本網頁展示台灣大學法律資料分析研究室與台灣師範大學數位人文研究室之研究成果。

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臺灣高等法院臺南分院民事判決 103年度醫上字第5號 上 訴 人 國立成功大學醫學院附設醫院 法定代理人 楊俊佑 訴訟代理人 王成彬律師 被上訴人 蘇王貴玉 訴訟代理人 李季錦律師 上列當事人間請求債務不履行損害賠償事件，上訴人對於中華民 國103年9月16日臺灣臺南地方法院第一審判決（102年度醫字第1 號）提起上訴，經本院於105年6月23日言詞辯論終結，判決如下 ： 主 文 原判決關於命上訴人給付超過新台幣壹拾捌萬壹仟玖佰元本息及 該部分假執行之宣告暨訴訟費用之裁判（確定部分除外），均廢 棄。 上開廢棄部分，被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。 其餘上訴駁回。 第一（確定部分除外）、二審訴訟費用由上訴人負擔百分之五， 餘由被上訴人負擔。 事實及理由 一、被上訴人方面： 一原審被告李宜堅為上訴人國立成功大學醫學院附設醫院（下 簡稱上訴人醫院或成大醫院）聘僱之腦神經外科醫師。被上 訴人於民國99年10月間初因視力日漸模糊，至眼科看診，懷 疑腦部有腫瘤壓迫視神經導致視力模糊，因而轉診至上訴人 醫院眼科就診，眼科醫師亦有相同的懷疑，因此轉診至腦神 經外科就診，由李宜堅擔任主治醫師。經李宜堅安排被上訴 人進行磁振造影檢查確認有一約2.5×2.0×2.5公分之腫瘤 壓迫視神經，李宜堅建議被上訴人以開顱的方式手術切除該 腫瘤。門診過程中及手術前，李宜堅從未向被上訴人及家屬 告知開顱及腫瘤切除手術可能導致被上訴人失明之併發症或 風險，復強調：此為非常簡單的手術，其每週都有在開這種 刀，要被上訴人及家屬不用擔心。被上訴人於99年12日7日 辦理住院手術並簽署手術同意書，手術同意書醫師之聲明僅 載：「手術之併發病及可能處理方式：出血、感染、意識不 清、肢體無力、癲癇、呼吸衰竭、麻醉相關風險等，嚴重時 可能性命攸關」等語，李宜堅於同日探視時，僅告知手術之 注意事項，亦無隻字片語對手術可能導致或併發失明風險之 告知，被上訴人及家屬對於手術導致或併發失明之風險毫無 所知。 二被上訴人嗣於99年12月8日進行腫瘤切除手術，李宜堅告知 家屬手術過程順利，然被上訴人於同年12月9日自手術麻醉 完全清醒後發現雙眼完全看不到。就被上訴人看不見之原因 ，李宜堅則稱：因為視神經缺血性中風之語。經向奇美醫療 財團法人奇美醫院（下稱奇美醫院）求診，經診斷為雙眼視 神經萎縮。再查詢臺北市立萬芳醫院（下稱萬芳醫院）或上 訴人醫院網站之資料或衛生福利部（改制前稱行政院衛生署 ）醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定書均認定若腦膜瘤出 現在視神經附近，此類腫瘤採取開顱手術導致失明結果為風 險之一。李宜堅身為上訴人醫院腦神經外科主任，且為國立 成功大學醫學院之教授，其明知被上訴人顱底腦膜瘤壓迫視 神經，依其專業應知摘除顱底腦膜瘤，有極大失明、損害視 神經、視神經水腫、甚至是視神經缺血性中風，以致於損害 視神經導致失明之併發症或風險之存在，但李宜堅卻從未告 知被上訴人及家屬有此一風險之存在，依李宜堅之專業能力 不可能不知，李宜堅若曾告知，被上訴人及家屬若知此一風 險之存在，即有拒絕手術或選擇電腦刀之替代治療方案之可 能，亦不致於發生被上訴人雙眼喪失視能之重傷害結果。李 宜堅執行職務未告知被上訴人手術可能肇致失明的風險，已 違反醫療法及醫師法之告知義務，又因被上訴人與上訴人醫 院間訂有醫療契約，原審被告李宜堅身為上訴人醫院之履行 輔助人，其既未盡告知說明義務而有過失，上訴人醫院即應 負同一責任，對被上訴人所受傷害負不完全給付之損害賠償 責任。 三?被上訴人因失明需要看護24小時照顧，因而於100年4月聘 用外勞，時年為66歲，依內政部公布之臺南市簡易生命表， 平均餘命為19.58年，以聘用外勞每年以新臺幣（下同）252 ,000元計算，按平均餘命扣除中間利息，請求一次賠償看護 費用3,378,329元【計算式：252,000×l3.00000000（餘命 19年之霍夫曼係數）＋252,000×0.58×（13.00000000－13 .00000000）＝3,378,329（元）】。?被上訴人因雙眼失明 生活無法自理，以國人平均餘命來論，被上訴人幾乎有長達 20年的時間要活在黑暗之中，對被上訴人身心俱是重創，因 此請求精神慰撫金1,500,000元。爰依民法及債務不履行（ 不完全給付）法律關係提起本件訴訟等語。請求上訴人醫院 應給付被上訴人4,878,329元，及法定遲延利息。 四原審判決上訴人醫院應給付被上訴人3,778,329元，及法定 遲延利息，而駁回其餘之訴。並就勝訴部分分別酌定擔保金 為准免假執行之諭知。上訴人醫院不服提起上訴，雖聲明廢 棄原判決實則僅對其不利部分上訴而已（被上訴人就敗訴部 分未上訴已告確定，從而本院僅就被上訴人對上訴人醫院之 債務不履行請求權原審命其給付部分審理）。於本院答辯聲 明：上訴駁回。 二、上訴人方面：除與原審判決記載相同者予以引用外，並補以 下列等語： 一99年12月7日護理紀錄有記載李宜堅巡房有告知病患注意事 項及風險，張哲肇、阮威勝、李柏萱三名醫師巡房時均有提 到可能會受到神經損傷，神經損傷亦即視力可能會變差，此 即為風險，護理紀錄有記載被上訴人有充分瞭解並可接受， 堪認李宜堅已盡告知說明失明危險或併發症之義務。 二關於被上訴人選擇不施行手術治療，亦有發生立即失明之高 度可能性，此部分經送醫審會鑑定結果為「本案依術前眼科 紀錄，病人原僅視力模糊數年，惟案發時近期數月內視力劇 降至右眼視力0.3，左眼視力0.1，且經視野檢查結果有雙側 顳部偏盲情形，MRI檢查結果可見有腫瘤，已造成視神經受 損視力短期惡化情形。而短時間造成如此變化，且影像學檢 查結果發現確有腫瘤壓迫視神經情形，並且已造成視力極端 惡化至0.1近乎全盲，如不積極手術處置，應當會有全盲失 明之可能。…依文獻研究（參考資料3），1名病例顯示雙眼 因腫瘤壓迫降至視力0.1至0.3者，視力於數週及1至3月導致 雙眼視力全部喪失。另依文獻報告（參考資料4），顯示雙 眼視力有影響（至0.5以下）時，平均約3.9個月可變成雙眼 全盲。」，則病人視力惡化至全盲（失明）期間為3.9月， 被上訴人主張看護期間過長。 三於本院上訴聲明：1.原判決（不利部分）廢棄。2.被上訴人 在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。3.訴訟費用由被上訴 人負擔。 三、不爭執事項： 一李宜堅係受僱於上訴人醫院之腦神經外科醫生。 二依照衛福部醫審會鑑定書案情摘要欄所載：被上訴人蘇王貴 玉於99年10月14日之成大醫院眼科就診，主訴原有視力模糊 數年，惟於近期數月內視力快速下降，且偶有頭痛情形。經 眼科初步檢查，右眼視力0.3，左眼視力0.1，視野上有雙側 顳部偏盲情形及雙側白內障，懷疑為顱內病灶，而安排腦部 磁振造影（MRI）檢查。11月16日檢查完成後，結果發現顱 內腫瘤，當時腫瘤大小為2.5×2.0×2.5公分，大小位於蝶 鞍上處併壓迫視神經交叉往前延伸，遂於11月22日轉至神經 外科李宜堅醫師門診。經磁振造影檢查後，臆測蝶鞍上腫瘤 （suprasellar tumor）或腦下垂體腫瘤（pituitany tumor ），且有壓迫視神經及視交叉部造成病人急劇視力喪失，李 醫師乃建議手術治療。 三依照衛福部醫審會鑑定書案情摘要欄所載：蘇王貴玉於99年 12月7日至成大醫院住院，當日18：10李醫師至病房探視病 人。12月7日20：30簽署手術同意書；12月8日病人接受由李 醫師施行右側開顱手術移除腫瘤，手術於13：16開始。術中 移除腫瘤，手術於17：05結束。術後於17：30轉入加護病房 ，當時血壓145/71mmHg，心跳61次/分，麻醉未醒。12月8日 22：00昏迷指數為8-7T分（GCS：E2MS-6VT，滿分為15分） ，雙側瞳孔4.5mm有光反射，血壓正常（140/62mmHg）。12 月9日06：00昏迷指數為6T分（E1M5VT），雙側瞳孔4.5mm有 光反射，血壓平穩，且無顱內壓高情形。12月9日11：47拔 除氣管內管後，14：00病人恢復意識，昏迷指數為11分（E2 M5V4），雙側瞳孔4.5mm無光反射，病人主訴雙眼無法看見 東西。15：10安排腦部電腦斷層檢查，無術後顱內出血壓迫 神經情形，僅少量空氣及血塊於右側額顳葉處，予藥物治療 及控制血糖，病人仍雙側瞳孔放大（5.0mm）無光反應及無 法看見。12月10日會診眼科，懷疑病灶在視神經交叉處，建 議安排視神經影像檢查及會診神經內科。12月13日轉普通病 房。12月16日再次會診眼科。12月17日再次安排磁造影（MR I）檢查，結果發現視神經交叉處及視神經處於FLAIR與DWI 條件下有高度顯影（Hyperintensity），疑為此處有梗塞性 中風情形，另額葉有少量血塊。12月27日會診神經內科，神 經內科醫師綜合手術情形，病理檢查報告與影像檢查及神經 學檢查結果，臆測病人發生術後延遲性雙眼失明，可能為缺 血性神經病變所引起，建議給予Aspirin及類固醇治療，病 人於12月28日出院，出院診斷為?顱底腦膜瘤、?視神經缺 血性腦中風、?糖尿病、?高血壓。 四依照衛福部醫審會鑑定書案情摘要欄所載：病人嗣後自100 年1月18日起至100年4月15日止，於奇美醫院眼科共就診3次 ，期間病人雙眼視力皆無光覺，雙眼視神經誘發電位檢查結 果皆無訊號。100年4月15日該院開立之診斷證明書，內容為 ：?雙眼老年性白內障、?雙眼視神經萎縮，目前無光反應 及視神經誘發電位無訊號。 五被上訴人於99年12月7日住院，並由被上訴人之子蘇武亮簽 署手術同意書，同意書上記載手術之併發病及可能處理方式 為：出血、感染、意識不清、肢體無力、癲癇、呼吸衰竭、 麻醉相關風險等，嚴重時可能性命攸關等語，並未記載「失 明」之併發症或風險。 六李宜堅於99年12月8日為被上訴人施行右側開顱手術移除腫 瘤，並於當日結束手術，術後被上訴人呈現失明狀態，經診 斷為顱底腦膜瘤、視神經缺血性中風、糖尿病、高血壓；被 上訴人於99年12月8日出院後，自100年1月18日起至奇美醫 院眼科就診，經診斷為雙眼老年性白內障、雙眼視神經萎縮 ，目前雙眼無光反應及視神經誘發電位無訊號。 七被上訴人為34年1月17日生，於100年4月僱用外籍勞工照護 ，每月薪資為21,000元，被上訴人僱用外籍勞工時為66歲， 平均餘命為19.58年。 八李宜堅因上開手術涉犯業務過失重傷罪嫌，經臺灣臺南地方 法院檢察署檢察官以102年度偵字第564號案件為不起訴處分 ，復經臺灣高等法院臺南分院檢察署檢察長以102年度上聲 議字第264號處分書駁回再議確定（下稱另案）。 四、兩造之爭執事項： 被上訴人依債務不履行（不完全給付）之法律關係，請求上 訴人成大醫院賠償3,778,329元本息，有無理由？ 五、本院之判斷： 一原審被告李宜堅未盡告知說明失明危險或併發症之義務 1.按醫療機構實施手術，應向病人或其法定代理人、配偶、 親屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併 發症及危險，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書 ，始得為之；但情況緊急者，不在此限；醫療機構診治病 人時，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人告 知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不 良反應，醫療法第63條第1項、第81條，分別定有明文。 又醫師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療 方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應，醫師法 第12條之1亦有明文。次按對人體施行手術所為侵入性之 醫療行為，本具有一定程度之危險性，醫療法第63條第1 項前段規定醫療機構實施手術時，醫師應於病人或其法定 代理人、配偶、親屬或關係人，說明手術原因、手術成功 率或可能發生之併發症及危險，並經其同意，簽具手術同 意書及麻醉同意書始得為之，旨在經由危險之說明，使患 者得以知悉侵入性醫療行為之危險性而自由決定是否接受 ，以減少醫療糾紛（最高法院96年度台上字第2476號判決 要旨參照）。再按為促進醫療事業之健全發展，合理分布 醫療資源，提高醫療品質，保障病人權益，增進國民健康 ，乃有醫療法之制定。上開醫療法之立法本旨係以醫療乃 為高度專業及危險之行為，直接涉及病人之身體健康或生 命，病人本人或其家屬通常須賴醫師之說明，方得明瞭醫 療行為之必要、危險及效果，故醫療機構為醫療行為時， 應詳細對病人本人或其親屬盡相當之說明義務，經病人或 其家屬同意後為之，以保障病人身體自主權。上開醫療機 構應盡之說明義務，除過於專業或細部療法外，至少應包 含：（一）診斷之病名、病況、預後及不接受治療之後果 。（二）建議治療方案及其他可能之替代治療方案暨其利 弊。（三）治療危險、常發生之併發症及副作用暨雖不常 發生，但可能發生嚴重後果之危險。（四）治療之成功率 （死亡率）。（五）醫院之設備及醫師之專業能力等事項 。亦即在一般情形下，如曾說明，病人即有拒絕醫療之可 能時，即有說明之義務。復按醫療機構就手術醫療契約負 告知說明義務，該義務非僅醫療機構須就手術之風險、替 代方案暨其利弊等項為分析、講解，且須使病患或其家屬 因該「告訴、說理」，而「知悉、明白」將進行手術之風 險、有無替代方案暨各該方案利弊（最高法院103年度台 上字第774號、102年度台上字第192號判決意旨參照）。 2.經查： ?李宜堅於另案檢察事務官詢問時陳稱：其未向被上訴人或 家屬表示有失明之風險之語（見刑事交查卷第82頁）。上 訴人醫院神經外科住院醫師張哲肇於另案檢察事務官詢問 時陳稱：當時因李宜堅公務繁忙，伊於99年12月6日就在 手術同意書上手術負責醫師簽名處簽名，伊填妥聲明內容 後，與病歷放在一起，不知何人再交予家屬並簽名，伊未 在同意書上載明失明風險；李宜堅於99年12月7日下午查 房時，告知家屬開刀時間及手術風險包括出血、傷口感染 、神經損傷，嚴重的話會變成植物人及有死亡的風險，但 不確定有無告知失明之風險等語（見刑事交查卷第64頁至 第65頁）。上訴人醫院神經外科住院醫師阮威勝於另案檢 察事務官詢問時陳稱：李宜堅於99年12月7日下午5至6時 查房時，告知病患及家屬手術風險包括出血感染、神經血 管損傷及死亡，但應該沒有告知有失明風險等語（見刑事 交查卷第66頁）。上訴人醫院神經外科住院醫師李柏萱於 另案檢察事務官詢問時陳稱：李宜堅於99年12月7日下午4 至6時查房時，告知病患及其女兒蘇瑞雯，手術會導致出 血感染，神經血管受損、意識障礙，並要從旁邊開刀，不 能從鼻腔開刀，應該沒有告知會有失明之風險；後來查完 房，伊拿手術同意書給病患，伊有告知病患手術風險是出 血感染，是所有外科手術都有的風險，神經血管受損及意 識障礙，常見的風險是視力可能不會恢復等語（見刑事交 查卷第81頁至第82頁）。 ?上訴人醫院雖辯稱張哲肇、阮威勝、李柏萱三名醫師巡房 有告知病患注意事項及風險，均有提到可能會受到神經損 傷，視力可能會變差，此即為風險，且已告知最嚴重之死 亡風險，且有告知視力會變差、視神經受損、視力可能不 會恢復，故當然包含失明風險云云。然參酌原審被告李宜 堅於偵查中供稱：「（問：有無表示會失明？）沒有」、 「（問：失明不是你預料得到的風險？），是，機率是很 小的」（見刑事交查卷第82頁），堪認證人張哲肇所稱是 「神經損傷」，並非「視神經損傷」，李宜堅已認為失明 是機率很小的風險，其所謂「神經損傷」不包含「視神經 損傷」，亦非「失明」之結果。再者，醫療機構或醫師之 告知義務，須就手術之危險、替代方案暨其利弊等項為分 析、講解，且須使病患或其家屬因該「告訴、說理」，而 「知悉、明白」將進行手術之風險、有無替代方案暨各該 方案利弊。而任何手術可能發生之最嚴重危險即為死亡， 若得以死亡危險含括其他個別具體危險，無非承認醫療機 構或醫師僅需告知死亡危險即足，顯與告知說明義務所欲 達成之目的有違。又所謂視力變差、視神經受損、視力可 能不會恢復等畢竟與失明有異，一般客觀理性之人，實難 從視力變差、視神經受損、視力可能不會恢復等而預見失 明之危險。是僅告知死亡或視力變差、視神經受損、視力 可能不會恢復等，均難使病患「知悉、明白」該手術可能 產生具體失明危險，而做出理性決定。從而上訴人辯稱已 告知失明危險云云，難以憑採。 ?參以手術同意書上所載手術併發症僅包括出血、感染、意 識不清、肢體無力、癲癇、呼吸衰竭、麻醉相關風險等， 嚴重時可能性命攸關，並不包括失明之危險或併發症等之 事實，亦為前揭兩造所不爭執事項第五項。又依99年11月 16日之磁振造影檢查結果報告，當時腫瘤大小為2.5×2.0 ×2.5公分，大小位於蝶鞍上處併壓迫視神經交叉往前延 伸造成病人視力急劇下降，此類腫瘤採取開顱手術，導致 失明結果為風險之一，主要原因係可能有腫瘤黏連視神經 ，術後神經浮腫及視神經血管阻塞等引起；依病歷紀錄記 載、診斷證明、99年12月23日之術後磁振造影檢查結果報 告及12月27日神經內科會診報告紀錄，病人手術後失明之 原因為缺血性視神經損傷所致，有醫審會鑑定書1份在卷 可稽（見刑事交查卷第111頁），顯見被上訴人失明結果 ，確為手術導致無誤。復參以手術位置在視神經附近及手 術目的在排除視力障礙等情，則該手術自有可能導致失明 之危險或併發症，此應為李宜堅所可預見。又被上訴人既 因視力下降問題就診，顯見其就診及接受手術之目的在恢 復視力，而進行開顱手術既有可能產生「失明」之嚴重後 果或併發症，則此「失明」之危險或併發症顯足以影響被 上訴人是否進行手術之決定，原審被告李宜堅自負有於施 以上開開顱手術前，就被上訴人手術可能產生之失明危險 ，對被上訴人或其家屬明確告知及詳細說明，以供其等在 充分資訊下，做出理性之決定。乃原審被告李宜堅及上訴 人醫院之履行輔助人（包含原審被告李宜堅及其他醫療團 隊成員），均未告知被上訴人或其家屬關於手術可能肇致 失明之危險或併發症，被上訴人主張未盡告知說明失明危 險義務之語，堪可採信。 ?至被上訴人另主張上訴人未告知有電腦刀替代療法，而違 反告知說明義務云云。然依被上訴人所提之萬芳醫院網路 資料記載：有一些情形立體定位放射手術並非治療之首選 ，例如大的腦膜瘤需要投入較高的輻射劑量，風險相對提 高，且因為大的腦膜瘤通常對腦壓迫產生症狀，手術切除 是唯一能夠立即減壓，恢復神經功能之方法等語（見原審 101年度司南調字第257號卷第24頁），顯見立體定位放射 手術並非一律可適用於腦膜瘤之治療。又蝶鞍上部之腫瘤 ，依磁振造影檢查無法完全正確判斷係何種腫瘤，為確立 腫瘤係惡性或良性，唯有採取開顱手術方式；依病歷紀錄 ，本案病人術前視力急遽下降，右眼0.3、左眼0.1，磁振 造影檢查結果顯示腫瘤大小為2.5×2.0×2.5公分，有視 神經壓迫導致神經障礙情形，已不適合採取其他替代療法 ；此類腫瘤多數為良性，故宜採手術方式治療（而不宜採 放射治療之替代療法），從而醫師未告知替代療法，並未 違反告知義務，此有醫審會鑑定書1份附卷可稽（見交查 卷第111頁至第111頁背面）。再經被上訴人聲請原審囑託 三軍總醫院立體定位放射手術治療中心主任朱大同鑑定結 果：依照Priciples and Practice of stereotactic Rad iosurgery（立體定位放射手術的原用）教課書的第17頁 ：當病灶靠近視神經組織少於4mm，為立體定位放射手術 的禁忌症；而被上訴人之病灶在影像上壓迫視神經交叉， 兩者之間並無縫隙；在臨床上已有視力損傷，且無重大不 適接受全身麻醉之風險，故治療上應以手術為主，並不適 合第一線使用立體定位放射手術；但若手術後有殘存腫瘤 且距離視神經大於4mm，則可考慮使用立體定位放射手術 治療作第二線的治療，而電腦刀為立體定位放射手術其中 的一種治療機器，其治療原則完全依據立體定位放射手術 之原則，故被上訴人並不適合第一線就使用電腦刀治療等 語，亦有意見書2份在卷可查（見原審卷第114頁、第131 頁）。由上開鑑定結果可知，本件被上訴人仍應進行手術 ，而非第一線使用電腦刀之立體定位放射手術，是上訴人 自無需告知電腦刀療法。從而，上訴人辯稱被上訴人不適 用電腦刀療法，故無須告知等語，堪可採信；被上訴人主 張上訴人違反告知電腦刀療法之義務云云，難以憑採。 二上訴人醫院應負債務不履行損害賠償責任 1.按因可歸責於債務人之事由，致為不完全給付者，債權人 得依關於給付遲延或給付不能之規定行使其權利；因可歸 責於債務人之事由，致給付不能者，債權人得請求賠償損 害；債務人之代理人或使用人，關於債之履行有故意或過 失時，債務人應與自己之故意或過失負同一責任，民法第 227條第1項、第226條第1項、第224條本文，分別定有明 文。次按債務人因債務不履行，致債權人之人格權受侵害 者，準用第192條至第195條及第197條之規定，負損害賠 償責任；不法侵害他人之身體或健康者，對於被害人因此 喪失或減少勞動能力或增加生活上之需要時，應負損害賠 償責任；不法侵害他人之身體、健康、名譽、自由、信用 、隱私、貞操，或不法侵害其他人格法益而情節重大者， 被害人雖非財產上之損害，亦得請求賠償相當之金額，民 法第227條之1、第193條第1項、第195條第1項前段，亦分 別定有明文。再按對人體施行手術所為侵入性之醫療行為 ，本具一定程度之危險性，醫療法第63條第1項前段並規 定：醫院實施手術時，應取得病人或其配偶、親屬或關係 人之同意，簽具手術同意書及麻醉同意書；在簽具之前， 醫師應向其本人或配偶、親屬或關係人說明手術原因，手 術成功率或可能發生之併發症及危險，在其同意下，始得 為之。尋繹上揭有關「告知後同意法則」之規範，旨在經 由危險之說明，使病人得以知悉侵入性醫療行為之危險性 而自由決定是否接受，以減少醫療糾紛之發生，並展現病 人身體及健康之自主權。是以醫院由其使用人即醫師對病 人之說明告知，乃醫院依醫療契約提供醫療服務，為準備 、確定、支持及完全履行醫院本身之主給付義務，而對病 人所負之「從給付義務」（又稱獨立之附隨義務，或提昇 為給付義務之一種）。於此情形，該病人可獨立訴請醫院 履行，以完全滿足給付之利益，倘醫院對病人未盡其告知 說明義務，病人即得依民法第227條不完全給付之規定， 請求醫院賠償其損害（最高法院99年度台上字第2428號、 103年度台上字第774號判決意旨參照）。 2.經查，被上訴人在上訴人醫院就診並接受手術治療，乃與 上訴人醫院成立醫療契約，而李宜堅則為上訴人醫院聘僱 之醫師，為上訴人醫院之履行輔助人。又上訴人醫院之履 行輔助人未為手術所必要之告知及說明，致被上訴人及其 家屬無法獲得充分資訊以決定是否進行手術，而使被上訴 人因手術發生「雙眼失明」之結果等事實，業經認定如前 ，則上訴人醫院之醫療給付，顯有可歸責於己之事由而不 符合債務之本旨，核屬不完全給付，且無法補正，並因此 造成被上訴人之身體法益（人格權）受有損害，故被上訴 人主張上訴人醫院應依民法不完全給付準用給付不能之規 定負損害賠償責任，即有理由。茲就被上訴人主張之各項 損害賠償請求判斷如下： ?看護費用部分： ?上訴人辯稱關於被上訴人選擇不施行手術治療，亦有發生 立即失明之高度可能性，從而看護費用不應全由上訴人負 擔，此部分經送醫審會鑑定結果為「本案依術前眼科紀錄 ，病人原僅視力模糊數年，惟案發時近期數月內視力劇降 至右眼視力0.3，左眼視力0.1，且經視野檢查結果有雙側 顳部偏盲情形，MRI檢查結果可見有腫瘤，已造成視神經 受損視力短期惡化情形。而短時間造成如此變化，且影像 學檢查結果發現確有腫瘤壓迫視神經情形，並且已造成視 力極端惡化至0.1近乎全盲，如不積極手術處置，應當會 有全盲失明之可能。…依文獻研究（參考資料3），1名病 例顯示雙眼因腫瘤壓迫降至視力0.1至0.3者，視力於數週 及1至3月導致雙眼視力全部喪失。另依文獻報告（參考資 料4），顯示雙眼視力有影響（至0.5以下）時，平均約3. 9個月可變成雙眼全盲。」，有衛福部104年12月25日衛部 醫字第0000000000號函附：該部醫審會第0000000號鑑定 書及附件文獻（見本院卷二第38至39頁），堪認上訴人所 辯堪予採信，是依鑑定意見被上訴人腦部腫瘤是否已達視 力惡化而有全盲失明之可能，若不採行手術方式，則病人 視力惡化至全盲（失明）期間，平均約3.9個月。從而上 訴人應負擔3.9個月看護費用。 ?被上訴人手術後失明之事實，業經認定如前，其既無法看 見外在事物，堪認其日常生活應無法自理，而有專人24小 時照護之必要。又被上訴人於100年4月僱用外籍勞工照護 ，每月薪資為21,000元，亦為兩造所不爭執經認定如前， 則以目前經濟生活水準、我國基本工資、看護工之一般薪 資等，被上訴人主張其每月支付外籍看護工21,000元薪資 ，應屬合理。據此，被上訴人請求看護費用81,900元【計 算式21,000×3.9＝81,900】，核屬有據，逾此部分應予 駁回。 ?慰撫金部分： 按慰藉金之賠償，以人格權遭受侵害，使精神上受有痛苦 為必要，至其核給之標準固與財產上損害之計算不同，惟 非不可斟酌雙方身分、資力與加害程度，及其他各種情形 核定相當之數額（最高法院51年台上字第223號判例意旨 參照）。爰審酌被上訴人手術後，確已呈失明狀態，堪認 被上訴人所受損害程度嚴重，復參以被上訴人失明後，餘 生均須生活於黑暗之中，勢必造成心理恐懼、生活重大不 便及生活習慣之改變等情，足認被上訴人之精神受有相當 之痛苦，是其請求上訴人醫院給付慰撫金，顯屬有據。兼 衡被上訴人為小學畢業，已婚，101年度申報所得為130,8 82元，財產總額則為2,140,900元，自76年3月18日起投保 勞保於德源家禽器具行，於99年1月17日退出勞保時，投 保薪資為43,900元（個人戶籍資料查詢結果、稅務電子閘 門財產所得調件明細表、勞保查詢資料各1份在卷可查） ，上訴人醫院則為我國知名教學醫院等情。而本件依醫審 會鑑定結果腫瘤嚴重壓迫視神經情形，導致病人短時間視 力及視野缺損，如選擇不施行手術治療，平均約3.9個月 有發生立即失明之高度可能性已如前述。顯見被上訴人若 不進行手術仍可能導致失明，而此亦應為被上訴人所知悉 ，則被上訴人對其病況可能導致失明一事非毫無預期等一 切情形，認被上訴人得請求之慰撫金，應以100,000元為 相當，逾此範圍之請求，則無理由，不應准許。綜上所述 ，本件被上訴人得向上訴人醫院請求之損害賠償金額，合 計為181,900元【計算式：81,900＋100,000＝181,900（ 元）】。 ?按給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經 其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任；其經債 權人起訴而送達訴狀，與催告有同一之效力，民法第229 條第2項定有明文。次按遲延之債務，以支付金錢為標的 者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息；應付利息 之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為 百分之5，同法第233條第1項本文、第203條，亦分別定有 明文。查本件被上訴人對於上訴人醫院之債務不履行損害 賠償請求權，係屬於給付未有確定期限之金錢債權。從而 ，請求自起訴狀繕本送達上訴人醫院之翌日即101年12月1 日（送達證書1份在卷可查）起，至清償日止，按週年利 率百分之5計算之利息，亦屬有據。 六、綜上所述，被上訴人依債務不履行之法律關係，請求上訴人 給付181,900元，及自101年12月1日起至清償日止，按年息 百分之5計算之利息部分，洵屬有據，應予准許；逾此部分 之請求，為無理由，應予駁回。從而原審就超過上開應予准 許部分，為上訴人敗訴之判決，自有未洽，上訴意旨指摘原 判決此部分不當，求予廢棄改判，為有理由，爰由本院廢棄 改判如主文第二項所示。至於上開應准許部分，原審為上訴 人敗訴之判決，並無不合。上訴人仍執陳詞，指摘原判決此 部分不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。 七、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證 據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不 逐一論列，併此敘明。 八、據上論結，本件上訴為一部有理由、一部無理由，依民事訴 訟法第450條、第449條第1項、第79條，判決如主文。 中 華 民 國 105 年 7 月 7 日 醫事法庭 審判長法 官 蘇清恭 法 官 翁金緞 法 官 羅心芳 上為正本係照原本作成。 被上訴人如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴 書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提 出理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本），上訴時應提出 委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另 應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466 條之1第1項但書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。 如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 上訴人不得上訴。 中 華 民 國 105 年 7 月 7 日 書記官 王薇潔 【附註】 民事訴訟法第466條之1： ?對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上 訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。 ?上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人 為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並 經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。 民事訴訟法第466條之2第1項： 上訴人無資力委任訴訟代理人者，得依訴訟救助之規定，聲請第 三審法院為之選任律師為其訴訟代理人。

特徵擷取 1:

判決字號:高等108年醫上字第4號

訴訟類型:民事

判決結果:敗訴

賠償金額:0

慰撫金:0

涉訟醫療機構:臺北市立聯合醫院

判決記載 1: Copy

司法院法學資料檢索系統 匯出時間：109/07/25 04:26 臺灣高等法院民事判決 108年度醫上字第4號 上 訴 人 陳伯瑜 陳君翰 陳映樺 共 同 訴訟代理人 戴君豪律師 被 上訴 人 黃建榮 臺北市立聯合醫院 上 一 人 法定代理人 黃勝堅 共 同 訴訟代理人 古清華律師 複 代理 人 路 涵律師 賴爵豪律師 上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於中華民國107年12月27日臺灣臺北地方法院106年度醫字第1號第一審判決提起上訴，本院於109年5月6日言詞辯論終結，判決如下： 主 文 上訴駁回。 第二審訴訟費用由上訴人負擔。 事實及理由 一、上訴人主張：陳雪娥為上訴人陳伯瑜之妻、上訴人陳君翰及陳映樺之母，於民國104年9月9日至被上訴人臺北市立聯合醫院（下稱臺北聯醫）和平院區就醫，經泌尿科醫師即被上訴人黃建榮（下稱黃建榮，與臺北聯醫，以下合稱被上訴人）診斷後，發現陳雪娥之腎上腺髓質功能亢進，再經腹部電腦斷層掃描檢查，顯示右腎上腺有約3.6公分之嗜鉻細胞瘤，遂安排於同年9月20日入院，於同年9月21日以腹腔鏡方式進行右腎上腺嗜鉻細胞瘤切除手術（下稱系爭手術）。惟陳雪娥於術前並無危及生命之急迫情況，而黃建榮為專業醫師，經驗豐富，應於術前確認腫瘤是否與大靜脈沾黏，並告知有因沾黏造成大靜脈破裂出血致死之風險；且於術中發現沾黏時，應先行停止手術，詳細告知陳雪娥及家屬手術之風險，並立即更換為剖腹術式；竟自信危險不會發生，於切除腫瘤時，撥動陳雪娥之大靜脈，造成大靜脈破裂大量失血休克，亦未事先備足血量儘速急救，以致陳雪娥於當日下午1時14分因低容積性休克死亡。黃建榮上開違反醫療常規之處置，實有過失，且與陳雪娥之死亡結果間，具有相當因果關係，致陳君翰因此受有喪葬費用損害新臺幣（下同）19萬7520元，及陳伯瑜受有250萬元、陳君翰受有200萬元，陳映樺受有200萬元之非財產損害，黃建榮應負侵權行為損害賠償責任；而臺北聯醫為黃建榮之僱用人，自應與黃建榮負連帶賠償之責。又陳雪娥與臺北聯醫成立醫療契約，臺北聯醫履行醫療契約有不完全給付之情事，致陳雪娥死亡，亦應負債務不履行之損害賠償責任。爰先位依民法第184條第1項前段、第2項、第188條第1項本文、第192條第1項，及第194條規定，求為命被上訴人應連帶給付陳伯瑜250萬元、陳君翰219萬7520元、陳映樺200萬元，及均加計自起訴狀繕本送達翌日起算法定遲延利息之判決；備位則依民法第227條、第227條之1規定，求為命臺北聯醫給付陳伯瑜250萬元、陳君翰219萬7520元、陳映樺200萬元，及均加計自起訴狀繕本送達翌日起算法定遲延利息之判決（原審為上訴人敗訴之判決，上訴人不服，提起上訴；未繫屬本院部分，不另贅述）。並於本院上訴聲明：㈠先位部分：⒈原判決關於駁回後開第2項之訴部分廢棄。⒉被上訴人應連帶各給付陳伯瑜250萬元、陳君翰219萬7520元、陳映樺200萬元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息。⒊願供擔保，請准宣告假執行。㈡備位部分：⒈原判決關於駁回後開第2項之訴部分廢棄。⒉臺北聯醫應各給付陳伯瑜250萬元、陳君翰219萬7520元、陳映樺200萬元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息。⒊願供擔保，請准宣告假執行。 二、被上訴人則以：陳雪娥自96年間即因高血壓至內科門診，於104年間有腎上腺髓質功能亢進之症狀，經檢測係罹患右腎上腺嗜鉻細胞瘤，乃一可能致命之腫瘤，會使血壓上升至200mmHg以上，嚴重者併發急性心衰竭或中風等，須以外科手術切除，否則有猝死之風檢。陳雪娥術前電腦斷層檢查影像報告，顯示嗜鉻細胞瘤約3.6公分，但因腎上腺外部通常包覆脂肪組織，無法正確判斷是否與下腔靜脈沾黏及沾黏之程度。現今醫學對於腎上腺腫瘤之切除，臨床上以腹腔鏡為標準術式，而切除腎上腺嗜鉻細胞瘤時併發下腔靜脈大量出血致死之情況，乃醫師術前無法預防或避免之併發症與風險。黃建榮於術前已對陳雪娥及家屬說明，因腫瘤巨大，位置貼著下腔靜脈，於切除或剝離時，可能發生無法控制之大量出血併發症，手術死亡率為1%，同時說明腹腔鏡手術之風險及可能之併發症，經陳雪娥及家屬表示瞭解後，始進行系爭手術。黃建榮於術中並無不當撥弄下腔靜脈以致破裂之行為，且於陳雪娥發生大出血之情形後，即緊急變更剖腹術式，立刻為急救及止血等處置，均符合醫療常規，並無過失。本件多次囑託行政院衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定，咸認黃建榮之各項處置及手術過程符合醫療常規，自無須負擔侵權行為損害賠償責任。臺北聯醫亦無與黃建榮負連帶賠償之理，更無債務不履行之情事等語，資為抗辯。並於本院答辯聲明：㈠如主文第1項所示。㈡如受不利之判決，願供擔保請准宣告免為假執行。 三、兩造不爭執之事實： ㈠陳雪娥為陳伯瑜之妻、為陳君翰及陳映樺之母，患有高血壓及糖尿病等病史，於104年9月4日至臺北聯醫和平院區內分泌及新陳代謝科門診就診，經腹部電腦斷層掃描檢查，顯示右腎上腺有約3.6公分之嗜鉻細胞瘤，且與下腔靜脈相隔有一段距離。 ㈡黃建榮為臺北聯醫和平院區泌尿專科醫師，係臺北聯醫之受僱人，於104年9月9日門診中建議陳雪娥以腹腔鏡手術切除右腎上腺嗜鉻細胞瘤。 ㈢黃建榮安排陳雪娥於104年9月20日至臺北聯醫和平院區住院，手術前評估接受胸部X光檢查、心電圖及血液檢驗等，其血球計數及基本生化檢查，除血糖值141mg/dL外，其餘白血球、血紅素、血小板、肝腎功能指數及電解質（BUN、creatinine、AST、ALT、Na、K)均於正常範圍，胸部X光及心電圖檢查結果無發現異常。陳雪娥於麻醉前評估表中，自我評估部分勾選有使用高血壓藥物，但無使用抗凝血劑，無異常出血情形。麻醉科於術前評估，認定麻醉危險分級為2級（分級共5級，第1級正常、第5級最危險）。 ㈣陳映樺於104年9月21日代陳雪娥簽署麻醉同意書，並由黃建榮以腹腔鏡方式執行系爭手術，於切除陳雪娥右腎上腺嗜鉻細胞瘤過程中，發生血壓下降，下腔靜脈損傷及大出血情形，黃建榮即緊急改以剖腹術式，處理下腔靜脈撕裂傷口，並持續施行心外按壓進行急救；嗣陳雪娥心臟停止，醫護人員除施行心肺復甦術（CPR)外，曾給予多次電擊及急救藥物（含Bosmin、sodium bicarbonate、atropine)，總計輸注生理食鹽水1500cc、格利血多注射劑500cc、濃縮紅血球8袋（pRBC 8U)；陳雪娥失血量3500cc，經持續施予心肺復甦術，復轉送至加護病房，於當日13時14分死亡。依法務部法醫研究所解剖及鑑定報告書所示，陳雪娥死亡原因為「因下腔靜脈撕裂，導致大出血並接受輸血與剖腹手術急救，最後仍因低容積性休克死亡」。 ㈤上訴人對於黃建榮提起業務過失致死告訴，經臺灣臺北地方檢察署（下稱臺北地檢署）檢察官以106年度調醫偵字第2號為不起訴處分；上訴人不服，聲請再議，經臺灣高等檢察署（下稱高檢署）檢察長以106年度上聲議字第9810號處分書發回偵查後，經臺北地檢署檢察官以107年度調醫偵續字第1號為不起訴處分；嗣經高檢署以108年度上聲議字第1537號處分書駁回上訴人再議確定；上訴人仍然不服，聲請交付審判，經原審法院刑事庭以108年度聲判字第53號裁定駁回聲請。 四、上訴人先位主張黃建榮就系爭手術之醫療處置有過失，造成陳雪娥死亡，致其等受有損害，應負侵權行為損害賠償之責，臺北聯醫並應負僱用人之連帶賠償責任等語，為被上訴人所否認，並以前詞置辯。經查： ㈠按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文。復按侵權行為之成立，須行為人因故意過失不法侵害他人權利，亦即行為人須具備歸責性、違法性，並不法行為與損害間有相當因果關係，始能成立，且主張侵權行為損害賠償請求權之人，對於侵權行為之成立要件應負舉證責任。而損害賠償之債，以有損害之發生及有責任原因之事實，並二者之間，有相當因果關係為成立要件，當事人主張損害賠償之債，如不合於此項成立要件者，即難謂有損害賠償請求權存在。又醫療行為具有相當專業性，醫病雙方在專業知識及證據掌握上並不對等者，應適用前開但書規定，衡量如由病患舉證有顯失公平之情形，減輕其舉證責任，以資衡平。若病患就醫療行為有診斷或治療錯誤之瑕疵存在，證明至使法院之心證度達到降低後之證明度，獲得該待證事實為真實之確信，即應認其盡到舉證責任。本件上訴人主張被上訴人涉有侵權行為或債務不履行情事，自應由上訴人先就侵權行為或債務不履行之事實存在等有利於己之事實，負舉證責任，僅因醫療行為之高度專業性，而將舉證責任減輕而已，非謂因此即可將舉證責任倒置於被上訴人，以符合訴訟法規精神及醫療事件之特質，先予敘明。 ㈡上訴人主張黃建榮為陳雪娥實施系爭手術前，未向陳雪娥及家屬說明手術之風險及可能之併發症或後遺症，違反醫療常規而有過失等語。惟： ⒈證人即臺北聯醫內分泌及新陳代謝科醫師蘇瑞珍於原審結證稱：陳雪娥於104年7月28日來門診，因為糖尿病的關係，當時量血壓210/107，是非常的高，仔細看其病歷，發現之前102年12月的放射診斷科的影像檢查有一個腫瘤4.3公分，腎上腺有腫瘤的話合併血壓這麼高，有可能分泌不正常賀爾蒙造成，伊就安排腎上腺腫瘤之賀爾蒙檢查，檢查報告其有2個腎上腺賀爾蒙很高，這個不正常就可以診斷為嗜鉻細胞腫瘤；嗜鉻細胞腫瘤沒有辦法用藥物控制血壓，就算短暫能用藥物控制，也可能是假象，手術是唯一可以根治的方式，所以建議陳雪娥接受手術治療；有跟她說明手術的目的及必要性；以這樣的腫瘤血壓狀況，若不開刀，死亡機會很大，就算沒有死亡，也常會有心肌梗塞、中風、主動脈剝離的併發症，及癌變風險，所以應該要切除；任何內分泌科醫師看到這樣的腫瘤一定會建議開刀等語（見原審卷一第165頁反面至第167頁反面）。足見依當時醫學水準，陳雪娥右腎上腺嗜鉻細胞瘤已經無法以藥物控制，有施以外科手術切除之必要，證人蘇瑞珍並已告知陳雪娥系爭手術之目的及必要性。 ⒉黃建榮主張其於104年9月9日門診時，已告知陳雪娥嗜鉻細胞瘤之主要症狀為陣發性高血壓，無法以藥物控制，血壓驟昇時常伴隨劇烈頭痛，其腎上腺腫瘤巨大，位置貼近下腔靜脈，於手術切除或剝離時，可能發生無法控制之大量出血之併發症，手術為死亡率為1﹪等語，並於當日門診病歷記載：「Suggest OP for adrenal tumor, warning about complication for pheochromocytoma」（中譯：建議執行手術切除腎上腺腫瘤，並告知嗜鉻細胞瘤併發症情事），業據提出門診病歷為證（見本院卷第133-134頁）。核與陳映樺於原審陳稱：黃建榮在門診的時候說這種手術死亡率是1﹪，但不確定他是說內視鏡還是開腹的等語（見原審卷一第168頁）大致相符。堪信黃建榮於系爭手術前，已告知陳雪娥及其家屬系爭手術之目的、必要性、併發症及死亡率，經陳雪娥同意後始排定系爭手術。 ⒊又黃建榮已說明系爭手術治療之疾病名稱為右腎上腺腫瘤，建議手術為腹腔鏡手術切除；而手術同意書並記載：「病人之聲明：⒈醫師已向我解釋，並且我已經瞭解施行這個手術的必要性、步驟、風險、成功率之相關資訊。⒉醫師已向我解釋，並且我已經瞭解選擇其他治療方式之風險。⒊醫師已向我解釋，並且我已經瞭解手術可能預後情況和不進行手術的風險。⒋我瞭解這個手術必要時可能會輸血；並勾選我同意輸血」，及附註：「一般手術的風險：4.醫療機構與醫事人員會盡力為病人進行治療和手術，但是手術並非必然成功，仍可能發生意外，甚至因而造成死亡」，均經陳映樺簽名表示同意；另住院診療計畫說明書上亦載明「經過以上工作人員的說明，本人陳雪娥(簽名) 已經了解此次住院的診療計畫。本人所提出的問題也獲得說明及了解。簽名：陳映樺(女兒)」，此有上揭手術同意書㈠㈡及住院診療計畫說明書在卷可稽（見原審105年度北司醫調字第34號卷第32頁、第60-61頁，下稱原審醫調字卷）。堪信黃建榮於系爭手術前，已向陳雪娥及家屬說明系爭手術採用腹腔鏡方式切除嗜鉻細胞瘤，及手術之風險與可能之併發症，符合醫療常規。故上訴人主張黃建榮術前未向陳雪娥及家屬說明系爭手術之風險及可能之併發症或後遺症，違反醫療常規而有過失云云，尚非可採。 ㈢上訴人復主張黃建榮未於術前發現陳雪娥之腎上腺嗜鉻細胞腫瘤與下腔靜脈沾黏，即採用腹腔鏡方式切除，且於術中發現沾黏後，未立即告知家屬及變更為剖腹術式，違反醫療常規而有過失等語。惟： ⒈黃建榮於術前曾進行電腦斷層掃瞄，發現右腎上腺嗜鉻細胞瘤，且與下腔靜脈相隔有一段距離等情，為兩造所不爭執。而關於黃建榮術前檢查是否得以察知陳雪娥右腎上腺嗜鉻細胞瘤與大靜脈沾黏乙節，原審囑託醫審會第一次鑑定意見認：「㈠腎上腺腫瘤手術之適應症為腫瘤併有內分泌異常，陳雪娥術前經電腦斷層掃描檢查結果發現右腎上腺瘤，且與下腔靜脈相隔有一段距離。另陳雪娥之24小時尿液VMA(香草扁桃酸) 數值偏高（13.81毫克/天，參考值1至7.5毫克/天），為腎上腺內分泌異常，黃建榮乃依上述之術前評估建議手術，符合醫療常規」，有衛生福利部105年9月5日衛部醫字第1051666206號函所附醫審會1050064號鑑定書在卷可稽（見原審卷一第62頁、第64頁反面-65頁，下稱第一次鑑定意見）。醫審會第二次鑑定意見復認：「㈠右腎上腺之正常解剖位置，係位於下腔靜脈旁，進行右腎上腺腫瘤切除手術當時，一般無法先行確認下腔靜脈與腫瘤黏連情形。㈡於手術中進行實際剝離腎上腺腫瘤與鄰近阻織時，視剝離難易度及可行性，始能進一步確認腫瘤與下腔靜脈黏連情形。㈢黃建榮於進行右腎上腺腫瘤切除手術當時，無法先行確認黏連情形即執行手術切除之醫療行為，並未違反醫療常規」，亦有衛生福利部106年7月10日衛部醫字第1061665414號函暨所附醫審會1050326號鑑定書在卷可稽（見原審卷一第117、120頁，下稱第二次鑑定意見）。另原審函請臺北榮民總醫院（下稱臺北榮總）鑑定結果，亦認：「㈠手術中要確認腎上腺腫瘤與下腔靜脈粘連的情形，一般必須手術進行到腎上腺腫瘤週邊，與進行下腔靜脈的剝離時才能得知」，有該院107年8月17日北總泌字第1070004077號函所附之鑑定意見可參（見原審卷二第37-38頁）。而本院再次囑託臺北榮總補充鑑定，其鑑定意見亦認：「㈢依據104年9月4日之腹部電腦斷層檢查，右側腎上腺腫瘤十分貼近下腔靜脈，然而手術中是否有沾黏情況，無法由術前檢查得知。㈣依據手術前電腦斷層檢查顯示，右腎上腺腫瘤與下腔靜脈十分貼近，但無法判斷是否有嚴重沾黏，若血管包埋是指腫瘤將血管包覆涵蓋其中，則無此跡象」，有該院108年8月20日北總泌字第1080003459號函覆鑑定意見存卷可參（見本院卷第259-261頁，下稱補充鑑定意見）。堪信黃建榮依據術前電腦斷層檢查影像報告，確實難以判斷腫瘤沾黏之情形，須於手術剝離腎上腺腫瘤週邊與下腔靜脈時，始能發現有無沾黏及沾黏程度。 ⒉而關於黃建榮採取腹腔鏡方式切除腫瘤，是否適當，及於發現腫瘤與大靜脈沾黏後，是否應立即停止手術，告知家屬並變更為一般剖腹術式乙節，醫審會第一次鑑定意見認：「㈡右腎上腺正常解剖位置即於下腔靜脈旁，術前影像檢查，無法正確反應術中黏連與否，醫師於術中是可進一步確認腫瘤及下腔靜脈黏連情形，然即使發現黏連，除非腫瘤已侵犯到血管壁或腫瘤將血管包埋，醫師依其臨床判斷分離腫瘤已是不可能，否則醫師一般仍會盡可能分離黏連，以期切除病灶，達到治療目的，故黃建榮未因黏連而中止手術，符合醫療常規」（見原審卷一第65頁）。而醫審會第三次鑑定意見亦認：「㈠⒈微創手術方式為腎上腺腫瘤切除之標準治療方式，腎上腺腫瘤之大小與日否採取微創方式無關，黃建榮以微創方式進行腫瘤切除手術，符合醫療常規。⒉剖腹方式進行腫瘤切除，與微創手術相比較，剖腹方式之缺點為傷口較大、手術後較疼痛、住院天數長、恢復至正常日常生活時間長，本案黃建榮若以剖腹方式進行腫瘤切除，較不符合病人之利益。⒊有關微創腎上腺腫瘤切除手術的治療準則與常規醫療過程中，腫瘤大小並非手術之禁忌症，依文獻報告，有平均大小8.2公分之腎上腺腫瘤使用微創手術切除之病例，並無腫瘤達幾公分以上，即不適合以微創手術方式切除之相關文獻」，此有衛生福利部107年5月16日衛部醫字第1071663207號函暨所附醫審會1070003號鑑定書在卷可稽（見原審卷一第201頁、第204頁正反面，下稱第三次鑑定意見）。另原審囑託臺北榮總鑑定結果，亦認：「…手術方式一般可採用微創或開放式手術，採用何種方式需視病患、腫瘤之狀況及手術醫師之經驗及判斷。微創手術之禁忌症包含嚴重且無法校正之凝血功能障礙、心肺功能太差之病患、局部有侵犯至週邊器官之腫瘤等。右腎上腺腫瘤之位置在不同病患可能會有解剖位置的差異，是否合適採用微創手術需視手術醫師個人之判斷，並無一致的標準答案。手術中遭遇困難是否需暫時中斷手術，待向家屬解釋後方決定是否繼續進行手術，實無一標準答案。且手術進行是一動態狀況，是否適合暫停或繼續下去是否會遭遇狀況，皆屬個案問題」（見原審卷二第39頁）。經本院再次囑託臺北榮總補充鑑定，其鑑定意見亦認：「㈡腹腔鏡微創手術對腎上腺腫瘤的治療是手術方式的選擇之一，但並非唯一的選擇，開放式手術亦為可選擇的手術術式。手術方式與醫師個人經驗、主客觀判斷，以及醫院設備有關，無一致之標準」（見本院卷第261頁）。足見腹腔鏡之微創手術方式為腎上腺腫瘤切除之標準治療方式，採取腹腔鏡方式或一般剖腹開放式手術方式切除腎上腺腫瘤，與醫師個人經驗、主客觀判斷，及醫院設備有關，並無一致之標準；陳雪娥之右腎上腺嗜鉻細胞瘤之大小，並非不能以腹腔鏡方式切除，黃建榮採取腹腔鏡手術方式切除腫瘤，及發現腫瘤與大靜脈沾黏後，並未立即停止手術，告知家屬並變更為一般剖腹術式切除腫瘤，為黃建榮依其個人經驗及主、客觀環境所為之判斷，難認違反醫療常規。故上訴人主張黃建榮未於系爭手術前，發現陳雪娥之腎上腺嗜鉻細胞腫瘤與下腔靜脈沾黏，即採用腹腔鏡方式切除，且於術中發現沾黏後，亦未立即告知家屬及變更為剖腹術式，仍繼續切除腫瘤，違反醫療常規而有過失云云，尚非可採。 ㈣上訴人主張黃建榮於系爭手術中不當撥弄下腔靜脈，致下腔靜脈發生撕裂傷併大出血，致陳雪娥死亡，其醫療處置不符合醫療水準，亦違反醫療常規等語。惟被上訴人否認黃建榮有不當撥弄下腔靜脈，以致下腔靜脈發生撕裂傷併大出血之行為。且被上訴人辯稱本件並無留存術中照片或影像等語（見本院卷第413頁），而依臺北榮總之鑑定意見，亦表示：「微創手術之影像紀錄，包含拍照及錄影，是否需例行性進行並無法規規定，需視施行手術之醫院的設備而定」（見原審卷二第39頁）。足認被上訴人並無留存系爭手術影像之義務，尚難以被上訴人並未提出系爭手術相關影像，即屬民事訴訟法第282條之1第1項妨害證明之行為。此外，上訴人復未提出其他積極證據證明黃建榮於系爭手術中，有不當撥弄下腔靜脈，致下腔靜脈發生撕裂傷併大出血之行為。故上訴人主張黃建榮於系爭手術中不當撥弄下腔靜脈，致下腔靜脈發生撕裂傷併大出血，致陳雪娥死亡，其醫療處置不符合醫療水準，亦違反醫療常規云云，亦非可採。 ㈤上訴人又主張黃建榮實施系爭手術前，備血量不足（僅為2U），且於下腔靜脈破裂大出血後所為之止血、急救等處置，不符合醫療常規而有過失等語。惟： ⒈陳雪娥下腔靜脈撕裂大出血時，黃建榮即採取緊急剖腹手術，縫合下腔靜脈撕裂處、給予輸血、輸液，及升壓劑等藥物，並施予心肺復甦術急救，此有麻醉記錄、手術記錄、住院病人手術前後護理交班紀錄、手術室醫療安全紀錄及醫囑單在卷可稽（見原審醫調字卷第46-51頁）。而醫審會第一次鑑定意見亦認：「㈤…下腔靜脈撕裂大出血時，依手術及麻醉紀錄，黃建榮有採取緊急剖腹手術，縫合下腔靜脈撕裂處、給予輸血與輸液，升壓劑多巴胺滴注及靜脈注射麻黃鹼等促進血壓回升之必要因應措施，避免低容積性休克死亡之結果。㈥…在病人心跳停止時，予以施行心肺復甦術為必要急救手段，黃建榮持續為陳雪娥進行心肺復甦術，迄至手術後送往加護病房宣布死亡為止，應符合醫療常規」（見原審卷一第65頁反面）。堪認陳雪娥下腔靜脈撕裂大出血時，黃建榮即採取緊急剖腹手術，縫合下腔靜脈撕裂處、給予輸血與輸液及升壓劑等藥物，並施予心肺復甦術急救，其急救、止血之處置尚符合醫療常規。 ⒉上訴人雖主張黃建榮於手術前僅備血2U（約500ml），但陳雪娥實際輸血8U（約2000ml），其備血量不足而有過失等語。惟證人即麻醉科醫師陳文彬於原審即證稱：病人開刀前，病房一定會完成備血動作，除了2U基本量，病人開刀過程中出血的話，就會一直去血庫領血，血庫的血都會足夠供應病人；本件發生大出血是從生理監視器看到病人心跳血壓下降，這是瞬間的爆發；原本微創是側睡，就馬上改為仰躺進行開腹，同時做升壓劑、心臟按摩，繼續向血庫取血；備血2U只是基本量，一定是放在血庫，不可能放在開刀房；開刀房內沒有暫時備血處所；需要領血時才去血庫，若備了8U也只是存放在那邊，並不是備足8U的血在開刀房；於其他醫院也不可能備血在手術室等語（參見原審卷二第132-135頁）。另證人即麻醉護理師陳郁文亦到庭證稱：伊打電話叫血的，血袋送來確認血袋號碼、血量，幫忙接上去輸血；腹腔鏡大出血案例處理過程都一樣，輸液、輸血、急救；就算備少量的血，跟血庫叫血，也可以馬上給，只是個程序；後來叫6、8袋也可以立刻給等情（見原審卷二第137-140頁）。足見系爭手術備血量2U僅為基本量，血庫中均有足夠存血，陳雪娥術中發生大出血時，已立即叫血及輸血，並無備血量不足影響急救之情形。而本院囑託臺北榮總補充鑑定意見，亦認：「㈨黃建榮之備血等準備符合一般手術前備血之標準。相關醫師手術前之備血符合臨床標準」（見本院卷第261頁）。且被上訴人雖僅於術前醫囑備血2U，但陳雪娥實際接受輸血量為8U，亦無具體事證足認陳雪娥係因急救時未及時輸血或備血量不足而造成其死亡，難認黃建榮術前備血量不足，違反醫療常規。故上訴人主張黃建榮於手術前僅備血2U，但陳雪娥實際輸血8U，其備血量不足而有過失云云，要非可採。 ㈥按醫療行為係屬可容許之危險行為，且醫療之主要目的雖在於治療疾病或改善病患身體狀況，但同時必須體認受限於醫療行為之有限性、疾病多樣性，以及人體機能隨時可能出現不同病況變化等諸多變數交互影響，而在採取積極性醫療行為之同時，更往往易於伴隨其他潛在風險之發生，因此有關醫療過失判斷重點應在於實施醫療之過程、要非結果，亦即法律並非要求醫師絕對須以達成預定醫療效果為必要，而係著眼於醫師在實施醫療行為過程中恪遵醫療規則，且善盡注意義務。如醫師實施醫療行為，已符合醫療常規，而病患未能舉證證明醫師實施醫療行為過程中有何疏失，即難認醫師有不法侵權行為（最高法院104年度台上字第700號裁判意旨參照）。本件並無積極證據證明黃建榮術前未向陳雪娥及家屬說明手術可能之風險及併發症，而未善盡告知說明義務；於術前之檢查亦無法查知陳雪娥右腎上腺嗜鉻細胞瘤與大靜脈沾黏之情形，其採取腹腔鏡方式切除腫瘤，及於術中發現沾黏時，未立即停止手術，並告知家屬與變更術式，及陳雪娥大出血時之備血、止血、急救等處置，均符合醫療常規，並無未盡醫療注意義務之過失，亦難認與陳雪娥死亡之結果間，與黃建榮上開醫療處置間，具有相當因果關係，揆諸前開說明，即難認黃建榮有何過失不法侵權行為。況上訴人對於黃建榮提起業務過失致死告訴，經臺北地檢署檢察官以106年度調醫偵字第2號為不起訴處分；上訴人不服，聲請再議，經高檢署檢察長以106年度上聲議字第9810號處分書發回偵查後，經臺北地檢署檢察官以107年度調醫偵續字第1號為不起訴處分；嗣經高檢署以108年度上聲議字第1537號處分書駁回上訴人再議確定；上訴人仍然不服，聲請交付審判，經原審法院刑事庭以108年度聲判字第53號裁定駁回聲請等情，業經本院依職權調閱上開卷宗核閱屬實，且為兩造所不爭執，益徵黃建榮上開處置，並未違反醫療常規而有過失，難認屬不法侵權行為。從而，上訴人先位依民法第184條第1項前段、第2項、第192條第1項、第194條規定，請求黃建榮負侵權行為損害賠償責任；並依民法第188條第1項本文規定，請求臺北聯醫負雇用人之連帶賠償責任，均非有理。 五、其次，上訴人備位主張臺北聯醫關於與陳雪娥間醫療契約之履行，有不完全給付之情事，應負債務不履行之損害賠償責任等語，為被上訴人所否認，並以詞置辯。經查：黃建榮就系爭手術之處置，符合醫療常規，並未違反醫療契約善良管理人之注意義務，業如前述。則臺北聯醫已依債之本旨提供給付，自無不完全給付之情事，無須負擔債務不履行損害賠償之責。故上訴人依民法第227條、第227條之1規定，備位請求臺北聯醫負債務不履行損害賠償責任，亦非有理。 六、綜上所述，上訴人先位依民法第184第1項前段、第2項、第188條第1項本文、第192條第1項、第194條規定，請求被上訴人應連帶各給付陳伯瑜250萬元、陳君翰219萬7520元、陳映樺200萬元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息；及備位依民法第227條、第227條之1規定，請求臺北聯醫應各給付陳伯瑜250萬元、陳君翰219萬7520元、陳映樺200萬元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息，均無理由，不應准許。原審為上訴人敗訴之判決，核無不合。上訴意旨仍執前詞指摘原判決此部分不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。 七、本件事證已明，兩造其餘攻擊防禦方法與已經提出之證據，核與本件判決結果不生影響，爰不再逐一論駁，附此敘明。 八、據上論結，本件上訴為無理由。爰判決如主文。 中 華 民 國 109 年 5 月 20 日 醫事法庭 審判長法 官 楊絮雲 法 官 張宇葭 法 官 郭顏毓 正本係照原本作成。 如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466條之1第1項但書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 中 華 民 國 109 年 5 月 21 日 書記官 馬佳瑩 附註： 民事訴訟法第466條之1（第1項、第2項）： 對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。 上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。 資料來源：司法院法學資料檢索系統

特徵擷取 2:

判決字號:臺中108年醫字第3號

訴訟類型:民事

判決結果:敗訴

賠償金額:0

慰撫金:0

涉訟醫療機構:中國醫藥大學附設醫院

判決記載 2: Copy

司法院法學資料檢索系統 匯出時間：109/04/27 03:14 裁判字號：臺灣臺中地方法院 108 年醫字第 3 號民事判決 裁判日期：民國 109 年 02 月 18 日 裁判案由：損害賠償 臺灣臺中地方法院民事判決 108年度醫字第3號 原 告 陳麒文 訴訟代理人 謝文明律師 複 代理人 黃佑翔律師 被 告 中國醫藥大學附設醫院 法定代理人 周德陽 被 告 陳大隆 共 同 訴訟代理人 徐盛國律師 上列當事人間請求損害賠償事件，本院於民國109 年1 月21日言 詞辯論終結，判決如下： 主 文 原告之訴及假執行之聲請均駁回。 訴訟費用由原告負擔。 事實及理由 一、原告起訴主張：原告於民國106 年9 月15日11時48分許，因 高燒、心跳過快併呼吸喘促至被告中國醫藥大學附設醫院（ 下稱中國附醫）急診室就診，於同日13時54分，因生命徵象 不穩定宣告病危，經胸部Ｘ光及床邊心臟超音波、胸腹部電 腦斷層檢查後，確定不明原因造成心包膜積液，經原告之父 親陳銀德簽立心包膜積液引流手術同意書，由被告陳大隆醫 師於同日17時20分許，為原告實施心包膜積液引流手術治療 ，惟陳大隆醫師於實施該手術時，疏於注意鋼針刺入位置、 刺穿深度，致刺及原告左心室心肌，造成原告心臟受損，其 醫療行為具有過失。又術後當日夜間醫師為原告安排進行胸 部Ｘ光檢查追蹤術後變化，其後陳大隆醫師均只觀察引流量 ，惟連續兩日（即106 年9 月16日、17日）從原告身上所引 流出來之液體明顯為鮮紅之鮮血而非積水，且引流量已有異 常，陳大隆醫師於此時應立即處置，進一步確認是否引流針 有誤刺心臟之情事，其竟毫無積極處置，使原告之心臟功能 因穿刺而惡化，復引起肺積水等情形，延至106 年9 月17日 傍晚才為原告進行心臟超音波檢查，懷疑心包膜引流管穿刺 左心室壁，乃緊急安排心臟斷層掃描檢查，掃描結果確認係 因引流針刺入原告心臟2 至3 公分所引起，始通知訴外人林 暉翰醫師為原告實施心包膜開窗手術及心臟修補手術。陳大 隆醫師術後疏於密切觀察，且所安排之胸部Ｘ光檢查為無效 醫療行為，心臟超音波檢查也無法立即確認心臟穿刺傷，顯 然未能第一時間掌握原告之病情，延誤原告接受心臟修補手 術之時程，直至病危才經由急救救回，其術後照顧及判斷之 醫療行為具有過失。陳大隆醫師上開醫療過失行為，造成原 告受有心臟穿刺及因延誤治療而心臟功能惡化之傷害，住院 期間達48日之久，而受有支出醫療費用新臺幣（下同）114, 613 元、薪資損失189,704 元、看護費用276,000 元及精神 慰撫金100 萬元之損失，陳大隆醫師應負侵權行為損害賠償 責任。又陳大隆醫師為中國附醫之受僱人，中國附醫對前開 損害即應負連帶賠償責任。另原告與中國附醫間成立醫療契 約，陳大隆醫師為原告實施整體治療行為，應屬中國附醫之 履行輔助人，而陳大隆醫師對原告實施之醫療行為存有前述 過失，可見中國附醫對於醫護人員疏於監督、管理，未盡善 良管理人之注意義務，自應對陳大隆醫師之上開過失負同一 責任，其可歸責之瑕疵給付行為，導致給付不符合債務本旨 ，應負債務不履行之損害賠償責任。爰依民法第184 條第1 項前段、第188 條第1 項前段、第193 條第1 項、第195 條 第1 項規定，或依同法第227 條、第227 條之1 準用第193 條第1 項、第195 條第1 項規定提起本訴，求為擇一有利原 告之判決等語。並聲明：（一）被告應連帶給付原告1,580, 317 元，及自起訴狀繕本送達最後被告之翌日起至清償日止 ，按年息5 ％計算之利息。（二）願供擔保，請准宣告假執 行。 二、被告則均以：心包膜積液引流術是在超音波定位後用針插入 ，等到液體引流出體外才會停止，且術中心臟持續跳動，本 即有施作過程穿刺心臟之風險，陳大隆醫師為原告施行該手 術導致穿刺心臟，不具可歸責性。再陳大隆醫師於術前已告 知原告上開風險，於徵得原告及其家屬之同意後才為原告施 行手術，其醫療處置並無違反醫療常規。又心包膜積液引流 臨床上抽出血樣液之情況並不罕見，而血樣液多數原因是惡 性腫瘤，其次是任何原因積液混合微血管出血，再來才是真 正的急性出血，需送檢區分是滲出液或濾出液，若是滲出液 表示為發炎性心包膜炎，造成發炎性心包膜炎之原因包括感 染、腫瘤及自體免疫疾病，所有檢查需要3 至5 日才能確定 。惟陳大隆醫師於術後除持續觀察原告及引流導管外，本於 當時臨床之專業裁量，於106 年9 月15日安排胸部Ｘ光檢查 ，並視原告之病情需要，在第2 日即同月17日發現異樣，遂 陸續為原告進行心臟超音波及胸部電腦斷層掃描檢查，而上 開處置均為術後檢查有無穿刺心臟之檢查方法，陳大隆醫師 並無違反醫療常規，或有延誤治療之疏失。另原告之心臟雖 因而有穿刺傷，然在施以心臟穿刺修補術後，其心臟功能並 無惡化，即上開穿刺傷並未對原告造成進一步之損害。至於 原告肺積水是因其本身有紅斑性狼瘡免疫功能不穩定合併伺 機性感染（卡氏肺囊蟲肺炎感染）所引發，與心臟穿刺無關 。而原告主張各項損害，均係「紅斑性狼瘡心包膜炎」所致 ，與心臟穿刺傷間無相當因果關係，自不得請求被告賠償損 害。縱使被告應負賠償責任，只有三腔式胸腔引流瓶組720 元、維瑟斯特可740 元、血倍去封合止血貼片9,450 元及IT ISSE2 「百特」組織修復凝合劑（第二代）20,500元等醫療 費用，屬原告因心臟修補手術所增加之支出，其餘支出屬手 術風險，不可歸責於被告。且原告除自加護病房轉出後至一 般病房之初期（約兩週），有專人看護之需求外，其他時間 並無專人看護之必要。另精神慰撫金之請求並無理由，請求 金額亦屬過高等語，資為抗辯。並聲明：（一）原告之訴駁 回。（二）如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。 三、本院得心證之理由： （一）原告於106 年9 月15日11時48分許，因高燒、心跳過快併 呼吸喘促，由中國附醫感染科及心臟內科門診轉至急診室 就診，經胸腹部電腦斷層掃描檢查及心臟超音波檢查後， 臨床診斷為心包膜炎，16時6 分入住心臟內科加護病房， 由陳大隆醫師主治，進行心臟超音波檢查結果確定不明原 因造成心包膜積液，建議施行心包膜積液引流術以利取得 檢體送檢，經家屬簽署心包膜積液引流手術同意書，19時 15分在超音波定位下，陳大隆醫師以長針穿刺方式，施行 心包膜積液引流術；當日夜間醫師為原告安排進行胸部Ｘ 光檢查，以追蹤術後變化。直至106 年9 月17日16時40分 ，原告心包膜積液之引流量總計約達5,000mL ，經安排進 行心臟超音波檢查，結果懷疑心包膜引流管穿刺至左心室 壁，19時19分安排電腦斷層掃描檢查，結果確定心包膜引 流管穿刺至原告左心室，會診林暉翰醫師評估施行心臟修 補手術，於106 年9 月18日0 時36分由林暉翰醫師執行該 手術。原告於106 年9 月22日轉普通病房，後於106 年10 月14日再次轉入加護病房，於106 年10月20日轉至一般病 房，於106 年11月2 日出院等情，有原告之病患報告、病 歷記錄、護理記錄及住院病程記錄、中國附醫診斷證明書 在卷可稽，且為兩造所不爭執，堪信為真。 （二）按因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責 任；受僱人因執行職務，不法侵害他人之權利者，由僱用 人與行為人連帶負損害賠償責任，民法第184 條第1 項前 段、第188 條第1 項前段分別定有明文。次按侵權行為所 發生之損害賠償請求權，以有故意或過失不法侵害他人之 權利為其成立要件，此觀民法第一百八十四條之規定自明 。若其行為並無故意或過失，或其行為與損害之間無相當 因果關係者，均無令負侵權行為損害賠償責任之可言（最 高法院87年度台上字第78號判決意旨參照）。又損害賠償 之債之成立，其損害之發生與有責原因事實間，所謂之相 當因果關係，係指依經驗法則，綜合行為當時所存在之一 切事實，為客觀之事後審查，在一般情形上，有此環境、 有此行為之同一條件，足以發生同一之結果者，該條件即 為發生結果之相當條件，其行為與結果為有相當之因果關 係。反之，若在一般情形上，有此同一條件存在，依客觀 之審查，不必皆發生此結果，該條件與結果尚非相當，而 僅屬偶發之事實，其行為與結果間即難認為有相當因果關 係（最高法院96年度台上字第2032號判決意旨足參）。 （三）原告主張陳大隆醫師施行心包膜積液引流術時，疏於注意 而刺穿其左心室心肌，造成其心臟受損，該醫療行為有過 失，構成侵權行為等語，為被告等所否認，並辯稱：穿刺 心臟屬心包膜積液引流術之既存風險，不可歸責於陳大隆 醫師等語。經查： 1、陳大隆醫師於106 年9 月15日為原告施行心包膜積液引流 術，同月17日經電腦斷層掃描檢查，結果確定引流管穿刺 至原告左心室乙節，為兩造所不爭執，即陳大隆醫師施行 上開手術確實造成原告左心室穿刺傷。參以「心包膜穿刺 術是以鋼針先行穿刺組織（經皮，肌肉，心包膜）至心臟 所在的心包膜腔，再改放置引流管。少部分機率會發生尖 銳的鋼針傷及周圍組織及心臟等狀況，若穿刺心肌而造成 損傷及出血則需進一步手術修補。在超音波定位下，於心 包膜積液最多的位置下針施行心包膜穿刺是現行最安全的 引流方式也是最佳避免損傷及保護心臟的方式。其他的保 護及應對措施包括持續心電圖與生病徵象的監測，疑心臟 穿刺受傷時有隨時可供會診的心臟外科醫師處理。」等情 ，有彰化基督教醫療團法人彰化基督教醫院107 年6 月20 日一○七彰基院字第1070600365號函檢附之鑑定報告書（ 下稱彰基醫院鑑定報告書，附於臺灣臺中地方檢察署107 年度醫他字第13號卷內）可稽。復參「系爭手術（按即心 包膜放液術）是以心臟超音波導引（echocardiography-G uided ）施行，仍有穿刺心臟之風險，術後應檢查有無穿 刺心臟之情形。」，有衛生福利部醫事審議委員會第1080 121 號鑑定書鑑定意見第一點（下稱醫審會鑑定書，本院 卷第181 頁）亦為相同鑑定意見。足徵心包膜積液引流術 在醫療實務上有部分機率會發生心臟穿刺，此為手術之一 定風險。而依上開彰基醫院鑑定報告書之內容，可知心包 膜積液引流術於實作時應以超音波定位，並持續以心電圖 與生病徵象的監測之監測作為必要之保護措施。本件陳大 隆醫師係在超音波定位下，以長針穿刺方式施行心包膜積 液引流術，顯見陳大隆醫師有採取適當之保護措施，此部 分符合醫療常規，彰基醫院鑑定報告書亦認定：「依病歷 紀錄，此患者已採取上面所述適當的保護措施，合乎醫療 常規。」，至為明確。 2、則心包膜積液引流術既存在心臟穿刺之風險，已如前述， 經陳大隆醫師於手術前向原告及其家屬為說明，並取得同 意後，由家屬簽署心包膜積液引流手術同意書，而履行告 知義務，嗣陳大隆醫師以心臟超音波輔以施行該手術，亦 符合醫療常規，則就醫療行為之固有風險實現時，該結果 即應由病患自己承擔，不能轉嫁醫師承擔，方符合醫療風 險之合理分配。是原告因施行心包膜積液引流術所受心臟 穿刺傷，不可歸責於陳大隆醫師，即陳大隆醫師之上開醫 療行為並無過失，應堪認定。原告此部分主張，洵屬無據 。 （四）原告又主張陳大隆醫師之術後照顧及判斷等醫療行為有疏 失，致未能立即發現穿刺心臟情形，而延誤其接受心臟修 補手術，具有過失等語，為被告所否認，並以前詞置辯。 經查： 1、關於心包膜積液引流術是否造成心臟穿刺情形之檢查方法 ，業據衛生福利部醫事審議委員會鑑定，鑑定結果為：「 2.檢查有無心臟穿刺之方法，包括觀察病人、引流導管之 位置及走向、引流量、生命徵象，並進一步輔以胸部Ｘ光 、心臟超音波及胸部電腦斷層掃描檢查。確診有無穿刺心 臟之檢查項目中，胸部Ｘ光檢查之診斷率極低，另雖可以 心臟超音波檢查判別，惟本案因病人心跳太快（103 次／ 分），會影響其準確性。就準確性而言，以胸部電腦斷層 掃描檢查為最高。3.持續監測心電圖及生命徵象為初步檢 查方法之一，若有變化則安排進一步檢查。4.依病歷紀錄 ，106 年9 月15日陳大隆醫師於術後有安排胸部Ｘ光檢查 ，後續於9 月17日進行心臟超音波及胸部電腦斷層掃描檢 查，故陳醫師術後有確實進行檢查。」，有醫審會鑑定書 鑑定結果第一點（本院卷第181 頁至第182 頁）在卷供參 。可見陳大隆醫師術後觀察心包膜積液引流量，所安排之 胸部Ｘ光、心臟超音波及胸部電腦斷層掃描檢查，均係檢 查有無心臟穿刺之方法。雖上開各項檢查之準確結果有所 不同，然按現行醫療體制為使醫療資源合理運用，以提升 醫療品質，保障病人權益，量酌整體醫療資源分配之成本 與效益，避免特定醫療技術檢查之濫用，形成過度醫療， 臨床上多由基本檢查至高階檢查，其中電腦斷層掃描（CT ）、磁振造影（MRI ）等即屬高階檢查，醫師應依病人之 病情嚴重程度，及低階檢查之結果，併以專業判斷是否有 續行高接檢查之必要，非謂一有檢查必要，即均採高階檢 查。 2、本件原告進行心包膜積液引流術後，持續於心臟加護中心 接受治療及觀察，雖引流之心包液為血色樣，但因懷疑為 惡性腫瘤所致，尚未確認為心臟穿刺，即持續觀察引流， 直至9 月17日因察覺心包放液量多於預期、血色素下降， 且床邊心臟超音波檢查結果仍見心包膜積液，故進一步安 排胸部電腦斷層掃描檢查，結果確認有心臟穿刺傷等情， 有原告之病歷資料及醫審會鑑定書第三、四、五、六點鑑 定結果（本院卷第182 頁至第183 頁）可佐。則原告術後 引流，雖有引流出鮮紅色液體，但因懷疑為惡性腫瘤所致 ，在等待病理報告出來，及原告無其他病徵前，先施以胸 部Ｘ光檢查，與一般醫療實務並無相違。嗣因原告心包放 液量多於預期、血色素下降，陳大隆醫師始安排心臟超音 波檢查，因見心包膜仍有積液，又隨即進行電腦斷層掃瞄 ，並立即會診林暉翰醫師為原告施行心臟修補手術。此時 ，原告病徵已與前日不同，陳大隆醫師因而為進一步檢查 ，亦符合醫療常規，應無延誤。則陳大隆醫師依原告所呈 現之不同病徵，為原告逐步進行基本檢查至高階檢查，難 謂有何違誤。 3、至原告一再主張胸部Ｘ光檢查屬無效醫療行為，應直接安 排電腦斷層掃描檢查云云，並未考量醫療行為之效益，草 率動用成本高昂之高階檢查，不符合醫療常規，亦與常情 不符，此部分主張，自不可採。 4、準此，陳大隆醫師之術後照顧、檢查及判斷均符合醫療常 規，並未延誤進行心臟修補手術治療，此部分醫療行為並 無過失。原告前述主張，亦屬無據。 （五）至原告主張其因心臟穿刺傷，而受有心臟功能惡化及肺積 水等併發症之損害等語。查，「正常之左心室射出分率（ Left ventricular ejection fraction , LVEF ）為50％ 以上。本案病人手術前之左心室收縮功能尚可，其術後之 左心室射出分率LVEF為55.6％。故病人心臟功能未因系爭 手術之心臟穿刺而受影響或惡化。」、「本案病人之肺積 水，於106 年9 月15日急診室就診時，經腹部電腦斷層掃 描檢查結果即發現兩側肋膜積水。自體免疫疾病（紅斑性 狼瘡）、肺部感染、心臟衰竭或惡性腫瘤等疾病，皆可能 產生肋膜積水，心包膜積液及兩側肋膜積水皆於心臟穿刺 前已經存在，與系爭手術之心臟穿刺併發症無關。」，有 醫審會鑑定書鑑定結果第七、九點（本院卷第183 頁至第 184 頁）可稽。足認原告並未因施行心包膜積液引流術所 生之心臟穿刺傷，致發生心臟功能受影響或惡化之結果， 其肺積水病症亦與心臟穿刺行為間欠缺相當因果關係，原 告復未能舉證證明受有何等損害，此部分主張，要無可取 。 （六）從而，原告既無從證明陳大隆醫師有何違反醫療常規之過 失行為，並致其受有損害，自難認陳大隆醫師應負侵權行 為之損害賠償責任、中國附醫應負僱用人之連帶賠償責任 。原告此部分請求，為無理由。 （七）原告主張其與中國附醫間訂有醫療契約，中國附醫提供醫 療給付時，未盡善良管理人之注意義務，對醫護人員為監 督及管理，致其受有損害，該瑕疵給付並可歸責於中國附 醫，應負債務不履行之損害賠償責任等語。惟陳大隆醫師 為原告實施之醫療行為，並無違反醫療上必要注意之過失 行為，業據本院認定如前，即中國附醫之履行輔助人並無 過失之情，則中國附醫於履行醫療契約時，即無可歸責之 不完全給付，自不負債務不履行之損害賠償責任。原告此 部分請求，亦無理由。 四、綜上所述，原告依侵權行為及債務不履行之法律關係，請求 被告連帶給付1,580,317 元，及自起訴狀繕本送達最後被告 之翌日起至清償日止，按年息5 ％計算之利息，為無理由， 應予駁回。又原告之訴既經駁回，其假執行之聲請失所附麗 ，亦應駁回。 五、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻防方法，經審酌後，認與 判決結果無影響，無庸逐一論述，併此敘明。 六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。 中 華 民 國 109 年 2 月 18 日 民事第六庭 法 官 楊珮瑛 正本係照原本作成。 如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如 委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 中 華 民 國 109 年 2 月 18 日 書記官 紀俊源 資料來源：司法院法學資料檢索系統

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判決字號:桃園109年醫字第9號

訴訟類型:民事

判決結果:敗訴

賠償金額:0

慰撫金:0

涉訟醫療機構:林口長庚紀念醫院

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司法院法學資料檢索系統 匯出時間：110/07/01 02:48 裁判字號：臺灣桃園地方法院 109 年醫字第 9 號民事判決 裁判日期：民國 110 年 04 月 01 日 裁判案由：損害賠償 臺灣桃園地方法院民事判決 109年度醫字第9號 原 告 廖學伸 廖鈺鋒 廖玲倩 共 同 訴訟代理人 陳彥廷律師 被 告 林口長庚紀念醫院 法定代理人 程文俊 被 告 陳俊吉 周建安 共 同 訴訟代理人 蕭國祐律師 複代理人 張譽馨律師 上列當事人間請求損害賠償事件，本院於民國110 年3 月2 日言 詞辯論終結，判決如下： 主 文 原告之訴及假執行之聲請均駁回。 訴訟費用由原告負擔。 事實及理由 一、原告主張：訴外人廖楊碧華為原告廖學伸、廖鈺鋒、廖玲倩 （下合稱原告，如單指其一逕稱其名）之母，前於民國107 年1 月26日因左腳中指蜂窩性組織炎等病症至被告林口長庚 紀念醫院（下稱長庚醫院，與被告陳俊吉、周建安合稱被告 ，如單指其一則逕稱其名）急診，嗣於107 年1 月30日轉入 一般內科病房住院並會診心臟內科主治醫師陳俊吉診治，並 安排於同年2 月2 日進行左下肢周邊動脈血管擴張術，再於 同月6 日進行右下肢周邊動脈血管擴張術，然施行血管擴張 術會使用抗凝血劑，為確保凝血功能恢復正常，陳俊吉本應 注意於移除血鞘管後需使病患至少臥床或砂袋止血6 至8 小 時，然陳俊吉竟指示護理人員於止血4 小時後移除砂袋並告 知廖楊碧華可正常移動，待廖楊碧華如廁回床後傷口開始疼 痛，經向護理人員反應後，陳俊吉亦僅認為係傷口固定膠帶 過緊所致，而未為任何處置，然廖楊碧華疼痛仍未緩解，經 護理人員確認發現血壓極低後再以砂袋止血，而至同日下午 6 時35分許，廖楊碧華突眼睛睜大、下顎凸前且胸口停止起 伏，遂開始進行急救，並確認有持續出血現象，然斯時值班 之主治醫師周建安於同日下午5 時15分即開具血液檢驗報告 ，卻遲至於同日下午6 時1 分始送檢，以致未能即時進行輸 血，而廖楊碧華雖經急救後暫離險境，惟陳俊吉、周建安在 未充分評估狀態下即貿然停止醫療處置送至心臟內科加護病 房進行檢查，卻於檢查中出現心跳停止及瞳孔放大而進行急 救，廖楊碧華雖經急救而恢復心跳，然因長時間失血致多部 位器官功能受創，且大部分時間均屬昏迷狀態，終因肺炎併 發敗血症於同年4 月20日死亡。為此，爰依民法第184 條第 1 項前段、第185 條第1 項及第188 條規定，請求長庚醫院 、陳俊吉及周建安就廖學伸所支出之醫療費新臺幣（下同） 15萬7,910 元、醫療用品費1 萬4,827 元、看護費15萬5,40 0 元及喪葬費20萬8,400 元，暨原告所受之非財產上損害各 100 萬元，連帶負賠償之責，另依民法第224 條、第227 條 及第227 條之1 規定，請求長庚醫院給付債務不履行損害賠 償等語。並聲明：（一）被告應連帶依序給付廖學伸153 萬 6,537 元、廖鈺鋒100 萬元、廖玲倩100 萬元，及均自起訴 狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息； （二）願供擔保，請准宣告假執行。 二、被告則以：廖楊碧華於急診時經電腦斷層及超音波檢查得知 其雙下肢動脈完全阻塞，如不治療將因傷口感染併發敗血症 ，導致截肢甚或敗血性休克或死亡，遂於107 年1 月31日會 診心臟內科醫師進行周邊血管治療手術，於同年2 月2 日上 午9 時完成左側血管氣球擴張術，因右側腳趾發黑情況嚴重 ，另安排於同年月6 日進行右側血管氣球擴張術，而因血管 擴張術後加壓時間為4 至6 小時，且病患臥床時間為2 至4 小時，且取決於導鞘使用尺寸大小不等，是陳俊吉於血管擴 張術後叮囑臥床加壓止血4 小時，並無違反醫療常規。而周 建安於同日下午5 時接獲廖楊碧華術後休克之通知，已即時 以抽血檢查以釐清休克原因及囑咐相關醫療措施，且需確認 出血原因及維持生命徵象，故其急救過程並無遲誤且均符合 醫療常規，至其事後係依權限修改補充電子病歷，並非竄改 。又廖楊碧華於急救後已轉加護病房治療，於同年3 月7 日 病況穩定而移除氣管插管，嗣因肺部浸潤感染，經合併抗生 素及強心劑治療下仍因低血壓休克死亡，是廖楊碧華之死亡 應係肺炎併敗血性休克所致，與前開進行血管擴張術及呼吸 停止急救無涉，此外，原告對陳俊吉、周建安提出業務過失 致死告訴，亦分經臺灣桃園地方檢察署（下稱桃園地檢署） 檢察官以108 年度醫偵字第8 號、108 年度醫偵續字第3 號 為不起訴處分，益徵陳俊吉、周建安之醫療處置並無過失等 語，資為抗辯。並聲明：（一）原告之訴及假執行之聲請均 駁回。（二）如受不利之判決，請准供擔保免為假執行。 三、原告主張廖楊碧華為原告之母，於107 年1 月26日因左腳中 指蜂窩性組織炎等病症至長庚醫院急診，於107 年1 月30日 轉入一般內科病房住院，並會診心臟內科主治醫師陳俊吉， 嗣安排於同年2 月2 日進行左下肢周邊動脈血管擴張術，再 於同年2 月6 日進行右下肢周邊動脈血管擴張術，而於同日 術後發生休克及呼吸停止，經急救後恢復生命徵象而轉入加 護病房治療，嗣於同年4 月20日因肺炎併發敗血症死亡等情 ，業據其提出病程紀錄、死亡證明書、戶籍謄本及醫療費用 收據為證（見本院109 年度桃司醫調字第1 號卷〈下稱司調 卷〉一第33頁至第48頁），且為被告所不爭執，自堪信為真 實。 四、原告主張陳俊吉、周建安對廖楊碧華之醫療處置有過失，導 致廖楊碧華死亡等情，為被告所否認，並以前揭情詞置辯， 茲就兩造爭執及本院判斷論述如下： （一）長庚醫院之醫師即陳俊吉、周建安對廖楊碧華之醫療處置 ，是否符合醫療常規？如有疏失，其疏失與廖楊碧華之死 亡結果有無因果關係？申言之，原告得否依侵權行為及不 完全給付等規定，請求被告連帶負損害賠償責任？ 1、按醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意，醫療法第 82條第1 項定有明文。是於醫療過失責任原則下，醫療機 構及醫師之醫療行為須具有過失，且該過失行為與損害間 具有因果關係，始成立損害賠償責任。又醫療科學有其極 限，醫療行為無法保證百分百成功，醫學與醫療乃人類無 法全盤掌握或一窺究竟之世界，即便為訓練有素之醫師， 也無法避免風險，臨床醫學既存在眾多不確定因素及潛在 風險，以現今醫學專業知識及技術，尚不可能期待醫師能 就所有損害之發生均能百分之百先為預見及防範，而醫療 行為本質上即具有高度之危險性及複雜性，醫師於進行診 療時需本其專業之判斷，就病患當時之病情、症狀，為必 要之裁量及抉擇，此為醫師面對醫學上之不確定及潛在風 險所不得不然。次按當事人主張有利於己之事實者，就其 事實有舉證之責任，民事訴訟法第277 條前段定有明文。 復按侵權行為之成立，須行為人因故意過失不法侵害他人 權利，亦即行為人須具備歸責性、違法性，並不法行為與 損害間有相當因果關係，始能成立，且主張侵權行為損害 賠償請求權之人，對於侵權行為之成立要件應負舉證責任 。而損害賠償之債，以有損害之發生及有責任原因之事實 ，並二者之間，有相當因果關係為成立要件，當事人主張 損害賠償之債，如不合於此項成立要件者，即難謂有損害 賠償請求權存在。又醫療行為具有相當專業性，醫病雙方 在專業知識及證據掌握上並不對等者，應適用前開但書規 定，衡量如由病患舉證有顯失公平之情形，減輕其舉證責 任，以資衡平。若病患就醫療行為有診斷或治療錯誤之瑕 疵存在，證明至使法院之心證度達到降低後之證明度，獲 得該待證事實為真實之確信，即應認其盡到舉證責任。本 件原告主張被告涉有侵權行為或債務不履行情事，自應由 原告先就侵權行為或債務不履行之事實存在等有利於己之 事實，負舉證責任，僅因醫療行為之高度專業性，而將舉 證責任減輕而已，非謂因此即可將舉證責任倒置於被告， 以符合訴訟法規精神及醫療事件之特質，先予敘明。 2、經查，本件廖楊碧華住院治療之前後歷程： 『①107 年1 月26日，廖楊碧華因左腳中趾出現傷口（1 ×1c ㎡) 合併壞疽變化，患部周圍有紅斑與腫脹變化，至長庚 醫院急診室就診。經周邊血管超音波及電腦斷層血管攝影 等檢查，醫師診斷為周邊血管阻塞疾病，雙下肢動脈均完 全阻塞；同時胸部X 光檢查結果亦診斷有肺炎感染。 ②同年月30日，廖楊碧華轉入一般內科病房住院治療。 ③同年月31日，廖楊碧華因肺炎持續接受藥物治療，但左下 肢慢性傷口合併蜂窩性組織炎，且已確定有血管阻塞現象 ，單純藥物治療難以控制，遂會診心臟內科主治醫師陳俊 吉。陳俊吉建議安排周邊血管導管檢查，必要並同時施行 周邊動脈血管擴張術，檢測凝血酶原時間（PT) 為10.9秒 （參考值10~13 秒），INR1 . 0（參考值INR< 1.2) 、部 分凝血酶原時間APTT 26.0 秒（參考值23.0~34.6 秒）。 ④同年2 月1 日，廖楊碧華血紅素9.4g/dL （Hb，參考值女 性12~16 g/dL) 。 ⑤同年月2 日上午7 時42分，廖楊碧華送至導管室，由陳俊 吉施行左下肢動脈血管擴張術，自左股總動脈置放氣球導 管，將阻塞之左脛前動脈及左足背動脈擴張打通。上午9 時35分，廖楊碧華返回病房休息，按醫囑左側鼠蹊部以2 公斤砂袋加壓止血6 小時至下午3 時15分。由於右下肢亦 出現紫紺，有血管阻塞症狀，陳俊吉因而再安排右下肢血 管導管檢查。 ⑥同年月6 日上午10時53分，廖楊碧華送至導管室，由陳俊 吉施行右下肢動脈血管擴張術，自右股總動脈置放氣球導 管，將阻塞之右脛前動脈及右足背動脈擴張打通，術中使 用肝素heparin 3000 u，檢查活化凝血時間測定凝血功能 ，術後給予抗肝素劑protamine 50mg抑制肝素。廖楊碧華 於同日上午12時55分返回病房，護理師按照醫囑以2 公斤 砂袋加壓4 小時於廖楊碧華右鼠蹊部，並同時維持平躺至 下午4 時。護理師於下午4 時移除右鼠蹊部加壓沙袋。廖 楊碧華於下午4 時25分經家屬協助如廁後返回，但主訴有 下腹疼痛情形，護理師評估右鼠蹊部導管穿刺傷口外觀乾 淨無滲血，右足背動脈強度（2+) ，但溫度偏冷，當時血 壓107/63毫米汞柱，脈搏109 次/ 分，無明顯改變，給予 氧氣3L/ 分，並通知陳俊吉。陳俊吉於下午4 時35分診視 評估認為生命徵象皆為正常範圍內，右下腹柔軟，突起程 度相差不大，應無急性出血現象，囑繼續觀察，同時告知 心臟內科專科護理師及一般內科主治醫師，列入交班事項 。下午4 時59分，廖楊碧華家屬代訴病人冒冷汗，護理師 前往探視，當時廖楊碧華意識清楚，血糖試紙測得血糖值 為185 毫克/ 分升，告知值班主治醫師周建安，周建安囑 繼續觀察。下午5 時，家屬表示「媽媽的臉很沒氣色」， 護理師評估病人意識清楚，監測血壓75 /49毫米汞柱，脈 搏70次/ 分，周建安評估後除繼續給予氧氣外，另給予點 滴注射生理食鹽水200 毫升。下午5 時24分，再度輸液20 0 毫升，廖楊碧華仍持續主訴有發冷感，周建安囑給予烤 燈保暖，繼續給予輸液生理食鹽水300 毫升。下午5 時30 分，廖楊碧華意識清楚，呼吸淺快無力，但右腳疼痛感已 有改善，周建安前往病房評估，並向家屬解釋病情，並再 度給予砂袋加壓穿刺處。下午5 時37分，因廖楊碧華持續 血壓偏低，護理師依周建安醫囑執行抽血檢測紅血球、白 血球、血紅素、凝血時間電解質及感染指數。下午6 時34 分，廖楊碧華血紅素6.2g/dL 、凝血酶原時間（PT) 38.4 秒、部分凝血酶原時間APTT > 100秒，鈉（Na) 144mEq/L （參考值134~148 mEq/L)、鉀（K) 40 mEq/L(參考值3.6~ 5.0 mEq/L)、C-反應蛋白（CRP) 30.9 mg/L (參考值< 5m g/L)，周建安囑安排輸血2 單位濃縮紅血球。下午5 時49 分，生理食鹽水300 毫升輸液完畢，廖楊碧華血壓87/5 3 毫米汞柱，脈搏125 次/ 分。下午6 時11分，護理師巡視 ，廖楊碧華主訴無發冷感，烤燈予以移除，家屬表示「媽 媽說躺著很不舒服，想要側躺可以嗎？」向家屬說明避免 右鼠蹊部穿刺處出血，必須平躺使用砂袋加壓，且右腳不 可彎曲。下午6 時35分，廖楊碧華血壓59/55 毫米汞柱， 脈搏48次/ 分，周建安囑給予點滴注射升壓劑（200mg/pc ) 4pc +靜脈滴注生理食鹽水500 mL，每小時20 mL ，同 時生理食鹽水輸液全速給予。下午6 時49分，廖楊碧華血 壓123/18毫米汞柱，脈搏27次/ 分，末梢冰冷，周建安繼 續使用升壓劑（200 mg/pc) 4pc+ 靜脈滴注生理食鹽水50 0mL ，每小時20 mL 。下午6 時56分，廖楊碧華意識昏迷 ，昏迷指數3 分，無自發性呼吸，無法測得血壓，觸摸無 脈搏跳動，周建安進行心肺復甦術，並使用靜脈注射強心 劑（1mg/1 amp)共7 amp 。晚上7 時3 分，周建安置放氣 管內管，晚上7 時13分，廖楊碧華脈搏恢復，周建安評估 生命徵象，停止心肺復甦術。晚上7 時16分，廖楊碧華仍 呈現昏迷，呼吸器使用中，血壓73/56 毫米汞柱，脈搏96 次/ 分，dopamine及epinephrine 持續使用中，生理食鹽 水全速給予。晚上7 時22分，廖楊碧華血壓77/45 毫米汞 柱，生理食鹽水滴速改為40 mL/hr。晚上7 時30分，陳俊 吉向家屬解釋病情，並安排心導管檢查尋找出血點。晚上 7 時33分，將廖楊碧華送至心導管室檢查，由陳俊吉進行 下肢血管造影檢查股總動脈置放導管造影檢查。晚上7 時 50分檢查前紀錄，廖楊碧華血壓125/44毫米汞柱、心跳12 4/分、呼吸17次/ 分。晚上8 時1 分檢查中紀錄，廖楊碧 華血壓100/ 34 毫米汞柱、心跳127 次/ 分，呼吸23次/ 分，血氧飽合度98% 。晚上8 時32分檢查後紀錄，廖楊碧 華血壓10 8/30 毫米汞柱、心跳111 次/ 分，呼吸19次/ 分，血氧飽合度98% ，並未發現任何出血點，僅發現左髂 靜脈阻塞，故使用導管將其擴張打通。晚上8 時47分，將 廖楊碧華由導管室轉往影像醫學部接受腹部電腦斷層血管 攝影檢查。晚上8 時57分，檢查結果發現有巨大腹腔外灰 腫，特別是位於骨盆腔，但並無活動性出血。晚上9 時20 分，將廖楊碧華轉入心臟內科加護病房繼續治療。 ⑦同年月7 日，廖楊碧華經輸血及輸液補充，昏迷指數為10 T 分（E4VTM6) ，醫師將強心劑及升壓劑逐步調降。 ⑧同年月9 日，廖楊碧華尿量減少，且入院後至2 月9 日體 重增加8 公斤，血液肌酸酐3.68 mg/dL (參考值女性0.44 ~1 .03 mg/dL) ，故行首次血液透析治療。 ⑨同年3 月7 日，移除廖楊碧華氣管內管，脫離正壓呼吸器 ，使用正壓非侵入性呼吸器，其生命徵象穩定，血壓119/ 63毫米汞柱、脈搏98次/ 分、呼吸15次/ 分、血氧飽和度 （SpO2) 98% ，但肺部仍持續感染，給予靜脈輸注抗生素 2g每日1 次治療。 ⑩同年4 月20日晚上10時33分，廖楊碧華因肺炎合併敗血性 休克死亡。』等情， 有廖楊碧華之醫囑單、病程紀錄、護理紀錄單及檢查紀錄 單在卷可參（見司調卷二第71頁至第74頁、第214 頁至第 475 頁；司調卷三第132 頁至第136 頁；司調卷六第32頁 至第38頁），堪予認定。原告雖主張廖楊碧華之醫事紀錄 係被告事後修改製作，且記載內容相抵觸，不足可採云云 ，惟按「醫療機構電子病歷資訊系統（以下稱系統），應 有符合下列規定之管理措施：一、訂有操作人員與系統建 置、維護、稽核、管制之標準作業程序，並有執行紀錄可 供查核。 二、訂有電子病歷之存取、增刪、查閱、複製等使用權限 之管控機制，並據以執行。三、於本法（即醫療法）第七 十條所定病歷保存期間內，電子病歷之存取、增刪、查閱 、複製等事項，及其執行人員、時間及內容保有完整紀錄 ，可供查核。四、訂有系統故障之緊急應變機制，並據以 訓練，可供查核。五、訂有保障電子病歷資料安全之機制 及有保持資訊系統時間正確之機制，並據以執行。」、「 電子病歷依本法第六十八條所為之簽名或蓋章，應以電子 簽章方式為之。前項電子簽章，應於病歷製作後二十四小 時內完成之。」醫療機構電子病歷製作及管理辦法第3 條 及第4 條分別定有明文。查，本件長庚醫院提出之107 年 2 月6 日晚上8 時病程記錄、同年月7 日晚上10時3 分病 程紀錄及心導管檢查報告（見司調卷一第34頁至第35頁； 司調卷二第220 頁至第227 頁），其製作時間與電子簽章 時間確有不同等情，固可認有事後修改記載之情事，然上 開紀錄簽章時間均在廖楊碧華術後發生血壓下降、休克及 呼吸停止而急救處置後之24小時內，均符合上開醫療機構 電子病歷製作及管理辦法第4 條規定，尚不能僅因有修改 紀錄即遽認陳俊吉、周建安有竄改病歷之情事。至前揭病 程紀錄上雖載有「〈急救紀錄〉1.紀錄時間：2018年02月 06日20時10分。2.CPCR開始：2018年02月20時01分……」 （見司調卷二第227 頁）而與前揭107 年2 月6 日檢查紀 錄單上所載晚上8 時1 分之生命徵象（見司調卷三第136 頁）有所不一致，然此病程紀錄製作時間為「2018/02/07 22:03 」，斯時廖楊碧華早已轉入心臟內科加護病房治療 ，而非在心導室檢查出血點，且此文字係由加護病房之住 院醫師張捷宇記錄、主治醫師李汶真復核，均非陳俊吉或 周建安所為，是依時序觀之，此急救紀錄時間為誤載之情 ，亦不無可能，則原告執此推論陳俊吉、周建安前揭製作 之病程紀錄與事實不符云云，尚無可採。 3、原告主張陳俊吉未於施行血管擴張術後指示足夠加壓臥床 時間，違反醫療常規而有過失等語，惟查，關於陳俊吉所 為之術後照護指示是否符合醫療常規乙節，前經桃園地檢 署檢察官囑託衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會） 第一次鑑定意見認：「陳醫師（本院按即陳俊吉）安排及 施作2 次周邊動脈血管擴張術（PTA)，其治療之適應症、 使用之設備與器材及治療過程，符合醫療常規，亦符合病 人（本院按即廖楊碧華）之病情及治療需要。術後照護方 式，亦與其他醫院照護方式相近，急救病人後亦隨即安排 導管檢查，進一步檢查出血問題，尚未發現於術後之醫療 照護上有違反醫事人員應注意義務情事。」有醫審會10 70276 號鑑定書（下稱第一次鑑定書）可佐（見限制閱覽 卷第7 頁反面）。復經桃園地檢署檢察官囑託補充醫審會 鑑定：「本案陳俊吉醫師於107 年2 月6 日為病人施做右 下肢動脈血管擴張術，術後醫囑以2 公斤砂袋加壓4 小時 於病人右鼠蹊部，以病人之年紀及斯時使用之導管，該處 置加壓4 小時是否符合醫療常規？」，第二次鑑定意見亦 認：「依文獻報告，術後穿刺傷口止血最重要為導管與導 管鞘移除時之壓迫止血，但於止血之後是否需維持持續加 壓，並無明確規範。因此，一般除靜臥4 至6 小時外，其 他輔助措施（如使用砂袋加壓），應由醫師作專業判斷， 並據以實施，無具體一致之規範。是以該處置砂袋加壓4 小時尚難認與醫療常規不符。」，此觀醫審會1080288 號 鑑定書（下稱第二次鑑定書）即明（見限制閱覽卷第11頁 反面至第12頁），則關於施行血管擴張術後之平躺加壓時 間於現行法及醫療實務上既無明確規範，自應視病患當時 狀況給予適當處置。原告雖舉中國醫藥大學附設醫院（下 稱中國醫藥大學醫院）、高雄長庚紀念醫院、臺中榮民總 醫院（下稱榮總醫院）及嘉義基督教醫院關於心導管檢查 前後須知及注意事項（見本院卷第74頁至第89頁）認至少 需以砂袋止血6 小時及平躺2 小時始可避免出血乙節，惟 經本院檢附前開資料函詢中國醫藥大學醫院及榮總醫院， 經榮總醫院函覆：「㈠根據參考資料1.2.3.4.5 ，多說明 經腹股溝穿刺心導管進行檢查者，於移除股動脈鞘管加壓 止血及臥床時間要大於4 小時，平均4-6 小時。又參考資 料5 中提出需加壓止血達6 小時，因臥床時間長容易使病 人不適，其專案是希望減少臥床時間，但在該文獻的討論 與結論，亦提到文獻查證上得知加壓3-4 小時即可讓病人 下床，但醫師考量執行心導管過程中使用抗凝血劑，下床 活動有再度出血風險，仍需等轉出加護病房病人方可下床 。㈡綜上，病人經腹股溝穿刺行心導管檢查後，在降低大 血管出血風險考量下，多數會傾向足夠的加壓止血及臥床 時間，以確保病人安全。㈢承上，病人經腹股溝穿刺行心 導管檢查後，為確保病人安全，其加壓止血及臥床時間， 仍須由醫師依病人情況，而為臨床專業裁量。」、中國醫 藥大學醫院亦函覆：「……臨床上為避免血管的併發症 ，接受傳統股動脈接受導管檢查者，於導管完全移除後， 需用使用砂袋加壓止血約6~8 小時平躺約8-24小時。然而 此處置會因病人臨床情形，如：導管數目、穿刺次數、導 管粗細、病人有無使用高劑量抗凝劑…等會有所改變，然 因目前新發展的心導管手術眾多，須由手術醫師視病人術 後需求執行判斷。檢附兩篇醫學研究，（詳如參考文獻 2 、3 ）。其研究中的對照組即為接受傳統心導管手術之 方法，兩篇研究的introduction部分亦有描述導管移除後 需用砂袋加壓止血約6~8 小時、平躺約8-24小時之傳統共 識，部分研究亦顯示可縮短砂袋加壓及臥床時間達到相似 於傳統方式的止血結果。」等語，有榮總醫院109 年12月 31日中榮醫企字第1094500947A 號函及中國醫藥大學醫院 110 年1 月4 日院醫事字第1090018391號函存卷可參（見 本院卷第160 頁至第162 頁、第197 頁至第198 頁），由 是可知，關於施行血管擴張術後之加壓止血及平躺時間之 長短尚無定論，仍應由醫師依病患之狀況而定，是以，自 難單以陳俊吉於術後所給予加壓止血及平躺時間之醫囑， 與前開心導管檢查前後須知及注意事項暨文獻資料不同， 即遽陳俊吉此部分之醫療行為有疏失。 4、而關於原告主張陳俊吉、周建安於術後未妥適監控廖楊碧 華之狀態，且於休克後之處置及急救均有過失乙節，醫審 會第一次鑑定意見認：「周醫師（本院按即周建安）為10 7 年2 月6 日之負責值班主治醫師，自17：00後開始負責 處理一般內科病房病人之治療，由前述當日處置過程，對 於病人狀況改變時，均有及時之處置，對疑似出血之處置 ，亦立即給予輸液補充及穿刺部位壓迫等方法。嗣病人出 現意識喪失及無脈搏跳動後，周醫師隨即進行心肺復甦術 急救，且立即會診陳醫師接手處置，符合醫療常規，並無 術後之醫療照護上有違反醫事人員應注意義務之情事。」 等語（見限制閱覽卷第7 頁反面至第8 頁），而經桃園地 檢署檢察官再囑託醫審會補充鑑定：「病患於107 年2 月 6 日術後曾有主訴發冷、血壓下降情形，周建安醫師診視 後，醫囑注射生理食鹽水，而未立即進行輸血，是否符合 醫療常規？107 年2 月6 日晚間，陳俊吉醫師於病患經心 肺復甦術後進行安排導管檢查尋找出血點，是否符合醫療 常規？又以病人斯時身體狀況，以病床推送至檢查室進行 檢查，嗣後又送加護病房急救，是否符合醫療常規？」等 語，經第二次鑑定意見為：「㈡107 年2 月6 日16：59病 人出現血壓下降現象，17：00周醫師評估後給予生理食鹽 水200 毫升滴注，17：24再度給予輸液200 毫升、300 毫 升。17：30病人意識清楚，呼吸淺快無力，周醫師以生理 食鹽水迅速補充以提升血壓，為合理處置，同時安排血液 檢查以確定是否失血，並評估可能失血嚴重度。18：34檢 查報告發布，得知病人血紅素6.2 g/dL，周醫師醫囑輸血 2 單位濃縮紅血球，依輸血流程，醫師必須提出申請、提 領、輸送過程，且須經過2 人覆核，確定血型正確、保存 與輸送過程無異常等，始得以開始輸血，輸血速度亦有一 定標準，無法迅速改善血壓下降之緊急狀況，故並非血壓 下降時之首選措施。以上處置均符合醫療常規。㈢病人因 血壓下降導致急救，按照當時突發狀況下的有限資訊，因 出血造成休克是最可能之原因。由於出血必須尋找出血點 以利止血，病人最可能出血部位為腹股溝股動脈穿刺部位 ，故迅速安排緊急血管造影檢查，屬優先必要且無可替代 之措施。況且病人當時狀況不穩定，更應迅速檢查是否仍 在出血，否則再多輸液及血液補充亦無法平衡出血之血液 流失量，可能很快又再次發生心跳停止。依病歷紀錄，19 ：50將病人送至心導管室時，血壓125/44 mmHg 、心跳12 4 次/ 分，符合病人輸送安全之常規。檢查過程中亦有嚴 密監控生命徵象（20：01檢查中之血壓100/34mmHg、心跳 127 次/ 分；20：30檢查結束時之血壓108/30mmHg、心跳 111 次/ 分），符合危急病人處置常規。檢查確定無出血 後，將病人轉往加護病房接受後續觀察治療，屬必要措施 ，符合醫療常規。」等語（見限制閱覽卷第12頁及反面） ，可知周建安於廖楊碧華因術後有血壓下降之情形，先以 生理食鹽水提升血壓，並安排血液檢查評估是否為失血及 其出血點位置，再依輸血程序進行輸血，均為適當之處理 方式，且依病歷紀載，廖楊碧華在檢查過程中，陳俊吉、 周建安均有監控血壓及心跳，並確認無出血狀況後將廖楊 碧華轉往加護病房持續觀察治療，亦未違反醫療常規，則 原告主張陳俊吉、周建安有遲延輸血之過失云云，尚無足 採。 5、再者，原告主張廖楊碧華係因長期失血致身體器官功能受 損，而導致肺炎併發敗血症死亡，故廖楊碧華之死亡與不 當術後指示、照護及急救有相當因果關係乙節，經查，廖 楊碧華係於107 年4 月20日因肺炎併發敗血症死亡，而廖 楊碧華於107 年1 月26日急診檢查時即診斷有肺炎感染而 接受藥物治療等情，已如前述，參以醫審會第一次、鑑定 意見認：「107 年4 月20日病人因肺炎導致敗血症及呼吸 衰竭死亡，與2 月6 日之周邊動脈血管擴張術發生併發症 時日間隔過久，且該併發症經急救處置轉加護病房治療後 ，病況穩定，於3 月7 日成功移除氣管內管，脫離正壓呼 吸器，故本案施作周邊動脈血管擴張術與4 月20日病人之 死亡結果無關。」、第二次鑑定意見為：「依病程紀錄， 雖107 年2 月6 日病人經2 次CPR 急救（依病程紀錄，記 載CPR 次數為2 次），但狀況回穩後，於3 月7 曰經移除 呼吸器，病人可自主呼吸，生命徵象穩定。嗣後，4 月20 日病人因肺炎導致敗血症及呼吸衰竭死亡，與2 月6 日之 CPR 急救並無因果關係存在。」等語，有前揭第一次、第 二次鑑定書在卷可參（見限制閱覽卷第8 頁、第12頁反面 ），足見廖楊碧華於107 年1 月26日急診時已感染肺炎， 雖陳俊吉、周建安於同年2 月6 日有對廖楊碧華施行血管 擴張術及術後因血壓下降、呼吸停止之急救處置行為，然 廖楊碧華經急救已恢復生命徵象，並移除氣管內管、脫離 正壓呼吸器，但廖楊碧華肺部仍持續感染，而接受藥物治 療，終因肺炎引發敗血症及呼吸衰竭死亡，是以其死亡原 因以觀，亦難認其死亡結果與施行血管擴張術後照護及急 救行為間，具有相當因果關係。 6、原告固質疑前揭醫審會鑑定問題均由桃園地檢署檢察官擬 定，且鑑定書內容抽象，自不足作為認定事實之依據云云 ，惟檢察官前開擬定問題均已具體指明陳俊吉、周建安之 何行為有無違反醫療常規，而非空泛模糊。又醫審員會係 依據醫療法第98條第1 項規定所設置，醫審委會及醫事鑑 定小組成員，均係由醫事、法學專家、學者及社會人士所 組成，小組委員多為醫事專家，具備醫療專業知識，且醫 事鑑定，係醫審員會獨立行使鑑定權責之事項，鑑定案件 之審議鑑定結果，係以委員達成一致之意見為鑑定意見， 即採合議制而非個人之意見，並綜合治療過程之病歷、用 藥、醫學文獻，秉諸專業醫學知識及現行醫療常規，而為 客觀事後審查所作成，故醫事審議委員會對於相關醫療行 為是否符合醫療常規所為之評價，應屬客觀公正而可信。 基此，本件醫審會就陳俊吉、周建安之醫療行為是否符合 醫療常規，既為詳盡認定說明如前揭第一次、第二次鑑定 意見書所載，並衡諸醫審會組織成員之專業性及鑑定過程 之嚴謹度，堪認前揭鑑定意見具有相當之可信性，應足採 認。 7、承上，本件並無積極證據證明陳俊吉於術後之醫囑，及陳 俊吉、周建安於術後之照護、處置暨急救等醫療行為，有 何未盡醫療注意義務之過失，亦難認與廖楊碧華之死亡結 果間，具有相關因果關係，揆諸首開說明，即難認陳俊吉 、周建安有何過失不法侵權行為。況原告對於陳俊吉、周 建安提起業務過失致死告訴，經桃園地檢署檢察官以108 年度醫偵字第8 號為不起訴處分，原告不服聲請再議，雖 經臺灣高等檢察署發回偵查後，仍經桃園地檢署檢察官以 108 年度醫偵續字第3 號為不起訴處分等情，亦據被告提 出前揭不起訴處分書在卷可參（見本院卷第31頁至第33頁 、第237 頁至第240 頁），益徵陳俊吉、周建安上開處置 ，並未違反醫療常規而有過失，自不構成不法侵權行為， 從而，長庚醫院亦無庸負侵權行為及債務不履行之損害賠 償責任。 （二）又原告請求被告負損害賠償責任既無理由，則關於原告得 請求賠償金額即無庸再予審酌，附此敘明。 五、綜上所述，原告依侵權行為及債務不履行之法律關係，請求 被告連帶依序給付廖學伸153 萬6,537 元、廖鈺鋒100 萬元 、廖玲倩100 萬元，及均自起訴狀繕本送達翌日起算之法定 遲延利息，均無理由，應予駁回。原告之訴既經駁回，其假 執行之聲請即失所依據，應併予駁回。 六、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊防禦方法及所用之證據 ，經本院斟酌後，認與判決之結果不生影響，爰不逐一論列 ，附此敘明。 七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。 中 華 民 國 110 年 4 月 1 日 民事第一庭 法 官 張永輝 正本係照原本作成。 兩造如對本判決上訴，應於判決送達後20日內向本院提出上訴狀 ；若委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費，否則本院 得不命補正逕行駁回上訴。 中 華 民 國 110 年 4 月 6 日 書記官 劉雅婷 資料來源：司法院法學資料檢索系統