本網頁展示台灣大學法律資料分析研究室與台灣師範大學數位人文研究室之研究成果。

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臺灣高等法院臺南分院民事判決 103年度醫上字第5號 上 訴 人 國立成功大學醫學院附設醫院 法定代理人 楊俊佑 訴訟代理人 王成彬律師 被上訴人 蘇王貴玉 訴訟代理人 李季錦律師 上列當事人間請求債務不履行損害賠償事件，上訴人對於中華民 國103年9月16日臺灣臺南地方法院第一審判決（102年度醫字第1 號）提起上訴，經本院於105年6月23日言詞辯論終結，判決如下 ： 主 文 原判決關於命上訴人給付超過新台幣壹拾捌萬壹仟玖佰元本息及 該部分假執行之宣告暨訴訟費用之裁判（確定部分除外），均廢 棄。 上開廢棄部分，被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。 其餘上訴駁回。 第一（確定部分除外）、二審訴訟費用由上訴人負擔百分之五， 餘由被上訴人負擔。 事實及理由 一、被上訴人方面： 一原審被告李宜堅為上訴人國立成功大學醫學院附設醫院（下 簡稱上訴人醫院或成大醫院）聘僱之腦神經外科醫師。被上 訴人於民國99年10月間初因視力日漸模糊，至眼科看診，懷 疑腦部有腫瘤壓迫視神經導致視力模糊，因而轉診至上訴人 醫院眼科就診，眼科醫師亦有相同的懷疑，因此轉診至腦神 經外科就診，由李宜堅擔任主治醫師。經李宜堅安排被上訴 人進行磁振造影檢查確認有一約2.5×2.0×2.5公分之腫瘤 壓迫視神經，李宜堅建議被上訴人以開顱的方式手術切除該 腫瘤。門診過程中及手術前，李宜堅從未向被上訴人及家屬 告知開顱及腫瘤切除手術可能導致被上訴人失明之併發症或 風險，復強調：此為非常簡單的手術，其每週都有在開這種 刀，要被上訴人及家屬不用擔心。被上訴人於99年12日7日 辦理住院手術並簽署手術同意書，手術同意書醫師之聲明僅 載：「手術之併發病及可能處理方式：出血、感染、意識不 清、肢體無力、癲癇、呼吸衰竭、麻醉相關風險等，嚴重時 可能性命攸關」等語，李宜堅於同日探視時，僅告知手術之 注意事項，亦無隻字片語對手術可能導致或併發失明風險之 告知，被上訴人及家屬對於手術導致或併發失明之風險毫無 所知。 二被上訴人嗣於99年12月8日進行腫瘤切除手術，李宜堅告知 家屬手術過程順利，然被上訴人於同年12月9日自手術麻醉 完全清醒後發現雙眼完全看不到。就被上訴人看不見之原因 ，李宜堅則稱：因為視神經缺血性中風之語。經向奇美醫療 財團法人奇美醫院（下稱奇美醫院）求診，經診斷為雙眼視 神經萎縮。再查詢臺北市立萬芳醫院（下稱萬芳醫院）或上 訴人醫院網站之資料或衛生福利部（改制前稱行政院衛生署 ）醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定書均認定若腦膜瘤出 現在視神經附近，此類腫瘤採取開顱手術導致失明結果為風 險之一。李宜堅身為上訴人醫院腦神經外科主任，且為國立 成功大學醫學院之教授，其明知被上訴人顱底腦膜瘤壓迫視 神經，依其專業應知摘除顱底腦膜瘤，有極大失明、損害視 神經、視神經水腫、甚至是視神經缺血性中風，以致於損害 視神經導致失明之併發症或風險之存在，但李宜堅卻從未告 知被上訴人及家屬有此一風險之存在，依李宜堅之專業能力 不可能不知，李宜堅若曾告知，被上訴人及家屬若知此一風 險之存在，即有拒絕手術或選擇電腦刀之替代治療方案之可 能，亦不致於發生被上訴人雙眼喪失視能之重傷害結果。李 宜堅執行職務未告知被上訴人手術可能肇致失明的風險，已 違反醫療法及醫師法之告知義務，又因被上訴人與上訴人醫 院間訂有醫療契約，原審被告李宜堅身為上訴人醫院之履行 輔助人，其既未盡告知說明義務而有過失，上訴人醫院即應 負同一責任，對被上訴人所受傷害負不完全給付之損害賠償 責任。 三?被上訴人因失明需要看護24小時照顧，因而於100年4月聘 用外勞，時年為66歲，依內政部公布之臺南市簡易生命表， 平均餘命為19.58年，以聘用外勞每年以新臺幣（下同）252 ,000元計算，按平均餘命扣除中間利息，請求一次賠償看護 費用3,378,329元【計算式：252,000×l3.00000000（餘命 19年之霍夫曼係數）＋252,000×0.58×（13.00000000－13 .00000000）＝3,378,329（元）】。?被上訴人因雙眼失明 生活無法自理，以國人平均餘命來論，被上訴人幾乎有長達 20年的時間要活在黑暗之中，對被上訴人身心俱是重創，因 此請求精神慰撫金1,500,000元。爰依民法及債務不履行（ 不完全給付）法律關係提起本件訴訟等語。請求上訴人醫院 應給付被上訴人4,878,329元，及法定遲延利息。 四原審判決上訴人醫院應給付被上訴人3,778,329元，及法定 遲延利息，而駁回其餘之訴。並就勝訴部分分別酌定擔保金 為准免假執行之諭知。上訴人醫院不服提起上訴，雖聲明廢 棄原判決實則僅對其不利部分上訴而已（被上訴人就敗訴部 分未上訴已告確定，從而本院僅就被上訴人對上訴人醫院之 債務不履行請求權原審命其給付部分審理）。於本院答辯聲 明：上訴駁回。 二、上訴人方面：除與原審判決記載相同者予以引用外，並補以 下列等語： 一99年12月7日護理紀錄有記載李宜堅巡房有告知病患注意事 項及風險，張哲肇、阮威勝、李柏萱三名醫師巡房時均有提 到可能會受到神經損傷，神經損傷亦即視力可能會變差，此 即為風險，護理紀錄有記載被上訴人有充分瞭解並可接受， 堪認李宜堅已盡告知說明失明危險或併發症之義務。 二關於被上訴人選擇不施行手術治療，亦有發生立即失明之高 度可能性，此部分經送醫審會鑑定結果為「本案依術前眼科 紀錄，病人原僅視力模糊數年，惟案發時近期數月內視力劇 降至右眼視力0.3，左眼視力0.1，且經視野檢查結果有雙側 顳部偏盲情形，MRI檢查結果可見有腫瘤，已造成視神經受 損視力短期惡化情形。而短時間造成如此變化，且影像學檢 查結果發現確有腫瘤壓迫視神經情形，並且已造成視力極端 惡化至0.1近乎全盲，如不積極手術處置，應當會有全盲失 明之可能。…依文獻研究（參考資料3），1名病例顯示雙眼 因腫瘤壓迫降至視力0.1至0.3者，視力於數週及1至3月導致 雙眼視力全部喪失。另依文獻報告（參考資料4），顯示雙 眼視力有影響（至0.5以下）時，平均約3.9個月可變成雙眼 全盲。」，則病人視力惡化至全盲（失明）期間為3.9月， 被上訴人主張看護期間過長。 三於本院上訴聲明：1.原判決（不利部分）廢棄。2.被上訴人 在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。3.訴訟費用由被上訴 人負擔。 三、不爭執事項： 一李宜堅係受僱於上訴人醫院之腦神經外科醫生。 二依照衛福部醫審會鑑定書案情摘要欄所載：被上訴人蘇王貴 玉於99年10月14日之成大醫院眼科就診，主訴原有視力模糊 數年，惟於近期數月內視力快速下降，且偶有頭痛情形。經 眼科初步檢查，右眼視力0.3，左眼視力0.1，視野上有雙側 顳部偏盲情形及雙側白內障，懷疑為顱內病灶，而安排腦部 磁振造影（MRI）檢查。11月16日檢查完成後，結果發現顱 內腫瘤，當時腫瘤大小為2.5×2.0×2.5公分，大小位於蝶 鞍上處併壓迫視神經交叉往前延伸，遂於11月22日轉至神經 外科李宜堅醫師門診。經磁振造影檢查後，臆測蝶鞍上腫瘤 （suprasellar tumor）或腦下垂體腫瘤（pituitany tumor ），且有壓迫視神經及視交叉部造成病人急劇視力喪失，李 醫師乃建議手術治療。 三依照衛福部醫審會鑑定書案情摘要欄所載：蘇王貴玉於99年 12月7日至成大醫院住院，當日18：10李醫師至病房探視病 人。12月7日20：30簽署手術同意書；12月8日病人接受由李 醫師施行右側開顱手術移除腫瘤，手術於13：16開始。術中 移除腫瘤，手術於17：05結束。術後於17：30轉入加護病房 ，當時血壓145/71mmHg，心跳61次/分，麻醉未醒。12月8日 22：00昏迷指數為8-7T分（GCS：E2MS-6VT，滿分為15分） ，雙側瞳孔4.5mm有光反射，血壓正常（140/62mmHg）。12 月9日06：00昏迷指數為6T分（E1M5VT），雙側瞳孔4.5mm有 光反射，血壓平穩，且無顱內壓高情形。12月9日11：47拔 除氣管內管後，14：00病人恢復意識，昏迷指數為11分（E2 M5V4），雙側瞳孔4.5mm無光反射，病人主訴雙眼無法看見 東西。15：10安排腦部電腦斷層檢查，無術後顱內出血壓迫 神經情形，僅少量空氣及血塊於右側額顳葉處，予藥物治療 及控制血糖，病人仍雙側瞳孔放大（5.0mm）無光反應及無 法看見。12月10日會診眼科，懷疑病灶在視神經交叉處，建 議安排視神經影像檢查及會診神經內科。12月13日轉普通病 房。12月16日再次會診眼科。12月17日再次安排磁造影（MR I）檢查，結果發現視神經交叉處及視神經處於FLAIR與DWI 條件下有高度顯影（Hyperintensity），疑為此處有梗塞性 中風情形，另額葉有少量血塊。12月27日會診神經內科，神 經內科醫師綜合手術情形，病理檢查報告與影像檢查及神經 學檢查結果，臆測病人發生術後延遲性雙眼失明，可能為缺 血性神經病變所引起，建議給予Aspirin及類固醇治療，病 人於12月28日出院，出院診斷為?顱底腦膜瘤、?視神經缺 血性腦中風、?糖尿病、?高血壓。 四依照衛福部醫審會鑑定書案情摘要欄所載：病人嗣後自100 年1月18日起至100年4月15日止，於奇美醫院眼科共就診3次 ，期間病人雙眼視力皆無光覺，雙眼視神經誘發電位檢查結 果皆無訊號。100年4月15日該院開立之診斷證明書，內容為 ：?雙眼老年性白內障、?雙眼視神經萎縮，目前無光反應 及視神經誘發電位無訊號。 五被上訴人於99年12月7日住院，並由被上訴人之子蘇武亮簽 署手術同意書，同意書上記載手術之併發病及可能處理方式 為：出血、感染、意識不清、肢體無力、癲癇、呼吸衰竭、 麻醉相關風險等，嚴重時可能性命攸關等語，並未記載「失 明」之併發症或風險。 六李宜堅於99年12月8日為被上訴人施行右側開顱手術移除腫 瘤，並於當日結束手術，術後被上訴人呈現失明狀態，經診 斷為顱底腦膜瘤、視神經缺血性中風、糖尿病、高血壓；被 上訴人於99年12月8日出院後，自100年1月18日起至奇美醫 院眼科就診，經診斷為雙眼老年性白內障、雙眼視神經萎縮 ，目前雙眼無光反應及視神經誘發電位無訊號。 七被上訴人為34年1月17日生，於100年4月僱用外籍勞工照護 ，每月薪資為21,000元，被上訴人僱用外籍勞工時為66歲， 平均餘命為19.58年。 八李宜堅因上開手術涉犯業務過失重傷罪嫌，經臺灣臺南地方 法院檢察署檢察官以102年度偵字第564號案件為不起訴處分 ，復經臺灣高等法院臺南分院檢察署檢察長以102年度上聲 議字第264號處分書駁回再議確定（下稱另案）。 四、兩造之爭執事項： 被上訴人依債務不履行（不完全給付）之法律關係，請求上 訴人成大醫院賠償3,778,329元本息，有無理由？ 五、本院之判斷： 一原審被告李宜堅未盡告知說明失明危險或併發症之義務 1.按醫療機構實施手術，應向病人或其法定代理人、配偶、 親屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併 發症及危險，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書 ，始得為之；但情況緊急者，不在此限；醫療機構診治病 人時，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人告 知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不 良反應，醫療法第63條第1項、第81條，分別定有明文。 又醫師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療 方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應，醫師法 第12條之1亦有明文。次按對人體施行手術所為侵入性之 醫療行為，本具有一定程度之危險性，醫療法第63條第1 項前段規定醫療機構實施手術時，醫師應於病人或其法定 代理人、配偶、親屬或關係人，說明手術原因、手術成功 率或可能發生之併發症及危險，並經其同意，簽具手術同 意書及麻醉同意書始得為之，旨在經由危險之說明，使患 者得以知悉侵入性醫療行為之危險性而自由決定是否接受 ，以減少醫療糾紛（最高法院96年度台上字第2476號判決 要旨參照）。再按為促進醫療事業之健全發展，合理分布 醫療資源，提高醫療品質，保障病人權益，增進國民健康 ，乃有醫療法之制定。上開醫療法之立法本旨係以醫療乃 為高度專業及危險之行為，直接涉及病人之身體健康或生 命，病人本人或其家屬通常須賴醫師之說明，方得明瞭醫 療行為之必要、危險及效果，故醫療機構為醫療行為時， 應詳細對病人本人或其親屬盡相當之說明義務，經病人或 其家屬同意後為之，以保障病人身體自主權。上開醫療機 構應盡之說明義務，除過於專業或細部療法外，至少應包 含：（一）診斷之病名、病況、預後及不接受治療之後果 。（二）建議治療方案及其他可能之替代治療方案暨其利 弊。（三）治療危險、常發生之併發症及副作用暨雖不常 發生，但可能發生嚴重後果之危險。（四）治療之成功率 （死亡率）。（五）醫院之設備及醫師之專業能力等事項 。亦即在一般情形下，如曾說明，病人即有拒絕醫療之可 能時，即有說明之義務。復按醫療機構就手術醫療契約負 告知說明義務，該義務非僅醫療機構須就手術之風險、替 代方案暨其利弊等項為分析、講解，且須使病患或其家屬 因該「告訴、說理」，而「知悉、明白」將進行手術之風 險、有無替代方案暨各該方案利弊（最高法院103年度台 上字第774號、102年度台上字第192號判決意旨參照）。 2.經查： ?李宜堅於另案檢察事務官詢問時陳稱：其未向被上訴人或 家屬表示有失明之風險之語（見刑事交查卷第82頁）。上 訴人醫院神經外科住院醫師張哲肇於另案檢察事務官詢問 時陳稱：當時因李宜堅公務繁忙，伊於99年12月6日就在 手術同意書上手術負責醫師簽名處簽名，伊填妥聲明內容 後，與病歷放在一起，不知何人再交予家屬並簽名，伊未 在同意書上載明失明風險；李宜堅於99年12月7日下午查 房時，告知家屬開刀時間及手術風險包括出血、傷口感染 、神經損傷，嚴重的話會變成植物人及有死亡的風險，但 不確定有無告知失明之風險等語（見刑事交查卷第64頁至 第65頁）。上訴人醫院神經外科住院醫師阮威勝於另案檢 察事務官詢問時陳稱：李宜堅於99年12月7日下午5至6時 查房時，告知病患及家屬手術風險包括出血感染、神經血 管損傷及死亡，但應該沒有告知有失明風險等語（見刑事 交查卷第66頁）。上訴人醫院神經外科住院醫師李柏萱於 另案檢察事務官詢問時陳稱：李宜堅於99年12月7日下午4 至6時查房時，告知病患及其女兒蘇瑞雯，手術會導致出 血感染，神經血管受損、意識障礙，並要從旁邊開刀，不 能從鼻腔開刀，應該沒有告知會有失明之風險；後來查完 房，伊拿手術同意書給病患，伊有告知病患手術風險是出 血感染，是所有外科手術都有的風險，神經血管受損及意 識障礙，常見的風險是視力可能不會恢復等語（見刑事交 查卷第81頁至第82頁）。 ?上訴人醫院雖辯稱張哲肇、阮威勝、李柏萱三名醫師巡房 有告知病患注意事項及風險，均有提到可能會受到神經損 傷，視力可能會變差，此即為風險，且已告知最嚴重之死 亡風險，且有告知視力會變差、視神經受損、視力可能不 會恢復，故當然包含失明風險云云。然參酌原審被告李宜 堅於偵查中供稱：「（問：有無表示會失明？）沒有」、 「（問：失明不是你預料得到的風險？），是，機率是很 小的」（見刑事交查卷第82頁），堪認證人張哲肇所稱是 「神經損傷」，並非「視神經損傷」，李宜堅已認為失明 是機率很小的風險，其所謂「神經損傷」不包含「視神經 損傷」，亦非「失明」之結果。再者，醫療機構或醫師之 告知義務，須就手術之危險、替代方案暨其利弊等項為分 析、講解，且須使病患或其家屬因該「告訴、說理」，而 「知悉、明白」將進行手術之風險、有無替代方案暨各該 方案利弊。而任何手術可能發生之最嚴重危險即為死亡， 若得以死亡危險含括其他個別具體危險，無非承認醫療機 構或醫師僅需告知死亡危險即足，顯與告知說明義務所欲 達成之目的有違。又所謂視力變差、視神經受損、視力可 能不會恢復等畢竟與失明有異，一般客觀理性之人，實難 從視力變差、視神經受損、視力可能不會恢復等而預見失 明之危險。是僅告知死亡或視力變差、視神經受損、視力 可能不會恢復等，均難使病患「知悉、明白」該手術可能 產生具體失明危險，而做出理性決定。從而上訴人辯稱已 告知失明危險云云，難以憑採。 ?參以手術同意書上所載手術併發症僅包括出血、感染、意 識不清、肢體無力、癲癇、呼吸衰竭、麻醉相關風險等， 嚴重時可能性命攸關，並不包括失明之危險或併發症等之 事實，亦為前揭兩造所不爭執事項第五項。又依99年11月 16日之磁振造影檢查結果報告，當時腫瘤大小為2.5×2.0 ×2.5公分，大小位於蝶鞍上處併壓迫視神經交叉往前延 伸造成病人視力急劇下降，此類腫瘤採取開顱手術，導致 失明結果為風險之一，主要原因係可能有腫瘤黏連視神經 ，術後神經浮腫及視神經血管阻塞等引起；依病歷紀錄記 載、診斷證明、99年12月23日之術後磁振造影檢查結果報 告及12月27日神經內科會診報告紀錄，病人手術後失明之 原因為缺血性視神經損傷所致，有醫審會鑑定書1份在卷 可稽（見刑事交查卷第111頁），顯見被上訴人失明結果 ，確為手術導致無誤。復參以手術位置在視神經附近及手 術目的在排除視力障礙等情，則該手術自有可能導致失明 之危險或併發症，此應為李宜堅所可預見。又被上訴人既 因視力下降問題就診，顯見其就診及接受手術之目的在恢 復視力，而進行開顱手術既有可能產生「失明」之嚴重後 果或併發症，則此「失明」之危險或併發症顯足以影響被 上訴人是否進行手術之決定，原審被告李宜堅自負有於施 以上開開顱手術前，就被上訴人手術可能產生之失明危險 ，對被上訴人或其家屬明確告知及詳細說明，以供其等在 充分資訊下，做出理性之決定。乃原審被告李宜堅及上訴 人醫院之履行輔助人（包含原審被告李宜堅及其他醫療團 隊成員），均未告知被上訴人或其家屬關於手術可能肇致 失明之危險或併發症，被上訴人主張未盡告知說明失明危 險義務之語，堪可採信。 ?至被上訴人另主張上訴人未告知有電腦刀替代療法，而違 反告知說明義務云云。然依被上訴人所提之萬芳醫院網路 資料記載：有一些情形立體定位放射手術並非治療之首選 ，例如大的腦膜瘤需要投入較高的輻射劑量，風險相對提 高，且因為大的腦膜瘤通常對腦壓迫產生症狀，手術切除 是唯一能夠立即減壓，恢復神經功能之方法等語（見原審 101年度司南調字第257號卷第24頁），顯見立體定位放射 手術並非一律可適用於腦膜瘤之治療。又蝶鞍上部之腫瘤 ，依磁振造影檢查無法完全正確判斷係何種腫瘤，為確立 腫瘤係惡性或良性，唯有採取開顱手術方式；依病歷紀錄 ，本案病人術前視力急遽下降，右眼0.3、左眼0.1，磁振 造影檢查結果顯示腫瘤大小為2.5×2.0×2.5公分，有視 神經壓迫導致神經障礙情形，已不適合採取其他替代療法 ；此類腫瘤多數為良性，故宜採手術方式治療（而不宜採 放射治療之替代療法），從而醫師未告知替代療法，並未 違反告知義務，此有醫審會鑑定書1份附卷可稽（見交查 卷第111頁至第111頁背面）。再經被上訴人聲請原審囑託 三軍總醫院立體定位放射手術治療中心主任朱大同鑑定結 果：依照Priciples and Practice of stereotactic Rad iosurgery（立體定位放射手術的原用）教課書的第17頁 ：當病灶靠近視神經組織少於4mm，為立體定位放射手術 的禁忌症；而被上訴人之病灶在影像上壓迫視神經交叉， 兩者之間並無縫隙；在臨床上已有視力損傷，且無重大不 適接受全身麻醉之風險，故治療上應以手術為主，並不適 合第一線使用立體定位放射手術；但若手術後有殘存腫瘤 且距離視神經大於4mm，則可考慮使用立體定位放射手術 治療作第二線的治療，而電腦刀為立體定位放射手術其中 的一種治療機器，其治療原則完全依據立體定位放射手術 之原則，故被上訴人並不適合第一線就使用電腦刀治療等 語，亦有意見書2份在卷可查（見原審卷第114頁、第131 頁）。由上開鑑定結果可知，本件被上訴人仍應進行手術 ，而非第一線使用電腦刀之立體定位放射手術，是上訴人 自無需告知電腦刀療法。從而，上訴人辯稱被上訴人不適 用電腦刀療法，故無須告知等語，堪可採信；被上訴人主 張上訴人違反告知電腦刀療法之義務云云，難以憑採。 二上訴人醫院應負債務不履行損害賠償責任 1.按因可歸責於債務人之事由，致為不完全給付者，債權人 得依關於給付遲延或給付不能之規定行使其權利；因可歸 責於債務人之事由，致給付不能者，債權人得請求賠償損 害；債務人之代理人或使用人，關於債之履行有故意或過 失時，債務人應與自己之故意或過失負同一責任，民法第 227條第1項、第226條第1項、第224條本文，分別定有明 文。次按債務人因債務不履行，致債權人之人格權受侵害 者，準用第192條至第195條及第197條之規定，負損害賠 償責任；不法侵害他人之身體或健康者，對於被害人因此 喪失或減少勞動能力或增加生活上之需要時，應負損害賠 償責任；不法侵害他人之身體、健康、名譽、自由、信用 、隱私、貞操，或不法侵害其他人格法益而情節重大者， 被害人雖非財產上之損害，亦得請求賠償相當之金額，民 法第227條之1、第193條第1項、第195條第1項前段，亦分 別定有明文。再按對人體施行手術所為侵入性之醫療行為 ，本具一定程度之危險性，醫療法第63條第1項前段並規 定：醫院實施手術時，應取得病人或其配偶、親屬或關係 人之同意，簽具手術同意書及麻醉同意書；在簽具之前， 醫師應向其本人或配偶、親屬或關係人說明手術原因，手 術成功率或可能發生之併發症及危險，在其同意下，始得 為之。尋繹上揭有關「告知後同意法則」之規範，旨在經 由危險之說明，使病人得以知悉侵入性醫療行為之危險性 而自由決定是否接受，以減少醫療糾紛之發生，並展現病 人身體及健康之自主權。是以醫院由其使用人即醫師對病 人之說明告知，乃醫院依醫療契約提供醫療服務，為準備 、確定、支持及完全履行醫院本身之主給付義務，而對病 人所負之「從給付義務」（又稱獨立之附隨義務，或提昇 為給付義務之一種）。於此情形，該病人可獨立訴請醫院 履行，以完全滿足給付之利益，倘醫院對病人未盡其告知 說明義務，病人即得依民法第227條不完全給付之規定， 請求醫院賠償其損害（最高法院99年度台上字第2428號、 103年度台上字第774號判決意旨參照）。 2.經查，被上訴人在上訴人醫院就診並接受手術治療，乃與 上訴人醫院成立醫療契約，而李宜堅則為上訴人醫院聘僱 之醫師，為上訴人醫院之履行輔助人。又上訴人醫院之履 行輔助人未為手術所必要之告知及說明，致被上訴人及其 家屬無法獲得充分資訊以決定是否進行手術，而使被上訴 人因手術發生「雙眼失明」之結果等事實，業經認定如前 ，則上訴人醫院之醫療給付，顯有可歸責於己之事由而不 符合債務之本旨，核屬不完全給付，且無法補正，並因此 造成被上訴人之身體法益（人格權）受有損害，故被上訴 人主張上訴人醫院應依民法不完全給付準用給付不能之規 定負損害賠償責任，即有理由。茲就被上訴人主張之各項 損害賠償請求判斷如下： ?看護費用部分： ?上訴人辯稱關於被上訴人選擇不施行手術治療，亦有發生 立即失明之高度可能性，從而看護費用不應全由上訴人負 擔，此部分經送醫審會鑑定結果為「本案依術前眼科紀錄 ，病人原僅視力模糊數年，惟案發時近期數月內視力劇降 至右眼視力0.3，左眼視力0.1，且經視野檢查結果有雙側 顳部偏盲情形，MRI檢查結果可見有腫瘤，已造成視神經 受損視力短期惡化情形。而短時間造成如此變化，且影像 學檢查結果發現確有腫瘤壓迫視神經情形，並且已造成視 力極端惡化至0.1近乎全盲，如不積極手術處置，應當會 有全盲失明之可能。…依文獻研究（參考資料3），1名病 例顯示雙眼因腫瘤壓迫降至視力0.1至0.3者，視力於數週 及1至3月導致雙眼視力全部喪失。另依文獻報告（參考資 料4），顯示雙眼視力有影響（至0.5以下）時，平均約3. 9個月可變成雙眼全盲。」，有衛福部104年12月25日衛部 醫字第0000000000號函附：該部醫審會第0000000號鑑定 書及附件文獻（見本院卷二第38至39頁），堪認上訴人所 辯堪予採信，是依鑑定意見被上訴人腦部腫瘤是否已達視 力惡化而有全盲失明之可能，若不採行手術方式，則病人 視力惡化至全盲（失明）期間，平均約3.9個月。從而上 訴人應負擔3.9個月看護費用。 ?被上訴人手術後失明之事實，業經認定如前，其既無法看 見外在事物，堪認其日常生活應無法自理，而有專人24小 時照護之必要。又被上訴人於100年4月僱用外籍勞工照護 ，每月薪資為21,000元，亦為兩造所不爭執經認定如前， 則以目前經濟生活水準、我國基本工資、看護工之一般薪 資等，被上訴人主張其每月支付外籍看護工21,000元薪資 ，應屬合理。據此，被上訴人請求看護費用81,900元【計 算式21,000×3.9＝81,900】，核屬有據，逾此部分應予 駁回。 ?慰撫金部分： 按慰藉金之賠償，以人格權遭受侵害，使精神上受有痛苦 為必要，至其核給之標準固與財產上損害之計算不同，惟 非不可斟酌雙方身分、資力與加害程度，及其他各種情形 核定相當之數額（最高法院51年台上字第223號判例意旨 參照）。爰審酌被上訴人手術後，確已呈失明狀態，堪認 被上訴人所受損害程度嚴重，復參以被上訴人失明後，餘 生均須生活於黑暗之中，勢必造成心理恐懼、生活重大不 便及生活習慣之改變等情，足認被上訴人之精神受有相當 之痛苦，是其請求上訴人醫院給付慰撫金，顯屬有據。兼 衡被上訴人為小學畢業，已婚，101年度申報所得為130,8 82元，財產總額則為2,140,900元，自76年3月18日起投保 勞保於德源家禽器具行，於99年1月17日退出勞保時，投 保薪資為43,900元（個人戶籍資料查詢結果、稅務電子閘 門財產所得調件明細表、勞保查詢資料各1份在卷可查） ，上訴人醫院則為我國知名教學醫院等情。而本件依醫審 會鑑定結果腫瘤嚴重壓迫視神經情形，導致病人短時間視 力及視野缺損，如選擇不施行手術治療，平均約3.9個月 有發生立即失明之高度可能性已如前述。顯見被上訴人若 不進行手術仍可能導致失明，而此亦應為被上訴人所知悉 ，則被上訴人對其病況可能導致失明一事非毫無預期等一 切情形，認被上訴人得請求之慰撫金，應以100,000元為 相當，逾此範圍之請求，則無理由，不應准許。綜上所述 ，本件被上訴人得向上訴人醫院請求之損害賠償金額，合 計為181,900元【計算式：81,900＋100,000＝181,900（ 元）】。 ?按給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經 其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任；其經債 權人起訴而送達訴狀，與催告有同一之效力，民法第229 條第2項定有明文。次按遲延之債務，以支付金錢為標的 者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息；應付利息 之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為 百分之5，同法第233條第1項本文、第203條，亦分別定有 明文。查本件被上訴人對於上訴人醫院之債務不履行損害 賠償請求權，係屬於給付未有確定期限之金錢債權。從而 ，請求自起訴狀繕本送達上訴人醫院之翌日即101年12月1 日（送達證書1份在卷可查）起，至清償日止，按週年利 率百分之5計算之利息，亦屬有據。 六、綜上所述，被上訴人依債務不履行之法律關係，請求上訴人 給付181,900元，及自101年12月1日起至清償日止，按年息 百分之5計算之利息部分，洵屬有據，應予准許；逾此部分 之請求，為無理由，應予駁回。從而原審就超過上開應予准 許部分，為上訴人敗訴之判決，自有未洽，上訴意旨指摘原 判決此部分不當，求予廢棄改判，為有理由，爰由本院廢棄 改判如主文第二項所示。至於上開應准許部分，原審為上訴 人敗訴之判決，並無不合。上訴人仍執陳詞，指摘原判決此 部分不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。 七、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證 據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不 逐一論列，併此敘明。 八、據上論結，本件上訴為一部有理由、一部無理由，依民事訴 訟法第450條、第449條第1項、第79條，判決如主文。 中 華 民 國 105 年 7 月 7 日 醫事法庭 審判長法 官 蘇清恭 法 官 翁金緞 法 官 羅心芳 上為正本係照原本作成。 被上訴人如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴 書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提 出理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本），上訴時應提出 委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另 應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466 條之1第1項但書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。 如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 上訴人不得上訴。 中 華 民 國 105 年 7 月 7 日 書記官 王薇潔 【附註】 民事訴訟法第466條之1： ?對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上 訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。 ?上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人 為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並 經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。 民事訴訟法第466條之2第1項： 上訴人無資力委任訴訟代理人者，得依訴訟救助之規定，聲請第 三審法院為之選任律師為其訴訟代理人。

特徵擷取 1:

判決字號:臺中高等105年度醫上字第7號

訴訟類型:民事

判決結果:敗訴

賠償金額:0

慰撫金:0

涉訟醫療機構:國立臺灣大學醫學院附設醫院

判決記載 1: Copy

臺灣高等法院臺中分院民事判決 105年度醫上字第7號 上 訴 人 劉錦成 林玉芬 共 同 訴訟代理人 黃清濱律師 林孟毅律師 複 代理人 鄭伊純律師 蔡亞玲律師 被 上訴人 國光生物科技股份有限公司 兼法定代理 詹_x009a_t賢 人 訴訟代理人 邱進益 上二人共同 訴訟代理人 何中慶律師 被 上訴人 中國醫藥大學附設醫院 法定代理人 周德陽 被 上訴人 林清淵 上二人共同 訴訟代理人 柳正村律師 被 上訴人 國立臺灣大學醫學院附設醫院 法定代理人 陳石池 被 上訴人 李秉穎 上二人共同 訴訟代理人 古清華律師 複 代理人 路 涵 王之軍 上列當事人間損害賠償事件，上訴人對於中華民國105 年6 月3 日臺灣臺中地方法院100 年度醫字第32號第一審判決提起上訴， 並為訴之追加，本院於民國108 年7 月16日言詞辯論終結，判決 如下： 主 文 上訴及追加之訴均駁回。 第二審訴訟費用由上訴人負擔。 事實及理由 甲、程序方面： 壹、被上訴人國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）之 法定代理人原為何弘能，嗣於民國108 年2 月1 日變更為陳 石池，其並於同年3 月6 日具狀聲明承受訴訟，此有民事聲 明承受訴訟狀及北市衛醫護字第0401180014號醫療機構開業 執照附卷可稽（見本院卷六第113 至115 頁），經核與民事 訴訟法第170 條、第175 條第1 項及第176 條之規定並無不 合，應予准許。 貳、按在第二審為訴之變更或追加，非經他造同意，不得為之， 但請求之基礎事實同一者，不在此限，民事訴訟法第446 條 第1 項但書、第255 條第1 項第2 款定有明文。又不變更訴 訟標的，而補充或更正事實上或法律上之陳述者，非為訴之 變更或追加，同法第256 條亦有明文。所謂請求之基礎事實 同一，係指變更或追加之訴與原訴之原因事實，有其社會事 實上之共通性及關聯性，而就原請求所主張之事實及證據資 料，於變更或追加之訴得加以利用，且無害於他造當事人程 序權之保障，俾符訴訟經濟者稱之（最高法院91年度台抗字 第648 號裁定意旨參照）。經查： 一、就被上訴人國光生物科技股份有限公司（下稱國光公司）與 被上訴人詹啟賢部分，上訴人於原審係主張國光公司應依民 法第184 條第1 項前段、第2 項、第188 條（嗣於108 年1 月10日以民事上訴理由(五)狀捨棄民法第188 條部分，見本院 卷六第17頁）之規定與詹啟賢負連帶損害賠償責任（見原審 卷一第10頁），嗣上訴後，於105 年10月11日以民事上訴理 由狀追加民法第191 條之1 、消費者保護法第7 條第1 項、 第3 項為訴訟標的（見本院卷一第60頁）；於106 年1 月5 日準備程序期日當庭追加民法第28條為訴訟標的（見本院卷 二第80頁）；於106 年12月18日以民事準備(五)狀，對國光公 司追加消費者保護法第7 條第2 項為訴訟標的（見本院卷四 第102 頁）。就被上訴人李秉穎部分，上訴人於原審係依民 法第184 條第1 項前段之法律關係請求損害賠償（見原審卷 一第13頁），嗣於106 年9 月6 日以民事準備(一)暨聲請調查 證據狀追加民法第184 條第2 項為訴訟標的（見本院卷四第 2 頁）。經核其主張之基礎事實均係就劉運禧因施打國光公 司製造、供應之「安定伏」裂解型流感疫苗（A/H1N1）（下 稱系爭疫苗）、李秉穎醫療過失，致生死亡結果之原因事實 ，請求損害賠償，其前後請求之主要爭點有共通性及關聯性 ，而就原請求所主張之事實及證據資料，於後請求之審理得 加以利用，無害於國光公司、李秉穎程序權之保障，且符合 訴訟經濟，上訴人所為訴之追加符合上開規定，當無庸經國 光公司、李秉穎之同意，即應容許上訴人在第二審為上開訴 之追加。 二、上訴人上訴聲明原為：(一)原判決廢棄。(二)上開廢棄部分，被 上訴人應連帶給付上訴人劉錦成新臺幣（下同）5,058,570 元、上訴人林玉芬4,910,224 元，及均自起訴狀繕本送達翌 日起至清償日止，按週年利率百分之5 計算之利息。(三)願供 擔保請准宣告假執行等語（見本院卷一第4 頁）；嗣於107 年9 月13日以民事更正上訴聲明(二)狀更正其聲明為：(一)原判 決廢棄。(二)國光公司、詹啟賢、林清淵、李秉穎應連帶給付 劉錦成5,058,570 元、林玉芬4,910,224 元，及均自起訴狀 繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之5 計算之利 息。(三)被上訴人中國醫藥大學附設醫院（下稱中國附醫）應 就第(二)項命林清淵給付部分，與林清淵連帶給付之；臺大醫 院就第(二)項命李秉穎給付部分，與李秉穎連帶給付之。(四)上 開所命給付如其中一被上訴人已為給付，其餘被上訴人就給 付金額之範圍內免其責。(五)願供擔保請准宣告假執行（見本 院卷五第72頁），僅更正被上訴人間應負連帶責任或不真正 連帶責任之情形，屬不變更訴訟標的，而更正事實上及法律 上之陳述，與首揭規定均屬相符，亦應准許。 參、臺大醫院、李秉穎固抗辯：上訴人於原審係主張劉運禧因噬 血症候群引發多重器官衰竭併全身瀰漫性血液凝固不全死亡 ，進而認係因其施打系爭疫苗所導致，並否認有感染B19 微 小病毒，然於本院另為劉運禧是轉診至臺大醫院住院期間感 染B19 微小病毒致死之與原審相矛盾之主張，有違民事訴訟 法第447 條第1 項之規定。按當事人對於在第一審已提出之 攻擊或防禦方法為補充者，非在第二審程序禁止之列（民事 訴訟法第447 條第1 項但書第3 款規定參照）。查上訴人對 於劉運禧於死亡後經解剖時發現B19 微小病毒部分，並未爭 執，僅否認此為劉運禧致死原因，然為原審所不採，故於本 院再依相關血清檢驗結果，主張劉運禧係於臺大醫院住院期 間始感染B19 微小病毒，欲執此據以主張劉運禧並非因感染 B19 微小病毒致發生噬血症候群，導致死亡結果，顯認原審 判決所為上開評價錯誤，而再行提出補強之攻擊防禦方法及 其他抗辯事由，以推翻原審法院所為前揭認定。依據上開說 明，應仍屬就在原審已提出之攻擊或防禦方法為補充，自非 法所不許。是臺大醫院、李秉穎抗辯上訴人已不得再提出之 此項新攻擊防禦方法云云，即難憑採。 肆、按未於準備程序主張之事項，除有下列情形之一者外，於準 備程序後行言詞辯論時，不得主張之：(一)法院應依職權調查 之事項。(二)該事項不甚延滯訴訟者。(三)因不可歸責於當事人 之事由不能於準備程序提出者。(四)依其他情形顯失公平者。 前項第3 款事由應釋明之，民事訴訟法第276 條定有明文。 而此項規定依民事訴訟法第463 條規定於第二審程序亦有準 用。查本院於108 年5 月30日準備程序終結後，上訴人始於 同年7 月16日言詞辯論期日當場提出民事言詞辯論意旨狀主 張國光公司就施打系爭疫苗對於免疫系統可能會產生重大影 響之相關副作用，並未對於承接施打疫苗業務之醫療機構或 醫師加以說明，因此國光公司對於系爭疫苗之警示告知義務 無法透過「專業中間人原則」轉移到醫療機構或醫護人員。 因此，臨床實務上，通常由醫療機構或醫師承擔法律責任之 告知義務，並無法藉由「專業中間人原則」轉移，仍應由國 光公司承擔等語（見本院卷七第40頁），且未說明有何民事 訴訟法第276 條第1 項各款之情事，依上開規定，已不得主 張，本院亦無庸審酌，先予敘明。 乙、實體方面： 壹、上訴人主張： 一、上訴人之子劉運禧，於98年11月19日在學校接受由國光公司 所製造及供應之系爭疫苗之注射後，於翌（20）日，開始出 現因注射系爭疫苗所致之腳底、腳踝及膝蓋等處皮膚紅疹等 過敏免疫方面之臨床症狀。於同年月21日分別至明星皮膚科 診所、李元丕皮膚科診所就診後，未見好轉；嗣於同年月24 日，出現高燒不退，紅疹佈滿全身之情形，而於同年月30日 至12月2 日間在童綜合醫療社團法人童綜合醫院（下稱童綜 合醫院）住院治療。為進一步治療，再於同年月3 日轉診至 中國附醫住院治療，由林清淵診治。劉運禧住院之初，神智 仍十分清楚，體溫為38.4℃，心跳每分鐘108 次，呼吸次數 為每分鐘27次，林清淵臆斷劉運禧為超級病原（super Ag） 造成，又認為係_x008f_膳l病毒造成，以及骨髓炎等疾病，惟根據 劉運禧後來病程之演進，證明林清淵當時之診斷，以及相關 處置、用藥，並非正確。劉運禧至同年月15日仍未好轉，更 出現血壓不穩、呼吸急促等症狀，然林清淵卻未建議轉診至 設備及能力均較為妥善之醫學中心進一步治療。上訴人見劉 運禧在此種疏忽治療下病情更加嚴重，遂自行轉往臺大醫院 ，並於當晚住進加護病房。劉運禧在臺大醫院住院期間，李 秉穎卻未查明劉運禧之病因，亦未就劉運禧病症給予適當之 檢查及治療，導致劉運禧病情因其過失更加惡化，而於同年 月19日發生腦幹出血情形，並於同年月21日上午7 時45分因 敗血症而不治死亡。 二、劉運禧於施打系爭疫苗前，身體相當健康，並無任何免疫系 統之疾病，然其注射系爭疫苗之翌日即發生皮膚紅疹之過敏 症狀，嗣後病情加劇，更呈持續高燒不退之症狀，且期間因 林清淵、李秉穎等人之醫療過失，未就劉運禧病症給予妥適 、積極及正確之治療方向，導致劉運禧因其等錯誤、延誤之 行為而病情惡化，終致發生死亡結果。茲就被上訴人應負損 害賠償責任之情形說明如下： (一)國光公司、詹啟賢部分： 1.劉運禧係因施打系爭疫苗後，因疫苗抗原引發免疫毒殺細胞 活化，引發體內細胞激素風暴，最終導致噬血症候群引發多 重器官衰竭併全身瀰漫性血液凝固不全而死亡，劉運禧死亡 之結果與施打系爭疫苗間，確實具有相當因果關係。 2.詹啟賢身為國光公司之法定代理人，對於系爭疫苗之製造及 上市過程之管理監督有疏失，致國光公司生產之系爭疫苗具 有瑕疵，導致劉運禧死亡之結果，而有民法第184 條第1 項 前段之侵權行為。又國光公司所製造之系爭疫苗，屬於疫苗 類藥品，其製造及上市過程，卻未依照藥事法第39條第1 項 、第42條第1 項、第74條第1 項規定，於製造前應先向中央 衛生主管機關申請查驗登記，並依藥品優良臨床試驗規範及 藥品優良臨床試驗準則（參該準則第122 條規定，自94年1 月6 日應優先適用該準則）申請藥品臨床試驗，經核准發給 藥品許可證後，始得製造及販賣之程序，而係由國光公司先 行製造疫苗後，中央衛生主管機關才核發藥品許可證（衛署 菌疫製字000113號）。又此次藥品許可證乃為90年間核發給 日本北里研究所的季節性流感疫苗之藥品許可證，但卻用在 98年間國光公司自行生產之系爭疫苗，著實令人存疑。系爭 疫苗顯係於未完成法定之臨床試驗程序及依照合法程序申請 藥品許可證，疫苗之安全性及對人體有無重大副作用（尤其 對於1歲到17歲部分）或嚴重不良反應等均無法確定而存有 瑕疵前，倉促由衛生署發出專案使用許可，貿然將有瑕疵之 系爭疫苗上市，遑論系爭疫苗之臨床試驗草率且不完備，連 國外專家都不認同，更與藥品優良臨床試驗規範及藥品優良 臨床試驗準則所規範之法定流程不符，詹啟賢、國光公司（ 採法人實在說）顯有違反上開保護他人之法律，應依民法第 184條第2項規定負損害賠償責任。 3.劉運禧配合國家幼童全面接種系爭疫苗之政策而接受系爭疫 苗之施打，並無可歸責事由，應符合民法第191 條之1 第1 項所稱之「通常使用」。 4.劉運禧既因施打系爭疫苗後，誘發免疫系統過度活化而產生 細胞激素風暴，導致噬血症候群，因而發生死亡之結果，足 證系爭疫苗並不具備醫療專業水準所可合理期待之安全性； 又國光公司未將施打系爭疫苗會產生重大副作用之相關資訊 及中文仿單內關於副作用之重要資訊未告知劉運禧或其家屬 ，且系爭疫苗並未於明顯處為警告標示及緊急處理危險之方 法，違反消費者保護法第7 條第2 項之告知義務，侵害病患 自主權，國光公司自應對上訴人負消費者保護法第7 條第1 項、第2 項、第3 項之損害賠償責任。又關於國光公司違反 告知義務，侵害病患自主權部分，依據最高法院103 年度台 上字第774 號判決意旨，屬獨立侵權行為類型，應對上訴人 負非財產上損害賠償責任。 5.若鈞院認詹啟賢及國光公司均為侵權行為人，則其等應依民 法第185 條規定負連帶損害賠償責任，若認國光公司非侵權 行為人，則其應依民法第28條規定，與詹啟賢負連帶損害賠 償責任。另就上訴人依民法第184 條第2 項（依同法第185 條規定負連帶損害賠償責任）、第28條規定、第191 條之1 第1 項、消費者保護法第7 條第1 、2 、3 項請求部分，請 擇一為有利於上訴人之判決。 (二)林清淵、中國附醫部分： 1.林清淵有下列誤診、未為積極妥適治療之醫療上過失行為， 導致劉運禧因而發生死亡結果，二者間自有因果關係，應依 民法第184條第1項前段規定，負損害賠償責任： _x008c_M劉運禧在中國附醫共計住院12天（98年12月3 日至同年月15 日）期間，每日發燒，然林清淵只給予退燒藥，且於第一次 使用IVIG（自費藥品，共計24萬元）無效後，林清淵卻又於 劉運禧生命徵象不穩時，接續於同年月13日至15日復注射IV IG48小時。而劉運禧於同年月13日已出現有敗血症症狀，然 林清淵卻未積極處理，顯見其治療方向完全錯誤。 _x008c_L劉運禧住院期間，經家屬協調介入，林清淵始會診小兒感染 科、小兒血液科以及感染科，但卻仍未積極找出正確病因， 加以治療。期間該院之王任賢主任，建議使用低劑量類固醇 ，林清淵卻不採納，任憑病情發展至不可收拾，亦無任何警 覺。 _x008c_K劉運禧於同年月12日開始嘔吐，並發燒到41℃，林清淵卻誤 診為輪狀病毒感染，且林清淵對於家屬有關劉運禧不適之症 狀描述，輕忽帶過，未為任何積極治療，且於同年月15日， 竟私自從口袋拿口服藥物給劉運禧服用，亦未將該藥物之種 類及劑量詳載於病歷上，此部分顯然違反醫療常規。而劉運 禧於同年月15日血清檢驗已證實無B19 微小病毒存在，且血 中亦無任何病毒及細菌存在之證據。在臨床病程已有細胞激 素過高及噬血症狀群之前兆下，林清淵仍不顧醫學證據作適 當處置，以致錯失治療黃金期。且依據同年月14日臺大醫院 李慶雲教授巡診之病歷記載建議使用類固醇可能有幫助，然 林清淵卻罔顧、忽視其他專家建議，未適時採納意見。林清 淵上開之錯誤、消極不作為之治療方式，導致劉運禧於同年 月15日轉至臺大醫院當日，已發現膽囊嚴重腫大發炎，且有 部份腸阻塞現象，相關病情也更加惡化。綜觀林清淵整個醫 療過程，顯有嚴重醫療疏失。 _x008c_J此外，劉運禧住院期間寒顫發燒（一天3 至4 次），而寒顫 發燒為細胞激素過高、噬血症候群可能表現之一。劉運禧在 經投以各類抗生素及抗病毒藥物12日，仍未見改善，且在血 中亦無培養出任何病源時，已出現異常升高之血清鐵蛋白及 持續高燒不退之噬血症候群前兆，然林清淵仍未將噬血症候 群列為可能病因，未抽檢血液中的自然殺手細胞功能以及CD 25，顯然有過失。 _x008c_I另同年月13日晚上5 時30分起，劉運禧發燒至39.2℃併有寒 顫情形，於晚上6 時甚至燒至40.2℃。同年月14日凌晨3 時 血壓下降至73/32 毫米汞柱，心跳每分鐘120 下。一小時後 才有醫師予以視診，而此時血壓雖為71/29 毫米汞柱，仍只 給予消漲氣用藥，未積極處理。凌晨4 時30分嘔吐也只給予 止吐針2cc ，至同年月14日下午2 時50分仍有發燒至39.6℃ 合併腹痛。晚上7 時再次嘔吐，延至15日下午2 時血壓仍為 72/32 毫米汞柱，心跳每分鐘121 次，體溫38.8℃。整整48 小時，林清淵皆未意識劉運禧情況危急，遲至同年月15日上 午9 時51分才給予強心針，亦明顯具有醫療上之疏失。 2.又林清淵明知依其當時之能力，既然無法確定劉運禧之病因 ，亦無能力治癒劉運禧之疾病，本應誠實告知劉運禧家屬並 建議轉診至設備及能力均較為妥善之醫學中心，惟林清淵卻 未如此，反讓劉運禧持續接受無益之治療，顯然違反醫療法 第81條、第73條第1項以及醫師法第12條之1等保護他人之法 律，而應依民法第184條第2項之規定負侵權行為之賠償責任 。 3.至中國附醫就其受僱人林清淵之上開侵權行為，亦應依民法 第188 條負連帶賠償責任。又林清淵就醫療行為之履行，應 屬中國附醫之履行輔助人，而林清淵就劉運禧之醫療行為既 有過失，則依民法第224 條之規定，中國附醫自應就林清淵 對劉運禧醫療行為之過失負同一責任。是以，中國附醫因林 清淵上開給付內容不符合債務之本旨，致發生劉運禧死亡之 結果，應依民法第227 條（適用給付不能規定）、第227 條 之1 準用同法第192 條、第194 條之規定負損害賠償責任。 4.就中國附醫應負侵權行為或債務不履行損害賠償責任部分， 請擇一為上訴人有利之判決。 (三)李秉穎、臺大醫院部分： 1.李秉穎有下列誤診、未為積極妥適治療之醫療上過失行為， 導致劉運禧因而發生死亡結果，二者間自有因果關係，應依 民法第184 條第1 項前段規定，負損害賠償責任： _x008c_M李秉穎為提供醫療建議之會診醫師，並將其醫療行為記載於 病歷上，而為本件醫療行為之參與醫師，在中國附醫所附血 液中細菌及病毒（包含B19 微小病毒）培養皆為陰性，且臺 大醫院自己所培養之血液檢查亦為陰性之情形下，卻仍往細 菌及病毒所引發之敗血症方向思考，甚至在用了7 種抗生素 及抗病毒藥物，而劉運禧病情仍無明顯改善情況下，無視劉 運禧體內血清鐵蛋白值於98年12月16日即住院第二日已高達 142,874ng/mL（正常值男性為26.6-377ng/mL ），而有噬血 症候群前兆；且在劉運禧生命徵象不穩定時亦未採取適當措 施，以致於錯失第一時間以類固醇及化療藥物等治療噬血症 候群之黃金時間，顯然有過失。 _x008c_L李秉穎同年月18日下午5 時視診時，雖建議骨髓穿刺，但未 適時採取步驟重新檢視噬血症候群之可能性，以致於讓劉運 禧之病情在錯誤思考方向下導致不可挽回之地步，應有未盡 責任積極尋求病因之過失。 _x008c_K根據臺大醫院98年12月19日所製作之診斷證明書中，有關診 斷病名(1)長期不明原因發燒、(2)疑似膽囊發炎、(3)敗血休克 、(4)腦室內出血及顱內出血等4 項診斷中，皆未提到噬血症 候群，明顯與臨床表現及解剖所見有極大落差，足證其顯有 誤診，以致醫療方向錯誤。且若本件真如鑑定意見所認定劉 運禧係感染B19 微小病毒，則李秉穎未就此予以檢測判斷並 施以妥適之治療，亦違反醫療常規。 2.李秉穎明知依其當時之能力，既然無法確定劉運禧之病因， 亦無能力治癒劉運禧之疾病，本應誠實告知劉運禧家屬，並 建議轉診至設備及能力均較為妥善之醫學中心，惟李秉穎對 此並未處理，反而讓劉運禧持續接受無益之治療，顯然已違 反醫療法第81條、第73條第1 項以及醫師法第12條之1 等保 護他人之法律，應依民法第184 條第2 項負侵權行為之賠償 責任。 3.臺大醫院就其受僱人李秉穎之侵權行為，應依民法第188 條 之規定，負連帶賠償責任。又李秉穎就醫療行為之履行，應 屬臺大醫院之履行輔助人，而李秉穎就劉運禧之醫療行為既 有過失，則依民法第224 條之規定，臺大醫院自應就李秉穎 對劉運禧醫療行為之過失負同一責任。是以，臺大醫院就李 秉穎上開給付內容不符合債務之本旨，致發生劉運禧死亡之 結果，應依民法第227 條（適用給付不能規定）、第227 條 之1 準用同法第192 條、第194 條之規定負損害賠償責任。 4.就臺大醫院應負侵權行為或債務不履行損害賠償責任部分， 請擇一為上訴人有利之判決。 (四)若認國光公司為侵權行為人（法人實在說），則國光公司、 詹啟賢、林清淵、李秉穎，應依民法第185 條負連帶損害賠 償責任。若認國光公司並非侵權行為人，則其應依民法第28 條之規定，與其法定代理人詹啟賢負連帶損害賠償責任；詹 啟賢則與林清淵、李秉穎，依民法第185 條負連帶損害賠償 責任。另中國附醫應與其受僱人林清淵、臺大醫院應與其受 僱人李秉穎，分別依民法第188 條第1 項本文規定負連帶賠 償責任。而中國附醫、臺大醫院、國光公司間（採法人實在 說時，詹啟賢與其等間亦同），應為不真正連帶債務。 三、上訴人請求之項目分述如下： (一)醫療費用：劉錦成為劉運禧支出醫療費用共計403,963 元（ 包括中國附醫335,983 元、臺大醫院28,075元、童綜合醫院 39,905元）。 (二)扶養費： 1.劉錦成（56年2 月9 日生）、林玉芬（59年10月18日生）分 別為劉運禧之父、母，於劉運禧死亡時分別為42歲、39歲， 其等於屆強制退休年齡65歲後，即有受扶養之必要。依98年 臺灣地區簡易生命表，42歲男性、39歲女性平均餘命分別為 36.22 年、44.45 年，則劉錦成、林玉芬於65歲時，尚得請 求劉運禧扶養之時間應為13.22 年、18.45 年。又上訴人除 劉運禧外，尚有3 名子女，則劉運禧之扶養義務應為4 分之 1 。以行政院主計處公布98年度臺中市平均每人每月消費支 出18,527元，即每年為222,324 元，作為計算扶養費之基準 ，再依霍夫曼式計算法，扣除中間利息後，被上訴人應連帶 賠償劉錦成扶養費575,177 元【計算式：（222,324 ×10.2 1511077 《13年霍夫曼係數》＋222,324 ×0.22×《10.821 17137 －10.21511077 》）÷4 ＝575,177 ，小數點以下四 捨五入】、林玉芬扶養費739,993 元【計算式：（222,324 ×13.07693133 《18年霍夫曼係數》＋222,324 ×0.45×《 13.60324712 －13.07693133 》）÷4 ＝739,993 ，小數點 以下四捨五入】。 (三)精神慰撫金：劉運禧為上訴人之長子，親子互動良好，關係 緊密，然因被上訴人不法侵害行為，致其等中年喪子，椎心 之痛，實非筆墨所能形容。且因劉錦成本身係醫師、林玉芬 曾為護理人員，均具有醫療專業，對於其等未能挽回劉運禧 之寶貴生命，更感悔恨、痛心，所承受之心靈折磨，非他人 可感同身受。復因被上訴人再三藉詞卸責，上訴人每回收受 法院訴訟通知，即勾起痛苦回憶，莫此為甚。為此，劉錦成 、林玉芬分別請求被上訴人連帶賠償精神慰撫金4,079,430 元、4,170,231 元。 (四)綜上，劉錦成請求金額總計為5,058,570 元（計算式：403, 963 ＋575,177 ＋4,079,430 ＝5,058,570 ），上訴人林玉 芬請求金額總計為4,910,224 元（計算式：739,993 ＋4, 170,231 ＝4,910,224 ）。 四、並聲明：(一)國光公司、詹啟賢、林清淵、李秉穎應連帶給付 上訴人劉錦成5,058,570 元、上訴人林玉芬4,910,224 元， 及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分 之5 計算之利息。(二)中國附醫就第一項命林清淵給付部分， 與林清淵連帶給付之；臺大醫院就第一項命李秉穎給付部分 ，與李秉穎連帶給付之。(三)上開所命給付如其中一被上訴人 已為給付，其餘被上訴人就給付金額之範圍內同免其責。(四) 願供擔保，請准宣告假執行。 五、對被上訴人答辯之陳述： (一)國光公司、詹啟賢部分： 1.關於劉運禧感染B19微小病毒部分： _x008c_M劉運禧於發病之病程演進，與典型之感染B19 微小病毒之病 症及時序不同。劉運禧自起疹至到中國附醫由林清淵看診， 已然經過27天，而根據病歷記載血清PCR 根本未檢驗出B19 微小病毒。可見，衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會 ）鑑定意見認為劉運禧之死亡結果係因感染B19微小病毒所 引起等情，實屬不符科學及醫學原理之推論。由此更可反推 B19微小病毒除與劉運禧整個病程毫無關連。至劉運禧爾後 在各器官中被驗出B19微小病毒之原因，乃係因其注射系爭 疫苗後，引起細胞激素風暴，致抵抗力下降，復於臺大醫院 住院期間曾輸注大量血液製劑，因而在住院後感染B19微小 病毒。 _x008c_L國光公司雖主張劉運禧前至馬來西亞旅遊曾與動物接觸，因 而罹患B19 微小病毒云云，惟並未舉醫學上證據以實其說。 又其主張細胞激素飆高與服用類固醇有關，亦未舉證證明。 劉運禧接受正規醫師診療，對於類固醇之使用並無不當或過 量。 2.劉運禧施打系爭疫苗與罹患噬血症候群，發生死亡結果間， 有相當因果關係存在： _x008c_M法務部法醫研究所（下稱法醫研究所）解剖及鑑定意見，固 研判B19 微小病毒與噬血症候群相關云云，然法醫解剖至多 只能認定劉運禧在解剖當時同時存在噬血症候群以及有B19 微小病毒，並不能直接推論噬血症候群是由B19 微小病毒所 造成。其從扣案疫苗沒有培養出B19 微小病毒即斷言國光公 司產品沒有問題，此推論與科學論證不符。 _x008c_L長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院（下稱長庚醫院）鐘文 宏醫師為藥害救濟委員會之委員，該委員會所審理之案件即 為藥物或疫苗引起不良反應之判斷，且其對於B19 微小病毒 、噬血症候群、H1N1疫苗均有臨床經驗，其具專業性，而有 鑑定人之資格。至被上訴人質疑鐘文宏於鑑定前曾與上訴人 劉錦成有所接觸乙節，然據鐘文宏證稱當天僅是在麥當勞吃 飯聊天，並非正式諮詢，亦非門診。 _x008c_K鐘文宏所檢驗之劉運禧血清檢體，係於98年12月16日於臺大 醫院所採集，而當時劉運禧尚未感染B19 微小病毒，故劉運 禧噬血症候群之成因絕非如法醫研究所及醫審會鑑定意見所 稱係由B19 微小病毒所引起，劉運禧應係轉診臺大醫院後， 始感染B19 微小病毒。從而，依照鐘文宏函覆意見內容，已 可證明劉運禧確實係於施打系爭疫苗後，誘發免疫系統過度 活化，而產生細胞激素風暴，進而導致噬血症候群，致發生 死亡結果，而與感染B19 微小病毒無關。 _x008c_J醫審會100 年11月24日編號0990340 號鑑定書（下稱第1 次 鑑定書）及102 年7 月31日編號1010357 號鑑定書（下稱第 2 次鑑定書），均未對劉運禧之血清檢體進行檢驗，故有關 上開鑑定書所載無證據顯示病童死亡與H1N1疫苗之注射有所 關聯云云，僅為推測之詞，無實證可佐。而國外諸多文獻均 指出疫苗確實存有引起細胞激素風暴之可能性，當可證實劉 運禧係因注射系爭疫苗引發體內高細胞激素，導致噬血症候 群，引發多重器官衰竭併全身瀰漫性血液凝固不全而死亡。 _x008c_I系爭疫苗之中文仿單有提及接種後數日之副作用可能會有發 疹、蕁麻疹等症狀，而劉運禧注射系爭疫苗後產生之反應與 該副作用相同，陸續發病時間也緊密相接，是劉運禧之死亡 與注射系爭疫苗間，無法排除相當因果關係。 3.依衛生福利部食品藥物管理署（下稱食藥署）108 年1 月16 日FDA 藥字第1079904201號回函，系爭疫苗在90年間就核發 許可證，但90年間系爭疫苗尚未製造出來，何來許可證之核 發？又國光公司抗辯小兒臨床試驗第二劑施打結果報告送件 為98年11月23日，而劉運禧係於同年月19日施打系爭疫苗， 足證國光公司在上開報告尚未送件時，即已開始為學生施打 系爭疫苗。國光公司先行偷渡，製造並供應系爭疫苗供學生 及民眾注射，已違反藥事法第39條第1 項，而有過失甚明。 4.又未滿20歲之青年H1N1新型流感疫苗接種通知說明及同意書 內容，對於提前施打之事以及注射H1N1流感疫苗可能誘發免 疫系統過度活化，及可能引發細胞激素上升等雖非常見但屬 於重大之併發症，並未加以說明，自屬未盡告知義務，影響 病人及家屬之自主決定權。劉運禧及其家人倘知施打系爭疫 苗有此風險，絕對無可能同意施打。上訴人所簽立之「未滿 20歲之青年H1N1新型流感疫苗接種通知說明及同意書」之格 式，與法院自網路上列印者不同。 (二)林清淵、中國附醫、李秉穎、臺大醫院部分： 1.醫審會第2 次鑑定書固引用83年、93年之噬血症候群治療指 引所列診斷條件，認為8 項中應符合5 項始能診斷為噬血症 候群，惟該鑑定書對此部分所為之鑑定意見，係引用較舊之 醫學文獻，漏未參酌當時最新之醫學文獻，是第2 次鑑定書 意見所引用之資料尚不足採。縱依醫審會所引上開治療指引 之診斷標準，劉運禧於98年12月15日入住臺大醫院時，體溫 已達39.7度，而腹部電腦斷層掃描檢查顯示劉運禧之脾臟已 長達11.31 公分（身高130 公分兒童平均為8.4 公分，上限 為10.5公分），且劉運禧之血紅素為7.0g/dL （低於9.0g/d L ）；又其於同年月17日血小板降為78,000/uL （低於100, 000/uL），已符合三種血液血球細胞中有兩種血球計數減少 之診斷標準。此外，劉運禧在臺大醫院住院期間三酸甘油脂 數據為178 單位（正常孩童應為28至129 單位），且血清鐵 蛋白高達142,874ng/mL，遠高於500ng/mL之診斷標準，應已 符合8 項診斷標準中之5 項，應立即採取噬血症候群之治療 方式，方符合醫療常規。 2.依98年間國外相關醫學文獻，明確指出因噬血症候群致死率 非常高，因此若符合發燒、脾臟腫大、血球計數至少兩種低 下以及高血清鐵蛋白，即可診斷為噬血症候群而必須立即施 以化療、類固醇或免疫調節劑處理。而劉運禧之病徵已全部 符合上列各項，故林清淵、李秉穎就劉運禧當時之病狀未診 斷出為噬血症候群，並施以妥適且符合醫療常規之治療，當 有過失之處。又臨床上若高度懷疑有噬血症候群，雖病患並 未完全符合嚴謹之診斷條件，仍必須及時給予適當之治療。 國外相關醫學文獻另指出，於更進一步之噬血症候群所特有 之免疫指標及基因之測定結果出來前，即可開始以治療噬血 症候群方式處理。國外相關醫學文獻雖認噬血症候群治療指 引所列診斷條件，8 項中應符合5 項始能診斷為噬血症候群 ，惟該文獻特別強調，若依上述標準無法及時診斷出可能罹 患噬血症候群之病人，因噬血症候群在臨床上有極高致死率 ，故仍建議就算未符合上述診斷標準，也絕不可延誤治療。 甚至認為病患若有低血壓、發燒、對廣效性抗生素無反應以 及血清鐵蛋白大於3000ng/m L或短期內血清中濃度快速上升 等症狀，即須開始治療以免延誤病情。又國外相關醫學文獻 認為，若血清鐵蛋白大於1 萬ug/L（1 萬ug/L＝1 萬ng/mL ）則診斷噬血症候群之敏感度為90% ，專一度可高達96% （ 即誤診機率只有4%），若病患合併有發燒症狀，則診斷噬血 症候群之專一度更可高達98% ，因此將此病症誤判為敗血症 感染或肝臟衰竭之機率非常微小。劉運禧於98年12月10日入 住中國附醫時，業已出現「異常升高之血清鐵蛋白值已達4, 999 ng/mL 」、「持續高燒不退」及「更換超廣效抗生素無 反應」等症狀；甚至劉運禧於同年月15日入住臺大醫院時， 其血液中血清鐵蛋白值更高達142,874ng/mL，是依前揭所提 各類醫學文獻，對於此些症狀本應朝噬血症候群之方向為治 療。惟林清淵、李秉穎均未往該方向思考，以致錯過治療劉 運禧之黃金時間，是其等具有過失，至為顯明。 3.又醫審會第2 次鑑定書係認PCR 、IgM 及IgG 三種檢測方式 均為陰性反應，始能排除遭B19 微小病毒感染之可能，惟林 清淵既已為劉運禧安排PCR 檢驗，臺大醫院亦引用中國附醫 之檢驗結果，顯然其等業已預見劉運禧有遭B19 微小病毒感 染之可能。然劉運禧PCR 之檢驗既呈現陰性反應，既未能完 全排除劉運禧有遭B19 微小病毒感染之可能，此時林清淵、 李秉穎竟未進一步安排劉運禧作IgM 、IgG 檢測，以確實排 除劉運禧遭B19 微小病毒感染之可能，足見林清淵、李秉穎 未盡醫療上之注意，應有過失至明。 4.林清淵、李秉穎在診療過程中，的確未發現或懷疑劉運禧有 罹患噬血症候群之情形。林清淵、中國附醫、李秉穎、臺大 醫院必須具體陳明為何在劉運禧已出現明顯臨床症狀，加上 使用其他抗生素及抗病毒藥物均無成效後，仍未進一步診斷 劉運禧發生噬血症候群？其等本有延誤治療而降低或減損劉 運禧存活之機會。則林清淵、李秉穎就其醫療行為並無過失 及完全排除劉運禧死亡之因果關係應負舉證責任。 貳、被上訴人之答辯： 一、國光公司、詹啟賢部分： (一)法醫研究所之解剖鑑定報告、98年12月25日提出之補充報告 ，以及美國疾病管制局鑑定結果均認劉運禧致死原因是因感 染B19 微小病毒引發噬血性症候群，與疫苗無關；法醫研究 所更進一步表示未發現劉運禧有新流感疫苗施打導致足以直 接致死之急性過敏性休克或感染症。依第1 次鑑定書、第2 次鑑定書及法醫研究所101 年12月10日法醫理字第10100034 86號函之內容，均無法證明劉運禧之死亡與注射系爭疫苗有 因果關係。目前醫學文獻上並無任何疫苗（包括H1N1疫苗） 導致噬血症候群之報告。另臺灣臺中地方檢察署（下稱臺中 地檢署）檢察官於99年度他字第318 號林清淵等人過失致死 案件中，經抽驗系爭疫苗，並未發現含有B 19微小病毒或其 他病原體，亦未發現有其他品質上之瑕疵。又接受系爭疫苗 施打者絕大部分並無所謂過敏情況，更遑論造成死亡結果， 同一瓶多劑裝疫苗之受接種者，亦未發生類似劉運禧之症狀 ，足見系爭疫苗與劉運禧之死亡結果間，並無相當因果關係 。 (二)鐘文宏之專長為皮膚相關疾病，與劉運禧之病因並無關聯； 又劉錦成係長庚大學臨床醫學研究所碩士，並曾擔任長庚醫 院婦癌科主治醫師，其與鐘文宏、長庚醫院間在職業上具有 相當程度之關係，鐘文宏亦不否認與上訴人劉錦成就劉運禧 之病情有過討論，故鐘文宏及長庚醫院均不具備鑑定人適格 ，上訴人舉鐘文宏簡略之回覆意見，即欲行推翻法醫研究所 、美國疾病管制局、醫審會等國內外專業機構之鑑定結果， 顯不足採。又劉運禧於98年11月19日施打系爭疫苗，至在童 綜合醫院住院期間及遺體解剖所採集之血清檢體將近1 個月 ，中間經過多重治療及處置（甚至感染），因果關係已告中 斷，無法證明其細胞激素升高係因注射系爭疫苗所致。又上 開血清檢體採取之時間，迄至鐘文宏檢驗時，已相隔逾6 年 ，檢體恐已變質，其檢驗結果顯不具正確性。再者，長庚醫 院107 年1 月24日（106 ）長庚院法字第1727號函所謂無法 排除，乃就醫學角度而言，與法學上不能排除之意義不同。 況依相關醫學文獻，對照鐘文宏回覆意見，反足以證明劉運 禧之死亡係因感染B19 微小病毒引發噬血症候群所致，與系 爭疫苗無關。 (三)劉運禧前於98年10月中旬曾至馬來西亞旅遊，有多次與變色 龍、孔雀、蟒蛇、天竺鼠及烏龜等動物之接觸史，劉運禧豢 養之寵物在病發前約1 週死亡，可見劉運禧可能在注射系爭 疫苗前已接觸B19 微小病毒。而劉運禧施打系爭疫苗後，因 先後發生紅疹、發燒症狀，曾至劉錦理小兒科診所、明星皮 膚科診所診治，經各該診所醫師開立類固醇藥物治療。同年 11月27日劉運禧再至劉錦理小兒科診所就診，並進行H1N1病 毒抗原檢驗，結果仍然呈現陰性。然依臺大醫學院教授謝炎 堯在臺中地檢署證述：「類固醇會壓低免疫抵抗力，會促使 病毒擴散」、「疫苗不會降低他的免疫力」等語可知，類固 醇藥物會導致細胞激素升高及免疫力降低，故鐘文宏所檢驗 之檢體細胞激素飆高，與劉運禧先前在馬來西亞旅遊已感染 B19 微小病毒，復多次服用類固醇藥物有關。在此一連串治 療過程中，因果關係早已中斷，已無法證明劉運禧是否因注 射系爭疫苗而產生細胞激素升高之結果。又劉運禧多次服用 類固醇導致免疫力降低，促使病毒擴散而延誤治療時機，極 可能因此導致臺大醫院於98年12月16日所採集之血清檢體檢 查結果為PCR 陰性、IgM 陰性、IgG 陽性，並不表示劉運禧 於98年12月16日以前未感染B19微小病毒。 (四)系爭疫苗皆遵照相關法令規定進行臨床試驗，成人臨床試驗 ，並於98年7 月16日向行政院衛生福利部（即改制前之行政 院衛生署，下稱衛福部）申請送件，同年9 月7 日獲同意執 行，但要求在試驗執行前提供臨床前免疫原性試驗之試驗結 果及臨床試驗批之檢驗成績書，國光公司如期提供上述資料 ，以及GMP 查廠核准函，並於同年9 月23日獲得衛福部同意 備查。就小兒臨床試驗部分，係於同年月1 日向衛福部申請 ，同年月18日獲准、同年月28日獲得臺大醫院同意執行。其 後於同年月30日向衛福部申請增加長庚醫院做為臨床試驗中 心，於同年10月7 日獲得院內IRB 核准執行；臨床試驗第一 劑結果之施打報告送件日期同年11月2 日，衛福部於同年月 3 日至臺大醫院完成實地藥品優良臨床試驗規範查核；第二 劑施打結果報告送件為同年月23日，衛福部於同年月25日長 庚醫院完成實地藥品優良臨床試驗規範查核，並召開4次會 議審查，此比一般藥品臨床試驗查核更嚴格，目的在確認臨 床試驗依照原核准計劃書執行，保護受試者權益，並無跳過 或違反慣有的醫學倫理及人體試驗規範。就國光公司系爭疫 苗藥品許可證藥證之審查，基於防疫急迫性，衛福部當時採 取所謂滾動式審查（rolling review），就是廠商可將資料 分批送審，藥政單位立即逐批審查，一旦證實產品安全、療 效及品質無疑，即可核准。系爭疫苗在臨床試驗及藥證審查 及取得上均遵守相關法令規範，國光公司及詹啟賢並無可歸 責之事實，且在主觀上並無過失可言。 (五)上訴人對藥品許可證號碼質疑部分，依據藥事法及藥品查驗 登記審查準則規定，衛福部核准藥品許可證後，如涉及產品 相關變更事項，廠商需要檢附佐證資料，向藥政單位提出變 更申請，通過後即可沿用相同的藥證字號，但變更的內容會 被清楚註記在藥證上，系爭疫苗亦不例外。歷年流感疫苗皆 採用病毒株變更方式辦理，系爭疫苗亦依此原則申請變更， 無須重新申請新的藥證，此與美國FDA 及國際間作法一致。 (六)又醫學界所謂疫苗有瑕疵，其定義為：疫苗的製程或配方有 問題，此須就各該疫苗具體檢驗後，方得判斷之，而非籠統 性地從是否違反藥事法有關程序規定而予以間接推測。經檢 驗結果，劉運禧所施打之系爭疫苗並無品質上的瑕疵。上訴 人雖質疑系爭疫苗之臨床試驗草率且不完備、與藥品優良臨 床試驗規範及藥品優良臨床試驗準則等法定流程大不相符云 云，然此等質疑，僅係藥事行政作業上之程序問題，與劉運 禧死亡之結果，在本質上並不相同，二者本屬不同範疇（一 為行政作業之程序，另一則為生理上之死亡結果），無所謂 因果關係可言。 (七)引發細胞激素風暴之產生，多由活病毒及細菌感染所引起， 而系爭疫苗為裂解型去活化疫苗，已不具病毒活性。而裂解 率及去活化完整性皆具驗證數據，供TFDA查核通過後才得上 市使用，所以系爭疫苗為安全且不激烈誘發細胞激素之產品 。劉運禧之細胞激素風暴應與接種系爭疫苗無關，也與感染 H1N1病毒無關。 (八)上訴人於劉運禧注射系爭疫苗前曾收受及簽署「未滿20歲之 青年H1N1新型流感疫苗接種通知說明及同意書」，國光公司 就施打系爭疫苗可能產生的副作用，已於出售系爭疫苗予衛 福部時，所提供之仿單內詳細列出，亦有提到休克及過敏反 應字樣，並告知如有異常應為妥適處理。其中過敏部分，已 經涵蓋免疫系統過度活化，比對當時另一家國外疫苗廠商之 仿單上，亦無使用免疫系統過度活化之詞語，是國光公司已 善盡告知義務。國光公司之上開仿單亦經過當時藥政主管機 關及疾病管制局（即改制後之疾管署，下稱疾管署）審核通 過使用，並無問題等語。並聲明：_x008c_M上訴人之訴駁回。_x008c_L如 受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。 二、林清淵、中國附醫部分： (一)依臺中地檢署相驗解剖所見，劉運禧並非敗血症，而是全身 性B19 微小病毒血症與噬血症候群，均無特殊治療藥。噬血 症候群診斷之必要條件是要在組織上找到噬血現象，可以由 骨髓、肝臟、脾臟等組織找到，但是以骨髓最容易，NK cel l function及CD25均為免疫功能標記，會造成NK cell 功能 改變，血清CD25升高的原因非常多，只要免疫調節異常即可 發生，絕非只有噬血症候群，故上開指數不一定能作為確診 的工具。其次NK cell function測定及血清CD25定量，在臺 灣任何一家醫院檢驗部的常規檢查，均不包括此2 項。又血 清ferritin是一種發炎因子，不具特異性，上訴人所提之文 獻（Pediatric Blood Cancer 2008;50:1227-1235）超過 3,000 單位，其特異性是百分之77，也就是將近4 分之1（ 百分之23）不正確。該文亦有提到大約有其他18種疾病包括 ：中風、心臟病、慢性輸血、免疫不全症、肝臟疾病、囊狀 纖維化、骨髓衰竭、惡性腫瘤、任何細菌感染、任何病毒感 染、外傷、自體免疫疾病、血紅素病變、腎臟疾病等均可升 高。因此不能以血清ferritin之升高就可診斷噬血症候群。 林清淵在劉運禧住院之初即有考慮是否為噬血症候群，惟住 院期間之骨髓檢查仍看不到噬血現象；林清淵復診斷劉運禧 有無病毒血症，惟血液病毒DNA 之PCR 檢查一直都是陰性。 故在中國附醫住院期間並沒有任何噬血症候群之直接證據。 林清淵要求作骨髓檢查，目的就是要作噬血症候群的確診。 在無任何直接證據是噬血症候群時，仍須要考慮到不知原因 的感染症。 (二)寒顫發燒是病因所導致，因此其治療原則是要由病因去治療 ，IVIG就是治療病因的方法之一，且IVIG為pool之抗體，可 以中和細胞外游離在血漿中之病毒。同時也有IVIG治療噬血 症候群成功之病例報告，故使用IVIG治療是可以選擇之治療 方法。當使用IVIG一次效果不佳，可以再使用第二次，目的 是增加中和抗體之量，以中和血漿中之病毒。當時若使用類 固醇、抗癌藥物，均會抑制可殺死細胞內病毒之T 細胞之防 禦病毒功能，將使全身性B19 微小病毒擴散更快，病程惡化 加速，故不使用類固醇或抗癌藥物治療是正確的。李慶雲於 98年12月14日巡診之病歷記載建議使用類固醇可能有幫助等 語，僅為建議，非絕對要使用。懷疑不等於確診，不能要求 主治醫師於未確診前，即使用類固醇、抗癌藥物等毒性大之 藥物；上訴人亦不得以事後之診斷，要求醫師在沒有任何診 斷證據時，即須依事後診斷結果而為處置。 (三)當病患有腸胃道症狀（嘔吐），在排除細菌性及食物中毒的 原因後，最有可能的病因就是輪狀病毒感染，林清淵當時只 是告知可能是輪狀病毒感染。而病患有腸胃道症狀之處理原 則是支持療法，也就是輸液治療，防止脫水，並阻止嘔吐以 預防造成吸入性肺炎。由於在病房自開藥到拿藥至少需1 個 小時以上，而林玉芬一直強調劉運禧嘔吐情形十分緊迫，因 此考量時間性，始先給林玉芬止吐藥以供緊急備用。林清淵 已知劉運禧體重，劑量不會有誤，且林玉芬本身為護理人員 ，林清淵已予以充分說明，是否服用是由林玉芬決定。 (四)劉運禧之血壓係在兒科醫學會之正常值範圍，此年齡國人兒 童之收縮壓未低過70mmHg，即屬正常範圍，因劉運禧有發燒 現象，故心跳會加快。因此林清淵採監測劉運禧的生命跡象 ，當血壓低於正常範圍才給升血壓藥之處理原則，並無任何 疏失。劉運禧根本之問題乃因有感染症造成生命跡象不穩定 ，仍須確診始能對症治療。 (五)膽囊嚴重腫大發炎及部分腸阻塞均是全身性B19 微小病毒血 症所致。此乃病程進行之後段症狀在臺大醫院才逐漸出現。 (六)醫審會鑑定報告已認林清淵之醫療行為尚未發現有違反醫療 常規及疏失之處。至鐘文宏檢驗結果雖認無法排除疫苗抗原 引發此毒殺細胞活化之可能性等語，乃屬其個人意見，且疫 苗抗原是否會引發毒殺細胞活化，係個人體質問題，亦無從 預知。 (七)上訴人並未能舉證證明林清淵、中國附醫之醫療行為有何疏 失，劉運禧死亡結果，與林清淵、中國附醫之醫療行為並無 相當因果關係等語，資為抗辯。並聲明：_x008c_M上訴人之訴及假 執行之聲請駁回。_x008c_L如受不利之判決，願供擔保請准宣告免 為假執行。 三、李秉穎、臺大醫院部分： (一)李秉穎非劉運禧於臺大醫院住院期間之主治醫師，純因受家 屬委託，至病榻旁關心劉運禧病情並提供意見，以期使劉運 禧病情得早日治療。上訴人明知此情，竟對李秉穎提起訴訟 ，顯為濫訴誣指。劉運禧於臺大醫院住院後，考量劉運禧之 生命徵象不適合進一步作更侵襲性的肝、脾或淋巴結切片， 故李秉穎於98年12月18日建議進行骨髓檢查，並已安排預定 於同年月21日再次作骨髓切片檢查，但因上訴人堅持，而在 同年月19日即辦理劉運禧自動出院手續，離開臺大醫院，臺 大醫院醫師當然無法為其進行再一次作骨髓切片以重新檢視 病情。上訴人主張臺大醫院醫師未採取步驟，重新檢視病患 之病情並非事實。 (二)劉運禧進入臺大醫院時，臺大醫院之醫師除對劉運禧作許多 病毒及細菌診查外，當時即已考慮是否罹患噬血症候群，故 醫師即依噬血症候群之診斷標準診查劉運禧當時：_x008c_M有無發 燒史、_x008c_L理學檢查有無脾腫大超過肋緣3 公分、_x008c_K抽血檢驗 血球數、血脂、纖維素原與血清鐵蛋白、_x008c_J臺大醫院醫師更 進一步重新檢視劉運禧曾於中國附醫所作骨髓檢查有否「癌 細胞」或「噬血現象」。臺大醫院醫師在綜合以上診查項目 與結果後，初步認劉運禧當時並不符臨床上噬血症候群之診 斷標準。故臺大醫院於劉運禧住院數日期間，確實已注意劉 運禧是否有噬血症候群的可能性，並已安排各項檢查進行鑑 別診斷，絕非僅以他院之骨髓抹片檢查結果擅斷病情，而係 依據噬血症候群之診斷標準來診查。劉運禧於98年12月15日 之電腦斷層掃瞄影像結果，並未發現脾臟腫大，上訴人之主 張乃將脾臟橫切面數據，誤為醫學文獻所指之正切面。 (三)醫審會第2 次鑑定書指出，血清鐵蛋白質為噬血症候群之診 斷標準之一，但是不得僅以「血清鐵蛋白質」數據高，即貿 然作為判斷依據。醫療臨床上無法單以一項高血清鐵蛋白數 值判定是否為噬血症候群，上訴人提出之醫學文獻資料即表 示，單一非常高血清鐵蛋白除了會出現在噬血症候群外，也 常會出現在不明診斷（unknown diagnosis ）的病患，且該 文中兩者病患之數量甚至相同，足見單一非常高血清鐵蛋白 並不是只發生在噬血症候群而已。該文作者亦表明此群HLH 病患數小，導致統計上有很大信賴區間之缺失，且為事後回 顧收案會有限制；判斷臨床上是否可用血清鐵蛋白診斷噬血 症候群指標應為PPV 陽性預測率（即病患如果有這項指標則 真的罹患此疾病之機率），及NPV 陰性預測率（即病患如果 沒有這項指標則未罹患此疾病之機率），而血清鐵蛋白大於 10,000ug /L 且合併有發燒症狀，陽性預測率也只有56% 。 則上訴人提出之醫學文獻反為有利李秉穎及臺大醫院之證據 。噬血症候群臨床治療處置方法，至今仍爭論未定，98年間 亦無定論，又其治療必需在確立造成噬血症候群的原因後， 方得以對症下藥進行治療。故上訴人主張臺大醫院醫師應於 第一時間使用類固醇治療，否則有明顯之過失，不足為採。 (四)依劉運禧在臺大醫院住院4 日期間之各項診查結果，因當時 不具噬血症候群診斷條件，98年12月19日之出院診斷書當然 不會提及噬血症候群，第2 次鑑定書亦認當時未有噬血症候 群病徵。上訴人主張李秉穎及臺大醫院於診斷書中未提及噬 血症候群而有誤診等情，顯不可採。 (五)劉運禧於轉診至臺大醫院住院次日，即呈現肢體末稍發紺現 象，當時生理與病情狀態已屬不佳，果如上訴人一貫主張當 時應給予劉運禧施予「化療」治療，或進行其他免疫抑制劑 治療，即是加速劉運禧死亡。劉運禧於臺大醫院住院期間， 上訴人忽略臺大醫院醫師一再警告風險，仍於同年月17日堅 持給予劉運禧抗凝血藥物，並願切結承擔腦內出血及用藥風 險下，復於同年月19日即住院第4 天，堅持出院。對前開違 反醫師警告而堅持己見用藥並離開醫院之行徑，反為本件醫 療因果關係之關鍵事實。上訴人所簽署之自動離院同意書， 已表明劉運禧離開醫院後，有任何病情變化及意外情事，概 與臺大醫院無關，顯已免除對臺大醫院之損害賠償責任，其 復行提起本件訴訟，請求賠償，更有違民法148 條誠信原則 。 (六)鐘文宏僅為皮膚專科醫師，不具得以診斷或推斷系爭疫苗之 專業鑑別能力，其亦自承對B19 微小病毒感染、噬血症候群 、H1NI疫苗、小動物感染等領域均未涉獵，而無研究，顯見 其提出之檢驗說明無參考價值。又鐘文宏作證時自承，劉錦 成於本件爭議發生後，曾私下與其碰面並說明劉運禧發病過 程，並詢問其看法與建議。故鐘文宏於函覆原審前，曾受上 訴人片面陳詞之污染，已失鑑定人應有之非先入為主之觀念 與純真，此足以影響其判斷。另鐘文宏以違反法律通說之不 能排除「條件關係」為其判斷並函覆法院，其意見違反法定 構成要件「相當因果關係」，自不得採用。 (七)退萬步言，依據鐘文宏檢驗說明：「血清中IL-6、IL-8、IL -13 、IL-15 、MIP-lb、RANTES、GNLY等與免疫毒殺細胞活 化有關之細胞激素有顯著上升，其中GNLY上升與藥物引起之 嚴重皮膚過敏反應Stevens-Johnson Syndrome（SJS ）類似 ，所以無法排除疫苗抗原引發此毒殺細胞活化之可能性。」 。然在臨床醫學上，GNLY和很多疾病相關，其中包括感染、 腫瘤、移植、皮膚疾病和生產器官的併發症等均會有此情事 ，故醫學上不得僅以「GNLY升高」即予以斷定其病因。且鐘 文宏醫師進行之檢驗項目中，其中並無檢測診斷噬血症候群 必需的soluble CD25（soluble IL-2 receptor ），故其檢 驗結果說明中，自然無法得出本件檢體「採血樣當時」與後 續法醫在解剖時所見之噬血症候群有關聯。因鐘文宏未就其 檢驗方法與數值所得之方法予以詳述，李秉穎、臺大醫院無 法針對其檢驗方法之正確與否予以一一驗證，此亦為本檢驗 結果說明不得作為推斷病因之首要原因之一。設若長庚醫院 鐘文宏醫師係使用Enzyme- Linked Immunosorbent Assay（ ELISA）方式來檢驗這些細胞激素者，則該檢驗恐會因為檢 體保存溫度、人員操作、而使結果產生訊號強度不一或產生 非專一性訊號。且目前該細胞激素亦非目前臺灣醫療檢驗常 規項目，之所以非列為常規檢查項目，係因其結果只是代表 發炎反應，但不具有醫學上特異性。而細胞激素反應是非特 異性的發炎反應，無法證明哪一種原因引起，故亦無從證明 是疫苗抗原或噬血症候群所直接引發。 (八)再者，上訴人既以侵權行為、債務不履行為請求權基礎，對 李秉穎、臺大醫院請求賠償者，對於各該請求權基礎之構成 要件中之相當因果關係之要件，應以「相當且唯一」之死因 為論理前提。然上訴人於原審主張劉運禧係因施打疫苗致生 死亡結果，而否認其有感染B19 微小病毒，於本院則另提出 張劉運禧是轉診至臺大醫院住院期間感染B19 微小病毒致死 之相矛盾主張，而以死因選擇競合方式指訴臺大醫院，顯有 矛盾，且違反證據法則與論理法則，而無理由。 (九)綜上，李秉穎對劉運禧之各項診斷、處置與治療並無過失， 則李秉穎、臺大醫院無須負侵權行為及債務不履行之損害賠 償責任等語，資為抗辯。並聲明：_x008c_M上訴人之訴駁回。_x008c_L如 受不利之判決，願供擔保請准宣告免為假執行。 參、經原審為上訴人敗訴之判決，上訴人不服，提起本件上訴， 兩造之聲明為： 一、上訴人之上訴聲明（見本院卷五第72頁）： (一)原判決廢棄。 (二)國光公司、詹啟賢、林清淵、李秉穎應連帶給付劉錦成5,05 8,570 元、林玉芬4,910,224 元，及均自起訴狀繕本送達翌 日起至清償日止，按週年利率百分之5 計算之利息。 (三)中國附醫就第二項命林清淵給付部分，與林清淵連帶給付之 ；臺大醫院就第二項命李秉穎給付部分，與李秉穎連帶給付 之。 (四)上開所命給付如其中一被上訴人已為給付，其餘被上訴人就 給付金額之範圍內同免其責。 (五)願供擔保，請准宣告假執行。 二、被上訴人之答辯聲明： (一)上訴駁回。 (二)如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。 肆、兩造不爭執事項： 一、劉運禧（91年12月13日生）為上訴人之子；詹啟賢為國光公 司之法定代理人；林清淵係中國附醫之醫師；李秉穎則為臺 大醫院醫師。 二、劉運禧於98年11月19日在學校接受由國光公司所製造及供應 之系爭疫苗注射。 三、劉運禧於98年11月20日發現身上有紅疹，同年月22日至劉錦 理小兒科就診，同年月24日因發燒及臉部紅疹再至劉錦理小 兒科就診，同年月25日全身紅腫及關節疼痛至明星皮膚科診 所就診，同年月26日至李元丕皮膚科診所就診，同年月27日 再至劉錦理小兒科就診，同年月30日至童綜合醫院住院，嗣 後劉運禧發燒及皮膚疹症狀改善，惟無法排除有白血病之診 斷，於同年12月3 日前往臺中榮民總醫院就診，臺中榮民總 醫院建議住院處置。劉運禧於同日另至中國附醫就診並住院 治療，由林清淵診治。同年12月15日因劉運禧出現腹脹、腹 痛、腸阻塞、低血壓，血壓經大量輸液無明顯上升，心跳加 速及嗜睡，疑似敗血症，因而於同年12月15日轉至臺大醫院 住院，由王景甲醫師主治，同年月16日劉運禧呈現肢體末稍 發紺現象，於同年月18日因曈孔反射急性喪失，經緊急施行 電腦斷層掃描檢查結果顯示顱內出血及嚴重腦水腫。同年月 19日下午2 時30分，上訴人為劉運禧辦理自動出院，將劉運 禧轉至童綜合醫院。嗣劉運禧於同年月21日上午7 時45分因 敗血症而不治死亡。 四、劉運禧經法醫研究所解剖，結果如下：(一)腦幹出血、腦水腫 。(二)全身性出血傾向。(三)肝臟腫大及明顯脂肪變性。(四)脾臟 明顯腫大。(五)雙肺水腫。(六)腎臟腫脹。(七)腸繫膜淋巴結腫大 。(八)肋膜腔積水。(九)腹水【臺中地檢署98年度相字第1987號 相驗卷宗（下稱相驗卷）三第4 頁背面】。 五、經法醫研究所鑑定結果認：「死者劉運禧，滿7 歲男性，因 噬血症候群（Hemophagocytic Syndrome ,HPS) ，導致肝脾 腫大、肝臟明顯脂肪變性、多處器官組織壞死及瀰漫性血管 內凝血不全症，最後因腦幹出血死亡。死者解剖檢體經real -time PCR 、nested PCR、PCR 檢驗方法，於骨髓、心臟、 肝臟、脾臟、右肺、左肺、右腎、左腎、大腦基底核均檢測 出B19 微小病毒（Parvovirus B19) ，研判B19 微小病毒感 染與噬血症候群相關。抽驗H1N1流感疫苗【國光安定伏，Ad imFlu-S （A/H1N1）】檢體，經PCR 及培養方法，未發現含 B19 微小病毒或其他傳染病病原體。本案未發現有H1N1新流 感疫苗施打所導致足以直接致死之急性過敏性休克或感染症 。死亡方式為「病死/ 自然死」（相驗卷三第13頁）（但上 訴人就上開研判B19 微小病毒感染與噬血症候群相關有爭執 ）。 六、劉運禧於98年11月22日、27日在劉錦理小兒科診所、同年月 25日在明星皮膚科診所均有接受類固醇藥物治療；另於同年 月24日、27日在劉錦理小兒科進行H1N1病毒抗原檢查，結果 均為陰性。 七、中國附醫於98年12月15日將採集之劉運禧血清檢體送疾病管 制局化驗罕見及非典型病原（包括微小B19微小病毒之PCR ）， 檢查結果為陰性（即未驗出），IgM 陰性、IgG 陽性；於98 年12月18日在臺大醫院採集，並於同年月22日送驗之血清檢 體，檢查結果為B19微小病毒陽性反應。 八、劉運禧在中國附醫、臺大醫院住院過程中，符合發燒超過7 天、血清鐵蛋白大於500ng/ml之情形。 九、訴外人邵蓓嵐、張鑾英、王景甲均為劉運禧在臺大醫院住院 期間之主治醫師，而李秉穎醫師則為參與會診之醫師，其於 98年12月18日建議進行骨髓檢查，並預定於同年月21日為劉 運禧進行骨髓切片檢查，嗣因上訴人為劉運禧辦理自動出院 而未做該項檢查。 十、長庚醫院藥物過敏中心鐘文宏醫師於105 年2 月2 日函覆原 審稱：「此病患（按指劉運禧，下同）有7 項細胞激素檢驗 數值明顯高於正常人。IL-6和IL-8等數值更高於正常人5 倍 以上，此血清體是此病患生前於急診時抽血保存，到現在仍 能檢測出七項細胞激素明顯高於正常人，故可代表此病患生 前體內已有產生細胞激素風暴的情況。⋯此檢驗結果無法排 除此病患因體內產生細胞激素風暴，導致噬血症候群發生之 可能性。然而，一開始導致細胞激素風暴的成因，則不排除 因疫苗誘發免疫系統過度活化之可能性」（見原審卷(六)第30 、31頁）。（但國光公司、詹啟賢認為鐘文宏醫師不具有鑑 定人適格）。 十一、上訴人劉錦成自98年11月21日起為劉運禧支出醫療費用40 3,963 元（包括中國附醫335,983 元、臺大醫院28,075元 、童綜合醫院39,905元）。 十二、上訴人除劉運禧外，另育有子女3 人，劉運禧成年後，應 負擔上訴人4 分之1 之扶養費用。 伍、本院之判斷： 一、上訴人主張其子劉運禧於98年11月19日在學校接受由國光公 司所製造及供應之系爭疫苗注射後，於同年月20日發現身上 有紅疹，同年月22日至劉錦理小兒科就診，同年月24日因發 燒及臉部紅疹再至劉錦理小兒科就診，同年月25日全身紅腫 及關節疼痛至明星皮膚科診所就診，同年月26日至李元丕皮 膚科診所就診，同年月27日再至劉錦理小兒科就診，同年月 30日至童綜合醫院住院，嗣後劉運禧發燒及皮膚疹症狀改善 ，惟無法排除有白血病之診斷，於同年12月3 日前往臺中榮 民總醫院就診，臺中榮民總醫院建議住院處置。劉運禧於同 日另至中國附醫就診並住院治療，由林清淵診治，同年12月 15日因劉運禧出現腹脹、腹痛、腸阻塞、低血壓，血壓經大 量輸液無明顯上升，心跳加速及嗜睡，疑似敗血症，因而於 同年12月15日轉至臺大醫院住院，由王景甲醫師主治，同年 月16日劉運禧呈現肢體末稍發紺現象，於同年月18日因曈孔 反射急性喪失，經緊急施行電腦斷層掃描檢查結果顯示顱內 出血及嚴重腦水腫。同年月19日下午2 時30分，上訴人為劉 運禧辦理自動出院，將劉運禧轉至童綜合醫院。嗣劉運禧於 同年月21日上午7 時45分因敗血症而不治死亡等情，為被上 訴人所不爭執，且有中國附醫101 年1 月17日院醫事字第10 10000339號函暨所附病歷影本及影像光碟、臺大醫院101 年 1 月19日校附醫社字第1010700011號函暨病歷資料及檢查影 像光碟、童綜合醫院101 年1 月17（101 ）童醫字第0061號 卷及所附病歷影本、李元丕皮膚科診所病歷、明星皮膚科診 所診療紀錄附卷可稽（見原審卷一第57、58頁、第78頁、第 128 至208 頁、原審卷二第3 至255 頁、原審卷三第4 至96 頁、本院卷三第33至78頁），而堪信為真實。 二、劉運禧經法醫研究所解剖，結果如下：_x008c_M腦幹出血、腦水腫 。_x008c_L全身性出血傾向。_x008c_K肝臟腫大及明顯脂肪變性。_x008c_J脾臟 明顯腫大。_x008c_I雙肺水腫。_x008c_H腎臟腫脹。_x008c_G腸繫膜淋巴結腫大 。_x008c_F肋膜腔積水。_x008c_E腹水等情，有該所解剖報告書附於臺中 地檢署相驗卷可稽（見相驗卷三第2 至4 頁背面）；另經該 所鑑定結果，認為「死者劉運禧，滿7 歲男性，因噬血症候 群（Hemoph agocytic Syndrome ,HPS)，導致肝脾腫大、肝 臟明顯脂肪變性、多處器官組織壞死及瀰漫性血管內凝血不 全症，最後因腦幹出血死亡。死者解剖檢體經real -time PCR 、nested PCR、PCR 檢驗方法，於骨髓、心臟、肝臟、 脾臟、右肺、左肺、右腎、左腎、大腦基底核均檢測出B19 微小病毒（Parvovirus B19) ，研判B19 微小病毒感染與噬 血症候群相關。抽驗H1N1流感疫苗〔國光安定伏，AdimFlu- S （A/H1N1）〕檢體，經PCR 及培養方法，未發現含B19 微 小病毒或其他傳染病病原體。本案未發現有H1N1新流感疫苗 施打所導致足以直接致死之急性過敏症休克或感染症。死亡 方式為「病死/ 自然死」，亦有該所（99）醫鑑字第099110 0047號鑑定報告書在卷可考（見相驗卷三第5 至13頁）。又 經法醫研究所將部分檢體送往美國疾病管制局，並得到同樣 的科學檢驗結果，包括B19 微小病毒均可發現在肝脾、淋巴 結、腦、肺、腎各組織均呈陽性反應，並確認噬血症候群之 證據等情，亦有法醫研究所99年1 月19日衛署疾管企字第09 90001351號函、90年3 月10日法醫理字第0994000025號函及 所附美國疾病管制局病理組織報告在卷可稽（見相驗卷三第 135 頁、第136 頁背面、第170 至173 頁）。上訴人雖主張 法醫研究所上開認定乃超出其法定職權，亦無法律上依據， 並不可採云云。惟按法醫師檢驗屍體後，應製作檢驗報告書 ；解剖屍體後，應製作解剖報告書；鑑定死因後，應製作鑑 定報告書，法醫師法第11條定有明文。足見鑑定死因，亦屬 法醫師之法定職責無訛。而證人即參與劉運禧解剖過程之法 醫研究所法醫師潘至信於99年1 月20日在臺中地檢署偵訊時 證述：B19 微小病毒是唯一發現在死者身體所有器官偵測到 的病原體，根據文獻報導，這個病毒可以導致噬血症候群、 皮膚紅斑等臨床症狀，依據解剖報告及文獻報告，伊等研判 B19 微小病毒感染與誘發噬血症候群有關，此是依檢驗結果 及文獻報告所做的研判意見等語（見相驗卷三第113 、115 頁）；另臺中地檢署檢察官曾請法醫研究所就上訴人提出之 疑問為回覆，法醫研究函覆意見亦認為：「臨床上，病程如 發展到噬血症候群的程度，通常有致命的危險性」等情，有 該所99年1 月25日法醫理字第0994000009號函及回應內容在 卷可查（見相驗卷三第136 頁）。基上，法醫研究所依據解 剖劉運禧屍體、相關檢體檢驗結果，鑑定劉運禧係因噬血症 候群致多重器官組織壞死併腦幹出血死亡，乃屬其法定職權 之行使，應堪認定。 三、劉運禧於98年11月30日至童綜合醫院住院，由兒科高佳慧醫 師主治，疾病診斷為不明熱，懷疑為Still病（全身性幼年 型類風濕性關節炎）及白血病，給予抗生素（vibramycin 100毫克，1天1顆；augmentin 1200毫克，每8小時靜脈滴注 1次）及類固醇（hydrocortisone 100毫克，每12小時靜脈 注射1次）治療，並進行免疫功能檢查，結果均呈正常，包 括抗細胞核抗體ANA（Negative，C3：194mg/dL，C4：21m g/dL，IgG：1180mg/dL，IgM：134mg/dL）及類風濕性因子 RF（陰性）。嗣後劉運禧發燒及皮膚疹症狀改善，惟無法排 除懷疑有白血病之診斷；劉運禧於同年12月2日出院，翌（3 ）日至臺中榮民總醫院小兒血液科門診就診，檢驗結果為白 血球過多（41200/μL，參考值4000∼10000/μL，中性球 87%，淋巴球1%，單核球8%，非典型淋巴球3%，嗜酸性球1% ），醫師診斷需排除白血病或排除感染、自體免疫疾病所致 ，建議劉運禧住院，嗣劉運禧於同日至中國附醫兒科林清淵 門診就診，當日以(1)不明熱；(2)懷疑帶狀皰疹病毒感染反應 ；(3)右膝關節痛之診斷而住院，其處置為給予抗生素（ mepem及teicoplanin）、抗病毒劑（acyclovir）及免疫球 蛋白2g/kg（IVIG 3 gm/50mL/bot IVD 1.5hr）注射治療。 核子醫學造影檢查（Gallium Scan）結果顯示無骨髓攝取（ intake），惟劉運禧兩側膝蓋微不對稱放射分布（asymme trical distribution of radioactivity）。骨髓檢查結果 顯示中度類髓樣細胞增加（increased M/E ratio）及巨核 細胞稍微增加（megakaryocyte slightly increased：2-5/ HPF），然無惡性細胞及噬血現象。復因劉運禧仍持續發燒 ，而給予第2次注射免疫球蛋白，抗生素改為ciprofloxaci n ，依護理紀錄及生命徵象紀錄，12月14日凌晨3 時劉運禧 血壓偏低時，因當時正在輸注免疫球蛋白IVIG，值班醫師囑 予調慢輸注滴速（由20毫升/ 小時降至16毫升/ 小時），並 注意劉運禧意識，凌晨4 時因劉運禧嘔吐，給予止吐針meto clopramin 2cc 。凌晨5 時經訪視劉運禧未再嘔吐，且血壓 回升至92/38 毫米汞柱。上午9 時40分，劉運禧血壓仍為93 /35 毫米汞柱。下午3 時血壓106/43毫米汞柱，嗣請臺大醫 院李慶雲醫師會診，依劉運禧旅遊史及動物接觸史，懷疑可 能為不明病毒或非典型病原，如登革熱或瘧疾，而採取檢體 送往疾管署進行檢驗及評估，12月14日劉運禧腹痛、血壓又 下降至74/33 毫米汞柱，下午5 時值班醫師安排腹部X 光檢 查，並給予灌腸。晚上7 時23分給予大量點滴輸注80毫升/ 小時（依醫囑單，晚上7 ：23開立灌腸，未見腹部X 光之醫 囑，惟於晚上5 時30分護理紀錄記載進行腹部X 光檢查）， 12月15日因劉運禧出現腹脹、腹痛、腸阻塞（ileus）、低 血壓。上午7 時因血壓經大量輸液無明顯上升，仍為76/38 毫米汞柱，上午9 時16分給予強心劑（Dobutamine），劉運 禧心跳加速及嗜睡，疑似敗血症，劉運禧家長要求轉院至臺 大醫院治療，中國附醫之出院診斷為(1)骨髓炎；(2)敗血症； (3)不明熱；(4)帶狀_x008f_膳l感染反應（herpes zoster reactiva tion）。98年12月15日劉運禧至臺大醫院小兒部住院，由王 景甲醫師主治，12月16日劉運禧呈現肢體末梢發紺現象，敗 血症血栓為診斷考量原因之一。12月17日經劉運禧家長於願 意承擔風險之情況下，使用抗凝血藥物heparin（500 μ/q d ），亦為可能導致出血之風險而簽立切結書，並於凝血時 間（PTT ）監測值延長後（146.6 秒），於12月18日停用（ 於12月15日使用抗凝血藥heparin 前，劉運禧之白血球為26 630/μL ，血小板為230000/ μL ，凝血時間PT為11.6 秒 ，PTT 為39.0秒，INR 為1.11，尿素氮為30.8mg/dL ，肌酸 酐為1.5mg/dL）。12月18日劉運禧開始接受連續性靜脈濾透 術以治療寡尿，當日因瞳孔反射急性喪失，緊急施行電腦斷 層掃描檢查，結果顯示顱內出血及嚴重腦水腫。住院期間， 依病情給予輸血（紅血球濃縮液、新鮮冷凍血漿）及抗生素 （vancomycin、mepem）治療，於轉入加護病房後，予以置 放氣管內管、輸液灌注（fluid challenge）、升壓劑（do pamin、Bosmin）及安排骨髓穿刺（BM study will bearra nged on12/21）等處置，並通報疾管局以進行各項病原檢驗 ，抗生素更換為moxifloxacin、metronidazole、Zyvo x、 doxycyclin、Diflucan及tigecycline。另因懷疑巨細胞病 毒（Cytomegalovirus）感染之可能性，給予抗病毒劑ganc iclovir。12月19日劉運禧家長辦理自動出院，轉院至童綜 合醫院，出院診斷包括(1)敗血性休克，疑非典型病原所致， 併發低血壓使用升壓劑治療，併發少尿、急性腎衰竭，使用 連續性靜脈濾透術（continuous veno-venous hemofiltrat ion）治療；(2)肢體末梢發紺，疑血管收縮性缺血，疑敗血 性血栓；(3)膽囊炎，疑感染，疑細胞激素（cytokine）相關 ；(4)顱內出血，含腦室出血，多處斑狀出血，併嚴重腦部水 腫。98年12月19日劉運禧至童綜合醫院住院，由神經外科陳 鴻鑫醫師主治，診斷為(1)長期熱（prolong fever），疑病 毒感染、疑結核菌感染、疑沙門菌感染、疑全身性幼年型類 風濕性關節炎；(2)敗血性休克併多重器官衰竭；(3)自發性顱 內出血及腦室出血，疑中樞衰竭，予以支持性療法，給予透 析術、白蛋白輸液、升壓劑及呼吸器等處置，12月21日宣告 劉運禧死亡，出院病歷摘要記載「之前中國醫藥大學附設醫 院12月13日檢驗之血液培養報告為陰性。12月15日糞便培養 液為陰性、微小B19 病毒PCR 為陰性，12月16日臺大醫院之 檢驗流感病毒PCR 呈陰性⋯」等情，有前揭病歷資料及醫審 會第1 次、第2 次鑑定書、衛福部105 年9 月5 日衛部醫字 第1051666171號函及所附醫審會編號1050085 號鑑定書（下 稱第3 次鑑定書）所載案情摘要在卷可證【見原審卷三第24 3 至251 頁、原審卷四第121 至131 頁、臺中地檢署105 年 度醫偵續字第3 號偵查卷宗（下稱醫偵續卷）第21至46頁】 。 四、上訴人主張系爭疫苗有瑕疵，致劉運禧施打系爭疫苗後，誘 發免疫系統過度活化，而產生細胞激素風暴，導致噬血症候 群，因而發生死亡之結果，然被上訴人就劉運禧係因噬血症 候群死亡乙節並不爭執，惟國光公司、詹啟賢否認系爭疫苗 有瑕疵，及施打疫苗與劉運禧死亡結果間有相當因果關係存 在，並以前詞置辯。經查： (一)按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任， 但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限，民事 訴訟法第277 條規定甚明。上開但書規定係於89年2 月9 日 該法修正時所增設，肇源於民事舉證責任之分配情形繁雜， 僅設原則性之概括規定，未能解決一切舉證責任之分配問題 ，為因應傳統型及現代型之訴訟型態，尤以公害訴訟、商品 製造人責任及醫療糾紛等事件之處理，如嚴守本條所定之原 則，難免產生不公平之結果，使被害人無從獲得應有之救濟 ，有違正義原則。是法院於決定是否適用上開但書所定之公 平要求時，應視各該具體事件之訴訟類型特性暨求證事實之 性質，斟酌當事人間能力之不平等、證據偏在一方、蒐證之 困難、因果關係證明之困難及法律本身之不備等因素，以定 其舉證責任或是否減輕其證明度（最高法院103 年度台上字 第1311號判決參照）。準此，上訴人既主張系爭疫苗有瑕疵 ，致造成劉運禧死亡之結果，自應由其就此有利於己之事實 先負舉證之責，證明至使法院之心證度達到降低後之證明度 ，獲得該待證事實為真實之確信，始因其與疫苗製造商國光 公司專業不對等之原則，依民事訴訟法第277 條但書規定， 由國光公司、詹啟賢舉證證明系爭疫苗之製造等

特徵擷取 2:

判決字號:高等106年度醫上更(一)字第4號

訴訟類型:民事

判決結果:敗訴

賠償金額:0

慰撫金:0

涉訟醫療機構:行政院國軍退除役官兵輔導委員會台北榮民總醫院

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臺灣高等法院民事判決 106年度醫上更(一)字第4號 上 訴 人 吳瓊玫 吳瓊瑤 吳峻榕 吳振瑋 吳雅玲 共 同 訴訟代理人 呂清雄律師 被 上 訴人 行政院國軍退除役官兵輔導委員會台北榮民總醫院 法定代理人 張德明 被上 訴 人 邱宗傑 姜仁惠 共 同 訴訟代理人 張家琦律師 林鳳秋律師 上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於中華民國102年11 月28日臺灣士林地方法院98年度醫字第14號第一審判決提起上訴 ，經最高法院發回更審，本院於108年11月27日言詞辯論終結， 判決如下： 主 文 上訴及追加之訴並其假執行之聲請均駁回。 第二審訴訟費用（含追加之訴）由上訴人負擔。 事實及理由 一、上訴人主張：伊之被繼承人吳江山於民國95年4月間，因惡 性肝腫瘤曾在被上訴人行政院國軍退除役官兵輔導委員會台 北榮民總醫院（下稱台北榮總）治療。嗣於97年10月間因定 期追蹤發現肝腫瘤復發，而於97年10月30日上午10時25分接 受該院醫師邱怡友施行熱射頻肝腫瘤燒灼術（下稱系爭手術 ）治療。邱怡友施行系爭手術時，造成吳江山在橫結腸附近 穿孔之併發症（按上訴人對邱怡友請求部分，已經最高法院 判決駁回上訴人之上訴而確定在案），術後住院由該院醫師 即被上訴人邱宗傑（下稱邱宗傑）收治，並出現腹部疼痛現 象，但邱宗傑卻疏於評估為術後腸穿孔之併發症，僅於97年 10月30日13時30分為吳江山施打止痛劑。惟吳江山已因腸穿 孔造成感染而惡化為腹膜炎，腹部急性劇烈疼痛，邱宗傑仍 未為任何腹膜炎之檢查及治療。同院醫師即被上訴人姜仁惠 （下稱姜仁惠）於翌日即97年10月31日下午為吳江山實施胸 部Ｘ光檢查後，疏未發現右側面胸部Ｘ光片顯示右橫膈膜下 方有游離氣體，未懷疑為右側結腸穿孔所造成，致邱宗傑不 知上開資訊，而未即時檢查治療吳江山之腸穿孔。邱宗傑延 至97年11月2日始會診直腸科醫師，經直腸科醫師臆斷吳江 山為腸穿孔，並建議為電腦斷層掃描檢查後，始經確診為結 腸右側彎曲處有穿孔，而於97年11月2日下午17時55分接受 結腸切除手術，但因感染嚴重於97年11月4日因敗血性休克 併多重器官衰竭死亡。邱宗傑、姜仁惠為台北榮總之受僱人 或使用人，就此延誤醫療之過失，造成吳江山死亡，自應連 帶負損害賠償責任等情，爰依民法第184條第1項前段、第2 項、第192條第1項、第194條、第188條第1項規定，求為命 被上訴人連帶給付上訴人吳峻榕（下稱吳峻榕）新臺幣（下 同）214萬3,023元本息、上訴人吳瓊玫、吳瓊瑤、吳雅玲、 吳振瑋（以下均逕稱其姓名）各100萬元本息之判決。原審 就此部分為上訴人敗訴之判決，上訴人提起上訴，並於本院 前審追加備位聲明，依第227條第2項、第227條之1準用第 192條第1項、第194條規定，求為命台北榮總給付吳峻榕214 萬3,023元本息及吳瓊玫、吳瓊瑤、吳雅玲、吳振瑋各100萬 元本息之判決。上訴人於本院聲明：(一)先位聲明：1.原判決 廢棄。2.被上訴人應連帶給付吳峻榕214萬3,023元及吳瓊玫 、吳瓊瑤、吳雅玲、吳振瑋各100萬元，並均自起訴狀繕本 送達翌日起至清償日止按年息5%計算之利息。3.願供擔保， 請准宣告假執行。(二)追加備位聲明：1.台北榮總應給付吳峻 榕214萬3,023元及吳瓊玫、吳瓊瑤、吳雅玲、吳振瑋各100 萬元，並均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年息5%計 算之利息。3.願供擔保，請准宣告假執行。（未繫屬本院部 分，不另贅述） 二、被上訴人則以：姜仁惠於97年10月31日14時56分判讀病患之 胸部X光結果，符合當時醫療水準，該Ｘ光片顯示右橫膈膜 下方疑似半月形黑影並無法認定係游離氣體，況施作系爭手 術後X光檢查腹腔縱有空氣，亦需臨床上有腹膜炎症狀表徵 始需作電腦斷層檢查，足見姜仁惠就Ｘ光結果之檢查與判讀 ，與吳江山當時是否施作電腦斷層掃描檢查、以及其死亡結 果間，均無因果關係。邱宗傑於97年10月31日下午係前往支 援健保門診之看診，而由其他值班醫師對吳江山施作腹部身 體理學檢查，並無典型腹膜炎症狀表徵，因此當時未施行腹 部Ｘ光檢查及電腦斷層掃描檢查，亦未臆斷吳江山因腸穿孔 罹患腹膜炎，均符合當時醫療水準。吳江山當時既無典型腹 膜炎症狀，即無從診斷罹患腸穿孔或腹膜炎，則縱於當時施 作電腦斷層檢查，仍不能發現腸穿孔或腹膜炎，並予以探查 手術治療，故吳江山之死亡結果，邱宗傑之醫療行為並無過 失，亦無相當因果關係。而吳江山於97年11月1日凌晨轉送 加護病房後，經台北榮總加護病房之值班醫師張又升及賴怡 君與家屬討論解說其風險後，係家屬決定先不作電腦斷層， 伊並無延誤醫療等語，資為抗辯。於本院答辯聲明：(一)上訴 及追加之訴均駁回。(二)如受不利判決，願供擔保請准免為假 執行之宣告。 三、查病患吳江山因惡性肝腫瘤復發，於97年10月30日上午10時 25分至台北榮總接受系爭手術治療，術後住院由邱宗傑為主 治醫師，邱宗傑並於97年10月31日中午安排吳江山接受胸部 Ｘ光檢查。迨至97年11月2日下午3時許始接受腹部電腦斷層 掃描檢查，確認腹部有氣體，疑大腸穿孔，而於當日下午5 時30分接受手術治療，術中發現大腸有一處5公分之穿孔， 小腸三處穿孔。嗣吳江山因敗血性休克併多重器官衰竭，於 97年11月3日23時30分由家屬辦理自動出院後，於97年11月4 日凌晨1時25分死亡之事實，有死亡證明書（見原審士調字 卷第31頁）、外放原審病歷卷可憑，並為兩造所不爭。上訴 人主張邱宗傑對吳江山術後發生腸穿孔併發症，引發腹膜炎 ，疏未注意評估檢查，而姜仁惠就97年10月31日Ｘ光檢查結 果判讀，疏未發見腹部游離氣體，致邱宗傑無從據以評估立 即為電腦斷層掃描檢查，而遲至97年11月2日下午3時始進行 腹部電腦斷層掃描，確認腹部有氣體，疑大腸穿孔，造成吳 江山因延誤治療手術而死亡，被上訴人應負賠償責任等情， 則為被上訴人所否認，並以上揭情詞置辯，茲就兩造爭點一 一論述如下： (一)姜仁惠就97年10月31日吳江山胸部Ｘ光影像檢查結果之判讀 ，有無疏未發見腹部游離氣體之醫療上疏失？ 1.依衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）第0980414號 鑑定書（下稱第1次鑑定書），就所詢：系爭手術後，吳江 山於翌日即97年10月31日中午前發生腹部劇烈疼痛、發燒及 敗血性休克等病症，記載「(1)依醫療常規，醫師需要進行 相關診療，以排除腹膜炎。(2)醫師會進行腹部身體檢查， 探尋腹痛性質、部位及是否有反彈痛等腹膜炎症狀，並進行 血液實驗室檢驗及胸部、腹部放射線檢查」（見本院上更一 卷二第126-127頁），復經醫審會第1010299號鑑定書（下稱 第3次鑑定書）載明「(5)一般若放射科醫師判讀為疑似腹內 游離氣體，正常情況下應會影響臨床照護醫師之注意，而施 行進一步身體診察、胸部立姿X光、腹部側臥姿X光或電腦斷 層掃描檢查，以確認是否有腹內游離氣體，進而可及早診斷 腸穿孔。(6)一般腹膜炎之初步診斷為腹部X光檢查，懷疑腸 穿孔導致腹內游離氣體則檢查胸部立姿X光。診斷腹內游離 氣體一般為胸部立姿X光、腹部側臥姿X光或電腦斷層掃描檢 查。」（見本院上更一卷二第138-139頁），足認依醫療常 規，系爭手術後吳江山發生腹部劇烈疼痛，醫師須進行相關 診療，以排除腹膜炎，並進行腹部身體診查，是否有反彈痛 等腹膜炎症狀，及胸部、腹部放射線檢查，且為進行診斷腹 內是否有游離氣體，須為胸部立姿X光、腹部側臥姿X光或進 行電腦斷層掃描檢查，始足以判別。 2.查兩造就97年10月31日中午拍攝其中一張吳江山右側胸部Ｘ 光影像（另一張平躺之胸部Ｘ光影像則無法看出腹內游離氣 體，已據上訴人所不爭，見本院上更一卷二第50頁），究係 採右側躺姿勢或平躺（半坐臥）姿勢，第1次鑑定書與醫審 會第1000138號鑑定書（下稱第2次鑑定書）記載似有不同（ 見本院上更一卷二第126、131頁），兩造就此復爭執甚烈， 本院爰再送請醫審會第1070330號鑑定書（下稱第5次鑑定書 ）鑑定結果，記載「1.依97年10月31日拍攝X光右側照之影 像所示，可見腸道內空氣係集中於前腹部下方，以空氣密度 小於液體密度而會往上移動之物理原理研判，病人於檢查時 ，應係採平躺或半臥坐姿，X光由左側水平投向右側，故檢 查之影像始呈現腸道內氣體集中於前腹部下方。2.如果病人 於檢查時係採右側躺姿勢，腸道內空氣應分散於前腹部至腰 側，惟本案病人右側照X光之影像顯示腸道內空氣集中於前 腹部下方，故其檢查時應採平躺或半臥坐姿勢，X光由左側 水平投向右側。3.倘病人採右側躺姿勢時，腹腔內若有游離 氣體應會積聚於腰側，當病人採直立狀態，氣體往上移動始 會積聚在橫膈膜下之部位，惟依97年10月31日胸部X光之影 像所示，本案病人右側照應係採平躺或半臥坐姿勢。」（見 本院上更一卷二第120-121頁）。可見吳江山97年10月31日 右側胸部Ｘ光影像，基於空氣密度小於液體密度而會往上移 動之物理原理，其腸道內氣體均集中於前腹部下方，並非如 採右側躺姿勢時，腸道內空氣應分散於前腹部至腰側，而得 研判吳江山於檢查時，應係採平躺或半臥坐姿，X光由左側 水平投向右側，故檢查之影像始呈現腸道內氣體集中於前腹 部下方，上訴人謂吳江山97年10月31日右側胸部Ｘ光檢查時 係採右側躺姿勢云云，即不足採。則揆諸首開說明，為進行 診斷腹內是否有游離氣體，須為胸部立姿X光、腹部側臥姿X 光檢查，始足以判別，本件吳江山97年10月31日右側胸部Ｘ 光檢查時係平躺或半臥坐姿，其檢查之影像結果已難據為診 斷腹內是否有游離氣體之依據。 3.又本院就第2次、第3次鑑定書及醫審會第1040006號鑑定書 （下稱第4次鑑定書）所記載吳江山97年10月31日右側胸部 Ｘ光影像，得否判讀腹部有游離氣體，其意見似有不同（見 本院上更一卷二第131、138、140頁），本院依兩造聲請， 指定須有放射科專科醫師參與再為鑑定，經第5次鑑定書記 載「1.(1)本次鑑定意見，有放射科專科醫師參與。(2)依97年 10月31日拍攝胸部X光右側照之影像，可見橫膈膜下疑似有 半月形黑影。2.臨床上，診斷腹部游離氣體，應安排胸部立 姿X光或腹部側臥姿X光，影像上可於橫膈膜下方（立姿）或 腰側（側臥姿）發現游離氣體。本案97年10月31日病人係因 發燒、呼吸喘及有雜音（身體診察未發現腹膜炎徵象），醫 師醫囑胸部X光前後照及右側照，依右側照之影像，固可見 橫膈膜下疑似有半月形黑影，惟病人檢查時係採平躺或半臥 姿勢，X光由左側投向右側，倘若病人腹部有游離氣體，該 游離氣體往上移動後理應積聚在前腹部下方，而非橫膈膜下 方，且病人在平躺或半臥坐姿水平拍攝下，因臟器影像重疊 之加成效果，亦可能影響判讀而出現類似橫膈膜下方半月形 黑影之結果，故該半月形黑影並無法作為診斷腹部游離空氣 重要線索。3.本案97年10月31日病人接受胸部X光檢查時， 臨床上並無腹膜炎徵象，影像上亦未沒發現腹部游離氣體之 合理證據，故姜仁惠醫師當日未判讀有游離氣體存在，難謂 違反當時醫療水準且逾越合理臨床專業裁量。」（見本院上 更一卷二第121-122頁）。可見，本院既認定吳江山於97年 10月31日進行X光檢查時，應係採平躺或半臥坐姿，X光由左 側水平投向右側，並非採右側躺姿勢，已如前述，如有游離 氣體存在，依氣體往上移動原理，應積聚在前腹部下方，而 非集中橫膈膜下方，本件X光影像判讀，既然並無發現吳江 山前腹部下方有何游離氣體存在，足認該橫膈膜下疑似有半 月形黑影，應係在平躺或半臥坐姿水平拍攝下，因臟器影像 重疊之加成效果所造成，並不足據為判讀診斷腹部有游離空 氣之線索。上訴人指如採半臥坐姿拍攝，可能在橫膈膜下方 發現游離氣體云云，惟此並無醫學上依據，且採半臥坐姿拍 攝，雖因坐姿高低影響，橫膈膜位置或有可能略高於腹部， 但究非完全立姿，再參酌上開X光影像判讀，顯示腸道內空 氣均集中於前腹部下方，已如前述，腸道內空氣並無往橫膈 膜方向積聚情形，則腸道外之腹腔，自不可能其前腹部下方 全無游離氣體，而竟全部集中橫膈膜下方之理，足認上訴人 上開所辯，並指第5次鑑定書鑑定意見有誤云云，自不足採 。 4.至姜仁惠嗣於97年11月4日修改上開X光檢查報告（見原審士 調字卷第39頁），固有可能係審閱參考嗣後97年11月2日電 腦斷層掃描檢查及同年月3日手術結果之病歷後所為（見本 院上更一卷二第122頁），惟此乃姜仁惠個人動機之良窳， 上開X光影像疑似半月形黑影，客觀上既不能判讀為腹部游 離空氣，自不得以此即謂姜仁惠已自承判讀錯誤。又第5次 鑑定書之鑑定意見，乃係經指定放射科專科醫師參與鑑定結 果，其所表示之意見，自較第2次、第3次鑑定書所載橫膈膜 下有疑似半月形黑影，故判斷可能腹內有游離氣體等語為專 業正確，況第4次鑑定書亦記載「且當日14：56胸部X光檢查 結果未發現腹內有游離空氣」等語（見本院上更一卷二第 140頁），則該第2次、第3次鑑定書所載上開意見，自不足 採。 5.從而，97年10月31日吳江山胸部X光右側照之影像，雖可見 橫膈膜下疑似有半月形黑影，但臨床上診斷腹部游離氣體， 應安排胸部立姿X光或腹部側臥姿X光，吳江山當時胸部X光 影像，因術後病體虛弱，無法採站姿，而係採平躺或半臥坐 姿水平拍攝，該疑似半月形黑影乃因臟器影像重疊之加成效 果所造成，並不足據為判讀診斷腹部有游離空氣之線索，況 當時病患臨床上並無腹膜炎徵象，依當時姜仁惠所在醫院之 醫療水準，其所判讀未發現腹腔內有游離空氣之結果，自難 謂與醫療常規有違，而有何醫療上過失可言。亦不得謂台北 榮總當時僅施行胸部X光檢查，未先行施行腹部X光檢查或電 腦斷層掃描檢查，即謂有醫療疏失。更不得因姜仁惠嗣後審 閱參考97年11月2日電腦斷層掃描檢查及同年月3日手術結果 之病歷，於97年11月4日所為修改判讀報告結果，即謂其當 時判讀有誤，上訴人主張姜仁惠就97年10月31日吳江山胸部 X光右側照之影像判讀錯誤而有醫療上過失云云，自不足採 。 (二)邱宗傑對吳江山術後發生腸穿孔併發症，引發腹膜炎，有無 疏未注意診察、治療之醫療上過失？ 1.查吳江山術後於97年10月31日中午前發生腹部劇烈疼痛、發 燒及敗血性休克等病症，依第1次鑑定書記載：「(1)依醫療 常規，醫師需要進行相關診療，以排除腹膜炎。(2)醫師會 進行腹部身體檢查，探尋腹痛性質、部位及是否有反彈痛等 腹膜炎症狀，並進行血液實驗室檢驗及胸部、腹部放射線檢 查。(3)根據醫師病程病歷，醫師有進行腹部身體檢查為右上 腹局部疼痛，護理紀錄則為胃叩診鼓音，亦進行血液實驗室 檢驗、腹部超音波及胸部X光影像檢查。因此，醫師應有進 行排除腹膜炎之相關檢查。(4)當時病人呼吸急促，且根據身 體檢查，呼吸音有雜音及胸部X光影像結果，懷疑有肺炎， 尚難謂不妥。(5)基於當時臨床判斷，身體檢查並未出現腹膜 炎徵兆，故懷疑是傷口疼痛，乃給予止痛劑，尚可接受，惟 宜續追蹤檢查。」（見本院上更一卷二第127頁），可見邱 宗傑於97年10月31日中午就吳江山術後所發生腹部劇烈疼痛 、發燒等症狀，確有進行身體診查，其腹部叩診為鼓音，並 無反彈痛之腹膜炎徵象，亦進行血液實驗室檢驗、腹部超音 波及胸部X光影像檢查，而事實上右側胸部X光影像檢查於下 午14時57分經姜仁惠出具判讀報告結果（見原審士調字卷第 25頁），雖橫膈膜下疑似有半月形黑影，但不足據為判讀診 斷腹部有游離空氣之線索，已如前述，足認邱宗傑基於當時 之臨床判斷及處置，並無有何違反醫療常規情事。 2.依前項鑑定意見，97年10月31日中午當時吳江山身體診察並 無腹膜炎徵象，且胸部X光檢查影像亦不能判讀腹部有游離 空氣，仍宜續追蹤檢查。嗣吳江山於當日18時又發生嚴重腹 痛及19時20分呼吸急促現象，當時照護吳江山之護理師許英 春證稱：伊為當日照護吳江山之護理師，伊施作腹部檢查後 ，於護理紀錄上記載「胃扣診有鼓音」；於施作該腹部檢查 過程，吳江山之腹部並無觸痛及反彈痛的情形；因為對吳江 山之觸壓檢查的結果是正常的，因此沒有記載於護理紀錄上 等語（見本院醫上卷二第214-1頁背面），復於於本院審理 時證稱：「（問：請求提示原審病歷卷第53頁背面至54頁， 妳在10月31日6點2分護理紀錄第7項有記載妳有施作腹部檢 查，胃叩診為鼓音，最後一次施作腹部檢查的時間為何？） 腹部電燒有傷痛，最後一次是我交班前6點做的腹部檢查， 即上面記載胃叩診為鼓音。」、「（問：妳施作時，有無腹 部觸痛與反彈痛？）最後一次6點沒有觸痛與反彈痛，病人 主訴傷口會痛。」（見本院上更一卷一第383頁），是證人 許英春原於97年10月31日下午6點下班，於當日交班前下午6 點2分之病程護理紀錄（見原審病歷卷第53頁背面至54頁） 記載胃叩診為鼓音，並無觸痛或反彈痛之腹膜炎徵象。另當 日接班之護理師即證人曾佳雯亦證稱「（問：妳自己有無幫 病人做腹部檢查？）有。6點病人腹部疼痛厲害，應該實際 上發生是5點多，因為病人3點才打過止痛針，但是病人說他 傷口還會痛，所以我當時是去找許富舜。我雖然是6點才實 際交班，但是護理長有交代，所以我提早去看病人，我有依 照許富舜醫師的指示去領止痛針，在6點幫病人打第二劑的 止痛針。」、「（問：妳幫病人做腹部檢查，病人的腹部是 硬的還是軟的？）病人說做電燒的部位會痛，其他部位都是 軟的。」、「（問：病人有無觸痛或反彈痛？）沒有。病人 壓下去的時候不會痛，反彈時也不會痛。」、「（問：妳的 上班時間？）4點到12點。」、「（問：妳剛才所說本件病 患交班時間6點，是否前一班照護護理人員6點下班，所以到 6點才算是負責病人的護士？）是。因為二班之間會有互相 cover的時間。」、「病人是說傷口痛，傷口在燒灼的地方 ，在右上腹，壓下去他沒有說特別痛，只是說傷口裡面會痛 。」（見本院上更一卷一第381-382頁），二者互核相符， 足證當日下午6時前後交班，照護吳江山之護理師許英春及 曾佳雯均有進行腹部身體檢查，並無觸痛或反彈痛之腹膜炎 徵象，許英春並將上開檢查結果記載當日交班前下午6點2分 之病程護理紀錄內。核與證人即當日夜班之住院醫師高偉育 證稱「（問：交班時你有無跟病人做觸診的行為？）病人到 晚上六、七點時表示尿尿，尿不出來，當時總醫師謝燿宇醫 師還在，要我做心電圖、導尿管、為病人抽血，當時病人有 表示尿尿，尿不出來，因為我有裝導尿管，所以有對病人觸 診，沒有腹痛的跡象。」相符（見本院上更一卷一第365頁 ），雖高偉育自承並未將其上開觸診情形記載於病歷內（見 本院醫上卷二第231頁病歷及本院上更一卷一第368頁），但 高偉育已供稱「我寫病歷的習慣如果覺得有問題的地方才會 寫，標準的檢查要從頭部做到腳，我沒有寫不代表我沒有做 ，因為值班時很忙，不可能把所有的細節都寫到，我當時確 實有做腹部觸診，因為沒有異狀所以就沒有寫。」、「（問 ：既然如此，四肢沒有水腫，是沒有異常的，為何依然紀錄 下去？）交班時說有氣喘，許醫師（按係與之交班之日班住 院醫師許富舜）的紀錄還有寫疑似肺水腫，所以會對重點的 理學檢查做紀錄，肺水腫可能會合併下肢水腫，但如果沒有 特別異常的理學檢查就不會特別紀錄。」（見本院上更一卷 一第368-369頁），是高偉育證述其身體檢查之觸診並無腹 膜炎徵象結果，既與許英春及曾佳雯證述情節相符，且經許 英春將上開身體檢查結果記載當日下午6點2分之病程護理紀 錄內，上訴人自不得以高偉育醫師未將其對吳江山身體檢查 之觸診結果，記載於病歷內，即謂被上訴人之醫護人員當時 均未對吳江山進行身體追蹤檢查，而主張被上訴人有延誤腹 膜炎診察云云，自不足採。是吳江山雖於97年10月31日下午 6時發生嚴重腹痛，但經台北榮總之醫護人員進行腹部身體 檢查，均無觸痛或反彈痛之腹膜炎徵象，足認當時在臨床上 尚不足臆斷懷疑吳江山有腹膜炎之病徵。至第2次鑑定書雖 指「臨床上可懷疑病人有腹膜炎之時間，應為10月31日18： 00左右」，但依其所載乃係「輔以同日14：56胸部X片（右 側照）已判讀有游離氣體」，因而得出之結論（見本院上更 一卷二第131頁），惟上開右側胸部X光影像之疑似半月形黑 影，尚不能判讀為腹部游離空氣，已如前述，則該鑑定意見 立論基礎之「輔以同日14：56胸部X片（右側照）已判讀有 游離氣體」，既屬錯誤之鑑定意見，復未參酌上揭台北榮總 之醫護人員乃有進行腹部身體檢查，均無觸痛或反彈痛之腹 膜炎徵象之證言，所為推論「臨床上可懷疑病人有腹膜炎之 時間，應為10月31日18：00左右」云云，即非確論，自不足 取。該第2次鑑定書進而謂「惟後病人於18：00發生嚴重腹 痛及19時20分呼吸急促時，均未有施行腹部身體檢查之病歷 紀錄，至97年11月1日01：10懷疑腹內感染，由時程以觀， 本案醫師錯失懷疑腹膜炎（非腸穿孔）之診斷時間，似有延 誤診斷之嫌」云云（見本院上更一卷二第132頁），即屬無 據，所為錯誤推論，尚不足採。再參酌第1次鑑定書記載「 熱射頻燒灼術於肝癌之治療，發生腸胃道穿孔併發症之機率 ，一般文獻報告約為0.1%至0.7%」（見本院上更一卷二第 126頁），第3次鑑定書所載「依護理紀錄，胃叩診為鼓音， 表示曾經進行腹部檢查；一般腹部有反彈痛時，於胃扣診時 應會有劇烈疼痛感，故護理人員應已檢查病人有無腹部反彈 痛」等情（見本院上更一卷二第136頁），第4次鑑定書記載 「1.一般腸穿孔導致腹膜炎之臨床表徵，為腹脹、腹部壓痛 、腹部反彈痛及腹部肌肉僵硬等症狀。依病歷紀錄，97年10 月31日12：00病人主訴為呼吸喘、身體診察為右上腹局部疼 痛，並無腹部壓痛、反彈痛或肌肉僵硬等典型腹膜炎臨床表 徵，且當日14：56胸部X光檢查結果未發現腹內有游離空氣 ，至18：00醫師雖因病人腹痛嚴重而給予止痛藥治療，惟以 病人當時臨床表徵及檢查結果，醫師不易診斷病人可能因腸 穿腸孔而導致腹膜炎。……。3.臨床上，胃叩診為鼓音，通 常係腸胃脹氣所致，且病人當時並無腹部壓痛或反彈痛等典 型腹膜炎症狀，故醫師不易懷疑病人有腸穿孔導致腹膜炎之 可能。」（見本院上更一卷二第140頁），是上訴人主張台 北榮總之邱宗傑等醫師於97年10月31日下午6時許吳江山發 生嚴重腹痛時，延誤追蹤診察因系爭手術併發症腸穿孔，導 致腹膜炎之徵象，而未及時施行腹部X光檢查或電腦斷層掃 描檢查，而有違反醫療常規之過失云云，自不足採。至上訴 人所聲請傳喚之證人吳明諭雖證稱：伊嗣於98年1月14日前 往台北榮總領取病歷時，曾遇見當時日班之許富舜醫師，許 富舜醫師告知伊在97年10月31日下午曾看過吳江山胸部X光 影像，認有游離氣體，但為總醫師謝燿宇所不採等情，惟此 已為證人謝燿宇所否認（見本院上更一卷一第458頁），而 證人吳明諭與上訴人具有親誼關係，利害關係密切，另證人 許富舜醫師亦因長期出國研習，無從傳喚，並為上訴人所捨 棄該證據方法（見本院上更一卷二第192頁），是自難徒憑 證人吳明諭片面指訴，即據為上訴人有利之認定。又第4次 鑑定書所載：就97年10月31日18：00，當時病患仍屬相對穩 定狀態，若於此時進行腹部電腦斷層掃描檢查，或可協助醫 師及早確診並施行治療，並可提高病人存活率等語（見本院 上更一卷二第141、142頁），僅係就所詢能否提高病患存活 率之假設性問題所為意見表達，並非謂病患當時已出現腹膜 炎徵象，而有於97年10月31日18：00進行腹部電腦斷層掃描 檢查之必要，上訴人自不得以事後諸葛之舉，而指台北榮總 此時有未及時進行電腦斷層掃描檢查之疏失，併予敘明。 3.查吳江山嗣於97年11月1日凌晨1時10分，因呼吸衰竭及低血 壓、血壓不穩定、敗血症等生命徵象不穩定，經送加護病房 並置放氣管內管，並經醫師懷疑腹內感染等情，已據第2次 及第4次鑑定書所載明（見本院上更一卷二第132、142頁） ，上訴人主張邱宗傑醫師當時未及時進行電腦斷層掃描檢查 ，遲至97年11月2日下午3時始送檢，而有延誤檢查治療等情 。經查：證人高偉育證稱「（問：為什麼病人到了11月1日 凌晨會送加護病房？）後來護士告訴我病人喘的更厲害，再 去抽血，動脈血有栓血症的現象，懷疑可能有感染或敗血症 的情況，意識也不太清楚，所以那時候評估要插管送加護病 房。」（見本院上更一卷一第366頁），而收治之加護病房 夜班住院醫師即證人張又升證稱「病人收進來之後我幫他做 腹部按壓理學檢查，一開始壓到腹部，病人的表情有一些變 化，我跟吳沾（按係與上訴人有遠親關係，當時任職台北榮 總小兒科護理長）確認，他們都說是胸部感染，認為腹部沒 有問題，但我認為可能腹部有問題，要列為考慮之一，當下 我們跟病人家屬及吳沾解釋，當時我的處置是認為要先做腹 部超音波，腹部感染有很多位置，包括肝臟、腎臟、腸胃， 腸穿孔會有很多東西跑到腹部，壓下腹部之後，腸子跑出來 的東西會刺激到發炎的腹膜，所以腹部的肌肉會收縮，會出 現比較反彈痛，如果出現這些症狀的話，才會強烈懷疑是腹 膜炎，如果沒有這些症狀，就要考慮其他如膽囊、肝臟、腎 臟其他部位的感染，其他部位的感染從超音波就可以看得出 來，但是超音波無法看出腹膜炎的感染，如果有很明顯腹膜 炎的徵兆就可以支持進一步腹膜炎檢查。所以，以他當時沒 有腹膜炎的癥兆就送去電腦斷層會有危險，因為電腦斷層室 沒有急救的設備，而且病人躺進去要一段時間才能出來，也 只有他一個人在裡面，沒有維生設施與監控設施。」、「（ 問：電腦斷層是在急診室才能做？）如果是急做的話是在急 診室做，如果是一般日間在二樓放射科做。」、「當時是敗 血症，生命徵象不穩定，所以第一步是先作生命徵象穩定的 處置，做完這些處置已經半夜就過去了，幾乎已經到白天交 接班的時候。」、「在病人收進來之後到隔天上午交班，我 並沒有建議家屬立即去做電腦斷層，而是認為在生命徵象穩 定之後，除了胸部感染之外，需要考慮腹部的問題，未來要 做進一步檢查，要做腹部超音波與電腦斷層。」、「（問： 病人收進來到交班期間，你主要是處理病人敗血症的緊急處 理，以穩定他的生命跡象？）是的。」（見本院上更一卷一 第375-376頁），核與第4次鑑定書記載「6.一般進行電腦斷 層掃描檢查，需移送病人至電腦斷層掃描室，為避免病人生 命徵象有可能於移送過程或檢查當時發生變化，而導致急救 ，故一般會先穩定生命徵象後，評估電腦斷層掃描檢查對後 續醫療處置之影響及電腦斷層掃描檢查風險後，謹慎進行檢 查。電腦斷層掃描檢查後之診斷結果，若有腹內游離空氣， 則會影響剖腹探查手術時機。7.若病人狀況危急，且無法明 確診斷病因，因電腦斷層掃描檢查可緊急於短時間內完成並 得到報告，故醫師通常會先進行電腦斷層掃描檢查確認後， 再施行剖腹探查治療。」、「因進行電腦斷層掃描檢查，需 移送病人至電腦斷層掃描室，病人生命徵象可能於移送過程 或檢查當時發生變化而導致病情惡化，需進行急救。」（見 本院上更一卷二第141、142頁）相符，可見邱宗傑及住院醫 師張又升以吳江山當時生命徵象不穩定，並置放氣管內管（ 插管），收治至加護病房時應以先行穩定其生命徵象後，再 評估電腦斷層掃描檢查對後續醫療處置之影響及檢查風險等 醫療上處置，揆諸當時臨床上醫療常規及水準，自難謂有何 違失。此參酌第2次鑑定書記載「一般而言，如懷疑病人有 腹內感染情形，其醫療常規為確認診斷以儘速治療，應儘速 進行腹部電腦斷層掃瞄檢查，惟仍須考量病人病情是否可以 接受該檢查及病人是否同意等情形。本案邱醫師於11月1日 01：10懷疑腹內感染，並建議進行腹部電腦斷層掃描確認， 但家屬考量病人生命徵象並不穩定（低血壓、呼吸衰竭呼吸 器使用、急性腎衰竭透析治療及上消化道出血等），施行腹 部電腦斷層掃描檢查危險性高，至11月2日始同意為之，故 邱醫師於家屬11月2日同意進行腹部電腦斷層掃描檢查確認 情況下，其自11月1日01：10懷疑腹內感染起算至實施確定 診斷之期間，處置尚未發現違反醫療常規之處。」、「…病 人於11月2日16：10經腹部電腦斷層掃描檢查確認腹腔有游 離氣體，懷疑大腸穿孔導致腹膜炎，即於17：30為病人實施 手術治療，邱醫師之處置未有延誤，故未違反醫療常規。」 （見本院上更一卷二第132、133頁）」即明，上訴人謂邱宗 傑於97年11月1日凌晨1時10分懷疑腹內感染時，當時吳江山 並無生命危急之風險，應立即進行電腦斷層掃描檢查，始符 醫療常規云云，自不足採。 4.上訴人雖又以加護病房日班住院醫師賴怡君係於97年11月1 日下午4、5時，始行告知需進行電腦斷層掃描檢查，伊立即 同意檢查，並非於97年11月1日上午即告知需進行電腦斷層 掃描檢查，而家屬未表同意等情，惟證人賴怡君已證稱「（ 問：當時妳接班之後，有無告知家屬要做電腦斷層？）有， 因為當時病人生命徵象不穩定，腎臟科並且評估要洗腎，所 以有把洗腎與做電腦斷層的狀況一併有向家屬解釋。是在早 上9至10點左右，因為腎臟科醫師在中午有做洗腎的管路置 入。我沒有印象是哪一位家屬，因為當時有超過二、三位家 屬，在庭的上訴人我有印象的是吳振瑋有在場聽我解釋，其 他的女生我就沒有印象。當天早上我第一次向家屬解釋的時 候，吳沾並不在場，因為我印象中家屬沒有立刻簽名，說要 回去跟吳沾討論。」、「（問：吳沾何時在場？）洗腎向家 屬解釋過二次，期間吳沾有來過現場聽我解釋，後來中午家 屬就有同意洗腎，所以腎臟科醫生有置入洗腎管。電腦斷層 我向家屬解釋至少三次，吳沾也有在現場聽過至少一次，家 屬一直猶豫不同意，因為吳沾不是主要家屬，所以沒有問她 。」、「（問：家屬為什麼會猶豫？）他們擔心風險，因為 我有跟家屬解釋做與不做電腦斷層的風險，洗腎時順便跟家 屬解釋的原因是病人接上洗腎管就要做連續24小時血液透析 不太能停，因為病人的生命徵象不穩定，所以希望在洗腎前 完成電腦斷層檢查，所以才在洗腎時與家屬說明電腦斷層檢 查。做電腦斷層希望可以排除腹內感染，病人血壓不穩定及 感染的原因，因為現在病人生命徵象不穩定，希望可以找出 原因，不做就會有生命危險，做的話，病人要用高濃度的氧 氣和升壓藥物，因為病人生命徵象不穩定，運送至一樓電腦 斷層室可能會有生命危險。做電腦斷層檢查本身是不會有危 險，只是怕病人離開加護病房至電腦斷層室運送途中會有危 險，因為是沒有辦法使用呼吸器，只能使用人工氧氣桶按壓 提供氧氣，所以運送途中可能會發生氧氣提供無法像呼吸器 提供的氧氣而造成缺氧，並且還有血壓的問題，必需再使用 升壓藥物。我是把上開危險解釋完之後，家屬就猶豫不願意 做。早上有解釋二、三次，所以先做洗腎，洗腎的病人如果 要做電腦斷層的話，必須要把洗腎中斷，我當天下午還有再 跟家屬解釋，家屬還是想等一下，等到沒危險的時候再做。 」、「（問：病人後來在隔天11月2日下午去做電腦斷層， 妳那天班上到何時？）我是1日早上8點上班，1日晚上8點下 班，病人在11月2日去做電腦斷層不是我當班。另外我1日晚 上8點下班前，為了要做電腦斷層的事情，有再跟家屬解釋 過，所以才會寫病歷資料，家屬在我下班前還是不願意做。 」（見本院上更一卷二第34-36頁）。而證人吳沾亦證稱「 （問：97年11月1日妳有無碰到過腫瘤科醫生去詢問病人的 狀況？）我是有碰到邱宗傑醫師或是哪一位住院醫師我已經 忘了，醫師說要做電腦斷層才能確切知道是怎麼樣的情形， 詳細的時間跟情形我不記得了，也好像是家屬跟我說醫生要 做電腦斷層。」、「（問：97年11月1日早上上班，妳有無 跟家屬碰過面？）11月1日早上我應該是有去，但是否是上 班我不知道，當天我有碰到吳江山的小兒子吳振瑋，但不記 得時間點是上午還是下午。」、「（問：吳振瑋有無跟妳討 論過病情？）我不記得有，但吳振瑋有說醫生要做電腦斷層 ，吳振瑋說他們要討論，我不知道他們有無決定，因為做電 腦斷層要移到電腦室去做，有一定的危險，我知道他們當時 的態度會猶豫，還要再考慮再做決定。」、「（問：97年11 月1日早上妳除了遇到吳振瑋，還有遇到誰？）不記得，印 象中有跟我談過要做電腦斷層的就是吳振瑋，其他沒有印象 。」，（見本院上更一卷一第288-289頁），可見證人吳沾 雖證稱不確定是97年11月1日上午或下午與醫師及吳振瑋討 論是否須進行電腦斷層掃描情事，惟證人賴怡君既已在病歷 記載上揭告知進行電腦斷層掃描風險，而病人家屬表示「 hold ct」等情（見原審病歷卷第18頁背面），吳振瑋亦不 否認97年11月1日上午賴怡君有告知解釋有洗腎必要，伊有 在同意書上簽名等語（見本院上更一卷二第36頁），而依原 審病歷卷第109頁所載，吳振瑋係在97年11月1日上午11時25 分簽立該洗腎同意書，衡情97年11月1日上午吳江山當時生 命徵象不穩定，並已發現有洗腎及腹內感染徵象，賴怡君當 無97年11月1日上午僅告知家屬解釋洗腎，卻不同時告知解 釋進行電腦斷層掃描之必要，是上訴人辯稱賴怡君係於97年 11月1日下午，始行告知需進行電腦斷層掃描檢查云云，自 不足採。況吳振瑋亦指稱「（問：你說11月1日下午4時賴醫 師有跟你解釋做電腦斷層，你有無同意？）因為當時賴醫師 說現在做風險太高，所以我有同意賴醫師的說法，等過渡期 過了之後再做電腦斷層。當時賴醫師沒有立刻建議我們做電 腦斷層。」（見本院上更一卷二第37頁），可見吳振瑋於經 過醫師解釋當時進行電腦斷層掃描之風險後，亦決定同意先 維持生命徵象穩定，暫時不進行電腦斷層掃描，自難謂台北 榮總醫師就審度決定進行電腦斷層掃描之醫療處置，有何延 誤情事或有何未充分說明告知之情形可言。 四、綜上所述，上訴人主張姜仁惠醫師就97年10月31日吳江山胸 部Ｘ光影像檢查結果之判讀，有疏未發見腹部游離氣體之醫 療上疏失，另邱宗傑醫師對吳江山術後發生腸穿孔併發症， 引發腹膜炎，有疏未注意診察、治療之醫療上過失等情，均 不足採。從而上訴人先位依民法第184條第1項前段、第2項 、第192條第1項、第194條、第188條第1項規定，求為命被 上訴人連帶給付吳峻榕214萬3,023元及吳瓊玫、吳瓊瑤、吳 雅玲、吳振瑋各100萬元；復於本院依第227條第2項、第227 條之1準用第192條第1項、第194條規定，追加備位請求台北 榮總應給付吳峻榕214萬3,023元及吳瓊玫、吳瓊瑤、吳雅玲 、吳振瑋各100萬元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償 日止按年息5%計算之利息，非屬正當，均不應准許。原審就 先位請求部分為上訴人敗訴之判決，並無不合，上訴論旨指 摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。 上訴人追加備位請求亦屬無理由，其追加之訴之假執行聲請 因敗訴而失所依附，均應併予駁回。 五、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證 據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不 逐一論列，附此敘明。 六、據上論結，本件上訴及追加之訴均為無理由，依民事訴訟法 第449條第1項、第78條，判決如主文。 中 華 民 國 108 年 12 月 11 日 醫事法庭 審判長法 官 朱耀平 法 官 邱育佩 法 官 羅立德 正本係照原本作成。 如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其 未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀 （均須按他造當事人之人數附繕本）上訴時應提出委任律師或具 有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資 格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466 條之1第1項但 書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。 中 華 民 國 108 年 12 月 11 日 書記官 顧哲瑜 附註： 民事訴訟法第466條之1（第1項、第2項）： 對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上訴 人或其他法定代理人具有律師資格者，不在此限。 上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為 法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法 院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。

特徵擷取 3:

判決字號:士林107年醫字第3號

訴訟類型:民事

判決結果:敗訴

賠償金額:0

慰撫金:0

涉訟醫療機構:國防醫學院三軍總醫院

判決記載 3: Copy

司法院法學資料檢索系統 匯出時間：109/06/24 05:19 裁判字號：臺灣士林地方法院 107 年醫字第 3 號民事判決 裁判日期：民國 109 年 04 月 10 日 裁判案由：損害賠償 臺灣士林地方法院民事判決 107年度醫字第3號 原 告 何火木 何張碧霞 陳淑真 何宗翰 何宗穎 何宗燕 共 同 訴訟代理人 林孟毅律師 鄭伊純律師 被 告 國防醫學院三軍總醫院 法定代理人 蔡建松 被 告 林瑞青 許育維 謝依君 洪紫齡 劉盈孜 共 同 訴訟代理人 吳旭洲律師 林譽恆律師 上列當事人間請求損害賠償事件，本院於民國109 年2 月27日言 詞辯論終結，判決如下： 主 文 原告之訴及假執行之聲請均駁回。 訴訟費用由原告負擔。 事實及理由 壹、程序方面： 按當事人法定代理人代理權消滅者，訴訟程序在有法定代理 人承受其訴訟以前當然停止；第168 條至第172 條及前條所 定之承受訴訟人，於得為承受時，應即為承受之聲明。民事 訴訟法第170 條、第175 條第1 項分別定有明文。被告國防 醫學院三軍總醫院（下稱三軍總醫院）之法定代理人原為林 石化，於本院審理中變更為蔡建松，有國防部令可稽（本院 醫字卷一第74頁），其由新任法定代理人蔡建松聲明承受訴 訟（本院醫字卷一第72至73頁），自屬合法。 貳、實體方面： 一、原告主張： (一)、原告何火木、何張碧霞（下分別稱何火木、何張碧霞）為何 重信父母；原告陳淑真（下稱陳淑真）為何重信配偶；原告 何宗翰、何宗穎、何宗燕（下分別稱何宗翰、何宗穎、何宗 燕，與何火木、何張碧霞、陳淑真合稱原告）為何重信子女 。何重信於民國104 年10月9 日因右下肺肺炎入住三軍總醫 院內湖院區胸腔內科6 樓61號病房（下稱61號病房）101 號 病床，經治療後身體狀況良好，預計於同年月15日出院。詎 何重信於同年月14日晚上在61號病房浴廁洗完澡後，突然發 生呼吸道阻塞之緊急狀況，然浴廁內2 處緊急拉鈴系統拉繩 均遭纏繞綁死無法發揮功用，等在浴廁門外之陳淑真聽聞何 重信在浴廁內發出巨大、沉重之異常呼吸聲，叫喚何重信復 未獲回應，立即衝出病房呼救，經值班護理人員即被告謝依 君（下稱謝依君）、訴外人吳育琦到場開啟浴廁門鎖，發現 何重信跪倒在馬桶旁，由神經內科值班醫師即被告許育維（ 下稱許育維）、神經內科實習醫師即訴外人江宇斌於18時48 分許協助將何重信移至病床，許育維是時表示何重信之心電 圖呈現竇性心律（即SR），並囑託江宇斌抽血檢查，江宇斌 於18時51分53秒持抽血衛材返回病房時，觸摸何重信股動脈 超過10秒無法摸到脈搏跳動而遲未抽取股動脈血。嗣三軍總 醫院之「九九急救小組」（下稱急救小組）成員即被告洪紫 齡（皮膚科住院醫師，下稱洪紫齡）與訴外人林佳樺（皮膚 科住院醫師）於18時53分25秒；劉盈孜（麻醉科住院醫師， 下稱劉盈孜）於18時54分9 秒經通知先後抵達61號病房時， 何重信持續呈現無脈搏跳動之心跳停止狀態，其心電圖於18 時56分2 秒呈現無脈搏電氣活動（即PEA ），且林佳樺於抽 取股動脈血時摸不到脈搏跳動而就解剖位置直接抽得血液， 訴外人林柏安於18時56分28秒將血液檢體送至護理站分裝， 檢驗報告於18時58分24秒出爐，過程中謝依君、許育維、洪 紫齡、劉盈孜（下稱謝依君等4 人）遲未實施心肺復甦術（ 下稱CPR ），或採取建立呼吸道之醫療行為，迨劉盈孜於19 時以後準備插管時，發現何重信頸動脈無脈搏跳動，始下令 施行CPR 急救，同為三軍總醫院醫師之何宗翰於19時5 分許 到場，發現何重信為呼吸、脈搏、血壓均停止，瞳孔完全放 大，心電圖為心跳停止之死亡情狀，是時仍未對何重信插管 建立呼吸道及抽痰清除呼吸道阻塞物。何宗翰其後見何重信 經持續急救仍無效果，遂於20時49分許決定終止醫療行為， 要求訴外人即值班醫師陳泰宇宣告何重信死亡。 (二)、被告林瑞青（下稱林瑞青，與三軍總醫院、謝依君等4 人合 稱被告）為61號病房護理長，負責檢查、維護病房浴廁緊急 拉鈴系統可發揮功效，以符合醫療機構設置標準第3 條規定 意旨，竟疏未檢查、維護該系統功能，致病房浴廁內2 處緊 急拉鈴系統拉繩均遭纏繞綁死，致何重信身體突發不適時無 法及時用以對外求援，延誤何重信接受急救時機而死亡，有 違反保護他人之法律之過失，其過失行為與何重信死亡結果 間具因果關係。 (三)、許育維、謝依君於急救小組到達61號病房前，依三軍總醫院 九九小組急救處理實施計劃（下稱急救計劃）5.4 規定，負 有採行正確急救措施之義務，其等依何重信採喟嘆式不正常 呼吸、意識不清、江宇斌觸摸不到脈搏跳動、血氧飽和度（ SpO2）無法測得等情，可知何重信有呼吸道阻塞及腦部缺氧 呈現最嚴重之不穩定呼吸窘迫情狀，未即施行哈姆立克急救 法，或使用抽痰設備抽吸何重信口咽部分泌物以暢通呼吸道 及施行CPR ，逕以袋瓣面罩將氧氣強行擠入，延誤急救時機 ，致何重信因胃內容物嗆入呼吸道窒息，終因呼吸衰竭死亡 ，其等延誤治療之過失行為與何重信死亡結果間具因果關係 。 (四)、洪紫齡為急救小組小組長，劉盈孜為急救小組成員。洪紫齡 依急救計劃2.1 及三軍總醫院病人急救護理作業管理程序5. 1 中「輪值九九小組之醫師、護理師」欄之重點提示規定， 負責急救時之決策、發號施令及督導組員，主導急救進行、 評估病人、解決急救過程中所生問題。其等均有採行正確急 救措施之義務，然先後抵達61號病房時，於未再測得何重信 之呼吸、心跳、血壓等生命徵象，及林佳樺於18時53分25秒 與洪紫齡一起進入61號病房後摸不到何重信之股動脈博下， 未立即施行CPR ，終致何重信發生死亡之結果，其等延誤治 療之過失行為與何重信死亡結果間具因果關係。 (五)、林瑞青、謝依君等4 人（下合稱林瑞青等5 人）之上開過失 行為，依民法第184 條第1 項前段及第2 項本文、第185 條 第1 項規定，對伊等負共同侵權行為之連帶賠償責任。三軍 總醫院為林瑞青等5 人之僱用人，依同法第188 條前段規定 ，應與林瑞青等5 人負連帶賠償責任。又林瑞青等5 人上開 病房安全維護與醫療行為，均受三軍總醫院指揮、監督，為 該醫院之履行輔助人，三軍總醫院依同法第224 條規定，就 林瑞青等5 人之過失負同一責任，該醫院對何重信債務履行 輔助人給付方法之瑕疵，導致給付內容不符債之本旨，所生 何重信死亡之結果，應負醫療契約不完全給付之債務不履行 責任，依同法第227 條、第227 條之1 規定，亦需賠償伊等 所受損害，就三軍總醫院部分請求擇一有利判決。 (六)、被告應連帶賠償伊等如下損害： 1.何重信死亡前為旺達興業有限公司負責人，以經營事業所得 負扶養義務，其對何火木、何張碧霞負1/5 扶養責任，而何 火木於19年11月12日出生；何張碧霞於19年9 月20日出生， 其等於何重信死亡時分別為84歲、85歲，以內政部統計處10 4 年嘉義縣簡易生命表所示平均餘命各6.2 年、7.28年，及 行政院主計總處104 年度家庭收支調查報告，嘉義縣每人每 年平均消費與非消費支出新臺幣（下同）24萬7,285 元為基 礎，依年別5%複式霍夫曼計算法核算，被告依民法第192 條 第2 項規定應連帶賠償何火木、何張碧霞扶養費依序為27萬 2,914 元、31萬3,607 元。 2.何重信對陳淑真負1/4 扶養責任，陳淑真於45年2 月24日出 生，於何重信死亡時為58歲，依內政部統計處104 年臺北市 簡易生命表所示平均餘命雖有30.22 年，然何重信之平均餘 命僅21年，以此年數及行政院主計總處104 年度家庭收支調 查報告，臺北市每人每年平均消費與非消費支出41萬3,560 元為基礎，依年別5%複式霍夫曼計算法核算，被告依民法第 192 條第2 項規定應連帶賠償陳淑真扶養費151 萬1,155 元 。 3.何宗翰支出喪葬費16萬8,930 元、納骨塔位費71萬元；陳淑 真支出骨灰罐費3 萬元，被告依民法第192 條第1 項規定應 連帶賠償何宗翰、陳淑真殯葬費依序為87萬8,930 元、3 萬 元。 4.伊等與何重信間親情濃厚，家庭生活原本和諧，互為依靠， 因被告之過失行為，致何重信生命驟然終結，伊等天倫之樂 頓時破滅，均深陷於悲戚情緒中，所受精神上痛苦非筆墨可 形容，被告依民法第194 條規定應連帶賠償何火木、何張碧 霞、陳淑真各精神慰撫金100 萬元；何宗翰、何宗穎、何宗 燕各精神慰撫金50萬元。 (七)、聲明：1.被告應連帶給付何火木127 萬2,914 元；何張碧霞 131 萬3,607 元；陳淑真254 萬1,155 元；何宗翰137 萬8, 930 元；何宗穎50萬元；何宗燕50萬元，及均自起訴狀繕本 送達最後之被告翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利 息。2.願供擔保請准宣告假執行。 二、被告答辯： (一)、謝依君於陳淑真呼救後，立即至61號病房開啟浴廁門鎖，並 與其他護理人員、照護員將何重信抬扶至病床上，正在查房 之許育維聽聞呼救聲即刻前往，指示謝依君等護理人員裝置 電子心電圖監視器，並於確認呼吸道暢通後，以非再吸入性 氧氣面罩供給全流量氧氣，是時何重信之脈搏為每秒129 下 、呼吸為每分鐘16次、血壓為103/76mmHg，何重信未因病房 內緊急拉鈴系統拉繩遭纏繞而未獲及時救治，林瑞青復無法 時刻防範由病患、家屬共用之浴廁內緊急拉鈴系統拉繩遭人 纏繞，亦難僅因其負責61號病房設備檢查、維護，認其必有 過失。況何重信係於急救過程中突失生命徵象，何重信死亡 與林瑞青檢查、維護病房設備行為間更無相當因果關係。 (二)、何重信經以非再吸入性氧氣面罩供給全流量氧氣後，改用人 工甦醒球供氧，謝依君亦協助擠壓甦醒球，過程中未有難以 順利通氣之異常。許育維嗣監測何重信生命徵象時，發現心 電圖呈現竇性節律，乃囑咐護理人員抽血檢測。又訴外人即 內科值班住院醫師陳泰宇接獲通知至61號病房對何重信為意 識評估與心、肺等聽診檢查。洪紫齡經總機呼叫後3 分鐘內 與林佳樺抵達61號病房時，何重信已接上心電圖監視器、血 壓監測器、脈搏血氧儀，許育維則於何重信右側準備抽取股 動脈血，洪紫齡遂至何重信左側確認其為仰躺且呼吸淺快、 有頸動脈脈搏，血氧濃度達97% 至99% 之生命徵象，並協助 抽取股動脈血，而林佳樺抽得之股動脈血檢測值為ABG ：PH 7.6 、PCO2 16 、PO2 99、HCO3 15.7 。抽血異常值：Neut rophi l38.2%、Lymphocyte55.8% 、Monocyte2 .7% 、Free Calcium4 .25mg/dL 。劉盈孜緊接洪紫齡後1 分鐘內抵達61 號病房，再次評估何重信生命徵象，發現無頸動脈脈搏，許 育維、洪紫齡旋於18時56分許對何重信執行心臟按摩及高級 心臟救命術，劉盈孜囑咐注射安心麻儂注射劑，幫助支氣管 插管前使肌肉放鬆，並接手擠甦醒球，及請護理人員抽痰後 進行氣管內管插管，且持續執行心外按摩，及每3 至5 分鐘 給予1 劑強心針。嗣胸腔科總醫師到場，囑咐施予急救藥物 Sodium bicarbonate、Levophed（4ampsinD5W500ml ）及Ea sydopa50cc/hr ，謝依君等4 人持續進行CPR 至確認內科醫 師接手處理。 (三)、依何重信之出院病歷摘要、陳泰宇之住院醫師記錄、檢驗報 告所載上開歷程，顯示何重信事發初始雖呼吸急促，但無二 氧化碳堆積，護理人員擠甦醒球時何重信之肺部有擴張，醫 師插管時未發現何重信口內有異物，無明顯呼吸道阻塞問題 ，而謝依君等4 人發現何重信意識不清即為急救處置，於發 現何重信無頸動脈脈搏，旋施行CPR 與高級心臟救命術至家 屬決定中止急救為止，過程中持續以壓額提下巴法及使用輔 助呼吸道，並給予人工甦醒球正壓呼吸不間斷，後續亦順利 完成插管，未有明顯呼吸道阻塞、未清除呼吸道或延誤急救 之過失，臺灣士林地方法院檢察署（下稱士林地檢署）就同 一事實送請衛生福利部醫事審議委員會（下稱衛福部醫審會 ）鑑定結果，亦認謝依君等4 人急救時，何重信無呼吸道阻 塞情狀，謝依君等4 人所為急救符合醫療常規而無過失等語 。謝依君等4 人所為與何重信死亡間自無相當因果關係。至 何重信經法醫解剖時發現支氣管有食糜，但有醫療文獻指出 常規之解剖1/4 個案會發現呼吸道內有食糜，惟非均吸入異 物，或表明急救時壓胸可能導致食物殘渣進入呼吸道，難以 依解剖時發現何重信支氣管有食糜，即認其有呼吸道阻塞。 (四)、縱伊等應連帶負損害賠償責任，原告請求各項費用之金額過 高或不合理： 1.何火木、何張碧霞、陳淑真未證明有不能維持生活情事，亦 未證明何重信有扶養能力，不符請求扶養費之要件。其等將 非維持生活必要之非消費支出列入請求扶養費計算標準，亦 屬無據。 2.何宗翰支出納骨塔位費71萬元，逾「新北市公立公墓及公立 骨灰骨骸存放設施使用收費標準」所列2 萬元至16萬元，顯 屬過高。 3.伊等盡力救治何重信，希望挽回其生命，何重信死亡非伊等 所願見到，原告請求精神慰撫金總額達450 萬元，亦屬過高 。 (五)、聲明：1.原告之訴駁回。2.如受不利判決，願供擔保請准宣 告免為假執行。 三、本院之判斷： (一)、原告主張何火木、何張碧霞為何重信父母；陳淑真為何重信 配偶；何宗翰、何宗穎、何宗燕為何重信子女。何重信於10 4 年10月9 日因右下肺肺炎入住三軍總醫院內湖院區胸腔內 科61號病房101 號病床，該病房護理長為林瑞青。何重信於 同年月14日晚上在61號病房浴廁洗澡時因故身體不適，是時 浴廁內2 處緊急拉鈴系統拉繩均遭纏繞綁死，等在浴廁門外 之陳淑真聽聞何重信在浴廁內發出之異常呼吸聲，何重信且 未回應其叫喚，旋衝出病房呼救，經謝依君、吳育琦開啟浴 廁門鎖，由許育維、江宇斌協助將跪倒在馬桶旁之何重信移 至病床，並為何重信裝置電子心電圖監視器，許育維並囑託 江宇斌抽血檢查，江宇斌嗣以未摸到股動脈脈搏跳動而未抽 取股動脈血。又三軍總醫院之急救小組成員洪紫齡、劉盈孜 經通知先後抵達61號病房後，由陪同洪紫齡到場之林佳樺抽 取何重信之股動脈血送請檢驗，其後劉盈孜發現何重信頸動 脈脈搏無跳動，謝依君等4 人旋施行CPR 急救，何重信於20 時49分許經宣告死亡，業據提出緊急拉鈴系統拉繩遭纏繞綁 死照片（湖醫調字卷第18頁）、心電圖監測紀錄（湖醫調字 卷第19頁）、檢驗報告（湖醫調字卷第20頁）、士林地檢署 相驗屍體證明書（湖醫調字卷第21頁）、戶籍謄本（湖醫調 字卷第52、53頁）、身分證（湖醫調字卷第60、65、66頁） 、護理紀錄（醫字卷一第105 至103 頁）、病歷（醫字卷一 第165 頁）為證，且為被告所不爭執，堪信為真實。 (二)、原告另主張林瑞青疏未檢查、維護61號病房浴廁內緊急拉鈴 系統，致浴廁內2 處緊急拉鈴系統拉繩均遭纏繞綁死，無法 發揮功用，延誤何重信接受急救時機。謝依君等4 人於何重 信有呼吸道阻塞及呼吸窘迫，其後呈現心跳停止狀態時，未 即實施哈姆立克急救法，或使用抽痰設備抽吸何重信口咽部 分泌物以暢通呼吸道及施行CPR ，延誤急救時機，何重信終 因胃內容物嗆入呼吸道窒息，導致呼吸衰竭死亡，被告應依 侵權行為或醫療契約債務不履行等規定負損害賠償責任，為 被告否認，並以上開情詞置辯。本件爭點應為：1.林瑞青未 檢查、維護61號病房浴廁內緊急拉鈴系統是否屬過失行為， 並導致何重信死亡？2.謝伊君等4 人對何重信施行之急救處 置有無違失？3.原告請求被告連帶負損害賠償責任，有無理 由？茲分述如下： 1.林瑞青未檢查、維護61號病房浴廁內緊急拉鈴系統是否屬過 失行為，並導致何重信死亡？ (1)按因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任 。民法第184 條第1 項前段定有明文。又侵權行為過失之有 無，應以是否怠於善良管理人之注意義務為斷，亦即行為人 僅須有抽象輕過失，即可成立。而善良管理人之注意義務， 乃指有一般具有相當知識經驗且勤勉負責之人，在相同之情 況下是否能預見並避免或防止損害結果之發生為準，如行為 人不為謹慎理性之人在相同情況下，所應為之行為，即構成 注意義務之違反而有過失，其注意之程度應視行為人之職業 性質、社會交易習慣及法令規定等情形而定（最高法院100 年度台上字第328 號裁判參照）。另損害賠償之債，以有損 害之發生及有責任原因之事實，並二者之間，有相當因果關 係為成立要件，如不合於此項成立要件者，即難謂有損害賠 償請求權存在（最高法院48年台上字第481 號判例參照）。 所謂相當因果關係，係指依經驗法則，綜合行為當時所存在 之一切事實，為客觀之事後審查，認為在一般情形上，有此 環境，有此行為之同一條件，均發生同一之結果者，則該條 件即為發生結果之相當條件，行為與結果即有相當之因果關 係，反之，若在一般情形上，有此同一條件存在，而依客觀 之審查，認為不必皆發生此結果者，則該條件與結果並不相 當，不過為偶然之事實而已，其行為與結果間即無相當因果 關係。 (2)原告主張林瑞青負責61號病房浴廁內緊急拉鈴系統之檢查與 維護，惟何重信於104 年10月14日晚上在病房浴廁洗澡因故 身體不適時，浴廁內2 處緊急拉鈴系統拉繩均遭纏繞綁死無 法發揮功效，業據提出照片（湖醫調字卷第18頁）為證，且 為被告所不爭執，堪信為真實。而林瑞青既負責檢查、維護 61號病房緊急拉鈴系統，該病房內復入住需人照護之何重信 等病患，確認緊急拉鈴系統可隨時啟動呼救功能，遇有阻礙 應迅予排除，應屬一般具有相當知識經驗且勤勉負責之護理 人員應盡之注意義務，參以林瑞青於偵查中所陳：因61號病 房102 床病患家屬要求護理人員不要進病房打擾病患，伊於 事發前3 日即未進入病房巡視，不知為何求救拉繩遭纏繞無 法使用等語（醫字卷一第220 頁），可認其係久未進入病房 檢視，致未能排除病房浴廁內2 處緊急拉鈴系統拉繩遭人纏 繞綁死之阻礙，顯怠於善良管理人之注意義務而有過失，被 告辯稱林瑞青無法時刻防範緊急拉鈴系統拉繩遭人纏繞而無 過失，委無足採。又民事判決應斟酌全辯論意旨及調查證據 之結果，依自由心證判斷事實之真偽，不受刑事裁判及檢察 官偵查結果之拘束，是縱士林地檢署檢察官以106 年度醫偵 字第7 號不起訴處分書、臺灣高等檢察署以107 年度上聲議 字第6024號處分書及本院刑事庭以107 年度聲判字第115 號 裁定，均認林瑞青上開行為非屬過失（本院醫字卷一第221 頁、第276 頁、第418 至419 頁），本院不受拘束。 (3)何重信於61號病房浴廁因故身體不適時，等在浴廁門外之陳 淑真發現有異，旋按押緊急鈴，謝依君、吳育琦迅即到場開 啟浴廁門鎖，緊接由許育維、江宇斌協助將何重信自浴廁移 至病床救治，是時何重信仍有呼吸、脈搏、血壓，分別經謝 依君、許育維、證人陳淑真、江宇斌於偵查中陳稱明確（醫 字卷一第220 至222 頁、第319 至320 頁），可認陳淑真即 時警覺何重信在浴廁內之異狀，謝依君等醫護人員經陳淑真 通知旋到場救護尚有生命徵象之何重信之情，經核上開救治 何重信之時間歷程緊密，何重信是否因緊急拉鈴系統拉繩遭 纏繞綁死而生延誤接受急救時機之結果，洵值懷疑，原告認 林瑞青疏未檢查、維護緊急拉鈴系統，致生延誤何重信接受 急救之結果，即難逕採，加以謝依君等4 人救治何重信之醫 療行為難認有違失（詳下述），益難責令林瑞青對何重信死 亡應負賠償責任。 2.謝伊君等4 人對何重信施行之急救處置有無違失？ (1)按醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意。醫療機構及 醫事人員對於因其執行業務，所致病人之損害，僅以故意或 過失為限，負賠償責任，為修正前醫療法第82條所明定。上 開法文所定醫療行為之損害賠償，仍應適用過失責任原則。 又人體構造十分複雜，醫療結果具有高度之不確定性，醫事 人員除應盡其善良管理人之注意義務，秉其專業醫治病患外 ，不應被期待或被要求擔保一定病症之治癒，亦不得以不良 結果之發生，逕自推斷醫事人員有可歸責之疏失。且醫療行 為具有高度公益性，對於社會及病患具有積極價值，此與其 他隱含危險之營利活動，特別立法要求行為人對於所致他人 損害，必須負不可抗力責任或推定過失責任之情形不同。從 而，就醫療侵權行為構成要件之故意或過失是否存在，不論 依修正前、後醫療法第82條、民事訴訟法第277 條本文或一 般公認之法理，均認應由主張損害賠償請求權存在者，負舉 證責任。再按醫療契約不完全給付之可歸責事由是否存在， 究應由醫師或病患負舉證責任，主張雖有不同，惟病患至少 應就醫師在醫療過程中有何過失之具體事實負主張責任，若 僅主張醫療結果並未成功或造成損害，基於醫療行為具上開 高度危險性、裁量性及複雜性之特徵，及醫療契約非必以成 功治癒疾病為內容之特性，不能認為病患已就醫師具體違反 注意義務之不完全給付事由有所主張證明。是按前揭說明， 原告主張被告涉有侵權行為、債務不履行情事，仍應先由原 告就前所述及有利於己之事實，負舉證責任。而醫療糾紛中 醫病雙方因專業知識上之不對等性，在涉訟時病方常處於舉 證上之弱勢固屬事實，惟於訴訟上仍得經由表見證明及其他 證明程度減輕法理之運用，以資衡平，非謂因此即可將舉證 責任倒置於被告，以符訴訟法規精神及醫療事件之特質。另 所謂醫療過失行為，係指行為人違反依其所屬職業，通常所 應預見及預防侵害他人權利行為義務。所謂善盡醫療上必要 之注意則係指醫療行為須符合醫療常規而言。如行為人已依 循一般公認臨床醫療行為準則，以及正確地保持相當方式與 程度之注意，應認已為應有之注意。而醫療行為係屬可容許 之危險行為，醫療之主要目的雖在於治療疾病或改善病患身 體狀況，但同時必須體認受限於醫療行為之有限性、疾病多 樣性，及人體機能隨時可能出現不同病況變化等諸多變數交 互影響，而在採取積極性醫療行為之同時，更往往易於伴隨 其他潛在風險之發生，因此有關醫療過失判斷重點應在於實 施醫療之過程、要非結果，亦即應著眼於醫師在實施醫療行 為過程中恪遵醫療規則，且善盡注意義務；如醫師實施醫療 行為，已符合醫療常規，即難認醫師有不法侵權行為（最高 法院104 年度台上字第700 號裁判參照）。 (2)證人即三軍總醫院護理師林琦於警詢時證稱：伊協助將何 重信抬至病床，對何重信測量生命徵象及心電圖時，其尚有 生命徵象，並有通知值班醫師及急救小組前來，其後醫師有 對何重信施行CPR 等語（醫字卷一第306 至307 頁）。 (3)證人江宇斌於偵查中證稱：伊與許育維抵達61號病房，見何 重信倒臥在浴室，伊協助將何重信搬到病床後，給予面罩式 全流量氧氣，許育維指示伊抽股動脈血，伊至護理站準備工 具回到病房準備抽血時，摸了約10秒摸不到何重信的股動脈 脈博，伊問許育維是否直接抽血，許育維說由他抽取，但有 無抽到血伊無印象，之後麻醉科醫師就對何重信實施插管， 伊有協助其後施行CPR 之壓胸動作等語（醫字卷一第375 至 377 頁）。 (4)證人陳泰宇於偵查中證稱：伊為事發當日之值班醫生，伊經 護理師通知趕到61號病房時，許育維已在現場，洪紫齡其後 亦趕到。伊到場時何重信已安裝心跳、血壓、心電、血氧等 偵測工具，當時何重信意識不清，但仍有呼吸、心跳，心電 圖仍有跳動，伊先測量何重信生命徵象，有看其呼吸、脈搏 ，當時何重信呼吸淺、快，血氧濃度正常，但末稍冰冷，血 氧濃度顯示數值不是很穩定，心率波形正常，只是頻率比較 快，看起來沒有呼吸道阻塞情狀，因需緊急評估何重信之病 況，林佳樺有幫何重信抽血，劉盈孜到場後因摸不到何重信 脈搏，就說要做CPR ，我也有接手做CPR 急救等語（醫字卷 一第313 至315 頁）。 (5)證人林佳樺於偵查中證稱：洪紫齡接到何重信需急救之通知 時，伊剛好在旁邊，於陪同洪紫齡到61號病房後，有抽取何 重信股動脈血準備做檢查，伊抽血時有摸何重信的股動脈脈 博，但不記得有無摸到脈博。伊抽到血不到5 秒鐘就看到劉 盈孜，伊其後有協助CPR 急救等語（醫字卷一第312 至313 頁）。 (6)證人林柏安於偵查中證稱：伊接到電話趕到61號病房時，99 小組人員、陳泰宇、許育維、謝依君等人均已在場，當時劉 盈孜準備為何重信插管，伊看了一下心電圖機器螢幕，何重 信仍有心電圖波形，之後伊有幫忙做CPR 等語（醫字卷一第 374 至375 頁）。 (7)士林地檢署偵查謝依君等4 人業務過失致死等案件時，就其 等對何重信急救過程中之醫療行為是否有疏失之疑義，先後 囑請衛福部醫審會鑑定，其2 次鑑定意見均認： 按基本救命術BLS （Basic Life Support）之流程為「叫 叫CAB 」，「叫」：叫病人，評估意識與呼吸之有無：「 叫」：呼救與求救：「C （Circulation ）」：確認是否 有血壓，如無血壓及心跳，應立即給予心臟按摩：「A （ Airway）」：暢通呼吸道；「B （Breathing ）」：給予 換氣（可自行呼吸者，若其血氧飽和度不穩定，可給予氧 氣，如無法自行呼吸者，利用人工甦醒球給與換氣）…18 時46分謝依君護理師開門之後發現病人（即何重信）坐在 馬桶上，面部趴於馬桶及牆壁之間，評估身體無外傷，喘 息聲大，面部呈現皺眉不適之表情，呼喚無反應，立即求 救與啟動急救小組。許育維醫師到達後，經裝置監視器發 現病人仍有心跳及血壓（血壓103/76 mmHg 、心跳129 次 ／分、呼吸16次／分、體溫37.1℃），但病人有呼吸困難 及血氧不穩定狀況，給予非再吸入性氧氣面罩（Nonrebre athing Mask ）維持血氧，符合基本救命術「叫叫CAB 」 之流程。因當時病情突然變化且血氧不穩定，除維持生命 徵象穩定外，同時安排血液（生化檢查與動脈血液氣體分 析）檢驗，確認肺部氣體交換功能、血中氧氣濃度及酸鹼 度作為進一步急救處置之依據，綜上之處置為合理，符合 醫療常規。此外，對於病人之股動脈，觸摸到脈搏，僅代 表血壓至少有70mmHg，至於無法觸摸發現股動脈脈搏，未 必代表當時無血壓。另依置放氣管內管前之抽血檢查結果 ，pH7 .6、PaCO2 16mmHg、PaO2 99mmHg 、HCO3 15.7mEq /L，可發現當時病人呼吸順暢。另林佳樺醫師非急救小組 醫師，當時協助抽血及心臟按摩。綜上，急救過程中許育 維醫師等醫療團隊之處置，並無違反醫療常規。另104 年 10月14日晚間6 時46分，謝依君護理師開門之後發現病人 坐在馬桶上，面部趴於馬桶及牆壁中間，評估身體無外傷 ，喘息聲大，面部呈現皺眉不適之表情，呼喚無反應，立 即求救及啟動急救小組，且後續為急救當時依醫師指示協 助處理之護理師，其作為並無不當。 呼吸道阻塞之處理流程為先評估病人外觀是否有發紺（cy anosis）情形；呼吸是否有不正常聲音（哮喘【wheezing 】或喘鳴【stridor 】）；呼吸型態是否平順；是否有呼 吸困難情形。若有，先利用頭頸部擺位，暢通呼吸道，若 有阻塞呼吸道情形，可給予抽吸或置放管路建立呼吸道。 依法務部法醫研究所鑑定報告書，病人係因胃內容物嗆入 呼吸道，引起呼吸道阻塞窒息而呼吸衰竭死亡，然劉盈孜 醫師於置放氣管內管過程中無發現病人口內有異物，且人 工甦醒球擠壓過程亦無阻力增加情形，另依病人於置放氣 管內管前之抽血結果，pH 7.6、PaCO2 16mmHg、PaO2 99m mHg 、HCO 315.7mEq/L，可得知當時病人呼吸屬順暢（Pa CO 216mmHg，低於參考值，代表有氣體進出肺部將二氧化 碳洗出，PaO2 99mmHg 代表供給之氧氣可吸收至體內）， 且仍有心跳及血壓，因此維持呼吸道暢通為首要處置，進 行CPR 並非必要，故當時許育維醫師、洪紫齡醫師及陳泰 宇醫師雖未給予置放氣管內管，唯有給予氧氣使用，並持 續觀察血氧變化，其處置符合醫療常規等內容。 洪（紫齡）醫師及劉（盈孜）醫師觸壓病人頸動脈發現無 血壓，且心電圖監測結果顯示無脈博性心臟電氣活動（PE A ），開始施行心肺復甦術（CPR ），置放氣管內管（大 小：7.5Fr ），連接呼吸器，上開洪醫師及劉醫師所進行 之置放氣管內管急救過程處置，亦符合醫療常規（醫字卷 一第222 至223 頁）。 (8)細譯上開(2)至(6)證人證述內容，可認何重信經發現身體不適 ，惟尚有呼吸、心跳、血壓情形下，謝依君等4 人係以裝置 心跳、血壓、心電、血氧等機器監測、評估何重信之生命徵 象，同時給予氧氣，及決定自股動脈抽取較大量血液送請檢 驗，俾藉檢驗結果緊急評估何重信之病況以利後續處置，過 程中劉盈孜發現何重信無（頸動脈）脈博，旋下令施行CPR 急救等情，參酌上開(7)鑑定結果所認：許育維發現何重信有 呼吸、心跳、血壓，但呼吸困難及血氧不穩定，給予非再吸 入性氧氣面罩（Nonrebreathing Mask ）維持血氧，同時安 排血液生化檢查與動脈血液氣體分析檢驗，作為進一步急救 處置之依據，所為處置符合基本救命術「叫叫CAB 」之流程 與醫療常規。又因急救過程中使用擠壓人工甦醒球未有阻力 增加情形，採血檢驗結果復代表供給之氧氣可吸收至體內， 且有氣體進出肺部將二氧化碳洗出，於何重信有心跳及血壓 時，維持呼吸道暢通為首要處置，進行CPR 並非必要，許育 維、洪紫齡到場時採給予氧氣使用，並持續觀察血氧變化之 處置，符合醫療常規。迨劉盈孜觸壓頸動脈發現無脈博，開 始施行CPR 、置放氣管內管、連接呼吸器之處置，亦符醫療 常規等情，可認先後到場之謝依君等4 人，視何重信不同之 病情變化，分別協力所為醫療處置均有所本，且符合醫療常 規，依前開說明，難認謝依君等4 人有所違失。 (9)原告固據法務部法醫研究所之解剖鑑定報告所認何重信死因 係「胃內容物嗆入呼吸道，引起呼吸道阻塞窒息而呼吸衰竭 死亡」（醫字卷一第360 至371 頁），及江宇斌、林佳樺表 明抽血時無法摸到股動脈脈博，主張何重信事發時係呼吸道 阻塞或已無心跳，謝依君等4 人未即施行哈姆立克急救法、 暢通何重信呼吸道、施行CPR ，有延誤急救黃金時機之違失 云云。惟： 士林地檢署就法務部法醫研究所解剖鑑定報告疑義囑請衛 福部醫審會鑑定認： I依病歷紀錄，病人於置放氣管內管前之血液檢查pH7 .6、 PaCO2 16mmHg、PaO2 99mmHg 、HCO 315.7mEq/L，可知當 時病人呼吸屬順暢，尚有呼吸功能（PaCO 216mmHg，低於 參考值，代表有氣體進出肺部將二氧化碳排出，PaO2 99m mHg 代表供給之氧氣可吸收至體內），上述臨床所見代表 急救當時病人呼吸道非完全阻塞，在擠壓人工甦醒球時仍 能達到換氣功能，且法務部法醫研究所鑑定報告書僅記載 「食道、氣管及支氣管有多量黑褐色食糜溢出及吸入」， 並未提及是否為完全阻塞，而部分阻塞仍可引發呼吸衰竭 死亡，故兩者之鑑定結果並未完全抵觸。 II法務部法醫研究所解剖及鑑定報告書所稱之「黑褐色食糜 吸入呼吸道」，有可能在急救前已吸入，但此吸入物並無 完全阻塞呼吸道，故急救時擠壓人工甦醒球時，病人呼吸 功能仍能達到換氣之功能，亦有可能在急救時胃內容物逆 流至氣管，堆積氣管內管固定氣球上方，在急救結束移除 氣管內管時，經抽離氣管內管氣球內空氣，因此向下流入 氣管及支氣管。 III呼吸功能之評估，可由血液中二氧化碳分壓及氧氣分壓分 析，血液中二氧化碳分壓與每分鐘換氣量有關，換氣量越 高，血液中二氧化碳則會降低，本案病人當時PaCO 216mm Hg，低於參考值，代表當時病人之每分鐘換氣量足夠。此 外，血液氧氣分壓則受有吸入氣體中氧氣濃度高低、肺泡 換氣量，肺血流灌注量及肺泡擴散係數好壞所影響，故在 評估呼吸功能氧合狀態時，除血氧濃度（亦稱為氧氣分壓 ）PaO2外，可計算分流氧合指數包含PaO2/PiO2 、P （A- a ）O2、PaO2/PAO2 數等，以分析導致氧氣分壓不足之病 因為何。針對本案病歷紀錄所呈現之動脈血液氣體分析結 果，相關分流氧合指數計算出現下列結果：PaO2/PiO2 ： 99mmHg（參考值400-500mmHg ）；P （A-a ）O2：594mmH g （參考值5-15mmHg）、PaO2/PAO2 ：0.17（參考值0.8- 1 ）。其臨床意義為病人之呼吸功能不正常導致氧合不佳 ，病因可能為吸入性肺炎導致肺泡氧氣吸收不佳加入休克 導致肺部血流不佳等因素所導致。 Ⅳ依病歷紀錄，當時病人血液檢查報告之動脈血液氣體分析 結果pH 7.6、PaCO2 16mmHg、PaO2 99mmHg 、HCO 315.7m Eq/L及Lac=7 .7mmol/L，因未檢測氯離子濃度，故陰離子 間隙（anion gao ）無法計算。陰離子間隙（anion gao ）為判斷是否為重度乳酸中毒之重要參數，因缺乏該參數 ，故無法判斷病人是否為重度乳酸中毒，但由上述數值仍 可推論病人有急性呼吸性鹼中毒合併代謝酸中毒，而代謝 酸中毒之原因，可能為休克引發血中乳酸濃度增加所導致 （醫字卷一第223 至225 頁）。 衛福部醫審會依上開血液檢查及擠壓人工甦醒球可達換氣之 結果，分析何重信之呼吸道於事發「初始」非完全阻塞，僅 係肺部吸收不良導致氧合不佳等情，核與上開(2)、(4)證人證 述何重信於事發初始仍有呼吸、脈搏等生命徵象相符，法務 部法醫研究所所認何重信「最終」因呼吸道阻塞窒息而呼吸 衰竭死亡，與衛福部醫審會鑑定所認何重信之呼吸道於事發 初始非完全阻塞，應無矛盾，原告主張謝依君等4 人未迅即 施行CPR 等呼吸道阻塞之急救措施而有違失，應無足取。 依上開(3)證人江宇斌證述，及林佳樺於104 年11月2 日與 何宗翰對話內容（醫字卷一第129 頁），其等固均提及事 發當時欲對何重信抽取股動脈血時摸不到股動脈脈博等語 ，姑不論林佳樺與何宗翰對話時所稱摸不到何重信股動脈 ，與其於偵查中證稱不記得有無摸到脈博（即上開(5)證述 內容）有異，依上開(7)、之衛福部醫審會鑑定意見認： 觸摸到股動脈脈搏，僅代表血壓至少有70mmHg，無法觸摸 到股動脈脈搏，未必代表當時無血壓等語，可知未觸摸到 何重信股動脈脈搏之事實，難以逕為何重信心跳停止之認 定，原告以之為何重信於事發初始即心跳停止，主張謝依 君等4 人未即施行CPR 急救有所違失，亦無足採。 (10)至謝依君於104 年10月14日23時製作之護理紀錄雖記載「Sp O2（即血氧飽和度）無法測得」（醫字卷一第106 頁），惟 事發當時確有量得何重信之血氧數據，但數值不穩定，業據 證人陳泰宇於偵查中證述如上，核與謝依君於偵查中陳稱： 伊有為何重信裝設血氧機，但何重信當時手腳冰冷，機器感 應比較不好，血氧機數值有60、80，然後跳掉，伊沒有把血 氧機的數值紀錄在護理紀錄上，因為伊覺得數據是不準的等 語相符（醫字卷一第315 、317 頁），足見謝依君係憑其主 觀認知，逕在護理紀錄記載「SpO2無法測得」，用以取代血 氧機數值不穩定之真實結果，該護理紀錄之上開記載自難憑 為有利原告之認定。又謝依君等4 人對何重信急救過程中， 曾裝置心跳、血壓、心電、血氧等機器監測，於發現何重信 無頸動脈脈博，旋施行CPR 急救，已如前述，是雖三軍總醫 院之何重信病歷資料未詳載何重信經急救時之生命徵象數據 與施行CPR 之完整紀錄（醫字卷一第166 頁），亦無從據為 不利被告之依憑。 從而，謝依君等4 人對何重信施行急救之醫療處置，應有恪 遵醫療規則，且已善盡注意義務，依上開說明，難認有延誤 急救時機之違失。 3.原告請求被告連帶負損害賠償責任，有無理由？ 原告主張林瑞青疏未檢查、維護緊急拉鈴系統，致生延誤何 重信接受急救之結果，尚難逕採，謝依君等4 人對何重信施 行急救之醫療處置復無違失，依首揭說明，自難認原告對被 告有損害賠償請求權存在。又林瑞青等5 人所為係無過失， 或與何重信是否適時接受急救無關，可認三軍總醫院應已依 債務本旨履行而無不完全給付情事，則原告依侵權行為及債 務不履行之法律關係，請求被告連帶負損害賠償責任，即無 足取。 四、綜上所述，原告主張受僱三軍總醫院之林瑞青等5 人延誤何 重信急救時機，致生何重信死亡之結果，依民法第184 條第 1 項前段、第2 項、第185 條第1 項、第188 條前段、第22 7 條、第227 條之1 規定，請求被告連帶給付何火木127 萬 2,914 元；何張碧霞131 萬3,607 元；陳淑真254 萬1,155 元；何宗翰137 萬8,930 元；何宗穎50萬元；何宗燕50萬元 ，及均自起訴狀繕本送達最後之被告翌日起至清償日止，按 週年利率5%計算之利息，均無理由，應予駁回。原告之訴既 經駁回，其假執行之聲請亦失所依據，應併予駁回。 五、本件判決之基礎已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法、未經援 用之證據及原告請求調查之證據，經本院審酌後認為均不足 以影響本判決之結果或無必要，無需逐一詳予論駁或調查， 附此敘明。 六、據上論結，原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條、第87 條第1 項，判決如主文。 中 華 民 國 109 年 4 月 10 日 民事第三庭 法 官 林昌義 以上正本係照原本作成。 如對本判決上訴，應於判決送達後20日內向本院提出上訴狀，若 委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費，否則本院得不 命補正逕行駁回上訴。 中 華 民 國 109 年 4 月 14 日 書記官 吳旻玲 資料來源：司法院法學資料檢索系統