本網頁展示台灣大學法律資料分析研究室與台灣師範大學數位人文研究室之研究成果。

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臺灣高等法院臺南分院民事判決 103年度醫上字第5號 上 訴 人 國立成功大學醫學院附設醫院 法定代理人 楊俊佑 訴訟代理人 王成彬律師 被上訴人 蘇王貴玉 訴訟代理人 李季錦律師 上列當事人間請求債務不履行損害賠償事件，上訴人對於中華民 國103年9月16日臺灣臺南地方法院第一審判決（102年度醫字第1 號）提起上訴，經本院於105年6月23日言詞辯論終結，判決如下 ： 主 文 原判決關於命上訴人給付超過新台幣壹拾捌萬壹仟玖佰元本息及 該部分假執行之宣告暨訴訟費用之裁判（確定部分除外），均廢 棄。 上開廢棄部分，被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。 其餘上訴駁回。 第一（確定部分除外）、二審訴訟費用由上訴人負擔百分之五， 餘由被上訴人負擔。 事實及理由 一、被上訴人方面： 一原審被告李宜堅為上訴人國立成功大學醫學院附設醫院（下 簡稱上訴人醫院或成大醫院）聘僱之腦神經外科醫師。被上 訴人於民國99年10月間初因視力日漸模糊，至眼科看診，懷 疑腦部有腫瘤壓迫視神經導致視力模糊，因而轉診至上訴人 醫院眼科就診，眼科醫師亦有相同的懷疑，因此轉診至腦神 經外科就診，由李宜堅擔任主治醫師。經李宜堅安排被上訴 人進行磁振造影檢查確認有一約2.5×2.0×2.5公分之腫瘤 壓迫視神經，李宜堅建議被上訴人以開顱的方式手術切除該 腫瘤。門診過程中及手術前，李宜堅從未向被上訴人及家屬 告知開顱及腫瘤切除手術可能導致被上訴人失明之併發症或 風險，復強調：此為非常簡單的手術，其每週都有在開這種 刀，要被上訴人及家屬不用擔心。被上訴人於99年12日7日 辦理住院手術並簽署手術同意書，手術同意書醫師之聲明僅 載：「手術之併發病及可能處理方式：出血、感染、意識不 清、肢體無力、癲癇、呼吸衰竭、麻醉相關風險等，嚴重時 可能性命攸關」等語，李宜堅於同日探視時，僅告知手術之 注意事項，亦無隻字片語對手術可能導致或併發失明風險之 告知，被上訴人及家屬對於手術導致或併發失明之風險毫無 所知。 二被上訴人嗣於99年12月8日進行腫瘤切除手術，李宜堅告知 家屬手術過程順利，然被上訴人於同年12月9日自手術麻醉 完全清醒後發現雙眼完全看不到。就被上訴人看不見之原因 ，李宜堅則稱：因為視神經缺血性中風之語。經向奇美醫療 財團法人奇美醫院（下稱奇美醫院）求診，經診斷為雙眼視 神經萎縮。再查詢臺北市立萬芳醫院（下稱萬芳醫院）或上 訴人醫院網站之資料或衛生福利部（改制前稱行政院衛生署 ）醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定書均認定若腦膜瘤出 現在視神經附近，此類腫瘤採取開顱手術導致失明結果為風 險之一。李宜堅身為上訴人醫院腦神經外科主任，且為國立 成功大學醫學院之教授，其明知被上訴人顱底腦膜瘤壓迫視 神經，依其專業應知摘除顱底腦膜瘤，有極大失明、損害視 神經、視神經水腫、甚至是視神經缺血性中風，以致於損害 視神經導致失明之併發症或風險之存在，但李宜堅卻從未告 知被上訴人及家屬有此一風險之存在，依李宜堅之專業能力 不可能不知，李宜堅若曾告知，被上訴人及家屬若知此一風 險之存在，即有拒絕手術或選擇電腦刀之替代治療方案之可 能，亦不致於發生被上訴人雙眼喪失視能之重傷害結果。李 宜堅執行職務未告知被上訴人手術可能肇致失明的風險，已 違反醫療法及醫師法之告知義務，又因被上訴人與上訴人醫 院間訂有醫療契約，原審被告李宜堅身為上訴人醫院之履行 輔助人，其既未盡告知說明義務而有過失，上訴人醫院即應 負同一責任，對被上訴人所受傷害負不完全給付之損害賠償 責任。 三?被上訴人因失明需要看護24小時照顧，因而於100年4月聘 用外勞，時年為66歲，依內政部公布之臺南市簡易生命表， 平均餘命為19.58年，以聘用外勞每年以新臺幣（下同）252 ,000元計算，按平均餘命扣除中間利息，請求一次賠償看護 費用3,378,329元【計算式：252,000×l3.00000000（餘命 19年之霍夫曼係數）＋252,000×0.58×（13.00000000－13 .00000000）＝3,378,329（元）】。?被上訴人因雙眼失明 生活無法自理，以國人平均餘命來論，被上訴人幾乎有長達 20年的時間要活在黑暗之中，對被上訴人身心俱是重創，因 此請求精神慰撫金1,500,000元。爰依民法及債務不履行（ 不完全給付）法律關係提起本件訴訟等語。請求上訴人醫院 應給付被上訴人4,878,329元，及法定遲延利息。 四原審判決上訴人醫院應給付被上訴人3,778,329元，及法定 遲延利息，而駁回其餘之訴。並就勝訴部分分別酌定擔保金 為准免假執行之諭知。上訴人醫院不服提起上訴，雖聲明廢 棄原判決實則僅對其不利部分上訴而已（被上訴人就敗訴部 分未上訴已告確定，從而本院僅就被上訴人對上訴人醫院之 債務不履行請求權原審命其給付部分審理）。於本院答辯聲 明：上訴駁回。 二、上訴人方面：除與原審判決記載相同者予以引用外，並補以 下列等語： 一99年12月7日護理紀錄有記載李宜堅巡房有告知病患注意事 項及風險，張哲肇、阮威勝、李柏萱三名醫師巡房時均有提 到可能會受到神經損傷，神經損傷亦即視力可能會變差，此 即為風險，護理紀錄有記載被上訴人有充分瞭解並可接受， 堪認李宜堅已盡告知說明失明危險或併發症之義務。 二關於被上訴人選擇不施行手術治療，亦有發生立即失明之高 度可能性，此部分經送醫審會鑑定結果為「本案依術前眼科 紀錄，病人原僅視力模糊數年，惟案發時近期數月內視力劇 降至右眼視力0.3，左眼視力0.1，且經視野檢查結果有雙側 顳部偏盲情形，MRI檢查結果可見有腫瘤，已造成視神經受 損視力短期惡化情形。而短時間造成如此變化，且影像學檢 查結果發現確有腫瘤壓迫視神經情形，並且已造成視力極端 惡化至0.1近乎全盲，如不積極手術處置，應當會有全盲失 明之可能。…依文獻研究（參考資料3），1名病例顯示雙眼 因腫瘤壓迫降至視力0.1至0.3者，視力於數週及1至3月導致 雙眼視力全部喪失。另依文獻報告（參考資料4），顯示雙 眼視力有影響（至0.5以下）時，平均約3.9個月可變成雙眼 全盲。」，則病人視力惡化至全盲（失明）期間為3.9月， 被上訴人主張看護期間過長。 三於本院上訴聲明：1.原判決（不利部分）廢棄。2.被上訴人 在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。3.訴訟費用由被上訴 人負擔。 三、不爭執事項： 一李宜堅係受僱於上訴人醫院之腦神經外科醫生。 二依照衛福部醫審會鑑定書案情摘要欄所載：被上訴人蘇王貴 玉於99年10月14日之成大醫院眼科就診，主訴原有視力模糊 數年，惟於近期數月內視力快速下降，且偶有頭痛情形。經 眼科初步檢查，右眼視力0.3，左眼視力0.1，視野上有雙側 顳部偏盲情形及雙側白內障，懷疑為顱內病灶，而安排腦部 磁振造影（MRI）檢查。11月16日檢查完成後，結果發現顱 內腫瘤，當時腫瘤大小為2.5×2.0×2.5公分，大小位於蝶 鞍上處併壓迫視神經交叉往前延伸，遂於11月22日轉至神經 外科李宜堅醫師門診。經磁振造影檢查後，臆測蝶鞍上腫瘤 （suprasellar tumor）或腦下垂體腫瘤（pituitany tumor ），且有壓迫視神經及視交叉部造成病人急劇視力喪失，李 醫師乃建議手術治療。 三依照衛福部醫審會鑑定書案情摘要欄所載：蘇王貴玉於99年 12月7日至成大醫院住院，當日18：10李醫師至病房探視病 人。12月7日20：30簽署手術同意書；12月8日病人接受由李 醫師施行右側開顱手術移除腫瘤，手術於13：16開始。術中 移除腫瘤，手術於17：05結束。術後於17：30轉入加護病房 ，當時血壓145/71mmHg，心跳61次/分，麻醉未醒。12月8日 22：00昏迷指數為8-7T分（GCS：E2MS-6VT，滿分為15分） ，雙側瞳孔4.5mm有光反射，血壓正常（140/62mmHg）。12 月9日06：00昏迷指數為6T分（E1M5VT），雙側瞳孔4.5mm有 光反射，血壓平穩，且無顱內壓高情形。12月9日11：47拔 除氣管內管後，14：00病人恢復意識，昏迷指數為11分（E2 M5V4），雙側瞳孔4.5mm無光反射，病人主訴雙眼無法看見 東西。15：10安排腦部電腦斷層檢查，無術後顱內出血壓迫 神經情形，僅少量空氣及血塊於右側額顳葉處，予藥物治療 及控制血糖，病人仍雙側瞳孔放大（5.0mm）無光反應及無 法看見。12月10日會診眼科，懷疑病灶在視神經交叉處，建 議安排視神經影像檢查及會診神經內科。12月13日轉普通病 房。12月16日再次會診眼科。12月17日再次安排磁造影（MR I）檢查，結果發現視神經交叉處及視神經處於FLAIR與DWI 條件下有高度顯影（Hyperintensity），疑為此處有梗塞性 中風情形，另額葉有少量血塊。12月27日會診神經內科，神 經內科醫師綜合手術情形，病理檢查報告與影像檢查及神經 學檢查結果，臆測病人發生術後延遲性雙眼失明，可能為缺 血性神經病變所引起，建議給予Aspirin及類固醇治療，病 人於12月28日出院，出院診斷為?顱底腦膜瘤、?視神經缺 血性腦中風、?糖尿病、?高血壓。 四依照衛福部醫審會鑑定書案情摘要欄所載：病人嗣後自100 年1月18日起至100年4月15日止，於奇美醫院眼科共就診3次 ，期間病人雙眼視力皆無光覺，雙眼視神經誘發電位檢查結 果皆無訊號。100年4月15日該院開立之診斷證明書，內容為 ：?雙眼老年性白內障、?雙眼視神經萎縮，目前無光反應 及視神經誘發電位無訊號。 五被上訴人於99年12月7日住院，並由被上訴人之子蘇武亮簽 署手術同意書，同意書上記載手術之併發病及可能處理方式 為：出血、感染、意識不清、肢體無力、癲癇、呼吸衰竭、 麻醉相關風險等，嚴重時可能性命攸關等語，並未記載「失 明」之併發症或風險。 六李宜堅於99年12月8日為被上訴人施行右側開顱手術移除腫 瘤，並於當日結束手術，術後被上訴人呈現失明狀態，經診 斷為顱底腦膜瘤、視神經缺血性中風、糖尿病、高血壓；被 上訴人於99年12月8日出院後，自100年1月18日起至奇美醫 院眼科就診，經診斷為雙眼老年性白內障、雙眼視神經萎縮 ，目前雙眼無光反應及視神經誘發電位無訊號。 七被上訴人為34年1月17日生，於100年4月僱用外籍勞工照護 ，每月薪資為21,000元，被上訴人僱用外籍勞工時為66歲， 平均餘命為19.58年。 八李宜堅因上開手術涉犯業務過失重傷罪嫌，經臺灣臺南地方 法院檢察署檢察官以102年度偵字第564號案件為不起訴處分 ，復經臺灣高等法院臺南分院檢察署檢察長以102年度上聲 議字第264號處分書駁回再議確定（下稱另案）。 四、兩造之爭執事項： 被上訴人依債務不履行（不完全給付）之法律關係，請求上 訴人成大醫院賠償3,778,329元本息，有無理由？ 五、本院之判斷： 一原審被告李宜堅未盡告知說明失明危險或併發症之義務 1.按醫療機構實施手術，應向病人或其法定代理人、配偶、 親屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併 發症及危險，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書 ，始得為之；但情況緊急者，不在此限；醫療機構診治病 人時，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人告 知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不 良反應，醫療法第63條第1項、第81條，分別定有明文。 又醫師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療 方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應，醫師法 第12條之1亦有明文。次按對人體施行手術所為侵入性之 醫療行為，本具有一定程度之危險性，醫療法第63條第1 項前段規定醫療機構實施手術時，醫師應於病人或其法定 代理人、配偶、親屬或關係人，說明手術原因、手術成功 率或可能發生之併發症及危險，並經其同意，簽具手術同 意書及麻醉同意書始得為之，旨在經由危險之說明，使患 者得以知悉侵入性醫療行為之危險性而自由決定是否接受 ，以減少醫療糾紛（最高法院96年度台上字第2476號判決 要旨參照）。再按為促進醫療事業之健全發展，合理分布 醫療資源，提高醫療品質，保障病人權益，增進國民健康 ，乃有醫療法之制定。上開醫療法之立法本旨係以醫療乃 為高度專業及危險之行為，直接涉及病人之身體健康或生 命，病人本人或其家屬通常須賴醫師之說明，方得明瞭醫 療行為之必要、危險及效果，故醫療機構為醫療行為時， 應詳細對病人本人或其親屬盡相當之說明義務，經病人或 其家屬同意後為之，以保障病人身體自主權。上開醫療機 構應盡之說明義務，除過於專業或細部療法外，至少應包 含：（一）診斷之病名、病況、預後及不接受治療之後果 。（二）建議治療方案及其他可能之替代治療方案暨其利 弊。（三）治療危險、常發生之併發症及副作用暨雖不常 發生，但可能發生嚴重後果之危險。（四）治療之成功率 （死亡率）。（五）醫院之設備及醫師之專業能力等事項 。亦即在一般情形下，如曾說明，病人即有拒絕醫療之可 能時，即有說明之義務。復按醫療機構就手術醫療契約負 告知說明義務，該義務非僅醫療機構須就手術之風險、替 代方案暨其利弊等項為分析、講解，且須使病患或其家屬 因該「告訴、說理」，而「知悉、明白」將進行手術之風 險、有無替代方案暨各該方案利弊（最高法院103年度台 上字第774號、102年度台上字第192號判決意旨參照）。 2.經查： ?李宜堅於另案檢察事務官詢問時陳稱：其未向被上訴人或 家屬表示有失明之風險之語（見刑事交查卷第82頁）。上 訴人醫院神經外科住院醫師張哲肇於另案檢察事務官詢問 時陳稱：當時因李宜堅公務繁忙，伊於99年12月6日就在 手術同意書上手術負責醫師簽名處簽名，伊填妥聲明內容 後，與病歷放在一起，不知何人再交予家屬並簽名，伊未 在同意書上載明失明風險；李宜堅於99年12月7日下午查 房時，告知家屬開刀時間及手術風險包括出血、傷口感染 、神經損傷，嚴重的話會變成植物人及有死亡的風險，但 不確定有無告知失明之風險等語（見刑事交查卷第64頁至 第65頁）。上訴人醫院神經外科住院醫師阮威勝於另案檢 察事務官詢問時陳稱：李宜堅於99年12月7日下午5至6時 查房時，告知病患及家屬手術風險包括出血感染、神經血 管損傷及死亡，但應該沒有告知有失明風險等語（見刑事 交查卷第66頁）。上訴人醫院神經外科住院醫師李柏萱於 另案檢察事務官詢問時陳稱：李宜堅於99年12月7日下午4 至6時查房時，告知病患及其女兒蘇瑞雯，手術會導致出 血感染，神經血管受損、意識障礙，並要從旁邊開刀，不 能從鼻腔開刀，應該沒有告知會有失明之風險；後來查完 房，伊拿手術同意書給病患，伊有告知病患手術風險是出 血感染，是所有外科手術都有的風險，神經血管受損及意 識障礙，常見的風險是視力可能不會恢復等語（見刑事交 查卷第81頁至第82頁）。 ?上訴人醫院雖辯稱張哲肇、阮威勝、李柏萱三名醫師巡房 有告知病患注意事項及風險，均有提到可能會受到神經損 傷，視力可能會變差，此即為風險，且已告知最嚴重之死 亡風險，且有告知視力會變差、視神經受損、視力可能不 會恢復，故當然包含失明風險云云。然參酌原審被告李宜 堅於偵查中供稱：「（問：有無表示會失明？）沒有」、 「（問：失明不是你預料得到的風險？），是，機率是很 小的」（見刑事交查卷第82頁），堪認證人張哲肇所稱是 「神經損傷」，並非「視神經損傷」，李宜堅已認為失明 是機率很小的風險，其所謂「神經損傷」不包含「視神經 損傷」，亦非「失明」之結果。再者，醫療機構或醫師之 告知義務，須就手術之危險、替代方案暨其利弊等項為分 析、講解，且須使病患或其家屬因該「告訴、說理」，而 「知悉、明白」將進行手術之風險、有無替代方案暨各該 方案利弊。而任何手術可能發生之最嚴重危險即為死亡， 若得以死亡危險含括其他個別具體危險，無非承認醫療機 構或醫師僅需告知死亡危險即足，顯與告知說明義務所欲 達成之目的有違。又所謂視力變差、視神經受損、視力可 能不會恢復等畢竟與失明有異，一般客觀理性之人，實難 從視力變差、視神經受損、視力可能不會恢復等而預見失 明之危險。是僅告知死亡或視力變差、視神經受損、視力 可能不會恢復等，均難使病患「知悉、明白」該手術可能 產生具體失明危險，而做出理性決定。從而上訴人辯稱已 告知失明危險云云，難以憑採。 ?參以手術同意書上所載手術併發症僅包括出血、感染、意 識不清、肢體無力、癲癇、呼吸衰竭、麻醉相關風險等， 嚴重時可能性命攸關，並不包括失明之危險或併發症等之 事實，亦為前揭兩造所不爭執事項第五項。又依99年11月 16日之磁振造影檢查結果報告，當時腫瘤大小為2.5×2.0 ×2.5公分，大小位於蝶鞍上處併壓迫視神經交叉往前延 伸造成病人視力急劇下降，此類腫瘤採取開顱手術，導致 失明結果為風險之一，主要原因係可能有腫瘤黏連視神經 ，術後神經浮腫及視神經血管阻塞等引起；依病歷紀錄記 載、診斷證明、99年12月23日之術後磁振造影檢查結果報 告及12月27日神經內科會診報告紀錄，病人手術後失明之 原因為缺血性視神經損傷所致，有醫審會鑑定書1份在卷 可稽（見刑事交查卷第111頁），顯見被上訴人失明結果 ，確為手術導致無誤。復參以手術位置在視神經附近及手 術目的在排除視力障礙等情，則該手術自有可能導致失明 之危險或併發症，此應為李宜堅所可預見。又被上訴人既 因視力下降問題就診，顯見其就診及接受手術之目的在恢 復視力，而進行開顱手術既有可能產生「失明」之嚴重後 果或併發症，則此「失明」之危險或併發症顯足以影響被 上訴人是否進行手術之決定，原審被告李宜堅自負有於施 以上開開顱手術前，就被上訴人手術可能產生之失明危險 ，對被上訴人或其家屬明確告知及詳細說明，以供其等在 充分資訊下，做出理性之決定。乃原審被告李宜堅及上訴 人醫院之履行輔助人（包含原審被告李宜堅及其他醫療團 隊成員），均未告知被上訴人或其家屬關於手術可能肇致 失明之危險或併發症，被上訴人主張未盡告知說明失明危 險義務之語，堪可採信。 ?至被上訴人另主張上訴人未告知有電腦刀替代療法，而違 反告知說明義務云云。然依被上訴人所提之萬芳醫院網路 資料記載：有一些情形立體定位放射手術並非治療之首選 ，例如大的腦膜瘤需要投入較高的輻射劑量，風險相對提 高，且因為大的腦膜瘤通常對腦壓迫產生症狀，手術切除 是唯一能夠立即減壓，恢復神經功能之方法等語（見原審 101年度司南調字第257號卷第24頁），顯見立體定位放射 手術並非一律可適用於腦膜瘤之治療。又蝶鞍上部之腫瘤 ，依磁振造影檢查無法完全正確判斷係何種腫瘤，為確立 腫瘤係惡性或良性，唯有採取開顱手術方式；依病歷紀錄 ，本案病人術前視力急遽下降，右眼0.3、左眼0.1，磁振 造影檢查結果顯示腫瘤大小為2.5×2.0×2.5公分，有視 神經壓迫導致神經障礙情形，已不適合採取其他替代療法 ；此類腫瘤多數為良性，故宜採手術方式治療（而不宜採 放射治療之替代療法），從而醫師未告知替代療法，並未 違反告知義務，此有醫審會鑑定書1份附卷可稽（見交查 卷第111頁至第111頁背面）。再經被上訴人聲請原審囑託 三軍總醫院立體定位放射手術治療中心主任朱大同鑑定結 果：依照Priciples and Practice of stereotactic Rad iosurgery（立體定位放射手術的原用）教課書的第17頁 ：當病灶靠近視神經組織少於4mm，為立體定位放射手術 的禁忌症；而被上訴人之病灶在影像上壓迫視神經交叉， 兩者之間並無縫隙；在臨床上已有視力損傷，且無重大不 適接受全身麻醉之風險，故治療上應以手術為主，並不適 合第一線使用立體定位放射手術；但若手術後有殘存腫瘤 且距離視神經大於4mm，則可考慮使用立體定位放射手術 治療作第二線的治療，而電腦刀為立體定位放射手術其中 的一種治療機器，其治療原則完全依據立體定位放射手術 之原則，故被上訴人並不適合第一線就使用電腦刀治療等 語，亦有意見書2份在卷可查（見原審卷第114頁、第131 頁）。由上開鑑定結果可知，本件被上訴人仍應進行手術 ，而非第一線使用電腦刀之立體定位放射手術，是上訴人 自無需告知電腦刀療法。從而，上訴人辯稱被上訴人不適 用電腦刀療法，故無須告知等語，堪可採信；被上訴人主 張上訴人違反告知電腦刀療法之義務云云，難以憑採。 二上訴人醫院應負債務不履行損害賠償責任 1.按因可歸責於債務人之事由，致為不完全給付者，債權人 得依關於給付遲延或給付不能之規定行使其權利；因可歸 責於債務人之事由，致給付不能者，債權人得請求賠償損 害；債務人之代理人或使用人，關於債之履行有故意或過 失時，債務人應與自己之故意或過失負同一責任，民法第 227條第1項、第226條第1項、第224條本文，分別定有明 文。次按債務人因債務不履行，致債權人之人格權受侵害 者，準用第192條至第195條及第197條之規定，負損害賠 償責任；不法侵害他人之身體或健康者，對於被害人因此 喪失或減少勞動能力或增加生活上之需要時，應負損害賠 償責任；不法侵害他人之身體、健康、名譽、自由、信用 、隱私、貞操，或不法侵害其他人格法益而情節重大者， 被害人雖非財產上之損害，亦得請求賠償相當之金額，民 法第227條之1、第193條第1項、第195條第1項前段，亦分 別定有明文。再按對人體施行手術所為侵入性之醫療行為 ，本具一定程度之危險性，醫療法第63條第1項前段並規 定：醫院實施手術時，應取得病人或其配偶、親屬或關係 人之同意，簽具手術同意書及麻醉同意書；在簽具之前， 醫師應向其本人或配偶、親屬或關係人說明手術原因，手 術成功率或可能發生之併發症及危險，在其同意下，始得 為之。尋繹上揭有關「告知後同意法則」之規範，旨在經 由危險之說明，使病人得以知悉侵入性醫療行為之危險性 而自由決定是否接受，以減少醫療糾紛之發生，並展現病 人身體及健康之自主權。是以醫院由其使用人即醫師對病 人之說明告知，乃醫院依醫療契約提供醫療服務，為準備 、確定、支持及完全履行醫院本身之主給付義務，而對病 人所負之「從給付義務」（又稱獨立之附隨義務，或提昇 為給付義務之一種）。於此情形，該病人可獨立訴請醫院 履行，以完全滿足給付之利益，倘醫院對病人未盡其告知 說明義務，病人即得依民法第227條不完全給付之規定， 請求醫院賠償其損害（最高法院99年度台上字第2428號、 103年度台上字第774號判決意旨參照）。 2.經查，被上訴人在上訴人醫院就診並接受手術治療，乃與 上訴人醫院成立醫療契約，而李宜堅則為上訴人醫院聘僱 之醫師，為上訴人醫院之履行輔助人。又上訴人醫院之履 行輔助人未為手術所必要之告知及說明，致被上訴人及其 家屬無法獲得充分資訊以決定是否進行手術，而使被上訴 人因手術發生「雙眼失明」之結果等事實，業經認定如前 ，則上訴人醫院之醫療給付，顯有可歸責於己之事由而不 符合債務之本旨，核屬不完全給付，且無法補正，並因此 造成被上訴人之身體法益（人格權）受有損害，故被上訴 人主張上訴人醫院應依民法不完全給付準用給付不能之規 定負損害賠償責任，即有理由。茲就被上訴人主張之各項 損害賠償請求判斷如下： ?看護費用部分： ?上訴人辯稱關於被上訴人選擇不施行手術治療，亦有發生 立即失明之高度可能性，從而看護費用不應全由上訴人負 擔，此部分經送醫審會鑑定結果為「本案依術前眼科紀錄 ，病人原僅視力模糊數年，惟案發時近期數月內視力劇降 至右眼視力0.3，左眼視力0.1，且經視野檢查結果有雙側 顳部偏盲情形，MRI檢查結果可見有腫瘤，已造成視神經 受損視力短期惡化情形。而短時間造成如此變化，且影像 學檢查結果發現確有腫瘤壓迫視神經情形，並且已造成視 力極端惡化至0.1近乎全盲，如不積極手術處置，應當會 有全盲失明之可能。…依文獻研究（參考資料3），1名病 例顯示雙眼因腫瘤壓迫降至視力0.1至0.3者，視力於數週 及1至3月導致雙眼視力全部喪失。另依文獻報告（參考資 料4），顯示雙眼視力有影響（至0.5以下）時，平均約3. 9個月可變成雙眼全盲。」，有衛福部104年12月25日衛部 醫字第0000000000號函附：該部醫審會第0000000號鑑定 書及附件文獻（見本院卷二第38至39頁），堪認上訴人所 辯堪予採信，是依鑑定意見被上訴人腦部腫瘤是否已達視 力惡化而有全盲失明之可能，若不採行手術方式，則病人 視力惡化至全盲（失明）期間，平均約3.9個月。從而上 訴人應負擔3.9個月看護費用。 ?被上訴人手術後失明之事實，業經認定如前，其既無法看 見外在事物，堪認其日常生活應無法自理，而有專人24小 時照護之必要。又被上訴人於100年4月僱用外籍勞工照護 ，每月薪資為21,000元，亦為兩造所不爭執經認定如前， 則以目前經濟生活水準、我國基本工資、看護工之一般薪 資等，被上訴人主張其每月支付外籍看護工21,000元薪資 ，應屬合理。據此，被上訴人請求看護費用81,900元【計 算式21,000×3.9＝81,900】，核屬有據，逾此部分應予 駁回。 ?慰撫金部分： 按慰藉金之賠償，以人格權遭受侵害，使精神上受有痛苦 為必要，至其核給之標準固與財產上損害之計算不同，惟 非不可斟酌雙方身分、資力與加害程度，及其他各種情形 核定相當之數額（最高法院51年台上字第223號判例意旨 參照）。爰審酌被上訴人手術後，確已呈失明狀態，堪認 被上訴人所受損害程度嚴重，復參以被上訴人失明後，餘 生均須生活於黑暗之中，勢必造成心理恐懼、生活重大不 便及生活習慣之改變等情，足認被上訴人之精神受有相當 之痛苦，是其請求上訴人醫院給付慰撫金，顯屬有據。兼 衡被上訴人為小學畢業，已婚，101年度申報所得為130,8 82元，財產總額則為2,140,900元，自76年3月18日起投保 勞保於德源家禽器具行，於99年1月17日退出勞保時，投 保薪資為43,900元（個人戶籍資料查詢結果、稅務電子閘 門財產所得調件明細表、勞保查詢資料各1份在卷可查） ，上訴人醫院則為我國知名教學醫院等情。而本件依醫審 會鑑定結果腫瘤嚴重壓迫視神經情形，導致病人短時間視 力及視野缺損，如選擇不施行手術治療，平均約3.9個月 有發生立即失明之高度可能性已如前述。顯見被上訴人若 不進行手術仍可能導致失明，而此亦應為被上訴人所知悉 ，則被上訴人對其病況可能導致失明一事非毫無預期等一 切情形，認被上訴人得請求之慰撫金，應以100,000元為 相當，逾此範圍之請求，則無理由，不應准許。綜上所述 ，本件被上訴人得向上訴人醫院請求之損害賠償金額，合 計為181,900元【計算式：81,900＋100,000＝181,900（ 元）】。 ?按給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經 其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任；其經債 權人起訴而送達訴狀，與催告有同一之效力，民法第229 條第2項定有明文。次按遲延之債務，以支付金錢為標的 者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息；應付利息 之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為 百分之5，同法第233條第1項本文、第203條，亦分別定有 明文。查本件被上訴人對於上訴人醫院之債務不履行損害 賠償請求權，係屬於給付未有確定期限之金錢債權。從而 ，請求自起訴狀繕本送達上訴人醫院之翌日即101年12月1 日（送達證書1份在卷可查）起，至清償日止，按週年利 率百分之5計算之利息，亦屬有據。 六、綜上所述，被上訴人依債務不履行之法律關係，請求上訴人 給付181,900元，及自101年12月1日起至清償日止，按年息 百分之5計算之利息部分，洵屬有據，應予准許；逾此部分 之請求，為無理由，應予駁回。從而原審就超過上開應予准 許部分，為上訴人敗訴之判決，自有未洽，上訴意旨指摘原 判決此部分不當，求予廢棄改判，為有理由，爰由本院廢棄 改判如主文第二項所示。至於上開應准許部分，原審為上訴 人敗訴之判決，並無不合。上訴人仍執陳詞，指摘原判決此 部分不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。 七、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證 據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不 逐一論列，併此敘明。 八、據上論結，本件上訴為一部有理由、一部無理由，依民事訴 訟法第450條、第449條第1項、第79條，判決如主文。 中 華 民 國 105 年 7 月 7 日 醫事法庭 審判長法 官 蘇清恭 法 官 翁金緞 法 官 羅心芳 上為正本係照原本作成。 被上訴人如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴 書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提 出理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本），上訴時應提出 委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另 應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466 條之1第1項但書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。 如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 上訴人不得上訴。 中 華 民 國 105 年 7 月 7 日 書記官 王薇潔 【附註】 民事訴訟法第466條之1： ?對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上 訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。 ?上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人 為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並 經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。 民事訴訟法第466條之2第1項： 上訴人無資力委任訴訟代理人者，得依訴訟救助之規定，聲請第 三審法院為之選任律師為其訴訟代理人。

特徵擷取 1:

判決字號:臺南高等109年醫上易字第4號

訴訟類型:民事

判決結果:敗訴

賠償金額:0

慰撫金:0

涉訟醫療機構:臺南市立安南醫院-委託中國醫藥大學興建經營

判決記載 1: Copy

司法院法學資料檢索系統 匯出時間：110/01/26 07:22 臺灣高等法院臺南分院民事判決 109年度醫上易字第4號 上 訴 人 唐盛 唐林銀座 共 同 訴訟代理人 李國禎律師（法扶律師） 熊家興律師（法扶律師） 上 訴 人 唐筱筑 唐瀅淇 唐淑芬 上三人共同 訴訟代理人 唐盛 被 上訴人 臺南市立安南醫院-委託中國醫藥大學興建經營 法定代理人 林瑞模 被 上訴人 許惟傑 共 同 訴訟代理人 蔡文斌律師 林亭宇律師 林冠廷律師 許依涵律師 上列當事人間請求侵權行為損害賠償等事件，上訴人對於中華民國109年5月11日臺灣臺南地方法院第一審判決（108年度醫字第2號），提起上訴，本院於109年10月22日言詞辯論終結，判決如下： 主 文 上訴駁回。 第二審訴訟費用由上訴人等各自負擔。 事實及理由 壹、程序部分： 上訴人唐筱筑、唐瀅淇、唐淑芬經合法通知未於言詞辯論期日到場，核無民事訴訟法第386條所列各款情形，爰依被上訴人之聲請，由其一造辯論而為判決。 貳、實體部分： 一、上訴人於原審起訴主張：被害人唐有志為上訴人唐林銀座之配偶及上訴人唐盛、唐筱筑、唐瀅淇、唐淑芬之父，前曾接受雙下肢膝下截肢手術，並在雙下肢膝下安裝義肢，因右下肢義肢摩擦與傷口感染且有壞疽，乃前往被上訴人臺南市立安南醫院－委託中國醫藥大學興建經營（下稱安南醫院）整形外科就診，經該科醫師診斷後認有進行膝上截肢手術之必要，便將唐有志轉至骨科就診；然骨科醫師即被上訴人許惟傑未查明唐有志右腿壞疽之真實原因，且未於手術前安排血管攝影等必要之檢查，以確實瞭解唐有志之身體狀況，提早發現唐有志雙腿之末梢血管過於狹窄，存有慢性嚴重阻塞現象，術後傷口恐有難以痊癒之情形，仍安排唐有志於民國（下同）107年4月17日接受右大腿膝上截肢手術（下稱系爭手術），且術後唐有志住院期間，被上訴人許惟傑僅於107年4月18日巡房探視1次。嗣唐有志於107年4月24日出院，被上訴人許惟傑於唐有志術後回診時，亦未針對壞疽積極處理，僅靠藥物控制，致唐有志術後壞疽未見改善，右大腿斷肢感染無法痊癒，導致敗血性休克，於107年8月4日死亡。上訴人唐盛因而為唐有志支出喪葬費用新臺幣（下同）46萬元而受有損害，且令唐有志之配偶及子女即上訴人等均感精神痛苦，爰各請求賠償精神慰撫金15萬元。被上訴人許惟傑就上開醫療行為具有過失，致唐有志死亡，自應對上訴人負侵權行為損害賠償責任，而被上訴人安南醫院為被上訴人許惟傑之僱用人，應與許惟傑連帶負損害賠償責任。為此，爰依民法第184條第1項前段、第188條、第193條第1項、第195條之規定，請求被上訴人等連帶賠償損害。原審駁回上訴人之請求，顯有違誤，為此提起上訴；並上訴聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人應連帶給付上訴人唐盛61萬元；連帶給付上訴人唐林銀座、唐筱筑、唐瀅淇、唐淑芬各15萬元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，各按年息百分之5計算之利息。 二、被上訴人則以：病患唐有志為70餘歲人，有糖尿病10年、心臟病20年、高血壓10年、末期腎病7年之病史，1周需洗腎3次，心臟血管阻塞放過支架與做過血管繞道手術，雙下肢糖尿病足截肢術後，屬高風險病患。而唐有志於107年4月至安南醫院就診時，經許惟傑醫師診斷其傷口狀況，認若不進行截肢手術，恐會引發敗血症，故建議進行截肢手術，此為許惟傑基於醫療專業之裁量結果；許惟傑於診間並已詳細告知家屬病患為高風險個案，有皮膚壞死、癒合不佳及再次手術之風險性，此觀門診紀錄單上記載「Inform the high operative risk due to underlying disease and age」即明，經病患家屬同意後，始安排住院及手術，其術前評估及手術過程均符合臨床醫療行為準則；且唐有志術後恢復情形良好，於107年4月24日出院，出院時並無傷口併發症。而許惟傑於手術前雖未對唐有志進行血管攝影，然其於術前已為相關之檢查，且因唐有志有洗腎療程，經考量風險後，遂未予安排。況血管攝影本身並無治療療效，是否有為血管攝影，並不影響唐有志本身之身體狀況，與本件唐有志所受損害間無因果關係。又唐有志本身即係因原下肢截肢處傷口恢復不佳，經專業醫師判斷恐有引發敗血症之危險，始至安南醫院就診，許惟傑考量唐有志當時之傷口狀況，經與家屬討論後，判定有為截肢手術之必要，其決定符合醫學上專業裁量，並無過失。是許惟傑醫師依據唐有志之病情資料，研判無需進行血管攝影檢查，難認違反醫療常規。又本件唐有志係進行膝上截肢手術，亦即手術後其僅餘大腿，參以病理報告已經說明供應小腿之主動脈幾乎已阻塞，而主要動脈阻塞與組織是否得到充足血液及營養供給無關，因主要動脈僅是血液流通主要路線，組織是否得到充足之血液及營養供給，需視末端的微血管是否通暢、血流量是否充足而定，壞死的組織如果不切除，細胞組織會生成毒素並釋放，造成身體不適。以當時唐有志之情形，屬於高齡，有多重慢性疾病、心血管患者，並有洗腎之需求，若當時未截肢，更可能造成生命危險。再依據統計資料，亦不是每位病患術前都需做血管攝影，截肢的程度範圍更需視術中情況決定。實則，唐有志於術後住院期間，手術傷口有恢復改善，疼痛亦有緩解，證明當時大腿組織之末梢血流及營養供給仍屬充足，才能使組織正常再生及使傷口癒合，唐有志於住院期間其傷口均無壞死之情況，此觀衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）之鑑定報告提到唐有志術後之細菌培養均為陰性即明。是以，本件唐有志之死亡原因是多重因素，實難歸咎於被上訴人許惟傑之手術。上訴人僅以後續疾病進程變化推論手術之成敗，難謂公允。從而，許惟傑醫師為唐有志所為之處置，既係依循一般臨床醫療行為準則，且未逾越合理臨床專業裁量，均屬符合醫療常規，應認其已盡醫療上之必要注意義務，自無過失責任。再者，許惟傑於唐有志術前門診時，皆有調閱唐有志之他院病歷資料，並依此作成本件之醫療判斷。原審駁回上訴人之請求，並無不當等語，資為抗辯；並答辯聲明：上訴駁回。 三、兩造不爭執之事實： ㈠病人唐有志為上訴人唐林銀座之夫；上訴人唐盛、唐筱筑、唐瀅淇、唐淑芬之父。 ㈡唐有志因右殘肢與義肢摩擦造成右膝下殘肢傷口壞死感染、大片軟組織缺損及骨頭外露，於107年4月10日至安南醫院整形外科唐慧君醫師門診就診，唐醫師建議唐有志轉診至骨科評估安排右膝上截肢手術。唐有志同意轉診，並於當日至骨科許惟傑醫師門診就診，依門診病歷紀錄，記載唐有志有雙側下肢動脈阻塞之病史，前於外院已接受下肢血管攝影檢查，因右側殘肢壞死經藥物治療後仍無法控制疼痛，經整形外科建議轉至骨科接受膝上截肢手術之評估，許惟傑醫師診斷為右側膝下截肢術後併發殘肢傷口壞死及感染，並安排唐有志至心臟科陳韋廷醫師門診接受術前檢查，評估可接受全身麻醉，故許惟傑醫師與唐有志及家屬討論治療選項，告知唐有志因本身疾病及年齡因素，手術具有高度風險，經唐有志及家屬同意後，安排唐有志接受右膝上截肢手術治療。107年5月1日、5月8日唐有志至安南醫院骨科許惟傑醫師門診回診，許惟傑醫師發現唐有志右大腿殘肢手術傷口有局部壞死，醫囑給予傷口換藥及口服止痛藥物(tramadol)治療。107年5月15日唐有志至許惟傑醫師門診回診，許惟傑醫師發現右大腿殘肢手術傷口局部壞死範圍擴大，建議唐有志接受清創手術積極治療，惟唐有志及家屬拒絕，故許惟傑醫師醫囑給予傷口換藥及口服止痛藥物(ultracet)治療；嗣唐有志於107年8月4日死亡。 ㈢107年7月18日至107年8月3日期間，唐有志於佳里奇美醫院加護醫學部住院期間之歷次血液微生物培養報告(共5次），均無細菌，亦無右膝上殘肢傷口之微生物培養紀錄，故醫學上無法論證唐有志膝上殘肢傷口壞死及感染，是否係引發其敗血症或死亡之病灶。 ㈣被上訴人許惟傑為唐有志施行截肢手術前，並未安排患 肢進行血液循環檢查(例如血管攝影檢查)。 ㈤醫審會編號1080227號鑑定書，認被上訴人許惟傑於107年4 月17日所施行之系爭右側膝上截肢手術，與唐有志死亡結 果無關(鑑定書見原審醫字卷第118頁)。 ㈥被上訴人許惟傑為唐有志施行右膝上截肢手術後，有就截下之組織送請進行病理報告（見本院卷第131頁）。 四、本件爭點： ㈠唐有志於107年8月4日死亡，是否係因被上訴人許惟傑於107年4月17日安排並為其實施右大腿膝上截肢手術所致？被上訴人許惟傑安排唐有志接受系爭手術，及其於治療過程中所為之檢查及處置，是否均符合醫療常規？ ㈡上訴人依侵權行為之法律關係，請求被上訴人2人連帶給付 上訴人唐盛61萬元(含唐盛為唐有志所支出之喪葬費用46萬 元、精神慰撫金15萬元)、上訴人唐林銀座、唐筱筑、唐瀅 淇、唐淑芬各15萬元(均為精神慰撫金)，於法是否有據？ 五、得心證之理由： ㈠按侵權行為所發生之損害賠償請求權，以有故意或過失不法侵害他人權利為其成立要件，若其行為並無故意或過失，即無賠償之可言（最高法院49年台上字第2323號、54年台上字第1523號判決意旨參照）。又醫療行為係屬可容許之危險行為，其目的雖在於治療疾病或改善病患身體狀況，但因受限於醫學技術有限、疾病種類繁多及人體機能伴隨之機轉，在醫療行為之同時，往往伴隨其他潛在風險發生。故有關醫療行為有無過失之判斷，在於實施醫療之過程，而非結果。亦即醫療行為並非以達成預定醫療效果為必要，而在於實施醫療行為之過程中恪遵醫療常規，且善盡注意義務。次按損害賠償之債，以有損害之發生及有責任原因之事實，並二者之間，有相當因果關係為成立要件。故原告所主張損害賠償之債，如不合於此項成立要件者，即難謂有損害賠償請求權存在（最高法院72年度台上字第3433號判決意旨參照）。 ㈡本件病患唐有志於接受系爭手術前已有右殘肢與義肢摩擦造成右膝下殘肢傷口壞死感染，大片軟組織缺損及骨頭外露之情狀，而唐有志先前均在奇美醫療財團法人奇美醫院（下稱奇美醫院）及其分院治療上開病症，嗣因認藥物治療無法控制疼痛，為求更積極之治療，始轉而至安南醫院就診，並由被上訴人許惟傑醫師為其施行右膝上截肢手術；又被上訴人許惟傑係在告知唐有志及家屬其本身疾病及年齡因素，系爭手術具有高度風險後，經唐有志及家屬同意，始為唐有志施行系爭手術，此觀醫審會鑑定書案情概要即明，並為兩造所不爭；從而，因系爭手術本具有高度風險，且受限於目前之醫療技術及知識，除非上訴人能舉證證明被上訴人許惟傑有何違反醫療常規之情事，否則自不能僅因手術結果不如預期，即認被上訴人許惟傑施行系爭手術為有過失。 ㈢參以本件經原審調取唐有志之相關病歷，送請醫審會鑑定，其鑑定結果略以：「…病人因右殘肢與義肢摩擦造成右膝下殘肢傷口壞死感染、大片軟組織缺損及骨頭外露，於107年4月10日至台南市立安南醫院…整形外科唐慧君醫師門診就診，唐醫師建議病人轉診至骨科評估安排右膝上截肢手術。病人同意轉診，並於當日至骨科許惟傑醫師門診就診，依門診病歷紀錄，記載病人有雙側下肢動脈阻塞之病史，前於外院已接受下肢血管攝影檢查，因右側殘肢壞死經藥物治療後仍無法控制疼痛，經整形外科建議轉至骨科接受膝上截肢手術之評估，許醫師診斷為右側膝下截肢術後併發殘肢傷口壞死及感染，並安排病人至心臟科陳韋廷醫師門診接受術前檢查…，評估可接受全身麻醉，故許醫師與病人及家屬討論治療選項，告知病人因本身疾病及年齡因素，手術具有高度風險，經病人及家屬同意後，安排病人接受右膝上截肢手術治療。…5月1日、5月8日病人至安南醫院骨科許醫師門診回診，許醫師發現病人右大腿殘肢手術傷口有局部壞死，醫囑給予傷口換藥及口服止痛藥物（tramadol）治療。5月15日病人至許醫師門診回診，許醫師發現右大腿殘肢手術傷口局部壞死範圍擴大，建議病人接受清創手術積極治療，惟病人及家屬拒絕，故許醫師醫囑給予傷口換藥及口服止痛藥物（ultracet）治療…。糖尿病及周邊血管阻塞病史的病人，其接受截肢手術前，可先安排患肢血液循環檢查（例如血管攝影檢查），確認病人下肢動脈阻塞情形，以此評估改善病人下肢血液循環之可能，另可作為骨科醫師施行截肢手術時評估截肢範圍之參考。但手術截肢範圍之裁量，仍以病人術中當時狀況及醫師專業判斷為依據（約有32%的病人於接受截肢手術前，並無接受任何周邊動脈檢查…）。依107年4月10日門診病歷紀錄，許醫師記載病人有雙側下肢動脈阻塞之病史，前於其他醫院已接受下肢血管攝影檢查，因右側殘肢壞死經藥物治療後，仍無法控制疼痛，經整形外科建議轉至骨科接受膝上截肢手術之評估等語，可知許醫師就病人右側下肢動脈阻塞之病史及治療情況均已知悉，且已安排會診心臟科以進行術前心臟功能評估，而後方施行系爭膝上截肢手術。故許醫師就病人手術治療過程中所為之檢查及處置，符合醫療常規。107年5月15日病人至許醫師門診追蹤，許醫師發現病人右大腿殘肢手術傷口局部壞死範圍有擴大情況，建議接受清創手術以積極治療，符合醫療常規，惟病人及家屬拒絕許醫師之醫療建議」等語，有醫審會編號1080227號鑑定書在卷可稽（見原審醫字卷第113至119頁）；堪認被上訴人許惟傑安排唐有志接受系爭手術及治療過程中所為之檢查、處置均符合醫療常規。又被上訴人許惟傑於唐有志術後回診發現其右大腿殘肢手術傷口局部壞死時，不僅先以藥物治療，並密集排定回診觀察，於發現壞死範圍擴大時，並建議唐有志接受清創手術以積極治療，亦足認被上訴人許惟傑已善盡注意義務。上訴人指稱被上訴人許惟傑於唐有志術後回診時，並未針對壞疽積極處理，僅靠藥物控制云云，顯與事實不符，難予採信。 ㈣上訴人雖主張：依醫審會鑑定書認為有糖尿病及周邊血管阻塞病史之病人接受截肢手術前，可先安排患肢進行血液循環檢查，確認病人下肢動脈阻塞情形，以此評估改善病人下肢血液循環之可能，另可作為骨科醫師施行截肢手術時評估截肢範圍之參考，且於實務操作上，有68%之糖尿病及周邊血管阻塞病史病人，於截肢手術前已先接受患肢血液循環檢查，故此等術前檢查並非不可行；然被上訴人許惟傑不僅未於術前安排患肢進行血液循環檢查，亦未調取唐有志在柳營奇美醫院之血管攝影檢查結果，藉以評估系爭手術是否能改善唐有志下肢血液循環可能性及應截肢之範圍，並於術前即決定截肢範圍，違反醫審會之前開建議，更在無任何儀器檢查結果為輔助之狀況下，逕行決定截肢範圍，自難謂無過失云云。然查： ⑴觀諸上開鑑定書係謂「約有32%的病人於接受截肢手術前，並無接受任何周邊動脈檢查」（見原審醫字卷第117頁），足見患肢血液循環檢查並非截肢手術必須進行之常規檢查，醫師可依其專業判斷決定是否進行上開檢查。又血液循環檢查固可作為骨科醫師截肢範圍之參考，惟截肢範圍之裁量，仍以病人術中狀況及醫師專業判斷為依據。再者，上訴人主張被上訴人許惟傑術前即決定截肢範圍，違反醫審會前開應依病人術中狀況而為裁量之建議云云，未見舉證以實其說，尚難憑採。是以，上訴人主張被上訴人許惟傑就其醫療行為具有過失云云，洵非可採。 ⑵次按個別患者之身體狀況不同，醫師必須針對不同病患之身體狀況而為不同之醫療處置，此為一般之常識。參酌唐有志當時已70餘歲，年齡尚高，有慢性腎衰竭接受血液透析等多重慢性疾病，此觀之上開鑑定書案情概要即明（見原審醫字卷第114頁），是被上訴人辯稱：被上訴人許惟傑係依唐有志之家屬提及唐有志於106年11月曾在外院進行血管攝影，雖有阻塞但已處置完畢；且術前觸診唐有志右下肢，發現血循溫暖，無冰冷情況，表示血液循環良好；血管攝影為侵入性檢查，有部分病患對顯影劑或藥物過敏，嚴重可能導致血壓降低、心臟衰竭、休克及猝死，或穿刺部位血腫塊、動靜脈廔管、下肢動脈栓塞、下肢壞死、發燒之風險，且顯影劑對腎臟具有毒性，對有多重慢性疾病又有洗腎療程之唐有志進行血管攝影之風險甚高，經被上訴人許惟傑專業評估判斷後，認無進行血管攝影之必要，以避免產生上開併發症等語，應屬可採。依此，堪認被上訴人許惟傑未於術前對唐有志進行血管攝影檢查等，係依其專業知識針對唐有志身體狀況所為之判斷，符合醫療常規，不能謂其有過失。 ⑶又依許惟傑所製作之唐有志骨科門診病歷紀錄，既已記載唐有志有雙側下肢動脈阻塞之病史，足見被上訴人許惟傑在施行系爭手術前本已知悉上開雙側下肢動脈阻塞情形；然因唐有志至安南醫院就診時，其右側膝下殘肢傷口壞死及感染情況已甚嚴重，且藥物治療亦無法控制其疼痛，是依當時情況，截肢手術應係藥物治療以外最積極直接有效之方法，故不論許惟傑有無瀏覽查看唐有志在柳營奇美醫院之血管攝影報告，系爭手術均屬勢在必行，以減輕唐有志之痛苦，並順應唐有志及家屬積極治療之需求；是本件自不能以被上訴人許惟傑有無瀏覽查閱唐有志在外院之血管攝影報告，而判定其有無過失。準此，上訴人聲請本院函詢衛生福利部查明被上訴人許惟傑醫師於107年4月17日前，是否曾點選瀏覽唐有志於柳營奇美醫院之血管攝影報告一節，核屬無調查之必要，附此說明。 ⑷稽此，被上訴人許惟傑安排並為唐有志施行系爭手術，及治療過程中所為之檢查及處置均符合醫療常規，且已善盡注意義務，揆諸首開說明，難認被上訴人許惟傑有何過失。此外，上訴人復未能舉證證明被上訴人許惟傑有何違反醫療常規之情事，是上訴人主張被上訴人許惟傑對唐有志之醫療行為具有過失云云，自非有據。 ㈤又醫審會鑑定書雖記載「病歷紀錄查無手術之病理報告，故無法評估截肢處之組織狀況」等語（見原審醫字卷第115頁）；惟查，被上訴人許惟傑於系爭手術後確有將截下之肢體送請製作病理報告，有安南醫院檢驗檢查報告及中譯本在卷可參（見本院卷第103、131頁），醫審會於進行鑑定時，或係漏未查明該病理報告已附於原審法院所檢附之資料或光碟中，或係安南醫院疏未檢送，致醫審會鑑定書為上開記載；然觀諸該病理報告敘述截下肢體之狀況，為在殘肢上面可發現一個未癒合傷口，傷口周圍有壞疽變化，供應小腿的主要動脈幾乎被動脈粥狀硬化阻塞等語，該病理報告適足以說明依唐有志當時之右小腿動脈粥狀硬化阻塞，造成右腳壞疽情形，倘不施以膝上截肢手術切除壞疽部位，恐引發敗血症而危及生命，且上開病理報告敘述之內容，本為術前被上訴人許惟傑所事先知悉之情況。是被上訴人許惟傑醫師施行手術切除壞疽，容係當時為保全性命所不得不採取之作法。堪認不論醫審會有無審酌上開病理報告，對於其鑑定結果均不生影響。上訴人主張病理報告有助於醫審會判斷唐有志之罹病狀況與事後評估手術內容是否妥適，並聲請將上開病理報告再送醫審會補充鑑定，應屬無必要，併此敘明。 ㈥上訴人雖再主張唐有志係因被上訴人許惟傑之上開醫療行為導致死亡之結果云云。惟經原審調取唐有志之相關病歷送醫審會鑑定結果認：「107年7月18日至8月3日期間，病人於佳里奇美醫院加護醫學部住院期間之歷次血液微生物培養報告（共5次），均無細菌，亦查無右膝上殘肢傷口之微生物培養紀錄，故醫學上尚無法論證病人膝上殘肢傷口壞死及感染，確為引發其敗血症或死亡之病灶。另考量病人有合併其他多重疾病之特殊狀況（包含急性腦梗塞、胃腸道出血、心肌梗塞、心臟衰竭、冠狀動脈疾病、慢性腎衰竭接受血液透析、高血壓、糖尿病等），且家屬拒絕接受放置氣管內管等積極治療建議等因素綜合研判，本案病人之死亡原因應為綜合性問題，許醫師施行系爭膝上截肢手術後所發生之傷口壞死及感染，醫療上可透過外科手術（例如清創手術）予以積極治療，依一般狀況，不致造成死亡之結果。綜上，107年4月17日許醫師施行之系爭右側膝上截肢手術，與病人死亡結果無關」等語（見原審醫字卷第118頁），堪認被上訴人許惟傑之醫療行為與唐有志之死亡結果間並無相當因果關係。上訴人依侵權行為之法律關係，請求被上訴人連帶賠償損害，要屬無據。 六、綜上所述，被上訴人許惟傑為唐有志安排並為其施行系爭手術，及其治療過程中所為之檢查及處置均符合醫療常規，且已盡注意義務，並無何過失；且其醫療行為亦與唐有志之死亡結果間無相當因果關係。從而，上訴人依侵權行為之法律關係，請求被上訴人連帶賠償喪葬費用及精神慰撫金，均無理由，不應准許。原審所為上訴人敗訴之判決，並駁回其假執行之聲請，於法並無不合。上訴論旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。 七、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。 八、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449 條第1項、第463條、第385條第1項前段、第85條第1項後段、第78條，判決如主文。 中 華 民 國 109 年 11 月 19 日 醫事法庭 審判長法 官 張世展 法 官 莊俊華 法 官 黃佩韻 上為正本係照原本作成。 不得上訴。 中 華 民 國 109 年 11 月 19 日 書記官 黃玉秀 資料來源：司法院法學資料檢索系統

特徵擷取 2:

判決字號:高等103年度醫上字第21號

訴訟類型:民事

判決結果:兩造均駁回

賠償金額:0

慰撫金:0

涉訟醫療機構:帶甲醫院

判決記載 2: Copy

臺灣高等法院民事判決 103年度醫上字第21號 上訴人即附 帶被上訴人 甲醫院 法定代理人 林OO 上訴人即附 帶被上訴人 A醫師 B醫師 共 同 訴訟代理人 吳旭洲律師 李維中律師 林譽恆律師 被 上訴人 C D E 兼 共同 訴訟代理人 F 被上訴人即 附帶上訴人 G 上列當事人間損害賠償事件，上訴人對於中華民國103年4月3日 臺灣士林地方法院99年度醫字第10號第一審判決提起上訴，被上 訴人G提起附帶上訴，本院於105年5月24日言詞辯論終結， 判決如下： 主 文 上訴及附帶上訴均駁回。 第二審訴訟費用關於上訴部分，由上訴人連帶負擔；關於附帶上 訴部分，由附帶上訴人負擔。 事實及理由 一、上訴人即附帶被上訴人甲醫院（下稱甲醫院）法定代理人原為俞 OO，嗣變更為林OO，有國防部 民國104年12月29日國人管理字第1040021724號令可按（見 本院卷四第33頁），其聲明承受訴訟（本院卷四第32頁）， 核無不合，應予准許。 二、被上訴人C、D、E、F及被上訴人即附帶上訴人G主張：其等之母 乙為患有G6PD缺乏症血疾（即蠶豆症）之病患，於90年 10月22日因左腳無力，記憶力減退，前往甲醫院求診， 經診斷為腦膜瘤，於同年10月26日進行開顱及腫瘤切除手術 （下稱系爭手術），術後昏迷不醒，並於90年12月20日因毒 性皮膚壞死症候群、敗血症併發急性腎臟衰竭死亡。然乙係因受 僱甲醫院之主治醫師即上訴人即附帶被上訴人 A醫師、住院醫師 即上訴人即附帶被上訴人B醫師於術中疏忽大意，在造成乙腦水 腫昏迷情形下，未給予任何降腦壓用藥。又於術前及術後，未注 意以Hydantoins（Phenytoin）為成分之抗癲癇藥劑Aleviatin （下稱系爭藥劑，於病歷上則刻意登載為Dilantin以隱瞞其錯 誤用藥），係患有G6PD缺乏症血疾之乙應慎重或避免之藥物， 且僅能在乙長時間繼續痙攣發作、不能口服藥劑且有痙攣發作之 濃厚疑慮或急於需要抑制痙攣發作時方可使用。詎A醫師等2人 竟於乙術前未發生癲癇及術後僅出現局部且短暫抽搐之情形下， 持續使用系爭藥劑長達19日，且未注意乙已80 歲高齡，應依其用藥後血中藥物濃度及血清白蛋白濃度調整 藥量，以致用藥過量；加上系爭藥劑和Depakine (Valproat e)兩種抗癲癇藥物同時使用會產生交互作用，加深系爭藥劑 的中毒程度。A醫師等2人復未於乙因用藥過量致產生 運動失調、意識障礙、血壓下降，甚至發生全身嚴重水腫、 嚴重溶血的副作用，肺炎、耳朵起水泡、全身皮膚通紅、毒 性皮膚壞死症候群（又稱毒性表皮性壞死鬆解症或毒性上皮 壞死症）併發感染時立即予以停藥，反併用其他亦可能造成 上開症狀之藥劑，顯已違背其醫療專業。被上訴人為乙之子 女，對於乙因上訴人醫療過失致死，受有重大精神 上之痛苦，爰依民法第184條、第188條及消費者保護法第7 條、消費者保護法施行細則第5條規定，請求上訴人連帶給 付被上訴人各新臺幣（下同）200萬元，及均自刑事附帶民 事起訴狀繕本送達翌日即92年11月28日（見原法院92年度重 附民字第28號卷第13、14、16頁）起至清償日止，按年息3% 計算之利息（見原審卷一第18頁），並陳明願供擔保請准宣 告假執行（被上訴人對於原審共同被告王OO部分之請求， 經原審判決駁回後，未據被上訴人聲明不服，茲不贅述）。 原審判決上訴人應連帶給付被上訴人各50萬元，及均自92年 11月28日起至清償日止，按年息3%計算之利息，暨就被上訴 人勝訴部分為准、免假執行宣告，駁回被上訴人其餘之訴及 假執行之聲請。上訴人就其敗訴部分不服，提起上訴，被上 訴人就上訴人之上訴，均答辯聲明：上訴駁回。另G就其對 上訴人之請求敗訴部分提起附帶上訴，附帶上訴聲明： 原判決關於駁回G後開之訴部分廢棄。上訴人應再給付 150萬元及自92年11月28日起至清償日止，按年息3%計算利 息。 三、上訴人則以：乙之腦膜瘤經診斷約有39%會有癲癇，即 使手術前無癲癇，於手術後仍有19%會發生癲癇，且術後癲 癇會造成腦出血、腦缺氧甚至死亡等後遺症，故於手術前及 手術中須給予抗癲癇藥預防，A醫師等2人於乙手術前 給予抗癲癇之系爭藥劑500毫克以預防癲癇，並無不當。又 乙於住院時，並未告知患有蠶豆症，且罹有蠶豆症者， 並非絕對不可使用抗癲癇之系爭藥劑，僅須小心使用。乙 於90年10月26日手術結束後，於下午14時15分起至14時56 分、15時10分均有大癲癇發作，期間達55分鐘，並出現至少 3段時間多次的大癲癇發作，於癲癇期間沒有完全回復意識 ，符合重積癲癇狀態定義，B醫師為急救之目的，以靜脈注 射系爭藥劑500毫克，與該藥劑之適應症相符，且單日施用 藥量1000毫克，對體重43公斤之乙應可接受。況乙 於住院期間之90年10月27日經以吊床秤測量體重為60公斤， 故系爭藥劑藥量符合醫療常規。嗣A醫師等2人經驗血發現 乙血中藥物濃度過高後，已就系爭藥劑為減量之處置， 並於同年10月31日停藥。惟乙於5天後又發生癲癇，乃 再次使用系爭藥劑，此時血中藥物濃度及白蛋白血清濃度均 在正常治療範圍，並無失當。又本件於90年11月6日使用系 爭藥劑用量為臨時治療之500mg，而非被上訴人主張之1250m g；90年11月6日Depakine之用量為1600mg，非被上訴人主張 之3000mg；90年11月17日並未使用系爭藥劑，非被上訴人主 張之500mg。另A醫師係於90年11月16日發現乙身上有 紅疹而主動停藥，因未改善，於同年11月19日主動會診皮膚 科，其處置並無失當，且因乙重大癲癇發作，始於90年 11月28日再次使用系爭藥劑，及於12月4日起為乙施用 Phenbarbital。況乙於甲醫院接受治療期間所用藥 物甚多，而引起毒性皮膚壞死症之藥物甚多，故其死亡直接 原因之毒性上皮壞死，與系爭藥劑或Phenbarbital使用間之 因果關係無法確認。再乙接受腦瘤手術後發生腦水腫甚 為常見，A醫師等2人已於手術前給予降腦水腫藥Rinderon ，於術後亦給予降腦水腫藥Rinderon及降腦壓藥Glycerol， 並於90年10月27日及11月26日進行腦部電腦斷層掃描檢查， 已盡醫療上之注意義務。又縱認乙係因系爭藥劑罹病， 然毒性上皮壞死為系爭藥劑之「過敏症狀」，乃因乙具 有特殊基因始會罹病，非使用系爭藥劑過量所致，而被上訴 人曾就本件申請藥害救濟之補償，業已取得死亡補償給付。 況本件相關刑事案件業經本院98年度醫字上字第10號刑事判 決，判處A醫師無罪，並認定A醫師醫療處置上無過失，以 及乙之死亡與A醫師醫療處置上無因果關係。被上訴人 主張上訴人對乙死亡之結果應負連帶損害賠償責任，並 無理由。另有關乙於90年10月26日及10月27日發生之se izure即：顏部的抽搐、血糖（Glucose）由未用系爭藥劑前 之95mg/dL遽升為393mg/dL、血小板分類計數（WBC）由9.00 遽升為19.4（正常為4.8-10.8），血小板（PLT）由246降為 65（正常值130-400）、淋巴球（LYMP）由28.2 %降為1.8 % （正常值19-48%）等症狀，應係嚴重癲癇發作後，生理變化 之結果，並非已達系爭藥劑中毒之程度所產生中毒之症狀， 被上訴人主張系爭藥劑和Depakine (Valproate)兩種抗癲癇 藥物同時使用會產生交互作用，加深系爭藥劑中毒程度部分 ，並非事實等語，資為抗辯。上訴人就其敗訴部分，提起上 訴，聲明求為：原判決不利於上訴人部分廢棄。上開廢棄部 分，被上訴人於第一審之訴及假執行之聲請均駁回。上訴人 對於G之附帶上訴，答辯聲明：附帶上訴駁回。 四、兩造不爭執事項（見原審卷二第65頁、本院卷一第147至148 頁、卷四第1頁反面）： (一)被上訴人之母乙於90年10月22日因左腳無力，記憶力減 退而前往甲醫院求診，經診斷為腦膜瘤，於同年10月26 日進行手術，嗣於90年12月20日因毒性皮膚性壞死鬆解症合 併敗血症及多重器官衰竭死亡，A醫師為其主治醫師、洪東 源為住院醫師。 (二)F曾就本事件申請藥害救濟，業已取得死亡補償給付10 0萬元。 (三)乙係於系爭手術前一日即90年10月25日下午1時50分經 醫囑口服抗癲癇之系爭藥劑5顆計500毫克；於90年10月26日 術前經注射系爭藥劑500毫克，於當日術後，復以靜脈注射 系爭藥劑500毫克；翌日（27日）A醫師於上午9時及晚間9 時分別給予系爭藥劑各250毫克為例行治療，值班醫師則於 下午2時給予臨時治療系爭藥劑250毫克；A醫師等2人復於 90年10月28日、29日、30日各給予乙系爭藥劑固定用藥 每日各500毫克；於90年11月5日臨時給予250毫克、90年11 月7日起，至11月9日、11月11日起至11月14日止給予系爭藥 劑固定用藥每日各500毫克；於11月15日給予系爭藥劑固定 用藥500毫克及臨時用藥250毫克；於11月16日再給予系爭藥 劑固定用藥500毫克；11月27日給予系爭藥劑臨時用藥250毫 克。 (四)另乙住院期間癲癇情形：依護理紀錄及加強醫護生命徵 候紀錄記載，乙於住院期間除於90年10月26日當日下午 2時至3時30分出現癲癇：包括當日下午2時15分癲癇大約1-2 分鐘、於下午2時56分大癲癇約2分鐘，於3時10分持續大癲 癇，並在B醫師醫囑使用Pavolon 2mg後已好轉；以及於90 年11月6日00:50曾發作癲癇30分鐘（見原審卷二第100至166 頁、第170至171頁、卷四第82、85頁、卷六第69、222、223 、245頁）外，於90年10月27日、10月30日、11月3日至11月 11日、11月15日、11月27日出現癲癇症狀。其中90年10月27 日記載於下午1時30分、2時20分發生癲癇、於下午3時46分 「持續右臉、腹部及右腳有local seizure」（見原審卷六 第224、225頁護理紀錄及加強醫護生命徵候紀錄）；於90年 10月30日上午9時記錄「因仍seizure不停」及上午10時30分 記錄「告知DrB醫師仍seizure」（見原審卷六第226頁）； 90年11月3日記錄「偶有local seizure，於右臉頰約15-30 秒，可自行calm dowm」（見原審卷六第227頁護理紀錄）； 於11月4日記錄「at 0920嘴角、右眉有local seizure情形 ，予Pavalor調至3 mg/use但下巴仍微抽搐情形」（見原審 卷六第228頁護理紀錄）；於11月5日則記載於上午4時30分 、7時、7時30分、8時、8時45分、9時30分、10時40分、11 時05分、下午1時30分分別發生「舌頭、左眉local seizure 1分30秒」、「舌頭、眉間local seizure為2分」、「seizu re存，Dr知」、「嘴角、左手local seizure約3min」、「 右手seizure約2min」、「右手seizure約2min」、「嘴角眼 seizure 1min」、「右手右肩seizure 1分半」、「嘴角sei zure約1min」及「班內仍有seizure」（見原審卷五第100頁 、卷六第139頁、第229至231頁加強醫護生命徵候紀錄、護 理紀錄）；於11月6日上午1時、3時30分、4時、6時20分別 記載「臉部seizure為1分20秒」、「臉及右手seizure為3分 」、「告知Dr洪其seizure情形」、「班內p't仍有seizure 存」「班內TB偶有右臉頰and右手local seizure情形約30秒 -1min」、「下巴後右手約15秒二次」（見原審卷六第152頁 、第232至235頁加強醫護生命徵候紀錄、護理紀錄）；於11 月7日記載「班內曾local seizure，於右臉頰及嘴角約1-2m ins，之後即無seizure情形」、「at19:15 p't右臉頰及右 手、右嘴角local seizure約2-3mins」（見原審卷六第236 、239頁護理紀錄）；於11月8日記載「仍prn local seizur e at頭頸or右手頻率高」、「仍有local seizure情形且今 頻率高」、（見原審卷六第237、238頁護理紀錄）；於11月 9日記載「local seizure at p't face & shoulder for 2- 3mins」（見原審卷六第156、240頁護理紀錄）、「班內臉 部和右肩右手各seizure一次約1-2min即可自行calm down（ 見原審卷六第157頁護理紀錄）；於11月10日記載「local seizure情形稍改善，偶有local seizure at R't fore of shoulder for 2-3mins」、「班內於17:20臉及右手有local seizure為5分」（見原審卷六第241、242頁護理紀錄）；於 11月11日記載「20:20嘴角、臉local seizure 18秒」、「2 1:03嘴角local seizure 5秒」、「班內仍有右臉及右手sei zure」（見原審卷六第243、244頁加強醫護生命徵候紀錄及 護理紀錄）；於11月12日記載「班內無local seizure情形 」（見原審卷六第160頁）；於11月14日記載「班內未見loc al seizure」（見原審卷六第161頁）；於11月15日亦記載 「班內未再有seizure情形」（見原審卷四第126頁護理紀錄 ）；至於11月27日記載於晚間10時20分「R't side local seizure約5min 'D'r吳大立知，表if再seizure call him」 （見原審卷六第246頁加強醫護生命徵候紀錄）。 以上各情，有病歷、麻醉醫療記錄、診斷證明書、財團法人 藥害救濟基金會（下稱藥害救濟基金會）函、治療紀錄、費 用明細表、戶籍謄本等影本為證（見原審卷一第130至133頁 、第146頁、第287至293頁，卷二第168頁、卷三第93至104 頁、卷四第183至186頁、第215-1頁），且F前對劉敏 英等2人、王偉銘提起自訴，經原法院92年度自字第170號業 務過失致死等案件（下稱系爭刑案），囑託國立臺灣大學醫 學院（下稱為臺大醫學院）鑑定明確，有該院95年9月18日( 95)醫秘字第222號函所附鑑定（諮詢）案件回覆書（下稱臺 大醫學院95年鑑定回覆書）影本可憑（見原審卷一第134至1 36頁）。 五、被上訴人主張其母乙患有G6PD缺乏症血疾，於90年10月 22日因左腳無力，記憶力減退至甲醫院求診，經診斷為 腦膜瘤，於同年10月26日手術後即昏迷不醒，嗣於同年12月 20日因毒性皮膚壞死症候群、敗血症併發急性腎臟性衰竭死 亡。A醫師等2人於術中疏忽，在造成病患有腦水腫昏迷情 形下，未給予任何降腦壓用藥；又於術前及術後，未注意系 爭藥劑係患有G6PD缺乏症血疾應慎重或避免之藥物，除於病 歷上刻意登載為Dilantin以隱瞞其錯誤用藥外，竟持續使用 系爭藥劑長達19日且用藥過量，於乙因用藥過量致產生 毒性皮膚壞死症候群併發感染時亦未立即停藥；加上系爭藥 劑和Depakine (Valproate）兩種抗癲癇藥物同時使用會產 生交互作用，加深系爭藥劑的中毒程度，致乙死亡，有 醫療過失，爰請求上訴人連帶賠償等語，為上訴人否認，並 以前揭情詞置辯。茲審酌分敘如下： (一)被上訴人主張A醫師等2人於進行系爭手術時，疏忽造成 乙腦水腫昏迷情形下，未給予任何降腦壓用藥云云，為上 訴人否認，辯稱：乙於90年10月22日至甲醫院，經 檢查結果已發現乙患有腦膜瘤及嚴重腦水腫，且腦中線 已偏移至對側，於手術前即給予降腦水腫藥Rinderon藥物治 療，並於術後給予Rinderon及降腦壓藥Glycerol等語。經查 ，上訴人上開辯解，業據提出治療紀錄、放射診斷部報告單 、臨床藥品手冊等影本為證（見原審卷一第151至160頁）； 又原審就有關「乙是否出現嚴重腦水腫之現象？何時出 現？A醫師醫師就此有無為何積極之處置或診治？其就此所 為之診治或處置是否有過失？」之事項，送行政院衛生署（ 現已改制為衛生福利部，下均稱衛服部）醫事審議委員會（ 下稱醫審會）鑑定結果為：「(四)(1)術前即診斷為腦膜瘤，並 有腦水腫現象。(2)醫師給予降腦水腫藥物Mannitol及Rinder on治療，並於10月27日及11月26日進行腦部電腦斷掃描檢查 。(3)綜上，醫師之醫療處置適當，難謂有疏失之處。」等情 ，有衛服部函檢送醫審會第0990391、0990472號鑑定書（下 稱99年醫審會鑑定書），及編號1020039號鑑定書（下稱102 年醫審會鑑定書）之鑑定意見可稽（見原審卷三第114頁、 卷五第24頁）；另系爭刑案曾就A醫師等2人有無疏失及其 疏失行為對乙之死亡間有無因果關係，委請臺大醫學院 鑑定，經臺大醫學院就此部分鑑定意見為：「(四)mannitol、 glycerol皆是降腦壓之藥物，僅使用glycerol來降腦壓，並 無違反醫療常規。⋯」等語（見原審卷一第135頁、系爭刑 案卷八影本第89頁【該卷影本編訂有所倒置，正本頁數為88 頁】），除醫審會就上開Glycerol藥物載為Mannitol外，均 與上訴人所提治療紀錄、放射診斷部報告單、臨床藥品手冊 等相符，上開鑑定意見應可採信。至前開醫審會關於降腦水 腫藥物Mannitol之記載，參酌臺大醫學院95年鑑定回覆書所 載，該二藥物均為降腦壓藥，醫審會所為記載自不影響其鑑 定意見之結果。則被上訴人主張A醫師等2人於進行開顱及 腫瘤切除手術時，疏忽造成乙腦水腫昏迷情形下，未給 予任何降腦壓用藥云云，尚不足取。 (二)被上訴人主張：乙係因A醫師、B醫師等2人使用系爭 藥劑不當致死等語，為上訴人否認，查： 1.乙至甲醫院住院後，曾經A醫師等2人指示使用以 Hydantoins（Phenytoin）為成分，用途為抗癲癇之系爭藥 劑，該藥劑於病歷記錄上為Dilantin等情，為上訴人自承在 卷（見原審卷一第123頁反面），且有加強醫護生命徵候紀 錄、治療記錄等影本可稽（見原審卷二第100至166頁，卷三 第93至104頁），應堪信為真實。又「Dilantin與Aleviatin 皆是Phenytoin同一藥物不同藥廠之商品名，臨床實務上常 用商品名稱稱呼某一藥物，即使後來換了廠商，使用不同商 品名之藥物，仍然沿用原始藥廠的商品名稱呼該藥物。⋯本 案以Dilantin稱呼Aleviatin，只是醫界之習俗而非有意欺 騙或製造混淆。臨床實務上，Dilantin和Aleviatin可被視 為相同⋯。」、「就臨床使用而言，Dilantin（衛署藥製字 27267號）和Aleviatin（衛署藥製字10767號）可視為相同 藥物，而有相同的適應症、劑量、副作用，因此不應視為不 同的兩種藥物。」等情，有臺大醫學院95年鑑定回覆書及96 年7月27日(96)醫秘字第1127號函所附「鑑定（諮詢）案件 回覆書」（下稱臺大醫學院96年鑑定回覆書）可參（見原審 卷一第135、138頁、系爭刑案卷八影本第89頁反面【正本為 88頁】、第75頁），被上訴人主張上訴人在病歷記錄上為Di lantin以隱瞞錯誤用藥云云，應係誤會。 2.系爭藥劑注射液之仿單記載：「⋯適應症：癲癇症。⋯用法 、用量：本劑有效的投藥量是依發作的程度，患者的耐藥性 等而有所不同，通常，成年以2.5-5ml（相當於含Phenytoin Sodium 125-250mg）以1分鐘不超過1ml之速度慢慢經由IV注 射之。以上的用量不能抑制發作時，於經過30分鐘後，再注 射2-3ml（相當於含Phenytoin Sodium 100-150mg），或施 以其他對策，⋯。使用上注意：1.一般的注意⋯(2)若連續使 用中的給藥量，大量減少乃至於中止給藥，會引發癲癇重積 狀態，所以若要停藥，應慢慢減量等慎重行事，還有對高齡 者，虛弱者應格外注意。(3)有眼球運動、構音障礙，運動失 調(Ataxia)、眼睫麻痺等症狀發生時，表示已用藥過量，應 即予停藥，⋯。(4)連續服用中，期能定期作肝、腎機能及血 液的檢查。⋯(6)若要更適切進行用量調整，則應進行測定本 劑之血中濃度。2.以下患者，請勿給予本劑：(1)對Hydantoi n系化合物有過敏症之患者。⋯3.以下患者，請慎重給藥： (1)非常衰弱的患者，高齡者，有心臟疾病的患者⋯。5.副作 用（罕有：未滿0.1%，有時：未滿0.1-5%）：(1)重大副作用 ：Steve-Johnson症候群（皮膚粘膜眼症候群），Lyell症候 群（中毒性表皮壞死症），⋯：罕會發生此些症狀，故應仔 細觀察，有此症狀發生時，應即停藥。⋯」等語（見原審卷 一第216頁）。 3.本件乙係因毒性表皮性壞死鬆解症合併敗血症及多重器 官衰竭死亡；而依系爭藥劑之仿單所載，其副作用包含Stev en-Johnson症候群、Lyell症候群即毒性皮膚壞死症候群等 情，已如前述。又依99年醫審會鑑定書記載：「⋯(三)(2)90年 11月27日病人（按指乙，下同）經診斷為疑似為史蒂芬 強生症候群(Stevens-Johnson syndrome) /毒性表皮壞死溶 解症(toxic epidermal necrolysis)，⋯。(3)11月28日01:0 0值班醫師開立Dilantin( Aleviatin) 250mg靜脈注射，與 病人12月20日因毒性皮膚壞死症候群、敗血症併發急性腎臟 性衰竭之死亡可能有關，⋯。(九)本案病人發生毒性皮膚壞死 症候群乃於90年11月27日之後，且毒性皮膚壞死症候群之成 因大部分係病人特異體質造成對藥物嚴重之過敏反應，並非 使用Depakine及Aleviatin藥物就必定會造成毒性皮膚壞死 症候群，其發生率很低，但一旦發生後果可能相當嚴重，死 亡率為20%至30%，本案病人之死亡，無法排除與Aleviatin 有關⋯」等語（見原審卷三第113頁反面、第114頁反面）， 堪認被上訴人主張乙係因施用系爭藥劑致毒性皮膚性壞 死鬆解症合併敗血症及多重器官衰竭死亡等語，應屬可取。 至99年醫審會鑑定書雖載乙經診斷為疑似為史蒂芬強生 症候群之日期為「90年11月27日」，然依甲醫院病歷所 載，此部分應係於「90年11月26日」之診斷，有一般病歷影 本可稽（見原審卷四第149頁），99年醫審會鑑定書此部分 應係誤載。 4.被上訴人主張A醫師等2人對乙施用藥物過鉅，且於診 斷乙對系爭藥劑過敏，仍繼續施用系爭藥劑，致乙 產生毒性皮膚壞死症候群致死等語，上訴人則否認有施用藥 物過量之情事，辯稱：此係預防及治療癲癇所必需，又縱係 因施用之藥物造成，惟此為乙特殊體質所引起之藥物過 敏，與藥物是否過量無關云云。查： (1)乙係於90年10月25日下午1時50分經醫囑口服系爭藥劑5 顆計500毫克；同年月26日術前經注射系爭藥劑500毫克，當 日術後再以靜脈注射系爭藥劑500毫克；A醫師於同年月27 日上午9時及晚間9時分別給予系爭藥劑各250毫克為例行治 療，值班醫師則於下午2時給予系爭藥劑臨時治療250毫克； A醫師等2人復於同年月28日、29日、30日各給予乙系 爭藥劑固定用藥每日各500毫克；於同年11月5日臨時給予系 爭藥劑250毫克；自同年11月6日起至同年11月14日給予系爭 藥劑固定用藥每日各500毫克；於11月15日給予系爭藥劑固 定用藥500毫克及臨時用藥250毫克；於11月16日再給予系爭 藥劑固定用藥500毫克；11月27日給予系爭藥劑臨時用藥250 毫克等情，為上訴人所自承（見原審卷一第127頁反面、第1 28、168、169頁、卷六第216至221頁），且有治療記錄、費 用明細表、麻醉醫療記錄等件影本可稽（見原審卷一第287 至293頁、卷二第168頁、卷三第93至104頁），堪信為實在 。至被上訴人主張90年10月25日用藥量為1000毫克、同年11 月6日為1250毫克、同年11月17日為500毫克云云，固提出住 院費用明細表、加強醫護生命症候紀錄、護理紀錄、健保局 用藥執行表等影本為證（見原審卷一第101至103頁、第277 至2 79頁，卷二第47至54頁），然為上訴人否認，辯稱：該 費用明細表係經電腦鍵入或退一筆藥，並無給藥劑量、途徑 及頻率，不能作為給藥、用藥及劑量之依據等語。經查，依 乙在甲醫院之住院病患費用明細表，於90年11月6 日計有系爭藥劑250mg，數量為5（合計1250mg）之紀錄，然 縱有領藥，於領藥後未必有施用，有關病患於住院期間治療 及給藥情形，應以病歷或相關護理紀錄所載施用情形為準。 況乙確有於90年11月19日退回系爭藥劑之紀錄，亦有住 院費用明細表、甲醫院第四級管制藥品退藥作業辦法暨 記錄表影本可稽（見原審卷二第57至60頁、第87至92頁）。 再參以被上訴人就其上開主張並未為其他舉證，自難僅憑住 院費用明細表所列系爭藥劑資料，遽為被上訴人為乙施 用系爭藥劑之依據，是被上訴人主張乙於90年10月25日 用藥量為1000毫克、同年11月6日為1250毫克、同年11月17 日為5 00毫克云云，尚不足取。 (2)另被上訴人主張A醫師等2人自90年10月28日起開始對乙 使用Depakine 1000mg，10月29日起至11月5日止，每日各 使用600mg，90年11月6日使用3000mg、90年11月7日起至23 日止各使用1600mg，90年11月24日起至90年12月2日各使用 2400mg等語，為被上訴人否認，辯稱：90年1月28日之Depak ine用量為600mg，非1000mg；90年11月6日用量為1600mg， 非3000mg等語，並提出用藥一覽表、治療記錄等影本為證（ 見原審卷一第284至292頁）。查，B醫師於90年10月28日之 用藥指示為「Depakine 1#Tid」(即1日3次，每次1粒，每粒 200mg，每日共600mg）；於90年11月6日藥指示為「Depakin e 2 # Qid」(即1日4次，每次2粒，每粒200mg，每日共1600 mg)，有上訴人提出之治療記錄可參（見原審卷一第290頁反 面），至被上訴人於90年11月6日領取Depakine錠劑，每錠2 00mg，數量為3、12，合計為15之紀錄，固有住院病患費用 明細表影本為證（見原審卷一第101頁），然依前所述，縱 有領藥，於領藥後未必有施用，其治療及給藥情形仍應以病 歷及相關護理紀錄所載施用情形為準，此外，被上訴人就其 此部分主張並未舉證以明其實，則有關被上訴人就其主張劉 敏英等2人於90年10月28日對乙使用Depakine 1000mg， 90年11月6日使用3000mg云云，尚無可取。 (3)被上訴人主張系爭藥劑固可作為預防癲癇之用，但其使用須 遵循用藥常規，注意病人身體狀況、年齡、血清蛋白濃度及 腎機能作調節，乙已80歲高齡，依系爭藥劑仿單預防藥 劑量為100-200毫克，腎功能差及低血清白蛋白症及老人須 調整劑量，上訴人所施用劑量過高，自有疏失；且系爭藥劑 和Depakine (Valproate)兩種抗癲癇藥物同時使用會產生交 互作用，加深系爭藥劑的中毒程度等語。上訴人則辯稱：其 所施用量並無不當，系爭藥劑可作為預防癲癇之用，且上訴 人曾給予乙輸入白蛋白，其白蛋白血清濃度於90年10月 29日已恢復正常，依乙體重60公斤，上訴人給予起始劑 量1000毫克，符合醫療常規；又乙並無系爭藥劑中毒症 狀，且依仿單或文獻並無Depakine與系爭藥劑併用會加深系 爭藥劑中毒程度，或使用系爭藥劑時應禁用Depakine之記載 ，上訴人施用上開藥物並無疏失等語。查： _x008c_M依臺大醫學院95年鑑定回覆書載：「phenytoin（按即系爭 藥劑）並非只有staus epilepticus（癲癇持續狀態）才可 使用，也可（該書誤載為可也）用於預防癲癇發作，局部抽 搐只是表示大腦局部不正常放電，原因甚多，腦水腫、電解 質不平衡，中風，頭部外傷等等皆可造成。抗癲癇藥物甚多 雖有替代藥物，但使用phenytoin並無不當。⋯四、就目前 資料，dilantin初期劑量仍在可容許的範圍，10-30血中濃 度過高，10/31也停藥了，11/5以後的dilantin血中濃度也 在所謂的正常治療範圍內，因此無法認定其為『不當使用di lantin』」等語（見原審卷一第136頁）；另99年醫審會鑑 定書鑑定意見認：「士林地方法院：(一)(1)Aleviatin（Dilan tin）於蠶豆症之治療上，屬於風險低之藥物，於正常使用 之劑量下，引起溶血反應之機會較低。(2)Aleviatin劑量無 差異之處，需注意有無溶血之情形。⋯。(八)毒性皮膚壞死症 候群之診斷，有一定要件，惟本案病人之早期因為症狀不明 顯，所以難以於早期即正確診斷。以一般腦外科病人術後照 護而言，難謂有疏失。(九)本案病人發生毒性皮膚壞死症候群 乃於90年11月27日之後，且毒性皮膚壞死症候群之成因大部 分係病人特異體質造成對藥物嚴重之過敏反應，並非使用De pakine及Aleviatin藥物就必定會造成毒性皮膚壞死症候群 ，其發生率很低，但一旦發生後果可能相當嚴重，死亡率為 20%至30%，本案病人之死亡，無法排除與Aleviatin有關⋯ 。(十)毒性皮膚壞死症候群之治療方式，包括停止可疑藥物、 支持性療法及類固醇之使用等，一般均於加護病房照護，以 降低感染之機會。是否需要進行皮膚清創手術，則依皮膚病 灶嚴重程度而定。依病歷記載，難以看出此一病程每日之嚴 重程度變化，故是否有疏失，難以推斷。毒性皮膚壞死症候 群死亡率極高，達20%至30%。故A醫師醫師、B醫師醫師及 王OO醫師之處置，尚未發現有疏失之處。高等法院：(一)Al eviatin藥物建議使用劑量，其起始劑量每公斤15-18mg，維 持劑量每公斤每天4-7mg，而Dilantin藥物起始劑量為每公 斤10-15mg，維持劑量可為每6-8小時給予100mg，二者使用 劑量略有不同。對於80歲之老人，使用劑量因白蛋白不足而 略有所不同，本案病人之藥物治療劑量，符合醫療常規。」 等語（見原審卷三第112頁反面、第114頁反面、第115頁） ；102年醫審會鑑定書鑑定意見亦認為：「(一)依病歷紀錄， 病人於90年11月16日17：10右肩局部癲癇發作2分鐘，20：0 0右側鼠蹊部局部癲癇發作3分鐘，B醫師醫師記載因病人疑 似對Dilantin藥物過敏，故停止使用Dilantin藥物。如未下 停藥之指示，應為臨床醫師評估持續癲癇對病人腦神經系統 傷害與疑似抗癲癇藥過敏二者之間，前者影響病人之生命更 甚所下之決定，故並無疏失。依病歷紀錄，11月26日醫師係 認病人疑似罹患毒性表皮壞死症候群，此時本應停止可能造 成此種症候群所有可能之藥物。惟醫師未下停藥之指示，其 原因同前，應為評估救治病人與疑似過敏藥物使用，二者之 輕重所下之決定，故並無疏失。(二)⋯(2)依『日本進口Alevia tin藥物說明書』，並無禁止蠶豆症病人使用Aleviatin藥物 之說明與論述。依『蠶豆症患者應小心使用藥物』論述，是 有提及G6PD缺乏症病人使用Aleviatin藥物要小心，惟並非 完全禁止使用該藥物。況亦有多篇國外知名文獻期刊研究⋯ ，Dilantin對於G6PD病人而言，屬安全且常見之藥物，並無 『並無G6PD病人禁用Aleviatin』之說法。⋯(8)毒性皮膚壞 死症候群典型皮膚病灶出現前1-14天，病人可能會有發燒、 咳嗽、腹瀉或上呼吸道感染症狀，之後約2週始出現皮膚症 狀。至於病人如因特異體質而過敏，則發生時程因人而異。 病人如係因特異體質而過敏，有可能於注射Aleviatin藥物1 9天後，始發生過敏反應，初期可能無明顯症狀。」等語（ 見原審卷五第20至22頁）。 _x008c_L臺大醫學院96年鑑定回覆書認：以乙於10月25日及10月 26日所接受系爭藥劑之劑量，「loading dose（即依病人之 體重確實給予適當起始劑量，以求盡快達到藥物有效治療濃 度）20mg/kg，維持劑量100mgq8h」之標準，病人體重43公 斤而言，使用劑量確實比一般用量為多；「若為loading do se20mg/kg，則單次給500mg可接受。但重覆給，則有過量的 危險」；「Aleviatin每日500mg單次注射，不合常規。」等 語（見原審卷一第137至139頁）；另99年醫審會鑑定書亦認 定「病人使用Aleviatin之劑量，10月26日1000mg、11月6日 500mg⋯，11月27日250mg。10月26日與11月6日劑量，依病 人體重而言稍微偏高」、「10月27日、10月28日及10月30日 分別使用750、500、500、500mg，依醫療常規，Aleviatin 可以繼續給予，惟可減少劑量」、「依病歷紀錄，病人有白 蛋白血清濃度低之情形」、「本案病人接受此二藥物（指 Aleviatin及Depakine）之劑量皆稍超出建議劑量，考量白 蛋白血清濃度，可再稍微降低劑量」、「病人之白蛋白血清 濃度如下：10月23日3.6，10月27日2.1,11月1日第一次3.6 ，第二次2.2（參考值為3.8~5.1），Aleviatin使用劑量應 予以減少，並根據藥物血液濃度進行校正及調整劑量，⋯Al eviatin所給劑量稍微偏高」等語（見原審卷三第113、115 頁，卷五第23頁）。然乙為接受系爭手術入住甲醫 院時係乘坐輪椅入院，且有左手腳無力之情形，於甲醫 院體溫表並載「推入」、「無法站立」、「無法測」等語， 有入院護理評估表、護理紀錄、體溫表影本可稽（見原審卷 一第223、224頁、本院卷一第29頁）。被上訴人雖主張：乙 於90年10月22日至甲醫院住院係自行走進醫院云云 ，然為上訴人否認，被上訴人就此亦未提出其他證據證明， 參酌上開入院護理評估表、護理紀錄、體溫表所載，尚難遽 予採信。至護理紀錄雖載乙於術前之90年10月25日「能 在bedside活動（意即可在床邊活動）」（見原審卷四第228 頁），惟乙於住院時意識清楚，依於住院時依病歷記載 乙當時左腳無力，是尚難憑上開乙可在床邊活動之 記載，即認乙可單獨站立以測量體重，上訴人抗辯乙 至甲醫院住院時，因無法站立致無法測量體重等語， 應可採信。 _x008c_K乙於90年10月27日、90年10月30日、90年11月1日接受 該院吊床秤測重均載為60公斤，有甲醫院之加強醫護生 命徵候紀錄可參（見原審卷一第171至173頁）。至上訴人主 張乙在甲醫院於入院前之90年10月11日，在臺安醫 院量測之體重為46公斤，提出臺安醫院護理病史記錄影本為 證（見原審卷四第51頁），惟乙在臺安醫院測量之體重 ，距其在甲醫院於同年10月27日、30日及90年11月1日 測量時已有相當之期間，尚難僅憑上開臺安醫院之病史記錄 資料，逕為有利上訴人之認定。本件則依臺大醫學院96年鑑 定回覆書所載「loading dose（即依病人之體重確實給予適 當起始劑量，以求盡快達到藥物有效治療濃度）20mg /kg， 維持劑量100mgq8h」之標準（見原審卷一第138頁），以乙 當時60公斤之體重，則一般成人可施用之劑量為1200mg ，維持劑量為每8小時600mg（此為依臺大醫學院鑑定回覆書 之意見；依醫審會鑑定意見，則為起始劑量每公斤15-18mg ；維持劑量每公斤每天4-7mg，依此則乙起始劑量為900 -1080mg、維持劑量為240-420mg），依上開A醫師等2人於 90年10月25日首次對乙施用系爭藥劑500毫克後，於90 年10月26日單日手術前後合計對乙施用系爭藥劑達1000 毫克，於90年10月27日、11月15日單日施用藥量各750毫克 ，以及10月25日、28日至30日，11月6日起至14日、16日各 達500毫克之用藥量，其中90年10月27日及11月15日之施用 劑量若以醫審會鑑定意見之標準，上開施用藥劑量均稍高。 另參酌上訴人在原審提出醫學書籍參考文獻及刊物記載：「 ⋯製劑與用法：Phenytoin（Dilantin、Aleviatin）：口服 （錠劑或膠囊每片或每粒含100mg）一次量80mg，一日量240 -320mg。⋯2.老人嬰幼兒劑量：老年人（60-80歲）之劑量 一般為成年劑量的4/5。80歲以上可為成人劑量之半使用」 、「老年人劑量：老年人於投藥後，不但在消化道之吸收減 慢，而且在肝臟之代謝作用及腎臟之排泄作用也延遲，因此 藥品在體內的停留時間會較長，而容易產生堆積中毒。⋯一 般老人治療劑量（一般指60~80歲之老人）約為成人劑量的4 /5，年齡若再增加，用量則再減少，例如80歲以上的老人藥 量為成人劑之半」等語，有台大藥理學研究所碩士劉興華、 趙國芳合著「醫護藥物學」節本影本可佐（見原審卷一第69 至72頁、卷五第166頁）；「以每天每公斤體重5mg的劑量開 始治療，大多數病人可以達到一般建議血中濃度10.20ug/ml 」，有臺北市立中興醫院出版中興醫訊第14期影本可參（見 原審卷一第225頁）；暨甲醫院92年4月出刊之「藥 訊」載明「Phenytoin之一般每日劑量為300毫克，但對於腎 功能差、低蛋白血症及老人特殊病人群，需視個別情況調整 劑量」等語（見原審卷一第75頁）；再依99年醫審會鑑定書 所載：「⋯(4)依病歷紀錄，病人有白蛋白血清濃度低之情形 ，白蛋白血清濃度在不同日期檢驗值如下：10月23日3.6、1 0月27日2.1、11月1日第一次3.6、第二次2.2(參考值為3.8~ 5.1)。」（見原審卷一第113頁）；依上開說明，A醫師等2 人就乙為80歲老人及患有低蛋白血症之患者，於施用系爭藥劑 時，應比一般成人減少相當之劑量，則對乙施以系爭藥劑之用 量，確有稍高情事。 _x008c_J就臺大醫學院96年鑑定回覆書認：「aleviatin和Depakine 有藥物交互作用，但並非兩者不可併用，因此每日併用，難 謂不當。⋯Aleviatin每日500mg單次注射，不合常規。Depa kine（valproate）600mgqd立刻提高為3000mgqd，不合常規 」等語（見原審卷一第137至139頁）；然A就Depakine 於90年11月6日指示用藥為1600mg，並非3000mg等情，已如 前述，是臺大醫學院就此部分依3000mg為前提之鑑定所為鑑 定意見，自難遽採。另99年醫審會鑑定書就此部分鑑定意見 略以：「(1)Depakin與Aleviatin二種藥物會產生交互作用， 其作用之程度有限，依醫療常規可合併使用。(2)Depakin與 Aleviatin之合併使用，應依病人血液中藥物濃度及癲癇控 制程度進行調整。(3)病人於10月28日開始接受Depakine1顆 藥物治療，每天3次口服使用(無劑量單位)，推測係因醫師 懷疑病人癲癇未受控制，且Aleviatin藥物濃度已經過高(10 月27日血液中Aleviatin藥物濃度為29.17μg/mL)，故計畫 性停止給予Aleviatin而改為給予Depakine屬適當之處置， 應無疏失之處。(4)Depakine之使用於後期劑量較高，雖超出 常規劑量，惟為求治療病人之效而給予該藥物，尚難認定有 疏失之處。(5)Depakine與Aleviatin二種藥物之交互作用程 度有限，與病人因毒性皮膚壞死症候群、敗血症併發急性腎 臟性衰竭而死亡，故無法判定其因果關係。」等語（見原審 卷三第114頁），參酌醫審會102年鑑定書之意見為：「Depa kine建議使用劑量為每公斤每天20-30mg，亦應依據血液中 藥物濃度進行劑量調整。本案病人接受此二藥物之劑量皆稍 超出建議劑量，考量白蛋白血清濃度，可再稍微降低劑量。 」等語（見原審卷三第113頁），依乙60公斤之體重， 其每日施用Depakine為1200-1800mg（60×20-30=1200-1800 ），堪認A醫師等2人於90年11月24日起至90年12月2日各使 用2400mg之Depakine之藥量部分，確亦有稍超出建議劑量之 情事。 _x008c_IA醫師等2人於救治乙時，就系爭藥劑及Depakine之施 用劑量雖稍高，上訴人就此辯稱：乙施用上開藥劑，係 為治療乙之癲癇症狀以避免發生立即危險，乙於術 後處於重積癲癇狀態，乙不能口服藥劑，術後不斷有癲 癇發作，上訴人為抑制乙癲癇發作，另用之Depakine無 法抑制，才再施用系爭藥劑，上訴人確依其病況為專業判斷 ，為救治病人而施用藥物，並無不當等語。查： a.乙住院期間癲癇情形除於90年10月26日當日下午2時至3 時30分出現癲癇：包括當日下午2時15分癲癇大約1-2分鐘、 於下午2時56分大癲癇約2分鐘，於3時10分持續大癲癇，並 在B醫師醫囑使用Pavolon 2mg後已好轉；以及於90年11月6 日00:50曾發作癲癇30分鐘外，於90年10月27日、10月30日 、11月3日至11月11日、11月15日、11月27日出現癲癇症狀 。其中90年10月27日記載於下午1時30分、2時20分發生癲癇 、於下午3時46分「持續右臉、腹部及右腳有local seizure 」；於90年10月30日上午9時記錄「因仍seizure不停」及上 午10時30分記錄「告知DrB醫師仍seizure」；90年11月3日 記錄「偶有local seizure，於右臉頰約15-30秒，可自行ca lm dowm」；於11月4日記錄「at 0920嘴角、右眉有local s eizure情形，予Pavalor調至3mg/use但下巴仍微抽搐情形」 ；於11月5日則記載於上午4時30分、7時、7時30分、8時、8 時45分、9時30分、10時40分、11時05分、下午1時30分發生 「舌頭、左眉local seizure1分30秒」、「舌頭、眉間loca l seizure為2分」、「seizure存，Dr知」、「嘴角、左手 local seizure約3min」、「右手seizure約2min」、「右手 seizure約2min」、「嘴角眼seizure 1min」、「右手右肩 seizure 1分半」、「嘴角seizure約1min」及「班內仍有se izure」；於11月6日上午1時、3時30分、4時、6時20分別記 載「臉部seizure為1分20秒」、「臉及右手seizure為3分」 、「告知Dr洪其seizure情形」、「班內p't仍有seizure存 」「班內TB偶有右臉頰and右手local seizure情形約30秒-1 min」、「下巴後右手約15秒二次」；於11月7日記載「班內 曾local seizure，於右臉頰及嘴角約1~2mins，之後即無se izure情形」、「at19:15 p't右臉頰及右手、右嘴角local seizure約2-3mins」；於11月8日記載「仍prn local seizu re at頭頸or右手頻率高」、「仍有local seizure情形且今 頻率高」；於11月9日記載「local seizure at p't face & shoulder for 2-3mins」、「班內臉部和右肩右手各seizur e一次約1-2min即可自行calm down」；於11月10日記載「lo cal seizure情形稍改善，偶有local seizure at R't fore of shoulder for 2-3mins」、「班內於17:20臉及右手有lo cal seizure為5分」；於11月11日記載「20:2 0嘴角、臉lo cal seizure 18秒」、「21:03嘴角local seiz ure 5秒」 、「班內仍有右臉及右手seizure」；於11月12日記載「班 內無local seizure情形」；於11月14日記載「班內未見loc al seizure」；於11月15日亦記載「班內未再有seizure情 形」；11月27日記載於晚間10時20分「R't side local sei zure約5min 'D'r吳OO知，表if再seizure call him」等 情，為兩造所不爭執（見四、不爭執事項(四)所載，本院卷一 第148頁、第197至198頁）；另上訴人主張乙於90年10 月27日1時42分seizure、6時1分右側肢體出現local seizur e；90年11月2日下午2時20分臉和右手seizure 10秒；16時 右手seizure；18時右手local seizure；11時5分10時53分 也發生右手右肩seizure1分半、下午4時30分臉及右上肢sei zure2次約3分鐘、5時仍seizure，6時51分下巴及右上肢sei zure約2分鐘，8時4分臉seizure1分半；90年11月6日7時sei zure、下午3時local seizure約2分鐘、4時30分右臉頰及右 手local seizure約30秒至1分鐘；90年11月7日上午1時下巴 seizure15秒，眼、右手seizure30秒，4時臉和右手10秒、5 時臉seizure；90年11月9日上午8時seizure頻繁，10時臉及 肩local seizure3至4分鐘，下午臉seizure約2分鐘、5時5 分臉seizure約1分鐘，12時臉seizure約1分鐘；90年11月10 日上午右肩及右手local seizure約1至2分鐘，4時右臉及右 手local seizure約1至2分鐘，5時右臉及右手local seizur e約1至2分鐘，8時臉及肩膀seizure約2至3分鐘，下午5時20 分臉部、右手seizure5分鐘；90年11月11日上午8時20分臉 及右手seizure約1.5分鐘，下午4時臉及右手seizure3分鐘 ，6時臉部seizure30秒；90年11月16日下午4時40分右肩loc al seizure；5時10分右肩local seizure2分鐘；8時右側內 鼠蹊local seizure3分鐘等情（見本院卷一第197至198頁） ，被上訴人對此部分未予爭執（見本院卷一第202頁、第217 至218頁），應堪信為真。 b.依102年醫審會鑑定書鑑定意見：「⋯(7)重積癲癇狀態(stat us epilepticus)係指臨床上病人發生癲癇時間超過30分鐘 或於2次發作期間，意識仍未清醒。本案依病歷紀錄，病人 術前確無癲癇症狀，惟術後於90年10月28日、10月29日、10 月30日、10月31日、11月1日皆記載病人持續有局部癲癇之 情況，符合重積癲癇之診斷。雖依病歷紀錄，未直接記載重 積癲癇，惟依病人病況，可合理認定病人術後係處於重積癲 癇狀態。」等語（見原審卷五第21頁反面）；而依臺大醫學 院95年鑑定回覆書所載，系爭藥劑可用於癲癇持續狀態及預 防癲癇發作（見前開五、(二)4.(1)所載），本件經多次送醫審 會鑑定，依99年醫審會鑑定書認：「(一)病人使用Aleviatin 之劑量，10月26日1000mg、11月6日500mg、11月17日停藥、 11月27日250mg( 11月28日01：00給予Aleviatin）。10月26 日與11月6日劑量，依病人體重而言稍微偏高，11月27日因 已懷疑病人因抗癲癇藥物造成毒性皮膚壞死症候群，通常應 避免使用此類過敏藥物，惟依當時之醫療水準，無其他可供 處置之藥物時，為求治療病人之效而給予該藥物，則尚難認 定有違反醫療常規之處。⋯(五)(1)停用Aleviatin可減低中毒 之風險。惟病人10月26日仍有癲癇發生，故須使用抗癲癇藥 物治療，尚符合醫療常規。(2)11月27日(應指11月28日01：0 0)使用Aleviatin，係因病人復發嚴重癲癇發作，給予Valiu m 10mg後未改善，依當時病人之症狀若不給予抗癲癇藥物， 可能導致立即之生命危害或嚴重後遺症，應為治療病人之不 得已之選擇，尚難謂有違反醫療常規之處。」等語（見原審 卷三第115頁），足認乙因腦膜瘤及系爭手術後，極易 發生癲癇，經A醫師等2人於手術前先予施用系爭藥劑以茲 預防，並於術後繼續維持相當劑量以預防及救治癲癇之發生 ，參以乙於術後確有前開癲癇之發生，依當時乙癲 癇情形，如未施用系爭藥劑，可能導致立即之生命危害或嚴 重後遺症，於當時之醫療水準，為不得不之救治手段，則上 訴人主張其施用系爭藥劑係為救治病患，並無不當等語，應 可採信。 c.就A醫師等2人施用Depakine部分，依臺大醫學院96年鑑定 回覆書認：「aleviatin和Depakine有藥物交互作用，但並 非兩者不可併用，因此每日併用，難謂不當。⋯。」等語（ 見原審卷一第137至139頁）；另99年醫審會鑑定書鑑定意見 ：「⋯(六)(1)Depakin與Aleviatin二種藥物會產生交互作用， 其作用之程度有限，依醫療常規可合併使用。(2)Depakine與 Aleviatin之合併使用，應依病人血液中藥物濃度及癲癇控 制程度進行調整。(3)病人於10月28日開始接受Depakine 1顆 藥物治療，每天3次口服使用(無劑量單位)，推測係因醫師 懷疑病人癲癇未受控制，且Aleviatin藥物濃度已經過高(10 月27日血液中Aleviatin藥物濃度為29.17μg/mL)，故計畫 性停止給予Aleviatin而改為給予Depakine屬適當之處置， 應無疏失之處。(4)Depakine之使用於後期劑量較高，雖超出 常規劑量，惟為求治療病人之效而給予該藥物，尚難認定有 疏失之處。(5)Depakine與Aleviatin二種藥物之交互作用程 度有限，與病人因毒性皮膚壞死症候群、敗血症併發急性腎 臟性衰竭而死亡，故無法判定其因果關係。⋯(三)Aleviatin 建議使用劑量為起始劑量每公斤15-18mg，維持劑量每公斤 每天4-7mg，再依據病人血液中藥物濃度進行調整。Depakin e建議使用劑量為每公斤每天20-30mg，亦應依據血液中藥物 濃度做調整。依此標準，此二藥物的使用上，其劑量皆稍超 出建議劑量，惟臨床上使用劑量得以病人是否有癲癇發作及 癲癇是否已獲得控制等而為劑量之調整，故本案醫師所給予 之藥物劑量，尚難認違反醫療常規。⋯(六)Phenobarbital亦 為抗癲癇藥物，與Aleviatin、Depakine相較，較少引起嚴 重過敏之報告，雖有文獻報告指出Phenobarbital及Depakin e會有交叉反應，使過敏惡化，惟如臨床上證實或懷疑病人 仍有癲癇症狀，為求治療病人之效，可視為不得已之選擇， 難認有違反醫療常規。」等語（見原審卷三第114、115、11 6頁），臺大醫學院及醫審會鑑定意見均認Depakine與系爭 藥劑並非不可併用，其併用自無不當，並未違反醫療常規； 又Depakine與系爭藥劑之交互作用有限，且A醫師等2人因 乙於90年10月27日系爭藥劑之血中濃度較高，而自同年 月28日起改指示以Depakine用藥，其目的亦係用以控制林黃 _x008f_岒爟w病症，依上開鑑定意見，亦認並無疏失。又Depakine 之用藥量雖稍高，且與Phenobarbital可能有交叉反應，使 過敏惡化，然參酌前開同一理由，依當時乙癲癇情形， A醫師等2人施用Depakine亦屬不得不之選擇，是上訴人辯 稱其施用Depakine系爭藥劑，並無不當等語，亦屬可採。 (4)被上訴人主張乙因A醫師等2人施用系爭藥劑過量，致 乙產生嚴重中毒，並因此死亡等語，為被上訴人否認， 辯稱：乙縱係因使用系爭藥劑產生中毒性表皮壞死症， 並發生死亡之結果，亦係因乙之特殊體質造成藥物過敏 ，與藥物是否過量無關，有關乙phenytoin血中濃度於9 0年10月27日、29日雖較高，然於90年11月以後藥物血中濃 度已經降低，另經給予白蛋白輸入，其白蛋白血清濃度於90 年10月29日亦達3.9g/dL，均在正常參考數值範圍內，伊等 繼續使用系爭藥劑，自無不當等語，提出血液濃度報告及臨 床病理科分析報告單影本為憑（見原審卷二第72、75頁，卷 三第329頁）。經查： _x008c_M乙於90年10月27日及10月30日先後經檢查系爭藥劑血中 濃度為29.17ug/ml、35.31ug/ml，甲醫院醫師張OO分 別於90年10月27日、90年10月30日提出血中濃度過高之警示 ，並建議停藥或減藥，有甲醫院藥物治療建議記錄影本 可稽（見原審卷一第117頁）。然依102年醫審會鑑定書鑑定 意見：「⋯(5)病人90年10月30日及10月27日之Phenytoin(按 即系爭藥劑)藥物濃度分別為35.18μg/mL與29.17μg/mL， 係屬超過標準參考值10∼20μg/mL，惟病人是否藥物中毒， 尚須視臨床症狀判斷，無法僅依血液中之藥物濃度值判定。 」等語（見原審卷五第21頁反面），是乙是否因A醫師 等2人施用系爭藥劑中毒，仍須依其臨床症狀以為判斷。本 件乙於90年11月19日經會診皮膚科，該科醫師王OO於 病歷記載：「Although drug eruptions can't be ruled out, heat rash is more likely.」等語，有會診單影本可 稽（見原審卷一第303頁），是依王OO之診斷，雖敘明藥 物疹係無法排除，然當時係判斷乙可能為熱疹。而乙 於90年11月8日雖經發現在「耳近枕部有1約2.5×2cm之發 紅處未破皮」；於90年11月16發現「背部及前胸、雙上臂有 紅疹」；於90年11月17日發現「脖子有白色疹子」，有護理 紀錄影本可參（見原審卷四第134、145、146頁），然依系 爭藥劑之仿單記載：「⋯9.過量給藥：症狀：主要初期症狀 為眼震、構音障礙、運動失調、眼肌麻痺等。其他症徵候有 震顫，過度的緊張亢進，嗜眠，語言障礙、嘔氣、嘔吐。重 症時，則昏睡、血壓低下、呼吸障礙、血管系統的抑制而導 致死亡。處置：因無特異的解毒劑，故進行人工呼吸，氧氣 吸入，投與昇氧劑等的適切措施，又因Phenytoin與血漿蛋 白並不完全結合，故重症時，考慮血液透析⋯。」等語（見 原審卷一第216頁反面）內容觀之，上開耳近枕部發紅、背 部、前胸、雙上臂、頸部等紅疹，與系爭藥劑上開所載過量 給藥之症狀尚有未符。再被上訴人主張乙因施用系爭藥 劑有嚴重中毒症狀，包括2T的昏迷指數、口顏部的抽搐、血 糖（Glucose）由未用Aleviatin前之95mg/dL遽升為393mg/d L、血小板分類計數（WBC）由9.00遽升為19.4（正常為4.8- 10.8），血小板（PLT）由246降為65（正常值130-400）、 淋巴球（LYMP）由28.2%降為1.8%（正常值19-48%）等情， 提出甲醫院神經學檢查及昏迷評估、臨床病理科分析報 告單影本為證（見原審卷一第245至247頁，卷二第41、219 頁，卷三第310頁）。然經本院送醫審會鑑定結果，認上開 症狀應係嚴重癲癇發作後，生理變化之結果，並非已達系爭 藥劑中毒之程度所產生中毒之症狀，有衛福部104年6月23日 衛部醫字第1041664855號函檢送之編號1030412號醫審會鑑 定書在卷可稽（見本院卷二第74至85頁）；另臺大醫學院95 年鑑定回覆書就此亦認：「90-10-26時的血液檢查結果：su gar 393mg/dL，BUN：40mg/dL，Cr：1.8mg/dL，al bumin： 2.1g/dL，lymph：2.7%，病人經過開腦手術，術後大癲癇發 作後，亦有可能出現這種血液生化值數據，臨床上難以認定 係Dilantin中毒所致，更有可能係手術壓力造成的，臨床上 難以認定係Dilantin中毒所致。」等語（見原審卷一第135 頁）；臺大醫學院96年鑑定回覆書亦稱：「血清生化值之變 化很大，可能之原因很多，無法判定是否就是aleviatin中 毒引起。事實上Aleviatin中毒反而較不能解釋這些生化值 的變化。」等語（見原審卷一第138頁）。再者，乙於9 0年10月30日、同年11月5日、同年11月9日之藥物血中濃度 為3.9ug/ml、6.7ug/ml、10.22ug/ml等情，有上訴人提出之 臨床病理科分析報告單影本可憑（見原審卷二第72、75頁， 卷三第329頁）。此外，被上訴人就乙有系爭藥劑仿單 所載其他過量給藥之症狀，或依其他情形可認係因過量給藥 所生症狀，並未提出其他可信之證據為證，是依上開情形觀 之，尚難認乙確有因系爭藥劑給藥過量，致生中毒之情 事。 _x008c_L本件乙於90年12月20日因毒性皮膚性壞死鬆解症合併敗 血症及多重器官衰竭死亡，固為兩造所不爭執。然依102年 醫審會鑑定書鑑定意見：「⋯(八)毒性皮膚壞死症候群之診斷 ，有一定要件，惟本案病人之早期因為症狀不明顯，所以難 以於早期即正確診斷。以一般腦外科病人術後照護而言，難 謂有疏失。(九)本案病人發生毒性皮膚壞死症候群乃於90年11 月27日之後，且毒性皮膚壞死症候群之成因大部分係病人特 異體質造成對藥物嚴重之過敏反應，並非使用Depakine及Al eviatin藥物就必定會造成毒性皮膚壞死症候群，其發生率 很低，但一旦發生後果可能相當嚴重，死亡率為20%至30%， 本案病人之死亡，無法排除與Aleviatin有關⋯。(十)毒性皮 膚壞死症候群之治療方式，包括停止可疑藥物、支持性療法 及類固醇之使用等，一般均於加護病房照護，以降低感染之 機會。是否需要進行皮膚清創手術，則依皮膚病灶嚴重程度 而定。依病歷記載，難以看出此一病程每日之嚴重程度變化 ，故是否有疏失，難以推斷。毒性皮膚壞死症候群死亡率極 高，達20%至30%。故A醫師醫師、B醫師醫師及王OO醫師 之處置，尚未發現有疏失之處。」等語（見原審卷五第24頁 反面至第25頁）。另依上訴人提出長庚醫院與陽明大學於美 國內科學會期刊（JAMA）發表「Genetic Variants Associa ted With Phenytion-Related Severe Cutaneous Adverse Reactions」（下稱系爭長庚-陽明論文），其內略載有：「 Importance The antiepileptic drug phenytoin can caus e adverse reactions,ranging from maculopapular exant hema to severe cutaneous adverse reactions,which in clude⋯⋯Stevens-Johns on syndrome, and toxic epider mal necrolysis.（重要性：抗癲癇藥phenytoin會造成皮膚 不良反應，包括⋯史蒂文強森症候群與毒性表皮崩解症）」 ，「Results⋯(CYP2C9*3) that showed significant asso ciation with phenytoin-relate d severe cutaneous adv erse reactions⋯The statistically significant associ ation between CYP2C9*3 and phenytoin-related severe cutaneous adversere actions was observed in addition al samples from Taiwan,Japan,and Malaysia.（結果：發 現phenytoin所造成的皮膚不良反應與病人體內不正常基因 CYP2C9*3有關，且此關聯性主要見於台灣、日本及馬來西亞 人）」等語，有上訴人提出之系爭長庚-陽明論文影本可參 （見本院卷二第121至127頁）；另本院依上訴人聲請函詢台 灣癲癇醫學會及長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院（下稱 長庚醫院）有關史蒂芬強生症候群及毒性表皮溶解症之成因 及其發生與系爭藥劑劑量有無關係，經台灣癲癇醫學會函稱 ：「⋯1.史蒂文生強生症候群（按即指史蒂芬強生症候群， 下同）及毒性表皮溶解症是一種罕見且嚴重的皮膚免疫反應 ，有很高比例的致死率（9-48%），絕大部分（∼75%）是因 為對藥物的不良反應，少部分也可以因為感染而引起，近幾 年的研究顯示藥物引起的史蒂文生強生症候群及毒性表皮溶 解症跟基因有很大的關係⋯。2.最近(2014)台灣的研究團隊 發現，phenytoin（Aleviatin）引起的史蒂文生強生症候群 和基因和藥物代謝基因CYP2C9*3有很大的關係，帶有這個基 因的病人比起沒有的病人有12倍的機會發生史蒂文生強生症 候群，研究顯示phenytoin引起的史蒂文生症候群的發生和 藥物劑量並無相關性，使用phenytoin過後有發生史蒂文生 強生症候群和沒有發生史蒂文生強生症候群的病人劑量並無 不同，可能是因為帶有藥物代謝基因CYP2C9*3的病人對藥物 的清除速度較慢所致。⋯」等語；長庚醫院則覆稱：「『史 蒂文生強生症候群』及『毒性表皮溶解症』係由特定藥物引 起嚴重過敏反應之疾病，且均屬延遲型過敏反應之疾病，不 管使用之藥物劑量多寡，只要有過敏體質的人皆可能會引起 嚴重過敏反應；Aleviatin藥物之學名為phenytoin，此藥物 目前已知為引起『史蒂文生強生症候群』及『毒性表皮溶解 症』之主要藥物之一，目前醫學研究發現，此種藥物引起之 嚴重過敏反應疾病與基因有關，有特定基因的人若服用Alev iatin藥物會引起體內的免疫風暴，嚴重者則會造成皮膚黏 膜潰爛，如引起『史蒂文生強生症候群』及『毒性表皮溶解 症』等疾病，現已知帶有HLA-B*15：02、CYP2C9或CTP2C19 特定基因之病患，服用Aleviatin藥物時，即有很高的機率 （風險值> 5-11倍）會引起『史蒂文生強生症候群』及『毒 性表皮溶解症』，與病患使用藥物之劑量較無關聯性，⋯」 等語，有台灣癲癇醫學會104年9月3日(104)癲會曜字第23號 函（下稱台灣癲癇醫學會函）及長庚醫院104年11月6日(104 )長庚院法字第0976號函（下稱長庚醫院函）在卷足憑（見 本院卷二第171至172頁、卷三第44頁）；堪認上訴人所辯史 蒂芬強生症候群及毒性皮膚性壞死鬆解症之發生，係病人有 CYP2C9*3之特定基因，服用特定藥劑所引起等情，應可採信 。本件乙於施用系爭藥劑致產生史蒂芬強生症候群及毒 性皮膚性壞死鬆解症，其所施用之藥劑，亦係觸發該等病症 之特定藥物之一，其所生病症及施用之藥物，與系爭長庚- 陽明論文、台灣癲癇醫學會函及長庚醫院函所述內容均屬相 符，依其情形，上訴人辯稱：乙應係帶有CYP2C9*3基因 ，而對系爭藥劑應過敏，於施用系爭藥劑後產生史蒂芬強生 症候群及毒性皮膚性壞死鬆解症等症狀，並非因系爭藥劑過 量所導致之中毒現象等語，應可採信。 _x008c_K本件依病歷記載，乙或其家屬於就診時，並未對甲醫院或其 受僱人表示乙會對系爭藥劑過敏，而乙係 於90年11月26日診斷為毒性皮膚性壞死鬆解症，有一般病歷 影本可稽（見原審卷四第149頁），依臺大醫學院95年鑑定 回覆書鑑定意見：「11/19時之皮膚科會議，若只有皮疹（ 皮膚發紅），不一定要作很多實驗室檢查，可視後續變化， 再決定是否需要進一步實驗室檢查。11/26臨床已診斷toxic epidermal necrolysis（TEN），既已確定診斷，就不需要 其他實驗室檢查了。」（見原審卷一第136頁）；另臺大醫 學院96年鑑定回覆書鑑定意見為：「懷疑藥物過敏，當然要 停止該藥之給予，但在症狀未明顯之前，怎知要停藥？不可 以事後之結果責備當時的處置。」等語（見原審卷一第140 頁），是本件A醫師等2人於90年11月26日確診前，對就 乙施用系爭藥劑，尚難認有何過失。 (5)乙於90年11月26日經確診為毒性皮膚性壞死鬆解症，上 訴人仍於90年11月27日給予系爭藥劑臨時用藥250毫克，已 如前述（見四、不爭執事項(三)）；另A醫師等2人自90年12 月4日起9日為乙施用Phenbarbital（商品名為Luminal ）等情，有治療記錄影本可稽（見原審卷三第8、9頁），而 依臺大醫學院96年鑑定回覆書認為：「卷八，⋯十一、Alev iatin引起Stevens-Johnson syndrome時，Phenbarbital也 會引起Stevens-Johnson syndrome的機率增高，一般是不建 議使用Phenbarbital。⋯。卷九，41頁之問題⋯：三、⋯11 月27日給予aleviatin 250mg一次，此次可視為不當，但立 刻停藥。」等語（見原審卷一第139、140頁），是除系爭藥 劑外，Phenbarbital亦屬史蒂芬強生症候群之禁忌用藥。然 依臺大醫學院96年鑑定回覆書就施用Phenbarbital部分鑑定 意見認為：「但若癲癇難以控制，此時不得已再使用Phenba rbital，難謂不當。」（見原審卷一第140頁）；又原審就 「90年11月26日已確定病患罹患毒性表皮壞死鬆解症（本院 卷一第114頁證32），是否應即停藥？醫師未下停藥之指示 ，是否有過失？」一節，囑託醫審會鑑定，該會鑑定意見為 ：「⋯依病歷紀錄，病人於90年11月16日17：10右肩局部癲 癇發作2分鐘，20：00右側鼠蹊部局部癲癇發作3分鐘，A醫師 記載因病人疑似對Dilantin藥物過敏，故停止使用Di lantin藥物。如未下停藥之指示，應為臨床醫師評估持續癲 癇對病人腦神經系統傷害與疑似抗癲癇藥過敏二者之間，前 者影響病人之生命更甚所下之決定，故並無疏失。依病歷紀 錄，11月26日醫師係認病人疑似罹患毒性表皮壞死症候群， 此時本應停止可能造成此種症候群所有可能之藥物。惟醫師 未下停藥之指示，其原因同前，應為評估救治病人與疑似過 敏藥物使用，二者之輕重所下之決定，故並無疏失。」等語 ，有102年醫審會鑑定書可參（見原審卷五第20頁反面）； 且99年醫審會就此鑑定意見亦認：「⋯(三)(2)90年11月27日病 人經診斷為疑似為史蒂芬強生症候群(Stevens-Johnsonsynd rome) /毒性表皮壞死溶解症(toxic epidermal necrolysis )，且若依刑事答辯狀11月27日23：00病人復發嚴重癲癇發 作，給予Valium 10mg後未改善，依當時病人之症狀若不給 予抗癲癇藥物，可能導致立即之生命危害或嚴重後遺症，故 為求救治病人之效而使用該藥物，則尚難認定有疏失之處。 」（見原審卷三第113頁反面），是依當時醫療水準，A、B 等2人於90年11月26日雖知系爭藥劑及Phenbarbital對乙 為禁忌用藥，然因癲癇之發生，將會危及乙生命或 遺留嚴重之後遺症，於施用其他治療癲癇之用藥仍無效果時 ，施用系爭藥劑仍屬不得不之判斷，則依其情形，上訴人辯 稱：其上開醫療處置，並無違反醫療常規，應屬可取。 5.被上訴人另主張：上訴人就有關使用系爭藥劑，未盡告知義 務等語。按醫療機構診治病人時，應向病人或其家屬告知其 病情、治療方針及預後情形，93年4月28日修正前之醫療法 第58條定有明文。此項告知義務係因疾病之情狀及病灶所在 ，為病人就醫時最迫切需要知悉之訊息，而醫師之救治義務 不僅在於正確診斷出病灶所在，以採行及時、有效及適當之 治療方法，更在使病人能在有充分之資訊及受告知之說明情 形下，正確且完整地行使其接受或不接受治療之決定權。故 醫師除應將病癥記載於病歷外，尚負有告知說明義務，此告 知說明義務包含診斷之病名、病情、治療方針、處置、用藥 、預後情形、可能之不良反應及不接受治療之後果、各項檢 查結果、檢查結果之涵意、是否需為追蹤檢查及後續之治療 等。果如上開醫審會鑑定書所載，依當時之醫療水準，無其 可供處置之藥物時，為求治療乙癲癇而給予系爭藥劑， 則A醫師等2人仍應就此告知乙或其家屬有關施用系爭 藥劑之預後情形、可能之不良反應及不接受治療之後果等資 訊，尊重其供乙及其家屬自主決定權，以為決定選擇符 合自己最佳利益之醫療方案或拒絕一部或全部之醫療行為。 查，本件A醫師等2人於乙於系爭手術前為預防癲癇之 發生，及術後為預防及治療乙不斷發生之癲癇狀症，而 施用稍高劑量之系爭藥劑及Depakine、Phenbarbital等藥物 ，其中於90年11月26日發現乙對系爭藥劑過敏，仍於90 年11月27日繼續施用系爭藥劑及與系爭藥劑類似之Phenbarb ital，其目的雖係為救治乙之癲癇病症，以防危及其生 命及併發嚴重後遺症，惟A醫師等2人就乙所患病症， 依當時醫療水準，除上開藥物外，固已無其他適合而有效之 藥物可供處置，惟尚無從在未告知乙及其家屬有關病情 及系爭藥劑相關副作用及可能之不良反應等資訊，以尊重其 是否繼續接受施用系爭藥劑之決定情形下，逕自為乙為 繼續施用系爭藥劑醫療方法之決定，致乙受有因毒性表 皮性壞死鬆解症合併敗血症及多重器官衰竭死亡之痛苦，則 被上訴人主張A醫師等2人未盡告知說明義務等語，自非無 據。又乙接受系爭手術後，經A醫師等2人施用較稍高 劑量之上開藥物，以預防或治療乙之癲癇症狀，且於知 悉乙對系爭藥物過敏，仍使用系爭藥劑及與系爭藥劑類 似之Phenbarbital，致乙因罹患毒性表皮壞死症候群而 死亡，A醫師所使用系爭藥劑及Phenbarbital與乙之罹 病及死亡，自有因果關係，若A醫師確有向乙及其家屬 告知使用系爭藥劑及Phenbarbital用藥、預後情形、可能之 不良反應及不接受治療之後果，乙及其家屬當可依相關 醫療之充分資訊而為自主選擇，是乙罹患毒性表皮壞死 症候群死亡與A醫師等2人未盡告知說明義務之間，具有相 當因果關係。 6.至G提起附帶上訴雖主張蠶豆症患者禁忌使用系爭藥劑 ，否則會溶血，劑量愈大溶血愈嚴重，重者會導致死亡云云 ，為上訴人否認。查，被上訴人所提

特徵擷取 3:

判決字號:高等106年度醫上更(一)字第4號

訴訟類型:民事

判決結果:敗訴

賠償金額:0

慰撫金:0

涉訟醫療機構:行政院國軍退除役官兵輔導委員會台北榮民總醫院

判決記載 3: Copy

臺灣高等法院民事判決 106年度醫上更(一)字第4號 上 訴 人 吳瓊玫 吳瓊瑤 吳峻榕 吳振瑋 吳雅玲 共 同 訴訟代理人 呂清雄律師 被 上 訴人 行政院國軍退除役官兵輔導委員會台北榮民總醫院 法定代理人 張德明 被上 訴 人 邱宗傑 姜仁惠 共 同 訴訟代理人 張家琦律師 林鳳秋律師 上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於中華民國102年11 月28日臺灣士林地方法院98年度醫字第14號第一審判決提起上訴 ，經最高法院發回更審，本院於108年11月27日言詞辯論終結， 判決如下： 主 文 上訴及追加之訴並其假執行之聲請均駁回。 第二審訴訟費用（含追加之訴）由上訴人負擔。 事實及理由 一、上訴人主張：伊之被繼承人吳江山於民國95年4月間，因惡 性肝腫瘤曾在被上訴人行政院國軍退除役官兵輔導委員會台 北榮民總醫院（下稱台北榮總）治療。嗣於97年10月間因定 期追蹤發現肝腫瘤復發，而於97年10月30日上午10時25分接 受該院醫師邱怡友施行熱射頻肝腫瘤燒灼術（下稱系爭手術 ）治療。邱怡友施行系爭手術時，造成吳江山在橫結腸附近 穿孔之併發症（按上訴人對邱怡友請求部分，已經最高法院 判決駁回上訴人之上訴而確定在案），術後住院由該院醫師 即被上訴人邱宗傑（下稱邱宗傑）收治，並出現腹部疼痛現 象，但邱宗傑卻疏於評估為術後腸穿孔之併發症，僅於97年 10月30日13時30分為吳江山施打止痛劑。惟吳江山已因腸穿 孔造成感染而惡化為腹膜炎，腹部急性劇烈疼痛，邱宗傑仍 未為任何腹膜炎之檢查及治療。同院醫師即被上訴人姜仁惠 （下稱姜仁惠）於翌日即97年10月31日下午為吳江山實施胸 部Ｘ光檢查後，疏未發現右側面胸部Ｘ光片顯示右橫膈膜下 方有游離氣體，未懷疑為右側結腸穿孔所造成，致邱宗傑不 知上開資訊，而未即時檢查治療吳江山之腸穿孔。邱宗傑延 至97年11月2日始會診直腸科醫師，經直腸科醫師臆斷吳江 山為腸穿孔，並建議為電腦斷層掃描檢查後，始經確診為結 腸右側彎曲處有穿孔，而於97年11月2日下午17時55分接受 結腸切除手術，但因感染嚴重於97年11月4日因敗血性休克 併多重器官衰竭死亡。邱宗傑、姜仁惠為台北榮總之受僱人 或使用人，就此延誤醫療之過失，造成吳江山死亡，自應連 帶負損害賠償責任等情，爰依民法第184條第1項前段、第2 項、第192條第1項、第194條、第188條第1項規定，求為命 被上訴人連帶給付上訴人吳峻榕（下稱吳峻榕）新臺幣（下 同）214萬3,023元本息、上訴人吳瓊玫、吳瓊瑤、吳雅玲、 吳振瑋（以下均逕稱其姓名）各100萬元本息之判決。原審 就此部分為上訴人敗訴之判決，上訴人提起上訴，並於本院 前審追加備位聲明，依第227條第2項、第227條之1準用第 192條第1項、第194條規定，求為命台北榮總給付吳峻榕214 萬3,023元本息及吳瓊玫、吳瓊瑤、吳雅玲、吳振瑋各100萬 元本息之判決。上訴人於本院聲明：(一)先位聲明：1.原判決 廢棄。2.被上訴人應連帶給付吳峻榕214萬3,023元及吳瓊玫 、吳瓊瑤、吳雅玲、吳振瑋各100萬元，並均自起訴狀繕本 送達翌日起至清償日止按年息5%計算之利息。3.願供擔保， 請准宣告假執行。(二)追加備位聲明：1.台北榮總應給付吳峻 榕214萬3,023元及吳瓊玫、吳瓊瑤、吳雅玲、吳振瑋各100 萬元，並均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年息5%計 算之利息。3.願供擔保，請准宣告假執行。（未繫屬本院部 分，不另贅述） 二、被上訴人則以：姜仁惠於97年10月31日14時56分判讀病患之 胸部X光結果，符合當時醫療水準，該Ｘ光片顯示右橫膈膜 下方疑似半月形黑影並無法認定係游離氣體，況施作系爭手 術後X光檢查腹腔縱有空氣，亦需臨床上有腹膜炎症狀表徵 始需作電腦斷層檢查，足見姜仁惠就Ｘ光結果之檢查與判讀 ，與吳江山當時是否施作電腦斷層掃描檢查、以及其死亡結 果間，均無因果關係。邱宗傑於97年10月31日下午係前往支 援健保門診之看診，而由其他值班醫師對吳江山施作腹部身 體理學檢查，並無典型腹膜炎症狀表徵，因此當時未施行腹 部Ｘ光檢查及電腦斷層掃描檢查，亦未臆斷吳江山因腸穿孔 罹患腹膜炎，均符合當時醫療水準。吳江山當時既無典型腹 膜炎症狀，即無從診斷罹患腸穿孔或腹膜炎，則縱於當時施 作電腦斷層檢查，仍不能發現腸穿孔或腹膜炎，並予以探查 手術治療，故吳江山之死亡結果，邱宗傑之醫療行為並無過 失，亦無相當因果關係。而吳江山於97年11月1日凌晨轉送 加護病房後，經台北榮總加護病房之值班醫師張又升及賴怡 君與家屬討論解說其風險後，係家屬決定先不作電腦斷層， 伊並無延誤醫療等語，資為抗辯。於本院答辯聲明：(一)上訴 及追加之訴均駁回。(二)如受不利判決，願供擔保請准免為假 執行之宣告。 三、查病患吳江山因惡性肝腫瘤復發，於97年10月30日上午10時 25分至台北榮總接受系爭手術治療，術後住院由邱宗傑為主 治醫師，邱宗傑並於97年10月31日中午安排吳江山接受胸部 Ｘ光檢查。迨至97年11月2日下午3時許始接受腹部電腦斷層 掃描檢查，確認腹部有氣體，疑大腸穿孔，而於當日下午5 時30分接受手術治療，術中發現大腸有一處5公分之穿孔， 小腸三處穿孔。嗣吳江山因敗血性休克併多重器官衰竭，於 97年11月3日23時30分由家屬辦理自動出院後，於97年11月4 日凌晨1時25分死亡之事實，有死亡證明書（見原審士調字 卷第31頁）、外放原審病歷卷可憑，並為兩造所不爭。上訴 人主張邱宗傑對吳江山術後發生腸穿孔併發症，引發腹膜炎 ，疏未注意評估檢查，而姜仁惠就97年10月31日Ｘ光檢查結 果判讀，疏未發見腹部游離氣體，致邱宗傑無從據以評估立 即為電腦斷層掃描檢查，而遲至97年11月2日下午3時始進行 腹部電腦斷層掃描，確認腹部有氣體，疑大腸穿孔，造成吳 江山因延誤治療手術而死亡，被上訴人應負賠償責任等情， 則為被上訴人所否認，並以上揭情詞置辯，茲就兩造爭點一 一論述如下： (一)姜仁惠就97年10月31日吳江山胸部Ｘ光影像檢查結果之判讀 ，有無疏未發見腹部游離氣體之醫療上疏失？ 1.依衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）第0980414號 鑑定書（下稱第1次鑑定書），就所詢：系爭手術後，吳江 山於翌日即97年10月31日中午前發生腹部劇烈疼痛、發燒及 敗血性休克等病症，記載「(1)依醫療常規，醫師需要進行 相關診療，以排除腹膜炎。(2)醫師會進行腹部身體檢查， 探尋腹痛性質、部位及是否有反彈痛等腹膜炎症狀，並進行 血液實驗室檢驗及胸部、腹部放射線檢查」（見本院上更一 卷二第126-127頁），復經醫審會第1010299號鑑定書（下稱 第3次鑑定書）載明「(5)一般若放射科醫師判讀為疑似腹內 游離氣體，正常情況下應會影響臨床照護醫師之注意，而施 行進一步身體診察、胸部立姿X光、腹部側臥姿X光或電腦斷 層掃描檢查，以確認是否有腹內游離氣體，進而可及早診斷 腸穿孔。(6)一般腹膜炎之初步診斷為腹部X光檢查，懷疑腸 穿孔導致腹內游離氣體則檢查胸部立姿X光。診斷腹內游離 氣體一般為胸部立姿X光、腹部側臥姿X光或電腦斷層掃描檢 查。」（見本院上更一卷二第138-139頁），足認依醫療常 規，系爭手術後吳江山發生腹部劇烈疼痛，醫師須進行相關 診療，以排除腹膜炎，並進行腹部身體診查，是否有反彈痛 等腹膜炎症狀，及胸部、腹部放射線檢查，且為進行診斷腹 內是否有游離氣體，須為胸部立姿X光、腹部側臥姿X光或進 行電腦斷層掃描檢查，始足以判別。 2.查兩造就97年10月31日中午拍攝其中一張吳江山右側胸部Ｘ 光影像（另一張平躺之胸部Ｘ光影像則無法看出腹內游離氣 體，已據上訴人所不爭，見本院上更一卷二第50頁），究係 採右側躺姿勢或平躺（半坐臥）姿勢，第1次鑑定書與醫審 會第1000138號鑑定書（下稱第2次鑑定書）記載似有不同（ 見本院上更一卷二第126、131頁），兩造就此復爭執甚烈， 本院爰再送請醫審會第1070330號鑑定書（下稱第5次鑑定書 ）鑑定結果，記載「1.依97年10月31日拍攝X光右側照之影 像所示，可見腸道內空氣係集中於前腹部下方，以空氣密度 小於液體密度而會往上移動之物理原理研判，病人於檢查時 ，應係採平躺或半臥坐姿，X光由左側水平投向右側，故檢 查之影像始呈現腸道內氣體集中於前腹部下方。2.如果病人 於檢查時係採右側躺姿勢，腸道內空氣應分散於前腹部至腰 側，惟本案病人右側照X光之影像顯示腸道內空氣集中於前 腹部下方，故其檢查時應採平躺或半臥坐姿勢，X光由左側 水平投向右側。3.倘病人採右側躺姿勢時，腹腔內若有游離 氣體應會積聚於腰側，當病人採直立狀態，氣體往上移動始 會積聚在橫膈膜下之部位，惟依97年10月31日胸部X光之影 像所示，本案病人右側照應係採平躺或半臥坐姿勢。」（見 本院上更一卷二第120-121頁）。可見吳江山97年10月31日 右側胸部Ｘ光影像，基於空氣密度小於液體密度而會往上移 動之物理原理，其腸道內氣體均集中於前腹部下方，並非如 採右側躺姿勢時，腸道內空氣應分散於前腹部至腰側，而得 研判吳江山於檢查時，應係採平躺或半臥坐姿，X光由左側 水平投向右側，故檢查之影像始呈現腸道內氣體集中於前腹 部下方，上訴人謂吳江山97年10月31日右側胸部Ｘ光檢查時 係採右側躺姿勢云云，即不足採。則揆諸首開說明，為進行 診斷腹內是否有游離氣體，須為胸部立姿X光、腹部側臥姿X 光檢查，始足以判別，本件吳江山97年10月31日右側胸部Ｘ 光檢查時係平躺或半臥坐姿，其檢查之影像結果已難據為診 斷腹內是否有游離氣體之依據。 3.又本院就第2次、第3次鑑定書及醫審會第1040006號鑑定書 （下稱第4次鑑定書）所記載吳江山97年10月31日右側胸部 Ｘ光影像，得否判讀腹部有游離氣體，其意見似有不同（見 本院上更一卷二第131、138、140頁），本院依兩造聲請， 指定須有放射科專科醫師參與再為鑑定，經第5次鑑定書記 載「1.(1)本次鑑定意見，有放射科專科醫師參與。(2)依97年 10月31日拍攝胸部X光右側照之影像，可見橫膈膜下疑似有 半月形黑影。2.臨床上，診斷腹部游離氣體，應安排胸部立 姿X光或腹部側臥姿X光，影像上可於橫膈膜下方（立姿）或 腰側（側臥姿）發現游離氣體。本案97年10月31日病人係因 發燒、呼吸喘及有雜音（身體診察未發現腹膜炎徵象），醫 師醫囑胸部X光前後照及右側照，依右側照之影像，固可見 橫膈膜下疑似有半月形黑影，惟病人檢查時係採平躺或半臥 姿勢，X光由左側投向右側，倘若病人腹部有游離氣體，該 游離氣體往上移動後理應積聚在前腹部下方，而非橫膈膜下 方，且病人在平躺或半臥坐姿水平拍攝下，因臟器影像重疊 之加成效果，亦可能影響判讀而出現類似橫膈膜下方半月形 黑影之結果，故該半月形黑影並無法作為診斷腹部游離空氣 重要線索。3.本案97年10月31日病人接受胸部X光檢查時， 臨床上並無腹膜炎徵象，影像上亦未沒發現腹部游離氣體之 合理證據，故姜仁惠醫師當日未判讀有游離氣體存在，難謂 違反當時醫療水準且逾越合理臨床專業裁量。」（見本院上 更一卷二第121-122頁）。可見，本院既認定吳江山於97年 10月31日進行X光檢查時，應係採平躺或半臥坐姿，X光由左 側水平投向右側，並非採右側躺姿勢，已如前述，如有游離 氣體存在，依氣體往上移動原理，應積聚在前腹部下方，而 非集中橫膈膜下方，本件X光影像判讀，既然並無發現吳江 山前腹部下方有何游離氣體存在，足認該橫膈膜下疑似有半 月形黑影，應係在平躺或半臥坐姿水平拍攝下，因臟器影像 重疊之加成效果所造成，並不足據為判讀診斷腹部有游離空 氣之線索。上訴人指如採半臥坐姿拍攝，可能在橫膈膜下方 發現游離氣體云云，惟此並無醫學上依據，且採半臥坐姿拍 攝，雖因坐姿高低影響，橫膈膜位置或有可能略高於腹部， 但究非完全立姿，再參酌上開X光影像判讀，顯示腸道內空 氣均集中於前腹部下方，已如前述，腸道內空氣並無往橫膈 膜方向積聚情形，則腸道外之腹腔，自不可能其前腹部下方 全無游離氣體，而竟全部集中橫膈膜下方之理，足認上訴人 上開所辯，並指第5次鑑定書鑑定意見有誤云云，自不足採 。 4.至姜仁惠嗣於97年11月4日修改上開X光檢查報告（見原審士 調字卷第39頁），固有可能係審閱參考嗣後97年11月2日電 腦斷層掃描檢查及同年月3日手術結果之病歷後所為（見本 院上更一卷二第122頁），惟此乃姜仁惠個人動機之良窳， 上開X光影像疑似半月形黑影，客觀上既不能判讀為腹部游 離空氣，自不得以此即謂姜仁惠已自承判讀錯誤。又第5次 鑑定書之鑑定意見，乃係經指定放射科專科醫師參與鑑定結 果，其所表示之意見，自較第2次、第3次鑑定書所載橫膈膜 下有疑似半月形黑影，故判斷可能腹內有游離氣體等語為專 業正確，況第4次鑑定書亦記載「且當日14：56胸部X光檢查 結果未發現腹內有游離空氣」等語（見本院上更一卷二第 140頁），則該第2次、第3次鑑定書所載上開意見，自不足 採。 5.從而，97年10月31日吳江山胸部X光右側照之影像，雖可見 橫膈膜下疑似有半月形黑影，但臨床上診斷腹部游離氣體， 應安排胸部立姿X光或腹部側臥姿X光，吳江山當時胸部X光 影像，因術後病體虛弱，無法採站姿，而係採平躺或半臥坐 姿水平拍攝，該疑似半月形黑影乃因臟器影像重疊之加成效 果所造成，並不足據為判讀診斷腹部有游離空氣之線索，況 當時病患臨床上並無腹膜炎徵象，依當時姜仁惠所在醫院之 醫療水準，其所判讀未發現腹腔內有游離空氣之結果，自難 謂與醫療常規有違，而有何醫療上過失可言。亦不得謂台北 榮總當時僅施行胸部X光檢查，未先行施行腹部X光檢查或電 腦斷層掃描檢查，即謂有醫療疏失。更不得因姜仁惠嗣後審 閱參考97年11月2日電腦斷層掃描檢查及同年月3日手術結果 之病歷，於97年11月4日所為修改判讀報告結果，即謂其當 時判讀有誤，上訴人主張姜仁惠就97年10月31日吳江山胸部 X光右側照之影像判讀錯誤而有醫療上過失云云，自不足採 。 (二)邱宗傑對吳江山術後發生腸穿孔併發症，引發腹膜炎，有無 疏未注意診察、治療之醫療上過失？ 1.查吳江山術後於97年10月31日中午前發生腹部劇烈疼痛、發 燒及敗血性休克等病症，依第1次鑑定書記載：「(1)依醫療 常規，醫師需要進行相關診療，以排除腹膜炎。(2)醫師會 進行腹部身體檢查，探尋腹痛性質、部位及是否有反彈痛等 腹膜炎症狀，並進行血液實驗室檢驗及胸部、腹部放射線檢 查。(3)根據醫師病程病歷，醫師有進行腹部身體檢查為右上 腹局部疼痛，護理紀錄則為胃叩診鼓音，亦進行血液實驗室 檢驗、腹部超音波及胸部X光影像檢查。因此，醫師應有進 行排除腹膜炎之相關檢查。(4)當時病人呼吸急促，且根據身 體檢查，呼吸音有雜音及胸部X光影像結果，懷疑有肺炎， 尚難謂不妥。(5)基於當時臨床判斷，身體檢查並未出現腹膜 炎徵兆，故懷疑是傷口疼痛，乃給予止痛劑，尚可接受，惟 宜續追蹤檢查。」（見本院上更一卷二第127頁），可見邱 宗傑於97年10月31日中午就吳江山術後所發生腹部劇烈疼痛 、發燒等症狀，確有進行身體診查，其腹部叩診為鼓音，並 無反彈痛之腹膜炎徵象，亦進行血液實驗室檢驗、腹部超音 波及胸部X光影像檢查，而事實上右側胸部X光影像檢查於下 午14時57分經姜仁惠出具判讀報告結果（見原審士調字卷第 25頁），雖橫膈膜下疑似有半月形黑影，但不足據為判讀診 斷腹部有游離空氣之線索，已如前述，足認邱宗傑基於當時 之臨床判斷及處置，並無有何違反醫療常規情事。 2.依前項鑑定意見，97年10月31日中午當時吳江山身體診察並 無腹膜炎徵象，且胸部X光檢查影像亦不能判讀腹部有游離 空氣，仍宜續追蹤檢查。嗣吳江山於當日18時又發生嚴重腹 痛及19時20分呼吸急促現象，當時照護吳江山之護理師許英 春證稱：伊為當日照護吳江山之護理師，伊施作腹部檢查後 ，於護理紀錄上記載「胃扣診有鼓音」；於施作該腹部檢查 過程，吳江山之腹部並無觸痛及反彈痛的情形；因為對吳江 山之觸壓檢查的結果是正常的，因此沒有記載於護理紀錄上 等語（見本院醫上卷二第214-1頁背面），復於於本院審理 時證稱：「（問：請求提示原審病歷卷第53頁背面至54頁， 妳在10月31日6點2分護理紀錄第7項有記載妳有施作腹部檢 查，胃叩診為鼓音，最後一次施作腹部檢查的時間為何？） 腹部電燒有傷痛，最後一次是我交班前6點做的腹部檢查， 即上面記載胃叩診為鼓音。」、「（問：妳施作時，有無腹 部觸痛與反彈痛？）最後一次6點沒有觸痛與反彈痛，病人 主訴傷口會痛。」（見本院上更一卷一第383頁），是證人 許英春原於97年10月31日下午6點下班，於當日交班前下午6 點2分之病程護理紀錄（見原審病歷卷第53頁背面至54頁） 記載胃叩診為鼓音，並無觸痛或反彈痛之腹膜炎徵象。另當 日接班之護理師即證人曾佳雯亦證稱「（問：妳自己有無幫 病人做腹部檢查？）有。6點病人腹部疼痛厲害，應該實際 上發生是5點多，因為病人3點才打過止痛針，但是病人說他 傷口還會痛，所以我當時是去找許富舜。我雖然是6點才實 際交班，但是護理長有交代，所以我提早去看病人，我有依 照許富舜醫師的指示去領止痛針，在6點幫病人打第二劑的 止痛針。」、「（問：妳幫病人做腹部檢查，病人的腹部是 硬的還是軟的？）病人說做電燒的部位會痛，其他部位都是 軟的。」、「（問：病人有無觸痛或反彈痛？）沒有。病人 壓下去的時候不會痛，反彈時也不會痛。」、「（問：妳的 上班時間？）4點到12點。」、「（問：妳剛才所說本件病 患交班時間6點，是否前一班照護護理人員6點下班，所以到 6點才算是負責病人的護士？）是。因為二班之間會有互相 cover的時間。」、「病人是說傷口痛，傷口在燒灼的地方 ，在右上腹，壓下去他沒有說特別痛，只是說傷口裡面會痛 。」（見本院上更一卷一第381-382頁），二者互核相符， 足證當日下午6時前後交班，照護吳江山之護理師許英春及 曾佳雯均有進行腹部身體檢查，並無觸痛或反彈痛之腹膜炎 徵象，許英春並將上開檢查結果記載當日交班前下午6點2分 之病程護理紀錄內。核與證人即當日夜班之住院醫師高偉育 證稱「（問：交班時你有無跟病人做觸診的行為？）病人到 晚上六、七點時表示尿尿，尿不出來，當時總醫師謝燿宇醫 師還在，要我做心電圖、導尿管、為病人抽血，當時病人有 表示尿尿，尿不出來，因為我有裝導尿管，所以有對病人觸 診，沒有腹痛的跡象。」相符（見本院上更一卷一第365頁 ），雖高偉育自承並未將其上開觸診情形記載於病歷內（見 本院醫上卷二第231頁病歷及本院上更一卷一第368頁），但 高偉育已供稱「我寫病歷的習慣如果覺得有問題的地方才會 寫，標準的檢查要從頭部做到腳，我沒有寫不代表我沒有做 ，因為值班時很忙，不可能把所有的細節都寫到，我當時確 實有做腹部觸診，因為沒有異狀所以就沒有寫。」、「（問 ：既然如此，四肢沒有水腫，是沒有異常的，為何依然紀錄 下去？）交班時說有氣喘，許醫師（按係與之交班之日班住 院醫師許富舜）的紀錄還有寫疑似肺水腫，所以會對重點的 理學檢查做紀錄，肺水腫可能會合併下肢水腫，但如果沒有 特別異常的理學檢查就不會特別紀錄。」（見本院上更一卷 一第368-369頁），是高偉育證述其身體檢查之觸診並無腹 膜炎徵象結果，既與許英春及曾佳雯證述情節相符，且經許 英春將上開身體檢查結果記載當日下午6點2分之病程護理紀 錄內，上訴人自不得以高偉育醫師未將其對吳江山身體檢查 之觸診結果，記載於病歷內，即謂被上訴人之醫護人員當時 均未對吳江山進行身體追蹤檢查，而主張被上訴人有延誤腹 膜炎診察云云，自不足採。是吳江山雖於97年10月31日下午 6時發生嚴重腹痛，但經台北榮總之醫護人員進行腹部身體 檢查，均無觸痛或反彈痛之腹膜炎徵象，足認當時在臨床上 尚不足臆斷懷疑吳江山有腹膜炎之病徵。至第2次鑑定書雖 指「臨床上可懷疑病人有腹膜炎之時間，應為10月31日18： 00左右」，但依其所載乃係「輔以同日14：56胸部X片（右 側照）已判讀有游離氣體」，因而得出之結論（見本院上更 一卷二第131頁），惟上開右側胸部X光影像之疑似半月形黑 影，尚不能判讀為腹部游離空氣，已如前述，則該鑑定意見 立論基礎之「輔以同日14：56胸部X片（右側照）已判讀有 游離氣體」，既屬錯誤之鑑定意見，復未參酌上揭台北榮總 之醫護人員乃有進行腹部身體檢查，均無觸痛或反彈痛之腹 膜炎徵象之證言，所為推論「臨床上可懷疑病人有腹膜炎之 時間，應為10月31日18：00左右」云云，即非確論，自不足 取。該第2次鑑定書進而謂「惟後病人於18：00發生嚴重腹 痛及19時20分呼吸急促時，均未有施行腹部身體檢查之病歷 紀錄，至97年11月1日01：10懷疑腹內感染，由時程以觀， 本案醫師錯失懷疑腹膜炎（非腸穿孔）之診斷時間，似有延 誤診斷之嫌」云云（見本院上更一卷二第132頁），即屬無 據，所為錯誤推論，尚不足採。再參酌第1次鑑定書記載「 熱射頻燒灼術於肝癌之治療，發生腸胃道穿孔併發症之機率 ，一般文獻報告約為0.1%至0.7%」（見本院上更一卷二第 126頁），第3次鑑定書所載「依護理紀錄，胃叩診為鼓音， 表示曾經進行腹部檢查；一般腹部有反彈痛時，於胃扣診時 應會有劇烈疼痛感，故護理人員應已檢查病人有無腹部反彈 痛」等情（見本院上更一卷二第136頁），第4次鑑定書記載 「1.一般腸穿孔導致腹膜炎之臨床表徵，為腹脹、腹部壓痛 、腹部反彈痛及腹部肌肉僵硬等症狀。依病歷紀錄，97年10 月31日12：00病人主訴為呼吸喘、身體診察為右上腹局部疼 痛，並無腹部壓痛、反彈痛或肌肉僵硬等典型腹膜炎臨床表 徵，且當日14：56胸部X光檢查結果未發現腹內有游離空氣 ，至18：00醫師雖因病人腹痛嚴重而給予止痛藥治療，惟以 病人當時臨床表徵及檢查結果，醫師不易診斷病人可能因腸 穿腸孔而導致腹膜炎。……。3.臨床上，胃叩診為鼓音，通 常係腸胃脹氣所致，且病人當時並無腹部壓痛或反彈痛等典 型腹膜炎症狀，故醫師不易懷疑病人有腸穿孔導致腹膜炎之 可能。」（見本院上更一卷二第140頁），是上訴人主張台 北榮總之邱宗傑等醫師於97年10月31日下午6時許吳江山發 生嚴重腹痛時，延誤追蹤診察因系爭手術併發症腸穿孔，導 致腹膜炎之徵象，而未及時施行腹部X光檢查或電腦斷層掃 描檢查，而有違反醫療常規之過失云云，自不足採。至上訴 人所聲請傳喚之證人吳明諭雖證稱：伊嗣於98年1月14日前 往台北榮總領取病歷時，曾遇見當時日班之許富舜醫師，許 富舜醫師告知伊在97年10月31日下午曾看過吳江山胸部X光 影像，認有游離氣體，但為總醫師謝燿宇所不採等情，惟此 已為證人謝燿宇所否認（見本院上更一卷一第458頁），而 證人吳明諭與上訴人具有親誼關係，利害關係密切，另證人 許富舜醫師亦因長期出國研習，無從傳喚，並為上訴人所捨 棄該證據方法（見本院上更一卷二第192頁），是自難徒憑 證人吳明諭片面指訴，即據為上訴人有利之認定。又第4次 鑑定書所載：就97年10月31日18：00，當時病患仍屬相對穩 定狀態，若於此時進行腹部電腦斷層掃描檢查，或可協助醫 師及早確診並施行治療，並可提高病人存活率等語（見本院 上更一卷二第141、142頁），僅係就所詢能否提高病患存活 率之假設性問題所為意見表達，並非謂病患當時已出現腹膜 炎徵象，而有於97年10月31日18：00進行腹部電腦斷層掃描 檢查之必要，上訴人自不得以事後諸葛之舉，而指台北榮總 此時有未及時進行電腦斷層掃描檢查之疏失，併予敘明。 3.查吳江山嗣於97年11月1日凌晨1時10分，因呼吸衰竭及低血 壓、血壓不穩定、敗血症等生命徵象不穩定，經送加護病房 並置放氣管內管，並經醫師懷疑腹內感染等情，已據第2次 及第4次鑑定書所載明（見本院上更一卷二第132、142頁） ，上訴人主張邱宗傑醫師當時未及時進行電腦斷層掃描檢查 ，遲至97年11月2日下午3時始送檢，而有延誤檢查治療等情 。經查：證人高偉育證稱「（問：為什麼病人到了11月1日 凌晨會送加護病房？）後來護士告訴我病人喘的更厲害，再 去抽血，動脈血有栓血症的現象，懷疑可能有感染或敗血症 的情況，意識也不太清楚，所以那時候評估要插管送加護病 房。」（見本院上更一卷一第366頁），而收治之加護病房 夜班住院醫師即證人張又升證稱「病人收進來之後我幫他做 腹部按壓理學檢查，一開始壓到腹部，病人的表情有一些變 化，我跟吳沾（按係與上訴人有遠親關係，當時任職台北榮 總小兒科護理長）確認，他們都說是胸部感染，認為腹部沒 有問題，但我認為可能腹部有問題，要列為考慮之一，當下 我們跟病人家屬及吳沾解釋，當時我的處置是認為要先做腹 部超音波，腹部感染有很多位置，包括肝臟、腎臟、腸胃， 腸穿孔會有很多東西跑到腹部，壓下腹部之後，腸子跑出來 的東西會刺激到發炎的腹膜，所以腹部的肌肉會收縮，會出 現比較反彈痛，如果出現這些症狀的話，才會強烈懷疑是腹 膜炎，如果沒有這些症狀，就要考慮其他如膽囊、肝臟、腎 臟其他部位的感染，其他部位的感染從超音波就可以看得出 來，但是超音波無法看出腹膜炎的感染，如果有很明顯腹膜 炎的徵兆就可以支持進一步腹膜炎檢查。所以，以他當時沒 有腹膜炎的癥兆就送去電腦斷層會有危險，因為電腦斷層室 沒有急救的設備，而且病人躺進去要一段時間才能出來，也 只有他一個人在裡面，沒有維生設施與監控設施。」、「（ 問：電腦斷層是在急診室才能做？）如果是急做的話是在急 診室做，如果是一般日間在二樓放射科做。」、「當時是敗 血症，生命徵象不穩定，所以第一步是先作生命徵象穩定的 處置，做完這些處置已經半夜就過去了，幾乎已經到白天交 接班的時候。」、「在病人收進來之後到隔天上午交班，我 並沒有建議家屬立即去做電腦斷層，而是認為在生命徵象穩 定之後，除了胸部感染之外，需要考慮腹部的問題，未來要 做進一步檢查，要做腹部超音波與電腦斷層。」、「（問： 病人收進來到交班期間，你主要是處理病人敗血症的緊急處 理，以穩定他的生命跡象？）是的。」（見本院上更一卷一 第375-376頁），核與第4次鑑定書記載「6.一般進行電腦斷 層掃描檢查，需移送病人至電腦斷層掃描室，為避免病人生 命徵象有可能於移送過程或檢查當時發生變化，而導致急救 ，故一般會先穩定生命徵象後，評估電腦斷層掃描檢查對後 續醫療處置之影響及電腦斷層掃描檢查風險後，謹慎進行檢 查。電腦斷層掃描檢查後之診斷結果，若有腹內游離空氣， 則會影響剖腹探查手術時機。7.若病人狀況危急，且無法明 確診斷病因，因電腦斷層掃描檢查可緊急於短時間內完成並 得到報告，故醫師通常會先進行電腦斷層掃描檢查確認後， 再施行剖腹探查治療。」、「因進行電腦斷層掃描檢查，需 移送病人至電腦斷層掃描室，病人生命徵象可能於移送過程 或檢查當時發生變化而導致病情惡化，需進行急救。」（見 本院上更一卷二第141、142頁）相符，可見邱宗傑及住院醫 師張又升以吳江山當時生命徵象不穩定，並置放氣管內管（ 插管），收治至加護病房時應以先行穩定其生命徵象後，再 評估電腦斷層掃描檢查對後續醫療處置之影響及檢查風險等 醫療上處置，揆諸當時臨床上醫療常規及水準，自難謂有何 違失。此參酌第2次鑑定書記載「一般而言，如懷疑病人有 腹內感染情形，其醫療常規為確認診斷以儘速治療，應儘速 進行腹部電腦斷層掃瞄檢查，惟仍須考量病人病情是否可以 接受該檢查及病人是否同意等情形。本案邱醫師於11月1日 01：10懷疑腹內感染，並建議進行腹部電腦斷層掃描確認， 但家屬考量病人生命徵象並不穩定（低血壓、呼吸衰竭呼吸 器使用、急性腎衰竭透析治療及上消化道出血等），施行腹 部電腦斷層掃描檢查危險性高，至11月2日始同意為之，故 邱醫師於家屬11月2日同意進行腹部電腦斷層掃描檢查確認 情況下，其自11月1日01：10懷疑腹內感染起算至實施確定 診斷之期間，處置尚未發現違反醫療常規之處。」、「…病 人於11月2日16：10經腹部電腦斷層掃描檢查確認腹腔有游 離氣體，懷疑大腸穿孔導致腹膜炎，即於17：30為病人實施 手術治療，邱醫師之處置未有延誤，故未違反醫療常規。」 （見本院上更一卷二第132、133頁）」即明，上訴人謂邱宗 傑於97年11月1日凌晨1時10分懷疑腹內感染時，當時吳江山 並無生命危急之風險，應立即進行電腦斷層掃描檢查，始符 醫療常規云云，自不足採。 4.上訴人雖又以加護病房日班住院醫師賴怡君係於97年11月1 日下午4、5時，始行告知需進行電腦斷層掃描檢查，伊立即 同意檢查，並非於97年11月1日上午即告知需進行電腦斷層 掃描檢查，而家屬未表同意等情，惟證人賴怡君已證稱「（ 問：當時妳接班之後，有無告知家屬要做電腦斷層？）有， 因為當時病人生命徵象不穩定，腎臟科並且評估要洗腎，所 以有把洗腎與做電腦斷層的狀況一併有向家屬解釋。是在早 上9至10點左右，因為腎臟科醫師在中午有做洗腎的管路置 入。我沒有印象是哪一位家屬，因為當時有超過二、三位家 屬，在庭的上訴人我有印象的是吳振瑋有在場聽我解釋，其 他的女生我就沒有印象。當天早上我第一次向家屬解釋的時 候，吳沾並不在場，因為我印象中家屬沒有立刻簽名，說要 回去跟吳沾討論。」、「（問：吳沾何時在場？）洗腎向家 屬解釋過二次，期間吳沾有來過現場聽我解釋，後來中午家 屬就有同意洗腎，所以腎臟科醫生有置入洗腎管。電腦斷層 我向家屬解釋至少三次，吳沾也有在現場聽過至少一次，家 屬一直猶豫不同意，因為吳沾不是主要家屬，所以沒有問她 。」、「（問：家屬為什麼會猶豫？）他們擔心風險，因為 我有跟家屬解釋做與不做電腦斷層的風險，洗腎時順便跟家 屬解釋的原因是病人接上洗腎管就要做連續24小時血液透析 不太能停，因為病人的生命徵象不穩定，所以希望在洗腎前 完成電腦斷層檢查，所以才在洗腎時與家屬說明電腦斷層檢 查。做電腦斷層希望可以排除腹內感染，病人血壓不穩定及 感染的原因，因為現在病人生命徵象不穩定，希望可以找出 原因，不做就會有生命危險，做的話，病人要用高濃度的氧 氣和升壓藥物，因為病人生命徵象不穩定，運送至一樓電腦 斷層室可能會有生命危險。做電腦斷層檢查本身是不會有危 險，只是怕病人離開加護病房至電腦斷層室運送途中會有危 險，因為是沒有辦法使用呼吸器，只能使用人工氧氣桶按壓 提供氧氣，所以運送途中可能會發生氧氣提供無法像呼吸器 提供的氧氣而造成缺氧，並且還有血壓的問題，必需再使用 升壓藥物。我是把上開危險解釋完之後，家屬就猶豫不願意 做。早上有解釋二、三次，所以先做洗腎，洗腎的病人如果 要做電腦斷層的話，必須要把洗腎中斷，我當天下午還有再 跟家屬解釋，家屬還是想等一下，等到沒危險的時候再做。 」、「（問：病人後來在隔天11月2日下午去做電腦斷層， 妳那天班上到何時？）我是1日早上8點上班，1日晚上8點下 班，病人在11月2日去做電腦斷層不是我當班。另外我1日晚 上8點下班前，為了要做電腦斷層的事情，有再跟家屬解釋 過，所以才會寫病歷資料，家屬在我下班前還是不願意做。 」（見本院上更一卷二第34-36頁）。而證人吳沾亦證稱「 （問：97年11月1日妳有無碰到過腫瘤科醫生去詢問病人的 狀況？）我是有碰到邱宗傑醫師或是哪一位住院醫師我已經 忘了，醫師說要做電腦斷層才能確切知道是怎麼樣的情形， 詳細的時間跟情形我不記得了，也好像是家屬跟我說醫生要 做電腦斷層。」、「（問：97年11月1日早上上班，妳有無 跟家屬碰過面？）11月1日早上我應該是有去，但是否是上 班我不知道，當天我有碰到吳江山的小兒子吳振瑋，但不記 得時間點是上午還是下午。」、「（問：吳振瑋有無跟妳討 論過病情？）我不記得有，但吳振瑋有說醫生要做電腦斷層 ，吳振瑋說他們要討論，我不知道他們有無決定，因為做電 腦斷層要移到電腦室去做，有一定的危險，我知道他們當時 的態度會猶豫，還要再考慮再做決定。」、「（問：97年11 月1日早上妳除了遇到吳振瑋，還有遇到誰？）不記得，印 象中有跟我談過要做電腦斷層的就是吳振瑋，其他沒有印象 。」，（見本院上更一卷一第288-289頁），可見證人吳沾 雖證稱不確定是97年11月1日上午或下午與醫師及吳振瑋討 論是否須進行電腦斷層掃描情事，惟證人賴怡君既已在病歷 記載上揭告知進行電腦斷層掃描風險，而病人家屬表示「 hold ct」等情（見原審病歷卷第18頁背面），吳振瑋亦不 否認97年11月1日上午賴怡君有告知解釋有洗腎必要，伊有 在同意書上簽名等語（見本院上更一卷二第36頁），而依原 審病歷卷第109頁所載，吳振瑋係在97年11月1日上午11時25 分簽立該洗腎同意書，衡情97年11月1日上午吳江山當時生 命徵象不穩定，並已發現有洗腎及腹內感染徵象，賴怡君當 無97年11月1日上午僅告知家屬解釋洗腎，卻不同時告知解 釋進行電腦斷層掃描之必要，是上訴人辯稱賴怡君係於97年 11月1日下午，始行告知需進行電腦斷層掃描檢查云云，自 不足採。況吳振瑋亦指稱「（問：你說11月1日下午4時賴醫 師有跟你解釋做電腦斷層，你有無同意？）因為當時賴醫師 說現在做風險太高，所以我有同意賴醫師的說法，等過渡期 過了之後再做電腦斷層。當時賴醫師沒有立刻建議我們做電 腦斷層。」（見本院上更一卷二第37頁），可見吳振瑋於經 過醫師解釋當時進行電腦斷層掃描之風險後，亦決定同意先 維持生命徵象穩定，暫時不進行電腦斷層掃描，自難謂台北 榮總醫師就審度決定進行電腦斷層掃描之醫療處置，有何延 誤情事或有何未充分說明告知之情形可言。 四、綜上所述，上訴人主張姜仁惠醫師就97年10月31日吳江山胸 部Ｘ光影像檢查結果之判讀，有疏未發見腹部游離氣體之醫 療上疏失，另邱宗傑醫師對吳江山術後發生腸穿孔併發症， 引發腹膜炎，有疏未注意診察、治療之醫療上過失等情，均 不足採。從而上訴人先位依民法第184條第1項前段、第2項 、第192條第1項、第194條、第188條第1項規定，求為命被 上訴人連帶給付吳峻榕214萬3,023元及吳瓊玫、吳瓊瑤、吳 雅玲、吳振瑋各100萬元；復於本院依第227條第2項、第227 條之1準用第192條第1項、第194條規定，追加備位請求台北 榮總應給付吳峻榕214萬3,023元及吳瓊玫、吳瓊瑤、吳雅玲 、吳振瑋各100萬元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償 日止按年息5%計算之利息，非屬正當，均不應准許。原審就 先位請求部分為上訴人敗訴之判決，並無不合，上訴論旨指 摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。 上訴人追加備位請求亦屬無理由，其追加之訴之假執行聲請 因敗訴而失所依附，均應併予駁回。 五、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證 據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不 逐一論列，附此敘明。 六、據上論結，本件上訴及追加之訴均為無理由，依民事訴訟法 第449條第1項、第78條，判決如主文。 中 華 民 國 108 年 12 月 11 日 醫事法庭 審判長法 官 朱耀平 法 官 邱育佩 法 官 羅立德 正本係照原本作成。 如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其 未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀 （均須按他造當事人之人數附繕本）上訴時應提出委任律師或具 有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資 格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466 條之1第1項但 書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。 中 華 民 國 108 年 12 月 11 日 書記官 顧哲瑜 附註： 民事訴訟法第466條之1（第1項、第2項）： 對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上訴 人或其他法定代理人具有律師資格者，不在此限。 上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為 法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法 院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。