medical judge

特徵	擷取結果	回饋有誤內容
判決字號	臺南高等103年度醫上字第5號
訴訟類型	民事
判決結果	一部勝敗
賠償金額	181900
慰撫金	100000
慰撫金佔總賠償金額之比例%	0.55
原告或上訴人	['國立成功大學醫學院附設醫院', '法定代理人楊俊佑']
原告或上訴人律師	['訴訟代理人王成彬律師']
被告或被上訴人	['蘇王貴玉']
被告或被上訴人律師	['訴訟代理人李季錦律師']
涉訟醫療機構	國立成功大學醫學院附設醫院
涉案醫療機構層	1
是否違反告知義務	是, 原告主張違反告知義務
是否診斷過失	否
是否執行過失	是, 原告主張執行面過失
是否有其他過失	否
是否違反醫療法82條	否
有無鑑定	有
鑑定單位	醫審會

過往案例

請點選「隨機抽出」，本欄位將提供三則過往的案例，提供對照，資料來源為司法院之公開判決書。

特徵擷取 1:

判決字號:臺南高等102年醫上字第7號

訴訟類型:民事

判決結果:敗訴

賠償金額:0

慰撫金:0

涉訟醫療機構:國立成功大學醫學院附設醫院

判決記載 1:

表單的頂端司法院法學資料檢索系統匯出時間：110/03/30 07:38 臺灣高等法院臺南分院民事判決 102年度醫上字第7號上訴人陳吳菊陳武雄兼上2人共同訴訟代理人陳美娟被上訴人國立成功大學醫學院附設醫院法定代理人沈孟儒被上訴人吳毅晉胡家儉劉孝侃張維倫周宗慶共同訴訟代理人曾平杉律師曾怡靜律師上列當事人間請求侵權行為損害賠償事件，上訴人等對於中華民國102年9月25日臺灣臺南地方法院第一審判決（101年度醫字第7號），提起上訴，本院於109年11月26日言詞辯論終結，判決如下：主文上訴駁回。第二審訴訟費用由上訴人等負擔。事實及理由甲、程序方面：按當事人之法定代理人其代理權消滅者，應由有代理權之法定代理人承受訴訟。該條所定之承受訴訟人，於得為承受時，應即為承受之聲明；民事訴訟法第170條、第175條第1項分別定有明文。本件被上訴人國立成功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）之法定代理人原為楊俊佑，嗣於民國（下同）108年8月1日變更為沈孟儒；已經其於本院提出民事聲明承受訴訟狀及國立成功大學聘書影本為證，並具狀聲明承受訴訟（見本院卷第39、40頁），經核於法並無未合，應予准許。乙、實體方面：壹、本件上訴人等於原審起訴主張：一、訴外人陳德恩係上訴人陳武雄、陳吳菊之子，上訴人陳美娟之胞弟。被上訴人吳毅晉、胡家儉、劉孝侃、張維綸、周宗慶（下稱吳毅晉等5人）於陳德恩自98年2月10日至被上訴人成大醫院進行動脈肝癌化療栓塞等，迄至99年6月21日（原判決誤載為22日）過世之診治醫療期間，均為被上訴人成大醫院之醫師。陳德恩前於98年2月10日至被上訴人成大醫院進行動脈肝癌化療栓塞治療，同年月23日由被上訴人張維倫拔除引流管時，陳德恩表示身體不適仍很痛，始緊急作電腦斷層掃瞄，同年月24日陳德恩疑似有腹膜炎、膽囊破裂、肝癌破裂等病症，被上訴人張維倫於同年月28日建議開刀手術，且同年3月2日陳德恩表示身體仍劇痛，然被上訴人吳毅晉判斷病情竟南轅北轍認陳德恩可以出院，嗣陳德恩於同年3月16日產生膿胸、肋膜積水，此時被上訴人成大醫院醫療團隊隱瞞病情，只一昧的以抗生素治療，且過程中認為陳德恩是胃潰瘍、腹水黴菌疑似愛滋病等等，而用藥又產生藥物毒性，插胸管又產生嚴重氣胸；期間上訴人曾要求為陳德恩切除膽囊徹底治療，然被上訴人吳毅晉等5人在多次會診及檢查過後，卻仍認為不需開刀，惟訴外人黃基彰醫師表示引流再不順就要開刀，同年3月17日引流液（黃白濁液）已產生明顯變化，且陳德恩於隔日發燒至攝氏39度，已產生敗血性休克，嗣同年月19日醫師進行灌洗生理食鹽水，仍無法反抽出引流液，此表示引流管阻塞，然外科醫師仍表示不需外科處置，至同年3月22日已引流出膿狀液，家屬質疑是否肝在潰爛，被上訴人胡家儉表示沒問題。迄同年3月28日被上訴人吳毅晉在醫師病歷紀錄考慮開刀，但外科醫師診視後表示暫觀察，遲至同年4月1日才由被上訴人周宗慶施行膽囊炎併腹內膿瘍之膽囊切除併膿瘍清除手術，術後告知陳德恩及上訴人等已將陳德恩之膽囊總管、膽囊切除及膿瘍清除。被上訴人成大醫院醫療團隊一再隱瞞病情及延誤病情，致陳德恩從膽囊炎惡化為膽囊破裂、肋膜積水、腹膜炎、敗血性休克、肝膿瘍，從肝硬化0-1期（肝纖維化）惡化為肝硬化（大量腹水）第3期，且出院後不斷的進出門急診和住院，最後由肝癌蔓延至全身，產生腦出血，而於99年6月21日過世，被上訴人吳毅晉等5人之醫療疏失明確。二、茲詳列被上訴人吳毅晉等5人之醫療過失行為如下：㈠被上訴人吳毅晉為陳德恩之主治醫師，由被上訴人劉孝侃對陳德恩施行動脈肝癌化療栓塞，療程中陳德恩因無法承受栓塞化療之劇痛，向劉孝侃表達停止該項療程；惟劉孝侃表示此療程執行一半不可停止，必須注射完畢，仍續為施行，未對陳德恩作任何處置，此不符合醫療常規，且導致引起嚴重之膽囊炎。㈡被上訴人張維倫於98年2月23日拔除引流管，拔除前未做任何檢查，嗣拔除引流管後，陳德恩表示身體疼痛，始作電腦斷層掃瞄，顯示陳德恩有腹膜炎、膽囊破裂、肝癌破裂等病症，因張維倫之過失使陳德恩病情由膽囊炎迅速惡化為腹膜炎。張維倫於同年月28日建議開刀處理，且陳德恩於同年3月2日表示仍劇痛，然被上訴人吳毅晉主治醫師竟誤判病情，認為陳德恩可以出院。嗣於同年3月17日引流液產生明顯變化，隔日即發燒產生敗血性休克，被上訴人等醫師未跟上訴人說陳德恩係因肝膿瘍引起敗血性休克，此已違反醫療常規，且因自98年2月24日至3月18日醫療過程之延誤，致肝膿瘍對於肝癌的急速惡化起了關鍵性的作用。㈢被上訴人等醫師未慎選用藥（Amphotericin B）引起藥物毒性，讓陳德恩引發腎臟毒性致腎功能變差；吳毅晉未親自幫陳德恩插胸管，放任經驗不足之被上訴人胡家儉施作，導致插胸管失敗2次還引發氣胸，使得陳德恩病情加重，有醫療過失。㈣陳德恩於98年3月16日產生膿胸、肋膜積水現象，訴外人黃基彰醫師表示若引流不順就要開刀，陳德恩於同年月19日灌洗生理食鹽水，無法反抽出引流液，然外科醫師仍表示不需外科處置，嗣於同年月22日引流出膿狀液，但胡家儉表示沒問題，外科醫師認無需開刀。後吳毅晉於同年月28日考慮開刀，惟外科醫師表示暫觀察，直至同年4月1日始由被上訴人周宗慶施行膽囊炎併腹內膿瘍之膽囊切除併膿瘍清除開刀手術。依上，被上訴人張維倫於98年2月28日曾建議為陳德恩進行開刀，訴外人黃基彰於同年3月16日也表示引流不順需進行開刀，惟直至同年4月1日才進行開刀手術，開完刀後，陳德恩病情已從肝硬化0-1期（肝纖維化）惡化為肝硬化（大量腹水）第3期，肝癌漫延全身，產生腦出血而死亡。此係因未即時進行開刀手術而延誤病情，與陳德恩之死亡間有因果關係。㈤由被上訴人周宗慶於98年4月1日為陳德恩進行開刀手術，且於術後告知上訴人等將陳德恩之膽囊總管、膽囊切除及膿瘍清除，未提及肝有被切除之情況，直至98年12月間，陳德恩及其家屬至門診看診，經由外科醫師告知才知悉肝有被切除痕跡，再次證明被上訴人周宗慶隱瞞病情。三、被上訴人吳毅晉等5人之醫療行為，有未盡注意義務之過失，與陳德恩過世結果間，均具有相當因果關係；又被上訴人吳毅晉等5人係被上訴人成大醫院之受僱人，而上訴人陳武雄、陳吳菊為陳德恩之父母，上訴人陳美娟為陳德恩之胞姐，自得依侵權行為之法律關係請求被上訴人等連帶賠償下列損害：㈠醫療費用共計花費新台幣（下同）11,958元，係由上訴人陳吳菊支出。㈡增加生活所需費用： ⒈陳德恩自98年2月24日急診起至99年6月21日過世期間，計住院150天以上，均係由上訴人陳吳菊為其看護。客觀上雖無看護費用之支出，然親屬看護所付出之勞力並非不能評價為金錢，不因身分關係而免除支付義務，故應衡量比照僱用他人看護之情形，認得向被上訴人等請求。看護費用以每天2千元計算，總計為30萬元（計算式：2,000×150＝300,000）。 ⒉往返醫院所支出車資共計12,760元，此費用係上訴人陳吳菊支出。㈢殯葬費用共計8萬元，係由上訴人陳美娟支出。㈣依民法第1114條、第1115條規定，陳德恩對其父母即上訴人陳武雄、陳吳菊負有法定扶養義務，故渠等得請求扶養費之損害賠償： ⒈陳德恩於99年6月21日過世時，上訴人陳武雄為68歲（31年4月30日出生），平均餘命為15.53年，陳武雄即得請求15年之扶養費；又陳武雄、陳吳菊育有4名子女，則陳德恩對其父即陳武雄應負該扶養費用之4分之1。依行政院主計處發布之中華民國台灣地區家庭收支調查報告，台灣地區99年度家庭最終消費支出每人平均每年消費支出達216,089元（計算式：702,292÷3.25（人）＝216,089）。爰依此每人平均每年消費支出216,089元為據，及依霍夫曼計算方法扣除利息，陳武雄得1次請求扶養費計593,209元（計算式：216,089×10.98088524﹝15年之累計篡數﹞÷4＝593,209元）。 ⒉上訴人陳吳菊於陳德恩往生時年齡為68歲（30年8月29日出生），平均餘命為18.38年，陳吳菊即得請求18年之扶養費，依上開消費支出216,089元之標準，及依霍夫曼計算方法扣除利息，上訴人陳吳菊得1次請求扶養費計680,855元（計算式：216,089×12.60324712﹝18年之累計基數﹞÷4＝680,855）。㈤上訴人陳武雄、陳吳菊於所育子女相繼成年自立後，本得享天倫之樂，今陳德恩因醫療過失英年驟逝，尤以其為家中之獨子，白髮人送黑髮人，渠等所受打擊甚大，精神痛苦萬分，故每人各請求精神慰撫金2,160,600元。㈥依上，被上訴人吳毅晉等5人及被上訴人成大醫院應連帶賠償上訴人陳武雄扶養費593,209元、精神慰撫金2,160,600元，共計2,753,809元；應連帶賠償上訴人陳吳菊支出之醫療費用11,958元、增加生活上需要之費用312,760元、扶養費680,855元及精神慰撫金2,160,600元，共計3,166,173元；應連帶賠償上訴人陳美娟所支出之殯葬費用8萬元。四、依上，爰依民法第184條、第185條、第192條第1項及第2項、第194條及第188條第1項等規定衍生之法律關係，起訴求為判命：被上訴人等應連帶給付上訴人陳武雄2,753,809元、上訴人陳吳菊3,166,173元、上訴人陳美娟8萬元，及均自102年8月7日民事準備書狀繕本送達之翌日起至清償日止，各年息5%計算之利息（原審為上訴人等敗訴之判決，是渠等提起上訴，並上訴聲明求為判決：如前揭起訴聲明所示）貳、被上訴人等則以下列等語（與原審判決記載相同者予以引用，不再陳述），資為抗辯：一、有關96年10月肝癌第一次發作時之處置：㈠96年10月2日電腦斷層影像可見到左側肝贜一顆1.5公分的腫瘤具有early enhancement及early washout等肝癌的典型表現，故據以診斷肝癌。㈡96年10月12日使用敏感度更高之電腦斷層經動脈門靜脈造影(CTAP)檢查，結果顯示除左側肝贜有1顆如同10月2日電腦斷層看到的肝癌外，另有3顆肝贜結節。綜合10月2日電腦斷層與10月12日的CTAP，此時知道病人陳德恩左側肝臟有1顆確定的肝癌，另有3顆CTAP發現的肝臟結節有可能是肝癌（只有CTAP看到，電腦斷層看不到）。㈢醫療團隊在仔細考慮病人的狀況後，選擇最適合的治療方式，建議病人針對左側肝臟確定的肝癌接受酒精注射治療(PEI)；對另外3顆發現的肝臟結節，可以考慮密切追縱這些結節的變化，如有變化再安排適當的治療。㈣陳德恩於96年10月16日及17日接受肝癌酒精注射，當時也曾考慮先做肝穿剌檢查，但因該顆腫瘤所在位置不易實施肝穿剌檢查，且肝穿剌可能會使肝癌沿穿刺路徑擴散；在考量風險並和病患討論後，雙方決定只做肝癌酒精注射。此次治療成功消除肝癌（請參考96年11月2日電腦斷層和97年1月22日核磁共振檢查），且未對病患肝功能造成不良影響。二、有關96年10月至98年1月之門診追蹤：㈠96年11月2日電腦斷層及97年1月22日核磁共振檢查，均顯示無殘存肝癌。㈡97年12月29日核磁共振檢查發現多顆肝癌復發，因此在與病人解釋說明後安排經動脈化療栓塞術治療肝癌。三、有關98年2月肝癌復發時接受經動脈化療栓塞術及治療的合併症，其處理經過，患者於98年4月出院：㈠因病人希望過完農曆年再接受治療，所以安排於98年2月9日住院接受經動脈化療栓塞術治療肝癌。㈡如術前告知同意書上所載明：栓塞有0.3%的機率發生急性膽囊炎；病人在經動脈肝癌化療栓塞術後，發生急性膽囊炎的合併症，當時即給予抗生素和膽囊引流治療，後症狀明顯獲得改善，並於2月16日出院。根據住院及門診病歷記載，患者當時每天膽汁引流量可達300mL以上，顯示其膽囊管已暢通，因此醫師於2月23日門診評估後移除膽囊引流管；然患者可能因肝硬化傷口癒合較慢，引流管移除後發生膽汁滲漏之合併症，並於2月24日再度住院接受治療；住院期間除給予抗生素治療外，也積極安排内視鏡膽管引流和超音波導引腹腔内膿瘍引流治療將感染控制。這段期間發燒原因是膽汁滲漏和腹部感染，醫師除向病人及家屬仔細解釋外，亦積極會診外科，外科醫師考量肝硬化病情實有開刀風險，建議先以抗生素和引流治療為主，以穩定敗血症，惟因感染仍無法控制，所以於4月1日向病人及家屬解釋後，安排開刀治療，病情穩定後於4月29日平安出院。㈢病患右側肝臟並無如上訴人宣稱於98年3月長出8公分大的肝癌，根據臨床表現、疾病病程和一系列影像學檢查，當時右側肝臟此區域是懷疑有一些肝膿瘍，不是8公分大的肝癌。四、有關98年5月至99年5月之門診追縱：㈠病患於98年12月21日的超音波追蹤檢查發現肝癌復發，但診斷肝癌需有造影劑的電腦斷層或核磁共振，所以於同年月31日門診為病患安排核磁共振檢查到2顆肝癌（左側1顆5公分、右側1顆1.3公分），因此於99年2月4日門診時，參考當時的狀況，乃解釋可考慮3種治療，包括手術、經肝動脈栓塞術治療、標靶藥物治療，所以門診當天除說明可再次接受經肝動脈栓塞術治療，也轉診外科門診討論手術治療；外科醫師於2月9日看診後，約診病患於2月23日回診，但病患沒有回診。另於2月11日門診也為患者轉診腫瘤科門診討論標靶藥物治療，但患者於2月18日沒有就診。㈡依上，99年2月1日腹部核磁共振檢查確認肝癌復發後，已於99年2月門診為其解釋肝癌復發的治療，但病患當時仍在考慮中，未接受治療。五、有關99年5月肝癌之腦部轉移合併及住院：㈠病患於99年5月8日下午3時許打麻將時突發左手無力，由他院轉至本院急診，5月10日住院，經診斷為肝癌之腦部轉移合併出血。在經專業的評估和準備後，病患於同年月31日接受腦部放射線治療。㈡嗣後病患因病情惡化而於99年6月21日去世。六、有關96年10月24日癌症多專科討論紀錄單上註明未符合治療指引，按所謂指引僅為大原則的參考，醫師們需進一步就病人所有狀況與病人討論以作出最適合病人的決定，而非一昧的按照指引處理。關於病人96年10月肝癌第一次發作時所做的處置，雖未符合治療指引，但醫療團隊是在仔細考慮病人的狀況後，選擇更適合病人的治療方式，且治療前均有和患者討論，並經患者同意後施行。後續追蹤之96年11月電腦斷層和97年1月核磁共振檢查，均顯示無殘存肝癌，被上訴人等所做處置符合醫療常規。七、有關98年5月25日及8月14日所做放射科檢查： 98年5月25日及8月14日所做檢查是膽管造影術(cholangiography)，將造影劑由98年4月1日手術中放置的膽管引流管注入，藉此檢查膽管引流管的功能；從該次檢查影像可看出膽管引流管的功能正常，所注入的造影劑可經由總膽管流入十二指腸，也無膽汁滲漏造成的膿瘍。上訴人自行判讀所指「引流管洩漏」、「膽汁是噴灑狀」並不正確。八、上訴人等指訴被上訴人吳毅晉等5人涉有刑法業務過失致死暨偽造文書等罪嫌，業據臺灣臺南地方檢察署（下稱臺南地檢署）再為第2次不起訴處分，暨台灣高等檢察署臺南檢察分署（下稱高檢署臺南分署）駁回再議處分在案。九、依陳德恩自98年2月9日至99年6月21日期間在成大醫院住院治療情形（病歷摘要6份），足證陳德恩在成大醫院住院治療期間，病情均獲得良好控制及改善，出院後改門診治療，並無上訴人指訴被上訴人等有治療不當致延誤病情之情形，即被上訴人等並無違反醫療上應注意之義務暨逾越合理臨床專業裁量之情事。十、上訴人等雖指摘「病人陳德恩手術同意書，部分醫師並未簽名」、「病人陳德恩部分電腦斷層掃描或核磁共振檢查，未見到同意書，或同意書有11紙找不到」云云（參臺南地檢署107年度調醫偵續字第1號不起訴處分書﹝下稱系爭不起訴處分書﹞附表一：上訴人指訴偽造文書部分）；但上訴人主張之前揭日期，或未實施檢查或麻醉，因此無檢查同意書，乃屬當然；或檢查係屬同一療程，無重複書寫同意書之必要；或係因檢查影像檔過大未儲存；或檢查影像檔仍存在PACS檔内，並無遺失等各情（參系爭不起訴處分書附表一編號1至69被上訴人答辯部分），均與刑法偽造文書要件不合，上訴人對此容有誤會。況醫師應否負過失傷害或過失致死之責，應視其對於病人陳德恩所進行之醫療行為，是否已盡醫療上必要之注意義務且未逾越合理臨床專業裁量為準據，並非以有無同意書或醫師有無在同意書上簽名，遽為認定治療醫師應負過失責任之依據（簽署同意書本身並非醫療行為）。 、另上訴人等一再主張「病人陳德恩並無患有肝癌、肝硬化等，被上訴人吳毅晉等人以肝癌治療，治療係有錯誤」云云；惟陳德恩本身確患有酒精性肝炎、慢性B型及C型肝炎、肝硬化及肝癌，另陳德恩於96年10月2日電腦斷層掃描檢查結果發現有「early enhancement and early washout」肝癌典型表現，有陳德恩96年10月2日電腦斷層影像附於前揭不起訴處分偵查卷㈤第301至303頁可憑，被上訴人吳毅晉據此在病歷記載陳德恩罹患肝癌，係屬有據，要無偽造文書之情事。又吳毅晉於96年10月12日使用敏感度更高階的電腦斷層經動脈門靜脈造影(CTAP)檢查，顯示除96年10月2日電腦斷層影像可見左側肝臟一顆1.5公分腫瘤外，另有3顆肝臟結節（在SI、S46、S7，最大的是S7，1.2公分）；再從97年12月29日之核磁共振檢查，發現陳德恩左肝及右肝有多顆肝癌；復從99年2月1日腹部核磁共振檢查發現2顆肝癌（左側1顆5公分大，右側1顆1.3公分大）；是依上開血管攝影檢查、電腦斷層檢查暨電腦斷層掃描報告資料以觀，被上訴人吳毅晉對陳德恩肝癌的診斷及治療，符合醫學合理臨床專業之裁量暨醫療常規。上訴人等主張吳毅晉診斷及治療錯誤，被上訴人等應共負連帶損害賠償責任，並無理由。 、上訴人等其餘主張被上訴人等醫療診斷錯誤及治療延誤各情，分經臺南地檢署、原審法院及本院送請衛生福利部醫事審議委員會鑑定結果，認被上訴人吳毅晉等5人之醫療行為，均符合醫療常規暨醫學臨床合理專業之裁量，亦無疏於醫療上之注意義務在案，爰予援用。 、依上，爰答辯聲明：上訴駁回。參、兩造不爭執之事實：一、訴外人陳德恩於96年9月至被上訴人成大醫院追蹤治療，並於97年12月29日接受磁振造影檢查；嗣經被上訴人吳晉毅醫師安排住院，陳德恩於98年2月10日住院，主治醫師為被上訴人張維倫醫師，住院醫師為被上訴人劉孝侃醫師，當日經會診放射科醫師後，由醫師施行靜動脈栓塞術。二、嗣陳德恩於98年2月16日出院，並於同年月23日至張維倫醫師門診回診，拔除引流管。事後陳德恩因發生膽汁滲漏，於同年月24日再度入院，由張維倫醫師主治，劉孝侃醫師為當時住院醫師，陳德恩接受抗生素治療。三、依醫師病歷紀錄紀載，住院醫師於98年3月2日換為被上訴人胡家儉醫師。四、陳德恩預計出院時，因其移動及深呼吸時會痛，而要求再住院觀察；期間於98年3月5日接受腹腔積液（biloma）引流，抹片檢查結果為yeastlike感染，故會診傳染病科醫師，給予抗黴菌藥物AmphotericinB治療；於98年3月7日至10日期間陳德恩體溫略高於正常，每日引流量約700mL，疼痛指數約5至6分。嗣因AmphotericinB藥劑產生藥物腎毒性，於同年3月12日更換另一種抗黴菌藥物Diflucan治療；於同年月16日陳德恩發燒及肋膜積水接受肋膜積水抽吸，因併發氣胸，而接受胸管引流，當日醫師給予Claforan更改為Fortum（ceftazidime）抗生素治療；於同年月17日引流液為黃白濁液。陳德恩住院期間因膽汁滲漏及反覆腹腔感染，導致反覆發燒，細菌培養報告顯示有白色念珠菌，故接受抗黴菌藥物治療，並於同年月18日會診放射診斷科醫師將引流管重新置放。後陳德恩症狀改善，於同年月27日移除胸管，惟其感染無法靠內科藥物控制，症狀時好時壞。五、陳德恩於98年4月1日接受膽囊切除及腹腔內膿瘍引流術（c holecystectomy＋drainageofintra－abdomenabscess）治療，於同年4月29日出院；陳德恩後續於門診追蹤治療，並於同年6月4日將膽道支架取出。後陳德恩於99年3月5日至10日期間因大腸桿菌引起之菌血症而住院，並於同年月10日接受內視鏡檢查，結果顯示食道靜脈曲張及胃靡爛。六、陳德恩於99年5月4日至被上訴人成大醫院急診室觀察1天後出院。嗣因左手及左腳有無力感，於99年5月7日23時29分至被上訴人成大醫院急診室就診，於23時44分接受腦部電腦斷層掃描檢查。依會診紀錄單記載，陳德恩左側肢體無力及複視，而於同年5月10日辦理住院。後陳德恩於同年月14日接受腦部電腦磁振造影檢查，結果為右前腦出血及多處微小腦轉移，會診腫瘤科醫師後，建議接受放射線治療合併標靶藥物治療及進行復健治療。嗣陳德恩於99年5月31日進行腦部放射治療，惟於99年6月21日去世。七、行政院衛生署101年4月19日衛署醫字第1010207362號書函檢送醫事審議委員會第100251號鑑定報告，其鑑定意見詳如原審卷㈣第65至70頁所載（另見本院卷第118至121頁）。八、行政院衛生署102年7月9日衛署醫字第1020272322號書函檢送之醫事審議委員會第1010368號鑑定書，其鑑定意見詳如原審卷㈣第209至220頁所載（另見本院卷第121至131頁）。九、衛生福利部104年12月2日衛部醫字第1041669375號書函檢送醫事審議委員會第1040137號鑑定書，其鑑定意見詳如本院卷㈣第221至241頁所載（另見本院卷第131至153頁）。十、上訴人等就被上訴人吳毅晉醫師等5人之醫療行為認其涉犯業務上之過失，向臺南地檢署提起告訴，經該署以106年度調醫偵字第2號認被上訴人吳毅晉等5人之醫療行為並無違反醫療常規，或疏失延誤之處，且系爭事件僅上訴人單方指訴，在無其他補強證據之情形下，實乏通常一般之人均不致所懷疑，而得確信其為真實之程度，基於罪疑唯輕原則，自難遽為不利被上訴人等確有何犯行，應認被上訴人等之罪嫌尚有不足為由，而依刑事訴訟法第252條第10款為不起訴處分。 、上訴人等就臺南地檢署106年度調醫偵字第2號所為之不起訴處分，曾表示不服而聲請再議，期間經高檢署臺南分署檢察長命發回續行偵查，而由臺南地檢署檢察官以107年度調醫偵續字第1號續為偵查，後仍經該署承辦檢察官為不起訴處分。嗣上訴人等雖不服而聲請再議，惟已經高檢署臺南分署駁回再議之聲請而確定在案。肆、兩造爭執之事項：一、依契約責任觀之，上訴人等主張被上訴人成大醫院應對吳毅晉等5人之不完全給付(債務不履行)行為負損害賠償之責，是否有理由？二、另依侵權責任觀之，被上訴人等對陳德恩於生前所為之醫療行為是否符合醫療常規，有無構成侵權行為？三、若有，被上訴人成大醫院是否應就吳毅晉醫師等5人所為之侵權行為負連帶賠償之責？四、若有，被上訴人等應連帶賠償上訴人等之金額應以若干為適當？伍、本院之判斷：一、按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文。次按若一方就其主張之事實已提出適當之證明，他造欲否認其主張者，即不得不提出相當之反證，以盡其證明之責，此為舉證責任分配之原則，更是民事訴訟法第277條基於「公平原理及誠信原則，適當分配舉證責任」而設其抽象規範之具體展現（最高法院102年度台上字第297號裁判參照）。又當事人主張事實，須負舉證責任，倘其所提出之證據，不足為主張事實之證明，自不能認其主張之事實為真實。民事訴訟如係由原告主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求（最高法院17年上字第917號裁判參照）。再按民事訴訟法第277條固已揭示舉證責任分配之方向，惟其規定，尚無具體標準，仍應視各別事件情形之不同而為具體之認定，使舉證責任公平合理分配於兩造負擔。此於當事人就發生法律上效果所必要之事實，如可分為特別要件事實與一般要件事實之具體個案時，其主張法律效果存在者，自應就其特別要件事實負舉證責任，始符上揭條文所定之趣旨（最高法院48年台上字第887號裁判參照）。末按當事人聲明之證據，其證據資料如何判斷，為證據之評價問題，而當事人提出之證據應如何予以評價，在自由心證主義之下，係屬法院自由裁量權之範圍。因之，法院在引用證據資料時，應不受是否對舉證人有利及他造曾否引用該項證據之限制，此即為證據共通原則（最高法院86年度台上字第931號裁判參照）。二、承上，本件上訴人等於原審起訴係主張陳德恩為上訴人陳武雄、陳吳菊之子，上訴人陳美娟之胞弟。被上訴人吳毅晉等5人於陳德恩自98年2月10日至被上訴人成大醫院進行動脈肝癌化療栓塞等，迄至99年6月22日過世之診治醫療期間，均為被上訴人成大醫院之醫師。陳德恩前於98年2月10日至被上訴人成大醫院進行動脈肝癌化療栓塞治療，同年2月23日由張維倫拔除引流管時，陳德恩表示身體不適仍很痛，始緊急作電腦斷層掃瞄，同年2月24日陳德恩疑似有腹膜炎、膽囊破裂、肝癌破裂等病症，張維倫於同年2月28日建議開刀手術，且陳德恩於同年3月2日表示身體仍劇痛，然吳毅晉判斷病情竟南轅北轍認陳德恩可以出院，嗣陳德恩於同年3月16日產生膿胸、肋膜積水，此時被上訴人成大醫院醫療團隊隱瞞病情，只一昧的以抗生素治療，且過程中認為陳德恩是胃潰瘍、腹水黴菌疑似愛滋病等等，而用藥又產生藥物毒性，插胸管又產生嚴重氣胸；期間上訴人曾要求為陳德恩切除膽囊徹底治療，然被上訴人吳毅晉等5人在多次會診及檢查過後，卻仍認不需開刀，惟訴外人黃基彰醫師表示引流再不順就要開刀，同年3月17日引流液（黃白濁液）已產生明顯變化，且陳德恩於隔日發燒至攝氏39度，已產生敗血性休克，嗣同年3月19日醫師進行灌洗生理食鹽水，仍無法反抽出引流液，此表示引流管阻塞，然外科醫師仍表示不需外科處置，至同年3月22日已引流出膿狀液，家屬質疑是否肝在潰爛，胡家儉表示沒問題。迄同年3月28日吳毅晉在醫師病歷紀錄考慮開刀，但外科醫師診視後表示暫觀察，遲至同年4月1日才由周宗慶施行膽囊炎併腹內膿瘍之膽囊切除併膿瘍清除手術，術後告知陳德恩及上訴人等已將陳德恩之膽囊總管、膽囊切除及膿瘍清除。被上訴人成大醫院醫療團隊一再隱瞞病情及延誤病情，致陳德恩從膽囊炎惡化為膽囊破裂、肋膜積水、腹膜炎、敗血性休克、肝膿瘍，從肝硬化0-1期（肝纖維化）惡化為肝硬化（大量腹水）第3期，且出院後不斷的進出門急診和住院，最後由肝癌蔓延至全身，產生腦出血，而於99年6月21日過世，被上訴人吳毅晉等5人之醫療疏失明確等語；惟為被上訴人等所堅決否認，則揆諸前揭說明，參諸以侵權行為為原因，請求回復原狀或賠償損害者，應就其權利被侵害之事實負立證之責（最高法院19年上字第38號裁判參照）；並基於民事訴訟法第277條但書規定之修正增定，乃肇源於民事舉證責任之分配情形繁雜，僅設原則性之概括規定，未能解決一切舉證責任之分配問題，為因應傳統型及現代型之訴訟型態，尤以公害訴訟、商品製造人責任及醫療糾紛等事件之處理，如嚴守本條所定之原則，難免產生不公平之結果，使被害人無從獲得應有之救濟，有違正義原則。是法院於決定是否適用上開但書所定之公平要求時，應視各該具體事件之訴訟類型特性暨求證事實之性質，斟酌當事人間能力之不平等、證據偏在一方、蒐證之困難、因果關係證明之困難及法律本身之不備等因素，以定其舉證責任或是否減輕其證明度。而醫療行為具有相當專業性，醫病雙方在專業知識及證據掌握上並不對等，應適用前開但書規定，衡量如由病患舉證有顯失公平之情形，減輕其舉證責任，以資衡平。若病患就醫療行為有診斷或治療錯誤之瑕疵存在，證明至使法院之心證度達到降低後之證明度，獲得該待證事實為真實之確信，即應認其盡到舉證責任（最高法院 103年度台上字第1311號裁判參照）。本院認上訴人等主張被上訴人等所為醫療處置行為涉有侵權行為（即民法第184條第1項）之情事，仍應由上訴人等就發生侵權行為等有利於己之事實，負舉證責任，惟僅因醫療行為之高度專業性，而將舉證責任減輕而已，非謂因此即可將舉證責任倒置於被上訴人等，以符合訴訟法規精神及醫療事件之特質。至上訴人等主張被上訴人吳毅晉等5人有違反醫師法等規定之情事，則依民法第184條第2項規定立法旨趣，其係以保護他人為目的之法律，意在使人類互盡保護之義務，倘違反之，致損害他人權利，與親自加害無異，自應使其負損害賠償責任。該項規定乃一種獨立的侵權行為類型，其立法技術在於轉介立法者未直接規定的公私法強制規範，使成為民事侵權責任的規範，俾侵權行為規範得與其他法規範體系相連結。依此規定，凡違反以保護他人權益為目的之法律，致生損害於他人，即推定為有過失，若損害與違反保護他人法律之行為間復具有因果關係，即應負損害賠償責任。至於加害人如主張其無過失，依舉證責任倒置（轉換）之原則，應由加害人舉證證明，以減輕被害人之舉證責任，同時擴大保護客體之範圍兼及於權利以外之利益（最高法院100年度台上字第1012號裁判參照）；是被上訴人等就其抗辯所實施之系爭醫療行為並無違反醫師法等規定（即推定為有過失）之情事，則要先負舉證之責；合先敘明。三、次按因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任。違反保護他人之法律，致生損害於他人者，負賠償責任。數人共同不法侵害他人之權利者，連帶負損害賠償責任。受僱人因執行職務，不法侵害他人之權利者，由僱用人與行為人連帶負損害賠償責任。又不法侵害他人致死者，對於支出醫療及增加生活上需要之費用或殯葬費之人，亦應負損害賠償責任。被害人對於第三人負有法定扶養義務者，加害人對於該第三人亦應負損害賠償責任。另不法侵害他人致死者，被害人之父、母、子、女及配偶，雖非財產上之損害，亦得請求賠償相當之金額；第184條第1項前段及第2項前段、第185條第1項前段、第188條第1項前段、第192條第1項及第2項、第194條固分別定有明文。惟按損害賠償之債，以有損害之發生及有責任原因之事實，並二者之間，有相當因果關係為成立要件。故原告所主張損害賠償之債，如不合於此項成立要件者，即難謂有損害賠償請求權存在（最高法院48年台上字第0481號判例參照）。又損害賠償之債，所謂相當因果關係，謂無此行為，雖必不生此種損害，有此行為，通常即足生此種損害者，為有相當因果關係；如無此行為，必不生此種損害，有此行為，通常亦不生此種損害者，即為無相當因果關係（最高法院80年度台上字第1773號裁判參照）。因之，行為與行為後所生之條件相競合而生結果，二者間倘無必然結合之可能，行為與結果，仍無相當因果關係之可言（最高法院75年度台上字第525號裁判參照）。次按侵權行為之相當因果關係乃由「條件關係」及「相當性」所構成，必先肯定「條件關係」後，再判斷該條件之「相當性」，始得謂有相當因果關係，該「相當性」之審認，必以行為人之行為所造成之客觀存在事實，為觀察之基礎，並就此客觀存在事實，依吾人智識經驗判斷，通常均有發生同樣損害結果之可能者，始足稱之；若侵權之行為與損害之發生間，僅止於「條件關係」或「事實上因果關係」，而不具「相當性」者，仍難謂該行為有「責任成立之相當因果關係」，或為被害人所生損害之共同原因（最高法院101年度台上字第443號裁判參照）。末按民法第184條第2項前段之規定，違反保護他人之法律，致生損害於他人者，負賠償責任。所謂違反保護他人之法律者，係指以保護他人為目的之法律，亦即一般防止妨害他人權益或禁止侵害他人權益之法律而言；或雖非直接以保護他人為目的，而係藉由行政措施以保障他人之權利或利益不受侵害者，亦屬之。惟仍須以行為人有違反該保護他人法律之行為並其違反保護他人法律之行為與損害之發生間具有相當因果關係為必要（最高法院100年度台上字第390號裁判參照）。四、查上訴人等前曾以被上訴人吳毅晉等5人所為之醫療處置行為具有過失，已涉犯業務過失致死等罪嫌，向臺南地檢署提出告訴，期間經該署檢察官函由衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定，並參酌原審及本院囑請醫審會再為鑑定結果，認被上訴人吳毅晉等5人對陳德恩病症之診斷、手術之決定、執行、術後併發症之處置等醫療行為，尚無何違反醫療常規，或疏失延誤等情，遂於107年5月18日以106年度調醫偵字第2號為不起訴處分；後上訴人等不服而聲請再議，期間經高檢署臺南分署檢察長命發回續行偵查，而由臺南地檢署檢察官續為偵查，後仍經該署承辦檢察官於109年7月20日以107年度調醫偵續字第1號，認被上訴人吳毅晉等5人對陳德恩實施醫療之過程，就相關用藥、診斷、手術進行及併發症發生後所為之處置等醫療行為，並無違背醫療常規，尚難認陳德恩之死亡結果與渠等所實施治療行為間有相當因果關係；此外又查無其他積極證據足資證明吳毅晉等5人涉有何偽造文書及過失致死等罪嫌，再為不起訴處分。嗣上訴人等雖不服而聲請再議，惟已經高檢署臺南分署於109年8月27日以109年度上聲議字第1420號，認上訴人等並未能提出足以證明吳毅晉等5人涉犯本件業務過失致死等罪之具體事證，其指陳要屬原處分論述之範疇，自難徒憑上訴人等之片面指述或臆測之詞而遽入人罪，其仍執前詞指摘原處分不當，洵無理由，駁回再議之聲請而確定在案；有臺南地檢署檢察官106年度調醫偵字第2號、107年度調醫偵續字第1號不起訴處分及高檢署臺南分署109年度上聲議字第1420號處分書影本在卷可憑（見本院卷第155至224，本院卷第326至498頁），並經本院審理時調取前揭偵查卷宗查明屬實無訛（見本院卷第256、270至272頁），且為上訴人等所不爭執。五、次查本件被害人陳德恩本身患有酒精性肝炎、慢性B型肝炎、慢性C型肝炎、肝硬化及肝癌腫瘤等病症（見本院卷㈣第228頁反面至229頁反面），又陳德恩自91年起即至成大醫院家庭醫學科追蹤及治療，於96年6月追蹤治療安排電腦斷層掃瞄檢查，結果顯示肝內結節疑似肝癌，後藉由動脈門靜脈肝臟電腦斷層掃描檢查結果，發現有肝硬化及多顆肝癌，迄97年12月29日經磁振造影檢查，發現多顆肝癌復發；嗣後於98年2月9日至99年6月21日止之期間，曾在成大醫院住院治療6次：即98年2月9日住院接受動脈化療栓塞術治療肝癌，98年2月16日出院改為門診治療；98年2月24日因膽汁滲漏和腹内感染住院，98年4月29日出院改為門診治療；98年7月3日因發燒住院，經治療後於98年7月7日出院改為門診治療；98年10月10日因發燒住院，經治療後於98年10月16日出院改為門診治療；99年3月5日因菌血症住院，經治療後於99年3月10日出院改為門診治療；99年5月10日因為肝癌之腦部轉移合併出血住院，因病情不穩，99年6月21日因病危自動出院後死亡；已經本院核閱上訴人提出之診斷證明書、病歷資料、護理記錄資料等影本無訛，且為上訴人等所不否認。依此，陳德恩於生前既患有酒精性肝炎、慢性B型肝炎、慢性C型肝炎、肝硬化及肝癌腫瘤等病症，則被上訴人吳毅晉在95年5月25日陳德恩病歷記載有C肝、B肝、酒精肝、肝硬化等情，自有所據。 、又依據被害人陳德恩在成大醫院之出院病歷摘要所載(見原審卷㈠第259至260、265至276頁，本院卷第3至13、15至23頁），期間陳德恩曾因接受經動脈化療栓塞術治療肝癌，於98年2月9日住院至98年2月16日出院；又因膽汁滲漏和腹内感染於98年2月24日住院至98年4月29日出院；再因發燒於98年7月3日住院至98年7月7日出院；另因發燒於98年10月10日住院至98年10月16日出院；復因菌血症於99年3月5日住院至99年3月10日出院；後於99年5月10日因肝癌之腦部轉移合併出血住院，於99年6月21日病危，自動出院後過世；依此，堪認陳德恩自98年2月9日起至99年6月21日止，多次在成大醫院住院期間，均於病情獲得控制及改善出院後，始改為依門診追蹤治療；尚難遽認被上訴人吳毅晉等5人有何違反客觀上必要之注意義務，亦無上訴人所指未有積極有效的醫療行為之情形。再者，醫療過失係指醫療人員違反客觀上必要之注意義務而言，而因醫療行為有其特殊性，自容許相當程度之風險，應以醫療當時臨床醫療實踐之醫療水準判斷是否違反注意義務，無法一昧要求醫療人員能夠迴避病患的死亡結果，因在醫療行為上仍同樣是適用容許風險的法理；易言之，醫療行為是屬於一種在社會上所容許的風險，不可能完全排除醫療上風險，因此不能對醫療人員要求其無論如何都要去負起迴避病患死亡結果發生之義務。如前所述，本件被害人陳德恩本身即患有酒精性肝炎、慢性B型及C型肝炎、肝硬化及肝癌等病症，自屬感染症高危險之病患，而被害人在去世前，多次進出醫院，被上訴人等所為之醫療行為亦符合醫療常規，則在無其他確切證據足資證明情況下，另參諸醫療行為固以科學為基礎，惟基於每個人之體質差異、病況變化等不確定因素，當今醫學知識、技術仍有其侷限，而具有不可預測性、複雜性與多樣性，是所謂醫療過失，應係指明顯應為而不為、不應為而為，或醫療行為操作層面等事項，診療醫師有所懈怠或疏虞者而言。然在醫療過程中，個別病患之具體疾病、病程進展及身體狀況等主、客觀條件不一，且不時急遽變化，當有斟酌、取捨之事項；則如何選擇在最適當之時機，採取最有利於病患之治療方式，本屬臨床專業醫師裁量、判斷之範疇；倘診療醫師就此所為斟酌、取捨，確有所本並無明顯輕率疏忽，或顯著不合醫療常規之情形，不能因診療醫師採擇其所認最適時、有利於病患之治療方式，摒除其他，即謂其係懈怠或疏虞，有錯誤或延遲治療情事，而令其負過失責任以察；本院認尚難僅以被害人陳德恩之死亡結果，遽認與被上訴人吳毅晉等5人之醫療行為有關。 、至本件上訴人等認被上訴人吳毅晉等5人所為之醫療處置行為已違反醫療常規、醫療法規定，且有未盡其客觀上必要之注意義務，顯具有過失等情，主要係主張如後所示等情。惟此已為被上訴人吳毅晉等5人所堅決否認；且有關本件上訴人等主張之事實、兩造爭執事項及被害人陳德恩之過世與吳毅晉等5人之醫療行為間是否具相當因果關係等事項，已經臺南地檢署檢察官偵查中及原審、本院審理時分別囑由醫審會鑑定或補充鑑定說明結果，其已先後提出鑑定意見（因臺南地檢署之鑑定報告意見及內容不多，且與原審之鑑定報告重複，爰僅引用原審及本院之鑑定報告內容），及本院審認之理由分別說明如後： 於原審據為請求所主張之事實及陳述理由：㈠依96年10月4日醫師病歷記錄顯示，陳德恩罹患B型、C型和酒精性肝炎，且於同年月5日進行PEI（表皮酒精注射）治療小型肝細胞癌，因該診斷未進行肝穿刺以確認是否為肝癌，則該治療及處置是否符合醫療常規？若不符合，是否是造成陳德恩死亡之原因？ ⒈鑑定意見（即行政院衛生署102年7月9日衛署醫字第1020272322號函所附醫審會鑑定書﹝下稱系爭二鑑定書﹞）： ⑴按肝癌之診斷，切片檢查並非絕對必要，依文獻報告（參考文獻1），對大於2公分腫瘤發展出非侵犯性影像之診斷標準，肝癌可用以下兩種方式診斷：⑴由以下三種影像檢查中（電腦斷層掃描、磁振造影及血管攝影等檢查）有兩項檢查結果一致，顯示大於2公分，且血管豐富之腫瘤；或⑵僅一種影像學檢查結果異常合併胎兒蛋白大於400ng/ml。 ⑵又依最新文獻報告（參考文獻2），對於1公分以上肝腫瘤，電腦斷層掃描或磁振造影等影像學檢查有「arterial enhanced and early washout」即可診斷為肝癌，無須經過切片檢查證實。然而若係臨床上診斷有疑慮時，則須考慮以穿刺切片之方式，以確定是否診斷為肝癌。本案病人（即陳德恩）於96年10月2日之電腦斷層掃描檢查結果可見「early enhancement and early washout」肝癌典型表現，依此診斷肝癌。本案針對小於3公分早期肝癌進行表皮酒精注射，符合醫療常規。 ⒉依上鑑定意見可知，陳德恩於96年9月間至被上訴人成大醫院門診追蹤時，依96年10月2日由被上訴人吳毅晉藉由經動脈門靜脈肝臟電腦斷層掃描檢查結果，即可見「early enhancement and early washout」肝癌典型表現，而可診斷為肝癌，自不必進行肝穿刺以確認是否確為肝癌；嗣因已確認為肝癌診斷，即由被上訴人張維倫於同年月17日（原判決誤載為5日）進行PEI（表皮酒精注射），尚難認該治療及處置行為有違反醫療常規之情事。㈡陳德恩於98年2月10日進行動脈肝癌化療栓塞，術中因病患承受不了栓塞化療劇痛，向醫師表達停止此療程，但醫師告知此療程執行必須注射完畢始可，此化學栓塞術是否符合醫療常規？有無疏失？而該手術是否可能導致病患嗣後產生急性膽囊炎？如有疏失，是否係造成陳德恩死亡之原因？ ⒈系爭二鑑定書之鑑定意見： ⑴進行肝動脈栓塞術時，依文獻統計約4.6%病人產生缺血相關併發症（參考文獻3），因而導致肝臟及脾臟膿瘍（median 1.3%；range：0～2.5%，參考文獻4、5），甚至急性膽囊炎、膽道狹窄及壞死之可能性（參考文獻6）。 ⑵依此判斷病人術中產生劇烈疼痛之情形，會懷疑為栓塞產生缺血性相關併發症導致腹痛。至於能否於療程半途停止，得視當時病人腹痛程度是否導致生命徵象不穩定為主，例如心跳異常上升、血壓下降及呼吸淺快等，否則依醫療常規，醫師會完成栓塞術，以獲得最大療效，故此化學栓塞術，符合醫療常規，並無疏失。 ⒉如前所述，本件陳德恩本身為酒精性肝炎、慢性B型肝炎、慢性C型肝炎及肝硬化之病患，而肝癌惡化原因眾多，致肝癌復發機會自然較高，且有機會轉移至腦部且出血而死亡，是陳德恩於99年6月因肝癌之腦部轉移合併出血，與其於98年4月29日以前所患急性膽囊炎，膽汁滲漏、腹腔內膿瘍等病症（均已治癒）無關，且陳德恩之死因為肝癌，有系爭二鑑定書在卷可稽（見原審卷㈣第15及16頁）；顯見被上訴人張維倫、劉孝侃會同訴外人即放射科羅志威醫師於98年2月10日為陳德恩進行化學栓塞術，已符合醫療常規，尚無疏失。退步言，縱認進行化學栓塞術有疏失，並導致急性膽囊炎，惟因陳德恩之死因為肝癌，且如前所述，陳德恩於99年6月因肝癌之腦部轉移合併出血，與其於98年4月29日以前所患急性膽囊炎，膽汁滲漏、腹腔內膿瘍無關，則仍難認張維倫、劉孝侃為陳德恩進行之前揭化學栓塞術之疏失，係造成陳德恩死亡之主要原因，即與陳德恩之過世間並無相當因果關係。㈢張維倫於98年2月23日拔除陳德恩身上之膽囊引流管，於翌（24）日即發生疑似膽囊或肝癌破裂、腹膜炎，是拔除引流管後是否有進行檢查及完整評估，此處置是否符合醫療常規、有無疏失？是否可能導致陳德恩嗣後產生腹膜炎？如有疏失，是否是造成陳德恩死亡之原因？ ⒈系爭二鑑定書之鑑定意見：經皮穿肝膽囊引流術會有併發症產生，如膽汁性腹膜炎、出血、副交感神經反應、低血壓及急性呼吸窘迫等（參考文獻7）。當病人之病情改善無特殊情況，則可考慮拔除膽囊引流管，拔管前須先夾管1至2天，病人無腹痛、發燒及黃疸等情況時，可以拔管。拔管後觀察有無膽汁滲出及膽漏之發生，同時注意有無腹痛、發燒及引流管口膽汁流出情況，避免形成膽汁性腹膜炎。依文獻報告（參考文獻8），發現拔除引流管後，產生膽汁外滲比例約佔3%。故醫師評估病人病情進步後拔除引流管，符合醫療常規，並無疏失，另若不慎產生膽汁外漏，甚至腹膜炎併發症亦屬可接受之醫療風險。 ⒉依上鑑定報告，被上訴人張維倫於98年2月23日拔除陳德恩身上之膽囊引流管，尚無疏失之處。況陳德恩之死因為肝癌，陳德恩於99年6月因肝癌之腦部轉移合併出血，與其於98年4月29日以前所患急性膽囊炎，膽汁滲漏、腹腔內膿瘍無關，已如前述；是自難認張維倫之前揭拔除膽囊引流管醫療處置行為係造成陳德恩死亡之原因。㈣陳德恩於98年2月24日疑似膽囊或肝癌破裂、腹膜炎，該案醫師在同年3月2日病歷上記錄，認為或許可以出院，是否有誤判病情？從98年3月7日至13日之醫師病歷記錄顯示使用AmphotericinB藥物後產生藥物毒性，該案醫師用藥是否符合醫療常現？有無疏失？同年3月16日病歷記錄由claforan換成fortum之抗生素，該案醫師用藥是否專業？同年3月16日產生膿胸致肋膜積水，該案醫師預做chest tapping穿刺，但兩次均告失敗引發氣胸，該處置是否符合醫療常規？有無疏失？又於同年3月17日引流液（黃白濁液）有休克之跡象，且胸管固定位置亂移動，是否有感染風險存在？依同年3月18日之醫療檢查報告顯示有敗血性休克，疑似肝膿瘍，該案醫師從98年2月24日至3月18日之醫療過程有無延誤？有無疏失？肝膿瘍對於肝癌是否會產生惡化的作用？如有疏失，是否是造成陳德恩死亡之原因？ ⒈系爭二鑑定書之鑑定意見： ⑴本案病人因膽汁外漏，於住院期間接受抗生素治療及經內視鏡膽管引流，依病歷紀錄，98年3月2日預計病人可出院，惟因病人動時仍會痛，故仍住院觀察。嗣後安排電腦斷層掃描檢查，超音波導引腹腔內膿瘍抽吸及引流等治療，並無誤判病情。 ⑵依腹腔內膿瘍抽吸培養報告為yeast，經感染科醫師建議給予AlnphotericinB藥物後產生藥物腎毒性，醫師用藥符合醫療常規。因腎毒性產生，將藥換成Diflucan抗生素，腎功能確實有改善。 ⑶98年3月16日醫師將claforan換成Fortum（ceftazidime）之抗生素治療，此用藥處置符合醫療常規。 ⑷醫源性氣胸大約6.0%，其中34.1%必須接受胸管置放，改善症狀。本案病人於接受胸部穿刺後有氣胸症狀，依醫療常規，可確認胸部穿刺失敗與氣胸有關聯。病人之氣胸經放置胸管後改善，醫師之處置，符合醫療常規，並無疏失。 ⑸98年3月17日引流液（黃白濁液）為腹腔內膿瘍所引流，胸管引流位置有時需依引流量，以調整位置，僅需無菌操作完善，故並不會增加感染風險。 ⑹98年2月24日至3月18日病人因膽汁滲漏及腹腔內感染反覆發燒，除給予抗生素治療外，亦放置引流管，並會診外科醫師評估手術。是否當下立即手術，得視病況決定，本案並無延誤及疏失之處。 ⑺目前尚無文獻報告顯示肝膿瘍對於肝癌會導致惡化之佐證。 ⒉依上鑑定報告所載，成大醫院所屬醫師於98年2月24日至98年3月18日期間所為之醫療處置過程，並無延誤及誤判病情之疏失。至98年3月2日病歷上記錄認為或許可以出院，乃係被上訴人胡家儉（住院醫師）檢視後之意見，且已應陳德恩之要求而再住院觀察，基於考量疾病變化無窮、臨床表徵因人而異，加以治療方法之複雜性、診斷及效果之不確定性等因素，本院認胡家儉在實施治療時，既無違反當時醫學知識之情事，自難認有違背醫療常規之情形。㈤依98年3月16日醫師病歷記錄記載，若再引流不順，就要考慮開刀；同年月17日有休克跡象，同年月19日護理記錄記載灌洗生理食鹽水後無法反抽出引流液、胸管存會外滲、班內未引流出液體，然同年月19日醫師病歷記錄卻記載no need for surgical intervention now（外科醫師說目前不須外科處置），且醫師於同年月20日8：30訪視病人且傳達不需開刀，另一醫師說早上超音波顯影已無膿瘍，既已無膿瘍，為何於同年月22日會引流出pus膿汁；同年月23日14：43醫師病歷記錄記載has consulted GS doctor but no indication for operation now was conveyed（外科醫師診視，但外科醫師表達目前沒有開刀的適應症），同年月28日醫師病歷記錄記載持續發燒，有加抗生素Vancomycin治療，考慮開刀；同日另位外科醫師病歷卻記載膿瘍應該不是發燒的主因；同年月29日內科醫師照會外科醫師討論，10：50外科醫師診視；98年3月30日內科醫師診視並再次連絡外科醫師診視，當日腹部超音波顯示疑似右肝有很多小的膿瘍；同年月31日早上賴清德委員來院關心病情；同日19：20外科醫師前來診視病患說明天要外科手術；病患從98年2月24日至3月31日期間之病情變化，依醫療常規是否應即時進行開刀手術？是否因未即時開刀而延誤病情？如有疏失，是否是造成陳德恩死亡之原因？ ⒈系爭二鑑定書之鑑定意見：依文獻報告（參考文獻6），一項回溯性觀察研究顯示246位經動脈栓塞術後，其中12位發生急性膽囊炎，比例為4.9%。上腹痛症狀產生從術後1週至1個月內產生皆有可能，而且均不必接受手術治療。該文獻報告之結論為經過動脈栓塞術後併發急性膽囊炎係常見，且為可自癒不需手術治療。98年2月24日至3月31日期間，本案病人因膽汁滲漏及腹腔內感染反覆發燒，醫師除給予抗生素治療外，亦放置引流管，並會診外科醫師評估手術。是否當下立即手術，得視病況決定。醫師有觀察病人病情變化，最後因感染無法靠內科藥物控制，故接受膽囊切除及腹腔內膿瘍引流手術，已盡醫療上之注意，符合醫療常規。 ⒉依上，姑不論系爭二鑑定書之鑑定意見已認定被上訴人等醫師於98年2月24日至3月31日期間之醫療處置過程並無延誤及疏失；且經本院核閱此部分之主張，要之僅係援引醫師病歷記錄及護理記錄所載內容，執為其質疑之事由；惟其上已明確記載觀察病人病情變化之情形，且被上訴人等醫師亦與外科醫師共同會診，並先後予以電腦斷層掃瞄、重新置換引流管、移除胸管等醫療處置；又醫療行為本具有不確定性，各種病症常有甚多相似之處，使醫學診斷行為，本有其認知的界限，惟醫療行為人如具備專業醫學知識及現行醫療常規，並以善良管理人之注意義務從事診斷工作，善盡其診斷之能事，縱其診斷結果與實際之病症容有差異，仍難謂其有違反醫療義務之情事；易言之，醫師之醫療行為有無疏失存在之判斷，並非醫師是否得以查出病因而為處置醫療，診斷結果是否與實際之病症相符，而應視其醫療作為或不作為是否脫逸專業醫學知識及現行醫療常規而論斷。是本院認上訴人等前揭主張，尚不能遽採為被上訴人吳毅晉等5人所為之醫療處置行為有違反醫療常規及未盡注意義務之論據。㈥陳德恩於98年4月l日係進行膽囊切除併膿瘍清除，惟其於同年12月至門診看診時外科醫師告知其肝有被切除痕跡，導致情緒失控想要自殺，此手術是否符合醫療常規？是否有隱瞞病情？如有疏失，是否是造成陳德恩死亡之原因？ ⒈系爭二鑑定書之鑑定意見：本案依手術紀錄記載，手術方式為膽囊切除併腹腔膿瘍引流術（cholecystectomy＋drainage of intra－abdomen abscess），並未載明有切除肝臟，依醫療常規，並不會切除肝臟。 ⒉上訴人等就其所指「外科醫師告知陳德恩肝有被切除痕跡」乙情，迄未能提出確切證據供本院調查以實其說，且與前揭鑑定意見相違，自不能僅憑此無法查與事實相符之唯一陳述，遽採為被上訴人吳毅晉等5人有違反醫療常規及未盡注意義務之證據評價。㈦陳德恩將近10天（99年5月l日至11日）未排便、排尿，但醫師僅給予輕瀉劑及利尿劑服用，此處置是否符合醫療常規？住院後左手無力，且於99年5月13日引發腦出血，但腦科醫師跟家屬說腦部只是姆指大瘀血，皮膚可以自行吸收，經2至3天病患在復健過程有嚴重抽搐，腦科醫師在旁觀察未作任何回應，等到病患產生複視（疊影）現象才做醫療檢查，此過程是否符合醫療常規？對病情是否有延誤？如有疏失，是否是造成陳德恩死亡之原因？ ⒈系爭二鑑定書之鑑定意見： ⑴病人未排便及未排尿等症狀，若醫師已排除重症需手術情況外，給予病人輕瀉劑及利尿劑服用，符合醫療常規。 ⑵99年5月7日病人因突發左側無力轉送至急診室，立即安排腦部電腦斷層掃描檢查，結果發現大腦右側額葉疑似2公分腫瘤合併出血，預估出血量小於10mL。會診神經科醫師，依會診紀錄單，記載病人左側肢體無力及複視，並於5月10日辦理住院，5月14日腦部磁振造影檢查，結果為多處轉移性腦瘤。本案醫師之醫療過程符合醫療常規，並無延誤病情。 ⒉依上訴人等主張之事實，其中就陳德恩未排便及未排尿部分給予輕瀉劑及利尿劑服用部分，緣利尿劑在脫水的過程中，水分會被強迫從腎臟排出體外，若體內水分已經達到平衡，再繼續強迫利尿固會有過度脫水的現象；惟對於患有肝臟病之病患，使用利尿劑常是不得不的治療方法，因此有些病人往往會因疾病關係而有身體水分過多情況，輕者是以全身性水腫來表現，嚴重的會造成腹膜積水甚至肺部積水的情況，而腹膜積水可能造成病人腹部緊繃不舒服，影響消化功能，甚至可能會因為細菌感染造成腹膜炎，而有生命危險；肺部積水則會使病患呼吸喘，行動功能不良，嚴重的甚至造成呼吸衰竭而有需要插管使用呼吸器之情況。因之，適當使用利尿劑可減少水分過度滯留，減輕病患症狀，避免住院治療的需要及挽救病患生命，甚至有研究指出，適當的使用利尿劑以減少腹腔水分累積與壓力，反可增進尿液排除與保護腎功能。另輕瀉劑是一種可以幫助腸道排泄的物質，輕瀉劑通過潤滑腸壁，刺激腸道蠕動，或者軟化大便增加其體積等方法而起動幫助排泄的功效，因大便體積增大能增加腸道蠕動，從而達到刺激腸道的作用；且輕瀉劑之成份（礦物油﹝Mineral oil﹞、酚酞﹝phenolphthalein﹞、甲基纖維素﹝methylcellulose﹞和歐車前﹝psyllium﹞）是一典型潤滑、具軟化大便及含有纖維藥劑，除通常會產生腹瀉外，並無其他副作用或有害人體健康；且系爭二鑑定意見已認為符合醫療常規。至引發腦出血部分，乃指當時腦科醫師有延誤病情及醫療檢查之情形，究此姑不論系爭鑑定意見已認定本案醫師之醫療過程符合醫療常規，並無延誤病情等語；且被上訴人吳毅晉等醫師已會診腫瘤科（非腦科醫師），建議病患接受放射治療合併標靶藥物治療，並進行復健治療，尚難認被上訴人吳毅晉等5人有未盡注意義務之情事；況上訴人起訴時係主張被上訴人吳毅晉等5人之醫療處置行為具有過失，並未指及包括成大醫院所屬之腦科醫師，亦未將其所稱之腦科醫師列為請求之對象（即被告），是其此部分之主張，亦不能採為有利於其之論據。㈧膽道引流管放在體內多時，遲至98年6月4日始由內科醫師執行將它取出，此處置時間是否有延誤、是否符合醫療常規？若有，是否是造成陳德恩死亡之原因？ ⒈系爭二鑑定書之鑑定意見： 98年2月27日因膽汁滲漏經由內視鏡置放膽道引流管，至98年6月4日再將其取出，正常情況下塑膠製膽道引流管可放置3到6個月，除非堵塞或功效不彰才會移除。此處置之時間並無延誤，符合醫療常規。 ⒉按引起膽道阻塞或狹窄之原因，大致分良性、惡性兩種，前者有些是與自體免疫相關的疾病如自體免疫性胰臟炎、IgG4相關性硬化膽道炎或原發性硬化性膽管炎；有部分是因手術後血流供應不佳、缺氧造成膽管狹窄；後者是因膽胰相關癌症（如胰臟癌、膽管癌、膽囊癌）或其他癌症轉移到膽管周圍的淋巴結，壓迫到膽管造成阻塞。依此，不論是良性或惡性造成的阻塞，治療上常以引流為優先，至支架材質屬金屬或塑膠，差別僅在金屬支架將狹窄膽道撐開的力量比塑膠支架來得大而已，放置期間則約3至6個月；可見被上訴人等於98年6月4日為病人取出膽道引流管，其處置之時間尚難認有所延誤，且系爭鑑定意見已認定符合醫療常規。是上訴人此部分主張，自不足採。㈨最後一次住院（99年3月5日至10日）是因大腸桿菌引起之菌血症，懷疑是膽道感染，依同年月10日內視鏡顯示食道靜脈曲張、胃靡爛、高血壓，此膽道感染是否與98年4月1日之前的膽囊炎、腹膜炎、敗血症所延伸下來有關？是否係造成陳德恩死亡之原因？ ⒈系爭二鑑定書之鑑定意見： 98年4月1日病人之膽囊炎、腹膜炎及敗血症等疾病，後續經內科抗生素，引流管置放及外科手術治療後出院。1年後病人因大腸桿菌引起之菌血症，醫師懷疑是膽道感染再入院。肝硬化肝癌之病人屬免疫不全，為感染症高危險群，故l年後之感染非前次感染所延伸，並無疏失。 ⒉依上鑑定意見，已難認陳德恩98年4月1日前之膽囊炎等症狀，與前揭膽道感染有關；此外，上訴人等就此迄未能提出確切證據供本院調查以實其說，而被上訴人等就此已提出說明，上訴人並未加以否認，是其此部分之主張，仍不能採為有利於其之認定。㈩陳德恩於99年3月4日有頭暈現象，翌日亦主訴夜裡無法入睡、頭暈和腹瀉，而於同年5月7日已進行電腦斷層掃描、5月12日進行MRI，為何遲至5月24日才疑似是腦瘤出血，此是否違反醫療常規、延誤病情？頭痛腹瀉想吐抽搐，是否為顱內出血顱內壓過高之症狀？為何須做復健、放射線治療以增加顱內壓，此處置是否符合醫療常規？當腦出血後進行放射線治療前後，是否密切觀察病人的呼吸、血壓、心跳、體溫、顱內壓等生命徵象之變化，尤其顱內壓（ICP）升高是腦出血病人死亡的主要原因，是否採取監視顱內壓的具體醫療行為？是否採取降顱內壓及降低出血量之醫療？此時腦出血比腦瘤還要棘手，放射線治療前後的血塊體積有何變化，為何未採取腦室引流手術或外科手術，以上醫療是否違反醫療常規？是否是造成陳德恩死亡之原因？ ⒈系爭二鑑定書之鑑定意見： ⑴99年5月7日病人接受腦部電腦斷層掃描檢查，結果發現大腦右側額葉疑似2公分腫瘤合併出血。99年5月14日腦部磁振造影檢查結果為右前腦出血及多處微小之轉移病灶，並無違反醫療常規，亦無延誤病情。 ⑵顱內壓力上升之症狀，包括嚴重頭痛（持續性，往往於夜間及早晨起床時增強）、意識程度改變、不安、躁動、混亂、噁心、嘔吐、視力模糊、複視、兩眼瞳孔不等大、心跳及呼吸變慢、血壓上升、肢體麻痺或癱瘓、痙攣等。病人呈現頭痛、腹瀉、想吐及抽搐等現象，有可能為顱內出血顱內壓過高之症狀，亦可能為肝腦病變之症狀。 ⑶復健及放射線治療，並不會導致顱內壓增加。本案醫師會診復健科進行床邊復健及放射治療科醫師進行放射治療，符合醫療常規。 ⑷病人於99年5月31日進行腦部放射治療，有觀察病人生命徵象，即是監視顱內壓之具體醫療行為。 ⑸腦出血後給予Keppra（抗癲癇藥物250mg每日兩次）及Mannitol（降腦壓藥物75ml每6小時注射一次）治療。 ⑹放射線治療前後之血塊體積是否有變化，因無治療後影像對照，故無法比較。依文獻報告（參考文獻12），顯示腦部出血外科處理適應症為出血大於3公分合併明顯神經學症狀，壓迫腦幹或腦室阻塞導致水腦。本案醫師有觀察，並記載病人神經學症狀並無變化，故未採取腦室引流手術或外科手術，符合醫療常規。 ⒉依上鑑定報告所載，被上訴人吳毅晉等5人所為前揭醫療處置行為，並無違反醫療常規及未盡注意義務之情事；且如前所述，陳德恩之死亡原因為肝癌，至於顱內壓力上升等症狀，乃因肝癌轉移至腦部（肝性腦病變、顱內出血）後顯現之病灶，尚難認與陳德恩死亡間具有相當因果關係。況醫學診斷行為，本有其認知的界限，惟醫療行為人如具備專業醫學知識及現行醫療常規，並以善良管理人之注意義務從事診斷工作，善盡其診斷之能事，縱其診斷結果與實際之病症容有差異，仍難謂其有違反醫療義務之情事。因此醫師之醫療行為有無疏失存在之判斷，並非醫師是否得以查出病因，診斷結果是否與實際之病症相符，而應視其醫療作為或不作為是否脫逸專業醫學知識及現行醫療常規而論斷。是上訴人主張吳毅晉等5人所為之前揭醫療處置行為有疏失，且係造成陳德恩死亡之原因等語，尚屬無據。 陳德恩於99年5月1日至3日在家療養時並未排便，且因腹水極度痛苦，遂於同年月4日至急診，看診後醫師給予軟便劑及利尿劑服用，而5日至7日期間排便一直未改善，又於同年月8日至吳毅晉醫師門診求診，吳醫師再給予軟便劑及利尿劑服用，並指示若排便情形未改善則回急診由吳醫師給予抽腹水，嗣病人果真於同年月9日即因腹水及未排便而再度回急診，家屬告知急診醫護人員「請吳醫師下來幫病人抽腹水」，然醫護人員回答「來急診治療不能由門診醫師治療，必須由急診醫師處理」，後病人於同年月10日急診檢查後發現顱內出血，13日複視（疊影），同年6月20日肝昏迷，以上的情況是否因被上訴人等違反醫療常規導致病人因肝昏迷而致死？若有疏失，是否是造成陳德恩死亡之原因？ ⒈系爭二鑑定書之鑑定意見：「肝性腦病變」之誘發因素有⑴上消化道出血、⑵感染、⑶便秘、⑷服用安眠藥、⑸高蛋白食物、⑹過度使用利尿劑。治療腹水之方法有⑴臥床休息、⑵限制鹽份攝取、⑶使用利尿劑、⑷腹腔穿刺抽取腹水術、⑸手術治療。本案依病人當時病況給予瀉劑及利尿劑治療，並無違反醫療常規。 ⒉依上鑑定報告所載，被上訴人吳毅晉再給予軟便劑及利尿劑服用之醫療處置行為，尚無違反醫療常規及未盡注意義務之情事，且上訴人此部分所陳與前揭㈦所主張之部分事實已有重複。至陳德恩於99年5月9日因腹水及未排便而再度回急診，雖未由吳毅晉抽取腹水，惟此乃成大醫院就醫務內部實施醫療分工作業程序之規範，且上訴人並未指及成大醫院急診部醫師有未幫陳德恩抽取腹水之情事。至陳德恩於同年月10日急診檢查後發現顱內出血、13日有複視（疊影）及同年6月20日肝昏迷，究此應與其罹患之肝癌及顏（顱）內出血相關（因腹水﹝包括腹膜、肺部積水﹞造成之症狀僅為腹部緊繃不舒服、影響消化功能、細菌感染造成腹膜炎、呼吸喘及行動功能不良等）。是上訴人主張被上訴人吳毅晉及成大醫院急診時所為上開醫療行為有疏失，且係造成陳德恩死亡之原因，仍屬無據。 98年3月29日吳毅晉醫師在緊急電腦斷層掃描檢驗紀錄「There is one mass，about 8cm,on Rt lobe liver with few 1ipiodol retention and central low density。One lipiodol nodule on Lt lobe liver。」成大醫院發現此8公分肝腫瘤後，是否採取針對性的醫療和處置，為何從98年2月10日至3月29日期間讓病人經由化學栓塞治療後0至1期之肝癌快速惡化成8公分肝癌？此肝癌之惡化是否與膽道感染所引發之腹腔膿瘍、肝膿瘍、敗血症有密切的關連？陳德恩腦部腫瘤是否與因肝癌惡化有關？顱內出血是否因肝癌惡化轉移至腦部腫瘤所引起？陳德恩是否因持續性膽道感染、敗血症、肝癌惡化而轉移成腦瘤且顱內出血而死亡？如有疏失，是否是造成陳德恩死亡之原因？ ⒈系爭二鑑定書之鑑定意見： ⑴98年3月29日之緊急電腦斷層掃描檢查，並未注射顯影劑，結果報告所記載8公分腫塊，因未施打顯影劑，該8公分腫塊並不等於肝癌快速復發為8公分肝癌。3月30日腹部超音波檢查結果所見右側肝臟有一些1至1.5公分低回音病灶，並未提及8公分大肝癌。 ⑵本案無明確證據顯示病人有肝癌惡化，故與膽道感染所引發之腹腔膿瘍、肝膿瘍及敗血症等，並無關聯。 ⑶依病歷紀錄記載，99年5月7日病人接受腦部電腦斷層掃描檢查，結果發現大腦右側額葉疑似2公分腫瘤合併出血。5月14日腦部磁振造影檢查結果為多處轉移性腦腫瘤，研判腦部腫瘤與肝癌之惡化有關。 ⑷顱內出血，可因肝癌惡化轉移至腦部腫瘤所引起。 ⑸肝癌惡化原因眾多，本案病人本身為慢性B型肝炎、慢性C型肝炎及肝硬化之病人，肝癌復發機會自然較高，且有機會轉移至腦部且出血而死亡，與膽道感染、敗血症無關。 ⒉審酌系爭鑑定報告內容，堪認上訴人此部分主張之事實及認知，顯與陳德恩實際發生之身體症狀有誤，且未將肝癌、多處轉移性腦腫瘤、肝癌惡化、膽道感染、敗血症間之相互關係加以區分，而僅係簡單的加以連結而資為其請求之依據，已有可議；況系爭鑑定書已明確表示：上開8公分腫塊並不等於肝癌快速復發為8公分肝癌，本案無明確證據顯示病人有肝癌惡化（即98年2月10日至3月29日期間），故與膽道感染所引發之腹腔膿瘍、肝膿瘍及敗血症等，並無關聯等語；此外，上訴人等並未爭執陳德恩於98年4月29日以前所患急性膽囊炎，膽汁滲漏、腹腔內膿瘍等病症均已治癒，且就此主張迄未能提出其他確切證據供本院調查以實其說；依此，其指稱陳德恩肝癌惡化與膽道感染所引發之腹腔膿瘍、肝膿瘍及敗血症等具有關聯，尚難採信。 陳德恩於98年4月29日以前所患：急性膽囊炎，膽汁滲漏、腹腔內膿瘍（均已治癒），與陳德恩99年6月因肝癌之腦部轉移合併出血是否有關？ ⒈系爭二鑑定書之鑑定意見：肝癌惡化原因眾多，本案病人本身為酒精性肝炎、慢性B型肝炎、慢性C型肝炎及肝硬化之病人，肝癌復發機會自然較高，且有機會轉移至腦部且出血而死亡，與已治癒之膽囊炎，膽汁滲漏、腹腔內膿瘍無關。 ⒉依上而為推求，上訴人此部分之主張容已有重覆，且明顯將已治癒之膽囊炎，膽汁滲漏、腹腔內膿瘍等，強與陳德恩之死亡原因作無謂連結；自不能採為有利於其之認定。 成大醫院選擇以經皮膽囊引流術加上抗生素治療陳德恩是否合宜？當時陳德恩是否需立刻進行膽囊切除？ ⒈系爭二鑑定書之鑑定意見：急性膽囊炎之根本解決方式為膽囊切除術，惟膽囊切除術之手術危險性，則隨著膽囊發炎程度及是否合併有其他疾病，如糖尿病、心肺及肝臟疾病等等因素而有所不同。本案病人有肝硬化及肝癌，且剛完成肝癌栓塞治療術後，使得麻醉或手術相對性之危險或困難提高；有如此情況時會暫緩手術，而先給予抗生素治療或再加上非手術性經皮膽囊引流。經如此非手術性之療法，應可使75～80%以上之急性膽囊炎病人之病情得到改善，亦使膽囊急性發炎現象得到緩解。嗣後待病人其他重大疾病控制穩定後，於充分準備之下，再施行膽囊切除手術，如此之手術治療較為安全。 ⒉依上鑑定報告所示，被上訴人張維倫、劉孝侃及胡家儉等人針對陳德恩當時之身體狀況，先給予抗生素治療及非手術性經皮膽囊引流之處置行為，並無不當或有違醫療常規，自與陳德恩嗣後因肝癌導致肝臟衰竭之死亡無關。再者，按醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意；醫療法第82條第1項固定有明文。惟於醫療過失責任原則下，醫療機構及醫師之醫療行為須具有過失，且該過失行為與損害間具有因果關係，始成立損害賠償責任；又醫療科學有其極限，醫療行為無法保證百分百的成功，醫學與醫療乃人類無法全盤掌握或一窺究竟者，即使是訓練有素的醫生，也難免會遇到無法避免與挽回不了之風險，臨床醫學既存在眾多不確定因素及潛在風險，以現今醫學專業知識及技術，尚不可能期待醫師能就所有損害之發生均能百分之百先為預見及防範，而醫療行為本質上即具有高度之危險性及複雜性，醫師於進行診療時僅需本其專業之判斷，就病患當時之病情、症狀，為必要之裁量及抉擇，此為醫師面對醫學上不確定及潛在風險所不得不然者。是上訴人等徒對被上訴人張維倫、劉孝侃及胡家儉等人之醫療處置行為而為指責，卻未陳及有何疏失之處或與陳德恩死亡間有何因果關係，自不能遽採為有利於其之認定。 膽囊引流管移除後，是否可能發生膽汁滲漏（Bile leak）？發生膽汁滲漏後，成大醫院醫療處置是否合宜？ ⒈系爭二鑑定書之鑑定意見：依文獻報告（參考文獻8），發現拔除引流管後，產生膽汁外滲比例約佔3%。98年2月24日至3月31日期間陳德恩膽汁滲漏及腹腔內感染反覆發燒，除給予抗生素治療外，亦放置引流管，並會診外科醫師評估手術，其醫療處置，符合醫療常規。 ⒉依系爭鑑定書案情摘要所載，陳德恩係於98年2月23日由被上訴人張維倫拔除引流管，而核閱卷附之醫護記錄，陳德恩於98年2月24日至3月31日期間因膽汁滲漏及腹腔內感染反覆發燒時，被上訴人張維倫、劉孝侃及胡家儉等人確有給予抗生素治療及放置引流管，並會診外科醫師評估手術；堪認渠等之醫療處置行為並無何疏失之處。 膽囊炎是否會造成肝癌惡化？陳德恩死亡是否為膽囊炎造成？ ⒈系爭二鑑定書之鑑定意見：目前查無文獻報告膽囊炎會造成肝癌惡化，陳德恩之死因為肝癌。 ⒉依前所述，上訴人此部分主張亦有重覆，且與陳德恩確係因肝癌死亡原因有間，自與本件有關過失責任之認定無涉。 98年3月19日之敗血症是否與被上訴人之醫療行為有關？如有，有無疏失？此次敗血症與之後多次敗血症紀錄及同年月29日格蘭式陽性菌血症、菌血症、腦出血是否有關聯？敗血症是否讓免疫力下降，而容易產生其他病變，致使肝癌蔓延全身？而導致陳德恩死亡？ ⒈系爭二鑑定書之鑑定意見： ⑴98年3月19日病人之敗血症為膽汁滲漏及腹腔內感染導致，與膽囊引流管拔除後產生併發症有關。 ⑵98年3月19日病人之敗血症及血液細菌培養報告為格蘭氏陰性桿菌（Enterobacter aerogenes），與之後多次敗血症紀錄，格蘭式陽性菌血症、腦出血無關聯。 ⑶肝硬化肝癌屬免疫不全者，免疫力下降，為感染症高危險群，更容易因感染導致敗血症，而非敗血症使免疫力下降產生其他病變，致使肝癌蔓延全身而導致死亡。 ⒉依上鑑定報告之意見，可見98年3月19日陳德恩之敗血症與之後多次敗血症紀錄及格蘭式陽性菌血症、腦出血間並無直接關聯；即陳德恩係因肝硬化肝癌屬免疫不全者，免疫力下降，為感染症高危險群，更容易因感染導致敗血症，而非敗血症使免疫力下降產生其他病變，致使肝癌蔓延全身而導致死亡；上訴人此之主張已有誤會。況陳德恩之死因為肝癌，且陳德恩99年6月因肝癌之腦部轉移合併出血，與其於98年4月29日以前所患急性膽囊炎，膽汁滲漏、腹腔內膿瘍亦無關，已如前述。是上訴人主張陳德恩98年3月19日之敗血症是造成陳德恩死亡之原因乙情，亦不足採。 於本院再據為請求所主張之事實及理由陳述（詳如附表一所載）：本院就上訴人等於本院提出之前揭主張已於103年12月23日再囑由醫審會為補充鑑定說明，已據行政院衛生署於104年12月2日以衛部醫字第1041669375號函檢附醫審會鑑定書（下稱系爭三鑑定書）在卷可憑（見本院卷㈣第221至241頁）。而經本院核閱系爭三鑑定書所載，其就上訴人於上訴理由所指稱之事項，已於鑑定意見中詳為說明理由及醫學論據，茲依序引述如後：㈠就附表編號一部分： ⒈依成大醫院病歷紀錄，91年6月14日家庭醫學部「初診病患自填問卷」中飲酒情形一攔，病人主訴目前仍有飲酒，共10年，每週3〜5次，種類不分，平均每次1瓶。依家醫科門診病歷紀錄，92年9月24日記錄長庚醫院摘要提及B型與C型肝炎（hepatitisB&C)及酒癮（alcoholism)。11月5日病人肝功能指數AST36U/L及ALT67U/L；93年5月5日AST41U/L及ALT94U/L異常上升。依精神科門診病歷紀錄，94年8月18日病人每天飲酒，常常酒醉、吐及發生車禍等。綜上，可診斷病人為慢性B型肝炎、慢性C型肝炎及酒精性肝炎。至於肝硬化，96年10月12日血管攝影報告發現肝動脈呈現螺旋狀，為典型肝硬化表徵。嗣後經腹部超音波檢查結果發現肝實質粗糙、脾腫大及腹水，亦可佐證病人罹患肝硬化。 ⒉—般而言，酒精性肝炎之診斷，包括飲酒史、肝功能異常、腹部超音波檢查及肝病理組織切片等。本案依91年6月14日家庭醫學部初診「病患自填問卷」飲酒情形一攔，病人主訴目前仍有飲酒，共10年，每週3〜5次，種類不分，平均每次1瓶，再依精神科門診病歷紀錄，94年8月18日記載「alcohol:almosteveryday」，常常酒醉、吐及發生車禍等，輔以病人肝功能異常（92年11月5日肝功能指數AST36U/L與ALT67U/L;93年5月5日AST41U/L與ALT94U/L)，由此可判斷為酒精性肝炎。 ⒊96年10月12日血管攝影檢查報告發現肝動脈呈現螺旋狀，為典型肝硬化表徵。97年12月29日腹部磁振造影檢查報告為1.肝硬化合併再生結節；2.疑似兩侧肝臟結節傾向為肝癌。另依病歷紀錄，多次腹部超音波檢查結果提及肝實質粗糙（coarse 1iver parenchyma pattern)、脾腫大（splenomegaly)及腹水（ascites)，輔以病人肝功能異常(92年11月5日肝功能指數AST36U/L及ALT67U/L；93年5月5日AST41U/L及ALT94U/L)，由此皆可佐證病人罹患肝硬化。 ⒋95年5月15日之電腦斷層掃描檢查結果顯示肝臟大小正常，無明顯肝腫瘤，脾臟大小正常，確實無法依此判定當時有肝硬化。惟後於96年10月12日血管攝影檢查報告發現肝動脈呈現螺旋狀，則為典型肝硬化表徵。 ⒌96年9月13日之腹部超音波檢查結果為左肝有一1.9公分低回音結節。96年10月2日之腹部電腦斷層掃描檢查結果臆斷為左肝結節，並記載不能排除是否為肝癌，故肝癌應為鑑別診斷之範圍。 ⒍依病歷紀錄，動脈門靜脈肝臟電腦斷層掃描（arterial portography with computed tomography，CTAP)檢查為96年10月12日。 ⒎承上，CTAP報告為1.一個左肝結節，符合之前電腦斷層掃描檢查結果所見（l.A left lobe hepatic nodule compatible with the one seen in previous CT.)；2.肝臟第一節，4b節，第7節共有3顆結節（Three hepatic nodules in SI,S4b,andS7.)；3.肝臟第二節有一2.1公分充盈缺損，符合之前電腦斷層掃描檢查所見血管豐富病兆。此處「nodules」為結節，肝癌於檢查影像上以結節為表現，故臨床上結節通常為肝癌（腫瘤）。 ⒏依病歷紀錄，病人於門診經電腦斷層掃描檢查結果顯示肝内結節疑似肝癌，故醫師安排住院進一步診療。CTAP報告則顯示肝内多發結節，經會診放射科及肝膽科醫師，並最終與病人討論後，決定進行酒精注射治療小型肝癌，符合醫療常規。 ⒐本案之案情概要欄所載内容與現有資料大都相符，不相符處已更正，且不影響原鑑定意見，並無重為鑑定之必要。㈡就附表編號二部分： ⒈醫學進展極為快速，引用案件發生後之文獻，固有未妥。惟本案可參考2007年之文獻研究（參考資料1)，其肝癌診斷如下表：「Table 1 The NCC-KLCSG diagnostic criteriafor hepatocellular carcinoma 1.Clinical criteria:Positive for one or more risk factors(HBV positive, HCV positive or cirrhosis)and : if serum AFP level>400ng/ml.,one or more imaging techniques indicate HCC， or if serum AFP level<400ng/ml， two or more imaging techniques indicate HCC. Spiral CT scan,gadolinium/SPIO-enhanced dynamic MRI,hepatic artery angiography. 2.Hi-stologiccriteria.」依102年度醫上第7號卷附件2之病歷資料，96年10月12日病人AFP7.12ng/mL(參考值0〜20ng/mL)，參考上開文獻研究，同屬小於400ng/mL之範圍，且依病歷紀錄，其電腦斷層掃描（contrast enhanced CT)及血管攝影（CTAP)等檢查結果可證實該nodule為肝癌，故符合醫療常規，前次鑑定意見與本次一致。 ⒉委託鑑定事由所稱之「多專科討論紀錄單結論記載未符合醫療指引」，係指病人肝癌為T2-N0M0，BCLCstageB，multi-nodular依其所指之指引應進行non-curativetreatment，如TAE/TACE。本案吳毅晉醫師經與病人溝通後，安排酒精注射治療，係針對左肝較大之肝癌進行治療，故其係依病人臨床狀況及醫師之臨床裁量，並與病人討論後所為，兩者實無矛盾。與委託鑑定事由所稱之附件三所示治療計畫書之記載相符，並無再為修正鑑定意見之必要。 ⒊96年10月2日之電腦斷層掃描檢查報告之總結所記載「Left hepatic nodule，HCC cannot be ruled out」，而「early enhancement and early washout」等係依内科吳毅晉醫師於病歷上之記載，與上開檢查報告相符。 ⒋96年10月12日CTAP報告提及肝臟第二節有一2.1公分充盈缺損，符合之前電腦斷層掃描檢查所見血管豐富病兆。另外，97年12月29日磁振造影檢查報告有許多動脈相顯影結節，並無出現「early enhancement and early washout」等語。 ⒌依病歷紀錄，96年10月4日内科吳毅晉醫師記載腹部電腦斷層掃描檢查影像有肝癌典型血管特徵（early enhancement & early washout)，建議手術或注射酒精或栓塞治療，且病人與家屬之決定將列入考慮。而96年10月9日係外科沈延盛醫師之記載，手繪圖示左肝一顆較大結節，右肝有三顆較小結節。本案所為之鑑定係依上開2名醫師之病歷資料。 ⒍如鑑定意見㈡1.之說明，本案病人之AFP小於400ng/mL，另包括電腦斷層掃描及血管攝影等檢查結果皆可證實該nodule為肝癌，因此符合醫療常規。㈢就附表編號三部分： ⒈施行經動脈栓塞術手術之風險為仍會產生急性膽囊炎。當進行右肝動脈栓塞時，若栓塞物逆流回膽囊管動脈會導致膽囊急性缺血發炎。當時若停止進行動脈栓塞應可避免併發急性膽囊炎、膽囊破裂。 ⒉本案依護理紀錄，記載病人於栓塞過程中並無心跳異常上升（46次/分）、血壓下降（140/83毫米汞柱）及呼吸淺快（16次/分）等情形，而須中止實施動脈栓塞之情況。 ⒊應否於療程中途停止，得視當時病人腹痛程度是否導致生命徵象不穩定為主。本案依護理紀錄單，記載病人於栓塞過程中並無心跳異常上升、血壓下降及呼吸淺快等情形，而須中止實施動脈栓塞之情況。依醫療常規，醫師會完成栓塞術，以獲得最大療效，故此化學栓塞術符合醫療常規，並無疏失。 ⒋依醫療常規，施行動脈栓塞前，一般不會進行麻醉。本案依護理紀錄，手術中13:50有給予肌肉注射Demerol50mg(Meperidine)及手術後15:38給予注射Tramodollamp，皆為麻醉止痛劑。再依護理紀錄，亦無記載病人呼吸加快、心跳加速等異常生命徵象。化學栓塞時無法從生命徵象判斷病人有無肝癌破裂、或膽嚢破裂穿孔或膽管穿孔破洞，總膽管壁壞死。 ⒌病人於接受動脈栓塞術後，呈現間歇性腹痛可能為肝動脈栓塞後症候群（Post embolization syndrome)，此發生於動脈栓塞之後。90%的病人會表現腹痛、發燒、噁心及嘔吐等症狀，與肝癌破裂、膽囊破裂或膽管穿孔未必相關。本案醫師給予抗生素及膽囊引流治療，並不會導致肝膿瘍、敗血症或肝性腦病變。㈣就附表編號四部分： ⒈就98年2月24日至4月29日出院病歷摘要，其所描述係為住院治療經過内容。電腦斷層掃描檢查報告結果為疑似急性膽囊炎合併局部出血。另依病歷紀錄，2月24日住院給予Augmentin 1.2mg q8h IVD以控制感染，後續腹部超音波檢查結果為腹水，疑似膽汁外漏至腹腔。前次鑑定意見並無錯誤，僅為小部分修正，並無影響鑑定結果。 ⒉依98年2月24日至4月29日出院病歷摘要，記載「Bile leak due to CBD defect under intra-abdominal drainage」意謂膽汁滲漏係於腹腔内引流下因總膽管缺陷導致。 ⒊移

特徵擷取 2:

判決字號:高雄107年醫字第11號

訴訟類型:民事

判決結果:敗訴

賠償金額:0

慰撫金:0

涉訟醫療機構:趙培勳即柏康牙醫診所

判決記載 2:

司法院法學資料檢索系統匯出時間：109/04/27 03:13 裁判字號：臺灣高雄地方法院 107 年醫字第 11 號民事判決裁判日期：民國 109 年 02 月 25 日裁判案由：損害賠償臺灣高雄地方法院民事判決 107年度醫字第11號原告梁香愈訴訟代理人王識涵律師被告趙培勳即柏康牙醫診所訴訟代理人黃暘勛律師上列當事人間請求損害賠償事件，經本院於民國109 年2 月11日言詞辯論終結，判決如下：主文原告之訴及假執行之聲請均駁回。訴訟費用由原告負擔。事實及理由一、原告主張：伊於民國105 年10月間，因牙齒問題至被告所開設之柏康牙醫診所接受治療，經被告建議而進行全口植牙療程，由被告親自執行療程手術，並約定全口植牙16顆費用合計新臺幣（下同）128 萬元，伊業已按療程將費用給付完畢，被告本應善盡其善良管理人注意義務，惟整體植牙手術療程結束不久後，伊發現被告所裝設之牙冠於正常咀嚼食物後，多處碎裂而不平整，造成伊上下排牙齒無法平整咬合，經伊反應後，被告竟將原一體性之上顎牙冠切下編號11、12、 13、21、22、23之牙冠，而予以更換，但嗣發現牙冠再次碎裂，則被告提供之牙冠於材質上具有瑕疵，始會發生碎裂，其履行醫療契約顯有所過失，而伊因此需支出後續修補醫療費用56萬元，自得依民法第544 條之規定請求被告賠償之。又被告提供之牙冠發生碎裂，其給付不合於債之本旨，且其所提供之牙冠亦已損害伊之財產權、健康權，此已導致伊無法正常進食，長期靠流質食物維生，健康堪憂，日後更需面對漫長之修復重建手術，造成伊受有極大痛苦、煎熬，於心理受有重大創傷，伊應得依民法第277 條之1 、第184 條第 1 項前段請求賠償精神慰撫金50萬元，為此爰依民法第544 條、第227 條之1 、第184 條第1 項前段之規定提起本訴等語。並聲明：(一)被告應給付原告106 萬元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按週年利率5%計算之利息。(二)願供擔保，請准宣告假執行。二、被告則以：伊前為原告進行全口植牙療程，每顆植牙費用為 8 萬元，包含植牙體（含鈦合金瓷冠）6 萬元及補骨骨材費用2 萬元，並附贈橋體牙冠上下各4 顆，原告接受植牙療程後，僅牙冠部分發生碎裂，植牙體並無任何瑕疵，而牙冠碎裂為臨床上常見之併發症，且碎裂的原因多端，例如磨牙習慣、咬合力過大等，是尚無法證明伊未提供符合之牙冠品質造成多處碎裂，伊並無疏失，且前牙牙冠碎裂只會影響美觀，不會影響咬和及咀嚼功能。又伊所提供之植牙療程及植體材質均具備一定品質，且伊已就原告上顎牙冠碎裂部分更換完畢，而下顎牙冠損害部分，伊亦同意進行更換，是原告之請求無理由等語，資為抗辯。並聲明：(一)原告之訴駁回。(二) 如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。三、兩造不爭執事項 (一)原告於105 年10月22日因牙齒問題前往被告所開設之柏康牙醫診所就診，經被告看診後建議而同意進行全口植牙療程，雙方並約定全口植牙16顆總費用為128 萬元，原告業已給付完畢。 (二)雙方所約定之植牙16顆係指口腔上下兩側之側門齒2 顆、犬齒2 顆、第1 小臼齒2 顆、第1 大臼齒2 顆。 (三)被告於106 年6 月29日為原告完成整體全口植牙流程，嗣原告右上犬齒、右上正中門齒、左上正中門齒、左上犬齒、右下側門齒、左下正中門齒、左下側門齒植牙體牙冠（下合稱系爭牙冠）出現碎裂不平整情況。 (四)原告於106 年9 月14日反應部分植牙體牙冠出現碎裂不平整情況。四、得心證之理由按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限，民事訴訟法第277 條定有明文。又民事訴訟如係由原告主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯之事實即令不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求，最高法院 100 年度台上字第415 號裁判要旨可供參照。經查： (一)原告固主張被告提供之牙冠於材質上具有瑕疵，始會發生碎裂云云。惟被告於106 年6 月29日為原告完成整體全口植牙流程後，嗣系爭牙冠固出現碎裂不平整情況，然經本院囑託義大醫療財團法人義大醫院（下稱義大醫院）鑑定原告植牙牙冠碎裂之原因後，該院表示牙冠之品質及材質難以從外觀判斷，且瓷牙碎裂問題不一定與品質相關，又牙冠碎裂是瓷牙可能出現之併發症，碎裂原因有許多可能性，例如磨牙習慣、咬合力過大、陶瓷部分太薄或太厚都有可能造成碎裂治療結果，應視碎裂程度決定調整假牙即可或需重新製作，該院無法單就肉眼判斷被告是否未提供符合牙冠與植體之品質與多處碎裂有關係，但是瓷牙碎裂確實是臨床常見之併發症，此有義大醫院鑑定報告附卷可查（見醫字卷第68至69頁），則牙冠碎裂可能發生之原因多端，亦有可能是原告之磨牙習慣或咬合力過大而造成，尚難僅因牙冠嗣後發生碎裂情況，即認被告所提供之牙冠具有瑕疵，而原告雖另主張被告重新為其裝設之牙冠於相隔不到2 個多月又發生碎裂情事，顯然與牙冠自然耗損或個人因素無關，而係牙冠材質有所瑕疵云云，然義大醫院乃具有牙醫專業，對於牙冠之性質及其臨床可能發生情況自富有經驗，且其經由原告之病歷資料，對於原告牙冠碎裂、更換等時程，應無不知悉之理，則其亦無從由此推認原告牙冠碎裂之原因，顯見原告牙冠碎裂、更換等時程尚無從推認被告所提供牙冠具有瑕疵，況若牙冠係因原告個人咬合力過大或磨牙習慣而碎裂，殊難想像原告會於 2 個月之間更改其個人磨牙、咬合習慣，更換後自然仍會因此而再次碎裂，是應難以更換後不到2 個月又發生碎裂，即認被告所提供之牙冠確具有瑕疵，此外，原告就其主張其牙冠碎裂乃係因被告所提供之牙冠具有瑕疵乙節，並無其他舉證以實其說，其上開主張自非可採。 (二)被告雖聲請訊問證人俞苡晨，以證明兩造商討植牙療程及植體所用材質過程等情事，並聲請函詢義大醫院其於鑑定報告中所預估後續治療費用48萬元之具體計算方式，惟原告乃先無法證明其所主張被告提供之牙冠具有瑕疵一事，則本院自無調查此項證據之必要，附此敘明。五、綜上所述，原告未能就其主張被告所提供之牙冠具有瑕疵乙節舉證以實其說，其自不得就此請求被告賠償其後續醫療費用56萬元及精神慰撫金50萬元，從而，原告依民法第544 條、第227 條之1 、第184 條第1 項前段，請求被告給付106 萬元及法定遲延利息，為無理由，應予駁回。又原告之訴既經駁回，其假執行之聲請即失所附麗，應併予駁回。六、據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。中華民國 109 年 2 月 25 日民事第三庭法官楊淑儀以上正本係照原本作成。如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中華民國 109 年 2 月 25 日書記官呂美玲資料來源：司法院法學資料檢索系統

特徵擷取 3:

判決字號:高等105年度醫上字第15號

訴訟類型:民事

判決結果:敗訴

賠償金額:0

慰撫金:0

涉訟醫療機構:國立臺灣大學醫學院附設醫院

判決記載 3:

臺灣高等法院民事判決 105年度醫上字第15號上訴人吳蘊陽被上訴人馬惠明蔡宗翰沈士雄國立臺灣大學醫學院附設醫院上一人法定代理人何弘能共同訴訟代理人古清華律師上列當事人間請求損害賠償等事件，上訴人對於中華民國105年4 月29日臺灣臺北地方法院102年度醫字第31號第一審判決提起上訴，並為訴之追加，本院於106年4月5日言詞辯論終結，判決如下：主文上訴及追加之訴均駁回。第二審訴訟費用由上訴人負擔。事實及理由壹、程序方面：按在第二審為訴之追加，非經他造同意，不得為之，但擴張應受判決事項之聲明者，不在此限，此觀民事訴訟法第466 條第1項、第255條第1項第3款規定自明。上訴人於原審依侵權行為及不完全給付之法律關係，請求被上訴人連帶給付新臺幣（下同）98萬2,401元本息，嗣於第二審程序，依同一法律關係，請求被上訴人給付155萬元本息（見本院卷二第8 頁），核屬擴張應受判決事項之聲明，依前揭規定，應予准許。貳、實體方面：一、上訴人主張：伊母孫為新於民國100年5月8日下午1時32分因腸胃不適，至被上訴人國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）急診，經分級為第二級危急，依行政院衛生福利部（下稱衛福部）急診檢傷分類規定，應於10分鐘內救治，惟被上訴人馬惠明於同日下午2時55分始做基本檢查，下午3 時15分始進行護理，顯延誤急救時機，且訴外人即臺大醫院醫師王安怡給予Keto、Primperan等藥物，對於患有腸胃潰瘍與出血之病人係禁忌藥物。孫為新因腸阻塞、體液滯留腸道、加上嘔吐、腸胃出血等症狀，身體大量失水，經於同日晚間9時許注入Tramal、Primperan等藥物止痛，同年月9日凌晨1時20分注入Anxicum安眠，凌晨2時20分再給予Dulcola x瀉劑，使孫為新於：(一)同年月9日凌晨4時許，血壓大幅下降38%，發生休克症狀，同日上午8時許血壓更低，馬惠明竟未為任何處理，並中斷血壓脈搏體溫測量達7個半小時，至同日下午4時20分始開休克相關用藥Haes，延誤12個小時以上未救治；(二)同年月8日晚間11時41分電腦斷層顯示孫為新有腦缺血變化，同年月10日上午11時檢查發現孫為新人工造口黏膜呈黑色，訴外人吳孟哲視診後卻未為任何處置及照會外科；(三)同年月5月10日上午10時30分理學檢查結果疑似腹膜炎，吳孟哲竟說要等下午處理，後又推說孫為新腹水太少無法抽驗，放著腹膜炎、腸壞死症狀不再聞問。又孫為新自同年月9日凌晨0時10分起，鼻胃管出現大量咖啡色引流液，檢查診斷為「上腸胃道出血」，但未做止血處理，同日11時許孫為新昏睡出冷汗，家屬多次求救均無人理會，至同日下午3時30分，孫為新起床小解，虛弱癱軟撞牆使頭部遭受撞擊，馬惠明始出現，卻未立即急救或止血，並藉口孫為新有腸阻塞，無法作內視鏡止血，同日下午4時20分才給予止血劑Transamin，然孫為新仍持續出血，馬惠明未積極治療，僅將孫為新轉入急診重症區，至清晨始由被上訴人蔡宗翰負責。蔡宗翰於同年月10日、11日共給予孫為新Rheomacrad ex 1500ml，對孫為新之心、肺、腎造成極大傷害，並干擾止血、惡化休克，同年月11日凌晨2時56分至上午5時10分之檢查報告顯示孫為新有貧血、血小板低下，急性腎衰竭，心肌缺血損傷、心肌指數異常，白血球數異常，乳酸中毒，呼吸性酸中毒、低血氧等症狀。惟被上訴人未為孫為新施以胸腔X光及尿液檢查或其他檢治，同時孫為新休克指數達1.1以上，顯示心室功能衰竭之高死亡率。蔡宗翰反而於同日上午 5時10分告知家屬要施用7種無必要用藥，導致孫為新低血壓、低血糖、腸穿孔等，其中4種用藥含麻醉成分且過量使用，不僅惡化休克，意識喪失，抑制呼吸與阻斷腦中樞連接。蔡宗翰施完藥後50分鐘，即同日上午6時許，孫為新血壓突然大幅持續下降，至同日上午10時30分平均動脈壓降至57 mmHg，5小時以上未有任何救治。孫為新於同年月9日腸胃道出血、低血壓時，被上訴人沈士雄未做任何止血處理，於同年月11日上午8時許，僅告知家屬「孫為新只剩幾小時生命，我一看就知道」等語，未告知病情病因，亦未說明孫為新有敗血症，即要求家屬簽署放棄心肺復甦同意書，並主動幫家屬勾選保留急救藥物注射項目，除同日上午11時10分給予第一劑升壓劑外，再無其他急救措施，甚至於同日上午給予孫為新瀉劑Lactulose灌腸，然孫為新有腸阻塞、腸壞死及腹膜炎症狀拖延未治，且有嚴重休克，使用此藥實屬禁忌，並會造成腸道破裂、身體脫水等。另孫為新並未發燒，但馬惠明於同年月10日中午12時35分，未親自診察即記載孫為新發燒，診斷為細菌感染、IAI腹腔感染，且不按常規釐清感染源，僅給予抗生素即不再理會，而該抗生素未能覆蓋重要腹腔感染病菌，致孫為新無法有效抗菌。導致孫為新於同年月11日下午因「腸阻塞併敗血性休克」死亡。爰依民法第18 4條第1項前段、第2項、第185條、第188條第1項前段、第19 2條第1項、第194條第1項、第195條第1項、第227條、第227 條之1、第224條之規定，求為命被上訴人以如附件所示方式道歉，及給付155萬元，暨自起訴狀繕本送達翌日起加付法定遲延利息之判決。二、被上訴人則以：孫為新於100年5月8日下午1時32分許因上腹脹痛而獨自至臺大醫院急診部就診，當時血壓為223/129mmH g，體溫37.2℃，心跳101下，腹部理學檢查中度柔軟，急診醫師初步診斷疑為腸阻塞，給予促進腸蠕動藥物並囑附禁食，且因孫為新高齡並獨自就醫，護理人員無法連絡上訴人，致無法依原定時間為孫為新進行腹部電腦斷層檢查。迄同日晚間11時許，上訴人始到達急診部，醫師說明後隨即為孫為新進行腹部電腦斷層檢查，顯示孫為新疑似腸阻塞，未出現壞死，值班醫師續給予點滴、藥物促進腸道蠕動等處置。同年月9日凌晨，因孫為新鼻胃管抽出物為咖啡色液體，疑似消化道出血，經上訴人及孫為新同意，先行使用治酸劑治療，腸胃內科醫師向孫為新與家屬解釋，鑒於胃鏡檢查風險較高，建議維持急診治療處置，並未認為孫為新有腸道缺血或壞死。同日下午孫為新因虛弱而頭部碰到牆壁，急診醫師立即安排頭部電腦斷層以排除顱內傷害，檢查後顯示腦部無明顯異常，將其轉往急診重症區進行治療。同年月10日上午，護理人員發現孫為新大腸造口處有暗紅黑色黏著物，疑似血液凝固或結痂，為避免出血狀況加劇，選擇繼續觀察。同日中午孫為新心跳加快，血壓不穩定，醫師懷疑可能併發細菌感染，先行給予廣效抗生素治療。同日下午孫為新有心跳加快、心律不整現象，醫師立即規律追蹤心電圖與抽血追蹤心肌酵素，心律不整現象稍有改善。同年月11日凌晨抽血檢查顯示孫為新電解質鉀過高、鎂偏低，立即多次注射相關藥物試行矯正及經由鼻胃管灌入降鉀藥物，矯正電解質之不平衡。同日上午，孫為新心律恢復正常，惟其意識不清楚、血壓偏低、呼吸窘迫、張口呼吸、腹部腫脹，經外科醫師評估後向上訴人解釋綜合孫為新當時病況及其他生理狀況、病史等因素，手術風險過高，建議維持原來之內科藥物治療與支持性療法。同日中午後，孫為新心跳血壓逐漸下降，經醫師給予升壓藥物注射仍無效，於下午2時55分死亡，經診斷為腸阻塞併敗血性休克致死。又馬惠明於同年月9日為第一次診察時，依腹部X光與電腦斷層檢查結果符合腸阻塞之判斷，並未出現腸壞死情形，故給予靜脈輸液、安置鼻胃管及促進腸道蠕動藥物等治療，符合醫療常規。同日下午3時30分，孫為新撞到頭部，經檢查顯示無腦出血現象，馬惠明為求慎重即將其轉到急診重症區。同年月11日孫為新意識不清，血氧、電解質、血糖、血壓均不穩定，馬惠明接班後囑咐繼續給予輸液與抗生素治療，並給予靜脈升壓劑，且照會外科醫師評估後，認為不適合開刀，建議給予內科支持性療法。同日下午2時50分，孫為新出現低血壓及呼吸困難，上訴人經說明病情及可能治療後，簽署不施行心肺復甦同意書。是馬惠明對於孫為新之各診療處置並無過失。沈士雄於孫為新到院時即為其安排電腦斷層檢查，結果符合腸阻塞判斷，故為其裝上鼻胃管作減壓治療。同年月9日凌晨4時孫為新血壓下降時，亦給予輸液治療，均符合急診醫療常規。同年月11日上午9時起，孫為新狀況不佳，血壓、心跳、意識狀態均不穩定，處於休克狀態，沈士雄向家屬解釋考慮孫為新年紀大，希望不要有侵入性且會造成痛苦之處置，故僅用升壓藥物，經照會外科醫師診察後，亦建議採支持性療法而不建議手術，故沈士雄之各項醫療處置均無過失。蔡宗翰於同年月9 日晚間7時於急診部重症區值班，孫為新當時有發燒反應，經前一值班醫師給予抗組織胺治療，同日晚間9時已回到正常體溫，持續進行監測。此於治療孫為新過程中，對於心肺、心臟酵素多有監測、追蹤；對於腸阻塞部分，亦根據病患狀況給予藥物；就休克部分，依病患生命徵象、臨床表徵、實驗數據等，進行整體性評估，多次為乳酸及血液氣體分析追蹤檢測，持續監測生命徵象，均符合醫療常規。被上訴人已盡醫師之注意義務並做出最適當之治療，所為醫療行為並無過失，與孫為新之死亡結果間無相當因果關係，被上訴人自不須負侵權行為或債務不履行之損害賠償責任等語，資為抗辯。三、原審為上訴人敗訴判決，上訴人不服，提起上訴，並擴張應受判決事項聲明，聲明：(一)原判決廢棄。(二)被上訴人應向孫為新與上訴人道歉，道歉方式如附件所載。(三)被上訴人應給付上訴人155萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算利息。被上訴人答辯聲明：上訴及追加之訴均駁回。四、經查孫為新為上訴人之母，於100年5月8日下午1時32分因腹痛獨自至臺大醫院急診部就診，當時年齡為89歲8月，曾接受大腸癌手術。孫為新到院時血壓為223/129mmHg、體溫為 37.2℃、心跳為101下/每分鐘；嗣於同日晚間11時30分進行腹部電腦斷層檢查；於同年月9日下午3時30分，因頭部碰撞而接受頭部斷層檢查；於同年月11日下午2時55分死亡，死亡原因為腸阻塞併敗血性休克。孫為新於上開診療期間曾接受Keto、Primparan、Transamin、Tramal、Anxicum、Dulco lax、Haes、RH eomacrodex、Dormicum、Ativan、Kalimate 、Ri 6U、Vitacal、Mgso4、Hadol（Haloperidol）、Latcu lose及施打抗生素等藥物。上訴人曾對馬惠明、蔡宗翰、沈士雄（下稱馬惠明等3人）及訴外人王安怡、吳孟哲、蔡宛玲、林育君、謝佩君等提起殺人罪等刑事告訴，經臺灣臺北地方法院檢察署（下稱臺北地檢署）檢察官以102年度偵字第4585號、醫偵字第15號為不起訴處分等事實，為兩造所不爭執，並有死亡證明書、臺大醫院急診病歷、上開不起訴處分書可稽（見原法院102年度司北醫調字第9號卷第16至17頁，原審卷一第184至第187頁，原審卷四第18頁），堪信為真實。五、上訴人主張馬惠明等3人未對孫為新積極治療，又投予錯誤藥物，致孫為新死亡，應與臺大醫院依如附件所示方式道歉，並賠償上訴人之損害等情，惟為被上訴人所否認，並以前詞置辯。經查：（一）按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限，民事訴訟法第277條定有明文。本件上訴人主張被上訴人有侵權行為及債務不履行情事，自應由上訴人就所主張之事實負舉證責任。（二）上訴人主張馬惠明等3人未給予孫為新積極治療，所為診療行為、處置及給予之藥物，亦不符醫療常規等語。查：１、孫為新於100年5月8日下午1時32分至臺大醫院急診部就診，當時意識清楚，向醫師表示其疼痛部位為胃部，疼痛性質為抽痛，於100年5月8日13時32分入院，當時孫為新意識清醒，血壓223/129 mmHg、體溫37.2℃、心跳101次/分、血氧濃度SPO2為93%，顯示心跳、血壓過高，腹部理學檢查為中度柔軟，無發燒，由急診醫師王安怡、江文莒診視，於醫囑單上載明「預防跌倒」，並為抽血檢查（BUN、Cr、GOT、GPT 、Na、K、GLU、PT、PTT、B/C）結果，顯示白血球數為7460 ，尚無明顯異常，並作心電圖、腹部X光檢查顯示孫為新腸氣異常增加，初步判斷為腸麻痺；於同日16時9分給予生理食鹽水輸液（N/S），及止痛藥（keto）、腸胃蠕動藥（pri mperan 0.5 amp IV q8h）等藥物治療，以促進其腸道蠕動，並囑咐孫為新禁食，置放鼻胃管以引流胃部內的胃液和氣體，減除胃部壓力，及聯絡家屬到場。經護理師於16：35以電話聯絡上訴人，因無人接聽未聯絡上，而孫為新於16：40 之體溫為37.63℃、血壓為153/62 mmHg、心跳為63次/分、S PO2為97%；於17時50分，因孫為新腸阻塞之情況未改善，醫囑安排腹部電腦斷層掃瞄，因電腦斷層掃瞄需使用顯影劑，具相當風險，經護理師多次與孫為新家屬聯絡未果而未施作（見原審卷一第93至96、104頁）；於21時35分許給予台大5 號輸液（Taita No.5 1bt1 IVD），於22時28分給予靜脈輸液primperan及dulcolax治療；迄23時5分，上訴人到達急診部，經醫師解釋孫為新之病情、治療內容以及進行腹部電腦斷層檢查之目的與可能風險，在孫為新及上訴人簽署同意書後，於23時41分施行腹部電腦斷層掃瞄，檢查結果顯示孫為新之腹部疑似腸阻塞，未出現壞死，值班醫師乃繼續給予點滴及促進腸道蠕動、止痛等藥物之處置（見原審卷一第109 頁）。２、上訴人雖主張孫為新於100年5月8日有心律不整之情形，被上訴人未為適當處置等語。惟查孫為新於急診時雖有心房顫動（ATRIAL FIBRILLATION）現象，然此可能係細菌感染之併發現象，並非致命性心律不整，而在被上訴人醫師吳孟哲給予廣效抗生素先行治療，追蹤孫為新之心電圖與抽血追蹤心肌酵素，給予額外輸液後，心臟問題即有改善，有醫囑單、急診專用護理紀錄（見原審卷一第104、109頁），而上訴人並未證明孫為新於100年5月8日下午有心律不整情形存在，其此部分主張即不足採。。３、上訴人主張馬惠明等3人於100年5月9日凌晨至16時期間，未對孫為新之上腸胃道出血問題予以治療或處理等語。經查，當日凌晨0時10分，由蔡宗翰開立Rheomacrodex 500ml輸液治療，1時25分再給予Anxicam；2時45分沈士雄記載電腦斷層掃瞄檢查結果顯示為腸麻痺，並發現孫為新鼻胃管內有咖啡色液體（coffee ground），疑似上消化道出血，有進行胃鏡檢查上消化道出血之必要，經腸胃內科醫師會診，認孫為新為腸阻塞，如進行胃鏡檢查風險較高，建議先維持急診之治療方式，而給予臥床休息、持續禁食、給予點滴補充、家屬應陪伴注意病況，依先前醫囑開立dulcolax 1# st治療外，再開立PPI治療，孫為新當時係經腸胃科醫師會診，未認為孫為新有腸道缺血或壞死之情況，亦未提出其他治療建議，而孫為新於1時許之體溫為36.7℃，護理師按醫囑於1時 25分給予anxicam 1/2amp，2時20分給予Dulcolax，4時許之體溫為36.7℃、血壓為95/65 mmHg、心跳為73次/分，照會腸胃內科醫師評估病情與進行胃鏡檢查之必要性；10時30分許，腸胃內科醫師前來會診，向家屬說明及解釋在懷疑孫為新有腸阻塞之情形下進行胃鏡檢查風險高，建議維持較保守的內科治療；15時30分孫為新頭部撞到牆壁，醫師欲安排孫為新做腦部電腦斷層掃瞄檢查，經家屬拒絕，當時孫為新之血壓為99/67 mmHg、血糖為153、心跳為107，醫囑病患暫時勿下床；15時50分安排病患進行電腦斷層檢查，孫為新之血壓為108/83 mmHg、心跳為86次/分；16時20分因孫為新鼻胃管反抽仍抽出咖啡色狀物質及血，故給予輸血紅血球濃縮液（PRBC 2U）、代血漿(HAES）及注射止血針（Transamin 1 amp），並進行腹部電腦斷層掃瞄，顯示腸麻痺之診斷（見原審卷一第96至97、104至105頁），惟是否有缺血性變化則無法排除，並於16時50分許轉入急診重症區密切觀察照顧，當時孫為新17時許之體溫為36.6℃、血壓為100/45 mmHg、心跳為82次/分、SpO2為98%，意識狀態清醒（clear），鼻胃管抽出物呈咖啡色狀，17時30分許，開始輸血，孫為新之血壓為119/51 mmHg，18時50分之體溫為38.1℃，19時20分許之血壓為113/75 mmHg、心跳為79次/分、SPO2為97%，21 時許之體溫為36.9℃、21時15分許輸血結束，孫為新之血壓為111/50 mmHg，22時25分許之血壓為104/68 mmHg、心跳為 105次/分，有急診病歷及急診專用護理紀錄、檢驗報告可稽（見原審卷一第93至110頁）。故上訴人此部分主張與事實不符，自無足採。４、上訴人主張孫為新於100年5月9日凌晨4時許，血壓大幅下降至95/65mmHg，已呈休克狀態，被上訴人未立即治療等語。惟孫為新當日上午之血壓為95/65mmHg，係經治療後症狀緩解之數值，非上訴人所稱血壓大幅下降，亦非休克之症狀。孫為新於100年5月8號到院時，血壓為223/129mmHg,數值明顯過高，係因當時身體不適，造成之反射性高血壓，並非常態，經接受治療後，症狀緩解，血壓恢復。且當日凌晨0點時，病患意識清醒，昏迷指數為15分滿分，當日8時許，其血壓為92/53 mmHg，意識清醒，昏迷指數亦為滿分15分，於護理師察看時，孫為新表示並無任何不適（no Complain)，有護理紀錄可稽（見原審卷一第96至97、109至110頁），足見上訴人主張孫為新於100年5月9日凌晨有休克之情形，顯屬誤會。又上訴人主張孫為新有缺血性腦中風情形，被上訴人未予適當處置等語，惟孫為新係於5月9日下午不慎頭部碰撞牆壁，當時急診醫師立即安排其進行腦部電腦斷層，而檢查結果顯示其腦部並無缺血性腦中風症狀，已如前述，故上訴人主張孫為新有缺血性腦中風云云，尚屬無據。５、孫為新於100年5月10日凌晨0時許體溫為37.9℃、血壓為102 /53mmHg、SPO2為:92%，蔡宗翰予以氧氣面罩給氧處置、持續密切監測生命徵象；護理師為孫為新大腸造口進行護理並更換造口袋時，發現大腸造口處有暗紅黑色黏著物，疑似出血之血液凝固或結痂情形，蔡宗翰醫師懷疑為腹腔內細菌感染，於4時10分給予Tramal 1 amp IVQ8H prn廣效抗生素治療，並規律追蹤其心電圖與抽血追蹤心肌酵素，心律不整現象輸液後稍有改善；7時30分許孫為新之體溫為37.8℃、血壓為111/65mmHg、鼻胃管抽出物仍為褐色中量液體；10時30 分許醫師診察病患腹部為瀰漫性壓痛，經醫師進行腹部超音波檢查後，向孫為新與家屬說明可進行穿刺檢查，但孫為新家屬猶疑不決而未同意穿刺檢查。11時30分許人工腸造口治療小組醫師前往會診，依當時腸造口處有暗紅黑色黏著物，疑似血液凝固或結痂結果，醫師為避免移除該黏著物會造成出血狀況加遽，故未移除，繼續觀察變化。當時孫為新之血壓為113/56 mmHg、心跳為123次/分，醫師有鑑於病患腸阻塞狀況未緩解，於電腦斷層掃描檢查發現腹腔內有腹水，懷疑可能併發腹內感染，於12時35分給予抗生素治療；14時10 分給予dulcolax 2#8qh、primperan 1 ampq12h；17時許孫為新拒絕配合護理人員量血壓，堅持要回家，也拒絕戴氧氣面罩；蔡宗翰於22時13分開立rheomacrodex 1000 ml st治療；22時20分醫師建議抽血檢查，惟孫為新與家屬均拒絕抽血檢查，有急診病歷及檢驗報告可稽（見原審卷一第93至11 6頁）。足見馬惠明等3人對孫為新並非無積極治療之行為。６、孫為新於100年5月11日凌晨1時45分許之心跳開始不規律，醫師囑以持續觀察監測EKG；2時56分許孫為新躁動不安，並堅持要下床坐在椅子上，護理師進行安撫，並給予鎮靜劑，護理師欲照醫囑進行抽血，孫為新家屬拒絕，蔡宗翰到場詳細解釋病情並說明抽血檢查之必要與目的；因孫為新多次出現心律不整，急診醫師多次抽血追蹤心臟酵素並做心電圖； 3時5分許因孫為新躁動不安且不能正常言語行動，一再要求回家不願配合診察，醫師乃給予低劑量鎮靜藥物，以安撫病患之躁動不安；因孫為新出現心律不整，心跳率大約每分鐘 150下，且有血壓下降之情形，疑有休克危險或嚴重心律不整造成其血行動力學不穩定，經醫師與上訴人一再溝通需抽血檢查，嗣經上訴人同意後為孫為新進行抽血檢查，顯示其電解質鉀過高、鎂偏低，而開立dormicum0.5 amp及ativan 0.5 amp；4時25分開立D50W40ml＋RI6U、vit acal 1amp、 MgSO4 1 amp、kalimate 4 pack、haldol2.5mg，多次注射及經由鼻胃管灌入降鉀藥物，矯正電解質之不平衡；7時45 分孫為新血壓下降；10時許孫為新血壓偏低合併呼吸窘迫，有張口呼吸、腹部腫脹之情形，而大腸造口處仍無糞便排出；10時會診一般外科，尋求手術可能性；10時25分沈士雄給予「Lactulose 50ml＋water 50ml st、Levophed 2 amp in D5W 250ml set 10 ml /hr」，醫師向家屬解釋病人的病情危險性，說明病患治療的癒後不甚樂觀；11時許腸胃外科醫師前來會診，會診意見為因孫為新身體狀況不佳，評估外科手術風險高，建議以藥物治療與支持性療法為宜；12時至14 時間，孫為新之血壓逐漸下降、醫師給予升壓藥物後仍無法提升其血壓，醫師向家屬說明病況並持續搶救中；14時50分許經說明病情後，家屬瞭解，簽署放棄急救同意書；孫為新病情持續惡化，而於14時55分死亡，死因為「腸阻塞併敗血性休克」，有急診病歷紀錄、醫囑單、急診專用護理紀錄、檢驗報告、死亡證明書可稽（見原審卷一第93至116頁）。是孫為新於100年5月11日凌晨檢驗心臟酵素時，顯示其心臟酵素提高情形，依其當時臨床症狀、心電圖及心臟酵素之系列追蹤，醫師懷疑孫為新係心律過速所致心肌受損，可能為休克所致器官受損現象，而給予適當輸液選擇，並給予涵蓋範圍較廣、抗藥性較低之後線抗生素治療，以穩定其休克狀態，減緩心肌受損之情形，堪認急診醫師所為檢查、給藥與治療符合臨床醫學水準，難認有何過失。７、本件經送福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定，衛福部於103年4月8日以衛部醫字第1030008367號書函檢送醫審會第1010449號鑑定書（下稱鑑定書1），鑑定意見認：「本案依病人主訴、現在病史、過去病史、身體診察、檢驗室檢查及影像檢查等結果，醫師判斷病人為腸阻塞，係屬正確」，「當時病人於急診室之主要治療，即禁食、給予輸液、給予dulcolax及注射primperan，所為之醫療處置符合醫療常規，醫護人員並無疏失。其後病人發生血壓下降，判斷為腸阻塞之併發症─上腸胃道出血或低血容性休克所致，故給予輸液及會診專家進行內視鏡檢查，作法亦符合急診醫療常規」，「電腦斷層掃描檢查完畢後，急診室醫師第一時間之判斷認為係腸麻痺，因而所為之醫療處置，亦符合醫療常規」，「綜觀整體病程，急診室醫師對於病人之診斷及所為之醫療處置，已盡醫療上注意，符合醫療常規」（見原審卷一第 310頁背面）。經再次送請鑑定，衛福部於105年1月13日以衛部醫字第1051660374號書函檢送醫審會第1040260號鑑定書（下稱鑑定書2），其鑑定意見仍與鑑定書1所載相同，有鑑定書2可稽（見原審卷四第28、33頁）。足證馬惠明等3人並無上訴人所指未給予孫為新積極治療之情形。８、依上，上訴人主張馬惠明等3人未給予孫為新積極治療，且所為診療行為、處置及給予之藥物不符醫療常規云云，並無依據，自不足採。（三）上訴人主張孫為新於急診期間，蔡宗翰給予點滴輸液而導致血糖問題；馬惠明等3人錯誤投予6種N/S生理食鹽水、臺大5號輸液（Taita No.5）、輸入濃縮紅血球、D50W、 Haes、RHeoma crodex等輸液，造成孫為新細胞萎縮、生理循環紊亂，發生低血壓休克及體液超載而心臟衰竭、急性腎衰竭致其死亡等語。惟依急診病歷記載，孫為新在急診治療期間，發生低血糖情形，當時蔡宗翰即給予點滴輸液，包含有台大5號注射液，美達研注射液50%，Rheomacr odex療血得注射液（見原審卷一第113頁），各該輸液中均含相當濃度之血糖補充，以緩解孫為新血糖過低之情形；而孫為新移至急診重症區治療時，有使用血液氣體分析儀，對其進行乳酸，葡萄糖，電解質等分析，供醫師偵測及追蹤，作為給藥之參考，並無長期不予追蹤檢驗，或錯誤投藥之情事。且本件經送醫審會鑑定，鑑定意見認：「治療敗血症病人，給予大量輸液為正確處置，只要輔以監測、適時加入升壓劑及其他輔助療法，對病人而言皆有助益」，「依101年重症醫學期刊之敗血症指引，開始給予輸液時，首選為晶體輸液，例如生理食鹽水，其他支持性療法包括輸注紅血球濃縮液」，「本案病人合併有腸胃道出血問題，故輸血為符合醫療常規之治療方式。臺大5號輸液（Taita No.5）及D50W可作為矯正血醣及電解質之輸液，屬於支持性療法。Haes及RHeomacrodex屬於膠體溶液（colloid），係於處理休克問題時之血漿代用品」，「本案病人發生休克係因腸麻痺併發敗血症，進而導致多重器官受損，導致心臟衰竭、急性腎衰竭等情形，最後發生死亡結果。若計算病人因敗血症引發器官衰竭之分數，會發現病人死亡率高達九成以上，因此產生死亡之結果難以避免，與以上輸液無關」，有鑑定書2可稽（見原審卷四第32頁背面至第33頁）。足見馬惠明等3人對孫為新給予之輸液，係屬符合醫療常規之處置，孫為新之死亡結果與上開輸液並無關聯，上訴人之主張，難認可採。（四）上訴人主張馬惠明等3人對孫為新投予Anxicum、Tramal、 Pri mperan、Nexium、Keto、Transamin、Dulcolax、Ka limate、Levophed、Lactulose、胰島素6U、Haloperidol 等藥物，部分造成孫為新腸道穿孔發炎壞死、破壞腸道屏障，致生腹腔內感染併發敗血症死亡之結果，且被上訴人醫師於孫為新急診期間密集投予Tramal、Primperan、Ha loperidol，發生血清素症候群與抗精神病藥物惡性症候群，因此加速孫為新死亡云云。惟查，依鑑定書1、2所載，孫為新於100年5月8日入院後，經被上訴人急診部醫師王安怡、江文莒依孫為新主訴、現在病史、過去病史、身體診察、檢驗室檢查及影像檢查等結果，判斷為腸阻塞，並給予常規治療包括抽血、X光檢查、禁食、輸液、鼻胃管減壓及藥物治療，均符合急診醫療常規；經以電腦斷層掃描檢查，沈士雄記載依電腦斷層掃描檢查結果顯示為腸麻痺，並開始使用相關藥物，亦符合醫療常規（見原審卷一第310頁背面）；之後懷疑腹內感染時，使用廣效型抗生素治療，期間持續給予輸液，難認有何不當。而關於「 Anxicum、Tramal、Primperan、Nexium、Keto、Tran samin、Dulcolax、Kalimate、Levophed、Lactulose、胰島素6U、Haloperidol等藥物，為臨床上普遍常用之抗憂鬱、止痛、止吐、制酸、緩解便祕、止血、升高血壓、治療血鉀過高等藥物，本案依病歷紀錄，病人並無腸道穿孔發炎壞死之證據，上述藥物亦非病人病情之禁忌藥物」，「臨床上，當腸麻痺產生時，由口腔而來之細菌即開始於淤積之腸腔內滋生，當腸麻痺過久，腸道蠕動變慢或消失，腸壁因水腫、缺血或潰爛而失去屏障後，細菌會進入血液而產生敗血症，輔以本案病人為90歲高齡，有合併多種慢性病史、接受過大腸癌手術及免疫能力差等，因此發生腹腔內感染併發敗血性休克死亡」，「Tramel、Primpera n皆為可能引發血清素症候群之藥物，然通常要與治療憂鬱症之血清回收抑制劑併用」，「本案病人並未有長期服用抗憂鬱症藥物病史，血清素症後群亦屬一種罕見情況，故此推論並無依據」、「本案病人所使用之Haloperidol 雖有可能引發抗精神病藥物惡性症候群，惟須與使用劑量過高、劑量增加太快及使用注射劑型超過5天有關，與本案之使用狀況不相符合，因此本案病人使用Tramal、Prim peran、Haloperidol不會加速死亡結果」（見原審卷四第 32頁）。足證馬惠明等3人所投予孫為新之上開藥物，並非孫為新病情之禁忌藥物，亦不致造成或加速孫為新死亡之結果，上訴人所為上開主張，亦屬無據。（五）上訴人主張依孫為新100年5月8日晚間11時41分之腹部電腦斷層掃瞄報告顯示有腸缺血之情形，並指同月10日孫為新之腸造口黏膜呈現黑色，為腸壞死之表徵，馬惠明等3 人之處置不當等語。惟孫為新同月8日之腹部電腦斷層報告並無「腸壞死」或「腸缺血」之情形。而腸造口治療小組醫師於同年5月8日至急診處為孫為新檢查其腸造口處時，僅見腸造口處為有暗紅黑色黏著物，疑似血液凝固或結痂結果，醫師為避免移除該黏著物會造成出血狀況加遽，故未移除，繼續觀察變化，而非「腸造口黏膜呈黑色」，自難據此認定孫為新於100年5月8日已有腸壞死或腸缺血之症狀。且同年5月9日上午腸胃科醫師進行會診時，亦未做出「腸壞死」或「腸缺血」之診斷。又孫為新為大腸癌手術後併腸阻塞之病患，其於入院後，馬惠明等3人診療時，並無明顯腹膜炎之症狀，而當時給予孫為新靜脈輸液、安置鼻胃管及促進腸道蠕動的藥物，治療其沾黏性之腸阻塞，與孫為新前於97年間4月19日因同樣病症至臺大醫院住院時接受之治療相同，有孫為新之出院病歷摘要可稽（見原審卷三第122頁），故前開促進腸胃蠕動之藥物並無加速孫為新死亡之可能。上訴人主張孫為新患有腸缺血之症狀，係以孫為新於100年5月8日所做之腹部電腦斷層檢驗報告為據，惟該檢驗報告明確記載孫為新所患者係腸阻塞（ileus），僅稱不能排除缺血性變化（ischemic ch ange），此有臺大醫院檢驗累積報告可參（見原審卷一第 348頁），尚不能以該檢驗報告「不能排除」之用語，逕推認孫為新確有腸缺血症狀。另100年5月10日上午11時之急診專用護理紀錄雖記載：「造口傷口治療小組會診紀錄 Endcolosto my 1/2黏膜呈黑色1/2呈紅色告知Dr.吳孟哲視診觀察週圍皮膚破皮」（見原審卷一第111頁），然被上訴人抗辯當時醫師為孫為新檢查腸造口時，僅見腸造口處為有暗紅黑色黏著物，疑似血液凝固或結痂結果，醫師為避免移除該黏著物會造成出血狀況加遽，故未移除，而繼續觀察變化，並非腸造口黏膜呈現黑色之情形等語，而此部分亦無證據證明孫為新當時已有腸壞死之狀況，上訴人僅以醫療文獻主張孫為新有腸缺血、腸壞死之情形，尚非有據。另上訴人主張孫為新有「急性腎衰竭」症狀，惟依急診病歷所載，孫為新於急診當時並未出現急性腎衰竭症狀，上訴人以亦未舉證以實其說，是上訴人上開主張均無足採。（六）上訴人主張孫為新於100年5月8日急診血壓急升至223/129 mmHg，屬急性高血壓，被上訴人未於10分鐘內救治，導致孫為新死於心肺衰竭等語。惟查，孫為新於100年5月8日至臺大醫院時，其血壓為223/129mmHg，應為疼痛所致反射性高血壓。依急診病歷記載，孫為新當日22時許血壓為 154/66mmHg、5月9日4時許血壓為95/65mmHg，8時許之血壓為92/53 mmHg，已於治療後回復正常（見原審卷一第 109至110頁），是上訴人之主張並非事實。又上訴人主張被上訴人對孫為新於2小時內未給予水分等語，為被上訴人所否認，而上訴人並未舉證證明之，亦不足採。且醫審會鑑定意見認：「高血壓病人突然發生血壓急促上升，導致器官受損時，稱之為高血壓危象（Hypertensiveemerge ncies），但無法以血壓絕對數字判斷之，血壓之上升速度始為關鍵。依99年臺灣心臟學會（TSOC）高血壓臨床指引，若發生高血壓危象，治療目標為第一個小時平均血壓下降10%，第2至4小時平均血壓再下降15%，並無所謂10分鐘內救治之依據」，「本案病人於100年5月8日下午1時32 分至急診室就診時，血壓為223/129mmHg，初始時無法判斷係急性上升或為平時血壓之情況，且其無心臟衰竭或呼吸衰竭現象，故當時血壓並未造成心肺器官受損。惟若即使以最危險之情況，即以高血壓危象為例進行處理，病人之血壓應約於下午5時30分許下降至170/90mmHg，依病歷紀錄，當日下午4時40分，病人血壓為153/62mmHg，已達上開血壓下降比例之標準，亦無委託鑑定事由所稱『…未於10分鐘內救治，因此導致器官受損致病患死於心肺衰竭』之可能」，有鑑定書2可稽（見原審卷四第31頁）。足證孫為新雖曾於100年5月8日急診當日血壓急劇升高，惟經診治後，業已達到血壓下降比例標準，自難謂沈士雄、蔡宗翰有何醫療疏失。（七）上訴人主張孫為新係肝硬化患者，且出現上腸胃道出血，並在急診期間出現缺血性腦中風、胰臟炎、心肌梗塞、自發性細菌性腹膜炎、肝腎症候群、肝性腦病變、呼吸性酸中毒、乳酸過高、貧血、血小板低下、低血壓休克、低氧、低血糖、血栓症等症狀，馬惠明等3人未給予適當治療，終致發生感染併發敗血症死亡云云。惟查，孫為新於 100年5月8日至急診室就診時，即已診斷為腸麻痺，而經王安怡、馬惠明、蔡宗翰等醫師對其為常規治療，包括抽血、X光檢查、禁食、輸液、鼻胃管減壓及藥物治療，蔡宗翰並於100年5月10日12時35分給予廣效型抗生素治療，已如前述，故上訴人主張被上訴人未予治療云云，自非可採。另上訴人主張孫為新急診期間出現缺血性腦中風、胰臟炎、心肌梗塞、自發性細菌性腹膜炎、肝腎症候群、肝性腦病變、呼吸性酸中毒、乳酸過高、貧血、血小板低下、低血壓休克、低氧、低血糖、血栓症等症狀，雖提出醫學文獻為證，惟僅為其主觀之臆測，並無臨床證據足以證明，難認可採。且醫審會鑑定意見亦認：「依100年5月8 日晚間11時41分病人之顯影性腹部電腦斷層掃描檢查結果，並未發現有胰臟炎現象」，「肝硬化合併腹水，容易發生自發性細菌性腹膜炎，其診斷需藉由臨床症狀及腹水檢驗，惟無法獲得腹水檢驗時，亦可給予經驗性抗生素治療，如本件給予之廣效型抗生素Flumarin」，「肝腎症候群為一原因不明且須排除其他原因之慢性疾病，本案應無須考慮此情況」，「肝性腦病變容易發生於肝硬化病人之上腸胃道出血或感染狀態時，治療肝性腦病變之主要原則為給予適當支持療法，並盡速去除致病因」，「本案病人入急診室時，醫師即已開始腸麻痺之常規治療，之後懷疑腹內感染時使用廣效型抗生素治療，期間持續給予輸液。病人之所以易併發感染，並進展為敗血性休克死亡，係因其為高齡（90歲），合併多種慢性病（高血壓、冠心症、動脈粥狀硬化、阻塞性肺炎及肝硬化）及大腸癌病史與免疫力差所致」，有鑑定書2可稽（見原審卷四第32頁）。足證孫為新於診療期間並未發現有胰臟炎跡象，亦無須考慮肝腎症候群之情形，而就其餘徵狀，被上訴人曾給予抗生素、輸液等，均已為適當之處理，上訴人此部分之主張，均非可採。（八）上訴人主張孫為新死亡前血壓大幅下降，發生休克，馬惠明等3人未進行尿液、胸腔X光檢查，無故拖延數小時不救治，以致發生死亡結果云云。然查，被上訴人已於100年5 月10日12時35分給予孫為新廣效性抗生素治療，依病歷紀錄顯示，5月11日7時45分孫為新血壓下降至92/48mmHg後，10時會診一般外科，尋求手術可能，10時25分沈士雄給予「La ctulose 50ml＋water 50ml st、Levophed 2 amp in D5W 250ml set 10 ml/hr」，有醫囑單可稽（見原審卷一第106頁），並非未進行救治。又醫審會鑑定意見認：孫為新既已經上開診療過程，則其死亡前6小時如再進行尿液或胸腔X光檢查，並無實質意義；即使檢查結果發現泌尿道或呼吸道有感染，其抗生素治療於前一天已開始使用，實無須再給予更多相同治療，孫為新於死亡前6小時未進行尿液或胸腔X光檢查，與其死亡結果無關（見原審卷四第31頁背面）。可見馬惠明等3人雖未於孫為新死亡前6小時為尿液、胸腔X光檢查，然該等檢查既無必要，亦與孫為新死亡結果無關，尚難認上訴人之主張為可採。況依醫審會鑑定意見所示，孫為新之所以易併發感染，並進展為敗血性休克死亡，係因其為高齡90歲，合併多種慢性病（高血壓、冠心症、動脈粥狀硬化、阻塞型肺炎及肝硬化）及大腸癌病史與免疫力差所致，此有鑑定書2可稽（見原審卷四第32頁），核與上訴人所主張孫為新有心律不整、急性腎衰竭、心肌梗塞、肝酵素、膽紅素數值異常、白血球分類極端異常且顯著升高、呼吸性酸中毒、乳酸過高、貧血、血小板低下等症狀，並無相當因果關係。六、綜上所述，上訴人主張馬惠明等3人對孫為新所為診療行為及所給予藥物有過失，不符醫療常規，致孫為新死亡等情，均非可採，上訴人請求被上訴人負侵權行為損害賠償責任及債務不履行損害賠償責任，均無理由。故上訴人依民法第 184條第1項前段、第2項、第185條、第188條第1項前段、第 192條第1項、第194條第1項、第195條第1項、第227條、第 227條之1、第224條規定，請求被上訴人以如附件所示方式向上訴人及孫為新道歉，並給付155萬元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息，為無理由，不應准許。從而，原審為上訴人敗訴之判決，核無不合。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，並為訴之追加，均為無理由，應予駁回。七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及所提證據，經審酌後認與判決結果不生影響，爰不予逐一論列。又被上訴人聲請：(一)向臺大醫院調取100年5月10日有無抽血報告之病歷，及調閱臺大醫院臨床診療指引或醫療規範，以證明被上訴人對孫為新所為之腸阻塞治療不符流程指引，被上訴人明顯延誤治療；(二)調查醫審會鑑定人是否合乎鑑定人資格，鑑定流程是否合乎衛福部規定，並重做鑑定。惟臺大醫院相關病歷已附卷，無再調取之必要；關於臺大醫院臨床診療指引或醫療規範，係醫院內部參考文件，各患者之健康照護仍應依個人之生理狀態作判斷診療（見本院卷一第245頁臺北市政府衛生局函），尚難據為認定被上訴人有無醫療疏失之依據，無調查必要；又上訴人並未說明本件醫審會之鑑定有何鑑定人資格不符、鑑定流程不合規定之情事，亦無調查之必要，併此敘明。八、據上論結，本件上訴及追加之訴均為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。中華民國 106 年 4 月 26 日醫事法庭審判長法官彭昭芬法官陳燁真法官丁蓓蓓正本係照原本作成。如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466 條之1第1項但書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中華民國 106 年 4 月 26 日書記官陳思云附註：民事訴訟法第466條之1（第1項、第2項）：對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。