本網頁展示台灣大學法律資料分析研究室與台灣師範大學數位人文研究室之研究成果。

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臺灣高等法院臺南分院民事判決 103年度醫上字第5號 上 訴 人 國立成功大學醫學院附設醫院 法定代理人 楊俊佑 訴訟代理人 王成彬律師 被上訴人 蘇王貴玉 訴訟代理人 李季錦律師 上列當事人間請求債務不履行損害賠償事件，上訴人對於中華民 國103年9月16日臺灣臺南地方法院第一審判決（102年度醫字第1 號）提起上訴，經本院於105年6月23日言詞辯論終結，判決如下 ： 主 文 原判決關於命上訴人給付超過新台幣壹拾捌萬壹仟玖佰元本息及 該部分假執行之宣告暨訴訟費用之裁判（確定部分除外），均廢 棄。 上開廢棄部分，被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。 其餘上訴駁回。 第一（確定部分除外）、二審訴訟費用由上訴人負擔百分之五， 餘由被上訴人負擔。 事實及理由 一、被上訴人方面： 一原審被告李宜堅為上訴人國立成功大學醫學院附設醫院（下 簡稱上訴人醫院或成大醫院）聘僱之腦神經外科醫師。被上 訴人於民國99年10月間初因視力日漸模糊，至眼科看診，懷 疑腦部有腫瘤壓迫視神經導致視力模糊，因而轉診至上訴人 醫院眼科就診，眼科醫師亦有相同的懷疑，因此轉診至腦神 經外科就診，由李宜堅擔任主治醫師。經李宜堅安排被上訴 人進行磁振造影檢查確認有一約2.5×2.0×2.5公分之腫瘤 壓迫視神經，李宜堅建議被上訴人以開顱的方式手術切除該 腫瘤。門診過程中及手術前，李宜堅從未向被上訴人及家屬 告知開顱及腫瘤切除手術可能導致被上訴人失明之併發症或 風險，復強調：此為非常簡單的手術，其每週都有在開這種 刀，要被上訴人及家屬不用擔心。被上訴人於99年12日7日 辦理住院手術並簽署手術同意書，手術同意書醫師之聲明僅 載：「手術之併發病及可能處理方式：出血、感染、意識不 清、肢體無力、癲癇、呼吸衰竭、麻醉相關風險等，嚴重時 可能性命攸關」等語，李宜堅於同日探視時，僅告知手術之 注意事項，亦無隻字片語對手術可能導致或併發失明風險之 告知，被上訴人及家屬對於手術導致或併發失明之風險毫無 所知。 二被上訴人嗣於99年12月8日進行腫瘤切除手術，李宜堅告知 家屬手術過程順利，然被上訴人於同年12月9日自手術麻醉 完全清醒後發現雙眼完全看不到。就被上訴人看不見之原因 ，李宜堅則稱：因為視神經缺血性中風之語。經向奇美醫療 財團法人奇美醫院（下稱奇美醫院）求診，經診斷為雙眼視 神經萎縮。再查詢臺北市立萬芳醫院（下稱萬芳醫院）或上 訴人醫院網站之資料或衛生福利部（改制前稱行政院衛生署 ）醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定書均認定若腦膜瘤出 現在視神經附近，此類腫瘤採取開顱手術導致失明結果為風 險之一。李宜堅身為上訴人醫院腦神經外科主任，且為國立 成功大學醫學院之教授，其明知被上訴人顱底腦膜瘤壓迫視 神經，依其專業應知摘除顱底腦膜瘤，有極大失明、損害視 神經、視神經水腫、甚至是視神經缺血性中風，以致於損害 視神經導致失明之併發症或風險之存在，但李宜堅卻從未告 知被上訴人及家屬有此一風險之存在，依李宜堅之專業能力 不可能不知，李宜堅若曾告知，被上訴人及家屬若知此一風 險之存在，即有拒絕手術或選擇電腦刀之替代治療方案之可 能，亦不致於發生被上訴人雙眼喪失視能之重傷害結果。李 宜堅執行職務未告知被上訴人手術可能肇致失明的風險，已 違反醫療法及醫師法之告知義務，又因被上訴人與上訴人醫 院間訂有醫療契約，原審被告李宜堅身為上訴人醫院之履行 輔助人，其既未盡告知說明義務而有過失，上訴人醫院即應 負同一責任，對被上訴人所受傷害負不完全給付之損害賠償 責任。 三?被上訴人因失明需要看護24小時照顧，因而於100年4月聘 用外勞，時年為66歲，依內政部公布之臺南市簡易生命表， 平均餘命為19.58年，以聘用外勞每年以新臺幣（下同）252 ,000元計算，按平均餘命扣除中間利息，請求一次賠償看護 費用3,378,329元【計算式：252,000×l3.00000000（餘命 19年之霍夫曼係數）＋252,000×0.58×（13.00000000－13 .00000000）＝3,378,329（元）】。?被上訴人因雙眼失明 生活無法自理，以國人平均餘命來論，被上訴人幾乎有長達 20年的時間要活在黑暗之中，對被上訴人身心俱是重創，因 此請求精神慰撫金1,500,000元。爰依民法及債務不履行（ 不完全給付）法律關係提起本件訴訟等語。請求上訴人醫院 應給付被上訴人4,878,329元，及法定遲延利息。 四原審判決上訴人醫院應給付被上訴人3,778,329元，及法定 遲延利息，而駁回其餘之訴。並就勝訴部分分別酌定擔保金 為准免假執行之諭知。上訴人醫院不服提起上訴，雖聲明廢 棄原判決實則僅對其不利部分上訴而已（被上訴人就敗訴部 分未上訴已告確定，從而本院僅就被上訴人對上訴人醫院之 債務不履行請求權原審命其給付部分審理）。於本院答辯聲 明：上訴駁回。 二、上訴人方面：除與原審判決記載相同者予以引用外，並補以 下列等語： 一99年12月7日護理紀錄有記載李宜堅巡房有告知病患注意事 項及風險，張哲肇、阮威勝、李柏萱三名醫師巡房時均有提 到可能會受到神經損傷，神經損傷亦即視力可能會變差，此 即為風險，護理紀錄有記載被上訴人有充分瞭解並可接受， 堪認李宜堅已盡告知說明失明危險或併發症之義務。 二關於被上訴人選擇不施行手術治療，亦有發生立即失明之高 度可能性，此部分經送醫審會鑑定結果為「本案依術前眼科 紀錄，病人原僅視力模糊數年，惟案發時近期數月內視力劇 降至右眼視力0.3，左眼視力0.1，且經視野檢查結果有雙側 顳部偏盲情形，MRI檢查結果可見有腫瘤，已造成視神經受 損視力短期惡化情形。而短時間造成如此變化，且影像學檢 查結果發現確有腫瘤壓迫視神經情形，並且已造成視力極端 惡化至0.1近乎全盲，如不積極手術處置，應當會有全盲失 明之可能。…依文獻研究（參考資料3），1名病例顯示雙眼 因腫瘤壓迫降至視力0.1至0.3者，視力於數週及1至3月導致 雙眼視力全部喪失。另依文獻報告（參考資料4），顯示雙 眼視力有影響（至0.5以下）時，平均約3.9個月可變成雙眼 全盲。」，則病人視力惡化至全盲（失明）期間為3.9月， 被上訴人主張看護期間過長。 三於本院上訴聲明：1.原判決（不利部分）廢棄。2.被上訴人 在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。3.訴訟費用由被上訴 人負擔。 三、不爭執事項： 一李宜堅係受僱於上訴人醫院之腦神經外科醫生。 二依照衛福部醫審會鑑定書案情摘要欄所載：被上訴人蘇王貴 玉於99年10月14日之成大醫院眼科就診，主訴原有視力模糊 數年，惟於近期數月內視力快速下降，且偶有頭痛情形。經 眼科初步檢查，右眼視力0.3，左眼視力0.1，視野上有雙側 顳部偏盲情形及雙側白內障，懷疑為顱內病灶，而安排腦部 磁振造影（MRI）檢查。11月16日檢查完成後，結果發現顱 內腫瘤，當時腫瘤大小為2.5×2.0×2.5公分，大小位於蝶 鞍上處併壓迫視神經交叉往前延伸，遂於11月22日轉至神經 外科李宜堅醫師門診。經磁振造影檢查後，臆測蝶鞍上腫瘤 （suprasellar tumor）或腦下垂體腫瘤（pituitany tumor ），且有壓迫視神經及視交叉部造成病人急劇視力喪失，李 醫師乃建議手術治療。 三依照衛福部醫審會鑑定書案情摘要欄所載：蘇王貴玉於99年 12月7日至成大醫院住院，當日18：10李醫師至病房探視病 人。12月7日20：30簽署手術同意書；12月8日病人接受由李 醫師施行右側開顱手術移除腫瘤，手術於13：16開始。術中 移除腫瘤，手術於17：05結束。術後於17：30轉入加護病房 ，當時血壓145/71mmHg，心跳61次/分，麻醉未醒。12月8日 22：00昏迷指數為8-7T分（GCS：E2MS-6VT，滿分為15分） ，雙側瞳孔4.5mm有光反射，血壓正常（140/62mmHg）。12 月9日06：00昏迷指數為6T分（E1M5VT），雙側瞳孔4.5mm有 光反射，血壓平穩，且無顱內壓高情形。12月9日11：47拔 除氣管內管後，14：00病人恢復意識，昏迷指數為11分（E2 M5V4），雙側瞳孔4.5mm無光反射，病人主訴雙眼無法看見 東西。15：10安排腦部電腦斷層檢查，無術後顱內出血壓迫 神經情形，僅少量空氣及血塊於右側額顳葉處，予藥物治療 及控制血糖，病人仍雙側瞳孔放大（5.0mm）無光反應及無 法看見。12月10日會診眼科，懷疑病灶在視神經交叉處，建 議安排視神經影像檢查及會診神經內科。12月13日轉普通病 房。12月16日再次會診眼科。12月17日再次安排磁造影（MR I）檢查，結果發現視神經交叉處及視神經處於FLAIR與DWI 條件下有高度顯影（Hyperintensity），疑為此處有梗塞性 中風情形，另額葉有少量血塊。12月27日會診神經內科，神 經內科醫師綜合手術情形，病理檢查報告與影像檢查及神經 學檢查結果，臆測病人發生術後延遲性雙眼失明，可能為缺 血性神經病變所引起，建議給予Aspirin及類固醇治療，病 人於12月28日出院，出院診斷為?顱底腦膜瘤、?視神經缺 血性腦中風、?糖尿病、?高血壓。 四依照衛福部醫審會鑑定書案情摘要欄所載：病人嗣後自100 年1月18日起至100年4月15日止，於奇美醫院眼科共就診3次 ，期間病人雙眼視力皆無光覺，雙眼視神經誘發電位檢查結 果皆無訊號。100年4月15日該院開立之診斷證明書，內容為 ：?雙眼老年性白內障、?雙眼視神經萎縮，目前無光反應 及視神經誘發電位無訊號。 五被上訴人於99年12月7日住院，並由被上訴人之子蘇武亮簽 署手術同意書，同意書上記載手術之併發病及可能處理方式 為：出血、感染、意識不清、肢體無力、癲癇、呼吸衰竭、 麻醉相關風險等，嚴重時可能性命攸關等語，並未記載「失 明」之併發症或風險。 六李宜堅於99年12月8日為被上訴人施行右側開顱手術移除腫 瘤，並於當日結束手術，術後被上訴人呈現失明狀態，經診 斷為顱底腦膜瘤、視神經缺血性中風、糖尿病、高血壓；被 上訴人於99年12月8日出院後，自100年1月18日起至奇美醫 院眼科就診，經診斷為雙眼老年性白內障、雙眼視神經萎縮 ，目前雙眼無光反應及視神經誘發電位無訊號。 七被上訴人為34年1月17日生，於100年4月僱用外籍勞工照護 ，每月薪資為21,000元，被上訴人僱用外籍勞工時為66歲， 平均餘命為19.58年。 八李宜堅因上開手術涉犯業務過失重傷罪嫌，經臺灣臺南地方 法院檢察署檢察官以102年度偵字第564號案件為不起訴處分 ，復經臺灣高等法院臺南分院檢察署檢察長以102年度上聲 議字第264號處分書駁回再議確定（下稱另案）。 四、兩造之爭執事項： 被上訴人依債務不履行（不完全給付）之法律關係，請求上 訴人成大醫院賠償3,778,329元本息，有無理由？ 五、本院之判斷： 一原審被告李宜堅未盡告知說明失明危險或併發症之義務 1.按醫療機構實施手術，應向病人或其法定代理人、配偶、 親屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併 發症及危險，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書 ，始得為之；但情況緊急者，不在此限；醫療機構診治病 人時，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人告 知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不 良反應，醫療法第63條第1項、第81條，分別定有明文。 又醫師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療 方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應，醫師法 第12條之1亦有明文。次按對人體施行手術所為侵入性之 醫療行為，本具有一定程度之危險性，醫療法第63條第1 項前段規定醫療機構實施手術時，醫師應於病人或其法定 代理人、配偶、親屬或關係人，說明手術原因、手術成功 率或可能發生之併發症及危險，並經其同意，簽具手術同 意書及麻醉同意書始得為之，旨在經由危險之說明，使患 者得以知悉侵入性醫療行為之危險性而自由決定是否接受 ，以減少醫療糾紛（最高法院96年度台上字第2476號判決 要旨參照）。再按為促進醫療事業之健全發展，合理分布 醫療資源，提高醫療品質，保障病人權益，增進國民健康 ，乃有醫療法之制定。上開醫療法之立法本旨係以醫療乃 為高度專業及危險之行為，直接涉及病人之身體健康或生 命，病人本人或其家屬通常須賴醫師之說明，方得明瞭醫 療行為之必要、危險及效果，故醫療機構為醫療行為時， 應詳細對病人本人或其親屬盡相當之說明義務，經病人或 其家屬同意後為之，以保障病人身體自主權。上開醫療機 構應盡之說明義務，除過於專業或細部療法外，至少應包 含：（一）診斷之病名、病況、預後及不接受治療之後果 。（二）建議治療方案及其他可能之替代治療方案暨其利 弊。（三）治療危險、常發生之併發症及副作用暨雖不常 發生，但可能發生嚴重後果之危險。（四）治療之成功率 （死亡率）。（五）醫院之設備及醫師之專業能力等事項 。亦即在一般情形下，如曾說明，病人即有拒絕醫療之可 能時，即有說明之義務。復按醫療機構就手術醫療契約負 告知說明義務，該義務非僅醫療機構須就手術之風險、替 代方案暨其利弊等項為分析、講解，且須使病患或其家屬 因該「告訴、說理」，而「知悉、明白」將進行手術之風 險、有無替代方案暨各該方案利弊（最高法院103年度台 上字第774號、102年度台上字第192號判決意旨參照）。 2.經查： ?李宜堅於另案檢察事務官詢問時陳稱：其未向被上訴人或 家屬表示有失明之風險之語（見刑事交查卷第82頁）。上 訴人醫院神經外科住院醫師張哲肇於另案檢察事務官詢問 時陳稱：當時因李宜堅公務繁忙，伊於99年12月6日就在 手術同意書上手術負責醫師簽名處簽名，伊填妥聲明內容 後，與病歷放在一起，不知何人再交予家屬並簽名，伊未 在同意書上載明失明風險；李宜堅於99年12月7日下午查 房時，告知家屬開刀時間及手術風險包括出血、傷口感染 、神經損傷，嚴重的話會變成植物人及有死亡的風險，但 不確定有無告知失明之風險等語（見刑事交查卷第64頁至 第65頁）。上訴人醫院神經外科住院醫師阮威勝於另案檢 察事務官詢問時陳稱：李宜堅於99年12月7日下午5至6時 查房時，告知病患及家屬手術風險包括出血感染、神經血 管損傷及死亡，但應該沒有告知有失明風險等語（見刑事 交查卷第66頁）。上訴人醫院神經外科住院醫師李柏萱於 另案檢察事務官詢問時陳稱：李宜堅於99年12月7日下午4 至6時查房時，告知病患及其女兒蘇瑞雯，手術會導致出 血感染，神經血管受損、意識障礙，並要從旁邊開刀，不 能從鼻腔開刀，應該沒有告知會有失明之風險；後來查完 房，伊拿手術同意書給病患，伊有告知病患手術風險是出 血感染，是所有外科手術都有的風險，神經血管受損及意 識障礙，常見的風險是視力可能不會恢復等語（見刑事交 查卷第81頁至第82頁）。 ?上訴人醫院雖辯稱張哲肇、阮威勝、李柏萱三名醫師巡房 有告知病患注意事項及風險，均有提到可能會受到神經損 傷，視力可能會變差，此即為風險，且已告知最嚴重之死 亡風險，且有告知視力會變差、視神經受損、視力可能不 會恢復，故當然包含失明風險云云。然參酌原審被告李宜 堅於偵查中供稱：「（問：有無表示會失明？）沒有」、 「（問：失明不是你預料得到的風險？），是，機率是很 小的」（見刑事交查卷第82頁），堪認證人張哲肇所稱是 「神經損傷」，並非「視神經損傷」，李宜堅已認為失明 是機率很小的風險，其所謂「神經損傷」不包含「視神經 損傷」，亦非「失明」之結果。再者，醫療機構或醫師之 告知義務，須就手術之危險、替代方案暨其利弊等項為分 析、講解，且須使病患或其家屬因該「告訴、說理」，而 「知悉、明白」將進行手術之風險、有無替代方案暨各該 方案利弊。而任何手術可能發生之最嚴重危險即為死亡， 若得以死亡危險含括其他個別具體危險，無非承認醫療機 構或醫師僅需告知死亡危險即足，顯與告知說明義務所欲 達成之目的有違。又所謂視力變差、視神經受損、視力可 能不會恢復等畢竟與失明有異，一般客觀理性之人，實難 從視力變差、視神經受損、視力可能不會恢復等而預見失 明之危險。是僅告知死亡或視力變差、視神經受損、視力 可能不會恢復等，均難使病患「知悉、明白」該手術可能 產生具體失明危險，而做出理性決定。從而上訴人辯稱已 告知失明危險云云，難以憑採。 ?參以手術同意書上所載手術併發症僅包括出血、感染、意 識不清、肢體無力、癲癇、呼吸衰竭、麻醉相關風險等， 嚴重時可能性命攸關，並不包括失明之危險或併發症等之 事實，亦為前揭兩造所不爭執事項第五項。又依99年11月 16日之磁振造影檢查結果報告，當時腫瘤大小為2.5×2.0 ×2.5公分，大小位於蝶鞍上處併壓迫視神經交叉往前延 伸造成病人視力急劇下降，此類腫瘤採取開顱手術，導致 失明結果為風險之一，主要原因係可能有腫瘤黏連視神經 ，術後神經浮腫及視神經血管阻塞等引起；依病歷紀錄記 載、診斷證明、99年12月23日之術後磁振造影檢查結果報 告及12月27日神經內科會診報告紀錄，病人手術後失明之 原因為缺血性視神經損傷所致，有醫審會鑑定書1份在卷 可稽（見刑事交查卷第111頁），顯見被上訴人失明結果 ，確為手術導致無誤。復參以手術位置在視神經附近及手 術目的在排除視力障礙等情，則該手術自有可能導致失明 之危險或併發症，此應為李宜堅所可預見。又被上訴人既 因視力下降問題就診，顯見其就診及接受手術之目的在恢 復視力，而進行開顱手術既有可能產生「失明」之嚴重後 果或併發症，則此「失明」之危險或併發症顯足以影響被 上訴人是否進行手術之決定，原審被告李宜堅自負有於施 以上開開顱手術前，就被上訴人手術可能產生之失明危險 ，對被上訴人或其家屬明確告知及詳細說明，以供其等在 充分資訊下，做出理性之決定。乃原審被告李宜堅及上訴 人醫院之履行輔助人（包含原審被告李宜堅及其他醫療團 隊成員），均未告知被上訴人或其家屬關於手術可能肇致 失明之危險或併發症，被上訴人主張未盡告知說明失明危 險義務之語，堪可採信。 ?至被上訴人另主張上訴人未告知有電腦刀替代療法，而違 反告知說明義務云云。然依被上訴人所提之萬芳醫院網路 資料記載：有一些情形立體定位放射手術並非治療之首選 ，例如大的腦膜瘤需要投入較高的輻射劑量，風險相對提 高，且因為大的腦膜瘤通常對腦壓迫產生症狀，手術切除 是唯一能夠立即減壓，恢復神經功能之方法等語（見原審 101年度司南調字第257號卷第24頁），顯見立體定位放射 手術並非一律可適用於腦膜瘤之治療。又蝶鞍上部之腫瘤 ，依磁振造影檢查無法完全正確判斷係何種腫瘤，為確立 腫瘤係惡性或良性，唯有採取開顱手術方式；依病歷紀錄 ，本案病人術前視力急遽下降，右眼0.3、左眼0.1，磁振 造影檢查結果顯示腫瘤大小為2.5×2.0×2.5公分，有視 神經壓迫導致神經障礙情形，已不適合採取其他替代療法 ；此類腫瘤多數為良性，故宜採手術方式治療（而不宜採 放射治療之替代療法），從而醫師未告知替代療法，並未 違反告知義務，此有醫審會鑑定書1份附卷可稽（見交查 卷第111頁至第111頁背面）。再經被上訴人聲請原審囑託 三軍總醫院立體定位放射手術治療中心主任朱大同鑑定結 果：依照Priciples and Practice of stereotactic Rad iosurgery（立體定位放射手術的原用）教課書的第17頁 ：當病灶靠近視神經組織少於4mm，為立體定位放射手術 的禁忌症；而被上訴人之病灶在影像上壓迫視神經交叉， 兩者之間並無縫隙；在臨床上已有視力損傷，且無重大不 適接受全身麻醉之風險，故治療上應以手術為主，並不適 合第一線使用立體定位放射手術；但若手術後有殘存腫瘤 且距離視神經大於4mm，則可考慮使用立體定位放射手術 治療作第二線的治療，而電腦刀為立體定位放射手術其中 的一種治療機器，其治療原則完全依據立體定位放射手術 之原則，故被上訴人並不適合第一線就使用電腦刀治療等 語，亦有意見書2份在卷可查（見原審卷第114頁、第131 頁）。由上開鑑定結果可知，本件被上訴人仍應進行手術 ，而非第一線使用電腦刀之立體定位放射手術，是上訴人 自無需告知電腦刀療法。從而，上訴人辯稱被上訴人不適 用電腦刀療法，故無須告知等語，堪可採信；被上訴人主 張上訴人違反告知電腦刀療法之義務云云，難以憑採。 二上訴人醫院應負債務不履行損害賠償責任 1.按因可歸責於債務人之事由，致為不完全給付者，債權人 得依關於給付遲延或給付不能之規定行使其權利；因可歸 責於債務人之事由，致給付不能者，債權人得請求賠償損 害；債務人之代理人或使用人，關於債之履行有故意或過 失時，債務人應與自己之故意或過失負同一責任，民法第 227條第1項、第226條第1項、第224條本文，分別定有明 文。次按債務人因債務不履行，致債權人之人格權受侵害 者，準用第192條至第195條及第197條之規定，負損害賠 償責任；不法侵害他人之身體或健康者，對於被害人因此 喪失或減少勞動能力或增加生活上之需要時，應負損害賠 償責任；不法侵害他人之身體、健康、名譽、自由、信用 、隱私、貞操，或不法侵害其他人格法益而情節重大者， 被害人雖非財產上之損害，亦得請求賠償相當之金額，民 法第227條之1、第193條第1項、第195條第1項前段，亦分 別定有明文。再按對人體施行手術所為侵入性之醫療行為 ，本具一定程度之危險性，醫療法第63條第1項前段並規 定：醫院實施手術時，應取得病人或其配偶、親屬或關係 人之同意，簽具手術同意書及麻醉同意書；在簽具之前， 醫師應向其本人或配偶、親屬或關係人說明手術原因，手 術成功率或可能發生之併發症及危險，在其同意下，始得 為之。尋繹上揭有關「告知後同意法則」之規範，旨在經 由危險之說明，使病人得以知悉侵入性醫療行為之危險性 而自由決定是否接受，以減少醫療糾紛之發生，並展現病 人身體及健康之自主權。是以醫院由其使用人即醫師對病 人之說明告知，乃醫院依醫療契約提供醫療服務，為準備 、確定、支持及完全履行醫院本身之主給付義務，而對病 人所負之「從給付義務」（又稱獨立之附隨義務，或提昇 為給付義務之一種）。於此情形，該病人可獨立訴請醫院 履行，以完全滿足給付之利益，倘醫院對病人未盡其告知 說明義務，病人即得依民法第227條不完全給付之規定， 請求醫院賠償其損害（最高法院99年度台上字第2428號、 103年度台上字第774號判決意旨參照）。 2.經查，被上訴人在上訴人醫院就診並接受手術治療，乃與 上訴人醫院成立醫療契約，而李宜堅則為上訴人醫院聘僱 之醫師，為上訴人醫院之履行輔助人。又上訴人醫院之履 行輔助人未為手術所必要之告知及說明，致被上訴人及其 家屬無法獲得充分資訊以決定是否進行手術，而使被上訴 人因手術發生「雙眼失明」之結果等事實，業經認定如前 ，則上訴人醫院之醫療給付，顯有可歸責於己之事由而不 符合債務之本旨，核屬不完全給付，且無法補正，並因此 造成被上訴人之身體法益（人格權）受有損害，故被上訴 人主張上訴人醫院應依民法不完全給付準用給付不能之規 定負損害賠償責任，即有理由。茲就被上訴人主張之各項 損害賠償請求判斷如下： ?看護費用部分： ?上訴人辯稱關於被上訴人選擇不施行手術治療，亦有發生 立即失明之高度可能性，從而看護費用不應全由上訴人負 擔，此部分經送醫審會鑑定結果為「本案依術前眼科紀錄 ，病人原僅視力模糊數年，惟案發時近期數月內視力劇降 至右眼視力0.3，左眼視力0.1，且經視野檢查結果有雙側 顳部偏盲情形，MRI檢查結果可見有腫瘤，已造成視神經 受損視力短期惡化情形。而短時間造成如此變化，且影像 學檢查結果發現確有腫瘤壓迫視神經情形，並且已造成視 力極端惡化至0.1近乎全盲，如不積極手術處置，應當會 有全盲失明之可能。…依文獻研究（參考資料3），1名病 例顯示雙眼因腫瘤壓迫降至視力0.1至0.3者，視力於數週 及1至3月導致雙眼視力全部喪失。另依文獻報告（參考資 料4），顯示雙眼視力有影響（至0.5以下）時，平均約3. 9個月可變成雙眼全盲。」，有衛福部104年12月25日衛部 醫字第0000000000號函附：該部醫審會第0000000號鑑定 書及附件文獻（見本院卷二第38至39頁），堪認上訴人所 辯堪予採信，是依鑑定意見被上訴人腦部腫瘤是否已達視 力惡化而有全盲失明之可能，若不採行手術方式，則病人 視力惡化至全盲（失明）期間，平均約3.9個月。從而上 訴人應負擔3.9個月看護費用。 ?被上訴人手術後失明之事實，業經認定如前，其既無法看 見外在事物，堪認其日常生活應無法自理，而有專人24小 時照護之必要。又被上訴人於100年4月僱用外籍勞工照護 ，每月薪資為21,000元，亦為兩造所不爭執經認定如前， 則以目前經濟生活水準、我國基本工資、看護工之一般薪 資等，被上訴人主張其每月支付外籍看護工21,000元薪資 ，應屬合理。據此，被上訴人請求看護費用81,900元【計 算式21,000×3.9＝81,900】，核屬有據，逾此部分應予 駁回。 ?慰撫金部分： 按慰藉金之賠償，以人格權遭受侵害，使精神上受有痛苦 為必要，至其核給之標準固與財產上損害之計算不同，惟 非不可斟酌雙方身分、資力與加害程度，及其他各種情形 核定相當之數額（最高法院51年台上字第223號判例意旨 參照）。爰審酌被上訴人手術後，確已呈失明狀態，堪認 被上訴人所受損害程度嚴重，復參以被上訴人失明後，餘 生均須生活於黑暗之中，勢必造成心理恐懼、生活重大不 便及生活習慣之改變等情，足認被上訴人之精神受有相當 之痛苦，是其請求上訴人醫院給付慰撫金，顯屬有據。兼 衡被上訴人為小學畢業，已婚，101年度申報所得為130,8 82元，財產總額則為2,140,900元，自76年3月18日起投保 勞保於德源家禽器具行，於99年1月17日退出勞保時，投 保薪資為43,900元（個人戶籍資料查詢結果、稅務電子閘 門財產所得調件明細表、勞保查詢資料各1份在卷可查） ，上訴人醫院則為我國知名教學醫院等情。而本件依醫審 會鑑定結果腫瘤嚴重壓迫視神經情形，導致病人短時間視 力及視野缺損，如選擇不施行手術治療，平均約3.9個月 有發生立即失明之高度可能性已如前述。顯見被上訴人若 不進行手術仍可能導致失明，而此亦應為被上訴人所知悉 ，則被上訴人對其病況可能導致失明一事非毫無預期等一 切情形，認被上訴人得請求之慰撫金，應以100,000元為 相當，逾此範圍之請求，則無理由，不應准許。綜上所述 ，本件被上訴人得向上訴人醫院請求之損害賠償金額，合 計為181,900元【計算式：81,900＋100,000＝181,900（ 元）】。 ?按給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經 其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任；其經債 權人起訴而送達訴狀，與催告有同一之效力，民法第229 條第2項定有明文。次按遲延之債務，以支付金錢為標的 者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息；應付利息 之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為 百分之5，同法第233條第1項本文、第203條，亦分別定有 明文。查本件被上訴人對於上訴人醫院之債務不履行損害 賠償請求權，係屬於給付未有確定期限之金錢債權。從而 ，請求自起訴狀繕本送達上訴人醫院之翌日即101年12月1 日（送達證書1份在卷可查）起，至清償日止，按週年利 率百分之5計算之利息，亦屬有據。 六、綜上所述，被上訴人依債務不履行之法律關係，請求上訴人 給付181,900元，及自101年12月1日起至清償日止，按年息 百分之5計算之利息部分，洵屬有據，應予准許；逾此部分 之請求，為無理由，應予駁回。從而原審就超過上開應予准 許部分，為上訴人敗訴之判決，自有未洽，上訴意旨指摘原 判決此部分不當，求予廢棄改判，為有理由，爰由本院廢棄 改判如主文第二項所示。至於上開應准許部分，原審為上訴 人敗訴之判決，並無不合。上訴人仍執陳詞，指摘原判決此 部分不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。 七、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證 據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不 逐一論列，併此敘明。 八、據上論結，本件上訴為一部有理由、一部無理由，依民事訴 訟法第450條、第449條第1項、第79條，判決如主文。 中 華 民 國 105 年 7 月 7 日 醫事法庭 審判長法 官 蘇清恭 法 官 翁金緞 法 官 羅心芳 上為正本係照原本作成。 被上訴人如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴 書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提 出理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本），上訴時應提出 委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另 應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466 條之1第1項但書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。 如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 上訴人不得上訴。 中 華 民 國 105 年 7 月 7 日 書記官 王薇潔 【附註】 民事訴訟法第466條之1： ?對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上 訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。 ?上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人 為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並 經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。 民事訴訟法第466條之2第1項： 上訴人無資力委任訴訟代理人者，得依訴訟救助之規定，聲請第 三審法院為之選任律師為其訴訟代理人。

特徵擷取 1:

判決字號:高雄高等108年醫上字第1號

訴訟類型:民事

判決結果:敗訴

賠償金額:0

慰撫金:0

涉訟醫療機構:阮綜合醫療社團法人阮綜合醫院

判決記載 1: Copy

表單的頂端 司法院法學資料檢索系統 匯出時間：110/05/02 01:54 裁判字號：臺灣高等法院 高雄分院 108 年醫上字第 1 號民事判決 裁判日期：民國 110 年 02 月 03 日 裁判案由：侵權行為損害賠償 臺灣高等法院高雄分院民事判決 108年度醫上字第1號 上 訴 人 連松雄 連文正 共 同 訴訟代理人 羅玲郁律師（法扶律師） 被上訴人 阮綜合醫療社團法人阮綜合醫院 法定代理人 阮仲洲 被上訴人 劉中平 被上訴人 陳永強 被上訴人 錢君函 被上訴人 林少琳 上五人共同 訴訟代理人 陳志銘律師 上列當事人間請求侵權行為損害賠償事件，上訴人對於中華民國 107年11月20日臺灣高雄地方法院107年度醫字第13號第一審判決 提起上訴，本院於110年1月6日言詞辯論終結，判決如下： 主 文 上訴駁回。 第二審訴訟費用由上訴人負擔。 事實及理由 一、上訴人起訴主張： ㈠被上訴人劉中平、陳永強、林少琳為被上訴人阮綜合醫療 社團法人阮綜合醫院（下稱阮綜合醫院）之心臟內科醫生 ，錢君函則為阮綜合醫院護理人員。連朱尾於105 年6 月4 日至阮綜合醫院就診住院，劉中平為主治醫師，連朱尾於1 05年6 月16日接受心靜脈導管放置手術，連朱尾於105 年6 月18至21日間出現發燒症狀，於105 年6 月21日會診後更 發現有腹痛、便秘、口腔粘膜多處破、嘔吐、面色蒼白、 呼吸急促、心率快、煩燥不安，神智不清、脈搏細速、尿 量減少等症狀，劉中平並未查覺連朱尾已受有感染。 ㈡阮綜合醫院護理人員於105 年6 月22日下午2 時29分，在 未測量血糖值情況下為連朱尾施打短效型胰島素12單位， 而值班醫師陳永強、錢君函，在連朱尾血糖值仍屬正常範 圍，且與前次施打僅隔2 個半小時下，仍於同日下午5 時5 分為連朱尾施打短效型胰島素12單位；同日晚間10時，連 朱尾之血糖值已略低於控制值，錢君函再施打中效型胰島 素6 單位；同日晚間11時19分連朱尾之血糖值已降至52mg/ dl已呈昏迷狀態；連朱尾之夫連松雄於同日晚間11時19分 發現連朱尾陷入昏迷，遂通知護理站，由護理人員緊急施 打約80cc之昇糖素，連朱尾於注射後血糖急速上升，終因 錯誤注射致血糖完全失去控制，並於105 年6 月24日轉入 加護病房。 ㈢連朱尾轉入加護病房後，經加護病房教授林少琳告知有3 種細菌感染，惟連朱尾於105 年6 月18至21日出現發燒症 狀時，家屬已向劉中平及護理人員反應，惟彼等表示無進 一步檢驗必要，顯見劉中平醫療處置有疏失；林少琳於105 年7 月4 日表示細菌感染其中2 種已獲得控制，當日要改 用另一種抗生素治療，阮綜合醫院於連朱尾死亡後改稱當 日未更換抗生素，林少琳於105 年7 月4 日另使用治療心 律不整的藥物造成連朱尾心跳降至57次/min，使連朱尾於 105 年7 月5 日下午3 時35分因多重器官衰竭等原因而死 亡。 ㈣因劉中平未積極針對細菌感染為處置，而陳永強、錢君函 不當施打胰島素，及林少琳不當使用心律不整藥物，已侵 害連朱尾生命法益，被上訴人上開醫療行為不符合醫療常 理，均有過失；再者，劉中平、陳永強、錢君函、林少琳 均為阮綜合醫院之受僱人，阮綜合應連帶負損害賠償責任 。 ㈤連松雄於連朱尾住院期間支付醫療費用新臺幣（下同）77, 790 元、支出喪葬費用35萬元；而連松雄、連文正各為連 朱尾之配偶與子女，因連朱尾死亡哀慟逾恆，暫先請求被 上訴人賠償上訴人精神慰撫金各100 萬元。從而，被上訴 人應連帶賠償連松雄142 萬7790元（計算式：77,790元＋ 35萬元＋100 萬元＝1,427,790 元）、賠償連文正100 萬 元。爰依民法第184 條第1 項前段、第185 條第1 項前段 、第188 條第1 項前段、第192 條第1 項、第194 條等規 定，提起本件訴訟。聲明：㈠被上訴人應連帶給付連松雄 142 萬7790元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按 週年利率百分之五計算之利息。㈡被上訴人應連帶給付連 文正100 萬元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按 週年利率百分之五計算之利息。㈢願供擔保，請准宣告假 執行。原審為上訴人全部敗訴判決，上訴人不服，提起上 訴，於本院聲明求為廢棄原判決，改判准如上開聲明所示 （原審共同原告連文真部分未繫屬本院，茲不贅論）。 二、被上訴人則以： ㈠連朱尾在阮綜合醫院就醫主要為心臟衰竭，其2 次心導管手 術係在義大醫院施作，並非在阮綜合醫院；因連朱尾之心臟 病情相當複雜、健康情況不佳，曾接受其他醫院治療，後續 接手之醫院與醫師欲完全治癒本屬困難，劉中平雖多次建議 連朱尾轉回義大義院由原主治醫師治療惟均遭拒絕，劉中平 因連朱尾與家屬一再請託而接手治療。 ㈡連朱尾在阮綜合醫院住院期間並無發燒情形，然為免潛在性 感染，劉中平於105 年6 月17日先使用抗生素藥物Cravit治 療肺炎，連朱尾於105 年6 月21日並無上訴人所稱之腹痛、 便秘、口腔粘膜多處破、嘔吐、面色蒼白、呼吸急促、心率 快、煩燥不安、神智不清、脈博細速、尿量減少等症狀；因 連朱尾在血糖升高前兩天（即105 年6 月21、22日）曾因食 慾不佳造成血糖值忽高忽低，甚至發生低血糖症狀，才會對 連朱尾施打葡萄糖液，避免產生低血糖之不良反應，至於施 打後血糖過高，則屬正常情形，如立即降低血糖，反易使低 血糖症狀再度發生，有害其健康。 ㈢錢君函依常規於105 年6 月22日上午11時為連朱尾監測血糖 完畢，於連朱尾進食後，依醫囑於當日下午2 時29分施打短 效型胰島素，復於當日下午5 時5 分依醫囑監測血糖，確認 連朱尾即將用畢晚餐，乃施打中效型胰島素，甚於當日在監 測血糖發現數值過低時，即依醫囑給予葡萄糖以提高血糖， 處置上並無過失。 ㈣陳永強於105 年6 月22日晚間11時29分發現連朱尾陷入昏迷 時，測得之血糖值為52mg/dl ，因之判斷係血糖過低導致意 識不清，隨即請護理師施打50％葡萄糖液4Occ，10分鐘後因 血糖值仍持續下降至43mg/dL ，遂再次施打50％葡萄糖液4O cc，連朱尾始逐漸恢復意識，血糖亦回升至118mg/dL，足徵 注射高濃度葡萄糖液對連朱尾有立即性幫助，上訴人稱連朱 尾係因錯誤注射致血糖完全失去控制，並非事實。連朱尾因 呼吸困難及神智變化於105 年6 月24日轉入加護病房，醫師 除立即以連朱尾之痰、血液和尿液進行細菌培養，並將Crav it改為更強之抗生素Tazocin （Piperscillin/ tazobacin ）；106 年6 月26日除繼續以Tazocin 治療大腸桿菌、金黃 色葡萄球菌，並以Fluconazole （Diflucan）靜脈注射方式 ，治療白色念珠菌，被上訴人實已即時且適當地治療連朱尾 之病情，加上連朱尾轉入加護病房時，已診斷出吸入性肺炎 合併敗血性休克、呼吸衰竭、糖尿病合併低血糖及左腳大拇 指與小腳趾、右腳大拇指破皮傷口、第四級心臟衰竭、慢性 腎臟病第四期、血小板過低、冠狀動脈過窄（曾在義大醫院 接受冠狀動脈介入治療）、肝功能異常、高血脂、高血壓、 尿酸過高、低血鈉、胃炎及十二指腸潰瘍等症狀，難認被上 訴人所為醫療處置有何失當之處。 ㈤連朱尾於105 年6 月26日休克後有肝衰竭現象，其肝功能異 常情形經林少琳積極治療後已有改善，因105 年7 月4 日相 關檢驗數值中，GOT 數值已降至243 、GPT 數值降至149 ， 白血球卻繼續增加，發炎指數亦上升，顯示當下使用之抗生 素可能無法壓制感染，僅能期待先前之細菌培養能培養出感 染源，林少琳當時僅表示倘若培養出特別的細菌，將會考慮 更換抗生素，然當日因細菌培養尚未完成之故，實際上未更 換抗生素。 ㈥連朱尾本有心律不整合併心跳過快、使用靜脈滴注心律不整 藥物Amiodarone之病史，林少琳於105 年7 月3 日上午連朱 尾發生心律不整及心跳過快之情形時，即使用抗心律不整藥 物靜脈滴注治療，經治療後連朱尾之心跳為每分鐘57次，相 較治療前之心跳達每分鐘125 次以上，應屬及時且適當之治 療。 ㈦連松雄請求之醫療費用7 萬7790元，但醫療單據之費用為7 萬6090元，且應扣除證書費及其它應非必要之費用；喪葬費 用應提出實據證明支出之必要性；上訴人請求之精神慰撫金 數額，亦屬過高。綜上，被上訴人已盡力搶救連朱尾，雖結 果仍屬徒勞，然並無何醫療疏失，上訴人主張為無理由等情 置辯。答辯聲明：㈠上訴駁回；㈡如受不利判決，請准供擔 保免為假執行之宣告。 三、兩造不爭執事項如下： ㈠上訴人連松雄為連朱尾之配偶、上訴人連文正為連朱尾之子 女；被上訴人劉中平、陳永強、林少琳為阮綜合醫院心臟科 醫生，錢君函為該院護理人員。 ㈡連朱尾曾在義大醫院施行二次心導管放置手術；105 年6 月 4 日因呼吸會喘等症狀至阮綜合醫院急診就診並即住院接受 治療；於105 年6 月16日下午2 時許在該院接受中心導管植 入手術；連朱尾在105 年6 月16日因呼吸困難、痰不易咳出 及腳趾傷口等症狀，劉中平懷疑有細菌感染之可能，當日進 行血液細菌培養及在6 月21日進行肋膜積液結核菌培養， 105 年6 月16日開始給予抗生素（Levofloxacin）治療。 ㈢連朱尾於105 年6 月22日下午2 時29分許接受打短效型胰島 素12單位、同日下午5 時5 分許再接受短效型胰島素12單位 、同日晚間10時許再接受施打中效型胰島素6 單位；連松雄 於同日晚11時19分許發現連朱尾陷入昏迷並通知護理站，陳 永強請護理師錢君函施打50% 葡萄糖液40cc，10分鐘後再次 施打50% 葡萄糖液40cc；之後連朱尾於同年月24日轉入加護 病房，至105 年7 月5 日15時35分許因吸入性肺炎、敗血性 休克、多重器官衰竭而死亡。 ㈣上訴人向臺灣高雄地方檢察署（下稱高雄地檢）提起刑事告 訴劉中平、陳永強、錢君函及林少琳（下合稱劉中平等4 人 ）涉犯務過失致死罪嫌，經該署送衛生福利部醫事審議委員 會（下稱醫審會）鑑定後於106 年12月26日以衛部醫字第10 61669679號函覆( 105 醫他字第81號卷第83-88 頁) ，該署 於107 年6 月5 日以107 年醫偵字第11號為不起訴處分，上 訴人（告訴人）聲請再議，亦經臺灣高等檢察署高雄檢察分 署（下稱高雄高分檢）107 年上聲議字第1635號駁回再議確 定（原審卷第25至31頁）。 四、上訴人主張因劉中平未積極針對連朱尾遭細菌感染為處置， 而陳永強、錢君函不當施打胰島素，及林少琳不當使用心律 不整藥物，已侵害連朱尾生命法益，其等上開醫療行為不符 合醫療常理，均有過失；又劉中平等4 人均為阮綜合醫院之 受僱人，阮綜合醫院應連帶負損害賠償責任，然為被上訴人 所否認，並以前揭情詞置辯，是本件首應審酌爭點乃劉中平 等4 人各就連朱尾所施行之醫療行為有無過失？茲將本院判 斷分述如下： ㈠按醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意。醫療機構及 其醫事人員因執行業務致生損害於病人，以故意或過失為限 ，負損害賠償責任，本件醫療行為時之醫療法第82條定有明 文（按醫療法第82條規定嗣於107 年1 月24日總統華總一義 字第10700007771 號令修正公布）。是病患或其家屬依侵權 行為之法律關係，請求醫事人員或醫療機構賠償損害者，須 醫事人員或醫療機構因故意、過失造成病患受有損害。而侵 權行為法規範目的，在於合理分配損害，因此過失認定應採 客觀標準。就醫療事故而言，所謂醫療過失行為，係指醫事 人員違反依其所屬職業，通常所應預見及預防侵害他人權利 行為義務。所謂善盡醫療上必要之注意則係指醫療行為須符 合醫療常規而言。從而，醫事人員只要依循一般公認臨床醫 療行為準則（未逾越合理臨床專業裁量），以及正確地保持 相當方式與程度之注意，即屬已為應有之注意，難謂醫療有 疏失。 ㈡又醫療行為具有相當專業性，醫病雙方在專業知識及證據掌 握上並不對等者，應適用民事訴訟法第277 條但書規定，衡 量如由病患舉證有顯失公平之情形，減輕其舉證責任，以資 衡平。但上訴人就劉中平等4 人之醫療行為具有診斷或治療 錯誤之瑕疵存在，仍應證明至使法院之心證度達到降低後之 證明度，獲得該待證事實為真實之確信，始可認其已盡到舉 證責任（最高法院103 年度台上字第1311號判決意旨可資參 照）。且按醫療行為係屬可容許之危險行為，醫療之主要目 的雖在於治療疾病或改善病患身體狀況，但同時必須體認受 限於醫療行為有限性、疾病多樣性，以及人體機能隨時可能 出現不同病況變化等諸多變數交互影響，在採取積極性醫療 行為之同時，往往易於伴隨其他潛在風險之發生。故有關醫 療過失判斷重點，在於實施醫療之過程，而非結果。亦即法 律並非要求醫師絕對須以達成預定醫療效果為必要，而係著 眼於醫師在實施醫療行為過程中恪遵醫療規則，且善盡注意 義務。醫護人員實施醫療行為，如符合醫療常規，若原告未 能舉證證明醫護人員實施醫療行為過程中有何疏失，即難認 醫護人員有不法侵權行為（最高法院104 年度台上字第700 號判決參照）。 ㈢經查，連朱尾為37年次，有心臟衰竭、慢性腎功能不全，高 血壓及糖尿病等病史，曾於104 年10月28日因急性心肌梗塞 ，至義大醫院接受心導管手術，因持續半年有呼吸困難症狀 ，於105 年6 月3 日至阮綜合醫院心臟科劉中平門診就診， 經胸部X 光檢查結果顯示為心臟擴大、右肺下部有輕微浸潤 及肺充血，翌日即同年月4 日復因呼吸困難加劇，且全身痠 痛無力、食慾不振等症狀，至阮綜合醫院急診室就診，經劉 中平研判為心臟衰竭、慢性腎功能不全、高血壓及糖尿病讓 連朱尾住院接受治療；住院期間，連朱尾血糖不穩定，劉中 平指示皮下注射短效型胰島素12單位、睡前皮下注射中效型 胰島素6 單位，而連朱尾在105 年6 月22日17時5 分血糖值 為89mg/d L，由錢君函依醫囑施打短效型胰島素12單位、同 日22時許血糖值為101mg/dL，錢君函依醫囑再施打中效型胰 島素6 單位，而連朱尾於同年月23日0 時15分發生意識模糊 ，且血糖值為43mg/dL ，陳永強給予葡萄糖靜脈注射治療， 連朱尾經治療後意識恢復，但矯治後血糖持續偏高，至105 年6 月24日因意識狀態變化、呼吸困難情況加重而轉入加護 病房，於105 年7 月4 日出現心律不整症狀，由林少琳遂給 予抗心律不整藥物，連朱尾在同年月5 日因心跳變慢、血壓 降低，林少琳因而停用抗心律不整藥物，而給予強心升壓藥 物；因連朱尾狀況及生命徵象持續惡化，而於105 年7 月5 日15時35分許因多重器官衰竭、敗血性休克、吸入性肺炎而 死亡等情，有連朱尾病歷資料影卷可佐，此部分事實堪以認 定。 ㈣上訴人雖主張連朱尾在105年6月18日至同年月21日間出現發 燒症狀，21日並有神志不清等症狀，而劉中平均未發現連朱 尾因侵入性治療受有感染，有未及時為救治處理等疏失；然 查： ⒈依病歷紀錄及護理紀錄，105 年6 月18日至6 月21日期間， 病人體溫介於36～37℃。依內科學教科書（Harrison'sPrin c iples of Internal Medicine），正常人口溫為36.8±0. 4 ℃。是就上開定義，105 年6 月18日至6 月21日期間，病 人並無發燒之情事。 ⒉105年6月18日至6月21日病人雖無發燒之情事，但依護理紀 錄，6月16日記載因病人呼吸困難、痰不易咳出及腳趾傷口 等症狀，劉中平醫師懷疑有細菌感染之可能，當日進行血液 細菌培養及6月21日進行肋膜積液結核菌培養（以上培養結 果均無培養出細菌或結核菌），並於6月16日即開始給予抗 生素（Levofloxacin）治療。在懷疑有細菌感染之情況下， 劉中平醫師立即給予連朱尾抗生素治療，符合醫療常規。 ⒊依醫囑紀錄，105 年6 月18日至6 月24日期間，劉中平醫師 之醫療處置，主要依病人病情將緩解氣喘之針劑類固醇減量 後改為口服（類固醇之使用可能造成高血糖），調整控制血 糖之胰島素劑量，持續給予抗生素，以及將治療心臟衰竭之 利尿劑由每天4 次改為3 次，並於6 月21日進行右側肋膜積 液引流及培養化驗。以上之醫療處置，符合醫療常規。 ⒋劉中平於6 月16日懷疑因細菌感染可能時，已為連朱尾進行 血液細菌培養並給予抗生素治療，而依細菌培養結果推論細 菌感染原因為呼吸道感染及泌尿道感染，. . . . 血液及痰 液細菌培養結果之念珠菌，尿液細菌培養結果之大腸桿菌， 均非導管置放手術或引流手術相關感染之常見菌種，且中心 靜脈導管（105 年6 月24日）、肋膜積液（6 月21日）及引 流管（同年6 月30日），皆無培養發現細菌，因此雖然6 月 26日血液細菌培養於6 月29日培養結果為葡萄球菌，亦難認 與中心靜脈導管、積液袋及引流管有關。據此足證連朱尾受 有細菌感染與其在105 年6 月16日接受中心靜脈導管放置手 術或同年月21日實施引流手術及放置積液袋應無關聯。 ⒌上開各情先後經檢察官及本院囑託醫審會鑑定後，亦同此認 定，有鑑定書可參（本院卷第141 至156 頁、第199 至242 頁，105 年醫他字第81號卷第83至87頁），據此難認劉中平 對於連朱尾所為之醫療行為有何疏失，上訴人主張劉中平未 察覺連朱尾因侵入性治療受有感染，亦未對其症狀為救治處 理，具有醫療過失云云，不足採信。 ⒍至於上訴人主張連朱尾於6 月20日至24日持續發燒，體溫異 常，並在加護病房又發燒，院方未告知家屬，係家屬發現連 朱尾睡冰枕，追問護士而知悉，並引用護理紀錄為佐（本院 卷第108 頁）。惟查上開105 年7 月3 日紀錄時間2050之護 理紀錄固有記載家屬詢問醫護人員「她（指連朱尾）現在躺 冰枕是發燒到幾度啊？」，但其後緊接紀錄（8PM BT：37.4 ℃），並由醫生張修誌向家屬解釋病患肺部一直都有發炎的 情形，而且已有使用抗生素治療等情，且據錢君函於檢察官 偵訊時陳稱：病患如有發燒，均會記錄，如無紀錄，表示並 未發燒，發燒係指體溫在37.5℃以上等語（上聲議卷第36頁 反面）。足見連朱尾在加護病房睡冰枕時之體溫為37.4℃， 應為臨界發燒的體溫，難謂有持續發燒之情。參以連朱尾於 6 月21日14：05護理紀錄記載「班內家屬訴病患咳痰不易」 ，劉中平亦有指示同日會診耳鼻喉科，並有病歷紀錄可證（ 本院卷第30頁），符合醫療常規，尚難據此推論連朱尾於 105 年6 月18至24日有持續發燒。況衡諸連朱尾住院期間受 細菌感染之來源、途徑、場所及潛伏期等情，若尚未培養出 細菌之情況下，本即難以推估判斷，故自難僅以連朱尾嗣後 在加護病房期間檢出細菌感染之結果，遽予反推劉中平前開 醫療作為不當。再者，劉中平於105 年6 月18日至21日給予 可樂必妥（Cravit）、抗生素（Levofloxacin）等藥物係針 對細菌感染進行治療，並非用於治療發燒。有醫審會鑑定意 見可參（本院卷第206 頁），是上訴人以劉中平施用抗生素 等藥物，抑制連朱尾之發燒現象及連朱尾係在一般病房已遭 受細菌感染云云，核屬其主觀臆測之詞，尚與前開事證不符 ，為不足採。 ⒎上訴人復以：阮綜合醫院自行提出之連朱尾（6 月17日至6 月24日）生命徵象檢測紀錄（下稱系爭圖表）與病歷所記載 體溫數值不吻合（本院卷第29頁），被上訴人則抗辯：圖表 於線上檢視時皆正確無誤，但交付的版本因系爭圖表列印錯 位，始呈現結果不同，然實際醫療過程並無此問題，病歷中 文字紀錄與已簽章之電子病歷檔案數值一致並相符等語（本 院卷第265 頁）。查，被上訴人提出之系爭圖表尺標與病歷 所記載體溫數值確實有不吻合之情，有系爭圖表及病歷可資 比對，醫審會亦同此認定（本院卷第205 至206 頁），固堪 認上訴人此部分主張屬實。然本院審酌經當庭播放勘驗被上 訴人提出之系爭圖表電子檔案結果，該溫度部分之二條曲線 均有向上位移1 度的情形，左右亦有位移情形，有本院勘驗 筆錄及被上訴人提出之對照表可佐（本院卷第315 、323 頁 ），兩造對於本院勘驗結果均不爭執（本院卷第324 頁）， 堪認被上訴人抗辯系爭圖表是因為位移始與病歷文字紀錄之 數值不符，並非無據。且佐以被上訴人抗辯其所記錄之連朱 尾病歷及護理紀錄等相關資料均已完成電子簽章（本院卷第 76、26 5頁及原審卷二病歷資料），而電子病歷簽章就是利 用衛生署發給每一位醫事人員的醫事憑證IC卡，對用電腦製 作產生的病歷資料進行電子簽章，取代目前醫事人員在紙本 病歷上的簽名及蓋章。只要病歷經過電子簽章，理當可以確 保病歷資料內容完整與病歷時間正確性，任何人都無法隨意 更改。為了規範醫院實施電子病歷簽章，衛生福利部亦有訂 定「醫療機構電子病歷製作及管理辦法」，依此堪信本件醫 護人員於醫療過程中例行性製作業務文書，其等於製作之際 尚無可能預料日後涉訟，且係處於為病患即時實施醫療處置 （對症醫治）之狀態，應無故為虛偽登載之必要。是上訴人 執系爭圖表尺標顯示結果與連朱尾之病歷及護理紀錄中文字 記載數值不符，據為主張被上訴人病歷及護理記錄不實在， 致醫審會鑑定誤判，而認被上訴人有醫療疏失云云，亦不可 採。 ㈤上訴人另以：連朱尾於105 年6 月21日進行右側積液手術， 於同日15時35分離開手術室，其進食紀錄竟記載15時36分進 食450ml ，顯有不實，且其至22日幾乎全未進食，又其是否 因扁桃腺發炎難以進食，關係其於同年月22日17時05分之血 糖值為89mg/dL ，因時值晚餐用餐前，其血糖值仍在正常範 圍內，值班醫師陳永強及護理師錢君函竟在相距前次施打才 2 個半小時且血糖值正常之情況下，對其施打短效型（RI） 胰島素12單位，又在其未進食之情況下，至同日22時，血糖 值為101mg/dL，略低於控制值時，本不宜再施打胰島素，而 錢君函竟仍再次施打中效型（NPH ）胰島素6 單位，導致連 朱尾血糖值一再降低，迄23時19分降至52mg/dL ，23時23分 降至43mg/dL ，造成昏迷，乃緊急施打約80cc昇糖劑，可見 陳永強與錢君函於105 年6 月22日至23日對連朱尾施打胰島 素不當，使連朱尾血糖值完全失控，該部分醫療行為有疏失 ，且護理紀錄全未記錄施打昇糖劑80cc部分，亦有不實等節 ，然為被上訴人所否認。經查： ⒈依連朱尾住院時量測之血糖記錄，顯示其血糖並不穩定，即 自105 年6 月4 日起至21日，飯前血糖82-499mg/dL ，飯後 血糖92mg/dL ，是劉中平自105 年6 月18日起開始使用短效 型胰島素（RI）10單位三餐皮下注射，但連朱尾之血糖檢測 值仍大於300mg/dL，故於6 月20日加上中效型胰島素（NPH ）6 單位睡前皮下注射。6 月21日短效型胰島素（RI）改為 12單位三餐皮下注射。而6 月21日21時49分護理紀錄固記載 ：「病患班內意識清楚，精神顯虛弱，. . . 採DM diet150 0Kcal/day ，『班內食慾差』. . . . 」（本院卷第24頁） ，但6 月22日14時26分護理紀錄則記載「病患意識清楚，精 神顯虛弱，可採糖尿病飲食. . 」，同日20時30分記載「病 患意識清楚，精神顯虛弱. . . . 採DM diet 1500Kcal/day 」（本院卷第24頁反面），此「採DM diet 1500Kcal/day」 之記載係指「糖尿病飲食每日1500大卡」，上開內容多次出 現在連朱尾之護理紀錄中，而連朱尾並未向醫院訂餐，係由 家屬自備飲食，故院方衛教家屬自行秤重食量，控制飲食熱 量在1500大卡，並提供紀錄供護理人員填載，連朱尾於105 年6 月22日15時49分、22時04分之生命徵象測量記錄單上所 載其各進食量350ml 、200 ml，即病人有無進食是家屬或病 人跟護理人員說，才會填載，家屬或病人自行紀錄在輸入輸 出紀錄表，再由護理人員謄載，他們的紀錄表寫完就丟了， 上面寫的時間不一定就是病人進食的時間，但可以確定記錄 之前一定有吃東西等情，並據錢君函及陳永強於檢察官偵訊 時供陳明確（本院卷第93頁反面），足認護理人員填載紀錄 病患進食量之時間未必與病患實際飲食時間點相符，是被上 訴人抗辯6 月21日連朱尾之生命徵象表上當時之飲食紀錄， 為當班護理師班內記錄之時間，並非指其於此時間之飲食記 錄，應可採信。況於連朱尾未訂購醫院飲食的情況下，若非 由其主要照顧者即家屬提供自行記錄的進食狀況（如時間、 進食量）等，護理人員如何能查悉計算個別病患之進食量及 飲食時間，亦應無從憑空填載其進食情形。是上訴人爭執連 朱尾不可能於6 月21日甫手術完畢立刻進食，應屬誤會。而 由前開紀錄顯示連朱尾於6 月21日採糖尿病飲食，有進食之 情形下，其血糖值及胰島素注射部位輪換表記載同日10時28 分血糖值263mg/dL，互核翌日即6 月22日06時59分、10時56 分之血糖值依序為245mg/dL、264mg/dL（原審卷二病歷卷第 181 頁反面），及前揭生命徵象測量記錄單上所載連朱尾於 105 年6 月22日15時49分、22時04分各進食量350ml 、200m l ，堪認連朱尾於6 月22日亦有進食，故上訴人主張連朱尾 自6 月21日至22日幾乎未進食云云，既與前開事證不符，自 不足採。 ⒉又依血糖值及胰島素注射部位輪換表，105年6月22日連朱尾 曾發生低血糖，經使用高濃度葡萄糖矯正低血糖後，血糖回 升，且其已進食造成血糖更高，又合併感染會導致血糖更難 以控制，以致於6 月23日16：42血糖達到499mg/dL，之後經 適量胰島素注射後，血糖得到適度矯正。此階段之血糖起伏 應是高血糖矯正過程所造成，難謂血糖失控。至於長期高血 糖會導致免疫力下降，但無證據顯示短時間血糖變化會導致 連朱尾免疫力突然下降，糖化血色素（HbAlc ）可反映體內 最近2 ～3 個月之血糖控制情況。本件105 年7 月1 日連朱 尾之檢驗報告顯示糖化血色素為9.5%（參考值為4.0 ～6.0% ），另依血糖值及胰島素注射部位輪換表，6 月22日之前， 其血糖值大多偏高，且依病歷紀錄顯示，其已有糖尿病導致 腳趾慢性傷口，顯示其原本之免疫力即不佳，並非於住院期 間血糖起伏導致免疫力下降。 ⒊依醫囑紀錄，105 年6 月22日連朱尾注射胰島素之醫囑為劉 中平醫師所開立，時間、類別及劑量分別為三餐注射短效型 （RI）胰島素12單位及睡前注射中效型胰島素（NPH ）6 單 位。依文獻報告，若早晚飯前、飯後之血糖值均過高時，建 議以中短效胰島素分別合併使用注射。因此，上開醫囑並無 違反醫療常規。 ⒋中效型胰島素（NPH ）注射後2 ～4 小時開始作用，維持4 ～10小時作用達高峰，藥效可維持10～16小時。錢君函施打 中效型胰島素前，經檢測連朱尾血糖值為101mg/dL（105 年 6 月22日22：00），且依病歷紀錄，6 月22日22：04連朱尾 有進食。在連朱尾無低血糖且有進食之狀況下，錢君函依醫 囑施打中效型胰島素，並無違反醫療常規。 ⒌至於連朱尾於105 年6 月21日16時33分，22時56分之血糖值 分別為100mg/dL、92mg/dL ，卻未施打胰島素，然此係因連 朱尾拒絕施打胰島素，錢君函因而未施打，並於該輪換表備 註欄記載「HOLD RI 」、「拒NPH 」（原審卷二第142 、14 3 頁），以供醫師知曉連朱尾拒絕施打，此經錢君函於檢察 官偵訊時陳述明確（本院卷第94頁），因此尚不得以105 年 6 月22日連朱尾未拒絕施打之情形相比，此部分不足採為不 利於錢君函之認定。 ⒍另依醫囑紀錄，105 年6 月23日00：15連朱尾意識不清，陳 永強經診視後依連朱尾所測得之血糖值為52mg/dL ，判斷為 低血糖所導致，先給予高濃度葡萄糖（50％glucose inj .2 0mL /amp）2 支amp 以矯治低血糖，而後再追蹤其血糖值仍 為43mg /dL，呈現低血糖狀態，再給予高濃度葡萄糖（50％ glucose inj .20mL /amp）2 支amp ，觀察血糖上升後之意 識狀態，依護理紀錄，連朱尾經給予高濃度葡萄糖後，意識 逐漸恢復，並可進食，顯示陳永強之臨床判斷及處置，符合 醫療常規。而前揭陳永強給予連朱尾高濃度葡萄糖（50％gl ucose inj .20mL/amp ）每支為20cc，陳永強前後2 次各給 予2 支，合計4 支，共80cc，核與電腦醫囑單記錄其指示護 理站施打80cc昇糖素（高濃度葡萄糖）相符（原審卷二第20 8 頁），此並經陳永強於檢察官偵訊中陳述明確（本院卷第 94頁正反面），是上訴人指摘醫院之護理紀錄、醫囑單、血 糖值及胰島素注射部位全無記載昇糖劑80cc，醫審會鑑定書 所稱施打20ml/amp亦有不同云云，實有誤會，自非可取。 ⒎綜上各情，經醫審會綜合病歷護理紀錄，並參酌相關醫學文 獻報告判斷之後，亦同此認定。是上訴人主張病歷及護理紀 錄相關資料登載不實，陳永強及錢君函為連朱尾施打胰島素 均有疏失云云，不足採信，被上訴人抗辯陳永強及錢君函為 連朱尾施打胰島素並無不當，較為可採。 ㈥林少琳醫師給予連朱尾心律不整藥物治療並無過量： 上訴人雖主張林少琳使用治療心律不整藥物未顧及連朱尾體 重僅為44公斤，而有給藥過量之疏失，造成連朱尾死亡之結 果云云。然為被上訴人所否認，經查，105 年7 月4 日因連 朱尾心室上心律不整、心率過快，林少琳醫師給予心律不整 藥物（amiodarone）即臟得樂治療，該藥物屬於第三類抗心 律不整藥，係用於治療上室性及心室性心搏過速、心房撲動 心房纖維顫動，依該藥品仿單中用法用量，心律不整以靜脈 輸注包含起始劑量（按每公斤給予5mg ）及維持劑量為10～ 20m g/公斤/ 日（通常600 ～800mg/日，至多1200mg/ 日） 等2 部分，因連朱尾過去未曾使用此種藥物，故需先給予起 始劑量，以期快速達到血中治療濃度，再給予維持劑量，以 保持穩定之血中治療濃度。故依該藥物仿單之建議，並酌以 連朱尾之體重44公斤，心律不整藥物（臟得樂注射液）之使 用，應包括起始劑量（220mg ）及維持劑量（440-880mg ） ，依此計算使用劑量總和得為660mg-1100mg/ 每日，此有臟 得樂注射液藥品仿單可參（本院卷第153 頁），是依病歷顯 示醫囑紀錄，林少琳所使用之劑量約每日950mg ，並未超逾 上開每日得使用劑量之總和上限，足認林少琳給予連朱尾am iodarone藥物治療，並未違背藥品仿單所述之適應症及使用 劑量，亦無違反醫療常規，此經醫審會鑑定亦同此認定，有 鑑定意見可佐（本院卷第147 、150 頁）。是上訴人主張林 少琳使用治療心律不整藥物未顧及連朱尾體重僅為44公斤， 而有給藥過量之疏失，造成連朱尾死亡之結果，顯有誤會。 ㈦參以，上訴人前向高雄地檢提起刑事告訴劉中平等4 人涉犯 業務過失致死罪嫌，業經檢察官於107 年6 月5 日以107 年 醫偵字第11號為不起訴處分，上訴人（告訴人）聲請再議， 仍經高雄高分檢107 年上聲議字第1635號駁回再議確定（原 審卷第25至31頁），並經本院調閱上開偵查卷證查明屬實， 益徵劉中平等4 人所為醫療處置行為應均符合醫療常規，並 無上訴人所指之業務過失行為，致連朱尾發生死亡結果之情 事。此外，上訴人復未提出其他事證足以推翻前揭鑑定意見 ，是上訴人主張劉中平等4 人各有醫療疏失，且病歷及護理 紀錄等相關資料登載不實，因而造成連朱尾死亡，核屬其主 觀臆測之詞，自無從採信。 ㈧末按損害賠償之債，以有損害之發生及有責任原因之事實， 並二者之間，有相當因果關係為成立要件。故原告所主張損 害賠償之債，如不合於此項成立要件者，即難謂有損害賠償 請求權存在（最高法院48年台上字第481 號判例參照）。綜 上，劉中平等4 人對連朱尾所實施之醫療行為並無違反醫療 常規之情事，即無醫療過失之侵權行為可言，阮綜合醫院自 無庸負侵權行為之僱用人損害賠償責任；上訴人主張被上訴 人應依侵權行為之法律關係負連帶賠償責任，自屬無據。 五、承前所述，上訴人主張劉中平、陳永強、錢君函及林少琳等 4 人，對於連朱尾所施行之醫療行為有過失並不可採，是上 訴人民法第184 條第1 項前段、第185 條第1 項前段、第18 8 條第1 項前段、第192 條第1 項、第194 條等規定，請求 被上訴人連帶賠償連松雄支付之醫療費用7 萬7790元及喪葬 費用35萬元；另連帶賠償上訴人精神慰撫金各100 萬元，即 無理由。 六、綜上所述，上訴人依民法第184 條第1 項前段、第185 條第 1 項前段、第188 條第1 項前段、第192 條第1 項、第194 條等規定，請求被上訴人連帶給付連松雄142 萬7790元、連 文正100 萬元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止， 按年息百分之五計算之利息，為無理由，不應准許。從而原 審為上訴人敗訴之判決，並無不合。上訴論旨指摘原判決不 當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回上訴。 七、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證 據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不 逐一論列，附此敘明。 八、據上論結，本件上訴為無理由，判決如主文。 中 華 民 國 110 年 2 月 3 日 醫事法庭 審判長法 官 蘇姿月 法 官 郭宜芳 法 官 謝雨真 以上正本證明與原本無異。 如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀，其 未表明上訴理由者，應於上訴後20日內向本院提出上訴理由書（ 均須按他造當事人之人數附繕本）。上訴時應提出委任律師或具 有律師資格之人之委任狀，並依附註條文規定辦理。如委任律師 提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 中 華 民 國 110 年 2 月 3 日 書記官 王佳穎 附註： 民事訴訟法第466條之1： 對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人，但上訴 人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。 上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為 法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法 院認適當者，亦得為第三審訴訟代理人。 第1項但書及第2項情形，應於提起上訴或委任時釋明之。 資料來源：司法院法學資料檢索系統 表單的底部

特徵擷取 2:

判決字號:臺中高等107年醫上字第3號

訴訟類型:民事

判決結果:敗訴

賠償金額:0

慰撫金:0

涉訟醫療機構:竹山秀傳醫院

判決記載 2: Copy

司法院法學資料檢索系統 匯出時間：110/03/03 03:07 裁判字號：臺灣高等法院 臺中分院 107 年醫上字第 3 號民事判決 裁判日期：民國 109 年 12 月 08 日 裁判案由：侵權行為損害賠償 臺灣高等法院臺中分院民事判決 107年度醫上字第3號 上 訴 人 陳林玉葉 陳坤翰 陳玠宇 共 同 訴訟代理人 邵允亮律師 陳素慧 被上訴人 竹山秀傳醫院 法定代理人 謝輝龍 被上訴人 蕭育芬 共 同 訴訟代理人 陳國華律師 複代理人 林克彥律師 上列當事人間損害賠償事件，上訴人對於中華民國106 年11月30 日臺灣南投地方法院105 年度醫字第4 號第一審判決提起上訴， 本院於民國109 年11月10日言詞辯論終結，判決如下： 主 文 上訴駁回。 第二審訴訟費用由上訴人負擔。 事實及理由 壹、上訴人主張： 一、陳伯東為上訴人陳林玉葉之子、上訴人陳坤翰、陳玠宇之父 。緣陳伯東自民國99年10月7 日起，在被上訴人竹山秀傳醫 院（下稱秀傳醫院）皮膚科治療皮膚病，經醫師診斷為「69 61其他乾癬」，於99年12月16日轉至風濕免疫科就診，並開 立含葉酸拮抗劑Methotrexate 2.5mg（滅殺除癌錠，下稱MT X ）等口服及其他外用藥物治療，嗣後於同年月23日經醫師 第二次診斷為「6960疑似乾癬性關節病變、乾癬性關節病變 」後，即持續長期於秀傳醫院風濕免疫科就診，至101 年11 月15日止，共計就診33次，使用MTX 共594 粒。陳伯東嗣於 103 年3 月19日再次至秀傳醫院就診，經被上訴人蕭育芬診 斷為「72889 肌肉，韌帶及筋膜之其他疾患。6968其他乾癬 及類似疾患。71530 局部骨關節病。」，並持續給予MTX 藥 物治療，至同年8 月6 日止，陳伯東共計就診7 次，服用MT X 共144 粒。陳伯東在服用MTX 3 年多期間，未曾發生任何 不良反應或不適應症狀，且因101 年間進行髖關節置換手術 時即聽從醫師指示戒除飲酒，未再有飲酒習性。然陳伯東於 同年9 月3 日前往秀傳醫院就診時，主治醫師即被上訴人蕭 育芬竟突為陳伯東更改用藥，開立含Cyclosporin 100mg（ Sandimmum ）（下稱CsA ）之免疫抑制劑14天份，惟陳伯東 服用CsA 數日後即出現昏睡、走路不穩、全身黃疸等不適反 應，而於服用上開藥物11日後，即於同年月13日自行停藥。 陳伯東於同年月17日回診，檢驗報告顯示GOT 、GPT 指數分 別飆高至687 、498 、總膽紅素則為19.85 ，而病歷紀錄中 除原有病症外，更新增「5733肝炎」之病症，但蕭育芬僅指 示陳伯東將剩餘藥物丟棄不再服用，即讓陳伯東返家休息。 陳伯東因至同年月19日仍深感不適，故改往中國醫藥大學附 設醫院（下稱中國附醫）急診，經醫師診斷為猛爆性肝炎， 嗣陳伯東之肝功能指數雖持續下降，但最終仍於同年10月16 日死亡。 二、查陳伯東之死因為「急性Ｂ型肝炎併肝衰竭」，顯係免疫抑 制劑誘發所導致；又使用免疫抑制劑會導致Ｂ型肝炎急性發 作，為肝臟醫學界之共識。然蕭育芬於103 年3 月19日決定 沿用MTX 治療之前，並未先對陳伯東的肝功能指數進行評估 ；且自103 年3 月19日起至同年9 月3 日開立MTX 予陳伯東 使用期間，僅抽血檢查陳伯東的GOP 、GPT 指數，而未檢測 肝炎病毒數，及進行超音波檢查；另於103 年9 月3 日已知 陳伯東為Ｂ型肝炎患者，並有肝功能異常，且曾服用肝毒性 之MTX 藥物，惟仍逕自改用CsA 予陳伯東服用，且更改用藥 以前，並未檢查肝炎病毒數、GOP 、GPT 指數，也未先使陳 伯東服用抗病毒藥物抑制B 型病毒增生等節，顯然在執行醫 療行為時，違反醫療常規，而有醫療過失行為；且蕭育芬對 身為B 肝帶原者之陳伯東開用屬於免疫抑制劑之CsA 予其服 用之行為，與陳伯東Ｂ型肝炎急性發作，致生死亡結果間， 於客觀上顯有相當因果關係，上訴人自得依民法第184 條第 1 項前段規定，請求蕭育芬負侵權行為損害賠償責任；又蕭 育芬於秀傳醫院擔任免疫風濕科之主治醫師，為秀傳醫院之 受僱人，其看診並開立藥物之行為自屬執行職務無疑，是依 民法第188 條第1 項規定，秀傳醫院自應就蕭育芬前述過失 行為負連帶損害賠償責任。茲將上訴人請求之項目分述如下 ： ㈠醫療費用：陳伯東於中國附醫住院期間，由陳坤翰支出共計 新臺幣（下同）30,670元之醫療費用。 ㈡看護費用：陳伯東於中國附醫住院期間，由陳坤翰支出17日 共計62,400元之看護費用。 ㈢喪葬費用：陳伯東死亡後，由陳坤翰支出喪葬費用共計226, 160 元。 ㈣扶養費： ⒈陳林玉葉為28年12月20日生，除陳伯東外，尚育有子女3 人 ，陳伯東應負4 分之1 之扶養義務。而陳林玉葉於陳伯東死 亡時，以75歲計算，平均餘命為13.08 ，再依行政院主計處 公布南投縣104 年度平均每人月消費支出15,856元計算，陳 伯東每月應負擔陳林玉葉之扶養費為3,964 元（計算式：15 856 ÷4 ＝3964），經依霍夫曼式計算法扣除中間利息後， 陳林玉葉得請求扶養費488,219 元。 ⒉陳玠宇為84年2 月24日生，於陳伯東死亡時，尚有4 個月始 成年，每月扶養費以15,856元計算，陳玠宇得請求之扶養費 為31,712元（計算式：15856 ÷2 ×4 ＝31712 ）。 ㈤精神慰撫金： 陳伯東死亡時年僅43歲，其於97年7 月17日離婚後，即獨自 扶養陳坤翰及陳玠宇，陳坤翰、陳玠宇對陳伯東之依附及情 感，較常人深厚；而陳林玉葉之配偶已歿，於得安享天年之 際竟遭此喪子之痛，其悲痛難以形容，爰各請求120 萬元之 精神慰撫金。 ㈥綜上，陳坤翰得請求被上訴人連帶給付醫療費用30,670元、 看護費用62,400元、喪葬費用226,160 元、精神慰撫金120 萬元，共計1,519,230 元；陳林玉葉得請求被上訴人連帶給 付扶養費488,219 元、精神慰撫金120 萬元，共計1,688,21 9 元；陳玠宇得請求被上訴人連帶給付扶養費31,712元、精 神慰撫金120 萬元，共計1,231,712 元。並聲明：㈠被上訴 人應連帶給付陳林玉葉1,688,219 元、陳坤翰1,519,230 元 、陳玠宇1,231,712 元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清 償日止，按週年利率百分之5 計算之利息。㈡願供擔保請准 宣告假執行。 貳、被上訴人則以： 一、陳伯東自99年12月16日起，所服用之藥物種類繁雜，非僅有 CsA 一種，其就診紀錄中之GOT 、GPT 指數及總膽紅素上升 是否均因CsA 所引起，即非無疑。且自陳伯東於103 年9 月 3 日至秀傳醫院就醫，直至同年10月16日死亡，間隔長達44 日，是其死亡結果與蕭育芬所開立之藥物有無相當因果關係 ，亦屬有疑，上訴人僅以診斷證明書及死亡證明書所載「疑 似免疫抑制劑相關誘發」即認陳伯東死亡之結果係CsA 所引 起，實屬無憑。陳伯東於服用CsA 前，已患有慢性B 型病毒 性肝炎，上訴人亦自承陳伯東確有飲酒習性，則陳伯東死亡 之憾事是否全肇因於CsA ，與蕭育芬所開立之處分有無相當 因果關係，均有未明。 二、醫療本有其風險及不可預測性，而藥品之仿單固為藥廠對其 藥品使用上之說明，然此等說明充其量僅屬「建議」；況且 醫學臨床上，所須考量之事項與變數甚多，舉凡侵入性治療 之風險、檢查目的之必要性與替代性、各項藥品之使用風險 等，自不能純依單一藥廠、單一藥品仿單之記載，甚或少數 之醫學報告，執為醫師在執行醫療業務時違反醫療常規之依 據。蕭育芬雖未為陳伯東進行肝臟活體檢查，以及未進行腹 部超音波檢查、或先服用抗病毒藥物等，然並未違反醫療常 規，自無過失可言。又蕭育芬於陳伯東身體不適就醫時，曾 建議其住院進行觀察與治療，然為陳伯東所拒絕，足證蕭育 芬並非未採用正確之方式及保持相當程度之注意，是蕭育芬 對陳伯東之醫療處置方式與現行一般醫療常規並無二致，自 難認蕭育芬有何過失可言。 三、綜上，蕭育芬對陳伯東之醫療行為符合醫療常規，並無過失 存在，陳伯東之死亡結果與蕭育芬之醫療行為間亦無相當因 果關係存在，上訴人對蕭育芬並無民法第184 條第1 項前段 之侵權行為損害賠償請求權存在，秀傳醫院自毋須依同法第 188 條第1 項前段規定負連帶損害賠償責任。並聲明：上訴 駁回。 參、經原審為上訴人敗訴之判決，上訴人不服，提起本件上訴， 兩造之聲明為： 一、上訴人之上訴聲明： ㈠原判決廢棄。 ㈡被上訴人應連帶給付陳林玉葉1,688,219 元、陳坤翰1,519, 230 元、陳玠宇1,231,712 元，及均自起訴狀繕本送達翌日 起至清償日止，按週年利率百分之5 計算之利息。 ㈢願供擔保，請准宣告假執行。 二、被上訴人之答辯聲明： ㈠上訴駁回。 ㈡如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。 肆、不爭執事項： 一、陳伯東為陳林玉葉（28年12月20日生）之子、陳坤翰、陳玠 宇（84年2 月24日生）之父。 二、陳伯東自99年12月16日起至101 年11月15日止，於秀傳醫院 治療皮膚病，由秀傳醫院醫師開立含MTX 治療。陳伯東於10 3 年3 月19日至同年8 月6 日止，再次至秀傳醫院就診，由 秀傳醫院受僱人蕭育芬開立MTX 治療。陳伯東於同年9 月3 日至秀傳醫院就診時，蕭育芬更改用藥，開立含CsA 之免疫 抑制劑予陳伯東使用，陳伯東於同年月17日再次至秀傳醫院 回診時，檢驗報告顯示GOT （參考值5 ～42U/ L）、GPT （ 參考值5 ～40U/L ）指數分別飆高至687U/L、489U/L、總膽 紅素則為19.85 。陳伯東嗣於同年月19日前往中國附醫急診 ，並住院接受治療。於同年10月16日因病危辦理緊急出院， 並於同日下午2 時57分死亡。 三、陳伯東是因急性Ｂ型肝炎併肝衰竭而死亡（本院卷二第26頁 反面）。 四、中國附醫診斷陳伯東為「慢性Ｂ型肝炎合併肝硬化及肝衰竭 ，疑似免疫抑制劑相關誘發」（本院卷一第8 頁）。 五、陳伯東死亡後，經南投縣名間鄉衛生所沈寶源醫師行政相驗 後開立死亡證明書，直接引起死亡之疾病或傷害欄記載：「 免疫抑制劑誘發急性Ｂ型肝炎併肝衰竭」（本院卷一第7頁） ，而南投縣名間鄉衛生所以108 年1 月8 日名鄉衛字第1080 000066號函表示上開記載漏列「疑似」2 字（本院卷一第19 3 頁）。 六、陳坤翰以蕭育芬上開行為涉有業務過失致死罪嫌，提出告訴 ，經臺灣南投地方檢察署（下稱南投地檢署）檢察官偵查後 ，認犯罪嫌疑不足，而以106 年度醫偵字第4 號為不起訴處 分（本院卷一第73、74頁），陳坤翰不服，聲請再議，再經 臺灣高等檢察署臺中檢察分署以106 年度上聲議字第2766號 處分書（本院卷一第123 至125 頁）駁回再議之聲請，而確 定在案。 七、陳伯東於103 年9 月17日回診時，因黃疸加劇，GOT 687U/L 、GPT 489U/L，且經超音波檢查結果發現肝硬化有惡化現象 ，蕭育芬建議陳伯東住院治療，但經陳伯東拒絕。 八、南投地檢署囑託醫審會鑑定結果認：「㈠依病歷紀錄，蕭醫 師自99年12月16日起開始給予MTX 治療病人乾癬關節炎，每 週12.5mg至15 mg 之小劑量MTX ，以降低該藥之肝毒性，其 間MTX 劑量時有微調，但未超過每週15mg規定劑量上限。綜 觀蕭醫師之用藥、停藥、換藥及其他之醫療行為，皆按照乾 癬性關節炎用藥指引（參考資料1 ），並未發現有違反醫療 常規，其使用MTX 及葉酸亦均依規範給予，並未超量。㈡Cs A 本身並未具有嚴重肝毒性，為MTX 造成肝毒性時之適當代 用藥品，故CsA 並非直接造成肝衰竭之原因。另依中國附醫 病歷紀錄，病人所測Ｂ型肝炎病毒量為3.96×（10之3 次方 ）IU/ml ，為相當低的含量，而會造成急性肝炎或肝衰竭之 病毒量，則約需1.0 ×（10之7 次方）至1.0 （10之9 次方 ）之間（參考資料2 及3 ），因此難以認定肝衰竭係因Ｂ型 肝炎再活化所致。且本案病人有酗酒習慣，再加上其長期Ｂ 肝病毒感染，甚易造成肝硬化，甚至肝衰竭」（原審卷一第 428 至429 頁）。 九、本院再囑託醫審會補充鑑定結果認：「㈠⒈Ｂ型肝炎帶原的 病人於使用口服MTX 治療期間，醫師會進行血液檢查追蹤其 肝功能指數或Ｂ型肝炎病毒量，雖仿單（藥品使用說明書） 建議「治療前或治療期間應做肝臟活體檢查」，惟臨床上， 一般除非有不明原因之肝指數急遽異常變化，否則並不會例 行性進行侵入性之肝臟活體切片檢查。故本案醫師於給予病 人MTX 治療期間，未作肝臟活體檢查，並未違反醫療常規。 ⒉臨床上，於Ｂ型肝炎帶原的病人，替換口服免疫調節藥物 時，醫師並不會例行性進行腹部超音波檢查或直接使用抗Ｂ 型肝炎病毒藥物，一般仍是血液檢查追蹤其肝功能指數之變 化。㈡本會前次鑑定意見㈡所述之「難以認定肝衰竭係因Ｂ 型肝炎再活化所致，係依前次鑑定臺灣南投地方檢察署所提 供之病歷紀錄及數據，所為之推論，尚難以判定相關法醫開 立死亡證明書之死因。」（本院卷一第141 至143 頁） 十、陳坤翰為陳伯東支付中國附醫醫療費用30,670元、看護費用 62,400元、喪葬費用226,160 元。 十一、陳林玉葉於陳伯東死亡時，尚有餘命13.08 年，每月所需 扶養費以15,856元計算（但一次給付時應依霍夫曼計算法 扣除中間利息），陳伯東應負4 分之1 扶養義務，扶養費 用共計488,219 元。 十二、陳玠宇於陳伯東死亡時，尚有4 個月即成年，每月所需扶 養費以15,856元計算，陳伯東應負2 分之1 扶養義務，扶 養費用共計31,712元。 十三、若蕭育芬應依民法第184 條第1 項前段負損害賠償責任， 則秀傳醫院應依同法第188 條第1 項前段負連帶損害賠償 責任。 伍、本院之判斷： 一、上訴人無法證明陳伯東係因免疫抑制劑誘發急性Ｂ型肝炎併 肝衰竭死亡： ㈠查陳伯東有Ｂ型肝炎及乾癬關節炎等病史，於99年12月16日 至101年11月15 日止，前往秀傳醫院風濕免疫科就診，經醫 師給予MTX每週12.5至15 mg之小劑量，並合併使用奎寧及葉 酸；期間MTX劑量時有微調，但未超過每週15 mg；101年3月 至10 月期間追蹤之肝功能時有起伏，麩草酸轉胺酶（GOT ） 質介於57～200 IU/L（參考值5～34 IU/L）及麩丙酮轉胺酶 （GPT）質介於32～92IU/L（參考值5～40IU/L）之範圍內。 101年10月至103年3月間，陳伯東未於秀傳醫院就診。103年 3月19 日陳伯東再至秀傳醫院蕭育芬門診就診，蕭育芬予以 開立100年1月6日至101年11月15日之相同門診藥物種類及劑 量。103年3月19日至同年8月6日使用相同之疾病修飾性抗風 濕藥物（Disease modifying anti-rheumatic druge，包括 CsA及MTX，簡稱DMARDCs），並每1～2 個月血液檢查追蹤相 關數據【3月19日肝功能GPT 34IU/L；8月6日GOT 68 IU/L、 GPT 75 IU/L（持續升高）】。103年9月3日陳伯東回診，蕭 育芬發現8月6日陳伯東之血液檢查結果為GOT 68 IU/L、GPT 75IU/L，記載肝功能異常，將MTX改為CsA，並將藥物處方時 間由1個月改為14天。9月17日陳伯東回診，主訴全身不適， 因出現黃疸且肝功能異常，蕭育芬建議住院檢查及治療，但 陳伯東拒絕住院，並建議陳柏東若出現狀況惡化應至急診室 或腸胃科治療，記載病人有酗酒習慣，安排當日腹部超音波 檢查，結果診斷為肝硬化、脾臟腫大及腹水，當日予以停止 所有DMARDCs ，開立肝病變相關藥物。陳伯東於103年9月19 日至中國附醫急診室就診，血液檢查報告顯示GOT 422 IU/L （參考值5～34 IU/L）、GPT 348 IU/L（參考值5～40 IU/L ）、Total Bilirubin 19.5 mg/dL（參考值0.2～1.3 mg/dL ）、Direct Bilirubin 8.5 mg/dL（參考值0.0～0.4 mg/dL ），醫師安排進行腹部電腦斷層掃描檢查及住院接受受治療 。入院初步診斷慢性Ｂ型肝炎及肝硬化合併急性肝衰竭（ Child class C），疑似Ｂ型肝炎病毒再活化導致。9月20日 陳伯東腹部電腦斷層掃描檢查結果為肝硬化。陳伯東住院期 間，除接受藥物注射治療外，醫師評估其急性肝衰竭及肝腦 病變之程度，建議陳伯東及家屬肝移植之必要性，而家屬皆 表示無法捐肝，陳伯東決定等待屍肝移植，並自行簽署不施 行心肺復甦術同意書（DNR ），其間陳伯東肝功能GOT、GPT 值仍時有起伏【 GOT 422 IU/L～81 IU/L（9月19日～9月27 日）、GPT 348 IU/L～57 IU/L（9月19日～10月11日) 】， 黃疸指數持續升高，而血漿氨指數亦升高。9月23 日Ｂ型肝 炎病毒DNA量測定結果為3960 IU/mL（參考值< 20IU/mL）。 10月16日1時35 分，陳伯東無自發性呼吸及心跳，家屬辦理 自動出院。陳伯東最終因肝衰竭引發腎衰竭及多重器官衰竭 而死亡等情，有秀傳醫院及中國附醫病歷各1份在卷可稽（ 見原審卷一第245至303頁、原審卷二）。 ㈡上訴人主張陳伯東係因免疫抑制劑誘發急性Ｂ型肝炎併肝衰 竭死亡等情，然為被上訴人所否認。上訴人雖提出中國附醫 病患離院簡要病歷、診斷證明書、南投縣名間鄉衛生所出具 之死亡證明書為證（見原審卷一第45、47、49頁），然查： ⒈南投縣名間鄉衛生所開立之死亡證明書上「直接引起死亡之 疾病或傷害原因」雖記載：「免疫抑制劑誘發急性Ｂ型肝炎 併肝衰竭」等情，然經本院向該所函詢關於上開記載之依據 ，及為此判定前，是否有為相關檢查或檢驗等情。經該所函 覆：「一、爰行政相驗業務為本所服務民眾項目之一，本所 於103 年10月17日開立陳伯東之死亡證明書，係由本所醫師 兼主任沈寶源親自相驗所開立，現經查證後確認因疏失漏列 『疑似』兩字…。二、本所無相關設備且本所醫師兼主任沈 寶源表示自認專業能力不足，且無能力也無意圖更改診斷， 鈞請貴院依中國醫藥大學附設醫院診斷證明書之原診斷『慢 性Ｂ型肝炎合併肝硬化及肝衰竭，疑似免疫抑制劑相關誘發 』給予審判，…」等情，有該所108 年1 月8 日名鄉衛字第 1080000066號函附卷可稽（見本院卷一第193 頁），堪信南 投縣名間鄉衛生所於死亡證明書上為前開記載，乃係依照中 國附醫診斷證明書之內容，並非本於其醫學專業判斷之結果 ，自無從作為陳伯東係因免疫抑制劑誘發急性Ｂ型肝炎併肝 衰竭死亡之有利證明。 ⒉中國附醫於103 年10月16日所出具之診斷證明書病名欄記載 ：「慢性Ｂ型肝炎合併肝硬化及肝衰竭，疑似免疫抑制劑相 關誘發」等語，而該院之所以如此記載，乃因慢性Ｂ型肝炎 病人使用免疫抑制劑會導致Ｂ型肝炎急性發作有很多病例報 告，是目前肝臟醫學界的共識等情，有該院108 年1 月17日 院醫事字第1080000233號函在卷可參（見本院卷一第196 頁 ）。然查，免疫抑制劑因其機轉之不同，而有不同之療效及 副作用，因此誘發Ｂ型肝炎復發之機率亦有不同，此由上訴 人提出之高雄榮民總醫院105 年12月醫訊「免疫抑制劑與Ｂ 型肝炎復發」之文章依患者使用免疫抑制劑種類之不同，而 將Ｂ型肝炎復發率分為高風險族群、中等風險族群、低風險 族群等情自明，是中國附醫僅泛稱肝臟醫學界就慢性Ｂ型肝 炎病患使用免疫抑制劑，有很多Ｂ型肝炎急性發作之病例已 有共識，然並未詳加說明其所指係何種免疫抑制劑，更未具 體指明MTX 、CsA 造成慢性Ｂ型肝炎患者Ｂ型肝炎急性發作 之機率為何；況中國附醫於診斷證明書上既加註「疑似」2 字，亦非已確認陳伯東係因使用免疫抑制劑誘發Ｂ型肝炎急 性發作之事實。則陳伯東是否係因使用MTX 、CsA 造成Ｂ型 肝炎急性發作，引發肝衰竭死亡，自有待一步審究。 ⒊被上訴人抗辯陳伯東曾有飲酒習慣，而上訴人對於陳伯東於 101 年前2 年曾因身體劇烈疼痛，而靠酒精壓制麻痺等情並 不爭執，且上訴人提出之童綜合醫院門診醫囑單上亦記載「 20121128…Heavy alcohol intake」（按指大量酒精攝取） 等情，堪認陳伯東至少於101 年11月28日前確有酗酒情事無 訛。至上訴人提出之中國附醫中文病歷摘要雖記載：「…這 次來急診主訴為疲累…另外，他（按指陳伯東）也沒有酗酒 或服用中藥的病史」等語（見本院卷一第159 頁），然此部 分記載乃係出於陳伯東本人之主訴，並非經醫師依其專業判 斷之結果，復與前開童綜合醫院門診醫囑單上之記載不符， 自難因而認定陳伯東於101 年前2 年並無酗酒情形。 ⒋陳伯東既於101 年11月28日前確有酗酒情事，復參以陳伯東 於至中國附醫急診室就診，接受腹部電腦斷層掃描（abdome n CT）檢查結果為肝硬化，且其肝硬化程度已達嚴重之C 級 （Child class C ）等情，已如前述；另陳坤翰曾依藥害救 濟法之規定，向財團法人藥害救濟基金會（下稱藥害救濟基 金會）申請藥害救濟，經藥害救濟基金會調閱相關醫療院所 病歷記錄，並完成調查報告後，提請衛生福利部（下稱衛福 部）審定認為不符合藥害救濟之要件，有藥害救濟基金會10 5 年12月23日藥劑調字第1050001104號函所附該會104 年5 月15日藥劑調字第1040000435號、該會同年8 月14日藥濟調 字第1040000676號函、105 年6 月2 日藥劑調字第10500004 24號函、同年8 月24日藥劑調字第1050000666號函附卷可稽 （見原審卷一第115 至125 頁）。觀諸其理由：「…個案有 飲酒史，自99年12月起，長期使用MTX 且總累積劑量達到1. 85gm，101 年間已有肝功能指數異常之紀錄，103 年6 月11 日起，肝功能異常逐漸明顯。於9 月3 日停用MTX ，改開立 CsA ，於使用CsA 前，個案之肝功能指數已有上升現象。10 3 年9 月17日腹部超音波報告顯示肝硬化、腹水，脾臟腫大 ，臨床表現屬失償性肝硬化，可合理研判個案於使用CsA 前 ，自身既已患有肝臟疾病一段時間。另依據醫學文獻，CsA 停用後肝功能即會回復。而本個案之肝功能變化為肝細胞傷 害型，於CsA 停藥後肝功能亦未改善，故可合理排除為CsA 直接引起之肝傷害…」、「…學理上使用CsA 不到2 週出現 肝硬化（且脾臟大小約16 cm ），不符合一般臨床經驗，亦 查無相關醫學文獻報告，故本案合理認定個案於CsA 使用之 前已有肝硬化之可能性…」等情，亦有藥害救濟基金會前揭 105 年8 月24日函在卷可稽（見原審卷一第123 頁）；中國 附醫亦認為陳伯東若原有酗酒也有可能造成肝損傷導致病情 加重；若其於101 年前兩年酗酒造成肝損傷，有可能導致肝 臟功能不全，亦導致Ｂ型肝炎急性發作時的死亡風險等情， 有該院上開108 年1 月17日函在卷可佐（見本院卷一第196 頁），是陳伯東因慢性肝炎急性發作而發生死亡之結果，亦 有可能係因於101 年前2 年有酗酒行為所導致肝臟功能不全 所致。 ⒌再者，上訴人雖提出新體睦軟膠囊100毫克（含Cyclosporin ）之之仿單，欲證明其具有肝毒性，可能引致肝衰竭等情（ 見本院卷一第53頁）。惟查，陳坤翰前以蕭育芬涉有業務過 失致死罪嫌，提出告訴，經臺灣南投地方檢察署檢察官於偵 查過程中，囑託衛福部醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定 ，及本院第一次囑託醫審會補充鑑定，該會均認為：「 CsA 本身並未具有嚴重肝毒性，為MTX 造成肝毒性時之適當代用 藥品，故CsA 並非直接造成肝衰竭之原因。另依中國附醫（ 即中國醫藥大學附設醫院）病歷紀錄，病人所測Ｂ型肝炎病 毒量為3.96（10之3次方）IU/mL，為相當低的含量，而會 造成急性肝炎或肝衰竭之病毒量，則約需1.0（10之7次方 ）至1.0（10之9次方）之間（參考資料2及3），因此難以 認定肝衰竭係因Ｂ型肝炎再活化所致。且本案病人有酗酒習 慣，再加上其長期Ｂ肝病毒感染，甚易造成肝硬化，甚至肝 衰竭」，有衛福部106年8月24日衛部醫字第1061666474號函 所附醫審會第1050313號鑑定書（下稱第一次鑑定書）、107 年10月22日衛部醫字第1071666973號函所附醫審會第107007 8 號鑑定書（下稱第二次鑑定書）在卷可憑（見原審卷一第 428至429頁、本院卷一第140至143頁）；另經本院囑託醫審 會為第二次補充鑑定，其結果為：「Cyclos porine A為T細 胞抑制劑，依文獻報告，僅有極少數肝毒性之報告，其劑量 須達每天每公斤體重2至10mg，連續使用6至36個月以上，本 案醫師所用劑量為每天100mg，病人體重為70 公斤，平均每 天每公斤體重劑量為1.43mg，並未達毒性劑量，此劑量之肝 炎發作之風險不高」，有衛福部109 年7月31日 衛部醫字第 1091665010號函所附醫審會1080153 號鑑定書（下稱第三次 鑑定書）附卷可佐（見本院卷二第54頁、第57頁）。是以陳 伯東是否係因使用CsA 造成Ｂ型肝炎再活化，並導致肝衰竭 ，而發生死亡之結果，實堪置疑。 ⒍上訴人雖主張Ｂ型肝炎病毒量（HBV DNA ）的檢查必須在病 毒大量增生導致肝細胞發炎的期間，以本件為例，即為103 年8 月6 日至同年9 月22日之間，中國附醫至同年9 月23日 肝臟大量壞死後之失償期才進行檢測，檢測病毒量自相當低 ，故此無法推翻陳伯東疑似Ｂ型肝炎病毒再活化造成急性肝 炎、急性肝衰竭之死因可能。然查，103 年9 月23日陳伯東 之B 肝病毒量3960IU/mL 為較低濃度，但無論肝炎之高峰期 或失償期，皆有可能存在低病毒濃度，故無法以病毒量之高 低，判斷是否已進入急性肝炎之失償期等情，亦有醫審會第 三次鑑定書附卷可考（見本院卷二第57頁），是上訴人所執 上開理由，並無可採。 ㈢基上，上訴人所舉證據並未能證明服用CsA 、MTX 即為造成 陳伯東急性肝炎、肝衰竭之原因；且陳伯東為慢性Ｂ型肝炎 之病人，復於101 年間經醫師認有「Heavy alcohol intake 」情形，則其先前酗酒之行為，亦有可能導致肝臟功能不全 ，而於Ｂ型肝炎急性發作時發生死亡之結果；其於103 年9 月間亦經醫師診斷有嚴重之肝硬化，亦足導致肝衰竭，而生 死亡之結果，因此難以逕認陳伯東死亡結果之發生與使用Cs A 等免疫抑制劑有何關聯存在。 二、蕭育芬並無上訴人所主張違反醫療常規之行為： ㈠按醫療行為係屬可容許之危險行為，醫療之主要目的雖在於 治療疾病或改善病患身體狀況，但同時必須體認受限於醫療 行為有限性、疾病多樣性，以及人體機能隨時可能出現不同 病況變化等諸多變數交互影響，在採取積極性醫療行為之同 時，往往易於伴隨其他潛在風險之發生。故有關醫療過失判 斷重點，在於實施醫療之過程，而非結果。亦即法律並非要 求醫師絕對須以達成預定醫療效果為必要，而係著眼於醫師 在實施醫療行為過程中恪遵醫療規則，且善盡注意義務。又 醫療行為具有相當專業性，醫病雙方在專業知識及證據掌握 上並不對等者，應適用民事訴訟法第277 條但書規定，衡量 如由病患舉證有顯失公平之情形，減輕其舉證責任，以資衡 平。若病患就醫療行為有診斷或治療錯誤之瑕疵存在，證明 至使法院之心證度達到降低後之證明度，獲得該待證事實為 真實之確信，固應認其盡到舉證責任，惟醫師實施醫療行為 ，如符合醫療常規，而被害人未能舉證證明醫師實施醫療行 為過程中有何疏失，即難認醫師有不法侵權行為。 ㈡上訴人主張蕭育芬對陳伯東之醫療行為，有違反醫療常規之 情形，然為被上訴人所否認。經查： ⒈上訴人主張陳伯東為Ｂ型肝炎帶原者，蕭育芬於103 年3 月 19日決定沿用MTX 以前沒有先對陳伯東的肝功能指數進行評 估，而有違反醫療常規等情，並提出衛福部前身行政院衛生 署101 年9 月18日署授食字第1011407061號函為證（見原審 卷一第9 頁）。依該函建議為病患處方MTX 前，應瞭解病患 血液及肝臟、腎臟等功能，如有嚴重肝臟或腎臟功能不良等 情形，屬於禁忌範圍，建議不應適用，若經權衡使用藥品之 臨床效益大於風險，應以小劑量給藥；病患服藥期間應定期 進行全血計數、肝腎功能檢驗及胸部X 光等檢測等。而陳伯 東於101 年10月至103 年3 月間，未前往秀傳醫院就診，嗣 於同年月19日陳伯東再至秀傳醫院門診就診，蕭育芬予以開 立100 年1 月6 日至101 年11月15日之相同門診藥物種類及 劑量（即每週12.5至15mg之小劑量）時，即已同時開立抽血 單檢查其肝功能指數，經檢查結果，其GPT 34 IU/L 等情， 有秀傳醫院病歷中檢驗＆檢查報告在卷可稽（見原審卷一第 299 頁）；而蕭育芬上開用藥情形，經醫審會鑑定結果，認 無違反醫療常規等情，亦有醫審會第一次鑑定書在卷可查（ 見原審卷第428 頁）。是上訴人主張蕭育芬於103 年3 月19 日決定沿用MTX 以前未對陳伯東的肝功能指數進行評估，而 有違反醫療常規云云，尚無可採。 ⒉上訴人又主張蕭育芬自103 年3 月19日起至同年9 月3 日使 用MTX 期間，僅抽血檢查陳伯東的GOP 、GPT 指數，而未檢 測陳伯東的肝炎病毒數，並進行超音波檢查；於103 年9 月 3 日為陳伯東更改用藥為CsA 以前，並未檢查陳伯東的肝炎 病毒數，也沒有為陳伯東檢查GOP 、GPT 指數，亦即未對陳 伯東進行肝功能進行評估，也未先使陳伯東服用抗病毒藥物 抑制Ｂ型病毒增生，而有違反醫療常規等情。經查： ①上訴人雖提出105 年6 月15日出版之長庚藥學學報、肝病防 治會刊「Ｂ肝帶原者罹癌接受化學治療要更小心」文章（98 年4 月份）、蘋果日報副刊「Ｂ肝帶原者化療，當心猛爆性 肝炎」、高雄榮民總醫院105 年12月份醫訊「免疫抑制劑與 Ｂ型肝炎復發」、社團法人中華民國風濕病醫學會網站列印 之「風濕疾病合併Ｂ型及Ｃ型肝炎病毒的治療方式」，主張 用免疫抑制劑治療前，應先進行肝功能評估及Ｂ型肝炎感染 篩檢，包括腹部超音波檢查等情、進行檢測HBV 標記，評估 HBV 再活化風險、宜使用抗病毒藥物等情（見原審卷一第33 7 、339 、341 、346 、351 、353 頁），然上開資料或為 報導性質，或係就Ｂ型肝炎帶原者接受化學治療等所為，或 為一般性建議，均非針對Ｂ型肝炎帶原者接受MTX 、CsA 治 療時所為建議；況醫療行為本質上即具有高度複雜性，醫師 於進行診療時即需本其專業之判斷，就病患當時之病情、症 狀，為必要之裁量及抉擇，以實施醫療行為，尚不能僅以醫 療文獻作為認定醫師有無違反注意義務之唯一標準。經本院 囑託醫審會鑑定結果，認為：「GOT 68U/L 、GPT 75U/L 表 示肝指數稍微偏高，但GOT/GPT 並非肝功能之唯一指標，尚 需參考病人實際病況，即身體診察及其他檢查，始能綜合判 斷，並非每位病人皆必須接受非例行性超音波檢查。至於抗 Ｂ型肝炎病毒藥物之使用，於本案發生之時，並未有『自體 免疫疾病病人使用免疫抑制藥或生物製劑，發生病毒性肝炎 時應如何處置』之指引可資依循，目前對於此類病人之處置 亦尚處於爭論之中，醫界並未有共識」等情，有醫審會第三 次鑑定書在卷可憑（見本院卷二第56頁背面），足見上訴人 主張使用MTX 期間，應檢測肝炎病毒數，並進行超音波檢查 ；改用CsA 前，應檢查肝炎病毒數、服用抗病毒藥物抑制Ｂ 型肝炎病毒增生等，尚非醫界共識，自難認其主張蕭育芬於 陳伯東使用MTX 、CsA 前，未安排陳伯東做上開檢驗，或令 陳伯東服用抗病毒藥物，即有違反醫療常規等情為可採。至 蕭育芬改開立CsA 予陳伯東服用之原因，即係因陳伯東於10 3 年8 月6 日血液檢查結果為GOT 68U/L 、GPT 75U/L ，有 肝功能異常現象，故上訴人主張蕭育芬於改用CsA 前，未為 陳伯東檢查GOT 、GPT 指數云云，尚有誤會，其以此為由， 作為蕭育芬有違反醫療常規之論據，亦無可採。 ②上訴人另主張蕭育芬於投藥前，應對陳伯東進行肝臟切片檢 查等情，並提出長庚醫訊第35卷第3 期之「乾癬治療面面觀 」文章、台北榮民總醫院內科部腸胃科皮膚病部醫師合著之 「乾癬病人使用Methotrexate肝傷害之臨床研究」、MTX 仿 單（藥品使用說明書）為證（見本院卷一第10至19頁）。惟 查： ⑴觀諸上訴人提出之上開文章，或建議服用MT X之患者除進行 常規血液篩檢外，應定期進行常規的肝臟切片等語（見本院 卷一第11頁）；或認以腹部超音波或肝生檢，是用以偵測MT X 肝傷害之最佳方法等語（見本院卷一第13頁背面）；MTX 仿單則記載「在乾癬病人的肝臟損害與功能檢測，在用藥前 應定期做肝功能檢驗，包括血清蛋白與凝血酶原時間之檢驗 ，即使肝臟之纖維變性及硬化在進行中，其檢驗數據亦常呈 正常，此類病灶祇有經活體檢查，才可查出」等語（見本院 卷一第16頁）。然查，上開醫師意見及仿單之記載，僅能證 明肝臟活體檢查，為偵測MTX肝傷害方法之一，及醫界有醫 師認為應為如此處置，尚難因此即可認肝臟活體檢查，已成 為一般醫師於使用MTX藥物時，廣泛採用之醫療方法，而成 為醫療常規。 ⑵經本院囑託醫審會第一次及第二次補充鑑定，其結果分別認 為：「Ｂ型肝炎帶原者的病人與使用口服MTX 治療期間，醫 師會進行血液檢查追蹤其肝功能指數或Ｂ型肝炎病毒量，雖 仿單建議『治療前或治療期間應做肝臟活體檢查』，惟臨床 上，一般除非有不明原因之肝指數急劇異常變化，否則並不 會例行性進行侵入性之肝臟活體切片檢查。故蕭育芬未給予 陳伯東MTX 治療期間，未做肝臟活體檢查，並未違反醫療常 規；另醫審會第三次鑑定書亦認為：「Methotrexate（MTX ）治療後，雖有些人會有肝臟毒性，但依目前文獻報告，全 世界並未有使用此藥前，必須先進行肝臟切片之指引。因肝 臟切片為侵入性檢查，有其一定之風險存在，故除非肝膽腸 胃科醫師判定其非進行不可，一般其他科醫師很少因肝功能 異常，即例行進行此風險較高之檢查。肝炎治療指引亦無規 定使用MTX 時，必須進行肝臟活體切片。蕭醫師使用DMARDs 治療期間，每1 ～2 個月血檢查追蹤相關數據，包含肝指數 相關項目，以嚴密監測其血液變化，已為適當之處置」等情 （見本院卷二第56頁背面），足見使用MTX 治療前或治療期 間，進行肝臟活體切片，尚非醫療常規或醫療準則。 ⑷綜上，上訴人既未能證明於使用MTX 治療前，須對病患進行 肝臟活體切片已成為醫療常規，則其主張蕭育芬使用MTX 治 療陳伯東前，未先進行肝臟活體切片，有違醫療常規云云， 自無可採。 ㈢綜上，上訴人既未能證明蕭育芬對陳伯東之醫療處置，有違 反醫療常規之處，則其主張蕭育芬違反注意義務，應負侵權 行為損害賠償責任，秀傳醫院並應依民法第188 條第1 項前 段與蕭育芬負連帶賠償之責，即無可採。 三、綜上所述，上訴人依民法第184 條第1 項前段、第188 條第 1 項前段，請求被上訴人連帶給付陳林玉葉1,688,219 元、 陳坤翰1,519,230 元、陳玠宇1,231,712 元，及均自起訴狀 繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之5 計算之利 息，並無理由，不應准許。其假執行之聲請亦失所附麗，應 併予駁回。原審為上訴人敗訴之判決，及駁回其假執行之聲 請，並無不合。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判， 為無理由，應予駁回。 四、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證 據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不 逐一論列，併此敘明。 五、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449 條第1 項、第78條，判決如主文。 中 華 民 國 109 年 12 月 8 日 醫事法庭 審判長法 官 王 銘 法 官 高英賓 法 官 郭妙俐 正本係照原本作成。 上訴人得上訴。 如不服本判決，應於收受送達後二十日內向本院提出上訴書狀， 其未表明上訴理由者，應於提出上訴後二十日內向本院補提理由 書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）。 上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律 師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事 訴訟法第四百六十六條之一第一項但書或第二項所定關係之釋明 文書影本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴裁判費。 書記官 李淑芬 中 華 民 國 109 年 12 月 8 日 資料來源：司法院法學資料檢索系統

特徵擷取 3:

判決字號:高雄107年醫字第16號

訴訟類型:民事

判決結果:敗訴

賠償金額:0

慰撫金:0

涉訟醫療機構:阮綜合醫療社團法人阮綜合醫院

判決記載 3: Copy

司法院法學資料檢索系統 匯出時間：109/05/28 11:21 裁判字號：臺灣高雄地方法院 107 年醫字第 16 號民事判決 裁判日期：民國 109 年 03 月 26 日 裁判案由：損害賠償 臺灣高雄地方法院民事判決 107年度醫字第16號 原 告 梁家蓁 訴訟代理人 馬興平律師 被 告 阮綜合醫療社團法人阮綜合醫院 法定代理人 柯成國 被 告 陳正彥 共 同 訴訟代理人 王仁聰律師 田崧甫律師 複 代理 人 蔡桓文律師 上列當事人間請求損害賠償事件，本院於民國109年3月2日言詞 辯論終結，判決如下： 主 文 原告之訴及假執行之聲請均駁回。 訴訟費用由原告負擔。 事實及理由 一、原告主張：原告於民國105 年6 月12日在澎湖發生左側肱骨 骨折，於105 年6 月13日在三軍總醫院澎湖分院（下稱三總 澎湖分院）接受開放性復位及內固定手術，後於105 年6 月 17日轉診至被告阮綜合醫療社團法人阮綜合醫院（下稱阮綜 合醫院），由該院骨科醫師即被告陳正彥診治，原告向被告 陳正彥求診時，即向陳正彥告知左側橈神經在三總澎湖分院 手術時遭切斷，陳正彥卻向原告表示左側撓神經僅須休養6 個月並進行復健即可，原告因而未進行更積極之醫療，惟原 告遵從陳正彥之囑咐復健約二個半月，未見好轉而詢問陳正 彥，陳正彥始告知需另覓大醫院接受診療及進行接合左側撓 神經手術之積極治療，並建議原告就橈神經損害部分，轉診 至有神經修復專家杜元坤醫師之義大醫療財團法人義大醫院 （下稱義大醫院）。原告於105 年8 月30日、同年9 月2 日 、同年月9 日至義大醫院骨科杜元坤醫師之門診就診，於10 5 年9 月25日住院，同年月26日接受左上臂神經放鬆手術與 神經顯微移植及多條肌腱重建手術，並於手術中使用人工神 經植入，然術後仍受有左上肢橈神經斷裂、左手垂腕垂指， 無法活動之傷害，左肘伸直0 度；左腕伸直0 度；左手第一 至第五指中指關節活動範圍10度，症狀固定。原告左側橈神 經之損害雖非肇因陳正彥，然陳正彥於105 年6 月17日為原 告看診時，未建議原告立即就左側橈神經接受神經重建手術 ，反而僅給予藥物、物理復健，嗣於105 年8 月26日始建議 原告轉診至義大醫院，有未正確診斷病因、提供不正確醫療 方法之過失，因而延誤原告接合左側橈神經之最佳治療時間 ，延誤期間長達2 個月又13日，造成神經萎縮，左手因而終 身失能，並領有身心障礙手冊，陳正彥之醫療行為顯有過失 ，侵害原告身體、健康權，原告每日因左手疼痛難當無法入 睡而暴瘦，受有非財產上損失，自得依民法第184 條第1 項 前段、第193 條第1 項、第195 條第1 項規定，請求陳正彥 賠償慰撫金新臺幣（下同）100 萬元，而阮綜合醫院係陳正 彥之僱用人，應依民法第188 條第1 項規定，連帶負損害賠 償責任。又阮綜合醫院負有依債之本旨提供醫療照護之義務 ，其僱用之陳正彥有前揭醫療疏失，造成原告受有上述不可 回復之傷害，阮綜合醫院未依債之本旨履行與原告之醫療契 約而有不完全給付情形，原告亦得依民法第224 條、第227 條、第227 條之1 等規定，請求阮綜合醫院負債務不履行之 損害賠償責任，賠償原告慰撫金100 萬元，為此依民法第18 4 條第1 項前段、第188 條、第193 條第1 項、第195 條第 1 項、第224 條、第227 條、第227 條之1 ，提起本訴，並 聲明：(一)被告應連帶給付原告100 萬元，及自起訴狀繕本送 達之翌日起至清償日止，按週年利率5 ﹪計算之利息；(二)願 供擔保，請准宣告假執行。 二、被告則均以：否認陳正彥有未正確診斷病因、提供不正確醫 療方法，延誤原告接合左側橈神經之最佳治療時間等情，原 告於105 年6 月17日轉診至阮綜合醫院時，陳正彥即已告知 原告有橈神經損傷，並記載於病歷及診斷證明書，陳正彥於 105 年6 月21日安排之神經傳導檢查，亦證實原告有橈神經 損傷，故陳正彥並無未正確診斷病因、誤診之情事。又原告 轉診至阮綜合醫院時，曾向陳正彥表示三總澎湖分院之醫師 告知治療已完成，橈神經損傷大多可自行恢復，只需後續門 診追蹤即可，但原告仍希望住院，陳正彥雖認原告病情已穩 定，然原告堅持繼續住院，遂同意讓原告住院，並明確向原 告表示依正常醫理及骨科教科書記載，橈神經損傷需觀察3 至6 個月，屆時若未恢復，始需動手術治療，此後陳正彥仍 善盡職責安排原告復健治療及定期門診評估，嗣陳正彥於10 5 年8 月26日評估原告之橈神經損傷並未復原，雖阮綜合醫 院有足夠設備及技術可進行神經接合手術，然慮及醫病關係 ，隨即建議原告至義大醫院接受神經治療權威杜元坤院長之 手術治療，並獲原告同意轉診，實無延誤醫治時間，陳正彥 之醫療行為並無過失，且原告左手之傷勢與陳正彥之醫療行 為並無因果關係，被告亦否認原告左手縱經醫療仍達終身失 能程度，自無需對原告負侵權行為損害賠償責任，阮綜合醫 院當無須連帶賠償。又阮綜合醫院因其履行輔助人陳正彥之 醫療行為已依債之本旨提出給付，並無不完全給付之債務不 履行情事，故原告依民法第224 條、第227 條、第227 條之 1 ，請求阮綜合醫院賠償慰撫金，亦無理由等語，資為抗辯 ，並聲明：(一)原告之訴駁回；(二)如受不利判決，願供擔保請 宣告免為假執行。 三、兩造不爭執事項： (一)陳正彥為阮綜合醫院之骨科醫師，為阮綜合醫院之受僱人。 (二)原告於105 年6 月12日在澎湖發生左側肱骨骨折，於105 年 6 月13日在三總澎湖分院接受開放性復位及內固定手術，後 於105 年6 月17日轉診至阮綜合醫院，由陳正彥診治。 (三)陳正彥依據三總澎湖分院轉診單「radial nerve palsy（橈 骨神經損傷）」之記載及理學檢查，已懷疑神經損傷，並安 排原告105 年6 月17日至同年月24日住院，陳正彥為原告安 排105 年6 月21日神經傳導檢查，檢查結果亦為「conclusi -on ：radial n palsy」。原告於105 年6 月24日出院，陳 正彥於同日開立診斷證明書，診斷原告病因為「肱股骨折併 橈神經損傷」，醫師囑言則記載「因上述原因於105 年6 月 17日急診入院，接受保守治療，於105 年6 月24日出院，共 住院8 天，宜需托手板與手吊帶使用，宜休養6 個月，宜續 門診追蹤併復健治療」。 (四)原告出院後，先後於105 年7 月1 日、7 月6 日、7 月29日 、8 月26日至阮綜合醫院門診，陳正彥有開立維他命B12 藥 物治療神經，並安排復健。原告105 年8 月26日該次門診仍 主訴「drop hand unchanged 」，陳正彥依其主訴及理學檢 查結果，建議其就橈神經損害部分，轉診到有神經修復專家 杜元坤醫師之義大醫院。 (五)原告於105 年8 月30日、同年9 月2 日、同年月9 日至義大 醫院骨科杜元坤醫師之門診就診，於105 年9 月25日住院， 同年月26日接受左上臂神經放鬆手術與神經顯微移植及多條 肌腱重建手術，並於手術中使用人工神經植入。術後仍受有 左上肢橈神經斷裂、左手垂腕垂指，無法活動之傷害。依義 大醫院106 年2 月6 日門診診治情形，原告仍因橈神經損傷 ，導致左肘伸直0 度；左腕伸直0 度；左手第一至第五指中 指關節活動範圍10度，症狀固定。 (六)原告於106 年3 月17日領有第7 類中度身心障礙證明。 四、兩造爭執事項： (一)陳正彥於105 年6 月17日為原告看診時，未建議原告立即就 左側橈神經接受神經重建手術，反而僅給予藥物、物理復健 ，嗣於105 年8 月26日始建議原告轉診至義大醫院，是否有 未正確診斷病因、提供不正確醫療方法之過失？是否有延誤 原告接合左側橈神經之最佳治療時間？ (二)若陳正彥有未正確診斷病因、提供不正確醫療方法，延誤原 告接合左側橈神經之最佳治療時間之情，有無因此導致原告 左手功能受損之損害擴大，並因而無法恢復？ (三)原告依民法第184 條第1 項前段、第188 條第1 項前段、第 195 條第1 項，或民法第224 條、第227 條、第227 條之1 ，請求被告連帶賠償慰撫金100 萬元，有無理由？ 五、本院之判斷： (一)按民事訴訟如係由原告主張權利者，應先由原告負舉證之責 ，若原告先不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被 告就其抗辯之事實即令不能舉證，或其所舉證據尚有疵累， 亦應駁回原告之請求（最高法院100 年度台上字第415 號判 決意旨參照）。次按損害賠償之債，以有損害之發生及有責 任原因之事實，並二者之間，有相當因果關係為成立要件。 至於相當因果關係之認定，係以行為人之行為（包括作為與 不作為）所造成之客觀存在事實為觀察之基礎，倘就該客觀 存在之事實，依吾人智識經驗判斷，通常均有發生同樣損害 之可能者，始得謂行為人之行為與被害人所受損害間，具有 相當因果關係。又因不作為造成他人損害，應負侵權行為責 任者，除須依法律或契約有為一定作為之義務外，亦須該不 作為與損害之造成有因果關係為必要；亦即倘若有所作為即 得防止結果之發生，而因其不作為致發生損害，該不作為與 損害之間，始有因果關係（最高法院108 年台上字第2180號 判決意旨參照）。又醫療行為具有其特殊性及專業性，醫療 行為者對於病患之診斷及治療方法，應符合醫療常規（醫療 準則，即臨床上一般醫學水準者共同遵循之醫療方式）。而 所謂醫療常規之建立係賴醫界之專業共識而形成，如醫界之 醫療常規已經量酌整體醫療資源分配之成本與效益，就患者 顯現病徵採行妥適之治療處置，而無不當忽略病患權益之情 形，自非不可採為判斷醫療行為者有無醫療疏失之標準（最 高法院103 年台上字第2070號判決意旨參照）。 (二)原告主張陳正彥於105 年6 月17日為原告看診時，未建議原 告立即就左側橈神經接受神經重建手術，反而僅給予藥物、 物理復健，嗣於105 年8 月26日始建議原告轉診至義大醫院 ，有未正確診斷病因、提供不正確醫療方法之過失，因而延 誤原告接合左側橈神經之最佳治療時間等情，無非係以張正 彥當時診斷原告為「橈神經損傷」，僅給予藥物、物理復健 治療，後原告於105 年8 月30日、同年9 月2 日、同年月9 日至義大醫院骨科杜元坤醫師之門診就診後，始經該醫師診 斷原告為「左橈神經斷裂」，並即安排原告於105 年9 月25 日住院，同年月26日接受左上臂神經放鬆手術與神經顯微移 植及多條肌腱重建手術，並於手術中使用人工神經植入（下 稱系爭手術），但術後仍有左上肢橈神經斷裂、左手垂腕垂 指，無法活動之傷害等情，及義大醫院108 年5 月17日回函 表示：義大醫院診斷之橈神經斷裂與阮綜合醫院診斷之橈神 經損傷應有不同，橈神經斷裂不一定非經手術始能得知，義 大醫院在105 年9 月26日為原告進行手術前，即已診斷其為 橈神經斷裂，並建議進行神經重建手術，橈神經斷裂如未採 取神經重建手術治療，日後無自然復原或部分恢復之可能， 建議先復健3-6 個月對橈神經斷裂之治療應無幫助等語〔見 本院107 年度醫字第16號卷（下稱本案卷）第70頁〕，為主 要論據，惟查： 1.義大醫院雖表示其主治醫師診斷原告為「左橈神經斷裂」， 與阮綜合醫院之張正彥診斷之「橈神經損傷」有所不同，然 依義大醫院108 年11月19日回函：「依醫療常規，橈神經損 傷後3 至6 個月內，需復健及密集治療並持續評估神經功能 恢復情況，以判斷橈神經係部分斷裂或完全斷裂。如判斷為 部分斷裂，需依神經功能恢復情況進一步評估是否採取手術 治療，如判斷為完全斷裂，則需及早施行神經及肌腱手術。 故一般接受本院之肌腱轉移重建手術，以病人之神經斷裂3 至6 個月為宜，依原告之情形，如受傷後3 至6 個月神經功 能沒有恢復，即可接受此手術」等語（見本案卷第112 、71 頁），可知依醫療常規，發生橈神經斷裂，仍需傷後3 至6 個月復健及密集治療，觀察神經功能恢復情況，以判斷橈神 經係部分斷裂或完全斷裂，進而評估是否採取手術治療，等 待傷後3 至6 個月確認神經功能未恢復後，再進行神經重建 手術，乃臨床上一般醫學水準者共同遵循之醫療常規即專業 共識。本件原告係105 年6 月12日在澎湖發生左側肱骨骨折 ，導致左側橈神經斷裂，而陳正彥係給予原告復健、藥物治 療後，因原告主訴無效果，而於105 年8 月26日建議原告轉 診至義大醫院，原告嗣於105 年9 月26日接受系爭手術等情 ，均為兩造所不爭執，則原告接受系爭手術時，距其受傷約 三個月餘，恰與義大醫院上開回函所明揭傷後3 至6 個月後 再進行手術治療之醫療常規相符。又陳正彥診治原告期間， 亦給予藥物、復健治療，更與義大醫院上開回函所明揭傷後 3 至6 個月需給予復健及密集治療，以評估神經功能恢復情 形之醫療常規相符，故陳正彥所為之病名診斷與義大醫院雖 有差異，但其醫療處置並無違反醫療常規，自難認有何醫療 疏失。 2.且原告所主張手術治療之最佳時機遭延誤一節，經本院函詢 義大醫院，該醫院表示：神經斷裂後可能會產生萎縮情形， 但醫學上對橈神經斷裂後之神經萎縮平均速度並無定論，是 以目前沒有萎縮平均速度。無法判定原告至義大醫院接受系 爭手術，於治療時間是否已有遲誤，亦無法斷定其是否因神 經斷裂時間過久，導致神經萎縮增加手術困難度及使其無法 恢復原有之功能等語，此有該醫院108 年5 月17日回函、10 8 年11月19日回函在卷可徵（見本案卷第70-71 、112 -113 頁），自難認原告在張正彥施以藥物、復健治療期間，有延 誤接合左側橈神經之最佳時間，導致其術後仍無法恢復原有 功能之情形。此外，原告亦未就其若提早接受系爭手術，術 後可恢復原有功能，或恢復可能性較高一節，為進一步舉證 ，實不足以證明其未能提早接受系爭手術，有導致原告左手 功能受損之損害擴大，並因而無法恢復，故陳正彥之醫療處 置，與原告最終橈神經功能損傷結果間，亦難認有相當因果 關係。 3.原告雖主張：依義大醫院108 年11月19日回函提及「橈神經 斷裂如為完全斷裂，需提早施行神經及肌腱手術」，可知如 診斷為橈神經斷裂，必須儘速進行神經接合手術，而不需再 等待3 至6 月，否則義大醫院不可能在原告就診後立即安排 住院進行手術，故原告在阮綜合醫院治療期間對病情無幫助 而純屬延誤，原告於105 年6 月17日轉診時，即主動向陳正 彥告知三總澎湖分院之主治醫師陳森懋曾告知原告左側橈神 經在手術時遭切斷，故當時陳正彥已明知原告左側橈神經斷 裂，自應立即建議原告進行神經接合手術，方為適當之醫療 處置云云，惟義大醫院108 年11月19日回函，乃明確表示需 觀察3 至6 個月來判定橈神經是部分斷裂或完全斷裂，如判 斷為完全斷裂，才需及早施行神經及肌腱手術，並據此表示 依原告之情形，如受傷3 至6 個月神經功能沒有恢復，即可 接受系爭手術（見本案卷第112 頁），可見義大醫院仍肯定 原告有於傷後復健及治療3 至6 個月之必要，且原告轉診至 義大醫院時，係原告已歷經阮綜合醫院給予藥物治療及復健 ，發現仍無效果之後，故原告橈神經並未恢復已然明顯，義 大醫院因而可憑以判斷原告橈神經已完全斷裂，而迅速評估 原告應接受系爭手術之醫療處置，此由義大醫院108 年5 月 17日函文表示該醫院係參酌原告之病史及理學檢查結果，診 斷原告為橈神經斷裂（見本案卷第70頁），即可得證，是自 不能單純以義大醫院在原告門診後隨即安排住院、手術，即 謂在阮綜合醫院診療觀察、評估期間為不必要。又三總澎湖 分院之轉診單，其上對原告之診斷係記載「radial nerve palsy 」即橈神經麻痺，與原告所述「三總澎湖分院醫師表 示原告左側橈神經在手術時遭切斷」並不相同，原告所述是 否為真，即非無疑，縱原告所述為真，根據前開說明，原告 無論被診斷是橈神經損傷或橈神經斷裂，都需3 至6 個月觀 察其橈神經功能恢復情形，以評估是否需接受神經重建手術 ，故陳正彥當時診斷為橈神經損傷或橈神經斷裂，均不影響 其依醫療常規，應給予原告3 至6 個月治療、復健之醫療處 置選擇，從而原告究有無告知陳正彥其左側橈神經在三總澎 湖分院手術時遭切斷，對於本院所認定陳正彥之醫療處置未 違反醫療常規、無延誤原告最佳治療時機之結論，並無影響 ，亦無再就此為證據調查之必要。 (三)承上，陳正彥提供之醫療行為合乎醫療常規，難認有何醫療 疏失，原告亦無法證明原告左手失能之損害，係其未能提早 手術所造成，本件既不足認陳正彥之醫療行為有過失、可歸 責而不完全給付之情形，且與原告主張之損害間亦欠缺相當 因果關係，自與侵權行為或債務不履行之損害賠償責任之要 件未合，從而原告依民法第184 條第1 項前段、第188 條、 第193 條第1 項、第195 條第1 項、第224 條、第227 條、 第227 條之1 ，請求被告連帶賠償慰撫金100 萬元，即屬無 據。 (四)原告雖曾聲請送衛生福利部醫事審議委員會鑑定下列事項： 1.左上肢橈神經是否會因斷裂而萎縮？萎縮之程度是否會影 響未來接合手術之困難度及可使用之治療方式、治療效果？ 2.為病患進行左上肢橈神經接合手術之最佳時點為何？使用 人工神經進行神經接合手術是否與病患左上肢橈神經斷裂後 經過多久時間有關？3.是否會因左上肢橈神經斷裂時間距離 手術接合時間過久，而影響治癒效果、復原狀態？惟上述待 鑑事項，偏向抽象之諮詢，而義大醫院業已根據直接診療原 告所見、所得病歷、檢查資料，針對原告之病情函覆專業意 見，原告亦未提出義大醫院之專業意見不值採取之合理依據 ，本院因認事證已臻明確，無再為鑑定之必要。 六、綜上所述，原告依民法第184 條第1 項前段、第188 條、第 193 條第1 項、第195 條第1 項、第224 條、第227 條、第 227 條之1 ，請求被告連帶給付原告100 萬元，及自起訴狀 繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5 ﹪計算之利息， 為無理由，應予駁回。又原告之訴既經駁回，其假執行之聲 請即失所附麗，應併予駁回。 七、據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條， 判決如主文。 中 華 民 國 109 年 3 月 26 日 醫事法庭 法 官 陳筱雯 以上正本係照原本作成。 如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如 委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 中 華 民 國 109 年 3 月 26 日 書記官 張宸維 資料來源：司法院法學資料檢索系統