本網頁展示台灣大學法律資料分析研究室與台灣師範大學數位人文研究室之研究成果。

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臺灣高等法院臺南分院民事判決 103年度醫上字第5號 上 訴 人 國立成功大學醫學院附設醫院 法定代理人 楊俊佑 訴訟代理人 王成彬律師 被上訴人 蘇王貴玉 訴訟代理人 李季錦律師 上列當事人間請求債務不履行損害賠償事件，上訴人對於中華民 國103年9月16日臺灣臺南地方法院第一審判決（102年度醫字第1 號）提起上訴，經本院於105年6月23日言詞辯論終結，判決如下 ： 主 文 原判決關於命上訴人給付超過新台幣壹拾捌萬壹仟玖佰元本息及 該部分假執行之宣告暨訴訟費用之裁判（確定部分除外），均廢 棄。 上開廢棄部分，被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。 其餘上訴駁回。 第一（確定部分除外）、二審訴訟費用由上訴人負擔百分之五， 餘由被上訴人負擔。 事實及理由 一、被上訴人方面： 一原審被告李宜堅為上訴人國立成功大學醫學院附設醫院（下 簡稱上訴人醫院或成大醫院）聘僱之腦神經外科醫師。被上 訴人於民國99年10月間初因視力日漸模糊，至眼科看診，懷 疑腦部有腫瘤壓迫視神經導致視力模糊，因而轉診至上訴人 醫院眼科就診，眼科醫師亦有相同的懷疑，因此轉診至腦神 經外科就診，由李宜堅擔任主治醫師。經李宜堅安排被上訴 人進行磁振造影檢查確認有一約2.5×2.0×2.5公分之腫瘤 壓迫視神經，李宜堅建議被上訴人以開顱的方式手術切除該 腫瘤。門診過程中及手術前，李宜堅從未向被上訴人及家屬 告知開顱及腫瘤切除手術可能導致被上訴人失明之併發症或 風險，復強調：此為非常簡單的手術，其每週都有在開這種 刀，要被上訴人及家屬不用擔心。被上訴人於99年12日7日 辦理住院手術並簽署手術同意書，手術同意書醫師之聲明僅 載：「手術之併發病及可能處理方式：出血、感染、意識不 清、肢體無力、癲癇、呼吸衰竭、麻醉相關風險等，嚴重時 可能性命攸關」等語，李宜堅於同日探視時，僅告知手術之 注意事項，亦無隻字片語對手術可能導致或併發失明風險之 告知，被上訴人及家屬對於手術導致或併發失明之風險毫無 所知。 二被上訴人嗣於99年12月8日進行腫瘤切除手術，李宜堅告知 家屬手術過程順利，然被上訴人於同年12月9日自手術麻醉 完全清醒後發現雙眼完全看不到。就被上訴人看不見之原因 ，李宜堅則稱：因為視神經缺血性中風之語。經向奇美醫療 財團法人奇美醫院（下稱奇美醫院）求診，經診斷為雙眼視 神經萎縮。再查詢臺北市立萬芳醫院（下稱萬芳醫院）或上 訴人醫院網站之資料或衛生福利部（改制前稱行政院衛生署 ）醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定書均認定若腦膜瘤出 現在視神經附近，此類腫瘤採取開顱手術導致失明結果為風 險之一。李宜堅身為上訴人醫院腦神經外科主任，且為國立 成功大學醫學院之教授，其明知被上訴人顱底腦膜瘤壓迫視 神經，依其專業應知摘除顱底腦膜瘤，有極大失明、損害視 神經、視神經水腫、甚至是視神經缺血性中風，以致於損害 視神經導致失明之併發症或風險之存在，但李宜堅卻從未告 知被上訴人及家屬有此一風險之存在，依李宜堅之專業能力 不可能不知，李宜堅若曾告知，被上訴人及家屬若知此一風 險之存在，即有拒絕手術或選擇電腦刀之替代治療方案之可 能，亦不致於發生被上訴人雙眼喪失視能之重傷害結果。李 宜堅執行職務未告知被上訴人手術可能肇致失明的風險，已 違反醫療法及醫師法之告知義務，又因被上訴人與上訴人醫 院間訂有醫療契約，原審被告李宜堅身為上訴人醫院之履行 輔助人，其既未盡告知說明義務而有過失，上訴人醫院即應 負同一責任，對被上訴人所受傷害負不完全給付之損害賠償 責任。 三?被上訴人因失明需要看護24小時照顧，因而於100年4月聘 用外勞，時年為66歲，依內政部公布之臺南市簡易生命表， 平均餘命為19.58年，以聘用外勞每年以新臺幣（下同）252 ,000元計算，按平均餘命扣除中間利息，請求一次賠償看護 費用3,378,329元【計算式：252,000×l3.00000000（餘命 19年之霍夫曼係數）＋252,000×0.58×（13.00000000－13 .00000000）＝3,378,329（元）】。?被上訴人因雙眼失明 生活無法自理，以國人平均餘命來論，被上訴人幾乎有長達 20年的時間要活在黑暗之中，對被上訴人身心俱是重創，因 此請求精神慰撫金1,500,000元。爰依民法及債務不履行（ 不完全給付）法律關係提起本件訴訟等語。請求上訴人醫院 應給付被上訴人4,878,329元，及法定遲延利息。 四原審判決上訴人醫院應給付被上訴人3,778,329元，及法定 遲延利息，而駁回其餘之訴。並就勝訴部分分別酌定擔保金 為准免假執行之諭知。上訴人醫院不服提起上訴，雖聲明廢 棄原判決實則僅對其不利部分上訴而已（被上訴人就敗訴部 分未上訴已告確定，從而本院僅就被上訴人對上訴人醫院之 債務不履行請求權原審命其給付部分審理）。於本院答辯聲 明：上訴駁回。 二、上訴人方面：除與原審判決記載相同者予以引用外，並補以 下列等語： 一99年12月7日護理紀錄有記載李宜堅巡房有告知病患注意事 項及風險，張哲肇、阮威勝、李柏萱三名醫師巡房時均有提 到可能會受到神經損傷，神經損傷亦即視力可能會變差，此 即為風險，護理紀錄有記載被上訴人有充分瞭解並可接受， 堪認李宜堅已盡告知說明失明危險或併發症之義務。 二關於被上訴人選擇不施行手術治療，亦有發生立即失明之高 度可能性，此部分經送醫審會鑑定結果為「本案依術前眼科 紀錄，病人原僅視力模糊數年，惟案發時近期數月內視力劇 降至右眼視力0.3，左眼視力0.1，且經視野檢查結果有雙側 顳部偏盲情形，MRI檢查結果可見有腫瘤，已造成視神經受 損視力短期惡化情形。而短時間造成如此變化，且影像學檢 查結果發現確有腫瘤壓迫視神經情形，並且已造成視力極端 惡化至0.1近乎全盲，如不積極手術處置，應當會有全盲失 明之可能。…依文獻研究（參考資料3），1名病例顯示雙眼 因腫瘤壓迫降至視力0.1至0.3者，視力於數週及1至3月導致 雙眼視力全部喪失。另依文獻報告（參考資料4），顯示雙 眼視力有影響（至0.5以下）時，平均約3.9個月可變成雙眼 全盲。」，則病人視力惡化至全盲（失明）期間為3.9月， 被上訴人主張看護期間過長。 三於本院上訴聲明：1.原判決（不利部分）廢棄。2.被上訴人 在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。3.訴訟費用由被上訴 人負擔。 三、不爭執事項： 一李宜堅係受僱於上訴人醫院之腦神經外科醫生。 二依照衛福部醫審會鑑定書案情摘要欄所載：被上訴人蘇王貴 玉於99年10月14日之成大醫院眼科就診，主訴原有視力模糊 數年，惟於近期數月內視力快速下降，且偶有頭痛情形。經 眼科初步檢查，右眼視力0.3，左眼視力0.1，視野上有雙側 顳部偏盲情形及雙側白內障，懷疑為顱內病灶，而安排腦部 磁振造影（MRI）檢查。11月16日檢查完成後，結果發現顱 內腫瘤，當時腫瘤大小為2.5×2.0×2.5公分，大小位於蝶 鞍上處併壓迫視神經交叉往前延伸，遂於11月22日轉至神經 外科李宜堅醫師門診。經磁振造影檢查後，臆測蝶鞍上腫瘤 （suprasellar tumor）或腦下垂體腫瘤（pituitany tumor ），且有壓迫視神經及視交叉部造成病人急劇視力喪失，李 醫師乃建議手術治療。 三依照衛福部醫審會鑑定書案情摘要欄所載：蘇王貴玉於99年 12月7日至成大醫院住院，當日18：10李醫師至病房探視病 人。12月7日20：30簽署手術同意書；12月8日病人接受由李 醫師施行右側開顱手術移除腫瘤，手術於13：16開始。術中 移除腫瘤，手術於17：05結束。術後於17：30轉入加護病房 ，當時血壓145/71mmHg，心跳61次/分，麻醉未醒。12月8日 22：00昏迷指數為8-7T分（GCS：E2MS-6VT，滿分為15分） ，雙側瞳孔4.5mm有光反射，血壓正常（140/62mmHg）。12 月9日06：00昏迷指數為6T分（E1M5VT），雙側瞳孔4.5mm有 光反射，血壓平穩，且無顱內壓高情形。12月9日11：47拔 除氣管內管後，14：00病人恢復意識，昏迷指數為11分（E2 M5V4），雙側瞳孔4.5mm無光反射，病人主訴雙眼無法看見 東西。15：10安排腦部電腦斷層檢查，無術後顱內出血壓迫 神經情形，僅少量空氣及血塊於右側額顳葉處，予藥物治療 及控制血糖，病人仍雙側瞳孔放大（5.0mm）無光反應及無 法看見。12月10日會診眼科，懷疑病灶在視神經交叉處，建 議安排視神經影像檢查及會診神經內科。12月13日轉普通病 房。12月16日再次會診眼科。12月17日再次安排磁造影（MR I）檢查，結果發現視神經交叉處及視神經處於FLAIR與DWI 條件下有高度顯影（Hyperintensity），疑為此處有梗塞性 中風情形，另額葉有少量血塊。12月27日會診神經內科，神 經內科醫師綜合手術情形，病理檢查報告與影像檢查及神經 學檢查結果，臆測病人發生術後延遲性雙眼失明，可能為缺 血性神經病變所引起，建議給予Aspirin及類固醇治療，病 人於12月28日出院，出院診斷為?顱底腦膜瘤、?視神經缺 血性腦中風、?糖尿病、?高血壓。 四依照衛福部醫審會鑑定書案情摘要欄所載：病人嗣後自100 年1月18日起至100年4月15日止，於奇美醫院眼科共就診3次 ，期間病人雙眼視力皆無光覺，雙眼視神經誘發電位檢查結 果皆無訊號。100年4月15日該院開立之診斷證明書，內容為 ：?雙眼老年性白內障、?雙眼視神經萎縮，目前無光反應 及視神經誘發電位無訊號。 五被上訴人於99年12月7日住院，並由被上訴人之子蘇武亮簽 署手術同意書，同意書上記載手術之併發病及可能處理方式 為：出血、感染、意識不清、肢體無力、癲癇、呼吸衰竭、 麻醉相關風險等，嚴重時可能性命攸關等語，並未記載「失 明」之併發症或風險。 六李宜堅於99年12月8日為被上訴人施行右側開顱手術移除腫 瘤，並於當日結束手術，術後被上訴人呈現失明狀態，經診 斷為顱底腦膜瘤、視神經缺血性中風、糖尿病、高血壓；被 上訴人於99年12月8日出院後，自100年1月18日起至奇美醫 院眼科就診，經診斷為雙眼老年性白內障、雙眼視神經萎縮 ，目前雙眼無光反應及視神經誘發電位無訊號。 七被上訴人為34年1月17日生，於100年4月僱用外籍勞工照護 ，每月薪資為21,000元，被上訴人僱用外籍勞工時為66歲， 平均餘命為19.58年。 八李宜堅因上開手術涉犯業務過失重傷罪嫌，經臺灣臺南地方 法院檢察署檢察官以102年度偵字第564號案件為不起訴處分 ，復經臺灣高等法院臺南分院檢察署檢察長以102年度上聲 議字第264號處分書駁回再議確定（下稱另案）。 四、兩造之爭執事項： 被上訴人依債務不履行（不完全給付）之法律關係，請求上 訴人成大醫院賠償3,778,329元本息，有無理由？ 五、本院之判斷： 一原審被告李宜堅未盡告知說明失明危險或併發症之義務 1.按醫療機構實施手術，應向病人或其法定代理人、配偶、 親屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併 發症及危險，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書 ，始得為之；但情況緊急者，不在此限；醫療機構診治病 人時，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人告 知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不 良反應，醫療法第63條第1項、第81條，分別定有明文。 又醫師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療 方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應，醫師法 第12條之1亦有明文。次按對人體施行手術所為侵入性之 醫療行為，本具有一定程度之危險性，醫療法第63條第1 項前段規定醫療機構實施手術時，醫師應於病人或其法定 代理人、配偶、親屬或關係人，說明手術原因、手術成功 率或可能發生之併發症及危險，並經其同意，簽具手術同 意書及麻醉同意書始得為之，旨在經由危險之說明，使患 者得以知悉侵入性醫療行為之危險性而自由決定是否接受 ，以減少醫療糾紛（最高法院96年度台上字第2476號判決 要旨參照）。再按為促進醫療事業之健全發展，合理分布 醫療資源，提高醫療品質，保障病人權益，增進國民健康 ，乃有醫療法之制定。上開醫療法之立法本旨係以醫療乃 為高度專業及危險之行為，直接涉及病人之身體健康或生 命，病人本人或其家屬通常須賴醫師之說明，方得明瞭醫 療行為之必要、危險及效果，故醫療機構為醫療行為時， 應詳細對病人本人或其親屬盡相當之說明義務，經病人或 其家屬同意後為之，以保障病人身體自主權。上開醫療機 構應盡之說明義務，除過於專業或細部療法外，至少應包 含：（一）診斷之病名、病況、預後及不接受治療之後果 。（二）建議治療方案及其他可能之替代治療方案暨其利 弊。（三）治療危險、常發生之併發症及副作用暨雖不常 發生，但可能發生嚴重後果之危險。（四）治療之成功率 （死亡率）。（五）醫院之設備及醫師之專業能力等事項 。亦即在一般情形下，如曾說明，病人即有拒絕醫療之可 能時，即有說明之義務。復按醫療機構就手術醫療契約負 告知說明義務，該義務非僅醫療機構須就手術之風險、替 代方案暨其利弊等項為分析、講解，且須使病患或其家屬 因該「告訴、說理」，而「知悉、明白」將進行手術之風 險、有無替代方案暨各該方案利弊（最高法院103年度台 上字第774號、102年度台上字第192號判決意旨參照）。 2.經查： ?李宜堅於另案檢察事務官詢問時陳稱：其未向被上訴人或 家屬表示有失明之風險之語（見刑事交查卷第82頁）。上 訴人醫院神經外科住院醫師張哲肇於另案檢察事務官詢問 時陳稱：當時因李宜堅公務繁忙，伊於99年12月6日就在 手術同意書上手術負責醫師簽名處簽名，伊填妥聲明內容 後，與病歷放在一起，不知何人再交予家屬並簽名，伊未 在同意書上載明失明風險；李宜堅於99年12月7日下午查 房時，告知家屬開刀時間及手術風險包括出血、傷口感染 、神經損傷，嚴重的話會變成植物人及有死亡的風險，但 不確定有無告知失明之風險等語（見刑事交查卷第64頁至 第65頁）。上訴人醫院神經外科住院醫師阮威勝於另案檢 察事務官詢問時陳稱：李宜堅於99年12月7日下午5至6時 查房時，告知病患及家屬手術風險包括出血感染、神經血 管損傷及死亡，但應該沒有告知有失明風險等語（見刑事 交查卷第66頁）。上訴人醫院神經外科住院醫師李柏萱於 另案檢察事務官詢問時陳稱：李宜堅於99年12月7日下午4 至6時查房時，告知病患及其女兒蘇瑞雯，手術會導致出 血感染，神經血管受損、意識障礙，並要從旁邊開刀，不 能從鼻腔開刀，應該沒有告知會有失明之風險；後來查完 房，伊拿手術同意書給病患，伊有告知病患手術風險是出 血感染，是所有外科手術都有的風險，神經血管受損及意 識障礙，常見的風險是視力可能不會恢復等語（見刑事交 查卷第81頁至第82頁）。 ?上訴人醫院雖辯稱張哲肇、阮威勝、李柏萱三名醫師巡房 有告知病患注意事項及風險，均有提到可能會受到神經損 傷，視力可能會變差，此即為風險，且已告知最嚴重之死 亡風險，且有告知視力會變差、視神經受損、視力可能不 會恢復，故當然包含失明風險云云。然參酌原審被告李宜 堅於偵查中供稱：「（問：有無表示會失明？）沒有」、 「（問：失明不是你預料得到的風險？），是，機率是很 小的」（見刑事交查卷第82頁），堪認證人張哲肇所稱是 「神經損傷」，並非「視神經損傷」，李宜堅已認為失明 是機率很小的風險，其所謂「神經損傷」不包含「視神經 損傷」，亦非「失明」之結果。再者，醫療機構或醫師之 告知義務，須就手術之危險、替代方案暨其利弊等項為分 析、講解，且須使病患或其家屬因該「告訴、說理」，而 「知悉、明白」將進行手術之風險、有無替代方案暨各該 方案利弊。而任何手術可能發生之最嚴重危險即為死亡， 若得以死亡危險含括其他個別具體危險，無非承認醫療機 構或醫師僅需告知死亡危險即足，顯與告知說明義務所欲 達成之目的有違。又所謂視力變差、視神經受損、視力可 能不會恢復等畢竟與失明有異，一般客觀理性之人，實難 從視力變差、視神經受損、視力可能不會恢復等而預見失 明之危險。是僅告知死亡或視力變差、視神經受損、視力 可能不會恢復等，均難使病患「知悉、明白」該手術可能 產生具體失明危險，而做出理性決定。從而上訴人辯稱已 告知失明危險云云，難以憑採。 ?參以手術同意書上所載手術併發症僅包括出血、感染、意 識不清、肢體無力、癲癇、呼吸衰竭、麻醉相關風險等， 嚴重時可能性命攸關，並不包括失明之危險或併發症等之 事實，亦為前揭兩造所不爭執事項第五項。又依99年11月 16日之磁振造影檢查結果報告，當時腫瘤大小為2.5×2.0 ×2.5公分，大小位於蝶鞍上處併壓迫視神經交叉往前延 伸造成病人視力急劇下降，此類腫瘤採取開顱手術，導致 失明結果為風險之一，主要原因係可能有腫瘤黏連視神經 ，術後神經浮腫及視神經血管阻塞等引起；依病歷紀錄記 載、診斷證明、99年12月23日之術後磁振造影檢查結果報 告及12月27日神經內科會診報告紀錄，病人手術後失明之 原因為缺血性視神經損傷所致，有醫審會鑑定書1份在卷 可稽（見刑事交查卷第111頁），顯見被上訴人失明結果 ，確為手術導致無誤。復參以手術位置在視神經附近及手 術目的在排除視力障礙等情，則該手術自有可能導致失明 之危險或併發症，此應為李宜堅所可預見。又被上訴人既 因視力下降問題就診，顯見其就診及接受手術之目的在恢 復視力，而進行開顱手術既有可能產生「失明」之嚴重後 果或併發症，則此「失明」之危險或併發症顯足以影響被 上訴人是否進行手術之決定，原審被告李宜堅自負有於施 以上開開顱手術前，就被上訴人手術可能產生之失明危險 ，對被上訴人或其家屬明確告知及詳細說明，以供其等在 充分資訊下，做出理性之決定。乃原審被告李宜堅及上訴 人醫院之履行輔助人（包含原審被告李宜堅及其他醫療團 隊成員），均未告知被上訴人或其家屬關於手術可能肇致 失明之危險或併發症，被上訴人主張未盡告知說明失明危 險義務之語，堪可採信。 ?至被上訴人另主張上訴人未告知有電腦刀替代療法，而違 反告知說明義務云云。然依被上訴人所提之萬芳醫院網路 資料記載：有一些情形立體定位放射手術並非治療之首選 ，例如大的腦膜瘤需要投入較高的輻射劑量，風險相對提 高，且因為大的腦膜瘤通常對腦壓迫產生症狀，手術切除 是唯一能夠立即減壓，恢復神經功能之方法等語（見原審 101年度司南調字第257號卷第24頁），顯見立體定位放射 手術並非一律可適用於腦膜瘤之治療。又蝶鞍上部之腫瘤 ，依磁振造影檢查無法完全正確判斷係何種腫瘤，為確立 腫瘤係惡性或良性，唯有採取開顱手術方式；依病歷紀錄 ，本案病人術前視力急遽下降，右眼0.3、左眼0.1，磁振 造影檢查結果顯示腫瘤大小為2.5×2.0×2.5公分，有視 神經壓迫導致神經障礙情形，已不適合採取其他替代療法 ；此類腫瘤多數為良性，故宜採手術方式治療（而不宜採 放射治療之替代療法），從而醫師未告知替代療法，並未 違反告知義務，此有醫審會鑑定書1份附卷可稽（見交查 卷第111頁至第111頁背面）。再經被上訴人聲請原審囑託 三軍總醫院立體定位放射手術治療中心主任朱大同鑑定結 果：依照Priciples and Practice of stereotactic Rad iosurgery（立體定位放射手術的原用）教課書的第17頁 ：當病灶靠近視神經組織少於4mm，為立體定位放射手術 的禁忌症；而被上訴人之病灶在影像上壓迫視神經交叉， 兩者之間並無縫隙；在臨床上已有視力損傷，且無重大不 適接受全身麻醉之風險，故治療上應以手術為主，並不適 合第一線使用立體定位放射手術；但若手術後有殘存腫瘤 且距離視神經大於4mm，則可考慮使用立體定位放射手術 治療作第二線的治療，而電腦刀為立體定位放射手術其中 的一種治療機器，其治療原則完全依據立體定位放射手術 之原則，故被上訴人並不適合第一線就使用電腦刀治療等 語，亦有意見書2份在卷可查（見原審卷第114頁、第131 頁）。由上開鑑定結果可知，本件被上訴人仍應進行手術 ，而非第一線使用電腦刀之立體定位放射手術，是上訴人 自無需告知電腦刀療法。從而，上訴人辯稱被上訴人不適 用電腦刀療法，故無須告知等語，堪可採信；被上訴人主 張上訴人違反告知電腦刀療法之義務云云，難以憑採。 二上訴人醫院應負債務不履行損害賠償責任 1.按因可歸責於債務人之事由，致為不完全給付者，債權人 得依關於給付遲延或給付不能之規定行使其權利；因可歸 責於債務人之事由，致給付不能者，債權人得請求賠償損 害；債務人之代理人或使用人，關於債之履行有故意或過 失時，債務人應與自己之故意或過失負同一責任，民法第 227條第1項、第226條第1項、第224條本文，分別定有明 文。次按債務人因債務不履行，致債權人之人格權受侵害 者，準用第192條至第195條及第197條之規定，負損害賠 償責任；不法侵害他人之身體或健康者，對於被害人因此 喪失或減少勞動能力或增加生活上之需要時，應負損害賠 償責任；不法侵害他人之身體、健康、名譽、自由、信用 、隱私、貞操，或不法侵害其他人格法益而情節重大者， 被害人雖非財產上之損害，亦得請求賠償相當之金額，民 法第227條之1、第193條第1項、第195條第1項前段，亦分 別定有明文。再按對人體施行手術所為侵入性之醫療行為 ，本具一定程度之危險性，醫療法第63條第1項前段並規 定：醫院實施手術時，應取得病人或其配偶、親屬或關係 人之同意，簽具手術同意書及麻醉同意書；在簽具之前， 醫師應向其本人或配偶、親屬或關係人說明手術原因，手 術成功率或可能發生之併發症及危險，在其同意下，始得 為之。尋繹上揭有關「告知後同意法則」之規範，旨在經 由危險之說明，使病人得以知悉侵入性醫療行為之危險性 而自由決定是否接受，以減少醫療糾紛之發生，並展現病 人身體及健康之自主權。是以醫院由其使用人即醫師對病 人之說明告知，乃醫院依醫療契約提供醫療服務，為準備 、確定、支持及完全履行醫院本身之主給付義務，而對病 人所負之「從給付義務」（又稱獨立之附隨義務，或提昇 為給付義務之一種）。於此情形，該病人可獨立訴請醫院 履行，以完全滿足給付之利益，倘醫院對病人未盡其告知 說明義務，病人即得依民法第227條不完全給付之規定， 請求醫院賠償其損害（最高法院99年度台上字第2428號、 103年度台上字第774號判決意旨參照）。 2.經查，被上訴人在上訴人醫院就診並接受手術治療，乃與 上訴人醫院成立醫療契約，而李宜堅則為上訴人醫院聘僱 之醫師，為上訴人醫院之履行輔助人。又上訴人醫院之履 行輔助人未為手術所必要之告知及說明，致被上訴人及其 家屬無法獲得充分資訊以決定是否進行手術，而使被上訴 人因手術發生「雙眼失明」之結果等事實，業經認定如前 ，則上訴人醫院之醫療給付，顯有可歸責於己之事由而不 符合債務之本旨，核屬不完全給付，且無法補正，並因此 造成被上訴人之身體法益（人格權）受有損害，故被上訴 人主張上訴人醫院應依民法不完全給付準用給付不能之規 定負損害賠償責任，即有理由。茲就被上訴人主張之各項 損害賠償請求判斷如下： ?看護費用部分： ?上訴人辯稱關於被上訴人選擇不施行手術治療，亦有發生 立即失明之高度可能性，從而看護費用不應全由上訴人負 擔，此部分經送醫審會鑑定結果為「本案依術前眼科紀錄 ，病人原僅視力模糊數年，惟案發時近期數月內視力劇降 至右眼視力0.3，左眼視力0.1，且經視野檢查結果有雙側 顳部偏盲情形，MRI檢查結果可見有腫瘤，已造成視神經 受損視力短期惡化情形。而短時間造成如此變化，且影像 學檢查結果發現確有腫瘤壓迫視神經情形，並且已造成視 力極端惡化至0.1近乎全盲，如不積極手術處置，應當會 有全盲失明之可能。…依文獻研究（參考資料3），1名病 例顯示雙眼因腫瘤壓迫降至視力0.1至0.3者，視力於數週 及1至3月導致雙眼視力全部喪失。另依文獻報告（參考資 料4），顯示雙眼視力有影響（至0.5以下）時，平均約3. 9個月可變成雙眼全盲。」，有衛福部104年12月25日衛部 醫字第0000000000號函附：該部醫審會第0000000號鑑定 書及附件文獻（見本院卷二第38至39頁），堪認上訴人所 辯堪予採信，是依鑑定意見被上訴人腦部腫瘤是否已達視 力惡化而有全盲失明之可能，若不採行手術方式，則病人 視力惡化至全盲（失明）期間，平均約3.9個月。從而上 訴人應負擔3.9個月看護費用。 ?被上訴人手術後失明之事實，業經認定如前，其既無法看 見外在事物，堪認其日常生活應無法自理，而有專人24小 時照護之必要。又被上訴人於100年4月僱用外籍勞工照護 ，每月薪資為21,000元，亦為兩造所不爭執經認定如前， 則以目前經濟生活水準、我國基本工資、看護工之一般薪 資等，被上訴人主張其每月支付外籍看護工21,000元薪資 ，應屬合理。據此，被上訴人請求看護費用81,900元【計 算式21,000×3.9＝81,900】，核屬有據，逾此部分應予 駁回。 ?慰撫金部分： 按慰藉金之賠償，以人格權遭受侵害，使精神上受有痛苦 為必要，至其核給之標準固與財產上損害之計算不同，惟 非不可斟酌雙方身分、資力與加害程度，及其他各種情形 核定相當之數額（最高法院51年台上字第223號判例意旨 參照）。爰審酌被上訴人手術後，確已呈失明狀態，堪認 被上訴人所受損害程度嚴重，復參以被上訴人失明後，餘 生均須生活於黑暗之中，勢必造成心理恐懼、生活重大不 便及生活習慣之改變等情，足認被上訴人之精神受有相當 之痛苦，是其請求上訴人醫院給付慰撫金，顯屬有據。兼 衡被上訴人為小學畢業，已婚，101年度申報所得為130,8 82元，財產總額則為2,140,900元，自76年3月18日起投保 勞保於德源家禽器具行，於99年1月17日退出勞保時，投 保薪資為43,900元（個人戶籍資料查詢結果、稅務電子閘 門財產所得調件明細表、勞保查詢資料各1份在卷可查） ，上訴人醫院則為我國知名教學醫院等情。而本件依醫審 會鑑定結果腫瘤嚴重壓迫視神經情形，導致病人短時間視 力及視野缺損，如選擇不施行手術治療，平均約3.9個月 有發生立即失明之高度可能性已如前述。顯見被上訴人若 不進行手術仍可能導致失明，而此亦應為被上訴人所知悉 ，則被上訴人對其病況可能導致失明一事非毫無預期等一 切情形，認被上訴人得請求之慰撫金，應以100,000元為 相當，逾此範圍之請求，則無理由，不應准許。綜上所述 ，本件被上訴人得向上訴人醫院請求之損害賠償金額，合 計為181,900元【計算式：81,900＋100,000＝181,900（ 元）】。 ?按給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經 其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任；其經債 權人起訴而送達訴狀，與催告有同一之效力，民法第229 條第2項定有明文。次按遲延之債務，以支付金錢為標的 者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息；應付利息 之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為 百分之5，同法第233條第1項本文、第203條，亦分別定有 明文。查本件被上訴人對於上訴人醫院之債務不履行損害 賠償請求權，係屬於給付未有確定期限之金錢債權。從而 ，請求自起訴狀繕本送達上訴人醫院之翌日即101年12月1 日（送達證書1份在卷可查）起，至清償日止，按週年利 率百分之5計算之利息，亦屬有據。 六、綜上所述，被上訴人依債務不履行之法律關係，請求上訴人 給付181,900元，及自101年12月1日起至清償日止，按年息 百分之5計算之利息部分，洵屬有據，應予准許；逾此部分 之請求，為無理由，應予駁回。從而原審就超過上開應予准 許部分，為上訴人敗訴之判決，自有未洽，上訴意旨指摘原 判決此部分不當，求予廢棄改判，為有理由，爰由本院廢棄 改判如主文第二項所示。至於上開應准許部分，原審為上訴 人敗訴之判決，並無不合。上訴人仍執陳詞，指摘原判決此 部分不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。 七、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證 據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不 逐一論列，併此敘明。 八、據上論結，本件上訴為一部有理由、一部無理由，依民事訴 訟法第450條、第449條第1項、第79條，判決如主文。 中 華 民 國 105 年 7 月 7 日 醫事法庭 審判長法 官 蘇清恭 法 官 翁金緞 法 官 羅心芳 上為正本係照原本作成。 被上訴人如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴 書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提 出理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本），上訴時應提出 委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另 應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466 條之1第1項但書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。 如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 上訴人不得上訴。 中 華 民 國 105 年 7 月 7 日 書記官 王薇潔 【附註】 民事訴訟法第466條之1： ?對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上 訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。 ?上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人 為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並 經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。 民事訴訟法第466條之2第1項： 上訴人無資力委任訴訟代理人者，得依訴訟救助之規定，聲請第 三審法院為之選任律師為其訴訟代理人。

特徵擷取 1:

判決字號:高等106年醫上更(一)字第4號

訴訟類型:民事

判決結果:敗訴

賠償金額:0

慰撫金:0

涉訟醫療機構:行政院國軍退除役官兵輔導委員會台北榮民總醫院

判決記載 1: Copy

司法院法學資料檢索系統 匯出時間：109/02/26 07:11 裁判字號：臺灣高等法院 106 年醫上更(一)字第 4 號民事判決 裁判日期：民國 108 年 12 月 11 日 裁判案由：損害賠償 臺灣高等法院民事判決 106年度醫上更(一)字第4號 上 訴 人 吳瓊玫 吳瓊瑤 吳峻榕 吳振瑋 吳雅玲 共 同 訴訟代理人 呂清雄律師 被 上 訴人 行政院國軍退除役官兵輔導委員會台北榮民總醫院 法定代理人 張德明 被上 訴 人 邱宗傑 姜仁惠 共 同 訴訟代理人 張家琦律師 林鳳秋律師 上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於中華民國102年11 月28日臺灣士林地方法院98年度醫字第14號第一審判決提起上訴 ，經最高法院發回更審，本院於108年11月27日言詞辯論終結， 判決如下： 主 文 上訴及追加之訴並其假執行之聲請均駁回。 第二審訴訟費用（含追加之訴）由上訴人負擔。 事實及理由 一、上訴人主張：伊之被繼承人吳江山於民國95年4月間，因惡 性肝腫瘤曾在被上訴人行政院國軍退除役官兵輔導委員會台 北榮民總醫院（下稱台北榮總）治療。嗣於97年10月間因定 期追蹤發現肝腫瘤復發，而於97年10月30日上午10時25分接 受該院醫師邱怡友施行熱射頻肝腫瘤燒灼術（下稱系爭手術 ）治療。邱怡友施行系爭手術時，造成吳江山在橫結腸附近 穿孔之併發症（按上訴人對邱怡友請求部分，已經最高法院 判決駁回上訴人之上訴而確定在案），術後住院由該院醫師 即被上訴人邱宗傑（下稱邱宗傑）收治，並出現腹部疼痛現 象，但邱宗傑卻疏於評估為術後腸穿孔之併發症，僅於97年 10月30日13時30分為吳江山施打止痛劑。惟吳江山已因腸穿 孔造成感染而惡化為腹膜炎，腹部急性劇烈疼痛，邱宗傑仍 未為任何腹膜炎之檢查及治療。同院醫師即被上訴人姜仁惠 （下稱姜仁惠）於翌日即97年10月31日下午為吳江山實施胸 部Ｘ光檢查後，疏未發現右側面胸部Ｘ光片顯示右橫膈膜下 方有游離氣體，未懷疑為右側結腸穿孔所造成，致邱宗傑不 知上開資訊，而未即時檢查治療吳江山之腸穿孔。邱宗傑延 至97年11月2日始會診直腸科醫師，經直腸科醫師臆斷吳江 山為腸穿孔，並建議為電腦斷層掃描檢查後，始經確診為結 腸右側彎曲處有穿孔，而於97年11月2日下午17時55分接受 結腸切除手術，但因感染嚴重於97年11月4日因敗血性休克 併多重器官衰竭死亡。邱宗傑、姜仁惠為台北榮總之受僱人 或使用人，就此延誤醫療之過失，造成吳江山死亡，自應連 帶負損害賠償責任等情，爰依民法第184條第1項前段、第2 項、第192條第1項、第194條、第188條第1項規定，求為命 被上訴人連帶給付上訴人吳峻榕（下稱吳峻榕）新臺幣（下 同）214萬3,023元本息、上訴人吳瓊玫、吳瓊瑤、吳雅玲、 吳振瑋（以下均逕稱其姓名）各100萬元本息之判決。原審 就此部分為上訴人敗訴之判決，上訴人提起上訴，並於本院 前審追加備位聲明，依第227條第2項、第227條之1準用第 192條第1項、第194條規定，求為命台北榮總給付吳峻榕214 萬3,023元本息及吳瓊玫、吳瓊瑤、吳雅玲、吳振瑋各100萬 元本息之判決。上訴人於本院聲明：(一)先位聲明：1.原判決 廢棄。2.被上訴人應連帶給付吳峻榕214萬3,023元及吳瓊玫 、吳瓊瑤、吳雅玲、吳振瑋各100萬元，並均自起訴狀繕本 送達翌日起至清償日止按年息5%計算之利息。3.願供擔保， 請准宣告假執行。(二)追加備位聲明：1.台北榮總應給付吳峻 榕214萬3,023元及吳瓊玫、吳瓊瑤、吳雅玲、吳振瑋各100 萬元，並均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年息5%計 算之利息。3.願供擔保，請准宣告假執行。（未繫屬本院部 分，不另贅述） 二、被上訴人則以：姜仁惠於97年10月31日14時56分判讀病患之 胸部X光結果，符合當時醫療水準，該Ｘ光片顯示右橫膈膜 下方疑似半月形黑影並無法認定係游離氣體，況施作系爭手 術後X光檢查腹腔縱有空氣，亦需臨床上有腹膜炎症狀表徵 始需作電腦斷層檢查，足見姜仁惠就Ｘ光結果之檢查與判讀 ，與吳江山當時是否施作電腦斷層掃描檢查、以及其死亡結 果間，均無因果關係。邱宗傑於97年10月31日下午係前往支 援健保門診之看診，而由其他值班醫師對吳江山施作腹部身 體理學檢查，並無典型腹膜炎症狀表徵，因此當時未施行腹 部Ｘ光檢查及電腦斷層掃描檢查，亦未臆斷吳江山因腸穿孔 罹患腹膜炎，均符合當時醫療水準。吳江山當時既無典型腹 膜炎症狀，即無從診斷罹患腸穿孔或腹膜炎，則縱於當時施 作電腦斷層檢查，仍不能發現腸穿孔或腹膜炎，並予以探查 手術治療，故吳江山之死亡結果，邱宗傑之醫療行為並無過 失，亦無相當因果關係。而吳江山於97年11月1日凌晨轉送 加護病房後，經台北榮總加護病房之值班醫師張又升及賴怡 君與家屬討論解說其風險後，係家屬決定先不作電腦斷層， 伊並無延誤醫療等語，資為抗辯。於本院答辯聲明：(一)上訴 及追加之訴均駁回。(二)如受不利判決，願供擔保請准免為假 執行之宣告。 三、查病患吳江山因惡性肝腫瘤復發，於97年10月30日上午10時 25分至台北榮總接受系爭手術治療，術後住院由邱宗傑為主 治醫師，邱宗傑並於97年10月31日中午安排吳江山接受胸部 Ｘ光檢查。迨至97年11月2日下午3時許始接受腹部電腦斷層 掃描檢查，確認腹部有氣體，疑大腸穿孔，而於當日下午5 時30分接受手術治療，術中發現大腸有一處5公分之穿孔， 小腸三處穿孔。嗣吳江山因敗血性休克併多重器官衰竭，於 97年11月3日23時30分由家屬辦理自動出院後，於97年11月4 日凌晨1時25分死亡之事實，有死亡證明書（見原審士調字 卷第31頁）、外放原審病歷卷可憑，並為兩造所不爭。上訴 人主張邱宗傑對吳江山術後發生腸穿孔併發症，引發腹膜炎 ，疏未注意評估檢查，而姜仁惠就97年10月31日Ｘ光檢查結 果判讀，疏未發見腹部游離氣體，致邱宗傑無從據以評估立 即為電腦斷層掃描檢查，而遲至97年11月2日下午3時始進行 腹部電腦斷層掃描，確認腹部有氣體，疑大腸穿孔，造成吳 江山因延誤治療手術而死亡，被上訴人應負賠償責任等情， 則為被上訴人所否認，並以上揭情詞置辯，茲就兩造爭點一 一論述如下： (一)姜仁惠就97年10月31日吳江山胸部Ｘ光影像檢查結果之判讀 ，有無疏未發見腹部游離氣體之醫療上疏失？ 1.依衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）第0980414號 鑑定書（下稱第1次鑑定書），就所詢：系爭手術後，吳江 山於翌日即97年10月31日中午前發生腹部劇烈疼痛、發燒及 敗血性休克等病症，記載「(1)依醫療常規，醫師需要進行 相關診療，以排除腹膜炎。(2)醫師會進行腹部身體檢查， 探尋腹痛性質、部位及是否有反彈痛等腹膜炎症狀，並進行 血液實驗室檢驗及胸部、腹部放射線檢查」（見本院上更一 卷二第126-127頁），復經醫審會第1010299號鑑定書（下稱 第3次鑑定書）載明「(5)一般若放射科醫師判讀為疑似腹內 游離氣體，正常情況下應會影響臨床照護醫師之注意，而施 行進一步身體診察、胸部立姿X光、腹部側臥姿X光或電腦斷 層掃描檢查，以確認是否有腹內游離氣體，進而可及早診斷 腸穿孔。(6)一般腹膜炎之初步診斷為腹部X光檢查，懷疑腸 穿孔導致腹內游離氣體則檢查胸部立姿X光。診斷腹內游離 氣體一般為胸部立姿X光、腹部側臥姿X光或電腦斷層掃描檢 查。」（見本院上更一卷二第138-139頁），足認依醫療常 規，系爭手術後吳江山發生腹部劇烈疼痛，醫師須進行相關 診療，以排除腹膜炎，並進行腹部身體診查，是否有反彈痛 等腹膜炎症狀，及胸部、腹部放射線檢查，且為進行診斷腹 內是否有游離氣體，須為胸部立姿X光、腹部側臥姿X光或進 行電腦斷層掃描檢查，始足以判別。 2.查兩造就97年10月31日中午拍攝其中一張吳江山右側胸部Ｘ 光影像（另一張平躺之胸部Ｘ光影像則無法看出腹內游離氣 體，已據上訴人所不爭，見本院上更一卷二第50頁），究係 採右側躺姿勢或平躺（半坐臥）姿勢，第1次鑑定書與醫審 會第1000138號鑑定書（下稱第2次鑑定書）記載似有不同（ 見本院上更一卷二第126、131頁），兩造就此復爭執甚烈， 本院爰再送請醫審會第1070330號鑑定書（下稱第5次鑑定書 ）鑑定結果，記載「1.依97年10月31日拍攝X光右側照之影 像所示，可見腸道內空氣係集中於前腹部下方，以空氣密度 小於液體密度而會往上移動之物理原理研判，病人於檢查時 ，應係採平躺或半臥坐姿，X光由左側水平投向右側，故檢 查之影像始呈現腸道內氣體集中於前腹部下方。2.如果病人 於檢查時係採右側躺姿勢，腸道內空氣應分散於前腹部至腰 側，惟本案病人右側照X光之影像顯示腸道內空氣集中於前 腹部下方，故其檢查時應採平躺或半臥坐姿勢，X光由左側 水平投向右側。3.倘病人採右側躺姿勢時，腹腔內若有游離 氣體應會積聚於腰側，當病人採直立狀態，氣體往上移動始 會積聚在橫膈膜下之部位，惟依97年10月31日胸部X光之影 像所示，本案病人右側照應係採平躺或半臥坐姿勢。」（見 本院上更一卷二第120-121頁）。可見吳江山97年10月31日 右側胸部Ｘ光影像，基於空氣密度小於液體密度而會往上移 動之物理原理，其腸道內氣體均集中於前腹部下方，並非如 採右側躺姿勢時，腸道內空氣應分散於前腹部至腰側，而得 研判吳江山於檢查時，應係採平躺或半臥坐姿，X光由左側 水平投向右側，故檢查之影像始呈現腸道內氣體集中於前腹 部下方，上訴人謂吳江山97年10月31日右側胸部Ｘ光檢查時 係採右側躺姿勢云云，即不足採。則揆諸首開說明，為進行 診斷腹內是否有游離氣體，須為胸部立姿X光、腹部側臥姿X 光檢查，始足以判別，本件吳江山97年10月31日右側胸部Ｘ 光檢查時係平躺或半臥坐姿，其檢查之影像結果已難據為診 斷腹內是否有游離氣體之依據。 3.又本院就第2次、第3次鑑定書及醫審會第1040006號鑑定書 （下稱第4次鑑定書）所記載吳江山97年10月31日右側胸部 Ｘ光影像，得否判讀腹部有游離氣體，其意見似有不同（見 本院上更一卷二第131、138、140頁），本院依兩造聲請， 指定須有放射科專科醫師參與再為鑑定，經第5次鑑定書記 載「1.(1)本次鑑定意見，有放射科專科醫師參與。(2)依97年 10月31日拍攝胸部X光右側照之影像，可見橫膈膜下疑似有 半月形黑影。2.臨床上，診斷腹部游離氣體，應安排胸部立 姿X光或腹部側臥姿X光，影像上可於橫膈膜下方（立姿）或 腰側（側臥姿）發現游離氣體。本案97年10月31日病人係因 發燒、呼吸喘及有雜音（身體診察未發現腹膜炎徵象），醫 師醫囑胸部X光前後照及右側照，依右側照之影像，固可見 橫膈膜下疑似有半月形黑影，惟病人檢查時係採平躺或半臥 姿勢，X光由左側投向右側，倘若病人腹部有游離氣體，該 游離氣體往上移動後理應積聚在前腹部下方，而非橫膈膜下 方，且病人在平躺或半臥坐姿水平拍攝下，因臟器影像重疊 之加成效果，亦可能影響判讀而出現類似橫膈膜下方半月形 黑影之結果，故該半月形黑影並無法作為診斷腹部游離空氣 重要線索。3.本案97年10月31日病人接受胸部X光檢查時， 臨床上並無腹膜炎徵象，影像上亦未沒發現腹部游離氣體之 合理證據，故姜仁惠醫師當日未判讀有游離氣體存在，難謂 違反當時醫療水準且逾越合理臨床專業裁量。」（見本院上 更一卷二第121-122頁）。可見，本院既認定吳江山於97年 10月31日進行X光檢查時，應係採平躺或半臥坐姿，X光由左 側水平投向右側，並非採右側躺姿勢，已如前述，如有游離 氣體存在，依氣體往上移動原理，應積聚在前腹部下方，而 非集中橫膈膜下方，本件X光影像判讀，既然並無發現吳江 山前腹部下方有何游離氣體存在，足認該橫膈膜下疑似有半 月形黑影，應係在平躺或半臥坐姿水平拍攝下，因臟器影像 重疊之加成效果所造成，並不足據為判讀診斷腹部有游離空 氣之線索。上訴人指如採半臥坐姿拍攝，可能在橫膈膜下方 發現游離氣體云云，惟此並無醫學上依據，且採半臥坐姿拍 攝，雖因坐姿高低影響，橫膈膜位置或有可能略高於腹部， 但究非完全立姿，再參酌上開X光影像判讀，顯示腸道內空 氣均集中於前腹部下方，已如前述，腸道內空氣並無往橫膈 膜方向積聚情形，則腸道外之腹腔，自不可能其前腹部下方 全無游離氣體，而竟全部集中橫膈膜下方之理，足認上訴人 上開所辯，並指第5次鑑定書鑑定意見有誤云云，自不足採 。 4.至姜仁惠嗣於97年11月4日修改上開X光檢查報告（見原審士 調字卷第39頁），固有可能係審閱參考嗣後97年11月2日電 腦斷層掃描檢查及同年月3日手術結果之病歷後所為（見本 院上更一卷二第122頁），惟此乃姜仁惠個人動機之良窳， 上開X光影像疑似半月形黑影，客觀上既不能判讀為腹部游 離空氣，自不得以此即謂姜仁惠已自承判讀錯誤。又第5次 鑑定書之鑑定意見，乃係經指定放射科專科醫師參與鑑定結 果，其所表示之意見，自較第2次、第3次鑑定書所載橫膈膜 下有疑似半月形黑影，故判斷可能腹內有游離氣體等語為專 業正確，況第4次鑑定書亦記載「且當日14：56胸部X光檢查 結果未發現腹內有游離空氣」等語（見本院上更一卷二第 140頁），則該第2次、第3次鑑定書所載上開意見，自不足 採。 5.從而，97年10月31日吳江山胸部X光右側照之影像，雖可見 橫膈膜下疑似有半月形黑影，但臨床上診斷腹部游離氣體， 應安排胸部立姿X光或腹部側臥姿X光，吳江山當時胸部X光 影像，因術後病體虛弱，無法採站姿，而係採平躺或半臥坐 姿水平拍攝，該疑似半月形黑影乃因臟器影像重疊之加成效 果所造成，並不足據為判讀診斷腹部有游離空氣之線索，況 當時病患臨床上並無腹膜炎徵象，依當時姜仁惠所在醫院之 醫療水準，其所判讀未發現腹腔內有游離空氣之結果，自難 謂與醫療常規有違，而有何醫療上過失可言。亦不得謂台北 榮總當時僅施行胸部X光檢查，未先行施行腹部X光檢查或電 腦斷層掃描檢查，即謂有醫療疏失。更不得因姜仁惠嗣後審 閱參考97年11月2日電腦斷層掃描檢查及同年月3日手術結果 之病歷，於97年11月4日所為修改判讀報告結果，即謂其當 時判讀有誤，上訴人主張姜仁惠就97年10月31日吳江山胸部 X光右側照之影像判讀錯誤而有醫療上過失云云，自不足採 。 (二)邱宗傑對吳江山術後發生腸穿孔併發症，引發腹膜炎，有無 疏未注意診察、治療之醫療上過失？ 1.查吳江山術後於97年10月31日中午前發生腹部劇烈疼痛、發 燒及敗血性休克等病症，依第1次鑑定書記載：「(1)依醫療 常規，醫師需要進行相關診療，以排除腹膜炎。(2)醫師會 進行腹部身體檢查，探尋腹痛性質、部位及是否有反彈痛等 腹膜炎症狀，並進行血液實驗室檢驗及胸部、腹部放射線檢 查。(3)根據醫師病程病歷，醫師有進行腹部身體檢查為右上 腹局部疼痛，護理紀錄則為胃叩診鼓音，亦進行血液實驗室 檢驗、腹部超音波及胸部X光影像檢查。因此，醫師應有進 行排除腹膜炎之相關檢查。(4)當時病人呼吸急促，且根據身 體檢查，呼吸音有雜音及胸部X光影像結果，懷疑有肺炎， 尚難謂不妥。(5)基於當時臨床判斷，身體檢查並未出現腹膜 炎徵兆，故懷疑是傷口疼痛，乃給予止痛劑，尚可接受，惟 宜續追蹤檢查。」（見本院上更一卷二第127頁），可見邱 宗傑於97年10月31日中午就吳江山術後所發生腹部劇烈疼痛 、發燒等症狀，確有進行身體診查，其腹部叩診為鼓音，並 無反彈痛之腹膜炎徵象，亦進行血液實驗室檢驗、腹部超音 波及胸部X光影像檢查，而事實上右側胸部X光影像檢查於下 午14時57分經姜仁惠出具判讀報告結果（見原審士調字卷第 25頁），雖橫膈膜下疑似有半月形黑影，但不足據為判讀診 斷腹部有游離空氣之線索，已如前述，足認邱宗傑基於當時 之臨床判斷及處置，並無有何違反醫療常規情事。 2.依前項鑑定意見，97年10月31日中午當時吳江山身體診察並 無腹膜炎徵象，且胸部X光檢查影像亦不能判讀腹部有游離 空氣，仍宜續追蹤檢查。嗣吳江山於當日18時又發生嚴重腹 痛及19時20分呼吸急促現象，當時照護吳江山之護理師許英 春證稱：伊為當日照護吳江山之護理師，伊施作腹部檢查後 ，於護理紀錄上記載「胃扣診有鼓音」；於施作該腹部檢查 過程，吳江山之腹部並無觸痛及反彈痛的情形；因為對吳江 山之觸壓檢查的結果是正常的，因此沒有記載於護理紀錄上 等語（見本院醫上卷二第214-1頁背面），復於於本院審理 時證稱：「（問：請求提示原審病歷卷第53頁背面至54頁， 妳在10月31日6點2分護理紀錄第7項有記載妳有施作腹部檢 查，胃叩診為鼓音，最後一次施作腹部檢查的時間為何？） 腹部電燒有傷痛，最後一次是我交班前6點做的腹部檢查， 即上面記載胃叩診為鼓音。」、「（問：妳施作時，有無腹 部觸痛與反彈痛？）最後一次6點沒有觸痛與反彈痛，病人 主訴傷口會痛。」（見本院上更一卷一第383頁），是證人 許英春原於97年10月31日下午6點下班，於當日交班前下午6 點2分之病程護理紀錄（見原審病歷卷第53頁背面至54頁） 記載胃叩診為鼓音，並無觸痛或反彈痛之腹膜炎徵象。另當 日接班之護理師即證人曾佳雯亦證稱「（問：妳自己有無幫 病人做腹部檢查？）有。6點病人腹部疼痛厲害，應該實際 上發生是5點多，因為病人3點才打過止痛針，但是病人說他 傷口還會痛，所以我當時是去找許富舜。我雖然是6點才實 際交班，但是護理長有交代，所以我提早去看病人，我有依 照許富舜醫師的指示去領止痛針，在6點幫病人打第二劑的 止痛針。」、「（問：妳幫病人做腹部檢查，病人的腹部是 硬的還是軟的？）病人說做電燒的部位會痛，其他部位都是 軟的。」、「（問：病人有無觸痛或反彈痛？）沒有。病人 壓下去的時候不會痛，反彈時也不會痛。」、「（問：妳的 上班時間？）4點到12點。」、「（問：妳剛才所說本件病 患交班時間6點，是否前一班照護護理人員6點下班，所以到 6點才算是負責病人的護士？）是。因為二班之間會有互相 cover的時間。」、「病人是說傷口痛，傷口在燒灼的地方 ，在右上腹，壓下去他沒有說特別痛，只是說傷口裡面會痛 。」（見本院上更一卷一第381-382頁），二者互核相符， 足證當日下午6時前後交班，照護吳江山之護理師許英春及 曾佳雯均有進行腹部身體檢查，並無觸痛或反彈痛之腹膜炎 徵象，許英春並將上開檢查結果記載當日交班前下午6點2分 之病程護理紀錄內。核與證人即當日夜班之住院醫師高偉育 證稱「（問：交班時你有無跟病人做觸診的行為？）病人到 晚上六、七點時表示尿尿，尿不出來，當時總醫師謝燿宇醫 師還在，要我做心電圖、導尿管、為病人抽血，當時病人有 表示尿尿，尿不出來，因為我有裝導尿管，所以有對病人觸 診，沒有腹痛的跡象。」相符（見本院上更一卷一第365頁 ），雖高偉育自承並未將其上開觸診情形記載於病歷內（見 本院醫上卷二第231頁病歷及本院上更一卷一第368頁），但 高偉育已供稱「我寫病歷的習慣如果覺得有問題的地方才會 寫，標準的檢查要從頭部做到腳，我沒有寫不代表我沒有做 ，因為值班時很忙，不可能把所有的細節都寫到，我當時確 實有做腹部觸診，因為沒有異狀所以就沒有寫。」、「（問 ：既然如此，四肢沒有水腫，是沒有異常的，為何依然紀錄 下去？）交班時說有氣喘，許醫師（按係與之交班之日班住 院醫師許富舜）的紀錄還有寫疑似肺水腫，所以會對重點的 理學檢查做紀錄，肺水腫可能會合併下肢水腫，但如果沒有 特別異常的理學檢查就不會特別紀錄。」（見本院上更一卷 一第368-369頁），是高偉育證述其身體檢查之觸診並無腹 膜炎徵象結果，既與許英春及曾佳雯證述情節相符，且經許 英春將上開身體檢查結果記載當日下午6點2分之病程護理紀 錄內，上訴人自不得以高偉育醫師未將其對吳江山身體檢查 之觸診結果，記載於病歷內，即謂被上訴人之醫護人員當時 均未對吳江山進行身體追蹤檢查，而主張被上訴人有延誤腹 膜炎診察云云，自不足採。是吳江山雖於97年10月31日下午 6時發生嚴重腹痛，但經台北榮總之醫護人員進行腹部身體 檢查，均無觸痛或反彈痛之腹膜炎徵象，足認當時在臨床上 尚不足臆斷懷疑吳江山有腹膜炎之病徵。至第2次鑑定書雖 指「臨床上可懷疑病人有腹膜炎之時間，應為10月31日18： 00左右」，但依其所載乃係「輔以同日14：56胸部X片（右 側照）已判讀有游離氣體」，因而得出之結論（見本院上更 一卷二第131頁），惟上開右側胸部X光影像之疑似半月形黑 影，尚不能判讀為腹部游離空氣，已如前述，則該鑑定意見 立論基礎之「輔以同日14：56胸部X片（右側照）已判讀有 游離氣體」，既屬錯誤之鑑定意見，復未參酌上揭台北榮總 之醫護人員乃有進行腹部身體檢查，均無觸痛或反彈痛之腹 膜炎徵象之證言，所為推論「臨床上可懷疑病人有腹膜炎之 時間，應為10月31日18：00左右」云云，即非確論，自不足 取。該第2次鑑定書進而謂「惟後病人於18：00發生嚴重腹 痛及19時20分呼吸急促時，均未有施行腹部身體檢查之病歷 紀錄，至97年11月1日01：10懷疑腹內感染，由時程以觀， 本案醫師錯失懷疑腹膜炎（非腸穿孔）之診斷時間，似有延 誤診斷之嫌」云云（見本院上更一卷二第132頁），即屬無 據，所為錯誤推論，尚不足採。再參酌第1次鑑定書記載「 熱射頻燒灼術於肝癌之治療，發生腸胃道穿孔併發症之機率 ，一般文獻報告約為0.1%至0.7%」（見本院上更一卷二第 126頁），第3次鑑定書所載「依護理紀錄，胃叩診為鼓音， 表示曾經進行腹部檢查；一般腹部有反彈痛時，於胃扣診時 應會有劇烈疼痛感，故護理人員應已檢查病人有無腹部反彈 痛」等情（見本院上更一卷二第136頁），第4次鑑定書記載 「1.一般腸穿孔導致腹膜炎之臨床表徵，為腹脹、腹部壓痛 、腹部反彈痛及腹部肌肉僵硬等症狀。依病歷紀錄，97年10 月31日12：00病人主訴為呼吸喘、身體診察為右上腹局部疼 痛，並無腹部壓痛、反彈痛或肌肉僵硬等典型腹膜炎臨床表 徵，且當日14：56胸部X光檢查結果未發現腹內有游離空氣 ，至18：00醫師雖因病人腹痛嚴重而給予止痛藥治療，惟以 病人當時臨床表徵及檢查結果，醫師不易診斷病人可能因腸 穿腸孔而導致腹膜炎。……。3.臨床上，胃叩診為鼓音，通 常係腸胃脹氣所致，且病人當時並無腹部壓痛或反彈痛等典 型腹膜炎症狀，故醫師不易懷疑病人有腸穿孔導致腹膜炎之 可能。」（見本院上更一卷二第140頁），是上訴人主張台 北榮總之邱宗傑等醫師於97年10月31日下午6時許吳江山發 生嚴重腹痛時，延誤追蹤診察因系爭手術併發症腸穿孔，導 致腹膜炎之徵象，而未及時施行腹部X光檢查或電腦斷層掃 描檢查，而有違反醫療常規之過失云云，自不足採。至上訴 人所聲請傳喚之證人吳明諭雖證稱：伊嗣於98年1月14日前 往台北榮總領取病歷時，曾遇見當時日班之許富舜醫師，許 富舜醫師告知伊在97年10月31日下午曾看過吳江山胸部X光 影像，認有游離氣體，但為總醫師謝燿宇所不採等情，惟此 已為證人謝燿宇所否認（見本院上更一卷一第458頁），而 證人吳明諭與上訴人具有親誼關係，利害關係密切，另證人 許富舜醫師亦因長期出國研習，無從傳喚，並為上訴人所捨 棄該證據方法（見本院上更一卷二第192頁），是自難徒憑 證人吳明諭片面指訴，即據為上訴人有利之認定。又第4次 鑑定書所載：就97年10月31日18：00，當時病患仍屬相對穩 定狀態，若於此時進行腹部電腦斷層掃描檢查，或可協助醫 師及早確診並施行治療，並可提高病人存活率等語（見本院 上更一卷二第141、142頁），僅係就所詢能否提高病患存活 率之假設性問題所為意見表達，並非謂病患當時已出現腹膜 炎徵象，而有於97年10月31日18：00進行腹部電腦斷層掃描 檢查之必要，上訴人自不得以事後諸葛之舉，而指台北榮總 此時有未及時進行電腦斷層掃描檢查之疏失，併予敘明。 3.查吳江山嗣於97年11月1日凌晨1時10分，因呼吸衰竭及低血 壓、血壓不穩定、敗血症等生命徵象不穩定，經送加護病房 並置放氣管內管，並經醫師懷疑腹內感染等情，已據第2次 及第4次鑑定書所載明（見本院上更一卷二第132、142頁） ，上訴人主張邱宗傑醫師當時未及時進行電腦斷層掃描檢查 ，遲至97年11月2日下午3時始送檢，而有延誤檢查治療等情 。經查：證人高偉育證稱「（問：為什麼病人到了11月1日 凌晨會送加護病房？）後來護士告訴我病人喘的更厲害，再 去抽血，動脈血有栓血症的現象，懷疑可能有感染或敗血症 的情況，意識也不太清楚，所以那時候評估要插管送加護病 房。」（見本院上更一卷一第366頁），而收治之加護病房 夜班住院醫師即證人張又升證稱「病人收進來之後我幫他做 腹部按壓理學檢查，一開始壓到腹部，病人的表情有一些變 化，我跟吳沾（按係與上訴人有遠親關係，當時任職台北榮 總小兒科護理長）確認，他們都說是胸部感染，認為腹部沒 有問題，但我認為可能腹部有問題，要列為考慮之一，當下 我們跟病人家屬及吳沾解釋，當時我的處置是認為要先做腹 部超音波，腹部感染有很多位置，包括肝臟、腎臟、腸胃， 腸穿孔會有很多東西跑到腹部，壓下腹部之後，腸子跑出來 的東西會刺激到發炎的腹膜，所以腹部的肌肉會收縮，會出 現比較反彈痛，如果出現這些症狀的話，才會強烈懷疑是腹 膜炎，如果沒有這些症狀，就要考慮其他如膽囊、肝臟、腎 臟其他部位的感染，其他部位的感染從超音波就可以看得出 來，但是超音波無法看出腹膜炎的感染，如果有很明顯腹膜 炎的徵兆就可以支持進一步腹膜炎檢查。所以，以他當時沒 有腹膜炎的癥兆就送去電腦斷層會有危險，因為電腦斷層室 沒有急救的設備，而且病人躺進去要一段時間才能出來，也 只有他一個人在裡面，沒有維生設施與監控設施。」、「（ 問：電腦斷層是在急診室才能做？）如果是急做的話是在急 診室做，如果是一般日間在二樓放射科做。」、「當時是敗 血症，生命徵象不穩定，所以第一步是先作生命徵象穩定的 處置，做完這些處置已經半夜就過去了，幾乎已經到白天交 接班的時候。」、「在病人收進來之後到隔天上午交班，我 並沒有建議家屬立即去做電腦斷層，而是認為在生命徵象穩 定之後，除了胸部感染之外，需要考慮腹部的問題，未來要 做進一步檢查，要做腹部超音波與電腦斷層。」、「（問： 病人收進來到交班期間，你主要是處理病人敗血症的緊急處 理，以穩定他的生命跡象？）是的。」（見本院上更一卷一 第375-376頁），核與第4次鑑定書記載「6.一般進行電腦斷 層掃描檢查，需移送病人至電腦斷層掃描室，為避免病人生 命徵象有可能於移送過程或檢查當時發生變化，而導致急救 ，故一般會先穩定生命徵象後，評估電腦斷層掃描檢查對後 續醫療處置之影響及電腦斷層掃描檢查風險後，謹慎進行檢 查。電腦斷層掃描檢查後之診斷結果，若有腹內游離空氣， 則會影響剖腹探查手術時機。7.若病人狀況危急，且無法明 確診斷病因，因電腦斷層掃描檢查可緊急於短時間內完成並 得到報告，故醫師通常會先進行電腦斷層掃描檢查確認後， 再施行剖腹探查治療。」、「因進行電腦斷層掃描檢查，需 移送病人至電腦斷層掃描室，病人生命徵象可能於移送過程 或檢查當時發生變化而導致病情惡化，需進行急救。」（見 本院上更一卷二第141、142頁）相符，可見邱宗傑及住院醫 師張又升以吳江山當時生命徵象不穩定，並置放氣管內管（ 插管），收治至加護病房時應以先行穩定其生命徵象後，再 評估電腦斷層掃描檢查對後續醫療處置之影響及檢查風險等 醫療上處置，揆諸當時臨床上醫療常規及水準，自難謂有何 違失。此參酌第2次鑑定書記載「一般而言，如懷疑病人有 腹內感染情形，其醫療常規為確認診斷以儘速治療，應儘速 進行腹部電腦斷層掃瞄檢查，惟仍須考量病人病情是否可以 接受該檢查及病人是否同意等情形。本案邱醫師於11月1日 01：10懷疑腹內感染，並建議進行腹部電腦斷層掃描確認， 但家屬考量病人生命徵象並不穩定（低血壓、呼吸衰竭呼吸 器使用、急性腎衰竭透析治療及上消化道出血等），施行腹 部電腦斷層掃描檢查危險性高，至11月2日始同意為之，故 邱醫師於家屬11月2日同意進行腹部電腦斷層掃描檢查確認 情況下，其自11月1日01：10懷疑腹內感染起算至實施確定 診斷之期間，處置尚未發現違反醫療常規之處。」、「…病 人於11月2日16：10經腹部電腦斷層掃描檢查確認腹腔有游 離氣體，懷疑大腸穿孔導致腹膜炎，即於17：30為病人實施 手術治療，邱醫師之處置未有延誤，故未違反醫療常規。」 （見本院上更一卷二第132、133頁）」即明，上訴人謂邱宗 傑於97年11月1日凌晨1時10分懷疑腹內感染時，當時吳江山 並無生命危急之風險，應立即進行電腦斷層掃描檢查，始符 醫療常規云云，自不足採。 4.上訴人雖又以加護病房日班住院醫師賴怡君係於97年11月1 日下午4、5時，始行告知需進行電腦斷層掃描檢查，伊立即 同意檢查，並非於97年11月1日上午即告知需進行電腦斷層 掃描檢查，而家屬未表同意等情，惟證人賴怡君已證稱「（ 問：當時妳接班之後，有無告知家屬要做電腦斷層？）有， 因為當時病人生命徵象不穩定，腎臟科並且評估要洗腎，所 以有把洗腎與做電腦斷層的狀況一併有向家屬解釋。是在早 上9至10點左右，因為腎臟科醫師在中午有做洗腎的管路置 入。我沒有印象是哪一位家屬，因為當時有超過二、三位家 屬，在庭的上訴人我有印象的是吳振瑋有在場聽我解釋，其 他的女生我就沒有印象。當天早上我第一次向家屬解釋的時 候，吳沾並不在場，因為我印象中家屬沒有立刻簽名，說要 回去跟吳沾討論。」、「（問：吳沾何時在場？）洗腎向家 屬解釋過二次，期間吳沾有來過現場聽我解釋，後來中午家 屬就有同意洗腎，所以腎臟科醫生有置入洗腎管。電腦斷層 我向家屬解釋至少三次，吳沾也有在現場聽過至少一次，家 屬一直猶豫不同意，因為吳沾不是主要家屬，所以沒有問她 。」、「（問：家屬為什麼會猶豫？）他們擔心風險，因為 我有跟家屬解釋做與不做電腦斷層的風險，洗腎時順便跟家 屬解釋的原因是病人接上洗腎管就要做連續24小時血液透析 不太能停，因為病人的生命徵象不穩定，所以希望在洗腎前 完成電腦斷層檢查，所以才在洗腎時與家屬說明電腦斷層檢 查。做電腦斷層希望可以排除腹內感染，病人血壓不穩定及 感染的原因，因為現在病人生命徵象不穩定，希望可以找出 原因，不做就會有生命危險，做的話，病人要用高濃度的氧 氣和升壓藥物，因為病人生命徵象不穩定，運送至一樓電腦 斷層室可能會有生命危險。做電腦斷層檢查本身是不會有危 險，只是怕病人離開加護病房至電腦斷層室運送途中會有危 險，因為是沒有辦法使用呼吸器，只能使用人工氧氣桶按壓 提供氧氣，所以運送途中可能會發生氧氣提供無法像呼吸器 提供的氧氣而造成缺氧，並且還有血壓的問題，必需再使用 升壓藥物。我是把上開危險解釋完之後，家屬就猶豫不願意 做。早上有解釋二、三次，所以先做洗腎，洗腎的病人如果 要做電腦斷層的話，必須要把洗腎中斷，我當天下午還有再 跟家屬解釋，家屬還是想等一下，等到沒危險的時候再做。 」、「（問：病人後來在隔天11月2日下午去做電腦斷層， 妳那天班上到何時？）我是1日早上8點上班，1日晚上8點下 班，病人在11月2日去做電腦斷層不是我當班。另外我1日晚 上8點下班前，為了要做電腦斷層的事情，有再跟家屬解釋 過，所以才會寫病歷資料，家屬在我下班前還是不願意做。 」（見本院上更一卷二第34-36頁）。而證人吳沾亦證稱「 （問：97年11月1日妳有無碰到過腫瘤科醫生去詢問病人的 狀況？）我是有碰到邱宗傑醫師或是哪一位住院醫師我已經 忘了，醫師說要做電腦斷層才能確切知道是怎麼樣的情形， 詳細的時間跟情形我不記得了，也好像是家屬跟我說醫生要 做電腦斷層。」、「（問：97年11月1日早上上班，妳有無 跟家屬碰過面？）11月1日早上我應該是有去，但是否是上 班我不知道，當天我有碰到吳江山的小兒子吳振瑋，但不記 得時間點是上午還是下午。」、「（問：吳振瑋有無跟妳討 論過病情？）我不記得有，但吳振瑋有說醫生要做電腦斷層 ，吳振瑋說他們要討論，我不知道他們有無決定，因為做電 腦斷層要移到電腦室去做，有一定的危險，我知道他們當時 的態度會猶豫，還要再考慮再做決定。」、「（問：97年11 月1日早上妳除了遇到吳振瑋，還有遇到誰？）不記得，印 象中有跟我談過要做電腦斷層的就是吳振瑋，其他沒有印象 。」，（見本院上更一卷一第288-289頁），可見證人吳沾 雖證稱不確定是97年11月1日上午或下午與醫師及吳振瑋討 論是否須進行電腦斷層掃描情事，惟證人賴怡君既已在病歷 記載上揭告知進行電腦斷層掃描風險，而病人家屬表示「 hold ct」等情（見原審病歷卷第18頁背面），吳振瑋亦不 否認97年11月1日上午賴怡君有告知解釋有洗腎必要，伊有 在同意書上簽名等語（見本院上更一卷二第36頁），而依原 審病歷卷第109頁所載，吳振瑋係在97年11月1日上午11時25 分簽立該洗腎同意書，衡情97年11月1日上午吳江山當時生 命徵象不穩定，並已發現有洗腎及腹內感染徵象，賴怡君當 無97年11月1日上午僅告知家屬解釋洗腎，卻不同時告知解 釋進行電腦斷層掃描之必要，是上訴人辯稱賴怡君係於97年 11月1日下午，始行告知需進行電腦斷層掃描檢查云云，自 不足採。況吳振瑋亦指稱「（問：你說11月1日下午4時賴醫 師有跟你解釋做電腦斷層，你有無同意？）因為當時賴醫師 說現在做風險太高，所以我有同意賴醫師的說法，等過渡期 過了之後再做電腦斷層。當時賴醫師沒有立刻建議我們做電 腦斷層。」（見本院上更一卷二第37頁），可見吳振瑋於經 過醫師解釋當時進行電腦斷層掃描之風險後，亦決定同意先 維持生命徵象穩定，暫時不進行電腦斷層掃描，自難謂台北 榮總醫師就審度決定進行電腦斷層掃描之醫療處置，有何延 誤情事或有何未充分說明告知之情形可言。 四、綜上所述，上訴人主張姜仁惠醫師就97年10月31日吳江山胸 部Ｘ光影像檢查結果之判讀，有疏未發見腹部游離氣體之醫 療上疏失，另邱宗傑醫師對吳江山術後發生腸穿孔併發症， 引發腹膜炎，有疏未注意診察、治療之醫療上過失等情，均 不足採。從而上訴人先位依民法第184條第1項前段、第2項 、第192條第1項、第194條、第188條第1項規定，求為命被 上訴人連帶給付吳峻榕214萬3,023元及吳瓊玫、吳瓊瑤、吳 雅玲、吳振瑋各100萬元；復於本院依第227條第2項、第227 條之1準用第192條第1項、第194條規定，追加備位請求台北 榮總應給付吳峻榕214萬3,023元及吳瓊玫、吳瓊瑤、吳雅玲 、吳振瑋各100萬元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償 日止按年息5%計算之利息，非屬正當，均不應准許。原審就 先位請求部分為上訴人敗訴之判決，並無不合，上訴論旨指 摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。 上訴人追加備位請求亦屬無理由，其追加之訴之假執行聲請 因敗訴而失所依附，均應併予駁回。 五、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證 據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不 逐一論列，附此敘明。 六、據上論結，本件上訴及追加之訴均為無理由，依民事訴訟法 第449條第1項、第78條，判決如主文。 中 華 民 國 108 年 12 月 11 日 醫事法庭 審判長法 官 朱耀平 法 官 邱育佩 法 官 羅立德 正本係照原本作成。 如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其 未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀 （均須按他造當事人之人數附繕本）上訴時應提出委任律師或具 有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資 格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466 條之1第1項但 書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。 中 華 民 國 108 年 12 月 11 日 書記官 顧哲瑜 附註： 民事訴訟法第466條之1（第1項、第2項）： 對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上訴 人或其他法定代理人具有律師資格者，不在此限。 上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為 法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法 院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。 資料來源：司法院法學資料檢索系統

特徵擷取 2:

判決字號:士林104年度醫字第11號

訴訟類型:民事

判決結果:敗訴

賠償金額:0

慰撫金:0

涉訟醫療機構:新光醫療財團法人新光吳火獅紀念醫院

判決記載 2: Copy

臺灣士林地方法院民事判決 104年度醫字第11號 原 告 林金郎 林武松 林武漢 林小燕 共 同 訴訟代理人 李後政律師 共 同 複代理人 吳孟哲律師 被 告 新光醫療財團法人新光吳火獅紀念醫院 法定代理人 侯勝茂 被 告 呂明仁 陳彥仰 共 同 訴訟代理人 江東原律師 共 同 複代理人 張軒律師 邱懷靚律師 上列當事人間侵權行為損害賠償事件，本院於民國105年11月2日 言詞辯論終結，判決如下： 主 文 原告之訴及假執行之聲請均駁回。 訴訟費用由原告負擔。 事 實 及 理 由 一、本件原告起訴主張： (一)原告林金郎係訴外人林蔡喜美之配偶，原告林武松、林武漢 、林小燕（與原告林金郎合稱原告四人）係訴外人林蔡喜美 之子女；被告呂明仁、陳彥仰則分別為被告新光醫療財團法 人新光吳火獅紀念醫院（下稱新光醫院）之心臟外科主治醫 師、住院醫師。訴外人林蔡喜美係於民國102年1月25日，因 小便量減少、噁心及嘔吐等腎功能衰退合併症，至被告新光 醫院就診，並於102年1月27日住院治療。嗣經腎臟科醫師即 訴外人張宗興診治，認訴外人林蔡喜美有緊急血液透析（即 俗稱洗腎）之必要，要求會診之心臟外科醫師評估是否施作 置放永久型血液透析導管手術（下稱系爭導管手術）。當時 係由護士為術前說明，經訴外人林蔡喜美與家屬同意後，於 102年1月29日晚間6時50分許，由被告呂明仁指導被告陳彥 仰以「插入式靜脈導管」方法施作系爭導管手術；然同日晚 間7時20分許被告呂明仁為訴外人林蔡喜美進行心臟超音波 檢查時，發現訴外人林蔡喜美疑似有心包膜填塞後，隨即請 求麻醉科醫師支援，置放氣管內管，並給與輸液及血液補充 ；被告呂明仁即向訴外人林蔡喜美家屬說明需緊急開胸手術 之必要，並得家屬之同意，實行開胸手術，發現位於上腔靜 脈入右心房處有約2公分之破裂出血，經縫合手術止血，因 訴外人林蔡喜美之心臟組織相當脆弱，於同日晚間9時15分 許，發現心臟收縮不良，立即施予急救及心臟按摩，並持續 輸血，然訴外人林蔡喜美仍無法回復心跳，於同日10時30分 許因出血性休克死亡。 (二)觀訴外人林蔡喜美送醫時，僅係腎臟衰退症候群，不致有立 即性命危險，無已知心臟方面疾病。然被告呂明仁、陳彥仰 選擇導管手術之治療方法，以造成高度危險之靜脈導管至入 頸部較多脆弱神經所在位置，非以鼠蹊部位置置入；復依被 告新光醫院開立診斷證明書「醫囑」欄，載明「手術中置放 導管時不慎造成心臟破裂，導致大量出血性休克」等語，自 認有醫療過失行為，顯見訴外人林蔡喜美死亡結果，核與被 告醫療過失行為具相當因果關係。足認被告呂明仁、陳彥仰 顯係進行導管手術時，不慎刺傷訴外人林蔡喜美之心臟，致 訴外人林蔡喜美有心臟包膜填塞現象，並致出血性休克死亡 。 (三)臺灣士林地方法院檢察署雖以103年度偵字第4011號業務過 失致死案件中，以原告林武松簽署之手術同意書及麻醉同意 書中，已載明導管手術之風險，並經原告林武松瞭解並簽署 同意手術，對被告呂明仁、陳彥仰為不起訴處分（下稱系爭 不起訴處分）。然本件竟由護士向林蔡喜美之家屬為術前說 明，而護士所受訓練與醫師本不相同，已難取代醫師；且衡 諸一般常情，一般人均相信醫師專業判斷，不會多加考慮。 又手術過程中，訴外人林蔡喜美出現血壓不穩，經檢查發現 有心包膜填塞現象後，請求麻醉科支援置放氣管內管，給與 輸液維持生命跡象，此時才向家屬說因穿刺血管需緊急施行 手術，始簽立「手術同意書」，而未告知並非僅刺破血管， 而係刺破心臟，難謂被告已盡告知義務；自不得以手術同意 書業經簽名，而免被告呂明仁、陳彥仰之責任。 (四)又系爭不起訴處分固引用衛生福利部103年8月22日衛部醫字 第1031666030號函所附衛生福利部醫事審議委員會第 1020358號鑑定書（下稱醫審會鑑定書）之認定；然腎臟疾 患末期通常治療方法，有插入式靜脈導管、自體動靜脈廔管 、PTFE材質人工靜脈廔管等3種，然被告呂明仁、陳彥仰實 行導管手術前，並未對家屬說明上揭治療方法及風險，使家 屬掌握治療風險而為抉擇。又縱認插入式靜脈導管之療效最 佳，然該等治療方法又可分為有袖套型及無袖套型2種，其 中無袖套型材質較硬，可由頸部或鼠蹊部插入，但若選擇由 頸部插入，尖端不可超過上腔靜脈，否則會導致右心房破裂 結果，此通常適用於尚未確認長期洗腎患者，此節自為被告 呂明仁、陳彥仰所熟知，尚不得以導管手術有近心端血管破 裂等風險，免除被告呂明仁、陳彥仰之責任。另被告診斷證 明註記，將置放導管疏失刺破訴外人林蔡喜美心臟而休克死 亡一事撇而不談，然整個醫療過程中，醫療方式選擇、導管 置放等不當處置或診斷，致訴外人林蔡喜美陷入危機中，而 被告呂明仁、陳彥仰仍僅消極縫合破裂處，自當日晚間7時 20分許才發現病人生命徵象不穩定，直至當日晚間9時許才 施以心臟按摩及大量輸血，足認被告呂明仁、陳彥仰行為難 謂符合醫師倫理及醫療常規處置。再者，被告陳彥仰為住院 醫師，尚在學習階段，就其導管手術中選擇之治療方法風險 是否有預見？心臟破裂後處置是否允當，非無疑義；是被告 呂明仁在被告陳彥仰尚在學習階段間，進行高度危險之導管 手術，顯有過失。 (五)被告雖抗訴外人林蔡喜美死亡之診斷證明書係於102年1月30 日開立，原告當時即知悉訴外人林蔡喜美之死亡結果及被告 呂明仁等事，而認原告於104年2月9日提起本件訴訟係屬罹 於時效云云。然原告四人於102年1月29日係遭逢至親逝世， 身心苦痛異常，雖認其中必有醫療疏失，仍難僅以診斷證明 書證明侵權行為人乃何人；嗣原告提起業務過失致死之刑事 告訴，指明被告僅呂明仁1人，尚不知本件侵權行為除被告 新光醫院、呂明仁外是否有其他人共同侵權，直至刑事偵查 中，方從被告答辯獲知證實並還原當時手術情況，而知悉導 管手術係由被告呂明仁指導、指派住院醫師即被告陳彥仰進 行手術，此際原告始能確認本件損害賠償義務人，故原告提 起本訴自未罹於消滅時效。 (六)綜觀上情，被告上揭醫療疏失，自屬因過失不法侵害訴外人 林蔡喜美之權利。又訴外人林蔡喜美身體不適，由原告林武 松辦理就診手續，繳納相關費用；則原告林武松與新光醫院 存在一醫療契約，訴外人林蔡喜美則為該醫療契約之利益第 三人，即被告新光醫院分別以被告呂明仁、陳彥仰為其受僱 人與履行輔助人，對訴外人林蔡喜美提供醫療服務之給付； 是被告等醫療疏失，顯屬不完全給付，而侵害訴外人林蔡喜 美之生命權。綜觀上情，被告自應連帶負損害賠償責任。而 觀被告之過失侵權行為，致訴外人林蔡喜美死亡，造成原告 4人精神上痛苦，原告自得請求被告連帶賠償原告每人各新 臺幣（下同）250萬元。為此，依民法第184條第1項前段、 第192條第1、2項、第194條、第188條第1項前段、第227條 、第227條之1等規定，提起本訴等語。並聲明：1.被告應連 帶給付原告林金郎、林武松、林武漢、林小燕各250萬元暨 自本起訴狀送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之五計 算之利息；2.原告願供擔保請求宣告准予假執行。 二、被告新光醫院、呂明仁、陳彥仰則以下詞資為抗辯： (一)訴外人林蔡喜美診斷證明書係於102年1月30日開立，足知原 告至遲於102年1月30日即知悉有損害及賠償義務人；然原告 迄至104年2月9日提起本件訴訟，是其請求自已罹於民法第 197條所定之2年消滅時效。 (二)又醫審會鑑定書認定，系爭導管手術之手術風險包括近心端 心臟破裂及血管破裂，此為無法完全避免之風險（併發症） ，被告呂明仁、陳彥仰業已善盡注意義務，仍無法避免上揭 併發症之發生；且被告呂明仁、陳彥仰於系爭導管手術所發 生心臟破裂之併發症之後續醫療處置，實符合醫療常規；且 被告陳彥仰為有醫師執照之住院醫師，被告呂明仁指導被告 陳彥仰而為系爭導管手術，亦符合醫療常規為由，堪認被告 呂明仁進行系爭導管手術並無疏失，且就訴外人林蔡喜美發 生之併發症後之治療，亦無遲誤先機，並無過失等語。而臺 灣士林地方法院檢察署檢察官同此認定，乃於原告對被告呂 明仁、陳彥仰提起之業務過失致死告訴，為系爭不起訴處分 在案。綜觀上情，被告就訴外人林蔡喜美之死亡，亦無過失 可言。 (三)就被告呂明仁之手術告知義務言之，腎臟替代療法需要建立 血管通路，有人工動靜脈導管、自體動靜脈廔管、洗腎透析 導管3種，然人工動靜脈導管、自體動靜脈廔管均需時間養 成才能提供血液透析使用；而洗腎透析導管分為「無袖口導 管」及「隧道袖口導管」2類，無袖口導管係作為病人短期 （一般為一到二週）血管通路，一般由腎臟科醫師施作；隧 道袖口導管即俗稱永久型洗腎透析導管，則作為病人相對「 長期（三月到六月以上）」之血管通路，需由腎臟科醫師會 診要求心臟外科醫師進行置放。訴外人林蔡喜美經訴外人張 宗興評估，需接受「立即及長期」之血液透析治療，是除上 述永久型洗腎透析導管外，均屬當下無效之治療，縱未對此 與原告說明，亦無礙原告手術實施之選擇。是就被告呂明仁 、陳彥仰所進行之導管手術，乃隧道袖口之靜脈導管，即當 下情況唯一可施行手術，被告呂明仁業已向原告等告知該等 手術風險事項，並請原告等簽寫手術同意書，實已盡善良管 理人之注意義務。 (四)又訴外人林蔡喜美接受上述導管手術，其隧道袖口導管之前 端必需置放於右心房中，才能達到長期血液透析功能；且進 行隧道袖口導管置放時，右側頸部之內頸靜脈為首選之置放 血管。又該等手術本存在心臟、大血管破裂之併發症風險， 於訴外人林蔡喜美生命徵象不穩定時，被告呂明仁、陳彥仰 第一時間即診斷併發症之發生，並積極治療；經開始輸液治 療後，訴外人林蔡喜美生命徵象一度穩定，但經一段時間觀 察漸趨向不穩定，此時被告診斷仍有持續出血情形，顧慮繼 續出血可能導致訴外人林蔡喜美有生命危險，而與家屬解釋 ，同時會診麻醉科醫師，在全身麻醉下，行開胸探查手術， 並修補破裂之血管；但出血情況持續，即使經手術修補及大 量輸血治療，甚至心臟按摩等積極搶救，訴外人林蔡喜美仍 因大量出血造成出血性休克，合併心臟衰竭而宣告不治。另 導管手術雖有「導管錯位」之風險，然本件鑑定報告均未指 出被告呂明仁、陳彥仰進行導管手術時，有導管錯位之情形 ，且訴外人林蔡喜美之心臟破裂，乃因心臟組織本已相當脆 弱而破裂，此為無法完全避免之風險。綜觀上情，自隧道袖 口導管手術過程、併發症之診斷及後續處理，被告之醫療均 符合醫療常規甚明。 (五)另原告主張本件醫療服務契約為第三人利益契約，應負不完 全給付責任云云，然一般人與他人締約，向以自己為享受利 益、負擔義務之主體為常態，以自己為締約主體，指定第三 人受領債務人之給付內容為變態；而本件未見原告以自己為 主體，與被告新光醫院締結之醫療服務契約，更未見兩造間 有以訴外人林蔡喜美享有直接給付請求權之約定，原告對此 部分主張應負舉證責任。況被告新光醫院之履行輔助人被告 呂明仁、陳彥仰於執行業務過程中均已善盡告知義務及善良 管理人注意義務，被告新光醫院並無可歸責之事由。綜上所 述，原告主張被告應負侵權行為、不完全給付之損害賠償責 任，均屬無據等語。並聲明：1.原告之訴暨假執行之聲請均 駁回；2.如受不利判決，願供擔保，請准免為宣告假執行。 三、本院之判斷： (一)原告主張訴外人林蔡喜美於102年1月25日，因小便量減少、 噁心及嘔吐等腎功能衰退合併症，至被告新光醫院就診，並 於102年1月27日住院治療。嗣經腎臟科醫師即訴外人張宗興 診治，認訴外人林蔡喜美有緊急血液透析之必要，經會診被 告呂明仁評估是否施作系爭導管手術，於102年1月29日晚間 6時50分許，由被告呂明仁指導被告陳彥仰施作系爭導管手 術，於同日晚間7時20分許經進行心臟超音波檢查時，發現 訴外人林蔡喜美疑似有心包膜填塞後，隨即請求麻醉科醫師 支援，置放氣管內管，並給與輸液及血液補充，及實行開胸 手術，發現位於上腔靜脈入右心房處有約2公分之破裂出血 ，於同日晚間9時15分許，發現訴外人林蔡喜美心臟收縮不 良，立即施予急救及心臟按摩，並持續輸血，仍無法回復心 跳，於同日晚間10時30分許因出血性休克死亡等情，此為被 告所不爭執。 (二)被告呂明仁、陳彥仰醫師於施作系爭導管手術之時，有無疏 失一節： 1.按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任， 民事訴訟法第277條前段定有明文。按醫療業務之施行，應 善盡醫療上必要之注意。醫療機構及其醫事人員因執行業務 致生損害於病人，以故意或過失為限，負損害賠償責任，醫 療法第82條定有明文。醫師於臨床治療上有自由裁量之餘地 ，惟於裁量時仍應於醫療業務施行時善盡醫療上必要之注意 ，如醫師已施予必要注意，即難認有未盡善良管理人之注意 義務而生過失之情形。又侵權行為之成立，須行為人因故意 過失不法侵害他人權利，亦即行為人須具備歸責性、違法性 ，並不法行為與損害間有相當因果關係，始能成立，且主張 侵權行為損害賠償請求權之人，對於侵權行為之成立要件應 負舉證責任。 2.原告林金郎前對被告呂明仁提起業務過失致死告訴，由臺灣 士林地方法院檢察署103 年度偵字第4011號事件受理，經本 院調取該偵查案件卷宗（含訴外人林蔡喜美之病歷資料）， 承辦檢察官就本件手術過程是否疏失一節送請醫審會鑑定， 有醫審會鑑定書（本院卷第154 至155 頁）在卷可稽。其中 關於系爭導管手術之併發症，醫審會鑑定書認：「施行置放 永久型血液透析（即洗腎）導管之手術風險（併發症）有： 1.立即性手術風險，如近心端血管破裂、近心端心臟破裂等 ；2.遲發性手術風險，如細菌感染、管內血塊栓塞、導管狹 窄、導管端動脈瘤形成等。故心臟外科醫師施行置放永久型 血液透析導管之手術風險（併發症）中有包括心臟破裂。」 。故系爭導管手術之併發症風險包含近心端心臟破裂及血管 破裂，而系爭導管手術之施行過程，醫審會鑑定書認：「依 病歷紀錄，102 年1 月29日19:20 病人心跳78次/ 分、血壓 82/52 mmHg，呂醫師（即被告呂明仁）立即進行心臟超音波 檢查，請麻醉科醫師支援，置放氣管內管，並給予輸液及血 液補充，同時向家屬解釋及取得手術同意後，立即施行手術 修補，術中發現有一破裂出血，於21:15 病人心臟收縮不良 ，醫師予以急救及心臟按摩，並持續輸血，仍無法恢復其心 跳。另承上述鑑定意見(一)之說明，置放永久型血液透析導管 手術之手術風險有包括近心端心臟破裂及血管破裂，此為無 法完全避免之風險（併發症）。綜上，本案呂醫師及陳醫師 （即被告陳彥仰）已善盡注意義務，仍無法避免該併發症之 發生。」就被告呂明仁、陳彥仰所為系爭導管手術中雖發生 近心端心臟破裂及血管破裂，但此為手術併發症之一，並非 手術疏失所致。 3.原告主張被告陳彥仰尚在學習階段間，進行高度危險之導管 手術，顯有過失一節。惟被告陳彥仰既為領有合格醫師執照 之醫師，本得執行醫療行為，而依前述，系爭導管手術本身 即有前述之併發症風險，雖被告陳彥仰係在被告呂明仁之指 導下進行手術，亦無據此將手術之併發症歸咎於被告陳彥仰 。且醫審會鑑定書認：「本案發生當時陳醫師為有醫師證照 之住院醫師，其於呂明仁主治醫師之指導下施作置放永久型 血液透析導管手術，於教學醫院中，符合醫療常規。」故原 告以系爭導管手術由被告陳彥仰實施，被告呂明仁在旁指導 ，難認此部分未符醫療常規。 (三)被告呂明仁、陳彥仰於手術過程中發生前開心臟破裂併發症 時，其處置過程有無疏失？訴外人林蔡喜美於系爭導管手術 過程中經心臟超音波檢查結果發現疑似心包膜填塞現象，被 告呂明仁、陳彥仰其後之處置過程，依醫審會鑑定書認：「 本案呂醫師及陳醫師為病人施行上揭手術而致發生心臟破裂 併發症之後續醫療處置，符合醫療常規。依病歷紀錄，當病 人血壓不穩定時，呂醫師立即請麻醉科醫師支援，照護病人 生命徵象，同時進行心臟超音波檢查，當發現疑似心包膜填 塞時，立即向家屬解釋需緊急施行開胸手術，並立即施行手 術治療，符合醫療常規。」，而認被告呂明仁、陳彥仰其後 所為醫療緊急處置並無疏失。 (四)被告新光醫院於履行醫療契約時有無債務不履行責任？ 1.按醫療契約係受有報酬之勞務契約，其性質類似有償之委任 關係，依民法第535條後段規定，醫院應負善良管理人之注 意義務，自應依當時醫療水準，對病患履行診斷或治療之義 務，而以醫學原理為基礎發展之臨床醫學，其安全性、成功 率或準確度仍有其限制，故醫療提供者對於正面療效及負面 損害的掌控，應限定在當代醫療科技水準所能統攝之範圍內 ，倘醫療給付者或其履行輔助者之醫師或其他醫護人員未違 背具有一般知識、經驗及技能之醫師合理採取之步驟與程序 ，而以符合當時臨床醫療水準之方法而為給付，雖該給付之 安全性或療效囿於醫學科技之有限性，不能精準滿足病患之 期望，仍應認醫療提供者已盡善良管理人注意義務，並依債 務之本旨提供給付。 2.本件醫療契約之締結者為何人，依被害人林蔡喜美之病歷資 料所載，系爭導管手術所相關之住院治療計畫說明書、手術 同意書、外科手術局部麻醉同意書等文件，均由原告林武松 簽署，是原告林武松主張由其為訴外人林蔡喜美辦理就診手 術，而與被告新光醫院締結醫療契約，提供醫療服務給付予 訴外人林蔡喜美，應可採信。 3.被告新光醫院為訴外人林蔡喜美提供之醫療給付，關於系爭 導管手術之實施有無疏失一節，依前開醫審會鑑定書之鑑定 意見，認手術過程中之發生近心端心臟破裂及血管破裂，為 手術併發症之一，故原告據此主張被告新光醫院應負債務不 履行責任，為無理由。 4.又按醫療機構實施手術，應向病人或其法定代理人、配偶、 親屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併發 症及危險，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書，始 得為之。但情況緊急者，不在此限，醫療法第63條第1項定 有明文。其立法本旨係以醫療乃為高度專業及危險之行為， 直接涉及病人之身體健康或生命，病人本人或其家屬通常須 賴醫師之說明，方得明瞭醫療行為之必要、風險及效果，因 此醫師在一般情形下為醫療行為時，應詳細對病人本人或其 親屬盡相當之說明義務，經病人或其家屬同意後為之，以保 障病人身體自主權。而醫院由其輔助人即醫師對病人之說明 告知，乃醫院依醫療契約提供醫療服務，為準備、確定、支 持及完全履行醫院本身之主給付義務，而對病人所負之「從 給付義務」（又稱獨立之附隨義務，或提昇為給付義務之一 種）。於此情形，該病人可獨立訴請醫院履行，以完全滿足 給付之利益，倘醫院對病人未盡其告知說明義務，病人固得 依民法第227條不完全給付之規定，請求醫院賠償其損害（ 最高法院99年度台上字第2428號判決參照）。依系爭導管手 術手術同意書中「醫師之說明」欄中勾選記載：「我已經盡 量以病人所能瞭解之方式，解釋這項手術之相關資訊，特別 是下列事項：需實施手術之原因、手術步驟與範圍、手術之 風險及成功率、輸血之可能性。手術併發症及可能處理方式 。不實施手術可能之後果及其他可替代之治療方式。」並由 原告林武松於該手術同意書上簽名，堪認被告新光醫院已盡 告知及說明之義務。且損害賠償之債，以有損害之發生及有 責任原因之事實，並二者間，有相當因果關係為成立要件， 故原告所主張損害賠償之債，如不合於此項成立要件者，即 難謂有損害賠償請求權存在。依腎臟科主治醫師張宗興擬具 之「住院診療計劃說明書」，訴外人林蔡喜美住院之目的為 「緊急洗腎」，治療及處置計劃（如侵入性處置）為「永久 洗腎導管」，其他醫療建議或替代方案為「暫無」。另依臺 北榮民總醫院105年6月15日北總外字第1050003210號函認： 「依提供病歷中血液檢查單，單號45838675P中，Creatinin e高於參考值，代表腎功能不佳，該院腎臟科醫師評估後得 進行血液透析。再者，目前血液透析分兩種，一種為建立於 手上的透析廔管，另一種為經穿刺的透析導管，因透析廔管 建立後需二至三個月才能使用，如以立即性作考量，則會採 取透析導管先行進行血液透析。此乃符合醫療常規。」（本 院卷第125 頁）依訴外人林蔡喜美當時之病況而言，系爭導 管手術為適宜之治療方式，而無其他之替代方案，原告縱質 以被告呂明仁未盡醫療告知之義務，但亦未舉證說明如在醫 師未盡告知說明義務情形下，得採取其他適宜之醫療處置為 何。故原告主張被告新光醫院於醫療契約之履行過程中，未 盡告知義務而應負不完全給付責任，為無理由。 四、綜上所述，原告主張被告呂明仁、陳彥仰於實施系爭導管手 術過程具有過失，而依侵權行為及債務不履行之法律關係， 請求被告連帶給付原告各250萬元及遲延利息，為無理由， 應予駁回。又原告之訴既經駁回，其假執行之聲請失所附麗 ，應併予駁回。 五、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法，經本院斟 酌後，認為均不足以影響本判決之結果，自無一一詳予論駁 之必要，併此敘明。 六、據上論斷：原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決 如主文。 中 華 民 國 105 年 11 月 23 日 民事第二庭 法 官 辜漢忠 以上正本係照原本作成。 如對本判決上訴須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委 任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費，否則本院得不命 補正逕行駁回上訴。 中 華 民 國 105 年 12 月 2 日 書記官 陳羿方

特徵擷取 3:

判決字號:高等108年醫上更一字第2號

訴訟類型:民事

判決結果:敗訴

賠償金額:0

慰撫金:0

涉訟醫療機構:中心診所醫療財團法人中心綜合醫院

判決記載 3: Copy

司法院法學資料檢索系統 匯出時間：109/05/28 11:36 臺灣高等法院民事判決 108年度醫上更一字第2號 上 訴 人 金俐彣 法定代理人 金 琳 訴訟代理人 古清華律師 複代 理 人 路涵律師 被上 訴 人 中心診所醫療財團法人中心綜合醫院 法定代理人 雷永耀 被上 訴 人 黃維駒 共 同 訴訟代理人 張安琪律師 上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於中華民國105年12月20日臺灣臺北地方法院102年度醫字第38號第一審判決提起上訴，經最高法院發回更審，本院於109年2月19日言詞辯論終結，判決如下： 主 文 上訴駁回。 第二審及發回前第三審訴訟費用由上訴人負擔。 事實及理由 一、上訴人主張：伊於民國101年4月19日下午因發燒、呼吸困難及吞嚥困難症狀至被上訴人中心診所醫療財團法人中心綜合醫院（下稱中心診所）急診，於同日下午2時55分由麻醉科人員為伊放置氣管內管，同日下午3時15分轉至加護病房，由胸腔內科醫師即被上訴人黃維駒（下稱黃維駒）主治，同日下午3時20分以氣管內管連接呼吸器使用。至同年4月21日晚上9時停用呼吸器，黃維駒乃以T型導管連接氣管內管供給氧氣，並於101年4月22日上午10時40分拔除氣管內管。惟拔除氣管內管未久，伊即於當日上午11時40分出現呼吸窘迫情形，經急救後因缺氧性腦病變而成為植物人，迄今仍為昏迷狀態。黃維駒為伊拔管時，違反醫師法第12條之1、醫療法第81條規定之告知及說明義務，又未注意伊於拔管前仍有發燒，肺炎病情未穩定，未符合拔管情形，卻冒然決定為伊拔管，且將伊呼吸器改為T型導管長達1天，致伊呼吸肌肉疲乏，亦未注意伊曾因鼻咽癌接受放射治療及化學治療，應進行氣囊漏氣測試，即逕行拔管，造成痰液過多而阻塞呼吸道，致伊拔管後1小時產生呼吸窘迫，並因缺氧性腦病變而成為植物人至今。黃維駒拔管過程決定，有諸多違反注意義務之過失，且於拔管後1小時內並未持續監測伊生命徵象，嗣後伊缺氧急救時，係由無醫師資格之麻醉科人員重行插管，黃維駒為受僱於中心診所之醫師，中心診所應與黃維駒連帶負侵權行為損害賠償之責，且依伊與中心診所之醫療契約，中心診所亦應負不完全給付損害賠償責任，應賠償伊精神慰撫金新臺幣（下同）500萬元、醫療費用73萬4,413元，共計573萬4,413元等情。爰先位聲明依侵權行為法律關係，求為命被上訴人連帶給付573萬4,413元；備位聲明依債務不履行法律關係，求為命中心診所給付573萬4,413元，及均自起訴狀繕本送達翌日起加付按法定利率計算遲延利息之判決。原審為上訴人敗訴之判決，上訴人提起上訴，於本院聲明：㈠原判決廢棄。㈡先位聲明：被上訴人應連帶給付573萬4,413元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息；備位聲明：中心診所應給付573萬4,413元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息。㈢願供擔保請准宣告假執行。 二、被上訴人則以：上訴人於拔管前意識清楚，黃維駒確有告知拔管之種種條件、病人之狀況、治療方針，並於事前評估病人之身體狀況，先脫離呼吸器，再於可以自主呼吸並維持足夠之血氧量，且可咳痰出來，病人並表示想拔除氣管內管，符合拔管之醫療常規下，始行拔管。黃維駒在拔管前後均有持續進行生命徵象之監測，並每小時由護理人員紀錄生命徵象。上訴人於拔管後1小時始突然出現呼吸窘迫，乃無法預見，中心診所立即由具有合格證照之值班醫師林孝充進行急救並重新置放氣管內管，其急救之過程及處置均符醫療常規，上訴人急救後仍陷入昏迷，成為植物人，乃屬無法控制之情形，自不得以此謂急救失當或太慢而指有何醫療上過失等語，資為抗辯。於本院答辯聲明：上訴駁回，如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。 三、上訴人於101年4月19日因發燒、呼吸困難及吞嚥困難症狀至中心診所急診，經置放氣管內管，於同日下午3時15分轉至加護病房，由黃維駒主治，並連接呼吸器使用。嗣於101年4月22日上午10時40分拔除氣管內管，同日上午11時40分出現呼吸窘迫，經急救後因缺氧性腦病變成為植物人，迄今仍處昏迷狀態之事實，有上訴人病歷資料1份在卷可稽，且為兩造所不爭執，堪信為真實。上訴人主張被上訴人未盡告知及說明義務，於上訴人發燒及肺炎未痊癒，且未進行氣囊漏氣測試情形下，即自行決定拔管。又於拔管後1小時內並未持續監測伊生命徵象，致伊發生呼吸窘迫時延誤急救，且係由無醫師資格之麻醉科人員重行插管，致伊缺氧性腦病變而成為植物人至今，請求被上訴人負賠償責任等情，則為被上訴人所否認，並以前揭情詞置辯，茲就兩造爭點一一論述如下： ㈠黃維駒為上訴人拔除氣管內管前，有無違反告知及說明義 務？ ⒈按醫師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應；醫療機構診治病人時，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應，醫師法第12條之1、醫療法第81條分別定有明文。 ⒉查上訴人係101年4月19日因肺炎而有呼吸困難、氧氣不足等呼吸衰竭情形，因而放置氣管內管並連接呼吸器使用，已據兩造所不爭執。而上訴人轉至加護病房治療後，血氧飽和度升至94%，意識已恢復清醒，經黃維駒於同年4月20日及4月21日持續給予抗生素、退燒藥物治療及冰枕使用，並於同年4月21日晚間9時關閉呼吸器，使用T型導管連接氣管內管，供給氧氣，由上訴人自主呼吸，翌日（22日）上午6時上訴人血氧飽和度98%-99%，呼吸平順，上午8時上訴人呼吸形態正常，且有自咳能力，上午10時許黃維駒探視上訴人，當時上訴人血氧飽和度97%，呼吸平順，痰少及稠黃，經追蹤上訴人肺部X光檢查結果，及給予上訴人吸入支氣管擴張劑Combivent治療後，再經聽診，而於同日上午10時40分為上訴人拔除氣管內管，有上訴人病歷、護理資料在卷可參。且在為上訴人拔除氣管內管前，上訴人因插管無法言語，經以手寫與醫護人員溝通之內容，上訴人有詢問「我現在是自己呼吸還是靠機器呼吸」、「現在是完全自己呼吸還是有靠氧氣幫助」、「沒有氧氣我可以呼吸嗎」、「拔了就可以自己呼吸」等語（見原審司北醫調字卷第110至112頁），足見中心診所醫護人員在為上訴人脫離呼吸器前，均有與上訴人溝通相關醫療作為，且於為上訴人拔除氣管內管前黃維駒亦有訪視上訴人，表示病情有進步，經評估相關情形，指示繼續觀察呼吸情形，方準備為上訴人拔除氣管內管，且上訴人亦表示想拔除氣管內管，有護理資料在卷可參（見原審醫字卷一第59頁）。本件黃維駒為上訴人拔除氣管內管前，已先關閉呼吸器，讓上訴人適應自主呼吸，並追蹤胸部X光，親自聽診，與上訴人溝通，評估拔管的可能性，方準備為上訴人拔除氣管內管，已難認黃維駒及中心診所有何未盡醫療說明、告知義務。況上訴人在當日上午10時40分拔除氣管內管後，上訴人呼吸平順，呼吸23次/分，血氧飽和度98%，同日上午11時將氧氣面罩改為氧氣鼻管及給予氧氣2公升/分，血氧飽和度仍維持99%，且上訴人痰可自行咳出，無不適之情形，此有上開護理資料可參，足見上訴人拔除氣管內管後，可自行呼吸，且呼吸平順。至於同日上午11時40分上訴人突然發生呼吸窘迫、煩躁不安及冒冷汗，心跳變快約150次/分等情，依衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）104年6月29日第1030270號鑑定書（下稱第1次鑑定報告，見原審醫字卷㈠第96至99頁）之鑑定意見㈡「101年4月22日l0：40黃醫師於為病人拔除氣管內管後，病人呼吸平順，血氧飽和度可達98%。11：00改用氧氣鼻管後，病人血氧飽和度仍可維持99%，且痰可自行咳出，無不適之情形。至11：40病人突然發生呼吸窘迫，經急救後仍因缺氧性腦病變而成為植物人，此為黃醫師拔除氣管內管當時無法預見會發生之情形。」（見原審醫字卷㈠第99頁），足認黃維駒係於上訴人病況大幅好轉，經與上訴人以筆談溝通同意而拔除氣管內管後，可自行順利呼吸長達1個小時，至當日上午11時40分上訴人突發呼吸窘迫經急救後仍因缺氧性腦病變而成為植物人，為黃維駒拔除氣管內管當時無法預見，此並非拔管之預後併發症或可能不良反應，則被上訴人對此無可預料結果之發生自無從為何說明告知，被上訴人自無違反告知及說明義務之故意或過失可言。 ㈡黃維駒為上訴人拔除氣管內管前之評估及處置行為，有無不當疏失情形？ ⒈查上訴人因肺炎經治療後，其病況已大幅改善，並於101年4月21日晚間9時關閉呼吸器，改以使用T型導管連接氣管內管，供給氧氣，由上訴人自主訓練呼吸，已如前述，嗣於翌日（22日）上午6時上訴人血氧飽和度98%-99%，呼吸平順，當日上午8時上訴人呼吸形態正常，同日上午10時許黃維駒探視上訴人時，當時上訴人血氧飽和度為97%，呼吸平順，痰少及稠黃，經追蹤上訴人肺部X光檢查結果，及予上訴人吸入支氣管擴張劑Combivent治療後，再經聽診後，始於同日上午10時40分為上訴人拔除氣管內管等情，有上訴人上開病歷、護理資料在卷可參。依第1次鑑定報告之鑑定意見㈠：「依病歷紀錄及護理紀錄，101年4月19日14：55為病人置放氣管內管，並於15：20連接呼吸器使用。4月21日21：00開始停用呼吸器，僅以T型導管連接氣管內管供給氧氣。病人雖於4月22日01：50發生呼吸不順、冒汗及心跳變快，但於護理人員協助坐起後，不適情形獲得改善。06：00血氧飽和度正常（98%~99%），呼吸平順。08：00病人體溫降至37.4℃，且血壓113/63毫米汞柱、心跳92次/分、呼吸17次/分及呼吸形態亦皆正常。l0：25因病人血氧飽和度97%，呼吸平順，痰少及稠黃，經肺部X光檢查結果顯示肺炎有改善，符合拔除氣管內管狀態，故黃醫師醫囑給予病人吸入支氣管擴張劑後，並經聽診發現病人呼吸音清楚，於10：40為病人拔除氣管內管。依上述之流程，黃醫師為病人拔除氣管內管之處置，尚無不符合醫療常規。」（見原審醫字卷一第98頁背面至第99頁）。又依醫審會107年6月5日1060311號鑑定書（下稱第2次鑑定報告）鑑定意見㈠⒌：「臨床上，醫師評估病人之氣管內管是否可移除時，應綜合考量各種有利因素與不利因素，並作利益與風險評估。依上開委託鑑定事由所列之10種主客觀條件，皆是可列入考量之重要項目，但並非必須全部符合之移除氣管內管條件，符合項目愈多，移除氣管內管後併發症之風險愈低；反之，不符合項目愈多，移除氣管內管後併發症之風險愈高。依病歷紀錄，101年4月22日10：40移除病人之氣管內管前，符合上開委託鑑定事由所列各項移除氣管內管前基本條件之項目有8項，包括『病患有咳嗽反射』、『適當的氧合』、『心血管系統穩定」、『血紅素（Hb）28-10g/dL』、『意識狀態清醒』、『穩定的代謝狀態』、胸部X光片（CXR）無明顯異常、動脈血液氣體分析（ABG）正常。但第5項『沒有發燒」不符合；另外，疾病雖已度過急性期，但治療未結束，故第1項條件『疾病的急性期已治療結束』不完全符合。綜上，101年4月22日10：40移除病人之氣管內管前，雖胸部X光檢查結果無發現異常，但仍有發燒，表示疾病雖已度過急性期未完全治癒，上述情形僅為可列入移除氣管內管之考量項目，而非須絕對符合之要件。」鑑定意見㈠⒎：「依卷附本案相關資料附件1，該文獻有關拔管後併發症之報告，常以置放氣管內管4日或7日以上的病人作為納入條件。另依現今臨床作法，醫師決定是否移除氣管內管，除醫療因素考量外，亦應尊重病人自主權。本案病人僅置放氣管內管3日，而且意識清醒，於醫療上係屬有利於移除氣管內管之因素。且依病歷紀錄，病人之呼吸器已於101年4月21日21：00關閉，此後係屬於自主呼吸狀態。另外，依委託鑑定事由所稱病人『多次表達深處有痰、尚未準備好要移除氣管內管、害怕沒有輔助無法呼吸等情』，僅屬於病人對使用呼吸器治療之不適症狀，並非不利於移除氣管內管之臨床條件。而依護理紀錄，4月22日10：25黃醫師探視病人時，病人曾表示想移除氣管內管。綜上，黃醫師依病情經評估判斷，作出移除氣管內管之處置決定，符合醫療常規。」（見本院醫上卷二第11、12頁）、「綜上，綜合病人前後肺部X光片之影像，各項檢驗指數，研判腐肺炎情形已得到控制，且呼吸器已於4月21日21：00關閉，病人可自行呼吸，故應可移除氣管內管。」（見本院醫上卷二第20頁背面）等情。足認黃維駒為上訴人拔除氣管內管處置之評估，係在以抗生素為上訴人治療肺炎病情，上訴人病情趨於穩定，並先停用呼吸器，僅以T型導管連接氣管內管供給氧氣，漸進式脫離呼吸器，訓練上訴人自主呼吸，且經以上訴人肺部X光檢查結果，確認上訴人肺炎確實有改善，再聽診發現上訴人呼吸音清楚，並持續觀察上訴人呼吸狀況後，經與上訴人溝通取得其同意後，方為上訴人拔除氣管內管，黃維駒為上訴人拔除氣管內管之處置，堪認符合醫療常規及水準，並無評估不足之情形，難認有何未善盡醫療上必要注意義務之疏失情形，應可認定。至上訴人主張：伊拔除氣管內管當日（101年4月22日）上午6時20分仍有發燒（體溫38.3度）之情形，且其治療未痊癒，認上訴人不適合拔管云云，惟上訴人拔除氣管內管當日上午8時體溫僅為37.4度，有上開病歷紀錄可稽。且依第2次鑑定報告鑑定意見㈡⒌：101年4月22日上午10時40分移除上訴人之氣管內管前，胸部X光檢查結果無發現異常，但仍有發燒，表示疾病雖已度過急性期未完全治癒，上述情形僅為可列入移除氣管內管之考量項目，而非須絕對符合之要件（見本院醫上卷二第11頁）。本件黃維駒已於拔除氣管內管當日上午追蹤最新之上訴人胸部X光，經顯示上訴人肺炎有改善，再聽診上訴人之呼吸音，並以上訴人於拔除氣管內管前，關閉呼吸器後，訓練自己呼吸之過程中，觀察上訴人呼吸次數、心跳、血氧濃度等相關身體徵狀，評估上訴人肺炎情形改善，病況趨於穩定，而適合拔除氣管內管，並非於病人病情不利情形下拔管，自無不當。而上訴人當時病況既已穩定，意識清楚，並正常自主呼吸，已度過急性期，並無繼續為侵入性之插管必要，徒增感染風險，後續即得依醫療進程階段繼續治癒其肺炎，上訴人徒以當日上午6時20分體溫為38.3度，仍有發燒，且其肺炎未完全治療等情，即謂上訴人不適合拔除氣管內管云云，尚屬無據。 ⒉上訴人又主張：被上訴人有不當為上訴人以T型導管訓練病患自主呼吸時間過長，及未注意上訴人為曾接受鼻咽癌放射治療及化學治療患者之疏失云云，然查，上訴人於101年4月19日入中心診所接受治療時，黃維駒診斷上訴人之病情即為肺炎及鼻咽癌，故黃維駒應已知悉上訴人有罹患鼻咽癌之病史，且第1次鑑定報告之鑑定意見㈠：「……4月21日21：00開始停用呼吸器，僅以T型導管連接氣管內管供給氧氣。病人雖於4月22日01：50發生呼吸不順、冒汗及心跳變快，但於護理人員協助坐起後，不適情形獲得改善。06：00血氧飽和度正常（98%~99%），呼吸平順。08：00病人體溫降至37.4℃，且血壓113/63毫米汞柱、心跳92次/分、呼吸17次/分及呼吸形態亦皆正常。l0：25因病人血氧飽和度97%，呼吸平順，痰少及稠黃，經肺部X光檢查結果顯示肺炎有改善，符合拔除氣管內管狀態，……」（見原審醫字卷一第98頁背面），足認黃維駒在為上訴人脫離呼吸器拔除氣管內管前，先停用呼吸器，以T型導管連接氣管內管供給氧氣，讓上訴人練習自主呼吸之過程並無不當，且病歷皆已顯示上訴人之鼻咽癌病史，故上訴人主張被上訴人不當為上訴人以T型導管訓練病患自主呼吸時間過長，且未注意上訴人為曾接受鼻咽癌放射治療及化學治療之患者等疏失云云，尚難可採。 ⒊上訴人復主張黃維駒拔管前未對上訴人進行氣囊漏氣測試云云。然第2次鑑定報告之鑑定意見㈡⒈：「依卷附本案相關資料附件1，無論是何種疾病導致呼吸衰竭，幾乎每一位接受置放氣管內管的病人均或多或少會產生咽部、喉部及氣管等傷害。但喉頭水腫，常僅為暫時性且會自然痊癒。……喉頭水腫為移除氣管內管後最常見之併發症及後遺症，幾乎每一位病人都會發生，只是嚴重度不同。依上開文獻報告，嚴重程度至呼吸衰竭須重新置放氣管內管之比率約為16.6%。」。鑑定意見㈡4.⑴：「氣管內管前端有一氣囊，充氣後可封閉氣管內管與氣管間之間隙，避免漏氣。若病人發生喉頭水腫，腫脹之聲帶會包圍住氣管內管而不留任何間隙，此時即使未將氣管內管之氣囊充氣，亦不會有漏氣現象。故有部分醫師會選擇對臨床上具備喉頭水腫可能之高危險群病人進行氣囊漏氣測試（cuff-leaktest）。」。鑑定意見㈡⒍⑴：「臨床上，移除氣管內管後，喉頭水腫常發生於長期氣管內管留置的病人，本案101年4月19日醫療團隊置放氣管內管，而於4月22日移除氣管內管，其間雖無不得進行氣囊漏氣測試之原因，但置放氣管內管時間僅3天，非屬長期置放氣管內管較可能出現喉頭水腫之病人。……。綜上，101年4月22日黃醫師移除氣管內管前，若對病人進行氣囊漏氣測試，或許可取得上呼吸道是否水腫之數據，但尚無法據以預估病人是否會發生移除氣管內管後之併發症或後遺症。」。鑑定意見㈡⒍⑵：「以上獲得數據僅能得知病人是否發生喉頭水腫，但無法預估病人是否會發生嚴重之呼吸道阻塞及缺氧，亦無法預見病人移除氣管內管後會發生呼吸衰竭、呼吸停止或需重新置放氣管內管，而缺氧致嚴重腦傷之結果。」。鑑定意見㈡⒎：「依文獻報告（參考資料3），698位病人中有87位（12%）發生移除氣管內管後喉頭水腫，而需重新置放氣管內管。此87位病人中，70位（80%）病人之症狀在移除氣管內管後30分鐘內出現；其中47%病人在移除氣管內管後5分鐘內即出現症狀。另外，依卷附本案相關資料附件1，移除氣管內管前，未作氣囊漏氣測試的病人，若能於移除氣管內管後緊密觀察是否出現呼吸困難、呼吸哮吼聲及血氧降低等喉頭水腫之臨床表徵亦可。依病歷紀錄，病人接受移除氣管內管前，醫師雖未進行氣囊漏氣測試，但101年4月22日10：40病人於移除氣管內管後，持續於加護病房中接受緊密觀察，其間並未出現呼吸困難、呼吸哮吼聲、血氧降低等喉頭水腫之臨床表徵。至1小時後，於11：40始突然發生呼吸窘迫。綜上，101年4月22日黃醫師於移除氣管內管前，若對病人進行氣囊漏氣測試或其他相類似測試方法，或許可取得上呼吸道是否水腫之數據，但無法預見病人移除氣管內管後會發生呼吸窘迫、缺氧腦病變或植物人之風險與結果。」等語（見本院醫上卷二第12頁背面至13頁），足認喉頭水腫固為移除氣管內管後常見之併發症及後遺症，有部分醫師會選擇對臨床上長期置放氣管內管而具備喉頭水腫可能之高危險群病人進行氣囊漏氣測試，惟上訴人置放氣管內管時間僅3天，非屬長期置放氣管內管較可能出現喉頭水腫之病人，臨床上並無必須作氣囊漏氣測試之必要，而得於移除氣管內管後緊密觀察是否出現呼吸困難、呼吸哮吼聲及血氧降低等喉頭水腫之臨床表徵代替之。依病歷紀錄，上訴人接受移除氣管內管前，黃維駒雖未進行氣囊漏氣測試，但101年4月22日上午10時40分上訴人於移除氣管內管後，持續於加護病房中接受緊密觀察，其間並未出現呼吸困難、呼吸哮吼聲、血氧降低等喉頭水腫之臨床表徵，可見上訴人應無因短期置放氣管內管而導致喉頭水腫之情形。況拔管前對上訴人進行氣囊漏氣測試，在醫療實務上並不能預見上訴人移除氣管內管後，會發生呼吸窘迫、缺氧腦病變或植物人之風險與結果，上訴人係於拔管1小時後始發生呼吸窘迫之突發狀況，於醫療臨床上尚難認與呼吸道是否水腫或有無作氣囊漏氣測試有何因果關聯性可言，上訴人主張自不足採。 ㈢上訴人於拔管後，有無持續監測觀察上訴人呼吸、心跳等生命徵象？ 查第2次鑑定報告之鑑定意見㈢⒎載明：「臨床上，101年4月22日10：40醫療團隊應於移除氣管內管後，持續觀察病人呼吸及心跳等生命徵象至少一小時。」（見本院醫上卷二第16頁背面），上訴人雖指被上訴人並未持續監測觀察上訴人呼吸、心跳等生命徵象一小時云云，惟查依第2次鑑定報告之鑑定意見㈢⒎⑵記載「因病人當時入住加護中心，配戴有生命徵象之監測儀器，可持續監測移除氣管內管後之呼吸、心跳及血壓等生命徵象，且有受過訓練之加護中心護理師在旁照護。因此，醫師應在接獲護理師通知時立即至病房處理緊急事件，但未必須持續留守在病人床邊觀察。」，鑑定意見㈢⒏記載「101年4月19日病人入院後，即入住加護中心，並有24小時之心電圖及呼吸器持續監測。」（見本院醫上卷二第16頁背面至17頁），可見在醫療實務上，該鑑定意見所指之持續監測觀察乃係指由病人配載24小時自動監測心電圖及呼吸器之科技監測儀器，並輔以加護中心護理師照護，如遇有緊急事件，加護中心護理師應通知醫師立即至病房處理，並非謂醫師須持續留守在病人床邊觀察一小時甚明。上訴人雖質以病歷紀錄內101年4月22日僅有09:47、10:32及11：40之生命徵象監測資料（見原審醫字卷一第128頁），而無當日拔管後10：40至11:40之監測資料，因而指被上訴人於拔管後並未持續一小時監測觀察病人呼吸及心跳等生命徵象云云，惟查在加護中心病患所配戴者係24小時自動監測心電圖及呼吸器之儀器（其現場圖示照片如原審醫字卷一第127頁），已如前述，而加護中心負責照護上訴人之護理師即證人陳君茹已證稱「因為心電圖除非有異常才會自己跑出來，正常狀況下，我們不會手動列印，故該一小時內病人狀況沒有問題，是後來11:40有異狀時機器才會列印出來。」、「（問：前一筆10:32的心跳是101是正常的，為何會列印出來？）拔管前我們會列印一心電圖，証明病人的狀況是穩定的，當時是我手動列印的。」、「（問：是否知道心電圖機器的設定心跳會產生警報器的範圍？）設定於50以下或120以上警報聲會響。」、「（問：被證12-2，9:47的列印心電圖是因為異常嗎？）不是，因為早上每床病人交接完後就會列印心電圖，這是常規。」（見原審醫字卷一第215背面、217頁），中心診所屬地區醫院（見本院更一卷第528頁），為兩造所不爭，依中心診所加護病房護理常規手冊規定：生命徵象之檢查至少每一小時一次（見本院更一卷第368頁），而屬醫學中心之長庚紀念醫院之重症加設單業務手冊亦規定「心跳、血壓、呼吸每一至二小時測量一次」（見本院更一卷第430頁），加護中心病患所配戴之24小時生命監測儀器，僅係24小時不間斷自動監測病患生命徵象，如有超逾所設定之生命徵象數據，即會自動發出警報，並無自動持續儲存紀錄或列印病患生命徵象數據之功能，而須由護理人員以手動方式始得列印相關生命徵象數據紙本，已據證人陳君茹供證如前，是中心診所依醫療實務操作，僅有當日09:47護理人員交班及10:32拔管前之生命徵象監測紙本資料，而11:40係因上訴人發生呼吸窘迫異狀時由機器發出警報始行列印出來。而依中心診所加護中心護理紀錄所示，證人陳君茹於當日10時40分管後，於11時即有觀測記載上訴人各項生命徵象數據，均屬正常，並無不適（見原審醫字卷一第135頁），足認中心診所醫護人員於上訴人拔管後一小時內確有持續監測觀察上訴人呼吸、心跳等生命徵象甚明。上訴人徒以中心診所因事實上儀器功能所限，並無10時40分至11時40分間之生命徵象監測紙本資料，即謂被上訴人於上訴人拔管後，並無持續監測觀察上訴人呼吸、心跳等生命徵象而有疏失云云，顯屬誤會，其進而復指被上訴人雖有自動監測儀器，但已將儀器插頭拔掉，實際上並無監測云云，亦係空言臆測之詞，均不足採。 ㈣上訴人拔管一小時後發生呼吸窘迫突發狀況，中心診所之急救處置作為，有無不當疏失情形？ ⒈查第2次鑑定報告之鑑定意見㈤⒉：「醫師為病人進行急救，其目的為拯救病人生命，但並非每一個病人皆可急救成功。而且病人會發生必須急救之狀態必定是身體狀況已先出現嚴重異常。本案病人於置放氣管內管急救後仍陷入昏迷，為可能之病情變化，屬無法控制之情形。綜前所述，本案醫師於急救病人之過程及處置，均符合醫療常規，不應僅因病人成為植物人，而認為急救不得當或急救太慢。」，鑑定意見㈥：「依病歷紀錄，101年4月22日11：40病人突然發生呼吸窘迫、煩躁不安及冒冷汗時，護理師通知值班醫師（依卷附本案相關資料附件7，當日值班醫師為林充孝醫師），並依林醫師指示使用吸入性支氣管擴張劑Combivent治療無效後，護理師告知黃醫師，並依其醫囑通知麻醉科準備重新置放氣管內管。11：45麻醉科人員再度為病人置放氣管內管後，由林醫師進行心肺復甦術急救，並給予腎上腺素及阿托平等急救藥物。綜上，林醫師為領有急救醫學會及急救加護醫學會所發急救證書之當日值班醫師，依病人緊急狀況進行急救，以及麻醉科人員為病人置放氣管內管過程皆無不當，且符合醫療常規。」等語（見本院醫上卷二第21頁）。而中心診所乃地區醫院，其所須具備急重症醫療水準為適當醫事人員值班或待命支援制度（見本院更一卷第532頁），依中心診所「院內突發危急病人急救措施」規定，其急救成員為當日值班醫師，成員除相關護理人員外，並有值班麻醉醫師或護理員，以協助插管保持呼吸道通暢（見本院更一卷第510頁），上訴人發生呼吸窘迫突發狀況後，因當日為星期天，即由加護病房通知急救小組之麻醉科之護理師即證人高彩雲到場，證人高彩雲證稱「（問：當天妳如何接到通知趕到加護病房？）我接到電話說加護病房有一個病人需要急救，所以我就趕快上去。我從3樓搭電梯趕到6樓的加護病房，大約1分鐘左右到加護病房。」、「（問：妳到加護病房，林充孝醫師已經在現場？）是的，準備要急救，因為發現病人狀況不好，當時的急救就是要準備插管。」、「因為插管的時候我可以幫忙壓喉頭，讓醫生看到聲帶，以方便醫生插管，因為我們麻醉科的護理師平常有在麻醉插管，比較專業，所以才會在急救小組配置麻醉科護理師在急救時要到場。」、「（問：妳確定本件插管是由林醫師在執行？）是的。」、「（問：林醫師插管時是否順利？）是的，一次就插進去。」（見本院更一卷第471-473頁），核與證人林充孝醫師供證「當天是我值班。我接到護理師電話通知，加護病房有病人緊急狀況，我就趕去，當時病人呼吸窘迫，血壓低，我認為要趕快做氣管內管的急救。經過3、5分鐘內打通放進去，加上氧氣輸送，呼吸開始正常，血氧也都上來了。」、「（問：當時進行氣管內管插管是你執行的？）是的。」、「（問：當時為什麼會通知麻醉科？）麻醉科也是急救小組之一，急救小組有值班醫師、加護病房的護理師、麻醉科護理師。麻醉科是通知護理師來。」、「11時40分接到通知，當時我在1樓急診室，加護病房在6樓，等電梯上去，到加護病房大概是11時43分左右。」、「（問：你到達後，麻醉科高護理師大概多久才到加護病房？）過一陣子，沒這麼快，大概我到了之後隔2分鐘，高護理師才到。」（見本院更一卷第463頁）等情相符，而林孝充醫師係具有家庭醫學科專科醫師證書及取得台灣急診醫學會高級心臟救命術（ACLS）訓練課程之資格（見本院更一卷第518-524頁），本具有執行插管之急救醫師資格，上訴人空言謂林充孝醫師不得執行插管，而應由麻醉科醫師執行插管云云，自屬無據。又中心診所護理紀錄雖記載「麻醉科預LEONENDO」（見本院更一卷第59頁），但被上訴人已主張其意為通知麻醉科預備重新插管等情（LEONENDO應為REONENDO之誤），並非由麻醉護理師插管，自不得因護理紀錄記載字句簡略，即謂非由林孝充醫師執行插管，第2次鑑定報告所載「101年4月22日11:45分係由麻醉科人員重新置放氣管內管」（見本院醫上卷二第15頁），應屬誤會，上訴人進而據此謂本件非由合格證照醫師重新插管云云，自不足採。 ⒉第2次鑑定報告之鑑定意見㈢⒋記載：依文獻報告（參考資料4）腦部失去血液及氧氣供應（例如心跳及呼吸中止）20秒鐘後，人體即因用畢腦細胞內儲存之氧氣而陷入昏迷。若持續無法恢復心跳及呼吸，則在5分鐘之後就會用畢原先儲存於人體之葡萄糖及能量，而開始出現腦細胞的破壞，缺氧時間越久，破壞越嚴重。經動物實驗發現，阻斷腦部血流5分鐘以內，幾乎不會出現神經學後遺症，5~8分鐘會有神經學後遺症，超過8分鐘，則預後極差，可能死亡。」（見本院醫上卷二第16頁）。中心診所僅係地區醫院，又非急救責任醫院（見本院更一卷第532頁），其加護病房僅有6床，並非10床以上須有專責主治醫師1人以上（見本院更一卷第532頁），僅須應有適當醫事人員值班或待命支援制度，有中心診所100年評鑑結果表、評鑑基準可憑(見本院更一卷第528、532、536頁），則林孝充既係當日值班醫師，有值班表可按（見本院更一卷第506頁），其依中心診所發布「院內突發危急病人急救措施」（見本院更一卷第510頁）負責急救病患之醫療任務，於11時40分接到通知，即自1樓急診室，搭電梯前往6樓加護病房，並於11時43分到達加護病房，立即展開急救處置，於11時45分重新置放氣管內管，並進行心肺復甦術急救，有上訴人病歷紀錄可憑（見本院更一卷第370-374頁），依其應有之醫療設置水準及客觀進程，自難指中心診所及林孝充醫師有何急救延誤或到達太慢情形。而依上揭鑑定意見㈢⒋所載：心跳或呼吸中止20秒鐘後，人體即因缺氧而陷入昏迷，若持續無法恢復心跳及呼吸，則在5分鐘之後就會出現腦細胞破壞情形，是第2次鑑定報告之鑑定意見㈢⒐雖記載「11:40病人心跳154次/分，呼吸33次/分，則表示缺氧之代償機制已然啟動，使得心跳及呼吸變變快。至11：42病人心跳50次/分（變慢），呼吸10次/分（變慢），且出現抽搐，則代表代償機制已然失效。綜上，101年4月22日11：40前病人已發生缺氧，11:42則已發生呼吸衰竭。」（見本院醫上卷二第17頁），既然心跳或呼吸中止20秒鐘後，人體即因缺氧而陷入昏迷，不過係表示11時40分前20、30秒病人始發生呼吸窘迫而缺氧昏迷，啟動代償機制，11時42分則代償機制失效，發生呼吸衰竭。準此，照護上訴人之加護病房護理師陳君茹既於發覺上訴人生命監測儀器發出警報，即立刻通知值班醫師林充孝前來緊急搶救，林充孝自1樓急診症於3分鐘內即11時43分趕至6樓加護病房，並於2分鐘內重新置放氣管內管，進行心肺復甦術急救及給予腎上腺素等急救藥物，其相關醫療處置作為，均符合應有醫療水準及常規。而醫師為病人進行急救，其目的為拯救病人生命，但並非每一個病人皆可急救成功，本案病人於置放氣管內管急救後仍陷入昏迷，為可能之病情變化，屬無法控制之情形，已據第2次鑑定報告之鑑定意見㈤⒉所載明（見本院醫上卷二第21頁），上訴人自不得昧於中心診所僅係地區醫院，苛責其應有之醫療水準及人力配置，謂中心診所未於上訴人拔管後一小時內，配置專責醫師在其病床旁守護觀察一小時，致喪失搶救時效而有疏失云云，即屬無據，尚不足採。又上訴人多年前雖罹患鼻咽癌，並於術後接受放射及化學治療，但尚無法得知是否有喉頭組織纖維化問題（見本院醫上卷二第17頁背面，第2次鑑定報告之鑑定意見㈣所載），而本件證人林充孝及高彩雲均證稱病人急救時置放氣管內管，一次就完成，並無插管困難情形（見本院更一卷第460、473頁），第2次鑑定報告之鑑定意見㈥⒊亦載明「依病歷紀錄，101年4月22日11：45麻醉科人員（按應為林充孝之誤）再度為病人置放氣管內管，過程中並無『困難插管』之紀錄，故本案病人並無臨床醫學上『困難插管』之病例。」（見本院醫上卷二第18頁背面），上訴人謂伊有插管困難情形，不可能一次就管成功，證人林充孝及高彩雲所供並不實在，而有急救疏失云云，自屬無據，併予敘明。 四、綜上所述，本件被上訴人於上訴人拔除氣管內管前之醫療評估及處置行為，並無疏失不當或違反告知、說明義務情形，嗣於拔管後之上訴人呼吸、心跳等生命徵象監測觀察及突發呼吸窘迫缺氧狀況，中心診所所為之急救處置作為，符合其應有地區醫院之醫療水準常規及適當值班人力配置，上訴人於重新置放氣管內管急救後仍陷入昏迷，為可能之病情變化，屬無法控制之情形，並無醫療上疏失。從而，上訴人先位依侵權行為、備位依債務不履行法律關係，請求被上訴人連帶或由中心診所給付573萬4,413元本息，均無理由，不應准許。原審所為上訴人敗訴之判決，並駁回其假執行之聲請，尚無不合，上訴論旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。 五、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。 六、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。 中 華 民 國 109 年 3 月 4 日 醫事法庭 審判長法 官 朱耀平 法 官 黃明發 法 官 邱育佩 正本係照原本作成。 如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466條之1第1項但書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。 中 華 民 國 109 年 3 月 4 日 書記官 張淑芳 附註： 民事訴訟法第466條之1（第1項、第2項）： 對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上訴 人或其他法定代理人具有律師資格者，不在此限。 上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為 法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法 院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。 資料來源：司法院法學資料檢索系統