medical judge

特徵	擷取結果	回饋有誤內容
判決字號	臺南高等103年度醫上字第5號
訴訟類型	民事
判決結果	一部勝敗
賠償金額	181900
慰撫金	100000
慰撫金佔總賠償金額之比例%	0.55
原告或上訴人	['國立成功大學醫學院附設醫院', '法定代理人楊俊佑']
原告或上訴人律師	['訴訟代理人王成彬律師']
被告或被上訴人	['蘇王貴玉']
被告或被上訴人律師	['訴訟代理人李季錦律師']
涉訟醫療機構	國立成功大學醫學院附設醫院
涉案醫療機構層	1
是否違反告知義務	是, 原告主張違反告知義務
是否診斷過失	否
是否執行過失	是, 原告主張執行面過失
是否有其他過失	否
是否違反醫療法82條	否
有無鑑定	有
鑑定單位	醫審會

過往案例

請點選「隨機抽出」，本欄位將提供三則過往的案例，提供對照，資料來源為司法院之公開判決書。

特徵擷取 1:

判決字號:桃園109年醫字第4號

訴訟類型:民事

判決結果:敗訴

賠償金額:0

慰撫金:0

涉訟醫療機構:長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院

判決記載 1:

表單的頂端司法院法學資料檢索系統匯出時間：110/05/28 10:58 裁判字號：臺灣桃園地方法院 109 年醫字第 4 號民事判決裁判日期：民國 110 年 03 月 22 日裁判案由：損害賠償臺灣桃園地方法院民事判決 109年度醫字第4號原告粘雅玫訴訟代理人鄭伊鈞律師複代理人周嬿容律師複代理人陳禹竹律師被告長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院法定代理人程文俊被告謝宏昌上二人共同訴訟代理人楊凱雯郭盈君律師張譽馨律師上列當事人間請求損害賠償事件，於民國110 年2 月23日辯論終結，本院判決如下：主文原告之訴及假執行之聲請均駁回。訴訟費用由原告負擔。事實壹、程序事項：按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但請求之基礎事實同一者、擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不甚礙被告之防禦及訴訟之終結者，不在此限，民事訴訟法第25 5 條第1 項第2 款、第3 款、第7 款分別定有明文。是查，本件原告起訴時原第1 項聲明主張：「被告應連帶給付原告新臺幣（下同）500 萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年利率5 ％計算之利息。」（參調解卷第7 頁），嗣於民國110 年2 月23日言詞辯論期日提出民事準備㈥狀，並擴張請求訴之聲明第1 項為：「被告應連帶給付原告52 8 萬582 元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5 ％計算之利息。」（參本院卷第509 頁）。是核原告上開訴之聲明之擴張變更，其請求之基礎事實同一，且無礙被告之防禦及訴訟之終結，惟揆諸前揭規定，於法並無不合，應予准許。貳、實體方面：一、原告主張：㈠原告因右側頸部有持續變大之現象，於108 年5 月3 日經轉診至被告長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院（下稱被告醫院）耳鼻喉腫瘤科，進行頸部超音波檢查，同年5 月6 日又經轉診至被告醫院血管外科門診，接受被告醫院之血管外科主治醫師即被告謝宏昌醫師之治療。被告謝宏昌醫師於同年 5 月13日門診時稱此種腫瘤多為良性，開刀切除即可，只需住院3 至5 日即可出院，當原告詢問是否會有後遺症時，被告謝宏昌醫師僅稱至多影響吞嚥而已，並將周邊動脈血管手術同意書（下稱系爭手術同意書）及周邊動脈血管手術說明（下稱系爭手術說明書）交付予原告，惟並未實際向原告詳細說明「周邊動脈血管手術」（下稱系爭手術）可能之風險，亦未向原告確認是否充分理解系爭手術同意書及說明書之內容。後於同年6 月19日原告先行至被告醫院住院準備進行系爭手術，因原告未攜帶系爭手術同意書，被告醫院於系爭手術前再次提供與系爭手術同意書相同內容之手術同意書，交付予被告簽名，然因手術在即，被告醫院僅快速指示原告應於文件上何處簽名，仍未向原告說明各項文件之性質及內容，亦未說明系爭手術之風險等重要事項，實有未盡告知義務之行為。㈡詎原告於同年6 月20日接受系爭手術後，當日晚上原告便發生嘔吐、頭痛等症狀，嗣於隔日上午4 時至6 時許，發現原告右側大腦動脈有栓塞之情形，致原告左半身癱瘓，至今仍無法行動。原告並於108 年6 月25日再經施作「右內頸動脈重建手術」。而被告謝宏昌醫師於系爭手術中，因未充分注意血管內血液之流量、流速、壓力之變化，影響原告腦部細胞灌流，同時未能事先考慮保持末端腦細胞血管之順暢，進而導致原告右側大腦動脈栓塞，並造成原告左半身癱瘓，實有違反醫療常規之情形。是原告就被告醫院及謝宏昌未盡告知義務部分，爰依民法第226 條、第227 條等規定，請求負損害賠償責任；另就被告醫院及謝宏昌醫師醫療疏失部分，爰依民法第184 條第1 項前段、第195 條第1 項、第188 條等規定，請求連帶負損害賠償責任。請求之項目及金額分別如下： ⒈勞動能力減損192萬元：原告工作內容包含協助客戶處理合約細部事宜，及至施工現場監督等工作，原告需騎乘機車拜訪客戶以完成工作，然原告至今左手無力且行走困難，無法騎乘機車，已喪失工作能力，是原告每月薪資為5 萬元，以法定強制退休年齡65歲，依霍夫曼式計算法扣除中間利息計算，總計原告勞動能力減損之損害為1,041 萬5,221 元，而原告據此一部請求192 萬元之損害賠償。 ⒉看護費8萬元：原告於系爭手術後，即發生癱瘓需人照護，是請求自系爭手術發生時起至起訴日止，每日1,000 元，總計8 萬元之看護費用。 ⒊精神慰撫金300萬元：原告正值壯年，正是人生的精華階段，卻因被告謝宏昌醫師之醫療過失行為導致半身癱瘓，經由復健後雖有好轉，然仍無法正常行走，恐無法自如活動，甚至餘生皆須坐輪椅，受人看護，無法自理，且原告尚有未成年子女仍須扶養，原告家庭因而陷入困境，造成原告極大痛苦，是請求精神慰撫金 300 萬元。 ⒋新增之醫療費及復健費28萬582元：被告醫院及謝宏昌醫師之醫療疏失、未盡告知義務之行為，造成原告半身癱瘓，因而須支出後續之醫療費用及復健費用，總計為28萬582 元。㈢並聲明：如上開變更後訴之聲明所載。二、被告則以：㈠原告為評估及安排外科手術，於108 年5 月13日至被告謝宏昌醫師門診就診，討論頸部腫瘤之治療計畫，經被告謝宏昌醫師說明核磁共振MRI 影像檢查結果，臨床懷疑可能是動脈體腫瘤後，建議原告可接受手術切除，並進行病理切片化驗確認腫瘤態樣，並口頭說明手術可能會有感染、出血、過敏及中風等局部之併發症及全身性併發症等一般性風險外，另強調以原告38歲尚輕之年紀，臨床經驗上發生機率較高之併發症為吞嚥障礙，並交付系爭手術同意書及說明書予原告帶走詳細審閱。直至原告於同年6 月19日入院，原告已有一個多月期間可詳細閱讀僅4 頁文字之手術同意書及說明書，並可與被告謝宏昌醫師討論提問，惟原告既已於系爭手術同意書上簽名，應係已了解系爭手術所具有之風險且仍願意承擔此種風險，而由被告謝宏昌醫師進行系爭手術，故被告醫院及謝宏昌醫師於系爭手術前，應已盡相關告知義務。㈡又原告於系爭手術前已接受血液常規檢測、超音波檢查、核磁共震造影MRI 影像檢查、心電圖、X 光影像、生化檢查等各項麻醉風險評估，且原告亦無心臟病、糖尿病、高血壓、抽菸、喝酒等高風險中風因子。另於系爭手術中，被告謝宏昌醫師謹慎進行原告腫瘤遠近端的血管控制，並已按常規給予預防性Cefazolin 抗生素及Heparin 抗凝血劑，預防原告感染及產生血栓現象，順利切除原告腫瘤並重建其頸動脈。術後原告雖有嘔吐、頭痛等麻醉清醒後臨床常見之症狀，惟其意識清楚，且肌力正常，而原告於系爭手術中並無發生腦中風之任何表現，而係於術後逾12小時後，始出現左側肢體肌力變化，足證被告謝宏昌醫師於系爭手術前中後，均未有醫療疏失之行為，是原告之請求應為無理由。㈢並聲明：原告之訴駁回。訴訟費用由原告負擔。被告等如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。三、經查，原告於108 年5 月13日至被告醫院謝宏昌醫師之門診就診，討論原告頸部腫瘤醫治方式，經被告謝宏昌醫師建議執行系爭手術切除，並交付原告系爭手術同意書及說明書帶走，嗣於108 年6 月19日原告至被告醫院準備進行系爭手術，然因原告未攜帶先前所交付之系爭手術同意書及說明書，被告醫院再次提供系爭手術同意書，並經原告簽名。後於6 月20日由被告謝宏昌醫師進行系爭手術，於系爭手術後，原告於6 月21日發生右側大腦動脈血管栓塞，因而造成左側半身癱瘓等情形，此有被告醫院之轉診單、系爭手術同意書及說明書、護理紀錄單、入院紀錄等在卷可稽（參本院卷第93 至101 頁、第119 頁、第175 頁），且為兩造所不爭執，堪信為真實。是本案之爭點即為：㈠被告謝宏昌醫師及被告醫院為原告施行系爭手術前，是否已善盡醫師法所規定之術前告知義務？㈡被告謝宏昌醫師之醫療處置有無違反醫療常規？施行系爭手術時有無過失？㈢原告依侵權行為及不完全給付等規定請求被告負損害賠償責任，有無理由？茲分述如下：㈠被告謝宏昌醫師及被告醫院為原告施行系爭手術前，是否已善盡醫師法所規定之術前告知義務？ ⒈按「醫師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應，醫師法第 12條之1 定有明文。次按醫療機構實施手術，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併發症及危險，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書，始得為之。但情況緊急者，不在此限；醫療機構診治病人時，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應，醫療法第63條第1 項及第81條亦分別定有明文。揆諸前揭有關『告知後同意法則』之規範，旨在經由危險之說明，使病人得以知悉侵入性醫療行為之危險性而自由決定是否接受，作為醫療行為違法性之阻卻違法事由，並為醫療機構依醫療契約應履行之義務。而此基於尊重人性尊嚴、尊重人格自主及維護病人健康、調和醫病關係等倫理原則所發展出之病人『自主決定權』，應屬病人之一般人格權範疇，而為侵權行為法則所保護之法益。又醫師或醫療機構對於病人應為說明告知之範圍，係依病人醫療目的達成之合理期待而定，得以書面或口頭方式為之，惟應實質充分實施，並非僅由病人簽具手術同意書或麻醉同意書，即當然認為已盡其說明之義務。倘說明義務是否履行有爭執時，則應由醫師或醫療機構負舉證之責任。因此，醫師為醫療行為時，除本於其倫理價值之考量，為維持病人之生命，有絕對實施之必要者外，應得病人同意或有其他阻卻違法事由（如緊急避難或依當時之醫療水準所建立之醫療專業準則所為之業務上正當行為），始得阻卻違法。且為尊重病人對其人格尊嚴延伸之自主決定權，病人當有權利透過醫師或醫療機構其他醫事人員對各種治療計畫之充分說明，共享醫療資訊，以為決定選擇符合自己最佳利益之醫療方案或拒絕一部或全部之醫療行為。若醫師或醫療機構侵害病人之自主決定權，因此造成病人之損害，並與責任原因事實間具有相當因果關係，且具有違法性及有責性者，即應負侵權行為損害賠償責任；反之，若欠缺任何一要件，則不構成侵權行為損害賠償責任（臺灣高等法院臺南分院108 年醫上易字第2 號民事判決意旨參照）；另「告知義務，係基於對病患自主決定權之保障與尊重，亦即病人理應事先認識手術之風險，並由其自主決定是否願意承擔該風險之同意，而病人之同意則以醫師或醫療機構之充分說明為前提。至於說明義務之內容及範圍，則應視一般病患所重視之醫療資料加以說明，而其具體內容包括各種診療之適應症、必要性、方式、範圍、預估成功率、可能之副作用和發生機率、對副作用可能之處理方式及其危險、其他替代可能之治療方式，並其危險及預後狀況等，可見告知之內容，應係以使病患能充分理解並決定是否接受該醫療行為有關之資訊為據，俾與保障病患自主決定權之意旨相符，然說明之內容，亦非謂醫師或醫療機構就各項枝節均應為詳細之說明，而應僅限於與自主決定權之行使間有重要關聯部分，以維醫病間權益之平衡」（臺灣高等法院高雄分院103 年度醫上字第3 號判決意旨參照）。 ⒉經查，觀諸原告所自承由被告交付原告之周邊動脈血管手術說明書，其上確已記載病情、手術目的、執行方法、處置效益、可能併發症與發生機率及處理方法：「其中全身性併發症有包括『嘔吐』、『頭暈』、『腦血管病變』（即腦中風或腦出血）…等，且於各種併發症上亦有記載發生之機率」，另記載成功率：「系爭手術之成功率約70至99％，請注意：手術之成功率與手術之急迫性、患者病情嚴重性、伴隨疾病嚴重度與麻醉危險度有關」、替代處置方案、未處置之風險、術後復原期可能出現的問題（…如腦血管病變或缺氧性腦病變）等（詳參調解卷第18頁、本院卷第99頁、第101 頁）；另原告所簽立之系爭手術同意書，立同意書人之聲明欄亦記載：「醫師已向我解釋，並且我已經瞭解施行這個手術的必要性、步驟、風險、成功率之相關資訊」、「醫師已向我解釋，並且我已瞭解選擇其他治療方式之風險」、「醫師已向我解釋，並且我已瞭解手術可能預後情況和不進行手術的風險」、「針對病人的情況、手術之進行、治療方式等，我能夠向醫師提出問題和疑慮，並已獲得說明、「瞭解這個手術是目前最適當的選擇，但是這個手術有一定的風險無法保證一定能改善病情」等語（參調解卷第16頁、本院卷第95 頁、第97頁），是可認原告於收受上開手術說明書、同意書後至簽立系爭手術同意書時，應已了解系爭手術之風險及可能產生之併發症、發生機率，且對於有所疑慮之地方得隨時提出發問，是應認被告醫院及謝宏昌醫師已依上開規定保障病患自主決定權。惟原告主張被告謝宏昌醫師於108 年5 月 13日門診時，僅交付系爭手術同意書及說明書等相關文件給原告，並未告知該等資料之性質及內容並強調其重要性，且亦未告知該等資料需於手術時帶回，致原告僅認為該等文件資料是手術須配合事項或術前注意事項，並未詳閱，嗣於同年6 月19日原告因準備進行系爭手術而入院，因臨近手術時間，原告於倉促情況下簽立系爭手術同意書，並未有充足時間詳加審閱系爭手術同意書及說明書之內容，被告醫院及謝宏昌醫師應有違反告知義務之行為等語，故本案即應再確認被告醫院及謝宏昌醫師除交付上開同意書及說明書以外，尚有以何方式併為告知手術可能併發之風險，而達實質充分實施告知義務之程度。是查： ①據證人林秉宏到庭證稱：「（當日原告就診完畢後，有無向你說明何事？）……他有拿厚厚一本，說護士交代這本開刀時要帶，我並沒有看到他在看厚厚一本的資料…」、「（原告有無跟你說108 年6 月20日第一次手術之前，是否有再簽署另一份手術同意書）他是有提到，他說他那本沒有帶去，到住院病房時，護士再給他一份，請他當場簽」等語（參本院卷第213 頁、第215 頁），可知原告於5 月13日門診時，確已取得系爭手術同意書及說明書，且亦知悉該等資料於手術時應帶回被告醫院。對此，原告亦到庭證稱「（你前述10 8 年5 月13日護理師有告知你手術同意書要在住院當日帶回來，你知道要帶回來，他是否有跟你說要在書面上簽名？）他說要把資料填一填」、「（所以你知道要填寫裡面的資料，而且要在住院當日帶回來？）是」等語（參本院卷第451 頁），是由此足認原告確知悉應於手術前填好手術同意書並於手術時攜至醫院一情。 ②又據被告醫院護理師即證人郭玉女到庭證稱：「（如果醫生認為病患需要進行開刀治療，長庚醫院的醫生如何告知手術的風險？）…通常在門診治療時，病患同意開刀，我們就會給他手術同意書。…後面的單子都會附上病人目前在用藥的提醒單，住院時需要全部帶來，再下一頁就是手術同意書，手術同意書我會在手術部位用鉛筆圈起來，打勾的地方看完要簽名，手術同意書背面是手術說明書，上面都有手術的風險，可能發生的併發症，我都會提醒病患回去要看這些內容，看完要簽名，住院的時候帶來。」、「（如果住院時，病患還是沒有帶來，如何處理手術同意的部分？）病房會重新再開給病患，會請他在看完之後簽名。」、「（你印象中在你跟謝宏昌醫師門診的時候，有無哪一位病是要進行手術，但沒有交付手術同意書或是交付的時候沒有告知這些文件資料是同意書的情形？）一定都會交給病人手術同意書，交付時都會跟他確認手術部分」、「（依照你觀察到謝宏昌醫師在診間醫病的狀況，術前是否會告知手術風險，診間的作業是如何進行？）通常謝宏昌醫師取得病人同意需要開刀時，會跟病人解釋手術的風險，手術同意書印好之後，我們會與病人確認人別身分，會跟他說你要開的刀是哪個部位，手術同意書及麻醉同意書要填寫，背面是說明書，看完都要簽名。」、「（謝宏昌一般會不會針對手術同意書背面的應注意事項或應告知事項逐項跟病人解釋？）因為手術同意書背面有很多細項，大部分都會帶到，因為門診時間有限，不可能逐字朗讀，會請病患帶回去看，有問題的地方做標示，再來詢問。」等語（參本院卷第209 頁至第211 頁），可知被告謝宏昌醫師於門診時，雖未就系爭手術說明書上所載，逐字告知及詢問被告，然應有大致向原告解釋系爭手術之風險，且將系爭手術同意書交付予原告，而再由護士向病患說明系爭文件內容，並提醒病患回去應要詳加審閱系爭手術說明書等應注意事項，是原告於108 年5 月13日收受系爭手術同意書及說明書後，至6 月19日簽立系爭手術同意書時，至少有一個多月期間可了解系爭手術所產生之風險、後遺症及併發症，且有相當時間就其有所疑問之處，再向被告謝宏昌醫師為詢問，是認被告醫院及謝宏昌醫師應已盡實質充分告知義務。 ③另證人林秉宏到庭另另證稱：「（當日醫生是否有向原告說明何事？有無交付任何物品、資料予原告？原告有向醫生詢問何事？）…原告還有問謝宏昌醫師開這個刀會有什麼負面，謝宏昌醫師當場回答他這個手術很簡單，頂多會有一點吞嚥困難，其他就沒有了，謝宏昌醫師當天有請護士安排住院開刀，護士有帶原告去旁邊寫一些資料，但有沒有給原告資料我不清楚」、「（醫生有無告知原告其他手術上之風險？）沒有，當天診間針對這個案子很輕鬆，就只講了我剛剛講的那些。」等語（參本院卷第212 頁、第213 頁），然其亦證稱：「（你有沒有聽到護士跟原告說明什麼事項？）沒有。」、「（護士有沒有再跟原告說什麼事情？）我沒有注意到這些事情，我只注意開刀住院多久，還有他會不會有甚麼副作用。」等語（參本院卷第213 頁），是認證人林秉宏於陪診當日，實際上並未全然注意原告於診間與被告謝宏昌醫師、陪診護士間之全部互動，且其僅注意開刀住院時間及副作用，就其他事項並未特別詳加注意，就連原告有取得資料一情均未知悉。是僅以其所為之上開證詞，並無法確認原告是否確有未經被告醫院醫師、護理師等人告知系爭手術風險之情形，是認其所證稱被告謝宏昌醫師均未說明系爭手術之風險，仍有疑義。 ④綜上所述，原告於108 年5 月13日收受系爭手術同意書及說明書，且已經被告謝宏昌醫師及醫院護理師說明系爭手術之注意事項及風險，並知悉系爭手術同意書及說明書應於進行系爭手術時帶回醫院，是原告於系爭手術前已有一個多月期間可詳細審閱，並就有所疑問之處，向被告謝宏昌醫師或被告醫院護理師為詢問，進而於系爭手術同意書上簽名，是認被告醫院及謝宏昌醫師應已盡告知義務，卷內復無其他證據以資證明被告醫院及謝宏昌醫師未盡告知義務一情，原告該部分主張，應為無理由。㈡被告謝宏昌醫師之醫療處置有無違反醫療常規？施行系爭手術時有無過失？ ⒈按醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意。醫療機構及其醫事人員因執行業務致生損害於病人，以故意或過失為限，負損害賠償責任，107 年1 月24日修正公布前之醫療法第 82條定有明文。是病患依侵權行為或債務不履行之法律關係，請求醫事人員或醫療機構賠償損害者，須醫事人員或醫療機構因故意、過失造成病患受有損害。而侵權行為法規範目的，在於合理分配損害，因此過失認定應採客觀標準。就醫療事故而言，所謂醫療過失行為，係指行為人違反依其所屬職業通常所應預見及預防侵害他人權利行為義務。所謂善盡醫療上必要之注意，則係指醫療行為須符合醫療常規而言。是醫事人員如依循一般公認臨床醫療行為準則，正確地保持相當方式與程度之注意，即屬已為應有之注意。又醫療行為係屬可容許之危險行為，且醫療之主要目的雖在於治療疾病或改善病患身體狀況，但同時必須體認受限於醫療行為之有限性、疾病多樣性，以及人體機能隨時可能出現不同病況變化等諸多變數交互影響，而在採取積極性醫療行為之同時，更往往易於伴隨其他潛在風險之發生，因此有關醫療過失判斷重點應在於實施醫療之過程，要非結果，亦即法律並非要求醫師絕對須以達成預定醫療效果為必要，而係著眼於醫師在實施醫療行為過程中恪遵醫療規則，且善盡注意義務。如醫師實施醫療行為，已符合醫療常規，而病患未能舉證證明醫師實施醫療行為過程中有何疏失，即難認醫師有不法侵權行為（最高法院104 年度台上字第700 號裁判意旨參照）。再者，人體構造十分複雜，醫療結果具有高度之不確定性，醫事人員除應盡其善良管理人之注意義務，秉其專業醫治病患外，不應被期待或被要求擔保一定病症之治癒，亦不得以不良結果之發生，逕自推斷醫事人員有可歸責之疏失。且醫療行為具有高度公益性，對於社會及病患具有積極價值，此與其他隱含危險之營利活動，特別立法要求行為人對於所致他人損害，必須負不可抗力責任或推定過失責任之情形不同。從而，就醫療侵權行為構成要件之故意或過失是否存在，損害與醫療行為間之因果關係，不論依醫療法第82條、民事訴訟法第277 條本文或一般公認之法理，均認應由主張損害賠償請求權存在者，負舉證責任。 ⒉原告主張被告謝宏昌醫師於系爭手術期間，未充分注意血管內血液之流量、流速、壓力之變化，影響原告腦部細胞灌流，同時未能事先考慮保持末端腦細胞血管之順暢，進而導致原告右側大腦動脈栓塞，並造成原告左半身癱瘓，而有違反醫療常規之情事等語。是以，本院前就：「⑴依病歷記載，被告謝宏昌醫師為原告粘雅玫進行右側總頸動脈瘤切除手術時，在切除及繞道分流術中，是否有違反醫療常規之情事？手術中是否應注意血管內血液的流量、流速、壓力變化之情事，被告謝宏昌醫師是否有注意該情形？是否復有因此而影響原告腦部細胞灌流之狀況？是否有「未能事先考慮保持末端腦細胞血管之順暢，進而導致原告右側中大腦動脈栓塞，並造成左半身癱瘓」之情形？⑵依病歷記載，原告於上開手術過程中，是否有發生阻塞性腦血管病變之情形？發生上開情形後，被告謝宏昌醫師所給予原告之各項用藥、檢查及處置，是否有不符現今血管手術術後之醫療常規？被告謝宏昌醫師是否應將「血管內栓因子移除或使用溶血藥物」以避免栓塞？被告謝宏昌醫師是否有應為而故意不為，或疏未注意而未為之情形？如有上開情形，原告之後產生右側中大腦動脈栓塞，並造成左半身癱瘓之狀況，是否與此有關？⑶依病歷記載，原告於術後，何時發生肢體能力變化有血管栓塞中風之表現？⑷依原告術前之身體情形及各項病史病歷資料紀錄，於108 年6 月20日手術術前，原告所接受之各項術前檢查，是否已符合周邊動脈血管手術術前之常規評估項目？於術前是否須對原告進行血管內血流之流速、壓力及血管壁承受力等評測？如應進行上開評測，則依病歷記載，實際上有無進行該等評測？⑸依病歷記載，原告在進行系爭手術前，是否已可確認該動脈體腫瘤究為良性或惡性？依照原告108 年6 月20日前各項臨床表現及檢查之結果，是否有系爭周邊動脈血管手術之適應症？被告謝宏昌醫師建議原告進行該手術，是否符合醫療常規？該手術是否有進行之急迫性及必要性」等問題，函請衛生福利部醫事審議委員會加以鑑定，該會已於109 年12月29日函覆本院並提出衛服部醫事審議委員會第1090127 號鑑定書而鑑定完成在卷（鑑定書參本院卷第 459 頁至第467 頁），而由該鑑定意見堪認被告謝宏昌醫師於系爭手術時並未有違反醫療常規，而有醫療疏失之情形。從而，原告上開主張，應屬無據，茲就該鑑定意見分述如下：  ①依病歷紀錄，謝醫師之診斷為右側頸動脈體腫瘤，108 年6 月20日所施行之手術為右側頸動脈體腫瘤切除併右頸動脈重建（繞道分流）手術。謝醫師之手術處置，未違反醫療常規，見以下說明。 ②依手術前之磁振造影檢查醫療影像報告，腫瘤本身包覆住總頸動脈分岔、內頸動脈及外頸動脈，但無造成明顯血管狹窄或阻塞之情形；術前頸部血管超音波檢查亦無血流阻塞或不順之發現，且無血管內血液的流量、流速、壓力變化異常之記載，亦無鈣化或內膜增生等明顯血管病變之情形。 ③一般進行血管重建手術時，會注意重建前後血管脈動、血流情形有無明顯變化，必要時測量血流流量、壓力或進行術中血管攝影，以確保吻合接口或血管有無阻塞，但並非常規必須施行者。 ④當次手術方式係於腫瘤及影響之血管切除後，以外頸動脈血管重建總頸動脈至內頸動脈之血流，此作法即是為了回復腦部細胞血流灌注，謝醫師並無因未注意血管內血液的流量、流速、壓力變化之情事而影響腦部細胞灌流之狀況。 ⑤病人於術前並無腦內血管通暢情形之檢查，但術後108 年8 月22日電腦斷層掃描檢查結果右中大腦動脈之血流與分支在血塊分解後，均有清楚顯像，此表示血管暢通情形在術前原即良好。因此無「未能事先考慮保持末端腦細胞血管之順暢，進而導致原告右側中大腦動脈栓塞，並造成左半身癱瘓」之情形。  ①依手術後恢復室及病房護理評估紀錄，病人均無出現意識變化、肢體無力等情形。一般梗塞性腦病變發生時，神經細胞於數分鐘後即會停止運作而出現症狀，故手術過程中病人並無出現上開相關情形。 ②依護理紀錄，108 年6 月21日06：45發現病人左側肢體無力，肌肉張力下降至1 分之症狀時，乃給予阿斯匹靈（Aspiri n /100 mg ）、安排電腦斷層掃描檢查及血管攝影檢查嘗試取出血栓、會診神經內科、轉加護病房、給予抗凝血藥物低分子量肝素（enoxaparin/60 mg）防止血塊再生成及高滲透壓性利尿劑甘油（glycerol 500 mL/bottle）減少腦部腫脹，皆符合急性腦中風處理之醫療常規。 ③108 年6 月21日上午病人接受血管介入攝影檢查，結果證實右頸動脈及右中大腦動脈血塊阻塞，醫師並嘗試以導管方式取出部分血塊，惟仍無法成功回復血流。血栓溶解劑為急性腦梗塞中風時可考慮之治療方法，但因有嚴重出血之風險，有許多禁忌症；近期內施行過主要心血管手術或頭頸部創傷（例如手術) 即為禁忌症之一，故當時未使用溶血栓藥物，符合醫療常規。 ④綜上，謝醫師無應為而故意不為，或疏未注意而未為之情形。 依護理紀錄，108 年6 月20日16：46病人左側上下肢肌肉張力為滿分5 分，意識清楚，昏迷指數15分（GCS ：E4V5M6）。之後數個小時之病歷紀錄，並無特殊異常，病人亦無主訴有無力之情形。直至6 月21日06：45始觀察發現病人左側肢體無力之情形(術後7小時14分)，推測為中風之表現。  ①依手術前之磁振造影檢查結果，腫瘤本身包覆住總頸動脈分岔、內頸動脈及外頸動脈，但無造成明顯血管狹窄或阻塞之情形；術前頸部血管超音波檢查結果亦無血流阻塞或不順之發現，如有阻塞或不順，報告會提及阻塞程度、血流速度及血流量，亦無顯示有鈣化或內膜增生等明顯血管病變之情形。上開檢查已提供充分術前解剖學、手術計畫等所需資訊，術前檢查之安排，符合常規評估項目。 ②因病人血管並無病變，且無高血壓、糖尿病、年老或其他危險因子，並無需再進行具侵入性、風險較高之導管檢查等評測。  ①因頸動脈體腫瘤血管供應充足，又位於頸部氣管旁包覆頸動脈血管，穿刺出血機率極高，並不建議手術前進行切片檢查，故無法於手術前確認該腫瘤為良性或惡性。另本案手術後之檢體病理檢查為良性。 ②頸動脈體腫瘤雖然長大速度不快，但有6 ～12％惡性之可能，且即使是良性，亦可能會因壓迫附近神經產生聲帶麻痺、舌頭咽喉感覺異常、交感副交感神經異常等而有永久神經症狀，或是壓迫刺激頸動脈造成血壓變化、昏厥等情形，一旦診斷後，建議仍以手術切除處理為首選。 ③手術前之磁振造影檢查報告，腫瘤本身將近3 公分大小，包覆住總頸動脈分岔、內頸動脈及外頸動脈，解剖分類上已屬侵犯範圍較多之情形，若日後腫瘤再長大，則手術可能切除與破壞之組織及神經會更多，重建風險會更大。為避免上述病症，手術切除實有其必要性，雖無緊急急迫性，亦應盡早處理。謝宏昌醫師建議處理並於1 個月後施行手術治療，符合醫療常規。 ⒊又原告主張前開鑑定報告僅有結果，完全未說明何以沒有疏失，且對於原告究竟為何會發生術後中風癱瘓之情事並無說明，鑑定機關之鑑定結果令人質疑，實有再請鑑定機關補充理由之必要云云。然目前臨床手術中造成腦部中風，因而癱瘓之原因眾多，且根據每位患者本身身體狀況之差異，於術後即可能產生不同之情形，衡諸以現在之醫療專業知識限制，請求鑑定機關特定原告發生中風癱瘓確實是何項原因，實有困難。故本院認「鑑定機關應無法特定原告究係因何項原因，造成其於術後發生中風癱瘓之情形」，故應無再為補充鑑定及詢問之必要，是認鑑定機關此份鑑定意見應為可採。 ⒋又據被告所提出原告之護理紀錄單所載，原告於6 月20日下午4 點46分由手術室返回病房，經檢查肌力張力左上肢、左下肢、右上肢、右下肢之數值均為「5 」，與一般常人之肌力張力表現相同，直至6 月21日上午6 點45分經檢查始發現左側肢體肌力數值降為「1 」（參本院卷第118 、119 頁），可知原告發生左側肌力下降，而有中風癱瘓之情形，係於系爭手術結束後逾14小時始發生，實難認即為系爭手術所造成之狀況。況依上開鑑定意見書中，可知依系爭手術前原告之核磁共振造影檢查、頸部血管超音波檢查，均無血管內血液阻塞或不順之發現，而於系爭手術中被告謝宏昌醫師所施行之手術方式，即是為了回復腦部細胞血流灌注，並無未注意血管內血液的流量、流速、壓力變化而影響腦部細胞灌流之情況。且又一般梗塞性腦病變發生時，神經細胞於數分鐘後即會停止運作而出現症狀，是認原告於術後逾14小時後，始發現中風癱瘓之症狀，應亦為於術後逾14小時後，始發生右側大腦血管栓塞之情形，難認為系爭手術有所疏失所致，是認被告謝宏昌醫師應未違反醫療常規，而有醫療疏失之情形，原告主張，應為無理由。四、綜上，本件被告醫院及謝宏昌醫師應無有未盡告知義務及違反醫療常規之醫療疏失行為，認定如前。是原告於系爭手術後發生中風癱瘓之情形，與被告謝宏昌醫師所施行之系爭手術並無相關，原告主張被告醫院及謝宏昌醫師，應依民法第 226 、227 條債務不履行之規定，負損害賠償責任部分，應為無理由。又原告主張被告醫院及謝宏昌醫師，應依民法第 184 條第1 項、第195 條第1 項及第188 條侵權行為法律關係，連帶對原告負損害賠償責任部分，亦屬無據，是認原告之請求，應予駁回。又原告之訴既經駁回，其假執行之請求即失所附麗，應併予駁回。五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，與本判決結果不生影響，自無另逐一論列之必要，併予敘明。六、據上論結，原告之訴為無理由，爰依民事訴訟法第78條規定，判決如主文。中華民國 110 年 3 月 22 日民事第三庭法官林靜梅以上正本係照原本作成。如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中華民國 110 年 3 月 22 日書記官鄭敏如資料來源：司法院法學資料檢索系統表單的底部

特徵擷取 2:

判決字號:高等108年醫上字第6號

訴訟類型:民事

判決結果:敗訴

賠償金額:0

慰撫金:0

涉訟醫療機構:臺北市立聯合醫院

判決記載 2:

司法院法學資料檢索系統匯出時間：109/12/29 10:43 臺灣高等法院民事判決 108年度醫上字第6號上訴人陳生泰被上訴人臺北市立聯合醫院法定代理人黃勝堅被上訴人莊淇源陳朝宗李兆祥共同訴訟代理人古清華律師複代理人賴爵豪律師上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於中華民國107年9月18日臺灣臺北地方法院103年度醫字第39號第一審判決提起上訴，本院於109年9月23日言詞辯論終結，判決如下：主文上訴駁回。第二審訴訟費用由上訴人負擔。事實及理由一、上訴人主張：被上訴人莊淇源、李兆祥、陳朝宗（下合稱莊淇源等3人)分別為被上訴人臺北市立聯合醫院（下稱市立聯合醫院）胸腔內科主任醫師、放射線診斷科主治醫師、中醫主治醫師，病患陳康洛（下稱陳康洛）為上訴人之母，於民國101年4月3日，因咳嗽及胸悶，前往市立聯合醫院由莊淇源診治，並於同日進行胸部X光攝影檢查（下稱系爭X光檢查），再由李兆祥判讀及製作X光檢查報告，陳康洛復分別於101年4月11日、18日、25日前往市立聯合醫院中醫門診由陳朝宗看診。嗣陳康洛於101年5月16日至國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）就診，經訴外人陸坤泰醫師安排胸部X光檢查（下稱臺大X光檢查），發現陳康洛之右胸有腫瘤存在，再進行電腦斷層掃描、正子掃描等檢查確認陳康洛罹患肺腺癌。陳康洛於101年4月3日系爭X光檢查時顯示之腫瘤大小約2.9公分，處於肺癌ⅡA期別，於101年5月16至臺大醫院就診時，該腫瘤已倍增為4.1422公分，成為肺癌ⅢB。莊淇源判讀系爭X光檢查結果錯誤，未對陳康洛安排電腦斷層等進一步檢查，復未待系爭X光檢查報告完成，即於101年4月3日告知陳康洛系爭X光檢查無異常，亦未主動預約陳康洛回診或自行追蹤系爭X光檢查報告。李兆祥已發現陳康洛經系爭X光檢查顯示右胸部有不明腫瘤，卻未儘速以簡訊通知莊淇源及陳康洛。陳朝宗明知系爭X光檢查報告記載陳康洛之胸腔有不明腫瘤，卻未告知陳康洛至西醫門診進一步確認及治療。莊淇源等3人未盡上述告知說明及醫療上必要注意義務而違反醫療常規，且違反醫師法第12條之1及醫療法第81條、第82條規定，以致延誤陳康洛之病情治療，導致陳康洛之生存率降低，喪失手術治療機會，而於101年8月17日死亡。市立聯合醫院為莊淇源等3人之僱用人，應與莊淇源等3人負連帶賠償責任。爰依民法第184條第1項前段、第2項、第185條第1項前段、第188條第1項前段、第191條之3、第194條、第227條第1項準用第226條、第227條之1規定，請求被上訴人連帶給付上訴人精神慰撫金新臺幣（下同）100萬元、醫師諮詢費1萬元，合計101萬元，並於中國時報、聯合報、自由時報、蘋果日報之頭版以30號字體刊登如原判決附表所示之道歉聲明等語。（原審為上訴人敗訴之判決，上訴人不服，提起上訴）。並於本院聲明：㈠原判決關於駁回上訴人後開第2、3項之訴部分廢棄。㈡被上訴人應連帶給付上訴人101萬元。㈢被上訴人應於中國時報、聯合報、自由時報、蘋果日報之頭版以30號字體刊登如原判決附表所示之道歉聲明。二、被上訴人則以：陳康洛於101年4月3日就診時主訴胸悶、咳嗽，莊淇源當日安排陳康洛進行系爭X光檢查，並使用門診診間配置非專業判讀用電腦螢幕告知陳康洛系爭X光影像初步判斷結果，並囑咐陳康洛如症狀未改善須再回診，因陳康洛未回診，莊淇源無法讀取系爭X光檢查報告，亦未能為陳康洛安排其他檢查。依市立聯合醫院內部規定，放射科醫師職責是在規定時間內完成X光檢查報告，病患需掛號回診始能知悉X光檢查報告結果，李兆祥已依上開規定於4天內完成系爭X光檢查報告。復依市立聯合醫院之放射科緊急通報機制，系爭X光檢查雖認陳康洛之肺部有疑似腫塊，然該腫塊之病因尚須進一步檢查始能確診，此種狀況並非須立即處置之急症，李兆祥毋庸以簡訊或電話通知門診醫師莊淇源或陳康洛。另陳康洛於101年4月11日就診時向陳朝宗主訴咳嗽、胸悶，陳朝宗當日雖已見到系爭X光檢查報告，然因系爭X光檢查為莊淇源所安排，且陳朝宗為中醫師，就X光判讀並非專業，亦無法知悉莊淇源之門診問診結果及安排系爭X光檢查之目的，因而建議陳康洛至西醫門診瞭解系爭X光檢查報告判讀結果或至其他醫院進一步檢查確認。縱認莊淇源於101年4月3日即已診斷出陳康洛之系爭X光檢查有異常，然病患之後續治療均與臺大醫院所安排之診療流程相同，且莊淇源至多僅使陳康洛延後治療1個月，臨床醫學上該1個月期間對肺癌之病情進展與癌症分期，亦無顯著影響，莊淇源並未造成陳康洛之癌症治療計畫有所延誤。又陳康洛罹患之非小細胞肺癌於放射治療後仍有17％病患會發生致命性咳血之放射治療併發症。陳康洛係因肺部大出血死亡，應為放射治療導致併發症，陳康洛之死亡結果與莊淇源等3人之醫療行為間並無相當因果關係。莊淇源等3人之醫療處置並未違反醫療常規，市立聯合醫院無須負連帶賠償責任。倘認莊淇源等3人之醫療處置有過失，然陳康洛延遲1個多月始至臺大醫院就診，亦屬與有過失，依民法第217條規定，陳康洛應負擔95%過失責任等語，資為抗辯。並於本院聲明：上訴駁回。三、上訴人主張陳康洛為上訴人之母，於101年4月3日至市立聯合醫院就診，並向莊淇源主訴胸悶、咳嗽等症狀，莊淇源當日安排陳康洛進行系爭X光檢查，李兆祥於當日下午完成系爭X光檢查報告，並於該檢查報告上記載「右側疑似上縱膈腔腫塊，建議追蹤病患臨床狀況，並進一步電腦斷層檢查評估」。嗣陳康洛分別於101年4月11日、18日、25日至陳朝宗中醫門診就診，陳朝宗在陳康洛歷次病歷上皆有記載「仁愛醫院X-ray檢查正常？」。陳康洛於101年5月16日至臺大醫院就診，經胸腔內科陸坤泰醫師診斷為肺腺癌，旋即住院接受化學治療及放射治療，嗣於101年8月17日死亡，為兩造所不爭（原審卷一第169頁），且有市立聯合醫院、臺大醫院病歷資料在卷可參，堪信為真實。四、又上訴人主張莊淇源判讀系爭X光檢查結果錯誤，未對陳康洛安排電腦斷層等進一步檢查，復未主動預約陳康洛回診或自行追蹤系爭X光檢查報告。李兆祥已知悉陳康洛系爭X光檢查顯示右胸部有不明腫瘤，卻未以簡訊通知莊淇源及陳康洛。陳朝宗明知系爭X光檢查報告記載陳康洛之胸腔有不明腫瘤，卻未告知陳康洛至西醫門診進一步確認及治療。莊淇源等3人未盡上述告知說明及醫療上必要注意義務而違反醫療常規，且違反醫師法第12條之1及醫療法第81條、第82條規定，以致延誤陳康洛之病情治療，導致陳康洛之生存率降低，喪失手術治療機會，市立聯合醫院為莊淇源等3人之僱用人，應與莊淇源等3人負連帶損害賠償責任，其得請求被上訴人連帶賠償101萬元，並於中國時報、聯合報、自由時報、蘋果日報之頭版以30號字體刊登如原判決附表所示之道歉聲明等語，則為被上訴人所否認，並執前詞置辯。經查：㈠莊淇源有無判讀系爭X光檢查結果錯誤，且其未對陳康洛安排電腦斷層等進一步檢查，亦未主動預約陳康洛回診或自行追蹤系爭X光檢查報告，是否未盡告知說明及醫療上必要注意義務而違反醫療常規，且違反醫師法第12條之1及醫療法第81條、第82條規定，以致延誤陳康洛之病情治療? ⒈上訴人主張陳康洛於101年4月3日因咳嗽、胸悶至市立聯合醫院由莊淇源診治，並安排陳康洛當日進行系爭X光檢查，經莊淇源診斷為氣喘未提及氣喘積重狀態、回流性食道炎。然系爭X光檢查經李兆祥判讀結果為「右側疑似上縱膈腔腫塊，建議追蹤病患臨床狀況，並進一步電腦斷層檢查評估」。且證人陸坤泰於刑事偵查及本院審理中證稱：陳康洛將系爭X光片拿給伊看，伊用診間電腦看該X光片有異常，且病灶變大。陳康洛之右上方肺尖有結節，伊判斷很可能是腫瘤，陳康洛告知市立聯合醫院判斷系爭X光檢查為正常，因伊認為不正常，所以伊在101年5月16日臺大病歷為上述記載等語。莊淇源對系爭X光檢查判讀顯有錯誤等情，固有陳康洛於101年4月3日至市立聯合醫院就診之門診病歷、系爭X光檢查報告、陳康洛於101年5月16日至臺大醫院就診之門診病歷、臺灣臺北地方檢察署（下稱臺北地檢署）103年度醫偵續一字第4號103年11月21日訊問筆錄、本院109年7月16日準備程序筆錄附卷可佐（原審卷一第74、83、166頁、本院卷一第381頁、卷三第448頁）。惟本件經臺北地檢署、原法院分別囑託衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）、國立成功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）鑑定，醫審會回覆臺北地檢署之鑑定意見記載略以：「依101年4月3日病人（即陳康洛）於仁愛院區之胸部平面X光影像，應可懷疑是肺部右側上方縱膈腔旁之陰影不正常，然無法以肉眼辨識為腫塊或血管影像。肺癌之診斷，通常須透過胸部電腦斷層掃描檢查，同時配合病理切片作為最後診斷」等語。另成大醫院回覆原法院之鑑定意見記載略以：「依病人（即陳康洛）101年4月3日仁愛醫院之胸部X 光影像有左下肺疑似乳頭的陰影及右上縱膈腔有寬大。可能性有：彎曲的大血管（靜脈）或疑上縱膈腔有其他異常如腫塊等。該醫師若判別為正常彎曲的大血管，就沒其他建議，但若判定為疑似上縱膈腔腫塊，則最好做有打顯影劑的胸部電腦斷層」等語，有醫審會第1020413號鑑定書（下稱系爭鑑定書）、成大醫院107年5月16日成附醫鑑0020號病情鑑定報告書（下稱系爭病情鑑定報告書）在卷可佐（原審卷一第47頁、卷三第290頁）。且鑑定人即臺灣胸腔暨重症加護醫學會指派之臺北醫學大學附設醫院胸腔內科主任醫師鍾啟禮於莊淇源等3人因本件醫療爭議所涉業務過失致死案件（下稱系爭刑事案件）偵查中證稱：從系爭X光片看來，跟一般人沒有很多不一樣的地方。肺癌要看腫瘤的大小，要看它的範圍、位置，有無淋巴結轉移，無法從一張X光看出來它是第幾期。其會先問病患的症狀，如果在診療間，病患沒辦法提供很多資訊，從X光片又無法看出很明顯症狀，一般會先治療，如果還是不舒服，再回診追蹤。系爭X光片不是典型的肺腺癌，沒有辦法一眼就判斷出來等語，有臺北地檢署102年度偵字第1589號102年7月16日訊問筆錄在卷可稽（本院卷一第365至369頁）。證人陸坤泰於本院審理中亦證稱：陳康洛右上肺有結節可能原因很多，不一定是腫瘤，也可能是淋巴結或血管，其係從比較嚴重方向去思考，判斷可能是腫瘤，但需要再進行檢查等語（本院卷二第448至449頁）。是系爭X光片並非如上訴人所述一眼即可判讀檢查結果有異常，上訴人主張系爭X光片顯示陳康洛右胸部第4節、第5節肋骨旁有陰影，該陰影位置並未有血管，莊淇源判斷該陰影為彎曲的大血管所造成應係判讀系爭X光檢查結果錯誤等語，並非可採。 ⒉又莊淇源於101年4月3日係以診間電腦初步判讀系爭X光檢查結果，考量門診人數、時間、診間之亮度、電腦螢幕解析度等因素，莊淇源判讀系爭X光片而未診斷出陳康洛之肺部右上縱膈腔有腫瘤存在，難認其對系爭X光片判讀結果未善盡醫療上必要注意義務。上訴人雖主張莊淇源於門診診間係以醫療級電腦螢幕判讀系爭X光片，與李兆祥製作系爭X光檢查報告時使用之電腦螢幕在功能上並無差異等語。然莊淇源於101年4月3日觀看系爭X光片乃一般內科門診診間，與放射科醫師李兆祥於專門判讀影像之看片室之光線明暗度、光線調整便利性、使用電腦螢幕之大小、品牌等客觀環境均有顯著不同，則莊淇源於門診診間判讀X光片結果之正確性與李兆祥在專業放射科看片室內判讀X光片之正確性自無從等同視之，自不得僅以莊淇源於門診診間係使用醫療級電腦螢幕判讀系爭X光片，與李兆祥製作系爭X光檢查報告時使用之電腦螢幕在功能上並無差異，而系爭X光片檢查報告已記載陳康洛之肺部右側疑似上縱隔腔腫塊，即謂莊淇源對系爭X光片判讀結果有違反醫療常規。 ⒊證人陸坤泰於系爭刑事案件偵查中證稱：系爭X光片右肺上葉近中膈腔，有一不正常的結節，目測該結節約3公分，該位置不應該有這樣的陰影，胸腔科醫師都應該可以看出來。解剖上那邊有血管，若是血管，會有一條一條的血管如左右下側的陰影，這個位置不該有如此整塊的陰影，沒有這麼粗的血管在這裡形成這麼大的陰影等語，雖有臺北地檢署103年度醫偵續一字第4號103年11月21日訊問筆錄在卷可稽（本院卷一第383頁）。然證人陸坤泰於本院審理中證稱：系爭X光片顯示陳康洛的右上肺尖有結節，不一定是腫瘤，也可能是淋巴結或血管，需要再進行檢查，一般胸腔科醫師應該可以看出來有問題，但一般內科及家醫科醫師就不見得看得出來。其於101年5月16日推測診斷為肺部腫瘤，當時在病歷上記載要詳細檢查排除是否為肺部腫瘤等語（本院卷二第448至449頁），顯見系爭X光片顯示陳康洛之右上肺尖有結節是否為腫瘤，陸坤泰依101年5月16日臺大X光片仍無法逕予確認該結節即為腫瘤。又證人陸坤泰於系爭刑事案件偵查中亦證稱其係先看到101年5月16日臺大X光片，陳康洛才拿出系爭X光片，經其當場比較得知陳康洛之腫塊由小變大等情，有臺北地檢署103年度醫偵續一字第4號103年11月21日訊問筆錄在卷可稽（本院卷一第381頁）。可知證人陸坤泰係先看過陳康洛於101年5月16日在台大醫院拍攝之X光片後，懷疑為肺部腫瘤，始與系爭X光片進行判讀比較，再經臺大醫院對陳康洛進行電腦斷層等進一步檢查，已確認陳康洛罹患肺腺癌，證人陸坤泰再據此回溯去判讀及說明系爭X光片所顯示陳康洛之右上肺尖結節陰影與一般彎曲血管之大小及型態不符，則證人陸坤泰於系爭刑事案件偵查所為上開證言應係事後比對判讀之結果，自難據此認定莊淇源於101年4月3日判讀系爭X光片陳康洛之右上肺部陰影僅係彎曲大血管所形成乙節係屬無稽。況系爭病情鑑定報告書亦載明，判讀系爭X光片之判讀可能性有：彎曲的大血管或疑上縱膈腔有其他異常如腫塊等，單憑一張胸部X光無法判斷有無罹患腫瘤等語（原審卷三第290頁）。是上訴人主張莊淇源於101年4月3日判讀系爭X光片陳康洛之右上肺部陰影僅係彎曲大血管所形成係判讀錯誤等語，要無可取。 ⒋上訴人另主張莊淇源未對陳康洛安排電腦斷層等進一步檢查，且未主動預約陳康洛回診，或自行追蹤系爭X光檢查報告，未盡告知說明及醫療上注意義務而違反醫療常規，且違反醫師法第12條之1及醫療法第81條、第82條規定等語。惟莊淇源判讀系爭X光檢查結果未診斷出陳康洛之右上肺部有腫瘤，非判讀錯誤，已如前述。又依市立聯合醫院內部規定，㈠放射診斷科醫師應描述該異常狀況於正式報告中，若有需要，可於正式報告內容中建議進一步處置。㈡如果發現之異常狀況為開放性肺結核、未經治療之氣胸、骨折，或立即危及生命之急症，尚須緊急通報病患之門診醫師，此緊急通報方式為藉由院內電腦發送簡訊至該門診醫師之行動電話。㈢如符合上述緊急通報之狀況，皆是在發出正式報告之同時，藉由院內電腦發送簡訊通知病患之門診醫師，倘發現之異常狀況未符合上述緊急通報狀況，則不必進行緊急通報。㈣該院之緊急通報程序，放射診斷科醫師除通知病患之門診醫師外，無須通知他人。㈤在無通知病患門診醫師之義務的狀況下，依該院之規定，放射診斷科醫師僅需於上開規定期限內完成X光片之判讀，完成正式報告後上傳院內網路，若為上述非緊急通報個案，依據一般門診就醫流程，病患來院就診完成檢驗後，須再掛號回診，由門診醫師依據放射科醫師之正式檢查報告向病患說明檢查結果，若病患未回診，門診醫師便不會調閱病患檢驗報告，門診醫師便無法向病患說明檢查結果，及安排進一步相關檢查等情，有市立聯合醫院103年10月17日北市醫仁字第10333002300號函、102年5月28日北市醫字第10231119200號函、市立聯合醫院放射診斷科報告流程、臺北市立聯合醫院103年12月3日北市醫仁字第10333785800號函在卷可稽（臺北地檢署103年度醫偵續一字第4號卷第89頁、原審卷一第80至81、213頁、卷三第246頁）。李兆祥雖在系爭X光檢查報告中記載陳康洛之右上縱膈腔有疑似腫塊，惟該狀況非開放性肺結核、未經治療之氣胸、骨折、立即危及生命之急症等須緊急通報陳康洛之門診醫師莊淇源，依市立聯合醫院內部規定，李兆祥僅需在4日內完成系爭X光檢查報告，並上傳該醫院網路後，不需另行以簡訊或電話通知門診醫師莊淇源，故莊淇源因未受通知且陳康洛未回診，而無機會得知系爭X光檢查報告所載陳康洛右肺部之上述異狀，即不可能安排陳康洛進行電腦斷層等進一步檢查。再者，病患若未回診，如果係肺結核等傳染病會追蹤到底，若放射科醫師認為X光片有異常的結節或異常的狀況，病患未回診，以臺大醫院而言，門診醫師應該就不會看到報告，此端視各家醫院之政策，報告通常無法在當日門診出來，所以要等到複診時才可以看到報告等節，亦經證人陸坤泰於刑事偵查中證述明確，有臺北地檢署103年度偵續一字第4號103年11月21日訊問筆錄附卷可憑（本院卷一第387頁），益徵門診醫師通常無法在檢查當日取得X光片報告，且各家醫院就放射科醫師是否需將異狀通報門診醫師，屬各家醫院之規範，陳康洛於系爭X光檢查後並未回診看該X光檢查報告，依市立聯合醫院內部規定，莊淇源並無自行追蹤系爭X光檢查報告之義務，亦無從得知系爭X光檢查報告所載陳康洛右胸部之上開異狀，自難認莊淇源未對陳康洛安排電腦斷層等進一步檢查，未對陳康洛預約回診或未自行追蹤系爭X光檢查報告，有何未善盡告知說明及醫療上必要注意義務，或違反醫師法第12條之1及醫療法第81條、第82條規定可言。是上訴人以上開事由主張莊淇源違反醫療常規而有過失，亦非可採。 ⒌上訴人另主張河南省駐馬店市中心醫院心胸外科主任醫師李鳳琴參考陳康洛至市立聯合醫院及臺大醫院就診之病歷資料，認定莊淇源之醫療處置有過失等語，固據提出陳康洛病情及死亡原因報告為證（原審卷三第147至149頁）。然李鳳琴並未實際診斷過陳康洛，並無法知悉陳康洛之臨床狀況，亦非法官或檢察官所選任之鑑定人，則上開報告是否可採，即非無疑。且該報告記載系爭X光檢查報告載明：右上肺發現圓形腫物2.9cm等語（原審卷三第147頁），亦與李兆祥於系爭X光檢查報告僅載明右上縱膈腔有疑似腫塊之內容不符，足見上開報告並未依系爭X光檢查報告而為客觀公正判斷，自難據此為有利於上訴人之認定。 ⒍綜上，莊淇源於101年4月3日判讀系爭X光片雖未診斷出陳康洛之右上肺部有腫瘤，然其診斷系爭X光片顯示陳康洛之右上肺部陰影為彎曲大血管所造成，並未違反醫療常規，已如前述，自難認莊淇源有判讀系爭X光檢查結果錯誤之醫療過失。又陳康洛並未回診瞭解系爭X光檢查報告，莊淇源依市立聯合醫院之內部規定，並無須主動預約陳康洛回診，亦無自行追蹤系爭X光檢查報告之義務，莊淇源未為陳康洛安排電腦斷層等進一步檢查，尚難認其未善盡告知說明及醫療上必要注意義務而有違反醫療常規之過失，或違反醫師法第12條之1及醫療法第81條、第82條規定。上訴人主張莊淇源判讀系爭X光檢查結果錯誤，且未主動預約陳康洛回診，亦未追蹤系爭X光檢查報告等醫療過失，以致延誤陳康洛之病情治療，核屬無據。㈡李兆祥已知悉陳康洛之系爭X光檢查顯示右胸部有不明腫瘤，卻未以簡訊通知莊淇源及陳康洛，是否未盡告知說明及醫療上必要注意義務而違反醫療常規，且違反醫師法第12條之1及醫療法第81條、第82條規定，以致延誤陳康洛之病情治療? ⒈李兆祥判讀系爭X光片後懷疑陳康洛之右上縱膈腔處有腫瘤，並於系爭X光檢查報告為上述記載，並建議進行電腦斷層掃描檢查等情，有系爭X光檢查報告在卷可稽（原審卷三第141頁）。又依系爭病情鑑定報告書所載：「依病人（即陳康洛）101年4月3日仁愛醫院之胸部X光影像有左下肺疑似乳頭的陰影及右上縱膈腔有寬大。可能性有：彎曲的大血管（靜脈）或疑上縱膈腔有其他異常如腫塊等。該醫師若判別為正常彎曲的大血管，就沒其他建議，但若判定為疑似上縱膈腔腫塊，則最好做有打顯影劑的胸部電腦斷層。胸腔內科醫師依該日胸部X 光檢查及肺功能，請病人再來複診為宜」（原審卷三第290頁）。足認李兆祥於系爭X光檢查報告所為判讀結果並無違誤。又系爭X光檢查報告雖載明陳康洛之右上縱膈腔有疑似腫塊，然依市立聯合醫院之內部規定，僅需在4日內完成該X光檢查報告，並上傳該醫院網路後，不需另行以簡訊或電話通知門診醫師莊淇源，李兆祥並無違反市立聯合醫院之通報機制等語，已如前述。是上訴人主張李兆祥未將系爭X光檢查報告發現陳康洛右胸部有上述異常乙節立即以簡訊或電話通知莊淇源，並未善盡告知說明及醫療上必要注意義務而有醫療過失，且違反醫師法第12條之1及醫療法第81條、第82條規定云云，並非可採。 ⒉上訴人雖主張李兆祥違反醫院評鑑基準2.8.15C3所規定「各項檢驗、檢查應建立緊急且重要之異常值或檢查報告說明及即時通報機制」，應負醫療過失責任等語。惟觀諸上開評鑑基準規定（臺北地檢署102年度偵字第1589號卷第79頁反面），可知該規定係指「緊急」且「重要」之異常值或檢查報告，始應即時通報主治醫師。又就常規而言，放射科醫師進行檢查後，發現緊急且重要之狀況，需要通知臨床醫師，至於緊急危險值，則依各家醫院規定而有不同，故李兆祥於101年4月3日發現病人之胸部X光檢查結果為縱膈腔異常，除於規定時間內出具正式檢查報告外，是否仍需以電話或簡訊通報門診醫師，應視該院規定而定。依一般醫療常規，101年4月3日陳康洛之胸部X光檢查影像雖有異常，惟並無立即生病危險或有傳染性之風險，故無立即通報該門診醫師之必要等語，有系爭鑑定書在卷可佐（原審卷一第49頁）。足認系爭X光檢查報告所顯示陳康洛之病情，並非立即須治療處置之急症。是上訴人主張李兆祥違反醫院評鑑基準2.8.15C3所規定而有醫療過失，亦非可採。 ⒊上訴人另主張依市立聯合醫院之放射檢查危急值通報流程圖，因系爭X光檢查報告已顯示高度懷疑陳康洛罹患惡性腫瘤或有不確定診斷之結節腫塊，屬於黃色警訊，李兆祥應於完成該X光檢查報告後通知門診醫師莊淇源而未通知即有醫療過失等語，並提出放射檢查危急值通報流程圖、警訊等級分類-紅色及黃色警訊之危急值範圍及處理原則（下稱系爭通報流程圖、系爭危急值範圍及處理原則）為證（原審卷三第193、194頁）。然被上訴人否認系爭通報流程圖、系爭危急值範圍及處理原則為陳康洛於101年4月3日至市立聯合醫院接受系爭X光檢查時，該醫院之放射科檢查通報規定，而系爭通報流程圖、系爭危急值範圍及處理原則均未載明制定之醫院名稱或制定生效日期，則上訴人以系爭通報流程圖、系爭危急值範圍及處理原則主張李兆祥違反市立聯合醫院之內部通報規定而有醫療過失，為不足採。 ⒋上訴人復主張臺北榮民總醫院（下稱臺北榮總）、馬偕紀念醫院（下稱馬偕醫院）、中山醫學大學附設醫院（下稱中山醫院）、長庚紀念醫院（下稱長庚醫院）、佛教慈濟醫療財團法人臺北慈濟醫院（下稱慈濟醫院）、行天宮醫療志業醫療財團法人恩主公醫院（下稱恩主公醫院）、國立陽明大學附設醫院（下稱陽明醫院）、醫療財團法人辜公亮基金會和信治癌中心醫院（下稱和信醫院）、天主教耕莘醫療財團法人耕莘醫院（下稱耕莘醫院）均有就病患胸部X光檢查影像異常時，放射科醫師製作書面報告及發送簡訊通知開立檢查單醫師之情形為相關內部規定，李兆祥製作系爭X光檢查報告時既已知悉陳康洛之右胸部有腫瘤，並建議進行電腦斷層檢查，卻未以簡訊通知莊淇源或陳康洛，顯未盡到告知說明及醫療上必要注意義務等語。然臺北榮總、馬偕醫院、中山醫院、長庚醫院、慈濟醫院、恩主公醫院、陽明醫院、和信醫院、耕莘醫院雖分別制訂病患胸部X光檢查影像放射線部危險（異常值）通報流程圖、機制、危急值通報種類、一般放射診斷科危急影像通報作業流程等規範（原審卷三第195、本院卷一第499、503至507頁、卷二第5至9、105、127至150、233、239頁）。惟系爭鑑定書已載明，放射科醫師進行檢查後，發現緊急且重要之狀況，需要通知門診醫師，至於緊急危險值，則依各家醫院規定而有不同，李兆祥於101年4月3日發現陳康洛之胸部X光檢查結果為右上縱膈腔異常，除於規定時間內出具正式檢查報告外，是否仍需以電話或簡訊通報門診醫師莊淇源，應視市立聯合醫院規定而定等語（原審卷一第49頁）。故市立聯合醫院以外其他醫院對於各醫院內部放射科發現危險（異常值）影像應為之通報作業及流程規定均不得作為本件李兆祥未以簡訊或電話通知莊淇源系爭X光檢查報告所載陳康洛之右胸部有上述異常之不作為是否未盡到告知說明及醫療上必要注意義務之判斷標準，上訴人此部分主張，亦非可採。 ⒌綜上，李兆祥業依市立聯合醫院內部規定，於4日內完成判讀系爭X光檢查報告，其未主動通知門診醫師莊淇源，亦未違反市立聯合醫院所定之作業流程。基於醫療專業分工之精神，李兆祥為放射科醫師，並未臨床看診，自無須向陳康洛說明系爭X光檢查報告。是上訴人主張李兆祥未善盡告知說明及醫療上必要注意義務而違反醫療常規，且違反醫師法第12條之1及醫療法第81條、第82條規定，以致延誤陳康洛之病情治療，核屬無據。㈢陳朝宗明知系爭X光檢查報告記載陳康洛之右側胸腔有不明腫瘤，是否未告知陳康洛至西醫門診進一步確認及治療?有無未盡到告知說明及醫療上必要注意義務而違反醫療常規，且違反醫師法第12條之1及醫療法第81條、第82條規定，以致延誤陳康洛之病情治療? ⒈陳朝宗於101年4月11日、4月18日、4月25日之病歷處方明細部分均載明：「仁愛醫院Xray檢查正常？」等語，有上開病歷在卷可稽（原審卷一第77至78頁）。上訴人雖主張陳朝宗明知系爭X光檢查報告結果顯示陳康洛之右側胸腔有不明腫瘤異常，竟未告知陳康洛至西醫門診進一步確認及治療，顯有醫療過失等語。惟證人即101年4月間於陳朝宗看診時擔任實習醫師賴睿昕於刑事偵查中證述：如果有病患來，我們實習醫生會先看診，會學著開處方。一般病患有在其他科看過，會先跟實習醫生講，實習醫師先看病歷，再看病人病情，如果正常，會給主治醫師看。陳朝宗說不能打正常，後面再有一個問號，他說就算檢查沒問題，也不能說正常，還是要進一步追蹤，要回去原來的科做治療，陳朝宗觀看系爭X光片包括檢驗報告後，發現有疑問才建議陳康洛至西醫回診或至其他醫院進一步檢查等語，有臺北地檢署102年度偵字第1589號102年6月3日訊問筆錄在卷可稽（本院卷三第58至60頁）。則陳朝宗辯稱陳康洛主訴於101年4月3日照系爭X光時，西醫門診醫師曾向陳康洛表示X光檢查正常而記載於病歷上，後來伊對照放射科所製作系爭X光檢查報告，其上記載「suspected」意思是有異常的懷疑，並記載「mass」，表示有腫塊，不確定是良性或惡性，所以伊緊接著才在上開病歷打上「仁愛醫院Xray檢查正常？」等情，尚非無據。上訴人雖主張其與楊崇孝當時在國外，並未陪同陳康洛至陳朝宗門診就診，陳朝宗並未建議陳康洛至西醫門診回診或告知系爭X光檢查報告所載異常結果等語。然衡諸常情，陳朝宗應係於診斷過程中知悉陳康洛之系爭X光檢查結果顯示有異常，並認為陳康洛有必要前往西醫進一步檢查，始於病歷為上述記載。又上訴人或楊崇孝雖未陪同陳康洛至陳朝宗門診就診，亦難據此逕予認定陳朝宗並未建議陳康洛至西醫回診及進一步檢查，或未告知系爭X光檢查報告所載異常結果，上訴人此部分主張，要無可取。 ⒉陳朝宗為中醫科醫師，其為病患所為之醫療行為，應限於其中醫科之醫療專業，陳康洛因胸悶、咳嗽、發燒及皮膚癢等症狀，先後於101年4月11日、4月18日及4月25日至陳朝宗醫師門診就診，陳朝宗診斷為咳嗽及搔癢，處方開立中藥予症狀治療，尚未發現違反醫療常規之處，有系爭鑑定書在卷可憑（原審卷一第48至49頁）。再者，陳康洛至市立聯合醫院西醫胸腔內科門診接受系爭X光檢查，而陳朝宗為中醫科醫師，基於醫療專業分工及中、西醫之醫療制度差異，陳朝宗是否有判讀X光之醫療專業及有無義務向陳康洛說明系爭X光檢查結果，均非無疑。又陳朝宗已建議陳康洛至西醫回診瞭解系爭X光檢查報告或至其他醫院進一步檢查，已如前述，則陳朝宗所為已符合中醫師之醫療常規，並無未盡到告知說明及醫療上必要注意義務，或違反醫師法第12條之1及醫療法第81條、第82條規定，以致延誤陳康洛之病情治療可言。㈣上訴人依民法第184條第1項前段、第2項、第185條第1項前段、第188條第1項前段、第191條之3、第194條、第227條第1項準用第226條、第227條之1條規定，請求被上訴人連帶賠償101萬元及刊登如原判決附表所示之道歉聲明，有無理由? 本件莊淇源等3人對陳康洛所為之醫療處置均無過失，且未違反醫師法第12條之1及醫療法第81條、第82條規定，已如前述。則上訴人依民法第184條第1項前段、第2項、第185條第1項前段、第188條第1項前段、第191條之3、第194條規定，請求被上訴人連帶賠償101萬元及刊登如原判決附表所示之道歉聲明，洵非正當。又陳康洛與市立聯合醫院成立醫療契約，由市立聯合醫院對陳康洛提供醫療照護，莊淇源等3人為市立聯合醫院之履行輔助人，且莊淇源等3人對陳康洛之醫療照護過程並未有何違反醫療常規之情事，已如前述，則上訴人依民法第227條第1項準用第226條、第227條之1規定，請求被上訴人連帶賠償101萬元及刊登如原判決附表所示之道歉聲明，亦無理由。五、綜上所述，上訴人依民法第184條第1項前段、第2項、第185條第1項前段、第188條第1項前段、第191條之3、第194條、第227條第1項準用第226條、第227條之1規定，請求被上訴人連帶給付其101萬元，並於中國時報、聯合報、自由時報、蘋果日報之頭版以30號字體刊登如原判決附表所示之道歉聲明，為無理由，不應准許。原審為上訴人敗訴之判決及駁回其假執行之聲請，並無不合。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法與已提出之證據，經核與本件判決結果不生任何影響，爰不再逐一論駁，附此敘明。七、據上論結，本件上訴為無理由。依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。中華民國 109 年 10 月 21 日醫事法庭審判長法官陳秀貞法官蔡世芳法官林哲賢正本係照原本作成。如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466 條之1第1項但書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中華民國 109 年 10 月 22 日書記官陳盈真附註：民事訴訟法第466條之1（第1項、第2項）：對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。資料來源：司法院法學資料檢索系統

特徵擷取 3:

判決字號:花蓮108年醫字第4號

訴訟類型:民事

判決結果:敗訴

賠償金額:0

慰撫金:0

涉訟醫療機構:臺灣基督教門諾會醫療財團法人門諾醫院

判決記載 3:

表單的頂端司法院法學資料檢索系統匯出時間：110/05/02 10:38 裁判字號：臺灣花蓮地方法院 108 年醫字第 4 號民事判決裁判日期：民國 110 年 02 月 26 日裁判案由：侵權行為損害賠償臺灣花蓮地方法院民事判決 108年度醫字第4號原告湯博道原告田惠共同訴訟代理人賴劭筠律師(法扶律師) 被告賴尚志被告臺灣基督教門諾會醫療財團法人門諾醫院法定代理人吳鏘亮共同訴訟代理人籃健銘律師上列當事人間請求侵權行為損害賠償事件，本院於民國110年1月 20日言詞辯論終結，判決如下：主文原告之訴及假執行之聲請均駁回。訴訟費用由原告負擔。事實及理由一、原告訴之聲明：1.被告應連帶給付原告湯博道新臺幣(下同) 1,390,625元、田惠1,419,810元，及均自107年5月24日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息。2.原告願供擔保請准宣告假執行。主張： (一)原告為夫妻，湯保羅為兩人之長子。湯保羅於107年5月24日上午10時3分因腹痛至臺灣基督教門諾會醫療財團法人門諾醫院(下稱門諾醫院)急診治療，經電腦斷層造影(下稱CT)後由放射科醫師王毓民診斷為結腸憩室炎伴穿孔，並於當日中午12時由護理師黃維芳聯絡外科醫師賴尚志，賴尚志於同日晚上7時10分將湯保羅收住院，湯保羅的症狀應係腸穿孔的急性大腸憩室炎，而當時湯保羅的肝指數、腎指數也是符合開刀的標準，不料賴尚志因疏未注意湯保羅病狀之嚴重性而未進行開刀治療，亦未向家屬說明湯保羅的病情及可能的治療方案，收住院後又疏於注意觀察湯保羅之病情變化，只採用保守療法，導致湯保羅最後於107年6月10日因腹腔內感染引發敗血性休克，最終引發多重器官衰竭而死亡。依最高法院97年度台上字第1000號判決意旨，醫療契約係受有報酬之勞務契約，其性質類似有償之委任關係，原告得依醫療法第 82條、民法第184條第1項前段、第2項、第192條、第193條、第194條、第195條、第227條、第227條之1、第535條、第 544條(擇一勝訴即可)對賴尚志請求賠償，依民法第188條、第224條規定(擇一勝訴即可)對門諾醫院請求賠償。 (二)湯保羅於107年5月24日因腹痛進入門諾醫院急診室，到當日晚間7時由外科賴尚志醫師收住院，均無人向家屬解釋湯保羅之病情以及可能的治療選項，違反醫師法第12條之1規定。湯保羅於107年5月24日上午10時3分因腹痛由家屬陪伴至門諾醫院急診室求診，主訴為「腹痛－一陣一陣絞痛，昨天下午五點開始」，當天即有經CT檢查，並經放射科吳醫師診斷為「GI tract perforation. r/o colon diverticulit is with perforation」(結腸憩室炎伴穿孔)，經專科護理師於中午12時連絡賴尚志醫師，賴尚志醫師表示要收住院，並於晚間7時10分轉住院，但在這個過程中，均無任何一位醫師、專科護理師向湯保羅及其家屬說明其病情為何，可能的治療方式為何，讓湯保羅最終因感染導致敗血性休克引發多重器官衰竭死亡，顯然已經違反醫師法第12條之1規定。 (三)被告疏未注意湯保羅所罹患者為外科急症「結腸憩室炎伴穿孔」應立即開刀將病灶切除，卻疏未為之，致延誤其治療時程，自應就湯保羅之死亡結果負損害負其責任： 1.湯保羅入院當天經CT檢查，放射科吳醫師診斷為結腸憩室炎伴穿孔，但急診室陳昌瑋醫師卻在急診病歷之最終診斷上記載「Diverticulitis of Intestine, Part Unspecified Without Perforation or Abscess Without Bleeding」(非出血性非膿腫非穿孔的大腸憩室炎)，在湯保羅的病房病床上也只記載「Diverticulitis of intestine」(憩室炎)，但在湯保羅死亡前兩天再做CT檢查，放射科醫師王毓民診斷也是記載「Suspicious perforated diverticulitis 2 Weeks ago」(懷疑兩周前即有結腸憩室炎伴穿孔)，可見急診室陳昌瑋醫師、外科賴尚志醫師的診斷顯然有誤。 2.參照國軍左營總醫院臨床藥劑科藥師陳立材、饒明元、范艷秋、邱騰億及署立屏東醫院藥劑科藥師江吉文所著《淺談大腸憩室炎之處置》中，大腸憩室炎的治療方針有三種：「一、藥物治療：面對症狀輕微的大腸憩室炎，建議選擇流質食物或禁食2-3天，讓腸道得到充分休息，加上點滴及電解質之供給，另醫師多半會給予口服的廣效抗生素治療7-10天；二、手術治療：當病人經常出現復發性的憩室炎、積極藥物治療後無法有效改善、穿孔、瘻管形成、大腸阻塞或出血時，則需進行外科手術切除病灶治療，目的在於排除併發症之發生及控制敗血症，以降低病人住院天數及死亡率；三、非藥物治療：益生菌可以干擾致病菌的附著、抑制致病菌生長、改變細菌叢生態、抑制不必要的發炎反應而增強腸道的免疫功能，並且使排便順暢，故對許多有憩室症的人，益生菌或許是一個考量」。 3.依照湯保羅入院當天放射科醫師診斷為「結腸憩室炎伴穿孔」已經到了穿孔的程度，也就是需要手術治療，且湯保羅雖有肝硬化及本態性(原發性)高血壓，但入院當天肝功能是正常的，只有腎功能較為低下，仍是屬於可以開刀治療的情況，主治醫師賴尚志卻未採取開刀治療，而是採取風險較小的抗生素治療，在湯保羅住院的17天當中，也未盡注意義務密切關心湯保羅之身體狀況，導致遲延治療時程，自應就湯保羅之死亡結果負損害賠償責任。 (四)在湯保羅住院的17天當中，賴尚志醫師未盡注意義務，並未對湯保羅主訴的腹痛進行治療，而是只就湯保羅的舊疾(痛風、痔瘡)投藥予以治療，導致湯保羅腸道穿孔引發細菌感染最終導致敗血性休克而引發多重器官衰竭死亡。就湯保羅住院間的治療過程，被告有諸多未盡應有之注意義務部分： 1.賴尚志醫師違反醫師法第11條之規定，未親自診察及實施治療行為，亦同時違反行政院衛生署(下稱衛生署)所屬醫療機構各級醫師權責範圍第參大點下第二點有關主治醫師應每日巡視病患之規定。 2.在護理紀錄中，主治醫師賴尚志只有在107年6月1日下午2時 6分、6月4日上午10時、6月6日下午2時20分、6月7日下午5 時45分、6月8日下午4時，亦即，在湯保羅住院共17天的時間，賴尚志醫師一直到住院第7天後才開始查房，一共也只查房5次，且並未作任何病程紀錄，也未對家屬進行任何的說明，違反上開衛生署所制定的規定。再者，護理紀錄中賴尚志醫師在107年6月1日才開始查房，但醫囑單上卻於5月24 日就開始開藥，一直持續到6月10日，顯然已經違反醫師法及醫事常規之規定。5月29日湯保羅腹部疼痛不已，妹妹湯惠珍有親自去門診診間詢問在看門診的賴尚志醫師，他的回應是「不排除開刀的可能」，但醫師沒有到床邊為病患親自做專業評估，又如何判斷開刀的時機，顯有疑義。 3.醫療機構之護理師需在醫師之指示下才可執行醫療業務，但 107年6月6日，在沒有任何的醫囑下，護士李芷芡卻擅自認定病患是止痛藥成癮，在湯保羅主訴腹部疼痛時並未詢問醫師，擅自給湯保羅使用安慰劑，違反醫師法第28條規定。 4.賴尚志醫師違反行政院函文，明知湯保羅有酗酒且有肝硬化的舊疾，卻在未會診精神科醫師及腸胃科醫師的情況下，將 Pethidine作為第一線止痛藥： ⑴衛生署食品藥物管理局100年9月1日FDA管字第1001800622號函：「Pethidine(Meperidine；配西汀)為phenylpiperidine 類之止痛劑，具成癮性。國際上許多藥理研究中都發現其止痛作用並不優於其他鴉片類鎮痛劑(Opioidanalgesics)，加上其活性代謝產物Norpethidine(Normeperidine)具有神經毒性，長期使用後更易誘發副作用，歐美先進國家已經不把 Pethidine列為第一線止痛用藥。由於國內外已有許多 Pethidine使用不當，造成病人藥物濫用或成癮之案例。二、用藥原則：(二)不建議或不適當使用：1.對於急性中重度以上之疼痛，不建議使用Pethidine為第一線治療藥物。3. 治療慢性疼痛時，長期使用Pethidine為不適當的處置，宜考慮採用其他藥物或治療方式。三、注意事項：(五)嚴重肝、腎臟功能不全等病人，使用Pethidine時應小心，同時應降低起始劑量。(十)對於曾經酗酒或有其他藥癮病史的病人，容易有濫用Pethidine的傾向，醫師對此類病人在開立 Pethidine處方時應更為謹慎，建議照會精神科醫師評估」。 ⑵湯保羅前因酗酒，已有肝功能硬化之情形，也已經註記在急診病歷上，賴尚志醫師對湯保羅有前開問題應該知悉，但是賴尚志醫師卻在湯保羅107年5月24日晚間7時住院後，即開上開藥物給湯保羅使用，也未遵照使用建議會診精神科醫師，屬於不當使用該藥物，未盡善良管理人之注意義務。 5.從病程紀錄之記載，107年5月25日評估湯保羅是「結腸憩室炎伴穿孔以及四肢有痛風」，此時醫師建議治療只有投抗生素。到同年6月2日增加了「痔瘡」及「疑似腸胃道穿孔導致貧血」，並於當天上午11時進行輸血，血色素才回穩，可見當時腸胃道確實已經因為穿孔而流血，但醫生於6月3日的建議治療方式卻是「建議進食流質食物」、「鼓勵離開床活動」。到了6月5日，在病況沒有改善的情況下，賴尚志醫師卻建議出院。6月7日，湯保羅除了上開症狀外，又增加「腸阻塞、胃出口阻塞、肝硬化、黃疸」等症狀，顯然是腸穿孔的情況又惡化，但賴尚志醫師卻仍未進行處理，只有持續投抗生素跟止痛藥。6月8日，湯保羅因為「結腸憩室炎伴穿孔以及四肢有痛風」，經鄭穆良醫師會診後，診斷為「1.肝衰竭及肝昏迷，2.可能有慢性的腎衰竭，3.可能從腹部中間引發敗血症」，轉入急診加護病房，到6月8日賴尚志醫師建議電話連絡伍醫師進行手術，但因為手術死亡率高，伍醫師拒絕手術治療，只能以保守性的療法即抗生素來治療因為腹部感染而引發之敗血症，最後湯保羅於6月10日宣布死亡。 6.從湯保羅的抽血紀錄，可看出入院當天(107年5月24日)有做抽血檢查，當時肝功能正常，腎功能較差，但入院後一直到 6月7日病情惡化前，都沒有再做任何的檢查，直到6月7日下午5時45分賴尚志醫師查房後，才交代隔日需做抽血及腹部X 光檢查，故在6月8日晚間9時13分才又做了抽血檢查，可看出肝、腎功能已經有衰竭的現象。湯保羅的腹部疼痛一直持續，並未有減緩的現象，一直到6月5日開始，護理紀錄上已經記載「評估腹脹且硬」(為腹膜炎的典型症狀)。 7.綜上，賴尚志醫師因為疏於注意湯保羅之身體狀況，導致湯保羅之疾病從107年5月24日「結腸憩室炎伴穿孔以及四肢有痛風」，到同年6月5日可能已經引發腹膜炎，到6月7日有腸阻塞、胃出口阻塞、肝硬化、黃疸，最後因腹膜炎細菌感染而引發敗血症，最終導致器官衰竭死亡。 (五)原告請求以下賠償： 1.湯博道請求1,390,625元：(1)醫療費、喪葬費各為65,204元、86,500元。(2)扶養費738,921元。原告育有1子(湯保羅) 、2女(湯愛玉、湯惠珍)；湯博道於108年為74歲，依簡易生命表餘命尚有11.94年，參照花蓮地區每月平均支出19,699 元，以3名扶養義務人計算，每人每月應負擔6,566元之扶養費。依霍夫曼式計算法扣除中間利息(首期給付不扣除中間利息)核計金額為738,921元。(3)慰撫金50萬元。湯博道為高職畢業，公務員退休，家庭經濟普通，一直以來都與湯保羅同住，互動相當緊密，湯保羅生前常常煮飯與父母一同享用，且父母退休後過著務農的生活，常常也是由湯保羅協助父母親整理田園，原告對於湯保羅突然驟逝，難以釋懷，請求慰撫金50萬元。 2.田惠請求1,419,810元：(1)扶養費919,810元。田惠於108年為72歲，依照簡易生命表餘命尚有15.82年，同上計算方式核計扶養費金額為919,810元。(2)慰撫金50萬元。田惠為小學畢業，一直以來都務農，依前述相同理由，請求慰撫金50 萬元。 (六)就衛生福利部醫事審議委員會第1090025號鑑定書(下稱醫審會鑑定書)之意見： 1.鑑定意見(三)所提到「住院診療計畫書」上病患家屬簽名欄為「湯愛玉」，依臺灣高等法院101年醫上字第17號判決意旨，不得以簽名作為賴尚志醫師已經盡其「實質說明義務」，故自有必要釐清湯保羅於107年5月24日經被告收住院時，賴尚志是否有對病患家屬湯愛玉進行湯保羅之病況說明以及未來可能病情變化、目前建議之治療方針，以確定賴尚志是否盡其注意義務。 2.鑑定意見(六)記載：「查房頻率，應依醫院規定與病人狀況決定，但每日至少1次查房，屬合理要求。僅能就每日之病程紀錄及治療計畫，判斷賴醫師應有每日查房，並開立醫囑。」。湯博道及湯惠珍在湯保羅住院時負責輪班照顧，可以證明賴尚志是否每日查房、查房時是否有向湯保羅及其家屬說明病況、治療成效、治療計畫、病情可能變化，以證明賴尚志是否盡其注意義務。 3.湯保羅於107年5月24日就醫時，急診病歷上記載「過去病史：肝硬化本態性(原發性)高血壓」，且該日有進行血液檢查，顯見在住院當時，賴尚志知悉湯保羅之肝功能、腎功能情狀，卻不符醫療常規投與過量之Pethidine藥物作為治療，且鑑定意見(五)(十三)已經指出賴尚志在使用Pethidine藥物上，可能存有造成病人藥物濃度過高、導致肝腎損傷之風險，又湯保羅係因肝腎功能惡化引發多重器官衰竭而死亡，自有釐清湯保羅之死亡是否係因賴尚志過失不當使用藥物所導致。 4.依照社團法人中華民國風濕病醫學會網站上有關非類固醇類消炎止痛藥(種類包含ketoprofen)，副作用包含「出血：糞便有潛血反應、腸胃出血、黑糞症、食道或腸胃穿孔及出血、吐血與直腸出血」。另外，JAALAS期刊上亦有文獻指出：「In conclusion, our data indicate that a single, therapeutic dose of Ketoprofen(5 mg/kg SC)causes significant gastrointestinal bleeding, erosions, and ulcers of the small intestines of rats within 24 hrs after administration. The toxic effects of Ketoprofen were evident in anesthetized and unanesthetized rats 」，總之，我們的數據表明，單次治療劑量的Ketoprofen (5m/kg SC)在給藥後24小時內會引起大家鼠小腸明顯的胃腸道出血、糜爛和潰瘍。Ketoprofen在麻醉和未麻醉的大家鼠中均具有明顯的毒性作用。」。依據鑑定意見(八)，湯保羅之血紅素明顯下降，不排除有腸胃道出血之可能，在湯保羅 5月24日入院時血紅素為8.5g/dL，賴尚志醫師於5月26日開立Ketoprofen後，5月29日湯保羅之血紅素降到7.3g/dL、6 月2日更降到6.5g/dL，而Ketoprofen在使用上的副作用即包含腸胃出血，故有必要釐清賴尚志醫師開立之該醫囑，是否導致湯保羅腸胃道出血。 5.鑑定意見(二)關於結腸憩室炎認為是第二期，惟依照湯保羅於107年5月24日所作之CT診斷結果應係屬第三期即有穿孔之情形。 (七)湯保羅所罹患者應屬第三期複雜性憩室炎，應採取手術治療；若採保守的抗生素治療而三日內未見療效，應採取手術治療，惟賴尚志醫師並未盡其注意義務密切觀察湯保羅之病情，導致錯失手術治療之時機： 1.湯保羅所罹患之病症為複雜性憩室炎，此有CT檢查後由放射科醫師王毓民診斷為結腸憩室炎伴穿孔可證。依出院病歷摘要第7頁內容所示，湯保羅左側腹部呈現有許多氣體、且左下腹降結腸處呈現腸系膜脂肪聚集、降結腸處有憩室存在及骨盆腔有少量液體存在，屬Hinchey Classification第三期，而非只是少量空氣滲漏等，在臨床醫學上應採取手術治療。大腸憩室穿孔屬於複雜性憩室炎，憩室炎一般分為非複雜性憩室炎(uncomplicateddiverticulitis)與複雜性憩室炎( complicateddiverticulitis)，前者為局部的憩室發炎，而複雜性憩室炎則是憩室發炎合併膿瘍(abscess)、阻塞、穿孔、瘻管(fistula)、出血等等。憩室穿孔或腸道穿孔都是外科急症，必須要手術，臺北榮民總醫院的醫療常規也顯示大腸穿孔需手術治療。腸穿孔病人通常死於敗血症，而非手術，15%的病人手術時發現腹腔已被糞便汙染，造成腹膜炎，手術時切除腸穿孔段是必須的，若穿孔較小時，可將穿孔切除，然後縫合，在近端拉出腸造口。若造成膿瘍或阻塞則必須切除再做近端造口，較深的擴創薦骨前筋膜或到達後腹腔都必須小心，否則容易造成感染擴散。手術時則採用腸穿孔段切除，合併兩個造口，近端造口則在右左腹直肌上拉出，縫合於皮膚上，遠端造口則在腹部正中傷口製造一個黏液與皮膚之間的瘻管，縫合時除與皮膚固定外還要縫合於腹部肌膜上，這是一種改良式哈特曼手術。若遠端造口太短，無法拉到腹部外時，則關閉斷端。另外也有人切除腸穿孔段後直接接起來，但併發症高，較不被採用。再者，依據 Kaiseretal.(2005:)分類，有游離空氣及氣體即屬第三期( 湯保羅左側腹腔內之狀態即屬此階段情形)。 2.退步言之，縱使如醫審會鑑定書所載，可採取非手術療法，依Hinchey Classification分期，結腸憩室炎破裂如屬 stageⅠ、Ⅱ，建議保守治療，如果屬於stageⅢ、Ⅳ，可考慮手術治療，實際治療病人，應依循上述建議，並配合病人整體狀況決定。一般而言，如果病人出現廣泛性腹膜炎、無法控制之感染、腸穿孔處滲漏嚴重、無法引流的膿瘍及保守治療3日後未改善，即建議手術治療。湯保羅自107年5月24 日入院後腹痛沒有減緩，疼痛的部位也從特定到廣泛，可推知抗生素治療並未有治療效果。 3.依鑑定意見(三)(四)點內容所示，「依醫療常規，經抗生素治療後，通常3天左右可見療效，因此可於治療滿3天時，進行血液檢查其血球計數(CBC/WBC DC)及發炎指數(CRP)下降狀況；臨床上，則要每日評估病人生命徵象及壓痛情況是否改善；如果上述檢查檢驗皆無改善現象，則應轉手術治療。」，湯保羅除5月24日入院有做血液檢測外，第二次的血液檢測已經是在5月29日，血色素也沒有提升，可見治療未見效，被告卻未盡注意義務而錯失採取開刀等積極治療手段之時機。 4.賴尚志醫師疏未注意湯保羅所罹患者為外科急症「結腸憩室炎伴穿孔」應立即開刀將病灶切除，致延誤其治療時程，自應就湯保羅之死亡結果負損害負其責任。二、被告答辯聲明：原告之訴駁回；如受不利判決願供擔保請准宣告免為假執行。辯稱： (一)賴尚志醫師依病患之檢查結果，而判斷採取抗生素藥物治療，未採取手術療法，符合醫療常規，並無過失，且藥物治療確有成效，使病患湯保羅結腸憩室炎病情明顯好轉： 1.湯保羅於107年5月24日間前來門諾醫院急診並收治住院，而賴尚志醫師依當時的CT檢查內容，依據醫療專業判斷予以評估，因CT所見積液、氣泡之位置侷限於大腸腸繫膜，故先考慮施以抗生素治療；再評估病患之身體狀況，考量病患本身有肝硬化、腎臟功能不佳的病史，若貿然施以手術治療，不僅容易導致術後復原不佳，也將使病患冒有較高死亡率之風險，因而採行保守之抗生素治療。前揭賴尚志醫師於評估病患之身體狀況及CT內容所為之抗生素投藥、密切觀察之專業醫療處置，符合目前醫療技術中對於憩室炎治療以內科療法之主流，且病患湯保羅尚無腹膜炎等情形，依其病況並無進行外科手術之必要。原告指訴被告未立即開刀而有疏失，顯有誤會。依鑑定意見(二)(十一)，湯保羅結腸憩室炎病情屬於stageⅡ，醫療常規建議採取保守治療，賴尚志醫師未採取手術療法，並未違反醫療常規。 2.依出院病歷摘要所示，107年5月24日至同年6月8日期間乃施以抗生素藥物治療，並持續密切觀察臨床症狀，持續作抽血檢查(依5/24、5/29、6/2、6/4、6/7、6/8之血液報告)，且病患發燒停止、心跳回復正常(原先5/27有發燒、心跳過快，但至5/28即恢復正常)、白血球下降(5/24血液報告WBC值為13.9，而5/29血液報告WBC值為4.05)、發炎指數減緩( 5/ 29生化報告CRP值為23.66、6/2值為13.98、6/7值為7.31)。依病程資料所示，湯保羅原先於107年5月25日至29日患有腹痛(Abdomen pain)及腹瀉(Diarrhea)之症狀，經過積極之抗生素等藥物治療下，於108年5月30日起腹痛減緩、腹瀉停止等情，可見病患之發炎狀況有所緩解，即表示抗生素的治療有成效。依107年5月24日及同年6月8日之CT檢查結果顯示， 107年6月8日湯保羅之腹腔內的積液有被吸收之現象，餘下局部氣泡及發炎情形均較先前減緩，可見症狀有所緩解，益證抗生素治療乃有成效。鑑定意見(十一)(十二)亦認：「對於抗生素之選擇，給予頭孢子素加Metronidazole係為合理。」、「病人接受抗生素治療後，在感染症相關血液指標上 (WBC、CRP)，有明顯改善；6月8日檢查結果顯示，另發現結腸憩室炎影像嚴重度明顯改善，原本左側大腸附近之積液幾乎完全消除。」。可徵賴尚志醫師之醫療處置應為適切並無過失。 3.雖鑑定意見(十一)：「其間未依病人臨床疼痛症狀持續而作調整，就此部分，尚難認符合醫療常規。」，惟對比鑑定意見(十二)內容亦表示病人接受抗生素治療後，病情明顯改善，可見該抗生素確實有助於湯保羅之憩室炎症狀，在前揭藥物確實有療效、病患憩室炎症有所改善之情形下，自不宜貿然更換藥物。故在此質疑賴尚志醫師未更改藥物乙節，與上開鑑定意見所認原抗生素已生療效有所不符，實有前後不一之矛盾。 (二)賴尚志醫師就湯保羅之Pethidine實際用藥量並未超過安全劑量，且湯保羅之死亡與賴尚志醫師之醫療處置並無相當因果關係： 1.依Pethidine藥物仿單所載，副作用並未提及施用會造成肝臟或腎臟損傷。依U.S. National Library of Medicine醫學文獻所述：「Pethidine(亦稱Meperidine)廣泛用於治療中度至重度疼痛，Pethidine未與治療期間血清酶升高或臨床上明顯的肝損傷相關；就Pethidine有否導致急性、明顯的肝損傷乙節，目前臨床上並無任何實證上的病例。」( Meperidine is a synthetic opioid which has been used widely for therapy of moderate-to-severe pain. Meperidine has not been linked to serum enzyme elevations during therapy or to clinically apparent liver injury.…Hepatotoxicity【肝毒性】There have been no convincing cases of idiosyncratic acute, clinically apparent liver injury attributed to meperidine.)，可證湯保羅之肝臟情形與Pethidine實際用藥量並無任何關聯性。 2.仿單上記載每日劑量不應超過600mg，惟每日實際施用之最高劑量僅為300mg，可見每日施用劑量確實未超過安全劑量之一半，是以難謂賴尚志醫師之醫療處置行為有違失。雖醫審會鑑定意見(五)對於賴尚志醫師所開立醫囑有所質疑，但亦載明「本案實際使用未超過安全劑量」，足證賴尚志醫師就Pethidine之實際用藥量並無過失，且鑑定意見(十三)明言湯保羅本身有嚴重的全身系統性共病，而賴尚志醫師所採取之醫療處置，並非導致病人最終肝臟衰竭而死亡之原因，足徵鑑定意見亦認定Pethidine用藥與病患死亡結果並無因果關係。 3.湯保羅本身患有嚴重的全身系統性共病，且肝臟功能不良主要係因長期飲酒所導致，該次患有憩室炎本會增加湯保羅身體負擔，縱使賴尚志醫師採取抗生素投藥之保守醫療處置，仍難避免湯保羅肝臟衰竭之情形；又縱採取手術療法之醫療處置，考量湯保羅本身之身體狀況，術後可能發生之後續變化尚多，鑑定意見(十三)已陳明湯保羅之死亡與賴尚志醫師之醫療處置欠缺相當因果關係。故原告不得依民法侵權行為、債務不履行之規定請求賴尚志醫師負損害賠償責任，亦不可依民法第188條、第224條請求門諾醫院負損害賠償責任。 (三)原告所稱之待證事實即賴尚志醫師是否對病患湯保羅家屬說明其病情及未來可能發生之病情變化、相關建議之治療方針等事，均已有原告所提出之病歷記載可參，且由醫審會鑑定意見(三)亦載明賴尚志醫師有清楚說明醫療方式及過程。湯保羅就醫迄今已逾2年半，其家屬應難以清楚記憶各項醫療情況，故無傳喚病患家屬湯愛玉、湯博道、湯惠珍之必要。原告聲請補充鑑定賴尚志醫師開立使用Pethidine是否導致湯保羅肝腎功能永久性損傷等病症，已於醫審會鑑定書中詳載該用藥及其劑量均非導致湯保羅死亡之原因，且文獻佐證該用藥與肝損傷無關，臨床上亦無相關病例，實無補充鑑定之必要。再原告爭執Hinchey Classification的分期，已經鑑定意見(二)(十一)明確認定為第二期，並非原告主張之第三期，且鑑定意見已說明其乃依據107年5月24日CT影像為具體認定，而原告所主張支持其論述所依據者，同為上開CT影像，既然該資料已經醫審會審酌並依此為判斷，自然沒有就此再為重新鑑定之必要，三、兩造不爭執之事實： (一)病患湯保羅於107年5月24日至門諾醫院急診並收治住院，由賴尚志醫師擔任其主治醫生。湯保羅於107年6月10日14時35 分因肝衰竭死亡。 (二)湯保羅於門諾醫院就診之醫療費用共計65,204元。湯保羅之殯葬費用共計86,500元四、得心證之理由：兩造所爭執之處應在於： (一)賴尚志是否應依民法第227條、第227之1條、第535、544條規定；門諾醫院是否應依民法第224條對原告負債務不履行之損害賠償責任？ (二)賴尚志是否應依民法第184條第1項前段、第2項、第192、 193、194、195條規定；門諾醫院是否應依民法第188條規定，對原告負侵權行為損害賠償責任？ (三)原告得請求之損害賠償金額各為多少？本院得心證之理由如下。五、本件醫療糾紛，就賴尚志醫師於對湯保羅診療過程中之相關處置有無疏失，兩造均聲請送醫審會鑑定，經本院檢送湯保羅在門諾醫院之病歷資料、醫療影像光碟送醫審會鑑定，衛生福利部109年11月11日書函檢附醫審會鑑定書(卷一589至 627頁)，鑑定意見認為： (一)案情概要： 1.湯保羅，男性，58年出生，有高血壓、痛風性關節炎、雙側股骨頭壞死經雙側全關節置換手術、頸部蜂窩性組織炎經清創手術、B型肝炎帶原等病史，並有每日飲用1瓶酒(病歷未載明種類)、每日1包香菸、每日嚼食20顆檳榔等生活習慣。 2.107年5月23日下午病人發生急性上腹疼痛，於5月24日10時3 分至門諾醫院急診室就診，當時體溫36.6℃、心跳為103次/ 分、血壓121/102 mmHg，由陳昌瑋醫師診視。病人接受血液檢查，結果為白血球13.90×103/μL(參考值4.14～10.52/ μL)、血紅素8.5 g/dL(參考值13.4～17.2 g/dL)、肌酸酐( Creatinine)2.15 mg/dL(參考值0.61～1.24 mg/dL)、發炎指數C反應蛋白(CRP)23.66 mg/dL(參考值＜0.5 mg/dL)。經胸腔腹部攝影檢查，結果顯示右側第二、第三肋骨與右側肩胛骨陳舊性骨折、右側肋膜積水，另經腹部電腦斷層掃描檢查，結果顯示有大腸憩室炎，醫師診斷為疑似左側結腸憩室炎穿孔、疑似右側肋膜腔積水、右側第二、第三肋骨與右側肩胛骨陳舊性骨折。依上述診斷，急診醫師聯絡外科賴尚志醫師，由賴醫師收治住院，並於當日19時10分將病人轉至普通病房。病人住院後，經賴醫師判斷，認為暫無手術需要，因此採取抗生素治療；依住院診療計畫書，其中勾選住院目的為「確定診斷、感染控制、藥物治療」，病人家屬亦於文件下方簽名。 3.107年5月24日起，病人經診斷為疑似左側結腸憩室炎穿孔，接受抗生素【5月24日開始給予Cefmetazole〔2gm，12小時1 次(Q12H)，靜脈滴注(IVD)〕，於5月25日加上Metronidazole (0.5 gm，Q8H，IVD)】治療，並暫停經口進食，再因病人主訴有疼痛問題，賴醫師開立醫囑於需要時(PRN)給予肌肉注射(IM)止痛藥物Pethidine 50 mg【5月24日醫囑Q6H(PRN)，於5月27日醫囑改為Q4H(PRN)，並依護理紀錄，pethidine給藥時間為5月25日00時52分、7時4分、13時21分；5月26日3 時42分、13時15分、21時25分；5月27日00時43分、4時、7 時31分、12時58分、18時5分、23時32分】。 4.107年5月27日病人曾解鮮血便。6月2日病人血紅素逐漸下降至6.5 g/dL，醫療團隊判斷為痔瘡出血，予以輸血治療(LP- RBC 2 u)，並當日起更改飲食醫囑為軟質飲食(soft diet) 。6月4日病人疼痛狀況改善，體溫36.2℃、心跳86次/分、呼吸20次/分、血壓141/95 mmHg，血紅素為8.7 g/dL，白血球6.64×103/μL及發炎指數(6月2日CRP 13.98 mg/dL)均明顯下降。依病歷紀錄，6月5日病人生命徵象穩定、腹部疼痛為NRS 2，已經口進食並順利解便，因此依醫療計畫欄位註記「準備計畫出院」。依護理紀錄，6月7日19時30分記載「病患因腹脹痛皆無法改善，觸摸腹部脹且硬、叩診鼓音，聽診腸蠕動音約10～13次/分低頻」，因病人再次感覺腹部脹痛不適，經護理人員電話聯絡賴醫師，賴醫師表示須先進行血液檢查，並調整藥物(後調整藥物給予Pantoprazole 40 mg/vial IVD)，嗣後病人明顯出現黃疸症狀，黃疸指數為總膽紅素(Total bilirubin)8.30 mg/dL(參考值0.2～1.0 mg/ dL)、直接膽紅素(Direct bilirubin)5.41 mg/dL(參考值0 ～0.3 mg/dL)。 5.107年6月8日病人體溫36.2℃、心跳101次/分、呼吸22次/分、血壓120/70 mmHg，意識狀況開始改變，昏迷指數13～14 分(GCS: E4V4M5～6，滿分15分)，血液檢查結果為總膽紅素 8.30 mg/dL、估計肌酸酐廓清率(Ccr)為24.5 mL/min(參考值為60 mL/min以上)，經腹部電腦斷層掃描檢查，結果顯示大腸憩室炎穿孔合併麻痺性腸阻塞，並會診腸胃內科鄭穆良醫師，確診病人為B型肝炎併發急性惡化、肝臟衰竭合併肝腦症、酒精性肝病合併肝硬化(CPS：C，為重度肝硬化)、慢性腎臟病併發急性衰竭及腹腔內感染相關之敗血症。病人於當日轉入加護病房，經過2天藥物治療後，其間病人腎臟功能狀況持續不理想，肌酸酐廓清率(Ccr)從未超過35mL/min ，白蛋白僅1.9 g/dL(參考值3.5～5.2 g/dL)，尿酸值高達 13.24 mg/dL(參考值3.4～7.0 mg/dL)、四肢多處嚴重痛風性關節炎，其中左手第三指尤其嚴重，甚至已出現痛風石曝露的開放性傷口；以上均為嚴重全身系統性共病，後因肝腎功能持續惡化導致多重器官衰竭，於6月10日14時35分病人死亡，依死亡證明書，記載死亡原因為肝衰竭。 6.病人家屬認為門諾醫院及賴尚志醫師對病人之治療不積極，故提起民事訴訟。 (二)原告請求鑑定事項及鑑定意見： 1.依照病患湯保羅107年5月24日入院病歷紀錄第1頁之記載，病患Chief Complaint為「abdominal pain since last night」，依照醫療常規，應進行何種檢查？【鑑定意見】(一)對於病人所主訴(Chief Complaint)之急性腹症，醫師予以身體診察後，常規需要血液檢查，包含血球計數及各項生化指數；如果已經出現腹膜炎症狀，在無禁忌症之情況下，可安排電腦斷層掃描檢查，以求快速、正確診斷。本案病人經血液檢查，結果發現白血球13.90×103/ μL、血紅素8.5 g/dL、Creatinine 2.15 mg/dL、發炎指數 CRP 23.66 mg/dL；胸腔腹部攝影檢查之結果為右側第二、第三肋骨與右側肩胛骨陳舊性骨折、右側肋膜積水，腹部電腦斷層掃描檢查結果顯示有大腸憩室炎。綜上，急診陳昌瑋醫師均有進行上開檢查。 2.依照病患湯保羅107年5月24日入院經CT檢查，放射線報告( 出院病歷摘要第7頁)診斷造影為「IMP：GI tract perforation r/o colon diverticulitis」，依照一般醫療常規，醫院會進行何種醫療處置？【鑑定意見】(二)依Hinchey Classification分期，結腸憩室炎破裂如屬於stageⅠ、Ⅱ，建議保守治療，如果屬於 stageⅢ、Ⅳ，可考慮手術治療，實際治療病人，應依循上述建議，並配合病人整體狀況決定。一般而言，如果病人出現廣泛性腹膜炎、無法控制之感染、腸穿孔處滲漏嚴重、無法引流的膿瘍及保守治療3日後未改善，即建議手術治療。本案依107年5月24日病人入院時電腦斷層掃描檢查之影像判斷，其憩室炎嚴重度為stageⅡ，僅有少量空氣滲漏合併局部積液發生(此分級為鑑定時依影像所得到的判斷，病歷中未明確記載嚴重度分級)，此分類等級可以採用非手術療法治療。 3.承2.、依照一般醫療常規，醫師會向病人、家屬如何說明？【鑑定意見】(三)病人收治住院後，經賴醫師判斷認為暫無手術需要，因此採取抗生素治療；依住院診療計畫書，其中勾選住院目的為「確定診斷、感染控制、藥物治療」，然於「外科手術」欄位並未勾選，病人家屬亦於文件下方簽名，可證明醫師於住院當日，應有向病人或家屬說明治療方向為非手術療法。若無手術之必要性，依醫療常規，醫師會向病人、家屬說明目前病況、未來可能病情變化、目前建議之治療方向等事項。 4.承2.、若採取抗生素治療，依照一般醫療常規，應對病患會做哪一些檢查以追蹤病況？該等檢查之頻率通常為何？何種情況下進行外科介入治療？【鑑定意見】(四)依醫療常規，經抗生素治療後，通常3天左右可見療效，因此可於治療滿3天時，進行血液檢查其血球計數(CBC/WBC DC)及發炎指數(CRP)下降狀況；臨床上，則要每日評估病人生命徵象及壓痛情況是否改善；如果上述檢查檢驗皆無改善現象，則應轉為手術治療。 5.依照湯保羅入院以及住院後之肝腎功能及身體狀況，依照一般醫療常規，是否會持續投以Pethidine做為止痛劑使用？【鑑定意見】 (五)依Pethidine該項藥物仿單，可知該項藥物由肝臟代謝、腎臟排出，使用上應該考慮病人肝腎功能，惟藥物仿單上並未註記肝腎功能不良時之調整劑量，僅提醒不應連續使用超過48小時，或每日超過600 mg。 107年5月24日賴醫師醫囑開立原為「需要時，每六小時可以給50 mg」，於5月27日提高為「需要時，每四小時可以給50 mg」，每日最高劑量僅為300 mg，但病人使用Pethidine止痛，其間超過48小時(依護理紀錄，Pethidine給藥為5月25 日00時52分、7時4分、13時21分；5月26日3時42分、13時15 分、21時25分；5月27日00時43分、4時、7時31分、12時58 分、18時5分、23時32分)，然因該項藥物仿單已提醒不應連續使用48小時，但賴醫師所開立醫囑卻超過48小時，就此部分應考慮該項藥物對肝腎功能可能造成之影響，不應持續給予Pethidine作為止痛劑使用。上述意見主要是針對醫囑未能詳盡規範最大使用安全劑量，依本案之醫囑，確實可能造成藥物濃度過高，導致肝腎損傷之風險，特別註明不可連續使用超過48小時屬必須處置，畢竟護理師協助給藥係依醫囑執行，如果未提到不可連續使用超過48小時，護理人員並不會計算藥物使用總量。本案實際使用未超過安全劑量，並不能表示依醫囑，一定不會有問題，因此賴醫師在使用Pethidine該項藥物上，可能存有造成病人藥物濃度過高、導致肝腎損傷之風險。 6.在本件病患湯保羅住院之期間，依照一般醫療常規，主治醫師通常查房的頻率為何？查房時通常會進行何種醫療處置？查房時通常會向病患及其家屬如何說明？【鑑定意見】(六)查房頻率，應依醫院規定與病人狀況決定，但每日至少1次查房，屬合理要求；查房時主要在評估病人生命徵象、疼痛狀況、檢查檢驗報告及聽取病人主訴，再藉此擬定符合病人當時之治療計畫；查房時，應與病人、家屬說明現在病況、治療成效、治療計畫、病情可能變化等事項，至於如何表達這些重要訊息與實際說明內容，可能會因為每一位醫師習慣而異。但本案因所附病歷中有關護理紀錄部分，並未記載醫師何時查房及查房時之訪談內容，因此無法進一步說明本案狀況，亦無法說明賴醫師是否有每日查房；僅能就每日之病程紀錄及治療計畫，判斷賴醫師應有每日查房，並開立醫囑。 7.一般而言，從何種檢查可知道病人罹患GI tractperforation r/o colon diverticulitis病況已經有改善？【鑑定意見】(七)若要知道病人罹患「GI tract perforation r/o colondiverticulitis」病況是否已有改善，可自以下評估作出判斷： ⑴臨床狀況，包括生命徵象是否穩定、有無發燒狀況、主觀疼痛程度是否改善、腹部按壓疼痛是否緩解、是否有排氣排便。 ⑵血液檢查，包括白血球計數、白血球分類、發炎指數及其他各種血液指標。 ⑶影像學檢查追蹤，包括腹部電腦斷層檢掃描、腹部超音波或是腹部放射攝影檢查。 8.依據湯保羅當時的身體狀況，107年6月2日不明原因之腸胃道出血，血色素下降至6.5 gm/dl，6月3日之病程紀錄「Plan ：try soft diet」，並給予湯保羅吃軟食，是否符合醫療常規？【鑑定意見】(八)依病歷紀錄，病人解鮮血便(Hematochezia )，醫療團隊判斷與痔瘡出血有關，因此開立軟質飲食之醫囑；惟病人當時血紅素明顯下降(8.5 gm/dL下降至6.5 gm/dL )，應同時考慮其他可能因素，在未明確排除其他腸道出血原因及狀況前，不適合貿然開立進食之醫囑。依病歷紀錄，並未見針對病人血紅素下降之可能原因進行更進一步了解，故就此部分，難謂與醫療常規相符。 9.依據湯保羅當時的身體狀況持續腹痛及注射麻醉止痛劑， 107年6月5日病程紀錄「Plan：Plan to discharge」是否符合醫療常規？【鑑定意見】(九)依病歷紀錄，107年6月5日病人生命徵象穩定、腹部疼痛為NRS 2，已經口進食並順利解便，因此依醫療計畫欄位註記「準備計畫出院」。「準備計畫出院」與「實際執行出院」不同，在病況趨於穩定時，可以先為出院作計畫，讓家屬預作準備，接續返家後之照顧；然而依護理紀錄，6月4日10時26分及22時18分病人仍需要接受止痛藥 Pethidine治療，病情並未完全獲得控制，此時進行出院準備，可能與醫療常規未有相符。 10.依照107年6月7日19時30分之護理紀錄記載「病患因腹脹痛皆無法改善，觸摸腹部脹且硬、叩診鼓音，聽診腸蠕動音約 10-13次/分低頻」，依照湯保羅的身體情況以及病徵，一般醫療常規上醫院會給予哪些醫療處置？會對病患及家屬如何說明？【鑑定意見】(十)腹部疼痛經藥物治療，若無法改善，抑或改善後又再次惡化，均應重新開始各項評估，包括身體診察、血液檢查、影像檢查，尤其是複雜的腹腔急症，再次安排電腦斷層掃描檢查，應先對病人與家屬解釋當時狀況，並說明與預期結果之差異處，提出各種可能之惡化原因，進行各項檢驗檢查之目的及檢查後可能會採取之治療方針；檢驗檢查結果產出後，應詳細解釋各項新發現，並提出具體治療計畫。 (三)被告請求鑑定事項及鑑定意見： 11.依病患湯保羅於107年5月24日入院之主訴、病史及當日之X 光、CT影像，主治醫生賴尚志醫師評估病患主訴、病史及各項檢查結果後，針對該名病患之憩室炎病情採用「提供抗生素Cefmetazole並密切觀察」之治療計畫，是否符合醫療常規？【鑑定意見】(十一)107年5月24日病人之電腦斷層掃描檢查影像判斷，當時結腸憩室炎之嚴重度屬於Hinchey classification stageⅡ，依醫療常規，可採用非手術療法，並嚴密監控病程，如果狀況惡化，必須儘快轉為手術處理。對於抗生素之選擇，給予頭孢子素加Metronidazole係為合理。但連續給予達2週(5月24日開始給予Cefmetazole 2 gm Q12H IVD，5月25日加上Metronidazole 0.5 gm Q8H IVD)，其間未依病人臨床疼痛症狀持續而作調整，就此部分，尚難認符合醫療常規。 12.依病患湯保羅107年5月24日、107年5月29日、107年6月2日、107年6月7日之血液檢查及生化報告變化及107年5月24日、107年6月8日之CT影像圖，於「提供抗生素Cefmetazole並密切觀察」之治療計畫下，病患湯保羅之憩室炎是否有改善之情形？【鑑定意見】(十二)由病歷資料可知，病人接受抗生素治療後，在感染症相關血液指標上(WBC、CRP)，有明顯改善；2 次電腦斷層掃描檢查之比較，5月24日檢查結果顯示有大腸憩室炎，可發現不正常空氣滲漏及大腸旁局部積液；6月8日檢查結果顯示大腸憩室炎穿孔合併麻痺性腸阻塞，另發現結腸憩室炎影像嚴重度明顯改善，原本左側大腸附近之積液幾乎完全消除；在併發B型肝炎急性惡化與肝腎功能衰竭之前，生命徵象維持穩定；然而病人仍每日接受Pethidine止痛治療。綜上，非手術療法對於病人結腸憩室炎穿孔有部分療效，但無法完全緩解。 13.主治醫師賴尚志醫師對於湯保羅病患住院期間所施予之醫療處置，是否導致病患湯保羅於107年6月10日因肝衰竭而死亡之結果？【鑑定意見】(十三)本案病人罹患B型肝炎急性爆發、嚴重肝硬化、酒精性肝病、慢性腎衰竭急性惡化、痛風性關節炎併痛風石曝露之開放性傷口、缺血性股骨頭壞死、嚴重營養不良(白蛋白僅1.9 g/dL)等病史，顯見其已長期處於惡病質狀態，107年6月8日會診腸胃內科鄭穆良醫師，確診病人為B 型肝炎併發急性惡化、肝臟衰竭合併肝腦症、酒精性肝病合併肝硬化(CPS：C，為重度肝硬化)、慢性腎臟病併發急性衰竭及腹腔內感染相關之敗血症。嗣因病人住院期間腎臟功能狀況持續不理想，入院後之估計腎絲球過濾率(Ccr)從未超過35mL/min，顯見應有慢性腎病，且因從未就醫控制，導致住院期間併發急性腎臟衰竭；肝功能部分，雖然於住院初期並無指數異常現象，但肝硬化並非短時間內能夠形成，推測應該與未加控制的B型肝炎及長期飲酒習慣有關；病人住院時白蛋白指數僅1.9g/dL，表示嚴重營養不良及長期肝臟功能不良；兩側股骨頭缺血性壞死，並接受雙側髖關節置換手術的病史，一般與長期飲酒最有關聯性；最後，其尿酸值高達13.24mg/dL，四肢多處嚴重痛風性關節炎，其中左手第三指尤其嚴重，甚至已出現痛風石曝露開放性傷口，以上均為嚴重的全身系統性共病。病人係因肝腎功能持續惡化導致多重器官衰竭進而死亡，因此，賴尚志醫師所採取之醫療處置，並非導致病人最終肝臟衰竭而死亡之原因。六、就法律適用之說明： (一)按因可歸責於債務人之事由，致為不完全給付者，債權人得依關於給付遲延或給付不能之規定行使其權利。因不完全給付而生前項以外之損害者，債權人並得請求賠償。債務人因債務不履行，致債權人之人格權受侵害者，準用第192條至第195條及第197條之規定，負損害賠償責任。債務人之代理人或使用人，關於債之履行有故意或過失時，債務人應與自己之故意或過失負同一責任。民法第227條、第227條之1、第224條前段分別定有明文。又醫療行為在本質上通常伴隨高度之危險性、裁量性及複雜性，是判斷醫師於醫療行為過程中是否有故意或過失即注意義務之違反，必須斟酌醫療當時之醫療專業水準、醫師就具體個案之裁量性、病患之特異體質等因素而為綜合之判斷(參照最高法院104年度台上字第 471號民事判決意旨)。換言之，醫療行為係屬可容許之危險行為，其主要目的雖在於治療疾病或改善病患身體狀況，然同時必須體認受限於醫療行為有限性、疾病多樣性，及人體機能隨時可能出現不同病況變化等諸多變數交互影響，於採取積極性醫療行為之同時，更往往易於伴隨其他潛在風險之發生，是有關醫療過失之判斷重點，係著眼於醫師在實施醫療行為過程中恪遵醫療規則，並善盡其應有之注意義務。 (二)按醫療契約係受有報酬之勞務契約，其性質類似有償之委任關係，依民法第535條後段規定，醫院應負善良管理人之注意義務，自應依當時醫療水準，對病患履行診斷或治療之義務。故為其履行輔助人之醫師或其他醫療人員(即醫療團隊) 於從事診療時，如未具當時醫療水準，或已具上開醫療水準而欠缺善良管理人之注意，因而誤診或未能為適當之治療，終致病患受有傷害時，醫療機構即應與之同負債務不履行之損害賠償責任(最高法院97年度台上字第1000號民事判決意旨參照)。 (三)按醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意，醫療機構之醫事人員因執行業務致生損害於病人，以故意或違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量所致者為限，負損害賠償責任。醫療法第82條第1、2項定有明文。又按損害賠償之債，以有損害之發生及有責任原因之事實，並二者之間，有相當因果關係為成立要件，故原告所主張損害賠償之債，如不合於此項成立要件者，即難謂有損害賠償請求權存在 (最高法院30年上字第18號判例意旨、48年台上字第481號判例意旨參照)。七、門諾醫院使用人賴尚志醫師是否已盡告知說明義務，及依醫審會鑑定意見(五)「不應持續給予Pethidine作為止痛劑使用」、鑑定意見(八)「未針對病人血紅素下降之可能原因進行進一步了解，與醫療常規不符」、鑑定意見(九)「病情未完全獲得控制進行出院準備，與醫療常規未符」、鑑定意見 (十一)「連續給予達2週之抗生素，其間未依病人臨床疼痛症狀持續作調整，與醫療常規未符」等不符合醫療常規之處置，與病患湯保羅死亡結果無相當因果關係： (一)按醫療機構診治病人時，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應；醫師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。醫療法第81條、醫師法第12條之1分別定有明文。上開規定立法本旨均係以醫療乃為高度專業及危險之行為，直接涉及病人之身體健康或生命，病人本人或其家屬通常須賴醫師之說明，方得明瞭醫療行為之必要、風險及效果，故醫師為醫療行為時，應詳細對病人本人或其親屬盡相當之說明義務，經病人或其家屬同意後為之，以保障病人身體自主權；是為尊重病人對其人格尊嚴延伸之自主決定權，病人當有權利透過醫師或醫療機構其他醫事人員對各種治療計畫的充分說明，共享醫療資訊，以為決定選擇符合自己最佳利益之醫療方案或拒絕一部或全部之醫療行為(參照最高法院98 年度台上字第999號、105年度台上字第89號裁判意旨)。是則上開基於保障病人身體自主權的「告知後同意法則」( informed consent)等規定，其正確內涵實應為「告知後選擇」（informed choice），即病人在理解醫療之相關風險、利益後，得自行依照其生活形態、生命理念做出醫療選擇 (參照楊秀儀著，論病人之拒絕維生醫療權：法律理論與臨床實驗，生命教育研究期刊第5卷第1期，102年6月，第3頁) 。而觀諸上開法文所定醫師或醫療機構之說明義務，固未具體化其內容，惟醫師告知義務範圍，仍應依病人之醫療目的而定，並以病人是否有醫療上之選擇權而定，其理自明。 (二)查醫療行為具有高風險性以及不確定性，對於醫療行為中所可能產生可預知或不可預知之併發症，若一概課予醫師對病患需為詳盡、無缺漏之說明義務，非但造成醫療資源之浪費，亦將使病患於決定是否接受醫療行為時變得無所適從，甚至造成病患自主決定權之行使空洞化，更與說明義務所欲保障者為病患自主決定權之目的相互悖離，就民事責任認定之範疇而言，「醫師應為其未盡告知說明義務負責，其評價非難之重點不在於該未說明可能伴生之危險及副作用之不作為部分，而在於醫療行為本身不符合醫療常規之非價值判斷或相當因果關係之連結上」。蓋醫療既係以人體治療、矯正、預防或保健為直接目的之行為，乃取向於患者利益之過程，自不能以醫師說明其處置暨後效不完全，即遽認其所行之醫療行為具有可歸責性。換言之，縱告知說明義務之未完全踐行，並不能直接反應或導致醫療行為本身之可非難性，須醫療行為本身違反醫療常規致生危害者，始有被評價具有故意或過失之可能。又按告知後同意原則之說明義務，係在於保障病患之自主權，即經由醫師對於病患為說明後，由病患決定是否接受醫師建議之醫療行為。此原則不僅在於保障病患之自主權，亦在於合理分配醫療風險，如醫師已盡其說明義務，苟發生不可歸責於雙方之醫療行為之固有風險等情事，該風險即應由病患自己承擔。反之，則由醫師負其責任。惟此原則係基於病患之自主權，是並非醫師一旦未盡說明義務即應負其責任，仍應視醫師未說明之資訊，是否會影響病患之醫療決定，亦即假設醫師為此說明，就一般理性之人，處於病人此種狀態之下，仍會為此決定，則醫師未盡說明義務之行為，即與病患之決定間無因果關係，醫師仍無庸就該醫療行為所生之固有風險負其責任。 (三)原告主張湯保羅於107年5月24日因腹痛進入門諾醫院急診室，到晚間7時由賴尚志醫師收住院，均無人向家屬解釋湯保羅之病症及可能的治療選項，違反醫師法第12條之1規定等語，惟湯保羅病歷資料中107年5月24日「住院診療計畫書」 (卷一121頁)已記載「住院診斷：敗血症、憩室炎」，住院目的勾選「確定診斷、感染控制、藥物治療」，檢查計畫勾選「身體理學檢查、血液檢查、影像學檢查」，治療計畫勾選「住院說明併術前術後解說、備血、禁食、選擇性放置導尿管、引流管、鼻胃管、輸液治療及營養監測、疼痛控制」，且未勾選「外科手術」欄，湯保羅之家屬湯愛玉(湯保羅之姊，卷二25頁)亦於文件下方簽名，可證明賴尚志醫師於住院當日，應有向病人或家屬說明治療方向為非手術療法( 鑑定意見(三)可參)。再者，湯保羅是因長期處於惡病質狀態，罹患B型肝炎急性爆發、嚴重肝硬化、酒精性肝病、慢性腎衰竭急性惡化、痛風性關節炎併痛風石曝露之開放性傷口、缺血性股骨頭壞死、嚴重營養不良等病史，其慢性腎病從未就醫控制，導致住院期間併發急性腎臟衰竭，肝硬化並非短時間內能夠形成，與未加控制的B型肝炎及長期飲酒習慣有關，並嚴重營養不良及長期肝臟功能不良，因長期飲酒而兩側股骨頭缺血性壞死(有接受雙側髖關節置換手術的病史)，四肢多處嚴重痛風性關節炎，以上均為嚴重的全身系統性共病，其因肝腎功能持續惡化導致多重器官衰竭進而死亡，因此，賴尚志醫師所採取之醫療處置縱有鑑定意見( 五、八、九、十一)所載之不符合醫療常規之疏失，並非導致湯保羅最終肝臟衰竭而死亡之原因，已經醫審會鑑定書鑑定意見(十三)說明甚詳，依據前述說明，被告自不須對原告負損害賠償責任。故原告主張賴尚志就本件醫療給付義務之履行有不完全給付因而致其受有損害情形，應依民法第227 條、第227條之1、第535、544條、侵權行為之法律關係負賠償責任，及依民法第224、188條規定請求門諾醫院負賠償責任，即屬無據。則有關被告應負賠償金額若干乙節，亦無庸為審認。八、從而，原告依前開法律規定請求如其訴之聲明，為無理由，應併其假執行之聲請予以駁回。本件事證已臻明確，原告尚聲請傳喚證人湯博道、湯惠珍、湯愛玉及聲請補充鑑定，核無必要，暨兩造其餘攻擊防禦方法與舉證，均無礙勝負判斷，本判決自無須一一論列。九、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條、第85條第1項。中華民國 110 年 2 月 26 日臺灣花蓮地方法院民事庭法官楊碧惠以上正本係照原本作成。如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由（均須按他造當事人之人數附繕本並繳納上訴裁判費）。如委任律師提起上訴者，亦應一併繳納上訴審裁判費。中華民國 110 年 2 月 26 日書記官吳琬婷資料來源：司法院法學資料檢索系統表單的底部