本網頁展示台灣大學法律資料分析研究室與台灣師範大學數位人文研究室之研究成果。

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臺灣高等法院臺南分院民事判決 103年度醫上字第5號 上 訴 人 國立成功大學醫學院附設醫院 法定代理人 楊俊佑 訴訟代理人 王成彬律師 被上訴人 蘇王貴玉 訴訟代理人 李季錦律師 上列當事人間請求債務不履行損害賠償事件，上訴人對於中華民 國103年9月16日臺灣臺南地方法院第一審判決（102年度醫字第1 號）提起上訴，經本院於105年6月23日言詞辯論終結，判決如下 ： 主 文 原判決關於命上訴人給付超過新台幣壹拾捌萬壹仟玖佰元本息及 該部分假執行之宣告暨訴訟費用之裁判（確定部分除外），均廢 棄。 上開廢棄部分，被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。 其餘上訴駁回。 第一（確定部分除外）、二審訴訟費用由上訴人負擔百分之五， 餘由被上訴人負擔。 事實及理由 一、被上訴人方面： 一原審被告李宜堅為上訴人國立成功大學醫學院附設醫院（下 簡稱上訴人醫院或成大醫院）聘僱之腦神經外科醫師。被上 訴人於民國99年10月間初因視力日漸模糊，至眼科看診，懷 疑腦部有腫瘤壓迫視神經導致視力模糊，因而轉診至上訴人 醫院眼科就診，眼科醫師亦有相同的懷疑，因此轉診至腦神 經外科就診，由李宜堅擔任主治醫師。經李宜堅安排被上訴 人進行磁振造影檢查確認有一約2.5×2.0×2.5公分之腫瘤 壓迫視神經，李宜堅建議被上訴人以開顱的方式手術切除該 腫瘤。門診過程中及手術前，李宜堅從未向被上訴人及家屬 告知開顱及腫瘤切除手術可能導致被上訴人失明之併發症或 風險，復強調：此為非常簡單的手術，其每週都有在開這種 刀，要被上訴人及家屬不用擔心。被上訴人於99年12日7日 辦理住院手術並簽署手術同意書，手術同意書醫師之聲明僅 載：「手術之併發病及可能處理方式：出血、感染、意識不 清、肢體無力、癲癇、呼吸衰竭、麻醉相關風險等，嚴重時 可能性命攸關」等語，李宜堅於同日探視時，僅告知手術之 注意事項，亦無隻字片語對手術可能導致或併發失明風險之 告知，被上訴人及家屬對於手術導致或併發失明之風險毫無 所知。 二被上訴人嗣於99年12月8日進行腫瘤切除手術，李宜堅告知 家屬手術過程順利，然被上訴人於同年12月9日自手術麻醉 完全清醒後發現雙眼完全看不到。就被上訴人看不見之原因 ，李宜堅則稱：因為視神經缺血性中風之語。經向奇美醫療 財團法人奇美醫院（下稱奇美醫院）求診，經診斷為雙眼視 神經萎縮。再查詢臺北市立萬芳醫院（下稱萬芳醫院）或上 訴人醫院網站之資料或衛生福利部（改制前稱行政院衛生署 ）醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定書均認定若腦膜瘤出 現在視神經附近，此類腫瘤採取開顱手術導致失明結果為風 險之一。李宜堅身為上訴人醫院腦神經外科主任，且為國立 成功大學醫學院之教授，其明知被上訴人顱底腦膜瘤壓迫視 神經，依其專業應知摘除顱底腦膜瘤，有極大失明、損害視 神經、視神經水腫、甚至是視神經缺血性中風，以致於損害 視神經導致失明之併發症或風險之存在，但李宜堅卻從未告 知被上訴人及家屬有此一風險之存在，依李宜堅之專業能力 不可能不知，李宜堅若曾告知，被上訴人及家屬若知此一風 險之存在，即有拒絕手術或選擇電腦刀之替代治療方案之可 能，亦不致於發生被上訴人雙眼喪失視能之重傷害結果。李 宜堅執行職務未告知被上訴人手術可能肇致失明的風險，已 違反醫療法及醫師法之告知義務，又因被上訴人與上訴人醫 院間訂有醫療契約，原審被告李宜堅身為上訴人醫院之履行 輔助人，其既未盡告知說明義務而有過失，上訴人醫院即應 負同一責任，對被上訴人所受傷害負不完全給付之損害賠償 責任。 三?被上訴人因失明需要看護24小時照顧，因而於100年4月聘 用外勞，時年為66歲，依內政部公布之臺南市簡易生命表， 平均餘命為19.58年，以聘用外勞每年以新臺幣（下同）252 ,000元計算，按平均餘命扣除中間利息，請求一次賠償看護 費用3,378,329元【計算式：252,000×l3.00000000（餘命 19年之霍夫曼係數）＋252,000×0.58×（13.00000000－13 .00000000）＝3,378,329（元）】。?被上訴人因雙眼失明 生活無法自理，以國人平均餘命來論，被上訴人幾乎有長達 20年的時間要活在黑暗之中，對被上訴人身心俱是重創，因 此請求精神慰撫金1,500,000元。爰依民法及債務不履行（ 不完全給付）法律關係提起本件訴訟等語。請求上訴人醫院 應給付被上訴人4,878,329元，及法定遲延利息。 四原審判決上訴人醫院應給付被上訴人3,778,329元，及法定 遲延利息，而駁回其餘之訴。並就勝訴部分分別酌定擔保金 為准免假執行之諭知。上訴人醫院不服提起上訴，雖聲明廢 棄原判決實則僅對其不利部分上訴而已（被上訴人就敗訴部 分未上訴已告確定，從而本院僅就被上訴人對上訴人醫院之 債務不履行請求權原審命其給付部分審理）。於本院答辯聲 明：上訴駁回。 二、上訴人方面：除與原審判決記載相同者予以引用外，並補以 下列等語： 一99年12月7日護理紀錄有記載李宜堅巡房有告知病患注意事 項及風險，張哲肇、阮威勝、李柏萱三名醫師巡房時均有提 到可能會受到神經損傷，神經損傷亦即視力可能會變差，此 即為風險，護理紀錄有記載被上訴人有充分瞭解並可接受， 堪認李宜堅已盡告知說明失明危險或併發症之義務。 二關於被上訴人選擇不施行手術治療，亦有發生立即失明之高 度可能性，此部分經送醫審會鑑定結果為「本案依術前眼科 紀錄，病人原僅視力模糊數年，惟案發時近期數月內視力劇 降至右眼視力0.3，左眼視力0.1，且經視野檢查結果有雙側 顳部偏盲情形，MRI檢查結果可見有腫瘤，已造成視神經受 損視力短期惡化情形。而短時間造成如此變化，且影像學檢 查結果發現確有腫瘤壓迫視神經情形，並且已造成視力極端 惡化至0.1近乎全盲，如不積極手術處置，應當會有全盲失 明之可能。…依文獻研究（參考資料3），1名病例顯示雙眼 因腫瘤壓迫降至視力0.1至0.3者，視力於數週及1至3月導致 雙眼視力全部喪失。另依文獻報告（參考資料4），顯示雙 眼視力有影響（至0.5以下）時，平均約3.9個月可變成雙眼 全盲。」，則病人視力惡化至全盲（失明）期間為3.9月， 被上訴人主張看護期間過長。 三於本院上訴聲明：1.原判決（不利部分）廢棄。2.被上訴人 在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。3.訴訟費用由被上訴 人負擔。 三、不爭執事項： 一李宜堅係受僱於上訴人醫院之腦神經外科醫生。 二依照衛福部醫審會鑑定書案情摘要欄所載：被上訴人蘇王貴 玉於99年10月14日之成大醫院眼科就診，主訴原有視力模糊 數年，惟於近期數月內視力快速下降，且偶有頭痛情形。經 眼科初步檢查，右眼視力0.3，左眼視力0.1，視野上有雙側 顳部偏盲情形及雙側白內障，懷疑為顱內病灶，而安排腦部 磁振造影（MRI）檢查。11月16日檢查完成後，結果發現顱 內腫瘤，當時腫瘤大小為2.5×2.0×2.5公分，大小位於蝶 鞍上處併壓迫視神經交叉往前延伸，遂於11月22日轉至神經 外科李宜堅醫師門診。經磁振造影檢查後，臆測蝶鞍上腫瘤 （suprasellar tumor）或腦下垂體腫瘤（pituitany tumor ），且有壓迫視神經及視交叉部造成病人急劇視力喪失，李 醫師乃建議手術治療。 三依照衛福部醫審會鑑定書案情摘要欄所載：蘇王貴玉於99年 12月7日至成大醫院住院，當日18：10李醫師至病房探視病 人。12月7日20：30簽署手術同意書；12月8日病人接受由李 醫師施行右側開顱手術移除腫瘤，手術於13：16開始。術中 移除腫瘤，手術於17：05結束。術後於17：30轉入加護病房 ，當時血壓145/71mmHg，心跳61次/分，麻醉未醒。12月8日 22：00昏迷指數為8-7T分（GCS：E2MS-6VT，滿分為15分） ，雙側瞳孔4.5mm有光反射，血壓正常（140/62mmHg）。12 月9日06：00昏迷指數為6T分（E1M5VT），雙側瞳孔4.5mm有 光反射，血壓平穩，且無顱內壓高情形。12月9日11：47拔 除氣管內管後，14：00病人恢復意識，昏迷指數為11分（E2 M5V4），雙側瞳孔4.5mm無光反射，病人主訴雙眼無法看見 東西。15：10安排腦部電腦斷層檢查，無術後顱內出血壓迫 神經情形，僅少量空氣及血塊於右側額顳葉處，予藥物治療 及控制血糖，病人仍雙側瞳孔放大（5.0mm）無光反應及無 法看見。12月10日會診眼科，懷疑病灶在視神經交叉處，建 議安排視神經影像檢查及會診神經內科。12月13日轉普通病 房。12月16日再次會診眼科。12月17日再次安排磁造影（MR I）檢查，結果發現視神經交叉處及視神經處於FLAIR與DWI 條件下有高度顯影（Hyperintensity），疑為此處有梗塞性 中風情形，另額葉有少量血塊。12月27日會診神經內科，神 經內科醫師綜合手術情形，病理檢查報告與影像檢查及神經 學檢查結果，臆測病人發生術後延遲性雙眼失明，可能為缺 血性神經病變所引起，建議給予Aspirin及類固醇治療，病 人於12月28日出院，出院診斷為?顱底腦膜瘤、?視神經缺 血性腦中風、?糖尿病、?高血壓。 四依照衛福部醫審會鑑定書案情摘要欄所載：病人嗣後自100 年1月18日起至100年4月15日止，於奇美醫院眼科共就診3次 ，期間病人雙眼視力皆無光覺，雙眼視神經誘發電位檢查結 果皆無訊號。100年4月15日該院開立之診斷證明書，內容為 ：?雙眼老年性白內障、?雙眼視神經萎縮，目前無光反應 及視神經誘發電位無訊號。 五被上訴人於99年12月7日住院，並由被上訴人之子蘇武亮簽 署手術同意書，同意書上記載手術之併發病及可能處理方式 為：出血、感染、意識不清、肢體無力、癲癇、呼吸衰竭、 麻醉相關風險等，嚴重時可能性命攸關等語，並未記載「失 明」之併發症或風險。 六李宜堅於99年12月8日為被上訴人施行右側開顱手術移除腫 瘤，並於當日結束手術，術後被上訴人呈現失明狀態，經診 斷為顱底腦膜瘤、視神經缺血性中風、糖尿病、高血壓；被 上訴人於99年12月8日出院後，自100年1月18日起至奇美醫 院眼科就診，經診斷為雙眼老年性白內障、雙眼視神經萎縮 ，目前雙眼無光反應及視神經誘發電位無訊號。 七被上訴人為34年1月17日生，於100年4月僱用外籍勞工照護 ，每月薪資為21,000元，被上訴人僱用外籍勞工時為66歲， 平均餘命為19.58年。 八李宜堅因上開手術涉犯業務過失重傷罪嫌，經臺灣臺南地方 法院檢察署檢察官以102年度偵字第564號案件為不起訴處分 ，復經臺灣高等法院臺南分院檢察署檢察長以102年度上聲 議字第264號處分書駁回再議確定（下稱另案）。 四、兩造之爭執事項： 被上訴人依債務不履行（不完全給付）之法律關係，請求上 訴人成大醫院賠償3,778,329元本息，有無理由？ 五、本院之判斷： 一原審被告李宜堅未盡告知說明失明危險或併發症之義務 1.按醫療機構實施手術，應向病人或其法定代理人、配偶、 親屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併 發症及危險，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書 ，始得為之；但情況緊急者，不在此限；醫療機構診治病 人時，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人告 知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不 良反應，醫療法第63條第1項、第81條，分別定有明文。 又醫師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療 方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應，醫師法 第12條之1亦有明文。次按對人體施行手術所為侵入性之 醫療行為，本具有一定程度之危險性，醫療法第63條第1 項前段規定醫療機構實施手術時，醫師應於病人或其法定 代理人、配偶、親屬或關係人，說明手術原因、手術成功 率或可能發生之併發症及危險，並經其同意，簽具手術同 意書及麻醉同意書始得為之，旨在經由危險之說明，使患 者得以知悉侵入性醫療行為之危險性而自由決定是否接受 ，以減少醫療糾紛（最高法院96年度台上字第2476號判決 要旨參照）。再按為促進醫療事業之健全發展，合理分布 醫療資源，提高醫療品質，保障病人權益，增進國民健康 ，乃有醫療法之制定。上開醫療法之立法本旨係以醫療乃 為高度專業及危險之行為，直接涉及病人之身體健康或生 命，病人本人或其家屬通常須賴醫師之說明，方得明瞭醫 療行為之必要、危險及效果，故醫療機構為醫療行為時， 應詳細對病人本人或其親屬盡相當之說明義務，經病人或 其家屬同意後為之，以保障病人身體自主權。上開醫療機 構應盡之說明義務，除過於專業或細部療法外，至少應包 含：（一）診斷之病名、病況、預後及不接受治療之後果 。（二）建議治療方案及其他可能之替代治療方案暨其利 弊。（三）治療危險、常發生之併發症及副作用暨雖不常 發生，但可能發生嚴重後果之危險。（四）治療之成功率 （死亡率）。（五）醫院之設備及醫師之專業能力等事項 。亦即在一般情形下，如曾說明，病人即有拒絕醫療之可 能時，即有說明之義務。復按醫療機構就手術醫療契約負 告知說明義務，該義務非僅醫療機構須就手術之風險、替 代方案暨其利弊等項為分析、講解，且須使病患或其家屬 因該「告訴、說理」，而「知悉、明白」將進行手術之風 險、有無替代方案暨各該方案利弊（最高法院103年度台 上字第774號、102年度台上字第192號判決意旨參照）。 2.經查： ?李宜堅於另案檢察事務官詢問時陳稱：其未向被上訴人或 家屬表示有失明之風險之語（見刑事交查卷第82頁）。上 訴人醫院神經外科住院醫師張哲肇於另案檢察事務官詢問 時陳稱：當時因李宜堅公務繁忙，伊於99年12月6日就在 手術同意書上手術負責醫師簽名處簽名，伊填妥聲明內容 後，與病歷放在一起，不知何人再交予家屬並簽名，伊未 在同意書上載明失明風險；李宜堅於99年12月7日下午查 房時，告知家屬開刀時間及手術風險包括出血、傷口感染 、神經損傷，嚴重的話會變成植物人及有死亡的風險，但 不確定有無告知失明之風險等語（見刑事交查卷第64頁至 第65頁）。上訴人醫院神經外科住院醫師阮威勝於另案檢 察事務官詢問時陳稱：李宜堅於99年12月7日下午5至6時 查房時，告知病患及家屬手術風險包括出血感染、神經血 管損傷及死亡，但應該沒有告知有失明風險等語（見刑事 交查卷第66頁）。上訴人醫院神經外科住院醫師李柏萱於 另案檢察事務官詢問時陳稱：李宜堅於99年12月7日下午4 至6時查房時，告知病患及其女兒蘇瑞雯，手術會導致出 血感染，神經血管受損、意識障礙，並要從旁邊開刀，不 能從鼻腔開刀，應該沒有告知會有失明之風險；後來查完 房，伊拿手術同意書給病患，伊有告知病患手術風險是出 血感染，是所有外科手術都有的風險，神經血管受損及意 識障礙，常見的風險是視力可能不會恢復等語（見刑事交 查卷第81頁至第82頁）。 ?上訴人醫院雖辯稱張哲肇、阮威勝、李柏萱三名醫師巡房 有告知病患注意事項及風險，均有提到可能會受到神經損 傷，視力可能會變差，此即為風險，且已告知最嚴重之死 亡風險，且有告知視力會變差、視神經受損、視力可能不 會恢復，故當然包含失明風險云云。然參酌原審被告李宜 堅於偵查中供稱：「（問：有無表示會失明？）沒有」、 「（問：失明不是你預料得到的風險？），是，機率是很 小的」（見刑事交查卷第82頁），堪認證人張哲肇所稱是 「神經損傷」，並非「視神經損傷」，李宜堅已認為失明 是機率很小的風險，其所謂「神經損傷」不包含「視神經 損傷」，亦非「失明」之結果。再者，醫療機構或醫師之 告知義務，須就手術之危險、替代方案暨其利弊等項為分 析、講解，且須使病患或其家屬因該「告訴、說理」，而 「知悉、明白」將進行手術之風險、有無替代方案暨各該 方案利弊。而任何手術可能發生之最嚴重危險即為死亡， 若得以死亡危險含括其他個別具體危險，無非承認醫療機 構或醫師僅需告知死亡危險即足，顯與告知說明義務所欲 達成之目的有違。又所謂視力變差、視神經受損、視力可 能不會恢復等畢竟與失明有異，一般客觀理性之人，實難 從視力變差、視神經受損、視力可能不會恢復等而預見失 明之危險。是僅告知死亡或視力變差、視神經受損、視力 可能不會恢復等，均難使病患「知悉、明白」該手術可能 產生具體失明危險，而做出理性決定。從而上訴人辯稱已 告知失明危險云云，難以憑採。 ?參以手術同意書上所載手術併發症僅包括出血、感染、意 識不清、肢體無力、癲癇、呼吸衰竭、麻醉相關風險等， 嚴重時可能性命攸關，並不包括失明之危險或併發症等之 事實，亦為前揭兩造所不爭執事項第五項。又依99年11月 16日之磁振造影檢查結果報告，當時腫瘤大小為2.5×2.0 ×2.5公分，大小位於蝶鞍上處併壓迫視神經交叉往前延 伸造成病人視力急劇下降，此類腫瘤採取開顱手術，導致 失明結果為風險之一，主要原因係可能有腫瘤黏連視神經 ，術後神經浮腫及視神經血管阻塞等引起；依病歷紀錄記 載、診斷證明、99年12月23日之術後磁振造影檢查結果報 告及12月27日神經內科會診報告紀錄，病人手術後失明之 原因為缺血性視神經損傷所致，有醫審會鑑定書1份在卷 可稽（見刑事交查卷第111頁），顯見被上訴人失明結果 ，確為手術導致無誤。復參以手術位置在視神經附近及手 術目的在排除視力障礙等情，則該手術自有可能導致失明 之危險或併發症，此應為李宜堅所可預見。又被上訴人既 因視力下降問題就診，顯見其就診及接受手術之目的在恢 復視力，而進行開顱手術既有可能產生「失明」之嚴重後 果或併發症，則此「失明」之危險或併發症顯足以影響被 上訴人是否進行手術之決定，原審被告李宜堅自負有於施 以上開開顱手術前，就被上訴人手術可能產生之失明危險 ，對被上訴人或其家屬明確告知及詳細說明，以供其等在 充分資訊下，做出理性之決定。乃原審被告李宜堅及上訴 人醫院之履行輔助人（包含原審被告李宜堅及其他醫療團 隊成員），均未告知被上訴人或其家屬關於手術可能肇致 失明之危險或併發症，被上訴人主張未盡告知說明失明危 險義務之語，堪可採信。 ?至被上訴人另主張上訴人未告知有電腦刀替代療法，而違 反告知說明義務云云。然依被上訴人所提之萬芳醫院網路 資料記載：有一些情形立體定位放射手術並非治療之首選 ，例如大的腦膜瘤需要投入較高的輻射劑量，風險相對提 高，且因為大的腦膜瘤通常對腦壓迫產生症狀，手術切除 是唯一能夠立即減壓，恢復神經功能之方法等語（見原審 101年度司南調字第257號卷第24頁），顯見立體定位放射 手術並非一律可適用於腦膜瘤之治療。又蝶鞍上部之腫瘤 ，依磁振造影檢查無法完全正確判斷係何種腫瘤，為確立 腫瘤係惡性或良性，唯有採取開顱手術方式；依病歷紀錄 ，本案病人術前視力急遽下降，右眼0.3、左眼0.1，磁振 造影檢查結果顯示腫瘤大小為2.5×2.0×2.5公分，有視 神經壓迫導致神經障礙情形，已不適合採取其他替代療法 ；此類腫瘤多數為良性，故宜採手術方式治療（而不宜採 放射治療之替代療法），從而醫師未告知替代療法，並未 違反告知義務，此有醫審會鑑定書1份附卷可稽（見交查 卷第111頁至第111頁背面）。再經被上訴人聲請原審囑託 三軍總醫院立體定位放射手術治療中心主任朱大同鑑定結 果：依照Priciples and Practice of stereotactic Rad iosurgery（立體定位放射手術的原用）教課書的第17頁 ：當病灶靠近視神經組織少於4mm，為立體定位放射手術 的禁忌症；而被上訴人之病灶在影像上壓迫視神經交叉， 兩者之間並無縫隙；在臨床上已有視力損傷，且無重大不 適接受全身麻醉之風險，故治療上應以手術為主，並不適 合第一線使用立體定位放射手術；但若手術後有殘存腫瘤 且距離視神經大於4mm，則可考慮使用立體定位放射手術 治療作第二線的治療，而電腦刀為立體定位放射手術其中 的一種治療機器，其治療原則完全依據立體定位放射手術 之原則，故被上訴人並不適合第一線就使用電腦刀治療等 語，亦有意見書2份在卷可查（見原審卷第114頁、第131 頁）。由上開鑑定結果可知，本件被上訴人仍應進行手術 ，而非第一線使用電腦刀之立體定位放射手術，是上訴人 自無需告知電腦刀療法。從而，上訴人辯稱被上訴人不適 用電腦刀療法，故無須告知等語，堪可採信；被上訴人主 張上訴人違反告知電腦刀療法之義務云云，難以憑採。 二上訴人醫院應負債務不履行損害賠償責任 1.按因可歸責於債務人之事由，致為不完全給付者，債權人 得依關於給付遲延或給付不能之規定行使其權利；因可歸 責於債務人之事由，致給付不能者，債權人得請求賠償損 害；債務人之代理人或使用人，關於債之履行有故意或過 失時，債務人應與自己之故意或過失負同一責任，民法第 227條第1項、第226條第1項、第224條本文，分別定有明 文。次按債務人因債務不履行，致債權人之人格權受侵害 者，準用第192條至第195條及第197條之規定，負損害賠 償責任；不法侵害他人之身體或健康者，對於被害人因此 喪失或減少勞動能力或增加生活上之需要時，應負損害賠 償責任；不法侵害他人之身體、健康、名譽、自由、信用 、隱私、貞操，或不法侵害其他人格法益而情節重大者， 被害人雖非財產上之損害，亦得請求賠償相當之金額，民 法第227條之1、第193條第1項、第195條第1項前段，亦分 別定有明文。再按對人體施行手術所為侵入性之醫療行為 ，本具一定程度之危險性，醫療法第63條第1項前段並規 定：醫院實施手術時，應取得病人或其配偶、親屬或關係 人之同意，簽具手術同意書及麻醉同意書；在簽具之前， 醫師應向其本人或配偶、親屬或關係人說明手術原因，手 術成功率或可能發生之併發症及危險，在其同意下，始得 為之。尋繹上揭有關「告知後同意法則」之規範，旨在經 由危險之說明，使病人得以知悉侵入性醫療行為之危險性 而自由決定是否接受，以減少醫療糾紛之發生，並展現病 人身體及健康之自主權。是以醫院由其使用人即醫師對病 人之說明告知，乃醫院依醫療契約提供醫療服務，為準備 、確定、支持及完全履行醫院本身之主給付義務，而對病 人所負之「從給付義務」（又稱獨立之附隨義務，或提昇 為給付義務之一種）。於此情形，該病人可獨立訴請醫院 履行，以完全滿足給付之利益，倘醫院對病人未盡其告知 說明義務，病人即得依民法第227條不完全給付之規定， 請求醫院賠償其損害（最高法院99年度台上字第2428號、 103年度台上字第774號判決意旨參照）。 2.經查，被上訴人在上訴人醫院就診並接受手術治療，乃與 上訴人醫院成立醫療契約，而李宜堅則為上訴人醫院聘僱 之醫師，為上訴人醫院之履行輔助人。又上訴人醫院之履 行輔助人未為手術所必要之告知及說明，致被上訴人及其 家屬無法獲得充分資訊以決定是否進行手術，而使被上訴 人因手術發生「雙眼失明」之結果等事實，業經認定如前 ，則上訴人醫院之醫療給付，顯有可歸責於己之事由而不 符合債務之本旨，核屬不完全給付，且無法補正，並因此 造成被上訴人之身體法益（人格權）受有損害，故被上訴 人主張上訴人醫院應依民法不完全給付準用給付不能之規 定負損害賠償責任，即有理由。茲就被上訴人主張之各項 損害賠償請求判斷如下： ?看護費用部分： ?上訴人辯稱關於被上訴人選擇不施行手術治療，亦有發生 立即失明之高度可能性，從而看護費用不應全由上訴人負 擔，此部分經送醫審會鑑定結果為「本案依術前眼科紀錄 ，病人原僅視力模糊數年，惟案發時近期數月內視力劇降 至右眼視力0.3，左眼視力0.1，且經視野檢查結果有雙側 顳部偏盲情形，MRI檢查結果可見有腫瘤，已造成視神經 受損視力短期惡化情形。而短時間造成如此變化，且影像 學檢查結果發現確有腫瘤壓迫視神經情形，並且已造成視 力極端惡化至0.1近乎全盲，如不積極手術處置，應當會 有全盲失明之可能。…依文獻研究（參考資料3），1名病 例顯示雙眼因腫瘤壓迫降至視力0.1至0.3者，視力於數週 及1至3月導致雙眼視力全部喪失。另依文獻報告（參考資 料4），顯示雙眼視力有影響（至0.5以下）時，平均約3. 9個月可變成雙眼全盲。」，有衛福部104年12月25日衛部 醫字第0000000000號函附：該部醫審會第0000000號鑑定 書及附件文獻（見本院卷二第38至39頁），堪認上訴人所 辯堪予採信，是依鑑定意見被上訴人腦部腫瘤是否已達視 力惡化而有全盲失明之可能，若不採行手術方式，則病人 視力惡化至全盲（失明）期間，平均約3.9個月。從而上 訴人應負擔3.9個月看護費用。 ?被上訴人手術後失明之事實，業經認定如前，其既無法看 見外在事物，堪認其日常生活應無法自理，而有專人24小 時照護之必要。又被上訴人於100年4月僱用外籍勞工照護 ，每月薪資為21,000元，亦為兩造所不爭執經認定如前， 則以目前經濟生活水準、我國基本工資、看護工之一般薪 資等，被上訴人主張其每月支付外籍看護工21,000元薪資 ，應屬合理。據此，被上訴人請求看護費用81,900元【計 算式21,000×3.9＝81,900】，核屬有據，逾此部分應予 駁回。 ?慰撫金部分： 按慰藉金之賠償，以人格權遭受侵害，使精神上受有痛苦 為必要，至其核給之標準固與財產上損害之計算不同，惟 非不可斟酌雙方身分、資力與加害程度，及其他各種情形 核定相當之數額（最高法院51年台上字第223號判例意旨 參照）。爰審酌被上訴人手術後，確已呈失明狀態，堪認 被上訴人所受損害程度嚴重，復參以被上訴人失明後，餘 生均須生活於黑暗之中，勢必造成心理恐懼、生活重大不 便及生活習慣之改變等情，足認被上訴人之精神受有相當 之痛苦，是其請求上訴人醫院給付慰撫金，顯屬有據。兼 衡被上訴人為小學畢業，已婚，101年度申報所得為130,8 82元，財產總額則為2,140,900元，自76年3月18日起投保 勞保於德源家禽器具行，於99年1月17日退出勞保時，投 保薪資為43,900元（個人戶籍資料查詢結果、稅務電子閘 門財產所得調件明細表、勞保查詢資料各1份在卷可查） ，上訴人醫院則為我國知名教學醫院等情。而本件依醫審 會鑑定結果腫瘤嚴重壓迫視神經情形，導致病人短時間視 力及視野缺損，如選擇不施行手術治療，平均約3.9個月 有發生立即失明之高度可能性已如前述。顯見被上訴人若 不進行手術仍可能導致失明，而此亦應為被上訴人所知悉 ，則被上訴人對其病況可能導致失明一事非毫無預期等一 切情形，認被上訴人得請求之慰撫金，應以100,000元為 相當，逾此範圍之請求，則無理由，不應准許。綜上所述 ，本件被上訴人得向上訴人醫院請求之損害賠償金額，合 計為181,900元【計算式：81,900＋100,000＝181,900（ 元）】。 ?按給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經 其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任；其經債 權人起訴而送達訴狀，與催告有同一之效力，民法第229 條第2項定有明文。次按遲延之債務，以支付金錢為標的 者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息；應付利息 之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為 百分之5，同法第233條第1項本文、第203條，亦分別定有 明文。查本件被上訴人對於上訴人醫院之債務不履行損害 賠償請求權，係屬於給付未有確定期限之金錢債權。從而 ，請求自起訴狀繕本送達上訴人醫院之翌日即101年12月1 日（送達證書1份在卷可查）起，至清償日止，按週年利 率百分之5計算之利息，亦屬有據。 六、綜上所述，被上訴人依債務不履行之法律關係，請求上訴人 給付181,900元，及自101年12月1日起至清償日止，按年息 百分之5計算之利息部分，洵屬有據，應予准許；逾此部分 之請求，為無理由，應予駁回。從而原審就超過上開應予准 許部分，為上訴人敗訴之判決，自有未洽，上訴意旨指摘原 判決此部分不當，求予廢棄改判，為有理由，爰由本院廢棄 改判如主文第二項所示。至於上開應准許部分，原審為上訴 人敗訴之判決，並無不合。上訴人仍執陳詞，指摘原判決此 部分不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。 七、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證 據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不 逐一論列，併此敘明。 八、據上論結，本件上訴為一部有理由、一部無理由，依民事訴 訟法第450條、第449條第1項、第79條，判決如主文。 中 華 民 國 105 年 7 月 7 日 醫事法庭 審判長法 官 蘇清恭 法 官 翁金緞 法 官 羅心芳 上為正本係照原本作成。 被上訴人如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴 書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提 出理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本），上訴時應提出 委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另 應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466 條之1第1項但書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。 如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 上訴人不得上訴。 中 華 民 國 105 年 7 月 7 日 書記官 王薇潔 【附註】 民事訴訟法第466條之1： ?對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上 訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。 ?上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人 為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並 經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。 民事訴訟法第466條之2第1項： 上訴人無資力委任訴訟代理人者，得依訴訟救助之規定，聲請第 三審法院為之選任律師為其訴訟代理人。

特徵擷取 1:

判決字號:臺北105年醫字第23號

訴訟類型:民事

判決結果:敗訴

賠償金額:0

慰撫金:0

涉訟醫療機構:李晉良即嘉仕美整形外科診所

判決記載 1: Copy

司法院法學資料檢索系統 匯出時間：109/01/21 03:03 裁判字號：臺灣臺北地方法院 105 年醫字第 23 號民事判決 裁判日期：民國 108 年 11 月 25 日 裁判案由：損害賠償 臺灣臺北地方法院民事判決 105年度醫字第23號 原 告 李承芳 訴訟代理人 蔡涵如律師 被 告 李晉良即嘉仕美整形外科診所 訴訟代理人 許英傑律師 楊靜榆律師 上一人 複代理人 李雅雯 上列當事人間請求損害賠償事件，本院於民國108年10月28日言 詞辯論終結，判決如下： 主 文 原告之訴及假執行之聲請均駁回。 訴訟費用由原告負擔。 事實及理由 壹、程序方面： 按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或 減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255 條第1項第3款定有明文。本件原告起訴聲明原為請求被告應 給付原告新臺幣（下同）337萬7,946元（見本院105年度北 司醫調字第18號卷《下稱醫調字卷》第2頁），嗣於民國107 年11月2日具狀變更聲明為請求被告應給付原告336萬3,886 元（見本院卷二第191-194頁），核屬減縮應受判決事項之 聲明，揆諸前揭規定，並無不合，應予准許。 貳、實體方面： 一、原告起訴主張：伊為改善鼻型，於104年6月15日至嘉仕美整 形外科診所，由被告為伊施行隆鼻手術，術中被告發現伊鼻 小柱皮膚組織不足以覆蓋墊高部分，竟逕切取伊之耳朵皮膚 組織移植至伊之鼻小柱，被告不應以移植耳朵皮膚組織之方 式為伊移植，且移植前未先植皮再移植，均屬違反醫療常規 ；又未經伊同意即切取耳朵皮膚組織，亦有醫療疏失。又術 後移植之組織始終呈現發黑現象，伊於同年7月13日及同年 月20日返診，被告未能判斷該部分組織已有壞死及感染現象 ，應進行清創治療，卻僅分別將發黑皮膚組織取出並縫合及 進行拆線，被告術後處置顯有疏失。被告之上開醫療疏失， 致伊鼻部嚴重感染變形，需接受數次清創及重建手術，手術 需取耳軟骨或口腔黏膜進行移植，致伊右耳嚴重變形、左耳 有明顯傷口，及口腔內疤痕組織緊縮、上唇長期緊繃等，現 在鼻孔需透過鼻撐器始能勉強呼吸，伊因被告上開過失不法 行為而受有支出醫療費用計84萬7,477元、交通費用18萬0,8 85元、增加生活開支費用1,800元，非財產上損害計233萬3, 724元，爰依民法第184條第1項前段、第2項、第193條、第1 95條第1項、醫療法第82條第2項侵權行為及民法第227條、 第227條之1債務不履行之法律關係，請求被告賠償損害，並 聲明：(一)被告應給付原告336萬3,886元，及自起訴狀繕本送 達翌日起至清償日止，按年息5％計算之利息。(二)願供擔保 ，請准宣告假執行。 二、被告則以：伊於術前已向原告解說手術施行之內容，並經原 告親筆簽立韓式自體嘟嘟隆鼻手術說明書（下稱系爭手術說 明書）後，才施行手術，系爭手術說明書亦記明將用耳朵皮 組織覆蓋鼻孔，故原告術前即已知悉術中將以耳朵皮膚組織 移植至鼻小柱。又伊以耳軟骨移植至原告鼻小柱並以耳朵皮 膚組織覆蓋於鼻孔之手術方式，有醫學期刊文獻佐證係醫界 隆鼻之通用術法。又術後需觀察3至6月，始能判斷移植皮膚 有無壞死現象，伊依其醫療專業判斷原告於104年7月13日及 同年月20日返診時，手術部位均無感染之情，並無實施清創 手術之必要，原告卻於同年月24日起另由訴外人黃綺烽（下 稱黃綺烽）醫師為其進行5次清創及重建手術，造成傷口不 斷擴大，原告患部至今無法回復，與伊之醫療處置無關等語 ，資為抗辯。並聲明：(一)原告之訴及假執行之聲請均駁回。 (二)如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。 三、兩造不爭執之事項： (一)、原告為改善鼻型，於104年6月15日至嘉仕美整形外科診所， 由被告為原告施行隆鼻手術，術中因原告鼻小柱皮膚不足以 覆蓋墊高部分，被告將原告之耳朵皮膚組織移植至鼻小柱， 有嘉仕美整形外科診所病歷在卷可稽（外放），並為兩造所 不爭執在卷。 (二)、原告於104年7月13日返診，由被告為原告實施第二次手術， 手術內容為移除原告鼻小柱上覆蓋之皮膚組織並縫合傷口， 後於同年月20日返診拆線，有嘉仕美整形外科診所病歷在卷 可稽（外放），並為兩造所不爭執在卷（見醫調字卷第5頁 、本院卷二第19頁）。 (三)、原告於104年6月15日在系爭手術說明書「簽名」欄上簽名， 並書立身份證字號，有系爭手術說明書在卷可稽（見醫調字 卷第196頁）。 (四)、原告於104年7月24日至BC時尚診所，由黃綺烽醫師為其進行 清創並縫合傷口，於同年月27日至BC時尚診所，由黃綺烽醫 師為其縫合傷口，於同年8月14日至BC時尚診所，由黃綺烽 醫師為其清創及縫合傷口，於同年9月1日至BC時尚診所，由 黃綺烽醫師為其取用耳朵皮膚植皮覆蓋鼻小柱傷口，於同年 月24日至BC時尚診所，由黃綺烽醫師為其清創，於同年月25 日至BC時尚診所，由黃綺烽醫師為其取用耳朵皮膚植皮覆蓋 鼻小柱傷口，此經證人黃綺烽到庭具結證述明確（見本院卷 一第102頁反面）。 (五)、原告自104年10月26日起至本件起訴時，因鼻部嚴重感染後 嚴重變形，陸續至長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院（下 稱林口長庚醫院）及長庚醫療財團法人台北長庚紀念醫院（ 下稱台北長庚醫院）治療並接受鼻部重建手術，有林口長庚 醫院診字第3201602030374號、台北長庚醫院診字第1201512 141192號診斷證明書等件在卷可稽（見醫調字卷第57-58頁 ）。 四、本院得心證之理由： 原告主張被告未經伊同意，逕切取伊之耳朵皮膚組織移植至 伊之鼻小柱，且未先植皮再移植及切取耳朵皮膚組織移植之 方式，均屬違反醫療常規；術後，伊於104年7月13日及同年 月20日返診時，被告未能判斷移植之皮膚組織已有壞死及感 染現象，疏未為伊進行清創治療而有過失，致伊鼻部嚴重感 染且變形等情，為被告所否認，並以前詞置辯。是本件所應 審究者厥為：(一)被告切取原告之耳朵皮膚組織移植至原告鼻 小柱之術式，且未先植皮再移植，是否違反醫療常規？(二)被 告是否未經原告同意即切取耳朵皮膚組織並移植鼻小柱？(三) 被告於104年7月13日及同年月20日未為原告進行清創治療， 是否有疏失？若然，是否應負損害賠償之責？茲析述如下： (一)、被告切取原告之耳朵皮膚組織移植至原告鼻小柱之術式，且 未先植皮再移植，是否違反醫療常規？ 1.按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。 但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限，民事 訴訟法第277條定有明文。是涉及醫療糾紛之民事事件，考 量醫療行為具有相當專業性，醫病雙方在專業知識及證據掌 握上並不對等，衡量如由病人舉證有顯失公平之情形，固得 適用前開但書規定減輕其舉證責任，或就該過失醫療行為與 病人所受損害間之因果關係，為舉證責任之轉換，責由醫師 舉證證明其醫療過失與病人所受損害間無因果關係，以資衡 平。惟主張有醫療過失或醫療契約債務不履行之病人，仍應 就其主張醫療行為有診斷或治療錯誤之疏失或瑕疵存在乙節 負舉證之責，並應證明至少使法院之心證度達到降低後之證 明度，獲得該待證事實為真實之確信，始可認其已盡舉證之 責，非謂其初始即不負舉證責任或當然倒置於醫療機構或醫 師，方符前揭訴訟法規之精神及醫療事件之特質，其理自明 。本件原告主張被告切取原告之耳朵皮膚組織移植至原告鼻 小柱之術式，且未先植皮再移植，均屬違反醫療常規，既為 被告所否認，仍應由其就上開有利於己之事實，依前說明先 盡舉證責任。 2.經查，原告於104年6月15日至嘉仕美整形外科診所，由被告 為原告施行隆鼻手術，被告術中因原告鼻小柱皮膚不足以覆 蓋墊高部分，被告將原告之耳朵皮膚組織移植至鼻小柱，有 嘉仕美整形外科診所病歷在卷可稽（外放），並為兩造所不 爭執在卷。審酌證人黃綺烽到庭具結證稱：若病患鼻小柱皮 組織不夠，伊個人會先把耳朵或身上其他部分之皮組織先植 皮再移植等語（見本院卷一第102頁），復證述：伊於104年 9月1日及同年月25日取原告耳朵皮膚植皮覆蓋傷口等語（見 本院卷一第102頁反面），再稽以林口長庚醫院亦係以移植 原告耳朵皮膚至原告鼻小柱之方式為原告施行鼻部重建手術 ，有林口長庚醫院病歷在卷可考（外放），足見以病患自身 耳朵皮膚組織移植至鼻小柱之方式，為醫界常見作法；另經 本院檢附原告在嘉仕美整形外科診所病歷，及其術後另至BC 時尚診所、林口長庚醫院就診之相關病歷，囑託衛生福利部 醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定結果亦作成：「依文獻 報告，如病人鼻小柱軟組織（皮膚）不足，醫師得使用耳朵 軟骨皮膚複合移植於鼻孔與鼻小柱，而常規上以自身耳朵皮 組織移植至鼻小柱最為妥適，故李醫師（即被告）之處置， 並無違反醫療常規」（見本院卷二第165頁反面）之鑑定意 見，有醫審會編號1070033號鑑定書（下稱系爭醫審會鑑定 書）在卷可按，益徵被告切取原告耳朵皮膚組織覆蓋於鼻小 柱之方式符合醫療常規，並無疏失。原告另指摘被告應先植 皮再行移植，否則即有醫療疏失云云，並舉證人黃綺烽之證 述為證。考據證人黃綺烽固證稱：若病患之鼻小柱皮組織不 夠，伊個人會先拿耳朵或身上其他部分之皮組織，先移植， 確定植皮植好了，才會去做墊高之動作，因為植皮之存活率 不是百分之百，伊不會在墊高鼻頭同時，做植皮之動作等語 （見本院卷一第102頁），惟細譯黃綺烽前開證詞，僅係就 其個人經驗及習慣而為證述，尚難佐為若未先植皮即逕行移 植即有醫療疏失之證據，再徵諸林口長庚病歷，亦未見該院 醫師移植原告耳朵皮膚組織時，有先進行植皮之舉，此外， 原告復未能舉證證明被告在術中發現鼻小柱皮膚不足覆蓋時 ，逕切取耳朵皮膚直接移植至鼻小柱，係有疏失。又本件就 被告進行隆鼻手術時，發現鼻小柱皮膚有不足情況，以移植 耳朵皮膚繼續進行手術之方式，是否違反醫療常規乙情，系 爭醫審會鑑定書載明：「依文獻報告，如病人鼻小柱軟組織 （皮膚及軟骨）不足時，得使用耳朵軟骨皮膚複合移植（ chondrocutaneous composite graft），以進行鼻小柱重建 手術。因病人鼻小柱軟組織（皮膚）不足，李醫師移植耳朵 軟骨皮膚組織至鼻小柱，其處置符合醫療常規」（見本院卷 二第165頁反面）。是難認被告於術中切除原告耳朵皮膚組 織逕行移植至原告鼻小柱上之舉有何醫療疏失，原告此部分 主張，無足採憑。 (二)、被告是否未經原告同意即切取耳朵皮膚組織並移植鼻小柱？ 原告復主張被告未經其同意即切取耳朵皮膚組織並移植鼻小 柱云云，惟為被告所否認。經查，被告於進行本件隆鼻手術 前，曾向原告說明隆鼻手術進行之方式、內容，原告並簽立 系爭手術說明書，有該手術說明書附卷可考（見醫調字卷第 196頁），系爭手術說明書記明「李妮可小姐因鼻外型不佳 ，經與醫師討論後欲接受韓式自體嘟嘟隆鼻手術，計畫從鼻 孔內外緣及鼻小柱切口置入自體皮脂肪筋膜、異體肋軟骨或 鼻中膈軟骨（或耳軟骨），將鼻孔內的舊有疤痕重修，用耳 朵皮組織蓋鼻孔，以期改善鼻型」；另稽之本次隆鼻手術被 告並無為原告處理鼻孔外翻之問題，自無需以耳朵皮膚覆蓋 鼻孔之需要，由是可知，系爭手術說明書記載要以耳朵皮組 織蓋鼻孔，應係未能精確表達或失誤表達要以耳朵皮膚組織 移植至鼻小柱，惟原告仍得知悉、瞭解本次隆鼻手術將可能 切除耳朵皮膚組織並移植至傷口部位。是以，原告在進行本 件隆鼻手術前，業經被告告知可能為其切除耳朵皮膚組織及 耳軟骨，耳軟骨將置入鼻小柱，耳朵皮膚組織將移植至鼻小 柱傷口處，並經其同意等情，堪以認定。原告雖主張其僅有 簽立系爭手術說明書，惟不知該手術同意書內容云云，審酌 原告為智識正常之成年人，自行經營二手精品店多年，且有 多次接受隆鼻手術之經驗，此經其自承在卷（見醫調字卷第 8頁、本院卷二第1頁），自當細閱且理解文件內容後，始有 可能簽署姓名於其上，原告空言主張不瞭解系爭手術說明書 及簽名同意云云，洵屬無據。 (三)、被告於104年7月13日及同年月20日未為原告進行清創治療， 是否有疏失？若然，是否應負損害賠償之責？ 1.經查，據證人黃綺烽到庭證述：原告於107年7月13日告訴伊 ，其由被告為其進行隆鼻手術，並詢問伊其鼻小柱黑掉是否 正常，伊一看就知道鼻小柱本身及鼻孔內周圍黏膜已經黑掉 壞死，伊個人認為必須立即清創移除，但為尊重手術醫師意 見，伊未做任何處置即請原告回去找被告。原告復於同年月 20日跑來找伊，說被告有把壞死的部分清掉，並縫起來，但 其覺得已經裂開了，請伊幫忙看，伊看到原告之鼻小柱有用 一般透氣膠帶貼住，但仍可看出鼻小柱旁邊、鼻孔內黏膜係 裂開的，植入之軟骨露出在皮膚外面。從原告104年7月20日 及同年月24日照片都看得出來有輕微發炎之情形，只要持續 換藥就可以控制下來等語明確（見本院卷一第102、104頁） ，核與原告在BC時尚診所病歷記載：「104-7-13鼻小柱皮膚 90％壞死並有輕微感染情形，鼻中膈黏膜部分壞死，部分肋 骨外露，建議找原來醫師清創，並口服生素，傷口改用藥膏 換藥（原本貼膠帶）」、「104-7-20已於原手術診所清創縫 合，但傷口有分泌物，未癒合＝〉傷口感染，肋骨（異體肋 骨）外露，皮膚及黏膜缺損，建議清創後討論如何改善」相 符（見本院卷一第31頁），復有104年7月13日術前照片及10 4年7月20日在BC時尚診所拍攝照片存卷可按（見醫調字卷第 48、51頁），再佐以系爭醫審會鑑定書記載：「104年7月13 日病人手術前照片之影像為鼻小柱皮膚壞死，但無感染現象 ，7月20日手術後照片之影像則顯示有軟骨外露。依文獻報 告，複合移植術後需至少經過10～12天觀察，始能知道是否 移植物壞死，若確定有壞死或有感染時始建議清創手術」， 有系爭醫審會鑑定書可參（見本院卷二第165頁反面），可 徵原告於104年7月13日及同年月20日鼻小柱均已呈現移植物 壞死、外露之現象，需施以清創治療始符醫療常規。惟被告 於該2日均未為原告進行清創治療，被告於104年7月13日僅 為原告移除原告鼻小柱上覆蓋之皮膚組織並縫合傷口，於同 年月20日返診拆線，此經被告自承在卷（本院卷二第19頁） ，是難認被告之醫療處置並無疏失。 2.按因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任 。違反保護他人之法律，致生損害於他人者，負賠償責任。 民法第184條第1項前段、第2項前段定有明文。而損害賠償 之債，以有損害之發生及有責任原因之事實，並二者之間， 有相當因果關係為成立要件。故原告所主張損害賠償之債， 如不合於此項成立要件者，即難謂有損害賠償請求權存在（ 最高法院48年台上字第481號判決參照）。經查，原告已於 104年7月24日在BC時尚診所由黃綺烽醫師為其清創，把露出 壞死乾掉之軟骨修掉，並縫合傷口，另於同年8月14日由黃 綺烽醫師為其清創及縫合傷口，復於同年9月1日由黃綺烽醫 師進行植皮覆蓋傷口，於同年月24日由黃綺烽醫師為其清創 ，於同年25日進行植皮覆蓋傷口，此經證人黃綺烽到庭證述 綦詳（見本院卷一第102頁反面），並有BC時尚診所病歷在 卷可按（見本院卷一第31-32頁），由是可見，原告鼻小柱 移植物壞死部分，已於104年7月24日起多次進行清創治療。 再參酌證人黃綺烽之證述：原告104年7月20日及同年月24日 的照片都可看得出來有輕微發炎之情形，所以要持續換藥就 可以控制下來。是因為原告並未採取最適當之治療方式即皮 瓣移植重建才會讓傷口越來越大等語（見本院卷一第104頁 ），足知被告固疏於在104年7月13日及同年月20日為原告鼻 小柱傷口進行清創治療，惟原告既已另於同年月24日起多次 進行清創治療，鼻小柱移植物壞死及感染情況已足獲得控制 ，原告日後鼻部嚴重感染後嚴重變形，核與被告未及於104 年7月13日及同年月20日為原告鼻小柱傷口進行清創治療無 因果關係。故縱被告有疏於在104年7月13日及同年月20日為 原告鼻小柱傷口進行清創治療之醫療疏失，惟與原告鼻部嚴 重感染、變形核無因果關係，難認被告應負侵權行為或債務 不履行賠償之責自明。 五、綜前，本件依原告所舉證據並無法證明被告未經其同意，逕 切取原告耳朵皮膚組織移植至原告鼻小柱；且未先植皮再移 植，有何違反醫療常規；又術後，被告縱疏於104年7月13日 及同年月20日原告返診時，判斷移植之皮膚組織已有壞死及 感染現象，為原告進行清創治療，惟與原告鼻部嚴重感染且 變形之損害結果核無因果關係，則其依侵權行為及債務不履 行之法律關係，請求被告賠償其損害336萬3,886元，並加計 法定遲延利息，即無理由，不應准許。 六、綜上所述，原告依第184條第1項前段、第2項、第193條、第 195條第1項、醫療法第82條第2項侵權行為及民法第227條、 第227條之1債務不履行之法律關係，請求被告給付336萬3,8 86元及自起訴狀送達翌日起至清償日止，按週年利率5％計 算之利息，均無理由，應予駁回，其假執行之聲請亦失所附 麗，應併予駁回。 七、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證 據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不 逐一論列，附此敘明。 八、據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條， 判決如主文。 中 華 民 國 108 年 11 月 25 日 醫事法庭 法 官 江春瑩 以上正本係照原本作成。 如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如 委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 中 華 民 國 108 年 11 月 25 日 書記官 林鈞婷 資料來源：司法院法學資料檢索系統

特徵擷取 2:

判決字號:高等103年度醫上字第21號

訴訟類型:民事

判決結果:兩造均駁回

賠償金額:0

慰撫金:0

涉訟醫療機構:帶甲醫院

判決記載 2: Copy

臺灣高等法院民事判決 103年度醫上字第21號 上訴人即附 帶被上訴人 甲醫院 法定代理人 林OO 上訴人即附 帶被上訴人 A醫師 B醫師 共 同 訴訟代理人 吳旭洲律師 李維中律師 林譽恆律師 被 上訴人 C D E 兼 共同 訴訟代理人 F 被上訴人即 附帶上訴人 G 上列當事人間損害賠償事件，上訴人對於中華民國103年4月3日 臺灣士林地方法院99年度醫字第10號第一審判決提起上訴，被上 訴人G提起附帶上訴，本院於105年5月24日言詞辯論終結， 判決如下： 主 文 上訴及附帶上訴均駁回。 第二審訴訟費用關於上訴部分，由上訴人連帶負擔；關於附帶上 訴部分，由附帶上訴人負擔。 事實及理由 一、上訴人即附帶被上訴人甲醫院（下稱甲醫院）法定代理人原為俞 OO，嗣變更為林OO，有國防部 民國104年12月29日國人管理字第1040021724號令可按（見 本院卷四第33頁），其聲明承受訴訟（本院卷四第32頁）， 核無不合，應予准許。 二、被上訴人C、D、E、F及被上訴人即附帶上訴人G主張：其等之母 乙為患有G6PD缺乏症血疾（即蠶豆症）之病患，於90年 10月22日因左腳無力，記憶力減退，前往甲醫院求診， 經診斷為腦膜瘤，於同年10月26日進行開顱及腫瘤切除手術 （下稱系爭手術），術後昏迷不醒，並於90年12月20日因毒 性皮膚壞死症候群、敗血症併發急性腎臟衰竭死亡。然乙係因受 僱甲醫院之主治醫師即上訴人即附帶被上訴人 A醫師、住院醫師 即上訴人即附帶被上訴人B醫師於術中疏忽大意，在造成乙腦水 腫昏迷情形下，未給予任何降腦壓用藥。又於術前及術後，未注 意以Hydantoins（Phenytoin）為成分之抗癲癇藥劑Aleviatin （下稱系爭藥劑，於病歷上則刻意登載為Dilantin以隱瞞其錯 誤用藥），係患有G6PD缺乏症血疾之乙應慎重或避免之藥物， 且僅能在乙長時間繼續痙攣發作、不能口服藥劑且有痙攣發作之 濃厚疑慮或急於需要抑制痙攣發作時方可使用。詎A醫師等2人 竟於乙術前未發生癲癇及術後僅出現局部且短暫抽搐之情形下， 持續使用系爭藥劑長達19日，且未注意乙已80 歲高齡，應依其用藥後血中藥物濃度及血清白蛋白濃度調整 藥量，以致用藥過量；加上系爭藥劑和Depakine (Valproat e)兩種抗癲癇藥物同時使用會產生交互作用，加深系爭藥劑 的中毒程度。A醫師等2人復未於乙因用藥過量致產生 運動失調、意識障礙、血壓下降，甚至發生全身嚴重水腫、 嚴重溶血的副作用，肺炎、耳朵起水泡、全身皮膚通紅、毒 性皮膚壞死症候群（又稱毒性表皮性壞死鬆解症或毒性上皮 壞死症）併發感染時立即予以停藥，反併用其他亦可能造成 上開症狀之藥劑，顯已違背其醫療專業。被上訴人為乙之子 女，對於乙因上訴人醫療過失致死，受有重大精神 上之痛苦，爰依民法第184條、第188條及消費者保護法第7 條、消費者保護法施行細則第5條規定，請求上訴人連帶給 付被上訴人各新臺幣（下同）200萬元，及均自刑事附帶民 事起訴狀繕本送達翌日即92年11月28日（見原法院92年度重 附民字第28號卷第13、14、16頁）起至清償日止，按年息3% 計算之利息（見原審卷一第18頁），並陳明願供擔保請准宣 告假執行（被上訴人對於原審共同被告王OO部分之請求， 經原審判決駁回後，未據被上訴人聲明不服，茲不贅述）。 原審判決上訴人應連帶給付被上訴人各50萬元，及均自92年 11月28日起至清償日止，按年息3%計算之利息，暨就被上訴 人勝訴部分為准、免假執行宣告，駁回被上訴人其餘之訴及 假執行之聲請。上訴人就其敗訴部分不服，提起上訴，被上 訴人就上訴人之上訴，均答辯聲明：上訴駁回。另G就其對 上訴人之請求敗訴部分提起附帶上訴，附帶上訴聲明： 原判決關於駁回G後開之訴部分廢棄。上訴人應再給付 150萬元及自92年11月28日起至清償日止，按年息3%計算利 息。 三、上訴人則以：乙之腦膜瘤經診斷約有39%會有癲癇，即 使手術前無癲癇，於手術後仍有19%會發生癲癇，且術後癲 癇會造成腦出血、腦缺氧甚至死亡等後遺症，故於手術前及 手術中須給予抗癲癇藥預防，A醫師等2人於乙手術前 給予抗癲癇之系爭藥劑500毫克以預防癲癇，並無不當。又 乙於住院時，並未告知患有蠶豆症，且罹有蠶豆症者， 並非絕對不可使用抗癲癇之系爭藥劑，僅須小心使用。乙 於90年10月26日手術結束後，於下午14時15分起至14時56 分、15時10分均有大癲癇發作，期間達55分鐘，並出現至少 3段時間多次的大癲癇發作，於癲癇期間沒有完全回復意識 ，符合重積癲癇狀態定義，B醫師為急救之目的，以靜脈注 射系爭藥劑500毫克，與該藥劑之適應症相符，且單日施用 藥量1000毫克，對體重43公斤之乙應可接受。況乙 於住院期間之90年10月27日經以吊床秤測量體重為60公斤， 故系爭藥劑藥量符合醫療常規。嗣A醫師等2人經驗血發現 乙血中藥物濃度過高後，已就系爭藥劑為減量之處置， 並於同年10月31日停藥。惟乙於5天後又發生癲癇，乃 再次使用系爭藥劑，此時血中藥物濃度及白蛋白血清濃度均 在正常治療範圍，並無失當。又本件於90年11月6日使用系 爭藥劑用量為臨時治療之500mg，而非被上訴人主張之1250m g；90年11月6日Depakine之用量為1600mg，非被上訴人主張 之3000mg；90年11月17日並未使用系爭藥劑，非被上訴人主 張之500mg。另A醫師係於90年11月16日發現乙身上有 紅疹而主動停藥，因未改善，於同年11月19日主動會診皮膚 科，其處置並無失當，且因乙重大癲癇發作，始於90年 11月28日再次使用系爭藥劑，及於12月4日起為乙施用 Phenbarbital。況乙於甲醫院接受治療期間所用藥 物甚多，而引起毒性皮膚壞死症之藥物甚多，故其死亡直接 原因之毒性上皮壞死，與系爭藥劑或Phenbarbital使用間之 因果關係無法確認。再乙接受腦瘤手術後發生腦水腫甚 為常見，A醫師等2人已於手術前給予降腦水腫藥Rinderon ，於術後亦給予降腦水腫藥Rinderon及降腦壓藥Glycerol， 並於90年10月27日及11月26日進行腦部電腦斷層掃描檢查， 已盡醫療上之注意義務。又縱認乙係因系爭藥劑罹病， 然毒性上皮壞死為系爭藥劑之「過敏症狀」，乃因乙具 有特殊基因始會罹病，非使用系爭藥劑過量所致，而被上訴 人曾就本件申請藥害救濟之補償，業已取得死亡補償給付。 況本件相關刑事案件業經本院98年度醫字上字第10號刑事判 決，判處A醫師無罪，並認定A醫師醫療處置上無過失，以 及乙之死亡與A醫師醫療處置上無因果關係。被上訴人 主張上訴人對乙死亡之結果應負連帶損害賠償責任，並 無理由。另有關乙於90年10月26日及10月27日發生之se izure即：顏部的抽搐、血糖（Glucose）由未用系爭藥劑前 之95mg/dL遽升為393mg/dL、血小板分類計數（WBC）由9.00 遽升為19.4（正常為4.8-10.8），血小板（PLT）由246降為 65（正常值130-400）、淋巴球（LYMP）由28.2 %降為1.8 % （正常值19-48%）等症狀，應係嚴重癲癇發作後，生理變化 之結果，並非已達系爭藥劑中毒之程度所產生中毒之症狀， 被上訴人主張系爭藥劑和Depakine (Valproate)兩種抗癲癇 藥物同時使用會產生交互作用，加深系爭藥劑中毒程度部分 ，並非事實等語，資為抗辯。上訴人就其敗訴部分，提起上 訴，聲明求為：原判決不利於上訴人部分廢棄。上開廢棄部 分，被上訴人於第一審之訴及假執行之聲請均駁回。上訴人 對於G之附帶上訴，答辯聲明：附帶上訴駁回。 四、兩造不爭執事項（見原審卷二第65頁、本院卷一第147至148 頁、卷四第1頁反面）： (一)被上訴人之母乙於90年10月22日因左腳無力，記憶力減 退而前往甲醫院求診，經診斷為腦膜瘤，於同年10月26 日進行手術，嗣於90年12月20日因毒性皮膚性壞死鬆解症合 併敗血症及多重器官衰竭死亡，A醫師為其主治醫師、洪東 源為住院醫師。 (二)F曾就本事件申請藥害救濟，業已取得死亡補償給付10 0萬元。 (三)乙係於系爭手術前一日即90年10月25日下午1時50分經 醫囑口服抗癲癇之系爭藥劑5顆計500毫克；於90年10月26日 術前經注射系爭藥劑500毫克，於當日術後，復以靜脈注射 系爭藥劑500毫克；翌日（27日）A醫師於上午9時及晚間9 時分別給予系爭藥劑各250毫克為例行治療，值班醫師則於 下午2時給予臨時治療系爭藥劑250毫克；A醫師等2人復於 90年10月28日、29日、30日各給予乙系爭藥劑固定用藥 每日各500毫克；於90年11月5日臨時給予250毫克、90年11 月7日起，至11月9日、11月11日起至11月14日止給予系爭藥 劑固定用藥每日各500毫克；於11月15日給予系爭藥劑固定 用藥500毫克及臨時用藥250毫克；於11月16日再給予系爭藥 劑固定用藥500毫克；11月27日給予系爭藥劑臨時用藥250毫 克。 (四)另乙住院期間癲癇情形：依護理紀錄及加強醫護生命徵 候紀錄記載，乙於住院期間除於90年10月26日當日下午 2時至3時30分出現癲癇：包括當日下午2時15分癲癇大約1-2 分鐘、於下午2時56分大癲癇約2分鐘，於3時10分持續大癲 癇，並在B醫師醫囑使用Pavolon 2mg後已好轉；以及於90 年11月6日00:50曾發作癲癇30分鐘（見原審卷二第100至166 頁、第170至171頁、卷四第82、85頁、卷六第69、222、223 、245頁）外，於90年10月27日、10月30日、11月3日至11月 11日、11月15日、11月27日出現癲癇症狀。其中90年10月27 日記載於下午1時30分、2時20分發生癲癇、於下午3時46分 「持續右臉、腹部及右腳有local seizure」（見原審卷六 第224、225頁護理紀錄及加強醫護生命徵候紀錄）；於90年 10月30日上午9時記錄「因仍seizure不停」及上午10時30分 記錄「告知DrB醫師仍seizure」（見原審卷六第226頁）； 90年11月3日記錄「偶有local seizure，於右臉頰約15-30 秒，可自行calm dowm」（見原審卷六第227頁護理紀錄）； 於11月4日記錄「at 0920嘴角、右眉有local seizure情形 ，予Pavalor調至3 mg/use但下巴仍微抽搐情形」（見原審 卷六第228頁護理紀錄）；於11月5日則記載於上午4時30分 、7時、7時30分、8時、8時45分、9時30分、10時40分、11 時05分、下午1時30分分別發生「舌頭、左眉local seizure 1分30秒」、「舌頭、眉間local seizure為2分」、「seizu re存，Dr知」、「嘴角、左手local seizure約3min」、「 右手seizure約2min」、「右手seizure約2min」、「嘴角眼 seizure 1min」、「右手右肩seizure 1分半」、「嘴角sei zure約1min」及「班內仍有seizure」（見原審卷五第100頁 、卷六第139頁、第229至231頁加強醫護生命徵候紀錄、護 理紀錄）；於11月6日上午1時、3時30分、4時、6時20分別 記載「臉部seizure為1分20秒」、「臉及右手seizure為3分 」、「告知Dr洪其seizure情形」、「班內p't仍有seizure 存」「班內TB偶有右臉頰and右手local seizure情形約30秒 -1min」、「下巴後右手約15秒二次」（見原審卷六第152頁 、第232至235頁加強醫護生命徵候紀錄、護理紀錄）；於11 月7日記載「班內曾local seizure，於右臉頰及嘴角約1-2m ins，之後即無seizure情形」、「at19:15 p't右臉頰及右 手、右嘴角local seizure約2-3mins」（見原審卷六第236 、239頁護理紀錄）；於11月8日記載「仍prn local seizur e at頭頸or右手頻率高」、「仍有local seizure情形且今 頻率高」、（見原審卷六第237、238頁護理紀錄）；於11月 9日記載「local seizure at p't face & shoulder for 2- 3mins」（見原審卷六第156、240頁護理紀錄）、「班內臉 部和右肩右手各seizure一次約1-2min即可自行calm down（ 見原審卷六第157頁護理紀錄）；於11月10日記載「local seizure情形稍改善，偶有local seizure at R't fore of shoulder for 2-3mins」、「班內於17:20臉及右手有local seizure為5分」（見原審卷六第241、242頁護理紀錄）；於 11月11日記載「20:20嘴角、臉local seizure 18秒」、「2 1:03嘴角local seizure 5秒」、「班內仍有右臉及右手sei zure」（見原審卷六第243、244頁加強醫護生命徵候紀錄及 護理紀錄）；於11月12日記載「班內無local seizure情形 」（見原審卷六第160頁）；於11月14日記載「班內未見loc al seizure」（見原審卷六第161頁）；於11月15日亦記載 「班內未再有seizure情形」（見原審卷四第126頁護理紀錄 ）；至於11月27日記載於晚間10時20分「R't side local seizure約5min 'D'r吳大立知，表if再seizure call him」 （見原審卷六第246頁加強醫護生命徵候紀錄）。 以上各情，有病歷、麻醉醫療記錄、診斷證明書、財團法人 藥害救濟基金會（下稱藥害救濟基金會）函、治療紀錄、費 用明細表、戶籍謄本等影本為證（見原審卷一第130至133頁 、第146頁、第287至293頁，卷二第168頁、卷三第93至104 頁、卷四第183至186頁、第215-1頁），且F前對劉敏 英等2人、王偉銘提起自訴，經原法院92年度自字第170號業 務過失致死等案件（下稱系爭刑案），囑託國立臺灣大學醫 學院（下稱為臺大醫學院）鑑定明確，有該院95年9月18日( 95)醫秘字第222號函所附鑑定（諮詢）案件回覆書（下稱臺 大醫學院95年鑑定回覆書）影本可憑（見原審卷一第134至1 36頁）。 五、被上訴人主張其母乙患有G6PD缺乏症血疾，於90年10月 22日因左腳無力，記憶力減退至甲醫院求診，經診斷為 腦膜瘤，於同年10月26日手術後即昏迷不醒，嗣於同年12月 20日因毒性皮膚壞死症候群、敗血症併發急性腎臟性衰竭死 亡。A醫師等2人於術中疏忽，在造成病患有腦水腫昏迷情 形下，未給予任何降腦壓用藥；又於術前及術後，未注意系 爭藥劑係患有G6PD缺乏症血疾應慎重或避免之藥物，除於病 歷上刻意登載為Dilantin以隱瞞其錯誤用藥外，竟持續使用 系爭藥劑長達19日且用藥過量，於乙因用藥過量致產生 毒性皮膚壞死症候群併發感染時亦未立即停藥；加上系爭藥 劑和Depakine (Valproate）兩種抗癲癇藥物同時使用會產 生交互作用，加深系爭藥劑的中毒程度，致乙死亡，有 醫療過失，爰請求上訴人連帶賠償等語，為上訴人否認，並 以前揭情詞置辯。茲審酌分敘如下： (一)被上訴人主張A醫師等2人於進行系爭手術時，疏忽造成 乙腦水腫昏迷情形下，未給予任何降腦壓用藥云云，為上 訴人否認，辯稱：乙於90年10月22日至甲醫院，經 檢查結果已發現乙患有腦膜瘤及嚴重腦水腫，且腦中線 已偏移至對側，於手術前即給予降腦水腫藥Rinderon藥物治 療，並於術後給予Rinderon及降腦壓藥Glycerol等語。經查 ，上訴人上開辯解，業據提出治療紀錄、放射診斷部報告單 、臨床藥品手冊等影本為證（見原審卷一第151至160頁）； 又原審就有關「乙是否出現嚴重腦水腫之現象？何時出 現？A醫師醫師就此有無為何積極之處置或診治？其就此所 為之診治或處置是否有過失？」之事項，送行政院衛生署（ 現已改制為衛生福利部，下均稱衛服部）醫事審議委員會（ 下稱醫審會）鑑定結果為：「(四)(1)術前即診斷為腦膜瘤，並 有腦水腫現象。(2)醫師給予降腦水腫藥物Mannitol及Rinder on治療，並於10月27日及11月26日進行腦部電腦斷掃描檢查 。(3)綜上，醫師之醫療處置適當，難謂有疏失之處。」等情 ，有衛服部函檢送醫審會第0990391、0990472號鑑定書（下 稱99年醫審會鑑定書），及編號1020039號鑑定書（下稱102 年醫審會鑑定書）之鑑定意見可稽（見原審卷三第114頁、 卷五第24頁）；另系爭刑案曾就A醫師等2人有無疏失及其 疏失行為對乙之死亡間有無因果關係，委請臺大醫學院 鑑定，經臺大醫學院就此部分鑑定意見為：「(四)mannitol、 glycerol皆是降腦壓之藥物，僅使用glycerol來降腦壓，並 無違反醫療常規。⋯」等語（見原審卷一第135頁、系爭刑 案卷八影本第89頁【該卷影本編訂有所倒置，正本頁數為88 頁】），除醫審會就上開Glycerol藥物載為Mannitol外，均 與上訴人所提治療紀錄、放射診斷部報告單、臨床藥品手冊 等相符，上開鑑定意見應可採信。至前開醫審會關於降腦水 腫藥物Mannitol之記載，參酌臺大醫學院95年鑑定回覆書所 載，該二藥物均為降腦壓藥，醫審會所為記載自不影響其鑑 定意見之結果。則被上訴人主張A醫師等2人於進行開顱及 腫瘤切除手術時，疏忽造成乙腦水腫昏迷情形下，未給 予任何降腦壓用藥云云，尚不足取。 (二)被上訴人主張：乙係因A醫師、B醫師等2人使用系爭 藥劑不當致死等語，為上訴人否認，查： 1.乙至甲醫院住院後，曾經A醫師等2人指示使用以 Hydantoins（Phenytoin）為成分，用途為抗癲癇之系爭藥 劑，該藥劑於病歷記錄上為Dilantin等情，為上訴人自承在 卷（見原審卷一第123頁反面），且有加強醫護生命徵候紀 錄、治療記錄等影本可稽（見原審卷二第100至166頁，卷三 第93至104頁），應堪信為真實。又「Dilantin與Aleviatin 皆是Phenytoin同一藥物不同藥廠之商品名，臨床實務上常 用商品名稱稱呼某一藥物，即使後來換了廠商，使用不同商 品名之藥物，仍然沿用原始藥廠的商品名稱呼該藥物。⋯本 案以Dilantin稱呼Aleviatin，只是醫界之習俗而非有意欺 騙或製造混淆。臨床實務上，Dilantin和Aleviatin可被視 為相同⋯。」、「就臨床使用而言，Dilantin（衛署藥製字 27267號）和Aleviatin（衛署藥製字10767號）可視為相同 藥物，而有相同的適應症、劑量、副作用，因此不應視為不 同的兩種藥物。」等情，有臺大醫學院95年鑑定回覆書及96 年7月27日(96)醫秘字第1127號函所附「鑑定（諮詢）案件 回覆書」（下稱臺大醫學院96年鑑定回覆書）可參（見原審 卷一第135、138頁、系爭刑案卷八影本第89頁反面【正本為 88頁】、第75頁），被上訴人主張上訴人在病歷記錄上為Di lantin以隱瞞錯誤用藥云云，應係誤會。 2.系爭藥劑注射液之仿單記載：「⋯適應症：癲癇症。⋯用法 、用量：本劑有效的投藥量是依發作的程度，患者的耐藥性 等而有所不同，通常，成年以2.5-5ml（相當於含Phenytoin Sodium 125-250mg）以1分鐘不超過1ml之速度慢慢經由IV注 射之。以上的用量不能抑制發作時，於經過30分鐘後，再注 射2-3ml（相當於含Phenytoin Sodium 100-150mg），或施 以其他對策，⋯。使用上注意：1.一般的注意⋯(2)若連續使 用中的給藥量，大量減少乃至於中止給藥，會引發癲癇重積 狀態，所以若要停藥，應慢慢減量等慎重行事，還有對高齡 者，虛弱者應格外注意。(3)有眼球運動、構音障礙，運動失 調(Ataxia)、眼睫麻痺等症狀發生時，表示已用藥過量，應 即予停藥，⋯。(4)連續服用中，期能定期作肝、腎機能及血 液的檢查。⋯(6)若要更適切進行用量調整，則應進行測定本 劑之血中濃度。2.以下患者，請勿給予本劑：(1)對Hydantoi n系化合物有過敏症之患者。⋯3.以下患者，請慎重給藥： (1)非常衰弱的患者，高齡者，有心臟疾病的患者⋯。5.副作 用（罕有：未滿0.1%，有時：未滿0.1-5%）：(1)重大副作用 ：Steve-Johnson症候群（皮膚粘膜眼症候群），Lyell症候 群（中毒性表皮壞死症），⋯：罕會發生此些症狀，故應仔 細觀察，有此症狀發生時，應即停藥。⋯」等語（見原審卷 一第216頁）。 3.本件乙係因毒性表皮性壞死鬆解症合併敗血症及多重器 官衰竭死亡；而依系爭藥劑之仿單所載，其副作用包含Stev en-Johnson症候群、Lyell症候群即毒性皮膚壞死症候群等 情，已如前述。又依99年醫審會鑑定書記載：「⋯(三)(2)90年 11月27日病人（按指乙，下同）經診斷為疑似為史蒂芬 強生症候群(Stevens-Johnson syndrome) /毒性表皮壞死溶 解症(toxic epidermal necrolysis)，⋯。(3)11月28日01:0 0值班醫師開立Dilantin( Aleviatin) 250mg靜脈注射，與 病人12月20日因毒性皮膚壞死症候群、敗血症併發急性腎臟 性衰竭之死亡可能有關，⋯。(九)本案病人發生毒性皮膚壞死 症候群乃於90年11月27日之後，且毒性皮膚壞死症候群之成 因大部分係病人特異體質造成對藥物嚴重之過敏反應，並非 使用Depakine及Aleviatin藥物就必定會造成毒性皮膚壞死 症候群，其發生率很低，但一旦發生後果可能相當嚴重，死 亡率為20%至30%，本案病人之死亡，無法排除與Aleviatin 有關⋯」等語（見原審卷三第113頁反面、第114頁反面）， 堪認被上訴人主張乙係因施用系爭藥劑致毒性皮膚性壞 死鬆解症合併敗血症及多重器官衰竭死亡等語，應屬可取。 至99年醫審會鑑定書雖載乙經診斷為疑似為史蒂芬強生 症候群之日期為「90年11月27日」，然依甲醫院病歷所 載，此部分應係於「90年11月26日」之診斷，有一般病歷影 本可稽（見原審卷四第149頁），99年醫審會鑑定書此部分 應係誤載。 4.被上訴人主張A醫師等2人對乙施用藥物過鉅，且於診 斷乙對系爭藥劑過敏，仍繼續施用系爭藥劑，致乙 產生毒性皮膚壞死症候群致死等語，上訴人則否認有施用藥 物過量之情事，辯稱：此係預防及治療癲癇所必需，又縱係 因施用之藥物造成，惟此為乙特殊體質所引起之藥物過 敏，與藥物是否過量無關云云。查： (1)乙係於90年10月25日下午1時50分經醫囑口服系爭藥劑5 顆計500毫克；同年月26日術前經注射系爭藥劑500毫克，當 日術後再以靜脈注射系爭藥劑500毫克；A醫師於同年月27 日上午9時及晚間9時分別給予系爭藥劑各250毫克為例行治 療，值班醫師則於下午2時給予系爭藥劑臨時治療250毫克； A醫師等2人復於同年月28日、29日、30日各給予乙系 爭藥劑固定用藥每日各500毫克；於同年11月5日臨時給予系 爭藥劑250毫克；自同年11月6日起至同年11月14日給予系爭 藥劑固定用藥每日各500毫克；於11月15日給予系爭藥劑固 定用藥500毫克及臨時用藥250毫克；於11月16日再給予系爭 藥劑固定用藥500毫克；11月27日給予系爭藥劑臨時用藥250 毫克等情，為上訴人所自承（見原審卷一第127頁反面、第1 28、168、169頁、卷六第216至221頁），且有治療記錄、費 用明細表、麻醉醫療記錄等件影本可稽（見原審卷一第287 至293頁、卷二第168頁、卷三第93至104頁），堪信為實在 。至被上訴人主張90年10月25日用藥量為1000毫克、同年11 月6日為1250毫克、同年11月17日為500毫克云云，固提出住 院費用明細表、加強醫護生命症候紀錄、護理紀錄、健保局 用藥執行表等影本為證（見原審卷一第101至103頁、第277 至2 79頁，卷二第47至54頁），然為上訴人否認，辯稱：該 費用明細表係經電腦鍵入或退一筆藥，並無給藥劑量、途徑 及頻率，不能作為給藥、用藥及劑量之依據等語。經查，依 乙在甲醫院之住院病患費用明細表，於90年11月6 日計有系爭藥劑250mg，數量為5（合計1250mg）之紀錄，然 縱有領藥，於領藥後未必有施用，有關病患於住院期間治療 及給藥情形，應以病歷或相關護理紀錄所載施用情形為準。 況乙確有於90年11月19日退回系爭藥劑之紀錄，亦有住 院費用明細表、甲醫院第四級管制藥品退藥作業辦法暨 記錄表影本可稽（見原審卷二第57至60頁、第87至92頁）。 再參以被上訴人就其上開主張並未為其他舉證，自難僅憑住 院費用明細表所列系爭藥劑資料，遽為被上訴人為乙施 用系爭藥劑之依據，是被上訴人主張乙於90年10月25日 用藥量為1000毫克、同年11月6日為1250毫克、同年11月17 日為5 00毫克云云，尚不足取。 (2)另被上訴人主張A醫師等2人自90年10月28日起開始對乙 使用Depakine 1000mg，10月29日起至11月5日止，每日各 使用600mg，90年11月6日使用3000mg、90年11月7日起至23 日止各使用1600mg，90年11月24日起至90年12月2日各使用 2400mg等語，為被上訴人否認，辯稱：90年1月28日之Depak ine用量為600mg，非1000mg；90年11月6日用量為1600mg， 非3000mg等語，並提出用藥一覽表、治療記錄等影本為證（ 見原審卷一第284至292頁）。查，B醫師於90年10月28日之 用藥指示為「Depakine 1#Tid」(即1日3次，每次1粒，每粒 200mg，每日共600mg）；於90年11月6日藥指示為「Depakin e 2 # Qid」(即1日4次，每次2粒，每粒200mg，每日共1600 mg)，有上訴人提出之治療記錄可參（見原審卷一第290頁反 面），至被上訴人於90年11月6日領取Depakine錠劑，每錠2 00mg，數量為3、12，合計為15之紀錄，固有住院病患費用 明細表影本為證（見原審卷一第101頁），然依前所述，縱 有領藥，於領藥後未必有施用，其治療及給藥情形仍應以病 歷及相關護理紀錄所載施用情形為準，此外，被上訴人就其 此部分主張並未舉證以明其實，則有關被上訴人就其主張劉 敏英等2人於90年10月28日對乙使用Depakine 1000mg， 90年11月6日使用3000mg云云，尚無可取。 (3)被上訴人主張系爭藥劑固可作為預防癲癇之用，但其使用須 遵循用藥常規，注意病人身體狀況、年齡、血清蛋白濃度及 腎機能作調節，乙已80歲高齡，依系爭藥劑仿單預防藥 劑量為100-200毫克，腎功能差及低血清白蛋白症及老人須 調整劑量，上訴人所施用劑量過高，自有疏失；且系爭藥劑 和Depakine (Valproate)兩種抗癲癇藥物同時使用會產生交 互作用，加深系爭藥劑的中毒程度等語。上訴人則辯稱：其 所施用量並無不當，系爭藥劑可作為預防癲癇之用，且上訴 人曾給予乙輸入白蛋白，其白蛋白血清濃度於90年10月 29日已恢復正常，依乙體重60公斤，上訴人給予起始劑 量1000毫克，符合醫療常規；又乙並無系爭藥劑中毒症 狀，且依仿單或文獻並無Depakine與系爭藥劑併用會加深系 爭藥劑中毒程度，或使用系爭藥劑時應禁用Depakine之記載 ，上訴人施用上開藥物並無疏失等語。查： _x008c_M依臺大醫學院95年鑑定回覆書載：「phenytoin（按即系爭 藥劑）並非只有staus epilepticus（癲癇持續狀態）才可 使用，也可（該書誤載為可也）用於預防癲癇發作，局部抽 搐只是表示大腦局部不正常放電，原因甚多，腦水腫、電解 質不平衡，中風，頭部外傷等等皆可造成。抗癲癇藥物甚多 雖有替代藥物，但使用phenytoin並無不當。⋯四、就目前 資料，dilantin初期劑量仍在可容許的範圍，10-30血中濃 度過高，10/31也停藥了，11/5以後的dilantin血中濃度也 在所謂的正常治療範圍內，因此無法認定其為『不當使用di lantin』」等語（見原審卷一第136頁）；另99年醫審會鑑 定書鑑定意見認：「士林地方法院：(一)(1)Aleviatin（Dilan tin）於蠶豆症之治療上，屬於風險低之藥物，於正常使用 之劑量下，引起溶血反應之機會較低。(2)Aleviatin劑量無 差異之處，需注意有無溶血之情形。⋯。(八)毒性皮膚壞死症 候群之診斷，有一定要件，惟本案病人之早期因為症狀不明 顯，所以難以於早期即正確診斷。以一般腦外科病人術後照 護而言，難謂有疏失。(九)本案病人發生毒性皮膚壞死症候群 乃於90年11月27日之後，且毒性皮膚壞死症候群之成因大部 分係病人特異體質造成對藥物嚴重之過敏反應，並非使用De pakine及Aleviatin藥物就必定會造成毒性皮膚壞死症候群 ，其發生率很低，但一旦發生後果可能相當嚴重，死亡率為 20%至30%，本案病人之死亡，無法排除與Aleviatin有關⋯ 。(十)毒性皮膚壞死症候群之治療方式，包括停止可疑藥物、 支持性療法及類固醇之使用等，一般均於加護病房照護，以 降低感染之機會。是否需要進行皮膚清創手術，則依皮膚病 灶嚴重程度而定。依病歷記載，難以看出此一病程每日之嚴 重程度變化，故是否有疏失，難以推斷。毒性皮膚壞死症候 群死亡率極高，達20%至30%。故A醫師醫師、B醫師醫師及 王OO醫師之處置，尚未發現有疏失之處。高等法院：(一)Al eviatin藥物建議使用劑量，其起始劑量每公斤15-18mg，維 持劑量每公斤每天4-7mg，而Dilantin藥物起始劑量為每公 斤10-15mg，維持劑量可為每6-8小時給予100mg，二者使用 劑量略有不同。對於80歲之老人，使用劑量因白蛋白不足而 略有所不同，本案病人之藥物治療劑量，符合醫療常規。」 等語（見原審卷三第112頁反面、第114頁反面、第115頁） ；102年醫審會鑑定書鑑定意見亦認為：「(一)依病歷紀錄， 病人於90年11月16日17：10右肩局部癲癇發作2分鐘，20：0 0右側鼠蹊部局部癲癇發作3分鐘，B醫師醫師記載因病人疑 似對Dilantin藥物過敏，故停止使用Dilantin藥物。如未下 停藥之指示，應為臨床醫師評估持續癲癇對病人腦神經系統 傷害與疑似抗癲癇藥過敏二者之間，前者影響病人之生命更 甚所下之決定，故並無疏失。依病歷紀錄，11月26日醫師係 認病人疑似罹患毒性表皮壞死症候群，此時本應停止可能造 成此種症候群所有可能之藥物。惟醫師未下停藥之指示，其 原因同前，應為評估救治病人與疑似過敏藥物使用，二者之 輕重所下之決定，故並無疏失。(二)⋯(2)依『日本進口Alevia tin藥物說明書』，並無禁止蠶豆症病人使用Aleviatin藥物 之說明與論述。依『蠶豆症患者應小心使用藥物』論述，是 有提及G6PD缺乏症病人使用Aleviatin藥物要小心，惟並非 完全禁止使用該藥物。況亦有多篇國外知名文獻期刊研究⋯ ，Dilantin對於G6PD病人而言，屬安全且常見之藥物，並無 『並無G6PD病人禁用Aleviatin』之說法。⋯(8)毒性皮膚壞 死症候群典型皮膚病灶出現前1-14天，病人可能會有發燒、 咳嗽、腹瀉或上呼吸道感染症狀，之後約2週始出現皮膚症 狀。至於病人如因特異體質而過敏，則發生時程因人而異。 病人如係因特異體質而過敏，有可能於注射Aleviatin藥物1 9天後，始發生過敏反應，初期可能無明顯症狀。」等語（ 見原審卷五第20至22頁）。 _x008c_L臺大醫學院96年鑑定回覆書認：以乙於10月25日及10月 26日所接受系爭藥劑之劑量，「loading dose（即依病人之 體重確實給予適當起始劑量，以求盡快達到藥物有效治療濃 度）20mg/kg，維持劑量100mgq8h」之標準，病人體重43公 斤而言，使用劑量確實比一般用量為多；「若為loading do se20mg/kg，則單次給500mg可接受。但重覆給，則有過量的 危險」；「Aleviatin每日500mg單次注射，不合常規。」等 語（見原審卷一第137至139頁）；另99年醫審會鑑定書亦認 定「病人使用Aleviatin之劑量，10月26日1000mg、11月6日 500mg⋯，11月27日250mg。10月26日與11月6日劑量，依病 人體重而言稍微偏高」、「10月27日、10月28日及10月30日 分別使用750、500、500、500mg，依醫療常規，Aleviatin 可以繼續給予，惟可減少劑量」、「依病歷紀錄，病人有白 蛋白血清濃度低之情形」、「本案病人接受此二藥物（指 Aleviatin及Depakine）之劑量皆稍超出建議劑量，考量白 蛋白血清濃度，可再稍微降低劑量」、「病人之白蛋白血清 濃度如下：10月23日3.6，10月27日2.1,11月1日第一次3.6 ，第二次2.2（參考值為3.8~5.1），Aleviatin使用劑量應 予以減少，並根據藥物血液濃度進行校正及調整劑量，⋯Al eviatin所給劑量稍微偏高」等語（見原審卷三第113、115 頁，卷五第23頁）。然乙為接受系爭手術入住甲醫 院時係乘坐輪椅入院，且有左手腳無力之情形，於甲醫 院體溫表並載「推入」、「無法站立」、「無法測」等語， 有入院護理評估表、護理紀錄、體溫表影本可稽（見原審卷 一第223、224頁、本院卷一第29頁）。被上訴人雖主張：乙 於90年10月22日至甲醫院住院係自行走進醫院云云 ，然為上訴人否認，被上訴人就此亦未提出其他證據證明， 參酌上開入院護理評估表、護理紀錄、體溫表所載，尚難遽 予採信。至護理紀錄雖載乙於術前之90年10月25日「能 在bedside活動（意即可在床邊活動）」（見原審卷四第228 頁），惟乙於住院時意識清楚，依於住院時依病歷記載 乙當時左腳無力，是尚難憑上開乙可在床邊活動之 記載，即認乙可單獨站立以測量體重，上訴人抗辯乙 至甲醫院住院時，因無法站立致無法測量體重等語， 應可採信。 _x008c_K乙於90年10月27日、90年10月30日、90年11月1日接受 該院吊床秤測重均載為60公斤，有甲醫院之加強醫護生 命徵候紀錄可參（見原審卷一第171至173頁）。至上訴人主 張乙在甲醫院於入院前之90年10月11日，在臺安醫 院量測之體重為46公斤，提出臺安醫院護理病史記錄影本為 證（見原審卷四第51頁），惟乙在臺安醫院測量之體重 ，距其在甲醫院於同年10月27日、30日及90年11月1日 測量時已有相當之期間，尚難僅憑上開臺安醫院之病史記錄 資料，逕為有利上訴人之認定。本件則依臺大醫學院96年鑑 定回覆書所載「loading dose（即依病人之體重確實給予適 當起始劑量，以求盡快達到藥物有效治療濃度）20mg /kg， 維持劑量100mgq8h」之標準（見原審卷一第138頁），以乙 當時60公斤之體重，則一般成人可施用之劑量為1200mg ，維持劑量為每8小時600mg（此為依臺大醫學院鑑定回覆書 之意見；依醫審會鑑定意見，則為起始劑量每公斤15-18mg ；維持劑量每公斤每天4-7mg，依此則乙起始劑量為900 -1080mg、維持劑量為240-420mg），依上開A醫師等2人於 90年10月25日首次對乙施用系爭藥劑500毫克後，於90 年10月26日單日手術前後合計對乙施用系爭藥劑達1000 毫克，於90年10月27日、11月15日單日施用藥量各750毫克 ，以及10月25日、28日至30日，11月6日起至14日、16日各 達500毫克之用藥量，其中90年10月27日及11月15日之施用 劑量若以醫審會鑑定意見之標準，上開施用藥劑量均稍高。 另參酌上訴人在原審提出醫學書籍參考文獻及刊物記載：「 ⋯製劑與用法：Phenytoin（Dilantin、Aleviatin）：口服 （錠劑或膠囊每片或每粒含100mg）一次量80mg，一日量240 -320mg。⋯2.老人嬰幼兒劑量：老年人（60-80歲）之劑量 一般為成年劑量的4/5。80歲以上可為成人劑量之半使用」 、「老年人劑量：老年人於投藥後，不但在消化道之吸收減 慢，而且在肝臟之代謝作用及腎臟之排泄作用也延遲，因此 藥品在體內的停留時間會較長，而容易產生堆積中毒。⋯一 般老人治療劑量（一般指60~80歲之老人）約為成人劑量的4 /5，年齡若再增加，用量則再減少，例如80歲以上的老人藥 量為成人劑之半」等語，有台大藥理學研究所碩士劉興華、 趙國芳合著「醫護藥物學」節本影本可佐（見原審卷一第69 至72頁、卷五第166頁）；「以每天每公斤體重5mg的劑量開 始治療，大多數病人可以達到一般建議血中濃度10.20ug/ml 」，有臺北市立中興醫院出版中興醫訊第14期影本可參（見 原審卷一第225頁）；暨甲醫院92年4月出刊之「藥 訊」載明「Phenytoin之一般每日劑量為300毫克，但對於腎 功能差、低蛋白血症及老人特殊病人群，需視個別情況調整 劑量」等語（見原審卷一第75頁）；再依99年醫審會鑑定書 所載：「⋯(4)依病歷紀錄，病人有白蛋白血清濃度低之情形 ，白蛋白血清濃度在不同日期檢驗值如下：10月23日3.6、1 0月27日2.1、11月1日第一次3.6、第二次2.2(參考值為3.8~ 5.1)。」（見原審卷一第113頁）；依上開說明，A醫師等2 人就乙為80歲老人及患有低蛋白血症之患者，於施用系爭藥劑 時，應比一般成人減少相當之劑量，則對乙施以系爭藥劑之用 量，確有稍高情事。 _x008c_J就臺大醫學院96年鑑定回覆書認：「aleviatin和Depakine 有藥物交互作用，但並非兩者不可併用，因此每日併用，難 謂不當。⋯Aleviatin每日500mg單次注射，不合常規。Depa kine（valproate）600mgqd立刻提高為3000mgqd，不合常規 」等語（見原審卷一第137至139頁）；然A就Depakine 於90年11月6日指示用藥為1600mg，並非3000mg等情，已如 前述，是臺大醫學院就此部分依3000mg為前提之鑑定所為鑑 定意見，自難遽採。另99年醫審會鑑定書就此部分鑑定意見 略以：「(1)Depakin與Aleviatin二種藥物會產生交互作用， 其作用之程度有限，依醫療常規可合併使用。(2)Depakin與 Aleviatin之合併使用，應依病人血液中藥物濃度及癲癇控 制程度進行調整。(3)病人於10月28日開始接受Depakine1顆 藥物治療，每天3次口服使用(無劑量單位)，推測係因醫師 懷疑病人癲癇未受控制，且Aleviatin藥物濃度已經過高(10 月27日血液中Aleviatin藥物濃度為29.17μg/mL)，故計畫 性停止給予Aleviatin而改為給予Depakine屬適當之處置， 應無疏失之處。(4)Depakine之使用於後期劑量較高，雖超出 常規劑量，惟為求治療病人之效而給予該藥物，尚難認定有 疏失之處。(5)Depakine與Aleviatin二種藥物之交互作用程 度有限，與病人因毒性皮膚壞死症候群、敗血症併發急性腎 臟性衰竭而死亡，故無法判定其因果關係。」等語（見原審 卷三第114頁），參酌醫審會102年鑑定書之意見為：「Depa kine建議使用劑量為每公斤每天20-30mg，亦應依據血液中 藥物濃度進行劑量調整。本案病人接受此二藥物之劑量皆稍 超出建議劑量，考量白蛋白血清濃度，可再稍微降低劑量。 」等語（見原審卷三第113頁），依乙60公斤之體重， 其每日施用Depakine為1200-1800mg（60×20-30=1200-1800 ），堪認A醫師等2人於90年11月24日起至90年12月2日各使 用2400mg之Depakine之藥量部分，確亦有稍超出建議劑量之 情事。 _x008c_IA醫師等2人於救治乙時，就系爭藥劑及Depakine之施 用劑量雖稍高，上訴人就此辯稱：乙施用上開藥劑，係 為治療乙之癲癇症狀以避免發生立即危險，乙於術 後處於重積癲癇狀態，乙不能口服藥劑，術後不斷有癲 癇發作，上訴人為抑制乙癲癇發作，另用之Depakine無 法抑制，才再施用系爭藥劑，上訴人確依其病況為專業判斷 ，為救治病人而施用藥物，並無不當等語。查： a.乙住院期間癲癇情形除於90年10月26日當日下午2時至3 時30分出現癲癇：包括當日下午2時15分癲癇大約1-2分鐘、 於下午2時56分大癲癇約2分鐘，於3時10分持續大癲癇，並 在B醫師醫囑使用Pavolon 2mg後已好轉；以及於90年11月6 日00:50曾發作癲癇30分鐘外，於90年10月27日、10月30日 、11月3日至11月11日、11月15日、11月27日出現癲癇症狀 。其中90年10月27日記載於下午1時30分、2時20分發生癲癇 、於下午3時46分「持續右臉、腹部及右腳有local seizure 」；於90年10月30日上午9時記錄「因仍seizure不停」及上 午10時30分記錄「告知DrB醫師仍seizure」；90年11月3日 記錄「偶有local seizure，於右臉頰約15-30秒，可自行ca lm dowm」；於11月4日記錄「at 0920嘴角、右眉有local s eizure情形，予Pavalor調至3mg/use但下巴仍微抽搐情形」 ；於11月5日則記載於上午4時30分、7時、7時30分、8時、8 時45分、9時30分、10時40分、11時05分、下午1時30分發生 「舌頭、左眉local seizure1分30秒」、「舌頭、眉間loca l seizure為2分」、「seizure存，Dr知」、「嘴角、左手 local seizure約3min」、「右手seizure約2min」、「右手 seizure約2min」、「嘴角眼seizure 1min」、「右手右肩 seizure 1分半」、「嘴角seizure約1min」及「班內仍有se izure」；於11月6日上午1時、3時30分、4時、6時20分別記 載「臉部seizure為1分20秒」、「臉及右手seizure為3分」 、「告知Dr洪其seizure情形」、「班內p't仍有seizure存 」「班內TB偶有右臉頰and右手local seizure情形約30秒-1 min」、「下巴後右手約15秒二次」；於11月7日記載「班內 曾local seizure，於右臉頰及嘴角約1~2mins，之後即無se izure情形」、「at19:15 p't右臉頰及右手、右嘴角local seizure約2-3mins」；於11月8日記載「仍prn local seizu re at頭頸or右手頻率高」、「仍有local seizure情形且今 頻率高」；於11月9日記載「local seizure at p't face & shoulder for 2-3mins」、「班內臉部和右肩右手各seizur e一次約1-2min即可自行calm down」；於11月10日記載「lo cal seizure情形稍改善，偶有local seizure at R't fore of shoulder for 2-3mins」、「班內於17:20臉及右手有lo cal seizure為5分」；於11月11日記載「20:2 0嘴角、臉lo cal seizure 18秒」、「21:03嘴角local seiz ure 5秒」 、「班內仍有右臉及右手seizure」；於11月12日記載「班 內無local seizure情形」；於11月14日記載「班內未見loc al seizure」；於11月15日亦記載「班內未再有seizure情 形」；11月27日記載於晚間10時20分「R't side local sei zure約5min 'D'r吳OO知，表if再seizure call him」等 情，為兩造所不爭執（見四、不爭執事項(四)所載，本院卷一 第148頁、第197至198頁）；另上訴人主張乙於90年10 月27日1時42分seizure、6時1分右側肢體出現local seizur e；90年11月2日下午2時20分臉和右手seizure 10秒；16時 右手seizure；18時右手local seizure；11時5分10時53分 也發生右手右肩seizure1分半、下午4時30分臉及右上肢sei zure2次約3分鐘、5時仍seizure，6時51分下巴及右上肢sei zure約2分鐘，8時4分臉seizure1分半；90年11月6日7時sei zure、下午3時local seizure約2分鐘、4時30分右臉頰及右 手local seizure約30秒至1分鐘；90年11月7日上午1時下巴 seizure15秒，眼、右手seizure30秒，4時臉和右手10秒、5 時臉seizure；90年11月9日上午8時seizure頻繁，10時臉及 肩local seizure3至4分鐘，下午臉seizure約2分鐘、5時5 分臉seizure約1分鐘，12時臉seizure約1分鐘；90年11月10 日上午右肩及右手local seizure約1至2分鐘，4時右臉及右 手local seizure約1至2分鐘，5時右臉及右手local seizur e約1至2分鐘，8時臉及肩膀seizure約2至3分鐘，下午5時20 分臉部、右手seizure5分鐘；90年11月11日上午8時20分臉 及右手seizure約1.5分鐘，下午4時臉及右手seizure3分鐘 ，6時臉部seizure30秒；90年11月16日下午4時40分右肩loc al seizure；5時10分右肩local seizure2分鐘；8時右側內 鼠蹊local seizure3分鐘等情（見本院卷一第197至198頁） ，被上訴人對此部分未予爭執（見本院卷一第202頁、第217 至218頁），應堪信為真。 b.依102年醫審會鑑定書鑑定意見：「⋯(7)重積癲癇狀態(stat us epilepticus)係指臨床上病人發生癲癇時間超過30分鐘 或於2次發作期間，意識仍未清醒。本案依病歷紀錄，病人 術前確無癲癇症狀，惟術後於90年10月28日、10月29日、10 月30日、10月31日、11月1日皆記載病人持續有局部癲癇之 情況，符合重積癲癇之診斷。雖依病歷紀錄，未直接記載重 積癲癇，惟依病人病況，可合理認定病人術後係處於重積癲 癇狀態。」等語（見原審卷五第21頁反面）；而依臺大醫學 院95年鑑定回覆書所載，系爭藥劑可用於癲癇持續狀態及預 防癲癇發作（見前開五、(二)4.(1)所載），本件經多次送醫審 會鑑定，依99年醫審會鑑定書認：「(一)病人使用Aleviatin 之劑量，10月26日1000mg、11月6日500mg、11月17日停藥、 11月27日250mg( 11月28日01：00給予Aleviatin）。10月26 日與11月6日劑量，依病人體重而言稍微偏高，11月27日因 已懷疑病人因抗癲癇藥物造成毒性皮膚壞死症候群，通常應 避免使用此類過敏藥物，惟依當時之醫療水準，無其他可供 處置之藥物時，為求治療病人之效而給予該藥物，則尚難認 定有違反醫療常規之處。⋯(五)(1)停用Aleviatin可減低中毒 之風險。惟病人10月26日仍有癲癇發生，故須使用抗癲癇藥 物治療，尚符合醫療常規。(2)11月27日(應指11月28日01：0 0)使用Aleviatin，係因病人復發嚴重癲癇發作，給予Valiu m 10mg後未改善，依當時病人之症狀若不給予抗癲癇藥物， 可能導致立即之生命危害或嚴重後遺症，應為治療病人之不 得已之選擇，尚難謂有違反醫療常規之處。」等語（見原審 卷三第115頁），足認乙因腦膜瘤及系爭手術後，極易 發生癲癇，經A醫師等2人於手術前先予施用系爭藥劑以茲 預防，並於術後繼續維持相當劑量以預防及救治癲癇之發生 ，參以乙於術後確有前開癲癇之發生，依當時乙癲 癇情形，如未施用系爭藥劑，可能導致立即之生命危害或嚴 重後遺症，於當時之醫療水準，為不得不之救治手段，則上 訴人主張其施用系爭藥劑係為救治病患，並無不當等語，應 可採信。 c.就A醫師等2人施用Depakine部分，依臺大醫學院96年鑑定 回覆書認：「aleviatin和Depakine有藥物交互作用，但並 非兩者不可併用，因此每日併用，難謂不當。⋯。」等語（ 見原審卷一第137至139頁）；另99年醫審會鑑定書鑑定意見 ：「⋯(六)(1)Depakin與Aleviatin二種藥物會產生交互作用， 其作用之程度有限，依醫療常規可合併使用。(2)Depakine與 Aleviatin之合併使用，應依病人血液中藥物濃度及癲癇控 制程度進行調整。(3)病人於10月28日開始接受Depakine 1顆 藥物治療，每天3次口服使用(無劑量單位)，推測係因醫師 懷疑病人癲癇未受控制，且Aleviatin藥物濃度已經過高(10 月27日血液中Aleviatin藥物濃度為29.17μg/mL)，故計畫 性停止給予Aleviatin而改為給予Depakine屬適當之處置， 應無疏失之處。(4)Depakine之使用於後期劑量較高，雖超出 常規劑量，惟為求治療病人之效而給予該藥物，尚難認定有 疏失之處。(5)Depakine與Aleviatin二種藥物之交互作用程 度有限，與病人因毒性皮膚壞死症候群、敗血症併發急性腎 臟性衰竭而死亡，故無法判定其因果關係。⋯(三)Aleviatin 建議使用劑量為起始劑量每公斤15-18mg，維持劑量每公斤 每天4-7mg，再依據病人血液中藥物濃度進行調整。Depakin e建議使用劑量為每公斤每天20-30mg，亦應依據血液中藥物 濃度做調整。依此標準，此二藥物的使用上，其劑量皆稍超 出建議劑量，惟臨床上使用劑量得以病人是否有癲癇發作及 癲癇是否已獲得控制等而為劑量之調整，故本案醫師所給予 之藥物劑量，尚難認違反醫療常規。⋯(六)Phenobarbital亦 為抗癲癇藥物，與Aleviatin、Depakine相較，較少引起嚴 重過敏之報告，雖有文獻報告指出Phenobarbital及Depakin e會有交叉反應，使過敏惡化，惟如臨床上證實或懷疑病人 仍有癲癇症狀，為求治療病人之效，可視為不得已之選擇， 難認有違反醫療常規。」等語（見原審卷三第114、115、11 6頁），臺大醫學院及醫審會鑑定意見均認Depakine與系爭 藥劑並非不可併用，其併用自無不當，並未違反醫療常規； 又Depakine與系爭藥劑之交互作用有限，且A醫師等2人因 乙於90年10月27日系爭藥劑之血中濃度較高，而自同年 月28日起改指示以Depakine用藥，其目的亦係用以控制林黃 _x008f_岒爟w病症，依上開鑑定意見，亦認並無疏失。又Depakine 之用藥量雖稍高，且與Phenobarbital可能有交叉反應，使 過敏惡化，然參酌前開同一理由，依當時乙癲癇情形， A醫師等2人施用Depakine亦屬不得不之選擇，是上訴人辯 稱其施用Depakine系爭藥劑，並無不當等語，亦屬可採。 (4)被上訴人主張乙因A醫師等2人施用系爭藥劑過量，致 乙產生嚴重中毒，並因此死亡等語，為被上訴人否認， 辯稱：乙縱係因使用系爭藥劑產生中毒性表皮壞死症， 並發生死亡之結果，亦係因乙之特殊體質造成藥物過敏 ，與藥物是否過量無關，有關乙phenytoin血中濃度於9 0年10月27日、29日雖較高，然於90年11月以後藥物血中濃 度已經降低，另經給予白蛋白輸入，其白蛋白血清濃度於90 年10月29日亦達3.9g/dL，均在正常參考數值範圍內，伊等 繼續使用系爭藥劑，自無不當等語，提出血液濃度報告及臨 床病理科分析報告單影本為憑（見原審卷二第72、75頁，卷 三第329頁）。經查： _x008c_M乙於90年10月27日及10月30日先後經檢查系爭藥劑血中 濃度為29.17ug/ml、35.31ug/ml，甲醫院醫師張OO分 別於90年10月27日、90年10月30日提出血中濃度過高之警示 ，並建議停藥或減藥，有甲醫院藥物治療建議記錄影本 可稽（見原審卷一第117頁）。然依102年醫審會鑑定書鑑定 意見：「⋯(5)病人90年10月30日及10月27日之Phenytoin(按 即系爭藥劑)藥物濃度分別為35.18μg/mL與29.17μg/mL， 係屬超過標準參考值10∼20μg/mL，惟病人是否藥物中毒， 尚須視臨床症狀判斷，無法僅依血液中之藥物濃度值判定。 」等語（見原審卷五第21頁反面），是乙是否因A醫師 等2人施用系爭藥劑中毒，仍須依其臨床症狀以為判斷。本 件乙於90年11月19日經會診皮膚科，該科醫師王OO於 病歷記載：「Although drug eruptions can't be ruled out, heat rash is more likely.」等語，有會診單影本可 稽（見原審卷一第303頁），是依王OO之診斷，雖敘明藥 物疹係無法排除，然當時係判斷乙可能為熱疹。而乙 於90年11月8日雖經發現在「耳近枕部有1約2.5×2cm之發 紅處未破皮」；於90年11月16發現「背部及前胸、雙上臂有 紅疹」；於90年11月17日發現「脖子有白色疹子」，有護理 紀錄影本可參（見原審卷四第134、145、146頁），然依系 爭藥劑之仿單記載：「⋯9.過量給藥：症狀：主要初期症狀 為眼震、構音障礙、運動失調、眼肌麻痺等。其他症徵候有 震顫，過度的緊張亢進，嗜眠，語言障礙、嘔氣、嘔吐。重 症時，則昏睡、血壓低下、呼吸障礙、血管系統的抑制而導 致死亡。處置：因無特異的解毒劑，故進行人工呼吸，氧氣 吸入，投與昇氧劑等的適切措施，又因Phenytoin與血漿蛋 白並不完全結合，故重症時，考慮血液透析⋯。」等語（見 原審卷一第216頁反面）內容觀之，上開耳近枕部發紅、背 部、前胸、雙上臂、頸部等紅疹，與系爭藥劑上開所載過量 給藥之症狀尚有未符。再被上訴人主張乙因施用系爭藥 劑有嚴重中毒症狀，包括2T的昏迷指數、口顏部的抽搐、血 糖（Glucose）由未用Aleviatin前之95mg/dL遽升為393mg/d L、血小板分類計數（WBC）由9.00遽升為19.4（正常為4.8- 10.8），血小板（PLT）由246降為65（正常值130-400）、 淋巴球（LYMP）由28.2%降為1.8%（正常值19-48%）等情， 提出甲醫院神經學檢查及昏迷評估、臨床病理科分析報 告單影本為證（見原審卷一第245至247頁，卷二第41、219 頁，卷三第310頁）。然經本院送醫審會鑑定結果，認上開 症狀應係嚴重癲癇發作後，生理變化之結果，並非已達系爭 藥劑中毒之程度所產生中毒之症狀，有衛福部104年6月23日 衛部醫字第1041664855號函檢送之編號1030412號醫審會鑑 定書在卷可稽（見本院卷二第74至85頁）；另臺大醫學院95 年鑑定回覆書就此亦認：「90-10-26時的血液檢查結果：su gar 393mg/dL，BUN：40mg/dL，Cr：1.8mg/dL，al bumin： 2.1g/dL，lymph：2.7%，病人經過開腦手術，術後大癲癇發 作後，亦有可能出現這種血液生化值數據，臨床上難以認定 係Dilantin中毒所致，更有可能係手術壓力造成的，臨床上 難以認定係Dilantin中毒所致。」等語（見原審卷一第135 頁）；臺大醫學院96年鑑定回覆書亦稱：「血清生化值之變 化很大，可能之原因很多，無法判定是否就是aleviatin中 毒引起。事實上Aleviatin中毒反而較不能解釋這些生化值 的變化。」等語（見原審卷一第138頁）。再者，乙於9 0年10月30日、同年11月5日、同年11月9日之藥物血中濃度 為3.9ug/ml、6.7ug/ml、10.22ug/ml等情，有上訴人提出之 臨床病理科分析報告單影本可憑（見原審卷二第72、75頁， 卷三第329頁）。此外，被上訴人就乙有系爭藥劑仿單 所載其他過量給藥之症狀，或依其他情形可認係因過量給藥 所生症狀，並未提出其他可信之證據為證，是依上開情形觀 之，尚難認乙確有因系爭藥劑給藥過量，致生中毒之情 事。 _x008c_L本件乙於90年12月20日因毒性皮膚性壞死鬆解症合併敗 血症及多重器官衰竭死亡，固為兩造所不爭執。然依102年 醫審會鑑定書鑑定意見：「⋯(八)毒性皮膚壞死症候群之診斷 ，有一定要件，惟本案病人之早期因為症狀不明顯，所以難 以於早期即正確診斷。以一般腦外科病人術後照護而言，難 謂有疏失。(九)本案病人發生毒性皮膚壞死症候群乃於90年11 月27日之後，且毒性皮膚壞死症候群之成因大部分係病人特 異體質造成對藥物嚴重之過敏反應，並非使用Depakine及Al eviatin藥物就必定會造成毒性皮膚壞死症候群，其發生率 很低，但一旦發生後果可能相當嚴重，死亡率為20%至30%， 本案病人之死亡，無法排除與Aleviatin有關⋯。(十)毒性皮 膚壞死症候群之治療方式，包括停止可疑藥物、支持性療法 及類固醇之使用等，一般均於加護病房照護，以降低感染之 機會。是否需要進行皮膚清創手術，則依皮膚病灶嚴重程度 而定。依病歷記載，難以看出此一病程每日之嚴重程度變化 ，故是否有疏失，難以推斷。毒性皮膚壞死症候群死亡率極 高，達20%至30%。故A醫師醫師、B醫師醫師及王OO醫師 之處置，尚未發現有疏失之處。」等語（見原審卷五第24頁 反面至第25頁）。另依上訴人提出長庚醫院與陽明大學於美 國內科學會期刊（JAMA）發表「Genetic Variants Associa ted With Phenytion-Related Severe Cutaneous Adverse Reactions」（下稱系爭長庚-陽明論文），其內略載有：「 Importance The antiepileptic drug phenytoin can caus e adverse reactions,ranging from maculopapular exant hema to severe cutaneous adverse reactions,which in clude⋯⋯Stevens-Johns on syndrome, and toxic epider mal necrolysis.（重要性：抗癲癇藥phenytoin會造成皮膚 不良反應，包括⋯史蒂文強森症候群與毒性表皮崩解症）」 ，「Results⋯(CYP2C9*3) that showed significant asso ciation with phenytoin-relate d severe cutaneous adv erse reactions⋯The statistically significant associ ation between CYP2C9*3 and phenytoin-related severe cutaneous adversere actions was observed in addition al samples from Taiwan,Japan,and Malaysia.（結果：發 現phenytoin所造成的皮膚不良反應與病人體內不正常基因 CYP2C9*3有關，且此關聯性主要見於台灣、日本及馬來西亞 人）」等語，有上訴人提出之系爭長庚-陽明論文影本可參 （見本院卷二第121至127頁）；另本院依上訴人聲請函詢台 灣癲癇醫學會及長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院（下稱 長庚醫院）有關史蒂芬強生症候群及毒性表皮溶解症之成因 及其發生與系爭藥劑劑量有無關係，經台灣癲癇醫學會函稱 ：「⋯1.史蒂文生強生症候群（按即指史蒂芬強生症候群， 下同）及毒性表皮溶解症是一種罕見且嚴重的皮膚免疫反應 ，有很高比例的致死率（9-48%），絕大部分（∼75%）是因 為對藥物的不良反應，少部分也可以因為感染而引起，近幾 年的研究顯示藥物引起的史蒂文生強生症候群及毒性表皮溶 解症跟基因有很大的關係⋯。2.最近(2014)台灣的研究團隊 發現，phenytoin（Aleviatin）引起的史蒂文生強生症候群 和基因和藥物代謝基因CYP2C9*3有很大的關係，帶有這個基 因的病人比起沒有的病人有12倍的機會發生史蒂文生強生症 候群，研究顯示phenytoin引起的史蒂文生症候群的發生和 藥物劑量並無相關性，使用phenytoin過後有發生史蒂文生 強生症候群和沒有發生史蒂文生強生症候群的病人劑量並無 不同，可能是因為帶有藥物代謝基因CYP2C9*3的病人對藥物 的清除速度較慢所致。⋯」等語；長庚醫院則覆稱：「『史 蒂文生強生症候群』及『毒性表皮溶解症』係由特定藥物引 起嚴重過敏反應之疾病，且均屬延遲型過敏反應之疾病，不 管使用之藥物劑量多寡，只要有過敏體質的人皆可能會引起 嚴重過敏反應；Aleviatin藥物之學名為phenytoin，此藥物 目前已知為引起『史蒂文生強生症候群』及『毒性表皮溶解 症』之主要藥物之一，目前醫學研究發現，此種藥物引起之 嚴重過敏反應疾病與基因有關，有特定基因的人若服用Alev iatin藥物會引起體內的免疫風暴，嚴重者則會造成皮膚黏 膜潰爛，如引起『史蒂文生強生症候群』及『毒性表皮溶解 症』等疾病，現已知帶有HLA-B*15：02、CYP2C9或CTP2C19 特定基因之病患，服用Aleviatin藥物時，即有很高的機率 （風險值> 5-11倍）會引起『史蒂文生強生症候群』及『毒 性表皮溶解症』，與病患使用藥物之劑量較無關聯性，⋯」 等語，有台灣癲癇醫學會104年9月3日(104)癲會曜字第23號 函（下稱台灣癲癇醫學會函）及長庚醫院104年11月6日(104 )長庚院法字第0976號函（下稱長庚醫院函）在卷足憑（見 本院卷二第171至172頁、卷三第44頁）；堪認上訴人所辯史 蒂芬強生症候群及毒性皮膚性壞死鬆解症之發生，係病人有 CYP2C9*3之特定基因，服用特定藥劑所引起等情，應可採信 。本件乙於施用系爭藥劑致產生史蒂芬強生症候群及毒 性皮膚性壞死鬆解症，其所施用之藥劑，亦係觸發該等病症 之特定藥物之一，其所生病症及施用之藥物，與系爭長庚- 陽明論文、台灣癲癇醫學會函及長庚醫院函所述內容均屬相 符，依其情形，上訴人辯稱：乙應係帶有CYP2C9*3基因 ，而對系爭藥劑應過敏，於施用系爭藥劑後產生史蒂芬強生 症候群及毒性皮膚性壞死鬆解症等症狀，並非因系爭藥劑過 量所導致之中毒現象等語，應可採信。 _x008c_K本件依病歷記載，乙或其家屬於就診時，並未對甲醫院或其 受僱人表示乙會對系爭藥劑過敏，而乙係 於90年11月26日診斷為毒性皮膚性壞死鬆解症，有一般病歷 影本可稽（見原審卷四第149頁），依臺大醫學院95年鑑定 回覆書鑑定意見：「11/19時之皮膚科會議，若只有皮疹（ 皮膚發紅），不一定要作很多實驗室檢查，可視後續變化， 再決定是否需要進一步實驗室檢查。11/26臨床已診斷toxic epidermal necrolysis（TEN），既已確定診斷，就不需要 其他實驗室檢查了。」（見原審卷一第136頁）；另臺大醫 學院96年鑑定回覆書鑑定意見為：「懷疑藥物過敏，當然要 停止該藥之給予，但在症狀未明顯之前，怎知要停藥？不可 以事後之結果責備當時的處置。」等語（見原審卷一第140 頁），是本件A醫師等2人於90年11月26日確診前，對就 乙施用系爭藥劑，尚難認有何過失。 (5)乙於90年11月26日經確診為毒性皮膚性壞死鬆解症，上 訴人仍於90年11月27日給予系爭藥劑臨時用藥250毫克，已 如前述（見四、不爭執事項(三)）；另A醫師等2人自90年12 月4日起9日為乙施用Phenbarbital（商品名為Luminal ）等情，有治療記錄影本可稽（見原審卷三第8、9頁），而 依臺大醫學院96年鑑定回覆書認為：「卷八，⋯十一、Alev iatin引起Stevens-Johnson syndrome時，Phenbarbital也 會引起Stevens-Johnson syndrome的機率增高，一般是不建 議使用Phenbarbital。⋯。卷九，41頁之問題⋯：三、⋯11 月27日給予aleviatin 250mg一次，此次可視為不當，但立 刻停藥。」等語（見原審卷一第139、140頁），是除系爭藥 劑外，Phenbarbital亦屬史蒂芬強生症候群之禁忌用藥。然 依臺大醫學院96年鑑定回覆書就施用Phenbarbital部分鑑定 意見認為：「但若癲癇難以控制，此時不得已再使用Phenba rbital，難謂不當。」（見原審卷一第140頁）；又原審就 「90年11月26日已確定病患罹患毒性表皮壞死鬆解症（本院 卷一第114頁證32），是否應即停藥？醫師未下停藥之指示 ，是否有過失？」一節，囑託醫審會鑑定，該會鑑定意見為 ：「⋯依病歷紀錄，病人於90年11月16日17：10右肩局部癲 癇發作2分鐘，20：00右側鼠蹊部局部癲癇發作3分鐘，A醫師 記載因病人疑似對Dilantin藥物過敏，故停止使用Di lantin藥物。如未下停藥之指示，應為臨床醫師評估持續癲 癇對病人腦神經系統傷害與疑似抗癲癇藥過敏二者之間，前 者影響病人之生命更甚所下之決定，故並無疏失。依病歷紀 錄，11月26日醫師係認病人疑似罹患毒性表皮壞死症候群， 此時本應停止可能造成此種症候群所有可能之藥物。惟醫師 未下停藥之指示，其原因同前，應為評估救治病人與疑似過 敏藥物使用，二者之輕重所下之決定，故並無疏失。」等語 ，有102年醫審會鑑定書可參（見原審卷五第20頁反面）； 且99年醫審會就此鑑定意見亦認：「⋯(三)(2)90年11月27日病 人經診斷為疑似為史蒂芬強生症候群(Stevens-Johnsonsynd rome) /毒性表皮壞死溶解症(toxic epidermal necrolysis )，且若依刑事答辯狀11月27日23：00病人復發嚴重癲癇發 作，給予Valium 10mg後未改善，依當時病人之症狀若不給 予抗癲癇藥物，可能導致立即之生命危害或嚴重後遺症，故 為求救治病人之效而使用該藥物，則尚難認定有疏失之處。 」（見原審卷三第113頁反面），是依當時醫療水準，A、B 等2人於90年11月26日雖知系爭藥劑及Phenbarbital對乙 為禁忌用藥，然因癲癇之發生，將會危及乙生命或 遺留嚴重之後遺症，於施用其他治療癲癇之用藥仍無效果時 ，施用系爭藥劑仍屬不得不之判斷，則依其情形，上訴人辯 稱：其上開醫療處置，並無違反醫療常規，應屬可取。 5.被上訴人另主張：上訴人就有關使用系爭藥劑，未盡告知義 務等語。按醫療機構診治病人時，應向病人或其家屬告知其 病情、治療方針及預後情形，93年4月28日修正前之醫療法 第58條定有明文。此項告知義務係因疾病之情狀及病灶所在 ，為病人就醫時最迫切需要知悉之訊息，而醫師之救治義務 不僅在於正確診斷出病灶所在，以採行及時、有效及適當之 治療方法，更在使病人能在有充分之資訊及受告知之說明情 形下，正確且完整地行使其接受或不接受治療之決定權。故 醫師除應將病癥記載於病歷外，尚負有告知說明義務，此告 知說明義務包含診斷之病名、病情、治療方針、處置、用藥 、預後情形、可能之不良反應及不接受治療之後果、各項檢 查結果、檢查結果之涵意、是否需為追蹤檢查及後續之治療 等。果如上開醫審會鑑定書所載，依當時之醫療水準，無其 可供處置之藥物時，為求治療乙癲癇而給予系爭藥劑， 則A醫師等2人仍應就此告知乙或其家屬有關施用系爭 藥劑之預後情形、可能之不良反應及不接受治療之後果等資 訊，尊重其供乙及其家屬自主決定權，以為決定選擇符 合自己最佳利益之醫療方案或拒絕一部或全部之醫療行為。 查，本件A醫師等2人於乙於系爭手術前為預防癲癇之 發生，及術後為預防及治療乙不斷發生之癲癇狀症，而 施用稍高劑量之系爭藥劑及Depakine、Phenbarbital等藥物 ，其中於90年11月26日發現乙對系爭藥劑過敏，仍於90 年11月27日繼續施用系爭藥劑及與系爭藥劑類似之Phenbarb ital，其目的雖係為救治乙之癲癇病症，以防危及其生 命及併發嚴重後遺症，惟A醫師等2人就乙所患病症， 依當時醫療水準，除上開藥物外，固已無其他適合而有效之 藥物可供處置，惟尚無從在未告知乙及其家屬有關病情 及系爭藥劑相關副作用及可能之不良反應等資訊，以尊重其 是否繼續接受施用系爭藥劑之決定情形下，逕自為乙為 繼續施用系爭藥劑醫療方法之決定，致乙受有因毒性表 皮性壞死鬆解症合併敗血症及多重器官衰竭死亡之痛苦，則 被上訴人主張A醫師等2人未盡告知說明義務等語，自非無 據。又乙接受系爭手術後，經A醫師等2人施用較稍高 劑量之上開藥物，以預防或治療乙之癲癇症狀，且於知 悉乙對系爭藥物過敏，仍使用系爭藥劑及與系爭藥劑類 似之Phenbarbital，致乙因罹患毒性表皮壞死症候群而 死亡，A醫師所使用系爭藥劑及Phenbarbital與乙之罹 病及死亡，自有因果關係，若A醫師確有向乙及其家屬 告知使用系爭藥劑及Phenbarbital用藥、預後情形、可能之 不良反應及不接受治療之後果，乙及其家屬當可依相關 醫療之充分資訊而為自主選擇，是乙罹患毒性表皮壞死 症候群死亡與A醫師等2人未盡告知說明義務之間，具有相 當因果關係。 6.至G提起附帶上訴雖主張蠶豆症患者禁忌使用系爭藥劑 ，否則會溶血，劑量愈大溶血愈嚴重，重者會導致死亡云云 ，為上訴人否認。查，被上訴人所提

特徵擷取 3:

判決字號:臺中108年醫字第10號

訴訟類型:民事

判決結果:敗訴

賠償金額:0

慰撫金:0

涉訟醫療機構:黃維超即維美醫學整形外科診所

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司法院法學資料檢索系統 匯出時間：110/03/30 06:04 裁判字號：臺灣臺中地方法院 108 年醫字第 10 號民事判決 裁判日期：民國 110 年 01 月 29 日 裁判案由：債務不履行 臺灣臺中地方法院民事判決 108年度醫字第10號 原 告 黃ＸＸ （年籍詳卷） 被 告 黃維超即維美醫學整形外科診所 上列當事人間債務不履行事件，本院於民國109年12月29日言詞 辯論終結，判決如下： 主 文 原告之訴及假執行之聲請均駁回。 訴訟費用由原告負擔。 事實及理由 一、原告主張：緣原告於民國106 年4 月13日至被告診所諮詢雙 耳美容手術，約定於106 年5 月22日由被告為原告進行雙耳 美容手術（下稱系爭第一次手術）。詎被告進行系爭第一次 手術失誤，致原告雙耳形狀產生明顯差異，左耳耳垂部分有 明顯切削痕跡，幾乎呈水平連接頭部。原告向被告反應系爭 第一次手術有失誤情事，被告初則推諉其責，遲至原告向臺 中市政府衛生局申請醫療糾紛調解後，被告始軟化態度，並 於106 年11月1 日與原告簽定「和解書」，承諾為原告再次 進行第二次手術修補雙耳（下稱系爭第二次手術）。詎107 年5 月22日系爭第二次手術進行後，原告雙耳形狀明顯差異 及左耳耳垂切削痕跡仍存在，甚至切削痕跡更加明顯，嚴重 影響原告外觀，原告實無法面對親朋好友，亦無自信心與陌 生人交往應對，致原告身心受創甚鉅，迭向被告反應修補失 敗情事，惟被告均置之不理。爰依民法第227 條規定，請求 被告賠償耳朵重建費用新臺幣（下同）30萬元，及依民法第 227-1 條、第195 條第1 項主張精神慰撫金70萬元。並聲明 ：㈠被告應給付原告100 萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起 至清償日止，按年息百分之5 計算之利息；㈡原告願供擔保 ，請准宣告假執行。 二、被告抗辯：本案經兩次調解。第一次調解結果，兩造簽立上 開和解書，依和解內容，原告拋棄其他請求，被告則依據專 業再次進行系爭第二次手術，因系爭第二次手術仍未達約定 結果，嗣原告於107 年12月12日至衛生局聲請調處，調處時 ，兩造對賠償金額未達成共識，雖調處時有兩位第三方專業 醫師口頭鑑定，鑑定結論認手術結果並無很大不對稱，認被 告並無疏失，因被告每次手術均經詳細測量、照相及比對後 ，再次進行系爭第二次手術時，亦跟原告詳為解釋手術計畫 ，治療後又經無數次雷射治療與疤痕修復。且系爭第二次手 術經本院送請鑑定，亦認被告已盡到整形手術盡善盡美目標 ，並無何瑕疵可言，原告請求核屬無據等語。並聲明：原告 之訴及假執行之聲請均駁回，如受不利判決，請准供擔保免 為假執行。 三、法院之判斷： 原告主張其曾106 年4 月3 日，至被告診所進行就其雙耳進 行系爭第一次手術，其後兩造於107 年7 月6 日達成和解， 被告承諾為原告再次進行系爭第二次手術修補雙耳，有原告 所提和解書（本院卷一第6 頁）可憑，並為被告所自認，自 堪信為真實。原告復主張，系爭第二次手術後，原告雙耳形 狀仍存有明顯差異，嚴重影響原告外觀，爰依民法第227 條 、第227-1 條、第195 條第1 項規定，請求被告損害賠償 100 萬元，被告則以前詞置辯。經查： （一）按當事人互相表示意思一致者，無論其為明示或默示，契 約即為成立。和解有使當事人所拋棄之權利消滅及使當事 人取得和解契約所訂明權利之效力。民法第153 條第1 項 、第737 條分別定有明文。是和解成立以後，其發生之法 律上效力，在消極方面，使當事人所拋棄之權利消滅，在 積極方面，則使當事人取得和解契約所訂明之權利（最高 法院87年度台上字第312 號判決意旨參照）。 （二）被告於106 年4 月3 日至原告診所進行系爭雙耳美容手術 後，兩造於107 年7 月6 日達成和解，並書立和解書，其 內容為：「一、甲方為黃ＸＸ先生；乙方：維美醫學整形 外科診所（負責醫師：黃維超醫師），於民國106 年11月 1 日在臺中市政府衛生局參加臺中市政府醫事審議委員會 調解雙方之醫療糾紛，於會中調解成立，調解成立條件如 下：㈠甲方希望由乙方依據專業再次進行手術，並由乙方 決定手術時間。㈡雙方對本和解內容負有保密義務。㈢甲 方拋棄其餘請求。二、甲方拋棄對乙方及乙方所有僱用人 員之民、刑事訴訟權。」依前述爭論過程與和解書記載， 可知兩造在107 年7 月6 日就醫療爭議互相讓步而達成和 解。約定由被告依據專業再次進行手術，原告則拋棄民、 刑事請求權及追訴權。換言之，兩造合意不再爭論系爭第 一次手術過程有無疏失，故本件爭點所在，即系爭第二次 手術完後，有無民法第227 條不完全給付事由？若有，原 告可否據此主張耳朵重建費用30萬元，及依民法第227-1 、195 條，主張精神慰撫金70萬元？ （三）被告對原告所為系爭第二次手術，所為之手術符合當時醫 療水準，處置並無可歸責之事由： １．本件兩造合意就下列問題為鑑定，並同意以鑑定結果多數 決確認被告有無不完全給付情事：㈠原告於107 年5 月22 日接受被告實施左耳耳垂重建手術後，與106 年5 月12日 第1 次手術之右耳相較，左耳近似右耳耳垂切痕之比例， 平面觀之有無超過90 %以上，立體觀之有無超過90% 或73 % 以上? ㈡如第2 次手術，左耳近似右耳耳垂切痕之比例 ，①平面、立豐觀之均超過90% 以上, 或②平面超過90% 以上、立體觀之超過73% 以上，於鑑定人醫院整形外科手 術，費用為何？㈢如107 年5 月25日後有差異，補救方法 於國外是否有案例補救? 國內是否有補救手術? 又或是優 化? 第一次術後的耳垂因施作何種手術較為恰當? ㈣由雙 耳耳垂切痕比例，立體觀之，請施作電腦斷層檢查後予以 鑑定等。 ２．經送臺中榮民總醫院（下稱臺中榮總）鑑定結果，該院就 ㈠、㈡問題略以「手術前後雙側耳垂比例，須比較耳垂實 際長，寬及高度以為精準判定。根據卷附原證圖片目視判 斷，病人雙側耳垂切痕之差異甚微。兩耳耳垂切痕之上比 例經量尺測量，平面觀之未有超過90% ，立體觀之也未有 超過90% 或73% 以上。」、「本案病人其兩耳外觀相似接 近，並不建議再進行手術。若上述①或②情況，則須告知 再次手術可能會加大兩耳差異異之風險…」等語，有該院 函文及所附鑑定報告書可參（卷一第89-90 頁反面）。 ３．又中山醫學大學附設醫院（下稱中山附醫）鑑定後，就㈠ 、㈡、㈢問題略以「均耳術後相較，相似度接近，經測量 長度與寬度均接近，惟耳垂角度有略為差異，其差異小於 10 %」、「…保守治療即可，若個案對於此一些許的差異 感到不滿意，可再次進行手術調整耳垂弧度及大小，但不 建議改變其他耳朵構造。建議應正面地與手術醫師進行溝 通，方能達成共識，達到個案的矯正目的…」、「耳垂手 術並非困難手術，困難之處在於術前評估與溝通，人臉部 的構造雖稱兩側對稱，但仍有些許的不同，此個案進行縮 耳垂手術後，對於耳垂外觀不滿意，但就客觀量測，在長 度輿寬度上，兩耳均相近，僅先天耳朵角度不同，故視覺 上會有些許差距。另，術後兩耳垂與臉部的弧度不同，此 乃手術可能造成的併發症，於疤痕重建術前說明單上有說 明解釋。此一狀況，亦非無法補救或矯正之可能。一般而 言，第一次術後的耳垂，應等待3-6 個月待疤痕及組織穩 定後再行修疤手術，較容易調整微小的差距。」等語，有 該院函文及所附鑑定報告可參（卷一第141-147 頁）。 ４．再彰化基督教醫院醫院（下稱彰基）鑑定結果，該院略以 「…黃維超醫師於民國106 年05月12日在黃ＸＸ先生簽署 手術及麻醉同意書後，施行「縮雙耳垂手術」，並於民國 106 年05月22日及民國106 年05月30日回診，傷口順利拆 線。黃維超醫師於民國107年05月25日在黃XX先生簽署手 術及麻醉同意書後，施行左耳垂重修手術，術後並無回診 紀錄。由原告的術後照可知，並無傷口癒合不良狀況，可 知兩次手術均順利完成，並無任何醫師手術的過失。二、 黃維超醫師於民國106年05月12日為黃XX先生施行的「縮 雙耳垂手術」已成功的縮短了黃ＸＸ先生的「耳垂」，當 然耳垂的"U"字型會由接近半圓形較長的耳垂縮成接近「 淺碟型」較短的耳垂，黃ＸＸ先生所謂的「耳垂切痕」應 該是這個意思，其「切痕比例」應是黃XX先生的主觀認知 ，醫學上不得而知。在整形手術中，沒有任何醫師可以保 證術後可以完全對稱的。黃維超醫師於民國106年05月12 日為黃ＸＸ先生施行的「縮雙耳垂手術」已為正確的術式 ，黃ＸＸ先生不滿意的「切痕」是縮短耳垂後，耳垂接近 「淺碟型」的必然情形。」等語，亦有該院函文及所附鑑 定報告書可參（卷一第151-153頁）。 ５．另中國醫藥大學附設醫院（下稱中國附醫）鑑定結果，該 院就㈠、㈡、㈢略以「…3.…左耳近似右耳耳垂切痕之比 例為98.9% ，平面觀之有超過90% 以上的對稱度，立體觀 之，為92.06%，有超過90% 以上的對稱度。」、「…2.客 觀證據係根據109 年8 月11日於中國醫藥大學附設醫院的 電腦斷的電腦斷層檢查顯示，左耳近似右耳耳垂切痕之比 例，為98.9% ，平面觀之有超過90% 以上對稱度，立體觀 之，為92.06%，有超過90% 以上的對稱度。3.從第二點觀 之，按照醫療常規，沒有進行後續整形外科手術的必要。 」、「…雙耳在民眾族群中，大小及形狀本就有差異，除 非是先天小耳症或隱耳症外，非先天缺陷並無需矯正，也 無特殊優化或補救手術…」等語，並提出實證醫學證據等 級強度三以上之參考資料佐證），有該院函文及所附鑑定 報告書可參（卷二第1-3 頁、第27頁）。 ５．是依上開醫院之鑑定意見，被告為原告所為手術並無任何 過失或違反醫療常規之情形，而臺中榮總、中山附醫、中 國附醫、彰基均為具相當規模之醫學中心，其中中國附醫 更以精準之電腦斷層技術檢查，顯示原告左耳近似右耳耳 垂切痕之比例，或是以平面、立體觀之，均有超過90% 以 上的對稱度，符合手術當時之醫療水準，已無進行後續整 形外科手術必要，並提出實證醫學證據強度等級三以上之 參考資料資為佐證，是依上開醫院醫療鑑定意見足認真實 合理，本件系爭第二次手術並無瑕疵或何不完全給付情形 ，故原告主張被告就上開和解契約有不完全給付事由，洵 無可採。 四、綜上，被告就系爭第二次手術符合手術當時醫療水準，其處 置並無何瑕疵，縱被告對術後雙耳形狀不滿，應屬主觀認知 ，難認有何不完全給情事，是原告依依民法第227 條及第 227 條之1 、第195 條規定，請求被告賠償100 萬元，及自 訴狀繕本送達之翌日起至清償日止按週年利率5%計算之利息 ，自無理由，應予駁回。 五、原告聲請願供擔保聲請宣告假執行部分，因訴之駁回，失所 依附，應併予駁回。 六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，核與判決結果 不生影響，爰不逐一論述。 七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。 中 華 民 國 110 年 1 月 29 日 民事第六庭 法 官 陳學德 正本係照原本作成。 如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如 委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 中 華 民 國 110 年 1 月 29 日 書記官 巫偉凱 資料來源：司法院法學資料檢索系統