medical judge

特徵	擷取結果	回饋有誤內容
判決字號	臺南高等103年度醫上字第5號
訴訟類型	民事
判決結果	一部勝敗
賠償金額	181900
慰撫金	100000
慰撫金佔總賠償金額之比例%	0.55
原告或上訴人	['國立成功大學醫學院附設醫院', '法定代理人楊俊佑']
原告或上訴人律師	['訴訟代理人王成彬律師']
被告或被上訴人	['蘇王貴玉']
被告或被上訴人律師	['訴訟代理人李季錦律師']
涉訟醫療機構	國立成功大學醫學院附設醫院
涉案醫療機構層	1
是否違反告知義務	是, 原告主張違反告知義務
是否診斷過失	否
是否執行過失	是, 原告主張執行面過失
是否有其他過失	否
是否違反醫療法82條	否
有無鑑定	有
鑑定單位	醫審會

過往案例

請點選「隨機抽出」，本欄位將提供三則過往的案例，提供對照，資料來源為司法院之公開判決書。

特徵擷取 1:

判決字號:臺中108年醫字第13號

訴訟類型:民事

判決結果:敗訴

賠償金額:0

慰撫金:0

涉訟醫療機構:中國醫藥大學附設醫院

判決記載 1:

司法院法學資料檢索系統匯出時間：110/01/26 07:12 裁判字號：臺灣臺中地方法院 108 年醫字第 13 號民事判決裁判日期：民國 109 年 11 月 25 日裁判案由：損害賠償臺灣臺中地方法院民事判決 108年度醫字第13號原告趙國欽訴訟代理人黃瑞真黃清濱律師李冠廷律師原告趙林仙女訴訟代理人黃清濱律師李冠廷律師被告楊美都中國醫藥大學附設醫院法定代理人周德陽共同訴訟代理人王德凱律師上列當事人間請求損害賠償事件，本院於民國109年11月3日言詞辯論終結，判決如下：主文原告之訴及假執行之聲請均駁回。訴訟費用由原告負擔。事實及理由一、原告主張：趙明德（即原告趙國欽之父、原告趙林仙女之子）因胃惡性腫瘤於民國107年4月10日於被告中國醫藥大學附設醫院（下稱中國附醫）醫師即被告楊美都門診就醫。楊美都安排107年4月15日住院，並於同年4月16日進行手術（第1 次），後因手術部分發生大出血，又接受兩次手術，趙明德於第2次手術後，有發生手腳晃動、胡言亂語神志不清之情形，家屬向醫護人員表示擔憂，趙明德狀況未改善，卻於 107年5月4日被移到普通病房，連續4天，楊美都沒來看過趙明德。嗣於107年5月8日趙明德因胃惡性腫瘤接受手術後發生大出血造成低容積休克（出血性休克）而死亡。本件因楊美都所施行之手術造成趙明德大出血休克，楊美都之過失行為與趙明德之死亡有因果關係。是楊美都應依民法第184條第1項負損害賠償責任，並依民法第192條、第194條賠償非財產上之損害，而中國附醫為楊美都之僱用人，依民法第18 8條第1項前段之規定，應與楊美都負連帶賠償責任，爰請求被告連帶賠償趙國欽醫療費用新臺幣（下同）8萬0158元、喪葬費7萬3800元、慰撫金200萬元，總計215萬3958元；趙林仙女慰撫金200萬元等語，並聲明：㈠被告應連帶給付趙國欽215萬3958元、趙林仙女200萬元，及均自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息；㈡願供擔保，請准宣告假執行。二、被告均辯以：趙明德生前有糖尿病、高血脂、心臟病、腎臟功能檢查結果異常等病史。其因罹患嚴重胃惡性腫瘤並多處淋巴腺、血管、神經及大網膜轉移，術後併發症及死亡率相對較高。趙明德術後於107年4月29日23時許，引流管突然大量出血，返院急診，出血點並非第1次手術止血夾鬆脫造成。又第2次手術後，趙明德病況原本已比較穩定，但於107年 5月7日下午又突發腹腔內大量出血合併休克及心跳停止，中國附醫醫療團隊全力搶救並進行第3次手術仍然不治。趙明德實際手術發現腫瘤之期別已為第四期，楊美都為趙明德第 1次手術後腹腔內兩次大出血真正原因仍不明，但可能與胃惡性腫瘤併發腹腔內多次淋巴腺及大網膜轉移，癌細胞廣泛性蔓延浸潤有關。被告醫院醫護人員於趙明德住院期間，持續依醫療常規監測其生命徵象及意識，並無任何疏失。被告就結果深表遺憾，惟楊美都所為均符合醫療常規，無任何醫療疏失。原告主張之財產損失及非財產損失均非楊美都醫療行為所造成，原告請求均無理由等語置辯，並聲明：㈠原告之訴駁回；㈡如受不利判決，願供擔保，請准宣告免為假執行。三、本院得心證之理由（一）原告主張：趙明德於中國附醫由楊美都為其進行系爭手術，趙明德於術後大出血休克死亡，楊美都手術有止血不當違反醫療常規，中國附醫為楊美都之僱用人，故須連帶負損害賠償責任云云，為被告等所否認，並以前詞置辯。查：（二）就楊美都醫療行為是否違背醫療常規而有過失，本院將兩造所提出之鑑定事項委請衛福部醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定：一、原告： 1.病人趙明德於107年4月16日接受第1次開刀，4月26日移除其中一條引流管，留存另一條引流管，該管引流液卻發出惡臭，病人並持續發燒。請問：開刀後引流液發出惡臭且持續發燒，在臨床上代表什麼意義？這種情況應留院觀察或出院？對於引流液應該安排那些檢查，以確認病因？在出院當天4月29日晚上11時，病人發生右下腹部引流管突然湧出鮮血，此時造成出血的原因為何？ 2.病人於107年4月16日接受第1次開刀，4月30日因為大出血接受第2次開刀，後於5月7日因為大出血接受第3次手術。第1次手術失血量為150cc，第2次手術失血量2400cc，第 3次手術失血量則為5070cc。請問：臨床上，胃癌病人接受手術之一般出血量為何？本案第2次及第3次手術之出血量是否正常或比一般出血量大？造成病人於第1次手術後，必須接受額外第2次手術以及第3次手術之原因為何？ 3.病人於5月7日意識喪失，心跳停止，瞳孔擴大，雖然經過急救以及安排緊急開刀，仍然無效，病人在5月8日死亡。請問病人於5月7日發生意識喪失，心跳停止，瞳孔擴大之原因為何？5月8日發生死亡之原因為何？臨床上，發生出血性休克的病人，臨床上會有何種症狀或表現？應該在何時就介入處理？ 4.臨床上，如本案之胃癌病人，在手術前之評估，沒有凝血方面問題，卻在第1次手術後接續發生兩次大出血，短期間連續接受3次手術的情形，為經常可見或罕見之案例？又根據病人之臨床現象，楊美都施行第2次手術以及第3次手術的時間，是否有所延誤？ 5.病人於5月4日中午被移房到普通病房後，病人於5月7日意識喪失，心跳停止，瞳孔擴大，楊美都身為手術之主治醫師卻沒來看過病人，是否適當？如此，對於病人病情之掌控是否會有不足？病人於5月7日發生意識喪失，心跳停止，瞳孔擴大之前，是否有出現異常之生命現象？ 6.病人於5月7日再度發生大出血，當時大量血液由引流管流出，病人並因而意識喪失，被送進開刀房之前，病人當時已經是量不到血壓、心跳，並且有瞳孔擴大。此時之『測量不到血壓、心跳，並且有瞳孔擴大』，在醫學上代表何種意義？是否病人的腦部已經發生缺氧性病變？ 7.病人於5月7日在急救(CPR)以及大量輸血(massive blood transfusion)時，就已經發生瀰漫性血管內凝血(Dissemi nated Intravascular Coagulation，簡稱DIC)，請問為何會發生瀰漫性血管內凝血？臨床上代表之意義為何？二、被告 1.楊美都於107年4月16日為病患趙明德進行「亞全胃切除手術及胃腸道重建手術」後，趙明德於107年4月29日23時許發生右下腹部悶痛、右腹引流管出血、冒冷汗等情形，發生之原因為何？是否係因楊美都之醫療行為有所疏失所致？ 2.楊美都於107年4月16日趙明德接受前揭手術後，及趙明德於107年4月29日發生前揭病況後之醫療行為是否均符合醫療常規？是否有所遲延？ 3.趙明德於107年5月7日13時35分許發生意識喪失、心跳停止之緊急狀況，嗣發生瀰漫性血管內凝血異常(DIC)導致多器官衰竭，於107年5月8日4時30分死亡，其病況惡化及死亡之原因為何？ 4.趙明德於107年5月7日病況惡化，於107年5月8日4時30分死亡，是否係因楊美都之醫療行為有所疏失所致？楊美都於趙明德病況惡化後之醫療行為是否符合醫療常規？是否有所遲延？三、醫審會鑑定意見： (1)107年4月16日病人接受第1次手術，其發燒係由術後隔日之4月17日開始，而2條引流管引流有淡黃色或黃紅色組織液並無異常，至4月22日17：10引流液顏色出現改變，內側引流管出現黃綠色濁液，但並無惡臭。一般而言，手術後3天內主要造成發燒原因為手術麻醉後之反應或肺擴張不全，超過術後3天之發燒，即必須考量其他問題。本案 107年4月16日之手術時間約6小時，確實容易造成術後肺擴張不全，進而造成發燒。至4月22日左右病人發燒，則可能與引流管出現黃濁液有關，依手術紀錄，此內側引流管置於胰臟下方，大約為十二指腸斷端及胰頭處，引流液顏色改變可能為十二指腸斷端滲漏或胰臟頭處發生發炎反應造成。然4月23日10：57病人體溫37.8℃，嗣後依護理紀錄，則無發燒現象，故臨床上，病人並無感染現象。 (2)若引流管的效果佳，且病人生理狀態穩定，飲食情況亦正常，病人可出院門診觀察。本案病人術後雖有發燒狀況，但107年4月23日後無發燒、無不適、傷口無出血或紅腫， 4月26日10：17經移除外側引流管，留存之內側引流管引流液為黃綠濁色、中量，無不適之紀錄，且持續使用抗生素及退燒止痛藥物。因病人病情穩定，4月29日13：42楊醫師診視後，醫囑予以辦理出院，於門診追蹤。故當時病人發燒狀況已控制，且有抗生素及退燒藥物治療，是可以安排出院。 (3)對於此類手術後引流液改變時，是否要安排檢查，需依當時臨床狀況判斷。若要確認引流液成分，可收集引流液做生化檢查，以判斷是否為腸液或含有其他發炎產物。另可考慮進行影像學檢查，以判斷是否可能因引流管功能不佳造成膿瘍形成。但所有檢查，僅能作為間接證據，對於病因及治療方向助益有限。本案病人出院前，其引流液為黃綠濁色、中量，無不適之紀錄，亦已退燒，病情穩定，並無明確發炎或膿瘍之臨床表現，可繼續觀察，尚無進一步檢查之必要。 (4)107年4月29日23：35病人發生右下腹部引流管突然引流出鮮血，其原因為腹內出血所致，嗣經第2次手術，亦證實為胃十二指腸動脈血管破裂出血所致。 (5)第1次胃癌手術失血量為150cc，屬一般胃癌病人接受手術之通常出血量。第2次及第3次手術則為腹腔內大出血之緊急止血手術，並非一般胃癌病人之術式，其失血量並無一定標準，與出血位置、病人之凝血功能及手術當時狀況有關。若依第2次手術紀錄，為胃十二指腸動脈破裂造成出血，此動脈壓力較大，失血量2400cc實屬可能。依第3次手術紀錄，第1個主要出血點可能在左胃動脈，第2個出血點仍是在胃十二指腸動脈，此2血管亦均為壓力較高之腹內動脈，加上此時病人出現瀰漫性血管內凝血問題，增加止血難度，失血量5070cc亦屬可能。 (6)本案第1次術後病理切片，結果發現其胃癌已達第4期，若欲徹底清除可能侵犯之周邊組織，手術風險本就較高，當施以廣泛性胃部切除及淋巴結廓清，容易影響較多周邊器官或組織，自會增加手術後出血之風險。本案病人於第1 次手術後歷經14天突發大量出血，故須以第2次手術緊急止血，且術中證實為胃十二指腸動脈破裂出血，出血點位置並非第1次手術縫合部位，其發生原因可能為血管周邊組織發炎壞死，導致血管破裂出血，通常為病情變化所致。第2次手術後7天之血管破裂大出血，亦是類似病情變化及原因，而需要第3次緊急手術止血。 (7)107年5月7日病人發生意識喪失、心跳停止、瞳孔擴大，係出血性休克合併心肺衰竭所致，因無足夠血液由心臟運作至全身，包括腦部，而出現暫時性腦部損傷，故呈現瞳孔放大。 (8)因病人出現瀰漫性血管內凝血問題，有廣泛性出血現象，止血困難，術後傷口持續大量出血，於107年5月8日04： 30死亡。直接引起死亡之疾病為低血容性休克，先行原因為胃惡性腫瘤術後出血。 (9)臨床上，以腹內出血造成出血性休克，當病人出血量小於 1500cc時，生理改變包括輕微躁動、尿量稍微減少，脈搏逐漸增加，1分鐘可能超過100次，血壓仍能維持正常。當病人出血量大於1500cc時，就會出現明顯躁動不安、尿量減少，甚至無尿，脈搏增加至1分鐘超過120次，隨出血量增加，血壓會逐漸下降。 (10)對於出血性休克治療之介入時間並無一定時程，能夠越早介入越可能提升病人之存活率。若有上述休克症狀時，應先提供快速輸液補充。107年5月7日13：13引流管變紅且量變多，病人出現冒冷汗現象，心跳加速、血壓下降等休克症狀，護理師立即給予病人氧氣使用、點滴輸液改全速灌注，已屬即時介入處理。 (11)雖有文獻報告廣泛性胃切除後，大量出血之發生率為0.6 ～3.3％，為困難治療且死亡率高（參考資料，亦見卷宗 121頁）。然如本案病人第1次手術後，接續發生2次大出血，並無相關文獻報告統計顯示此為經常可見或罕見案例，僅能從病人之病情嚴重度判斷。本案病人因病理檢查報告顯示胃癌已達第4期，屬晚期，且治療方式為切除，然若要施行廣泛性胃部切除及淋巴結廓清，容易影響較多周圍器官或組織，包括血管等，因此手術後出血風險會較高。 (12)依急診病歷紀錄，107年4月29日23：35病人到院後，急診醫護人員即開始進行出血性休克之處置，包括給予輸血及大量輸液，安排電腦斷層掃描檢查；4月30日10：30亦嘗試進行血管攝影栓塞；4月30日13：01病人進入手術室，接受剖腹探查並成功止血。依病歷紀錄，第2次手術時間並無延誤之處。 (13)依護理紀錄，107年5月7日13：13病人出現冒冷汗現象，引流液變紅及變多，護理師懷疑再次出血，立即通知醫師，並給予病人氧氣使用，點滴輸液改全速灌注，準備輸血。13：35病人突發心跳停止，醫護人員開始進行心肺復甦術，於13：44恢復心跳，13：57再度失去心跳而持續急救，14：29準備送病人至手術室。14：55進入手術室並持續急救，15：06麻醉開始，15：36開始手術，依病人狀況及醫療流程，時間上並無延誤。 (14)醫療處置，屬於團隊共同執行，107年5月7日13：13病人生理徵象開始發生變化時，值班醫師及護理師均親自診治及照護，並依病情變化給予急救處置。且依病歷紀錄，5 月7日13：44楊醫師醫囑給予血管收縮劑（升壓劑），14 ：29楊醫師已在現場，並與家屬解釋病情。故楊醫師有掌握病人病情，並無未親自診治之情事。 (15)依病歷紀錄，病人自107年4月30日第2次手術後至5月7日1 3：13前，並未出現異常之生命徵象。 (16)無法測得病人血壓及心跳，表示其心臟出現衰竭現象，血液已無法有效地由心臟幫浦至周邊血管。病人出現瞳孔擴大，表示已有暫時性腦部缺氧性病變，若無法在短時間內改善心臟功能，就可能造成永久性病變。 (17)發生瀰漫性血管內凝血，係因大量促進凝血物質進入血管，如大量輸血，凝血因子和血小板被活化，使凝血酶增多，微循環中形成廣泛微血栓，繼而因凝血因子及血小板大量消耗，引起繼發性纖維蛋白溶解功能增強。本案因病人大量出血，而需大量輸血，造成血管內凝血及溶血之功能失衡，加上急救後亦會影響凝血功能，而產生嚴重瀰漫性血管內凝血(即DIC)，臨床上會出現容易出血且難以止血之現象。 (18)107年4月16日病人接受第1次手術後，4月23日23：35至急診室就診，主訴為引流出血水、傷口痛且冒冷汗等情形，此與腹內出血有關，經手術證實為胃十二指腸動脈破裂出血所造成，出血點之位置並非第1次手術縫合部位。同上開鑑定意見（二）之說明，其發生之原因可能為血管周邊組織發炎壞死突發血管破裂出血，通常為病情變化所致。依文獻報告（參考資料，亦見卷宗109頁），廣泛性胃切除手術後會有1.92％之機率發生術後動脈出血情形，同時有33.3％之死亡率。且該文獻報告亦指出(卷宗122頁)早發性術後出血，主要原因與手術操作有關，晚發性出血，則為動脈糜爛之併發症。本案之術後出血屬晚發性，且依病歷紀錄，楊醫師之醫療行為並無疏失，病人術後出血為病情變化所致。 (19)同前所述，依病歷紀錄，107年4月16日楊醫師於第1次手術後之醫療處置及4月29日病人發生腹腔內大出血施行緊急剖腹探查，並成功止血，其醫療處置符合醫療常規，並無延遲。 (20)本案病人第1次手術後，經發現為胃癌第4期，術後出血之風險本就較高。107年5月7日病人突然發生動脈破裂、大出血，而導致心跳停止需要急救，同時併發瀰漫性血管內凝血異常，為導致病況心肺功能惡化之重要原因，因其一旦發生，易造成醫療上所有止血方法或材料，皆難以達成有效止血效果，故死亡原因與出血性休克造成之心肺功能惡化有關。 (21)同前所述，107年5月7日病人突發引流液變紅及變多，出現休克症狀時，醫護人員立即給予輸液治療，突發心跳停止時亦立即進行心肺復甦術，並安排手術。依病歷紀錄，楊醫師之醫療行為，符合醫療常規，並無疏失或延遲之處。四、補充鑑定事項 1.依護理紀錄，4月23日10：57病人體溫37.8℃，嗣後依護理紀錄，一直到4月29日出院當天，病人之體溫記錄值分別為何？有無發燒之情形？對於手術後病人臨床上判斷是否有感染之判斷因素有那些？引流液顏色之變化或細菌培養是否包含於內？ 2.第1次鑑定指出，「若要確認引流液成分，可收集引流液做生化檢查，以判斷是否為腸液或含有其他發炎產物。另可考慮進行影像學檢查，以判斷是否可能因引流管功能不佳造成膿瘍形成」。請問：此時是否需要安排細菌培養，並施作抗生素之抗藥性測試？ 3.第1次鑑定指出，「107年4月29日23：35病人發生右下腹部引流管突然引流出鮮血，其原因為腹內出血所致，嗣經第2次手術，亦證實為胃十二指腸動脈血管破裂出血所致。」請問：1.根據107年4月16日(第一次手術)手術紀錄單，有無記載病人有使用止血夾止血？止血夾分別使用在哪些部位？2.107年4月16日之手術紀錄第3頁記載，Vascula rstump were closed with clips.，代表何種意思？是在哪個部位？3.胃十二指腸動脈血管包含在系爭廣泛性亞全胃部切除(radical subtotal gastrectomy)的手術操作範圍嗎？4.第一次鑑定稱，胃十二指腸動脈血管破裂出血其發生原因可能為血管周邊組織發炎壞死，導致血管破裂出血。此處所稱「可能為血管周邊組織發炎壞死」，跟第一次手術後放置兩處引流管的位置有何關係？5.第二次手術發現肝臟下緣附近有部分壞死發炎組織，其可能的因素為何？6.107年4月30日《第二次手術》之手術紀錄之記載， Active bleeder was noted at the anterior surface of gastroduodenal artery situation between duodenal stump and pancreatic surface, with loosing of clip s代表何種意思？ 4.第1次鑑定指出，「依第2次手術紀錄，為胃十二指腸動脈破裂造成出血，此動脈壓力較大，失血量2400cc實屬可能。依第3次手術紀錄，第1個主要出血點可能在左胃動脈，第2個出血點仍是在胃十二指腸動脈，此2血管亦均為壓力較高之腹內動脈，加上此時病人出現瀰漫性血管內凝血問題，增加止血難度，失血量5070 cc亦屬可能。」請問： 1.醫療實務上，進行廣泛性亞全胃部切除(radical subtot al gastrectomy)的病人，因為大出血而必須接受第2次以及第3次手術之情形，是否屬於正常之情形？ 2.鑑定報告所稱壓力較高之腹內動脈，此處壓力較高代表何意？是跟什麼相較？縱壓力較高但如止血迅速適當是否能避免失血量2400cc以及失血量5070cc之可能？ 3.此病人全身之血量應該有多少？ 4.根據病歷，此病人在住院期間何時開始出現彌漫性血管內凝血問題？造成之原因為何？應該如何避免？ 5.根據案情概要，「依病程紀錄，107年5月1日至5月4日期間，引流液含膽汁。」請問引流液為何會含膽汁？所造成之原因為何？ 6.第1次鑑定指出，「本案第1次術後病理切片，結果發現其胃癌已達第4期，若欲徹底清除可能侵犯之周邊組織，手術風險本就較高，當施以廣泛性胃部切除及淋巴結廓清，容易影響較多周邊器官或組織，自會增加手術後出血之風險。」請問：1.根據中國醫藥大學附設醫院第 1次手術後的細胞學檢查報告？第1次術後病理切片，胃癌應為幾期？2.根據病歷本案係在第1次手術之前就預定要施行廣泛性胃部切除及淋巴結廓清，因此可以預見容易影響較多周邊器官或組織以及增加手術後出血之風險。請問：對於此種可以預見的風險，應該採取何種措施避免？五、補充鑑定意見： (一) 1.臨床實務上，若病人之體溫無異樣，護理師未必會將體溫書寫於「護理紀錄」內，但會記載於生命徵象（TPR）紀錄內。本案107年4月23日10：57護理師記載病人體溫37.8℃，嗣後依護理紀錄，直至4月29日出院當日，未再記載病人之體溫。然，檢視TPR單（卷宗第311-313頁）則可得知體溫是以耳溫量測，4月23日後至4月29日出院前，1天約紀錄3次，各日病人最高之體溫如下：「4月24日約04：00體溫37.8℃ ，4月25日23：00體溫37.2℃，4月26日09：00體溫37.9℃， 4月27日15：00體溫37.2℃，4月28日23：00體溫37.1℃，4 月29日09：00體溫37.1℃」。 2.一般而言，耳溫38℃以上視為發燒，故4月23日後之體溫均未達發燒之程度，雖4月26日仍有體溫偏高之現象（37.9℃ ），然4月27日後均低於37.2℃，表示感染已受控制。 3.針對術後臨床上是否有感染之判斷，發燒是主要依據，亦是最早出現之臨床警訊；其他亦有白血球數值上升或引流異常等。 4.引流液顏色之變化及細菌培養亦是判斷病人手術後是否有感染之參考及所進行之檢驗。 (二)當病人出現感染症狀時，尤其是在症狀突發或控制不佳之情況下，細菌培養可提供治療之參考訊息。細菌培養之採檢，包含血液細菌培養或直接收集造成感染症狀之分泌物或體液作培養。若培養有發現致病菌時，可進一步施作抗生素敏感度測試（亦稱抗藥性測試），以提供治療之參考。臨床實務上，因進行細菌培養後之抗生素抗藥性測試需要一定的工作天數，故在未有培養結果前會先使用經驗性之廣效性抗生素治療，以嘗試先行避免感染症狀加劇。本案107年4月23日發現病人之引流管流出物顏色改變時，可考慮安排細菌培養，施作抗生素之抗藥性測試。而當日14：58醫師即有醫囑收集流出物做細菌培養，並先給予經驗性抗生素治療（於14：59 醫囑使用gentamicin，而加上4月19日注射之flomoxef、4月 20日12：08醫囑之Cefazolin）。 (三) 1.依手術紀錄，術中有使用止血夾的血管為左胃動脈(LGA)及左胃靜脈(LGV)，此為供應胃之血管中管徑最大亦是血流量最大的血管。另按手術常規，手術中會使用綁線或止血夾作為血管或出血點止血之工具，但並非每次均會於手術紀錄中記載。 2.手術紀錄內「Vascular stump were closed with clips」之上一句為「The LGA and LGV were dissected and divid ed.」，此兩句乃描述手術中將左胃動脈及左胃靜脈分離後截斷，並在血管近根部處以止血夾(clip)止血。 3.標準之廣泛性亞全胃部切除手術，不會將胃十二指腸動脈血管之「主幹」截斷，但其「分支」可能出現在必須切除之範圍內，手術中仍會處理其「分支」血管。故胃十二指腸動脈血管系統，可能包括在廣泛性亞全胃部切除之手術操作範圍。 4.手術中將病灶切除後，原病灶周遭出現之發炎反應是常見現象，此發炎反應可能產生壞死組織，而置放引流管之目的即是為引流此類血液、分泌物及壞死組織，術後醫師可依流出之分泌物，間接觀察腹內的狀況，故引流管之位置為接近手術切除病灶之處，亦可能是出血點附近，但引流管不會傷及血管。 5.同上所述，原病灶周圍可能因發炎造成壞死組織，而「肝臟下緣附近有部分壞死發炎組織」即是指原病灶切除後，周圍發炎產生壞死組織。 6.依107年4月30日之手術紀錄，「active bleeder was noted at the anterior surface of gastroduodenal artery sit uation between duodenal stump and pancreatic surface , with loosing of clips」等文字翻譯為「發現在胃十二指腸動脈前表面有一個出血點，其位置在截斷的十二指腸截面與胰臟表面之間，且有一個鬆動的止血夾。」表示第2次手術中發現一個出血點，同時發現第1次用於胃十二指腸動脈附近之止血夾有鬆動。 (四) 1.因每位病人之狀況本就不盡相同，對治療之反應或可能出現之問題亦不同，醫師於臨床上之處置，均須依病人個別狀況作決策及處理，本案癌症清除手術後之大出血，在醫療上並無所謂「是否屬於正常情形」之說法或推論。如同本會前次鑑定書之說明，本案病人因胃癌已達第四期，屬晚期，且治療方式為手術切除，然若要施行廣泛性胃部切除及淋巴結廓清，容易影響較多周圍器官或組織，包括血管等，因此手術後出血風險會較高。亦即，醫療實務上可推測此病人因大出血，而必須接受第2次及第3次手術之情形，此屬疾病進展可能發生之情事。 2.血管壓力之描述與管徑有關，管徑越大所被分流之血壓亦越大，流速亦會較快。「壓力較高之腹內動脈」，係指與腹腔內眾多血管相比較，胃十二指腸動脈是管徑較大、壓力較高之血管。在臨床上，手術過程無法避免會有出血，「越快止血出血量越少」此為理想上之推論，臨床實務上，尚無法當然作此推論，因出血量之統計，包含術前已在腹腔內累積之出血量，而實際發生在病人身上之狀況，仍有許多因素存在，無法僅考慮止血是否迅速適當。依本會前次鑑定書之說明，在臨床上，本案自發現腹內出血至進入手術室施行剖腹探查，2次手術並無延誤之處，失血量2400cc及5070cc，實屬可能發生之情事。 3.一般而言，健康成年人全身血量大約是體重的十三分之一；本案病人之入院體重為74公斤，故可約估其全身血量為5700 cc。 4.一般而言，無法確切描述臨床上出現彌漫性血管內凝血之時間，依病歷紀錄，推測可能在第3次手術前開始出現彌漫性血管內凝血問題。本案病人因大量出血而需大量輸血，導致血管內凝血及溶血之功能失衡，加上急救亦會影響凝血功能，而產生嚴重瀰漫性血管內凝血。若要避免此現象，即需「不要大量輸血」，但當正在大量出血時，必然需要輸血，以維持病人之生理徵象，故本案病人出現瀰漫性血管內凝血問題，屬臨床上難以避免之情形。 (五)引流液含膽汁，可能為十二指腸的截斷面出現損傷滲漏造成。合理原因如同上開鑑定意見(三)4.之說明，切除之病灶周圍會出現發炎反應，而此發炎反應亦會造成十二指腸截面損傷滲漏。 (六) 1.依卷宗(二)第234頁及第540頁病理細胞檢查及病理報告，記載分期為pT3N3b,cM0，為第3期(依AJCC第8版)。前次鑑定所述之第4期係根據手術之臨床分期(前次鑑定書誤植為病理切片分期)，依卷宗第232頁及第272頁手術報告說明分期為T4a N3M0，則已達第4期。 2.若在術前預見會影響較多周邊組織時，因手術之目的即是要儘量切除病灶，故無法避免對周邊組織有較大之影響，僅能以適當止血減少出血量，並置放引流管，以利術後監視腹腔內之狀況，為因應措施。四、原告主張楊美都於手術時止血不當有醫療疏失云云，鑑定意見以本件病患於第2次手術時發現出血點位置並非第1次手術縫合部位，其發生原因可能為血管周邊組織發炎壞死，導致血管破裂出血，通常為病情變化所致。第2次手術後7天之血管破裂大出血，亦是類似病情變化及原因，而需要第3次緊急手術止血。施行廣泛性胃部切除及淋巴結廓清，容易影響較多周圍器官或組織，包括血管等，因此手術後出血風險會較高。亦即，醫療實務上可推測此病人因大出血，而必須接受第2次及第3次手術之情形，此屬疾病進展可能發生之情事。觀諸前揭鑑定內容，鑑定機關已就兩造主張之事由詳加鑑定，其函覆內容具體明確，再加以醫審會為國內醫療糾紛普遍鑑定機關，該鑑定機關所出具鑑定書，自足採認。是楊美都對趙明德所為醫療行為，符合醫療常規，尚無疏失之處。五、綜上，楊美都對於趙明德之醫療處置，無違反醫療常規之處，並無過失。原告主張楊美都有醫療疏失，違反醫療常規之處云云，即屬無憑。是原告依民法第184條第1項前段、第18 8條第1項前段、第192條、第194條等規定請求被告等連帶賠償，均屬無據，應駁回其訴。原告之訴既經駁回，其假執行之聲請，即失所附麗，應併予駁回。六、本件事證已臻明確，兩造其餘陳述及主張，核與判決不生影響，爰不一一論述，附此敘明。七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中華民國 109 年 11 月 25 日民事第六庭法官謝慧敏正本係照原本作成。如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中華民國 109 年 11 月 25 日書記官黃于娟資料來源：司法院法學資料檢索系統

特徵擷取 2:

判決字號:臺南109年醫簡上字第1號

訴訟類型:民事

判決結果:敗訴

賠償金額:0

慰撫金:0

涉訟醫療機構:即民德牙醫診所

判決記載 2:

司法院法學資料檢索系統匯出時間：110/03/31 05:47 臺灣臺南地方法院民事判決 109年度醫簡上字第1號上訴人即原告許家綾被上訴人即被告民德牙醫診所兼法定代理人張正宜訴訟代理人江信賢律師蔡麗珠律師蘇榕芝律師鄭安妤律師上列當事人間請求侵權行為損害賠償事件，上訴人對於民國109年3月13日本院臺南簡易庭第一審簡易判決（107年度南醫簡字第4號）提起上訴，經本院於109年12月22日言詞辯論終結，判決如下：主文上訴駁回。第二審訴訟費用新臺幣5,571元由上訴人負擔。事實及理由一、上訴人即原告起訴主張，除與原判決記載相同者，茲引用之外，並補稱：㈠系爭病歷係被上訴人在訴訟中提出，自有變更病歷内容之動機及時間，被上訴人張正宜為行醫多年老練之醫師，自知病歷如何記載即可趨吉避凶。另從系爭病歷記載發現被上訴人張正宜書寫病歷習慣為每次看診書寫完病歷後，會再跳行簽名，之後再接續記載下次看診之病歷，有系爭歷次病歷記載内容為證（原審卷第143至145頁），惟上訴人手術當次之病歷，被上訴人張正宜則係於其簽名旁硬是擠入術前術後向原告解釋手術風險之文字，系爭鑑定報告B（即原審函請衛生福利部醫事審議委員會鑑定之編號1080151號鑑定書，原審卷第173-180頁）所載上訴人病況，與上訴人實際看診情形不同，上訴人有提出105年10月20日看診錄音譯文為證，相關疑義於原審業已說明，足見系爭上訴人病歷之記載與上訴人實際病情不符。又被上訴人張正宜強調9月6日有在系爭病歷上畫神經，也有說明等語（見錄音譯文，原審卷第225頁，惟上訴人否認之），被上訴人張正宜未曾提及手術當日在病歷也有畫，然而細察系爭病歷，手術當日之病歷資料第2頁左上方及正下方均各自畫了牙齒加神經圖，但記載位置係在手術當日病歷最後面，可見該牙齒神經圖與風險告知之記載均係臨訟添加。又衛生福利部醫療審議委員會（下稱醫審會）之專業係鑑定醫生之醫療行為有無合於醫療常規，並無鑑定病歷有無遭變造之專業，且法院鑑定函亦未委託醫審會鑑定病歷之真偽，故醫審會之鑑定係以系爭病歷之記載未經變造為前提進行鑑定，而醫審會之系爭鑑定報告A（即臺灣臺南地方檢察署107年度醫偵字第13號偵查中送請醫審會鑑定之編號1060297號鑑定書，見該偵卷第31-33頁）、鑑定報告B，均係依據被上訴人提供之系爭病歷所作成，然系爭病歷内容係臨訟變更或刻意避重就輕，實已影響鑑定報告之可信性，上開鑑定報告自難作為認定被上訴人張正宜無侵權行為之證據。㈡原審判決第22頁以「依原告之病歷首頁（見醫偵卷第7頁）可知，被告張正宜已在手術前將其手術風險告知病人，且以示意圖（見醫偵卷第7、8頁）告知神經受損之可能性，其同意欄亦有原告親自簽名（見醫偵卷第7頁），故與一般手術同意書之風險說明内容效果雷同」為由，認定被上訴人張正宜已履行手術風險告知義務，然細察所謂醫偵卷第7頁同意欄有上訴人親自簽名部分，實係上訴人初次至被上訴人診所就醫時於看診前填載年籍資料、曾患疾病欄位之簽名，斯時根本未見到醫生，自無從就已受手術風險之告知為同意。又原審未依上訴人之請求函詢曾診治上訴人之江泰興等醫師關於實際處置上訴人病情之方式，亦未傳喚楊家福醫師作證關於拔牙術後使用類固醇及高單位B12之必要性，且系爭鑑定報告A、B均未曾提及、比較其他醫療院所之病情認定、處置方式，與被上訴人張正宜醫師之處置間有何異同，而僅就原審提出之鑑定問題針對被上訴人民德牙醫診所提供之系爭病歷資料進行鑑定，上訴人認應有直接詢問被上訴人張正宜及前開其他醫師意見之必要。再者，上訴人否認被上訴人張正宜於手術前有透過系爭病歷上繪製之牙齒示意圖說明手術風險。被上訴人違反醫療法第63條第1項規定，未讓上訴人簽具手術同意書，原審判決以系爭病歷上繪有牙齒示意圖即認定被上訴人張正宜已為風險告知，然被上訴人張正宜告知之風險内容究竟為何？其未曾確認上訴人已了解手術風險，是否足認已為風險告知？㈢就證人證述之意見如下： ⒈依證人林容竹、黃怡華、蔡麗玉、章脻盈證述内容（見本院卷第122、124、126、130、133、134頁），可知醫偵卷第7頁之上訴人簽名係於初診前、還沒看到醫師前簽的，原審判決以醫偵卷第7頁之同意欄有上訴人親自簽名，認定醫偵卷第7、8頁之病歷記載均已告知上訴人，與事實不符。 ⒉關於風險告知部分：上訴人拔牙當時，牙科一般拔牙手術並無簽立手術同意書、麻醉同意書之規定，但系爭手術即複雜齒切除術（健保支付編號92016C)需依衛福部規定履行告知風險義務、簽具手術同意書（見原審卷第253-261頁），而依證人林容竹、黃怡華、蔡麗玉、章脻盈之證述内容（見本院卷第123、125、129、132頁），可知被上訴人民德牙醫診所會將手術同意書於手術前先由牙醫助理拿給病患簽。而證人蔡麗玉證述：「問：可以描述手術同意書的内容？答：那是衛生署還是牙醫師公會發文下來的内容，但詳細内容是由醫師說明的。」等語（見本院卷第129頁），然系爭病歷内並無上開所述内容之手術同意書，僅有如本院卷第125頁所記載「有同意並開刀。拔此顆牙完成。許家綾」之類似手術同意書之記載，可見被上訴人有依衛福部規定在進行複雜齒等齒切除手術前，讓病患簽署手術同意書，但如為一般拔牙手術則未讓病患簽署手術同意書。又被上訴人於手術完畢後提供如上證2所示之手術注意事項(其内並未提及術後麻痹之注意事項）予上訴人，足認被上訴人係將系爭手術當作一般牙科手術進行，自無依衛福部規定踐行複雜齒手術風險告知内容之可能。另依證人證人蔡麗玉、章脻盈之證述内容（見本院卷第129、132頁）之證述内容，可知被上訴人係由醫師向在診療台上之病人進行手術風險告知，之後就進行手術、麻醉，是縱認被上訴人曾對在診療台上之上訴人進行複雜齒手術風險告知，對於已在診療台上之上訴人而言，可否正確理解複雜齒手術風險亦非無疑，況依上訴人於原審提出之錄音譯文，可知被上訴人張正宜已自承未確認上訴人是否了解、知悉被上訴人所述之風險告知内容（見原審卷第235頁），自難認已踐行風險告知之義務。 ⒊被上訴人於109年7月14日民事陳報狀提供可能於105年9月30日協助之牙助姓名，陳述係提供被上訴人民德牙醫診所之牙助們相互確認後縮小範圍之名單（見本院卷第97頁），但於被上訴人於109年8月10日卻當庭陳稱是陳報那年9月份有上班的人員名單(見本院卷第118頁），然傳訊該名單上之牙助後其等均稱不記得105年9月30日當日有無上班，顯見被上訴人根本未向牙助確認，即任意陳報牙助名單，企圖掩蓋被上訴人張正宜未履行複雜齒手術告知之情。㈣關於簽署手術同意書之效力問題說明如下： ⒈一般牙科手術確實如被上訴人所述於106年11月27日方公告須簽署手術同意書，惟系爭手術並非一般牙科手術，而係經被上訴人張正宜向健保局申報為健保支付編號92016C之手術(醫偵卷第10頁），此種複雜齒切除術經行政院衛生署（即改制後之衛生福利部）於99年12月23日以衛署醫字第0990265092號函示應依醫療法第63條規定，向病人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併發症及危險，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書，始得實施手術（見原審卷第261頁），系爭手術依法須簽署手術同意書。 ⒉被上訴人之牙助到院證稱有讓病患簽立手術同意書很久了，係由牙助於術前拿給病患簽等語，但被上訴人連最基本之手術同意書、甚或麻醉同意書都未讓上訴人簽署，更在系爭手術實施4年多後訴訟進行2年多後，猶稱依衛福部規定系爭手術不須簽署手術同意書，顯見被上訴人自始至終均將系爭手術視為一般牙科手術，被上訴人自無向上訴人告知此種手術特殊風險之可能。實際上上訴人於手術前依據被上訴人告知術後會腫脹、出血之内容，亦以為系爭手術僅為一般牙科手術，才導致術後發生麻痺、不明甜味時，不知如何處理，四處求醫，才遇到知道如何治療之耳鼻喉科江泰興醫師及告知已太晚就醫之高醫楊家福醫師。㈤就上訴人所受損害之說明：上訴人術後左下顎頦神經（此醫學名詞，各醫生說法不同）受損，導致感覺異常，已提出高醫等醫療院所診斷證明書（見調字卷第21-26頁），被上訴人辯稱上訴人並未舉證，並不實在。下顎頦神經受損係因拔除牙齒觸及神經所致，其產生之異常症狀包含麻痺及味覺受損、喪失等，被上訴人稱味覺症狀與系爭手術無涉，實係内行人說外行話，蓄意欺騙不具醫療背景之人，如有疑義，請審酌是否函詢楊家福醫師。上訴人確實因系爭手術導致有左側舌頭有異常甜味，被上訴人辯稱系爭手術不會導致味覺症狀，非風險告知範圍，請鈞院審酌味覺受損之嚴重性，認定被上訴人術前未告知有味覺受損之可能，而未履行術前風險告知義務等語。㈥並聲明： ⒈原判決廢棄。 ⒉被上訴人應連帶給付上訴人新台幣188,118元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息。二、被上訴人即被告之答辯，除與原判決記載相同者，茲引用之外，另補稱：㈠本案被上訴人張正宜之醫療處置並無過失可言，已有歷次醫審會鑑定報告A、B在卷可參。被上訴人張正宜醫師於術前、術後均有向上訴人說明「此類手術有引起術後腫痛及神經麻痺之可能性」，此有原審108年6月12日民事答辯（二）狀之病歷中文翻譯可佐，況且系爭病歷記載已經歷次醫審會鑑定查核無誤，故被上訴人張正宜實無違反告知義務之情甚明。㈡上訴人主張被上訴人張正宜係於系爭病歷上其簽名旁邊，硬是擠入術前術後向原告解釋手術風險之文字，故系爭病歷有不實記載云云，此為被上訴人嚴正否認之。病歷屬於被上訴人張正宜例行性製作之文書，被上訴人張正宜書寫病歷時，並無從預料兩造間日後將產生醫療糾紛，故無不實記載病歷之動機，至於上訴人主張之病歷書寫習慣之認知，純屬上訴人之主觀臆測，被上訴人否認有上訴人所稱之書寫習慣，又上訴人於原審所提供之錄音資料及譯文，係術後回診之資料，無從證明上訴人所主張術前未告知手術風險，系爭病歷資料記載不實一節。就有關上訴人對系爭病歷不實之質疑，原審判決中清楚說明「兩造其餘攻擊防禦方法及所提之證據，核於判決結果無影響，毋庸再予一一論述…醫審會所參酌之病歷資料並非僅有被告民德牙醫診所之病歷，亦包含原告於其他各家診所之病歷資料，足以綜合判斷。」（原審判決書第23頁倒數第11、3行以下），非如上訴人所言對上訴人所提證據完全未予審酌。若上訴人主張系爭病歷經過偽造，應舉出更有說服力之理由，而非反覆依其主觀臆測之「書寫習慣」、「擠字」之說，質疑原審判決。㈢上訴人就本案證據調查之聲請，被上訴人認為均無必要： ⒈上訴人請求函詢楊家福醫師確認糸爭手術於術後應用類固醇治療部分，原審已就「類固醇治療」之問題囑託醫審會補充鑑定後查明類固醇並非該等手術常規性開立藥物，亦對於術後腫脹及疼痛無多大幫助，反而有抑制免疫力之副作用一情（見原審卷第178頁）。縱使楊家福醫師對被上訴人張正宜醫師未開類固醇之醫療處置不表贊同，亦不足認定被上訴人張正宜之醫療處置未符合醫療常規，故無函詢之必要。 ⒉上訴人請求函詢江泰興醫師說明有關「知道如何治療、但來慢了」之部分，原審已透過醫審會之補充鑑定報告查明「手術後擔心傷口發炎，醫師均會開立止痛藥及抗生素預防」，是被上訴人張正宜採用「開立口服止痛藥、消炎藥」之術後醫療處置已符合醫療常規。即便江泰興醫師認為有其他治療方法，亦無從證明被上訴人張正宜之醫療處置，有何不妥而該當過失之處，故無函詢之必要。 ⒊就聲請傳喚被上訴人張正宜之部分，因上訴人在原審並未聲請傳喚，且事發至今已多年，被上訴人之意見已於訴訟過程中清楚表明。病歷就是例行性的記載工作，4年前的治療過程應該以系爭病歷的記載來判斷。再者，本件所涉之刑事案件偵查時就是一問一答，被上訴人張正宜已經在偵查中經過訊問，其當時所為的陳述距離案發時點較近，應屬可採。案發至今已經4年多，被上訴人張正宜中間經歷的手術及病患甚多，記憶上不會比偵查時更清楚。㈣上訴人一方面肯認被上訴人張正宜於手術前有透過牙齒示意圖向其「說明」，另一方面又否認該「說明」屬於手術風險告知。被上訴人既已提出系爭病歷舉證「說明之内容」，上訴人作為發動本件侵權行為損害賠償訴訟之人，未能舉反證說服原審何以「該說明之内容非屬手術風險告知」，在無法排除上訴人自身因年代久遠忘記、或基於訴訟利害考量而虛偽指摘被上訴人於術前未告知風險之可能性前，毋寧被上訴人例行性製作之系爭病歷資料應更具說服力。又上訴人於109年6月30日準備程序中陳稱其到現在還是有麻痺及舌頭有甜味的情形等語（見本院卷第88頁上方），惟上訴人始終沒有提出診斷證明書佐證上開症狀，被上訴人對此主張否認之。㈤於本院109年8月10日到庭應訊之證人即被上訴人診所牙助黃雪眞、林容竹、黃怡華、蔡麗玉、章脻盈均證稱不能確認係系爭手術當天配合之牙助，故渠等證詞無法佐證上訴人所稱被上訴人張正宜無告知手術後可能發生麻痺風險之說法。手術風險告知之意義在於讓病患了解手術風險後，決定是否接受手術，故告知義務之實踐並不以讓病患簽署制式化之手術同意書為必要，而係醫生實質上有沒有為告知。上訴人雖一再辯稱伊聽被上訴人為風險告知時，並無聽到「麻痺」字眼，衡情被上訴人張正宜既確實有在系爭手術前對於上訴人進行手術風險的說明動作，實無忽略牙科手術常見之麻痺症狀不談之理由，是上訴人之說法，顯與常理不符。另外，衛生福利部係於106年11月27日方公告「牙醫門診手術及麻醉同意書」（見本院卷第211頁）等語。㈥並聲明：上訴駁回。三、兩造不爭執及爭執之事項：㈠兩造不爭執之事項： ⒈上訴人於105年9月30日至被上訴人民德牙醫診所進行拔阻生智齒手術，於105年10月1日術後回診，於105年10月7日至被上訴人民德牙醫診所拆線，再於105年10月20日至被上訴人民德牙醫診所回診。 ⒉依臺南市政府衛生局107年10月15日南市衛醫字第1070175678號函暨民德牙醫診所醫事管理系統登記資料（見107年度南司醫簡調字第6號卷第119至124頁）記載，被上訴人張正宜為被上訴人民德牙醫診所之醫事人員及法定代理人。 ⒊兩造戶籍及稅務電子閘門財產所得調件明細資料（見107年度南醫簡字第4號卷第23至58頁）。 ⒋上訴人對被上訴人張正宜提起業務過失傷害刑事告訴，經臺灣臺南地方法院檢察署檢察官於107年4月27日以107年度醫偵字第13號為不起訴處分（見107年度南醫簡字第4號卷第65至69頁）。上訴人就前揭107年度醫偵字第13號不起訴處分書聲請再議，經臺灣高等法院臺南分院檢察署於107年5月23日以107年度上聲議字第795號處分書，將上訴人之再議聲請駁回（見107年度南醫簡字第4號卷第59至64頁）。 ⒌原審就本件有再次送請衛生福利部之醫審會鑑定，經衛生福利部108年12月16日衛部醫字第1081671868號函附醫事審議委員會鑑定書（即系爭鑑定報告B）在卷（原審卷第173-180頁）。㈡兩造之爭執事項： ⒈被上訴人對於上訴人之醫療處置，有無醫療疏失？（上訴人主張被上訴人張正宜為系爭阻生智齒拔除手術時，有未拍攝電腦斷層掃描、術前未盡風險告知義務、術後沒有給予類固醇及高單位B群之藥劑治療等疏失，因而造成上訴人遺有麻痺、感覺到嘴裡持續有不明甜味之結果，致上訴人受有損害等情，是否可採？） ⒉承上，若被上訴人張正宜有醫療疏失，則上訴人請求被上訴人連帶賠償上訴人（含精神慰撫金）188,118元及其法定利息，有無理由？四、本院得心證之理由：㈠按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文。民事訴訟如係由原告主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求。次按因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任；醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意；醫療機構及其醫事人員因執行業務致生損害於病人，以故意或過失為限，負損害賠償責任，民法第184條第1項前段、醫療法第82條第1、2項分別定有明文。是於醫療過失責任原則下，醫療機構及醫師之醫療行為須具有過失，且該過失行為與損害間具有因果關係，始成立損害賠償責任。又醫學有其極限，人體機能隨時可能出現不同病況變化等諸多變數交互影響，醫療行為無法保證百分之百成功，即使訓練有素、經驗豐富之醫生，也難免遇到無法避免與挽回不了之風險，臨床醫學既存在眾多不確定因素及潛在風險，以現今醫學專業知識及技術，尚不可能期待醫師能就所有損害之發生均百分之百先為預見及防範，而醫療行為本質上即具有高度之危險性及複雜性，醫師於進行診療時需本其專業之判斷，就病患當時之病情、症狀，為必要之裁量及抉擇，此為醫師面對醫學上之不確定及潛在風險所不得不然。是故，法律並非要求醫師絕對以達成預定醫療效果為必要，判斷醫師於醫療過程中是否有故意或過失、是否已善盡必要之診療及避免損害之注意義務，應以其診療行為是否符合「醫療常規（或稱醫療慣例）」（即臨床一般醫師依其專業廣泛使用之醫療方法），並符合「國內之一般醫療水準」（即臨床醫學實踐上，醫師或醫療機構所實施之治療方法或檢查義務應合乎客觀合理之期待），加以綜合判斷。㈡本件上訴人主張被上訴人張正宜之醫療疏失在於被上訴人張正宜為上訴人進行系爭智齒拔除手術前，未拍攝電腦斷層掃描或予以轉診、術前未盡風險告知義務、術後沒有給予類固醇及高單位B群之藥劑治療，導致上訴人遺留有口腔麻痺、感覺到嘴裡持續有不明甜味之損害結果等情，惟為被上訴人所否認，並以前詞置辯。是本件首應審酌者即在於被上訴人張正宜就系爭醫療過程有無醫療疏失，而上訴人所主張之被上訴人張正宜上開醫療疏失內容，前已經臺灣臺南地方檢察署檢察官（下稱臺南地檢署檢察官）依上訴人所主張上開疏失事項及所調閱上訴人在被上訴人診所及前開其他醫療院所之病歷資料，送請醫審會進行鑑定，鑑定意見如下： ⒈智齒若是已發炎或造成其他牙齒擠壓與破壞時，除先用抗生素降低發炎外，需以手術將其感染源移除，始可達到治療效果。 ⒉①一般而言，病人初次至牙科門診就診時，須以全口X光攝影或牙科根尖X光攝影檢查，以判斷牙齒之相關疾病，並無須進行電腦斷層掃描3D圖像之檢查。視其全口X光攝影檢查結果，若是發現牙齒非常靠近神經，須在執行治療前，於手術同意書上解釋清楚且註記完整，並告知其有神經麻痺之風險即可。若病人想更進一步了解其麻痺之機率，需藉由更精確電腦斷層掃描檢查判讀，並不會影響手術方式。本案張醫師之醫療處置，符合醫療常規。②手術後擔心傷口發炎，醫師均會開立止痛藥及抗生素預防，並不會常規性開立類固醇或B12治療。雖有部分研究顯示事先給予類固醇會降低術後造成之牙關緊閉，但對於術後腫脹及疼痛並無多大幫助，且類固醇雖有消炎之作用，但亦有抑制免疫能力之副作用。至於B群，雖許多報導說明能增加其免疫力及促進神經之修復，但並無顯現對神經麻痺有幫助，亦非常規性開立。故目前於醫學研究上，並無拔牙後造成神經麻痺，可經由服用高單位B群有助於神經修復之研究報告。因此本案醫師之醫療處置，符合醫療常規。 ⒊若是智齒過深，在拔除過程中是有可能傷害到左下頦神經，但術後造成神經感覺異常，除手術過程中牙齒移出時會有可能傷及外，術後傷口腫脹及血塊亦會造成神經受損之可能性。故本案病人神經感覺異常雖與拔除智齒有關，但此為手術無法避免之併發症，張醫師之醫療處置，符合醫療常規已如前述等語。 ⒋以上有系爭鑑定報告A（即衛生福利部醫事審議委員會1060297號鑑定書）附於上開醫偵卷第31-33頁可憑，可見被上訴人張正宜就本件上訴人手術之實施及處置過程均符合醫療常規，難認被上訴人張正宜有何醫療過失存在。㈢再者，原審法院於審理中，就上訴人所提出醫療問題之爭執點即「⒈本件原告（即上訴人）術後回診數次，原告（即上訴人）主張其有一再請求被告醫師（即被上訴人）治療其拔牙後之麻痺感、舌頭有甜味感之併發症，則本件被告（被上訴人）醫師有無給予治療（含用藥、轉診等等）？如有，請說明治療內容。如無，其處置是否符合醫療常規？⒉承前，如不符醫療常規，則其應為如何之處置？原告（即上訴人）主張醫師應開立類固醇、B群或神經用藥或轉診，是否可採？⒊由附件一（見本院卷第125頁之上訴人簽名之病歷資料）能否得知原告（即上訴人）於手術前已知悉手術風險？或需參照病歷內之其他資料（被上訴人辯稱病歷有記載已告知）？又，附件一上之記載文字，原告（即上訴人）主張較為簡略，則該文字記載是否與一般手術同意書之風險說明內容效用相同？」等事項，檢附上訴人之欣聖診所病歷資料、魏榮洲神經內科病歷資料、高雄市立中醫醫院病歷資料、佛教慈濟醫療財團法人大林慈濟醫院病歷（見調字卷第147至180 頁、第191 至312 頁）等資料，復囑託醫審會再為鑑定說明，經醫審會函覆鑑定意見表示： ⒈本案病人於拔牙治療後回診3次，告知張醫師其術後下巴、嘴唇及舌頭有麻木感等症狀。經張醫師檢查後，告知病人其下齒槽神經及舌神經有受損，須多補充維他命B群及等待神經慢慢修復之時間（約9個月）。105 年10月1日病人於門診追蹤時，因傷口仍有腫脹，張醫師持續開立口服止痛藥（Tinten 1# po q6h）與抗生素（Keflex 1# 500 mg po q6h）及消炎藥（Danzen1# po q6h ），並告知病人須多補充維他命B群，加速神經之修復（因診所無維他命B群，故張醫師未開立，請病人自行購買）。其餘2次門診（105年10月1日及10月20日），因傷口已復原完整，除麻木感仍存在，並無其他任何症狀，且神經受損修復需一段時間，故張醫師並無開立任何藥物，僅建議病人多作張口訓練及食用維他命B群。上述治療處置，符合醫療常規。 ⒉手術後擔心傷口發炎，醫師均會開立止痛藥及抗生素預防，並不會常規性開立類固醇或維他命B群治療。雖有部分研究顯示事先給予類固醇，會降低術後造成之牙關緊閉，但對於術後腫脹及疼痛並無多大幫助，且類固醇雖有消炎之作用，但亦有抑制免疫力之副作用。至於維他命B群，雖許多報導說明維他命B群能增加其免疫力及促進神經之修復，但並無顯示對神經麻痺有幫助，故並非常規性開立之藥物。目前於醫學研究上，並無相關研究報告確證拔牙後造成神經麻痺，且經服用高單位維他命B群有助於神經修復之案例。相關麻木感之併發症，於手術前張醫師已告知病人，且張醫師為部定口腔外科專科醫師，針對此症狀有相對之處理能力，故無需轉診。 ⒊觀諸卷證資料之附件一（即原審卷第125頁之健康保險局特約醫事服務機構門診處方及治療明細），並未記載手術風險，故病人應無法由此文書得知手術風險。但依病歷首頁可知，張醫師已在手術前將其手術風險告知病人，且以示意圖告知神經受損之可能性，其同意欄亦有病人親自簽名，此與一般手術同意書之風險說明內容效果雷同。 ⒋以上有系爭鑑定報告B在卷（原審卷第173至180頁）可佐。由此可知，系爭鑑定報告B再次說明系爭拔牙手術本即有神經受損之風險，系爭拔牙手術後之常規性醫療處置方式，係考量手術後傷口發炎之情形，醫師均會開立止痛藥及抗生素預防，但不會常規性開立類固醇或維他命B群治療，因為雖有部分研究顯示事先給予類固醇，會降低術後造成之牙關緊閉，但對於術後腫脹及疼痛並無多大幫助，又類固醇雖有消炎之作用，但亦有抑制免疫力之副作用；至於維他命B群，雖許多報導說明維他命B群能增加其免疫力及促進神經之修復，但並無顯示對神經麻痺有幫助，故亦非常規性開立之藥物。易言之，因類固醇之使用有抑制免疫力之副作用，且對術後傷口之腫脹疼痛消除無助益，故類固醇藥物實非系爭拔牙手術後醫療常規上會開立給患者使用之處置方式。又維他命B群對於改善神經麻痺之效果因無醫學上之實證，亦非系爭拔牙手術後醫療常規上會給予之藥物處置方式。基此可認，被上訴人張正宜就系爭拔牙手術之實施及術後處置，均符合醫療常規。㈣上訴人雖一再主張其就診之其他醫師江泰興、楊家福等人，均表示於拔牙術後使用類固醇及高單位B12之必要性，以此證明被上訴人張正宜未開立類固醇及維他命B群有醫療疏失云云。然承前開說明，醫療處置之對象為隨時可能出現不同身體變化狀況之人體，臨床醫學實存在眾多不確定因素及潛在風險，醫療行為本質上即具有高度之危險性及複雜性，醫師於進行診療時需本其專業之判斷，就病患當時之病情、症狀，為必要之裁量及抉擇，判斷醫療過程是否有疏失，應以其診療行為是否符合醫療常規（即臨床一般醫師依其專業廣泛使用之醫療方法），而非以特定醫師之意見或處置方式作為系爭醫療處置是否有疏失之判斷依據。本件依醫審會所為之系爭鑑定報告A、B，已明確說明類固醇及維他命B群均非系爭拔牙手術術後醫療常規上會開立給患者使用之醫學上理由，然上訴人仍以其他科別醫師之處置方式質疑被上訴人張正宜未為相同處置而有醫療疏失云云，係以特定醫師之意見或處置方式作為證明被上訴人張正宜有醫療疏失之依據，顯與上開本院說明判斷醫療過程有無疏失應以醫療行為有無符合醫療常規作為判斷基準之認定有違，上訴人此等主張，不可採信。㈤而就上訴人主張被上訴人張正宜於系爭拔牙手術前，未就神經受損之風險告知上訴人一節，觀之被上訴人診所之上訴人初診資料下方牙齒示意圖，畫有系爭牙齒及神經之相對位置圖，且記載105年9月6日之診療結果，有該初診資料附卷可憑（本院卷第197頁），且復觀以105年9月30日之病歷資料中，亦畫有相同之系爭牙齒與神經之相對位置圖，且記載神經與牙齒之位置接近，告知神經受損之可能性，上訴人有於該記載之病歷頁上方簽名等情，亦有該病歷資料在卷可佐（本院卷第201頁），參以上訴人不爭執被上訴人張正宜於系爭拔牙手術前已有在系爭病歷上畫出系爭牙齒及神經位置之示意圖，亦有上訴人提出之105年10月20日就診錄音譯文（原審卷第235頁中間）可憑，足認被上訴人張正宜於實施系爭手術前，確已在上訴人病歷上畫出系爭牙齒與神經相對位置之示意圖給上訴人知悉，且應已說明系爭拔牙手術之神經受損風險無訛。上訴人雖一再以被上訴人張正宜在病歷上簽名前之留白情形，主張系爭病歷關於神經受損風險告知之文字記載應係臨訟加註云云，然上訴人對此並未舉證以實其說，而屬推測之詞，難以採信。況且，被上訴人張正宜身為牙醫專業醫師，且執行醫療行為之業務多年，其基於醫療專業知識及判斷，既於系爭手術前特別在上訴人之病歷上繪出系爭牙齒及神經之位置圖給上訴人知悉，則殊難想像被上訴人張正宜未一併說明其繪製該位置示意圖之理由即神經受損之風險；再者，倘被上訴人張正宜未就該位置示意圖告知上訴人關於神經受損之風險，則被上訴人張正宜何以要求上訴人在該畫有位置示意圖之病歷上簽名，由此更可證明被上訴人張正宜確有於系爭拔牙手術前對上訴人為神經受損之風險告知，至為灼然。再者，上訴人有於健康保險局特約醫事服務機構門診處方及治療明細上記載之「有同意並開刀，拔此顆牙完成」欄位簽名，有該資料在卷可稽（本院卷第209頁、原審卷第125頁），亦證明上訴人有同意為系爭拔牙手術之情。又風險告知之簽立形式，並無礙於有無風險告知之認定，故上訴人以被上訴人未讓上訴人簽立衛福部公告之手術同意書為由，作為證明被上訴人張正宜未為風險告知之證據云云，即非可採。至上訴人請求傳訊之證人即牙助黃雪眞、林容竹、黃怡華、蔡麗玉、章睫盈之部分，因渠等均證稱不記得是否擔任系爭拔牙手術之牙助，故渠等證詞難為對上訴人有利之認定。是以，上訴人此部分主張，亦非可採。㈥又上訴人主張其目前仍遺留有口腔麻痺、感覺到嘴裡持續有不明甜味之損害結果一節，並提出高雄醫學大學附設中和紀念醫院105年10月25日診斷證明書、江泰興耳鼻喉科診所105年10月26日診斷證明書、臺南市立安南醫院106年2月6日診斷證明書、陳俊銘中醫診所107年3月14日診斷證明書、慶恩中醫診所106年10月23日診斷證明書、佛教慈濟醫療財團法人大林慈濟醫院107年1月15日診斷證明書為證，然觀以該等診斷證明書之就診時間為105年10月24日起至107年1月之期間，上訴人並未提出107年2月迄今其仍有上開口腔麻痺、不明甜味之情形及因此就診之證明資料，再查上訴人係於107年9月28日提起本件訴訟，有其起訴狀上本院所蓋收狀日期戳章在卷可稽，則上訴人所提出之前開診斷證明書實難以證明其於起訴當時或迄今，仍有其主張之口腔麻痺及不明甜味之情。此外，承前醫審會之鑑定意見，可知系爭拔牙手術本有神經受損之風險，此為手術無法避免之併發症，惟神經受損於經過相當時間後，仍有修復之可能，故上訴人是否受有口腔麻痺及不明味覺等無法回復之損害，因上訴人並未舉證證明而難以認定。五、綜上所述，被上訴人張正宜對上訴人所為之醫療行為過程（包括風險告知），乃符合醫療常規，即應認已盡其應有之注意義務，是上訴人主張被上訴人張正宜有醫療過失，並無可採；且上訴人所提證據亦無法證明上訴人於本件起訴當時或迄今，仍受有口腔麻痺及不明甜味之損害。是以，上訴人主張被上訴人等應連帶負侵權行為或債務不履行損害賠償責任，請求被告等連帶給付原告188,118元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息，為無理由，不應准許。原審為上訴人敗訴之判決，經核並無違誤，上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。六、本件判決基礎已臻明確，兩造其餘之攻擊防禦方法及訴訟資料經本院斟酌後，核與判決結果不生影響，無一一論述之必要，併予敘明。七、按法院為終局判決時，應依職權為訴訟費用之裁判；又訴訟費用，由敗訴之當事人負擔，民事訴訟法第87條第1項、第78條分別定有明文。本件上訴人上訴為無理由，第二審訴訟費用5,571元（第二審裁判費2,985元、證人旅費2,586元），應由上訴人負擔，爰判決如主文第2項所示。八、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第436條之1第3項、第449條第1項、第78條、第87條第1項，判決如主文。中華民國 110 年 1 月 19 日民事第三庭審判長法官黃聖涵法官田幸艷法官童來好以上正本係照原本作成。本判決不得上訴。中華民國 110 年 1 月 19 日書記官謝明達資料來源：司法院法學資料檢索系統

特徵擷取 3:

判決字號:臺中106年醫字第19號

訴訟類型:民事

判決結果:敗訴

賠償金額:0

慰撫金:0

涉訟醫療機構:中國醫藥大學附設醫院

判決記載 3:

司法院法學資料檢索系統匯出時間：109/02/26 07:12 裁判字號：臺灣臺中地方法院 106 年醫字第 19 號民事判決裁判日期：民國 108 年 12 月 09 日裁判案由：損害賠償臺灣臺中地方法院民事判決 106年度醫字第19號原告胡蔡明月胡松林胡仁智胡芳梅胡芳慧胡惠瑊共同訴訟代理人黃清濱律師被告中國醫藥大學附設醫院法定代理人周德陽被告曾鈞宏黃虹瑜共同訴訟代理人柳正村律師上列當事人間請求損害賠償事件，本院於民國108年11月4日言詞辯論終結，判決如下：主文原告之訴及假執行之聲請均駁回。訴訟費用由原告負擔。事實及理由甲、程序部分：原告於起訴狀繕本送達後，迭經追加原告（胡松林、胡仁智、胡芳梅、胡芳慧、胡惠瑊）及變更聲明，最後聲明如後述（見本院卷一第19頁），因被告無異議，而為本案之言詞辯論，依民事訴訟法第255條第2項規定，應予准許。乙、實體部分：壹、原告主張：一、原告胡蔡明月於民國（下同）104年6月4日下午因為意識突然改變（昏迷指數GCS昏迷指數為9分到13分，滿分為15分），而且發生有失語之情形。當時的血壓179/75 mmHg，脈搏 60次/分，到被告中國醫藥大學附設醫院（下稱被告中國附醫）之急診室接受治療。當時急診主治醫師為廖晉，病患到急診時，係因為無法說話已經有5個小時，而並非呈現癲癇症狀。醫師安排了腦部電腦斷層（Brain CT），排除是否有顱內出血（ICH）之情形。原告胡蔡明月當時可以了解家人的談話，但是自己無法說話溝通（失語症），病歷則記載：「大腦動脈阻塞合併大腦梗塞性中風」，該院之黃家崙醫師在104年6月4日18時25分記載病人現在已經能夠說話，足徵原告胡蔡明月當時已經罹患急性暫時性中風之臨床症狀，而有必須積極治療之必要。104年6月4日晚上21時，因為不能排除有發生中風之情形，安排住院觀察，被告依其責任應積極處理，以免延誤原告胡蔡明月之病情與治療之黃金期。根據護理紀錄，（1）於104年6月6日上午10點被告黃虹瑜突然表示原告胡蔡明月並不是中風，護理人員也跟著停止此護理問題。104年6月6日12時27分之護理紀錄記載，「病人現下床站立，家屬表病人有右腳乏力，躺床時可抬高，但站立時卻乏力，詢問病人，病人表示右腳會痛」，若原告胡蔡明月沒有中風，為何會發生這種情形？足見當時被告黃虹瑜醫師錯誤診斷，未安排原告胡蔡明月接受進一步檢查或是治療，僅加重給病人具有鎮定作用之癲癇藥物。（2）104年6月9 日15時20分，護理紀錄記載：「家屬表示病人今天反應更鈍，一直想睡覺」，對於病人反應遲鈍之事，家屬一再向醫師以及護理人員反應。被告曾鈞宏、黃虹瑜醫師卻未理睬。家屬眼見原告胡蔡明月情況越來越嚴重，甚至已經全身癱軟，只得找被告中國附醫之院長周德陽，因為病患長久以來都是周德陽的老病人。周德陽則判定原告胡蔡明月屬於中風，打電話要求進行腦部核磁共振檢查，被告曾鈞宏、黃虹瑜醫師才警覺病人中風，然已進行錯誤相關之診斷以及治療。（3 ）104年6月9日19時05分，護理紀錄中更記載當科醫師黃虹瑜表示MRI（核磁共振檢查）顯示病患已罹患有中風，現調整治療藥物。由上可知，原告胡蔡明月在住院期間的臨床症狀，就足以顯示有腦中風之臨床症狀，惟被告曾鈞宏、黃虹瑜卻認為原告胡蔡明月沒有腦中風之情形，並取消關於腦中風的護理療程以及醫療，僅加重開立具有鎮靜作用之抗癲癇藥物，造成用藥後，病人更嗜睡、遲鈍、手腳更無力。若被告未有前開疏失，原告胡蔡明月將可獲得適當的及早治療。原告胡蔡明月現況是生理機能受損，病情已經無法回復，須長久接受醫療及長照。對將來影響甚大。二、病患如因醫師違反告知義務或是施用不法的醫療方式，致降低身體健康的機會或是身體健康受到傷害，應認係屬人格權受侵害，亦得認係生命權或身體權、健康權受害，被害人自得依侵權行為之規定，就其上開之損害，請求財產上及非財產上之損害賠償。以下為所受損害項目及金額：（一）增加生活費用部分：１、看護費：原告胡蔡明月現為極重度肢體障礙，嚴重影響日常生活，終生需人全天照顧，同時腦病變影響小便功能，必須長期使用尿布。目前已支出看護費用104年6月4日至 105年6月30日共392天，每日2,500元，共98萬元。２、未來看護費：原告胡蔡明月為31年1月2日出生，於系爭醫療事故發生時為73歲5個月，依我國一般女性平均壽命83 歲為準，應尚有平均餘命9年7個月，僅先請求9年，外籍看護工每月薪資以25,000元計算，看護費共計270萬元。３、尿布費：原告胡蔡明月需使用尿布，每月至少花費4,000 元，13個月共花費52,000元。４、未來尿布費：原告胡蔡明月未來仍需持續使用尿布，請求以9年計算，共432,000元。（二）精神慰撫金：１、原告胡蔡明月部分：因被告醫師錯誤判斷、遲延檢查，使原告胡蔡明月腦病變擴大、病情損害甚劇，請求100萬元精神慰撫金之損害，應屬合理。２、原告胡松林、胡仁智、胡芳梅、胡芳慧、胡惠瑊部分：原告胡蔡明月有前開重度肢體障礙、大小便失禁，不能自理之情形，須終身受到他人照顧，其情節自屬重大，原告等人為胡蔡明月之配偶及子女，自可依民法第195條第3項規定，請求賠償非財產上損害，原告胡松林、胡仁智、胡芳梅、胡芳慧、胡惠瑊，所受精神慰撫金之損害，各請求50 萬元。（三）原告胡蔡明月共計5,164,000 元，原告胡松林、胡仁智、胡芳梅、胡芳慧、胡惠瑊各為50萬元。三、原告胡蔡明月前往被告中國附醫接受本件系爭醫療處置，而與被告中國附醫成立醫療契約，被告中國附醫對原告胡蔡明月造成損害，已如上述。原告等自得依據債務不履行之規定，請求被告等人依民法第224條、第227條、第227條之1等規定，負損害賠償之責。原告所受財產上損害，被告應負之責任至少為所致原告所受財產上損害負30-33%到100%之比例責任，並對原告所受精神上損害之精神慰撫金負完全責任。至被告中國附醫雖然抗辯本案有請求權逾越時效之情形，惟如前所述，原告胡蔡明月係104年6月4日至被告中國附醫急診就醫，持續治療到105年8月5日才出院。在住院治療期間，必須配合醫院之治療程序，醫院之診治醫師眾多，加上治療方式都有差異不同。原告等如何能知道原告胡蔡明月之確實病情、損害、治療過程病情是否能夠回復？原告等係於原告胡蔡明月出院之後，105年11月16日經過醫療鑑定為中度障礙，才得以知悉被告有醫療過失而受到損害。經原告胡蔡明月於106年4月間向鈞院簡易庭提出調解之申請，但未獲被告正面之回應，106年5月23日提出民事起訴，106年7月4日追加原告胡蔡明月之配偶及子女，距離知悉被告之侵權行為事實不到2年，事件之發生更不到10年，原告等人無請求權消滅之問題。四、對衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）編號第107000 4號鑑定書（下稱鑑定書）意見如下：（一）第1項鑑定書部分：原告胡蔡明月於急診室接受治療後，離開急診室前，意識狀態縱經評估為昏迷指數15分，屬正常範圍，其主要症狀已恢復，亦無法排除腦中風。也就是並不能以病人昏迷指數15分屬正常範圍，其主要症狀已恢復，即排除腦中風，所以才要住院進一步檢查治療。而第 4項鑑定書意見，認為被告黃虹瑜之醫療行為符合醫療常規的依據，卻與鑑定書第1項所引用之醫學原理互相矛盾。（二）第2項鑑定書部分：原告胡蔡明月在急診室經過客觀之腦部電腦斷層掃描檢查，已經證明罹患有大腦動脈阻塞合併梗塞性腦中風，急診室醫師亦開立治療梗塞性腦中風的藥物給原告胡蔡明月服用。（三）第4項、第5項鑑定書部分：案情概要已提及「急診廖晉 醫師依病人症狀為意識狀態異常，安排腦部電腦斷層掃描檢查，其報告建議磁振造影追蹤檢查，」就是電腦斷層檢查報告中，建議安排磁振造影做進一步檢查。另前述鑑定書第2項指出，原告胡蔡明月既然經電腦斷層掃描檢查出罹患大腦動脈阻塞合併梗塞性腦中風，並會診被告黃虹瑜。急診方面亦開立治療中風之藥物給原告胡蔡明月服用，於原告胡蔡明月住院後，被告曾鈞宏、黃虹瑜醫師未安排腦部磁振造影檢查，被告黃虹瑜甚至改判病人並非腦中風之情事屬實，當時在無積極客觀證據支持下，何以能排除腦部電腦斷層掃描檢查結果？此不符合醫學中心之醫療常規或醫療水準。鑑定書第5項也指出，無法排除腦中風。從而，被告黃虹瑜擅自「改判病人並非腦中風」，當然已經違反醫療常規。（五）第6項鑑定書部分：根據護理紀錄，104年6月6日上午10點被告黃虹瑜改判原告胡蔡明月並非中風後，護理人員也跟著停止此護理，對原告胡蔡明月影響甚大。且依據被告黃虹瑜104年6月6日之病歷紀錄，記載評估右側上肢4分，右側下肢4分，並非右上肢及右下肢力量評估為5分，昏迷指數則為14分。另同日之護理紀錄，0920與1100之評估，病人右側肌力仍為乏力，右側肌力評估為4-5分。6月6日12 時27分之護理紀錄記載，「．．病人現下床站立，家屬表病人有右腳乏力，躺床時可抬高，但站立時卻乏力，詢問病人，病人表在右腳會痛」，足見原告胡蔡明月當時仍有右側乏力之腦中風症狀，並非104年6月7日後始發生腦中風症狀。被告黃虹瑜醫師顯然錯誤診斷，未盡快安排接受進一步檢查。（六）原告胡蔡明月在遭遇這次腦部中風事件前，身體狀態良好，沒有肢體障礙，日常生活完全自理，無需他人之協助或使用任何輔具。經由鑑定書意見可知，原告胡蔡明月肢體功能曾經短暫回復到正常程度，足徵當時被告曾鈞宏、黃虹瑜醫師若能依據該院急診室醫師以及放射科專科醫師林昭君醫師的提醒與建議，立即進行腦部核磁共振檢查確診並立即注射血栓溶解劑rt-PA，盡速恢復阻塞血管灌流，挽救周圍可逆性受損之腦組織，對於原告胡蔡明月避免失能比率可達30-3 3%。但在104年6月10日進行腦部核磁共振檢查之前，被告曾鈞宏、黃虹瑜忽略原告胡蔡明月是缺血性腦中風患者，而係以治療癲癇的方式，已有醫療上之過失。直到腦部核磁共振檢查確認後，因拖延太久已無法給予血栓溶解劑藥物治療，期間延誤時間為104年6月4日到10日，長達7日，足見原告胡蔡明月目前產生之嚴重肢體損害與被告曾鈞宏、黃虹瑜之醫療過失有因果關係。五、對醫審會編號第1070369號鑑定書（下稱補充鑑定書）意見如下：（一）第1項補充鑑定書部分：本次補充鑑定意見前提依據為病人無法排除中風發作時併發癲癇，故不考慮給予急性腦中風緊急治療用之血栓溶解劑。然原告胡蔡明月不論是在急診或是住院期間，癲癇並未發作，被告曾鈞宏、黃虹瑜從未告知病患或家屬「病人有無法排除中風發作時併發癲癇之情形」，此是鑑定意見杜撰，急診當時診斷僅提到急性腦中風。（二）第2項補充鑑定書部分：原告胡蔡明月發生以及發現急性缺血性腦中風時，人已在醫院，當時已經符合適應症（包括腦部影像排除腦出血及症狀發生3小時內）及禁忌症之規定。並無不可施打該藥劑之原因，被告曾鈞宏、黃虹瑜卻未加以施打，顯然未善盡注意義務。本項藥物仿單之註記早已經過時而被醫學文獻推翻。鑑定報告又沒有說明 rt-PA使用於急性缺血性中風，對於腦中風發作時併發癲癇，之禁忌症為何？會產生何種副作用？而對於病人當時之所發生之急性缺血性中風，被告所使用之治療方法根本不符合醫學文獻上之常規，不得謂已善盡注意義務。（三）第3項補充鑑定書部分：一般患者縱有癲癇的過去病史，亦不代表本次就診即是因癲癇發作。根據原告胡蔡明月入院之急診病歷所示：沒有可見的癲癇的抽搐（No visible convulsion noted），且癲癇字眼就僅出現在過去病史的記載，而非本案就醫之內容或病症，急診病歷未提到原告胡蔡明月癲癇症發作，僅記載大腦動脈阻塞合併大腦梗塞性中風。（四）第4項補充鑑定書部分：被告曾鈞宏、黃虹瑜醫師未在原告胡蔡明月急性缺血性腦中風「黃金時間」給予血栓溶解劑（rt-PA），已造成其實質損害之範圍如前所述。根據鑑定書所檢附之藥物仿單，顯然不是完整的藥物仿單，而是經過剪裁處理。則「腦中風發作時併發癲癇」，到底有何重大副作用或絕對不能使用等說明均未明確，仿單內容亦被醫學文獻推翻，自不得作為被告有利之認定。六、並聲明：（一）被告應連帶給付原告胡蔡明月5,164,000元、原告胡松林 50萬元，原告胡仁智50萬元，原告胡芳梅50萬元，原告胡芳慧50萬元，原告胡惠瑊50萬元，及均自起訴狀送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。（二）願供擔保，請准宣告假執行。貳、被告抗辯：一、原告胡蔡明月於104年6月4日下午3時44分前來被告中國附醫急診室求診，來診時血壓179/75，脈搏60次/分，陪同家屬稱：病患嗜睡、全身無力等，因第一時間不能確診為癲癇或腦中風，治療上有考慮可能腦中風情況下，當下給予治療缺血性腦中風之抗血小板凝集藥物（Aspirin、Plavix、Dipyr idam ole），並兼顧其治療，在醫學上並無科學證據可以證實增加抗癲癇藥會惡化腦中風。由於原告胡蔡明月104年6月 9日起變得比較嗜睡，病患右上肢下降為肌力4分，懷疑病患病情惡化，醫院做腦部MRI（核磁共振），證實病人左側腦部有缺血性中風，故加重腦中風治療部分的比重，此種治療比重的加重仍是延續原有自6月4日的治療，但治療上並無延誤。原告胡蔡明月發病治療後7天開始復健，恢復良好，可爬樓梯，於105年8月5日出院，病患有回診追蹤，顯見藥物及復健治療具成效，但住院期間積欠醫藥費約150萬元未付。周德陽院長雖然於92年1月17日起至104年5月29日間擔任原告胡蔡明月之神經外科主治醫師，其此次原告胡蔡明月急診住院後，家屬曾於周德陽院長門診時間前來諮詢。然關於原告胡蔡明月是否中風，或可能只是癲癇後之症狀，必須進一步核磁共振（MRI）檢查才能確診。周德陽院長至原告胡蔡明月之病房探視時，也向醫師建議可安排核磁共振檢查。二、依鑑定書記載，被告對原告胡蔡明月並無處置不妥，符合醫學中心之醫療常規或醫療水準：（一）第1項鑑定書部分：原告胡蔡明月於急診室接受治療後，離開急診室前，意識狀態經評估為昏迷指數15分，屬正常範圍，其主要症況已恢復，除無法排除腦中風外，亦無法排除暫時性腦缺血或癲癇，此為主要之鑑別診斷。原告胡蔡明月宜接受抗血小板藥物治療，包括抗血小板藥物clop idogrel（舒栓寧）。（二）第2項鑑定書部分：急診主治醫師依病人症狀為意識狀態異常，安排腦部電腦斷層掃描檢查，以排除腦出血之可能，初步診斷為大腦動脈阻塞合併梗塞性腦中風，經會診神經部黃醫師，開立口服抗血小板藥物clopidogrel（舒栓寧，75mg，stat），以治療梗塞性腦中風。（三）第3項鑑定書部分：依病歷紀錄，原告胡蔡明月之腦中風治療並未中斷，104年6月4日其於急診室接受口服抗血小板藥物clopidogrel（舒栓寧，75mg，stat）治療，自104 年6月5日至6月10日每日皆口服抗血小板藥物等。惟即使積極治療其腦中風，且未中斷治療腦中風藥物，亦未必保證病情會比較改善。已說明原告胡蔡明月宜接受抗血小板藥物治療。（四）第4項鑑定書部分：未立即安排腦部磁振造影檢查，甚至改判原告胡蔡明月並非腦中風情事屬實，則此可能是認為住院時其意識狀態已恢復正常（昏迷指數15分）。依病歷紀錄，104年6月6日09時47分記載原告胡蔡明月右側乏力已恢復（右上肢和右下肢力量評估為5分，屬正常），故排除腦中風外，暫時性腦缺血或癲癇亦為主要之鑑別診斷，未必需立即安排腦部磁振造影檢查，此乃符合醫學中心之醫療常規或醫療水準（五）第5項鑑定書部分：腦中風位置之影響若很輕微，則臨床症狀可能完全恢復，而無留下後遺症狀，癲癇之臨床症況可能屬於腦中風症狀。但於104年6月4日至6月6日住院期間，其急診時之症狀，包括右側顏面局部麻痺、右上肢與右下肢稍無力有偏移及輕至中度失語症等現象已恢復，可能是暫時性腦缺血或最初之癲癇症狀已恢復，但仍無法完全排除腦中風。（六）第6項鑑定書部分：104年6月4日至6月9日原告胡蔡明月住院期間之用藥紀錄，係改善腦血流循環，其於急診室時之症狀完全恢復，故可能是暫時性腦缺血，亦可能是最初之癲癇症狀已恢復，而非真正腦中風。（七）第7項鑑定書部分：104年6月6日原告胡蔡明月始未再出現無法言語溝通及意識與行為異常之最初類似癲癇症狀。10 4年6月6日護理人員停止此項護理照護後，黃醫師未加重開立使用抗癲癇藥物。（八）第8項鑑定書部分：原告胡蔡明月自急診室開始接受腦中風之抗血小板藥物治療，此後並未中斷腦中風之治療，10 4年6月5日醫師加上口服clonazepam（克癇平，0.5mg ，每日2次，BID），係為治療癲癇，6月6日起並無再加重抗癲癇藥物，而係持續無法排除腦中風時之藥物治療，此符合醫學中心之醫療常規或醫療水準。（九）第9項鑑定書部分：104年6月5日醫師加上口服抗癲癇藥物 clonazepam（克癇平，0.5mg，每日2次，BID），當時原告胡蔡明月於急診室時之腦中風或癲癇症狀已恢復。104 年6月6日以後無加重抗癲癇藥物之劑量。（十）第10項鑑定書部分：104年6月23日原主治醫師所開立使用之藥物，與更換主治醫師後之用藥，除6月23日11:43醫師加上口服抗血小板藥物aspirin（阿斯匹林，100mg，每日 1次，QD），6月25日11:44停止使用降血壓藥物Norva sc （脈優，5mg，每日1次，QD），並於6月25日14:50將口服胃藥famotidine（發莫提定，200mg，每日2次，BID）改為口服Nexium（耐適恩，40mg，每日1次，QD），其餘與原主治醫師所開立之藥物相同。（十一）原告方面只偏重於rt-PA的療效，完全略了rt-PA的注射有其時間限制（發病後3-4.5小時內）及延遲注射可能引起之併發症（主要是有可能致命危險的腦內出血）。原告至本院急診就診時，已超過施打rt-PA的發病3至4. 5小時內時限（104年6月4日上午10:00發病、104年6月4 日下午15：44送至本院急診，相距已經超過5小時）。若再加上急診施打rt-PA前必須做的腦部電腦斷層及凝血時間等等檢查所消耗的時間，更遠遠超過了可以施打之時間上限。若貿然給予施打，病人發生腦內出血機會非常大。在權衡得失之後，為了病人安全而未予以施打 rt-PA，此係在保護病人安全，非延誤治療。三、參照補充鑑定書記載可知，被告曾鈞宏、黃虹瑜所為確實符合醫療常規或醫療水準：（一）同鑑定書所述，原告胡蔡明月宜接受抗血小板藥物治療。（二）因為一開始時，無法百分之百確定原告胡蔡明月為癲癇或是腦中風，故"r/o seizure"、"r/o stroke "，並「兼顧」其治療。又根據鑑定書第5項、第6項記載可知，腦中風位置之影響，若很輕微，則臨床症狀可能完全恢復，而無留下後遺症狀，而癲癇之臨床症況可能屬於腦中風症狀。於104年6月4日至6月6日住院期間，其急診時之症狀，包括右側顏面局部麻痺、右上肢與右下肢稍無力有偏移及輕至中度失語症等現象已恢復，可能是暫時性腦缺血或最初之癲癇症狀已恢復，但仍無法完全排除腦中風。104年6月 4日至6月7日住院期間，原告胡蔡明月於急診室時之症狀完全恢復，故可能是暫時性腦缺血，亦可能是最初之癲癇症狀已恢復，而非真正腦中風等情，方為該等判定。（三）觀諸鑑定書第4項前已記載，未立即安排腦部磁振造影檢查，且若甚至改判病人並非腦中風之情事屬實，則此可能是認為住院時病人意識狀態已恢復正常（昏迷指數15分，滿分15分），且依病歷紀錄，104年6月6日09時47分記載病人右側乏力已恢復（右上肢和右下肢力量評估為5分，屬正常，滿分5分），故除腦中風外，暫時性腦缺血或癲癇亦為主要之鑑別診斷，未必需立即安排腦部磁振造影檢查，此符合醫學中心之醫療常規或醫療水準。（四）無法百分之百確定診斷為腦中風或癲癇時，為避免掛一漏萬，同時給予抗血小板藥物及加強抗癲癇藥物，以涵蓋所有之可能，無確實可靠的科學證據可以證實增加抗癲癇藥物會惡化中風或影響中風之診斷。鑑定書第6項、第7項、第8項亦記載，原告胡蔡明月自急診室時已持續使用口服抗癲癇藥：癲通、帝拔癲，目的為治療癲癇，104年6 月5 日起醫師加開口服抗癲癇藥物：克癇平，其主要作用為改善腦血流循環。104年6月6日起並無再加重抗癲癇藥物，而係持續無法排除腦中風時之藥物治療，符合醫學中心之醫療常規或醫療水準四、原告出院時已能協助下上下樓梯，出院後繼續門診追蹤，病情穩定治療中：（ㄧ）原告住院時復原良好，分別在104年11月4日、104年11月2 8日、105年1月20日、105年1月21日、105年7月30日、10 5年8月1日住院病程記錄，已能在協助下上下樓梯。（二）出院後繼續門診追蹤，分別在105年8月13日至107年7 月 18日共16次神經科門診治療，病情穩定治療中。五、原告胡蔡明月前來被告醫院急診室求診，因為第一時間不能確診為癲癇或腦中風，治療上有考慮仍有可能腦中風的情況下，當下給予治療缺血性腦中風之抗血小板凝集藥物，並兼顧其治療，104年6月9日醫院做腦部MRI（核磁共振），病患確診左側腦部有缺血性中風，故加重腦中風治療部分的比重，此種治療比重的加重仍是延續原有自104年6月4日的治療，但治療上並無延誤，並未違反醫療常規，已盡善良管理人之注意義務，原告依侵權行為及債務不履行請求被告損害賠償，為無理由。六、原告於104年7月4日追加原告胡松林、胡仁智、胡芳梅、胡芳慧、胡惠瑊等5人依民法第195條第3項侵權行為之規定請求賠償非財產上之損害每人50萬元云云。經查，侵權行為損害賠償請求權因2年間不行使而消滅，本件追加原告胡松林等主張被告於104年6月4日侵權事實之日起算至106 年7月4 日追加請求日止，其請求權已逾2年時效消滅，為此以消滅時效抗辯。七、並聲明：駁回原告之訴及假執行之聲請；如受不利益判決，被告願供擔保請准宣告免予假執行。參、本院之判斷：一、原告主張：原告胡蔡明月於104年6月4日下午15時44分因為意識突然改變，且發生有失語之情形，而到被告中國附醫之急診室接受治療。根據急診病歷之記載，當時急診主治醫師為廖晉，病患到急診時，係因為無法說話已經有5個小時（104年6月4日上午10時起）。被告中國附醫之醫師安排了腦部電腦斷層（Brain CT），排除是否有顱內出血（ICH）之情形。原告胡蔡明月當時可以了解家人的談話，但是自己無法說話溝通（失語症），病歷則記載：「大腦動脈阻塞合併大腦梗塞性中風」，該院之黃家崙醫師在104年6月4日18 時25分記載病人現在已經能夠說話，足徵原告胡蔡明月當時已經罹患急性暫時性中風之臨床症狀，而有必須積極治療之必要。104年6月4日晚上21時，因為不能排除有發生中風之情形，因此安排住院觀察，被告依其責任應積極處理，以免延誤原告胡蔡明月之病情與治療之黃金期。根據護理紀錄，（1）於104年6月6日上午10點被告黃虹瑜突然表示原告胡蔡明月並不是中風，護理人員也跟著停止此護理問題。104年6 月6日12時27分之護理紀錄記載，「病人現下床站立，家屬表病人有右腳乏力，躺床時可抬高，但站立時卻乏力，詢問病人，病人表示右腳會痛」，若原告胡蔡明月沒有中風，為何會發生這種情形？足見當時被告醫師錯誤診斷，未安排原告胡蔡明月接受進一步檢查或是治療，僅加重給病人具有鎮定作用之癲癇藥物。（2）104年6月9日15時20分，護理紀錄記載：「家屬表示病人今天反應更鈍，一直想睡覺」，對於病人反應遲鈍之事，家屬一再向醫師以及護理人員反應。被告醫師卻未理睬。家屬眼見原告胡蔡明月情況越來越嚴重，甚至已經全身癱軟，只得找被告中國附醫之院長周德陽，周德陽則判定原告胡蔡明月屬於中風，打電話要求進行腦部核磁共振檢查，被告曾鈞宏、黃虹瑜醫師才警覺病人中風，然已進行錯誤相關之診斷以及治療。（3）104年6月9日19時05 分，護理紀錄中更記載當科醫師黃虹瑜表示MRI（核磁共振檢查）顯示病患已罹患有中風，現調整治療藥物。由上可知，原告胡蔡明月在住院期間的臨床症狀，就足以顯示有腦中風之臨床症狀，惟被告曾鈞宏、黃虹瑜卻認為原告胡蔡明月沒有腦中風之情形，並取消關於腦中風的護理療程以及醫療，僅加重開立具有鎮靜作用之抗癲癇藥物，造成用藥後，病人更嗜睡、遲鈍、手腳更無力。若被告曾鈞宏、黃虹瑜未有前開疏失，原告胡蔡明月將可獲得適當的及早治療。原告胡蔡明月現況是生理機能受損，病情已經無法回復，須長久接受醫療及長照，對將來影響甚大云云。惟原告之主張，業為被告所否認並以前詞置辯，是本件所應審究者為：被告曾鈞宏、黃虹瑜於本事件對原告胡蔡明月之治療過程中，是否有不法過失行為存在，並導致原告胡蔡明月所主張之損害發生？如被告曾鈞宏、黃虹瑜於本事件對原告胡蔡明月之治療過程中，有不法過失行為存在，並導致原告胡蔡明月所主張之損害發生，原告等人對被告三人是否有侵權行為損害賠償請求權？若原告等人對被告三人有侵權行為損害賠償請求權存在，可請求給付之金額為何？若原告等人對被告三人有侵權行為損害賠償請求權存在，其請求權之消滅時效是否已完成？被告中國附醫對原告胡蔡明月之醫療給付是否有債務不履行而致原告胡蔡明月受有損害之情事存在？若被告中國附醫對原告胡蔡明月之醫療給付有債務不履行而致原告胡蔡明月受有損害之情事存在，原告等人對被告中國附醫是否有債務不履行損害賠償請求權？若原告等人對被告中國附醫有債務不履行損害賠償請求權存在，可請求給付之金額為何？若原告等人對被告中國附醫有債務不履行損害賠償請求權存在，其請求權之消滅時效是否已完成？二、本件案情概述如下（詳見本院卷二第105-107頁鑑定書之案情概要）：（一）原告胡蔡明月，女性，31年出生，有高血壓、糖尿病及幼時即有癲癇等病史，其癲癇症狀包括無法言語溝通及意識與行為異常。於104年6月4日10:OO起因無法言語已5小時，由家屬於15:44送達中國醫藥大學附設醫院急診室就診。依急診病歷紀錄，病人可瞭解家屬所言，但無法溝通，當時意識狀態為昏迷指數12分(GCS, E4V2M6，滿分15分) ，血壓179/75 mmHg，血氧飽和度(SpO2)96%，心跳60次/ 分、呼吸20次/分、體溫36.4度C。急診廖晉醫師依病人之症狀及意識狀態異常，安排腦部電腦斷層掃描檢查，其報告建議磁振造影追蹤檢查，但未建議何時追蹤或是否需立即安排磁振造影檢查，廖醫師初步診斷為大腦動脈阻塞合併梗塞性腦中風，會診神經科黃虹瑜醫師。19:00完成中風評量表(NIHSS)為5分(右側顏面局部麻痺、右上肢與右下肢稍無力有偏移及輕至中度失語症)，給予口服抗血小板藥物clopidogrel【舒栓寧，75mg，即時給予(stat) 】，以治療梗塞性腦中風;給予口服抗癲癇藥物Tegretol (癲通，200mg，stat)及Depakine (帝拔癲，500mg,stat) ，以治療癲癇，並檢測血中抗癲癇Depakine藥物濃度為 40.2mg/L（參考值50-100 mg/L）。21: 06病人離開急診室轉住院，依護理紀錄，當時意識狀態為昏迷指數15分。（二）104年6月4日病人入院後至6月16日，負責診療之主治醫師為神經部曾鈞宏醫師，住院醫師為黃虹瑜醫師，依入院病歷紀錄，記載當時醫師懷疑為癲癇，但診斷（問題）為急性右側乏力及失語症，懷疑為癲癇或腦中風。自6月5日至 6月8日期間，每日皆給予口服抗血小板藥物clopidogrel( 舒栓寧，75mg，每日1次)。6月8日17: 24改為6月9日起給予口服抗血小板藥物aspirin(阿斯匹林，100mg，每日1次 )。6月10日16:39改為口服抗血小板藥物clopidogrel(舒栓寧，75mg，每日1次)，直至出院時，其藥物治療皆有口服clopidogrel(舒栓寧，75mg，每日1次)。6月5日起醫師開立抗癲癇藥物持續治療，包括口服Tegretol (癲通，20 0 mg，每日2次)及Depakine (帝拔癲，500mg，每日2次) 。依病歷紀錄，6月6日09:47及6月8日08:32黃虹瑜醫師記載之評估判斷均包括疑似癲癇或腦中風，相關癲癇及腦中風藥物治療皆無中斷。6月5日起醫師開立口服胃藥famoti dine (發莫提定，200mg，每日2次)。6月5日開始給予口服clon azepaIII【克癇平（阿那氮平）,0.5mg，每日2次】，此藥物亦有抗癲癇之作用。6月8日起減量為口服clon azpam0.25mg(克癇平，0.25mg，每日2次)至6月9日停用。 6月6日起之口服降血壓藥物Norvasc (脈優，2.5mg，每日 1次)，6月8日增量口服Norvasc(脈優，5mg，每日1次)。6 月9日10:10改為口服Sevikar (舒脈康，成分為amlodipin e，5 mg +olmesartan，20mg，每日1次)，並於當日19: 02停用，改為口服Norvasc（C脈優，5mg，每日1次)。6月 10日09:36停止使用Norvasc。6月9日09:49醫師開立之口服腦血管障礙藥物Syntam (欣坦，600mg，每日2次)，19: 02將口服Syntam改為靜脈滴注Syntam (欣坦，12000mg，靜脈滴注，每日1次)及口服抗血小板藥物dipyridamole( 待匹力達，75mg，每日1次)。（三）病人之急診症狀，包括右側顏面局部麻痺、右上肢與右下肢稍無力有偏移及輕至中度失語症，於104年6月4日入院後至6月6日已恢復。依病程紀錄，6月6日09:47病人右側乏力已恢復(右上肢及右下肢肌肉力量經評估為5分，滿分 5分)。依護理紀錄，10:00記載「黃醫師（黃虹瑜）表示病人不是中風，故予以停止此護理問題」，然黃醫師未中斷抗血小板藥物治療，仍依循曾醫師開立之處方，持續腦中風治療。依病歷紀錄，6月7日16: 24王韋竣住院醫師記載病人出現右側顏面麻痺。依護理紀錄，6月10日09: 05 病人右手乏力。依病歷紀錄，11: 22黃醫師記載病人右側肢體無力及昏睡。當日經腦部磁振造影檢查結果顯示左側中大腦動脈阻塞合併左側大腦梗塞。除藥物治療外，自6 月11日起加上復健治療。6月16日起主治醫師為郭育呈醫師，於6月18日起主治醫師改為楊佩瑜醫師，持續腦中風後復健及藥物治療，8月5日病人出院。（四）104年6月23日醫師給予藥物治療，包括口服抗血小板藥物 clopidogrel (舒栓寧，75mg，每日1次)以治療腦中風、口服抗癲癇藥物Depakine (帝拔癲，500mg，每日2次)及 oxcarbazepine (奧卡西平，每日2次)，另外有口服化痰藥Acetin【愛克痰(乙基希賜典)，acetylcysteine 600m g，每日3次」、口服胃藥famotidine(發莫提定，200mg，每日2次)及降血壓藥物Norvasc (脈優，5mg，每日1次)。更換主治醫師後之用藥，11:43加上口服抗血小板藥物asp irin(阿斯匹林，lOOmg，每日1次)，6月25日11:44停止使用口服降血壓藥物Norvasc(脈優，5mg，每日1次)，並於 14:50將口服胃藥famotidine (發莫提定，200mg，每日2 次)改為口服Nexium（耐適恩，成分為esomeprazole,40mg ，每日1次）。病人出院時，仍有右側乏力及聽與說困難之溝通障礙。（五）病人家屬認為曾鈞宏醫師未採納科技驗證而執著固執判斷錯誤，錯用藥物，延誤醫治黃金時間，導致病人病情急速惡化造成終身殘障;而104年6月6日黃虹瑜醫師表示病人並非中風，而停止此項護理照護，其醫療處置均有疏失，故提起民事訴訟。三、本件前於107年1月9日函請醫審會鑑定下列事項及其鑑定意見（詳見本院卷一第117頁反面-120頁反面編號第1070004號鑑定書）如下：（一）依據卷附之急診病歷記載，病患於104年6月4日在急診出現之臨床症狀，可否排除罹患有腦中風之情形？對於罹患急性梗塞性腦中風的病人治療的標準流程為何？１、依病歷紀錄，病患於急診室接受治療後，於離開急診室前，病人意識狀態經評估為昏迷指數15分，屬正常範圍，其主要症況已恢復，除無法排除腦中風外，亦無法排除暫時性腦缺血或癲癇，此為主要之鑑別診斷。２、依臺灣腦中風學會公布之「急性缺血性腦中風一般處理原則指引」第25頁及「缺血性腦中風的抗血小板藥物治療指引」2016第1頁，本案病人宜接受抗血小板藥物治療，包括抗血小板藥物clopidogrel（舒栓寧）。（二）依據前述急診病歷記載，於104年6月4日急診室廖晉醫師經過腦部電腦斷層檢查診斷，是否已發現病患罹患急性梗塞性中風，並加以治療？１、急診主治廖醫師依病人症狀為意識狀態異常，安排腦部電腦斷層掃描檢查，以排除腦出血之可能，初步診斷為大腦動脈阻塞合併梗塞性腦中風，經會診神經部黃醫師，開立口服抗血小板藥物clopidogrel（舒栓寧，75mg，stat），以治療梗塞性腦中風。（三）承上，病患如於104 年6 月4 日在急診室中，若已確診為急性梗塞性中風，並針對腦中風做積極治療，如未中斷治療，病情是否可能會比較改善？１、依病歷紀錄，病人之腦中風治療並未中斷，104年6月4日病人於急診室接受口服抗血小板藥物clopidogrel（舒栓寧，75mg，stat）治療，自104年6月5日至6月8日每日皆口服抗血小板藥物clopidogrel（舒栓寧，75mg，每日1次，QD），104年6月8日17：24改為104年6月9日起口服抗血小板藥物aspirin（阿斯匹林，100mg，每日1次，QD）， 104年6月10日16：39改為口服clopidogrel（舒栓寧，75m g，每日1次，QD），直至出院時，其藥物治療均有口服抗血小板藥物clopidogrel（舒栓寧，75mg，每日1次，QD）。惟即使積極治療其腦中風，且未中斷治療腦中風藥物，亦未必保證病情會比較改善。（四）依卷附104 年6 月4 日腦部電腦斷層檢查報告中，急診室廖晉醫師是否有建議病患另外安排腦部核磁共振進一步評估？若有，於住院之時，醫師若未立即安排腦部核磁共振檢查，甚至改認病患並非腦中風，是否有符合醫學中心之醫療常規或醫療水準？１、依病歷紀錄，並無記載廖醫師是否建議另外安排腦部磁振造影檢查以進一步評估。２、未立即安排腦部磁振造影檢查，且若甚至改判病人並非腦中風之情事屬實，則此可能是認為住院時病人意識狀態已恢復正常（昏迷指數15分），且依病歷紀錄，104年6月6 日09：47記載病人右側乏力已恢復（右上肢和右下肢力量評估為5分，屬正常），故除腦中風外，暫時性腦缺血或癲癇亦為主要之鑑別診斷，未必須立即安排腦部磁振造影檢查，此乃符合醫學中心之醫療常規或醫療水準。（五）依據卷附護理紀錄記載，於104年6月6日上午10時，醫師黃虹瑜表示病患並不是中風，本案卷內資料有無任何醫學上之積極證據，證明病患在住院期間只有發生癲癇之臨床症狀而完全排除腦中風之情形？醫師黃虹瑜當時的判斷是否符合醫學中心之醫療常規或醫療水準？１、腦中風位置之影響，若很輕微，則臨床症狀可能完全恢復，而無留下後遺症狀，而癲癇之臨床症狀可能屬於腦中風症狀。但於104年6月4日至6月6日住院期間，其急診時之症狀，包括右側顏面局部麻痺、右上肢與右下肢稍無力有偏移及輕至中度失語症等現象已恢復，可能是暫時性腦缺血或最初之顛癇症狀已恢復，但仍無法完全排除腦中風。２、本案黃醫師及曾醫師開立之處方，包括治療梗塞性腦中風之口服抗血小板藥物clopidogrel（舒栓寧，75mg，每日1 次，QD）及aspirin（阿斯匹林，100mg，每日1次，QD）與可能之判斷包括梗塞性腦中風及暫時性腦缺血互相對應，並未中斷治療腦中風之抗血小板藥物，包括clopidogre l（舒栓寧）或aspirin（阿斯匹林），符合醫學中心之醫療常規或醫療水準。（六）依據卷附病患之住院護理給藥記載，對於病患所使用之藥物，從104年6月4日至104年6月9日間，每日各分別使用何種藥物？於104年6月6日上午10時，醫師黃虹瑜表示病患並非中風，其判斷之依據為何？其判斷是否正確？１、104年6月4日至104年6月9日住院期間病人之用藥紀錄，包括6月4日急診室已使用，並自104年6月5日至6月8日每日皆服用抗血小板之口服腦中風藥物clopidogre l（舒栓寧，75mg，每日1次，QD），自104年6月9日改服用口服抗血小板藥物aspirin（阿斯匹林，100mg，每日1次，QD），1 04年6月10日又改回口服clopidogrel（舒栓寧，75mg，每日1次，QD）。另外，6月5日起醫師開立口服抗癲癇藥物持續治療，包括Tegretol（癲通，200mg，每日2次，BID ）及Depakine（帝拔癲，口服500mg，每日2次，BID），6 月5日起醫師開立口服胃藥famotidine（發莫提定，200mg ，每日2次，BID）。6月5日開始醫師給予口服clonazepa m（克癇平，0.5mg，每日2次，BID），此藥物亦有抗癲癇之作用，6月8日起減量為口服clonazepam0.25mg（克癇平，0.25mg，每日2次，BID）至6月9日停用。6月6日起之口服Norvasc（脈優，2.5mg，每日1次，QD）為降血壓藥物，6月8日增量口服Norvasc（脈優，5mg，每日1次，QD），6月9日10：10改為口服Sevikar（舒脈康，25mg，每日1 次，QD），並於當日19：02停用，改為口服Norvasc（脈優，5mg，每日1次，QD），於6月10日9：36停止處方使用 Norvasc。6月9日9：49醫師開立之口服腦血管障礙藥物 Syntam（欣坦，600mg，每日2次，BID），19：02將口服 Syntam改為靜脈滴注Syntam（欣坦，12000mg，每日1次， 1VD QD）及口服抗血小板藥物Dipyridamole（待匹力達， 75mg，每日1次，QD），其主要作用為改善腦血流循環。２、至於尚未完成腦部磁振造影檢查，以排除腦中風，而改判病人並非腦中風之情事屬實，則此可能是認為病人住院時意識狀態已恢復正常（昏迷指數15分），且依病歷紀錄， 104年6月6日記載病人右側乏力已恢復（右上肢和右下肢力量評估為5分，屬正常）。6月4日至6月7日住院期間，病人於急診室時之症狀完全恢復，故可能是暫時性腦缺血，亦可能是最初之癲癇症狀已恢復，而非真正腦中風。３、住院期間，病人意識狀態已恢復正常（昏迷指數15分），且依病歷紀錄，104年6月6日記載病人右側乏力已恢復，故有可能並非腦中風，而係癲癇或暫時性腦缺血，而於6 月7日起病人出現右側顏面麻痺及6月10日9時5分右手乏力，此可能是6月7日以後始發生之腦中風症狀。故於6月6日黃醫師之判斷正確。（七）104年6月6日上午10時，醫師黃虹瑜表示病患並不是中風，護理人員隨之停止此項護理問題後，醫師黃虹瑜是否有加重開立使用的抗癲癇藥物？若有，其藥物名稱為何？１、本案病人自急診室時已持續使用口服抗癲癇藥Tegretol（癲通，200mg，stat）及Depakine（帝拔癲，500mg，stat ），6月5日醫師加上口服clonazepam（克癇平，0.5mg，每日2次，BID），目的為治療癲癇，直至6月6日病人始未再出現無法言語溝通及意識與行為異常等之最初類似癲癇症狀。6月6日護理人員停止此項護理照護後，黃醫師並未加重開立使用抗癲癇藥物。（八）對於病患之病症，如認為非屬中風而中斷中風治療，卻加重抗癲癇藥物之使用，是否符合醫學中心之醫療常規或醫療水準？１、本案病人自急診室開始接受腦中風之抗血小板藥物治療，此後並未中斷，故並無中斷腦中風之治療，104年6月5日醫師加上口服clonazepam（克癇平，0.5mg，每日2次，BI D），係為治療癲癇，6月6日起並無再加重抗癲癇藥物，而係持續無法排除腦中風時之藥物治療，此符合醫學中心之醫療常規或醫療水準。（九）本件曾鈞安及黃虹瑜醫師對病患所使用之抗癲痛藥物之副作用為何？若加重抗癲癇藥物之劑量是否會影響對於病人急性腦中風之判斷？１、抗癲癇藥物Depakine（帝拔癲，Depakine成分為valproat e sodium）之極常見（10%）、常見（1%。小於10%）、不常見（0.1%，小於1%）、罕見（0.01%，小於0.1%）、極罕見（小於0.01%）等藥物不良反應，在神經系統為「極常見」：震顫；「常見」：椎體外系統失調、麻木、嗜睡、痙攣、記憶力衰退、頭痛、眼球震顫及頭暈；「不常見」：昏迷、腦病變、昏睡、可逆性的帕金森氏症狀、運動失調、感覺異常及抽蓄加重。抗癲癇藥物Tegretol（癲通，成分為carbamazepine）之藥物不量反應，在神經系統為「很常見」：運動失調、暈眩及嗜睡；「常見」：複視、頭痛；「不常見」：異常非自主性運動（例如顫抖、撲翼樣震顫、肌張力異常、痙攣）、眼球震顫；「少見」：運動困難、動眼神經干擾、言語疾病（例如發音困難、言語含糊）、舞蹈病、末稍神經炎、感覺異常、肌肉無力及麻痺症狀；「極少見」：類神經病惡性症候群（neurolep tic malignant syndrome）、無菌性腦膜炎伴隨肌陣攣及周邊嗜伊性紅血球增多、味覺異常。抗癲癇藥物clonazep am（克癇平，成分為clonazepam）「相對常見」之副作用為疲倦、白天昏昏欲睡、倦怠、肌張力過低、肌肉無力、暈眩、頭昏眼花、運動失調、反應遲緩。２、104年6月5日醫師加上口服抗癲癇藥物clonazepam（克癇平，0.5mg，每日2次，BID），當時病人於急診室時之腦中風或癲癇症狀已恢復。6月6日以後無加重抗癲癇藥物之劑量。（十）本件於104年6月23日醫院有變更主治醫師，於104年6月24 日後，原主治醫師所開立供病患使用之藥物，與更換後主治醫師之用藥有無不同？１、104年6月23日原主治醫師所開立使用之藥物包括口服抗血小板藥物clopidogrel（舒栓寧，75mg，每日1次，QD）及抗癲癇藥物Depakine（帝拔癲，500mg，每日2次，BID）與Oxcarbazepine（奧卡西平，300mg，每日2次，BID）。另外有口服化痰藥Actein（愛克痰，acetylcysteine，60 0mg，每日3次，TID）、口服胃藥famotidine（發莫提定，200mg，每日2次，TID）及口服降血壓藥Norvasc（脈優，5mg，每日1次，QD）。更換主治醫師後之用藥，6月23 日11：43醫師加上口服抗血小板藥物aspirin（阿斯匹林，100mg，每日1次，QD），6月25日11：44停止使用降血壓藥物Norvasc（脈優，5mg，每日1次，QD），並於6月25 日14:50將口服胃藥famotidine（發莫提定，200mg，每日 2次，BID）改為口服Nexium（耐適恩，40mg，每日1次， QD），其餘與原主治醫師所開立之藥物相同。四、因原告就前述醫審會編號第1070004號鑑定書鑑定意見請求補充鑑定，本件於107年12月26日函請醫審會補充鑑定未列事項及其鑑定意見（詳見本院卷二第107-111頁反面編號第 1070369號鑑定書）如下：（一）依原告所提出民事聲請囑託補充鑑定狀及所附之資料、準備四狀及所附之資料、準備五狀及所附之資料，如鈞會參考上開資料，鈞會所為鑑定書各項鑑定結果是否會有不同之結論？１、經參考該等資料後，對鑑定書各項鑑定結果，不會有不同之結論。列出注射rt-PA之條件中，排除條件包含癲癇發作；而100個使用血栓溶解劑治療之病人，可能會有6個病人，有腦部出血情況（其危險性是10倍於不用血栓溶解劑治療之病人）。因此，病人由於無法排除中風發作時併發癲癇，故不考慮給予急性腦中風緊急治療用之血栓溶解劑。（二）承上，在醫療實務上，是否有所謂急性腦中風「黃金時間」緊急處置原則存在？若有，本件病患之病情是否符合適用該緊急處置原則？１、在醫療實務上，有急性缺血性腦中風緊急處置原則：急性缺血性腦中風「黃金時間」之主要緊急處置，乃指症狀發生後3小時內給予血栓溶解劑（rt-PA），但需符合適應症（包括腦部影像排除腦出血及症狀發生3小時內）及禁忌症之規定。本案病人之病情，不符合適用該緊急處置原則中使用血栓溶解劑之條件，蓋依鑑定書所附之台灣腦中風學會「急性缺血性腦中風一般處理原則指引」中，依栓體舒（Actilyse）藥物仿單（參考資料），rt-PA係使用於急性缺血性中風，惟有下列之禁忌症，即腦中風發作時併發癲癇，因此本案病人有癲癇病史，其症狀亦疑似癲癇發作，包括右側顏面局部麻痺、右上肢與右下肢稍無力有偏移及輕至中度失語症等症狀，且後經治療已恢復，若是急性缺血性腦中風，則因無法排除中風發作時併發癲癇，因此不考慮給予急性腦中風「黃金時間」之血栓溶解劑緊急治療。（三）承上，若本件病患之病情適合上開緊急處置原則，本件從事醫療行為之醫師為病患所為之處置，是否符合該緊急處置原則？１、承上，本案病人之病情，雖不符合適用上開使用血栓溶解劑之緊急處置原則，然本案從事醫療行為之醫師為病人所為之處置，係符合「該病人病情」之緊急處置原則。因病人於急診室接受治療後之鑑別診斷，包括急性缺血性腦中風、暫時性腦缺血及癲癇，依此3種鑑別診斷疾病之緊急處置原則，醫師皆已給予適合之藥物治療，包含抗血小板藥物及抗癲癇藥物。請參考鑑定書之鑑定意見（三）、（六）之說明。惟即使積極治療其腦中風，且未中斷治療腦中風藥物，亦未必保證病情會比較改善。（四）承上，若本件從事醫療行為之醫師為病患所為之處置，不符合該緊急處置原則，對病患之病情會造成何種結果？是會使病患之醫療費用增加？是否會使病患由不用委請看護照顧變成終身需要由專人照顧？１、如前所述，本案從事醫療行為之醫師為病人所為之處置，持續未中斷使用治療腦中風之抗血小板藥物，包括自104 年6月4日起在急診室處方開立抗血小板藥物clopidogrel （舒栓寧，75mg，每日1次）及6月5日至6月8日期間，每日皆給予口服抗血小板藥物clopidogrel（舒栓寧，75mg ，每日1次）。6月8日17：24改為自6月9日起給予口服抗血小板藥物aspirin（阿斯匹林，100mg，每日1次）。6月 10日16：39改為口服抗血小板藥物clopidogrel（舒栓寧，75mg，每日1次），直至病人出院時，其藥物治療皆有口服clopidogrel（舒栓寧，75mg，每日1次），係符合當時本案病人病情之緊急處置原則。五、查：（一）按疾病常因症狀類似，而無法百分之百確定診斷，故醫師病歷中書寫"r/o"或"R/O"（不能排除或疑似）某些疾病，指的是「症狀類似，必須列入考量的一些疾病」。在診斷及治療過程中必須先「兼顧」這些疾病的治療，待排除其可能性後才能停止其治療。依前開案情概述所載，原告胡蔡明月到達被告中國附醫急診時，其於104年6月4日上午 10時起因無法言語已5小時，由家屬於15時44分送達中國附醫急診室就診。依急診病歷紀錄，病人可瞭解家屬所言，但無法溝通，當時意識狀態為昏迷指數12分（GCS,E4V2 M 6，滿分15分），血壓179/7 5 mmHg，血氧飽和度(SpO2 )96%，心跳60次/分、呼吸20次/分、體溫36.4度C。急診廖晉醫師依病人之症狀及意識狀態異常，安排腦部電腦斷層掃描檢查，其報告建議磁振造影追蹤檢查，但未建議何時追蹤或是否需立即安排磁振造影檢查，廖醫師初步診斷為大腦動脈阻塞合併梗塞性腦中風，會診神經科被告黃虹瑜醫師。19時完成中風評量表(NIH SS)為5分(右側顏面局部麻痺、右上肢與右下肢稍無力有偏移及輕至中度失語症)，給予口服抗血小板藥物clopido g rel【舒栓寧，75 mg，即時給予(stat)】，以治療梗塞性腦中風;給予口服抗癲癇藥物Tegretol (癲通，200mg，st at)及Depakine (帝拔癲，500mg,stat)，以治療癲癇，並檢測血中抗癲癇 Depak ine藥物濃度為40.2mg/L (參考值50 -100 mg/L)。 21時6分病人離開急診室轉住院，依護理紀錄，當時意識狀態為昏迷指數15分等情，已如前述。按原告胡蔡明月本有高血壓、糖尿病及幼時即有癲癇等病史，且其癲癇症狀包括無法言語溝通及意識與行為異常，104年6月4日，經急診醫師與被告黃虹瑜醫師會診並完成中風評量表，被告黃虹瑜參考原告胡蔡明月之病史及到院所呈之病情狀況，於評估後，對原告胡蔡明月給予口服抗血小板藥物舒栓寧以治療梗塞性腦中風；給予口服抗癲癇藥物癲通、帝拔癲以治療癲癇，顯見被告黃虹俞臆斷原告胡蔡明月可能有梗塞性腦中風或癲癇症狀而以藥治療，自屬妥適。此參與原告胡蔡明104年6月4日21時6分離開急診室轉住院時，其當時意識狀態為昏迷指數15分，可見被告黃虹瑜此部分之治療應非無效之醫療行為。雖原告主張原告胡蔡明月於急診時，已明顯呈現急性暫時性中風之臨床病症，並無任何癲癇症狀云云，然原告胡蔡明月幼時即有癲癇之病史，且其癲癇症狀包括無法言語溝通及意識與行為異常，而原告胡蔡明月於104年6月4日到達醫院已無法言語約5小時，被告黃虹瑜參考原告胡蔡明之癲癇病史及急診醫師之內容，臆斷原告胡蔡明月可能有癲癇發作而加以用藥治療，客觀上應屬合理，自無違反醫療常規。原告主張原告胡蔡明月到院治療時，僅呈現急性暫時性中風病症，外觀上，無任何癲癇症狀，不可能誤判有癲癇發作之情事云云，尚無可採。（二）且參酌前經本院於107年1月9日函請醫審會鑑定之鑑定意見：１、依病歷紀錄，病患於急診室接受治療後，於離開急診室前，病人意識狀態經評估為昏迷指數15分，屬正常範圍，其主要症況已恢復，除無法排除腦中風外，亦無法排除暫時性腦缺血或癲癇，此為主要之鑑別診斷。依臺灣腦中風學會公布之「急性缺血性腦中風一般處理原則指引」第25頁及「缺血性腦中風的抗血小板藥物治療指引」2016第1頁，本案病人宜接受抗血小板藥物治療，包括抗血小板藥物 clopidogrel（舒栓寧）。是於104年6月4日急診室廖晉 醫師依病人症狀為意識狀態異常，安排腦部電腦斷層掃描檢查，以排除腦出血之可能，初步診斷為大腦動脈阻塞合併梗塞性腦中風，經會診神經部被告黃虹瑜醫師，開立口服抗血小板藥物clopidogrel（舒栓寧，75mg，stat），以治療梗塞性腦中風。且依病歷紀錄，病人之腦中風治療並未中斷，104年6月4日病人於急診室接受口服抗血小板藥物clopidogrel（舒栓寧，75mg，stat）治療，自104年 6月5日至6月8日每日皆口服抗血小板藥物clopidogrel（舒栓寧，75mg，每日1次，QD），104年6月8日17時24分改為104年6月9日起口服抗血小板藥物aspirin（阿斯匹林， 100mg，每日1次，QD），104年6月10日16時39分改為口服 clopidogrel（舒栓寧，75mg，每日1次，QD），直至出院時，其藥物治療均有口服抗血小板藥物clopidogrel（舒栓寧，75mg，每日1次，QD）。上開藥物其主要作用為改善腦血流循環，惟即使積極治療其腦中風，且未中斷治療腦中風藥物，亦未必保證病情會比較改善。顯見原告胡蔡明月從到院治療至施作腦部磁振造影檢查期間，被告中國附醫之醫師即被告曾鈞宏、黃虹瑜俞對原告胡蔡明月腦中風之症狀均有以腦中風藥物治療，並無中斷治療之情事。原告依104年6月6日護理紀錄記載「黃醫師表示病人不是中風，故予以停止此護理問題」等語，即主張被告黃虹瑜對原告胡蔡明月腦中風有中止治療，且加重癲癇用藥致原告胡蔡明月病情加重之情事，應無可採。２、依病歷紀錄，急診之廖晉醫師雖有建議以腦部磁振造影檢查來進一步評估，惟廖晉醫師並未建議何時施作。而原告胡蔡明月104年6月4日21時6分離開急診室轉住院時，其當時意識狀態為昏迷指數15分，已如前述，可見原告胡蔡明月經急診治療後，其意識已有恢復，被告黃虹瑜認其治療方向正確，醫囑原告胡蔡明月住院繼續治療以觀後效，此部分之治療應非無效之醫療行為。且原告胡蔡明月住院時病人意識狀態已恢復正常（昏迷指數15分），且依病歷紀錄，104年6月6日9時47分記載病人右側乏力已恢復（右上肢和右下肢力量評估為5分，屬正常），故除腦中風外，暫時性腦缺血或癲癇亦為主要之鑑別診斷，未必須立即安排腦部磁振造影檢查，此乃符合醫學中心之醫療常規或醫療水準。原告主張被告曾鈞宏、黃虹瑜醫師於原告胡蔡明月住院未立即為原告胡蔡明月施作腦部磁振造影檢查，有違醫療常規，應無可採。３、因腦中風位置之影響，若很輕微，則臨床症狀可能完全恢復，而無留下後遺症狀，而癲癇之臨床症狀可能屬於腦中風症狀。但於104年6月4日至6月6日住院期間，其急診時之症狀，包括右側顏面局部麻痺、右上肢與右下肢稍無力有偏移及輕至中度失語症等現象已恢復，可能是暫時性腦缺血或最初之顛癇症狀已恢復，但仍無法完全排除腦中風。被告黃虹瑜醫師及被告曾鈞宏醫師開立之處方，包括治療梗塞性腦中風之口服抗血小板藥物clopidogrel（舒栓寧，7 5m g，每日1次，QD）及aspirin（阿斯匹林，100m g，每日1次，QD）與可能之判斷包括梗塞性腦中風及暫時性腦缺血互相對應，並未中斷治療腦中風之抗血小板藥物，包括clopidogrel（舒栓寧）或aspirin（阿斯匹林），符合醫學中心之醫療常規或醫療水準。４、若因尚未完成腦部磁振造影檢查，以排除腦中風，而改判病人原告胡蔡明月並非腦中風之情事屬實，則此可能是認為病人住院時意識狀態已恢復正常（昏迷指數15分），且依病歷紀錄，104年6月6日記載病人右側乏力已恢復（右上肢和右下肢力量評估為5分，屬正常）。104年6月4日至 6月7日住院期間，病人原告胡蔡明月於急診室時之症狀完全恢復，故可能是暫時性腦缺血，亦可能是最初之癲癇症狀已恢復，而非真正腦中風。住院期間，病人意識狀態已恢復正常（昏迷指數15分），且依病歷紀錄，104年6月6 日記載病人右側乏力已恢復，故有可能並非腦中風，而係癲癇或暫時性腦缺血，而於104年6月7日起病人原告胡蔡明月再出現右側顏面麻痺及104年6月10日9時5分右手乏力，此可能是6月7日以後，始發生之腦中風症狀，自難認10 4年6月6日被告黃虹瑜醫師之判斷為錯誤。是原告胡蔡明月入院時，可能係癲癇或暫時性腦缺血，經被告曾鈞宏、黃虹瑜醫師治療後而呈恢復狀態，且原告胡蔡明月其後10 4年6月7日再呈右側顏面麻痺，及104年6月10日9時5分右手乏力之現象，亦可能於104年6月7日以後，始發生之腦中風症狀，原告主張原告胡蔡明月入院時即呈腦中風症狀，從入院至出院期間均未曾回復，即難遽採。５、本案病人原告胡蔡明月自急診室時已持續使用口服抗癲癇藥Tegretol（癲通，200mg，stat）及Depakine（帝拔癲，500mg，st at），6月5日醫師加上口服clonazepam（克癇平，0.5mg，每日2次，BID），目的為治療癲癇，直至 104年6月6日病人始未再出現無法言語溝通及意識與行為異常等之最初類似癲癇症狀。104年6月6日護理人員於護理紀錄記載：停止此項護理照護後，被告黃虹瑜醫師對原告胡蔡明月並無加重開立使用抗癲癇藥物之情事存在，被告黃虹瑜於104年6月6日並無停止中風治療，且無對原告胡蔡明月加重抗癲癇藥物之情事，此符合醫學中心之醫療常規或醫療水準，應可認定。原告單方主張被告黃虹瑜於 104年6月6日對原告胡蔡明月停止中風治療，且加重抗癲癇藥物之情事，亦難採信。（三）再參酌前經本院於107年12月26日函請醫審會補充鑑定，之鑑定意見：１、在醫療實務上，有急性缺血性腦中風緊急處置原則：急性缺血性腦中風「黃金時間」之主要緊急處置，乃指症狀發生後3小時內給予血栓溶解劑（rt-PA），但需符合適應症（包括腦部影像排除腦出血及症狀發生3小時內）及禁忌症之規定。本案病人原告胡蔡明月到院時已持續5小時無法言語，已逾前述3小時之期間，且其病情，不符合適用該緊急處置原則中使用血栓溶解劑之條件，蓋依鑑定書所附之台灣腦中風學會「急性缺血性腦中風一般處理原則指引」中，依栓體舒（Actilyse）藥物仿單（參考資料）， rt-PA係使用於急性缺血性中風，惟有下列之禁忌症，即腦中風發作時併發癲癇，因此本案病人原告胡蔡明月有癲癇病史，其症狀亦疑似癲癇發作，包括右側顏面局部麻痺、右上肢與右下肢稍無力有偏移及輕至中度失語症等症狀，且後經治療已恢復，若是急性缺血性腦中風，則因無法排除中風發作時併發癲癇，因此不考慮給予急性腦中風「黃金時間」之血栓溶解劑緊急治療。是被告曾鈞宏、黃虹瑜因原告胡蔡明月有癲癇之疑慮，且到院已逾5小時，其等對原告胡蔡明月給予血栓溶解劑（rt-PA），難認有違反醫療常規之情事。２、又病人原告胡蔡明月於急診室接受治療後之鑑別診斷，包括急性缺血性腦中風、暫時性腦缺血及癲癇，依此3種鑑別診斷疾病之緊急處置原則，持續未中斷使用治療腦中風之抗血小板藥物，包括自104年6月4日起在急診室處方開立抗血小板藥物clopidogrel（舒栓寧，75mg，每日1次）及6月5日至6月8日期間，每日皆給予口服抗血小板藥物cl opidogrel（舒栓寧，75mg，每日1次）。6月8日17：24改為自6月9日起給予口服抗血小板藥物aspirin（阿斯匹林，100mg，每日1次）。6月10日16：39改為口服抗血小板藥物clopidogrel（舒栓寧，75m g，每日1次），直至病人出院時，其藥物治療皆有口服clopidogrel（舒栓寧， 75mg，每日1次），被告曾鈞宏、黃虹瑜醫師皆已給予適合之藥物治療，包含抗血小板藥物及抗癲癇藥物。係符合當時本案病人病情之緊急處置原則。且縱使積極治療其腦中風，且未中斷治療腦中風藥物，亦未必保證病情會比較改善。是又病人原告胡蔡明月之病情，雖不符合適用上開使用血栓溶解劑之緊急處置原則，然本案從事醫療行為之醫師即被告曾鈞宏、黃虹瑜皆已給予適合之藥物治療，其等為病人所為之處置，自應符合「該病人病情」之緊急處置原則。（四）基上，被告曾鈞宏、黃虹瑜醫師就原告胡蔡明月之治療照護過程均符醫療常規，並無不法過失行為，亦無違反告知義務之醫療行為存在，則原告主張被告曾鈞宏、黃虹瑜於執行系爭對原告胡蔡明月之治療過程中，有違反醫療常規之過失行為或違反告知義務之情事存在，且致原告胡蔡明月受有其主張之損害，自無可採。（五）被告曾鈞宏、黃虹瑜並無原告所指之不法過失侵權行為，及違反告知義務之醫療行為，況原告胡蔡明月縱使積極治療其腦中風，且未中斷治療腦中風藥物，亦未必保證病情會比較改善，已如前述，原告主張原告胡蔡明月因被告曾鈞宏、黃虹瑜誤認原告胡蔡明月沒有腦中風，取消關於腦中風的護理療程以及醫療，並加重開立具有鎮靜作用之抗癲癇藥物，造成原告胡蔡明月重度肢殘，生理機能受損，病情已經無法回復云云，應無可採。六、原告不得依民法第184條第1項前段、第185條、第193條第1 項、第195條規定，對被告曾鈞宏、黃虹瑜請求賠償：按「因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任。」、「數人共同不法侵害他人之權利者，連帶負損害賠償責任。不能知其中孰為加害人者亦同。造意人及幫助人，視為共同行為人。」、「民法第193條不法侵害他人之身體或健康者，對於被害人因此喪失或減少勞動能力或增加生活上之需要時，應負損害賠償責任。」、「不法侵害他人之身體、健康、名譽、自由、信用、隱私、貞操，或不法侵害其他人格法益而情節重大者，被害人雖非財產上之損害，亦得請求賠償相當之金額。其名譽被侵害者，並得請求回復名譽之適當處分。前項請求權，不得讓與或繼承。但以金額賠償之請求權已依契約承諾，或已起訴者，不在此限。前二項規定，於不法侵害他人基於父、母、子、女或配偶關係之身分法益而情節重大者，準用之。」民法第184條第1項前段、第 185條、第193條第1項、第195條規定固分別定有明文，惟查：（一）原告胡松林雖為原告胡蔡明月之配偶，原告胡仁智、胡芳梅、胡芳慧、胡惠瑊等亦為原告胡蔡明月之子女，惟本件原告主張因醫療行為受有損害之人為原告胡蔡明月，縱原告胡蔡明月主張可採，然其受損之人僅原告胡蔡明月一人，對於原告胡松林、胡仁智、胡芳梅、胡芳慧、胡惠瑊等人本於配偶或子女之身分法益均無任何侵害之情事，原告胡松林、胡仁智、胡芳梅、胡芳慧、胡惠瑊等人依前述民法第195條第3項規定主張被告等人應負損害賠償責任，尚屬無據。（二）被告曾鈞宏、黃虹瑜並無原告所指之不法過失侵權行為，且原告胡蔡明月重度肢殘，生理機能受損，亦無證據證明係因被告曾鈞宏、黃虹瑜之不法過失行為所致，原告胡蔡明月主張之損害與被告曾鈞宏、黃虹瑜等醫療行為並無因果關係存在，已如前述，是被告曾鈞宏、黃虹瑜對原告等人並不負侵權行為損害賠償責任，原告等人對被告曾鈞宏、黃虹瑜即無侵權行為損害賠償請求權存在，原告等人主張其等得向被告曾鈞宏、黃虹瑜訴請連帶賠償，即屬無據。七、原告不得依民法第188條第1項前段規定，訴請被告中國附醫與被告曾鈞宏、黃虹瑜對原告等負連帶賠償責任：又按「受僱人因執行職務，不法侵害他人之權利者，由僱用人與行為人連帶負損害賠償責任。」民法第188條第1項前段固定有明文，然被告中國附醫之受僱人即被告曾鈞宏、黃虹俞對原告等人並不負侵權行為損害賠償責任，原告等人對被告曾鈞宏、黃虹瑜無侵權行為損害賠償請求權存在，已如前述，則被告中國附醫即無庸依民法第188條第1項前段規定，對原告等人負連帶賠償責任，原告等人主張其等得請求被告中國附醫與被告曾鈞宏、黃虹瑜對原告等負連帶賠償責任，於法亦屬無據。八、原告不得依民法第224條、第227條及第227條之1準用同法第 193條第1項、第195條規定，訴請被告中國附醫負不完全給付之損害賠償責任：未按「債務人之代理人或使用人，關於債之履行有故意或過失時，債務人應與自己之故意或過失負同一責任。但當事人另有訂定者，不在此限。」、「因可歸責於債務人之事由，致為不完全給付者，債權人得依關於給付遲延或給付不能之規定行使其權利。因不完全給付而生前項以外之損害者，債權人並得請求賠償。」、「債務人因債務不履行，致債權人之人格權受侵害者，準用第192條至第195條及第197條之規定，負損害賠償責任。」民法第224條、第227 條及第227條之1，固分別定有明文。惟查：被告中國附醫與原告胡蔡明月間固有類似委任之醫療契約存在，惟被告中國附醫之履行輔助人被告曾鈞宏、黃虹瑜就其等為原告胡蔡明月為之醫療行為，並無違反醫療常規之債務不履行情事存在，且原告胡蔡明月於事後發生重度肢殘，生理機能受損與曾鈞宏、黃虹瑜等醫療行為並無因果關係存在，被告中國附醫並無債務不履行致原告胡蔡明月於事後發生重度肢殘，生理機能受損之情事，尚難認被告中國附醫履行醫療契約義務有不完全給付之可歸責性存在。原告主張被告中國附有不完全給付之情形存在，對原告等人應負債務不履行損害賠償責任，亦無可採。九、原告等人對被告等人既均無侵權行為損害賠償請求權及債務不履行損害賠償請求權存在，則原告等人所請求之實際損害額及被告抗辯之消滅時效是否完成等，即無再予贅論之必要，附此載明。十、綜上所述，被告中國附醫就本件醫療債務之履行，並無不完全給付情形，其所僱用之醫療人員即被告曾鈞宏、黃虹瑜無不法過失侵權行致原告胡蔡明月受有損害之情事存在，被告等對原告等人均不負賠償之責。則原告等人對被告等人均無侵權行為損害賠償請求權及債務不履行損害賠償請求權存在，則原告等人分別依據民法第184條第1項、第185條、第188 條第1項，第193條第1項，第195條第1項、第3項、第227條，第227條之1規定，訴請被告等人應分別連帶給付原告等人如訴之聲明所示之金額及遲延利息，均無理由，應予駁回。又原告之訴既經駁回，則其假執行之聲請即失所附麗，應併予駁回。肆、又本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及未經援用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不一一論述，併此敘明。伍、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中華民國 108 年 12 月 9 日民事第四庭法官王金洲以上正本係照原本作成。如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀（須按他造人數附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中華民國 108 年 12 月 9 日書記官林素珍資料來源：司法院法學資料檢索系統