本網頁展示台灣大學法律資料分析研究室與台灣師範大學數位人文研究室之研究成果。

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臺灣高等法院臺南分院民事判決 103年度醫上字第5號 上 訴 人 國立成功大學醫學院附設醫院 法定代理人 楊俊佑 訴訟代理人 王成彬律師 被上訴人 蘇王貴玉 訴訟代理人 李季錦律師 上列當事人間請求債務不履行損害賠償事件，上訴人對於中華民 國103年9月16日臺灣臺南地方法院第一審判決（102年度醫字第1 號）提起上訴，經本院於105年6月23日言詞辯論終結，判決如下 ： 主 文 原判決關於命上訴人給付超過新台幣壹拾捌萬壹仟玖佰元本息及 該部分假執行之宣告暨訴訟費用之裁判（確定部分除外），均廢 棄。 上開廢棄部分，被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。 其餘上訴駁回。 第一（確定部分除外）、二審訴訟費用由上訴人負擔百分之五， 餘由被上訴人負擔。 事實及理由 一、被上訴人方面： 一原審被告李宜堅為上訴人國立成功大學醫學院附設醫院（下 簡稱上訴人醫院或成大醫院）聘僱之腦神經外科醫師。被上 訴人於民國99年10月間初因視力日漸模糊，至眼科看診，懷 疑腦部有腫瘤壓迫視神經導致視力模糊，因而轉診至上訴人 醫院眼科就診，眼科醫師亦有相同的懷疑，因此轉診至腦神 經外科就診，由李宜堅擔任主治醫師。經李宜堅安排被上訴 人進行磁振造影檢查確認有一約2.5×2.0×2.5公分之腫瘤 壓迫視神經，李宜堅建議被上訴人以開顱的方式手術切除該 腫瘤。門診過程中及手術前，李宜堅從未向被上訴人及家屬 告知開顱及腫瘤切除手術可能導致被上訴人失明之併發症或 風險，復強調：此為非常簡單的手術，其每週都有在開這種 刀，要被上訴人及家屬不用擔心。被上訴人於99年12日7日 辦理住院手術並簽署手術同意書，手術同意書醫師之聲明僅 載：「手術之併發病及可能處理方式：出血、感染、意識不 清、肢體無力、癲癇、呼吸衰竭、麻醉相關風險等，嚴重時 可能性命攸關」等語，李宜堅於同日探視時，僅告知手術之 注意事項，亦無隻字片語對手術可能導致或併發失明風險之 告知，被上訴人及家屬對於手術導致或併發失明之風險毫無 所知。 二被上訴人嗣於99年12月8日進行腫瘤切除手術，李宜堅告知 家屬手術過程順利，然被上訴人於同年12月9日自手術麻醉 完全清醒後發現雙眼完全看不到。就被上訴人看不見之原因 ，李宜堅則稱：因為視神經缺血性中風之語。經向奇美醫療 財團法人奇美醫院（下稱奇美醫院）求診，經診斷為雙眼視 神經萎縮。再查詢臺北市立萬芳醫院（下稱萬芳醫院）或上 訴人醫院網站之資料或衛生福利部（改制前稱行政院衛生署 ）醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定書均認定若腦膜瘤出 現在視神經附近，此類腫瘤採取開顱手術導致失明結果為風 險之一。李宜堅身為上訴人醫院腦神經外科主任，且為國立 成功大學醫學院之教授，其明知被上訴人顱底腦膜瘤壓迫視 神經，依其專業應知摘除顱底腦膜瘤，有極大失明、損害視 神經、視神經水腫、甚至是視神經缺血性中風，以致於損害 視神經導致失明之併發症或風險之存在，但李宜堅卻從未告 知被上訴人及家屬有此一風險之存在，依李宜堅之專業能力 不可能不知，李宜堅若曾告知，被上訴人及家屬若知此一風 險之存在，即有拒絕手術或選擇電腦刀之替代治療方案之可 能，亦不致於發生被上訴人雙眼喪失視能之重傷害結果。李 宜堅執行職務未告知被上訴人手術可能肇致失明的風險，已 違反醫療法及醫師法之告知義務，又因被上訴人與上訴人醫 院間訂有醫療契約，原審被告李宜堅身為上訴人醫院之履行 輔助人，其既未盡告知說明義務而有過失，上訴人醫院即應 負同一責任，對被上訴人所受傷害負不完全給付之損害賠償 責任。 三?被上訴人因失明需要看護24小時照顧，因而於100年4月聘 用外勞，時年為66歲，依內政部公布之臺南市簡易生命表， 平均餘命為19.58年，以聘用外勞每年以新臺幣（下同）252 ,000元計算，按平均餘命扣除中間利息，請求一次賠償看護 費用3,378,329元【計算式：252,000×l3.00000000（餘命 19年之霍夫曼係數）＋252,000×0.58×（13.00000000－13 .00000000）＝3,378,329（元）】。?被上訴人因雙眼失明 生活無法自理，以國人平均餘命來論，被上訴人幾乎有長達 20年的時間要活在黑暗之中，對被上訴人身心俱是重創，因 此請求精神慰撫金1,500,000元。爰依民法及債務不履行（ 不完全給付）法律關係提起本件訴訟等語。請求上訴人醫院 應給付被上訴人4,878,329元，及法定遲延利息。 四原審判決上訴人醫院應給付被上訴人3,778,329元，及法定 遲延利息，而駁回其餘之訴。並就勝訴部分分別酌定擔保金 為准免假執行之諭知。上訴人醫院不服提起上訴，雖聲明廢 棄原判決實則僅對其不利部分上訴而已（被上訴人就敗訴部 分未上訴已告確定，從而本院僅就被上訴人對上訴人醫院之 債務不履行請求權原審命其給付部分審理）。於本院答辯聲 明：上訴駁回。 二、上訴人方面：除與原審判決記載相同者予以引用外，並補以 下列等語： 一99年12月7日護理紀錄有記載李宜堅巡房有告知病患注意事 項及風險，張哲肇、阮威勝、李柏萱三名醫師巡房時均有提 到可能會受到神經損傷，神經損傷亦即視力可能會變差，此 即為風險，護理紀錄有記載被上訴人有充分瞭解並可接受， 堪認李宜堅已盡告知說明失明危險或併發症之義務。 二關於被上訴人選擇不施行手術治療，亦有發生立即失明之高 度可能性，此部分經送醫審會鑑定結果為「本案依術前眼科 紀錄，病人原僅視力模糊數年，惟案發時近期數月內視力劇 降至右眼視力0.3，左眼視力0.1，且經視野檢查結果有雙側 顳部偏盲情形，MRI檢查結果可見有腫瘤，已造成視神經受 損視力短期惡化情形。而短時間造成如此變化，且影像學檢 查結果發現確有腫瘤壓迫視神經情形，並且已造成視力極端 惡化至0.1近乎全盲，如不積極手術處置，應當會有全盲失 明之可能。…依文獻研究（參考資料3），1名病例顯示雙眼 因腫瘤壓迫降至視力0.1至0.3者，視力於數週及1至3月導致 雙眼視力全部喪失。另依文獻報告（參考資料4），顯示雙 眼視力有影響（至0.5以下）時，平均約3.9個月可變成雙眼 全盲。」，則病人視力惡化至全盲（失明）期間為3.9月， 被上訴人主張看護期間過長。 三於本院上訴聲明：1.原判決（不利部分）廢棄。2.被上訴人 在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。3.訴訟費用由被上訴 人負擔。 三、不爭執事項： 一李宜堅係受僱於上訴人醫院之腦神經外科醫生。 二依照衛福部醫審會鑑定書案情摘要欄所載：被上訴人蘇王貴 玉於99年10月14日之成大醫院眼科就診，主訴原有視力模糊 數年，惟於近期數月內視力快速下降，且偶有頭痛情形。經 眼科初步檢查，右眼視力0.3，左眼視力0.1，視野上有雙側 顳部偏盲情形及雙側白內障，懷疑為顱內病灶，而安排腦部 磁振造影（MRI）檢查。11月16日檢查完成後，結果發現顱 內腫瘤，當時腫瘤大小為2.5×2.0×2.5公分，大小位於蝶 鞍上處併壓迫視神經交叉往前延伸，遂於11月22日轉至神經 外科李宜堅醫師門診。經磁振造影檢查後，臆測蝶鞍上腫瘤 （suprasellar tumor）或腦下垂體腫瘤（pituitany tumor ），且有壓迫視神經及視交叉部造成病人急劇視力喪失，李 醫師乃建議手術治療。 三依照衛福部醫審會鑑定書案情摘要欄所載：蘇王貴玉於99年 12月7日至成大醫院住院，當日18：10李醫師至病房探視病 人。12月7日20：30簽署手術同意書；12月8日病人接受由李 醫師施行右側開顱手術移除腫瘤，手術於13：16開始。術中 移除腫瘤，手術於17：05結束。術後於17：30轉入加護病房 ，當時血壓145/71mmHg，心跳61次/分，麻醉未醒。12月8日 22：00昏迷指數為8-7T分（GCS：E2MS-6VT，滿分為15分） ，雙側瞳孔4.5mm有光反射，血壓正常（140/62mmHg）。12 月9日06：00昏迷指數為6T分（E1M5VT），雙側瞳孔4.5mm有 光反射，血壓平穩，且無顱內壓高情形。12月9日11：47拔 除氣管內管後，14：00病人恢復意識，昏迷指數為11分（E2 M5V4），雙側瞳孔4.5mm無光反射，病人主訴雙眼無法看見 東西。15：10安排腦部電腦斷層檢查，無術後顱內出血壓迫 神經情形，僅少量空氣及血塊於右側額顳葉處，予藥物治療 及控制血糖，病人仍雙側瞳孔放大（5.0mm）無光反應及無 法看見。12月10日會診眼科，懷疑病灶在視神經交叉處，建 議安排視神經影像檢查及會診神經內科。12月13日轉普通病 房。12月16日再次會診眼科。12月17日再次安排磁造影（MR I）檢查，結果發現視神經交叉處及視神經處於FLAIR與DWI 條件下有高度顯影（Hyperintensity），疑為此處有梗塞性 中風情形，另額葉有少量血塊。12月27日會診神經內科，神 經內科醫師綜合手術情形，病理檢查報告與影像檢查及神經 學檢查結果，臆測病人發生術後延遲性雙眼失明，可能為缺 血性神經病變所引起，建議給予Aspirin及類固醇治療，病 人於12月28日出院，出院診斷為?顱底腦膜瘤、?視神經缺 血性腦中風、?糖尿病、?高血壓。 四依照衛福部醫審會鑑定書案情摘要欄所載：病人嗣後自100 年1月18日起至100年4月15日止，於奇美醫院眼科共就診3次 ，期間病人雙眼視力皆無光覺，雙眼視神經誘發電位檢查結 果皆無訊號。100年4月15日該院開立之診斷證明書，內容為 ：?雙眼老年性白內障、?雙眼視神經萎縮，目前無光反應 及視神經誘發電位無訊號。 五被上訴人於99年12月7日住院，並由被上訴人之子蘇武亮簽 署手術同意書，同意書上記載手術之併發病及可能處理方式 為：出血、感染、意識不清、肢體無力、癲癇、呼吸衰竭、 麻醉相關風險等，嚴重時可能性命攸關等語，並未記載「失 明」之併發症或風險。 六李宜堅於99年12月8日為被上訴人施行右側開顱手術移除腫 瘤，並於當日結束手術，術後被上訴人呈現失明狀態，經診 斷為顱底腦膜瘤、視神經缺血性中風、糖尿病、高血壓；被 上訴人於99年12月8日出院後，自100年1月18日起至奇美醫 院眼科就診，經診斷為雙眼老年性白內障、雙眼視神經萎縮 ，目前雙眼無光反應及視神經誘發電位無訊號。 七被上訴人為34年1月17日生，於100年4月僱用外籍勞工照護 ，每月薪資為21,000元，被上訴人僱用外籍勞工時為66歲， 平均餘命為19.58年。 八李宜堅因上開手術涉犯業務過失重傷罪嫌，經臺灣臺南地方 法院檢察署檢察官以102年度偵字第564號案件為不起訴處分 ，復經臺灣高等法院臺南分院檢察署檢察長以102年度上聲 議字第264號處分書駁回再議確定（下稱另案）。 四、兩造之爭執事項： 被上訴人依債務不履行（不完全給付）之法律關係，請求上 訴人成大醫院賠償3,778,329元本息，有無理由？ 五、本院之判斷： 一原審被告李宜堅未盡告知說明失明危險或併發症之義務 1.按醫療機構實施手術，應向病人或其法定代理人、配偶、 親屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併 發症及危險，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書 ，始得為之；但情況緊急者，不在此限；醫療機構診治病 人時，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人告 知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不 良反應，醫療法第63條第1項、第81條，分別定有明文。 又醫師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療 方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應，醫師法 第12條之1亦有明文。次按對人體施行手術所為侵入性之 醫療行為，本具有一定程度之危險性，醫療法第63條第1 項前段規定醫療機構實施手術時，醫師應於病人或其法定 代理人、配偶、親屬或關係人，說明手術原因、手術成功 率或可能發生之併發症及危險，並經其同意，簽具手術同 意書及麻醉同意書始得為之，旨在經由危險之說明，使患 者得以知悉侵入性醫療行為之危險性而自由決定是否接受 ，以減少醫療糾紛（最高法院96年度台上字第2476號判決 要旨參照）。再按為促進醫療事業之健全發展，合理分布 醫療資源，提高醫療品質，保障病人權益，增進國民健康 ，乃有醫療法之制定。上開醫療法之立法本旨係以醫療乃 為高度專業及危險之行為，直接涉及病人之身體健康或生 命，病人本人或其家屬通常須賴醫師之說明，方得明瞭醫 療行為之必要、危險及效果，故醫療機構為醫療行為時， 應詳細對病人本人或其親屬盡相當之說明義務，經病人或 其家屬同意後為之，以保障病人身體自主權。上開醫療機 構應盡之說明義務，除過於專業或細部療法外，至少應包 含：（一）診斷之病名、病況、預後及不接受治療之後果 。（二）建議治療方案及其他可能之替代治療方案暨其利 弊。（三）治療危險、常發生之併發症及副作用暨雖不常 發生，但可能發生嚴重後果之危險。（四）治療之成功率 （死亡率）。（五）醫院之設備及醫師之專業能力等事項 。亦即在一般情形下，如曾說明，病人即有拒絕醫療之可 能時，即有說明之義務。復按醫療機構就手術醫療契約負 告知說明義務，該義務非僅醫療機構須就手術之風險、替 代方案暨其利弊等項為分析、講解，且須使病患或其家屬 因該「告訴、說理」，而「知悉、明白」將進行手術之風 險、有無替代方案暨各該方案利弊（最高法院103年度台 上字第774號、102年度台上字第192號判決意旨參照）。 2.經查： ?李宜堅於另案檢察事務官詢問時陳稱：其未向被上訴人或 家屬表示有失明之風險之語（見刑事交查卷第82頁）。上 訴人醫院神經外科住院醫師張哲肇於另案檢察事務官詢問 時陳稱：當時因李宜堅公務繁忙，伊於99年12月6日就在 手術同意書上手術負責醫師簽名處簽名，伊填妥聲明內容 後，與病歷放在一起，不知何人再交予家屬並簽名，伊未 在同意書上載明失明風險；李宜堅於99年12月7日下午查 房時，告知家屬開刀時間及手術風險包括出血、傷口感染 、神經損傷，嚴重的話會變成植物人及有死亡的風險，但 不確定有無告知失明之風險等語（見刑事交查卷第64頁至 第65頁）。上訴人醫院神經外科住院醫師阮威勝於另案檢 察事務官詢問時陳稱：李宜堅於99年12月7日下午5至6時 查房時，告知病患及家屬手術風險包括出血感染、神經血 管損傷及死亡，但應該沒有告知有失明風險等語（見刑事 交查卷第66頁）。上訴人醫院神經外科住院醫師李柏萱於 另案檢察事務官詢問時陳稱：李宜堅於99年12月7日下午4 至6時查房時，告知病患及其女兒蘇瑞雯，手術會導致出 血感染，神經血管受損、意識障礙，並要從旁邊開刀，不 能從鼻腔開刀，應該沒有告知會有失明之風險；後來查完 房，伊拿手術同意書給病患，伊有告知病患手術風險是出 血感染，是所有外科手術都有的風險，神經血管受損及意 識障礙，常見的風險是視力可能不會恢復等語（見刑事交 查卷第81頁至第82頁）。 ?上訴人醫院雖辯稱張哲肇、阮威勝、李柏萱三名醫師巡房 有告知病患注意事項及風險，均有提到可能會受到神經損 傷，視力可能會變差，此即為風險，且已告知最嚴重之死 亡風險，且有告知視力會變差、視神經受損、視力可能不 會恢復，故當然包含失明風險云云。然參酌原審被告李宜 堅於偵查中供稱：「（問：有無表示會失明？）沒有」、 「（問：失明不是你預料得到的風險？），是，機率是很 小的」（見刑事交查卷第82頁），堪認證人張哲肇所稱是 「神經損傷」，並非「視神經損傷」，李宜堅已認為失明 是機率很小的風險，其所謂「神經損傷」不包含「視神經 損傷」，亦非「失明」之結果。再者，醫療機構或醫師之 告知義務，須就手術之危險、替代方案暨其利弊等項為分 析、講解，且須使病患或其家屬因該「告訴、說理」，而 「知悉、明白」將進行手術之風險、有無替代方案暨各該 方案利弊。而任何手術可能發生之最嚴重危險即為死亡， 若得以死亡危險含括其他個別具體危險，無非承認醫療機 構或醫師僅需告知死亡危險即足，顯與告知說明義務所欲 達成之目的有違。又所謂視力變差、視神經受損、視力可 能不會恢復等畢竟與失明有異，一般客觀理性之人，實難 從視力變差、視神經受損、視力可能不會恢復等而預見失 明之危險。是僅告知死亡或視力變差、視神經受損、視力 可能不會恢復等，均難使病患「知悉、明白」該手術可能 產生具體失明危險，而做出理性決定。從而上訴人辯稱已 告知失明危險云云，難以憑採。 ?參以手術同意書上所載手術併發症僅包括出血、感染、意 識不清、肢體無力、癲癇、呼吸衰竭、麻醉相關風險等， 嚴重時可能性命攸關，並不包括失明之危險或併發症等之 事實，亦為前揭兩造所不爭執事項第五項。又依99年11月 16日之磁振造影檢查結果報告，當時腫瘤大小為2.5×2.0 ×2.5公分，大小位於蝶鞍上處併壓迫視神經交叉往前延 伸造成病人視力急劇下降，此類腫瘤採取開顱手術，導致 失明結果為風險之一，主要原因係可能有腫瘤黏連視神經 ，術後神經浮腫及視神經血管阻塞等引起；依病歷紀錄記 載、診斷證明、99年12月23日之術後磁振造影檢查結果報 告及12月27日神經內科會診報告紀錄，病人手術後失明之 原因為缺血性視神經損傷所致，有醫審會鑑定書1份在卷 可稽（見刑事交查卷第111頁），顯見被上訴人失明結果 ，確為手術導致無誤。復參以手術位置在視神經附近及手 術目的在排除視力障礙等情，則該手術自有可能導致失明 之危險或併發症，此應為李宜堅所可預見。又被上訴人既 因視力下降問題就診，顯見其就診及接受手術之目的在恢 復視力，而進行開顱手術既有可能產生「失明」之嚴重後 果或併發症，則此「失明」之危險或併發症顯足以影響被 上訴人是否進行手術之決定，原審被告李宜堅自負有於施 以上開開顱手術前，就被上訴人手術可能產生之失明危險 ，對被上訴人或其家屬明確告知及詳細說明，以供其等在 充分資訊下，做出理性之決定。乃原審被告李宜堅及上訴 人醫院之履行輔助人（包含原審被告李宜堅及其他醫療團 隊成員），均未告知被上訴人或其家屬關於手術可能肇致 失明之危險或併發症，被上訴人主張未盡告知說明失明危 險義務之語，堪可採信。 ?至被上訴人另主張上訴人未告知有電腦刀替代療法，而違 反告知說明義務云云。然依被上訴人所提之萬芳醫院網路 資料記載：有一些情形立體定位放射手術並非治療之首選 ，例如大的腦膜瘤需要投入較高的輻射劑量，風險相對提 高，且因為大的腦膜瘤通常對腦壓迫產生症狀，手術切除 是唯一能夠立即減壓，恢復神經功能之方法等語（見原審 101年度司南調字第257號卷第24頁），顯見立體定位放射 手術並非一律可適用於腦膜瘤之治療。又蝶鞍上部之腫瘤 ，依磁振造影檢查無法完全正確判斷係何種腫瘤，為確立 腫瘤係惡性或良性，唯有採取開顱手術方式；依病歷紀錄 ，本案病人術前視力急遽下降，右眼0.3、左眼0.1，磁振 造影檢查結果顯示腫瘤大小為2.5×2.0×2.5公分，有視 神經壓迫導致神經障礙情形，已不適合採取其他替代療法 ；此類腫瘤多數為良性，故宜採手術方式治療（而不宜採 放射治療之替代療法），從而醫師未告知替代療法，並未 違反告知義務，此有醫審會鑑定書1份附卷可稽（見交查 卷第111頁至第111頁背面）。再經被上訴人聲請原審囑託 三軍總醫院立體定位放射手術治療中心主任朱大同鑑定結 果：依照Priciples and Practice of stereotactic Rad iosurgery（立體定位放射手術的原用）教課書的第17頁 ：當病灶靠近視神經組織少於4mm，為立體定位放射手術 的禁忌症；而被上訴人之病灶在影像上壓迫視神經交叉， 兩者之間並無縫隙；在臨床上已有視力損傷，且無重大不 適接受全身麻醉之風險，故治療上應以手術為主，並不適 合第一線使用立體定位放射手術；但若手術後有殘存腫瘤 且距離視神經大於4mm，則可考慮使用立體定位放射手術 治療作第二線的治療，而電腦刀為立體定位放射手術其中 的一種治療機器，其治療原則完全依據立體定位放射手術 之原則，故被上訴人並不適合第一線就使用電腦刀治療等 語，亦有意見書2份在卷可查（見原審卷第114頁、第131 頁）。由上開鑑定結果可知，本件被上訴人仍應進行手術 ，而非第一線使用電腦刀之立體定位放射手術，是上訴人 自無需告知電腦刀療法。從而，上訴人辯稱被上訴人不適 用電腦刀療法，故無須告知等語，堪可採信；被上訴人主 張上訴人違反告知電腦刀療法之義務云云，難以憑採。 二上訴人醫院應負債務不履行損害賠償責任 1.按因可歸責於債務人之事由，致為不完全給付者，債權人 得依關於給付遲延或給付不能之規定行使其權利；因可歸 責於債務人之事由，致給付不能者，債權人得請求賠償損 害；債務人之代理人或使用人，關於債之履行有故意或過 失時，債務人應與自己之故意或過失負同一責任，民法第 227條第1項、第226條第1項、第224條本文，分別定有明 文。次按債務人因債務不履行，致債權人之人格權受侵害 者，準用第192條至第195條及第197條之規定，負損害賠 償責任；不法侵害他人之身體或健康者，對於被害人因此 喪失或減少勞動能力或增加生活上之需要時，應負損害賠 償責任；不法侵害他人之身體、健康、名譽、自由、信用 、隱私、貞操，或不法侵害其他人格法益而情節重大者， 被害人雖非財產上之損害，亦得請求賠償相當之金額，民 法第227條之1、第193條第1項、第195條第1項前段，亦分 別定有明文。再按對人體施行手術所為侵入性之醫療行為 ，本具一定程度之危險性，醫療法第63條第1項前段並規 定：醫院實施手術時，應取得病人或其配偶、親屬或關係 人之同意，簽具手術同意書及麻醉同意書；在簽具之前， 醫師應向其本人或配偶、親屬或關係人說明手術原因，手 術成功率或可能發生之併發症及危險，在其同意下，始得 為之。尋繹上揭有關「告知後同意法則」之規範，旨在經 由危險之說明，使病人得以知悉侵入性醫療行為之危險性 而自由決定是否接受，以減少醫療糾紛之發生，並展現病 人身體及健康之自主權。是以醫院由其使用人即醫師對病 人之說明告知，乃醫院依醫療契約提供醫療服務，為準備 、確定、支持及完全履行醫院本身之主給付義務，而對病 人所負之「從給付義務」（又稱獨立之附隨義務，或提昇 為給付義務之一種）。於此情形，該病人可獨立訴請醫院 履行，以完全滿足給付之利益，倘醫院對病人未盡其告知 說明義務，病人即得依民法第227條不完全給付之規定， 請求醫院賠償其損害（最高法院99年度台上字第2428號、 103年度台上字第774號判決意旨參照）。 2.經查，被上訴人在上訴人醫院就診並接受手術治療，乃與 上訴人醫院成立醫療契約，而李宜堅則為上訴人醫院聘僱 之醫師，為上訴人醫院之履行輔助人。又上訴人醫院之履 行輔助人未為手術所必要之告知及說明，致被上訴人及其 家屬無法獲得充分資訊以決定是否進行手術，而使被上訴 人因手術發生「雙眼失明」之結果等事實，業經認定如前 ，則上訴人醫院之醫療給付，顯有可歸責於己之事由而不 符合債務之本旨，核屬不完全給付，且無法補正，並因此 造成被上訴人之身體法益（人格權）受有損害，故被上訴 人主張上訴人醫院應依民法不完全給付準用給付不能之規 定負損害賠償責任，即有理由。茲就被上訴人主張之各項 損害賠償請求判斷如下： ?看護費用部分： ?上訴人辯稱關於被上訴人選擇不施行手術治療，亦有發生 立即失明之高度可能性，從而看護費用不應全由上訴人負 擔，此部分經送醫審會鑑定結果為「本案依術前眼科紀錄 ，病人原僅視力模糊數年，惟案發時近期數月內視力劇降 至右眼視力0.3，左眼視力0.1，且經視野檢查結果有雙側 顳部偏盲情形，MRI檢查結果可見有腫瘤，已造成視神經 受損視力短期惡化情形。而短時間造成如此變化，且影像 學檢查結果發現確有腫瘤壓迫視神經情形，並且已造成視 力極端惡化至0.1近乎全盲，如不積極手術處置，應當會 有全盲失明之可能。…依文獻研究（參考資料3），1名病 例顯示雙眼因腫瘤壓迫降至視力0.1至0.3者，視力於數週 及1至3月導致雙眼視力全部喪失。另依文獻報告（參考資 料4），顯示雙眼視力有影響（至0.5以下）時，平均約3. 9個月可變成雙眼全盲。」，有衛福部104年12月25日衛部 醫字第0000000000號函附：該部醫審會第0000000號鑑定 書及附件文獻（見本院卷二第38至39頁），堪認上訴人所 辯堪予採信，是依鑑定意見被上訴人腦部腫瘤是否已達視 力惡化而有全盲失明之可能，若不採行手術方式，則病人 視力惡化至全盲（失明）期間，平均約3.9個月。從而上 訴人應負擔3.9個月看護費用。 ?被上訴人手術後失明之事實，業經認定如前，其既無法看 見外在事物，堪認其日常生活應無法自理，而有專人24小 時照護之必要。又被上訴人於100年4月僱用外籍勞工照護 ，每月薪資為21,000元，亦為兩造所不爭執經認定如前， 則以目前經濟生活水準、我國基本工資、看護工之一般薪 資等，被上訴人主張其每月支付外籍看護工21,000元薪資 ，應屬合理。據此，被上訴人請求看護費用81,900元【計 算式21,000×3.9＝81,900】，核屬有據，逾此部分應予 駁回。 ?慰撫金部分： 按慰藉金之賠償，以人格權遭受侵害，使精神上受有痛苦 為必要，至其核給之標準固與財產上損害之計算不同，惟 非不可斟酌雙方身分、資力與加害程度，及其他各種情形 核定相當之數額（最高法院51年台上字第223號判例意旨 參照）。爰審酌被上訴人手術後，確已呈失明狀態，堪認 被上訴人所受損害程度嚴重，復參以被上訴人失明後，餘 生均須生活於黑暗之中，勢必造成心理恐懼、生活重大不 便及生活習慣之改變等情，足認被上訴人之精神受有相當 之痛苦，是其請求上訴人醫院給付慰撫金，顯屬有據。兼 衡被上訴人為小學畢業，已婚，101年度申報所得為130,8 82元，財產總額則為2,140,900元，自76年3月18日起投保 勞保於德源家禽器具行，於99年1月17日退出勞保時，投 保薪資為43,900元（個人戶籍資料查詢結果、稅務電子閘 門財產所得調件明細表、勞保查詢資料各1份在卷可查） ，上訴人醫院則為我國知名教學醫院等情。而本件依醫審 會鑑定結果腫瘤嚴重壓迫視神經情形，導致病人短時間視 力及視野缺損，如選擇不施行手術治療，平均約3.9個月 有發生立即失明之高度可能性已如前述。顯見被上訴人若 不進行手術仍可能導致失明，而此亦應為被上訴人所知悉 ，則被上訴人對其病況可能導致失明一事非毫無預期等一 切情形，認被上訴人得請求之慰撫金，應以100,000元為 相當，逾此範圍之請求，則無理由，不應准許。綜上所述 ，本件被上訴人得向上訴人醫院請求之損害賠償金額，合 計為181,900元【計算式：81,900＋100,000＝181,900（ 元）】。 ?按給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經 其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任；其經債 權人起訴而送達訴狀，與催告有同一之效力，民法第229 條第2項定有明文。次按遲延之債務，以支付金錢為標的 者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息；應付利息 之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為 百分之5，同法第233條第1項本文、第203條，亦分別定有 明文。查本件被上訴人對於上訴人醫院之債務不履行損害 賠償請求權，係屬於給付未有確定期限之金錢債權。從而 ，請求自起訴狀繕本送達上訴人醫院之翌日即101年12月1 日（送達證書1份在卷可查）起，至清償日止，按週年利 率百分之5計算之利息，亦屬有據。 六、綜上所述，被上訴人依債務不履行之法律關係，請求上訴人 給付181,900元，及自101年12月1日起至清償日止，按年息 百分之5計算之利息部分，洵屬有據，應予准許；逾此部分 之請求，為無理由，應予駁回。從而原審就超過上開應予准 許部分，為上訴人敗訴之判決，自有未洽，上訴意旨指摘原 判決此部分不當，求予廢棄改判，為有理由，爰由本院廢棄 改判如主文第二項所示。至於上開應准許部分，原審為上訴 人敗訴之判決，並無不合。上訴人仍執陳詞，指摘原判決此 部分不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。 七、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證 據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不 逐一論列，併此敘明。 八、據上論結，本件上訴為一部有理由、一部無理由，依民事訴 訟法第450條、第449條第1項、第79條，判決如主文。 中 華 民 國 105 年 7 月 7 日 醫事法庭 審判長法 官 蘇清恭 法 官 翁金緞 法 官 羅心芳 上為正本係照原本作成。 被上訴人如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴 書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提 出理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本），上訴時應提出 委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另 應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466 條之1第1項但書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。 如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 上訴人不得上訴。 中 華 民 國 105 年 7 月 7 日 書記官 王薇潔 【附註】 民事訴訟法第466條之1： ?對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上 訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。 ?上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人 為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並 經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。 民事訴訟法第466條之2第1項： 上訴人無資力委任訴訟代理人者，得依訴訟救助之規定，聲請第 三審法院為之選任律師為其訴訟代理人。

特徵擷取 1:

判決字號:臺北109年醫字第39號

訴訟類型:民事

判決結果:敗訴

賠償金額:0

慰撫金:0

涉訟醫療機構:臺北市立聯合醫院松德院區

判決記載 1: Copy

司法院法學資料檢索系統 匯出時間：110/01/26 07:17 臺灣臺北地方法院民事裁定 109年度醫字第39號 原 告 吳世強 被 告 臺北市立聯合醫院松德院區 法定代理人 黃勝堅 被 告 劉貞柏 徐子靈 吳郁芯 蔣立德 邱智強 上列當事人間請求確認醫院住院同意書無效等事件，本院裁定如下： 主 文 原告之訴駁回。 訴訟費用由原告負擔。 理 由 一、按提起民事訴訟，應依民事訴訟法第77條之13規定繳納裁判費，此為必須具備之程式。次按原告之訴有起訴不合程式或不備其他要件之情形，依其情形可以補正，經審判長定期間命其補正而不補正者，法院應以裁定駁回之，民事訴訟法第249 條第1 項第6 款亦定有明文。 二、本件原告起訴未繳納裁判費，經本院於民國109年9月21日以109年度補字第2164號裁定命其於收受裁定送達5 日內補繳，逾期未繳，即駁回其訴。此項裁定已於109年10月7日送達原告所陳報之地址，有送達回證在卷可稽。惟原告逾期仍未補繳裁判費，此有本院收費答詢表查詢附卷足證，依據上開說明，其訴顯難認為合法，應予駁回。 三、依民事訴訟法第249 條第1 項第6 款、第95條、第78條，裁定如主文。 中 華 民 國 109 年 11 月 3 日 民事第七庭 法 官 溫祖明 以上正本係照原本作成。 如不服本裁定應於送達後10日內向本院提出抗告狀，並繳納抗告費新臺幣1,000元。 中 華 民 國 109 年 11 月 3 日 書記官 李佳儒 資料來源：司法院法學資料檢索系統

特徵擷取 2:

判決字號:臺北108年醫字第32號

訴訟類型:民事

判決結果:敗訴

賠償金額:0

慰撫金:0

涉訟醫療機構:國立臺灣大學醫學院附設醫院

判決記載 2: Copy

司法院法學資料檢索系統 匯出時間：110/07/01 02:49 臺灣臺北地方法院民事判決 108年度醫字第32號 原 告 莊福瑞 訴訟代理人 杜冠民律師 複代理人 謝富凱律師 陳祈嘉律師（已解除委任） 被 告 國立臺灣大學醫學院附設醫院 法定代理人 吳明賢 被 告 黃聖懿 孫幸筠 共 同 訴訟代理人 古清華律師 複代理人 賴爵豪律師 上列當事人間損害賠償事件，本院於民國110年4月6日言詞辯論終結，判決如下： 主 文 原告之訴及假執行之聲請均駁回。 訴訟費用由原告負擔。 事實及理由 壹、程序部分： 被告國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）之法定代理人原為陳石池，嗣於訴訟繫屬後變更為吳明賢，吳明賢於民國109年9月7日具狀聲明承受訴訟，有聲明承受訴訟狀、醫療機構開業執照（見本院卷第273至275頁）在卷可稽，經核亦與民事訴訟法第170 條、第175 條規定相符，應予准許。 貳、實體部分： 一、原告主張： ㈠訴外人莊涵雯為原告之女，被告黃聖懿、孫幸筠為被告臺大醫院內科部之醫師。莊涵雯前於104年12月感覺骨頭偶有疼痛情形，經於105年6月底前往長庚醫院進行檢查，同年7月經認定係屬癌症，原告於同年7月22日陪同莊涵雯前往臺大醫院就醫，同年8月，莊涵雯經安排入住臺大醫院內科病房，由血液腫瘤科醫師即被告黃聖懿開始進行其所罹患多發性骨髓瘤之治療，105年9月30日、同年10月28日、11月25日，被告黃聖懿持續開立之處方主要係Thado（賽得）、Endoxon（癌德星）、Dorison（得立生）與標靶藥物Velcade（萬科）進行治療。同年12月1日、106年1月11日，被告內科部孫幸筠醫師以學術研究為由，為莊涵雯注射13價肺炎鏈球菌疫苗。至106年2月初，被告黃聖懿表示將為莊涵雯進行自體幹細胞移植手術，為此安排莊涵雯於同年2月3日進行化療，並表示為此必須停止服用Thado（賽得）等抗癌藥物。惟莊涵雯於2月11日開始發高燒，經送急診後於2月13日入住內科病房，嗣於2月17日採集到幹細胞，同年月18日出院。而後於106年2月24日，於莊涵雯之門診病歷紀錄上，被告黃聖懿有恢復開立Thado（賽得）、Endoxon（癌德星）、Dorison（得立生），足見被告黃聖懿以其醫學專業認莊涵雯應恢復繼續服用Thado（賽得）等抗癌藥物，惟原告與莊涵雯於該次門診後未取得領藥單，以為無須領藥，莊涵雯當然也無恢復服用Thado（賽得）等抗癌藥物。於106年3月10日之門診，莊涵雯表示有肋骨疼痛、背痛，被告黃聖懿漏未察覺莊涵雯前於106年2月24日未有領藥之事實，被告臺大醫院於領藥流程系統上，亦未設置有病患未有領藥之標準流程以資應變。該次門診病歷紀錄上，被告黃聖懿儘管有開立Endoxon（癌德星）、Dorison（得立生）等藥，惟原告與莊涵雯於該次門診後仍未取得領藥單，是亦以為無須領藥。於同年3月15、16日，莊涵雯進行自體幹細胞移植前之化療，並於同年月17日進行自體幹細胞移植手術，住院至4月4日，住院期間莊涵雯續有反應肋骨疼痛之情，惟被告黃聖懿並未有進一步檢查。出院後，莊涵雯同年4月14日於前往門診途中休克，緊急送至臺大醫院加護病房進行搶救，惟被告黃聖懿於莊涵雯住院期間均未有積極作為，以致莊涵雯於20多日後，不幸於同年5月4日過世。 ㈡105年12月1日以及106年1月11日由被告孫幸筠以學術研究為由為莊涵雯注射13價肺炎鏈球菌疫苗，於106年1月11日之注射後，莊涵雯之「kappa free light chain」（癌症指標）從105年12月16日之「39.2」暴增至1月26日檢驗時之「139」，可知當時施打13價肺炎鏈球菌疫苗對於病體孱弱之莊涵雯病況為一沉重之打擊。 ㈢另於106年2月24日、3月10日之門診，原告及莊涵雯未有前往領受Thado（賽得）、Endoxon（癌德星）、Dorison（得立生）等藥物，而被告黃聖懿與臺大醫院未有任何應對病患未有取藥之標準作業流程可資，則莊涵雯自106年2月3日即停止服用Thado（賽得）、Endoxon（癌德星）、Dorison（得立生），因此造成其病況惡化。 ㈣於莊涵雯進行自體造血幹細胞移植手術以前，被告黃聖懿為莊涵雯進行高劑量化學治療，惟查，莊涵雯當時已屬末期癌症病患，而於進行高劑量化學治療以前，莊涵雯以標靶藥物Velcade（萬科）併同Thado（賽得）、Endoxon（癌德星）、Dorison（得立生）治療之狀況尚屬良好，以當時莊涵雯之病況，持續進行上開療程似較為合理。則被告黃聖懿對莊涵雯進行高劑量化學治療，對於當時莊涵雯之病況是否屬適當之醫療，顯有疑義。 ㈤被告黃聖懿、孫幸筠明知莊涵雯為多發性骨髓瘤末期患者，被告孫幸筠未有究明13價肺炎鏈球菌疫苗對於多發性骨髓瘤之影響，即率以學術研究為由，分於105年12月1日以及106年1月11日二次為莊涵雯施打13價肺炎鏈球菌疫苗。而被告黃聖懿於106年2月24日、3月10日門診後，漏未注意莊涵雯並未領受Thado（賽得）、Endoxon（癌德星）、Dorison（得立生）等藥物以資服用，未有細察莊涵雯病況即對伊進行高劑量化學治療。上開因素均導致莊涵雯癌症指數因此飆高，身體狀況急遽惡化，並導致莊涵雯於106年5月不治死亡，應依民法第184條、第185條、第194條對原告負損害賠償責任。又被告臺大醫院為被告黃聖懿、孫幸筠之僱用人依第188條應與被告黃聖懿、孫幸筠負連帶責任。另莊涵雯因罹患多發性骨髓瘤前往被告臺大醫院就診，雙方係屬成立醫療服務契約，被告黃聖懿、孫幸筠則為被告臺大醫院履行醫療服務契約之輔助人，依據民法第227條之1準用第194條、醫療法第82條、消費者保護法（下稱消保法）第7條規定，被告臺大醫院亦應對原告負損害賠償責任。 ㈥原告之女莊涵雯為臺大法律系及法律研究所畢業，畢業後順利考取律師，平日熱愛戶外運動，猶有多彩人生等伊體驗。詎莊涵雯於34歲芳齡突罹患多發性骨髓瘤，逢此劇變，其仍樂觀面對並屢屢安慰原告表示其一定會康復，原告屢次陪同其前往臺大醫院進行治療，在旁觀察其身體不適狀況，總心如刀割，恨不得以己身代替女兒受苦。原告與莊涵雯父女於就醫過程中，受有多人協助，心中感激萬分。惟以莊涵雯於106年2月後狀況急轉直下，至同年5月僅3月光景即驟然去世，不及享受美好人生光景，原告實難以接受，一年多來哀莫大於心死。依前開法律關係請求被告賠償500萬元之精神慰撫金。 ㈦並聲明：⒈被告應連帶給付原告500萬元，及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息5％計算之利息。⒉原告願供擔保，請准宣告假執行。 二、被告則以： ㈠莊涵雯於臺大醫院診斷罹患之疾病多發性骨髓瘤，目前醫學臨床知識與臨床統計，對於多發性骨髓瘤仍為無法治癒的疾病，而其平均存活時間為3到4年。又現今醫學認知，多發性骨髓瘤臨床上分為3期。如其疾病已呈第3期者，則屬癌細胞多且病徵惡劣，可能之症狀包括貧血、骨痛、高血鈣、腎衰竭、免疫力低下等。故對多發性骨髓瘤第3期之病患，統計上一般治療預後較差，不論採標準療法，或以最強效治療高劑量化學治療合併自體造血幹細胞移植，其治療效果可能也不顯著。縱令臨床醫師的統計顯示此第3期病症或在治療下有改善者，然也常見到疾病復發情況。故莊涵雯於105年8月16日入臺大醫院時，已診斷屬多發性骨髓瘤(kappa輕鏈型)第3期，其由於其疾病本身的進展，雖初步對臺大醫院醫師給予之各治療短暫有治療反應，然不幸的仍很快的復發及惡化。 ㈡多發性骨髓瘤病患，常常會因其易受感染而導致危急生命之風險，其中尤以感染肺炎鏈球菌為嚴重。故對於莊涵雯，臨床醫師為求避免其遭到肺炎雙球菌感染而惡化，被告孫幸筠為盡量防免其因多發性骨髓瘤抵抗力差而感染肺炎，故於血液科醫師轉介下，向莊涵雯本人說明臨床上感染肺炎雙球菌的嚴重後果以及13價蛋白接合型肺炎鏈球菌疫苗之治療目的，當時莊涵雯表示充份了解前開疫苗注射目的與可能風險，仍同意接受該疫苗注射，並且莊涵雯在接受疫苗注射時身體狀況良好，此有105年12月1日門診紀錄可參。又莊涵雯爾後於加護病房住院時因病況惡化，其係感染MDRAB即多重抗藥性鲍氏不動桿菌而引發敗血症，並非感染多發性骨髓瘤常見之感染菌源肺炎雙球菌所致，足證被告孫幸筠所注射之13價蛋白接合型肺炎鏈球菌疫苗已對其發生保護效果。 ㈢莊涵雯106年1月26日抽血檢查顯示，其kappa輕鏈絕對值，相較於之前105年12月16日數值為39.2mg/L，檢查數值上升至139mg/L。另其周邊血液出現15%非典型淋巴球(漿樣細胞）即Aty.Lym:15% with plasmcytoid cell %，顯示莊涵雯的病況急速惡化。被告黃聖懿在緊密追蹤莊涵雯病況變化下，可知當時莊涵雯持續接受多發性骨髓瘤之第一線藥物Thado(賽得）、Endoxon(癌德星）、Dorison(得立生)與標耙藥物Velcade(萬科)等治療，已即將失效，在向莊涵雯說明並經同意下，改行高劑量化療合併自體幹細胞移植，以控制病情惡化。為了施行造血幹細胞移植須收集一定的細胞數量，必須暫停使用Thado(賽得)等抗癌藥物。否則前開藥物使用下會導致造血幹細胞數量減少，使得收集不足量。此亦為莊涵雯所同意。 ㈣莊涵雯於順利收集完自體造血幹細胞後，即於106年2月24日、106年3月10日例行性回診，依當時門診紀錄，被告雖知病情恐有惡化，臨床上治療多發性骨髓瘤之標準藥物可能失效，仍為求積極診治，於106年2月24日仍持續開給莊涵雯Endoxan(癌德星)、Thado(賽得）、Dorison(德立生)等藥物及給予注射Zometa針劑。106年3月10日被告黃聖懿亦開給病患Endoxan(癌德星)、Dorison(德立生)等藥物及給予注射Tramal針劑等積極處方，且於診間以口頭告知應服藥，此有黃聖懿之開藥紀錄、發藥藥師給藥紀錄存於病人歷史用藥紀錄可證，被告並無原告所指之未給予藥物疏失至明。 ㈤莊涵雯雖按預定治療計畫於106年3月14日入院，106年3月17日下午13時30分接受自體造血幹細胞移植，該移植過程十分順利。莊涵雯接受前開自體造血幹細胞移植後，其疼痛有改善，血中free kappa light chain亦略為下降，骨髓瘤獲得暫時控制，故於106年4月4日出院。然而很遺憾的於106年4月12日，莊涵雯因多發性骨髓瘤惡化復發，發生急性癲癇，全身抽搐，入臺大醫院加護病房密切照護，最後仍因其病情進展所致，不幸去世。 ㈥原告起訴狀內主張其乃依消費者保護法第7條規定請求損害賠償等語云云。依我國司法實務通說咸認醫療行為無消費者保護法之適用，此有最高法院97年台上字第741號判決可稽，故原告起訴主張其乃依消保法第7條請求賠償損害，顯無法律上理由，更為法條引證錯誤等語，資為抗辯。 ㈦並聲明：⒈原告之訴駁回。⒉如受不利益之裁判，被告願供擔保免為假執行。 三、兩造不爭執事項： ㈠病患莊涵雯71年出生，原告為莊涵雯之父。被告黃聖懿、孫幸筠為被告臺大醫院內科部醫師，均為被告臺大醫院之受僱人。 ㈡引用衛生福利部醫事審議委員會第1080335號鑑定書（下稱衛福部鑑定書），並就鑑定書內「案情概要」記載之事實均不爭執。 四、得心證之理由： 原告主張病患莊涵雯死亡結果係因被告臺大醫院、被告黃聖懿、孫幸筠醫療疏失或被告臺大醫院因履行輔助人即被告黃聖懿、孫幸筠未盡醫療注意義務所致，被告等應依民法侵權行為之法律關係（民法第184 條、第185條、第188條、第194條）對原告連帶負損害賠償責任，另被告臺大醫院應依民法債務不履行損害賠償之法律關係及不完全給付損害賠償之法律關係（民法第227 條之1、第224條 ）及消保法第7 條暨醫療法第82條等規定，對原告亦負損害賠償責任等情，惟為被告所均否認，並以前詞置辯，是本件所應審究者厥為： ㈠被告黃聖懿對莊涵雯之醫療行為有無未善盡醫療水準應有 注意義務之醫療過失情形？且與莊涵雯死亡之結果間有無相 當因果關係？㈡被告孫幸筠分別於105年12月1日、106年1月 11日為莊涵雯注射13價蛋白接合型肺炎鏈球菌疫苗，是否違反醫療常規而有疏失？如有疏失，與病患莊涵雯106年5月4日敗血症、腎衰竭死亡間有無相當因果關係？㈢依被告臺大醫院與莊涵雯間之醫療契約，被告醫院有無未依債之本旨為完全給付之情形？㈣、原告依民法第184條、第185條、第188條、第194條侵權行為之法律關係、債務不履行損害賠償之法律關係、醫療法第82條及消費者保護法第7 條之規定請求被告等人連帶賠償原告因莊涵雯死亡所受之精神慰撫金500萬元，有無理由？茲分述如下：㈠被告黃聖懿對莊涵雯之醫療行為有無未善盡醫療水準應有注意義務之醫療過失情形？且與莊涵雯死亡之結果間有無相當因果關係？⒈按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限，民事訴訟法第277 條定有明文，此為舉證責任分配之原則。又侵權行為之成立，須行為人因故意過失不法侵害他人權利，亦即行為人須具備歸責性、違法性，並不法行為與損害間有相當因果關係，始能成立，且主張侵權行為損害賠償請求權之人，對於侵權行為之成立要件應負舉證責任（最高法院100年度台上字第328號、100 年度台上字第1189號判決意旨參照）。復按民事訴訟法第277 條但書規定，令當事人主張有利於己之事實者負舉證責任有顯失公平之情形者，不在此限，此但書規定係於89年2 月9 日該法修正時所增設，肇源於民事舉證責任之分配情形繁雜，僅設原則性之概括規定，未能解決一切舉證責任之分配問題，為因應傳統型及現代型之訴訟型態，尤以公害訴訟、商品製造人責任及醫療糾紛等事件之處理，如嚴守本條所定之原則，難免產生不公平之結果，使被害人無從獲得應有之救濟，有違正義原則。是法院於決定是否適用上開但書所定之公平要求時，應視各該具體事件之訴訟類型特性暨求證事實之性質，斟酌當事人間能力之不平等、證據偏在一方、蒐證之困難、因果關係證明之困難及法律本身之不備等因素，以定其舉證責任或是否減輕其證明度。又醫療行為具有相當專業性，醫病雙方在專業知識及證據掌握上並不對等者，應適用前開但書規定，衡量如由病患舉證有顯失公平之情形，減輕其舉證責任，以資衡平。若病患就醫療行為有診斷或治療錯誤之瑕疵存在，證明至使法院之心證度達到降低後之證明度，獲得該待證事實為真實之確信，即應認其盡到舉證責任，最高法院103 年度台上字第1311號判決意旨可資參照。是本件原告主張被告涉有侵權行為，仍應由原告就發生侵權行為等有利於己之事實，負舉證責任，僅因醫療行為之高度專業性，而將舉證責任減輕而已，非謂因此即可將舉證責任倒置於被告，以符合訴訟法規精神及醫療事件之特質。 ⒉再按醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意；醫事人員因執行醫療業務致生損害於病人，以故意或違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量所致者為限，負損害賠償責任；醫療機構因執行醫療業務致生損害於病人，以故意或過失為限，負損害賠償責任，醫療法第82條第1 項、第2項、第5 項分別定有明文。醫師於臨床治療上有自由裁量之餘地，惟於裁量時仍應於醫療業務施行時善盡醫療上必要之注意，如醫師已施予必要注意，即難認有未盡善良管理人之注意義務而生過失之情形。就醫療事故而言，所謂醫療過失行為，係指行為人違反依其所屬職業（如醫師），通常所應預見及預防侵害他人權利之行為義務。從而行為人只要依循一般公認之臨床醫療行為準則，以及正確地保持相當方式與程度之注意，即屬於已為應有之所有注意；但行為人若違反該等醫療行為準則，亦未保持相當方式與程度之注意，則應認為具有過失。醫療水準可依據醫療慣例（醫療常規）、鑑定意見、醫療準則之規範等，考察個別病人之特殊情況，斟酌病人病情、診斷治療行為之風險、對於病人未為診斷治療所生之損害大小、損害發生之機率、醫師為病人進行某項診斷治療可能花費之成本，及病人本身之經濟負擔等，予以綜合判斷之。 ⒊經查，依據「美國國家癌症資訊網」，多發性骨髓瘤之診斷，需包括下列條件：骨髓切片中，漿細胞大於等於10％，合併高血鈣、腎臟功能缺損、貧血、骨骼病變等臨床證據。依病歷紀錄，105年7月22日病人至臺大醫院骨科孫瑞昇醫師門診，主訴105年4月經雙和醫院診斷為第四、五腰椎骨折合併右側坐骨神經痛，並曾至林口長庚醫院就診，經診斷胸椎、腰椎骨折，懷疑癌症轉移。孫醫師予以身體診察評估為雙下肢無力，肌力3～4分，頻尿，血液檢查結果白血球5.79k/μL、血紅素9.8g/dL、鈣2.78mmol/L（偏高）及胸、腰椎X光檢查結果顯示第5胸椎、第2、3腰椎椎體突出，診斷為椎間盤突出。7月29日病人至神經柯趙啟超門診就診，安排腰椎磁振造影檢查，顯示瀰漫性骨髓疾病，第2、3腰椎壓迫性骨折。當日病人另至李思慧醫師門診就診，血液檢查結果鈣3.34mmol/L（偏高）尿素氮40.2mg/dL（偏高）、肌酸酐3.6mg/dL（偏高）、kappa free light chain 2410mg/ L，診斷高血鈣併瀰漫性骨病灶及壓迫性骨折，懷疑多發性骨髓瘤，當日下午轉入急診室，會診血液腫瘤科，於8月11日接受骨髓切片檢查，結果於骨髓中發現多量不成熟漿細胞，且合併高血鈣、腎臟功能缺損極多處骨骼病變，被告黃聖懿診斷為多發性骨髓瘤第三期。被告黃聖懿自同年8月17日起給予化學藥物治療（VTCD）包含萬科（Velcade）、賽得（Thado）、癌德星（Cyclophosphamide）、Dorison（得立生）與標靶藥物Velcade（萬科）進行治療，並安排運動治療、肌力訓練、耐力訓練。同年月26日莊涵雯經血液檢查kappa free light chain降低至156mg/ L。同年9月27日出院後，分別於9月30日、10月28日、11月25日至被告黃聖懿門診及接受化學藥物治療。期間之血液檢查報告為105年10月21日白血球4.43k/μL、血紅素11.9g/dL、kappa free light chain31.9mg/ L、鈣2.24mmol/L、肌酸酐0.4mg/dL；同年11月18日白血球4.55k/μL、血紅素11.7g/dL、kappa free light chain32.2mg/ L、鈣2.10mmol/L、肌酸酐0.4mg/dL；同年12月16日血液報告為白血球3.75k/μL、血紅素12.3g/dL、kappa free light chain39.2mg/ L；同年12月23日莊涵雯至被告黃聖懿門診回診，依據病歷記載，病人覺得身體狀況較先前好，並接受化學藥物治療及注射Zometa（預防骨骼併發症及惡性腫瘤引起的高血鈣）。106年1月6日莊涵雯血液檢查報告白血球6.23k/μL、血紅素13.0g/dL、kappa free light chain32.6mg/ L。同年月13日莊涵雯再至被告黃聖懿門診回診，接受化學藥物治療及注射Zometa。同年月26日，莊涵雯血液檢查報告結果kappa free light chain139mg/ L、 白血球13.23k/μL、血紅素13.0g/dL。同年2月3日繼續至被告黃聖懿門診回診，接受化學藥物治療（癌德星、克莫抗癌）。自上述病程以觀，使用包含賽得之第一線藥物後，莊涵雯之疾病仍進展惡化中，繼續使用賽得等藥物，未必能壓制癌細胞。則是否繼續使用賽得等抗癌藥物，屬於醫師臨床裁量範圍，故106年2月間，被告黃聖懿安排莊涵雯自體幹細胞收集，停止開立賽得等抗癌藥物，並無違反醫療常規。且莊涵雯於106年2月之前接受賽得等化學藥物治療，kappa free light chain指數自同年1月26日起仍上升，足認繼續使用賽得，並未必能壓制癌細胞，故未繼續使用賽得與莊涵雯病情惡化，應無必然之關係。 ⒊依美國國家癌症資訊網，目前多發性骨髓瘤之標準治療方式為標靶藥物、高劑量化學治療搭配自體骨髓移植。自體造血幹細胞移植，將病人本身治療後健康之幹細胞先抽取並儲存，當時機成熟，重建病人因先前疾病所致之骨髓病變，回輸至體內重建造血功能。莊涵雯經被告黃聖懿建議，於106年2月13日住院，於同年月16日、17日接受自體幹細胞收集，於同年月18日出院。同年2月24日莊涵雯至被告黃聖懿門診，被告黃聖懿開立癌德星、賽得、得立生等藥物及注射Zometa。同年3月10日回診，莊涵雯主訴左背痛、肋骨疼痛，經胸部X光檢查結果有兩側肋膜積水，血液檢查結果kappa free light chain189mg/ L、白血球9.58k/μL、血紅素9.4g/dL，被告黃聖懿給予癌德星、得立生及Tramal（止痛劑）藥物，此有衛生福利部中央健康保險署109年11月12日健保北字第1090015376號函可佐（見本院卷第343頁）；而臺大醫院之病患領藥流程，係先經門診醫師在診間開出處方箋（含口服與針劑），再由病患執該處方箋至批價櫃臺繳交藥費與診療費，繳費時由收費員在處方箋予以加蓋繳費章證明後，再由病患執處方箋藥局窗口領藥，藥局醫師經比對處方箋與藥物確認無誤後回收處方箋，同時交付調劑之藥物（含口服與針劑）予病患。病患取得藥劑後，再持針劑藥物至內科治療室，交由護理人員施打藥劑。莊涵雯於106年2月24日處方箋同時包含口服藥（癌德星、賽得、得立生）與針劑（Zometa），此有該處方箋影本（見本院卷第363頁）、發藥登錄紀錄（本院卷第365頁）可參，其上已加蓋收費專用章，並經臺大醫院藥師回收，足認莊涵雯確已獲臺大醫院之藥師發給該次處方藥物。且同日莊涵雯已持其與口服藥同時領取之針劑Zometa，至內科治療室由護理師為其施打，此由門診針劑及治療執行紀錄（本院卷第369頁）記載「已給藥」即明。莊涵雯於106年3月10日於被告黃聖懿門診就診後，處方箋藥物亦包含口服藥（癌德星、得立生）與針劑（Tramal）共3種，此有該次處方箋影本（見本院卷第369頁）、發藥登錄紀錄（本院卷第371頁）可參，處方箋上已加蓋收費專用章，並經臺大醫院藥師回收，足認莊涵雯確已獲臺大醫院之藥師發給該次處方藥物。且同日莊涵雯已持其與口服藥同時領取之針劑Tramal，至內科治療室由護理師為其施打，此由門診針劑及治療執行紀錄（本院卷第373頁）記載「已給藥」可證。原告雖堅指依其記憶所及，被告黃聖懿該2次並無給與莊涵雯領藥及施打針劑之印象，惟並無法提出具體證據以實其說，難認可採。況依莊涵雯之病程，迄至106年1月13日被告黃聖懿均持續開立賽得、萬科等化學藥物予以治療，惟莊涵雯仍於使用上開藥物期間之106年1月26日出現kappa free light chain139mg/ L，足認此時該等藥物已無法壓制其癌細胞，則是否繼續使用該藥物，顯與莊涵雯病情惡化並無因果關係。 ⒋莊涵雯於106年3月14日住院，同年月15日、16日，被告黃聖懿給予高劑量化學治療，於同年月17日施行自體幹細胞輸入移植。在接受造血幹細胞移植前，先經過超高劑量化學藥物治療，係為期能降低腫瘤細胞，使病人免疫系統徹底受到抑制，進而重建造血及免疫系統，應符合醫療常規，衛福部鑑定報告即同此認定（見本院卷第168至169頁），難認被告黃聖懿有何疏失，且原告亦未舉證證明此與莊涵雯因敗血症、腎衰竭死亡間有因果關係存在。 ⒌莊涵雯於106年4月14日在家中意識改變，四肢抽搐，由119救護車送至雙和醫院急診室，當時昏迷指數6分，經腦部電腦斷層掃瞄檢查結果，顯示大腦左額葉出血併癲癇，急診醫師放置氣管後，轉送臺大醫院加護病房住院，血液檢查結果為白血球44.28k/μL，被告黃聖懿判斷莊涵雯之多發性骨髓瘤經自體幹細胞移植後，仍持續惡化，乃給予高劑量類固醇治療Solumedrol/100 mg，點滴注射，每日1次。同年月18日莊涵雯意識清楚，成功移除氣管內管。同年月25日莊涵雯因右側肋膜腔大量出血導致呼吸急促，再次放置氣管內管，並接受動脈栓塞止血。同年5月2日莊涵雯血液細菌培養報告結果顯示多重抗藥性鮑氏不動桿菌感染，引發敗血症、腎衰竭，亦經接受血液透析，惟仍不治死亡，被告黃聖懿於上開期間依其病情已為積極進行改善病況，其醫療處置符合醫療常規。 ⒍綜合上情觀之，本件尚難認定被告黃聖懿於上開期間為病患莊涵雯所為之醫療行為，有何應注意卻疏未注意或未及時發現病患病情變化等情形。本件亦尚未有積極足夠之證據可認被告黃聖懿所為之醫療行為，有未善盡醫療水準應有注意義務之過失情形，且與病患莊涵雯死亡有因果關係存在。 ㈡被告孫幸筠分別於105年12月1日、106年1月11日為莊涵雯注射13價蛋白接合型肺炎鏈球菌疫苗，是否違反醫療常規而有疏失？如有疏失，與病患莊涵雯106年5月4日敗血症、腎衰竭死亡間有無相當因果關係？ ⒈莊涵雯屬第3期多發性骨髓瘤患者，患有多發性骨髓瘤之之存活期間，受疾病所屬基因突變種類、一線藥物治療效果等因素影響甚大，病人於治療過程中，常見致死因為感染、敗血症，其中包含肺炎，最常見致病菌包含肺炎鏈球菌。依「美國國家癌症資訊網」，建議多發性骨髓瘤病人考慮注射肺炎鏈球菌疫苗。 ⒉肺炎鏈球菌十三價結合型疫苗仿單，並無多發性骨髓癌病人族群之風險資料。但參考臨床試驗/研究受試者說明暨同意書所載（第六點）：⑴接種肺炎鏈球菌疫苗之研究，大約34.3％會發生一種到多種不適，其中最長見識打針處之上臂覺得痠（大約24％）及痛（大約10％）；⑵發燒很罕見，大約1％；⑶其他罕見之副作用，包括打針處血腫、疲累、頭痛或咳嗽等（總共大約4.8％），以上通常發生在接受疫苗後1星期內（參見本院卷第67頁）。 ⒊莊涵雯參加此次臨床試驗之目的，即評估多發性骨髓瘤病人隨機施打一劑或兩劑十三價蛋白接和型肺炎鏈球菌疫苗後產生免疫功能之狀況及安全性。依上開同意書第四點：試驗/研究方法及相關檢驗，會隨機接受一劑或二劑（每劑相隔一個月）十三價肺炎鏈球菌疫苗施打，依該臨床試驗隨機分配。 ⒋依美國國家癌症資訊網，多發性骨髓瘤病人可考慮注射肺炎鏈球菌疫苗以降低感染機率，並無一定要注射或不能注射。依仿單及上開同意書資料，並無證據顯示與一般健康之人有異。依上開同意書第三點載明「試驗/研究之主要納入條件：年齡20歲以上並符合下列所有條件，1.初次診斷且醫師判定需治療的多發性骨髓瘤患者，2.臨床狀況穩定可至門診接受疫苗施打者，3.願意配合抽血追蹤者。排除標準：1.五年內曾施打過肺炎鏈球菌疫苗者。2.無法用言語和受試者溝通。3.有活動性的感染。4.懷孕女性。」而莊涵雯當時年齡為34歲，初次診斷為多發性骨髓瘤，經過VTCD化學藥物治療後，105年11月18日血液檢查結果正常（白血球4.5k/μL、血紅素11.7g/dL、kappa free light chain 32.2mg/L、鈣2.10mmol/L、肌酸酐0.4mg/dL），莊涵雯病況穩定，經被告孫幸筠評估符合加入十三價蛋白接合型肺炎鏈球菌疫苗臨床實驗臨床納入與排除標準。被告孫幸筠為莊涵雯注射疫苗前，依據105年12月1日病歷記載，當時評估狀臨床況穩定，雖無活動性感染相關資料，亦無證據顯示有發燒感染跡象。 故被告孫幸筠已依據醫療常規就莊涵雯身體狀況進行評估檢查，始為莊涵雯注射第一劑肺炎鏈球菌疫苗。 ⒌再依據病歷紀錄，莊涵雯於105年12月23日至被告黃聖懿門診回診時，記載病人覺得身體狀況較先前佳，106年1月16日血液檢查報告kappa free light chain 32.6mg/L（癌症指數持續下降中）、白血球正常範圍、血紅素正常範圍，足認莊涵雯病況仍屬穩定，亦無活動性感染事證，故被告孫幸筠於106年1月11日依臨床實驗計畫，為莊涵雯注射第二劑肺炎鏈球菌疫苗，亦符合醫療常規。 ⒍依據臨床試驗/研究受試者說明暨同意所載，參與此臨床實驗目的，就是評估多發性骨髓瘤患者隨機施打一劑或二劑十三價肺炎鏈球菌疫苗後，產生免疫功能狀況及安全性，是為預防肺炎鏈球菌感染之肺炎，並無證據顯示施打疫苗會導致癌症指標上升。何況莊涵雯於105年12月1日接受第一劑肺炎鏈球菌疫苗注射後，同年月16日血液檢查結果，其kappa free light chain為39.2mg/L，同年1月6日血液檢查報告，其kappa free light chain為32.6mg/L，癌症指標並未因施打疫苗而有變化。故莊涵雯於106年1月26日其kappa free light chain 32.6mg/L（癌症指標）上升至139，應是多發性骨髓瘤疾病惡化與進展之故，與第二次施打肺炎鏈球菌疫苗應無因果關係。 ⒎又莊涵雯於106年4月14日因意識改變，昏迷指數6分，四肢抽搐，經腦部電腦斷層掃描檢查結果顯示大腦左額葉出血併癲癇，轉入加護病房治療。同年5月2日血液細菌培養報告為MDRAB多重抗藥性鮑氏不動桿菌引發敗血症。而並無證據證明大腦左額葉出血為注射十三價肺炎鏈球菌疫苗之風險或併發症，且莊涵雯所感染者為MDRAB多重抗藥性鮑氏不動桿菌，並非肺炎鏈球菌，故難認其死亡與接受十三價肺炎鏈球菌疫苗有相當因果關係。 ⒏縱上，堪認被告孫幸筠既於105年12月1日、106年1月11日為莊涵雯注射十三價蛋白接合型肺炎鏈球菌疫苗前，已依據醫療常規予以評估，且無證據顯示其注射過程有違反醫療常規或未善盡醫療水準之注意義務，且與與病患莊涵雯於106年5月4日敗血症、腎衰竭死亡間並無相當因果關係。 ㈢依被告臺大醫院與莊涵雯間之醫療契約，被告醫院有無未依債之本旨為完全給付之情形？ ⒈按醫療契約係受有報酬之勞務契約，其性質類似有償之委任關係，依民法第535 條後段規定，醫院既應負善良管理人之注意義務，自應依當時醫療水準，對病患履行診斷或治療之義務。故為其履行輔助人之醫師或其他醫療人員（即醫療團隊）於從事診療時，如未具當時醫療水準，或已具上開醫療水準而欠缺善良管理人之注意，因而誤診或未能為適當之治療，終致病患受有傷害時，醫療機構即應與之同負債務不履行之損害賠償責任（最高法院97年度台上字第1000號判決意旨參照）。又醫療機構依據醫療契約所負擔之契約責任，基於醫療契約之目的，應提供病患合於債之本旨之醫療環境、設備、人力等醫療服務。 ⒉經查，被告醫院所屬之醫護人員即被告黃聖懿、孫幸筠醫師，對病患莊涵雯所為之醫療行為，已難認有何違反醫療常規之過失行為，且與莊涵雯感染敗血症死亡亦無因果關係存在，業如前述。是以本件亦難認被告臺大醫院未依據醫療契約所負擔之契約責任，基於醫療契約之目的，應提供病患合於債之本旨之醫療行為。依被告臺大醫院與病患間之醫療契約關係，亦難認被告醫院有可歸責事由而致不完全給付之情形。 ㈣原告依民法第184條、第185條、第188條、第194條侵權行為之法律關係、第227條之1債務不履行損害賠償之法律關係、醫療法第82條之規定請求被告等連帶賠償原告因莊涵雯死亡所受之精神慰撫金500萬元，有無理由？ ⒈按損害賠償之債，以有損害之發生及有責任原因之事實，並 二者之間有相當因果關係為其成立要件。故原告所主張損害 賠償之債，如不合於此項成立要件者，即難謂有損害賠償請 求權存在（最高法院30年上字第18號、48年台上字第481號裁判意旨參照）。 ⒉經查，本件尚無積極足夠之證據可資證明被告黃聖懿、孫幸筠對病患莊涵雯所為之醫療行為有何過失，且與莊涵雯死亡有因果關係存在，依被告臺大醫院與病患間之醫療契約關係，亦難認被告臺大醫院有未依債之本旨為完全給付之情形，且與病患死亡之結果間有相當因果關係，業已認定如前，揆諸前開說明，則原告依民法侵權行為之法律關係、債務不履行損害賠償之法律關係、不完全給付損害賠償之法律關係及醫療法第82條之規定請求被告等連帶賠償原告因病患死亡所受之精神上損害500萬元，即無所據。 ㈤原告依據消保法第7條請求臺大醫院賠償精神慰撫金，有無理由？ 按醫療行為適用消費者保護法無過失責任制度，反而不能達成消保法第1 條明定之立法目的，是應以目的性限縮解釋之方式，將醫療行為排除於消保法適用之範圍。參以93年修正之醫療法第82條第2 項，已明確將醫療行為所造成之損害賠償責任限於因故意或過失為限，醫療行為自無消保法無過失責任之適用，最高法院著有97年度台上字第741號判決要旨可資參照。故本件病患莊涵雯因罹患多發性骨髓瘤之疾病入被告臺大醫院接受必要之醫療行為，基於上述必要性醫療行為之特性，本件應無消費者保護法之適用，原告此部分依據消費者保護法之規定請求被告負損害賠償責任之主張，應屬無據，原告依據消保法第7條規定請求被告臺大醫院給付精神慰撫金，自無理由。 ㈥原告請求被告等連帶負賠償責任，為無理由，應予駁回。其假執行之聲請亦失所附麗，併予駁回。 六、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊防禦方法及舉證，經本 院審酌後，認均不足以影響本判決之結果，毋庸一一論列， 併此敘明。 七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。 中 華 民 國 110 年 4 月 29 日 醫事法庭 法 官 薛嘉珩 以上正本係照原本作成。 如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 中 華 民 國 110 年 4 月 29 日 書記官 范國豪 資料來源：司法院法學資料檢索系統

特徵擷取 3:

判決字號:臺中105年度醫字第16號

訴訟類型:民事

判決結果:一部勝敗

賠償金額:200000

慰撫金:200000

涉訟醫療機構:林新醫療社團法人林新醫院

判決記載 3: Copy

臺灣臺中地方法院民事判決 105年度醫字第16號 原 告 李佳真 訴訟代理人 邵允亮律師 被 告 林新醫療社團法人林新醫院 法定代理人 林仁卿 被 告 黎方中 楊適生 共 同 訴訟代理人 曹宗彝律師 複 代理 人 鄭崇煌律師 上當事人間損害賠償事件，本院於民國107年4月25日言詞辯論終 結，判決如下： 主 文 被告林新醫療社團法人林新醫院、黎方中應連帶給付原告新臺幣 貳拾萬元，及自民國一百零五年五月十一日起至清償日止，按週 年利率百分之五計算之利息。 原告其餘之訴駁回。 訴訟費用由被告林新醫療社團法人林新醫院、黎方中連帶負擔百 分之三，餘由原告負擔。 本判決原告勝訴部分得假執行；但被告林新醫療社團法人林新醫 院、黎方中如以新臺幣貳拾萬元為原告預供擔保後，得免為假執 行。 事實及理由 壹、程序方面： 一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或 減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255 條第1項第3款定有明文。本件原告起訴原聲明：1.被告應連 帶給付原告新臺幣（下同）2,552,336元，及自民事聲請調 解狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之 利息。2.被告林新醫療社團法人林新醫院（下稱被告醫院） 應再單獨給付原告2,552,336元，及自民事聲請調解狀繕本 送達之翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息。嗣 於105年9月26日具狀變更聲明為：1.被告應連帶給付原告 3,024,595元，及自民事聲請調解狀繕本送達之翌日起至清 償日止，按年息百分之5計算之利息。2.被告醫院應再單獨 給付原告3,024,595元，及自聲請調解狀繕本送達之翌日起 至清償日止，按年息百分之5計算之利息（見本院卷二第174 頁）。核屬擴張應受判決事項之聲明，揆諸前開說明，應予 准許。 貳、實體方面： 一、原告主張： (一)原告於103年5月22日前往被告林新醫療社團法人林新醫院（ 下稱被告醫院）進行健康檢查後，於103年5月27日，經被告 醫院來電表示：原告健康檢查之胸腔X光片，發現其左肺上 端有陰影，疑似為腫瘤。並於電話中與原告預約6月2日進行 胸腔內科門診確認。於103年6月2日，原告前往被告醫院胸 腔內科醫師湯榮興醫師門診，經再次拍攝胸腔X光片及電腦 斷層檢查，確定聲請人李佳真胸腔左上方存在一約3公分大 的腫瘤，初步研判為良性腫瘤。訴外人湯榮興醫師建議聲請 人原告應立即住院進行切片檢查，並安排聲請人李佳真於6 月9日入院，並表示屆時外科醫師可能會由腋下附近下刀， 以「內視鏡手術」方式切除腫瘤，而非腫瘤所在處下刀，以 避免氣胸問題發生，手術除了可能產生氣胸問題之外，應該 沒有任何其他手術風險。原告於103年6月9日至被告醫院辦 理住院，被告即心臟外科醫師黎方中（下稱被告黎醫師）之 助理至原告病房表示：黎醫師判斷腫瘤應該是良性的，因此 不做切片，下週直接入院做腫瘤切除手術。之後被告黎醫師 亦至原告病房中重述上情，並表示手術沒有任何風險。原告 於隔日即6月10日即辦理出院。原告於103年6月16日再次辦 理住院，被告黎醫師要求原告簽署手術同意書、輸血同意書 、麻醉同意書、病危通知單，然於簽署過程中，被告黎醫師 並未提及任何與臂神經相關之風險，前開手術同意書、輸血 同意書、麻醉同意書、病危通知單等文件上亦無任何與臂神 經相關的風險註記。 (二)於103年6月17日手術當日，由被告黎醫師及胸腔外科醫師楊 適生（下稱被告楊醫師）共同執刀為原告進行胸腔鏡腫瘤切 除手術。手術結束後，醫療人員向原告家屬表示手術成功， 並未提及該次手術有任何異常之情形，原告隨即被送往加護 病房作術後恢復。原告由麻醉狀態甦醒後，當時呼吸管尚未 移除，原告發現左手手腕以下（包含手掌、五指）完全無法 動作，在移除呼吸管後，原告隨即向加護病房護士反應上情 。被告醫師共同至加護病房探視原告時表示手術成功，原告 當下立即向被告醫師表示左手掌和左手五指完全無法動作、 左手臂有無力感、左手與左手臂感覺強烈麻痛。被告醫師並 未告知原告之臂神經遭截斷，僅表示可能是麻醉或手術時壓 迫造成的短暫現象，應持續觀察是否恢復。於103年6月18日 ，原告由加護病房轉至普通病房，但左手狀況依舊沒有任何 改善，且發現左手臂舉起後沒有持續支撐的力量，且除了左 手無法動作外，原告左眼眼瞼明顯下垂、左眼窩下陷、雙眼 呈現非常明顯的大小眼。上開左眼之情形，原告於被告醫師 7月1日第一次門診時據實告知。於103年6月19日，被告醫院 神經內科陳炳錕醫師至原告病房會診，安排神經傳導檢查。 同年6月間，執刀醫師助理至病房告知原告切除腫瘤之檢驗 結果為良性腫瘤，手術成功，並未告知腫瘤類型。於103年6 月23日，被告醫院復健科林慧玲醫師至原告病房會診，並安 排復健治療。被告醫師此時改口表示：之後須持續透過復健 治療改善左手狀況。 (三)原告於103年6月24日出院後，發現左臉與左頸不會排汗。於 103年7月1日，原告回診被告楊醫師門診時，向被告楊醫師 表示：左手狀況依舊，左手掌和左手五指完全沒有動作，左 手腕動作微弱，左手臂舉起後沒有持續支撐的力量，左手臂 難以向外打直，左肩胛與左背力氣弱，整隻左手密集出現強 烈的抽痛感，左手掌並有持續的麻感，左手無名指上截、小 指及其外側（小指延伸至手肘上端）沒有任何知覺。此外， 左眼眼瞼明顯下垂、左眼窩下陷、左眼瞳孔縮小、雙眼呈現 明顯的大小眼，左臉與左頸不會排汗。對此，被告楊醫師含 糊作出以下回應：原告腫瘤是第一節胸椎神經生長出來的， 因腫瘤的移除而造成手臂神經損傷，進而發生左眼、左臉的 問題。此時被告楊醫師向原告說了一句對不起，建議原告一 邊繼續觀察左手狀況、一邊復健治療，但仍然沒有建議原告 轉診其他醫院進行神經重建手術。當日原告在被告楊醫師之 安排下進行了核磁共振攝影（MRI）檢查，惟並未告知檢查 之結果為何。於103年7月3日，原告至被告醫院由復健科林 慧玲醫師進行肌電圖、神經傳導檢查，林慧玲醫師指示原告 一邊復健、一邊等待神經兩年的修復與傳導。 (四)依原告病歷於手術當日被告醫師在手術記錄單上之記載：「 3 ports is made and tumor is under traction and cau tery and dissected out, bilateral end of 1st interco stal nerve is transected(將身體)開三個洞，將腫瘤牽引 住、並燒灼、切剖出，第一肋間神經兩側被切斷)」；之後 病歷上亦記載：「suspected nurve injury(疑似神經受損) 」、「suspected axillary nurveinjury(疑似腋神經受損) 」、「suspected axillary nurve injury or BPI(疑似腋 神經或臂神經叢受損)」、「left hand total paralysis(左 手完全癱瘓)」、「brachial plexus injury(臂神經叢受損 )」、「Postoperative left hand movement partial para lysis r/o T1 component of brachial plexus injury(手 術後，左手動作部分癱瘓，疑似臂神經叢T1受損)」；另原 告於被告醫院6月20日腫瘤病理組織檢查檢驗結果亦呈現原 告經切除之腫瘤組織係「神經鞘瘤(許旺細胞瘤)」，且「有 些神經束出現在相鄰的區域」，顯見被告醫師在手術過後即 發現手術過程中誤將原告之臂神經截斷，然而被告醫師從未 主動告知原告此一事實，或對原告誤遭截斷之臂神經進行修 復、治療，反而是於手術結束後偽稱手術成功，使原告延誤 治療之時機，導致左手病況更為加重，原告肌肉萎縮、左手 關節僵化、手外側無知覺，之後更進而造成左小指和左手二 度燙傷。 (五)原告於103年10月30日前往長庚醫療財團法人臺北長庚紀念 醫院（下稱「臺北長庚」）就診，整形外科莊垂慶醫師表示 ：為進一步判斷並安排神經重建，請原告返回被告醫院向被 告醫師確認「T1神經」(即「第一胸椎神經」，主管所有 手指頭的動作）是否在腫瘤移除時被截斷。原告於103年10 月31日至被告黎醫師門診時，被告黎醫師表示：「T1神經」 在腫瘤移除時被截斷、腫瘤上面遺有神經組織。並提供腫瘤 切除手術照片給原告供原告至臺北長庚看診使用。原告於10 3年11月21日前往長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院（下 稱「林口長庚」）接受神經顯微重建手術，由莊垂慶醫師將 原告之「C7神經」修復並轉接至「T1神經與C8神經」，並移 植原告左右兩小腿之神經進行重建。 (六)原告於103年6月17日手術前兩次的診療中，被告醫師均未 受告知該手術對手部神經可能造成損害之風險，且執刀之被 告黎醫師之回應，更使原告誤信此為完全安全之手術，未能 認知到該手術對臂神經造成傷害之風險，更無從選擇是否承 受該風險，最終因臂神經遭截斷致永久喪失餐飲業工作能力 ，自始皆非原告所能預見。原告雖於103年6月16日術前簽署 手術同意書等文件，惟簽署過程中相關醫療人員皆未說明該 手術所存在之風險，亦未提其該手術對臂神經傷害之可能， 且手術同意書上全無任何關於該次手術可能傷及臂神經進而 導致殘廢之風險之記載，被告醫師顯未盡術前風險告知義務 。被告醫師於103年6月17日對原告採行「胸腔鏡胸壁腫瘤切 除手術」，其等在手術前並未謹慎評估該腫瘤生長之位置， 疏未察覺該腫瘤生長於原告左手臂神經叢佈建處之情形，即 選擇以一般方式做處置，術前評估顯有不足。縱術前評估因 各種因素而有未逮，依一般外科醫師之基礎能力，於術中入 刀接近病灶後，應可辨別病灶所在處接近臂神經主幹之佈建 處。尤其「T1神經」為臂神經之主幹之一，除關係手部之動 作與功能，亦包含交感神經，其重要性自非一般神經所能比 擬，按當前之醫療水平，已具有不傷害該條神經之腫瘤移除 技術，如被告醫師認為沒有把握，亦可選擇中止手術，先告 知原告其等可能無法處理，再由原告決定續由其等處理，或 是要自行轉診到其他醫院。惟被告醫師並未採行前開處置， 反而執意在未有把握的狀況下進行腫瘤移除，終而造成原告 之「C7神經」斷裂、「T1神經」與「C8神經」根部撕脫，導 致原告左手手指無法動作，左手無名指上截、小指及其外側 （延伸至手肘以上）失去知覺、三頭肌力氣微弱、左手臂舉 起後沒有持續支撐的力量、手肘內彎或向外打直之力量皆微 弱、左肩胛與左背力氣微弱，以及手腕外展與內彎困難。又 因「T1神經」遭傷害，亦導致原告罹患「何氏(霍納氏）症 候群」(Horner's syndrome)，原告左眼眼皮明顯下垂、左 眼瞳孔縮小、雙眼呈現明顯的大小眼，左眼窩內塌，左臉與 左頸不會排汗，其等於手術中手術評估與執行顯有不當，足 認被告醫師顯已違背醫療上必要之注意而有過失。而被告醫 師明知原告之臂神經遭其等誤截斷，卻未即時清楚向原告告 知前述情形，僅建議原告繼續在復健科觀察與治療，自始未 給予積極醫療治療與建議，使原告誤信上開症狀有透過復健 治療復原之可能性，因此喪失將近五個月之黃金治療時間， 遲至103年11月21日始接受神經重建手術，其延遲必然降低 原告神經修復之程度，致左手肌肉持續萎縮（肌肉萎縮幾乎 難以恢復，即使神經復元，也會因肌肉萎縮而無法訓練動作 ），亦將延長復健治療之時程、增加修復手術之次數，此等 損害與被告醫師之消極處置有相當因果關係。若被告能在腫 瘤移除手術後立即向原告坦承左臂神經被截斷之事實，並盡 快協助轉診安排左臂神經重建，則原告左臂神經復原的機率 會比現在更高。 (七)依照第一次醫審會鑑定書意見說明：「本案腫瘤之位置，係 成長於一般左手臂神經叢布建處」、「胸腔內為負壓，若臂 神經叢有腫瘤生成，易於胸腔內形成巨大神經瘤」、「本案 依手術記錄，術前診斷為『肋膜的神經源性腫瘤(neurogeni c tumor)』，故黎醫師及楊醫師手術前即已懷疑腫瘤為神經 性瘤」、「且該神經鞘瘤與其所發生之神經黏連，輔以腫瘤 巨大之型態，故一般而言，此種腫瘤切除手術(註：即「胸 腔鏡手術」)過程中傷及神經，為難以避免之併發症」。是 被告醫師於手術前即知悉原告之腫瘤為發源於神經之「神經 源性腫瘤」，對被告等人根本不是無法預知之風險，且如以 胸腔鏡手術進行切除，在手術過程中將難以避免傷及神經之 併發症，被告醫師更應該將上述胸腔鏡手術風險及併發症在 手術前對原告進行詳細告知，然於原告簽署之手術同意書上 就胸腔鏡手術所可能產生之風險及併發症(即「有極高度之 可能性會傷害/截斷神經」)並未有任何記載，僅於手術同意 書上記載「一般手術風險」而已，此無異於未取得原告同意 即對原告進行（有高度風險會傷害/截斷神經之）胸腔鏡手 術，剝奪原告前往大型醫院或是教學醫院接受「顯微手術」 之機會。本件原告之腫瘤係發源於神經之「神經源性腫瘤」 ，縱使須動刀切除，也應以高精密度且可避免傷及神經之「 顯微手術」切除腫瘤，而不應選擇以低精密度且有極高度可 能會傷害/截斷神經之「胸腔鏡手術」切除腫瘤。被告未將 「胸腔內視鏡手術」所可能產生之風險及併發症對原告進行 詳實之告知、且未選擇以高精密度且可避免傷及神經之「顯 微手術」為原告切除腫瘤，其有過失甚明。如被告有對原告 踐行詳實之告知義務，讓原告知道被告所採取之「胸腔內視 鏡」手術有極高之風險會截斷左手臂神經，則以廚師及飲食 事業為畢生夢想之原告，斷不會同意由被告進行此次腫瘤切 除手術。被告醫師於103年6月17日手術前，明知原告之腫瘤 係發源於神經之「神經瘤」，且以「胸腔鏡手術」摘除此種 「神經瘤」將導致原告之神經將於腫瘤摘除過程中一併遭破 壞，惟被告黎醫師卻於103年6月9日明確對原告表示手術並 無任何風險，致原告因誤以為手術無任何風險而同意於103 年6月17日接受手術；又被告於103年6月16日，亦僅令原告 在手術同意書上簽名，全未告知原告系爭手術可能截斷原告 臂神經。被告未告知原告系爭手術可能截斷原告臂神經，即 對原告進行手術並截斷原告臂神經，已違反「告知後同意原 則」，應對原告負賠償責任。且依醫審會鑑定書鑑定意見已 明白指出：被告並未將「左手臂神經遭截斷」之情形告知原 告。故縱使被告於嗣後為原告安排會診神經內科醫師及復健 科醫師、給予藥物治療、安排檢查及復健治療、安排磁振造 影檢查等，其目的也只是在對原告隱瞞「左手臂神經遭截斷 」之情形，原告因不知道自己之左手臂神經已遭截斷，因而 使治療時機受到拖延而致損害不斷擴大。而第二次醫審鑑定 書本處鑑定意見，完全未比較「顯微手術」、「胸腔內視鏡 手術」在併發症（即神經損傷，以及出現該神經支配部位之 痛、麻、運動失能）上「發生機率」之高低，且與既有之學 術期刊研究結果有重大出入。二次醫審會在檢視原告病歷上 ，顯然沒有留意到被告醫師於術前診斷已確診原告體內腫瘤 為神經源性腫瘤，進而做出被告醫師「無法預見此併發症( 即原告之腫瘤發源神經遭破壞、撕脫)是否會發生」之錯誤 鑑定意見，顯然並未有顯微重建整形外科、手外科、神經外 科之專業醫生參與作成鑑定意見，尚無可採。 (八)原告因被告之醫療疏失，致身體、健康受到重大侵害而受有 損害，依民法第184條第1項前段、第184第2項、第185條、 第188條第1項、第193條、第195條、第216條、第224條、第 227條、第544條、消費者保護法（下稱「消保法」）第7條 、第51條等規定請求被告負損害賠償責任： 1.醫療、復健、看護及美容去疤凝膠費用： 原告因被告上述醫療疏失，致原告之臂神經遭截斷進而喪失 左手功能。原告為求恢復左手之功能，須支出醫療、復健、 看護、美容去疤凝膠費用合計924,460元。 2.勞動損失： 原告於喪失左手功能前係任職於樂沐餐廳擔任廚師，每月月 薪19,200元。原告因被告上述醫療疏失，自103年7月起至10 4年3月止，共9個月無法工作，受有172,800元之勞動損失。 3.就醫交通費： 原告為求恢復左手之功能，未來數年須頻繁往返臺北、臺中 、高雄接受臂神經與左手功能重建手術及復健治療，因此須 支出交通費427,335元。 4.精神慰撫金： 原告原從事餐飲業，正要一展身手圓夢之際，竟因本次醫療 疏失恐遭斷送，此外，左手失能導致生活上的諸多不便，原 告亦深受「何式(霍納氏)症候群」所苦，嚴重影響外觀，日 後為使左手功能能盡量恢復，必須接受一連串之手術治療及 長期的復健治療，對於原告之精神造成極大之痛苦，爰請求 請求1,500,000元之精神慰撫金。 5.懲罰性賠償金： 原告因被告上述醫療疏失，致原告之臂神經遭截斷進而喪失 左手功能，進而造成原告受有前述財產上及非財產上損害合 計3,024,595元。依消保法第51條規定，原告自得向被告醫 院請求一倍之懲罰性賠償金即3,024,595元。 (九)並聲明：1.被告應連帶給付原告3,024,595元，及自民事聲 請調解狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息百分之5計 算之利息。2.被告醫院應再單獨給付原告3,024,595元，及 自聲請調解狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息百分之 5計算之利息。 二、被告主張： (一)依原告手術前之影像學電腦斷層及胸部Ｘ光檢查報告所示， 其病灶為「左胸腔內穹頂處腫瘤」，即在原告左側胸腔內第 一肋骨下方有一個圓形、邊界清楚、直徑約2.5公分、無顯 影劑增強表現之肺外結節。於103年6月10日胸腔內科會診胸 腔外科進行手術可行性評估，肺部腫瘤及肺癌均有列入鑑別 診斷，但因手術前無法得知系爭腫瘤為良性或惡性，且依目 前之醫療常規，縱使採局部採樣病理切片，仍無法證實整顆 腫瘤為良性或惡性，及易造成腫瘤擴散，致喪失完整治療之 機會，又如系爭腫瘤為惡性，易造成日後腫瘤復發之風險。 故考量唯有整顆腫瘤完整摘除，做完整之病理檢查，始能證 實系爭腫瘤為良性或惡性，俾達到完全治療之目的，乃將上 情告知原告，並說明胸腔鏡手術之一般風險。原告主張未告 知系爭手術可能傷及臂神經進而導致殘廢之風險，乃是原告 「事後諸葛」之說詞，蓋因手術前之風險告知，並不包含無 法預知的風險。而系爭腫瘤係位處「左胸腔內穹頂處」，依 解剖學及醫學常規，「臂神經主幹」、「臂神經叢神經」不 會經過胸腔，而是位於胸腔「外」之結構，所以在胸腔內是 看不到，也碰不到「臂神經主幹」。易言之，因系爭腫瘤之 位置不是生長於一般左手臂神經叢佈建處，自然於手術前之 風險告知，不包含此無法預知之風險。 (二)被告於103年6月17日為原告依原訂計畫進行「胸腔鏡」手術 ，將原告「左胸腔內穹頂處腫瘤」完整摘除，而所謂完整摘 除即包含包埋於腫瘤內之發源神經一併切除。依解剖學及醫 學常規，「臂神經主幹」、「臂神經叢神經」不會經過胸腔 ，而是位於胸腔「外」之結構，故原告指稱於「手術中」誤 將原告之左臂神經截斷，純屬由手術後之結果逕行回推。於 手術過程中，根本無法知曉系爭腫瘤所包埋之神經會有部分 分枝供應到左臂神經叢神經。原告之左臂神經並未被切除， 依手術後之腫瘤病理檢查，系爭腫瘤所包埋之發源神經為第 一肋間神經。 (三)依醫學常規，神經切除後，再做任何修補、重建及縫合，均 不可能再回復其原本之功能，此徵諸因神經受損而肢體癱瘓 之病患，以目前之醫學科技均不可能以神經修補、重建及縫 合方式，使其再回復原本之功能即明。本件手術之目標為完 整切除「左胸腔內穹頂處腫瘤」，故手術本身是成功的。至 於原告於手術後表示左手部分功能麻痺，依原告所述之臨床 症狀回推認為系爭腫瘤極可能從第一胸椎肋間神經鞘所長出 ，而該神經有部分分枝供應到臂神經，此分枝可能位於系爭 腫瘤所在位置之遠端，但此乃非常罕見而特殊之案例，絕非 手術前，或手術中所能預知。故將上情告知原告，並向原告 說明受損神經可藉由復健以恢復部分功能，是自103年6月23 日開始為原告安排積極之復健治療。原告表示事後至長庚醫 院接受神經接合手術，並有恢復部分神經功能云云，需予澄 清，蓋因神經無法藉由接合手術回復其原有功能，且原告所 接受之手術，並非將已切除之第一肋間神經接合，而是自手 腕處接引其他神經以觸發、牽引相關神經或肌肉群，來代償 、輔助或增加其喪失之功能，其作用與採用復健方式，以積 極訓練受損神經旁邊或附近之相關神經或肌肉群，來代償、 輔助或增加其喪失之功能目的相同，被告並無延誤治療時機 。 (四)被告醫師有依據手術同意書醫師之聲明欄位上所記載解釋之 事項一一說明。而替代治療方式乃口頭說明，無其它更佳治 療方式，如不進行手術因係採追蹤觀察，則不在治療範疇內 ，但腫瘤若為惡性，有延誤病情之情事。癒後情形乃口頭說 明，若手術可完全切除腫瘤，不論其為良性或惡性，癒後均 屬不錯。至於醫師之聲明欄位上所記載之事項均未勾選，乃 是這些條列式之聲明代表手術同意書之核心完整的內容，可 完全勾選，或完全不勾選，但所代表的意思均是一樣的，病 患必須全盤完全知曉，不可能只擇其中幾項，而偏廢其它任 何一項。且同意書最後病患有簽名，亦可證明於手術前均有 告知相關注意事項，且為病患充分瞭解，病患始會簽名確認 。被告醫師手術前並不知該腫瘤於病患體內之實際狀況為何 ，甚至肺癌也在鑑別診斷中，唯獨沒列入考慮的項目，就是 手術可能會傷及或截斷神經或左臂神經叢，一般胸腔內神經 源性的腫瘤連同神經切除，多半不會有顯著的合併症產生， 因其神經均未支配重要功能。因於手術前並不知該腫瘤於病 患體內之實際狀況為何，所以根本無法於手術前預知其有可 能會傷及或截斷左臂神經叢之可能性，故既然於手術前無從 知曉，自然未針對此做術前告知。至於手術紀錄中所記載手 術前診斷為神經源性腫瘤，乃手術結束後，就手術結束前（ 包含術前、術中均為手術前之階段），依據手術中之發現推 斷為該診斷，並修正手術前之肺癌臆斷，此乃手術記錄常為 習作法，不可據以斷定手術前被告醫師即知曉該腫瘤為神經 源性腫瘤。試想還沒手術進去查看，就知其病理診斷，此顯 與一般醫療常理不合。而手術的另一項目的即為了尋求腫瘤 為何之答案，此為手術的必要性之一。若術前已該診斷，就 無此必要之存在。 (五)依兩次醫審會鑑定報告意見，臨床上，對於此類腫瘤（長在 第一胸椎神經）之切除手術過程中係可能傷及左手臂神經叢 或其他神經，此為無法避免之併發症之一。原告之胸壁腫瘤 ，為其施以胸腔切除腫瘤手術，係屬符合醫療常規及病人最 佳邾益之醫療處置。訓練完整之胸腔外科醫師或心臟外科醫 師均有能力完成此種手術，並非僅能於大型醫院或教學醫院 執行。病人術後出現手麻痺無力之症狀，醫師積極會診神經 內科醫師及復健科醫師，給予藥物治療，安排檢查及復健治 療，嗣後於門診安排磁振造影檢查，已盡力減輕病人之傷害 。本案於術前未再進一步進行磁振造影檢查，並無疏失。本 案手術之選擇及手術進行之方式均屬正確。依臨床實務，未 建議轉診並未違反醫療常規，或導致病人錯失治療時機，尚 難認有擴大原告傷害之問題。顯微手術並「非」切除胸腔內 神經源性腫瘤之替代性治療方式。胸腔手術幾乎不可能使用 顯微手術。臨床上，胸腔腫瘤以胸腔內視鏡手術切除，為最 佳治療之選擇。就本案病歷紀錄，手術「前」無法預見腫瘤 可能係生長於一般左手臂神經叢布建處。本案術前無法得知 腫瘤為良性或惡性，且採局部採樣病理切片，亦無證實整顆 腫瘤為良性或惡性，則完整摘除整顆腫瘤，做完整病理檢查 ，以證實腫瘤為良性或惡性，與醫療常規並無牴觸。本案腫 瘤切除手術，係採完整切除手術方式，即需連包埋於腫瘤內 之發源神經一併切除，與醫療常規無牴觸。系爭腫瘤所包埋 之神經有部分分枝供應到左臂神經叢，乃後結果回推始得知 ，而無法於手術前或手術中得知。且因不易辨識所切除之腫 瘤所包埋之神經為第一肋間神經或左臂神經，進而無法預知 會傷及左臂神經叢，因此難以告知病人。而因神經修復及重 建較困難，先採取復健、積極訓練該神經旁邊或附近之相關 神經或肌肉群，以代償、輔助或增加讓神經喪失之功能。均 與醫療常規並無牴觸。被告醫療行為與醫療常規無違，被告 並無任何醫療疏失。被告否認有何原告指摘之過失行為及損 害，原告請求被告負連帶損害賠償責任，並無理由，且醫療 行為並無消費者保護法無過失責任之適用，原告主張依消費 者保護法請求被告醫院支付懲罰性違約金，亦非有據。並聲 明：原告之訴駁回；如受不利益判決，願供擔保請准宣告免 為假執行。 三、兩造不爭執之事項： (一)103年5月22日，原告前往被告醫院進行健檢。 (二)103年6月16日，原告於手術前一天曾簽署被告醫院所提供之 手術同意書。 (三)於103年6月17日手術紀錄記載，術前診斷（Preoperative Diagnosis）原告之腫瘤為「肋膜的神經源性腫瘤(neurogen ic tumor)」。 (四)103年6月17日當日，原告接受被告等人「胸腔內視鏡手術」 。摘除腫瘤過程中，摘除腫瘤內有包埋發源神經，手術結果 傷及原告之左手臂神經叢。 (五)原告於被告醫院之病歷紀錄，並未記載被告等人有將「原告 左手臂神經遭截斷」之情事告知原告，術後有安排會診神經 內科及復健科醫師給予藥物治療，並安排檢查（含磁振造影 檢查）及復健治療。 (六)103年6月24日，原告自被告醫院出院。 (七)對於原告病歷資料之真正不爭執。 四、兩造爭執之事項： (一)被告醫師於術前有無對原告履行告知義務，將「以『胸腔內 視鏡手術』切除神經源性腫瘤之相關風險或併發症」告知原 告？被告醫師於「手術方式之擇定」上，有無過失？被告醫 師於手術後，有無將傷及原告左手臂神經叢或遭截斷一事告 知原告？ (二)原告請求被告連帶給付3,024,595元，有無理由？並請求被 告醫院再給付原告3,024,595元，有無理由？ 五、得心證之理由： (一)原告主張其於103年5月22日前往被告醫院進行健檢，於103 年6月16日簽署被告醫院所提供之手術同意書，並於103年6 月17日當日，原告接受被告醫師「胸腔內視鏡手術」（下稱 系爭手術），摘除腫瘤過程中，摘除腫瘤內有包埋發源神經 ，手術結果傷及原告之左手臂神經叢，被告術後有安排會診 神經內科及復健科醫師給予藥物治療，並安排檢查及復健治 療，嗣於103年6月24日，原告自被告醫院出院等情，業為兩 造所不爭，並有原告病歷資料影本在卷足參（見本院二第34 -168頁），堪信原告此部分主張為真實。 (二)按醫療機構實施手術，應向病人或其法定代理人、配偶、親 屬或關係人說明手術原因、手術之成功率或可能發生之併發 症及危險性，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉書，始得 為之；又按醫療機構診治病人時，應向病人或其法定代理人 、配偶、親屬或關係人告知其病情、治療方針、處置、用藥 、預後情形及可能之不良反應；另按醫師診治病人時，應向 病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情 形及可能之不良反應，醫療法第63條第1項、第81條、醫師 法第12條之1定有明文。關於病患接受醫療資訊說明與告知 之權利，醫療法雖設有醫療機構及醫師之說明義務，惟醫療 機構或醫師未善盡告知說明義務，屬注意義務之疏失，是建 立在「受告知後同意（Inforｍed Consent）」之法律概念 上，揭櫫醫師應為其未盡說明義務負責。有關醫療機構或醫 師於「醫療行為前」，依前揭法令或基於醫療契約附隨義務 對病患雖負有前揭告知義務，然「告知義務履行責任」之基 礎在於保障「病患自主權」，「醫療行為責任」則在保障病 患受到符合醫療常規之診治，故「告知義務履行責任」與「 醫療行為責任」乃屬二事，未必等同，蓋醫療既係以人體治 療、矯正、預防或保健為直接目的之行為，乃取向於患者利 益之過程，若醫療機構或醫師雖違反告知義務，然其醫療行 為如符合醫療常規，自不得以其違反告知義務而推認醫療行 為具可歸責性，說明告知義務之未踐行，並不能直接反應或 導致醫療行為本身之可非難性（臺灣高等法院臺中分院99年 度醫上更一字第1號、104年度醫上易字第4號判決意旨參照 ）。 (三)被告就系爭手術之醫療行為尚符合醫療常規之醫療行為責任 ： 1.按醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意義務，醫療法 第82條第1項定有明文，所稱「醫療上必要之注意」，係屬 醫療義務，其是否履行應依符合當時醫療水準之醫療常規而 定。本件原告與被告醫院間訂有醫療契約，被告醫院基於契 約關係，其契約之履行輔助人即被告醫師既為專門職業人員 ，依法即應盡前揭醫療法第82條第1項所稱之注意義務，以 其為專門職業人員，所負善良管理人注意義務，此項注意義 務是否業已履行，應以該醫療領域當時當地之醫療常規、醫 療水準、醫療設施、工作條件及緊急迫切等客觀情況為斷（ 107年1月24日修正醫療法第82條第4項參照）。是以，首應 予審究者，厥為被告醫師為原告進行系爭手術是否有違反醫 療常規而有過失。 2.本件醫療糾紛經送請衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審 會）鑑定，經該會於106年7月27日以衛部醫字第1061665888 號函覆編號1050324號鑑定書，其鑑定意見如下（見本院卷 五第4-6頁，下稱第一次鑑定意見）：「 (1)原告聲請鑑定事項： ヾ本案依手術同意書，其有記載一般手術風險，由黎醫師說 明及簽署，病人本人簽署同意；至於黎醫師及楊醫師有無 『詳實』對病人說明告知手術相關風險，屬事實認定，請 司法機關調查。 ゝ本案依手術記錄，術前診斷為『肋膜的神經源性腫瘤(neu rogenic tumor)』，故黎醫師及楊醫師手術前即已懷疑腫 瘤為神經性瘤，而術中發現腫瘤由左側肋膜內側頂端膨出 ，可能源自於第一肋間神經(T1神經)。而臂神經叢是由頸 椎神經(C5,6,7, 8)及胸椎神經(T1)組成。 ゞ就本案而言，術中發現腫瘤大小為4x2.5x2.5公分，由左 側肋膜內側頂端膨出(bulging from apex of pleura,med ial side)，可能源自於第一肋間神經；且該神經鞘瘤與 其所發生之神經黏連，輔以腫瘤巨大之型態，故一般而言 ，此種腫瘤切除手術過程中傷及神經，為難以避免之併發 症。 々依醫療常規，胸腔壁腫瘤以胸腔內視鏡手術切除，為最佳 治療選擇。而神經鞘瘤係源自於神經鞘細胞之良性腫瘤， 常與其所發生神經黏連，可能引起壓迫症狀，手術切除為 根治方式，再者，此類腫瘤雖多為良性，但仍有惡性病例 報告。故本案病人之胸壁腫瘤，為其施以胸腔鏡切除腫瘤 手術，係屬符合醫療常規及病人最佳利益之醫療處置。 ぁ訓練完整之胸腔外科醫師或心臟外科醫師均有能力完成此 種手術，並非僅能於大型醫院或教學醫院執行。若施行部 分手術而中斷停止，可能引起組織黏連，增加日後手術之 困難度。 あ依手術記錄，有記載神經截斷，而病人術後出現手痲痹無 力之症狀，醫師積極會診神經內科醫師及復健科醫師，給 予藥物治療，安排檢查及復健治療，嗣後於門診安排磁振 造影(MRI)檢查，已盡力減輕病人之傷害。綜上，依病歷 紀錄，有記載神經截斷、懷疑臂神經叢損傷等，至於是否 有將『左手臂神經遭截斷』之情形告知病人，則病歷紀錄 並未記載。 ぃ按一般X光片之影像發現胸腔腫瘤，進一步評估之影像檢 查項目，通常以電腦斷層掃描檢查為選擇，而磁振造影(M RI)檢查並非醫療常規。故本案術前未再進一步進行磁振 造影檢查，並無疏失。 い胸腔鏡手術屬於微創手術方式，能減少病人胸壁創傷。本 案手術之選擇及手術進行之方式均屬正確。 ぅ術後臂神經叢損傷，初期均以施行復建治療為醫療常規， 仍未改善者，始會考慮神經重建手術，然此手術仍屬困難 之治療方式。本案醫師已積極為其會診專科醫師，安排檢 查及復健治療，以期減輕傷害。依臨床實務，未建議轉診 並未違反醫療常規，或導致病人錯失治療時機，尚難認有 擴大病人傷害之問題。 (2)被告聲請鑑定事項： ヾ本案依卷附X光片之影像，顯示腫瘤在左胸穹頂處(apex) ，電腦斷層掃描檢查報告描述『一圓形、邊緣清楚的肺外 結節，直徑為2.5公分，位置靠近左側第一肋骨』，符合 『左胸腔內穹頂處』之位置描述。 ゝ依人體解剖構造，臂神經主幹行經胸壁上方，但非胸腔內 。 ゞ『臂神經叢神經』係行經胸壁外圍，因胸腔內為負壓，若 臂神經叢有腫瘤生成，易於胸腔內形成巨大神經瘤。 々本案腫瘤之位置，係生長於一般左手臂神經叢布建處。 ぁ委託鑑定事由所述之『術前無法得知腫瘤為良性或惡性， 且採局部採樣病理切片，亦無法證實整顆腫瘤為良性或惡 性，則完整摘除整顆腫瘤，做完整病理檢查，以證實腫瘤 為良性或惡性』與醫療常規並無牴觸。 あ本案腫瘤切除手術，係採完整切除手術方式，即需連包埋 於腫瘤內之發源神經一併切除，與醫療常規無牴觸。 ぃ一般而言，左臂神經與第一肋間神經走向複雜，相當接近 ，故不易辨識所切除之腫瘤所包埋之神經為第一肋間神經 或左臂神經。 い因神經鞘瘤從神經鞘長出，生理上胸腔內為負壓，故由行 經胸壁上之神經長出神經鞘瘤時，易往胸腔內形成巨大神 經瘤，因此胸壁脊椎之神經形成腫瘤常見於胸腔內，術前 不易得知腫瘤源自何神經長出。再者，術中因巨大腫瘤造 成附近結構改變，更不易得知正確神經走向。因此，臨床 上常以術後結果回推，始能得知此腫瘤源自於何者神經分 枝，委託鑑定事由所述之『系爭腫瘤所包埋之神經有部分 分枝供應到左臂神經叢，乃術後結果回推始得得知，而無 法手術前或手術中得知』，與醫療常規無牴觸。 ぅ承上，因不易辨識所切除之腫瘤所包埋之神經為第一肋間 神經或左臂神經，進而無法預知會傷及臂神經叢，因此難 以告知病人，故與醫療常規無牴觸。 う因神經修復及重建較困難，先採取復建、積極訓練該神經 旁邊或附近之相關神經或肌肉群，以代償、輔助或增加該 神經喪失之功能。上開說法與醫療常規並無牴觸」。 3.第一次鑑定後，再經送請醫審會鑑定，經該會於107年3月16 日以衛部醫字第1071661741號函覆編號1060293號鑑定書， 其鑑定意見如下（見本院卷五第76-77頁，下稱第二次鑑定 意見）：「 ヾ『胸腔內視鏡手術』可能產生之傷害、施術風險或併發症 ，包括出血、傷口感染、傷口疼痛及肺炎等；切除神經源 性腫瘤則可能併發神經損傷，會出現該神經支配部位之痛 、麻、運動失能等。 ゝ顯微手術，是指以特殊手術顯微鏡輔助下執行手術，此方 式並非切除胸腔內神經源性腫瘤之替代性治療方式，原因 有二：(1)胸腔內無法架設顯微鏡手術，除非實施傳統前 側開胸手術，但如此執行手術切開範圍大，並不建議，且 胸腔手術幾乎不可能使用顯微手術；(2)若切除由神經長 出之腫瘤，神經傷害為不可避免之併發症，即便以顯微鏡 輔助手術，仍無法避免傷及神經。 ゞ如選擇『顯微手術』切除神經源性腫瘤，施術方式需採傳 統前側開胸方式，侵害性較內視鏡手術大。 々臨床上，胸腔腫瘤以胸腔內視鏡手術切除，為最佳治療之 選擇，目前並無其他對病人傷害更小之手術方式。 ぁ就本案病歷紀錄，手術前無法預見腫瘤可能係生長於一般 左手臂神經叢布建處。 あ臨床上，對於此類腫瘤(生長在第一胸椎神經)之切除手術 過程中係可能傷及左手臂神經叢或其他神經，此為無法避 免之併發症之一。本案因手術前不知腫瘤生長之確實源頭 ，故無法預見此併發症是否會發生」。 4.依原告於被告醫院病歷資料顯示，原告於103年6月9日經被 告醫院胸腔內科醫師湯榮興診斷為左上肺葉肺病變（LUL Lu ng lesion），經會診心臟外科被告黎醫師，並於會診單上 說明原告於健檢時發現左上肺葉肺腫瘤病變（LUL Lung tu mor lesion），原告於106年6月16日入院經被告黎醫師診斷 為左上肺葉肺腫塊（LUL Lung mass），計畫進行胸腔鏡手 術（Thoracoscopy），並於手術同意書上記載：1.疾病名稱 ：左側肺腫瘤。2.建議手術名稱：胸腔鏡手術併切片檢查、 腫瘤切除手術。3.建議手術原因：確定病症。（見本院卷二 第45、48、69-70、129頁）。再依原告於103年6月2日健檢 之電腦斷層檢查影像、X光片影像、CT檢查報告（見本院卷 三第63-66頁、本院卷二第44頁）及參酌前揭鑑定意見，顯 示原告於103年6月2日健檢時所發現之系爭腫瘤係位於左胸 穹頂處(apex)，電腦斷層掃描檢查報告描述「一圓形、邊緣 清楚的肺外結節（extra-pulmonary nodule），直徑為2. 5 公分，位置靠近左側第一肋骨」，符合「左胸腔內穹頂處」 之位置描述。嗣經胸腔內科醫師診斷為左上肺葉肺腫瘤、病 變後，會診被告黎醫師診斷為左上肺葉肺腫塊、腫瘤，並安 排實施胸腔鏡手術。依醫療常規，胸腔壁腫瘤以胸腔內視鏡 手術切除，為最佳治療選擇，而神經鞘瘤係源自於神經鞘細 胞之良性腫瘤，常與其所發生神經黏連，可能引起壓迫症狀 ，手術切除為根治方式，此類腫瘤雖多為良性，但仍有惡性 病例報告。故本件原告系爭胸壁腫瘤，為其施以胸腔鏡切除 腫瘤手術，係屬符合醫療常規及病人最佳利益之醫療處置。 系爭腫瘤切除手術，係採完整切除手術方式，即需連包埋於 腫瘤內之發源神經一併切除，與醫療常規無牴觸。此種腫瘤 切除手術過程中傷及神經，為難以避免之併發症。且一般X 光片之影像發現胸腔腫瘤，進一步評估之影像檢查項目，通 常以電腦斷層掃描檢查為選擇，而磁振造影檢查並非醫療常 規，是被告醫師於術前未再進一步進行磁振造影檢查，並無 違反醫療常規而有疏失。被告黎醫師為心臟外科醫師、被告 楊醫師為胸腔外科醫師，訓練完整之胸腔外科醫師或心臟外 科醫師均有能力完成此種手術，並非僅能於大型醫院或教學 醫院執行。系爭手術屬於微創手術方式，能減少病人胸壁創 傷，系爭手術之選擇及手術進行之方式均屬正確。胸腔手術 幾乎不可能使用顯微手術，並非切除系爭腫瘤之替代性治療 方式，如選擇「顯微手術」切除神經源性腫瘤，施術方式需 採傳統前側開胸方式，侵害性較內視鏡手術大，即便以顯微 鏡輔助手術，仍無法避免傷及神經。臨床上，胸腔腫瘤以胸 腔內視鏡手術切除，為最佳治療之選擇，目前並無其他對原 告傷害更小之手術方式。是認被告醫師對原告系爭腫瘤實施 系爭手術，其手術方式之擇定及實施過程，並無違反醫療常 規之處。胸腔鏡手術已屬合乎現代醫學手術方法之一，而胸 腔鏡手術與顯微手術因手術適應症及手術方式之不同，其手 術及併發症之風險亦不同，然兩者均有相當之手術風險與併 發症，難謂何者之手術風險及併發症風險較大。原告雖主張 若被告醫師履行告知義務，使原告了解系爭手術併發症，或 將選擇顯微手術而避免併發症之風險等語，然顯微手術並非 切除系爭腫瘤之替代性治療方法，施術方式侵害性較系爭手 術大，即使採取顯微手術，仍有前揭併發症風險，該併發症 風險既無法排除，原告主張被告醫師未告知系爭手術併發症 及選擇高精密度且可避免傷及神經之顯微手術切除系爭腫瘤 ，而以低精密度且有極高度可能會傷害/截斷神經之系爭胸 腔鏡手術切除腫瘤，違反醫療常規一節，即無可採，故被告 未善盡告知義務與避免併發症風險間，顯無必然關係，從而 原告主張被告未善盡告知說明義務，應負醫療行為責任一節 ，洵非有據。至於被告未善盡告知說明義務所應負之損害賠 償責任，詳如後第（四）段所述。 5.依原告於103年6月17日手術紀錄記載，術前診斷（Preopera tive Diagnosis）原告之腫瘤為「肋膜的神經源性腫瘤(neu rogenic tumor)」，術中發現腫瘤大小為4x2.5x2.5公分， 由左側肋膜內側頂端膨出(bulging from apex of pleura,m edial side)，可能源自於第一肋間神經（見本院卷二第84 頁）。故被告醫師於手術前即已懷疑腫瘤為神經性瘤，而術 中發現腫瘤由左側肋膜內側頂端膨出，可能源自於第一肋間 神經(T1神經)。而臂神經叢是由頸椎神經(C5,6,7,8)及胸椎 神經(T1)組成。且該神經鞘瘤與其所發生之神經黏連，輔以 腫瘤巨大之型態，故一般而言，此種腫瘤切除手術過程中傷 及神經，為難以避免之併發症，切除由神經長出之腫瘤，神 經傷害為不可避免之併發症。而由行經胸壁上之神經長出神 經鞘瘤時，易往胸腔內形成巨大神經瘤，因此胸壁脊椎之神 經形成腫瘤常見於胸腔內，術前不易得知腫瘤源自何神經長 出。術中因巨大腫瘤造成附近結構改變，更不易得知正確神 經走向，因此，臨床上常以術後結果回推，始能得知此腫瘤 源自於何者神經分枝，系爭腫瘤所包埋之神經有部分分枝供 應到左臂神經叢，乃術後結果回推始得得知，尚與醫療常規 無牴觸。是以，於原告摘除系爭腫瘤過程中，因所摘除之腫 瘤內有包埋發源神經部分分枝供應到左臂神經叢，手術結果 傷及原告之左手臂神經叢，神經傷害為不可避免之併發症， 應堪認定。而前揭併發症，既非被告醫師施行手術時所能避 免，且被告醫師施行手術時，亦無違反醫療常規，自難認被 告醫師對前揭併發症之發生有何過失及歸責事由，故原告主 張被告就原告前揭併發症應負侵權行為或債務不履行之醫療 行為責任，即屬無據。 6.原告雖主張被告醫師於術後知悉原告之臂神經遭截斷，卻未 即時告知原告，僅建議原告復健治療，喪失將近五個月之黃 金治療時間，因而延遲至103年11月21日始接受神經重建手 術，降低原告神經修復之程度，致左手肌肉持續萎縮等情。 惟查，術後臂神經叢損傷，初期均以施行復建治療為醫療常 規，仍未改善者，始會考慮神經重建手術，然此手術仍屬困 難之治療方式。依原告病歷資料顯示（見本院卷二第78-80 頁），被告醫師已積極為原告會診神經內科、復健科專科醫 師，安排檢查及復健治療，以期減輕傷害。依臨床實務，被 告醫師未建議轉診並未違反醫療常規，或導致原告錯失治療 時機，尚難認有擴大原告術後傷害之情事。且因神經修復及 重建較困難，先採取復建、積極訓練該神經旁邊或附近之相 關神經或肌肉群，以代償、輔助或增加該神經喪失之功能， 與醫療常規並無牴觸，依上開鑑定意見，尚難認被告於術後 照顧有何醫療疏失，原告據此主張被告應負醫療行為責任等 情，亦無可採。 7.原告主張被告醫師於手術中入刀接近病灶時，應可辨別病灶 所在處接近臂神經佈建處，如被告醫師認為沒有把握，亦可 選擇中止手術，再由原告決定續由其等處理或是要自行轉診 到其他醫院，惟被告醫師並未採行前開處置，反而執意進行 系爭手術造成上述併發症，其等於手術中手術評估與執行顯 有不當等情。惟依上開鑑定意見，如被告醫師施行部分系爭 手術而中斷停止，可能引起組織黏連，增加日後手術之困難 。且被告醫師於術前診斷疾病為左上肺葉肺腫塊或左側肺腫 瘤，手術原因為確定病症，並非於術前即明知系爭腫瘤為神 經源性腫瘤，系爭腫瘤係源自於神經鞘細胞之良性腫瘤，常 與其所發生神經黏連，可能引起壓迫症狀，手術切除為根治 方式，此類腫瘤雖多為良性，但仍有惡性病例報告。是以， 醫療機構或醫師雖負有告知義務，然於醫療行為時，仍應尊 重並賦與醫師專業裁量權限，始能讓病患受到良好的診治， 縱使被告醫師於系爭手術時發現系爭腫瘤為神經源性腫瘤， ，而繼續完成系爭手術，應屬符合該醫療領域當時當地之醫 療常規所為之臨床專業裁量行為，尚難認為未經原告同意即 構成違法醫療行為，原告主張被告未經其同意，在未告知系 爭腫瘤為神經源性腫瘤即予以切除，應屬侵權行為或不完全 給付等情，洵非有據，於本件個案情形，仍應尊重醫療專業 之裁量判斷，不應認定屬於侵權行為或不完全給付。 8.綜上，原告主張被告之醫療行為有不完全給付或侵權行為等 情，均不足採信，故原告就此主張被告應負（連帶）損害賠 償責任，即無理由，不應准許。 (四)被告醫院、黎醫師就系爭手術可能發生神經損傷之併發症， 未善盡告知說明義務： 1.按醫療行為常伴隨接觸或侵入病患之身體或蒐集病患之個人 健康資訊，基於「尊重病患自主權」之醫學倫理要求，醫療 行為必須先經病患「告知後同意」(informed consent)，故 醫療機構或醫師對病患即負有說明義務，提供病患充分之醫 療資訊，讓病患得以自主決定醫療決策。又前揭說明義務， 於英、美等國係先源於醫學之「倫理要求」，經過醫界之自 省、辯論，最後才形諸於法律文字成為「法律義務」；反觀 於我國則係在短時間內利用前揭法律直接將告知義務明定為 「法律義務」，藉此來推動「尊重病患自主權」之倫理要求 。然而「告知義務之履行」若僅成為醫師避免法律責任之保 護傘，醫師為防免法律責任而將大量醫療資訊單方傾倒於病 患，病患將無法真正了解，自無法真正協助病患決定醫療決 策，亦無法達成尊重病患自主權之倫理要求。因此，有關如 何告知義務之履行內容及未履行責任，成為醫界、法界及學 界共同研究課題。本院認：告知義務之「告知內容及範圍」 ，基於「尊重病患自主權」之倫理要求而成為「行為規範」 ，應由醫療機構或醫師視個案醫療行為目的(例如：以「治 療」或「預防疾病、非治療」為目的），將經常性或可能預 見之嚴重醫療風險，視病患個案情形提供醫療資訊告知病患 ，由病患自主決定醫療決策。 2.又按醫療機構實施手術，應向病人或其法定代理人、配偶、 親屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併發 症及危險，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書，始 得為之。醫療法第63條第1項定有明文。揆其立法意旨，係 以醫療乃為高度專業及危險之行為，直接涉及病人之身體健 康或生命，病人本人或其家屬通常須賴醫師之說明，方得明 瞭醫療行為之必要、風險及效果，故醫師為醫療行為時，應 詳細對病人本人或其親屬盡相當之說明義務，經病人或其家 屬同意後為之，以保障病人身體自主權；上開醫師應盡之說 明義務，除過於專業或細部療法外，至少應包含：(一)診斷 之病名、病況、預後及不接受治療之後果。(二)建議治療方 案及其他可能之替代治療方案暨其利弊。(三)治療風險、常 發生之併發症及副作用暨雖不常發生，但可能發生嚴重後果 之風險。(四)治療之成功率（死亡率）。(五)醫院之設備及 醫師之專業能力等事項；亦即在一般情形下，如曾說明，病 人即有拒絕醫療之可能時，即有說明之義務；於此，醫師若 未盡上開說明之義務，除有正當理由外，難謂已盡注意之義 務（最高法院94年度台上字第2676號刑事判決參照）。最高 法院上揭判決揭示醫師之說明義務，係採實質說明原則，即 醫師應以「病人得以理解之語言」，詳細告知病人病情、可 能治療方案、各方案治癒率、併發症、副作用及不治療之後 果等重要資訊，以利病人作出合乎其生活型態之醫療選擇。 又上開說明之義務，以實質上已予說明為必要，若僅令人或 其家屬在印有說明事項之同意書上，冒然簽名，尚難認已盡 說明之義務。且說明義務既為醫師之義務，如由護士交由病 人閱覽後在手術同意書上簽名，而非醫師本人之說明，不生 說明效力（最高法院86年度台上字第56號民事判決、94年度 台上字第2676號刑事判決參照），且說明須以病人了解方式 為之，非以病人在手術同意書上簽名，即認已履行說明義務 。最高法院係採「理性病人標準說」，亦即如涉及死亡或重 殘等風險的告知，醫師即有說明的義務。如為發生率罕見的 風險毋庸告知(最高法院101年度台上字第2637號判決參照) 。而告知義務是否履行，因病患於準備接受醫療之情境有多 種，如由病患就「醫療機構或醫師未履行說明義務」之事實 負舉證責任，顯有困難，衡諸醫療場域、情境多為醫療機構 或醫師所掌控，依民事訴訟法第277條但書規定，應由醫療 機構或醫師就「告知義務之履行」負舉證責任，且醫療法第 63條、64條、第81條、醫師法第12條之1等規定為民法第184 條第2項所稱保護他人之法律，應認醫療機構或醫師就此負 有舉證之責（最高法院86年度台上字第56號、98年度台上字 第1877號民事判決參照）。 3.原告主張被告醫師於系爭手術前未盡醫師說明義務，其於術 前並未告知施行系爭手術會造成神經損傷之併發症等情，被 告則以：系爭腫瘤並非生長於一般左手臂神經叢布建處，術 前無從知悉系爭腫瘤包埋之神經有部分分枝供應到左臂神經 叢神經，無法於術前預知其有可能會傷及或截斷左臂神經叢 之可能性，自未針對此做術前告知等前揭情詞置辯。經查， 依原告於103年6月2日健檢之電腦斷層檢查影像、X光片影像 、CT檢查報告（見本院卷三第63-66頁、本院卷二第44頁） 及參酌前揭鑑定意見，顯示原告於103年6月2日健檢時所發 現之系爭腫瘤係位於左胸穹頂處(apex)，電腦斷層掃描檢查 報告描述「一圓形、邊緣清楚的肺外結節（extra-pulmonar y nodule），直徑為2.5公分，位置靠近左側第一肋骨」， 符合「左胸腔內穹頂處」之位置描述，系爭腫瘤之位置，係 生長於一般左手臂神經叢布建處（參第一次鑑定意見(2)被告 聲請鑑定事項：ヾ々，見本院卷五第5頁反面）。嗣經胸腔 內科醫師診斷為左上肺葉肺腫瘤、病變後，經會診被告黎醫 師診斷為左上肺葉肺腫塊、腫瘤，嗣由被告醫師實施胸腔鏡 手術，被告黎醫師並於手術同意書上記載：1.疾病名稱：左 側肺腫瘤。2.建議手術名稱：胸腔鏡手術併切片檢查、腫瘤 切除手術。3.建議手術原因：確定病症。有原告病歷、手術 同意書可稽（見本院卷二第45、48、69-70、129頁）。而查 系爭腫瘤之位置，係生長於一般左手臂神經叢布建處，業如 前述，被告辯稱系爭腫瘤並非生長於一般左手臂神經叢布建 處一節（見本院卷三第59頁），已非可採。第一次鑑定意見 研判系爭腫瘤位置所在之依據，亦係本於原告上開103年6月 2日電腦斷層檢查影像、X光片影像、CT檢查報告等病歷資料 ，而上開電腦斷層檢查影像、X光片影像、CT檢查報告於系 爭手術前即已存在而為被告醫師所悉，被告醫師對於系爭腫 瘤之屬性（良性與否）或內容（是否包埋第一肋間神經或臂 神經叢神經）於術前固不易辨識或得知腫瘤來源（參第一次 鑑定意見(2)被告聲請鑑定事項：ぃい，見本院卷五第6頁） ，然對於系爭腫瘤所在「位置」應屬可得知悉。再依上述原 告病歷歷程所示，系爭腫瘤經診斷為左上肺葉肺腫塊、腫瘤 ，建議實施系爭手術之原因為：確定病症，可徵被告醫師亦 未知悉系爭腫瘤之屬性及內容，然依既有病歷資料，亦無從 排除系爭腫瘤為神經源性腫瘤之可能性或確信其不可能發生 。且依系爭手術記錄，術前診斷為「肋膜的神經源性腫瘤( neurogenic tumor)」，故被告醫師手術前即已懷疑腫瘤為 神經性瘤（參第一次鑑定意見(1)原告聲請鑑定事項：ゝ，見 ，本院卷五第4頁反面），則被告醫師於術前檢視原告上開 病歷資料後，固不易辨識或得知系爭腫瘤來源而預見其為神 經源性腫瘤，然對於系爭腫瘤之位置係生長於一般左手臂神 經叢布建處，應非無預見可能性。第二次鑑定意見ぁ認：就 本案病歷紀錄，手術前無法預見腫瘤可能係生長於一般左手 臂神經叢布建處等語，與第一次鑑定意見(1)原告聲請鑑定事 項：ゝ及(2)被告聲請鑑定事項：ヾ々部分矛盾，容與既有客 觀病歷資料有所扞格，應以上開第一次鑑定意見為據。 4.承上，被告醫師對於系爭腫瘤之位置係生長於一般左手臂神 經叢布建處，應有預見可能性，而實施系爭手術之原因既為 確定病症為何，依術前既有病歷資料，亦無從知悉系爭腫瘤 之屬性（良性與否）或內容（是否包埋第一肋間神經或臂神 經叢神經）為何，即無從排除系爭腫瘤存有神經源性腫瘤之 可能性，則被告醫師對於系爭腫瘤之病症存有神經源性腫瘤 之可能性，非無預見之可能。而「胸腔內視鏡手術」可能產 生之傷害、施術風險或併發症，包括出血、傷口感染、傷口 疼痛及肺炎等；切除神經源性腫瘤則可能併發神經損傷，會 出現該神經支配部位之痛、麻、運動失能等（參第二次鑑定 意見ヾ，見本院卷五第76頁反面）。一般而言，此種腫瘤切 除手術過程中傷及神經，為難以避免之併發症；臨床上，對 於此類腫瘤(生長在第一胸椎神經)之切除手術過程中係可能 傷及左手臂神經叢或其他神經，此為無法避免之併發症之一 。（參第一次鑑定意見(1)原告聲請鑑定事項：ゞ及第二次鑑 定意見あ，見本院卷五第5、77頁）。是以，被告醫師實施 系爭手術切除系爭腫瘤前，對於系爭腫瘤之位置係生長於一 般左手臂神經叢布建處，且系爭腫瘤之病症存有神經源性腫 瘤之可能性，既難認無預見可能性，對於難以避免或無法避 免之併發症即神經損傷，應有說明義務。第一次鑑定意見ぅ 認：因不易辨識所切除之腫瘤所包埋之神經為第一肋間神經 或左臂神經，進而無法預知會傷及臂神經叢，因此難以告知 病人，及第二次鑑定意見あ認：因手術前不知腫瘤生長之確 實源頭，故無法預見此併發症是否會發生等語，固認被告醫 師術前不知腫瘤源頭，而無法預知是否會發生臂神經損傷之 併發症，然醫療法第63條第1項規定關於實施手術之告知說 明義務範圍，係包括手術原因、手術成功率或「可能」發生 之併發症，而非手術結果是否會發生併發症，本件實施系爭 手術可能發生之併發症即神經損傷，仍應屬上開告知說明義 務之範圍。至於被告黎醫師及楊醫師有無詳實對病人說明告 知手術相關風險，屬事實認定，由司法機關調查（參第一次 鑑定意見(1)原告聲請鑑定事項：ヾ），不在醫審會鑑定範圍 。 5.依系爭手術同意書所示（見本院卷二第129頁），被告黎醫 師於103年6月16日16時許，在被告醫院手術同意書之「手術 負責醫師簽名」欄簽名，並於該同意書正面一、擬實施之手 術載明：1.疾病名稱：左側肺腫瘤。2.建議手術名稱：胸腔 鏡手術併切片檢查、腫瘤切除手術。3.建議手術原因：確定 病症。然於「醫師之聲明：1.我已經儘量以病人所能瞭解之 方式，解釋這項手術之相關資訊，特別是下列事項： □需實施手術之原因、手術步驟與範圍、手術之風險及成 功率、輸血之可能性。 □手術併發症及可能處理方式。 □不實施手術可能之後果及其他可替代之治療方式。 □預期手術後，可能出現之暫時或永久症狀。 □如另有手術相關說明資料，我並已交付病人 □告知病人可聽取其他醫師的意見作為參考」部分，均「 未」勾選，及於「我已經給予病人充足時間，詢問下列有關 本次手術的問題，並給予答覆：」欄空白。原告則於同日16 時30分許，在前述手術同意書背面之「立同意書人」欄簽名 ，而同頁之「病人聲明欄」則記載：「 1.醫師已向我解釋，並且我已經瞭解施行這個手術的必要 性、步驟、風險、成功率之相關資訊。 2.醫師已向我解釋，並且我已經瞭解選擇其他治療方式之 風險。 3.醫師已向我解釋，並且我已經瞭解手術可能預後情怳和 不進行手術的風險。 4.至6.（與本事件無關，省略） 7.我瞭解這個手術可能是目前最適當的選擇，但是這個手 術無法保證一定能改善病情。」。 依系爭手術同意書有關醫師之聲明僅籠統記載：1.「需實施 手術之原因」、「手術併發症及可能處理方式」「不實施手 術可能之後果及其他可替代之治療方式」「預期手術後，可 能出現之暫時或永久症狀」，然均「未」勾選，較之麻醉同 意書醫師聲明欄「□麻醉之步驟、□麻醉之風險、□麻醉後 可能出現之症狀、□如另有麻醉相關說明資料，我並已交付 病人、□告知病人可聽取其他醫師的意見作為參考」均有勾 選之說明情形（見本院卷二第128頁），顯然有別，此外， 未有何系爭手術可能發生神經損傷併發症之明文記載，被告 亦具狀表示未就此為術前告知（見本院卷五第48頁），依上 說明，難認被告黎醫師就系爭手術可能發生神經損傷之併發 症已向原告說明，基於前揭實質說明原則，應認被告黎醫師 有說明義務，然未能舉證證明其已履行告知義務，難認被告 醫院及被告黎醫師就可能發生之神經損傷併發症已善盡告知 說明義務。 6.而依手術記錄所示（見本院卷二第84頁），被告黎醫師及楊 醫師固均參與實施系爭手術，然依住院診療計畫說明書上所 載主治醫師、病情及治療說明記錄單上之說明醫師、入院診 斷及手術建議醫師（見本院卷二第66、67、69頁反面至70頁 ），則均為被告黎醫師負責說明及簽署，再依本件手術同意 書所示（見本院卷二第129頁），系爭手術負責醫師為被告 黎醫師，由被告黎醫師負責說明及簽署，經原告本人簽署同 意，並未經被告楊醫師對原告為病情及治療說明、入院診斷 、手術建議及手術同意說明及簽署，被告楊醫師並非原告主 治醫師，僅係在被告黎醫師為上開術前診斷、建議及說明後 ，協同或協助被告黎醫師實施系爭手術，系爭手術之責任醫 師仍為被告黎醫師，關於實施系爭手術有無違反醫療常規之 醫療行為責任，固以被告二醫師所為系爭手術之醫療行為檢 視之，然關於系爭手術之告知說明義務之履行，仍應責由原 告主治醫師即被告黎醫師對原告為之，依原告前揭就醫歷程 觀之，被告楊醫師對原告僅負實施系爭手術之醫療行為責任 ，不負實施系爭手術之告知說明義務，被告楊醫師實施系爭 手術係建立在被告黎醫師已為上開病情說明及簽署之前提下 而為之，否則，在被告楊醫師均未於住院診療計畫說明書、 病情及治療說明記錄單、入院診斷、手術建議及手術同意書 為何說明及簽署之情形下，仍對原告實施系爭手術，豈非自 已違反告知義務之規定？是以本件對原告關於系爭手術告知 說明義務之履行與否，應以被告黎醫師所為說明為斷（詳如 前段所述），原告主張被告楊醫師亦違反告知說明義務一節 ，尚無可採。 (五)被告醫院、黎醫師未善盡告知說明義務，對原告應負非財產 上之損害賠償： 1.按不法侵害他人之身體、健康、名譽、自由、信用、隱私、 貞操，或不法侵害其他人格法益而情節重大者，被害人雖非 財產上之損害，亦得請求賠償相當之金額，民法第195條第1 項前段定有明文。又「告知義務履行責任」與「醫療行為責 任」並未等同，而「告知義務」與「告知後同意」理論之發 展，必需基於尊重病患自主權之倫理要求，真正向病患說明 相關醫療風險資訊，而非形式上利用相關同意書將大量醫療 資訊單方傳輸給病患，反而導致病患無從抉擇，已如前述， 故醫療機構或醫師違反告知義務是否足以構成醫療行為責任 ？其侵害客體除病患自主權外，是否亦侵害病患之身體權， 從事後評價規範而言，仍應由個案醫療事實具體審慎認定。 如告知義務之違反尚不足構成醫療行為責任，且與病患身體 權損害之因果關係並不相當，應認僅屬侵害病患自主權。 2.而違反告知義務所侵害病患自主權之損害賠償，其因果關係 如何認定及損害賠償範圍如何認定，仍殘留研究之課題，相 較於應英、美法從侵權行為法或德國從契約法及侵權行為做 為討論之基礎，法國法於2002年間修法及法院實務見解，不 論是利用非財產上損害賠償彌補病患醫療選擇機會喪失之突 襲損害或將「避免風險發生機會喪失」視為獨立損害賠償要 件（參見許曉芬，告知說明義務之重新審思：以法國法上醫 療責任之「機會喪失」理論為中心，東海大學法學研究第36 期，2012年4月，第116頁以下），讓違反告知義務之損害賠 償責任不再陷於「風險發生之損害結果」與「違反告知義務 」間之因果關係認定困難之泥沼中，頗值注意。茲參酌前揭 外國例，認病患自主權應屬病患決定醫療決策之自由權或重 大人格法益，病患自主權受侵害是否因機會喪失而受有財產 上之損害賠償，雖應於個案事實審慎認定，然依前揭說明， 至少依民法第195條第1項前段規定，病患所受非財產上損害 ，仍得請求損害賠償。 3.查實施系爭手術可能發生神經損傷之併發症，基於前揭實質 說明原則，認被告黎醫師有說明義務，然未能舉證證明其已 善盡告知說明義務，業如前述，而於103年6月17日手術當日 ，原告接受被告醫師「胸腔內視鏡手術」，摘除腫瘤過程中 ，摘除腫瘤內有包埋發源神經，手術結果傷及原告之左手臂 神經叢，為兩造所不爭執。本院審酌被告黎醫師雖違反告知 義務，然若以被告黎醫師違反告知義務而逕予推認原告之同 意權有瑕疵，據此課予被告黎醫師醫療行為責任顯屬過苛， 再審酌被告醫師就原告前揭併發症所受身體傷害並無法防免 ，故認定被告醫師並無醫療行為責任，已如前述。同理，本 院基於同前理由，認被告黎醫師雖未善盡告知義務，然與前 揭併發症風險之發生，並無相當因果關係，尚難認原告前揭 併發症發生所受之身體損害，為被告黎醫師未善盡告知說明 義務所致，故原告請求身體受損之損害賠償：1.醫療、復健 、看護及美容去疤凝膠等費用計924,460元；2.勞動損失：1 72,800元；3.就醫交通費：427,335元，合計1,524,595元， 均難准許。 4.又原告所受併發症之損害，雖難認與被告黎醫師未善盡告知 義務有相當因果關係，然被告黎醫師前揭告知義務之違反仍 侵害原告之醫療決定自主權，依前揭法律規定及說明，原告 仍得請求被告黎醫師給付非財產上之損害賠償。且查被告醫 院係被告黎醫師之僱用人，被告黎醫師診療過程既有前揭違 反告知義務之情狀，構成侵權行為，應負損害賠償責任，則 被告醫院對於被告黎醫師執行職務時所為上開過失侵權行為 致之損害，自應依民法第188條第1項前段規定，負僱用人之 連帶賠償責任。而按慰藉金之賠償須以人格權遭遇侵害，使 精神上受有痛苦為必要，其核給之標準固與財產上損害之計 算不同，然非不可斟酌雙方身分資力與加害程度，及其他各 種情形核定相當之數額，最高法院51年台上字第223號判例 參照。本院審酌原告因前揭神經損傷發症先後接受治療，且 術後臂神經叢損傷，初期均以施行復建治療為醫療常規，仍 未改善者，始會考慮神經重建手術，然此手術仍屬困難之治 療方式，因神經修復及重建較困難，先採取復建、積極訓練 該神經旁邊或附近之相關神經或肌肉群，以代償、輔助或增 加該神經喪失之功能（參第一次鑑定意見(1)原告聲請鑑定事 項：ぅ及(2)被告聲請鑑定事項う），認原告於前揭併發症之 復健治療及神經重建過程，精神上所受損害程度非小，此精 神上之損害應寬認為等同於被告黎醫師未善盡告知義務侵害 原告醫療自主權所致之非財產上損害，並審酌原告為大學畢 業，為系爭手術時擔任廚師工作，月薪約3萬元，現從事環 保組織工作，月薪約3萬5千元，被告黎醫師為大學以上學歷 ，受僱被告醫院擔任心臟外科醫師，經兩造陳明在卷，被告 醫院為區域醫院之規模，具有相當醫療水準及醫療設施完善 ，營運狀況良好，並有稅務電子閘門財產調件明細表可稽， 本院審酌前述之教育程度、身分地位、經濟狀況、本件未善 盡告知義務之情形及過失程度，暨原告所受精神上痛苦之程 度等一切情狀，認原告請求之精神慰撫金以20萬元，方為相 當，逾該數額範圍之請求，並非允適，不應准許。 5.末按消費者保護法及其施行細則就所規範之服務意義為何， 並無明確定義，是消費者保護法所規範之「服務」是否包含 醫療行為，有所疑義。就立法目的觀察，消費者保護法第1 條第1項規定：「為保護消費者權益，促進國民消費生活安 全，提昇國民消費生活品質，特制定本法。」此為消費者保 護法就該法之立法目的所為之明文規定，則於解釋時，即應 以此明定之立法目的為其解釋之範圍。按消費者保護法中之 商品並無過失責任制度，乃由於消費者無論如何提高注意程 度，也無法有效防止損害之發生，是藉由無過失責任制度之 適用，迫使製造商擔負較重之責任。換言之，製造商在出售 危險商品時，會將其所可能賠償之成本計入售價之中，亦即 將使產品危險的訊息導入產品價格之內，帶有分擔危險之觀 念在內。但就醫療行為，其醫療過程充滿危險性，治療結果 充滿不確定性，醫師係以專業知識，就病患之病情及身體狀 況等綜合考量，選擇最適宜之醫療方式進行醫療，若將無過 失責任適用於醫療行為，醫師為降低危險行為量，將可能專 以副作用之多寡與輕重，作為其選擇醫療方式之唯一或最重 要之因素；但為治癒病患起見，有時醫師仍得選擇危險性較 高之手術，今設若對醫療行為課以無過失責任，醫師為降低 危險行為量，將傾向選擇較不具危險之藥物控制，而捨棄對 某些病患較為適宜之手術，此一情形自不能達成消費者保護 法第1條第1項之立法目的甚明。另相較於種類及特性可能無 限之消費商品，現代醫療行為就特定疾病之可能治療方式， 其實相當有限，若藥物控制方式所存在之危險性，經評估仍 然高於醫師所能承受者，而醫師無從選擇其他醫療方式，或 改用較不適宜但危險較小之醫療行為可能被認為有過失時， 醫師將不免選擇降低危險行為量至其所能承受之程度，換言 之，基於自保之正常心理，醫師將選擇性的對某些病患以各 種手段不予治療且此選擇勢將先行排除社會上之弱者，而此 類病患又恰為最須醫療保護者。此種選擇病患傾向之出現， 即為「防禦性醫療」中最重要的類型，同樣不能達成消費者 保護法第1條第1項所明定之立法目的。而醫師採取「防禦性 醫療措施」，一般醫師為免於訟累，寧可採取任何消極的、 安全的醫療措施，以爭取「百分之百」之安全，更盡其所能 ，採取防禦性醫療，以避免一時疏忽，因未使用全部可能之 醫療方法，藉以免除無過失責任。醫療手段之採取，不再純 為救治病人之生命及健康，而在於保護醫療人員安全，過度 採取醫療措施，將剝奪其他真正需要醫療服務病人之治療機 會，延誤救治之時機，增加無謂醫療資源之浪費，誠非病患 與社會之福。依此所述，醫療行為適用消費者保護法無過失 責任制度，反而不能達成消費者保護法第1條所明定之立法 目的，是應以目的性限縮解釋之方式，將醫療行為排除於消 費者保護法適用之範圍之列。參以93年修正之醫療法第82條 第2項，已明確將醫療行為所造成之損害賠償責任限於因故 意或過失為限，醫療行為自無消費者保護法無過失責任之適 用（最高法院98年度台上字第1014號、97年度台上字第741 號、97年度台上字第562號、96年度台上字第1736號、96年 度台上字第1468號判決參照）。查被告醫院既係對於原告實 施系爭手術而為醫療行為，已如前述，而被告黎醫師係被告 醫院僱用之醫師，其於醫院內對原告所為之醫療行為，係為 被告醫院履行其基於與病患間之醫療契約，對病患所負提供 醫療服務之債務，故原告主張被告醫院應依消費者保護法第 7條規定負無過失之賠償責任，於法不合，其併主張依消費 者保護法第51條之規定，請求被告醫院支付懲罰性違約金， 即非有據，不應准許。 六、綜上所述，被告黎醫師未善盡告知說明義務仍有侵害原告之 病患自主權，對原告應負非財產上之損害賠償責任，被告醫 院應負僱用人之連帶賠償責任，從而，原告請求被告醫院、 黎醫師連帶給付20萬元，及自民事聲請調解狀繕本送達翌日 即105年5月11日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之 利息，為有理由，應予准許，逾此部分之請求，為無理由， 應予駁回。 七、本件原告勝訴部分所命給付金額未逾50萬元，應依職權宣告 假執行；又被告醫院、黎醫師陳明願供擔保，聲請宣告免假 執行，核無不合，爰酌定相當擔保金額准許之。 八、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及所提出之各 項證據資料，經審酌後，均與判決結果不生影響，爰不逐一 論述，附此敘明。 九、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第79條、第85條第2項。 中 華 民 國 107 年 5 月 30 日 民事第四庭 法 官 吳崇道 正本係照原本作成。 如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如 委任律