本網頁展示台灣大學法律資料分析研究室與台灣師範大學數位人文研究室之研究成果。

使用方法:
一、請於下列框框中輸入判決或上傳 .txt 或 .pdf 之相關醫療判決內容
二、若為上傳檔案點擊提交，若為在框格中輸入點擊特徵擷取
三、圖示為 Loading..畫面表示正在解析中
四、擷取結果呈現於下方表格中

上格輸入情狀: Copy

臺灣高等法院臺南分院民事判決 103年度醫上字第5號 上 訴 人 國立成功大學醫學院附設醫院 法定代理人 楊俊佑 訴訟代理人 王成彬律師 被上訴人 蘇王貴玉 訴訟代理人 李季錦律師 上列當事人間請求債務不履行損害賠償事件，上訴人對於中華民 國103年9月16日臺灣臺南地方法院第一審判決（102年度醫字第1 號）提起上訴，經本院於105年6月23日言詞辯論終結，判決如下 ： 主 文 原判決關於命上訴人給付超過新台幣壹拾捌萬壹仟玖佰元本息及 該部分假執行之宣告暨訴訟費用之裁判（確定部分除外），均廢 棄。 上開廢棄部分，被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。 其餘上訴駁回。 第一（確定部分除外）、二審訴訟費用由上訴人負擔百分之五， 餘由被上訴人負擔。 事實及理由 一、被上訴人方面： 一原審被告李宜堅為上訴人國立成功大學醫學院附設醫院（下 簡稱上訴人醫院或成大醫院）聘僱之腦神經外科醫師。被上 訴人於民國99年10月間初因視力日漸模糊，至眼科看診，懷 疑腦部有腫瘤壓迫視神經導致視力模糊，因而轉診至上訴人 醫院眼科就診，眼科醫師亦有相同的懷疑，因此轉診至腦神 經外科就診，由李宜堅擔任主治醫師。經李宜堅安排被上訴 人進行磁振造影檢查確認有一約2.5×2.0×2.5公分之腫瘤 壓迫視神經，李宜堅建議被上訴人以開顱的方式手術切除該 腫瘤。門診過程中及手術前，李宜堅從未向被上訴人及家屬 告知開顱及腫瘤切除手術可能導致被上訴人失明之併發症或 風險，復強調：此為非常簡單的手術，其每週都有在開這種 刀，要被上訴人及家屬不用擔心。被上訴人於99年12日7日 辦理住院手術並簽署手術同意書，手術同意書醫師之聲明僅 載：「手術之併發病及可能處理方式：出血、感染、意識不 清、肢體無力、癲癇、呼吸衰竭、麻醉相關風險等，嚴重時 可能性命攸關」等語，李宜堅於同日探視時，僅告知手術之 注意事項，亦無隻字片語對手術可能導致或併發失明風險之 告知，被上訴人及家屬對於手術導致或併發失明之風險毫無 所知。 二被上訴人嗣於99年12月8日進行腫瘤切除手術，李宜堅告知 家屬手術過程順利，然被上訴人於同年12月9日自手術麻醉 完全清醒後發現雙眼完全看不到。就被上訴人看不見之原因 ，李宜堅則稱：因為視神經缺血性中風之語。經向奇美醫療 財團法人奇美醫院（下稱奇美醫院）求診，經診斷為雙眼視 神經萎縮。再查詢臺北市立萬芳醫院（下稱萬芳醫院）或上 訴人醫院網站之資料或衛生福利部（改制前稱行政院衛生署 ）醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定書均認定若腦膜瘤出 現在視神經附近，此類腫瘤採取開顱手術導致失明結果為風 險之一。李宜堅身為上訴人醫院腦神經外科主任，且為國立 成功大學醫學院之教授，其明知被上訴人顱底腦膜瘤壓迫視 神經，依其專業應知摘除顱底腦膜瘤，有極大失明、損害視 神經、視神經水腫、甚至是視神經缺血性中風，以致於損害 視神經導致失明之併發症或風險之存在，但李宜堅卻從未告 知被上訴人及家屬有此一風險之存在，依李宜堅之專業能力 不可能不知，李宜堅若曾告知，被上訴人及家屬若知此一風 險之存在，即有拒絕手術或選擇電腦刀之替代治療方案之可 能，亦不致於發生被上訴人雙眼喪失視能之重傷害結果。李 宜堅執行職務未告知被上訴人手術可能肇致失明的風險，已 違反醫療法及醫師法之告知義務，又因被上訴人與上訴人醫 院間訂有醫療契約，原審被告李宜堅身為上訴人醫院之履行 輔助人，其既未盡告知說明義務而有過失，上訴人醫院即應 負同一責任，對被上訴人所受傷害負不完全給付之損害賠償 責任。 三?被上訴人因失明需要看護24小時照顧，因而於100年4月聘 用外勞，時年為66歲，依內政部公布之臺南市簡易生命表， 平均餘命為19.58年，以聘用外勞每年以新臺幣（下同）252 ,000元計算，按平均餘命扣除中間利息，請求一次賠償看護 費用3,378,329元【計算式：252,000×l3.00000000（餘命 19年之霍夫曼係數）＋252,000×0.58×（13.00000000－13 .00000000）＝3,378,329（元）】。?被上訴人因雙眼失明 生活無法自理，以國人平均餘命來論，被上訴人幾乎有長達 20年的時間要活在黑暗之中，對被上訴人身心俱是重創，因 此請求精神慰撫金1,500,000元。爰依民法及債務不履行（ 不完全給付）法律關係提起本件訴訟等語。請求上訴人醫院 應給付被上訴人4,878,329元，及法定遲延利息。 四原審判決上訴人醫院應給付被上訴人3,778,329元，及法定 遲延利息，而駁回其餘之訴。並就勝訴部分分別酌定擔保金 為准免假執行之諭知。上訴人醫院不服提起上訴，雖聲明廢 棄原判決實則僅對其不利部分上訴而已（被上訴人就敗訴部 分未上訴已告確定，從而本院僅就被上訴人對上訴人醫院之 債務不履行請求權原審命其給付部分審理）。於本院答辯聲 明：上訴駁回。 二、上訴人方面：除與原審判決記載相同者予以引用外，並補以 下列等語： 一99年12月7日護理紀錄有記載李宜堅巡房有告知病患注意事 項及風險，張哲肇、阮威勝、李柏萱三名醫師巡房時均有提 到可能會受到神經損傷，神經損傷亦即視力可能會變差，此 即為風險，護理紀錄有記載被上訴人有充分瞭解並可接受， 堪認李宜堅已盡告知說明失明危險或併發症之義務。 二關於被上訴人選擇不施行手術治療，亦有發生立即失明之高 度可能性，此部分經送醫審會鑑定結果為「本案依術前眼科 紀錄，病人原僅視力模糊數年，惟案發時近期數月內視力劇 降至右眼視力0.3，左眼視力0.1，且經視野檢查結果有雙側 顳部偏盲情形，MRI檢查結果可見有腫瘤，已造成視神經受 損視力短期惡化情形。而短時間造成如此變化，且影像學檢 查結果發現確有腫瘤壓迫視神經情形，並且已造成視力極端 惡化至0.1近乎全盲，如不積極手術處置，應當會有全盲失 明之可能。…依文獻研究（參考資料3），1名病例顯示雙眼 因腫瘤壓迫降至視力0.1至0.3者，視力於數週及1至3月導致 雙眼視力全部喪失。另依文獻報告（參考資料4），顯示雙 眼視力有影響（至0.5以下）時，平均約3.9個月可變成雙眼 全盲。」，則病人視力惡化至全盲（失明）期間為3.9月， 被上訴人主張看護期間過長。 三於本院上訴聲明：1.原判決（不利部分）廢棄。2.被上訴人 在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。3.訴訟費用由被上訴 人負擔。 三、不爭執事項： 一李宜堅係受僱於上訴人醫院之腦神經外科醫生。 二依照衛福部醫審會鑑定書案情摘要欄所載：被上訴人蘇王貴 玉於99年10月14日之成大醫院眼科就診，主訴原有視力模糊 數年，惟於近期數月內視力快速下降，且偶有頭痛情形。經 眼科初步檢查，右眼視力0.3，左眼視力0.1，視野上有雙側 顳部偏盲情形及雙側白內障，懷疑為顱內病灶，而安排腦部 磁振造影（MRI）檢查。11月16日檢查完成後，結果發現顱 內腫瘤，當時腫瘤大小為2.5×2.0×2.5公分，大小位於蝶 鞍上處併壓迫視神經交叉往前延伸，遂於11月22日轉至神經 外科李宜堅醫師門診。經磁振造影檢查後，臆測蝶鞍上腫瘤 （suprasellar tumor）或腦下垂體腫瘤（pituitany tumor ），且有壓迫視神經及視交叉部造成病人急劇視力喪失，李 醫師乃建議手術治療。 三依照衛福部醫審會鑑定書案情摘要欄所載：蘇王貴玉於99年 12月7日至成大醫院住院，當日18：10李醫師至病房探視病 人。12月7日20：30簽署手術同意書；12月8日病人接受由李 醫師施行右側開顱手術移除腫瘤，手術於13：16開始。術中 移除腫瘤，手術於17：05結束。術後於17：30轉入加護病房 ，當時血壓145/71mmHg，心跳61次/分，麻醉未醒。12月8日 22：00昏迷指數為8-7T分（GCS：E2MS-6VT，滿分為15分） ，雙側瞳孔4.5mm有光反射，血壓正常（140/62mmHg）。12 月9日06：00昏迷指數為6T分（E1M5VT），雙側瞳孔4.5mm有 光反射，血壓平穩，且無顱內壓高情形。12月9日11：47拔 除氣管內管後，14：00病人恢復意識，昏迷指數為11分（E2 M5V4），雙側瞳孔4.5mm無光反射，病人主訴雙眼無法看見 東西。15：10安排腦部電腦斷層檢查，無術後顱內出血壓迫 神經情形，僅少量空氣及血塊於右側額顳葉處，予藥物治療 及控制血糖，病人仍雙側瞳孔放大（5.0mm）無光反應及無 法看見。12月10日會診眼科，懷疑病灶在視神經交叉處，建 議安排視神經影像檢查及會診神經內科。12月13日轉普通病 房。12月16日再次會診眼科。12月17日再次安排磁造影（MR I）檢查，結果發現視神經交叉處及視神經處於FLAIR與DWI 條件下有高度顯影（Hyperintensity），疑為此處有梗塞性 中風情形，另額葉有少量血塊。12月27日會診神經內科，神 經內科醫師綜合手術情形，病理檢查報告與影像檢查及神經 學檢查結果，臆測病人發生術後延遲性雙眼失明，可能為缺 血性神經病變所引起，建議給予Aspirin及類固醇治療，病 人於12月28日出院，出院診斷為?顱底腦膜瘤、?視神經缺 血性腦中風、?糖尿病、?高血壓。 四依照衛福部醫審會鑑定書案情摘要欄所載：病人嗣後自100 年1月18日起至100年4月15日止，於奇美醫院眼科共就診3次 ，期間病人雙眼視力皆無光覺，雙眼視神經誘發電位檢查結 果皆無訊號。100年4月15日該院開立之診斷證明書，內容為 ：?雙眼老年性白內障、?雙眼視神經萎縮，目前無光反應 及視神經誘發電位無訊號。 五被上訴人於99年12月7日住院，並由被上訴人之子蘇武亮簽 署手術同意書，同意書上記載手術之併發病及可能處理方式 為：出血、感染、意識不清、肢體無力、癲癇、呼吸衰竭、 麻醉相關風險等，嚴重時可能性命攸關等語，並未記載「失 明」之併發症或風險。 六李宜堅於99年12月8日為被上訴人施行右側開顱手術移除腫 瘤，並於當日結束手術，術後被上訴人呈現失明狀態，經診 斷為顱底腦膜瘤、視神經缺血性中風、糖尿病、高血壓；被 上訴人於99年12月8日出院後，自100年1月18日起至奇美醫 院眼科就診，經診斷為雙眼老年性白內障、雙眼視神經萎縮 ，目前雙眼無光反應及視神經誘發電位無訊號。 七被上訴人為34年1月17日生，於100年4月僱用外籍勞工照護 ，每月薪資為21,000元，被上訴人僱用外籍勞工時為66歲， 平均餘命為19.58年。 八李宜堅因上開手術涉犯業務過失重傷罪嫌，經臺灣臺南地方 法院檢察署檢察官以102年度偵字第564號案件為不起訴處分 ，復經臺灣高等法院臺南分院檢察署檢察長以102年度上聲 議字第264號處分書駁回再議確定（下稱另案）。 四、兩造之爭執事項： 被上訴人依債務不履行（不完全給付）之法律關係，請求上 訴人成大醫院賠償3,778,329元本息，有無理由？ 五、本院之判斷： 一原審被告李宜堅未盡告知說明失明危險或併發症之義務 1.按醫療機構實施手術，應向病人或其法定代理人、配偶、 親屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併 發症及危險，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書 ，始得為之；但情況緊急者，不在此限；醫療機構診治病 人時，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人告 知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不 良反應，醫療法第63條第1項、第81條，分別定有明文。 又醫師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療 方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應，醫師法 第12條之1亦有明文。次按對人體施行手術所為侵入性之 醫療行為，本具有一定程度之危險性，醫療法第63條第1 項前段規定醫療機構實施手術時，醫師應於病人或其法定 代理人、配偶、親屬或關係人，說明手術原因、手術成功 率或可能發生之併發症及危險，並經其同意，簽具手術同 意書及麻醉同意書始得為之，旨在經由危險之說明，使患 者得以知悉侵入性醫療行為之危險性而自由決定是否接受 ，以減少醫療糾紛（最高法院96年度台上字第2476號判決 要旨參照）。再按為促進醫療事業之健全發展，合理分布 醫療資源，提高醫療品質，保障病人權益，增進國民健康 ，乃有醫療法之制定。上開醫療法之立法本旨係以醫療乃 為高度專業及危險之行為，直接涉及病人之身體健康或生 命，病人本人或其家屬通常須賴醫師之說明，方得明瞭醫 療行為之必要、危險及效果，故醫療機構為醫療行為時， 應詳細對病人本人或其親屬盡相當之說明義務，經病人或 其家屬同意後為之，以保障病人身體自主權。上開醫療機 構應盡之說明義務，除過於專業或細部療法外，至少應包 含：（一）診斷之病名、病況、預後及不接受治療之後果 。（二）建議治療方案及其他可能之替代治療方案暨其利 弊。（三）治療危險、常發生之併發症及副作用暨雖不常 發生，但可能發生嚴重後果之危險。（四）治療之成功率 （死亡率）。（五）醫院之設備及醫師之專業能力等事項 。亦即在一般情形下，如曾說明，病人即有拒絕醫療之可 能時，即有說明之義務。復按醫療機構就手術醫療契約負 告知說明義務，該義務非僅醫療機構須就手術之風險、替 代方案暨其利弊等項為分析、講解，且須使病患或其家屬 因該「告訴、說理」，而「知悉、明白」將進行手術之風 險、有無替代方案暨各該方案利弊（最高法院103年度台 上字第774號、102年度台上字第192號判決意旨參照）。 2.經查： ?李宜堅於另案檢察事務官詢問時陳稱：其未向被上訴人或 家屬表示有失明之風險之語（見刑事交查卷第82頁）。上 訴人醫院神經外科住院醫師張哲肇於另案檢察事務官詢問 時陳稱：當時因李宜堅公務繁忙，伊於99年12月6日就在 手術同意書上手術負責醫師簽名處簽名，伊填妥聲明內容 後，與病歷放在一起，不知何人再交予家屬並簽名，伊未 在同意書上載明失明風險；李宜堅於99年12月7日下午查 房時，告知家屬開刀時間及手術風險包括出血、傷口感染 、神經損傷，嚴重的話會變成植物人及有死亡的風險，但 不確定有無告知失明之風險等語（見刑事交查卷第64頁至 第65頁）。上訴人醫院神經外科住院醫師阮威勝於另案檢 察事務官詢問時陳稱：李宜堅於99年12月7日下午5至6時 查房時，告知病患及家屬手術風險包括出血感染、神經血 管損傷及死亡，但應該沒有告知有失明風險等語（見刑事 交查卷第66頁）。上訴人醫院神經外科住院醫師李柏萱於 另案檢察事務官詢問時陳稱：李宜堅於99年12月7日下午4 至6時查房時，告知病患及其女兒蘇瑞雯，手術會導致出 血感染，神經血管受損、意識障礙，並要從旁邊開刀，不 能從鼻腔開刀，應該沒有告知會有失明之風險；後來查完 房，伊拿手術同意書給病患，伊有告知病患手術風險是出 血感染，是所有外科手術都有的風險，神經血管受損及意 識障礙，常見的風險是視力可能不會恢復等語（見刑事交 查卷第81頁至第82頁）。 ?上訴人醫院雖辯稱張哲肇、阮威勝、李柏萱三名醫師巡房 有告知病患注意事項及風險，均有提到可能會受到神經損 傷，視力可能會變差，此即為風險，且已告知最嚴重之死 亡風險，且有告知視力會變差、視神經受損、視力可能不 會恢復，故當然包含失明風險云云。然參酌原審被告李宜 堅於偵查中供稱：「（問：有無表示會失明？）沒有」、 「（問：失明不是你預料得到的風險？），是，機率是很 小的」（見刑事交查卷第82頁），堪認證人張哲肇所稱是 「神經損傷」，並非「視神經損傷」，李宜堅已認為失明 是機率很小的風險，其所謂「神經損傷」不包含「視神經 損傷」，亦非「失明」之結果。再者，醫療機構或醫師之 告知義務，須就手術之危險、替代方案暨其利弊等項為分 析、講解，且須使病患或其家屬因該「告訴、說理」，而 「知悉、明白」將進行手術之風險、有無替代方案暨各該 方案利弊。而任何手術可能發生之最嚴重危險即為死亡， 若得以死亡危險含括其他個別具體危險，無非承認醫療機 構或醫師僅需告知死亡危險即足，顯與告知說明義務所欲 達成之目的有違。又所謂視力變差、視神經受損、視力可 能不會恢復等畢竟與失明有異，一般客觀理性之人，實難 從視力變差、視神經受損、視力可能不會恢復等而預見失 明之危險。是僅告知死亡或視力變差、視神經受損、視力 可能不會恢復等，均難使病患「知悉、明白」該手術可能 產生具體失明危險，而做出理性決定。從而上訴人辯稱已 告知失明危險云云，難以憑採。 ?參以手術同意書上所載手術併發症僅包括出血、感染、意 識不清、肢體無力、癲癇、呼吸衰竭、麻醉相關風險等， 嚴重時可能性命攸關，並不包括失明之危險或併發症等之 事實，亦為前揭兩造所不爭執事項第五項。又依99年11月 16日之磁振造影檢查結果報告，當時腫瘤大小為2.5×2.0 ×2.5公分，大小位於蝶鞍上處併壓迫視神經交叉往前延 伸造成病人視力急劇下降，此類腫瘤採取開顱手術，導致 失明結果為風險之一，主要原因係可能有腫瘤黏連視神經 ，術後神經浮腫及視神經血管阻塞等引起；依病歷紀錄記 載、診斷證明、99年12月23日之術後磁振造影檢查結果報 告及12月27日神經內科會診報告紀錄，病人手術後失明之 原因為缺血性視神經損傷所致，有醫審會鑑定書1份在卷 可稽（見刑事交查卷第111頁），顯見被上訴人失明結果 ，確為手術導致無誤。復參以手術位置在視神經附近及手 術目的在排除視力障礙等情，則該手術自有可能導致失明 之危險或併發症，此應為李宜堅所可預見。又被上訴人既 因視力下降問題就診，顯見其就診及接受手術之目的在恢 復視力，而進行開顱手術既有可能產生「失明」之嚴重後 果或併發症，則此「失明」之危險或併發症顯足以影響被 上訴人是否進行手術之決定，原審被告李宜堅自負有於施 以上開開顱手術前，就被上訴人手術可能產生之失明危險 ，對被上訴人或其家屬明確告知及詳細說明，以供其等在 充分資訊下，做出理性之決定。乃原審被告李宜堅及上訴 人醫院之履行輔助人（包含原審被告李宜堅及其他醫療團 隊成員），均未告知被上訴人或其家屬關於手術可能肇致 失明之危險或併發症，被上訴人主張未盡告知說明失明危 險義務之語，堪可採信。 ?至被上訴人另主張上訴人未告知有電腦刀替代療法，而違 反告知說明義務云云。然依被上訴人所提之萬芳醫院網路 資料記載：有一些情形立體定位放射手術並非治療之首選 ，例如大的腦膜瘤需要投入較高的輻射劑量，風險相對提 高，且因為大的腦膜瘤通常對腦壓迫產生症狀，手術切除 是唯一能夠立即減壓，恢復神經功能之方法等語（見原審 101年度司南調字第257號卷第24頁），顯見立體定位放射 手術並非一律可適用於腦膜瘤之治療。又蝶鞍上部之腫瘤 ，依磁振造影檢查無法完全正確判斷係何種腫瘤，為確立 腫瘤係惡性或良性，唯有採取開顱手術方式；依病歷紀錄 ，本案病人術前視力急遽下降，右眼0.3、左眼0.1，磁振 造影檢查結果顯示腫瘤大小為2.5×2.0×2.5公分，有視 神經壓迫導致神經障礙情形，已不適合採取其他替代療法 ；此類腫瘤多數為良性，故宜採手術方式治療（而不宜採 放射治療之替代療法），從而醫師未告知替代療法，並未 違反告知義務，此有醫審會鑑定書1份附卷可稽（見交查 卷第111頁至第111頁背面）。再經被上訴人聲請原審囑託 三軍總醫院立體定位放射手術治療中心主任朱大同鑑定結 果：依照Priciples and Practice of stereotactic Rad iosurgery（立體定位放射手術的原用）教課書的第17頁 ：當病灶靠近視神經組織少於4mm，為立體定位放射手術 的禁忌症；而被上訴人之病灶在影像上壓迫視神經交叉， 兩者之間並無縫隙；在臨床上已有視力損傷，且無重大不 適接受全身麻醉之風險，故治療上應以手術為主，並不適 合第一線使用立體定位放射手術；但若手術後有殘存腫瘤 且距離視神經大於4mm，則可考慮使用立體定位放射手術 治療作第二線的治療，而電腦刀為立體定位放射手術其中 的一種治療機器，其治療原則完全依據立體定位放射手術 之原則，故被上訴人並不適合第一線就使用電腦刀治療等 語，亦有意見書2份在卷可查（見原審卷第114頁、第131 頁）。由上開鑑定結果可知，本件被上訴人仍應進行手術 ，而非第一線使用電腦刀之立體定位放射手術，是上訴人 自無需告知電腦刀療法。從而，上訴人辯稱被上訴人不適 用電腦刀療法，故無須告知等語，堪可採信；被上訴人主 張上訴人違反告知電腦刀療法之義務云云，難以憑採。 二上訴人醫院應負債務不履行損害賠償責任 1.按因可歸責於債務人之事由，致為不完全給付者，債權人 得依關於給付遲延或給付不能之規定行使其權利；因可歸 責於債務人之事由，致給付不能者，債權人得請求賠償損 害；債務人之代理人或使用人，關於債之履行有故意或過 失時，債務人應與自己之故意或過失負同一責任，民法第 227條第1項、第226條第1項、第224條本文，分別定有明 文。次按債務人因債務不履行，致債權人之人格權受侵害 者，準用第192條至第195條及第197條之規定，負損害賠 償責任；不法侵害他人之身體或健康者，對於被害人因此 喪失或減少勞動能力或增加生活上之需要時，應負損害賠 償責任；不法侵害他人之身體、健康、名譽、自由、信用 、隱私、貞操，或不法侵害其他人格法益而情節重大者， 被害人雖非財產上之損害，亦得請求賠償相當之金額，民 法第227條之1、第193條第1項、第195條第1項前段，亦分 別定有明文。再按對人體施行手術所為侵入性之醫療行為 ，本具一定程度之危險性，醫療法第63條第1項前段並規 定：醫院實施手術時，應取得病人或其配偶、親屬或關係 人之同意，簽具手術同意書及麻醉同意書；在簽具之前， 醫師應向其本人或配偶、親屬或關係人說明手術原因，手 術成功率或可能發生之併發症及危險，在其同意下，始得 為之。尋繹上揭有關「告知後同意法則」之規範，旨在經 由危險之說明，使病人得以知悉侵入性醫療行為之危險性 而自由決定是否接受，以減少醫療糾紛之發生，並展現病 人身體及健康之自主權。是以醫院由其使用人即醫師對病 人之說明告知，乃醫院依醫療契約提供醫療服務，為準備 、確定、支持及完全履行醫院本身之主給付義務，而對病 人所負之「從給付義務」（又稱獨立之附隨義務，或提昇 為給付義務之一種）。於此情形，該病人可獨立訴請醫院 履行，以完全滿足給付之利益，倘醫院對病人未盡其告知 說明義務，病人即得依民法第227條不完全給付之規定， 請求醫院賠償其損害（最高法院99年度台上字第2428號、 103年度台上字第774號判決意旨參照）。 2.經查，被上訴人在上訴人醫院就診並接受手術治療，乃與 上訴人醫院成立醫療契約，而李宜堅則為上訴人醫院聘僱 之醫師，為上訴人醫院之履行輔助人。又上訴人醫院之履 行輔助人未為手術所必要之告知及說明，致被上訴人及其 家屬無法獲得充分資訊以決定是否進行手術，而使被上訴 人因手術發生「雙眼失明」之結果等事實，業經認定如前 ，則上訴人醫院之醫療給付，顯有可歸責於己之事由而不 符合債務之本旨，核屬不完全給付，且無法補正，並因此 造成被上訴人之身體法益（人格權）受有損害，故被上訴 人主張上訴人醫院應依民法不完全給付準用給付不能之規 定負損害賠償責任，即有理由。茲就被上訴人主張之各項 損害賠償請求判斷如下： ?看護費用部分： ?上訴人辯稱關於被上訴人選擇不施行手術治療，亦有發生 立即失明之高度可能性，從而看護費用不應全由上訴人負 擔，此部分經送醫審會鑑定結果為「本案依術前眼科紀錄 ，病人原僅視力模糊數年，惟案發時近期數月內視力劇降 至右眼視力0.3，左眼視力0.1，且經視野檢查結果有雙側 顳部偏盲情形，MRI檢查結果可見有腫瘤，已造成視神經 受損視力短期惡化情形。而短時間造成如此變化，且影像 學檢查結果發現確有腫瘤壓迫視神經情形，並且已造成視 力極端惡化至0.1近乎全盲，如不積極手術處置，應當會 有全盲失明之可能。…依文獻研究（參考資料3），1名病 例顯示雙眼因腫瘤壓迫降至視力0.1至0.3者，視力於數週 及1至3月導致雙眼視力全部喪失。另依文獻報告（參考資 料4），顯示雙眼視力有影響（至0.5以下）時，平均約3. 9個月可變成雙眼全盲。」，有衛福部104年12月25日衛部 醫字第0000000000號函附：該部醫審會第0000000號鑑定 書及附件文獻（見本院卷二第38至39頁），堪認上訴人所 辯堪予採信，是依鑑定意見被上訴人腦部腫瘤是否已達視 力惡化而有全盲失明之可能，若不採行手術方式，則病人 視力惡化至全盲（失明）期間，平均約3.9個月。從而上 訴人應負擔3.9個月看護費用。 ?被上訴人手術後失明之事實，業經認定如前，其既無法看 見外在事物，堪認其日常生活應無法自理，而有專人24小 時照護之必要。又被上訴人於100年4月僱用外籍勞工照護 ，每月薪資為21,000元，亦為兩造所不爭執經認定如前， 則以目前經濟生活水準、我國基本工資、看護工之一般薪 資等，被上訴人主張其每月支付外籍看護工21,000元薪資 ，應屬合理。據此，被上訴人請求看護費用81,900元【計 算式21,000×3.9＝81,900】，核屬有據，逾此部分應予 駁回。 ?慰撫金部分： 按慰藉金之賠償，以人格權遭受侵害，使精神上受有痛苦 為必要，至其核給之標準固與財產上損害之計算不同，惟 非不可斟酌雙方身分、資力與加害程度，及其他各種情形 核定相當之數額（最高法院51年台上字第223號判例意旨 參照）。爰審酌被上訴人手術後，確已呈失明狀態，堪認 被上訴人所受損害程度嚴重，復參以被上訴人失明後，餘 生均須生活於黑暗之中，勢必造成心理恐懼、生活重大不 便及生活習慣之改變等情，足認被上訴人之精神受有相當 之痛苦，是其請求上訴人醫院給付慰撫金，顯屬有據。兼 衡被上訴人為小學畢業，已婚，101年度申報所得為130,8 82元，財產總額則為2,140,900元，自76年3月18日起投保 勞保於德源家禽器具行，於99年1月17日退出勞保時，投 保薪資為43,900元（個人戶籍資料查詢結果、稅務電子閘 門財產所得調件明細表、勞保查詢資料各1份在卷可查） ，上訴人醫院則為我國知名教學醫院等情。而本件依醫審 會鑑定結果腫瘤嚴重壓迫視神經情形，導致病人短時間視 力及視野缺損，如選擇不施行手術治療，平均約3.9個月 有發生立即失明之高度可能性已如前述。顯見被上訴人若 不進行手術仍可能導致失明，而此亦應為被上訴人所知悉 ，則被上訴人對其病況可能導致失明一事非毫無預期等一 切情形，認被上訴人得請求之慰撫金，應以100,000元為 相當，逾此範圍之請求，則無理由，不應准許。綜上所述 ，本件被上訴人得向上訴人醫院請求之損害賠償金額，合 計為181,900元【計算式：81,900＋100,000＝181,900（ 元）】。 ?按給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經 其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任；其經債 權人起訴而送達訴狀，與催告有同一之效力，民法第229 條第2項定有明文。次按遲延之債務，以支付金錢為標的 者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息；應付利息 之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為 百分之5，同法第233條第1項本文、第203條，亦分別定有 明文。查本件被上訴人對於上訴人醫院之債務不履行損害 賠償請求權，係屬於給付未有確定期限之金錢債權。從而 ，請求自起訴狀繕本送達上訴人醫院之翌日即101年12月1 日（送達證書1份在卷可查）起，至清償日止，按週年利 率百分之5計算之利息，亦屬有據。 六、綜上所述，被上訴人依債務不履行之法律關係，請求上訴人 給付181,900元，及自101年12月1日起至清償日止，按年息 百分之5計算之利息部分，洵屬有據，應予准許；逾此部分 之請求，為無理由，應予駁回。從而原審就超過上開應予准 許部分，為上訴人敗訴之判決，自有未洽，上訴意旨指摘原 判決此部分不當，求予廢棄改判，為有理由，爰由本院廢棄 改判如主文第二項所示。至於上開應准許部分，原審為上訴 人敗訴之判決，並無不合。上訴人仍執陳詞，指摘原判決此 部分不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。 七、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證 據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不 逐一論列，併此敘明。 八、據上論結，本件上訴為一部有理由、一部無理由，依民事訴 訟法第450條、第449條第1項、第79條，判決如主文。 中 華 民 國 105 年 7 月 7 日 醫事法庭 審判長法 官 蘇清恭 法 官 翁金緞 法 官 羅心芳 上為正本係照原本作成。 被上訴人如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴 書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提 出理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本），上訴時應提出 委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另 應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466 條之1第1項但書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。 如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 上訴人不得上訴。 中 華 民 國 105 年 7 月 7 日 書記官 王薇潔 【附註】 民事訴訟法第466條之1： ?對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上 訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。 ?上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人 為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並 經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。 民事訴訟法第466條之2第1項： 上訴人無資力委任訴訟代理人者，得依訴訟救助之規定，聲請第 三審法院為之選任律師為其訴訟代理人。

特徵擷取 1:

判決字號:高等108年醫上更一字第1號

訴訟類型:民事

判決結果:敗訴

賠償金額:0

慰撫金:0

涉訟醫療機構:國立臺灣大學醫學院附設醫院

判決記載 1: Copy

司法院法學資料檢索系統 匯出時間：109/10/30 05:54 臺灣高等法院民事判決 108年度醫上更一字第1號 上 訴 人 洪堯欽 訴訟代理人 謝曜焜律師 被 上訴 人 國立臺灣大學醫學院附設醫院 法定代理人 陳石池 被 上訴 人 林孟暐 共 同 訴訟代理人 古清華律師 複 代理 人 賴爵豪律師 路涵律師 上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於中華民國103年11月28日臺灣臺北地方法院第一審判決（101年度醫字第41號）提起上訴，經最高法院第一次發回更審，本院於109年7月21日言詞辯論終結，判決如下： 主 文 上訴駁回。 第二審及發回前第三審訴訟費用由上訴人負擔。 事實及理由 上訴人主張：伊於民國99年7月間在被上訴人國立臺灣大學醫 學院附設醫院（下稱臺大醫院）進行例行性健康檢查，因有淋 巴結腫大，經臺大醫院安排其受僱人即被上訴人林孟暐醫師於 同年月30日進行縱膈腔淋巴結等切片手術（下稱系爭手術）。 詎術後，伊旋即出現咳嗽、易嗆到及說話無聲沙啞等狀況，經 臺大醫院多次診治未見改善，伊另行延醫診治，始發現左側聲 帶麻痺，係因林孟暐進行手術時，不慎切斷或損傷伊左側喉返神經所致，嗣雖因右側聲帶之代償稍見緩和，然左側聲帶無法震動未見復原，聲音沙啞亦無改善；且林孟暐於實施系爭手術 前亦疏未向伊告知手術內容、損傷神經風險及影響，使伊決定 是否接受手術。伊因林孟暐前述過失行為，致影響律師工作之執業，並精神上受有重大痛苦，受有勞動能力減少之損害新臺幣（下同）550萬0,507元（一部請求100萬元）及非財產上損害600萬元，林孟暐應負損害賠償責任，而臺大醫院為林孟暐之僱用人，亦應負連帶賠償之責等情。爰依民法第184條第1項前段、第188條第1項、第193條、第195條第1項、第227條、第227條之1、第544條及醫療法第82條等規定，求為命被上訴人連帶給付700萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起算法定遲延利息之判決。原審為上訴人敗訴之判決，上訴人不服，提起上訴。上訴聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人應連帶給付上訴人700萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。㈢願供擔保，請准宣告假執行。 被上訴人則以：上訴人前於94年、96年間於三軍總醫院附設民眾診療服務處（下稱三總）、行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺北榮民總醫院（下稱榮總）檢查時，即已顯示頸部、腹腔及胸腔有異常淋巴結，並有變大病狀，榮總亦建請上訴人進行針孔穿刺或手術切片檢查。上訴人至臺大醫院進行健康檢查時，自訴長期咳嗽，檢查時亦發現其頸部、鎖骨、縱膈腔與腹腔內有多處淋巴結腫大病變，正子攝影顯現陽性反應，恐為惡性疾病，遂住院接受檢查，先採支氣管鏡超音波淋巴結切片檢查，所獲檢體不足，無法排除惡性腫瘤疾病，在與上訴人詳細討論並說明切片手術取得完整檢體之必要性、風險及併發症等，經其同意，並簽署麻醉說明暨同意書、手術同意書後，由林孟暐執行系爭手術。系爭手術不會損傷喉返神經，非屬手術後遺症或併發症，被上訴人無說明告知義務。且林孟暐執行系爭手術符合醫療水準及常規，並無過失，臺大醫院亦已盡善良管理人注意之責，均不負損害賠償責任。況上訴人術後於100年至108年4月間執行律師業務承辦案件逾200件，並以其法律專業擔任數家公司監察人職務，工作能力並無減損之情形等語，資為抗辯。而答辯聲明：㈠上訴駁回。㈡如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。 按因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任；受僱人因執行職務，不法侵害他人之權利者，由僱用人與行為人連帶負損害賠償責任。民法第184條第1項前段、第188條第1項前段分別定有明文。又依醫療法第82條第1項、第2項之規定，醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意；醫事人員因執行醫療業務致生損害於病人，以故意或違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量所致者為限，負損害賠償責任。是於醫療過失責任原則下，醫療機構及醫師之醫療行為須具有過失（即違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量者），且該過失行為與損害間具有因果關係，始成立損害賠償責任。又涉及醫療糾紛之民事事件，考量醫療行為具有相當專業性，醫病雙方在專業知識及證據掌握上並不對等，衡量如由病人舉證有顯失公平之情形，固得適用民事訴訟法第277條但書規定減輕其舉證責任，或就該過失醫療行為與病人所受損害間之因果關係，為舉證責任之轉換，責由醫師舉證證明其醫療過失與病人所受損害間無因果關係，以資衡平。惟主張有醫療過失或醫療契約債務不履行之病人，仍應就其主張醫療行為有疏失或瑕疵存在乙節負舉證之責，並應證明至少使法院之心證度達到降低後之證明度，獲得該待證事實為真實之確信，始可認其已盡舉證之責，非謂其初始即不負舉證責任或當然倒置於醫療機構或醫師，方符前揭訴訟法規之精神及醫療事件之特質，其理自明。 查上訴人主張：伊於99年7月至臺大醫院進行健康檢查，因有淋巴結腫大，於同年月30日安排該院醫師林孟暐為伊進行系爭手術，惟林孟暐於手術前，未善盡說明該項手術必要性及其可能造成喉返神經受損、引發喉麻痺等事項之告知義務，且於手術過程中不慎切斷或損傷伊之左側喉返神經，造成伊術後出現咳嗽、易嗆到及說話無聲沙啞等狀況，迄仍有左側聲帶麻痺及聲音沙啞等病症，未盡醫療上之必要注意義務而有過失，林孟暐與其僱用人臺大醫院應依侵權行為及債務不履行之法律關係，對伊連帶負損害賠償責任等情，為被上訴人所否認，並以前揭情詞置辯。經查： ㈠上訴人前於94年6月6日在三總接受正子攝影檢查顯示有胸腔及腹腔多淋巴結病變（縱膈腔及胰臟附近有淋巴結顯影），故於同年7月至12月間多次至臺大醫院內科就診，同年7月25日、12月24日在該院接受腹部超音波、腹部電腦斷層掃描等項檢查，結果無明顯異常；復於同年6月間及97年6月間至榮總家醫科就診，於94年6月22日在該院接受胸部X光、腹部超音波等項檢查，前者檢查結果發現雙側肺氣腫、雙側肺尖肋膜增厚、左肺底黏連、主動脈弓鈣化、胸椎及上腰椎退化性關節疾病及雙側下肋骨軟骨骨化、後者檢查結果發現胰臟附近有兩小淋巴結及頸部兩側淋巴結，同年7月8日復接受腹部磁振造影掃描檢查，結果顯示肝十二指腸韌帶有腫大之淋巴結，及於97年7月4日接受胸部電腦斷層掃描檢查，結果顯示左下肺結節、雙側下肺部浸潤及縱膈腔淋巴結。其後，上訴人於99年7月3日至臺大醫院進行例行性健康檢查，當月22日所為電腦斷層掃描檢查結果，發現雙側肺部底部之纖維化改變與肋膜下毛玻璃狀陰影、縱膈腔與兩側肺門有淋巴結病變（淋巴結增大）。對比上訴人於99年7月22日在臺大醫院之電腦斷層掃描與其於94年間在臺大醫院之腹部電腦斷層掃描、97年間於榮總之胸部電腦斷層掃描等檢查結果，可見有增大之肋膜下毛玻璃狀陰影及縱膈腔淋巴結增大之事，為判斷上訴人縱膈腔淋巴結增大之病因，及診斷其有無縱膈腔淋巴結病變、左下肺病變或其他惡性疾病所需，故臺大醫院先於99年7月27日以支氣管鏡超音波導引方式為上訴人施行組織切片，惟因該次所得切片標本過小，且缺乏淋巴結結構，無法評估血液學疾病，另若實行縱膈腔鏡切片，則無法評估新增之肋膜下毛玻璃狀陰影，故於同年月30日由該院胸腔外科醫師即林孟暐為上訴人施作縱膈腔淋巴結切片手術（即系爭手術）等情，有上訴人之三總正子健檢報告、臺大及榮總二家醫院之病歷資料（含光碟），及衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）編號第1020214號鑑定書（下稱醫審會鑑定書）依該病歷資料所為之案情概要在卷可按（見原審卷㈠第238頁、第239頁正反面、第240頁反面至第241頁、本院更審卷㈠第468至472頁及外放證物箱內病歷冊），並經證人即上訴人於99年7月21日臺大醫院住院時原主治內科醫師侯信安到庭結證：因上訴人出現縱膈腔與血管旁不正常的淋巴結增大，且正子攝影的代謝訊號增加，代表組織有異常變化，擔心有惡性腫瘤，所以必須取得組織樣本以釐清原因，依專業判斷須進行切片手術始能診斷，所以照會林孟暐為其安排做切片等語明確（見本院前審即104年度醫上字第1號卷〈下稱本院前審卷〉㈡第5頁反面至第6頁）。審諸醫師診斷病人縱膈腔淋巴結增大之病因是否為「縱膈腔淋巴結病變」、「左下肺病變」或其他惡性疾病，可採取之方式有縱膈腔鏡切片、支氣管鏡超音波導引切片或胸腔鏡縱膈腔淋巴結切片手術一節，有前揭醫審會鑑定書之說明在卷可按（見原審卷㈠第240頁反面），則被上訴人為判斷上訴人之縱膈腔淋巴結增大病因及診斷其有無「縱膈腔淋巴結病變」、「左下肺病變」或其他惡性疾病等而進行系爭手術，該項手術確有必要性，洵堪認定。 ㈡再者，上訴人於99年7月30日接受系爭手術過程，依當日手術紀錄及手術室護理紀錄之記載，其手術起訖時間為當日上午9時55分至10時50分，僅歷時55分；林孟暐於手術中發現上訴人有些許沾黏及主動脈肺動脈窗（即位於中縱膈腔內之主動脈與肺動脈間區域，臨床上簡稱為A-P window，屬軟組織及動態空間）淋巴結增大，經用內視鏡電燒器將黏連分離後，以內視鏡血管夾、內視鏡剪刀及內視鏡電燒器切下主動脈肺動脈窗淋巴結，並以內視鏡胃腸自動縫合器切除部分左下肺葉等，其出血量為少量，且未有提及左側喉返神經之紀錄。而左側喉返神經為左迷走神經之分支，分支後，在主動脈與肺動脈之間（A-P window），即動脈導管附近繞過主動脈，續向上向內走在胸腔氣管左側，再沿著胸腔氣管向上抵頸部咽部的聲帶處，於A-P window作業固應注意避免傷及左側喉返神經，雖電腦斷層影像無法顯示A-P window區域之膈神經、迷走神經及左側喉返神經，但執刀醫師可根據解剖常識，估計各個神經走向。林孟暐於手術過程中切除淋巴結時除使用神經識別帶保護膈神經外，並於切除淋巴結前，在分離目標淋巴結與周邊淋巴結或軟組織過程中加（夾）上血管夾預先夾住目標淋巴結周邊的一些軟組織，而血管夾之運用為當時99年間內視鏡手術之常規，因軟組織內可能含有微小血管、微小淋巴管或僅是一些纖維和脂肪，夾住後可以讓外科醫師用剪刀或電刀將目標淋巴結與周邊組織分離，以避免不必要之術中流血或術後的淋巴液曳漏，使整個手術順暢，且上開手術目的是為確定病理診斷，依臨床常規僅需以最小傷害之方式摘取病患表淺且足夠之檢體即可，故系爭手術切片係摘取位於左肺動脈外側之淋巴結（A-P window與左肺門交接處），屬A-P window表淺處，並與左側喉返神經仍有距離；術後之病理報告結果顯示為非該乾酪性肉芽腫等情，亦有當日手術紀錄（含譯文）、手術室護理紀錄、手術照片、電腦斷層檢查影像、解剖圖、淋巴結位置圖、系爭手術摘取部位圖、電腦斷層檢查影像與前揭摘取部位重疊說明圖、病理組織檢查報告單、系爭手術前後電腦斷層影像比較圖，及國立成功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）病情鑑定報告書（下稱成大鑑定報告）所為通案說明在卷可稽（見原審調解卷第11至13頁、原審卷㈠第63、64、110至112、138、139、288頁、本院前審卷㈠第117頁反面、第121頁、本院更審卷㈡第87、89、456至474頁、卷㈤第21至22、24、159至167、194至198、391頁、外放證物箱編號㈤臺大醫院病歷冊第101頁）。則林孟暐為上訴人施行手術時已注意避免傷及神經，僅切片摘取A-P window表淺處之目標淋巴結，其位置與左側喉返神經仍有距離，亦無摘取位於縱膈腔深處（即氣管和左側主支氣管前）之淋巴結或進行整區淋巴結廓清，且其所為前揭醫療行為及處置，經原審及本院檢附相關病歷及兩造提供醫學文獻資料分別送請醫審會、成大醫院鑑定，前者鑑定結果為：上訴人確有施作「縱膈腔淋巴結切片手術」之必要，依手術紀錄，並未發現林孟暐之醫療（手術）過程有疏失之處，其醫療行為及處置符合醫療常規，且醫療過程無疏失；後者鑑定結果為：根據系爭手術前後（臺大醫院99年7月22日、榮總100年5月30日）電腦斷層影像，系爭手術目標淋巴結在術後胸腔電腦斷層掃描已消失，另製表比對術前、術後相關影像，確認前揭手術切片摘取之淋巴結屬於A-P window表淺處，與左側喉返神經仍有距離，術後左側喉返神經繞過主動脈弓處和術前斷層掃描一樣（術前沒有淋巴結，術後也沒有血管夾），且位於縱膈腔深處之淋巴結（即上訴人主張之4L淋巴結）術後仍存在、未摘取，亦無整區淋巴結廓清，醫師根據解剖常識可估計出各個神經走向，林孟暐作淋巴結切除時使用神經識別帶保護膈神經，代表其很謹慎小心等情（見原審卷㈠第240頁反面至241頁反面、本院更審卷㈤第25、31、33至37頁），足證林孟暐對上訴人所為之醫療行為及處置，合於醫療常規而無過失。 ㈢上訴人雖主張：林孟暐於系爭手術過程中不慎切斷或損傷伊左側喉返神經，造成伊於術後旋出現咳嗽、易嗆到及說話無聲沙啞等狀況，經臺大醫院多次診治未見改善，伊另行延醫診治，始發現左側聲帶麻痺，雖因右側聲帶之代償稍見緩和，然左側聲帶無法震動未見復原，聲音沙啞亦無改善云云。惟查： ⒈聲帶麻痺有多種原因，可能由喉部腫瘤或其他條件，如腦血管疾病、中樞神經系統病變、影響迷走神經之腫瘤或手術、甲狀腺癌侵犯喉返神經及縱膈腔疾病或醫源性迷走神經或喉返神經損傷所造成。又類肉瘤病為一種可侵犯全身各系統之非乾酪性肉芽腫病變，其發生原因不明，可侵犯全身器官，週邊淋巴結、肝、脾、腎、眼、中樞神經系統、心臟、骨骼系統等皆有可能受到侵犯，惟大多以雙側肺門淋巴腺腫大及肺浸潤性病變表現，初期肺部X光檢查影像可見肺門及縱膈之淋巴結腫大。類肉瘤之臨床表現，為淋巴結腫大，故可能造成病人之持續縱膈腔淋巴結腫大，且其可直接影響喉嚨，引起聲音嘶啞，另外非乾酪性肉芽腫壓迫疑核（nucleus ambiguus）、迷走神經或喉返神經分支，亦有可能引起聲音嘶啞（類肉瘤影響神經系統之病例約5%至10%），故類肉瘤若導致喉返神經受壓迫，即有可能出現「左側聲帶麻痺」、「咳嗽」、「聲音沙啞」及「易嗆到」等症狀。再者，喉返神經受損（包含切斷、拉扯及熱損傷），固為造成聲帶麻痺的原因之一，並會出現「咳嗽」、「聲音沙啞」、「易嗆到」等症狀，就喉返神經遭切斷或損傷之案例而言，大多數病人會有單側聲帶麻痺或有一些語音缺損，從輕微之聲帶疲勞至嚴重聲音嘶啞，發生聲帶單側麻痺最嚴重情況時，聲門為無功能（即無法發音，且吞嚥東西時，東西會被吸入氣道，有此症狀之病人多數嚴重程度居中間），另喉返神經麻痺亦可能會損害其他需要嚴格聲門閉合功能之運動（如咳嗽、排便及負重時胸腔之穩定），且因癱瘓側聲帶功能之恢復，對側聲帶之代償功能或聲帶向中線位置轉移發展等，會影響癱瘓側聲帶功能運動之恢復，故症狀往往隨著時間而改變。另左側喉返神經如有損傷，其症狀因不同程度之損傷及神經再支配之準確性量而有所不同，而目前對於喉返神經嚴重損傷之治療方式尚在發展階段，因此，受損程度輕微，則有自行恢復之可能，惟若屬嚴重損傷，則可能無法復原等情，有醫審會參採文獻報告（Journal of Voice,Vol.17,NO.2,2003,pp.265-268）及教科書（Jatin Shah's Head and Neck Surgery and Oncology,Fourth Edition,第10章、Surgery of the Thyroid and Parathyroid Glands 2003出版，第28章）等資料所為鑑定說明及成大鑑定報告之通案說明在卷可參（見原審卷㈠第241頁正反面、第242頁反面、本院更審卷㈤第41至42頁）。 ⒉本件經檢送相關病歷及兩造提供醫學文獻資料分別委請就醫審會、成大醫院鑑定林孟暐於術中是否不慎切斷或損傷上訴人之左側喉返神經，⑴醫審會鑑定結果為：依手術紀錄，林孟暐施行系爭手術，並未提及左側喉返神經，惟依據術後之護理紀錄（99年7月30日至同年8月2日），均未記載上訴人有「咳嗽」 、「聲音沙啞」及「易嗆到」等症狀，另依臺大醫院病歷紀錄，上訴人於99年8月2日出院，出院藥物固有乙醯胺苯酚（止痛藥）必要時每6小時1次每次1顆、氧化鎂（緩瀉劑）每日4次每次1顆、鎮咳袪痰液每日3次每次15毫升、氨溴素（化痰）每日4次每次1顆及通安（止痛藥）每日4次每次1顆等；99年8月11日病人回診時，林孟暐開立鎮咳袪痰液15毫升每日3次，其中雖有止咳藥物，惟依病歷紀錄，並無咳嗽之主訴或記載，而係於8月18日回診時，始有主訴「咳嗽」及「聲音沙啞」之症狀。於醫學上尚無證據足以認定林孟暐施行手術過程中有切斷或損傷其左側喉返神經之可能，且林孟暐安排及施行系爭手術治療，並無違背醫療常規，其手術過程亦未發現疏失，難認上訴人之喉返神經損傷與本案手術有關。此外，術後之病理報告顯示為非該乾酪性肉芽腫，嗣榮總依據該切片病理報告結果，診斷為類肉瘤，依據類肉瘤可能造成「左側聲帶麻痺」、「咳嗽」、「聲音沙啞」及「易嗆到」等症狀及相關病歷紀錄，本件無法排除上訴人（嗣經診斷）之「左側聲帶麻痺」為類肉瘤所導致等情；⑵成大醫院鑑定結果為：根據系爭手術前、後相關之臺大、長庚、榮總三家醫院病歷紀錄所載內容，及上訴人執業承辦案件情形多落在術後2個月（99年10月）等情狀之時序，推論上訴人（於術後出現）之聲音沙啞是可逆的，此聲音沙啞是暫時性的。又上訴人術後第1次電腦斷層掃描，為術後10個月（100年5月30日）於榮總執行，結果顯示左側喉返神經繞過主動脈弓處和術前（99年7月22日）於臺大醫院之電腦斷層掃描結果一樣（未見淋巴結、血管夾）。上訴人術後於榮總多次進行電腦斷層掃描（100年5月30日、同年10月11日），為距離手術時間（99年7月30日）後之第10個月及第15個月，已無法還原術後當時變化，本件難以回溯造成之原因。惟若為喉返神經遭切斷，其症狀應為明顯，手術當日應就會注意到，且無法仰賴軀體伸展及服用健康食品而復原；若為其他原因（如：術中牽引拉傷、縫到或剪到等銳性損傷、鉗夾損傷、電刀或能量器械之熱損傷，抑或是淋巴腫脹等），則會隨傷害程度而有不同的表現症狀，並視其損傷程度會延遲出現症狀，術後早期患者聲音不一定會出現嘶啞，仍可近似正常（可能與健側聲帶代償且患者早期出聲較少有關），但另一方面，即使術後出現聲音嘶啞，也有可能與氣管插管損傷、局部壓迫水腫等原因有關，故早期對於患者聲音的評估，並不能做為其聲帶功能的判斷標準。至於林孟暐於系爭手術後為上訴人所開立咳嗽相關藥物，乃為胸腔手術後多數病患均會常規開立之藥物，且插管、全身麻醉和胸腔手術，術後咳嗽是常見的現象。此外，以目前電刀設備的設計和外科醫師被要求遵守之原則，發生電刀相關熱傷害之機率很小，若偶有發生，其傷害亦多屬短暫等情，咸認本件並無證據或難以回溯證明林孟暐於施行手術過程中有切斷或損傷上訴人左側喉返神經之事，亦有醫審會鑑定書、成大鑑定報告在卷可稽（見原審卷㈠第241頁反面、第242頁反面、第243頁、本院更審卷㈤第22、38至42頁）。另參酌：⑴林孟暐為上訴人施行手術時已注意避免傷及神經，僅切片摘取A-P window表淺處之目標淋巴結，其位置與左側喉返神經仍有距離，亦無摘取位於縱膈腔深處（即氣管和左側主支氣管前）之淋巴結或進行整區淋巴結廓清之事、系爭手術過程僅少量出血，以目前電刀設備的設計和外科醫師被要求遵守之原則，發生電刀相關熱傷害之機率很小、上訴人原即患有類肉瘤亦有造成「左側聲帶麻痺」、「咳嗽」、「聲音沙啞」及「易嗆到」等症狀之可能；⑵證人王美玲（即臺大醫院護理師）證述：伊於上訴人術後之7月31日、8月2日有接觸上訴人，上訴人有跟伊說話，但並沒有向伊反應會嗆到或聲音、喉嚨的問題，如病人有此反應，伊一定會記載於病歷上等語（見本院前審卷㈡第6至7頁）；⑶證人侯信安證述：依據上訴人99年7月21日入院紀錄，主訴咳嗽超過2年時間。術後當晚（即同年月30日）7時50分許，伊有去看過上訴人，病歷上並沒有記載上訴人有向伊反應喉嚨、聲音有問題之事，而一般病人如有任何的描述，伊都會在病歷上記載。根據門診病歷紀錄，上訴人第1次跟伊提到喉嚨有點疼痛、沙啞，似乎有點吞嚥困難等症狀，是在99年8月27日門診時，但造成這個症狀的原因需要作相關檢查或釐清，所以伊將其轉介到耳鼻喉科。另就上訴人同年7月22日拍攝的電腦斷層影像，依其淋巴結增生的位置，是有可能壓迫到喉返神經，學理上早期如果是輕微壓迫，不見得會有症狀，若是明顯壓迫時，可能會造成聲音沙啞或聲門閉鎖不全，有些人會有吞嚥困難或容易嗆到等語（見本院前審卷㈡第4至6頁）；⑷證人林志峰（即臺大醫院耳鼻喉科醫師）證述：99年8月27日上訴人轉介至伊門診就診時，伊有幫上訴人進行內視鏡檢查，結果顯示其雙側聲帶皆有活動，惟左側活動力稍低，但未完全麻痺，且當時並無發現食物積存在食道出口或唾液難以嚥下之情況，伊診斷為左側聲帶輕癱，並囑咐上訴人1個月後追蹤，但他後來沒有來追蹤。又喉返神經若被外力切斷或受傷，會有嚴重聲音沙啞、進食困難或嗆到、咳嗽等嚴重症狀，且喉返神經若被切到或切斷，必定是完全麻痺，在麻醉清醒後就會出現症狀，不可能數日後才出現，若是麻醉、插管造成損傷，也是麻醉清醒後幾小時出現，不會隔好幾天，若是腫瘤壓迫就比較不一定，有可能時好時壞等語（見本院前審卷㈡第7頁正反面）；⑸證人黃馨頤（即系爭手術當時臺大醫院住院醫師、指導醫師為侯信安）證述：上訴人於99年7月22至30日手術前之住院病歷部分為伊所製作、部分為侯醫師製作，伊製作之段落會由伊蓋章、再經侯醫師確認無誤後蓋章。上訴人入院紀錄記載其有咳嗽2年的情形，此係根據病患陳述所記載之主述，係指入院前已持續咳嗽2年或過去病史上曾有持續咳嗽2年以上等情形，另於99年7月29日之住院病歷寫到其有輕微咳嗽之情形，最後紀錄是記載上訴人準備要去做縱膈腔淋巴結的切片手術，後續伊有無經手已經無印象，其出院前好像伊有再跟上訴人見過一次面，但見面情形印象已模糊，不記得上訴人聲音當時有無異常等語（見本院更審卷㈡第56至58、62頁） 。依前述各情判斷，堪認被上訴人抗辯：林孟暐執行系爭手術符合醫療水準及常規，並無不慎切斷或損傷上訴人之左側喉返神經等語，應可為採。至於上訴人所提伊於侯信安作證後與其通話之錄音紀錄（見本院前審卷㈡第252至256頁），主張林孟暐確於系爭手術中傷及伊之喉返神經云云，觀諸上開通話譯文內容可知其二人之通話過程多為上訴人單方為陳述或抒發其個人意見，侯信安大半保持沈默或被動以安慰口吻回應了解等語 ，實難據以為有利於上訴人之認定。 ⒊證人吳禹利（即長庚醫院醫師）雖證述：上訴人於99年10月16日到伊門診看診，主訴在臺大醫院手術後有聲音沙啞的情形，並表示同年8月20日看過伊醫院李學禹醫師之門診，經診斷為左聲帶麻痺，伊由上訴人聲音沙啞狀況，亦判斷應該是聲帶麻痺所造成等語，惟亦陳稱：造成聲帶麻痺的原因有很多種，上訴人雖來過伊門診6次，但伊無法明確判斷其造成原因。而喉返神經若遭切斷，會立即表現出嚴重的沙啞，但若是喉返神經部分受傷，病程（沙啞情況）則會有漸進性或回復性。因喉返神經非常細，無相關電、生理檢查可做，故只能看聲帶有無麻痺，其檢查方式主要是聽病人的聲音，伊是根據上訴人陳述來瞭解其手術情形、前後聲音沙啞狀況，據此判斷為急性聲帶麻痺，及推論也許與麻醉插管或執行淋巴切片手術過程有關，但伊對上訴人在臺大醫院所作手術詳細開刀位置並不瞭解，沒有進行過這方面手術，也沒有看過上訴人在臺大醫院病歷，且上訴人沒有告訴伊有類肉瘤病史，所以伊沒有作影像學的檢查等語明確（見本院前審卷㈡第9至12頁反面），自不足以採為有利於上訴人之認定。另長庚醫院李學禹、方端仁醫師以書面函覆略稱：未曾診治過類肉瘤病症，亦未曾執行相關切片手術之臨床經驗。無上訴人他院病歷留存。依現今之醫學水準，尚無方法可由醫師肉眼見到病患胸腔部分之淋巴結、類肉瘤數量及喉返神經。臨床上聲帶麻痺之可能原因眾多，單側聲帶麻痺可能由全身麻醉插管引起，也可能由本身縱膈腔腫瘤或淋巴腫大情形導致壓迫引起，亦有文獻報導可能由胸腔鏡手術引起，但根據該院病歷資料，無法判定原因，須依當時臺大醫院之影像 、病歷及手術記錄為主等語（見本院前審卷㈡第88至92頁、第110至114頁），足見上揭書函亦無從執為有利於上訴人之認定 。又證人葉欣欣（即上訴人配偶）證述：上訴人於手術後立即出現咳嗽、聲音沙啞、喝水進食都很容易嗆到等現象，術後當天就有向護理人員反應聲音變沙啞，隔天林孟暐醫師來巡房時也有向他反應聲音問題，他說可能是個人體質關係，多休息、慢慢會好，後來出院後狀況愈來愈嚴重，之後他自己做喉嚨運動、吃燕窩食療，並請教練做軀體伸展，狀況才比較好；證人洪斌傑（即上訴人之子）證述：術後主刀醫師來巡房時，伊有聽到上訴人問醫師其聲音沙啞、虛弱，可能造成原因為何，醫師說手術後因每人體質不同，可能會有虛弱的狀況，需要多休息及觀察。後來上訴人返家後，伊曾有幾次聽到他半夜咳嗽不止，之後他聽朋友建議請老師來家中教拉筋才慢慢改善，沒有去醫療院所就此進行治療等語；證人李莉雯（即上訴人前事務所行政助理）證述：上訴人術後回到事務所上班時，伊發現其聲音與原來差很多，聲音沙啞，說話感覺很吃力，需要慢慢講，情形持續到100年4、5月間伊離職時都相同，離職後伊每年回台時還會見面，狀況後來有改善等語（見本院更審卷㈡第11至21頁）。惟前揭證人與上訴人分有親屬或同事情誼，本難期渠等為客觀公允證述，而證人葉欣欣、洪斌傑證述上訴人術後立即出現咳嗽、聲音沙啞、容易嗆到等現象，核與客觀病歷或前述醫護人員證述情節並不相符，況上訴人及證人洪斌傑均陳稱上訴人於術後翌日林孟暐巡房時有當面向其表達謝意之事（見本院更審卷㈡第20、64頁），倘上訴人斯時（即手術後不久）即出現前述情狀，依其智識及多年從事律師工作之執業經驗，衡情應已慮及有醫療疏失之可能，焉有術後無保留向林孟暐致謝之可能，益徵上訴人之前述舉止與上開證人證述情節不吻合，自難憑渠等於事發多年後所為之陳述，即認前述病歷記載為不實或醫護人員證述為虛妄。從而，上訴人逕以其於術後經診斷有左側聲帶麻痺之事，即認林孟暐於執行系爭手術過程有切斷或損傷伊左側喉返神經之行為，而有過失云云，尚屬臆測之詞，並無可取。 ㈣末查，醫療乃為高度專業及危險之行為，因直接涉及病人之身體健康或生命，病人本人或其家屬通常須賴醫師之說明，方得明瞭醫療行為之必要、風險及效果，故醫師為醫療行為時，固應詳細對病人或其家屬盡相當之說明義務，經病人或其家屬同意後為之，以保障病人身體自主權。惟醫療科學有其極限，醫療行為本質上即具有高度之危險性及複雜性，在臨床醫學上仍存在眾多不確定因素及潛在風險，自應視病患當時病情、症狀、相關必要檢查結果及已明之醫療專業知識與技術等，據以判斷醫師所為告知及說明之內容是否已符其應盡之義務，非謂病患得漫無邊際或毫無限制的要求醫師負一切之危險說明義務，且若與手術風險之評估無關，即無令醫師就手術成功率或可能發生之併發症及危險為鉅細靡遺說明之必要。查林孟暐為上訴人進行系爭手術，係為判斷上訴人之縱膈腔淋巴結增大病因及診斷其有無「縱膈腔淋巴結病變」、「左下肺病變」或其他惡性疾病，確有其必要性，業如前述，觀諸上訴人之配偶即證人葉欣欣亦證述：伊先生因為健康檢查有問題，所以住院做檢查，本來做胸腔內科的檢查，但因取樣不足，才改作胸腔外科的切片取樣，由於上訴人縱膈腔在手術前本來就有類肉瘤（淋巴結增大），被上訴人就是懷疑非良性，所以才要取樣檢查等語明確（見本院更審卷㈡第15、17頁），並有上訴人不否認經其勾選簽署之手術同意書、麻醉同意書在卷可按（見原審卷㈠第56、57頁），堪認被上訴人主張系爭手術係與上訴人詳細討論並說明切片手術取得完整檢體之必要性、風險及併發症等，經其同意，並簽署手術同意書後，始由林孟暐執行手術乙節，應屬可採，上訴人事後主張林孟暐於手術前疏未向伊告知系爭手術之必要性云云，顯無足採。再者，上訴人主張其所受損害係因林孟暐實施系爭手術，不慎切斷或損傷其喉返神經云云，並無足採，已詳如前述，此外復無證據足認上訴人左側聲帶麻痺之情形，確係因本件被上訴人施行系爭手術所致，則上訴人主張林孟暐另有未善盡系爭手術醫療上必要之說明義務，而有過失云云，核無可採。 ㈤總上，臺大醫院安排其受僱醫師林孟暐於前揭時、地為上訴人 進行系爭手術，確有其必要性，術前林孟暐已善盡有關系爭手術之必要說明義務，經上訴人同意後始為之進行該項手術，術中已注意避免傷及神經，僅切片摘取A-P window表淺處之目標淋巴結，其位置與左側喉返神經仍有距離，並無切斷或傷及上訴人喉返神經之事，其醫療行為及處置，合於醫療常規，並可認已盡其醫療上必要之注意，而無過失，均業如前述，難認臺大醫院或其受僱人林孟暐就上訴人嗣經診斷有左側聲帶麻痺乙事應依侵權行為或債務不履行之法則負損害賠償責任。則上訴人依民法第184條第1項前段、第188條第1項、第193條、第195條第1項、第227條、第227條之1、第544條及醫療法第82條等規定，請求被上訴人連帶賠償其勞動能力減少及精神慰撫金等項損害700萬元云云，核屬無據，並無理由。 綜上所述，上訴人依民法第184條第1項前段、第188條第1項、 第193條、第195條第1項、第227條、第227條之1、第544條、 醫療法第82條等規定，請求被上訴人連帶給付上訴人700萬元 ，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利 息，為無理由，不應准許。從而，原審所為上訴人敗訴之判決 ，並無不合。上訴論旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無 理由，應駁回其上訴。 本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及舉證，經核與 判決結果不生影響，爰不逐一論列，併此敘明。 據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、 第78條，判決如主文。 中 華 民 國 109 年 8 月 11 日 醫事法庭 審判長法 官 周玫芳 法 官 王育珍 法 官 林翠華 正本係照原本作成。 如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其 未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀 （均須按他造當事人之人數附繕本）上訴時應提出委任律師或具 有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資 格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466條之1第1項但 書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。 中 華 民 國 109 年 8 月 11 日 書記官 黃文儀 附註： 民事訴訟法第466條之1（第1項、第2項）： 對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上訴 人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。 上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為 法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法 院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。 資料來源：司法院法學資料檢索系統

特徵擷取 2:

判決字號:高雄106年醫字第10號

訴訟類型:民事

判決結果:敗訴

賠償金額:0

慰撫金:0

涉訟醫療機構:方嘉宏即佳欣婦幼醫院

判決記載 2: Copy

司法院法學資料檢索系統 匯出時間：110/03/03 03:05 裁判字號：臺灣高雄地方法院 106 年醫字第 10 號民事判決 裁判日期：民國 109 年 12 月 11 日 裁判案由：損害賠償 臺灣高雄地方法院民事判決 106年度醫字第10號 原 告 葉秀敏 法定代理人 葉秋玲 原 告 葉龔富美 共 同 訴訟代理人 王伊忱律師 楊宜樫律師 複代 理 人 蕭乙萱律師 被 告 方嘉宏即佳欣婦幼醫院 薛壹偵 共 同 訴訟代理人 黃清濱律師 複代 理 人 李冠廷律師 上列當事人間請求損害賠償事件，本院於民國109年11月12日言 詞辯論終結，判決如下： 主 文 原告之訴暨假執行之聲請均駁回。 訴訟費用由原告負擔。 事實及理由 一、原告主張： ㈠、原告葉秀敏（於民國104年8月21日經臺灣高雄少年及家事法 院以104年度監宣字第376號民事裁定為，受監護宣告人，並 選定葉秋玲為其監護人）因多發性子宮肌瘤合併巨大子宮， 於104年4月5日至被告方嘉宏經營之佳欣婦幼醫院（下稱佳 欣醫院）辦理住院，並訂於104年4月6日上午6時進行子宮全 切除手術（下稱系爭手術），詎方嘉宏為原告葉秀敏進行麻 醉過程中，因葉秀敏未能建立呼吸管道，嗣經送醫治療後因 腦部缺氧時間過久發生缺氧性腦病變（下稱系爭病變），迄 今仍無法恢復意識，且四肢癱瘓，無法言語（下稱系爭事故 ）。 １、然系爭手術前方嘉宏並未告知葉秀敏需全身麻醉執行麻醉與 進行系爭手術時，無麻醉專科醫師在場之重要事項，另葉秀 敏曾至佳欣婦幼醫院進行半身麻醉切除子宮肌瘤手術，則葉 秀敏本次子宮肌瘤復發何以不能以半身麻醉進行，並無急迫 性及維持生命之必要以致無法向原告詳為說明各種治療方式 ，顯然未盡醫療法第63條第1項之告知義務，影響葉秀敏能 否拒絕系爭手術之自主決定權，況系爭手術前護理人員交付 葉秀敏簽名之麻醉同意書之說明醫師欄係屬空白，且麻醉照 會單之麻醉主治醫師麻醉訪視醫師部分均無醫師簽名，顯見 方嘉宏確有未詳盡說明義務之嚴重醫療疏失。方嘉宏雖辯稱 葉秀敏已於麻醉同意書上簽名，即其實已就麻醉及手術方式 與風險為說明告知，然實務見解係認定醫師之告知說明義務 以實質說明為必要，縱病患或其家屬在印有說明事項之同意 書上簽名，況其所提出之同意書亦違反衛生福利部（下稱衛 福部）所公告格式，衛福部認此屬醫事人員未踐行完整之告 知程序，是難認方嘉宏已盡說明之義務。 ２、又子宮完全切除術，應由麻醉科專科醫師實施麻醉，且方嘉 宏所使用之麻醉藥物propofol藥品仿單明確記載醫師執行外 科手術及診斷性檢查時，不可自行使用，應由麻醉專科醫生 或在其監督下使用，又美國麻醉醫學會（American Society of Anesthesiologist）臨床指引關於使用propofol之安全 聲明亦明文記載使用propofol不應由執行手術者給藥；trac urium肌肉鬆弛劑仿單亦書明必須由有經驗的麻醉醫師密切 監督，然系爭手術竟由受僱於佳欣醫院之護士被告薛壹偵（ 原名薛善分）執行本件麻醉及插管等醫療行為，顯然違反醫 師法第28條非醫師執行醫療業務，縱由方嘉宏施行，亦不符 合上開規定。 ３、復為麻醉行為時，應注意使病患能維持供氧狀態，方嘉宏於 當日上午6時55分執行第1次插管時，葉秀敏並未發生支氣管 痙攣情形，惟經被告執行插管並未成功，因而反覆為之，方 導致原告喉頭腫脹（應非藥物過敏），而方嘉宏於無法插管 後（尤指當日上午7時03分第2次插管失敗）亦未及時採取緊 急應變措施（如喉頭罩、綜合管、氣切、氣管噴射通氣）， 立即為葉秀敏建立有效呼吸道，避免原告缺氧，且未給施以 抗過敏藥及氧氣罩，才係葉秀敏腦部缺氧之主因。嗣後方嘉 宏雖有聯絡麻醉專科醫師吳志毅到場，惟始於當日上午7時 20分才完成插管，葉秀敏已因前揭延誤急救情事，致缺氧時 間過久，造成缺氧性腦病變，益徵方嘉宏未盡醫師之注意義 務，嚴重怠忽醫師職責，自有醫療疏失。 ㈡、方嘉宏、薛壹偵前開過失侵害及違反保護他人法律之行為， 造成葉秀敏受有系爭傷害，依民法第184條第1項前段、第2 項、第185條、第193條第1項、第195條第1項、第3項應對原 告負連帶賠償責任；而薛壹偵為佳欣醫院之受僱人，佳欣醫 院依民法第188條第1項自應就薛壹偵之行為負連帶賠償責任 。又葉秀敏就診後與佳欣醫院成立醫療契約，其履行輔助人 方嘉宏、薛壹偵履行醫療契約過程中，有上開過失行為，佳 欣醫院自應依民法第227條、第227條之1對葉秀敏負不完全 給付之損害賠償責任。茲就原告所受損害分述如下： １、葉秀敏共受有新臺幣（下同）25,387,120元之損害： ⑴、已支出之醫療費用1,710,723元：高醫79,367元，奇美醫院 124,192元，文雄醫院5,478元，聖功醫院1,501,686元。 ⑵、預估將來支出之醫療費用2,125,293元：葉秀敏發生缺氧性 腦病變，造成意識不清、四肢癱瘓，完全無法言語，故原告 後續均須接受該等復健治療，以復健治療及電刺激吞嚥治療 之每月所需醫療費月約9,640元（復健治療每月840元、電刺 激吞嚥治療每月8,800元），一年即需115,680元，爰自106 年4月起請求，依104年高雄市女性簡易生命表所示，原告葉 秀敏現年55歲尚有尚有29.37年之餘命，依霍夫曼式計算法 扣除中間利息（第一年不扣除中間利息），原告葉秀敏得請 求未來預估支出醫療費用為2,125,293元。 ⑶、看護費799,894元：葉秀敏因本件醫療事故造成意識不清、 四肢癱瘓、無法言語、無法自理生活，故其之生活即需24小 時看護，自104年5月7日起至106年3月20日止共計已支出之 看護費用為799,894元。 ⑷、預估將來支出之看護費用9,039,108元：葉秀敏因本件醫療 事故造成四肢癱瘓且無法自理生活，需專人24小時看護已如 前述，且原告之傷勢除需鼻胃管灌食外，尚需置放氣切管， 故顯非一般居家看護所能照顧，爰經詢問護理之家之收費標 準，若最基本六人一房，每月基本護理照顧費為38,000元， 另尚需加計鼻胃管管路護理費1,000元、氣切管管路護理費 2,000元，每月所需看護費用為41,000元，一年即需492,000 元，爰自106年4月起請求，依104年高雄市女性簡易生命表 所示，原告葉秀敏現年55歲，尚有29.37年之餘命，依霍夫 曼式計算法扣除中間利息（第一年不扣除中間利息），原告 葉秀敏得請求未來預估支出看護費用為9,039,108元。 ⑸、醫療日常必需用品等98,598元：葉秀敏因本件醫療事故造成 四肢癱瘓，且需使用紙尿褲、棉棒、柔濕巾、紗布、看護墊 、抽痰管及鼻胃管灌食奶粉等日常必需品，已支出98, 598 元。 ⑹、預估將來支出醫療及日常必須用品等2,866,059元：葉秀敏 因本件醫療事故造成四肢癱瘓，且需使用紙尿褲、棉棒、柔 濕巾、紗布、看護塾、抽痰管及鼻胃管灌食奶粉等日常必需 品已如前述，以每月13,000元計算，一年即需156,000元， 爰自106年4月起請求，依104年高雄市女性簡易生命表所示 ，葉秀敏現年55歲尚有尚有29.37年之餘命，依霍夫曼式計 算法扣除中間利息（第一年不扣除中間利息），葉秀敏得請 求未來預估支出必需品費用為2,866,059元。 ⑺、工作損失5,747,445元：葉秀敏原係於星展銀行任職，以103 年度之薪資所得扣繳憑單記載其年薪為598,348元，原告葉 秀敏係51年4月16日出生，本件事發當時即104年4月6日至原 告葉秀敏屆滿65歲法定強制退休年齡即116年4月15日，尚有 12年又9天，依霍夫曼式計算法扣除中間利息（第一年不扣 除中間利息），原告葉秀敏得請求之薪資損失為5,747, 445 元。 ⑻、精神慰撫金3,000,000元：葉秀敏因本件醫療事故造成四肢 癱瘓且無法自理生活，而其於本件醫療事故發生時年約53歲 ，正值人生巔峰之際，卻遭逢此一變故，原本燦爛多彩之人 生瞬間變成黑白，終其一生或將躺臥病床之上，日常之生活 均需旁人照顧及餵食，甚至因此連累家人，其身心所受之折 磨實非筆墨得以形容，而方嘉宏為醫師，其獨資經營佳欣婦 幼醫院，經濟收入豐裕，衡量兩造之經濟狀況及葉秀敏所受 之身體上及精神上之折磨，爰請求300萬元之精神慰撫金。 ２、葉龔富美受有150萬元之損害： 葉龔富美為原告葉秀敏之母，份屬至親，母女感情甚篤、互 動緊密，且本亦享受與原告葉秀敏間之親子之情及天倫之樂 ，原告葉龔富美已高齡77歲，本應受原告葉秀敏扶養，頤養 天年之時，卻因原告葉秀敏遭逢此次重大醫療事故，致意識 不清、四肢癱瘓且完全無法言語，致原告葉龔富美以年邁之 軀尚需照顧愛女，心力憔悴至極，且更難再基於父母之身分 與之互動，其精神所受之痛苦實非常人所得想像，已使原告 葉龔富美與原告葉秀敏之間身份關係發生嚴重疏離，甚至遭 到剝奪，致其基於父母身份關係之法益受侵害且屬情節重大 ，得請求精神慰撫金150萬元。 ㈢、聲明為：１、被告應連帶給付原告葉秀敏25,387,120元及自 起訴狀繕本送達被告翌日起至清償日止，按年息百分之5計 算之利息。２、被告應連帶給付原告葉龔富美150萬元及自 起訴狀繕本送達被告翌日起至清償日止，按年息百分之5計 算之利息。３、原告願供擔保請准宣告假執行。 二、被告則以： ㈠、葉秀敏因子宮肌瘤於104年4月6日至方嘉宏經營之佳欣婦幼 醫院進行系爭手術，被告並不爭執。然葉秀敏既為事先預約 安排住院以進行系爭手術，對系爭手術必有一定程度了解； 此外，葉秀敏入院後，方嘉宏即再次向其說明解釋系爭手術 及麻醉方式，加以方嘉宏先前曾為葉秀敏進行3次子宮肌瘤 切除手術，而上次手術過程中因發現原告葉秀敏之組織有嚴 重沾黏情形，故系爭手術前進行超音波檢查時，即向葉秀敏 說明系爭手術須以全身麻醉方式為之，經原告同意後始簽立 手術同意書、麻醉同意書，足證方嘉宏術前除已告知葉秀敏 相關麻醉及手術風險外，並得葉秀敏同意，方嘉宏實已善盡 告知義務。其次，系爭事故實為意外事故（可能葉秀敏對麻 醉藥物過敏所致），自難認方嘉宏之醫療行為與葉秀敏所受 傷害間具因果關係，加以醫療行為均有不可預測之風險，尤 以麻醉過程更具高風險，自不能因葉秀敏事後發生之結果執 此遽以推論方嘉宏具醫療過失。再者，方嘉宏為葉秀敏進行 全身麻醉之誘導麻醉藥物施打後，發現原告葉秀敏發生異狀 ，旋即進行各項緊急處置措施，並聯絡吳志毅前來協助，吳 志毅到場後除為原秀敏插上氣管亦持續進行急救，俟原告葉 秀敏生命現象穩定即進行轉院，轉院過程中吳志毅與護士均 隨同照護，益徵方嘉宏就本件麻醉、急救、轉院等相關處置 過程均符合醫療常規，實已善盡客觀注意義務，並無可歸責 事由，故無任何過失可言。又依醫療法及醫師法規定合格醫 師均可執行麻醉之醫療行為，方嘉宏為合格之婦產科專科醫 生，執行麻醉醫療業務並無違反醫療相關法規，加以醫療行 為屬團隊工作，經麻醉專業訓練之護理人員，自得在醫師指 示、指導下為輔助醫師施行麻醉之行為，故系爭手術麻醉方 式、過程全無違法。 ㈡、就原告請求賠償之金額則答辯：因被告無過失，無須支付此 筆費用。若認被告需賠償，對於已支出之醫療費，聖功醫院 部分自費部分無關連性及必要；看護費用應以實際有支出單 據部分為準，若為原告家屬照顧，請求金額不應為每月41, 000元為據；醫療日常必須用品已支出98,598元並不爭執， 但就預估將來之支出部分，因原告葉秀敏處於腦部缺氧性病 變狀態，其活動能力遠較常人為低、因而免疫能力低弱，抵 抗力較差，容易遭受感染，引生併發症，故穩定狀況比一般 低，生命自然比一般人容易處於危險狀態等，其可預期壽命 自不宜以一般人之平均餘命為計算基準，原告主張預期費用 以平均餘命尚有29年餘計，實屬過巨，應以5至10年為計算 標準，較能符合醫學上推算結果；關於工作損失部分，依原 告所稱其係於銀行業任職，其薪資結構中本即含有績效獎金 、非常態補貼等非通常可期待之固定薪資，又被害人因身體 健康被侵害，其勞動能力是否減少，不能以現有之工作或職 業為準，蓋人之工作或職業，尤其是非公務體系者，並不具 安定性，常隨社會狀況、經營環境或經濟景氣而產生變動， 故本件宜以103年基本工資19,273元為勞動能力減損之計算 基準；精神慰撫金部分，因系爭事故為意外，係被告所不能 預見也無從預防其發生，原告請求之慰撫金金額實屬過高， 已逾越合理程度，應予酌減。綜上，原告主張並無理由，並 聲明：㈠、原告之訴駁回。㈡、如受不利之判決，願供擔保 請准免假執行。 三、不爭執事項 ㈠、佳欣醫院為方嘉宏所經營，薛壹偵於104年4月間為其內護理 師。 ㈡、原告葉秀敏因多發性子宮肌瘤合併巨大子宮於104年4月5日 至被告方嘉宏經營之佳欣婦幼醫院住院，並訂於104年4月6 日進行系爭手術，手術當日由被告方嘉宏為原告進行全身麻 醉，薛壹偵執行，嗣後因全身麻醉後插管未成功，推測原告 葉秀敏發生支氣管痙攣，經聯絡麻醉專科醫師吳志毅到場， 始完成插管治療，後再轉院送至高醫治療，惟葉秀敏仍因腦 部缺氣時間過久發生缺氧性腦病變，迄今仍無法恢復意識， 且四肢癱瘓，無法言語。 ㈢、系爭病變支出日常醫藥必須費用98,598元、高醫醫院支出79 ,367元、奇美醫院124,192元、文雄醫院5,478元。 ㈣、系爭手術之麻醉紀錄單上有薛壹偵及方嘉宏之簽名（卷一第 141頁） 四、得心證之理由 ㈠、原告主張如使用propofol執行全身麻醉與深度鎮靜麻醉須為 麻醉科醫師才能施行，並以臺灣麻醉醫學會105年10月17日 麻醫哲字第1050214號函及藥品仿單為據（卷二第297至326 頁），惟同時臺灣婦產科醫學會105年4月6日台婦醫字第 105047號函（醫他卷第266頁）表示「所有醫生養成訓練即 包含麻醉科學，今婦產科專科醫師經麻醉科一個月的受訓， 而執行全身麻醉或者是麻醉前的引導藥物給予之醫療行為， 為符合醫療規定的」，可見現今醫療實務上對於手術執行麻 醉者，並無明確規定及有規範之制度，而由不同學會個別解 釋而分別實施認定，已難遽採。又本件經醫事審議委員會（ 下稱醫審會）鑑定之結果『醫師執行醫療業務應依醫師法之 規範，麻醉係屬醫師法第28條第1項所稱之醫療業務行為， 凡具醫師資格者均可執行，現行法令並未就本案手術規定必 須由麻醉專科醫師方能執行（參考衛生福利部91年12月31日 衛署醫字第0910081697號函、93年10月14日衛署醫字第0930 219322號函)。注射「propofol」為麻醉誘導步驟之一，此 藥物屬第四級管制藥物，依管制藥品管理條例，亦為具醫師 資格者即可使用（參考衛生福利部82年3月22日衛署醫字第 8207084號函），本案依病歷紀錄，施行麻醉手術時，有麻 醉護理師輔助麻醉之進行，另有2名護理師協助照護。故方 醫師於佳欣婦幼醫院（地區醫院）護理師協助下使用propof ol作為麻醉誘導，屬正當醫療目的之使用，並未違反醫療常 規」、『依propofol之藥品仿單，於其「建議用法」及「警 語與注意事項」等項目記載「醫師執行外科手術及診斷性檢 查時不可自行使用propofol 2％，propofol 2％只能由麻醉 專科醫師或在他的監督下使用」。而上開仿單僅為藥品使用 說明，醫師執行醫療業務應依醫師法之規範，麻醉係屬醫師 法第28條第1項所稱之醫療業務行為，凡具醫師資格者均可 執行，現行法令並未就本案手術規定必須由麻醉專科醫師方 能執行，注射「propofol」為麻醉誘導步驟之一，此藥物屬 第四級管制藥物，依管制藥品管理條例，亦為具醫師資格者 即可使用」、「全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準 ，僅限定其給付範圍及條件，並未禁止非麻醉科專科醫師施 行全身麻醉…」，此有醫審會第1060009號鑑定書、第10701 42號鑑定書、第1080210號鑑定書在卷可考（醫偵卷一第128 至138頁、醫偵續卷二第355至365頁、卷三第98至109 頁） ，以前開醫審會鑑定小組係由多數人所組成（其中醫療專業 人員超過3分之2），其所表示之見解應為現今醫療運作之現 況殆可認定，足見現行麻醉並非必由麻醉科醫生進行，且於 地區醫院更為如此，僅需麻醉護理師輔助麻醉即可，是原告 遽以麻醉醫學會所表示之意見難以此證明方嘉宏自行施行麻 醉有違反醫療常規。 ㈡、關於原告主張被告未盡麻醉風險之告知義務部分，經查： １、按告知義務之履行，重在尊重及保障病患之身體自主決定權 ；以契約法之角度而言，並在於使病患對契約標的能有正確 認識而不至發生錯誤，藉以平衡醫病雙方當事人之平等締約 關係，承此，告知義務已否履行，應以能否使病患理解與自 身醫療行為有關之資訊為斷，至是否為醫師親自說明、甚或 以口頭或書面說明，均在所不論。本件麻醉之說明，業經葉 秀敏於104年4月5日上午10時15分許親自簽立麻醉術說明書 、手術說明書，其上記載：「一、由於您的病情，開刀是必 要治療。正因為開刀，您必需同時接受麻醉術。麻醉可以使 您免除開刀時的痛苦和恐懼，但對於部分接受麻醉之患者， 則可能發生以下之副作用及併發症：1.對於已有的（或潛在 的）心臟血管系統疾病之患者，麻醉後較易引起突發性急性 心肌梗塞。2.對於已有的（或潛在的）心臟血管系統疾病或 腦血管疾病之患者，麻醉後較易發生腦中風。3.緊急手術或 因腹內壓力升高（例如腸阻塞、懷孕等）之患者，麻醉藥使 用後容易嘔吐、造成吸入性肺炎。4.對於特異體質之患者， 麻醉後易發生惡性發燒（這是一種潛在遺傳疾病，現代醫學 尚無適當之事前試驗）。5.由於藥物特異過敏或因輸血而引 起之突發性反應。6.其他偶發之病變。二、患者或立同意書 人，對於以上說明如有疑問，請在立同意書前詳細詢問醫師 。」、「三、病人之聲明：1.醫師已向我解釋，並且我已經 瞭解施行這個手術的必要性、步驟、風險、成功率之相關資 訊。2.醫師已向我解釋，並且我已經瞭解選擇其他治療方式 之風險。3.醫師已經向我解釋，並且我已經瞭解手術可能預 後情況和不進行手術的風險。」，此有佳欣醫院手術同意書 、麻醉同意書（調卷三第111至114頁）附卷可參，可認被告 方嘉宏於術前已讓病患明瞭進行手術之麻醉方式、風險之評 估等事項，況葉秀敏前多次施行半身麻醉之子宮肌瘤切除手 術，此有其病歷在卷可佐（調卷三第34至35、70至73頁）， 而麻醉所造成之風險相同，故衛福部所公布之麻醉同意書版 本並無區分，僅於半身麻醉增加導致短或長期神經傷害之說 明，此有93年5月6日公告修正之麻醉同意書格式在卷可佐（ 卷二第243至249頁），是葉秀敏本身對於麻醉所造成之副作 用及風險應屬知悉，尚難認方嘉宏對於系爭手術及麻醉之風 險有未盡說明義務之情事。 ２、又依上開醫審會之鑑定及前開認定，醫師執行醫療業務應依 醫師法之規範，麻醉係屬醫師法第28條第1項所稱之醫療業 務行為，凡具醫師資格者均可執行，現行法令並未就本案手 術規定必須由麻醉專科醫師方能執行，且於地區醫療醫院更 為如此，又參諸葉秀敏於100年1月24日在佳新醫院進行子宮 肌瘤半身麻醉手術時，亦僅有方嘉宏進行麻醉手術（調卷三 第47頁、第72至73頁），顯見葉秀敏應已知在佳欣醫院為方 嘉宏施行麻醉。 ３、原告雖另主張系爭手術之麻醉同意書上並未有方嘉宏之簽名 、方嘉宏所提出之同意書違反衛福部所公告格式，衛福部認 此屬醫事人員未踐行完整之告知程序，違反醫療法第63條云 云，並提出高雄市政府衛生局函文為證（卷四第251頁）， 惟醫療法雖依該法第1條立法目的，應可認屬保護他人法律 ，然違反醫療法之規定是否構成侵權行為，仍應視其違反之 內容與損害結果發生是否具有因果關係。方嘉宏已告知葉秀 敏麻醉之相關風險，經認定如前，縱其所提出之麻醉同意書 格式與衛福部公告、未再為之不同，僅係違反行政規定裁罰 之問題。 ４、原告另主張方嘉宏並未告知葉秀敏本次子宮肌瘤復發何以不 能以半身麻醉進行，並無急迫性及維持生命之必要以致無法 向原告詳為說明各種治療方式云云，惟葉秀敏究竟應施行全 身或半身麻醉、應採取何種方式治療有無其他選擇，是否為 葉秀敏前多次實施手術其身體狀況已不適宜半身麻醉，此涉 及病人之病況以往之病歷應採取何種麻醉方式，非任意可由 麻醉種類多種，即得認方嘉宏未告知得選擇半身麻醉供病患 選擇，須鑑定始得知悉，惟本院於審理送請鑑定前業已確認 原告之主張，並告知因本件前於刑事偵查程序曾多次鑑定， 本次為最後一次鑑定，請兩造確定詢問項目，原告均未為此 主張陳述，而迄距起訴逾3年後方為此主張，顯有延滯訴訟 之虞，故本院不予參酌。 ㈢、原告主張薛壹偵實行插管、麻醉之醫療業務違反醫師法第28 條云云，固以麻醉紀錄單薛壹偵簽名在Anesthesiologists 標榜麻醉師本人之欄位簽名，而於出院病歷摘要中記載「 Difficult intubation was noted by Anesthesiologists 」，且醫囑單上並未有護理紀錄單上所載方嘉宏對於系爭手 術施予4種麻醉藥物之醫囑，固可知薛壹偵為本件開立藥物 及執行麻醉之人為據。惟查，依麻醉紀錄單Anesthesiologi sts欄位，分為N、R、S三欄（應為護理師、住院醫師、執行 醫師），而薛壹偵簽名註記AN，應係為麻醉護理師之縮寫， 故由該簽名並未能表彰本件手術之麻醉醫師即為薛壹偵，況 關於醫囑單之記載，經證人即前佳欣醫院護理師王貞婷於偵 查中證述：醫囑單是一般的醫囑，是屬於醫師開給護理人員 執行的醫囑，但這是在病房內由醫生在制式表單上填寫執行 的時間、執行的內容等醫囑，不同的手術有不同的制式醫囑 單，但內容其實都大同小異，如果是手術室的醫囑不會記錄 在這裡，手術室的醫囑要看麻醉紀錄單，開刀房的醫囑可能 會是現場口頭或是現場填寫，但這部分並非我負責等語（醫 偵續卷二第339頁），亦可知麻醉醫囑並非記載於醫囑單， 是難由原告前開所述推認其主張之事實為真。再者，證人王 貞婷復於偵查中證述：104年4月6日在佳欣醫院，我有跟薛 壹偵護理師、方嘉宏醫師共同為病患葉秀敏處理開腹式子宮 全切除手術，我是該台手術的流動護士，我負責帶病人進去 ，準備手術的儀器、器械、工具，該日6時後的護理記錄單 是我記錄的，為葉秀敏執行麻醉時，方嘉宏跟薛壹偵他們都 有在場，但本件進行麻醉的人是何人，因時間太久我記不得 ，通常是方院長開立醫囑，麻醉護士拿藥，方院長插氣管內 管，護理記錄單於104年4月6日6時許，記載「麻醉護士開始 做麻醉前準備」，是指護理師要幫病人貼上生理監視器，監 視血壓、血氧還有準備麻醉劑，我大概只知道這些，同日6 時50分許，記載「開始給予atrop ine 0.4mgIVP、fentanyl 2ccIVP、propofol 150mgIVP、atra curium 50mgIVP」， IVP是指靜脈注射，atropine（阿拖品）、fentanyl（芬太 尼）、propofol(異丙酚)、atracurium (阿曲庫銨)這些是 麻醉前導藥物，這是由醫師開立醫矚，由麻醉護士執行，因 為薛壹偵是麻醉護理師，所以麻醉紀錄單是由她製作，下面 方嘉宏簽名，是代表確認藥物是由他開出等語（醫偵續卷二 第77至81、339至341頁），參以被告薛壹偵領有護理師證書 及阮綜合醫院核發之麻醉護士訓練證明書一情，有被告薛壹 偵之護理師證書、麻醉護士訓練證明書影本各乙紙在卷可考 ，而一般麻醉進行常會配有麻醉護理師負責準備麻醉藥物、 全期照護及協助執行麻醉醫囑，醫審會亦表示「施行麻醉手 術時，有麻醉護理師輔助麻醉之進行，另有2名護理師協助 照護。故方醫師於佳欣婦幼醫院（地區醫院）護理師協助下 使用propofol作為麻醉誘導，屬正當醫療目的之使用，並未 違反醫療常規。」益見麻醉配有麻醉護理師輔助醫師進行麻 醉乃屬醫療實務，此與方嘉宏、薛壹偵所辯由方嘉宏指示誘 導藥物，薛壹偵依指示施打大致相符，堪認薛壹偵於麻醉紀 錄單上Anesthesiologists簽名應僅為協助麻醉執行之護理 師無誤，難認薛壹偵有何違反醫療法執行醫師業務之情形。 ㈣、原告主張葉秀敏喉頭腫脹為方嘉宏多次插管未成功所致，進 而導致插管失敗云云，惟關於本件喉頭腫脹之原因，經本院 再度送請醫審會鑑定之結果「〔問：（麻醉後發生支氣管痙 攣、喉頭腫脹、喉頭痙攣成因可能為何？是否為麻醉藥物過 敏所得引發？如為過敏，發生上開症狀是否影響endo?是否 因此會發生無法endo之情形？（並請說明支氣管痙攣、喉頭 腫脹、痙攣有何不同，在麻醉、endo過程中發生之成因可能 各為何？喉頭腫脹是否可能是因反覆endo造成？），又依病 歷處置過程判斷，葉員係有哪些情形？〕答：1.麻醉後發生 支氣管痙攣或喉頭痙攣有許多可能原因，例如疾病因素（例 如氣喘、慢性肺病等）、局部刺激與傷害（例如痰液、分泌 物、置放氣管內管過程之刺激）、過敏反應等。麻醉後發生 喉頭腫脹常見之原因，有感染或發炎反應（例如上呼吸道發 炎）、局部刺激與傷害（例如因困難置放氣管內管所造成之 刺激與傷害）、過敏反應等。2.麻醉後發生支氣管痙攣、喉 頭腫脹、喉頭痙攣時，有可能是麻醉藥物所引起之過敏反應 。3.發生過敏反應時，會引起喉頭腫脹、喉頭痙攣，可能會 造成置放氣管內管之困難。4.支氣管屬下呼吸道，喉頭屬上 呼吸道，痙攣則是肌肉強直收縮現象，故當支氣管及喉頭痙 攣時會造成呼吸道狹窄、阻力增加及換氣困難；腫脹是組織 發炎或水腫，喉頭腫脹會造成喉頭呼吸道狹窄、置放氣管內 管之操作視野受限。嚴重過敏反應可能會同時出現支氣管喉 頭痙攣及喉頭腫脹，會明顯增加置放氣管內管之困難度，有 可能無法完成置放。另在置放氣管內管困難之情況下，多次 不成功之置放嘗試亦有可能造成喉頭腫脹。」、「（問：在 本件葉員發生喉頭痙攣或喉頭腫脹、支氣管痙攣，得否判斷 於麻醉誘導期間發生，或是因endo方發生？）答：依病歷紀 錄，104年4月6日06:50方醫師開始麻醉誘導，於06:55進行 第1次置放氣管內管，置放氣管內管時即發現喉頭腫脹，故 此痙攣腫脹現象，應係於進行置放氣管內管前之麻醉誘導期 即已發生。」，此有醫審會第1080210號鑑定書可佐（卷三 第102、103頁），是關於喉頭腫脹或支氣管痙攣發生之原因 甚多，即可能為麻醉藥物所引起，並依病歷之記載，可認為 係插管前已發生，故原告此部分主張已難採認。又參以當時 第一時間到場協助急救之麻醉科醫師吳志毅於偵查中證稱： 我本身是麻醉科，104年4月6日當天是星期六早上，我去高 師大打太極拳，我平常星期六早上都會去，然後7點多方嘉 宏醫師打電話給我，說有緊急狀況要處理，說病人有很厲害 的過敏反應，心跳、血壓很微弱，叫我趕快幫忙急救，我大 概10分鐘抵達佳欣醫院，抵達後看到病人心跳亂跳，血壓幾 乎量不到，病人也不會自主呼吸了，已經在急救了，我就加 入急救行列，當時被告方嘉宏醫師在現場，其他人也不認識 我，我去處理一下，病人心跳、血壓恢復了，我們想這個病 人可能後續會有問題，所以決定送去高醫，等高醫接手，病 人穩定了，我們才回來，因為我處理了之後，病人生命徵象 看起來都穩定了，我覺得病人當天是全身性的過敏休克，讓 病人睡覺的鎮定劑、肌肉鬆弛劑、所打的麻醉劑都有可能引 起，一般在給病人麻醉前，現在臨床上很少做測試的動作， 但會先詢問病人對那些藥物會過敏，很早以前抗生素不流行 ，都打盤尼西林，所以會測試，但是現在有新的抗生素，所 以通常都不測試了，一般人不會有什麼反應，可能是這個病 人正巧碰到，我行醫過程，這種過敏事件，幾年就會發生， 很難預防，這種過敏反應，在美國一年大概會發生500至 1000件，一般發生這種情形的急救措施是CAB，給藥物讓他 呼吸、循環，讓他自己恢復等語（醫偵卷一第13頁），其亦 判斷為麻醉藥物過敏之不良反應所造成，是無從認定原告主 張之事實存在。至原告另主張依前開醫審會第1080210號鑑 定書表示「麻醉專科醫師對置放氣管內管有完整訓練及較豐 富處理經驗，遇到困難置放氣管內管病人時可能有較高之成 功機會。」方嘉宏未具備麻醉科專科醫師之專業能力，以致 無法即時插管維持葉秀敏氧氣供給云云，惟依病歷記載「 07:10病人生命徵象開始不穩定，無法測得血壓及血氧飽和 度，氧氣面罩擠壓給氧困難，立即啟動心肺復甦術，給予注 射強心劑(Bosmin 1 amp)及碳酸氫鈉（NaHCO3 2 amp)。 07:12吳醫師抵達，協助施行心肺復甦術。07:15病人血壓 88/43 mmHg、心跳58次/分、血氧飽和度60%，持續嘗試置放 氣管內管，但仍無法成功，吳醫師醫囑持續給予正壓面罩給 氧，並靜脈注射aminophylline 250 mg、Solu-Cortef 200 mg，且再設置1條靜脈管路。104年4月6日07:20置放氣管內 管成功並連接呼吸器，病人生命徵象回復為血壓124/77 mmHg、心跳80次/分」，而吳志毅乃高雄市立民生醫院麻醉 科主任，此有衛福部醫事查詢系統資料附卷可參（醫他卷第 241至242頁），可見葉秀敏當時喉嚨腫脹或呼吸痙攣之現象 ，致具有資深經驗之麻醉專科醫師亦無法插管成功，而須再 次給予抗痙攣、抗過敏藥物後，待症狀緩解後方得插管成功 ，是難認方嘉宏其無法插管成功乃具有過失。 ㈤、原告復主張方嘉宏於葉秀敏喉頭腫脹、插管失敗後之醫療處 置有所欠缺。經本院再委請送鑑定之結果「〔（問：如葉員 確實發生喉頭痙攣、腫脹或支氣管痙攣症狀，又無法endo成 功，應以何方式維持葉員之呼吸及藥物處置？本件方嘉宏所 使用藥物、用量及處置方式，在葉員當時身體狀況下，是否 能有效提供呼吸（其使用類固醇、氣管擴張劑等用藥及用量 是否能暢通呼吸道，用量及順序是否正確，施加氧氣面罩在 全身麻醉情形下是否能有效供給所需氧氣，請依病歷用藥予 以判斷，並敘明原理）？又以一般同級醫療院所，所得採取 之方式為何？〕答：1.病人於接受麻醉誘導後，若因喉頭痙 攣腫脹，而無法成功放置氣管內管，應使用人工換氣維持正 常血氧飽和度，最常使用之方式是以氧氣面罩給予正壓換氣 ，若仍無法維持正常換氣，則應考慮使用其他進階呼吸道工 具，並尋求其他更有經驗之專家協助。同時應治療處理可能 造成置放氣管內管困難之潛在原因，若懷疑是過敏反應引起 之喉頭痙攣腫脹，應使用氣管擴張劑、類固醇等藥物治療。 2.依病歷紀錄，104年4月6日06:55方醫師進行第1次置放氣 管內管，發現喉頭痙攣腫脹，無法置放氣管內管，懷疑病人 有過敏反應，醫囑給予靜脈注射氣管擴張劑(aminophylline 500mg) 及類固醇（Solu-Cortef 100mg)，同時經氧氣面罩 給予氧氣，之後病人血氧飽和度由80%恢復至100%，生命徵 象穩定。07:03 方醫師進行第2次置放氣管內管，因無法看 見聲帶，故仍無法置放氣管內管，持續經氧氣面罩給予氧氣 ，同時以電話聯絡請麻醉科吳志毅醫師協助，當時病人生命 徵象維持穩定（血壓132/70 mmHg、心跳84次/分、血氧飽和 度100%)。查方醫師於2次置放氣管內管過程中，皆有持續使 用氧氣面罩給予氧氣，並給予aminophylline 500mg治療支 氣管痙攣及Solu-Cortef 100mg治療喉頭腫脹，第2次置放氣 管內管無法完成後，亦有聯絡請麻醉科醫師協助，其在過程 中所使用藥物、劑量及處置順序，均符合醫療常規。此外， 病人生命徵象能維持穩定（血氧飽和度達100%)，表示所採 取之處置能保持呼吸道暢通及提供有效換氣。3.一般同級醫 療院所，所得採取之處置方式即如上述1.所述，方醫師之處 置，符合同級醫療機構之水準。」，此有前開醫審會第1080 210號鑑定書可稽（卷三第103、104頁），堪認方嘉宏就葉 秀敏喉頭腫脹後無法建立氣管內管（插管）後急救處置，已 盡其注意義務。原告固以系爭病變結果主張方嘉宏並未採取 建立有效之呼吸道，且前開鑑定並未表明何為其他進階呼吸 道工具故不可採，惟此假設乃以病歷所載不實為據，但並無 資料可認定病歷為虛假，況於吳志毅醫師到現場協助急救， 亦繼續嘗試放置氣管內管及正壓面罩給氧、給予藥物，益見 方嘉宏所為之急救方式確符合當時所需之醫療處置。 ㈥、末原告聲請重新向醫審會為鑑定，然本院於鑑定前業已就原 告主張之過失、鑑定內容與兩造確認，以利訴訟之進行，然 觀之原告申請重新鑑定之內容，部分事實業已明確無再行鑑 定之必要，其他部分無非為鑑定內容與其期待有所落差，希 望另行鑑定其他各個醫療過程，視是否再行主張有無其他過 失，與原告主張之事實並無關連，是本院認無從再為鑑定之 必要。 五、綜上所述，方嘉宏、薛壹偵就系爭手術之醫療處置上並無證 據證明有過失，自無需負侵權行為之損害賠償責任，佳欣醫 院亦無應負僱用人之連帶賠償責任或債務不履行責任之可言 。故原告依上開侵權行為、債務不履行之規定請求被告應連 帶給付葉秀敏25,387,120元、葉龔富美1,500,000元及自起 訴狀繕本送達被告翌日起至清償日止，按年息百分之5計算 之利息，為無理由，應予駁回。原告之訴既經駁回，其假執 行之聲請應予駁回。 六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。 中 華 民 國 109 年 12 月 11 日 醫事法庭 法 官 鄭 瑋 以上正本係照原本作成。 如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如 委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 中 華 民 國 109 年 12 月 18 日 書記官 李佩穎 資料來源：司法院法學資料檢索系統

特徵擷取 3:

判決字號:高等109年醫上易字第3號

訴訟類型:民事

判決結果:敗訴

賠償金額:0

慰撫金:0

涉訟醫療機構:受告知人長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院

判決記載 3: Copy

表單的頂端 司法院法學資料檢索系統 匯出時間：110/05/28 11:18 臺灣高等法院民事判決 109年度醫上易字第3號 上 訴 人 顏林彩綢 訴訟代理人 黃上上律師 被 上訴人 徐文俊 訴訟代理人 郭盈君律師 張譽馨律師 受 告知人 長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院 法定代理人 程文俊 受 告知人 陳佳晉 上三人共同 訴訟代理人 楊凱雯 上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於中華民國109年5月8日臺灣桃園地方法院107年度醫字第11號第一審判決提起上訴，本院於110年2月3日言詞辯論終結，判決如下： 主 文 上訴駁回。 第二審訴訟費用由上訴人負擔。 事實及理由 一、上訴人以因被上訴人稱原證4之血漿療法同意書為長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院（下稱林口長庚醫院）受僱醫師陳佳晉所交付，其2人就本件訴訟勝敗有法律上之利害關係，故依民事訴訟法第65條第1項、第66條第1項規定聲請對林口長庚醫院、陳佳晉為告知訴訟，經原審送達書狀，合於規定。 二、上訴人主張：伊因四肢失衡，於民國105年5月10日在家人陪同下至林口長庚醫院急診，經被上訴人於105年5月11日診斷伊係罹患「急性發炎性去髓鞘多發性神經病變」（即AIDP，又稱Miller Fisher Disease），被上訴人僅告知伊及家屬可採風險較高之血漿療法，未告知有較不具風險及術後負擔較輕之注射免疫球蛋白治療方法，伊子顏榮毅於105年5月12日即向被上訴人表示願意自費以注射免疫球蛋白方式治療，詎被上訴人遲未治療，伊之病況於105年5月13日急速惡化，有無法控制四肢、坐立、顏面失調、眼歪嘴斜、難以言語等情形，在伊可能罹患腦中風或AIDP之情況下，被上訴人未將伊送回腦血管科，即應儘速為伊診療，因被上訴人未為治療，經伊之家屬顏榮毅再次請護理師向被上訴人表達儘速治療後，被上訴人始在其本人不在醫院現場、違反醫療法下指示護理人員對伊以注射免疫球蛋白方式進行AIDP治療，然因遲誤治療，造成伊之神經系統受有損害、喪失身體行動能力、未經協助不能行走，雖經持續復健，迄今仍未能完全恢復，並因神經受損致全數牙齒拔除置換等傷害，被上訴人所為之醫療處置及告知顯有重大瑕疵，且醫療步驟之瑕疵與病人受損間有因果關係，基於醫療專業之不對等原則，應由被上訴人舉證無可歸責過失事由，本件因被上訴人違反醫師法第21條保護他人法律，伊得依侵權行為規定請求賠償等語，聲明：被上訴人應給付上訴人新臺幣（下同）73萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。原審為上訴人敗訴之判決，上訴人不服，提起上訴。上訴聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人應給付上訴人73萬元，及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。 三、被上訴人則以：所謂Miller Fisher Disease ，屬於急炎性脫髓鞘多發性神經病變，即AIDP中之非典型症候群，致病機轉與AIDP相同，均屬周邊神經功能異常所造成，根據病人臨床、腦脊髓液與電生理檢查特徵訂有診斷標準，常規上必須取得病人之臨床表現、脊髓液檢查與電生理檢查（即肌電圖與神經傳導檢查）之相關數據後，有充分臨床證據後始可診斷或高度懷疑罹患AIDP。上訴人於105年5月12日完成腰椎穿刺檢查及肌電圖與神經傳導檢查後，伊取得相關數據以前，均屬初步懷疑階段，無法確診或有足夠臨床證據證明上訴人罹有Miller Fisher Disease。伊於疾病懷疑階段，安排相關檢查確認臨床各種臆斷，當時尚未取得AIDP之診斷依據，同步安排腎臟科會診，僅是預先安排其中一項臆斷健保治療方式之評估，並無不當。主管機關管制臨床上積極提供自費治療之精神與原則，會影響臨床醫師於醫病溝通上之優先順序，故臨床醫師於尚未完整評估治療方案前，不應優先告知病人自費治療選項。自病人就診時起，依其臨床表現，醫學上有諸多鑑別診斷之必要過程，相關證據在臨床上獲得一定程度確信或確診階段，始有選擇治療計畫包含健保及自費治療之實益，醫師至遲於「實施手術、檢查及處置之前」告知說明即可。上訴人未舉證因伊之處置致其遺有手腳活動障礙、牙齒脫落、眼睛罹患黃斑部皺摺病變及聽力受損障害，亦無視5月10日至5月13日期間，伊歷次與跨專科醫療團隊之各項醫療安排、檢查、追蹤及判斷，僅斷章取義、扭曲片段非神經內科團隊之記錄文字，忽略當下之病情發展、醫療檢查意義及醫療常規應評估及排除事項，稱伊未進行任何診治，除顯非事實外，亦未盡舉證義務。上訴人復未舉證其需專人照護日常生活之依據與理由，請求之金額亦明顯過高，均非可採等語，資為抗辯。答辯聲明：上訴駁回。 四、查上訴人於105年5月10日主訴暈眩及步態不穩，至林口長庚醫院就醫，經急診電腦斷層檢查後初步懷疑為腦梗塞，安排上訴人入院檢查。被上訴人於105年5月11日評估上訴人臨床表現，懷疑可能為腦梗塞或Miller Fisher氏症候群，安排腦部核磁共振檢查（MRA）、神經傳導與肌電圖檢查，並安排腰椎穿刺檢查，交付腰椎穿刺檢查同意書，同日會診腎臟科評估血漿置換術之可行性。上訴人於105年5月12日上午收到擬建議實施血漿療法之血漿療法同意書等，未於同意書上簽名，同日下午接受神經肌電圖傳導檢查及腰椎穿刺檢查，嗣105年5月13日16時許接受腦部核磁共振檢查，經上訴人之子簽署自費診療切結書後，同日晚間以注射免疫球蛋白方式治療持續5日，至105年5月24日上訴人出院等情，有上訴人之105年5月10日急診病歷、5月11日至5月24日病程記錄、腰椎穿刺檢查同意書、長庚醫院影像診療部檢查會診及報告單、血漿療法同意書、雙腔靜脈導管置放術同意書等可參（見原審卷一第25至31、34、56至60頁），並調閱林口長庚醫院之上訴人病歷影本及醫療影像光碟參考（見原審病歷卷），且為兩造所不爭（見本院卷第182頁），可信為真。 五、上訴人主張被上訴人於105年5月11日即知伊罹患AIDP，僅告知可採血漿療法，未告知有較不具風險之注射免疫球蛋白治療方法，甚至在伊家屬表示願意自費下，仍不儘速為伊注射注射免疫球蛋白，在伊家屬堅持下，被上訴人始於本人不在醫院現場、指示護理人員對伊進行AIDP之治療，醫療處置顯有可歸責之重大瑕疵，違反醫師法第21條規定，伊得依侵權行為法律關係請求其賠償伊因此增加生活支出看護費73萬元等語，為被上訴人所否認，並以前詞置辯。經查： ㈠醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意。醫療機構及其醫事人員因執行業務致生損害於病人，以故意或過失為限，負損害賠償責任，醫療法第82條定有明文。醫療行為屬可容許之危險行為，醫療之主要目的在於治療疾病或改善病患身體狀況，但同時必須體認受限於醫療行為之有限性、疾病多樣性，及人體機能隨時可能出現不同病況變化等諸多變數之交互影響，在採取積極性醫療行為之同時，往往伴隨其他潛在風險之發生，因此有關醫療過失判斷重點應在於實施醫療之過程，而非結果，即法律並非要求醫師須以絕對達成預定醫療效果為必要，而係著眼於醫師在實施醫療行為過程中恪遵醫療規則，善盡注意義務；如醫師實施醫療行為已符合醫療常規，而病患未能舉證醫師實施醫療行為過程中有何疏失，即難認醫師有不法侵權行為之賠償責任可言。 ㈡關於「急性發炎性脫髓鞘多發性神經病變」（acute Inflammatory demyelinating polyneuropathy，下稱AIDP）中Miller Fisher氏症候群，於常規及臨床治療準則之確診標準，依衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）函稱：「臨床上AIDP中之Miller Fisher氏症候群之確定診斷標準，以症狀診斷為主，包括眼球運動麻痺、小腦功能異常及肌腱反射消失，前述三項主要症狀，並非全部都會出現，部分病人僅出現其中兩項；且在判斷上，必須先排除其他疾病之可能性。」，有衛生福利部109年3月5日衛部醫字第1091661414號函可參（見原審卷二第160至161頁），故上訴人於105年5月間是否罹患AIDP，應依有上開三項主要症狀做判斷，且須先排除其他疾病之可能性，無從僅以猜測可疑相似症狀而予確診罹患AIDP。 ㈢上訴人主張伊於105年5月12日上午收受血漿療法同意書，可見被上訴人已確診伊係罹患AIDP疾病，始會以血漿療法為治療方式云云。惟證人即林口長庚醫院腎臟科醫師陳佳晉證稱：「…（提示107年桃司醫調字卷第84頁以下製作時間2016/05/11會診邀請單是否由失智症科即神經內科提出會診要求?當時是否由證人進行會診？）是，最下面有寫是由被告徐文俊提出會診要求，被告徐文俊因為某些症狀當時懷疑有可能是中腦或是橋腦的病灶，或是Miller-Fisher Disease，另外有懷疑是否為AIDP。所以會診我們來做血漿治療方式。我們被會診的腎臟科在當下是向當下在場的病人或病人家屬解釋血漿療法及雙腔靜脈導管置放相關事宜。請我們會診的科別醫生通常不會在場，因為主治醫生通常不會24小時在病房，所以在場的會是神經內科的住院醫生或是專科護理師。我沒有印象當天是向何人做解釋。…（提示原審卷一第56頁原證4血漿療法同意書，是否為證人親自簽名？該同意書是否係由證人交付？該同意書作用為何？）我現在沒有印象是不是我所簽名的，但依會診回覆單應該是我簽名的。原證4各項同意書應該是我交給病患或病患家屬，我沒有印象當時交給何人。如果要做血漿療法或是雙腔靜脈導管置放術仍然是侵入性治療，所以如果要施作，還是要得到病患或病患家屬同意…（證人當庭看會診回覆單）依回覆單上所載內容，當下病人或病人家屬有猶豫，血漿療法和雙腔靜脈導管置放的治療，家屬表示要和其他人討論後再簽同意書…（【提示原審卷一第56頁原證4血漿療法同意書】如果還需要當科主治醫生做最後決定，為何證人可以在手術同意書上直接記載經被告徐文俊診察後建議實施治療等語，並簽名及交付給原告家屬？）如果是血漿療法同意書上的被告徐文俊的名字，這是電腦會直接帶入當科主治醫生姓名。（血漿療法同意書上有記載醫生已說明不實施治療可能之後果及其他可替代之治療方法，是否有向原告及家屬說明？如何說明？為何如此說明？）當下我們會說實施治療的原因是因為我們被會診，我們會說因為神經內科有懷疑什麼疾病，所以為何要做血漿療法及雙腔靜脈導管置放術的原因及解釋，我們會說不實施治療可能之後果及其他可替代之治療方式是要向神經內科醫生討論，因為神經內科疾病不歸屬腎臟科治療範圍…」（見原審卷一第221至225頁），依證人陳佳晉上開證述，因神經內科懷疑可能是中腦或是橋腦的病灶，或是Miller-Fisher Disease，另外有懷疑是否為AIDP之疾病原因，所以要做血漿療法及雙腔靜脈導管置放術，並向病患家屬解釋不實施治療可能發生之後果及其他可替代之治療方式，且因神經內科疾病不歸屬腎臟科治療範圍，要與神經內科醫生討論，故其於105年5月12日交付血漿療法同意書予病患家屬簽字時，並非已確認上訴人係罹患AIDP，則上訴人主張於醫師交付血漿療法同意書即是告知本件要以血漿療法治療，應已確診伊係罹患AIDP云云，應屬無據。 ㈣依上訴人就診之病歷資料記載於105年5月12日安排為上訴人做頭頸部之MRA檢查…安排血漿置換治療等（見病歷卷第50頁），而上訴人家屬於105年5月13日下午4時15分簽署磁振造影檢查同意書（同卷第70頁），被上訴人稱：「…（105年5月13日為何要做MRI?）因為在急診時，病人的狀態不穩，有些症狀，懷疑是中風，但是因為其他的症狀，看起來還是有可能不是中風，有一些症狀看起來像是週邊神經病變，所以做MRI來確認是否有急性中風之現象。（105年5月11日是不是就已經可以確認病患顏林彩綢是【急性發炎性去髓鞘多發性神經病變】的病患？）沒有辦法確認，因為週邊神經病變須要做神經傳導檢查，懷疑是腦中風，所以須要另外還要做MRI，二個方面的檢查都要做，來確認是否為急性中風。（為何在105年5月12日病人家屬顏榮毅就表示願意自費注射免疫球蛋白方式治療？）我沒有辦法替他回答，因為當時我們都還在臆測病人的狀態，所以我們不會說應該要用注射免疫球蛋白方式治療。我也不知道他有說要用注射免疫球蛋白方式治療的事情。（本件所做的MRI結果何時出來？）105年5月14日上午8時29分核磁共振的報告有記載出來的時間。（證人何時知道？）我是在前一天的時候，病人家屬一直要求要做檢查，所以檢查的時間為105年5月13日的下午4點03分，那時候只有看到影像。我在105年5月14日檢查報告出來前一天，我有看到電腦影像有顯示。（105年5月13日當天你還有在醫院？）105年5月13日下午我應該還在醫院，應該是住院醫師有跟我報告。我如果沒有查房，我應該都是在桃園長庚醫院。我應該是在醫院內。（何時確認本件是【AIDP，又稱Miller Fisher Disease】？）這個疾病要做三項的檢查，我要等到核磁共振的報告出來之後，就是五月十三日下午四點之後才知道，可以確認。（在105年5月12日住院醫師陳佳晉有請家屬簽署【血漿療法同意書】，這時是不是對於病患的病情已經可以確診，所以才會以血漿療法治療？）我們有高度懷疑就會先做預備，因為這個血漿療法要到洗腎室要安排時間和機器，所以我們要預先預定，但是那並不表示已經確診，如果核磁共振報告出來是急性腦中風，就會取消血漿治療法，這只是預先的安排…」等語（見本院卷第172至174頁），是依病歷資料及被上訴人之說明，至105年5月13日始因MRI核磁共振之結果出來，才能確認上訴人係罹患AIDP，並得以注射免疫球蛋白方式治療，至於要使用血漿療法因要到洗腎室，必須先行安排時間和機器，故要預先預定，並不表示已經確診何種疾病。而健保主管機關管制臨床上醫師積極提供自費治療之原則，自會影響臨床醫師於醫病溝通上之優先順序，故臨床醫師於尚未完整評估治療方案前，不應優先告知病人有自費治療之選項。故被上訴人於疾病懷疑階段，安排相關檢查確認臨床上之臆斷，在尚未取得確診AIDP之依據，同步安排腎臟科會診，僅是預先安排其中一項臆斷做為評估以健保給付之治療方式，並無不當。 ㈤就本件爭點：⑴依105年5月10日至5月12日之臨床證據，當日是否可確診上訴人罹有Miller Fisher氏症候群？⑵被上訴人安排上訴人於105年5月12日接受脊髓液檢查及肌電圖與神經傳導檢查，5月13日經腦部核磁共振檢查排除腦梗塞後，於晚間進行免疫球蛋白治療，是否符合醫療常規？⑶上訴人是否因Miller Fisher氏症候群病情導致其有手腳活動障礙、牙齒脫落、眼睛罹患黃斑部皺褶疾病、聽力受損之後遺症？⑷後遺症是否因被上訴人未於105年5月12日以前為上訴人進行免疫球蛋白注射治療所致？經衛福部醫審會鑑定認：「⑴臨床上，醫師為病人所作之臨床診斷為可能性最高者，但仍需佐據其他相關資料，例如檢驗、檢查等，始能排除是否為其他原因所造成，並進一步確定診斷。此外，醫師除為病人診斷出可能性最高之疾病外，若可能性次高之疾病有緊急治療需求，則醫師將優先為病人立即診療該可能性次高之疾病。…經檢視105年5月10日18：02之護理紀錄及當日急診病歷紀錄，可知病人至急診室後，由急診醫師進行腦幹中風疾病之診療（例如使用抗血栓藥物aspirin），而該疾病相較於其他疾病更有緊急治療需求，因此，由急診醫師為病人安排轉入腦血管科病房。綜上，依105年5月10日病歷紀錄，其相關臨床證據，尚難確定診斷當日病人罹有急性神經病變。⑵經檢視病歷紀錄，神經科病房醫師診療病人時，為病人安排之檢查流程為：首先，安排腦部影像，包含腦部電腦斷層掃描（CT）及腦部磁振造影（MRI）等檢查。之後，病人轉由徐醫師診療時，徐醫師則進一步安排神經傳導檢查及腦脊髓液檢查、綜上，依105年5月13日之腦部磁振造影（MRI）檢查之影像顯示病人非急性腦梗塞，而依病歷紀錄，徐醫師亦記載因較認為病人為Miller Fisher症候群，故安排會診腎臟內科安排血漿分離術等語。據此，徐醫師於當日尚未獲知5月13日腦部磁振造影（MRI）檢查結果，故無法確定診斷病人罹有Miller Fisher氏症候群。⑶依病歷紀錄，105年5月12日病人之神經傳導及肌電圖檢查，結果初步數據顯示有神經病變；當日15：45腦脊髓液檢查報告顯示為正常。另依5月13日16：03腦部磁振造影（MRI）檢查之影像顯示病人非急性腦梗塞；當日17：52則記載因較認為病人為Miller Fisher症候群，故會診腎臟內科安排血漿分離術，惟因病人家屬對血漿分離術及雙腔導管置入有疑慮，家屬想讓病人接受經靜脈注射免疫球蛋白治療。當日17：59將病人轉至其他神經科醫師診療，於20：37開始施打免疫球蛋白，總計自5月13日至5月17日期間，病人共施打5天、綜上，徐醫師為病人所作檢查及治療，均符合醫療常規，並無延誤治療之虞。⑷臨床上，病人年齡為66歲，無論是否罹有Miller Fisher氏症候群，均有可能因年齡因素，導致手腳活動障礙、牙齒脫落、眼睛罹患黃斑部皺褶疾病、聽力受損等症狀。又注射免疫球蛋白並無法完全治癒Miller Fisher症候群，只能控制症狀避免惡化、以病歷紀錄以觀，病人住院前與出院時之症狀，並未發現有惡化情形、病人之手腳活動障礙、牙齒脫落、眼睛罹患黃斑部皺褶疾病、聽力受損等症狀，並非因徐醫師未於105年5月12日以前為病人進行免疫球蛋白注射治療所致。」，有醫審會109年3月5日衛部醫字第1091661414號檢送之鑑定報告可稽（見原審卷二第157至158頁），是依上開鑑定報告，被上訴人為上訴人所作檢查及治療處置行為，均符合醫療常規，並無延誤治療之虞。且以上訴人當時為66歲，其手腳活動障礙、牙齒脫落、眼睛罹患黃斑部皺褶疾病、聽力受損等症狀，非因被上訴人未於105年5月12日以前為其進行免疫球蛋白注射治療所致，故上訴人主張因被上訴人之遲誤治療，對上訴人神經系統造成損害、喪失身體行動能力、如未經協助則不能行走，上訴人經持續復健迄今未能完全恢復，並受有全數牙齒因神經受損而拔除置換等傷害，並無依據。 ㈥上訴人另主張本件改由被上訴人擔任伊之主治醫師，應可證明伊已確認罹患AIDP，另呂宗海醫師原開立治療腦中風用藥阿司匹靈七天份，却於105年5月11日只用一天，隔天5月12日即提供AIDP之血漿療法同意書予伊，可見該日已確診伊罹患AIDP云云。然被上訴人稱「…（本件主要重點是在105年5月10日-14日之間病患顏林彩綢的病情，在105年5月10日原來主治醫師是呂宗海，為何會改由你是主治醫師？）這是我們醫院所規範的，雖然我們都是歸在神經內科部門，但有不同的範圍，因為神經內科新病人歸屬的原則，急診時收了病患之後分給呂宗海他是負責腦中風的醫師，第二天晨會之後，會按照病人的特性及每個主治醫師負責病患的人數而重新分配，分配這個新的病人，每個病患都會再重新分配，之後就把本件病患顏林彩綢分配到我負責的病患裡…」（見本院卷第172頁），可見上訴人之主治醫師改由被上訴人負責，僅是因醫院重新分配負責照顧病患醫師所致，與上訴人是否已確診一事無關。另依上訴人之病歷資料，105年5月10日之醫囑單記載上訴人係「Diagnosis ⑴(suspect VIB.r/o cerebellar infarction.)Diagnosis⑵(allergic rhinitis）…藥品名稱Aspirin routine 100mg/cop 數量7天 Acetycysteine 600mg/effervescent tab數量7天，」（見本院卷第255頁），可見Aspirin（阿司匹靈）等用藥7天份量係醫囑單所開立之處方箋，並非是當日之施用紀錄，故105年5月11日至5月14日之醫囑單上均無相同處方箋之記載，上訴人就此似有誤認；況診斷是否罹患AIDP，應以臨床上病患有無眼球運動麻痺、小腦功能異常及肌腱反射消失等三項主要症狀為主，故其主張因5月11日已停用阿司匹靈藥物治療，故可判斷上訴人已確診為AIDP云云，並非有據。 ㈦綜上，被上訴人係依各項醫療常規為上訴人之病情進行臨床醫學上之評估、檢查及治療，處置前亦與家屬討論治療方式，依家屬意願進行治療，所作檢查及治療均符合醫療常規，無延誤治療之虞，並無過失，被上訴人對上訴人所為之醫療處置，既無違反醫療常規等情事，則上訴人主張依民法第184條第1項及第2項、第193條第1項規定請求被上訴人賠償損害，自無理由。 六、綜上所述，上訴人依民法第184條第1項及第2項、第193條第1項侵權行為規定請求被上訴人給付73萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息，為無理由，應予駁回。原審為上訴人敗訴之判決，並駁回其假執行之聲請，核無不合。上訴意旨仍執陳詞指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。 七、上訴人請求傳訊林口長庚醫院腦血管科呂宗海醫師，證明105年5月11日之後已停用阿司匹靈藥物治療，已排除腦中風之可能，故上訴人已確診伊為AIDP患者一事，已說明如上，核已無必要；又本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。 八、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。 中 華 民 國 110 年 3 月 10 日 醫事法庭 審判長法 官 魏麗娟 法 官 陳慧萍 法 官 潘進柳 正本係照原本作成。 不得上訴。 中 華 民 國 110 年 3 月 10 日 書記官 廖婷璇 資料來源：司法院法學資料檢索系統 表單的底部