本網頁展示台灣大學法律資料分析研究室與台灣師範大學數位人文研究室之研究成果。

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臺灣高等法院臺南分院民事判決 103年度醫上字第5號 上 訴 人 國立成功大學醫學院附設醫院 法定代理人 楊俊佑 訴訟代理人 王成彬律師 被上訴人 蘇王貴玉 訴訟代理人 李季錦律師 上列當事人間請求債務不履行損害賠償事件，上訴人對於中華民 國103年9月16日臺灣臺南地方法院第一審判決（102年度醫字第1 號）提起上訴，經本院於105年6月23日言詞辯論終結，判決如下 ： 主 文 原判決關於命上訴人給付超過新台幣壹拾捌萬壹仟玖佰元本息及 該部分假執行之宣告暨訴訟費用之裁判（確定部分除外），均廢 棄。 上開廢棄部分，被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。 其餘上訴駁回。 第一（確定部分除外）、二審訴訟費用由上訴人負擔百分之五， 餘由被上訴人負擔。 事實及理由 一、被上訴人方面： 一原審被告李宜堅為上訴人國立成功大學醫學院附設醫院（下 簡稱上訴人醫院或成大醫院）聘僱之腦神經外科醫師。被上 訴人於民國99年10月間初因視力日漸模糊，至眼科看診，懷 疑腦部有腫瘤壓迫視神經導致視力模糊，因而轉診至上訴人 醫院眼科就診，眼科醫師亦有相同的懷疑，因此轉診至腦神 經外科就診，由李宜堅擔任主治醫師。經李宜堅安排被上訴 人進行磁振造影檢查確認有一約2.5×2.0×2.5公分之腫瘤 壓迫視神經，李宜堅建議被上訴人以開顱的方式手術切除該 腫瘤。門診過程中及手術前，李宜堅從未向被上訴人及家屬 告知開顱及腫瘤切除手術可能導致被上訴人失明之併發症或 風險，復強調：此為非常簡單的手術，其每週都有在開這種 刀，要被上訴人及家屬不用擔心。被上訴人於99年12日7日 辦理住院手術並簽署手術同意書，手術同意書醫師之聲明僅 載：「手術之併發病及可能處理方式：出血、感染、意識不 清、肢體無力、癲癇、呼吸衰竭、麻醉相關風險等，嚴重時 可能性命攸關」等語，李宜堅於同日探視時，僅告知手術之 注意事項，亦無隻字片語對手術可能導致或併發失明風險之 告知，被上訴人及家屬對於手術導致或併發失明之風險毫無 所知。 二被上訴人嗣於99年12月8日進行腫瘤切除手術，李宜堅告知 家屬手術過程順利，然被上訴人於同年12月9日自手術麻醉 完全清醒後發現雙眼完全看不到。就被上訴人看不見之原因 ，李宜堅則稱：因為視神經缺血性中風之語。經向奇美醫療 財團法人奇美醫院（下稱奇美醫院）求診，經診斷為雙眼視 神經萎縮。再查詢臺北市立萬芳醫院（下稱萬芳醫院）或上 訴人醫院網站之資料或衛生福利部（改制前稱行政院衛生署 ）醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定書均認定若腦膜瘤出 現在視神經附近，此類腫瘤採取開顱手術導致失明結果為風 險之一。李宜堅身為上訴人醫院腦神經外科主任，且為國立 成功大學醫學院之教授，其明知被上訴人顱底腦膜瘤壓迫視 神經，依其專業應知摘除顱底腦膜瘤，有極大失明、損害視 神經、視神經水腫、甚至是視神經缺血性中風，以致於損害 視神經導致失明之併發症或風險之存在，但李宜堅卻從未告 知被上訴人及家屬有此一風險之存在，依李宜堅之專業能力 不可能不知，李宜堅若曾告知，被上訴人及家屬若知此一風 險之存在，即有拒絕手術或選擇電腦刀之替代治療方案之可 能，亦不致於發生被上訴人雙眼喪失視能之重傷害結果。李 宜堅執行職務未告知被上訴人手術可能肇致失明的風險，已 違反醫療法及醫師法之告知義務，又因被上訴人與上訴人醫 院間訂有醫療契約，原審被告李宜堅身為上訴人醫院之履行 輔助人，其既未盡告知說明義務而有過失，上訴人醫院即應 負同一責任，對被上訴人所受傷害負不完全給付之損害賠償 責任。 三?被上訴人因失明需要看護24小時照顧，因而於100年4月聘 用外勞，時年為66歲，依內政部公布之臺南市簡易生命表， 平均餘命為19.58年，以聘用外勞每年以新臺幣（下同）252 ,000元計算，按平均餘命扣除中間利息，請求一次賠償看護 費用3,378,329元【計算式：252,000×l3.00000000（餘命 19年之霍夫曼係數）＋252,000×0.58×（13.00000000－13 .00000000）＝3,378,329（元）】。?被上訴人因雙眼失明 生活無法自理，以國人平均餘命來論，被上訴人幾乎有長達 20年的時間要活在黑暗之中，對被上訴人身心俱是重創，因 此請求精神慰撫金1,500,000元。爰依民法及債務不履行（ 不完全給付）法律關係提起本件訴訟等語。請求上訴人醫院 應給付被上訴人4,878,329元，及法定遲延利息。 四原審判決上訴人醫院應給付被上訴人3,778,329元，及法定 遲延利息，而駁回其餘之訴。並就勝訴部分分別酌定擔保金 為准免假執行之諭知。上訴人醫院不服提起上訴，雖聲明廢 棄原判決實則僅對其不利部分上訴而已（被上訴人就敗訴部 分未上訴已告確定，從而本院僅就被上訴人對上訴人醫院之 債務不履行請求權原審命其給付部分審理）。於本院答辯聲 明：上訴駁回。 二、上訴人方面：除與原審判決記載相同者予以引用外，並補以 下列等語： 一99年12月7日護理紀錄有記載李宜堅巡房有告知病患注意事 項及風險，張哲肇、阮威勝、李柏萱三名醫師巡房時均有提 到可能會受到神經損傷，神經損傷亦即視力可能會變差，此 即為風險，護理紀錄有記載被上訴人有充分瞭解並可接受， 堪認李宜堅已盡告知說明失明危險或併發症之義務。 二關於被上訴人選擇不施行手術治療，亦有發生立即失明之高 度可能性，此部分經送醫審會鑑定結果為「本案依術前眼科 紀錄，病人原僅視力模糊數年，惟案發時近期數月內視力劇 降至右眼視力0.3，左眼視力0.1，且經視野檢查結果有雙側 顳部偏盲情形，MRI檢查結果可見有腫瘤，已造成視神經受 損視力短期惡化情形。而短時間造成如此變化，且影像學檢 查結果發現確有腫瘤壓迫視神經情形，並且已造成視力極端 惡化至0.1近乎全盲，如不積極手術處置，應當會有全盲失 明之可能。…依文獻研究（參考資料3），1名病例顯示雙眼 因腫瘤壓迫降至視力0.1至0.3者，視力於數週及1至3月導致 雙眼視力全部喪失。另依文獻報告（參考資料4），顯示雙 眼視力有影響（至0.5以下）時，平均約3.9個月可變成雙眼 全盲。」，則病人視力惡化至全盲（失明）期間為3.9月， 被上訴人主張看護期間過長。 三於本院上訴聲明：1.原判決（不利部分）廢棄。2.被上訴人 在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。3.訴訟費用由被上訴 人負擔。 三、不爭執事項： 一李宜堅係受僱於上訴人醫院之腦神經外科醫生。 二依照衛福部醫審會鑑定書案情摘要欄所載：被上訴人蘇王貴 玉於99年10月14日之成大醫院眼科就診，主訴原有視力模糊 數年，惟於近期數月內視力快速下降，且偶有頭痛情形。經 眼科初步檢查，右眼視力0.3，左眼視力0.1，視野上有雙側 顳部偏盲情形及雙側白內障，懷疑為顱內病灶，而安排腦部 磁振造影（MRI）檢查。11月16日檢查完成後，結果發現顱 內腫瘤，當時腫瘤大小為2.5×2.0×2.5公分，大小位於蝶 鞍上處併壓迫視神經交叉往前延伸，遂於11月22日轉至神經 外科李宜堅醫師門診。經磁振造影檢查後，臆測蝶鞍上腫瘤 （suprasellar tumor）或腦下垂體腫瘤（pituitany tumor ），且有壓迫視神經及視交叉部造成病人急劇視力喪失，李 醫師乃建議手術治療。 三依照衛福部醫審會鑑定書案情摘要欄所載：蘇王貴玉於99年 12月7日至成大醫院住院，當日18：10李醫師至病房探視病 人。12月7日20：30簽署手術同意書；12月8日病人接受由李 醫師施行右側開顱手術移除腫瘤，手術於13：16開始。術中 移除腫瘤，手術於17：05結束。術後於17：30轉入加護病房 ，當時血壓145/71mmHg，心跳61次/分，麻醉未醒。12月8日 22：00昏迷指數為8-7T分（GCS：E2MS-6VT，滿分為15分） ，雙側瞳孔4.5mm有光反射，血壓正常（140/62mmHg）。12 月9日06：00昏迷指數為6T分（E1M5VT），雙側瞳孔4.5mm有 光反射，血壓平穩，且無顱內壓高情形。12月9日11：47拔 除氣管內管後，14：00病人恢復意識，昏迷指數為11分（E2 M5V4），雙側瞳孔4.5mm無光反射，病人主訴雙眼無法看見 東西。15：10安排腦部電腦斷層檢查，無術後顱內出血壓迫 神經情形，僅少量空氣及血塊於右側額顳葉處，予藥物治療 及控制血糖，病人仍雙側瞳孔放大（5.0mm）無光反應及無 法看見。12月10日會診眼科，懷疑病灶在視神經交叉處，建 議安排視神經影像檢查及會診神經內科。12月13日轉普通病 房。12月16日再次會診眼科。12月17日再次安排磁造影（MR I）檢查，結果發現視神經交叉處及視神經處於FLAIR與DWI 條件下有高度顯影（Hyperintensity），疑為此處有梗塞性 中風情形，另額葉有少量血塊。12月27日會診神經內科，神 經內科醫師綜合手術情形，病理檢查報告與影像檢查及神經 學檢查結果，臆測病人發生術後延遲性雙眼失明，可能為缺 血性神經病變所引起，建議給予Aspirin及類固醇治療，病 人於12月28日出院，出院診斷為?顱底腦膜瘤、?視神經缺 血性腦中風、?糖尿病、?高血壓。 四依照衛福部醫審會鑑定書案情摘要欄所載：病人嗣後自100 年1月18日起至100年4月15日止，於奇美醫院眼科共就診3次 ，期間病人雙眼視力皆無光覺，雙眼視神經誘發電位檢查結 果皆無訊號。100年4月15日該院開立之診斷證明書，內容為 ：?雙眼老年性白內障、?雙眼視神經萎縮，目前無光反應 及視神經誘發電位無訊號。 五被上訴人於99年12月7日住院，並由被上訴人之子蘇武亮簽 署手術同意書，同意書上記載手術之併發病及可能處理方式 為：出血、感染、意識不清、肢體無力、癲癇、呼吸衰竭、 麻醉相關風險等，嚴重時可能性命攸關等語，並未記載「失 明」之併發症或風險。 六李宜堅於99年12月8日為被上訴人施行右側開顱手術移除腫 瘤，並於當日結束手術，術後被上訴人呈現失明狀態，經診 斷為顱底腦膜瘤、視神經缺血性中風、糖尿病、高血壓；被 上訴人於99年12月8日出院後，自100年1月18日起至奇美醫 院眼科就診，經診斷為雙眼老年性白內障、雙眼視神經萎縮 ，目前雙眼無光反應及視神經誘發電位無訊號。 七被上訴人為34年1月17日生，於100年4月僱用外籍勞工照護 ，每月薪資為21,000元，被上訴人僱用外籍勞工時為66歲， 平均餘命為19.58年。 八李宜堅因上開手術涉犯業務過失重傷罪嫌，經臺灣臺南地方 法院檢察署檢察官以102年度偵字第564號案件為不起訴處分 ，復經臺灣高等法院臺南分院檢察署檢察長以102年度上聲 議字第264號處分書駁回再議確定（下稱另案）。 四、兩造之爭執事項： 被上訴人依債務不履行（不完全給付）之法律關係，請求上 訴人成大醫院賠償3,778,329元本息，有無理由？ 五、本院之判斷： 一原審被告李宜堅未盡告知說明失明危險或併發症之義務 1.按醫療機構實施手術，應向病人或其法定代理人、配偶、 親屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併 發症及危險，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書 ，始得為之；但情況緊急者，不在此限；醫療機構診治病 人時，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人告 知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不 良反應，醫療法第63條第1項、第81條，分別定有明文。 又醫師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療 方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應，醫師法 第12條之1亦有明文。次按對人體施行手術所為侵入性之 醫療行為，本具有一定程度之危險性，醫療法第63條第1 項前段規定醫療機構實施手術時，醫師應於病人或其法定 代理人、配偶、親屬或關係人，說明手術原因、手術成功 率或可能發生之併發症及危險，並經其同意，簽具手術同 意書及麻醉同意書始得為之，旨在經由危險之說明，使患 者得以知悉侵入性醫療行為之危險性而自由決定是否接受 ，以減少醫療糾紛（最高法院96年度台上字第2476號判決 要旨參照）。再按為促進醫療事業之健全發展，合理分布 醫療資源，提高醫療品質，保障病人權益，增進國民健康 ，乃有醫療法之制定。上開醫療法之立法本旨係以醫療乃 為高度專業及危險之行為，直接涉及病人之身體健康或生 命，病人本人或其家屬通常須賴醫師之說明，方得明瞭醫 療行為之必要、危險及效果，故醫療機構為醫療行為時， 應詳細對病人本人或其親屬盡相當之說明義務，經病人或 其家屬同意後為之，以保障病人身體自主權。上開醫療機 構應盡之說明義務，除過於專業或細部療法外，至少應包 含：（一）診斷之病名、病況、預後及不接受治療之後果 。（二）建議治療方案及其他可能之替代治療方案暨其利 弊。（三）治療危險、常發生之併發症及副作用暨雖不常 發生，但可能發生嚴重後果之危險。（四）治療之成功率 （死亡率）。（五）醫院之設備及醫師之專業能力等事項 。亦即在一般情形下，如曾說明，病人即有拒絕醫療之可 能時，即有說明之義務。復按醫療機構就手術醫療契約負 告知說明義務，該義務非僅醫療機構須就手術之風險、替 代方案暨其利弊等項為分析、講解，且須使病患或其家屬 因該「告訴、說理」，而「知悉、明白」將進行手術之風 險、有無替代方案暨各該方案利弊（最高法院103年度台 上字第774號、102年度台上字第192號判決意旨參照）。 2.經查： ?李宜堅於另案檢察事務官詢問時陳稱：其未向被上訴人或 家屬表示有失明之風險之語（見刑事交查卷第82頁）。上 訴人醫院神經外科住院醫師張哲肇於另案檢察事務官詢問 時陳稱：當時因李宜堅公務繁忙，伊於99年12月6日就在 手術同意書上手術負責醫師簽名處簽名，伊填妥聲明內容 後，與病歷放在一起，不知何人再交予家屬並簽名，伊未 在同意書上載明失明風險；李宜堅於99年12月7日下午查 房時，告知家屬開刀時間及手術風險包括出血、傷口感染 、神經損傷，嚴重的話會變成植物人及有死亡的風險，但 不確定有無告知失明之風險等語（見刑事交查卷第64頁至 第65頁）。上訴人醫院神經外科住院醫師阮威勝於另案檢 察事務官詢問時陳稱：李宜堅於99年12月7日下午5至6時 查房時，告知病患及家屬手術風險包括出血感染、神經血 管損傷及死亡，但應該沒有告知有失明風險等語（見刑事 交查卷第66頁）。上訴人醫院神經外科住院醫師李柏萱於 另案檢察事務官詢問時陳稱：李宜堅於99年12月7日下午4 至6時查房時，告知病患及其女兒蘇瑞雯，手術會導致出 血感染，神經血管受損、意識障礙，並要從旁邊開刀，不 能從鼻腔開刀，應該沒有告知會有失明之風險；後來查完 房，伊拿手術同意書給病患，伊有告知病患手術風險是出 血感染，是所有外科手術都有的風險，神經血管受損及意 識障礙，常見的風險是視力可能不會恢復等語（見刑事交 查卷第81頁至第82頁）。 ?上訴人醫院雖辯稱張哲肇、阮威勝、李柏萱三名醫師巡房 有告知病患注意事項及風險，均有提到可能會受到神經損 傷，視力可能會變差，此即為風險，且已告知最嚴重之死 亡風險，且有告知視力會變差、視神經受損、視力可能不 會恢復，故當然包含失明風險云云。然參酌原審被告李宜 堅於偵查中供稱：「（問：有無表示會失明？）沒有」、 「（問：失明不是你預料得到的風險？），是，機率是很 小的」（見刑事交查卷第82頁），堪認證人張哲肇所稱是 「神經損傷」，並非「視神經損傷」，李宜堅已認為失明 是機率很小的風險，其所謂「神經損傷」不包含「視神經 損傷」，亦非「失明」之結果。再者，醫療機構或醫師之 告知義務，須就手術之危險、替代方案暨其利弊等項為分 析、講解，且須使病患或其家屬因該「告訴、說理」，而 「知悉、明白」將進行手術之風險、有無替代方案暨各該 方案利弊。而任何手術可能發生之最嚴重危險即為死亡， 若得以死亡危險含括其他個別具體危險，無非承認醫療機 構或醫師僅需告知死亡危險即足，顯與告知說明義務所欲 達成之目的有違。又所謂視力變差、視神經受損、視力可 能不會恢復等畢竟與失明有異，一般客觀理性之人，實難 從視力變差、視神經受損、視力可能不會恢復等而預見失 明之危險。是僅告知死亡或視力變差、視神經受損、視力 可能不會恢復等，均難使病患「知悉、明白」該手術可能 產生具體失明危險，而做出理性決定。從而上訴人辯稱已 告知失明危險云云，難以憑採。 ?參以手術同意書上所載手術併發症僅包括出血、感染、意 識不清、肢體無力、癲癇、呼吸衰竭、麻醉相關風險等， 嚴重時可能性命攸關，並不包括失明之危險或併發症等之 事實，亦為前揭兩造所不爭執事項第五項。又依99年11月 16日之磁振造影檢查結果報告，當時腫瘤大小為2.5×2.0 ×2.5公分，大小位於蝶鞍上處併壓迫視神經交叉往前延 伸造成病人視力急劇下降，此類腫瘤採取開顱手術，導致 失明結果為風險之一，主要原因係可能有腫瘤黏連視神經 ，術後神經浮腫及視神經血管阻塞等引起；依病歷紀錄記 載、診斷證明、99年12月23日之術後磁振造影檢查結果報 告及12月27日神經內科會診報告紀錄，病人手術後失明之 原因為缺血性視神經損傷所致，有醫審會鑑定書1份在卷 可稽（見刑事交查卷第111頁），顯見被上訴人失明結果 ，確為手術導致無誤。復參以手術位置在視神經附近及手 術目的在排除視力障礙等情，則該手術自有可能導致失明 之危險或併發症，此應為李宜堅所可預見。又被上訴人既 因視力下降問題就診，顯見其就診及接受手術之目的在恢 復視力，而進行開顱手術既有可能產生「失明」之嚴重後 果或併發症，則此「失明」之危險或併發症顯足以影響被 上訴人是否進行手術之決定，原審被告李宜堅自負有於施 以上開開顱手術前，就被上訴人手術可能產生之失明危險 ，對被上訴人或其家屬明確告知及詳細說明，以供其等在 充分資訊下，做出理性之決定。乃原審被告李宜堅及上訴 人醫院之履行輔助人（包含原審被告李宜堅及其他醫療團 隊成員），均未告知被上訴人或其家屬關於手術可能肇致 失明之危險或併發症，被上訴人主張未盡告知說明失明危 險義務之語，堪可採信。 ?至被上訴人另主張上訴人未告知有電腦刀替代療法，而違 反告知說明義務云云。然依被上訴人所提之萬芳醫院網路 資料記載：有一些情形立體定位放射手術並非治療之首選 ，例如大的腦膜瘤需要投入較高的輻射劑量，風險相對提 高，且因為大的腦膜瘤通常對腦壓迫產生症狀，手術切除 是唯一能夠立即減壓，恢復神經功能之方法等語（見原審 101年度司南調字第257號卷第24頁），顯見立體定位放射 手術並非一律可適用於腦膜瘤之治療。又蝶鞍上部之腫瘤 ，依磁振造影檢查無法完全正確判斷係何種腫瘤，為確立 腫瘤係惡性或良性，唯有採取開顱手術方式；依病歷紀錄 ，本案病人術前視力急遽下降，右眼0.3、左眼0.1，磁振 造影檢查結果顯示腫瘤大小為2.5×2.0×2.5公分，有視 神經壓迫導致神經障礙情形，已不適合採取其他替代療法 ；此類腫瘤多數為良性，故宜採手術方式治療（而不宜採 放射治療之替代療法），從而醫師未告知替代療法，並未 違反告知義務，此有醫審會鑑定書1份附卷可稽（見交查 卷第111頁至第111頁背面）。再經被上訴人聲請原審囑託 三軍總醫院立體定位放射手術治療中心主任朱大同鑑定結 果：依照Priciples and Practice of stereotactic Rad iosurgery（立體定位放射手術的原用）教課書的第17頁 ：當病灶靠近視神經組織少於4mm，為立體定位放射手術 的禁忌症；而被上訴人之病灶在影像上壓迫視神經交叉， 兩者之間並無縫隙；在臨床上已有視力損傷，且無重大不 適接受全身麻醉之風險，故治療上應以手術為主，並不適 合第一線使用立體定位放射手術；但若手術後有殘存腫瘤 且距離視神經大於4mm，則可考慮使用立體定位放射手術 治療作第二線的治療，而電腦刀為立體定位放射手術其中 的一種治療機器，其治療原則完全依據立體定位放射手術 之原則，故被上訴人並不適合第一線就使用電腦刀治療等 語，亦有意見書2份在卷可查（見原審卷第114頁、第131 頁）。由上開鑑定結果可知，本件被上訴人仍應進行手術 ，而非第一線使用電腦刀之立體定位放射手術，是上訴人 自無需告知電腦刀療法。從而，上訴人辯稱被上訴人不適 用電腦刀療法，故無須告知等語，堪可採信；被上訴人主 張上訴人違反告知電腦刀療法之義務云云，難以憑採。 二上訴人醫院應負債務不履行損害賠償責任 1.按因可歸責於債務人之事由，致為不完全給付者，債權人 得依關於給付遲延或給付不能之規定行使其權利；因可歸 責於債務人之事由，致給付不能者，債權人得請求賠償損 害；債務人之代理人或使用人，關於債之履行有故意或過 失時，債務人應與自己之故意或過失負同一責任，民法第 227條第1項、第226條第1項、第224條本文，分別定有明 文。次按債務人因債務不履行，致債權人之人格權受侵害 者，準用第192條至第195條及第197條之規定，負損害賠 償責任；不法侵害他人之身體或健康者，對於被害人因此 喪失或減少勞動能力或增加生活上之需要時，應負損害賠 償責任；不法侵害他人之身體、健康、名譽、自由、信用 、隱私、貞操，或不法侵害其他人格法益而情節重大者， 被害人雖非財產上之損害，亦得請求賠償相當之金額，民 法第227條之1、第193條第1項、第195條第1項前段，亦分 別定有明文。再按對人體施行手術所為侵入性之醫療行為 ，本具一定程度之危險性，醫療法第63條第1項前段並規 定：醫院實施手術時，應取得病人或其配偶、親屬或關係 人之同意，簽具手術同意書及麻醉同意書；在簽具之前， 醫師應向其本人或配偶、親屬或關係人說明手術原因，手 術成功率或可能發生之併發症及危險，在其同意下，始得 為之。尋繹上揭有關「告知後同意法則」之規範，旨在經 由危險之說明，使病人得以知悉侵入性醫療行為之危險性 而自由決定是否接受，以減少醫療糾紛之發生，並展現病 人身體及健康之自主權。是以醫院由其使用人即醫師對病 人之說明告知，乃醫院依醫療契約提供醫療服務，為準備 、確定、支持及完全履行醫院本身之主給付義務，而對病 人所負之「從給付義務」（又稱獨立之附隨義務，或提昇 為給付義務之一種）。於此情形，該病人可獨立訴請醫院 履行，以完全滿足給付之利益，倘醫院對病人未盡其告知 說明義務，病人即得依民法第227條不完全給付之規定， 請求醫院賠償其損害（最高法院99年度台上字第2428號、 103年度台上字第774號判決意旨參照）。 2.經查，被上訴人在上訴人醫院就診並接受手術治療，乃與 上訴人醫院成立醫療契約，而李宜堅則為上訴人醫院聘僱 之醫師，為上訴人醫院之履行輔助人。又上訴人醫院之履 行輔助人未為手術所必要之告知及說明，致被上訴人及其 家屬無法獲得充分資訊以決定是否進行手術，而使被上訴 人因手術發生「雙眼失明」之結果等事實，業經認定如前 ，則上訴人醫院之醫療給付，顯有可歸責於己之事由而不 符合債務之本旨，核屬不完全給付，且無法補正，並因此 造成被上訴人之身體法益（人格權）受有損害，故被上訴 人主張上訴人醫院應依民法不完全給付準用給付不能之規 定負損害賠償責任，即有理由。茲就被上訴人主張之各項 損害賠償請求判斷如下： ?看護費用部分： ?上訴人辯稱關於被上訴人選擇不施行手術治療，亦有發生 立即失明之高度可能性，從而看護費用不應全由上訴人負 擔，此部分經送醫審會鑑定結果為「本案依術前眼科紀錄 ，病人原僅視力模糊數年，惟案發時近期數月內視力劇降 至右眼視力0.3，左眼視力0.1，且經視野檢查結果有雙側 顳部偏盲情形，MRI檢查結果可見有腫瘤，已造成視神經 受損視力短期惡化情形。而短時間造成如此變化，且影像 學檢查結果發現確有腫瘤壓迫視神經情形，並且已造成視 力極端惡化至0.1近乎全盲，如不積極手術處置，應當會 有全盲失明之可能。…依文獻研究（參考資料3），1名病 例顯示雙眼因腫瘤壓迫降至視力0.1至0.3者，視力於數週 及1至3月導致雙眼視力全部喪失。另依文獻報告（參考資 料4），顯示雙眼視力有影響（至0.5以下）時，平均約3. 9個月可變成雙眼全盲。」，有衛福部104年12月25日衛部 醫字第0000000000號函附：該部醫審會第0000000號鑑定 書及附件文獻（見本院卷二第38至39頁），堪認上訴人所 辯堪予採信，是依鑑定意見被上訴人腦部腫瘤是否已達視 力惡化而有全盲失明之可能，若不採行手術方式，則病人 視力惡化至全盲（失明）期間，平均約3.9個月。從而上 訴人應負擔3.9個月看護費用。 ?被上訴人手術後失明之事實，業經認定如前，其既無法看 見外在事物，堪認其日常生活應無法自理，而有專人24小 時照護之必要。又被上訴人於100年4月僱用外籍勞工照護 ，每月薪資為21,000元，亦為兩造所不爭執經認定如前， 則以目前經濟生活水準、我國基本工資、看護工之一般薪 資等，被上訴人主張其每月支付外籍看護工21,000元薪資 ，應屬合理。據此，被上訴人請求看護費用81,900元【計 算式21,000×3.9＝81,900】，核屬有據，逾此部分應予 駁回。 ?慰撫金部分： 按慰藉金之賠償，以人格權遭受侵害，使精神上受有痛苦 為必要，至其核給之標準固與財產上損害之計算不同，惟 非不可斟酌雙方身分、資力與加害程度，及其他各種情形 核定相當之數額（最高法院51年台上字第223號判例意旨 參照）。爰審酌被上訴人手術後，確已呈失明狀態，堪認 被上訴人所受損害程度嚴重，復參以被上訴人失明後，餘 生均須生活於黑暗之中，勢必造成心理恐懼、生活重大不 便及生活習慣之改變等情，足認被上訴人之精神受有相當 之痛苦，是其請求上訴人醫院給付慰撫金，顯屬有據。兼 衡被上訴人為小學畢業，已婚，101年度申報所得為130,8 82元，財產總額則為2,140,900元，自76年3月18日起投保 勞保於德源家禽器具行，於99年1月17日退出勞保時，投 保薪資為43,900元（個人戶籍資料查詢結果、稅務電子閘 門財產所得調件明細表、勞保查詢資料各1份在卷可查） ，上訴人醫院則為我國知名教學醫院等情。而本件依醫審 會鑑定結果腫瘤嚴重壓迫視神經情形，導致病人短時間視 力及視野缺損，如選擇不施行手術治療，平均約3.9個月 有發生立即失明之高度可能性已如前述。顯見被上訴人若 不進行手術仍可能導致失明，而此亦應為被上訴人所知悉 ，則被上訴人對其病況可能導致失明一事非毫無預期等一 切情形，認被上訴人得請求之慰撫金，應以100,000元為 相當，逾此範圍之請求，則無理由，不應准許。綜上所述 ，本件被上訴人得向上訴人醫院請求之損害賠償金額，合 計為181,900元【計算式：81,900＋100,000＝181,900（ 元）】。 ?按給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經 其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任；其經債 權人起訴而送達訴狀，與催告有同一之效力，民法第229 條第2項定有明文。次按遲延之債務，以支付金錢為標的 者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息；應付利息 之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為 百分之5，同法第233條第1項本文、第203條，亦分別定有 明文。查本件被上訴人對於上訴人醫院之債務不履行損害 賠償請求權，係屬於給付未有確定期限之金錢債權。從而 ，請求自起訴狀繕本送達上訴人醫院之翌日即101年12月1 日（送達證書1份在卷可查）起，至清償日止，按週年利 率百分之5計算之利息，亦屬有據。 六、綜上所述，被上訴人依債務不履行之法律關係，請求上訴人 給付181,900元，及自101年12月1日起至清償日止，按年息 百分之5計算之利息部分，洵屬有據，應予准許；逾此部分 之請求，為無理由，應予駁回。從而原審就超過上開應予准 許部分，為上訴人敗訴之判決，自有未洽，上訴意旨指摘原 判決此部分不當，求予廢棄改判，為有理由，爰由本院廢棄 改判如主文第二項所示。至於上開應准許部分，原審為上訴 人敗訴之判決，並無不合。上訴人仍執陳詞，指摘原判決此 部分不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。 七、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證 據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不 逐一論列，併此敘明。 八、據上論結，本件上訴為一部有理由、一部無理由，依民事訴 訟法第450條、第449條第1項、第79條，判決如主文。 中 華 民 國 105 年 7 月 7 日 醫事法庭 審判長法 官 蘇清恭 法 官 翁金緞 法 官 羅心芳 上為正本係照原本作成。 被上訴人如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴 書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提 出理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本），上訴時應提出 委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另 應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466 條之1第1項但書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。 如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 上訴人不得上訴。 中 華 民 國 105 年 7 月 7 日 書記官 王薇潔 【附註】 民事訴訟法第466條之1： ?對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上 訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。 ?上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人 為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並 經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。 民事訴訟法第466條之2第1項： 上訴人無資力委任訴訟代理人者，得依訴訟救助之規定，聲請第 三審法院為之選任律師為其訴訟代理人。

特徵擷取 1:

判決字號:臺南高等109年醫上易字第4號

訴訟類型:民事

判決結果:敗訴

賠償金額:0

慰撫金:0

涉訟醫療機構:臺南市立安南醫院-委託中國醫藥大學興建經營

判決記載 1: Copy

司法院法學資料檢索系統 匯出時間：110/01/26 07:22 臺灣高等法院臺南分院民事判決 109年度醫上易字第4號 上 訴 人 唐盛 唐林銀座 共 同 訴訟代理人 李國禎律師（法扶律師） 熊家興律師（法扶律師） 上 訴 人 唐筱筑 唐瀅淇 唐淑芬 上三人共同 訴訟代理人 唐盛 被 上訴人 臺南市立安南醫院-委託中國醫藥大學興建經營 法定代理人 林瑞模 被 上訴人 許惟傑 共 同 訴訟代理人 蔡文斌律師 林亭宇律師 林冠廷律師 許依涵律師 上列當事人間請求侵權行為損害賠償等事件，上訴人對於中華民國109年5月11日臺灣臺南地方法院第一審判決（108年度醫字第2號），提起上訴，本院於109年10月22日言詞辯論終結，判決如下： 主 文 上訴駁回。 第二審訴訟費用由上訴人等各自負擔。 事實及理由 壹、程序部分： 上訴人唐筱筑、唐瀅淇、唐淑芬經合法通知未於言詞辯論期日到場，核無民事訴訟法第386條所列各款情形，爰依被上訴人之聲請，由其一造辯論而為判決。 貳、實體部分： 一、上訴人於原審起訴主張：被害人唐有志為上訴人唐林銀座之配偶及上訴人唐盛、唐筱筑、唐瀅淇、唐淑芬之父，前曾接受雙下肢膝下截肢手術，並在雙下肢膝下安裝義肢，因右下肢義肢摩擦與傷口感染且有壞疽，乃前往被上訴人臺南市立安南醫院－委託中國醫藥大學興建經營（下稱安南醫院）整形外科就診，經該科醫師診斷後認有進行膝上截肢手術之必要，便將唐有志轉至骨科就診；然骨科醫師即被上訴人許惟傑未查明唐有志右腿壞疽之真實原因，且未於手術前安排血管攝影等必要之檢查，以確實瞭解唐有志之身體狀況，提早發現唐有志雙腿之末梢血管過於狹窄，存有慢性嚴重阻塞現象，術後傷口恐有難以痊癒之情形，仍安排唐有志於民國（下同）107年4月17日接受右大腿膝上截肢手術（下稱系爭手術），且術後唐有志住院期間，被上訴人許惟傑僅於107年4月18日巡房探視1次。嗣唐有志於107年4月24日出院，被上訴人許惟傑於唐有志術後回診時，亦未針對壞疽積極處理，僅靠藥物控制，致唐有志術後壞疽未見改善，右大腿斷肢感染無法痊癒，導致敗血性休克，於107年8月4日死亡。上訴人唐盛因而為唐有志支出喪葬費用新臺幣（下同）46萬元而受有損害，且令唐有志之配偶及子女即上訴人等均感精神痛苦，爰各請求賠償精神慰撫金15萬元。被上訴人許惟傑就上開醫療行為具有過失，致唐有志死亡，自應對上訴人負侵權行為損害賠償責任，而被上訴人安南醫院為被上訴人許惟傑之僱用人，應與許惟傑連帶負損害賠償責任。為此，爰依民法第184條第1項前段、第188條、第193條第1項、第195條之規定，請求被上訴人等連帶賠償損害。原審駁回上訴人之請求，顯有違誤，為此提起上訴；並上訴聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人應連帶給付上訴人唐盛61萬元；連帶給付上訴人唐林銀座、唐筱筑、唐瀅淇、唐淑芬各15萬元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，各按年息百分之5計算之利息。 二、被上訴人則以：病患唐有志為70餘歲人，有糖尿病10年、心臟病20年、高血壓10年、末期腎病7年之病史，1周需洗腎3次，心臟血管阻塞放過支架與做過血管繞道手術，雙下肢糖尿病足截肢術後，屬高風險病患。而唐有志於107年4月至安南醫院就診時，經許惟傑醫師診斷其傷口狀況，認若不進行截肢手術，恐會引發敗血症，故建議進行截肢手術，此為許惟傑基於醫療專業之裁量結果；許惟傑於診間並已詳細告知家屬病患為高風險個案，有皮膚壞死、癒合不佳及再次手術之風險性，此觀門診紀錄單上記載「Inform the high operative risk due to underlying disease and age」即明，經病患家屬同意後，始安排住院及手術，其術前評估及手術過程均符合臨床醫療行為準則；且唐有志術後恢復情形良好，於107年4月24日出院，出院時並無傷口併發症。而許惟傑於手術前雖未對唐有志進行血管攝影，然其於術前已為相關之檢查，且因唐有志有洗腎療程，經考量風險後，遂未予安排。況血管攝影本身並無治療療效，是否有為血管攝影，並不影響唐有志本身之身體狀況，與本件唐有志所受損害間無因果關係。又唐有志本身即係因原下肢截肢處傷口恢復不佳，經專業醫師判斷恐有引發敗血症之危險，始至安南醫院就診，許惟傑考量唐有志當時之傷口狀況，經與家屬討論後，判定有為截肢手術之必要，其決定符合醫學上專業裁量，並無過失。是許惟傑醫師依據唐有志之病情資料，研判無需進行血管攝影檢查，難認違反醫療常規。又本件唐有志係進行膝上截肢手術，亦即手術後其僅餘大腿，參以病理報告已經說明供應小腿之主動脈幾乎已阻塞，而主要動脈阻塞與組織是否得到充足血液及營養供給無關，因主要動脈僅是血液流通主要路線，組織是否得到充足之血液及營養供給，需視末端的微血管是否通暢、血流量是否充足而定，壞死的組織如果不切除，細胞組織會生成毒素並釋放，造成身體不適。以當時唐有志之情形，屬於高齡，有多重慢性疾病、心血管患者，並有洗腎之需求，若當時未截肢，更可能造成生命危險。再依據統計資料，亦不是每位病患術前都需做血管攝影，截肢的程度範圍更需視術中情況決定。實則，唐有志於術後住院期間，手術傷口有恢復改善，疼痛亦有緩解，證明當時大腿組織之末梢血流及營養供給仍屬充足，才能使組織正常再生及使傷口癒合，唐有志於住院期間其傷口均無壞死之情況，此觀衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）之鑑定報告提到唐有志術後之細菌培養均為陰性即明。是以，本件唐有志之死亡原因是多重因素，實難歸咎於被上訴人許惟傑之手術。上訴人僅以後續疾病進程變化推論手術之成敗，難謂公允。從而，許惟傑醫師為唐有志所為之處置，既係依循一般臨床醫療行為準則，且未逾越合理臨床專業裁量，均屬符合醫療常規，應認其已盡醫療上之必要注意義務，自無過失責任。再者，許惟傑於唐有志術前門診時，皆有調閱唐有志之他院病歷資料，並依此作成本件之醫療判斷。原審駁回上訴人之請求，並無不當等語，資為抗辯；並答辯聲明：上訴駁回。 三、兩造不爭執之事實： ㈠病人唐有志為上訴人唐林銀座之夫；上訴人唐盛、唐筱筑、唐瀅淇、唐淑芬之父。 ㈡唐有志因右殘肢與義肢摩擦造成右膝下殘肢傷口壞死感染、大片軟組織缺損及骨頭外露，於107年4月10日至安南醫院整形外科唐慧君醫師門診就診，唐醫師建議唐有志轉診至骨科評估安排右膝上截肢手術。唐有志同意轉診，並於當日至骨科許惟傑醫師門診就診，依門診病歷紀錄，記載唐有志有雙側下肢動脈阻塞之病史，前於外院已接受下肢血管攝影檢查，因右側殘肢壞死經藥物治療後仍無法控制疼痛，經整形外科建議轉至骨科接受膝上截肢手術之評估，許惟傑醫師診斷為右側膝下截肢術後併發殘肢傷口壞死及感染，並安排唐有志至心臟科陳韋廷醫師門診接受術前檢查，評估可接受全身麻醉，故許惟傑醫師與唐有志及家屬討論治療選項，告知唐有志因本身疾病及年齡因素，手術具有高度風險，經唐有志及家屬同意後，安排唐有志接受右膝上截肢手術治療。107年5月1日、5月8日唐有志至安南醫院骨科許惟傑醫師門診回診，許惟傑醫師發現唐有志右大腿殘肢手術傷口有局部壞死，醫囑給予傷口換藥及口服止痛藥物(tramadol)治療。107年5月15日唐有志至許惟傑醫師門診回診，許惟傑醫師發現右大腿殘肢手術傷口局部壞死範圍擴大，建議唐有志接受清創手術積極治療，惟唐有志及家屬拒絕，故許惟傑醫師醫囑給予傷口換藥及口服止痛藥物(ultracet)治療；嗣唐有志於107年8月4日死亡。 ㈢107年7月18日至107年8月3日期間，唐有志於佳里奇美醫院加護醫學部住院期間之歷次血液微生物培養報告(共5次），均無細菌，亦無右膝上殘肢傷口之微生物培養紀錄，故醫學上無法論證唐有志膝上殘肢傷口壞死及感染，是否係引發其敗血症或死亡之病灶。 ㈣被上訴人許惟傑為唐有志施行截肢手術前，並未安排患 肢進行血液循環檢查(例如血管攝影檢查)。 ㈤醫審會編號1080227號鑑定書，認被上訴人許惟傑於107年4 月17日所施行之系爭右側膝上截肢手術，與唐有志死亡結 果無關(鑑定書見原審醫字卷第118頁)。 ㈥被上訴人許惟傑為唐有志施行右膝上截肢手術後，有就截下之組織送請進行病理報告（見本院卷第131頁）。 四、本件爭點： ㈠唐有志於107年8月4日死亡，是否係因被上訴人許惟傑於107年4月17日安排並為其實施右大腿膝上截肢手術所致？被上訴人許惟傑安排唐有志接受系爭手術，及其於治療過程中所為之檢查及處置，是否均符合醫療常規？ ㈡上訴人依侵權行為之法律關係，請求被上訴人2人連帶給付 上訴人唐盛61萬元(含唐盛為唐有志所支出之喪葬費用46萬 元、精神慰撫金15萬元)、上訴人唐林銀座、唐筱筑、唐瀅 淇、唐淑芬各15萬元(均為精神慰撫金)，於法是否有據？ 五、得心證之理由： ㈠按侵權行為所發生之損害賠償請求權，以有故意或過失不法侵害他人權利為其成立要件，若其行為並無故意或過失，即無賠償之可言（最高法院49年台上字第2323號、54年台上字第1523號判決意旨參照）。又醫療行為係屬可容許之危險行為，其目的雖在於治療疾病或改善病患身體狀況，但因受限於醫學技術有限、疾病種類繁多及人體機能伴隨之機轉，在醫療行為之同時，往往伴隨其他潛在風險發生。故有關醫療行為有無過失之判斷，在於實施醫療之過程，而非結果。亦即醫療行為並非以達成預定醫療效果為必要，而在於實施醫療行為之過程中恪遵醫療常規，且善盡注意義務。次按損害賠償之債，以有損害之發生及有責任原因之事實，並二者之間，有相當因果關係為成立要件。故原告所主張損害賠償之債，如不合於此項成立要件者，即難謂有損害賠償請求權存在（最高法院72年度台上字第3433號判決意旨參照）。 ㈡本件病患唐有志於接受系爭手術前已有右殘肢與義肢摩擦造成右膝下殘肢傷口壞死感染，大片軟組織缺損及骨頭外露之情狀，而唐有志先前均在奇美醫療財團法人奇美醫院（下稱奇美醫院）及其分院治療上開病症，嗣因認藥物治療無法控制疼痛，為求更積極之治療，始轉而至安南醫院就診，並由被上訴人許惟傑醫師為其施行右膝上截肢手術；又被上訴人許惟傑係在告知唐有志及家屬其本身疾病及年齡因素，系爭手術具有高度風險後，經唐有志及家屬同意，始為唐有志施行系爭手術，此觀醫審會鑑定書案情概要即明，並為兩造所不爭；從而，因系爭手術本具有高度風險，且受限於目前之醫療技術及知識，除非上訴人能舉證證明被上訴人許惟傑有何違反醫療常規之情事，否則自不能僅因手術結果不如預期，即認被上訴人許惟傑施行系爭手術為有過失。 ㈢參以本件經原審調取唐有志之相關病歷，送請醫審會鑑定，其鑑定結果略以：「…病人因右殘肢與義肢摩擦造成右膝下殘肢傷口壞死感染、大片軟組織缺損及骨頭外露，於107年4月10日至台南市立安南醫院…整形外科唐慧君醫師門診就診，唐醫師建議病人轉診至骨科評估安排右膝上截肢手術。病人同意轉診，並於當日至骨科許惟傑醫師門診就診，依門診病歷紀錄，記載病人有雙側下肢動脈阻塞之病史，前於外院已接受下肢血管攝影檢查，因右側殘肢壞死經藥物治療後仍無法控制疼痛，經整形外科建議轉至骨科接受膝上截肢手術之評估，許醫師診斷為右側膝下截肢術後併發殘肢傷口壞死及感染，並安排病人至心臟科陳韋廷醫師門診接受術前檢查…，評估可接受全身麻醉，故許醫師與病人及家屬討論治療選項，告知病人因本身疾病及年齡因素，手術具有高度風險，經病人及家屬同意後，安排病人接受右膝上截肢手術治療。…5月1日、5月8日病人至安南醫院骨科許醫師門診回診，許醫師發現病人右大腿殘肢手術傷口有局部壞死，醫囑給予傷口換藥及口服止痛藥物（tramadol）治療。5月15日病人至許醫師門診回診，許醫師發現右大腿殘肢手術傷口局部壞死範圍擴大，建議病人接受清創手術積極治療，惟病人及家屬拒絕，故許醫師醫囑給予傷口換藥及口服止痛藥物（ultracet）治療…。糖尿病及周邊血管阻塞病史的病人，其接受截肢手術前，可先安排患肢血液循環檢查（例如血管攝影檢查），確認病人下肢動脈阻塞情形，以此評估改善病人下肢血液循環之可能，另可作為骨科醫師施行截肢手術時評估截肢範圍之參考。但手術截肢範圍之裁量，仍以病人術中當時狀況及醫師專業判斷為依據（約有32%的病人於接受截肢手術前，並無接受任何周邊動脈檢查…）。依107年4月10日門診病歷紀錄，許醫師記載病人有雙側下肢動脈阻塞之病史，前於其他醫院已接受下肢血管攝影檢查，因右側殘肢壞死經藥物治療後，仍無法控制疼痛，經整形外科建議轉至骨科接受膝上截肢手術之評估等語，可知許醫師就病人右側下肢動脈阻塞之病史及治療情況均已知悉，且已安排會診心臟科以進行術前心臟功能評估，而後方施行系爭膝上截肢手術。故許醫師就病人手術治療過程中所為之檢查及處置，符合醫療常規。107年5月15日病人至許醫師門診追蹤，許醫師發現病人右大腿殘肢手術傷口局部壞死範圍有擴大情況，建議接受清創手術以積極治療，符合醫療常規，惟病人及家屬拒絕許醫師之醫療建議」等語，有醫審會編號1080227號鑑定書在卷可稽（見原審醫字卷第113至119頁）；堪認被上訴人許惟傑安排唐有志接受系爭手術及治療過程中所為之檢查、處置均符合醫療常規。又被上訴人許惟傑於唐有志術後回診發現其右大腿殘肢手術傷口局部壞死時，不僅先以藥物治療，並密集排定回診觀察，於發現壞死範圍擴大時，並建議唐有志接受清創手術以積極治療，亦足認被上訴人許惟傑已善盡注意義務。上訴人指稱被上訴人許惟傑於唐有志術後回診時，並未針對壞疽積極處理，僅靠藥物控制云云，顯與事實不符，難予採信。 ㈣上訴人雖主張：依醫審會鑑定書認為有糖尿病及周邊血管阻塞病史之病人接受截肢手術前，可先安排患肢進行血液循環檢查，確認病人下肢動脈阻塞情形，以此評估改善病人下肢血液循環之可能，另可作為骨科醫師施行截肢手術時評估截肢範圍之參考，且於實務操作上，有68%之糖尿病及周邊血管阻塞病史病人，於截肢手術前已先接受患肢血液循環檢查，故此等術前檢查並非不可行；然被上訴人許惟傑不僅未於術前安排患肢進行血液循環檢查，亦未調取唐有志在柳營奇美醫院之血管攝影檢查結果，藉以評估系爭手術是否能改善唐有志下肢血液循環可能性及應截肢之範圍，並於術前即決定截肢範圍，違反醫審會之前開建議，更在無任何儀器檢查結果為輔助之狀況下，逕行決定截肢範圍，自難謂無過失云云。然查： ⑴觀諸上開鑑定書係謂「約有32%的病人於接受截肢手術前，並無接受任何周邊動脈檢查」（見原審醫字卷第117頁），足見患肢血液循環檢查並非截肢手術必須進行之常規檢查，醫師可依其專業判斷決定是否進行上開檢查。又血液循環檢查固可作為骨科醫師截肢範圍之參考，惟截肢範圍之裁量，仍以病人術中狀況及醫師專業判斷為依據。再者，上訴人主張被上訴人許惟傑術前即決定截肢範圍，違反醫審會前開應依病人術中狀況而為裁量之建議云云，未見舉證以實其說，尚難憑採。是以，上訴人主張被上訴人許惟傑就其醫療行為具有過失云云，洵非可採。 ⑵次按個別患者之身體狀況不同，醫師必須針對不同病患之身體狀況而為不同之醫療處置，此為一般之常識。參酌唐有志當時已70餘歲，年齡尚高，有慢性腎衰竭接受血液透析等多重慢性疾病，此觀之上開鑑定書案情概要即明（見原審醫字卷第114頁），是被上訴人辯稱：被上訴人許惟傑係依唐有志之家屬提及唐有志於106年11月曾在外院進行血管攝影，雖有阻塞但已處置完畢；且術前觸診唐有志右下肢，發現血循溫暖，無冰冷情況，表示血液循環良好；血管攝影為侵入性檢查，有部分病患對顯影劑或藥物過敏，嚴重可能導致血壓降低、心臟衰竭、休克及猝死，或穿刺部位血腫塊、動靜脈廔管、下肢動脈栓塞、下肢壞死、發燒之風險，且顯影劑對腎臟具有毒性，對有多重慢性疾病又有洗腎療程之唐有志進行血管攝影之風險甚高，經被上訴人許惟傑專業評估判斷後，認無進行血管攝影之必要，以避免產生上開併發症等語，應屬可採。依此，堪認被上訴人許惟傑未於術前對唐有志進行血管攝影檢查等，係依其專業知識針對唐有志身體狀況所為之判斷，符合醫療常規，不能謂其有過失。 ⑶又依許惟傑所製作之唐有志骨科門診病歷紀錄，既已記載唐有志有雙側下肢動脈阻塞之病史，足見被上訴人許惟傑在施行系爭手術前本已知悉上開雙側下肢動脈阻塞情形；然因唐有志至安南醫院就診時，其右側膝下殘肢傷口壞死及感染情況已甚嚴重，且藥物治療亦無法控制其疼痛，是依當時情況，截肢手術應係藥物治療以外最積極直接有效之方法，故不論許惟傑有無瀏覽查看唐有志在柳營奇美醫院之血管攝影報告，系爭手術均屬勢在必行，以減輕唐有志之痛苦，並順應唐有志及家屬積極治療之需求；是本件自不能以被上訴人許惟傑有無瀏覽查閱唐有志在外院之血管攝影報告，而判定其有無過失。準此，上訴人聲請本院函詢衛生福利部查明被上訴人許惟傑醫師於107年4月17日前，是否曾點選瀏覽唐有志於柳營奇美醫院之血管攝影報告一節，核屬無調查之必要，附此說明。 ⑷稽此，被上訴人許惟傑安排並為唐有志施行系爭手術，及治療過程中所為之檢查及處置均符合醫療常規，且已善盡注意義務，揆諸首開說明，難認被上訴人許惟傑有何過失。此外，上訴人復未能舉證證明被上訴人許惟傑有何違反醫療常規之情事，是上訴人主張被上訴人許惟傑對唐有志之醫療行為具有過失云云，自非有據。 ㈤又醫審會鑑定書雖記載「病歷紀錄查無手術之病理報告，故無法評估截肢處之組織狀況」等語（見原審醫字卷第115頁）；惟查，被上訴人許惟傑於系爭手術後確有將截下之肢體送請製作病理報告，有安南醫院檢驗檢查報告及中譯本在卷可參（見本院卷第103、131頁），醫審會於進行鑑定時，或係漏未查明該病理報告已附於原審法院所檢附之資料或光碟中，或係安南醫院疏未檢送，致醫審會鑑定書為上開記載；然觀諸該病理報告敘述截下肢體之狀況，為在殘肢上面可發現一個未癒合傷口，傷口周圍有壞疽變化，供應小腿的主要動脈幾乎被動脈粥狀硬化阻塞等語，該病理報告適足以說明依唐有志當時之右小腿動脈粥狀硬化阻塞，造成右腳壞疽情形，倘不施以膝上截肢手術切除壞疽部位，恐引發敗血症而危及生命，且上開病理報告敘述之內容，本為術前被上訴人許惟傑所事先知悉之情況。是被上訴人許惟傑醫師施行手術切除壞疽，容係當時為保全性命所不得不採取之作法。堪認不論醫審會有無審酌上開病理報告，對於其鑑定結果均不生影響。上訴人主張病理報告有助於醫審會判斷唐有志之罹病狀況與事後評估手術內容是否妥適，並聲請將上開病理報告再送醫審會補充鑑定，應屬無必要，併此敘明。 ㈥上訴人雖再主張唐有志係因被上訴人許惟傑之上開醫療行為導致死亡之結果云云。惟經原審調取唐有志之相關病歷送醫審會鑑定結果認：「107年7月18日至8月3日期間，病人於佳里奇美醫院加護醫學部住院期間之歷次血液微生物培養報告（共5次），均無細菌，亦查無右膝上殘肢傷口之微生物培養紀錄，故醫學上尚無法論證病人膝上殘肢傷口壞死及感染，確為引發其敗血症或死亡之病灶。另考量病人有合併其他多重疾病之特殊狀況（包含急性腦梗塞、胃腸道出血、心肌梗塞、心臟衰竭、冠狀動脈疾病、慢性腎衰竭接受血液透析、高血壓、糖尿病等），且家屬拒絕接受放置氣管內管等積極治療建議等因素綜合研判，本案病人之死亡原因應為綜合性問題，許醫師施行系爭膝上截肢手術後所發生之傷口壞死及感染，醫療上可透過外科手術（例如清創手術）予以積極治療，依一般狀況，不致造成死亡之結果。綜上，107年4月17日許醫師施行之系爭右側膝上截肢手術，與病人死亡結果無關」等語（見原審醫字卷第118頁），堪認被上訴人許惟傑之醫療行為與唐有志之死亡結果間並無相當因果關係。上訴人依侵權行為之法律關係，請求被上訴人連帶賠償損害，要屬無據。 六、綜上所述，被上訴人許惟傑為唐有志安排並為其施行系爭手術，及其治療過程中所為之檢查及處置均符合醫療常規，且已盡注意義務，並無何過失；且其醫療行為亦與唐有志之死亡結果間無相當因果關係。從而，上訴人依侵權行為之法律關係，請求被上訴人連帶賠償喪葬費用及精神慰撫金，均無理由，不應准許。原審所為上訴人敗訴之判決，並駁回其假執行之聲請，於法並無不合。上訴論旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。 七、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。 八、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449 條第1項、第463條、第385條第1項前段、第85條第1項後段、第78條，判決如主文。 中 華 民 國 109 年 11 月 19 日 醫事法庭 審判長法 官 張世展 法 官 莊俊華 法 官 黃佩韻 上為正本係照原本作成。 不得上訴。 中 華 民 國 109 年 11 月 19 日 書記官 黃玉秀 資料來源：司法院法學資料檢索系統

特徵擷取 2:

判決字號:臺中108年醫字第19號

訴訟類型:民事

判決結果:TBD

賠償金額:861000

慰撫金:0

涉訟醫療機構:詹嘉一即童齡牙醫診所

判決記載 2: Copy

司法院法學資料檢索系統 匯出時間：109/03/28 07:29 裁判字號：臺灣臺中地方法院 108 年醫字第 19 號民事判決 裁判日期：民國 109 年 01 月 20 日 裁判案由：給付醫療費用 臺灣臺中地方法院民事判決 108年度醫字第19號 原 告 詹嘉一即童齡牙醫診所 訴訟代理人 魏光玄律師 被 告 陳李千 兼 上 訴訟代理人 陳啟彰 上2人共同 訴訟代理人 李金澤律師 上列當事人間請求給付醫療費用事件，本院於民國108年12月16 日言詞辯論終結，判決如下： 主 文 被告陳李千應給付原告新台幣捌拾陸萬壹仟元，及自民國一０八 年四月二十五日起至清償日止按年息百分之五計算之利息。 訴訟費用新台幣壹萬壹仟零陸拾捌元由被告陳李千負擔。 本判決於原告以新台幣貳拾捌萬柒仟元供擔保後，得假執行。但 被告陳李千如以新台幣捌拾陸萬壹仟元為原告預供擔保後，得免 為假執行。 事實及理由 壹、程序部分： 一、按民事訴訟，係當事人主張其在實體法上之權利(或利益)受 有損害，而請求法院裁判救濟之制度。訴訟法上就各類型之 訴訟為不同之規範及設定其要件。在當事人之兩造或一造有 多數人時，原則上依民事訴訟法第53條以下規定處理，而若 屬特殊類型之訴訟態樣，如與訴訟經濟、防止裁判矛盾、擴 大解決紛爭及保障當事人審級權益之目的不相違背時，司法 實務及學說上亦為肯認。又原告當事人預慮其主張之訴訟標 的法律關係(含原因事實)無法獲得法院之勝訴判決，而同時 以相互矛盾之訴訟標的法律關係(含原因事實)為依據，請求 法院在前者無法為勝訴判決時，一併就後者為審理裁判，此 即司法實務及學說上所稱「訴之預備合併」。又訴之預備合 併，有客觀預備合併與主觀預備合併之類型。客觀訴之預備 合併，係就訴訟標的法律關係為規範，在同一組原告及被告 之架構，原告對被告為請求時，主張2個相互矛盾之訴訟標 的法律關係，請求法院在前者(先位聲明)無理由時，就後者 (備位聲明)一併為審理裁判，此種訴訟類型因前後訴訟標的 法律關係之當事人均相同，僅在請求權依據之法律關係上有 先後順序之差異，其基礎事實及證據方法大致相同，與訴訟 經濟、防止裁判矛盾、擴大解決紛爭及保障當事人審級權益 等目的不相違背，司法實務及學說上向來均採肯認之見解。 至於主觀訴之預備合併，主要係指先位、備位之訴之當事人 不同，並請求法院在無法就先位之訴為勝訴判決時，即就備 位之訴為審理裁判。此類型訴訟因其先位、備位聲明之當事 人並不相同，縱其訴訟標的法律關係可能相同、依據之基礎 事實亦可能同一，甚至攻擊防禦之證據方法亦可能相互援用 ，並具有相當程度之訴訟經濟、防止裁判矛盾及擴大解決紛 爭之功能，但因此類型之訴訟態樣就備位聲明之當事人而言 ，係以先位聲明當事人之請求無理由時為審理之條件，若先 位聲明有理由時，備位聲明部分即毋須裁判，此時因備位當 事人於訴訟審理過程仍須參與攻防及辯論，但不一定會受裁 判，形同進行無實益及不安定之訴訟程序，明顯影響備位聲 明當事人之權益，特別是在上級審或更審程序中始就備位聲 明為裁判之情形，備位當事人之審級利益即受到剝奪，故在 訴訟程序是否准許此類型之訴訟，即應再為斟酌。又程序選 擇權為訴訟法上賦予當事人之權利，當事人得就是否參與訴 訟行為以自由意思決定，審級或訴訟程序所生之不利益，亦 得藉由當事人之同意而為適當之調整及補正(參見民事訴訟 法第451條規定)，倘當事人同意為備位聲明之當事人，不論 其為備位原告或被告，因其訴訟上之不利益業經其自由意志 選擇同意而為調整及補正，且仍同時具有上述訴訟經濟等功 能，自得予以許可，以符合當事人享有程序選擇權之意旨。 換言之，在主觀訴之預備合併之情形，若係備位原告，因其 已同意列為備位原告而起訴，應屬合法；若係備位被告，除 經其同意外，尚難以原告單方之意思即認備位聲明部分為合 法，此有臺灣高等法院高雄分院民國101年度重抗字第7號民 事裁定意旨可供參照，而最高法院101年度台抗字第713號及 103年度台抗字第478號等民事裁定意旨亦採同一見解，均認 為備位聲明之被告當事人「未拒卻而應訴」之情形，始符合 民事訴訟採辯論主義之立法精神，而為法之所許。據此，原 告提起本件訴訟係以先位聲明請求被告陳啟彰給付新台幣( 下同)861000元，及自108年1月10日起至清償日止按年息百 分之5計算之利息，而備位聲明請求被告陳李千給付861000 元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年息百分之5 計算之利息等情【參見本院108年度中司調字第1610號卷宗( 下稱中司調卷)第13頁】，即原告係以主觀訴之預備合併型 態提起本件訴訟，本院乃於108年7月3日言詞辯論期日當庭 詢問被告2人共同訴訟代理人是否同意原告以主觀預備合併 訴訟方式起訴，嗣經被告2人共同訴訟代理人當庭以言詞表 示同意等語，並經記明筆錄在卷(參見本院卷第1宗第37頁) 。是依前揭最高法院101年度台抗字第713號及103年度台抗 字第478號等民事裁定意旨，備位聲明之被告陳李千既同意 原告之起訴型態，即屬「未拒卻而應訴」之情形，應認原告 提起本件主觀預備合併訴訟為合法，應予准許。 二、又訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但請求基 礎事實同一者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項第2款 定有明文。又所謂「請求之基礎事實同一」者，係指變更或 追加之訴與原訴之主要爭點有其共同性，各請求利益之主張 在社會生活上可認為同一或關連，而就原請求之訴訟及證據 資料，於審理繼續進行在相當程度範圍內具有同一性或一體 性，得期待於後請求之審理予以利用，俾先後兩請求在同一 程序得加以解決，避免重複審理，進而為統一解決紛爭者即 屬之(參見最高法院100年度台抗字第716號民事裁判意旨)。 原告起訴主張被告陳啟彰為治療其母即被告陳李千牙齒植牙 問題，於105年8月22日偕同被告陳李千前往原告診所進行植 牙之醫療診治，期間自105年8月22日起至107年11月9日止全 部療程結束，並由原告負責診療，而被告陳啟彰與原告就被 告陳李千之植牙治療計畫等診療事宜進行討論，被告陳啟彰 表示同意委請原告為被告陳李千進行植牙治療，並請原告告 知醫療費用，及同意由其給付醫療費用，是系爭醫療契約係 由原告與被告陳啟彰間訂立，其法律性質為「第3人(即被告 陳李千)利益契約」，且系爭醫療契約互負法律義務者為原 告與被告陳啟彰，契約內容為原告提供植牙服務予被告陳李 千，並由被告陳啟彰支付醫療費用予原告，醫療費用合計 101萬1000元，被告陳啟彰已給付150000元，尚積欠861000 元，爰依系爭醫療契約法律關係以先位聲明請求被告陳啟彰 給付861000元及法定遲延利息，並以備位聲明請求被告陳李 千給付861000元及法定遲延利息。嗣原告於108年9月25日言 詞辯論期日當庭以言詞主張已為被告陳李千完成植牙之全部 療程，倘兩造間不成立系爭契約，被告陳李千亦有不當得利 之情形，乃追加民法第179條不當得利規定為請求權基礎等 語(參見本院卷第1宗第109頁)。是本院審酌原告先後提起之 原訴及追加之訴(追加請求權基礎部分)，其原因事實皆因原 告提供被告陳李千關於植牙之醫療服務衍生，原訴及追加之 訴之請求利益在社會生活上具有關聯性，且原訴之證據資料 在追加之訴之審理上亦得相互援用，基於訴訟經濟及先後2 請求得在同一程序加以解決，應認原訴及追加之訴之請求基 礎事實同一，依前揭民事訴訟法第255條第1項第2款規定及 最高法院100年度台抗字第716號民事裁判意旨，並非訴之變 更或追加，毋庸徵得被告2人同意，應予准許，合先敘明。 貳、得心證之理由： 一、原告方面： (一)原告起訴主張： 1、被告陳啟彰為治療其母即被告陳李千之牙齒植牙問題，於 105年8月22日偕同被告陳李千至原告診所進行植牙之醫療 診治，並由原告負責診療，治療期間自105年8月22日起至 107年11月9日止全部療程結束，被告陳啟彰於105年8月22 日及105年10月4日先後2次與原告討論被告陳李千之病症 及植牙治療計畫及診療等事宜，被告陳啟彰當場向原告表 示同意委請原告進行植牙治療，並請原告告知醫療費用， 由其給付醫療費用予原告。是系爭醫療契約係由原告與被 告陳啟彰間訂立，屬「第3人(即被告陳李千)利益契約」 ，而系爭醫療契約互負法律義務者應為原告與被告陳啟彰 。嗣於105年12月14日、105年12月21日、106年2月21日及 106年3月2日均係由被告陳李千之孫即訴外人陳敬昕陪同 ，自106年4月20日以後則由被告陳李千自行前往原告診所 接受治療。原告在診療期間因應被告陳李千之治療情形及 病情變化，秉持醫療專業進行調整及採取適合被告陳李千 之治療方式，被告陳啟彰亦於107年3月23日親自致電向原 告表示同意醫療內容及醫療費用，此有醫囑紀錄表、牙醫 診所治療紀錄表、預計下次療程表及治療前後X光片、照 片可證。 2、又原告與被告陳啟彰於105年8月22日確認治療方案及醫療 費用，雙方達成系爭醫療契約之意思合致後，原告即開始 對被告陳李千進行植牙治療，治療項目包括：(1)3M人工 牙根，共4顆，每顆20000元，合計80000元；(2)植牙4顆 ，每顆80000元，合計320000元；(3)上顎活動假牙即植體 支持覆蓋式義齒，共4個，合計150000元；(4)支台齒，共 4顆，每顆8000元，合計32000元；(5)金屬柱心，共3顆， 每顆3000元，合計9000元；(6)金屬鑄造冠，共12顆，每 顆15000元，合計180000元。而被告陳啟彰亦分別於105年 11月1日以現金給付60000元，及於105年12月21日以支票 給付90000元，合計150000元予原告，故從被告陳啟彰之 履約行為，足證原告與被告陳啟彰間確實成立系爭醫療契 約，原告負有診治病人即被告陳李千之義務，被告陳啟彰 則有給付醫療費用之義務。惟被告陳李千所有植牙療程結 束後，尚有醫療費用861000元未付，原告遂以電話多次向 被告陳啟彰催討，均未獲置理，迄至原告於108年1月8日 以台中南屯路郵局第7號存證信函通知被告陳啟彰給付積 欠之醫療費用後，被告陳啟彰始於108年1月10日以新莊五 工郵局第21號存證信函回復，主張被告陳李千之療程尚未 結束，且治療過程有損害到健康之牙齒而拒絕支付費用， 足證被告陳啟彰就兩造間成立系爭醫療契約並無爭執，僅 對於履行內容有爭議，嗣原告再於108年1月15日以台中南 屯路郵局第22號存證信函向被告陳啟彰解釋說明，然被告 陳啟彰卻於108年1月19日以新莊五工郵局存證號碼第56號 存證信函改稱：「從未允諾原告診所支付任何費用」等語 ，並拒絕支付任何醫療費用，迄至原告起訴時仍未再給付 剩餘醫療費用。 3、依民法第153條第1項規定，要約與承諾由當事人意思自由 為之，如不承諾，亦不須通知，此為一般情形，惟因開業 醫師或醫療機構通常有受委託處理一定事務之公然表示， 對於該事務之委託，不即為拒絕之通知時，依民法第530 條即視為允受委任。又當事人間如已就醫療契約必要之點 ，由醫師運用醫學知識及技術予以診斷、治療互相表示一 致，其醫療契約即為成立，不以訂立書面契約為必要。且 醫療契約為諾成契約，僅須當事人雙方意思表示合致即可 ，至於病患或家屬究有無實際簽立書面契約，不影響醫療 契約之成立生效，且醫療契約係醫師或醫院提供特殊之醫 療技能、知識、技術為病患診治疾病而訂立之契約，其契 約性質屬委任契約或近似委任契約之非典型契約(參見最 高法院97年度台上字第1000號民事裁判意旨)。另醫療契 約係受有報酬之勞務契約，性質類似有償之委任關係，依 勞務性契約「報酬後付」之原則，醫療費用應在醫療完成 時給付(參見最高法院89年度台上字第2663號及97年度台 上字第1000號等民事裁判意旨)，是醫療契約如無特約或 習慣，俟完成醫療給付時即得請求清償醫療費用，被告陳 李千自105年10月至107年11月間既在原告診所接受植牙治 療之事實已如前述，足認兩造間成立系爭醫療契約，且被 告陳啟彰亦自承曾與原告討論，並已部分履行系爭醫療契 約之醫療費給付義務。 4、倘鈞院認為先位被告陳啟彰並非系爭醫療契約之當事人， 則備位被告陳李千即為系爭醫療契約之當事人，自負有給 付醫療費用之義務，爰依系爭醫療契約法律關係提起本訴 。退步言之，倘鈞院認為系爭醫療契約不成立，則被告陳 李千亦有無法律上原因而受有利益之情形，依民法第179 條規定請求被告陳李千返還所受利益861000元等情。 5、並聲明：(1)先位聲明：被告陳啟彰應給付原告861000 元，及自108年1月10日起至清償日止按年息百分之5計算 之利息。願供擔保請准宣告假執行。(2)備位聲明： 被告陳李千應給付原告861000元，及自起訴狀繕本送達翌 日起至清償日止按年息百分之5計算之利息。願供擔保 請准宣告假執行。 (二)對被告抗辯之陳述： 1、被告陳啟彰於105年8月22日偕同被告陳李千前來原告診所 進行植牙之醫療診治時，當時經原告初步診斷，約定之治 療計畫包括「拔牙」、「3M人工牙根」、「植牙」、「支 台齒」、「金屬柱心＋金屬鑄冠造」、「金屬鑄冠造」、 「固定式牙冠牙橋」等，費用為572000元，此有原證2即 醫囑紀錄表之105.8.22編號及原證15之整理治療計畫 表可參，因當時被告陳李千尚未拍攝口腔X光，遂由原告 以目視診斷先就治療計畫進行初步討論。嗣被告陳啟彰於 105年10月4日再陪同被告陳李千回診時，雙方參考X光片 診斷後，對後續治療計畫進行確認及修正，原告亦提供許 多治療方案供被告2人選擇(參見原證2即醫囑紀錄表之105 .10.4)，當日雙方認可及約定之治療計畫，除以105年8月 22日之治療方案為本外，再新增安裝「3M人工牙根」牙位 ，新增安裝「金屬柱心＋金屬鑄冠造」之費用(參見原證 15即105.10.4治療計畫表格)，總費用為631000元。前揭 治療計畫於105年10月4日確定後，原告即依該計畫為被告 陳李千進行下列治療：(1)105年11月1日於牙位15、13分 別植入3M人工牙根各1根，每根20000元，2根共40000元。 (2)105年11月1日於牙位45、47分別植牙各1顆，每顆 80000元，2根共160000元。(3)105年12月14日於牙位22、 25分別植入3M人工牙根各1根，搭配先前植入2根3M人工牙 根， 用以勾住舊有假牙，每根20000元，2根共40000元。 (4)105年12月14日於牙位37植牙1顆，共80000元。(5)106 年1月13日於牙位34植牙1顆，共80000元。又被告陳李千 於106年2月21日由孫子陳敬昕陪同回診時，經原告判斷牙 位23之牙齒毋需安裝金屬柱心及金屬鑄冠造，遂再變更治 療計畫及扣除安裝費用17000元，故醫療費用減為614000 元。 2、原告在治療過程發現被告陳李千因高齡致口腔恢復能力不 佳，其植入植體之傷口癒合程度不如預期，認為被告陳李 千之牙根狀態無法支撐假牙，無法按預定計畫繼續治療， 故於106年3月2日與被告陳李千討論後，陳敬昕當場表示 會回去告知被告陳啟彰，而被告陳李千亦同意依新治療計 畫，醫療費用會轉告被告陳啟彰處理，原告亦親自撥打電 話告知被告陳啟彰醫療計畫已變更乙事。事後被告陳李千 前來回診，即依變更後之治療計畫繼續治療，而變更之計 畫係將先前植入3M人工牙根之牙位上改為一般固定式植牙 ，醫療費用改為每顆80000元(原告植入3M人工牙根費用每 顆20000元部分則不收取，直接從固定式植牙80000元扣除 ，故實際上祇需補足固定式植牙及3M人工牙根之差額每顆 60000元)，故被告陳李千於106年4月12日在牙位15、13、 22、25進行植牙費用，扣除3M人工牙根費用80000元，追 加費用為240000元。又上揭醫療計畫變更為固定式植牙後 ，被告陳李千原先使用之假牙即須更換，於106年4月12日 門診時即替被告陳李千測量製作新的上顎活動假牙即植體 支持覆蓋式義齒，因該假牙需配合被告陳李千之口腔形狀 需製作模型，並送往日本以特殊材料進行客製化支架及假 牙，全部造價為150000元，故總醫療費用已追加變更為 100萬2000元。 3、被告陳李千在原告診所除上揭植牙治療外，尚包括假牙相 關治療，茲說明如次： (1)106年12月5日回診時，因牙位44牙齒以前有做過根管治療 及套上臨時假牙，且日後預計與牙位41、31一起做金屬鑄 造冠，而原告當日將臨時假牙取下後發現該牙齒牙根已經 斷裂，判斷後認為先不做金屬鑄造冠較為合適，乃刪除此 部分費用17000元。 (2)107年2月5日，於牙位34、37安裝支台齒，即連接植體與 假牙之接頭，1個8000元，共16000元。 (3)107年3月27日，於牙位45、47安裝支台齒，1個8000元， 共16000元。 (4)107年4月18日，因牙位43牙齒蛀牙嚴重，已影響到牙根， 需要重新治療及重做金屬柱心+金屬鑄造冠，故新增費用 18000元(計算式：金屬柱心3000+金屬鑄造冠15000=18000 元)。 (5)107年6月8日，因牙位41、31牙齒牙痛，進行根管治療， 治療後需多做金屬柱心，1個3000元，共6000元。 (6)107年11月9日所有療程結束後，分別於牙位31、41、47、 46、45、34、35、36、37、42、33安裝金屬鑄造冠，1個 15000元，11個共165000元。 (7)以上被告陳李千在原告診所之所有醫療費用總額原為101 萬1000元，扣除已支付150000元後，尚積欠861000元未付 ，被告陳啟彰自有履行系爭醫療契約之醫療費用義務。 4、被告陳啟彰固抗辯稱被告陳李千右下第1小臼齒即牙位44 牙齒，原告診所有醫療疏失云云。然實際情形係該牙齒本 身即為殘根且有蛀牙，並已進行過根管治療，而抽過神經 之牙齒本來即較一般牙齒容易脫落，且該牙齒於最初之醫 療計畫係約定保留及做假牙，惟因嗣後經原告診斷有脫落 問題可能須調整醫療計畫後，被告陳啟彰迄今均未回應， 故實際上尚未治療，且原告已於108年1月15日以台中南屯 路郵局第22號存證信函向被告陳啟彰說明，該牙齒係被告 陳李千本身牙齒蛀牙後治療之問題，並非原告診治有疏失 ，自非屬原告之責任。 5、依證人即原告之專任牙醫助理賴易詩於108年8月28日言詞 辯論期日到庭證述內容：「(原告訴代問：日期於105年8 月22日、105年10月4日，家屬欄位填兒子，這個兒子是否 認得?)，我知道，就是陳啟彰。」、(原告訴代問：請說 明105年10月4日這天你記載之內容，發生過程?)當時有經 由X光片，提供很多方案給陳啟彰選擇，最後他有選擇做 上顎簡易植體，簡易植體4根，下顎也有做植牙4根，並且 牙齒下面做12顆假牙，還包含一1釘子，已經告知陳啟彰 費用及方式是否OK，陳啟彰表示可以，我另外有寫1張費 用的紙給他，請他帶回。」、「(原告訴代問：你們如何 確定他們有同意治療方案？)因為陳李千有繼續回來診所 就診治療。」、「(原告訴代問：提示原證8收據，上面有 60000元、90000元的2張收據，這是被告繳費後你們給的 收據嗎？)是的，當時是陳啟彰及陳敬昕拿2張支票來的。 」、「(被告共同訴代問：「你剛才講到陳李千跟她說上 顎、下顎各做4根植體及做12顆假牙，這是什麼時候談的 ？誰跟她談的？)於105年時，當次看診陳啟彰有陪同前來 ，並確認陳啟彰對治療內容是否OK，陳啟彰表示可以，所 以陳李千才會做後續治療，是院長跟陳啟彰談的。」、「 (被告共同訴代問：院長跟陳啟彰談這個事情時，你是否 在旁記錄醫囑內容？)是的，並且有寫1張紙給陳啟彰帶回 。」、「(被告共同訴代問：事後陳啟彰付多少錢，你知 道嗎？)支票上面的60000元，並且下次回診時請他兒子陳 敬昕帶90000元支票過來。」、「(被告共同訴代問：你們 有沒有要求陳啟彰何時開始付款？)已告知他下次療程需 要做植牙，並且要付款，他於105年11月1日也付款了。」 等語，可知系爭醫療契約係由原告與被告陳啟彰間經由雙 方磋商及協議內容與金額後意思表示達成合致而成立，與 原告商談醫療服務內容、決定契約細節、同意治療計畫 、同意醫療費用及嗣後給付價金者，均為被告陳啟彰，被 告陳啟彰即為系爭醫療契約之當事人。尤其被告陳李千之 治療持續長達1年半有餘，該期間被告陳李千持續回診治 療次數10餘次，足證系爭醫療契約確已成立。至被告訴訟 代理人固一再爭執有關給付價金時間及應給付之數額等問 題，顯係誤解契約成立與履行間之差異，系爭醫療契約係 雙方當事人確認治療計畫及價金數額時即已成立，後續治 療計畫及繳費僅係履行行為，證人賴易詩證述繳費係做到 那付到那，僅係履行方式，並不影響契約之成立及效力， 如同不動產預售屋買賣，工程款給付亦係施工到不同階段 才繳納不同之款項，但契約之效力並無疑義，而治療過程 中治療計畫改變因而修正治療費用及付款時間，亦僅係契 約成立後之變更或修正，亦不影響原始契約之成立及生效 ，被告此部分抗辯顯無理由。 6、原告於變更治療計畫後曾多次嘗試與被告陳啟彰聯繫並向 被告陳李千及陪同看診之家屬說明，包含後續植牙部分， 並無未得被告陳李千家屬同意即逕行植牙手術之情形，說 明如下： (1)被告陳李千原於105年10月4日雙方約定之治療計畫植入人 工牙根，係因被告陳李千已高齡80餘歲採取之權宜治療方 式，並無法長期使用。而在後續治療過程，發現被告陳李 千因高齡致骨整合(所謂骨整合乃指植體與齒槽骨自然之 結合，簡言之植體於植入骨頭後，骨頭會接觸到植體，黏 附、癒合到植體表面，接著進行鈣化並與植體相互嵌在一 起，之後才能安裝假牙)之情況不佳，牙床無法癒合，骨 整合程度不如預期，難以固定植體，簡易植牙無法治癒陳 李千之牙齒問題，故經原告判斷後，認定被告陳李千之植 體狀態無法支撐其假牙，無法按原定計畫繼續治療，故於 106年3月2日與被告陳李千討論後，陳敬昕當場表示會回 去告知被告陳啟彰有關治療計畫改變，被告陳李千亦表示 同意依新治療計畫，費用會轉告被告陳啟彰處理，且被告 陳李千亦持續回診治療至全部療程結束，此有證人賴易詩 於108年8月28日言詞辯論期日到庭證述內容：「(原告訴 代問：106年2月21日記載寫治療計畫已更改，請說明更改 內容及更改過程？)當時陳李千來植牙，發現骨質狀況不 好，原告有提供治療方案並告知她孫子，請她孫子回去轉 告他兒子，並跟原告聯絡，但他兒子都未聯絡，原告有多 次打電話給他兒子都沒有回覆，有1次有打通，也有聯絡 上，有告訴他要來看X光片，並且再解釋1次治療計畫。」 、「(原告訴代問：陳啟彰沒有聯絡時，是否有再跟陳李 千及其孫子確認治療方案變更的部分？)有再跟陳李千說 明，請她轉告她兒子再次確認治療方案是否可以。」、「 (原告訴代問：你們是否有告知陳敬昕關於陳啟彰未回應 的事情？他是如何回應？)請陳敬昕回去聯絡陳啟彰，並 且與診所聯絡。」等語。 (2)依前述，可知原告於變更治療計畫後均有當場告知被告陳 李千及陪同之家屬，而被告陳李千及陪同家屬亦均表示會 回去告知被告陳啟彰，而被告陳李千雖已高齡，但身體健 康、神智清楚，可自行從家中前往原告診所看診，顯然意 識清楚能理解原告之意思，且被告陳啟彰之子即陳敬昕亦 為思緒健全之人，被告陳李千治療期間長達1年半，若被 告2人不同意治療計畫變更或方案，均可隨時與原告聯繫 ，亦或是不讓被告陳李千繼續前往原告診所就診，然被告 陳李千卻持續看診接受治療，直至所有療程結束，此有被 告陳李千全部治療結束完成之照片及X光片可憑。又上揭 照片證明被告陳李千係可接受植牙治療，且治療成果並無 問題，被告陳李千目前牙齒健康並無被告陳啟彰抗辯不能 植牙之情事。尤其被告陳啟彰於105年10月4日與原告合意 成立系爭醫療契約，本含有植牙治療，被告陳啟彰亦不否 認105年10月4日約定之治療內容，既於105年10月4日約定 之治療計畫即已有植牙，豈有事後主張被告陳李千不適合 植牙治療之理？何況被告陳李千確實已完成全部植牙治療 計畫，原告亦當庭請求被告陳啟彰先行確認對於被告陳李 千目前之治療結果是否爭執，被告陳啟彰迄今均未表示異 議，輔以被告陳李千之口腔照片，足證被告陳李千之治療 已完成，且無不能植牙治療之情事至明。 (3)醫療契約成立後，醫療機構固負有診斷治療義務，但此診 療義務並非負有完全治癒病人病症之義務，而為依據病人 病症盡其可能之治療義務，與買賣、消費借貸等須交付物 品或金錢等一定結果之結果債務，本屬有別，且醫療行為 具有高度之專業性及裁量性及不確定性，病患通常無從預 知醫療給付之細節，醫療機構囿於病患專屬性，亦難於締 約時即確定給付內容，醫病雙方既非約明特定診療結果， 僅須就約定事項為處理，即屬履行債務，毋須擔保該醫療 工作完成或其診療之效果。醫療機構於醫療契約所負之醫 療債務，僅係為克服疾病之手段而實施之「手段債務」， 非為達特定結果獲予治癒之「結果債務」，故依前揭事實 及證人賴易詩之證述，足證原告與被告陳啟彰間確有成立 醫療契約，且後續變更治療計畫均有告知被告陳李千及陪 同家屬，並以電話讓被告陳啟彰知悉，原告已於107年11 月9日結束全部療程，被告陳啟彰依法自有給付醫療費用 之義務。再被告陳李千自105年8月起至107年11月9日治療 期間長達2年餘，期間進行植牙治療部份亦超過1年半，治 療期間被告陳啟彰均未對植牙治療計畫表達異議，卻在全 部治療完畢後，方爭執未經同意原告即進行治療，被告陳 啟彰所為違背誠信原則。倘被告陳啟彰不同意治療計畫變 更，為何不提前向原告表示，原告已多次透過被告陳李千 及陪同家屬陳敬昕轉告，亦由原告親自電話告知，被告陳 啟彰對醫療計畫變更乙事必有所知悉，豈可諉為不知，何 況治療期間超過2年，被告陳李千每1個月均有回診接受診 療，且每1次醫生及護士均於診療前告知今日治療內容， 診療後告知下次治療計畫並預約看診時間，原告基於被告 陳李千健康看病之權益，合理相信及依雙方約定之醫療計 畫進行診療，縱未簽立書面契約，亦不應影響雙方確有醫 療服務契約之真意，被告陳啟彰偽稱毫不知情，顯屬虛偽 陳述。 7、被告陳李千於治療之初固有攜帶2副假牙前來原告診所求 診，惟該2副假牙已不牢固而無法使用，因被告2人當時表 示希望上顎沿用舊假牙，原告考量被告陳李千高齡80歲及 其身體狀況，並節省費用，乃建議使用簡易植牙，經被告 2人同意後，即以4根人工牙根植入被告陳李千上顎骨頭， 以支撐原有假牙，但因被告陳李千上顎骨質不佳，骨頭與 簡易植牙之牙釘骨整合情況不如預期，4根人工牙釘陸續 脫落，必須更改治療計畫，改用一般植牙釘，原告當時即 向被告陳李千告知治療計畫變更，並請被告陳李千告知被 告陳啟彰，已如前述，被告陳彰雖抗辯稱被告陳李千並 無製作新的活動假牙之必要，惟被告陳李千舊的活動假牙 已無法安裝在新植體上，必須製作新的活動假牙及需有1 副特有零件locator將新的活動假牙固定，此零件需印模 後送往日本使用特殊電腦機器刻製，必須為被告陳李千量 身訂做，符合被告陳李千之口腔骨型，新活動假牙以套筒 套在locator上，方能固定使用，被告陳彰此部分抗辯 委無可採。 8、被告陳啟彰抗辯稱兩造間僅就修改假牙部分成立醫療契約 ，對於植牙部分並未成立醫療契約，均與事實不符，茲說 明如下： (1)依證人賴易詩之證述及原告提出醫囑紀錄表，明確記載被 告陳啟彰陪同被告陳李千前來原告診所討論治療計畫時， 即包含上顎簡易植牙及下顎植牙等療程，足證被告陳啟彰 自始知悉且同意原告對被告陳李千進行植牙，故系爭醫療 契約並非假牙修補甚明，且被告陳啟彰於訴訟起始之答辯 理由，僅否認其為系爭醫療契約當事人，並未同意變更醫 療計畫，但對於被告陳李千原本醫療計畫即包含上顎簡易 植牙及下顎植牙等療程之事實並未否認(原告在鈞院第1次 開庭時即請求鈞院闡明被告對目前已完成治療部分作確認 ，被告陳啟彰後續2次開庭均親自到場，卻均未對下顎完 成植牙部份提出爭執或質疑，顯見被告陳啟彰自知原治療 計畫即有植牙部分)，亦未爭執下顎有植牙計畫之事實， 然被告陳啟彰卻於108年9月25日言詞辯論期日突然否認全 部植牙治療計畫，改稱僅有成立修改假牙契約，其陳述明 顯前後矛盾，且答辯理由及主張違背常情，視法律規定當 事人應真實陳述之法定義務如無物，顯不可採。 (2)被告陳啟彰既不否認105年10月4日約定之治療計畫，豈有 事後爭執被告陳李千不適合植牙治療之理？又被告陳啟彰 謊稱其以支票支付之150000元僅係修改假牙費用，而非植 牙費用云云。然被告陳啟彰當庭亦自承係知悉假牙治療有 政府補助而帶被告陳李千前往看診，而一般單純假牙修改 ，豈有高達150000元醫療費用之理？被告陳啟彰為某公司 法人高階主管，擔任總經理職務，社會經驗豐富，豈有相 信修改假牙在政府補助下仍需費用150000元之理？足證被 告陳啟彰所述皆屬不實，係有意規避自身應給付醫療費用 之責任。況依證人賴易詩之證述內容，可知被告陳啟彰於 105年10月4日陪同被告陳李千至原告診所治療時，即有選 擇並同意進行「上顎簡易植體」及「下顎植牙4根」之情 事，豈有事後抗辯稱被告陳李千不適合植牙治療及雙方未 成立植牙之系爭醫療契約之理？再假牙修補祇需要調整、 研磨即可，依原證21即被告陳李千之2副假牙照片，該假 牙可發現背面有2個金屬孔，金屬孔即為將假牙固定至口 腔內植體上之零件，而該假牙整體材質為樹脂，若進行假 牙修改，僅需將假牙取下磨除多餘部分使其能與口腔貼合 即可，治療過程根本無需拍攝X光片，被告陳啟彰又何需 於105年8月22日第1次陪同被告陳李千看診後，又於X光片 拍攝後第2次再陪同被告陳李千前來商討治療計畫？尤其 原告於107年12月18日寄發台中南屯路郵局第816號存證信 函及於108年1月8日寄發台中南屯路郵局第7號存證信函， 均明確向被告陳啟彰表示醫療費用包含假牙及植牙費用， 而被告陳啟彰於108年1月10日寄發新莊五工郵局第21號存 證信函對此並未否認，足證被告陳啟彰自始知悉並同意被 告陳李千植牙之治療。 9、被告陳李千於108年10月23日言詞辯論期日所為之陳述內 容有諸多錯誤，其記憶明顯混亂而有所欠缺，顯不可採， 說明如下： (1)家屬陪同看診次數部分： 被告陳李千對於家屬陪同前往原告診所看診之次數上有許 多錯誤，被告陳李千稱被告陳啟彰陪同去過1次，孫子陳 敬昕也陪同1次云云，然實際上被告陳啟彰陪同2次(105年 8月22日、105年10月4日)，陳敬昕陪同4次(105年12月14 日、105年12月21日、106年2月21日、106年3月2日)。又 被告陳李千於原告訴訟代理人詢問於105年8月22日第1次 看診時係由何人陪同，被告陳李千係回答單獨前往，但實 際上當天係由被告陳啟彰陪同前往，可見被告陳李千記憶 已有缺失甚至混亂情形，其證詞已有不可信之情形。 (2)自述自行推輪椅前往原告診所部分： 被告陳李千陳述其係自己坐輪椅推往原告診所看診云云， 但實際上被告陳李千除幾次由兒孫陪伴外，幾乎係獨自1 人前往原告診所，且均係靠雙腳行走舉止正常，並無乘坐 輪椅，且依常理，被告陳李千已高齡83歲，顯不可能獨自 1人「自行推輪椅」方式前往原告診所，其陳述顯不可採 且係蓄意為不實陳述。 (3)對於治療過程及治療計畫表示不知情部分： 被告陳李千稱其對於原告進行之治療均不了解，顯係為袒 護被告陳啟彰所為虛偽陳述，因原告於每次治療前均會告 知病患今日之治療內容，並於治療結束後告知下1次繼續 治療內容，並交付處方箋予病患，由病患持向報到櫃台繳 回及記錄治療情形，同時約定下1次回診時間，經過多道 手續。又被告陳李千經近2年10餘次治療，竟陳述完全不 知情云云，顯屬虛偽。再依常理，被告陳李千治療期間長 達1年多，若對於治療計畫及治療內容不清楚或有疑問， 均可立即或於家中透過電話與原告診所詢問及確認，何況 被告陳李千亦自承其子即被告陳啟彰時常會回家探望，並 詢問其牙齒治療情形、是否方便用餐等，即會知悉牙齒治 療情形之問題，被告陳李千豈可能對長達1年有餘之治療 內容一無所知？ 10、依原證23即台中市牙醫醫療機構收費標準表，製作單顎全 義齒(即假牙)之價格約在20000元至40000元間，依常理而 言，施作更為簡易且不必有任何手術行為之假牙修改，其 價格勢必更低於假牙之製作，故假牙修補不可能有高達 150000元以上之費用，被告陳彰抗辯稱其支付150000元 元係修改假牙之費用，顯與常理及收費之標準不合。尤其 被告陳啟彰擔任公司總經理，社會經驗豐富，自不可能有 無經驗或認知錯誤之情形，況被告陳李千治療期間長達1 年多，經10餘次門診治療，而假牙修補亦不可能需要1年 多時間，足證被告2人此部分抗辯與事實不符。 11、證人陳敬昕及被告陳啟彰於108年11月20日言詞辯論期日 所為之證述及陳述明顯有諸多瑕疵及不合理之處，分別說 明如下： (1)證人陳敬昕及被告陳啟彰對於被告陳李千之治療過程及治 療計畫均表示不知情部分： 證人陳敬昕證述關於原告對被告陳李千進行之治療均不了 解，顯係袒護被告2人所為之虛偽陳述，因原告診所於每 次治療前，醫師均有當場告知病患及陪同家屬有關當日進 行之治療內容，並於治療結束後告知下1次繼續治療內容 ，及交付處方箋予病患或家屬，由病患持到2樓報到櫃台 繳回，並約定下1次回診時間，若無處方箋上記載下次約 診間隔時間，報到處根本無法預估應安排預約時間，而證 人陳敬昕陪同被告陳李千看診達4次，且被告陳李千診療 時均陪同在旁，並代理被告陳啟彰交付醫療費用，卻偽稱 對一切醫療過程均完全不知情，顯屬虛偽不實。況證人陳 敬昕陪同被告陳李千到原告診所就醫時，證人賴易詩曾交 付變更醫療計畫之費用單予證人陳敬昕，並請其轉交予被 告陳啟彰，此有證人賴易詩證詞可憑。 被告陳李千自105年8月起至107年11月9日止在原告診所治 療期間長達2年餘，植牙治療部分亦超過1年半有餘，該期 間被告陳啟彰與證人陳敬昕均多次陪同至原告診所就診， 其等對於被告陳李千接受原告診所治療乙事，自屬知悉。 其等身為被告陳李千之直系血親，又自承彼此均有正常交 流往來，則平日相處及逢年過節時，必然有噓寒問暖，關 心牙齒治療情形之舉動，被告陳啟彰及證人陳敬昕豈有完 全對被告陳李千進行植牙治療完全不知情之可能，顯屬虛 偽陳述，更違背經驗及論理法則。 證人陳敬昕證稱其陪同被告陳李千前往原告診所治療時， 被告陳李千會被帶到「小房間」，而證人陳敬昕所謂之「 小房間」即係指原告診所之手術室，係專為植牙使用，證 人陳敬昕此部分證述足認其係知悉被告陳李千有進行植牙 治療，治療項目絕非僅有調整假牙而已，被告陳啟彰謊稱 僅有調整假牙云云，顯屬虛偽。 (2)被告陳啟彰抗辯稱原告對於回診時間及預約看診均未告知 部分： 原告診所係頗具規模之醫療機構，且自診所內部各樓層之 安排，相1關人員配置，及2樓報到處所、處方箋等細節可 知，原告診所對於病患之約診均係固定模式，行之有年， 約診流程均係於診治醫師治療結束後告知下1次繼續治療 內容，並交付處方箋予病患，由病患持向報到櫃台繳回， 並約定下1次回診時間，已如前述，倘無處方箋上對於預 估下次診療時間之記載，報到處無法確認適合之約診時間 ，此從處方箋右下方記載可知，故被告陳啟彰抗辯稱原告 診所回診日期及時間均為另外通知，而未預約、未見過處 方箋等云云，均屬虛偽不實。況依證人陳敬昕之證述內容 ，其明確證述看過聲證8之預約卡，但對於聲證7之處方箋 及原告診所以處方籤交換預約卡之流程表示沒看過以及不 清楚云云，惟依前開原告診所看診流程，足見證人陳敬昕 於關鍵及細節問題之回答均係避重就輕，有袒護被告之嫌 ，更與證人賴易詩之證詞有諸多不同，此從：「(原告訴 代問：提示108年11月13日民事聲請調查證據暨準備(五) 狀聲證7的處方箋，你有沒有見過類似格式的處方箋？)沒 有。」、「(原告訴代問：你有沒有看過聲證8的預約卡?) 有。」等語，足證原告診所確實會開立預約卡交付病患， 及同時告知下1次回診時間，縱使證人陳敬昕證稱未看過 聲證7處方箋，然依照上開證詞仍可佐證原告說明之診療 流程確屬事實。詎被告陳啟彰卻抗辯稱原告診所回診時間 係另外通知，並表示未看過聲證7、8之預約卡，倘將被告 陳啟彰之陳述與證人陳敬昕之證詞及原告診所看診之流程 比對，可見有明顯之矛盾與瑕疵，更與常理不合。 (3)被告陳啟彰抗辯稱被告陳李千2副假牙中有1副係由原告診 所製作云云，然經原告診所查詢資料，實際上2副假牙均 非原告診所及醫師製作，2副假牙均係由其他診所或醫院 製作，此有被告陳李千病歷資料及治療紀錄表可證。又被 告陳啟彰對於原告訴訟代理人詢問該2副假牙之製作費用 等問題均陳述不知、不清楚等語，惟其已給付醫療費用高 達150000元，遠遠超出一般製作假牙之公定費用(一般製 作費用係40000元至80000元)，何況依被告陳啟彰抗辯僅 係調整、修補假牙而已，豈有修補費用超出製作費用2倍 有餘之可能？且被告陳彰亦自承係擔任公司總經理職務 ，有豐富社會經驗及閱歷，豈有在對醫療費用計算毫不知 情、不清楚之情況逕行付款150000元之理，被告陳啟彰此 部分抗辯亦有違常情。 12、原告對於被告陳李千之植牙治療，係秉持醫療專業進行調 整及採取適合被告陳李千之治療方式，被告陳啟彰亦於 107年3月23日親自致電向原告表示同意醫療內容與醫療費 用，迄至107年11月9日全部療程結束止，而被告陳啟彰已 分別於105年11月1日以現金給付60000元，及105年12月21 日以支票給付90000元，此從被告陳啟彰之履約行為，足 證原告與被告陳啟彰間確實成立系爭醫療契約，依法原告 負有診治病人之義務，被告陳啟彰則負有給付醫療費用之 義務。 二、被告方面： (一)原告主張曾與被告陳啟彰訂立系爭醫療契約，由原告提供 被告陳李千植牙治療部分之醫療行為，並由被告陳啟彰支 付醫療費用乙事，被告陳啟彰否認之。原告雖提出醫囑記 錄表主張該醫囑記錄表即為醫療計畫，並與被告陳啟彰討 論後才確認，惟該醫囑記錄表係原告片面製作，復未經被 告陳啟彰簽名確認，被告陳啟亦否認曾與原告討論醫療計 畫。又該醫囑記錄表內容，常人實難判讀醫療過程為何， 且該醫囑記錄表第2頁無病歷號碼，且係另以手寫製作， 形式上已難認係真實。 (二)被告陳李千已82歲高齡，牙齒已所剩無幾，依市政府相關 福利措施老人裝設假牙有補助，而先前配裝2副活動式假 牙因未盡理想，遂由被告陳啟彰於105年8月22日陪同前往 原告診所要求原告調整，當日即攜帶2副假牙，經診療後 攜回1副，另1副則留在原告處調整修改。故被告陳啟彰主 觀上係要求原告就2副活動式假牙作修改或調整，以適合 陳李千配戴而已。再者，植牙手術於術前恆需評估患者牙 床是否適合植牙，手術都需麻醉，有一定之風險，恆需患 者本身或家屬簽立手術同意書，始能施術。而被告陳李千 牙床已萎縮，基本上已不具備植牙之條件，身體狀況亦不 適合承受植牙之風險，原告在治療期間未經被告陳李千家 屬同意即施予手術，其所為植牙手術與常情有違，乃原告 獨斷施術，被告2人自難接受。另依醫囑記錄表上「家屬 」欄記載，陪同被告陳李千前往看診之家屬除105年8月22 日、105年10月4日係被告陳啟彰外，其餘皆為陳敬昕或被 告陳李千本人單獨前往。而除上開2次門診外，其後門診 尚有各項扭力測試、施術計畫更改費用補差額等事項，均 非與被告陳啟彰洽談。被告陳李千識字不多，精神狀況不 佳，對於醫療進程毫無所悉，自無從與原告有何討論及達 成植牙合意。原告主張與被告2人間有達成植牙合意，依 據何在？ (三)被告陳啟彰陪同被告陳李千2次應診過程，被告陳啟彰並 未曾與原告討論任何植牙細節，僅告知被告陳李千因2副 假牙配戴不適，經原告檢視後稱需修改及所需費用為 150000元而已。而被告陳啟彰事後除給付費用150000元外 ，就後續診療即未再陪同被告陳李千前往，無非係認為已 談定診療標的即為修改假牙及費用，此後僅依約定診療範 圍施作修改假牙，若係談及植牙手術及如此高額費用，則 被告陳李千於植牙手術是否會有危險？且全部植牙費用尚 未談妥前，依常情被告陳啟彰豈有任由外勞、小孩陪同被 告陳李千前往就診之理？故原告主張被告陳李千進行植牙 經過及治療項目、金額說明等事項，被告2人均否認。 (四)另依證人賴易詩之證述內容觀之，於105年時既尚未完成 確認治療計畫，必須評估被告陳李千之身體狀況，怎可能 於105年10月4日即確定醫療費用為631000元，不開收據打 9折，費用為567900元？且依原告主張植牙治療係自105年 11月1日開始，治療費用是做到哪裡付到哪裡，為何會於 105年10月4日即寫單子要被告陳彰繳納567900元？尤其 原告主張治療計畫可能因病患口腔狀況而有變更，既然治 療計畫可能有變更，又如何確定施作之醫療費用金額？再 者，被告陳啟彰並未依指示付款，原告卻繼續被告陳李千 之療程，顯不合常理。又證人賴易詩證稱原告於105年12 月21日發現被告陳李千之植牙狀況不理想，曾告知陳敬昕 轉達被告陳彰治療計畫變更，要回診所看X光片，但被 告陳彰沒有回來，也沒有聯絡上等語，可先原告主張之 療程變更乙事，並未與被告陳彰達成合意。據此，原告 就有關醫療費用及需否進行植牙手術並未告知被告2人， 及兩造間亦未取得合意，自不成立系爭植牙醫療契約，證 人賴易詩之證述前後矛盾，違反常情，殊不足採。 (五)並聲明：1、原告之訴駁回。2、如受不利判決，願供擔保 請准免為假執行。 三、兩造不爭執事項： (一)被告陳李千自105年8月22日起至107年11月9日止在原告診 所接受包括假牙修補及植牙等項目之治療，於治療期間， 被告陳啟彰曾於105年8月22日及105年10月4日陪同前往治 療2次，另證人陳敬昕亦曾於105年12月14日、105年12月 21日、106年2月21日及106年3月2日陪同前往治療4次，其 餘均為被告陳李千單獨前往看診。 (二)被告陳啟彰曾於105年11月1日交付現金60000元、於105年 12月21日交付面額90000元支票(發票人為被告陳啟彰、發 票日106年2月18日、支票號碼FD3997419、付款人華南商 業銀行新生分行、兌付日期為106年2月24日)，為被告陳 李千支付合計150000元之醫療費用予原告。 四、兩造爭執事項： (一)原告先位聲明主張其與被告陳啟彰間就被告陳李千植牙部 分成立第3人利益契約即系爭醫療契約，請求被告陳啟彰 應給付醫療費用861000元，是否有理由？ (二)原告備位聲明主張其與被告陳李千間就植牙部分成立系爭 醫療契約，請求被告陳李千應給付醫療費用861000元，是 否可採？ (三)倘原告與被告陳李千間就系爭醫療契約不成立，原告主張 依民法第179條不當得利規定得請求被告陳李千返還所受 利益861000元，是否有據？ 五、法院之判斷： (一)查當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任 ，民事訴訟法第277條前段設有規定。而民事訴訟如係由 原告主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能 舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事 實即令不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告 之請求。又「請求履行債務之訴，除被告自認原告所主張 債權發生原因之事實外，應先由原告就其主張此項事實， 負舉證之責任，必須證明其為真實後，被告於其抗辯事實 ，始應負證明之責任，此為舉證責任分擔之原則。」(參 見最高法院43年台上字第377號民事判例意旨)。另「事實 有常態與變態之分，其主張常態事實者無庸負舉證責任， 反之，主張變態事實者，則須就其所主張之事實負舉證責 任。」(參見最高法院105年度台簡上字第16號民事裁判意 旨)。本件原告以先位聲明主張其與被告陳啟彰間就被告 陳李千植牙部分成立第3人利益契約即系爭醫療契約，請 求被告陳啟彰給付醫療費用861000元，又以備位聲明主張 其與被告陳李千間就植牙部分成立系爭醫療契約，請求被 告陳李千給付醫療費用861000元各情，均為被告2人所否 認，並以上情抗辯。是依前揭民事訴訟法第277條前段規 定及說明，即應由原告先就其與被告陳啟彰間就被告陳李 千植牙部分成立第3人利益契約之事實負舉證責任，倘原 告此部分主張無理由，自應再就其與被告陳李千間就植牙 部分成立系爭醫療契約之事實負舉證責任，若原告無法舉 證以實其說，縱令被告2人就其抗辯事實亦無法舉證，或 舉證不足，法院仍無從為有利於原告之認定。 (二)原告先位聲明主張其與被告陳啟彰間就被告陳李千植牙部 分成立第3人利益契約部分，為無理由： 1、依民法第153條第1項規定：「當事人互相表示意思一致者 ，無論其為明示或默示，契約即為成立。」，而契約如因 要約與承諾而成立者，其承諾之內容必須與要約之內容完 全一致(客觀上一致)，契約始能成立；若當事人將要約擴 張、限制或為其他變更而承諾者，應視為拒絕原要約而為 新要約(同法第160條第2項)，契約尚不能成立(參見最高 法院103年度台上字第1844號民事裁判意旨)。另依民法第 269條第1項規定：「以契約訂定向第3人為給付者，要約 人得請求債務人向第3人為給付，其第3人對於債務人，亦 有直接請求給付之權。」，而以契約訂定向第3人為給付( 第3人利益契約)，乃屬要約人與債務人間之契約，如要約 人與第3人間存有原因關係(對價關係)時，債務人及第3人 固係直接依債務人與要約人間之第3人利益契約而為給付 及受領給付，惟第3人受領給付之原因，則係本於其與要 約人間之對價關係。故要約人與債務人間之契約縱經解除 ，如第3人與要約人間之對價關係，仍然存在，第3人所受 領之給付，即與無法律上之原因而受利益或雖有法律上之 原因而其後已不存在之情形有別，不生不當得利之問題( 參見最高法院87年度台上字第61號民事裁判意旨)。另第3 人利益契約，乃當事人之一方與他方約定，由他方向第3 人為一定之給付，第3人因此取得直接請求他方給付權利 之契約。倘第3人並未取得直接請求他方給付之權利，即 僅為當事人與第3人間之「指示給付關係」，尚非民法第 269條所規定之第3人利益契約。又於「指示給付關係」中 ，被指示人係為履行其與指示人間之約定，始向領取人( 第3人)給付，被指示人對於領取人，原無給付之目的存在 。苟被指示人與指示人間之關係不存在(或不成立、無效) ，被指示人應僅得向指示人請求返還其無法律上原因所受 之利益，至領取人所受之利益，原係本於指示人而非被指 示人之給付，即被指示人與領取人間尚無給付關係存在， 自無從成立不當得利之法律關係(參見最高法院97年度台 上字第176號民事裁判意旨)。 2、原告先位聲明主張其與被告陳啟彰間就被告陳李千植牙部 分成立第3人利益契約，無非係以被告陳啟彰於105年8月 22日及105年10月4日先後2次與原告討論被告陳李千之病 症及植牙治療計畫及診療等事宜，被告陳啟彰當場向原告 表示同意委請原告進行植牙治療，並請原告告知醫療費用 ，由其給付醫療費用予原告，則系爭醫療契約係由原告與 被告陳啟彰間訂立，依系爭醫療契約互負法律義務者應為 原告與被告陳啟彰云云，並提出原證1病歷表、原證2醫囑 記錄表、原證3治療記錄表、原證4預計下次療程表、原證 5X光片及原證6治療後照片等為其依據(參見中司調卷第33 ～73頁)，已為被告陳啟彰所否認，並以上情抗辯。本院 認為倘依原告主張系爭醫療契約係由原告與被告陳啟彰間 於105年8月22日訂立之第3人利益契約(約定醫療費用為 562000元，並於105年10月4日確認契約內容及修正醫療費 用為631000元，不開收據打9折為567900元，參見中司調 卷第35頁)，參照前揭民法第269條第1項規定，系爭醫療 契約當事人應為原告(即債務人)及被告陳啟彰(即要約人 )，而被告陳李千為第3人，即被告陳啟彰向原告提出為被 告陳李千進行植牙手術等治療項目之要約，原告承諾以上 開金額為被告陳李千施行植牙治療，亦即系爭醫療契約成 立之治療項目及醫療費用，係以105年10月4日約定者為準 ，倘逾越該日約定治療項目範圍者，則屬系爭醫療契約內 容之變更或追加，必須再經由締約當事人即原告及被告陳 啟彰之合意，否則不生效力，且依前揭最高法院103年度 台上字第1844號民事裁判意旨，若契約當事人一方將要約 擴張、限制或為其他變更而承諾者，應視為拒絕原要約而 為新要約，他方當事人若未為變更後相同內容之承諾，則 該新契約不能成立，連同原契約視為被拒絕亦不存在。又 第3人利益契約之規範意旨在於「要約人得請求債務人向 第3人為給付，其第3人對於債務人，亦有直接請求給付之 權」，即除被告陳啟彰得請求原告為被告陳李千施行植牙 治療外，被告陳李千對原告亦有相同之給付請求權，方為 適法之第3人利益契約，但因原告與被告陳啟彰間就系爭 醫療契約並未訂立書面(此為兩造一致不爭執)，則原告與 被告陳啟彰訂立系爭醫療契約時是否有約定「被告陳李千 對原告亦有植牙治療之給付請求權」，即屬不明，原告迄 至本件言詞辯論終結前就此項有利於己事實並未舉證以實 其說，自不得僅憑原告主張被告陳啟彰曾同意委請原告為 被告陳李千施行植牙治療項目(此為被告陳啟彰所否認)， 及曾支付醫療費用150000元，遽認原告及被告陳啟彰間即 已成立系爭醫療契約。況被告陳李千及被告陳啟彰為母子 關係，當時被告陳李千高齡約80歲，被告陳啟彰於105年8 月22日係因被告陳李千牙齒問題陪同前往原告診所就醫， 即使當時被告陳啟彰曾與原告討論被告陳李千牙齒之治療 問題，及允諾會支付醫療費用，被告陳啟彰僅係基於子女 身分與原告洽談被告陳李千之牙齒應如何治療，至多屬於 被告陳李千之「使者」或「代理人」之地位而已，故被告 陳啟彰與原告討論治療細節及允諾支付醫療費用等，其法 律效果仍應歸於病患即被告陳李千，方符合一般醫療契約 係存在於醫療機構(或開業醫師)與病患間之常態，尚難認 被告陳啟彰之行為即屬與原告締結為第3人利益之系爭醫 療契約，否則一般為人子女者與醫師討論父母病情與該疾 病之治療方式，及向醫師承諾會支付父母之醫療費用，因 此即成為醫療契約之當事人，及承擔日後遭追討醫療費用 之風險，顯與一般社會常情有違，故原告此部分主張要為 本院所不採。 3、又原告自承系爭醫療契約內容(治療計畫)於105年10月4日 確定後，原告即依該計畫為被告陳李千進行治療，在治療 過程，於106年2月21日回診時，經原告判斷牙位23之牙齒 毋需安裝金屬柱心及金屬鑄冠造，再變更治療計畫及扣除 安裝費用17000元，醫療費用減為614000元；嗣發現被告 陳李千因高齡致口腔恢復能力不佳，其植入植體之傷口癒 合程度不如預期，認為被告陳李千牙根狀態無法支撐假牙 ，無法按預定計畫繼續治療，遂於106年3月2日與被告陳 李千討論後，證人陳敬昕當場表示會回去告知被告陳啟彰 ，被告陳李千亦同意依新治療計畫，醫療費用會轉告被告 陳啟彰處理，原告亦親自撥打電話告知被告陳啟彰醫療計 畫已變更乙事；而變更治療計畫係將先前植入3M人工牙根 之牙位改為一般固定式植牙，被告陳李千於106年4月12日 在牙位15、13、22、25進行植牙，扣除3M人工牙根費用 80000元，追加費用為240000元。另上揭醫療計畫變更為 固定式植牙後，被告陳李千原先使用之假牙即須更換，於 106年4月12日門診時即替被告陳李千測量製作新的上顎活 動假牙即植體支持覆蓋式義齒，造價為150000元，總醫療 費用已追加變更為100萬2000元，再加計其他假牙相關治 療費用，被告陳李千所有醫療費用總額為101萬1000元， 扣除已付150000元，尚欠861000元未付各情，可知原告既 主張被告陳啟彰為系爭醫療契約之締約當事人，則在履約 過程，系爭醫療契約內容(治療計畫)復一再變更及追加費 用(從567900元追加至101萬1000元，追加將近2倍之費用) ，原告自應取得契約當事人即被告陳啟彰之同意，方能發 生系爭醫療契約內容合法變更之效力。至原告雖主張：( 1)曾將治療計畫變更乙事請證人陳敬昕告知被告陳啟彰， 並請被告陳啟彰與原告診所聯絡，前來診所X光片；(2)被 告陳李千亦表示會轉達被告陳啟彰處理醫療費用；(3)原 告曾親自打電話告知被告陳啟彰醫療計畫變更，被告陳啟 彰表示同意；(4)被告陳啟彰亦於107年3月23日親自致電 向原告表示同意醫療內容與醫療費用等情，而證人賴易詩 於108年8月28日言詞辯論期日到庭具結作證時固證述確有 以上揭(1)、(2)方式將治療計畫變更乙事告知被告陳啟彰 ，惟亦證稱：「105年12月21日已告知證人陳敬昕轉告被 告陳啟彰治療計畫變更，請被告陳啟彰與原告診所聯絡， 回診所X光片，但被告陳啟彰都沒有回來，曾多次電話聯 絡都沒有接通。」等語(參見本院卷第1宗第90頁)；被告 陳李千於108年10月23日言詞辯論期日經本院依職權行當 事人訊問程序時，亦陳稱不知道治療計畫，不清楚醫療費 用由何人幫忙支付等語(參見本院卷第1宗第200、201頁) ；另證人陳敬昕於108年11月20日言詞辯論期日到庭具結 作證時證稱：「我祇是陪同陳李千前往原告診所看牙齒， 不清楚治療內容為何，原告診所有告知下次回診時間，但 未告知陳李千之治療費用為何，亦未要求我轉告父親陳啟 彰需與原告診所聯絡。」等語(參見本院卷第1宗第293頁) ；足見即使原告確曾以上揭(1)、(2)方式將治療計畫變更 乙事告知被告陳啟彰，但被告陳李千及證人陳敬昕是否據 實轉達上情予被告陳啟彰知悉，則不得而知，且依被告陳 李千及證人陳敬昕上揭陳述(或證述)內容，尚無從認定被 告陳啟彰確已經由被告陳李千及證人陳敬昕之轉達而知悉 治療計畫變更之情事。再原告究竟於何時撥打電話與被告 陳啟彰取得聯絡及告知上情，並經被告陳啟彰表示同意， 及「被告陳啟彰曾於107年3月23日親自致電向原告表示同 意醫療內容與醫療費用」各節，既為被告陳啟彰所否認， 原告亦未提出積極證據資料(如電話通聯紀錄等)以實其說 ，尚難認原告此部分主張與事實相符，洵無可採。從而， 暫不論被告陳啟彰自始否認曾與原告訂立系爭醫療契約， 倘原告之主張可採，則參照前揭民法第269條第1項規定及 最高法院103年度台上字第1844號民事裁判意旨，原告既 於106年3月2日將系爭醫療契約關於被告陳啟彰原有之要 約內容擴張或為其他變更，即應視為拒絕原要約而為新要 約，在被告陳啟彰就原告之新要約為相同內容之承諾前， 該新契約自因意思表示未合致而不成立，連同原契約內容 亦因原告變更契約內容而視為被拒絕，亦應認為原契約已 不存在，故原告主張與被告陳啟彰間就被告陳李千之植牙 治療部分成立利益第3人之系爭醫療契約，尚屬無憑。 4、原告另主張開業醫師或醫療機構通常有受委託處理一定事 務之表示，對於該事務之委託，不即為拒絕之通知時，依 民法第530條即視為允受委任。又當事人間如已就醫療契 約必要之點，由醫師運用醫學知識及技術予以診斷、治療 互相表示一致，其醫療契約即為成立，不以訂立書面契約 為必要。且醫療契約為諾成契約，僅須當事人雙方意思表 示合致即可，至於病患或家屬究有無實際簽立書面契約， 不影響醫療契約之成立生效，且醫療契約係醫師或醫院提 供特殊之醫療技能、知識、技術為病患診治疾病而訂立之 契約，其契約性質屬委任契約或近似委任契約之非典型契 約等情，並援引最高法院97年度台上字第1000號民事裁判 意旨為其依據。然最高法院97年度台上字第1000號民事裁 判之案例原因事實係病患對醫院及其醫事人員主張醫療疏 失而請求損害賠償，該醫療契約係存在於醫院與病患間( 參見本院卷第2宗第57～62頁)，此與本件原告主張醫療契 約係存在於開業醫師與病患家屬間，顯然不同，故本件訴 訟應無援用最高法院97年度台上字第1000號民事裁判意旨 之餘地。況原告亦自承「醫療契約為諾成契約，僅須當事 人雙方意思表示合致即可」，而原告既以病患家屬即被告 陳啟彰為系爭醫療契約之締約當事人，則醫療契約內容之 變更，自應取得契約當事人即被告陳啟彰之同意，方為「 當事人雙方意思表示合致」，而非僅取得病患即被告陳李 千之同意，即認為治療計畫變更後之新醫療契約亦已成立 生效，原告以先位聲明主張變態事實(醫療契約存在於開 業醫師與病患家屬間)，自不能以常態事實(醫療契約存在 於開業醫師與病患間)做為論理之依據，故原告此部分主 張仍無可採。 (三)原告備位聲明主張其與被告陳李千間成立系爭醫療契約， 請求被告陳李千給付醫療費用861000元，為有理由： 1、又主觀預備合併之訴雖屬複數之訴，該數個請求於起訴時 發生訴訟繫屬，仍以先位之訴有理由為備位之訴解除條件 ，先位之訴無理由為備位之訴之停止條件，非一般單純訴 之合併，法院無從分別就其訴之合法要件為裁判，否則失 其主觀訴之合併存在意義。且主觀的預備訴之合併，縱其 先、備位之訴之訴訟標的容或不同，然二者在訴訟上所據 之基礎事實如屬同一，攻擊防禦方法即相互為用，而不致 遲滯訴訟程序之進行。苟於備位訴訟之當事人未拒卻而應 訴之情形下，既符民事訴訟法所採辯論主義之立法精神， 並可避免裁判兩歧，兼收訴訟經濟之效，固非法所禁止( 參見最高法院98年度台抗字第744號及98年度台上字第 1486號等民事裁判意旨)。本件原告係以先、備位被告分 別對被告陳啟彰、陳李千等2人提起主觀預備合併訴訟， 因備位被告陳李千並未拒卻而應訴，故原告提起主觀預備 合併訴訟為合法，已如前述，而本院既認為原告以先位聲 明對被告陳啟彰之訴訟為無理由，參照前揭最高法院98年 度台抗字第744號民事裁判意旨，本院即應就原告以備位 聲明對被告陳李千之訴訟為審理裁判，方為適法。 2、另「意思表示有明示及默示之分。前者係以言詞、文字或 其他習用方法直接振示其意思之謂，後者乃以其他方法間 接的使人推知其意思。而默示之意思表示與單純之沉默有 別。單純之沉默除經法律明定視為已有某種意思表示外， 不得即認係表示行為。」(參見最高法院80年度台上字第 1470號民事裁判意旨)，而「所謂默示之意思表示，除依 表意人之舉動或其他情事，足以間接推知其有承諾之效果 意思者外，倘單純之沉默，依交易上之慣例或特定人間之 特別情事，在一般社會之通念，可認為有一定之意思表示 者，亦非不得謂為默示之意思表示。」(參見最高法院97 年度台上字第909號民事裁判意旨)。原告主張依系爭醫療 契約請求被告陳李千給付醫療費用861000元，並提出前揭 原證1～6及原證7自費收費清單(參見中司調卷第75頁)為 證，雖為被告陳李千所否認，並於108年10月23日言詞辯 論期日經本院依職權行當事人訊問程序時，抗辯稱：「自 105年8月22日起有在原告診所治療牙齒，治療期間約1年 ，治療時陳啟彰如有回來，他會陪我去，他有去過1次， 他沒有回來，我就自己坐輪椅推過去，有時外勞會陪我去 ，我孫子陳敬昕也陪我去1次。治療時我說牙齒無法咀嚼 ，要醫師幫我治療，但醫師沒有說要如何治療，也沒有說 要植牙，亦未說明治療費用要多少，每次去就要我躺在診 療椅上，我不知道他要治療什麼？……。105年8月22日到 原告診所時，我有帶2副假牙去，是請醫師幫我修理假牙 ，修理1副而已，醫師沒有向我說明修理假牙要多少錢。 ……。每次治療後醫師並未告知下次看診日期，診所醫師 都是想到時才打電話給我，要我馬上過去。……。原告診 所於107年治療完畢後，我住台中市太平區時也有看過2次 牙科，醫療機構名稱我不記得了，當時醫師說牙齒會刺到 口腔肌肉，假牙吻合度不好。」等語(參見本院卷第1宗第 199～204頁)，然證人賴易詩於108年8月28日言詞辯論期 日就被告陳李千看診情形證稱：「被告陳李千思緒非常清 楚，她告訴我們她生活都可以自理，且她當時是自行走路 前往原告診所就醫，討論治療方案時她都在旁邊，她知道 要植牙，因為她怕痛，不喜歡做牙齒，我們告訴她牙齒做 好了才可以吃飯。……。治療方案變更後，我們有告知被 告陳李千，她有同意，因為她都繼續回來原告診所接受治 療。又她每次來看診時，都會告知該次治療內容及下次治 療內容為何， 並會預約下次治療時間。」等語(參見本院 卷第1宗第85、86頁)，再依證人陳敬昕於108年11月20日 言詞辯論期日到庭作證時自承原告診所小姐有告知下次回 診時間，也有看過聲證8之預約卡等語(參見本院卷第1宗 第293、296頁)，並參酌原告提出上揭原證1～7證據資料 內容，可知被告陳李千或因高齡而有記憶模糊、不清之情 事(如被告陳彰、證人陳敬昕各陪同前往就醫次數，有 無預約下次回診時間等)，但對於原告為其施作植牙治療 乙事自無從諉稱不知，此從植牙部位既在被告陳李千口腔 內，在長達1年半以上之療程，被告陳李千均依醫囑回診 繼續接受原告治療，迄至療程結束為止，其每日刷牙或吃 東西時即不可能不知道口腔內牙齒之增減變化，治療前、 後有何不同等情，可獲得印證，即使被告陳李千最初之治 療計畫係由被告陳彰與原告討論確定，及部分醫療費用 150000元亦由被告陳啟彰支付，但被告陳彰至多僅屬被 告陳李千之「使者」或「代理人」而已，若未經被告陳李 千同意接受治療，縱令系爭醫療契約成立，亦不可能發生 效力，尤其治療計畫變更後，在欠缺積極證據證明被告陳 彰知悉之情況，被告陳李千猶繼續接受治療，原告亦依 新的醫療契約為被告陳李千執行治療計畫，益證系爭醫療 契約存在於原告及被告陳李千間，並非存在於原告與被告 陳彰間至明。倘如被告陳彰抗辯，被告陳李千當時已 高齡80歲，身體狀況已不適合植牙，且植牙手術亦有一定 之風險，不可能任令被告陳李千單獨前往原告診所接受植 牙治療云云。然系爭醫療契約存在於原告及被告陳李千間 ，被告陳彰即使反對被告陳李千植牙，亦不影響系爭醫 療契約之成立及生效，尤其被告陳李千之植牙療程長達1 年半以上，倘被告陳李千聽從被告陳啟彰之意見而拒絕植 牙療程，自可隨時向原告表明終止植牙療程，或以不再繼 續回診接受治療方式處理，但被告陳李千並未曾向原告表 示終止植牙療程，被告陳彰在被告陳李千接受植牙治療 期間，除非從未返回台中探視被告陳李千，衡情亦不可能 不知被告陳李千接受植牙治療之情事，且被告陳啟彰亦未 曾以「代理人」身分向原告表示終止被告陳李千之植牙治 療，足認接受植牙治療應係被告陳李千同意之醫療行為。 從而，依被告陳李千於上揭言詞辯論期日之陳述，固無法 直接證明被告陳李千曾「明示」同意與原告訂立系爭醫療 契約，但從上揭證據資料及被告陳李千繼續接受植牙治療 至全部療程結束之行為，參酌前揭最高法院80年度台上字 第1470號及97年度台上字第909號等民事裁判意旨，應認 被告陳李千有「默示」同意與原告訂立系爭醫療契約之情 事，故被告陳李千所為上揭抗辯，要與卷內證據資料不符 ，不足採信。 3、再被告陳李千雖抗辯稱與原告間僅成立以150000元價格修 改2副假牙之契約關係，並未就植牙治療部分成立系爭醫 療契約云云，已為原告所否認，並為上開主張。然本院認 為原告與被告陳李千間就植牙治療部分確已成立系爭醫療 契約，已如前述，依前揭民事訴訟法第277條前段規定及 最高法院43年台上字第377號民事判例意旨，自應由被告 陳李千就其抗辯事實負舉證責任，但被告陳李千迄至本件 言詞辯論終結前並未就此項有利於己事實舉證以實其說， 此部分抗辯即難遽信為真實。況被告陳李千自承於105年8 月22日曾攜帶2副假牙前往原告診所乙事，可見被告陳李 千以前曾有製作假牙使用之經驗，則製作1副「全新」假 牙之費用應為多少(依原告主張約為40000元至80000元不 等)，被告陳李千或被告陳啟彰自不可能毫無所知，而被 告陳李千既抗辯稱僅委託原告「修改」2副假牙，則修改 費用是否需要高達150000元，即有疑問？尤其被告陳啟彰 自承擔任某光電公司總經理職務(參見本院卷第1宗第183 ～187頁)，具有豐富之社會閱歷及經驗，在客觀上即不可 能僅憑原告「報價」為150000元(此為原告所否認)，而接 受該價格？且僅「修改」2副假牙是否需要長達1年半以上 之時間？是否需要多達10餘次之回診？莫非被告陳李千或 被告陳啟彰均欠缺此種判斷能力，而任由原告診所擺佈？ 準此，被告陳李千抗辯稱以150000元價格委託原告修改2 副假牙乙節，顯然違反常情及常理，要無可取。 4、依原告提出前揭原證1～7證據資料記載，原告確於前揭 期間為被告陳李千施作植牙治療及其他假牙相關處置等事 項，總醫療費用為101萬1000元，而被告陳啟彰已代為支 付150000元，被告陳李千尚積欠861000元迄未給付(計算 式：1011000－150000＝861000)，故原告以備位聲明依系 爭醫療契約請求被告陳李千給付醫療費用861000元，即無 不合，應予准許。 (四)至原告主張倘本院認為原告與被告陳李千間系爭醫療契約 不成立，因被告陳李千無法律上原因接受植牙治療而受有 利益，原告同時受有損害，亦得依民法第179條不當得利 規定得請求被告陳李千返還所受利益861000元乙節。惟依 前述，本院已認定原告與被告陳李千間就植牙治療部分成 立系爭醫療契約，則原告依民法第179條不當得利規定之 主張即無再詳予論述之必要。 六、綜上所述，系爭醫療契約存在於原告及被告陳李千間，原告 及被告陳啟彰間並不存在原告主張之利益第3人契約，故原 告依系爭醫療契約請求被告陳李千給付醫療費用861000元， 及自起訴狀繕本送達翌日

特徵擷取 3:

判決字號:嘉義108年醫字第1號

訴訟類型:民事

判決結果:敗訴

賠償金額:0

慰撫金:0

涉訟醫療機構:戴德森醫療財團法人嘉義基督教醫院

判決記載 3: Copy

司法院法學資料檢索系統 匯出時間：110/03/03 03:02 裁判字號：臺灣嘉義地方法院 108 年醫字第 1 號民事判決 裁判日期：民國 109 年 12 月 29 日 裁判案由：損害賠償 臺灣嘉義地方法院民事判決 108年度醫字第1號 原 告 謝文忠 訴訟代理人 汪玉蓮律師 被 告 戴德森醫療財團法人嘉義基督教醫院 法定代理人 姚維仁 被 告 譚超毅 共 同 訴訟代理人 莊漢誠 陳偉仁律師 複代 理 人 陳明律師 蔡宛緻律師 上列當事人間請求損害賠償事件，本院於民國109 年12月15日言 詞辯論終結，判決如下： 主 文 原告之訴及假執行之聲請均駁回。 訴訟費用由原告負擔。 事實及理由 一、原告起訴主張： ㈠被告譚超毅為被告戴德森醫療財團法人嘉義基督教醫院（下 稱嘉基醫院）之眼科醫師。原告因年事漸長，視力逐漸模糊 ，遂於民國105 年5 月20日初次至被告嘉基醫院眼科門診由 被告譚超毅看診，檢查結果原告視力右眼0.5 、左眼0.8 ， 眼壓右眼16、左眼13.7，經被告譚超毅診斷為「老年性白內 障」，當日並未做任何處置及開任何白內障處方藥，即叫原 告返家觀察；原告因視力減退，於105 年12月2 日再次掛被 告譚超毅之門診，經檢查原告視力右眼僅剩0.02、左眼為0. 6 ，此時原告右眼視物及人只有模糊影像，人臉已無法看清 ，原告即要求被告譚超毅做白內障人工水晶體置換手術，被 告譚超毅遂安排原告做白內障術前檢查，於檢查後排定105 年12月15日上午為原告做白內障人工水晶體置換手術，並列 印手術排程預約單及手術同意書交予原告，然原告基於對病 情關心，詢問被告譚超毅關於視神經之問題，被告譚超毅卻 發怒生氣地說：「你那麼多問題幹什麼？白內障手術不要做 了。」並在術前檢查單上方註明暫不開刀，先作VF（視野檢 查）；原告依預約單於105 年12月5 日至被告嘉基醫院，先 做「視野檢查」及「眼壓檢查」，被告譚超毅告知原告眼壓 右眼14.3、左眼16.3，為正常（正常眼壓為10～22），又10 5 年12月2 日所做眼底斷層攝影OCT 之右眼曲線有部分低於 綠色，視神經厚度低於正常變得轉薄，另「視野檢查」之右 眼視力有缺損，而診斷原告有「低眼壓性青光眼」，但未明 示期別，當日僅開立青光眼處方藥Alphagan-p（即艾弗目-P ）眼藥水，該眼藥水之作用為降眼壓之效果，對原告白內障 病情無任何處置或開立處方藥，僅告知青光眼要觀察2 年； 原告於105 年12月19日回診，當日檢查原告眼壓右眼11、左 眼11.7，均屬正常，視力檢查右眼0.05、左眼為1.0 ，就診 時原告向被告譚超毅表示右眼幾乎看不到，只剩模糊影像， 生活上有很多不便，並要求做白內障手術，但被告譚超毅僅 小聲回答白內障手術隨時可做，亦僅開立相同之降眼壓藥3 個月慢性處方箋，未幫原告做其他處置或作手術預約排程， 對原告訴求做白內障手術，無任何處置，也未開白內障處方 藥；原告於106 年3 月13日回診，當日檢查原告眼壓右眼13 .3、左眼13，原告亦要求做白內障手術，被告譚超毅同樣小 聲回答白內障手術隨時可做，但亦未作任何處置，僅開立上 開降眼壓藥3 個月慢性處方箋，對原告白內障病情及訴求仍 置之不理，無任何作為；嗣因原告突然感覺右眼看不見，於 106 年4 月24日求診，當日檢查結果原告眼壓右眼9 、左眼 12，視力檢查原告右眼LS（＋）（表示右眼只能透光，有明 暗感覺，但無視力）、左眼0.8 ，原告右眼已全盲，完全看 不見，被告譚超毅先以「細隙燈顯微鏡」檢查，後安排原告 做「右眼底平面超音波」檢查，並告知檢查結果無視網膜出 血，及無視網膜剝離，原告要求被告譚超毅儘速做手術，被 告譚超毅告知因原告有服用「Bokey 」（一種阿斯匹靈，防 止血栓抗擬血藥）至少要停藥一星期才可以手術，並需詢問 內科開藥醫師，原告也同意，不料被告譚超毅停約10秒左右 卻叫原告去找別的醫師看診，原告始知被告譚超毅以原告有 青光眼為籍口，拖延、推諉並不打算治療原告之白內障，原 告迫於無奈，只得求診於其他醫師。 ㈡原告於106 年6 月2 日至國立台灣大學醫學院附設醫院（下 稱台大醫院）眼科部就診，由胡芳蓉醫師負責診治，當日檢 查結果原告眼壓右眼13.3、左眼14，視力檢查左眼1.0 、右 眼僅能透微光，可知明、暗，但視物全看不見，胡醫師在病 歷左下方記載水晶體（右眼）全白了，並告知原告白內障已 全熟，需緊急手術，並於106 年6 月7 日下午由胡醫師為原 告施行「水晶體囊外摘除術及人工水晶體置換術」，因原告 之白內障已全熟（全盲）無法施用目前最普遍使用的「超音 波乳化術」，只能用「水晶體囊外摘除術」，因此切開傷口 很大，置入健保給付之白色人工水晶體，傷口縫線好幾針； 106 年6 月9 日回診有做「眼底彩色攝影」檢查，檢查結果 原告視網膜正常，沒有青光眼；106 年6 月12日回診，當日 檢查結果原告眼壓右眼15.6、左眼16.3，視力檢查右眼1. 2 、左眼1.0 ；106 年6 月26日回診將白內障手術傷口拆線並 做外眼部攝影檢查，曾詢問醫師原告是否有青光眼，醫師告 知沒有青光眼；又因原告右眼白內障拖太久已呈「過熟型白 內障」，且水晶體皮質也已全部溶解液化，水晶體體積因過 熟而膨脹，發生虹膜沾黏情形，且瞳孔因沾黏變成收縮反應 變差，變較遲緩，故106 年6 月28日胡醫師再為原告施行一 次「虹膜沾黏分離術」。於106 年7 月18日傷口拆線後，原 告感覺右眼對光線特別敏感，光線稍強右眼即感覺酸澀、刺 眼、流淚，而需配戴深色眼鏡，晚上看電視亦需配戴，之後 醫師就此種情形有開眼藥水治療。於106 年9 月21日原告因 右眼對光敏感，感覺刺眼，至嘉義市明家眼科診所（下稱明 家眼科）求診，原告為釐清是否因青光眼而對光敏感，自費 做右眼OCT 眼底斷層攝影檢查，檢查結果沒有青光眼，又於 106 年10月9 日自費做兩眼OCT 眼底斷層攝影檢查，檢查結 果亦無青光眼。原告再於106 年12月11日及106 年12月12日 至台大醫院做兩眼視野檢查及OCT 眼底斷層攝影檢查，檢查 結果都在正常範圍內，沒有青光眼，於107 年5 月29日做「 眼底彩色攝影」，檢查結果視網膜正常，亦無青光眼。 ㈢由上可知，原告自105 年5 月20日至106 年4 月24日歷經11 個月又4 天，固定掛被告譚超毅門診治療眼疾，惟被告譚超 毅未告知原告「健保署規定視力降至0.5 以下即符合健保給 付標準，可以作人工水晶體置換，患者於視力受損、引致失 明之前，應盡早接受手術治療」，依醫療法第81條、82條， 醫師法第12條之1 ，醫師有責任對患者說明、提醒注意及詳 盡告知的義務，但被告譚超毅皆無作為，即未善盡告知義務 ，僅開立降眼壓藥延誤手術，讓原告白內障水晶體呈現全熟 ，陷於原告水晶體蛋白質變硬體積膨脹而可能造成青光眼或 水晶體囊破裂、在白內障「囊外（內）摘除手術」中可能引 起眼球內出血、晶核移位、晶體後囊破裂及術後可能眼內殘 留水晶體碎片、人工水晶體移位、眼壓升高、傷口裂開、傷 口感染、黃斑部水腫或視網膜剝離、角膜水腫等風險，錯失 簡單、安全、省事之最佳黃金治療時間。且讓原告長時間生 活不便、生活品質降低，精神上痛苦不堪，提高醫療成本， 增加醫師手術之困難度。原告於105 年12月19日及106 年3 月13日依被告譚超毅指示回診時均一再告知被告譚超毅視力 變差，並要求做白內障手術，惟被告譚超毅無所作為，一再 拖延，甚至在歷經近1 年於106 年4 月24日才要原告去找別 的醫師。因被告譚超毅延誤最佳治療時機，讓原告承受許多 原本可以避免的痛苦，且原告因白內障全熟，錯失使用簡單 、安全性高的超音波乳化術，失去選擇多焦點人工水晶體， 可以同時改善散光、老花的機會。於台大醫院106 年6 月7 日及106 年6 月28日2 次手術，切開傷口大，縫很多針，每 次手術後等待傷口癒合至拆線均需20天，期間原告除生活不 便外，還擔心傷口遭到感染精神壓力很大。目前原告眼睛有 畏光情形，於室外或看電視時需配帶深色眼鏡，迄今仍需就 診，增加生活不便，被告譚超毅有過失甚明。 ㈣兩造間有醫療關係，且可歸責於被告譚超毅上述醫療過失之 不完全給付致生損害，被告嘉基醫院為被告譚超毅之雇主， 是原告得依民法第184 條、第188 條1 項、第193 條第1 項 、第195 條第1 項、第227 條之1 規定，請求被告負連帶賠 償責任。原告請求之項目及金額如下：⒈如附表所示醫療費 支出62,772元（原告至被告嘉基醫院看診，被告譚超毅未對 原告白內障部分做任何處置，原告仍持續看診，又因被告譚 超毅拖延手術，致原告白內障惡化於台大醫院必須施行2 個 大手術，而支出之醫療費用）、⒉原告因被告譚超毅之過失 ，白內障全白右眼全盲無法就醫，請友人接送、照護所衍生 照護費用及交通費用共52,000元、⒊精神慰撫金500,000 元 ，合計614,772 元。 ㈤並聲明：⒈被告等應連帶給付原告614,772 元，及自起訴狀 繕本送達之翌日起至清償日止，按年息百分之5 計算之利息 。⒉原告願供擔保請准宣告假執行。 二、被告則以下列情詞置辯： ㈠白內障手術之目的在移除混濁的水晶體並同時植入人工水晶 體以求改善視力，手術本身屬於選擇性手術，並無急迫性。 手術前之評估重點在確定視力狀態，找出是否併有除白內障 外的其他可能影響視力之眼部病變，如視網膜病變或青光眼 等，如導致視力不良的原因不只白內障一項，單純進行白內 障手術可能無法完全改善病人視力，如青光眼等不可逆眼部 病變的處理優先順序應在白內障手術之前，若合併的其他眼 內疾病病情穩定，病人亦能理解手術之預後未必能達正常視 力水準，仍可考慮手術。雖然白內障手術屬於眼部局部手術 ，為了手術安全性，術前評估仍須考慮患者全身狀態，如糖 尿病患者之血糖控制情形、血液凝血狀態等，若患者正在服 用可能增加手術中出血風險的抗凝血劑或抗血小板凝結劑（ 如阿斯匹靈），會請患者先行詢問內科醫師可否於手術前停 用此類藥物，否則萬一出現手術中出血等嚴重併發症，視力 可能無法挽救。原告經診斷有白內障，惟經眼底檢查發現原 告右眼視神經盤異常，因術前評估時發現除白內障外，另有 疑似青光眼，故需進一步檢查，始暫緩手術安排，於105 年 12月5 日請原告回診看檢查報告，當日原告眼壓右眼14.3、 左眼16.3，右眼視網膜神經纖維厚度減少，右眼視野檢查有 明顯視野缺損，視神經有青光眼之變化，符合青光眼之症狀 。因青光眼造成視神經萎縮為不可逆，白內障手術相對無急 迫性，並向原告解釋病情後開始降壓藥物治療，且原告於10 5 年12月19日回診時，其眼壓有降低，顯示藥物治療有效果 。原告於106 年4 月24日回診時，主訴因右眼視力模糊加重 ，希望安排白內障手術，當日術前評估其右眼視力為可感光 、左眼為1.0 ，眼壓右眼9.0 、左眼12，兩眼前房無發炎跡 象，水晶體右眼為重度混濁，左眼為輕度混濁，因白內障之 影響，右眼眼底不可見，故進行右眼後段超音波檢查，並無 視網膜剝離或明顯玻璃體混濁，總體評估結果為右眼重度白 內障，但未併發虹彩炎或續發性青光眼。在原有低壓性青光 眼病況穩定的前提下，可考慮進行白內障手術以改善視力， 但因原告已在服用抗血小板凝結劑（Bokey ，成分為阿斯匹 靈），因此先請原告詢問心臟內科醫師，可否於白內障手術 前一週停藥，以避免術中出血風險，確定後再安排手術時間 ，因原告對手術仍有疑問，也請其可找其他眼科醫師尋求第 二意見，之後原告未再回診。被告譚超毅係依原告之病情， 先針對青光眼進行治療，後請原告諮詢口服藥物可否於術前 停藥，都是白內障手術前必要步驟，故被告譚超毅並無拖延 病情及延誤白內障手術。又依原告醫療紀錄，其於107 年10 月9 日台大醫院眼科門診檢查其右眼矯正視力為1.2 ，亦顯 示手術時間早晚並未影響其白內障術後之視力恢復。 ㈡青光眼需依照患者之臨床徵象，眼壓，視神經檢查，視野檢 查等結果綜合判斷才能確診，依原告105 年12月檢查資料， 其右眼視神經盤凹陷擴大，視網膜纖維厚度變薄，視野呈現 環形缺損等徵象都符合青光眼此一診斷。被告譚超毅以降壓 藥物治療後亦見眼壓降低之效果，惟青光眼屬於慢性病變， 可控制但視神經之既有損傷無法恢復，故仍建議原告需長期 追蹤治療。衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定 書認「105 年12月2 日因眼底檢查結果發現病人視神經盤異 常，故進一步安排『眼底斷層攝影OCT 』檢查，結果顯示其 右眼視網膜神經纖維厚度減少，『視野檢查』結果呈現環形 缺損等變化，診斷為青光眼，故先以治療青光眼為優先。因 此，譚醫師所作之『眼底斷層攝影COT 』檢查及『視野檢查 』，確有診斷上之意義。」等語，則被告譚超毅依檢查結果 診斷為青光眼，並無任何違背醫療常規或延誤治療之情。 ㈢白內障手術可依患者白內障之程度或手術者之考慮，採用標 準囊外摘除術或超音波乳化術，兩者改善視力之效果無顯著 差異。又植入人工水晶體為手術之一環，多數患者使用單焦 點人工水晶體便可達到滿意的效果，自費水晶體則屬於選擇 性。依原告術後之醫療紀錄，107 年10月9 日於台大醫院回 診時其右眼術後視力為1.2 ，可見手術時機與健保人工水晶 體並未影響其手術結果。 ㈣原告稱眼睛有畏光情形，於室外或看電視時須配戴深色眼鏡 云云，然因原告右眼已完成白內障手術，左眼白內障尚未處 理，因右眼內置人工水晶體，其透光率優於左眼已混濁之原 有水晶體，兩眼感受之進光量不同，故白內障單眼手術後出 現畏光是常見術後現象，多數患者於術後初期可配戴遮光眼 鏡以減輕症狀，經過一段時間即可適應，待另眼接受手術後 ，兩眼進光量相同時就少有此困擾。是原告之症狀與手術時 機並無關聯。 ㈤被告譚超毅之各項檢查皆如實記載於病歷上，其醫療判斷合 於國際醫療文獻之見解，況醫審會鑑定書亦認被告譚超毅上 開處置行為係為減少術後可能短暫高壓之傷害風險，故與醫 療常規相符。是以，被告譚超毅於歷次門診所為處置均無延 誤手術之情，原告所主張之情節，難以採憑。又現今原告之 眼疾，較其至被告嘉基醫院就診時恢復得更佳良好，此有賴 當時被告譚超毅之細心治療，使病情預先獲得控制，原告病 情好轉除接受台大醫院醫療外，實難否定被告譚超毅先前之 醫療付出，然原告卻持他院術後之醫療數據反控被告於醫療 照護上有所疏失之倒果為因的不實指摘、原告陳稱之消極治 療致其視力更加惡化之機會喪失等情，被告皆無法認同，遑 論有民法上之侵權行為或債務不履行之情事。 ㈥綜上所述，被告譚超毅並無原告所主張之醫療疏失，其請求 被告嘉基醫院應負連帶賠償責任云云，均無理由。另原告請 求醫療費用部分，對原告所提之單據不爭執，其中健保費用 並無實際支出，實際支出僅自費13,502元部分，然均不應由 被告負擔。交通費部分，原告提出之台大醫院106 年6 月26 日之診斷證明書並未記載其有喪失駕駛能力，且原告亦未提 出乘車所支出之單據及里程數證明，此部分請求亦無理由。 因被告譚超毅並無任何違反醫療常規或延誤治療之情，故原 告請求之財產上或非財產上之損害賠償均無理由。 ㈦並答辯聲明：⒈駁回原告之訴。⒉如受不利之判決，願供擔 保請准免予假執行。 三、原告主張其於105 年5 月20日至被告嘉基醫院眼科由被告譚 超毅看診，復於105 年12月2 日、5 日、19日、106 年3 月 13日、4 月24日再次掛被告譚超毅門診；於106 年6 月2 日 至台大醫院眼科部就診，由胡芳蓉看診，於106 年6 月7 日 由胡芳容為其施行水晶體囊外摘除術及人工水晶體置換術等 情，業經原告提出嘉基醫院病歷資料紀錄及本院調取台大醫 院之病歷資料紀錄等件為證，被告對此均不爭執，堪信原告 此部分主張為真實。 四、原告主張被告譚超毅未盡告知義務，延誤手術，錯失黃金治 療時間，讓原告白內障水晶體呈現全熟，陷於原告水晶體蛋 白質變硬體積膨脹，可能造成青光眼或水晶體囊破裂、白內 障手術風險，顯有過失，依民法第184 條、第188 條第1 項 、第193 條、第195 條、第227 條之1 之規定，請求被告連 帶負損害賠償責任等語，為被告所否認，並執前詞置辯。經 查： ㈠按因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任 。故意以背於善良風俗之方法，加損害於他人者亦同。違反 保護他人之法律，致生損害於他人者，負賠償責任。但能證 明其行為無過失者，不在此限。民法第184 條定有明文，惟 應負侵權行為損害賠償責任者，應以行為人於行為時時具有 故意或過失為限。又按當事人主張有利於己之事實者，就其 事實有舉證之責任，但法律別有規定，或依其情形顯失公平 者，不在此限，民事訴訟法第277 條定有明文。是民事訴訟 舉證責任分配，原則上由主張有利於己之事實者，先就其事 實有舉證之責任，但在例外情形下如法律別有規定或依其情 形顯失公平，始轉換由對造負舉證之責。於醫療糾紛之訴訟 事件中，並無明文規定由醫院或醫師就其醫療行為，先負無 侵權行為之舉證責任，若由病患負舉證之責時，亦無有何顯 失公平之情形，況若貿然先由醫院或醫師就其醫療行為，有 無侵權行為，先負舉證之責，即就消極事實負舉證之責，非 但過苛，且在社會保險制度未健全前，即逕採醫院或醫師先 負舉證之責，必將破壞整個醫療體制。足見於醫療事故之侵 權行為類型，基於公平原則，雖得以適度緩和侵權行為之舉 證責任分配，並減輕原告之舉證責任，然尚非認應一概適用 民事訴訟法第277 條但書之規定，將舉證責任轉換由被告負 擔，是本件應由原告就被告譚超毅之醫療行為有過失等節負 舉證責任。 ㈡原告主張被告譚超毅未盡告知義務，延誤手術，錯失黃金治 療時間，讓原告白內障水晶體呈現全熟，顯有過失云云。本 院檢附原告於105 年5 月20日起，在嘉基醫院、台大醫院及 明家眼科之眼科就診病歷，彙整兩造就本件被告譚超毅對原 告之醫療行為之疑問，送請醫審會為鑑定，經該會以108 年 11月20日編號1080144 號鑑定書回覆，該鑑定書：「㈠⒈10 5 年5 月20日病人（即原告）至眼科譚醫師（即被告譚超毅 ）門診就診，當時即診斷病人右眼為白內障。12月2 日為病 人進行術前檢查，因眼底檢查結果發現視神經盤異常，疑似 青光眼，譚醫師告知病人暫緩白內障手術，並進一步安排眼 底斷層攝影OCT 檢查，依眼底斷層攝影OCT 檢查報告及視野 檢查，其結果發現病人右眼視網膜神經纖維厚度減少且視野 有缺損，符合青光眼表徵，故診斷為青光眼。譚醫師暫緩白 內障手術，安排進一步檢查處置，符合醫療常規。⒉105 年 12月5 日病人右眼眼壓為14.3毫米汞柱，左眼眼壓為16.3毫 米汞柱，眼底斷層攝影OCT 檢查結果顯示其右眼視網膜神經 纖維厚度減少，右眼平均厚度為總厚度47微米、上側50微米 、下側56微米（參考值平均厚度為總厚度100.1 ±11.6微米 、上側117.2 ±16.3微米、下側126 ±15.8微米，…），且 右眼視野呈現環形缺損－11.17 分貝（dB）（參考值為0 至 －2.0 分貝，…）等變化，譚醫師診斷病人右眼低壓性青光 眼，並無違背醫理。因青光眼可能造成視神經萎縮之不可逆 狀況，而白內障手術較無急迫性，故譚醫師採取先治療青光 眼之處置，給予眼藥水艾弗目Alphagan-P治療低壓性青光眼 （雖眼壓不高，但仍須使用降眼壓藥水使眼壓更低減少傷害 ），暫緩白內障手術，符合醫療常規。⒊白內障之治療並無 一定指引，原則上，若因白內障引起視力降低影響日常生活 ，即可考慮白內障手術治療。…大多數醫師在臨床專業裁量 上，均俟病人覺得視力降低影響日常生活後，再安排白內障 手術，故給予眼藥水或內服藥以治療白內障，未具備醫療上 之必要性。」、「㈡⒈105 年5 月20日病人至嘉基眼科譚醫 師門診就診，…譚醫師告知病人是『老年性白內障』，因病 人右眼視力未受嚴重影響，故未開白內障處方藥，請病人返 家觀察。如前所述，白內障之治療處置，無論給予眼藥水或 內服藥等藥物，目前臨床上大多認為無療效，均俟病人覺得 視力降低影響日常生活後，再安排白內障手術。因此，譚醫 師未針對『老年性白內障』給予任何藥物，並無違反醫療常 規。105 年12月5 日病人回診，依眼底斷層攝影OCT 檢查報 告，…，經診斷為青光眼。因青光眼可能造成視神經萎縮之 不可逆狀況，故先治療青光眼，需降低病人眼壓，眼壓降低 後，再安排施作『白內障』手術，以減少將來白內障手術可 能短暫高眼壓，進而傷害到視神經，影響『白內障」手術效 果…。譚醫師先給予青光眼藥水艾弗目Alphagan-P治療，暫 緩白內障手術，追蹤治療後之眼壓及視野變化。至106 年4 月24日病人右眼視力為有光感，視力嚴重喪失，譚醫師即建 議病人需要進行白內障手術治療，符合醫療常規。⒉⑴105 年12月2 日譚醫師診斷病人右眼為白內障，裸視視力為0.02 ，經矯正後視力為0.1 ，非幾近全盲，尚難認為水晶體已『 過熟變硬』。因眼底檢查結果發現病人視神經盤異常，故進 一步安排『眼底斷層攝影OCT 』檢查，結果顯示其右眼視網 膜神經纖維厚度減少，『視野檢查』結果呈現環形缺損等變 化，診斷為青光眼，故先以治療青光眼為優先。因此，譚醫 師所作之『眼底斷層攝影0CT 』檢查及『視野檢查』，確有 診斷上之意義。⑵因青光眼可能造成視神經萎縮之不可逆狀 況，若當時譚醫師緊急為病人安排施行『右眼白內障』手術 ，可能術後效果會受影響，因白內障手術較無急迫性，故採 取先治療青光眼之醫療處置，給予眼藥水艾弗目Alphagan-P ，暫緩施行白內障手術，譚醫師之行為並無疏失。…⒍病人 右眼水晶體皮質全部溶解液化，是因白內障太熟造成之結果 ，但右眼虹膜黏連，可能與白內障手術後殘餘皮質殘留及術 後發炎較有關。然白內障手術施行之時機點，需視臨床醫師 專業判斷及病人覺得視力降低是否已影響日常生活等條件而 定，且有時白內障之病程進展會加快，導致白內障太熟。」 等語（見本院卷二第296 至298 、301 頁），可見被告譚超 毅於105 年5 月20日原告至門診就診，即診斷原告右眼為白 內障，並告知原告，因原告右眼視力未受嚴重影響，未開白 內障處方藥，請病人返家觀察，此未違反醫療常規；原告於 105 年12月5 日回診檢查，被告譚超毅依眼底斷層攝影OCT 檢查報告，診斷為低壓性青光眼，慮及青光眼可能造成視神 經萎縮之不可逆狀況，故被告譚超毅先給予藥物治療青光眼 ，降低眼壓，再安排施行白內障手術，以減少白內障手術可 能短暫高眼壓，傷害視神經，影響白內障手術效果，則被告 譚超毅先治療、觀察青光眼，暫緩白內障手術，亦符合醫療 常規，該醫療行為並無疏失；原告於106 年4 月24日因右眼 視力嚴重喪失，被告譚超毅建議病人需要進行白內障手術治 療，亦與醫療常規相符。是以，以醫學原理為基礎發展之臨 床醫學，其安全性、成功率或準確度本有其限制，故醫療提 供者對於正面療效及負面損害的掌控，應被限定於現代醫療 科技水準所能掌控之範圍內，倘醫療給付者未違背具有一般 經驗、技能之醫師合理採取之步驟與程序，以符合現代醫療 科技水準的方法實施或依醫療常規而為給付，雖該給付之安 全性或療效囿於醫學科技之有限性，不能精準滿足病患或家 屬之期望，仍應認醫療提供者已為善良管理人注意義務，並 依債務本旨提供給付，而難謂有何疏失，前揭鑑定書之意見 ，已依其醫療之專業，判斷被告譚超毅就原告右眼眼疾之診 斷、及治療行為步驟並無不當之處，已足徵被告譚超毅盡其 善良管理人之注意義務。 ㈢綜上，被告譚超毅已依其一般經驗、技能就原告眼疾為檢查 、診斷，原告主張被告譚超毅存有疏失，舉證實有未足，本 院即難認被告譚超毅有何未克盡善良管理人注意義務之情事 ，自無令其負侵權行為賠償責任，原告主張依民法第184 條 、第193 條第1 項及第195 條第1 項之規定，請求被告譚超 毅賠償，非有理由。又按債務人因債務不履行，致債權人之 人格權受侵害者，準用第192 條至第195 條及第197 條之規 定，負損害賠償責任，固為民法第227 條之1 所明定，惟應 負債務不履行損害賠償責任者，應以債務人於行為時、履行 債務時具有故意或過失為限。依前所述，被告譚超毅實施之 醫療行為既無何違反醫療常規或不符醫療水準之情事，原告 復無法舉證證明被告譚超毅就本件醫療事件有何過失，自無 令其負債務不履行損害賠償責任之可言，原告主張依民法第 227 條之1 規定，請求被告譚超毅賠償，非有理由。 ㈣按受僱人因執行職務，不法侵害他人之權利者，由僱用人與 行為人連帶負損害賠償責任。但選任受僱人及監督其職務之 執行，已盡相當之注意或縱加以相當之注意而仍不免發生損 害者，僱用人不負賠償責任，民法第188 條第1 項定有明文 。原告主張被告嘉基醫院所聘僱被告譚超毅未及時對原告之 眼疾診治有過失，致原告受有損害云云，然被告譚超毅並未 有何醫療疏失及違背醫療常規之情事，業如前述，則被告嘉 基醫院自毋庸與被告譚超毅負連帶賠償責任，亦不構成醫療 契約之債務不履行責任，此外，原告迄未提出其他相關證明 以實其說，是原告據此請求被告嘉基醫院負僱用人之連帶賠 償及債務不履行損害賠償責任，亦難謂有據。 五、從而，原告依民法第184 條、第188 條第1 項、第193 條第 1 項、第195 條第1 項、第227 條之1 規定，請求被告連帶 給付其614,772 元，及自起訴狀繕本送達被告之翌日起至清 償日止，按年息百分之5 計算之利息，為無理由，應予駁回 。又原告之訴既經駁回，其假執行之聲請亦失所附麗，應併 予駁回。 六、本件事證已臻明確，兩造所為之其他主張、陳述並所提之證 據，經審酌後，認均與本件之結論無礙，不再一一論述，併 予敘明。 七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。 中 華 民 國 109 年 12 月 29 日 民事第二庭法 官 陳威憲 以上正本係照原本作成。 如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀（應 按對造人數附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴 審裁判費。 中 華 民 國 109 年 12 月 29 日 書記官 陳雲平 附表：醫療費用（新臺幣）。 ┌──┬────┬────────┬─────┬─────┬─────┐ │編號│醫療機構│日期 │健保 │自費 │請求金額 │ ├──┼────┼────────┼─────┼─────┼─────┤ │ 1 │嘉基醫院│105 年5 月20日 │311元 │340元 │651元 │ ├──┤ ├────────┼─────┼─────┼─────┤ │ 2 │ │105 年12月2 日 │1,722元 │340元 │2,062元 │ ├──┤ ├────────┼─────┼─────┼─────┤ │ 3 │ │105 年12月5 日 │574元 │380元 │954元 │ ├──┤ ├────────┼─────┼─────┼─────┤ │ 4 │ │105 年12月19日 │1,076元 │240元 │1,316元 │ ├──┤ ├────────┼─────┼─────┼─────┤ │ 5 │ │106 年3 月13日 │1,034元 │340元 │1,374元 │ ├──┤ ├────────┼─────┼─────┼─────┤ │ 6 │ │106 年4 月24日 │311元 │340元 │651元 │ ├──┼────┼────────┼─────┼─────┼─────┤ │ 7 │台大醫院│106 年6 月2 日 │800元 │2,327元 │3,127元 │ ├──┤ ├────────┼─────┼─────┼─────┤ │ 8 │ │106 年6 月7 日 │20,966元 │720元 │21,686元 │ ├──┤ ├────────┼─────┼─────┼─────┤ │ 9 │ │106 年6 月7 日 │64元 │1,811元 │1,875元 │ ├──┤ ├────────┼─────┼─────┼─────┤ │ 10 │ │106 年6 月9 日 │311元 │555元 │866元 │ ├──┤ ├────────┼─────┼─────┼─────┤ │ 11 │ │106 年6 月12日 │510元 │747元 │1,257元 │ ├──┤ ├────────┼─────┼─────┼─────┤ │ 12 │ │106 年6 月12日 │ │200元 │200元 │ ├──┤ ├────────┼─────┼─────┼─────┤ │ 13 │ │106 年6 月26日 │548元 │768元 │1,316元 │ ├──┤ ├────────┼─────┼─────┼─────┤ │ 14 │ │106 年6 月28日 │15,265元 │587元 │15,852元 │ ├──┤ ├────────┼─────┼─────┼─────┤ │ 15 │ │106 年7 月4 日 │444元 │270元 │714元 │ ├──┤ ├────────┼─────┼─────┼─────┤ │ 16 │ │106 年7 月18日 │330元 │600元 │930元 │ ├──┤ ├────────┼─────┼─────┼─────┤ │ 17 │ │106 年8 月15日 │343元 │1,137元 │1,480元 │ ├──┤ ├────────┼─────┼─────┼─────┤ │ 18 │ │106 年10月3 日 │1,847元 │600元 │2,447元 │ ├──┤ ├────────┼─────┼─────┼─────┤ │ 19 │ │106 年12月12日 │520元 │560元 │1,080元 │ ├──┤ ├────────┼─────┼─────┼─────┤ │ 20 │ │106 年12月12日 │ │200元 │200元 │ ├──┤ ├────────┼─────┼─────┼─────┤ │ 21 │ │107 年5 月29日 │416元 │220元 │636元 │ ├──┤ ├────────┼─────┼─────┼─────┤ │ 22 │ │107 年10月9 日 │1,878元 │220元 │2,098元 │ ├──┴────┴────────┼─────┼─────┼─────┤ │ 合 計 │49,270元 │13,502元 │62,772元 │ └────────────────┴─────┴─────┴─────┘ 資料來源：司法院法學資料檢索系統