本網頁展示台灣大學法律資料分析研究室與台灣師範大學數位人文研究室之研究成果。

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臺灣高等法院臺南分院民事判決 103年度醫上字第5號 上 訴 人 國立成功大學醫學院附設醫院 法定代理人 楊俊佑 訴訟代理人 王成彬律師 被上訴人 蘇王貴玉 訴訟代理人 李季錦律師 上列當事人間請求債務不履行損害賠償事件，上訴人對於中華民 國103年9月16日臺灣臺南地方法院第一審判決（102年度醫字第1 號）提起上訴，經本院於105年6月23日言詞辯論終結，判決如下 ： 主 文 原判決關於命上訴人給付超過新台幣壹拾捌萬壹仟玖佰元本息及 該部分假執行之宣告暨訴訟費用之裁判（確定部分除外），均廢 棄。 上開廢棄部分，被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。 其餘上訴駁回。 第一（確定部分除外）、二審訴訟費用由上訴人負擔百分之五， 餘由被上訴人負擔。 事實及理由 一、被上訴人方面： 一原審被告李宜堅為上訴人國立成功大學醫學院附設醫院（下 簡稱上訴人醫院或成大醫院）聘僱之腦神經外科醫師。被上 訴人於民國99年10月間初因視力日漸模糊，至眼科看診，懷 疑腦部有腫瘤壓迫視神經導致視力模糊，因而轉診至上訴人 醫院眼科就診，眼科醫師亦有相同的懷疑，因此轉診至腦神 經外科就診，由李宜堅擔任主治醫師。經李宜堅安排被上訴 人進行磁振造影檢查確認有一約2.5×2.0×2.5公分之腫瘤 壓迫視神經，李宜堅建議被上訴人以開顱的方式手術切除該 腫瘤。門診過程中及手術前，李宜堅從未向被上訴人及家屬 告知開顱及腫瘤切除手術可能導致被上訴人失明之併發症或 風險，復強調：此為非常簡單的手術，其每週都有在開這種 刀，要被上訴人及家屬不用擔心。被上訴人於99年12日7日 辦理住院手術並簽署手術同意書，手術同意書醫師之聲明僅 載：「手術之併發病及可能處理方式：出血、感染、意識不 清、肢體無力、癲癇、呼吸衰竭、麻醉相關風險等，嚴重時 可能性命攸關」等語，李宜堅於同日探視時，僅告知手術之 注意事項，亦無隻字片語對手術可能導致或併發失明風險之 告知，被上訴人及家屬對於手術導致或併發失明之風險毫無 所知。 二被上訴人嗣於99年12月8日進行腫瘤切除手術，李宜堅告知 家屬手術過程順利，然被上訴人於同年12月9日自手術麻醉 完全清醒後發現雙眼完全看不到。就被上訴人看不見之原因 ，李宜堅則稱：因為視神經缺血性中風之語。經向奇美醫療 財團法人奇美醫院（下稱奇美醫院）求診，經診斷為雙眼視 神經萎縮。再查詢臺北市立萬芳醫院（下稱萬芳醫院）或上 訴人醫院網站之資料或衛生福利部（改制前稱行政院衛生署 ）醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定書均認定若腦膜瘤出 現在視神經附近，此類腫瘤採取開顱手術導致失明結果為風 險之一。李宜堅身為上訴人醫院腦神經外科主任，且為國立 成功大學醫學院之教授，其明知被上訴人顱底腦膜瘤壓迫視 神經，依其專業應知摘除顱底腦膜瘤，有極大失明、損害視 神經、視神經水腫、甚至是視神經缺血性中風，以致於損害 視神經導致失明之併發症或風險之存在，但李宜堅卻從未告 知被上訴人及家屬有此一風險之存在，依李宜堅之專業能力 不可能不知，李宜堅若曾告知，被上訴人及家屬若知此一風 險之存在，即有拒絕手術或選擇電腦刀之替代治療方案之可 能，亦不致於發生被上訴人雙眼喪失視能之重傷害結果。李 宜堅執行職務未告知被上訴人手術可能肇致失明的風險，已 違反醫療法及醫師法之告知義務，又因被上訴人與上訴人醫 院間訂有醫療契約，原審被告李宜堅身為上訴人醫院之履行 輔助人，其既未盡告知說明義務而有過失，上訴人醫院即應 負同一責任，對被上訴人所受傷害負不完全給付之損害賠償 責任。 三?被上訴人因失明需要看護24小時照顧，因而於100年4月聘 用外勞，時年為66歲，依內政部公布之臺南市簡易生命表， 平均餘命為19.58年，以聘用外勞每年以新臺幣（下同）252 ,000元計算，按平均餘命扣除中間利息，請求一次賠償看護 費用3,378,329元【計算式：252,000×l3.00000000（餘命 19年之霍夫曼係數）＋252,000×0.58×（13.00000000－13 .00000000）＝3,378,329（元）】。?被上訴人因雙眼失明 生活無法自理，以國人平均餘命來論，被上訴人幾乎有長達 20年的時間要活在黑暗之中，對被上訴人身心俱是重創，因 此請求精神慰撫金1,500,000元。爰依民法及債務不履行（ 不完全給付）法律關係提起本件訴訟等語。請求上訴人醫院 應給付被上訴人4,878,329元，及法定遲延利息。 四原審判決上訴人醫院應給付被上訴人3,778,329元，及法定 遲延利息，而駁回其餘之訴。並就勝訴部分分別酌定擔保金 為准免假執行之諭知。上訴人醫院不服提起上訴，雖聲明廢 棄原判決實則僅對其不利部分上訴而已（被上訴人就敗訴部 分未上訴已告確定，從而本院僅就被上訴人對上訴人醫院之 債務不履行請求權原審命其給付部分審理）。於本院答辯聲 明：上訴駁回。 二、上訴人方面：除與原審判決記載相同者予以引用外，並補以 下列等語： 一99年12月7日護理紀錄有記載李宜堅巡房有告知病患注意事 項及風險，張哲肇、阮威勝、李柏萱三名醫師巡房時均有提 到可能會受到神經損傷，神經損傷亦即視力可能會變差，此 即為風險，護理紀錄有記載被上訴人有充分瞭解並可接受， 堪認李宜堅已盡告知說明失明危險或併發症之義務。 二關於被上訴人選擇不施行手術治療，亦有發生立即失明之高 度可能性，此部分經送醫審會鑑定結果為「本案依術前眼科 紀錄，病人原僅視力模糊數年，惟案發時近期數月內視力劇 降至右眼視力0.3，左眼視力0.1，且經視野檢查結果有雙側 顳部偏盲情形，MRI檢查結果可見有腫瘤，已造成視神經受 損視力短期惡化情形。而短時間造成如此變化，且影像學檢 查結果發現確有腫瘤壓迫視神經情形，並且已造成視力極端 惡化至0.1近乎全盲，如不積極手術處置，應當會有全盲失 明之可能。…依文獻研究（參考資料3），1名病例顯示雙眼 因腫瘤壓迫降至視力0.1至0.3者，視力於數週及1至3月導致 雙眼視力全部喪失。另依文獻報告（參考資料4），顯示雙 眼視力有影響（至0.5以下）時，平均約3.9個月可變成雙眼 全盲。」，則病人視力惡化至全盲（失明）期間為3.9月， 被上訴人主張看護期間過長。 三於本院上訴聲明：1.原判決（不利部分）廢棄。2.被上訴人 在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。3.訴訟費用由被上訴 人負擔。 三、不爭執事項： 一李宜堅係受僱於上訴人醫院之腦神經外科醫生。 二依照衛福部醫審會鑑定書案情摘要欄所載：被上訴人蘇王貴 玉於99年10月14日之成大醫院眼科就診，主訴原有視力模糊 數年，惟於近期數月內視力快速下降，且偶有頭痛情形。經 眼科初步檢查，右眼視力0.3，左眼視力0.1，視野上有雙側 顳部偏盲情形及雙側白內障，懷疑為顱內病灶，而安排腦部 磁振造影（MRI）檢查。11月16日檢查完成後，結果發現顱 內腫瘤，當時腫瘤大小為2.5×2.0×2.5公分，大小位於蝶 鞍上處併壓迫視神經交叉往前延伸，遂於11月22日轉至神經 外科李宜堅醫師門診。經磁振造影檢查後，臆測蝶鞍上腫瘤 （suprasellar tumor）或腦下垂體腫瘤（pituitany tumor ），且有壓迫視神經及視交叉部造成病人急劇視力喪失，李 醫師乃建議手術治療。 三依照衛福部醫審會鑑定書案情摘要欄所載：蘇王貴玉於99年 12月7日至成大醫院住院，當日18：10李醫師至病房探視病 人。12月7日20：30簽署手術同意書；12月8日病人接受由李 醫師施行右側開顱手術移除腫瘤，手術於13：16開始。術中 移除腫瘤，手術於17：05結束。術後於17：30轉入加護病房 ，當時血壓145/71mmHg，心跳61次/分，麻醉未醒。12月8日 22：00昏迷指數為8-7T分（GCS：E2MS-6VT，滿分為15分） ，雙側瞳孔4.5mm有光反射，血壓正常（140/62mmHg）。12 月9日06：00昏迷指數為6T分（E1M5VT），雙側瞳孔4.5mm有 光反射，血壓平穩，且無顱內壓高情形。12月9日11：47拔 除氣管內管後，14：00病人恢復意識，昏迷指數為11分（E2 M5V4），雙側瞳孔4.5mm無光反射，病人主訴雙眼無法看見 東西。15：10安排腦部電腦斷層檢查，無術後顱內出血壓迫 神經情形，僅少量空氣及血塊於右側額顳葉處，予藥物治療 及控制血糖，病人仍雙側瞳孔放大（5.0mm）無光反應及無 法看見。12月10日會診眼科，懷疑病灶在視神經交叉處，建 議安排視神經影像檢查及會診神經內科。12月13日轉普通病 房。12月16日再次會診眼科。12月17日再次安排磁造影（MR I）檢查，結果發現視神經交叉處及視神經處於FLAIR與DWI 條件下有高度顯影（Hyperintensity），疑為此處有梗塞性 中風情形，另額葉有少量血塊。12月27日會診神經內科，神 經內科醫師綜合手術情形，病理檢查報告與影像檢查及神經 學檢查結果，臆測病人發生術後延遲性雙眼失明，可能為缺 血性神經病變所引起，建議給予Aspirin及類固醇治療，病 人於12月28日出院，出院診斷為?顱底腦膜瘤、?視神經缺 血性腦中風、?糖尿病、?高血壓。 四依照衛福部醫審會鑑定書案情摘要欄所載：病人嗣後自100 年1月18日起至100年4月15日止，於奇美醫院眼科共就診3次 ，期間病人雙眼視力皆無光覺，雙眼視神經誘發電位檢查結 果皆無訊號。100年4月15日該院開立之診斷證明書，內容為 ：?雙眼老年性白內障、?雙眼視神經萎縮，目前無光反應 及視神經誘發電位無訊號。 五被上訴人於99年12月7日住院，並由被上訴人之子蘇武亮簽 署手術同意書，同意書上記載手術之併發病及可能處理方式 為：出血、感染、意識不清、肢體無力、癲癇、呼吸衰竭、 麻醉相關風險等，嚴重時可能性命攸關等語，並未記載「失 明」之併發症或風險。 六李宜堅於99年12月8日為被上訴人施行右側開顱手術移除腫 瘤，並於當日結束手術，術後被上訴人呈現失明狀態，經診 斷為顱底腦膜瘤、視神經缺血性中風、糖尿病、高血壓；被 上訴人於99年12月8日出院後，自100年1月18日起至奇美醫 院眼科就診，經診斷為雙眼老年性白內障、雙眼視神經萎縮 ，目前雙眼無光反應及視神經誘發電位無訊號。 七被上訴人為34年1月17日生，於100年4月僱用外籍勞工照護 ，每月薪資為21,000元，被上訴人僱用外籍勞工時為66歲， 平均餘命為19.58年。 八李宜堅因上開手術涉犯業務過失重傷罪嫌，經臺灣臺南地方 法院檢察署檢察官以102年度偵字第564號案件為不起訴處分 ，復經臺灣高等法院臺南分院檢察署檢察長以102年度上聲 議字第264號處分書駁回再議確定（下稱另案）。 四、兩造之爭執事項： 被上訴人依債務不履行（不完全給付）之法律關係，請求上 訴人成大醫院賠償3,778,329元本息，有無理由？ 五、本院之判斷： 一原審被告李宜堅未盡告知說明失明危險或併發症之義務 1.按醫療機構實施手術，應向病人或其法定代理人、配偶、 親屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併 發症及危險，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書 ，始得為之；但情況緊急者，不在此限；醫療機構診治病 人時，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人告 知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不 良反應，醫療法第63條第1項、第81條，分別定有明文。 又醫師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療 方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應，醫師法 第12條之1亦有明文。次按對人體施行手術所為侵入性之 醫療行為，本具有一定程度之危險性，醫療法第63條第1 項前段規定醫療機構實施手術時，醫師應於病人或其法定 代理人、配偶、親屬或關係人，說明手術原因、手術成功 率或可能發生之併發症及危險，並經其同意，簽具手術同 意書及麻醉同意書始得為之，旨在經由危險之說明，使患 者得以知悉侵入性醫療行為之危險性而自由決定是否接受 ，以減少醫療糾紛（最高法院96年度台上字第2476號判決 要旨參照）。再按為促進醫療事業之健全發展，合理分布 醫療資源，提高醫療品質，保障病人權益，增進國民健康 ，乃有醫療法之制定。上開醫療法之立法本旨係以醫療乃 為高度專業及危險之行為，直接涉及病人之身體健康或生 命，病人本人或其家屬通常須賴醫師之說明，方得明瞭醫 療行為之必要、危險及效果，故醫療機構為醫療行為時， 應詳細對病人本人或其親屬盡相當之說明義務，經病人或 其家屬同意後為之，以保障病人身體自主權。上開醫療機 構應盡之說明義務，除過於專業或細部療法外，至少應包 含：（一）診斷之病名、病況、預後及不接受治療之後果 。（二）建議治療方案及其他可能之替代治療方案暨其利 弊。（三）治療危險、常發生之併發症及副作用暨雖不常 發生，但可能發生嚴重後果之危險。（四）治療之成功率 （死亡率）。（五）醫院之設備及醫師之專業能力等事項 。亦即在一般情形下，如曾說明，病人即有拒絕醫療之可 能時，即有說明之義務。復按醫療機構就手術醫療契約負 告知說明義務，該義務非僅醫療機構須就手術之風險、替 代方案暨其利弊等項為分析、講解，且須使病患或其家屬 因該「告訴、說理」，而「知悉、明白」將進行手術之風 險、有無替代方案暨各該方案利弊（最高法院103年度台 上字第774號、102年度台上字第192號判決意旨參照）。 2.經查： ?李宜堅於另案檢察事務官詢問時陳稱：其未向被上訴人或 家屬表示有失明之風險之語（見刑事交查卷第82頁）。上 訴人醫院神經外科住院醫師張哲肇於另案檢察事務官詢問 時陳稱：當時因李宜堅公務繁忙，伊於99年12月6日就在 手術同意書上手術負責醫師簽名處簽名，伊填妥聲明內容 後，與病歷放在一起，不知何人再交予家屬並簽名，伊未 在同意書上載明失明風險；李宜堅於99年12月7日下午查 房時，告知家屬開刀時間及手術風險包括出血、傷口感染 、神經損傷，嚴重的話會變成植物人及有死亡的風險，但 不確定有無告知失明之風險等語（見刑事交查卷第64頁至 第65頁）。上訴人醫院神經外科住院醫師阮威勝於另案檢 察事務官詢問時陳稱：李宜堅於99年12月7日下午5至6時 查房時，告知病患及家屬手術風險包括出血感染、神經血 管損傷及死亡，但應該沒有告知有失明風險等語（見刑事 交查卷第66頁）。上訴人醫院神經外科住院醫師李柏萱於 另案檢察事務官詢問時陳稱：李宜堅於99年12月7日下午4 至6時查房時，告知病患及其女兒蘇瑞雯，手術會導致出 血感染，神經血管受損、意識障礙，並要從旁邊開刀，不 能從鼻腔開刀，應該沒有告知會有失明之風險；後來查完 房，伊拿手術同意書給病患，伊有告知病患手術風險是出 血感染，是所有外科手術都有的風險，神經血管受損及意 識障礙，常見的風險是視力可能不會恢復等語（見刑事交 查卷第81頁至第82頁）。 ?上訴人醫院雖辯稱張哲肇、阮威勝、李柏萱三名醫師巡房 有告知病患注意事項及風險，均有提到可能會受到神經損 傷，視力可能會變差，此即為風險，且已告知最嚴重之死 亡風險，且有告知視力會變差、視神經受損、視力可能不 會恢復，故當然包含失明風險云云。然參酌原審被告李宜 堅於偵查中供稱：「（問：有無表示會失明？）沒有」、 「（問：失明不是你預料得到的風險？），是，機率是很 小的」（見刑事交查卷第82頁），堪認證人張哲肇所稱是 「神經損傷」，並非「視神經損傷」，李宜堅已認為失明 是機率很小的風險，其所謂「神經損傷」不包含「視神經 損傷」，亦非「失明」之結果。再者，醫療機構或醫師之 告知義務，須就手術之危險、替代方案暨其利弊等項為分 析、講解，且須使病患或其家屬因該「告訴、說理」，而 「知悉、明白」將進行手術之風險、有無替代方案暨各該 方案利弊。而任何手術可能發生之最嚴重危險即為死亡， 若得以死亡危險含括其他個別具體危險，無非承認醫療機 構或醫師僅需告知死亡危險即足，顯與告知說明義務所欲 達成之目的有違。又所謂視力變差、視神經受損、視力可 能不會恢復等畢竟與失明有異，一般客觀理性之人，實難 從視力變差、視神經受損、視力可能不會恢復等而預見失 明之危險。是僅告知死亡或視力變差、視神經受損、視力 可能不會恢復等，均難使病患「知悉、明白」該手術可能 產生具體失明危險，而做出理性決定。從而上訴人辯稱已 告知失明危險云云，難以憑採。 ?參以手術同意書上所載手術併發症僅包括出血、感染、意 識不清、肢體無力、癲癇、呼吸衰竭、麻醉相關風險等， 嚴重時可能性命攸關，並不包括失明之危險或併發症等之 事實，亦為前揭兩造所不爭執事項第五項。又依99年11月 16日之磁振造影檢查結果報告，當時腫瘤大小為2.5×2.0 ×2.5公分，大小位於蝶鞍上處併壓迫視神經交叉往前延 伸造成病人視力急劇下降，此類腫瘤採取開顱手術，導致 失明結果為風險之一，主要原因係可能有腫瘤黏連視神經 ，術後神經浮腫及視神經血管阻塞等引起；依病歷紀錄記 載、診斷證明、99年12月23日之術後磁振造影檢查結果報 告及12月27日神經內科會診報告紀錄，病人手術後失明之 原因為缺血性視神經損傷所致，有醫審會鑑定書1份在卷 可稽（見刑事交查卷第111頁），顯見被上訴人失明結果 ，確為手術導致無誤。復參以手術位置在視神經附近及手 術目的在排除視力障礙等情，則該手術自有可能導致失明 之危險或併發症，此應為李宜堅所可預見。又被上訴人既 因視力下降問題就診，顯見其就診及接受手術之目的在恢 復視力，而進行開顱手術既有可能產生「失明」之嚴重後 果或併發症，則此「失明」之危險或併發症顯足以影響被 上訴人是否進行手術之決定，原審被告李宜堅自負有於施 以上開開顱手術前，就被上訴人手術可能產生之失明危險 ，對被上訴人或其家屬明確告知及詳細說明，以供其等在 充分資訊下，做出理性之決定。乃原審被告李宜堅及上訴 人醫院之履行輔助人（包含原審被告李宜堅及其他醫療團 隊成員），均未告知被上訴人或其家屬關於手術可能肇致 失明之危險或併發症，被上訴人主張未盡告知說明失明危 險義務之語，堪可採信。 ?至被上訴人另主張上訴人未告知有電腦刀替代療法，而違 反告知說明義務云云。然依被上訴人所提之萬芳醫院網路 資料記載：有一些情形立體定位放射手術並非治療之首選 ，例如大的腦膜瘤需要投入較高的輻射劑量，風險相對提 高，且因為大的腦膜瘤通常對腦壓迫產生症狀，手術切除 是唯一能夠立即減壓，恢復神經功能之方法等語（見原審 101年度司南調字第257號卷第24頁），顯見立體定位放射 手術並非一律可適用於腦膜瘤之治療。又蝶鞍上部之腫瘤 ，依磁振造影檢查無法完全正確判斷係何種腫瘤，為確立 腫瘤係惡性或良性，唯有採取開顱手術方式；依病歷紀錄 ，本案病人術前視力急遽下降，右眼0.3、左眼0.1，磁振 造影檢查結果顯示腫瘤大小為2.5×2.0×2.5公分，有視 神經壓迫導致神經障礙情形，已不適合採取其他替代療法 ；此類腫瘤多數為良性，故宜採手術方式治療（而不宜採 放射治療之替代療法），從而醫師未告知替代療法，並未 違反告知義務，此有醫審會鑑定書1份附卷可稽（見交查 卷第111頁至第111頁背面）。再經被上訴人聲請原審囑託 三軍總醫院立體定位放射手術治療中心主任朱大同鑑定結 果：依照Priciples and Practice of stereotactic Rad iosurgery（立體定位放射手術的原用）教課書的第17頁 ：當病灶靠近視神經組織少於4mm，為立體定位放射手術 的禁忌症；而被上訴人之病灶在影像上壓迫視神經交叉， 兩者之間並無縫隙；在臨床上已有視力損傷，且無重大不 適接受全身麻醉之風險，故治療上應以手術為主，並不適 合第一線使用立體定位放射手術；但若手術後有殘存腫瘤 且距離視神經大於4mm，則可考慮使用立體定位放射手術 治療作第二線的治療，而電腦刀為立體定位放射手術其中 的一種治療機器，其治療原則完全依據立體定位放射手術 之原則，故被上訴人並不適合第一線就使用電腦刀治療等 語，亦有意見書2份在卷可查（見原審卷第114頁、第131 頁）。由上開鑑定結果可知，本件被上訴人仍應進行手術 ，而非第一線使用電腦刀之立體定位放射手術，是上訴人 自無需告知電腦刀療法。從而，上訴人辯稱被上訴人不適 用電腦刀療法，故無須告知等語，堪可採信；被上訴人主 張上訴人違反告知電腦刀療法之義務云云，難以憑採。 二上訴人醫院應負債務不履行損害賠償責任 1.按因可歸責於債務人之事由，致為不完全給付者，債權人 得依關於給付遲延或給付不能之規定行使其權利；因可歸 責於債務人之事由，致給付不能者，債權人得請求賠償損 害；債務人之代理人或使用人，關於債之履行有故意或過 失時，債務人應與自己之故意或過失負同一責任，民法第 227條第1項、第226條第1項、第224條本文，分別定有明 文。次按債務人因債務不履行，致債權人之人格權受侵害 者，準用第192條至第195條及第197條之規定，負損害賠 償責任；不法侵害他人之身體或健康者，對於被害人因此 喪失或減少勞動能力或增加生活上之需要時，應負損害賠 償責任；不法侵害他人之身體、健康、名譽、自由、信用 、隱私、貞操，或不法侵害其他人格法益而情節重大者， 被害人雖非財產上之損害，亦得請求賠償相當之金額，民 法第227條之1、第193條第1項、第195條第1項前段，亦分 別定有明文。再按對人體施行手術所為侵入性之醫療行為 ，本具一定程度之危險性，醫療法第63條第1項前段並規 定：醫院實施手術時，應取得病人或其配偶、親屬或關係 人之同意，簽具手術同意書及麻醉同意書；在簽具之前， 醫師應向其本人或配偶、親屬或關係人說明手術原因，手 術成功率或可能發生之併發症及危險，在其同意下，始得 為之。尋繹上揭有關「告知後同意法則」之規範，旨在經 由危險之說明，使病人得以知悉侵入性醫療行為之危險性 而自由決定是否接受，以減少醫療糾紛之發生，並展現病 人身體及健康之自主權。是以醫院由其使用人即醫師對病 人之說明告知，乃醫院依醫療契約提供醫療服務，為準備 、確定、支持及完全履行醫院本身之主給付義務，而對病 人所負之「從給付義務」（又稱獨立之附隨義務，或提昇 為給付義務之一種）。於此情形，該病人可獨立訴請醫院 履行，以完全滿足給付之利益，倘醫院對病人未盡其告知 說明義務，病人即得依民法第227條不完全給付之規定， 請求醫院賠償其損害（最高法院99年度台上字第2428號、 103年度台上字第774號判決意旨參照）。 2.經查，被上訴人在上訴人醫院就診並接受手術治療，乃與 上訴人醫院成立醫療契約，而李宜堅則為上訴人醫院聘僱 之醫師，為上訴人醫院之履行輔助人。又上訴人醫院之履 行輔助人未為手術所必要之告知及說明，致被上訴人及其 家屬無法獲得充分資訊以決定是否進行手術，而使被上訴 人因手術發生「雙眼失明」之結果等事實，業經認定如前 ，則上訴人醫院之醫療給付，顯有可歸責於己之事由而不 符合債務之本旨，核屬不完全給付，且無法補正，並因此 造成被上訴人之身體法益（人格權）受有損害，故被上訴 人主張上訴人醫院應依民法不完全給付準用給付不能之規 定負損害賠償責任，即有理由。茲就被上訴人主張之各項 損害賠償請求判斷如下： ?看護費用部分： ?上訴人辯稱關於被上訴人選擇不施行手術治療，亦有發生 立即失明之高度可能性，從而看護費用不應全由上訴人負 擔，此部分經送醫審會鑑定結果為「本案依術前眼科紀錄 ，病人原僅視力模糊數年，惟案發時近期數月內視力劇降 至右眼視力0.3，左眼視力0.1，且經視野檢查結果有雙側 顳部偏盲情形，MRI檢查結果可見有腫瘤，已造成視神經 受損視力短期惡化情形。而短時間造成如此變化，且影像 學檢查結果發現確有腫瘤壓迫視神經情形，並且已造成視 力極端惡化至0.1近乎全盲，如不積極手術處置，應當會 有全盲失明之可能。…依文獻研究（參考資料3），1名病 例顯示雙眼因腫瘤壓迫降至視力0.1至0.3者，視力於數週 及1至3月導致雙眼視力全部喪失。另依文獻報告（參考資 料4），顯示雙眼視力有影響（至0.5以下）時，平均約3. 9個月可變成雙眼全盲。」，有衛福部104年12月25日衛部 醫字第0000000000號函附：該部醫審會第0000000號鑑定 書及附件文獻（見本院卷二第38至39頁），堪認上訴人所 辯堪予採信，是依鑑定意見被上訴人腦部腫瘤是否已達視 力惡化而有全盲失明之可能，若不採行手術方式，則病人 視力惡化至全盲（失明）期間，平均約3.9個月。從而上 訴人應負擔3.9個月看護費用。 ?被上訴人手術後失明之事實，業經認定如前，其既無法看 見外在事物，堪認其日常生活應無法自理，而有專人24小 時照護之必要。又被上訴人於100年4月僱用外籍勞工照護 ，每月薪資為21,000元，亦為兩造所不爭執經認定如前， 則以目前經濟生活水準、我國基本工資、看護工之一般薪 資等，被上訴人主張其每月支付外籍看護工21,000元薪資 ，應屬合理。據此，被上訴人請求看護費用81,900元【計 算式21,000×3.9＝81,900】，核屬有據，逾此部分應予 駁回。 ?慰撫金部分： 按慰藉金之賠償，以人格權遭受侵害，使精神上受有痛苦 為必要，至其核給之標準固與財產上損害之計算不同，惟 非不可斟酌雙方身分、資力與加害程度，及其他各種情形 核定相當之數額（最高法院51年台上字第223號判例意旨 參照）。爰審酌被上訴人手術後，確已呈失明狀態，堪認 被上訴人所受損害程度嚴重，復參以被上訴人失明後，餘 生均須生活於黑暗之中，勢必造成心理恐懼、生活重大不 便及生活習慣之改變等情，足認被上訴人之精神受有相當 之痛苦，是其請求上訴人醫院給付慰撫金，顯屬有據。兼 衡被上訴人為小學畢業，已婚，101年度申報所得為130,8 82元，財產總額則為2,140,900元，自76年3月18日起投保 勞保於德源家禽器具行，於99年1月17日退出勞保時，投 保薪資為43,900元（個人戶籍資料查詢結果、稅務電子閘 門財產所得調件明細表、勞保查詢資料各1份在卷可查） ，上訴人醫院則為我國知名教學醫院等情。而本件依醫審 會鑑定結果腫瘤嚴重壓迫視神經情形，導致病人短時間視 力及視野缺損，如選擇不施行手術治療，平均約3.9個月 有發生立即失明之高度可能性已如前述。顯見被上訴人若 不進行手術仍可能導致失明，而此亦應為被上訴人所知悉 ，則被上訴人對其病況可能導致失明一事非毫無預期等一 切情形，認被上訴人得請求之慰撫金，應以100,000元為 相當，逾此範圍之請求，則無理由，不應准許。綜上所述 ，本件被上訴人得向上訴人醫院請求之損害賠償金額，合 計為181,900元【計算式：81,900＋100,000＝181,900（ 元）】。 ?按給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經 其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任；其經債 權人起訴而送達訴狀，與催告有同一之效力，民法第229 條第2項定有明文。次按遲延之債務，以支付金錢為標的 者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息；應付利息 之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為 百分之5，同法第233條第1項本文、第203條，亦分別定有 明文。查本件被上訴人對於上訴人醫院之債務不履行損害 賠償請求權，係屬於給付未有確定期限之金錢債權。從而 ，請求自起訴狀繕本送達上訴人醫院之翌日即101年12月1 日（送達證書1份在卷可查）起，至清償日止，按週年利 率百分之5計算之利息，亦屬有據。 六、綜上所述，被上訴人依債務不履行之法律關係，請求上訴人 給付181,900元，及自101年12月1日起至清償日止，按年息 百分之5計算之利息部分，洵屬有據，應予准許；逾此部分 之請求，為無理由，應予駁回。從而原審就超過上開應予准 許部分，為上訴人敗訴之判決，自有未洽，上訴意旨指摘原 判決此部分不當，求予廢棄改判，為有理由，爰由本院廢棄 改判如主文第二項所示。至於上開應准許部分，原審為上訴 人敗訴之判決，並無不合。上訴人仍執陳詞，指摘原判決此 部分不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。 七、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證 據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不 逐一論列，併此敘明。 八、據上論結，本件上訴為一部有理由、一部無理由，依民事訴 訟法第450條、第449條第1項、第79條，判決如主文。 中 華 民 國 105 年 7 月 7 日 醫事法庭 審判長法 官 蘇清恭 法 官 翁金緞 法 官 羅心芳 上為正本係照原本作成。 被上訴人如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴 書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提 出理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本），上訴時應提出 委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另 應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466 條之1第1項但書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。 如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 上訴人不得上訴。 中 華 民 國 105 年 7 月 7 日 書記官 王薇潔 【附註】 民事訴訟法第466條之1： ?對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上 訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。 ?上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人 為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並 經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。 民事訴訟法第466條之2第1項： 上訴人無資力委任訴訟代理人者，得依訴訟救助之規定，聲請第 三審法院為之選任律師為其訴訟代理人。

特徵擷取 1:

判決字號:嘉義108年醫字第6號

訴訟類型:民事

判決結果:敗訴

賠償金額:0

慰撫金:0

涉訟醫療機構:佛教慈濟醫療財團法人大林慈濟醫院

判決記載 1: Copy

司法院法學資料檢索系統 匯出時間：109/10/30 05:52 裁判字號：臺灣嘉義地方法院 108 年醫字第 6 號民事判決 裁判日期：民國 109 年 08 月 17 日 裁判案由：損害賠償 臺灣嘉義地方法院民事判決 108年度醫字第6號 原 告 賴閃 原 告 賴添福 原 告 賴芳 原 告 賴淑敏 上列四人之 訴訟代理人 邱創典律師 邱皇錡律師 丁詠純律師 被 告 佛教慈濟醫療財團法人大林慈濟醫院 法定代理人 賴寧生 被 告 林志明 被 告 陳易宏 被 告 黃健修 上列四人之 訴訟代理人 林祺峰 李智陽律師 上列當事人間請求損害賠償事件，於民國109年8月3 日言詞辯論 終結，本院判決如下： 主 文 原告之訴及假執行之聲請均駁回。 訴訟費用由原告負擔。 事實及理由 壹、原告起訴意旨略以： 一、原告之母賴簡秀玉於民國106年1月11日因蜂窩性組織炎至被 告佛教慈濟醫療財團法人大林慈濟醫院（下稱「大林慈濟醫 院」）就診，經該院安排同日住院、手術後，即因嚴重之院 內細菌感染於106年3月10日上午8時許死亡。 (一)原告賴閃為已歿訴外人賴簡秀玉之配偶，賴添福、賴芳及 賴淑敏均為賴簡秀玉之子女【原證1 ，戶籍謄本】。緣賴簡 秀玉於106年1月11日上午8 時許因右大腿坐骨處皮膚紅腫而 前往被告大林慈濟醫院就診，最初係掛號中醫科由陳坤豪醫 師為其診視，經該醫師轉診至整形外科由被告林志明醫師診 察，發現賴簡秀玉罹患蜂窩性組織炎（cellulitis），隨即 安排其住院，並於同日下午4 時40分進行第一次清創手術， 切除約9cm×6cm壞死之筋膜組織，此有後附之手術紀錄單可 證【原證2，106年1月11日手術紀錄單】。 (二)惟在第一次清創手術實施前，被告大林慈濟醫院即對賴簡秀 玉進行抽血檢驗，於106年1月11日上午11時21分即發出並確 認檢驗結果，賴簡秀玉當時之肌酸酐值4.94（正常為0.55-1 .02 ）、腎絲球過濾率為9.09（15以下即為最末期腎衰竭） ，屬第五期末期腎病變之重症，腎臟功能僅為正常人之15% 以下【原證3 ，大林慈濟檢驗報告單及亞東醫院腎臟內科衛 教網頁】。惟該檢驗報告於106年1月11日上午11時21分經確 認後，被告林志明醫師未先與腎臟內科醫師會診，亦未進行 血液透析治療（洗腎），於當日下午4 時40分即執意先行開 刀。 (三)第一次清創手術次日即106年1月12日，被告林志明醫師始與 該院腎臟內科會診，由腎臟內科醫師黃振森出具會診紀錄單 建議應檢查血液中之尿素氮（Blood BU N）、鈣（Ca）、白 蛋白（albumin）、C 反應性蛋白、靜脈血液氣體分析（VBG ）、尿液分析（urine rou tine）及尿液中鈉（Na）、尿素 氮與肌酸酐（Cr.）等數值【原證4，會診紀錄單，回覆報告 之建議欄第1 點】。被告大林慈濟醫院因此隨即再對賴簡秀 玉抽血檢驗，於106年1月13日發現前經腎臟內科黃振森醫師 會診建議注意之血液中尿素氮指數仍嚴重超標達72及75mg/d l（正常值為7-18）、肌酸酐5.79（正常值為0.55-1.02）， 此二數值超出危險臨界值而緊急簡訊通知被告林志明醫師【 原證5 ，106年1月13日生化檢驗報告】。是被告林志明顯然 知悉在賴簡秀玉當時仍為嚴重之腎功能衰竭患者。 (四)至106年1月14日賴簡秀玉右原患處仍有膿腫、壞死組織未完 全清除，而在當日上午9 時30分進行第二次清創手術，切除 12cm×12cm之膿瘡與壞死之筋膜組織【原證6 ，106年1月14 日手術紀錄單】。同日下午6 時許送驗之賴簡秀玉血液檢查 報告則顯示，其CRE肌酸酐指數2.73 、eGFR腎絲球過濾率指 數18.03均仍超標，尤其TnI心肌肌鈣蛋白指數0.75超出危險 臨界值0.11，由醫院緊急以簡訊通報被告林志明醫師，同時 WBC白血球指數亦超出正常指數來到11.65（正常為3.04-8.5 4）【原證7，106年1月14日血液檢驗報告】。當日因賴簡秀 玉出現敗血症（sepsis）、急性腎衰竭（acute on CKD）、 代謝性酸中毒（metabolic acidos is）、高血鉀（hyperka lemia）轉入外科急診病房（SICU）實施緊急透析即洗腎。 (五)翌日即106年1月15日，賴簡秀玉因呼吸衰竭由胸腔內科之被 告陳易弘、黃健修接續擔任主治醫師，為賴簡秀玉插管治療 。此時106年1月14日賴簡秀玉之細菌培養鑑定檢查結果驗出 大腸桿菌（Escherichia coli）、綠膿桿菌（pseudomonasa eruginosa）、表皮葡萄球菌（staphylococcusepidermidis ）、金黃葡萄球菌（staphylococcus aureus ）；痰體革蘭 氏染色亦檢驗出感染綠膿桿菌（pseudomonasaeruginosa ） 【原證8 ，細菌檢驗報告單】。不久又在106年2月1日下午4 時45分進行第三次手術接合患處皮膚，並清創剩餘之潰瘍缺 損約15cm×15cm。 (六)然至106 年2月6日細菌培養鑑定檢查結果赫然發現賴簡秀玉 已感染抗藥性細菌之鮑氏不動桿菌Acinetobac terbaumanni -i（CRAB），並由慈濟大林醫院緊急通報胸腔內科之被告陳 易弘醫師。嗣接續在106年2月24日革蘭氏陰性桿菌（G-baci -lli）與陽性球菌（G+cocci ）均超出危險臨界值、感染伯 克氏菌（burkholderia cepacia ）、雷特格氏變形桿菌（ proteus mirabilis ），呈現複雜之院內細菌感染【詳如原 證8 】，最後因敗血性休克引發多重器官衰竭，於106年3月 10日上午8時4分許死亡【原證9，賴簡秀玉死亡證明書】。 (七)案經原告賴芳提出刑事過失致人於死之告訴，雖經嘉義地 方檢察署（下稱嘉義地檢署）不起訴處分【原證10】，然經 再議後由臺灣高等檢察署臺南檢察分署發回續查。 二、被告等人未依法善盡告知及說明義務，使賴簡秀玉於未充分 了解所患疾病、嚴重性、手術風險、預後情形及可能之不良 反應，損及賴簡秀玉身體自主決定權，未盡醫師法及醫療法 之告知及說明義務。 (一)按醫師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療方 針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。醫療機構診 治病人時，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人 告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不 良反應；醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意；醫療 機構因執行醫療業務致生損害於病人，以故意或過失為限， 負損害賠償責任。醫師法第12條之1 、醫療法第81條、及修 正前同法第82條分別定有明文。 (二)而疾病之情狀及病灶所在，乃病人就醫時最迫切需要知悉之 資訊，而醫療機構之醫療義務除為正確診斷出病灶所在，以 採取及時、有效及適當之治療方法。故醫療機構負有告知及 說明義務，即包含診斷之病名、病情、治療方針、處置、用 藥、預後情形、可能之不良反應及不接受治療之後果、各項 檢查結果、檢查結果之涵意、是否需為追蹤檢查及後續之治 療等。如病人於檢查報告產出前離院，醫療機構就檢查報告 結果應進行追蹤，若檢查報告結果異常即應通報並通知病人 回診治療。醫療機構未履行此告知義務，難謂無疏失之處【 最高法院107年度台上字第1593號判決要旨參照】。 (三)次按，醫療法第63條第1項前段及醫師法第12條之1規定，旨 在經由危險之說明，使病人得以知悉侵入性醫療行為之危險 性而自由決定是否接受，以減少醫療糾紛之發生，並展現病 人身體及健康之自主權。而說明義務為醫院及醫師所應履行 之義務，應由負有說明義務之醫院及醫師舉證，又說明義務 應於手術同意書或手術說明書簽署前履行，倘有怠於說明者 ，其義務或責任不因手術同意書或手術說明書之簽署而免除 ；倘醫院及醫師之舉證責任已盡，病患或家屬仍主張醫院及 醫師未履行說明義務者，即應就其確未履行之情事，負舉證 責任，始屬公平【臺灣高等法院104 年度醫上字第26號判決 要旨參照】。又謂告知說明義務，當以實質說明為必要，若 未為實際之告知說明，徒令病人或其家屬在同意書上自為簽 名，尚難認已盡告知說明之義務；惟此非表示書面之說明或 同意均無效力，仍應視個案客觀具體情形，如履行告知說明 義務時之說明方式、內容，復參酌病患本人或其親屬之智識 程度、理解能力，暨對個別醫療行為之瞭解程度等，以定其 效力【臺灣高等法院101 年度醫上字第17號判決要旨參照】 。是醫事法令上為維護病人身體自主權而發展之告知後同意 法則，乃指實質上同意，應以醫師實際上確實向病患或其家 屬具體告知並說明為要，否則縱令病人或家屬形式上簽具同 意書，實質上與一無所知並無不同。 (四)經查，賴簡秀玉於106年1月11日上午至大林慈濟醫院就診時 ，即經該院安排住院，當日下午始進行第一次清創手術，在 手術前原告等人陸續趕至醫院了解情況，惟此期間中並無任 何人向原告等人告知賴簡秀玉之病情嚴重程度、手術必要性 、急迫性或風險，或其他替代性醫療行為，使賴簡秀玉及原 告等人無從評估風險，或進一步選擇風險較低如使用抗生素 等替代性醫療方式，均影響賴簡秀玉之身體自主決定權。尤 以賴簡秀玉於第一次清創手術前之血液檢驗報告已載明其肌 酸肝指數、腎絲球過濾率及血液中尿素氮均嚴重超標，屬最 嚴重之第五期腎功能衰竭程度，而被告林志明醫師明知腎臟 病患者免疫力較差，易受病菌感染，晚期腎病患免疫力更不 好，感染恆為其手術之最大風險【原證11，腎臟病患者感染 肺炎風險、肺炎感染是洗腎最大敵人】，更應全盤告知賴簡 秀玉或其家屬，俾使病人或家屬能在各種不同危險程度之治 療方式間，有所選擇。 (五)惟被告林志明醫師除告知賴簡秀玉應接受清創手術外，並無 其他任何說明，此由原告賴淑敏於嘉義地檢署接受檢察事務 官詢問時稱：（問：你到病房門口有跟你媽交談到嗎？）有 。我有問我媽要做甚麼手術，她跟我說她不知道，她跟我說 醫生說要挖（台語）一語【詳如原證10，不起訴處分書第7 頁第4至7行】，可以證明被告林志明醫師僅向賴簡秀玉說明 須接受手術，但為何需實施手術？如不手術之後果是否在賴 簡秀玉可接受之範圍？實施手術之風險為何？預後情況為何 ？有無併發症或副作用？均付之闕如。 (六)依上開法文及實務見解，被告林志明醫師就其對賴簡秀玉或 原告等人已盡實質告知及說明義務應負舉證責任，在其舉證 前尚難逕以家屬簽具形式上之手術或麻醉同意書而豁免其責 ，是被告林志明未盡醫療法上之告知及說明義務，應堪認定 。 三、且查，被告林志明醫師明知賴簡秀玉為最末期腎功能衰竭之 病患，免疫力極差，而較常人更易受術後感染，仍開立具有 腎毒性、劑量未減至適當程度之cefazolin 抗生素予賴簡秀 玉，難謂其處置與醫療常規無違。 (一)再按，醫師對於危急之病人，應即依其專業能力予以救治或 採取必要措施，不得無故拖延，醫師法第21條定有明文。準 此，基於對病患之保護，而對醫師課以救治之義務，若醫師 有違反此項義務，依民法第184條第2項規定，自得認定具有 過失。且醫師未為診斷或追蹤、確認之檢驗結果，而未對病 人施予必要之用藥救治，以致發生病人之死亡結果，有關責 任成立因果關係，已難期待被害人有舉證之可能性，於此情 形，如嚴守民事訴訟法第277 條前段之規定，將使被害人無 從獲得應有之賠償，有違正義原則，基於公平之衡量，依舉 證責任轉換之原則，就此不具相當因果關係，即應由醫師負 舉證責任【最高法院99年度台上字第2014號判決要旨】。 (二)姑不論賴簡秀玉最初到院求診之病情究竟為單純之蜂窩性組 織炎、壞死性筋膜炎、壓瘡，被告林志明醫師就此有無誤診 ？嗣替賴簡秀玉實施歷次清創手術之過程有無瑕疵等問題， 對於前述末期腎臟病患因免疫力極差，手術最大風險為感染 此一環節，被告林志明、陳易宏與黃健修醫師在歷次清創手 術中對於細菌感染之預防與治療上容有處置失當之處。 (三)蓋如前述，被告林志明在為賴簡秀玉實施第一次清創手術前 即已知悉賴簡秀玉為第五期腎病患者，仍於106年1月11日下 午2時29分對賴簡秀玉注射1000mg/vial Q12H劑量之cefazol -in 抗生素【原證12，大林慈濟醫院護理給藥紀錄單】。該 抗生素具腎毒性，若欲使用在腎臟病患應減量為之，當「血 清中肌氨酸濃度介於3.1－4.5mg%時，可每12小時投與1/2之 常用劑量；若患者之肌氨酸廓清率等於或小於10ml/min或血 清中肌氨酸濃度等於或高於4.6mg%時，可每隔18－24小時， 投與1/2 之常用劑量」【原證13，永信藥廠之藥品說明單】 ，是對肌酸酐（即血清中肌氨酸）值為4.94之賴簡秀玉，若 因預防感染而有廣效投藥之必要，亦應減量、延時為之，然 被告林志明醫師仍開立每隔12小時、1000mg/vial 之劑量， 與上述應僅能在18-24小時投與二分之一劑量即最多500mg（ 蓋依原證13藥品說明單指示，正常成人每12小時最多為1000 mg），然被告林志明醫師卻開立超標之12小時1000mg劑量之 cefazolin 抗生素，其處置難謂已盡醫療常規上之必要注意 ，此觀106年1月12日被告林志明醫師會診腎臟內科黃振森醫 師之會診紀錄可明，黃振森醫師於建議欄第6 點明確指出賴 簡秀玉應避免任何具有腎毒性之藥劑或因子（avoid nephro -toxic agent）【詳如原證4 會診紀錄單】，被告林志明醫 師對賴簡秀玉投以未減量至適當程度之腎毒性抗生素cefazo -lin，處置上容有疏漏。 四、上開手術後賴簡秀玉往返於加護病房與呼吸照護病房接受治 療，被告林志明、陳易宏及黃健修醫師疏未善盡預防賴簡秀 玉遭細菌感染之義務，所採取之治療措施亦與一般醫療常規 有間，致賴簡秀玉院內感染多重抗藥性細菌與嚴重之交叉感 染，嗣因敗血性休克引發多重器官衰竭而死亡，容有過失。 (一)如上所述，賴簡秀玉因腎功能嚴重衰竭而屬免疫力極差有高 度受感染之風險，且有被告大林慈濟醫院之檢驗報告可供各 醫師參酌，則被告林志明、陳易宏及黃健修醫師對賴簡秀玉 術後感染控制為首要之務，核諸一般醫療常規應知之甚詳。 (二)然依原證8細菌檢驗報告單所載，在第二次清創手術前之106 年1月11日採驗膿之結果僅驗出金黃葡萄球菌（staphylococ -cus aureus ）；106年1月14日第二次手術後同樣以膿為檢 體另檢出大腸桿菌（Escherichia coli）、綠膿桿菌（pseu -domonas aeruginosa）、表皮葡萄球菌（staphylococcus epidermidis ）；106年1月16日以痰為檢體驗出者為綠膿桿 菌，至106年1月23日以痰實施革蘭氏染色及細菌培養時雖因 不合格檢體無法確知菌種但長可能致病菌（mixed flora wa -s isolated），且至遲至該日之診斷已變更為敗血症（sep -ticemia）；106年2月6 日更發現抗藥性細菌之鮑氏不動桿 菌（Acinetobacter baumannii，CRAB ）；嗣接續在106年2 月24日革蘭氏陰性桿菌（G-bacilli）與陽性球菌（G+cocci ）均超出危險臨界值、感染伯克氏菌（burkholderia cepac -ia）、雷特格氏變形桿菌（proteus mirabilis），終至其 106年3月10日因敗血性休克引發多重器官衰竭死亡為止，客 觀上可見賴簡秀玉在院內遭細菌感染之進展快速，且係在第 一次手術後漸次發生。 (三)依細菌檢驗單中106年1月23日檢體編號106M003254之記載， 當時申請檢驗之被告林志明醫師已診斷為septicemia即有血 液培養出病菌之敗血症，加以在該日之前賴簡秀玉之各項腎 功能指數如肌酸酐CRE為4.94、血液中尿素氮BUN為72、白血 球指數WBC為13.61，均超出標準值上限甚多，足證當時賴簡 秀玉之狀態為第五期腎臟衰竭之敗血症患者，此均為被告大 林慈濟醫院、林志明、陳易宏及黃健修醫師所知悉，而嚴重 敗血症患者死亡率甚高，其等依當時一般醫療常規自應負有 防止此一嚴重且易造成死亡結果發生之義務。 (四)然查，時至106年2月6日賴簡秀玉檢體編號106M005003 之有 氧細菌培養鑑定更檢出俗稱超級細菌之CRAB抗藥性鮑氏不動 桿菌、106年2月24日檢出伯克氏菌、雷特格氏變形桿菌，足 見被告等人在知悉賴簡秀玉因腎臟功能甚差、罹患敗血症而 屬高度細菌感染可能性之情況下，仍在被告等人執行業務之 醫療場所中發生複雜之細菌感染結果，依上開最高法院99年 台上字第2014號判決要旨所見，醫師對於危急之病人，應即 依其專業能力予以救治或採取必要措施，不得無故拖延，醫 師所負之救治義務若有違反，依民法第184條第2項規定，自 得認定具有過失。有關責任成立因果關係，依舉證責任轉換 之原則，就此不具相當因果關係，即應由醫師負舉證責任。 是賴簡秀玉因敗血症導致器官衰竭死亡之結果，即與被告等 人未盡醫療上必要之注意之間，有其因果關係。 五、被告等人執行醫療之際，疏未善盡告知及說明義務，且對於 賴簡秀玉於第一次手術前即為最末期腎功能衰竭之病患，免 疫力極差，竟亦疏於照護，致使賴簡秀玉因敗血症致多重器 官衰竭而死亡，被告等人自應負損害賠償之責。 (一)按「因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責 任。違反保護他人之法律，致生損害於他人者，負賠償責任 。」；醫療機構及其醫事人員因執行業務致生損害於病人， 以故意或過失為限，負損害賠償責任，民法184條第1項前段 、第2項前段及醫療法第82條分別定有明文。又民法第188條 復規定「受僱人因執行職務，不法侵害他人之權利者，由僱 用人與行為人連帶負損害賠償責任。」準此，醫師為具專門 職業技能之人，其執行醫療之際，應盡善良管理人之注意義 務，就醫療個案，本於診療當時之醫學知識，審酌病人之病 情、醫療行為之價值與風險及避免損害發生之成本暨醫院層 級等因素，綜合判斷而為適當之醫療，始得謂符合醫療水準 而無過失。 (二)惟，被告等人於執行賴簡秀玉之醫療行為之際，先是未善盡 告知病情嚴重程度、手術必要性、急迫性或風險，或其他替 代性醫療行為，使賴簡秀玉及原告等人無從評估風險，或進 一步選擇風險較低如使用抗生素等替代性醫療方式，尤以賴 簡秀玉於第一次清創手術前之血液檢驗報告已載明其肌酸肝 指數、腎絲球過濾率及血液中尿素氮均嚴重超標，屬最嚴重 之第五期腎功能衰竭程度，被告林志明醫師竟亦未將此情形 全盤告知賴簡秀玉或其家屬，俾使病人或家屬能在各種不同 危險程度之治療方式間，有所選擇；又未依腎臟科醫師黃振 森醫師建議，對賴簡秀玉投以未減量至適當程度之腎毒性抗 生素cefazolin。 (三)此外，在賴簡秀玉手術後往返於加護病房與呼吸照護病房接 受治療，賴簡秀玉雖經檢驗發現有多種細菌而有複雜之院內 感染情形，但被告林志明、陳易宏及黃健修醫師疏未善盡預 防賴簡秀玉遭細菌感染之義務，終至賴簡秀玉於106年3月10 日因敗血性休克引發多重器官衰竭死亡。被告等人之醫療行 為確有疏漏、未符合醫療常規之處，業如上述，渠等未盡醫 療上必要之注意，致賴簡秀玉發生敗血症致死亡，依民法第 184條、第188條規定，應連帶負損害賠償責任。 (四)另按「因可歸責於債務人之事由，致為不完全給付者，債權 人得依關於給付遲延或給付不能之規定行使其權利。因不完 全給付而生前項以外之損害者，債權人並得請求賠償。」、 「債務人因債務不履行，致債權人之人格權受侵害者，準用 第一百九十二條至第一百九十五條及第一百九十七條之規定 ，負損害賠償責任。」、「債務人之代理人或使用人，關於 債之履行有故意或過失時，債務人應與自己之故意或過失負 同一責任。」民法第227條及第227條之1及第224條亦有明定 。本件賴簡秀玉與大林慈濟醫院成立醫療契約，被告林志明 、陳易宏、黃健修等人為大林慈濟醫院履行醫療契約之輔助 人，因上開過失行為，大林慈濟醫院為不完全給付，渠等有 前述醫療疏失，致死賴簡秀玉因院內感染、敗血症致多重器 官衰竭死亡，大林慈濟醫院應依民法第224條、第227條及第 227條之1負債務不履行損害賠償責任。 (五)為此，請求損害賠償範圍如后： １、醫療費、救護車費：20,863元 按「不法侵害他人致死者，對於支出醫療及增加生活上需要 之費用或殯葬費之人，亦應負損害賠償責任。」民法第192 條定有明文。本件賴簡秀玉因右大腿坐骨處皮膚紅腫前往大 林慈濟醫院接受治療，然因被告等疏未注意賴簡秀玉於第一 次手術前已屬最嚴重之第五期腎功能衰竭程度，又疏於對賴 簡秀玉施行適當之醫療行為，致使賴簡秀玉又進行多次治療 行為，共計花費新臺幣（下同）20,863元【原證14】。 ２、喪葬費：359,800元 原告等人因賴簡秀玉死亡，支出鮮花、祭品等喪葬費用共計 359,800元【原證15】。 ３、精神慰撫金：各150萬元 按不法侵害他人致死者，被害人之父、母、子、女及配偶， 雖非財產上之損害，亦得請求賠償相當之金額，民法第194 條定有明文。查，原告賴閃為賴簡秀玉之配偶，二人結褵數 十餘載、鶼鰈情深；原告賴添福、賴芳、賴淑敏則為賴簡 秀玉之子女，全家感情緊密、深厚，原告等人於賴簡秀玉就 醫之初，原僅認為係一般皮膚疾病，亦深信賴簡秀玉將獲得 妥善照護、醫治，豈料竟因被告林志明等人之擅斷、疏未注 意賴簡秀玉於第一次手術前檢查之抽血檢驗結果屬第五期末 期腎病變之重症，而未為適當處置，嗣又未善盡預防感染義 務，致使賴簡秀玉因複雜之院內感染而產生敗血性休克、多 重器官衰竭之死亡結果，原告等人從未想過會因一次皮膚紅 腫就醫而頓失至親，身心飽受痛苦折磨，實非筆墨足以言喻 ，為此請求被告等應連帶給付原告各150 萬元非財產損害， 以稍慰藉。 六、並聲明：(一)先位聲明：1.被告應連帶給付原告賴閃壹佰捌 拾捌萬零陸佰陸拾參元，及自起訴狀繕本送達之翌日起，至 清償日止，按年息百分之五計算之利息。2.被告應連帶給付 原告賴添福、賴芳、賴淑敏各壹佰伍拾萬元，及自起訴狀 繕本送達之翌日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息 。3.訴訟費用由被告連帶負擔。4.原告願供擔保，請准宣告 假執行。(二)備位聲明：1.被告佛教慈濟醫療財團法人大林 慈濟醫院應給付原告賴閃壹佰捌拾捌萬零陸佰陸拾參元，及 自起訴狀繕本送達之翌日起，至清償日止，按年息百分之五 計算之利息。2.被告應連帶給付原告賴添福、賴芳、賴淑 敏各壹佰伍拾萬元，及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日 止，按年息百分之五計算之利息。3.訴訟費用由被告負擔。 4.原告願供擔保，請准宣告假執行。 貳、被告答辯意旨略以： 一、不爭事項 (一)被告林志明、陳易宏、黃健修分別為被告佛教慈濟醫療財團 法人大林慈濟醫院(下簡稱大林慈濟醫院)之整型外科醫師、 胸腔內科醫師，均在大林慈濟醫院執行醫療業務。 (二)原告賴閃為已歿訴外人賴簡秀玉之配偶，原告賴添福、賴啟 芳、賴淑敏為賴簡秀玉之子女。 (三)賴簡秀玉於106年1月11日上午8 時許，因病至被告大林慈濟 醫院中醫科針灸治療，該科醫師發現賴簡秀玉右大腿處嚴重 感染有紅腫，同日將其轉診至整型外科由被告林志明診療， 被告林志明診察認病人之右大腿紅腫，係嚴重感染蜂窩性組 織炎及組織壞死，同日安排住院，同日下午對病人右大腿紅 腫處進行第一次清創手術，切除已壞死之筋膜組織；於同年 月14日就病人同一傷口部位，進行第2 次清創處理。嗣因敗 血症將病人轉加護病房治療，終因多重器官衰竭，於106年3 月10日死亡。 二、爭執事項 (一)被告等對賴簡秀玉施行手術，有無盡告知說明之義務？ (二)賴簡秀玉於手術後易受感染，被告等有無防範避免賴簡秀玉 受感染，被告等應否負其感染結果之責任？ (三)賴簡秀玉為末期腎功能衰竭之病人，免疫力差，被告等未減 量使用cefazolin抗生素，有無違反醫療常規？ (四)原告依侵權行為及債務不履行之法律關係，請求被告等連帶 賠償損害，有無理由？ 三、答辯理由： (一)查病人賴簡秀玉來被告慈濟醫院時其傷口已經嚴重的感染， 有筋膜壞死的狀況，並非輕微的蜂窩性組織炎，因此中醫醫 師不敢針灸，立刻請病患(即賴簡秀玉女士)至整形外科門診 ，同時緊急聯絡被告希望給予加掛門診方式處理，門診檢視 後確認感染嚴重。所以當下告知病人需即刻住院進行清創手 術的治療是最好的治療方式不應再拖延，被告林志明當時在 診間都有詳細對病人說明，且被告林志明開刀前都有先對病 人做抽血檢查，有發現病人WBC、N-SEG、CRE 指數均有偏高 ，顯示病人腎臟器官有問題，但被告林志明認為病人的腎臟 問題，並不會影響清創手術進行，相對的感染敗血症本身就 是引發急性腎衰竭的重要原因。所以手術後也有會診腎臟科 醫治病人腎臟的疾病，開刀時有使用含有BOSMIN（腎上腺素 ）藥物的紗布做為傷口止血，一般外科醫師都是用這種方法 ，未違反醫學常規。被告黃健修對於病人的敗血症都有做血 液檢測，進行細菌培養以便針對細菌種類使用特定抗生素治 療，而病人屬高齡患者又有多重疾病免疫抵抗力差。家屬也 曾表示，患者之前有多次反覆皮膚感染的問題，這也可能是 細菌變種抗藥性產生的原因，所以投藥治療才會無效，病人 於106年2月24日病情又起變化，當時有呼吸變喘的情形，懷 疑賴簡秀玉有血液感染，所以先開立美平及得時高2 種廣泛 性的抗生藥物做治療，並同時做血液檢測，後來血液檢測報 告在25日及27日出來，發現血液中細菌之種類，再針對細菌 培養結果，改用其他抗生素藥物，應屬合理。 １、本件原告曾提起刑事告訴(107年度醫偵字第6號)，嘉義地檢 署檢察事務官於106 年12月19日庭詢時，當庭提示被告林志 明所提出病人第1次開刀前、後之傷口照片予原告(即告訴人 ) 辨識，告訴人自陳：是伊媽媽傷口的照片沒錯，伊同意被 告林志明的處理方式，如果再回復到當時的情形，伊認為開 刀清理傷口，會是比較好的處理方式等語。又被告林志明在 該署訊問時所提出之上開照片(見該署106年度交查字第2385 號卷第3至6頁：請調卷) ，病人右大腿處皮膚層底下，已有 大面積筋膜潰爛壞死之情形，已非單純輕微之蜂窩性組織炎 ，而得以施打抗生素所可以有效治療，且依原告l06年8月22 日所陳報其蒐集之醫學文獻「淺談蜂窩性組織炎」一文中亦 記載「關於蜂窩性組織炎的治療目前以抗生素為主，…。但 若已形成膿瘍，就必須由外科醫師做切開引流及清創的處理 ，更嚴重時，醫師將視病情決定是否做局部皮層重建、植皮 或截肢等外科手術」（該署106 年度交查字第1470號卷第34 頁）。是以病人的傷口已經嚴重的感染，應立即開刀做清創 處理，乃是最好的治療方式，不能再拖延。從而被告林志明 對病人右大腿處傷口採積極之清創手術處理，而非以保守性 施打抗生素治療，應合乎醫學常規。 ２、又原告質疑被告使用含有BOSMIN（腎上腺素）藥物之紗布， 做為傷口止血，使病人抵抗力減弱，感染肺炎。查BOSMIN係 商品名（中文名為保斯民液），其正式醫學學名為Epinephr -ine（腎上腺素）。而腎上腺素是非常好的血管收縮藥物， 以10萬分之1 濃度的浸泡沾棉花，可以用於表淺小血管，且 腎上腺素的止血作用已廣乏的被臨床醫師使用於出血控制， 是以被告使用含有BOSMIN（腎上腺素）藥物之紗布，做為傷 口止血，應合乎醫學常規，腎上腺素並非造成被害人抵抗力 減弱之原因，被告林志明使用BOSMIN並無醫療過失之處。 ３、原告賴淑敏於該署檢察事務官詢問時證稱：「（問：你到病 房門口有跟你媽交談到嗎？）有。我有問我媽要做什麼手術 ，她跟我說她不知道。她跟我說醫生說要挖（台語）。」等 語。是依原告賴淑敏所述，病人於第一次手術前，曾與原告 在醫院病房有接觸談話，病人曾以台語向賴淑敏說「醫生說 要挖」等語，而探究「醫生說要挖」之語意，即是指醫生要 開挖傷口做清創手術，則病人既然能夠知悉「醫生說要挖」 ，並將之轉達予賴淑敏，則顯然被告於診間看診病人時，有 向病人表示要做清創手術，惟因病人受限於智識程度，口語 上無法精確表達要做清創手術一詞，進而以「醫生說要挖」 轉達予以賴淑敏知悉。足證被告林志明當時在診間都有對病 人說明治療方式。又該署曾傳護理師劉秋菊於偵查時結證稱 ：賴簡秀玉於當日來給林志明醫師看診，伊剛好是當天跟診 的護理師，伊雖然對賴簡秀玉沒有特別的印象，但伊平常跟 診林志明醫師時，林志明醫師都會跟病人解釋病情等語。又 病人係於106年1月11日下午2 時10分許，方由病房送至手術 室，手術完成後，於當日下午6 時35分，由手術室送至病房 ，此有大林慈濟醫院檢送手術前護理紀錄單影本1 份附偵查 卷可稽。而原告賴閃係於當日上午11時3 分即簽署麻醉同意 書、原告賴淑敏係於當日下午1 時簽署手術同意書，此亦有 原告於偵查中所提出之麻醉同意書、手術同意書可參。而觀 之前開2 份同意書後均附有書面之麻醉說明書、清創手術說 明書等資料，解釋說明手術效益、清創的定義、手術風險、 麻醉風險等，堪認被告林志明第一次手術前，確有以口頭或 書面向病人及其家屬賴閃、賴淑敏等人說明病人之病情。原 告以被告林志明於手術前，未向病人及其家屬解釋病情，應 是有所誤會。 ４、又原告指被告林志明未注意被害人本身已有腎臟疾病，投以 Cefazolin 之藥物，使病人腎臟疾病加劇，而未進行洗腎一 節。然觀之原告於嘉義地檢署提出之被告大林慈濟醫院檢驗 報告單（參106 年度交查字第1470號案宗第60頁），被告林 志明係於106 年1月11日上午10時9分，提出對病人進行抽血 檢驗，醫院檢驗科於當日10時41分收到病人血液樣本，於當 日11時21分檢驗科即出具檢驗報告，而依檢驗報告單記載， 病人之CRE（肌酸酐）結果值為4.94，eGFR （腎絲球過濾率 ）結果值為9.09，而前開數值所代表之意義，係指病人係屬 慢性腎臟病第5期，屬末期腎臟病變，腎臟功能剩正常人之1 5%以下，此有臺灣腎臟醫學會慢性腎臟病網頁查詢資料、亞 東醫院腎病指標查詢資料附偵查卷可參。是以病人於開刀前 ，本身即有嚴重之腎臟疾病，腎功能僅剩正常人之15% 以下 ，需進行洗腎治療，顯然並非被告投以Cefazolin （抗生素 藥物一種）之副作用所導致。又被告林志明於術後即106年1 月12日上午11時46分，亦立即就病人腎臟方面之疾病，開單 請醫院腎臟內科共同會診，此有會診紀錄單（被證1）1份可 參，亦足認被告林志明並無延誤病人腎臟疾病之醫治。 ５、原告雖又指被告林志明未注意到病人有嚴重之腎臟疾病，手 術前未先安排病人進行洗腎，造成病人術後身體虛弱，不慎 感染敗血症死亡一節。然查，證人大林慈濟醫院醫師謝政昇 於嘉義地檢署偵查時具結證稱：伊是慈濟醫院的住院醫師， 平常在花蓮的慈濟醫院工作，從105年起每年的1、2月及7、 8 月都會到大林的慈濟醫院支援協助，林志明醫師如果開刀 時，伊會在旁協助拉勾、沖水、吸煙（手術有時會產生煙霧 ）等助手工作，伊於106年1月11日當天，有幫林志明醫師繕 打賴簡秀玉的手術記錄，所以才會在手術記錄單上簽名，一 般會先洗腎再開刀的情形是腎臟病患原本平常已經有在洗腎 ，遇到大手術需要開刀時，開刀時間比較長，麻醉時會給予 點滴水分，造成病人身體電解質不平衡，所以才要先洗腎， 如果嚴重腎臟病患不洗腎就開刀，在手術台當下，就會出現 心律不整、血壓降低的問題，不會等過幾天再出現問題。而 賴簡秀玉的病情，伊認為不需要先洗腎完再開刀，原因是賴 簡秀玉當天的手術時間並不長，而且手術本身算是單純的手 術，賴簡秀玉原來本身也沒有在洗腎，要是伊自己主刀的話 ，伊也不認為需要先安排賴簡秀玉洗腎，而且病人開刀前， 麻醉醫師也會進行評估，先看過病患相關檢驗報告，如果麻 醉醫師認為需要先洗腎再麻醉，就會先要求洗腎，如果麻醉 醫師的意見與主治醫師意見不同，會以麻醉醫師為主，本件 開刀時間很短，就沒有先安排要洗腎等語。又病人係於106 年3 月10日，因嚴重敗血症造成死亡，而造成病人敗血症感 染之原因多端，並無未洗腎會導致病患感染敗血症之情形， 是以「先洗腎再開刀」係針對平常已經在洗腎的病患，擔心 水分和鉀離子在體內堆積會增加麻醉風險，則病人於106年l 月1 日手術時，既亦經當時之麻醉醫師評估不需先洗腎，且 病人手術後恢復正常，並無昏迷不醒之情形，隔(12)日早上 亦能自己進食、聊天，自難認被告林志明此部分有何違反醫 學常規之情形。 ６、又原告以被告黃健修曾開立不當醫囑Meropenem（美平）、T -eicoplanin（得時高）兩種予病人服用一節。查Meropenem （美平）係屬非常廣泛抗菌性及可供注射的抗生素，而Teic -oplanin係用於革蘭氏陽性菌的嚴重感染，包括無法使用青 黴素及頭胞菌素等抗生素之治療者；亦適用於葡萄球菌重度 感染而無法使用青黴素及頭胞菌素治療、或治療失敗、或對 其他抗生素產生抗藥性時，亦能有效治療皮膚及軟組織、泌 尿道、下呼吸道、關節及骨骼感染、敗血症、心內膜炎及連 續腹脹透析引起的腹膜炎等。且證人謝政昇於偵查時亦結證 稱：Meropenem （美平）是一種超強廣泛性抗生素，一般在 未確認病菌前，都會先用廣泛性藥物，等病菌確定後，再用 特定種類的抗生素。又依病人之病歷資料，病人係於106年2 月24日下午l 時50分、4時8分許，分別進行血液採檢送驗， 而同年月27日血液培養鑑定檢查報告出爐，斯時方確認病人 血液中病菌種類為「Burkho1deriacepacia 」（洋蔥假單胞 菌）該細菌之藥敏試驗報告，對Meropenem （美平）藥物反 應為「I」 （表示：細菌對抗菌藥中度敏感，需用高劑量或 對體內藥物濃縮部分的感染可能有效），對Minocycline 、 Ceftazidime兩種藥物反應為「S」（表示：細菌對抗菌藥物 敏感，用常規劑量通常有效），此有細菌檢驗報告單可參（ 被證2、3）。是以被告黃健修在病人於106年2月24日上午病 情有變化時，在尚未進行血液細菌培養前，依其專業依醫學 判斷，對病人先投以廣泛抗菌性藥物Meropenem （美平）、 Teicoplanin （得時高）治療，被告黃健修此部分處置難謂 有何違反醫學常規之處。又依原告所提出病人病歷資料上記 載被告黃健修係於106年2月27日下午4時許，即醫囑開立Cef -tazidime 之藥物與病人，則被告黃健修於血液培養鑑定檢 查報告於27日出爐後，依該報告上所載細菌之藥敏試驗結果 ，立即對病人投以Ceftazidime ，自亦難謂被告黃健修此部 分有何延誤疏失之處。 (二)又本件醫療糾紛原告曾提出刑事業務過失致死告訴，經臺灣 嘉義地方檢察署檢察官以107年度醫偵字第6號為不起訴處分 ，原告不服聲請再議，經臺灣高等檢察署臺南檢察分署檢察 長命令發回續查，嘉義地方檢察署檢察官以108 年度醫偵續 字第1 號認仍應為不起訴處分，原告不服又聲請再議，經臺 灣高等檢察署臺南檢察分署以108 年度上聲議字第1450號認 為應予駁回。就其不起訴以及駁回再議之理由，說明如下： １、查嘉義地方檢察署檢察官曾與原告即告訴人賴啟芳及告訴代 理人簡文修律師確認爭點以及應送鑑定事項後，檢卷連同被 害人在大林慈濟醫院就醫之病歷，送國立成功大學醫學院附 設醫院鑑定，就鑑定意見略以：一、106年1月11日之清創手 術有其必要性及急迫性，被告林志明並未逾越合理臨床醫學 專業所為之判斷。二、第二次清創手術確實有其必要性亦符 合醫療常規，與第一次清創手術之關連，應為希望能將感染 之傷口作進一步之感染控制，使感染情況減少。三、被害人 為慢性腎臟衰竭病患，但未達洗腎之嚴重程度，因右側臀部 膿傷擔心感染嚴重，故未事先會診腎臟科醫師，然為盡快將 感染控制，亦可減少對腎臟功能之損傷；另所有全身麻醉之 手術均於事先會診麻醉科進行評估，本案於進行手術前業已 經過麻醉科之會診評估手術麻醉風險，並無未事先會診麻醉 科逕行施行清瘡手術之情形，是此部分之醫療行為符合醫療 常規，並無肇致死亡結果發生之可能。四、第二次清創手術 術後，如果手術中並無大量出血，一般認為仍以感染情況是 否控制有關，手術中是否有造成血壓之不穩定亦是考量因素 之一。五、被害人於加護病房照護期間發生許多不同種類細 菌之感染，難以斷定是否與醫院之診療照顧有關連性。惟由 於被害人本身屬於複雜之病情狀況，包含本身有多年之風濕 性關節炎並長期服藥，以及末期腎臟病變等因素，均可能係 造成被害人免疫功能降低之主因，被告林志明及黃健修於被 害人住院期間，透過檢查及細菌培養，不斷更改抗生素，希 望病情能夠得到適當之處置，應認已採取必要及適當之醫療 行為，與後續被害人之死亡結果無因果關係。六、洋蔥假單 胞菌於106年1月14日即已檢出，被告黃健修亦投與適當之抗 生素給予治療，自病歷資料觀之，後續之追蹤治療並無疏失 ，被害人因感染導致多重器官衰竭而造成死亡結果，可能是 導致死亡之眾多因素之一。 ２、故嘉義地方檢察署檢察官以被告林志明基於其專業判斷，進 行兩次清創手術期能排除所有感染因素，並與被告黃健修就 細菌培養結果，數次變更抗生素投藥以阻止感染擴大，既無 違反醫療常規，即難認被告林志明、黃健修有何過失延誤治 療之情，或有何疏失之處。至於被告陳易宏因查無有何業務 過失致死之情形，已為不起訴處分確定。 ３、另臺灣高等檢察署臺南檢察分署檢察長駁回再議之理由略以 ：(1)聲請人主張被告林志明開立與被害人抗生素cefazolin 注射時，未減量，延時為之，顯違醫療常規云云。然各項藥 物之使用本即係視各該病患不同之臨床狀況而決定，且依該 藥品說明單，其上亦同時說明：「關於腎功能不全患者之劑 量調整可視病情輕重程度於初劑量投與實施之」，可見關於 該抗生素之投與並非謂與該說明書上所載之參考劑量不同， 即得逕指已違醫療常規。況且於該署偵查中傳喚證人陳易宏 醫師證稱：本案被害人所使用之抗生素cefazolin 確已減量 ，亦有被害人大林慈濟醫院電子病歷之該抗生素cefazolin 之處方醫囑紀錄可憑。基此，聲請人所指此部分被告就抗生 素之投藥有違醫療常規云云，恐屬誤會至明。(2) 被告林志 明對被害人決定儘速進行清創手術，是因評估病患右側臀部 膿傷感染嚴重，且因病患當時尚未達須洗腎之程度，乃為控 制感染，同時減少對腎功能之損傷而為此一決定，是以，聲 請人在此所稱被告在手術前未與腎臟科醫師會診，致生感染 風險應有過失云云，尚非有據。(3) 證人陳易宏醫師證稱： 本案病患在1月11日因白血球已經升高，且在1月13日抽血的 c 反應蛋白也大幅提高，再依開刀後看到組織壞死的情況， 可以判斷病患在入院前已經有感染的情形，並不是到醫院才 受感染。故該檢察長認為本件病患於106年1 月11日、1月14 日歷經2 次清創手術，雖其後因敗血症而轉入加護病房治療 ，期間雖因腎功能異常、肺部感染，心律不整而會診腎臟科 、胸腔科及心臟科，傷口漸趨定後於106 年2月1日曾進行補 皮手術，之後於2月5日再發生敗血性休克，2月6日好轉，2 月15日以後，病人之病況即一直不穩定，2 月24日發生菌血 症，之後發生肺水腫、血小板低下和多重器官衰竭等情，就 此，可見被害人之病況於2 月6 日本已一度好轉，是因再受 感染而致病況急轉直下，是聲請人此部分主張僅片面側重於 106年1月11日之被害人之血液檢測方式及當日抗生素之使用 ，除此僅是聲請人之個人主觀意見外，在因果關係上，亦顯 難採為不利於被告2人之認定。(4)醫院內可能造成感染之因 素甚多，本不能倒果為因，單憑病患有受感染之情形即反推 是某特定醫護人員行為所致。再佐以病歷可見之本件被害人 於106年1月11日、1月14日歷經2次清創手術，雖其後因敗血 症而轉入加護病房治療，期間雖因腎功能異常、肺部感染， 心律不整而會診腎臟科、胸腔科及心臟科，傷口漸趨穩定後 於106年2月1 日曾進行補皮手術，之後於2月5日再發生敗血 性休克，2月6日好轉，2 月15日以後，病人之病況即一直不 穩定，2 月24日發生菌血菌，之後發生肺水腫、血小板低下 和多重器官衰竭等情，可見第2 次清創手術後，被害人之病 況本已穩定，依之，該次手術相關因素自與事後發生被害人 死亡之結果難認有相當因果關係。況再對照成大醫院報告中 更已載明：「被害人於加護病房照護期間發生許多不同種類 細菌之感染，難以斷定是否與醫院之診療照顧有關連性。惟 由於被害人本身屬於複雜之病情狀況，包含本身有多年之風 濕性關節炎並長期服藥，以及末期腎臟病變等因素，均可能 係造成被害人免疫功能降低之主因，而免疫功能降低再加上 感染本身即是造成病情惡化之危險因子，被告林志明及黃健 修於被害人住院期間，透過檢查及細菌培養，不斷更改抗生 素，希望病情能夠得到適當之處置，應認已採取必要及適當 之醫療行為，與後續被害人之死亡結果無因果關係。」顯然 聲請人主張原署檢察官所稱偵查作為未及完備云云，均非有 據。 (三)本件已無囑託醫療機構再為鑑定之必要，說明如下： 本件不起訴之理由已詳如上述，嘉義地方檢察署檢察官亦與 原告賴啟芳及其律師確認爭點，以及應送鑑定事項後，檢卷 連同被害人在大林慈濟醫院就醫之病歷，送國立成功大學醫 學院附設醫院鑑定，國立成功大學醫學院附設醫院亦就原告 所聲請之鑑定事項以108年6月25日成附醫秘字第1080011129 號函暨所附病情鑑定報告書回覆在案，是以本案爭點已臻明 確，並無再送鑑定之必要。 (四)按「醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意。」、「醫 事人員因執行醫療業務致生損害於病人，以故意或違反醫療 上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量所致者為限，負 損害賠償責任。」、「前二項注意義務之違反及臨床專業裁 量之範圍，應以該醫療領域當時當地之醫療常規、醫療水準 、醫療設施、工作條件及緊急迫切等客觀情況為斷。」醫療 法第82條1項、第2項、第4 項定有明文。足見，醫療過失之 成立，需違反醫療上必要之注意義務，且有逾越合理臨床專 業裁量所致之情形，始克當之。本件被告林志明基於其專業 判斷，進行兩次清創手術期能排除所有感染因素，並與被告 黃健修就細菌培養結果，數次變更抗生素投藥以阻止感染擴 大，其所為之醫療行為已經國立成功大學醫學院附設醫院鑑 定符合醫療常規，是以被告林志明、黃健修並無故意或過失 之處。另被告陳易宏於偵查中已經告訴人即原告賴啟芳主動 撤回告訴，亦經嘉義縣衛生局醫事審議委員會將被害人病歷 資料全宗，送請臺中榮總嘉義分院胸腔科醫師審查評估，亦 未認為被告陳易宏對於被害人之治療，有何疏失之處，是以 被告陳易宏亦無故意或過失之處。 (五)綜上所述，本件被告就被害人死亡結果並無故意或過失之處 ，所為之醫療行為皆符合醫療常規，並無債務不履行之情事 ，被告等人依法並不負損害賠償之責，故原告之訴顯無理由 。 四、並聲明：1.原告先位聲明及備位聲明之訴均駁回；2.訴訟費 用由原告負擔；3.如受不利判決，願供擔保，請准免假執行 。 參、本院得心證之理由： 一、按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任， 此於民事訴訟法第277 條前段有明文規定。次按，損害賠償 之債，須以有損害之發生及有責任原因之事實，並二者之間 ，有相當因果關係為成立要件方能成立，此為侵權行為之舉 證責任。再按，臨床醫學存在眾多不確定因素及潛在風險， 以現今醫學專業知識及技術，尚不可能期待醫師能就所有損 害之發生均能百分之百先為預見及防範。而醫療行為本質上 即具有高度之危險性、複雜性，醫師於進行診療時，是本其 專業之判斷，就病患當時病情、症狀，為必要之裁量及抉擇 ，此為醫師面對醫學上之不確定及潛在風險，所不得不然。 判斷醫師在醫療行為過程中，是否有故意或過失及是否善盡 診療及避免損害之注意義務時，原則上固以其診療行為是否 符合醫療當時之醫學常規為判斷，但應並考量個案病患不同 之臨床實際狀況，以做為能否合理期待醫師在臨床醫學實務 運作上採取預防、防免措施之判斷標準等，而為綜合之判斷 。基此，病患或請求權人應就醫師在醫療過程中有何故意或 過失之事實，負具體舉證責任，不得僅因醫療結果未能救治 成功，即遽主張醫療行為有過失，而欲歸責於已竭盡心力之 醫師。 二、經查，本件原告主張上情，指稱被告醫師之醫療行為有過失 ，要求被告負損害賠償責任云云。惟查本件醫療糾紛，原告 賴芳已曾提出刑事業務過失致死告訴，業經臺灣嘉義地方 檢察署檢察官於107年11月5日以107年度醫偵字第6號為不起 訴處分，有臺灣嘉義地方檢察署107年度醫偵字第6號檢察官 不起訴處分書可稽【本院卷第337至349頁】。原告賴芳不 服聲請再議，經臺灣高等檢察署臺南檢察分署發回續查，亦 業經臺灣嘉義地方檢察署檢察官於108年8月18日以108 年度 醫偵續字第1 號仍為不起訴處分，此有臺灣嘉義地方檢察署 108年度醫偵續字第1號檢察官不起訴處分書可稽【本院卷第 351至357頁】。原告賴芳不服，又聲請再議，經臺灣高等 檢察署臺南檢察分署於108年9月23日以108年度上聲議字第 1450號予以駁回確定，有臺灣高等檢察署臺南檢察分署108 年度上聲議字第1450號處分書可稽【本院卷第359至371頁】 。原告賴芳聲請交付審判，亦業經本院刑事庭以108 年度 聲判字第28號裁定駁回聲請。 三、次查，原告之指訴，既業經刑事偵查結已經為不起訴處分確 定在案，則原告主張被告醫師有醫療過失，顯然無任何證據 可憑。而查，原告於108年3月8 日另向本院具狀，提起本件 民事訴訟，請求被告負損害賠償責任。又查，原告復於108 年10月17日向本院具狀聲請再囑託鑑定13個事項：(一)依病患 賴簡秀玉之死亡證明書所示，其於民國106年3月10日死亡之 直接原因為多重器官衰竭，其遠因依序分別為敗血性休克、 血液感染，依卷內資料得否認定病患賴簡秀玉血液感染之細 菌種類與最有可能之成因為何？(二)病患賴簡秀玉於106年1月 11日接受第一次清創手術，依手術前護理紀錄所示其係於下 午2時10分送至手術室，依手術室護理紀錄單則為4時35分， 依護理士所述此係因病患在等候室等待被告林志明醫師前一 檯手術結束，則賴簡秀玉於當日2 時29分施打cefAZOL-IN抗 生素至4 時35分始開刀，是否會增加手術中或手術後細菌感 染之風險？此一抗生素之半衰期多久？是否應於一定期間經 過後補打？本件被告等人之處置是否與醫療常規相符？(三)醫 療機構或醫師依檢驗報告知悉病患同時出現敗血性休克、系 統性敗血症、急性腎衰竭、代謝性酸中毒、高鉀血之徵狀， 依一般醫療常規，應為如何之處置？(四)依病患賴簡秀玉之大 林慈濟醫院電子病歷progressnote第14頁所示（紀錄時間為 106年1月14日20時21分），被告等人最遲於當日即知悉病患 賴簡秀玉有敗血性休克（septic shock）、高鉀血症、代謝 性酸中毒、低鈣血症等症狀，則依該院護理給藥紀錄單所示 被告等人對此之處置措施為何？有無欠缺必要之注意？(五)依 通常醫療水準，病患經檢驗出現帶有DIC （泛發性血管內血 液凝固症）症狀之敗血症情形時，其治療目標及應採取之措 施為何？(六)依106年1月19日被告林志明醫師與該院感染科賴 重彰醫師之會診單記載，賴簡秀玉當時之檢驗數值已顯示帶 有DIC 之嚴重敗血症，請依全病歷說明被告等人之處置為何 ？有無採取上述必要措施？(七)據被告林志明醫師於地檢署應 訊稱：若病人可以正常排尿即代表她的腎臟還是有功能，故 判斷其為賴簡秀玉實施手術前不需要先洗腎、（是否需在術 前先為賴簡秀玉洗腎）以能否排尿為判斷標準，其所述是否 符合外科手術之醫療常規？(八)依106年1月11日上午時之血液 檢驗報告及被告大林慈濟醫院謝政昇醫師地檢署所述，賴簡 秀玉於接受第一次手術、第二次手術前為嚴重腎臟病患，則 依賴簡秀玉當時身體健康情形，於進行前後二次手術前是否 需先進行血液透析？(九)依賴簡秀玉106年1月11日、14日兩次 清創手術前之麻醉前病人訪視評估表，其上均在腎臟病、腎 功能不全欄位勾選「否」，參照賴簡秀玉當時之血液檢查報 告之結果，該二次評估表之記載是否正確無誤？若有誤，其 錯誤是否足以影響麻醉之實施？(十)依病歷資料所載，賴簡秀 玉於106年1月14日緊急送加護病房，其原因據被告林志明醫 師於地檢署所述為肺積水，是否屬實？若是，賴簡秀玉肺積 水之原因為何（包括近因與遠因）、應如何治療、被告等人 之處置有無欠缺必要之注意？若否，其臨床較可能之原因又 為何（包括近因與遠因）、該原因應給予病患如何之治療、 被告等人之處置有無欠缺必要之注意？(十一)依106年2月間之醫 療水準，經檢查確定感染鮑氏不動桿菌（Acinetobacter ba -umannii，CRAB）、柏克氏菌（burkholderia cepacia）者 ，依當時之一般醫療常規其治療措施為何？美平（Meropene -nm）及得時高（Teicoplanin）此二抗生素藥物得否有效抑 制或治療CRAB細菌？另請說明Ceftazidime（CAZ）此抗生素 是否為針對柏克氏菌（burkholderia cepacia）之後線藥物 ？為何同樣針對柏克氏菌（burkholderia cepacia），大林 慈濟醫院細菌檢驗報告單日期為106年2月27日（第7 頁）及 同年月28日（第8頁）所示之CAZ抗生素分別為S與I之不同？ (十二)依報告日期為106年2月8 日、106年2月27日之細菌檢驗報 告，賴簡秀玉已驗出鮑氏不動桿菌及柏克氏菌，依照醫囑單 或其他資料所示，被告等人之處置與投藥為何？與當時應採 取之必要醫療作為是否相符？(十三)據被告黃健修醫師於地檢署 表示，其係106年1月14日收治賴簡秀玉，於同年2 月24日早 上10時左右請助理為賴簡秀玉作血液檢測，同時開立美平及 得時高兩種廣泛性抗生素加以治療，在還沒有培養細菌前都 會投廣泛性抗生素治療等語。參照上述106年2月8 日即發現 賴簡秀玉受CRAB細菌感染、106年2月27日發現賴簡秀玉感染 柏克氏菌（burkholderia cepacia），其所述處置是否符合 醫療常規而已盡必要注意？ 四、本院依照原告於108 年10月17日之聲請囑託再鑑定13個事項 ，而於108年12月16日及109年1月7日發函請臺北榮民總醫院 鑑定【詳本院卷第387至389頁及第441 頁】；嗣經臺北榮民 總醫院完成鑑定後，於109年2月15日以北總內字第10900001 99號函回覆鑑定事項共13項之鑑定內容，結果說明如下【詳 本院卷第451至453頁】： (一)病患賴簡秀玉2月24日血液培養為Burkoholderia cepacia菌 ，之後沒有血液培養報告，因此最可能的感染細菌是Burkoh -olderia cepacia菌。 (二)抗生素cefazolin的半衰期在正常腎功能的病人為2小時，但 是腎衰竭的病人半衰期會延長，通常補打抗生素是在手術時 間超過4 小時才需要補打，預防性抗生素的常規是在劃刀前 60分鐘內注射，但此案例因為有腎衰竭因此無法判定2時29 分施打抗生素至4時35分開刀是否增加了感染的風險。 (三)敗血性休克、急性腎衰竭、代謝性酸中毒及高血鉀症的處理 的常規是抗生素的施打以及感染源的控制（例如化膿病灶的 清創或引流等），腎衰竭的處理是避免腎功能進一步惡化， 控制感染也是避免惡化重要的處置，腎衰竭嚴重度如果符合 透析的標準就必須進行血液透析，代謝性酸中毒以及高血鉀 也和腎衰竭有關，可以用藥物先進行初步的處理，如果無法 矯正也必須透過血液透析。 (四)依據病歷紀錄，處置措施包含廣效性的抗生素以及降鉀離子 的藥物，是合理的處置。 (五)治療的目標是控制造成DIC 的原因，也就是感染，感染的控 制是抗生素的施打以及感染源的控制。 (六)依據感染科醫師的建議，被告等人更換抗生素的使用，處理 過程會診並採納感染科的專業意見是合理的。 (七)排尿的量是洗腎與否的重要的參考依據，其所述符合外科手 術的常規。 (八)兩次手術前不需要進行血液透析。 (九)該兩次的評估表記載錯誤，是否影響麻醉的實施無法判斷。 (十)肺積水的原因常見是心臟及腎臟功能異常所導致，治療的方 式主要是控制造成肺水腫的原因，將多餘的水分從腎臟排出 ，被告等人當時會診的心臟科醫師，也進行了緊急的血液透 析，這樣的處置無欠缺必要的注意。 (十一)治療抗carbapenem的鮑氏不動桿菌(CRAB)使用colistin是常 規的治療，meropenem及teicoplanin無法治療CRAB，ceftaz -idime是針對柏克氏菌的治療藥物之一。細菌的抗生素很容 易產生變化，不同的菌株也會有不同的抗藥性，因此相近的 時間是可以出現不同抗藥性的細菌的。 (十二)106年2月8日培養出抗carbapenem的鮑氏不動桿菌，使用col -istin抗生素，106年2月27日培養出柏克氏菌，使用ceftaz -idime，皆根據藥物敏感性投予合適的藥物，與當時應採取 的醫療作為是相符的。 (十三)在沒有培養報告出來前給予這兩種廣效性抗生素是符合醫療 常規的，等待進一步的培養報告再做調整抗生素也是醫療常 規，因此，被告已經盡了必要的注意。 五、復查，本件經刑事偵查結果已為不起訴處分確定在案，並經 臺北榮民總醫院完成上述鑑定後，已經足堪認被告醫師確實 無醫療的過失。然查，原告仍不願意放下，於109年3月24日 又再具狀聲請補充鑑定，要求再補充鑑定下列三個事項：(一) 本件病患賴簡秀玉於106年1月11日下午2 時29分施打手術前 之預防性抗生素，但遲至同日下午4 時35分才開刀，被告等 人超過台北榮總所稱一般醫療常規應於畫刀前60分鐘內注射 預防性抗生素之行為，是否有違常規？請檢附理由具體說明 之。(二)賴簡秀玉106年1月11日、14日兩次清創手術前之麻醉 評估表在腎臟病、腎功能不全欄位勾選「否」，該二麻醉評 估表記載錯誤為台北榮總亦肯定之事實。該二表據實在腎臟 病、腎功能不全欄位勾選「是」，依照一般醫療常規，麻醉 醫師應否同意實施該二次麻醉？請檢附理由具體說明之。(三) 依照一般醫療常規，對於治療細菌感染應投以何種抗生素， 是否應以細菌檢驗報告敏感測試之結果為依據？在對同一病 菌測試結果有Ｉ(介於有效與無效之間)與Ｓ(敏感有效)並存 時，應以Ｓ或Ｉ之抗生素對病患治療？依據賴簡秀玉106 年 2 月28日之細菌檢驗報告顯示，ceftazidime 對柏克氏菌之 藥物敏感測試為Ｉ,Minocycline抗生素則為S，被告於106年 2 月28日起至賴簡秀玉106年3月10病危出院為止，均未使用 敏感測試為S之Minocycline抗生素，是否符合一般醫療常規 ？請檢附理由具體說明之。本院依照原告於109年3月24日之 聲請囑託再鑑定上述三個事項，並於109年3月27日函請臺北 榮民總醫院再補充鑑定；嗣經臺北榮民總醫院為補充鑑定後 ，於109年4月16日以北總內字第1090001646號函回覆，結果 說明如下【詳本院卷第503頁】： (一)補充鑑定問題(一)回覆：根據所附文獻（如附件－外科手術 預性抗生素使用），研究顯示預防性抗生素最佳之給藥時機 應在劃刀前30～60分鐘。本院之常規建議亦為30－60分鐘內 給藥。 (二)補充鑑定問題(二)回覆：記載錯誤應不影響麻醉科醫師之判 斷，該二次手術皆為必要性手術。 (三)補充鑑定問題(三)回覆：如果病菌呈現Ｓ對抗生素之治療效 果，通常會優於病菌呈現I之治療效果，但國內無靜脈注射 型之minocyclineis物，故醫師選擇ceftazidime係合乎醫療 常規。 六、綜據上述，本件醫療糾紛，業經臺灣嘉義地方檢察署檢察官 於107年11月5日以107年度醫偵字第6號為不起訴處分，及經 臺灣嘉義地方檢察署檢察官於108年8月18日以108 年度醫偵 續字第1 號仍為不起訴處分。原告賴芳聲請再議，並經臺 灣高等檢察署臺南檢察分署於108年9月23日以108 年度上聲 議字第1450號予以駁回再議確定。原告賴芳聲請交付審判 ，亦業經本院刑事庭以108 年度聲判字第28號裁定駁回聲請 。原告另向本院具狀提起本件民事訴訟後，再歷經臺北榮民 總醫院於109年2月15日以北總內字第1090000199號函回覆鑑 定的結果；及於109年4月16日以北總內字第1090001646號函 回覆補充鑑定的結果，認為被告醫師已經盡了必要的注意， 醫療行為合乎醫療常規。因此，本件已足堪認被告醫師確實 無醫療的過失。從而，原告先位聲明，依據民法第184 條、 第188 條、修正前醫療法第82條之規定，請求被告連帶給付 原告賴閃壹佰捌拾捌萬零陸佰陸拾參元及給付原告賴添福、 賴芳、賴淑敏各壹佰伍拾萬元，及均自起訴狀繕本送達之 翌日起，至清償日止，按年息百分之五計算之利息；暨備位 聲明依據民法第227條、227條之1、224條之規定，請求被告 佛教慈濟醫療財團法人大林慈濟醫院給付原告賴閃壹佰捌拾 捌萬零陸佰陸拾參元及給付原告賴添福、賴芳、賴淑敏各 壹佰伍拾萬元，及均自起訴狀繕本送達之翌日起，至清償日 止，按年息百分之五計算之利息，核均屬無理由，不應准許 ，均應予駁回之。而原告之訴既業經駁回，則假執行之聲請 亦已失所附麗，應併予駁回。 七、末查，原告於109年8月3 日另聲請再函詢行政院衛生福利部 ：1、我國於106年2月間是否有成分含Minocycline、得以靜 脈注射方式給藥之抗生素？；2 、若無，得否藉由管灌飲食 之方式使含Minocycline 成分之抗生素進入人體？。惟查， 本件案情在刑事偵查中，已曾經送國立成功大學醫學院附設 醫院鑑定，認為被告醫師未逾越合理臨床醫學專業之判斷， 醫療行為符合醫療常規，被告林志明及黃健修在於賴簡秀玉 住院期間，透過檢查及細菌培養，不斷更改抗生素，希望賴 簡秀玉病情能夠得到適當之處置，應認已採取必要及適當之 醫療行為，與後續賴簡秀玉之死亡結果無因果關係【詳本院 卷第354-357頁；臺灣嘉義地方檢察署檢察官108年度醫偵續 字第1 號不起訴處分書第4頁至第6頁之記載】。又本件綜觀 原告對被告之訴訟歷程，再函詢結果不論如何，顯仍無止境 。本院如果再應允原告聲請，則本案勢必將懸而不決，造成 被告醫師在工作上的心理壓力，甚至可能放棄當初從醫救人 為民治病的熱誠，對於被告實非公平。而且，本件業經刑事 偵查的結果已經為不起訴處分確定；又於本院審理中再歷經 臺北榮民總醫院的鑑定及補充鑑定結果，認為被告醫師已經 盡了必要的注意，醫療行為合乎醫療常規，已經足堪認被告 醫師確實無醫療的過失。原告仍繼續聲請再函詢，顯是原告 個人主觀意見之執著。又查，原告在109年8月3 日民事準備 暨聲請調查證據狀，將臺北榮民總醫院補充鑑定意見，所述 預防性抗生素最佳之給藥時機應在劃刀前30～60分鐘一語， 逕解讀成為臺北榮民總醫院補充鑑定意見回函說明已經肯定 被告林志明為被害人賴簡秀玉實施手術前，未依一般常規之 時效內注射預防性抗生素，顯有欠缺醫療上必要之注意云云 。然查，臺北榮民總醫院109年4月16日補充鑑定意見回函的 內容，並無認為被告林志明有何欠缺醫療上必要之注意，且 所述預防性抗生素之給藥時機在劃刀前30～60分鐘一語，只 不過僅是一種原則上的建議，仍然應由主治醫師視病患當時 病情、症狀，為必要之裁量及抉擇。主治醫師只要在劃刀前 有預防性抗生素之給藥，則時機究竟應在劃刀前30～60分鐘 ，或在劃刀前二、三小時內，必須要視個案病患的身體當時 對於抗生素之藥效吸收能力或抗藥程度，而為決定。又各項 藥物之使用，亦應該視各該病患不同之臨床狀況而為決定， 對於腎功能不全患者之給藥時間、劑量、種類，亦應視病情 判斷是否調整，此均有賴於主治醫師本於在臨床醫學實務上 經驗的專業為裁量，非謂與建議給藥的原則上時間、劑量、 種類不同，即得逕指為已違反醫療常規或欠缺醫療上必要之 注意。此觀臺北榮民總醫院109年2月15日北總內字第109000 0199號函之鑑定結果說明(二)已載明：「抗生素cefazolin 的 半衰期在正常腎功能的病人為2 小時，但是腎衰竭的病人半 衰期會延長，通常補打抗生素是在手術時間超過4 小時才需 要補打，預防性抗生素的常規是在劃刀前60分鐘內注射，但 此案例因為有腎衰竭，因此無法判定2時29分施打抗生素至4 時35分開刀是否增加了感染的風險」等語【詳本院卷第451 至453 頁】。因此，臺北榮民總醫院鑑定意見已經詳細說明 此案例因為有腎衰竭，為特殊情況，無法判定2 時29分施打 抗生素至4 時35分開刀是否增加了感染風險，從無認為被告 林志明有欠缺醫療上必要之注意。原告將臺北榮民總醫院的 補充鑑定意見，所述之預防性抗生素最佳給藥時機應在劃刀 前30～60分鐘一語，直接解讀成為已肯定被告林志明顯有欠 缺醫療上必要之注意云云，核屬誤會。此與臺北榮民總醫院 補充鑑定意見之真正意思未盡相符，因此，本院難認為可採 。又查，本件案情業經刑事偵查結果已為不起訴處分確定， 原告的各項疑點，在於臺灣嘉義地方檢察署檢察官107 年度 醫偵字第6 號不起訴處分書、108年度醫偵續字第1號不起訴 處分書及臺灣高等檢察署臺南檢察分署108 年度上聲議字第 1450號處分書中，也都已經有詳細說明。原告賴芳對臺灣 高等檢察署臺南檢察分署108 年度上聲議字第1450號之駁回 再議處分，聲請交付審判，亦業經本院刑事庭於108 年12月 31日以108 年度聲判字第28號裁定駁回聲請。此外，本案亦 已有國立成功大學醫學院附設醫院的鑑定【詳臺灣嘉義地方 檢察署檢察官108年度醫偵續字第1號不起訴處分書第4 頁至 第6 頁記載】，再歷經臺北榮民總醫院的鑑定及補充鑑定， 已足堪認定被告醫師無醫療行為的過失。則本件不論再繼續 為任何函查，均已難以推翻被告醫師無醫療行為過失之認定 。因此，本院認為無再繼續函詢之必要，故原告聲請本院再 函詢行政院衛生福利部，顯已無實益，核無必要，應予駁回 ，併此說明。 八、本件為判決基礎之事實已臻明確，兩造其餘主張陳述及其他 攻擊或防禦方法暨所提出未經援用之資料，經本院斟酌後， 認為均不足以影響本件判決之結果，無逐一予以論駁之必要 ，附此敘明。 肆、據上論斷，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條、 第85條第1項前段，判決如主文。 中 華 民 國 109 年 8 月 17 日 民二庭法 官 呂仲玉 以上正本係照原本作成。 如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如 委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 中 華 民 國 109 年 8 月 17 日 書記官 吳念儒 資料來源：司法院法學資料檢索系統

特徵擷取 2:

判決字號:臺南106年醫字第16號

訴訟類型:民事

判決結果:敗訴

賠償金額:0

慰撫金:0

涉訟醫療機構:台南市立醫院

判決記載 2: Copy

司法院法學資料檢索系統 匯出時間：109/02/26 07:11 裁判字號：臺灣臺南地方法院 106 年醫字第 16 號民事判決 裁判日期：民國 108 年 12 月 18 日 裁判案由：侵權行為損害賠償 臺灣臺南地方法院民事判決 106年度醫字第16號 原 告 陳莉美 訴訟代理人 陳欽煌律師 複 代 理人 雲惠鈴律師 被 告 台南市立醫院 法定代理人 蔡良敏 被 告 蔡松軒 上二人共同 訴訟代理人 吳信賢律師 黃俊諺律師 上列當事人間請求侵權行為損害賠償事件，本院於民國108年11 月27日言詞辯論終結，判決如下： 主 文 原告之訴及其假執行之聲請均駁回。 訴訟費用由原告負擔。 事實及理由 一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但基礎事 實關係同一、擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限 ，民事訴訟法第255條第1項第2、3款定有明文。原告起訴時 原請求：(一)被告應連帶賠償原告新臺幣（下同）2,222,604 元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百 分之5計算之利息。(二)願供擔保，請准宣告假執行。訴訟中 變更聲明為：(一)先位聲明：1.被告應連帶給付原告2,059,06 3元，及自起訴狀繕本送達最後一位被告翌日起至清償日止 ，按週年利率百分之5計算之利息。2.願供擔保，請准宣告 假執行。(二)備位聲明：1.被告臺南市立醫院（下稱被告醫院 ）應給付原告2,059,063元，及自起訴狀繕本送達被告醫院 翌日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息。2.願 供擔保，請准宣告假執行。經核原告所為上開聲明之變更追 加，二者基礎事實同一，且減縮請求之金額，與前開法文並 無不合，應予准許，合先敘明。 二、原告主張： (一)先位部分： 1.原告於民國104年6月11日7時20分許，因騎乘普通重型機 車與車號不明之機車在臺南市東區崇德二街76巷與崇德十 五街口發生碰撞（下稱系爭車禍），人車倒地受有傷害， 乃自行前往被告醫院就醫，經被告蔡松軒診斷受有「1.腦 震盪、2.下唇撕裂傷各約3及1公分（內外）、3.下巴1公 分撕裂傷、4.疑下頷骨線性骨折、5.肢體多處擦挫傷、6. 右上第一門牙及犬齒部分缺損」之傷害，醫囑：「病患於 104年6月11日09時26分因以上診斷入急診求診，經診療後 接受縫合手術，於06月11日16時30分離院，囑如有不適或 任何變化，請儘速回相關科別門診追蹤治療。」，經原告 詢問蔡松軒「下頷骨線性骨折」後續如何治療，蔡松軒告 知下頷骨線性骨折會自行痊癒，靜待骨頭自行長出即可， 未做支架支撐。原告於同年6月18日、8月18日回診被告醫 院，該院門診醫師皆未告知下頷骨線性骨折會產生何種後 遺症或為其他積極方式治療。嗣原告因顳顎關節疼痛不已 ，另至奇美醫療財團法人奇美醫院（下稱奇美醫院）就診 ，經診斷為「下顎骨骨折左側髁頭下區癒合不良合併顳顎 關節疼痛」（下稱系爭傷勢），始知因為被告醫院就原告 車禍受傷之「下頷骨線性骨折」未即時為適當治療，導致 骨頭長歪，造成原告下巴歪斜，左右臉部高低不一之傷害 。原告於104年9月26日起多次前往奇美醫院就診，經奇美 醫院診斷受有系爭傷勢。為此依據民法第184條第1項前段 、第188條第1項前段、第195條第1項前段規定，請求被告 醫院與蔡松軒應連帶給付醫療費用270,560元（包含台南 市立醫院醫療費1,990元、奇美醫院醫療費6,920元、成大 醫院醫療費600元、品悅牙醫醫療費261,050元）、品悅牙 醫後續治療費275,000元、奇美醫院後續醫療費（未定） 、交通費用23,532元、營養費11,113元、工作損失478,85 8元、精神慰撫金1,000,000元，是被告應連帶賠償原告至 少2,059,063元之損害。 2.蔡松軒與急診部黃振茂醫師之診療疏失，就原告造成系爭 傷勢具有過失，且有因果關係： 原告於104年6月11日在被告醫院急診室由急診室醫師黃振 茂及牙科部醫師蔡松軒會診，並經黃振茂醫師於診斷證明 書上載明受有「…4.疑下頷骨線性骨折、…」之傷勢，蔡 松軒竟未對「疑下頷骨線性骨折」有任何積極醫療處置行 為，僅係消極表示建議追蹤治療，甚至經原告詢問後續如 何治療時，亦僅稱下頷骨線性骨折會自行痊癒，無須任何 處置靜待骨頭自行長出即可，漏未告知原告該傷勢後續應 如何照料、可能導致之不良反應為何，當具有過失。且原 告並非未遵循醫囑於104年6月18日回診，而係於104年6月 17日已至被告醫院回診接受治療，只是回診當天，被告醫 院並無齒顎矯正科，原告不得已改掛整形外科，況至104 年8月18日原告再至被告醫院牙科掛診時，被告醫院亦未 發現原告「下頷骨線性骨折」已因無適時、適當之醫療診 治而惡化，更未對此有任何醫囑或醫療診治行為。迄104 年9月26日原告另至奇美醫院就診方知因被告醫院、蔡松 軒就原告車禍受傷之「下頷骨線性骨折」未即時為適當治 療，導致骨頭長歪，受有系爭傷勢，蔡松軒與急診部黃振 茂醫師之行為間應具相當因果關係。 3.原告所受系爭傷勢係因蔡松軒及被告醫院急診醫師黃振茂 之過失醫療行為所致，與車禍受傷事件無關： 原告因為車禍受傷，才前往被告醫院求診治療，倘若蔡松 軒對原告為正確之牙床矯正治療，被告醫院急診部黃振茂 醫師作出正確醫療判斷，並指示原告轉診至其他有顳顎矯 正科之醫院，原告就不會因為牙齒咬合錯位造成系爭傷勢 ，此與原告車禍受傷無關連。而原告先後數次至被告醫院 回診，甚至於104年8月18日再度至被告醫院之牙科掛診時 ，被告醫院均未發現原告之「下頷骨線性骨折」已因無適 時、適當之醫療診治而惡化，更未對此為任何醫囑或醫療 診治行為，亦徵與原告車禍受傷無關。 (二)備位部分： 1.原告於104年6月11日至被告醫院急診治療，係基於對該院 之信任，由原告委託被告醫院治療傷勢並照護身體健康， 被告醫院依約至少應提供原告專業之醫療服務（含傷口治 療、醫療保健指導等服務），是兩造間係成立醫療委任契 約關係。蔡松軒受雇於被告醫院，乃被告醫院於履行債務 時之使用人，蔡松軒為牙科專科醫師，沒有針對X光影像 、電腦斷層影像放大比對，做出需要矯正治療之正確醫療 行為，有未盡善良管理人注意義務之過失，故被告醫院就 蔡松軒之故意或過失應負同一責任。爰依民法第544條、 第227條第1項及第2項、第227條之1規定，備位請求被告 醫院應賠償原告至少2,059,063元之損害。 2.本於醫療專業不對等，若醫師進行之醫療處置具有可歸責 之重大瑕疵，應由醫師舉證證明其醫療過失與損害無因果 關係。 3.按衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定書之鑑 定意見記載：「依被告醫院影像學檢查項目，包含X光及 顏面骨電腦斷層掃描（CT)等，此類檢查之影像除有時因 陰影干擾、線性骨折之不明顯、照射切片影像過寬等因素 會影響判讀結果，而不易判定外，一般醫師或牙科醫師應 可判定是否有骨頭斷裂之情形。」等語，及被證10的X光 片，連沒有接受過醫學專業的原告、原告訴訟代理人都能 看得出來左側下頷骨有明顯的裂痕，則被告應針對其「未 確見顳骨明顯裂痕」醫療行為，與原告牙齒發生錯位無法 咬合需拔牙植牙治療損害間之因果關係，負舉證責任。另 外醫審會鑑定意見中關於「修復需6個月以上時間」、「 病人之傷勢與是否轉診至顳顎關節科無關」之內容，有違 論理及經驗法則，不得作為判斷不利於原告之依據。因此 ，蔡松軒與急診部黃振茂醫師有未盡善良管理人注意義務 之過失，被告醫院自應對原告負損害賠償責任。 (三)並聲明： 1.先位聲明：(1)被告應連帶給付原告2,059,063元，及自起 訴狀繕本送達最後一位被告翌日起至清償日止，按週年利 率百分之5計算之利息。(2)願供擔保請准宣告假執行。 2.備位聲明：(1)被告醫院應給付原告2,059,063元，及自起 訴狀繕本送達被告醫院翌日起至清償日止，按週年利率百 分之5計算之利息。(2)願供擔保請准宣告假執行。 三、被告則以下列情詞置辯： (一)原告於104年6月11日至被告醫院急診時，經急診部醫師安排 會診牙科，蔡松軒於診察過程中除對原告為齒顎理學診查外 ，亦安排環口全景X光攝影，由該影像資料並未確見顎骨明 顯裂線，但仍告知原告有牙冠斷裂情形外，並不排除有顳顎 關節創傷或顎骨裂之相關可能傷害、也進行傷後治療相關衛 教，復又為其安排於104年6月18日回診牙科追蹤癒後狀況； 原告另於同年6月12日掛診被告醫院骨科賴彥良醫師及一般 外科林逸文醫師，於同年月17日掛診被告醫院整形外科陳俊 生醫師，惟原告並未依約於同年6月18日回診牙科。再者， 被告醫院於104年6月11日時已診斷原告「疑下頷骨線性骨折 」，可知被告醫院醫師之診斷並未排除該病症之可能，原告 當就自己身體傷後之治療復原與癒後狀況，要有更高之注意 與維持義務。詎原告並未依期於同年6月18日回診牙科，則 其嗣後有無依循醫囑衛教注意齒顎患部照護，此於蔡松軒而 言，實無法知悉，也逸離可注意之範圍。 (二)原告於該次車禍急診之後，曾於104年6月26、29日前至台南 市品悅牙醫診所就診，主訴病症為上顎門牙有受撞擊及左上 顎後牙疼痛，但似未提及下頷骨線性骨折疼痛或咬合不適， 診斷病灶則為齲齒、急性牙周炎；事復經二個月時間，原告 曾於104年8月18日掛診被告醫院牙科戴芩芳醫師，主訴為右 上門牙重做假牙需求，也未見提及有何因下頷骨不適、疼痛 或咬合困難症狀，故可認為迄至該一時點，原告尚未見有下 頷骨線性骨折導致之口腔不適症狀。原告雖於104年9月26日 起數次前往奇美醫院口腔顎面外科就診，然此時距其車禍發 生受傷已逾四月有半，離其回診被告醫院牙科戴芩芳醫師也 超過一個月以上，原告於該期間中如何照護自己傷後口腔， 被告等無從知悉。原告已有多次其他牙科診所就診紀錄，今 怪責蔡松軒之會診，謂有侵權行為因果關係云云，應有誤會 。 (三)醫審會鑑定意見亦指出：「……經檢視顏面骨電腦斷層掃描 檢查之影像，其冠切面（corunal view）影像顯示左側下顎 骨有其斷裂線，但並不明顯，故需配合臨床表徵以確定診斷 ，尚難以確診其受有『下頷骨線性骨折』之傷勢。」、「… …因骨頭創傷之癒合時間需6個月以上，應不需立即轉介至 顳顎關節科（目前牙科並無顳顎矯正科），僅需門診追蹤檢 查即可。……。因此，原告之傷勢與是否轉診至顳顎關節科 無關」、「……，急診醫師會診牙科，由牙科蔡醫師為病人 撕裂傷處施行清創及縫合手術，並依傷口復原療程，預約病 人於安排6月18日回診追蹤及拆線，符合醫療常規之處置」 等內容，足見被告上開所辯非虛。 (四)因被告認無醫療疏失或債務不履行之情，故對原告之各項請 求，被告均否認之，但仍就原告提出之各項請求暨金額陳述 如下： 1.醫療費用部分：對原告支出被告醫院醫療費1,990元、奇 美醫院醫療費6,920元、成大醫院醫療費600元、品悅牙醫 醫療費261,050元不爭執，惟此屬原告因系爭車禍事故所 受傷害或身體疾病所需治療過程產生，與蔡松軒之系爭診 療行為無涉，應由原告自行負擔。 2.交通費用部分：原告因系爭車禍所受傷勢以臉顏部為主， 肢體活動能力應無受影響，行動尚無不便，是應無搭乘計 程車來往就診之必要，況原告僅提出台灣大車隊車資估算 資料，卻未見提出確實搭乘計程車而支出費用之證明，是 原告主張搭乘計程車之車資部分顯然乏據，被告予以否認 之。 3.後續治療費用部分：原告固提出估價單主張此部分費用， 惟原告尚未支出此部分費用，況該估價單未記載日期，則 原告此部分請求費用與品悅牙醫植牙費用已重複計算，則 非無疑；又縱原告之後有支出該筆費用，惟此仍屬原告因 系爭車禍所受傷害或身體疾病所需治療過程產生，與蔡松 軒之系爭診療行為無涉，自應由原告自行負擔。 4.營養費部分：該部分物品購買並無醫囑，皆屬非必要費用 ，被告均否認之。 5.工作損失部分：原告就其於系爭車禍發生前有無固定工作 、收入如何，及其於系爭車禍發生後有何無法正常工作之 情事，皆未見說明舉證，亦無法提出其支領薪資或執行業 務所得之資料，故原告請求糸爭車禍發生後至本件起訴時 無法工作之損害部分，實非有據，被告否認之。 6.精神慰撫金部分：請求過高，且無所據。 (五)並聲明：1.原告之訴及其假執行之聲請均駁回。2.如受不利 之判決，願供擔保，請准宣告免為假執行。 四、兩造不爭執事項如下： (一)蔡松軒係受僱於被告醫院之醫師。 (二)原告於104年6月11日上午7時20分許，騎乘機車發生車禍後 ，自行前往被告醫院急診，經急診部醫師黃振茂安排牙科醫 師蔡松軒會診。蔡松軒於會診後依據診療情形填寫製作當日 之病歷資料，並由黃致翔醫師協助審閱後用印（詳如本院卷 一第34、35頁104年6月11日病歷資料之部分所示，其病歷中 文翻譯如本院卷一第36、37頁所載）。當日黃振茂醫師並開 立診斷證明書，其上記載病名：「1.腦震盪2.下唇撕裂傷各 約3及1公分（內外）3.下巴1公分撕裂傷4.疑下頷骨線性骨 折5.肢體多處擦挫傷6.右上第一門牙及犬齒部分缺損。」等 語（調字卷第6頁）。蔡松軒並為原告安排104年6月18日回 診牙科，惟原告並未依約於該日回診。 (三)原告於104年9月26日起多次前往奇美醫院就診，經奇美醫院 診斷受有系爭傷勢（調字卷第7頁）。 五、得心證之理由： (一)按醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意。醫療機構及 其醫事人員因執行業務致生損害於病人，以故意或過失為限 ，負損害賠償責任，本件醫療行為時之醫療法第82條定有明 文（醫療法第82條規定嗣於107年1月24日總統華總一義字第 10700007771號令修正公布）。是病患或其家屬依侵權行為 或債務不履行之法律關係，請求醫事人員或醫療機構賠償損 害者，須醫事人員或醫療機構因故意、過失造成病患受有損 害。就醫療事故而言，所謂醫療過失行為，係指醫事人員違 反依其所屬職業，通常所應預見及預防侵害他人權利行為義 務。所謂善盡醫療上必要之注意則係指醫療行為須符合醫療 常規而言。從而，醫事人員只要依循一般公認臨床醫療行為 準則（未逾越合理臨床專業裁量），以及正確地保持相當方 式與程度之注意，即屬已為應有之注意，難謂醫療有疏失。 又醫療行為係屬可容許之危險行為，且醫療之主要目的雖在 於治療疾病或改善病患身體狀況，但同時必須體認受限於醫 療行為之有限性、疾病多樣性，以及人體機能隨時可能出現 不同病況變化等諸多變數交互影響，而在採取積極性醫療行 為同時，往往易伴隨其他潛在風險之發生，因此有關醫療過 失判斷重點應在於實施醫療之過程，要非結果，亦即法律並 非要求醫師絕對須以達成預定醫療效果為必要，而係著眼於 醫師在實施醫療行為過程中恪遵醫療規則，且善盡注意義務 。如醫師實施醫療行為，已符合醫療常規，而病患未能舉證 證明醫師實施醫療行為過程中有何疏失，即難認醫師有不法 侵權行為（最高法院104年度台上字第700號裁判意旨參照） 。 (二)原告主張其因系爭車禍至被告醫院就醫，經蔡松軒及急診部 黃振茂醫師診療，其二人診療行為有過失，且與其受有系爭 傷勢間有因果關係，被告應依民法第184條第1項前段、第18 8條第1項前段、第195條第1項前段規定，負連帶給付2,059, 063元之賠償責任；另被告醫院因蔡松軒與急診部黃振茂醫 師有未盡善良管理人注意義務之過失，應依民法第544條、 第227條第1項及第2項、第227條之1規定，負給付2,059,063 元之賠償責任等語，業為被告所否認，並以前揭各情詞置辯 ，經查： 1.原告於104年6月11日因系爭車禍自行前往被告醫院急診部 就醫，經急診部醫師黃振茂安排牙科醫師蔡松軒會診。蔡 松軒於會診後，依據診療情形填寫製作當日之病歷資料， 並由黃致翔醫師協助審閱後用印。當日黃振茂醫師並開立 診斷證明書，其上記載病名：「1.腦震盪2.下唇撕裂傷各 約3及1公分（內外）3.下巴1公分撕裂傷4.疑下頷骨線性 骨折5.肢體多處擦挫傷6.右上第一門牙及犬齒部分缺損。 」等語。蔡松軒並為原告安排104年6月18日回診牙科，惟 原告並未依約於該日回診，以及原告於104年9月26日起多 次前往奇美醫院就診，經奇美醫院診斷受有系爭傷勢等情 ，有被告醫院104年6月11日診斷證明書、奇美醫院105年7 月19日診斷證明書、原告在被告醫院牙科部之病歷（調字 卷第8-10頁）、原告在被告醫院之病歷、奇美醫院醫療收 據及原告病歷資料（本院卷一第85-91、92-183頁）附卷 可參，且為兩造所不爭執（不爭執事項(二)、(三)），此部分 事實堪可認定。 2.本院就兩造爭執之蔡松軒與急診部黃振茂醫師為原告診治 之行為有無過失、及所為之診治行為是否符合醫療常規之 處置等情，委請醫審會鑑定，經衛生福利部以108年9月17 日衛部醫字第1081670635號函及所附該部醫審會第108007 8號鑑定書（下稱系爭鑑定書）函復本院，經審酌醫審會 成員係由醫事、法學專家、學者及社會人士所組成；且醫 事鑑定，係醫審會獨立行使鑑定權責之事項；而鑑定案件 之審議鑑定，係採合議制而非個人之意見，是醫審會對於 相關醫療行為是否符合醫療常規所為之評價，應屬客觀公 正而可信，自得作為本件判斷之依據。 3.原告主張其詢問蔡松軒「下頷骨線性骨折」後續如何治療 ，蔡松軒告知下頷骨線性骨折會自行痊癒，靜待骨頭自行 長出即可，未做支架支撐。原告於同年6月18日、8月18日 回診被告醫院，該院門診醫師皆未告知下頷骨線性骨折會 產生何種後遺症或為其他積極方式治療，涉有疏失等語， 惟系爭鑑定書認定：(1)依被告醫院影像學檢查項目，包含 X光及顏面骨電腦斷層掃描（CT)等，此類檢查之影像除有 時因陰影干擾、線性骨折之不明顯、照射切片影像過寬等 因素會影響判讀結果，而不易判定外，一般醫師或牙科醫 師應可判定是否有骨頭斷裂之情形。104年6月11日病人至 被告醫院急診室就診，當日醫師診斷為疑似下顎骨線性骨 折。經檢視顏面骨電腦斷層掃描檢查之影像，其冠切面（ corunal view)影像顯示左側下顎骨有其斷裂線，但並不 明顯，故需配合臨床表徵以確定診斷，尚難以確診其受有 「下頷骨線性骨折」之傷勢。(2)依被告醫院電腦斷層掃描 檢查結果，病人有疑似左側下顎骨線性骨折，但其影像顯 示斷裂線並不明顯。然因骨頭創傷之癒合時間需6個月以 上，應不需立即轉介至顳顎關節科（目前牙科並無顳顎矯 正科），僅需門診追蹤檢查即可。(3)104年6月11日病人因 發生車禍跌倒受傷，自行至被告醫院急診室就診，急診醫 師會診牙科，由牙科蔡醫師為病人撕裂傷處（下唇及下巴 ）施行清創及縫合手術，並依傷口復原療程，預約病人安 排於6月18日回診追蹤及拆線，符合醫療常規之處置（本 院卷二第79、80頁）。自難認蔡松軒與急診部黃振茂醫師 之診療行為有何疏失或違反醫療常規。 4.原告另主張倘若蔡松軒對原告為正確之牙床矯正治療，被 告醫院急診部黃振茂醫師有作出正確醫療判斷，並指示原 告轉診至其他有顳顎矯正科之醫院，原告就不會因為牙齒 咬合錯位造成系爭傷勢等語，惟系爭鑑定書認定：下顎骨 創傷後的病人恢復情形會因許多因素，而造成恢復狀況有 所差異，如本身體質、術後保養與復健、食物攝取（軟硬 度）、工作性質不同（尤其是需長時間講話者），上述因 素均會影響肌肉創傷及骨頭裂痕之修復，且其修復亦需6 個月以上之時間。本案病人自104年6月11日發生車禍受傷 後，至9月26日於奇美醫院就診，其治療時間僅3個月，骨 頭尚未修復完整，仍需追蹤觀察。因此，病人之傷勢與是 否轉診至顳顎關節科無關（本院卷二第80頁）。參酌鑑定 意見可知，下顎骨創傷後的病人恢復情形會因許多因素而 有不同，且修復需6個月以上，而原告在系爭車禍發生後3 個月左右即前往奇美醫院就診，實難認原告造成系爭傷勢 係因蔡松軒或急診部黃振茂醫師未為原告轉診至其他有顳 顎矯正科之醫院有關，且蔡松軒或急診部黃振茂醫師因顏 面骨電腦斷層掃描檢查之影像影像顯示斷裂線並不明顯， 均僅能研判原告有疑似左側下顎骨線性骨折，只要門診追 蹤檢查即可等情，亦經認定如上，因此，尚難認蔡松軒未 將原告轉診至其他有顳顎矯正科之醫院，與原告之系爭傷 勢有因果關係。 (三)依上所述，原告固然因系爭車禍至被告醫院接受蔡松軒及急 診部黃振茂醫師之診治，然上開二名醫師所為之診治行為並 無疏失或違反醫療常規，應可認定。 六、綜合前述，原告先位主張其因系爭車禍至被告醫院就醫，經 蔡松軒及黃振茂二名醫師診療，其診療行為有過失，且與其 受有系爭傷勢有因果關係，被告應依民法第184條第1項前段 、第188條第1項前段、第195條第1項前段規定，連帶給付2, 059,063元及法定利息；備位主張其至被告醫院急診治療， 蔡松軒與黃振茂醫師有未盡善良管理人注意義務之過失，被 告醫院應依民法第544條、第227條第1項及第2項、第227條 之1規定，給付2,059,063元及法定利息，均難認正當，應予 駁回。又原告之訴既經駁回，其假執行之聲請亦因訴之駁回 而失所依附，應一併駁回之。 七、本件為判決基礎之事證已臻明確，兩造其餘之陳述及所提其 他證據，經本院斟酌後，認為均與判決之結果無影響，自無 庸逐一論述，併此敘明。 八、據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條， 判決如主文。 中 華 民 國 108 年 12 月 18 日 民事醫事法庭 法 官 張家瑛 以上正本係照原本作成。 如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如 委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 中 華 民 國 108 年 12 月 18 日 書記官 王杏月 資料來源：司法院法學資料檢索系統

特徵擷取 3:

判決字號:臺北105年醫字第23號

訴訟類型:民事

判決結果:敗訴

賠償金額:0

慰撫金:0

涉訟醫療機構:李晉良即嘉仕美整形外科診所

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司法院法學資料檢索系統 匯出時間：109/01/21 03:03 裁判字號：臺灣臺北地方法院 105 年醫字第 23 號民事判決 裁判日期：民國 108 年 11 月 25 日 裁判案由：損害賠償 臺灣臺北地方法院民事判決 105年度醫字第23號 原 告 李承芳 訴訟代理人 蔡涵如律師 被 告 李晉良即嘉仕美整形外科診所 訴訟代理人 許英傑律師 楊靜榆律師 上一人 複代理人 李雅雯 上列當事人間請求損害賠償事件，本院於民國108年10月28日言 詞辯論終結，判決如下： 主 文 原告之訴及假執行之聲請均駁回。 訴訟費用由原告負擔。 事實及理由 壹、程序方面： 按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或 減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255 條第1項第3款定有明文。本件原告起訴聲明原為請求被告應 給付原告新臺幣（下同）337萬7,946元（見本院105年度北 司醫調字第18號卷《下稱醫調字卷》第2頁），嗣於民國107 年11月2日具狀變更聲明為請求被告應給付原告336萬3,886 元（見本院卷二第191-194頁），核屬減縮應受判決事項之 聲明，揆諸前揭規定，並無不合，應予准許。 貳、實體方面： 一、原告起訴主張：伊為改善鼻型，於104年6月15日至嘉仕美整 形外科診所，由被告為伊施行隆鼻手術，術中被告發現伊鼻 小柱皮膚組織不足以覆蓋墊高部分，竟逕切取伊之耳朵皮膚 組織移植至伊之鼻小柱，被告不應以移植耳朵皮膚組織之方 式為伊移植，且移植前未先植皮再移植，均屬違反醫療常規 ；又未經伊同意即切取耳朵皮膚組織，亦有醫療疏失。又術 後移植之組織始終呈現發黑現象，伊於同年7月13日及同年 月20日返診，被告未能判斷該部分組織已有壞死及感染現象 ，應進行清創治療，卻僅分別將發黑皮膚組織取出並縫合及 進行拆線，被告術後處置顯有疏失。被告之上開醫療疏失， 致伊鼻部嚴重感染變形，需接受數次清創及重建手術，手術 需取耳軟骨或口腔黏膜進行移植，致伊右耳嚴重變形、左耳 有明顯傷口，及口腔內疤痕組織緊縮、上唇長期緊繃等，現 在鼻孔需透過鼻撐器始能勉強呼吸，伊因被告上開過失不法 行為而受有支出醫療費用計84萬7,477元、交通費用18萬0,8 85元、增加生活開支費用1,800元，非財產上損害計233萬3, 724元，爰依民法第184條第1項前段、第2項、第193條、第1 95條第1項、醫療法第82條第2項侵權行為及民法第227條、 第227條之1債務不履行之法律關係，請求被告賠償損害，並 聲明：(一)被告應給付原告336萬3,886元，及自起訴狀繕本送 達翌日起至清償日止，按年息5％計算之利息。(二)願供擔保 ，請准宣告假執行。 二、被告則以：伊於術前已向原告解說手術施行之內容，並經原 告親筆簽立韓式自體嘟嘟隆鼻手術說明書（下稱系爭手術說 明書）後，才施行手術，系爭手術說明書亦記明將用耳朵皮 組織覆蓋鼻孔，故原告術前即已知悉術中將以耳朵皮膚組織 移植至鼻小柱。又伊以耳軟骨移植至原告鼻小柱並以耳朵皮 膚組織覆蓋於鼻孔之手術方式，有醫學期刊文獻佐證係醫界 隆鼻之通用術法。又術後需觀察3至6月，始能判斷移植皮膚 有無壞死現象，伊依其醫療專業判斷原告於104年7月13日及 同年月20日返診時，手術部位均無感染之情，並無實施清創 手術之必要，原告卻於同年月24日起另由訴外人黃綺烽（下 稱黃綺烽）醫師為其進行5次清創及重建手術，造成傷口不 斷擴大，原告患部至今無法回復，與伊之醫療處置無關等語 ，資為抗辯。並聲明：(一)原告之訴及假執行之聲請均駁回。 (二)如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。 三、兩造不爭執之事項： (一)、原告為改善鼻型，於104年6月15日至嘉仕美整形外科診所， 由被告為原告施行隆鼻手術，術中因原告鼻小柱皮膚不足以 覆蓋墊高部分，被告將原告之耳朵皮膚組織移植至鼻小柱， 有嘉仕美整形外科診所病歷在卷可稽（外放），並為兩造所 不爭執在卷。 (二)、原告於104年7月13日返診，由被告為原告實施第二次手術， 手術內容為移除原告鼻小柱上覆蓋之皮膚組織並縫合傷口， 後於同年月20日返診拆線，有嘉仕美整形外科診所病歷在卷 可稽（外放），並為兩造所不爭執在卷（見醫調字卷第5頁 、本院卷二第19頁）。 (三)、原告於104年6月15日在系爭手術說明書「簽名」欄上簽名， 並書立身份證字號，有系爭手術說明書在卷可稽（見醫調字 卷第196頁）。 (四)、原告於104年7月24日至BC時尚診所，由黃綺烽醫師為其進行 清創並縫合傷口，於同年月27日至BC時尚診所，由黃綺烽醫 師為其縫合傷口，於同年8月14日至BC時尚診所，由黃綺烽 醫師為其清創及縫合傷口，於同年9月1日至BC時尚診所，由 黃綺烽醫師為其取用耳朵皮膚植皮覆蓋鼻小柱傷口，於同年 月24日至BC時尚診所，由黃綺烽醫師為其清創，於同年月25 日至BC時尚診所，由黃綺烽醫師為其取用耳朵皮膚植皮覆蓋 鼻小柱傷口，此經證人黃綺烽到庭具結證述明確（見本院卷 一第102頁反面）。 (五)、原告自104年10月26日起至本件起訴時，因鼻部嚴重感染後 嚴重變形，陸續至長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院（下 稱林口長庚醫院）及長庚醫療財團法人台北長庚紀念醫院（ 下稱台北長庚醫院）治療並接受鼻部重建手術，有林口長庚 醫院診字第3201602030374號、台北長庚醫院診字第1201512 141192號診斷證明書等件在卷可稽（見醫調字卷第57-58頁 ）。 四、本院得心證之理由： 原告主張被告未經伊同意，逕切取伊之耳朵皮膚組織移植至 伊之鼻小柱，且未先植皮再移植及切取耳朵皮膚組織移植之 方式，均屬違反醫療常規；術後，伊於104年7月13日及同年 月20日返診時，被告未能判斷移植之皮膚組織已有壞死及感 染現象，疏未為伊進行清創治療而有過失，致伊鼻部嚴重感 染且變形等情，為被告所否認，並以前詞置辯。是本件所應 審究者厥為：(一)被告切取原告之耳朵皮膚組織移植至原告鼻 小柱之術式，且未先植皮再移植，是否違反醫療常規？(二)被 告是否未經原告同意即切取耳朵皮膚組織並移植鼻小柱？(三) 被告於104年7月13日及同年月20日未為原告進行清創治療， 是否有疏失？若然，是否應負損害賠償之責？茲析述如下： (一)、被告切取原告之耳朵皮膚組織移植至原告鼻小柱之術式，且 未先植皮再移植，是否違反醫療常規？ 1.按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。 但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限，民事 訴訟法第277條定有明文。是涉及醫療糾紛之民事事件，考 量醫療行為具有相當專業性，醫病雙方在專業知識及證據掌 握上並不對等，衡量如由病人舉證有顯失公平之情形，固得 適用前開但書規定減輕其舉證責任，或就該過失醫療行為與 病人所受損害間之因果關係，為舉證責任之轉換，責由醫師 舉證證明其醫療過失與病人所受損害間無因果關係，以資衡 平。惟主張有醫療過失或醫療契約債務不履行之病人，仍應 就其主張醫療行為有診斷或治療錯誤之疏失或瑕疵存在乙節 負舉證之責，並應證明至少使法院之心證度達到降低後之證 明度，獲得該待證事實為真實之確信，始可認其已盡舉證之 責，非謂其初始即不負舉證責任或當然倒置於醫療機構或醫 師，方符前揭訴訟法規之精神及醫療事件之特質，其理自明 。本件原告主張被告切取原告之耳朵皮膚組織移植至原告鼻 小柱之術式，且未先植皮再移植，均屬違反醫療常規，既為 被告所否認，仍應由其就上開有利於己之事實，依前說明先 盡舉證責任。 2.經查，原告於104年6月15日至嘉仕美整形外科診所，由被告 為原告施行隆鼻手術，被告術中因原告鼻小柱皮膚不足以覆 蓋墊高部分，被告將原告之耳朵皮膚組織移植至鼻小柱，有 嘉仕美整形外科診所病歷在卷可稽（外放），並為兩造所不 爭執在卷。審酌證人黃綺烽到庭具結證稱：若病患鼻小柱皮 組織不夠，伊個人會先把耳朵或身上其他部分之皮組織先植 皮再移植等語（見本院卷一第102頁），復證述：伊於104年 9月1日及同年月25日取原告耳朵皮膚植皮覆蓋傷口等語（見 本院卷一第102頁反面），再稽以林口長庚醫院亦係以移植 原告耳朵皮膚至原告鼻小柱之方式為原告施行鼻部重建手術 ，有林口長庚醫院病歷在卷可考（外放），足見以病患自身 耳朵皮膚組織移植至鼻小柱之方式，為醫界常見作法；另經 本院檢附原告在嘉仕美整形外科診所病歷，及其術後另至BC 時尚診所、林口長庚醫院就診之相關病歷，囑託衛生福利部 醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定結果亦作成：「依文獻 報告，如病人鼻小柱軟組織（皮膚）不足，醫師得使用耳朵 軟骨皮膚複合移植於鼻孔與鼻小柱，而常規上以自身耳朵皮 組織移植至鼻小柱最為妥適，故李醫師（即被告）之處置， 並無違反醫療常規」（見本院卷二第165頁反面）之鑑定意 見，有醫審會編號1070033號鑑定書（下稱系爭醫審會鑑定 書）在卷可按，益徵被告切取原告耳朵皮膚組織覆蓋於鼻小 柱之方式符合醫療常規，並無疏失。原告另指摘被告應先植 皮再行移植，否則即有醫療疏失云云，並舉證人黃綺烽之證 述為證。考據證人黃綺烽固證稱：若病患之鼻小柱皮組織不 夠，伊個人會先拿耳朵或身上其他部分之皮組織，先移植， 確定植皮植好了，才會去做墊高之動作，因為植皮之存活率 不是百分之百，伊不會在墊高鼻頭同時，做植皮之動作等語 （見本院卷一第102頁），惟細譯黃綺烽前開證詞，僅係就 其個人經驗及習慣而為證述，尚難佐為若未先植皮即逕行移 植即有醫療疏失之證據，再徵諸林口長庚病歷，亦未見該院 醫師移植原告耳朵皮膚組織時，有先進行植皮之舉，此外， 原告復未能舉證證明被告在術中發現鼻小柱皮膚不足覆蓋時 ，逕切取耳朵皮膚直接移植至鼻小柱，係有疏失。又本件就 被告進行隆鼻手術時，發現鼻小柱皮膚有不足情況，以移植 耳朵皮膚繼續進行手術之方式，是否違反醫療常規乙情，系 爭醫審會鑑定書載明：「依文獻報告，如病人鼻小柱軟組織 （皮膚及軟骨）不足時，得使用耳朵軟骨皮膚複合移植（ chondrocutaneous composite graft），以進行鼻小柱重建 手術。因病人鼻小柱軟組織（皮膚）不足，李醫師移植耳朵 軟骨皮膚組織至鼻小柱，其處置符合醫療常規」（見本院卷 二第165頁反面）。是難認被告於術中切除原告耳朵皮膚組 織逕行移植至原告鼻小柱上之舉有何醫療疏失，原告此部分 主張，無足採憑。 (二)、被告是否未經原告同意即切取耳朵皮膚組織並移植鼻小柱？ 原告復主張被告未經其同意即切取耳朵皮膚組織並移植鼻小 柱云云，惟為被告所否認。經查，被告於進行本件隆鼻手術 前，曾向原告說明隆鼻手術進行之方式、內容，原告並簽立 系爭手術說明書，有該手術說明書附卷可考（見醫調字卷第 196頁），系爭手術說明書記明「李妮可小姐因鼻外型不佳 ，經與醫師討論後欲接受韓式自體嘟嘟隆鼻手術，計畫從鼻 孔內外緣及鼻小柱切口置入自體皮脂肪筋膜、異體肋軟骨或 鼻中膈軟骨（或耳軟骨），將鼻孔內的舊有疤痕重修，用耳 朵皮組織蓋鼻孔，以期改善鼻型」；另稽之本次隆鼻手術被 告並無為原告處理鼻孔外翻之問題，自無需以耳朵皮膚覆蓋 鼻孔之需要，由是可知，系爭手術說明書記載要以耳朵皮組 織蓋鼻孔，應係未能精確表達或失誤表達要以耳朵皮膚組織 移植至鼻小柱，惟原告仍得知悉、瞭解本次隆鼻手術將可能 切除耳朵皮膚組織並移植至傷口部位。是以，原告在進行本 件隆鼻手術前，業經被告告知可能為其切除耳朵皮膚組織及 耳軟骨，耳軟骨將置入鼻小柱，耳朵皮膚組織將移植至鼻小 柱傷口處，並經其同意等情，堪以認定。原告雖主張其僅有 簽立系爭手術說明書，惟不知該手術同意書內容云云，審酌 原告為智識正常之成年人，自行經營二手精品店多年，且有 多次接受隆鼻手術之經驗，此經其自承在卷（見醫調字卷第 8頁、本院卷二第1頁），自當細閱且理解文件內容後，始有 可能簽署姓名於其上，原告空言主張不瞭解系爭手術說明書 及簽名同意云云，洵屬無據。 (三)、被告於104年7月13日及同年月20日未為原告進行清創治療， 是否有疏失？若然，是否應負損害賠償之責？ 1.經查，據證人黃綺烽到庭證述：原告於107年7月13日告訴伊 ，其由被告為其進行隆鼻手術，並詢問伊其鼻小柱黑掉是否 正常，伊一看就知道鼻小柱本身及鼻孔內周圍黏膜已經黑掉 壞死，伊個人認為必須立即清創移除，但為尊重手術醫師意 見，伊未做任何處置即請原告回去找被告。原告復於同年月 20日跑來找伊，說被告有把壞死的部分清掉，並縫起來，但 其覺得已經裂開了，請伊幫忙看，伊看到原告之鼻小柱有用 一般透氣膠帶貼住，但仍可看出鼻小柱旁邊、鼻孔內黏膜係 裂開的，植入之軟骨露出在皮膚外面。從原告104年7月20日 及同年月24日照片都看得出來有輕微發炎之情形，只要持續 換藥就可以控制下來等語明確（見本院卷一第102、104頁） ，核與原告在BC時尚診所病歷記載：「104-7-13鼻小柱皮膚 90％壞死並有輕微感染情形，鼻中膈黏膜部分壞死，部分肋 骨外露，建議找原來醫師清創，並口服生素，傷口改用藥膏 換藥（原本貼膠帶）」、「104-7-20已於原手術診所清創縫 合，但傷口有分泌物，未癒合＝〉傷口感染，肋骨（異體肋 骨）外露，皮膚及黏膜缺損，建議清創後討論如何改善」相 符（見本院卷一第31頁），復有104年7月13日術前照片及10 4年7月20日在BC時尚診所拍攝照片存卷可按（見醫調字卷第 48、51頁），再佐以系爭醫審會鑑定書記載：「104年7月13 日病人手術前照片之影像為鼻小柱皮膚壞死，但無感染現象 ，7月20日手術後照片之影像則顯示有軟骨外露。依文獻報 告，複合移植術後需至少經過10～12天觀察，始能知道是否 移植物壞死，若確定有壞死或有感染時始建議清創手術」， 有系爭醫審會鑑定書可參（見本院卷二第165頁反面），可 徵原告於104年7月13日及同年月20日鼻小柱均已呈現移植物 壞死、外露之現象，需施以清創治療始符醫療常規。惟被告 於該2日均未為原告進行清創治療，被告於104年7月13日僅 為原告移除原告鼻小柱上覆蓋之皮膚組織並縫合傷口，於同 年月20日返診拆線，此經被告自承在卷（本院卷二第19頁） ，是難認被告之醫療處置並無疏失。 2.按因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任 。違反保護他人之法律，致生損害於他人者，負賠償責任。 民法第184條第1項前段、第2項前段定有明文。而損害賠償 之債，以有損害之發生及有責任原因之事實，並二者之間， 有相當因果關係為成立要件。故原告所主張損害賠償之債， 如不合於此項成立要件者，即難謂有損害賠償請求權存在（ 最高法院48年台上字第481號判決參照）。經查，原告已於 104年7月24日在BC時尚診所由黃綺烽醫師為其清創，把露出 壞死乾掉之軟骨修掉，並縫合傷口，另於同年8月14日由黃 綺烽醫師為其清創及縫合傷口，復於同年9月1日由黃綺烽醫 師進行植皮覆蓋傷口，於同年月24日由黃綺烽醫師為其清創 ，於同年25日進行植皮覆蓋傷口，此經證人黃綺烽到庭證述 綦詳（見本院卷一第102頁反面），並有BC時尚診所病歷在 卷可按（見本院卷一第31-32頁），由是可見，原告鼻小柱 移植物壞死部分，已於104年7月24日起多次進行清創治療。 再參酌證人黃綺烽之證述：原告104年7月20日及同年月24日 的照片都可看得出來有輕微發炎之情形，所以要持續換藥就 可以控制下來。是因為原告並未採取最適當之治療方式即皮 瓣移植重建才會讓傷口越來越大等語（見本院卷一第104頁 ），足知被告固疏於在104年7月13日及同年月20日為原告鼻 小柱傷口進行清創治療，惟原告既已另於同年月24日起多次 進行清創治療，鼻小柱移植物壞死及感染情況已足獲得控制 ，原告日後鼻部嚴重感染後嚴重變形，核與被告未及於104 年7月13日及同年月20日為原告鼻小柱傷口進行清創治療無 因果關係。故縱被告有疏於在104年7月13日及同年月20日為 原告鼻小柱傷口進行清創治療之醫療疏失，惟與原告鼻部嚴 重感染、變形核無因果關係，難認被告應負侵權行為或債務 不履行賠償之責自明。 五、綜前，本件依原告所舉證據並無法證明被告未經其同意，逕 切取原告耳朵皮膚組織移植至原告鼻小柱；且未先植皮再移 植，有何違反醫療常規；又術後，被告縱疏於104年7月13日 及同年月20日原告返診時，判斷移植之皮膚組織已有壞死及 感染現象，為原告進行清創治療，惟與原告鼻部嚴重感染且 變形之損害結果核無因果關係，則其依侵權行為及債務不履 行之法律關係，請求被告賠償其損害336萬3,886元，並加計 法定遲延利息，即無理由，不應准許。 六、綜上所述，原告依第184條第1項前段、第2項、第193條、第 195條第1項、醫療法第82條第2項侵權行為及民法第227條、 第227條之1債務不履行之法律關係，請求被告給付336萬3,8 86元及自起訴狀送達翌日起至清償日止，按週年利率5％計 算之利息，均無理由，應予駁回，其假執行之聲請亦失所附 麗，應併予駁回。 七、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證 據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不 逐一論列，附此敘明。 八、據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條， 判決如主文。 中 華 民 國 108 年 11 月 25 日 醫事法庭 法 官 江春瑩 以上正本係照原本作成。 如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如 委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 中 華 民 國 108 年 11 月 25 日 書記官 林鈞婷 資料來源：司法院法學資料檢索系統