本網頁展示台灣大學法律資料分析研究室與台灣師範大學數位人文研究室之研究成果。

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臺灣高等法院臺南分院民事判決 103年度醫上字第5號 上 訴 人 國立成功大學醫學院附設醫院 法定代理人 楊俊佑 訴訟代理人 王成彬律師 被上訴人 蘇王貴玉 訴訟代理人 李季錦律師 上列當事人間請求債務不履行損害賠償事件，上訴人對於中華民 國103年9月16日臺灣臺南地方法院第一審判決（102年度醫字第1 號）提起上訴，經本院於105年6月23日言詞辯論終結，判決如下 ： 主 文 原判決關於命上訴人給付超過新台幣壹拾捌萬壹仟玖佰元本息及 該部分假執行之宣告暨訴訟費用之裁判（確定部分除外），均廢 棄。 上開廢棄部分，被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。 其餘上訴駁回。 第一（確定部分除外）、二審訴訟費用由上訴人負擔百分之五， 餘由被上訴人負擔。 事實及理由 一、被上訴人方面： 一原審被告李宜堅為上訴人國立成功大學醫學院附設醫院（下 簡稱上訴人醫院或成大醫院）聘僱之腦神經外科醫師。被上 訴人於民國99年10月間初因視力日漸模糊，至眼科看診，懷 疑腦部有腫瘤壓迫視神經導致視力模糊，因而轉診至上訴人 醫院眼科就診，眼科醫師亦有相同的懷疑，因此轉診至腦神 經外科就診，由李宜堅擔任主治醫師。經李宜堅安排被上訴 人進行磁振造影檢查確認有一約2.5×2.0×2.5公分之腫瘤 壓迫視神經，李宜堅建議被上訴人以開顱的方式手術切除該 腫瘤。門診過程中及手術前，李宜堅從未向被上訴人及家屬 告知開顱及腫瘤切除手術可能導致被上訴人失明之併發症或 風險，復強調：此為非常簡單的手術，其每週都有在開這種 刀，要被上訴人及家屬不用擔心。被上訴人於99年12日7日 辦理住院手術並簽署手術同意書，手術同意書醫師之聲明僅 載：「手術之併發病及可能處理方式：出血、感染、意識不 清、肢體無力、癲癇、呼吸衰竭、麻醉相關風險等，嚴重時 可能性命攸關」等語，李宜堅於同日探視時，僅告知手術之 注意事項，亦無隻字片語對手術可能導致或併發失明風險之 告知，被上訴人及家屬對於手術導致或併發失明之風險毫無 所知。 二被上訴人嗣於99年12月8日進行腫瘤切除手術，李宜堅告知 家屬手術過程順利，然被上訴人於同年12月9日自手術麻醉 完全清醒後發現雙眼完全看不到。就被上訴人看不見之原因 ，李宜堅則稱：因為視神經缺血性中風之語。經向奇美醫療 財團法人奇美醫院（下稱奇美醫院）求診，經診斷為雙眼視 神經萎縮。再查詢臺北市立萬芳醫院（下稱萬芳醫院）或上 訴人醫院網站之資料或衛生福利部（改制前稱行政院衛生署 ）醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定書均認定若腦膜瘤出 現在視神經附近，此類腫瘤採取開顱手術導致失明結果為風 險之一。李宜堅身為上訴人醫院腦神經外科主任，且為國立 成功大學醫學院之教授，其明知被上訴人顱底腦膜瘤壓迫視 神經，依其專業應知摘除顱底腦膜瘤，有極大失明、損害視 神經、視神經水腫、甚至是視神經缺血性中風，以致於損害 視神經導致失明之併發症或風險之存在，但李宜堅卻從未告 知被上訴人及家屬有此一風險之存在，依李宜堅之專業能力 不可能不知，李宜堅若曾告知，被上訴人及家屬若知此一風 險之存在，即有拒絕手術或選擇電腦刀之替代治療方案之可 能，亦不致於發生被上訴人雙眼喪失視能之重傷害結果。李 宜堅執行職務未告知被上訴人手術可能肇致失明的風險，已 違反醫療法及醫師法之告知義務，又因被上訴人與上訴人醫 院間訂有醫療契約，原審被告李宜堅身為上訴人醫院之履行 輔助人，其既未盡告知說明義務而有過失，上訴人醫院即應 負同一責任，對被上訴人所受傷害負不完全給付之損害賠償 責任。 三?被上訴人因失明需要看護24小時照顧，因而於100年4月聘 用外勞，時年為66歲，依內政部公布之臺南市簡易生命表， 平均餘命為19.58年，以聘用外勞每年以新臺幣（下同）252 ,000元計算，按平均餘命扣除中間利息，請求一次賠償看護 費用3,378,329元【計算式：252,000×l3.00000000（餘命 19年之霍夫曼係數）＋252,000×0.58×（13.00000000－13 .00000000）＝3,378,329（元）】。?被上訴人因雙眼失明 生活無法自理，以國人平均餘命來論，被上訴人幾乎有長達 20年的時間要活在黑暗之中，對被上訴人身心俱是重創，因 此請求精神慰撫金1,500,000元。爰依民法及債務不履行（ 不完全給付）法律關係提起本件訴訟等語。請求上訴人醫院 應給付被上訴人4,878,329元，及法定遲延利息。 四原審判決上訴人醫院應給付被上訴人3,778,329元，及法定 遲延利息，而駁回其餘之訴。並就勝訴部分分別酌定擔保金 為准免假執行之諭知。上訴人醫院不服提起上訴，雖聲明廢 棄原判決實則僅對其不利部分上訴而已（被上訴人就敗訴部 分未上訴已告確定，從而本院僅就被上訴人對上訴人醫院之 債務不履行請求權原審命其給付部分審理）。於本院答辯聲 明：上訴駁回。 二、上訴人方面：除與原審判決記載相同者予以引用外，並補以 下列等語： 一99年12月7日護理紀錄有記載李宜堅巡房有告知病患注意事 項及風險，張哲肇、阮威勝、李柏萱三名醫師巡房時均有提 到可能會受到神經損傷，神經損傷亦即視力可能會變差，此 即為風險，護理紀錄有記載被上訴人有充分瞭解並可接受， 堪認李宜堅已盡告知說明失明危險或併發症之義務。 二關於被上訴人選擇不施行手術治療，亦有發生立即失明之高 度可能性，此部分經送醫審會鑑定結果為「本案依術前眼科 紀錄，病人原僅視力模糊數年，惟案發時近期數月內視力劇 降至右眼視力0.3，左眼視力0.1，且經視野檢查結果有雙側 顳部偏盲情形，MRI檢查結果可見有腫瘤，已造成視神經受 損視力短期惡化情形。而短時間造成如此變化，且影像學檢 查結果發現確有腫瘤壓迫視神經情形，並且已造成視力極端 惡化至0.1近乎全盲，如不積極手術處置，應當會有全盲失 明之可能。…依文獻研究（參考資料3），1名病例顯示雙眼 因腫瘤壓迫降至視力0.1至0.3者，視力於數週及1至3月導致 雙眼視力全部喪失。另依文獻報告（參考資料4），顯示雙 眼視力有影響（至0.5以下）時，平均約3.9個月可變成雙眼 全盲。」，則病人視力惡化至全盲（失明）期間為3.9月， 被上訴人主張看護期間過長。 三於本院上訴聲明：1.原判決（不利部分）廢棄。2.被上訴人 在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。3.訴訟費用由被上訴 人負擔。 三、不爭執事項： 一李宜堅係受僱於上訴人醫院之腦神經外科醫生。 二依照衛福部醫審會鑑定書案情摘要欄所載：被上訴人蘇王貴 玉於99年10月14日之成大醫院眼科就診，主訴原有視力模糊 數年，惟於近期數月內視力快速下降，且偶有頭痛情形。經 眼科初步檢查，右眼視力0.3，左眼視力0.1，視野上有雙側 顳部偏盲情形及雙側白內障，懷疑為顱內病灶，而安排腦部 磁振造影（MRI）檢查。11月16日檢查完成後，結果發現顱 內腫瘤，當時腫瘤大小為2.5×2.0×2.5公分，大小位於蝶 鞍上處併壓迫視神經交叉往前延伸，遂於11月22日轉至神經 外科李宜堅醫師門診。經磁振造影檢查後，臆測蝶鞍上腫瘤 （suprasellar tumor）或腦下垂體腫瘤（pituitany tumor ），且有壓迫視神經及視交叉部造成病人急劇視力喪失，李 醫師乃建議手術治療。 三依照衛福部醫審會鑑定書案情摘要欄所載：蘇王貴玉於99年 12月7日至成大醫院住院，當日18：10李醫師至病房探視病 人。12月7日20：30簽署手術同意書；12月8日病人接受由李 醫師施行右側開顱手術移除腫瘤，手術於13：16開始。術中 移除腫瘤，手術於17：05結束。術後於17：30轉入加護病房 ，當時血壓145/71mmHg，心跳61次/分，麻醉未醒。12月8日 22：00昏迷指數為8-7T分（GCS：E2MS-6VT，滿分為15分） ，雙側瞳孔4.5mm有光反射，血壓正常（140/62mmHg）。12 月9日06：00昏迷指數為6T分（E1M5VT），雙側瞳孔4.5mm有 光反射，血壓平穩，且無顱內壓高情形。12月9日11：47拔 除氣管內管後，14：00病人恢復意識，昏迷指數為11分（E2 M5V4），雙側瞳孔4.5mm無光反射，病人主訴雙眼無法看見 東西。15：10安排腦部電腦斷層檢查，無術後顱內出血壓迫 神經情形，僅少量空氣及血塊於右側額顳葉處，予藥物治療 及控制血糖，病人仍雙側瞳孔放大（5.0mm）無光反應及無 法看見。12月10日會診眼科，懷疑病灶在視神經交叉處，建 議安排視神經影像檢查及會診神經內科。12月13日轉普通病 房。12月16日再次會診眼科。12月17日再次安排磁造影（MR I）檢查，結果發現視神經交叉處及視神經處於FLAIR與DWI 條件下有高度顯影（Hyperintensity），疑為此處有梗塞性 中風情形，另額葉有少量血塊。12月27日會診神經內科，神 經內科醫師綜合手術情形，病理檢查報告與影像檢查及神經 學檢查結果，臆測病人發生術後延遲性雙眼失明，可能為缺 血性神經病變所引起，建議給予Aspirin及類固醇治療，病 人於12月28日出院，出院診斷為?顱底腦膜瘤、?視神經缺 血性腦中風、?糖尿病、?高血壓。 四依照衛福部醫審會鑑定書案情摘要欄所載：病人嗣後自100 年1月18日起至100年4月15日止，於奇美醫院眼科共就診3次 ，期間病人雙眼視力皆無光覺，雙眼視神經誘發電位檢查結 果皆無訊號。100年4月15日該院開立之診斷證明書，內容為 ：?雙眼老年性白內障、?雙眼視神經萎縮，目前無光反應 及視神經誘發電位無訊號。 五被上訴人於99年12月7日住院，並由被上訴人之子蘇武亮簽 署手術同意書，同意書上記載手術之併發病及可能處理方式 為：出血、感染、意識不清、肢體無力、癲癇、呼吸衰竭、 麻醉相關風險等，嚴重時可能性命攸關等語，並未記載「失 明」之併發症或風險。 六李宜堅於99年12月8日為被上訴人施行右側開顱手術移除腫 瘤，並於當日結束手術，術後被上訴人呈現失明狀態，經診 斷為顱底腦膜瘤、視神經缺血性中風、糖尿病、高血壓；被 上訴人於99年12月8日出院後，自100年1月18日起至奇美醫 院眼科就診，經診斷為雙眼老年性白內障、雙眼視神經萎縮 ，目前雙眼無光反應及視神經誘發電位無訊號。 七被上訴人為34年1月17日生，於100年4月僱用外籍勞工照護 ，每月薪資為21,000元，被上訴人僱用外籍勞工時為66歲， 平均餘命為19.58年。 八李宜堅因上開手術涉犯業務過失重傷罪嫌，經臺灣臺南地方 法院檢察署檢察官以102年度偵字第564號案件為不起訴處分 ，復經臺灣高等法院臺南分院檢察署檢察長以102年度上聲 議字第264號處分書駁回再議確定（下稱另案）。 四、兩造之爭執事項： 被上訴人依債務不履行（不完全給付）之法律關係，請求上 訴人成大醫院賠償3,778,329元本息，有無理由？ 五、本院之判斷： 一原審被告李宜堅未盡告知說明失明危險或併發症之義務 1.按醫療機構實施手術，應向病人或其法定代理人、配偶、 親屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併 發症及危險，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書 ，始得為之；但情況緊急者，不在此限；醫療機構診治病 人時，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人告 知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不 良反應，醫療法第63條第1項、第81條，分別定有明文。 又醫師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療 方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應，醫師法 第12條之1亦有明文。次按對人體施行手術所為侵入性之 醫療行為，本具有一定程度之危險性，醫療法第63條第1 項前段規定醫療機構實施手術時，醫師應於病人或其法定 代理人、配偶、親屬或關係人，說明手術原因、手術成功 率或可能發生之併發症及危險，並經其同意，簽具手術同 意書及麻醉同意書始得為之，旨在經由危險之說明，使患 者得以知悉侵入性醫療行為之危險性而自由決定是否接受 ，以減少醫療糾紛（最高法院96年度台上字第2476號判決 要旨參照）。再按為促進醫療事業之健全發展，合理分布 醫療資源，提高醫療品質，保障病人權益，增進國民健康 ，乃有醫療法之制定。上開醫療法之立法本旨係以醫療乃 為高度專業及危險之行為，直接涉及病人之身體健康或生 命，病人本人或其家屬通常須賴醫師之說明，方得明瞭醫 療行為之必要、危險及效果，故醫療機構為醫療行為時， 應詳細對病人本人或其親屬盡相當之說明義務，經病人或 其家屬同意後為之，以保障病人身體自主權。上開醫療機 構應盡之說明義務，除過於專業或細部療法外，至少應包 含：（一）診斷之病名、病況、預後及不接受治療之後果 。（二）建議治療方案及其他可能之替代治療方案暨其利 弊。（三）治療危險、常發生之併發症及副作用暨雖不常 發生，但可能發生嚴重後果之危險。（四）治療之成功率 （死亡率）。（五）醫院之設備及醫師之專業能力等事項 。亦即在一般情形下，如曾說明，病人即有拒絕醫療之可 能時，即有說明之義務。復按醫療機構就手術醫療契約負 告知說明義務，該義務非僅醫療機構須就手術之風險、替 代方案暨其利弊等項為分析、講解，且須使病患或其家屬 因該「告訴、說理」，而「知悉、明白」將進行手術之風 險、有無替代方案暨各該方案利弊（最高法院103年度台 上字第774號、102年度台上字第192號判決意旨參照）。 2.經查： ?李宜堅於另案檢察事務官詢問時陳稱：其未向被上訴人或 家屬表示有失明之風險之語（見刑事交查卷第82頁）。上 訴人醫院神經外科住院醫師張哲肇於另案檢察事務官詢問 時陳稱：當時因李宜堅公務繁忙，伊於99年12月6日就在 手術同意書上手術負責醫師簽名處簽名，伊填妥聲明內容 後，與病歷放在一起，不知何人再交予家屬並簽名，伊未 在同意書上載明失明風險；李宜堅於99年12月7日下午查 房時，告知家屬開刀時間及手術風險包括出血、傷口感染 、神經損傷，嚴重的話會變成植物人及有死亡的風險，但 不確定有無告知失明之風險等語（見刑事交查卷第64頁至 第65頁）。上訴人醫院神經外科住院醫師阮威勝於另案檢 察事務官詢問時陳稱：李宜堅於99年12月7日下午5至6時 查房時，告知病患及家屬手術風險包括出血感染、神經血 管損傷及死亡，但應該沒有告知有失明風險等語（見刑事 交查卷第66頁）。上訴人醫院神經外科住院醫師李柏萱於 另案檢察事務官詢問時陳稱：李宜堅於99年12月7日下午4 至6時查房時，告知病患及其女兒蘇瑞雯，手術會導致出 血感染，神經血管受損、意識障礙，並要從旁邊開刀，不 能從鼻腔開刀，應該沒有告知會有失明之風險；後來查完 房，伊拿手術同意書給病患，伊有告知病患手術風險是出 血感染，是所有外科手術都有的風險，神經血管受損及意 識障礙，常見的風險是視力可能不會恢復等語（見刑事交 查卷第81頁至第82頁）。 ?上訴人醫院雖辯稱張哲肇、阮威勝、李柏萱三名醫師巡房 有告知病患注意事項及風險，均有提到可能會受到神經損 傷，視力可能會變差，此即為風險，且已告知最嚴重之死 亡風險，且有告知視力會變差、視神經受損、視力可能不 會恢復，故當然包含失明風險云云。然參酌原審被告李宜 堅於偵查中供稱：「（問：有無表示會失明？）沒有」、 「（問：失明不是你預料得到的風險？），是，機率是很 小的」（見刑事交查卷第82頁），堪認證人張哲肇所稱是 「神經損傷」，並非「視神經損傷」，李宜堅已認為失明 是機率很小的風險，其所謂「神經損傷」不包含「視神經 損傷」，亦非「失明」之結果。再者，醫療機構或醫師之 告知義務，須就手術之危險、替代方案暨其利弊等項為分 析、講解，且須使病患或其家屬因該「告訴、說理」，而 「知悉、明白」將進行手術之風險、有無替代方案暨各該 方案利弊。而任何手術可能發生之最嚴重危險即為死亡， 若得以死亡危險含括其他個別具體危險，無非承認醫療機 構或醫師僅需告知死亡危險即足，顯與告知說明義務所欲 達成之目的有違。又所謂視力變差、視神經受損、視力可 能不會恢復等畢竟與失明有異，一般客觀理性之人，實難 從視力變差、視神經受損、視力可能不會恢復等而預見失 明之危險。是僅告知死亡或視力變差、視神經受損、視力 可能不會恢復等，均難使病患「知悉、明白」該手術可能 產生具體失明危險，而做出理性決定。從而上訴人辯稱已 告知失明危險云云，難以憑採。 ?參以手術同意書上所載手術併發症僅包括出血、感染、意 識不清、肢體無力、癲癇、呼吸衰竭、麻醉相關風險等， 嚴重時可能性命攸關，並不包括失明之危險或併發症等之 事實，亦為前揭兩造所不爭執事項第五項。又依99年11月 16日之磁振造影檢查結果報告，當時腫瘤大小為2.5×2.0 ×2.5公分，大小位於蝶鞍上處併壓迫視神經交叉往前延 伸造成病人視力急劇下降，此類腫瘤採取開顱手術，導致 失明結果為風險之一，主要原因係可能有腫瘤黏連視神經 ，術後神經浮腫及視神經血管阻塞等引起；依病歷紀錄記 載、診斷證明、99年12月23日之術後磁振造影檢查結果報 告及12月27日神經內科會診報告紀錄，病人手術後失明之 原因為缺血性視神經損傷所致，有醫審會鑑定書1份在卷 可稽（見刑事交查卷第111頁），顯見被上訴人失明結果 ，確為手術導致無誤。復參以手術位置在視神經附近及手 術目的在排除視力障礙等情，則該手術自有可能導致失明 之危險或併發症，此應為李宜堅所可預見。又被上訴人既 因視力下降問題就診，顯見其就診及接受手術之目的在恢 復視力，而進行開顱手術既有可能產生「失明」之嚴重後 果或併發症，則此「失明」之危險或併發症顯足以影響被 上訴人是否進行手術之決定，原審被告李宜堅自負有於施 以上開開顱手術前，就被上訴人手術可能產生之失明危險 ，對被上訴人或其家屬明確告知及詳細說明，以供其等在 充分資訊下，做出理性之決定。乃原審被告李宜堅及上訴 人醫院之履行輔助人（包含原審被告李宜堅及其他醫療團 隊成員），均未告知被上訴人或其家屬關於手術可能肇致 失明之危險或併發症，被上訴人主張未盡告知說明失明危 險義務之語，堪可採信。 ?至被上訴人另主張上訴人未告知有電腦刀替代療法，而違 反告知說明義務云云。然依被上訴人所提之萬芳醫院網路 資料記載：有一些情形立體定位放射手術並非治療之首選 ，例如大的腦膜瘤需要投入較高的輻射劑量，風險相對提 高，且因為大的腦膜瘤通常對腦壓迫產生症狀，手術切除 是唯一能夠立即減壓，恢復神經功能之方法等語（見原審 101年度司南調字第257號卷第24頁），顯見立體定位放射 手術並非一律可適用於腦膜瘤之治療。又蝶鞍上部之腫瘤 ，依磁振造影檢查無法完全正確判斷係何種腫瘤，為確立 腫瘤係惡性或良性，唯有採取開顱手術方式；依病歷紀錄 ，本案病人術前視力急遽下降，右眼0.3、左眼0.1，磁振 造影檢查結果顯示腫瘤大小為2.5×2.0×2.5公分，有視 神經壓迫導致神經障礙情形，已不適合採取其他替代療法 ；此類腫瘤多數為良性，故宜採手術方式治療（而不宜採 放射治療之替代療法），從而醫師未告知替代療法，並未 違反告知義務，此有醫審會鑑定書1份附卷可稽（見交查 卷第111頁至第111頁背面）。再經被上訴人聲請原審囑託 三軍總醫院立體定位放射手術治療中心主任朱大同鑑定結 果：依照Priciples and Practice of stereotactic Rad iosurgery（立體定位放射手術的原用）教課書的第17頁 ：當病灶靠近視神經組織少於4mm，為立體定位放射手術 的禁忌症；而被上訴人之病灶在影像上壓迫視神經交叉， 兩者之間並無縫隙；在臨床上已有視力損傷，且無重大不 適接受全身麻醉之風險，故治療上應以手術為主，並不適 合第一線使用立體定位放射手術；但若手術後有殘存腫瘤 且距離視神經大於4mm，則可考慮使用立體定位放射手術 治療作第二線的治療，而電腦刀為立體定位放射手術其中 的一種治療機器，其治療原則完全依據立體定位放射手術 之原則，故被上訴人並不適合第一線就使用電腦刀治療等 語，亦有意見書2份在卷可查（見原審卷第114頁、第131 頁）。由上開鑑定結果可知，本件被上訴人仍應進行手術 ，而非第一線使用電腦刀之立體定位放射手術，是上訴人 自無需告知電腦刀療法。從而，上訴人辯稱被上訴人不適 用電腦刀療法，故無須告知等語，堪可採信；被上訴人主 張上訴人違反告知電腦刀療法之義務云云，難以憑採。 二上訴人醫院應負債務不履行損害賠償責任 1.按因可歸責於債務人之事由，致為不完全給付者，債權人 得依關於給付遲延或給付不能之規定行使其權利；因可歸 責於債務人之事由，致給付不能者，債權人得請求賠償損 害；債務人之代理人或使用人，關於債之履行有故意或過 失時，債務人應與自己之故意或過失負同一責任，民法第 227條第1項、第226條第1項、第224條本文，分別定有明 文。次按債務人因債務不履行，致債權人之人格權受侵害 者，準用第192條至第195條及第197條之規定，負損害賠 償責任；不法侵害他人之身體或健康者，對於被害人因此 喪失或減少勞動能力或增加生活上之需要時，應負損害賠 償責任；不法侵害他人之身體、健康、名譽、自由、信用 、隱私、貞操，或不法侵害其他人格法益而情節重大者， 被害人雖非財產上之損害，亦得請求賠償相當之金額，民 法第227條之1、第193條第1項、第195條第1項前段，亦分 別定有明文。再按對人體施行手術所為侵入性之醫療行為 ，本具一定程度之危險性，醫療法第63條第1項前段並規 定：醫院實施手術時，應取得病人或其配偶、親屬或關係 人之同意，簽具手術同意書及麻醉同意書；在簽具之前， 醫師應向其本人或配偶、親屬或關係人說明手術原因，手 術成功率或可能發生之併發症及危險，在其同意下，始得 為之。尋繹上揭有關「告知後同意法則」之規範，旨在經 由危險之說明，使病人得以知悉侵入性醫療行為之危險性 而自由決定是否接受，以減少醫療糾紛之發生，並展現病 人身體及健康之自主權。是以醫院由其使用人即醫師對病 人之說明告知，乃醫院依醫療契約提供醫療服務，為準備 、確定、支持及完全履行醫院本身之主給付義務，而對病 人所負之「從給付義務」（又稱獨立之附隨義務，或提昇 為給付義務之一種）。於此情形，該病人可獨立訴請醫院 履行，以完全滿足給付之利益，倘醫院對病人未盡其告知 說明義務，病人即得依民法第227條不完全給付之規定， 請求醫院賠償其損害（最高法院99年度台上字第2428號、 103年度台上字第774號判決意旨參照）。 2.經查，被上訴人在上訴人醫院就診並接受手術治療，乃與 上訴人醫院成立醫療契約，而李宜堅則為上訴人醫院聘僱 之醫師，為上訴人醫院之履行輔助人。又上訴人醫院之履 行輔助人未為手術所必要之告知及說明，致被上訴人及其 家屬無法獲得充分資訊以決定是否進行手術，而使被上訴 人因手術發生「雙眼失明」之結果等事實，業經認定如前 ，則上訴人醫院之醫療給付，顯有可歸責於己之事由而不 符合債務之本旨，核屬不完全給付，且無法補正，並因此 造成被上訴人之身體法益（人格權）受有損害，故被上訴 人主張上訴人醫院應依民法不完全給付準用給付不能之規 定負損害賠償責任，即有理由。茲就被上訴人主張之各項 損害賠償請求判斷如下： ?看護費用部分： ?上訴人辯稱關於被上訴人選擇不施行手術治療，亦有發生 立即失明之高度可能性，從而看護費用不應全由上訴人負 擔，此部分經送醫審會鑑定結果為「本案依術前眼科紀錄 ，病人原僅視力模糊數年，惟案發時近期數月內視力劇降 至右眼視力0.3，左眼視力0.1，且經視野檢查結果有雙側 顳部偏盲情形，MRI檢查結果可見有腫瘤，已造成視神經 受損視力短期惡化情形。而短時間造成如此變化，且影像 學檢查結果發現確有腫瘤壓迫視神經情形，並且已造成視 力極端惡化至0.1近乎全盲，如不積極手術處置，應當會 有全盲失明之可能。…依文獻研究（參考資料3），1名病 例顯示雙眼因腫瘤壓迫降至視力0.1至0.3者，視力於數週 及1至3月導致雙眼視力全部喪失。另依文獻報告（參考資 料4），顯示雙眼視力有影響（至0.5以下）時，平均約3. 9個月可變成雙眼全盲。」，有衛福部104年12月25日衛部 醫字第0000000000號函附：該部醫審會第0000000號鑑定 書及附件文獻（見本院卷二第38至39頁），堪認上訴人所 辯堪予採信，是依鑑定意見被上訴人腦部腫瘤是否已達視 力惡化而有全盲失明之可能，若不採行手術方式，則病人 視力惡化至全盲（失明）期間，平均約3.9個月。從而上 訴人應負擔3.9個月看護費用。 ?被上訴人手術後失明之事實，業經認定如前，其既無法看 見外在事物，堪認其日常生活應無法自理，而有專人24小 時照護之必要。又被上訴人於100年4月僱用外籍勞工照護 ，每月薪資為21,000元，亦為兩造所不爭執經認定如前， 則以目前經濟生活水準、我國基本工資、看護工之一般薪 資等，被上訴人主張其每月支付外籍看護工21,000元薪資 ，應屬合理。據此，被上訴人請求看護費用81,900元【計 算式21,000×3.9＝81,900】，核屬有據，逾此部分應予 駁回。 ?慰撫金部分： 按慰藉金之賠償，以人格權遭受侵害，使精神上受有痛苦 為必要，至其核給之標準固與財產上損害之計算不同，惟 非不可斟酌雙方身分、資力與加害程度，及其他各種情形 核定相當之數額（最高法院51年台上字第223號判例意旨 參照）。爰審酌被上訴人手術後，確已呈失明狀態，堪認 被上訴人所受損害程度嚴重，復參以被上訴人失明後，餘 生均須生活於黑暗之中，勢必造成心理恐懼、生活重大不 便及生活習慣之改變等情，足認被上訴人之精神受有相當 之痛苦，是其請求上訴人醫院給付慰撫金，顯屬有據。兼 衡被上訴人為小學畢業，已婚，101年度申報所得為130,8 82元，財產總額則為2,140,900元，自76年3月18日起投保 勞保於德源家禽器具行，於99年1月17日退出勞保時，投 保薪資為43,900元（個人戶籍資料查詢結果、稅務電子閘 門財產所得調件明細表、勞保查詢資料各1份在卷可查） ，上訴人醫院則為我國知名教學醫院等情。而本件依醫審 會鑑定結果腫瘤嚴重壓迫視神經情形，導致病人短時間視 力及視野缺損，如選擇不施行手術治療，平均約3.9個月 有發生立即失明之高度可能性已如前述。顯見被上訴人若 不進行手術仍可能導致失明，而此亦應為被上訴人所知悉 ，則被上訴人對其病況可能導致失明一事非毫無預期等一 切情形，認被上訴人得請求之慰撫金，應以100,000元為 相當，逾此範圍之請求，則無理由，不應准許。綜上所述 ，本件被上訴人得向上訴人醫院請求之損害賠償金額，合 計為181,900元【計算式：81,900＋100,000＝181,900（ 元）】。 ?按給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經 其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任；其經債 權人起訴而送達訴狀，與催告有同一之效力，民法第229 條第2項定有明文。次按遲延之債務，以支付金錢為標的 者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息；應付利息 之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為 百分之5，同法第233條第1項本文、第203條，亦分別定有 明文。查本件被上訴人對於上訴人醫院之債務不履行損害 賠償請求權，係屬於給付未有確定期限之金錢債權。從而 ，請求自起訴狀繕本送達上訴人醫院之翌日即101年12月1 日（送達證書1份在卷可查）起，至清償日止，按週年利 率百分之5計算之利息，亦屬有據。 六、綜上所述，被上訴人依債務不履行之法律關係，請求上訴人 給付181,900元，及自101年12月1日起至清償日止，按年息 百分之5計算之利息部分，洵屬有據，應予准許；逾此部分 之請求，為無理由，應予駁回。從而原審就超過上開應予准 許部分，為上訴人敗訴之判決，自有未洽，上訴意旨指摘原 判決此部分不當，求予廢棄改判，為有理由，爰由本院廢棄 改判如主文第二項所示。至於上開應准許部分，原審為上訴 人敗訴之判決，並無不合。上訴人仍執陳詞，指摘原判決此 部分不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。 七、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證 據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不 逐一論列，併此敘明。 八、據上論結，本件上訴為一部有理由、一部無理由，依民事訴 訟法第450條、第449條第1項、第79條，判決如主文。 中 華 民 國 105 年 7 月 7 日 醫事法庭 審判長法 官 蘇清恭 法 官 翁金緞 法 官 羅心芳 上為正本係照原本作成。 被上訴人如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴 書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提 出理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本），上訴時應提出 委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另 應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466 條之1第1項但書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。 如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 上訴人不得上訴。 中 華 民 國 105 年 7 月 7 日 書記官 王薇潔 【附註】 民事訴訟法第466條之1： ?對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上 訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。 ?上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人 為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並 經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。 民事訴訟法第466條之2第1項： 上訴人無資力委任訴訟代理人者，得依訴訟救助之規定，聲請第 三審法院為之選任律師為其訴訟代理人。

特徵擷取 1:

判決字號:高等107年醫上更一字第2號

訴訟類型:民事

判決結果:敗訴

賠償金額:0

慰撫金:0

涉訟醫療機構:臺北醫學大學附設醫院

判決記載 1: Copy

司法院法學資料檢索系統 匯出時間：109/02/26 07:10 臺灣高等法院民事判決 107年度醫上更一字第2號 上 訴 人 胡小蘭 被 上訴 人 臺北醫學大學附設醫院 法定代理人 陳瑞杰 被 上訴 人 謝銘勳 共 同 訴訟代理人 古清華律師 複 代理 人 賴爵豪律師 路涵律師 上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於中華民國104年6月18日臺灣臺北地方法院102年度醫字第24號第一審判決提起上訴，經最高法院發回更審，本院於108年12月3日言詞辯論終結，判決如下： 主 文 上訴駁回。 第二審及發回前第三審訴訟費用由上訴人負擔。 事實及理由 一、上訴人主張：伊於民國100年11月9日因下背疼痛，至被上訴人臺北醫學大學附設醫院（下稱北醫醫院）就診，由該院聘僱之骨科醫師即被上訴人謝銘勳負責診治。伊於同年月10日、16日、23日接受磁振造影檢查、門診後，即在謝銘勳建議下，於同年12月3日進行坐骨神經減壓手術（下稱系爭手術）。惟伊斯時之身體狀況並無進行手術之必要，可以其他保守治療方法替代。謝銘勳於手術前，未就手術之必要性、是否有替代治療方式、手術之範圍有無包含骨融合手術、不同手術之差異及風險等事項，充分告知說明；手術過程中又因疏失，傷及周圍神經，致伊神經受到壓迫，腰部及左、右小腿異常疼痛，左腳麻木，行動不便；術後亦照護不佳，顯有過失。北醫醫院為謝銘勳之僱用人，應就謝銘勳之過失行為連帶負責。伊原任清潔工，每月薪資新臺幣（下同）2萬元，因本件醫療疏失，受有至65歲退休前無法工作之薪資損失240萬元；而伊尚有20餘年餘命，得請求賠償退休後每月2萬元之生活費計240萬元；另伊因劇痛無法入眠，身心受有甚大痛苦，得請求賠償120萬元之精神慰撫金。爰依民法第184條第1項前段、第193條第1項前段、第195條第1項前段、第188條第1項或第544條第1項、第227條規定，求為命被上訴人連帶給付600萬元，及自起訴狀繕本送達翌日即102年5月30日起算法定遲延利息之判決（原審為上訴人敗訴之判決，上訴人不服，提起上訴，經發回前本院判決上訴駁回，上訴人不服，提起第三審上訴，經最高法院判決將發回前本院所為上開判決廢棄，並發回本院更為審理）。上訴聲明：㈠原判決廢棄。㈡與原審聲明相同。 二、被上訴人則以：謝銘勳為骨科教授，具有外科專科醫師、骨科專科醫師及德國骨科專科醫師資格。上訴人於100年11月23日門診時稱已接受過7個月藥物保守治療，無法緩解病症，謝銘勳參酌各項檢查結果，建議以系爭手術治療，經說明病情、手術目的、風險、後遺症、其他替代方案等，上訴人願意接受手術始在手術同意書及脊椎手術說明書上簽名，謝銘勳於系爭手術過程並無醫療疏失，醫療團隊亦無對上訴人照護不週之情形。此外，上訴人向伊請求薪資損失、生活費賠償，並未提出薪資及勞動能力減損證明，應屬無據等語，資為抗辯。均答辯聲明：上訴駁回。 三、兩造不爭執事項： ㈠上訴人於100年11月9日第一次至謝銘勳門診就診，主訴下背痛、左側坐骨神經痛約7個月。 ㈡謝銘勳安排上訴人於100年11月10日進行磁振造影檢查，初步診斷為第4至5腰椎、第5腰椎至第1薦椎椎間盤突出症。 ㈢上訴人於100年11月16日第二次至謝銘勳門診就診。 ㈣上訴人於100年11月23日第三次至謝銘勳門診就診，謝銘勳建議上訴人得以系爭手術治療。 ㈤上訴人於100年12月2日至北醫醫院住院，並於當日簽署手術同意書及脊椎手術說明書。 ㈥謝銘勳於100年12月3日下午1時40分開始為上訴人進行系爭手術，即第4、5腰椎及第1薦椎左側部分椎板切除、第4至5腰椎及第5腰椎至第1薦椎椎間盤左側切除、第5腰椎至第1薦椎左側椎間孔切開術，於同日下午4時15分手術結束。 ㈦上訴人於100年12月16日自北醫醫院出院。 四、兩造爭執事項： ㈠上訴人是否有進行系爭手術之必要？ ㈡謝銘勳為上訴人進行系爭手術前，是否已盡說明義務？ ㈢謝銘勳為上訴人進行系爭手術之過程中，有無醫療疏失？ ㈣被上訴人之醫護團隊，於上訴人術後醫療照護、復健過程，有無醫療疏失？ ㈤倘謝銘勳有醫療疏失，上訴人請求被上訴人連帶賠償600萬元，有無理由？ 五、本院之判斷： ㈠上訴人是否有進行系爭手術之必要？ ⒈上訴人於100年11月9日因下背疼痛，至北醫醫院就診，經謝銘勳安排於翌日接受磁振造影檢查，診斷為第4至5腰椎、第5腰椎至第1薦椎椎間盤突出症，有上訴人於北醫醫院就診之病歷資料在卷可稽（見原審卷外置證物），依100年11月9日之X光及11月10日磁振造影等檢查影像，上訴人之第4～5節腰椎及第5節腰椎至第1節薦椎有椎間盤突出合併椎管狹窄情形，且左側較為嚴重，經謝銘勳依上開檢查結果之初步診斷為第4至第5腰椎、第5腰椎至第1薦椎椎盤突出症，其診斷正確，並無疏失，衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）第1030161號鑑定書同此意見（下稱第一次鑑定意見）（見原審卷㈡14頁背面）。足見上訴人於100年11月間，確有左側第4至5腰椎及第1薦椎椎間盤突出等病狀，則被上訴人抗辯謝銘勳並無錯誤，堪足採信。 ⒉查臨床上，對於輕中度症狀之椎間盤突出，可先採取休養、藥物或復健等保守治療，惟若保守治療無效或症狀較嚴重者，則須考慮手術治療，以避免症狀持續惡化至神經根或脊髓病變，而治療椎間盤突出併椎管狹窄症，除上開藥物、復健及手術方法外，雖可採取類似硬膜外類固醇注射，惟此僅能緩解不適症狀，非能真正解除椎管壓迫情形，在施行脊椎手術治療前，一般建議保守療法約3～6個月，如保守治療無效後，再建議病人考慮手術治療。上訴人自述下背疼痛已7個月，曾經在臺北仁康醫院、臺北市立聯合醫院和平院區治療，有上訴人於各該醫院就診之病歷資料可證（見原審卷外置證物）。本案依病歷紀錄可知上訴人因下背痛併左下肢疼痛，自100年6月3日起至仁康醫院接受注射、口服止痛藥及復健治療，惟效果不佳，至12月2日住院時仍有背痛、左下肢疼痛、步態不穩及肌力減少等症狀，因11月9日病人就診時主訴已進行7個月之保守治療仍無法緩解症狀，就臨床而言，其保守治療期間尚無過短之疑慮。謝銘勳於100年11月10日安排上訴人為磁振造影檢查，確認上訴人有左側第4至5腰椎及第1薦椎椎間盤突出等病狀後，於同年月23日考量上訴人已經保守治療多時無效果，建議上訴人得以系爭手術為治療方式，未見不當。故謝銘勳醫師考量病人脊椎症狀經7個月保守治療仍無法緩解，建議以神經減壓手術治療之方式，符合醫療常規，第一次鑑定意見同此認定（見原審卷㈡14頁背面至15頁）。 ⒊謝銘勳未調取上訴人於其他醫院就診之病歷資料，不影響其建議上訴人進行系爭手術，未違反醫療常規之認定： 上訴人主張謝銘勳未調取上訴人於其他醫院就診之病歷資料，即建議進行系爭手術，過於率斷云云，惟病患就診時，本應誠實告知本身之病史、症狀及相關之治療情形，俾利醫師診斷及提供適當之醫療服務，唯有在病患充分告知之情況下，始能合理期待醫師為正確之判斷，一般而言，醫師會相信病人之陳述，常規上無須調閱病人於其他醫院就診紀錄確認之必要。因此，謝銘勳相信上訴人所陳其已接受過7個月藥物治療無效之主張，故謝銘勳依磁振造影檢查診斷病人為腰椎第4～5節及腰椎第5節至薦椎第1節椎間盤突出症，考量病人經相當時間之保守治療仍無效果，並以磁振造影檢查，難認違反醫療常規，第一次鑑定意見同此認定（見原審卷 ㈡16頁）。 ⒋上訴人以單一檢查作為其無須進行系爭手術之依據，尚屬無據： 上訴人主張病歷資料所載「SLRT：negative」，其直抬腿試驗呈現陰性反應，神經根未受明顯壓迫，無進行手術必要云云，查所謂SLRT即直抬腿試驗，乃讓患者平躺，下肢伸直，逐漸抬高，藉由拉扯病患的坐骨神經之一種檢查方式，此種檢查方式固可協助鑑別下背及下肢的症狀是否為椎間盤突出造成，然欲確認椎間盤突出程度，仍需藉由電腦斷層掃描或磁振造影等檢查。而依磁振造影檢查結果，顯示上訴人兩側第五節神經根出口處確有受到壓迫情形，有記載上訴人神經腱鞘輕微轉折（slight distortion of bil. L5 nerve root sheaths）之磁振造影報告足證（見醫上卷181頁）。上訴人此主張核與前述檢驗結果及醫審會依據相關檢驗報告作出有施手術必要之鑑定意見，顯然相違。準此以觀，上訴人以直抬腿試驗單一檢查呈陰性反應，作為其無須進行系爭手術之依據，難認有據。 ㈡謝銘勳為上訴人進行系爭手術前，是否已盡說明義務？ ⒈上訴人係於100年11月23日第三次至謝銘勳門診就診時，經謝銘勳建議，同意改以系爭手術治療之事實，為兩造所不爭執（見原審卷㈠301頁）。查上訴人至謝銘勳門診看診前，已因下背疼痛接受至少2家醫療院所之治療多時，對己身病況當知之甚稔，就手術治療有一定認知。參以上訴人及謝銘勳簽名之手術同意書，明確記載：「疾病名稱：第4至第5腰椎及第5腰椎至第1薦椎椎間盤突出症」、「建議手術名稱∕部位：神經減壓∕左側第4腰椎至第1薦椎」、「建議手術原因：疼痛」、「醫師之聲明：我已經儘量以病人所能瞭解之方式，解釋這項手術之相關資訊，特別是下列事項：需實施手術之原因、手術步驟與範圍、手術之風險及成功率、輸血之可能。手術併發症及可能處理方式。不實施手術可能之後果及其他可替代之治療方式。預期手術後，可能出現之暫時或永久症狀」等語，並經勾選（見醫上卷100頁）；其上有上訴人簽名及謝銘勳蓋印之脊椎手術說明書，同樣載有：「脊椎退化疾病：脊椎減壓手術（移除神經壓迫部分，或須藉內固定器材固定」，「手術效益（經由手術，您可能獲得以下所列的效益，但醫師並不能保證您獲得任何一項；且手術效益與風險間的取捨，應由您決定）……脊椎退化疾病：移除神經壓迫部分，避免進一步神經傷害，及改善行動功能」，並經勾選（見醫上卷101頁），上訴人提起本件訴訟並提出書狀，足見其瞭解上情，非不識字之人，應認被上訴人所辯謝銘勳為上訴人進行系爭手術前，已為上開說明義務，使上訴人知悉系爭手術之相關資訊，自由決定是否接受，堪可採信。 ⒉上訴人主張其於100年12月2日簽立手術同意書及脊椎手術說明書，係遭謝銘勳之學生欺騙所為，當日謝銘勳本人在恩主公醫院看診等節，難信為真，不影響上開認定： 上訴人主張謝銘勳於100年間，僅每週三、六會至北醫醫院 處看診，其餘時間均在恩主公醫院，100年12月2日為星期 五，其簽立手術同意書、脊椎手術說明書，謝銘勳恐難外 出踐行告知義務云云。查謝銘勳於100年12月每週五下午於 北醫醫院有門診，業經被上訴人提出該月之門診表為憑（見 醫上卷238頁），為上訴人所不爭執其真正，此主張顯與事 實不符，為無可採；又上訴人提出記載日期為100年11月23 日之手術同意書、輸血同意書等資料（見醫上卷70至73頁） ，主張謝銘勳要騙其在該等文件上簽名，內容有會冒風險等 語其不同意簽，直至住院後，受謝銘勳之學生欺騙簽名云云 。查謝銘勳及其學生與上訴人無特別情誼或怨隙，無以欺騙 之方式強為上訴人進行系爭手術之理，復未見上訴人舉證證 明之，難信為真。上訴人此等主張適足以證明謝銘勳確早於 100年11月23日即提出手術同意書、輸血同意書等文件前與 上訴人就系爭手術進行必要為溝通說明，上訴人於系爭手術 對危險性自有充分時間瞭解。上訴人據此主張謝銘勳於實施 系爭手術前，未盡告知說明義務，洵屬無據。 ㈢謝銘勳為上訴人進行系爭手術之過程，有無醫療疏失？ ⒈謝銘勳於100年12月3日下午1時40分開始為上訴人進行系爭 手術，即第4、5腰椎及第1薦椎左側部分椎板切除、第4至5 腰椎及第5腰椎至第1薦椎椎間盤左側切除、第5腰椎至第1薦 椎左側椎間孔切開術，於同日下午4時15分手術結束，未見 有何疏失，有卷附手術紀錄（見醫上卷102頁）及載有「依 卷附臺北醫學大學附設醫院病歷紀錄，100年12月3日13：40 病人於全身麻醉下，由謝銘勳醫師施行脊椎神經減壓手術， 術中發現腰椎第4～5節及腰椎第5節至薦椎第1節椎間盤突出 及椎管狹窄，謝醫師施行切除左側腰椎第4～5節及腰椎第5 節至薦椎第1節部分椎弓及椎間盤，16：15手術結束，依手 術紀錄，謝醫師之手術方式及過程，符合醫療常規，並無疏 失」第一次鑑定意見之見解亦同（見原審卷㈡16頁）。又上 訴人於手術前，肌力為3至4分，手術後，已可依醫護人員之 指示為自行抬腿動作，出院前，肌力並達滿分5分，傷口未 見感染，難認未達進行系爭手術之目的，亦有記載「muscle power around 3～4」之100年12月2日住院紀錄（見本院卷 182頁）、記載「有練你教的復健運動（抬腳表演）」之100 年12月9日住院病歷資料（見醫上卷104頁）、記載「mu-scle power：5」之100年12月16日住院病歷資料（見本院卷105頁）、記載：「出院前病情評估：muscle power improved（muscle power：4～5、operation wound clear」之100年12月16日出院病歷資料（見醫上卷179、180頁）及載有「神經減壓手術之目的為減輕或解除椎板、黃韌帶或椎間盤對脊髓腔及神經根之壓迫」、「本案依病歷紀錄，病人肌力由術前之3至4分，進步至100年12月16日出院當日之5分（滿分），臨床上係顯示神經或脊髓壓迫情形已獲改善，故已達神經減壓手術之目的」第一次鑑定意見亦有相同見解（見原審卷㈡15頁背面）。 ⒉上訴人於接受系爭手術後，肌力由術前之3至4分進步至出院 時之5分，難認有其所稱行動不便之情況，上訴人術前肌力3 ～4分至術後肌力恢復至5分（滿分），且依病歷紀錄，住院 期間病人可輕易翻身及下床行走，可判定病人無神經受損及 下肢無力等情形，故手術與病人術後不適症狀無關（見原審 卷㈡16頁），對照被上訴人所提出上訴人至臺北市立聯合醫 院仁愛院區就診之101年5月31日病歷記載上訴人「walk ok- ay」、「MP：5」，101年6月18日病歷記載「病患要求開立 左下肢僵硬證明，但左下肢關節活動度正常，告知無法開立 此證明，病患不滿」、「退掛處理」（醫上卷156頁），顯 示上訴人於是日前往臺北市立聯合醫院仁愛院區診治時，可 正常行走，益難認上訴人有所稱之行動不便。至上訴人主張 其術後神經受到壓迫，固另提出臺北市立聯合醫院仁愛院區 102年6月4日載有「脊椎左側第5腰椎神經根病變」之診斷證 明書為證（見醫上卷61頁），惟該診斷證明書上之醫師囑言 尚有：「依據101∕6∕20病患來院診治，左下肢：膝關節活 動正常，踝關節活動範圍受限；病患自述下肢感覺異常，神 經學傳導速度檢查『疑』有第五腰椎神經病變」，是所稱神 經根病變是否屬實，仍有待進一步確認。依同年12月13日上 訴人之肌電圖檢查結果左側第一薦椎神經及兩側多節腰椎神 經病變之結果，與系爭手術無關。況如前述，系爭手術之目 的乃「為減輕或解除椎板、黃韌帶或椎間盤對脊髓腔及神經 根之壓迫」，申言之，在使受壓迫之神經不再受到壓迫，至 手術前已受壓迫之神經損傷，並無法回復健康，縱認上訴人 有神經根病變之病症，在無證據足認謝銘勳於手術過程中有 醫療過失之情形下，仍難認是謝銘勳於手術過程中有醫療過 失所致。再依病歷紀錄，未發現證據顯示謝銘勳未完整清除 突出並壓迫神經之椎間盤，或有何不當切除骨頭之疏失存在 ，於100年12月3日由謝銘勳施行脊椎減壓手術治療，術後下 肢肌力可回復至5分（滿分），且可正常行走，顯見謝銘勳 術中已適當移除壓迫神經之病灶，並未發現有椎間盤未完整 切除或有何不當切除之疏失，故病人術後主訴腰痛、背痛雙 下肢疼痛與麻木等情，與上開手術無關，第一次鑑定意見及 醫審會第1080049號鑑定書鑑定意見（下稱第二次鑑定意見 ），亦為相同認定（見原審卷㈡16頁、本院卷282頁背面、 283頁）。依上說明，上訴人主張其於減壓手術後有嚴重傷 口疼痛、背部肌肉纖維化、肌肉無力、僵硬、神經根受損、 減壓不充分疼痛持續、感染、脊椎狹窄、蜘蛛網造成硬腦膜 纖維化發炎等症狀及其手術後症狀未緩解，均不足採。至上 訴人另主張北醫醫院之趙國華醫師於101年4月10日出具之診 斷證明書記載上訴人仍在術後恢復中，不宜工作6個月，如 謝銘勳手術完全沒有疏失，上訴人無須在手術後繼續休養6 個月，而北醫醫院曾於100年12月16日贈送其行動便坑及輔 助工具，如系爭手術成功，不可能贈送此等物品，且上訴人 領有臺北市身心障礙者鑑定表，該鑑定表係於101年5月28日 收件，依其上第2頁所載致殘時間為半年之記載反推，亦可 證明上訴人乃因系爭手術致殘云云，均僅是上訴人之主觀臆 測，並無實據，亦無足採信。 ⒊上訴人主張其於100年12月3日手術前，曾聽聞某不知名人 士表示謝銘勳不可能親自進行系爭手術，其睡著再醒來， 手術就已完成云云，指摘系爭手術非謝銘勳親自所為，惟 並未舉證證明，且與手術紀錄（見醫上卷102頁）記載之內容不符，難認有據。 ⒋上訴人主張病歷資料未提及施行骨融合手術，病歷記載不實云云，然查上訴人因腰椎第4～5節及腰椎第5節至薦椎第1節椎間盤突出併椎管狹窄，經保守治療無效而須接受神經減壓手術治療，故手術同意書記載之手術名稱為「神經減壓手術」，「神經減壓術之目的為減輕或解除椎板、黃韌帶或椎間盤對脊髓腔及神經根之壓迫」，故「神經減壓手術」包含椎間盤「突出部分」之切除及「部分」椎弓切除術等手術內容，第一、二次鑑定意見均持相同見解（見原審卷㈡15頁背面、本院卷287頁），是謝銘勳為上訴人施行之系爭手術，範圍包含椎間盤突出部分切除及部分椎弓切除術等手術內容，未實施內固定或骨融合手術。上訴人此部分主張，尚屬無據。 ㈣被上訴人之醫護團隊，於上訴人術後醫療照護、復健過程，有無醫療疏失？ 上訴人主張謝銘勳術後避不見面，被上訴人之醫護團隊，於上訴人術後醫療照護、復健過程，未盡照料義務云云，為被上訴人所否認，查依病歷紀錄，謝銘勳醫師針對病人術後背痛、下肢疼痛及麻木等情形，除給予藥物（包括止痛藥、抗癲癇藥、類固醇及安眠藥）症狀治療外，住院期間並依病情需要會診精神科、泌尿科及安排神經內科檢查（肌電圖），出院後因病人症狀未完全改善，亦安排磁振造影檢查追蹤，其對病人所為術後照護，符合醫療常規，並無疏失，第一次鑑定意見亦表示相同認定（見原審卷㈡16頁），又觀之被上訴人提出之病人問題與跨團隊照護計畫、社會工作室—照會單、護理紀錄單等文件（見原審卷㈠308至310頁），被上訴人確曾指派社工人員協助瞭解上訴人之身心狀況，並提供上訴人多項協助，例如：住院費用補助、看護全額補助、術後支架提供、生活急難救助及社會救助申請等，另依北醫醫院病歷資料所附出院護理摘要（見原審卷外置證物第120頁），尚可知被上訴人於上訴人出院後，仍有安排轉介大安社服中心為家庭訪視、穿著背架方式指導、助行器使用說明等協助，上訴人此部分主張，難認有據。 ㈤倘謝銘勳有醫療疏失，上訴人請求被上訴人連帶賠償600萬 元，有無理由？ 上訴人未能證明被上訴人有醫療過失，則上訴人依民法第184條第1項前段、第193條第1項前段、第195條第1項前段、第188條第1項規定，或民法第544條第1項、第227條規定為本件請求，均屬無據，本院無再就上訴人各項請求之金額有無理由，逐一審究之必要。 六、綜上所述，上訴人請求被上訴人連帶賠償600萬元本息，為無理由，不應准許。原審為上訴人敗訴之判決，並駁回其假執行之聲請，並無不合。上訴論旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。 七、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。 八、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。 中 華 民 國 108 年 12 月 24 日 醫事法庭 審判長法 官 吳光釗 法 官 鄭威莉 法 官 曾錦昌 正本係照原本作成。 如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其 未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀 （均須按他造當事人之人數附繕本）上訴時應提出委任律師或具 有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資 格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466 條之1第1項但 書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。 中 華 民 國 108 年 12 月 25 日 書記官 高婕馨 附註： 民事訴訟法第466條之1（第1項、第2項）： 對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上訴 人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。 上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為 法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法 院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。 資料來源：司法院法學資料檢索系統

特徵擷取 2:

判決字號:高等103年度醫上字第21號

訴訟類型:民事

判決結果:兩造均駁回

賠償金額:0

慰撫金:0

涉訟醫療機構:帶甲醫院

判決記載 2: Copy

臺灣高等法院民事判決 103年度醫上字第21號 上訴人即附 帶被上訴人 甲醫院 法定代理人 林OO 上訴人即附 帶被上訴人 A醫師 B醫師 共 同 訴訟代理人 吳旭洲律師 李維中律師 林譽恆律師 被 上訴人 C D E 兼 共同 訴訟代理人 F 被上訴人即 附帶上訴人 G 上列當事人間損害賠償事件，上訴人對於中華民國103年4月3日 臺灣士林地方法院99年度醫字第10號第一審判決提起上訴，被上 訴人G提起附帶上訴，本院於105年5月24日言詞辯論終結， 判決如下： 主 文 上訴及附帶上訴均駁回。 第二審訴訟費用關於上訴部分，由上訴人連帶負擔；關於附帶上 訴部分，由附帶上訴人負擔。 事實及理由 一、上訴人即附帶被上訴人甲醫院（下稱甲醫院）法定代理人原為俞 OO，嗣變更為林OO，有國防部 民國104年12月29日國人管理字第1040021724號令可按（見 本院卷四第33頁），其聲明承受訴訟（本院卷四第32頁）， 核無不合，應予准許。 二、被上訴人C、D、E、F及被上訴人即附帶上訴人G主張：其等之母 乙為患有G6PD缺乏症血疾（即蠶豆症）之病患，於90年 10月22日因左腳無力，記憶力減退，前往甲醫院求診， 經診斷為腦膜瘤，於同年10月26日進行開顱及腫瘤切除手術 （下稱系爭手術），術後昏迷不醒，並於90年12月20日因毒 性皮膚壞死症候群、敗血症併發急性腎臟衰竭死亡。然乙係因受 僱甲醫院之主治醫師即上訴人即附帶被上訴人 A醫師、住院醫師 即上訴人即附帶被上訴人B醫師於術中疏忽大意，在造成乙腦水 腫昏迷情形下，未給予任何降腦壓用藥。又於術前及術後，未注 意以Hydantoins（Phenytoin）為成分之抗癲癇藥劑Aleviatin （下稱系爭藥劑，於病歷上則刻意登載為Dilantin以隱瞞其錯 誤用藥），係患有G6PD缺乏症血疾之乙應慎重或避免之藥物， 且僅能在乙長時間繼續痙攣發作、不能口服藥劑且有痙攣發作之 濃厚疑慮或急於需要抑制痙攣發作時方可使用。詎A醫師等2人 竟於乙術前未發生癲癇及術後僅出現局部且短暫抽搐之情形下， 持續使用系爭藥劑長達19日，且未注意乙已80 歲高齡，應依其用藥後血中藥物濃度及血清白蛋白濃度調整 藥量，以致用藥過量；加上系爭藥劑和Depakine (Valproat e)兩種抗癲癇藥物同時使用會產生交互作用，加深系爭藥劑 的中毒程度。A醫師等2人復未於乙因用藥過量致產生 運動失調、意識障礙、血壓下降，甚至發生全身嚴重水腫、 嚴重溶血的副作用，肺炎、耳朵起水泡、全身皮膚通紅、毒 性皮膚壞死症候群（又稱毒性表皮性壞死鬆解症或毒性上皮 壞死症）併發感染時立即予以停藥，反併用其他亦可能造成 上開症狀之藥劑，顯已違背其醫療專業。被上訴人為乙之子 女，對於乙因上訴人醫療過失致死，受有重大精神 上之痛苦，爰依民法第184條、第188條及消費者保護法第7 條、消費者保護法施行細則第5條規定，請求上訴人連帶給 付被上訴人各新臺幣（下同）200萬元，及均自刑事附帶民 事起訴狀繕本送達翌日即92年11月28日（見原法院92年度重 附民字第28號卷第13、14、16頁）起至清償日止，按年息3% 計算之利息（見原審卷一第18頁），並陳明願供擔保請准宣 告假執行（被上訴人對於原審共同被告王OO部分之請求， 經原審判決駁回後，未據被上訴人聲明不服，茲不贅述）。 原審判決上訴人應連帶給付被上訴人各50萬元，及均自92年 11月28日起至清償日止，按年息3%計算之利息，暨就被上訴 人勝訴部分為准、免假執行宣告，駁回被上訴人其餘之訴及 假執行之聲請。上訴人就其敗訴部分不服，提起上訴，被上 訴人就上訴人之上訴，均答辯聲明：上訴駁回。另G就其對 上訴人之請求敗訴部分提起附帶上訴，附帶上訴聲明： 原判決關於駁回G後開之訴部分廢棄。上訴人應再給付 150萬元及自92年11月28日起至清償日止，按年息3%計算利 息。 三、上訴人則以：乙之腦膜瘤經診斷約有39%會有癲癇，即 使手術前無癲癇，於手術後仍有19%會發生癲癇，且術後癲 癇會造成腦出血、腦缺氧甚至死亡等後遺症，故於手術前及 手術中須給予抗癲癇藥預防，A醫師等2人於乙手術前 給予抗癲癇之系爭藥劑500毫克以預防癲癇，並無不當。又 乙於住院時，並未告知患有蠶豆症，且罹有蠶豆症者， 並非絕對不可使用抗癲癇之系爭藥劑，僅須小心使用。乙 於90年10月26日手術結束後，於下午14時15分起至14時56 分、15時10分均有大癲癇發作，期間達55分鐘，並出現至少 3段時間多次的大癲癇發作，於癲癇期間沒有完全回復意識 ，符合重積癲癇狀態定義，B醫師為急救之目的，以靜脈注 射系爭藥劑500毫克，與該藥劑之適應症相符，且單日施用 藥量1000毫克，對體重43公斤之乙應可接受。況乙 於住院期間之90年10月27日經以吊床秤測量體重為60公斤， 故系爭藥劑藥量符合醫療常規。嗣A醫師等2人經驗血發現 乙血中藥物濃度過高後，已就系爭藥劑為減量之處置， 並於同年10月31日停藥。惟乙於5天後又發生癲癇，乃 再次使用系爭藥劑，此時血中藥物濃度及白蛋白血清濃度均 在正常治療範圍，並無失當。又本件於90年11月6日使用系 爭藥劑用量為臨時治療之500mg，而非被上訴人主張之1250m g；90年11月6日Depakine之用量為1600mg，非被上訴人主張 之3000mg；90年11月17日並未使用系爭藥劑，非被上訴人主 張之500mg。另A醫師係於90年11月16日發現乙身上有 紅疹而主動停藥，因未改善，於同年11月19日主動會診皮膚 科，其處置並無失當，且因乙重大癲癇發作，始於90年 11月28日再次使用系爭藥劑，及於12月4日起為乙施用 Phenbarbital。況乙於甲醫院接受治療期間所用藥 物甚多，而引起毒性皮膚壞死症之藥物甚多，故其死亡直接 原因之毒性上皮壞死，與系爭藥劑或Phenbarbital使用間之 因果關係無法確認。再乙接受腦瘤手術後發生腦水腫甚 為常見，A醫師等2人已於手術前給予降腦水腫藥Rinderon ，於術後亦給予降腦水腫藥Rinderon及降腦壓藥Glycerol， 並於90年10月27日及11月26日進行腦部電腦斷層掃描檢查， 已盡醫療上之注意義務。又縱認乙係因系爭藥劑罹病， 然毒性上皮壞死為系爭藥劑之「過敏症狀」，乃因乙具 有特殊基因始會罹病，非使用系爭藥劑過量所致，而被上訴 人曾就本件申請藥害救濟之補償，業已取得死亡補償給付。 況本件相關刑事案件業經本院98年度醫字上字第10號刑事判 決，判處A醫師無罪，並認定A醫師醫療處置上無過失，以 及乙之死亡與A醫師醫療處置上無因果關係。被上訴人 主張上訴人對乙死亡之結果應負連帶損害賠償責任，並 無理由。另有關乙於90年10月26日及10月27日發生之se izure即：顏部的抽搐、血糖（Glucose）由未用系爭藥劑前 之95mg/dL遽升為393mg/dL、血小板分類計數（WBC）由9.00 遽升為19.4（正常為4.8-10.8），血小板（PLT）由246降為 65（正常值130-400）、淋巴球（LYMP）由28.2 %降為1.8 % （正常值19-48%）等症狀，應係嚴重癲癇發作後，生理變化 之結果，並非已達系爭藥劑中毒之程度所產生中毒之症狀， 被上訴人主張系爭藥劑和Depakine (Valproate)兩種抗癲癇 藥物同時使用會產生交互作用，加深系爭藥劑中毒程度部分 ，並非事實等語，資為抗辯。上訴人就其敗訴部分，提起上 訴，聲明求為：原判決不利於上訴人部分廢棄。上開廢棄部 分，被上訴人於第一審之訴及假執行之聲請均駁回。上訴人 對於G之附帶上訴，答辯聲明：附帶上訴駁回。 四、兩造不爭執事項（見原審卷二第65頁、本院卷一第147至148 頁、卷四第1頁反面）： (一)被上訴人之母乙於90年10月22日因左腳無力，記憶力減 退而前往甲醫院求診，經診斷為腦膜瘤，於同年10月26 日進行手術，嗣於90年12月20日因毒性皮膚性壞死鬆解症合 併敗血症及多重器官衰竭死亡，A醫師為其主治醫師、洪東 源為住院醫師。 (二)F曾就本事件申請藥害救濟，業已取得死亡補償給付10 0萬元。 (三)乙係於系爭手術前一日即90年10月25日下午1時50分經 醫囑口服抗癲癇之系爭藥劑5顆計500毫克；於90年10月26日 術前經注射系爭藥劑500毫克，於當日術後，復以靜脈注射 系爭藥劑500毫克；翌日（27日）A醫師於上午9時及晚間9 時分別給予系爭藥劑各250毫克為例行治療，值班醫師則於 下午2時給予臨時治療系爭藥劑250毫克；A醫師等2人復於 90年10月28日、29日、30日各給予乙系爭藥劑固定用藥 每日各500毫克；於90年11月5日臨時給予250毫克、90年11 月7日起，至11月9日、11月11日起至11月14日止給予系爭藥 劑固定用藥每日各500毫克；於11月15日給予系爭藥劑固定 用藥500毫克及臨時用藥250毫克；於11月16日再給予系爭藥 劑固定用藥500毫克；11月27日給予系爭藥劑臨時用藥250毫 克。 (四)另乙住院期間癲癇情形：依護理紀錄及加強醫護生命徵 候紀錄記載，乙於住院期間除於90年10月26日當日下午 2時至3時30分出現癲癇：包括當日下午2時15分癲癇大約1-2 分鐘、於下午2時56分大癲癇約2分鐘，於3時10分持續大癲 癇，並在B醫師醫囑使用Pavolon 2mg後已好轉；以及於90 年11月6日00:50曾發作癲癇30分鐘（見原審卷二第100至166 頁、第170至171頁、卷四第82、85頁、卷六第69、222、223 、245頁）外，於90年10月27日、10月30日、11月3日至11月 11日、11月15日、11月27日出現癲癇症狀。其中90年10月27 日記載於下午1時30分、2時20分發生癲癇、於下午3時46分 「持續右臉、腹部及右腳有local seizure」（見原審卷六 第224、225頁護理紀錄及加強醫護生命徵候紀錄）；於90年 10月30日上午9時記錄「因仍seizure不停」及上午10時30分 記錄「告知DrB醫師仍seizure」（見原審卷六第226頁）； 90年11月3日記錄「偶有local seizure，於右臉頰約15-30 秒，可自行calm dowm」（見原審卷六第227頁護理紀錄）； 於11月4日記錄「at 0920嘴角、右眉有local seizure情形 ，予Pavalor調至3 mg/use但下巴仍微抽搐情形」（見原審 卷六第228頁護理紀錄）；於11月5日則記載於上午4時30分 、7時、7時30分、8時、8時45分、9時30分、10時40分、11 時05分、下午1時30分分別發生「舌頭、左眉local seizure 1分30秒」、「舌頭、眉間local seizure為2分」、「seizu re存，Dr知」、「嘴角、左手local seizure約3min」、「 右手seizure約2min」、「右手seizure約2min」、「嘴角眼 seizure 1min」、「右手右肩seizure 1分半」、「嘴角sei zure約1min」及「班內仍有seizure」（見原審卷五第100頁 、卷六第139頁、第229至231頁加強醫護生命徵候紀錄、護 理紀錄）；於11月6日上午1時、3時30分、4時、6時20分別 記載「臉部seizure為1分20秒」、「臉及右手seizure為3分 」、「告知Dr洪其seizure情形」、「班內p't仍有seizure 存」「班內TB偶有右臉頰and右手local seizure情形約30秒 -1min」、「下巴後右手約15秒二次」（見原審卷六第152頁 、第232至235頁加強醫護生命徵候紀錄、護理紀錄）；於11 月7日記載「班內曾local seizure，於右臉頰及嘴角約1-2m ins，之後即無seizure情形」、「at19:15 p't右臉頰及右 手、右嘴角local seizure約2-3mins」（見原審卷六第236 、239頁護理紀錄）；於11月8日記載「仍prn local seizur e at頭頸or右手頻率高」、「仍有local seizure情形且今 頻率高」、（見原審卷六第237、238頁護理紀錄）；於11月 9日記載「local seizure at p't face & shoulder for 2- 3mins」（見原審卷六第156、240頁護理紀錄）、「班內臉 部和右肩右手各seizure一次約1-2min即可自行calm down（ 見原審卷六第157頁護理紀錄）；於11月10日記載「local seizure情形稍改善，偶有local seizure at R't fore of shoulder for 2-3mins」、「班內於17:20臉及右手有local seizure為5分」（見原審卷六第241、242頁護理紀錄）；於 11月11日記載「20:20嘴角、臉local seizure 18秒」、「2 1:03嘴角local seizure 5秒」、「班內仍有右臉及右手sei zure」（見原審卷六第243、244頁加強醫護生命徵候紀錄及 護理紀錄）；於11月12日記載「班內無local seizure情形 」（見原審卷六第160頁）；於11月14日記載「班內未見loc al seizure」（見原審卷六第161頁）；於11月15日亦記載 「班內未再有seizure情形」（見原審卷四第126頁護理紀錄 ）；至於11月27日記載於晚間10時20分「R't side local seizure約5min 'D'r吳大立知，表if再seizure call him」 （見原審卷六第246頁加強醫護生命徵候紀錄）。 以上各情，有病歷、麻醉醫療記錄、診斷證明書、財團法人 藥害救濟基金會（下稱藥害救濟基金會）函、治療紀錄、費 用明細表、戶籍謄本等影本為證（見原審卷一第130至133頁 、第146頁、第287至293頁，卷二第168頁、卷三第93至104 頁、卷四第183至186頁、第215-1頁），且F前對劉敏 英等2人、王偉銘提起自訴，經原法院92年度自字第170號業 務過失致死等案件（下稱系爭刑案），囑託國立臺灣大學醫 學院（下稱為臺大醫學院）鑑定明確，有該院95年9月18日( 95)醫秘字第222號函所附鑑定（諮詢）案件回覆書（下稱臺 大醫學院95年鑑定回覆書）影本可憑（見原審卷一第134至1 36頁）。 五、被上訴人主張其母乙患有G6PD缺乏症血疾，於90年10月 22日因左腳無力，記憶力減退至甲醫院求診，經診斷為 腦膜瘤，於同年10月26日手術後即昏迷不醒，嗣於同年12月 20日因毒性皮膚壞死症候群、敗血症併發急性腎臟性衰竭死 亡。A醫師等2人於術中疏忽，在造成病患有腦水腫昏迷情 形下，未給予任何降腦壓用藥；又於術前及術後，未注意系 爭藥劑係患有G6PD缺乏症血疾應慎重或避免之藥物，除於病 歷上刻意登載為Dilantin以隱瞞其錯誤用藥外，竟持續使用 系爭藥劑長達19日且用藥過量，於乙因用藥過量致產生 毒性皮膚壞死症候群併發感染時亦未立即停藥；加上系爭藥 劑和Depakine (Valproate）兩種抗癲癇藥物同時使用會產 生交互作用，加深系爭藥劑的中毒程度，致乙死亡，有 醫療過失，爰請求上訴人連帶賠償等語，為上訴人否認，並 以前揭情詞置辯。茲審酌分敘如下： (一)被上訴人主張A醫師等2人於進行系爭手術時，疏忽造成 乙腦水腫昏迷情形下，未給予任何降腦壓用藥云云，為上 訴人否認，辯稱：乙於90年10月22日至甲醫院，經 檢查結果已發現乙患有腦膜瘤及嚴重腦水腫，且腦中線 已偏移至對側，於手術前即給予降腦水腫藥Rinderon藥物治 療，並於術後給予Rinderon及降腦壓藥Glycerol等語。經查 ，上訴人上開辯解，業據提出治療紀錄、放射診斷部報告單 、臨床藥品手冊等影本為證（見原審卷一第151至160頁）； 又原審就有關「乙是否出現嚴重腦水腫之現象？何時出 現？A醫師醫師就此有無為何積極之處置或診治？其就此所 為之診治或處置是否有過失？」之事項，送行政院衛生署（ 現已改制為衛生福利部，下均稱衛服部）醫事審議委員會（ 下稱醫審會）鑑定結果為：「(四)(1)術前即診斷為腦膜瘤，並 有腦水腫現象。(2)醫師給予降腦水腫藥物Mannitol及Rinder on治療，並於10月27日及11月26日進行腦部電腦斷掃描檢查 。(3)綜上，醫師之醫療處置適當，難謂有疏失之處。」等情 ，有衛服部函檢送醫審會第0990391、0990472號鑑定書（下 稱99年醫審會鑑定書），及編號1020039號鑑定書（下稱102 年醫審會鑑定書）之鑑定意見可稽（見原審卷三第114頁、 卷五第24頁）；另系爭刑案曾就A醫師等2人有無疏失及其 疏失行為對乙之死亡間有無因果關係，委請臺大醫學院 鑑定，經臺大醫學院就此部分鑑定意見為：「(四)mannitol、 glycerol皆是降腦壓之藥物，僅使用glycerol來降腦壓，並 無違反醫療常規。⋯」等語（見原審卷一第135頁、系爭刑 案卷八影本第89頁【該卷影本編訂有所倒置，正本頁數為88 頁】），除醫審會就上開Glycerol藥物載為Mannitol外，均 與上訴人所提治療紀錄、放射診斷部報告單、臨床藥品手冊 等相符，上開鑑定意見應可採信。至前開醫審會關於降腦水 腫藥物Mannitol之記載，參酌臺大醫學院95年鑑定回覆書所 載，該二藥物均為降腦壓藥，醫審會所為記載自不影響其鑑 定意見之結果。則被上訴人主張A醫師等2人於進行開顱及 腫瘤切除手術時，疏忽造成乙腦水腫昏迷情形下，未給 予任何降腦壓用藥云云，尚不足取。 (二)被上訴人主張：乙係因A醫師、B醫師等2人使用系爭 藥劑不當致死等語，為上訴人否認，查： 1.乙至甲醫院住院後，曾經A醫師等2人指示使用以 Hydantoins（Phenytoin）為成分，用途為抗癲癇之系爭藥 劑，該藥劑於病歷記錄上為Dilantin等情，為上訴人自承在 卷（見原審卷一第123頁反面），且有加強醫護生命徵候紀 錄、治療記錄等影本可稽（見原審卷二第100至166頁，卷三 第93至104頁），應堪信為真實。又「Dilantin與Aleviatin 皆是Phenytoin同一藥物不同藥廠之商品名，臨床實務上常 用商品名稱稱呼某一藥物，即使後來換了廠商，使用不同商 品名之藥物，仍然沿用原始藥廠的商品名稱呼該藥物。⋯本 案以Dilantin稱呼Aleviatin，只是醫界之習俗而非有意欺 騙或製造混淆。臨床實務上，Dilantin和Aleviatin可被視 為相同⋯。」、「就臨床使用而言，Dilantin（衛署藥製字 27267號）和Aleviatin（衛署藥製字10767號）可視為相同 藥物，而有相同的適應症、劑量、副作用，因此不應視為不 同的兩種藥物。」等情，有臺大醫學院95年鑑定回覆書及96 年7月27日(96)醫秘字第1127號函所附「鑑定（諮詢）案件 回覆書」（下稱臺大醫學院96年鑑定回覆書）可參（見原審 卷一第135、138頁、系爭刑案卷八影本第89頁反面【正本為 88頁】、第75頁），被上訴人主張上訴人在病歷記錄上為Di lantin以隱瞞錯誤用藥云云，應係誤會。 2.系爭藥劑注射液之仿單記載：「⋯適應症：癲癇症。⋯用法 、用量：本劑有效的投藥量是依發作的程度，患者的耐藥性 等而有所不同，通常，成年以2.5-5ml（相當於含Phenytoin Sodium 125-250mg）以1分鐘不超過1ml之速度慢慢經由IV注 射之。以上的用量不能抑制發作時，於經過30分鐘後，再注 射2-3ml（相當於含Phenytoin Sodium 100-150mg），或施 以其他對策，⋯。使用上注意：1.一般的注意⋯(2)若連續使 用中的給藥量，大量減少乃至於中止給藥，會引發癲癇重積 狀態，所以若要停藥，應慢慢減量等慎重行事，還有對高齡 者，虛弱者應格外注意。(3)有眼球運動、構音障礙，運動失 調(Ataxia)、眼睫麻痺等症狀發生時，表示已用藥過量，應 即予停藥，⋯。(4)連續服用中，期能定期作肝、腎機能及血 液的檢查。⋯(6)若要更適切進行用量調整，則應進行測定本 劑之血中濃度。2.以下患者，請勿給予本劑：(1)對Hydantoi n系化合物有過敏症之患者。⋯3.以下患者，請慎重給藥： (1)非常衰弱的患者，高齡者，有心臟疾病的患者⋯。5.副作 用（罕有：未滿0.1%，有時：未滿0.1-5%）：(1)重大副作用 ：Steve-Johnson症候群（皮膚粘膜眼症候群），Lyell症候 群（中毒性表皮壞死症），⋯：罕會發生此些症狀，故應仔 細觀察，有此症狀發生時，應即停藥。⋯」等語（見原審卷 一第216頁）。 3.本件乙係因毒性表皮性壞死鬆解症合併敗血症及多重器 官衰竭死亡；而依系爭藥劑之仿單所載，其副作用包含Stev en-Johnson症候群、Lyell症候群即毒性皮膚壞死症候群等 情，已如前述。又依99年醫審會鑑定書記載：「⋯(三)(2)90年 11月27日病人（按指乙，下同）經診斷為疑似為史蒂芬 強生症候群(Stevens-Johnson syndrome) /毒性表皮壞死溶 解症(toxic epidermal necrolysis)，⋯。(3)11月28日01:0 0值班醫師開立Dilantin( Aleviatin) 250mg靜脈注射，與 病人12月20日因毒性皮膚壞死症候群、敗血症併發急性腎臟 性衰竭之死亡可能有關，⋯。(九)本案病人發生毒性皮膚壞死 症候群乃於90年11月27日之後，且毒性皮膚壞死症候群之成 因大部分係病人特異體質造成對藥物嚴重之過敏反應，並非 使用Depakine及Aleviatin藥物就必定會造成毒性皮膚壞死 症候群，其發生率很低，但一旦發生後果可能相當嚴重，死 亡率為20%至30%，本案病人之死亡，無法排除與Aleviatin 有關⋯」等語（見原審卷三第113頁反面、第114頁反面）， 堪認被上訴人主張乙係因施用系爭藥劑致毒性皮膚性壞 死鬆解症合併敗血症及多重器官衰竭死亡等語，應屬可取。 至99年醫審會鑑定書雖載乙經診斷為疑似為史蒂芬強生 症候群之日期為「90年11月27日」，然依甲醫院病歷所 載，此部分應係於「90年11月26日」之診斷，有一般病歷影 本可稽（見原審卷四第149頁），99年醫審會鑑定書此部分 應係誤載。 4.被上訴人主張A醫師等2人對乙施用藥物過鉅，且於診 斷乙對系爭藥劑過敏，仍繼續施用系爭藥劑，致乙 產生毒性皮膚壞死症候群致死等語，上訴人則否認有施用藥 物過量之情事，辯稱：此係預防及治療癲癇所必需，又縱係 因施用之藥物造成，惟此為乙特殊體質所引起之藥物過 敏，與藥物是否過量無關云云。查： (1)乙係於90年10月25日下午1時50分經醫囑口服系爭藥劑5 顆計500毫克；同年月26日術前經注射系爭藥劑500毫克，當 日術後再以靜脈注射系爭藥劑500毫克；A醫師於同年月27 日上午9時及晚間9時分別給予系爭藥劑各250毫克為例行治 療，值班醫師則於下午2時給予系爭藥劑臨時治療250毫克； A醫師等2人復於同年月28日、29日、30日各給予乙系 爭藥劑固定用藥每日各500毫克；於同年11月5日臨時給予系 爭藥劑250毫克；自同年11月6日起至同年11月14日給予系爭 藥劑固定用藥每日各500毫克；於11月15日給予系爭藥劑固 定用藥500毫克及臨時用藥250毫克；於11月16日再給予系爭 藥劑固定用藥500毫克；11月27日給予系爭藥劑臨時用藥250 毫克等情，為上訴人所自承（見原審卷一第127頁反面、第1 28、168、169頁、卷六第216至221頁），且有治療記錄、費 用明細表、麻醉醫療記錄等件影本可稽（見原審卷一第287 至293頁、卷二第168頁、卷三第93至104頁），堪信為實在 。至被上訴人主張90年10月25日用藥量為1000毫克、同年11 月6日為1250毫克、同年11月17日為500毫克云云，固提出住 院費用明細表、加強醫護生命症候紀錄、護理紀錄、健保局 用藥執行表等影本為證（見原審卷一第101至103頁、第277 至2 79頁，卷二第47至54頁），然為上訴人否認，辯稱：該 費用明細表係經電腦鍵入或退一筆藥，並無給藥劑量、途徑 及頻率，不能作為給藥、用藥及劑量之依據等語。經查，依 乙在甲醫院之住院病患費用明細表，於90年11月6 日計有系爭藥劑250mg，數量為5（合計1250mg）之紀錄，然 縱有領藥，於領藥後未必有施用，有關病患於住院期間治療 及給藥情形，應以病歷或相關護理紀錄所載施用情形為準。 況乙確有於90年11月19日退回系爭藥劑之紀錄，亦有住 院費用明細表、甲醫院第四級管制藥品退藥作業辦法暨 記錄表影本可稽（見原審卷二第57至60頁、第87至92頁）。 再參以被上訴人就其上開主張並未為其他舉證，自難僅憑住 院費用明細表所列系爭藥劑資料，遽為被上訴人為乙施 用系爭藥劑之依據，是被上訴人主張乙於90年10月25日 用藥量為1000毫克、同年11月6日為1250毫克、同年11月17 日為5 00毫克云云，尚不足取。 (2)另被上訴人主張A醫師等2人自90年10月28日起開始對乙 使用Depakine 1000mg，10月29日起至11月5日止，每日各 使用600mg，90年11月6日使用3000mg、90年11月7日起至23 日止各使用1600mg，90年11月24日起至90年12月2日各使用 2400mg等語，為被上訴人否認，辯稱：90年1月28日之Depak ine用量為600mg，非1000mg；90年11月6日用量為1600mg， 非3000mg等語，並提出用藥一覽表、治療記錄等影本為證（ 見原審卷一第284至292頁）。查，B醫師於90年10月28日之 用藥指示為「Depakine 1#Tid」(即1日3次，每次1粒，每粒 200mg，每日共600mg）；於90年11月6日藥指示為「Depakin e 2 # Qid」(即1日4次，每次2粒，每粒200mg，每日共1600 mg)，有上訴人提出之治療記錄可參（見原審卷一第290頁反 面），至被上訴人於90年11月6日領取Depakine錠劑，每錠2 00mg，數量為3、12，合計為15之紀錄，固有住院病患費用 明細表影本為證（見原審卷一第101頁），然依前所述，縱 有領藥，於領藥後未必有施用，其治療及給藥情形仍應以病 歷及相關護理紀錄所載施用情形為準，此外，被上訴人就其 此部分主張並未舉證以明其實，則有關被上訴人就其主張劉 敏英等2人於90年10月28日對乙使用Depakine 1000mg， 90年11月6日使用3000mg云云，尚無可取。 (3)被上訴人主張系爭藥劑固可作為預防癲癇之用，但其使用須 遵循用藥常規，注意病人身體狀況、年齡、血清蛋白濃度及 腎機能作調節，乙已80歲高齡，依系爭藥劑仿單預防藥 劑量為100-200毫克，腎功能差及低血清白蛋白症及老人須 調整劑量，上訴人所施用劑量過高，自有疏失；且系爭藥劑 和Depakine (Valproate)兩種抗癲癇藥物同時使用會產生交 互作用，加深系爭藥劑的中毒程度等語。上訴人則辯稱：其 所施用量並無不當，系爭藥劑可作為預防癲癇之用，且上訴 人曾給予乙輸入白蛋白，其白蛋白血清濃度於90年10月 29日已恢復正常，依乙體重60公斤，上訴人給予起始劑 量1000毫克，符合醫療常規；又乙並無系爭藥劑中毒症 狀，且依仿單或文獻並無Depakine與系爭藥劑併用會加深系 爭藥劑中毒程度，或使用系爭藥劑時應禁用Depakine之記載 ，上訴人施用上開藥物並無疏失等語。查： _x008c_M依臺大醫學院95年鑑定回覆書載：「phenytoin（按即系爭 藥劑）並非只有staus epilepticus（癲癇持續狀態）才可 使用，也可（該書誤載為可也）用於預防癲癇發作，局部抽 搐只是表示大腦局部不正常放電，原因甚多，腦水腫、電解 質不平衡，中風，頭部外傷等等皆可造成。抗癲癇藥物甚多 雖有替代藥物，但使用phenytoin並無不當。⋯四、就目前 資料，dilantin初期劑量仍在可容許的範圍，10-30血中濃 度過高，10/31也停藥了，11/5以後的dilantin血中濃度也 在所謂的正常治療範圍內，因此無法認定其為『不當使用di lantin』」等語（見原審卷一第136頁）；另99年醫審會鑑 定書鑑定意見認：「士林地方法院：(一)(1)Aleviatin（Dilan tin）於蠶豆症之治療上，屬於風險低之藥物，於正常使用 之劑量下，引起溶血反應之機會較低。(2)Aleviatin劑量無 差異之處，需注意有無溶血之情形。⋯。(八)毒性皮膚壞死症 候群之診斷，有一定要件，惟本案病人之早期因為症狀不明 顯，所以難以於早期即正確診斷。以一般腦外科病人術後照 護而言，難謂有疏失。(九)本案病人發生毒性皮膚壞死症候群 乃於90年11月27日之後，且毒性皮膚壞死症候群之成因大部 分係病人特異體質造成對藥物嚴重之過敏反應，並非使用De pakine及Aleviatin藥物就必定會造成毒性皮膚壞死症候群 ，其發生率很低，但一旦發生後果可能相當嚴重，死亡率為 20%至30%，本案病人之死亡，無法排除與Aleviatin有關⋯ 。(十)毒性皮膚壞死症候群之治療方式，包括停止可疑藥物、 支持性療法及類固醇之使用等，一般均於加護病房照護，以 降低感染之機會。是否需要進行皮膚清創手術，則依皮膚病 灶嚴重程度而定。依病歷記載，難以看出此一病程每日之嚴 重程度變化，故是否有疏失，難以推斷。毒性皮膚壞死症候 群死亡率極高，達20%至30%。故A醫師醫師、B醫師醫師及 王OO醫師之處置，尚未發現有疏失之處。高等法院：(一)Al eviatin藥物建議使用劑量，其起始劑量每公斤15-18mg，維 持劑量每公斤每天4-7mg，而Dilantin藥物起始劑量為每公 斤10-15mg，維持劑量可為每6-8小時給予100mg，二者使用 劑量略有不同。對於80歲之老人，使用劑量因白蛋白不足而 略有所不同，本案病人之藥物治療劑量，符合醫療常規。」 等語（見原審卷三第112頁反面、第114頁反面、第115頁） ；102年醫審會鑑定書鑑定意見亦認為：「(一)依病歷紀錄， 病人於90年11月16日17：10右肩局部癲癇發作2分鐘，20：0 0右側鼠蹊部局部癲癇發作3分鐘，B醫師醫師記載因病人疑 似對Dilantin藥物過敏，故停止使用Dilantin藥物。如未下 停藥之指示，應為臨床醫師評估持續癲癇對病人腦神經系統 傷害與疑似抗癲癇藥過敏二者之間，前者影響病人之生命更 甚所下之決定，故並無疏失。依病歷紀錄，11月26日醫師係 認病人疑似罹患毒性表皮壞死症候群，此時本應停止可能造 成此種症候群所有可能之藥物。惟醫師未下停藥之指示，其 原因同前，應為評估救治病人與疑似過敏藥物使用，二者之 輕重所下之決定，故並無疏失。(二)⋯(2)依『日本進口Alevia tin藥物說明書』，並無禁止蠶豆症病人使用Aleviatin藥物 之說明與論述。依『蠶豆症患者應小心使用藥物』論述，是 有提及G6PD缺乏症病人使用Aleviatin藥物要小心，惟並非 完全禁止使用該藥物。況亦有多篇國外知名文獻期刊研究⋯ ，Dilantin對於G6PD病人而言，屬安全且常見之藥物，並無 『並無G6PD病人禁用Aleviatin』之說法。⋯(8)毒性皮膚壞 死症候群典型皮膚病灶出現前1-14天，病人可能會有發燒、 咳嗽、腹瀉或上呼吸道感染症狀，之後約2週始出現皮膚症 狀。至於病人如因特異體質而過敏，則發生時程因人而異。 病人如係因特異體質而過敏，有可能於注射Aleviatin藥物1 9天後，始發生過敏反應，初期可能無明顯症狀。」等語（ 見原審卷五第20至22頁）。 _x008c_L臺大醫學院96年鑑定回覆書認：以乙於10月25日及10月 26日所接受系爭藥劑之劑量，「loading dose（即依病人之 體重確實給予適當起始劑量，以求盡快達到藥物有效治療濃 度）20mg/kg，維持劑量100mgq8h」之標準，病人體重43公 斤而言，使用劑量確實比一般用量為多；「若為loading do se20mg/kg，則單次給500mg可接受。但重覆給，則有過量的 危險」；「Aleviatin每日500mg單次注射，不合常規。」等 語（見原審卷一第137至139頁）；另99年醫審會鑑定書亦認 定「病人使用Aleviatin之劑量，10月26日1000mg、11月6日 500mg⋯，11月27日250mg。10月26日與11月6日劑量，依病 人體重而言稍微偏高」、「10月27日、10月28日及10月30日 分別使用750、500、500、500mg，依醫療常規，Aleviatin 可以繼續給予，惟可減少劑量」、「依病歷紀錄，病人有白 蛋白血清濃度低之情形」、「本案病人接受此二藥物（指 Aleviatin及Depakine）之劑量皆稍超出建議劑量，考量白 蛋白血清濃度，可再稍微降低劑量」、「病人之白蛋白血清 濃度如下：10月23日3.6，10月27日2.1,11月1日第一次3.6 ，第二次2.2（參考值為3.8~5.1），Aleviatin使用劑量應 予以減少，並根據藥物血液濃度進行校正及調整劑量，⋯Al eviatin所給劑量稍微偏高」等語（見原審卷三第113、115 頁，卷五第23頁）。然乙為接受系爭手術入住甲醫 院時係乘坐輪椅入院，且有左手腳無力之情形，於甲醫 院體溫表並載「推入」、「無法站立」、「無法測」等語， 有入院護理評估表、護理紀錄、體溫表影本可稽（見原審卷 一第223、224頁、本院卷一第29頁）。被上訴人雖主張：乙 於90年10月22日至甲醫院住院係自行走進醫院云云 ，然為上訴人否認，被上訴人就此亦未提出其他證據證明， 參酌上開入院護理評估表、護理紀錄、體溫表所載，尚難遽 予採信。至護理紀錄雖載乙於術前之90年10月25日「能 在bedside活動（意即可在床邊活動）」（見原審卷四第228 頁），惟乙於住院時意識清楚，依於住院時依病歷記載 乙當時左腳無力，是尚難憑上開乙可在床邊活動之 記載，即認乙可單獨站立以測量體重，上訴人抗辯乙 至甲醫院住院時，因無法站立致無法測量體重等語， 應可採信。 _x008c_K乙於90年10月27日、90年10月30日、90年11月1日接受 該院吊床秤測重均載為60公斤，有甲醫院之加強醫護生 命徵候紀錄可參（見原審卷一第171至173頁）。至上訴人主 張乙在甲醫院於入院前之90年10月11日，在臺安醫 院量測之體重為46公斤，提出臺安醫院護理病史記錄影本為 證（見原審卷四第51頁），惟乙在臺安醫院測量之體重 ，距其在甲醫院於同年10月27日、30日及90年11月1日 測量時已有相當之期間，尚難僅憑上開臺安醫院之病史記錄 資料，逕為有利上訴人之認定。本件則依臺大醫學院96年鑑 定回覆書所載「loading dose（即依病人之體重確實給予適 當起始劑量，以求盡快達到藥物有效治療濃度）20mg /kg， 維持劑量100mgq8h」之標準（見原審卷一第138頁），以乙 當時60公斤之體重，則一般成人可施用之劑量為1200mg ，維持劑量為每8小時600mg（此為依臺大醫學院鑑定回覆書 之意見；依醫審會鑑定意見，則為起始劑量每公斤15-18mg ；維持劑量每公斤每天4-7mg，依此則乙起始劑量為900 -1080mg、維持劑量為240-420mg），依上開A醫師等2人於 90年10月25日首次對乙施用系爭藥劑500毫克後，於90 年10月26日單日手術前後合計對乙施用系爭藥劑達1000 毫克，於90年10月27日、11月15日單日施用藥量各750毫克 ，以及10月25日、28日至30日，11月6日起至14日、16日各 達500毫克之用藥量，其中90年10月27日及11月15日之施用 劑量若以醫審會鑑定意見之標準，上開施用藥劑量均稍高。 另參酌上訴人在原審提出醫學書籍參考文獻及刊物記載：「 ⋯製劑與用法：Phenytoin（Dilantin、Aleviatin）：口服 （錠劑或膠囊每片或每粒含100mg）一次量80mg，一日量240 -320mg。⋯2.老人嬰幼兒劑量：老年人（60-80歲）之劑量 一般為成年劑量的4/5。80歲以上可為成人劑量之半使用」 、「老年人劑量：老年人於投藥後，不但在消化道之吸收減 慢，而且在肝臟之代謝作用及腎臟之排泄作用也延遲，因此 藥品在體內的停留時間會較長，而容易產生堆積中毒。⋯一 般老人治療劑量（一般指60~80歲之老人）約為成人劑量的4 /5，年齡若再增加，用量則再減少，例如80歲以上的老人藥 量為成人劑之半」等語，有台大藥理學研究所碩士劉興華、 趙國芳合著「醫護藥物學」節本影本可佐（見原審卷一第69 至72頁、卷五第166頁）；「以每天每公斤體重5mg的劑量開 始治療，大多數病人可以達到一般建議血中濃度10.20ug/ml 」，有臺北市立中興醫院出版中興醫訊第14期影本可參（見 原審卷一第225頁）；暨甲醫院92年4月出刊之「藥 訊」載明「Phenytoin之一般每日劑量為300毫克，但對於腎 功能差、低蛋白血症及老人特殊病人群，需視個別情況調整 劑量」等語（見原審卷一第75頁）；再依99年醫審會鑑定書 所載：「⋯(4)依病歷紀錄，病人有白蛋白血清濃度低之情形 ，白蛋白血清濃度在不同日期檢驗值如下：10月23日3.6、1 0月27日2.1、11月1日第一次3.6、第二次2.2(參考值為3.8~ 5.1)。」（見原審卷一第113頁）；依上開說明，A醫師等2 人就乙為80歲老人及患有低蛋白血症之患者，於施用系爭藥劑 時，應比一般成人減少相當之劑量，則對乙施以系爭藥劑之用 量，確有稍高情事。 _x008c_J就臺大醫學院96年鑑定回覆書認：「aleviatin和Depakine 有藥物交互作用，但並非兩者不可併用，因此每日併用，難 謂不當。⋯Aleviatin每日500mg單次注射，不合常規。Depa kine（valproate）600mgqd立刻提高為3000mgqd，不合常規 」等語（見原審卷一第137至139頁）；然A就Depakine 於90年11月6日指示用藥為1600mg，並非3000mg等情，已如 前述，是臺大醫學院就此部分依3000mg為前提之鑑定所為鑑 定意見，自難遽採。另99年醫審會鑑定書就此部分鑑定意見 略以：「(1)Depakin與Aleviatin二種藥物會產生交互作用， 其作用之程度有限，依醫療常規可合併使用。(2)Depakin與 Aleviatin之合併使用，應依病人血液中藥物濃度及癲癇控 制程度進行調整。(3)病人於10月28日開始接受Depakine1顆 藥物治療，每天3次口服使用(無劑量單位)，推測係因醫師 懷疑病人癲癇未受控制，且Aleviatin藥物濃度已經過高(10 月27日血液中Aleviatin藥物濃度為29.17μg/mL)，故計畫 性停止給予Aleviatin而改為給予Depakine屬適當之處置， 應無疏失之處。(4)Depakine之使用於後期劑量較高，雖超出 常規劑量，惟為求治療病人之效而給予該藥物，尚難認定有 疏失之處。(5)Depakine與Aleviatin二種藥物之交互作用程 度有限，與病人因毒性皮膚壞死症候群、敗血症併發急性腎 臟性衰竭而死亡，故無法判定其因果關係。」等語（見原審 卷三第114頁），參酌醫審會102年鑑定書之意見為：「Depa kine建議使用劑量為每公斤每天20-30mg，亦應依據血液中 藥物濃度進行劑量調整。本案病人接受此二藥物之劑量皆稍 超出建議劑量，考量白蛋白血清濃度，可再稍微降低劑量。 」等語（見原審卷三第113頁），依乙60公斤之體重， 其每日施用Depakine為1200-1800mg（60×20-30=1200-1800 ），堪認A醫師等2人於90年11月24日起至90年12月2日各使 用2400mg之Depakine之藥量部分，確亦有稍超出建議劑量之 情事。 _x008c_IA醫師等2人於救治乙時，就系爭藥劑及Depakine之施 用劑量雖稍高，上訴人就此辯稱：乙施用上開藥劑，係 為治療乙之癲癇症狀以避免發生立即危險，乙於術 後處於重積癲癇狀態，乙不能口服藥劑，術後不斷有癲 癇發作，上訴人為抑制乙癲癇發作，另用之Depakine無 法抑制，才再施用系爭藥劑，上訴人確依其病況為專業判斷 ，為救治病人而施用藥物，並無不當等語。查： a.乙住院期間癲癇情形除於90年10月26日當日下午2時至3 時30分出現癲癇：包括當日下午2時15分癲癇大約1-2分鐘、 於下午2時56分大癲癇約2分鐘，於3時10分持續大癲癇，並 在B醫師醫囑使用Pavolon 2mg後已好轉；以及於90年11月6 日00:50曾發作癲癇30分鐘外，於90年10月27日、10月30日 、11月3日至11月11日、11月15日、11月27日出現癲癇症狀 。其中90年10月27日記載於下午1時30分、2時20分發生癲癇 、於下午3時46分「持續右臉、腹部及右腳有local seizure 」；於90年10月30日上午9時記錄「因仍seizure不停」及上 午10時30分記錄「告知DrB醫師仍seizure」；90年11月3日 記錄「偶有local seizure，於右臉頰約15-30秒，可自行ca lm dowm」；於11月4日記錄「at 0920嘴角、右眉有local s eizure情形，予Pavalor調至3mg/use但下巴仍微抽搐情形」 ；於11月5日則記載於上午4時30分、7時、7時30分、8時、8 時45分、9時30分、10時40分、11時05分、下午1時30分發生 「舌頭、左眉local seizure1分30秒」、「舌頭、眉間loca l seizure為2分」、「seizure存，Dr知」、「嘴角、左手 local seizure約3min」、「右手seizure約2min」、「右手 seizure約2min」、「嘴角眼seizure 1min」、「右手右肩 seizure 1分半」、「嘴角seizure約1min」及「班內仍有se izure」；於11月6日上午1時、3時30分、4時、6時20分別記 載「臉部seizure為1分20秒」、「臉及右手seizure為3分」 、「告知Dr洪其seizure情形」、「班內p't仍有seizure存 」「班內TB偶有右臉頰and右手local seizure情形約30秒-1 min」、「下巴後右手約15秒二次」；於11月7日記載「班內 曾local seizure，於右臉頰及嘴角約1~2mins，之後即無se izure情形」、「at19:15 p't右臉頰及右手、右嘴角local seizure約2-3mins」；於11月8日記載「仍prn local seizu re at頭頸or右手頻率高」、「仍有local seizure情形且今 頻率高」；於11月9日記載「local seizure at p't face & shoulder for 2-3mins」、「班內臉部和右肩右手各seizur e一次約1-2min即可自行calm down」；於11月10日記載「lo cal seizure情形稍改善，偶有local seizure at R't fore of shoulder for 2-3mins」、「班內於17:20臉及右手有lo cal seizure為5分」；於11月11日記載「20:2 0嘴角、臉lo cal seizure 18秒」、「21:03嘴角local seiz ure 5秒」 、「班內仍有右臉及右手seizure」；於11月12日記載「班 內無local seizure情形」；於11月14日記載「班內未見loc al seizure」；於11月15日亦記載「班內未再有seizure情 形」；11月27日記載於晚間10時20分「R't side local sei zure約5min 'D'r吳OO知，表if再seizure call him」等 情，為兩造所不爭執（見四、不爭執事項(四)所載，本院卷一 第148頁、第197至198頁）；另上訴人主張乙於90年10 月27日1時42分seizure、6時1分右側肢體出現local seizur e；90年11月2日下午2時20分臉和右手seizure 10秒；16時 右手seizure；18時右手local seizure；11時5分10時53分 也發生右手右肩seizure1分半、下午4時30分臉及右上肢sei zure2次約3分鐘、5時仍seizure，6時51分下巴及右上肢sei zure約2分鐘，8時4分臉seizure1分半；90年11月6日7時sei zure、下午3時local seizure約2分鐘、4時30分右臉頰及右 手local seizure約30秒至1分鐘；90年11月7日上午1時下巴 seizure15秒，眼、右手seizure30秒，4時臉和右手10秒、5 時臉seizure；90年11月9日上午8時seizure頻繁，10時臉及 肩local seizure3至4分鐘，下午臉seizure約2分鐘、5時5 分臉seizure約1分鐘，12時臉seizure約1分鐘；90年11月10 日上午右肩及右手local seizure約1至2分鐘，4時右臉及右 手local seizure約1至2分鐘，5時右臉及右手local seizur e約1至2分鐘，8時臉及肩膀seizure約2至3分鐘，下午5時20 分臉部、右手seizure5分鐘；90年11月11日上午8時20分臉 及右手seizure約1.5分鐘，下午4時臉及右手seizure3分鐘 ，6時臉部seizure30秒；90年11月16日下午4時40分右肩loc al seizure；5時10分右肩local seizure2分鐘；8時右側內 鼠蹊local seizure3分鐘等情（見本院卷一第197至198頁） ，被上訴人對此部分未予爭執（見本院卷一第202頁、第217 至218頁），應堪信為真。 b.依102年醫審會鑑定書鑑定意見：「⋯(7)重積癲癇狀態(stat us epilepticus)係指臨床上病人發生癲癇時間超過30分鐘 或於2次發作期間，意識仍未清醒。本案依病歷紀錄，病人 術前確無癲癇症狀，惟術後於90年10月28日、10月29日、10 月30日、10月31日、11月1日皆記載病人持續有局部癲癇之 情況，符合重積癲癇之診斷。雖依病歷紀錄，未直接記載重 積癲癇，惟依病人病況，可合理認定病人術後係處於重積癲 癇狀態。」等語（見原審卷五第21頁反面）；而依臺大醫學 院95年鑑定回覆書所載，系爭藥劑可用於癲癇持續狀態及預 防癲癇發作（見前開五、(二)4.(1)所載），本件經多次送醫審 會鑑定，依99年醫審會鑑定書認：「(一)病人使用Aleviatin 之劑量，10月26日1000mg、11月6日500mg、11月17日停藥、 11月27日250mg( 11月28日01：00給予Aleviatin）。10月26 日與11月6日劑量，依病人體重而言稍微偏高，11月27日因 已懷疑病人因抗癲癇藥物造成毒性皮膚壞死症候群，通常應 避免使用此類過敏藥物，惟依當時之醫療水準，無其他可供 處置之藥物時，為求治療病人之效而給予該藥物，則尚難認 定有違反醫療常規之處。⋯(五)(1)停用Aleviatin可減低中毒 之風險。惟病人10月26日仍有癲癇發生，故須使用抗癲癇藥 物治療，尚符合醫療常規。(2)11月27日(應指11月28日01：0 0)使用Aleviatin，係因病人復發嚴重癲癇發作，給予Valiu m 10mg後未改善，依當時病人之症狀若不給予抗癲癇藥物， 可能導致立即之生命危害或嚴重後遺症，應為治療病人之不 得已之選擇，尚難謂有違反醫療常規之處。」等語（見原審 卷三第115頁），足認乙因腦膜瘤及系爭手術後，極易 發生癲癇，經A醫師等2人於手術前先予施用系爭藥劑以茲 預防，並於術後繼續維持相當劑量以預防及救治癲癇之發生 ，參以乙於術後確有前開癲癇之發生，依當時乙癲 癇情形，如未施用系爭藥劑，可能導致立即之生命危害或嚴 重後遺症，於當時之醫療水準，為不得不之救治手段，則上 訴人主張其施用系爭藥劑係為救治病患，並無不當等語，應 可採信。 c.就A醫師等2人施用Depakine部分，依臺大醫學院96年鑑定 回覆書認：「aleviatin和Depakine有藥物交互作用，但並 非兩者不可併用，因此每日併用，難謂不當。⋯。」等語（ 見原審卷一第137至139頁）；另99年醫審會鑑定書鑑定意見 ：「⋯(六)(1)Depakin與Aleviatin二種藥物會產生交互作用， 其作用之程度有限，依醫療常規可合併使用。(2)Depakine與 Aleviatin之合併使用，應依病人血液中藥物濃度及癲癇控 制程度進行調整。(3)病人於10月28日開始接受Depakine 1顆 藥物治療，每天3次口服使用(無劑量單位)，推測係因醫師 懷疑病人癲癇未受控制，且Aleviatin藥物濃度已經過高(10 月27日血液中Aleviatin藥物濃度為29.17μg/mL)，故計畫 性停止給予Aleviatin而改為給予Depakine屬適當之處置， 應無疏失之處。(4)Depakine之使用於後期劑量較高，雖超出 常規劑量，惟為求治療病人之效而給予該藥物，尚難認定有 疏失之處。(5)Depakine與Aleviatin二種藥物之交互作用程 度有限，與病人因毒性皮膚壞死症候群、敗血症併發急性腎 臟性衰竭而死亡，故無法判定其因果關係。⋯(三)Aleviatin 建議使用劑量為起始劑量每公斤15-18mg，維持劑量每公斤 每天4-7mg，再依據病人血液中藥物濃度進行調整。Depakin e建議使用劑量為每公斤每天20-30mg，亦應依據血液中藥物 濃度做調整。依此標準，此二藥物的使用上，其劑量皆稍超 出建議劑量，惟臨床上使用劑量得以病人是否有癲癇發作及 癲癇是否已獲得控制等而為劑量之調整，故本案醫師所給予 之藥物劑量，尚難認違反醫療常規。⋯(六)Phenobarbital亦 為抗癲癇藥物，與Aleviatin、Depakine相較，較少引起嚴 重過敏之報告，雖有文獻報告指出Phenobarbital及Depakin e會有交叉反應，使過敏惡化，惟如臨床上證實或懷疑病人 仍有癲癇症狀，為求治療病人之效，可視為不得已之選擇， 難認有違反醫療常規。」等語（見原審卷三第114、115、11 6頁），臺大醫學院及醫審會鑑定意見均認Depakine與系爭 藥劑並非不可併用，其併用自無不當，並未違反醫療常規； 又Depakine與系爭藥劑之交互作用有限，且A醫師等2人因 乙於90年10月27日系爭藥劑之血中濃度較高，而自同年 月28日起改指示以Depakine用藥，其目的亦係用以控制林黃 _x008f_岒爟w病症，依上開鑑定意見，亦認並無疏失。又Depakine 之用藥量雖稍高，且與Phenobarbital可能有交叉反應，使 過敏惡化，然參酌前開同一理由，依當時乙癲癇情形， A醫師等2人施用Depakine亦屬不得不之選擇，是上訴人辯 稱其施用Depakine系爭藥劑，並無不當等語，亦屬可採。 (4)被上訴人主張乙因A醫師等2人施用系爭藥劑過量，致 乙產生嚴重中毒，並因此死亡等語，為被上訴人否認， 辯稱：乙縱係因使用系爭藥劑產生中毒性表皮壞死症， 並發生死亡之結果，亦係因乙之特殊體質造成藥物過敏 ，與藥物是否過量無關，有關乙phenytoin血中濃度於9 0年10月27日、29日雖較高，然於90年11月以後藥物血中濃 度已經降低，另經給予白蛋白輸入，其白蛋白血清濃度於90 年10月29日亦達3.9g/dL，均在正常參考數值範圍內，伊等 繼續使用系爭藥劑，自無不當等語，提出血液濃度報告及臨 床病理科分析報告單影本為憑（見原審卷二第72、75頁，卷 三第329頁）。經查： _x008c_M乙於90年10月27日及10月30日先後經檢查系爭藥劑血中 濃度為29.17ug/ml、35.31ug/ml，甲醫院醫師張OO分 別於90年10月27日、90年10月30日提出血中濃度過高之警示 ，並建議停藥或減藥，有甲醫院藥物治療建議記錄影本 可稽（見原審卷一第117頁）。然依102年醫審會鑑定書鑑定 意見：「⋯(5)病人90年10月30日及10月27日之Phenytoin(按 即系爭藥劑)藥物濃度分別為35.18μg/mL與29.17μg/mL， 係屬超過標準參考值10∼20μg/mL，惟病人是否藥物中毒， 尚須視臨床症狀判斷，無法僅依血液中之藥物濃度值判定。 」等語（見原審卷五第21頁反面），是乙是否因A醫師 等2人施用系爭藥劑中毒，仍須依其臨床症狀以為判斷。本 件乙於90年11月19日經會診皮膚科，該科醫師王OO於 病歷記載：「Although drug eruptions can't be ruled out, heat rash is more likely.」等語，有會診單影本可 稽（見原審卷一第303頁），是依王OO之診斷，雖敘明藥 物疹係無法排除，然當時係判斷乙可能為熱疹。而乙 於90年11月8日雖經發現在「耳近枕部有1約2.5×2cm之發 紅處未破皮」；於90年11月16發現「背部及前胸、雙上臂有 紅疹」；於90年11月17日發現「脖子有白色疹子」，有護理 紀錄影本可參（見原審卷四第134、145、146頁），然依系 爭藥劑之仿單記載：「⋯9.過量給藥：症狀：主要初期症狀 為眼震、構音障礙、運動失調、眼肌麻痺等。其他症徵候有 震顫，過度的緊張亢進，嗜眠，語言障礙、嘔氣、嘔吐。重 症時，則昏睡、血壓低下、呼吸障礙、血管系統的抑制而導 致死亡。處置：因無特異的解毒劑，故進行人工呼吸，氧氣 吸入，投與昇氧劑等的適切措施，又因Phenytoin與血漿蛋 白並不完全結合，故重症時，考慮血液透析⋯。」等語（見 原審卷一第216頁反面）內容觀之，上開耳近枕部發紅、背 部、前胸、雙上臂、頸部等紅疹，與系爭藥劑上開所載過量 給藥之症狀尚有未符。再被上訴人主張乙因施用系爭藥 劑有嚴重中毒症狀，包括2T的昏迷指數、口顏部的抽搐、血 糖（Glucose）由未用Aleviatin前之95mg/dL遽升為393mg/d L、血小板分類計數（WBC）由9.00遽升為19.4（正常為4.8- 10.8），血小板（PLT）由246降為65（正常值130-400）、 淋巴球（LYMP）由28.2%降為1.8%（正常值19-48%）等情， 提出甲醫院神經學檢查及昏迷評估、臨床病理科分析報 告單影本為證（見原審卷一第245至247頁，卷二第41、219 頁，卷三第310頁）。然經本院送醫審會鑑定結果，認上開 症狀應係嚴重癲癇發作後，生理變化之結果，並非已達系爭 藥劑中毒之程度所產生中毒之症狀，有衛福部104年6月23日 衛部醫字第1041664855號函檢送之編號1030412號醫審會鑑 定書在卷可稽（見本院卷二第74至85頁）；另臺大醫學院95 年鑑定回覆書就此亦認：「90-10-26時的血液檢查結果：su gar 393mg/dL，BUN：40mg/dL，Cr：1.8mg/dL，al bumin： 2.1g/dL，lymph：2.7%，病人經過開腦手術，術後大癲癇發 作後，亦有可能出現這種血液生化值數據，臨床上難以認定 係Dilantin中毒所致，更有可能係手術壓力造成的，臨床上 難以認定係Dilantin中毒所致。」等語（見原審卷一第135 頁）；臺大醫學院96年鑑定回覆書亦稱：「血清生化值之變 化很大，可能之原因很多，無法判定是否就是aleviatin中 毒引起。事實上Aleviatin中毒反而較不能解釋這些生化值 的變化。」等語（見原審卷一第138頁）。再者，乙於9 0年10月30日、同年11月5日、同年11月9日之藥物血中濃度 為3.9ug/ml、6.7ug/ml、10.22ug/ml等情，有上訴人提出之 臨床病理科分析報告單影本可憑（見原審卷二第72、75頁， 卷三第329頁）。此外，被上訴人就乙有系爭藥劑仿單 所載其他過量給藥之症狀，或依其他情形可認係因過量給藥 所生症狀，並未提出其他可信之證據為證，是依上開情形觀 之，尚難認乙確有因系爭藥劑給藥過量，致生中毒之情 事。 _x008c_L本件乙於90年12月20日因毒性皮膚性壞死鬆解症合併敗 血症及多重器官衰竭死亡，固為兩造所不爭執。然依102年 醫審會鑑定書鑑定意見：「⋯(八)毒性皮膚壞死症候群之診斷 ，有一定要件，惟本案病人之早期因為症狀不明顯，所以難 以於早期即正確診斷。以一般腦外科病人術後照護而言，難 謂有疏失。(九)本案病人發生毒性皮膚壞死症候群乃於90年11 月27日之後，且毒性皮膚壞死症候群之成因大部分係病人特 異體質造成對藥物嚴重之過敏反應，並非使用Depakine及Al eviatin藥物就必定會造成毒性皮膚壞死症候群，其發生率 很低，但一旦發生後果可能相當嚴重，死亡率為20%至30%， 本案病人之死亡，無法排除與Aleviatin有關⋯。(十)毒性皮 膚壞死症候群之治療方式，包括停止可疑藥物、支持性療法 及類固醇之使用等，一般均於加護病房照護，以降低感染之 機會。是否需要進行皮膚清創手術，則依皮膚病灶嚴重程度 而定。依病歷記載，難以看出此一病程每日之嚴重程度變化 ，故是否有疏失，難以推斷。毒性皮膚壞死症候群死亡率極 高，達20%至30%。故A醫師醫師、B醫師醫師及王OO醫師 之處置，尚未發現有疏失之處。」等語（見原審卷五第24頁 反面至第25頁）。另依上訴人提出長庚醫院與陽明大學於美 國內科學會期刊（JAMA）發表「Genetic Variants Associa ted With Phenytion-Related Severe Cutaneous Adverse Reactions」（下稱系爭長庚-陽明論文），其內略載有：「 Importance The antiepileptic drug phenytoin can caus e adverse reactions,ranging from maculopapular exant hema to severe cutaneous adverse reactions,which in clude⋯⋯Stevens-Johns on syndrome, and toxic epider mal necrolysis.（重要性：抗癲癇藥phenytoin會造成皮膚 不良反應，包括⋯史蒂文強森症候群與毒性表皮崩解症）」 ，「Results⋯(CYP2C9*3) that showed significant asso ciation with phenytoin-relate d severe cutaneous adv erse reactions⋯The statistically significant associ ation between CYP2C9*3 and phenytoin-related severe cutaneous adversere actions was observed in addition al samples from Taiwan,Japan,and Malaysia.（結果：發 現phenytoin所造成的皮膚不良反應與病人體內不正常基因 CYP2C9*3有關，且此關聯性主要見於台灣、日本及馬來西亞 人）」等語，有上訴人提出之系爭長庚-陽明論文影本可參 （見本院卷二第121至127頁）；另本院依上訴人聲請函詢台 灣癲癇醫學會及長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院（下稱 長庚醫院）有關史蒂芬強生症候群及毒性表皮溶解症之成因 及其發生與系爭藥劑劑量有無關係，經台灣癲癇醫學會函稱 ：「⋯1.史蒂文生強生症候群（按即指史蒂芬強生症候群， 下同）及毒性表皮溶解症是一種罕見且嚴重的皮膚免疫反應 ，有很高比例的致死率（9-48%），絕大部分（∼75%）是因 為對藥物的不良反應，少部分也可以因為感染而引起，近幾 年的研究顯示藥物引起的史蒂文生強生症候群及毒性表皮溶 解症跟基因有很大的關係⋯。2.最近(2014)台灣的研究團隊 發現，phenytoin（Aleviatin）引起的史蒂文生強生症候群 和基因和藥物代謝基因CYP2C9*3有很大的關係，帶有這個基 因的病人比起沒有的病人有12倍的機會發生史蒂文生強生症 候群，研究顯示phenytoin引起的史蒂文生症候群的發生和 藥物劑量並無相關性，使用phenytoin過後有發生史蒂文生 強生症候群和沒有發生史蒂文生強生症候群的病人劑量並無 不同，可能是因為帶有藥物代謝基因CYP2C9*3的病人對藥物 的清除速度較慢所致。⋯」等語；長庚醫院則覆稱：「『史 蒂文生強生症候群』及『毒性表皮溶解症』係由特定藥物引 起嚴重過敏反應之疾病，且均屬延遲型過敏反應之疾病，不 管使用之藥物劑量多寡，只要有過敏體質的人皆可能會引起 嚴重過敏反應；Aleviatin藥物之學名為phenytoin，此藥物 目前已知為引起『史蒂文生強生症候群』及『毒性表皮溶解 症』之主要藥物之一，目前醫學研究發現，此種藥物引起之 嚴重過敏反應疾病與基因有關，有特定基因的人若服用Alev iatin藥物會引起體內的免疫風暴，嚴重者則會造成皮膚黏 膜潰爛，如引起『史蒂文生強生症候群』及『毒性表皮溶解 症』等疾病，現已知帶有HLA-B*15：02、CYP2C9或CTP2C19 特定基因之病患，服用Aleviatin藥物時，即有很高的機率 （風險值> 5-11倍）會引起『史蒂文生強生症候群』及『毒 性表皮溶解症』，與病患使用藥物之劑量較無關聯性，⋯」 等語，有台灣癲癇醫學會104年9月3日(104)癲會曜字第23號 函（下稱台灣癲癇醫學會函）及長庚醫院104年11月6日(104 )長庚院法字第0976號函（下稱長庚醫院函）在卷足憑（見 本院卷二第171至172頁、卷三第44頁）；堪認上訴人所辯史 蒂芬強生症候群及毒性皮膚性壞死鬆解症之發生，係病人有 CYP2C9*3之特定基因，服用特定藥劑所引起等情，應可採信 。本件乙於施用系爭藥劑致產生史蒂芬強生症候群及毒 性皮膚性壞死鬆解症，其所施用之藥劑，亦係觸發該等病症 之特定藥物之一，其所生病症及施用之藥物，與系爭長庚- 陽明論文、台灣癲癇醫學會函及長庚醫院函所述內容均屬相 符，依其情形，上訴人辯稱：乙應係帶有CYP2C9*3基因 ，而對系爭藥劑應過敏，於施用系爭藥劑後產生史蒂芬強生 症候群及毒性皮膚性壞死鬆解症等症狀，並非因系爭藥劑過 量所導致之中毒現象等語，應可採信。 _x008c_K本件依病歷記載，乙或其家屬於就診時，並未對甲醫院或其 受僱人表示乙會對系爭藥劑過敏，而乙係 於90年11月26日診斷為毒性皮膚性壞死鬆解症，有一般病歷 影本可稽（見原審卷四第149頁），依臺大醫學院95年鑑定 回覆書鑑定意見：「11/19時之皮膚科會議，若只有皮疹（ 皮膚發紅），不一定要作很多實驗室檢查，可視後續變化， 再決定是否需要進一步實驗室檢查。11/26臨床已診斷toxic epidermal necrolysis（TEN），既已確定診斷，就不需要 其他實驗室檢查了。」（見原審卷一第136頁）；另臺大醫 學院96年鑑定回覆書鑑定意見為：「懷疑藥物過敏，當然要 停止該藥之給予，但在症狀未明顯之前，怎知要停藥？不可 以事後之結果責備當時的處置。」等語（見原審卷一第140 頁），是本件A醫師等2人於90年11月26日確診前，對就 乙施用系爭藥劑，尚難認有何過失。 (5)乙於90年11月26日經確診為毒性皮膚性壞死鬆解症，上 訴人仍於90年11月27日給予系爭藥劑臨時用藥250毫克，已 如前述（見四、不爭執事項(三)）；另A醫師等2人自90年12 月4日起9日為乙施用Phenbarbital（商品名為Luminal ）等情，有治療記錄影本可稽（見原審卷三第8、9頁），而 依臺大醫學院96年鑑定回覆書認為：「卷八，⋯十一、Alev iatin引起Stevens-Johnson syndrome時，Phenbarbital也 會引起Stevens-Johnson syndrome的機率增高，一般是不建 議使用Phenbarbital。⋯。卷九，41頁之問題⋯：三、⋯11 月27日給予aleviatin 250mg一次，此次可視為不當，但立 刻停藥。」等語（見原審卷一第139、140頁），是除系爭藥 劑外，Phenbarbital亦屬史蒂芬強生症候群之禁忌用藥。然 依臺大醫學院96年鑑定回覆書就施用Phenbarbital部分鑑定 意見認為：「但若癲癇難以控制，此時不得已再使用Phenba rbital，難謂不當。」（見原審卷一第140頁）；又原審就 「90年11月26日已確定病患罹患毒性表皮壞死鬆解症（本院 卷一第114頁證32），是否應即停藥？醫師未下停藥之指示 ，是否有過失？」一節，囑託醫審會鑑定，該會鑑定意見為 ：「⋯依病歷紀錄，病人於90年11月16日17：10右肩局部癲 癇發作2分鐘，20：00右側鼠蹊部局部癲癇發作3分鐘，A醫師 記載因病人疑似對Dilantin藥物過敏，故停止使用Di lantin藥物。如未下停藥之指示，應為臨床醫師評估持續癲 癇對病人腦神經系統傷害與疑似抗癲癇藥過敏二者之間，前 者影響病人之生命更甚所下之決定，故並無疏失。依病歷紀 錄，11月26日醫師係認病人疑似罹患毒性表皮壞死症候群， 此時本應停止可能造成此種症候群所有可能之藥物。惟醫師 未下停藥之指示，其原因同前，應為評估救治病人與疑似過 敏藥物使用，二者之輕重所下之決定，故並無疏失。」等語 ，有102年醫審會鑑定書可參（見原審卷五第20頁反面）； 且99年醫審會就此鑑定意見亦認：「⋯(三)(2)90年11月27日病 人經診斷為疑似為史蒂芬強生症候群(Stevens-Johnsonsynd rome) /毒性表皮壞死溶解症(toxic epidermal necrolysis )，且若依刑事答辯狀11月27日23：00病人復發嚴重癲癇發 作，給予Valium 10mg後未改善，依當時病人之症狀若不給 予抗癲癇藥物，可能導致立即之生命危害或嚴重後遺症，故 為求救治病人之效而使用該藥物，則尚難認定有疏失之處。 」（見原審卷三第113頁反面），是依當時醫療水準，A、B 等2人於90年11月26日雖知系爭藥劑及Phenbarbital對乙 為禁忌用藥，然因癲癇之發生，將會危及乙生命或 遺留嚴重之後遺症，於施用其他治療癲癇之用藥仍無效果時 ，施用系爭藥劑仍屬不得不之判斷，則依其情形，上訴人辯 稱：其上開醫療處置，並無違反醫療常規，應屬可取。 5.被上訴人另主張：上訴人就有關使用系爭藥劑，未盡告知義 務等語。按醫療機構診治病人時，應向病人或其家屬告知其 病情、治療方針及預後情形，93年4月28日修正前之醫療法 第58條定有明文。此項告知義務係因疾病之情狀及病灶所在 ，為病人就醫時最迫切需要知悉之訊息，而醫師之救治義務 不僅在於正確診斷出病灶所在，以採行及時、有效及適當之 治療方法，更在使病人能在有充分之資訊及受告知之說明情 形下，正確且完整地行使其接受或不接受治療之決定權。故 醫師除應將病癥記載於病歷外，尚負有告知說明義務，此告 知說明義務包含診斷之病名、病情、治療方針、處置、用藥 、預後情形、可能之不良反應及不接受治療之後果、各項檢 查結果、檢查結果之涵意、是否需為追蹤檢查及後續之治療 等。果如上開醫審會鑑定書所載，依當時之醫療水準，無其 可供處置之藥物時，為求治療乙癲癇而給予系爭藥劑， 則A醫師等2人仍應就此告知乙或其家屬有關施用系爭 藥劑之預後情形、可能之不良反應及不接受治療之後果等資 訊，尊重其供乙及其家屬自主決定權，以為決定選擇符 合自己最佳利益之醫療方案或拒絕一部或全部之醫療行為。 查，本件A醫師等2人於乙於系爭手術前為預防癲癇之 發生，及術後為預防及治療乙不斷發生之癲癇狀症，而 施用稍高劑量之系爭藥劑及Depakine、Phenbarbital等藥物 ，其中於90年11月26日發現乙對系爭藥劑過敏，仍於90 年11月27日繼續施用系爭藥劑及與系爭藥劑類似之Phenbarb ital，其目的雖係為救治乙之癲癇病症，以防危及其生 命及併發嚴重後遺症，惟A醫師等2人就乙所患病症， 依當時醫療水準，除上開藥物外，固已無其他適合而有效之 藥物可供處置，惟尚無從在未告知乙及其家屬有關病情 及系爭藥劑相關副作用及可能之不良反應等資訊，以尊重其 是否繼續接受施用系爭藥劑之決定情形下，逕自為乙為 繼續施用系爭藥劑醫療方法之決定，致乙受有因毒性表 皮性壞死鬆解症合併敗血症及多重器官衰竭死亡之痛苦，則 被上訴人主張A醫師等2人未盡告知說明義務等語，自非無 據。又乙接受系爭手術後，經A醫師等2人施用較稍高 劑量之上開藥物，以預防或治療乙之癲癇症狀，且於知 悉乙對系爭藥物過敏，仍使用系爭藥劑及與系爭藥劑類 似之Phenbarbital，致乙因罹患毒性表皮壞死症候群而 死亡，A醫師所使用系爭藥劑及Phenbarbital與乙之罹 病及死亡，自有因果關係，若A醫師確有向乙及其家屬 告知使用系爭藥劑及Phenbarbital用藥、預後情形、可能之 不良反應及不接受治療之後果，乙及其家屬當可依相關 醫療之充分資訊而為自主選擇，是乙罹患毒性表皮壞死 症候群死亡與A醫師等2人未盡告知說明義務之間，具有相 當因果關係。 6.至G提起附帶上訴雖主張蠶豆症患者禁忌使用系爭藥劑 ，否則會溶血，劑量愈大溶血愈嚴重，重者會導致死亡云云 ，為上訴人否認。查，被上訴人所提

特徵擷取 3:

判決字號:橋頭106年醫字第16號

訴訟類型:民事

判決結果:敗訴

賠償金額:0

慰撫金:0

涉訟醫療機構:義大醫療財團法人義大醫院

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司法院法學資料檢索系統 匯出時間：109/09/25 04:40 裁判字號：臺灣橋頭地方法院 106 年醫字第 16 號民事判決 裁判日期：民國 109 年 07 月 24 日 裁判案由：損害賠償 臺灣橋頭地方法院民事判決 106年度醫字第16號 原 告 孫黃繡華 訴訟代理人 鄭瑞崙律師 李幸倫律師 上 一 人 複 代理人 梁家惠律師 被 告 義大醫療財團法人義大醫院 法定代理人 杜元坤 被 告 高玉憲 共 同 訴訟代理人 林慶雲律師 鄭翊秀律師 上列當事人間請求損害賠償事件，本院於民國109年6月23日言詞 辯論終結，判決如下： 主 文 原告之訴及假執行之聲請均駁回。 訴訟費用由原告負擔。 事實及理由 一、原告主張： (一)原告於民國105 年3 月間，因長期背痛至被告義大醫療財團 法人義大醫院（下稱義大醫院）求診，經被告高玉憲檢查評 估須接受胸椎第11、12節手術始能改善，高玉憲向原告及家 屬說明評估狀況及手術風險時，僅告以：「這次開刀不會有 問題，不敢說開完手術情況會有多好，但至少會比現在好。 」等語，並未提到任何風險，術前檢查亦表示原告骨質疏鬆 情形還好、沒有很嚴重，原告及其家屬始同意讓高玉憲進行 胸椎第11、12節手術。原告於105 年3 月21日經高玉憲進行 「後位骨釘內固定及前位減壓重建手術」（下稱系爭減壓重 建手術）時，手術時間從預定4 小時變成8 小時，高玉憲於 術後向家屬解釋：「因手術時才發現骨質疏鬆很嚴重，因為 要撿很多碎骨頭導致開刀時間延長，血流也很多」，術後翌 日即105 年3 月22日早上，才發現原告下半身無力、完全不 能動，高玉憲當日診斷為「第11、12胸椎骨折合併神經壓迫 術後血腫壓迫致雙下肢無力」，並於當日上午緊急為原告進 行「血腫清除手術」，惟術後狀況依然未改善，原告下半身 已癱瘓、大小便不能自主至今。嗣於105 年8 月15日，義大 醫院院長即法定代理人杜元坤免費為原告進行「脊椎神經重 建手術」，原告癱瘓狀況仍未好轉。 (二)高玉憲自承病患骨質情況為嚴重骨質疏鬆不影響手術之骨釘 固定融合手術、手術完成約需4 小時，因術中骨質疏鬆造成 變形花費時間減壓去除壓迫神經骨頭，其對系爭減壓重建手 術前、後之說明矛盾，蓋其術前如判斷正確（骨質疏鬆程度 不影響手術），則該手術不應耗費超過預期之4 小時，其執 行系爭減壓重建手術過程顯然有疏失，進而造成原告大量失 血引發血腫，抑或於執行系爭減壓重建手術過程誤傷原告脊 髓神經，造成原告大量失血及不可逆之脊髓傷害。反之，如 高玉憲術前誤判原告骨質疏鬆嚴重程度，導致需耗費更多時 間處理碎骨頭，手術時間延長約一倍時間，出血量大量提升 ，凝血因子耗損，而不幸引發血腫併發症。從而，不論是「 手術過程有疏失」或「術前誤判原告骨質疏鬆嚴重程度」， 均不符合醫療常規而有過失，致原告於系爭減壓重建手術後 發生血腫塊壓迫、脊髓神經損傷等不可逆之傷害。高玉憲於 系爭減壓重建手術中未做處理減少血流時間及血腫風險，醫 審會第一次鑑定報告，亦記載原告雙下肢癱瘓與系爭減壓重 建手術有關，足認高玉憲有過失。此外，義大醫院願自行負 擔脊椎神經重建手術費用，已默示承認其提供醫療行為具有 過失，杜元坤於脊椎神經重建手術前曾向原告家屬表示：「 如果原告第一次手術是由他執刀，他應該會作一些處理讓手 術過程血流較少，比較不會有血流過多造成血塊問題」、「 只要是手術失敗的，都由院長收拾善後」，亦證高玉憲進行 系爭減壓重建手術之醫療行為，不符醫療水準，醫療行為確 有醫療疏失。原告術後下半身癱瘓與高玉憲之過失醫療行為 有相當因果關係，高玉憲應依民法第184 條第1 項前段、醫 療法第82條規定負侵權行為損害賠償責任，義大醫院為高玉 憲僱用人，應依民法第188 條規定負連帶賠償責任。義大醫 院因履行輔助人之醫療過失行為致原告下半身癱瘓，醫療服 務之給付不符債之本旨，亦應負不完全給付之債務不履行損 害賠償責任。 (三)告知義務以實質說明為必要，高玉憲於進行系爭減壓重建手 術前，未向原告及其家屬充分說明執行該手術可能產生之風 險及併發症、其他可能解決原告病灶之方式，致原告及其家 屬在資訊不充足之情況下，做出盡快手術之錯誤決定，違反 醫療法第63條第1 項、第81條、醫師法第12條之1 關於告知 義務之規定，原告之女兒孫雅雯故於手術同意書上簽名，仍 難認高玉憲已盡說明義務。況原告病情並非達到應立即進行 手術之急迫程度，仍有其他保守治療方式可選擇，原告若知 悉此等資訊或接受系爭減壓重建手術可能產生嚴重癱瘓後果 之風險等資訊，勢必成為原告及其家屬評估是否接受手術之 重要指標，高玉憲卻疏未盡到告知說明義務。縱認孫雅雯於 手術同意書簽名而生同意效力，然手術同意書並僅記載血腫 之併發症，並無記載脊髓缺血、脊髓空洞、脊髓損傷等併發 症，縱高玉憲有依手術同意書所載內容告知家屬，可能產生 血腫之併發症，但未提及手術後可能發生脊髓損傷等更嚴重 且不可逆之併發症，顯然違反告知義務。是以，高玉憲既未 盡告知「風險、常發生之併發症及副作用，暨不常發生，但 發生可能產生嚴重後果之風險」之義務，致原告家屬無法正 確判斷接受手術面臨之風險及併發症，且孫雅雯簽署手術同 意書，不生同意效力，即屬侵權行為，高玉憲應負民法第18 4 條第2 項、醫療法第82條損害賠償之責，義大醫院應依民 法第188 條連帶賠償。就醫療契約而言，義大醫院之履行輔 助人高玉憲違反給付義務，且高玉憲未盡告知義務執行系爭 減壓重建手術，與原告發生胸椎脊髓損傷併雙下肢癱瘓之損 害，二者間有因果關係，義大醫院應依民法第224 條、第22 7 條規定負債務不履行之損害賠償責任。 (四)原告因本件醫療疏失支出醫療費用新臺幣（下同）176,478 元、看護費用9,974,304 元（包含住院期間看護費用180,00 0 元及出院後平均於命19年之看護費用9,794,304 元），且 預估一年約需花費醫療費用150,000 元，以平均餘命19年計 算，將來必要醫療費用為2,040,480 元，原告並因下肢癱瘓 造成勞動能力減損50% ，自105 年3 月21日至65歲退休時止 ，尚有10個月工作期間，以每月基本工資20,008元計算，受 有勞動能力減損100,040 元。原告因本件醫療過失，造成下 肢癱瘓、大小便不能自主，影響生活甚鉅，需長期復健，精 神痛苦不堪，併請求精神慰撫金1,500,000 元，與前開項目 合計13,791,302元，應由被告連帶負賠償責任。為此，爰依 侵權行為及債務不履行之法律關係，提起本件訴訟等語。並 聲明：(一)被告應連帶給付原告13,791,302元，及自起訴狀繕 本送達之翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息；(二)願供 擔保請准宣告假執行。 二、被告則以： (一)被告高玉憲於105 年3 月17日門診時，已就系爭手術向原告 及孫雅雯善盡告知說明義務，說明內容包括但不限於手術的 必要性、步驟、風險、成功率，及治療可能預後情況和不進 行治療的風險等，經原告於105 年3 月20日表示理解並同意 進行系爭手術，委由孫雅雯代原告簽署系爭同意書，此即表 示原告理解並同意系爭同意書所載之內容，至於替代治療方 式，於門診時已向原告說明可用藥物保守治療等，然原告之 病情若接受保守藥物治療，亦會自然造成漸進性下半身無力 之癱瘓，是實行系爭手術屬最好的治療方式。另系爭同意書 載明手術諸多的風險及併發症，倘高玉憲於門診或手術前未 向原告及孫雅雯說明手術相關事宜，或說明與系爭同意書上 記載的內容矛盾，孫雅雯豈會於閱讀系爭同意書並簽名聲明 「醫師已向我解釋，並且我已經瞭解施行這個手術的必要性 、步驟、風險、成功率之相關資訊」，而未詢問醫師相關內 容，直接簽署系爭同意書，辦理住院手續，且於隔日即手術 當日上午高玉憲查房時亦未向其詢問。如許簽立手術同意書 之人，於訴訟中空言醫師未踐行告知義務，且未提出足以推 翻文件內容之證據資料，即遽認醫院及醫師違反告知義務， 手術同意書存在之必要即蕩然無存，且將再無醫院及醫師願 為貧困病患進行高複雜度之手術，人與人間的信賴亦將蕩然 無存，不可不慎。 (二)高玉憲為原告施行系爭減壓重建手術具有必要性，手術過程 中，已使用止血劑，並補充人工血漿、紅血球濃縮液及新鮮 冷凍血漿，於術後置放引流管預防及減少血腫發生，且於術 後翌日即105 年3 月22日清晨發現原告發生血腫併發症後， 已儘速為原告進行減壓手術，是高玉憲已盡一般專業醫師應 盡之注意義務，並無任何不符醫療水準或醫療常規之情事， 不得僅因手術結果不符原告之期望，逕認有過失，依醫療法 第82條第2 項及第5 項，毋庸負損害賠償責任。又發生血腫 併發症，依據醫學文獻記載，發生機率僅約0.1%至0.2%，此 為不確定之醫療風險，一旦發生只能儘速移除，且與手術出 血量及手術時間長短無涉，而手術中出血量與個別病患是否 有慢性疾病、肝功能、血小板數量、凝血功能等有關，與骨 質疏鬆程度則無必然關係，至於原告於系爭減壓重建手術失 血量為5,600cc ，因原告此時年齡大於60歲，且該手術係屬 一複雜性脊椎重建手術，手術時間較長、出血較多，在臨床 上腰椎融合手術一般失血範圍即360-7,000 ml之內，故原告 出血量至為合理。 (三)義大醫院院長杜元坤從未向原告家屬表示：「如果原告第一 次手術是由他執刀，他應該會作一些處理讓手術過程血流較 少，比較不會有血流過多造成血塊問題」、「只要是手術失 敗的，都由院長收拾善後」等語。杜元坤免費為原告進脊椎 神經重建手術，係因原告對於高玉憲進行系爭減壓重建手術 、血腫清除手術後之效果非常不滿而向杜元坤申訴，又義大 醫院固曾對原告表示願吸收前開三次手術費用以止爭訟，惟 此均係為免訟累及考量原告經濟困難之故，不表示高玉憲有 任何疏失，義大醫院之陳述或讓步亦因雙方未達成協議而失 效。另原告離開義大醫院時有站立之能力，醫師有向原告說 要持續復健，但原告堅持要轉院。就醫療費部分，除骨科及 復健科外，有其他科別及中醫診所之單據，與本件原告下肢 癱瘓關連不明，且非原告之單據應剔除等語，資為抗辯。並 聲明：(一)原告之訴駁回；(二)如受不利判決，願供擔保免為假 執行。 三、兩造不爭執之事項： (一)原告孫黃繡華於105 年3 月間因長期背痛至義大醫院求診， 經被告高玉憲檢查評估須接受胸椎第11、12節手術。 (二)原告於105 年3 月21日經被告高玉憲進行「後位骨釘內固定 及前位減壓重建手術」，術後翌日清晨發現原告下半身無力 ，經被告高玉憲診斷為「第11、12胸椎骨折合併神經壓迫術 後血腫壓迫致雙下肢無力」，並於當日上午緊急為原告進行 「血腫清除手術」。 (三)被告義大醫院院長杜元坤於105 年8 月15日免費為原告進行 「脊椎神經重建手術」。 (四)原告曾於惠川醫院、右昌聯合診所住院復建（住院期間為10 5 年11月24日至105 年12月23日），嗣於105 年12月23日至 106 年1 月21日至被告義大醫院住院復健。 四、本件之爭點： (一)被告高玉憲有無原告主張之過失醫療行為及違反告知義務？ (二)被告高玉憲是否應對原告負侵權行為之損害賠償責任？如是 ，原告可請求之項目及金額為若干？又被告義大醫院是否應 依民法第188 條第1 項規定負連帶賠償責任？ (三)被告義大醫院是否應對原告負債務不履行之損害賠償責任？ 如是，原告可請求之項目及金額為若干？ 五、本院得心證之理由： (一)被告高玉憲有無原告主張之過失醫療行為及違反告知義務？ 1.按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任， 民事訴訟法第277 條前段定有明文。次按因故意或過失，不 法侵害他人之權利者，負損害賠償責任。違反保護他人之法 律，致生損害於他人者，負賠償責任。但能證明其行為無過 失者，不在此限，民法第184 條第1 項前段及第2 項分別定 有明文。侵權行為所發生之損害賠償請求權，以有故意或過 失不法侵害他人權利為其成立要件，若其行為並無故意或過 失，即無賠償之可言，最高法院49年台上字第2323號裁判要 旨參照。又依民法第184 條第1 項前段規定，侵權行為之成 立，須行為人因故意過失不法侵害他人權利，亦即行為人須 具備歸責性、違法性，並不法行為與損害間有因果關係，始 能成立。民法第184 條第2 項前段所謂違反保護他人之法律 者，係指以保護他人為目的之法律，亦即一般防止妨害他人 權益或禁止侵害他人權益之法律而言；或雖非直接以保護他 人為目的，而係藉由行政措施以保障他人之權利或利益不受 侵害者，亦屬之。惟仍須以行為人有違反該保護他人法律之 行為並其違反保護他人法律之行為與損害之發生間具有相當 因果關係為必要。是以，倘行為並無故意或過失，或行為與 損害之間無相當因果關係者，均無從令行為人負侵權行為損 害賠償責任。原告主張被告涉有侵權行為及債務不履行情事 ，仍應由原告應就發生侵權行為等有利於己之事實，負舉證 責任。 2.高玉憲有無過失醫療行為部分： 原告主張：高玉憲於系爭減壓重建手術如判斷正確（骨質疏 鬆程度不影響手術），則該手術不應耗費超過預期之4 小時 ，其執行系爭減壓重建手術過程顯然有疏失，造成原告大量 失血引發血腫，抑或於執行系爭減壓重建手術過程誤傷原告 脊髓神經，造成原告大量失血及不可逆之脊髓傷害。反之， 如高玉憲術前誤判原告骨質疏鬆嚴重程度，導致需耗費更多 時間處理碎骨頭，手術時間延長約一倍時間，出血量大量提 升，凝血因子耗損，而不幸引發血腫併發症。高玉憲於系爭 減壓重建手術中未做處理減少血流時間及血腫風險，醫審會 第一次鑑定報告，亦記載原告雙下肢癱瘓與系爭減壓重建手 術有關，足認高玉憲有過失等語。然查： (1)本院就原告骨質疏鬆程度能否進行系爭減壓重建手術、高玉 憲有無評估骨質疏鬆嚴重程度、實施手術過程是否符合醫療 常規或醫療水準、有無妥適處置預防血腫併發症等節，囑託 衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定結果，鑑定 意見認：(1)原告屬老年骨質疏鬆症，其第11、12胸椎有嚴重 壓迫性骨折，且有脊髓壓迫現象，臨床上又合併兩下肢無力 ，因此符合施行系爭減壓重建手術之適應症。(2)依病歷紀錄 ，高醫師施行系爭減壓重建手術前，於105 年3 月17日藉由 安排骨質密度檢查（BMD ），結果其脊椎-1.4、股骨-2.6， 即已知骨質疏鬆症之嚴重程度。(3)105 年3 月21日高醫師施 行系爭減壓重建手術，第一階段先將鋼釘固定至第9 、第10 胸椎及第1 、2 、3 、4 腰椎。第二階段再進行前位減壓重 建手術，以多節鋼釘固定是對骨質疏鬆的病人減壓固定之必 備手術，其手術過程符合醫療常規。(4)高醫師施行系爭減壓 重建手術過程中，已使用止血劑（Transarmin) ，並補充人 工血漿、紅血球濃縮液及新鮮冷凍血漿，且於術後置放引流 管，以預防血腫塊併發症等語在卷，有醫審會第一次鑑定書 可稽（見本院醫字卷一第181 頁背面至182 頁），依前開內 容可知，高玉憲應已評估原告骨質疏鬆程度，並無誤判情形 ，並擇定適宜之治療方法，執行系爭減壓重建手術過程並無 疏失，且已採取預防血腫塊併發症之醫療處置行為。 (2)就原告主張被告於進行系爭減壓重建手術過程，因手術疏失 造成原告脊髓神經元受損，導致不可逆之下半身癱瘓等語， 經囑託國立成功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）鑑定 結果，鑑定意見認定：依病歷記載，高玉憲醫師於105 年3 月21日手術後發現病人下肢癱瘓，105 年3 月22日緊急再度 手術。手術記錄發現手術部位有大量硬腦膜外血塊。脊髓缺 血及損傷應是血塊壓迫造成。手術後出血造成硬腦膜外血塊 造成脊體損為手術可能發生之併發症，實難據以認定高玉憲 醫師執行手術過程有疏失等語明確（見本院醫字卷二第226 至227 頁），依此亦無從認定高玉憲施行系爭減壓重建手術 過程有疏失。 (3)關於原告主張被告執行系爭減壓重建手術過程有疏失，造成 原告大量失血引發血腫部分，其係陳稱：伊體重48公斤，無 凝血功能異常，體內血液重量約3,692cc ，接受系爭減壓重 建手術過程中，失血高達5,600cc ，遠高於體內血液量，出 血量過大，致凝血因子嚴重耗損，形成大量血腫塊壓迫導致 下半身癱瘓，被告於手術過程造成大量失血5,600cc ，顯不 合理，有明顯過失等語。然關於失血量之爭議，經本院再次 囑託醫審會鑑定結果，醫審會第二次鑑定書載明：(1)一般脊 椎手術預期之失血量，可因病人年齡、術前原有疾病如肝硬 化、腎功能不良及血液凝固不良等疾症而異。且手術節段越 多、手術步驟越廣泛、手術時間越長，則失血量就越多。預 期失血量可由100 毫升至上千毫升皆有可能。(2)105 年3 月 21日高醫師施行兩階段手術，第一階段手術，從第9 、10胸 椎，第1 、2 、3 、4 腰椎等多節行釘棒固定，並行椎板減 壓後，再施行第二階段，第10胸椎至第1 腰椎行椎間盤切除 併第11、12胸椎椎體移除術，並於第10胸椎至第1 腰椎間置 入人工椎體融合椎籠手術，手術時間自15 : 45 至23:00 ， 長達7 小時又15分鐘。此兩階段手術的確是相當複雜且風險 較高之脊椎手術，如此複雜且多節段手術，難以評估合理失 血量等語在卷（見本院醫字卷二第138 頁），原告雖主張醫 審會第二次鑑定意見不完備，僅泛稱100 毫升至上千毫升皆 有可能，未針對本件病人情況為具體評估，未引用數據等語 ，然醫療行為過程、結果本具有難以完全預測之特性，並非 人人皆同，條件相同之人亦非必然發生相同結果，醫審會前 開鑑定意見已說明於手術過程中手術節段等影響失血量多寡 之諸多因素，可知手術失血情形並非單純以病人年齡、體重 即可推論概之，醫審會並已說明因系爭減壓重建手術複雜且 多節段，因而難以評估合理失血量，尚難認其鑑定意見有何 不完備而不可採信之處。再者，本院再依原告聲請就合理失 血量等事項囑託成大醫院鑑定結果，則認定：根據文獻，有 植入物之腰椎融合手術可能失血量約1,500 mL (範圍360-7, 000 mL )。原告因脊椎壓迫性骨折併前彎變形及脊髓壓迫接 受前位減壓重建及後位長節骨釘內固定融合手術，屬於脊椎 手術過程中困難且較高風險之手術，因此術中可能有較高量 之出血，依據上述文獻資料為可能之失血量範圍。手術中有 各種狀況，皆可能造成較多失血，依據病歷紀錄無法完全確 定失血量5,600cc 之原因等語，有成大醫院病情鑑定報告書 可稽（見本院醫字卷二第225 頁），與醫審會第二次鑑定意 見並無相悖，另就失血量達5,600cc 部分，成大醫院鑑定意 見亦已說明因手術中有各種狀況，皆可能造成較多失血，依 據病歷紀錄無法完全確定失血量5,600cc 之原因（見本院醫 字卷二第225 頁），可知即便在個案手術中，仍難以明確預 測手術過程失血量之數值或失血量高低之明確原因，考量前 述諸多影響因素，原告接受系爭減壓重建手術雖有失血高量 之情形，然仍難認定為顯不合理，亦不足推認係因高玉憲於 手術過程中有疏失造成，自難以原告失血量作為高玉憲有過 失行為之認定。 (4)原告雖又主張成大醫院鑑定報告未針對原告身高體重具體個 案判斷失血量是否合理，僅泛稱失血量在文獻範圍內，然該 文獻為2004年著作，不符合現在醫療水準；又醫審會第二次 鑑定報告提及12小時內馬上施行血腫移除術，神經就可以恢 復，本件在系爭減壓重建手術後10小時即施行血腫移除術， 原告神經並未恢復，鑑定報告未說明是否有其他原因造成脊 髓損傷，應請成大醫院補充鑑定或由鑑定人到庭說明等語。 然關於失血量之說明，成大醫院與醫審會鑑定意見業經說明 如前，難認有何不可採信之處，且醫審會第二次鑑定報告鑑 定意見第（二）點係記載：「…術後12小時內即施行血腫塊 移除及減壓手術，神經壓迫症狀多可完全恢復…」，可知12 小時內施行血腫移除術，雖多數可恢復，但並非必然可完全 恢復神經壓迫症狀，而關於被告之過失行為事實，屬原告主 張舉證範疇，且成大醫院就原告所聲請鑑定事項已說明：脊 髓缺血會造成脊髓內神經元損傷，大範圍脊髓損傷及造成脊 髓空洞，依手術紀錄認脊髓缺血及損傷應是血塊壓迫造成， 脊椎手術後血塊造成出血造成硬腦膜外血塊壓迫脊髓造成脊 髓損傷為手術可能發生之併發症等內容（見本院醫字卷二第 226 至227 頁），並非未予鑑定說明，況醫療行為或手術結 果或成效，顯非百分之百所能預期，可能有諸多原因交互影 響造成個案差異之結果，尚難期待能百分之百確認特定原告 脊髓神經損傷原因，亦非必然即可推認係因醫師手術疏失造 成，自難認有再予補充鑑定必要，是原告聲請再就前開事項 鑑定或調查，尚無必要，併此敘明。 (5)醫審會第一次鑑定書，固記載原告雙下肢癱瘓與系爭減壓重 建手術有關，與血腫清除手術無關等語（見本院醫字卷一第 182 頁背面），惟並非等同認定於醫師於手術過程中之醫療 行為有疏失。依前開說明，已難認高玉憲有因手術疏失導致 原告大量失血或脊髓損傷之行為，亦無誤判原告骨質疏鬆程 度之情形，況就原告雙下肢無力原因、與高玉憲之醫療行有 無關連等節，已另囑請醫審會鑑定並出具意見認定：病人術 後雙下肢無力原因很多，接受本案手術導致血腫塊壓迫僅為 原因之一，另亦可能合併有脊髓多年因壓迫性骨折，致脊髓 本身血液循環已有缺失，加以血腫塊發生而導致雙下肢無力 ，病人原有血液循環不良，與高醫師之醫療行為無關連，高 醫師已施行更廣泛之椎版切除減壓並移除血腫塊，此等減壓 手術符合醫療常規及水準等語明確（見本院醫字卷一第182 頁），自難以原告雙下肢癱瘓與系爭減壓重建手術有關，逕 認高玉憲於系爭減壓重建手術過程有疏失。 (6)至原告另以：義大醫院願自行負擔脊椎神經重建手術費用， 默示承認其提供醫療行為具有過失，杜元坤於脊椎神經重建 手術前曾向其家屬表示：「如果原告第一次手術是由他執刀 ，他應該會作一些處理讓手術過程血流較少，比較不會有血 流過多造成血塊問題」、「只要是手術失敗的，都由院長收 拾善後」，亦證高玉憲進行系爭減壓重建手術之醫療行為， 不符醫療水準，醫療行為確有醫療疏失等語，然義大醫院是 否免除脊椎神經重建手術之醫療費用，係醫院經營者之考量 ，杜元坤縱曾陳述上開內容，亦僅為其個人意見，且依原告 病況雖非成功案例，然此均不足以作為醫師執行醫療行為有 無過失之認定，原告執此推認高玉憲有前述醫療過失行為， 殊無可採。 3.高玉憲有無違反告知義務部分： (1)按醫療機構實施手術，應向病人或其法定代理人、配偶、親 屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併發症 及危險，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書，始得 為之。但情況緊急者，不在此限。醫療機構診治病人時，應 向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人告知其病情、 治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應，醫療 法第63條第1 項、第81條分別定有明文。又按醫師診治病人 時，應向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥 、預後情形及可能之不良反應，亦為醫師法第12條之1 所明 定。前開規定立法本旨係以醫療乃為高度專業及危險之行為 ，直接涉及病人之身體健康或生命，病人本人或其家屬通常 須賴醫師之說明，方得明瞭醫療行為之必要、風險及效果， 故醫師為醫療行為時，應詳細對病人本人或其親屬盡相當之 說明義務，經病人或其家屬同意後為之，以保障病人身體自 主權。而認定醫師有無說明義務，應視該醫療資訊是否為具 體病患所重視，且為醫師所能預見者決之，倘病情變化之機 率極微，且其發生為醫學上難以預見者，應認為醫師不負說 明義務。又所謂告知說明義務，當以實質說明為必要，若未 為實際之告知說明，徒令病人或其家屬在同意書上自為簽名 ，尚難認已盡告知說明之義務；惟此非表示書面之說明或同 意均無效力，仍應視個案客觀具體情形，如履行告知說明義 務時之說明方式、內容，復參酌病患本人或其親屬之智識程 度、理解能力，暨對個別醫療行為之瞭解程度等，以定其效 力，且告知說明之內容，亦非謂醫師或醫療機構就各項枝節 均應為詳細之說明，而應僅限於與自主決定權之行使間有重 要關連部分，以維醫病間權益之平衡。 (2)原告主張：高玉憲於進行系爭減壓重建手術前，未向原告及 其家屬充分說明執行該手術可能產生之風險及併發症、其他 可能解決原告病灶之方式，亦未告知其他保守治療方式可選 擇，孫雅雯於手術同意書上簽名，仍難認高玉憲已盡說明義 務。手術同意書僅記載血腫之併發症，未記載脊髓缺血、脊 髓空洞、脊髓損傷等併發症，縱高玉憲有依手術同意書所載 內容告知家屬，可能產生血腫之併發症，但未提及手術後可 能發生脊髓損傷等更嚴重且不可逆之併發症，違反告知義務 等語。查醫審會第一次鑑定書已載明：本案病人於術前即有 兩下肢無力多年，經X 光及磁振造影檢查，結果顯示第11、 12胸椎有嚴重壓迫性骨折，且有脊髓壓迫情形，臨床上又合 併兩下肢無力，因此符合施行系爭減壓重建手術之適應症等 語（見本院醫字卷一第181 頁），且經本院詢問原告有無其 他治療方式，醫審會第二次鑑定書鑑定意見則認定：病人主 訴為腰背疼痛駝背變形併雙下肢無力多年，…，背痛部分或 可能考慮灌骨水泥之椎體成形術，但病人第11、12胸椎嚴重 骨折變形，椎體成形術成效可能不彰，亦有骨水泥外溢風險 ，且單純僅灌骨水泥之椎體成形術無法改善神經壓迫導致的 下肢無力症狀，因此施行固定及減壓手術為合理之醫療處置 ，如病人未接受系爭手術，可能導致脊椎變形惡化，背痛或 下肢無力症狀加劇等語（見本院醫字卷二第137 至138 頁） ，足認依原告病況施行系爭減壓重建手術為合理之醫療處置 ，倘未施行系爭減壓重建手術，病情持續惡化加劇，尚難認 有其他適宜之替代醫療方式可治療原告病灶。原告主張高玉 憲未告知其他治療方式，尚不足以作為其有違反告知義務之 認定。 (3)證人即原告女兒孫雅雯固證稱：決定接受系爭減壓重建手術 前，醫師並未告知手術相關風險及可能遇到的併發症或其他 問題，他只說怕手術時血流會比較多，其實也不用擔心，醫 院血庫備血還滿豐富，說這點不用擔心，並說現在醫學那麼 發達，他做過這類似手術也很多。手術同意書是伊簽名，簽 名前有看過內容，當時只有護士在，沒有詢問醫師問題，門 診時只有說一些手術步驟，其他風險都沒有提到，伊有問醫 師會有什麼風險，因醫師的態度覺得這是一件很簡單的手術 ，所以伊跟原告很快決定要趕快開刀等語（見本院醫字卷一 第48至49頁），然高玉憲於手術前已交付手術同意書與孫雅 雯簽署，手術同意書上明載記載疾病名稱、建議手術名稱及 建議手術原因，第二點醫師之聲明欄業已勾選需實施手術之 原因、手術步驟與範圍、手術之風險及成功率、輸血之可能 性，手術併發症及可能處理結果，不實施手術可能之後果及 其他可替代之治療方式、預期手術後，可能出現之暫時或永 久症狀，第三點病人之聲明欄已載明：「1.醫師已向我解釋 ，並且我已經瞭解施行這個手術的必要性、步驟、風險、成 功率之相關資訊。2.醫師已向我解釋，並且我已經瞭解選擇 其他治療方式之風險。3.醫師已向我解釋，並且我已經瞭解 手術可能預後情況和不進行手術的風險。…。5.針對我的情 況、手術之進行、治療方式等，我能夠向醫師提出問題和疑 慮，並已獲得說明。…。7.我瞭解這個手術可能是目前最適 當的選擇，但是這個手術無法保證一定能改善病情。」等文 字，並由孫雅雯於105 年3 月20日簽名（見本院審醫卷第40 頁），後附之骨科一般手術說明亦記載部分患者可能發生以 下之副作用及併發症（0.5% -1.2%）：(一)血腫（見本院審醫 卷第41頁），證人所為證述與前開文書內容完全相悖，然證 人與原告為母女，原告於本件訴訟期間就告知義務本已與被 告為相反之主張，證人亦證稱：簽名前有手術同意書閱覽內 容，知悉病人之聲明(1)至(7)所載事項之內容，有讀到骨科一 般手術說明副作用及併發症血腫的部分等語（見本院醫字卷 一第48、50頁），前開手術同意書、骨科一般手術說明書內 容，亦非以繁雜艱澀之醫學專有名詞堆疊敘述，應為證人所 能理解，而依前開說明可知，原告接受系爭減壓重建手術較 為複雜，非小手術，原告年長行動不便，看診住院當由晚輩 偕同，衡情難以想像於門診或住院手術前醫師完全未告知病 人或其家屬任何資訊、家屬亦未為任何詢問，尚難逕以採認 證人前開證言即為被告不利認定。 (4)原告雖又主張：孫雅雯簽立手術同意書係護士交付，醫師不 可能為說明，且未告知或記載可能發生脊髓損傷之併發症等 語，然查，證人孫雅雯證稱：手術同意書係於原告住院前簽 的等語（見本院審醫卷第51頁），而原告係於105 年3 月20 日住院，堪認手術同意書係於同日住院前簽立，卷附之原告 入院記錄業已記載：「Pre-operation adequate communica tion with patient and family」（術前與病患及家屬充分 溝通討論）、手術方式簡介等事項（見本院醫字卷二第189 頁），自難以護士交付手術同意書，即逕認被告未為口頭告 知說明，證人孫雅雯既於手術同意書簽名，應認其對於手術 同意書所載事項已有瞭解，並表明同意，而對於系爭手術之 步驟、風險、併發症等相關資訊，於手術前已有相當理解， 原告於訴訟時主張被告未曾為任何資訊告知，尚難憑採。又 骨科一般手術說明書關於副作用及併發症雖未記載脊髓損傷 ，然脊椎術後發生血腫併發症之發生率為0.1-0.2%，脊椎手 術後出血造成硬腦膜外血塊壓迫脊髓造成脊髓損傷文獻記載 發生率為0.1-3%，有醫審會第一次鑑定書、成大醫院病情鑑 定報告書可稽（見本院醫字卷一第182 頁、卷二第227 頁） ，脊髓損傷之發生率更低於血腫發生率，縱醫師未告知此併 發症之資訊，臨床實務尚難期待醫師鉅細靡遺將所有可能產 生、文獻曾記載或發生率甚低之副作用或併發症全數告知， 本院綜合前開各項說明，認原告主張高玉憲未盡告知說明義 務，尚難憑採。 (二)被告高玉憲是否應對原告負侵權行為之損害賠償責任？如是 ，原告可請求之項目及金額為若干？又被告義大醫院是否應 依民法第188 條第1 項規定負連帶賠償責任？ 依上開說明，本件尚難認高玉憲有違反告知義務或原告所指 過失醫療行為，核與民法第184 條第1 項前段、第2 項所定 要件未合，亦無從令其依醫療法第82條負賠償之責，故原告 主張高玉憲應對其負侵權行為之損害賠償責任，洵屬無據。 又民法第188 條規定之僱用人責任，性質上係代受僱人負責 ，具有從屬性，亦須以受僱人成立侵權行為負有損害賠償責 任為前提，高玉憲既未成立侵權行為，義大醫院自無須依民 法第188 條規定負連帶賠償責任，原告主張之損害賠償項目 及金額，亦無再予審酌必要。 (三)被告義大醫院是否應對原告負債務不履行之損害賠償責任？ 如是，原告可請求之項目及金額為若干？ 按債務人之代理人或使用人，關於債之履行有故意或過失時 ，債務人應與自己之故意或過失負同一責任。次按因可歸責 於債務人之事由，致為不完全給付者，債權人得依關於給付 遲延或給付不能之規定行使其權利。因不完全給付而生前項 以外之損害者，債權人並得請求賠償。債務人因債務不履行 ，致債權人之人格權受侵害者，準用第192 條、第195 條及 第197 條之規定，負損害賠償責任，民法第224 條、第227 條、227 條之1 分別定有明文。是以，債務人係以其代理人 或使用人，就債之履行有故意、過失致生損害，始負債務不 履行損害賠償責任。原告雖主張義大醫院應依民法第227 條 負損害賠償之責，然高玉憲並無原告主張之過失行為，業經 審認如前，即無從令義大醫院負擔債務不履行之損害賠償責 任，故原告另依債務不履行之法律關係，請求義大醫院賠償 其所受損害，亦無理由。 六、綜上所述，本件原告依侵權行為及債務不履行之法律關係， 請求被告應連帶給付原告13,791,302元，及自起訴狀繕本送 達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息，為無理由，應 予駁回。又原告之訴既經駁回，其假執行之聲請亦失所附麗 ，應併予駁回。 七、本件事證已臻明確，兩造其餘陳述及攻擊防禦方法核與判決 結果不生影響，爰不逐一論述，附此敘明。 八、據上論結，本件原告之訴為無理由。依民事訴訟法第78條， 判決如主文。 中 華 民 國 109 年 7 月 24 日 醫事法庭 法 官 周佳佩 以上正本係照原本作成。 如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表 明上訴理由（須附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納 上訴審裁判費。 中 華 民 國 109 年 7 月 24 日 書記官 許婉真 資料來源：司法院法學資料檢索系統