本網頁展示台灣大學法律資料分析研究室與台灣師範大學數位人文研究室之研究成果。

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臺灣高等法院臺南分院民事判決 103年度醫上字第5號 上 訴 人 國立成功大學醫學院附設醫院 法定代理人 楊俊佑 訴訟代理人 王成彬律師 被上訴人 蘇王貴玉 訴訟代理人 李季錦律師 上列當事人間請求債務不履行損害賠償事件，上訴人對於中華民 國103年9月16日臺灣臺南地方法院第一審判決（102年度醫字第1 號）提起上訴，經本院於105年6月23日言詞辯論終結，判決如下 ： 主 文 原判決關於命上訴人給付超過新台幣壹拾捌萬壹仟玖佰元本息及 該部分假執行之宣告暨訴訟費用之裁判（確定部分除外），均廢 棄。 上開廢棄部分，被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。 其餘上訴駁回。 第一（確定部分除外）、二審訴訟費用由上訴人負擔百分之五， 餘由被上訴人負擔。 事實及理由 一、被上訴人方面： 一原審被告李宜堅為上訴人國立成功大學醫學院附設醫院（下 簡稱上訴人醫院或成大醫院）聘僱之腦神經外科醫師。被上 訴人於民國99年10月間初因視力日漸模糊，至眼科看診，懷 疑腦部有腫瘤壓迫視神經導致視力模糊，因而轉診至上訴人 醫院眼科就診，眼科醫師亦有相同的懷疑，因此轉診至腦神 經外科就診，由李宜堅擔任主治醫師。經李宜堅安排被上訴 人進行磁振造影檢查確認有一約2.5×2.0×2.5公分之腫瘤 壓迫視神經，李宜堅建議被上訴人以開顱的方式手術切除該 腫瘤。門診過程中及手術前，李宜堅從未向被上訴人及家屬 告知開顱及腫瘤切除手術可能導致被上訴人失明之併發症或 風險，復強調：此為非常簡單的手術，其每週都有在開這種 刀，要被上訴人及家屬不用擔心。被上訴人於99年12日7日 辦理住院手術並簽署手術同意書，手術同意書醫師之聲明僅 載：「手術之併發病及可能處理方式：出血、感染、意識不 清、肢體無力、癲癇、呼吸衰竭、麻醉相關風險等，嚴重時 可能性命攸關」等語，李宜堅於同日探視時，僅告知手術之 注意事項，亦無隻字片語對手術可能導致或併發失明風險之 告知，被上訴人及家屬對於手術導致或併發失明之風險毫無 所知。 二被上訴人嗣於99年12月8日進行腫瘤切除手術，李宜堅告知 家屬手術過程順利，然被上訴人於同年12月9日自手術麻醉 完全清醒後發現雙眼完全看不到。就被上訴人看不見之原因 ，李宜堅則稱：因為視神經缺血性中風之語。經向奇美醫療 財團法人奇美醫院（下稱奇美醫院）求診，經診斷為雙眼視 神經萎縮。再查詢臺北市立萬芳醫院（下稱萬芳醫院）或上 訴人醫院網站之資料或衛生福利部（改制前稱行政院衛生署 ）醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定書均認定若腦膜瘤出 現在視神經附近，此類腫瘤採取開顱手術導致失明結果為風 險之一。李宜堅身為上訴人醫院腦神經外科主任，且為國立 成功大學醫學院之教授，其明知被上訴人顱底腦膜瘤壓迫視 神經，依其專業應知摘除顱底腦膜瘤，有極大失明、損害視 神經、視神經水腫、甚至是視神經缺血性中風，以致於損害 視神經導致失明之併發症或風險之存在，但李宜堅卻從未告 知被上訴人及家屬有此一風險之存在，依李宜堅之專業能力 不可能不知，李宜堅若曾告知，被上訴人及家屬若知此一風 險之存在，即有拒絕手術或選擇電腦刀之替代治療方案之可 能，亦不致於發生被上訴人雙眼喪失視能之重傷害結果。李 宜堅執行職務未告知被上訴人手術可能肇致失明的風險，已 違反醫療法及醫師法之告知義務，又因被上訴人與上訴人醫 院間訂有醫療契約，原審被告李宜堅身為上訴人醫院之履行 輔助人，其既未盡告知說明義務而有過失，上訴人醫院即應 負同一責任，對被上訴人所受傷害負不完全給付之損害賠償 責任。 三?被上訴人因失明需要看護24小時照顧，因而於100年4月聘 用外勞，時年為66歲，依內政部公布之臺南市簡易生命表， 平均餘命為19.58年，以聘用外勞每年以新臺幣（下同）252 ,000元計算，按平均餘命扣除中間利息，請求一次賠償看護 費用3,378,329元【計算式：252,000×l3.00000000（餘命 19年之霍夫曼係數）＋252,000×0.58×（13.00000000－13 .00000000）＝3,378,329（元）】。?被上訴人因雙眼失明 生活無法自理，以國人平均餘命來論，被上訴人幾乎有長達 20年的時間要活在黑暗之中，對被上訴人身心俱是重創，因 此請求精神慰撫金1,500,000元。爰依民法及債務不履行（ 不完全給付）法律關係提起本件訴訟等語。請求上訴人醫院 應給付被上訴人4,878,329元，及法定遲延利息。 四原審判決上訴人醫院應給付被上訴人3,778,329元，及法定 遲延利息，而駁回其餘之訴。並就勝訴部分分別酌定擔保金 為准免假執行之諭知。上訴人醫院不服提起上訴，雖聲明廢 棄原判決實則僅對其不利部分上訴而已（被上訴人就敗訴部 分未上訴已告確定，從而本院僅就被上訴人對上訴人醫院之 債務不履行請求權原審命其給付部分審理）。於本院答辯聲 明：上訴駁回。 二、上訴人方面：除與原審判決記載相同者予以引用外，並補以 下列等語： 一99年12月7日護理紀錄有記載李宜堅巡房有告知病患注意事 項及風險，張哲肇、阮威勝、李柏萱三名醫師巡房時均有提 到可能會受到神經損傷，神經損傷亦即視力可能會變差，此 即為風險，護理紀錄有記載被上訴人有充分瞭解並可接受， 堪認李宜堅已盡告知說明失明危險或併發症之義務。 二關於被上訴人選擇不施行手術治療，亦有發生立即失明之高 度可能性，此部分經送醫審會鑑定結果為「本案依術前眼科 紀錄，病人原僅視力模糊數年，惟案發時近期數月內視力劇 降至右眼視力0.3，左眼視力0.1，且經視野檢查結果有雙側 顳部偏盲情形，MRI檢查結果可見有腫瘤，已造成視神經受 損視力短期惡化情形。而短時間造成如此變化，且影像學檢 查結果發現確有腫瘤壓迫視神經情形，並且已造成視力極端 惡化至0.1近乎全盲，如不積極手術處置，應當會有全盲失 明之可能。…依文獻研究（參考資料3），1名病例顯示雙眼 因腫瘤壓迫降至視力0.1至0.3者，視力於數週及1至3月導致 雙眼視力全部喪失。另依文獻報告（參考資料4），顯示雙 眼視力有影響（至0.5以下）時，平均約3.9個月可變成雙眼 全盲。」，則病人視力惡化至全盲（失明）期間為3.9月， 被上訴人主張看護期間過長。 三於本院上訴聲明：1.原判決（不利部分）廢棄。2.被上訴人 在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。3.訴訟費用由被上訴 人負擔。 三、不爭執事項： 一李宜堅係受僱於上訴人醫院之腦神經外科醫生。 二依照衛福部醫審會鑑定書案情摘要欄所載：被上訴人蘇王貴 玉於99年10月14日之成大醫院眼科就診，主訴原有視力模糊 數年，惟於近期數月內視力快速下降，且偶有頭痛情形。經 眼科初步檢查，右眼視力0.3，左眼視力0.1，視野上有雙側 顳部偏盲情形及雙側白內障，懷疑為顱內病灶，而安排腦部 磁振造影（MRI）檢查。11月16日檢查完成後，結果發現顱 內腫瘤，當時腫瘤大小為2.5×2.0×2.5公分，大小位於蝶 鞍上處併壓迫視神經交叉往前延伸，遂於11月22日轉至神經 外科李宜堅醫師門診。經磁振造影檢查後，臆測蝶鞍上腫瘤 （suprasellar tumor）或腦下垂體腫瘤（pituitany tumor ），且有壓迫視神經及視交叉部造成病人急劇視力喪失，李 醫師乃建議手術治療。 三依照衛福部醫審會鑑定書案情摘要欄所載：蘇王貴玉於99年 12月7日至成大醫院住院，當日18：10李醫師至病房探視病 人。12月7日20：30簽署手術同意書；12月8日病人接受由李 醫師施行右側開顱手術移除腫瘤，手術於13：16開始。術中 移除腫瘤，手術於17：05結束。術後於17：30轉入加護病房 ，當時血壓145/71mmHg，心跳61次/分，麻醉未醒。12月8日 22：00昏迷指數為8-7T分（GCS：E2MS-6VT，滿分為15分） ，雙側瞳孔4.5mm有光反射，血壓正常（140/62mmHg）。12 月9日06：00昏迷指數為6T分（E1M5VT），雙側瞳孔4.5mm有 光反射，血壓平穩，且無顱內壓高情形。12月9日11：47拔 除氣管內管後，14：00病人恢復意識，昏迷指數為11分（E2 M5V4），雙側瞳孔4.5mm無光反射，病人主訴雙眼無法看見 東西。15：10安排腦部電腦斷層檢查，無術後顱內出血壓迫 神經情形，僅少量空氣及血塊於右側額顳葉處，予藥物治療 及控制血糖，病人仍雙側瞳孔放大（5.0mm）無光反應及無 法看見。12月10日會診眼科，懷疑病灶在視神經交叉處，建 議安排視神經影像檢查及會診神經內科。12月13日轉普通病 房。12月16日再次會診眼科。12月17日再次安排磁造影（MR I）檢查，結果發現視神經交叉處及視神經處於FLAIR與DWI 條件下有高度顯影（Hyperintensity），疑為此處有梗塞性 中風情形，另額葉有少量血塊。12月27日會診神經內科，神 經內科醫師綜合手術情形，病理檢查報告與影像檢查及神經 學檢查結果，臆測病人發生術後延遲性雙眼失明，可能為缺 血性神經病變所引起，建議給予Aspirin及類固醇治療，病 人於12月28日出院，出院診斷為?顱底腦膜瘤、?視神經缺 血性腦中風、?糖尿病、?高血壓。 四依照衛福部醫審會鑑定書案情摘要欄所載：病人嗣後自100 年1月18日起至100年4月15日止，於奇美醫院眼科共就診3次 ，期間病人雙眼視力皆無光覺，雙眼視神經誘發電位檢查結 果皆無訊號。100年4月15日該院開立之診斷證明書，內容為 ：?雙眼老年性白內障、?雙眼視神經萎縮，目前無光反應 及視神經誘發電位無訊號。 五被上訴人於99年12月7日住院，並由被上訴人之子蘇武亮簽 署手術同意書，同意書上記載手術之併發病及可能處理方式 為：出血、感染、意識不清、肢體無力、癲癇、呼吸衰竭、 麻醉相關風險等，嚴重時可能性命攸關等語，並未記載「失 明」之併發症或風險。 六李宜堅於99年12月8日為被上訴人施行右側開顱手術移除腫 瘤，並於當日結束手術，術後被上訴人呈現失明狀態，經診 斷為顱底腦膜瘤、視神經缺血性中風、糖尿病、高血壓；被 上訴人於99年12月8日出院後，自100年1月18日起至奇美醫 院眼科就診，經診斷為雙眼老年性白內障、雙眼視神經萎縮 ，目前雙眼無光反應及視神經誘發電位無訊號。 七被上訴人為34年1月17日生，於100年4月僱用外籍勞工照護 ，每月薪資為21,000元，被上訴人僱用外籍勞工時為66歲， 平均餘命為19.58年。 八李宜堅因上開手術涉犯業務過失重傷罪嫌，經臺灣臺南地方 法院檢察署檢察官以102年度偵字第564號案件為不起訴處分 ，復經臺灣高等法院臺南分院檢察署檢察長以102年度上聲 議字第264號處分書駁回再議確定（下稱另案）。 四、兩造之爭執事項： 被上訴人依債務不履行（不完全給付）之法律關係，請求上 訴人成大醫院賠償3,778,329元本息，有無理由？ 五、本院之判斷： 一原審被告李宜堅未盡告知說明失明危險或併發症之義務 1.按醫療機構實施手術，應向病人或其法定代理人、配偶、 親屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併 發症及危險，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書 ，始得為之；但情況緊急者，不在此限；醫療機構診治病 人時，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人告 知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不 良反應，醫療法第63條第1項、第81條，分別定有明文。 又醫師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療 方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應，醫師法 第12條之1亦有明文。次按對人體施行手術所為侵入性之 醫療行為，本具有一定程度之危險性，醫療法第63條第1 項前段規定醫療機構實施手術時，醫師應於病人或其法定 代理人、配偶、親屬或關係人，說明手術原因、手術成功 率或可能發生之併發症及危險，並經其同意，簽具手術同 意書及麻醉同意書始得為之，旨在經由危險之說明，使患 者得以知悉侵入性醫療行為之危險性而自由決定是否接受 ，以減少醫療糾紛（最高法院96年度台上字第2476號判決 要旨參照）。再按為促進醫療事業之健全發展，合理分布 醫療資源，提高醫療品質，保障病人權益，增進國民健康 ，乃有醫療法之制定。上開醫療法之立法本旨係以醫療乃 為高度專業及危險之行為，直接涉及病人之身體健康或生 命，病人本人或其家屬通常須賴醫師之說明，方得明瞭醫 療行為之必要、危險及效果，故醫療機構為醫療行為時， 應詳細對病人本人或其親屬盡相當之說明義務，經病人或 其家屬同意後為之，以保障病人身體自主權。上開醫療機 構應盡之說明義務，除過於專業或細部療法外，至少應包 含：（一）診斷之病名、病況、預後及不接受治療之後果 。（二）建議治療方案及其他可能之替代治療方案暨其利 弊。（三）治療危險、常發生之併發症及副作用暨雖不常 發生，但可能發生嚴重後果之危險。（四）治療之成功率 （死亡率）。（五）醫院之設備及醫師之專業能力等事項 。亦即在一般情形下，如曾說明，病人即有拒絕醫療之可 能時，即有說明之義務。復按醫療機構就手術醫療契約負 告知說明義務，該義務非僅醫療機構須就手術之風險、替 代方案暨其利弊等項為分析、講解，且須使病患或其家屬 因該「告訴、說理」，而「知悉、明白」將進行手術之風 險、有無替代方案暨各該方案利弊（最高法院103年度台 上字第774號、102年度台上字第192號判決意旨參照）。 2.經查： ?李宜堅於另案檢察事務官詢問時陳稱：其未向被上訴人或 家屬表示有失明之風險之語（見刑事交查卷第82頁）。上 訴人醫院神經外科住院醫師張哲肇於另案檢察事務官詢問 時陳稱：當時因李宜堅公務繁忙，伊於99年12月6日就在 手術同意書上手術負責醫師簽名處簽名，伊填妥聲明內容 後，與病歷放在一起，不知何人再交予家屬並簽名，伊未 在同意書上載明失明風險；李宜堅於99年12月7日下午查 房時，告知家屬開刀時間及手術風險包括出血、傷口感染 、神經損傷，嚴重的話會變成植物人及有死亡的風險，但 不確定有無告知失明之風險等語（見刑事交查卷第64頁至 第65頁）。上訴人醫院神經外科住院醫師阮威勝於另案檢 察事務官詢問時陳稱：李宜堅於99年12月7日下午5至6時 查房時，告知病患及家屬手術風險包括出血感染、神經血 管損傷及死亡，但應該沒有告知有失明風險等語（見刑事 交查卷第66頁）。上訴人醫院神經外科住院醫師李柏萱於 另案檢察事務官詢問時陳稱：李宜堅於99年12月7日下午4 至6時查房時，告知病患及其女兒蘇瑞雯，手術會導致出 血感染，神經血管受損、意識障礙，並要從旁邊開刀，不 能從鼻腔開刀，應該沒有告知會有失明之風險；後來查完 房，伊拿手術同意書給病患，伊有告知病患手術風險是出 血感染，是所有外科手術都有的風險，神經血管受損及意 識障礙，常見的風險是視力可能不會恢復等語（見刑事交 查卷第81頁至第82頁）。 ?上訴人醫院雖辯稱張哲肇、阮威勝、李柏萱三名醫師巡房 有告知病患注意事項及風險，均有提到可能會受到神經損 傷，視力可能會變差，此即為風險，且已告知最嚴重之死 亡風險，且有告知視力會變差、視神經受損、視力可能不 會恢復，故當然包含失明風險云云。然參酌原審被告李宜 堅於偵查中供稱：「（問：有無表示會失明？）沒有」、 「（問：失明不是你預料得到的風險？），是，機率是很 小的」（見刑事交查卷第82頁），堪認證人張哲肇所稱是 「神經損傷」，並非「視神經損傷」，李宜堅已認為失明 是機率很小的風險，其所謂「神經損傷」不包含「視神經 損傷」，亦非「失明」之結果。再者，醫療機構或醫師之 告知義務，須就手術之危險、替代方案暨其利弊等項為分 析、講解，且須使病患或其家屬因該「告訴、說理」，而 「知悉、明白」將進行手術之風險、有無替代方案暨各該 方案利弊。而任何手術可能發生之最嚴重危險即為死亡， 若得以死亡危險含括其他個別具體危險，無非承認醫療機 構或醫師僅需告知死亡危險即足，顯與告知說明義務所欲 達成之目的有違。又所謂視力變差、視神經受損、視力可 能不會恢復等畢竟與失明有異，一般客觀理性之人，實難 從視力變差、視神經受損、視力可能不會恢復等而預見失 明之危險。是僅告知死亡或視力變差、視神經受損、視力 可能不會恢復等，均難使病患「知悉、明白」該手術可能 產生具體失明危險，而做出理性決定。從而上訴人辯稱已 告知失明危險云云，難以憑採。 ?參以手術同意書上所載手術併發症僅包括出血、感染、意 識不清、肢體無力、癲癇、呼吸衰竭、麻醉相關風險等， 嚴重時可能性命攸關，並不包括失明之危險或併發症等之 事實，亦為前揭兩造所不爭執事項第五項。又依99年11月 16日之磁振造影檢查結果報告，當時腫瘤大小為2.5×2.0 ×2.5公分，大小位於蝶鞍上處併壓迫視神經交叉往前延 伸造成病人視力急劇下降，此類腫瘤採取開顱手術，導致 失明結果為風險之一，主要原因係可能有腫瘤黏連視神經 ，術後神經浮腫及視神經血管阻塞等引起；依病歷紀錄記 載、診斷證明、99年12月23日之術後磁振造影檢查結果報 告及12月27日神經內科會診報告紀錄，病人手術後失明之 原因為缺血性視神經損傷所致，有醫審會鑑定書1份在卷 可稽（見刑事交查卷第111頁），顯見被上訴人失明結果 ，確為手術導致無誤。復參以手術位置在視神經附近及手 術目的在排除視力障礙等情，則該手術自有可能導致失明 之危險或併發症，此應為李宜堅所可預見。又被上訴人既 因視力下降問題就診，顯見其就診及接受手術之目的在恢 復視力，而進行開顱手術既有可能產生「失明」之嚴重後 果或併發症，則此「失明」之危險或併發症顯足以影響被 上訴人是否進行手術之決定，原審被告李宜堅自負有於施 以上開開顱手術前，就被上訴人手術可能產生之失明危險 ，對被上訴人或其家屬明確告知及詳細說明，以供其等在 充分資訊下，做出理性之決定。乃原審被告李宜堅及上訴 人醫院之履行輔助人（包含原審被告李宜堅及其他醫療團 隊成員），均未告知被上訴人或其家屬關於手術可能肇致 失明之危險或併發症，被上訴人主張未盡告知說明失明危 險義務之語，堪可採信。 ?至被上訴人另主張上訴人未告知有電腦刀替代療法，而違 反告知說明義務云云。然依被上訴人所提之萬芳醫院網路 資料記載：有一些情形立體定位放射手術並非治療之首選 ，例如大的腦膜瘤需要投入較高的輻射劑量，風險相對提 高，且因為大的腦膜瘤通常對腦壓迫產生症狀，手術切除 是唯一能夠立即減壓，恢復神經功能之方法等語（見原審 101年度司南調字第257號卷第24頁），顯見立體定位放射 手術並非一律可適用於腦膜瘤之治療。又蝶鞍上部之腫瘤 ，依磁振造影檢查無法完全正確判斷係何種腫瘤，為確立 腫瘤係惡性或良性，唯有採取開顱手術方式；依病歷紀錄 ，本案病人術前視力急遽下降，右眼0.3、左眼0.1，磁振 造影檢查結果顯示腫瘤大小為2.5×2.0×2.5公分，有視 神經壓迫導致神經障礙情形，已不適合採取其他替代療法 ；此類腫瘤多數為良性，故宜採手術方式治療（而不宜採 放射治療之替代療法），從而醫師未告知替代療法，並未 違反告知義務，此有醫審會鑑定書1份附卷可稽（見交查 卷第111頁至第111頁背面）。再經被上訴人聲請原審囑託 三軍總醫院立體定位放射手術治療中心主任朱大同鑑定結 果：依照Priciples and Practice of stereotactic Rad iosurgery（立體定位放射手術的原用）教課書的第17頁 ：當病灶靠近視神經組織少於4mm，為立體定位放射手術 的禁忌症；而被上訴人之病灶在影像上壓迫視神經交叉， 兩者之間並無縫隙；在臨床上已有視力損傷，且無重大不 適接受全身麻醉之風險，故治療上應以手術為主，並不適 合第一線使用立體定位放射手術；但若手術後有殘存腫瘤 且距離視神經大於4mm，則可考慮使用立體定位放射手術 治療作第二線的治療，而電腦刀為立體定位放射手術其中 的一種治療機器，其治療原則完全依據立體定位放射手術 之原則，故被上訴人並不適合第一線就使用電腦刀治療等 語，亦有意見書2份在卷可查（見原審卷第114頁、第131 頁）。由上開鑑定結果可知，本件被上訴人仍應進行手術 ，而非第一線使用電腦刀之立體定位放射手術，是上訴人 自無需告知電腦刀療法。從而，上訴人辯稱被上訴人不適 用電腦刀療法，故無須告知等語，堪可採信；被上訴人主 張上訴人違反告知電腦刀療法之義務云云，難以憑採。 二上訴人醫院應負債務不履行損害賠償責任 1.按因可歸責於債務人之事由，致為不完全給付者，債權人 得依關於給付遲延或給付不能之規定行使其權利；因可歸 責於債務人之事由，致給付不能者，債權人得請求賠償損 害；債務人之代理人或使用人，關於債之履行有故意或過 失時，債務人應與自己之故意或過失負同一責任，民法第 227條第1項、第226條第1項、第224條本文，分別定有明 文。次按債務人因債務不履行，致債權人之人格權受侵害 者，準用第192條至第195條及第197條之規定，負損害賠 償責任；不法侵害他人之身體或健康者，對於被害人因此 喪失或減少勞動能力或增加生活上之需要時，應負損害賠 償責任；不法侵害他人之身體、健康、名譽、自由、信用 、隱私、貞操，或不法侵害其他人格法益而情節重大者， 被害人雖非財產上之損害，亦得請求賠償相當之金額，民 法第227條之1、第193條第1項、第195條第1項前段，亦分 別定有明文。再按對人體施行手術所為侵入性之醫療行為 ，本具一定程度之危險性，醫療法第63條第1項前段並規 定：醫院實施手術時，應取得病人或其配偶、親屬或關係 人之同意，簽具手術同意書及麻醉同意書；在簽具之前， 醫師應向其本人或配偶、親屬或關係人說明手術原因，手 術成功率或可能發生之併發症及危險，在其同意下，始得 為之。尋繹上揭有關「告知後同意法則」之規範，旨在經 由危險之說明，使病人得以知悉侵入性醫療行為之危險性 而自由決定是否接受，以減少醫療糾紛之發生，並展現病 人身體及健康之自主權。是以醫院由其使用人即醫師對病 人之說明告知，乃醫院依醫療契約提供醫療服務，為準備 、確定、支持及完全履行醫院本身之主給付義務，而對病 人所負之「從給付義務」（又稱獨立之附隨義務，或提昇 為給付義務之一種）。於此情形，該病人可獨立訴請醫院 履行，以完全滿足給付之利益，倘醫院對病人未盡其告知 說明義務，病人即得依民法第227條不完全給付之規定， 請求醫院賠償其損害（最高法院99年度台上字第2428號、 103年度台上字第774號判決意旨參照）。 2.經查，被上訴人在上訴人醫院就診並接受手術治療，乃與 上訴人醫院成立醫療契約，而李宜堅則為上訴人醫院聘僱 之醫師，為上訴人醫院之履行輔助人。又上訴人醫院之履 行輔助人未為手術所必要之告知及說明，致被上訴人及其 家屬無法獲得充分資訊以決定是否進行手術，而使被上訴 人因手術發生「雙眼失明」之結果等事實，業經認定如前 ，則上訴人醫院之醫療給付，顯有可歸責於己之事由而不 符合債務之本旨，核屬不完全給付，且無法補正，並因此 造成被上訴人之身體法益（人格權）受有損害，故被上訴 人主張上訴人醫院應依民法不完全給付準用給付不能之規 定負損害賠償責任，即有理由。茲就被上訴人主張之各項 損害賠償請求判斷如下： ?看護費用部分： ?上訴人辯稱關於被上訴人選擇不施行手術治療，亦有發生 立即失明之高度可能性，從而看護費用不應全由上訴人負 擔，此部分經送醫審會鑑定結果為「本案依術前眼科紀錄 ，病人原僅視力模糊數年，惟案發時近期數月內視力劇降 至右眼視力0.3，左眼視力0.1，且經視野檢查結果有雙側 顳部偏盲情形，MRI檢查結果可見有腫瘤，已造成視神經 受損視力短期惡化情形。而短時間造成如此變化，且影像 學檢查結果發現確有腫瘤壓迫視神經情形，並且已造成視 力極端惡化至0.1近乎全盲，如不積極手術處置，應當會 有全盲失明之可能。…依文獻研究（參考資料3），1名病 例顯示雙眼因腫瘤壓迫降至視力0.1至0.3者，視力於數週 及1至3月導致雙眼視力全部喪失。另依文獻報告（參考資 料4），顯示雙眼視力有影響（至0.5以下）時，平均約3. 9個月可變成雙眼全盲。」，有衛福部104年12月25日衛部 醫字第0000000000號函附：該部醫審會第0000000號鑑定 書及附件文獻（見本院卷二第38至39頁），堪認上訴人所 辯堪予採信，是依鑑定意見被上訴人腦部腫瘤是否已達視 力惡化而有全盲失明之可能，若不採行手術方式，則病人 視力惡化至全盲（失明）期間，平均約3.9個月。從而上 訴人應負擔3.9個月看護費用。 ?被上訴人手術後失明之事實，業經認定如前，其既無法看 見外在事物，堪認其日常生活應無法自理，而有專人24小 時照護之必要。又被上訴人於100年4月僱用外籍勞工照護 ，每月薪資為21,000元，亦為兩造所不爭執經認定如前， 則以目前經濟生活水準、我國基本工資、看護工之一般薪 資等，被上訴人主張其每月支付外籍看護工21,000元薪資 ，應屬合理。據此，被上訴人請求看護費用81,900元【計 算式21,000×3.9＝81,900】，核屬有據，逾此部分應予 駁回。 ?慰撫金部分： 按慰藉金之賠償，以人格權遭受侵害，使精神上受有痛苦 為必要，至其核給之標準固與財產上損害之計算不同，惟 非不可斟酌雙方身分、資力與加害程度，及其他各種情形 核定相當之數額（最高法院51年台上字第223號判例意旨 參照）。爰審酌被上訴人手術後，確已呈失明狀態，堪認 被上訴人所受損害程度嚴重，復參以被上訴人失明後，餘 生均須生活於黑暗之中，勢必造成心理恐懼、生活重大不 便及生活習慣之改變等情，足認被上訴人之精神受有相當 之痛苦，是其請求上訴人醫院給付慰撫金，顯屬有據。兼 衡被上訴人為小學畢業，已婚，101年度申報所得為130,8 82元，財產總額則為2,140,900元，自76年3月18日起投保 勞保於德源家禽器具行，於99年1月17日退出勞保時，投 保薪資為43,900元（個人戶籍資料查詢結果、稅務電子閘 門財產所得調件明細表、勞保查詢資料各1份在卷可查） ，上訴人醫院則為我國知名教學醫院等情。而本件依醫審 會鑑定結果腫瘤嚴重壓迫視神經情形，導致病人短時間視 力及視野缺損，如選擇不施行手術治療，平均約3.9個月 有發生立即失明之高度可能性已如前述。顯見被上訴人若 不進行手術仍可能導致失明，而此亦應為被上訴人所知悉 ，則被上訴人對其病況可能導致失明一事非毫無預期等一 切情形，認被上訴人得請求之慰撫金，應以100,000元為 相當，逾此範圍之請求，則無理由，不應准許。綜上所述 ，本件被上訴人得向上訴人醫院請求之損害賠償金額，合 計為181,900元【計算式：81,900＋100,000＝181,900（ 元）】。 ?按給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經 其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任；其經債 權人起訴而送達訴狀，與催告有同一之效力，民法第229 條第2項定有明文。次按遲延之債務，以支付金錢為標的 者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息；應付利息 之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為 百分之5，同法第233條第1項本文、第203條，亦分別定有 明文。查本件被上訴人對於上訴人醫院之債務不履行損害 賠償請求權，係屬於給付未有確定期限之金錢債權。從而 ，請求自起訴狀繕本送達上訴人醫院之翌日即101年12月1 日（送達證書1份在卷可查）起，至清償日止，按週年利 率百分之5計算之利息，亦屬有據。 六、綜上所述，被上訴人依債務不履行之法律關係，請求上訴人 給付181,900元，及自101年12月1日起至清償日止，按年息 百分之5計算之利息部分，洵屬有據，應予准許；逾此部分 之請求，為無理由，應予駁回。從而原審就超過上開應予准 許部分，為上訴人敗訴之判決，自有未洽，上訴意旨指摘原 判決此部分不當，求予廢棄改判，為有理由，爰由本院廢棄 改判如主文第二項所示。至於上開應准許部分，原審為上訴 人敗訴之判決，並無不合。上訴人仍執陳詞，指摘原判決此 部分不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。 七、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證 據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不 逐一論列，併此敘明。 八、據上論結，本件上訴為一部有理由、一部無理由，依民事訴 訟法第450條、第449條第1項、第79條，判決如主文。 中 華 民 國 105 年 7 月 7 日 醫事法庭 審判長法 官 蘇清恭 法 官 翁金緞 法 官 羅心芳 上為正本係照原本作成。 被上訴人如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴 書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提 出理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本），上訴時應提出 委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另 應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466 條之1第1項但書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。 如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 上訴人不得上訴。 中 華 民 國 105 年 7 月 7 日 書記官 王薇潔 【附註】 民事訴訟法第466條之1： ?對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上 訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。 ?上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人 為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並 經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。 民事訴訟法第466條之2第1項： 上訴人無資力委任訴訟代理人者，得依訴訟救助之規定，聲請第 三審法院為之選任律師為其訴訟代理人。

特徵擷取 1:

判決字號:澎湖107年醫字第1號

訴訟類型:民事

判決結果:敗訴

賠償金額:0

慰撫金:0

涉訟醫療機構:三軍總醫院澎湖分院

判決記載 1: Copy

司法院法學資料檢索系統 匯出時間：109/07/25 04:14 裁判字號：臺灣澎湖地方法院 107 年醫字第 1 號民事判決 裁判日期：民國 109 年 05 月 26 日 裁判案由：侵權行為損害賠償 臺灣澎湖地方法院民事判決 107年度醫字第1號 原 告 梁家蓁 訴訟代理人 馬興平律師 被 告 三軍總醫院澎湖分院 法定代理人 張芳維 訴訟代理人 杜冠民律師 張鈞閔 被 告 陳森懋 臺北市松山區延壽街327號 訴訟代理人 杜冠民律師 上列當事人間請求侵權行為損害賠償事件，本院於民國109 年5 月12日言詞辯論終結，判決如下： 主 文 原告之訴及其假執行之聲請均駁回。 訴訟費用由原告負擔。 事實及理由 壹、程序方面 一、按當事人法定代理人代理權消滅者，訴訟程序在有法定代理 人承受其訴訟以前當然停止；第168 條至第172 條及前條所 定之承受訴訟人，於得為承受時，應即為承受之聲明。民事 訴訟法第170 條、第175 條第1 項分別定有明文。被告三軍 總醫院澎湖分院（下稱三總澎院）之法定代理人原為洪東源 ，於本院審理中變更為張芳維，有國防部令可稽（見本院卷 一第421 頁），新任法定代理人張芳維並於民國107 年10月 11日具狀聲明承受訴訟（見本院卷一第419 至421 頁），核 其承受訴訟之聲明於法並無不合，應予准許。 二、次按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但請求 之基礎事實同一或擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在 此限，民事訴訟法第255 條第1 項第2 、3 款分別定有明文 。原告起訴時聲明原為：(一)被告應連帶給付原告新臺幣（下 同）5,644,113 元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止 ，按週年利率5 ％計算之利息；(二)願供擔保，請准宣告假執 行（見本院卷一第17頁）。嗣於109 年5 月12日具狀及當庭 變更聲明為：(一)被告應連帶給付原告3,586,246 元，及自起 訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5 ％計算之利 息。(二)願供擔保，請准宣告假執行（見本院卷三第205 、20 9 頁）。核原告所為訴之變更合於前開規定，應予准許。 貳、實體方面 一、原告起訴主張： (一)伊於105 年6 月12日至澎湖旅遊，當日因故跌倒而至三總澎 院就診，經檢傷後認為左側肱骨骨折且有進行手術之必要。 詎被告陳森懋在開刀前未曾告知進行骨折手術後會有橈神經 斷裂之可能，遂於翌日即105 年6 月13日由被告陳森懋對伊 進行骨折復位併內固定手術（下稱系爭手術）。待手術完畢 、麻醉清醒後，被告陳森懋向伊表示：「你動一下左手大拇 指，看會不會動」，伊嘗試使用左手五根手指，卻發現皆無 法控制，伊詢問被告陳森懋為何如此，被告陳森懋表示傷到 神經，要再開一次刀等語，嗣後伊出院時收受「三軍總醫院 澎湖分院手術暨麻醉同意書」（下稱系爭同意書），其上關 於醫師就病患詢問問題及給予答覆欄位處原為空白，並由伊 同居人洪武良在該處留下行動電話號碼，惟其上卻有「傷口 出血、感染可能；橈神經損傷可能」等記載與行動電話號碼 重疊，顯見該等記載於洪武良簽署並不存在，係被告陳森懋 為掩飾其過失醫療行為而事後填載。伊於事後向三總澎院調 取病歷時，在系爭同意書上亦未見洪武良之行動電話號碼， 可見被告可能以立可白將之塗去後另行填寫。俟伊返回高雄 至阮綜合醫院治療，該院醫師告知其症狀為橈神經損傷，但 伊認治療無效果，復轉往義大醫療財團法人義大醫院（下稱 義大醫院）治療，經義大醫院醫師診查後，發現伊除左側肱 骨骨折外，尚有左橈神經斷裂等症狀，須自費進行人工神經 移植手術，遂於105 年9 月26日再次接受「左上臂神經放鬆 、神經顯微移植及多條肌腱轉移重建手術」。因被告陳森懋 於執行系爭手術有過失，造成其受有左橈神經斷裂之傷害， 雖經多次治療仍無法回復且須持續回診治療，被告陳森懋應 依民法第184 條第1 項前段、第193 條第1 項、第195 條第 1 項規定負損害賠償責任。而被告陳森懋為被告三總澎院僱 用之醫師，被告三總澎院未善盡選任及監督其受僱人職務之 執行，依民法第188 條第1 項規定，應與被告陳森懋連帶負 損害賠償責任。 (二)原告請求之各項金額分述如下： 1.醫療費用：原告因系爭手術受有左側橈神經斷裂之傷害，先 後至三總澎院、阮綜合醫院及義大醫院等醫療院所治療，目 前已支出432,424元。 2.交通費用：原告迄今仍需持續回診進行追蹤治療及復健，因 行動不便而需以搭乘計程車方式往返住處及醫療院所，已支 出交通費用32,000元。 3.減少勞動能力之損失（不能工作之損失）1,954,589元： (1)目前不能工作之損失：原告從事清潔工作，日薪為1,500 元，每日工作24日，伊自系爭手術後，歷經治療、復健， 約2 年無法工作，不能工作之損失共864,000 元（計算式 ：1500×24×24＝864,000）。 (2)將來不能工作之損失：伊所受系爭傷害屬勞工保險失能給 付標準失能項目第L11- 34 項即「一上肢三大關節中，有 一大關節遺存顯著運動失能者」，為勞保失能等級第11級 ，換算勞動能力減損比例為38.45 ％，伊係50年1 月10日 生，於系爭手術時年滿55歲，以上開107 年6 月12日不能 工作期間後之107 年6 月13日起算，迄至伊依勞動基準法 第54條規定65歲強制退休年齡之115 年1 月10日止，按每 月工資36,000元計算，依霍夫曼計算式扣除中間利息（首 期給付不扣除中間利息）後合計為1,090,589 元。 4.因此增加之費用：原告因系爭手術後仍無法治癒，左手腕處 於無力及疼痛狀態，因此購買龜鹿強壯筋骨膠、關立固等保 健食品以養護身體，共計花費167,233 元。 5.非財產上損害：伊因系爭手術導致左側橈神經斷裂，雖經神 經重建手術，惟仍未能回復原有功能，每天都須忍受被電到 的感覺，睡覺都睡不好，造成身心極大痛苦，被告應連帶給 付伊非財產上損害賠償1,000,000 元。 (三)聲明： 1.被告應連帶給付原告3,586,246 元，及自起訴狀繕本送達翌 日起至清償日止，按週年利率5 ％計算之利息。 2.願供擔保，請准宣告假執行。 二、被告則以： (一)被告陳森懋於診察原告之傷勢後，當晚即為原告辦理住院以 準備翌日之系爭手術，復向洪武良說明將進行之術式與可能 風險，並於系爭同意書上記載系爭手術之術式與風險後，由 洪武良於其上簽名。又系爭同意書為複寫本，洪武良應係於 填寫健保不給付自願付費同意書留下電話號碼時，壓到系爭 同意書上，造成二者有重疊之情，此部分原告已對被告陳森 懋提出刑事偽造文書之告訴，業經臺灣澎湖地方檢察署（下 稱澎湖地檢署）檢察官以107 年度醫偵字第3 號作成不起訴 處分書在案。 (二)再者，橈神經係緊貼肱骨幹後方之橈神經溝走行，如肱骨骨 折，一旦骨折位移較多或搬運過程中缺乏有效的固定措施， 均可能造成橈神經損傷，原告在術前患肢即無法活動，是以 於骨折受傷當下，可能已經造成橈神經損傷。又系爭手術本 具相當風險造成橈神經損傷，被告陳森懋業於術前告知風險 ，且於住院診療計畫說明書內亦有提及手術風險：「疾病本 身和手術均可能傷及周邊神經或血管，造成肢體癱瘓、感覺 麻木或組織缺血傷害，嚴重時可能需行截肢」，洪武良亦於 該書面下方簽名確認，則原告於事後指摘被告有業務上過失 ，並無理由。 (三)被告陳森懋對原告所為醫療行為均符合醫療常規，並無任何 過失，不構成侵權行為，三總澎院亦無負僱用人責任之餘地 ，被告2 人對原告不負任何損害賠償責任。退步言之，縱認 被告應負損害賠償責任，原告主張之損害賠償金額亦無理由 等語。 (四)聲明： 1.原告之訴駁回。 2.如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。 三、兩造不爭執之事實（見本院卷三第162、163頁）： (一)原告於105 年6 月12日因跌倒、流鼻血，由其同居人洪武良 陪同於當日21時06分前往被告三總澎院急診就醫，經急診初 步檢傷後，原告有四肢外傷、上肢鈍傷腫脹變形疑骨折等情 （見本院卷一第27至34頁）。 (二)原告於105 年6 月12日因上開傷害至三總澎院住院治療，並 由其同居人洪武良於住院診療計畫說明書上簽名。（見本院 卷一第259 至261 頁）。 (三)被告陳森懋於系爭手術前即105 年6 月12日22時45分有向洪 武良說明原告因左側肱骨骨折，建議進行骨折復位併內固定 手術，並就傷口出血、感染可能、橈神經損傷可能等問題向 洪武良給予答覆後，於105 年6 月13日由被告陳森懋為原告 進行系爭手術（見本院卷一第223 頁）。 (四)因原告要求轉診，故被告陳森懋於105 年6 月17日開立轉診 單，將原告轉往阮綜合醫院繼續治療（見本院卷一第263 頁 ）。 (五)原告之左手橈神經現已斷裂。 (六)原告於105 年6 月17日至6 月24日間，於阮綜合醫院住院治 療左側肱骨骨折併橈神經損傷（見本院卷一第265 至267 頁 、第287 頁）。 (七)原告於105 年8 月30日起迄今，因左肱骨骨折、左橈神經斷 裂，陸續於義大醫院就診治療。復於105 年9 月25日於義大 醫院住院，並於翌日（26日）自費接受「左上臂神經放鬆與 神經顯微移植及多條肌腱轉移重建手術」（見本院卷一第28 9 至291 頁）。 四、本件之爭點（見本院卷三第163 頁）： (一)原告橈神經斷裂是否為被告陳森懋於105 年6 月13日為其進 行系爭手術時造成？ (二)若為被告陳森懋進行系爭手術所造成，被告陳森懋所進行之 手術過程是否有違反醫療常規之情？ (三)如被告陳森懋進行之系爭手術有違反醫療常規之情、或有過 失之情形，原告請求被告陳森懋及被告三總澎院負連帶損害 賠償責任，有無理由？ (四)承上，如有理由，原告可請求之項目為何？金額若干？ 五、得心證之理由： (一)原告橈神經斷裂是否為被告陳森懋於105 年6 月13日為其進 行系爭手術時造成？ 1.按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任， 但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限，民事 訴訟法第277 條規定甚明。上開但書規定係於89年2 月9 日 該法修正時所增設，肇源於民事舉證責任之分配情形繁雜， 僅設原則性之概括規定，未能解決一切舉證責任之分配問題 ，為因應傳統型及現代型之訴訟型態，尤以公害訴訟、商品 製造人責任及醫療糾紛等事件之處理，如嚴守本條所定之原 則，難免產生不公平之結果，使被害人無從獲得應有之救濟 ，有違正義原則。是法院於決定是否適用上開但書所定之公 平要求時，應視各該具體事件之訴訟類型特性暨求證事實之 性質，斟酌當事人間能力之不平等、證據偏在一方、蒐證之 困難、因果關係證明之困難及法律本身之不備等因素，以定 其舉證責任或是否減輕其證明度。又醫療行為具有相當專業 性，醫病雙方在專業知識及證據掌握上並不對等者，應適用 前開但書規定，衡量如由病患舉證有顯失公平之情形，減輕 其舉證責任，以資衡平。若病患就醫療行為有診斷或治療錯 誤之瑕疵存在，證明至使法院之心證度達到降低後之證明度 ，獲得該待證事實為真實之確信，即應認其盡到舉證責任， 最高法院103 年度台上字第1311號民事判決意旨參照。 2.經查，證人即原告之友人鄭素靜在107 年6 月5 日於本院證 稱：原告左下肘下段可以活動，只有左上臂會痛，左手指也 可以動。原告清醒的時候，被告陳森懋才來請原告動手給他 看，原告的左手拇指不能動，其餘四指可以自行活動，被告 陳森懋說神經斷掉了要再開刀，一年後要將固定的鋼板取出 的時候再將神經接合（見本院卷一第396 至397 頁）；證人 即原告之同居人洪武良亦證稱：被告陳醫師說是原告的神經 被切斷了，要再手術一次，一年後把鋼板拿下來的時候，再 一起接神經等語（見本院卷一第400 至401 頁），然渠等分 別為原告之友人及同居人，且該2 名證人對於醫療是否具有 一定之專業程度及認識，亦非無疑，佐以本件事涉醫療之專 業領域，故本院尚難單憑證人之證述即為認定，合先敘明。 3.本件委託衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定， 衛生福利部於108 年8 月1 日以衛部醫字第1081669548號書 函覆鑑定書，其鑑定意見略以：依三總澎院病歷紀錄，急診 醫師予以身體診察記載左上肢無法活動，依入院護理評估骨 骼肌肉系統部分，肌力為左上肢2 分，無重力影響下可水平 移動；另依入院評估紀錄，醫師記載左上臂疼痛及腫脹、活 動受限；依病程紀錄，於手術後則係記載因疼痛而活動受限 。依上開病歷紀錄，皆無法判定病人左手橈神經係於就診時 即已斷裂或係於手術後始斷裂，而病人至三總澎院急診室就 診，主訴左手疼痛，予以身體診察發現左上肢無法活動，左 手無明顯外傷，後續進行左上肢X 光檢查，其結果為左肢骨 骨折，分類上係屬於閉鎖性肱骨骨折；故病人於受傷同時造 成橈神經斷裂或受損之機率，依文獻報告為10％～12％等語 （見本院卷三第13至14頁），可見於現今醫學上仍無法排除 在肱骨受傷同時伴隨橈神經斷裂或受損之情形，故被告以原 告在術前患肢即無法活動，於骨折受傷當下，可能已經造成 橈神經損傷為辯，非無理由。 4.再者，因原告要求轉診，故被告陳森懋於105 年6 月17日開 立轉診單，將原告轉往阮綜合醫院繼續治療，並於105 年6 月17日至6 月24日間，於阮綜合醫院住院治療左側肱骨骨折 併橈神經損傷（見本院卷一第263 頁、第265 至267 頁、第 287 頁），為兩造所不爭執。依被告陳森懋所開立之轉診單 ，其上對原告之診斷係記載「radial nerve palsy」即橈神 經麻痺（見本院卷一第263 頁），與證人及原告所述其左側 橈神經在進行系爭手術時遭被告陳森懋切斷之情並不相同； 復觀諸原告於阮綜合醫院之入院病歷（Admission Note）記 載：「初步判斷Impression：left humeral shaft fractur s/p ORIF , susp . nerve injury Anemia （左側肱骨骨折 ，在開放性復位併內固定術處置之後，懷疑是神經損傷、貧 血）」（見本院卷二第132 頁），及原告於阮綜合醫院接受 治療後，於105 年6 月27日之病歷亦記載：「diagnosis : …Injury of radial nerve at upper arm level ,unspeci fied arm ,initial encounter （中譯：診斷：未特定上臂 部分有神經性損傷，初期照護。）」（見本院卷二第118 頁 ），可見原告經三總澎院、阮綜合醫院之醫師檢傷及治療時 ，均認為屬神經損傷，尚未達斷裂程度，堪可認定。 5.又原告就其受橈神經損傷乙節，事後另對阮綜合醫院主治醫 師亦提起損害賠償之民事訴訟（案號：臺灣高雄地方法院10 7 年醫字第16號），並提出義大醫院於該案之函覆意見欲證 明原告所受橈神經斷裂之傷害確係由被告陳森懋所為，惟依 義大醫院108 年5 月17日義大醫院字第10800861號函所載： 「本院於105 年9 月26日為病人梁家蓁施行肌腱移轉重建手 術『前』，即已診斷其為『橈神經斷裂』，並建議進行神經 重建手術。」等語（見本院卷三第181 頁），縱然可證明原 告於105 年9 月26日前其左側橈神經已斷裂之事實，惟仍無 法釋明其所受橈神經斷裂之傷害是在105 年6 月13日由被告 陳森懋對其執行系爭手術時所造成，況原告「左側橈神經斷 裂」之結果，與阮綜合醫院之陳正彥醫師診斷之「橈神經損 傷」於醫理上有所不同，治療之方式亦有不同，且原告在阮 綜合醫院治療期間亦未接受侵入性治療手術，則原告之橈神 經斷裂原因及時點均未明，是以，原告主張其左手橈神經斷 裂確係由被告陳森懋於執行系爭手術時所造成，復未提出其 他證據以實其說，自難認定原告主張為真實。 (二)若為被告陳森懋進行系爭手術所造成，被告陳森懋所進行之 手術過程是否有違反醫療常規之情？ 1.查原告所受橈神經斷裂之傷害，並未證明係由被告陳森懋於 執行系爭手術所造成，業如前述。然退步言之，縱原告之橈 神經斷裂，係為被告陳森懋於執行系爭手術所造成，觀諸醫 審會之鑑定意見略以：本案依病人於急診進行左上肢X 光檢 查所附之醫療影像光碟，其所量測骨折角度約為45度，故被 告陳森懋醫師安排手術治療，符合醫療常規。橈神經損傷， 確實為「骨折復位併內固定手術」可能發生之風險之一發生 橈神經損傷之原因眾多，可能只是手術骨折復位時單純之神 經牽動，或手術過程，皆有可能傷及橈神經。本案依手術紀 錄，記載骨折復位併內固定術前，已有探查橈神經並標示， 可知醫師除探查橈神經有無斷裂或目視下有無明顯受損外， 亦可在術中預防傷及神經等語（見本院卷三第14至15頁）， 可見被告陳森懋於施行系爭手術前，已就原告之傷勢進行診 視後，於手術進行時尚留意及探查橈神經並標示，足認被告 陳森懋於手術過程中已注意可能發生之併發症，堪認被告陳 森懋之醫療處置並無違反醫療常規。 2.再者，被告陳森懋於術前亦向原告之同居人洪武良告知手術 之風險，並將相關風險記載於系爭同意書上，有系爭同意書 在卷可稽（見本院卷一第35頁）。原告固主張被告陳森懋係 事後為掩飾其過失醫療行為始填載云云，然查：系爭同意書 為一式二聯之複寫紙本，第一聯為醫院存檔聯、第二聯為病 人收執聯（見本院卷三第173 至175 頁），本件系爭同意書 之醫院存檔聯附於病歷內，其上於醫師之聲明詢問答覆欄內 ，業記載有「傷口出血、感染可能；橈神經損傷可能」等內 容，並無有洪武良之行動電話號碼重疊記載於其上（見本院 卷二第59頁），對此，原告另對被告陳森懋提起刑事偽造文 書之告訴，經澎湖地檢署檢察官比對「健保不給付自願付費 同意書」及系爭同意書複寫本，洪武良於2 者電話號碼之筆 跡、字體大小完全一致，經原告於偵查中當庭比對後亦不爭 執，而經澎湖地檢署檢察官以107 年度醫偵字第3 號作成不 起訴處分書在案（見本院卷一第227 至231 頁），原告於本 件仍執前詞認被告陳森懋有違反告知義務及醫療常規，自難 認原告主張可採。 3.又醫療行為在本質上通常伴隨高度之危險性、裁量性及複雜 性，是判斷醫師於醫療行為過程中是否有故意或過失即注意 義務之違反，必須斟酌醫療當時之醫療專業水準、醫師就具 體個案之裁量性、病患之特異體質等因素而為綜合之判斷， 且因醫療行為有其特殊性，醫師所採之藥方或治療方式以事 前評估雖係屬於適當之選擇，但並無法保證一定能改善病情 ，故容許不確定風險之存在，不能逕依醫療之結果不如預期 、不成功或有後遺症、感染之發生，逕以論斷醫療行為違反 注意義務。原告固受有橈神經斷裂之後遺症，惟是否為被告 陳森懋為系爭手術所造成，並無證據可資佐證，且醫療之主 要目的雖在於治療疾病或改善病患身體狀況，但同時必須體 認受限於醫療行為有限性、疾病多樣性，以及人體機能隨時 可能出現不同病況變化等諸多變數交互影響，在採取積極性 醫療行為之同時，往往易於伴隨其他潛在風險之發生，不能 單憑治療後之結果不如預期或有後遺症，遽以認定醫師於進 行醫療行為有違反注意義務或醫療常規。 (三)如被告陳森懋進行之本件手術有違反醫療常規之情、或有過 失之情形，原告請求被告陳森懋及被告三總澎院負連帶損害 賠償責任，有無理由？ 本件既無從認定原告所受傷害與被告陳森懋所為系爭手術間 存有相當因果關係存在，亦無從證明被告陳森懋有何違反醫 療常規之處，被告三總澎院自無須就被告陳森懋之行為負損 害賠償責任，則原告請求被告應連帶負損害賠償責任，即無 理由。 六、綜上所述，原告依民法第184 條第1 項前段、第188 條、第 193 條第1 項、第195 條第1 項之規定，請求被告連帶給付 原告3,586,246 元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止 ，按週年利率5 ％計算之利息，為無理由，應予駁回。又原 告之訴既經駁回，其假執行之聲請即失所附麗，應併予駁回 。 七、本件事證已臻明確，兩造其餘主張與攻擊防禦方法，經核均 與本件判決結果無影響，爰不一一予以審酌，附此敘明。 八、據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條， 判決如主文。 中 華 民 國 109 年 5 月 26 日 民事庭 法 官 洪甯雅 以上正本係照原本作成。 如對本判決上訴，須於判決送達後二十日內向本院提出上訴狀。 如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 中 華 民 國 109 年 5 月 26 日 書記官 莊心羽 資料來源：司法院法學資料檢索系統

特徵擷取 2:

判決字號:臺南106年醫字第20號

訴訟類型:民事

判決結果:敗訴

賠償金額:0

慰撫金:0

涉訟醫療機構:奇美醫療財團法人奇美醫院

判決記載 2: Copy

司法院法學資料檢索系統 匯出時間：109/11/26 05:26 裁判字號：臺灣臺南地方法院 106 年醫字第 20 號民事判決 裁判日期：民國 109 年 09 月 30 日 裁判案由：侵權行為損害賠償 臺灣臺南地方法院民事判決 106年度醫字第20號 原 告 戴貝珍 戴知言 原 告 戴陳秀代 共 同 訴訟代理人 黃清濱律師 複 代理人 李冠廷律師 被 告 奇美醫療財團法人奇美醫院 法定代理人 邱仲慶 被 告 鄭伯智 柯念吟 陳耄逵 共 同 訴訟代理人 蔡淑文律師 上列當事人間請求侵權行為損害賠償事件，經本院於民國109 年 8 月25日言詞辯論終結，判決如下： 主 文 原告之訴及假執行之聲請均駁回。 訴訟費用由原告負擔。 事實及理由 一、原告主張： (一)訴外人戴榮浚因偶發性胸悶，於民國（下同）106 年8 月7 日至被告奇美醫療財團法人奇美醫院（下稱奇美醫院）住院 ，經該院主治醫師鄭伯智診斷為冠心症及三條冠狀動脈狹窄 ，並安排於同年月27日住院施行達文西冠狀動脈繞道手術（ 下稱系爭手術）。惟戴榮浚於翌日（28日）手術中併發內膜 剝離主動脈破裂，經鄭伯智改施行升主動脈置換手術，當日 術後轉入加護病房，嗣於同年9 月4 日15時43分，因缺血性 腦中風併中樞衰竭死亡。 (二)然戴榮浚於手術前已有糖尿病、高血壓、慢性腎臟病第三期 、膽結石接受腹腔鏡膽囊切除術、總膽管結石術、腦血管瘤 破裂併蜘蛛膜下腔出血及水腦症術後（置放腦室腹膜腔引流 管手術後）等病史，鄭伯智並未確實評估戴榮浚是否適合施 行系爭手術，且因其告知僅有3%手術死亡及合併症風險，戴 榮浚遂同意接受手術，但手術同意書未由戴榮浚親自簽字， 而是由其高齡母親代簽等情，足認鄭伯智對於戴榮浚之術前 評估及告知應有疏失。又戴榮浚於手術中發生心臟震顫，鄭 伯智對其施以心臟電擊，引發內膜主動脈剝離，致需改施行 升主動脈置換手術，亦因鄭伯智手術之進行疏失所致。再鄭 伯智於手術後復未為戴榮浚安排檢查追蹤病情變化，且於戴 榮浚術後當晚抽痰無咳嗽反應，出現昏迷指數3 分、瞳孔放 大（無光反射）、四肢肌力0 等異常狀況時，護理人員無法 聯繫其到場處置，因而延誤治療，其對於戴榮浚之術後照護 亦有疏失，與戴榮浚之死亡應有因果關係。 (三)另被告陳耄逵為戴榮浚手術當日17時至翌日8 時之加護病房 值班住院醫師，被告柯念吟則為當日16時至24時小夜班護理 師，在戴榮浚術後出現異常狀況後，陳耄逵未親自診療病因 ，僅以電話醫囑開立點滴，柯念吟未及時通知主治醫師，亦 未作其他處理，其二人之術後照護均有疏失，且與戴榮浚之 死亡，亦無法排除因果關係。而奇美醫院為鄭伯智、陳耄逵 及柯念吟之僱用人，對該三人因過失不法侵害行為，應負連 帶賠償責任，戴榮浚與奇美醫院之間亦有成立醫療契約，原 告戴貝珍、戴知言及戴陳秀代分別為戴榮浚之子女及母親， 爰依侵權行為及債務不履行之法律關係，起訴請求被告應連 帶賠償戴榮浚之喪葬費用新臺幣（下同）43萬元，以及精神 慰撫金各150萬元。 (四)並聲明： 1.被告應連帶給付戴陳秀代150 萬元、戴貝珍193 萬、戴知言 150 萬元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週 年利率5 ％計算之利息。 2.請准原告供擔保得為假執行。 二、被告答辯： (一)依醫療法第82條規定，醫事人員因執行醫療業務致生損害於 病人，以故意或違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床 專業裁量所致者為限，負損害賠償責任。前2 項注意義務之 違反及臨床專業裁量之範圍，應以該醫療領域當時當地之醫 療常規、醫療水準、醫療設施、工作條件及緊急迫切等客觀 情況為斷。基此，鄭伯智、柯念吟、陳耄逵等醫療從業人員 有無過失，應依此規定判斷。又衛生福利部辦理之醫療糾紛 鑑定，係基於醫學知識與醫療常規，並衡酌當地醫療資源與 醫療水準，提供之公正、客觀之意見。故對於醫療糾紛認定 責任歸屬，自有相當之證明力，而本件所進行之達文西冠狀 動脈繞道手術，有其複雜性及高度專業性，該部醫事審議委 員會醫事鑑定小組之鑑定意見（下稱醫審會鑑定意見），更 具有不可取代性。 (二)病人有進行系爭手術之必要性，且術前已充份了解各種治療 方案及風險。病人原有高血壓、糖尿病、高血脂症、慢性腎 功能不全，腦動脈瘤破裂合併陳舊出血性腦中風，兩處重要 腦動脈接受血管封堵術，肢體功能輕度受損，另有膽囊切除 、雙側白內障切除與水晶體植入手術，因右冠動脈及左迴旋 動脈狹窄，接受冠動脈氣球擴張及支架植入手術等病史。其 於106 年8 月間因心絞痛至奇美醫院心臟內科吳文憲醫師門 診，同月7 日進行心導管檢查出為冠動脈三條狹窄、三處左 心室心肌功能受及左心室射出率53.9 %，當時吳文憲醫師已 先與病人討論氣球擴張術、塗藥支架及冠狀動脈繞道手術之 風險及優劣，並會診心臟外科吳南鈞醫師，原預約於同月10 日至吳南鈞醫師門診討論傳統冠狀動脈繞道手術細節，惟其 自行改掛同月9 日鄭伯智醫師門診，故病人於鄭伯智門診前 ，就自身疾病之治療方案，已經其他醫師說明而有相當了解 ，因欲採行較先進之達文西手術，才會主動求診於鄭伯智。 而鄭伯智於手術前之同月9 日、16日門診及27日住院，已三 度向病人及其家屬說明手術概況、風險及併發症，經病患及 家屬了解並同意後，始施行手術；另麻醉醫師也於同月25日 術前麻醉說明書，記載術中中風、心肌梗塞之風險，均足可 使病人充分了解手術之風險。至病人交回之同意書，為何由 其母親所簽屬，則不得而知，醫療實務上由病人家屬簽署手 術同意書，亦屬常見，原告另陳稱鄭伯智未說明內膜剝離主 動脈破裂之風險，違反說明義務之情詞，亦經醫審會鑑定意 見說明此屬於手術中大出血及休克之原因之一，鄭伯智於手 術同意書告知手術中發生流血不止及心臟休克併發症之可能 性，已包含此風險之告知。 (三)病人之內膜剝離大動脈破裂在胸主動脈處，與系爭手術並無 直接因果關係，當日手術進行至14時已即將結束，病人於14 時18分突然心跳停止，鄭伯智研判為突發第一型內膜剝離主 動脈破裂，堵塞冠狀動脈口而引發心跳停止，立即改行升主 動脈更換手術挽救病人生命。而病人之大動脈內膜剝離發生 部位是在胸主動脈鈣化斑區，研判是自然發生，與系爭手術 部位位於心臟壁血管，兩者並不相同，發生時間也在冠狀動 脈吻合結束後，非繞道手術所造成，與系爭手術並無直接因 果關係，亦經醫審會鑑定認定。至鄭伯智為病人開立之死亡 證明書，乃將有關之病情均予填載，非謂系爭手術為造成病 人內膜主動脈瘤破裂之原因，原告顯有曲解，並不足採。 (四)病人發生胸主動脈內膜剝離時，鄭伯智即採行大動脈重建手 術，該急症死亡風險高達30-50%，最多的合併症是流血不止 ，其次是缺血性腦中風。病人術後進入加護病房，21時12分 初步身體評估GCS 昏迷指數為三分，心跳76/min、血壓132/ 63 mmHg，肢體血氧飽和度100% ，瞳孔尺寸右/左5mm/5mm， 鄭伯智於21時25分診視病人，醫囑三種輸液（葡萄糖鹽水、 代用血漿、乳酸林格氏液），兩種血管擴張藥（稀釋靜脈血 管擴張藥NTG0.5mg/cc,5-20cc/hr、稀釋動脈血管擴張藥 Perdipine 0.5-2 ug/Kg/min靜脈注射），三種臨時口服降 血壓藥（Norvasc、Diovan、Apresolin, P.152）使收縮壓 維持在130毫米汞柱；於21時40分給予胰島素16單位點滴注 射，及每500 cc葡萄糖鹽水加10單位胰島素控制血糖。22時 45分，病人抽血檢查呈現乳酸增加之輕度酸血症（lactate :8.6, pH:7.31,BE:-5），鄭伯智於醫囑輸注血球兩單位， 代用血漿500 cc，並告知值班護理師柯念吟在00時00分時再 度抽血檢查，病人於隔日0時5分抽血檢查顯示乳酸上升狀況 於補充血液後稍有改善，當時GCS昏迷指數為3分，瞳孔尺寸 右/左：5mm/4mm，凌晨2時59分血壓和心跳漸趨穩定，但小 便流量減少，值班住院醫師陳耄逵分析判斷當時靜脈輸注點 滴電解質葡萄糖液60cc/hr和代用血漿Voluven 40cc/hr輸注 劑量不夠，於是增加給予乳酸林格液每小時250cc，2小時共 50 0cc靜脈滴注。病人於凌晨4時00分神經學檢查GCS昏迷指 數仍為3分，瞳孔尺寸右/左：5mm/5mm，凌晨5時00分小便流 出量在輸液後有明顯改善，神經學檢查GCS昏迷指數為3分， 瞳孔尺寸右/左：6mm/5mm，上午10時35分並給予常規Noopol 神經保護藥物治療等醫療處置，並未有遲延診療之情事。 (五)再陳耄逵於病人術後轉入加護病房後前往診視，當時鄭伯智 醫師亦在場，相關醫囑及處置優先遵從主刀醫師之指示，其 僅於翌日凌晨3 時許接獲大夜班護理師電話回報病人已無降 壓藥物使用，心跳74-75bpm、血壓100-107mmHg ，葡萄糖及 代用血漿使用中，尿量減少等病況，醫囑增加給予乳酸格林 液靜脈滴注，之後並未再接獲病況危急或惡化通知。另柯念 吟對於病人術後轉入加護病房之照護，除依鄭伯智醫師醫囑 給予病人針劑藥物等輸注外，於22時45分向鄭伯智回報抽血 檢驗結果等生命徵象，並預定於凌晨0 時再次抽血追蹤回報 。其間於23時05分時為病人進行口腔護理及擦臉，協助病人 抽痰無咳嗽反應，23時25分依臨床徵象評估病人生命徵象昏 迷指數3 分、左瞳孔5.00mm、右瞳孔6.00mm、全身肌力0 分 ，與轉入時病況並無重大變化，亦與重大手術後麻醉尚未消 褪病人之狀況並無特異之處，故將待凌晨0 時抽血後一併回 報鄭伯智，迄0 時05分抽血檢驗值完成，柯念吟要回報病人 之抽血檢驗值及生命徵象，但鄭伯智醫師未接聽電話，當時 已至下班時間，又非屬緊急醫療事件，乃交班予大夜班護理 師向鄭伯智醫師回報。是鄭伯智、陳耄逵及柯念吟對於病人 之術後治療及照護均無疏失，亦有醫審會鑑定意見可參。原 告所指摘均為一已之主觀臆測，並將鑑定意見斷章取義，實 不足採。 (六)此外，病人尚積欠奇美醫院醫療費用359,498 元，應由原告 繼承，被告依民法第334 條規定主張抵銷。另因病人本有多 重疾病，心臟疾患亦不輕，本屬開刀高風險群，術中發生動 脈剝離，此危險因素不應全推由醫護團隊承擔，故被告併主 張類推適用與有過失之規定，衡平減輕賠償責任。 (七)並均聲明：1.原告之訴駁回。2.被告如受不利判決，請准供 擔保得免為假執行。 三、兩造不爭執事項（見本院醫字卷第279-280頁）： (一)鄭伯智、陳耄逵及柯念吟分別為奇美醫院之主治醫師、住院 醫師及護理師。 (二)鄭伯智於106 年8 月28日以達文西機械手臂，為戴榮浚進行 於冠狀動脈繞道手術，戴榮浚於手術中發生內膜剝離主動脈 破裂，鄭伯智改施行升主動脈置換手術，當日術後於21時12 分轉入加護病房，於同年月30日接受電腦斷層掃描，嗣於同 年9 月4 日15時43分因缺血性腦中風併中樞衰竭死亡。 (三)陳耄逵為手術當日17時至翌日（29日）8 時之加護病房值班 住院醫師，柯念吟為當日小夜班護理師（16時至24時）。 (四)系爭手術同意書由戴榮浚之母親戴陳秀代簽名，麻醉同意書 由戴榮浚簽名。手術同意書經手寫記載：「(1)3%手術死亡及 合併症發生的危險合併症。(2)如中風惡化、植物人、肺炎、 心律不整、心臟休克。(3)新發作心肌梗塞、胃腸肝腎功能減 退、流血不止、傷口發炎、菌血症、敗血休克」；麻醉同意 書記載「(4)術中中風、心肌梗塞之風險」、「病患體位等級 4 級：重度疾病。麻醉期間死亡率：7.8 ～23% 」。 (五)戴榮浚於系爭手術前，有糖尿病、高血壓、慢性腎臟病第三 期、膽結石接受腹腔鏡膽囊切除術、總膽管結石術、腦血管 瘤破裂併蜘蛛膜下腔出血及水腦症術後（置放腦室腹膜腔引 流管手術後）等病史。 (六)原告為戴榮浚之子女及母親，提起本件訴訟前，已另對被告 三人提出告訴業務過失致死案件，經臺灣臺南地方檢察署檢 察官（下稱臺南地檢署）囑託醫審會鑑定後，而以108 年度 醫偵字第21號為不起訴處分確定。原告再聲請交付審判，亦 經本院108 年度聲判字第67號刑事裁定駁回。 四、兩造爭執事項（同卷第281頁）： (一)鄭伯智對於戴榮浚之術前評估及告知有無疏失？ (二)鄭伯智對於戴榮浚進行之手術有無疏失？ (三)鄭伯智、陳耄逵及柯念吟對於戴榮浚之術後治療及照護有無 疏失？ (四)原告依侵權行為或債務不履行之規定，請求被告連帶賠償戴 榮浚之喪葬費用及原告之精神慰撫金，有無理由？如有理由 ，得請求賠償之金額為多少？ (五)被告主張以戴榮浚積欠之醫療費用359,498 元抵銷原告請求 之金額，有無理由？原告抗辯被告奇美醫院之醫療費用請求 權時效已消滅，有無理由？ 五、本院之判斷： (一)按因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任 。民法第184 條第1 項前段定有明文。次按因可歸責於債務 人之事由，致為不完全給付者，債權人得依關於給付遲延或 給付不能之規定行使其權利；因不完全給付而生前項以外之 損害者，債權人並得請求賠償；債務人因債務不履行，致債 權人之人格權受侵害者，準用第192 條至第195 條及第197 條之規定，負損害賠償責任，民法第227 條、227 條之1 亦 分別定有明文。又民法第184 條第1 項前段規定侵權行為以 故意或過失不法侵害他人之權利為成立要件，故主張對造應 負侵權行為損害賠償責任者，對於對造之有故意或過失應負 舉證責任（最高法院58年台上字第1421號裁判要旨參照）。 而在債務不履行，債務人所以應負損害賠償責任，係以有可 歸責之事由存在為要件。故債權人苟證明債之關係存在，債 權人因債務人不履行債務（給付不能、給付遲延或不完全給 付）而受損害，即得請求債務人負債務不履行責任，如債務 人抗辯損害之發生為不可歸責於債務人之事由所致，即應由 其負舉證責任，如未能舉證證明，自不能免責。是債權人以 債務人給付不完全為由，請求債務人損害賠償，應就債務人 有給付不完全之事實舉證，債務人如欲免責，則須就其給付 不完全非可歸責於己之事實負舉證責任（最高法院82年度台 上字第267 號、90年度台上字第116 號判決意旨參照）。故 在舉證責任分配上，若依構成要件分類說，在債務不履行之 請求權部分，對於債務人而言，有無不可歸責事由，固應由 債務人舉證，惟醫療訴訟中，病患與醫院成立醫療契約，該 醫療契約並不擔保醫療給付之結果（治癒），而係給付相當 水準之治療行為，與一般契約關係有不同之特性。蓋醫療行 為在本質上通常伴隨高度之危險性、裁量性及複雜性，是判 斷醫師於醫療行為過程中是否有故意或過失即注意義務之違 反，必須斟酌醫療當時之醫療專業水準、醫師就具體個案之 裁量性、病患之特異體質等因素而為綜合之判斷。則關於醫 療契約不完全給付之可歸責事由是否存在，病患至少應就醫 師在醫療過程中有何過失之具體事實負主張責任，若僅主張 醫療結果並未成功或造成損害，基於醫療行為具上開高度危 險性、裁量性及複雜性之特徵，及醫療契約非必以成功治癒 疾病為內容之特性，不能認為病患已就醫師具體違反注意義 務之不完全給付事由有所主張證明。據此，仍可認原則上應 由債權人就債務人之可歸責性負舉證責任，而同於侵權行為 舉證責任分配，僅於個案有違武器平等原則之情形時，降低 證明或轉換舉證責任，適用民事訴訟法第277 條但書規定。 (二)本件依兩造不爭執事項(一)、(二)、(三)所示，鄭伯智、陳耄逵及 柯念示吟分別為奇美醫院之主治醫師、住院醫師及護理師。 鄭伯智於106 年8 月28日以達文西機械手臂，為戴榮浚進行 於冠狀動脈繞道手術，戴榮浚於手術中發生內膜剝離主動脈 破裂，鄭伯智改施行升主動脈置換手術，當日術後於21時12 分轉入加護病房，於同年月30日接受電腦斷層掃描，嗣於同 年9 月4 日15時43分因缺血性腦中風併中樞衰竭死亡。陳耄 逵為手術當日17時至翌日（29日）8 時之加護病房值班住院 醫師，柯念吟為當日小夜班護理師（16時至24時）等事實， 固堪認定。惟原告主張鄭伯智對於戴榮浚有術前評估及告知 疏失、術中及術後治療疏失，陳耄逵及柯念吟亦有術後治療 及照護疏失等情事，既均為被告所否認，依前開說明，原告 自應就鄭伯智、陳耄逵及柯念吟對於戴榮浚之手術醫療及照 護行為有何過失之具體事實，負舉證之責。 (三)原告主張鄭伯智對於戴榮浚之術前評估及告知有疏失部分： 1.按醫療機構實施手術，應向病人或其法定代理人、配偶、親 屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併發症 及危險，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書，始得 為之。醫療機構診治病人時，應向病人或其法定代理人、配 偶、親屬或關係人告知其病情、治療方針、處置、用藥、預 後情形及可能之不良反應，醫療法第63條第1 項及第81條定 有明文。另醫師法第12條之1 亦規定：「醫師診治病人時， 應向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預 後情形及可能之不良反應。」此分別係醫療機構及醫師之告 知義務規定，為病人自主決定權的保障。是依上開告知說明 義務規定，醫師應盡之說明義務，至少應包含：(1)診斷後所 認之病名、病況、預後及不接受治療之後果；(2)建議治療方 案及其他可能之替代治療方案暨其利弊可能；(3)治療風險、 常發生之併發症及副作用，或雖不常發生，但若發生可能產 生嚴重後果之風險、治療之成功率（死亡率）；(4)醫院之設 備及醫師之專業能力等事項。又因醫療行為具有高度專業性 及複雜性，上開告知說明義務之範圍，應以客觀上理性病人 為準，對於理性病人認為重要之項目已以口頭或書面等方式 說明者，即已盡客觀上必要說明義務。 2.依兩造不爭執事項(四)所示，系爭手術同意書由戴榮浚之母親 戴陳秀代為簽名，麻醉同意書則由戴榮浚簽名。手術同意書 經手寫記載：「(1)3%手術死亡及合併症發生的危險合併症。 (2)如中風惡化、植物人、肺炎、心律不整、心臟休克。(3)新 發作心肌梗塞、胃腸肝腎功能減退、流血不止、傷口發炎、 菌血症、敗血休克」；另麻醉同意書記載「(4)術中中風、心 肌梗塞之風險」、「病患體位等級4 級：重度疾病。麻醉期 間死亡率：7.8 ～23% 」等情，並無違反上開醫療機構及醫 師之告知義務規定。原告以手術同意書由病人母親代為簽名 之情事，指摘有違反告知義務規定之陳詞，尚難認可採。 3.又依兩造不爭執事項(五)所示，戴榮浚於系爭手術前，固有糖 尿病、高血壓、慢性腎臟病第三期、膽結石接受腹腔鏡膽囊 切除術、總膽管結石術、腦血管瘤破裂併蜘蛛膜下腔出血及 水腦症術後（置放腦室腹膜腔引流管手術後）等病史。然其 是否有不適合進行系爭手術之情況？鄭伯智之術前評估及手 術風險告知是否符合醫療常規？鄭伯智是否應告知病人及其 家屬系爭手術可能發生內膜剝離主動脈破裂之併發症？此部 分爭議，復據醫審會鑑定意見，認為：(1)臨床上，一般認為 不適合進行達文西冠狀動脈繞道手術之病況，包括嚴重肺高 壓、嚴重慢性阻塞性肺病、不穩定血流動力學狀態、冠狀動 脈嚴重鈣化及緊急手術等。本案依病歷紀錄，病人接受冠狀 動脈繞道手術前，雖有糖尿病、高血壓、慢性腎臟病第三期 、膽結石接受腹腔鏡膽囊切除術、總膽管結石術後、腦血管 瘤破裂併蜘蛛膜下腔出血及水腦症術後（置放腦室腹膜腔引 流管手術後）等病史，惟並無前揭不適合以達文西機械手臂 進行冠狀動脈繞道手術之醫療情況，鄭鄭伯智同意為病人進 行手術，並無逾越合理臨床專業裁量。(2)依病歷紀錄，鄭伯 智所為之「術前評估」，包括胸部X光、血球計數、血糖、 肝腎功能、心導管及電腦斷層掃描等檢查，符合醫療常規。 106年8月27日進行手術風險告知，並於手術同意書上書寫說 明達文西冠狀動脈繞道手術有3％手術死亡及合併症發生之 危險，合併症如中風惡化、植物人、肺炎、心律不整、心臟 休克、新發作心肌梗塞、胃腸肝腎功能減退、流血不止、傷 口發炎、菌血症或敗血休克，當日17時45分由家屬代為簽署 手術同意書，此過程亦符合醫療常規。(3)心臟手術中內膜剝 離主動脈破裂之發生率，依文獻報告為萬分之4，屬於手術 中大出血及休克之原因之一，鄭伯智已於手術同意書告知手 術中發生流血不止及心臟休克併發症之可能性，概已包含內 膜剝離主動脈破裂帶來之後果，告知事項所載之風險已足夠 等情，亦有鑑定書供參（見臺南地檢署108年度醫偵字第21 號偵查卷宗第1-2、9-10頁鑑定書鑑定事由(一)之1.2及鑑定意 見(一)之1.2(1)(2)）。 4.是原告主張鄭伯智對於戴榮浚之術前評估及告知有疏失之部 分，尚乏實據，自無可採。 (四)原告又主張鄭伯智於手術中對戴榮浚施以心臟電擊，引發內 膜主動脈剝離，致需改施行升主動脈置換手術，係因鄭伯智 手術進行疏失所致等情節： 1.查鄭伯智施行系爭手術過程，係在體外循環支持下，使用達 文西機械手臂摘取病人左內乳動脈，依麻醉紀錄記載於12時 15分開始使用中度低溫全身體外循環維持病人全身新陳代謝 ，於13時05分以心室震顫器引發心室顫動開始，之後在心室 震顫並使用穩定器之下，進行左內乳動脈至左前降支冠狀動 脈吻合，完成回溫，並使用去顫器將心律恢復。麻醉紀錄記 載於13時52分使用電擊去顫器將心室顫動矯正為正常心臟頻 率。因此，鄭伯智於手術中施以心臟電擊，是否為達文西機 械手臂手術之常規流程，抑或為突發緊急狀況之急救措施？ 有無違反醫療常規？病人之後於14時18分突發第一型內膜剝 離主動脈破裂之原因為何？與系爭手術是否有直接因果關係 ？病人之死亡與鄭伯智所執行之系爭手術有無直接因果關係 等疑義，均涉及鄭伯智所施行之手術有無疏失。 2.而上述疑義題，經醫審會鑑定意見認為：(1)106年8月28日手 術過程，依麻醉紀錄記載「12：15體外循環開始，13：05外 科引發的心室顫動開始」，之後在心室顫動並使用穩定器之 下，進行左內乳動脈至左前降支吻合，完成後回溫，並使用 去顫器將心律恢復。依麻醉紀錄記載「13：52分使用電擊去 顫200焦耳，外科引發的心室顫動結束」，準備開始脫離體 外循環。故鄭伯智所施行之手術方式，係使用達文西機械手 臂進行冠狀動脈繞道手術方式之一，並非突發緊急狀況之電 擊急救措施。(2)依護理紀錄（第149頁)，106年8月28日21： 12記載「轉入摘要：由手術房轉入，此次手術本預執行達文 西手術，但因術中心電圖突呈現心跳停止（asystole），故 予強心劑（Bosmin），心電圖呈心室顫動(VF)，曾給予電擊 使用，緊急執行開胸手術…」，對照手術紀錄及麻醉紀錄， 並無其他電擊措施，因此判斷住院護理紀錄所載「曾給予電 擊使用」與手術中讓心室顫動結束之電擊為同一行為，此行 為並未違反醫療常規。(3)依手術紀錄，內膜剝離之位置在升 主動脈與降主動脈，而冠狀動脈繞道手術部位是位於心臟壁 上的血管，兩者並不相同。發生內膜剝離之原因，為主動脈 弓之遠端有潰瘍，此處亦非手術部位，與本案手術無關。依 病歷紀錄，鄭伯智之術前說明，如中風惡化、植物人等，皆 是手術可能之併發症。加上病人於手術中發生主動脈剝離後 ，曾發生心跳停止，鄭醫師並於緊急狀況之下更改手術方式 ，施行升主動脈置換手術，而此手術亦為可能發生腦缺氧缺 血性病變風險之術式。故突發第一型內膜剝離主動脈破裂之 狀況，雖與手術後發生之腦缺氧缺血性病變難謂無關，惟此 乃為治療突發第一型內膜剝離主動脈破裂病人所必要之手術 處置。(4)病人之死亡原因，源自於鄭醫師施行冠狀動脈繞道 手術中，病人突然發生內膜剝離及主動脈瘤破裂，需緊急更 改手術方式，而併發缺血性腦中風及中樞衰竭，最後造成病 人死亡。然同上開鑑定意見之說明，內膜剝離及主動脈瘤破 裂係因為有遠端主動脈弓潰瘍破裂所致，此潰瘍處並非手術 步驟直接進行之部位。再者，本案進行之2個術式，皆具導 致腦部缺氧缺血性病變之風險，誠如手術同意書所載「有3 ％手術死亡及合併症發生的危險，合併症如中風惡化、植物 人…」。故本案手術與突然發生主動脈剝離之危急狀況，均 可能是缺血性腦中風之原因，然鄭醫師之手術過程皆符合醫 療常規，並未發現有疏失之處，其手術處置與病人死亡無關 等情，亦據鑑定書載明（見同上偵查卷宗第1-3、10 -11、 15頁鑑定書鑑定事由(一)之3.4.8及鑑定意見(一)之3(1)(2).4.8） 。 3.據此，鄭伯智於術中對戴榮浚施以心臟電擊，乃使用達文西 機械手臂進行冠狀動脈繞道手術之措施，病人於術中發生主 動脈剝離部位，亦非手術部位，與系爭手術無關。鄭伯智更 改施行升主動脈置換手術，亦為治療此緊急併發症必要之處 置，均未違反醫療常規，是其手術處置與病人死亡無關等情 ，均堪認定。是原告陳稱鄭伯智施行之手術有疏失云云，亦 無從憑採。 (五)原告再主張鄭伯智、陳耄逵及柯念吟對於戴榮浚之術後治療 及照護有疏失乙節： 1.查戴榮浚術後於21：00轉送加護病房，21：12小夜班柯護理 師記載病人心跳82次/ 分、呼吸12次/ 分、血壓132/83mmHg 、血氧飽和度100 ％，昏迷指數2E分( E1VEM1) ，左曈孔（ 緩慢）5mm 、右瞳孔（緩慢）5 mm，四肢肌力皆為0 分。21 ：15至21：20期間病人收縮壓高至190 ～220 mmHg，依醫囑 給予增加注射藥物，21：27鄭醫師診視病人，加上口服降壓 藥物治療，22：00病人心跳93次/ 分、呼吸12次/ 分、血壓 132/57 mmHg 、血氧飽和度98％。23：00心跳104 次/ 分、 呼吸12次/ 分、血壓111/53 mmHg 、血氧飽和度97％，23： 10收縮壓在110 ～120 mmHg之間，23：20收縮壓120 ～130 mmHg。23：25昏迷指數2E分( E1VEM1) ，無咳嗽反射，左曈 孔（無反應）5 mm，右瞳孔（無反應）6m m，四肢肌力皆為 0 分，23：57收縮壓140 ～150 mmHg，增加藥物劑量。8 月 29日00：00柯護理師記載病人心跳為111 次/ 分、呼吸17次 / 分、血壓146/67 mmHg 、血氧飽和度100 ％。00：05記載 「昏迷指數E1VEM1、雙眼瞳孔右大左小、無對光反射、無咳 嗽反射」。故8 月28日病人轉入加護病房至8 月29日00：00 為止，血壓雖曾升高，惟經藥物治療多能維持在110 ～140 mmHg間，昏迷指數均為E1VEM1，病人之病情、生命徵象及神 經學狀態並無明顯變化。 2.依護理紀錄（病歷第156 頁) ，106 年8 月28日23：25記載 「昏迷指數E1VEM1，咳嗽反射無，左曈孔（無反應）5 mm， 右瞳孔（無反應）6 mm，四肢肌力皆為0 分，待告知主治醫 師」，有通知醫師之需要。然在此之前，亦記載「值班陳醫 師於8 月28日22：01診視胸部X 光，表示氣管內管位置尚可 ，22：45護理師告知鄭醫師監測中心靜脈壓12 mmHg ，鄭醫 師囑輸紅血球濃厚液2 單位及輸液Voluven 500 mL」，皆顯 示鄭醫師及陳醫師於手術結束當晚，與加護病房密切聯絡掌 握病情，給予醫囑診治，23：25護理師亦已通知值班醫師到 場診視，符合醫療常規。 3.手術結束當晚，鄭醫師多次親自診視病人及給予醫囑處置， 依病歷紀錄，21：25鄭醫師診視，因病人收縮壓為190 ～22 0 mmHg，乃調高藥物滴速，21：27鄭醫師診視病人後，加上 口服降壓藥物治療，醫囑維持收縮壓小於130 mmHg。21：40 鄭醫師檢視血液氣體分析報告後，給予注射胰島素。22：45 柯護理師監測中心靜脈壓為12mmHg，告知鄭醫師，醫囑輸紅 血球濃縮液2 單位及輸液Voluven500 mL ，以維持收縮壓在 130 ～140 mmHg間。23：00病人心跳104 次/ 分、呼吸12次 / 分、血壓111/53 mmHg ，調降藥物滴速。23：25給予紅血 球濃縮液( PRBC) 輸血，23：57病人收縮壓140 ～150 mmHg ，增加藥物滴速。8 月29日00：00柯護理師記載病人心跳為 111 次/ 分、呼吸17次/ 分、血壓146/67mmHg、血氧飽和度 100 ％。故病人轉入加護病房至8 月29日00：00期間，鄭醫 師均因應病情給予必要之處理，且病情未惡化，鄭醫師並無 遲延治療之疏失。 4.106 年8 月28日23：25病人之病情及神經學狀態，顯示其術 後持續昏迷未清醒，有安排電腦斷層掃描檢查之必要性，然 安排檢查之時間，需考慮病人生命徵象、出血量、用藥及手 術過程等因素。病人當晚血壓不穩定，有密切調整藥物之需 求，不宜移動病人，再加上本案因進行主動脈置換手術，腦 血流停止時間為25分鐘，病人甦醒時間有延後之可能性，因 此8 月28日23：25鄭醫師未立即安排電腦斷層掃描檢查，而 於8 月30日安排此檢查，並未違反一般臨床專業裁量。病人 意識狀況及病情變化，主要來自於手術中腦部血流不足所導 致之「缺氧缺血性病變」，電腦斷層掃描檢查執行與否，並 非造成病人不可逆傷害或致生死亡之原因。 5.依護理紀錄，106 年8 月28日23：05柯護理師記載「協助抽 痰無咳嗽反應，續觀察神經學變化並待告知主治醫師」。23 ：10病人收縮壓在120 ～130 mmHg，調降藥物滴速。23：25 記載「昏迷指數E1VEM1，咳嗽反射無，左曈孔圓形（無反應 ）5 mm，右瞳孔（無反應）6 mm，四肢肌力皆為0 分」，並 依醫囑給予紅血球濃縮液( PRBC) 輸血，23：57病人收縮壓 為140 ～150 mmHg，給予增加藥物滴速。8 月29日00：00病 人心跳為111 次/ 分、呼吸17次/ 分、血壓146/67 mmHg 、 血氧飽和度100 ％。01：00記載「昏迷指數E1VEM1，咳嗽反 射未評估，左曈孔圓形（緩慢）4 mm，右瞳孔圓形（緩慢） 5 mm，四肢肌力皆為0 分」。02：59記載「病人已無降壓藥 物使用，心跳74～75次/ 分鐘、收縮壓為100 ～107 mmHg、 末梢溫暖、尿量20 mL/每小時，值班陳醫師知，囑給予乳酸 林格氏液500 mL靜脈滴注2 小時」。04：00病人心跳76次/ 分、呼吸13次/ 分、血壓140/75 mmHg ，昏迷指數E1VEM1， 咳嗽反射無，左曈孔圓形（無反應）5 mm，右瞳孔圓形（無 反應）5 mm，四肢肌力皆為0 分。05：00病人血壓151/82mm Hg，05：30護理師致電鄭醫師，告知昏迷指數E1VEM1，左曈 孔（無反應）5 mm，右瞳孔（無反應）6 mm，四肢動度0 分 及血液檢查結果，鄭醫師醫囑指示給予乳酸林格氏液500mL 及硫酸鎂1 支，控制收縮壓小於160 mmHg。綜上，106 年8 月28日23：05至8 月29日05：30期間，醫師及護理師均積極 給予監測血液動力學參數與神經學狀況及調整藥物與輸液， 以維持生命徵象之穩定，病人所受之照護、檢查及診療，均 符合醫療常規 6.依護理紀錄，106 年8 月28日23：05記載「協助抽痰無咳嗽 反應，續觀察神經學變化並待告知主治醫師」。23：10病人 收縮壓在110 ～120 mmHg之間，調降藥物滴速。23：20病人 收縮壓120 ～130 mmHg，調降藥物滴速。23：25記載「昏迷 指數E1VEM1，咳嗽反射無，左曈孔圓形（無反應）5 mm，右 瞳孔（無反應）6 mm，四肢肌力皆為0 分，待告知主治醫師 」、「紅血球濃厚液( PRBC) 醫囑指示：輸血速度前15分鐘 20～40滴( gtt)、然後60～80滴，雙重核備無誤，觀察有無 輸血反應」，因當時為術後僅2 小時，仍有麻醉未退之可能 性。綜上，本案護理師執行術後一般護理照護，均符合醫療 常規。 7.病人手術後，經轉送加護病房，依護理紀錄，106 年8 月28 日21：12小夜班柯護理師記載病人意識尚未清醒，昏迷指數 2E分( E1VEM1) ，左曈孔（緩慢）5mm ，右瞳孔（緩慢）5 mm，四肢肌力皆為0 分，當時病人心跳82次/ 分、呼吸12次 / 分、血壓132/83 mmHg 、血氧飽和度100 ％。且依病程紀 錄，值班醫師陳醫師於22：01診視胸部X 光檢查之影像，22 ：22說明治療計畫。8 月28日22：45柯護理師記載告知鄭醫 師監測中心靜脈壓12 mmHg ，鄭醫師囑輸紅血球濃縮液2 單 位及voluven500 mL 。8 月28日23：00柯護理師記載病人心 跳104 次/ 分，呼吸12次/ 分，血壓111/53 mmHg ，血氧飽 和度97％，調整藥物劑量。23：05記載「協助抽痰無咳嗽反 應，續觀察神經學變化並待告知主治醫師」，23：25病人昏 迷指數為E1VEM1，左曈孔（無反應）5 mm、右瞳孔（無反應 ）6 mm，四肢肌力皆為0 分，故8 月28日23：05後病人之病 情，較當日21：12時並無惡化。( 2)值班陳醫師已於106 年 8 月28日22：01診視胸部X 光檢查之影像，且22：45柯護理 師告知鄭醫師監測病人中心靜脈壓為12mmHg，鄭醫師囑輸紅 血球濃縮液2 單位及voluven 500 mL，皆顯示於術後短暫2 小時內，鄭醫師及陳醫師已與加護病房密切聯絡，掌握病人 病情，23：05後之病情並無惡化，故無立即通知醫師到場之 必要。綜上，柯護理師未通知主治醫師或值班醫師到場，並 無延誤病人治療。 8.本案醫護人員之照護處置，為一團隊合作致力方式；柯護理 師於106 年8 月29日00：05雖經聯絡鄭醫師未果，然仍有值 班醫師處置，且柯護理師亦交班給大夜班護理師，於加護病 房醫護團隊照護下，病人病情維持穩定。承上開鑑定意見之 說明，在此之前，柯護理師已對病人進行合理、必要之照護 。 9.106 年8 月28日21：10病人轉入加護病房至8 月29日00：05 為止，血壓多能維持在110 ～140 mmHg間，昏迷指數均為2E 分( E1VEM1) ，病情與神經學狀態並無明顯變化。依護理紀 錄，之後於02：59記載「病人已無降壓藥物使用，心跳74～ 75次/ 分鐘、收縮壓為100 ～107 mmHg、末梢溫暖、尿量20 mL/ 每小時，值班陳醫師醫囑給予乳酸林格氏液500 mL靜脈 滴注2 小時」，此時病人出現尿量不足之狀況，經陳醫師判 斷後給予乳酸林格氏液500 mL，符合醫療常規，並未延誤治 療。且04：00病人心跳76次/ 分、呼吸13次/ 分、血壓140/ 75 mmHg ，顯示生命徵象穩定，醫療團隊之處置得宜。陳醫 師之醫療處置，符合醫療常規，並無延誤，亦未因此造成病 人不可逆之傷害或致生死亡。 10.上述醫審會鑑定意見，迭據鑑定書載明可稽（見同上偵查卷 宗第1-3 、12- 18頁鑑定書鑑定事由(一)之5.6.7 、(二)、(三)及 鑑定意見(一)之5.6.7 、(二)、(三)）。足認鄭伯智、陳耄逵及柯 念吟對於戴榮浚之術後治療及照護，均無延誤或疏失。原告 此部分主張，亦無從憑採。是其依侵權行為或債務不履行之 規定，請求被告連帶賠償戴榮浚之喪葬費用及原告之精神慰 撫金，即屬無據， 六、綜上所述，原告請求被告應連帶給付戴陳秀代150 萬元、戴 貝珍193 萬、戴知言150 萬元，均無理由，應予駁回。其假 執行之聲請，亦失所附麗，應併予駁回。 七、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證 據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不 逐一論列，附此敘明。 八、據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條、 第85條第1 項前段，判決如主文。 中 華 民 國 109 年 9 月 30 日 民事醫事法庭 法 官 陳淑卿 以上正本係照原本作成。 如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。 如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 中 華 民 國 109 年 10 月 7 日 書記官 謝璧卉 資料來源：司法院法學資料檢索系統

特徵擷取 3:

判決字號:士林106年醫字第18號

訴訟類型:民事

判決結果:敗訴

賠償金額:0

慰撫金:0

涉訟醫療機構:振興醫療財團法人振興醫院

判決記載 3: Copy

司法院法學資料檢索系統 匯出時間：110/07/01 02:46 裁判字號：臺灣士林地方法院 106 年醫字第 18 號民事判決 裁判日期：民國 110 年 04 月 30 日 裁判案由：侵權行為損害賠償 臺灣士林地方法院民事判決 106年度醫字第18號 原 告 陳敏熊 陳鴻源 陳鴻圖 陳鴻崑 陳威廷 共 同 訴訟代理人 黃清濱律師 複 代理人 李冠廷律師 被 告 振興醫療財團法人振興醫院 法定代理人 李壽東 被 告 吳孟庭 共 同 訴訟代理人 張家琦律師 林鳳秋律師 上列當事人間侵權行為損害賠償等事件，本院於民國110 年3 月 17日言詞辯論終結，判決如下： 主 文 原告之訴及假執行之聲請均駁回。 訴訟費用由原告負擔。 事實及理由 壹、原告起訴主張： 一、病患吳秋麗（即原告之被繼承人）於民國32年10月12日出生 ，因背痛一直在被告振興醫療財團法人振興醫院（下稱振興 醫院）接受被告吳孟庭醫師之門診治療，並接受被告醫師之 一再建議，而同意接受脊椎治療之手術（下稱系爭手術）。 病患於接受系爭手術之前，身體健康狀態良好，除患有巴金 森氏症之外，並無任何慢性病接受長期治療之病史，開刀之 前，心臟也經過評估以及施作心臟超音波及心電圖檢查，並 無明顯異常，也沒有「章魚壺心肌症」之情形。病患於105 年7 月20日住院，並安排於同年7 月22日上午10時手術，於 當日11時開始進行手術，惟於當日21時許，在手術已進行達 10多個小時但尚未完成之際，突然發生大量出血、脊椎液外 漏，進而造成病患之心跳停止，血壓下降休克之情形，病患 雖經急救，但已發生腦缺氧缺血性病變、意識喪失之不可逆 傷害，昏迷指數一直都只有最低的3 分；病患於同年7 月23 日凌晨3 時許，由手術室轉送加護病房，從此之後，病患之 意識從未恢復，雖在加護房接受治療，但因系爭手術所造成 之重大傷害，病患之器官進而發生衰竭，引發敗血症併多重 器官衰竭，嗣於106 年4 月26日因多重器官衰竭死亡，病患 之死亡與系爭手術過程中發生之意外相關。 二、被告醫師違反告知義務，於手術前之評估有疏失或施行不必 要、不符合醫療常規的手術，在手術過程中，因其手術行為 失敗，造成病患於手術過程中大量出血，造成低容積性即出 血性休克，發生腦缺氧性病變、意識喪失。在整件醫療過程 中，其違反告知義務及有醫療上之過失，至為顯明： ㈠、本件病患求醫之主要目的只是要治療背痛、矯正脊側側彎的 問題，而無被告知必須要同時切除多節椎間盤的情況；基於 醫病醫療資訊專業之不對稱，病患及家屬不知道，未被清楚 告知，為何要同時全部切除第二、三、四、五腰椎之椎板， 因此，此項手術有無必要性，殊有疑問。 ㈡、被告於意外發生之後，向家屬表示病患經心臟超音波顯示有 「TAKOTSUBO CARDIOMYOPATHY」（章魚壺心肌症），此乃倒 果為因之說法，被告對此診斷有舉證真實性之必要；在系爭 手術中，造成病患之血壓下降，進而心跳停止者，並非由於 病患之心臟疾病所造成，而是由於被告之疏失，使病患於手 術中發生大出血，造成低容積性休克即出血性休克；依病歷 資料，病患不僅有大量出血之情況，且被告對於輸入及輸出 量不平衡，亦處理不當。 ㈢、衛生福利部醫事審議委員會（下稱衛福部醫審會）第一次鑑 定意見，其鑑定內容指摘病歷記載不詳實，漏掉許多手術中 的重大資訊，且強調病患並無罹患「章魚壺心肌症」之情形 ，故依鑑定意見，病患之死亡與被告之醫療行為有相當因果 關係，被告之醫療行為有過失，該行為也是造成病患於手術 中大出血及低容積性休克之原因。依鑑定書之案情概要及鑑 定內容，可以確認病患於手術中發生出血性休克，在手術過 程及手術完成翌日，都尚無「章魚壺心肌症」，且依經驗法 則及論理法則，病患於手術後，麻醉藥效力退去之後，應該 就會回復正常意識，但本件病患並未恢復清醒，足以證明病 患於手術過程中已經發生昏迷，已經發生缺氧性腦病變，被 告卻沒有把病患術後發生缺氧性腦病變之情形告知家屬。 ㈣、醫師有製作、保存及提出「完整病歷」之義務，且病歷內容 應清晰、詳實、完整，病歷製作如有疏漏，以致於無法回溯 事件發生經過，應由負有製作義務之醫師負擔不利益。被告 醫師身為系爭手術之主治醫師，對於手術紀錄本應清晰、詳 實記載，依第二次鑑定書意見指出，依病歷紀錄並未發現有 關病人是否有靜脈叢損傷之紀錄，亦無其他血管損傷出血之 紀錄，亦無法依病歷紀錄證實被告醫師在關閉傷口前，處置 是否完善，加上鑑定報告已多次駁斥被告所謂病患罹患有「 章魚壺心肌症」而發生休克之情形，故本件應有民事訴訟法 第282 條之1 第1 項規定之適用，即應認原告之主張或依證 據應證之事實為真實，亦即病患係因為手術大出血造成休克 ，而發生腦部缺氧缺血性病變，進而多重器官衰竭而死亡。 三、依上所述事實，被告醫師有醫療上之過失與違反告知義務， 至為顯明，而其為被告醫院之受僱人，是原告自得依民法第 184 條第1 項前段、第184 條第2 項、第188 條、第192 條 、第194 條等侵權責任之規定，請求被告醫院及被告醫師負 連帶賠償責任；又被告醫院與病患間成立醫療契約，身為契 約履行輔助人之被告醫師或相關人員對原告造成損害，原告 自得依民法第224 條、第227 條、第227 條之1 準用同法第 192 條、第194 條等債務不履行責任之規定，請求被告醫院 負損害賠償責任。就上開被告醫院應負之侵權行為損害賠償 責任及債務不履行損害賠償責任部分，請擇一判決原告勝訴 。本件原告向被告請求之損害賠償項目及金額，包括：㈠原 告陳敏熊請求新台幣（下同）225 萬9,949 元：含醫療費用 51萬4,634 元、喪葬費用46萬8,115 元、看護費用27萬7,20 0 元、精神慰撫金100 萬元（原請求200 萬元，先為一部請 求）；㈡原告陳鴻源、陳鴻圖、陳鴻崑、陳威廷各請求精神 慰撫金50萬元（原請求150 萬元，先為一部請求）。 四、聲明： ㈠、被告應連帶給付原告陳敏熊225 萬9,949 元、原告陳鴻源50 萬元、原告陳鴻圖50萬元、原告陳鴻崑50萬元、原告陳威廷 50萬元，及均自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按週 年利率5%計算之利息。 ㈡、願供擔保，請准宣告假執行。 貳、被告則辯稱： 一、被告醫師業於術前向病患方面告知病情、手術方式及相關風 險，經病患方面了解後簽具同意書，無違反告知義務情事； 且依醫審會鑑定報告，亦明確認定被告醫師並無違反告知義 務，而系爭手術採「第二、三、四、五節腰椎椎板切除」後 「合併椎體融合」之方式進行，亦無疏失之處。 二、依醫審會鑑定報告，足證被告醫師之處置符合醫療常規，且 判斷為「心因性休克」亦符合專業之裁量，換言之，姑不論 是否有原告所稱事後檢視病患當時為「出血性休克」之情， 被告之處置亦無過失，此由鑑定書明確指出被告醫師之判斷 符合專業之裁量，且所為處置符合醫療常規，原告以事後諸 葛之方式苛責指摘被告醫師，顯無理由： ㈠、醫審會第一次鑑定書已指出，被告醫師於手術中給予輸血之 相關處置，符合醫療常規，病患於休克前亦無原告所主張發 生大量出血、脊椎液外漏之情形，且被告醫師給予輸血及輸 液以維持輸入輸出量之平衡，已為防止之措施。 ㈡、醫審會第二次鑑定書可知，手術當日21：30病患發生血壓下 降時迄至21：35急救開始時，病患不具有出血性休克心跳變 快之情形，但有心因性休克血壓下降、心跳變慢之情形，判 斷為「心因性休克」符合專業判斷，且依此給予藥物、開始 急救、打開傷口，並進行體外心臟按摩、呼請心臟外科醫師 到場協助等相關處置，均符合醫療常規；系爭手術後會診心 臟科醫師所作之超音波，確有記載「超音波檢查結果會呈現 之章魚壺心肌症表現」，且病歷中記載係指「疑似壓力性章 魚壺心肌症」，和「需將此種可能性列入考慮」之意，更顯 示醫師在病患血壓下降之初判斷其罹有心因性休克，確有所 據；而病患所發生之心因性休克，與其本身於手術期間產生 壓力性反應所特有的「章魚壺心肌症」等壓力性心肌病變有 關，此乃於術中突然發生，術前並無此情形，且相關心臟風 險於術前即有向病患及家屬告知說明。且醫審會第二次鑑定 書指出，病患於手術完成時（105 年7 月22日21：17），血 壓正常，出血量在可接受範圍內，動脈血氣體分析均在正常 範圍，均表示手術過程中輸血及輸液量足夠，無出血性休克 跡象；又病患自21：20起至21：45止，再出血量為1000mL， 係導因於進行符合醫療常規之打開傷口，並進行體外心臟按 摩等不可避免之因素；再病患於全部手術室期間，總輸血量 為5520mL，若再加上當時其他輸液，其輸液量已超過總出血 量，達到正平衡狀態，則病患縱真有發生所稱「出血性休克 」，被告醫師亦已盡防免之措施，並無過失可言。 ㈢、本件無民事訴訟法第282-1 條第1 項規定之適用：醫審會第 一次鑑定書並無原告所稱多次指摘病歷記載不詳實之情事， 且原告先前以此為理由要求傳訊手術過程中之醫護人員達6 位之多到場訊問，之後再以此訊問內容送請醫審會鑑定，可 見已無所謂礙於手術過程記錄是否簡略之問題，此由之後二 次鑑定亦無原告所稱之情形可知，且由相關病歷、心臟超音 波檢查影像，均能證明病患罹患有「章魚壺心肌症」之情， 針對醫審會第一次鑑定就此有所誤會之處，業經醫審會第二 次鑑定釐清；再被告醫師就系爭手術之過程，已記載於手術 紀錄中，至病患嗣發生心跳停止、血壓下降休克後進行急救 過程，屬突發之特殊狀況，非系爭手術之一環，而相關急救 過程及病患於過程中之出血、輸血情形，亦已記載於手術護 理紀錄單之備註欄位，自無原告所稱之「疏漏」情形。 三、被告醫師並無過失之處，原告所為之請求，於法不合，且原 告所列之請求項目與金額，亦非可採。就醫療費用部分，係 病患基於自身疾病所生費用，且原告目前仍積欠被告醫院賸 餘之23萬2,371 元醫療費用未給付；就喪葬費用部分，原告 所提出單據之多項欄位空白，是否確有支出尚屬有疑，且未 經原告說明多項支出與所謂喪葬費用之關聯性及必要性；就 看護費用部分，原告未提出任何支出收據為證，且未舉證有 看護之必要性及與本件關係；就精神慰藉金部分，原告未舉 證其主張之依據。 四、聲明： ㈠、原告之訴及假執行之聲請均駁回。 ㈡、如受不利判決，願供擔保，請准宣告免為假執行。 參、兩造不爭執之事項： 一、病患吳秋麗於105 年7 月20日至被告振興醫院住院，安排於 同年7 月22日由被告吳孟庭醫師進行系爭手術，當（22）日 10：15進入手術室，11：00開始手術，翌（23）日3 ：00出 手術室入加護病房，其後意識均未清醒，在被告振興醫院住 院，迄至106 年4 月26日因多重器官衰竭而死亡； 二、原告為病患吳秋麗之繼承人，原告陳敏熊為病患之配偶，原 告陳鴻源、陳鴻圖、陳鴻崑、陳威廷4 人為病患之子； 三、本件審理中依兩造聲請送衛福部醫審會鑑定，經衛福部以10 7 年11月27日衛部醫字第1071667880號函檢送第1070200 號 鑑定書、109 年4 月14日衛部醫字第1091662170號函檢送第 1080217 號鑑定書、110 年1 月18日衛部醫字第1101660338 號函檢送對第1080217 號鑑定書相關疑義之書面意見（以下 分稱第一次鑑定書意見、第二次鑑定書意見、第三次書面意 見），意見內容如本判決之附表一、二、三所示； 四、上情並有病患之手術護理紀錄單、麻醉紀錄、死亡證明書、 除戶謄本及繼承系統表，及上開鑑定書及書面意見（見本院 士醫調字卷第51、53、62頁，及醫字卷㈠第62至68頁、卷㈡ 第37至49頁、卷㈢第28至52、118 至121 頁）附卷可稽。 肆、得心證之理由： 一、原告主張被告醫師違反告知義務，於手術前之評估有疏失或 施行不必要、不符合醫療常規的手術，於手術過程中，因其 手術行為失敗，造成病患大量出血，造成低容積性即出血性 休克，發生腦缺氧性病變、意識喪失，為此，爰依民法侵權 行為之法律關係，請求被告醫師與被告醫院連帶負損害賠償 責任，及依民法債務不履行之法律關係，請求被告醫院負損 害賠償責任等情，為被告所否認，並以前詞置辯。 二、按損害賠償之債，以有損害之發生及有責任原因之事實，並 二者之間，有相當因果關係為成立要件，故原告所主張損害 賠償之債，如不合於此項成立要件者，即難謂有損害賠償請 求權存在（最高法院48年度台上字第481 號判決意旨參照） 。次按民法侵權行為之成立，須行為人因故意過失不法侵害 他人權利，亦即行為人須具備歸責性、違法性，並不法行為 與損害間有因果關係，始能成立（最高法院100 年度台上字 第328 號判決意旨參照）。再按醫療契約係受有報酬之勞務 契約，其性質類似有償委任關係，依民法第535 條後段規定 ，醫院應負善良管理人之注意義務；而債務人之代理人或使 用人，關於債之履行有故意或過失時，債務人應與自己之故 意或過失負同一責任；因可歸責於債務人之事由，致為不完 全給付者，債權人得依關於給付遲延或給付不能之規定行使 其權利，因不完全給付而生前項以外之損害者，債權人並得 請求賠償，為民法第224 條、第227 條所明定。本件原告訴 請被告負侵權行為、債務不履行之損害賠償責任，應以被告 醫師（兼為被告醫院與病患間之醫療契約之履行輔助人）就 系爭手術有疏失為前提，茲析述如下： ㈠、按醫師執行業務時，應製作病歷，記載病人就診日期、主訴 、檢查項目及結果、診斷或病名、治療、處置或用藥情形及 其他應記載事項，病歷應由醫師執業之醫療機構依醫療法規 定保存；病歷內容應清晰、詳實、完整，應包括醫師依醫師 法執行業務所製作之病歷、各項檢查及檢驗報告資料，醫師 法第12條、醫療法第67條第1 、2 項分別定有明文。又按當 事人因妨礙他造使用，故意將證據滅失、隱匿或致礙難使用 者，法院得審酌情形認他造關於該證據之主張或依該證據應 證之事實為真實，民事訴訟法第282 條之1 第1 項亦有明文 ；如係過失所致之證明妨礙，基於當事人在訴訟法上有證據 調查之協力義務，亦得類推適用該規定。醫師對病患為治療 時，牽涉醫療專業及病患個人隱私，通常不容無關第三人在 場聞見，故於醫療事故紛爭，醫師是否已盡善良管理人注意 義務為病患治療，常須藉助病歷記載而為判讀，如醫師因故 意或過失而違背病歷記載義務，致病患一造難以回溯醫療過 程，而生證明上之因難時，應由負有製作病歷義務之一方負 擔不利益。本件原告固以被告醫師未詳實為病歷記載，主張 應適用民事訴訟法第282 條之1 第1 項規定，認原告之主張 為真實云云，惟查：系爭手術過程並非未製作病歷，有病患 之病歷紀錄、手術護理紀錄、麻醉紀錄（見本院醫字卷㈠第 64至68頁、外放之病歷卷宗）可稽；而第一次鑑定書意見㈡ 雖謂：「. . 除前揭術前評估等事項，符合醫療常規外，在 手術過程部分，依105 年7 月22日手術紀錄，因內容相當簡 略，故礙難就吳醫師所為手術過程，是否符合醫療常規，加 以推測論斷。」等語（見本院醫字卷㈡第44頁），然本件於 審理中嗣依原告之聲請傳訊參與系爭手術之相關醫護人員， 包括麻醉科醫師、心臟科醫師、護士等到庭證述（見本院醫 字卷㈡第176 至182 、202 至206 頁），及傳訊被告本人為 當事人陳述（見本院醫字卷㈡第207 至212 頁），嗣再檢送 全案卷宗及證物由醫審會鑑定，而經醫審會提出之第二次鑑 定書意見、第三次書面意見，均無再指摘病歷內容簡略之語 （見本院醫字卷㈢第28至52、118 至121 頁）；至原告所指 第二次鑑定書意見㈩謂：「. . 依病歷紀錄，並未發現有關 病人是否有靜脈叢損傷之紀錄，亦無其他血管損傷出血之紀 錄，亦無法依病歷紀錄證實吳醫師在關閉傷口前，處置是否 完善。惟病人自105 年7 月22日. . 」等情（見本院醫字卷 ㈢第42頁），亦非指摘病歷內容簡略之語；且依第二次鑑定 書意見、第三次書面意見之其他論述，堪認醫審會業依全案 卷證資料就被告醫師於系爭手術有無違反醫療常規等為認定 （詳後述）；是本件尚無難以回溯醫療過程，而生證明妨礙 之情事，無從依民事訴訟法第282 條之1 第1 項規定，逕認 原告之主張為真實，合先敘明。 ㈡、關於被告醫師於系爭手術前是否違反告知義務部分： １、按醫師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療方 針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應；醫療機構診 治病人時，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人 告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不 良反應，醫師法第12條之1 ，醫療法第81條分別定有明文， 是醫師診治病人時，對病患負有告知病情、治療方式、可能 之不良反應等義務。 ２、本件原告雖主張：病患求醫之主要目的只是要治療背痛、矯 正脊側側彎問題，而無被告知須同時切除多節椎間盤的情況 ；基於醫病醫療資訊專業之不對稱，病患及家屬不知道，未 被清楚告知，為何要同時全部切除第二、三、四、五腰椎之 椎板，故此項手術有無必要性，殊有疑問云云。惟查： ⑴、有關被告醫師是否於系爭手術前向病患告知手術內容及相關 風險乙節，業經①第一次鑑定書意見㈠認：「105 年7 月20 日病人入住振興醫院時，依手術說明書及同意書，吳醫師有 向病人及家屬說明病情、手術方式及相關風險等事項，包括 腦中風、心肺功能衰竭而需插管輔助呼吸、產生肝腎功能衰 竭及傷口感染導致敗血症休克等，併發症一旦產生，甚至可 能導致生命危險。此外，手術說明書亦記載雖然醫師將盡力 避免可能風險，但仍需要請病人及家屬慎重評估後，再決定 是否接受手術。之後，病人及家屬於入院當日17：00完成手 術說明書及同意書之簽署。綜上，105 年7 月22日吳醫師為 病人施行手術前，已有向病人及家屬告知、說明其病情、手 術方式及相關心臟等之風險。」；及第一次鑑定書意見㈡認 ：「依病歷紀錄，吳醫師於術前已向病人及家屬告知手術方 式及風險等事項，且由病人及家屬完成本手術說明書及同意 書之簽署；此外，吳醫師亦於7 月21日會診心臟內科為病人 作術前評估，並告知病人及家屬，考量病人年紀及本身疾病 等因素，此項手術對病人而言，有中等程度之風險，例如心 肌梗塞、急性肺水腫、腦中風、心律不整及突發性心臟死亡 等。除前揭術前評估等事項，符合醫療常規外，在手術過程 部分. . 」等語（見本院醫字卷㈡第43至44頁）；②且有經 醫師及病患、家屬於手術前簽署之病歷紀錄、脊椎手術說明 及同意書（記載手術名稱為：「第二、三、四、五節腰椎椎 板切除合併椎體融合手術」，手術風險包括：「大出血、傷 口感染致敗血症. . 」、「. . 腦中風、心肺功能衰竭或心 肌梗塞、肝、胃衰竭或惡性高體溫等狀況皆可能造成生命危 險。手術前所施行之各項檢查結果正常是代表病人於一般狀 態下的功能，然而用以預估手術中各器官的可能變化無法百 分之百準確，故於手術中仍有許多潛在的危險存在。」等語 ）、麻醉同意書，及心臟內科醫師會診單（記載：「. . 告 知病人及家屬，考量病人年紀及本身疾病等因素，此項手術 對病人而言，有中等程度之風險，例如心肌梗塞、急性肺水 腫、腦中風、心律不整及突發性心臟死亡。」等語）（見本 院醫字卷㈠第28至33頁）附卷可稽； ⑵、又有關被告醫師是否未進行術前評估，而施行不必要之手術 乙節，業經第一次鑑定書意見㈣認：「病人於手術前2 天即 已入院，由吳醫師說明手術相關之風險，且會診心臟內科進 行術前評估，再由病人及其家屬完成手術同意書等文件之簽 署；復對照病人於術前已接受1 年2 個月以上之門診藥物及 疼痛治療（包括神經阻斷術、高頻熱凝療法等），但均未改 善病人前述症狀。故以病人當時病況而言，除建議病人選擇 侵入性之手術治療方式外，應無其他較適當之替代治療方式 。另就臨床實務而言，有關腰椎椎板合併椎體融合手術，皆 採取1 次完成手術之方式進行，並不會將該手術分次進行。 因此，吳醫師為病人1 次或單次施行全部切除第二、三、四 、五腰椎椎板合併椎體融合手術，有其必要性。」等語（見 本院醫字卷㈢第45至46頁）； ⑶、準此，堪認被告醫師已進行術前評估而非施行不必要之手術 ，並已向病患及家屬告知系爭手術內容及相關風險，原告此 節指訴被告醫師違反告知義務，洵屬無據。 ㈢、關於被告醫師就系爭手術之進行是否有醫療上過失部分： １、本件原告雖主張：被告醫師之手術行為失敗，造成病患於手 術過程中大量出血，因而造成低容積性即出血性休克，致發 生腦缺氧性病變、意識喪失云云。惟查： ⑴、於本件被告醫師之手術行為大致完成之時間即105 年7 月22 日21：17，病患之生命徵象正常，嗣病患於21：30突發性之 血壓降低乙情，有第二次鑑定書意見㈩⒌謂：「105 年7 月 22日21：15醫師準備關閉傷口，當時病人血壓120/75mmHg， 21：20血歷為100/70mmHg，21：25血壓為100/60mmHg，21： 30血壓降至60 /30mmHg，心跳約為50次/ 分，21：34醫師關 閉傷口至皮膚層，麻醉護士告知病人血壓下降，無法量測血 氧飽和度，21：35開始進行背部心肺復甦術（CPR ），自21 ：35至22：00止，麻醉科醫師給予強心劑（BOSM IN ），醫 療團隊進行CPR ，21：37吳醫師打開病人傷口檢視，隨即粗 略縫合傷口將病人翻回正面進行CPR ，約21：45大量出血10 00mL，再給予輸血及輸液，並為病人進行CPR ，直至22：20 結束。依上開病歷紀錄，病人於手術即將結束時，其血壓正 常（120/75mmHg），依麻醉紀錄，105 年7 月22日21：17（ 為手術大致完成時間）所記載動脈血氣體分析，結果呈現pH 值為7.43，PaCO2 37mmHg，PaCO2 371mmHg ，Hct33%，均在 正常範圍。特別是Hct 血比容數值所代表之紅血球濃度，呈 現參考值範圍，此均表示手術過程中輸血及輪液量足夠。此 外，『105 年7 月22日21：30病人血壓60/30 mmHg，心跳50 次/ 分，由病歷紀錄顯示突發性之血壓降低，發生時間點應 在21：30左右』，當時仍有持續輸液；另依病歷紀錄，當日 21：37吳醫師再次打開傷口檢查出血點，應屬合理之臨床判 斷，此一麻醉監控處理過程連續未中斷。. . 」等語（見本 院醫字卷㈢第43至44頁）；及第二次鑑定書意見㈤謂：「⒈ 依麻醉紀錄，105 年7 月22日10：15病人進入手術室，所量 血壓為182/83mmHg（收縮壓/ 舒張壓），手術（劃刀）開始 時間為11：45，當時血壓為120/60mmHg。⒉病人在手術期間 血壓大致維持在120 ～140 （收縮壓）/50 ～80（舒張壓） mmHg之間，其間內並無太大波動。⒊病人有較明顯之血壓下 降，係自105 年7 月22日21：25起，由血壓100/60mmHg，降 至21：30之血壓60 /30mmHg，最低有收縮壓30mmHg，舒張壓 低至無法量測（約21：35）。」等語（見本院醫字卷㈢第39 頁）附卷可稽。 ⑵、就病患前述於105 年7 月22日21：30突發性之血壓降低，被 告辯稱係病患本身因壓力性心肌病變所致「心因性休克」， 相關心臟風險於術前業向病患及家屬說明乙節，依下列事證 堪認有據： ①、本件醫審會鑑定報告書之案情概要欄，及第一次鑑定報告書 意見㈡、㈤、、雖謂：「. . 依病歷紀錄，7 月23日12 ：20及8 月3 日病人所接受之心臟超音波檢查結果，並未提 及章魚壺心肌症（TAKOTSUBO CARDIOMYOPATHY）；又7 月24 日11：30及7 月26日10：30吳醫師會診心臟內科，依會診單 ，則記載排除章魚壺心肌症；故依前揭病歷紀錄，病人之心 臟並無章魚壺心肌症症狀. . 」等語（見本院醫字卷㈡第42 至43、44、46、48、49頁，卷㈢第36頁）。惟被告就心臟內 科醫師於上開105 年7 月24日、26日會診單上記載之「R/O Takotsubo cardiomyopathy（stress）」、「R/O stress cardiomyopathy」意涵，提出記載「R/O ：rule out /疑似 / 除外、排除」等語之英漢醫學縮寫詞彙大全資料（見本院 醫字卷㈡第89、90、94頁），並聲請再送醫審會鑑定上開10 5 年7 月24日會診單上記載之內容及意涵，而經第二次鑑定 書意見㈣認：「⒈依心臟科醫師追蹤會診單，確實有記載『 Bedside echo：hyperactivity of basal of L/（影印不清 楚），Balloning of LV apex .』，其意為『左心室基部過 動，左心室頂部有氣球狀』（即本項所詢『床邊超音波顯示 ，左心室基部有過動之情形，而左心室頂部有如氣球狀張開 之現象』之意思），此為超音波檢查結果會呈現之下章魚壺 心肌症表現。」。⒉本案醫師記載『R/O Takotsubo cardio myopathy（stress）』，係指『疑似壓力性章魚壺心肌症（ TAKOTSUBO CARDIOMYOPATHY）』之意，抑或係『不能確定為 壓力性章魚壺心肌症，但需將此種可能性列入考慮』之意。 」等語（見本院醫字卷㈢第38頁），亦即就上述心臟內科醫 師會診單之記載，改認為係指疑似為壓力性章魚壺心肌症或 有列入考慮之可能性之意，而非指排除章魚壺心肌症之意； ②、復依第二次鑑定書意見㈠謂：「. . ⒊⑴臨床上，若病人呈 現血壓下降併有心跳過慢情形，通常會考慮是否有心因性休 克之可能。⑵本案於手術當日（105 年7 月22日）21：30病 人發生血壓下降時，依麻醉紀錄，心跳約為50次/ 分，符合 臨床定義上之心跳過慢；定義上，若病人心跳低於60次/ 分 ，即為心跳過慢，但仍需配合對照病人臨床症狀較為妥適。 ⒋如前述說明，依108 年4 月2 日日15：30言詞辯論筆錄第 4 頁本案麻醉科醫師之證詞，『其判斷病人105 年7 月22日 21：30屬於心因性造成低血壓之狀況，符合專業裁量之判斷 』。又麻醉科醫師依前述判斷，給予休克急救第一線常規用 藥之強心劑（Bosmin），符合醫療常視。嗣後105 年7 月22 日21：34麻醉科醫師發現病人情況並無改善，血壓更低，且 有血氧飽和度無法量測之情形，於21：35開始CPR ，亦符合 醫療常規。」等語（見本院醫字卷㈢第37頁）；第二次鑑定 書意見㈢認：「手術中發生需要急救情況時，例如懷疑病人 有心因性休克，麻醉科醫師呼叫心臟外科醫師到場協助急救 ，符合醫療常規. . 」等語（見本院醫字卷㈢第37至38頁） ；第二次鑑定書意見㈨謂：「. . 每位病人會形成缺氧性腦 病變之臨界值均不相同。出血性休克有可能造成病人缺氧性 腦病變，但尚有其他多種原因，亦可能造成病人缺氧性腦病 變，例如心因性休克、腦灌流不足或血氧過低等. . 」等語 （見本院醫字卷㈢第11至12頁）；及依醫學文獻記載，「章 魚壺心肌症」通常係因強烈的身體及情感壓力、或對醫療程 序的反應而發生，會見於非心臟手術中等情（見本院士醫調 字卷㈠第37頁）；暨依病患及家屬於手術前簽署之「脊椎手 術說明及同意書」，記載手術風險包括：「. . 腦中風、心 肺功能衰竭或心肌梗塞、肝、胃衰竭或惡性高體溫等狀況皆 可能造成生命危險。手術前所施行之各項檢查結果正常是代 表病人於一般狀態下的功能，然而用以預估手術中各器官的 可能變化無法百分之百準確，故於手術中仍有許多潛在的危 險存在。」等語（見本院醫字卷㈠第30頁），及心臟內科醫 師105 年7 月20日會診單記載：「. . 告知病人及家屬，考 量病人年紀及本身疾病等因素，此項手術對病人而言，有中 等程度之風險，例如心肌梗塞、急性肺水腫、腦中風、心律 不整及突發性心臟死亡。」等語（見本院醫字卷㈠第33頁） 。是本件病患於手術當日21：30血壓下降時，即如前述經在 場麻醉科醫師作成心因性造成低血壓休克之判斷，並呼請心 臟外科醫師到場協助，且於手術後未久之105 年7 月24日會 診心臟內科醫師為病患所作的超音波，亦有「章魚壺心肌症 」之表現，顯示前述於病患血壓下降之初所為「心因性休克 」之判斷，並非無據，相關心臟風險並業於術前向病患及家 屬說明。 ⑶、病患依病歷紀錄記載於105 年7 月22日21：20起至翌日01： 00止共3 小時40分鐘期間累計大量出血3510mL，固有「出血 性休克」之情形，惟與醫療人員進行符合醫療常規之打開傷 口、進行體外心臟按摩等行為有關，且醫療人員業已為符合 醫療常規之維持血液輸入量及輸出量平衡之狀態乙節，有下 列事證可稽： ①、病患因前揭出血，而經認有「出血性休克」之情形： Ⅰ、第一次鑑定書意見㈢謂：「. . 依麻醉紀錄，105 年7 月22 日21：20起至21：45止，病人再出血量為1000mL，22：00起 至22：45止輸血輸入量為1000mL，其輸入、輸出量已達平衡 。又7 月22日11：00起迄7 月23日01：45止，病人總出血量 為5760mL，而依手術護理紀錄，於手術室期間共輸入紅血球 濃縮液（PRBC）14單位（1 單位約為200 mL）、新鮮冷凍血 漿（FFP ）20單位（1 單位約為120 mL）、血小板2 單位（ 1 單位約為40mL）、白血球8 單位（1 單位約為30mL），總 輸血量為5520mL，若再加上當時其他輸液，其輸液量已超過 總出血量，達到正平衡狀態，即並無輸血不足或低容積性休 克之情況。. . 」等語（見本院醫字卷㈡第45頁）； Ⅱ、第二次鑑定書意見㈥謂：「依病歷紀綠，自105 年7 月22日 11：00至21：20止，病人總出血量為2250mL（但有手術室護 理紀錄補充頁記載2250mL）。在手術即將結束時，病人發生 血壓下降問題，故有持續輸液、急救及CPR ，過程中自21： 20起至21：45止，再出血量則為1000mL，又自22：00起至22 ：45止之輸血輸入量為1000mL；總計自7 月22日11：00起迄 7 月23日01：45止，病人總出血量為5760mL，出血過程都有 持續輸血，並給予輸液。綜上，依上開病歷紀錄及手術之出 血量，本案病人有出血性休克之情形。」等語（見本院醫字 卷㈢第39頁）； Ⅲ、上開鑑定意見經第三次書面意見㈠稱：「依本會第一次鑑定 書之鑑定意見㈢. . ，前述意見係就病人當次手術全部過程 （共計14小時45分鐘）之病歷紀錄以觀，其總出血量及總輸 血量達到正平衡狀態，即並無輸血不足或低容積性休克之情 況。」、「至於第二次鑑定書之鑑定意見㈥. . ，病人有出 血性休克，則是將病人在當次手術時間，依各時間點出血量 高低再作細分，亦即病人自105 年7 月22日11：00起至21： 20止之出血量為2250mL，自7 月22日21：20起至21：45止【 當時病人發生血壓下降、休克，經持續輸液、急救及心肺復 甦術（CPR ）】之出血量為1000mL，自7 月22日21：45起至 次日01：00止之出血量為2510mL。可知，自7 月22日21：20 起至次日01：00止，共計3 小時40分鐘的時間內，即有大量 出血共計3510mL。綜上，病人在前述時間內（當日21：20起 至次日01：00止）之大量出血，依臨床實務判斷，有發生出 血性休克之情形。因此，病人在前述時間內，『有出血性休 克』之情形，並非『無出血性休克』之誤植。」等語（見本 院醫字卷㈢第119 至120 頁）。 ②、病患之出血與醫療人員進行符合醫療常規之打開傷口、進行 體外心臟按摩等行為有關，而醫療人員已為符合醫療常規之 維持血液輸入量及輸出量平衡之狀態： Ⅰ、第二次鑑定書意見㈠⒋謂：「. . 又麻醉科醫師依前述判斷 ，給予休克急救第一線常規用藥之強心劑（Bosmin），符合 醫療常視。嗣後105 年7 月22日21：34麻醉科醫師發現病人 情況並無改善，血壓更低，且有血氧飽和度無法量測之情形 ，於21：35開始CPR ，亦符合醫療常規。」等語（見本院醫 字卷㈢第37頁）； Ⅱ、第二次鑑定書意見㈡謂：「為病人進行體外心臟按摩時，有 可能導致病人未縫合或剛縫合之手術部位持續出血，但出血 仍宜引流、記錄流量，並給予足夠輸液補充。本案病人於開 始急救後，有可能因為進行急救，而需給予體外按摩，以及 併隨產生之壓力，造成手術部位尚在縫合的傷口出血量增加 ，加上急救時大量輸液之使用等因素，造成手術部位引流血 量隨著增加，以致於105 年7 月22日21：45之手術護理紀錄 ，記載量測1000mL出血量之情形。」等語（見本院醫字卷㈢ 第37頁）； Ⅲ、第二次鑑定書意見㈩⒊謂：「⑵依病歷紀錄，. . 自21：35 至22：00止麻醉科醫師給予強心劑（BOSM IN ），醫療團隊 進行心肺復甦術（CPR ），『21：37吳醫師打開病人傷口檢 視，隨即粗略縫合傷口將病人翻回正面進行CPR （心肺復甦 術），直至22：20結束。依病歷紀錄，無法得知吳醫師何時 關閉傷口完畢，但病人生命徵象不穩定時，心肺復甦術施行 之優先順序高於傷口之關閉』。⑶依病歷紀錄，並未發現有 關病人是否有靜脈叢損傷之紀錄，亦無其他血管損傷出血之 紀錄，亦無法依病歷紀錄證實吳醫師在關閉傷口前，處置是 否完美。惟病人自105 年7 月22日21：20起至21：45止，再 出血量為1000mL，在前述時間內，病人經歷打開傷口、心肺 復甦術（CPR ）等，的確有可能發生在上開約30分鐘內出血 1000mL之情形，已如前述說明。」等語（見本院醫字卷㈢第 42頁）； Ⅳ、第二次鑑定書意見㈩⒌謂：「. .105年7 月22日21：30病人 血壓60/30 mmHg，心跳50次/ 分，由病歷紀錄顯示突發性之 血壓降低，發生時間點應在21：30左右，當時仍有持續輪液 ；另依病歷紀錄，當日21：37吳醫師再次打開傷口檢查出血 點，應屬合理之臨床判斷，此一麻醉監控處理過程連續未中 斷。綜上，整個手術過程均有積極輸血及輸液，維持身體容 積之平衡，於105 年7 月22日21：30左右病人血壓突然降低 時，仍持續輸液，並打開傷口重新檢查是否有出血點，因此 於21：15至21：37（打開傷口重新檢查出血點），抑或至21 ：34（麻醉護士告知血壓下降，血氧無法測量）等期間，並 無未積極輸血處理病人發生內出血之治療空窗期。」等語（ 見本院醫字卷㈢第44頁）； Ⅴ、第一次鑑定書意見㈢謂：「. . 依麻醉紀錄，105 年7 月22 日21：20起至21：45止，病人再出血量為1000mL，22：00起 至22：45止輸血輸入量為1000mL，其輸入、輸出量已達平衡 。又7 月22日11：00起迄7 月23日01：45止，病人總出血量 為5760mL，而依手術護理紀錄，於手術室期間共輸入紅血球 濃縮液（PRBC）14單位（1 單位約為200mL ）、新鮮冷凍血 漿（FFP ）20單位（1 單位約為120mL ）、血小板2 單位（ 1 單位約為40mL）、白血球8 單位（1 單位約為30mL），總 輸血量為5520mL，若再加上當時其他輸液，其輸液量已超過 總出血量，達到正平衡狀態，即並無輸血不足或低容積性休 克之情況。依上開手術室期間輸血紀錄及加護病房相關輸液 ，其出血過程皆有持續輸血及輸液。因此，吳醫師在前揭過 程中進行輸血之相關處置，並無違反醫療常規。」等語（見 本院醫字卷㈡第45頁）； Ⅵ、第一次鑑定書意見㈩謂：「. . 本案依病歷紀錄，雖未記載 吳醫師於手術中如何止血，但於病人失血過多之情況下，吳 醫師給予輸血及輸液以維持輸入輸出量之平衡，屬於防止出 血性休克之措施。」等語（見本院醫字卷㈡第48頁）； Ⅶ、第三次書面意見㈡謂：「. . 本案病人情況發生變化時，醫 療團隊已經儘快盡力給予治療，並給予足夠輸液及輸血，故 就病人當次手術全部過程（共計14小時45分鐘）以觀，病人 之總出血量及總輸血量達到正平衡狀態，即並無輸血不足或 低容積性之情況；至於突發及短時間血壓低所可能造成之傷 害，有時不能逆轉或完全回復..」等語（見本院醫字卷㈢第 121 頁）。 ⑷、綜上，於本件被告醫師之手術行為大致完成之時間即105 年 7 月22日21：17，病患之生命徵象正常，嗣病患於21：30突 發性血壓降低，被告辯稱係病患本身因壓力性心肌病變所致 「心因性休克」，相關心臟風險於術前業向病患及家屬說明 ，洵屬有據，又病患於105 年7 月22日21：20起至翌日01： 00止共3 小時40分鐘期間累計大量出血3510mL，固經認有「 出血性休克」之情形，惟與醫療人員進行打開傷口、進行體 外心臟按摩等行為有關，且已為維持血液輸入及輸出量平衡 之狀態，並無違反醫療常規等情，難認被告醫師就系爭手術 之進行有醫療上過失之情事。 三、揆諸前揭各節所述，本件被告醫師並無原告所指於系爭手術 前違反告知義務、就系爭手術之進行有醫療上過失等情事， 是被告醫師並無侵權行為責任之原因事實，被告醫院亦無僱 用人之連帶侵權行為責任或債務不履行責任之可言。從而， 原告提起本件訴訟，向被告請求損害賠償如聲明所示，洵屬 無據，其訴應予駁回。原告之訴既經駁回，其假執行之聲請 已失所附麗，應併駁回。 四、本件判決基礎已臻明確，兩造其餘攻防方法核與判決結果不 生影響，不另一一論述，附此敘明。 五、據上論結，原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決 如主文。 中 華 民 國 110 年 4 月 30 日 民事第二庭 法 官 孫曉青 以上正本係照原本作成。 如對本判決上訴須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委 任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 中 華 民 國 110 年 4 月 30 日 書記官 曾琬真 資料來源：司法院法學資料檢索系統