medical judge

特徵	擷取結果	回饋有誤內容
判決字號	臺南高等103年度醫上字第5號
訴訟類型	民事
判決結果	一部勝敗
賠償金額	181900
慰撫金	100000
慰撫金佔總賠償金額之比例%	0.55
原告或上訴人	['國立成功大學醫學院附設醫院', '法定代理人楊俊佑']
原告或上訴人律師	['訴訟代理人王成彬律師']
被告或被上訴人	['蘇王貴玉']
被告或被上訴人律師	['訴訟代理人李季錦律師']
涉訟醫療機構	國立成功大學醫學院附設醫院
涉案醫療機構層	1
是否違反告知義務	是, 原告主張違反告知義務
是否診斷過失	否
是否執行過失	是, 原告主張執行面過失
是否有其他過失	否
是否違反醫療法82條	否
有無鑑定	有
鑑定單位	醫審會

過往案例

請點選「隨機抽出」，本欄位將提供三則過往的案例，提供對照，資料來源為司法院之公開判決書。

特徵擷取 1:

判決字號:臺北107年醫字第3號

訴訟類型:民事

判決結果:敗訴

賠償金額:0

慰撫金:0

涉訟醫療機構:臺北醫學大學附設醫院

判決記載 1:

司法院法學資料檢索系統匯出時間：110/03/30 06:06 臺灣臺北地方法院民事判決 107年度醫字第3號原告蕭月香李亭慧李咸慧上3人共同訴訟代理人謝樹藝律師複代理人陳建至律師被告戴承正臺北醫學大學附設醫院法定代理人陳瑞杰送達代收人張建中住同上上2人共同訴訟代理人吳俊賢律師上列當事人間損害賠償事件，本院於109年12月29日言詞辯論終結，判決如下：主文原告之訴駁回。訴訟費用由原告負擔。事實及理由一、原告主張：㈠被告戴承正係被告臺北醫學大學附設醫院（下稱北醫）僱用之內科醫師，原告蕭月香之夫即訴外人李先富因前有直腸癌之病史經治癒後定期追蹤，自102年12月20日出院後維持良好作息，謹遵醫囑身體健康，期間並無服用任何中西藥物或保健食品，直至104年間例行檢查有直腸腫瘤復發之情事，在骨盆腔分別發現3.6cm及1.6cm之腫瘤，李先富經原北醫外科主治醫師郭立人建議於104年7月9日轉掛血液腫瘤科醫師即被告戴承正之門診，並經抽血檢查發現GOT/GPT肝指數高達220/586，被告戴承正遂決定讓李先富先行住院處理肝指數過高的問題，後續安排化療。李先富遂向被告戴承正建議是否先行實施基因檢測，方選擇適合之化療藥物，被告戴承正卻表示「不需要，我開的這個自費口服化療藥非常好非常溫和。」李先富在104年7月13日至7月16日入院治療，肝指數仍高，不宜施做化療，然被告戴承正卻要求李先富同時以靜脈注射化療以及自費口服化療，並在門診時拿出一張「李白靈樟芝滴丸九折卡」要求李先富去醫院樓下的維康藥局買來吃，在此後的每一次門診當中，被告戴承正均首要詢問李先富是否有食用該靈芝丸。李先富持續接受化療後，在同年8月4日門診時，GOP/GPT數值又回升至130/308，李先富向被告戴承正反映出現疲倦、頭暈、臉泛紅疹及嚴重掉髮，並告知被告戴承正懷疑是口服化療藥及靜脈注射化療同時並行劑量太重所導致，但被告戴承正卻反問李先富是否有吃李白靈樟芝滴丸。而後於8月11日之門診時李先富再度向被告戴承正表示很不舒服，且臉開始變黑、眼白變黃，原告亦陪同在側向被告戴承正反映該愛斯萬口服化療藥物藥袋上有註明「若發現黃疸（眼白變黃）時，建議告知醫師並停藥」，被告戴承正卻推稱該口服藥很溫和，跟藥沒有關係，認為是李先富沒有吃靈樟芝滴丸肝指數才會一直降不下來，甚至要李先富加購紫星素魚油，被告戴承正仍持續開相同劑量之口服化療藥及靜脈注射藥物，李先富於同年8月12日進行第二次靜脈注射化療，此時GOT/GPT數值上升至132/326，膽紅素0.7。李先富於同年8月18日第三次住院化療，因身體狀況每況愈下，臉部以外，四肢末端都開始變黑，眼白越來越黃，尿液也呈現深黃褐色，被告戴承正巡房時亦有詢問李先富「臉怎麼那麼黑」，原告告知以上情事並再次反映是否化療藥傷到肝臟，應先行停藥，然被告戴承正仍以「和藥沒關係，是因為缺乏維他命C」為回應，甚至要李先富去買甜菜根來吃，並一再叮囑要吃李白靈樟芝滴丸，否則肝指數都降不下來云云，並持續開立化療口服藥物，靜脈注射化療之藥物亦未曾減少劑量。李先富又陸續於同年8月25日、9月1日、9月9日住院進行靜脈注射化療，化療藥物加入癌思停，同時服用口服化療藥愛斯萬。迄同年9月15日李先富GOT/GPT指數達307/464，步態不穩，病徵加重，9月19日電腦斷層檢查，被告戴承正表示無異狀，同年月22日門診施作X光及電腦斷層，被告戴承正表示腫瘤目前已控制，但肝指數過高且有黃疸，GOT/GPT達434/473，膽紅素15.4，被告戴承正再度給予9折卡叫李先富購買李白靈樟芝滴丸服用，此時被告戴承正方告知李先富可停藥，當日李先富狀況危急卻排不到病床，被告戴承正竟告稱直接去急診室排床比較快，全無協助之意，至同年月24日李先富始停藥並住院，自同年7月21日起被告戴承正開立愛斯萬口服化療藥起，已服用該藥物兩個月又四天，未曾間斷。自此李先富病況每況愈下，原告曾與被告戴承正一再提及肝指數居高不下，是否照會肝膽腸胃科之醫師瞭解原因，於9月25日中午腸胃內科鄭凱澤醫師前來會診，表示造成肝臟功能不正常與黃疸之因素包括化療手段等，然被告戴承正卻在會診過後向原告等表示「不要聽信那腸胃科醫師的話，我這藥物沒問題。」此後無論原告如何提出肝臟方面之會診要求，被告戴承正均不再開立會診單亦不回應家屬要求。此期間尚於同年9月28日有委外做A肝B肝之篩檢，結果一切正常，李先富先前並未有過任何肝臟方面之疾病，亦非肝炎帶原者，膽紅素一路維持在10以上，肝指數亦在200至300之間上下震盪不曾下降。同年10月1日李先富肛門突然出血、造口腫脹突出，排尿變少，嚴重水腫，經原告請求，原主治醫師外科郭立人醫師於查房時前來會診。10月3日PET檢測無異狀，李先富左腳鼠蹊部刺痛腳水腫，至10月4日左腳失去支撐力無法下床，原告再度要求被告戴承正照會肝膽腸胃科，然被告戴承正卻只說「該做的檢查都做了，檢查不出原因，我也不知道。」仍是不願意請其他科醫師前來會診。同年10月5日李先富膽紅素飆昇至24.8，肝指數未下降，被告戴承正竟要求原告及家屬放棄治療，聲稱李先富已經肝硬化衰竭，沒救了！迄同年月6日李先富發生肺積水、喘不過氣及無法排尿，CRP指數5.15（顯示為身體有發炎現象），被告戴承正未為積極處置，向家屬表示李先富肝硬化、黃疸高、凝血差，已經沒救了。經原告求助於北醫顧問何如祥，自同年10月8日安排李先富轉入加護病房，被告戴承正便開始推卸責任，由於被告戴承正乃是血液腫瘤科之主治醫師及該科主任，加護病房及其他醫療人員僅得為李先富為支持性醫療，無法做任何積極手段，而原告前去尋找被告戴承正暸解病況，其竟開始推卸責任並要求家屬放棄醫療留在普通病房，談話內容有錄音譯文可稽，只說李先富早就肝功能有問題卻說不出為何有先前各項抽血、X光、核磁共振等檢查卻檢查不出原因，又以李先富可能做核磁共振時亂動、因體型較胖脂肪將肝包覆住故看不出來等藉口推託，態度十分消極，導致李先富雖轉入加護病房，卻仍舊無法獲得積極治療，此時李先富之膽紅素已飆破30。原告無奈之下最後只得再度求助何顧問，並於同年10月12日緊急安排洗腎及血漿置換術，當日李先富之膽紅素降至21.4,同年10月14日，加護病房曾明雄醫師開立照會單請腸胃內科張君照醫師前來會診，直至同年月15日李先富終於恢復清醒。無奈，李先富停藥及被施以積極醫療之時機已晚，終致李先富於同年10月29日不幸逝世。㈡原告搜尋被告所開立之口服化療藥物TS-1愛斯萬之用藥須知，上載「正確用藥療程為28天，要停藥14天」而李先富已自7月21日開始服用，理應自8月17日起停藥兩週，被告戴承正卻未為停藥之指示，在原告反應李先富有臉變黑、黃疸等情狀時，僅在處方加開保肝藥物希利林。又TS-1愛斯萬膠囊之藥囑亦於警語中明確表示「因可能發生猛爆性肝炎等嚴重肝功能障礙，應藉由定期肝功能檢查，密切監測病人之肝功能，以即早測得肝功能障礙，密切監測可能的倦怠感及伴隨食慾不振等肝功能障礙徵象或自覺症狀。若出現黃疸（眼球變黃）時，應立即停止TS-1的給藥，並採取適當處置。」、在禁忌症（禁止對下列患者給予TS-1治療）中載有「有嚴重肝功能障礙之患者『肝功能可能惡化』」、用法用量注意事項中列明「為避免如骨髓抑制及猛爆性肝炎等嚴重不良反應，在各療程開始前及給藥期間，應至少每兩週進行一次臨床檢查（血液檢查、肝腎功能檢查等），以確實監測病人狀況，若發現任何異常則應進行適當之處置，如延長停藥時間、依上述方法減量或終止TS-1的給藥等。」又該藥品之不良反應臨床試驗及GEST試驗中有AST上升（即GOT)、ALT上升（即GPT)、全身倦怠感、色素沈澱、發疹、膽紅素增加、脫髮等，與李先富所反應之用藥後所產生之病徵完全相符，孰料被告在原告反應該些狀況請求被告戴承正調查是否因愛斯萬膠囊所產生之不良反應並停藥時竟置之不理，只叫李先富去買李白靈樟芝濟丸、紫星素魚油。況且李先富於服用該口服化療藥物之同時，仍接受高劑量高強度每週一次之靜脈注射化療，參李先富於原發腫瘤時所使用之化療藥物與本次所使用之化療藥物相同，皆為益立諾及有利癌，可見李先富對於原化療藥物並無產生抗藥何以需使用如此龐大的劑量來治療？通常使用口服標靶藥物是期望病患能夠減輕副作用獲得較高的生活品質，然自從進入治療後，李先富身體機能和活動力不但每況愈下，甚至在開始治療後短短3個月內即離開人世。㈢被告戴承正於治療中亦未針對李先富肝功能異常為適當醫療，李先富於第一次門診時就有肝指數過高症狀，當時膽紅素尚且正常，同年7月13日第一次安排入院做檢查，直至7月16日出院時，肝指數並無明顯下降；同年7月21日第二次門診，李先富之肝指數雖略有下降，然與正常值相差甚遠，所做的超音波、核磁共振、X光等檢查被告戴承正亦稱查無異常。原告詢問是否暫緩化療先待肝指數降回正常值，惟被告戴承正並未採納，仍堅持讓李先富雙管齊下一面使用標靶藥物愛斯萬、一面入院接受密集靜脈注射化療。治療期間李先富無論肝指數亦或是膽紅素皆不斷攀升，原告與李先富多次反應是否藥物對肝臟造成損傷，被告戴承正皆顧左右而言他，稱其所開立之處方藥物十分溫和，對於肝臟無損害，是李先富缺乏維他命Ｃ又無服用被告所推薦購買之李白靈樟芝滴丸之緣故。被告戴承正明知李先富肝指數異常，仍然選用對肝臟存有高危險的口服化療藥物TS-1愛斯萬，一開21天，與愛斯萬之藥囑需每週密集監測用藥情況不符，況被告戴承正對於原告蕭月香及李先富詢問肝臟方面的問題，也僅會以「檢查皆無異常」、「去買靈芝丸」作為回應，絲毫沒有對於病患之病況作瞭解並調整用藥，直到同年9月24日李先富病況急轉直下入院並停止化療。惟被告戴承正於李先富入院後亦未為任何積極處置，僅不斷做檢查，使得李先富持續水腫，從9月24日入院時80公斤暴增至10月7日的95公斤。從入院開始李先富及不斷的施打靜脈注射，嚴重水腫、嚴重出血，造口突出，住院一周後等到的竟是被告戴承正告知家屬病患早已肝硬化，建議放棄治療之語，由被告所開立之診斷證明及李先富轉入加護病房後所開立之診斷證明觀之，在轉入加護病房前，被告戴承正未曾提過李先富有肝硬化之病況，令原告實甘難服。肝硬化應當並非一蹴可幾，肯定是經由一定的毒素累積造成肝臟無法負荷後方逐步硬化，然李先富既無肝炎帶原，從前亦未有肝臟方面疾病之病史，腫瘤亦未有肝臟轉移，被告戴承正卻於同年10月5日直接告知原告病患乃肝硬化衰竭，已經沒救了，如此晴天霹靂之消息，更以病患原先早已肝硬化等藉口推託，卻說不出到底是何時發現李先富有肝硬化，因何而肝硬化！若真如同被告所言李先富老早就有肝硬化，何以自被告門診以來多次X光、核磁共振、超音波檢查被告皆告知全無異狀？又李先富在首次門診抽血施測時，其CEA指數（監測直腸癌）為70.8ng/ml(正常值為5以下），雖超標但並不至於病情險峻，因此原主治醫師郭立人醫師及放射科醫師郭家駿醫師才建議轉血液腫瘤科做化療控制即可，而同時同次血液檢測中也做了CA19-9之檢測，測得數值為226.6u/ml，CA19-9雖是主要是偵測胰臟癌之指數，其正常值需在37u/ml以下，然李先富數值顯然超出正常範圍值許多，查CA19-9在非惡性腫瘤之疾病如肝臟發炎、膽管阻塞、GPT異常上昇、黃疸等疾病發生時，亦會顯示異常數值。李先富在被告戴承正為主治醫師之就醫歷程內共測得五次CA19-9之數值，皆高於標準值甚多，最後一次9/22門診測直更是高達1016.7u/ml，然被告戴承正卻未曾針對此情形為適當的監測處置，只是一再地稱李先富的CEA指數穩定下降5對其腫瘤控制得很好者云云，卻未曾對其每況愈下的肝功能異常為處置，對於異常數值置之不理，有違醫療常規。㈣被告戴承正告知家屬放棄醫療後便對病患不聞不問放任其自生自滅。依據常理，醫療從業人員當以病患家屬之意願來決定是否放棄積極醫療，然而卻在家屬尚未放棄希望搶救前，被告戴承正即放棄病患，拒絕幫助病患轉入加護病房，亦不為任何有益於李先富之醫療手段，之後的洗肝、洗腎皆是原告透過何顧問方取得為李先富盡一些努力的機會。被告戴承正自始至終皆未對李先富之病況做過詳細的瞭解，一心在推銷李白靈樟芝滴丸及其口服化療藥物愛斯萬，甚至於同年9月22日最後一次門診，雖停止開立愛斯萬之處方，然李先富之肝功能早已遭愛斯萬破壞殆盡至不可回復，被告戴承正竟在李先富入院後仍不積極治療，並藉口要觀察停藥後李先富的肝功能是否恢復，若無恢復，那顯然不是因為該藥才造成李先富肝功能受損。但李先富受該藥殘害兩月有餘，早已過了停藥的最佳時點，被告戴承正竟以要觀察是否恢復為由，放任李先富自生自滅，並於入院兩週後，未醫先判李先富死刑，不願就李先富之病況為任何積極醫療手段，亦不回應家屬的任何要求，一再地要家屬放棄，讓李先富好走。㈤被告戴承正僅大略以治療李先富復發之骨盆腔腫瘤為化學治療，卻並未檢測病患之體質，復未就使用藥物禁忌為適當衡量，即貿然給藥，在李先富產生不良反應時，未為適當之處理，於不明原因發生肝指數持續攀升時未尋求專業協助，剛愎自用，又自行放棄對病患之救治，致李先富死亡。被告戴承正對於藥物是否適合病患使用，病患是否有其他病況及用藥情況需注意，依當時情況，被告戴承正應注意又非不能注意，其行為顯已構成過失，應依民法第184條第1項、第2項負損害賠償責任。準此，以本件原告蕭月香因其配偶之生命權受侵害與被告戴承正上開療程上之過失行為間，有相當因果關係。益有進者，被告戴承正既領有醫師執照，自應對其所從事之醫療業務善盡注意義務，致李先富受有不可挽回之遺憾，足見李先富所受之傷害與被告戴承正之上開行為有相當因果關係。係屬可預見之醫療傷害，被告戴承正對此傷害結果應有預見可能性及迴避可能性，應認被告戴承正客觀上未盡注意義務及治療惡性腫瘤之相關醫療常規，而有業務過失。按被告戴承正明知應謹慎注意，且依其智識、能力，又無其他不能注意之情事，竟疏於注意，致李先富受有之傷害，已侵害其身體健康之個人法益，被告戴承正顯有過失，至為明確。㈥原告等所受損害、增加生活上需要，以及非財產上之損害賠償等羅列如下： ⒈原告支出之醫療費用新臺幣（下同）418,520元：自104年7月9日由被告戴承正收治至104年10月29日李先富死亡，共有418,520元之醫療支出。 ⒉李先富之預期收入3,892,068元：李先富原任職於交通部鐵工局，其退休金每月為48,113元，而其退休後任職於台灣人壽，每月薪則為7萬元。根據現今之醫療環境，大腸直腸癌第三期之5年存活率仍超過百分之60，如手術切除完善，其治癒率顯高於五成，更何況李先富兩年前切除癌細胞後，回復情況良好，二次復發亦因定期追蹤治療早期發現，原主治醫師認為不需進行外科切除手術，顯見李先富此次之病況輕微，治癒率應比大腸直腸癌第三期患者更高，因此當事人存活至65歲之可能性不低，故以6年為請求範圍。參考當事人病逝當年平均薪資(104年1月至9月）為7萬元，考量其後可能因病休養，斟酌減為以1個月3萬元。台灣人壽薪資：3萬元×l2(月）×6(年）＝216萬元。鐵工局退休金48,113元×l2(月）×6(年）＝3,464,136元，因配偶得於受僱人死亡後領半俸，故減為1,732,068元。 ⒊被告推銷而購買之李白靈樟芝滴丸：6,282×3＝18,846元。 ⒋看護費用2.8萬元：李先富住院期間經由北醫轉介之看護一日為2,000元，在105年9月24日至10月8日共14天之看護費用為28,000萬元。 ⒌非財產上之損害150萬元：原告蕭月香為李先富之配偶，原告李咸慧、李亭慧身為女兒，基於父、母、子、女或配偶關係之身分法益，亦受不法侵害而情節重大。準此，原告依民法第195條第3項規定各請求50萬元之慰撫金。 ㈦被告北醫依民法第188條及第224條之規定亦應與被告戴承正連帶負責，原告並得依不完全給付之相關規定向其求償。㈧並聲明：⒈被告等應連帶給付原告5,857,434元，及自起訴狀送達翌日起至清償目止，按週年利率百分之5計算之利息。⒉原告等願供擔保請准宣告假執行。二、被告則以：㈠病患李先富前有直腸癌病史，並進行手術，嗣於104年6月間經CT、MRI及大腸鏡檢查確認復發，已手術位置全部復發，廣泛性侵犯原手術位置週邊，並侵犯至肛門及骨盆淋巴結轉移，屬第四期（一般所稱末期）直腸癌患者，腫瘤大小最長直徑近10公分，佔據骨盆相當大範圍，故自外科轉至血液腫瘤科接受化學治療。依病人當時病況，若不治療，腫瘤可能直接破出肛門外，導致大出血而死亡，此狀況尚無法預期，即便治療，仍可能發生，若一發生大出血就立即死亡，若沒有治療或治療無效而未發生大出血，病患壽命也將僅剩約三個月。被告戴承正接手治療本件病患時，病患肝功能GPT指數高達586無法立即投藥，故等待一個月左右，於病患肝功能已降至近正常，始於104年7月28日安排第一次化學治療。被告考量藥物副作用，故每週給予病患治療之劑量約為標準劑量四分之一，並每週抽血監測病患肝功能，顯見被告戴承正於投藥處置前、治療過程中均已顧及病患病況、身體狀況、藥物副作用及其對病患之影響。又醫療常規上，對移轉性患者，並非一定須經基因檢測始能投藥，蓋基因檢測主要目的僅在評估病患是否預後更差，而非決定用藥。㈡被告戴承正自104年7月底開始對病患投藥，其間每週均有追蹤肝功能，至同年9月22日始因突發黃疸而停止用藥，並安排住院。另，病患診療期間，7月間即多次至腸胃肝膽科張君照醫師門診，住院期間亦照會鄧凱澤醫師，並非如原告等所稱未有照會。被告戴承正於病患每週回診時，皆詢問有無不舒服，病患均未表示有何不適。原告等雖執用藥須知指摘被告並未停藥或減少劑量云云，然如前所述，被告戴承正考量病患當時已經是復發及骨盆腔轉移患者，以及先前有肝功能異常等因素，故給予所有治療藥劑均已減量，原告等爭執的TS-1一般建議每日給予4至6顆，倘依仿單劑量給予投藥，醫療實務上，許多病患尚無法承受藥物毒性，減量投藥有其必要性，故被告戴承正僅給予病患每日兩顆（早晚各一顆）之劑量，如再依仿單建議使用四週休息兩週，勢必產生療效不足之問題，且癌症治療療程是持續性有計畫性，當不可隨便停止化學藥物。從而，被告戴承正開立之藥物，不僅符合衛福部藥品適應症之規範，且有助於病患病症之治療，此有病患治療期間之腫瘤指標一覽表（附表）可參，並已衡酌病患當時病況、身體狀況、藥物副作用等情而減少藥物劑量，並每週監控病患肝功能（平常追蹤以GOT/GPT為主，但此係功能性之表現，至於是否衰竭則以黃疸【totalbilirubin，Tbili】為主要追蹤指標，治療期間被告戴承正均予以追縱，並給予保肝藥silimarin)，應認被告戴承正已按具體病情裁量治療方法，自無違反醫療常規。是以，被告戴承正既無診斷用藥處置不當情事，即無醫療疏失，原告等徒執用藥須知認被告戴承正未依用藥須知停藥或減少劑量，主張有醫療疏失，委無可採。本件被告戴承正開立之藥物，為治療病患之直腸癌，而其治療亦無違反醫療常規，已如前述，至用藥之方式及劑量，應屬醫學上可容許醫生為主觀判斷，除有明顯地判斷錯誤或顯然不相關之考量下，應尊重醫師專業裁量空間。原告等僅以被告戴承正用藥前未盡說明義務，亦未踐行仿單之用藥方法有違相關醫療常規，即認被告戴承正行為顯有過失，惟仿單上載明用藥所生副作用之警語，仍應視個別病例狀況定之，非仿單所有用藥禁忌或副作用均有告知之義務（臺灣高等法院101年度醫上字第23號民事判決參照）。被告基於醫療經驗及專業就本件所為用藥內容，為其可容許之專業裁量判斷，未有明顯判斷錯誤且不悖離專業醫療用藥常規，原告等主張被告戴承正有醫療疏失，要無足取。又病患於治療過程中，已清楚認知化學治療所可能發生之不良反應及副作用，並依此行使其自我決定權，同意接受被告戴承正所建議之化學治療。況104年7月28日之住院診療計畫說明書，其上載明醫護人員業已向病患進行藥物指導，並說明治療預期效果及疾病可能之併發症。另據病人問題與跨團隊照護計畫，可知病人可說出藥物副作用及注意事項。再者，被告戴承正業已告知病患施以化療之風險、治療併發症及併發症發生後可能之後果，以及預期治療後，可能出現之暫時或永久症狀（副作用），並將化學治療同意書交由病患本人簽署，此有化學治療同意書可證。故縱就醫師之告知義務採認較嚴苛之界定，而認醫師就其施予藥物之副作用部分亦應予告知病患，惟依上開住院診療計畫說明書、病人問題與跨團隊照護計畫及化學治療同意書，足證被告戴承正業已善盡告知義務無疑。㈢原告等另指摘病患住院期間，被告戴承正未為任何積極醫療行為云云，然據國外醫學資料，目前全世界對肝衰竭治療之建議，多以密切觀察，給予足夠水分、調整電解質，並追蹤血液肝功能及黃疸指標，被告均已遵照為之，並無所稱未為任何積極醫療行為之情。至於最積極的肝臟移植手術，除須有可供移植之肝臟（非隨時可得）外，亦以五年內仍有活動性癌症者為禁忌症，且須僅有肝癌，未侵犯肛門組織者，並經體力年紀評估合乎條件者方可考慮，否則如有活動性癌症患者進行肝臟移植，將可能面臨更快速惡化。被告戴承正先前已多次說明解釋本件患者移植肝臟何以不可行，但原告認知上仍以不做移植即不積極，應無可採。㈣本件病患發生肝衰竭，並不排除係癌細胞惡化所導致，此觀諸病患於同年9月22日快速升高之癌症指標可得而知，至於化療藥物本身雖具毒性，但被告戴承正投藥時考量病患當時病況、身體狀況及藥物副作用等情，業已減少藥物劑量，故用藥劑量所可能產生之毒性，亦屬可容忍之範圍，被告所為開立藥物之醫療行為，尚難認定有何處置不當或違反醫療常規之情形。況，被告戴承正為病患治療直腸癌病況所投予之化學治療藥量，本即不必然會造成肝衰竭，是故，用藥之劑量與病患之死因，顯然不具有相當因果關係等語，資為抗辯。㈤並聲明：⒈原告之訴暨假執行之聲請均駁回。⒉如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。三、兩造不爭執事項：㈠李先富於104年7月9日由北醫血液腫瘤科醫師即被告戴承正收治。㈡被告戴承正於開立抗癌藥物前，並未對李先富實施基因檢測。㈢被告戴承正自104年7月21日起連續開立68天TS1自費化療藥予李先富，期間無停藥指示。㈣上開期間被告戴承正除開立口服化療藥外，另開立共5次注射化學治療施打益立諾及排多癌抗癌藥物，期間無停藥指示。㈤李先富由被告戴承正主治開始之血檢報告自104年7月9日起至9月28日止，共有15次有檢測GOT/GPT指數，檢驗值均未符合正常標準值。㈥被告戴承正於104年7月9日接治病患李先富時，病患肝功能GPT指數高達586而無法立即化療，故等待肝功能指數降低，於104年7月21日開立TS1口服化療藥物7日份，104年7月28日住院接受注射化療。㈦被告戴承正於病患李先富接受治療期間開立減少一半建議用量之愛斯萬（TS-1)口服化學藥物予病患服用。㈧被告戴承正於病患李先富接受治療期間有定期安排病患接受肝功能血液檢查，即有監測病人肝功能指數，並持續追蹤肝臟功能指數變化，104年9月24日後住院期間安排腹部超音波及腹部磁振造影等相關檢查。104年9月25日被告會診腸胃科鄧醫師，並依其會診建議給予口服希利林（Silirin)，以改善病患肝功能。㈨104年9月24日病患李先富發生黃疸後，被告戴承正即未再給予化療藥物治療。㈩104年10月26日之李先富診斷證明書所載之病名為直腸惡性腫瘤及肝硬化併肝衰竭。 李白靈樟芝滴丸的優惠卡(原證1、2)是被告戴承正交給李先富。四、本院之判斷：原告主張被告北醫之醫師即被告戴承正有上述醫療疏失，造成李先富死亡，被告應對原告連帶負侵權行為損害賠償責任，被告北醫另應負不完全給付之損害賠償責任，被告則以前詞置辯，是本院判斷如下：㈠按過失判斷涉及有無結果預見可能性及注意義務之違反，醫師為具專門職業技能之人，其執行醫療之際，應盡善良管理人注意義務；而醫療行為在本質上通常伴隨高度之危險性、裁量性及複雜性，是判斷醫師於醫療當時之醫療專業水準、醫師就具體個案之裁量性、病患之特異體質等因素而為綜合之判斷（最高法院108年度台上字第2180號判決意旨參照）。苟醫療提供者已盡此注意義務，提出符合當代、當時就具體個案合理醫學技術水準之醫療行為，雖因無法克服之技術限制，致正面療效不如預期，或造成負面損害之結果，而該結果之發生，依當時醫療技術之水準，乃無可避免者，自應認該醫療提供者已盡善良管理人之注意義務，難認其具有不法侵權行為之故意或過失。㈡經查： ⒈被告戴承正連續開立68愛斯萬天TS1自費化療藥及注射化學治療是否對於李先富之肝功能造成不可回復之傷害？是否有醫療疏失？ ⑴依愛斯萬藥物訪單，載明使用適應症包括大腸直腸癌，被告戴承正開立愛斯萬藥物予罹患大腸直腸癌之李先富，係符合醫療常規。 ⑵臨床上，當病人肝指數出現異常，需先懷疑是否為肝臟發生問題，進一步釐清肝臟發炎導因，例如是否為病毒性肝炎或因部分藥物具有肝毒性所引起。依世界衛生組織規範，對於肝毒性分級為0～4級，第1、2級肝毒性不需處置，但須持續追蹤檢查，程度較嚴重之第3級（5～10倍正常範圍）及第4級（大於10倍正常範圍）之病人，則需積極醫療處置。第3級肝毒性（GOT、GPT指數200～400IU/L）病人，肝功能改善後若要繼續使用藥物，要減少劑量至1/4～1/2）。第4級肝毒性（GOT、GPT指數大於400IU/L）之病人，即不能繼續使用。104年7月9日李先富之血液檢查結果為肝功能GOT 200IU/L、GPT 586IU/L，同年7月13日住院當日血液檢查報告肝功能GOT 188IU/L、GPT 500IU/L，醫囑進行血液檢查及給予希利林150mg每日3次；同年7月16日血液檢查肝功能GOT 171IU/L、GPT 414IU/L ，被告戴承正囑門診追蹤，嗣李先富出院。同年7月28日血液檢驗報告肝功能指數降為GOT 39IU/L、GPT 89IU/L。被告戴承正即安排李先富於同年月28日、8月18日、8月25日、9月1日、9月8日住院接受化學治療。同年7月28日給予益立諾80mg及排多癌3.0mg化學藥物靜脈滴注治療，口服愛斯萬25mg1顆（每日2次）及芙琳亞15mg1顆（每日2次）化學藥物治療。同年8月18日給予益立諾80mg及排多癌3.0mg化學藥物靜脈滴注治療，口服愛斯萬25mg1顆（每日2次）及芙琳亞15mg1顆（每日2次）化學藥物治療及希利林150mg1顆（每日3次），當日李先富血液檢查報告為GOT 121IU/L、GPT 306IU/L，翌日出院。同年月25日被告戴承正給予李先富益立諾80mg及排多癌3.0mg化學藥物靜脈滴注治療，口服愛斯萬25mg1顆（每日2次）及芙琳亞15mg1顆（每日2次）化學藥物治療及希利林150mg1顆（每日3次），當日李先富血液檢查報告為GOT 125IU/L、GPT 280IU/L。同年9月1日被告戴承正給予李先富益立諾80mg及排多癌3.0mg化學藥物靜脈滴注治療，口服愛斯萬25mg1顆（每日2次）及芙琳亞15mg1顆（每日2次）化學藥物治療，當日李先富血液檢查報告為GOT 110IU/L、GPT 246IU/L，翌日出院。同年月8日被告戴承正給予李先富癌思停300.0mg化學藥物靜脈滴注治療，口服愛斯萬25mg1顆（每日2次）及芙琳亞15mg1顆（每日2次）化學藥物治療，當時李先富血液檢查報告為GOT 148IU/L、GPT 251IU/L，翌日出院。李先富開始進行化療前，被告戴承正即已發現李先富肝指數達肝毒性第4級（500以上），遂先給予保肝藥物希利林治療。待治療後肝指數正常，始為李先富進行第1次化療，被告戴承正開立愛斯萬口服化療藥之劑量則調整為每日2次，每次1顆，此為建議用量之一半。第2次住院化療時，被告戴承正發覺李先富肝指數介於肝毒性2至3級，除愛斯萬口服化療藥劑量仍為每日2次、每次1顆，且開立保肝藥物希利林，第3次住院化療被告戴承正亦維持同樣愛斯萬口服化療藥劑量，並開立希利林予李先富。第4次住院化療，李先富之肝指數較前二次改善，仍介於肝毒性2～3級，被告戴承正未開立保肝藥物。迄第5次住院化療，李先富之肝指數仍介於肝毒性2～3級，被告戴承正並未開立保肝藥物。可知李先富於接受被告戴承正治療前，其肝指數之肝毒性已甚高，雖經被告戴承正於進行化療前投予希利林保肝藥物，曾有短暫改善，然迄於第2、3次化療期間繼續投予希利林藥物，迄至第4次住院化療則並無明顯改善，於第5次住院化療時，亦無明顯惡化情形。而臨床上，希利林保肝藥對於肝臟組織修復或有幫助，但從實證醫學而言，對於肝臟疾病之治療效益，仍未有明確結論，對於慢性肝炎之病情則影響不大。是以被告戴承正縱持續給予希利林治療，亦未必可避免李先富於104年9月24日之黃疸現象及肝腎衰竭病程，此有衛生福利部醫事審議委員會鑑定書之鑑定意見可參（見本院卷二第182頁，下稱衛福部鑑定意見）。李先富肝臟功能異常狀況，既於未接受化療時亦會惡化，則其肝臟功能於化療住院期間之異常波動，並無法判定與化療藥物相關，縱未投予相關藥物，肝臟功能亦有可能持續惡化。（同上卷第185頁鑑定意見參照） ⑶而愛斯萬藥物仿單所載「連續給藥28天之後停藥14天」，係指在一般肝臟功能正常病人使用標準劑量前提下。且仿單上警語：因可發生猛爆性肝炎等嚴重肝功能障礙，應藉由定期肝功能檢查，密切監測病人肝功能，以及早測得乾功能障礙之發生，密切監測可能之倦怠感及伴隨食慾等乾功能障礙徵象或自覺症狀。若出現黃疸（眼球變黃時），應立即停止給予愛斯萬，並採取適當措施；然臨床上發生機率極低。李先富治療期間，戴承正醫師已注意其肝臟功能指數異常，並持續追蹤肝功能指數變化，於住院化療期間，即減量開立愛斯萬，此符合仿單核准適應症外之使用藥品審議原則，符合醫療常規，亦有衛福部鑑定意見足佐（見本院卷二第185頁），難認有何疏失。原告主張被告戴承正連續開立68愛斯萬天TS1自費化療藥及注射化學治療對於李先富之肝功能造成不可回復之傷害，並未舉證以實其說，難認可採。 ⒉被告戴承正在李先富接受治療期間未予停藥之指示，是否與李先富之死亡或肝功能造成不可回復之傷害有因果關係？李先富於開始接受被告戴承正化學治療前，已有肝功能異常之情，已如前述。雖愛斯萬藥物亦有可能發生猛爆性肝炎等肝功能障礙，然並無證據足認造成李先富於104年9月24日急性肝衰竭之原因確係因服用該藥物所致，尚難認被告戴承正未指示停藥與李先富肝功能損傷有相當之因果關係。 ⒊被告戴承正是否向李先富及原告推銷台原藥公司之產品並聲稱可治療癌症降低肝指數？是否違反食品藥物管理條例與違反醫師倫理，推定有過失？原告雖主張被告戴承正向李先富推銷台原台原藥公司之李白靈樟芝滴丸，並提出加蓋被告戴承正醫師印章之九折優惠卡，認被告戴承正違反食品物藥管理條例、醫師倫理，惟並未具體指出究竟違反何規定，而造成李先富病情惡化或死亡。被告辯稱僅是戴承正建議購買保健食品，並非強迫購買，不會主動推銷，況被告仍給予李先富施以正統治療方式，並未要求李先富放棄治療改以民俗療法或僅服用保健食品等語。是以被告戴承正縱有建議李先富購買，然其仍積極對李先富為醫學上必要之治療，且治療過程並無違反醫療常規，業如前述。又原告稱李先富平時無服用保健食品之習慣，因為怕被告戴承正不願醫治李先富才購買，僅購買李白靈樟芝滴丸3次，並未服用完畢等情，此外亦無證據證明李先富之病情惡化確與服用該保健食品有關，故難認被告戴承正有推定之過失。 ⒋被告戴承正告知家屬放棄醫療，未對李先富施以積極治療，是否有醫療疏失？李先富於104年9月24日主訴疲勞及黃疸多日，再次住院治療。被告戴承正依腸胃內科鄧醫師同年月25日會診建議，給予口服希利林每日3次，其以改善病人肝功能，並定期進行血液檢查，以監測肝臟功能變化；且依李先富病況安排相關檢查，包括大腸鏡、胸部超音波、腹部超音波及腹部磁振造影等；胸部超音波檢查結果為雙側肋膜積水，腹部超音波檢查結果為嚴重腹水及慢性實質肝疾病、腹部磁振造影檢查結果為嚴重腹水，於同年月28日病毒肝炎檢驗結果呈陰性，其肝功能檢查結果始終不佳。於住院期間被告戴承正安排持續對李先富輸液治療，監測肝功能指數及黃疸指標，同年10月5日安排直腸外科會診，同年10月6日安排風濕免疫科會診，同年月7日安排成人感染科會診，同年月7日因李先富呼吸困難及腹脹嚴重，被告戴承正診斷為急性腎衰竭、急性肝衰竭，並轉入加護病房治療，均有病歷在卷可佐，難謂被告未施以積極治療。李先富縱於同年月7日轉入病房，經原告等要求安排血漿置換術、腎臟替代療法、血液透析等醫療處置，病情仍未有改善，足認原告所期待之醫療處置行為，事實上亦無法使李先富免於病情惡化。綜上所述，尚難認被告戴承正未盡力對李先富為治療行為而有何疏失。㈢準此，原告未能舉證李先富因接受被告戴承正治療期間，被告戴承正所施行醫療舉措或有何違反作為義務而違反當時臨床醫療水準，尚難僅因李先富因大腸直腸癌併多處轉移之未明示惡性腫瘤，而發生死亡之結果，推認被告戴承正有何不法過失行為。其進而主張被告北醫應依民法第188條規定負連帶賠償責任，即乏其據。㈣次按醫師或醫院提供特殊之醫療技能、知識、技術與病患訂立契約，為之診斷治療疾病，係屬醫療契約。查李先富於104年7月13日起至10月至北醫就診，其時神智清醒，由北醫對李先富提供醫療處置，醫療契約應存在北醫及李先富間，原告僅是病患家屬，協助、陪同李先富就醫，並非契約當事人，其等主張與北醫院成立醫療契約云云，尚難遽信為真。況債務不履行時債務人應負損害賠償責任者，係以有可歸責之事由存在為要件，故債權人苟證明債之關係存在，債權人因債務人不履行債務（給付不能、給付遲延或不完全給付）而受損害，即得請求債務人負債務不履行責任。本件北醫及其所屬醫療團隊間履行契約時，醫師即被告戴承正就李先富之病症所為診斷及相關醫療處置，均符合醫療常規及水準，且無不能提供完整治療之能力或設備等情形，難認北醫有不完全給付之情事。則原告主張被告北醫未依債務本旨履行而為不完全給付，應依民法第224條、第227條、第227條之1之規定，對伊負損害賠償責任云云，亦乏所據。㈤本件原告主張被告戴承正與北醫應負連帶損害賠償責任，既無憑據，則就原告得請求損害賠償金額若干之爭點，本院即無再為審究之必要，併予說明。五、綜上所述，被告戴承正對於李先富所為之醫療處置，未違反醫療常規或水準，亦非造成李先富死亡之原因，難認有醫療疏失或不法行為或違反法令之情形。原告依民法第184條第1項前段、第2項、第193條第1項、第195條第3項等規定，請求被告連帶賠償支出之醫療費、預期收入、推銷之李白靈樟芝滴丸、看護費、及非財產上損害，即非有據，不能准許。又李先富至北醫就醫醫療契約之當事人為北醫與李先富，北醫對李先富所提供醫療照護及相關處置，並無不完全給付之情事，則原告本於醫療契約當事人之身分，逕依民法第227條第1項、第227條之1、第224條及第188條之規定，請求被告北醫負連帶損害賠償責任，亦非有據，不能准許。又原告之請求既經駁回，其假執行之聲請亦失所附麗，應併予駁回。六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法與已提出之證據，經核與本件判決結果不生任何影響，爰不再逐一論駁，附此敘明。又原告雖另具狀請求本件應再開辯論，惟其僅主張已就臺灣臺北地方檢察署108年度醫偵續字第1號不起訴處分書聲請再議云云，並無其他具體主張，且本院並不受刑事偵查結果之拘束，故無再調查必要。再審閱原告之聲請再開辯論狀所載之其他內容，均與其先前陳述及所提書狀大致相同或為補充，與本件被告是否有過失行為或是否可歸責無涉，復渠等已於言詞辯論期日就各項主張為辯論，是原告請求再開辯論，並不可採，附此敘明。七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中華民國 110 年 1 月 26 日醫事法庭法官薛嘉珩以上正本係照原本作成。如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中華民國 110 年 1 月 26 日書記官范國豪資料來源：司法院法學資料檢索系統

特徵擷取 2:

判決字號:高等108年醫上字第4號

訴訟類型:民事

判決結果:敗訴

賠償金額:0

慰撫金:0

涉訟醫療機構:臺北市立聯合醫院

判決記載 2:

司法院法學資料檢索系統匯出時間：109/07/25 04:26 臺灣高等法院民事判決 108年度醫上字第4號上訴人陳伯瑜陳君翰陳映樺共同訴訟代理人戴君豪律師被上訴人黃建榮臺北市立聯合醫院上一人法定代理人黃勝堅共同訴訟代理人古清華律師複代理人路涵律師賴爵豪律師上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於中華民國107年12月27日臺灣臺北地方法院106年度醫字第1號第一審判決提起上訴，本院於109年5月6日言詞辯論終結，判決如下：主文上訴駁回。第二審訴訟費用由上訴人負擔。事實及理由一、上訴人主張：陳雪娥為上訴人陳伯瑜之妻、上訴人陳君翰及陳映樺之母，於民國104年9月9日至被上訴人臺北市立聯合醫院（下稱臺北聯醫）和平院區就醫，經泌尿科醫師即被上訴人黃建榮（下稱黃建榮，與臺北聯醫，以下合稱被上訴人）診斷後，發現陳雪娥之腎上腺髓質功能亢進，再經腹部電腦斷層掃描檢查，顯示右腎上腺有約3.6公分之嗜鉻細胞瘤，遂安排於同年9月20日入院，於同年9月21日以腹腔鏡方式進行右腎上腺嗜鉻細胞瘤切除手術（下稱系爭手術）。惟陳雪娥於術前並無危及生命之急迫情況，而黃建榮為專業醫師，經驗豐富，應於術前確認腫瘤是否與大靜脈沾黏，並告知有因沾黏造成大靜脈破裂出血致死之風險；且於術中發現沾黏時，應先行停止手術，詳細告知陳雪娥及家屬手術之風險，並立即更換為剖腹術式；竟自信危險不會發生，於切除腫瘤時，撥動陳雪娥之大靜脈，造成大靜脈破裂大量失血休克，亦未事先備足血量儘速急救，以致陳雪娥於當日下午1時14分因低容積性休克死亡。黃建榮上開違反醫療常規之處置，實有過失，且與陳雪娥之死亡結果間，具有相當因果關係，致陳君翰因此受有喪葬費用損害新臺幣（下同）19萬7520元，及陳伯瑜受有250萬元、陳君翰受有200萬元，陳映樺受有200萬元之非財產損害，黃建榮應負侵權行為損害賠償責任；而臺北聯醫為黃建榮之僱用人，自應與黃建榮負連帶賠償之責。又陳雪娥與臺北聯醫成立醫療契約，臺北聯醫履行醫療契約有不完全給付之情事，致陳雪娥死亡，亦應負債務不履行之損害賠償責任。爰先位依民法第184條第1項前段、第2項、第188條第1項本文、第192條第1項，及第194條規定，求為命被上訴人應連帶給付陳伯瑜250萬元、陳君翰219萬7520元、陳映樺200萬元，及均加計自起訴狀繕本送達翌日起算法定遲延利息之判決；備位則依民法第227條、第227條之1規定，求為命臺北聯醫給付陳伯瑜250萬元、陳君翰219萬7520元、陳映樺200萬元，及均加計自起訴狀繕本送達翌日起算法定遲延利息之判決（原審為上訴人敗訴之判決，上訴人不服，提起上訴；未繫屬本院部分，不另贅述）。並於本院上訴聲明：㈠先位部分：⒈原判決關於駁回後開第2項之訴部分廢棄。⒉被上訴人應連帶各給付陳伯瑜250萬元、陳君翰219萬7520元、陳映樺200萬元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息。⒊願供擔保，請准宣告假執行。㈡備位部分：⒈原判決關於駁回後開第2項之訴部分廢棄。⒉臺北聯醫應各給付陳伯瑜250萬元、陳君翰219萬7520元、陳映樺200萬元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息。⒊願供擔保，請准宣告假執行。二、被上訴人則以：陳雪娥自96年間即因高血壓至內科門診，於104年間有腎上腺髓質功能亢進之症狀，經檢測係罹患右腎上腺嗜鉻細胞瘤，乃一可能致命之腫瘤，會使血壓上升至200mmHg以上，嚴重者併發急性心衰竭或中風等，須以外科手術切除，否則有猝死之風檢。陳雪娥術前電腦斷層檢查影像報告，顯示嗜鉻細胞瘤約3.6公分，但因腎上腺外部通常包覆脂肪組織，無法正確判斷是否與下腔靜脈沾黏及沾黏之程度。現今醫學對於腎上腺腫瘤之切除，臨床上以腹腔鏡為標準術式，而切除腎上腺嗜鉻細胞瘤時併發下腔靜脈大量出血致死之情況，乃醫師術前無法預防或避免之併發症與風險。黃建榮於術前已對陳雪娥及家屬說明，因腫瘤巨大，位置貼著下腔靜脈，於切除或剝離時，可能發生無法控制之大量出血併發症，手術死亡率為1%，同時說明腹腔鏡手術之風險及可能之併發症，經陳雪娥及家屬表示瞭解後，始進行系爭手術。黃建榮於術中並無不當撥弄下腔靜脈以致破裂之行為，且於陳雪娥發生大出血之情形後，即緊急變更剖腹術式，立刻為急救及止血等處置，均符合醫療常規，並無過失。本件多次囑託行政院衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定，咸認黃建榮之各項處置及手術過程符合醫療常規，自無須負擔侵權行為損害賠償責任。臺北聯醫亦無與黃建榮負連帶賠償之理，更無債務不履行之情事等語，資為抗辯。並於本院答辯聲明：㈠如主文第1項所示。㈡如受不利之判決，願供擔保請准宣告免為假執行。三、兩造不爭執之事實：㈠陳雪娥為陳伯瑜之妻、為陳君翰及陳映樺之母，患有高血壓及糖尿病等病史，於104年9月4日至臺北聯醫和平院區內分泌及新陳代謝科門診就診，經腹部電腦斷層掃描檢查，顯示右腎上腺有約3.6公分之嗜鉻細胞瘤，且與下腔靜脈相隔有一段距離。㈡黃建榮為臺北聯醫和平院區泌尿專科醫師，係臺北聯醫之受僱人，於104年9月9日門診中建議陳雪娥以腹腔鏡手術切除右腎上腺嗜鉻細胞瘤。㈢黃建榮安排陳雪娥於104年9月20日至臺北聯醫和平院區住院，手術前評估接受胸部X光檢查、心電圖及血液檢驗等，其血球計數及基本生化檢查，除血糖值141mg/dL外，其餘白血球、血紅素、血小板、肝腎功能指數及電解質（BUN、creatinine、AST、ALT、Na、K)均於正常範圍，胸部X光及心電圖檢查結果無發現異常。陳雪娥於麻醉前評估表中，自我評估部分勾選有使用高血壓藥物，但無使用抗凝血劑，無異常出血情形。麻醉科於術前評估，認定麻醉危險分級為2級（分級共5級，第1級正常、第5級最危險）。㈣陳映樺於104年9月21日代陳雪娥簽署麻醉同意書，並由黃建榮以腹腔鏡方式執行系爭手術，於切除陳雪娥右腎上腺嗜鉻細胞瘤過程中，發生血壓下降，下腔靜脈損傷及大出血情形，黃建榮即緊急改以剖腹術式，處理下腔靜脈撕裂傷口，並持續施行心外按壓進行急救；嗣陳雪娥心臟停止，醫護人員除施行心肺復甦術（CPR)外，曾給予多次電擊及急救藥物（含Bosmin、sodium bicarbonate、atropine)，總計輸注生理食鹽水1500cc、格利血多注射劑500cc、濃縮紅血球8袋（pRBC 8U)；陳雪娥失血量3500cc，經持續施予心肺復甦術，復轉送至加護病房，於當日13時14分死亡。依法務部法醫研究所解剖及鑑定報告書所示，陳雪娥死亡原因為「因下腔靜脈撕裂，導致大出血並接受輸血與剖腹手術急救，最後仍因低容積性休克死亡」。㈤上訴人對於黃建榮提起業務過失致死告訴，經臺灣臺北地方檢察署（下稱臺北地檢署）檢察官以106年度調醫偵字第2號為不起訴處分；上訴人不服，聲請再議，經臺灣高等檢察署（下稱高檢署）檢察長以106年度上聲議字第9810號處分書發回偵查後，經臺北地檢署檢察官以107年度調醫偵續字第1號為不起訴處分；嗣經高檢署以108年度上聲議字第1537號處分書駁回上訴人再議確定；上訴人仍然不服，聲請交付審判，經原審法院刑事庭以108年度聲判字第53號裁定駁回聲請。四、上訴人先位主張黃建榮就系爭手術之醫療處置有過失，造成陳雪娥死亡，致其等受有損害，應負侵權行為損害賠償之責，臺北聯醫並應負僱用人之連帶賠償責任等語，為被上訴人所否認，並以前詞置辯。經查：㈠按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文。復按侵權行為之成立，須行為人因故意過失不法侵害他人權利，亦即行為人須具備歸責性、違法性，並不法行為與損害間有相當因果關係，始能成立，且主張侵權行為損害賠償請求權之人，對於侵權行為之成立要件應負舉證責任。而損害賠償之債，以有損害之發生及有責任原因之事實，並二者之間，有相當因果關係為成立要件，當事人主張損害賠償之債，如不合於此項成立要件者，即難謂有損害賠償請求權存在。又醫療行為具有相當專業性，醫病雙方在專業知識及證據掌握上並不對等者，應適用前開但書規定，衡量如由病患舉證有顯失公平之情形，減輕其舉證責任，以資衡平。若病患就醫療行為有診斷或治療錯誤之瑕疵存在，證明至使法院之心證度達到降低後之證明度，獲得該待證事實為真實之確信，即應認其盡到舉證責任。本件上訴人主張被上訴人涉有侵權行為或債務不履行情事，自應由上訴人先就侵權行為或債務不履行之事實存在等有利於己之事實，負舉證責任，僅因醫療行為之高度專業性，而將舉證責任減輕而已，非謂因此即可將舉證責任倒置於被上訴人，以符合訴訟法規精神及醫療事件之特質，先予敘明。㈡上訴人主張黃建榮為陳雪娥實施系爭手術前，未向陳雪娥及家屬說明手術之風險及可能之併發症或後遺症，違反醫療常規而有過失等語。惟： ⒈證人即臺北聯醫內分泌及新陳代謝科醫師蘇瑞珍於原審結證稱：陳雪娥於104年7月28日來門診，因為糖尿病的關係，當時量血壓210/107，是非常的高，仔細看其病歷，發現之前102年12月的放射診斷科的影像檢查有一個腫瘤4.3公分，腎上腺有腫瘤的話合併血壓這麼高，有可能分泌不正常賀爾蒙造成，伊就安排腎上腺腫瘤之賀爾蒙檢查，檢查報告其有2個腎上腺賀爾蒙很高，這個不正常就可以診斷為嗜鉻細胞腫瘤；嗜鉻細胞腫瘤沒有辦法用藥物控制血壓，就算短暫能用藥物控制，也可能是假象，手術是唯一可以根治的方式，所以建議陳雪娥接受手術治療；有跟她說明手術的目的及必要性；以這樣的腫瘤血壓狀況，若不開刀，死亡機會很大，就算沒有死亡，也常會有心肌梗塞、中風、主動脈剝離的併發症，及癌變風險，所以應該要切除；任何內分泌科醫師看到這樣的腫瘤一定會建議開刀等語（見原審卷一第165頁反面至第167頁反面）。足見依當時醫學水準，陳雪娥右腎上腺嗜鉻細胞瘤已經無法以藥物控制，有施以外科手術切除之必要，證人蘇瑞珍並已告知陳雪娥系爭手術之目的及必要性。 ⒉黃建榮主張其於104年9月9日門診時，已告知陳雪娥嗜鉻細胞瘤之主要症狀為陣發性高血壓，無法以藥物控制，血壓驟昇時常伴隨劇烈頭痛，其腎上腺腫瘤巨大，位置貼近下腔靜脈，於手術切除或剝離時，可能發生無法控制之大量出血之併發症，手術為死亡率為1﹪等語，並於當日門診病歷記載：「Suggest OP for adrenal tumor, warning about complication for pheochromocytoma」（中譯：建議執行手術切除腎上腺腫瘤，並告知嗜鉻細胞瘤併發症情事），業據提出門診病歷為證（見本院卷第133-134頁）。核與陳映樺於原審陳稱：黃建榮在門診的時候說這種手術死亡率是1﹪，但不確定他是說內視鏡還是開腹的等語（見原審卷一第168頁）大致相符。堪信黃建榮於系爭手術前，已告知陳雪娥及其家屬系爭手術之目的、必要性、併發症及死亡率，經陳雪娥同意後始排定系爭手術。 ⒊又黃建榮已說明系爭手術治療之疾病名稱為右腎上腺腫瘤，建議手術為腹腔鏡手術切除；而手術同意書並記載：「病人之聲明：⒈醫師已向我解釋，並且我已經瞭解施行這個手術的必要性、步驟、風險、成功率之相關資訊。⒉醫師已向我解釋，並且我已經瞭解選擇其他治療方式之風險。⒊醫師已向我解釋，並且我已經瞭解手術可能預後情況和不進行手術的風險。⒋我瞭解這個手術必要時可能會輸血；並勾選我同意輸血」，及附註：「一般手術的風險：4.醫療機構與醫事人員會盡力為病人進行治療和手術，但是手術並非必然成功，仍可能發生意外，甚至因而造成死亡」，均經陳映樺簽名表示同意；另住院診療計畫說明書上亦載明「經過以上工作人員的說明，本人陳雪娥(簽名) 已經了解此次住院的診療計畫。本人所提出的問題也獲得說明及了解。簽名：陳映樺(女兒)」，此有上揭手術同意書㈠㈡及住院診療計畫說明書在卷可稽（見原審105年度北司醫調字第34號卷第32頁、第60-61頁，下稱原審醫調字卷）。堪信黃建榮於系爭手術前，已向陳雪娥及家屬說明系爭手術採用腹腔鏡方式切除嗜鉻細胞瘤，及手術之風險與可能之併發症，符合醫療常規。故上訴人主張黃建榮術前未向陳雪娥及家屬說明系爭手術之風險及可能之併發症或後遺症，違反醫療常規而有過失云云，尚非可採。㈢上訴人復主張黃建榮未於術前發現陳雪娥之腎上腺嗜鉻細胞腫瘤與下腔靜脈沾黏，即採用腹腔鏡方式切除，且於術中發現沾黏後，未立即告知家屬及變更為剖腹術式，違反醫療常規而有過失等語。惟： ⒈黃建榮於術前曾進行電腦斷層掃瞄，發現右腎上腺嗜鉻細胞瘤，且與下腔靜脈相隔有一段距離等情，為兩造所不爭執。而關於黃建榮術前檢查是否得以察知陳雪娥右腎上腺嗜鉻細胞瘤與大靜脈沾黏乙節，原審囑託醫審會第一次鑑定意見認：「㈠腎上腺腫瘤手術之適應症為腫瘤併有內分泌異常，陳雪娥術前經電腦斷層掃描檢查結果發現右腎上腺瘤，且與下腔靜脈相隔有一段距離。另陳雪娥之24小時尿液VMA(香草扁桃酸) 數值偏高（13.81毫克/天，參考值1至7.5毫克/天），為腎上腺內分泌異常，黃建榮乃依上述之術前評估建議手術，符合醫療常規」，有衛生福利部105年9月5日衛部醫字第1051666206號函所附醫審會1050064號鑑定書在卷可稽（見原審卷一第62頁、第64頁反面-65頁，下稱第一次鑑定意見）。醫審會第二次鑑定意見復認：「㈠右腎上腺之正常解剖位置，係位於下腔靜脈旁，進行右腎上腺腫瘤切除手術當時，一般無法先行確認下腔靜脈與腫瘤黏連情形。㈡於手術中進行實際剝離腎上腺腫瘤與鄰近阻織時，視剝離難易度及可行性，始能進一步確認腫瘤與下腔靜脈黏連情形。㈢黃建榮於進行右腎上腺腫瘤切除手術當時，無法先行確認黏連情形即執行手術切除之醫療行為，並未違反醫療常規」，亦有衛生福利部106年7月10日衛部醫字第1061665414號函暨所附醫審會1050326號鑑定書在卷可稽（見原審卷一第117、120頁，下稱第二次鑑定意見）。另原審函請臺北榮民總醫院（下稱臺北榮總）鑑定結果，亦認：「㈠手術中要確認腎上腺腫瘤與下腔靜脈粘連的情形，一般必須手術進行到腎上腺腫瘤週邊，與進行下腔靜脈的剝離時才能得知」，有該院107年8月17日北總泌字第1070004077號函所附之鑑定意見可參（見原審卷二第37-38頁）。而本院再次囑託臺北榮總補充鑑定，其鑑定意見亦認：「㈢依據104年9月4日之腹部電腦斷層檢查，右側腎上腺腫瘤十分貼近下腔靜脈，然而手術中是否有沾黏情況，無法由術前檢查得知。㈣依據手術前電腦斷層檢查顯示，右腎上腺腫瘤與下腔靜脈十分貼近，但無法判斷是否有嚴重沾黏，若血管包埋是指腫瘤將血管包覆涵蓋其中，則無此跡象」，有該院108年8月20日北總泌字第1080003459號函覆鑑定意見存卷可參（見本院卷第259-261頁，下稱補充鑑定意見）。堪信黃建榮依據術前電腦斷層檢查影像報告，確實難以判斷腫瘤沾黏之情形，須於手術剝離腎上腺腫瘤週邊與下腔靜脈時，始能發現有無沾黏及沾黏程度。 ⒉而關於黃建榮採取腹腔鏡方式切除腫瘤，是否適當，及於發現腫瘤與大靜脈沾黏後，是否應立即停止手術，告知家屬並變更為一般剖腹術式乙節，醫審會第一次鑑定意見認：「㈡右腎上腺正常解剖位置即於下腔靜脈旁，術前影像檢查，無法正確反應術中黏連與否，醫師於術中是可進一步確認腫瘤及下腔靜脈黏連情形，然即使發現黏連，除非腫瘤已侵犯到血管壁或腫瘤將血管包埋，醫師依其臨床判斷分離腫瘤已是不可能，否則醫師一般仍會盡可能分離黏連，以期切除病灶，達到治療目的，故黃建榮未因黏連而中止手術，符合醫療常規」（見原審卷一第65頁）。而醫審會第三次鑑定意見亦認：「㈠⒈微創手術方式為腎上腺腫瘤切除之標準治療方式，腎上腺腫瘤之大小與日否採取微創方式無關，黃建榮以微創方式進行腫瘤切除手術，符合醫療常規。⒉剖腹方式進行腫瘤切除，與微創手術相比較，剖腹方式之缺點為傷口較大、手術後較疼痛、住院天數長、恢復至正常日常生活時間長，本案黃建榮若以剖腹方式進行腫瘤切除，較不符合病人之利益。⒊有關微創腎上腺腫瘤切除手術的治療準則與常規醫療過程中，腫瘤大小並非手術之禁忌症，依文獻報告，有平均大小8.2公分之腎上腺腫瘤使用微創手術切除之病例，並無腫瘤達幾公分以上，即不適合以微創手術方式切除之相關文獻」，此有衛生福利部107年5月16日衛部醫字第1071663207號函暨所附醫審會1070003號鑑定書在卷可稽（見原審卷一第201頁、第204頁正反面，下稱第三次鑑定意見）。另原審囑託臺北榮總鑑定結果，亦認：「…手術方式一般可採用微創或開放式手術，採用何種方式需視病患、腫瘤之狀況及手術醫師之經驗及判斷。微創手術之禁忌症包含嚴重且無法校正之凝血功能障礙、心肺功能太差之病患、局部有侵犯至週邊器官之腫瘤等。右腎上腺腫瘤之位置在不同病患可能會有解剖位置的差異，是否合適採用微創手術需視手術醫師個人之判斷，並無一致的標準答案。手術中遭遇困難是否需暫時中斷手術，待向家屬解釋後方決定是否繼續進行手術，實無一標準答案。且手術進行是一動態狀況，是否適合暫停或繼續下去是否會遭遇狀況，皆屬個案問題」（見原審卷二第39頁）。經本院再次囑託臺北榮總補充鑑定，其鑑定意見亦認：「㈡腹腔鏡微創手術對腎上腺腫瘤的治療是手術方式的選擇之一，但並非唯一的選擇，開放式手術亦為可選擇的手術術式。手術方式與醫師個人經驗、主客觀判斷，以及醫院設備有關，無一致之標準」（見本院卷第261頁）。足見腹腔鏡之微創手術方式為腎上腺腫瘤切除之標準治療方式，採取腹腔鏡方式或一般剖腹開放式手術方式切除腎上腺腫瘤，與醫師個人經驗、主客觀判斷，及醫院設備有關，並無一致之標準；陳雪娥之右腎上腺嗜鉻細胞瘤之大小，並非不能以腹腔鏡方式切除，黃建榮採取腹腔鏡手術方式切除腫瘤，及發現腫瘤與大靜脈沾黏後，並未立即停止手術，告知家屬並變更為一般剖腹術式切除腫瘤，為黃建榮依其個人經驗及主、客觀環境所為之判斷，難認違反醫療常規。故上訴人主張黃建榮未於系爭手術前，發現陳雪娥之腎上腺嗜鉻細胞腫瘤與下腔靜脈沾黏，即採用腹腔鏡方式切除，且於術中發現沾黏後，亦未立即告知家屬及變更為剖腹術式，仍繼續切除腫瘤，違反醫療常規而有過失云云，尚非可採。㈣上訴人主張黃建榮於系爭手術中不當撥弄下腔靜脈，致下腔靜脈發生撕裂傷併大出血，致陳雪娥死亡，其醫療處置不符合醫療水準，亦違反醫療常規等語。惟被上訴人否認黃建榮有不當撥弄下腔靜脈，以致下腔靜脈發生撕裂傷併大出血之行為。且被上訴人辯稱本件並無留存術中照片或影像等語（見本院卷第413頁），而依臺北榮總之鑑定意見，亦表示：「微創手術之影像紀錄，包含拍照及錄影，是否需例行性進行並無法規規定，需視施行手術之醫院的設備而定」（見原審卷二第39頁）。足認被上訴人並無留存系爭手術影像之義務，尚難以被上訴人並未提出系爭手術相關影像，即屬民事訴訟法第282條之1第1項妨害證明之行為。此外，上訴人復未提出其他積極證據證明黃建榮於系爭手術中，有不當撥弄下腔靜脈，致下腔靜脈發生撕裂傷併大出血之行為。故上訴人主張黃建榮於系爭手術中不當撥弄下腔靜脈，致下腔靜脈發生撕裂傷併大出血，致陳雪娥死亡，其醫療處置不符合醫療水準，亦違反醫療常規云云，亦非可採。㈤上訴人又主張黃建榮實施系爭手術前，備血量不足（僅為2U），且於下腔靜脈破裂大出血後所為之止血、急救等處置，不符合醫療常規而有過失等語。惟： ⒈陳雪娥下腔靜脈撕裂大出血時，黃建榮即採取緊急剖腹手術，縫合下腔靜脈撕裂處、給予輸血、輸液，及升壓劑等藥物，並施予心肺復甦術急救，此有麻醉記錄、手術記錄、住院病人手術前後護理交班紀錄、手術室醫療安全紀錄及醫囑單在卷可稽（見原審醫調字卷第46-51頁）。而醫審會第一次鑑定意見亦認：「㈤…下腔靜脈撕裂大出血時，依手術及麻醉紀錄，黃建榮有採取緊急剖腹手術，縫合下腔靜脈撕裂處、給予輸血與輸液，升壓劑多巴胺滴注及靜脈注射麻黃鹼等促進血壓回升之必要因應措施，避免低容積性休克死亡之結果。㈥…在病人心跳停止時，予以施行心肺復甦術為必要急救手段，黃建榮持續為陳雪娥進行心肺復甦術，迄至手術後送往加護病房宣布死亡為止，應符合醫療常規」（見原審卷一第65頁反面）。堪認陳雪娥下腔靜脈撕裂大出血時，黃建榮即採取緊急剖腹手術，縫合下腔靜脈撕裂處、給予輸血與輸液及升壓劑等藥物，並施予心肺復甦術急救，其急救、止血之處置尚符合醫療常規。 ⒉上訴人雖主張黃建榮於手術前僅備血2U（約500ml），但陳雪娥實際輸血8U（約2000ml），其備血量不足而有過失等語。惟證人即麻醉科醫師陳文彬於原審即證稱：病人開刀前，病房一定會完成備血動作，除了2U基本量，病人開刀過程中出血的話，就會一直去血庫領血，血庫的血都會足夠供應病人；本件發生大出血是從生理監視器看到病人心跳血壓下降，這是瞬間的爆發；原本微創是側睡，就馬上改為仰躺進行開腹，同時做升壓劑、心臟按摩，繼續向血庫取血；備血2U只是基本量，一定是放在血庫，不可能放在開刀房；開刀房內沒有暫時備血處所；需要領血時才去血庫，若備了8U也只是存放在那邊，並不是備足8U的血在開刀房；於其他醫院也不可能備血在手術室等語（參見原審卷二第132-135頁）。另證人即麻醉護理師陳郁文亦到庭證稱：伊打電話叫血的，血袋送來確認血袋號碼、血量，幫忙接上去輸血；腹腔鏡大出血案例處理過程都一樣，輸液、輸血、急救；就算備少量的血，跟血庫叫血，也可以馬上給，只是個程序；後來叫6、8袋也可以立刻給等情（見原審卷二第137-140頁）。足見系爭手術備血量2U僅為基本量，血庫中均有足夠存血，陳雪娥術中發生大出血時，已立即叫血及輸血，並無備血量不足影響急救之情形。而本院囑託臺北榮總補充鑑定意見，亦認：「㈨黃建榮之備血等準備符合一般手術前備血之標準。相關醫師手術前之備血符合臨床標準」（見本院卷第261頁）。且被上訴人雖僅於術前醫囑備血2U，但陳雪娥實際接受輸血量為8U，亦無具體事證足認陳雪娥係因急救時未及時輸血或備血量不足而造成其死亡，難認黃建榮術前備血量不足，違反醫療常規。故上訴人主張黃建榮於手術前僅備血2U，但陳雪娥實際輸血8U，其備血量不足而有過失云云，要非可採。㈥按醫療行為係屬可容許之危險行為，且醫療之主要目的雖在於治療疾病或改善病患身體狀況，但同時必須體認受限於醫療行為之有限性、疾病多樣性，以及人體機能隨時可能出現不同病況變化等諸多變數交互影響，而在採取積極性醫療行為之同時，更往往易於伴隨其他潛在風險之發生，因此有關醫療過失判斷重點應在於實施醫療之過程、要非結果，亦即法律並非要求醫師絕對須以達成預定醫療效果為必要，而係著眼於醫師在實施醫療行為過程中恪遵醫療規則，且善盡注意義務。如醫師實施醫療行為，已符合醫療常規，而病患未能舉證證明醫師實施醫療行為過程中有何疏失，即難認醫師有不法侵權行為（最高法院104年度台上字第700號裁判意旨參照）。本件並無積極證據證明黃建榮術前未向陳雪娥及家屬說明手術可能之風險及併發症，而未善盡告知說明義務；於術前之檢查亦無法查知陳雪娥右腎上腺嗜鉻細胞瘤與大靜脈沾黏之情形，其採取腹腔鏡方式切除腫瘤，及於術中發現沾黏時，未立即停止手術，並告知家屬與變更術式，及陳雪娥大出血時之備血、止血、急救等處置，均符合醫療常規，並無未盡醫療注意義務之過失，亦難認與陳雪娥死亡之結果間，與黃建榮上開醫療處置間，具有相當因果關係，揆諸前開說明，即難認黃建榮有何過失不法侵權行為。況上訴人對於黃建榮提起業務過失致死告訴，經臺北地檢署檢察官以106年度調醫偵字第2號為不起訴處分；上訴人不服，聲請再議，經高檢署檢察長以106年度上聲議字第9810號處分書發回偵查後，經臺北地檢署檢察官以107年度調醫偵續字第1號為不起訴處分；嗣經高檢署以108年度上聲議字第1537號處分書駁回上訴人再議確定；上訴人仍然不服，聲請交付審判，經原審法院刑事庭以108年度聲判字第53號裁定駁回聲請等情，業經本院依職權調閱上開卷宗核閱屬實，且為兩造所不爭執，益徵黃建榮上開處置，並未違反醫療常規而有過失，難認屬不法侵權行為。從而，上訴人先位依民法第184條第1項前段、第2項、第192條第1項、第194條規定，請求黃建榮負侵權行為損害賠償責任；並依民法第188條第1項本文規定，請求臺北聯醫負雇用人之連帶賠償責任，均非有理。五、其次，上訴人備位主張臺北聯醫關於與陳雪娥間醫療契約之履行，有不完全給付之情事，應負債務不履行之損害賠償責任等語，為被上訴人所否認，並以詞置辯。經查：黃建榮就系爭手術之處置，符合醫療常規，並未違反醫療契約善良管理人之注意義務，業如前述。則臺北聯醫已依債之本旨提供給付，自無不完全給付之情事，無須負擔債務不履行損害賠償之責。故上訴人依民法第227條、第227條之1規定，備位請求臺北聯醫負債務不履行損害賠償責任，亦非有理。六、綜上所述，上訴人先位依民法第184第1項前段、第2項、第188條第1項本文、第192條第1項、第194條規定，請求被上訴人應連帶各給付陳伯瑜250萬元、陳君翰219萬7520元、陳映樺200萬元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息；及備位依民法第227條、第227條之1規定，請求臺北聯醫應各給付陳伯瑜250萬元、陳君翰219萬7520元、陳映樺200萬元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息，均無理由，不應准許。原審為上訴人敗訴之判決，核無不合。上訴意旨仍執前詞指摘原判決此部分不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。七、本件事證已明，兩造其餘攻擊防禦方法與已經提出之證據，核與本件判決結果不生影響，爰不再逐一論駁，附此敘明。八、據上論結，本件上訴為無理由。爰判決如主文。中華民國 109 年 5 月 20 日醫事法庭審判長法官楊絮雲法官張宇葭法官郭顏毓正本係照原本作成。如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466條之1第1項但書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中華民國 109 年 5 月 21 日書記官馬佳瑩附註：民事訴訟法第466條之1（第1項、第2項）：對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。資料來源：司法院法學資料檢索系統

特徵擷取 3:

判決字號:臺南107年醫字第7號

訴訟類型:民事

判決結果:敗訴

賠償金額:0

慰撫金:0

涉訟醫療機構:奇美醫療財團法人奇美醫院

判決記載 3:

司法院法學資料檢索系統匯出時間：109/09/25 04:41 裁判字號：臺灣臺南地方法院 107 年醫字第 7 號民事判決裁判日期：民國 109 年 07 月 31 日裁判案由：侵權行為損害賠償臺灣臺南地方法院民事判決 107年度醫字第7號原告朱淑貞訴訟代理人沈明壽何永福律師複代理人陳奕璇律師被告王素梅訴訟代理人何紫瀅律師被告戴訓展奇美醫療財團法人奇美醫院法定代理人邱仲慶上二人共同訴訟代理人蔡淑文律師上列當事人間請求侵權行為損害賠償事件，經本院於民國109 年 7 月14日言詞辯論終結，判決如下：主文原告之訴及假執行之聲請均駁回。訴訟費用由原告負擔。事實及理由一、原告起訴主張： (一)、原告為訴外人沈怡琳（下稱訴外人）之母。訴外人前於民國 106 年10月16日下午14時24分，在臺南市開元路與林森路口，遭被告王素梅所騎乘之車牌號碼329-PBD 號機車撞擊，被告王素梅疏於注意車前狀況及號誌指示，造成訴外人人車倒地，受有背痛及頭暈之傷害。嗣訴外人被送往被告奇美醫療財團法人奇美醫院（下稱被告奇美醫院）急診，由被告戴訓展（醫師）診療，然被告戴訓展當時已知訴外人主訴背部疼痛及頭暈，且被告戴訓展亦判斷訴外人之疼痛指數為6 分，卻應注意而未注意，疏於對訴外人進行心臟檢查及留院觀察，僅注射「止痛針」後，即要求訴外人離院。 (二)、後訴外人於翌日即106 年10月17日下午13時14分，被其友人發現已無呼吸心跳，且身上呈現屍斑，故原告推測其死亡時間應為106 年10月16日「晚上11點多」，因為原告的二女兒有於當天晚上11點32分以LINE傳訊息給訴外人，獨居的訴外人當時未讀訊息，且訴外人之男友再三打電話至同年10月17 日凌晨1 點多，訴外人均未接電話。 (三)、本件雖經臺灣臺南地方檢察署檢察官會同法醫進行解剖，認定死因為訴外人之原有疾病「二尖瓣膜脫垂」造成「心臟性休克」，然原告認為相驗屍體證明書有下列違誤：將報案之時間誤載為死亡之時間。「二尖瓣膜脫垂」絕不可能造成心臟性休克死亡。 (四)、原告主張，若訴外人並未發生車禍，則絕不可能發生「心臟性休克」，且若被告戴訓展在急診時，有注意訴外人之「頭暈及背部疼痛之指數高達6 分」等病症，加以留院觀察或作心電圖及心臟超音波檢查，即時發現病症，加以治療，則訴外人斷不可能在青春年華即香消玉殞。為此，原告乃依民法第184 、185 、188 條規定，請求被告等連帶負共同侵權行為損害賠償責任。 (五)、原告於起訴時僅請求被告等連帶賠償精神慰藉金新臺幣（下同）250 萬元，嗣再依民法第192 條規定，追加請求被告等應連帶給付原告扶養費126 萬0,328 元。蓋原告於61年6 月 2 日出生，於106 年10月17日訴外人死亡時為45歲，自65歲退休無工作起算，尚有餘命22歲，依107 年行政院主計總處公布之平均每人月消費支出嘉義市為20,861元，因此計算訴外人應負擔原告22年之扶養費，並依霍夫曼係數扣除中間利息，請求被告等連帶賠償扶養金126 萬0,328 元（計算式：每月消費支出20,861元×l2個月×22年之霍夫曼係數15.103 8766＝3,780,983 元÷3 人＝1,260,328 元，因原告之子女即扶養義務人有3 人）。原告追加請求扶養費部分，並無罹於時效的問題等語。 (六)、擴張後之聲明（本院卷三第121至122頁）： 、被告等應連帶給付原告376 萬0,328 元，及其中250 萬元自 107 年3 月23日起至清償日止、其餘126 萬0,328 元自109 年2 月18日起至清償日止，按週年利率5 ％計算之利息。 、原告願供擔保，請准予宣告假執行。 、訴訟費用由被告等連帶負擔。二、被告答辯略以： (一)、被告奇美醫院、戴訓展部分： 、被告戴訓展為被告奇美醫院之資深急診醫師，並有急診及骨外科專科資格。訴外人係於106 年10月16日下午大約4 時許，自行至本院急診室求治；其主訴：剛發生車禍，在拉起摩托車時背痛，並有頭暈現象等語，而經檢傷分類，疼痛屬中度，由被告戴訓展診視後，其呼吸、心跳、血壓穩定，意識清楚，故給予肌肉注射止痛針劑，緩解疼痛，並給予衛教後，醫囑持續門診追蹤檢查治療。訴外人繼而於大約5 時許離院。訴外人當日之病徵均與心臟病發作之臨床表現不符合，且訴外人亦未主訴自己有心臟病史，縱使其離院後，果真於住處因其原有疾病發作而不幸亡故，亦不能歸咎於急診醫師未進一步檢查其心臟部分。 、原告應先釋明其有何證據認定訴外人至被告奇美醫院求診時，係嚴重的心臟病發作；以及被告戴訓展未就病患進行心臟檢查、留院觀察等處置，依訴外人當日之病情，有何違反急診醫療常規之處？ 、依法務部法醫研究所鑑定書記載，死者係因二尖瓣脫垂發生心律不整、導致心臟性休克而死亡，同時明確指出：「（四）雖然二尖瓣脫垂的整體危險性不高，但仍然占了一般人口中心臟性猝死案例之2.3 ％，尤其是年輕女性，其發生極可能經由心律不整的機轉。」。訴外人至被告奇美醫院急診，未曾說明自己有心臟病史，而其當日體溫、心跳、血壓等徵狀均無異狀，其主訴僅為腰背疼痛，而疼痛指數6 分係依其主訴而評估，並非客觀，且其又表示剛發生車禍，一般臨床上本不會無端因此進行心臟功能之檢查或處置，因此，被告戴訓展之醫療處置均無違失。 、更有進者，心律不整所造成之猝死，從發作到死亡，往往不到1 個小時，發作前甚至毫無症狀。依地檢署相驗屍體卷宗所載：死者「沈怡琳」於下午10時45分，尚與友人「林莉辰」有通訊，當時距離渠等離院（下午4 時53分）已間隔6 個小時之久，期間若訴外人持續有任何不適，理應會再求診，但訴外人並無再次求診之記錄，顯見訴外人應自覺無重大異狀而未求診，如此，豈能苛求醫師就已離院之病人仍負持續不斷的醫療照護責任！況依相驗卷宗內之照片，訴外人應係剛洗完澡，尚未穿戴整齊，忽然倒地，由此足徵訴外人確係心律不整之猝死，實難防範，更難歸咎於醫療人員。 、原告既不同意專業法醫師到庭證述所稱：訴外人係源於心臟猝死之死因，但同時又要以被告等人是「未盡心臟疾病」之照護責任而欲歸咎於被告等醫療人員及醫院，顯見原告所持理由前後矛盾。 、訴外人於106 年10月16日將近下午2 時30分許，在臺南市開元路騎乘機車與另被告王素梅發生擦撞，在車禍現場製作完交通事故談話筆錄後，由其友人騎乘機車於下午3 時59分載至被告奇美醫院急診，訴外人於大約下午4 時53分離院，離院後，訴外人尚先與友人一同用晚餐，然後逛夜市、還有在夜市吃宵夜，逛到晚上10時許，才與友人分開，自行騎機車返回住處，直至晚上10時54分，尚有與友人以LINE連繫。隔日106 年10月17日中午，始經其友人發覺訴外人僅著內褲倒臥於床舖，已呈死亡狀態。經法醫師解剖後，開立之屍體證明書記載：「直接引起死亡之原因：甲、心臟性休克。乙、心循環衰竭。丙、二尖瓣脫垂。」。現原告以被告戴訓展「未留院觀察」、「未作心電圖及心臟超音波」，而有醫療疏失云云，然醫師之診治是否有疏失，應依診療當下，病人所顯示之臨床病徵及主訴進行判斷，至於車禍發生的狀況如何及病患未到院之前的肢體、情緒、面部表情等，均非診療醫師能預見或見聞之範圍。 、檢察官開立之死亡證明書上所載之死亡時間縱有誤載，也與訴外人之死亡原因無關。 、原告追加請求扶養費部分，雖是擴張訴之聲明之請求，程序上被告無意見，但與原告起訴僅請求精神慰撫金之項目不同，被告抗辯原告追加時已罹於2 年時效，被告拒絕給付等語。 (二)、被告王素梅部分： 、謹提出車禍案發當時之路口現場監視器畫面（被證一）及監視器翻拍截圖照片（被證二）為證，被告王素梅之機車自始至終均未與訴外人有任何的碰撞及任何的身體接觸。 、既然被告王素梅未與訴外人有任何的碰撞及身體接觸，當然不可能對訴外人有侵權行為，訴外人之死亡與被告王素梅無關，故原告之請求無理由，請求駁回原告之訴等語。 (三)、聲明： 、原告之訴及假執行之聲請均駁回。 、訴訟費用由原告負擔。 、如受不利益判決，願供擔保請准宣告免為假執行。三、本院得心證之理由： (一)、經查，原告自承：訴外人之前是在嘉義長庚醫院確診罹患二尖瓣膜脫垂之疾病，之後因為到臺南就學，所以改到成大醫院回診追蹤等語（本院卷一第95頁筆錄），經本院調取訴外人之長庚醫療財團法人嘉義長庚紀念醫院（下稱嘉義長庚醫院）病歷及國立成功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）病歷，足徵訴外人係早於「102 年3 月12日」即因「呼吸急促問題、喘、呼吸急促」而至嘉義長庚醫院急診就醫，斯時訴外人年方16歲（按：訴外人係85年5 月18日出生），主訴為「胸痛、胸悶、輕度呼吸窘迫」，且當時即係由原告陪同急診就醫，此有嘉義縣救護紀錄表、急診病歷附卷可稽（本院卷二第93至99頁），嗣經安排於102 年3 月25日進行心電圖檢查、102 年3 月30日進行超音波檢查（同卷第101 至13 9 頁），訴外人於102 年3 月30日經嘉義長庚醫院心臟血管外科醫師診斷為「典型的二尖瓣膜脫垂症（Typicla MVP ）、輕度肺動脈瓣膜逆流（Mild PR ）」，並開立「 Propranolol 心律錠10mg/tab、單次用量1 顆、28天份」藥品，此有訴外人102 年3 月30日病歷資料在卷可佐（同卷第 143 頁）；此後，訴外人亦持續於102 年4 月27日、102 年 7 月20日、103 年9 月5 日至嘉義長庚醫院回診及領藥，此亦有訴外人其餘病歷資料在卷可佐（同卷第145 至149 頁），由此足徵訴外人早於16歲時即已確診罹患有二尖瓣膜脫垂之病症，且此情亦為原告所明知（初次急診是原告本人陪同並在病患家屬欄位簽名）。 (二)、次查，後訴外人持續於104 年6 月18日在成大醫院之心臟血管科就醫；然訴外人又於105 年6 月4 日因「換氣過度、輕度呼吸窘迫、胸悶、手腳麻木感」而至成大醫院「急診」，其病史記載為「20歲女性、二尖瓣膜脫垂症（MVP ）、伴隨輕度的二尖瓣逆流（with mod . MR ）」乙情，亦有成大當日急診病歷在卷可稽（同卷第51、52頁）；嗣訴外人於105 年6 月30日、106 年6 月29日在成大醫院之心臟血管科門診、領藥（Inderal-10mg/tab）；並於104 年6 月30日、105 年7 月1 日、106 年7 月4 日持續進行心臟超音波之檢查，此有訴外人成大醫院病歷資料附卷可稽（同卷第67至80頁）。核與證人即成大醫院醫師證人蔡惟全到庭具結證述：「我是成大醫學系畢業，畢業後就留在成大醫院訓練擔任住院醫師、主治醫師，專科為心臟內科，現任成大醫學院教授，擔任心臟內科主治醫師25年以上。（問：死者沈怡琳有無去找你診療過？）她有來找我求診。我記得第一次應該是三年前 2016年，因為可能是家屬掛號到我的門診，她說過去在其他醫院診斷有二尖瓣膜脫垂，所以來找我再重新評估。（問：你根據死者沈怡琳跟你的陳述，你也診斷她是二尖辦膜脫垂？）我安排給她超音波檢查，看到確實是有二尖瓣膜脫垂。二尖瓣膜脫垂一定要從超音波看，沒辦法從臨床診斷。（問：通常二尖瓣膜脫垂是什麼原因造成？）我們指的二尖瓣膜脫垂這個字眼，通常是『不知道原因』，很多都是出生後來就發現的。（問：二尖瓣膜脫垂平常會有症狀嗎？）二尖瓣膜脫垂平常的症狀都是非特異性的，很多人實際上我們認為那都是焦慮症的症狀，比如病人主訴常常用胸痛、呼吸困難、心悸來表現，但超音波做起來其實都跟這個沒有關係，因為二尖瓣膜脫垂只是結構上的問題，真的要有症狀必須要功能上已經有障礙，比如說開始造成二尖瓣回流，所謂回流就是關不緊，倒流的情況嚴重才有機會引起症狀，通常都是運動氣喘開始，所以必須要有嚴重的二尖瓣回流才會有症狀，我們臨床上是這樣。（問：二尖瓣膜脫垂是否會造成心肌纖維化？）這個比較難直接說是，因為以臨床上二尖瓣膜脫垂如果造成心肌纖維化，是因為已經有嚴重的二尖瓣回流，造成左心室的承受增加，才會有反應、才會有心肌纖維化，如果沒有嚴重回流，左心室沒有擴大、沒有增壓或體積增加，理論上她不會有心肌纖維化，但是因為心肌纖維化是一個非常非特異性，原因有很多。（問：心肌纖維化可否從超音波檢查發現？）可能有困難，基本上心肌纖維化要靠（指解剖）切片。（問：你說心肌纖維化通常是回流，本案你診斷沈怡琳的結果，她是否有嚴重到回流的程度？）我剛才看了一下病歷，她2012年在長庚醫院並沒有回流，病歷中沒有描述，只有二尖瓣膜脫垂，心臟也沒擴大。但到我們成大這邊看，她做了三年檢查，因為有些判斷是中度、有些判斷是輕度，最後一次檢查是輕度、好像是輕中度，所以她還沒有嚴重的回流影響到左心室，以我們心臟超音波的觀點來看，她心臟的大小從2012年到最後一次做檢查根本都沒有變化，所以老實說，以這樣看起來，她的二尖瓣回流的嚴重程度不至於影響到心臟本身功能，但這是我們臨床上這樣看，因為我們畢竟不是直接看組織（指切片）。」等語相符（本院卷一第 170 至179 頁）。 (三)、再查，觀之鑑定證人即本件相驗屍體之解剖法醫饒宇東到庭具結證述：「我目前任職於法醫研究所。我的最高學歷是台大醫學院病理研究所畢業。我在台大醫院的病理部及病理學科工作大約40年。我最開始是法務部調查局的法醫師，後來去高檢署，一直到後來變成法醫研究所的法醫師，我一直都連續從事這方面的工作。台大病理部是我的正職，法醫師部分是有需要再去幫忙鑑識工作，所以法醫師的工作經驗也差不多是40年。訴外人沈怡琳的法務部法醫研究所1061104065 號鑑定報告書是我寫的。（原告訴代問：有關鑑定報告書第 7 、8 頁的死亡經過研判，裡面提到二尖瓣膜脫垂的整體危險性是不高，但是仍然佔了一般人口中心臟性猝死案例的2. 3 ％，尤其是年輕女性，這個有關你所說的2.3 ％的案例有無文獻資料，為何是2.3 ％？）有一些研究報告的文獻寫到。（原告訴代問：你能夠提供這些文獻資料給法院嗎？）每一個研究報告大概都不一樣，有的是寫0 點多％到2 點多％，意思即不是很高，算少數。（原告訴代問：你有提到說尤其是年輕女性，那麼有關這個年輕女性，是否文獻上也有資料？）有。（原告訴代問：有關你的鑑定意見裡面提到的年輕女性，資料裡面是東方女性跟西方女性都一樣，還是其實是針對西方女性的研究結果？）這應該都差不多吧。（原告訴代問：所以這份文獻資料有無針對東方女性跟西方女性去做？）沒有啦，沒有這樣子，世界性的文獻怎麼會分東方、西方？不會，不會特別這樣弄。（原告訴代問：我們只是想要知道這份文獻資料有無嚴謹？）這不叫嚴謹！外國資料怎麼會說那個一直統計你東方、西方呢，不會嘛。（原告訴代問：鑑定報告中又有提到說其發生極可能經由心律不整的機轉發生，到底這一句話是何含意？）也就是二尖辦膜脫垂可能不是說完全沒事，如果有事情，可能是會有一些併發症，比如說在上面有了其他的交叉感染，或是發生心臟衰竭，有的病例是嚴重的，會發生心臟衰竭，也許是有栓塞，或者發生了心肌纖維化等等這些。（原告訴代問：你說因為二尖瓣膜脫垂，有可能有併發症，這併發症如果加上感染的話，會有心臟衰竭、心肌炎？）對，這些比較多，而心肌纖維化，也有可能。我意思是說我們在解剖的時候，它當然有各種原因，我們都會去排除，有沒有嚴重外傷也會看，這個解剖出來，很多情況是都排除掉了，就是單獨二尖瓣膜脫垂的一個案例，這些案例經過研究，大部分都是心律不整。（原告訴代問：心律不整是因為有二尖瓣膜脫垂的併發症，還是其他因素造成心律不整？現在沈怡琳有二尖瓣膜脫垂沒有問題，大家沒有懷疑，但是心律不整這個症狀、機轉，是來自於因為她是二尖瓣膜脫垂，所以會有這個併發症；還是因為另外有受感染以後，才會有心律不整？）不是，她這個個案沒有感染、沒有心臟衰竭等等那些原因，她純粹是二尖瓣膜脫垂。（原告訴代問：二尖瓣膜脫垂到底為何會有心律不整的機轉，是併發症還是什麼原因？還是凡有二尖瓣膜脫垂，一定會有心律不整？）當然不一定有心律不整，但是發生心律不整的話，會比較容易猝死。（原告訴代問：所以沈怡琳是二尖瓣膜脫垂，同時又發生心律不整，就比較容易猝死，你的意思是這樣嗎？）不是，我是認為她有心肌纖維化，可能容易發生心律不整，因為心律不整才猝死的。（法官問：你是說沈怡琳這個個案，你當時在解剖的時候是有明確看到沈怡琳有心肌纖維化的狀況嗎？你是推測、還是你有看到？）鑑定出來有看到，她有心肌纖維化的狀況。（法官問：你說是她是因為心肌纖維化，讓她容易產生心律不整；還是指她是因為二尖瓣膜脫垂導致她心律不整的可能性比較高？）她有心肌纖維化，就是從另外一個方面講，很多疾病都可以產生纖維化，心肌被纖維化後，本來心跳的電傳導之類的，這個是心肌本身正常的功能，發生纖維化以後這些會改變，就比較容易變成心律不整。（法官問：所以主要是因為心肌纖維化，所以她比較容易心律不整？）是的。（法官問：那本案她是因為心律不整而猝死嗎？）很多病都可以引起纖維化，而二尖瓣膜脫垂症狀的病患也有一小部份是比較容易產生心肌纖維化的情形，可能沈怡琳本身就有這種傾向，基因或體質。（法官問：相驗卷當中，你說解剖當時看到她的心肌有纖維化的狀態，你們解剖當時看到這個情況有無拍照起來？是哪張照片讓你說有看到，所以這樣寫？）當時以肉眼是無法看到的。有拍照（指心臟），但是沒有特別去拍切開後的照片。（法官問：那你是根據什麼說她有心肌纖維化？）當然是解剖時看到已經有二尖瓣膜脫垂的現象，然後心肌切片也比較蒼白一點，這些都會做確定，然後從『顯微鏡』底下去觀察。鑑定報告第6 頁有寫當時有做切片。（法官問：所以是從顯微鏡觀察時，認定她有心肌纖維化？）對，而且比一般的嚴重。（法官問：你是指比正常人嚴重，還是比一般罹患二尖瓣膜脫垂的病患嚴重？）不管怎麼樣，反正沈怡琳的程度就是比正常的要明顯。（法官問：要造成心肌纖維化這樣明顯的結果，中間是需要一段時間嗎？還是一天、二天內會造成？）心肌纖維化是慢性的過程，不可能在一、二天就發生的，不可能一、二天之內纖維化這麼明顯。（法官問：能否回答就當時切片後顯微鏡下看到的死者纖維化的程度有可能是多久的時間造成的？大概累積多久可以形成這樣的程度？）我想因為她這個病也滿久了，可能是慢慢這樣累積起來的，幾個月到幾年都可以，但是不可能一、二天。（法官問：你說當時有切片並且用顯微鏡觀察，這個部分有照片影像或是證據嗎？）這不會去照相。（原告訴代問：你有留下檢體嗎？）當然有。（原告訴代問：檢體還在法醫研究所嗎？）在。我看了40年了，難道還不會看心肌纖維化？（原告訴代問：一顆心臟做解剖的切片，你是切幾片？）不需要切到多少片，切一片我就知道了，因為心肌的顏色都差不多一樣的，隨便哪裡切，切出來這個你應該就可以想像說，可能別處的纖維化大概也是同樣程度。我現在忘記切幾片，但檢體還在法醫研究所，有保管。（原告訴代問：為何解剖報告中看不到切片的照片？）切片不會去照相。（原告訴代問：有無記載有切片去採取檢體？切幾片？）不可能。（原告訴代問：有關心肌纖維化，你剛才有回答說這是一定時間累積的，但心肌纖維化要造成心律不整，是自然地到達一定程度就會心律不整，還是還需要外力介入，比如受到驚嚇或者撞擊？）我不是說纖維化一定會發生心律不整，但是她是比較容易發生的，例如心肌梗塞常常容易猝死，或者其他病也可能猝死。只要有纖維化出現的時候，都比較容易有心律不整的發生。（原告訴代問：是否有外力介入比較容易促成她發生，還是無緣無故就發生？）你講的兩種情況都可以，有的根本找不出外力的時候，可能就寫成說原因不明，還是一樣，很多臨床上的病例，我們叫特發性，意思是暫時找不到原因，所以你講的也許有外力來，當然可以，但找不到、沒有看到外力的，也有，我們就寫原因不明。（原告訴代問：如果是外力介入因素造成心律不整的話，這個解剖的案例裡面可以看得出來嗎？）看不出來。（法官問：所謂的外力，第一種，她有被撞擊到，身體有受傷的情況，所以導致心律不整；第二種外力，原告訴訟代理人是指如果身體沒有撞到，但單純受到驚嚇，有沒有可能造成心律不整猝死？）當然有可能，單純驚嚇也是有可能。（法官問：那這個驚嚇，你能說明基於她自己身體狀況大概佔比是多少？有無相當因果關係？）驚嚇程度很難去用數目講。（原告訴代問：有關你的研判上是寫心臟性猝死，這一句話在病歷上是怎麼解釋？猝死這二字，是從發作到死亡要多久時間定義成猝死？）和心臟有關的猝死一般都是講發作到死亡在1 小時內為猝死。（原告訴代問：你所說的1 小時之內，這個有無文獻資料？）有。（原告訴代問：有無不同意見是指發作到死亡24小時之內？）其他疾病的話可能會說到1 天也有，心臟性一般都講1 小時。（原告訴代問：心臟性猝死發生之前或發作時有無一些臨床上的症狀表現？比如心肌梗塞，患者就有一些症狀表現出來？）也沒有，不一定，急性心肌梗塞也不一定有症狀，都不一定，她也許本身就有疾病。（法官問：死者當時身上有外傷嗎？）解剖的時候，即使有也不嚴重，因為這邊都沒有特別寫到，這是我當時解剖鑑定的過程，我沒有看到沈怡琳有什麼特別的外傷。（被告戴訓展、奇美醫院共同訴代問：在你的主要的解剖所見中，第四大點有寫到排除毒物量過量、外力與其他重大疾病以後，你認為死因是心臟性猝死，這裡所謂的排除外力，在法醫學上的定義，排除外力的意思為何？）外力可能會有一些傷，但我解剖時沒有看到什麼外傷，沒有會造成死亡的傷。（被告戴訓展、奇美醫院共同訴代問：亦即外觀沒有致命的外傷，可以這樣說嗎？）對，外面沒有，裡面也沒有。剛剛講的那個時間因素是滿重要的，像這樣下午發生的車禍，一直到晚上都還能跟別人聯絡，再過去，可能第二天才死亡，這個已經隔了相當久，妳說要把這個車禍和她死亡拉上關係，關係可能有點模糊，我是沒有辦法說直接相關。（法官問：你個人是覺得沒有因果關係？）因為車禍時間與死亡時間差距有點久，所以我無法認定兩者間有因果關係。（被告戴訓展、奇美醫院共同訴代問：你是否說你做解剖的鑑定，除了參考屍體的情況以外，你也知道她之前有發生過車禍，也知道她既往相關的就診病史，都參閱了這些紀錄後才做心臟性休克猝死的結論嗎？而不是單就屍體本身來做判斷？）因為她有二尖瓣膜脫垂的病史，妳講那個車禍，就是因為有車禍，檢察官才建議要解剖的，所以這應該是沒問題。（原告訴代問：根據你的解剖報告研判，訴外人沈怡琳是在何時死亡？）我推斷是在第二天的凌晨，因為她當天晚上10點多還有和人家聯絡，發生車禍是16日的下午2 點多，已經過了八個鐘頭了，當時還沒死亡，所以確定絕對不是16日晚上死亡，死亡時間應該在第一天深夜到第二天中午那段期間，『因為她胃裡頭還有吃的東西，顯然是還沒有消化，她應該是吃完飯以後不是很長的時間就死亡，這也許是她的宵夜之類的，食物的狀態是離吃宵夜的時間沒有很久，若是6 、7 點的晚餐，10點還能與人電話聯繫，到解剖時的食物狀態比較不可能是晚餐，如果是晚餐大部分應該也消化掉了，但從她胃裡頭食物的狀態來看，應該是宵夜』，所以我『推測大概是隔天凌晨』死亡。」等語（本院卷一第159 至170 頁），核與解剖照片相符一致（10 6 相1453號卷第88頁反面、第89頁之胃部食物照片3 張），亦與警察翻拍訴外人之手機通話紀錄顯示「晚間10時30分，訴外人尚有與原告通話；訴外人手機於凌晨01時26分開始才有未接來電3 通」（相驗卷第30頁上方照片）等情相符；且亦與證人即訴外人之朋友兼大學同學林莉辰到庭具結證述：「我陪沈怡琳去奇美醫院，然後拿著藥單去領藥，我們就離開奇美醫院了。『我是跟沈怡琳一直到晚上10點多才分開的』，就是我們先一起『吃完晚飯』，之後我們還有去附近的『夜市逛』及『吃宵夜』，結束之後她才回住處的。我們離開奇美醫院後先去用餐，大概是8 點至9 點吃完晚餐，我們再回到永康鹽行住處附近的小夜市，它是一條街沒有名稱，不是花園、大東那種大夜市，是一個小小的夜市，9 點多到了小夜市有稍微逛一下，剛過10點左右才分開，『10點多我們還有用LINE聊天』，11點以後就沒有了，她最後傳在LINE 群組的訊息大概是『10點58分』，將近11點，我是11點出頭，可能還不到10分就回覆她，但是她就沒有再回覆消息了。她在逛夜市時一樣臉有點蒼白、頭有點暈，我們當時有問她要不要先回去休息，但她說還不至於到沒辦法正常行動，但一直有在頭暈的情況。（原告訴代問：你們去逛鹽行附近的小夜市時，還有無再吃東西？）『有』。」等語情節相符（本院卷一第179 至182 頁）；而觀之其解剖報告中亦明載：「冷凍明顯變紅的屍斑呈現於身體前面，尤其右側，且已有微血管破裂之點狀出血點與右下唇壓傷（按：與相驗卷第77 至81、83、84頁照片所示一致），顯示死後維持臥姿至少數小時。…。胃部：無出血、多量食物。…。四肢：無傷。解剖結果：(一)二尖瓣黏液變性（二尖瓣膜脫垂）。(二)無明顯外傷。…。顯微鏡觀察結果：依組織切片進行顯微鏡觀察結果如下- 心臟：『二尖瓣黏液變性，心肌明顯間質纖維化。』、肺臟：『鬱血及水腫。』」等語（相驗卷第110 至111 頁），基上，益徵鑑定證人饒宇東所述為真實可採。 (四)、且查，本件經本院送請衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定，鑑定結果為：「(一)1.依文獻報告（參考資料1 ），發生心碎症候群之原因並『不明確』，無法歸咎於單一病因，而情緒上的壓力是其中一項可能誘發因素。另外，心碎症候群之好發族群為停經後女性（平均年紀為66歲），並非以年輕女性族群為主，且發作時經常合併突發胸悶、胸痛、呼吸急促等類似急性心肌梗塞之症狀。2.本案病人於（奇美醫院）急診室就診期間，並未主訴有胸悶、胸痛、呼吸急促等症狀，生理評估結果亦未發現有心搏過速或血壓低等不穩定現象，故病人發生車禍與引發心碎症候群或造成心因性猝死之間『無關』。另依法務部法醫研究所解剖暨鑑定報告書已明確記載病人有二尖瓣脫垂，但未記載有發生二尖瓣腱索斷裂之情形。本案依車禍之具體情狀（人車未倒地，病人無明顯胸部挫傷症狀），且病人於急診室就診期間生命徵象正常，故車禍與加重二尖瓣脫垂，進而造成心因性猝死之間亦『無關』。3.依文獻報告（參考資料2 ），二尖瓣脫垂在大眾族群中之發生率為1.2 ％（95％CI 0.5 to 2.0 ），而在所有二尖瓣脫垂病人中發生心因性猝死之機率為每年0.14 ％（95％CI 0.1 to 0.3 ），危險因子尚包括合併雙葉脫垂（bileaflet prolapse）及心室纖維化。另依文獻報告（參考資料3 ），二尖瓣脫垂引起之二尖瓣回流確實相較於其他原因引起之二尖瓣回流更容易造成左心室纖維化（36.7％ vs 6.7％；p< 0.001），進而有較高之機率發生心律不整或心因性猝死。本案依嘉義長庚醫院及成大醫院之心臟超音波檢查結果顯示，『病人有二尖瓣脫垂，且合併有輕度至中度二尖瓣回流及雙葉脫垂（Prolapse of both leaflets A2， P2，P3）』。故病人之二尖瓣脫垂與是否加重心肌纖維化，進而導致心律不整及心因性猝死『可能有關』。」、「(二)依病歷紀錄，106 年10月16日病人至奇美醫院急診室就診時，並未提及有任何特殊病史（包括二尖瓣脫垂），另依病人主訴之車禍具體情狀及戴醫師所為之急診評估與身體診察，在未有胸腹部挫傷及任何胸悶、胸痛、呼吸急促等狀況之下，其並無立即施作心電圖及心臟超音波之急診適應症。病人經藥物治療下，症狀獲得改善，離院前屬生命徵象穩定，亦給予相關衛教。故相關急診醫療行為，『符合醫療常規』。」、「(三)承上，本案相關急診醫療之行為，『符合醫療常規』。」、「(四)心律不整本為猝死原因之一，而致死性心律不整大部分導因於冠狀動脈疾病（75％）、心肌病變（15％）、先天性心律不整（2 ％）等原因（參考資料4 ）。驚嚇與致死性心律不整/ 心因性猝死之關聯性在醫學上尚未建立，因此亦無相關判斷標準或所需程度之評估依據。」、「(五)依病人主訴之車禍具體情狀及戴醫師所為之急診評估與身體診察，在未有胸腹部挫傷及任何胸悶、胸痛、呼吸急促等狀況下，且離院前症狀改善併生命徵象穩定，並無發現與上開鑑定意見(四)所提及之可能原因，且本案車禍與心律不整或猝死之間相距近1 天，故二者『應無關聯』。」等語明確在卷（本院卷三第10至15頁），益足佐法務部法醫研究所解剖暨鑑定報告書之鑑定結果：「綜合以上死亡經過與解剖結果，研判死者之死亡機轉為心臟性休克，死亡原因為心律不整性二尖瓣膜脫垂。死亡方式為自然死。研判死亡原因：甲、心臟性休克。乙、心循環衰竭。丙、二尖瓣脫垂。」（相驗卷第11 1 頁反面）並無違誤，堪可採取。 (五)、況參以車禍發生當時之現場監視器畫面，被告王素梅駕駛紅色機車（329-PBD ）直行，適遇訴外人駕駛藍色機車（375 -PEB）在待轉區停等紅綠燈，於燈號轉換之際，被告王素梅紅色機車經過訴外人藍色機車前方、而訴外人藍色機車正好準備起步，故兩車僅有小擦碰，並非大力道之撞擊，雙方車身均無明顯撞擊痕跡，且依監視器畫面觀之，訴外人斯時僅有雙手急煞車、上身略向前傾之動作，並無胸口撞到機車車頭之情況、亦無身體或四肢被撞（碰）到之情狀，訴外人略停頓2 秒後，旋即自行騎乘機車向前行（往林森路三段方向行駛），被告王素梅則幾無停頓，繼續向前直行（往開元路方向行駛），此有現場監視器畫面光碟、翻拍照片及兩車之擦痕照片在卷可稽（相驗卷中之現場翻拍照片第41至43頁；被告紅色機車右側車身擦痕之第49頁下方照片、第55頁照片、第56頁上方照片；訴外人藍色機車車頭擦痕之第59頁照片、第60頁上方照片、第62頁下方照片；本院卷一第47至51頁），自堪認定。原告起訴狀雖載：系爭車禍導致訴外人「人車倒地」云云，然查，據警方依現場監視器翻拍照片顯示，明確記載「兩車均未倒地」（相驗卷第42、43頁照片），且訴外人之父親即原告訴訟代理人沈明壽於案發後之106 年10 月18日檢察官訊問時明確回答：「訴外人的母親（即原告）晚上『10點48分』還有跟訴外人以LINE通話，『講了十幾分鐘』（按：核與警察翻拍訴外人之手機通話紀錄顯示10：30 訴外人與母親通話之情相符）。訴外人當時身體都『沒有異樣』。訴外人說她只有擦傷，車子『沒有』倒地，也沒有說撞倒哪裡。警察有給我們看監視器，從昨晚10點到12點都沒有任何異樣。」等語在卷（相驗卷第68頁筆錄），足徵原告起訴狀此節所述不實。 (六)、再者，據到場處理之員警即證人邱錦文到庭具結證述：「我目前在臺南市政府警察局第五分隊交通隊任職。本件是我到場處理的。我到現場時，被告王素梅與訴外人沈怡琳都有留在現場。我到現場同時問兩方當事人，有關行向、由何處駛來的情形，兩方當事人回答後、我了解之後，我再詢問兩方當事人車輛撞擊點，因為我到現場時兩車都已經移動位置，被告王素梅自稱從開元路東向西直行，訴外人沈怡琳是從開元路上機慢車待轉區停等燈號、做起駛的動作，兩方當事人均陳述機車有碰到，位置是：訴外人沈怡琳起駛的機車前車頭與被告王素梅機車的右側車身碰到，兩方當事人均稱是輕微的碰撞，因為兩台機車當時『都沒有倒地』。因為沒有倒地，所以訴外人沈怡琳的機車就直接繼續行駛至林森路，被告王素梅的機車雖然直向行駛在開元路上，但因為被告王素梅知道機車有發生碰撞，所以被告王素梅就繼續將她的機車折返後、駛至林森路。我當時在現場詢問完兩位當事人後，就進行酒測，而當時我看訴外人沈怡琳表情不舒服，所以我跟被告王素梅說我先對訴外人沈怡琳做調查筆錄，在詢問調查筆錄過程中我有發現到訴外人沈怡琳似乎有很不舒服的表情，也就是說訴外人沈怡琳會皺眉頭、氣色較蒼白這二點，但訴外人沈怡琳『並沒有』氣喘的情況，『也沒有』以手抱心的動作。訴外人沈怡琳在製作調查筆錄（即談話紀錄表）時是能對答，但她說話比較慢也比較小聲，調查筆錄中我所記載的都是訴外人沈怡琳當時自己的回答。訴外人沈怡琳在做調查筆錄時意識清楚。我印象中我是有跟訴外人沈怡琳說，如果身體不舒服，筆錄製作完記得去醫院檢查並製作診斷證明書，當時訴外人沈怡琳跟我說因為事發時她有做急煞的動作，所以身體有往前傾的情況，我就問訴外人沈怡琳是否有一點像「課（四聲、台語）」到的感覺？訴外人沈怡琳回答：『因為急煞，她要穩住機車車身，所以腰有一點閃到的感覺』。但心臟部位，訴外人沈怡琳並沒有陳述到。頭的部分，訴外人沈怡琳也沒有提到。我自己感覺訴外人沈怡琳可能有頭暈的情況，因為我覺得她的表情有受到驚嚇及不舒服的表情，不過，當時訴外人沈怡琳並沒有明顯的外傷，手沒有受傷，至於腳的部分，訴外人沈怡琳是說她腳有一點點瘀青，但是左腳或右腳我現在沒有印象，而且我也沒有拍照，筆錄中沒有記載，我只是勾選有受傷。（原告訴代問：本件車禍救護車有無到場？）我在詢問訴外人沈怡琳時我覺得訴外人沈怡琳不舒服，所以我有問她需不需要叫救護車，但訴外人沈怡琳回答：『因為我之後與同學有約吃飯，後面再自己去醫院即可，不必叫救護車』等語，所以我就沒有叫救護車了。我在幫訴外人沈怡琳及被告王素梅製作談話紀錄表時，當時我有全程錄音錄影，庭呈錄音錄影光碟1 片（附卷）。」等語明確在卷（本院卷一第89至95頁筆錄），益徵系爭車禍僅為小擦碰，人車均未倒地，訴外人並無明顯外傷，僅有急煞的動作，亦未碰到胸腔等部位，頭部及心臟並無異樣。 (七)、雖原告質疑醫審會鑑定報告認定的死亡時間是依據檢方開立之相驗屍體證明書記載之死亡時間（記載死亡時間為17日下午13時14分），與法醫研究所鑑定之死亡時間為「17日凌晨」不一致，故醫審會鑑定報告認定訴外人之死亡與車禍無關是錯誤的云云，然查，據證人即訴外人之朋友兼大學同學林莉辰到庭具結證述：「車禍發生當時，我在場，我是騎乘另一部機車的駕駛。我也是第一時間發現沈怡琳陳屍住處的人。車禍發生當時我們是二台機車在待轉區等紅綠燈要直行，我確定已經是綠燈就先行過去，是我後座載的女同學紀芳妤發現沈怡琳沒有跟上來，我們才轉頭過去看，我們已經過馬路了，才發現沈怡琳在路中間正在把機車扶正，她的車子將近倒地，但是她把它拉回來，我看到的狀態是沒有倒地，她只是在把傾斜的機車拉著，我看到她拉正之後在甩左手，可能因為手有拉到，非常痛，當下她一直在甩左手，是我跟紀芳妤到路中間把她人車扶到對面路邊，當時她是表示左手很痛、左背部有類似拉傷的疼痛、臉色微蒼白，沈怡琳當下沒有陳述痛的原因，紀芳妤馬上打電話報警，肇事者被告王素梅是在對面的路邊等，我們請她會同至當時警察到場後作筆錄的地點，就在林森路上等。兩台機車撞擊當時的狀況，我沒有看到，我看到時，沈怡琳已經在扶正自己的機車了，被告王素梅的機車是微微晃動，然後停在路邊。我們報警之後警察就來了，我們在路邊做酒測跟筆錄，當時沈怡琳與警察在警車後方做筆錄，筆錄結束之後警察看到沈怡琳臉色蒼白，有詢問我們要不要叫救護車，只是當下我們覺得沒有到那麼嚴重需要派救護車，所以我們3 點半多，做完筆錄，就直接自行騎車送沈怡琳到奇美醫院急診室，因為怕沈怡琳不舒服，到奇美醫院的路程我們騎得很慢，到奇美時還是下午，但我忘記確切時間了。到了奇美醫院之後，沈怡琳是自己一人進入診間，我跟紀芳妤是在診間外面等，她進去後很快就出來，跟我們陳述醫生拿著一個類似敲骨頭的槌子，用敲擊的方式幫她檢查手部、背部，醫生只跟她說是肌肉拉傷，當下她跟我們表示她頭暈，但她並沒有跟醫生說，我請她去跟醫生說，所以她又走進診間跟醫生說頭暈的狀況，她走出來之後說醫生請她去急診室的藥局領一個注射的藥劑，她再走進去請護士幫她打針，她告訴我們護士說那一個針是止痛針，要在外面坐半小時看有無異狀，所以我們就陪她在外面坐半小時，過程中臉色還是有點蒼白跟頭暈的狀況，後來我問訴外人沈怡琳要不要去跟醫生講要照Ｘ光檢查，因為她的狀況看起來不是很好，她又走進診間跟醫生說她想要做Ｘ光檢查，她出來之後說醫生說沒有這個必要，請她回去觀察。醫生從頭到尾都沒有出來，我們並沒有看到醫生，也不知道他的長相。然後我們拿著藥單去領藥，我們就離開奇美醫院了。我是跟沈怡琳一直到『晚上10點多才分開的』，就是我們先一起『吃完晚飯』，之後我們還有去附近的『夜市逛』及『吃宵夜』，結束之後她才回住處的。我們離開奇美醫院後先去用餐，大概是8 點至9 點吃完晚餐，我們再回到永康鹽行住處附近的小夜市，它是一條街沒有名稱，不是花園、大東那種大夜市，是一個小小的夜市，9 點多到了小夜市有稍微逛一下，剛過10點左右才分開，『10點多我們還有用LINE 聊天』，11點以後就沒有了，她最後傳在LINE群組的訊息大概是『10點58分』，將近11點，我是11點出頭，可能還不到 10分就回覆她，但是她就沒有再回覆消息了。她在逛夜市時一樣臉有點蒼白、頭有點暈，我們當時有問她要不要先回去休息，但她說還不至於到沒辦法正常行動，但一直有在頭暈的情況。（原告訴代問：你們去逛鹽行附近的小夜市時，還有無再吃東西？）『有』。」等語在卷（本院卷一第179 至 182 頁筆錄），由此堪認訴外人於下午2 時20分許，發生系爭車禍後，留在現場、意識清楚、站著自行回答、製作筆錄直到3 時半多許，之後於15時59分又自行至被告奇美醫院急診室就診，於16時52分離開被告奇美醫院，再與證人林莉辰先一起吃完晚飯，之後再去附近的夜市逛及吃宵夜，直到10 時多才分開而返回住處，訴外人於晚間10時58分尚有回覆LI NE訊息，原告訴訟代理人亦於偵訊時陳稱：訴外人於晚間10 時48分尚有與原告以LINE通話十幾分鐘等語，詳如前述，由上情以觀，並參以車禍發生之具體情狀、訴外人於被告奇美醫院主訴之內容，在訴外人未有胸腹部挫傷及任何胸悶、胸痛、呼吸急促等狀況下，且離院前生命徵象穩定，縱依法醫研究所報告記載之推定死亡時間係17日「凌晨」，亦與本案車禍發生（下午14時20分許）間隔約10小時之久，期間訴外人進行之活動甚多，是依客觀事證及常情事理衡之，實難認與系爭車禍間有相當因果關係，原告質疑醫審會鑑定報告之結論不可採云云，尚非有據。 (八)、雖原告提出附件一、二網路列印資料，請求再次鑑定云云，然觀之該等文件，其中附件二係針對58至75歲之女性之調查（本院卷三第139 頁），與本件訴外人事發時年僅約21歲不同；至附件一資料，已明載對於心碎症候群之發生原因目前仍不明確（unclear ）（本院卷三第134 頁），從而，均尚不足以據此遽認醫審會之鑑定報告不可採。四、結論：本件原告依共同侵權行為損害賠償之法律關係請求被告3 人連帶賠償精神撫慰金及扶養費共376 萬0,328 元，及其中250 萬元自107 年3 月23日起至清償日止、其餘126 萬 0,328 元自109 年2 月18日起至清償日止，按週年利率5 ％計算之利息，為無理由，應予駁回。又原告之訴既經駁回，其假執行之聲請即失所附麗，應併予駁回。五、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊防禦方法及舉證，經本院審酌後，認均不足以影響本判決之結果，毋庸一一論列，併此敘明。六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中華民國 109 年 7 月 31 日民事第一庭法官吳金芳以上正本證明與原本無異。如不服本判決，應於判決送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由（須附繕本），如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中華民國 109 年 7 月 31 日書記官陳雅慧資料來源：司法院法學資料檢索系統