medical judge

特徵	擷取結果	回饋有誤內容
判決字號	臺南高等103年度醫上字第5號
訴訟類型	民事
判決結果	一部勝敗
賠償金額	181900
慰撫金	100000
慰撫金佔總賠償金額之比例%	0.55
原告或上訴人	['國立成功大學醫學院附設醫院', '法定代理人楊俊佑']
原告或上訴人律師	['訴訟代理人王成彬律師']
被告或被上訴人	['蘇王貴玉']
被告或被上訴人律師	['訴訟代理人李季錦律師']
涉訟醫療機構	國立成功大學醫學院附設醫院
涉案醫療機構層	1
是否違反告知義務	是, 原告主張違反告知義務
是否診斷過失	否
是否執行過失	是, 原告主張執行面過失
是否有其他過失	否
是否違反醫療法82條	否
有無鑑定	有
鑑定單位	醫審會

過往案例

請點選「隨機抽出」，本欄位將提供三則過往的案例，提供對照，資料來源為司法院之公開判決書。

特徵擷取 1:

判決字號:高等108年醫上字第7號

訴訟類型:民事

判決結果:敗訴

賠償金額:0

慰撫金:0

涉訟醫療機構:國立臺灣大學醫學院附設醫院新竹分院

判決記載 1:

司法院法學資料檢索系統匯出時間：109/12/29 10:42 臺灣高等法院民事判決 108年度醫上字第7號上訴人孔桂英兼法定代理人鍾淳安上訴人鍾國陽鍾旻芹孔劉秀荊上列五人共同訴訟代理人黃清濱律師複代理人李冠廷律師被上訴人國立臺灣大學醫學院附設醫院新竹分院法定代理人洪冠予被上訴人鄭博文上列二人共同訴訟代理人古清華律師上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於中華民國108年1月8日臺灣新竹地方法院第一審判決（106年度醫字第2號），提起上訴，並為訴之減縮，經本院於109年9月23日言詞辯論終結，判決如下：主文上訴駁回。第二審訴訟費用由上訴人孔桂英負擔百分之六十八，上訴人鍾淳安、鍾國陽、鍾旻芹各負擔百分之八，餘由上訴人孔劉秀荊負擔。事實及理由一、上訴人主張：上訴人孔桂英患有巴金森氏症，前因發燒，於民國104 年6 月1 日至被上訴人國立臺灣大學醫學院附設醫院新竹分院（下稱臺大新竹分院）急診，經評估有泌尿道感染情形，因而住院治療。嗣於住院期間，醫師基於病情之需要，乃開立病患「必須接受持續性之個人隨身血氧監測儀器以監測血氧飽和度」之長期醫囑，並於同年6 月12日開立24小時連續監測血氧濃度之醫令，以便醫護人員於血氧監測儀器發出血氧濃度降低警告時，可立即協助為孔桂英抽痰、檢查呼吸道，避免嗆到或呼吸道梗塞，影響呼吸順暢導致生命危險，孔桂英因此持續使用血氧監測儀器。詎臺大新竹分院所屬護理師即被上訴人鄭博文明知孔桂英因罹患不典型巴金森氏症之「多重系統退化症」，常有嗆咳情形，竟於104年6月14日下午機器設備故障時，僅取走損壞之隨身型（小型）監測儀器，未立即以新儀器替代，疏於對孔桂英血氧之監控與照護，致使孔桂英暴露於無法持續監測血氧飽和度之高危險狀態；同時未注意依孔桂英之病易發生嗆咳，阻礙呼吸道情形，於孔桂英在同日18:20 發生喘鳴等臨床症狀後，未採取任何緩解之處置，亦未召喚醫師探視。被上訴人復對孔桂英病情發生變化，應為何種緊急處置及如何召喚醫護人員、移除血氧監測儀器之風險等節，亦未盡告知義務。嗣鄭博文經外傭通知到病房，始發現孔桂英「面色蒼白、無呼吸心跳」，終致腦部嚴重缺氧，產生缺氧性病變，成為類似植物人狀態。依病歷記載，孔桂英當時發生心跳停止，係與「嗆到」（choking ）或「梗塞」（suffocation ）有關；鄭博文於取走故障之血氧監測儀器後，未更換其他監測儀器藉以持續監測孔桂英之血氧濃度，又在9月14日18：20就孔桂英產生之喘鳴等症狀僅調高孔桂英之頭部，而未採取其他緩解措施或召喚醫師處理，對於孔桂英之照護顯有不周，鄭博文所為違反護理常規，有醫療監護上及延誤救治之過失，且與孔桂英之損害有相當因果關係，應負侵權行為損害賠償責任。鄭博文為臺大新竹分院之受雇人，執行上開護理行為既有過失，並導致孔桂英受有傷害，該醫院自應與之負連帶損害賠償責任。孔桂英為48年10月7 日出生，於本件醫療事故發生時，年55歲8 個月，因鄭博文之過失行為必須接受終身照顧，而有聘僱全日看護之必要，依一般人平均壽命83.62 歲計算，尚有平均餘命27.87 年，以全日看護日薪新臺幣（下同）2,200 元計算，孔桂英自得請求依此計算之看護費；又鍾國陽、鍾淳安、鍾旻芹、孔劉秀荊（下稱孔劉秀荊等4人）依序為孔桂英之配偶、子女及母親，孔桂英因極重度缺氧性腦病變呈類植物人狀態，必須持續終身照顧，孔劉秀荊等4人之身分法益因此受到侵害且情節重大，亦各得請求被上訴人連帶賠償非財產上損害。爰依民法第184條第1項前段、第188條第1項前段等規定，請求被上訴人連帶賠償孔桂英10年看護費792萬元、孔劉秀荊等4人各精神慰撫金100萬元，並均加計自起訴狀繕本送達翌日起算之法定遲延利息（孔劉秀荊等4人逾上開範圍之本息請求，業據其等為訴之減縮，本院卷第639頁）。如認伊之侵權行為損害賠償請求不能成立，因臺大新竹分院與孔桂英間已成立醫療契約，其履行輔助人鄭博文上開所為造成孔桂英受有損害，而有不完全給付之情事，除孔桂英得依債務不履行規定請求該醫院賠償所受上開看護費之損害外，孔劉秀荊等4人雖非該醫療契約當事人，亦得本其與孔桂英之母親、配偶及子女關係，請求臺大新竹分院賠償渠等前述數額之精神慰撫金。故併依民法第227條、第227條之1等規定，請求臺大新竹分院分別賠償孔桂英、孔劉秀荊等4人同上數額看護費及精神慰撫金本息（原審就上開部分為上訴人敗訴之判決，上訴人聲明不服，提起上訴。至未繫屬本院部分，不另贅述）。上訴聲明：㈠原判決（除減縮部分外）廢棄；㈡被上訴人應連帶給付孔桂英792萬元、鍾國陽100萬元、鍾淳安100萬元、鍾旻芹100萬元及孔劉秀荊100萬元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息；㈢若受有利判決，願供擔保，請准宣告假執行。二、被上訴人則以：孔桂英於96年間即經診斷罹患巴金森氏症，日常生活均嚴重依賴第三人照顧，無法自理，於104 年6 月2 日進入臺大新竹分院治療時，認知功能不佳、無法行走，躺床翻身均仰賴外籍看護工照顧。鄭博文為104 年6 月14日下午之值班護理師，負責照顧孔桂英。當日下午18：20，鄭博文至病房為孔桂英進行護理行為，測得心跳次數為112 次/ 分鐘，呼吸每分鐘21下，血壓值92/50 mmHg，血氧濃度99％，且因病患呼吸音有喘鳴聲（Stridor)，立即調整孔桂英之頸部位置，並搖高床頭至40度，同時告知在場家屬因孔桂英呼吸有前述問題，應調高頭部以緩解，並避免有痰液或牛奶嗆咳，惟家屬表示因孔桂英有姿勢性低血壓，認不應調高頭部位置時，鄭博文仍告知應抬高頭部，並解釋其原因，以及痰液或牛奶嗆咳之嚴重後果與風險，經家屬瞭解、接受。鄭博文再於18：56為孔桂英測量血氧濃度，測得數值為99％，在持續以鼻導管給氧下，並無缺氧或其他異常情形。嗣104 年6 月14日晚間19：00，鄭博文受看護要求至病房協助更換孔桂英之尿布時，發現孔桂英呈平躺姿勢，面色蒼白無呼吸心跳，立即通知值班醫師到場並廣播院內急救小組前來進行急救，經到場醫師立即進行心臟按摩，護理人員則協助抽痰，當時痰液呈白色、痰液黏稠且量多，且在鼻胃管反抽後發現抽出大量牛奶。經測量孔桂英之生命徵象，血壓仍有112/35mmHg，血氧濃度降至35％，故急救醫護人員持續給予急救措施、插管（放置氣管內管）供氧、給予各急救藥物後，孔桂英於19：07血氧濃度回復至89% ，心跳每分鐘109 次，旋即轉送加護病房照護。鄭博文各項護理行為，均無過失，且已盡告知義務。至鄭博文於該日19：00發現孔桂英心跳、呼吸停止之原因，恐因當時之外籍看護人員為孔桂英餵食晚餐即牛奶完畢後，孔桂英或因嘔吐或嗆咳，導致呼吸道阻塞所致，此屬突發狀況，與鄭博文有無給予孔桂英使用血氧監測儀器並無因果關係；本件經送衛生福利部醫事審議委員會二度鑑定結果，均認鄭博文於當日晚間之各項護理行為，符合醫療常規，亦無延誤急救情事，孔桂英短時間嗆咳或不明原因所致呼吸心跳停止，屬突發狀況，與未隨身使用血氧監測儀器無關。鄭博文既無過失，上訴人所為侵權行為或債務不履行損害賠償請求，均無理由。退步言，縱認伊應負賠償責任，孔桂英於104 年6 月2 日至臺大新竹分院住院治療時，業經診斷為「多重系統退化症（MSA ）」之巴金森氏症，依據醫學文獻資料統計，平均存活為7 年至10年。而孔桂英已患病8年，且於104年6月2日住院前1 年，即已逐漸成為臥床狀態，喪失行動能力，醫療臨床上已屬疾病末期。而如依據「多重系統退化症MSA 」平均8 年進展至臥床狀態、9 年恐會死亡之臨床觀察，則孔桂英之餘命應少於1 年；其於104年6月14日前，即己無法行動，需仰賴外籍看護照顧生活起居，亦即看護費在此之前即已支出，顯非屬因本事件所生之額外增加費用，孔桂英復未提出有實際支付之行為與證據，故其請求已支出及將來之看護費，即無理由，孔劉秀荊等4人請求賠償精神慰撫金，亦無依據等語，資為抗辯。答辯聲明：㈠上訴駁回；㈡如受不利判決，願供擔保請求宣告免為假執行。三、上訴人主張孔桂英原即罹有巴金森氏症（即帕金森氏症），於104年6月2日經臺大新竹分院醫師判定「發燒/畏寒發燒（看起來有病容）」而住院，其於同年6月14日下午住院期間之值班護理師為鄭博文，孔桂英於該日期出現呼吸、心跳停止等情形，有兩造各自提出之孔桂英病歷、急診病歷、出院病歷摘要、入院病人護理評估紀錄足稽（原審卷第22頁、第58至63、71、72、80頁），並有臺大新竹分院檢送之病歷資料可參【詳原法院「臺大新竹分院函送之病歷資料」卷（下稱病歷卷）】，並為兩造所不爭，堪信真正。惟上訴人主張鄭博文明知醫師開立持續使用血氧監測儀器之醫囑，於移去故障之血氧監測器後，未即更換其他儀器替代監測孔桂英之血氧密度，亦未加強巡視孔桂英之血氧密度，18：20發現孔桂英呼吸道有喘鳴音等異常現象未及時採取緩解措施或召喚醫師處理，致孔桂英於同日稍後發生缺氧情形時因救治延誤，發生缺氧性腦病變呈類似植物人等情，為被上訴人所否認，並以前詞置辯。按「護理人員之業務如下：一、健康問題之護理評估。二、預防保健之護理措施。三、護理指導及諮詢。四、醫療輔助行為。前項第四款醫療輔助行為應在醫師之指示下行之」、「護理人員執行業務時，遇有病人危急，應立即聯絡醫師。但必要時，得先行給予緊急救護處理。」，護理人員法第24條第1、2項、第26條亦分別著有明文。其次，行政院衛生署以90年3 月12日衛署醫字第0900017655號函修訂護理人員法第24條第1項第4款所稱醫療輔助行為之範圍，包含：「㈠輔助施行侵入性檢查。㈡輔助施行侵入性治療、處置。㈢輔助各項手術。㈣輔助分娩。㈤輔助施行放射線檢查、治療。㈥輔助施行化學治療。㈦輔助施行氧氣療法（含吸入療法）、光線療法。㈧輔助藥物之投與。㈨輔助心理、行為相關治療。㈩病人生命徵象之監測與評估。其他經中央衛生主管機關認定之醫療輔助行為。」。準此，護理人員應在醫師之指示下，進行病人生命徵象之監測、評估及進行醫療輔助行為。經查：㈠本件臺大新竹分院醫師於孔桂英住院後，曾於104年6月9 日18：04：09開立「醫令名稱：Check Spo2」之醫囑（本院卷第227頁），核其文義，應係囑咐查核孔桂英住院期間之血氧濃度而已。而該醫院所屬護理師自上開時間起，至同年月14日事故發生前為止，每日均為孔桂英量測血氧，其中並有數度記載「依醫囑監測血氧狀況」，例如：6月9日21：12之96～100％，6月10日01：31之97％、8：11之95％、12：19之98％、15：42之98％、20：18之98％、22：35之96～100％，6月11日02：51之98％、06：50之96～100％、8：10左右記載「血氧下降」，經救治及給予藥物前後數度量測分別為84～85％、90～93％、58～64％、75～79％、88～90％、95～99％、8：21記載「血氧下降」，經給予治療後量測為98％、12：55之97％、18：50之98％、20：02之98％，6月12日01：03之96％、02：49之96％、06:40之97％、10：24之97～99％、21：56之96～98％，6月13日03：15之96％、08：32之96％、19：21之96～98％，6月14日09：34之99％，及鄭博文於該日18：20量測之99％、18：56量測之99％。茲該院護理師對於孔桂英進行之身體狀況之評估/措施超逾50次，然並非每次均於相關紀錄記載血氧濃度數值；縱有記載，如量測數值處於95％至99％區間，呈穩定狀態，其評值/結果即為「持續觀察」，僅於量測之血氧數值偏低時（例如前述104年6月11日08：10），方會採取對應之護理措施，此有孔桂英之病歷（生命徵象及病況流程圖）及護理過程紀錄可按（本院卷第162至166頁、221頁）。是上開醫囑內容，核係要求護理師注意孔桂英之血氧狀況，採取必要之因應措施，尚難認有命全天候持續無間斷使用儀器監控其血氧之情形。本件鄭博文於其104年6月14日值班時已依2度量測孔桂英之血氧，18：20、18：56所得數值均為99％，即呈穩定狀態，因而採「持續觀察」，難認有違醫囑要求。上訴人徒憑己意解讀上開醫囑內容為「24小時使用血氧監測」（本院卷第247頁），據以指摘鄭博文於原監測血氧之儀器（即隨身使用型）故障後未立即更新為有疏失云云，難以採取。㈡次查，依林口長庚醫院及臺大新竹分院之病歷資料，孔桂英原已經診斷罹患巴金森氏症候群，為多重系統退化症（multiple system atrophy，詳原法院「長庚醫院函送之病歷資料」卷第50頁、本院卷第141頁、145至146頁、155頁），而造成此類病人呈植物人狀態之原因為吸入性肺炎或突然呼吸、心跳停止(驟死），與多重系統退化症有關。臨床護理應特別注意姿勢擺位及規則抽痰等事項，以避免嗆咳引起之肺炎，有衛生福利部醫事審議委員會於107年8月14日以衛部醫字第1071665228號書函檢附之鑑定書（下稱107年鑑定書）意見可佐（原審卷一第253頁）。觀臺大新竹分院之護理人員在孔桂英住院後，先於104年6月5日為「體溫：37.7℃，無寒顫，冰診使用」、6月6日21:48為「探視病患進食開水時，偶有嗆咳情形，並告知家屬及病患這樣容易有吸入性肺炎可能性，家屬及病患拒絕鼻胃管，告知進食量少小口為原則，進食時採坐臥」、同日21：58為「呼吸速率19下/分，呼吸音偶有Stridor，採半坐臥床休息改善，呼吸無喘費力，未用氧氣血氧95％」，6月7日21：00為「吸速率19下/分，呼吸音偶有Stridor，採半坐臥床休息改善，呼吸無喘費力，未用氧氣血氧95％」，繼於6月8日17:34為「呼吸速率20下/分，未用氧氣血氧90％，給予氧氣鼻導管3L/min使用，血氧95％。未喘費力，咳嗽存，微痰音，家屬及病患拒抽痰，可自咳少量痰液，告知協助每兩小時拍背，抽痰設備於旁，需要時協助抽痰」、復在同日22:35記載為孔桂英「呼吸速率20下/分，未用氧氣血氧87％，協助帶上氧氣鼻導管3L/min血氧95％，告知不可將氧氣卸下，可了解，咳嗽存，微痰液，拒抽痰」、6月11日08：10記載「氧氣鼻導管3L/min使用，血氧84-85％，家屬表示剛才餵食幾口燕麥粥，整（正）要餵下一口的時候，病人有作嘔動作，感覺有痰要吐，但吐不出來，之後血氧就降到85％。協助抽痰，口腔白稀痰液多，夾帶少量燕麥渣。抽痰後血氧有回到90-93％，但呼吸仍淺快，病人後來仍有作嘔情形，雙眼上吊，血氧降至58-64，再次抽痰，由鼻腔抽出多量灰色濃稠痰，抽痰後血氧仍維持在75-79％，呼吸費力，雙眼瞪大，哮鳴音大聲，氧氣協助更換為氧氣面罩15L/min，血氧上升到88-90％，通知醫療科前來診視，依醫囑給予Adrenaline 1mg/1 /mL/amp蒸氣吸入，Solu-Cortef 100mg/vial Ⅳ，給藥後5分鐘，血氧回到95-99％」、10：59為「因病人由口進食會有嗆咳情形，李官燁醫師向家屬說明病人不放鼻胃管之風險及放鼻胃管之目的，先生經考慮後表同意，故協助醫師助理放矽質鼻胃管於60公分，管路通暢，先生表之前有協助管灌經驗」、6月13日10:32為「呼吸微淺快，呼吸22-26次/分，使用呼吸輔助肌，聽診呼吸音有囉音及喉頭有咻咻聲，偶有自咳，痰自咳差，協助抽痰...教導加強拍背翻身」、同日19：21為「呼吸20-25次/分，氧氣鼻導管使用3L/min使用，血氧96-98％，通診呼吸音喘鳴音及囉存，呼吸仍稍嫌淺快，痰液自咳不佳，須協助抽痰，外傭可協助翻身拍背」，6月14日15:02為「班內痰音存，必要時給予抽痰」等評估/措施，有護理過程紀錄可稽（本院卷第161至166頁）。乃鄭博文於值班後之6月14日18:20所為「評估/措施：入病室為病患監測體溫：37.8℃、心跳次數：112次/MIN、呼吸次數：21次/AMIN、血壓值：92/50mmHg。呼吸音：Stridor，協助更換頸部擺位Stridor緩解，並搖高床頭40度，家屬表示病患有姿位性低血壓，不予以抬高，經解釋病患可了解。予以測量血氧值：99％，告知病患家屬現體溫偏高需更換冰枕使用，家屬了解且接受。評值/結果：續觀察。」（本院卷第166頁）；依其於當時對於孔桂英所為體溫、心跳、呼吸、血壓、血氧飽和度等項目等之評估，及於發現孔桂英呼吸呈現喘鳴音時，立即協助姿勢擺位以緩解，同時指導照護者應予搖高床頭等行為，其改善行為核與先前其他護理師所為措施相同（例如上開6月7日21：00孔桂英雖呼吸音偶有喘鳴，但經護理師要求採半坐臥床休息改善，其血氧值為95％，結果為繼續觀察，並未因此召喚醫師處理），且符合前述對於孔桂英罹患巴金森氏症候群之多重系統退化症所需之臨床護理，併審酌鄭博文於同日18：56再次為孔桂英量測血氧數值，孔桂英在使用鼻導管持續供氧之情況下，均無缺氧問題，應認鄭博文已善盡其注意義務，上訴人指摘鄭博文對於孔桂英巡視之密度、頻次不足，或於18：20未召喚醫師探視病人，不符護理常規云云，已難採取；又其於同日19:00 經外傭通知前往病房協助更換尿布時，發現孔桂英姿勢平躺，面色蒼白、無呼吸心跳，立即通知值班醫師並廣播9595，且於值班醫師予以心臟按摩時在旁協助抽痰，其後復依醫囑為孔桂英進行施打bosmin lamp藥物等急救措施（本院卷第166頁），亦合於前述護理人員法第26條之規定，要難認有延誤救治之照護過失。再者，臺大新竹分院護理人員於孔桂英住院時起，多次提供利用呼叫鈴尋求護理人員協助之衛教，此有該醫院「護理需求與照護計畫」可稽（原法院病歷卷第285至286頁），又鄭博文於104年6月14日18:20 至病房孔桂英探視時，亦已告知照顧者搖高床頭之必要性如前所述，因此上訴人指摘被上訴人有未盡告知義務之疏失云云，難以採取。此外，鄭博文於104年6月14日18：20係使用臺大新竹分院之血壓、脈搏、血氧二合一生理監視器為孔桂英量測其生命徵象及血氧濃度數值，並據之記載於病歷內，此經被上訴人提出當時之生理監視器照片可稽（本院卷第538頁），上訴人亦不爭執臺大新竹分院有該等設備（即「大台監測器」，本院卷第247頁），嗣鄭博文於同日18：56再以前揭儀器為孔桂英量測血氧結果，並據以填載於前述生命徵象疾病況流程表，乃上開記載事項與各該文書前後內容密接，且屬值班護理人員職務所為事項，難認有偽作情事。上訴人指摘上開事項係被上訴人事後不實填載，惟未就此利己情節舉證以實其說，自難採信。㈢按損害賠償之債，以有損害之發生及有責任原因之事實，並二者之間，有相當因果關係為成立要件。故原告所主張損害賠償之債，如不合於此項成立要件者，即難謂有損害賠償請求權存在（最高法院48年台上字第481號判決意旨參照）。本件護理師鄭博文已依醫囑為孔桂英2度量測血氧數值，並於發現孔桂英呼吸呈喘鳴音時，協助姿勢擺位以緩解，同時告知照護者應予搖高床頭、使用冰診等措施，且在104年6月14日19：00發現孔桂英有呼吸及心跳停止之現象，即通知值班醫師及廣播9595為病人進行心肺復甦術，並協助醫師置放氣管內管及為病人抽取痰液，所為合於護理常規而無延誤治療情形。又原審就孔桂英使用血氧監測儀器及對孔桂英之各護理情節經送請衛生福利部醫事審議委員會進行鑑定，經上開鑑定機關作出鑑定意見：「㈠依病歷紀錄...當日18:20 病人（即孔桂英）血氧飽和度仍為99％，故19:00 病人出現呼吸及心跳停止現象，應為短時間內嗆咳或不明原因引起之驟死（sudden death）造成，與未隨身使用血氧監測儀器無關...依醫療常規，有無持續使用血氧監視儀器之必要性，需依病人實際臨床狀況而定，就血氧飽和度持續穩定的病人，並無持續使用血氧監視儀器監測之必要」、「104年6月11日至6 月14日病人血氧飽和度於95～99％區間，6月14日18：20鄭護理師（鄭博文）評估病人呼吸音為喘鳴（stridor），即協助更換頸部擺位，並搖高床頭40度，當時病人血氧飽和度則為99％，屬呈現穩定狀況。依病歷紀錄，醫師未開立持續監測血氧飽和度之醫囑，而護理師已於每班皆有記載血氧飽和度，且病人血氧飽和度既呈穩定狀況，故未持續使用血氧監視儀器於病床邊為監測，並無違反護理常規...且鄭護理師事前已向病人解釋頭部抬高之需要，故鄭護理師在當日之護理行為，亦無違反護理常規」、「㈡104年6月14日19：00鄭護理師發現病人有呼吸及心跳停止之現象，立即通知值班醫師及廣播9595為病人進行心肺復甦術，並協助醫師置放氣管內管，亦為病人抽取痰液。19：07 病人慢慢恢復心跳及血氧飽和度。上開急救行為均符合醫療常規，並無延誤急救情事」、「㈢...避免嗆咳引起之肺炎，臨床護理應特別注意姿勢擺位及規則抽痰等事項，而鄭護理師當日之護理行為，符合護理常規」，有衛生福利部107年鑑定書可稽（原審卷一第252至253頁），嗣經本院就對於孔桂英臨床使用血氧監測儀器之意義及目的，以及孔桂英停止使用血氧監測儀器後護理人員應再採取之措施等節，再次囑請上開機關進行鑑定，經該機關出具記載：「㈠血氧監測儀器，係監測血液中氧氣飽和濃度，其目的為檢測血液中血紅素含氧量多寡...。㈡⒈病人於停止使用血氧監測儀器，如醫囑要求給予其他監護施者，則護理人員應遵照醫囑給予之。本案依病歷紀錄，並未於護理紀錄或醫療紀錄註明停止使用血氧監測儀器，104年6月14日18：20測得病人血氧飽和度為99％...⒉臨床使用血氧監測儀器，主要是監測血液中氧氣飽和濃度，如有停止使用監測儀器，護理人員可採取加強監護措施，以評估病人呼吸狀況（如呼吸次數、是否呼吸費力、唇部或指曱床顏色等）作為替代方式，暸解病人血液氧氣濃度是否維持正常 ...⒊依護理紀錄，104年6月14日18：20鄭護理師曾探視病人並測量生命徵象，發現呼吸音喘鳴，予以協助擺位及抬高床頭40度，解釋抬高床頭有助呼吸後，病人血氧飽和度為99％。㈢依病歷紀錄，104年6月14日19 ：00鄭護理師發現病人有呼吸及心跳停止現象，立即通知值班醫師及廣播9595通知急救小組為病人進行心肺復甦術」、「㈤⒈依文獻報告...呼吸音喘鳴（stridor)表示喉部或氣管部分阻塞，須立即處置。⒉104年6月14日18：20鄭護理師評估病人呼吸音為喘鳴，即協助病人更換頸部擺位，並搖高床頭40度，且向家屬告知並解釋病人有姿位性低血壓，但仍需予以抬高。經過更換頸部擺位，呼吸音喘鳴緩解，測量血氧飽和度為99％。因病人呼吸音為喘鳴，護理師更換頸部擺位，解除氣管部分阻塞，且血氧飽和度改善，顯現其採取之處置，符合護理常規，且於臨床上，其有改善之成效。⒊因鄭博文護理師更換頸部擺位，解除氣管部分阻塞，且病人血氧飽和度99％，顯示其採取之處置符合護理常規，於臨床上，其症狀已改善，並無召喚醫師前往處理之需求」之鑑定意見，有衛生福利部109年1月15日衛部醫字第1091660131號書函檢附之鑑定書可稽（本院卷第412至414頁），所認與本院相同，可為佐證。鄭博文所為既符合一般護理常規，前開護理行為均無疏失，從而上訴人主張鄭博文對於孔桂英於109年6月14日所罹腦部缺氧產生缺氧性病變之類植物人情狀，應負民法第184條第1項前段之損害賠償責任，臺大新竹分院依同法第188條第1項規定應負僱用人連帶賠償責任，洵非有據。㈣再按因可歸責於債務人之事由，致為不完全給付者，依民法第 227條第 1項規定，債權人始得依關於給付遲延或給付不能之規定行使其權利。故債務不履行之債務人，係以有可歸責之事由存在為要件，且此可歸責之事由與損害結果間有因果關係，始須負損害賠償責任。臺大新竹分院之債務履行輔助人鄭博文於進行前揭護理行為並無過失，且已盡告知義務，已如前述，臺大新竹分院就其與孔桂英間之醫療契約之履行即無可歸責之事由。上訴人主張如侵權行為損害賠償請求不能成立，則依民法第227條、第227條之1規定請求臺大新竹分院應負醫療契約之債務不履行責任（本院卷第653頁），亦為無理由。㈤上訴人主張臺大新竹分院僱用之護理師鄭博文於104年6月14日之前述護理行為，為有過失，既不可採，上訴人依侵權行為之法律關係請求被上訴人連帶賠償損害、依債務不履行之規定請求臺大新竹分院賠償損害，均無理由；則上訴人是否受有支出看護費、精神痛苦之慰撫金等，即無再為論究之必要，併予指明。四、從而，孔桂英、鍾國陽、鍾淳安、鍾旻芹、孔劉秀荊依民法第184條第1項前段、第188條第1項、第195條第1項規定，請求被上訴人依序連帶給付792萬元、100萬元、100萬元、100萬元及100萬元本息，及依民法第227條、第227條之1規定，請求臺大新竹分院依序給付其等同上數額本息，均為無理由，應予駁回。其假執行之聲請，亦失所附麗，應併予駁回。原審就該部分所為上訴人敗訴之判決，於法並無不合。上訴論旨指摘原判決該部分不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊或防禦方法及所用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。六、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條、第85條第1項但書，判決如主文。中華民國 109 年 10 月 21 日審判長法官蕭胤瑮法官袁雪華法官許勻睿正本係照原本作成。上訴人合併上訴利益額逾新臺幣150萬元，如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466條之1第1項但書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中華民國 109 年 10 月 29 日書記官劉育妃附註：民事訴訟法第466條之1（第1項、第2項）：對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。資料來源：司法院法學資料檢索系統

特徵擷取 2:

判決字號:高等108年醫上字第4號

訴訟類型:民事

判決結果:敗訴

賠償金額:0

慰撫金:0

涉訟醫療機構:臺北市立聯合醫院

判決記載 2:

司法院法學資料檢索系統匯出時間：109/07/25 04:26 臺灣高等法院民事判決 108年度醫上字第4號上訴人陳伯瑜陳君翰陳映樺共同訴訟代理人戴君豪律師被上訴人黃建榮臺北市立聯合醫院上一人法定代理人黃勝堅共同訴訟代理人古清華律師複代理人路涵律師賴爵豪律師上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於中華民國107年12月27日臺灣臺北地方法院106年度醫字第1號第一審判決提起上訴，本院於109年5月6日言詞辯論終結，判決如下：主文上訴駁回。第二審訴訟費用由上訴人負擔。事實及理由一、上訴人主張：陳雪娥為上訴人陳伯瑜之妻、上訴人陳君翰及陳映樺之母，於民國104年9月9日至被上訴人臺北市立聯合醫院（下稱臺北聯醫）和平院區就醫，經泌尿科醫師即被上訴人黃建榮（下稱黃建榮，與臺北聯醫，以下合稱被上訴人）診斷後，發現陳雪娥之腎上腺髓質功能亢進，再經腹部電腦斷層掃描檢查，顯示右腎上腺有約3.6公分之嗜鉻細胞瘤，遂安排於同年9月20日入院，於同年9月21日以腹腔鏡方式進行右腎上腺嗜鉻細胞瘤切除手術（下稱系爭手術）。惟陳雪娥於術前並無危及生命之急迫情況，而黃建榮為專業醫師，經驗豐富，應於術前確認腫瘤是否與大靜脈沾黏，並告知有因沾黏造成大靜脈破裂出血致死之風險；且於術中發現沾黏時，應先行停止手術，詳細告知陳雪娥及家屬手術之風險，並立即更換為剖腹術式；竟自信危險不會發生，於切除腫瘤時，撥動陳雪娥之大靜脈，造成大靜脈破裂大量失血休克，亦未事先備足血量儘速急救，以致陳雪娥於當日下午1時14分因低容積性休克死亡。黃建榮上開違反醫療常規之處置，實有過失，且與陳雪娥之死亡結果間，具有相當因果關係，致陳君翰因此受有喪葬費用損害新臺幣（下同）19萬7520元，及陳伯瑜受有250萬元、陳君翰受有200萬元，陳映樺受有200萬元之非財產損害，黃建榮應負侵權行為損害賠償責任；而臺北聯醫為黃建榮之僱用人，自應與黃建榮負連帶賠償之責。又陳雪娥與臺北聯醫成立醫療契約，臺北聯醫履行醫療契約有不完全給付之情事，致陳雪娥死亡，亦應負債務不履行之損害賠償責任。爰先位依民法第184條第1項前段、第2項、第188條第1項本文、第192條第1項，及第194條規定，求為命被上訴人應連帶給付陳伯瑜250萬元、陳君翰219萬7520元、陳映樺200萬元，及均加計自起訴狀繕本送達翌日起算法定遲延利息之判決；備位則依民法第227條、第227條之1規定，求為命臺北聯醫給付陳伯瑜250萬元、陳君翰219萬7520元、陳映樺200萬元，及均加計自起訴狀繕本送達翌日起算法定遲延利息之判決（原審為上訴人敗訴之判決，上訴人不服，提起上訴；未繫屬本院部分，不另贅述）。並於本院上訴聲明：㈠先位部分：⒈原判決關於駁回後開第2項之訴部分廢棄。⒉被上訴人應連帶各給付陳伯瑜250萬元、陳君翰219萬7520元、陳映樺200萬元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息。⒊願供擔保，請准宣告假執行。㈡備位部分：⒈原判決關於駁回後開第2項之訴部分廢棄。⒉臺北聯醫應各給付陳伯瑜250萬元、陳君翰219萬7520元、陳映樺200萬元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息。⒊願供擔保，請准宣告假執行。二、被上訴人則以：陳雪娥自96年間即因高血壓至內科門診，於104年間有腎上腺髓質功能亢進之症狀，經檢測係罹患右腎上腺嗜鉻細胞瘤，乃一可能致命之腫瘤，會使血壓上升至200mmHg以上，嚴重者併發急性心衰竭或中風等，須以外科手術切除，否則有猝死之風檢。陳雪娥術前電腦斷層檢查影像報告，顯示嗜鉻細胞瘤約3.6公分，但因腎上腺外部通常包覆脂肪組織，無法正確判斷是否與下腔靜脈沾黏及沾黏之程度。現今醫學對於腎上腺腫瘤之切除，臨床上以腹腔鏡為標準術式，而切除腎上腺嗜鉻細胞瘤時併發下腔靜脈大量出血致死之情況，乃醫師術前無法預防或避免之併發症與風險。黃建榮於術前已對陳雪娥及家屬說明，因腫瘤巨大，位置貼著下腔靜脈，於切除或剝離時，可能發生無法控制之大量出血併發症，手術死亡率為1%，同時說明腹腔鏡手術之風險及可能之併發症，經陳雪娥及家屬表示瞭解後，始進行系爭手術。黃建榮於術中並無不當撥弄下腔靜脈以致破裂之行為，且於陳雪娥發生大出血之情形後，即緊急變更剖腹術式，立刻為急救及止血等處置，均符合醫療常規，並無過失。本件多次囑託行政院衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定，咸認黃建榮之各項處置及手術過程符合醫療常規，自無須負擔侵權行為損害賠償責任。臺北聯醫亦無與黃建榮負連帶賠償之理，更無債務不履行之情事等語，資為抗辯。並於本院答辯聲明：㈠如主文第1項所示。㈡如受不利之判決，願供擔保請准宣告免為假執行。三、兩造不爭執之事實：㈠陳雪娥為陳伯瑜之妻、為陳君翰及陳映樺之母，患有高血壓及糖尿病等病史，於104年9月4日至臺北聯醫和平院區內分泌及新陳代謝科門診就診，經腹部電腦斷層掃描檢查，顯示右腎上腺有約3.6公分之嗜鉻細胞瘤，且與下腔靜脈相隔有一段距離。㈡黃建榮為臺北聯醫和平院區泌尿專科醫師，係臺北聯醫之受僱人，於104年9月9日門診中建議陳雪娥以腹腔鏡手術切除右腎上腺嗜鉻細胞瘤。㈢黃建榮安排陳雪娥於104年9月20日至臺北聯醫和平院區住院，手術前評估接受胸部X光檢查、心電圖及血液檢驗等，其血球計數及基本生化檢查，除血糖值141mg/dL外，其餘白血球、血紅素、血小板、肝腎功能指數及電解質（BUN、creatinine、AST、ALT、Na、K)均於正常範圍，胸部X光及心電圖檢查結果無發現異常。陳雪娥於麻醉前評估表中，自我評估部分勾選有使用高血壓藥物，但無使用抗凝血劑，無異常出血情形。麻醉科於術前評估，認定麻醉危險分級為2級（分級共5級，第1級正常、第5級最危險）。㈣陳映樺於104年9月21日代陳雪娥簽署麻醉同意書，並由黃建榮以腹腔鏡方式執行系爭手術，於切除陳雪娥右腎上腺嗜鉻細胞瘤過程中，發生血壓下降，下腔靜脈損傷及大出血情形，黃建榮即緊急改以剖腹術式，處理下腔靜脈撕裂傷口，並持續施行心外按壓進行急救；嗣陳雪娥心臟停止，醫護人員除施行心肺復甦術（CPR)外，曾給予多次電擊及急救藥物（含Bosmin、sodium bicarbonate、atropine)，總計輸注生理食鹽水1500cc、格利血多注射劑500cc、濃縮紅血球8袋（pRBC 8U)；陳雪娥失血量3500cc，經持續施予心肺復甦術，復轉送至加護病房，於當日13時14分死亡。依法務部法醫研究所解剖及鑑定報告書所示，陳雪娥死亡原因為「因下腔靜脈撕裂，導致大出血並接受輸血與剖腹手術急救，最後仍因低容積性休克死亡」。㈤上訴人對於黃建榮提起業務過失致死告訴，經臺灣臺北地方檢察署（下稱臺北地檢署）檢察官以106年度調醫偵字第2號為不起訴處分；上訴人不服，聲請再議，經臺灣高等檢察署（下稱高檢署）檢察長以106年度上聲議字第9810號處分書發回偵查後，經臺北地檢署檢察官以107年度調醫偵續字第1號為不起訴處分；嗣經高檢署以108年度上聲議字第1537號處分書駁回上訴人再議確定；上訴人仍然不服，聲請交付審判，經原審法院刑事庭以108年度聲判字第53號裁定駁回聲請。四、上訴人先位主張黃建榮就系爭手術之醫療處置有過失，造成陳雪娥死亡，致其等受有損害，應負侵權行為損害賠償之責，臺北聯醫並應負僱用人之連帶賠償責任等語，為被上訴人所否認，並以前詞置辯。經查：㈠按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文。復按侵權行為之成立，須行為人因故意過失不法侵害他人權利，亦即行為人須具備歸責性、違法性，並不法行為與損害間有相當因果關係，始能成立，且主張侵權行為損害賠償請求權之人，對於侵權行為之成立要件應負舉證責任。而損害賠償之債，以有損害之發生及有責任原因之事實，並二者之間，有相當因果關係為成立要件，當事人主張損害賠償之債，如不合於此項成立要件者，即難謂有損害賠償請求權存在。又醫療行為具有相當專業性，醫病雙方在專業知識及證據掌握上並不對等者，應適用前開但書規定，衡量如由病患舉證有顯失公平之情形，減輕其舉證責任，以資衡平。若病患就醫療行為有診斷或治療錯誤之瑕疵存在，證明至使法院之心證度達到降低後之證明度，獲得該待證事實為真實之確信，即應認其盡到舉證責任。本件上訴人主張被上訴人涉有侵權行為或債務不履行情事，自應由上訴人先就侵權行為或債務不履行之事實存在等有利於己之事實，負舉證責任，僅因醫療行為之高度專業性，而將舉證責任減輕而已，非謂因此即可將舉證責任倒置於被上訴人，以符合訴訟法規精神及醫療事件之特質，先予敘明。㈡上訴人主張黃建榮為陳雪娥實施系爭手術前，未向陳雪娥及家屬說明手術之風險及可能之併發症或後遺症，違反醫療常規而有過失等語。惟： ⒈證人即臺北聯醫內分泌及新陳代謝科醫師蘇瑞珍於原審結證稱：陳雪娥於104年7月28日來門診，因為糖尿病的關係，當時量血壓210/107，是非常的高，仔細看其病歷，發現之前102年12月的放射診斷科的影像檢查有一個腫瘤4.3公分，腎上腺有腫瘤的話合併血壓這麼高，有可能分泌不正常賀爾蒙造成，伊就安排腎上腺腫瘤之賀爾蒙檢查，檢查報告其有2個腎上腺賀爾蒙很高，這個不正常就可以診斷為嗜鉻細胞腫瘤；嗜鉻細胞腫瘤沒有辦法用藥物控制血壓，就算短暫能用藥物控制，也可能是假象，手術是唯一可以根治的方式，所以建議陳雪娥接受手術治療；有跟她說明手術的目的及必要性；以這樣的腫瘤血壓狀況，若不開刀，死亡機會很大，就算沒有死亡，也常會有心肌梗塞、中風、主動脈剝離的併發症，及癌變風險，所以應該要切除；任何內分泌科醫師看到這樣的腫瘤一定會建議開刀等語（見原審卷一第165頁反面至第167頁反面）。足見依當時醫學水準，陳雪娥右腎上腺嗜鉻細胞瘤已經無法以藥物控制，有施以外科手術切除之必要，證人蘇瑞珍並已告知陳雪娥系爭手術之目的及必要性。 ⒉黃建榮主張其於104年9月9日門診時，已告知陳雪娥嗜鉻細胞瘤之主要症狀為陣發性高血壓，無法以藥物控制，血壓驟昇時常伴隨劇烈頭痛，其腎上腺腫瘤巨大，位置貼近下腔靜脈，於手術切除或剝離時，可能發生無法控制之大量出血之併發症，手術為死亡率為1﹪等語，並於當日門診病歷記載：「Suggest OP for adrenal tumor, warning about complication for pheochromocytoma」（中譯：建議執行手術切除腎上腺腫瘤，並告知嗜鉻細胞瘤併發症情事），業據提出門診病歷為證（見本院卷第133-134頁）。核與陳映樺於原審陳稱：黃建榮在門診的時候說這種手術死亡率是1﹪，但不確定他是說內視鏡還是開腹的等語（見原審卷一第168頁）大致相符。堪信黃建榮於系爭手術前，已告知陳雪娥及其家屬系爭手術之目的、必要性、併發症及死亡率，經陳雪娥同意後始排定系爭手術。 ⒊又黃建榮已說明系爭手術治療之疾病名稱為右腎上腺腫瘤，建議手術為腹腔鏡手術切除；而手術同意書並記載：「病人之聲明：⒈醫師已向我解釋，並且我已經瞭解施行這個手術的必要性、步驟、風險、成功率之相關資訊。⒉醫師已向我解釋，並且我已經瞭解選擇其他治療方式之風險。⒊醫師已向我解釋，並且我已經瞭解手術可能預後情況和不進行手術的風險。⒋我瞭解這個手術必要時可能會輸血；並勾選我同意輸血」，及附註：「一般手術的風險：4.醫療機構與醫事人員會盡力為病人進行治療和手術，但是手術並非必然成功，仍可能發生意外，甚至因而造成死亡」，均經陳映樺簽名表示同意；另住院診療計畫說明書上亦載明「經過以上工作人員的說明，本人陳雪娥(簽名) 已經了解此次住院的診療計畫。本人所提出的問題也獲得說明及了解。簽名：陳映樺(女兒)」，此有上揭手術同意書㈠㈡及住院診療計畫說明書在卷可稽（見原審105年度北司醫調字第34號卷第32頁、第60-61頁，下稱原審醫調字卷）。堪信黃建榮於系爭手術前，已向陳雪娥及家屬說明系爭手術採用腹腔鏡方式切除嗜鉻細胞瘤，及手術之風險與可能之併發症，符合醫療常規。故上訴人主張黃建榮術前未向陳雪娥及家屬說明系爭手術之風險及可能之併發症或後遺症，違反醫療常規而有過失云云，尚非可採。㈢上訴人復主張黃建榮未於術前發現陳雪娥之腎上腺嗜鉻細胞腫瘤與下腔靜脈沾黏，即採用腹腔鏡方式切除，且於術中發現沾黏後，未立即告知家屬及變更為剖腹術式，違反醫療常規而有過失等語。惟： ⒈黃建榮於術前曾進行電腦斷層掃瞄，發現右腎上腺嗜鉻細胞瘤，且與下腔靜脈相隔有一段距離等情，為兩造所不爭執。而關於黃建榮術前檢查是否得以察知陳雪娥右腎上腺嗜鉻細胞瘤與大靜脈沾黏乙節，原審囑託醫審會第一次鑑定意見認：「㈠腎上腺腫瘤手術之適應症為腫瘤併有內分泌異常，陳雪娥術前經電腦斷層掃描檢查結果發現右腎上腺瘤，且與下腔靜脈相隔有一段距離。另陳雪娥之24小時尿液VMA(香草扁桃酸) 數值偏高（13.81毫克/天，參考值1至7.5毫克/天），為腎上腺內分泌異常，黃建榮乃依上述之術前評估建議手術，符合醫療常規」，有衛生福利部105年9月5日衛部醫字第1051666206號函所附醫審會1050064號鑑定書在卷可稽（見原審卷一第62頁、第64頁反面-65頁，下稱第一次鑑定意見）。醫審會第二次鑑定意見復認：「㈠右腎上腺之正常解剖位置，係位於下腔靜脈旁，進行右腎上腺腫瘤切除手術當時，一般無法先行確認下腔靜脈與腫瘤黏連情形。㈡於手術中進行實際剝離腎上腺腫瘤與鄰近阻織時，視剝離難易度及可行性，始能進一步確認腫瘤與下腔靜脈黏連情形。㈢黃建榮於進行右腎上腺腫瘤切除手術當時，無法先行確認黏連情形即執行手術切除之醫療行為，並未違反醫療常規」，亦有衛生福利部106年7月10日衛部醫字第1061665414號函暨所附醫審會1050326號鑑定書在卷可稽（見原審卷一第117、120頁，下稱第二次鑑定意見）。另原審函請臺北榮民總醫院（下稱臺北榮總）鑑定結果，亦認：「㈠手術中要確認腎上腺腫瘤與下腔靜脈粘連的情形，一般必須手術進行到腎上腺腫瘤週邊，與進行下腔靜脈的剝離時才能得知」，有該院107年8月17日北總泌字第1070004077號函所附之鑑定意見可參（見原審卷二第37-38頁）。而本院再次囑託臺北榮總補充鑑定，其鑑定意見亦認：「㈢依據104年9月4日之腹部電腦斷層檢查，右側腎上腺腫瘤十分貼近下腔靜脈，然而手術中是否有沾黏情況，無法由術前檢查得知。㈣依據手術前電腦斷層檢查顯示，右腎上腺腫瘤與下腔靜脈十分貼近，但無法判斷是否有嚴重沾黏，若血管包埋是指腫瘤將血管包覆涵蓋其中，則無此跡象」，有該院108年8月20日北總泌字第1080003459號函覆鑑定意見存卷可參（見本院卷第259-261頁，下稱補充鑑定意見）。堪信黃建榮依據術前電腦斷層檢查影像報告，確實難以判斷腫瘤沾黏之情形，須於手術剝離腎上腺腫瘤週邊與下腔靜脈時，始能發現有無沾黏及沾黏程度。 ⒉而關於黃建榮採取腹腔鏡方式切除腫瘤，是否適當，及於發現腫瘤與大靜脈沾黏後，是否應立即停止手術，告知家屬並變更為一般剖腹術式乙節，醫審會第一次鑑定意見認：「㈡右腎上腺正常解剖位置即於下腔靜脈旁，術前影像檢查，無法正確反應術中黏連與否，醫師於術中是可進一步確認腫瘤及下腔靜脈黏連情形，然即使發現黏連，除非腫瘤已侵犯到血管壁或腫瘤將血管包埋，醫師依其臨床判斷分離腫瘤已是不可能，否則醫師一般仍會盡可能分離黏連，以期切除病灶，達到治療目的，故黃建榮未因黏連而中止手術，符合醫療常規」（見原審卷一第65頁）。而醫審會第三次鑑定意見亦認：「㈠⒈微創手術方式為腎上腺腫瘤切除之標準治療方式，腎上腺腫瘤之大小與日否採取微創方式無關，黃建榮以微創方式進行腫瘤切除手術，符合醫療常規。⒉剖腹方式進行腫瘤切除，與微創手術相比較，剖腹方式之缺點為傷口較大、手術後較疼痛、住院天數長、恢復至正常日常生活時間長，本案黃建榮若以剖腹方式進行腫瘤切除，較不符合病人之利益。⒊有關微創腎上腺腫瘤切除手術的治療準則與常規醫療過程中，腫瘤大小並非手術之禁忌症，依文獻報告，有平均大小8.2公分之腎上腺腫瘤使用微創手術切除之病例，並無腫瘤達幾公分以上，即不適合以微創手術方式切除之相關文獻」，此有衛生福利部107年5月16日衛部醫字第1071663207號函暨所附醫審會1070003號鑑定書在卷可稽（見原審卷一第201頁、第204頁正反面，下稱第三次鑑定意見）。另原審囑託臺北榮總鑑定結果，亦認：「…手術方式一般可採用微創或開放式手術，採用何種方式需視病患、腫瘤之狀況及手術醫師之經驗及判斷。微創手術之禁忌症包含嚴重且無法校正之凝血功能障礙、心肺功能太差之病患、局部有侵犯至週邊器官之腫瘤等。右腎上腺腫瘤之位置在不同病患可能會有解剖位置的差異，是否合適採用微創手術需視手術醫師個人之判斷，並無一致的標準答案。手術中遭遇困難是否需暫時中斷手術，待向家屬解釋後方決定是否繼續進行手術，實無一標準答案。且手術進行是一動態狀況，是否適合暫停或繼續下去是否會遭遇狀況，皆屬個案問題」（見原審卷二第39頁）。經本院再次囑託臺北榮總補充鑑定，其鑑定意見亦認：「㈡腹腔鏡微創手術對腎上腺腫瘤的治療是手術方式的選擇之一，但並非唯一的選擇，開放式手術亦為可選擇的手術術式。手術方式與醫師個人經驗、主客觀判斷，以及醫院設備有關，無一致之標準」（見本院卷第261頁）。足見腹腔鏡之微創手術方式為腎上腺腫瘤切除之標準治療方式，採取腹腔鏡方式或一般剖腹開放式手術方式切除腎上腺腫瘤，與醫師個人經驗、主客觀判斷，及醫院設備有關，並無一致之標準；陳雪娥之右腎上腺嗜鉻細胞瘤之大小，並非不能以腹腔鏡方式切除，黃建榮採取腹腔鏡手術方式切除腫瘤，及發現腫瘤與大靜脈沾黏後，並未立即停止手術，告知家屬並變更為一般剖腹術式切除腫瘤，為黃建榮依其個人經驗及主、客觀環境所為之判斷，難認違反醫療常規。故上訴人主張黃建榮未於系爭手術前，發現陳雪娥之腎上腺嗜鉻細胞腫瘤與下腔靜脈沾黏，即採用腹腔鏡方式切除，且於術中發現沾黏後，亦未立即告知家屬及變更為剖腹術式，仍繼續切除腫瘤，違反醫療常規而有過失云云，尚非可採。㈣上訴人主張黃建榮於系爭手術中不當撥弄下腔靜脈，致下腔靜脈發生撕裂傷併大出血，致陳雪娥死亡，其醫療處置不符合醫療水準，亦違反醫療常規等語。惟被上訴人否認黃建榮有不當撥弄下腔靜脈，以致下腔靜脈發生撕裂傷併大出血之行為。且被上訴人辯稱本件並無留存術中照片或影像等語（見本院卷第413頁），而依臺北榮總之鑑定意見，亦表示：「微創手術之影像紀錄，包含拍照及錄影，是否需例行性進行並無法規規定，需視施行手術之醫院的設備而定」（見原審卷二第39頁）。足認被上訴人並無留存系爭手術影像之義務，尚難以被上訴人並未提出系爭手術相關影像，即屬民事訴訟法第282條之1第1項妨害證明之行為。此外，上訴人復未提出其他積極證據證明黃建榮於系爭手術中，有不當撥弄下腔靜脈，致下腔靜脈發生撕裂傷併大出血之行為。故上訴人主張黃建榮於系爭手術中不當撥弄下腔靜脈，致下腔靜脈發生撕裂傷併大出血，致陳雪娥死亡，其醫療處置不符合醫療水準，亦違反醫療常規云云，亦非可採。㈤上訴人又主張黃建榮實施系爭手術前，備血量不足（僅為2U），且於下腔靜脈破裂大出血後所為之止血、急救等處置，不符合醫療常規而有過失等語。惟： ⒈陳雪娥下腔靜脈撕裂大出血時，黃建榮即採取緊急剖腹手術，縫合下腔靜脈撕裂處、給予輸血、輸液，及升壓劑等藥物，並施予心肺復甦術急救，此有麻醉記錄、手術記錄、住院病人手術前後護理交班紀錄、手術室醫療安全紀錄及醫囑單在卷可稽（見原審醫調字卷第46-51頁）。而醫審會第一次鑑定意見亦認：「㈤…下腔靜脈撕裂大出血時，依手術及麻醉紀錄，黃建榮有採取緊急剖腹手術，縫合下腔靜脈撕裂處、給予輸血與輸液，升壓劑多巴胺滴注及靜脈注射麻黃鹼等促進血壓回升之必要因應措施，避免低容積性休克死亡之結果。㈥…在病人心跳停止時，予以施行心肺復甦術為必要急救手段，黃建榮持續為陳雪娥進行心肺復甦術，迄至手術後送往加護病房宣布死亡為止，應符合醫療常規」（見原審卷一第65頁反面）。堪認陳雪娥下腔靜脈撕裂大出血時，黃建榮即採取緊急剖腹手術，縫合下腔靜脈撕裂處、給予輸血與輸液及升壓劑等藥物，並施予心肺復甦術急救，其急救、止血之處置尚符合醫療常規。 ⒉上訴人雖主張黃建榮於手術前僅備血2U（約500ml），但陳雪娥實際輸血8U（約2000ml），其備血量不足而有過失等語。惟證人即麻醉科醫師陳文彬於原審即證稱：病人開刀前，病房一定會完成備血動作，除了2U基本量，病人開刀過程中出血的話，就會一直去血庫領血，血庫的血都會足夠供應病人；本件發生大出血是從生理監視器看到病人心跳血壓下降，這是瞬間的爆發；原本微創是側睡，就馬上改為仰躺進行開腹，同時做升壓劑、心臟按摩，繼續向血庫取血；備血2U只是基本量，一定是放在血庫，不可能放在開刀房；開刀房內沒有暫時備血處所；需要領血時才去血庫，若備了8U也只是存放在那邊，並不是備足8U的血在開刀房；於其他醫院也不可能備血在手術室等語（參見原審卷二第132-135頁）。另證人即麻醉護理師陳郁文亦到庭證稱：伊打電話叫血的，血袋送來確認血袋號碼、血量，幫忙接上去輸血；腹腔鏡大出血案例處理過程都一樣，輸液、輸血、急救；就算備少量的血，跟血庫叫血，也可以馬上給，只是個程序；後來叫6、8袋也可以立刻給等情（見原審卷二第137-140頁）。足見系爭手術備血量2U僅為基本量，血庫中均有足夠存血，陳雪娥術中發生大出血時，已立即叫血及輸血，並無備血量不足影響急救之情形。而本院囑託臺北榮總補充鑑定意見，亦認：「㈨黃建榮之備血等準備符合一般手術前備血之標準。相關醫師手術前之備血符合臨床標準」（見本院卷第261頁）。且被上訴人雖僅於術前醫囑備血2U，但陳雪娥實際接受輸血量為8U，亦無具體事證足認陳雪娥係因急救時未及時輸血或備血量不足而造成其死亡，難認黃建榮術前備血量不足，違反醫療常規。故上訴人主張黃建榮於手術前僅備血2U，但陳雪娥實際輸血8U，其備血量不足而有過失云云，要非可採。㈥按醫療行為係屬可容許之危險行為，且醫療之主要目的雖在於治療疾病或改善病患身體狀況，但同時必須體認受限於醫療行為之有限性、疾病多樣性，以及人體機能隨時可能出現不同病況變化等諸多變數交互影響，而在採取積極性醫療行為之同時，更往往易於伴隨其他潛在風險之發生，因此有關醫療過失判斷重點應在於實施醫療之過程、要非結果，亦即法律並非要求醫師絕對須以達成預定醫療效果為必要，而係著眼於醫師在實施醫療行為過程中恪遵醫療規則，且善盡注意義務。如醫師實施醫療行為，已符合醫療常規，而病患未能舉證證明醫師實施醫療行為過程中有何疏失，即難認醫師有不法侵權行為（最高法院104年度台上字第700號裁判意旨參照）。本件並無積極證據證明黃建榮術前未向陳雪娥及家屬說明手術可能之風險及併發症，而未善盡告知說明義務；於術前之檢查亦無法查知陳雪娥右腎上腺嗜鉻細胞瘤與大靜脈沾黏之情形，其採取腹腔鏡方式切除腫瘤，及於術中發現沾黏時，未立即停止手術，並告知家屬與變更術式，及陳雪娥大出血時之備血、止血、急救等處置，均符合醫療常規，並無未盡醫療注意義務之過失，亦難認與陳雪娥死亡之結果間，與黃建榮上開醫療處置間，具有相當因果關係，揆諸前開說明，即難認黃建榮有何過失不法侵權行為。況上訴人對於黃建榮提起業務過失致死告訴，經臺北地檢署檢察官以106年度調醫偵字第2號為不起訴處分；上訴人不服，聲請再議，經高檢署檢察長以106年度上聲議字第9810號處分書發回偵查後，經臺北地檢署檢察官以107年度調醫偵續字第1號為不起訴處分；嗣經高檢署以108年度上聲議字第1537號處分書駁回上訴人再議確定；上訴人仍然不服，聲請交付審判，經原審法院刑事庭以108年度聲判字第53號裁定駁回聲請等情，業經本院依職權調閱上開卷宗核閱屬實，且為兩造所不爭執，益徵黃建榮上開處置，並未違反醫療常規而有過失，難認屬不法侵權行為。從而，上訴人先位依民法第184條第1項前段、第2項、第192條第1項、第194條規定，請求黃建榮負侵權行為損害賠償責任；並依民法第188條第1項本文規定，請求臺北聯醫負雇用人之連帶賠償責任，均非有理。五、其次，上訴人備位主張臺北聯醫關於與陳雪娥間醫療契約之履行，有不完全給付之情事，應負債務不履行之損害賠償責任等語，為被上訴人所否認，並以詞置辯。經查：黃建榮就系爭手術之處置，符合醫療常規，並未違反醫療契約善良管理人之注意義務，業如前述。則臺北聯醫已依債之本旨提供給付，自無不完全給付之情事，無須負擔債務不履行損害賠償之責。故上訴人依民法第227條、第227條之1規定，備位請求臺北聯醫負債務不履行損害賠償責任，亦非有理。六、綜上所述，上訴人先位依民法第184第1項前段、第2項、第188條第1項本文、第192條第1項、第194條規定，請求被上訴人應連帶各給付陳伯瑜250萬元、陳君翰219萬7520元、陳映樺200萬元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息；及備位依民法第227條、第227條之1規定，請求臺北聯醫應各給付陳伯瑜250萬元、陳君翰219萬7520元、陳映樺200萬元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息，均無理由，不應准許。原審為上訴人敗訴之判決，核無不合。上訴意旨仍執前詞指摘原判決此部分不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。七、本件事證已明，兩造其餘攻擊防禦方法與已經提出之證據，核與本件判決結果不生影響，爰不再逐一論駁，附此敘明。八、據上論結，本件上訴為無理由。爰判決如主文。中華民國 109 年 5 月 20 日醫事法庭審判長法官楊絮雲法官張宇葭法官郭顏毓正本係照原本作成。如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466條之1第1項但書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中華民國 109 年 5 月 21 日書記官馬佳瑩附註：民事訴訟法第466條之1（第1項、第2項）：對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。資料來源：司法院法學資料檢索系統

特徵擷取 3:

判決字號:高等108年醫上字第15號

訴訟類型:民事

判決結果:敗訴

賠償金額:0

慰撫金:0

涉訟醫療機構:敏盛綜合醫院

判決記載 3:

司法院法學資料檢索系統匯出時間：110/03/03 03:06 臺灣高等法院民事判決 108年度醫上字第15號上訴人簡肇暉訴訟代理人魏君婷律師何昇軒律師被上訴人敏盛綜合醫院法定代理人劉宜廉訴訟代理人韓世祺律師蔡青育律師被上訴人吳興盛訴訟代理人陳岳瑜律師複代理人黃于容律師丁嘉玲律師上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於中華民國108年4月25日臺灣臺北地方法院104年度醫字第21號第一審判決提起一部上訴，本院於109年11月18日言詞辯論終結，判決如下：主文上訴駁回。第二審訴訟費用由上訴人負擔。事實及理由壹、程序方面：一、被上訴人之法定代理人原為王炯琅，嗣於本院訴訟程序進行中變更為徐仁熙，又變更為劉宜廉（見本院卷第123、129頁），並據上開二人先後具狀聲明承受訴訟（見本院卷第121、125頁），經核並無不合，應予准許。二、按不變更訴訟標的，而補充或更正事實上或法律上之陳述者，非為訴之變更或追加，民事訴訟法第256條定有明文。查本件上訴人於原審起訴主張其因被上訴人吳興盛（下逕稱姓名）醫療過失，致伊腰椎損傷併馬尾症候群，受有雙側踝關節肌力零分、尿滯留須導尿、大便失禁需灌腸、日常生活部分需人協助等傷害（下稱系爭傷害），並喪失性功能，被上訴人敏盛綜合醫院（下逕稱敏盛醫院，與吳興盛合稱被上訴人）為其僱用人，依㈠民法第184條第1項前段、第188條第1項前段、第193條第1項、第195條第1項前段規定，或㈡民法第535條、第544條、第227條第2項、第227條之1、第224條規定，擇一判命被上訴人連帶賠償上訴人（求償金額詳後述）。嗣於本院訴訟程序中，上訴人將依㈠民法第184條第1項前段、第188條第1項前段、第193條第1項、第195條第1項前段規定請求被上訴人連帶賠償部分，更正列為其先位主張及聲明，關於依㈡民法第535條、第544條、第227條第2項、第227條之1、第224條規定請求給付不完全之損害賠償部分，則更正列為其備位主張，並僅列敏盛醫院為賠償義務人（見本院卷第161至162頁、第321至322頁），核此屬不變更訴訟標的，而更正事實上及法律上之陳述，依照首揭規定，自非為訴之變更或追加。合先敘明。貳、實體方面：一、上訴人主張：伊於民國（下同）102年11月16日在被上訴人敏盛醫院，由該醫院吳興盛醫師為伊施行植入矽膠材質可活動式之椎突間支撐器（Device for Intervertebral Assisted Motion或Dynamic Interspinous Assited Motion，下稱DIAM）手術（下稱系爭手術），詎其違反醫療常規，在伊脊椎第2~3、3~4及4~5節脊椎棘突間，各植入1個DIAM植體，造成伊上開節數脊椎間距空隙過小致擠壓脊椎神經，復因植入位置不當，直接壓迫伊之脊椎神經，造成伊於術後即出現急性馬尾症候群，下肢肌力嚴重減弱下降，並無法自主控制排泄、勃起，卻未於48小時內對伊施以任何檢查、治療，亦未即時移除植入之DIAM植體，嗣伊於同年12月30日轉院至行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺北榮民總醫院（下稱臺北榮總）治療，將吳興盛植入之DIAM植體移除，惟伊之脊椎神經已因壓迫過久而嚴重受損，致伊受有不可逆之系爭傷害，並喪失性功能。伊因而受有支出醫療費新臺幣（下同）98萬1,365元、醫材消耗品費用1萬5,330元、輔具費用4萬4,559元、看護費73萬9,200元、住宿費6,900元、交通費330元、勞動能力減損38萬4,000元等損害，連同精神慰撫金282萬8,316元，共計500萬元，自得依侵權行為之法律關係，請求吳興盛負損害賠償責任，敏盛醫院為其僱用人，自應與之負連帶賠償責任。又伊與敏盛醫院間成立委任契約，吳興盛為該醫院履行契約之輔助人，有上開醫療疏失，敏盛醫院自應負不完全給付之損害賠償責任。爰先位依民法第184條第1項前段、第188條第1項前段、第193條第1項及第195條第1項前段規定，請求被上訴人連帶給付伊500萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息；備位主張依民法第535條、第544條、第227條第2項、第227條之1、第224條規定，請求敏盛醫院如數給付上開金額本息（上訴人逾上開部分之請求，原審判決上訴人敗訴，未據其聲明不服，已經確定，非本件審理範圍，不予贅述）。二、被上訴人則以：上訴人之馬尾症候群，係其長年脊椎狹窄病變本身疾病之進程所致，與吳興盛施行系爭手術植入之DIAM植體數量、位置均無涉，吳興盛就系爭手術及術後醫療處置行為均符合醫療常規，並無疏失，敏盛醫院亦無給付不完全等語，資為抗辯。三、上訴人於原審起訴聲明：㈠被上訴人應連帶給付上訴人1,752萬9,065元，及自起訴日起至清償日止，按年息5%計算之利息。㈡願提供銀行可轉讓定期存款單為擔保，請准宣告假執行。被上訴人於原審答辯聲明：㈠上訴人之訴及假執行之聲請均駁回。㈡如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。原審判決上訴人全部敗訴，上訴人不服，提起一部上訴，並為如上所述更正，於本院上訴聲明：㈠原判決關於駁回上訴人下開第2項請求部分廢棄。㈡上廢棄部分，⑴先位聲明：被上訴人應連帶給付上訴人500萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。⑵備位聲明：敏盛醫院應給付上訴人500萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。㈢願供擔保請准宣告假執行。被上訴人於本院均答辯聲明：㈠上訴駁回。㈡如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。四、兩造不爭執事項（見本院卷第266頁、第330至331頁，並依判決格增刪修改文句）：㈠於102年上訴人至敏盛醫院就診、手術、住院期間，吳興盛醫師為該醫院僱用之骨科部主任醫師。㈡上訴人前於94年間，因會陰部及大小便感覺異常，當時於三軍總醫院附設民眾診療服務處（下稱三軍總醫院）任職之吳興盛醫師，診斷上訴人患有椎間盤狹窄（herniated intervertebral disc disease，下稱HIVD），且第2、3、4、5節腰椎椎間盤有多節脫水、突出、狹窄之症狀（L2-3-4-5 discdehydration and space narrowing），兩側神經根受壓迫。㈢吳興盛於94年10月6日、95年3月14日及96年7月2日，陸續針對上訴人不同節數腰椎椎間盤進行經皮內視鏡腰椎椎間盤減壓（下稱PELD）手術，術後上訴人HIVD症狀有獲得緩解。㈣上訴人於102年間至敏盛醫院求診，經上訴人同意，吳興盛於102年12月16日為上訴人施行系爭手術，在上訴人之第2~3、3~4及4~5節脊椎棘突間，各植入1個DIAM植體。㈤上訴人於系爭手術後之102年12月17日，出現下肢肌力減弱下降（左右腳膝關節彎曲術前5分，術後下降為3分；左右腳膝關節伸直術前5分，術後下降為3分；左腳踝背屈術前5分，術後下降為1分；左右腳踝腳掌彎曲術前分別為5、4分，術後下降為1分；左腳伸大足指長肌術前5分，術後下降為1分；左右腳屈大足指長肌術前分別為5、4分，術後下降為1分）、無法自主排泄、無法勃起等病症。㈥於102年12月25日，經敏盛醫院神經科林逸昇醫師會診，診斷認為上訴人有可能是為馬尾症候群，建議吳興盛必要時安排磁振造影（MRI）檢查，吳興盛於同年月30日為上訴人進行磁振造影檢查。㈦上訴人於102年12月30日轉院至臺北榮總，該院醫師於103年1月2日為上訴人施行腰椎椎板切除暨內固定器置入手術，將吳興盛以系爭手術植入之DIAM移除。㈧上訴人因腰椎損傷併馬尾症候群，受有雙側腳踝關節肌力零分、尿滯留需導尿、大便失禁需灌腸、日常生活部分需他人協助等系爭傷害。㈨上訴人經勞動部勞工保險局核定其失能程度符合給付標準第12-20項，屬於第6等級失能。五、上訴人主張敏盛醫院之吳興盛醫師為其施行系爭手術及術後所為醫療處置行為不當，違反醫療常規，致其受有系爭傷害，並喪失性功能，被上訴人應連帶負侵權行為損害賠償責任，或敏盛醫院應負給付不完全損害賠償責任云云，為被上訴人否認，並以前詞置辯。本院判斷如下：㈠按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限，民事訴訟法第277條定有明文。又醫療行為係屬可容許之危險行為，醫療之主要目的雖在於治療疾病或改善病患身體狀況，但同時必須體認受限於醫療行為有限性、疾病多樣性，以及人體機能隨時可能出現不同病況變化等諸多變數交互影響，在採取積極性醫療行為之同時，往往易於伴隨其他潛在風險之發生。故有關醫療過失判斷重點，在於實施醫療之過程，而非結果。亦即法律並非要求醫師絕對須以達成預定醫療效果為必要，而係著眼於醫師在實施醫療行為過程中恪遵醫療規則，且善盡注意義務。醫師實施醫療行為，如符合醫療常規，而被害人未能舉證證明醫師實施醫療行為過程中有何疏失，即難認醫師有不法侵權行為（最高法院104年度台上字第700號判決參照）。㈡查上訴人為73年出生之男性，有高血壓病史，於94年8月起即因會陰部及大小便感覺異常，至當時在三軍總醫院任職之吳興盛醫師門診就診，主訴下背痛已經有3至4年，曾至醫療財團法人徐元智先生醫藥基金會亞東紀念醫院接受電腦斷層掃描檢查，結果有腰椎第3~5節椎間盤突出（即HIVD），經吳興盛醫師安排磁振造影檢查（MRI)，結果顯示上訴人有椎間盤突出（HIVD)疾病、第2~3、3~4及4~5節腰椎椎間盤脫水及空間狹窄等症狀、兩側神經根受壓迫，經吳興盛醫師評估後，於94年10月6日針對上訴人最嚴重椎間盤突出，神經症狀最明顯之第3、4節腰椎椎間盤，施行經皮内視鏡腰椎椎間盤減壓手術（即「PELD」），上訴人術後於該節神經HIVD症狀明顯獲得緩解；95年3月14日、96年7月12日，吳興盛醫師再針對上訴人之第4、5節腰椎椎間盤，各施行PELD手術1次，上訴人術後於該節神經HIVD症狀亦均明顯獲得緩解，上訴人於三軍總醫院就診之最後一次門診日期為96年7月20日，依當日門診病歷紀錄，上訴人症狀改善90%；於102年11月6日，上訴人再度因腰背疼痛及下肢無力刺痛，至敏盛醫院吳興盛醫師門診就診，吳興盛醫師安排上訴人接受磁振造影檢查，結果發現上訴人在第2、3、4、5節腰椎有椎管狹窄合併神經壓迫，於同年11月13日吳興盛醫師建議上訴人住院接受手術治療，並交手術同意書給上訴人，手術同意書上記載疾病名稱為：「第二、三、四、五腰椎狹窄併神經壓迫症狀」，預計實行之手術名稱「脊椎後位減壓術」，吳興盛醫師同時解釋關於手術過程中可能出現之合併症，包含出血、感染、中風、脂肪或骨水泥導致之肺栓塞、心肌梗塞、靜脈栓塞及神經血管受傷等；上訴人於102年12月15日辦理住院，依意識生命徵象紀錄，其入院身高190公分，體重130公斤，當日下午14時上訴人簽署手術同意書，其入院時下肢肌力測試結果為左右腳膝關節彎曲肌力5分（滿分為5分）、左右腳膝關節伸直肌力5分、左腳踝背屈肌肌力5分、右腳踝背屈肌肌力1分（符合右下肢垂足現象）、左腳踩腳掌彎曲肌肌力5分、右腳踝腳掌彎曲肌肌力4分、左腳伸大足趾長肌肌力5分、右腳伸大足趾長肌肌力1分、左腳屈大足趾長肌肌力5分、右腳屈大足趾長肌肌力4分；於同年12月16日下午14時45分開始施行系爭手術，於同日晚間23時30分手術結束，手術過程中總共植入3個DIAM，植入位置分別為第2~3節、3~4節及4~5節腰椎棘突間；102年12月17日上訴人於術後出現下肢肌力嚴重減弱下降之臨床症狀，包含下肢肌力下降（左右腳膝關節彎曲術前5分，下降為3分；左右腳膝關節伸直術前5分，下降為3分；左腳踝背屈術前5分，下降為1分；左右腳踝腳掌彎曲術前分別為5、4分，下降為1分；左腳伸大足趾長肌術前5分，下降為1分；左右腳屈大足趾長肌術前分別為5、4分，下降為1分），同時無法自主排泄，無法勃起；吳興盛醫師觀察上訴人於手術後（102年12月17日）小腿内側感覺仍未消失，且可能逐漸恢復之情況下，認為是病灶處之嚴重鈣化造成脊椎炎，受傷後之神經恢復修復緩慢（1天生長1mm），但屬於可逆性過程，依病歷紀錄，當日吳興盛醫師除向家屬解釋病情外，並開立類固醇(Methylprednisolone)每8小時靜脈注射40mg及神經滋養劑（Methylcobal)每日肌肉注射500mcg，針對上訴人術後之情形，每日記載其進展。另依病程紀錄(progress note)，上訴人於住院過程中持續存在小腿肌力嚴重下降，包含左右腳踝背屈肌力、左右腳踝腳掌彎曲肌力、左右腳伸大足趾長肌肌力及左右腳屈大足趾長肌肌力均為1分，而小腿前側與外側異常感覺仍然存在，且持續合併有無法自主排泄之情形，需要每日進行導尿，吳興盛醫師於當日（102年12月17日）會診復健科，安排上訴人進行復徤，並於同年12月18日安排神經電學檢查（肌電圖及神經傳導），檢查報告結果為符合嚴重雙側腰骶部多發性神經根病變並伴有活動性病灶（consistent with severe bilateral lumbosacral polyradicu1opathy, with evidence of active lesion) ，以電話會診泌尿科朱元中醫師，擬安排尿路動力學檢查，泌尿科當時表示敏盛醫院尿路動力學檢查僅能安排女性，故建議置放導尿管，並進一步鑑別診斷馬尾症候群相關膀胱及肛門括約肌之失禁等症狀，於同年12月24日又會診泌尿科，診斷疑似神經性膀胱功能異常（neurogenic bladder)，於同年12月25日會診神經科，神經科林逸昇醫師認為有可能是馬尾症候群（probable cauda equina syndrome)，建議必要時安排腰椎磁振造影檢查；吳興盛醫師於同年12月30日為上訴人開立並完成腰椎磁振造影（MRI）檢查，當日上訴人選擇轉院至臺北榮總繼續治療等情，有上訴人之三軍總醫院、敏盛醫院病歷及醫療影像光碟在卷可證，並經衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定，認定本件案情概要如上【見本院卷第225至228頁之醫審會第1080353號鑑定書（下稱第3次鑑定書）第3至6頁】，且為兩造所不爭執，上開事實堪認為真實。㈢上訴人主張吳興盛醫師施行系爭手術，在其脊椎第2~3、3~4及4~5節脊椎棘突間，各植入1個DIAM植體，造成上開節數脊椎間距空隙過小致擠壓脊椎神經，且植入位置不當，直接壓迫其脊椎神經，違反醫療常規，致其受有不可逆之系爭傷害云云，為被上訴人否認，經查： ⒈關於系爭手術之適應症、上訴人之術前狀態是否適合使用系爭手術治療及吳興盛醫師施行系爭手術是否符合醫療常規等情，經原審送請醫審會鑑定結果，認為：「…鑑定意見：㈠依文獻報告（參考資料1，即Jean Taylor, et al. Device for Intervertebral Assisted Motion: Technique and Initial Results. Neurosurg Focus, 2007；22⑴.），DIAM之適應症大致可分為三類，第一類為椎間盤疾病（discogenicdisease)，無論原發性(primary)或復發性（recurrent)，有無進行椎間盤切除術(discectomy)的病人皆屬之；第二類為脊椎後路疾病(posterior disease）導致中央狹窄（central stenosis)、椎間孔狹窄（foramina1 stenosis)、面關節疾病（facet disease)或韌帶不穩定（ligamentous instability)所導致之不超過第一級脊椎滑脫（no more than a Grade Ispondy lolisthesis)；第三類則是藉由將DIAM植入於新(fresh)或舊有的（existed)腰椎融合（lumbar fusion)上方，以保護其免於產生鄰近節之疾病（junction disease)。㈡⒈病人（按指上訴人，下同）患有第2~3、3~4及4~5節腰椎椎間盤突出合併中央狹窄（central stenosis)、椎間孔狹窄（foraminal slienosis)、面關節疾病（facet disease)及兩側神經根受壓迫。依文獻報告（參考資料1)，DIAM適應症之分類，本案病人屬於其中之第二類，因此適合使用DIAM植體治療。⒉因同時發生多處椎間盤突出合併中央狹窄（central stenosis)、椎間孔狹窄（foraminal stenosis)、面關節疾病（face tdisease)及兩側神經根受壓迫，其病史又經歷多次手術，因此本次手術之風險極高。然以病人腰椎之第2~3節、第3~4節及第4~5節脊椎棘突植入DIAM作為支架，治療椎間盤狹窄（HIVD)之醫療行為符合醫療常規，至於此一情形之失敗率，依目前尚未發現文獻有大規模之統計資料。⒊依文獻報告（參考資料2，即Seon-Heui Lee,et al.A Systematic Review of Interspinous Dynamic Stabilization. Clinics in Orthopedic Surgery,2015; 7:p.323-329, 見原審醫字卷㈠第139至147頁背面)，此治療方法臨床上常見之併發症，包括感染、椎間盤突出或髓核突出（disc rotrusion or herniated nucleus pulposus)、棘突骨折（spinous process fracture)、血腫（hematoma)、腰痛與下肢疼痛（back and lower extremity pain)及股神經病變（femoral neuropathy)等。…㈣…⒋本案綜合病人病史資料、手術紀錄及術後出現臨床症狀以觀，病人長期嚴重慢性之神經壓迫及術後急性之神經發炎腫脹雙重影響造成馬尾症候群。⒌病人若未接受手術治療，其神經壓迫之症狀確實可能愈趨明顯，進而日後發生典型馬尾症候群。…㈤⒈理論上，植入DIAM比起傳統融合手術具優勢之原因，在於DIAM係透過限制運動之方向性及範圍，椎節間仍是可具活動性。而傳統融合手術，則是將兩椎節融合固定成一塊，阻止椎節活動，容易造成未來鄰近節（adjacent segment)退化。因此，DIAM之植入應有其輔助、支撐及緩解症狀等效果。2.DIAM之原理係基於當腰椎處於屈曲狀態時，整個腰椎後柱（posterior column）被拉開，而黃韌帶（ligamentum flavum）亦隨之伸展，間接減少對神經之壓迫。另外，當相鄰兩節之面關節（facetjoint)及椎弓（pedicle)距離拉開後，亦會減輕神經孔（foraminal)及側隱窩(lateralrecess)之狹窄。DIAM置放於有症狀之節段(symptomaticlevel)，阻斷腰椎之伸展動作，並維持相對屈曲位置，進而達到症狀緩解目的。3.DIAM應有助於馬尾症候群症狀之緩解、改善，至於需費時多久始能有緩解、改善之效果，應與病人之馬尾壓迫嚴重度有關。㈥本案術後之臨床症狀，係神經受壓迫所造成功能喪失結果。神經受壓迫之原因需考量本身疾病惡化、手術部位之組織術後腫脹壓迫或神經本身發炎反應等多重因素。術後臨床症狀與吳醫師施行手術植入DIAM之間，依目前資料，兩者無關聯性。㈦病人之脊椎經多次手術治療，神經受黏連之可能性高，本次手術後可能有不可預期之合併症。一旦造成系爭臨床症狀，表示脊椎神經已遭遇持續壓迫，壓迫時間越久，對神經之損傷越大。神經受壓迫之原因可能是本身疾病惡化，亦可能是手術部位之組織腫脹壓迫，或神經本身發炎反應有關，至於壓迫多久會造成神經不可逆之壞死，應與病人神經的體質或耐受度有關。約需觀察半年以上，始能確診已無治癒可能性，同時評估永久傷害之程度。本案病人之神經永久性、不可逆之受損，而生雙側腳踝關節肌力零分、性功能喪失、無法自主排泄之結果，與吳醫師施行手術植入DIAM之間，依目前資料，尚難認定有關連性。」等語，有醫審會第1050108號鑑定書在卷可證（見原審醫字卷㈠第135頁背面至136頁、第137頁至138頁背面）。 ⒉且查上訴人於102年12月30日自敏盛醫院至轉院至臺北榮總神經修復科門診求治，經肌電波檢查為：L5-S4馬尾神經嚴重完全性損傷，核磁共振檢查為：L1-2中度狹窄，L2/3、3/4、4/5嚴重狹窄壓迫馬尾神經，103年1月2日於該院手術，行腰椎椎間盤切除術及減壓固定，術後上訴人狀況改善，DIAM植體雖在椎板之外，未有壓迫神經之情況，但為了裝置經脊根螺釘之內固定器，必須移除DIAM植體才可施行手術等情，亦有臺北榮總106年6月6日北總神字第1060002873號函在卷可證（見原審醫字卷㈠第201頁）。 ⒊參以上訴人於102年12月16日施行系爭手術前，有如上開「四、不爭執事項」㈡、㈢所示病史，經醫審會審酌其上開病史、上訴人於102年11月6日就診時主訴復發腰背疼痛及下肢無力刺痛，暨其磁振造影（MRI）檢查影像，鑑定認為上訴人於施行系爭手術前，確有椎管狹窄合併脊椎神經明顯壓迫之情事，及馬尾症候群之臨床症狀為下背痛及嚴重神經根疼痛，其範圍包括下列部分或全部症狀：單側或兩側坐骨神經痛、馬鞍及會陰部感覺減退或麻木、大小便障礙、下肢運動無力，感覺障礙、下肢反射減低或喪失，本件上訴人於系爭手術前之狀況，會陰部及大小便感覺異常，腰背疼痛及下肢無力刺痛，右腳踩背屈肌肌力1分（符合右下肢垂足現象），右腳踝腳掌彎曲肌肌力4分，右腳伸大足趾長肌肌力1分，右腳屈大足趾長肌肌力4分，已出現慢性馬尾症候群之病症，上訴人於系爭手術後出現之臨床狀況，與手術前長期嚴重之神經壓迫造成之慢性馬尾症候群有關，亦與術後急性之神經發炎腫脹有關，此雙重影響造成上訴人神經功能急性惡化等語，此有醫審會第3次鑑定書鑑定意見在卷可證（見本院卷第228至229頁）。堪認上訴人係因手術前長期嚴重之神經壓迫造成之慢性馬尾症候群及術後急性神經發炎腫脹，於施行系爭手術後出現急性馬尾症候群，而未達預定醫療效果，惟吳興盛醫師實施系爭手術之過程並無違反醫療常規之疏失，故尚難認吳興盛醫師施行系爭手術有何不當。 ⒋承上所述，上訴人所舉證據並不足以證明吳興盛醫師施行系爭手術過程有違反醫療常規之情事，亦不足以證明系爭手術植入之DIAM植體有直接壓迫上訴人之脊椎神經，即難認吳興盛醫師施行系爭手術有不法侵權行為，亦不足認敏盛醫院有給付不完全情事，更不足認上訴人所受傷害與吳興盛施行系爭手術間有何因果關係存在。㈣另上訴人主張其於施行系爭手術後，翌日即出現急性馬尾症候群，下肢肌力嚴重減弱下降，並無法自主控制排泄、勃起，詎吳興盛醫師竟違反醫療常規，未於48小時內對其施以任何檢查、治療，亦未及時移除植入之DIAM植體云云，亦為被上訴人否認，經查： ⒈上訴人於術前已有慢性馬尾症候群之病症，包括會陰部及大小便感覺異常、腰背疼痛及下肢無力刺痛合併右下肢垂足等，已如前述，其於術後1天内出現下肢肌力下降、無法自主排泄、無法勃起等神經功能急性惡化之臨床症狀後，依病歷紀錄，吳興盛於術後102年12月17日記載上訴人下肢肌力下降，包括左右腳踝背屈肌力、左右腳踝腳掌彎曲机力、左右腳伸大足趾長肌肌力及左右腳屈大足趾長肌肌力均為1分，並記載上訴人神經反射及感覺異常，給予上訴人類固醇 (Methy1predniso1one) 及神經滋養劑（Methy1coba1)治療，且於當日會診復徤科，安排上訴人進行復健，於同年12月18日安排神經電學檢查（肌電圖及神經傳導），以電話會診同院泌尿科朱元中醫師，擬安排尿路動力學檢查，然泌尿科醫師當時表示敏盛醫院尿路動力學檢查僅安排女性，建議置放導尿管，以進一步鑑別診斷馬尾症候群相關膀胱及肛門括約肌之失禁等症狀，於同年12月25日會診神經科，認為有可能是馬尾症候群，於同12月30日吳興盛為上訴人開立並完成腰椎磁振造影（MRI)檢查（見原審敏盛醫院病歷資料卷第21至27頁、第36至39頁、第49至50頁、第53至55頁、第61頁、第63頁、第65頁），堪認吳興盛醫師於上訴人術後發生急性馬尾症候群病徵時，已有為相關醫療處置。 ⒉雖依病歷紀錄，吳興盛並未於48小時內以針刺或輕觸、振動方式等測試感覺、檢測龜頭或陰蒂之感覺是否喪失、肌肉牽張反射、巴賓司基反射(Babinski)球海綿體反射及肛門括約肌之張力等檢查，及依102年12月18日會診泌尿科醫師診斷意見為上訴人放置導尿管，然審酌醫審會第3次鑑定書認為：「二、…㈡…馬尾症候群之詳細神經學檢查（包括下肢肌力評估、感測試及反射動作有無），目的在於病灶之定位及治療成果評估。102年12月16日病人接受手術，12月17日出現肌力下降症狀。因病人術後小腿内側感覺仍未消失，吳醫師（按指吳興盛，下同）認為是病灶處之嚴重鈣化造成脊椎炎，屬於可逆性過程，在有可能逐漸恢復之情況下，採用藥物及復健治療，而非再次進行手術。因此，吳醫師已完成大部分馬尾症候群之神經學檢查，雖少部分未執行，並不影響對病人之醫療處置。故吳醫師之醫療處置，並未違反醫療常規，亦無疏失。㈢102年12月17日病人術後出現下肢肌力下降、無法自主排泄等神經功能急性惡化之臨床症狀，符合馬尾症候群之臨床症狀，可懷疑為馬尾症候群。當日（12月17日）吳醫師為病人會診復健科進行復健，12月18日（小於48小時）吳醫師即為病人安排神經電學檢查(肌電圖及神經傳導）。後續為再進一步鑑別診斷馬尾症候群，12月30日吳醫師為病人安排並完成腰椎磁振造影（MRI)檢查，因此吳醫師之醫療處置，並未違反醫療常規，亦無疏失。㈣本案綜合病人病史、影像檢查結果、手術紀錄及術後出現之臨床症狀以觀，病人長期嚴重慢性之神經壓迫，可能即有慢性馬尾症候群，加上術後急性之神經發炎腫脹，雙重影響造成病人神經功能急性惡化。病人之脊椎經多次手術治療，神經受黏連之可能性高，手術之風險亦較高。本案病人術前已有嚴重之脊椎管腔狹窄並已出現慢性的馬尾症候群臨床症狀(會陰部及大小便感覺異常、腰背疼痛及下肢無力刺痛合併右下肢垂足等），手術不可預期之風險相當高。依本會前次第1060250號鑑定書（按即第2次鑑定書）第7頁記載：『吳醫師所認病灶處之嚴重鈣化造成慢性神經壓迫形成脊椎炎，術後急性神經發炎腫脹加速神經功能急速惡化，造成慢性馬尾症候群合併急性惡化一節，為合理推論及診斷』，102年12月17日病人於術後出現下肢肌力嚴重減弱，同時無法自主排泄，無法勃起，小腿内側感覺仍未消失。12月18日吳醫師安排神經電學檢查（肌電圖及神經傳導），其12月19日檢查報告為符合嚴重雙側腰骶部多發性神經根病變並伴有活動性病灶(consistent with severe bilateral lumbosacral polyradiculopathy, with evidence of active lesion)，其間會診泌尿科及神經科，並安排腰椎磁振造影（MRI)檢查，於併發症出現後，即時發現並為病人找出致病原因。102年12月17日吳醫師給予病人類固醇(Methy1predniso1one)及神經滋養劑（Methy1coba1)治療，並會診復健科及安排病人進行復徤。病人術後小腿內側感覺仍未消失，吳醫師認為是病灶處之嚴重鈣化造成脊椎炎，屬於可逆性過程，在有可能逐漸恢復之情況下，係採用藥物及復健治療，而未採用手術治療。於發生上述症狀後，吳醫師及時發現並處理，善盡檢查及評估之醫療處置，並無違反醫療常規，亦無疏失。」等語（見本院卷第229至231頁）。堪認於上訴人術後出現下肢肌力下降、無法自主排泄等神經功能急性惡化之臨床症狀，與手術前長期嚴重之神經壓迫造成之慢性馬尾症候群及術後急性神經發炎腫脹有關，可懷疑為馬尾症候群，雖吳興盛未於病歷記載上訴人可懷疑為馬尾症候群等語，惟當日吳興盛醫師已為上訴人施行亦可鑑別診斷是否為馬尾症候群之下肢肌力評估、感覺測試及反射動作有無等身體診察，並記載上訴人神經反射及感覺異常，因上訴人術後小腿內側感覺仍未消失，而於病歷記載診斷評估上訴人為病灶處之嚴重鈣化造成脊椎炎，屬於可逆性過程，在有可能逐漸恢復之情況下，給予上訴人類固醇及神經滋養劑等藥物治療，且於當日會診復健科，安排上訴人進行復健，並於翌日安排神經電學檢查（肌電圖及神經傳導），雖未為被上訴人置放導尿管，但每日均有進行導尿，後續並為再進一步鑑別診斷馬尾症候群，於同年12月30日安排上訴人進行核磁造影檢查，其醫療處置並無違反醫療常規。並佐以醫審會第2次鑑定書鑑定意見認為：「……㈥⒈馬尾神經嚴重完全性損傷，確實屬不可逆。若馬尾神經不完全損傷雖具有可逆性，惟馬尾神經壓迫之預後，主要與受傷當時神經所受之傷害程度有關，一般而言，即使以手術治療，其神經功能可逆能恢復之可能性並不高，預後亦不佳；若已進展至嚴重完全性損傷，臨床症狀較傾向不可逆。馬尾神經損傷即使少部分具有可逆性，術後仍常殘存神經障礙。…。術後發生神經功能急性惡化之原因，有可能是本身疾病惡化、手術部位之組織腫脹壓迫或神經本身發炎反應。至於壓迫多久會造成神經不可逆之壞死，與病人神經體質或耐受度有關。」等語（見原審醫字卷㈠第256頁背面至257頁），堪認上訴人於術後翌日即發生神經功能急性惡化，一般而言，縱立即施以手術治療，其神經功能可逆能恢復之可能性並不高，尚難認吳興盛未立即再予以手術治療係有所延誤，自亦難將上訴人於術後發生之系爭損害、喪失性功能，歸由被上訴人承擔。是上訴人就其於術後發生神經功能急性惡化，本於侵權行為或給付不完全之法律關係，請求被上訴人連帶賠償或敏盛醫院賠償其所受損害，亦均無足採信。六、綜上所述，上訴人先位主張依民法第184條第1項前段、第188條第1項前段、第193條第1項及第195條第1項前段規定，請求被上訴人連帶給付上訴人500萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息，備位主張依民法第535條、第544條、第227條第2項、第227條之1、第224條規定，請求敏盛醫院如數賠償上開金額本息，均非屬正當，不應准許。從而原審所為上訴人敗訴之判決，並無不合。上訴論旨指摘原判決此部分不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。七、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。八、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。中華民國 109 年 12 月 9 日醫事法庭審判長法官魏麗娟法官張婷妮法官陳慧萍正本係照原本作成。如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466 條之1第1項但書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中華民國 109 年 12 月 9 日書記官任正人附註：民事訴訟法第466條之1（第1項、第2項）：對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。資料來源：司法院法學資料檢索系統