本網頁展示台灣大學法律資料分析研究室與台灣師範大學數位人文研究室之研究成果。

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臺灣高等法院臺南分院民事判決 103年度醫上字第5號 上 訴 人 國立成功大學醫學院附設醫院 法定代理人 楊俊佑 訴訟代理人 王成彬律師 被上訴人 蘇王貴玉 訴訟代理人 李季錦律師 上列當事人間請求債務不履行損害賠償事件，上訴人對於中華民 國103年9月16日臺灣臺南地方法院第一審判決（102年度醫字第1 號）提起上訴，經本院於105年6月23日言詞辯論終結，判決如下 ： 主 文 原判決關於命上訴人給付超過新台幣壹拾捌萬壹仟玖佰元本息及 該部分假執行之宣告暨訴訟費用之裁判（確定部分除外），均廢 棄。 上開廢棄部分，被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。 其餘上訴駁回。 第一（確定部分除外）、二審訴訟費用由上訴人負擔百分之五， 餘由被上訴人負擔。 事實及理由 一、被上訴人方面： 一原審被告李宜堅為上訴人國立成功大學醫學院附設醫院（下 簡稱上訴人醫院或成大醫院）聘僱之腦神經外科醫師。被上 訴人於民國99年10月間初因視力日漸模糊，至眼科看診，懷 疑腦部有腫瘤壓迫視神經導致視力模糊，因而轉診至上訴人 醫院眼科就診，眼科醫師亦有相同的懷疑，因此轉診至腦神 經外科就診，由李宜堅擔任主治醫師。經李宜堅安排被上訴 人進行磁振造影檢查確認有一約2.5×2.0×2.5公分之腫瘤 壓迫視神經，李宜堅建議被上訴人以開顱的方式手術切除該 腫瘤。門診過程中及手術前，李宜堅從未向被上訴人及家屬 告知開顱及腫瘤切除手術可能導致被上訴人失明之併發症或 風險，復強調：此為非常簡單的手術，其每週都有在開這種 刀，要被上訴人及家屬不用擔心。被上訴人於99年12日7日 辦理住院手術並簽署手術同意書，手術同意書醫師之聲明僅 載：「手術之併發病及可能處理方式：出血、感染、意識不 清、肢體無力、癲癇、呼吸衰竭、麻醉相關風險等，嚴重時 可能性命攸關」等語，李宜堅於同日探視時，僅告知手術之 注意事項，亦無隻字片語對手術可能導致或併發失明風險之 告知，被上訴人及家屬對於手術導致或併發失明之風險毫無 所知。 二被上訴人嗣於99年12月8日進行腫瘤切除手術，李宜堅告知 家屬手術過程順利，然被上訴人於同年12月9日自手術麻醉 完全清醒後發現雙眼完全看不到。就被上訴人看不見之原因 ，李宜堅則稱：因為視神經缺血性中風之語。經向奇美醫療 財團法人奇美醫院（下稱奇美醫院）求診，經診斷為雙眼視 神經萎縮。再查詢臺北市立萬芳醫院（下稱萬芳醫院）或上 訴人醫院網站之資料或衛生福利部（改制前稱行政院衛生署 ）醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定書均認定若腦膜瘤出 現在視神經附近，此類腫瘤採取開顱手術導致失明結果為風 險之一。李宜堅身為上訴人醫院腦神經外科主任，且為國立 成功大學醫學院之教授，其明知被上訴人顱底腦膜瘤壓迫視 神經，依其專業應知摘除顱底腦膜瘤，有極大失明、損害視 神經、視神經水腫、甚至是視神經缺血性中風，以致於損害 視神經導致失明之併發症或風險之存在，但李宜堅卻從未告 知被上訴人及家屬有此一風險之存在，依李宜堅之專業能力 不可能不知，李宜堅若曾告知，被上訴人及家屬若知此一風 險之存在，即有拒絕手術或選擇電腦刀之替代治療方案之可 能，亦不致於發生被上訴人雙眼喪失視能之重傷害結果。李 宜堅執行職務未告知被上訴人手術可能肇致失明的風險，已 違反醫療法及醫師法之告知義務，又因被上訴人與上訴人醫 院間訂有醫療契約，原審被告李宜堅身為上訴人醫院之履行 輔助人，其既未盡告知說明義務而有過失，上訴人醫院即應 負同一責任，對被上訴人所受傷害負不完全給付之損害賠償 責任。 三?被上訴人因失明需要看護24小時照顧，因而於100年4月聘 用外勞，時年為66歲，依內政部公布之臺南市簡易生命表， 平均餘命為19.58年，以聘用外勞每年以新臺幣（下同）252 ,000元計算，按平均餘命扣除中間利息，請求一次賠償看護 費用3,378,329元【計算式：252,000×l3.00000000（餘命 19年之霍夫曼係數）＋252,000×0.58×（13.00000000－13 .00000000）＝3,378,329（元）】。?被上訴人因雙眼失明 生活無法自理，以國人平均餘命來論，被上訴人幾乎有長達 20年的時間要活在黑暗之中，對被上訴人身心俱是重創，因 此請求精神慰撫金1,500,000元。爰依民法及債務不履行（ 不完全給付）法律關係提起本件訴訟等語。請求上訴人醫院 應給付被上訴人4,878,329元，及法定遲延利息。 四原審判決上訴人醫院應給付被上訴人3,778,329元，及法定 遲延利息，而駁回其餘之訴。並就勝訴部分分別酌定擔保金 為准免假執行之諭知。上訴人醫院不服提起上訴，雖聲明廢 棄原判決實則僅對其不利部分上訴而已（被上訴人就敗訴部 分未上訴已告確定，從而本院僅就被上訴人對上訴人醫院之 債務不履行請求權原審命其給付部分審理）。於本院答辯聲 明：上訴駁回。 二、上訴人方面：除與原審判決記載相同者予以引用外，並補以 下列等語： 一99年12月7日護理紀錄有記載李宜堅巡房有告知病患注意事 項及風險，張哲肇、阮威勝、李柏萱三名醫師巡房時均有提 到可能會受到神經損傷，神經損傷亦即視力可能會變差，此 即為風險，護理紀錄有記載被上訴人有充分瞭解並可接受， 堪認李宜堅已盡告知說明失明危險或併發症之義務。 二關於被上訴人選擇不施行手術治療，亦有發生立即失明之高 度可能性，此部分經送醫審會鑑定結果為「本案依術前眼科 紀錄，病人原僅視力模糊數年，惟案發時近期數月內視力劇 降至右眼視力0.3，左眼視力0.1，且經視野檢查結果有雙側 顳部偏盲情形，MRI檢查結果可見有腫瘤，已造成視神經受 損視力短期惡化情形。而短時間造成如此變化，且影像學檢 查結果發現確有腫瘤壓迫視神經情形，並且已造成視力極端 惡化至0.1近乎全盲，如不積極手術處置，應當會有全盲失 明之可能。…依文獻研究（參考資料3），1名病例顯示雙眼 因腫瘤壓迫降至視力0.1至0.3者，視力於數週及1至3月導致 雙眼視力全部喪失。另依文獻報告（參考資料4），顯示雙 眼視力有影響（至0.5以下）時，平均約3.9個月可變成雙眼 全盲。」，則病人視力惡化至全盲（失明）期間為3.9月， 被上訴人主張看護期間過長。 三於本院上訴聲明：1.原判決（不利部分）廢棄。2.被上訴人 在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。3.訴訟費用由被上訴 人負擔。 三、不爭執事項： 一李宜堅係受僱於上訴人醫院之腦神經外科醫生。 二依照衛福部醫審會鑑定書案情摘要欄所載：被上訴人蘇王貴 玉於99年10月14日之成大醫院眼科就診，主訴原有視力模糊 數年，惟於近期數月內視力快速下降，且偶有頭痛情形。經 眼科初步檢查，右眼視力0.3，左眼視力0.1，視野上有雙側 顳部偏盲情形及雙側白內障，懷疑為顱內病灶，而安排腦部 磁振造影（MRI）檢查。11月16日檢查完成後，結果發現顱 內腫瘤，當時腫瘤大小為2.5×2.0×2.5公分，大小位於蝶 鞍上處併壓迫視神經交叉往前延伸，遂於11月22日轉至神經 外科李宜堅醫師門診。經磁振造影檢查後，臆測蝶鞍上腫瘤 （suprasellar tumor）或腦下垂體腫瘤（pituitany tumor ），且有壓迫視神經及視交叉部造成病人急劇視力喪失，李 醫師乃建議手術治療。 三依照衛福部醫審會鑑定書案情摘要欄所載：蘇王貴玉於99年 12月7日至成大醫院住院，當日18：10李醫師至病房探視病 人。12月7日20：30簽署手術同意書；12月8日病人接受由李 醫師施行右側開顱手術移除腫瘤，手術於13：16開始。術中 移除腫瘤，手術於17：05結束。術後於17：30轉入加護病房 ，當時血壓145/71mmHg，心跳61次/分，麻醉未醒。12月8日 22：00昏迷指數為8-7T分（GCS：E2MS-6VT，滿分為15分） ，雙側瞳孔4.5mm有光反射，血壓正常（140/62mmHg）。12 月9日06：00昏迷指數為6T分（E1M5VT），雙側瞳孔4.5mm有 光反射，血壓平穩，且無顱內壓高情形。12月9日11：47拔 除氣管內管後，14：00病人恢復意識，昏迷指數為11分（E2 M5V4），雙側瞳孔4.5mm無光反射，病人主訴雙眼無法看見 東西。15：10安排腦部電腦斷層檢查，無術後顱內出血壓迫 神經情形，僅少量空氣及血塊於右側額顳葉處，予藥物治療 及控制血糖，病人仍雙側瞳孔放大（5.0mm）無光反應及無 法看見。12月10日會診眼科，懷疑病灶在視神經交叉處，建 議安排視神經影像檢查及會診神經內科。12月13日轉普通病 房。12月16日再次會診眼科。12月17日再次安排磁造影（MR I）檢查，結果發現視神經交叉處及視神經處於FLAIR與DWI 條件下有高度顯影（Hyperintensity），疑為此處有梗塞性 中風情形，另額葉有少量血塊。12月27日會診神經內科，神 經內科醫師綜合手術情形，病理檢查報告與影像檢查及神經 學檢查結果，臆測病人發生術後延遲性雙眼失明，可能為缺 血性神經病變所引起，建議給予Aspirin及類固醇治療，病 人於12月28日出院，出院診斷為?顱底腦膜瘤、?視神經缺 血性腦中風、?糖尿病、?高血壓。 四依照衛福部醫審會鑑定書案情摘要欄所載：病人嗣後自100 年1月18日起至100年4月15日止，於奇美醫院眼科共就診3次 ，期間病人雙眼視力皆無光覺，雙眼視神經誘發電位檢查結 果皆無訊號。100年4月15日該院開立之診斷證明書，內容為 ：?雙眼老年性白內障、?雙眼視神經萎縮，目前無光反應 及視神經誘發電位無訊號。 五被上訴人於99年12月7日住院，並由被上訴人之子蘇武亮簽 署手術同意書，同意書上記載手術之併發病及可能處理方式 為：出血、感染、意識不清、肢體無力、癲癇、呼吸衰竭、 麻醉相關風險等，嚴重時可能性命攸關等語，並未記載「失 明」之併發症或風險。 六李宜堅於99年12月8日為被上訴人施行右側開顱手術移除腫 瘤，並於當日結束手術，術後被上訴人呈現失明狀態，經診 斷為顱底腦膜瘤、視神經缺血性中風、糖尿病、高血壓；被 上訴人於99年12月8日出院後，自100年1月18日起至奇美醫 院眼科就診，經診斷為雙眼老年性白內障、雙眼視神經萎縮 ，目前雙眼無光反應及視神經誘發電位無訊號。 七被上訴人為34年1月17日生，於100年4月僱用外籍勞工照護 ，每月薪資為21,000元，被上訴人僱用外籍勞工時為66歲， 平均餘命為19.58年。 八李宜堅因上開手術涉犯業務過失重傷罪嫌，經臺灣臺南地方 法院檢察署檢察官以102年度偵字第564號案件為不起訴處分 ，復經臺灣高等法院臺南分院檢察署檢察長以102年度上聲 議字第264號處分書駁回再議確定（下稱另案）。 四、兩造之爭執事項： 被上訴人依債務不履行（不完全給付）之法律關係，請求上 訴人成大醫院賠償3,778,329元本息，有無理由？ 五、本院之判斷： 一原審被告李宜堅未盡告知說明失明危險或併發症之義務 1.按醫療機構實施手術，應向病人或其法定代理人、配偶、 親屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併 發症及危險，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書 ，始得為之；但情況緊急者，不在此限；醫療機構診治病 人時，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人告 知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不 良反應，醫療法第63條第1項、第81條，分別定有明文。 又醫師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療 方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應，醫師法 第12條之1亦有明文。次按對人體施行手術所為侵入性之 醫療行為，本具有一定程度之危險性，醫療法第63條第1 項前段規定醫療機構實施手術時，醫師應於病人或其法定 代理人、配偶、親屬或關係人，說明手術原因、手術成功 率或可能發生之併發症及危險，並經其同意，簽具手術同 意書及麻醉同意書始得為之，旨在經由危險之說明，使患 者得以知悉侵入性醫療行為之危險性而自由決定是否接受 ，以減少醫療糾紛（最高法院96年度台上字第2476號判決 要旨參照）。再按為促進醫療事業之健全發展，合理分布 醫療資源，提高醫療品質，保障病人權益，增進國民健康 ，乃有醫療法之制定。上開醫療法之立法本旨係以醫療乃 為高度專業及危險之行為，直接涉及病人之身體健康或生 命，病人本人或其家屬通常須賴醫師之說明，方得明瞭醫 療行為之必要、危險及效果，故醫療機構為醫療行為時， 應詳細對病人本人或其親屬盡相當之說明義務，經病人或 其家屬同意後為之，以保障病人身體自主權。上開醫療機 構應盡之說明義務，除過於專業或細部療法外，至少應包 含：（一）診斷之病名、病況、預後及不接受治療之後果 。（二）建議治療方案及其他可能之替代治療方案暨其利 弊。（三）治療危險、常發生之併發症及副作用暨雖不常 發生，但可能發生嚴重後果之危險。（四）治療之成功率 （死亡率）。（五）醫院之設備及醫師之專業能力等事項 。亦即在一般情形下，如曾說明，病人即有拒絕醫療之可 能時，即有說明之義務。復按醫療機構就手術醫療契約負 告知說明義務，該義務非僅醫療機構須就手術之風險、替 代方案暨其利弊等項為分析、講解，且須使病患或其家屬 因該「告訴、說理」，而「知悉、明白」將進行手術之風 險、有無替代方案暨各該方案利弊（最高法院103年度台 上字第774號、102年度台上字第192號判決意旨參照）。 2.經查： ?李宜堅於另案檢察事務官詢問時陳稱：其未向被上訴人或 家屬表示有失明之風險之語（見刑事交查卷第82頁）。上 訴人醫院神經外科住院醫師張哲肇於另案檢察事務官詢問 時陳稱：當時因李宜堅公務繁忙，伊於99年12月6日就在 手術同意書上手術負責醫師簽名處簽名，伊填妥聲明內容 後，與病歷放在一起，不知何人再交予家屬並簽名，伊未 在同意書上載明失明風險；李宜堅於99年12月7日下午查 房時，告知家屬開刀時間及手術風險包括出血、傷口感染 、神經損傷，嚴重的話會變成植物人及有死亡的風險，但 不確定有無告知失明之風險等語（見刑事交查卷第64頁至 第65頁）。上訴人醫院神經外科住院醫師阮威勝於另案檢 察事務官詢問時陳稱：李宜堅於99年12月7日下午5至6時 查房時，告知病患及家屬手術風險包括出血感染、神經血 管損傷及死亡，但應該沒有告知有失明風險等語（見刑事 交查卷第66頁）。上訴人醫院神經外科住院醫師李柏萱於 另案檢察事務官詢問時陳稱：李宜堅於99年12月7日下午4 至6時查房時，告知病患及其女兒蘇瑞雯，手術會導致出 血感染，神經血管受損、意識障礙，並要從旁邊開刀，不 能從鼻腔開刀，應該沒有告知會有失明之風險；後來查完 房，伊拿手術同意書給病患，伊有告知病患手術風險是出 血感染，是所有外科手術都有的風險，神經血管受損及意 識障礙，常見的風險是視力可能不會恢復等語（見刑事交 查卷第81頁至第82頁）。 ?上訴人醫院雖辯稱張哲肇、阮威勝、李柏萱三名醫師巡房 有告知病患注意事項及風險，均有提到可能會受到神經損 傷，視力可能會變差，此即為風險，且已告知最嚴重之死 亡風險，且有告知視力會變差、視神經受損、視力可能不 會恢復，故當然包含失明風險云云。然參酌原審被告李宜 堅於偵查中供稱：「（問：有無表示會失明？）沒有」、 「（問：失明不是你預料得到的風險？），是，機率是很 小的」（見刑事交查卷第82頁），堪認證人張哲肇所稱是 「神經損傷」，並非「視神經損傷」，李宜堅已認為失明 是機率很小的風險，其所謂「神經損傷」不包含「視神經 損傷」，亦非「失明」之結果。再者，醫療機構或醫師之 告知義務，須就手術之危險、替代方案暨其利弊等項為分 析、講解，且須使病患或其家屬因該「告訴、說理」，而 「知悉、明白」將進行手術之風險、有無替代方案暨各該 方案利弊。而任何手術可能發生之最嚴重危險即為死亡， 若得以死亡危險含括其他個別具體危險，無非承認醫療機 構或醫師僅需告知死亡危險即足，顯與告知說明義務所欲 達成之目的有違。又所謂視力變差、視神經受損、視力可 能不會恢復等畢竟與失明有異，一般客觀理性之人，實難 從視力變差、視神經受損、視力可能不會恢復等而預見失 明之危險。是僅告知死亡或視力變差、視神經受損、視力 可能不會恢復等，均難使病患「知悉、明白」該手術可能 產生具體失明危險，而做出理性決定。從而上訴人辯稱已 告知失明危險云云，難以憑採。 ?參以手術同意書上所載手術併發症僅包括出血、感染、意 識不清、肢體無力、癲癇、呼吸衰竭、麻醉相關風險等， 嚴重時可能性命攸關，並不包括失明之危險或併發症等之 事實，亦為前揭兩造所不爭執事項第五項。又依99年11月 16日之磁振造影檢查結果報告，當時腫瘤大小為2.5×2.0 ×2.5公分，大小位於蝶鞍上處併壓迫視神經交叉往前延 伸造成病人視力急劇下降，此類腫瘤採取開顱手術，導致 失明結果為風險之一，主要原因係可能有腫瘤黏連視神經 ，術後神經浮腫及視神經血管阻塞等引起；依病歷紀錄記 載、診斷證明、99年12月23日之術後磁振造影檢查結果報 告及12月27日神經內科會診報告紀錄，病人手術後失明之 原因為缺血性視神經損傷所致，有醫審會鑑定書1份在卷 可稽（見刑事交查卷第111頁），顯見被上訴人失明結果 ，確為手術導致無誤。復參以手術位置在視神經附近及手 術目的在排除視力障礙等情，則該手術自有可能導致失明 之危險或併發症，此應為李宜堅所可預見。又被上訴人既 因視力下降問題就診，顯見其就診及接受手術之目的在恢 復視力，而進行開顱手術既有可能產生「失明」之嚴重後 果或併發症，則此「失明」之危險或併發症顯足以影響被 上訴人是否進行手術之決定，原審被告李宜堅自負有於施 以上開開顱手術前，就被上訴人手術可能產生之失明危險 ，對被上訴人或其家屬明確告知及詳細說明，以供其等在 充分資訊下，做出理性之決定。乃原審被告李宜堅及上訴 人醫院之履行輔助人（包含原審被告李宜堅及其他醫療團 隊成員），均未告知被上訴人或其家屬關於手術可能肇致 失明之危險或併發症，被上訴人主張未盡告知說明失明危 險義務之語，堪可採信。 ?至被上訴人另主張上訴人未告知有電腦刀替代療法，而違 反告知說明義務云云。然依被上訴人所提之萬芳醫院網路 資料記載：有一些情形立體定位放射手術並非治療之首選 ，例如大的腦膜瘤需要投入較高的輻射劑量，風險相對提 高，且因為大的腦膜瘤通常對腦壓迫產生症狀，手術切除 是唯一能夠立即減壓，恢復神經功能之方法等語（見原審 101年度司南調字第257號卷第24頁），顯見立體定位放射 手術並非一律可適用於腦膜瘤之治療。又蝶鞍上部之腫瘤 ，依磁振造影檢查無法完全正確判斷係何種腫瘤，為確立 腫瘤係惡性或良性，唯有採取開顱手術方式；依病歷紀錄 ，本案病人術前視力急遽下降，右眼0.3、左眼0.1，磁振 造影檢查結果顯示腫瘤大小為2.5×2.0×2.5公分，有視 神經壓迫導致神經障礙情形，已不適合採取其他替代療法 ；此類腫瘤多數為良性，故宜採手術方式治療（而不宜採 放射治療之替代療法），從而醫師未告知替代療法，並未 違反告知義務，此有醫審會鑑定書1份附卷可稽（見交查 卷第111頁至第111頁背面）。再經被上訴人聲請原審囑託 三軍總醫院立體定位放射手術治療中心主任朱大同鑑定結 果：依照Priciples and Practice of stereotactic Rad iosurgery（立體定位放射手術的原用）教課書的第17頁 ：當病灶靠近視神經組織少於4mm，為立體定位放射手術 的禁忌症；而被上訴人之病灶在影像上壓迫視神經交叉， 兩者之間並無縫隙；在臨床上已有視力損傷，且無重大不 適接受全身麻醉之風險，故治療上應以手術為主，並不適 合第一線使用立體定位放射手術；但若手術後有殘存腫瘤 且距離視神經大於4mm，則可考慮使用立體定位放射手術 治療作第二線的治療，而電腦刀為立體定位放射手術其中 的一種治療機器，其治療原則完全依據立體定位放射手術 之原則，故被上訴人並不適合第一線就使用電腦刀治療等 語，亦有意見書2份在卷可查（見原審卷第114頁、第131 頁）。由上開鑑定結果可知，本件被上訴人仍應進行手術 ，而非第一線使用電腦刀之立體定位放射手術，是上訴人 自無需告知電腦刀療法。從而，上訴人辯稱被上訴人不適 用電腦刀療法，故無須告知等語，堪可採信；被上訴人主 張上訴人違反告知電腦刀療法之義務云云，難以憑採。 二上訴人醫院應負債務不履行損害賠償責任 1.按因可歸責於債務人之事由，致為不完全給付者，債權人 得依關於給付遲延或給付不能之規定行使其權利；因可歸 責於債務人之事由，致給付不能者，債權人得請求賠償損 害；債務人之代理人或使用人，關於債之履行有故意或過 失時，債務人應與自己之故意或過失負同一責任，民法第 227條第1項、第226條第1項、第224條本文，分別定有明 文。次按債務人因債務不履行，致債權人之人格權受侵害 者，準用第192條至第195條及第197條之規定，負損害賠 償責任；不法侵害他人之身體或健康者，對於被害人因此 喪失或減少勞動能力或增加生活上之需要時，應負損害賠 償責任；不法侵害他人之身體、健康、名譽、自由、信用 、隱私、貞操，或不法侵害其他人格法益而情節重大者， 被害人雖非財產上之損害，亦得請求賠償相當之金額，民 法第227條之1、第193條第1項、第195條第1項前段，亦分 別定有明文。再按對人體施行手術所為侵入性之醫療行為 ，本具一定程度之危險性，醫療法第63條第1項前段並規 定：醫院實施手術時，應取得病人或其配偶、親屬或關係 人之同意，簽具手術同意書及麻醉同意書；在簽具之前， 醫師應向其本人或配偶、親屬或關係人說明手術原因，手 術成功率或可能發生之併發症及危險，在其同意下，始得 為之。尋繹上揭有關「告知後同意法則」之規範，旨在經 由危險之說明，使病人得以知悉侵入性醫療行為之危險性 而自由決定是否接受，以減少醫療糾紛之發生，並展現病 人身體及健康之自主權。是以醫院由其使用人即醫師對病 人之說明告知，乃醫院依醫療契約提供醫療服務，為準備 、確定、支持及完全履行醫院本身之主給付義務，而對病 人所負之「從給付義務」（又稱獨立之附隨義務，或提昇 為給付義務之一種）。於此情形，該病人可獨立訴請醫院 履行，以完全滿足給付之利益，倘醫院對病人未盡其告知 說明義務，病人即得依民法第227條不完全給付之規定， 請求醫院賠償其損害（最高法院99年度台上字第2428號、 103年度台上字第774號判決意旨參照）。 2.經查，被上訴人在上訴人醫院就診並接受手術治療，乃與 上訴人醫院成立醫療契約，而李宜堅則為上訴人醫院聘僱 之醫師，為上訴人醫院之履行輔助人。又上訴人醫院之履 行輔助人未為手術所必要之告知及說明，致被上訴人及其 家屬無法獲得充分資訊以決定是否進行手術，而使被上訴 人因手術發生「雙眼失明」之結果等事實，業經認定如前 ，則上訴人醫院之醫療給付，顯有可歸責於己之事由而不 符合債務之本旨，核屬不完全給付，且無法補正，並因此 造成被上訴人之身體法益（人格權）受有損害，故被上訴 人主張上訴人醫院應依民法不完全給付準用給付不能之規 定負損害賠償責任，即有理由。茲就被上訴人主張之各項 損害賠償請求判斷如下： ?看護費用部分： ?上訴人辯稱關於被上訴人選擇不施行手術治療，亦有發生 立即失明之高度可能性，從而看護費用不應全由上訴人負 擔，此部分經送醫審會鑑定結果為「本案依術前眼科紀錄 ，病人原僅視力模糊數年，惟案發時近期數月內視力劇降 至右眼視力0.3，左眼視力0.1，且經視野檢查結果有雙側 顳部偏盲情形，MRI檢查結果可見有腫瘤，已造成視神經 受損視力短期惡化情形。而短時間造成如此變化，且影像 學檢查結果發現確有腫瘤壓迫視神經情形，並且已造成視 力極端惡化至0.1近乎全盲，如不積極手術處置，應當會 有全盲失明之可能。…依文獻研究（參考資料3），1名病 例顯示雙眼因腫瘤壓迫降至視力0.1至0.3者，視力於數週 及1至3月導致雙眼視力全部喪失。另依文獻報告（參考資 料4），顯示雙眼視力有影響（至0.5以下）時，平均約3. 9個月可變成雙眼全盲。」，有衛福部104年12月25日衛部 醫字第0000000000號函附：該部醫審會第0000000號鑑定 書及附件文獻（見本院卷二第38至39頁），堪認上訴人所 辯堪予採信，是依鑑定意見被上訴人腦部腫瘤是否已達視 力惡化而有全盲失明之可能，若不採行手術方式，則病人 視力惡化至全盲（失明）期間，平均約3.9個月。從而上 訴人應負擔3.9個月看護費用。 ?被上訴人手術後失明之事實，業經認定如前，其既無法看 見外在事物，堪認其日常生活應無法自理，而有專人24小 時照護之必要。又被上訴人於100年4月僱用外籍勞工照護 ，每月薪資為21,000元，亦為兩造所不爭執經認定如前， 則以目前經濟生活水準、我國基本工資、看護工之一般薪 資等，被上訴人主張其每月支付外籍看護工21,000元薪資 ，應屬合理。據此，被上訴人請求看護費用81,900元【計 算式21,000×3.9＝81,900】，核屬有據，逾此部分應予 駁回。 ?慰撫金部分： 按慰藉金之賠償，以人格權遭受侵害，使精神上受有痛苦 為必要，至其核給之標準固與財產上損害之計算不同，惟 非不可斟酌雙方身分、資力與加害程度，及其他各種情形 核定相當之數額（最高法院51年台上字第223號判例意旨 參照）。爰審酌被上訴人手術後，確已呈失明狀態，堪認 被上訴人所受損害程度嚴重，復參以被上訴人失明後，餘 生均須生活於黑暗之中，勢必造成心理恐懼、生活重大不 便及生活習慣之改變等情，足認被上訴人之精神受有相當 之痛苦，是其請求上訴人醫院給付慰撫金，顯屬有據。兼 衡被上訴人為小學畢業，已婚，101年度申報所得為130,8 82元，財產總額則為2,140,900元，自76年3月18日起投保 勞保於德源家禽器具行，於99年1月17日退出勞保時，投 保薪資為43,900元（個人戶籍資料查詢結果、稅務電子閘 門財產所得調件明細表、勞保查詢資料各1份在卷可查） ，上訴人醫院則為我國知名教學醫院等情。而本件依醫審 會鑑定結果腫瘤嚴重壓迫視神經情形，導致病人短時間視 力及視野缺損，如選擇不施行手術治療，平均約3.9個月 有發生立即失明之高度可能性已如前述。顯見被上訴人若 不進行手術仍可能導致失明，而此亦應為被上訴人所知悉 ，則被上訴人對其病況可能導致失明一事非毫無預期等一 切情形，認被上訴人得請求之慰撫金，應以100,000元為 相當，逾此範圍之請求，則無理由，不應准許。綜上所述 ，本件被上訴人得向上訴人醫院請求之損害賠償金額，合 計為181,900元【計算式：81,900＋100,000＝181,900（ 元）】。 ?按給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經 其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任；其經債 權人起訴而送達訴狀，與催告有同一之效力，民法第229 條第2項定有明文。次按遲延之債務，以支付金錢為標的 者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息；應付利息 之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為 百分之5，同法第233條第1項本文、第203條，亦分別定有 明文。查本件被上訴人對於上訴人醫院之債務不履行損害 賠償請求權，係屬於給付未有確定期限之金錢債權。從而 ，請求自起訴狀繕本送達上訴人醫院之翌日即101年12月1 日（送達證書1份在卷可查）起，至清償日止，按週年利 率百分之5計算之利息，亦屬有據。 六、綜上所述，被上訴人依債務不履行之法律關係，請求上訴人 給付181,900元，及自101年12月1日起至清償日止，按年息 百分之5計算之利息部分，洵屬有據，應予准許；逾此部分 之請求，為無理由，應予駁回。從而原審就超過上開應予准 許部分，為上訴人敗訴之判決，自有未洽，上訴意旨指摘原 判決此部分不當，求予廢棄改判，為有理由，爰由本院廢棄 改判如主文第二項所示。至於上開應准許部分，原審為上訴 人敗訴之判決，並無不合。上訴人仍執陳詞，指摘原判決此 部分不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。 七、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證 據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不 逐一論列，併此敘明。 八、據上論結，本件上訴為一部有理由、一部無理由，依民事訴 訟法第450條、第449條第1項、第79條，判決如主文。 中 華 民 國 105 年 7 月 7 日 醫事法庭 審判長法 官 蘇清恭 法 官 翁金緞 法 官 羅心芳 上為正本係照原本作成。 被上訴人如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴 書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提 出理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本），上訴時應提出 委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另 應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466 條之1第1項但書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。 如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 上訴人不得上訴。 中 華 民 國 105 年 7 月 7 日 書記官 王薇潔 【附註】 民事訴訟法第466條之1： ?對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上 訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。 ?上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人 為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並 經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。 民事訴訟法第466條之2第1項： 上訴人無資力委任訴訟代理人者，得依訴訟救助之規定，聲請第 三審法院為之選任律師為其訴訟代理人。

特徵擷取 1:

判決字號:高等107年醫上字第6號

訴訟類型:民事

判決結果:敗訴

賠償金額:0

慰撫金:0

涉訟醫療機構:臺北榮民總醫院

判決記載 1: Copy

司法院法學資料檢索系統 匯出時間：109/07/25 04:25 臺灣高等法院民事判決 107年度醫上字第6號 上 訴 人 朱崇文（兼陳佩仙之承受訴訟人） 朱崇瑋（兼陳佩仙之承受訴訟人） 共 同 訴訟代理人 薛欽峰律師 劉又禎律師 被 上 訴人 臺北榮民總醫院 法定代理人 張德明 被 上 訴人 詹哲彰 周中凱 洪明理 游嘉鴻 連德正 林承萱 共 同 訴訟代理人 張家琦律師 林鳳秋律師 複 代 理人 許佩霖律師 上列當事人間損害賠償事件，上訴人對於中華民國106年11月28日臺灣士林地方法院103年度醫字第8號第一審判決提起上訴，本院於109年4月29日言詞辯論終結，判決如下： 主 文 上訴駁回。 第二審訴訟費用由上訴人負擔。 事實及理由 一、上訴人朱崇瑋、朱崇文（個別以姓名稱之）主張：上訴人父親朱嗣德退休前為大學教授，工作環境單純，非慢性阻塞性肺病（下稱COPD）之高危險群，且無任何COPD之病徵、病史，亦從未吸煙，平常無慢性咳嗽、吐痰之症狀，於民國100年12月6日經被上訴人臺北榮民總醫院（下稱臺北榮總）診斷有典型限制性通氣障礙，屬高碳酸血症之高危險群。朱嗣德於102年1月17日下午因腸胃不適、腹瀉，在上訴人母親陳佩仙之陪同下，自行步入臺北榮總急診室就診，經急診室醫師即訴外人張家瑜問診並作成急診病歷，當日晚上7時左右安排在腸胃科病房住院治療。朱嗣德之肺量計檢驗報告顯示其並未罹患COPD，然臺北榮總所屬腸胃科主治醫師即被上訴人詹哲彰、腸胃科總醫師即被上訴人周中凱、腸胃科住院醫師即被上訴人洪明理、游嘉鴻，及呼吸科醫師即被上訴人連德正卻誤診朱嗣德患有重度COPD，所屬護理師即被上訴人林承萱亦於護理紀錄記載朱嗣德有COPD病史，旋自朱嗣德住院時起即進行鼻導管氧氣治療，嗣自同年月20日下午5時起更改以高流速之凡土利氧氣面罩（下稱氧氣面罩）提供50%氧氣予朱嗣德。被上訴人誤診朱嗣德患有COPD後，長期不當給予朱嗣德氧氣治療，其間復未即時監控並依朱嗣德之病況隨時調整氧氣治療之濃度及方式，對於朱嗣德低血鈉之病況亦未為處置，造成朱嗣德發生二氧化碳滯留，於102年2月17日上午4時27分許因高碳酸血症呼吸衰竭死亡。陳佩仙為朱嗣德之配偶，朱崇瑋、朱崇文為朱嗣德之子女，因朱嗣德死亡，陳佩仙受有支出看護費用新臺幣（未標明幣別者，下同）8萬2,200元及非財產上損害200萬元（已由上訴人承受），朱崇瑋受有支出喪葬費用34萬2,364元、機票費用美金1,825.4元及非財產上損害200萬元，朱崇文受有非財產上損害200萬元。爰依民法第184 條第1項前段、第2項、第185條第1項前段、第188條第1項前段、第192條第1項、第194條、第224條、第227條第1項、第226條第1項、第227條之1規定，請求被上訴人連帶給付陳佩仙（已由上訴人承受）208萬2,200元、朱崇文200萬元、朱崇瑋234萬2,364元及美金1,825.4元，並均加計自起訴狀繕本送達翌日起算之遲延利息等語。（原審為上訴人敗訴之判決，上訴人聲明不服，提起上訴）。並於本院聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人應連帶給付上訴人208萬2,200元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息。㈢被上訴人應連帶給付朱崇瑋234萬2,364元、美金1,825.4元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息。㈣被上訴人應連帶給付朱崇文200萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息。㈤願供擔保，請准宣告假執行。 二、被上訴人則以：朱嗣德有慢性支氣管炎，於102年1月17日胸部X光顯示兩側肺氣腫，且入院時即主訴呼吸困難很長時間、持續哮鳴、咳嗽帶痰等情，被上訴人診斷朱嗣德罹有COPD為合理之診斷。朱嗣德自102年1月17日入院後，即有氣體交換障礙及肺擴張不全之情形，其血氧濃度為88% ，確實有低血氧症，且其於102年1月20日動脈血液氣體分析（ABG ）氧分壓為78 mmHg，該日晚間亦有呼吸淺快之情形，被上訴人依朱嗣德病況給予氧氣治療，及於朱嗣德發生二氧化碳滯留時，給予非侵入性正壓呼吸器治療，以避免高碳酸血症之發生，符合醫療常規。至朱嗣德之後發生二氧化碳滯留，係因上訴人堅持灌食所致吸入性肺炎合併呼吸衰竭，與被上訴人給氧等醫療行為無關。又朱嗣德102年1月17日急診時出現低血鈉，被上訴人於朱嗣德住院期間已密集追蹤其血鈉值，經治療後，低血鈉已改善，被上訴人就朱嗣德低血鈉所為之醫療處置符合醫療常規，且低血鈉與朱嗣德最後死因無關。另上訴人並未提出支出看護費用8萬2,200元相關單據為憑，且看護費用與被上訴人之醫療處置無關。而父親生病，子女陪伴左右關懷照顧本屬孝道倫常之本，朱崇瑋支出之機票費用非屬損害。且上訴人對朱嗣德死亡之結果難辭其咎，其等請求合計高達600萬元之精神慰撫金，亦無理由等語，資為抗辯。並於本院聲明：㈠上訴駁回。㈡如受不利之判決，願供擔保，請准宣告免為假執行。 三、兩造不爭執事項： ㈠朱嗣德於102年1月17日下午因腸胃不適、腹瀉至臺北榮總急診室就診，經急診室醫師張家瑜問診並作成急診病歷，當日晚上7時左右安排在腸胃科病房住院治療［原法院103年度士調字第111號卷（下稱調解卷）第30頁］。 ㈡朱嗣德於102年2月17日上午4時27分許在臺北榮總死亡（調解卷第29頁）。 ㈢陳佩仙為朱嗣德之配偶，朱崇瑋、朱崇文為朱嗣德之子女（調解卷第25-27頁）。 四、上訴人主張朱嗣德之肺量計檢驗報告顯示其並未罹患COPD，然被上訴人誤診朱嗣德患有重度COPD，並長期不當給予朱嗣德氧氣治療，其間復未即時監控並依朱嗣德之病況隨時調整氧氣治療之濃度及方式，對於朱嗣德低血鈉之病況亦未為處置，造成朱嗣德發生二氧化碳滯留，並因高碳酸血症呼吸衰竭死亡，被上訴人應連帶負損害賠償責任，為被上訴人所否認，並以前詞置辯，經查： ㈠按醫療行為係屬可容許之危險行為，其主要目的雖在於治療 疾病或改善病患身體狀況，然同時必須體認受限於醫療行為 有限性、疾病多樣性，及人體機能隨時可能出現不同病況變 化等諸多變數交互影響，於採取積極性醫療行為之同時，更 往往易於伴隨其他潛在風險之發生，是有關醫療過失之判斷 重點，應在於實施醫療之過程，而非結果，亦即法律並非要 求醫師須以絕對達成預定醫療效果為必要，而係著眼於醫師 在實施醫療行為過程中恪遵醫療規則，並善盡其應有之注意 義務。是醫師實施醫療行為，如符合醫療常規，而被害人復 未能舉證證明醫師實施醫療行為過程中有何疏失，即難認醫 師有債務不履行或不法之侵權行為。又損害賠償之債，以有 損害之發生及有責任原因之事實，並二者之間，有相當因果 關係為成立要件；故原告所主張損害賠償之債，如不合於此 項成立要件者，即難謂有損害賠償請求權存在。所謂相當因 果關係，係指依經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事實 ，為客觀之事後審查，在一般情形上，有此環境、有此行為 之同一條件，足以發生同一之結果者，該條件即為發生結果 之相當條件，其行為與結果為有相當之因果關係；反之，若 在一般情形上，有此同一條件存在，依客觀之審查，不必皆 發生此結果，該條件與結果尚非相當，而僅屬偶發之事實， 其行為與結果間即難認為有相當因果關係。 ㈡被上訴人診斷朱嗣德患有COPD，其診斷有無錯誤情事？ ⒈上訴人固主張朱嗣德非COPD之高危險群，且無任何COPD之病徵、病史，亦從未吸煙，平常無慢性咳嗽、吐痰之症狀，被上訴人診斷朱嗣德患有重度COPD應屬誤診等語。惟經本院囑託台灣基督長老教會馬偕醫療財團法人馬偕紀念醫院（下稱馬偕醫院）鑑定結果，認COPD為不可逆之呼吸道阻塞疾病，其機轉為吸入香菸或其他有害微粒或氣體引發肺臟及呼吸道產生慢性發炎反應，肺實質受到慢性發炎破壞，而使得肺泡失去對小呼吸道的貼附及肺部喪失回彈力，小呼吸道亦因慢性發炎引發黏膜腫脹及呼吸道纖維化，造成小呼吸道阻塞而導致持續的呼氣氣流受阻。其定義包含慢性細支氣管炎及肺氣腫兩種疾病。慢性細支氣管炎定義為每年咳嗽有痰超過3個月，連續2年以上。肺氣腫則是病理上之定義，在解剖病理上看到肺實質受到慢性發炎破壞，而使得肺泡擴張，造成肺部喪失回彈力。一旦發現病人有喘、慢性咳嗽或漸進式之呼吸困難等症狀，就要懷疑有COPD之可能性。因COPD患者出現慢性咳嗽，可能於肺功能出問題之前就表現出來，加以朱嗣德有陳舊性肺結核病史，102年1月17日胸部X光有支氣管擴張現象，其發展成為慢性細支氣管炎甚至是COPD之機率會更高。依朱嗣德之病史，其於101年11月5日曾於心臟内科門診懷疑為肺部疾病引起之慢性呼吸困難，同日胸腔部醫師門診亦診斷為慢性細支氣管炎，並使用肺阻塞用藥如pulmicort、meptiri等，基於上述原因，被上訴人入院護理紀錄、出院診斷及死因加註疑似肺阻塞是合理的，有馬偕醫院108年11月28日馬院醫內字第1080006711號函檢送之鑑定報告書附卷可參（下稱馬偕醫院鑑定報告，本院卷二第243頁）。而朱嗣德102年1月17日至臺北榮總就診時之症狀，包含咳嗽有痰合併呼吸困難現象，且血液檢查結果顯示白血球17100/μL（參考值4500～11000/μL）、血紅素11.5g/dL（ 男性參考值14～18g/dL），因白血球偏高加上咳嗽有痰合併呼吸困難現象，被上訴人診斷為呼吸困難疑慢性支氣炎合併急性惡化（short of breath,r/o chronic bronchitis with acute exacerbation），乃屬合理之診斷。且朱嗣德曾於100年9月19日因血紅素偏低引發呼吸困難而住院，當時血紅素為7.1g/dL，經治療後，貧血有改善，其呼吸困難情形亦隨之改善，102年1月17日朱嗣德血紅素11.5g/dL，雖偏低，但與101年之血紅素相比（約12g/dL）並無太大差異，依此推斷，朱嗣德並非因紅血球過低之貧血而引發呼吸困難，被上訴人所為之診斷並無錯誤之情事，亦經原審囑託衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定屬實，並有該會編號：1040165號鑑定書（下稱醫審會1040165號鑑定報告，原審卷五第13頁正、反面）。則上訴人主張被上訴人診斷朱嗣德患有重度COPD應屬誤診，應非可採。 ⒉上訴人另主張肺量計乃普世認可診斷COPD之重要工具，朱嗣德100年12月6日、102年1月18日肺量計檢驗結果，FEV1/FVC之比值為99%、98%，顯示其並未罹患COPD，被上訴人診斷朱嗣德患有重度COPD應屬誤診等語。惟一旦發現病人有喘、慢性咳嗽或漸進式之呼吸困難等症狀，就要懷疑有COPD之可能性，COPD係依症狀來判斷，肺功能僅用以支持診斷，目前很難用何種肺功能標準來作為COPD之診斷依據，業據本院囑託馬偕醫院鑑定明確，並有該院鑑定報告及檢附之慢性阻塞性肺病2012指引附卷可憑（本院卷二第241頁、第243頁、第251頁），上訴人認應以肺量計檢驗結果即FEV1（即用力呼氣一秒量）/FVC（即用力呼氣肺活量）之比值作為COPD確診之依據，並非可採。又肺量計檢查結果應與參考值比較，此參考值係根據年齡、身高、性別、種族相互比較評估而得，FEV1、FVC之數值係以患者預測值百分比表示，FEV1之預測值百分比並可定義患者何時患有COPD，COPD呼氣氣流受阻之嚴重程度即以吸入支氣管擴張劑後之FEV1預測值百分比來決定。FEV1、FVC之數值會因肺部纖維化或其他非阻塞性病理同樣減少，與FEV1相比，FVC下降幅度更大，其數值會隨病情嚴重度先下降，於病情嚴重至併發纖維化後，反而上升接近正常，甚至更高，是FEV1/FVC之比值僅作為參考之用，有慢性阻塞性肺病2012指引、維基百科資料在卷可參（調解卷第82頁、第83頁，原審卷五第223頁）。朱嗣德100年12月6日、102年1月18日肺功能檢查結果，FEV1/FVC之比值固為99%、98%，惟其102年1月18日FEV1預測值百分比（%PRED）為38%，FEV1/FVC預測值百分比（%PRED）為140%，有肺功能室報告附卷可佐（原審卷三第128頁，卷五第225頁）。參酌患者病情嚴重至併發纖維化後，其FEV1/FVC之比值可能反而上升接近正常，甚至更高，而FEV1之預測值百分比則可定義患者何時患有COPD，並可作為呼氣氣流受阻之嚴重程度之判斷，及慢性阻塞性肺病2012指引記載FEV1預測值百分比大於30%小於50%屬重度COPD（調解卷第83頁），哈里遜內科學教科書記載大部分患者在FEV1降至預測值之40%以下時出現運動性呼吸困難（原審卷一第197頁）等情，應認朱嗣德102年1月18日FEV1預測值百分比為38%，已屬重度COPD患者，其FEV1/FVC之比值、預測值百分比分別高達98%、140%，應係其慢性阻塞性肺病已併發纖維化所致。是被上訴人診斷朱嗣德患有COPD並無錯誤，上訴人以朱嗣德100年12月6日、102年1月18FEV1/FVC之比值為99%、98%，主張朱嗣德並未罹患COPD，被上訴人診斷朱嗣德患有重度COPD應屬誤診，自無可採。 ㈢被上訴人對於朱嗣德給予氧氣治療，其處置是否合於醫療常規？ ⒈上訴人固主張朱嗣德並無氧氣治療之必要，被上訴人長期不當給予氧氣治療等語。惟當呼吸困難缺氧症狀時，可給予氧氣治療，且可根據「血氧飽和濃度（SpO2）」、「動脈血氧氣分壓（PaO2）」來監測所需給予之氧氣濃度。嚴重慢性阻塞性肺病病人，若給予之氧氣濃度過高，可能導致二氧化碳蓄積，加重高碳酸性呼吸衰竭。二氧化碳蓄積，需靠臨床症狀或動脈血氣體分析得知。且於臨床醫療上，當呼吸困難使用低流量氧氣（如鼻導管nasal cannula）仍無法有效提高血氧飽和濃度或動脈血氧氣分壓時，可進一步使用提供高流量氧氣之「氧氣面罩mask」。BiPAP為一種不需插管之非侵襲性呼吸器，使用時機為當有呼吸衰竭疑慮時。但因無插管之人工氣道，無法有效排除呼吸道內分泌物，已據原審向馬偕醫院函查屬實，並有該院104年4月28日馬院醫內字第1040001343號函檢送之報告書在卷可憑（原審卷四第38頁）。而依據美國呼吸治療學會治療指引，氧氣治療之適應症為⑴低血氧（血中氧氣濃度低於60mmHg或血氧飽和度低於90%）；⑵預期病人在疾病過程會發生低血氧；⑶嚴重外傷；⑷手術；⑸心肌梗塞等。依護理紀錄，朱嗣德102年1月17日住院時，呼吸35～40/分，使用鼻導管供氧（氧氣流速3公升/分），血氧飽和度97%，因其呼吸急促，使用氧氣後血氧飽和度僅達97%，且心肌灌注掃描檢查結果發現其左心室下外側有心肌缺血情形，另外，其住院期間亦發生多次低血氧情形，故氧氣治療有其必要性，倘若朱嗣德需氧氣治療而不給予氧氣，可能會導致身體產生缺氧，引發意識混亂、心肌梗塞及乳酸中毒，導致多重器官衰竭之風險，有醫審會1040165號鑑定報告在卷可憑（原審卷五第13頁反面、第14頁）。且依102年1月20日晚上之護理紀錄所載，朱嗣德之呼吸次數超過40下，且屬淺快型呼吸，SpO2%僅90%，考量此等狀況，必須增加氧氣之供給，依後續護理紀錄，顯示朱嗣德之狀況經處理後，已有改善之現象，可知被上訴人之處置無誤，亦有馬偕醫院鑑定報告附卷可參（本院卷二第243頁）。足認朱嗣德確有給予氧氣治療之必要，上訴人主張朱嗣德並無氧氣治療之必要，被上訴人長期不當給予氧氣治療，為無可採。 ⒉上訴人另主張朱嗣德102年1月20日動脈血液氣體分析（ABG ）結果，其血液二氧化碳分壓42mmHg，含氧量為96.8%（PO278mmHg），經被上訴人給予氧氣治療，治療期間，血氧飽和度均維持在95%以上，未維持在90%之最低標準，且間隔4日始進行第二次動脈血液氣體分析，未能及早發現朱嗣德有二氧化碳升高之情形，造成朱嗣德發生二氧化碳滯留（積蓄）、低氧（hypoxemia）之情形，導致朱嗣德因高碳酸血症呼吸衰竭死亡等語。惟： ⑴朱嗣德102年1月19日呼吸穩定，被上訴人並未給予氧氣治療。102年1月20日朱嗣德出現意識混亂，呼吸急促，被上訴人使用鼻導管供氧（氧氣流速3公升/分），血氧飽和度92%至93%（動脈血液氣體分析pH7.47、PO2 78mmHg、PCO2 42mmHg、HCO3 31.3mmol/L），當時朱嗣德血中二氧化碳濃度正常。被上訴人於102年1月24日給予朱嗣德氧氣面罩（氧氣濃度50%），血氧飽和度95%，23時49分許因血氧飽和度下降改成氧氣面罩（氧氣濃度100%），血氧飽和度可維持97%至99%，動脈血液氣體分析結果顯示pH7.35、PO2 83mmHg、PCO2 71mmHg、HCO3 39.7mmol/L，此時朱嗣德血中二氧化碳濃度已滯留，固經醫審會鑑定屬實（原審卷五第14頁反面）。惟氧氣治療之風險有氧氣毒性、火災風險、呼吸抑制及因氧氣供給管路污染引發之後續感染問題等，因氧氣治療會引發呼吸抑制，進而降低換氣量，導致血液中二氧化碳滯留，是二氧化碳滯留為實施氧氣治療之風險之一。朱嗣德有實施氧氣治療之必要性，如未給予氧氣治療，其可能因缺氧而危及生命，惟其原本肺部功能即不佳，加以急性因素（肺炎等），該疾病本身就會使其產生二氧化碳滯留，二氧化碳滯留乃為無法避免之結果。依朱嗣德之狀態，實施氧氣治療時，可利用非侵入性血氧濃度計（oximeter）追蹤血中含氧量，亦可抽取動脈血，以追蹤動脈血中之血氧濃度及二氧化碳濃度。若氧氣治療後，血中氧氣濃度穩定，可將供給之氧氣濃度及血飽和度維持在最低標準（血中氧氣濃度60mmHg或血氧飽和度90%）之濃度，以減少呼吸抑制及二氧化碳滯留發生，若給予氧氣治療後，血氧濃度仍不足，則僅能再調高氧氣濃度以維持血中氧氣含量，否則病患會出現缺氧狀態危害生命。經過上述處理，如若二氧化碳仍發生滯留，可依血液酸鹼度變化、二氧化碳滯留速度及病人意識狀況，判斷是否須置放氣管內管合併呼吸器使用或非侵入性正壓呼吸器，以改善高二氧化碳血症。而朱嗣德血中二氧化碳濃度開始滯留後，被上訴人立即給予非侵入性正壓呼吸器（氧氣流速15公升/分）供氧，之後對於朱嗣德二氧化碳滯留情形，被上訴人持續給予非侵入性正壓呼吸器處置，亦告知朱嗣德家屬非侵入性正壓呼吸器之必要性，甚至需要置放氣管內管，以上為二氧化碳滯留之適當處置，惟家屬拒絕置放氣管內管，是被上訴人之處置並無不當。朱嗣德發生二氧化碳滯留現象，原因為其年紀大，慢性支氣管炎引起之肺功能不良、心肌缺血及肺炎影響，加上其無力咳痰導致痰液蓄積在肺部，換氣量不足無法排出體內過多之二氧化碳而導致，且朱嗣德之肺功能因反覆肺部感染惡化而持續下降，最後因肺炎導致高碳酸性呼吸衰竭及多重器官衰竭而死亡。依病歷紀錄，朱嗣德經氧氣治療後，被上訴人依其血氧飽和度或動脈血中之氧氣濃度以調整給氧濃度，其處置並無不當或違反醫療常規情事，有醫審會1040165號鑑定報告附卷可參（原審卷五第14頁正反面、第15頁）。足見被上訴人對於朱嗣德給予氧氣治療，並依其血氧飽和度或動脈血中之氧氣濃度調整給氧濃度，及對於朱嗣德二氧化碳滯留情形，持續給予非侵入性正壓呼吸器處置，並告知家屬非侵入性正壓呼吸器之必要性，甚至需要置放氣管內管等處置，並無不當或違反醫療常規情事，朱嗣德發生二氧化碳滯留之情形與被上訴人之處置無關。是上訴人主張被上訴人長期不當給予氧氣治療，造成朱嗣德發生二氧化碳滯留，導致因高碳酸血症呼吸衰竭死亡，洵非可採。 ⑵又動脈血液氣體分析需抽取動脈血，為侵入性檢查，具相當危險性，屬非常規性檢查，常見之檢測時機為分析血液中酸鹼度，在呼吸困難或呼吸器使用病人追蹤血液中之氧氣及二氧化碳分壓變化。在臨床上，如果病患呼吸平順，Sp02在可接受之範圍，通常不會一直作動脈血氧分析，因為此僅增加病患之痛苦而已，有醫審會編號：1050343號鑑定報告書（下稱醫審會1050343號鑑定報告）、馬偕醫院鑑定報告在卷可憑（原審卷五第175頁，本院卷二第243頁）。而朱嗣德接受氧氣治療及非侵入性正壓呼吸器（BiPAP）治療之過程，被上訴人除給予血氧飽和儀監測血氧飽和度外，於102年1月20日、1月24日分別因朱嗣德出現意識混亂、血氧飽和度下降改成氧氣面罩（氧氣濃度100%）給予動脈血液氣體分析檢測，嗣於102年1月25日至2月1日、2月6日至2月16日期間，每日均追蹤動脈血液氣體分析檢測，檢測原因為使用非侵入性正壓呼吸器（BiPAP），102年2月2日至2月5日期間，則因呼吸狀態穩定，僅以血氧飽和儀監測血氧飽和度，依上所述，被上訴人就動脈血液氣體分析檢測之時點及次數，均符合醫療常規，亦有醫審會1050343號鑑定報告附卷可參（ 原審卷五第175-176頁）。經本院囑託馬偕醫院鑑定結果， 認102年1月20日血氧分析顯示，朱嗣德為代謝性鹼血症，其二氧化碳增高，主因為血液偏鹼，為生理代償所造成，屬人體正常反應，因朱嗣德於此數日並無重大病況改變，依常規，不會一直監測動脈血氧，SpO2即已足夠，被上訴人之處置並無延滯之情事，亦有馬偕醫院鑑定報告附卷可憑（本院卷二第244-245頁）。足認被上訴人就朱嗣德二氧化碳滯留之監測、動脈血液氣體分析檢測之時點及次數，並無不當或違反醫療常規情事，上訴人主張被上訴人間隔4日始進行第二次動脈血液氣體分析，未能及早發現朱嗣德有二氧化碳升高之情形，造成朱嗣德發生二氧化碳滯留，導致朱嗣德因高碳酸血症呼吸衰竭死亡，應無可採。 ㈣朱嗣德之死亡原因為何？ ⒈上訴人固主張被上訴人對於朱嗣德長期不當給予氧氣治療，造成朱嗣德二氧化碳滯留，並因高碳酸血症呼吸衰竭死亡等語。惟被上訴人對於朱嗣德給予氧氣治療，其處置並無不當或違反醫療常規情事，朱嗣德發生二氧化碳滯留之情形與被上訴人之處置無關，已如前述。而依卷附病歷資料顯示，朱嗣德之死因為肺炎引發呼吸衰竭，其死亡直接原因為肺炎，肺炎可能源於吸入性肺炎。依病歷紀錄，朱嗣德進食或喝水容易有嗆入之情形，此類病人為吸入性肺炎之高風險族群，經鼻胃管灌食之方式，可減少食物嗆入之情形。朱嗣德死亡之間接原因為有慢性支氣管炎（慢性阻塞性肺病）及心肌缺血之病史，容易因肺部感染，誘發心肺功能惡化，而引發高碳酸血症呼吸衰竭，最後導致休克死亡，有醫審會1040165號鑑定報告在卷可參（原審卷五第13頁反面）。而朱嗣德有反覆嗆到，同時有意識紊亂現象，吸入性肺炎之可能性很高，死亡原因為吸入性肺炎為合理之推斷。吸入性肺炎之定義為吸入或嗆到嘔吐物、食物、化學毒物等後所造成之肺炎，其促成因子包含意識改變如舌咽反射與咳嗽反射之異常、吞嚥困難、胃賁門括約肌之機械障礙等，均可能造成吸入性肺炎。102年1月19日護理紀錄及病歷記載皆無朱嗣德自行進食之描述，102年1月17日朱嗣德入院時護理紀錄即表示有噁心嘔吐現象，已有數日之久，以往病史亦有胃食道逆流（GERD）之診斷，102年1月27日病歷記載家屬亦說在家常會嗆咳，102年1月20日之病歷則顯示朱嗣德於該日早上有嘔吐現象，其後即開始惡化，因此應係102年1月20日早上之嘔吐及之後反覆性嗆到，造成吸入性肺炎。吸入性肺炎一旦到了不可收拾的地步，肺部即無法進行氣體交換，血中之二氧化碳自然會上升，朱嗣德之死亡原因肺炎為主因，二氧化碳高導致之酸血症則為肺炎所導致，亦有馬偕醫院鑑定報告附卷可參（本院卷二第247頁）。足認朱嗣德係因吸入性肺炎引發呼吸衰竭而死亡，其二氧化碳滯留導致之高碳酸血症，係因肺炎所造成，與被上訴人給予氧氣治療無關，上訴人主張朱嗣德無吸入性肺炎，其二氧化碳滯留，並導致高碳酸血症，均係被上訴人長期不當給予氧氣治療所致，難謂可採。 ⒉上訴人另主張朱嗣德雖非因低血鈉而死亡，然被上訴人對於朱嗣德低血鈉之病況未為處置，與朱嗣德死亡之原因有關聯等語。惟依病歷紀錄，朱嗣德於102年1月17日急診時已出現低血鈉（125 mmol/L），意識清楚，當日住院後，被上訴人隨即給予輸液及鈉離子補充，並由護理師林承萱執行，其後住院過程中，均密集追蹤血鈉值（共19次）。低血鈉症之臨床症狀有時不具特異性，主要是神經學變化，病患可能出現神智不清、昏迷等症狀。朱嗣德雖於102年1月20日出現低血鈉（118 mmol/L），但當時其出現呼吸困難意識混亂，除低血鈉外，應與其肺炎惡化有關，且經治療後，低血鈉已改善，102年1月27日之後，朱嗣德之血鈉值均處於正常範圍，是低血鈉應與朱嗣德最後死亡原因無關，有醫審會1050343號鑑定報告在卷可憑（原審卷五第173-174頁）。至馬偕醫院鑑定報告固提及低血症為老年人常見之電解質異常，急性嚴重的低血鈉症容易造成生命的危險，慢性的低血鈉症亦會使老年人的病情更加複雜，甚至增加罹病率與死亡率。朱嗣德低血納應與其死亡有關（本院卷二第249頁）。惟該鑑定報告亦認對於有症狀之低血鈉症，臨床上不能太快給予矯正，以免出現問題，從資料顯示，朱嗣德鈉離子在矯正時，每日上升速度沒有太快(小於10毫當量），表示其矯正速度適當，醫療處置沒有問題，有該鑑定報告附卷可憑（本院卷二第249頁）。且朱嗣德102年1月17日入院時，測得之血鈉值為125 mmol/L，其意識清楚，疑因嘔吐及腹瀉所引起，而102年1月20日測得之血鈉值為118 mmol/L，雖較102年1月17日為低，且被上訴人相隔72小時始測量朱嗣德之血鈉值，然依病歷紀錄，朱嗣德於102年1月17日至1月19日並無意識混亂之情形，且其腹瀉已改善，被上訴人於朱嗣德出現意識混亂時始再檢測其血鈉，應為合理處置，並無延誤治療，亦有醫審會1050343號鑑定報告在卷可參（原審卷五第173-174頁）。是縱認低血鈉與朱嗣德死亡原因有關，亦與被上訴人對於朱嗣德低血鈉之處置無涉。上訴人主張被上訴人對於朱嗣德低血鈉之病況未為處置，與朱嗣德死亡之原因有關，自無可採。 ㈤上訴人依民法第184條第1項前段、第2項、第185條第1項前段、第188條第1項前段、第192條第1項、第194條、第224條、第227條第1項、第226條第1項、第227條之1規定，請求被上訴人連帶負損害賠償責任，有無理由？ 被上訴人診斷朱嗣德患有COPD，其診斷並無錯誤情事，而朱嗣德確有氧氣治療之必要，被上訴人給予氧氣治療，並依其血氧飽和度或動脈血中之氧氣濃度調整給氧濃度，對於朱嗣德二氧化碳滯留情形，持續給予非侵入性正壓呼吸器處置，並告知家屬非侵入性正壓呼吸器之必要性，甚至需要置放氣管內管，就二氧化碳滯留之監測、動脈血液氣體分析檢測之時點及次數，亦無不當或違反醫療常規情事，朱嗣德係因吸入性肺炎引發呼吸衰竭而死亡，其二氧化碳滯留導致之高碳酸血症，係因肺炎所造成，與被上訴人給予氧氣治療、朱嗣德低血鈉之病症無關，均詳前述，則上訴人依民法第184條第1項前段、第2項、第185條第1項前段、第188條第1項前段、第192條第1項、第194條、第224條、第227條第1項、第226條第1項、第227條之1規定，請求被上訴人連帶負損害賠償責任，自屬無據。 五、綜上所述，上訴人依民法第184條第1項前段、第2項、第185條第1項前段、第188條第1項前段、第192條第1項、第194條、第224條、第227條第1項、第226條第1項、第227條之1規定，請求被上訴人連帶給付朱崇文、朱崇瑋208萬2,200元，朱崇瑋234萬2,364元、美金1,825.4元，朱崇文200萬元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息，為無理由，不應准許。原審為上訴人敗訴之判決，核無不合。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。 六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提證據，經審酌，核與本件判決結果不生影響，爰不再逐一論列，附此敘明。 七、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1 項、第78條、第85條第1項前段，判決如主文。 中 華 民 國 109 年 5 月 29 日 醫事法庭 審判長法 官 陳秀貞 法 官 邱景芬 法 官 蔡世芳 正本係照原本作成。 如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其 未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀 （均須按他造當事人之人數附繕本）上訴時應提出委任律師或具 有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資 格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466 條之1第1項但 書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。如委任律師提 起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 中 華 民 國 109 年 5 月 29 日 書記官 邱品華 附註： 民事訴訟法第466條之1（第1項、第2項）： 對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上訴 人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。 上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為 法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法 院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。 資料來源：司法院法學資料檢索系統

特徵擷取 2:

判決字號:臺南高等107年醫上字第6號

訴訟類型:民事

判決結果:敗訴

賠償金額:0

慰撫金:0

涉訟醫療機構:彰化基督教醫療財團法人雲林基督教醫院

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司法院法學資料檢索系統 匯出時間：109/11/26 05:31 裁判字號：臺灣高等法院 臺南分院 107 年醫上字第 6 號民事判決 裁判日期：民國 109 年 09 月 30 日 裁判案由：損害賠償 臺灣高等法院臺南分院民事判決 107年度醫上字第6號 上 訴 人 廖美玉 廖峻桉 廖峻沼 廖浚男 廖淑如 共 同 訴訟代理人 紀育泓律師 複 代理人 謝文明律師 被 上訴人 彰化基督教醫療財團法人彰化基督教醫院 法定代理人 陳穆寬 被 上訴人 彰化基督教醫療財團法人雲林基督教醫院 法定代理人 鄭清源 被 上訴人 林建宏 林國華 共 同 訴訟代理人 洪良凡律師 上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於中華民國107年8月 21日臺灣雲林地方法院106年度醫字第1號第一審判決提起上訴， 本院於109年9月9日言詞辯論終結，判決如下： 主 文 上訴駁回。 第二審訴訟費用由上訴人負擔。 事實及理由 壹、程序方面 一、被上訴人彰化基督教醫療財團法人雲林基督教醫院（下稱雲 林基督教醫院）負責人業已變更為鄭清源，此有雲林縣政府 民國109年1月6日府衛醫字第1080016044號函在卷可稽（見 本院卷四第23頁），並據其承受訴訟（見同上卷第19頁）， 核無不合，首予敘明。 二、按第二審上訴程序，當事人不得提出新攻擊或防禦方法，但 如不許其提出顯失公平，並經當事人釋明其事由者，不在此 限，民事訴訟法第447條第1項第6款、第2項定有明文。查， 上訴人在本院提出「廖學結之切片報告顯示『negative for malignancy』時，林建宏是否告知廖學結病情及可行之醫療 方式、不為再次切片或外科手術之風險？如無，是否違反告 知說明義務而有疏失？」一節之攻擊方法，已釋明係就原審 主張林建宏為廖學結進行腫瘤追蹤檢查時疏忽未注意廖學結 之病情變化而為誤診或未再做進一步檢查，導致未能即時發 現肝癌而錯失治療之黃金時期，並造成廖學結因肝癌惡化而 死亡之攻擊方法為補充，本院如禁止上訴人提出此攻擊方法 ，於其訴訟權之行使實有所妨礙，自應予准許，併予敘明。 貳、實體方面 一、上訴人主張：伊等之被繼承人廖學結於102年12月4日至國立 臺灣大學醫學院附設醫院雲林分院（下稱臺大醫院雲林分院 ）進行腹部超音波檢查，發現肝臟Sl（尾狀葉caudate lobe ）有腫瘤（2.7cm hepati ctumor at SI），疑似肝細胞癌 （Hepa tocellularcarcinoma），遂於同年12月9日住院作 進一步檢查，經核磁共振掃描（下稱MRI）、電腦斷層掃描 （下稱CT）檢查，初步診斷為肝囊腫病變，疑似為複雜性囊 泡或囊腫，醫師建議密切追蹤，廖學結乃於同年12月13日出 院，並持續前往臺大醫院雲林分院腸胃肝膽科門診追蹤治療 。廖學結嗣於102年12月20日前往林建宏診所求診，經超音 波檢查，發現Sl肝節處有一約3×2.5cm腫瘤，胰臟頭有一個 1.2公分低回音病灶、腫瘤指數檢查結果顯示「CA19-986.8U /mL」（參考值小於35U/mL)。同年12月26日經林建宏轉診至 其另任職之被上訴人雲林基督教醫院，林建宏為廖學結進行 切片檢查後告知為良性腫瘤，胰臟頭惡性腫瘤部分則未進一 步處理，且於肝腫瘤切片化驗報告為壞死組織時，未善盡醫 療上之說明義務，讓廖學結選擇是否再做一次切片或手術。 另因廖學結患有慢性C型肝炎，自102年12月起每週均會定期 至林建宏之個人診所或其在雲林基督教醫院之門診施打干擾 素，並持續追蹤肝臟腫瘤，林建宏多次為廖學結進行腹部超 音波及CT檢查，均稱沒問題。103年10月9日廖學結因食慾不 振、黃疸、肝指數提高、膽道阻塞，再度至雲林基督教醫院 住院治療，於進行經皮穿肝膽道引流術（PTCD）及經皮穿肝 膽囊引流術（PT GBD）時，發現膽道阻塞來自於腫瘤壓迫， 懷疑是肝癌，林建宏推諉檢查不出原因，於103年10月19日 將廖學結轉診至被上訴人彰化基督教醫療財團法人彰化基督 教醫院（下稱彰化基督教醫院），由被上訴人林國華接手進 行檢查，檢查結果證實廖學結罹患肝癌，且腫瘤位置確實在 肝臟之尾狀葉，與102年12月間發現之腫瘤位置相同。廖學 結家屬經向彰化基督教醫院放射腫瘤科醫師張東浩請益，才 知林建宏於102年12月為廖學結進行切片檢查時，切片採樣 之位置錯誤。林建宏於102年12月間診斷廖學結之腫瘤為良 性，顯為誤診；其後為廖學結進行腫瘤追蹤檢查時，亦疏未 注意廖學結之病情變化，且未善盡醫療上告知說明義務，致 廖學結喪失選擇侵入性檢查（再切片、手術）之機會，未能 及時發現癌症而錯失治療之黃金時期。又廖學結於103年10 月19日轉診至彰化基督教醫院由林國華接手治療，林國華在 未告知且未取得廖學結及其家屬同意下，擅自於103年10月 30日對廖學結進行手術，術中發現判斷錯誤，才草率將傷口 縫合結束手術，並向家屬宣稱廖學結之腫瘤無法處理，術後 翌日廖學結即因心跳過速被送進加護病房，致廖學結因而肝 癌惡化而於104年1月5日死亡。林建宏、林國華之醫療疏失 行為均為廖學結死亡之共同原因，應依民法第184條第1項前 段、第185條侵權行為規定，負連帶損害賠償責任。雲林基 督教醫院、彰化基督教醫院分別為林建宏、林國華之僱用人 ，均應依民法第188條規定連帶負責。又林建宏、林國華分 別為雲林基督教醫院、彰化基督教醫院之受僱人，就廖學結 整體治療行為之履行，應分別屬雲林基督教醫院、彰化基督 教醫院之履行輔助人，而林建宏、林國華就廖學結之整體治 療行為存有過失，依民法第224條之規定，雲林基督教醫院 、彰化基督教醫院自應分別就林建宏、林國華對廖學結治療 行為之過失負同一責任。雲林基督教醫院、彰化基督教醫院 分別就自己本身及其債務履行輔助人之過失等瑕疵給付行為 ，導致給付之內容不符合債務之本旨。雲林基督教醫院、彰 化基督教醫院自應分別負不完全給付之債務不履行責任，雲 林基督教醫院、彰化基督教醫院均因不完全給付而依民法第 224條、第227條之1準用同法第194條之規定，應分別賠償上 訴人所受之損害。上訴人廖美玉為廖學結之配偶，上訴人廖 峻桉、廖峻沼、廖浚男、廖淑如則為廖學結之子女，均為廖 學結之至親，原本一家感情和睦，互為彼此之精神支柱，因 林建宏、林國華之醫療疏失行為而喪失至親，上訴人廖美玉 受有精神上痛苦之損害150萬元，上訴人廖峻桉、廖峻沼、 廖浚男、廖淑如各受有精神上痛苦之損害100萬元，爰依上 開規定，求為命被上訴人不真正連帶給付上訴人廖美玉150 萬元及給付上訴人廖峻桉、廖峻沼、廖浚男、廖淑如各100 萬元，暨均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百 分之五計算之利息。原判決駁回伊等之請求，尚有未洽，為 此提起上訴，並聲明：(一)原審判決廢棄。(二)被上訴人雲 林基督教醫院、林建宏應連帶給付上訴人廖美玉150萬元及 連帶給付上訴人廖峻桉、廖峻沼、廖浚男、廖淑如各100萬 元，暨均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分 之五計算之利息。(三)被上訴人彰化基督教醫院、林國華應 連帶給付上訴人廖美玉150萬元及連帶給付上訴人廖峻桉、 廖峻沼、廖浚男、廖淑如各100萬元，暨均自起訴狀繕本送 達翌日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。(四)被 上訴人林建宏、林國華應連帶給付上訴人廖美玉150萬元及 連帶給付上訴人廖峻桉、廖峻沼、廖浚男、廖淑如各100萬 元，暨均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分 之五計算之利息。(五)被上訴人雲林基督教醫院應給付上訴 人廖美玉150萬元及給付上訴人廖峻桉、廖峻沼、廖浚男、 廖淑如各100萬元，暨均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日 止，按年息百分之五計算之利息。(六)被上訴人彰化基督教 醫院應給付上訴人廖美玉150萬元及給付上訴人廖峻桉、廖 峻沼、廖浚男、廖淑如各100萬元，暨均自起訴狀繕本送達 翌日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。(七)前二 至六項請求，如有任一被上訴人為全部或一部之給付者，其 餘被上訴人於該給付範圍內同免給付之義務。(八)願供擔保 ，請准宣告假執行。 二、被上訴人辯以：(一)廖學結因102年12月間至臺大醫院雲林 分院接受CT檢查發現疑似肝腫瘤，同年月26日至林建宏開業 之診所就診，林建宏檢查亦發現疑似肝腫瘤，隨即將廖學結 轉診至其兼任之雲林基督教醫院接受進一步檢查及後續治療 。惡性腫瘤之確診需依靠直接從病灶部位採樣（切片或手術 切取之腫瘤組織），染色後在顯微鏡下做病理組織學檢查， 並依檢查結果作為進一步治療之憑據。即使是惡性腫瘤病灶 ，其中也可能包含未癌變之正常組織或中心出現壞死組織， 因此不盡然都是惡性腫瘤細胞，切片之位置若切到正常組織 或壞死組織即無法確診。此外，切片檢查麻煩又費時，常給 患者帶來痛苦與不安，穿刺深部柔軟臟器（肝、腎）則有出 血及腫瘤散播等潛在風險。對於影像檢查發現疑似肝腫瘤患 者，若抽血檢測血清中之胎兒蛋白（Alpha-Feto protein， AFP）結果濃度超過200 ng/ml時，即可逕予確診肝癌不用切 片，胎兒蛋白檢驗僅須抽血，是較不具侵入性又可避免前述 切片檢查風險之追蹤方式。廖學結先前在臺大醫院雲林分院 檢查，雖發現疑似肝腫瘤，但其胎兒蛋白為1.79 ng/ml，未 達到可以確診肝癌之要件，故其向林建宏求診後，林建宏即 安排其於102年12月26日至雲林基督教醫院住院，同年月27 日接受林建宏執行超音波導引肝臟切片術及抽血檢驗胎兒蛋 白（檢驗結果為2.05 ng/ml）。但因疑似腫瘤位置在超音波 影像上僅能呈現疑似腫瘤位置，無法區分該位置組織之良性 、惡性或是否壞死，林建宏為廖學結切片檢體病理報告結果 顯示為壞死細胞，無法分辨是否為惡性腫瘤組織（negative for malignancy），換言之，切片檢查結果為無法判斷良性 或惡性，但無法據此認為是良性組織，加上胎兒蛋白檢驗結 果亦未升高，仍無法確診肝癌。林建宏基於前述病理報告及 胎兒蛋白檢驗結果，告知廖學結無法確診是惡性腫瘤，絕未 表示是良性腫瘤。因肝臟位於身體深處，切片難度高，病人 須住院檢查，又有出血或腫瘤擴散之潛在風險，因此林建宏 除先針對廖學結之C型肝炎給予干擾素治療，並定期為其抽 血檢測胎兒蛋白，追蹤腫瘤是否變大，103年4月3日胎兒蛋 白檢測結果為2.10 ng/ml，並未升高，未達可確診肝癌的要 件，103年6月19日腹部CT檢查結果，該疑似肝腫瘤位置大小 或形狀均無變化。林建宏已為必要之醫療處置，並無疏失之 處。(二)廖學結於103年10月19日至彰化基督教醫院住院， 當時因肝腫瘤造成膽道阻塞合併黃疸及膽道炎，已有放置經 皮穿肝膽囊引流管及經皮穿肝膽道引流管，但對側肝管仍呈 現擴張阻塞之情形，故於103年10月20日安排十二指腸膽道 鏡檢查，放置內引流管協助改善對側擴張阻塞之膽管，藉此 控制黃疸（肝細胞分泌之膽汁經由細膽管流入左、右肝管再 匯至總肝管，暫時儲存於膽囊，當需要膽汁時，膽囊收縮將 膽汁經由膽管、總膽管排至十二指腸供消化利用；當膽管阻 塞會引起黃疸），並且提供術前評估膽道阻塞之嚴重程度， 於103年10月21日使用抗生素控制膽管炎之感染問題，使用 靜脈營養劑注射以改善進食不佳及營養不足之狀況，使用胃 制酸劑控制胃十二指腸潰瘍，103年10月24日安排超音波檢 查，103年10月26日向廖學結及家屬解釋肝腫瘤造成膽道阻 塞合併黃疸及膽道炎之手術治療方式，並說明可能進行肝膽 道腫瘤切除手術或無法切除時改行繞道手術及術後相關風險 ，103年10月28日由廖學結親自簽署手術同意書，同時由廖 峻沼於見證人處簽名，該手術同意書記載之手術名稱為「肝 左葉切除及膽道吻合及小腸造口手術、總膽管空腸吻合術」 ，醫師並特別記載已針對「(1)病患術後必要時住入加護病房 ，需注意敗血症之風險。(2)另膽道吻合仍有滲漏之可能。(3) 若術中發現腫瘤已侵犯主要血管，將更改為膽道繞道手術」 給予答覆。於103年10月30日進行手術，術中經冷凍病理切 片證實為惡性腫瘤，但術中亦發現肝十二指腸韌帶內結構（ 肝門脈/肝動脈血管/總肝管）遭腫瘤嚴重侵犯無法分離，同 時胃出口/十二指腸處亦遭腫瘤壓迫狹窄，於是改為進行胃 腸繞道手術及小腸造口手術。廖學結於術後因黃疸及肝功能 持續惡化，歷經加護病房及呼吸病房之照護，後期家屬決定 不施以心肺復甦術以減少病人之病苦，廖學結終因肝衰竭惡 化於104年1月5日依習俗留一口氣辦理病危離院返家後死亡 。林國華於103年10月30日執行手術前，已向廖學結本人及 其家屬為必要說明，並由廖學結本人在103年10月28日親自 簽署同意書。廖學結之死因乃因腫瘤侵犯無法切除，與告知 與否或手術均無相當因果關係。(三)林建宏、林國華就醫療 過程之處置並無疏失之處，雲林基督教醫院、彰化基督教醫 院就系爭醫療契約並無債務不履行之處，亦無民法第188條 第1項前段負連帶責任之必要等語。並均答辯聲明：(一)上 訴駁回。(二)如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行 。 三、兩造不爭執事項（見本院卷四第53至55頁，為說明方便，字 句略作修正）： (一)訴外人廖學結於102年12月4日至臺大醫院雲林分院進行腹部 超音波檢查，檢查結果肝臟S1有腫瘤，疑似肝細胞癌，遂於 102年12月9日住院為進一步檢查，經MRI、CT檢查，初步診 斷為肝囊腫病變，疑似為複雜性囊泡或囊腫，廖學結乃至林 建宏診所就醫，經林建宏轉診至雲林基督教醫院就診。 (二)廖學結於102年12月26日到雲林基督教醫院住院，102年12月 27日由林建宏執行超音波導引肝臟切片手術及抽血檢驗胎兒 蛋白，檢驗結果為2.05ng/ml，林建宏先對廖學結之C型肝炎 給予干擾素治療，之後於103年4月3日對廖學結進行胎兒蛋 白檢驗，持續給予干擾素治療，檢查結果為2.1ng/ml，於10 3年6月19日進行腹部CT檢查，期間有十幾次的門診，監控、 抽血中間有做一次CT，給予干擾素治療降低肝癌之發生率， 在林建宏診所治療大約2次，在診所治療是用超音波追蹤治 療，因為廖學結肝指數過高，所以有給予降肝指數的保肝藥 。 (三)103年10月9日廖學結因食慾不振、黃疸、肝指數提高、膽道 阻塞，再度至雲林基督教醫院住院治療，進行經皮穿肝膽道 引流手術（PTCD）及經皮穿肝膽囊引流術（PTGBD），發現 廖學結膽道阻塞來自腫瘤壓迫，懷疑是肝癌，於103年10月 19日轉診至彰化基督教醫院。 (四)廖學結於103年10月19日至彰化基督教醫院住院，當時因肝 腫瘤造成膽道阻塞，已有放置經皮穿肝膽囊引流管及經皮穿 肝膽道引流管，但對側肝管仍呈現擴張阻塞之情形，所以於 103年10月20日安排十二指腸膽道鏡檢查，施行內引流管放 置控制黃疸，103年10月21日使用抗生素控制膽道炎，另給 予制酸劑、疼痛控制及靜脈營養，103年10月24日安排腹部 超音波檢查，103年10月26日向廖學結及其家屬解釋可能需 要接受肝膽道腫瘤切除或繞道手術，103年10月28日簽手術 同意書，103年10月30日進行手術，手術中發現廖學結腫瘤 已經侵犯主要血管，於是更改為胃腸繞道手術及小腸造口手 術。手術後於加護病房及呼吸病房照護，104年1月5日因肝 衰竭惡化，於104年1月5日辦理病危返家後死亡。 (五)廖學結死亡原因為惡性腫瘤。 (六)上訴人廖美玉為廖學結之配偶，上訴人廖峻桉、廖峻沼、廖 浚男、廖淑如為廖學結之子女。 (七)林建宏於切片時有切到腫瘤。 四、本件經依民事訴訟法第463條準用同法第270條之1第1項第3 款規定，整理並協議簡化爭點如下（見本院卷四第55至56頁 ，為說明方便，字句略作修正）： (一)林建宏於其私人診所及於雲林基督教醫院所為之醫療行為， 是否有上訴人主張未善盡注意義務而有切片採樣錯誤之醫療 疏失？其後為廖學結進行腫瘤追蹤檢查時是否亦疏忽未注意 廖學結之病情變化而為誤診或未善盡說明義務，讓廖學結選 擇是否再做一次切片或手術，導致未能即時發現肝癌而錯失 治療之黃金時期，並造成廖學結因肝癌惡化而死亡？如是， 其過失行為與廖學結之死亡間，是否有相當因果關係？ (二)林國華所為之醫療行為，是否有上訴人主張未盡說明之義務 ，在未取得廖學結及其家屬同意之情況下，擅自於103年10 月30日為廖學結進行手術；且於手術中才發現醫療判斷錯誤 ，發現廖學結之腫瘤無法處理而草率地將傷口縫合結束手術 之醫療疏失行為？如是，其過失行為與廖學結之死亡間，是 否有相當因果關係？ (三)上訴人依據民法第184條第1項前段、第185條第1項前段、第 194條之規定，請求林建宏、林國華應負共同侵權行為責任 ，是否有理由？ (四)上訴人主張雲林基督教醫院應與林建宏負連帶賠償責任，是 否有理由？雲林基督教醫院是否有民法第188條第1項但書規 定之適用？ (五)上訴人主張彰化基督教醫院應與林國華負連帶賠償責任，是 否有理由？彰化基督教醫院是否有民法第188條第1項但書規 定之適用？ (六)上訴人依據民法第224條、第227條之1規定，主張雲林基督 教醫院應負債務不履行之損害賠償責任，是否有理由？ (七)上訴人依據民法第224條、第227條之1規定，主張彰化基督 教醫院應負債務不履行之損害賠償責任，是否有理由？ (八)上訴人得請求之精神慰撫金數額各為何？ 五、本院之判斷 (一)按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任， 民事訴訟法第277條前段定有明文。又臨床醫學存在眾多不 確定因素及潛在風險，以現今醫學專業知識及技術，尚不可 能期待醫師能就所有損害之發生均能百分之百先為預見及防 範。而醫療行為本質上即具有高度之危險性、複雜性及不可 預測性，醫師於進行診療時即需本其專業之判斷，就病患當 時之病情、症狀，為必要之衡量及抉擇，此為醫師面對醫學 上之不確定及潛在風險所不得不然。是故在判斷醫師於醫療 行為過程中是否有故意或過失及是否已善盡診療及避免損害 之注意義務時，應以其診療行為是否符合醫療當時之醫學常 規及臨床醫學實務所認定之水準，並依當時醫療常規做為能 否合理期待醫師能對該可預見之損害採取預防、防免措施之 判斷標準等，為綜合之判斷。準此以觀，病患或請求權人仍 應就醫師在醫療過程中有何違反醫療常規而有疏失之具體事 實負基本之舉證責任，方得將舉證責任轉換給醫師負擔，倘 若僅因醫療結果未能圓滿，或符合病患之要求，或病患另求 他醫，尚難單以此即貿然將舉證責任轉換為醫師之理。準此 ，尚不能僅因醫療結果不如人意或病患另求他醫，而遽認病 患或請求權人，就醫師之醫療行為違法性、可歸責性與因果 關係、損害等可解免應負之舉證責任，進而得空泛的主張醫 師應負醫療疏失之侵權行為之責任。次按醫療行為通常繫諸 醫療契約之締結，由醫師或醫院依契約對病人提供診療、手 術等醫療處置，又醫療行為通常伴隨身體之接觸、侵入，因 此醫療民事責任或以契約為基礎，或以侵權責任為據，並適 用民事責任一般原則。而民事歸責原則建立於故意過失，於 醫療領域須體認醫療乃經驗科學，醫師係以其專業知識及臨 床經驗，就病人之病情及身體狀況等綜合考量，為求診病患 進行符合當時一般公認醫療標準之醫療處置。醫療法第82條 於107年1月24日修正時對於民事損害賠償要件明定以「違反 醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量」定義原條 文所稱「過失」，此一修法內容基於醫療行為所具特殊性， 有必要使行為義務判定之標準明確化及合理化，於修法前之 醫療行為解釋上應無不同。上訴人對於雲林基督教醫院、彰 化基督教醫院依據契約責任及僱用人侵權行為責任，分別對 林建宏、林國華依共同侵權行為請求損害賠償，則於判斷其 注意義務是否業已履行，自應審酌該醫療領域當時當地之醫 療常規，以使之客觀明確。 (二)上訴人主張林建宏未善盡注意而有切片採樣錯誤之醫療疏失 ，誤將廖學結之腫瘤判斷為良性，且未盡說明義務，讓廖學 結有選擇何種治療方式之權利，導致廖學結之治療延誤，並 造成廖學結因肝癌惡化而死亡等情，為林建宏、雲林基督教 醫院所否認，上訴人就其所主張之上開事實，僅陳稱廖學結 之家屬曾向彰化基督教醫院張東浩醫師請益，經張東浩醫師 告知，才知林建宏為廖學結進行切片檢查時，切片採樣之位 置錯誤等語，並未提出任何證據以為證明。查，證人張東浩 醫師於原審結證稱：我是被通知會診才去加護病房進行評估 ，不是評估做化療，而是評估做放射線治療。因為醫療有很 多的不確定性，所以我不會說切錯地方，我相信我應該有做 一些解釋，可能在解釋上他們聽成切錯地方。因為病理上沒 有看到惡性細胞，但是有看到慢性肝炎，而且裡面有細胞壞 死，在雲林基督教醫院的報告記載肝臟S1的地方有一個腫瘤 ，所以安排切片，該切片報告是針對肝臟S1的部分進行切片 ，所以沒有道理去告知沒有切到，我是基於良善的出發點去 告知這張病理報告沒有看到惡性細胞，我不會去告訴病患的 家屬說切錯地方，negative for malignancy的意思是指沒 有惡性細胞，我剛剛講的就是這段等語（見原審卷第80至81 頁）。則上訴人主張林建宏有切片採樣錯誤之醫療疏失，且 誤將廖學結之腫瘤判斷為良性，導致廖學結罹患肝癌未能及 時發現而錯失治療之黃金時期，並造成廖學結死亡等情，即 未盡舉證之責任，上訴人之此部分主張已難信為真實。 (三)上訴人對林建宏提起業務過失致死之刑事告訴，偵查中臺灣 雲林地方檢察署（下稱雲林地檢署）將廖學結於臺大醫院雲 林分院、林建宏診所及雲林基督教醫院、彰化基督教醫院就 醫之病歷影本及醫療光碟送請衛生福利部醫事審議委員會（ 下稱醫審會）就下列事項為鑑定：(1)廖學結於102年12月26 日從林建宏診所轉診至雲林基督教醫院前後，林建宏就臺大 醫院雲林分院所做之醫療行為及判斷，應進行如何之後續醫 療行為？林建宏就此所做之醫療行為是否符合醫療常規？(2) 林建宏所進行之切片檢查，認為係壞死組織，而未進一步進 行醫療行為，再次確認腫瘤是否為惡性，林建宏上開切片及 分析等醫療行為，是否符合醫療常規？林建宏以壞死組織為 由，認為無法分析腫瘤是否為惡性之醫療判斷，是否符合醫 療常規？林建宏在確認切片有壞死組織時，是否應可高度懷 疑廖學結之腫瘤為惡性，而應進一步進行相關檢查或轉由其 他科別進行醫療處置？(3)廖學結轉診到雲林基督教醫院後， 在該院接受林建宏治療期間，廖學結之肝臟囊腫病情有無出 現變化？如有，針對該變化、病徵，林建宏是否有進一步進 行檢查、切片等醫療行為，以確認廖學結肝腫瘤之狀態？林 建宏對此部分之醫療處置，是否有違醫療常規？如有違反醫 療常規，是否與廖學結之肝腫瘤逐步惡化及死亡有因果關係 ？醫審會鑑定意見認為：「(一)病人（指廖學結）於臺大雲 林分院接受電腦斷層掃描（CT）及磁振造影（MRI）等檢查 ，兩者皆無法說明病灶特性，林建宏醫師再次為病人安排腹 部超音波及電腦斷層掃描（CT）等檢查，仍得到相同結果， 下一步應係經皮肝腫瘤切片或外科手術。依臺大雲林分院病 歷紀錄，102年12月23日病人至肝膽外科侯奕仲醫師門診就 診，被告知手術風險高，因此林建宏醫師為病人安排經皮肝 腫瘤切片為較佳選擇，符合醫療常規。(二)1.如肝腫瘤切片 化驗報告為壞死組織，則下一步可考慮(1)再次切片；(2)外科 手術；(3)密切追蹤。因病人肝腫瘤位置是在S1肝節，較為深 層，切片針之路徑難以掌握，且旁邊為大血管所經之處，切 片存在一定風險，若是刺穿大血管會有立即致命風險，依文 獻報告，若要診斷癌症所為之肝切片，其死亡率為12/1000 （參考資料1）。外科手術雖為可行治療方式，惟須經外科 醫師評估，臺大雲林分院醫師曾評估手術風險高。密切追蹤 則以3個月為期之影像【包含超音波、電腦斷層掃描（CT） 及磁振造影（MRI）】檢查，以評估肝腫瘤是否擴大。綜上 ，本案採密切追蹤影像檢查符合醫療常規。2.醫療上，有所 謂壞死組織之病理名稱，英文為necrosis，壞死組織之細胞 構造已無法辨認，完全無法分析是否為惡性。本案林建宏醫 師以壞死組織為由，認為無法分析腫瘤是否為惡性之醫療判 斷，符合醫療常規。3.承上，壞死組織無法分辨良性或惡性 ，慢性C型肝炎亦可造成肝細胞壞死，惡性腫瘤也可造成組 織壞死，因經皮肝腫瘤切片具有相當風險，一般而言，是在 非侵入性檢查均無法得知腫瘤特性後之選項，後續相關檢查 僅能以更侵入性方式，如以手術獲取檢體。(三)1.依病歷紀 錄，病人經初診斷肝腫瘤大小約為3.5公分，後續103年2月 27日、6月19日及9月25日林建宏醫師安排影像學檢查【腹部 超音波或電腦斷層掃描（CT）】，結果皆無發現腫瘤擴大之 情況。2.直至103年10月6日之磁振造影（MRI）檢查，結果 發現腫瘤大小擴大至3.3公分×3.9公分，合併肝內膽管擴張 。病人約在同一時期開始主訴食慾不振、嗜睡及黃疸，10月 9日經由急診室入院進行診斷及治療，由林建宏醫師收治住 院。住院後給予抗生素（Cravit、Metronidazole）治療及 靜脈營養補充，當日病人接受經皮穿肝膽囊引流術，並將引 流之膽汁進行細菌染色及培養，後續報告為陰性。10月13日 病人接受膽道攝影術，醫師由經皮穿肝膽囊引流術管打入顯 影劑，發現顯影劑無法流至肝內及肝外膽管，代表膽囊管有 阻塞情況，另當日病人接受上消化道攝影檢查，結果顯示在 十二指腸第二部分有外在性壓迫。10月15日經腹部電腦斷層 掃描（CT）檢查，結果顯示肝尾葉腫瘤壓迫總肝管及膽囊管 ，進而造成肝內膽管擴張。10月16日病人接受經皮穿肝膽管 引流術，術後將引流之膽汁進行化驗細菌及細胞檢查，結果 皆為陰性。因腫瘤壓迫之併發症，林建宏醫師會診一般外科 林國華醫師，同時於10月19日將病人轉至彰化基督教醫院進 行後續治療。林建宏醫師針對病人所作之醫療處置，符合醫 療常規。」等情，有衛生福利部於106年12月28日以衛部醫 字第1061669787號書函所檢送之鑑定書在卷可稽（見原審卷 第181至199頁）。醫審會係屬國內專責之鑑定單位，其成員 均具有相當專業能力，系爭鑑定結論當具有相當之客觀性及 公信力，應可參考。準此，林建宏對廖學結所為之醫療行為 均符合醫療常規，上訴人主張林建宏有前述之醫療疏失，尚 無足採。 (四)上訴人雖主張林建宏在切片結果顯示壞死組織時，應足以懷 疑為惡性腫瘤，又在非侵入性檢查（如影像檢查、抽血檢查 及切片檢查等）無法得知病患之腫瘤特性下，自應為手術獲 取檢體方式，積極確定腫瘤特性，盡快釐清是否確為肝癌， 而非消極再為觀察，拖延病患接受肝癌治療之時程。林建宏 卻消極未安排進一步侵入性檢查，僅追蹤影像檢查（然超音 波、CT等影像檢查，僅能呈現腫瘤位置，無法判讀或確認腫 瘤之組織特性為良性或惡性），顯然違反醫療常規，醫療疏 失甚明等語。但查，鑑定意見(二)3.固記載：「壞死組織無 法分辨良性或惡性，慢性C型肝炎亦可造成肝細胞壞死，惡 性腫瘤也可造成組織壞死，因經皮肝腫瘤切片具有相當風險 ，一般而言，是在非侵入性檢查均無法得知腫瘤特性後之選 項，後續相關檢查僅能以更侵入性方式，如以手術獲取檢體 」等語，但其於(二)1.已說明本件廖學結肝腫瘤位置是在S1 肝節，較為深層，切片針之路徑難以掌握，且旁邊為大血管 所經之處，切片存在一定風險，若是刺穿大血管會有立即致 命風險。且臺大醫院雲林分院醫師曾評估手術風險高，密切 追蹤則以3個月為期之影像檢查，以評估肝腫瘤是否擴大， 因此認為林建宏採密切追蹤影像檢查，符合醫療常規。上開 鑑定意見(二)1.、3.所載係指一般情形下，對肝腫瘤切片化 驗報告為壞死組織，為確認腫瘤是否為惡性，符合醫療常規 作為之選項、施行次序，鑑定意見亦已表明「一般而言」。 而於具體個案適用上，鑑定意見已提及因受限於自身客觀生 理條件，切片、手術等對廖學結而言均為高風險之選項，故 鑑定意見(二)1.所示符合醫療常規作為中，僅餘「密切追蹤 」選項，因此鑑定意見認定林建宏就此個案治療上採「密切 追蹤」之作為符合醫療常規。整體觀之，鑑定意見係審酌通 常可行之醫療常規作為，適用於個案的可能性及風險後所為 判定。上訴人未慮及廖學結自身生理條件已限制或排除施行 特定符合醫療常規作為之可能性，亦未辨明鑑定意見係就個 案醫療作為是否符合醫療常規所為判定，而截取鑑定意見就 基於一般情形前提下，可採符合醫療常規作為之說明，指摘 鑑定意見有邏輯謬誤、自相矛盾，自難憑採。況鑑定意見接 著於(三)1.說明：「依病歷紀錄，病人經初診斷肝腫瘤大小 約為3.5公分，後續103年2月27日、6月19日及9月25日林建 宏醫師安排影像學檢查【腹部超音波或電腦斷層掃描（CT) 】，結果皆無發現腫瘤擴大之情況」，可見直至103年9月25 日為止，以影像追蹤檢查，廖學結之肝腫瘤皆無發現有擴大 之情況，期間並輔以抽血檢查胎兒蛋白指數，數值皆正常， 自難遽認林建宏依其醫療專業，未以更侵入之手術方式獲取 檢體為有醫療過失。醫審會第二、三次鑑定書亦均認林建宏 醫師選擇密切追蹤，符合醫療常規處置（見本院卷一第234 、4 18頁）。至102年12月26日廖學結轉至彰化基督教醫院 ，林建宏進行一系列之診斷方式，包括癌症指數檢驗、腹部 電腦斷層掃描（CT)檢查及超音波導引經皮肝腫瘤切片，結 果皆無法證實有癌症，故無所謂適當之治療，亦無法判斷其 存活率。又依病歷紀錄，103年10月30日林國華醫師安排手 術探查，並進行肝腫瘤及肝十二指腸韌帶組織切片，正式病 理診斷為腺癌（adenocarcinoma)合併部分鱗狀上皮分化（ focal squamous differentiation)，表示可能為膽管癌， 此時其主治醫師並非林建宏醫師。故102年12月28日林建宏 醫師之處置符合醫療常規，自與病人之死亡無關，亦有醫審 會第三次鑑定書在卷（見本院卷一第421至424頁）可參。 (五)上訴人另主張林建宏於102年12月20日為廖學結超音波檢查 時，發現Sl肝節處有一約3×2.5cm腫瘤，胰臟頭有一個1.2 公分低回音病灶、腫瘤指數檢查結果顯示「CA19-986.8U/mL 」（參考值小於35 U/mL)，102年12月28日廖學結於雲林基 督教醫院接受電腦斷層掃描檢查，檢查報告並未明確排除病 患未有胰臟腫瘤，影響廖學結之後續醫療處置，導致廖學結 之治療延誤而死亡，自有過失云云；然醫審會第三次鑑定書 認定：一般而言，門診病歷紀錄記載之診斷，並非全然為確 定診斷，亦可能為臆測診斷；本案102年12月20日病人接受 腹部超音波檢查，林建宏醫師於檢查中發現胰臟頭部有一1. 2公分低迴音病灶，後續於102年12月28日進行電腦斷層掃描 （CT)檢查，結果並無發現胰臟有腫瘤。依文獻報告（參考 資料1)，腹部超音波檢查所診斷胰臟腫瘤之敏感度僅50～70 %，且會受腹部脂肪、腸氣及病人不適感等影響檢查結果， 相較之下電腦斷層掃描（CT)檢查診斷胰臟癌之敏感度可達 76～92%，為較佳之診斷工具。林建宏醫師之處置符合醫療 常規，與病人之死亡無因果關係等語（見本院卷一第421頁 ）；又病人經電腦斷層掃描（CT)檢查，已排除胰臟有腫瘤 。CA19-9為腫瘤指數，其診斷胰臟癌之陽性預測值(PPV，係 指超過參考值數值的人被診斷為胰臟癌之機率）為0.5 %～ 0.9 % (參考資料2)，表示若有100個人之CA19-9為陽性（超 過參考值），僅不到一個人會被診斷為胰臟癌，因此不能單 以CA 19-9診斷癌症。超音波檢查及腫瘤指數，皆非影響後 續醫療處置之因素等語（見本院卷一第421頁），均足認上 訴人主張林建宏未就胰臟頭1.2公分低回音病灶、腫瘤指數 檢查結果顯示「CA19-98 6.8 U/mL」為處理，影響廖學結之 後續處理，導致廖學結之治療延誤而死亡，自有過失云云， 亦無足採。 (六)上訴人另主張林建宏於肝腫瘤切片化驗報告為壞死組織時， 未善盡醫療上之說明義務，讓廖學結選擇是否再做一次切片 或手術，違反醫療常規，並造成廖學結病情加速惡化而死亡 云云。惟查，依102年12月31日出院病歷紀錄，出院診斷提 及肝腫瘤切片之結果，包括1.無惡性腫瘤證據（negative for malignancy)；2.慢性肝炎及粥狀壞死。另依103年1月2 日醫院門診病歷紀錄，記載「已告知病理組織報告」。可證 明林建宏醫師有告知：(1)切片結果為「壞死組織」。至林建 宏醫師是否有將下列事項告知病人或其家屬，包含：(2)「壞 死組織」在醫學上代表之意涵；(3)切片結果為壞死組織時， 下一步可行之醫療處置；(4)為或不為「再次切片」、「外科 手術」之風險等事項，依醫療法規定，醫師應告知上開(3)「 下一步可行之醫療處置」，但未必會告知(2)及(4)事項；而林 醫師是否告知(3)之事項，並無法就病歷紀錄得知，此有醫審 會第三次鑑定書在卷可參（見本院卷一第414頁）；但依臺 大醫院雲林分院病歷紀錄，廖學結於臺大醫院雲林分院接受 電腦斷層掃描（CT)及磁振造影(MRI)等檢查，兩者皆無法說 明病灶特性，經楊宗樺醫師與廖學結討論後，建議手術處理 或密切追蹤，102年12月13日廖學結出院，並於12月23日依 預約至肝膽外科侯奕仲醫師門診就診，侯醫師告知手術風險 高，並建議轉診，但無轉診後續紀錄（原審卷第184頁參照 ），堪信廖學結與楊宗樺醫師討論結果，因廖學結肝腫瘤位 置係於S1肝節較為深層，切片針之路徑難以掌握，且旁邊為 大血管所經之處，切片存在一定風險，若是刺穿大血管會有 立即致命風險，且依文獻報告，若要診斷癌症所為之肝切片 ，其死亡率為12/1000。外科手術雖為可行治療方式，惟須 經外科醫師評估，而臺大雲林分院醫師曾評估手術風險高。 密切追蹤，則以3個月為期之影像包括超音波、電腦斷層掃 描（CT)及磁振造影（MRI)等檢查，以評估肝腫瘤是否擴大 ，再度肝腫瘤切片為一可行選擇，然風險較大，一旦發生併 發症，病人可能會面臨死亡（本院卷第422頁醫審會第三次 鑑定書參照），廖學結應係考慮在無立即危險下，選擇採取 密切追蹤而非手術處理，才會由醫療資源較佳、醫師水診高 於私人診所之臺大醫院雲林分院辦理出院，而未選擇轉診， 並改前往林建宏診所檢查，更可證明廖學結選擇以密切追蹤 而非手術處理就診。則在林建宏再次為病人安排腹部超音波 及電腦斷層掃描（CT)等檢查，仍得到相同結果，林建宏下 一步固可採取皮肝腫瘤切片或外科手術，衡之常情，林建宏 縱與廖學結說明、討論，廖學結仍會選擇以密切追蹤而非手 術處理，以避免立即之危險。再者，再度肝腫瘤切片，固為 一可行選擇，然風險較大，一旦發生併發症，病人可能面臨 死亡，已經說明如上，林建宏選擇密切追蹤，符合醫療常規 ，業經醫審會第三次鑑定書說明在卷（見本院卷一第422頁 ），本件自不能再以林建宏未踐行說明義務，讓廖學結選擇 再做一次切片或手術為由，指摘林建宏違反醫療常規。 (七)林國華於實施手術前，曾交付手術同意書予廖學結及上訴人 廖峻沼，廖學結及廖峻沼於103年10月28日在手術同意書上 簽名，有彰化基督教醫院提出之手術同意書在卷可按（見原 審卷第47至48頁）。該手術同意書所載內容，為一般人所能 理解，而廖學結已於手術同意書上簽名，應認其對於上開手 術同意書所載事項已瞭解，並表明同意。而手術同意書上清 楚記載擬實施之手術其疾病名稱為肝腫瘤合併膽道阻塞及黃 膽及膽道炎，建議手術名稱為肝左葉切除及膽道腸吻合及小 腸造口手術、總膽管空腸吻合術。且於醫師之聲明欄中記載 ：「我已經儘量以病人所能瞭解之方式，解釋這項手術之相 關資訊，特別是下列事項：需實施手術之原因、手術步驟與 範圍、手術之風險及成功率、輸血之可能性；…我已經給予 病人充足時間，詢問下列有關本次手術的問題，並給予答覆 ：病患術後必要時住入加護病房，需注意敗血症之風險；另 膽道吻合仍有滲漏之可能；若術中發現腫瘤已侵犯主要血管 ，將更改為膽道繞道手術」等字，在病人之聲明欄第1、5、 7點亦分別記載：「醫師已向我解釋，並且我已經瞭解施行 這個手術的必要性、步驟、風險、成功率之相關資訊」、「 針對我的情況、手術之進行、治療方式等，我能夠向醫師提 出問題和疑慮，並已獲得說明」、「我瞭解這個手術可能是 目前最適當的選擇，但是這個手術無法保證一定能改善病情 」等語，可見林國華已就為何要施行手術、手術過程中可能 會遇到之狀況及治療方式等，詳細為廖學結及廖峻沼為說明 ，並經廖學結及廖峻沼同意後才進行手術，應認已盡相當之 說明義務，並無上訴人前述所指稱之情事。至第三次醫事鑑 定報告雖稱病歷上查無手術同意書云云（見本院卷一第415 頁），應係誤載所致，附此敘明。 (八)雲林地檢署囑託醫審會鑑定林國華於103年10月30日為廖學 結所進行之手術前後過程，是否符合醫療常規，鑑定意見認 為：「依病歷紀錄，103年10月30日林國華醫師安排手術探 查及治療，術前給予病人抗生素（Cravit、Metronidazole 、cefoxitin)治療膽道感染，同時會診全靜脈注射小組評估 後，給予全靜脈營養。術中發現肝尾葉腫瘤侵犯至肝十二指 腸韌帶，因腫瘤無法與肝門脈血管及膽管分離，故進行胃空 腸吻合及餵食性空腸造。病人術後因心搏過速，轉至加護 病房治療；其後因肺炎合併呼吸衰竭，乃置放氣管內管及呼 吸器支持，同時接受經皮穿肝膽管引流術治療黃疸。病人後 因敗血症合併休克，故給予升壓藥及調整抗生素治療，另因 發現有胃潰瘍併出血之徵兆，經內視鏡止血及藥物治療後得 以緩解。病人呼吸狀況穩定後移除氣管內管，轉至一般病房 。林國華醫師於術前給予抗生素治療感染症及補充全靜脈營 養，術後繼續給予抗生素治療及處理術後之併發症，如肺炎 併呼吸衰竭、敗血症合併休克、阻塞性黃疸及壓力性潰瘍等 ，皆有相應之治療處置，符合醫療常規。」（見原審卷第19 0頁），醫審會第二、三次之鑑定報告亦同此認定（見本院 卷一第235、419頁），足證林國華並無上訴人所指稱有醫療 疏失之情事。準此，上訴人以林國華未經廖學結及其家屬同 意，即擅自為廖學結進行手術，且因判斷錯誤，發現廖學結 之腫瘤無法處理而草率處理傷口結束手術等理由，指摘林國 華有醫療疏失，與手術同意書之記載不符云云，亦不足採。 (九)按因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任 ，民法第184條第1項前段固定有明文，惟必行為人有不法之 侵害行為始足當之。又侵權行為所發生之損害賠償請求權， 以有故意或過失不法侵害他人權利為其成立要件，若其行為 並無故意或過失，即無賠償之可言（最高法院49年度臺上字 第2323號民事判決參照）。次按醫療業務之施行，應善盡醫 療上必要之注意義務，醫療法第82條第1項定有明文。醫療 行為係屬可容許之危險行為，醫療之主要目的雖在於治療疾 病或改善病患身體狀況，但同時必須體認受限於醫療行為有 限性、疾病多樣性，以及人體機能隨時可能出現不同病況變 化等諸多變數交互影響，在採取積極性醫療行為之同時，往 往易於伴隨其他潛在風險之發生。故有關醫療過失判斷重點 ，在於實施醫療之過程，而非結果。亦即法律並非要求醫師 絕對須以達成預定醫療效果為必要，而係著眼於醫師在實施 醫療行為過程中恪遵醫療規則，且善盡注意義務。醫師實施 醫療行為，如符合醫療常規，而被害人未能舉證證明醫師實 施醫療行為過程中有何疏失，即難認醫師有不法侵權行為（ 最高法院104年度台上字第700號民事判決參照）。林建宏對 廖學結所為之切片手術及治療行為符合醫療常規，林國華對 廖學結進行手術之前後過程亦符合醫療常規，此外，上訴人 未能舉證證明林建宏、林國華於實施醫療行為過程中有何疏 失，參照上開說明，即難認林建宏、林國華有不法侵權行為 ，則上訴人依據民法第184條第1項前段、第185條第1項前段 之規定，主張林建宏、林國華應負共同侵權行為責任，自屬 無據。上訴人另主張雲林基督教醫院、彰化基督教醫院分別 為林建宏、林國華之僱用人，均應依民法第188條規定連帶 負責云云，亦屬無據。 (十)按因可歸責於債務人之事由，致為不完全給付者，債權人得 依關於給付遲延或給付不能之規定行使其權利，民法第227 條第1項定有明文，故債務不履行之債務人之所以應負損害 賠償責任，係以有可歸責之事由存在為要件，且此可歸責之 事由與損害結果間須有因果關係，債務人始須負損害賠償責 任。查，雲林基督教醫院之受僱人即債務履行輔助人林建宏 ，就系爭醫療契約之履行並無可歸責之事由，另彰化基督教 醫院之受僱人即債務履行輔助人林國華，就系爭醫療契約之 履行亦無可歸責之事由，則雲林基督教醫院、彰化基督教醫 院抗辯其等就系爭醫療契約並無債務不履行之情事，為可採 信。上訴人主張依據民法第224條、第227條之1規定，請求 雲林基督教醫院、彰化基督教醫院應負債務不履行之損害賠 償責任，為無理由。又上訴人主張林建宏、林國華應負共同 侵權行為責任，雲林基督教醫院、彰化基督教醫院應負僱用 人之責任，及雲林基督教醫院、彰化基督教醫院應負不完全 給付之責任，既均不可採，則上訴人是否得請求精神慰撫金 ，及得請求之精神慰撫金數額為何，即無再為論究之必要， 附此敘明。 六、綜上所述，(一)上訴人依民法第184條第1項前段、第188條 第1項前段規定，請求被上訴人雲林基督教醫院、林建宏應 連帶給付上訴人廖美玉150萬元及連帶給付上訴人廖峻桉、 廖峻沼、廖浚男、廖淑如各100萬元，暨均自起訴狀繕本送 達翌日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。及請求 被上訴人彰化基督教醫院、林國華應連帶給付上訴人廖美玉 150萬元及連帶給付上訴人廖峻桉、廖峻沼、廖浚男、廖淑 如各100萬元，暨均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止， 按年息百分之五計算之利息。(二)依民法第184條第1項前段 、第185條第1項前段規定，請求被上訴人林建宏、林國華應 連帶給付上訴人廖美玉150萬元及連帶給付上訴人廖峻桉、 廖峻沼、廖浚男、廖淑如各100萬元，暨均自起訴狀繕本送 達翌日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。(三)依 民法第224條、第227條之1準用第194條規定，請求被上訴人 雲林基督教醫院應給付上訴人廖美玉150萬元及給付上訴人 廖峻桉、廖峻沼、廖浚男、廖淑如各100萬元，暨均自起訴 狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息 。及請求被上訴人彰化基督教醫院應給付上訴人廖美玉150 萬元及給付上訴人廖峻桉、廖峻沼、廖浚男、廖淑如各100 萬元，暨均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百 分之五計算之利息。(四)前項各請求，如有任一被上訴人為 全部或一部之給付者，其餘被上訴人於該給付範圍內同免給 付之義務，均無理由，應予駁回。其假執行之聲請，亦失所 依據，應併予駁回。原判決駁回上訴人之請求，核無不合， 上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄，為無理由，應予駁回 。 七、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證 據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不 逐一論列，附此敘明。 八、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項 、第78條、第85條第1項前段，判決如主文。 中 華 民 國 109 年 9 月 30 日 醫事法庭 審判長法 官 高榮宏 法 官 黃瑪玲 法 官 陳春長 上為正本係照原本作成。 上訴人如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書 狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提出 理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）上訴時應提出委任 律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附 具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466條之1 第1項但書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。如委任 律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。但上訴利益合併未 逾新臺幣150萬元者，不得上訴。 被上訴人不得上訴。 中 華 民 國 109 年 9 月 30 日 書記官 邱如 【附註】 民事訴訟法第466條之1： (1)對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上 訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。 (2)上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人 為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並 經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。 民事訴訟法第466條之2第1項： 上訴人無資力委任訴訟代理人者，得依訴訟救助之規定，聲請 第三審法院為之選任律師為其訴訟代理人。 資料來源：司法院法學資料檢索系統

特徵擷取 3:

判決字號:臺中106年醫字第20號

訴訟類型:民事

判決結果:敗訴

賠償金額:0

慰撫金:0

涉訟醫療機構:衛生福利部豐原醫院

判決記載 3: Copy

司法院法學資料檢索系統 匯出時間：108/12/30 05:10 裁判字號：臺灣臺中地方法院 106 年醫字第 20 號民事判決 裁判日期：民國 108 年 10 月 02 日 裁判案由：損害賠償 臺灣臺中地方法院民事判決 106年度醫字第20號 原 告 黃鄭菊花 黃盈華 黃健宗 原 告 黃鈺娟 上四人共同 訴訟代理人 黃清濱律師 被 告 衛生福利部豐原醫院 法定代理人 賴慧貞 被 告 黃泰銘 上二人共同 訴訟代理人 張右人律師 複 代 理人 張豐守律師 上列當事人間請求損害賠償事件，經本院於民國108 年8月14日 言詞辯論終結，判決如下： 主 文 原告之訴及其假執行之聲請均駁回。 訴訟費用由原告負擔。 事實及理由 壹、程序方面： 按法定代理人之代理權消滅者，訴訟程序在有法定代理人或 取得訴訟能力之本人，承受其訴訟以前當然停止；承受訴訟 人，於得為承受時，應即為承受之聲明；聲明承受訴訟，應 提出書狀於受訴法院，民事訴訟法第170 條、第175 條第1 項、第176 條分別定有明文。經查，原告起訴時，被告衛生 福利部豐原醫院（以下簡稱被告醫院）之法定代理人為李明 輝，嗣後變更為賴慧貞，茲據被告醫院之新任法定代理人賴 慧貞於民國107 年5 月25日具狀聲明承受訴訟，有民事聲明 承受訴訟狀在卷可按（見本院106 年度醫字第20號卷一第 123頁），於法核無不合，合先敘明。 貳、實體方面： 一、原告主張：（一）被告黃泰銘受僱於被告醫院，擔任主治醫 師。而訴外人黃福麟與原告黃鄭菊花為夫妻關係，並育有子 女即原告黃盈華、黃健宗、黃鈺娟。且訴外人黃福麟於105 年8 月19日檢查發現肝臟有1 顆腫瘤約2 公分，並於同年9 月16日接受切片檢查確定為惡性腫瘤，被告黃泰銘向訴外人 黃福麟及其家屬說明施行「肝腫瘤無線射頻燒灼療法（RFA ）」（下稱系爭手術），成功率將近百分之百，併發症發生 率僅千分之1 至5 。詎訴外人黃福麟於105 年9 月19日在被 告醫院接受被告黃泰銘施行系爭手術後，卻發生吐血情形， 經腹部電腦斷層檢查發現肝臟穿刺處大量出血，且其血色素 自12.1g/dl降至9.21g/dl，乃由於肝臟受損，導致血液凝固 功能破壞，嚴重出血。（二）被告黃泰銘僅告知欲施行系爭 手術，卻未提及注射酒精，系爭手術之說明暨同意書亦未提 及注射酒精會傷及肝臟，已違反醫師法第12條之1 及醫療法 第63條、第64條、第81條規定說明及告知義務，亦恐涉及隱 瞞系爭手術處置之相關情形。且注射酒精屬於侵入性治療， 被告卻未向訴外人黃福麟及其家屬說明並徵求同意，僅於事 後討論中說明肝腫瘤位於血管附近，以施打酒精方式注射。 （三）訴外人黃福麟於105 年9 月19日接受系爭手術後，發 生吐血情形，被告黃泰銘卻未立即進行相關檢查及治療，僅 於翌日（即20日）探視並安排胃鏡檢查，檢查結果發現訴外 人黃福麟之食道下段有靜脈曲張，胃部有表淺性胃炎，沒有 發現出血等情，卻未進一步尋找出血原因。且訴外人黃福麟 之肝臟，於被告黃泰銘施行系爭手術過程中，因注射酒精而 造成嚴重傷害及大出血情形，訴外人黃福麟於同年9 月20日 20時5 分許休克昏迷，並於同年月21日凌晨4 時45分許過世 。（四）訴外人黃福麟於105 年9 月19日16時50分許吐血並 有腹痛情形，其家屬通知被告醫院護理人員，卻沒有醫師前 來處理，嗣於同年月20日15時30分許，訴外人黃福麟接受胃 鏡檢查後，被告黃泰銘表示訴外人黃福麟隔天即可以出院， 顯然不知訴外人黃福麟之病情惡化。且被告黃泰銘於同年月 20日9 時50分許查房並於病程紀錄記載必須輸血之醫囑，被 告醫院護理人員卻未遵從醫囑輸血，顯有過失。（五）訴外 人黃福麟於105 年9 月20日20時5 分許昏倒並有血便情形， 當時血色素只剩下7.7g/dl ，被告醫院值班人員卻漫不經心 ，未積極治療，直到訴外人黃福麟休克，家屬哭求主治醫師 前來，被告黃泰銘於同年月20日23時許到場，經電腦斷層檢 查確認訴外人黃福麟之肝臟已大量出血，卻未立即處理，僅 說再請醫師前來施行血管栓塞術，被告醫院醫師約於翌日（ 即21日）凌晨0 時30分許到達被告醫院，經1 個多小時處置 ，仍然無法處理，足見訴外人黃福麟因酒精溢漏造成肝臟傷 害，進而凝血功能破壞，大量出血，顯非栓塞所能處理，訴 外人黃福麟終因失救而死亡。（六）本件過失行為主要在於 肝臟切片及酒精注射穿刺肝臟後產生併發症、酒精溢漏併發 症、發生出血併發症後照護及延誤治療。而酒精注射常見副 作用為酒精滲漏，進到肝臟表面及腹腔，會引起疼痛及發燒 ，訴外人黃福麟於105 年9 月19日15時40分許返回病房並主 訴疼痛及寒顫，及於同日16時50分許發燒及吐血，與醫學文 獻所指症狀相同。至衛生福利部醫事審議委員會鑑定書，因 其所載案情概要悖於事實，違反鑑定程序與實質要件，故其 鑑定意見不可採。（七）被告黃泰銘施行系爭手術有過失， 造成注射酒精溢漏，致訴外人黃福麟之肝臟嚴重受損，進而 肝臟衰竭，凝血功能破壞，出血嚴重，導致死亡結果，被告 黃泰銘與被告醫院所為醫療行為及處置不符合醫療常規，且 被告違反告知後同意義務，為此爰依民法第184 條第1 項、 第2 項、第188 條、第192 條、第194 條、第195 條第3 項 規定及繼承法則向被告黃泰銘與被告醫院請求連帶賠償。另 依民法第224 條、第227 條、第227 條之1 規定，請求被告 醫院負損害賠償責任。且被告醫院之侵權行為損害賠償責任 及債務不履行損害賠償責任，請擇一判決原告勝訴。（八） 原告所受損害，茲分述如下：1.醫療費用：原告黃鄭菊花自 105 年9 月16日起至同年月20日止為訴外人黃福麟支出醫療 費用合計新臺幣（下同）19,149元。2.喪葬費用：原告黃鄭 菊花為訴外人黃福麟支出喪葬費用200,000 元。3.扶養費用 ：訴外人黃福麟對原告黃鄭菊花負有扶養義務，訴外人黃福 麟死亡時，原告黃鄭菊花為51歲，以女性平均餘命85歲計算 ，及參照臺灣地區平均每人每月消費支出19,416元，原告黃 鄭菊花得請求金額為520,540 元，先請求500,000 元。4.精 神慰撫金：原告黃鄭菊花與訴外人黃福麟結褵數十載，感情 親密，鶼鰈情深，遭此巨變，其精神上之痛苦非筆墨所能形 容，故原告黃鄭菊花請求精神慰撫金1,990,000 元。及原告 黃盈華、黃鈺娟、黃健宗均為訴外人黃福麟之子女，感情甚 篤，突遭巨變，內心傷慟非淺，精神上痛苦不言自明，故原 告黃盈華、黃鈺娟、黃健宗各請求精神慰撫金1,500,000 元 等語。並聲明：（一）被告應連帶給付原告黃鄭菊花2,709, 149 元，及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按週年 利率百分之5 計算之利息。（二）被告應連帶給付原告黃盈 華、黃鈺娟、黃健宗各1,500,000 元，及均自起訴狀繕本送 達之翌日起至清償日止，按週年利率百分之5 計算之利息。 （三）願供擔保，請准宣告假執行。 二、被告則以：（一）訴外人黃福麟自104 年5 月間起前往被告 醫院就診，由被告黃泰銘擔任主治醫師，當時訴外人黃福麟 因喝酒導致酒精性肝炎、中度肝硬化，嗣於105 年7 月間經 腹部超音波檢查發現其肝臟有新生腫瘤，並於同年8 月間經 電腦斷層攝影結果認為係原發性肝臟惡性腫瘤約2 公分。而 訴外人黃福麟因肝硬化狀況，不適宜開刀，被告黃泰銘建議 以系爭手術治療，並向訴外人黃福麟及其家屬詳述說明系爭 手術之目的、適應症、處置流程、治療風險、機率、可能發 生的合併症、注意事項、替代方案，且訴外人黃福麟因有投 保癌症險，故要求進行肝臟切片檢查，以切片報告辦理保險 事宜。（二）訴外人黃福麟於105 年9 月16日入住被告醫院 ，並於同年月19日進行肝臟切片檢查及系爭手術，且於治療 時因腫瘤在肝臟血管旁邊，故被告黃泰銘向訴外人黃福麟解 釋及說明，並獲得其同意後進行預防性之腫瘤酒精注射，以 確保系爭手術之療效，訴外人黃福麟於治療後，雖有嘔吐， 但觀察後並無大礙，遂請訴外人黃福麟返回病房休息。（三 ）訴外人黃福麟返回病房後，依系爭手術之術後指引，每15 至30分鐘測量生命徵象及觀察臨床症狀，訴外人黃福麟之生 命徵象正常且無術後出血、腹部疼痛之表現，之後訴外人黃 福麟雖有吐血情形，但已進食且無大量血便及腹部疼痛，生 命徵象皆正常，被告黃泰銘遂安排於105 年9 月20日施行胃 鏡檢查。嗣於同年月20日上午被告黃泰銘探視訴外人黃福麟 ，訴外人黃福麟要求無痛胃鏡檢查，因當時生命徵象正常且 無腹部疼痛，故安排於當日下午進行無痛胃鏡檢查，於當日 下午2 、3 時許胃鏡檢查結果發現訴外人黃福麟有靜脈曲張 、發炎，無急性上消化道出血狀況，推測可能因先前嘔吐造 成食道血管暫時性出血，被告黃泰銘於胃鏡檢查後至病房訪 視並告知檢查結果，且表示如無再出血情形，預計最快隔天 應可出院，當時訴外人黃福麟並無表示不適，對於可以出院 感到高興。（四）訴外人黃福麟於105 年9 月20日20時5 分 許在廁所昏倒，當時血壓低但心跳不快，抽血檢驗其血色素 有下滑情況，於當日22時許插管，被告黃泰銘趕赴被告醫院 ，判斷除腸胃道出血外，可能合併有系爭手術之術後肝臟出 血，以腹部電腦斷層確定合併肝臟出血，並緊急聯繫被告醫 院之放射科主任醫師施行肝動脈栓塞治療，仍無法止血，急 救無效，訴外人黃福麟於同年月21日凌晨4 時45分許過世。 （五）被告黃泰銘施行系爭手術及合併預防性之腫瘤酒精注 射，均未超出腫瘤範圍，亦無注射酒精溢漏之情事，被告黃 泰銘與被告醫院所為醫療行為，符合醫療常規，並無過失等 語資為抗辯。並聲明：（一）原告之訴駁回。（二）如受不 利之判決，願供擔保，請准宣告免為假執行。 三、本院之判斷： （一）按因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責 任。故意以背於善良風俗之方法，加損害於他人者亦同。 違反保護他人之法律，致生損害於他人者，負賠償責任。 但能證明其行為無過失者，不在此限；受僱人因執行職務 ，不法侵害他人之權利者，由僱用人與行為人連帶負損害 賠償責任。但選任受僱人及監督其職務之執行，已盡相當 之注意或縱加以相當之注意而仍不免發生損害者，僱用人 不負賠償責任，民法第184 條第1 項、第2 項、第188 條 第1 項分別定有明文。次按不法侵害他人致死者，對於支 出醫療及增加生活上需要之費用或殯葬費之人，亦應負損 害賠償責任。被害人對於第三人負有法定扶養義務者，加 害人對於該第三人亦應負損害賠償責任；不法侵害他人致 死者，被害人之父、母、子、女及配偶，雖非財產上之損 害，亦得請求賠償相當之金額，民法第192 條第1 項、第 2 項、第194 條分別定有明文。復按不法侵害他人之身體 、健康、名譽、自由、信用、隱私、貞操，或不法侵害其 他人格法益而情節重大者，被害人雖非財產上之損害，亦 得請求賠償相當之金額。其名譽被侵害者，並得請求回復 名譽之適當處分。前項請求權，不得讓與或繼承。但以金 額賠償之請求權已依契約承諾，或已起訴者，不在此限。 前二項規定，於不法侵害他人基於父、母、子、女或配偶 關係之身分法益而情節重大者，準用之，民法第195 條亦 有明定。又按債務人之代理人或使用人，關於債之履行有 故意或過失時，債務人應與自己之故意或過失負同一責任 。但當事人另有訂定者，不在此限；因可歸責於債務人之 事由，致為不完全給付者，債權人得依關於給付遲延或給 付不能之規定行使其權利。因不完全給付而生前項以外之 損害者，債權人並得請求賠償；債務人因債務不履行，致 債權人之人格權受侵害者，準用第192條至第195條及第 197 條之規定，負損害賠償責任，民法第224 條、第227 條、第227 條之1 分別定有明文。 （二）另按損害賠償之債，以有損害之發生及有責任原因之事實 ，並二者之間有相當因果關係為成立要件。故原告所主張 損害賠償之債，如不合於此項成立要件者，即難謂有損害 賠償請求權存在（最高法院48年臺上字第481 號民事裁判 意旨參照）。又按所謂相當因果關係，係指依經驗法則， 綜合行為當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，認 為在一般情形上，有此環境，有此行為之同一條件，均發 生同一之結果者，則該條件即為發生結果之相當條件，行 為與結果即有相當之因果關係。反之，若在一般情形上， 有此同一條件存在，而依客觀之審查，認為不必皆發生此 結果者，則該條件與結果並不相當，不過為偶然之事實而 已，其行為與結果間即無相當因果關係（最高法院98年度 臺上字第1953號民事裁判意旨參照）。 （三）再依107 年1 月24日修正前醫療法第82條規定：「醫療業 務之施行，應善盡醫療上必要之注意。醫療機構及其醫事 人員因執行業務致生損害於病人，以故意或過失為限，負 損害賠償責任。」及修正後規定：「醫療業務之施行，應 善盡醫療上必要之注意。醫事人員因執行醫療業務致生損 害於病人，以故意或違反醫療上必要之注意義務且逾越合 理臨床專業裁量所致者為限，負損害賠償責任。醫事人員 執行醫療業務因過失致病人死傷，以違反醫療上必要之注 意義務且逾越合理臨床專業裁量所致者為限，負刑事責任 。前二項注意義務之違反及臨床專業裁量之範圍，應以該 醫療領域當時當地之醫療常規、醫療水準、醫療設施、工 作條件及緊急迫切等客觀情況為斷。醫療機構因執行醫療 業務致生損害於病人，以故意或過失為限，負損害賠償責 任。」。 （四）經查，原告主張：被告黃泰銘受僱於被告醫院並擔任主治 醫師，及訴外人黃福麟與原告黃鄭菊花為夫妻關係，並育 有子女即原告黃盈華、黃健宗、黃鈺娟。且訴外人黃福麟 因肝臟惡性腫瘤約2 公分，於105 年9 月19日在被告醫院 接受被告黃泰銘施行「肝腫瘤無線射頻燒灼療法（RFA ） 」（即系爭手術），及訴外人黃福麟於105 年9 月21日凌 晨4 時45分許過世等情，業據其提出「肝腫瘤無線射頻燒 灼療法（RFA ）說明暨同意書」、出院病歷摘要、死亡證 明書、護理紀錄等影本為證（見本院106 年度中司醫調字 第7 號卷第12至21頁），與卷附護理紀錄影本記載訴外人 黃福麟於105 年9 月21日凌晨4 時45分許死亡乙節，互核 一致（見本院106 年度醫字第20號卷三第46頁），並為被 告所不爭執（本院106 年度醫字第20號卷二第8 、9 、23 頁），自堪信為真實。 （五）又原告主張：被告黃泰銘僅告知欲施行系爭手術，卻未提 及注射酒精，系爭手術之說明暨同意書亦未提及注射酒精 會傷及肝臟，已違反醫師法第12條之1 及醫療法第63條、 第64條、第81條規定說明及告知義務，亦恐涉及隱瞞系爭 手術處置相關情形等語，已為被告所否認，復查： 1.按醫師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療 方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應，醫師法 第12條之1 定有明文。次按醫療機構實施手術，應向病人 或其法定代理人、配偶、親屬或關係人說明手術原因、手 術成功率或可能發生之併發症及危險，並經其同意，簽具 手術同意書及麻醉同意書，始得為之。但情況緊急者，不 在此限，醫療法第63條第1項定有明文。復按醫療機構實 施中央主管機關規定之侵入性檢查或治療，應向病人或其 法定代理人、配偶、親屬或關係人說明，並經其同意，簽 具同意書後，始得為之。但情況緊急者，不在此限，醫療 法第64條第1 項亦有明定。又按醫療機構診治病人時，應 向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人告知其病情 、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應， 醫療法第81條亦有明文。 2.被告黃泰銘於105 年9 月19日11時許說明系爭手術之目的 、適應症、處置流程、治療風險及機率、可能發生之合併 症、注意事項、替代方案，經訴外人黃福麟之配偶即原告 黃鄭菊花簽署「肝腫瘤無線射頻燒灼療法（RFA ）說明暨 同意書」並勾選「同意」欄位，且訴外人黃福麟於同日14 時20分許被送至檢查室接受系爭手術，於同日15時40分許 返回病房等情，有「肝腫瘤無線射頻燒灼療法（RFA ）說 明暨同意書」、護理紀錄等影本在卷可稽（見本院106 年 度醫字第20號卷三第41頁背面、第47頁），自堪信為真實 。 3.證人即被告醫院腸胃科之技術員陳寬淳於106 年10月27日 本院言詞辯論期日具結證稱：「（是否認識被告黃泰銘醫 師？）認識。（與黃泰銘醫師在工作上有無接觸？）有， 他做檢查時我必須從旁協助。（對患者黃福麟有無印象？ ）有一些印象。（黃泰銘醫師在105 年9 月19日為黃福麟 進行治療時，是否在場？）我有在場。（當時共幾人在場 ？）共有三人在場，是黃泰銘醫師、病人、我。（是否知 悉黃泰銘醫師為黃福麟進行何種治療？）當天是作酒精注 射跟電燒。（有無印象當天你獲得的指示是要做何種治療 或檢查？）當天黃醫師有說就是上述二種。（進行治療時 ，黃福麟神智狀況如何？是否清醒？可否與他人對話？） 人是清醒的，可以與他人對話，我有先詢問姓名，他有回 答。（黃泰銘醫師有無與黃福麟對話？內容為何？）有， 跟黃福麟說這次要幫他做酒精注射跟電燒，在過程中每個 步驟，黃醫師也有跟病人講。（就酒精注射部分，有無印 象黃醫師有說什麼？）有說酒精注射治療是治療肝腫瘤的 方式，風險跟電燒是一樣的。（除此之外有無說什麼？） 不太記得。（有無印象黃福麟聽到黃泰銘解釋後，黃福麟 有無提出任何疑問？）沒有。」等語（見本院106 年度醫 字第20號卷一第68頁背面至第69頁背面）。 4.綜上，足認被告黃泰銘於105 年9 月19日施行系爭手術之 前，已告知系爭手術之目的、適應症、處置流程、治療風 險及機率、可能發生之合併症、注意事項、替代方案，並 經訴外人黃福麟之配偶即原告黃鄭菊花簽署「肝腫瘤無線 射頻燒灼療法（RFA ）說明暨同意書」及勾選「同意」欄 位。嗣於當日14時20分許訴外人黃福麟被送至檢查室接受 系爭手術時，被告黃泰銘有再向訴外人黃福麟說明將為其 施行系爭手術及酒精注射，並告知酒精注射之風險，且於 施行過程中，被告黃泰銘有向訴外人黃福麟說明每個步驟 ，當時訴外人黃福麟意識清楚，可與他人對話，並未提出 任何疑問，尚難認被告黃泰銘有何違反說明及告知義務之 情形。 （六）另原告主張：訴外人黃福麟於105 年9 月19日16時50分吐 血並有腹痛情形，被告黃泰銘卻未立即進行相關檢查及治 療，僅於翌日（即20日）探視並安排胃鏡檢查。且訴外人 黃福麟於105 年9 月20日20時5 分許昏倒並有血便情形， 當時血色素只剩下7.7g/dl ，被告醫院值班人員卻漫不經 心，沒有積極治療。及電腦斷層檢查確認訴外人黃福麟之 肝臟大量出血，被告卻未立即加以處理，僅說再請醫師前 來施行血管栓塞術，被告醫院醫師約於同年月21日凌晨0 時30分許到達醫院，經1 個多小時處置，仍然無法處理等 情，已為被告所否認，又查： 1.依「肝腫瘤無線射頻燒灼療法（RFA ）說明暨同意書」記 載「…。三：治療的風險，機率和可能發生的合併症有： 一般是相當安全的，大部分只有局部疼痛…，但少數病人 會有血腫（實質臟器內、包膜下），出血（臟器內、腹腔 內或腹膜後腔）…，當臨床上有出血不止時，必要時須做 血管攝影檢查及血管栓塞術，…。」等語（本院106 年度 醫字第20號卷三第47頁），足見施行系爭手術後，如有出 血不止時，必要時須做血管攝影檢查及血管栓塞術。 2.訴外人黃福麟於105 年9 月19日15時40分許返回病房並主 訴疼痛及寒顫，被告醫院護理人員依被告黃泰銘之醫囑給 予靜脈注射止痛藥（Demerol ），及於同日16時50分許家 屬表示訴外人黃福麟有發燒及吐血情形，經測量訴外人黃 福麟之體溫為38°C，被告醫院醫師開立口服退燒藥（ Fuolc Paran ），及於同日17時20分許測量訴外人黃福麟 之體溫為37.2°C、心跳74次／分，呼吸20次／分、血壓 129/61mmHg，被告黃泰銘開立注射治療消化性潰瘍針劑（ Nexium），及於同日18時許訴外人黃福麟可與家屬聊天。 且訴外人黃福麟於同年月20日3 時許睡眠中，呼吸順暢， 及於當日9 時30分許測量其體溫為攝氏36.9°C 、心跳66 次／分，呼吸18次／分、血壓102/59mmHg，被告黃泰銘至 病房探視訴外人黃福麟並告知安排胃鏡檢查，及於當日15 時30分許訴外人黃福麟接受胃鏡檢查完畢。以及訴外人黃 福麟於105 年9 月16日入院，並於當日抽血檢驗，其血紅 素為12.1g/dl，及測量其血壓為97/63 mmHg、心跳65次/ 分，及於同年月17日測量其血壓為106/64 mmHg 、心跳 61次/ 分，及於105 年9 月20日6 時50分抽血檢驗，其血 紅素為9.7g/dl ，及105 年9 月20日21時43分抽血檢驗， 其血紅素為7.7g/dl 等情，有出院病歷摘要、會診單、用 藥記錄表、臨時醫囑記錄單、護理紀錄、住院病患檢驗總 表等影本在卷可稽（見本院106 年度醫字第20號卷三第19 、28、33、36、41、42頁，及卷一第183 頁），足見訴外 人黃福麟於105 年9 月19日15時40分許返回病房並主訴疼 痛及寒顫後，被告醫院護理人員有依醫囑給予靜脈注射止 痛藥，並持續觀察訴外人黃福麟狀況及測量其生命徵象， 嗣於同日16時50分許訴外人黃福麟之家屬表示訴外人黃福 麟有發燒及吐血情形，被告醫院醫師有開立口服退燒藥， 及被告黃泰銘有開立注射治療消化性潰瘍針劑，且被告醫 院於同年月20日有進行抽血檢驗及胃鏡檢查。 3.訴外人黃福麟於105 年9 月20日20時5 分許昏倒在廁所門 口，經測量其體溫為36°C 、心跳75次／分，呼吸18次／ 分、血壓90/65mmHg ，血氧飽和度98% ，被告醫院醫師給 予氧氣面罩使用及點滴輸液，及於同日20時30分許訴外人 黃福麟主訴想吐且開始解黑色便，當時其體溫為36°C 、 心跳79次／分，呼吸18次／分、血壓110/60mmHg，被告醫 院醫師給予置入鼻胃管引流出少許咖啡狀液體，及於同日 20時45分許測量訴外人黃福麟血壓為112/ 62mmHg ，及於 同日21時5 分許測量其血壓為99/73mmHg ，及於同日21時 40分許進行床邊腹部超音波檢查結果疑似腹腔積血，及於 21時55分許輸注紅血球濃縮液（PRBC），及於同日22時10 分許測量訴外人黃福麟體溫為35°C 、心跳78次／分，呼 吸30次／分，血壓為51/22mmHg ，被告醫院護理人員通知 醫師，經被告醫院醫師評估後，於同日22時20分許置入中 心靜脈導管，並於同日22時35分許給予升壓藥物，及於同 日22時36分許測量訴外人黃福麟血壓為75/55mmHg ，無法 測得血氧飽和度、四肢冰冷，被告黃泰銘到場向訴外人黃 福麟之家屬解釋病情，並放置氣管內管，及於同日22時50 分許因放置困難，故呼叫麻醉科醫師協助，及於同日23時 許麻醉科醫師放置氣管內管完畢，及於同日23時20分許測 量訴外人黃福麟血壓為82/51mmHg ，且因訴外人黃福麟腹 脹及疑似腹腔內積血，於同日23時35分許進行腹部電腦斷 層掃描檢查結果發現肝臟出血及腹腔內大量積血，並於翌 日（即21日）0 時7 分許將訴外人黃福麟轉至加護病房治 療，及於同年月21日0 時10分許醫師向訴外人黃福麟之家 屬說明動脈血管栓塞治療術，原告黃鈺娟於同年月21日0 時40分許填寫「血管攝影檢查及血管栓塞術同意書」，及 於同年月21日1 時許放射科醫師進行動脈血管栓塞治療術 等情，有檢驗放射線記錄單、其他治療及處置單、護理紀 錄、「侵入性放置（檢查、治療）同意書」、「輸血同意 書」、「血管攝影檢查及血管栓塞術同意書」等影本在卷 可稽（見本院106 年度醫字第20號卷三第38、39頁、第42 頁背面至第44頁背面、第53至56頁），足見訴外人黃福麟 於105 年9 月20日20時5 分許昏倒後，被告醫院醫師給予 氧氣面罩使用及點滴輸液，且因訴外人黃福麟主訴想吐並 開始解黑色便，被告醫院醫師給予置入鼻胃管引流及輸注 紅血球濃縮液，並進行床邊腹部超音波檢查，及於訴外人 黃福麟狀況變化後，被告醫院醫師置入中心靜脈導管，給 予升壓藥物及放置氣管內管，並安排腹部電腦斷層掃描檢 查，及因檢查結果發現肝臟出血及腹腔內大量積血，故將 訴外人黃福麟轉至加護病房治療，並施行動脈血管栓塞治 療術。 4.綜上，足認於訴外人黃福麟發生狀況時，被告黃泰銘與被 告醫院皆有為相應醫療處置及治療。 （七）又原告主張：被告黃泰銘於105 年9 月20日9 時50分許查 房並於病程紀錄記載必須輸血之醫囑，被告醫院護理人員 卻未遵從醫囑輸血，顯有過失。及本件過失行為主要在於 肝臟切片及酒精注射穿刺肝臟後產生併發症、酒精溢漏併 發症，訴外人黃福麟於105 年9 月19日15時40分許返回病 房並主訴疼痛及寒顫，及於同日16時50分許發燒及吐血， 與醫學文獻所指酒精滲漏症狀相同，至衛生福利部醫事審 議委員會鑑定書，因其所載案情概要悖於事實，違反鑑定 程序與實質要件，其鑑定意見不可採。且被告黃泰銘施行 系爭手術有過失，造成注射酒精溢漏，致訴外人黃福麟之 肝臟嚴重受損，進而肝臟衰竭，凝血功能破壞，出血嚴重 ，導致死亡結果，被告黃泰銘與被告醫院所為醫療行為及 處置不符合醫療常規等情，已為被告所否認，再查： 1.按衛生福利部受理委託鑑定機關委託鑑定案件，應提交衛 生福利部醫事審議委員會醫事鑑定小組（以下簡稱醫事鑑 定小組）召開會議審議鑑定。前項鑑定，得先行交由相關 科別專長之醫師（以下簡稱初審醫師）審查，研提初步鑑 定意見；醫事鑑定小組會議，必要時得邀請有關機關或專 家學者列席諮商；醫事鑑定小組會議對於鑑定案件之審議 鑑定，以委員達成一致之意見為鑑定意見，不另作發言紀 錄；醫事鑑定小組委員及初審醫師，對於鑑定案件，應就 委託機關所提供之相關卷證資料，基於醫學專業知識與醫 療常規，並衡酌當地醫療資源與醫療水準，提供公正、客 觀之意見，不得為虛偽之陳述或鑑定，醫療糾紛鑑定作業 要點第4 點、第14點、第15點、第16點分別定有明文。足 見前開衛生福利部醫事審議委員會作成鑑定書（編號：10 60147 號），係由衛生福利部醫事鑑定小組委員就檢察官 所提供相關卷證資料，基於醫學專業知識與醫療常規，並 衡酌當地醫療資源與醫療水準，提供公正、客觀之意見， 應具有相當之專業性、客觀性及公正性，自得作為本件判 斷之依據。 2.原告固主張：本件過失行為主要在於肝臟切片及酒精注射 穿刺肝臟後產生併發症等情。惟查：1.依「肝腫瘤無線射 頻燒灼療法（RFA ）說明暨同意書」記載「…。三：治療 的風險，機率和可能發生的合併症有：一般是相當安全的 ，大部分只有局部疼痛…，但少數病人會有血腫（實質臟 器內、包膜下），出血（臟器內、腹腔內或腹膜後腔）… 。」等語（本院106 年度醫字第20號卷三第47頁），足見 系爭手術具有出血之風險。2.依卷附死亡證明書影本記載 ：訴外人黃福麟之死因係肝惡性腫瘤併內出血乙節（見本 院106 年度中司醫調字第7 號卷第19頁）。且觀諸前開護 理記錄記載：於105 年9 月19日16時50分許訴外人黃福麟 之家屬表示訴外人黃福麟有發燒及吐血情形，經被告醫院 醫師開立口服退燒藥（Fuolc Paran ）及被告黃泰銘開立 注射治療消化性潰瘍針劑（Nexium）後，訴外人黃福麟可 與家屬聊天，直至訴外人黃福麟於105 年9 月20日20時5 分許昏倒，並於同日21時40分許進行床邊腹部超音波檢查 結果疑似腹腔積血等情，足見訴外人黃福麟出血原因可能 為系爭手術後肝臟表面穿刺之傷口出血。3.此外，遍查全 卷並無任何證據顯示訴外人黃福麟有發生肝臟切片及酒精 注射穿刺肝臟後產生併發症之情形，則原告主張前情，尚 非可採。 3.又原告雖主張：訴外人黃福麟於105 年9 月19日15時40分 許返回病房並主訴疼痛及寒顫，及於同日16時50分許發燒 及吐血，與醫學文獻所指酒精滲漏症狀相同等情。然查： 1.依卷附出院病歷摘要影本記載：被告黃泰銘施行肝臟切 片檢查係於超音波導引下，將18號針穿刺入訴外人黃福麟 之右肋間區，於右肝腫瘤處取出一肝臟組織，之後於超音 波導引下，於右肝腫瘤注射酒精6ml ，並將3 公分RFA 針 穿刺入右肋間區，隨即進行肝腫瘤無線射頻燒灼治療12分 鐘及6 分鐘等情（見本院106 年度醫字第20號卷三第18頁 ），足見被告黃泰銘注射酒精僅6ml 。2.觀諸前開護理記 錄記載，訴外人黃福麟於105 年9 月19日15時40分許返回 病房並主訴疼痛及寒顫，經被告醫院護理人員依被告黃泰 銘之醫囑給予靜脈注射止痛藥（Demerol ），之後並無疼 痛之主訴，及於同日16時50分許訴外人黃福麟之家屬表示 訴外人黃福麟有發燒情形，經被告醫院醫師開立口服退燒 藥（Fuolc Paran ），於同日17時20分許測量訴外人黃福 麟之體溫為37.2°C ，之後並無發燒情形。此外，遍查全 卷並無任何證據顯示訴外人黃福麟有發生酒精溢漏併發症 之情形，則原告主張前情，尚非可採。 4.本院依兩造聲請而檢送本院106 年度中司醫調字第7 號卷 及106 年度醫字第20號卷（含訴外人黃福麟在被告醫院之 病歷資料及醫療影像光碟）囑託衛生福利部鑑定，由衛生 福利部醫事審議委員會作成鑑定書（編號：1060310 號及 1070238 號）。且依衛生福利部醫事審議委員會鑑定書（ 編號：1060310 號）記載鑑定意見：「（一） 1.病人因 肝硬化Child-Pugh B級，合併2 公分肝腫瘤，無論以手術 切除或肝腫瘤無線射頻燒灼術，皆為治療之選擇，但因手 術切除腫瘤（部分肝葉切除）之範圍會較大，故當臨床判 斷病人肝臟功能不佳，術後肝臟衰竭風險較高時，肝腫瘤 無線射頻燒灼術是為首選。依治療紀錄，黃醫師施行肝臟 切片檢查係於超音波導引下將18號針穿刺入右肋間區（ interscostal area ），於右肝腫瘤處取出一肝臟組織； 之後亦於超音波導引下注射酒精6cc 於右肝腫瘤，將3 公 分RFA 針穿刺入右肋間區，隨即進行肝腫瘤無線射頻燒灼 治療12分鐘及6 分鐘；黃醫師為病人所為肝臟切片檢查及 肝腫瘤無線射頻燒灼之治療過程，符合醫療常規。2.依病 歷紀錄，記載病人肝腫瘤大小為2 公分，而治療過程中記 載注射酒精僅6cc ，因此酒精溢漏之可能性極低（參考資 料1 ）。（二）1.依豐原醫院肝腫瘤無線射頻燒灼療法說 明及同意書中之注意事項，載明（1 ）治療處置後若無噁 心、嘔吐即可正常進食；（2 ）處置後須臥床休息或同時 以沙袋壓迫傷口，觀察4 小時後，若無不適即可下床；（ 3 ）48小時內避免劇烈運動或用力；（4 ）針孔之敷料於 24小時後可以移除；（5 ）48小時內勿淋濕傷口；（6 ） 若有疼痛難止、呼吸困難、心悸、頭暈、盜汗等現象時， 須告知醫護人員及醫師，以評估是否發生併發症。依護理 紀錄，105 年9 月19日15：40病人接受檢查後返回病房， 主訴疼痛及寒顫（chillness ），護理人員依醫囑給予靜 脈注射止痛藥Demerol 50 mg 1支，持續觀察不適情形， 並告知家屬如有不適情形要通知護理人員，家屬知。2. 105年9月19日16：50家屬代訴病人有發燒及吐血情形，當 時病人體溫38°C，醫師開立口服退燒藥物Fucole Paran 500mg 1顆；病人經治療後，17：20測得體溫為37.2°C、 心跳74次/分、呼吸20次/分、血壓149/61 mmHg，醫師開 立禁食醫囑、點滴輸液及注射治療消化性潰瘍之針劑 Nexium 40mg 1支，每12小時。依護理紀錄，18：00記載 病人可與家屬聊天。9月20日03：00病人睡眠中，呼吸順 暢，點滴輸液中。06：50病人血紅素9.7 g/dL，09：30病 人體溫36.9°C、心跳66次/分、呼吸18次/分及血壓103/ 59 mmHg，黃醫師巡房後予以安排胃鏡檢查，符合醫療常 規。綜上，病人經手術治療後，醫療團隊之醫療處置，包 括生命徵象量測、疼痛處理及觀察病人狀況、發燒處置、 病人吐血後開立禁食、給予消化性潰瘍藥物與點滴輸液、 隔日進行抽血檢驗及安排胃鏡檢查等處置，符合醫療常規 。（三）1.依病歷紀錄，105年9月20日20：05病人昏倒在 廁所門口後，經測量體溫36°C、心跳79次/分、呼吸18次 /分及血壓110/60 mmHg，醫師乃給予置入鼻胃管引流，引 流出少許咖啡狀液體，20：45病人血壓112/62 mmHg，21 ：05血壓99/73 mmHg。21：40進行床邊腹部超音波檢查結 果發現有腹水疑似腹腔積血（R/O hemoperitoneum)，21 ：43病人血紅素為7.7 g/dL，於21：55接受輸注紅血球濃 縮液（PRBC）2 單位，當時體溫35°C、心跳79次/分、呼 吸29次/分及血壓130/65mmHg。22：10病人體溫35°C、心 跳78次/分、呼吸30次/分、血壓降至51/22 mmHg，護理人 員通知值班醫師，經醫師評估後，於22：20置入中心靜脈 導管，22：35給予升壓藥物Dopamine，22：36病人血壓 73/55 mmHg、無法測得SPO2、四肢冰冷，黃醫師立即向家 人解釋病情，並置放氣管內管，22：50因難置放氣管內管 ，乃呼叫麻醉科醫師協助，23：00麻醉科醫師置放氣管內 管完畢，當時病人血壓82/51mmHg。因病人腹脹及疑似腹 腔內積血，乃於23：35安排腹部電腦斷層掃描（CT）檢查 後，其結果發現有肝臟出血及腹腔內大量積血，於9 月21 日00：07將病人轉至加護病房繼續照護及安排動脈血管栓 塞治療。2.綜上，病人昏倒後，醫療團隊之醫療處置，包 括生命徵象之監測、給予氧氣面罩使用及補充輸液，因病 人解黑便、想吐，給予置入鼻胃管引流及輸血紅血球濃縮 液（PRBC） 2單位，因病人腹脹故安排腹部超音波及腹部 電腦斷層掃描（CT）檢查，且因病人狀況變化後，置入中 心靜脈導管，給予升壓藥物及置放氣管內管，並將病人轉 至加護病房照護及安排動脈血管栓塞治療等；豐原醫院及 黃醫師於病人發生狀況時皆有相應之醫療處置及治療，符 合醫療常規，並無延誤救治之情事。（四）1.依病歷紀錄 ，病人之死亡原因為肝惡性腫瘤併內出血。2.本案因注射 酒精僅6cc，於注射時之溢漏可能性極低，即使發生溢漏 ，其溢漏劑量亦低，不致造成肝衰竭；造成肝衰竭引起凝 血功能障礙及造成內出血死亡之可能性應可排除（參考資 料1）。3.病人接受肝腫瘤無線射頻燒灼法術後，隔天發 生延遲性肝出血，並非一般術後立即出血，因此，消化道 出血後，誘發凝血功能異常，合併肝穿刺傷口出血休克， 為可能原因。（五）1.綜上，本案醫師所為之醫療行為， 皆為符合醫療常規所應進行之處置。2.本案醫師所為之醫 療行為，與病人死亡無關。（六）本案病人為肝硬化， Child-Pugh分級B ，且曾接受食道靜脈瘤結紮手術，其1 年存活率為80%（參考資料2 ），但其亦有肝癌，若不接 受治療，1 年存活率40%，2 年存活率15.8% （參考資料 3 ）。因此以病人病情，並不適任正常工作。」等語，有 衛生福利部醫事審議委員會鑑定書（編號：1060310 號） 在卷可稽（見本院106 年度醫字第20號卷一第129 至149 頁）。及依衛生福利部醫事審議委員會鑑定書（編號： 1070238 號）記載鑑定意見：「（一）1.（1）105 年9 月20日06：50病人血紅素為9.7 g/dL，至21：43血紅素為 7.7 g/dL。依醫理，正常男性血量為體重7-8% ，大約 5000 cc 血量，以血紅素降低約五分之一（自9.7 g/dL至 7.7 g/dL）以觀，推估15小時共約失血1000 cc 。（2） 按醫理推估，若自105 年9 月20日06：50至21：43間病人 有持續出血，應會有血壓降低及心跳加速等情況，但依護 理紀錄，9 月20日15：30病人經胃鏡檢查完畢後，於18： 30量測病人血壓為107/55 mmHg、心跳65次/ 分，並無不 適，家屬陪伴吃粥，與9 月16日入院時血壓為97/63mmHg 、心跳65次/ 分及9月17日血壓為106/64 mmHg 、心跳61 次/ 分相比較，其生命徵象並無明顯變化。由於9 月20日 06：50至18：30病人並無明顯出血之臨床表徵，故依此病 程進展，不似有持續出血狀況。（3 ）上開病人血紅素下 降情形之可能原因，為消化道出血或肝臟出血。2.105年 9 月20日21：40經床邊腹部超音波檢查結果發現有腹水， 原因為腹腔內出血。3.（1 ）105 年9 月20日20：05病人 昏倒前，並無對病人輸血。（2） 病人之血紅素於105 年 9月20日06：50為9.7 g/dL，當日下午經胃鏡檢查後，至 18：30，依護理紀錄，病人血壓107/55 mmHg、心跳65次 /分，並無不適，與9月16日入院時之血壓為97/63 mmHg、 心跳65次/分及9月17日血壓為106/64 mmHg、心跳61次/分 相比較，生命徵象並無明顯變化。故以當時病人臨床狀況 而言，未對其輸血，符合醫療常規。4.（1 ）依105 年9 月20日胃鏡報告結果發現病人除口腔有一些鮮血外，當時 食道、胃及十二指腸並無明顯出血。臨床上，病人接受胃 鏡檢查後，若生命徵象無變化，則會再作觀察；但若因出 血導致生命徵象有變化，則需要安排進一步檢查或處置以 期找出出血點。（2 ）105 年9 月16日病人入院，當時血 壓為97/63mmHg，心跳65次/ 分，9 月17日血壓為106/64 mmHg，心跳61次/ 分；經胃鏡檢查後，18：30血壓107/55 mmHg，心跳65次/ 分，依護理紀錄，病人並無不適；顯示 病人生命徵象並無變化，故黃醫師及豐原醫院持續觀察其 病況。（3 ）綜上，黃醫師及豐原醫院之處置，符合醫療 常規。5.如上所述，黃醫師及豐原醫院之醫療處置，符合 醫療常規，與病人之死亡結果並無關聯。（二）1.依文獻 報告（即前次鑑定書之參考資料1 ），以高劑量酒精注射 肝腫瘤，以最少20 cc ，最多95 cc （平均39 cc ）之 95% 純酒精注射，並無病人發生酒精溢漏併發症之紀錄， 況且一般臨床發生酒精溢漏情形，病人會有嚴重傷口疼痛 反應。本案依病歷紀錄，病人僅於105年9月19日15：40經 治療返回病房後，有主訴疼痛及寒顫（chillness）情形 ，之後並無疼痛之主訴，故酒精溢漏之可能性極低。本案 除依上開文獻報告及病歷紀錄所記載病人無一般酒精溢漏 之嚴重傷口疼痛反應外，無其他客觀跡證排除酒精溢漏之 可能。2.105年9月19日病人接受肝腫瘤無線射頻燒灼（ RFA)，14：20開始治療，治療結束後於15：40返回病房， 16：50病人有發燒及吐血情況，經治療後穩定入睡。直至 9月20日20：05病人發生昏倒，21：40醫師以腹部超音波 檢查結果懷疑腹腔積血。因此，延遲性肝出血為最可能之 診斷，其原因可能為RFA後肝臟表面穿刺之傷口出血。3. 105 年9 月19日16：50病人有發燒及吐血等情況，復依9 月20日胃鏡檢查報告，除口腔有一些鮮血外，當時食道、 胃及十二指腸並無明顯出血，因此判斷可能曾有上消化道 出血，而於胃鏡檢查當時並未出血。惟因胃鏡檢查過程僅 檢查至十二指腸第二部分，故無法排除消化道其他部位出 血之可能性。綜上，本會前次鑑定意見說明「病人消化道 出血後，誘發凝血功能異常，合併肝穿刺傷口出血休克， 為可能原因」，此推論旨在依醫理，說明肝硬化病人凝血 功能原本就有其缺陷，而肝穿刺傷口出血之惡化因素，可 能為消化道出血所致，因此並無矛盾之處。」等語，有衛 生福利部醫事審議委員會鑑定書（編號：1070238 號）在 卷可稽（見本院106 年度醫字第20號卷一第247 至253頁 ）。至原告雖主張因前開鑑定書記載案情概要悖於事實， 故其鑑定意見不可採等語，然觀諸上開鑑定書記載被告處 置情形，核與前開護理記錄大致相符，則原告此部分主張 ，尚非可採。 5.綜上，足認訴外人黃福麟因肝硬化Child-Pugh B級，合併 2 公分肝腫瘤，於臨床判斷肝臟功能不佳，術後肝臟衰竭 風險較高時，肝腫瘤無線射頻燒灼術是為首選。且訴外人 黃福麟之肝腫瘤約2 公分，注射酒精僅6ml ，酒精溢漏之 可能性極低，即使發生溢漏，其溢漏劑量亦低，不致造成 肝衰竭，故注射酒精造成肝衰竭引起凝血功能障礙及造成 內出血死亡之可能性應可排除。及訴外人黃福麟之血紅素 於105 年9 月20日6 時50分許為9.7 g/dL，當日下午經胃 鏡檢查後，於18時30分許測量其血壓107/55 mmHg 、心跳 65次/ 分，並無不適，與其於同年月16日入院時血壓為 97/63 mmHg、心跳65次/ 分，及於同年月17日測量其血壓 為106/64 mmHg 、心跳61次/ 分相比，生命徵象並無明顯 變化，以當時訴外人黃福麟臨床狀況，未對其輸血，持續 觀察其病況，符合醫療常規。以及於訴外人黃福麟發生狀 況時，被告黃泰銘與被告醫院皆有為相應醫療處置及治療 ，被告黃泰銘與被告醫院所為醫療行為及處置，符合醫療 常規。 （八）綜上所述，被告黃泰銘於105 年9 月19日施行系爭手術之 前，已告知系爭手術之目的、適應症、處置流程、治療風 險及機率、可能發生之合併症、注意事項、替代方案，並 經訴外人黃福麟之配偶即原告黃鄭菊花簽署「肝腫瘤無線 射頻燒灼療法（RFA ）說明暨同意書」及勾選「同意」欄 位。嗣於當日14時20分許訴外人黃福麟被送至檢查室接受 系爭手術時，被告黃泰銘有再向訴外人黃福麟說明將為其 施行系爭手術及酒精注射，並告知酒精注射之風險，及於 施行過程中，被告黃泰銘有向訴外人黃福麟說明每個步驟 ，當時訴外人黃福麟意識清楚，可與他人對話，並未提出 任何疑問。且訴外人黃福麟之肝腫瘤約2 公分，注射酒精 僅6ml ，酒精溢漏之可能性極低，即使發生溢漏，其溢漏 劑量亦低，不致造成肝衰竭，故注射酒精造成肝衰竭引起 凝血功能障礙及造成內出血死亡之可能性應可排除，訴外 人黃福麟出血原因可能為系爭手術後肝臟表面穿刺之傷口 出血。及訴外人黃福麟之血紅素於105 年9 月20日18時30 分許測量其血壓107/55 mmHg 、心跳65次/ 分，並無不適 ，與其於同年月16日入院時血壓為97/63 mmHg、心跳65次 / 分，及於同年月17日測量其血壓為106/64 mmHg 、心跳 61次/ 分相比，生命徵象並無明顯變化，當時未對訴外人 黃福麟輸血，持續觀察其病況，符合醫療常規。以及於訴 外人黃福麟發生狀況時，被告黃泰銘與被告醫院皆有為相 應醫療處置及治療，被告黃泰銘與被告醫院所為醫療行為 及處置，符合醫療常規，訴外人黃福麟之死亡結果，與被 告黃泰銘與被告醫院所為醫療行為及處置，不具相當因果 關係，即難謂原告有損害賠償請求權存在。 （九）從而，原告主張依民法第184 條條第1 項、第2 項、第 188 條、第192 條、第194 條、第195 條第3 項規定及繼 承法則，以及依民法第224 條、第227 條、第227 條之1 規定，請求被告應連帶給付原告黃鄭菊花2,709,149 元， 及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按週年利率百 分之5 計算之利息，以及請求被告應連帶給付原告黃盈華 、黃鈺娟、黃健宗各1,500,000 元，及均自起訴狀繕本送 達之翌日起至清償日止，按週年利率百分之5 計算之利息 ，均無理由，應予駁回。又原告之訴既經駁回，其假執行 之聲請亦失所附麗，應併駁回。 （十）兩造其餘之攻擊防禦方法及未經援用之證據，經本院斟酌 後，認為均不足以影響本判決之結果，自無逐一詳予論駁 之必要，併此敘明。 四、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。 中 華 民 國 108 年 10 月 2 日 臺灣臺中地方法院民事第六庭 法 官 賴秀雯 以上為正本係照原本作成。 如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明 上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達 後二十日內補提上訴理由書（須附繕本）。如委任律師提起上訴 者，應一併繳納上訴審裁判費。 中 華 民 國 108 年 10 月 2 日 書記官 李噯靜 資料來源：司法院法學資料檢索系統