medical judge

特徵	擷取結果	回饋有誤內容
判決字號	臺南高等103年度醫上字第5號
訴訟類型	民事
判決結果	一部勝敗
賠償金額	181900
慰撫金	100000
慰撫金佔總賠償金額之比例%	0.55
原告或上訴人	['國立成功大學醫學院附設醫院', '法定代理人楊俊佑']
原告或上訴人律師	['訴訟代理人王成彬律師']
被告或被上訴人	['蘇王貴玉']
被告或被上訴人律師	['訴訟代理人李季錦律師']
涉訟醫療機構	國立成功大學醫學院附設醫院
涉案醫療機構層	1
是否違反告知義務	是, 原告主張違反告知義務
是否診斷過失	否
是否執行過失	是, 原告主張執行面過失
是否有其他過失	否
是否違反醫療法82條	否
有無鑑定	有
鑑定單位	醫審會

過往案例

請點選「隨機抽出」，本欄位將提供三則過往的案例，提供對照，資料來源為司法院之公開判決書。

特徵擷取 1:

判決字號:桃園106年醫字第8號

訴訟類型:民事

判決結果:敗訴

賠償金額:0

慰撫金:0

涉訟醫療機構:衛生福利部桃園醫院

判決記載 1:

司法院法學資料檢索系統匯出時間：110/01/26 07:14 裁判字號：臺灣桃園地方法院 106 年醫字第 8 號民事判決裁判日期：民國 109 年 11 月 20 日裁判案由：損害賠償臺灣桃園地方法院民事判決 106年度醫字第8號原告潘枝泉訴訟代理人駱怡雯律師被告衛生福利部桃園醫院法定代理人徐永年被告鄭健禹賴俊穎共同訴訟代理人黃清濱律師複代理人李冠廷律師上列當事人間請求損害賠償事件，本院於民國109 年10月29日言詞辯論終結，判決如下：主文一、原告之訴及假執行之聲請均駁回。二、訴訟費用由原告負擔。事實及理由壹、程序事項：一、按原告於判決確定前，得撤回訴之全部或一部。但被告已為本案之言詞辯論者，應得其同意；訴之撤回應以書狀為之，但於期日，得以言詞向法院或受命法官為之；以言詞所為訴之撤回，應記載於筆錄，如他造不在場，應將筆錄送達；訴之撤回，被告於期日到場，未為同意與否之表示者，自該期日起，其未於期日到場或係以書狀撤回者，自前項筆錄或撤回書狀送達之日起，10日內未提出異議者，視為同意撤回；又訴經撤回者，視同未起訴。民事訴訟法第262 條、第263 條第1 項前段定有明文。查原告原起訴聲明為：㈠被告衛生福利部桃園醫院（下稱桃園醫院）、鄭健禹、陳乃涓、賴俊穎應連帶給付原告新臺幣（下同）3,540,694 元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5 ％計算之利息。㈡原告願供擔保，請准宣告假執行（見本院桃園簡易庭106 年度桃司醫調字第5 號，下稱桃簡卷，第4 頁），嗣於民國10 7 年9 月14日言詞辯論期日當庭撤回對陳乃涓之起訴（見本院卷一第64頁），陳乃涓於法定期間內未提出異議，依前揭規定，視為其同意原告撤回此部分之起訴，先予敘明。二、按當事人喪失訴訟能力或法定代理人死亡或其代理權消滅者，訴訟程序在有法定代理人或取得訴訟能力之本人，承受其訴訟以前當然停止，第168 條至第172 條及前條所定之承受訴訟人於得為承受時，應即為承受之聲明，民事訴訟法第17 0 條、第175 條定有明文。本件被告桃園醫院之法定代理人於訴訟中由鄭舜平變更為徐永年，並經具狀承受訴訟（見本院卷一第147 至148 頁），核無不合，應予准許。貳、實體方面：一、原告主張：（一）原告之子何昌泰於105 年2 月4 日即因腦部嚴重頭痛至敏盛綜合醫就診，經該醫院進行頭部電腦斷層掃描（CT）後未發現病因，故該醫院診斷為短時間單側精神性頭痛後，由該醫院開立處方藥後即返家休息。嗣過年期間，何昌泰返回高雄與家人團聚，再度於105 年2 月11日因嚴重頭痛而至高雄地區義大醫院精神內科門診就診，因門診發現何昌泰有嚴重頭痛並延伸到頸部，且發現有中樞神經感染現象，因此由門診轉急診部門進行頭部電腦斷層掃描（CT）與腰椎穿刺（lumber puncture ）檢驗，經腦脊液常規檢驗（CSF ）結果發現異常後，即由主治醫生診斷為病毒性腦膜炎而入院治療，並於病症減緩後返家，再返回桃園工作。惟於義大醫院開立之治療藥物服用完畢後，何昌泰又再度發生嚴重頭痛，於105 年2 月25日先向蘆竹衛生所就診，惟因持續嚴重頭痛並無改善，遂於105 年2 月27日向被告桃園醫院急診求診。於求診當時，何昌泰雖已出現腦膜炎典型之嚴重頭痛、高燒、噁心與嘔吐症狀，惟急診醫師未進行任何一步之檢查，即告知只是一般感冒症狀，開立處方藥後即告知何昌泰回家休息。何昌泰因嚴重頭痛症狀一直持續並無改善，再度於105 年2 月29日至被告桃園醫院急診後入院治療，期間經主治醫師即被告鄭健禹進行頭部電腦斷層掃描（CT）未發現異常，被告鄭健禹即向何昌泰表明應該是一般感冒症狀，惟當時何昌泰與隨行之何昌泰胞弟何昌儒一再向被告鄭健禹表明，曾因相同病症於 2 週前經義大醫院診斷為腦膜炎，並請求被告鄭健禹向義大醫院調取腰椎穿刺報告。被告鄭健禹雖答應調取義大醫院腰椎穿刺報告，惟一再透過病房護理師告知何昌泰與何昌儒，表示何昌泰只是感染流行感冒，希望何昌泰與其家屬能同意轉至流感病房，因何昌泰、何昌儒一再堅持希望能確定診斷是否為腦膜炎而未同意。於何昌泰住院期間（即105 年2 月29日至同年3 月9 日），被告鄭健禹雖於10 5 年3 月2 日邀請神經科做一般會診，惟被告鄭健禹並未依何昌泰之要求向義大醫院調取腰椎穿刺報告，亦未依據神經科主治醫師王韋翔之會診建議，再一次進行腦脊液（ CSF ）的檢驗致何昌泰未經確診為腦膜炎而經適當治療。何昌泰經住院期間之強效止痛藥物治療而症狀改善，於出院後因持續服用止痛藥而短期未再復發頭痛症狀。然而至 105 年4 月10日，何昌泰再度因嚴重劇烈頭痛並伴隨發燒、寒冷及嘔吐等嚴重腦膜炎症狀，向被告桃園醫院急診求診，又再度經急診醫師診斷為流行性感冒並給予止痛藥後，嗣雖返家休養，然於翌日即105 年4 月21日上午，因劇烈頭痛、肩頸嚴重疼痛、四肢無力及無法言語，又再度至被告桃園醫院急診求診。何昌泰於當日中午完成腰椎穿刺腦脊液取樣，並轉至感染科住院，而於當日下午即開始發生嚴重劇烈頭痛之症狀，並於當日晚間發生嚴重癲癬及昏迷之情形，惟直至被告鄭健禹至病房視察時，始發現何昌泰狀況不對勁，雖被告鄭健禹即欲安排頭部電腦斷層掃瞄，惟何昌泰即發生呼吸中止現象，經緊急急救後插管並轉送內科重症加護病房，經電腦斷層檢驗結果顯示，何昌泰已出現右顳葉腦膿瘍、病灶周圍水腫和顳葉溝回疝等腦膿瘍破入腦室之狀況。而於何昌泰進入內科重症加護病房不久，加護病房當時值班醫師即被告賴俊穎即出面向原告及何昌儒表示，依何昌泰狀態，需緊急開刀，但被告桃園醫院內沒有任何醫生願意開刀，且已透過關係協助家屬與林口長庚醫院聯繫並取得該院院內醫師之同意，願意進行緊急開刀，只要家屬同意轉院，林口長庚醫院已經準備好進行緊急開刀的事務，致原告及何昌儒表示願意轉院至林口長庚醫院。然而於何昌泰轉院至林口長庚後，經何昌儒與林口長庚醫院急診室醫護人員多次確認，均無被告賴俊穎所稱已連繫緊急開刀之事存在，且經林口長庚醫院急診醫師緊急會診神經外科醫師後，確認何昌泰瞳孔已放大，且昏迷指數已呈現腦死現象之3 ，何昌泰已無法再進行緊急手術。何昌泰因腦膿瘍、病灶周圍水腫和顳葉溝回疝等腦膿瘍破入腦室導致腦幹壓迫而呈現腦死之狀況，於105 年 4 月22日轉入林口長庚醫院之神經科加護病房，於105 年 6 月8 日出院，並於同日轉入高雄市岡山區惠川醫院之呼吸照護病房，嗣因心跳停止於105 年6 月10日進入高雄市義大醫院急診，並於105 年6 月27日再度轉至高雄市右昌聯合醫院後，於105 年7 月3 日死亡。（二）被告鄭健禹係何昌泰105 年2 月29日至同年3 月9 日住院期間之主治醫師，惟被告鄭健禹並未依何昌泰之要求向義大醫院調取腰椎穿刺報告，亦未依據神經科之會診建議，再一次進行腦脊液（CSF ）的檢驗，致何昌泰未經確診為腦膜炎而經適當治療，導致何昌泰腦膜炎病症治療之延誤而於105 年4 月21日發生腦膿瘍症狀，最後無法救治而死亡，被告鄭健禹顯然未依醫師職能積極救治，已涉有醫療過失。再者，被告鄭健禹亦為何昌泰105 年4 月21日入住感染科病房時之主治醫師，其於何昌泰因疑似感染腦膜炎轉至感染科病房時，本應再進行頭部電腦斷層掃描（CT scan）以及「核磁共振」之檢驗，以確定何昌泰是否已伴隨腦膿瘍症狀出現，卻未指示進行頭部電腦斷層掃描（CT scan）檢驗，導致何昌泰於當日晚間11時因癲癬發作經神經內科重症加護病房進行頭部電腦斷層掃描（CT scan）始發現何昌泰發生腦膿瘍因腦壓失衡而破入腦室致腦幹壓迫之情形，有長達10小時之時間延誤，何昌泰再次因被告鄭健禹之不作為而無法及時被發現此一重症而失去接受緊急手術之機會，因此導致呈現腦死之狀況。被告鄭健禹之醫療行為係違反身為醫生應盡之注意義務而具有過失，實屬有據。（三）被告賴俊穎乃任職於被告桃園醫院之臨床專業醫生，於10 5 年4 月21日何昌泰接受腰椎穿刺採集腦脊髓液檢驗及電腦斷層掃描檢查後，經加護病房值班醫師診斷為「疑似右側顳葉腦膿瘍併腦水腫」，惟協助轉院事務之值班醫師即被告賴俊穎於病歷紀錄記載電腦斷層掃描結果為「腦膿瘍併海馬溝回疝」，被告賴俊穎明知腦壓不平衡致腦膿瘍破入腦室之腦疝症狀死亡率高達80％以上，若未確定轉院之醫院可立即即時實行醫療處置行為且確實願意收治前，不得任意轉院。被告賴俊穎明知林口長庚醫院當時神經外科加護病房並無空餘病床，且林口長庚醫院急診室並未同意收治何昌泰及對其進行緊急開刀之醫療處置行為，竟欺騙何昌泰之家屬稱「已與林口長庚醫院醫師聯繫，對方說要開刀，已經與長庚連繫好了」，致何昌泰於未有正確訊息下而貿然同意轉院。被告賴俊穎上開未盡聯繫各大醫院確認可進行緊急開刀醫療處置行為醫院之注意義務，導致何昌泰轉院至無法進行必要緊急開刀醫療處置行為之狀態，致何昌泰發生右側顳葉腦膿瘍併腦水腫之結果，導致死亡。被告賴俊穎顯然未盡醫師職能積極救治之責任，已涉有醫療過失，且被告賴俊穎上開以不實之事實詐騙原告致原告陷於錯誤而同意轉院致何昌泰無法立即進行緊急手術致腦死現象之重傷害之行為，係屬診療醫師之過失傷害甚或故意侵害何昌泰之生命權，已然違反醫師救人之本質。（四）何昌泰雖於105 年2 月28日曾拒絕接受腰椎穿刺檢驗，惟被告鄭健禹當時既已懷疑何昌泰是否為腦膜炎復發，並以抗生素治療，亦明知腦膜炎之確診方式為腰椎穿刺採取腦脊髓檢驗及明知抗生素之種類甚多，各有其療效，一旦診斷明確時，針對不同病菌通常選用不同之抗生素。惟被告鄭健禹並未向病人或其家屬告知病情、治療方針、處置、用藥、不接受腰椎穿刺採取腦脊髓液檢驗之後果，以及癒後情形及可能之不良反應等，而放任何昌泰拒絕接受腰椎穿刺檢驗。而被告賴俊穎明知當時林口長庚醫院並未有任何醫師同意對於何昌泰進行緊急開刀之醫療處置行為，未向何昌泰家屬說明當時病情所需之治療方針、處置、用藥、轉院之醫院是否會立即即時實行醫療處置行為且確實願意收治等情形。被告鄭健禹、賴俊穎上開行為致何昌泰家屬對於病症、治療所為之必要性均一無所知，有違醫療法第81條、醫師法第12條之1 之法定義務，被告之醫療行為顯有疏失。（五）醫療院所對於符合需要轉診之病患，應開立轉診單，並與病患溝通，本於專業協助病患，且據證人李智晃證述，於醫院轉診過程中須明確紀錄病歷狀態、診治過程及轉診目的及科別，甚至接受轉診的醫院必須回復轉診結果，惟被告僅以建議病人自行轉院之方式處理本件轉院程序，對於轉診目的及轉診後確定可得到之診治內容均無具體說明，只提供病歷及光碟，有違醫療法第73條之規定。又衛生福利部醫事審議委員會第1060192 號鑑定書所為鑑定內容僅依據病歷之形式記載，即認定被告賴俊穎有完成轉院手續，惟綜觀原證9 何昌泰之出院病歷摘要內容，並無轉診單存在，亦無任何手術安排之記載，顯見被告辯稱有協助何昌泰轉診至林口長庚醫院，與事實不符。又被告桃園醫院為被告鄭健禹、賴俊穎之受僱人，則被告桃園醫院依民法第188 條規定，應與被告鄭健禹、賴俊穎負連帶賠償之責。（六）原告請求之項目及數額如下： ⒈醫療費用、喪葬費用：原告於何昌泰離開被告桃園醫院後共支出相關轉診、醫療費用88,907元，並為辦理何昌泰之喪事，支出喪葬費用37 4,595 元，總計支出醫療費用及喪葬費用463,502 元（計算式：88,907＋374,595＝463,502）。 ⒉扶養費用：原告為何昌泰之母親，依民法第1114條第1 款規定，何昌泰對原告有扶養義務。原告係於45年4 月5 日生，於何昌泰死亡時係60歲，依104 年全國女性簡易生命表尚有26.0 5 年之餘命。再以原告所在高雄市之每人每月消費支出為 21,191元，扣除其他扶養義務人之分擔額，原告得請求之扶養費數額為1,077,192 元（計算式：21,1914 12 16.94416917 ≒1,077,192 ）。 ⒊精神慰撫金：因何昌泰患病未受被告及時妥善治療致無端枉死，原告頓失愛子傷慟萬分，且於何昌泰住院期間，原告伴隨左右，看見愛子一日日瀕臨死亡，心裡難以承受傷痛，爰請求精神慰撫金200 萬元。（七）為此，爰依侵權行為之法律關係提起本件訴訟。並聲明：被告應連帶給付原告3,540,694 元，及自起訴狀繕本送達 106 年11月16日翌日起至清償日止，按年息5 ％計算之利息；原告願供擔保，請准宣告假執行。二、被告則以：（一）何昌泰於105 年4 月21日至被告桃園醫院急診室就醫時，係呈現臨床症狀為間歇性頭痛（Intermittent headache ）合併有噁心、嘔吐、急性持續性嘔吐之情況。當時急診室之值班醫師因懷疑何昌泰或有腦膜炎之情況，立即安排相關抽血檢查，並針對臨床症狀開立藥物治療及為何昌泰施行腰椎穿刺，因何昌泰同時罹患糖尿病，抵抗力較弱，因此接續安排住院治療。何昌泰住院後之主治醫師即被告鄭健禹給予嚴密觀察，並持續給予急診室已開始給予之抗生素，而抗生素乃是對於病患臨床症狀之積極治療，並無醫療過失。而當日晚間約9 時左右何昌泰於病房發生吐及短暫抽蓄之現象，值班醫師立即幫何昌泰安排緊急腦部電腦斷層檢查，發現何昌泰在右側顳部（right temporal lobe）合併有腦膿瘍（Brain abscess ）合併有水腫及腦疝之情形。醫師立即開立給予抗癲癇藥物以及置放氣管內管，以保護呼吸道，並插入頸部靜脈導管（CVP ）以及給予昇壓劑（Levophed），並將何昌泰轉到內科加護病房。被告醫師所為，迅速適當並符合醫療常規，並未有任何醫療上之疏失。何昌泰從急診到住院一直有持續的治療，被告醫師沒有消極不作為，何昌泰短暫抽蓄之臨床症狀，乃是突然發生而不可預見，被告鄭健禹並無任何延誤之過失。（二）因被告桃園醫院囿於設備及人力，被告賴俊穎先會診同院之神經外科醫師林炎正醫師，林炎正醫師當時表示其無法處理，被告賴俊穎始向何昌泰之家屬解釋因何昌泰罹患糖尿病，免疫功能不佳，可能呈現植物人狀態，經討論後，何昌泰之家屬同意轉至桃園長庚醫院，被告賴俊穎以電話聯繫林口長庚醫院急診醫師並完成交班。被告賴俊穎已善盡告知說明之義務，並協助轉院，處理上並無違誤。又醫療法第73條第1 項並無必須「開立轉診單」之規定，而是必須要有病歷摘要，被告賴俊穎當時亦已經提供轉診光碟及病歷摘要，自無違反法律規定，並已善盡轉診及告知責任。（三）被告醫師已善盡客觀注意義務，應該做的檢查都已經安排與執行，醫療團隊之醫療處置過程，均符合醫療常規，無醫療過失，也符合醫療裁量，且依衛生福利部醫事醫審議委員會編號1060192 號鑑定書之鑑定結果，亦已證明被告醫師沒有醫療過失。又何昌泰從被告桃園醫院轉診到因「心律不整併心因性休克」死亡，一共經過73天，而期間有經林口長庚醫院、義大醫院及右昌聯合醫院等醫院之住院治療程序，依據經驗法則與論理法則，實無法證明病人之死亡與被告兩位醫師之醫療行為有何因果關係等語，資為抗辯。並聲明：原告之訴及假執行之聲請均駁回；如受不利判決，願供擔保，請准宣告免予假執行。三、經查，何昌泰有糖尿病病史，使用胰島素控制，於105 年2 月2 日因頭痛至訴外人即桃園市蘆竹區衛生所李育霖醫師門診就診，主訴自1 月30日開始有頭痛狀況，且合併有畏寒情形，經診斷為急性上呼吸道感染，開立解熱鎮痛劑普服芬等藥物，並建議何昌泰至神經內科門診就診。何昌泰於105 年 2 月4 日因持續頭痛多日並疼痛致無法入眠，至訴外人即敏盛綜合醫院急診室就診，經急診陳鴻仁醫師身體診察後，因病人無發燒、無嘔吐及無其他肢體無力或麻痺狀況，乃安排其接受腦部電腦斷層掃描檢查，結果為無顱內出血及未發現其他病兆，經診視後開立藥物治療，包含止痛藥克多炎腸溶微粒等藥物，並預約於2 月5 日至神經內科門診回診。何昌泰另於105 年2 月11日因急性嚴重頭痛，至義大醫療財團法人義大醫院（下稱義大醫院）神經內科崔煥文醫師門診就診，經崔煥文醫師診視後，因疑似中樞神經系統感染，故轉診至急診室及住院，待何昌泰病情改善且較穩定，經崔醫師評估後，於105 年2 月17日出院，有何昌泰之病歷紀錄在卷可參，並經衛生福利部醫事醫審議委員會鑑定意見認定如前述，堪信為真實。四、本院得心證之理由（一）按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277 條前段定有明文。又按「因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任。故意以背於善良風俗之方法，加損害於他人者亦同。」「違反保護他人之法律，致生損害於他人者，負賠償責任。」，民法第184 條第1 項、第2 項定有明文。惟民法第184 條第1 項前段規定侵權行為，以故意或過失不法侵害他人之權利為成立要件，故主張對造應負侵權行為責任者，應就對造之有故意或過失，負舉證責任（最高法院58年台上字第14 21號判例意旨參照）。另按「醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意。醫療機構及其醫事人員因執行業務致生損害，以故意或過失為限，負損害賠償責任。」，醫療法第82條亦有明定。再所謂過失，指行為人雖非故意，但按其情節應注意，並能注意，而不注意。過失之有無，應以行為人是否怠於善良管理人之注意義務為斷（最高法院19 年上字第2746號判例意旨參照）。此所謂善良管理人之注意義務，指一般具有相當知識經驗且勤勉負責之人，在相同之情況下是否能預見並避免或防止損害結果之發生為準，其注意之程度應視行為人之職業性質、社會交易習慣及法令規定等情形而定，以醫師從事醫療行為而言，其注意程度應視該醫療行為是否合乎當時之醫療常規、水準定之。又按醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意。醫療機構及其醫事人員因執行業務致生損害於病人，以故意或過失為限，負損害賠償責任，醫療法第82條定有明文。所謂醫療過失行為，係指行為人違反依其所屬職業，通常所應預見及預防侵害他人權利行為義務。所謂善盡醫療上必要之注意則係指醫療行為須符合醫療常規而言。醫事人員如依循一般公認臨床醫療行為準則，正確地保持相當方式與程度之注意，即屬已為應有之注意。再醫療行為屬可容許之危險行為，且醫療之主要目的在於治療疾病或改善病患身體狀況，但同時必須體認受限於醫療行為之有限性、疾病多樣性，及人體機能隨時可能出現不同病況變化等諸多變數之交互影響，在採取積極性醫療行為之同時，往往伴隨其他潛在風險之發生，因此有關醫療過失判斷重點應在於實施醫療之過程，而非結果，即法律並非要求醫師絕對須以達成預定醫療效果為必要，係著眼於醫師在實施醫療行為過程中恪遵醫療規則，善盡其注意義務；如醫師實施醫療行為已符合醫療常規，而病患未能舉證醫師實施醫療行為過程中有何疏失行為之存在，即難認醫師有不法侵權行為之賠償責任可言。（二）本件原告主張被告醫療行為係違反身為醫生應盡之注意義務而具有過失，經本院函請衛生福利部醫事審議委員會（下簡稱鑑定機關），其鑑定意見如下： 1、鑑定機關認為「腦膜炎典型表現為發燒、頸部僵硬及意識狀態改變，但同時具備上開3 種症狀的病人，僅占全部病人之50％左右，因此單憑症狀，難以確診為腦膜炎」，「如同本案病人（即何昌泰）第1 次被診斷腦膜炎時，皆無以上3 種症狀，且經腦部電腦斷層掃描及腦部磁振造影等檢查亦皆未發現異常。臨床上，正確診斷腦膜炎之唯一方法為腰椎穿刺採集腦脊髓液檢查，然因本案105 年2 月28 日病人拒絕此項檢查，故於2 月29日至3 月9 日間，無法確診病人為腦膜炎」等情，有衛生福利部醫事審議委員會 109 年9月7 日衛部醫字第1091665845號書函及鑑定書在卷可參（見本院卷二第36頁），合先敘明。 2、又鑑定機關認為，「依桃園醫院病歷紀錄，105 年4 月21 日09：18病人（即何昌泰）至急診室就診，主訴頭痛並有持續性嘔吐症狀，當時體溫36.5℃、心跳84次/ 分、呼吸 18次/ 分、血壓143/91mmHg，意識清醒，昏迷指數15分，無其他神經學症狀。由急診徐醫師給予血液及血液細菌培養等檢查，並建議病人接受腰椎穿刺採集腦脊髓液（CSF ）檢查，且腰椎穿刺同意及說明書之說明醫師為徐醫師，由病人家屬簽署。依病歷紀錄，105 年4 月21日病人住院期間，未有鄭健禹醫師進行腰椎穿刺採集腦脊髓液（CSF ）檢查之紀錄，而該院急診醫療團隊為病人進行腰椎穿刺採集腦脊髓液（CSF ）檢查之醫療處置過程，符合醫療常規，並無疏失」，有衛生福利部醫事審議委員會109 年9 月7 日衛部醫字第1091665845號書函及鑑定書在卷可參（見本院卷二第36頁）。 3、鑑定機關又認為，「依病歷紀錄，執行腦脊髓液（CSF ）檢查時間為105 年4 月21日12：00，13：05檢查結束，病人（即何昌泰）返回急診室。14：39病人離開急診室至病房住院，當時意識清醒。21：00因病人意識狀態改變，昏迷指數6 至7 分（E1V2M3至4 ），家屬代訴病人有短暫抽搐約10秒及嘔吐情形，經鄭醫師安排腦部電腦斷層掃描檢查後，22：10其報告為疑似右側顳葉腦膿瘍併腦水腫。10 5 年4 月21日22：10病人之電腦斷層掃描檢查結果疑似右側顳葉腦膿瘍併腦水腫之狀況，與當日中午之腰椎穿刺檢查無關」；「因本案105 年2 月中病人曾有腦膜炎住院之病史，4 月21日09：19至急診室就診之主訴為頭痛及持續嘔吐情形，雖然當時意識清楚，亦無發燒症狀（體溫36. 5℃），臨床上，急診徐醫師為進行急性腦膜炎之鑑別診斷，建議病人執行腰椎穿刺採集腦脊髓液（CSF ）檢查，符合醫療常規」，有衛生福利部醫事審議委員會109 年9 月7 日衛部醫字第1091665845號書函及鑑定書在卷可參（見本院卷二第37頁）。 4、鑑定機關「依當日腦脊髓液（CSF ）檢查分析結果為白血球（WBC ）1,060/cmm （參考值為0 至5/cmm ），紅血球（RBC ）0/cmm （參考值為0 ～5/cmm ），N/L61/39主要為嗜中性球【一般參考值為嗜中性白血球：2 ±5 ％、淋巴球：62±34％】，可確診病人應為細菌感染引起之腦膜炎」；「依病歷紀錄，105 年4 月21日病人（即何昌泰）至桃園醫院急診室就診，當時急診醫師為徐醫師，依腦脊髓液檢驗單，開單醫師為陳乃涓醫師，未載明腰椎穿刺之執行醫師，急診醫療團隊對病人進行腰椎穿刺採集腦脊髓液（CSF ）檢查，符合醫療常規，並無疏失」，有衛生福利部醫事審議委員會109 年9 月7 日衛部醫字第10916658 45號書函及鑑定書在卷可參（見本院卷二第37頁）。 5、另鑑定機關亦認為，「臨床醫事人員執行醫療業務，若於緊急狀況時，可實施口頭會診，如確定受會診之神經外科主治醫師已知悉病人狀態，並口頭回覆無法執行手術治療，進行後續轉院治療之建議，符合醫療常規」；本案醫師「於病人轉院前，已與桃園醫院值班之神經外科主治醫師確認病人電腦斷層掃描檢查結果，並依神經外科主治醫師之建議，建議病人家屬轉院治療，亦徵詢家屬同意，並與林口長庚醫院急診醫師電話連絡病人病情」、是認其「醫療行為，符合醫療常規，並無疏失」，有衛生福利部醫事審議委員會109 年9 月7 日衛部醫字第1091665845號書函及鑑定書在卷可參（見本院卷二第37至38頁）。（三）是以，被告鄭健禹、賴俊穎對何昌泰所為之醫療處置，未有積極證據足以認定違反醫療常規之情事，則原告依民法侵權行為損害賠償法律關係，請求被告鄭健禹、賴俊穎賠償其所受之損害，並無理由，已如前述，則原告主張被告桃園醫院未盡監督義務，依民法第188 條第1 項前段規定，請求被告桃園醫院負賠償責任，自亦無據。（四）復查，原告聲請調閱臺灣桃園地方檢察署107 年度醫偵字第31號卷宗，欲證明被告賴俊穎於轉院過程中有疏失。然查，原告亦自承上開偵查結果為不起訴處分、日前已聲請再議等情，又鑑定機關已認「賴醫師（即被告賴俊穎）與林口長庚醫院急診室連繫過程，已依醫療專業及將病人病況與他醫院聯繫完成，至於病人抵達林口長庚醫院是否需立即手術，需視當時病況而定，賴醫師未再與轉診醫院聯繫，符合醫療常規」等情，則原告既未提出其他證人或證據以認定被告等人於轉院過程中有違反醫療常規之情形，自難僅憑調取上開偵查卷宗，遽認被告於轉院過程中有疏失。是原告上開聲請調查證據，尚與待證事實無關，附此敘明。五、綜上所述，原告依民法第184 條第1 項前段、第2 項、第19 3 條、第195 條、民法第188 條第1 項前段及醫療法第73條第1 項之規定，請求被告連帶給付原告3,540,694 元，為無理由，自不應准許。六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提出之證據，經本院審酌後，核與判決之結果不生影響，爰不一一論駁，併此敘明。七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中華民國 109 年 11 月 20 日民事第五庭法官林常智以上正本係照原本作成如對本判決上訴，須於判決送達後 20 日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中華民國 109 年 11 月 20 日書記官藍姿靖資料來源：司法院法學資料檢索系統

特徵擷取 2:

判決字號:臺南高等102年醫上字第7號

訴訟類型:民事

判決結果:敗訴

賠償金額:0

慰撫金:0

涉訟醫療機構:國立成功大學醫學院附設醫院

判決記載 2:

表單的頂端司法院法學資料檢索系統匯出時間：110/03/30 07:38 臺灣高等法院臺南分院民事判決 102年度醫上字第7號上訴人陳吳菊陳武雄兼上2人共同訴訟代理人陳美娟被上訴人國立成功大學醫學院附設醫院法定代理人沈孟儒被上訴人吳毅晉胡家儉劉孝侃張維倫周宗慶共同訴訟代理人曾平杉律師曾怡靜律師上列當事人間請求侵權行為損害賠償事件，上訴人等對於中華民國102年9月25日臺灣臺南地方法院第一審判決（101年度醫字第7號），提起上訴，本院於109年11月26日言詞辯論終結，判決如下：主文上訴駁回。第二審訴訟費用由上訴人等負擔。事實及理由甲、程序方面：按當事人之法定代理人其代理權消滅者，應由有代理權之法定代理人承受訴訟。該條所定之承受訴訟人，於得為承受時，應即為承受之聲明；民事訴訟法第170條、第175條第1項分別定有明文。本件被上訴人國立成功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）之法定代理人原為楊俊佑，嗣於民國（下同）108年8月1日變更為沈孟儒；已經其於本院提出民事聲明承受訴訟狀及國立成功大學聘書影本為證，並具狀聲明承受訴訟（見本院卷第39、40頁），經核於法並無未合，應予准許。乙、實體方面：壹、本件上訴人等於原審起訴主張：一、訴外人陳德恩係上訴人陳武雄、陳吳菊之子，上訴人陳美娟之胞弟。被上訴人吳毅晉、胡家儉、劉孝侃、張維綸、周宗慶（下稱吳毅晉等5人）於陳德恩自98年2月10日至被上訴人成大醫院進行動脈肝癌化療栓塞等，迄至99年6月21日（原判決誤載為22日）過世之診治醫療期間，均為被上訴人成大醫院之醫師。陳德恩前於98年2月10日至被上訴人成大醫院進行動脈肝癌化療栓塞治療，同年月23日由被上訴人張維倫拔除引流管時，陳德恩表示身體不適仍很痛，始緊急作電腦斷層掃瞄，同年月24日陳德恩疑似有腹膜炎、膽囊破裂、肝癌破裂等病症，被上訴人張維倫於同年月28日建議開刀手術，且同年3月2日陳德恩表示身體仍劇痛，然被上訴人吳毅晉判斷病情竟南轅北轍認陳德恩可以出院，嗣陳德恩於同年3月16日產生膿胸、肋膜積水，此時被上訴人成大醫院醫療團隊隱瞞病情，只一昧的以抗生素治療，且過程中認為陳德恩是胃潰瘍、腹水黴菌疑似愛滋病等等，而用藥又產生藥物毒性，插胸管又產生嚴重氣胸；期間上訴人曾要求為陳德恩切除膽囊徹底治療，然被上訴人吳毅晉等5人在多次會診及檢查過後，卻仍認為不需開刀，惟訴外人黃基彰醫師表示引流再不順就要開刀，同年3月17日引流液（黃白濁液）已產生明顯變化，且陳德恩於隔日發燒至攝氏39度，已產生敗血性休克，嗣同年月19日醫師進行灌洗生理食鹽水，仍無法反抽出引流液，此表示引流管阻塞，然外科醫師仍表示不需外科處置，至同年3月22日已引流出膿狀液，家屬質疑是否肝在潰爛，被上訴人胡家儉表示沒問題。迄同年3月28日被上訴人吳毅晉在醫師病歷紀錄考慮開刀，但外科醫師診視後表示暫觀察，遲至同年4月1日才由被上訴人周宗慶施行膽囊炎併腹內膿瘍之膽囊切除併膿瘍清除手術，術後告知陳德恩及上訴人等已將陳德恩之膽囊總管、膽囊切除及膿瘍清除。被上訴人成大醫院醫療團隊一再隱瞞病情及延誤病情，致陳德恩從膽囊炎惡化為膽囊破裂、肋膜積水、腹膜炎、敗血性休克、肝膿瘍，從肝硬化0-1期（肝纖維化）惡化為肝硬化（大量腹水）第3期，且出院後不斷的進出門急診和住院，最後由肝癌蔓延至全身，產生腦出血，而於99年6月21日過世，被上訴人吳毅晉等5人之醫療疏失明確。二、茲詳列被上訴人吳毅晉等5人之醫療過失行為如下：㈠被上訴人吳毅晉為陳德恩之主治醫師，由被上訴人劉孝侃對陳德恩施行動脈肝癌化療栓塞，療程中陳德恩因無法承受栓塞化療之劇痛，向劉孝侃表達停止該項療程；惟劉孝侃表示此療程執行一半不可停止，必須注射完畢，仍續為施行，未對陳德恩作任何處置，此不符合醫療常規，且導致引起嚴重之膽囊炎。㈡被上訴人張維倫於98年2月23日拔除引流管，拔除前未做任何檢查，嗣拔除引流管後，陳德恩表示身體疼痛，始作電腦斷層掃瞄，顯示陳德恩有腹膜炎、膽囊破裂、肝癌破裂等病症，因張維倫之過失使陳德恩病情由膽囊炎迅速惡化為腹膜炎。張維倫於同年月28日建議開刀處理，且陳德恩於同年3月2日表示仍劇痛，然被上訴人吳毅晉主治醫師竟誤判病情，認為陳德恩可以出院。嗣於同年3月17日引流液產生明顯變化，隔日即發燒產生敗血性休克，被上訴人等醫師未跟上訴人說陳德恩係因肝膿瘍引起敗血性休克，此已違反醫療常規，且因自98年2月24日至3月18日醫療過程之延誤，致肝膿瘍對於肝癌的急速惡化起了關鍵性的作用。㈢被上訴人等醫師未慎選用藥（Amphotericin B）引起藥物毒性，讓陳德恩引發腎臟毒性致腎功能變差；吳毅晉未親自幫陳德恩插胸管，放任經驗不足之被上訴人胡家儉施作，導致插胸管失敗2次還引發氣胸，使得陳德恩病情加重，有醫療過失。㈣陳德恩於98年3月16日產生膿胸、肋膜積水現象，訴外人黃基彰醫師表示若引流不順就要開刀，陳德恩於同年月19日灌洗生理食鹽水，無法反抽出引流液，然外科醫師仍表示不需外科處置，嗣於同年月22日引流出膿狀液，但胡家儉表示沒問題，外科醫師認無需開刀。後吳毅晉於同年月28日考慮開刀，惟外科醫師表示暫觀察，直至同年4月1日始由被上訴人周宗慶施行膽囊炎併腹內膿瘍之膽囊切除併膿瘍清除開刀手術。依上，被上訴人張維倫於98年2月28日曾建議為陳德恩進行開刀，訴外人黃基彰於同年3月16日也表示引流不順需進行開刀，惟直至同年4月1日才進行開刀手術，開完刀後，陳德恩病情已從肝硬化0-1期（肝纖維化）惡化為肝硬化（大量腹水）第3期，肝癌漫延全身，產生腦出血而死亡。此係因未即時進行開刀手術而延誤病情，與陳德恩之死亡間有因果關係。㈤由被上訴人周宗慶於98年4月1日為陳德恩進行開刀手術，且於術後告知上訴人等將陳德恩之膽囊總管、膽囊切除及膿瘍清除，未提及肝有被切除之情況，直至98年12月間，陳德恩及其家屬至門診看診，經由外科醫師告知才知悉肝有被切除痕跡，再次證明被上訴人周宗慶隱瞞病情。三、被上訴人吳毅晉等5人之醫療行為，有未盡注意義務之過失，與陳德恩過世結果間，均具有相當因果關係；又被上訴人吳毅晉等5人係被上訴人成大醫院之受僱人，而上訴人陳武雄、陳吳菊為陳德恩之父母，上訴人陳美娟為陳德恩之胞姐，自得依侵權行為之法律關係請求被上訴人等連帶賠償下列損害：㈠醫療費用共計花費新台幣（下同）11,958元，係由上訴人陳吳菊支出。㈡增加生活所需費用： ⒈陳德恩自98年2月24日急診起至99年6月21日過世期間，計住院150天以上，均係由上訴人陳吳菊為其看護。客觀上雖無看護費用之支出，然親屬看護所付出之勞力並非不能評價為金錢，不因身分關係而免除支付義務，故應衡量比照僱用他人看護之情形，認得向被上訴人等請求。看護費用以每天2千元計算，總計為30萬元（計算式：2,000×150＝300,000）。 ⒉往返醫院所支出車資共計12,760元，此費用係上訴人陳吳菊支出。㈢殯葬費用共計8萬元，係由上訴人陳美娟支出。㈣依民法第1114條、第1115條規定，陳德恩對其父母即上訴人陳武雄、陳吳菊負有法定扶養義務，故渠等得請求扶養費之損害賠償： ⒈陳德恩於99年6月21日過世時，上訴人陳武雄為68歲（31年4月30日出生），平均餘命為15.53年，陳武雄即得請求15年之扶養費；又陳武雄、陳吳菊育有4名子女，則陳德恩對其父即陳武雄應負該扶養費用之4分之1。依行政院主計處發布之中華民國台灣地區家庭收支調查報告，台灣地區99年度家庭最終消費支出每人平均每年消費支出達216,089元（計算式：702,292÷3.25（人）＝216,089）。爰依此每人平均每年消費支出216,089元為據，及依霍夫曼計算方法扣除利息，陳武雄得1次請求扶養費計593,209元（計算式：216,089×10.98088524﹝15年之累計篡數﹞÷4＝593,209元）。 ⒉上訴人陳吳菊於陳德恩往生時年齡為68歲（30年8月29日出生），平均餘命為18.38年，陳吳菊即得請求18年之扶養費，依上開消費支出216,089元之標準，及依霍夫曼計算方法扣除利息，上訴人陳吳菊得1次請求扶養費計680,855元（計算式：216,089×12.60324712﹝18年之累計基數﹞÷4＝680,855）。㈤上訴人陳武雄、陳吳菊於所育子女相繼成年自立後，本得享天倫之樂，今陳德恩因醫療過失英年驟逝，尤以其為家中之獨子，白髮人送黑髮人，渠等所受打擊甚大，精神痛苦萬分，故每人各請求精神慰撫金2,160,600元。㈥依上，被上訴人吳毅晉等5人及被上訴人成大醫院應連帶賠償上訴人陳武雄扶養費593,209元、精神慰撫金2,160,600元，共計2,753,809元；應連帶賠償上訴人陳吳菊支出之醫療費用11,958元、增加生活上需要之費用312,760元、扶養費680,855元及精神慰撫金2,160,600元，共計3,166,173元；應連帶賠償上訴人陳美娟所支出之殯葬費用8萬元。四、依上，爰依民法第184條、第185條、第192條第1項及第2項、第194條及第188條第1項等規定衍生之法律關係，起訴求為判命：被上訴人等應連帶給付上訴人陳武雄2,753,809元、上訴人陳吳菊3,166,173元、上訴人陳美娟8萬元，及均自102年8月7日民事準備書狀繕本送達之翌日起至清償日止，各年息5%計算之利息（原審為上訴人等敗訴之判決，是渠等提起上訴，並上訴聲明求為判決：如前揭起訴聲明所示）貳、被上訴人等則以下列等語（與原審判決記載相同者予以引用，不再陳述），資為抗辯：一、有關96年10月肝癌第一次發作時之處置：㈠96年10月2日電腦斷層影像可見到左側肝贜一顆1.5公分的腫瘤具有early enhancement及early washout等肝癌的典型表現，故據以診斷肝癌。㈡96年10月12日使用敏感度更高之電腦斷層經動脈門靜脈造影(CTAP)檢查，結果顯示除左側肝贜有1顆如同10月2日電腦斷層看到的肝癌外，另有3顆肝贜結節。綜合10月2日電腦斷層與10月12日的CTAP，此時知道病人陳德恩左側肝臟有1顆確定的肝癌，另有3顆CTAP發現的肝臟結節有可能是肝癌（只有CTAP看到，電腦斷層看不到）。㈢醫療團隊在仔細考慮病人的狀況後，選擇最適合的治療方式，建議病人針對左側肝臟確定的肝癌接受酒精注射治療(PEI)；對另外3顆發現的肝臟結節，可以考慮密切追縱這些結節的變化，如有變化再安排適當的治療。㈣陳德恩於96年10月16日及17日接受肝癌酒精注射，當時也曾考慮先做肝穿剌檢查，但因該顆腫瘤所在位置不易實施肝穿剌檢查，且肝穿剌可能會使肝癌沿穿刺路徑擴散；在考量風險並和病患討論後，雙方決定只做肝癌酒精注射。此次治療成功消除肝癌（請參考96年11月2日電腦斷層和97年1月22日核磁共振檢查），且未對病患肝功能造成不良影響。二、有關96年10月至98年1月之門診追蹤：㈠96年11月2日電腦斷層及97年1月22日核磁共振檢查，均顯示無殘存肝癌。㈡97年12月29日核磁共振檢查發現多顆肝癌復發，因此在與病人解釋說明後安排經動脈化療栓塞術治療肝癌。三、有關98年2月肝癌復發時接受經動脈化療栓塞術及治療的合併症，其處理經過，患者於98年4月出院：㈠因病人希望過完農曆年再接受治療，所以安排於98年2月9日住院接受經動脈化療栓塞術治療肝癌。㈡如術前告知同意書上所載明：栓塞有0.3%的機率發生急性膽囊炎；病人在經動脈肝癌化療栓塞術後，發生急性膽囊炎的合併症，當時即給予抗生素和膽囊引流治療，後症狀明顯獲得改善，並於2月16日出院。根據住院及門診病歷記載，患者當時每天膽汁引流量可達300mL以上，顯示其膽囊管已暢通，因此醫師於2月23日門診評估後移除膽囊引流管；然患者可能因肝硬化傷口癒合較慢，引流管移除後發生膽汁滲漏之合併症，並於2月24日再度住院接受治療；住院期間除給予抗生素治療外，也積極安排内視鏡膽管引流和超音波導引腹腔内膿瘍引流治療將感染控制。這段期間發燒原因是膽汁滲漏和腹部感染，醫師除向病人及家屬仔細解釋外，亦積極會診外科，外科醫師考量肝硬化病情實有開刀風險，建議先以抗生素和引流治療為主，以穩定敗血症，惟因感染仍無法控制，所以於4月1日向病人及家屬解釋後，安排開刀治療，病情穩定後於4月29日平安出院。㈢病患右側肝臟並無如上訴人宣稱於98年3月長出8公分大的肝癌，根據臨床表現、疾病病程和一系列影像學檢查，當時右側肝臟此區域是懷疑有一些肝膿瘍，不是8公分大的肝癌。四、有關98年5月至99年5月之門診追縱：㈠病患於98年12月21日的超音波追蹤檢查發現肝癌復發，但診斷肝癌需有造影劑的電腦斷層或核磁共振，所以於同年月31日門診為病患安排核磁共振檢查到2顆肝癌（左側1顆5公分、右側1顆1.3公分），因此於99年2月4日門診時，參考當時的狀況，乃解釋可考慮3種治療，包括手術、經肝動脈栓塞術治療、標靶藥物治療，所以門診當天除說明可再次接受經肝動脈栓塞術治療，也轉診外科門診討論手術治療；外科醫師於2月9日看診後，約診病患於2月23日回診，但病患沒有回診。另於2月11日門診也為患者轉診腫瘤科門診討論標靶藥物治療，但患者於2月18日沒有就診。㈡依上，99年2月1日腹部核磁共振檢查確認肝癌復發後，已於99年2月門診為其解釋肝癌復發的治療，但病患當時仍在考慮中，未接受治療。五、有關99年5月肝癌之腦部轉移合併及住院：㈠病患於99年5月8日下午3時許打麻將時突發左手無力，由他院轉至本院急診，5月10日住院，經診斷為肝癌之腦部轉移合併出血。在經專業的評估和準備後，病患於同年月31日接受腦部放射線治療。㈡嗣後病患因病情惡化而於99年6月21日去世。六、有關96年10月24日癌症多專科討論紀錄單上註明未符合治療指引，按所謂指引僅為大原則的參考，醫師們需進一步就病人所有狀況與病人討論以作出最適合病人的決定，而非一昧的按照指引處理。關於病人96年10月肝癌第一次發作時所做的處置，雖未符合治療指引，但醫療團隊是在仔細考慮病人的狀況後，選擇更適合病人的治療方式，且治療前均有和患者討論，並經患者同意後施行。後續追蹤之96年11月電腦斷層和97年1月核磁共振檢查，均顯示無殘存肝癌，被上訴人等所做處置符合醫療常規。七、有關98年5月25日及8月14日所做放射科檢查： 98年5月25日及8月14日所做檢查是膽管造影術(cholangiography)，將造影劑由98年4月1日手術中放置的膽管引流管注入，藉此檢查膽管引流管的功能；從該次檢查影像可看出膽管引流管的功能正常，所注入的造影劑可經由總膽管流入十二指腸，也無膽汁滲漏造成的膿瘍。上訴人自行判讀所指「引流管洩漏」、「膽汁是噴灑狀」並不正確。八、上訴人等指訴被上訴人吳毅晉等5人涉有刑法業務過失致死暨偽造文書等罪嫌，業據臺灣臺南地方檢察署（下稱臺南地檢署）再為第2次不起訴處分，暨台灣高等檢察署臺南檢察分署（下稱高檢署臺南分署）駁回再議處分在案。九、依陳德恩自98年2月9日至99年6月21日期間在成大醫院住院治療情形（病歷摘要6份），足證陳德恩在成大醫院住院治療期間，病情均獲得良好控制及改善，出院後改門診治療，並無上訴人指訴被上訴人等有治療不當致延誤病情之情形，即被上訴人等並無違反醫療上應注意之義務暨逾越合理臨床專業裁量之情事。十、上訴人等雖指摘「病人陳德恩手術同意書，部分醫師並未簽名」、「病人陳德恩部分電腦斷層掃描或核磁共振檢查，未見到同意書，或同意書有11紙找不到」云云（參臺南地檢署107年度調醫偵續字第1號不起訴處分書﹝下稱系爭不起訴處分書﹞附表一：上訴人指訴偽造文書部分）；但上訴人主張之前揭日期，或未實施檢查或麻醉，因此無檢查同意書，乃屬當然；或檢查係屬同一療程，無重複書寫同意書之必要；或係因檢查影像檔過大未儲存；或檢查影像檔仍存在PACS檔内，並無遺失等各情（參系爭不起訴處分書附表一編號1至69被上訴人答辯部分），均與刑法偽造文書要件不合，上訴人對此容有誤會。況醫師應否負過失傷害或過失致死之責，應視其對於病人陳德恩所進行之醫療行為，是否已盡醫療上必要之注意義務且未逾越合理臨床專業裁量為準據，並非以有無同意書或醫師有無在同意書上簽名，遽為認定治療醫師應負過失責任之依據（簽署同意書本身並非醫療行為）。 、另上訴人等一再主張「病人陳德恩並無患有肝癌、肝硬化等，被上訴人吳毅晉等人以肝癌治療，治療係有錯誤」云云；惟陳德恩本身確患有酒精性肝炎、慢性B型及C型肝炎、肝硬化及肝癌，另陳德恩於96年10月2日電腦斷層掃描檢查結果發現有「early enhancement and early washout」肝癌典型表現，有陳德恩96年10月2日電腦斷層影像附於前揭不起訴處分偵查卷㈤第301至303頁可憑，被上訴人吳毅晉據此在病歷記載陳德恩罹患肝癌，係屬有據，要無偽造文書之情事。又吳毅晉於96年10月12日使用敏感度更高階的電腦斷層經動脈門靜脈造影(CTAP)檢查，顯示除96年10月2日電腦斷層影像可見左側肝臟一顆1.5公分腫瘤外，另有3顆肝臟結節（在SI、S46、S7，最大的是S7，1.2公分）；再從97年12月29日之核磁共振檢查，發現陳德恩左肝及右肝有多顆肝癌；復從99年2月1日腹部核磁共振檢查發現2顆肝癌（左側1顆5公分大，右側1顆1.3公分大）；是依上開血管攝影檢查、電腦斷層檢查暨電腦斷層掃描報告資料以觀，被上訴人吳毅晉對陳德恩肝癌的診斷及治療，符合醫學合理臨床專業之裁量暨醫療常規。上訴人等主張吳毅晉診斷及治療錯誤，被上訴人等應共負連帶損害賠償責任，並無理由。 、上訴人等其餘主張被上訴人等醫療診斷錯誤及治療延誤各情，分經臺南地檢署、原審法院及本院送請衛生福利部醫事審議委員會鑑定結果，認被上訴人吳毅晉等5人之醫療行為，均符合醫療常規暨醫學臨床合理專業之裁量，亦無疏於醫療上之注意義務在案，爰予援用。 、依上，爰答辯聲明：上訴駁回。參、兩造不爭執之事實：一、訴外人陳德恩於96年9月至被上訴人成大醫院追蹤治療，並於97年12月29日接受磁振造影檢查；嗣經被上訴人吳晉毅醫師安排住院，陳德恩於98年2月10日住院，主治醫師為被上訴人張維倫醫師，住院醫師為被上訴人劉孝侃醫師，當日經會診放射科醫師後，由醫師施行靜動脈栓塞術。二、嗣陳德恩於98年2月16日出院，並於同年月23日至張維倫醫師門診回診，拔除引流管。事後陳德恩因發生膽汁滲漏，於同年月24日再度入院，由張維倫醫師主治，劉孝侃醫師為當時住院醫師，陳德恩接受抗生素治療。三、依醫師病歷紀錄紀載，住院醫師於98年3月2日換為被上訴人胡家儉醫師。四、陳德恩預計出院時，因其移動及深呼吸時會痛，而要求再住院觀察；期間於98年3月5日接受腹腔積液（biloma）引流，抹片檢查結果為yeastlike感染，故會診傳染病科醫師，給予抗黴菌藥物AmphotericinB治療；於98年3月7日至10日期間陳德恩體溫略高於正常，每日引流量約700mL，疼痛指數約5至6分。嗣因AmphotericinB藥劑產生藥物腎毒性，於同年3月12日更換另一種抗黴菌藥物Diflucan治療；於同年月16日陳德恩發燒及肋膜積水接受肋膜積水抽吸，因併發氣胸，而接受胸管引流，當日醫師給予Claforan更改為Fortum（ceftazidime）抗生素治療；於同年月17日引流液為黃白濁液。陳德恩住院期間因膽汁滲漏及反覆腹腔感染，導致反覆發燒，細菌培養報告顯示有白色念珠菌，故接受抗黴菌藥物治療，並於同年月18日會診放射診斷科醫師將引流管重新置放。後陳德恩症狀改善，於同年月27日移除胸管，惟其感染無法靠內科藥物控制，症狀時好時壞。五、陳德恩於98年4月1日接受膽囊切除及腹腔內膿瘍引流術（c holecystectomy＋drainageofintra－abdomenabscess）治療，於同年4月29日出院；陳德恩後續於門診追蹤治療，並於同年6月4日將膽道支架取出。後陳德恩於99年3月5日至10日期間因大腸桿菌引起之菌血症而住院，並於同年月10日接受內視鏡檢查，結果顯示食道靜脈曲張及胃靡爛。六、陳德恩於99年5月4日至被上訴人成大醫院急診室觀察1天後出院。嗣因左手及左腳有無力感，於99年5月7日23時29分至被上訴人成大醫院急診室就診，於23時44分接受腦部電腦斷層掃描檢查。依會診紀錄單記載，陳德恩左側肢體無力及複視，而於同年5月10日辦理住院。後陳德恩於同年月14日接受腦部電腦磁振造影檢查，結果為右前腦出血及多處微小腦轉移，會診腫瘤科醫師後，建議接受放射線治療合併標靶藥物治療及進行復健治療。嗣陳德恩於99年5月31日進行腦部放射治療，惟於99年6月21日去世。七、行政院衛生署101年4月19日衛署醫字第1010207362號書函檢送醫事審議委員會第100251號鑑定報告，其鑑定意見詳如原審卷㈣第65至70頁所載（另見本院卷第118至121頁）。八、行政院衛生署102年7月9日衛署醫字第1020272322號書函檢送之醫事審議委員會第1010368號鑑定書，其鑑定意見詳如原審卷㈣第209至220頁所載（另見本院卷第121至131頁）。九、衛生福利部104年12月2日衛部醫字第1041669375號書函檢送醫事審議委員會第1040137號鑑定書，其鑑定意見詳如本院卷㈣第221至241頁所載（另見本院卷第131至153頁）。十、上訴人等就被上訴人吳毅晉醫師等5人之醫療行為認其涉犯業務上之過失，向臺南地檢署提起告訴，經該署以106年度調醫偵字第2號認被上訴人吳毅晉等5人之醫療行為並無違反醫療常規，或疏失延誤之處，且系爭事件僅上訴人單方指訴，在無其他補強證據之情形下，實乏通常一般之人均不致所懷疑，而得確信其為真實之程度，基於罪疑唯輕原則，自難遽為不利被上訴人等確有何犯行，應認被上訴人等之罪嫌尚有不足為由，而依刑事訴訟法第252條第10款為不起訴處分。 、上訴人等就臺南地檢署106年度調醫偵字第2號所為之不起訴處分，曾表示不服而聲請再議，期間經高檢署臺南分署檢察長命發回續行偵查，而由臺南地檢署檢察官以107年度調醫偵續字第1號續為偵查，後仍經該署承辦檢察官為不起訴處分。嗣上訴人等雖不服而聲請再議，惟已經高檢署臺南分署駁回再議之聲請而確定在案。肆、兩造爭執之事項：一、依契約責任觀之，上訴人等主張被上訴人成大醫院應對吳毅晉等5人之不完全給付(債務不履行)行為負損害賠償之責，是否有理由？二、另依侵權責任觀之，被上訴人等對陳德恩於生前所為之醫療行為是否符合醫療常規，有無構成侵權行為？三、若有，被上訴人成大醫院是否應就吳毅晉醫師等5人所為之侵權行為負連帶賠償之責？四、若有，被上訴人等應連帶賠償上訴人等之金額應以若干為適當？伍、本院之判斷：一、按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文。次按若一方就其主張之事實已提出適當之證明，他造欲否認其主張者，即不得不提出相當之反證，以盡其證明之責，此為舉證責任分配之原則，更是民事訴訟法第277條基於「公平原理及誠信原則，適當分配舉證責任」而設其抽象規範之具體展現（最高法院102年度台上字第297號裁判參照）。又當事人主張事實，須負舉證責任，倘其所提出之證據，不足為主張事實之證明，自不能認其主張之事實為真實。民事訴訟如係由原告主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求（最高法院17年上字第917號裁判參照）。再按民事訴訟法第277條固已揭示舉證責任分配之方向，惟其規定，尚無具體標準，仍應視各別事件情形之不同而為具體之認定，使舉證責任公平合理分配於兩造負擔。此於當事人就發生法律上效果所必要之事實，如可分為特別要件事實與一般要件事實之具體個案時，其主張法律效果存在者，自應就其特別要件事實負舉證責任，始符上揭條文所定之趣旨（最高法院48年台上字第887號裁判參照）。末按當事人聲明之證據，其證據資料如何判斷，為證據之評價問題，而當事人提出之證據應如何予以評價，在自由心證主義之下，係屬法院自由裁量權之範圍。因之，法院在引用證據資料時，應不受是否對舉證人有利及他造曾否引用該項證據之限制，此即為證據共通原則（最高法院86年度台上字第931號裁判參照）。二、承上，本件上訴人等於原審起訴係主張陳德恩為上訴人陳武雄、陳吳菊之子，上訴人陳美娟之胞弟。被上訴人吳毅晉等5人於陳德恩自98年2月10日至被上訴人成大醫院進行動脈肝癌化療栓塞等，迄至99年6月22日過世之診治醫療期間，均為被上訴人成大醫院之醫師。陳德恩前於98年2月10日至被上訴人成大醫院進行動脈肝癌化療栓塞治療，同年2月23日由張維倫拔除引流管時，陳德恩表示身體不適仍很痛，始緊急作電腦斷層掃瞄，同年2月24日陳德恩疑似有腹膜炎、膽囊破裂、肝癌破裂等病症，張維倫於同年2月28日建議開刀手術，且陳德恩於同年3月2日表示身體仍劇痛，然吳毅晉判斷病情竟南轅北轍認陳德恩可以出院，嗣陳德恩於同年3月16日產生膿胸、肋膜積水，此時被上訴人成大醫院醫療團隊隱瞞病情，只一昧的以抗生素治療，且過程中認為陳德恩是胃潰瘍、腹水黴菌疑似愛滋病等等，而用藥又產生藥物毒性，插胸管又產生嚴重氣胸；期間上訴人曾要求為陳德恩切除膽囊徹底治療，然被上訴人吳毅晉等5人在多次會診及檢查過後，卻仍認不需開刀，惟訴外人黃基彰醫師表示引流再不順就要開刀，同年3月17日引流液（黃白濁液）已產生明顯變化，且陳德恩於隔日發燒至攝氏39度，已產生敗血性休克，嗣同年3月19日醫師進行灌洗生理食鹽水，仍無法反抽出引流液，此表示引流管阻塞，然外科醫師仍表示不需外科處置，至同年3月22日已引流出膿狀液，家屬質疑是否肝在潰爛，胡家儉表示沒問題。迄同年3月28日吳毅晉在醫師病歷紀錄考慮開刀，但外科醫師診視後表示暫觀察，遲至同年4月1日才由周宗慶施行膽囊炎併腹內膿瘍之膽囊切除併膿瘍清除手術，術後告知陳德恩及上訴人等已將陳德恩之膽囊總管、膽囊切除及膿瘍清除。被上訴人成大醫院醫療團隊一再隱瞞病情及延誤病情，致陳德恩從膽囊炎惡化為膽囊破裂、肋膜積水、腹膜炎、敗血性休克、肝膿瘍，從肝硬化0-1期（肝纖維化）惡化為肝硬化（大量腹水）第3期，且出院後不斷的進出門急診和住院，最後由肝癌蔓延至全身，產生腦出血，而於99年6月21日過世，被上訴人吳毅晉等5人之醫療疏失明確等語；惟為被上訴人等所堅決否認，則揆諸前揭說明，參諸以侵權行為為原因，請求回復原狀或賠償損害者，應就其權利被侵害之事實負立證之責（最高法院19年上字第38號裁判參照）；並基於民事訴訟法第277條但書規定之修正增定，乃肇源於民事舉證責任之分配情形繁雜，僅設原則性之概括規定，未能解決一切舉證責任之分配問題，為因應傳統型及現代型之訴訟型態，尤以公害訴訟、商品製造人責任及醫療糾紛等事件之處理，如嚴守本條所定之原則，難免產生不公平之結果，使被害人無從獲得應有之救濟，有違正義原則。是法院於決定是否適用上開但書所定之公平要求時，應視各該具體事件之訴訟類型特性暨求證事實之性質，斟酌當事人間能力之不平等、證據偏在一方、蒐證之困難、因果關係證明之困難及法律本身之不備等因素，以定其舉證責任或是否減輕其證明度。而醫療行為具有相當專業性，醫病雙方在專業知識及證據掌握上並不對等，應適用前開但書規定，衡量如由病患舉證有顯失公平之情形，減輕其舉證責任，以資衡平。若病患就醫療行為有診斷或治療錯誤之瑕疵存在，證明至使法院之心證度達到降低後之證明度，獲得該待證事實為真實之確信，即應認其盡到舉證責任（最高法院 103年度台上字第1311號裁判參照）。本院認上訴人等主張被上訴人等所為醫療處置行為涉有侵權行為（即民法第184條第1項）之情事，仍應由上訴人等就發生侵權行為等有利於己之事實，負舉證責任，惟僅因醫療行為之高度專業性，而將舉證責任減輕而已，非謂因此即可將舉證責任倒置於被上訴人等，以符合訴訟法規精神及醫療事件之特質。至上訴人等主張被上訴人吳毅晉等5人有違反醫師法等規定之情事，則依民法第184條第2項規定立法旨趣，其係以保護他人為目的之法律，意在使人類互盡保護之義務，倘違反之，致損害他人權利，與親自加害無異，自應使其負損害賠償責任。該項規定乃一種獨立的侵權行為類型，其立法技術在於轉介立法者未直接規定的公私法強制規範，使成為民事侵權責任的規範，俾侵權行為規範得與其他法規範體系相連結。依此規定，凡違反以保護他人權益為目的之法律，致生損害於他人，即推定為有過失，若損害與違反保護他人法律之行為間復具有因果關係，即應負損害賠償責任。至於加害人如主張其無過失，依舉證責任倒置（轉換）之原則，應由加害人舉證證明，以減輕被害人之舉證責任，同時擴大保護客體之範圍兼及於權利以外之利益（最高法院100年度台上字第1012號裁判參照）；是被上訴人等就其抗辯所實施之系爭醫療行為並無違反醫師法等規定（即推定為有過失）之情事，則要先負舉證之責；合先敘明。三、次按因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任。違反保護他人之法律，致生損害於他人者，負賠償責任。數人共同不法侵害他人之權利者，連帶負損害賠償責任。受僱人因執行職務，不法侵害他人之權利者，由僱用人與行為人連帶負損害賠償責任。又不法侵害他人致死者，對於支出醫療及增加生活上需要之費用或殯葬費之人，亦應負損害賠償責任。被害人對於第三人負有法定扶養義務者，加害人對於該第三人亦應負損害賠償責任。另不法侵害他人致死者，被害人之父、母、子、女及配偶，雖非財產上之損害，亦得請求賠償相當之金額；第184條第1項前段及第2項前段、第185條第1項前段、第188條第1項前段、第192條第1項及第2項、第194條固分別定有明文。惟按損害賠償之債，以有損害之發生及有責任原因之事實，並二者之間，有相當因果關係為成立要件。故原告所主張損害賠償之債，如不合於此項成立要件者，即難謂有損害賠償請求權存在（最高法院48年台上字第0481號判例參照）。又損害賠償之債，所謂相當因果關係，謂無此行為，雖必不生此種損害，有此行為，通常即足生此種損害者，為有相當因果關係；如無此行為，必不生此種損害，有此行為，通常亦不生此種損害者，即為無相當因果關係（最高法院80年度台上字第1773號裁判參照）。因之，行為與行為後所生之條件相競合而生結果，二者間倘無必然結合之可能，行為與結果，仍無相當因果關係之可言（最高法院75年度台上字第525號裁判參照）。次按侵權行為之相當因果關係乃由「條件關係」及「相當性」所構成，必先肯定「條件關係」後，再判斷該條件之「相當性」，始得謂有相當因果關係，該「相當性」之審認，必以行為人之行為所造成之客觀存在事實，為觀察之基礎，並就此客觀存在事實，依吾人智識經驗判斷，通常均有發生同樣損害結果之可能者，始足稱之；若侵權之行為與損害之發生間，僅止於「條件關係」或「事實上因果關係」，而不具「相當性」者，仍難謂該行為有「責任成立之相當因果關係」，或為被害人所生損害之共同原因（最高法院101年度台上字第443號裁判參照）。末按民法第184條第2項前段之規定，違反保護他人之法律，致生損害於他人者，負賠償責任。所謂違反保護他人之法律者，係指以保護他人為目的之法律，亦即一般防止妨害他人權益或禁止侵害他人權益之法律而言；或雖非直接以保護他人為目的，而係藉由行政措施以保障他人之權利或利益不受侵害者，亦屬之。惟仍須以行為人有違反該保護他人法律之行為並其違反保護他人法律之行為與損害之發生間具有相當因果關係為必要（最高法院100年度台上字第390號裁判參照）。四、查上訴人等前曾以被上訴人吳毅晉等5人所為之醫療處置行為具有過失，已涉犯業務過失致死等罪嫌，向臺南地檢署提出告訴，期間經該署檢察官函由衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定，並參酌原審及本院囑請醫審會再為鑑定結果，認被上訴人吳毅晉等5人對陳德恩病症之診斷、手術之決定、執行、術後併發症之處置等醫療行為，尚無何違反醫療常規，或疏失延誤等情，遂於107年5月18日以106年度調醫偵字第2號為不起訴處分；後上訴人等不服而聲請再議，期間經高檢署臺南分署檢察長命發回續行偵查，而由臺南地檢署檢察官續為偵查，後仍經該署承辦檢察官於109年7月20日以107年度調醫偵續字第1號，認被上訴人吳毅晉等5人對陳德恩實施醫療之過程，就相關用藥、診斷、手術進行及併發症發生後所為之處置等醫療行為，並無違背醫療常規，尚難認陳德恩之死亡結果與渠等所實施治療行為間有相當因果關係；此外又查無其他積極證據足資證明吳毅晉等5人涉有何偽造文書及過失致死等罪嫌，再為不起訴處分。嗣上訴人等雖不服而聲請再議，惟已經高檢署臺南分署於109年8月27日以109年度上聲議字第1420號，認上訴人等並未能提出足以證明吳毅晉等5人涉犯本件業務過失致死等罪之具體事證，其指陳要屬原處分論述之範疇，自難徒憑上訴人等之片面指述或臆測之詞而遽入人罪，其仍執前詞指摘原處分不當，洵無理由，駁回再議之聲請而確定在案；有臺南地檢署檢察官106年度調醫偵字第2號、107年度調醫偵續字第1號不起訴處分及高檢署臺南分署109年度上聲議字第1420號處分書影本在卷可憑（見本院卷第155至224，本院卷第326至498頁），並經本院審理時調取前揭偵查卷宗查明屬實無訛（見本院卷第256、270至272頁），且為上訴人等所不爭執。五、次查本件被害人陳德恩本身患有酒精性肝炎、慢性B型肝炎、慢性C型肝炎、肝硬化及肝癌腫瘤等病症（見本院卷㈣第228頁反面至229頁反面），又陳德恩自91年起即至成大醫院家庭醫學科追蹤及治療，於96年6月追蹤治療安排電腦斷層掃瞄檢查，結果顯示肝內結節疑似肝癌，後藉由動脈門靜脈肝臟電腦斷層掃描檢查結果，發現有肝硬化及多顆肝癌，迄97年12月29日經磁振造影檢查，發現多顆肝癌復發；嗣後於98年2月9日至99年6月21日止之期間，曾在成大醫院住院治療6次：即98年2月9日住院接受動脈化療栓塞術治療肝癌，98年2月16日出院改為門診治療；98年2月24日因膽汁滲漏和腹内感染住院，98年4月29日出院改為門診治療；98年7月3日因發燒住院，經治療後於98年7月7日出院改為門診治療；98年10月10日因發燒住院，經治療後於98年10月16日出院改為門診治療；99年3月5日因菌血症住院，經治療後於99年3月10日出院改為門診治療；99年5月10日因為肝癌之腦部轉移合併出血住院，因病情不穩，99年6月21日因病危自動出院後死亡；已經本院核閱上訴人提出之診斷證明書、病歷資料、護理記錄資料等影本無訛，且為上訴人等所不否認。依此，陳德恩於生前既患有酒精性肝炎、慢性B型肝炎、慢性C型肝炎、肝硬化及肝癌腫瘤等病症，則被上訴人吳毅晉在95年5月25日陳德恩病歷記載有C肝、B肝、酒精肝、肝硬化等情，自有所據。 、又依據被害人陳德恩在成大醫院之出院病歷摘要所載(見原審卷㈠第259至260、265至276頁，本院卷第3至13、15至23頁），期間陳德恩曾因接受經動脈化療栓塞術治療肝癌，於98年2月9日住院至98年2月16日出院；又因膽汁滲漏和腹内感染於98年2月24日住院至98年4月29日出院；再因發燒於98年7月3日住院至98年7月7日出院；另因發燒於98年10月10日住院至98年10月16日出院；復因菌血症於99年3月5日住院至99年3月10日出院；後於99年5月10日因肝癌之腦部轉移合併出血住院，於99年6月21日病危，自動出院後過世；依此，堪認陳德恩自98年2月9日起至99年6月21日止，多次在成大醫院住院期間，均於病情獲得控制及改善出院後，始改為依門診追蹤治療；尚難遽認被上訴人吳毅晉等5人有何違反客觀上必要之注意義務，亦無上訴人所指未有積極有效的醫療行為之情形。再者，醫療過失係指醫療人員違反客觀上必要之注意義務而言，而因醫療行為有其特殊性，自容許相當程度之風險，應以醫療當時臨床醫療實踐之醫療水準判斷是否違反注意義務，無法一昧要求醫療人員能夠迴避病患的死亡結果，因在醫療行為上仍同樣是適用容許風險的法理；易言之，醫療行為是屬於一種在社會上所容許的風險，不可能完全排除醫療上風險，因此不能對醫療人員要求其無論如何都要去負起迴避病患死亡結果發生之義務。如前所述，本件被害人陳德恩本身即患有酒精性肝炎、慢性B型及C型肝炎、肝硬化及肝癌等病症，自屬感染症高危險之病患，而被害人在去世前，多次進出醫院，被上訴人等所為之醫療行為亦符合醫療常規，則在無其他確切證據足資證明情況下，另參諸醫療行為固以科學為基礎，惟基於每個人之體質差異、病況變化等不確定因素，當今醫學知識、技術仍有其侷限，而具有不可預測性、複雜性與多樣性，是所謂醫療過失，應係指明顯應為而不為、不應為而為，或醫療行為操作層面等事項，診療醫師有所懈怠或疏虞者而言。然在醫療過程中，個別病患之具體疾病、病程進展及身體狀況等主、客觀條件不一，且不時急遽變化，當有斟酌、取捨之事項；則如何選擇在最適當之時機，採取最有利於病患之治療方式，本屬臨床專業醫師裁量、判斷之範疇；倘診療醫師就此所為斟酌、取捨，確有所本並無明顯輕率疏忽，或顯著不合醫療常規之情形，不能因診療醫師採擇其所認最適時、有利於病患之治療方式，摒除其他，即謂其係懈怠或疏虞，有錯誤或延遲治療情事，而令其負過失責任以察；本院認尚難僅以被害人陳德恩之死亡結果，遽認與被上訴人吳毅晉等5人之醫療行為有關。 、至本件上訴人等認被上訴人吳毅晉等5人所為之醫療處置行為已違反醫療常規、醫療法規定，且有未盡其客觀上必要之注意義務，顯具有過失等情，主要係主張如後所示等情。惟此已為被上訴人吳毅晉等5人所堅決否認；且有關本件上訴人等主張之事實、兩造爭執事項及被害人陳德恩之過世與吳毅晉等5人之醫療行為間是否具相當因果關係等事項，已經臺南地檢署檢察官偵查中及原審、本院審理時分別囑由醫審會鑑定或補充鑑定說明結果，其已先後提出鑑定意見（因臺南地檢署之鑑定報告意見及內容不多，且與原審之鑑定報告重複，爰僅引用原審及本院之鑑定報告內容），及本院審認之理由分別說明如後： 於原審據為請求所主張之事實及陳述理由：㈠依96年10月4日醫師病歷記錄顯示，陳德恩罹患B型、C型和酒精性肝炎，且於同年月5日進行PEI（表皮酒精注射）治療小型肝細胞癌，因該診斷未進行肝穿刺以確認是否為肝癌，則該治療及處置是否符合醫療常規？若不符合，是否是造成陳德恩死亡之原因？ ⒈鑑定意見（即行政院衛生署102年7月9日衛署醫字第1020272322號函所附醫審會鑑定書﹝下稱系爭二鑑定書﹞）： ⑴按肝癌之診斷，切片檢查並非絕對必要，依文獻報告（參考文獻1），對大於2公分腫瘤發展出非侵犯性影像之診斷標準，肝癌可用以下兩種方式診斷：⑴由以下三種影像檢查中（電腦斷層掃描、磁振造影及血管攝影等檢查）有兩項檢查結果一致，顯示大於2公分，且血管豐富之腫瘤；或⑵僅一種影像學檢查結果異常合併胎兒蛋白大於400ng/ml。 ⑵又依最新文獻報告（參考文獻2），對於1公分以上肝腫瘤，電腦斷層掃描或磁振造影等影像學檢查有「arterial enhanced and early washout」即可診斷為肝癌，無須經過切片檢查證實。然而若係臨床上診斷有疑慮時，則須考慮以穿刺切片之方式，以確定是否診斷為肝癌。本案病人（即陳德恩）於96年10月2日之電腦斷層掃描檢查結果可見「early enhancement and early washout」肝癌典型表現，依此診斷肝癌。本案針對小於3公分早期肝癌進行表皮酒精注射，符合醫療常規。 ⒉依上鑑定意見可知，陳德恩於96年9月間至被上訴人成大醫院門診追蹤時，依96年10月2日由被上訴人吳毅晉藉由經動脈門靜脈肝臟電腦斷層掃描檢查結果，即可見「early enhancement and early washout」肝癌典型表現，而可診斷為肝癌，自不必進行肝穿刺以確認是否確為肝癌；嗣因已確認為肝癌診斷，即由被上訴人張維倫於同年月17日（原判決誤載為5日）進行PEI（表皮酒精注射），尚難認該治療及處置行為有違反醫療常規之情事。㈡陳德恩於98年2月10日進行動脈肝癌化療栓塞，術中因病患承受不了栓塞化療劇痛，向醫師表達停止此療程，但醫師告知此療程執行必須注射完畢始可，此化學栓塞術是否符合醫療常規？有無疏失？而該手術是否可能導致病患嗣後產生急性膽囊炎？如有疏失，是否係造成陳德恩死亡之原因？ ⒈系爭二鑑定書之鑑定意見： ⑴進行肝動脈栓塞術時，依文獻統計約4.6%病人產生缺血相關併發症（參考文獻3），因而導致肝臟及脾臟膿瘍（median 1.3%；range：0～2.5%，參考文獻4、5），甚至急性膽囊炎、膽道狹窄及壞死之可能性（參考文獻6）。 ⑵依此判斷病人術中產生劇烈疼痛之情形，會懷疑為栓塞產生缺血性相關併發症導致腹痛。至於能否於療程半途停止，得視當時病人腹痛程度是否導致生命徵象不穩定為主，例如心跳異常上升、血壓下降及呼吸淺快等，否則依醫療常規，醫師會完成栓塞術，以獲得最大療效，故此化學栓塞術，符合醫療常規，並無疏失。 ⒉如前所述，本件陳德恩本身為酒精性肝炎、慢性B型肝炎、慢性C型肝炎及肝硬化之病患，而肝癌惡化原因眾多，致肝癌復發機會自然較高，且有機會轉移至腦部且出血而死亡，是陳德恩於99年6月因肝癌之腦部轉移合併出血，與其於98年4月29日以前所患急性膽囊炎，膽汁滲漏、腹腔內膿瘍等病症（均已治癒）無關，且陳德恩之死因為肝癌，有系爭二鑑定書在卷可稽（見原審卷㈣第15及16頁）；顯見被上訴人張維倫、劉孝侃會同訴外人即放射科羅志威醫師於98年2月10日為陳德恩進行化學栓塞術，已符合醫療常規，尚無疏失。退步言，縱認進行化學栓塞術有疏失，並導致急性膽囊炎，惟因陳德恩之死因為肝癌，且如前所述，陳德恩於99年6月因肝癌之腦部轉移合併出血，與其於98年4月29日以前所患急性膽囊炎，膽汁滲漏、腹腔內膿瘍無關，則仍難認張維倫、劉孝侃為陳德恩進行之前揭化學栓塞術之疏失，係造成陳德恩死亡之主要原因，即與陳德恩之過世間並無相當因果關係。㈢張維倫於98年2月23日拔除陳德恩身上之膽囊引流管，於翌（24）日即發生疑似膽囊或肝癌破裂、腹膜炎，是拔除引流管後是否有進行檢查及完整評估，此處置是否符合醫療常規、有無疏失？是否可能導致陳德恩嗣後產生腹膜炎？如有疏失，是否是造成陳德恩死亡之原因？ ⒈系爭二鑑定書之鑑定意見：經皮穿肝膽囊引流術會有併發症產生，如膽汁性腹膜炎、出血、副交感神經反應、低血壓及急性呼吸窘迫等（參考文獻7）。當病人之病情改善無特殊情況，則可考慮拔除膽囊引流管，拔管前須先夾管1至2天，病人無腹痛、發燒及黃疸等情況時，可以拔管。拔管後觀察有無膽汁滲出及膽漏之發生，同時注意有無腹痛、發燒及引流管口膽汁流出情況，避免形成膽汁性腹膜炎。依文獻報告（參考文獻8），發現拔除引流管後，產生膽汁外滲比例約佔3%。故醫師評估病人病情進步後拔除引流管，符合醫療常規，並無疏失，另若不慎產生膽汁外漏，甚至腹膜炎併發症亦屬可接受之醫療風險。 ⒉依上鑑定報告，被上訴人張維倫於98年2月23日拔除陳德恩身上之膽囊引流管，尚無疏失之處。況陳德恩之死因為肝癌，陳德恩於99年6月因肝癌之腦部轉移合併出血，與其於98年4月29日以前所患急性膽囊炎，膽汁滲漏、腹腔內膿瘍無關，已如前述；是自難認張維倫之前揭拔除膽囊引流管醫療處置行為係造成陳德恩死亡之原因。㈣陳德恩於98年2月24日疑似膽囊或肝癌破裂、腹膜炎，該案醫師在同年3月2日病歷上記錄，認為或許可以出院，是否有誤判病情？從98年3月7日至13日之醫師病歷記錄顯示使用AmphotericinB藥物後產生藥物毒性，該案醫師用藥是否符合醫療常現？有無疏失？同年3月16日病歷記錄由claforan換成fortum之抗生素，該案醫師用藥是否專業？同年3月16日產生膿胸致肋膜積水，該案醫師預做chest tapping穿刺，但兩次均告失敗引發氣胸，該處置是否符合醫療常規？有無疏失？又於同年3月17日引流液（黃白濁液）有休克之跡象，且胸管固定位置亂移動，是否有感染風險存在？依同年3月18日之醫療檢查報告顯示有敗血性休克，疑似肝膿瘍，該案醫師從98年2月24日至3月18日之醫療過程有無延誤？有無疏失？肝膿瘍對於肝癌是否會產生惡化的作用？如有疏失，是否是造成陳德恩死亡之原因？ ⒈系爭二鑑定書之鑑定意見： ⑴本案病人因膽汁外漏，於住院期間接受抗生素治療及經內視鏡膽管引流，依病歷紀錄，98年3月2日預計病人可出院，惟因病人動時仍會痛，故仍住院觀察。嗣後安排電腦斷層掃描檢查，超音波導引腹腔內膿瘍抽吸及引流等治療，並無誤判病情。 ⑵依腹腔內膿瘍抽吸培養報告為yeast，經感染科醫師建議給予AlnphotericinB藥物後產生藥物腎毒性，醫師用藥符合醫療常規。因腎毒性產生，將藥換成Diflucan抗生素，腎功能確實有改善。 ⑶98年3月16日醫師將claforan換成Fortum（ceftazidime）之抗生素治療，此用藥處置符合醫療常規。 ⑷醫源性氣胸大約6.0%，其中34.1%必須接受胸管置放，改善症狀。本案病人於接受胸部穿刺後有氣胸症狀，依醫療常規，可確認胸部穿刺失敗與氣胸有關聯。病人之氣胸經放置胸管後改善，醫師之處置，符合醫療常規，並無疏失。 ⑸98年3月17日引流液（黃白濁液）為腹腔內膿瘍所引流，胸管引流位置有時需依引流量，以調整位置，僅需無菌操作完善，故並不會增加感染風險。 ⑹98年2月24日至3月18日病人因膽汁滲漏及腹腔內感染反覆發燒，除給予抗生素治療外，亦放置引流管，並會診外科醫師評估手術。是否當下立即手術，得視病況決定，本案並無延誤及疏失之處。 ⑺目前尚無文獻報告顯示肝膿瘍對於肝癌會導致惡化之佐證。 ⒉依上鑑定報告所載，成大醫院所屬醫師於98年2月24日至98年3月18日期間所為之醫療處置過程，並無延誤及誤判病情之疏失。至98年3月2日病歷上記錄認為或許可以出院，乃係被上訴人胡家儉（住院醫師）檢視後之意見，且已應陳德恩之要求而再住院觀察，基於考量疾病變化無窮、臨床表徵因人而異，加以治療方法之複雜性、診斷及效果之不確定性等因素，本院認胡家儉在實施治療時，既無違反當時醫學知識之情事，自難認有違背醫療常規之情形。㈤依98年3月16日醫師病歷記錄記載，若再引流不順，就要考慮開刀；同年月17日有休克跡象，同年月19日護理記錄記載灌洗生理食鹽水後無法反抽出引流液、胸管存會外滲、班內未引流出液體，然同年月19日醫師病歷記錄卻記載no need for surgical intervention now（外科醫師說目前不須外科處置），且醫師於同年月20日8：30訪視病人且傳達不需開刀，另一醫師說早上超音波顯影已無膿瘍，既已無膿瘍，為何於同年月22日會引流出pus膿汁；同年月23日14：43醫師病歷記錄記載has consulted GS doctor but no indication for operation now was conveyed（外科醫師診視，但外科醫師表達目前沒有開刀的適應症），同年月28日醫師病歷記錄記載持續發燒，有加抗生素Vancomycin治療，考慮開刀；同日另位外科醫師病歷卻記載膿瘍應該不是發燒的主因；同年月29日內科醫師照會外科醫師討論，10：50外科醫師診視；98年3月30日內科醫師診視並再次連絡外科醫師診視，當日腹部超音波顯示疑似右肝有很多小的膿瘍；同年月31日早上賴清德委員來院關心病情；同日19：20外科醫師前來診視病患說明天要外科手術；病患從98年2月24日至3月31日期間之病情變化，依醫療常規是否應即時進行開刀手術？是否因未即時開刀而延誤病情？如有疏失，是否是造成陳德恩死亡之原因？ ⒈系爭二鑑定書之鑑定意見：依文獻報告（參考文獻6），一項回溯性觀察研究顯示246位經動脈栓塞術後，其中12位發生急性膽囊炎，比例為4.9%。上腹痛症狀產生從術後1週至1個月內產生皆有可能，而且均不必接受手術治療。該文獻報告之結論為經過動脈栓塞術後併發急性膽囊炎係常見，且為可自癒不需手術治療。98年2月24日至3月31日期間，本案病人因膽汁滲漏及腹腔內感染反覆發燒，醫師除給予抗生素治療外，亦放置引流管，並會診外科醫師評估手術。是否當下立即手術，得視病況決定。醫師有觀察病人病情變化，最後因感染無法靠內科藥物控制，故接受膽囊切除及腹腔內膿瘍引流手術，已盡醫療上之注意，符合醫療常規。 ⒉依上，姑不論系爭二鑑定書之鑑定意見已認定被上訴人等醫師於98年2月24日至3月31日期間之醫療處置過程並無延誤及疏失；且經本院核閱此部分之主張，要之僅係援引醫師病歷記錄及護理記錄所載內容，執為其質疑之事由；惟其上已明確記載觀察病人病情變化之情形，且被上訴人等醫師亦與外科醫師共同會診，並先後予以電腦斷層掃瞄、重新置換引流管、移除胸管等醫療處置；又醫療行為本具有不確定性，各種病症常有甚多相似之處，使醫學診斷行為，本有其認知的界限，惟醫療行為人如具備專業醫學知識及現行醫療常規，並以善良管理人之注意義務從事診斷工作，善盡其診斷之能事，縱其診斷結果與實際之病症容有差異，仍難謂其有違反醫療義務之情事；易言之，醫師之醫療行為有無疏失存在之判斷，並非醫師是否得以查出病因而為處置醫療，診斷結果是否與實際之病症相符，而應視其醫療作為或不作為是否脫逸專業醫學知識及現行醫療常規而論斷。是本院認上訴人等前揭主張，尚不能遽採為被上訴人吳毅晉等5人所為之醫療處置行為有違反醫療常規及未盡注意義務之論據。㈥陳德恩於98年4月l日係進行膽囊切除併膿瘍清除，惟其於同年12月至門診看診時外科醫師告知其肝有被切除痕跡，導致情緒失控想要自殺，此手術是否符合醫療常規？是否有隱瞞病情？如有疏失，是否是造成陳德恩死亡之原因？ ⒈系爭二鑑定書之鑑定意見：本案依手術紀錄記載，手術方式為膽囊切除併腹腔膿瘍引流術（cholecystectomy＋drainage of intra－abdomen abscess），並未載明有切除肝臟，依醫療常規，並不會切除肝臟。 ⒉上訴人等就其所指「外科醫師告知陳德恩肝有被切除痕跡」乙情，迄未能提出確切證據供本院調查以實其說，且與前揭鑑定意見相違，自不能僅憑此無法查與事實相符之唯一陳述，遽採為被上訴人吳毅晉等5人有違反醫療常規及未盡注意義務之證據評價。㈦陳德恩將近10天（99年5月l日至11日）未排便、排尿，但醫師僅給予輕瀉劑及利尿劑服用，此處置是否符合醫療常規？住院後左手無力，且於99年5月13日引發腦出血，但腦科醫師跟家屬說腦部只是姆指大瘀血，皮膚可以自行吸收，經2至3天病患在復健過程有嚴重抽搐，腦科醫師在旁觀察未作任何回應，等到病患產生複視（疊影）現象才做醫療檢查，此過程是否符合醫療常規？對病情是否有延誤？如有疏失，是否是造成陳德恩死亡之原因？ ⒈系爭二鑑定書之鑑定意見： ⑴病人未排便及未排尿等症狀，若醫師已排除重症需手術情況外，給予病人輕瀉劑及利尿劑服用，符合醫療常規。 ⑵99年5月7日病人因突發左側無力轉送至急診室，立即安排腦部電腦斷層掃描檢查，結果發現大腦右側額葉疑似2公分腫瘤合併出血，預估出血量小於10mL。會診神經科醫師，依會診紀錄單，記載病人左側肢體無力及複視，並於5月10日辦理住院，5月14日腦部磁振造影檢查，結果為多處轉移性腦瘤。本案醫師之醫療過程符合醫療常規，並無延誤病情。 ⒉依上訴人等主張之事實，其中就陳德恩未排便及未排尿部分給予輕瀉劑及利尿劑服用部分，緣利尿劑在脫水的過程中，水分會被強迫從腎臟排出體外，若體內水分已經達到平衡，再繼續強迫利尿固會有過度脫水的現象；惟對於患有肝臟病之病患，使用利尿劑常是不得不的治療方法，因此有些病人往往會因疾病關係而有身體水分過多情況，輕者是以全身性水腫來表現，嚴重的會造成腹膜積水甚至肺部積水的情況，而腹膜積水可能造成病人腹部緊繃不舒服，影響消化功能，甚至可能會因為細菌感染造成腹膜炎，而有生命危險；肺部積水則會使病患呼吸喘，行動功能不良，嚴重的甚至造成呼吸衰竭而有需要插管使用呼吸器之情況。因之，適當使用利尿劑可減少水分過度滯留，減輕病患症狀，避免住院治療的需要及挽救病患生命，甚至有研究指出，適當的使用利尿劑以減少腹腔水分累積與壓力，反可增進尿液排除與保護腎功能。另輕瀉劑是一種可以幫助腸道排泄的物質，輕瀉劑通過潤滑腸壁，刺激腸道蠕動，或者軟化大便增加其體積等方法而起動幫助排泄的功效，因大便體積增大能增加腸道蠕動，從而達到刺激腸道的作用；且輕瀉劑之成份（礦物油﹝Mineral oil﹞、酚酞﹝phenolphthalein﹞、甲基纖維素﹝methylcellulose﹞和歐車前﹝psyllium﹞）是一典型潤滑、具軟化大便及含有纖維藥劑，除通常會產生腹瀉外，並無其他副作用或有害人體健康；且系爭二鑑定意見已認為符合醫療常規。至引發腦出血部分，乃指當時腦科醫師有延誤病情及醫療檢查之情形，究此姑不論系爭鑑定意見已認定本案醫師之醫療過程符合醫療常規，並無延誤病情等語；且被上訴人吳毅晉等醫師已會診腫瘤科（非腦科醫師），建議病患接受放射治療合併標靶藥物治療，並進行復健治療，尚難認被上訴人吳毅晉等5人有未盡注意義務之情事；況上訴人起訴時係主張被上訴人吳毅晉等5人之醫療處置行為具有過失，並未指及包括成大醫院所屬之腦科醫師，亦未將其所稱之腦科醫師列為請求之對象（即被告），是其此部分之主張，亦不能採為有利於其之論據。㈧膽道引流管放在體內多時，遲至98年6月4日始由內科醫師執行將它取出，此處置時間是否有延誤、是否符合醫療常規？若有，是否是造成陳德恩死亡之原因？ ⒈系爭二鑑定書之鑑定意見： 98年2月27日因膽汁滲漏經由內視鏡置放膽道引流管，至98年6月4日再將其取出，正常情況下塑膠製膽道引流管可放置3到6個月，除非堵塞或功效不彰才會移除。此處置之時間並無延誤，符合醫療常規。 ⒉按引起膽道阻塞或狹窄之原因，大致分良性、惡性兩種，前者有些是與自體免疫相關的疾病如自體免疫性胰臟炎、IgG4相關性硬化膽道炎或原發性硬化性膽管炎；有部分是因手術後血流供應不佳、缺氧造成膽管狹窄；後者是因膽胰相關癌症（如胰臟癌、膽管癌、膽囊癌）或其他癌症轉移到膽管周圍的淋巴結，壓迫到膽管造成阻塞。依此，不論是良性或惡性造成的阻塞，治療上常以引流為優先，至支架材質屬金屬或塑膠，差別僅在金屬支架將狹窄膽道撐開的力量比塑膠支架來得大而已，放置期間則約3至6個月；可見被上訴人等於98年6月4日為病人取出膽道引流管，其處置之時間尚難認有所延誤，且系爭鑑定意見已認定符合醫療常規。是上訴人此部分主張，自不足採。㈨最後一次住院（99年3月5日至10日）是因大腸桿菌引起之菌血症，懷疑是膽道感染，依同年月10日內視鏡顯示食道靜脈曲張、胃靡爛、高血壓，此膽道感染是否與98年4月1日之前的膽囊炎、腹膜炎、敗血症所延伸下來有關？是否係造成陳德恩死亡之原因？ ⒈系爭二鑑定書之鑑定意見： 98年4月1日病人之膽囊炎、腹膜炎及敗血症等疾病，後續經內科抗生素，引流管置放及外科手術治療後出院。1年後病人因大腸桿菌引起之菌血症，醫師懷疑是膽道感染再入院。肝硬化肝癌之病人屬免疫不全，為感染症高危險群，故l年後之感染非前次感染所延伸，並無疏失。 ⒉依上鑑定意見，已難認陳德恩98年4月1日前之膽囊炎等症狀，與前揭膽道感染有關；此外，上訴人等就此迄未能提出確切證據供本院調查以實其說，而被上訴人等就此已提出說明，上訴人並未加以否認，是其此部分之主張，仍不能採為有利於其之認定。㈩陳德恩於99年3月4日有頭暈現象，翌日亦主訴夜裡無法入睡、頭暈和腹瀉，而於同年5月7日已進行電腦斷層掃描、5月12日進行MRI，為何遲至5月24日才疑似是腦瘤出血，此是否違反醫療常規、延誤病情？頭痛腹瀉想吐抽搐，是否為顱內出血顱內壓過高之症狀？為何須做復健、放射線治療以增加顱內壓，此處置是否符合醫療常規？當腦出血後進行放射線治療前後，是否密切觀察病人的呼吸、血壓、心跳、體溫、顱內壓等生命徵象之變化，尤其顱內壓（ICP）升高是腦出血病人死亡的主要原因，是否採取監視顱內壓的具體醫療行為？是否採取降顱內壓及降低出血量之醫療？此時腦出血比腦瘤還要棘手，放射線治療前後的血塊體積有何變化，為何未採取腦室引流手術或外科手術，以上醫療是否違反醫療常規？是否是造成陳德恩死亡之原因？ ⒈系爭二鑑定書之鑑定意見： ⑴99年5月7日病人接受腦部電腦斷層掃描檢查，結果發現大腦右側額葉疑似2公分腫瘤合併出血。99年5月14日腦部磁振造影檢查結果為右前腦出血及多處微小之轉移病灶，並無違反醫療常規，亦無延誤病情。 ⑵顱內壓力上升之症狀，包括嚴重頭痛（持續性，往往於夜間及早晨起床時增強）、意識程度改變、不安、躁動、混亂、噁心、嘔吐、視力模糊、複視、兩眼瞳孔不等大、心跳及呼吸變慢、血壓上升、肢體麻痺或癱瘓、痙攣等。病人呈現頭痛、腹瀉、想吐及抽搐等現象，有可能為顱內出血顱內壓過高之症狀，亦可能為肝腦病變之症狀。 ⑶復健及放射線治療，並不會導致顱內壓增加。本案醫師會診復健科進行床邊復健及放射治療科醫師進行放射治療，符合醫療常規。 ⑷病人於99年5月31日進行腦部放射治療，有觀察病人生命徵象，即是監視顱內壓之具體醫療行為。 ⑸腦出血後給予Keppra（抗癲癇藥物250mg每日兩次）及Mannitol（降腦壓藥物75ml每6小時注射一次）治療。 ⑹放射線治療前後之血塊體積是否有變化，因無治療後影像對照，故無法比較。依文獻報告（參考文獻12），顯示腦部出血外科處理適應症為出血大於3公分合併明顯神經學症狀，壓迫腦幹或腦室阻塞導致水腦。本案醫師有觀察，並記載病人神經學症狀並無變化，故未採取腦室引流手術或外科手術，符合醫療常規。 ⒉依上鑑定報告所載，被上訴人吳毅晉等5人所為前揭醫療處置行為，並無違反醫療常規及未盡注意義務之情事；且如前所述，陳德恩之死亡原因為肝癌，至於顱內壓力上升等症狀，乃因肝癌轉移至腦部（肝性腦病變、顱內出血）後顯現之病灶，尚難認與陳德恩死亡間具有相當因果關係。況醫學診斷行為，本有其認知的界限，惟醫療行為人如具備專業醫學知識及現行醫療常規，並以善良管理人之注意義務從事診斷工作，善盡其診斷之能事，縱其診斷結果與實際之病症容有差異，仍難謂其有違反醫療義務之情事。因此醫師之醫療行為有無疏失存在之判斷，並非醫師是否得以查出病因，診斷結果是否與實際之病症相符，而應視其醫療作為或不作為是否脫逸專業醫學知識及現行醫療常規而論斷。是上訴人主張吳毅晉等5人所為之前揭醫療處置行為有疏失，且係造成陳德恩死亡之原因等語，尚屬無據。 陳德恩於99年5月1日至3日在家療養時並未排便，且因腹水極度痛苦，遂於同年月4日至急診，看診後醫師給予軟便劑及利尿劑服用，而5日至7日期間排便一直未改善，又於同年月8日至吳毅晉醫師門診求診，吳醫師再給予軟便劑及利尿劑服用，並指示若排便情形未改善則回急診由吳醫師給予抽腹水，嗣病人果真於同年月9日即因腹水及未排便而再度回急診，家屬告知急診醫護人員「請吳醫師下來幫病人抽腹水」，然醫護人員回答「來急診治療不能由門診醫師治療，必須由急診醫師處理」，後病人於同年月10日急診檢查後發現顱內出血，13日複視（疊影），同年6月20日肝昏迷，以上的情況是否因被上訴人等違反醫療常規導致病人因肝昏迷而致死？若有疏失，是否是造成陳德恩死亡之原因？ ⒈系爭二鑑定書之鑑定意見：「肝性腦病變」之誘發因素有⑴上消化道出血、⑵感染、⑶便秘、⑷服用安眠藥、⑸高蛋白食物、⑹過度使用利尿劑。治療腹水之方法有⑴臥床休息、⑵限制鹽份攝取、⑶使用利尿劑、⑷腹腔穿刺抽取腹水術、⑸手術治療。本案依病人當時病況給予瀉劑及利尿劑治療，並無違反醫療常規。 ⒉依上鑑定報告所載，被上訴人吳毅晉再給予軟便劑及利尿劑服用之醫療處置行為，尚無違反醫療常規及未盡注意義務之情事，且上訴人此部分所陳與前揭㈦所主張之部分事實已有重複。至陳德恩於99年5月9日因腹水及未排便而再度回急診，雖未由吳毅晉抽取腹水，惟此乃成大醫院就醫務內部實施醫療分工作業程序之規範，且上訴人並未指及成大醫院急診部醫師有未幫陳德恩抽取腹水之情事。至陳德恩於同年月10日急診檢查後發現顱內出血、13日有複視（疊影）及同年6月20日肝昏迷，究此應與其罹患之肝癌及顏（顱）內出血相關（因腹水﹝包括腹膜、肺部積水﹞造成之症狀僅為腹部緊繃不舒服、影響消化功能、細菌感染造成腹膜炎、呼吸喘及行動功能不良等）。是上訴人主張被上訴人吳毅晉及成大醫院急診時所為上開醫療行為有疏失，且係造成陳德恩死亡之原因，仍屬無據。 98年3月29日吳毅晉醫師在緊急電腦斷層掃描檢驗紀錄「There is one mass，about 8cm,on Rt lobe liver with few 1ipiodol retention and central low density。One lipiodol nodule on Lt lobe liver。」成大醫院發現此8公分肝腫瘤後，是否採取針對性的醫療和處置，為何從98年2月10日至3月29日期間讓病人經由化學栓塞治療後0至1期之肝癌快速惡化成8公分肝癌？此肝癌之惡化是否與膽道感染所引發之腹腔膿瘍、肝膿瘍、敗血症有密切的關連？陳德恩腦部腫瘤是否與因肝癌惡化有關？顱內出血是否因肝癌惡化轉移至腦部腫瘤所引起？陳德恩是否因持續性膽道感染、敗血症、肝癌惡化而轉移成腦瘤且顱內出血而死亡？如有疏失，是否是造成陳德恩死亡之原因？ ⒈系爭二鑑定書之鑑定意見： ⑴98年3月29日之緊急電腦斷層掃描檢查，並未注射顯影劑，結果報告所記載8公分腫塊，因未施打顯影劑，該8公分腫塊並不等於肝癌快速復發為8公分肝癌。3月30日腹部超音波檢查結果所見右側肝臟有一些1至1.5公分低回音病灶，並未提及8公分大肝癌。 ⑵本案無明確證據顯示病人有肝癌惡化，故與膽道感染所引發之腹腔膿瘍、肝膿瘍及敗血症等，並無關聯。 ⑶依病歷紀錄記載，99年5月7日病人接受腦部電腦斷層掃描檢查，結果發現大腦右側額葉疑似2公分腫瘤合併出血。5月14日腦部磁振造影檢查結果為多處轉移性腦腫瘤，研判腦部腫瘤與肝癌之惡化有關。 ⑷顱內出血，可因肝癌惡化轉移至腦部腫瘤所引起。 ⑸肝癌惡化原因眾多，本案病人本身為慢性B型肝炎、慢性C型肝炎及肝硬化之病人，肝癌復發機會自然較高，且有機會轉移至腦部且出血而死亡，與膽道感染、敗血症無關。 ⒉審酌系爭鑑定報告內容，堪認上訴人此部分主張之事實及認知，顯與陳德恩實際發生之身體症狀有誤，且未將肝癌、多處轉移性腦腫瘤、肝癌惡化、膽道感染、敗血症間之相互關係加以區分，而僅係簡單的加以連結而資為其請求之依據，已有可議；況系爭鑑定書已明確表示：上開8公分腫塊並不等於肝癌快速復發為8公分肝癌，本案無明確證據顯示病人有肝癌惡化（即98年2月10日至3月29日期間），故與膽道感染所引發之腹腔膿瘍、肝膿瘍及敗血症等，並無關聯等語；此外，上訴人等並未爭執陳德恩於98年4月29日以前所患急性膽囊炎，膽汁滲漏、腹腔內膿瘍等病症均已治癒，且就此主張迄未能提出其他確切證據供本院調查以實其說；依此，其指稱陳德恩肝癌惡化與膽道感染所引發之腹腔膿瘍、肝膿瘍及敗血症等具有關聯，尚難採信。 陳德恩於98年4月29日以前所患：急性膽囊炎，膽汁滲漏、腹腔內膿瘍（均已治癒），與陳德恩99年6月因肝癌之腦部轉移合併出血是否有關？ ⒈系爭二鑑定書之鑑定意見：肝癌惡化原因眾多，本案病人本身為酒精性肝炎、慢性B型肝炎、慢性C型肝炎及肝硬化之病人，肝癌復發機會自然較高，且有機會轉移至腦部且出血而死亡，與已治癒之膽囊炎，膽汁滲漏、腹腔內膿瘍無關。 ⒉依上而為推求，上訴人此部分之主張容已有重覆，且明顯將已治癒之膽囊炎，膽汁滲漏、腹腔內膿瘍等，強與陳德恩之死亡原因作無謂連結；自不能採為有利於其之認定。 成大醫院選擇以經皮膽囊引流術加上抗生素治療陳德恩是否合宜？當時陳德恩是否需立刻進行膽囊切除？ ⒈系爭二鑑定書之鑑定意見：急性膽囊炎之根本解決方式為膽囊切除術，惟膽囊切除術之手術危險性，則隨著膽囊發炎程度及是否合併有其他疾病，如糖尿病、心肺及肝臟疾病等等因素而有所不同。本案病人有肝硬化及肝癌，且剛完成肝癌栓塞治療術後，使得麻醉或手術相對性之危險或困難提高；有如此情況時會暫緩手術，而先給予抗生素治療或再加上非手術性經皮膽囊引流。經如此非手術性之療法，應可使75～80%以上之急性膽囊炎病人之病情得到改善，亦使膽囊急性發炎現象得到緩解。嗣後待病人其他重大疾病控制穩定後，於充分準備之下，再施行膽囊切除手術，如此之手術治療較為安全。 ⒉依上鑑定報告所示，被上訴人張維倫、劉孝侃及胡家儉等人針對陳德恩當時之身體狀況，先給予抗生素治療及非手術性經皮膽囊引流之處置行為，並無不當或有違醫療常規，自與陳德恩嗣後因肝癌導致肝臟衰竭之死亡無關。再者，按醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意；醫療法第82條第1項固定有明文。惟於醫療過失責任原則下，醫療機構及醫師之醫療行為須具有過失，且該過失行為與損害間具有因果關係，始成立損害賠償責任；又醫療科學有其極限，醫療行為無法保證百分百的成功，醫學與醫療乃人類無法全盤掌握或一窺究竟者，即使是訓練有素的醫生，也難免會遇到無法避免與挽回不了之風險，臨床醫學既存在眾多不確定因素及潛在風險，以現今醫學專業知識及技術，尚不可能期待醫師能就所有損害之發生均能百分之百先為預見及防範，而醫療行為本質上即具有高度之危險性及複雜性，醫師於進行診療時僅需本其專業之判斷，就病患當時之病情、症狀，為必要之裁量及抉擇，此為醫師面對醫學上不確定及潛在風險所不得不然者。是上訴人等徒對被上訴人張維倫、劉孝侃及胡家儉等人之醫療處置行為而為指責，卻未陳及有何疏失之處或與陳德恩死亡間有何因果關係，自不能遽採為有利於其之認定。 膽囊引流管移除後，是否可能發生膽汁滲漏（Bile leak）？發生膽汁滲漏後，成大醫院醫療處置是否合宜？ ⒈系爭二鑑定書之鑑定意見：依文獻報告（參考文獻8），發現拔除引流管後，產生膽汁外滲比例約佔3%。98年2月24日至3月31日期間陳德恩膽汁滲漏及腹腔內感染反覆發燒，除給予抗生素治療外，亦放置引流管，並會診外科醫師評估手術，其醫療處置，符合醫療常規。 ⒉依系爭鑑定書案情摘要所載，陳德恩係於98年2月23日由被上訴人張維倫拔除引流管，而核閱卷附之醫護記錄，陳德恩於98年2月24日至3月31日期間因膽汁滲漏及腹腔內感染反覆發燒時，被上訴人張維倫、劉孝侃及胡家儉等人確有給予抗生素治療及放置引流管，並會診外科醫師評估手術；堪認渠等之醫療處置行為並無何疏失之處。 膽囊炎是否會造成肝癌惡化？陳德恩死亡是否為膽囊炎造成？ ⒈系爭二鑑定書之鑑定意見：目前查無文獻報告膽囊炎會造成肝癌惡化，陳德恩之死因為肝癌。 ⒉依前所述，上訴人此部分主張亦有重覆，且與陳德恩確係因肝癌死亡原因有間，自與本件有關過失責任之認定無涉。 98年3月19日之敗血症是否與被上訴人之醫療行為有關？如有，有無疏失？此次敗血症與之後多次敗血症紀錄及同年月29日格蘭式陽性菌血症、菌血症、腦出血是否有關聯？敗血症是否讓免疫力下降，而容易產生其他病變，致使肝癌蔓延全身？而導致陳德恩死亡？ ⒈系爭二鑑定書之鑑定意見： ⑴98年3月19日病人之敗血症為膽汁滲漏及腹腔內感染導致，與膽囊引流管拔除後產生併發症有關。 ⑵98年3月19日病人之敗血症及血液細菌培養報告為格蘭氏陰性桿菌（Enterobacter aerogenes），與之後多次敗血症紀錄，格蘭式陽性菌血症、腦出血無關聯。 ⑶肝硬化肝癌屬免疫不全者，免疫力下降，為感染症高危險群，更容易因感染導致敗血症，而非敗血症使免疫力下降產生其他病變，致使肝癌蔓延全身而導致死亡。 ⒉依上鑑定報告之意見，可見98年3月19日陳德恩之敗血症與之後多次敗血症紀錄及格蘭式陽性菌血症、腦出血間並無直接關聯；即陳德恩係因肝硬化肝癌屬免疫不全者，免疫力下降，為感染症高危險群，更容易因感染導致敗血症，而非敗血症使免疫力下降產生其他病變，致使肝癌蔓延全身而導致死亡；上訴人此之主張已有誤會。況陳德恩之死因為肝癌，且陳德恩99年6月因肝癌之腦部轉移合併出血，與其於98年4月29日以前所患急性膽囊炎，膽汁滲漏、腹腔內膿瘍亦無關，已如前述。是上訴人主張陳德恩98年3月19日之敗血症是造成陳德恩死亡之原因乙情，亦不足採。 於本院再據為請求所主張之事實及理由陳述（詳如附表一所載）：本院就上訴人等於本院提出之前揭主張已於103年12月23日再囑由醫審會為補充鑑定說明，已據行政院衛生署於104年12月2日以衛部醫字第1041669375號函檢附醫審會鑑定書（下稱系爭三鑑定書）在卷可憑（見本院卷㈣第221至241頁）。而經本院核閱系爭三鑑定書所載，其就上訴人於上訴理由所指稱之事項，已於鑑定意見中詳為說明理由及醫學論據，茲依序引述如後：㈠就附表編號一部分： ⒈依成大醫院病歷紀錄，91年6月14日家庭醫學部「初診病患自填問卷」中飲酒情形一攔，病人主訴目前仍有飲酒，共10年，每週3〜5次，種類不分，平均每次1瓶。依家醫科門診病歷紀錄，92年9月24日記錄長庚醫院摘要提及B型與C型肝炎（hepatitisB&C)及酒癮（alcoholism)。11月5日病人肝功能指數AST36U/L及ALT67U/L；93年5月5日AST41U/L及ALT94U/L異常上升。依精神科門診病歷紀錄，94年8月18日病人每天飲酒，常常酒醉、吐及發生車禍等。綜上，可診斷病人為慢性B型肝炎、慢性C型肝炎及酒精性肝炎。至於肝硬化，96年10月12日血管攝影報告發現肝動脈呈現螺旋狀，為典型肝硬化表徵。嗣後經腹部超音波檢查結果發現肝實質粗糙、脾腫大及腹水，亦可佐證病人罹患肝硬化。 ⒉—般而言，酒精性肝炎之診斷，包括飲酒史、肝功能異常、腹部超音波檢查及肝病理組織切片等。本案依91年6月14日家庭醫學部初診「病患自填問卷」飲酒情形一攔，病人主訴目前仍有飲酒，共10年，每週3〜5次，種類不分，平均每次1瓶，再依精神科門診病歷紀錄，94年8月18日記載「alcohol:almosteveryday」，常常酒醉、吐及發生車禍等，輔以病人肝功能異常（92年11月5日肝功能指數AST36U/L與ALT67U/L;93年5月5日AST41U/L與ALT94U/L)，由此可判斷為酒精性肝炎。 ⒊96年10月12日血管攝影檢查報告發現肝動脈呈現螺旋狀，為典型肝硬化表徵。97年12月29日腹部磁振造影檢查報告為1.肝硬化合併再生結節；2.疑似兩侧肝臟結節傾向為肝癌。另依病歷紀錄，多次腹部超音波檢查結果提及肝實質粗糙（coarse 1iver parenchyma pattern)、脾腫大（splenomegaly)及腹水（ascites)，輔以病人肝功能異常(92年11月5日肝功能指數AST36U/L及ALT67U/L；93年5月5日AST41U/L及ALT94U/L)，由此皆可佐證病人罹患肝硬化。 ⒋95年5月15日之電腦斷層掃描檢查結果顯示肝臟大小正常，無明顯肝腫瘤，脾臟大小正常，確實無法依此判定當時有肝硬化。惟後於96年10月12日血管攝影檢查報告發現肝動脈呈現螺旋狀，則為典型肝硬化表徵。 ⒌96年9月13日之腹部超音波檢查結果為左肝有一1.9公分低回音結節。96年10月2日之腹部電腦斷層掃描檢查結果臆斷為左肝結節，並記載不能排除是否為肝癌，故肝癌應為鑑別診斷之範圍。 ⒍依病歷紀錄，動脈門靜脈肝臟電腦斷層掃描（arterial portography with computed tomography，CTAP)檢查為96年10月12日。 ⒎承上，CTAP報告為1.一個左肝結節，符合之前電腦斷層掃描檢查結果所見（l.A left lobe hepatic nodule compatible with the one seen in previous CT.)；2.肝臟第一節，4b節，第7節共有3顆結節（Three hepatic nodules in SI,S4b,andS7.)；3.肝臟第二節有一2.1公分充盈缺損，符合之前電腦斷層掃描檢查所見血管豐富病兆。此處「nodules」為結節，肝癌於檢查影像上以結節為表現，故臨床上結節通常為肝癌（腫瘤）。 ⒏依病歷紀錄，病人於門診經電腦斷層掃描檢查結果顯示肝内結節疑似肝癌，故醫師安排住院進一步診療。CTAP報告則顯示肝内多發結節，經會診放射科及肝膽科醫師，並最終與病人討論後，決定進行酒精注射治療小型肝癌，符合醫療常規。 ⒐本案之案情概要欄所載内容與現有資料大都相符，不相符處已更正，且不影響原鑑定意見，並無重為鑑定之必要。㈡就附表編號二部分： ⒈醫學進展極為快速，引用案件發生後之文獻，固有未妥。惟本案可參考2007年之文獻研究（參考資料1)，其肝癌診斷如下表：「Table 1 The NCC-KLCSG diagnostic criteriafor hepatocellular carcinoma 1.Clinical criteria:Positive for one or more risk factors(HBV positive, HCV positive or cirrhosis)and : if serum AFP level>400ng/ml.,one or more imaging techniques indicate HCC， or if serum AFP level<400ng/ml， two or more imaging techniques indicate HCC. Spiral CT scan,gadolinium/SPIO-enhanced dynamic MRI,hepatic artery angiography. 2.Hi-stologiccriteria.」依102年度醫上第7號卷附件2之病歷資料，96年10月12日病人AFP7.12ng/mL(參考值0〜20ng/mL)，參考上開文獻研究，同屬小於400ng/mL之範圍，且依病歷紀錄，其電腦斷層掃描（contrast enhanced CT)及血管攝影（CTAP)等檢查結果可證實該nodule為肝癌，故符合醫療常規，前次鑑定意見與本次一致。 ⒉委託鑑定事由所稱之「多專科討論紀錄單結論記載未符合醫療指引」，係指病人肝癌為T2-N0M0，BCLCstageB，multi-nodular依其所指之指引應進行non-curativetreatment，如TAE/TACE。本案吳毅晉醫師經與病人溝通後，安排酒精注射治療，係針對左肝較大之肝癌進行治療，故其係依病人臨床狀況及醫師之臨床裁量，並與病人討論後所為，兩者實無矛盾。與委託鑑定事由所稱之附件三所示治療計畫書之記載相符，並無再為修正鑑定意見之必要。 ⒊96年10月2日之電腦斷層掃描檢查報告之總結所記載「Left hepatic nodule，HCC cannot be ruled out」，而「early enhancement and early washout」等係依内科吳毅晉醫師於病歷上之記載，與上開檢查報告相符。 ⒋96年10月12日CTAP報告提及肝臟第二節有一2.1公分充盈缺損，符合之前電腦斷層掃描檢查所見血管豐富病兆。另外，97年12月29日磁振造影檢查報告有許多動脈相顯影結節，並無出現「early enhancement and early washout」等語。 ⒌依病歷紀錄，96年10月4日内科吳毅晉醫師記載腹部電腦斷層掃描檢查影像有肝癌典型血管特徵（early enhancement & early washout)，建議手術或注射酒精或栓塞治療，且病人與家屬之決定將列入考慮。而96年10月9日係外科沈延盛醫師之記載，手繪圖示左肝一顆較大結節，右肝有三顆較小結節。本案所為之鑑定係依上開2名醫師之病歷資料。 ⒍如鑑定意見㈡1.之說明，本案病人之AFP小於400ng/mL，另包括電腦斷層掃描及血管攝影等檢查結果皆可證實該nodule為肝癌，因此符合醫療常規。㈢就附表編號三部分： ⒈施行經動脈栓塞術手術之風險為仍會產生急性膽囊炎。當進行右肝動脈栓塞時，若栓塞物逆流回膽囊管動脈會導致膽囊急性缺血發炎。當時若停止進行動脈栓塞應可避免併發急性膽囊炎、膽囊破裂。 ⒉本案依護理紀錄，記載病人於栓塞過程中並無心跳異常上升（46次/分）、血壓下降（140/83毫米汞柱）及呼吸淺快（16次/分）等情形，而須中止實施動脈栓塞之情況。 ⒊應否於療程中途停止，得視當時病人腹痛程度是否導致生命徵象不穩定為主。本案依護理紀錄單，記載病人於栓塞過程中並無心跳異常上升、血壓下降及呼吸淺快等情形，而須中止實施動脈栓塞之情況。依醫療常規，醫師會完成栓塞術，以獲得最大療效，故此化學栓塞術符合醫療常規，並無疏失。 ⒋依醫療常規，施行動脈栓塞前，一般不會進行麻醉。本案依護理紀錄，手術中13:50有給予肌肉注射Demerol50mg(Meperidine)及手術後15:38給予注射Tramodollamp，皆為麻醉止痛劑。再依護理紀錄，亦無記載病人呼吸加快、心跳加速等異常生命徵象。化學栓塞時無法從生命徵象判斷病人有無肝癌破裂、或膽嚢破裂穿孔或膽管穿孔破洞，總膽管壁壞死。 ⒌病人於接受動脈栓塞術後，呈現間歇性腹痛可能為肝動脈栓塞後症候群（Post embolization syndrome)，此發生於動脈栓塞之後。90%的病人會表現腹痛、發燒、噁心及嘔吐等症狀，與肝癌破裂、膽囊破裂或膽管穿孔未必相關。本案醫師給予抗生素及膽囊引流治療，並不會導致肝膿瘍、敗血症或肝性腦病變。㈣就附表編號四部分： ⒈就98年2月24日至4月29日出院病歷摘要，其所描述係為住院治療經過内容。電腦斷層掃描檢查報告結果為疑似急性膽囊炎合併局部出血。另依病歷紀錄，2月24日住院給予Augmentin 1.2mg q8h IVD以控制感染，後續腹部超音波檢查結果為腹水，疑似膽汁外漏至腹腔。前次鑑定意見並無錯誤，僅為小部分修正，並無影響鑑定結果。 ⒉依98年2月24日至4月29日出院病歷摘要，記載「Bile leak due to CBD defect under intra-abdominal drainage」意謂膽汁滲漏係於腹腔内引流下因總膽管缺陷導致。 ⒊移

特徵擷取 3:

判決字號:士林107年醫更一字第1號

訴訟類型:民事

判決結果:敗訴

賠償金額:0

慰撫金:0

涉訟醫療機構:臺北榮民總醫院

判決記載 3:

司法院法學資料檢索系統匯出時間：109/07/25 04:17 裁判字號：臺灣士林地方法院 107 年醫更一字第 1 號民事判決裁判日期：民國 109 年 05 月 08 日裁判案由：損害賠償臺灣士林地方法院民事判決 107年度醫更一字第1號原告林中書林中玉原告兼共同訴訟代理人林中君被告臺北榮民總醫院法定代理人張德明被告陳亮恭劉建良陳亮宇共同訴訟代理人韓世祺律師馬傲秋律師蔡旻睿律師上列當事人間損害賠償事件，本院於民國109 年4 月10日言詞辯論終結，判決如下：主文原告之訴及其假執行之聲請均駁回。訴訟費用由原告負擔。事實及理由壹、程序部分：一、原告林中君，於本院102 年度醫字第11號事件（下稱前案一審），原起訴主張被告臺北榮民總醫院（下稱臺北榮總）、陳亮恭及劉建良3 人，為訴外人即其父林清海進行醫療，惟未盡善良管理人注意義務，致林清海死亡，依侵權行為及債務不履行之法律關係，請求其3 人連帶給付新臺幣（下同） 120 萬元本息，嗣1 、於104 年8 月6 日，追加共同為林清海進行醫療之臺北榮總住院醫師陳亮宇為被告；2 、於同年 9 月21日，追加林清海其餘繼承人林中玉、林中書為原告； 3 、於107 年3 月28日，擴張聲明請求被告及追加被告4 人（下合稱被告）連帶給付150 萬元本息予原告及追加原告（下合稱原告）。上開追加被告、追加原告及擴張聲明30萬元部分（下合稱前案追加之訴），均經前案一審法院以程序不合法而裁定駁回，經原告抗告，為臺灣高等法院以107 年度抗字第988 號裁定廢棄，認前案追加之訴合法，應由原法院續為審理，此為本件審理範圍。至於前案原起訴部分（即林中君依侵權行為及債務不履行之法律關係，請求臺北榮總、陳亮恭及劉建良連帶給付120 萬本息部分），業經前案一審判決駁回，及臺灣高等法院以107 年度醫上易字第3 號（下稱前案二審）判決駁回上訴確定在案，生既判力，本院受其拘束，不得另為實體裁判（民事訴訟法第400 條第1 項規定參照），自不在本件審理範圍，原告主張前案與本件非同一事件，原告前案追加之訴既然合法，前案已確定部分即應視為消滅，法院應一併重新審判等語（本院卷第53、289頁），於法未合，核不可採。二、原告嗣於本件審理中，就上開主張之同一基礎事實，另追加民法第110 、113 、179 條規定之請求權基礎，請求被告應連帶給付原告150 萬元本息（本院卷第287 頁），核與民事訴訟法第255 條第1 項第2 款規定相合，應予准許，亦為本件審理範圍。貳、實體部分：一、原告主張： (一)林清海於99年11月5 日因慢性阻塞性肺病併有體重驟減、眩暈、濕疹等體徵入住臺北榮總治療。然被告未盡善良管理人注意義務，明知林清海係高齡肺炎之高危險患者，卻對林清海之老年肺炎症狀未及時檢查及治療、漏診，更罔顧林清海之健康狀態及生命安全，於病況有加重之際仍於99年12月10 日以住院過久健保給付無法核付，且騙稱林清海已治癒云云而要求其出院。惟林清海於出院前幾天仍有咳血、腹瀉、呼吸困難、發熱、暈眩、倦怠食慾不振等體弱及老年肺炎之臨床特徵，出院後復因肺炎病況不斷加重而於同年月20日入住臺北市立聯合醫院和平院區（下稱和平醫院），嗣於100 年 2 月7 日終因肺炎死亡。被告在具有預見林清海可能受高齡肺炎重大病情發展之惡害，過失未盡說明及醫療處置義務，其醫療作為或不作為脫逸專業醫學知識及現行醫療常規甚明，顯未盡善良管理人注意義務。 (二)和平醫院於林清海投以一般抗生素無效後作細菌培養，發現林清海感染綠膿桿菌，經原告調閱林清海之病歷始得知其應係於臺北榮總住院期間感染綠膿桿菌方致高齡肺炎重大病情發展之惡害。臺北榮總所屬醫師即劉建良於100 年6 月臺北市政府醫療糾紛協調會時，曾自承林清海住院時未作完整細菌培養，且於林清海出院時亦未作細菌檢查、胸部X 光片、血液檢查、動脈血氣分析等，以與入住時之體徵及病況作比較。被告明知林清海係因慢性阻塞性肺病、體重驟減、眩眴、濕疹等病徵入院，住院期間病歷亦記載林清海有高危險性傷害、高危險性感染、氣體交換障礙、肌肉僵直、倦怠暈眴、咳嗽、氣喘、痰多有血、食欲減退等多項符合老年肺炎臨床特點之病徵，且慢性阻塞性肺病患者之抵抗力通常較差，並易受到感染，被告在預見林清海有受到重大感染發展惡害之可能情況下，卻未盡說明告知義務逕自替林清海進行侵入性之化痰機治療，致林清海感染綠膿桿菌，實已違反醫師法第12條之1 、醫療法第63條第1 項前段、第81條之規定。又林清海於接受化痰機治療後即不時反應極度不舒服且愈來愈虛弱，斯時已有感染徵兆。被告若善盡義務及時發現林清海肺部感染情況，並及時治療投藥，將可使林清海免受高齡肺炎重大病情發展之惡害；倘被告不於林清海病況體弱下令其出院，亦仍有及早發現林清海肺部發炎及感染事實而提高林清海存活率之可能，是被告未盡善良管理人注意義務與林清海受高齡肺炎重大病情發展之惡害終致死亡結果間自存有相當因果關係。 (三)林清海乃高齡90歲老人，其主訴入院緣由為發燒、咳嗽厲害出現黃痰含血絲、濃稠量非常多，體重驟減至41.5公斤，雙下肢乏力，過去一年間曾跌倒3 次等情，此由護理師觀察紀錄及病歷亦可證林清海確有上開病徵。陳亮恭亦明知林清海體重過輕，體能反應能力下降厲害，若肺部發炎或感染恐有面臨病危之虞。且林清海為高齡慢性阻塞性肺病及會復發之陳舊性肺結核病患，被告卻對其高齡肺炎未予治療及漏診，更於林清海體重較入院前輕即僅有38.7公斤時迫其出院。肺炎係國人十大死因之一，且BMI 值超低之高齡老人肺炎之死亡率極高，被告應於林清海住院期間妥善治療其肺炎，此乃一般常識及一般醫療常情，故被告係應注意、能注意卻故意不治療林清海之肺炎；被告對於林清海之肺炎未予以治療，病況體徵極差時違反其意願逼其出院，均顯有過失。老年肺炎病程本會隨時間而變化，對於可預見會受肺炎重大病害致生命危險之病人自應觀察其變化，以隨時採取因應之醫療措施。被告若無前揭故意或過失，並於令林清海出院時行完整綜合理學及實驗室檢查數據，及即時進行肺炎治療，或告知病患未詳細檢查及治療肺炎，仍有及早避免林清海受肺炎反覆感染之重大病害而降低對身體傷害程度進而提高存活率之可能。 (四)被告於林清海入院時即知其因慢性氣道阻塞（COPD）病因簽床入院，斯時並有體重非自願下降16.5公斤、經常性雙下肢虛弱無力、因雙下肢虛弱無力及麻木導致經常性跌倒、發現有無暈眩之頭暈、憂鬱及嚴重營養不良等情，及有雙下葉支氣管擴張症併發肺炎及3 年前陳舊性肺結核復發完成治療之病史。惟被告未將上開簽床病因列入住院病歷之臆斷項下，住院期間未曾就此給予治療或處置；亦未注意其有雙下葉支氣管擴張症併發肺炎之病史及高齡老人可能會有疑似支氣管擴張症併發肺炎。於林清海住院期間，僅就支氣管擴張症列入治療選項，及僅就r/o疑似肺癌及r/o疑似肺結核作為鑑別是否造成林清海體重下降之病因。又被告就林清海之器官系統評估於呼吸系統發現有咳嗽、咳痰、血痰、氣促及活動能力下降等事實，胸部及肺部之聽診結果則為雙側支氣管音，上開徵象皆為臺灣肺炎診治指引所示肺炎臨床診斷依據之急性感染症狀，惟被告卻僅計畫處理林清海體重非自願下降、因雙下肢虛弱無力導致經常性的跌倒問題，顯有未盡善良管理人之注意義務而有過失。又林清海於住院期間血液、尿液檢查數值均未呈現正常值，且完全未有改善；CRP 指數居高不下；未進行肺量計數據監控或胸部影像檢查以鑑別COPD之共病症；迄至林清海出院前，結核桿菌培養結果皆懸而未決。被告既認定林清海之體重減輕疑與陳舊性肺結核有關，則即應盡注意義務就林清海是否陳舊性肺結核復發進行鑑別診斷及治療。再者，被告就林清海之出院診斷記載體檢發現惡病體質、焦慮、雙下肺瀰漫性囉音等，而被告明知骨骼肌流失係惡病體質者活動力降低與壽命縮短之原因，惡病體質病人最好之處置方案是治癒引發惡病體質之病因，惟被告故意違悖林清海主訴憂慮呼吸系統病情、擔憂出院後照護安全、不願出院中止治療而要繼續治療監控病情之就醫意願，堅持林清海應出院。是被告實有違悖醫療常規COPD指引2012甚明，其所為亦明顯違悖文獻、學術上已確定之知識與經驗，被告之作為或不作為顯未具當時醫療水準及欠缺善良管理人之注意。 (五)臺北榮總對林清海所為之診察、診斷、處方、治療、檢驗、處置、趕出院等醫療過程中之醫療行為或不作為係有疏失，均已違反醫療照護水準，其所提出之主給付義務（診療義務、說明義務）及附隨義務（告知義務、轉診義務）均未依醫療契約債之本旨而為給付，故有不完全給付之債務不履行之情事。又林清海係由原告載送至臺北榮總辦理住院，並負擔醫療費用，故原告與林清海乃與臺北榮總間醫療契約之共同債權人，亦為被告侵權行為被害人即林清海之繼承人，被告侵害林清海之生命權、健康權就醫自由權、精神人格權及身分法益權；亦侵害原告之精神人格權及身分法益權。 (六)被告對於林清海之醫療，主治醫師應是陳亮恭，臨訟被告自認陳亮恭未行主治醫師行為，而辯稱是劉建良行主治醫師行為，但劉建良於病歷上並未蓋章，可見陳亮恭、劉建良均未履行主治醫師行為，只有住院醫師陳亮宇執行，被告上開冒名頂替之陰陽合同行為，使原告誤信而支付醫療費用（給付型不當得利），並受人格損害（非給付型不當得利），被告應返還其不當得利；且被告冒名頂替之陰陽合同行為，係屬無權代理行為，該行為亦因違法而無效，依民法第110 、11 3 條規定，均應對原告負損害賠償責任。 (七)爰對臺北榮總依債務不履行之法律關係，對所有被告依侵權行為法律關係、民法第179 條、第113 條、第110 條規定，請求損害賠償，並聲明：1 、被告應連帶給付原告150 萬元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息；2 、願供擔保，請准宣告假執行。二、被告答辯： (一)林清海於99年11月5 日至臺北榮總住院時已高齡89歲，住院主訴為步履不穩容易跌倒及體重減輕等問題，由臺北榮總高齡醫學中心主任即陳亮恭率領醫療團隊為其治療，劉建良擔任其臨床主治醫師，陳亮宇為住院醫師，陳亮恭負責督導臨床治療計畫，劉建良實際負責臨床醫療照護之決定，陳亮宇則為臨床醫療照護之執行。 (二)林清海有慢性支氣管炎之症狀，針對此病症，因其痰量較多，故在住院初期醫療團隊即由護理師教導有效呼吸與咳嗽之技巧，並指導原告等家屬為林清海拍痰以助咳痰之物理治療方式，暨使用氣管擴張劑與化痰藥物協助其排除痰液。至體重減輕之問題，則由被告會診營養師提供飲食上之建議，並對林清海及原告等家屬進行飲食衛教。關於其主訴因其體力衰退合併下肢肌力不足之問題，經會診復健科醫師後，則以安排復健活動之方式治療。經上述療程後，林清海之痰量因而減少，呼吸不順之症狀亦得到相當之改善，活動量與食慾亦併同增加，其身體狀況一直維持穩定之狀態。被告於99年 12 月4日再次為林清海進行細菌培養檢查，結果呈陰性，並無感染綠膿桿菌之情形；同年12月7 日所進行之白血球檢查亦為正常，故原告泛言推測林清海係在臺北榮總住院期間感染綠膿桿菌云云，洵屬無稽。被告為更詳細觀察林清海之肺部狀況，曾多次對其建議再進行胸部X 光檢查，但為其所拒。林清海之體溫、脈搏、呼吸及血壓等生命徵象自99年12月 3 日至同年月10日間均維持穩定狀態，此有其生命徵象表可稽。被告遂根據上開檢測結果，衡量林清海之身體狀況後，認均呈現穩定之狀態，已無繼續住院之必要，故其得辦理出院。原告主張被告有未盡善良管理人注意義務云云，實非事實。又被告曾建議林清海出院後得至臺北榮總接受中期照護服務，並對其告知當身體狀況有任何變化時，請儘速回院診療，惟林清海表示因考量臺北榮總離家較遠，故選擇在家照護，並就近按期於和平醫院門診追蹤及復健治療，之後即未再至臺北榮總求診。再者，化痰機係由機器產生蒸氣，供病人呼吸蒸氣，以使濃稠的痰液得較為稀釋水化，而較易排出，完全係體外使用，非屬侵入性治療，原告主張化痰機治療係侵入性治療實有誤解。被告已善盡醫療上相關注意義務，原告主張並非可信。 (三)又由林清海於臺北榮總之出院病歷摘要及和平醫院之病歷可知，林清海係於99年12月10日治癒後，自臺北榮總出院，期間經十餘日後始再感身體不適而於99年12月22日入住和平醫院，嗣於100 年1 月5 日治癒出院，復經十餘日後，林清海始因身體不適至和平醫院急診終而不幸死亡，實難認林清海之死亡結果與被告之醫療行為間有因果關係。 (四)林清海於100 年2 月7 日死亡，林中君於104 年8 月6 日追加對陳亮宇請求侵權損害賠償及林中玉、林中書於104 年9 月21日追加對被告請求侵權行為損害賠償部分，已罹於2 年請求權時效。 (五)被告係為履行林清海與臺北榮總間之醫療契約從事醫療行為，該醫療契約為被告從事醫療行為之法律上原因，且被告醫療行為，並非法律行為，而是事實行為，且已盡善良管理人注意義務，依債之本旨提供給付，無所謂不當得利、無權代理或無效法律行為之責任可言。 (六)答辯聲明：1 、原告之訴及其假執行之聲請均駁回；2 、如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。三、兩造不爭執事項（本院卷第287頁）： (一)林清海於99年11月5 日至臺北榮總住院，同年12月10日出院。 (二)林清海於99年12月20日至和平醫院胸腔內科門診就診，同日辦理住院治療，100 年1 月5 日出院。 (三)林清海於100年2月7日死亡。四、本院得心證理由： (一)原告依侵權行為、債務不履行之法律關係請求部分，為無理由： 1.按侵權行為責任之成立，須行為人因故意過失不法侵害他人權利，亦即行為人須具備歸責性、違法性，並不法行為與損害間有因果關係，始能成立（最高法院100 年度台上字第32 8 號判決參照）；債務不履行責任之成立，亦以有可歸責於債務人之事由，及此可歸責之事由與損害結果間有因果關係，始能成立（同院106 年度台上字第499 號、108 年度台上字第1923號判決參照）。 2.查關於被告對林清海之醫療行為，業經行政院衛生署（現衛生福利部）醫事審議委員會分別出具第1000412 號鑑定書及第1030097 號鑑定書，其鑑定意見略如下： (1)關於臺北榮總、陳亮恭、劉建良對於林清海於99年12月10日出院前之檢查及治療是否已盡應有之注意義務，是否於林清海未治癒之情況下令其出院，使其病情加劇部分（前案一審卷一第56、64、65頁）： 依臺北榮總病歷紀錄，林清海於79年6 月12日起至胸腔內科門診就診時，即已有支氣管擴張病史，並有咳血症狀。86年 10月27日胸部Ｘ光檢查結果報告已提及有支氣管擴張之變化，且於97年11月27日之胸部電腦斷層掃描檢查，結果報告亦指出病人雙側肺葉同時有支氣管擴張之變化及雙側肺葉有肺結核癒後之慢性發炎變化。林清海於99年11月5 日住院前，曾安排胸部Ｘ光檢查，胸部Ｘ光報告為支氣管擴張及雙側下葉輕微纖維化，與先前9 月23日於臺北榮總之胸部Ｘ光檢查結果相較，其纖維化有輕微惡化之趨勢，臨床上屬支氣管擴張疾病之進展。 99年12月10日林清海生命徵象為體溫36℃至37℃之間、脈搏介於85～90次/ 分、呼吸為15次/ 分（病例記載為圖表，無明確數字呈現），無明顯異常，若林清海當時患有院內型肺炎，應有發燒或呼吸喘促等現象，故林清海出院當日並無院內型肺炎之可能性，醫師之判斷，符合醫療常規。此外，依病歷紀錄記載，林清海於12月5 日開始1 天3 次服用口服抗生素綠黴素（Clindamycin 300mg ），出院帶藥亦包括1 天 3 次服用口服抗生素綠黴素（Clindamycin 300mg ），總計 5 天，對於是否有可能為疑似支氣管擴張導致的感染已有治療。綜上，針對肺部感染之問題，林清海在臺北榮總住院期間已依臺灣胸腔暨重症加護醫學會96年出版之臺灣肺炎指引進行治療，並不符合院內肺炎之診斷，故無醫學上證據顯示林清海嗣後因肺炎於和平醫院住院治療，係因在臺北榮總住院期間未妥善處置，所導致之病情加劇。 林清海患有長期慢性肺部疾病，常見共生菌叢之陣發性感染無法完全排除，因此縱使林清海99年12月23日於和平醫院培養之痰液檢查結果報告為綠膿桿菌，醫學上亦無法推論係因臺北榮總、陳亮恭、劉建良於林清海未痊癒之情況下令其出院，使其病情加劇所致。 (2)關於林清海於99年12月4 日在臺北榮總之細菌培養檢查報告係不合格樣本，被告未重新採樣送驗，是否會影響對於林清海病情之判斷部分（前案一審卷一第194 頁背面、198 頁背面、199頁正面）： 依臺北榮總病歷紀錄，99年12月2 日所留取之林清海痰液， 12 月4日報告為正常菌叢（normal pharyngeal flora ），報告內註明痰液上皮細胞大於25/LPF，代表此檢體有可能為林清海唾液。 然依病歷紀錄，99年12月4 日測量林清海體溫皆無超過37℃ ，呼吸未超過20次/ 分，無法認定有新感染徵兆。而其咳血、咳嗽症狀，應與林清海原有之長期有支氣管擴張（呼吸道慢性發炎）有關；且12月5 日林清海咳血及咳嗽之現象經藥物治療後已改善，12月7 日即無血絲痰現象，且當日白血球為9200/ μL ，亦在正常範圍內，表示藥物治療已有成效，依醫療常規，無再次採集痰液之必要，亦不影響對林清海病情之判斷。 (3)關於林清海於住院治療期間有CRP 值過高、血小板過高及白血球分類計數超標現象、胸部Ｘ光片上有浸潤、咳嗽、痰色改變、胸部不適、氣促等現象及間質性肺炎等症狀，被告是否妥適處理，是否應作Ｘ光之追蹤檢查治療部分（前案一審卷一第194 頁背面、199頁正面）： 依病歷紀錄，99年11月6 日林清海CRP 為7.36mg/dL ；11月 27日CRP 最高為11.8mg/dL ，出院前12月7 日CRP 值為9.86 mg/ dL。對照白血球抽血檢驗數值，入院當日其白血球為69 00 /μL ，11月26日白血球最高為11100/μL 、中性白血球比率為64.8% ，出院前12月6 日白血球為9200/ μL 、中性白血球比率為71.9% ，皆呈現改善趨勢，另配合林清海生理徵象判斷，無從認定有新感染徵兆。況CRP 值不單與感染有關，CRP 之升高必須綜合其他臨床資料，始具意義。 林清海住院期間之血小板檢驗數值雖略有變化，然臨床上無法以此認定必然與感染有關。 林清海長期有支氣管擴張之呼吸道疾病，平時即有咳嗽、痰多及咳血等症狀，其接受系列之胸部Ｘ光檢查，亦顯示林清海肺部有纖維化現象。林清海住院過程中，被告已給予抗生素、支氣管擴張劑及咳嗽與化痰等呼吸道藥物治療，林清海出院前雖無再次追蹤胸部Ｘ光檢查，惟被告已就上開病情妥善處置，符合醫療常規。 (4)關於林清海於住院期間所作之血液常規檢查，是否有白蛋白過低、低血鈉、低血氯、高血鉀之現象，被告是否有作妥適治療部分（前案一審卷一第194 頁背面、199 頁正、背面）： 林清海於臺北榮總住院期間，99年11月6 日白蛋白2.8g/dL ，有偏低現象，顯示林清海營養狀況不佳，惟此偏低程度不至於造成嚴重症狀（如全身水腫、肋膜積水或腹水）或危及生命，因此僅需尋求營養狀態之改善，無須藥物治療，依11 月13日之護理計畫，被告已有評估林清海日常飲食習慣及評估引起營養不足之原因，並有諮商營養師設計符合林清海需要的飲食，已盡醫療上之注意，符合醫療常規。 林清海於臺北榮總住院期間所接受之電解質檢驗（鈉離子、氯離子及鉀離子），結果反應林清海有長期慢性疾病，故雖顯示有輕微低血鈉、低血氯及高血鉀等現象，惟其程度仍屬輕微，臨床上不至於產生症狀或危及生命，因此無須給予特殊處置，僅需觀察及追蹤檢驗，被告對林清海之診療處置，符合醫療常規。 3.以上，復有臺北榮總病歷紀錄及護理紀錄、和平醫院病歷資料等影本在卷可稽，堪認被告對林清海於臺北榮總住院期間之醫療行為，包含治療、檢查、追蹤評估及允許出院等，並無可歸責事由。原告雖另主張上開鑑定，並未針對慢性阻塞性肺病（COPD）為鑑定，也無就被告有違反醫學上不可推翻之定律與醫學上已確定之知識為鑑定等語（本院卷第288 頁），惟查林清海咳嗽及呼吸喘促之症狀，基於林清海病史以及其濃痰之臨床情況，依慢性阻塞性肺病2012診治指引之鑑別診斷（前案一審卷二第21頁背面），應屬支氣管擴張疾病之進展，而非COPD之臨床情況，業經上開鑑定意見認定在卷（前案一審卷一第64頁），非無為確認，上開鑑定意見亦詳細說明被告已依臺灣胸腔暨重症加護醫學會96年出版之臺灣肺炎指引進行治療，無違醫療常規等語，原告主觀指摘被告違反醫學定律與知識，並不可採。 4.另按依醫療法第63條第1 項規定，醫療機構實施手術，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併發症及危險，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書，始得為之；但情況緊急者，不在此限。又依醫師法第12條之1 規定，醫師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。立法意旨乃為強化醫療機構服務品質，尊重病人及其家屬知的權利。惟醫師之說明義務，並非毫無限制要求醫師負一切之說明義務，對於不可預知之病症或情狀，難認亦屬醫師說明義務之範圍。查被告已就林清海之病症為適當之醫療處置，業如前述，難認其有違反檢查義務或告知義務。林清海於99年12月10日出院時，生命徵象穩定，並無肺炎之症狀（臺灣臺北地方法院102 年度司北醫調字第1 號卷第41頁背面至42頁、44、45頁），被告所為醫療處置既無不當，亦無從預知林清海後續感染肺炎之情狀，原告主張被告應為一切之說明，難認有理。 5.再者，依林清海於和平醫院之病歷資料，林清海因肺炎等症狀至和平醫院住院後，已於100 年1 月5 日治癒出院，改為門診治療（前案一審卷一第63頁至65頁背面），前開鑑定意見復認林清海於100 年1 月5 日自和平醫院出院，體溫為36 ℃、心跳為88次/ 分，呼吸20次/ 分，血壓102/61mmHg毫米汞柱，生命徵象平穩，並無危急狀況（前案一審卷一第65頁），足見被告於99年12月10日前對林清海所為醫療行為，與林清海於100 年2 月7 日之死因或存活率，並無因果關係存在。 6.綜上所述，被告對林清海所為醫療行為，無可歸責事由，與林清海嗣於100 年2 月7 日死亡或存活率之結果，亦不具因果關係，無侵權行為、債務不履行之損害賠償責任，原告依侵權行為、債務不履行之法律關係請求部分，為無理由，不應准許。 (二)原告依民法第179 條不當得利法律關係請求部分，為無理由： 1.按無法律上之原因而受利益，致他人受損害者，應返還其利益。民法第179 條前段定有明文。又不當得利依其類型可區分為「給付型之不當得利」與「非給付型不當得利」，前者係基於受損人有目的及有意識之給付而發生之不當得利，後者乃由於給付以外之行為（受損人、受益人、第三人之行為）或法律規定所成立之不當得利。又於「非給付型之不當得利」中之「權益侵害之不當得利」，凡因侵害歸屬於他人權益內容而受利益，致他人受損害，即可認為基於同一原因事實致他人受損害，並欠缺正當性；亦即以侵害行為取得應歸屬他人權益內容的利益，而不具保有該利益之正當性，即應構成無法律上之原因，成立不當得利（最高法院101 年度台上字第1722號判決參照）。 2.查林清海至臺北榮總就醫，陳亮恭、劉建良、陳亮宇為臺北榮總醫師，依臺北榮總事務分配，以臺北榮總履行輔助人之身分履行醫療行為，並由臺北榮總受領醫療費用之給付，有其法律上原因，即林清海與臺北榮總間成立之醫療契約法律關係。又被告所為醫療行為，並無可歸責事由而無不法，已如前述，自無權益侵害可言。原告雖稱被告有冒名頂替之陰陽合同行為云云，惟被告所為醫療既無不法，已依醫療契約債之本旨提供給付，不論係由誰實際執行醫療，並不影響其法律上原因之存在。是原告主張被告有給付型與非給付型之不當得利，應返還其不當利得，並無理由，不應准許。 (三)原告依民法第110、113條請求部分，為無理由： 1.按無代理權人，以他人之代理人名義所為之法律行為，對於善意之相對人，負損害賠償之責。無效法律行為之當事人，於行為當時知其無效，或可得而知者，應負回復原狀或損害賠償之責任。分別為民法第110 、113 條所規定，均明定所為者係以法律行為為限，不及於事實行為或不法行為（最高法院96年度台上字第2425號判決參照）。 2.查被告所為者，僅臺北榮總與林清海間成立上開醫療契約部分係屬法律行為，至陳亮恭、劉建良、陳亮宇以臺北榮總履行輔助人之身分履行醫療行為部分則為事實行為，揆諸前揭說明，原告依民法第110 、113 條對陳亮恭、劉建良、陳亮宇請求損害賠償，自無理由。 3.又林清海至臺北榮總就醫，與臺北榮總成立醫療契約部分，乃林清海為要約，經臺北榮總承諾，而意思表示合致，顯非無權代理行為；且實際上林清海亦接受臺北榮總提供之醫療給付，顯無通謀虛偽而意思表示無效情事（民法第87條第1 項規定參照），成立醫療契約本身，亦顯非違反強制、禁止規定或背於公共秩序或善良風俗，也無未依法定方式而應無效情事（民法第71、72、73條規定參照），而屬有效。至原告主張陳亮恭、劉建良、陳亮宇有冒名頂替行為云云，核屬債務履行之事實行為問題，與成立醫療契約之法律行為是否有效無涉。是原告依民法第110 、113 條對臺北榮總請求損害賠償，亦無理由。五、綜上所述，原告依侵權行為、債務不履行之法律關係，及民法第179 條、第113 條、第110 條規定，請求被告連帶給付 150 萬元本息，均無理由，應予駁回。又原告受敗訴之判決，其假執行之聲請即失所依據，應併予駁回。六、本件事證已臻明確，兩造其餘主張、陳述及所提之證據暨攻擊防禦方法，經核與判決結果無影響，毋庸再一一審酌，附此敘明。七、結論：本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。中華民國 109 年 5 月 8 日民事第四庭法官劉家昆以上正本係照原本作成。如對本判決上訴須於判決送達後 20 日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中華民國 109 年 5 月 11 日書記官黃湘美資料來源：司法院法學資料檢索系統