本網頁展示台灣大學法律資料分析研究室與台灣師範大學數位人文研究室之研究成果。

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臺灣高等法院臺南分院民事判決 103年度醫上字第5號 上 訴 人 國立成功大學醫學院附設醫院 法定代理人 楊俊佑 訴訟代理人 王成彬律師 被上訴人 蘇王貴玉 訴訟代理人 李季錦律師 上列當事人間請求債務不履行損害賠償事件，上訴人對於中華民 國103年9月16日臺灣臺南地方法院第一審判決（102年度醫字第1 號）提起上訴，經本院於105年6月23日言詞辯論終結，判決如下 ： 主 文 原判決關於命上訴人給付超過新台幣壹拾捌萬壹仟玖佰元本息及 該部分假執行之宣告暨訴訟費用之裁判（確定部分除外），均廢 棄。 上開廢棄部分，被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。 其餘上訴駁回。 第一（確定部分除外）、二審訴訟費用由上訴人負擔百分之五， 餘由被上訴人負擔。 事實及理由 一、被上訴人方面： 一原審被告李宜堅為上訴人國立成功大學醫學院附設醫院（下 簡稱上訴人醫院或成大醫院）聘僱之腦神經外科醫師。被上 訴人於民國99年10月間初因視力日漸模糊，至眼科看診，懷 疑腦部有腫瘤壓迫視神經導致視力模糊，因而轉診至上訴人 醫院眼科就診，眼科醫師亦有相同的懷疑，因此轉診至腦神 經外科就診，由李宜堅擔任主治醫師。經李宜堅安排被上訴 人進行磁振造影檢查確認有一約2.5×2.0×2.5公分之腫瘤 壓迫視神經，李宜堅建議被上訴人以開顱的方式手術切除該 腫瘤。門診過程中及手術前，李宜堅從未向被上訴人及家屬 告知開顱及腫瘤切除手術可能導致被上訴人失明之併發症或 風險，復強調：此為非常簡單的手術，其每週都有在開這種 刀，要被上訴人及家屬不用擔心。被上訴人於99年12日7日 辦理住院手術並簽署手術同意書，手術同意書醫師之聲明僅 載：「手術之併發病及可能處理方式：出血、感染、意識不 清、肢體無力、癲癇、呼吸衰竭、麻醉相關風險等，嚴重時 可能性命攸關」等語，李宜堅於同日探視時，僅告知手術之 注意事項，亦無隻字片語對手術可能導致或併發失明風險之 告知，被上訴人及家屬對於手術導致或併發失明之風險毫無 所知。 二被上訴人嗣於99年12月8日進行腫瘤切除手術，李宜堅告知 家屬手術過程順利，然被上訴人於同年12月9日自手術麻醉 完全清醒後發現雙眼完全看不到。就被上訴人看不見之原因 ，李宜堅則稱：因為視神經缺血性中風之語。經向奇美醫療 財團法人奇美醫院（下稱奇美醫院）求診，經診斷為雙眼視 神經萎縮。再查詢臺北市立萬芳醫院（下稱萬芳醫院）或上 訴人醫院網站之資料或衛生福利部（改制前稱行政院衛生署 ）醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定書均認定若腦膜瘤出 現在視神經附近，此類腫瘤採取開顱手術導致失明結果為風 險之一。李宜堅身為上訴人醫院腦神經外科主任，且為國立 成功大學醫學院之教授，其明知被上訴人顱底腦膜瘤壓迫視 神經，依其專業應知摘除顱底腦膜瘤，有極大失明、損害視 神經、視神經水腫、甚至是視神經缺血性中風，以致於損害 視神經導致失明之併發症或風險之存在，但李宜堅卻從未告 知被上訴人及家屬有此一風險之存在，依李宜堅之專業能力 不可能不知，李宜堅若曾告知，被上訴人及家屬若知此一風 險之存在，即有拒絕手術或選擇電腦刀之替代治療方案之可 能，亦不致於發生被上訴人雙眼喪失視能之重傷害結果。李 宜堅執行職務未告知被上訴人手術可能肇致失明的風險，已 違反醫療法及醫師法之告知義務，又因被上訴人與上訴人醫 院間訂有醫療契約，原審被告李宜堅身為上訴人醫院之履行 輔助人，其既未盡告知說明義務而有過失，上訴人醫院即應 負同一責任，對被上訴人所受傷害負不完全給付之損害賠償 責任。 三?被上訴人因失明需要看護24小時照顧，因而於100年4月聘 用外勞，時年為66歲，依內政部公布之臺南市簡易生命表， 平均餘命為19.58年，以聘用外勞每年以新臺幣（下同）252 ,000元計算，按平均餘命扣除中間利息，請求一次賠償看護 費用3,378,329元【計算式：252,000×l3.00000000（餘命 19年之霍夫曼係數）＋252,000×0.58×（13.00000000－13 .00000000）＝3,378,329（元）】。?被上訴人因雙眼失明 生活無法自理，以國人平均餘命來論，被上訴人幾乎有長達 20年的時間要活在黑暗之中，對被上訴人身心俱是重創，因 此請求精神慰撫金1,500,000元。爰依民法及債務不履行（ 不完全給付）法律關係提起本件訴訟等語。請求上訴人醫院 應給付被上訴人4,878,329元，及法定遲延利息。 四原審判決上訴人醫院應給付被上訴人3,778,329元，及法定 遲延利息，而駁回其餘之訴。並就勝訴部分分別酌定擔保金 為准免假執行之諭知。上訴人醫院不服提起上訴，雖聲明廢 棄原判決實則僅對其不利部分上訴而已（被上訴人就敗訴部 分未上訴已告確定，從而本院僅就被上訴人對上訴人醫院之 債務不履行請求權原審命其給付部分審理）。於本院答辯聲 明：上訴駁回。 二、上訴人方面：除與原審判決記載相同者予以引用外，並補以 下列等語： 一99年12月7日護理紀錄有記載李宜堅巡房有告知病患注意事 項及風險，張哲肇、阮威勝、李柏萱三名醫師巡房時均有提 到可能會受到神經損傷，神經損傷亦即視力可能會變差，此 即為風險，護理紀錄有記載被上訴人有充分瞭解並可接受， 堪認李宜堅已盡告知說明失明危險或併發症之義務。 二關於被上訴人選擇不施行手術治療，亦有發生立即失明之高 度可能性，此部分經送醫審會鑑定結果為「本案依術前眼科 紀錄，病人原僅視力模糊數年，惟案發時近期數月內視力劇 降至右眼視力0.3，左眼視力0.1，且經視野檢查結果有雙側 顳部偏盲情形，MRI檢查結果可見有腫瘤，已造成視神經受 損視力短期惡化情形。而短時間造成如此變化，且影像學檢 查結果發現確有腫瘤壓迫視神經情形，並且已造成視力極端 惡化至0.1近乎全盲，如不積極手術處置，應當會有全盲失 明之可能。…依文獻研究（參考資料3），1名病例顯示雙眼 因腫瘤壓迫降至視力0.1至0.3者，視力於數週及1至3月導致 雙眼視力全部喪失。另依文獻報告（參考資料4），顯示雙 眼視力有影響（至0.5以下）時，平均約3.9個月可變成雙眼 全盲。」，則病人視力惡化至全盲（失明）期間為3.9月， 被上訴人主張看護期間過長。 三於本院上訴聲明：1.原判決（不利部分）廢棄。2.被上訴人 在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。3.訴訟費用由被上訴 人負擔。 三、不爭執事項： 一李宜堅係受僱於上訴人醫院之腦神經外科醫生。 二依照衛福部醫審會鑑定書案情摘要欄所載：被上訴人蘇王貴 玉於99年10月14日之成大醫院眼科就診，主訴原有視力模糊 數年，惟於近期數月內視力快速下降，且偶有頭痛情形。經 眼科初步檢查，右眼視力0.3，左眼視力0.1，視野上有雙側 顳部偏盲情形及雙側白內障，懷疑為顱內病灶，而安排腦部 磁振造影（MRI）檢查。11月16日檢查完成後，結果發現顱 內腫瘤，當時腫瘤大小為2.5×2.0×2.5公分，大小位於蝶 鞍上處併壓迫視神經交叉往前延伸，遂於11月22日轉至神經 外科李宜堅醫師門診。經磁振造影檢查後，臆測蝶鞍上腫瘤 （suprasellar tumor）或腦下垂體腫瘤（pituitany tumor ），且有壓迫視神經及視交叉部造成病人急劇視力喪失，李 醫師乃建議手術治療。 三依照衛福部醫審會鑑定書案情摘要欄所載：蘇王貴玉於99年 12月7日至成大醫院住院，當日18：10李醫師至病房探視病 人。12月7日20：30簽署手術同意書；12月8日病人接受由李 醫師施行右側開顱手術移除腫瘤，手術於13：16開始。術中 移除腫瘤，手術於17：05結束。術後於17：30轉入加護病房 ，當時血壓145/71mmHg，心跳61次/分，麻醉未醒。12月8日 22：00昏迷指數為8-7T分（GCS：E2MS-6VT，滿分為15分） ，雙側瞳孔4.5mm有光反射，血壓正常（140/62mmHg）。12 月9日06：00昏迷指數為6T分（E1M5VT），雙側瞳孔4.5mm有 光反射，血壓平穩，且無顱內壓高情形。12月9日11：47拔 除氣管內管後，14：00病人恢復意識，昏迷指數為11分（E2 M5V4），雙側瞳孔4.5mm無光反射，病人主訴雙眼無法看見 東西。15：10安排腦部電腦斷層檢查，無術後顱內出血壓迫 神經情形，僅少量空氣及血塊於右側額顳葉處，予藥物治療 及控制血糖，病人仍雙側瞳孔放大（5.0mm）無光反應及無 法看見。12月10日會診眼科，懷疑病灶在視神經交叉處，建 議安排視神經影像檢查及會診神經內科。12月13日轉普通病 房。12月16日再次會診眼科。12月17日再次安排磁造影（MR I）檢查，結果發現視神經交叉處及視神經處於FLAIR與DWI 條件下有高度顯影（Hyperintensity），疑為此處有梗塞性 中風情形，另額葉有少量血塊。12月27日會診神經內科，神 經內科醫師綜合手術情形，病理檢查報告與影像檢查及神經 學檢查結果，臆測病人發生術後延遲性雙眼失明，可能為缺 血性神經病變所引起，建議給予Aspirin及類固醇治療，病 人於12月28日出院，出院診斷為?顱底腦膜瘤、?視神經缺 血性腦中風、?糖尿病、?高血壓。 四依照衛福部醫審會鑑定書案情摘要欄所載：病人嗣後自100 年1月18日起至100年4月15日止，於奇美醫院眼科共就診3次 ，期間病人雙眼視力皆無光覺，雙眼視神經誘發電位檢查結 果皆無訊號。100年4月15日該院開立之診斷證明書，內容為 ：?雙眼老年性白內障、?雙眼視神經萎縮，目前無光反應 及視神經誘發電位無訊號。 五被上訴人於99年12月7日住院，並由被上訴人之子蘇武亮簽 署手術同意書，同意書上記載手術之併發病及可能處理方式 為：出血、感染、意識不清、肢體無力、癲癇、呼吸衰竭、 麻醉相關風險等，嚴重時可能性命攸關等語，並未記載「失 明」之併發症或風險。 六李宜堅於99年12月8日為被上訴人施行右側開顱手術移除腫 瘤，並於當日結束手術，術後被上訴人呈現失明狀態，經診 斷為顱底腦膜瘤、視神經缺血性中風、糖尿病、高血壓；被 上訴人於99年12月8日出院後，自100年1月18日起至奇美醫 院眼科就診，經診斷為雙眼老年性白內障、雙眼視神經萎縮 ，目前雙眼無光反應及視神經誘發電位無訊號。 七被上訴人為34年1月17日生，於100年4月僱用外籍勞工照護 ，每月薪資為21,000元，被上訴人僱用外籍勞工時為66歲， 平均餘命為19.58年。 八李宜堅因上開手術涉犯業務過失重傷罪嫌，經臺灣臺南地方 法院檢察署檢察官以102年度偵字第564號案件為不起訴處分 ，復經臺灣高等法院臺南分院檢察署檢察長以102年度上聲 議字第264號處分書駁回再議確定（下稱另案）。 四、兩造之爭執事項： 被上訴人依債務不履行（不完全給付）之法律關係，請求上 訴人成大醫院賠償3,778,329元本息，有無理由？ 五、本院之判斷： 一原審被告李宜堅未盡告知說明失明危險或併發症之義務 1.按醫療機構實施手術，應向病人或其法定代理人、配偶、 親屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併 發症及危險，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書 ，始得為之；但情況緊急者，不在此限；醫療機構診治病 人時，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人告 知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不 良反應，醫療法第63條第1項、第81條，分別定有明文。 又醫師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療 方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應，醫師法 第12條之1亦有明文。次按對人體施行手術所為侵入性之 醫療行為，本具有一定程度之危險性，醫療法第63條第1 項前段規定醫療機構實施手術時，醫師應於病人或其法定 代理人、配偶、親屬或關係人，說明手術原因、手術成功 率或可能發生之併發症及危險，並經其同意，簽具手術同 意書及麻醉同意書始得為之，旨在經由危險之說明，使患 者得以知悉侵入性醫療行為之危險性而自由決定是否接受 ，以減少醫療糾紛（最高法院96年度台上字第2476號判決 要旨參照）。再按為促進醫療事業之健全發展，合理分布 醫療資源，提高醫療品質，保障病人權益，增進國民健康 ，乃有醫療法之制定。上開醫療法之立法本旨係以醫療乃 為高度專業及危險之行為，直接涉及病人之身體健康或生 命，病人本人或其家屬通常須賴醫師之說明，方得明瞭醫 療行為之必要、危險及效果，故醫療機構為醫療行為時， 應詳細對病人本人或其親屬盡相當之說明義務，經病人或 其家屬同意後為之，以保障病人身體自主權。上開醫療機 構應盡之說明義務，除過於專業或細部療法外，至少應包 含：（一）診斷之病名、病況、預後及不接受治療之後果 。（二）建議治療方案及其他可能之替代治療方案暨其利 弊。（三）治療危險、常發生之併發症及副作用暨雖不常 發生，但可能發生嚴重後果之危險。（四）治療之成功率 （死亡率）。（五）醫院之設備及醫師之專業能力等事項 。亦即在一般情形下，如曾說明，病人即有拒絕醫療之可 能時，即有說明之義務。復按醫療機構就手術醫療契約負 告知說明義務，該義務非僅醫療機構須就手術之風險、替 代方案暨其利弊等項為分析、講解，且須使病患或其家屬 因該「告訴、說理」，而「知悉、明白」將進行手術之風 險、有無替代方案暨各該方案利弊（最高法院103年度台 上字第774號、102年度台上字第192號判決意旨參照）。 2.經查： ?李宜堅於另案檢察事務官詢問時陳稱：其未向被上訴人或 家屬表示有失明之風險之語（見刑事交查卷第82頁）。上 訴人醫院神經外科住院醫師張哲肇於另案檢察事務官詢問 時陳稱：當時因李宜堅公務繁忙，伊於99年12月6日就在 手術同意書上手術負責醫師簽名處簽名，伊填妥聲明內容 後，與病歷放在一起，不知何人再交予家屬並簽名，伊未 在同意書上載明失明風險；李宜堅於99年12月7日下午查 房時，告知家屬開刀時間及手術風險包括出血、傷口感染 、神經損傷，嚴重的話會變成植物人及有死亡的風險，但 不確定有無告知失明之風險等語（見刑事交查卷第64頁至 第65頁）。上訴人醫院神經外科住院醫師阮威勝於另案檢 察事務官詢問時陳稱：李宜堅於99年12月7日下午5至6時 查房時，告知病患及家屬手術風險包括出血感染、神經血 管損傷及死亡，但應該沒有告知有失明風險等語（見刑事 交查卷第66頁）。上訴人醫院神經外科住院醫師李柏萱於 另案檢察事務官詢問時陳稱：李宜堅於99年12月7日下午4 至6時查房時，告知病患及其女兒蘇瑞雯，手術會導致出 血感染，神經血管受損、意識障礙，並要從旁邊開刀，不 能從鼻腔開刀，應該沒有告知會有失明之風險；後來查完 房，伊拿手術同意書給病患，伊有告知病患手術風險是出 血感染，是所有外科手術都有的風險，神經血管受損及意 識障礙，常見的風險是視力可能不會恢復等語（見刑事交 查卷第81頁至第82頁）。 ?上訴人醫院雖辯稱張哲肇、阮威勝、李柏萱三名醫師巡房 有告知病患注意事項及風險，均有提到可能會受到神經損 傷，視力可能會變差，此即為風險，且已告知最嚴重之死 亡風險，且有告知視力會變差、視神經受損、視力可能不 會恢復，故當然包含失明風險云云。然參酌原審被告李宜 堅於偵查中供稱：「（問：有無表示會失明？）沒有」、 「（問：失明不是你預料得到的風險？），是，機率是很 小的」（見刑事交查卷第82頁），堪認證人張哲肇所稱是 「神經損傷」，並非「視神經損傷」，李宜堅已認為失明 是機率很小的風險，其所謂「神經損傷」不包含「視神經 損傷」，亦非「失明」之結果。再者，醫療機構或醫師之 告知義務，須就手術之危險、替代方案暨其利弊等項為分 析、講解，且須使病患或其家屬因該「告訴、說理」，而 「知悉、明白」將進行手術之風險、有無替代方案暨各該 方案利弊。而任何手術可能發生之最嚴重危險即為死亡， 若得以死亡危險含括其他個別具體危險，無非承認醫療機 構或醫師僅需告知死亡危險即足，顯與告知說明義務所欲 達成之目的有違。又所謂視力變差、視神經受損、視力可 能不會恢復等畢竟與失明有異，一般客觀理性之人，實難 從視力變差、視神經受損、視力可能不會恢復等而預見失 明之危險。是僅告知死亡或視力變差、視神經受損、視力 可能不會恢復等，均難使病患「知悉、明白」該手術可能 產生具體失明危險，而做出理性決定。從而上訴人辯稱已 告知失明危險云云，難以憑採。 ?參以手術同意書上所載手術併發症僅包括出血、感染、意 識不清、肢體無力、癲癇、呼吸衰竭、麻醉相關風險等， 嚴重時可能性命攸關，並不包括失明之危險或併發症等之 事實，亦為前揭兩造所不爭執事項第五項。又依99年11月 16日之磁振造影檢查結果報告，當時腫瘤大小為2.5×2.0 ×2.5公分，大小位於蝶鞍上處併壓迫視神經交叉往前延 伸造成病人視力急劇下降，此類腫瘤採取開顱手術，導致 失明結果為風險之一，主要原因係可能有腫瘤黏連視神經 ，術後神經浮腫及視神經血管阻塞等引起；依病歷紀錄記 載、診斷證明、99年12月23日之術後磁振造影檢查結果報 告及12月27日神經內科會診報告紀錄，病人手術後失明之 原因為缺血性視神經損傷所致，有醫審會鑑定書1份在卷 可稽（見刑事交查卷第111頁），顯見被上訴人失明結果 ，確為手術導致無誤。復參以手術位置在視神經附近及手 術目的在排除視力障礙等情，則該手術自有可能導致失明 之危險或併發症，此應為李宜堅所可預見。又被上訴人既 因視力下降問題就診，顯見其就診及接受手術之目的在恢 復視力，而進行開顱手術既有可能產生「失明」之嚴重後 果或併發症，則此「失明」之危險或併發症顯足以影響被 上訴人是否進行手術之決定，原審被告李宜堅自負有於施 以上開開顱手術前，就被上訴人手術可能產生之失明危險 ，對被上訴人或其家屬明確告知及詳細說明，以供其等在 充分資訊下，做出理性之決定。乃原審被告李宜堅及上訴 人醫院之履行輔助人（包含原審被告李宜堅及其他醫療團 隊成員），均未告知被上訴人或其家屬關於手術可能肇致 失明之危險或併發症，被上訴人主張未盡告知說明失明危 險義務之語，堪可採信。 ?至被上訴人另主張上訴人未告知有電腦刀替代療法，而違 反告知說明義務云云。然依被上訴人所提之萬芳醫院網路 資料記載：有一些情形立體定位放射手術並非治療之首選 ，例如大的腦膜瘤需要投入較高的輻射劑量，風險相對提 高，且因為大的腦膜瘤通常對腦壓迫產生症狀，手術切除 是唯一能夠立即減壓，恢復神經功能之方法等語（見原審 101年度司南調字第257號卷第24頁），顯見立體定位放射 手術並非一律可適用於腦膜瘤之治療。又蝶鞍上部之腫瘤 ，依磁振造影檢查無法完全正確判斷係何種腫瘤，為確立 腫瘤係惡性或良性，唯有採取開顱手術方式；依病歷紀錄 ，本案病人術前視力急遽下降，右眼0.3、左眼0.1，磁振 造影檢查結果顯示腫瘤大小為2.5×2.0×2.5公分，有視 神經壓迫導致神經障礙情形，已不適合採取其他替代療法 ；此類腫瘤多數為良性，故宜採手術方式治療（而不宜採 放射治療之替代療法），從而醫師未告知替代療法，並未 違反告知義務，此有醫審會鑑定書1份附卷可稽（見交查 卷第111頁至第111頁背面）。再經被上訴人聲請原審囑託 三軍總醫院立體定位放射手術治療中心主任朱大同鑑定結 果：依照Priciples and Practice of stereotactic Rad iosurgery（立體定位放射手術的原用）教課書的第17頁 ：當病灶靠近視神經組織少於4mm，為立體定位放射手術 的禁忌症；而被上訴人之病灶在影像上壓迫視神經交叉， 兩者之間並無縫隙；在臨床上已有視力損傷，且無重大不 適接受全身麻醉之風險，故治療上應以手術為主，並不適 合第一線使用立體定位放射手術；但若手術後有殘存腫瘤 且距離視神經大於4mm，則可考慮使用立體定位放射手術 治療作第二線的治療，而電腦刀為立體定位放射手術其中 的一種治療機器，其治療原則完全依據立體定位放射手術 之原則，故被上訴人並不適合第一線就使用電腦刀治療等 語，亦有意見書2份在卷可查（見原審卷第114頁、第131 頁）。由上開鑑定結果可知，本件被上訴人仍應進行手術 ，而非第一線使用電腦刀之立體定位放射手術，是上訴人 自無需告知電腦刀療法。從而，上訴人辯稱被上訴人不適 用電腦刀療法，故無須告知等語，堪可採信；被上訴人主 張上訴人違反告知電腦刀療法之義務云云，難以憑採。 二上訴人醫院應負債務不履行損害賠償責任 1.按因可歸責於債務人之事由，致為不完全給付者，債權人 得依關於給付遲延或給付不能之規定行使其權利；因可歸 責於債務人之事由，致給付不能者，債權人得請求賠償損 害；債務人之代理人或使用人，關於債之履行有故意或過 失時，債務人應與自己之故意或過失負同一責任，民法第 227條第1項、第226條第1項、第224條本文，分別定有明 文。次按債務人因債務不履行，致債權人之人格權受侵害 者，準用第192條至第195條及第197條之規定，負損害賠 償責任；不法侵害他人之身體或健康者，對於被害人因此 喪失或減少勞動能力或增加生活上之需要時，應負損害賠 償責任；不法侵害他人之身體、健康、名譽、自由、信用 、隱私、貞操，或不法侵害其他人格法益而情節重大者， 被害人雖非財產上之損害，亦得請求賠償相當之金額，民 法第227條之1、第193條第1項、第195條第1項前段，亦分 別定有明文。再按對人體施行手術所為侵入性之醫療行為 ，本具一定程度之危險性，醫療法第63條第1項前段並規 定：醫院實施手術時，應取得病人或其配偶、親屬或關係 人之同意，簽具手術同意書及麻醉同意書；在簽具之前， 醫師應向其本人或配偶、親屬或關係人說明手術原因，手 術成功率或可能發生之併發症及危險，在其同意下，始得 為之。尋繹上揭有關「告知後同意法則」之規範，旨在經 由危險之說明，使病人得以知悉侵入性醫療行為之危險性 而自由決定是否接受，以減少醫療糾紛之發生，並展現病 人身體及健康之自主權。是以醫院由其使用人即醫師對病 人之說明告知，乃醫院依醫療契約提供醫療服務，為準備 、確定、支持及完全履行醫院本身之主給付義務，而對病 人所負之「從給付義務」（又稱獨立之附隨義務，或提昇 為給付義務之一種）。於此情形，該病人可獨立訴請醫院 履行，以完全滿足給付之利益，倘醫院對病人未盡其告知 說明義務，病人即得依民法第227條不完全給付之規定， 請求醫院賠償其損害（最高法院99年度台上字第2428號、 103年度台上字第774號判決意旨參照）。 2.經查，被上訴人在上訴人醫院就診並接受手術治療，乃與 上訴人醫院成立醫療契約，而李宜堅則為上訴人醫院聘僱 之醫師，為上訴人醫院之履行輔助人。又上訴人醫院之履 行輔助人未為手術所必要之告知及說明，致被上訴人及其 家屬無法獲得充分資訊以決定是否進行手術，而使被上訴 人因手術發生「雙眼失明」之結果等事實，業經認定如前 ，則上訴人醫院之醫療給付，顯有可歸責於己之事由而不 符合債務之本旨，核屬不完全給付，且無法補正，並因此 造成被上訴人之身體法益（人格權）受有損害，故被上訴 人主張上訴人醫院應依民法不完全給付準用給付不能之規 定負損害賠償責任，即有理由。茲就被上訴人主張之各項 損害賠償請求判斷如下： ?看護費用部分： ?上訴人辯稱關於被上訴人選擇不施行手術治療，亦有發生 立即失明之高度可能性，從而看護費用不應全由上訴人負 擔，此部分經送醫審會鑑定結果為「本案依術前眼科紀錄 ，病人原僅視力模糊數年，惟案發時近期數月內視力劇降 至右眼視力0.3，左眼視力0.1，且經視野檢查結果有雙側 顳部偏盲情形，MRI檢查結果可見有腫瘤，已造成視神經 受損視力短期惡化情形。而短時間造成如此變化，且影像 學檢查結果發現確有腫瘤壓迫視神經情形，並且已造成視 力極端惡化至0.1近乎全盲，如不積極手術處置，應當會 有全盲失明之可能。…依文獻研究（參考資料3），1名病 例顯示雙眼因腫瘤壓迫降至視力0.1至0.3者，視力於數週 及1至3月導致雙眼視力全部喪失。另依文獻報告（參考資 料4），顯示雙眼視力有影響（至0.5以下）時，平均約3. 9個月可變成雙眼全盲。」，有衛福部104年12月25日衛部 醫字第0000000000號函附：該部醫審會第0000000號鑑定 書及附件文獻（見本院卷二第38至39頁），堪認上訴人所 辯堪予採信，是依鑑定意見被上訴人腦部腫瘤是否已達視 力惡化而有全盲失明之可能，若不採行手術方式，則病人 視力惡化至全盲（失明）期間，平均約3.9個月。從而上 訴人應負擔3.9個月看護費用。 ?被上訴人手術後失明之事實，業經認定如前，其既無法看 見外在事物，堪認其日常生活應無法自理，而有專人24小 時照護之必要。又被上訴人於100年4月僱用外籍勞工照護 ，每月薪資為21,000元，亦為兩造所不爭執經認定如前， 則以目前經濟生活水準、我國基本工資、看護工之一般薪 資等，被上訴人主張其每月支付外籍看護工21,000元薪資 ，應屬合理。據此，被上訴人請求看護費用81,900元【計 算式21,000×3.9＝81,900】，核屬有據，逾此部分應予 駁回。 ?慰撫金部分： 按慰藉金之賠償，以人格權遭受侵害，使精神上受有痛苦 為必要，至其核給之標準固與財產上損害之計算不同，惟 非不可斟酌雙方身分、資力與加害程度，及其他各種情形 核定相當之數額（最高法院51年台上字第223號判例意旨 參照）。爰審酌被上訴人手術後，確已呈失明狀態，堪認 被上訴人所受損害程度嚴重，復參以被上訴人失明後，餘 生均須生活於黑暗之中，勢必造成心理恐懼、生活重大不 便及生活習慣之改變等情，足認被上訴人之精神受有相當 之痛苦，是其請求上訴人醫院給付慰撫金，顯屬有據。兼 衡被上訴人為小學畢業，已婚，101年度申報所得為130,8 82元，財產總額則為2,140,900元，自76年3月18日起投保 勞保於德源家禽器具行，於99年1月17日退出勞保時，投 保薪資為43,900元（個人戶籍資料查詢結果、稅務電子閘 門財產所得調件明細表、勞保查詢資料各1份在卷可查） ，上訴人醫院則為我國知名教學醫院等情。而本件依醫審 會鑑定結果腫瘤嚴重壓迫視神經情形，導致病人短時間視 力及視野缺損，如選擇不施行手術治療，平均約3.9個月 有發生立即失明之高度可能性已如前述。顯見被上訴人若 不進行手術仍可能導致失明，而此亦應為被上訴人所知悉 ，則被上訴人對其病況可能導致失明一事非毫無預期等一 切情形，認被上訴人得請求之慰撫金，應以100,000元為 相當，逾此範圍之請求，則無理由，不應准許。綜上所述 ，本件被上訴人得向上訴人醫院請求之損害賠償金額，合 計為181,900元【計算式：81,900＋100,000＝181,900（ 元）】。 ?按給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經 其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任；其經債 權人起訴而送達訴狀，與催告有同一之效力，民法第229 條第2項定有明文。次按遲延之債務，以支付金錢為標的 者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息；應付利息 之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為 百分之5，同法第233條第1項本文、第203條，亦分別定有 明文。查本件被上訴人對於上訴人醫院之債務不履行損害 賠償請求權，係屬於給付未有確定期限之金錢債權。從而 ，請求自起訴狀繕本送達上訴人醫院之翌日即101年12月1 日（送達證書1份在卷可查）起，至清償日止，按週年利 率百分之5計算之利息，亦屬有據。 六、綜上所述，被上訴人依債務不履行之法律關係，請求上訴人 給付181,900元，及自101年12月1日起至清償日止，按年息 百分之5計算之利息部分，洵屬有據，應予准許；逾此部分 之請求，為無理由，應予駁回。從而原審就超過上開應予准 許部分，為上訴人敗訴之判決，自有未洽，上訴意旨指摘原 判決此部分不當，求予廢棄改判，為有理由，爰由本院廢棄 改判如主文第二項所示。至於上開應准許部分，原審為上訴 人敗訴之判決，並無不合。上訴人仍執陳詞，指摘原判決此 部分不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。 七、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證 據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不 逐一論列，併此敘明。 八、據上論結，本件上訴為一部有理由、一部無理由，依民事訴 訟法第450條、第449條第1項、第79條，判決如主文。 中 華 民 國 105 年 7 月 7 日 醫事法庭 審判長法 官 蘇清恭 法 官 翁金緞 法 官 羅心芳 上為正本係照原本作成。 被上訴人如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴 書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提 出理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本），上訴時應提出 委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另 應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466 條之1第1項但書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。 如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 上訴人不得上訴。 中 華 民 國 105 年 7 月 7 日 書記官 王薇潔 【附註】 民事訴訟法第466條之1： ?對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上 訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。 ?上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人 為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並 經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。 民事訴訟法第466條之2第1項： 上訴人無資力委任訴訟代理人者，得依訴訟救助之規定，聲請第 三審法院為之選任律師為其訴訟代理人。

特徵擷取 1:

判決字號:高等109年醫上易字第2號

訴訟類型:民事

判決結果:敗訴

賠償金額:80610

慰撫金:20000

涉訟醫療機構:王明立（即王天強即郁璽醫美診所之承受訴訟人）

判決記載 1: Copy

表單的頂端 司法院法學資料檢索系統 匯出時間：110/05/28 11:15 臺灣高等法院民事判決 109年度醫上易字第2號 上 訴 人 劉梅英（即王天強即郁璽醫美診所之承受訴訟人） 王明琦（即王天強即郁璽醫美診所之承受訴訟人） 王明立（即王天強即郁璽醫美診所之承受訴訟人） 共 同 訴訟代理人 黃郁宸 上 訴 人 兼複代理人 張忠強 被 上訴人 范姜懿庭 上列當事人間請求損害賠償等事件，上訴人對於中華民國109年3月23日臺灣臺北地方法院106年度醫字第30號第一審判決提起上訴，被上訴人並為聲明之減縮，本院於110年3月3日言詞辯論終結，判決如下： 主 文 上訴駁回。 第二審訴訟費用，其中百分之八十由上訴人劉梅英、王明琦、王明立於繼承被繼承人王天強即郁璽醫美診所之遺產範圍內與上訴人張忠強連帶負擔，餘由上訴人劉梅英、王明琦、王明立於繼承被繼承人王天強即郁璽醫美診所之遺產範圍內負擔。 原判決主文第一項應更正為「被告劉梅英、被告王明琦、被告王明立應於繼承被繼承人王天強即郁璽醫美診所之遺產範圍內，與被告張忠強連帶給付原告新臺幣捌萬零陸佰叁拾元，及均自民國一百零六年六月二十七日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。」 原判決主文第二項應更正為「被告劉梅英、被告王明琦、被告王明立應於繼承被繼承人王天強即郁璽醫美診所之遺產範圍內給付原告新臺幣貳萬元，及自民國一百零六年六月二十七日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。」 事實及理由 壹、程序方面： 一、按訴訟標的對於共同訴訟之各人必須合一確定者，共同訴訟人中一人之行為有利益於共同訴訟人者，其效力及於全體，民事訴訟法第56條第1項第1款前段定有明文。所謂共同訴訟人中一人之行為，有利益於共同訴訟人或不利益於共同訴訟人，係指於行為當時就形式上觀之，有利或不利於共同訴訟人而言，故共同訴訟人中之一人，對於下級法院之判決聲明不服提起上訴，在上訴審法院未就其內容為審判之前，難謂其提起上訴之行為對於他共同訴訟人不利，其效力應及於共同訴訟人全體，即應視其上訴為共同訴訟人全體所為（最高法院52年台上字第1930號判決先例意旨參照）。查被上訴人於原審依民法侵權行為及債務不履行之法律關係，起訴請求上訴人劉梅英、王明琦、王明立（均為王天強之繼承人，即「王天強即郁璽醫美診所」之承受訴訟人；以下分稱姓名，合稱劉梅英等3人）與張忠強（醫師）應連帶給付其新臺幣（下同）65萬6630元本息，另依民法侵權行為之法律關係，起訴請求劉梅英等3人應給付其6萬6667元本息；經原審判決劉梅英等3人與張忠強應連帶給付其8萬630元本息、劉梅英等3人另應給付其2萬元本息，並駁回其餘之訴，劉梅英等3人就前揭敗訴部分具狀提起上訴，所為上訴於形式上係有利於共同訴訟人張忠強，效力及於全體，故應視同張忠強亦已提起上訴，爰將張忠強併列為上訴人（以下分稱劉梅英等3人、張忠強，4人合稱為上訴人）。 二、按原告在第二審減縮起訴之聲明者，該減縮部分雖經第一審判決，但因有此減縮，於該減縮範圍內使訴訟繫屬消滅，第一審判決應於減縮範圍內失效，第二審無庸再就減縮部分為裁判（最高法院76年度台上字第1659號判決意旨參照）。查被上訴人於原審起訴聲明：⒈劉梅英等3人及張忠強應連帶給付其65萬6630元，並自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年息5％計算之利息。⒉劉梅英等3人應給付其6萬6667元，並自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年息5％計算之利息。嗣於本院民國109年11月6日準備程序期日變更聲明為：⒈劉梅英等3人應於繼承被繼承人王天強之遺產範圍內與張忠強連帶給付其65萬6630元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年息百分之5計算之利息。⒉劉梅英等3人應於繼承被繼承人王天強之遺產範圍內給付其6萬6667元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年息5％計算之利息（本院卷第108頁）。被上訴人前揭所為應屬減縮應受判決事項之聲明，於法應予准許，該減縮部分之訴訟繫屬業已消滅，第一審判決於減縮之範圍內即失其效力，本院無庸再就減縮部分為裁判，合先敘明。 貳、實體方面： 一、被上訴人主張： 伊為改善臉型及抬頭紋，於105年12月12日至王天強經營之郁璽醫美診所（王天強已於107年5月14日死亡，由劉梅英等3人繼承王天強之遺產並承受訴訟），由該診所受僱醫師張忠強為伊注射肉毒桿菌素。張忠強於注射前未向伊詳盡告知注射肉毒桿菌素可能發生局部肌肉痙攣症等併發症及危險，而逕於伊之咀嚼肌、額肌、下巴及外側闊頸肌分別注射保妥適注射劑（BOTOX，即Ａ型肉毒桿菌素，下稱系爭肉毒桿菌素）50u、12u、8u及30u，總劑量100u，已逾一次注射肉毒桿菌素之安全劑量，致伊於105年12月16日起，有面部肌肉僵硬緊繃、無法正常言語、吞嚥困難等症狀，且注射後嘴唇周圍部分肌肉僵硬達6個月之久（下稱系爭傷害）。張忠強超逾安全注射劑量為伊注射肉毒桿菌素，與醫療常規相違；又對注射肉毒桿菌素之併發症及危險隻字未提，亦違反醫師法第12條之1、醫療法第63條第1項前段規定之告知義務，致伊因系爭傷害受有損害。爰依民法第184條第1項前段、第2項、第188條、第195條、第227條第2項之規定，求為判命張忠強及劉梅英等3人應連帶賠償伊所受損害65萬6630元（含醫療費用630元、6個月不能工作之損失45萬6000元、慰撫金20萬元）本息。又郁璽醫美診所於105年11月20日舉辦品酒會活動（下稱系爭品酒會），於該活動進行過程中，該診所員工周馳憲未經伊同意即擅自拍攝伊之影片及照片，於105年11月22日上傳至該診所臉書粉絲專頁（下稱系爭粉絲專頁）上，供不特定多數人見聞，侵害伊之肖像權，致伊受有精神上損害。爰依民法第184條第1項前段、第195條規定，求為判命劉梅英等3人應賠償伊慰撫金5萬元本息。原審判決命劉梅英等3人及張忠強應連帶給付被上訴人8萬630元（含醫療費用630元、慰撫金8萬元）本息，及命劉梅英等3人應給付被上訴人2萬元本息，就上開命給付部分為准、免假執行之宣告，並駁回被上訴人其餘之訴及假執行之聲請（原審判決駁回被上訴人其餘請求部分，包含就系爭傷害所受損害請求劉梅英等3人及張忠強應連帶給付逾8萬630元本息部分、就肖像權受侵害請求劉梅英等3人給付逾2萬元本息部分、要求解除醫療契約而請求劉梅英等3人返還醫療費用1萬6667元本息部分、主張諮詢師陳又嘉洩漏伊之行動電話號碼個人資料而請求陳又嘉與劉梅英等3人連帶給付2萬元本息部分、主張該診所經營權受讓人朱康初應賠償部分，均未據被上訴人聲明不服，不在本院審理範圍內，均不予贅述）。於本院減縮起訴聲明，就系爭傷害所受損害部分，請求命劉梅英等3人應於繼承王天強之遺產範圍內與張忠強連帶給付，就侵害肖像權部分，請求命劉梅英等3人應於繼承王天強之遺產範圍內給付。並於本院答辯聲明：上訴駁回。 二、上訴人則抗辯： 張忠強於注射系爭肉毒桿菌素前，已以口頭方式向被上訴人告知注射之風險；且被上訴人自103年8月26日起多次在風尚茗媛診所及典亞醫美診所注射肉毒桿菌素，於注射前，醫師均有告知注射肉毒桿菌素之併發症及風險，被上訴人於105年12月12日注射系爭肉毒桿菌素時，已熟知併發症及風險，張忠強並未違反告知義務。系爭肉毒桿菌素單次最高劑量為300u，張忠強於105年12月12日為被上訴人注射共100u，合於醫療常規，並無疏失。且嘴唇周圍並非該次注射範圍，被上訴人嘴唇周圍部分肌肉僵硬應與105年12月12日注射系爭肉毒桿菌素無關，所稱之副作用並無確定醫療診斷，僅憑被上訴人主述。又被上訴人並非公眾人物，系爭品酒會屬公開場合，系爭影像並未供作營業用途，僅係作紀錄之用，況於活動前已告知被上訴人將拍攝影片及照片並公開在系爭粉絲專頁，被上訴人當場亦無反對之意，自無侵害被上訴人肖像權。上訴聲明：⒈原判決不利於上訴人之部分廢棄；⒉上開廢棄部分，被上訴人於第一審之訴及假執行之聲請均駁回。 三、兩造不爭執之事項（參本院卷第134頁，並依判決格式增刪修改文句）： ㈠被上訴人為改善臉型及抬頭紋，於105年12月12日至郁璽醫美診所，由診所受僱醫師張忠強為被上訴人注射肉毒桿菌素，張忠強於被上訴人之咀嚼肌、額肌、下巴及外側闊頸肌分別注射系爭肉毒桿菌素50u、12u、8u及30u，總劑量達100u，有病程記錄單在卷可稽（原審卷一第7頁）。 ㈡被上訴人前於103年8月26日在風尚茗媛診所由訴外人李醫師為其在下巴注射系爭肉毒桿菌素60u、於同年9月23日在風尚茗媛診所由訴外人李醫師為其在Title處注射系爭肉毒桿菌素38u、於同年12月2日在風尚茗媛診所注射系爭肉毒桿菌素30u、於104年5月28日在風尚茗媛診所由張忠強為其在抬頭紋注射系爭肉毒桿菌素12u、於同年8月13日在風尚茗媛診所由訴外人傅如鵬醫師為其在抬頭紋、皺紋各注射系爭肉毒桿菌素12u、於同年9月15日在典亞醫美診所由訴外人邱明達醫師為其注射系爭肉毒桿菌素50u、於同年11月10日在典亞醫美診所由訴外人邱明達醫師為其在額肌注射系爭肉毒桿菌素12u、於105年4月28日在典亞醫美診所由訴外人傅如鵬醫師為其在額肌及其他部位注射系爭肉毒桿菌素12u、40u、於同年9月9日在典亞醫美診所由訴外人邱明達醫師為其在咀嚼肌、frontal region注射系爭肉毒桿菌素50u及12u（原審卷一第81頁反面、第160頁）。 ㈢被上訴人於105年11月20日受邀參加由郁璽醫美診所舉辦之系爭品酒會，於該活動進行過程中，該診所員工周馳憲拍攝包含被上訴人在內之系爭影像，並於同年月22日在系爭粉絲專頁上，以「1120郁璽薄酒萊新酒品酒會」為標題，將系爭影像置放在系爭粉絲專頁，該頁面可供不特定多數人見聞，有系爭粉絲專頁翻拍照片可稽（原審卷一第14頁）。 四、兩造爭點（參本院卷第134至135頁，並依判決格式增刪修改文句）： ㈠被上訴人主張因注射肉毒桿菌素受有系爭傷害，請求劉梅英等3人於繼承王天強之遺產範圍內與張忠強連帶賠償，有無理由？應賠償金額若干？ ㈡被上訴人主張因肖像權受侵害，請求劉梅英等3人於繼承王天強之遺產範圍內賠償，有無理由？應賠償金額若干？ 五、本院得心證之理由： ㈠關於被上訴人主張因注射肉毒桿菌素受有系爭傷害之求償： ⑴張忠強為被上訴人注射系爭肉毒桿菌素之劑量，有無違反醫療常規之疏失？ ⒈按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限，民事訴訟法第277條定有明文。查被上訴人主張張忠強為伊注射系爭肉毒桿菌素之醫療行為，劑量超逾單次注射安全劑量，造成伊受有系爭傷害等情，經上訴人否認在卷，則被上訴人自應就上開有利於己之事實，盡舉證之責任，惟被上訴人對於「超逾單次注射安全劑量」一節並未舉證以實其說。 ⒉上訴人提出醫學文獻資料及保妥適教戰手冊為憑，依醫學文獻資料Global Aesthetics Consensus：BotulinumToxin Type A-Evidence-Based Review, Emerging Concepts,and Consensus Recommendations for Aesthetic Use,Including Updates on Complications：水平前額紋（Horizontal fore-head lines）可注射4至8點、每點2u至4u，咀嚼肌（Masseter）每側注射1至5點、每點5u至15u（原審卷一第223至234頁）；再依保妥適教戰手冊記載：咀嚼肌建議劑量每點5u、一側5點、兩側共10點，抬頭紋建議劑量每點2u、共7點（原審卷一第235至239頁）。基此可知，張忠強為被上訴人在臉部各部位注射系爭肉毒桿菌素之劑量，難認有違醫療常規。原審曾檢附被上訴人在郁璽醫美診所就診之病程記錄單，及其嗣後至臺灣基督長老教會馬偕醫療財團法人馬偕紀念醫院（下稱馬偕醫院）就診之完整病歷，囑請衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）進行鑑定，鑑定結果亦認：「依美國FDA建議，注射肉毒桿菌素於治療時之單次最高劑量為300u，建議在3個月內注射劑量勿超過400u，故依病歷紀錄，記載之注射劑量為安全劑量，符合醫療常規。」有衛生福利部108年12月20日衛部醫字第1081672955號函檢送之編號1080135號鑑定書（下稱系爭醫審會鑑定書）足憑（原審卷三第211頁）。是以，上訴人陳稱張忠強為被上訴人注射系爭肉毒桿菌素之劑量並未超逾單次安全注射劑量，並無違反醫療常規等情，應堪採信為真實。 ⑵張忠強及郁璽醫美診所有無告知說明義務之違反？其等是否應依民法侵權行為或債務不履行之法律關係賠償？如是，賠償金額為若干？ ⒈按醫師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。醫師法第12條之1定有明文。次按醫療機構診治病人時，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。醫療機構實施中央主管機關規定之侵入性檢查或治療，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人說明，並經其同意，簽具同意書後，始得為之。但情況緊急者，不在此限。醫療法第81條、第64條第1項亦有明定。醫療為高度專業及危險之行為，直接涉及病人之身體、健康或生命，病人本人或其家屬通常須仰賴醫師之說明，方得明瞭醫療行為之必要、風險及效果，故醫師為醫療行為時，應詳細對病人本人或其家屬盡相當之說明義務，經病人或其家屬同意後為之，以保障病人之身體自主權。 ⒉經查，被上訴人於105年12月12日至郁璽醫美診所，由受僱醫師張忠強為其注射肉毒桿菌素，惟注射前並未讓被上訴人簽立書面同意書（肉毒桿菌素治療同意書，參原審卷一第118頁），此經上訴人自承在卷（原審卷一第81頁反面），已難認張忠強已盡告知說明之義務。上訴人雖提出跟診護理師權睿婕及執行長熊蕾涵之證言，欲證明張忠強於注射系爭肉毒桿菌素前已口頭對被上訴人告知併發症及風險等情。惟依證人熊蕾涵證稱：陳又嘉（諮詢師）說其有告知、有衛教等語（原審卷二第53頁反面），該證人既僅係聽聞陳又嘉轉述，無從知悉陳又嘉究竟有無完整告知注射系爭肉毒桿菌素之風險。另參證人權睿婕證稱：郁璽醫美診所在門診治療前，會由諮詢師做一個療程的解說，由諮詢師告知風險，到門診時就已經在作治療了，護理師是作診療後的衛教，張忠強通常都會再跟病患說一次治療風險，施打肉毒桿菌素時，會說明動態紋、可能會壓眉或抬眉之風險，但沒聽過張忠強告知病患就臉部下半部注射肉毒桿菌素之風險，因臉部下半部通常不會有什麼風險。伊已忘記被上訴人第一次門診情況等語（原審卷二第4至5頁），而被上訴人施打系爭肉毒桿菌素之部位為咀嚼肌、額肌、下巴及外側闊頸肌，除額紋外均屬臉部下半部，實無從認定張忠強已告知被上訴人於前揭部位注射系爭肉毒桿菌素有可能發生局部肌肉痙攣症等併發症及危險。再佐以證人即被上訴人前男友謝清介證述：陳又嘉並未告知被上訴人注射系爭肉毒桿菌素之風險，僅有跟她閒聊有多少cc數，這次用完，下次有多少優惠等語（原審卷二第50頁反面至51頁正面），益徵張忠強及郁璽醫美診所疏於注意並未告知被上訴人注射系爭肉毒桿菌素之併發症及風險。上訴人雖抗辯：被上訴人以往曾在其他診所多次注射系爭肉毒桿菌素，已熟知併發症及風險云云，然而，被上訴人以往注射肉毒桿菌素之部位及劑量如上開不爭執事項第㈡項所述，核與105年12月12日注射之部位及劑量均不盡相符，尚難執被上訴人前有多次注射肉毒桿菌素之經驗，而推認被上訴人已知悉105年12月12日注射系爭肉毒桿菌素之併發症及風險。準此，被上訴人主張張忠強、郁璽醫美診所有違反醫師法第12條之1、醫療法第81條之告知說明義務，應堪採信，上訴人抗辯已盡告知義務云云，委無可採。 ⒊查被上訴人主張於注射系爭肉毒桿菌素後4日內開始出現面部肌肉僵硬緊繃、無法正常言語、吞嚥困難症狀等情，此觀病程記錄單記載「105.12.19」、「P嘴外開不大」等文字可知（原審卷一第7頁），另有被上訴人與郁璽醫美診所間行動電話通訊軟體之對話內容：「是好僵硬今天生日會皮笑肉不笑好ㄍ一ㄣ」、「我現在臉好緊」、「笑和張大嘴有障礙」、「只能微笑」、「上禮拜我被20～30人笑這幾天家人想到就唸」、「還有我沒有咬合無力我是面部表情僵硬變形嘴巴不能張大吃飯講話有困難」可參（原審卷一第9、11頁），與被上訴人前揭主張並無不合。而被上訴人主張注射系爭肉毒桿菌素後3個月仍有嘴唇周圍部分肌肉僵硬情狀，持續達6個月之久之傷害乙節，依據系爭醫審會鑑定書，亦認定「本案依病歷紀錄，病人接受注射之部位及劑量，符合醫療常規。注射後出現無法正常說話、進食及面部肌肉僵硬之情況，應為注射肉毒桿菌素之可能副作用，非注射行為有疏失造成。」（原審卷三第211頁），足徵被上訴人於接受注射後數日即有面部肌肉僵硬緊繃、無法正常言語、吞嚥困難、嘴唇周圍部分肌肉僵硬，嗣後持續達6個月等系爭傷害症狀，確係張忠強為被上訴人注射系爭肉毒桿菌素後所生之副作用。而有關於前述副作用，應屬對於通常之理性病患而言客觀上重要之資訊。張忠強疏未在該次注射系爭肉毒桿菌素前盡其告知說明義務，業經判斷如上，是被上訴人於105年12月12日雖同意由張忠強為其注射系爭肉毒桿菌素，然而，此同意並不發生阻卻違法之效果。倘張忠強於注射系爭肉毒桿菌素前，有向被上訴人告知說明相關之風險及併發症，被上訴人或可選擇拒絕以注射系爭肉毒桿菌素方式改善臉型，或以其他替代療法代之，即可避免發生系爭傷害之結果。是以，張忠強違反告知說明之義務，與被上訴人發生系爭傷害結果之間，具有因果關係。 ⒋按因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任。受僱人因執行職務，不法侵害他人之權利者，由僱用人與行為人連帶負損害賠償責任，民法第184條第1項前段、第188條第1項前段定有明文。而侵害病患身體健康之醫療行為，得因病患同意而阻卻違法，此一同意須以醫師之說明為必要，倘醫師未盡說明義務，則病患之同意原則上係不生效力，不阻卻違法。醫師法第12條之1、醫療法第81條所課予醫師、醫療機構之告知義務，目的在於保障病人之自主決定權（人格權），兼作為醫療行為違法性之阻卻違法事由。張忠強任職郁璽醫美診所，其為被上訴人注射系爭肉毒桿菌素前未充分告知被上訴人注射該肉毒桿菌素可能發生之併發症及危險，違反前述告知說明義務，致被上訴人選擇拒絕一部或全部醫療行為之自主決定權被剝奪，已如前述，則張忠強未盡告知後同意之告知義務，係屬侵害被上訴人之自主決定權，又被上訴人因接受注射系爭肉毒桿菌素，致後續出現嘴唇周圍部分肌肉僵硬情狀達6個月之久之系爭傷害，係健康受有損害，此際乃同時成立侵害自主決定權及健康權，然侵害自主決定權部分被侵害健康權之高度行為所吸收，僅成立侵害健康權之侵權行為責任。是以，被上訴人援引民法第184條第1項前段，主張張忠強應負侵權行為損害賠償責任，且王天強即郁璽醫美診所係受僱醫師張忠強之僱用人，應依同法第188條第1項規定，連帶負侵權行為損害賠償責任，核屬有據。又被上訴人主張其因系爭傷害狀況，曾至馬偕醫院求診，支出醫療費用630元等情，業據其提出馬偕醫院醫療費用收據1紙為憑（原審卷一第16頁），應屬增加生活上需要所為之支出，依民法第193條第1項規定，自得請求賠償。 ⒌又不法侵害他人之身體、健康、名譽、自由、信用、隱私、貞操，或不法侵害其他人格法益而情節重大者，被害人雖非財產上之損害，亦得請求賠償相當之金額，民法第195條第1項前段定有明文。按精神慰撫金之多寡，應斟酌雙方之身分、地位、資力與加害之程度及其他各種情形核定相當之數額。其金額是否相當，自應依實際加害情形與被害人所受之痛苦及雙方之身分、地位、經濟狀況等關係決定之（最高法院51年台上字第223號判決先例、85年度台上字第460號判決意旨參照）。張忠強違反告知義務，被上訴人於注射系爭肉毒桿菌素後發生系爭傷害，症狀持續達6個月之久，精神上自受有相當痛苦，其請求張忠強及王天強即郁璽醫美診所連帶賠償其因上開侵權行為所受之精神上損害，自屬有據。本院審酌張忠強為執業醫師，郁璽醫美診所為醫療機構，現雖已歇業，惟出資經營者王天強過世後，由劉梅英等3人繼承王天強之權利義務，被上訴人為私人公司業務人員，所受系爭傷害現已回復，及兩造之財產所得狀況（參原審證物袋內稅務電子閘門財產所得調件明細表），與兩造身分、地位、經濟狀況等一切情狀，認原審判決所認定被上訴人得求償精神慰撫金8萬元，並無不合。是以，於加計前述醫療費用630元後，被上訴人得請求賠償之金額為8萬630元。又本院既已依民法侵權行為之相關規定准許被上訴人之上開求償，就其援引民法債務不履行之請求權自無庸再為審酌。 ㈡被上訴人主張因肖像權受侵害，請求劉梅英等3人於繼承王天強之遺產範圍內賠償，有無理由？應賠償金額若干？ ⒈按因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任，民法第184條第1項前段定有明文。又肖像為個人形象及個性之表現，應屬重要人格權之一，是以民法第195條第1項前段所謂「其他人格法益」自應包括肖像權在內；且肖像權係個人對於其肖像是否公開之自主權利，從而，未經他人同意，擅自使用他人照片之行為，自構成對肖像權之侵害。次按侵害肖像權之侵權行為，須以行為人有違法性、歸責性，並不法行為與損害賠償間有相當因果關係，始能成立。其違法性之判斷，應依法益權衡原則及比例原則，就其刊登之目的、方式、態樣與公共利益加以衡量，並審酌其有無超過目的而濫用個人肖像權之情事，視其客觀上已否違反現行法秩序所規範之價值標準而定（最高法院105年度台上字第1895號判決意旨參照）。 ⒉查郁璽醫美診所於臉書之系爭粉絲專頁上，以「1120郁璽薄酒萊新酒品酒會」為標題，將系爭影像置放在其內，該頁面可供不特定多數人見聞等情，有翻拍照片可參（原審卷一第14頁）。被上訴人主張郁璽醫美診所未經其同意，擅自拍攝系爭影像後，張貼在系爭粉絲頁上等語，惟為劉梅英等3人否認在卷，並提出總監（財務管理）黃郁宸、執行長熊蕾涵及行銷經理周馳憲之證言為憑。證人周馳憲固證述：系爭品酒會係由伊籌劃，此活動本身是以行銷為目的，伊在現場時，在架設三腳架前就已跟全部與會人士宣布今日現場活動將有拍攝，會剪輯成為活動花絮，公布在網路平台上，現場空間很小，伊公布之聲音很大，現場僅10多人，不會聽不見。當天有無人遲到，因時間太久已無印象。伊宣布時上訴人應該有在現場，因為伊宣布後即無人再進出等語（原審卷二第178頁反面至179頁反面）；然而，互核證人黃郁宸證述：伊協辦系爭品酒會，有參加當日活動，被上訴人也有參加，她當日還有發訊息至郁璽醫美診所官方LINE，說她會晚到，是不是只剩餿食可吃等語（原審卷二第6頁反面），及證人熊蕾涵亦證述：伊負責監督系爭品酒會，有全程參與當天活動，當日被上訴人有發訊息到郁璽醫美診所官方LINE，說她會晚到，是不是只剩餿食可吃等語（原審卷二第54至55頁），顯見黃郁宸及熊蕾涵均證稱被上訴人當天有表示會遲到，而周馳憲係拍攝系爭影像並將之上傳至系爭粉絲專頁之人，與劉梅英等3人利害關係深切，所述不無避重就輕之虞，其證言自難採信。又被上訴人之前男友即證人謝清介尚證稱：知道現場有人在拍照，但對方沒有告知當日拍攝之影像會PO在FB官方粉絲團，被上訴人有說她不想曝光、不想被公開，當時以為是客戶間私人活動，不知道會被放在粉絲團等語（原審卷二第51頁反面、53頁反面），與被上訴人所述亦無不合。此外，劉梅英等3人復未能提出其他證據證明業已徵得被上訴人同意拍攝系爭影像並上傳至系爭粉絲專頁供不特定多數人見聞瀏覽，是以，被上訴人主張郁璽醫美診所擅自以公開張貼侵害其肖像權乙節，堪可採信。又稽之網路散播之力量無遠弗屆，郁璽醫美診所公開張貼系爭影像於公開網頁，此與追求公共利益之目的完全無涉，卻使不願提供自己肖像於網路上供公眾瀏覽之被上訴人肖像遭公開，從而，被上訴人主張郁璽醫美診所侵害其肖像權達情節重大程度等語，自屬有據。 ⒊本院審酌郁璽醫美診所於被上訴人提出爭執後旋刪除系爭影像，然於刪除前，因公開張貼系爭影像，已使被上訴人之肖像在網路上供公眾見聞瀏覽達相當時日，對於不願在網路曝光之被上訴人而言，精神上應受有相當困擾或痛苦等節，並斟酌兩造之身分、地位、經濟狀況等一切情狀，認原審判決所認定被上訴人得求償精神慰撫金2萬元，並無不合。 ㈢按繼承人自繼承開始時，除本法另有規定外，承受被繼承人財產上之一切權利、義務。但權利、義務專屬於被繼承人本身者，不在此限。繼承人對於被繼承人之債務，以因繼承所得遺產為限，負清償責任。民法第1148條定有明文。本件被上訴人請求王天強即郁璽醫美診所為上開損害賠償，王天強業已過世，劉梅英等3人為王天強之法定繼承人，均無聲明拋棄繼承，自應繼承王天強之前述債務，惟依上開規定，劉梅英等3人應僅於繼承王天強之遺產範圍內，負清償責任。是以，被上訴人減縮聲明後，請求劉梅英等3人應於繼承王天強之遺產範圍內對被上訴人給付，自屬有據。 六、綜上所述，關於被上訴人因注射系爭肉毒桿菌素後所生系爭傷害，被上訴人依民法第184條第1項前段、第188條第1項之規定，請求劉梅英等3人於繼承王天強遺產範圍內與張忠強連帶給付其8萬630元，及自起訴狀繕本送達翌日即106年6月27日（原審卷一第48至49頁）起至清償日止按年息5％計算之利息，為有理由，應予准許，逾此部分之請求為無理由。另就肖像權受侵害一事，被上訴人依民法第184條第1項前段之規定，請求劉梅英等3人於繼承王天強遺產範圍內給付其2萬元，及自起訴狀繕本送達翌日即106年6月27日起至清償日止按年息5％計算之利息，為有理由，應予准許，逾此部分之請求為無理由。原審就上開應准許之部分，判命上訴人如數給付，並分別諭知准、免假執行之宣告，核無不合，上訴意旨指摘原判決此部分不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回上訴。又原判決主文第1、2項關於命上訴人給付部分，業據被上訴人減縮訴之聲明而勝訴部分為如上所示，爰於本判決主文更正命給付範圍如主文第3、4項所示。 七、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。 八、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條、第85條第1項、第2項，判決如主文。 中 華 民 國 110 年 3 月 24 日 醫事法庭 審判長法 官 魏麗娟 法 官 潘進柳 法 官 張婷妮 正本係照原本作成。 不得上訴。 中 華 民 國 110 年 3 月 25 日 書記官 張英彥 資料來源：司法院法學資料檢索系統 表單的底部

特徵擷取 2:

判決字號:臺南108年醫字第12號

訴訟類型:民事

判決結果:敗訴

賠償金額:0

慰撫金:0

涉訟醫療機構:郭綜合醫院

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司法院法學資料檢索系統 匯出時間：110/07/01 02:46 臺灣臺南地方法院民事判決 108年度醫字第12號 原 告 郭承桂 郭哲宇 郭沁怡 共 同 訴訟代理人 沈靖家律師 被 告 郭綜合醫院 法定代理人 郭宗正 被 告 邱文政 盧乃寬 共 同 訴訟代理人 吳佳龍律師 林仲豪律師 戴勝利律師 上列當事人間請求侵權行為損害賠償事件，經本院於民國110年3月17日言詞辯論終結，判決如下： 主 文 原告之訴及假執行之聲請均駁回。 訴訟費用由原告負擔。 事實及理由 一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但請求之基礎事實同一者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項第2款定有明文。原告起訴時僅以郭綜合醫院為被告，並聲明：被告應給付原告郭承桂新臺幣（下同）80萬元、原告郭哲宇50萬元、原告郭沁怡50萬元，及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日為止計算之法定遲延利息。嗣於本院審理中追加郭綜合醫院之受僱醫師盧乃寬、邱文政為被告，並變更聲明為：被告應連帶給付原告郭承桂80萬元、原告郭哲宇50萬元、原告郭沁怡50萬元，及均自民國109年3月13日起至清償日止，按週年利率5％計算之法定遲延利息，經核其請求之基礎事實為同一，原告所為之訴之追加與上開規定尚無不合，應予准許，先為敘明。 二、原告起訴主張： (一)被害人高秀英於106年8月4日因右下腹疼痛前往被告郭綜合醫院就醫，當日下午醫囑辦理住院，被告盧乃寬醫師認其有手術之必要，遂安排於同月5日進行「腹腔鏡闌尾切除手術（下稱系爭手術）」，並由被告邱文政醫師負責執行麻醉。完成手術返回病房後，因傷口疼痛，被告郭綜合醫院之值班醫師依被告盧乃寬醫師指示，囑予止痛藥，同日20時42分家屬感覺有異，護理人員叫喚高秀英無反應，無脈搏，亦無呼吸，經醫護人員搶救無效後，於隔日即106年8月6日0時45分宣告死亡。 (二)嗣經臺灣臺南地方檢察署（下稱臺南地檢署）囑託法醫所對高秀英之遺體解剖鑑定，依相驗報告（下稱系爭相驗報告）之記載，高秀英之死因係因使用Propofol麻醉劑與Tramadol止痛劑等中樞神經性呼吸抑制之藥物，而引起心臟性休克而死亡。然上揭麻醉劑、止痛劑等外來物之施給、劑量及來源，均屬被告郭綜合醫院之職員即被告盧乃寬、邱文政醫師及其餘相關人員所為。高秀英於106年8月4日入院時，曾於「入院護理評估」中自陳身高157.5公分、體重67公斤、BMI值為27，屬於偏胖體型，且有10年糖尿病和高血壓病史，而肥胖及糖尿病均為造成脂肪肝之重要原因，被告盧乃寬、邱文政醫師應可預知高秀英有脂肪肝、代謝藥物功能不良之情形，卻疏忽未於診斷時予以注意，導致高秀英於術後麻醉藥效未完全代謝（消退）時，即遭被告盧乃寬醫師指示當日值班醫師施打止痛針劑而未就高秀英身體狀況作劑量調整，造成高秀英因協同方式相互作用加強其中樞神經系統之呼吸性抑制作用而窒息死亡。 (三)倘被告盧乃寬、邱文政醫師於本件施用Propofol麻醉劑與Tramado1止痛劑未違反醫療上應注意義務且具合理臨床專業處置，絕不會造成高秀英之死亡結果，然被吿盧乃寬、邱文政醫師卻未妥善實施術前評估，即對高秀英施打過量之麻醉劑、止痛劑，以致造成高秀英死亡，兩者間應具相當因果關係，構成侵權行為。被告盧乃寬、邱文政醫師均為被告郭綜合醫院之受僱醫師，被告郭綜合醫院自應就被告盧乃寬、邱文政醫師因前開過失導致高秀英死亡之侵權行為負連帶賠償責任，原告郭承桂為高秀英之夫、原告郭哲宇及郭沁怡為高秀英之子女，自得對被吿請求連帶給付慰撫金、喪葬費用。又被告郭綜合醫院與高秀英間具醫療契約關係存在，原告繼承高秀英對被吿之損害賠償債權，亦得向被吿請求負債務不履行連帶損害賠償責任。爰依民法第184條第1項前段、第192條第1、2項、第194條、第188條第1項前段，以及民法第227條、第227條之1等規定，擇一請求被告連帶賠償原告之損害等語。 (四)並聲明：被告應連帶給付原告郭承桂80萬元、原告郭哲宇50萬元、原告郭沁怡50萬元，及均自109年3月13日起至清償日止按週年利率5％計算之法定遲延利息；原告願供擔保，請准宣告假執行。 三、被告抗辯： (一)原告所主張之侵權行為時間起算點為106年8月5日，迄至本件原告起訴時已逾2年之消滅時效，其時效業已完成，被告郭綜合醫院自得依民法第144條第1項及第197條規定，援用其醫院受僱人即被告盧乃寬、邱文政醫師之時效利益，拒絕全部給付。 (二)高秀英於106年8月4日因右下腹疼痛至被告郭綜合醫院就診，經腸胃内科醫師與放射科醫師診斷為急性闌尾炎，被告盧乃寬醫師於照會後亦為相同判斷，並認高秀英有進行手術必要，遂於106年8月5日14時5分實施麻醉、55分開始對其施以系爭手術。術前由被告邱文政醫師於當日14時5分對高秀英施用麻醉藥劑，於16時結束麻醉，16時3分拔管，16時5分進入恢復室，16時10分清醒，16時35分離開恢復室返回病房，由此可知，手術過程順利，麻醉後亦無不良反應或影響呼吸之狀況。 (三)高秀英於當日16時30分進入病房後，意識清楚，僅於當日16時53分由家屬代為表示疼痛，由護理師依被告盧乃寬醫師指示，以50ml生理食鹽水稀釋1安瓶（即100mg）之Tramadol藥劑，透過靜脈點滴滴注方式對高秀英給藥，不僅施打劑量遠低於每日最大用量，此施打途徑亦比一般常見的肌肉注射法更為保守、安全，且根據止痛藥Tramadol之使用說明，其每日最大用量可達400mg，故被告盧乃寬醫師之指示未有施打過量止痛藥之情事，自無過失責任存在。 (四)末查，於當日施打Tramadol藥劑後4個多小時内，至20時42分家屬反應高秀英狀況異常前，高秀英身體狀況均屬正常，可以依照護理人員指示伸直右手，而家屬反應高秀英異常後，值班醫護人員立即開始進行急救，除裝設人工急救甦醒球（Ambubagging)，持續進行心肺復越術急救（keepCPR)、靜脈注射保斯民液（BosminlmglampIVP)，另外有注射力復非他注射液（Levophed)、得保命注射液（Dopamine）等，並未有原告所稱未予以即時急救之過失。本件被吿盧乃寬、邱文政醫師對高秀英之醫療行為均無過失，與高秀英之死亡結果間亦無相當因果關係，被吿對原告自不負侵權行為或債務不履行之連帶損害賠償責任等語。 (五)並為答辯聲明：原告之訴駁回；如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。 四、本件經協商並簡化爭點後，確認兩造不爭執及爭執事項如下： (一)不爭執事項： 1.患者高秀英於106年8月4日因腹痛症狀前往郭綜合醫院就醫，經醫師診斷為急性闌尾炎，被告盧乃寬醫師認其有手術之必要，遂安排於同月5日進行系爭手術。當日手術前，於14時05分由被告邱文政醫師對高秀英施用Propofol麻醉劑，14時55分由被告盧乃寬醫師施以系爭手術，16時結束麻醉後，於16時03分拔管，16時05分進入恢復室，16時10分清醒，16時35分離開恢復室返回病房。高秀英於16時53分由家屬代訴傷口疼痛，護理師陳燕玲依照醫囑透過靜脈點滴滴注方式以50ml生理食鹽水稀釋1安瓶（100mg）之Tramadol藥劑給藥。17時25分及19時33分，高秀英休息中，經叫喚可張眼，可遵從護理人員指示伸直右手。至20時42分，高秀英經叫喚無反應，觸診頸動脈無脈搏，於20時43分至22時40分持續進行急救，惟仍於翌日0時45分宣告不治死亡。 2.原告郭承桂為高秀英之配偶、原告郭哲宇及郭沁怡為高秀英之子女。 3.高秀英死亡後，原告對被告邱文政、盧乃寬提起業務過失致死之告訴，經臺南地檢署於108年12月23日為不起訴處分（108年度調醫偵字第5號），原告聲請再議，經臺灣高等檢察署臺南檢察分署於109年2月5日以109年度上聲議字第146號駁回再議，原告再向本院聲請交付審判，經本院於109年4月20日以109年度聲判字第18號駁回聲請在案。 (二)爭執事項： 1.原告主張被告邱文政醫師於106年8月5日就高秀英進行系爭手術前，錯誤評估其身體狀況而施打麻醉藥，而有應注意而未注意之過失，致高秀英死亡，是否有據？ 2.原告主張被告盧乃寬於106年8月5日系爭手術後，錯誤評估高秀英身體狀況而指示施用止痛劑，而有應注意而未注意之過失，致高秀英死亡，是否有據？ 3.原告依民法第184條第1項前段、第194條、第188條之規定，或依照第227條、227條之1之規定向被告請求連帶賠償原告郭承桂喪葬費用30萬元，以及連帶賠償原告三人各50萬元之慰撫金及法定遲延利息，有無理由？ 五、得心證之理由： (一)按因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任 。故意以背於善良風俗之方法，加損害於他人者亦同。違反 保護他人之法律，致生損害於他人者，負賠償責任。但能證 明其行為無過失者，不在此限，民法第184條定有明文。又 損害賠償之債，以有損害之發生及有責任原因之事實，並二 者之間，有「相當因果關係」為成立要件，故原告所主張損 害賠償之債，如不合於此項成立要件者，即難謂有損害賠償 請求權存在；所謂相當因果關係，係指依經驗法則，綜合行 為當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，認為在一般 情形上，有此環境，有此行為之同一條件，均發生同一之結 果者，則該條件即為發生結果之相當條件，行為與結果即有 相當之因果關係，反之，若在一般情形上，有此同一條件存 在，而依客觀之審查，認為不必皆發生此結果者，則該條件 與結果並不相當，不過為偶然之事實而已，其行為與結果即 無相當因果關係（最高法院48年台上字第481號判例、98年度台上字第1953號判決意旨參照）。又按醫療行為係屬可容許之危險行為，醫師如於醫療行為過程中恪遵醫療規則，並於行為時已盡其應有之注意義務，則對於行為之危險即得免其過失責任（最高法院98年度台上字第1868號判決意旨參照）。而醫療行為具有其特殊性及專業性，醫療行為者對於病患之診斷及治療方法，應符合醫療常規（醫療準則，即臨床上一般醫學水準者共同遵循之醫療方式）。所謂醫療常規之建立係賴醫界之專業共識而形成，如醫界之醫療常規已經量酌整體醫療資源分配之成本與效益，就患者顯現病徵採行妥適之治療處置，而無不當忽略病患權益之情形，自非不可採為判斷醫療行為者有無醫療疏失之標準（最高法院103年度台上字第2070號判決意旨參照）。經查： 1.患者高秀英於106年8月4日因腹痛症狀前往被吿郭綜合醫院就醫，經醫師診斷為急性闌尾炎，被告盧乃寬醫師認其有手術之必要，遂安排於同月5日進行系爭手術；當日手術前，於14時05分由被告邱文政醫師對高秀英施用Propofol麻醉劑，14時55分由被告盧乃寬醫師施以腹腔鏡闌尾切除手術，完成後返回病房，高秀英於16時53分由家屬代訴傷口疼痛，護理師陳燕玲依照醫囑透過靜脈點滴滴注方式以50ml生理食鹽水稀釋1安瓶（100mg）之Tramadol藥劑給藥；17時25分及19時33分，高秀英休息中，經叫喚可張眼，可遵從護理人員指示伸直右手；至20時42分，高秀英經叫喚無反應，觸診頸動脈無脈搏，於20時43分至22時40分持續進行急救，惟仍於翌日0時45分宣告不治死亡等情，為兩造所不爭執。則高秀英於106年8月4日前往被吿郭綜合醫院就醫住院，翌日接受系爭手術完成後，返回病房經護理師給予Tramado1止痛劑後約4小時發生昏迷，經急救後於106年6日凌晨死亡之事實，首堪認定。 2.按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文。民事訴訟如係由原告主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實不論有無舉證，或其所舉證據有否疵累，亦應駁回原告之請求，最高法院17年上字第917號判例意旨著有明文。準此，本件原告主張被告邱文政醫師在高秀英實施系爭手術前，錯誤評估其身體狀況而施打過量Propofol麻醉劑，且被吿盧乃寬醫師於術後錯誤評估高秀英身體狀況而指示施用過量Tramado1止痛劑，導致其因兩種藥物協同方式相互作用加強其中樞神經系統之呼吸性抑制作用而窒息死亡，被吿盧乃寬、邱文政醫師醫療行為顯有疏失，應負侵權行為損害賠償責任乙節，既為被告所否認，並以前詞置辯，揆諸上開說明，自應由原告就此有利於己之事實負舉證之責。 (二)原告主張被告邱文政醫師於系爭手術前過失誤判高秀英身體狀況而施打過量Propofol麻醉劑，導致高秀英死亡等語，尚屬無據： 1.查原告對被告邱文政、盧乃寬提起業務過失致死之告訴，經臺南地檢署於108年12月23日為不起訴處分（108年度調醫偵字第5號），原告聲請再議，經臺灣高等檢察署臺南檢察分署於109年2月5日以109年度上聲議字第146號駁回再議等情為兩造所不爭執。而前開偵查案件中，檢察官曾檢附高秀英於郭綜合醫院病歷資料（見本院調字卷第179-319頁），送請衛福部醫審會鑑定被吿盧乃寬、邱文政當時之醫療處置行為有無違反醫療常規，該會於107年12月25日以衛部醫字第1071668750號函文檢具第1070135號鑑定書（下稱系爭鑑定報告），鑑定結果略以：「1.依病歷紀錄（手術麻醉照會單、麻醉同意書、麻醉紀錄、恢復室紀錄），被吿邱文政醫師於手術麻醉前已進行完整病史評估及風險說明，判斷病人（即被害人高秀英）屬於美國麻醉專科醫學會制定之身體分類狀況第二級，並非高風險重症病人。麻醉藥Propofol作為麻醉誘導起始劑量是每公斤體重1.5至2.5毫克，術中亦可追加劑量以維持麻醉。邱醫師在麻醉初始誘導給予60毫克，另給予肌肉鬆弛劑cisatracurium共6毫克，其藥理學作用及劑量均屬合理且符合醫療常規，尚未發現有疏失之處。Propofol在體內會迅速經肝臟代謝，所以作用時間僅5至10分鐘，為短效麻醉藥物。本案病人術前肝腎功能指數皆為正常，若是靜脈給予Propofol單一劑量4小時後，不可能仍會有直接或間接之中樞神經性呼吸抑制作用，且病人術後於恢復室已清醒，血氧飽和濃度達95~97％，術後恢復狀況良好。因此，本案麻醉藥Propofol之使用劑量，與病人發生死亡之結果難謂有因果關係」等語，有系爭鑑定報告存卷可參（見臺南地檢署107年度醫偵字第19號偵查卷第53-60頁）。由此可見，被吿邱文政醫師術前依照高秀英當時之身體狀況所給予Propofol麻醉之劑量為合理且符合醫療常規，自難認被吿邱文政醫師本件對高秀英施打Propofol麻醉劑之行為有何未盡注意義務之過失。 2.原告固質疑系爭鑑定報告之鑑定結果，惟按醫事審議委員會係依據醫療法第98條第1項規定所設置，依同條第2項授權訂定之行政院衛生福利部醫事審議委員會設置要點第3點：「本會置主任委員1人，委員14人至24人，均由衛生福利部（以下簡稱本部）部長就不具民意代表、醫療法人代表身分之醫事、法學專家、學者及社會人士遴聘之，其中法學專家及社會人士之比例，不得少於3分之1，聘期均為2年。」、第4點：「本會設下列小組，分別辦理第二點所列事項：㈠醫療技術小組。㈡醫事鑑定小組。㈢醫療資源及專科醫師小組。...醫事鑑定小組置委員21人至36人，各小組並以其中1人為召集人，除由本部部長就本會委員中指定兼任外，並就其他不具民意代表、醫療法人代表身分之醫事、法學專家、學者及社會人士遴聘之，其中法學專家及社會人士之比例，不得少於3分之1；各小組委員之聘期與本會委員相同。」、第6點第4項：「本會或小組會議，須有全體委員或小組委員過半數之出席，決議事項須有出席委員過半數之同意，可否同數時，由主席裁決之。」等規定可知，醫事審議委員會及醫事鑑定小組成員，均係由醫事、法學專家、學者及社會人士所組成，小組委員多為醫事專家，具備醫療專業知識，且醫事鑑定，係醫事審議委員會獨立行使鑑定權責之事項，鑑定案件之審議鑑定結果，係以委員達成一致之意見為鑑定意見，即採合議制而非個人之意見，並綜合治療過程之病歷、用藥、醫學文獻，秉諸專業醫學知識及現行醫療常規，而為客觀事後審查所作成，故醫事審議委員會對於相關醫療行為是否符合醫療常規所為之評價，應屬客觀而可信。 3.原告又主張高秀英有肥胖、脂肪肝、代謝藥物功能不良之情形，此為被告邱文政醫師所明知，其於術前應予以調整Propofol麻醉劑量等語，並舉法務部法醫研究所之系爭相驗報告書（見本院卷第147-163頁）、相驗證明書（見調卷第155頁）、生化檢驗報告（見本院卷第165頁）、入院護理評估資料及護理紀錄（見本院卷第167、173頁）、脂肪肝網路查詢資料（見本院卷第169-171頁）等件為證。觀系爭相驗報告雖研判：「高秀英因脂肪肝且肝功能有問題，對麻醉藥劑耐受性較低，其死因為術後Propofol麻醉劑效並未完全代謝（消退）時，為了止痛又施打Tramado1止痛劑，因協同方式相互作用而加強了中樞神經系統之呼吸性抑制作用造成死亡」等語（見本院卷第161頁），惟查： ①法醫研究所就系爭相驗報告所載高秀英死後體內Propofol麻醉劑血液濃度為2.776ug/ml，此較高秀英病歷上所載當時注射之劑量顯示血液濃度為高，臨床表現不符之原因，認定可能原因之一為出現所謂的「死後再分布」現象，即藥物於生前暫被隔離在類似「藥物貯藏處」的消化道、肝臟、肺臟、心肌等處，死後從這些地方經由擴散方式再分布到血液中及鄰近器官，此時採檢死後檢體所得到的藥物濃度會相對地提高，甚至接近治療濃度等語，有法醫研究所108年10月24日法醫理字第10800048020號回函在卷可稽（見108年度調醫偵字第5號偵查卷第53頁），可見系爭相驗報告所載Propofol麻醉劑濃度未必即為高秀英生前於接受Tramado1止痛劑當時實際上殘留於體內之濃度，系爭相驗報告以死後體內濃度反推高秀英當時因Propofol麻醉劑代謝不足又接受Tramado1止痛劑導致兩種藥物協同相互作用而加強了中樞神經系統之呼吸抑制作用，造成死亡，立論已有疑義。 ②法醫研究所上開函復內容更將該所就本件高秀英原先認定死亡原因：「因施打止痛針劑，患者可能因心室脂肪浸潤、冠狀動脈中度粥狀硬化、高血壓、糖尿病，導致對麻醉藥耐受性較低，結果因協同方式相互作用而加強了中樞神經系統之呼吸抑制作用，造成死亡」，改成「死者術後不久即已意識清醒，已超過麻醉劑對中樞神經的效應時段，之後施打止痛劑，約3小時候突發休克，同意醫審會所稱死亡與麻醉無直接關係」，「死亡原因合理地歸因於右心室脂肪浸潤『致心律不整性右心室結構不良/心肌病』，…本案例如疼痛、麻醉劑與止痛劑使心跳加快，甚至休息或睡眠的時候。其他應考量高血壓、糖尿病等，故死亡方式為『自然死』」（見前開調醫偵卷第54頁）。亦即，法醫研究所最後認定結果，已排除麻醉劑Propofol與止痛藥Tramadol的協同方式相互作用，造成高秀英中樞神經系統之呼吸抑制而死亡之結論，改為高秀英本身右心室脂肪浸潤，因麻醉劑與止痛劑使心跳加快及高血壓、糖尿病等因素，致死者心律不整性右心室結構不良心肌病等原因而自然死亡。 ③經本院就高秀英本身有脂肪肝、高血壓、糖尿病等症狀與施打麻醉劑量間之影響等節又再次函詢台灣麻醉醫學會，該會函覆略以：「...Propofol藥物動力學在肝腎功能衰竭的病患身上之作用與一般人並無不同，且Propofol亦廣泛使用於肝臟手術，於脂肪肝患者使用上之風險與一般人並無不同...病患高秀英之高血壓、糖尿病如已有進行規律治療且糖尿病並無使用胰島素之情形，使用Propofol並不會大幅增加相關麻醉風險...」等語（見本院卷第285-391頁），本院審酌台灣麻醉醫學會為國內具有麻醉醫學專業之學會，其引用國內外醫學文獻，秉諸專業麻醉醫學知識及現行醫療常規而為客觀陳述，所為之說明應屬公正可信，益徵本件高秀英當時即便有原告所主張之脂肪肝、糖尿病、高血壓等症狀，並非判斷Propofol麻醉劑施用劑量高低之重要影響因素。 4.況且，原告並未再提出其他證據證明被吿邱文政所為之Propofol麻醉劑施打行為有何違反醫療常規之處，據此，足認被吿邱文政醫師於高秀英術前，已依照麻醉風險評估標準進行劑量評估，符合醫療常規，縱使高秀英有肥胖、脂肪肝等情狀，並未大幅增加Propofol麻醉劑之風險，而高秀英術後不久已意識清醒，已超過麻醉藥效應時段，被吿邱文政醫師對於高秀英給予Propofol麻醉劑之行為，並無醫療過失之情形，原告前開主張，即嫌無據。 (三)原告主張被告盧乃寬於系爭手術後，錯誤評估高秀英身體狀況而指示施用過量止痛劑具有過失，致高秀英死亡，亦屬無據： 1.有關被吿盧乃寬醫師就高秀英於系爭手術後指示施打之Tramado1止痛劑劑量之行為有無符合醫療常規乙節，醫審會於系爭鑑定報告之鑑定意見亦明確指出：「...被吿盧乃寬醫師於手術前，對病人有進行風險評估，於106年8月5日16時30分許順利完成手術，病人返回病房，16時53分許病人主訴傷口疼痛，醫師醫囑給予止痛藥Tramadol 100mg 稀釋於生理食鹽水50cc，以靜脈注射30分鐘，劑量符合醫療臨床標準。依護理紀錄，病人轉回病房前已清醒，上開止痛藥Tramadol經注射後3小時發生呼吸心跳停止。按此時止痛藥Tramadol之呼吸抑制藥效最強時間已過（最強呼吸抑制藥效時間為注射後2小時內）因手術後與發生休克呼吸及心跳停止之間隔長達3個多小時，尚難謂有疏失，亦符合現今醫療水準及常規，兩者間無因果關係」等語，可認被吿盧乃寬醫師當時對高秀英指示施打Tramado1止痛劑之劑量並無過量之疏失，其所為之醫療行為尚難認有何過失之處。 2.再者，醫審會對於被告盧乃寬、邱文政醫師兩人對高秀英分別施用Propofol麻醉劑與止痛藥Tramadol，兩者藥劑間施打時機及劑量有無協同相互作用之可能等節，亦認定：「1.依藥理學研究，Propofol以每公斤體重2.5毫克給予1劑靜脈注射後，病人立即失去意識，此時Propofol血中濃度約2〜5 μg/mL，藥效會持續約5～10分鐘，當Propofol血中濃度降至1.5 μg/mL以下時，病人就會回復意識。而本案病人（即被害人高秀英）於手術後返回病房即已意識清醒，且能交談對話，其體內之Propofol血中濃度必定已遠低於1.5 μg/mL以下，亦難有與tramadol協同相互作用之可能。但依法務部法醫研究所解剖暨鑑定報告書之毒物檢驗報告，病人體內血液檢測結果為Propofol 2.776 μg/mL之高濃度，此一檢驗數據與臨床表現不符合。2.本案病人接受腹腔鏡闌尾切除術，術後1小時仍不宜口服藥物，故當時tramadol藥物是以靜脈輸注30分鐘方式給予，符合醫療常規，與病人發生死亡之結果無關。此外，依病歷紀錄（手術麻醉會診、麻醉同意書、麻醉紀錄、恢復室紀錄），麻醉醫師於手術麻醉前，已依病人體質作完整病史評估及風險說明，並判斷病人屬於美國麻醉醫學會制定之身體狀況分類（ASA Physical Status Classification）第二級，並非高風險重症的病人」等語，有衛生福利部108年9月16日衛部醫字第1081670519號書函暨其所附醫審會鑑定書（編號1080072）1份在卷可憑（見前開調醫偵卷第35-47頁）。是以，依醫審會上述鑑定意見所認，被告盧乃寬、邱文政兩人對高秀英進行全身麻醉、使用止痛藥Tramadol之劑量、時機，尚符現行醫療常規之要求，實難認其二人有何過失之情事。 (四)再者，被吿就高秀英昏迷後之急救醫療措施亦符合醫療水準及常規，亦有系爭鑑定書所載：「依護理紀錄，106年8月5日20時42分許發現病人昏迷後，經醫護人員檢查發現病人無意識反應、呼吸及心跳停止，盧乃寬醫師即進行急救程序，包含立即給予心肺復甦術、心外按摩、啟動急救機制，由總機呼叫急救，給予強心針Bosmin、氧氣罩、肺部加壓併置放氣管內管及呼吸器使用，使用心電圖監測器偵測心跳有無恢復，並視急救治療反應，追加Levophed以維持血壓，血液檢查心臟有關指數及血氧飽和度，由20時43分許急救至22時45分許病人病情仍未改善，急救過程符合醫療水準及常規，並無疏失。依護理紀錄，為等待家屬到場，醫護人員持續使用急救球，直至家屬到場後，於8月6日0時45分許始宣告病人死亡，故病人死亡與盧醫師之後續處置無關」等語甚明（見前開調醫偵卷第42-43頁），堪認被吿盧乃寬、邱文政於高秀英後續急救過程亦無違反醫療常規之過失。 (五)綜上，被吿盧乃寬、邱文政兩人對高秀英給予Propofol麻醉劑、Tramado1止痛劑及後續急救之醫療處置行為，均符合醫療常規，並無過失，且與高秀英死亡間並無因果關係；則原告主張被告盧乃寬、邱文政醫師有過失不法侵權行為，原告請求被告賠償損害云云，洵屬無據，應不予准許。又被告盧乃寬、邱文政醫師既無過失不法侵權行為，被告郭綜合醫院自無須與其受雇人即被告盧乃寬、邱文政醫師連帶負侵權行為損害賠償責任。至高秀英與被告郭綜合醫院間醫療契約部分，被告郭綜合醫院之醫師盧乃寬、邱文政於履行醫療契約給付過程中並無過失、亦不具有可歸責性，且被告郭綜合醫院亦不具可歸責之事由，並無債務不履行之情形，原告自無債務不履行或不完全給付之損害賠償請求權存在。則原告主張依民法第188條第1項、第495條第1項、第544條、第227條、第224條規定，向被告郭綜合醫院請求負連帶損害賠償責任、或負債務不履行、不完全給付之損害賠償責任，亦屬無據，應不予准許。 六、從而，原告依民法第184條第1項前段、第194條、第188條之規定，或依照第227條、227條之1之規定向被告請求連帶賠償原告郭承桂喪葬費用30萬元，以及連帶賠償原告三人各50萬元之慰撫金及法定遲延利息，均無理由，應予駁回。本件原告之訴既經駁回，其假執行之聲請亦失所附麗，應併予駁回，附此敘明。 七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及所提之證據，經本院審酌後，認與判決之結果不生影響，爰不一一論列，併此敘明。 八、訴訟費用之依據：民事訴訟法第78條、第85條第1項前段。 中 華 民 國 110 年 4 月 21 日 民事第四庭 法 官 許育菱 以上正本係照原本作成。 如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 中 華 民 國 110 年 4 月 21 日 書記官 楊意萱 資料來源：司法院法學資料檢索系統

特徵擷取 3:

判決字號:高等103年度醫上字第21號

訴訟類型:民事

判決結果:兩造均駁回

賠償金額:0

慰撫金:0

涉訟醫療機構:帶甲醫院

判決記載 3: Copy

臺灣高等法院民事判決 103年度醫上字第21號 上訴人即附 帶被上訴人 甲醫院 法定代理人 林OO 上訴人即附 帶被上訴人 A醫師 B醫師 共 同 訴訟代理人 吳旭洲律師 李維中律師 林譽恆律師 被 上訴人 C D E 兼 共同 訴訟代理人 F 被上訴人即 附帶上訴人 G 上列當事人間損害賠償事件，上訴人對於中華民國103年4月3日 臺灣士林地方法院99年度醫字第10號第一審判決提起上訴，被上 訴人G提起附帶上訴，本院於105年5月24日言詞辯論終結， 判決如下： 主 文 上訴及附帶上訴均駁回。 第二審訴訟費用關於上訴部分，由上訴人連帶負擔；關於附帶上 訴部分，由附帶上訴人負擔。 事實及理由 一、上訴人即附帶被上訴人甲醫院（下稱甲醫院）法定代理人原為俞 OO，嗣變更為林OO，有國防部 民國104年12月29日國人管理字第1040021724號令可按（見 本院卷四第33頁），其聲明承受訴訟（本院卷四第32頁）， 核無不合，應予准許。 二、被上訴人C、D、E、F及被上訴人即附帶上訴人G主張：其等之母 乙為患有G6PD缺乏症血疾（即蠶豆症）之病患，於90年 10月22日因左腳無力，記憶力減退，前往甲醫院求診， 經診斷為腦膜瘤，於同年10月26日進行開顱及腫瘤切除手術 （下稱系爭手術），術後昏迷不醒，並於90年12月20日因毒 性皮膚壞死症候群、敗血症併發急性腎臟衰竭死亡。然乙係因受 僱甲醫院之主治醫師即上訴人即附帶被上訴人 A醫師、住院醫師 即上訴人即附帶被上訴人B醫師於術中疏忽大意，在造成乙腦水 腫昏迷情形下，未給予任何降腦壓用藥。又於術前及術後，未注 意以Hydantoins（Phenytoin）為成分之抗癲癇藥劑Aleviatin （下稱系爭藥劑，於病歷上則刻意登載為Dilantin以隱瞞其錯 誤用藥），係患有G6PD缺乏症血疾之乙應慎重或避免之藥物， 且僅能在乙長時間繼續痙攣發作、不能口服藥劑且有痙攣發作之 濃厚疑慮或急於需要抑制痙攣發作時方可使用。詎A醫師等2人 竟於乙術前未發生癲癇及術後僅出現局部且短暫抽搐之情形下， 持續使用系爭藥劑長達19日，且未注意乙已80 歲高齡，應依其用藥後血中藥物濃度及血清白蛋白濃度調整 藥量，以致用藥過量；加上系爭藥劑和Depakine (Valproat e)兩種抗癲癇藥物同時使用會產生交互作用，加深系爭藥劑 的中毒程度。A醫師等2人復未於乙因用藥過量致產生 運動失調、意識障礙、血壓下降，甚至發生全身嚴重水腫、 嚴重溶血的副作用，肺炎、耳朵起水泡、全身皮膚通紅、毒 性皮膚壞死症候群（又稱毒性表皮性壞死鬆解症或毒性上皮 壞死症）併發感染時立即予以停藥，反併用其他亦可能造成 上開症狀之藥劑，顯已違背其醫療專業。被上訴人為乙之子 女，對於乙因上訴人醫療過失致死，受有重大精神 上之痛苦，爰依民法第184條、第188條及消費者保護法第7 條、消費者保護法施行細則第5條規定，請求上訴人連帶給 付被上訴人各新臺幣（下同）200萬元，及均自刑事附帶民 事起訴狀繕本送達翌日即92年11月28日（見原法院92年度重 附民字第28號卷第13、14、16頁）起至清償日止，按年息3% 計算之利息（見原審卷一第18頁），並陳明願供擔保請准宣 告假執行（被上訴人對於原審共同被告王OO部分之請求， 經原審判決駁回後，未據被上訴人聲明不服，茲不贅述）。 原審判決上訴人應連帶給付被上訴人各50萬元，及均自92年 11月28日起至清償日止，按年息3%計算之利息，暨就被上訴 人勝訴部分為准、免假執行宣告，駁回被上訴人其餘之訴及 假執行之聲請。上訴人就其敗訴部分不服，提起上訴，被上 訴人就上訴人之上訴，均答辯聲明：上訴駁回。另G就其對 上訴人之請求敗訴部分提起附帶上訴，附帶上訴聲明： 原判決關於駁回G後開之訴部分廢棄。上訴人應再給付 150萬元及自92年11月28日起至清償日止，按年息3%計算利 息。 三、上訴人則以：乙之腦膜瘤經診斷約有39%會有癲癇，即 使手術前無癲癇，於手術後仍有19%會發生癲癇，且術後癲 癇會造成腦出血、腦缺氧甚至死亡等後遺症，故於手術前及 手術中須給予抗癲癇藥預防，A醫師等2人於乙手術前 給予抗癲癇之系爭藥劑500毫克以預防癲癇，並無不當。又 乙於住院時，並未告知患有蠶豆症，且罹有蠶豆症者， 並非絕對不可使用抗癲癇之系爭藥劑，僅須小心使用。乙 於90年10月26日手術結束後，於下午14時15分起至14時56 分、15時10分均有大癲癇發作，期間達55分鐘，並出現至少 3段時間多次的大癲癇發作，於癲癇期間沒有完全回復意識 ，符合重積癲癇狀態定義，B醫師為急救之目的，以靜脈注 射系爭藥劑500毫克，與該藥劑之適應症相符，且單日施用 藥量1000毫克，對體重43公斤之乙應可接受。況乙 於住院期間之90年10月27日經以吊床秤測量體重為60公斤， 故系爭藥劑藥量符合醫療常規。嗣A醫師等2人經驗血發現 乙血中藥物濃度過高後，已就系爭藥劑為減量之處置， 並於同年10月31日停藥。惟乙於5天後又發生癲癇，乃 再次使用系爭藥劑，此時血中藥物濃度及白蛋白血清濃度均 在正常治療範圍，並無失當。又本件於90年11月6日使用系 爭藥劑用量為臨時治療之500mg，而非被上訴人主張之1250m g；90年11月6日Depakine之用量為1600mg，非被上訴人主張 之3000mg；90年11月17日並未使用系爭藥劑，非被上訴人主 張之500mg。另A醫師係於90年11月16日發現乙身上有 紅疹而主動停藥，因未改善，於同年11月19日主動會診皮膚 科，其處置並無失當，且因乙重大癲癇發作，始於90年 11月28日再次使用系爭藥劑，及於12月4日起為乙施用 Phenbarbital。況乙於甲醫院接受治療期間所用藥 物甚多，而引起毒性皮膚壞死症之藥物甚多，故其死亡直接 原因之毒性上皮壞死，與系爭藥劑或Phenbarbital使用間之 因果關係無法確認。再乙接受腦瘤手術後發生腦水腫甚 為常見，A醫師等2人已於手術前給予降腦水腫藥Rinderon ，於術後亦給予降腦水腫藥Rinderon及降腦壓藥Glycerol， 並於90年10月27日及11月26日進行腦部電腦斷層掃描檢查， 已盡醫療上之注意義務。又縱認乙係因系爭藥劑罹病， 然毒性上皮壞死為系爭藥劑之「過敏症狀」，乃因乙具 有特殊基因始會罹病，非使用系爭藥劑過量所致，而被上訴 人曾就本件申請藥害救濟之補償，業已取得死亡補償給付。 況本件相關刑事案件業經本院98年度醫字上字第10號刑事判 決，判處A醫師無罪，並認定A醫師醫療處置上無過失，以 及乙之死亡與A醫師醫療處置上無因果關係。被上訴人 主張上訴人對乙死亡之結果應負連帶損害賠償責任，並 無理由。另有關乙於90年10月26日及10月27日發生之se izure即：顏部的抽搐、血糖（Glucose）由未用系爭藥劑前 之95mg/dL遽升為393mg/dL、血小板分類計數（WBC）由9.00 遽升為19.4（正常為4.8-10.8），血小板（PLT）由246降為 65（正常值130-400）、淋巴球（LYMP）由28.2 %降為1.8 % （正常值19-48%）等症狀，應係嚴重癲癇發作後，生理變化 之結果，並非已達系爭藥劑中毒之程度所產生中毒之症狀， 被上訴人主張系爭藥劑和Depakine (Valproate)兩種抗癲癇 藥物同時使用會產生交互作用，加深系爭藥劑中毒程度部分 ，並非事實等語，資為抗辯。上訴人就其敗訴部分，提起上 訴，聲明求為：原判決不利於上訴人部分廢棄。上開廢棄部 分，被上訴人於第一審之訴及假執行之聲請均駁回。上訴人 對於G之附帶上訴，答辯聲明：附帶上訴駁回。 四、兩造不爭執事項（見原審卷二第65頁、本院卷一第147至148 頁、卷四第1頁反面）： (一)被上訴人之母乙於90年10月22日因左腳無力，記憶力減 退而前往甲醫院求診，經診斷為腦膜瘤，於同年10月26 日進行手術，嗣於90年12月20日因毒性皮膚性壞死鬆解症合 併敗血症及多重器官衰竭死亡，A醫師為其主治醫師、洪東 源為住院醫師。 (二)F曾就本事件申請藥害救濟，業已取得死亡補償給付10 0萬元。 (三)乙係於系爭手術前一日即90年10月25日下午1時50分經 醫囑口服抗癲癇之系爭藥劑5顆計500毫克；於90年10月26日 術前經注射系爭藥劑500毫克，於當日術後，復以靜脈注射 系爭藥劑500毫克；翌日（27日）A醫師於上午9時及晚間9 時分別給予系爭藥劑各250毫克為例行治療，值班醫師則於 下午2時給予臨時治療系爭藥劑250毫克；A醫師等2人復於 90年10月28日、29日、30日各給予乙系爭藥劑固定用藥 每日各500毫克；於90年11月5日臨時給予250毫克、90年11 月7日起，至11月9日、11月11日起至11月14日止給予系爭藥 劑固定用藥每日各500毫克；於11月15日給予系爭藥劑固定 用藥500毫克及臨時用藥250毫克；於11月16日再給予系爭藥 劑固定用藥500毫克；11月27日給予系爭藥劑臨時用藥250毫 克。 (四)另乙住院期間癲癇情形：依護理紀錄及加強醫護生命徵 候紀錄記載，乙於住院期間除於90年10月26日當日下午 2時至3時30分出現癲癇：包括當日下午2時15分癲癇大約1-2 分鐘、於下午2時56分大癲癇約2分鐘，於3時10分持續大癲 癇，並在B醫師醫囑使用Pavolon 2mg後已好轉；以及於90 年11月6日00:50曾發作癲癇30分鐘（見原審卷二第100至166 頁、第170至171頁、卷四第82、85頁、卷六第69、222、223 、245頁）外，於90年10月27日、10月30日、11月3日至11月 11日、11月15日、11月27日出現癲癇症狀。其中90年10月27 日記載於下午1時30分、2時20分發生癲癇、於下午3時46分 「持續右臉、腹部及右腳有local seizure」（見原審卷六 第224、225頁護理紀錄及加強醫護生命徵候紀錄）；於90年 10月30日上午9時記錄「因仍seizure不停」及上午10時30分 記錄「告知DrB醫師仍seizure」（見原審卷六第226頁）； 90年11月3日記錄「偶有local seizure，於右臉頰約15-30 秒，可自行calm dowm」（見原審卷六第227頁護理紀錄）； 於11月4日記錄「at 0920嘴角、右眉有local seizure情形 ，予Pavalor調至3 mg/use但下巴仍微抽搐情形」（見原審 卷六第228頁護理紀錄）；於11月5日則記載於上午4時30分 、7時、7時30分、8時、8時45分、9時30分、10時40分、11 時05分、下午1時30分分別發生「舌頭、左眉local seizure 1分30秒」、「舌頭、眉間local seizure為2分」、「seizu re存，Dr知」、「嘴角、左手local seizure約3min」、「 右手seizure約2min」、「右手seizure約2min」、「嘴角眼 seizure 1min」、「右手右肩seizure 1分半」、「嘴角sei zure約1min」及「班內仍有seizure」（見原審卷五第100頁 、卷六第139頁、第229至231頁加強醫護生命徵候紀錄、護 理紀錄）；於11月6日上午1時、3時30分、4時、6時20分別 記載「臉部seizure為1分20秒」、「臉及右手seizure為3分 」、「告知Dr洪其seizure情形」、「班內p't仍有seizure 存」「班內TB偶有右臉頰and右手local seizure情形約30秒 -1min」、「下巴後右手約15秒二次」（見原審卷六第152頁 、第232至235頁加強醫護生命徵候紀錄、護理紀錄）；於11 月7日記載「班內曾local seizure，於右臉頰及嘴角約1-2m ins，之後即無seizure情形」、「at19:15 p't右臉頰及右 手、右嘴角local seizure約2-3mins」（見原審卷六第236 、239頁護理紀錄）；於11月8日記載「仍prn local seizur e at頭頸or右手頻率高」、「仍有local seizure情形且今 頻率高」、（見原審卷六第237、238頁護理紀錄）；於11月 9日記載「local seizure at p't face & shoulder for 2- 3mins」（見原審卷六第156、240頁護理紀錄）、「班內臉 部和右肩右手各seizure一次約1-2min即可自行calm down（ 見原審卷六第157頁護理紀錄）；於11月10日記載「local seizure情形稍改善，偶有local seizure at R't fore of shoulder for 2-3mins」、「班內於17:20臉及右手有local seizure為5分」（見原審卷六第241、242頁護理紀錄）；於 11月11日記載「20:20嘴角、臉local seizure 18秒」、「2 1:03嘴角local seizure 5秒」、「班內仍有右臉及右手sei zure」（見原審卷六第243、244頁加強醫護生命徵候紀錄及 護理紀錄）；於11月12日記載「班內無local seizure情形 」（見原審卷六第160頁）；於11月14日記載「班內未見loc al seizure」（見原審卷六第161頁）；於11月15日亦記載 「班內未再有seizure情形」（見原審卷四第126頁護理紀錄 ）；至於11月27日記載於晚間10時20分「R't side local seizure約5min 'D'r吳大立知，表if再seizure call him」 （見原審卷六第246頁加強醫護生命徵候紀錄）。 以上各情，有病歷、麻醉醫療記錄、診斷證明書、財團法人 藥害救濟基金會（下稱藥害救濟基金會）函、治療紀錄、費 用明細表、戶籍謄本等影本為證（見原審卷一第130至133頁 、第146頁、第287至293頁，卷二第168頁、卷三第93至104 頁、卷四第183至186頁、第215-1頁），且F前對劉敏 英等2人、王偉銘提起自訴，經原法院92年度自字第170號業 務過失致死等案件（下稱系爭刑案），囑託國立臺灣大學醫 學院（下稱為臺大醫學院）鑑定明確，有該院95年9月18日( 95)醫秘字第222號函所附鑑定（諮詢）案件回覆書（下稱臺 大醫學院95年鑑定回覆書）影本可憑（見原審卷一第134至1 36頁）。 五、被上訴人主張其母乙患有G6PD缺乏症血疾，於90年10月 22日因左腳無力，記憶力減退至甲醫院求診，經診斷為 腦膜瘤，於同年10月26日手術後即昏迷不醒，嗣於同年12月 20日因毒性皮膚壞死症候群、敗血症併發急性腎臟性衰竭死 亡。A醫師等2人於術中疏忽，在造成病患有腦水腫昏迷情 形下，未給予任何降腦壓用藥；又於術前及術後，未注意系 爭藥劑係患有G6PD缺乏症血疾應慎重或避免之藥物，除於病 歷上刻意登載為Dilantin以隱瞞其錯誤用藥外，竟持續使用 系爭藥劑長達19日且用藥過量，於乙因用藥過量致產生 毒性皮膚壞死症候群併發感染時亦未立即停藥；加上系爭藥 劑和Depakine (Valproate）兩種抗癲癇藥物同時使用會產 生交互作用，加深系爭藥劑的中毒程度，致乙死亡，有 醫療過失，爰請求上訴人連帶賠償等語，為上訴人否認，並 以前揭情詞置辯。茲審酌分敘如下： (一)被上訴人主張A醫師等2人於進行系爭手術時，疏忽造成 乙腦水腫昏迷情形下，未給予任何降腦壓用藥云云，為上 訴人否認，辯稱：乙於90年10月22日至甲醫院，經 檢查結果已發現乙患有腦膜瘤及嚴重腦水腫，且腦中線 已偏移至對側，於手術前即給予降腦水腫藥Rinderon藥物治 療，並於術後給予Rinderon及降腦壓藥Glycerol等語。經查 ，上訴人上開辯解，業據提出治療紀錄、放射診斷部報告單 、臨床藥品手冊等影本為證（見原審卷一第151至160頁）； 又原審就有關「乙是否出現嚴重腦水腫之現象？何時出 現？A醫師醫師就此有無為何積極之處置或診治？其就此所 為之診治或處置是否有過失？」之事項，送行政院衛生署（ 現已改制為衛生福利部，下均稱衛服部）醫事審議委員會（ 下稱醫審會）鑑定結果為：「(四)(1)術前即診斷為腦膜瘤，並 有腦水腫現象。(2)醫師給予降腦水腫藥物Mannitol及Rinder on治療，並於10月27日及11月26日進行腦部電腦斷掃描檢查 。(3)綜上，醫師之醫療處置適當，難謂有疏失之處。」等情 ，有衛服部函檢送醫審會第0990391、0990472號鑑定書（下 稱99年醫審會鑑定書），及編號1020039號鑑定書（下稱102 年醫審會鑑定書）之鑑定意見可稽（見原審卷三第114頁、 卷五第24頁）；另系爭刑案曾就A醫師等2人有無疏失及其 疏失行為對乙之死亡間有無因果關係，委請臺大醫學院 鑑定，經臺大醫學院就此部分鑑定意見為：「(四)mannitol、 glycerol皆是降腦壓之藥物，僅使用glycerol來降腦壓，並 無違反醫療常規。⋯」等語（見原審卷一第135頁、系爭刑 案卷八影本第89頁【該卷影本編訂有所倒置，正本頁數為88 頁】），除醫審會就上開Glycerol藥物載為Mannitol外，均 與上訴人所提治療紀錄、放射診斷部報告單、臨床藥品手冊 等相符，上開鑑定意見應可採信。至前開醫審會關於降腦水 腫藥物Mannitol之記載，參酌臺大醫學院95年鑑定回覆書所 載，該二藥物均為降腦壓藥，醫審會所為記載自不影響其鑑 定意見之結果。則被上訴人主張A醫師等2人於進行開顱及 腫瘤切除手術時，疏忽造成乙腦水腫昏迷情形下，未給 予任何降腦壓用藥云云，尚不足取。 (二)被上訴人主張：乙係因A醫師、B醫師等2人使用系爭 藥劑不當致死等語，為上訴人否認，查： 1.乙至甲醫院住院後，曾經A醫師等2人指示使用以 Hydantoins（Phenytoin）為成分，用途為抗癲癇之系爭藥 劑，該藥劑於病歷記錄上為Dilantin等情，為上訴人自承在 卷（見原審卷一第123頁反面），且有加強醫護生命徵候紀 錄、治療記錄等影本可稽（見原審卷二第100至166頁，卷三 第93至104頁），應堪信為真實。又「Dilantin與Aleviatin 皆是Phenytoin同一藥物不同藥廠之商品名，臨床實務上常 用商品名稱稱呼某一藥物，即使後來換了廠商，使用不同商 品名之藥物，仍然沿用原始藥廠的商品名稱呼該藥物。⋯本 案以Dilantin稱呼Aleviatin，只是醫界之習俗而非有意欺 騙或製造混淆。臨床實務上，Dilantin和Aleviatin可被視 為相同⋯。」、「就臨床使用而言，Dilantin（衛署藥製字 27267號）和Aleviatin（衛署藥製字10767號）可視為相同 藥物，而有相同的適應症、劑量、副作用，因此不應視為不 同的兩種藥物。」等情，有臺大醫學院95年鑑定回覆書及96 年7月27日(96)醫秘字第1127號函所附「鑑定（諮詢）案件 回覆書」（下稱臺大醫學院96年鑑定回覆書）可參（見原審 卷一第135、138頁、系爭刑案卷八影本第89頁反面【正本為 88頁】、第75頁），被上訴人主張上訴人在病歷記錄上為Di lantin以隱瞞錯誤用藥云云，應係誤會。 2.系爭藥劑注射液之仿單記載：「⋯適應症：癲癇症。⋯用法 、用量：本劑有效的投藥量是依發作的程度，患者的耐藥性 等而有所不同，通常，成年以2.5-5ml（相當於含Phenytoin Sodium 125-250mg）以1分鐘不超過1ml之速度慢慢經由IV注 射之。以上的用量不能抑制發作時，於經過30分鐘後，再注 射2-3ml（相當於含Phenytoin Sodium 100-150mg），或施 以其他對策，⋯。使用上注意：1.一般的注意⋯(2)若連續使 用中的給藥量，大量減少乃至於中止給藥，會引發癲癇重積 狀態，所以若要停藥，應慢慢減量等慎重行事，還有對高齡 者，虛弱者應格外注意。(3)有眼球運動、構音障礙，運動失 調(Ataxia)、眼睫麻痺等症狀發生時，表示已用藥過量，應 即予停藥，⋯。(4)連續服用中，期能定期作肝、腎機能及血 液的檢查。⋯(6)若要更適切進行用量調整，則應進行測定本 劑之血中濃度。2.以下患者，請勿給予本劑：(1)對Hydantoi n系化合物有過敏症之患者。⋯3.以下患者，請慎重給藥： (1)非常衰弱的患者，高齡者，有心臟疾病的患者⋯。5.副作 用（罕有：未滿0.1%，有時：未滿0.1-5%）：(1)重大副作用 ：Steve-Johnson症候群（皮膚粘膜眼症候群），Lyell症候 群（中毒性表皮壞死症），⋯：罕會發生此些症狀，故應仔 細觀察，有此症狀發生時，應即停藥。⋯」等語（見原審卷 一第216頁）。 3.本件乙係因毒性表皮性壞死鬆解症合併敗血症及多重器 官衰竭死亡；而依系爭藥劑之仿單所載，其副作用包含Stev en-Johnson症候群、Lyell症候群即毒性皮膚壞死症候群等 情，已如前述。又依99年醫審會鑑定書記載：「⋯(三)(2)90年 11月27日病人（按指乙，下同）經診斷為疑似為史蒂芬 強生症候群(Stevens-Johnson syndrome) /毒性表皮壞死溶 解症(toxic epidermal necrolysis)，⋯。(3)11月28日01:0 0值班醫師開立Dilantin( Aleviatin) 250mg靜脈注射，與 病人12月20日因毒性皮膚壞死症候群、敗血症併發急性腎臟 性衰竭之死亡可能有關，⋯。(九)本案病人發生毒性皮膚壞死 症候群乃於90年11月27日之後，且毒性皮膚壞死症候群之成 因大部分係病人特異體質造成對藥物嚴重之過敏反應，並非 使用Depakine及Aleviatin藥物就必定會造成毒性皮膚壞死 症候群，其發生率很低，但一旦發生後果可能相當嚴重，死 亡率為20%至30%，本案病人之死亡，無法排除與Aleviatin 有關⋯」等語（見原審卷三第113頁反面、第114頁反面）， 堪認被上訴人主張乙係因施用系爭藥劑致毒性皮膚性壞 死鬆解症合併敗血症及多重器官衰竭死亡等語，應屬可取。 至99年醫審會鑑定書雖載乙經診斷為疑似為史蒂芬強生 症候群之日期為「90年11月27日」，然依甲醫院病歷所 載，此部分應係於「90年11月26日」之診斷，有一般病歷影 本可稽（見原審卷四第149頁），99年醫審會鑑定書此部分 應係誤載。 4.被上訴人主張A醫師等2人對乙施用藥物過鉅，且於診 斷乙對系爭藥劑過敏，仍繼續施用系爭藥劑，致乙 產生毒性皮膚壞死症候群致死等語，上訴人則否認有施用藥 物過量之情事，辯稱：此係預防及治療癲癇所必需，又縱係 因施用之藥物造成，惟此為乙特殊體質所引起之藥物過 敏，與藥物是否過量無關云云。查： (1)乙係於90年10月25日下午1時50分經醫囑口服系爭藥劑5 顆計500毫克；同年月26日術前經注射系爭藥劑500毫克，當 日術後再以靜脈注射系爭藥劑500毫克；A醫師於同年月27 日上午9時及晚間9時分別給予系爭藥劑各250毫克為例行治 療，值班醫師則於下午2時給予系爭藥劑臨時治療250毫克； A醫師等2人復於同年月28日、29日、30日各給予乙系 爭藥劑固定用藥每日各500毫克；於同年11月5日臨時給予系 爭藥劑250毫克；自同年11月6日起至同年11月14日給予系爭 藥劑固定用藥每日各500毫克；於11月15日給予系爭藥劑固 定用藥500毫克及臨時用藥250毫克；於11月16日再給予系爭 藥劑固定用藥500毫克；11月27日給予系爭藥劑臨時用藥250 毫克等情，為上訴人所自承（見原審卷一第127頁反面、第1 28、168、169頁、卷六第216至221頁），且有治療記錄、費 用明細表、麻醉醫療記錄等件影本可稽（見原審卷一第287 至293頁、卷二第168頁、卷三第93至104頁），堪信為實在 。至被上訴人主張90年10月25日用藥量為1000毫克、同年11 月6日為1250毫克、同年11月17日為500毫克云云，固提出住 院費用明細表、加強醫護生命症候紀錄、護理紀錄、健保局 用藥執行表等影本為證（見原審卷一第101至103頁、第277 至2 79頁，卷二第47至54頁），然為上訴人否認，辯稱：該 費用明細表係經電腦鍵入或退一筆藥，並無給藥劑量、途徑 及頻率，不能作為給藥、用藥及劑量之依據等語。經查，依 乙在甲醫院之住院病患費用明細表，於90年11月6 日計有系爭藥劑250mg，數量為5（合計1250mg）之紀錄，然 縱有領藥，於領藥後未必有施用，有關病患於住院期間治療 及給藥情形，應以病歷或相關護理紀錄所載施用情形為準。 況乙確有於90年11月19日退回系爭藥劑之紀錄，亦有住 院費用明細表、甲醫院第四級管制藥品退藥作業辦法暨 記錄表影本可稽（見原審卷二第57至60頁、第87至92頁）。 再參以被上訴人就其上開主張並未為其他舉證，自難僅憑住 院費用明細表所列系爭藥劑資料，遽為被上訴人為乙施 用系爭藥劑之依據，是被上訴人主張乙於90年10月25日 用藥量為1000毫克、同年11月6日為1250毫克、同年11月17 日為5 00毫克云云，尚不足取。 (2)另被上訴人主張A醫師等2人自90年10月28日起開始對乙 使用Depakine 1000mg，10月29日起至11月5日止，每日各 使用600mg，90年11月6日使用3000mg、90年11月7日起至23 日止各使用1600mg，90年11月24日起至90年12月2日各使用 2400mg等語，為被上訴人否認，辯稱：90年1月28日之Depak ine用量為600mg，非1000mg；90年11月6日用量為1600mg， 非3000mg等語，並提出用藥一覽表、治療記錄等影本為證（ 見原審卷一第284至292頁）。查，B醫師於90年10月28日之 用藥指示為「Depakine 1#Tid」(即1日3次，每次1粒，每粒 200mg，每日共600mg）；於90年11月6日藥指示為「Depakin e 2 # Qid」(即1日4次，每次2粒，每粒200mg，每日共1600 mg)，有上訴人提出之治療記錄可參（見原審卷一第290頁反 面），至被上訴人於90年11月6日領取Depakine錠劑，每錠2 00mg，數量為3、12，合計為15之紀錄，固有住院病患費用 明細表影本為證（見原審卷一第101頁），然依前所述，縱 有領藥，於領藥後未必有施用，其治療及給藥情形仍應以病 歷及相關護理紀錄所載施用情形為準，此外，被上訴人就其 此部分主張並未舉證以明其實，則有關被上訴人就其主張劉 敏英等2人於90年10月28日對乙使用Depakine 1000mg， 90年11月6日使用3000mg云云，尚無可取。 (3)被上訴人主張系爭藥劑固可作為預防癲癇之用，但其使用須 遵循用藥常規，注意病人身體狀況、年齡、血清蛋白濃度及 腎機能作調節，乙已80歲高齡，依系爭藥劑仿單預防藥 劑量為100-200毫克，腎功能差及低血清白蛋白症及老人須 調整劑量，上訴人所施用劑量過高，自有疏失；且系爭藥劑 和Depakine (Valproate)兩種抗癲癇藥物同時使用會產生交 互作用，加深系爭藥劑的中毒程度等語。上訴人則辯稱：其 所施用量並無不當，系爭藥劑可作為預防癲癇之用，且上訴 人曾給予乙輸入白蛋白，其白蛋白血清濃度於90年10月 29日已恢復正常，依乙體重60公斤，上訴人給予起始劑 量1000毫克，符合醫療常規；又乙並無系爭藥劑中毒症 狀，且依仿單或文獻並無Depakine與系爭藥劑併用會加深系 爭藥劑中毒程度，或使用系爭藥劑時應禁用Depakine之記載 ，上訴人施用上開藥物並無疏失等語。查： _x008c_M依臺大醫學院95年鑑定回覆書載：「phenytoin（按即系爭 藥劑）並非只有staus epilepticus（癲癇持續狀態）才可 使用，也可（該書誤載為可也）用於預防癲癇發作，局部抽 搐只是表示大腦局部不正常放電，原因甚多，腦水腫、電解 質不平衡，中風，頭部外傷等等皆可造成。抗癲癇藥物甚多 雖有替代藥物，但使用phenytoin並無不當。⋯四、就目前 資料，dilantin初期劑量仍在可容許的範圍，10-30血中濃 度過高，10/31也停藥了，11/5以後的dilantin血中濃度也 在所謂的正常治療範圍內，因此無法認定其為『不當使用di lantin』」等語（見原審卷一第136頁）；另99年醫審會鑑 定書鑑定意見認：「士林地方法院：(一)(1)Aleviatin（Dilan tin）於蠶豆症之治療上，屬於風險低之藥物，於正常使用 之劑量下，引起溶血反應之機會較低。(2)Aleviatin劑量無 差異之處，需注意有無溶血之情形。⋯。(八)毒性皮膚壞死症 候群之診斷，有一定要件，惟本案病人之早期因為症狀不明 顯，所以難以於早期即正確診斷。以一般腦外科病人術後照 護而言，難謂有疏失。(九)本案病人發生毒性皮膚壞死症候群 乃於90年11月27日之後，且毒性皮膚壞死症候群之成因大部 分係病人特異體質造成對藥物嚴重之過敏反應，並非使用De pakine及Aleviatin藥物就必定會造成毒性皮膚壞死症候群 ，其發生率很低，但一旦發生後果可能相當嚴重，死亡率為 20%至30%，本案病人之死亡，無法排除與Aleviatin有關⋯ 。(十)毒性皮膚壞死症候群之治療方式，包括停止可疑藥物、 支持性療法及類固醇之使用等，一般均於加護病房照護，以 降低感染之機會。是否需要進行皮膚清創手術，則依皮膚病 灶嚴重程度而定。依病歷記載，難以看出此一病程每日之嚴 重程度變化，故是否有疏失，難以推斷。毒性皮膚壞死症候 群死亡率極高，達20%至30%。故A醫師醫師、B醫師醫師及 王OO醫師之處置，尚未發現有疏失之處。高等法院：(一)Al eviatin藥物建議使用劑量，其起始劑量每公斤15-18mg，維 持劑量每公斤每天4-7mg，而Dilantin藥物起始劑量為每公 斤10-15mg，維持劑量可為每6-8小時給予100mg，二者使用 劑量略有不同。對於80歲之老人，使用劑量因白蛋白不足而 略有所不同，本案病人之藥物治療劑量，符合醫療常規。」 等語（見原審卷三第112頁反面、第114頁反面、第115頁） ；102年醫審會鑑定書鑑定意見亦認為：「(一)依病歷紀錄， 病人於90年11月16日17：10右肩局部癲癇發作2分鐘，20：0 0右側鼠蹊部局部癲癇發作3分鐘，B醫師醫師記載因病人疑 似對Dilantin藥物過敏，故停止使用Dilantin藥物。如未下 停藥之指示，應為臨床醫師評估持續癲癇對病人腦神經系統 傷害與疑似抗癲癇藥過敏二者之間，前者影響病人之生命更 甚所下之決定，故並無疏失。依病歷紀錄，11月26日醫師係 認病人疑似罹患毒性表皮壞死症候群，此時本應停止可能造 成此種症候群所有可能之藥物。惟醫師未下停藥之指示，其 原因同前，應為評估救治病人與疑似過敏藥物使用，二者之 輕重所下之決定，故並無疏失。(二)⋯(2)依『日本進口Alevia tin藥物說明書』，並無禁止蠶豆症病人使用Aleviatin藥物 之說明與論述。依『蠶豆症患者應小心使用藥物』論述，是 有提及G6PD缺乏症病人使用Aleviatin藥物要小心，惟並非 完全禁止使用該藥物。況亦有多篇國外知名文獻期刊研究⋯ ，Dilantin對於G6PD病人而言，屬安全且常見之藥物，並無 『並無G6PD病人禁用Aleviatin』之說法。⋯(8)毒性皮膚壞 死症候群典型皮膚病灶出現前1-14天，病人可能會有發燒、 咳嗽、腹瀉或上呼吸道感染症狀，之後約2週始出現皮膚症 狀。至於病人如因特異體質而過敏，則發生時程因人而異。 病人如係因特異體質而過敏，有可能於注射Aleviatin藥物1 9天後，始發生過敏反應，初期可能無明顯症狀。」等語（ 見原審卷五第20至22頁）。 _x008c_L臺大醫學院96年鑑定回覆書認：以乙於10月25日及10月 26日所接受系爭藥劑之劑量，「loading dose（即依病人之 體重確實給予適當起始劑量，以求盡快達到藥物有效治療濃 度）20mg/kg，維持劑量100mgq8h」之標準，病人體重43公 斤而言，使用劑量確實比一般用量為多；「若為loading do se20mg/kg，則單次給500mg可接受。但重覆給，則有過量的 危險」；「Aleviatin每日500mg單次注射，不合常規。」等 語（見原審卷一第137至139頁）；另99年醫審會鑑定書亦認 定「病人使用Aleviatin之劑量，10月26日1000mg、11月6日 500mg⋯，11月27日250mg。10月26日與11月6日劑量，依病 人體重而言稍微偏高」、「10月27日、10月28日及10月30日 分別使用750、500、500、500mg，依醫療常規，Aleviatin 可以繼續給予，惟可減少劑量」、「依病歷紀錄，病人有白 蛋白血清濃度低之情形」、「本案病人接受此二藥物（指 Aleviatin及Depakine）之劑量皆稍超出建議劑量，考量白 蛋白血清濃度，可再稍微降低劑量」、「病人之白蛋白血清 濃度如下：10月23日3.6，10月27日2.1,11月1日第一次3.6 ，第二次2.2（參考值為3.8~5.1），Aleviatin使用劑量應 予以減少，並根據藥物血液濃度進行校正及調整劑量，⋯Al eviatin所給劑量稍微偏高」等語（見原審卷三第113、115 頁，卷五第23頁）。然乙為接受系爭手術入住甲醫 院時係乘坐輪椅入院，且有左手腳無力之情形，於甲醫 院體溫表並載「推入」、「無法站立」、「無法測」等語， 有入院護理評估表、護理紀錄、體溫表影本可稽（見原審卷 一第223、224頁、本院卷一第29頁）。被上訴人雖主張：乙 於90年10月22日至甲醫院住院係自行走進醫院云云 ，然為上訴人否認，被上訴人就此亦未提出其他證據證明， 參酌上開入院護理評估表、護理紀錄、體溫表所載，尚難遽 予採信。至護理紀錄雖載乙於術前之90年10月25日「能 在bedside活動（意即可在床邊活動）」（見原審卷四第228 頁），惟乙於住院時意識清楚，依於住院時依病歷記載 乙當時左腳無力，是尚難憑上開乙可在床邊活動之 記載，即認乙可單獨站立以測量體重，上訴人抗辯乙 至甲醫院住院時，因無法站立致無法測量體重等語， 應可採信。 _x008c_K乙於90年10月27日、90年10月30日、90年11月1日接受 該院吊床秤測重均載為60公斤，有甲醫院之加強醫護生 命徵候紀錄可參（見原審卷一第171至173頁）。至上訴人主 張乙在甲醫院於入院前之90年10月11日，在臺安醫 院量測之體重為46公斤，提出臺安醫院護理病史記錄影本為 證（見原審卷四第51頁），惟乙在臺安醫院測量之體重 ，距其在甲醫院於同年10月27日、30日及90年11月1日 測量時已有相當之期間，尚難僅憑上開臺安醫院之病史記錄 資料，逕為有利上訴人之認定。本件則依臺大醫學院96年鑑 定回覆書所載「loading dose（即依病人之體重確實給予適 當起始劑量，以求盡快達到藥物有效治療濃度）20mg /kg， 維持劑量100mgq8h」之標準（見原審卷一第138頁），以乙 當時60公斤之體重，則一般成人可施用之劑量為1200mg ，維持劑量為每8小時600mg（此為依臺大醫學院鑑定回覆書 之意見；依醫審會鑑定意見，則為起始劑量每公斤15-18mg ；維持劑量每公斤每天4-7mg，依此則乙起始劑量為900 -1080mg、維持劑量為240-420mg），依上開A醫師等2人於 90年10月25日首次對乙施用系爭藥劑500毫克後，於90 年10月26日單日手術前後合計對乙施用系爭藥劑達1000 毫克，於90年10月27日、11月15日單日施用藥量各750毫克 ，以及10月25日、28日至30日，11月6日起至14日、16日各 達500毫克之用藥量，其中90年10月27日及11月15日之施用 劑量若以醫審會鑑定意見之標準，上開施用藥劑量均稍高。 另參酌上訴人在原審提出醫學書籍參考文獻及刊物記載：「 ⋯製劑與用法：Phenytoin（Dilantin、Aleviatin）：口服 （錠劑或膠囊每片或每粒含100mg）一次量80mg，一日量240 -320mg。⋯2.老人嬰幼兒劑量：老年人（60-80歲）之劑量 一般為成年劑量的4/5。80歲以上可為成人劑量之半使用」 、「老年人劑量：老年人於投藥後，不但在消化道之吸收減 慢，而且在肝臟之代謝作用及腎臟之排泄作用也延遲，因此 藥品在體內的停留時間會較長，而容易產生堆積中毒。⋯一 般老人治療劑量（一般指60~80歲之老人）約為成人劑量的4 /5，年齡若再增加，用量則再減少，例如80歲以上的老人藥 量為成人劑之半」等語，有台大藥理學研究所碩士劉興華、 趙國芳合著「醫護藥物學」節本影本可佐（見原審卷一第69 至72頁、卷五第166頁）；「以每天每公斤體重5mg的劑量開 始治療，大多數病人可以達到一般建議血中濃度10.20ug/ml 」，有臺北市立中興醫院出版中興醫訊第14期影本可參（見 原審卷一第225頁）；暨甲醫院92年4月出刊之「藥 訊」載明「Phenytoin之一般每日劑量為300毫克，但對於腎 功能差、低蛋白血症及老人特殊病人群，需視個別情況調整 劑量」等語（見原審卷一第75頁）；再依99年醫審會鑑定書 所載：「⋯(4)依病歷紀錄，病人有白蛋白血清濃度低之情形 ，白蛋白血清濃度在不同日期檢驗值如下：10月23日3.6、1 0月27日2.1、11月1日第一次3.6、第二次2.2(參考值為3.8~ 5.1)。」（見原審卷一第113頁）；依上開說明，A醫師等2 人就乙為80歲老人及患有低蛋白血症之患者，於施用系爭藥劑 時，應比一般成人減少相當之劑量，則對乙施以系爭藥劑之用 量，確有稍高情事。 _x008c_J就臺大醫學院96年鑑定回覆書認：「aleviatin和Depakine 有藥物交互作用，但並非兩者不可併用，因此每日併用，難 謂不當。⋯Aleviatin每日500mg單次注射，不合常規。Depa kine（valproate）600mgqd立刻提高為3000mgqd，不合常規 」等語（見原審卷一第137至139頁）；然A就Depakine 於90年11月6日指示用藥為1600mg，並非3000mg等情，已如 前述，是臺大醫學院就此部分依3000mg為前提之鑑定所為鑑 定意見，自難遽採。另99年醫審會鑑定書就此部分鑑定意見 略以：「(1)Depakin與Aleviatin二種藥物會產生交互作用， 其作用之程度有限，依醫療常規可合併使用。(2)Depakin與 Aleviatin之合併使用，應依病人血液中藥物濃度及癲癇控 制程度進行調整。(3)病人於10月28日開始接受Depakine1顆 藥物治療，每天3次口服使用(無劑量單位)，推測係因醫師 懷疑病人癲癇未受控制，且Aleviatin藥物濃度已經過高(10 月27日血液中Aleviatin藥物濃度為29.17μg/mL)，故計畫 性停止給予Aleviatin而改為給予Depakine屬適當之處置， 應無疏失之處。(4)Depakine之使用於後期劑量較高，雖超出 常規劑量，惟為求治療病人之效而給予該藥物，尚難認定有 疏失之處。(5)Depakine與Aleviatin二種藥物之交互作用程 度有限，與病人因毒性皮膚壞死症候群、敗血症併發急性腎 臟性衰竭而死亡，故無法判定其因果關係。」等語（見原審 卷三第114頁），參酌醫審會102年鑑定書之意見為：「Depa kine建議使用劑量為每公斤每天20-30mg，亦應依據血液中 藥物濃度進行劑量調整。本案病人接受此二藥物之劑量皆稍 超出建議劑量，考量白蛋白血清濃度，可再稍微降低劑量。 」等語（見原審卷三第113頁），依乙60公斤之體重， 其每日施用Depakine為1200-1800mg（60×20-30=1200-1800 ），堪認A醫師等2人於90年11月24日起至90年12月2日各使 用2400mg之Depakine之藥量部分，確亦有稍超出建議劑量之 情事。 _x008c_IA醫師等2人於救治乙時，就系爭藥劑及Depakine之施 用劑量雖稍高，上訴人就此辯稱：乙施用上開藥劑，係 為治療乙之癲癇症狀以避免發生立即危險，乙於術 後處於重積癲癇狀態，乙不能口服藥劑，術後不斷有癲 癇發作，上訴人為抑制乙癲癇發作，另用之Depakine無 法抑制，才再施用系爭藥劑，上訴人確依其病況為專業判斷 ，為救治病人而施用藥物，並無不當等語。查： a.乙住院期間癲癇情形除於90年10月26日當日下午2時至3 時30分出現癲癇：包括當日下午2時15分癲癇大約1-2分鐘、 於下午2時56分大癲癇約2分鐘，於3時10分持續大癲癇，並 在B醫師醫囑使用Pavolon 2mg後已好轉；以及於90年11月6 日00:50曾發作癲癇30分鐘外，於90年10月27日、10月30日 、11月3日至11月11日、11月15日、11月27日出現癲癇症狀 。其中90年10月27日記載於下午1時30分、2時20分發生癲癇 、於下午3時46分「持續右臉、腹部及右腳有local seizure 」；於90年10月30日上午9時記錄「因仍seizure不停」及上 午10時30分記錄「告知DrB醫師仍seizure」；90年11月3日 記錄「偶有local seizure，於右臉頰約15-30秒，可自行ca lm dowm」；於11月4日記錄「at 0920嘴角、右眉有local s eizure情形，予Pavalor調至3mg/use但下巴仍微抽搐情形」 ；於11月5日則記載於上午4時30分、7時、7時30分、8時、8 時45分、9時30分、10時40分、11時05分、下午1時30分發生 「舌頭、左眉local seizure1分30秒」、「舌頭、眉間loca l seizure為2分」、「seizure存，Dr知」、「嘴角、左手 local seizure約3min」、「右手seizure約2min」、「右手 seizure約2min」、「嘴角眼seizure 1min」、「右手右肩 seizure 1分半」、「嘴角seizure約1min」及「班內仍有se izure」；於11月6日上午1時、3時30分、4時、6時20分別記 載「臉部seizure為1分20秒」、「臉及右手seizure為3分」 、「告知Dr洪其seizure情形」、「班內p't仍有seizure存 」「班內TB偶有右臉頰and右手local seizure情形約30秒-1 min」、「下巴後右手約15秒二次」；於11月7日記載「班內 曾local seizure，於右臉頰及嘴角約1~2mins，之後即無se izure情形」、「at19:15 p't右臉頰及右手、右嘴角local seizure約2-3mins」；於11月8日記載「仍prn local seizu re at頭頸or右手頻率高」、「仍有local seizure情形且今 頻率高」；於11月9日記載「local seizure at p't face & shoulder for 2-3mins」、「班內臉部和右肩右手各seizur e一次約1-2min即可自行calm down」；於11月10日記載「lo cal seizure情形稍改善，偶有local seizure at R't fore of shoulder for 2-3mins」、「班內於17:20臉及右手有lo cal seizure為5分」；於11月11日記載「20:2 0嘴角、臉lo cal seizure 18秒」、「21:03嘴角local seiz ure 5秒」 、「班內仍有右臉及右手seizure」；於11月12日記載「班 內無local seizure情形」；於11月14日記載「班內未見loc al seizure」；於11月15日亦記載「班內未再有seizure情 形」；11月27日記載於晚間10時20分「R't side local sei zure約5min 'D'r吳OO知，表if再seizure call him」等 情，為兩造所不爭執（見四、不爭執事項(四)所載，本院卷一 第148頁、第197至198頁）；另上訴人主張乙於90年10 月27日1時42分seizure、6時1分右側肢體出現local seizur e；90年11月2日下午2時20分臉和右手seizure 10秒；16時 右手seizure；18時右手local seizure；11時5分10時53分 也發生右手右肩seizure1分半、下午4時30分臉及右上肢sei zure2次約3分鐘、5時仍seizure，6時51分下巴及右上肢sei zure約2分鐘，8時4分臉seizure1分半；90年11月6日7時sei zure、下午3時local seizure約2分鐘、4時30分右臉頰及右 手local seizure約30秒至1分鐘；90年11月7日上午1時下巴 seizure15秒，眼、右手seizure30秒，4時臉和右手10秒、5 時臉seizure；90年11月9日上午8時seizure頻繁，10時臉及 肩local seizure3至4分鐘，下午臉seizure約2分鐘、5時5 分臉seizure約1分鐘，12時臉seizure約1分鐘；90年11月10 日上午右肩及右手local seizure約1至2分鐘，4時右臉及右 手local seizure約1至2分鐘，5時右臉及右手local seizur e約1至2分鐘，8時臉及肩膀seizure約2至3分鐘，下午5時20 分臉部、右手seizure5分鐘；90年11月11日上午8時20分臉 及右手seizure約1.5分鐘，下午4時臉及右手seizure3分鐘 ，6時臉部seizure30秒；90年11月16日下午4時40分右肩loc al seizure；5時10分右肩local seizure2分鐘；8時右側內 鼠蹊local seizure3分鐘等情（見本院卷一第197至198頁） ，被上訴人對此部分未予爭執（見本院卷一第202頁、第217 至218頁），應堪信為真。 b.依102年醫審會鑑定書鑑定意見：「⋯(7)重積癲癇狀態(stat us epilepticus)係指臨床上病人發生癲癇時間超過30分鐘 或於2次發作期間，意識仍未清醒。本案依病歷紀錄，病人 術前確無癲癇症狀，惟術後於90年10月28日、10月29日、10 月30日、10月31日、11月1日皆記載病人持續有局部癲癇之 情況，符合重積癲癇之診斷。雖依病歷紀錄，未直接記載重 積癲癇，惟依病人病況，可合理認定病人術後係處於重積癲 癇狀態。」等語（見原審卷五第21頁反面）；而依臺大醫學 院95年鑑定回覆書所載，系爭藥劑可用於癲癇持續狀態及預 防癲癇發作（見前開五、(二)4.(1)所載），本件經多次送醫審 會鑑定，依99年醫審會鑑定書認：「(一)病人使用Aleviatin 之劑量，10月26日1000mg、11月6日500mg、11月17日停藥、 11月27日250mg( 11月28日01：00給予Aleviatin）。10月26 日與11月6日劑量，依病人體重而言稍微偏高，11月27日因 已懷疑病人因抗癲癇藥物造成毒性皮膚壞死症候群，通常應 避免使用此類過敏藥物，惟依當時之醫療水準，無其他可供 處置之藥物時，為求治療病人之效而給予該藥物，則尚難認 定有違反醫療常規之處。⋯(五)(1)停用Aleviatin可減低中毒 之風險。惟病人10月26日仍有癲癇發生，故須使用抗癲癇藥 物治療，尚符合醫療常規。(2)11月27日(應指11月28日01：0 0)使用Aleviatin，係因病人復發嚴重癲癇發作，給予Valiu m 10mg後未改善，依當時病人之症狀若不給予抗癲癇藥物， 可能導致立即之生命危害或嚴重後遺症，應為治療病人之不 得已之選擇，尚難謂有違反醫療常規之處。」等語（見原審 卷三第115頁），足認乙因腦膜瘤及系爭手術後，極易 發生癲癇，經A醫師等2人於手術前先予施用系爭藥劑以茲 預防，並於術後繼續維持相當劑量以預防及救治癲癇之發生 ，參以乙於術後確有前開癲癇之發生，依當時乙癲 癇情形，如未施用系爭藥劑，可能導致立即之生命危害或嚴 重後遺症，於當時之醫療水準，為不得不之救治手段，則上 訴人主張其施用系爭藥劑係為救治病患，並無不當等語，應 可採信。 c.就A醫師等2人施用Depakine部分，依臺大醫學院96年鑑定 回覆書認：「aleviatin和Depakine有藥物交互作用，但並 非兩者不可併用，因此每日併用，難謂不當。⋯。」等語（ 見原審卷一第137至139頁）；另99年醫審會鑑定書鑑定意見 ：「⋯(六)(1)Depakin與Aleviatin二種藥物會產生交互作用， 其作用之程度有限，依醫療常規可合併使用。(2)Depakine與 Aleviatin之合併使用，應依病人血液中藥物濃度及癲癇控 制程度進行調整。(3)病人於10月28日開始接受Depakine 1顆 藥物治療，每天3次口服使用(無劑量單位)，推測係因醫師 懷疑病人癲癇未受控制，且Aleviatin藥物濃度已經過高(10 月27日血液中Aleviatin藥物濃度為29.17μg/mL)，故計畫 性停止給予Aleviatin而改為給予Depakine屬適當之處置， 應無疏失之處。(4)Depakine之使用於後期劑量較高，雖超出 常規劑量，惟為求治療病人之效而給予該藥物，尚難認定有 疏失之處。(5)Depakine與Aleviatin二種藥物之交互作用程 度有限，與病人因毒性皮膚壞死症候群、敗血症併發急性腎 臟性衰竭而死亡，故無法判定其因果關係。⋯(三)Aleviatin 建議使用劑量為起始劑量每公斤15-18mg，維持劑量每公斤 每天4-7mg，再依據病人血液中藥物濃度進行調整。Depakin e建議使用劑量為每公斤每天20-30mg，亦應依據血液中藥物 濃度做調整。依此標準，此二藥物的使用上，其劑量皆稍超 出建議劑量，惟臨床上使用劑量得以病人是否有癲癇發作及 癲癇是否已獲得控制等而為劑量之調整，故本案醫師所給予 之藥物劑量，尚難認違反醫療常規。⋯(六)Phenobarbital亦 為抗癲癇藥物，與Aleviatin、Depakine相較，較少引起嚴 重過敏之報告，雖有文獻報告指出Phenobarbital及Depakin e會有交叉反應，使過敏惡化，惟如臨床上證實或懷疑病人 仍有癲癇症狀，為求治療病人之效，可視為不得已之選擇， 難認有違反醫療常規。」等語（見原審卷三第114、115、11 6頁），臺大醫學院及醫審會鑑定意見均認Depakine與系爭 藥劑並非不可併用，其併用自無不當，並未違反醫療常規； 又Depakine與系爭藥劑之交互作用有限，且A醫師等2人因 乙於90年10月27日系爭藥劑之血中濃度較高，而自同年 月28日起改指示以Depakine用藥，其目的亦係用以控制林黃 _x008f_岒爟w病症，依上開鑑定意見，亦認並無疏失。又Depakine 之用藥量雖稍高，且與Phenobarbital可能有交叉反應，使 過敏惡化，然參酌前開同一理由，依當時乙癲癇情形， A醫師等2人施用Depakine亦屬不得不之選擇，是上訴人辯 稱其施用Depakine系爭藥劑，並無不當等語，亦屬可採。 (4)被上訴人主張乙因A醫師等2人施用系爭藥劑過量，致 乙產生嚴重中毒，並因此死亡等語，為被上訴人否認， 辯稱：乙縱係因使用系爭藥劑產生中毒性表皮壞死症， 並發生死亡之結果，亦係因乙之特殊體質造成藥物過敏 ，與藥物是否過量無關，有關乙phenytoin血中濃度於9 0年10月27日、29日雖較高，然於90年11月以後藥物血中濃 度已經降低，另經給予白蛋白輸入，其白蛋白血清濃度於90 年10月29日亦達3.9g/dL，均在正常參考數值範圍內，伊等 繼續使用系爭藥劑，自無不當等語，提出血液濃度報告及臨 床病理科分析報告單影本為憑（見原審卷二第72、75頁，卷 三第329頁）。經查： _x008c_M乙於90年10月27日及10月30日先後經檢查系爭藥劑血中 濃度為29.17ug/ml、35.31ug/ml，甲醫院醫師張OO分 別於90年10月27日、90年10月30日提出血中濃度過高之警示 ，並建議停藥或減藥，有甲醫院藥物治療建議記錄影本 可稽（見原審卷一第117頁）。然依102年醫審會鑑定書鑑定 意見：「⋯(5)病人90年10月30日及10月27日之Phenytoin(按 即系爭藥劑)藥物濃度分別為35.18μg/mL與29.17μg/mL， 係屬超過標準參考值10∼20μg/mL，惟病人是否藥物中毒， 尚須視臨床症狀判斷，無法僅依血液中之藥物濃度值判定。 」等語（見原審卷五第21頁反面），是乙是否因A醫師 等2人施用系爭藥劑中毒，仍須依其臨床症狀以為判斷。本 件乙於90年11月19日經會診皮膚科，該科醫師王OO於 病歷記載：「Although drug eruptions can't be ruled out, heat rash is more likely.」等語，有會診單影本可 稽（見原審卷一第303頁），是依王OO之診斷，雖敘明藥 物疹係無法排除，然當時係判斷乙可能為熱疹。而乙 於90年11月8日雖經發現在「耳近枕部有1約2.5×2cm之發 紅處未破皮」；於90年11月16發現「背部及前胸、雙上臂有 紅疹」；於90年11月17日發現「脖子有白色疹子」，有護理 紀錄影本可參（見原審卷四第134、145、146頁），然依系 爭藥劑之仿單記載：「⋯9.過量給藥：症狀：主要初期症狀 為眼震、構音障礙、運動失調、眼肌麻痺等。其他症徵候有 震顫，過度的緊張亢進，嗜眠，語言障礙、嘔氣、嘔吐。重 症時，則昏睡、血壓低下、呼吸障礙、血管系統的抑制而導 致死亡。處置：因無特異的解毒劑，故進行人工呼吸，氧氣 吸入，投與昇氧劑等的適切措施，又因Phenytoin與血漿蛋 白並不完全結合，故重症時，考慮血液透析⋯。」等語（見 原審卷一第216頁反面）內容觀之，上開耳近枕部發紅、背 部、前胸、雙上臂、頸部等紅疹，與系爭藥劑上開所載過量 給藥之症狀尚有未符。再被上訴人主張乙因施用系爭藥 劑有嚴重中毒症狀，包括2T的昏迷指數、口顏部的抽搐、血 糖（Glucose）由未用Aleviatin前之95mg/dL遽升為393mg/d L、血小板分類計數（WBC）由9.00遽升為19.4（正常為4.8- 10.8），血小板（PLT）由246降為65（正常值130-400）、 淋巴球（LYMP）由28.2%降為1.8%（正常值19-48%）等情， 提出甲醫院神經學檢查及昏迷評估、臨床病理科分析報 告單影本為證（見原審卷一第245至247頁，卷二第41、219 頁，卷三第310頁）。然經本院送醫審會鑑定結果，認上開 症狀應係嚴重癲癇發作後，生理變化之結果，並非已達系爭 藥劑中毒之程度所產生中毒之症狀，有衛福部104年6月23日 衛部醫字第1041664855號函檢送之編號1030412號醫審會鑑 定書在卷可稽（見本院卷二第74至85頁）；另臺大醫學院95 年鑑定回覆書就此亦認：「90-10-26時的血液檢查結果：su gar 393mg/dL，BUN：40mg/dL，Cr：1.8mg/dL，al bumin： 2.1g/dL，lymph：2.7%，病人經過開腦手術，術後大癲癇發 作後，亦有可能出現這種血液生化值數據，臨床上難以認定 係Dilantin中毒所致，更有可能係手術壓力造成的，臨床上 難以認定係Dilantin中毒所致。」等語（見原審卷一第135 頁）；臺大醫學院96年鑑定回覆書亦稱：「血清生化值之變 化很大，可能之原因很多，無法判定是否就是aleviatin中 毒引起。事實上Aleviatin中毒反而較不能解釋這些生化值 的變化。」等語（見原審卷一第138頁）。再者，乙於9 0年10月30日、同年11月5日、同年11月9日之藥物血中濃度 為3.9ug/ml、6.7ug/ml、10.22ug/ml等情，有上訴人提出之 臨床病理科分析報告單影本可憑（見原審卷二第72、75頁， 卷三第329頁）。此外，被上訴人就乙有系爭藥劑仿單 所載其他過量給藥之症狀，或依其他情形可認係因過量給藥 所生症狀，並未提出其他可信之證據為證，是依上開情形觀 之，尚難認乙確有因系爭藥劑給藥過量，致生中毒之情 事。 _x008c_L本件乙於90年12月20日因毒性皮膚性壞死鬆解症合併敗 血症及多重器官衰竭死亡，固為兩造所不爭執。然依102年 醫審會鑑定書鑑定意見：「⋯(八)毒性皮膚壞死症候群之診斷 ，有一定要件，惟本案病人之早期因為症狀不明顯，所以難 以於早期即正確診斷。以一般腦外科病人術後照護而言，難 謂有疏失。(九)本案病人發生毒性皮膚壞死症候群乃於90年11 月27日之後，且毒性皮膚壞死症候群之成因大部分係病人特 異體質造成對藥物嚴重之過敏反應，並非使用Depakine及Al eviatin藥物就必定會造成毒性皮膚壞死症候群，其發生率 很低，但一旦發生後果可能相當嚴重，死亡率為20%至30%， 本案病人之死亡，無法排除與Aleviatin有關⋯。(十)毒性皮 膚壞死症候群之治療方式，包括停止可疑藥物、支持性療法 及類固醇之使用等，一般均於加護病房照護，以降低感染之 機會。是否需要進行皮膚清創手術，則依皮膚病灶嚴重程度 而定。依病歷記載，難以看出此一病程每日之嚴重程度變化 ，故是否有疏失，難以推斷。毒性皮膚壞死症候群死亡率極 高，達20%至30%。故A醫師醫師、B醫師醫師及王OO醫師 之處置，尚未發現有疏失之處。」等語（見原審卷五第24頁 反面至第25頁）。另依上訴人提出長庚醫院與陽明大學於美 國內科學會期刊（JAMA）發表「Genetic Variants Associa ted With Phenytion-Related Severe Cutaneous Adverse Reactions」（下稱系爭長庚-陽明論文），其內略載有：「 Importance The antiepileptic drug phenytoin can caus e adverse reactions,ranging from maculopapular exant hema to severe cutaneous adverse reactions,which in clude⋯⋯Stevens-Johns on syndrome, and toxic epider mal necrolysis.（重要性：抗癲癇藥phenytoin會造成皮膚 不良反應，包括⋯史蒂文強森症候群與毒性表皮崩解症）」 ，「Results⋯(CYP2C9*3) that showed significant asso ciation with phenytoin-relate d severe cutaneous adv erse reactions⋯The statistically significant associ ation between CYP2C9*3 and phenytoin-related severe cutaneous adversere actions was observed in addition al samples from Taiwan,Japan,and Malaysia.（結果：發 現phenytoin所造成的皮膚不良反應與病人體內不正常基因 CYP2C9*3有關，且此關聯性主要見於台灣、日本及馬來西亞 人）」等語，有上訴人提出之系爭長庚-陽明論文影本可參 （見本院卷二第121至127頁）；另本院依上訴人聲請函詢台 灣癲癇醫學會及長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院（下稱 長庚醫院）有關史蒂芬強生症候群及毒性表皮溶解症之成因 及其發生與系爭藥劑劑量有無關係，經台灣癲癇醫學會函稱 ：「⋯1.史蒂文生強生症候群（按即指史蒂芬強生症候群， 下同）及毒性表皮溶解症是一種罕見且嚴重的皮膚免疫反應 ，有很高比例的致死率（9-48%），絕大部分（∼75%）是因 為對藥物的不良反應，少部分也可以因為感染而引起，近幾 年的研究顯示藥物引起的史蒂文生強生症候群及毒性表皮溶 解症跟基因有很大的關係⋯。2.最近(2014)台灣的研究團隊 發現，phenytoin（Aleviatin）引起的史蒂文生強生症候群 和基因和藥物代謝基因CYP2C9*3有很大的關係，帶有這個基 因的病人比起沒有的病人有12倍的機會發生史蒂文生強生症 候群，研究顯示phenytoin引起的史蒂文生症候群的發生和 藥物劑量並無相關性，使用phenytoin過後有發生史蒂文生 強生症候群和沒有發生史蒂文生強生症候群的病人劑量並無 不同，可能是因為帶有藥物代謝基因CYP2C9*3的病人對藥物 的清除速度較慢所致。⋯」等語；長庚醫院則覆稱：「『史 蒂文生強生症候群』及『毒性表皮溶解症』係由特定藥物引 起嚴重過敏反應之疾病，且均屬延遲型過敏反應之疾病，不 管使用之藥物劑量多寡，只要有過敏體質的人皆可能會引起 嚴重過敏反應；Aleviatin藥物之學名為phenytoin，此藥物 目前已知為引起『史蒂文生強生症候群』及『毒性表皮溶解 症』之主要藥物之一，目前醫學研究發現，此種藥物引起之 嚴重過敏反應疾病與基因有關，有特定基因的人若服用Alev iatin藥物會引起體內的免疫風暴，嚴重者則會造成皮膚黏 膜潰爛，如引起『史蒂文生強生症候群』及『毒性表皮溶解 症』等疾病，現已知帶有HLA-B*15：02、CYP2C9或CTP2C19 特定基因之病患，服用Aleviatin藥物時，即有很高的機率 （風險值> 5-11倍）會引起『史蒂文生強生症候群』及『毒 性表皮溶解症』，與病患使用藥物之劑量較無關聯性，⋯」 等語，有台灣癲癇醫學會104年9月3日(104)癲會曜字第23號 函（下稱台灣癲癇醫學會函）及長庚醫院104年11月6日(104 )長庚院法字第0976號函（下稱長庚醫院函）在卷足憑（見 本院卷二第171至172頁、卷三第44頁）；堪認上訴人所辯史 蒂芬強生症候群及毒性皮膚性壞死鬆解症之發生，係病人有 CYP2C9*3之特定基因，服用特定藥劑所引起等情，應可採信 。本件乙於施用系爭藥劑致產生史蒂芬強生症候群及毒 性皮膚性壞死鬆解症，其所施用之藥劑，亦係觸發該等病症 之特定藥物之一，其所生病症及施用之藥物，與系爭長庚- 陽明論文、台灣癲癇醫學會函及長庚醫院函所述內容均屬相 符，依其情形，上訴人辯稱：乙應係帶有CYP2C9*3基因 ，而對系爭藥劑應過敏，於施用系爭藥劑後產生史蒂芬強生 症候群及毒性皮膚性壞死鬆解症等症狀，並非因系爭藥劑過 量所導致之中毒現象等語，應可採信。 _x008c_K本件依病歷記載，乙或其家屬於就診時，並未對甲醫院或其 受僱人表示乙會對系爭藥劑過敏，而乙係 於90年11月26日診斷為毒性皮膚性壞死鬆解症，有一般病歷 影本可稽（見原審卷四第149頁），依臺大醫學院95年鑑定 回覆書鑑定意見：「11/19時之皮膚科會議，若只有皮疹（ 皮膚發紅），不一定要作很多實驗室檢查，可視後續變化， 再決定是否需要進一步實驗室檢查。11/26臨床已診斷toxic epidermal necrolysis（TEN），既已確定診斷，就不需要 其他實驗室檢查了。」（見原審卷一第136頁）；另臺大醫 學院96年鑑定回覆書鑑定意見為：「懷疑藥物過敏，當然要 停止該藥之給予，但在症狀未明顯之前，怎知要停藥？不可 以事後之結果責備當時的處置。」等語（見原審卷一第140 頁），是本件A醫師等2人於90年11月26日確診前，對就 乙施用系爭藥劑，尚難認有何過失。 (5)乙於90年11月26日經確診為毒性皮膚性壞死鬆解症，上 訴人仍於90年11月27日給予系爭藥劑臨時用藥250毫克，已 如前述（見四、不爭執事項(三)）；另A醫師等2人自90年12 月4日起9日為乙施用Phenbarbital（商品名為Luminal ）等情，有治療記錄影本可稽（見原審卷三第8、9頁），而 依臺大醫學院96年鑑定回覆書認為：「卷八，⋯十一、Alev iatin引起Stevens-Johnson syndrome時，Phenbarbital也 會引起Stevens-Johnson syndrome的機率增高，一般是不建 議使用Phenbarbital。⋯。卷九，41頁之問題⋯：三、⋯11 月27日給予aleviatin 250mg一次，此次可視為不當，但立 刻停藥。」等語（見原審卷一第139、140頁），是除系爭藥 劑外，Phenbarbital亦屬史蒂芬強生症候群之禁忌用藥。然 依臺大醫學院96年鑑定回覆書就施用Phenbarbital部分鑑定 意見認為：「但若癲癇難以控制，此時不得已再使用Phenba rbital，難謂不當。」（見原審卷一第140頁）；又原審就 「90年11月26日已確定病患罹患毒性表皮壞死鬆解症（本院 卷一第114頁證32），是否應即停藥？醫師未下停藥之指示 ，是否有過失？」一節，囑託醫審會鑑定，該會鑑定意見為 ：「⋯依病歷紀錄，病人於90年11月16日17：10右肩局部癲 癇發作2分鐘，20：00右側鼠蹊部局部癲癇發作3分鐘，A醫師 記載因病人疑似對Dilantin藥物過敏，故停止使用Di lantin藥物。如未下停藥之指示，應為臨床醫師評估持續癲 癇對病人腦神經系統傷害與疑似抗癲癇藥過敏二者之間，前 者影響病人之生命更甚所下之決定，故並無疏失。依病歷紀 錄，11月26日醫師係認病人疑似罹患毒性表皮壞死症候群， 此時本應停止可能造成此種症候群所有可能之藥物。惟醫師 未下停藥之指示，其原因同前，應為評估救治病人與疑似過 敏藥物使用，二者之輕重所下之決定，故並無疏失。」等語 ，有102年醫審會鑑定書可參（見原審卷五第20頁反面）； 且99年醫審會就此鑑定意見亦認：「⋯(三)(2)90年11月27日病 人經診斷為疑似為史蒂芬強生症候群(Stevens-Johnsonsynd rome) /毒性表皮壞死溶解症(toxic epidermal necrolysis )，且若依刑事答辯狀11月27日23：00病人復發嚴重癲癇發 作，給予Valium 10mg後未改善，依當時病人之症狀若不給 予抗癲癇藥物，可能導致立即之生命危害或嚴重後遺症，故 為求救治病人之效而使用該藥物，則尚難認定有疏失之處。 」（見原審卷三第113頁反面），是依當時醫療水準，A、B 等2人於90年11月26日雖知系爭藥劑及Phenbarbital對乙 為禁忌用藥，然因癲癇之發生，將會危及乙生命或 遺留嚴重之後遺症，於施用其他治療癲癇之用藥仍無效果時 ，施用系爭藥劑仍屬不得不之判斷，則依其情形，上訴人辯 稱：其上開醫療處置，並無違反醫療常規，應屬可取。 5.被上訴人另主張：上訴人就有關使用系爭藥劑，未盡告知義 務等語。按醫療機構診治病人時，應向病人或其家屬告知其 病情、治療方針及預後情形，93年4月28日修正前之醫療法 第58條定有明文。此項告知義務係因疾病之情狀及病灶所在 ，為病人就醫時最迫切需要知悉之訊息，而醫師之救治義務 不僅在於正確診斷出病灶所在，以採行及時、有效及適當之 治療方法，更在使病人能在有充分之資訊及受告知之說明情 形下，正確且完整地行使其接受或不接受治療之決定權。故 醫師除應將病癥記載於病歷外，尚負有告知說明義務，此告 知說明義務包含診斷之病名、病情、治療方針、處置、用藥 、預後情形、可能之不良反應及不接受治療之後果、各項檢 查結果、檢查結果之涵意、是否需為追蹤檢查及後續之治療 等。果如上開醫審會鑑定書所載，依當時之醫療水準，無其 可供處置之藥物時，為求治療乙癲癇而給予系爭藥劑， 則A醫師等2人仍應就此告知乙或其家屬有關施用系爭 藥劑之預後情形、可能之不良反應及不接受治療之後果等資 訊，尊重其供乙及其家屬自主決定權，以為決定選擇符 合自己最佳利益之醫療方案或拒絕一部或全部之醫療行為。 查，本件A醫師等2人於乙於系爭手術前為預防癲癇之 發生，及術後為預防及治療乙不斷發生之癲癇狀症，而 施用稍高劑量之系爭藥劑及Depakine、Phenbarbital等藥物 ，其中於90年11月26日發現乙對系爭藥劑過敏，仍於90 年11月27日繼續施用系爭藥劑及與系爭藥劑類似之Phenbarb ital，其目的雖係為救治乙之癲癇病症，以防危及其生 命及併發嚴重後遺症，惟A醫師等2人就乙所患病症， 依當時醫療水準，除上開藥物外，固已無其他適合而有效之 藥物可供處置，惟尚無從在未告知乙及其家屬有關病情 及系爭藥劑相關副作用及可能之不良反應等資訊，以尊重其 是否繼續接受施用系爭藥劑之決定情形下，逕自為乙為 繼續施用系爭藥劑醫療方法之決定，致乙受有因毒性表 皮性壞死鬆解症合併敗血症及多重器官衰竭死亡之痛苦，則 被上訴人主張A醫師等2人未盡告知說明義務等語，自非無 據。又乙接受系爭手術後，經A醫師等2人施用較稍高 劑量之上開藥物，以預防或治療乙之癲癇症狀，且於知 悉乙對系爭藥物過敏，仍使用系爭藥劑及與系爭藥劑類 似之Phenbarbital，致乙因罹患毒性表皮壞死症候群而 死亡，A醫師所使用系爭藥劑及Phenbarbital與乙之罹 病及死亡，自有因果關係，若A醫師確有向乙及其家屬 告知使用系爭藥劑及Phenbarbital用藥、預後情形、可能之 不良反應及不接受治療之後果，乙及其家屬當可依相關 醫療之充分資訊而為自主選擇，是乙罹患毒性表皮壞死 症候群死亡與A醫師等2人未盡告知說明義務之間，具有相 當因果關係。 6.至G提起附帶上訴雖主張蠶豆症患者禁忌使用系爭藥劑 ，否則會溶血，劑量愈大溶血愈嚴重，重者會導致死亡云云 ，為上訴人否認。查，被上訴人所提