medical judge

特徵	擷取結果	回饋有誤內容
判決字號	臺南高等103年度醫上字第5號
訴訟類型	民事
判決結果	一部勝敗
賠償金額	181900
慰撫金	100000
慰撫金佔總賠償金額之比例%	0.55
原告或上訴人	['國立成功大學醫學院附設醫院', '法定代理人楊俊佑']
原告或上訴人律師	['訴訟代理人王成彬律師']
被告或被上訴人	['蘇王貴玉']
被告或被上訴人律師	['訴訟代理人李季錦律師']
涉訟醫療機構	國立成功大學醫學院附設醫院
涉案醫療機構層	1
是否違反告知義務	是, 原告主張違反告知義務
是否診斷過失	否
是否執行過失	是, 原告主張執行面過失
是否有其他過失	否
是否違反醫療法82條	否
有無鑑定	有
鑑定單位	醫審會

過往案例

請點選「隨機抽出」，本欄位將提供三則過往的案例，提供對照，資料來源為司法院之公開判決書。

特徵擷取 1:

判決字號:橋頭106年醫字第16號

訴訟類型:民事

判決結果:敗訴

賠償金額:0

慰撫金:0

涉訟醫療機構:義大醫療財團法人義大醫院

判決記載 1:

司法院法學資料檢索系統匯出時間：109/09/25 04:40 裁判字號：臺灣橋頭地方法院 106 年醫字第 16 號民事判決裁判日期：民國 109 年 07 月 24 日裁判案由：損害賠償臺灣橋頭地方法院民事判決 106年度醫字第16號原告孫黃繡華訴訟代理人鄭瑞崙律師李幸倫律師上一人複代理人梁家惠律師被告義大醫療財團法人義大醫院法定代理人杜元坤被告高玉憲共同訴訟代理人林慶雲律師鄭翊秀律師上列當事人間請求損害賠償事件，本院於民國109年6月23日言詞辯論終結，判決如下：主文原告之訴及假執行之聲請均駁回。訴訟費用由原告負擔。事實及理由一、原告主張： (一)原告於民國105 年3 月間，因長期背痛至被告義大醫療財團法人義大醫院（下稱義大醫院）求診，經被告高玉憲檢查評估須接受胸椎第11、12節手術始能改善，高玉憲向原告及家屬說明評估狀況及手術風險時，僅告以：「這次開刀不會有問題，不敢說開完手術情況會有多好，但至少會比現在好。」等語，並未提到任何風險，術前檢查亦表示原告骨質疏鬆情形還好、沒有很嚴重，原告及其家屬始同意讓高玉憲進行胸椎第11、12節手術。原告於105 年3 月21日經高玉憲進行「後位骨釘內固定及前位減壓重建手術」（下稱系爭減壓重建手術）時，手術時間從預定4 小時變成8 小時，高玉憲於術後向家屬解釋：「因手術時才發現骨質疏鬆很嚴重，因為要撿很多碎骨頭導致開刀時間延長，血流也很多」，術後翌日即105 年3 月22日早上，才發現原告下半身無力、完全不能動，高玉憲當日診斷為「第11、12胸椎骨折合併神經壓迫術後血腫壓迫致雙下肢無力」，並於當日上午緊急為原告進行「血腫清除手術」，惟術後狀況依然未改善，原告下半身已癱瘓、大小便不能自主至今。嗣於105 年8 月15日，義大醫院院長即法定代理人杜元坤免費為原告進行「脊椎神經重建手術」，原告癱瘓狀況仍未好轉。 (二)高玉憲自承病患骨質情況為嚴重骨質疏鬆不影響手術之骨釘固定融合手術、手術完成約需4 小時，因術中骨質疏鬆造成變形花費時間減壓去除壓迫神經骨頭，其對系爭減壓重建手術前、後之說明矛盾，蓋其術前如判斷正確（骨質疏鬆程度不影響手術），則該手術不應耗費超過預期之4 小時，其執行系爭減壓重建手術過程顯然有疏失，進而造成原告大量失血引發血腫，抑或於執行系爭減壓重建手術過程誤傷原告脊髓神經，造成原告大量失血及不可逆之脊髓傷害。反之，如高玉憲術前誤判原告骨質疏鬆嚴重程度，導致需耗費更多時間處理碎骨頭，手術時間延長約一倍時間，出血量大量提升，凝血因子耗損，而不幸引發血腫併發症。從而，不論是「手術過程有疏失」或「術前誤判原告骨質疏鬆嚴重程度」，均不符合醫療常規而有過失，致原告於系爭減壓重建手術後發生血腫塊壓迫、脊髓神經損傷等不可逆之傷害。高玉憲於系爭減壓重建手術中未做處理減少血流時間及血腫風險，醫審會第一次鑑定報告，亦記載原告雙下肢癱瘓與系爭減壓重建手術有關，足認高玉憲有過失。此外，義大醫院願自行負擔脊椎神經重建手術費用，已默示承認其提供醫療行為具有過失，杜元坤於脊椎神經重建手術前曾向原告家屬表示：「如果原告第一次手術是由他執刀，他應該會作一些處理讓手術過程血流較少，比較不會有血流過多造成血塊問題」、「只要是手術失敗的，都由院長收拾善後」，亦證高玉憲進行系爭減壓重建手術之醫療行為，不符醫療水準，醫療行為確有醫療疏失。原告術後下半身癱瘓與高玉憲之過失醫療行為有相當因果關係，高玉憲應依民法第184 條第1 項前段、醫療法第82條規定負侵權行為損害賠償責任，義大醫院為高玉憲僱用人，應依民法第188 條規定負連帶賠償責任。義大醫院因履行輔助人之醫療過失行為致原告下半身癱瘓，醫療服務之給付不符債之本旨，亦應負不完全給付之債務不履行損害賠償責任。 (三)告知義務以實質說明為必要，高玉憲於進行系爭減壓重建手術前，未向原告及其家屬充分說明執行該手術可能產生之風險及併發症、其他可能解決原告病灶之方式，致原告及其家屬在資訊不充足之情況下，做出盡快手術之錯誤決定，違反醫療法第63條第1 項、第81條、醫師法第12條之1 關於告知義務之規定，原告之女兒孫雅雯故於手術同意書上簽名，仍難認高玉憲已盡說明義務。況原告病情並非達到應立即進行手術之急迫程度，仍有其他保守治療方式可選擇，原告若知悉此等資訊或接受系爭減壓重建手術可能產生嚴重癱瘓後果之風險等資訊，勢必成為原告及其家屬評估是否接受手術之重要指標，高玉憲卻疏未盡到告知說明義務。縱認孫雅雯於手術同意書簽名而生同意效力，然手術同意書並僅記載血腫之併發症，並無記載脊髓缺血、脊髓空洞、脊髓損傷等併發症，縱高玉憲有依手術同意書所載內容告知家屬，可能產生血腫之併發症，但未提及手術後可能發生脊髓損傷等更嚴重且不可逆之併發症，顯然違反告知義務。是以，高玉憲既未盡告知「風險、常發生之併發症及副作用，暨不常發生，但發生可能產生嚴重後果之風險」之義務，致原告家屬無法正確判斷接受手術面臨之風險及併發症，且孫雅雯簽署手術同意書，不生同意效力，即屬侵權行為，高玉憲應負民法第18 4 條第2 項、醫療法第82條損害賠償之責，義大醫院應依民法第188 條連帶賠償。就醫療契約而言，義大醫院之履行輔助人高玉憲違反給付義務，且高玉憲未盡告知義務執行系爭減壓重建手術，與原告發生胸椎脊髓損傷併雙下肢癱瘓之損害，二者間有因果關係，義大醫院應依民法第224 條、第22 7 條規定負債務不履行之損害賠償責任。 (四)原告因本件醫療疏失支出醫療費用新臺幣（下同）176,478 元、看護費用9,974,304 元（包含住院期間看護費用180,00 0 元及出院後平均於命19年之看護費用9,794,304 元），且預估一年約需花費醫療費用150,000 元，以平均餘命19年計算，將來必要醫療費用為2,040,480 元，原告並因下肢癱瘓造成勞動能力減損50% ，自105 年3 月21日至65歲退休時止，尚有10個月工作期間，以每月基本工資20,008元計算，受有勞動能力減損100,040 元。原告因本件醫療過失，造成下肢癱瘓、大小便不能自主，影響生活甚鉅，需長期復健，精神痛苦不堪，併請求精神慰撫金1,500,000 元，與前開項目合計13,791,302元，應由被告連帶負賠償責任。為此，爰依侵權行為及債務不履行之法律關係，提起本件訴訟等語。並聲明：(一)被告應連帶給付原告13,791,302元，及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息；(二)願供擔保請准宣告假執行。二、被告則以： (一)被告高玉憲於105 年3 月17日門診時，已就系爭手術向原告及孫雅雯善盡告知說明義務，說明內容包括但不限於手術的必要性、步驟、風險、成功率，及治療可能預後情況和不進行治療的風險等，經原告於105 年3 月20日表示理解並同意進行系爭手術，委由孫雅雯代原告簽署系爭同意書，此即表示原告理解並同意系爭同意書所載之內容，至於替代治療方式，於門診時已向原告說明可用藥物保守治療等，然原告之病情若接受保守藥物治療，亦會自然造成漸進性下半身無力之癱瘓，是實行系爭手術屬最好的治療方式。另系爭同意書載明手術諸多的風險及併發症，倘高玉憲於門診或手術前未向原告及孫雅雯說明手術相關事宜，或說明與系爭同意書上記載的內容矛盾，孫雅雯豈會於閱讀系爭同意書並簽名聲明「醫師已向我解釋，並且我已經瞭解施行這個手術的必要性、步驟、風險、成功率之相關資訊」，而未詢問醫師相關內容，直接簽署系爭同意書，辦理住院手續，且於隔日即手術當日上午高玉憲查房時亦未向其詢問。如許簽立手術同意書之人，於訴訟中空言醫師未踐行告知義務，且未提出足以推翻文件內容之證據資料，即遽認醫院及醫師違反告知義務，手術同意書存在之必要即蕩然無存，且將再無醫院及醫師願為貧困病患進行高複雜度之手術，人與人間的信賴亦將蕩然無存，不可不慎。 (二)高玉憲為原告施行系爭減壓重建手術具有必要性，手術過程中，已使用止血劑，並補充人工血漿、紅血球濃縮液及新鮮冷凍血漿，於術後置放引流管預防及減少血腫發生，且於術後翌日即105 年3 月22日清晨發現原告發生血腫併發症後，已儘速為原告進行減壓手術，是高玉憲已盡一般專業醫師應盡之注意義務，並無任何不符醫療水準或醫療常規之情事，不得僅因手術結果不符原告之期望，逕認有過失，依醫療法第82條第2 項及第5 項，毋庸負損害賠償責任。又發生血腫併發症，依據醫學文獻記載，發生機率僅約0.1%至0.2%，此為不確定之醫療風險，一旦發生只能儘速移除，且與手術出血量及手術時間長短無涉，而手術中出血量與個別病患是否有慢性疾病、肝功能、血小板數量、凝血功能等有關，與骨質疏鬆程度則無必然關係，至於原告於系爭減壓重建手術失血量為5,600cc ，因原告此時年齡大於60歲，且該手術係屬一複雜性脊椎重建手術，手術時間較長、出血較多，在臨床上腰椎融合手術一般失血範圍即360-7,000 ml之內，故原告出血量至為合理。 (三)義大醫院院長杜元坤從未向原告家屬表示：「如果原告第一次手術是由他執刀，他應該會作一些處理讓手術過程血流較少，比較不會有血流過多造成血塊問題」、「只要是手術失敗的，都由院長收拾善後」等語。杜元坤免費為原告進脊椎神經重建手術，係因原告對於高玉憲進行系爭減壓重建手術、血腫清除手術後之效果非常不滿而向杜元坤申訴，又義大醫院固曾對原告表示願吸收前開三次手術費用以止爭訟，惟此均係為免訟累及考量原告經濟困難之故，不表示高玉憲有任何疏失，義大醫院之陳述或讓步亦因雙方未達成協議而失效。另原告離開義大醫院時有站立之能力，醫師有向原告說要持續復健，但原告堅持要轉院。就醫療費部分，除骨科及復健科外，有其他科別及中醫診所之單據，與本件原告下肢癱瘓關連不明，且非原告之單據應剔除等語，資為抗辯。並聲明：(一)原告之訴駁回；(二)如受不利判決，願供擔保免為假執行。三、兩造不爭執之事項： (一)原告孫黃繡華於105 年3 月間因長期背痛至義大醫院求診，經被告高玉憲檢查評估須接受胸椎第11、12節手術。 (二)原告於105 年3 月21日經被告高玉憲進行「後位骨釘內固定及前位減壓重建手術」，術後翌日清晨發現原告下半身無力，經被告高玉憲診斷為「第11、12胸椎骨折合併神經壓迫術後血腫壓迫致雙下肢無力」，並於當日上午緊急為原告進行「血腫清除手術」。 (三)被告義大醫院院長杜元坤於105 年8 月15日免費為原告進行「脊椎神經重建手術」。 (四)原告曾於惠川醫院、右昌聯合診所住院復建（住院期間為10 5 年11月24日至105 年12月23日），嗣於105 年12月23日至 106 年1 月21日至被告義大醫院住院復健。四、本件之爭點： (一)被告高玉憲有無原告主張之過失醫療行為及違反告知義務？ (二)被告高玉憲是否應對原告負侵權行為之損害賠償責任？如是，原告可請求之項目及金額為若干？又被告義大醫院是否應依民法第188 條第1 項規定負連帶賠償責任？ (三)被告義大醫院是否應對原告負債務不履行之損害賠償責任？如是，原告可請求之項目及金額為若干？五、本院得心證之理由： (一)被告高玉憲有無原告主張之過失醫療行為及違反告知義務？ 1.按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277 條前段定有明文。次按因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任。違反保護他人之法律，致生損害於他人者，負賠償責任。但能證明其行為無過失者，不在此限，民法第184 條第1 項前段及第2 項分別定有明文。侵權行為所發生之損害賠償請求權，以有故意或過失不法侵害他人權利為其成立要件，若其行為並無故意或過失，即無賠償之可言，最高法院49年台上字第2323號裁判要旨參照。又依民法第184 條第1 項前段規定，侵權行為之成立，須行為人因故意過失不法侵害他人權利，亦即行為人須具備歸責性、違法性，並不法行為與損害間有因果關係，始能成立。民法第184 條第2 項前段所謂違反保護他人之法律者，係指以保護他人為目的之法律，亦即一般防止妨害他人權益或禁止侵害他人權益之法律而言；或雖非直接以保護他人為目的，而係藉由行政措施以保障他人之權利或利益不受侵害者，亦屬之。惟仍須以行為人有違反該保護他人法律之行為並其違反保護他人法律之行為與損害之發生間具有相當因果關係為必要。是以，倘行為並無故意或過失，或行為與損害之間無相當因果關係者，均無從令行為人負侵權行為損害賠償責任。原告主張被告涉有侵權行為及債務不履行情事，仍應由原告應就發生侵權行為等有利於己之事實，負舉證責任。 2.高玉憲有無過失醫療行為部分：原告主張：高玉憲於系爭減壓重建手術如判斷正確（骨質疏鬆程度不影響手術），則該手術不應耗費超過預期之4 小時，其執行系爭減壓重建手術過程顯然有疏失，造成原告大量失血引發血腫，抑或於執行系爭減壓重建手術過程誤傷原告脊髓神經，造成原告大量失血及不可逆之脊髓傷害。反之，如高玉憲術前誤判原告骨質疏鬆嚴重程度，導致需耗費更多時間處理碎骨頭，手術時間延長約一倍時間，出血量大量提升，凝血因子耗損，而不幸引發血腫併發症。高玉憲於系爭減壓重建手術中未做處理減少血流時間及血腫風險，醫審會第一次鑑定報告，亦記載原告雙下肢癱瘓與系爭減壓重建手術有關，足認高玉憲有過失等語。然查： (1)本院就原告骨質疏鬆程度能否進行系爭減壓重建手術、高玉憲有無評估骨質疏鬆嚴重程度、實施手術過程是否符合醫療常規或醫療水準、有無妥適處置預防血腫併發症等節，囑託衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定結果，鑑定意見認：(1)原告屬老年骨質疏鬆症，其第11、12胸椎有嚴重壓迫性骨折，且有脊髓壓迫現象，臨床上又合併兩下肢無力，因此符合施行系爭減壓重建手術之適應症。(2)依病歷紀錄，高醫師施行系爭減壓重建手術前，於105 年3 月17日藉由安排骨質密度檢查（BMD ），結果其脊椎-1.4、股骨-2.6，即已知骨質疏鬆症之嚴重程度。(3)105 年3 月21日高醫師施行系爭減壓重建手術，第一階段先將鋼釘固定至第9 、第10 胸椎及第1 、2 、3 、4 腰椎。第二階段再進行前位減壓重建手術，以多節鋼釘固定是對骨質疏鬆的病人減壓固定之必備手術，其手術過程符合醫療常規。(4)高醫師施行系爭減壓重建手術過程中，已使用止血劑（Transarmin) ，並補充人工血漿、紅血球濃縮液及新鮮冷凍血漿，且於術後置放引流管，以預防血腫塊併發症等語在卷，有醫審會第一次鑑定書可稽（見本院醫字卷一第181 頁背面至182 頁），依前開內容可知，高玉憲應已評估原告骨質疏鬆程度，並無誤判情形，並擇定適宜之治療方法，執行系爭減壓重建手術過程並無疏失，且已採取預防血腫塊併發症之醫療處置行為。 (2)就原告主張被告於進行系爭減壓重建手術過程，因手術疏失造成原告脊髓神經元受損，導致不可逆之下半身癱瘓等語，經囑託國立成功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）鑑定結果，鑑定意見認定：依病歷記載，高玉憲醫師於105 年3 月21日手術後發現病人下肢癱瘓，105 年3 月22日緊急再度手術。手術記錄發現手術部位有大量硬腦膜外血塊。脊髓缺血及損傷應是血塊壓迫造成。手術後出血造成硬腦膜外血塊造成脊體損為手術可能發生之併發症，實難據以認定高玉憲醫師執行手術過程有疏失等語明確（見本院醫字卷二第226 至227 頁），依此亦無從認定高玉憲施行系爭減壓重建手術過程有疏失。 (3)關於原告主張被告執行系爭減壓重建手術過程有疏失，造成原告大量失血引發血腫部分，其係陳稱：伊體重48公斤，無凝血功能異常，體內血液重量約3,692cc ，接受系爭減壓重建手術過程中，失血高達5,600cc ，遠高於體內血液量，出血量過大，致凝血因子嚴重耗損，形成大量血腫塊壓迫導致下半身癱瘓，被告於手術過程造成大量失血5,600cc ，顯不合理，有明顯過失等語。然關於失血量之爭議，經本院再次囑託醫審會鑑定結果，醫審會第二次鑑定書載明：(1)一般脊椎手術預期之失血量，可因病人年齡、術前原有疾病如肝硬化、腎功能不良及血液凝固不良等疾症而異。且手術節段越多、手術步驟越廣泛、手術時間越長，則失血量就越多。預期失血量可由100 毫升至上千毫升皆有可能。(2)105 年3 月 21日高醫師施行兩階段手術，第一階段手術，從第9 、10胸椎，第1 、2 、3 、4 腰椎等多節行釘棒固定，並行椎板減壓後，再施行第二階段，第10胸椎至第1 腰椎行椎間盤切除併第11、12胸椎椎體移除術，並於第10胸椎至第1 腰椎間置入人工椎體融合椎籠手術，手術時間自15 : 45 至23:00 ，長達7 小時又15分鐘。此兩階段手術的確是相當複雜且風險較高之脊椎手術，如此複雜且多節段手術，難以評估合理失血量等語在卷（見本院醫字卷二第138 頁），原告雖主張醫審會第二次鑑定意見不完備，僅泛稱100 毫升至上千毫升皆有可能，未針對本件病人情況為具體評估，未引用數據等語，然醫療行為過程、結果本具有難以完全預測之特性，並非人人皆同，條件相同之人亦非必然發生相同結果，醫審會前開鑑定意見已說明於手術過程中手術節段等影響失血量多寡之諸多因素，可知手術失血情形並非單純以病人年齡、體重即可推論概之，醫審會並已說明因系爭減壓重建手術複雜且多節段，因而難以評估合理失血量，尚難認其鑑定意見有何不完備而不可採信之處。再者，本院再依原告聲請就合理失血量等事項囑託成大醫院鑑定結果，則認定：根據文獻，有植入物之腰椎融合手術可能失血量約1,500 mL (範圍360-7, 000 mL )。原告因脊椎壓迫性骨折併前彎變形及脊髓壓迫接受前位減壓重建及後位長節骨釘內固定融合手術，屬於脊椎手術過程中困難且較高風險之手術，因此術中可能有較高量之出血，依據上述文獻資料為可能之失血量範圍。手術中有各種狀況，皆可能造成較多失血，依據病歷紀錄無法完全確定失血量5,600cc 之原因等語，有成大醫院病情鑑定報告書可稽（見本院醫字卷二第225 頁），與醫審會第二次鑑定意見並無相悖，另就失血量達5,600cc 部分，成大醫院鑑定意見亦已說明因手術中有各種狀況，皆可能造成較多失血，依據病歷紀錄無法完全確定失血量5,600cc 之原因（見本院醫字卷二第225 頁），可知即便在個案手術中，仍難以明確預測手術過程失血量之數值或失血量高低之明確原因，考量前述諸多影響因素，原告接受系爭減壓重建手術雖有失血高量之情形，然仍難認定為顯不合理，亦不足推認係因高玉憲於手術過程中有疏失造成，自難以原告失血量作為高玉憲有過失行為之認定。 (4)原告雖又主張成大醫院鑑定報告未針對原告身高體重具體個案判斷失血量是否合理，僅泛稱失血量在文獻範圍內，然該文獻為2004年著作，不符合現在醫療水準；又醫審會第二次鑑定報告提及12小時內馬上施行血腫移除術，神經就可以恢復，本件在系爭減壓重建手術後10小時即施行血腫移除術，原告神經並未恢復，鑑定報告未說明是否有其他原因造成脊髓損傷，應請成大醫院補充鑑定或由鑑定人到庭說明等語。然關於失血量之說明，成大醫院與醫審會鑑定意見業經說明如前，難認有何不可採信之處，且醫審會第二次鑑定報告鑑定意見第（二）點係記載：「…術後12小時內即施行血腫塊移除及減壓手術，神經壓迫症狀多可完全恢復…」，可知12 小時內施行血腫移除術，雖多數可恢復，但並非必然可完全恢復神經壓迫症狀，而關於被告之過失行為事實，屬原告主張舉證範疇，且成大醫院就原告所聲請鑑定事項已說明：脊髓缺血會造成脊髓內神經元損傷，大範圍脊髓損傷及造成脊髓空洞，依手術紀錄認脊髓缺血及損傷應是血塊壓迫造成，脊椎手術後血塊造成出血造成硬腦膜外血塊壓迫脊髓造成脊髓損傷為手術可能發生之併發症等內容（見本院醫字卷二第 226 至227 頁），並非未予鑑定說明，況醫療行為或手術結果或成效，顯非百分之百所能預期，可能有諸多原因交互影響造成個案差異之結果，尚難期待能百分之百確認特定原告脊髓神經損傷原因，亦非必然即可推認係因醫師手術疏失造成，自難認有再予補充鑑定必要，是原告聲請再就前開事項鑑定或調查，尚無必要，併此敘明。 (5)醫審會第一次鑑定書，固記載原告雙下肢癱瘓與系爭減壓重建手術有關，與血腫清除手術無關等語（見本院醫字卷一第 182 頁背面），惟並非等同認定於醫師於手術過程中之醫療行為有疏失。依前開說明，已難認高玉憲有因手術疏失導致原告大量失血或脊髓損傷之行為，亦無誤判原告骨質疏鬆程度之情形，況就原告雙下肢無力原因、與高玉憲之醫療行有無關連等節，已另囑請醫審會鑑定並出具意見認定：病人術後雙下肢無力原因很多，接受本案手術導致血腫塊壓迫僅為原因之一，另亦可能合併有脊髓多年因壓迫性骨折，致脊髓本身血液循環已有缺失，加以血腫塊發生而導致雙下肢無力，病人原有血液循環不良，與高醫師之醫療行為無關連，高醫師已施行更廣泛之椎版切除減壓並移除血腫塊，此等減壓手術符合醫療常規及水準等語明確（見本院醫字卷一第182 頁），自難以原告雙下肢癱瘓與系爭減壓重建手術有關，逕認高玉憲於系爭減壓重建手術過程有疏失。 (6)至原告另以：義大醫院願自行負擔脊椎神經重建手術費用，默示承認其提供醫療行為具有過失，杜元坤於脊椎神經重建手術前曾向其家屬表示：「如果原告第一次手術是由他執刀，他應該會作一些處理讓手術過程血流較少，比較不會有血流過多造成血塊問題」、「只要是手術失敗的，都由院長收拾善後」，亦證高玉憲進行系爭減壓重建手術之醫療行為，不符醫療水準，醫療行為確有醫療疏失等語，然義大醫院是否免除脊椎神經重建手術之醫療費用，係醫院經營者之考量，杜元坤縱曾陳述上開內容，亦僅為其個人意見，且依原告病況雖非成功案例，然此均不足以作為醫師執行醫療行為有無過失之認定，原告執此推認高玉憲有前述醫療過失行為，殊無可採。 3.高玉憲有無違反告知義務部分： (1)按醫療機構實施手術，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併發症及危險，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書，始得為之。但情況緊急者，不在此限。醫療機構診治病人時，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應，醫療法第63條第1 項、第81條分別定有明文。又按醫師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應，亦為醫師法第12條之1 所明定。前開規定立法本旨係以醫療乃為高度專業及危險之行為，直接涉及病人之身體健康或生命，病人本人或其家屬通常須賴醫師之說明，方得明瞭醫療行為之必要、風險及效果，故醫師為醫療行為時，應詳細對病人本人或其親屬盡相當之說明義務，經病人或其家屬同意後為之，以保障病人身體自主權。而認定醫師有無說明義務，應視該醫療資訊是否為具體病患所重視，且為醫師所能預見者決之，倘病情變化之機率極微，且其發生為醫學上難以預見者，應認為醫師不負說明義務。又所謂告知說明義務，當以實質說明為必要，若未為實際之告知說明，徒令病人或其家屬在同意書上自為簽名，尚難認已盡告知說明之義務；惟此非表示書面之說明或同意均無效力，仍應視個案客觀具體情形，如履行告知說明義務時之說明方式、內容，復參酌病患本人或其親屬之智識程度、理解能力，暨對個別醫療行為之瞭解程度等，以定其效力，且告知說明之內容，亦非謂醫師或醫療機構就各項枝節均應為詳細之說明，而應僅限於與自主決定權之行使間有重要關連部分，以維醫病間權益之平衡。 (2)原告主張：高玉憲於進行系爭減壓重建手術前，未向原告及其家屬充分說明執行該手術可能產生之風險及併發症、其他可能解決原告病灶之方式，亦未告知其他保守治療方式可選擇，孫雅雯於手術同意書上簽名，仍難認高玉憲已盡說明義務。手術同意書僅記載血腫之併發症，未記載脊髓缺血、脊髓空洞、脊髓損傷等併發症，縱高玉憲有依手術同意書所載內容告知家屬，可能產生血腫之併發症，但未提及手術後可能發生脊髓損傷等更嚴重且不可逆之併發症，違反告知義務等語。查醫審會第一次鑑定書已載明：本案病人於術前即有兩下肢無力多年，經X 光及磁振造影檢查，結果顯示第11、 12胸椎有嚴重壓迫性骨折，且有脊髓壓迫情形，臨床上又合併兩下肢無力，因此符合施行系爭減壓重建手術之適應症等語（見本院醫字卷一第181 頁），且經本院詢問原告有無其他治療方式，醫審會第二次鑑定書鑑定意見則認定：病人主訴為腰背疼痛駝背變形併雙下肢無力多年，…，背痛部分或可能考慮灌骨水泥之椎體成形術，但病人第11、12胸椎嚴重骨折變形，椎體成形術成效可能不彰，亦有骨水泥外溢風險，且單純僅灌骨水泥之椎體成形術無法改善神經壓迫導致的下肢無力症狀，因此施行固定及減壓手術為合理之醫療處置，如病人未接受系爭手術，可能導致脊椎變形惡化，背痛或下肢無力症狀加劇等語（見本院醫字卷二第137 至138 頁），足認依原告病況施行系爭減壓重建手術為合理之醫療處置，倘未施行系爭減壓重建手術，病情持續惡化加劇，尚難認有其他適宜之替代醫療方式可治療原告病灶。原告主張高玉憲未告知其他治療方式，尚不足以作為其有違反告知義務之認定。 (3)證人即原告女兒孫雅雯固證稱：決定接受系爭減壓重建手術前，醫師並未告知手術相關風險及可能遇到的併發症或其他問題，他只說怕手術時血流會比較多，其實也不用擔心，醫院血庫備血還滿豐富，說這點不用擔心，並說現在醫學那麼發達，他做過這類似手術也很多。手術同意書是伊簽名，簽名前有看過內容，當時只有護士在，沒有詢問醫師問題，門診時只有說一些手術步驟，其他風險都沒有提到，伊有問醫師會有什麼風險，因醫師的態度覺得這是一件很簡單的手術，所以伊跟原告很快決定要趕快開刀等語（見本院醫字卷一第48至49頁），然高玉憲於手術前已交付手術同意書與孫雅雯簽署，手術同意書上明載記載疾病名稱、建議手術名稱及建議手術原因，第二點醫師之聲明欄業已勾選需實施手術之原因、手術步驟與範圍、手術之風險及成功率、輸血之可能性，手術併發症及可能處理結果，不實施手術可能之後果及其他可替代之治療方式、預期手術後，可能出現之暫時或永久症狀，第三點病人之聲明欄已載明：「1.醫師已向我解釋，並且我已經瞭解施行這個手術的必要性、步驟、風險、成功率之相關資訊。2.醫師已向我解釋，並且我已經瞭解選擇其他治療方式之風險。3.醫師已向我解釋，並且我已經瞭解手術可能預後情況和不進行手術的風險。…。5.針對我的情況、手術之進行、治療方式等，我能夠向醫師提出問題和疑慮，並已獲得說明。…。7.我瞭解這個手術可能是目前最適當的選擇，但是這個手術無法保證一定能改善病情。」等文字，並由孫雅雯於105 年3 月20日簽名（見本院審醫卷第40 頁），後附之骨科一般手術說明亦記載部分患者可能發生以下之副作用及併發症（0.5% -1.2%）：(一)血腫（見本院審醫卷第41頁），證人所為證述與前開文書內容完全相悖，然證人與原告為母女，原告於本件訴訟期間就告知義務本已與被告為相反之主張，證人亦證稱：簽名前有手術同意書閱覽內容，知悉病人之聲明(1)至(7)所載事項之內容，有讀到骨科一般手術說明副作用及併發症血腫的部分等語（見本院醫字卷一第48、50頁），前開手術同意書、骨科一般手術說明書內容，亦非以繁雜艱澀之醫學專有名詞堆疊敘述，應為證人所能理解，而依前開說明可知，原告接受系爭減壓重建手術較為複雜，非小手術，原告年長行動不便，看診住院當由晚輩偕同，衡情難以想像於門診或住院手術前醫師完全未告知病人或其家屬任何資訊、家屬亦未為任何詢問，尚難逕以採認證人前開證言即為被告不利認定。 (4)原告雖又主張：孫雅雯簽立手術同意書係護士交付，醫師不可能為說明，且未告知或記載可能發生脊髓損傷之併發症等語，然查，證人孫雅雯證稱：手術同意書係於原告住院前簽的等語（見本院審醫卷第51頁），而原告係於105 年3 月20 日住院，堪認手術同意書係於同日住院前簽立，卷附之原告入院記錄業已記載：「Pre-operation adequate communica tion with patient and family」（術前與病患及家屬充分溝通討論）、手術方式簡介等事項（見本院醫字卷二第189 頁），自難以護士交付手術同意書，即逕認被告未為口頭告知說明，證人孫雅雯既於手術同意書簽名，應認其對於手術同意書所載事項已有瞭解，並表明同意，而對於系爭手術之步驟、風險、併發症等相關資訊，於手術前已有相當理解，原告於訴訟時主張被告未曾為任何資訊告知，尚難憑採。又骨科一般手術說明書關於副作用及併發症雖未記載脊髓損傷，然脊椎術後發生血腫併發症之發生率為0.1-0.2%，脊椎手術後出血造成硬腦膜外血塊壓迫脊髓造成脊髓損傷文獻記載發生率為0.1-3%，有醫審會第一次鑑定書、成大醫院病情鑑定報告書可稽（見本院醫字卷一第182 頁、卷二第227 頁），脊髓損傷之發生率更低於血腫發生率，縱醫師未告知此併發症之資訊，臨床實務尚難期待醫師鉅細靡遺將所有可能產生、文獻曾記載或發生率甚低之副作用或併發症全數告知，本院綜合前開各項說明，認原告主張高玉憲未盡告知說明義務，尚難憑採。 (二)被告高玉憲是否應對原告負侵權行為之損害賠償責任？如是，原告可請求之項目及金額為若干？又被告義大醫院是否應依民法第188 條第1 項規定負連帶賠償責任？依上開說明，本件尚難認高玉憲有違反告知義務或原告所指過失醫療行為，核與民法第184 條第1 項前段、第2 項所定要件未合，亦無從令其依醫療法第82條負賠償之責，故原告主張高玉憲應對其負侵權行為之損害賠償責任，洵屬無據。又民法第188 條規定之僱用人責任，性質上係代受僱人負責，具有從屬性，亦須以受僱人成立侵權行為負有損害賠償責任為前提，高玉憲既未成立侵權行為，義大醫院自無須依民法第188 條規定負連帶賠償責任，原告主張之損害賠償項目及金額，亦無再予審酌必要。 (三)被告義大醫院是否應對原告負債務不履行之損害賠償責任？如是，原告可請求之項目及金額為若干？按債務人之代理人或使用人，關於債之履行有故意或過失時，債務人應與自己之故意或過失負同一責任。次按因可歸責於債務人之事由，致為不完全給付者，債權人得依關於給付遲延或給付不能之規定行使其權利。因不完全給付而生前項以外之損害者，債權人並得請求賠償。債務人因債務不履行，致債權人之人格權受侵害者，準用第192 條、第195 條及第197 條之規定，負損害賠償責任，民法第224 條、第227 條、227 條之1 分別定有明文。是以，債務人係以其代理人或使用人，就債之履行有故意、過失致生損害，始負債務不履行損害賠償責任。原告雖主張義大醫院應依民法第227 條負損害賠償之責，然高玉憲並無原告主張之過失行為，業經審認如前，即無從令義大醫院負擔債務不履行之損害賠償責任，故原告另依債務不履行之法律關係，請求義大醫院賠償其所受損害，亦無理由。六、綜上所述，本件原告依侵權行為及債務不履行之法律關係，請求被告應連帶給付原告13,791,302元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息，為無理由，應予駁回。又原告之訴既經駁回，其假執行之聲請亦失所附麗，應併予駁回。七、本件事證已臻明確，兩造其餘陳述及攻擊防禦方法核與判決結果不生影響，爰不逐一論述，附此敘明。八、據上論結，本件原告之訴為無理由。依民事訴訟法第78條，判決如主文。中華民國 109 年 7 月 24 日醫事法庭法官周佳佩以上正本係照原本作成。如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由（須附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中華民國 109 年 7 月 24 日書記官許婉真資料來源：司法院法學資料檢索系統

特徵擷取 2:

判決字號:臺中高等106年度醫上字第8號

訴訟類型:民事

判決結果:敗訴

賠償金額:0

慰撫金:0

涉訟醫療機構:中國醫藥大學附設醫院

判決記載 2:

臺灣高等法院臺中分院民事判決 106年度醫上字第8號上訴人王昱奇法定代理人王又功訴訟代理人賴盈志律師被上訴人中國醫藥大學附設醫院法定代理人周德陽訴訟代理人徐盛國律師上列當事人間請求履行契約等事件，上訴人對於民國106年7月26 日臺灣臺中地方法院105年度訴字第1810號第一審判決提起上訴，本院於106年10月24日言詞辯論終結，茲判決如下：主文上訴駁回。（原判決主文第一項更正為：上訴人應自門牌號碼臺中市北區五常里13鄰學士路2號建物內之H8-162號病床遷出，並騰空返還被上訴人。）第二審訴訟費用由上訴人負擔。事實及理由壹、程序方面按不變更訴訟標的，而補充或更正事實上或法律上之陳述者，非為訴之變更或追加。民事訴訟法第256條定有明文。查被上訴人原起訴聲明請求：上訴人應自門牌號碼臺中市北區五常里13鄰學士路2號建物遷出，並應將上開建物內之H8-16 2號病床騰空返還予被上訴人；嗣於本院民國106年10月24日言詞辯論期日當庭更正聲明為：上訴人應自門牌號碼臺中市北區五常里13鄰學士路2號建物內之H8-162號病床遷出，並騰空返還被上訴人（見本院卷第61頁正、反面）。經核被上訴人此部分所為，係於不變更訴訟標的之前提下，所為聲明之補正，尚無涉訴之變更問題，合先敘明。貳、兩造主張一、被上訴人主張：上訴人於98年5月25日前來伊醫院急診室就診，同年5月26日接受剖腹探查手術，同年5月27日接受乙狀結腸切除及肛門造廔口手術，同年6月4日接受氣管切開造口手術及腹壁縫合手術與耳膜切開術併放置中耳通氣管，狀況穩定後，於同年6月16日轉至呼吸照護中心，經成功脫離呼吸器，目前仍於外科普通病房住院8年多，上述病情已手術治療完成，經主治醫師及專科醫師會診後，目前病情穩定，無需外科處置；至於上訴人缺氧性腦病變，則需長期照護。經伊於102年12月10日以院醫行字第1020014659號函（下稱系爭函文）通知上訴人之父親即訴外人王百祿辦理出院手續，建議轉入護理之家或慢性照護中心，其均未辦理。上訴人既已無住院之必要，伊乃再於兩造間之另案訴訟即原法院 103年度醫字第19號事件審理中以103年10月16日民事陳報狀送達為終止兩造醫療契約之意思表示，則兩造間之醫療委任契約自已經終止，上訴人已無再行居住於伊醫院設於臺中市北區五常里13鄰學士路2號建物（下稱系爭建物）內之H8-16 2號病床（下稱系爭病床）之權利。伊醫院嗣於106年6月5日再次就上訴人之病情進行會診，經主治醫師會診神經科醫師後，確認上訴人目前已無住院之必要，應轉至慢性照護機構。而上訴人既已無住院之必要，伊除已通知上訴人辦理出院手續外，並於原審再次以106年6月26日民事辯論意旨二狀繕本之送達作為終止兩造醫療契約之意思表示，則兩造間之醫療委任契約自已經終止，上訴人已無再行居住於系爭病床之權利等情，爰依醫療法第75條第3項及醫療契約之法律關係終止兩造之醫療契約關係後，依民法第767條及962條之規定，求為命上訴人應自臺中市北區五常里13鄰學士路2號建物內之H8-162號病床遷出，並騰空返還被上訴人。原審判決上訴人敗訴，上訴人聲明不服，提起上訴。並答辯聲明：上訴駁回。二、上訴人則以：兩造間之醫療法律關係，屬於醫病關係，醫療法為特別規定，是應優先適用醫療法，醫療法未規定時，始適用其他法律之規定。而依醫療法第1條、第60條、第73條、第75條規定之立法意旨，可知醫療契約之性質屬強制且具公法上義務，醫療院所應依行善原則，忠實建議病人應轉診或接受其他較妥適之治療，基於病患自主權之尊重，及病患與醫療提供者間之信賴關係，病患原則上有任意終止醫療契約之權利，然而醫師則不具隨時終止醫療契約之權利，亦無病患拒絕出院之法律效果。又被上訴人醫院為特約醫事服務機構，並與衛生福利部中央健康保險署（下稱中央健康保險署）簽署有全民健康保險特約醫事服務機構合約，依中央健康保險署103年3月24日健保醫字第1030003655號函釋（下稱系爭中央健康保險署函釋）內容，被上訴人醫院依法並無強制上訴人出院之權利。況伊前於98年5月25日17時許前往被上訴人醫院急診時，被上訴人醫院未即時針對伊之敗血症之病灶積極處理，未依債之本旨提出給付致給付遲延，則伊原有疾病因延誤治療而未改善，繼續惡化，陸續出現併發症，造成醫療傷害，被上訴人醫院之醫療行為顯係不依債務本旨之醫療侵權行為，被上訴人醫院債務不履行，併存瑕疵給付及加害給付之情形，故被上訴人醫院終止醫療契約不合法，兩造間之醫療契約繼續存在，則被上訴人醫院依法並無強制伊出院之權利等語，資為抗辯。並上訴聲明：(一)原判決廢棄。(二)被上訴人在第一審之訴駁回。參、本件經兩造於原審整理並協議簡化爭點如下：一、兩造不爭執之事項（本院採為判決之基礎）： (一)上訴人於98年5月25日前至被上訴人醫院急診室就診，同年5 月26日接受剖腹探查手術，同年5月27日接受乙狀結腸切除及肛門造廔口手術，同年6月4日接受氣管切開造口手術及腹壁縫合手術與耳膜切開術併放置中耳通氣管，狀況穩定後，於同年6月16日轉至呼吸照護中心，經成功脫離呼吸器，目前仍於外科普通病房住院8年多。 (二)被上訴人醫院於102年12月10日以系爭函文通知上訴人之父王百祿及李曉玫辦理出院手續，建議轉入護理之家或慢性照護中心（見原審原證一），其等均未辦理。 (三)被上訴人於兩造間之另案訴訟即原法院103年度醫字第19號事件審理中，曾再以103年10月16日民事陳報狀送達作為終止兩造間醫療契約之意思表示。二、兩造爭執事項： (一)被上訴人訴請上訴人辦理出院，應如何適用醫療法第60條、第73條、第75條第3項之規定？ (二)上訴人得否依系爭中央健康保險署函釋內容拒絕辦理出院？ (三)被上訴人就兩造間之醫療契約有無上訴人所主張可歸責於被上訴人醫院或所屬醫療人員之不完全給付（瑕疵給付及加害給付）情事？上訴人可否以此不完全給付拒絕辦理出院？ (四)被上訴人得否終止兩造間之醫療契約？若可，其依據為何？ (五)被上訴人依民法第767條及第962條之規定，請求上訴人自系爭建物內之系爭病床遷出，並騰空返還被上訴人（即訴請上訴人自被上訴人醫院出院），是否有理由？肆、本院得心證之理由一、被上訴人主張：伊已依法終止兩造間之醫療委任契約等語；惟為上訴人所否認，並以前揭情詞置辯。經查： (一)按醫療契約係醫師或醫院提供特殊之醫療技能、知識、技術與病患，為之診治疾病，所訂立之契約，是醫療契約係受有報酬之勞務契約，其性質類似有償之委任關係（最高法院97 年度台上字第1000號判決意旨參照），故醫療契約得類推適用民法委任契約。又醫療契約成立後，醫療機構固負有診斷治療義務，但此診療義務，非負有完全治癒病人病症之義務，而係依據病人病症盡其所能之治療義務，與買賣、消費借貸等須交付物品或金錢等一定結果之結果債務，本屬有別；且醫療行為具有高度之專業性、裁量性及不確定性，病患通常無從預知醫療給付之細節，醫療機構囿於病患之病情個別專屬性，亦難於締約時即確定給付內容，醫病雙方既非約明特定診療結果，僅須就約定事項為處理，即屬履行債務，無須擔保該醫療工作完成或其診療之效果。 (二)再按「為促進醫療事業之健全發展，合理分布醫療資源，提高醫療品質，保障病人權益，增進國民健康，特制定本法。本法未規定者，適用其他法律規定」、「醫院、診所遇有危急病人，應先予適當之急救，並即依其人員及設備能力予以救治或採取必要措施，不得無故拖延」、「醫院、診所因限於人員、設備及專長能力，無法確定病人之病因或提供完整治療時，應建議病人轉診。但危急病人應依第60條第1項規定，先予適當之急救，始可轉診」、「病人經診治並依醫囑通知可出院時，應即辦理出院或轉院」。醫療法第1條、第 60條第1項、第73條第1項、第75條第3項分別定有明文。可知醫療契約性質兼屬強制且具公法上義務，醫療院所應依行善原則，忠實建議病人應轉診或接受其他較妥適之治療，基於病患自主權之尊重，及病患與醫療提供者間之信賴關係，病患原則上有任意終止醫療契約之權利，然而醫院則不具隨時終止契約之權利，此乃係因醫院所受委任處理者，為病患之生命、身體與健康等人格法益，倘醫院於治療進行中任意終止醫療契約，對於病患生命、身體與健康法益將造成重大不利益，自不應一概類推適用民法第549條第1項得隨時終止委任契約之規定，但此並非意謂醫院絕無終止醫療契約之權利。至醫院得於何時終止醫療契約？自應依據醫療契約之目的，斟酌誠信原則與公序良俗判斷之，而在醫院無法繼續診治病人時，須於病患無危急之情況下，預先通知，給予病患充分時間找尋替代之醫療或照護提供者，而後始能依醫療法第75條第3項通知辦理出院或轉院而終止醫療契約，病患應即辦理出院或轉院，俾使醫療資源得以有效利用。 (三)查上訴人於98年6月16日轉至被上訴人醫院呼吸照護中心，經成功脫離呼吸器，目前仍於被上訴人醫院外科普通病房住院8年多，被上訴人醫院於102年12月10日以系爭函文通知上訴人之父王百祿及李曉玫辦理出院手續，建議轉入護理之家或慢性照護中心，此為兩造所不爭執；被上訴人醫院嗣於 106年6月5日再次就上訴人之病情進行會診，經主治醫師會診神經科醫師後，確認上訴人目前已無住院之必要，建議應轉至慢性照護機構，但為上訴人之家屬所拒絕，均已如前述。然依上揭說明，醫療行為具有高度之專業性、裁量性及不確定性，且醫院於醫療契約所負之醫療債務，僅係為克服疾病之手段而實施之「手段債務」，非為達特定結果獲予治癒之「結果債務」，除賦予醫師對於醫療行為於不違反醫學常識，且經醫界公認為合理之方法有自由、任意判斷或選擇餘地外，對於醫療相關事務於符合裁量範圍內亦可自由、任意或決定，則依被上訴人於系爭函文說明一所載「病患王昱奇於98年5月25日前來本院（即被上訴人醫院）急診室就診… …上述第一至第四項的病情已手術治療完成，經主治醫師及專科醫師會診後，目前病情穩定，無需外科處置。另第五項缺氧性腦病變，則需長期照護」等情（見原審卷一第3頁）；復參諸系爭鑑定報告所載：「病人在手術切除乙狀結腸後，病情也逐漸獲得穩定，代表手術去除感染病灶，已達到治療效果」之鑑定結果（見本院卷第54頁），及上訴人住院病程記錄暨會診回覆單所載被上訴人醫院於106年6月5日再次就上訴人之病情進行會診結果（見原審卷二第33至37頁）；並參考被上訴人所提出上訴人最近一年之病歷資料與被上訴人之陳報狀顯示，針對上訴人目前之病況，被上訴人醫院係予以支持性治療（例如：管灌餵食、點滴補充營養等），上訴人並不需依賴醫療設備維生等情以觀，足徵被上訴人醫院於上訴人住院期間已持續給予相當之治療及照護，並已合理判斷其適度完成其醫療債務。至於上訴人之缺氧性腦病變係被上訴人醫院無法繼續積極診治，屬需長期照護之情形；況上訴人目前病情穩定並已轉入外科普通病房，已非病況危急之病人。據此，被上訴人醫院自得預先通知上訴人或上訴人之家屬，並給予上訴人之家屬充分時間找尋替代照護提供者，而後始能在合於醫療法第75條第3項規範下終止醫療契約。另被上訴人醫院於102年12月10日寄發系爭函文，雖僅預先通知上訴人及其家屬應於文到7日內前來被上訴人醫院辦理出院手續，未給予上訴人及其家屬充分時間找尋替代照護提供者；然被上訴人嗣於兩造間之另案訴訟即原法院103年度醫字第19號事件審理中，再以103年10月16日民事陳報狀繕本送達為終止兩造間醫療契約之意思表示，並至遲於該事件103年11月5日審理時，經上訴人於該事件之共同訴訟代理人收受無誤等情，此有原法院103年度醫字第19號判決書可稽（見原審卷一第92頁），復為兩造所不爭執，堪認被上訴人醫院自102年12月10日預先通知上訴人及其家屬辦理出院時起至該民事陳報狀繕本於103年11月5日送達上訴人止，期間已達10個多月，基於誠實信用原則，即可謂充分給予上訴人及其家屬時間找尋替代之照護，故被上訴人醫院以上開民事陳報狀繕本送達為終止醫療契約之意思表示時，即於103 年11月5日業已合法發生終止兩造醫療契約之效力。二、至於上訴人辯稱：依醫療法第1條、第60條、第73條、第75 條規定之立法意旨，醫師不具隨時終止醫療契約之權利，亦無病患拒絕出院之法律效果等語。然而上訴人所援引該等規定之條文，前已敘明詳盡，可知在醫療提供者決定病患已無繼續治療之必要，或病患拒絕配合醫療行為，甚至病患必須轉診，而由醫療提供者合法終止醫療契約時，病患即無請求該醫院繼續治療之權利，此由93年4月28日修正醫療法增訂第75條第3項規定之立法理由謂：「病人可出院者，應即辦理出院或轉院，俾使醫療資源得以有效利用」等語即明。故上訴人此部分所辯，尚屬無據，難以採信。三、上訴人再辯稱：依系爭中央健康保險署函釋內容，被上訴人依法並無強制伊出院之權利等語。惟查： (一)按法官依據法律獨立審判，憲法第80條載有明文。各機關依其職掌就有關法規為釋示之行政命令，法官於審判案件時，固可予以引用，但仍得依據法律，表示適當之不同見解，並不受其拘束（大法官會議釋字第216號解釋意旨參照）。次按全民健康保險為強制性之社會保險，於保險對象在保險有效期間，發生疾病、傷害或生育事故時，保險醫事服務機構應提供門診或住院診療等保險醫療服務，惟保險人對保險對象於住院治療經診斷並通知出院而繼續住院之部分，則不予保險給付，全民健康保險法第1條第2項、第40條第1項、第 53條第1款定有明文。準此，保險對象與醫事服務機構間之關係，應為一種公私法併行之法律關係，亦即在此醫療給付關係中，除了基於健保基礎關係成立之公法關係外，當事人（醫療機構與病患）之間仍循典型求診模式另成立一平行私法醫療契約，且該私法醫療契約之內涵在相關範圍內受到公法關係影響。換言之，基礎之醫療關係仍是由私法來規範，僅全民健保關係所及部分屬公法性質，倘病患經住院治療經診斷並通知出院時，依上揭規定，就繼續住院之部分，不予全民健保之保險給付，則當事人間就繼續住院之部分之醫療關係僅由私法與醫療法來規範，而無全民健康保險法之適用。 (二)再者，系爭中央健康保險署函釋說明第四項係記載：「為避免影響醫病關係及病人權益，無論為出院、轉院或轉病房之安排，應以符合臨床醫療常規及醫療資源合理利用為前提，故建請先提供充分說明與告知，病人如拒不配合時，得請本署轄區業務組協助共同處理；經上述輔導後，病人如仍拒絕，始適依現行法規，對於拒絕出院之情形，請病人切結同意自行負擔後續之住院醫療費用；惟對於拒絕轉院或轉病房之情形，仍請協助就個案情形進行暸解，提供其實際所需之照護專業意見，加強溝通，俾讓病人願意配合轉院或轉病房之安排」等語（見原審卷一第139頁），是依上揭說明，病患經住院治療經診斷並通知出院時，依全民健康保險法第53條第1款及全民健康保險醫療辦法第12條規定，就繼續住院之部分，不予全民健保之保險給付，則當事人間就繼續住院部分之醫療關係僅由私法與醫療法來規範，已無全民健康保險法之適用。且觀諸上開函釋說明內容，僅揭示病患如拒不配合出院或轉院時，中央健康保險署應介入輔導，如仍拒絕時，經告知全民健康保險法第53條第1款及全民健康保險醫療辦法第12條規定之效果後，應由病患依該規定自行負擔後續之住院醫療費用，並無揭示病患或醫院得否憑上開函釋之說明內容，拒絕辦理出院或強制病患出院，上開函釋只不過係指導醫院以委婉方式處理拒不配合出院或轉院之病患。又依醫療法第75條第3項規定：「病人經診治並依醫囑通知可出院時，『應』即辦理出院或轉院」等語，並揆其立法意旨，係為使醫療資源得以有效利用，其辦理出院或轉院，自具有公益性及強制性。且醫療法第1條後段亦規定：「本法未規定者，適用其他法律規定」等語，並未排除醫療契約關係適用民事法律之權利義務規定。而系爭中央健康保險署函釋既非法律，自無權限制醫院就醫療關係依醫療法及民事法律關係所得行使之權利。本件被上訴人醫院已於102年12月10日以系爭函文通知上訴人之父王百祿及李曉玫辦理出院手續，並建議轉入護理之家或慢性照護中心，為兩造所不爭執，則兩造間就上訴人繼續住院部分之醫療關係，應僅由醫療法與民事法律來規範，而無全民健康保險法之適用，上訴人依上開函釋拒絕辦理出院，自屬無據。四、上訴人復辯稱：被上訴人對伊之醫療行為為不完全給付，併存瑕疵給付及加害給付之情形，故被上訴人終止醫療契約不合法等語。經查： (一)按學說上所謂「爭點效」之適用，除理由之判斷具備「於同一當事人間」、「非顯然違背法令」及「當事人未提出新訴訟資料足以推翻原判斷」等條件外，必須該重要爭點，在前訴訟程序已列為足以影響判決結果之主要爭點，經兩造各為充分之舉證，一如訴訟標的極盡其攻擊、防禦之能事，並使當事人適當而完全之辯論，由法院為實質上之審理判斷，前後兩訴之標的利益大致相同者，始應由當事人就該事實之最終判斷，對與該重要爭點有關之他訴訟負結果責任，以符民事訴訟上之誠信原則（最高法院96年度台上字第307號判決意旨參照）。準此，前訴訟判決理由中之判斷雖然不生既判力，但如當事人在前訴以其為主要爭點而加以爭執，法院就該爭點亦加以審理而為判斷，則以該爭點為先決問題之不同後訴，即不許為與該判斷相反之主張、舉證或判斷，此即學理上所謂爭點效，訴訟中基於當事人公平之禁反言及誠信原則之適用，以期一次解決紛爭及防止前後裁判分歧。 (二)查上訴人前以被上訴人醫院之醫師即王中邦、張耀田、陳俊宏、曾嘉瑩、陳維恭、黃振雄、謝奇勳等人對於上訴人病情之醫療處置有疏失，其等疏失與上訴人目前因中樞神經系統機能遺存極度障害之結果有因果關係，爰依侵權行為及不完全給付等規定，訴請被上訴人醫院與王中邦、張耀田、陳俊宏、曾嘉瑩、陳維恭、黃振雄、謝奇勳等人連帶負損害賠償責任，經原法院於101年5月31日以100年度醫字第13號判決上訴人敗訴；上訴人不服，提起上訴，並為訴之追加，嗣本院於102年8月20日以101年度醫上字第6號判決駁回其上訴及追加之訴，已告確定（下稱前案損害賠償事件，見原審卷一第172-187頁）。而依前案損害賠償事件確定判決認定：「 (一)……上訴人（即本件上訴人）切除下來之腸段，病理報告證實有膿瘍形成，血液培養為大腸桿菌感染，敗血症之感染源，與發炎之乙狀結腸有高度之相關性，故『切除乙狀結腸』，難謂為『非必要之醫療行為』，而上訴人在手術切除乙狀結腸後，病情也逐漸獲得穩定，代表手術去除感染病灶，已達到治療效果。故醫師之處置，並無違反醫療常規之處。即醫審會亦同樣認定，被上訴人醫師當時處置無違反醫療常規之處，此有行政院衛生署100年1月18日衛署醫字第100200 631號函附之醫審會鑑定報告附於臺灣台中地方法院檢察署 99年度偵字第14275號偵查卷內可考，經本院調取該卷宗核閱無訛。足認被上訴人王中邦、曾嘉瑩、陳俊宏、陳維恭、張耀田、黃振雄、謝奇勳等醫師之處置，符合目前之醫療常規，亦無怠於醫療之情事，已難以認定其等醫療上有疏失之處」、「(三)……本件被上訴人王中邦、曾嘉瑩、陳維恭醫師輪值診治病患上訴人之過程，已依循醫療常規來安排血液、尿液細菌培養、生化血液檢驗及胸部X光檢查以尋找感染源，並補充體液、施行抗生素治療及按時監控，嗣進一步安排電腦斷層掃瞄，初判為大腸憩室炎，而投以內科藥物治療，期間因發高燒、腹痛而給予止痛退燒藥緩解不適等，均有前揭醫審會系爭鑑定報告、病歷相關資料可按，是被上訴人王中邦、曾嘉瑩、陳維恭於輪值期間反覆前往診治確認病患上訴人之狀況，綜合病患身體外顯徵狀、儀器檢查報告判讀，為找尋感染源、排除不確定病因，經討論研判、斟酌取捨後而為前述種種醫療作為，確有所本，揆諸上揭說明，不能因採擇其所認適當之治療方式，摒除其他，即謂被上訴人王中邦、曾嘉瑩、陳維恭等有何明顯輕率疏忽，或顯著不合醫療常規之情，而令渠等負醫療疏失之責」、「(七)……堪認被上訴人之醫療行為均符合醫療常規，無上訴人所指之醫療過失行為，且與上訴人嗣因腦部缺氧昏迷不醒之結果間有何因果關係可言。基此，上訴人主張被上訴人就系爭診療有醫療疏失，並導致上訴人成植物人狀態，被上訴人應依民法侵權行為之相關規定，對其共負連帶損害賠償責任云云，即屬無據。又被上訴人醫院（即本件被上訴人）所為之醫療行為均符合醫療常規，則被上訴人醫院就其所給付之內容，非屬未依債務本旨所為之給付，亦無庸依照民法第227條、第227條之 1規定負不完全給付之債務不履行損害賠償之責」等節（見前案損害賠償事件確定判決書第8、9、11-12、14-15頁），已經前案損害賠償事件列為重要爭點，並經兩造於該訴訟事件中充分舉證及攻防辯論，前案損害賠償事件確定判決之判斷並無顯然違背法令之情形，自不許上訴人再於本件為與上開判斷相反之主張。 (三)上訴人雖於本件辯以於臺灣臺中地方法院檢察署（下稱臺中地檢署）檢察官以99年度偵字第14275號業務過失傷害案件偵查中，發現王中邦醫師將電腦紀錄有關「懷疑敗血症」之記載予以刪除，並提出99年11月26日訊問筆錄影本乙份為證，可資證明其診治過程違反醫療常規，被上訴人有債務不履行之醫療行為存在云云。徵之該偵查筆錄係記載：「我本人在診斷上的註記『懷疑敗血症』，這部分電腦記錄已經刷掉了」等語（見原審卷一第78頁），經原審依上訴人之聲請而勘驗王中邦醫師於上開偵查中訊問期日之錄音光碟內容，其當時是說：「我本人在診斷上的註記『懷疑敗血症』，但是這部分因為中國醫藥大學急診病歷有註記，但是診斷會隨著更新無法呈現，這部分電腦記錄已經刷掉了」等語，製有勘驗筆錄及本院所製作筆錄譯文增刪內容可稽（見原審卷一第 205-206頁），足見被上訴人醫院之醫師王中邦確實曾於上訴人之病歷診斷上註記「懷疑敗血症」，但因電腦記錄會隨著診斷更新無法呈現之情事。又於該案偵查中，被告曾嘉瑩醫師供稱：伊是從98年5月26日凌晨0時開始接王中邦的班；伊於同日早上7時許，發現王昱奇肚子不舒服，就以手觸診王昱奇的腹部，當時王昱奇的腹部是柔軟的，不像腹膜炎的症狀；因疼痛的部位疑似是盲腸，所以伊就安排腹部斷層掃描，確認是否為盲腸炎。伊值班時，王昱奇的生命跡象都穩定，到早上7時，才表示有腹痛；伊的處置與醫療常規相符，並沒有不檢查的情形等語。被告陳俊宏醫師供稱：伊是98 年5月26日早上8時到同日下午4時在急診室值班，當時依值班表，王昱奇應該是由陳維恭診治，所以王昱奇當時不是伊負責的；只是曾嘉瑩有與伊討論病情，伊也支持曾嘉瑩安排斷層掃描，伊於同日早上10時至11時間，有看到掃描結果，伊記得王昱奇的大腸有一些憩室，所以就把看到的情形記載在電腦病程上，伊沒有作其他處置，並沒有過失等語。被告陳維恭醫師供稱：伊於98年5月26日早上9時多接手後，有針對敗血症，接續使用抗生素。而病患王昱奇所切除之結腸，經檢驗結果，發現有大腸桿菌，所以王昱奇確實是敗血症；伊於治療過程中，並沒有疏失等語。被告張耀田醫師供稱：伊是接陳維恭的班，值班時間從98年5月26日下午4時到同日晚上12時。留觀室的護理人員於同日下午5時，通知伊說王昱奇癲癇發作，伊就開立抗抽筋的藥，並轉急救室，與黃振雄一起急救。後來復甦成功後，伊考量到王昱奇的休克可能是敗血症所導致，所以就會診謝奇勳醫師。謝奇勳評估並與家屬討論後，就進行手術，伊之後就沒有再參與。伊已盡其所能，將王昱奇復甦成功，伊沒有過失等語。被告謝奇勳醫師供稱：伊於98年5月26日下午與張耀田討論病情後，二人都認為王昱奇可能是腹膜炎引起敗血症；所以伊與家屬解釋後，於同日下午6、7時進行第一次剖腹手術，發現大腸有輕微發炎；因王昱奇大腸尚未潰爛，且當時才剛急救完，血壓不穩定，短時間內如再進行切除手術，風險較高，所以伊決定不切除，用抗生素治療，應對王昱奇最有利；但後來觀察了4、5小時，因對王昱奇所進行的藥物治療無效，伊就決定切除乙狀結腸。切除後，王昱奇的生命跡象就穩定；所以伊認為二次手術是必要的等語。顯見上開曾經醫療上訴人之醫師，皆已注意到上訴人有敗血症之情形，並為相關因應之醫療行為，故王中邦之電腦記錄是否因資訊更新而不存在，與被上訴人醫院之醫師是否未依醫療常規醫治上訴人間並無直接關係。另本件醫療事件於另案刑事偵查中經檢察官檢送相關病歷等資料送請醫審會鑑定報告之鑑定意見認：「病人切除下來之腸段，病理報告證實有膿瘍形成，血液培養為大腸桿菌感染，敗血症之感染源，與發炎之乙狀結腸有高度之相關性，故『切除乙狀結腸』，難謂為『非必要之醫療行為』，而病人在手術切除乙狀結腸後，病情也逐漸獲得穩定，代表手術去除感染病灶，已達到治療效果。故醫師之處置，並無違反醫療常規之處」等情，此有行政院衛生署100年1月18 日衛署醫字第100200631號函附之醫審會系爭鑑定報告影本在卷足憑（見本院卷54頁），由是亦足認上訴人之「懷疑敗血症」註記雖因電腦記錄會隨著診斷更新而無法呈現，然被上訴人醫院醫師採取「切除乙狀結腸」手術來去除大腸桿菌感染、敗血症之病灶，已達到治療效果，即難謂被上訴人醫院或所屬醫療人員有不完全給付之情事，是上訴人於本件所提前揭證據，尚不足以推翻前案損害賠償事件確定判決所為之判斷，自應拘束本件就同一爭點之認定，則上訴人於本件中就同一爭點再為相反之主張，委無可採，尚無從遽認有可歸責於被上訴人醫院或所屬醫療人員之不完全給付之情事存在。況被上訴人醫院或所屬醫療人員於治療過程中，是否有加害給付之情事，係上訴人得否對醫療機構另行請求損害賠償之問題，與被上訴人醫院因上訴人是否已無繼續治療之必要而可否終止兩造間之醫療契約關係，進而要求上訴人辦理出院，要屬二事，不具對待給付之對抗關係。是以，上訴人主張伊因被上訴人醫院為不完全給付而拒絕辦理出院云云，尚屬無據，難以採憑。五、末按所有人對於無權占有或侵奪其所有物者，得請求返還之；占有人，其占有被侵奪者，得請求返還其占有物，民法第 767條第1項前段及第962條前段各有明定。查上訴人之上開諸項抗辯均無可採，且兩造之醫療契約於103年11月5日業已合法終止，均如前述，則上訴人仍持續占用系爭建物內之系爭病床，即屬無權占有。是以，被上訴人依民法第767條第1 項前段規定，請求上訴人自系爭建物內之系爭病床遷出，並騰空返還被上訴人，自屬有據。被上訴人雖併依民法第962 條規定為前開請求，惟民法第962條規定之占有物返還，係以占有人之占有被侵奪為要件，則上訴人於系爭醫療契約終止後，未將系爭病床騰空返還，因系爭病床原係基於被上訴人之意思而移轉占有於上訴人，其後上訴人縱有違反被上訴人意思之情形，既非出於積極之侵奪而占有系爭病床，被上訴人尚不得依該規定對之行使占有物返還請求權，併此敘明。六、綜上所述，被上訴人依醫療法第75條第3項及醫療契約之法律關係終止兩造之醫療契約關係後，依民法第767條第1項前段之規定，請求上訴人自系爭建物內之系爭病床遷出，並騰空返還被上訴人，為有理由，應予准許。從而原審為上訴人敗訴之判決，並無不合。上訴論旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回上訴。七、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。八、據上論結，本件上訴為無理由。爰依民事訴訟法第449條第1 項、第78條，判決如主文。中華民國 106 年 11 月 7 日醫事法庭審判長法官吳惠郁法官顏世傑法官許秀芬以上正本係照原本作成。上訴人得上訴。如對本判決上訴，須於收受判決送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院提出上訴理由書（須按他造人數附具繕本）。上訴時應提出委任律師為訴訟代理人之委任狀。具有民事訴訟法第466條之1第1項但書或第2項之情形為訴訟代理人者，另應附具律師及格證書及釋明委任人與受任人有該條項所定關係之釋明文書影本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。書記官吳麗琴中華民國 106 年 11 月 7 日

特徵擷取 3:

判決字號:基隆108年醫字第1號

訴訟類型:民事

判決結果:敗訴

賠償金額:0

慰撫金:0

涉訟醫療機構:長庚醫療財團法人基隆長庚紀念醫院

判決記載 3:

司法院法學資料檢索系統匯出時間：109/07/25 04:16 裁判字號：臺灣基隆地方法院 108 年醫字第 1 號民事判決裁判日期：民國 109 年 05 月 15 日裁判案由：損害賠償等臺灣基隆地方法院民事判決 108年度醫字第1號原告張朝雄訴訟代理人陳學驊律師複代理人孫倫被告長庚醫療財團法人基隆長庚紀念醫院法定代理人陳建宗被告范仲維共同訴訟代理人丁銘輝蕭國祐律師上列當事人間請求侵權行為損害賠償事件，本院於民國109年4月 16日言詞辯論終結，判決如下：主文原告之訴及假執行之聲請均駁回。訴訟費用由原告負擔。事實及理由一、原告起訴主張: (一)緣原告於民國105年10月19日上午11時許，於被告長庚醫療財團法人基隆長庚紀念醫院(下稱基隆長庚醫院)進行大腸鏡檢查併瘜肉切除手術，經被告基隆長庚醫院安排由被告范仲維醫師實施診療，被告范仲維本應親自實施診療及大腸鏡檢查儀器之操作，惟其竟指示護士執行檢查及操作儀器，且自檢查開始至結束(包含瘜肉之切除)均坐在旁使用電腦，未親自實施檢查。該護士於檢查過程中，進鏡時發現原告大腸內僅有一顆直徑約為0.5公分、離外部20公分深、處於乙狀結腸部位之大腸腺瘤瘜肉，乃詢問被告范仲維應如何處置，被告范仲維口頭指示護士繼續進行檢查，於退鏡時再行切除，手術約中午12時許結束。原告就診結束後，腹部漸感到不適且劇痛，並於當日20時許，緊急前往被告基隆長庚醫院就診，原告之疼痛程度為急性中樞中度疼痛(6)，經疼痛評估為7 級。原告不斷告知因大腸鏡檢查致腹部劇痛，請求急診處醫師為其檢查腹部，並應進行斷層掃描，惟急診處醫師僅為胸部及腹部X光檢測（KUB），並於檢測後，告知原告有感染之風險，亦可能已發生腸穿孔之狀況，卻未進一步之精確檢查，僅開立止痛錠及舒腸定膜衣錠供原告服用後告知出院。嗣原告因止痛錠藥效退去，腹部又感劇痛難耐且徹夜難眠，復於105年10月20日凌晨4時許，再次前往基隆長庚醫院急診，經鄭千威醫師進行腹部斷層掃描後，發現原告於乙狀結腸部分確有大腸穿孔之情形，且有感染擴大之趨勢，故須進行大腸及大腸腫瘤切除手術，原告為避免傷害擴大故同意上開手術，並於當日凌晨5時16分許，再次將原告移由被告范仲維治療，原告簽署「大腸直腸及相關腹部手術同意書」後，旋於當日早上6時45分由被告范仲維進行手術切除及取下原告長度為17.5公分，寬度約為4.5公分之腸道，並裝置人工肛門，經病理組織檢測，該取下之腸道內，僅有一處長寬約為 1.0 cm X 0.5 cm之大腸穿孔及些許之細菌感染現象，此外無其他現象，是以術後原告住院至105年11月14日始出院。惟於出院前後，原告裝置之人工肛門常於臥床之際破裂致內部承裝之排泄物湧流而出，常使其痛苦難耐，且導致原告須長時間忍受常人所不能忍之惡臭，更因而有身體體質改變、整體免疫系統受損、產生皮膚病變、術前術後體重更減少八、九公斤，調養身心約略九個月，方使身體狀況大致恢復，並於106年1月2日前往衛生福利部基隆醫院摘除人工肛門，進行腸縫合手術，惟迄今仍存有消化不良等後遺症。 (二)先位聲明部分： 1.大腸鏡檢查併瘜肉切除係屬醫療行為，應由醫師親自診療，故依醫師法第11條之規定，被告范仲維應親自實施診療及儀器之操作。訴外人即本案相關護理人員賴明宜、林秀蘭前於臺灣基隆地方檢察署（下稱基隆地檢署）107年度醫偵續字第1號醫師業務傷害案訊問過程中，均證稱大腸鏡的管子係由伊等用手操作，並由伊等將大腸鏡放入病人的身體裡等語，核與原告所稱：「我沒有麻醉，我進來的時候，醫生在打電腦，一個女的叫我側躺下來，我沒有上麻藥，我是斜斜的看到那個女的(即護理人員)在用大腸鏡，醫師在旁邊打電腦」、「……被告范仲維從頭到尾都坐在椅子上看螢幕，都是林秀蘭在操控」、「我看到林秀蘭把內視鏡放到我身體裡」等語相符，足見當日檢查確非由被告范仲維親自實施。又關於被告范仲維無親自實施診療之行為，是否與原告身體損害之結果具因果關係，依民事訴訟法第277條但書立法意旨，被告范仲維未親自診療應具有可歸責之重大瑕疪，其與原告所受身體損害間之因果關係，本於醫療專業不對等之原則，應歸由被告負擔，亦即應由被告舉證證明未親自實施診療之行為與原告身體損害間無因果關係。被告范仲維之行為顯已違反醫師法第11條第1項前段醫師應親自診療之義務，且因其未親自實施大腸鏡檢查儀器之操作及瘜肉切除，致原告於術後因有大腸穿孔等情形，須裝置人工肛門，甚至產生皮膚病變及永久消化不良等後遺症，兩者間尚難謂無相當因果關係之存在，且被告上開之行為使原告產生身體及精神上均受有相當大之損害，故依首揭說明，被告范仲維自應依民法第 184條第2項之規定負損害賠償責任。 2.縱認被告范仲維有親自實施內視鏡診療，惟其為醫學專門職業人員，對於醫療作業流程、病歷製作與管理、病人安全維護，醫療傷害防免之知識及控管完全可以一手掌控，而病人則為不諳醫學知識，且無從參與醫療作業流程，故要求病人即原告主張被告醫院或醫師醫療過程有過失，及其過失與病人傷亡結果間有因果關係負舉證責任，顯失公平。原告於 105年10月19日上午11時許完成瘜肉切除手術後，同日晚間 20時許即感到腹部疼痛難耐而掛急診，本次急診時間僅與手術時間相差9小時，而依衛生福利部醫事審議委員會1060249 號鑑定書（下稱系爭鑑定書）記載，一般人於大腸鏡實施瘜肉切除後之大腸穿孔比率為0.04%~0.26%，可分為立即性穿孔或延遲性穿孔（瘜肉切除後數天始發生穿孔）；系爭鑑定書並推測原告發生腸穿孔時間為105年10月19日20時25分至隔日04時21分，故原告自完成瘜肉手術後，至大腸穿孔之時間甚為短暫，應為立即性穿孔。而大腸內視鏡檢查併瘜肉切除手術應屬例行且非複雜之手術；況依原告之病情，大腸瘜肉直徑僅有0.5公分，應非嚴重；又依系爭鑑定書第7頁所載，「依醫學文獻，一般人於大腸鏡施行瘜肉切除後之大腸穿孔比率為0.04%~0.26%」；綜上因素綜合判斷，原告於被告基隆長庚醫院接受非複雜的診療及手術，卻發生立即性大腸穿孔，造成大腸切除等難以回復之重大損害，實難認被告范仲維於實施診療行為時已符合醫療水準而無過失，依民法第 184條第1項前段、醫療法第82條第1、2項規定，應負損害賠償之責。 3.被告范仲維係受僱於被告基隆長庚醫院，應受被告基隆長庚醫院之指揮監督，而被告基隆長庚醫院未能舉證證明選任被告醫師及監督其職務之執行已盡相當之注意或縱加以相當之注意仍不免發生損害之結果，故就被告范仲維因過失侵害原告身體健康、造成原告損害之行為，被告基隆長庚醫院應依民法第188條之規定連帶負賠償責任。又縱使被告基隆長庚醫院得以舉證已盡相當之注意或縱加以相當之注意而仍不免發生損害者，仍應斟酌原告與被告基隆長庚醫院之經濟狀況，令被告基隆長庚醫院為全部或一部之損害賠償。 4.原告因大腸穿孔因而致有下列損害，合計為新臺幣(下同) 824,928元，被告應連帶賠償責任： (1)增加生活上所需共計100,000元: 於原告手術後至今，定期食用營養食品以恢復元氣，共計為 100,000元。 (2)工作損失207,588元：原告術前健康狀況良好，並以從事勞動工作維生，因被告范仲維之醫療過失導致遭切除17.5公分大腸並施作人工造口，且因腹腔手術導致腸沾黏，伴有腹痛、腹脹、脹氣、排氣等症狀，嚴重影響伊生活、工作困擾與不便，而腸沾黏會在數年後逐漸演變成嚴重之病症如腸阻塞等，導致原告於吊掛人工肛門、至拆除後之復原期間均無法從事工作，又基本工資是維持低所得弱勢勞工最低生活水準的保障，原告因被告之侵權行為，導致無法謀取最低生活水準保障之薪資，自大腸鏡檢查併瘜肉切除時起至原告恢復工作能力前，共計十個月之期間，而105年10月19日至105年12 月31日之基本工資為每月20,008元，此期間總計50,020元【計算式：20,008元×2.5個月=50,020元】，而106年1月1日至106年8月18日之基本工資為每月21,009元，此期間總計 157,568元【計算式：21,009元×7.5個月=157,568元，元以下四捨五入】，故自105年10月19日起至106年8月18日止，共計受有工作損失207,588元【計算式:50,020元+157,568元 =207,588元】。 (3)精神慰撫金500,000元。 (4)醫療費用共計17,340元【計算式:4,254元+404元+12,682元＝17,340元】。 5.並聲明：被告應連帶給付原告824,928元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息；另陳明願供擔保，請准宣告假執行。 (三)備位聲明部分：原告與被告基隆長庚醫院間存有醫療契約，性質上屬民法上之委任契約，本件被告基隆長庚醫院之主給付義務依民法第 528條及第535條規定，為「依有償委任醫療契約關係債之本質，在尊重病人或其家屬醫療自主權下，依善良管理人之注意為病人即原告張朝雄的病症作詳細診查及檢驗後，而為正確診斷，並妥適治療的程序。」，是被告基隆長庚醫院本應盡善良管理人之注意義務為原告進行診療行為，然被告基隆長庚醫院之使用人即被告范仲維對原告有如前所述之過失，由於被告長庚醫院未依有償委任性質醫療契約關係債之本質而為給付（雖有給付但給付有瑕疵且生加害結果）致生不完全給付（不良給付）的債務不履行情形。故被告基隆長庚醫院亦應就該過失負債務不履行之損害賠償責任，原告因此所受之損害同先位聲明所述，共計為824,928元。爰依債務不履行之法律關係，請求被告賠償原告之損害等語，並聲明：被告基隆長庚醫院應給付原告824,928元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息；另陳明願供擔保，請准宣告假執行。二、被告則聲明請求駁回原告之訴及假執行之聲請，並陳明如受不利判決，願供擔保免為假執行之宣告。其答辯略以： (一)先位聲明部分: 1.原告原有高血壓、心絞痛、消化性潰瘍及胃食道逆流等病史，於105年10月4日因糞便潛血檢查有陽性反應至被告基隆長庚醫院直腸肛門科被告范仲維門診就醫，為其安排於105年 10月19日進行大腸鏡檢查，在其乙狀結腸處有瘜肉，遂同時施行瘜肉切除處置（該瘜肉之嗣後病理檢查報告為腺性瘜肉）。原告於大腸鏡檢檢查後離院，惟於105年10月19日晚間因腹痛至長庚醫院急診就醫，經腹部X光檢查及藥物治療後症狀改善出院，出院前急診醫師已衛教大腸鏡檢檢查後可能出現感染、腸穿孔等併發症，若有任何不適應再返院。105 年10月20日清晨原告因腹痛再次至急診就醫，經影像檢查發現疑似腸穿孔，安排緊急手術探查，術中確診為乙狀結腸穿孔，切除一小段大腸後吻合並施作臨時性的大腸造廔口（即人工肛門），原告術後住院觀察至105年11月14日出院，出院後原告門診追蹤至105年12月15日後即未再回診就醫，據原告轉述其已於衛生福利部基隆醫院完成人工肛門關閉手術，術後復原狀況良好。 2.大腸鏡等侵入性檢查均由主治醫師親自為之（操作大腸鏡方向舵且監看螢幕主導進退鏡之檢查流程）並目視判斷病灶及進行醫療處置，護理人員僅在旁遞送器械及依醫師指揮輔助檢查，而受檢者於檢查過程均背對著醫護人員，不知醫師工作情形。護理人員在整個檢查過程是依醫師指揮輔助檢查，在醫師操作大腸鏡方向舵時依醫師指令推動腸鏡，因醫師無法在雙手操縱大腸鏡方向舵及監看螢幕之同時，又同時推動腸鏡。本件協助被告范仲維進行檢查之護理人員於基隆地檢署107年醫偵續字第1號醫師業務過失傷害案件108年10月1日訊問時，證稱：「（均問：執行業務範圍？）協助醫師檢查，醫師就檢查事項所下的指示行為、術後照顧病人」，「（均問：一般手術檢查狀況？）管子是我們用手操作，有前後左右四個方向，醫師是操控方向，是我們將大腸鏡放入病人的身體裡」，可證被告范仲維親自實施大腸鏡檢查，護理人員係輔助檢查。 3.系爭鑑定書已認定依105年10月19日之大腸鏡檢查報告與其電子圖檔，顯示病人當時大腸狀況正常，有一乙狀大腸瘜肉，距肛門20公分；同時電子圖檔顯示瘜肉切除後並無穿孔情形，可知原告大腸鏡檢查時並無發生大腸穿孔，本件係屬遲延性穿孔。 (二)備位聲明部分: 侵權行為損害賠償之債，須行為人客觀上有加害行為、行為不法、侵害權利、致生損害及損害與加害行為間有相當因果關係，主觀上具故意或過失，始能成立，本件被告范仲維所為之醫療行為符合常規且善盡醫療告知義務，客觀上並無加害行為及行為不法，主觀上亦無過失，被告等自無損害賠償責任可言。而原告依契約責任之請求亦以醫院之契約履行輔助人即醫師有過失為要件，被告范仲維並無醫療過失，因此原告之契約責任請求亦不成立。 (三)原告賠償請求權不成立，如前揭所述，惟如原告請求權成立，其請求之賠償金額亦屬過高： 1.增加生活上所需100,000元：原告主張營養定期食品費用，惟並未提出必要性與實際支出之證據，其請求並無理由。 2.工作損失207,588元：原告並未提出實際需休養無法工作期間之證據，此部分請求亦應剔除。 3.精神慰撫金500,000元：被告范仲維兢兢業業，克盡專業職責，努力治療原告，盡心提供專業醫療照護，而醫療服務之本質係為解除病人疾病之困苦，故原告請求之慰撫金實屬實過高。請衡量予以減低。三、經查，原告於105年10月19日在被告基隆長庚醫院直腸肛門科醫師即被告范仲維門診就診，並進行大腸鏡檢查，發現在其乙狀結腸處有瘜肉，遂同時施行瘜肉切除手術。嗣原告於大腸鏡檢查術後離院，惟又於105年10月19日晚間因腹痛至基隆長庚醫院急診就醫，經腹部X光檢查及藥物治療後症狀改善出院，出院前急診醫師已衛教大腸鏡檢檢查後可能出現感染、腸穿孔等併發症，若有任何不適應再返院。詎原告於 105年10月20日清晨因腹痛再次至急診就醫，經影像檢查發現疑似腸穿孔，安排緊急手術探查，術中確診為乙狀結腸穿孔，切除一小段大腸後吻合並施作臨時性大腸造廔口（即人工肛門），原告術後住院觀察至105年11月14日出院；嗣於 106年1月2日前往衛生福利部基隆醫院完成人工肛門關閉手術；又本件原告前對被告范仲維提起刑事傷害告訴，業經基隆地檢署以107年度醫偵字第7號為不起訴處分，經臺灣高等檢察署發回續查後，基隆地檢署再以107年度醫偵續字第1號為不起訴處分等事實，有原告提出之大腸鏡檢查瘜肉切除同意書、大腸鏡檢查並瘜肉切除說明、內視鏡檢查報告、基隆長庚醫院之急診病歷、大腸直腸及相關腹部手術同意書及手術說明、手術報告、手術記錄單、病理組織檢查報告、基隆長庚醫院診斷證明書、衛生福利部基隆醫院診斷證明書及醫療費用收據等件影本附卷可稽(見本院卷第31頁至第44頁、第47頁至第64頁、第71頁、第73頁、第75至第79頁)，並經本院依職權調取基隆地檢署107年度醫偵續字第1號全卷核閱屬實，復為被告所不爭執，應堪信為真實。四、先位聲明部分： (一)按違反保護他人之法律，致生損害於他人者，負賠償責任。但能證明其行為無過失者，不在此限；醫師非親自診察，不得施行治療、開給方劑或交付診斷書，民法第184條第2項、醫師法第11條第1項前段固分別定有明文。惟侵權行為所發生之損害賠償請求權，以有故意或過失不法侵害他人權利為其成立要件，若其行為並無故意或過失，即無賠償之可言（最高法院49年臺上字第2323號判例參照）。原告雖主張被告范仲維未依醫師法第11條之規定，親自為其進行大腸鏡檢查，致其受有上開傷害云云，惟為被告等所否認，並以前揭情詞置辯。經查，訴外人即105年10月19日協助被告范仲維為原告實施大腸鏡檢查之護理師賴明宜、護士林秀蘭，於基隆地檢署107年度醫偵續字第1號案件108年10月1日訊問期日證稱：「（均問：是否在105年10月19日上午11時許，與被告范仲維共同執行大腸鏡檢查瘜肉切除治療？）105年太久了，因為沒有很特殊，我們每天執行的狀況都...」、「（均問：一般手術檢查狀況？）管子是我們用手操作，有前後左右四個方向，醫生是操控方向，是我們將大腸鏡放入病人的身體裡。」、「放大腸鏡的人一定會最靠近病人，醫生會在我們的旁邊，因為操控調控設備離病人最遠，醫生通常都會在操控設備之處。」、「（均問：通常如果發現有瘜肉，會先燒除，還是先做完檢查再燒除?）這是醫生決定的。」、「（均問：內視鏡照片如何拍攝？）醫生認為有需要就會用腳踩腳踏，就會拍攝照片，必須內視鏡在病人體內才有辦法拍攝。」、「（均問：一般切除瘜肉，如果檢查完之後才要切除，內視鏡會先抽出再放入嗎？）切除瘜肉時，內視鏡一定會在病人體內，因為需要看瘜肉的位置來切除。」、「（問：請問證人內視鏡檢查之螢幕位置？被告如果操控內視鏡方向，如何看檢查的螢幕？）我們有三個螢幕，分別是在病人腹部上方、床尾也就是病人的腳邊是主機，有兩個螢幕，一個是照相用的，另外一個是大螢幕，主要是看方向如何前進後退左右。」、「（請問證人相對位置圖上1跟2的位置是否有椅子？醫生有沒有可能只坐著看螢幕指示，由技術師操控方向，甚至切除瘜肉?切除瘜肉如果有出血狀況，處置流程為何？醫生如何進行瘜肉切除前的告知？）1跟2的地方沒有放椅子。我們不會操作方向。我們不可能切除瘜肉，瘜肉要電燒，我們不會。醫生會看情形給我們指示。門診的時候，醫生做術前告知，並讓病人先行閱讀，再簽署術前告知同意書，手術前會確認術前告知同意書有無簽署，一般大腸鏡檢查之告知內容，就會包含瘜肉切除部分。」等語（見外放刑事偵查影卷第97頁至第101頁），而被告范仲維於上開刑事案件偵查中則陳稱：「（問: 105年10月9日上午11點，你對告訴人實施大腸鏡檢查，和瘜肉切除手術，是自己親自實施，還是請護士做檢查做手術，你自己只用電腦操控？）都是我自己操作的，燒除也是我操作的，整個都是我操作大腸鏡檢查和瘜肉切除，結束之後我才下來打電腦，寫病歷報告。」、「他當天沒有上麻藥，病人是側躺，護士是扶著大腸鏡的管子，大腸鏡有150公分長，是護士把大腸鏡放進去，都是護理師放進去，醫師要做的是，操控大腸鏡的前後左右，操控的調控設備在大腸鏡的最末端，所以我會站在病人的後面，護士站在我前面，病人在護士的前面，病人是側躺，病人的角度會看不到我，他是面向牆壁。」、「（問：燒除瘜肉是誰操作的？）是我，燒瘜肉是電燒線，是護士遞給我，會穿入大腸鏡的旁邊，會從大腸鏡旁邊出來，都是我掌控。」等語（見前揭刑事偵查影卷第37頁至第39頁），而查，被告范仲維之陳述與訴外人賴明宜、林秀蘭之證言，就大腸鏡檢查進行之流程，所述大致相符，足見本件被告范仲維對原告實施大腸鏡檢查時，係由其親自操作大腸鏡方向舵且監看螢幕主導進退鏡之檢查流程，並目視判斷病灶及進行醫療處置，護理人員僅在旁遞送器械及依醫師指揮輔助檢查。至於被告范仲維進行檢查時，雖係由護理人員將大腸鏡置入原告體內，惟大腸鏡檢查之實施，既須同時操作大腸鏡方向舵、監看螢幕、推動腸鏡，本無法全由主治醫師一人為之，是本件由護理人員依被告范仲維監看螢幕及操作方向舵之指示，放置並推動腸鏡，自無違反醫師法第11條規定之可言。此外，原告復未提出其他證據證明被告范仲維有違反醫師法第 11條之行為，其上開主張自非可採。 (二)又按醫療行為係屬可容許之危險行為，其主要目的雖在於治療疾病或改善病患身體狀況，然同時必須體認受限於醫療行為有限性、疾病多樣性，及人體機能隨時可能出現不同病況變化等諸多變數交互影響，於採取積極性醫療行為之同時，更往往易於伴隨其他潛在風險之發生，是有關醫療過失之判斷重點，應在於實施醫療之過程，而非結果，亦即法律並非要求醫師須以絕對達成預定醫療效果為必要，而係著眼於醫師在實施醫療行為過程中恪遵醫療規則，並善盡其應有之注意義務。是醫師實施醫療行為，如符合醫療常規，而被害人復未能舉證證明醫師實施醫療行為過程中有何疏失，即難認醫師有債務不履行或不法之侵權行為（最高法院104年度台上字第700號裁判意旨參照）。又損害賠償之債，以有損害之發生及有責任原因之事實，並二者之間，有相當因果關係為成立要件；故原告所主張損害賠償之債，如不合於此項成立要件者，即難謂有損害賠償請求權存在（最高法院48年台上字第481號判例參照）。所謂相當因果關係，係指依經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，在一般情形上，有此環境、有此行為之同一條件，足以發生同一之結果者，該條件即為發生結果之相當條件，其行為與結果為有相當之因果關係；反之，若在一般情形上，有此同一條件存在，依客觀之審查，不必皆發生此結果，該條件與結果尚非相當，而僅屬偶發之事實，其行為與結果間即難認為有相當因果關係（最高法院96年度台上字第2032號判決意旨參照）。原告雖又主張其於105年10月19日上午11時許完成瘜肉切除手術後，同日晚間20時許即感到腹部疼痛難耐，未及1日即立即性穿孔，而原告於被告基隆長庚醫院接受非複雜之診療及手術，卻發生立即性大腸穿孔，造成大腸切除等難以回復之重大損害，實難認被告范仲維於實施診療行為時已符合醫療水準而無過失，依民法第184條第1項前段、醫療法第82條第1、2項規定，應負損害賠償之責云云，惟查，本件經基隆地檢署囑託衛生福利部醫事審議委員會鑑定原告腸穿孔之原因，系爭鑑定書認定：「...依病歷紀錄，105 年10月19日20：25病人第1次急診室就診，當日經站立拍攝胸部X光及腹部X光等檢查，結果並無發現異常。10月20日04 ：21病人第2次急診室就診，經腹部電腦斷層掃描檢查結果發現有氣腹及少量腹水，同時於乙狀結腸周圍發現有發炎狀況，但並無描述穿孔位置。故依醫療常規，僅能以氣腹、腹水及乙狀結腸周圍發現有發炎狀況，推測可能為乙狀結腸穿孔，惟並無法得知確切穿孔時間，推測係介於10月19日20： 25至10月20日04:21之間。」、「依醫學文獻，一般人於大腸鏡施行瘜肉切除後之大腸穿孔比率為0.04% -0.26% (參考資料1)，可分為立即性穿孔或延遲性穿孔（瘜肉切除後數天始發生穿孔）。本案依105年10月19日之大腸鏡檢查報告與其電子圖檔，顯示病人當時大腸狀況正常，有一乙狀大腸瘜肉，距肛門口20公分；同時電子圖檔顯示瘜肉切除後並無穿孔情形，故病人之大腸穿孔應為延遲性穿孔。當時病人接受瘜肉切除後大腸穿孔之機率，與上開醫學文獻所記載之比率相當，為0.04 %-0.26%。」、「...接受大腸鏡檢查及切除瘜肉後發生大腸穿孔，為大腸鏡檢查及切除瘜肉之可能併發症之一；大腸鏡施行瘜肉切除後之大腸穿孔比率為0.04% -0.26%;可能之原因包括直接機械損傷（direct mechanical injury)大腸壁，大腸壁較薄，瘜肉的大小、位置、切除數目、腸道清潔程度、接受切除者使用藥物（尤其是抗凝血藥物)或接受切除者本身疾病影響凝血功能等有關（參考資料 1)。若為直接機械損傷大腸壁造成穿孔，一般於施行瘜肉切除後現場或電子圖檔可發現，故本案並非為直接大腸穿孔，而係遲延性穿孔，醫師之醫療處置，並無疏失。」，有衛生福利部以108年2月23日衛部醫字第1080005661號函檢附之系爭鑑定書附卷可稽（見本院卷第157頁至第166頁）。足見無論原告腸穿孔之病症應以「立即性穿孔」或「延遲性穿孔」稱之，該穿孔現象均非大腸鏡檢查實施後即刻發生，因而並非被告范仲維進行檢查時直接以機械損傷大腸壁所致。而原告既未提出任何證據證明被告范仲維有何施行醫療業務故意或違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量之情形，致其受有本件損害，則其此部分主張亦非有理。 (三)被告范仲維對原告既無違反醫師法第11條第1項、醫療法第 82條規定之情形，則原告主張依民法第184條條第2項請求被告范仲維負損害賠償責任，依民法第188條第1項，請求被告基隆長庚醫院連帶負損害賠償之責，自屬無據。五、備位聲明部分：原告固另以被告基隆長庚醫院之使用人即被告范仲維對原告有違反醫師法第11條及醫療法第82條之過失，被告基隆長庚醫院有不完全給付（不良給付）的債務不履行情形，應就該過失負債務不履行之損害賠償責任云云。惟按不完全給付，係指債務人所為之給付，因可歸責於其之事由，致給付內容不符債務本旨，而造成債權人之損害所應負之債務不履行損害賠償責任（民法第227條規定參照）。不完全給付責任之成立，除以有可歸責於債務人之事由為要件，其損害發生與給付不完全間，依損害賠償之債之共通成立要件，尚須具有相當因果關係；行為人所造成之客觀存在事實，依社會一般通念及經驗法則觀察，通常均有發生同樣損害之可能者，該行為與損害之間始應認有因果關係。查被告基隆長庚之受僱人即被告范仲維並無任何違反醫師法第11條及醫療法第82條之過失，且原告所受損害並非被告范仲維之醫療行為所致等節，既如前述，是原告主張被告基隆長庚醫院須負債務不履行之損害賠償責任云云，亦非足取。六、從而，原告先位聲明請求被告等連帶給付824,928元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息；備位聲明請求被告基隆長庚醫院應給付原告824,928元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息，均為無理由，應予駁回。原告之訴既經駁回，其假執行之聲請即失所附麗，應併予駁回。七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法與判決之結果不生影響，爰不一一論列，併此敘明。八、據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。中華民國 109 年 5 月 15 日民事庭法官姚貴美右為正本，係照原本作成。如對本判決上訴，須於判決送達後廿日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中華民國 109 年 5 月 15 日書記官湯惠芳資料來源：司法院法學資料檢索系統