理，而有專人24小 時照護之必要。又被上訴人於100年4月僱用外籍勞工照護 ，每月薪資為21,000元，亦為兩造所不爭執經認定如前， 則以目前經濟生活水準、我國基本工資、看護工之一般薪 資等，被上訴人主張其每月支付外籍看護工21,000元薪資 ，應屬合理。據此，被上訴人請求看護費用81,900元【計 算式21,000×3.9＝81,900】，核屬有據，逾此部分應予 駁回。 ?慰撫金部分： 按慰藉金之賠償，以人格權遭受侵害，使精神上受有痛苦 為必要，至其核給之標準固與財產上損害之計算不同，惟 非不可斟酌雙方身分、資力與加害程度，及其他各種情形 核定相當之數額（最高法院51年台上字第223號判例意旨 參照）。爰審酌被上訴人手術後，確已呈失明狀態，堪認 被上訴人所受損害程度嚴重，復參以被上訴人失明後，餘 生均須生活於黑暗之中，勢必造成心理恐懼、生活重大不 便及生活習慣之改變等情，足認被上訴人之精神受有相當 之痛苦，是其請求上訴人醫院給付慰撫金，顯屬有據。兼 衡被上訴人為小學畢業，已婚，101年度申報所得為130,8 82元，財產總額則為2,140,900元，自76年3月18日起投保 勞保於德源家禽器具行，於99年1月17日退出勞保時，投 保薪資為43,900元（個人戶籍資料查詢結果、稅務電子閘 門財產所得調件明細表、勞保查詢資料各1份在卷可查） ，上訴人醫院則為我國知名教學醫院等情。而本件依醫審 會鑑定結果腫瘤嚴重壓迫視神經情形，導致病人短時間視 力及視野缺損，如選擇不施行手術治療，平均約3.9個月 有發生立即失明之高度可能性已如前述。顯見被上訴人若 不進行手術仍可能導致失明，而此亦應為被上訴人所知悉 ，則被上訴人對其病況可能導致失明一事非毫無預期等一 切情形，認被上訴人得請求之慰撫金，應以100,000元為 相當，逾此範圍之請求，則無理由，不應准許。綜上所述 ，本件被上訴人得向上訴人醫院請求之損害賠償金額，合 計為181,900元【計算式：81,900＋100,000＝181,900（ 元）】。 ?按給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經 其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任；其經債 權人起訴而送達訴狀，與催告有同一之效力，民法第229 條第2項定有明文。次按遲延之債務，以支付金錢為標的 者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息；應付利息 之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為 百分之5，同法第233條第1項本文、第203條，亦分別定有 明文。查本件被上訴人對於上訴人醫院之債務不履行損害 賠償請求權，係屬於給付未有確定期限之金錢債權。從而 ，請求自起訴狀繕本送達上訴人醫院之翌日即101年12月1 日（送達證書1份在卷可查）起，至清償日止，按週年利 率百分之5計算之利息，亦屬有據。 六、綜上所述，被上訴人依債務不履行之法律關係，請求上訴人 給付181,900元，及自101年12月1日起至清償日止，按年息 百分之5計算之利息部分，洵屬有據，應予准許；逾此部分 之請求，為無理由，應予駁回。從而原審就超過上開應予准 許部分，為上訴人敗訴之判決，自有未洽，上訴意旨指摘原 判決此部分不當，求予廢棄改判，為有理由，爰由本院廢棄 改判如主文第二項所示。至於上開應准許部分，原審為上訴 人敗訴之判決，並無不合。上訴人仍執陳詞，指摘原判決此 部分不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。 七、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證 據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不 逐一論列，併此敘明。 八、據上論結，本件上訴為一部有理由、一部無理由，依民事訴 訟法第450條、第449條第1項、第79條，判決如主文。 中 華 民 國 105 年 7 月 7 日 醫事法庭 審判長法 官 蘇清恭 法 官 翁金緞 法 官 羅心芳 上為正本係照原本作成。 被上訴人如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴 書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提 出理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本），上訴時應提出 委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另 應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466 條之1第1項但書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。 如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 上訴人不得上訴。 中 華 民 國 105 年 7 月 7 日 書記官 王薇潔 【附註】 民事訴訟法第466條之1： ?對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上 訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。 ?上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人 為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並 經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。 民事訴訟法第466條之2第1項： 上訴人無資力委任訴訟代理人者，得依訴訟救助之規定，聲請第 三審法院為之選任律師為其訴訟代理人。

特徵擷取 1:

判決字號:臺中106年醫字第30號

訴訟類型:民事

判決結果:敗訴

賠償金額:0

慰撫金:0

涉訟醫療機構:台中榮民總醫院

判決記載 1: Copy

司法院法學資料檢索系統 匯出時間：109/06/24 05:14 裁判字號：臺灣臺中地方法院 106 年醫字第 30 號民事判決 裁判日期：民國 109 年 04 月 24 日 裁判案由：損害賠償 臺灣臺中地方法院民事判決 106年度醫字第30號 原 告 蕭秀盆 王信智 王振華 上三人共同 訴訟代理人 陳國樟律師 共 同 複 代理人 莊函諺律師 被 告 台中榮民總醫院 法定代理人 許惠恒 被 告 陳柏匡 高翔 劉侑真 上四人共同 訴訟代理人 李慶松律師 共 同 複 代理人 李軒律師 上列當事人間請求損害賠償事件，本院於民國109年3月12日言詞 辯論終結，判決如下： 主 文 原告之訴及假執行之聲請均駁回。 訴訟費用由原告負擔。 事實及理由 甲、程序方面： 按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但被告同 意者，不在此限。民事訴訟法第255條第1項第1款定有明文 。查本件原告起訴時原聲明為：「1.被告應連帶給付原告蕭 秀盆新臺幣（下同）285萬0986元，及自民事起訴狀繕本送 達翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息。2.被告 應連帶給付原告王信智、王振華各100萬元，及均自民事起 訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利 息。」等語，嗣於民國（下同）107年6月29日以民事聲請暨 爭點整理三狀減縮前揭訴之聲明1.之金額為「269萬2491元 」等語（見本院卷一第123頁），且被告亦於本院107年7月5 日言詞辯論期日當庭表示對於原告前開訴之變更沒有意見等 語（見本院卷一第128頁），揆諸首揭法條規定，應予准許 。 乙、實體方面： 一、原告起訴主張： (一)訴外人王招其於104年10月23日因家人發現其意識不清、右 手右腳無力，經119救護車於當日晚間11時32分送至被告台 中榮民總醫院（以下稱台中榮總）急診室。依據行政院衛生 署公告急診檢傷分類基準，王招其當時之病情已達第2級標 準，屬危急類別，應於「10分鐘內」處置病患，詎被告陳柏 匡、高翔（以下分別稱陳柏匡、高翔）為被告臺中榮總之受 僱人，負責診療王招其之醫師，應注意病患之就醫歷程、疾 病之進展狀況，並於客觀上無不能注意之情事發生，竟疏於 注意而遲延王招其，渠等下列醫療行為顯有違反醫療常規情 事存在： 1.依台中榮總檢傷評估紀錄單（見原證1），王招其之意識 程度改變「GS C：12分」，承上分類基準「意識程度改變 (GSC)9-12」者，應屬第二級，惟台中榮總急診室之檢傷 初級評估，竟將王招其之病情誤判評估為「第三級」。 2.高翔、陳柏匡分別身為臺中榮總急診室之總醫師及值班醫 師，陳柏匡遲至24日凌晨0時40分即王招其到院後逾1小時 始診視王招其（見原證2），明顯未於「第三級」緊急類 別下需30分鐘內處理病患，因而使得王招其錯失黃金三小 時內靜脈注射溶栓藥物的治療機會。又王招其之家屬於24 日凌晨亦曾向高翔詢問是否需要對王招其施打抗凝血劑， 顯見高翔對王招其之診治行為有督導或指示之責。 3.又被告劉侑真（以下稱劉侑真）身為台中榮總急診室之神 經內科醫師即當晚判讀王招其CT之人，而按急性缺血性腦 中風病人施打血栓溶解劑的規範條件中，王招其於11時32 分到院，而家屬代王招其最後確定正常的時間為23日晚間 9點30分算起尚未超過3小時之限制，且王招其之「電腦斷 層影像結果」亦無超過三分之一中大腦動脈區域梗塞之情 事，惟高翔、陳柏匡嚴重遲延診治時間，甚者，劉侑真為 當晚判讀CT之人，竟誤判王招其不符合施打血栓溶血劑之 條件。最後，高翔、陳柏匡等只給予王招其口服的抗血小 板藥物、點滴注射，是高翔、陳柏匡、劉侑真等未能採取 「黃金三小時內靜脈注射融栓藥物」、「動脈導管吸取血 栓手術」等方式。渠等顯有違反醫療常規之情事，導致王 招其因被告等不當治療行為受有栓塞腦中風而意識不清， 嗣於106年6月16日23時8分許死亡。 (二)準此，陳柏匡、高翔及劉侑真顯有醫療上之過失，因其疏失 不當造成王招其死亡，顯然係其未克盡注意義務，已違反醫 療法第82條第1項規定，並依民法第184條第1項前段、第2項 、第185條、第192條、第194條之規定，應負侵權行為之損 害賠償責任。又陳柏匡、高翔及劉侑真既受雇於台中榮總， 是其等不當醫療行為，依民法第188條第1項前段之規定，台 中榮總應連帶負侵權行為損害賠償責任。又台中榮總確未依 債之本旨提出給付，即屬不完全給付，爰依民法第227條第2 項、第227條之1、第544條規定，請求台中榮總應依醫療契 約負債務不履行損害賠償責任。是以，原告請求被告4人連 帶賠償之項目及金額如下： 1.看護費用50萬9708元： 訴外人於臺中榮民總醫院住院期間：(1)104年11月3日至 104年11月24日期間聘請看護22天，以每日2200元計算 ，計4萬8400元；(2)104年12月23日至105年1月15日聘請 看護23天，以每日2200元計算，計5萬0600元。合計9萬 9000元。 105年2月1日至106年7月1日之外籍勞工薪資33萬8356元 （15594＋18986×17個月＝338356）。 105年2月至106年5月之外籍勞工全民健康保險2萬1744 元。 105年1月至106年6月之就業安定費3萬5608元。 外籍勞工登記介紹費1萬5000元。 2.醫藥費用27萬1947元： 台中榮民總醫院26萬3629元。 童綜合醫院8318元。 3.喪葬費用60萬8900元。 4.醫材費用10萬1936元。 5.精神慰撫金：原告蕭秀盆為王招其之配偶，原告王信智、 王振華則為其成年子女，因被告等醫療疏失致王招其死亡 ，渠等精神上受有莫大痛苦，爰原告蕭秀盆請求120萬精 神慰撫金，其子女各請求100萬元精神慰撫金。 (三)並聲明：1.被告應連帶給付原告蕭秀盆269萬2491元，及自 民事起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之5計 算之利息。2.被告應連帶給付原告王信智、王振華各100萬 元，及自民事起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百 分之5計算之利息。3.原告願供擔保，請准宣告假執行。 二、對被告抗辯之陳述： (一)陳柏匡醫師至104年10月24日凌晨零時40分許診視王招其， 應有延誤之醫療疏失存在： 1.本件事故雖囑託社團法人台灣急診醫學會鑑定，惟由該醫 學會之歷次鑑定書之內容，非但未就鑑定結論所得出之理 由為詳盡之說明，亦欠缺記載文獻依據或出處，及醫學上 是否有其他處置方式等。即(一)、108年11月20日之補充鑑 定意見書既稱王招其於104年10月24日之腦中風CT圖及計 算腦梗塞大於1/3之資料（見被證5）電腦計算之血液灌流 區域表格數據可證梗塞面積比例已大於三分之一(即44.1% )，並稱經綜合判斷全部影像、會診紀錄等判斷本件確為 大面積(大於1/3)之腦梗塞，按理言之，如本件腦梗塞面 積比例明顯超過三分之一，則鑑定機關自應提出如原告所 提附件七之相關影像（見本院卷二第25、26頁）佐證說明 之。惟，該醫學會108年11月20日之鑑定書雖判斷本件為 大面積(大於1/3)之腦梗塞，但針對問題一即「請說明係 以案發當時王招其的哪張CT來認…？」卻一再避而不談， 是該鑑定機關就鑑定結論所得出之理由顯未詳盡說明。(二) 、108年11月20日之補充鑑定意見書中僅提出「靜脈血栓 溶解劑治療急性缺血性腦中風之禁忌症包括『易出血之腫 瘤』」、「此病人有惡性腫瘤(胃癌病史)無法確定治療進 程)」。然而，就是否所有罹有胃癌患者不論治療進程或 治癒與否皆不適用靜脈血栓溶解劑治療，鑑定機關並未提 出相關文獻或依據說明之，則胃癌病史是否當然為本件禁 忌症之一，不無疑問。矧，事發當時，被告等於醫療業務 之施行，本應善盡醫療上必要之注意義務向家屬確定病人 之胃癌治療狀況，被告如未為之自屬未盡其必要之注意義 務。(三)、醫療糾紛案件是否涉及醫療疏失，應取決於醫師 之醫療行為是否符合醫療常規而判斷之。至於所謂「醫療 常規」的實質內涵，則指在臨床醫療上，由醫療習慣、條 理或經驗等所形成之常見成規，其中最主要之判斷因素為 醫療之適正性，亦即以診療時地臨床醫療實踐上之醫療水 準作為判斷之標準。至具體評量依據，係依醫療機構醫療 設備之完善、專業知識之高低、臨床經驗之多寡以及各科 會診之可能等等，加以綜合考量。而醫師之醫療行為是否 符合當地之醫療水準，則繫於其注意能力之高低，而注意 能力之高低，原則上依醫療機構之等級，而以一般醫師之 平均注意能力為準。從而，台中榮總既為臺灣中部唯一公 立醫學中心，其醫療設備之完善、臨床經驗及各科會診之 可能自然遠遠高於其他醫療機構。惟該醫學會於108年11 月20日之補充鑑定意見書中卻未說明被告等所在醫療機構 之醫療水準，逕認被告等未依動脈導管血栓手術治療無違 反醫療常規，當屬速斷。至於，該醫學會108年11月20日 之補充鑑定意見書雖曾指出動脈導管血栓手術在事發的 2015年間尚未普及，然歷次鑑定書皆未就本件醫學上除靜 脈血栓溶解劑治療與動脈導管血栓手術外，是否還有其他 處置方式，及是否有應注意予以處置之部分予以說明。綜 上，因本件台灣急診醫學會之歷次鑑定意見書中既未記載 鑑定經過、文獻依據或出處，同時疏漏本件醫學上是否尚 有其他處置方式等法定記載要件，自無從驗證其鑑定結論 之正確性，自不應以之鑑定結果作為判斷事實之證據資料 。 2.次按台中榮總之104年間急診收病患標準作業程序之急診 病人就診管理流程圖「流程：接獲病人入急診需求－>執 行必要處置－>檢傷分類－>掛號－>看診－>醫療處置－> 評估及觀察」可知，急診病患至台中榮總就診時，如有必 要，值班醫師應即時給予病人必要緊急處置後，才會進行 檢傷分類等程序。況且，台中榮總腦血管外科於104年9月 前即建立「急性腦中風重案組」的Line跨部科群組，一旦 遇緊急個案，就能讓群組內所有成員即時掌握，立刻做好 為急性腦中風病患進行溶栓治療之準備，台中榮總既為臺 灣中部唯一公立醫學中心，且台中榮總對於急性腦中風病 患之處置，並成立特別的組織與內部程序，是被告等對於 接獲急性腦中風病患病人入急診需求時，自有執行必要處 置。 3.惟查，王招其經119救護車於104年10月23日晚間11時32分 送至台中榮總急診室，陳柏匡醫師至105年10月24日凌晨 0時40分即王招其到院後逾1小時始診視，是被告等除未即 時給予病人必要緊急處置外，亦明顯超過「第三級」緊急 類別下需30分鐘內處理病患之規定，致使王招其錯失黃金 三小時內靜脈注射溶栓藥物的治療機會，足證陳柏匡顯已 違背台中榮總之流程規定，及違背醫師法第21條之規定而 有疏失。 (二)被告等未對王招其進行靜脈注射血栓藥物治療，亦未對王招 其施打靜脈注射血栓藥物治療或進行動脈導管吸取血栓手術 方式治療，應有違反醫療常規之疏失存在。且被告等顯未盡 其告知義務，說明如下： 1.所謂「時間就是腦(time is brain)」的概念，指的就是 腦梗塞對腦的損害是隨著時間加重的，故中風發生之後強 調分秒必爭的重要，而缺血型腦梗塞病患中風後所經過的 一分一秒都會增加腦梗塞面積或壞死程度。而缺血型腦梗 塞的過程分有不同時期，亦非病患一缺血就進入腦梗塞的 半影期或為大面積腦梗塞狀態。 2.經查，王招其被家屬送至台中榮總的時間，為104年10月2 3日晚上11點32分，距離家屬代訴王招其最後確定正常的 時間為23日晚間9點半，顯然未超過施打溶栓藥物之3小時 限制。長達1個小時的等待時間，對於缺血型腦梗塞病患 的病況影響，除病患腦梗塞之範圍當然會隨時間而擴大及 惡化外，更是致使王招其錯失黃金三小時內靜脈注射溶栓 藥物的治療機會。前揭鑑定機關雖不願正面回覆，但觀諸 台灣腦中風學會「靜脈血栓溶解劑治療急性缺血性腦中風 指引2013」，對發生3至4.5小時急性缺血性腦中風靜脈注 射rt-PA治療之證據說明與建議表示：急性缺血性腦中風 的患者，若符合靜脈注射rt-PA治療規範，可於發生3至4. 5小時內接受rt-PA治療。對此，劉侑真既為神經內科之專 科醫師，本應注意病患之症狀，為其進行最有效之治療， 卻未一併審酌上述指引之建議，顯有違反醫療常規之疏失 存在。 3.病患有無大面積之腦梗塞，雖為靜脈注射血栓藥物治療之 禁忌症之一，但除使用靜脈注射血栓藥物治療外，尚有6 至12小時的動脈再灌流技術，或使用彼娜波一紐諾顱內匯 入系統（penumbrasystem）把頸動脈、中大動脈、M1和M2 段、基底動脈和脊椎動脈等大血管阻塞性中風的治療時間 延長至8小時，或可延長治療時間12小時。且台中榮總於 100年即成功施行採用之機械式血栓抽吸動脈導管。 4.次查，本件發生於104年10月間，經家屬詢問是否需要施 打抗凝血劑或其他手術之必要，如被告等認王招其無法採 取rt-PA治療，且如於審理程序中被告等稱渠等沒有動脈 導管血栓手術之技術，無法提供治療，被告等本負有義務 審慎評估為病患作最有效治療，自應立即將病患轉介同院 其他醫師或醫療機構。但被告等卻未採取任何積極治療措 施，造成病患損失黃金3小時使用靜脈血栓溶解及黃金6小 時動脈血栓溶解治療等機會。承上所述，台中榮總腦血管 外科即建立「急性腦中風重案組」的Line跨部科群組，且 據其統計，遠優於一般的靜脈注射溶栓藥物的治療方式。 而台中榮總既為臺灣中部唯一公立醫學中心，且台中榮總 對於急性腦中風病患之處置亦於本事件發生前便設有相當 完善的內部程序與組織，是其能力顯高於其他醫療院所， 即便動脈導管血栓手術在事發當時臺灣尚未普及於所有層 級的醫療院所，惟台中榮總於本件事發前3年就具有相當 的醫療人員與資源進行除rt-PA治療以外之積極治療。又 被告等如無法提供治療，亦應依醫療法第73條第1項之規 定，將病患轉診方為正途，惟被告等一再錯過黃金治療時 間，又未依法轉診，是被告等處置之結果造成病患病情惡 化致死亡，自應負有應注意而未注意之疏失。 5.按醫療法第81條規定，醫療機構診治病人時，應向病人或 其法定代理人、配偶、親屬或關係人告知其病情、治療方 針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。據此，醫 師即有說明義務。被告雖援引臺灣臺北地方法院96年度醫 字第4號民事判決意旨並以此辯稱急診與一般門診有異， 急診與一般門診告知義務不能等量齊觀等語。但進行靜脈 注射血栓藥物治療或進行動脈導管吸取血栓手術等治療方 式，皆為急診醫師應給予患者緊急適當之處理，對於急性 腦中風病患而言，本來就具緊急醫療行為之特殊性，否則 ，台中榮總也不會特地建立「急性腦中風重案組」的Line 跨部科群組。是以，依醫療法第81條規定，醫師有告知有 利於病患之醫療方式之義務，而緊急醫療行為與否，不得 作為剝奪病患或家屬選擇自主權之藉口。上述治療方式甚 至可將治療時間延長至8小時以上，被告等卻顯未盡其告 知義務，進而導致王招其錯失進行動脈導管吸取血栓手術 方式等其他治療方式，是被告等當有違反告知義務之情事 。 (三)承前所述，本件除使用靜脈注射血栓藥物治療外，尚有6至 12小時的動脈再灌流技術，或使用彼娜波一紐諾顱內匯入系 統（penumbrasystem）把頸動脈、中大動脈、M1和M2段、基 底動脈和脊椎動脈等大血管阻塞性中風的治療時間延長至8 小時，或可延長治療時間12小時，台中榮總於100年即成功 施行採用之機械式血栓抽吸動脈導管等積極治療方式存在， 被告等自負有審慎評估之責，被告等卻只採取口服抗血小板 、給予點滴注射等醫療處置治療，而未依醫療法第73條第1 項之規定將病患轉診，是被告等上開處置之結果造成王招其 病情惡化死亡，應負有應注意而未注意之疏失。 (四)高翔就陳柏匡、劉侑真診治王招其之行為應有督導或指示之 責。 1.高翔為台中榮總之急診部主治醫師，而104年10月24日上 午1時許，原告王信智曾致電高翔詢問是否要施打抗凝血 劑乙節，即有為王招其施打抗凝血劑或其他手術之必要時 ，中風小組既已啟動，上開醫療措施之施行自應由高翔負 責協調及指揮進行。 2.又依各醫學中心作業準則，急診部主治醫師本負有協調及 指揮醫療步驟之義務，然而高翔未能善盡主治醫師協調及 指揮相關診治醫師之責，致延誤王招其腦栓塞之病情，自 有過失。 (五)陳柏匡為台中榮總急診室之值班醫師，具有醫療專業，然其 未於第一時間採取必要措施，遲至王招其到院後逾1小時始 為醫療處置，對王招其未能於緊急搶救時間獲得應有之醫療 處置，顯屬違反醫師法第21條規定之救治義務，進而使得王 招其錯失黃金三小時內靜脈注射溶栓藥物的治療機會，而造 成死亡之事實，是陳柏匡應有重大瑕疵且該過失行為與王招 其之死亡結果間具有因果關係。劉侑真則為台中榮總之精神 內科醫師，為當晚判讀王招其腦部電腦斷層影像之人。然劉 侑真未向王招其之家屬再次確認，其發現王招其意識改變之 時間是否超過黃金三小時，劉侑真亦未盡向原告等告知或說 明之義務，逕認王招其不符合施打血栓溶血劑要件；另觀諸 王招其之腦部電腦斷層影像，王招其梗塞區域亦無超過三分 之一中大腦動脈區域之情況，劉侑真誤判王招其不符合上開 施打血栓溶血劑之條件；且被告等負有義務審慎評估之責， 卻只採取口服抗血小板、給予點滴注射等醫療處置治療，而 未應依醫療法第73條第1項之規定將病患轉診，是被告等處 置之結果造成王招其病情惡化死亡，應負有應注意而未注意 之疏失，且該過失行為與王招其之死亡結果間具有因果關係 。 (六)又高翔未能善盡主治醫師協調及指揮相關診治醫師之責，而 有延誤王招其腦栓塞之病情，自有過失，且該過失行為與王 招其之死亡結果間具有因果關係。至於，台中榮總部分則係 依民法第188條第1項規定，應對其受僱人即上開被告3人之 侵權行為負連帶賠償責任，另台中榮總為兩造間醫療服務契 約之當事人，就履行輔助人即受僱醫師對於醫療行為之履行 如有故意或過失，醫療機構應負同一責任，是台中榮總亦應 負債務不履行損害賠償責任。 (七)末查，被告等既具有上述醫療疏失，且該疏失與王招其之死 亡結果間具有因果關係，被告等應連帶負損害賠償責任，已 如上述，原告等自得請求看護費、醫藥費、喪葬費及其他必 需品之損害。又原告蕭秀盆為訴外人王招其之配偶，鶼鰈情 深，卻因被告等醫療疏失致王招其死亡，伊等精神上受有莫 大痛苦，又原告王信智、王振華則為王招其之成年子女，卻 因被告等醫療疏失致王招其死亡，伊等精神上亦受有莫大痛 苦，並斟酌兩造（包括負連帶賠償責任之僱用人在內）之身 份地位及經濟狀況等關係定，原告蕭秀盆請求120萬元、原 告王信智、王振華各請求100萬元精神慰撫金，應屬可採。 三、被告則以： (一)依105年9月9日社團法人臺灣急診醫學會鑑定意見書（急中 字第105000182號，見被證7），鑑定意見略以：案涉病患並 非外傷病患，無法僅依GCS作為病人檢傷級數判定依據，而 應根據病人當時情況來做綜合考量。依當時病人之生命徵象 ，血壓：收縮壓150mmHg，舒張壓119mmHg，再加上病人無呼 吸短促、胸痛、頭痛、暈眩、噁心嘔吐等症狀，其檢傷分類 應可判定為三級。復依108年5月27日社團法人臺灣急診醫學 會補充鑑定意見書（急仁字第1080000666號，見被證8）， 鑑定意見略以：病人於檢傷之生命徵象穩定，血壓150/119m mHg，脈搏57次/分，呼吸：18次.分，體溫37度，血氧濃度 94%，昏迷指數12分（滿分15分），以上根據臺灣急診檢傷 急迫度分級量表合乎三級之判定。承上可知，王招其並無檢 傷分級不當之情事。另，依照衛生福利部醫事司之公告，急 診檢傷分類為第三級之病患，其「可能等待時間」為30分鐘 （見本院卷一第34頁反面），並非必然之看診時間，此係因 急診係依照病情急迫程度決定看診順序，實際候診之間應視 當時急診之狀況決定，陳柏匡醫師係依照由急診檢傷分級最 緊急之第一級之病患開始診視，原告以陳柏匡醫師於王招其 到院後30分鐘內，未前往診視，顯係誤解，故陳柏匡醫師之 醫療處置行為，並未違反醫療常規。 (二)依社團法人臺灣急診醫學會（下稱急診醫學會）之鑑定意見 （見被證7-9）以觀，依電腦斷層報告及神經內科會診紀錄 綜合判斷，王招其確實有大於三分之一以上之腦梗塞情形。 又王招其確實有如急診醫學會105年9月9日急中字第1050000 182號函附鑑定意見書（見本院卷一第64頁）之鑑定意見四 ，及急診醫學會108年5月27日急仁字第1080000666號函附補 充鑑定意見書（見本院卷一第177頁）之鑑定意見問題2答覆 2-1至2-3，以及急診醫學會108年11月20日急仁字第1080001 308號函附補充鑑定意見書（見本院卷二第45頁）之鑑定意 見問題2答覆所述，具有「1.診斷確立時距離發病已大於3小 時；2.大面積（大於1/3）之中腦大動脈梗塞；3.惡性腫瘤 （胃癌病史）無法確定治療進程」等施打溶栓藥物之禁忌症 ，而不適合施打溶栓藥物，劉侑真醫師未對王招其施打靜脈 血栓溶解劑，而以採取口服抗血小板、點滴注射等醫療處置 ，其醫療處置符合醫療常規。按急診醫學會108年5月27日急 仁字第1080000666號函附補充鑑定意見書（見本院卷一第 178頁）之鑑定意見問題5答覆，及急診醫學會108年11月20 日急仁字第1080001308號函附補充鑑定意見書（見本院卷二 第46頁）之鑑定意見問題5答覆，其內容均為：「動脈導管 血栓手術為近年發展中之治療，當時在臺灣尚未普及，亦非 常規之治療，此案發生於2015年之夜間，未依此方式治療， 並無違反醫療常規」等語。故本件劉侑真醫師於2015之夜間 ，未對訴外人王招其施行動脈導管血栓手術，並未違反醫療 常規。其次，參酌臺灣臺北地方法院96年度醫字第4號、臺 灣高等法院99年度醫上字第20號民事判決可知，王招其送至 台中榮總之急診室，而急診與一般門診之目的殊異，自不得 於急診搶救生命，爭取有限時間，以維繫病人生命時，課予 被告等與一般門診相同之詳盡、完善之說明義務。更甚者， 王招其除具有「惡性腫瘤（胃癌病史）無法確定治療進程」 此項施打溶栓藥物之禁忌症外，尚有其他施打溶栓藥物之禁 忌症。另動脈導管血栓手術非屬常規之治療，甚且本案係發 生於2015年之夜間，劉侑真醫師未依此方式治療，並無違反 醫療常規，故原告此部分之主張，顯無理由。 (三)依108年5月27日急診醫學會補充鑑定意見書中問題4，答覆 略以：此病人具有施打溶栓藥物之禁忌症，亦不適合施打溶 栓藥物。劉侑真未對病人施打靜脈血栓溶解劑，其醫療處置 符合醫療常規等語。故劉侑真醫師考量王招其之病史、個案 具體病症、施打溶栓劑禁忌症等情事，而未對王招其施打溶 栓藥物，復予以口服抗血小板、給予注射點滴之醫療處置， 自無違反醫療常規，被告等所為之醫療處置，均符合醫療常 規，並無任何疏失。 (四)陳柏匡醫師為急診專科主治醫師，其本身即可獨立為醫療處 置、判斷並負責，而高翔醫師並無對陳柏匡醫師、劉侑真醫 師為督導或指示之責。況且，高翔醫師之上班時間為104年 10月24日8時，此有106年10月24日臺中榮民總醫院函（中榮 醫企字第1064203525號）可證（見被證六），王招其係於10 4年10月23日23時許送至台中榮總急診室為相關醫療處置行 為，即此期間並非高翔醫師之上班時間，原告主張高翔醫師 未盡督導或指示之責云云，顯有誤解。 (五)按急診醫學會前揭鑑定意見及補充鑑定意見（見被證7-9） ，被告等人對於王招其之醫療處置均合於醫療常規，並無過 失，故被告等人之醫療處置與王招其嗣後之死亡結果間並無 因果關係，被告等自毋庸負擔侵權行為或不完全給付之損害 賠償責任。 (六)高翔、陳柏匡及劉侑真等所為醫療處置，均合於醫療常規， 被告等人並無過失，高翔、陳柏匡、劉侑真等之醫療處置亦 與王招其之死亡間並無因果關係，則高翔、陳柏匡、劉侑真 等自毋庸負共同侵權行為之連帶損害賠償責任或債務不履行 之連帶損害賠償責任，台中榮總亦毋庸負擔僱用人之連帶損 害賠償。 (七)查高翔、陳柏匡、劉侑真等3人，所為醫療處置既均符合醫 療常規，並無違反注意義務，自不足認高翔、陳柏匡、劉侑 真等3人所為醫療處置行為有過失，高翔、陳柏匡、劉侑真 等3人均不該當侵權行為之要件，則台中榮總自無庸負擔僱 用人之連帶損害賠償責任。另，台中榮總既已依債務本旨提 供給付，亦無債務不履行之情形，自無需負擔債務不履行所 生之損害賠償責任，原告蕭秀盆請求上開269萬2491元之損 害及精神慰撫金等，應無理由。 (八)高翔、陳柏匡、劉侑真等3人，所為醫療處置均符合醫療常 規，並無違反注意義務，自不足以認定高翔、陳柏匡、劉侑 真等3人所為醫療處置行為有過失，則高翔、陳柏匡、劉侑 真等3人均不該當侵權行為之要件，台中榮總自無庸負擔僱 用人之連帶損害賠償責任。另台中榮總已依債務本旨提供給 付，亦無債務不履行之情形，故被告等人自毋庸負擔因侵權 行為及因債務不履行所生之精神慰撫金賠償，故原告王信智 、王振華各請求100萬元之精神慰撫金，均無理由。 (九)綜上所述，本件原告上開支請求，應無理由。並聲明：1.原 告之訴駁回。2.如受不利益判決，被告等人願供擔保，請准 免為假執行之宣告。 四、本件兩造間不爭執之事項： (一)本件事發當時高翔、陳柏匡、劉侑真均任職於台中榮總。高 翔、陳柏匡為台中榮總急診醫學科主治醫師，負責急診醫學 科醫療業務，劉侑真為台中榮總神經內科醫師。 (二)陳柏匡負責104年10月23日急診醫學科夜班(104年10月23日 晚上20時至104年10月24日上午8時)；高翔負責104年10月24 日白班(104年10月24日上午8時至下午16時)留院觀察病人醫 療工作。 (三)王招其於104年10月23日23時32分，被送至台中榮總急診室 由陳柏匡診治。 (四)王招其到院之生命跡象為血壓：150/119mmHg、脈搏：57次/ 分、呼吸：18次/分、體溫：37.0°C、SPO2：94%、GCS：12 分、疼痛：0分。王招其到院之主訴為意識程度改變，右側 肢體無力。 (五)王招其之電腦斷層開單時間為104年10月24日凌晨00時39分 ；劉侑真判讀電腦斷層之時間為104年10月24日凌晨00時39 分。 (六)王招其家屬代訴王招其最後一次被目擊正常時間為104年10 月23日晚上21時30分即其洗澡前。 (七)王招其之台中榮民-急性腦中風三小時內到院資料上記載， 「到院時間：104/10/23-23:32」、「啟動：時間：104/10/ 24-00:41」、「視診時間：104/10/24-00:45」、「建議治 療時間：104/10/24-00:40」。 (八)高翔於104年10月24日對王招其開立預防2次中風之Bokey藥 物治療。 (九)本件刑事部分，業經臺灣臺中地方法院檢察署以105年度醫 偵字第60號為不起訴處分，又經臺灣高等法院臺中分院檢察 署以106年度上聲議字第1765號處分書駁回再議確定，而交 付審判部分，則經本院106年度聲判字第91號刑事裁定駁回 聲請確定在案。 五、本件兩造間爭執之所在厥為： (一)王招其於104年10月23日23時32分被送至台中榮總急診室， 台中榮總所雇用高翔醫師、陳柏匡醫師、劉侑真醫師是否具 有原告主張之醫療疏失行為？ 1.陳柏匡醫師至104年10月24日凌晨零時40分許診視王招其 ，有無延誤之醫療疏失存在？ 2.王招其有無大面積(大於三分之一)之腦梗塞，其治療方式 有無不同？王招其有無進行靜脈注射血栓藥物治療之適應 症？或王招其有無進行動脈導管吸取血栓手術方式治療之 適應症？而被告等未對王招其施打靜脈注射血栓藥物治療 或進行動脈導管吸取血栓手術方式治療，是否有違反醫療 常規之疏失?又被告等是否已盡其告知義務？ 3.被告等採取口服抗血小板、給予點滴注射等醫療處置治療 ，是否符合醫療常規? (二)高翔就陳柏匡、劉侑真診治王招其之行為有無督導或指示之 責？ (三)被告等如有醫療疏失，與王招其嗣後死亡結果之間有無因果 關係？應否就王招其之死亡結果負侵權行為或不完全給付之 損害賠償責任？被告高翔、陳柏匡、劉侑真是否應負共同侵 權行為之連帶損害賠償責任或債務不履行之連帶損害賠償責 任？台中榮總是否應負僱用人責任為連帶損害賠償？ (四)原告蕭秀盆請求看護費、醫藥費、喪葬費及其他必需品之損 害149萬2491元、精神慰撫金120萬元，有無理由？ (五)原告王信智、王振華各請求精神慰撫金100萬元，有無理由 ？ 六、本院得心證之理由： (一)按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任， 就侵權行為言，被害人應就行為人因故意或過失，不法侵害 其權利之事實負舉證責任（最高法院70年度台上第2550號判 決意旨可參）。又行為所發生之損害賠償請求權，以有故意 或過失不法侵害他人權利為其成立要件，若其行為並無故意 或過失，即無賠償之可言（最高法院54年度台上字第1523號 判決要旨參照）。次按，關於過失之判定，係以行為人是否 已盡善良管理人之注意義務為認定之標準，亦即行為人所負 者，乃抽象輕過失之責任。行為人已否盡善良管理人之注意 義務，應依事件之特性，分別加以考量，因行為人之職業、 危害之嚴重性、被害法益之輕重、防範避免危害之代價，而 有所不同（最高法院93年度台上字第851號判決意旨參照） 。另醫療行為係屬可容許之危險行為，且醫療之主要目的雖 在於治療疾病或改善病患身體狀況，但吾人同時必須體認受 限於醫療行為有限性、疾病多樣性，以及人體機能隨時可能 出現不同病況變化等諸多變數交互影響，而在採取積極性醫 療行為（例如：投藥、實施手術）之同時，更往往易於伴隨 其他潛在風險之發生（例如：併發症、甚而提高致死之風險 ），因此有關醫療過失判斷重點應在於實施醫療之過程，要 非結果，亦即法律並非要求醫師絕對須以達成預定醫療效果 為必要，而係著眼於倘若醫師在實施醫療行為過程中業已恪 遵醫療規則（一般醫療常規），且已善盡其應有之注意義務 ，即無醫療過失。 (二)查本件原告主張王招其於104年10月23日因家人發現其意識 不清、右手右腳無力，經119救護車於當日晚間11時32分送 至台中榮總急診室。王招其到院之生命跡象為血壓：150/11 9mmHg、脈搏：57次/分、呼吸：18次/分、體溫：37.0°C、 SPO2：94%、GCS：12分、疼痛：0分。王招其到院之主訴為 意識程度改變，右側肢體無力。高翔、陳柏匡分別身為台中 榮總急診室之總醫師及值班醫師，陳柏匡於24日凌晨0時40 分始診視王招其，而高翔於104年10月24日對王招其開立預 防2次中風之Bo key藥物治療。又劉侑真為台中榮總急診室 之神經內科醫師即當晚判讀王招其CT之人，其判斷王招其不 符合施打血栓溶血劑之條件。最後，高翔、陳柏匡、劉侑真 等只給予王招其口服的抗血小板藥物、點滴注射，嗣王招其 於106年6月16日23時8分許死亡等情，此為兩造所不爭執， 已如前述，並有病歷資料附卷可考堪信為真實。 (三)原告主張就上開104年10月23日陳柏匡於病患到院後30分鐘 內前往診視，及高翔未盡督導或指示之責，以及同年月24日 判讀CT後僅給予口服抗血小板、點滴注射等醫療處置行為不 當，致王招其因而臥病在床，意識不清，嗣於106年6月16日 23時8分許死亡，被告等之醫療處置行為顯有過失，自應負 損害賠償責任云云，然此為被告陳柏匡、高翔、劉侑真及台 中榮總所否認，且原告蕭秀盆亦就被告陳柏匡、高翔前開行 為所涉業務過失傷害案件曾提起刑事告訴，惟業經臺灣臺中 地方法院檢察署檢察官以105年度醫偵字第60號、106年度醫 偵續字第2號對被告陳柏匡、高翔為不起訴處分在案，再經 臺灣高等法院臺中分院檢察署以106年度上聲議字第1765號 處分書駁回再議之聲請確定在案，而原告蕭秀盆再向本院聲 請交付審判，亦業經本院以106年度聲判字91號刑事裁定駁 回其聲請確定在案，此有前揭不起訴處分書、處分書及刑事 裁定書等件在卷可稽。 (四)其次，臺灣臺中地方法院檢察署曾於前揭105年度醫偵字第6 0號業務過失傷害案件中，就「1.急診檢傷分類經台中榮總 判定為三級，但依衛生福利部頒定之標準應該是二級。2.病 患已經陳柏匡判定為中風為何未依院內規定啟動中風小組。 …4.病患家屬諮詢高翔是否為病患打抗凝血劑，高翔給予病 患家屬錯誤資訊，說明病患腦部已經壞死1/3，施打抗凝血 劑並無幫助，惟病患腦栓塞，應予施打抗凝血劑救治。」等 救治過程是否符合一般醫療常規，函請急診醫學會鑑定，而 該急診醫學會之鑑定意見為：「一案涉病患並非外傷病患， 無法僅依GCS（葛拉斯哥昏迷指數）作為病人的檢傷級數判 定依據，而應根據病人當時情況來做綜合考量。依當時病人 之生命徵象，血壓：收縮壓150mmHg，舒張壓119mmHg，再加 上病人無呼吸短促、胸痛、頭痛、暈眩、噁心嘔吐等症狀， 其檢傷分類應可判定為三級。二各家醫院腦中風小組之運作 方式不同，並無統一規範，亦非醫療常規，在病歷中沒有記 載急診醫師是否有啟動中風小組。四案涉病患之電腦斷層血 管攝影報告為大面積（> 1/3)的腦梗塞，依據台灣腦中風學 會之治療指引，此情況並不適合施打抗凝血劑及血栓溶解劑 。」等語（詳見臺灣臺中地方法院檢察署105年度醫他字第2 4號偵查卷宗第175頁）。又王招其於救護人員救護時，主訴 對聲音有反應，無力。可聽命令張開眼、說話語無倫次、手 正確去除痛刺激，依葛式昏迷指數表（GCS）為12分，此有 臺中市政府消防局救護紀錄表附於前揭偵字卷可稽。臺中榮 總急診室護理師曾盟文曾於前揭刑事案件偵查中證稱：家屬 代訴說病患喝了幾碗燒酒雞，過了幾個小時後意識型態改變 ，才送來急診，喝酒醉的病人，我們通常不會依照昏迷指數 去評估，…，後來是評病人的血氧意識，即SPO2：94%，就 是三級等語（詳見前揭不起訴處分書，本院卷一第28頁）。 再者，本院就原告所質疑：「原鑑定意見書未考量王招其病 歷中載有其有肢體無力（中風症狀）即『右手右腳無力』， 且『症狀發作時間< 3小時』事，即認定本件檢傷分類為『 三級』，請補充說明其原因？」，送請急診醫學會鑑定，該 醫學會回覆：「檢傷分類為急診入口第一站，由護理師依照 病人主訴及生命徵象，根據台灣急診檢傷急迫度分級量表進 行分類分流，訂出看診之急迫度及優先順序，與後續之醫療 診斷並無相關。病人之診斷並非根據檢傷記錄，乃經過醫師 診視病人、綜合病史及檢查後方形成並記載於病歷。病人於 檢傷之主訴為晚餐吃很多燒酒雞後意識改變，檢傷評估記錄 及消防局救護記錄表皆無單側肢體無力之主訴。病人於檢傷 之生命徵象穩定，血壓：150/119mmHg，脈搏：57次/分，呼 吸：18次/分，體溫：37°C，血氧濃度：94%，昏迷指數： 12分（滿分15分），以上根據台灣急診檢傷急迫度分級量表 合乎三級之判定。」等語（詳見本院卷一第177頁），足徵 被告所為三級之判定無誤，原告主張為二級，並無憑據，不 足採信。 (五)又依急診醫學會於108年5月27日以急仁字第1080000666號函 附補充鑑定意見書所載：「（2、若訴外人王招其有大面積 (> 1/3)之腦梗塞，其腦梗塞比例是超過多少百分比？及原 鑑定意見書係以哪張CT認定訴外人王招其有大面積(> 1/3) 之腦梗塞？若訴外人王招其吳大面積(> 1/3)之腦梗塞，原 鑑定意見書第四點『不適合施打抗血凝劑及血栓溶解劑』又 是如何認定的？）回覆：2-1根據台灣腦中風學會靜脈血栓 溶解劑治療急性缺血性腦中風之一般準則，電腦斷層大於1/ 3中大腦動脈灌流區之低密度變化（梗塞）為嚴重之腦中風 ，此為施打血栓溶解劑之禁忌症。根據該院神經內科之會診 記錄，此病人之電腦斷層血管攝影顯示梗塞面積大於1/3。2 -2原鑑定意見書依據2015/10/24於急診施作之電腦斷層報告 及神經內科會診記錄判斷為大面積(大於1/3)之腦梗塞。2-3 依據台灣腦中風學會靜脈血栓溶解劑治療急性缺血性腦中風 之一般準則，此病人具有施打溶栓藥物之禁忌症如下：1.診 斷確立時距離病發已大於3小時；2.大面積(大於1/3)之中腦 大動脈梗塞；3.惡性腫瘤（胃癌病史)無法確定治療進程。 」、「（3、被告於病患到院一小時後始處置訴外人王招其 ，是否符合我國急性腦中風病患就醫之標準作業程序？又以 小時為單位，每經過一小時，病患腦梗塞之範圍會如何擴大 ？而被告前開處置王招其之時間，是否有導致王招其之腦梗 塞演變為大面積（大於1/3）之腦梗塞之可能？）回覆：於 檢傷時並無法判定其為急性腦中風病人，需待醫師診視及相 關影像檢查後，方能予以診斷，其處置合乎急性腦中風標準 作業流程。從病人於急診之電腦斷層報告指出左中大腦動脈 灌流區細胞壞死，顯示就診前數小時大面積腦梗塞已形成， 當時急診處置並無法改變梗塞之範圍。同時如前2-3之答覆 所述，此病人當時已具有施打溶栓藥物之禁忌症。」、「（ 4、依台灣急診醫學會之靜脈血栓溶解劑治療急性缺血性腦 中風指引2013，發生3.0～4.5小時急性缺血性腦病患，於符 合相關治療規範下，仍可考慮靜脈注射血栓藥物之施打，本 件被告劉侑真醫師，未對具有胃癌病史之病患王招其，施打 靜脈血栓溶解劑，其醫療處置有無違反醫療常規？若施打， 有無可能治療其急性缺血腦梗塞之情況？對於前開指引2013 所指發生3.0～4.5小時急性缺血性腦病患於符合相關治療規 範下，仍可考慮靜脈注射血栓藥物之施打，被告等是否有說 明義務？）回覆：如前2-3之答覆所述，此病人具有施打溶 栓藥物之禁忌症，並不符合2013年台灣急診醫學會之靜脈血 栓溶解劑治療急性缺血性腦中風指引，即使發生3.0～4.5小 時急性缺血性腦梗塞，亦不適合施打溶栓藥物。被告劉侑真 醫師未對病人施打靜脈血栓溶解劑，其醫療處置符合醫療常 規。」、「（5、缺血性腦中風之治療方式除靜脈血栓溶解 治療外，還有動脈血栓溶栓和取栓術，其中，動脈導管吸取 血栓手術之治療條件為何？本件王招其是否符合動脈導管吸 取血栓手術方式治療？被告等未依上開方式治療，有無符合 醫療常規？）回覆：動脈導管血栓手術為近年發展中之治療 ，當時在台灣尚未普及，亦非常規之治療，此案件發生於20 15年之夜間，未依此方式治療，並無違反醫療常規。」等語 ，有該醫學會補充鑑定書（見本院卷一第177-178頁）在卷 可考。足徵被告等未對王招其施打靜脈注射血栓藥物治療或 進行動脈導管吸取血栓手術方式治療，並無違反醫療常規之 疏失。 (六)本院另於108年10月31日再次函請急診醫學會補充鑑定，該 醫學會於108年11月20日以急仁字第1080001308號函附補充 鑑定意見書載明：「（問題1：請說明係以案發當時王招其 的哪張CT來認定王招其有大面積(> 1/3)之腦梗塞？其腦梗 塞比例是超過多少百分比(參酌附件七，為訴外人王招其於1 04年10月24日之腦中風CT圖）？如依證物一以及108年8月5 日被告民事陳報(四)狀所附之被證五之訴外人王招其於104 年10月24日腦梗塞之相關資料，可否判斷訴外人王招其104 年10月24日腦梗塞面積比例已大於1/3？）回覆：1-1依據20 15/10/24於急診施作之電腦斷層之全部影像綜合判斷、放射 科正式報告及神經內科會診記錄判斷為大面積(大於1/3)之 腦梗塞。1-2附件七為非全部之電腦斷層影像，依據108年5 月27日急仁字第1080000666號補充鑑定書所述，為大於1/3 面積之腦梗塞，亦即腦梗塞比例是大於33.3%。1-3被證五之 電腦斷層的血液灌流區域之電腦計算，顯示王招其104年10 月24日腦梗塞面積比例已大於1/3。」、「（問題2：請說明 胃癌病史，屬施打溶栓藥物之禁忌之文獻依據為何？）回覆 ：依據108年5月27日急仁字第1080000666號補充鑑定書所述 ，台灣腦中風學會靜脈血栓溶解劑治療急性缺血性腦中風之 一般準則（2003年版本），禁忌症包括易出血之腫瘤，此病 人有惡性腫瘤（胃癌病史)無法確定治療進程。然而，此病 人無法施打溶栓藥物主因，為中風範圍超過中大腦動脈灌流 區域1/3以上。」、「（問題3：請就貴會l08年5月27日急仁 字第1080000666號補充鑑定書，問題三之回覆內容，補充說 明是如何判斷訴外人王招其就診前數小時大面積腦梗塞已形 成？從訴外人王招其於急診之腦斷層報告指出左中大腦動脈 灌流區細胞壞死，是否可以判斷前開問題？）回覆：3-1— 般而言，急性腦中風病人之腦部電腦斷層影像不會立即顯示 細胞壞死，此病人於急診之電腦斷層報告指出左中大腦動脈 灌流區細胞壞死，故判斷當時大面積腦梗塞已形成。3-2急 診之電腦斷層報告指出左中大腦動脈灌流區細胞壞死，可以 判斷當時大面積腦梗塞已形成。」、「（問題4：請說明以 小時為單位，每經過一小時，病患腦梗塞之範圍會如何擴大 ？病患就醫時間的長短是否會影響缺血性腦梗塞病患之病情 ？）回覆：4-1病患腦梗塞之擴大範圍因人而異，臨床常規 並無依小時計算病人腦梗塞擴大之範圍。4-2腦梗塞發作時 之當下腦梗塞範圍面積大小、就醫時間以及病人是否合併其 他疾病，均會影響病人缺血性腦梗塞病情。」、「（問題5 ：請說明訴外人王招其是否有進行動脈導管血栓手術之禁忌 症或有無其他積極治療方式？104年10月24日23時許，係由 被告劉侑真醫師值班，而被告劉侑真醫師未具執行動脈導管 血栓手術之技術，且訴外人王招其有大面積(> 1/3)之腦梗 塞，因而未對訴外人王招其進行前開手術，被告劉侑真醫師 有無違反醫療常規？）回覆：動脈導管血栓手術為近年發展 中之治療，當時在台灣尚未普及，亦非當時醫療常規，此案 件發生於2015年之夜間，當時未依此方式治療，並無違反醫 療常規。」等語，有該醫學會補充鑑定書（見本院卷二第45 -46頁）在卷可考。足徵被告等未對王招其施打靜脈注射血 栓藥物治療或進行動脈導管吸取血栓手術方式治療，並無違 反醫療常規之疏失。 (七)復按，醫療上之說明義務乃是以「通常可合理期待之安全性 」為前提，因醫療行為與其他行業不同，較具有不可預測之 風險性及結果的不確定性。是醫師如依其專業知識所能獲知 之全部訊息，得出符合一般醫學知識之判斷，並將之告知病 患病情，而其所採取之診療行為，亦係符合通常合理具安全 性之醫療行為，則對於不可預測之風險及所生之損害，自不 能再苛責於醫師。期待者，自非醫師應負責之範圍。關於病 患接受醫療資訊說明與告知之權利，醫療法設有醫療機構及 醫師之說明義務，然就民事責任認定之範疇而言，其評價非 難之重點不在於該未說明可能伴生之危險及副作用之不作為 部分，而在於醫療行為本身不符合醫療常規之非價判斷。蓋 醫療既係以人體治療、矯正、預防或保健為直接目的之行為 ，乃取向於患者利益之過程，自不能以醫師完全未為說明或 說明不完全其處置暨後效，即遽認其所行之醫療行為具有可 歸責性（即故意或過失）。換言之，說明告知義務之未踐行 ，並不能直接反應或導致醫療行為本身之可非難性，醫療行 為本身違反醫療常規致生危害者，始有被評價具有故意或過 失之可能。是醫師依其專業判斷，於符合醫療常規之情況下 ，認為其所施行者，應認屬適當必要之醫療行為。查動脈導 管血栓手術為近年發展中之治療，當時在台灣尚未普及，亦 非當時醫療常規，況且此案件發生於2015年之夜間，當時未 依此方式治療，並無違反醫療常規等情，此有上揭急診醫學 會補充鑑定書在卷可憑。又急診與一般門診有異，急診者應 立即給予患者緊急適當處理，以拯救其生命、縮短其病程保 留其肢體或維持其功能。如病人病危之狀況，醫師為爭取搶 救時間，未對家屬為詳盡告知應非一概課予醫師須為詳盡、 無缺漏之說明義務。是本件原告主張被告等未盡其告知義務 云云，尚乏憑據，不足採信。 (八)綜上，被告陳柏匡、高翔、劉侑真三人分別對王招其所為之 醫療處置行為，乃符合醫療常規，已如前述，而原告等就其 所主張被告陳柏匡、高翔、劉侑真三人實施醫療處置行為過 程中有何疏失之事實，未能舉證以實其說，業如前述，則原 告等主張被告陳柏匡、高翔、劉侑真三人有不法侵權行為， 並無理由。被告陳柏匡、高翔、劉侑真三人之前揭醫療處置 行為過程既未違反醫療常規，即無過失，原告等請求被告陳 柏匡、高翔、劉侑真三人之僱用人即被告台中榮總連帶賠償 ，自屬無據。 (九)原告等另基於醫療契約關係主張被告台中榮總應負債務不履 行中不完全給付之損害賠償責任云云，然此為被告台中榮總 所否認，而原告等就此項主張之事實，如歸責事由等，均未 能舉證以實其說，是原告等此部分主張，亦難採信。 七、綜上所述，原告等本於侵權行為及不完全給付之損害賠償之 法律關係，請求：1.被告應連帶給付原告蕭秀盆269萬2491 元，及自民事起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百 分之五計算之利息。2.被告應連帶給付原告王信智、王振華 各100萬元，及自民事起訴狀繕本送達翌日起至清償日止， 按年息百分之五計算之利息，為無理由，應予駁回。其假執 行之聲請因訴之駁回，無所附麗，應併予駁回。 八、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，於本判決結果 不生影響，爰不逐一論述，附此敘明。 九、據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條， 判決如主文。 中 華 民 國 109 年 4 月 24 日 民事第六庭 法 官 夏一 上正本係照原本作成。 如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如 委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 中 華 民 國 109 年 4 月 24 日 書記官 陳建分 資料來源：司法院法學資料檢索系統

特徵擷取 2:

判決字號:士林107年醫字第3號

訴訟類型:民事

判決結果:敗訴

賠償金額:0

慰撫金:0

涉訟醫療機構:國防醫學院三軍總醫院

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司法院法學資料檢索系統 匯出時間：109/06/24 05:19 裁判字號：臺灣士林地方法院 107 年醫字第 3 號民事判決 裁判日期：民國 109 年 04 月 10 日 裁判案由：損害賠償 臺灣士林地方法院民事判決 107年度醫字第3號 原 告 何火木 何張碧霞 陳淑真 何宗翰 何宗穎 何宗燕 共 同 訴訟代理人 林孟毅律師 鄭伊純律師 被 告 國防醫學院三軍總醫院 法定代理人 蔡建松 被 告 林瑞青 許育維 謝依君 洪紫齡 劉盈孜 共 同 訴訟代理人 吳旭洲律師 林譽恆律師 上列當事人間請求損害賠償事件，本院於民國109 年2 月27日言 詞辯論終結，判決如下： 主 文 原告之訴及假執行之聲請均駁回。 訴訟費用由原告負擔。 事實及理由 壹、程序方面： 按當事人法定代理人代理權消滅者，訴訟程序在有法定代理 人承受其訴訟以前當然停止；第168 條至第172 條及前條所 定之承受訴訟人，於得為承受時，應即為承受之聲明。民事 訴訟法第170 條、第175 條第1 項分別定有明文。被告國防 醫學院三軍總醫院（下稱三軍總醫院）之法定代理人原為林 石化，於本院審理中變更為蔡建松，有國防部令可稽（本院 醫字卷一第74頁），其由新任法定代理人蔡建松聲明承受訴 訟（本院醫字卷一第72至73頁），自屬合法。 貳、實體方面： 一、原告主張： (一)、原告何火木、何張碧霞（下分別稱何火木、何張碧霞）為何 重信父母；原告陳淑真（下稱陳淑真）為何重信配偶；原告 何宗翰、何宗穎、何宗燕（下分別稱何宗翰、何宗穎、何宗 燕，與何火木、何張碧霞、陳淑真合稱原告）為何重信子女 。何重信於民國104 年10月9 日因右下肺肺炎入住三軍總醫 院內湖院區胸腔內科6 樓61號病房（下稱61號病房）101 號 病床，經治療後身體狀況良好，預計於同年月15日出院。詎 何重信於同年月14日晚上在61號病房浴廁洗完澡後，突然發 生呼吸道阻塞之緊急狀況，然浴廁內2 處緊急拉鈴系統拉繩 均遭纏繞綁死無法發揮功用，等在浴廁門外之陳淑真聽聞何 重信在浴廁內發出巨大、沉重之異常呼吸聲，叫喚何重信復 未獲回應，立即衝出病房呼救，經值班護理人員即被告謝依 君（下稱謝依君）、訴外人吳育琦到場開啟浴廁門鎖，發現 何重信跪倒在馬桶旁，由神經內科值班醫師即被告許育維（ 下稱許育維）、神經內科實習醫師即訴外人江宇斌於18時48 分許協助將何重信移至病床，許育維是時表示何重信之心電 圖呈現竇性心律（即SR），並囑託江宇斌抽血檢查，江宇斌 於18時51分53秒持抽血衛材返回病房時，觸摸何重信股動脈 超過10秒無法摸到脈搏跳動而遲未抽取股動脈血。嗣三軍總 醫院之「九九急救小組」（下稱急救小組）成員即被告洪紫 齡（皮膚科住院醫師，下稱洪紫齡）與訴外人林佳樺（皮膚 科住院醫師）於18時53分25秒；劉盈孜（麻醉科住院醫師， 下稱劉盈孜）於18時54分9 秒經通知先後抵達61號病房時， 何重信持續呈現無脈搏跳動之心跳停止狀態，其心電圖於18 時56分2 秒呈現無脈搏電氣活動（即PEA ），且林佳樺於抽 取股動脈血時摸不到脈搏跳動而就解剖位置直接抽得血液， 訴外人林柏安於18時56分28秒將血液檢體送至護理站分裝， 檢驗報告於18時58分24秒出爐，過程中謝依君、許育維、洪 紫齡、劉盈孜（下稱謝依君等4 人）遲未實施心肺復甦術（ 下稱CPR ），或採取建立呼吸道之醫療行為，迨劉盈孜於19 時以後準備插管時，發現何重信頸動脈無脈搏跳動，始下令 施行CPR 急救，同為三軍總醫院醫師之何宗翰於19時5 分許 到場，發現何重信為呼吸、脈搏、血壓均停止，瞳孔完全放 大，心電圖為心跳停止之死亡情狀，是時仍未對何重信插管 建立呼吸道及抽痰清除呼吸道阻塞物。何宗翰其後見何重信 經持續急救仍無效果，遂於20時49分許決定終止醫療行為， 要求訴外人即值班醫師陳泰宇宣告何重信死亡。 (二)、被告林瑞青（下稱林瑞青，與三軍總醫院、謝依君等4 人合 稱被告）為61號病房護理長，負責檢查、維護病房浴廁緊急 拉鈴系統可發揮功效，以符合醫療機構設置標準第3 條規定 意旨，竟疏未檢查、維護該系統功能，致病房浴廁內2 處緊 急拉鈴系統拉繩均遭纏繞綁死，致何重信身體突發不適時無 法及時用以對外求援，延誤何重信接受急救時機而死亡，有 違反保護他人之法律之過失，其過失行為與何重信死亡結果 間具因果關係。 (三)、許育維、謝依君於急救小組到達61號病房前，依三軍總醫院 九九小組急救處理實施計劃（下稱急救計劃）5.4 規定，負 有採行正確急救措施之義務，其等依何重信採喟嘆式不正常 呼吸、意識不清、江宇斌觸摸不到脈搏跳動、血氧飽和度（ SpO2）無法測得等情，可知何重信有呼吸道阻塞及腦部缺氧 呈現最嚴重之不穩定呼吸窘迫情狀，未即施行哈姆立克急救 法，或使用抽痰設備抽吸何重信口咽部分泌物以暢通呼吸道 及施行CPR ，逕以袋瓣面罩將氧氣強行擠入，延誤急救時機 ，致何重信因胃內容物嗆入呼吸道窒息，終因呼吸衰竭死亡 ，其等延誤治療之過失行為與何重信死亡結果間具因果關係 。 (四)、洪紫齡為急救小組小組長，劉盈孜為急救小組成員。洪紫齡 依急救計劃2.1 及三軍總醫院病人急救護理作業管理程序5. 1 中「輪值九九小組之醫師、護理師」欄之重點提示規定， 負責急救時之決策、發號施令及督導組員，主導急救進行、 評估病人、解決急救過程中所生問題。其等均有採行正確急 救措施之義務，然先後抵達61號病房時，於未再測得何重信 之呼吸、心跳、血壓等生命徵象，及林佳樺於18時53分25秒 與洪紫齡一起進入61號病房後摸不到何重信之股動脈博下， 未立即施行CPR ，終致何重信發生死亡之結果，其等延誤治 療之過失行為與何重信死亡結果間具因果關係。 (五)、林瑞青、謝依君等4 人（下合稱林瑞青等5 人）之上開過失 行為，依民法第184 條第1 項前段及第2 項本文、第185 條 第1 項規定，對伊等負共同侵權行為之連帶賠償責任。三軍 總醫院為林瑞青等5 人之僱用人，依同法第188 條前段規定 ，應與林瑞青等5 人負連帶賠償責任。又林瑞青等5 人上開 病房安全維護與醫療行為，均受三軍總醫院指揮、監督，為 該醫院之履行輔助人，三軍總醫院依同法第224 條規定，就 林瑞青等5 人之過失負同一責任，該醫院對何重信債務履行 輔助人給付方法之瑕疵，導致給付內容不符債之本旨，所生 何重信死亡之結果，應負醫療契約不完全給付之債務不履行 責任，依同法第227 條、第227 條之1 規定，亦需賠償伊等 所受損害，就三軍總醫院部分請求擇一有利判決。 (六)、被告應連帶賠償伊等如下損害： 1.何重信死亡前為旺達興業有限公司負責人，以經營事業所得 負扶養義務，其對何火木、何張碧霞負1/5 扶養責任，而何 火木於19年11月12日出生；何張碧霞於19年9 月20日出生， 其等於何重信死亡時分別為84歲、85歲，以內政部統計處10 4 年嘉義縣簡易生命表所示平均餘命各6.2 年、7.28年，及 行政院主計總處104 年度家庭收支調查報告，嘉義縣每人每 年平均消費與非消費支出新臺幣（下同）24萬7,285 元為基 礎，依年別5%複式霍夫曼計算法核算，被告依民法第192 條 第2 項規定應連帶賠償何火木、何張碧霞扶養費依序為27萬 2,914 元、31萬3,607 元。 2.何重信對陳淑真負1/4 扶養責任，陳淑真於45年2 月24日出 生，於何重信死亡時為58歲，依內政部統計處104 年臺北市 簡易生命表所示平均餘命雖有30.22 年，然何重信之平均餘 命僅21年，以此年數及行政院主計總處104 年度家庭收支調 查報告，臺北市每人每年平均消費與非消費支出41萬3,560 元為基礎，依年別5%複式霍夫曼計算法核算，被告依民法第 192 條第2 項規定應連帶賠償陳淑真扶養費151 萬1,155 元 。 3.何宗翰支出喪葬費16萬8,930 元、納骨塔位費71萬元；陳淑 真支出骨灰罐費3 萬元，被告依民法第192 條第1 項規定應 連帶賠償何宗翰、陳淑真殯葬費依序為87萬8,930 元、3 萬 元。 4.伊等與何重信間親情濃厚，家庭生活原本和諧，互為依靠， 因被告之過失行為，致何重信生命驟然終結，伊等天倫之樂 頓時破滅，均深陷於悲戚情緒中，所受精神上痛苦非筆墨可 形容，被告依民法第194 條規定應連帶賠償何火木、何張碧 霞、陳淑真各精神慰撫金100 萬元；何宗翰、何宗穎、何宗 燕各精神慰撫金50萬元。 (七)、聲明：1.被告應連帶給付何火木127 萬2,914 元；何張碧霞 131 萬3,607 元；陳淑真254 萬1,155 元；何宗翰137 萬8, 930 元；何宗穎50萬元；何宗燕50萬元，及均自起訴狀繕本 送達最後之被告翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利 息。2.願供擔保請准宣告假執行。 二、被告答辯： (一)、謝依君於陳淑真呼救後，立即至61號病房開啟浴廁門鎖，並 與其他護理人員、照護員將何重信抬扶至病床上，正在查房 之許育維聽聞呼救聲即刻前往，指示謝依君等護理人員裝置 電子心電圖監視器，並於確認呼吸道暢通後，以非再吸入性 氧氣面罩供給全流量氧氣，是時何重信之脈搏為每秒129 下 、呼吸為每分鐘16次、血壓為103/76mmHg，何重信未因病房 內緊急拉鈴系統拉繩遭纏繞而未獲及時救治，林瑞青復無法 時刻防範由病患、家屬共用之浴廁內緊急拉鈴系統拉繩遭人 纏繞，亦難僅因其負責61號病房設備檢查、維護，認其必有 過失。況何重信係於急救過程中突失生命徵象，何重信死亡 與林瑞青檢查、維護病房設備行為間更無相當因果關係。 (二)、何重信經以非再吸入性氧氣面罩供給全流量氧氣後，改用人 工甦醒球供氧，謝依君亦協助擠壓甦醒球，過程中未有難以 順利通氣之異常。許育維嗣監測何重信生命徵象時，發現心 電圖呈現竇性節律，乃囑咐護理人員抽血檢測。又訴外人即 內科值班住院醫師陳泰宇接獲通知至61號病房對何重信為意 識評估與心、肺等聽診檢查。洪紫齡經總機呼叫後3 分鐘內 與林佳樺抵達61號病房時，何重信已接上心電圖監視器、血 壓監測器、脈搏血氧儀，許育維則於何重信右側準備抽取股 動脈血，洪紫齡遂至何重信左側確認其為仰躺且呼吸淺快、 有頸動脈脈搏，血氧濃度達97% 至99% 之生命徵象，並協助 抽取股動脈血，而林佳樺抽得之股動脈血檢測值為ABG ：PH 7.6 、PCO2 16 、PO2 99、HCO3 15.7 。抽血異常值：Neut rophi l38.2%、Lymphocyte55.8% 、Monocyte2 .7% 、Free Calcium4 .25mg/dL 。劉盈孜緊接洪紫齡後1 分鐘內抵達61 號病房，再次評估何重信生命徵象，發現無頸動脈脈搏，許 育維、洪紫齡旋於18時56分許對何重信執行心臟按摩及高級 心臟救命術，劉盈孜囑咐注射安心麻儂注射劑，幫助支氣管 插管前使肌肉放鬆，並接手擠甦醒球，及請護理人員抽痰後 進行氣管內管插管，且持續執行心外按摩，及每3 至5 分鐘 給予1 劑強心針。嗣胸腔科總醫師到場，囑咐施予急救藥物 Sodium bicarbonate、Levophed（4ampsinD5W500ml ）及Ea sydopa50cc/hr ，謝依君等4 人持續進行CPR 至確認內科醫 師接手處理。 (三)、依何重信之出院病歷摘要、陳泰宇之住院醫師記錄、檢驗報 告所載上開歷程，顯示何重信事發初始雖呼吸急促，但無二 氧化碳堆積，護理人員擠甦醒球時何重信之肺部有擴張，醫 師插管時未發現何重信口內有異物，無明顯呼吸道阻塞問題 ，而謝依君等4 人發現何重信意識不清即為急救處置，於發 現何重信無頸動脈脈搏，旋施行CPR 與高級心臟救命術至家 屬決定中止急救為止，過程中持續以壓額提下巴法及使用輔 助呼吸道，並給予人工甦醒球正壓呼吸不間斷，後續亦順利 完成插管，未有明顯呼吸道阻塞、未清除呼吸道或延誤急救 之過失，臺灣士林地方法院檢察署（下稱士林地檢署）就同 一事實送請衛生福利部醫事審議委員會（下稱衛福部醫審會 ）鑑定結果，亦認謝依君等4 人急救時，何重信無呼吸道阻 塞情狀，謝依君等4 人所為急救符合醫療常規而無過失等語 。謝依君等4 人所為與何重信死亡間自無相當因果關係。至 何重信經法醫解剖時發現支氣管有食糜，但有醫療文獻指出 常規之解剖1/4 個案會發現呼吸道內有食糜，惟非均吸入異 物，或表明急救時壓胸可能導致食物殘渣進入呼吸道，難以 依解剖時發現何重信支氣管有食糜，即認其有呼吸道阻塞。 (四)、縱伊等應連帶負損害賠償責任，原告請求各項費用之金額過 高或不合理： 1.何火木、何張碧霞、陳淑真未證明有不能維持生活情事，亦 未證明何重信有扶養能力，不符請求扶養費之要件。其等將 非維持生活必要之非消費支出列入請求扶養費計算標準，亦 屬無據。 2.何宗翰支出納骨塔位費71萬元，逾「新北市公立公墓及公立 骨灰骨骸存放設施使用收費標準」所列2 萬元至16萬元，顯 屬過高。 3.伊等盡力救治何重信，希望挽回其生命，何重信死亡非伊等 所願見到，原告請求精神慰撫金總額達450 萬元，亦屬過高 。 (五)、聲明：1.原告之訴駁回。2.如受不利判決，願供擔保請准宣 告免為假執行。 三、本院之判斷： (一)、原告主張何火木、何張碧霞為何重信父母；陳淑真為何重信 配偶；何宗翰、何宗穎、何宗燕為何重信子女。何重信於10 4 年10月9 日因右下肺肺炎入住三軍總醫院內湖院區胸腔內 科61號病房101 號病床，該病房護理長為林瑞青。何重信於 同年月14日晚上在61號病房浴廁洗澡時因故身體不適，是時 浴廁內2 處緊急拉鈴系統拉繩均遭纏繞綁死，等在浴廁門外 之陳淑真聽聞何重信在浴廁內發出之異常呼吸聲，何重信且 未回應其叫喚，旋衝出病房呼救，經謝依君、吳育琦開啟浴 廁門鎖，由許育維、江宇斌協助將跪倒在馬桶旁之何重信移 至病床，並為何重信裝置電子心電圖監視器，許育維並囑託 江宇斌抽血檢查，江宇斌嗣以未摸到股動脈脈搏跳動而未抽 取股動脈血。又三軍總醫院之急救小組成員洪紫齡、劉盈孜 經通知先後抵達61號病房後，由陪同洪紫齡到場之林佳樺抽 取何重信之股動脈血送請檢驗，其後劉盈孜發現何重信頸動 脈脈搏無跳動，謝依君等4 人旋施行CPR 急救，何重信於20 時49分許經宣告死亡，業據提出緊急拉鈴系統拉繩遭纏繞綁 死照片（湖醫調字卷第18頁）、心電圖監測紀錄（湖醫調字 卷第19頁）、檢驗報告（湖醫調字卷第20頁）、士林地檢署 相驗屍體證明書（湖醫調字卷第21頁）、戶籍謄本（湖醫調 字卷第52、53頁）、身分證（湖醫調字卷第60、65、66頁） 、護理紀錄（醫字卷一第105 至103 頁）、病歷（醫字卷一 第165 頁）為證，且為被告所不爭執，堪信為真實。 (二)、原告另主張林瑞青疏未檢查、維護61號病房浴廁內緊急拉鈴 系統，致浴廁內2 處緊急拉鈴系統拉繩均遭纏繞綁死，無法 發揮功用，延誤何重信接受急救時機。謝依君等4 人於何重 信有呼吸道阻塞及呼吸窘迫，其後呈現心跳停止狀態時，未 即實施哈姆立克急救法，或使用抽痰設備抽吸何重信口咽部 分泌物以暢通呼吸道及施行CPR ，延誤急救時機，何重信終 因胃內容物嗆入呼吸道窒息，導致呼吸衰竭死亡，被告應依 侵權行為或醫療契約債務不履行等規定負損害賠償責任，為 被告否認，並以上開情詞置辯。本件爭點應為：1.林瑞青未 檢查、維護61號病房浴廁內緊急拉鈴系統是否屬過失行為， 並導致何重信死亡？2.謝伊君等4 人對何重信施行之急救處 置有無違失？3.原告請求被告連帶負損害賠償責任，有無理 由？茲分述如下： 1.林瑞青未檢查、維護61號病房浴廁內緊急拉鈴系統是否屬過 失行為，並導致何重信死亡？ (1)按因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任 。民法第184 條第1 項前段定有明文。又侵權行為過失之有 無，應以是否怠於善良管理人之注意義務為斷，亦即行為人 僅須有抽象輕過失，即可成立。而善良管理人之注意義務， 乃指有一般具有相當知識經驗且勤勉負責之人，在相同之情 況下是否能預見並避免或防止損害結果之發生為準，如行為 人不為謹慎理性之人在相同情況下，所應為之行為，即構成 注意義務之違反而有過失，其注意之程度應視行為人之職業 性質、社會交易習慣及法令規定等情形而定（最高法院100 年度台上字第328 號裁判參照）。另損害賠償之債，以有損 害之發生及有責任原因之事實，並二者之間，有相當因果關 係為成立要件，如不合於此項成立要件者，即難謂有損害賠 償請求權存在（最高法院48年台上字第481 號判例參照）。 所謂相當因果關係，係指依經驗法則，綜合行為當時所存在 之一切事實，為客觀之事後審查，認為在一般情形上，有此 環境，有此行為之同一條件，均發生同一之結果者，則該條 件即為發生結果之相當條件，行為與結果即有相當之因果關 係，反之，若在一般情形上，有此同一條件存在，而依客觀 之審查，認為不必皆發生此結果者，則該條件與結果並不相 當，不過為偶然之事實而已，其行為與結果間即無相當因果 關係。 (2)原告主張林瑞青負責61號病房浴廁內緊急拉鈴系統之檢查與 維護，惟何重信於104 年10月14日晚上在病房浴廁洗澡因故 身體不適時，浴廁內2 處緊急拉鈴系統拉繩均遭纏繞綁死無 法發揮功效，業據提出照片（湖醫調字卷第18頁）為證，且 為被告所不爭執，堪信為真實。而林瑞青既負責檢查、維護 61號病房緊急拉鈴系統，該病房內復入住需人照護之何重信 等病患，確認緊急拉鈴系統可隨時啟動呼救功能，遇有阻礙 應迅予排除，應屬一般具有相當知識經驗且勤勉負責之護理 人員應盡之注意義務，參以林瑞青於偵查中所陳：因61號病 房102 床病患家屬要求護理人員不要進病房打擾病患，伊於 事發前3 日即未進入病房巡視，不知為何求救拉繩遭纏繞無 法使用等語（醫字卷一第220 頁），可認其係久未進入病房 檢視，致未能排除病房浴廁內2 處緊急拉鈴系統拉繩遭人纏 繞綁死之阻礙，顯怠於善良管理人之注意義務而有過失，被 告辯稱林瑞青無法時刻防範緊急拉鈴系統拉繩遭人纏繞而無 過失，委無足採。又民事判決應斟酌全辯論意旨及調查證據 之結果，依自由心證判斷事實之真偽，不受刑事裁判及檢察 官偵查結果之拘束，是縱士林地檢署檢察官以106 年度醫偵 字第7 號不起訴處分書、臺灣高等檢察署以107 年度上聲議 字第6024號處分書及本院刑事庭以107 年度聲判字第115 號 裁定，均認林瑞青上開行為非屬過失（本院醫字卷一第221 頁、第276 頁、第418 至419 頁），本院不受拘束。 (3)何重信於61號病房浴廁因故身體不適時，等在浴廁門外之陳 淑真發現有異，旋按押緊急鈴，謝依君、吳育琦迅即到場開 啟浴廁門鎖，緊接由許育維、江宇斌協助將何重信自浴廁移 至病床救治，是時何重信仍有呼吸、脈搏、血壓，分別經謝 依君、許育維、證人陳淑真、江宇斌於偵查中陳稱明確（醫 字卷一第220 至222 頁、第319 至320 頁），可認陳淑真即 時警覺何重信在浴廁內之異狀，謝依君等醫護人員經陳淑真 通知旋到場救護尚有生命徵象之何重信之情，經核上開救治 何重信之時間歷程緊密，何重信是否因緊急拉鈴系統拉繩遭 纏繞綁死而生延誤接受急救時機之結果，洵值懷疑，原告認 林瑞青疏未檢查、維護緊急拉鈴系統，致生延誤何重信接受 急救之結果，即難逕採，加以謝依君等4 人救治何重信之醫 療行為難認有違失（詳下述），益難責令林瑞青對何重信死 亡應負賠償責任。 2.謝伊君等4 人對何重信施行之急救處置有無違失？ (1)按醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意。醫療機構及 醫事人員對於因其執行業務，所致病人之損害，僅以故意或 過失為限，負賠償責任，為修正前醫療法第82條所明定。上 開法文所定醫療行為之損害賠償，仍應適用過失責任原則。 又人體構造十分複雜，醫療結果具有高度之不確定性，醫事 人員除應盡其善良管理人之注意義務，秉其專業醫治病患外 ，不應被期待或被要求擔保一定病症之治癒，亦不得以不良 結果之發生，逕自推斷醫事人員有可歸責之疏失。且醫療行 為具有高度公益性，對於社會及病患具有積極價值，此與其 他隱含危險之營利活動，特別立法要求行為人對於所致他人 損害，必須負不可抗力責任或推定過失責任之情形不同。從 而，就醫療侵權行為構成要件之故意或過失是否存在，不論 依修正前、後醫療法第82條、民事訴訟法第277 條本文或一 般公認之法理，均認應由主張損害賠償請求權存在者，負舉 證責任。再按醫療契約不完全給付之可歸責事由是否存在， 究應由醫師或病患負舉證責任，主張雖有不同，惟病患至少 應就醫師在醫療過程中有何過失之具體事實負主張責任，若 僅主張醫療結果並未成功或造成損害，基於醫療行為具上開 高度危險性、裁量性及複雜性之特徵，及醫療契約非必以成 功治癒疾病為內容之特性，不能認為病患已就醫師具體違反 注意義務之不完全給付事由有所主張證明。是按前揭說明， 原告主張被告涉有侵權行為、債務不履行情事，仍應先由原 告就前所述及有利於己之事實，負舉證責任。而醫療糾紛中 醫病雙方因專業知識上之不對等性，在涉訟時病方常處於舉 證上之弱勢固屬事實，惟於訴訟上仍得經由表見證明及其他 證明程度減輕法理之運用，以資衡平，非謂因此即可將舉證 責任倒置於被告，以符訴訟法規精神及醫療事件之特質。另 所謂醫療過失行為，係指行為人違反依其所屬職業，通常所 應預見及預防侵害他人權利行為義務。所謂善盡醫療上必要 之注意則係指醫療行為須符合醫療常規而言。如行為人已依 循一般公認臨床醫療行為準則，以及正確地保持相當方式與 程度之注意，應認已為應有之注意。而醫療行為係屬可容許 之危險行為，醫療之主要目的雖在於治療疾病或改善病患身 體狀況，但同時必須體認受限於醫療行為之有限性、疾病多 樣性，及人體機能隨時可能出現不同病況變化等諸多變數交 互影響，而在採取積極性醫療行為之同時，更往往易於伴隨 其他潛在風險之發生，因此有關醫療過失判斷重點應在於實 施醫療之過程、要非結果，亦即應著眼於醫師在實施醫療行 為過程中恪遵醫療規則，且善盡注意義務；如醫師實施醫療 行為，已符合醫療常規，即難認醫師有不法侵權行為（最高 法院104 年度台上字第700 號裁判參照）。 (2)證人即三軍總醫院護理師林琦於警詢時證稱：伊協助將何 重信抬至病床，對何重信測量生命徵象及心電圖時，其尚有 生命徵象，並有通知值班醫師及急救小組前來，其後醫師有 對何重信施行CPR 等語（醫字卷一第306 至307 頁）。 (3)證人江宇斌於偵查中證稱：伊與許育維抵達61號病房，見何 重信倒臥在浴室，伊協助將何重信搬到病床後，給予面罩式 全流量氧氣，許育維指示伊抽股動脈血，伊至護理站準備工 具回到病房準備抽血時，摸了約10秒摸不到何重信的股動脈 脈博，伊問許育維是否直接抽血，許育維說由他抽取，但有 無抽到血伊無印象，之後麻醉科醫師就對何重信實施插管， 伊有協助其後施行CPR 之壓胸動作等語（醫字卷一第375 至 377 頁）。 (4)證人陳泰宇於偵查中證稱：伊為事發當日之值班醫生，伊經 護理師通知趕到61號病房時，許育維已在現場，洪紫齡其後 亦趕到。伊到場時何重信已安裝心跳、血壓、心電、血氧等 偵測工具，當時何重信意識不清，但仍有呼吸、心跳，心電 圖仍有跳動，伊先測量何重信生命徵象，有看其呼吸、脈搏 ，當時何重信呼吸淺、快，血氧濃度正常，但末稍冰冷，血 氧濃度顯示數值不是很穩定，心率波形正常，只是頻率比較 快，看起來沒有呼吸道阻塞情狀，因需緊急評估何重信之病 況，林佳樺有幫何重信抽血，劉盈孜到場後因摸不到何重信 脈搏，就說要做CPR ，我也有接手做CPR 急救等語（醫字卷 一第313 至315 頁）。 (5)證人林佳樺於偵查中證稱：洪紫齡接到何重信需急救之通知 時，伊剛好在旁邊，於陪同洪紫齡到61號病房後，有抽取何 重信股動脈血準備做檢查，伊抽血時有摸何重信的股動脈脈 博，但不記得有無摸到脈博。伊抽到血不到5 秒鐘就看到劉 盈孜，伊其後有協助CPR 急救等語（醫字卷一第312 至313 頁）。 (6)證人林柏安於偵查中證稱：伊接到電話趕到61號病房時，99 小組人員、陳泰宇、許育維、謝依君等人均已在場，當時劉 盈孜準備為何重信插管，伊看了一下心電圖機器螢幕，何重 信仍有心電圖波形，之後伊有幫忙做CPR 等語（醫字卷一第 374 至375 頁）。 (7)士林地檢署偵查謝依君等4 人業務過失致死等案件時，就其 等對何重信急救過程中之醫療行為是否有疏失之疑義，先後 囑請衛福部醫審會鑑定，其2 次鑑定意見均認： 按基本救命術BLS （Basic Life Support）之流程為「叫 叫CAB 」，「叫」：叫病人，評估意識與呼吸之有無：「 叫」：呼救與求救：「C （Circulation ）」：確認是否 有血壓，如無血壓及心跳，應立即給予心臟按摩：「A （ Airway）」：暢通呼吸道；「B （Breathing ）」：給予 換氣（可自行呼吸者，若其血氧飽和度不穩定，可給予氧 氣，如無法自行呼吸者，利用人工甦醒球給與換氣）…18 時46分謝依君護理師開門之後發現病人（即何重信）坐在 馬桶上，面部趴於馬桶及牆壁之間，評估身體無外傷，喘 息聲大，面部呈現皺眉不適之表情，呼喚無反應，立即求 救與啟動急救小組。許育維醫師到達後，經裝置監視器發 現病人仍有心跳及血壓（血壓103/76 mmHg 、心跳129 次 ／分、呼吸16次／分、體溫37.1℃），但病人有呼吸困難 及血氧不穩定狀況，給予非再吸入性氧氣面罩（Nonrebre athing Mask ）維持血氧，符合基本救命術「叫叫CAB 」 之流程。因當時病情突然變化且血氧不穩定，除維持生命 徵象穩定外，同時安排血液（生化檢查與動脈血液氣體分 析）檢驗，確認肺部氣體交換功能、血中氧氣濃度及酸鹼 度作為進一步急救處置之依據，綜上之處置為合理，符合 醫療常規。此外，對於病人之股動脈，觸摸到脈搏，僅代 表血壓至少有70mmHg，至於無法觸摸發現股動脈脈搏，未 必代表當時無血壓。另依置放氣管內管前之抽血檢查結果 ，pH7 .6、PaCO2 16mmHg、PaO2 99mmHg 、HCO3 15.7mEq /L，可發現當時病人呼吸順暢。另林佳樺醫師非急救小組 醫師，當時協助抽血及心臟按摩。綜上，急救過程中許育 維醫師等醫療團隊之處置，並無違反醫療常規。另104 年 10月14日晚間6 時46分，謝依君護理師開門之後發現病人 坐在馬桶上，面部趴於馬桶及牆壁中間，評估身體無外傷 ，喘息聲大，面部呈現皺眉不適之表情，呼喚無反應，立 即求救及啟動急救小組，且後續為急救當時依醫師指示協 助處理之護理師，其作為並無不當。 呼吸道阻塞之處理流程為先評估病人外觀是否有發紺（cy anosis）情形；呼吸是否有不正常聲音（哮喘【wheezing 】或喘鳴【stridor 】）；呼吸型態是否平順；是否有呼 吸困難情形。若有，先利用頭頸部擺位，暢通呼吸道，若 有阻塞呼吸道情形，可給予抽吸或置放管路建立呼吸道。 依法務部法醫研究所鑑定報告書，病人係因胃內容物嗆入 呼吸道，引起呼吸道阻塞窒息而呼吸衰竭死亡，然劉盈孜 醫師於置放氣管內管過程中無發現病人口內有異物，且人 工甦醒球擠壓過程亦無阻力增加情形，另依病人於置放氣 管內管前之抽血結果，pH 7.6、PaCO2 16mmHg、PaO2 99m mHg 、HCO 315.7mEq/L，可得知當時病人呼吸屬順暢（Pa CO 216mmHg，低於參考值，代表有氣體進出肺部將二氧化 碳洗出，PaO2 99mmHg 代表供給之氧氣可吸收至體內）， 且仍有心跳及血壓，因此維持呼吸道暢通為首要處置，進 行CPR 並非必要，故當時許育維醫師、洪紫齡醫師及陳泰 宇醫師雖未給予置放氣管內管，唯有給予氧氣使用，並持 續觀察血氧變化，其處置符合醫療常規等內容。 洪（紫齡）醫師及劉（盈孜）醫師觸壓病人頸動脈發現無 血壓，且心電圖監測結果顯示無脈博性心臟電氣活動（PE A ），開始施行心肺復甦術（CPR ），置放氣管內管（大 小：7.5Fr ），連接呼吸器，上開洪醫師及劉醫師所進行 之置放氣管內管急救過程處置，亦符合醫療常規（醫字卷 一第222 至223 頁）。 (8)細譯上開(2)至(6)證人證述內容，可認何重信經發現身體不適 ，惟尚有呼吸、心跳、血壓情形下，謝依君等4 人係以裝置 心跳、血壓、心電、血氧等機器監測、評估何重信之生命徵 象，同時給予氧氣，及決定自股動脈抽取較大量血液送請檢 驗，俾藉檢驗結果緊急評估何重信之病況以利後續處置，過 程中劉盈孜發現何重信無（頸動脈）脈博，旋下令施行CPR 急救等情，參酌上開(7)鑑定結果所認：許育維發現何重信有 呼吸、心跳、血壓，但呼吸困難及血氧不穩定，給予非再吸 入性氧氣面罩（Nonrebreathing Mask ）維持血氧，同時安 排血液生化檢查與動脈血液氣體分析檢驗，作為進一步急救 處置之依據，所為處置符合基本救命術「叫叫CAB 」之流程 與醫療常規。又因急救過程中使用擠壓人工甦醒球未有阻力 增加情形，採血檢驗結果復代表供給之氧氣可吸收至體內， 且有氣體進出肺部將二氧化碳洗出，於何重信有心跳及血壓 時，維持呼吸道暢通為首要處置，進行CPR 並非必要，許育 維、洪紫齡到場時採給予氧氣使用，並持續觀察血氧變化之 處置，符合醫療常規。迨劉盈孜觸壓頸動脈發現無脈博，開 始施行CPR 、置放氣管內管、連接呼吸器之處置，亦符醫療 常規等情，可認先後到場之謝依君等4 人，視何重信不同之 病情變化，分別協力所為醫療處置均有所本，且符合醫療常 規，依前開說明，難認謝依君等4 人有所違失。 (9)原告固據法務部法醫研究所之解剖鑑定報告所認何重信死因 係「胃內容物嗆入呼吸道，引起呼吸道阻塞窒息而呼吸衰竭 死亡」（醫字卷一第360 至371 頁），及江宇斌、林佳樺表 明抽血時無法摸到股動脈脈博，主張何重信事發時係呼吸道 阻塞或已無心跳，謝依君等4 人未即施行哈姆立克急救法、 暢通何重信呼吸道、施行CPR ，有延誤急救黃金時機之違失 云云。惟： 士林地檢署就法務部法醫研究所解剖鑑定報告疑義囑請衛 福部醫審會鑑定認： I依病歷紀錄，病人於置放氣管內管前之血液檢查pH7 .6、 PaCO2 16mmHg、PaO2 99mmHg 、HCO 315.7mEq/L，可知當 時病人呼吸屬順暢，尚有呼吸功能（PaCO 216mmHg，低於 參考值，代表有氣體進出肺部將二氧化碳排出，PaO2 99m mHg 代表供給之氧氣可吸收至體內），上述臨床所見代表 急救當時病人呼吸道非完全阻塞，在擠壓人工甦醒球時仍 能達到換氣功能，且法務部法醫研究所鑑定報告書僅記載 「食道、氣管及支氣管有多量黑褐色食糜溢出及吸入」， 並未提及是否為完全阻塞，而部分阻塞仍可引發呼吸衰竭 死亡，故兩者之鑑定結果並未完全抵觸。 II法務部法醫研究所解剖及鑑定報告書所稱之「黑褐色食糜 吸入呼吸道」，有可能在急救前已吸入，但此吸入物並無 完全阻塞呼吸道，故急救時擠壓人工甦醒球時，病人呼吸 功能仍能達到換氣之功能，亦有可能在急救時胃內容物逆 流至氣管，堆積氣管內管固定氣球上方，在急救結束移除 氣管內管時，經抽離氣管內管氣球內空氣，因此向下流入 氣管及支氣管。 III呼吸功能之評估，可由血液中二氧化碳分壓及氧氣分壓分 析，血液中二氧化碳分壓與每分鐘換氣量有關，換氣量越 高，血液中二氧化碳則會降低，本案病人當時PaCO 216mm Hg，低於參考值，代表當時病人之每分鐘換氣量足夠。此 外，血液氧氣分壓則受有吸入氣體中氧氣濃度高低、肺泡 換氣量，肺血流灌注量及肺泡擴散係數好壞所影響，故在 評估呼吸功能氧合狀態時，除血氧濃度（亦稱為氧氣分壓 ）PaO2外，可計算分流氧合指數包含PaO2/PiO2 、P （A- a ）O2、PaO2/PAO2 數等，以分析導致氧氣分壓不足之病 因為何。針對本案病歷紀錄所呈現之動脈血液氣體分析結 果，相關分流氧合指數計算出現下列結果：PaO2/PiO2 ： 99mmHg（參考值400-500mmHg ）；P （A-a ）O2：594mmH g （參考值5-15mmHg）、PaO2/PAO2 ：0.17（參考值0.8- 1 ）。其臨床意義為病人之呼吸功能不正常導致氧合不佳 ，病因可能為吸入性肺炎導致肺泡氧氣吸收不佳加入休克 導致肺部血流不佳等因素所導致。 Ⅳ依病歷紀錄，當時病人血液檢查報告之動脈血液氣體分析 結果pH 7.6、PaCO2 16mmHg、PaO2 99mmHg 、HCO 315.7m Eq/L及Lac=7 .7mmol/L，因未檢測氯離子濃度，故陰離子 間隙（anion gao ）無法計算。陰離子間隙（anion gao ）為判斷是否為重度乳酸中毒之重要參數，因缺乏該參數 ，故無法判斷病人是否為重度乳酸中毒，但由上述數值仍 可推論病人有急性呼吸性鹼中毒合併代謝酸中毒，而代謝 酸中毒之原因，可能為休克引發血中乳酸濃度增加所導致 （醫字卷一第223 至225 頁）。 衛福部醫審會依上開血液檢查及擠壓人工甦醒球可達換氣之 結果，分析何重信之呼吸道於事發「初始」非完全阻塞，僅 係肺部吸收不良導致氧合不佳等情，核與上開(2)、(4)證人證 述何重信於事發初始仍有呼吸、脈搏等生命徵象相符，法務 部法醫研究所所認何重信「最終」因呼吸道阻塞窒息而呼吸 衰竭死亡，與衛福部醫審會鑑定所認何重信之呼吸道於事發 初始非完全阻塞，應無矛盾，原告主張謝依君等4 人未迅即 施行CPR 等呼吸道阻塞之急救措施而有違失，應無足取。 依上開(3)證人江宇斌證述，及林佳樺於104 年11月2 日與 何宗翰對話內容（醫字卷一第129 頁），其等固均提及事 發當時欲對何重信抽取股動脈血時摸不到股動脈脈博等語 ，姑不論林佳樺與何宗翰對話時所稱摸不到何重信股動脈 ，與其於偵查中證稱不記得有無摸到脈博（即上開(5)證述 內容）有異，依上開(7)、之衛福部醫審會鑑定意見認： 觸摸到股動脈脈搏，僅代表血壓至少有70mmHg，無法觸摸 到股動脈脈搏，未必代表當時無血壓等語，可知未觸摸到 何重信股動脈脈搏之事實，難以逕為何重信心跳停止之認 定，原告以之為何重信於事發初始即心跳停止，主張謝依 君等4 人未即施行CPR 急救有所違失，亦無足採。 (10)至謝依君於104 年10月14日23時製作之護理紀錄雖記載「Sp O2（即血氧飽和度）無法測得」（醫字卷一第106 頁），惟 事發當時確有量得何重信之血氧數據，但數值不穩定，業據 證人陳泰宇於偵查中證述如上，核與謝依君於偵查中陳稱： 伊有為何重信裝設血氧機，但何重信當時手腳冰冷，機器感 應比較不好，血氧機數值有60、80，然後跳掉，伊沒有把血 氧機的數值紀錄在護理紀錄上，因為伊覺得數據是不準的等 語相符（醫字卷一第315 、317 頁），足見謝依君係憑其主 觀認知，逕在護理紀錄記載「SpO2無法測得」，用以取代血 氧機數值不穩定之真實結果，該護理紀錄之上開記載自難憑 為有利原告之認定。又謝依君等4 人對何重信急救過程中， 曾裝置心跳、血壓、心電、血氧等機器監測，於發現何重信 無頸動脈脈博，旋施行CPR 急救，已如前述，是雖三軍總醫 院之何重信病歷資料未詳載何重信經急救時之生命徵象數據 與施行CPR 之完整紀錄（醫字卷一第166 頁），亦無從據為 不利被告之依憑。 從而，謝依君等4 人對何重信施行急救之醫療處置，應有恪 遵醫療規則，且已善盡注意義務，依上開說明，難認有延誤 急救時機之違失。 3.原告請求被告連帶負損害賠償責任，有無理由？ 原告主張林瑞青疏未檢查、維護緊急拉鈴系統，致生延誤何 重信接受急救之結果，尚難逕採，謝依君等4 人對何重信施 行急救之醫療處置復無違失，依首揭說明，自難認原告對被 告有損害賠償請求權存在。又林瑞青等5 人所為係無過失， 或與何重信是否適時接受急救無關，可認三軍總醫院應已依 債務本旨履行而無不完全給付情事，則原告依侵權行為及債 務不履行之法律關係，請求被告連帶負損害賠償責任，即無 足取。 四、綜上所述，原告主張受僱三軍總醫院之林瑞青等5 人延誤何 重信急救時機，致生何重信死亡之結果，依民法第184 條第 1 項前段、第2 項、第185 條第1 項、第188 條前段、第22 7 條、第227 條之1 規定，請求被告連帶給付何火木127 萬 2,914 元；何張碧霞131 萬3,607 元；陳淑真254 萬1,155 元；何宗翰137 萬8,930 元；何宗穎50萬元；何宗燕50萬元 ，及均自起訴狀繕本送達最後之被告翌日起至清償日止，按 週年利率5%計算之利息，均無理由，應予駁回。原告之訴既 經駁回，其假執行之聲請亦失所依據，應併予駁回。 五、本件判決之基礎已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法、未經援 用之證據及原告請求調查之證據，經本院審酌後認為均不足 以影響本判決之結果或無必要，無需逐一詳予論駁或調查， 附此敘明。 六、據上論結，原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條、第87 條第1 項，判決如主文。 中 華 民 國 109 年 4 月 10 日 民事第三庭 法 官 林昌義 以上正本係照原本作成。 如對本判決上訴，應於判決送達後20日內向本院提出上訴狀，若 委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費，否則本院得不 命補正逕行駁回上訴。 中 華 民 國 109 年 4 月 14 日 書記官 吳旻玲 資料來源：司法院法學資料檢索系統

特徵擷取 3:

判決字號:臺北105年醫字第22號

訴訟類型:民事

判決結果:敗訴

賠償金額:0

慰撫金:0

涉訟醫療機構:蔡宗儒即微顏整形外科診所

判決記載 3: Copy

司法院法學資料檢索系統 匯出時間：109/01/21 03:06 裁判字號：臺灣臺北地方法院 105 年醫字第 22 號民事判決 裁判日期：民國 108 年 11 月 15 日 裁判案由：損害賠償 臺灣臺北地方法院民事判決 105年度醫字第22號 原 告 梁佩詩 訴訟代理人 呂清雄律師 被 告 蔡宗儒即微顏整形外科診所 訴訟代理人 王嘉翎律師 上列當事人間損害賠償事件，本院於民國108 年10月21日言詞辯 論終結，判決如下： 主 文 原告之訴及假執行之聲請均駁回。 訴訟費用由原告負擔。 事實及理由 壹、程序方面： 按民事事件，涉及香港或澳門者，類推適用涉外民事法律適 用法。涉外民事法律適用法未規定者，適用與民事法律關係 最重要牽連關係地法律，香港澳門關係條例第38條定有明文 。另民事案件涉及外國人或構成案件事實中牽涉外國地者， 即為涉外民事事件，應依涉外民事法律適用法定法域之管轄 及法律之適用（最高法院98年度台上字第1695號判決意旨參 照）；又一國法院對涉外民事法律事件，有無一般管轄權即 審判權，悉依該法院地法之規定為據。關於由侵權行為而生 之債，依侵權行為地法；因侵權行為涉訟者，得由行為地之 法院管轄，涉外民事法律適用法第25條、民事訴訟法第15條 第1 項亦有明文。此所指「因侵權行為涉訟者」，包括本於 侵權行為所生之損害賠償訴訟。又所謂行為地，凡為一部實 行行為或其一部行為結果發生之地皆屬之，即除實行行為地 外，結果發生地亦包括在內（最高法院56年台抗字第369 號 裁判意旨參照）。查原告為香港人，參諸首揭規定，本件具 涉外因素，屬涉外事件，惟我國涉外民事法律適用法多無法 院管轄之規定，就具體事件受訴法院是否有管轄權，應類推 適用我國民事訴訟法之管轄規定定之。是原告本於侵權行為 、不完全給付之法律關係起訴，侵權行為地位於臺北市大安 區，屬本院管轄區域，本院自有管轄權，並依涉外民事法律 適用法第25條規定，以侵權行為地法即我國法為本件涉外事 件之準據法。 貳、實體方面： 一、原告起訴主張： (一)緣原告因有意接受「下顎角切除手術（下稱系爭手術）」， 於民國103 年4 月10日至被告開設之微顏整形外科診所（下 稱微顏診所）門診諮詢，並排定於同年5 月15日施行系爭手 術，並於手術完成後隔日即出院。詎料，原告出院後，因被 告為原告削切之兩側下顎角切口並未如手術前聲稱之對稱整 齊，因此開始出現下排牙齒持續疼痛及臉頰腫痛之現象。原 告為此於103 年5 月20日起即以電子郵件方式向被告反應， 被告當時向原告表示下排牙齒疼痛係因尚未拆線之緣故，惟 原告於同年5 月22日回診拆線後返回香港，原告之下排牙齒 疼痛現象仍未改善，經被告安排，原告於同年10月2 日回診 ，並依被告指示先自費至其他醫事放射所拍攝X 光，經被告 審視X 光片後判定原告並無骨髓炎跡象，惟被告仍開立試探 性抗生素囑咐原告服用。而原告為確定下排牙齒疼痛原因， 於10月2 日當日晚間前往財團法人台北長庚紀念醫院（下稱 長庚醫院）美容中心顱顏科就診，並照射電腦斷層掃瞄檢查 ，經醫師判讀診斷懷疑係下齒槽神經傷害，同年10月8 日原 告再至香港威爾斯醫院看口腔頜面外科及牙科，並至雅麗氏 醫院痛症科就診，而威爾斯醫院主治醫師出具醫療報告說明 相關原告疼痛之臨床診斷係「神經病變性疼痛（neuropat hic pain）」，與原告接受系爭手術可能有因果關聯性。原 告接受系爭手術至提起訴訟已近2 年，下排牙齒仍持續嚴重 疼痛，須每日服用止痛藥緩解疼痛。兩造間之醫療契約目的 係由被告提供醫療服務手術改善原告之方形臉，然被告施行 系爭手術之結果卻造成原告長期嚴重下排牙齒疼痛之傷害以 及兩側下顎角切口不對稱及不整齊之不良結果，被告所提供 之給付顯不符債之本旨而屬不完全給付。再按醫師法第12條 之1 、醫療法第63條第1 項前段及第81條之規定，醫師於術 前應善盡告知說明義務，而系爭手術引起之手術併發症及不 良結果包含兩側不對稱及下齒槽神經傷害，原告固於系爭手 術前簽署手術同意書（下稱系爭同意書），然觀諸系爭同意 書內容，被告於醫師之聲明（有告知項目打勾）僅填寫「較 大幅度改變」及「下巴略縮減」等文字，並未於其他任何告 知項目打勾，亦未填寫等同或類似「兩側下顎不對稱」及「 下齒槽神經傷害」等文字，足見被告並未踐行告知「可能發 生之併發症」及「可能之不良反應」之義務。原告若知悉接 受系爭手術可能造成下齒槽神經傷害而引起長期嚴重下排牙 齒疼痛即不可能接受系爭手術，且被告所施行之系爭手術屬 「非以治療為目的」之醫療行為，應對原告踐行更詳細完整 之告知手術後可能之併發症，惟被告並未踐行。因被告未善 盡術前告知義務，侵害原告之病人自主權及建康權，與原告 受損害之間，顯具有相當因果關係。 (二)據上，被告因有可歸責於己之事由對原告為不完全給付，原 告自得依民法第256 條、第227 條第1 項規定，以起訴狀繕 本之送達為解除兩造間醫療契約之意思表示，並請求被告返 還系爭手術費用新臺幣（下同）16萬元，及原告因此支出之 醫療費用6 萬9,579 元（包含在香港就醫費用港幣1 萬6,94 0 元《以105 年5 月6 日匯率1 ：4.024 元計算，計為6 萬 8,166 元》與在臺灣之就醫費用1,412 元，共計6 萬9,579 元），加上原告因系爭手術造成下齒槽神經（三叉神經之細 分支）受損，進而導致近2 年長期下排牙齒疼痛必須每日服 用2 至3 次止痛藥「癲通」方能舒緩，原告除忍受神經疼痛 外，尚須忍受止痛藥之副作用，健康權嚴重受損，精神也痛 苦不已，為此向被告請求給付47萬0,421 元之精神慰撫金， 共計被告應給付原告70萬元（計算式：16萬元＋6 萬9,579 元＋47萬0,421 元＝70萬元）之損害賠償，爰依民法第184 條第1 項前段、第184 條第2 項、第227 條、第227 條之1 、第193 條、第195 條規定，提起本件訴訟等語。 (三)並聲明：(1)被告應給付原告70萬元，及自起訴狀繕本送達翌 日起至清償日止，按年息百分之5 計算之利息。(2)願供擔保 ，請准宣告假執行。 二、被告則以： (一)原告於103 年4 月5 日透過電子郵件要求被告安排臉型削骨 手術諮詢，並於同年月10日初次門診諮詢討論，依照原告期 望之臉型，被告建議做二項手術，包括顴骨縮窄與下顎角切 除，惟原告僅要求施行下顎角切除手術（即系爭手術），被 告建議應同時將下巴修小一些，方能配合下顎角較大幅度之 改變。之後安排原告於103 年5 月15日進行系爭手術，原告 並於前一日至被告診所進行相關檢查及手術前門診諮詢，於 103 年5 月15日手術前再進行手術最後諮詢討論及告知事項 ，原告並簽署手術同意書，隨後進行系爭手術，而系爭手術 過程順利，於隔日經被告檢視原告傷口無異常，安排一星期 後回診，原告即行離院。嗣原告於103 年5 月20日來信告知 被告其下排牙齒疼痛，嗣於同年月22日回診後，經被告檢視 原告手術初期狀況正常，予以拆線，並為術後衛教，之後於 103 年6 月間，兩造就疼痛及傷口事宜再以電子郵件往返聯 繫，被告並數次請原告拍照供原告評估，並於同年8 月間， 被告診所職員對原告進行例行病情訪問，經原告回覆整體腫 脹有改善，惟下巴與嘴部仍較腫脹疼痛，有緊繃感。原告於 同年9 月26日再來信要求安排於103 年10月2 日回診檢查， 當日檢查結果，原告外觀正常，手術傷口並無急性感染，但 被告為確認原告有無慢性感染可能，另囑咐原告拍攝X 光片 ，用以評估有無慢性發炎或骨髓炎之可能，依X 光片結果， 再確認原告並未發生慢性感染跡象，惟被告仍進一步為試探 性抗生素投藥，而投藥結果亦排除原告有慢性發炎情形，因 此研判原告之疼痛可能係因神經高度敏感造成。 (二)原告雖稱其於施作系爭手術後因下齒槽骨神經受損傷，然觀 原告所提出之長庚醫院檢查報告，該報告僅係就病患所陳述 之臨床現象給予疑似齒槽骨神經傷害之診斷建議，並未作出 明確診斷，證實並排除原告之疼痛與系爭手術有直接關係， 亦未有進一步檢驗建議。原告另提出之長庚醫院電腦斷層攝 影檢查，該檢查亦未說明系爭手術切割位置是否異常而造成 神經直接受損或截斷。至原告提出之威爾斯醫院出具之醫療 報告中所稱之「臨床診斷：神經病變性疼痛」，實為患者主 訴之臨床症狀，並非確定診斷，當中雖說明疼痛與系爭手術 之關聯性為「可能」，然並非確認二者具關聯性，且查，威 爾斯醫院之報告亦指出原告曾於104 年6 月13日拔除右下第 一大臼齒，拔除時亦進行傷口周邊組織切片檢查，並未發現 任何造成疼痛之病變，無法證明原告所稱之疼痛與系爭手術 有直接相關。而依原告於103 年10月2 日回診之X 光片檢查 結果顯示，原告之神經線保持完整，且系爭手術切割位置距 離下齒槽神經有明確之安全距離，足證並無原告所稱之下齒 骨槽神經受損傷之情形，次查，原告於103 年10月2 日回診 ，傷口並無急性感染症狀，而被告為排除原告慢性感染可能 亦為試探性投藥，亦排除慢性感染或神經受損之可能。退步 言，縱原告確有神經受損傷之情形，原告亦未證明其神經受 損傷與系爭手術間有因果關係。原告另稱其兩側下顎角切口 有不對稱及不整齊之情形云云，惟查，被告係以合法專業電 動器械平滑削切進行系爭手術，原告於術後一星期回診時， 被告曾出示經取出之骨塊檢體供原告檢視，並未發現有切口 不整齊或大小明顯差異之情形，原告雖提出103年11月3日其 於長庚醫院所為之電腦斷層攝影結果，然當時已與系爭手術 時隔約半年，該電腦斷層攝影所顯示之參差現象，實為骨頭 再生之自然現象，骨頭因修復之再生情形本因每人體質而異 ，被告已於術後特別衛教告知原告半年內應盡可能避免咀嚼 硬質食物，且原告外觀並未受有影響，是以原告主張系爭手 術後兩側下顎不對稱乙節並不存在。末查，被告為原告施行 系爭手術，已於術前就醫療行為進行告知，包括手術方式、 風險及術後可能症狀，並經原告親簽系爭同意書，且依被告 之經驗未曾遇過同原告般於手術後主訴為疼痛感受，自無法 就原告所稱之疼痛為手術前告知。況原告未能舉證其受有何 等損害，僅有其主觀之疼痛感受，並無舉證證明有神經受損 傷或與系爭手術間之因果關係，亦未舉證被告之醫療行為已 違反醫療常規且具有可歸責之事由，是以被告施行系爭手術 應無疏失，原告請求被告負擔侵權行為損害賠償責任，及解 除兩造間之契約併請求償還費用云云，顯屬無據等語，資為 抗辯。 (三)並聲明：(1)原告之訴駁回。(2)如受不利判決，願供擔保，請 准宣告免為假執行。 三、兩造不爭執之事項： (一)原告於103 年4 月10日至被告診所就診，於同年5 月14日同 意接受下顎削骨手術，於同年5 月15日簽署系爭同意書，並 於同日在全身麻醉下接受被告施行系爭手術，於同年5 月16 日原告接受左右引流管移除後出院。原告嗣於103 年10月2 日至被告診所回診，經被告安排進行X 光攝影檢查，被告並 給予預防性抗生素治療（見本院臺北簡易庭105 年度北司醫 調字第17號卷《下稱調字卷》第47至54頁）。 (二)原告於103 年10月2 日至長庚醫院門診時，主訴其於接受系 爭手術後5 個月仍雙頰疼痛，因此經安排於同年11月3 日接 受電腦斷層掃描檢查（見本院卷第8 頁）。 (三)原告於103 年10月8 日至香港威爾斯醫院就診，主訴下巴疼 痛約2 周，經醫師判斷係神經性疼痛，並給予藥物Nortript yline 10mg，原告於同年10月15日因持續疼痛，醫師將劑量 改為20mg。 (四)原告於103 年11月20日至長庚醫院回診，其電腦斷層掃描檢 查報告顯示其左右下顎骨削骨處距下齒槽神經分別為4.1mm 及2.7mm，醫師建議原告補充維他命B群，並給予Etofenamat e 非類固醇抗發炎藥膏塗抹（見本院卷第9 頁）。 (五)原告於104 年8 月7 日因右下顎骨疼痛，至香港威爾斯醫院 回診，依病歷紀錄，原告回診前分別於104 年4 月5 日及同 年6 月13日至他院接受右第三臼齒及右第一臼齒拔除，於同 年6 月25日至雅麗氏醫院經醫師安排磁振造影檢查，結果顯 示原告右下顎有侵蝕現象，原告於同年8 月24日接受右第三 臼齒齒槽切片檢查，結果顯示無惡性腫瘤，於同年9 月1 日 再至該院回診，傷口正常，主訴疼痛情形與之前相同，故醫 師建議6 個月回診1 次。 (六)原告於105 年4 月1 日至長庚醫院門診，經醫師建議補充維 他命B 群。原告再於105 年4 月28日至國立台灣大學醫學院 附設醫院（下稱臺大醫院）神經部門診，主訴其於接受系爭 手術後雙側下巴疼痛逾2 年，醫師因此給予藥物Tegretol 2 00mg早晚服用半顆治療（見本院卷第10至11頁、調字卷第68 至75頁）。 四、本院之判斷： 原告主張被告於進行系爭手術前未善盡告知說明義務，且原 告因進行系爭手術而造成下齒槽骨神經受損，進而引起長期 下排牙齒疼痛，以及造成兩側下顎角切口不對稱及不整齊之 手術結果，原告自得依民法侵權行為之法律關係、醫療法第 81條之規定，及民法不完全給付損害賠償之法律關係，請求 被告負損害賠償責任等情，則為被告所否認，並以前開情詞 置辯，是本件所應審究者為：(一)被告為原告施作系爭手術時 ，有無違反告知說明義務？(二)被告為原告施作系爭手術有無 未善盡醫療水準應有注意義務之醫療過失情形？及是否有原 告所稱於系爭手術後有「下齒槽骨神經受損」，進而引起長 期下排牙齒疼痛，以及造成兩側下顎角切口不對稱及不整齊 之情形，且與施作系爭手術間有無因果關係？(三)原告依民法 侵權行為之法律關係、醫療法第81條之規定，及民法不完全 給付損害賠償之法律關係，請求被告負損害賠償責任，有無 理由？茲分述如下： (一)被告為原告施作系爭手術時，有無違反告知說明義務？ 1.按醫療法第81條規定醫療機構診治病人時，應向病人或其法 定代理人、配偶、親屬或關係人告知其病情、治療方針、處 置、用藥、預後情形及可能之不良反應。另醫師法第12條之 1 亦有相同規定。次按，醫療機構實施手術，應向病人或其 法定代理人、配偶、親屬或關係人說明手術原因、手術成功 率或可能發生之併發症及危險，並經其同意，簽具手術同意 書及麻醉同意書，始得為之，醫療法第63條第1 項前段亦定 有明文。上開規定立法本旨均係以醫療乃為高度專業及危險 之行為，直接涉及病人之身體健康或生命，病人本人或其家 屬通常須賴醫師之說明，方得明瞭醫療行為之必要、風險及 效果，故醫師為醫療行為時，應詳細對病人本人或其親屬盡 相當之說明義務，經病人或其家屬同意後為之，以保障病人 身體自主權（最高法院98年度台上字第999 號判決意旨參照 ）。 2.經查，細觀卷附原告於被告診所病歷資料內之手術同意書、 麻醉記錄單，其中手術同意書記載：「一擬施行之手術1.診 斷名稱：方形臉2.建議手術名稱：下顎角切除」、「二醫師 之聲明. . . . 2.我已經向手術者說明下列有關本次手術的 附註說明：(1)較大幅度改善(2)下巴略縮窄. . . 」、「三手 術者之聲明1.醫師已向我解釋，並且我已經瞭解施行這個手 術的必要性、步驟、風險、成功率之相關資訊。2.醫師已向 我解釋，並且我已經瞭解手術可能的風險。3.我瞭解這個手 術必要時可能會輸血；我同意輸血。4.針對我的情況所進行 之手術，我能夠向醫師提出問題和疑慮，並已獲得說明。5. 我瞭解在手術過程中，如因治療之必要而切除部分身體組織 ，所方可能會將它們保留一段時間，並且在之後謹慎依法處 理。6.我瞭解這個手術可能是目前最適當的選擇，但是這個 手術仍無法保證達到完美境界。7.手術前後拍攝相片，必要 時，在隱私權獲得適當保護下，可供醫師作為教育用途。勾 選不同意。」等語（見卷外之獨立卷證），經原告於103 年 5 月15日在該手術同意書「基於上述聲明，我同意進行此手 術」欄位下立同意書人欄位簽名並填寫電話與日期。是上開 文件業經原告閱覽後簽名，表示對被告之說明已充分了解， 且原告亦不否認其於103 年5 月15日施作系爭手術前簽署手 術同意書之文件，準此，被告應已詳細對原告盡相當之告知 說明義務，並經原告同意後施作系爭手術，原告在進手術室 報到前，應有時間向被告表示意見與疑慮，可認原告就系爭 手術內容、必要性、進行方式、治療風險、常見併發症及副 作用、治療成功率應有充分了解，而無侵害原告之自主決定 權，應可認定。是被告為原告施作系爭手術時，已善盡告知 說明義務等情，堪足採信。 (二)被告為原告施作系爭手術有無未善盡醫療水準應有注意義務 之醫療過失情形？及是否有原告所稱於系爭手術後有「下齒 槽骨神經受損」，進而引起長期下排牙齒疼痛，以及造成兩 側下顎角切口不對稱及不整齊之情形，且與施作系爭手術間 有無因果關係？ 1.按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任， 但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限，民事 訴訟法第277 條定有明文，此為舉證責任分配之原則。又侵 權行為之成立，須行為人因故意過失不法侵害他人權利，亦 即行為人須具備歸責性、違法性，並不法行為與損害間有相 當因果關係，始能成立，且主張侵權行為損害賠償請求權之 人，對於侵權行為之成立要件應負舉證責任（最高法院100 年度台上字第328 號、100 年度台上字第1189號判決意旨參 照）。復按民事訴訟法第277 條但書規定，令當事人主張有 利於己之事實者負舉證責任有顯失公平之情形者，不在此限 ，此但書規定係於89年2 月9 日該法修正時所增設，肇源於 民事舉證責任之分配情形繁雜，僅設原則性之概括規定，未 能解決一切舉證責任之分配問題，為因應傳統型及現代型之 訴訟型態，尤以公害訴訟、商品製造人責任及醫療糾紛等事 件之處理，如嚴守本條所定之原則，難免產生不公平之結果 ，使被害人無從獲得應有之救濟，有違正義原則。是法院於 決定是否適用上開但書所定之公平要求時，應視各該具體事 件之訴訟類型特性暨求證事實之性質，斟酌當事人間能力之 不平等、證據偏在一方、蒐證之困難、因果關係證明之困難 及法律本身之不備等因素，以定其舉證責任或是否減輕其證 明度。又醫療行為具有相當專業性，醫病雙方在專業知識及 證據掌握上並不對等者，應適用前開但書規定，衡量如由病 患舉證有顯失公平之情形，減輕其舉證責任，以資衡平。若 病患就醫療行為有診斷或治療錯誤之瑕疵存在，證明至使法 院之心證度達到降低後之證明度，獲得該待證事實為真實之 確信，即應認其盡到舉證責任，最高法院103 年度台上字第 1311號判決意旨可資參照。是原告主張被告涉有侵權行為， 仍應由原告就發生侵權行為等有利於己之事實，負舉證責任 ，僅因醫療行為之高度專業性，而將舉證責任減輕而已，非 謂因此即可將舉證責任倒置於被告，以符合訴訟法規精神及 醫療事件之特質。 2.又損害賠償之債，以有損害之發生及有責任原因之事實，並 二者之間，有相當因果關係為成立要件，故原告所主張損害 賠償之債，如不合於此項成立要件者，即難謂有損害賠償請 求權存在（最高法院48年台上字第481 號裁判意旨參照）。 次按所謂相當因果關係，係指依經驗法則，綜合行為當時所 存在之一切事實，為客觀之事後審查，認為在一般情形上， 有此環境，有此行為之同一條件，均發生同一之結果者，則 該條件即為發生結果之相當條件，行為與結果即有相當之因 果關係，反之，若在一般情形上，有此同一條件存在，而依 客觀之審查，認為不必皆發生此結果者，則該條件與結果並 不相當，不過為偶然之事實而已，其行為與結果間即無相當 因果關係。再按過失之醫療行為與病人之死亡間因果關係之 存否，原則上雖應由被害人負舉證責任，惟苟醫師進行之醫 療處置具有可歸責之重大瑕疪，導致相關醫療步驟過程及該 瑕疵與病人所受損害間之因果關係，發生糾結而難以釐清之 情事時，該因果關係無法解明之不利益，本於醫療專業不對 等之原則，應歸由醫師負擔，依民事訴訟法第277 條但書之 規定，即生舉證責任轉換（由醫師舉證證明其醫療過失與病 人死亡間無因果關係）之效果（最高法院106 年度台上字第 227 號判決意旨參照）。上揭最高法院判決意旨所指之舉證 責任轉換，係「因果關係」之舉證責任，即學說上所稱「重 大醫療瑕疵理論」，認在醫師有重大醫療瑕疵之情形，病人 就其所受損害與醫療瑕疵間「因果關係」之舉證責任，得為 減輕或轉換，在舉證責任轉換之情形，因果關係即被推定， 而應由醫師就其重大醫療瑕疵與病人損害間無因果關係，負 舉證之責。重大醫療瑕疵原則，係指醫師顯然違反明確之醫 療法則或固定之醫學知識。重大醫療瑕疵原則之目的，非在 於懲罰醫師之重大醫療過失，係因該醫療瑕疵程度重大，導 致相關醫療過程及該瑕疵與病人所受損害間之因果關係，發 生難以釐清之情形，造成證明之困難，故不得要求病人於此 情形負舉證責任。另醫療行為與損害間之因果關係證明困難 ，此事實不明及舉證困難為民事醫療訴訟之特色，關於醫療 民事責任因果關係之舉證責任，應考量事實不明及舉證困難 之發生原因為何，平衡醫病雙方之利益，予以適當之分配。 3.經查，本件經兩造合意聲請衛生福利部醫事審議委員會（下 稱醫審會）為鑑定機關（見本院卷第22頁），經本院檢具本 件相關事證，送請醫審會鑑定，經鑑定機關於107 年9 月10 日以衛部醫字第1071666046號函（見本院卷第111 至115 頁 ）函覆編號1060266號鑑定意見略以：「十、鑑定意見： (一) 1.依文獻報告. . . . 下顎骨削骨有可能發生併發症。2.承 上，可能之併發症包括不對稱（Asymmetry ）、過度矯正（ Overcorrection）、邊緣不平整（Rough border）、血腫（ Hematoma）、延遲性感染（Delayed infection ）、下顎上 升枝骨折（Ramus fracture）、神經損傷（Nerve injury） 或顳顎關節障礙（TMJ disorder）。3.下顎骨主要支撐下臉 部軟組織，削骨手術範圍多寡，會對軟組織支撐有程度性改 變，本案依手術同意書，其中附註『較大幅度改變下巴略縮 窄』，屬合理範圍。. . . . (五)進行臉型削骨手術前，應與 病人充分溝通，且有影像佐證手術切割範圍，術中應注意是 否有神經或血管等傷害，術後應注意血腫、顏面麻木感、感 染等併發症。本案依相關病歷紀錄（術前術後環口全景X 光 攝影之影像、手術紀錄、電腦斷層掃描檢查及磁振造影檢查 等結果）及手術同意書. . . . 此類手術之風險與併發症， 蔡醫師於手術前已有讓病人簽署手術同意書，病人於手術同 意書對於瞭解手術之必要性、步驟、成功率及可能風險已簽 名，且蔡醫師另有手寫載明告知病人有『較大幅度改變』及 『下巴略縮窄』，並未違反醫療常規。經查文獻報告（參考 資料），進行臉型削骨手術確實有不對稱（Asymmetry ）、 過度矯正（Overcorrection）、邊緣不平整（Rough border ）、血腫（Hematoma）、延遲性感染（Delayed infection ）、下顎上升枝骨折（Ramus fracture）、神經損傷（Nerv e injury）或顳顎關節障礙（TMJ disorder）等風險，蔡醫 師於手術同意書上確實亦有註明幾項（醫師手寫簽名部分） ，依術後全口攝影之影像顯示，下齒槽神經管完整，左右切 割處距下顎管（即下齒槽神經管）尚有一定距離，顯示與下 齒槽神經受損無涉，因此術後攝影之影像亦無法證實下齒槽 神經受到傷害，術後亦無明顯感染或血腫現象。故依病歷紀 錄，蔡醫師於術前、術中、術後等之處置，並無違反醫療常 規，並無疏失。」等語（見本院卷第113 頁反面至第114 頁 反面）。準此，被告為原告施作系爭手術已如前述善盡其說 明告知義務，本件亦尚未有積極足夠之證據可認被告對原告 進行系爭手術及術後之照護等醫療行為，有未善盡醫療水準 應有注意義務之醫療過失情形。 4.關於是否有原告所稱於系爭手術後有「下齒槽骨神經受損」 ，進而引起長期下排牙齒疼痛，以及造成兩側下顎角切口不 對稱及不整齊之情形，與被告為原告施作系爭手術間有無因 果關係部分，經本院檢具相關事證，先、後2 次送請醫審會 鑑定，經鑑定機關第一次鑑定結果略以：「十、鑑定意見： . . . . (二)1.下顎骨削骨術後，下排牙齒疼痛之原因甚多， 包括傷口癒合時發炎引發之炎性、神經發炎、壓迫或受傷等 ，目前並無相關文獻佐證或統計後引發長期嚴重下排牙齒疼 痛最可能原因為何。2.下齒槽（inferior alveolar nerve ）受損傷，為可能造成下排牙齒疼痛原因之一。3.依病人術 後環口全景X 光攝影檢查之影像，顯示下齒槽神經管完整， 輔以長庚醫院電腦斷層掃描檢查結果顯示左右切割處距下齒 槽神經管尚有一定距離（電腦斷層掃描檢查報告顯示左右下 顎骨削骨處距下齒槽神經分別為4.1mm 及2.7mm ），故尚難 認定下齒槽神經受損傷；縱若病人確有下齒槽神經受損傷之 情形，然依病歷紀錄，亦難認定與病人臉形削骨手術之間， 有醫學上關聯性。(三)1.依103 年10月2 日環口全景X 光片之 影像，判讀兩側下顎角切口略有不平整，但以整體之兩側對 稱性相比，兩側並無明顯不同之處，故實難以判定此為手術 不良結果。2.然即使若屬不良結果，下顎角切口略有不平整 ，是否係因『病人骨頭再生』之現象或『醫師施行臉型削骨 手術技巧或方式』所造成，目前並無相關文獻佐證何者為最 可能原因。(四)1.施行『下顎角切除手術』時，若發生『下齒 槽神經受損傷』，係可能為手術醫師在施行下顎角切除手術 時，切除的位置與神經管之間距離過近或熱能傷害，造成下 齒槽神經損傷。2.一般而言，以術前之攝影，包括環口全景 X 光攝影或電腦斷層掃描檢查，經詳細確認下顎管位置，雖 可以預防，惟仍難以避免下齒槽神經受損傷。. . . . 」等 語，有醫審會107 年9 月10日衛部醫字第1071666046號函所 附編號1060266 號鑑定報告（見本院卷第113 頁反面至第11 4 頁反面）可按；又經鑑定機關補充鑑定結果略以：「十、 鑑定意見：(一)1.X 光全口平面成象攝影（panoramic view） 或電腦斷層掃描等檢查，均可明顯呈現削骨截角與下齒槽骨 溝槽之關聯性。磁振造影（MRI ）檢查可診斷軟組織結構與 解剖相關位置。神經損傷與神經直接截斷並不相同，手術過 程中神經拉扯或鑽磨時產生之熱傷害，亦有可能造成神經損 傷，然而此3 種診斷工具僅能得知下齒槽神經未被截斷，但 無法診斷病人有無『下齒槽神經損傷』。2.同上，上述3 種 診斷工具僅能判斷下齒槽神經有無截斷性損傷，無法由影像 工具判斷病人之下齒槽神經『受有損傷』或『未受有損傷』 之可能性，更遑論三者診斷之優劣性何者為高。(二)經審視此 類手術之相關文獻報告，並無相關具體說明應保持多少安全 距離. . . . (三)1.本案所附之影像學檢查，其結果可明確判 定病人下齒槽神經並未截斷，然下顎骨削骨手術可能之併發 症，包含下齒槽神經損傷，但其表現為齒齦及下唇麻木感或 感覺異常，未見以單純下排牙齒長期嚴重疼痛表現. . . . ，與醫師施行之『下顎角削骨手術』間，難謂有醫學上關聯 性。2.下排牙齒長期疼痛之病因，需經過詳細臨床檢查及必 要之X 光檢查始能確診。可能之原因有：牙齒牙髓神經或是 其周邊牙周組織發炎、罕見之顎顏面神經痛造成之轉移痛及 神經病變痛（Neuropathic pain) 。而依文獻報告，周邊神 經受傷、拔牙及根管治療皆有可能產生神經病變痛（Neurop athic pain）. . . . 另依腦部電腦斷層掃描檢查報告，病 人術後出現『下排牙齒長期疼痛』之原因，可能是神經痛或 由於拔牙後感染之殘餘囊腫，抑或由細胞芽腫或牙槽腫瘤等 侵入性腫瘤引起。」等語，以上有108 年9 月18日衛部醫字 第1081670647號函所附編號1080068 號鑑定報告在卷可參（ 見本院卷第192 至193 頁）。由上可知，原告術後環口全景 X 光攝影檢查之影像，顯示下齒槽神經管完整，輔以長庚醫 院電腦斷層掃描檢查結果顯示左右切割處距下齒槽神經管尚 有一定距離，顯示與下齒槽神經受損無涉，且術後攝影之影 像亦無法證實下齒槽神經受到傷害，術後亦無明顯感染或血 腫現象，縱若原告確有下齒槽神經受損傷之情形，然依病歷 紀錄，亦難認定與原告臉形削骨手術之間，有醫學上關聯性 。另原告稱其其系爭手術後造成兩側下顎角切口不對稱及不 整齊之情形，但依原告於103 年10月2 日環口全景X 光片之 影像，判讀兩側下顎角切口略有不平整，但以整體之兩側對 稱性相比，兩側並無明顯不同之處，故實難以判定此為手術 不良之結果。 5.綜上，尚難認定被告為原告施作系爭手術時，有何醫療疏失 行為，且亦無證據認定原告所稱其於系爭手術後發生「下齒 槽骨神經受損」引起長期下排牙齒疼痛，以及造成兩側下顎 角切口不對稱及不整齊之情形間確有因果關係之存在。 (三)原告依民法侵權行為之法律關係、醫療法第81條之規定，及 民法不完全給付損害賠償之法律關係，請求被告負損害賠償 責任，有無理由？ 按醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意；醫事人員因 執行醫療業務致生損害於病人，以故意或違反醫療上必要之 注意義務且逾越合理臨床專業裁量所致者為限，負損害賠償 責任；醫療機構因執行醫療業務致生損害於病人，以故意或 過失為限，負損害賠償責任，醫療法第82條第1 項、第2 項 、第5 項分別定有明文。次按因故意或過失，不法侵害他人 之權利者，負損害賠償責任，故意以背於善良風俗之方法， 加損害於他人者亦同，違反保護他人之法律，致生損害於他 人者，負賠償責任，但能證明其行為無過失者，不在此限， 民法第184 條定有明文。經查，本件尚無積極足夠之證據可 資證明被告為原告所為系爭手術之醫療行為時，有何未盡說 明告知義務，及原告上開接受被告為系爭手術，被告對原告 之醫療行為有何違反醫療水準，未善盡醫療上注意義務之過 失情形，亦難認定被告有何醫療過失行為，且與原告指稱其 術後有「下齒槽骨神經受損」引起長期下排牙齒疼痛，以及 造成兩側下顎角切口不對稱及不整齊之情形，與系爭手術間 有何因果關係，業已認定如前，揆諸前開說明，則原告主張 被告應依民法侵權行為之法律關係及醫療法之規定對原告負 損害賠償責任，即屬無由。另原告主張被告就本件醫療給付 義務之履行有債務不履行之情形，應依民法不完全給付損害 賠償之法律關係負損害賠償責任部分，因本院已難認定被告 對原告醫療行為本身有過失或有可歸責性，是原告此部分主 張被告應依民法不完全給付損害賠償之法律關係對原告負損 害賠償責任，亦無理由。 五、綜上所述，原告依民法第184 條第1 項前段、第184 條第2 項侵權行為之法律關係、醫療法第81、82條之規定及民法第 227 條、第227 條之1 不完全給付損害賠償之法律關係，請 求被告負損害賠償責任，應無所據。從而，原告請求被告應 給付原告70萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止， 按年息百分之5 計算之利息，無理由，應予駁回。又原告之 訴既經駁回，其所為假執行之聲請亦失所附麗，應一併駁回 之。 六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提之證據， 經核與判決之結果不生影響，爰不予逐一論駁，併此敘明。 七、訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。 中 華 民 國 108 年 11 月 15 日 醫事法庭 法 官 陳靜茹 以上正本係照原本作成。 如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如 委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 中 華 民 國 108 年 11 月 15 日 書記官 林曉郁 資料來源：司法院法學資料檢索系統