本網頁展示台灣大學法律資料分析研究室與台灣師範大學數位人文研究室之研究成果。

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臺灣高等法院臺南分院民事判決 103年度醫上字第5號 上 訴 人 國立成功大學醫學院附設醫院 法定代理人 楊俊佑 訴訟代理人 王成彬律師 被上訴人 蘇王貴玉 訴訟代理人 李季錦律師 上列當事人間請求債務不履行損害賠償事件，上訴人對於中華民 國103年9月16日臺灣臺南地方法院第一審判決（102年度醫字第1 號）提起上訴，經本院於105年6月23日言詞辯論終結，判決如下 ： 主 文 原判決關於命上訴人給付超過新台幣壹拾捌萬壹仟玖佰元本息及 該部分假執行之宣告暨訴訟費用之裁判（確定部分除外），均廢 棄。 上開廢棄部分，被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。 其餘上訴駁回。 第一（確定部分除外）、二審訴訟費用由上訴人負擔百分之五， 餘由被上訴人負擔。 事實及理由 一、被上訴人方面： 一原審被告李宜堅為上訴人國立成功大學醫學院附設醫院（下 簡稱上訴人醫院或成大醫院）聘僱之腦神經外科醫師。被上 訴人於民國99年10月間初因視力日漸模糊，至眼科看診，懷 疑腦部有腫瘤壓迫視神經導致視力模糊，因而轉診至上訴人 醫院眼科就診，眼科醫師亦有相同的懷疑，因此轉診至腦神 經外科就診，由李宜堅擔任主治醫師。經李宜堅安排被上訴 人進行磁振造影檢查確認有一約2.5×2.0×2.5公分之腫瘤 壓迫視神經，李宜堅建議被上訴人以開顱的方式手術切除該 腫瘤。門診過程中及手術前，李宜堅從未向被上訴人及家屬 告知開顱及腫瘤切除手術可能導致被上訴人失明之併發症或 風險，復強調：此為非常簡單的手術，其每週都有在開這種 刀，要被上訴人及家屬不用擔心。被上訴人於99年12日7日 辦理住院手術並簽署手術同意書，手術同意書醫師之聲明僅 載：「手術之併發病及可能處理方式：出血、感染、意識不 清、肢體無力、癲癇、呼吸衰竭、麻醉相關風險等，嚴重時 可能性命攸關」等語，李宜堅於同日探視時，僅告知手術之 注意事項，亦無隻字片語對手術可能導致或併發失明風險之 告知，被上訴人及家屬對於手術導致或併發失明之風險毫無 所知。 二被上訴人嗣於99年12月8日進行腫瘤切除手術，李宜堅告知 家屬手術過程順利，然被上訴人於同年12月9日自手術麻醉 完全清醒後發現雙眼完全看不到。就被上訴人看不見之原因 ，李宜堅則稱：因為視神經缺血性中風之語。經向奇美醫療 財團法人奇美醫院（下稱奇美醫院）求診，經診斷為雙眼視 神經萎縮。再查詢臺北市立萬芳醫院（下稱萬芳醫院）或上 訴人醫院網站之資料或衛生福利部（改制前稱行政院衛生署 ）醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定書均認定若腦膜瘤出 現在視神經附近，此類腫瘤採取開顱手術導致失明結果為風 險之一。李宜堅身為上訴人醫院腦神經外科主任，且為國立 成功大學醫學院之教授，其明知被上訴人顱底腦膜瘤壓迫視 神經，依其專業應知摘除顱底腦膜瘤，有極大失明、損害視 神經、視神經水腫、甚至是視神經缺血性中風，以致於損害 視神經導致失明之併發症或風險之存在，但李宜堅卻從未告 知被上訴人及家屬有此一風險之存在，依李宜堅之專業能力 不可能不知，李宜堅若曾告知，被上訴人及家屬若知此一風 險之存在，即有拒絕手術或選擇電腦刀之替代治療方案之可 能，亦不致於發生被上訴人雙眼喪失視能之重傷害結果。李 宜堅執行職務未告知被上訴人手術可能肇致失明的風險，已 違反醫療法及醫師法之告知義務，又因被上訴人與上訴人醫 院間訂有醫療契約，原審被告李宜堅身為上訴人醫院之履行 輔助人，其既未盡告知說明義務而有過失，上訴人醫院即應 負同一責任，對被上訴人所受傷害負不完全給付之損害賠償 責任。 三?被上訴人因失明需要看護24小時照顧，因而於100年4月聘 用外勞，時年為66歲，依內政部公布之臺南市簡易生命表， 平均餘命為19.58年，以聘用外勞每年以新臺幣（下同）252 ,000元計算，按平均餘命扣除中間利息，請求一次賠償看護 費用3,378,329元【計算式：252,000×l3.00000000（餘命 19年之霍夫曼係數）＋252,000×0.58×（13.00000000－13 .00000000）＝3,378,329（元）】。?被上訴人因雙眼失明 生活無法自理，以國人平均餘命來論，被上訴人幾乎有長達 20年的時間要活在黑暗之中，對被上訴人身心俱是重創，因 此請求精神慰撫金1,500,000元。爰依民法及債務不履行（ 不完全給付）法律關係提起本件訴訟等語。請求上訴人醫院 應給付被上訴人4,878,329元，及法定遲延利息。 四原審判決上訴人醫院應給付被上訴人3,778,329元，及法定 遲延利息，而駁回其餘之訴。並就勝訴部分分別酌定擔保金 為准免假執行之諭知。上訴人醫院不服提起上訴，雖聲明廢 棄原判決實則僅對其不利部分上訴而已（被上訴人就敗訴部 分未上訴已告確定，從而本院僅就被上訴人對上訴人醫院之 債務不履行請求權原審命其給付部分審理）。於本院答辯聲 明：上訴駁回。 二、上訴人方面：除與原審判決記載相同者予以引用外，並補以 下列等語： 一99年12月7日護理紀錄有記載李宜堅巡房有告知病患注意事 項及風險，張哲肇、阮威勝、李柏萱三名醫師巡房時均有提 到可能會受到神經損傷，神經損傷亦即視力可能會變差，此 即為風險，護理紀錄有記載被上訴人有充分瞭解並可接受， 堪認李宜堅已盡告知說明失明危險或併發症之義務。 二關於被上訴人選擇不施行手術治療，亦有發生立即失明之高 度可能性，此部分經送醫審會鑑定結果為「本案依術前眼科 紀錄，病人原僅視力模糊數年，惟案發時近期數月內視力劇 降至右眼視力0.3，左眼視力0.1，且經視野檢查結果有雙側 顳部偏盲情形，MRI檢查結果可見有腫瘤，已造成視神經受 損視力短期惡化情形。而短時間造成如此變化，且影像學檢 查結果發現確有腫瘤壓迫視神經情形，並且已造成視力極端 惡化至0.1近乎全盲，如不積極手術處置，應當會有全盲失 明之可能。…依文獻研究（參考資料3），1名病例顯示雙眼 因腫瘤壓迫降至視力0.1至0.3者，視力於數週及1至3月導致 雙眼視力全部喪失。另依文獻報告（參考資料4），顯示雙 眼視力有影響（至0.5以下）時，平均約3.9個月可變成雙眼 全盲。」，則病人視力惡化至全盲（失明）期間為3.9月， 被上訴人主張看護期間過長。 三於本院上訴聲明：1.原判決（不利部分）廢棄。2.被上訴人 在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。3.訴訟費用由被上訴 人負擔。 三、不爭執事項： 一李宜堅係受僱於上訴人醫院之腦神經外科醫生。 二依照衛福部醫審會鑑定書案情摘要欄所載：被上訴人蘇王貴 玉於99年10月14日之成大醫院眼科就診，主訴原有視力模糊 數年，惟於近期數月內視力快速下降，且偶有頭痛情形。經 眼科初步檢查，右眼視力0.3，左眼視力0.1，視野上有雙側 顳部偏盲情形及雙側白內障，懷疑為顱內病灶，而安排腦部 磁振造影（MRI）檢查。11月16日檢查完成後，結果發現顱 內腫瘤，當時腫瘤大小為2.5×2.0×2.5公分，大小位於蝶 鞍上處併壓迫視神經交叉往前延伸，遂於11月22日轉至神經 外科李宜堅醫師門診。經磁振造影檢查後，臆測蝶鞍上腫瘤 （suprasellar tumor）或腦下垂體腫瘤（pituitany tumor ），且有壓迫視神經及視交叉部造成病人急劇視力喪失，李 醫師乃建議手術治療。 三依照衛福部醫審會鑑定書案情摘要欄所載：蘇王貴玉於99年 12月7日至成大醫院住院，當日18：10李醫師至病房探視病 人。12月7日20：30簽署手術同意書；12月8日病人接受由李 醫師施行右側開顱手術移除腫瘤，手術於13：16開始。術中 移除腫瘤，手術於17：05結束。術後於17：30轉入加護病房 ，當時血壓145/71mmHg，心跳61次/分，麻醉未醒。12月8日 22：00昏迷指數為8-7T分（GCS：E2MS-6VT，滿分為15分） ，雙側瞳孔4.5mm有光反射，血壓正常（140/62mmHg）。12 月9日06：00昏迷指數為6T分（E1M5VT），雙側瞳孔4.5mm有 光反射，血壓平穩，且無顱內壓高情形。12月9日11：47拔 除氣管內管後，14：00病人恢復意識，昏迷指數為11分（E2 M5V4），雙側瞳孔4.5mm無光反射，病人主訴雙眼無法看見 東西。15：10安排腦部電腦斷層檢查，無術後顱內出血壓迫 神經情形，僅少量空氣及血塊於右側額顳葉處，予藥物治療 及控制血糖，病人仍雙側瞳孔放大（5.0mm）無光反應及無 法看見。12月10日會診眼科，懷疑病灶在視神經交叉處，建 議安排視神經影像檢查及會診神經內科。12月13日轉普通病 房。12月16日再次會診眼科。12月17日再次安排磁造影（MR I）檢查，結果發現視神經交叉處及視神經處於FLAIR與DWI 條件下有高度顯影（Hyperintensity），疑為此處有梗塞性 中風情形，另額葉有少量血塊。12月27日會診神經內科，神 經內科醫師綜合手術情形，病理檢查報告與影像檢查及神經 學檢查結果，臆測病人發生術後延遲性雙眼失明，可能為缺 血性神經病變所引起，建議給予Aspirin及類固醇治療，病 人於12月28日出院，出院診斷為?顱底腦膜瘤、?視神經缺 血性腦中風、?糖尿病、?高血壓。 四依照衛福部醫審會鑑定書案情摘要欄所載：病人嗣後自100 年1月18日起至100年4月15日止，於奇美醫院眼科共就診3次 ，期間病人雙眼視力皆無光覺，雙眼視神經誘發電位檢查結 果皆無訊號。100年4月15日該院開立之診斷證明書，內容為 ：?雙眼老年性白內障、?雙眼視神經萎縮，目前無光反應 及視神經誘發電位無訊號。 五被上訴人於99年12月7日住院，並由被上訴人之子蘇武亮簽 署手術同意書，同意書上記載手術之併發病及可能處理方式 為：出血、感染、意識不清、肢體無力、癲癇、呼吸衰竭、 麻醉相關風險等，嚴重時可能性命攸關等語，並未記載「失 明」之併發症或風險。 六李宜堅於99年12月8日為被上訴人施行右側開顱手術移除腫 瘤，並於當日結束手術，術後被上訴人呈現失明狀態，經診 斷為顱底腦膜瘤、視神經缺血性中風、糖尿病、高血壓；被 上訴人於99年12月8日出院後，自100年1月18日起至奇美醫 院眼科就診，經診斷為雙眼老年性白內障、雙眼視神經萎縮 ，目前雙眼無光反應及視神經誘發電位無訊號。 七被上訴人為34年1月17日生，於100年4月僱用外籍勞工照護 ，每月薪資為21,000元，被上訴人僱用外籍勞工時為66歲， 平均餘命為19.58年。 八李宜堅因上開手術涉犯業務過失重傷罪嫌，經臺灣臺南地方 法院檢察署檢察官以102年度偵字第564號案件為不起訴處分 ，復經臺灣高等法院臺南分院檢察署檢察長以102年度上聲 議字第264號處分書駁回再議確定（下稱另案）。 四、兩造之爭執事項： 被上訴人依債務不履行（不完全給付）之法律關係，請求上 訴人成大醫院賠償3,778,329元本息，有無理由？ 五、本院之判斷： 一原審被告李宜堅未盡告知說明失明危險或併發症之義務 1.按醫療機構實施手術，應向病人或其法定代理人、配偶、 親屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併 發症及危險，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書 ，始得為之；但情況緊急者，不在此限；醫療機構診治病 人時，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人告 知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不 良反應，醫療法第63條第1項、第81條，分別定有明文。 又醫師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療 方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應，醫師法 第12條之1亦有明文。次按對人體施行手術所為侵入性之 醫療行為，本具有一定程度之危險性，醫療法第63條第1 項前段規定醫療機構實施手術時，醫師應於病人或其法定 代理人、配偶、親屬或關係人，說明手術原因、手術成功 率或可能發生之併發症及危險，並經其同意，簽具手術同 意書及麻醉同意書始得為之，旨在經由危險之說明，使患 者得以知悉侵入性醫療行為之危險性而自由決定是否接受 ，以減少醫療糾紛（最高法院96年度台上字第2476號判決 要旨參照）。再按為促進醫療事業之健全發展，合理分布 醫療資源，提高醫療品質，保障病人權益，增進國民健康 ，乃有醫療法之制定。上開醫療法之立法本旨係以醫療乃 為高度專業及危險之行為，直接涉及病人之身體健康或生 命，病人本人或其家屬通常須賴醫師之說明，方得明瞭醫 療行為之必要、危險及效果，故醫療機構為醫療行為時， 應詳細對病人本人或其親屬盡相當之說明義務，經病人或 其家屬同意後為之，以保障病人身體自主權。上開醫療機 構應盡之說明義務，除過於專業或細部療法外，至少應包 含：（一）診斷之病名、病況、預後及不接受治療之後果 。（二）建議治療方案及其他可能之替代治療方案暨其利 弊。（三）治療危險、常發生之併發症及副作用暨雖不常 發生，但可能發生嚴重後果之危險。（四）治療之成功率 （死亡率）。（五）醫院之設備及醫師之專業能力等事項 。亦即在一般情形下，如曾說明，病人即有拒絕醫療之可 能時，即有說明之義務。復按醫療機構就手術醫療契約負 告知說明義務，該義務非僅醫療機構須就手術之風險、替 代方案暨其利弊等項為分析、講解，且須使病患或其家屬 因該「告訴、說理」，而「知悉、明白」將進行手術之風 險、有無替代方案暨各該方案利弊（最高法院103年度台 上字第774號、102年度台上字第192號判決意旨參照）。 2.經查： ?李宜堅於另案檢察事務官詢問時陳稱：其未向被上訴人或 家屬表示有失明之風險之語（見刑事交查卷第82頁）。上 訴人醫院神經外科住院醫師張哲肇於另案檢察事務官詢問 時陳稱：當時因李宜堅公務繁忙，伊於99年12月6日就在 手術同意書上手術負責醫師簽名處簽名，伊填妥聲明內容 後，與病歷放在一起，不知何人再交予家屬並簽名，伊未 在同意書上載明失明風險；李宜堅於99年12月7日下午查 房時，告知家屬開刀時間及手術風險包括出血、傷口感染 、神經損傷，嚴重的話會變成植物人及有死亡的風險，但 不確定有無告知失明之風險等語（見刑事交查卷第64頁至 第65頁）。上訴人醫院神經外科住院醫師阮威勝於另案檢 察事務官詢問時陳稱：李宜堅於99年12月7日下午5至6時 查房時，告知病患及家屬手術風險包括出血感染、神經血 管損傷及死亡，但應該沒有告知有失明風險等語（見刑事 交查卷第66頁）。上訴人醫院神經外科住院醫師李柏萱於 另案檢察事務官詢問時陳稱：李宜堅於99年12月7日下午4 至6時查房時，告知病患及其女兒蘇瑞雯，手術會導致出 血感染，神經血管受損、意識障礙，並要從旁邊開刀，不 能從鼻腔開刀，應該沒有告知會有失明之風險；後來查完 房，伊拿手術同意書給病患，伊有告知病患手術風險是出 血感染，是所有外科手術都有的風險，神經血管受損及意 識障礙，常見的風險是視力可能不會恢復等語（見刑事交 查卷第81頁至第82頁）。 ?上訴人醫院雖辯稱張哲肇、阮威勝、李柏萱三名醫師巡房 有告知病患注意事項及風險，均有提到可能會受到神經損 傷，視力可能會變差，此即為風險，且已告知最嚴重之死 亡風險，且有告知視力會變差、視神經受損、視力可能不 會恢復，故當然包含失明風險云云。然參酌原審被告李宜 堅於偵查中供稱：「（問：有無表示會失明？）沒有」、 「（問：失明不是你預料得到的風險？），是，機率是很 小的」（見刑事交查卷第82頁），堪認證人張哲肇所稱是 「神經損傷」，並非「視神經損傷」，李宜堅已認為失明 是機率很小的風險，其所謂「神經損傷」不包含「視神經 損傷」，亦非「失明」之結果。再者，醫療機構或醫師之 告知義務，須就手術之危險、替代方案暨其利弊等項為分 析、講解，且須使病患或其家屬因該「告訴、說理」，而 「知悉、明白」將進行手術之風險、有無替代方案暨各該 方案利弊。而任何手術可能發生之最嚴重危險即為死亡， 若得以死亡危險含括其他個別具體危險，無非承認醫療機 構或醫師僅需告知死亡危險即足，顯與告知說明義務所欲 達成之目的有違。又所謂視力變差、視神經受損、視力可 能不會恢復等畢竟與失明有異，一般客觀理性之人，實難 從視力變差、視神經受損、視力可能不會恢復等而預見失 明之危險。是僅告知死亡或視力變差、視神經受損、視力 可能不會恢復等，均難使病患「知悉、明白」該手術可能 產生具體失明危險，而做出理性決定。從而上訴人辯稱已 告知失明危險云云，難以憑採。 ?參以手術同意書上所載手術併發症僅包括出血、感染、意 識不清、肢體無力、癲癇、呼吸衰竭、麻醉相關風險等， 嚴重時可能性命攸關，並不包括失明之危險或併發症等之 事實，亦為前揭兩造所不爭執事項第五項。又依99年11月 16日之磁振造影檢查結果報告，當時腫瘤大小為2.5×2.0 ×2.5公分，大小位於蝶鞍上處併壓迫視神經交叉往前延 伸造成病人視力急劇下降，此類腫瘤採取開顱手術，導致 失明結果為風險之一，主要原因係可能有腫瘤黏連視神經 ，術後神經浮腫及視神經血管阻塞等引起；依病歷紀錄記 載、診斷證明、99年12月23日之術後磁振造影檢查結果報 告及12月27日神經內科會診報告紀錄，病人手術後失明之 原因為缺血性視神經損傷所致，有醫審會鑑定書1份在卷 可稽（見刑事交查卷第111頁），顯見被上訴人失明結果 ，確為手術導致無誤。復參以手術位置在視神經附近及手 術目的在排除視力障礙等情，則該手術自有可能導致失明 之危險或併發症，此應為李宜堅所可預見。又被上訴人既 因視力下降問題就診，顯見其就診及接受手術之目的在恢 復視力，而進行開顱手術既有可能產生「失明」之嚴重後 果或併發症，則此「失明」之危險或併發症顯足以影響被 上訴人是否進行手術之決定，原審被告李宜堅自負有於施 以上開開顱手術前，就被上訴人手術可能產生之失明危險 ，對被上訴人或其家屬明確告知及詳細說明，以供其等在 充分資訊下，做出理性之決定。乃原審被告李宜堅及上訴 人醫院之履行輔助人（包含原審被告李宜堅及其他醫療團 隊成員），均未告知被上訴人或其家屬關於手術可能肇致 失明之危險或併發症，被上訴人主張未盡告知說明失明危 險義務之語，堪可採信。 ?至被上訴人另主張上訴人未告知有電腦刀替代療法，而違 反告知說明義務云云。然依被上訴人所提之萬芳醫院網路 資料記載：有一些情形立體定位放射手術並非治療之首選 ，例如大的腦膜瘤需要投入較高的輻射劑量，風險相對提 高，且因為大的腦膜瘤通常對腦壓迫產生症狀，手術切除 是唯一能夠立即減壓，恢復神經功能之方法等語（見原審 101年度司南調字第257號卷第24頁），顯見立體定位放射 手術並非一律可適用於腦膜瘤之治療。又蝶鞍上部之腫瘤 ，依磁振造影檢查無法完全正確判斷係何種腫瘤，為確立 腫瘤係惡性或良性，唯有採取開顱手術方式；依病歷紀錄 ，本案病人術前視力急遽下降，右眼0.3、左眼0.1，磁振 造影檢查結果顯示腫瘤大小為2.5×2.0×2.5公分，有視 神經壓迫導致神經障礙情形，已不適合採取其他替代療法 ；此類腫瘤多數為良性，故宜採手術方式治療（而不宜採 放射治療之替代療法），從而醫師未告知替代療法，並未 違反告知義務，此有醫審會鑑定書1份附卷可稽（見交查 卷第111頁至第111頁背面）。再經被上訴人聲請原審囑託 三軍總醫院立體定位放射手術治療中心主任朱大同鑑定結 果：依照Priciples and Practice of stereotactic Rad iosurgery（立體定位放射手術的原用）教課書的第17頁 ：當病灶靠近視神經組織少於4mm，為立體定位放射手術 的禁忌症；而被上訴人之病灶在影像上壓迫視神經交叉， 兩者之間並無縫隙；在臨床上已有視力損傷，且無重大不 適接受全身麻醉之風險，故治療上應以手術為主，並不適 合第一線使用立體定位放射手術；但若手術後有殘存腫瘤 且距離視神經大於4mm，則可考慮使用立體定位放射手術 治療作第二線的治療，而電腦刀為立體定位放射手術其中 的一種治療機器，其治療原則完全依據立體定位放射手術 之原則，故被上訴人並不適合第一線就使用電腦刀治療等 語，亦有意見書2份在卷可查（見原審卷第114頁、第131 頁）。由上開鑑定結果可知，本件被上訴人仍應進行手術 ，而非第一線使用電腦刀之立體定位放射手術，是上訴人 自無需告知電腦刀療法。從而，上訴人辯稱被上訴人不適 用電腦刀療法，故無須告知等語，堪可採信；被上訴人主 張上訴人違反告知電腦刀療法之義務云云，難以憑採。 二上訴人醫院應負債務不履行損害賠償責任 1.按因可歸責於債務人之事由，致為不完全給付者，債權人 得依關於給付遲延或給付不能之規定行使其權利；因可歸 責於債務人之事由，致給付不能者，債權人得請求賠償損 害；債務人之代理人或使用人，關於債之履行有故意或過 失時，債務人應與自己之故意或過失負同一責任，民法第 227條第1項、第226條第1項、第224條本文，分別定有明 文。次按債務人因債務不履行，致債權人之人格權受侵害 者，準用第192條至第195條及第197條之規定，負損害賠 償責任；不法侵害他人之身體或健康者，對於被害人因此 喪失或減少勞動能力或增加生活上之需要時，應負損害賠 償責任；不法侵害他人之身體、健康、名譽、自由、信用 、隱私、貞操，或不法侵害其他人格法益而情節重大者， 被害人雖非財產上之損害，亦得請求賠償相當之金額，民 法第227條之1、第193條第1項、第195條第1項前段，亦分 別定有明文。再按對人體施行手術所為侵入性之醫療行為 ，本具一定程度之危險性，醫療法第63條第1項前段並規 定：醫院實施手術時，應取得病人或其配偶、親屬或關係 人之同意，簽具手術同意書及麻醉同意書；在簽具之前， 醫師應向其本人或配偶、親屬或關係人說明手術原因，手 術成功率或可能發生之併發症及危險，在其同意下，始得 為之。尋繹上揭有關「告知後同意法則」之規範，旨在經 由危險之說明，使病人得以知悉侵入性醫療行為之危險性 而自由決定是否接受，以減少醫療糾紛之發生，並展現病 人身體及健康之自主權。是以醫院由其使用人即醫師對病 人之說明告知，乃醫院依醫療契約提供醫療服務，為準備 、確定、支持及完全履行醫院本身之主給付義務，而對病 人所負之「從給付義務」（又稱獨立之附隨義務，或提昇 為給付義務之一種）。於此情形，該病人可獨立訴請醫院 履行，以完全滿足給付之利益，倘醫院對病人未盡其告知 說明義務，病人即得依民法第227條不完全給付之規定， 請求醫院賠償其損害（最高法院99年度台上字第2428號、 103年度台上字第774號判決意旨參照）。 2.經查，被上訴人在上訴人醫院就診並接受手術治療，乃與 上訴人醫院成立醫療契約，而李宜堅則為上訴人醫院聘僱 之醫師，為上訴人醫院之履行輔助人。又上訴人醫院之履 行輔助人未為手術所必要之告知及說明，致被上訴人及其 家屬無法獲得充分資訊以決定是否進行手術，而使被上訴 人因手術發生「雙眼失明」之結果等事實，業經認定如前 ，則上訴人醫院之醫療給付，顯有可歸責於己之事由而不 符合債務之本旨，核屬不完全給付，且無法補正，並因此 造成被上訴人之身體法益（人格權）受有損害，故被上訴 人主張上訴人醫院應依民法不完全給付準用給付不能之規 定負損害賠償責任，即有理由。茲就被上訴人主張之各項 損害賠償請求判斷如下： ?看護費用部分： ?上訴人辯稱關於被上訴人選擇不施行手術治療，亦有發生 立即失明之高度可能性，從而看護費用不應全由上訴人負 擔，此部分經送醫審會鑑定結果為「本案依術前眼科紀錄 ，病人原僅視力模糊數年，惟案發時近期數月內視力劇降 至右眼視力0.3，左眼視力0.1，且經視野檢查結果有雙側 顳部偏盲情形，MRI檢查結果可見有腫瘤，已造成視神經 受損視力短期惡化情形。而短時間造成如此變化，且影像 學檢查結果發現確有腫瘤壓迫視神經情形，並且已造成視 力極端惡化至0.1近乎全盲，如不積極手術處置，應當會 有全盲失明之可能。…依文獻研究（參考資料3），1名病 例顯示雙眼因腫瘤壓迫降至視力0.1至0.3者，視力於數週 及1至3月導致雙眼視力全部喪失。另依文獻報告（參考資 料4），顯示雙眼視力有影響（至0.5以下）時，平均約3. 9個月可變成雙眼全盲。」，有衛福部104年12月25日衛部 醫字第0000000000號函附：該部醫審會第0000000號鑑定 書及附件文獻（見本院卷二第38至39頁），堪認上訴人所 辯堪予採信，是依鑑定意見被上訴人腦部腫瘤是否已達視 力惡化而有全盲失明之可能，若不採行手術方式，則病人 視力惡化至全盲（失明）期間，平均約3.9個月。從而上 訴人應負擔3.9個月看護費用。 ?被上訴人手術後失明之事實，業經認定如前，其既無法看 見外在事物，堪認其日常生活應無法自理，而有專人24小 時照護之必要。又被上訴人於100年4月僱用外籍勞工照護 ，每月薪資為21,000元，亦為兩造所不爭執經認定如前， 則以目前經濟生活水準、我國基本工資、看護工之一般薪 資等，被上訴人主張其每月支付外籍看護工21,000元薪資 ，應屬合理。據此，被上訴人請求看護費用81,900元【計 算式21,000×3.9＝81,900】，核屬有據，逾此部分應予 駁回。 ?慰撫金部分： 按慰藉金之賠償，以人格權遭受侵害，使精神上受有痛苦 為必要，至其核給之標準固與財產上損害之計算不同，惟 非不可斟酌雙方身分、資力與加害程度，及其他各種情形 核定相當之數額（最高法院51年台上字第223號判例意旨 參照）。爰審酌被上訴人手術後，確已呈失明狀態，堪認 被上訴人所受損害程度嚴重，復參以被上訴人失明後，餘 生均須生活於黑暗之中，勢必造成心理恐懼、生活重大不 便及生活習慣之改變等情，足認被上訴人之精神受有相當 之痛苦，是其請求上訴人醫院給付慰撫金，顯屬有據。兼 衡被上訴人為小學畢業，已婚，101年度申報所得為130,8 82元，財產總額則為2,140,900元，自76年3月18日起投保 勞保於德源家禽器具行，於99年1月17日退出勞保時，投 保薪資為43,900元（個人戶籍資料查詢結果、稅務電子閘 門財產所得調件明細表、勞保查詢資料各1份在卷可查） ，上訴人醫院則為我國知名教學醫院等情。而本件依醫審 會鑑定結果腫瘤嚴重壓迫視神經情形，導致病人短時間視 力及視野缺損，如選擇不施行手術治療，平均約3.9個月 有發生立即失明之高度可能性已如前述。顯見被上訴人若 不進行手術仍可能導致失明，而此亦應為被上訴人所知悉 ，則被上訴人對其病況可能導致失明一事非毫無預期等一 切情形，認被上訴人得請求之慰撫金，應以100,000元為 相當，逾此範圍之請求，則無理由，不應准許。綜上所述 ，本件被上訴人得向上訴人醫院請求之損害賠償金額，合 計為181,900元【計算式：81,900＋100,000＝181,900（ 元）】。 ?按給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經 其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任；其經債 權人起訴而送達訴狀，與催告有同一之效力，民法第229 條第2項定有明文。次按遲延之債務，以支付金錢為標的 者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息；應付利息 之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為 百分之5，同法第233條第1項本文、第203條，亦分別定有 明文。查本件被上訴人對於上訴人醫院之債務不履行損害 賠償請求權，係屬於給付未有確定期限之金錢債權。從而 ，請求自起訴狀繕本送達上訴人醫院之翌日即101年12月1 日（送達證書1份在卷可查）起，至清償日止，按週年利 率百分之5計算之利息，亦屬有據。 六、綜上所述，被上訴人依債務不履行之法律關係，請求上訴人 給付181,900元，及自101年12月1日起至清償日止，按年息 百分之5計算之利息部分，洵屬有據，應予准許；逾此部分 之請求，為無理由，應予駁回。從而原審就超過上開應予准 許部分，為上訴人敗訴之判決，自有未洽，上訴意旨指摘原 判決此部分不當，求予廢棄改判，為有理由，爰由本院廢棄 改判如主文第二項所示。至於上開應准許部分，原審為上訴 人敗訴之判決，並無不合。上訴人仍執陳詞，指摘原判決此 部分不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。 七、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證 據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不 逐一論列，併此敘明。 八、據上論結，本件上訴為一部有理由、一部無理由，依民事訴 訟法第450條、第449條第1項、第79條，判決如主文。 中 華 民 國 105 年 7 月 7 日 醫事法庭 審判長法 官 蘇清恭 法 官 翁金緞 法 官 羅心芳 上為正本係照原本作成。 被上訴人如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴 書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提 出理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本），上訴時應提出 委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另 應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466 條之1第1項但書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。 如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 上訴人不得上訴。 中 華 民 國 105 年 7 月 7 日 書記官 王薇潔 【附註】 民事訴訟法第466條之1： ?對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上 訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。 ?上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人 為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並 經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。 民事訴訟法第466條之2第1項： 上訴人無資力委任訴訟代理人者，得依訴訟救助之規定，聲請第 三審法院為之選任律師為其訴訟代理人。

特徵擷取 1:

判決字號:臺北108年醫字第27號

訴訟類型:民事

判決結果:敗訴

賠償金額:0

慰撫金:0

涉訟醫療機構:佛教慈濟醫療財團法人台北慈濟醫院

判決記載 1: Copy

司法院法學資料檢索系統 匯出時間：109/12/29 10:30 臺灣臺北地方法院民事判決 108年度醫字第27號 原 告 杞明全 訴訟代理人 黃勝文律師 複 代理人 張堯晸律師 被 告 佛教慈濟醫療財團法人台北慈濟醫院 法定代理人 趙有誠 被 告 徐賢達 共 同 訴訟代理人 林佳頻律師 周志道 何文蒨 共 同 訴訟代理人 宋美侖律師 上列當事人間請求損害賠償事件，本院於民國109年9月17日言詞辯論終結，判決如下： 主 文 原告之訴及假執行之聲請均駁回。 訴訟費用由原告負擔。 事實及理由 壹、程序方面 按於請求金錢損害賠償之訴，原告得在訴訟標的之原因事 實範圍內，僅表明其全部請求之最低金額，而於第一審言詞辯論終結前補充其聲明，民事訴訟法第244條第4項前段定有明文。查本件原告已於起訴狀載稱其係基於民事訴訟法第244條第4項之規定，於其訴訟標的及原因事實之範圍內，表明全部請求之最低金額新臺幣（下同）400萬元（見調解卷第7頁），嗣於民國108年3月21日，表明變更訴之聲明第1項為：被告應連帶給付原告7,003,146元，及自本起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息（見調解卷第37頁），是原告已於第一審辯論終結前補充其聲明，合先敘明。 貳、實體方面 一、原告起訴主張：其有高血壓、高血脂及高血糖之情形，平時藉由藥物控制，身體狀況良好。其於106年2月間至被告佛教慈濟醫療財團法人台北慈濟醫院（下稱慈濟醫院）神經外科就醫，經檢查為第12胸椎及第1腰椎椎盤突出壓迫脊髓，因原告為勞動工作者，故與被告徐賢達討論後，決定施行微創手術，惟徐賢達未告知原告，於手術當日改變手術方式為傳統手術，詎徐賢達因手術過程及術後照護有疏失，致原告因術後感染而發燒長達1週，復原告於術後，身上長有水泡、身體癢且失眠，惟徐賢達僅以束帶為之，影響原告血液循環，亦未給予原告安眠藥，致原告血壓飆高，於原告有中風前兆時，亦未能提供檢查、治療或預防性藥物以為攔截，加以被告周志道為值班醫師，被告何文蒨為護理師，其等於原告在加護病房期間，消極不作為，未盡照護義務，於106年2月20日13時，原告腦中風發作前兆出現時，未提供適當醫療照護、延誤救護處理，違反醫療上之注意義務，徐賢達、周志道、何文蒨上開醫療疏失，終致原告受有右大腦缺血性中風之損害，二者間有相當因果關係。原告因被告前開之醫療疏失，受有勞動能力減損3,543,146元、看護費146萬元、精神慰撫金200萬元，共7,003,146元之損害，慈濟醫院為徐賢達、周志道、何文蒨之僱用人，且被告依醫療法第60條第1項、第82條第1項之規定，應盡醫療上必要之注意，渠等未盡善良管理人之積極注意義務。為此，爰依民法第184條、第193條、第195條、第188條之規定，起訴請求被告連帶賠償損害。又慈濟醫院未善盡善良管理人之積極注意義務，違反與原告依醫療契約之附隨義務，慈濟醫院自應對原告負債務不履行之損害賠償責任等語。並聲明：被告應連帶給付原告7,003,146元，及自本起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息；願供擔保，請准宣告假執行。 二、被告則以：徐賢達已盡術前說明義務，且告知原告其所為之手術術式，於手術中並無更換術式，且就原告病情與睡眠狀況使用軟式手腕固定、給予藥物治療，未違醫療常規，亦與原告發生右大腦缺血性中風間無相當因果關係。又原告發生右大腦缺血性中風前，並無預防或避免方式，何文蒨發現原告左側肢體肌力變化後即告知周志道醫師，經周志道探視後囑相關檢查，並依會診給予藥物治療，其等處置符合醫療常規，無延誤之情等語置辯。並聲明：原告之訴及假執行之聲請均駁回；如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。 三、得心證之理由 ㈠、按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任， 但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限，民事 訴訟法第277 條規定甚明。上開但書規定，應由法院視各該 具體事件之訴訟類型特性暨求證事實之性質，斟酌當事人間 能力之不平等、證據偏在一方、蒐證之困難、因果關係證明 之困難及法律本身之不備等因素，以定其舉證責任或是否減輕其證明度。又醫療行為具有相當專業性，醫病雙方在專業知識及證據掌握上並不對等者，應適用前開但書規定，衡量 如由病患舉證有顯失公平之情形，減輕其舉證責任，以資衡平。若病患就醫療行為有診斷或治療錯誤之瑕疵存在，證明至使法院之心證度達到降低後之證明度，獲得該待證事實為真實之確信，即應認其盡到舉證責任（最高法院103年度台上字第1311號判決意旨參照）。次按，依民法第184 條第1項前段規定，侵權行為之成立，須行為人因故意過失不法侵害他人權利，亦即行為人須具備歸責性、違法性，並不法行 為與損害間有因果關係，始能成立，且主張侵權行為損害賠 償請求權之人，對於侵權行為之成立要件應負舉證責任。又 損害賠償之債，以有損害之發生及有責任原因之事實，並二 者之間，有相當因果關係為成立要件。至於相當因果關係之 認定，應以行為人之行為所造成之客觀存在事實為觀察之基 礎，倘就該客觀存在之事實，依吾人智識經驗判斷，通常均 有發生同樣損害結果之可能者，始得謂行為人之行為與被害 人所受損害間，具有相當因果關係。苟無此一行為，固不能 發生此項損害；倘有此一行為，通常亦不致發生此種損害時 ，自無因果關係存在（最高法院100年度台上字第328號、97年度台上字第1627號判決意旨參照）。再按，醫療契約不完全給付之可歸責事由是否存在，究應由醫師或病患負舉證責任，主張雖有不同，惟病患至少應就醫師在醫療過程中有何過失之具體事實負主張責任，若僅主張醫療結果並未成功或造成損害，基於醫療行為具上開高度危險性、裁量性及複雜性之特徵，及醫療契約非必以成功治癒疾病為內容之特性，不能認為病患已就醫師具體違反注意義務之不完全給付事由有所主張證明。是按前說明，原告主張被告涉有侵權行為、債務不履行情事，仍應先由原告就前所述及有利於己之事實，負舉證責任，僅因醫療行為之高度專業性，而將舉證責任減輕而已，非謂因此即可將舉證責任倒置於被告，以符合訴訟法規精神及醫療事件之特質。至本件原告雖主張被告違反醫療法此一保護他人之法律，推定為有過失，應由被告舉證其無過失云云，惟原告仍需先證明被告有違反醫療法之情，始得適用民法第184條第2項之規定，是原告此部分之主張，無從憑為本件應由被告負無過失舉證責任之認定。查，本件原告主張徐賢達、周志道、何文蒨有前述之醫療疏失，致原告受有右大腦缺血性中風之損害，既為被告所否認，原告仍應就上開有利於己之事實，依前說明先盡舉證責任。 ㈡、本件經送醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定意見略以：「…㈡、…⒉臨床上，右大腦局部缺血性中風較常見之症狀為局部肢體無力（例如左側肢體無力）。依護理紀錄（即電子病歷部分），2月20日13：00時病人尚無左側肢體無力現象，昏迷指數14分（E4V4M6），除語言反應為4分（低於最高分1分）外，其餘在睜眼及運動反應部分，均為最高分，可配合醫護人員指令做動作。故在此時點，無法據以判斷病人是否有右大腦缺血性中風之前兆，抑或是否為右大腦缺血性中風之病徵。㈢、…依病歷紀錄及醫療常規而言，在當日並無何種顯著有效之醫療處置，可以避免病人發生右大腦缺血性中風。此外，本案病人發生右大腦缺血性中風前兆或病徵時，在臨床上，亦無何種顯著有效之醫療處置，可事先預防或避免。惟若病人經診斷有缺血性腦中風，醫師可於3小時內給予血栓溶解劑治療；但病人經治療後，容易會有出血之副作用。故臨床上，上開血栓溶解劑一般不會使用於近期內曾進行或即將進行重大手術的病人身上。106年2月13日病人接受『胸椎椎間盤切除併骨融合固定』之重大手術，嗣於手術後第7天，即2月20日經診斷為右大腦缺血性中風，故依醫療常規，並不適合給予血栓溶解劑治療。因此，2月20日14：50病人發生左側肢體肌力由4分變為2分，臉部歪斜，15：20護理人員何文蒨記載『GCS：E4V4M6，四肢肌力左側2分，右側4分，經值班周志道醫師診視評估後，安排Brain CT檢查』。嗣經腦部電腦斷層掃描檢查結果為右大腦缺血性中風，經會診神經內科，神經內科醫師建議給予預防血栓藥物及降腦壓藥物。2月23日病人經腦部磁振造影檢查結果顯示為急性/早期亞急性腦梗塞。嗣後，病人持續於加護病房接受治療，包括抗生素、呼吸治療、預防血栓藥物、降腦壓藥物、中醫及復健治療，以上處置皆符合醫療常規。㈣、…；但在醫療判斷上，病人前述高血壓等情況，並非造成右大腦缺血性腦中風之直接原因。依病歷紀錄，並無法推測判斷造成本案病人右大腦缺血性中風之原因為何。此外，本案病人在使用軟式手腕固定【即106年2月16日由病人家屬簽署之「約束同意書，用於協助治療（如預防拔管或接受醫療處置時）」，或本項委託鑑定事由所稱之乒乓手套，下同】時，可能造成血液循環不佳，但至多僅侷限影響在該使用部位之肢體周邊血液循環，並不會影響腦部血液循環。再者，即使病人有失眠、實施軟式手腕固定及前述高血壓等三高情況，臨床上，亦不會影響腦部血液循環，而造成右大腦缺血性中風。㈤、…⒉復如前述，未於相當時間後鬆綁所導致之血液循環不佳，至多僅侷限於固定部位肢體周邊血液循環，並不會影響腦部血液循環，造成病人右大腦缺血性中風。⒊臨床上，醫師會為病人使用軟式手腕固定，主要是為避免病人自己拔除身上管路，例如氣管內管、鼻胃管或點滴管路等裝置，而造成治療風險。因此，徐醫師對病人施行軟式手腕固定，符合醫療常規。㈥、106年2月13日起至2月17日止，徐醫師開立Zopidem安眠藥物（10 mg，每晚1顆），並自2月18日起至2月20日止，開立Zopidem（10 mg，每晚1顆）及Lorazepam（0.5 mg，每晚1顆）等2種安眠（或助眠）藥物。依病歷紀錄，並未有關106年2月20日病人發生右大腦缺血性中風前，有失眠情形之記載。惟臨床實務上，若非病人實際上有失眠情況，醫師並不會主動開立安眠（或助眠）藥物。因此，針對病人之失眠情況，徐醫師給予前述單種或2種安眠或助眠藥物，在臨床上之處置，符合醫療常規。臨床上，失眠可能造成血壓數值異常，但多屬血壓升高；且如有單獨失眠或加乘三高的情況，較有可能造成『出血性腦中風』，但並非如本案病人所發生右大腦『缺血性腦中風』之情況。」，以及臺北地檢署前就本案送醫審會鑑定，該會鑑定結果為：「本案病人大腦缺血性中風之症狀為突發性左側肢體無力，如合併腦壓升高，會導致意識不清，正常人亦可能發生。本案病人手術時間合理，總出血量800 mL，術後醫護人員能拔除氣管內管，並順利恢復意識，隔日病人轉至普通病房，體溫36.2℃、心跳66次/分，呼吸16次/分、血壓137/90 mmHg，意識清楚，右上肢肌力4分，左上肢肌力5分，雙下肢肌力皆為5分，並無左側肢體無力現象；依病人術後恢復之情況，手術過程平順，無法認定嗣後於2月20日發生之右大腦缺血性中風與徐醫師為其施行之上開手術有關。」等語（見本院卷第165至169頁、第173頁）。可知，徐賢達為原告施行胸椎椎間盤切除併骨融合固定手術，手術中並無違反醫療常規，致原告嗣後受有右大腦缺血性中風之情，且徐賢達於術後對原告所為之相關醫療處置，包含已應原告要求而給予安眠（助眠）藥物、對原告使用軟式手腕固定等，亦未違反醫療常規。又依病歷紀錄，原告於2月20日13：00時，無從認定是否有右大腦缺血性中風之前兆，抑或是否為右大腦缺血性中風之病徵，且原告發生右大腦缺血性中風前兆或病徵時，在臨床上，亦無何種顯著有效之醫療處置，可事先預防或避免。據此，則原告主張徐賢達於為原告施行胸椎椎間盤切除併骨融合固定手術之術中、術後之醫療處置有疏失，於原告發生右大腦缺血性中風前兆時，未適時給予醫療處置為攔截效果，以及周志道、何文蒨於原告發生右大腦缺血性中風前兆時，未積極為醫療處置云云，即因徐賢達於術中、術後之醫療處置未違反醫療常規，且原告發生右大腦缺血性中風前兆或病徵時，在臨床上，並無何種顯著有效之醫療處置，可事先預防或避免，而失所憑，俱無可採。 ㈢、原告另主張其與徐賢達討論結果，係由徐賢達為其施行微創手術，徐賢達未告知原告，逕於術中更改術式云云。惟查，依臺北地檢署前就本案送醫審會鑑定，該會鑑定意見略以：「依病歷紀錄，病人有『三高』身體狀況，平常藉由藥物控制，且無呼吸困難情況；手術前身體情況，依手術前評估單及麻醉前評估紀錄，經相關檢查結果為鈉離子濃度129 mmol/L、血糖308 mg/dL、白血球7410/μL、紅血球5.04×10⁶/μL、血小板162000/μL、血紅素15.5 g/dL、肝功能AST 35 U/L、ALT 50 U/L、腎功能CRE 1.0 mg/dL，胸部X光及心電圖等檢查結果無明顯肺氣腫、肺浸潤、心臟肥大或心律不整等情形。病人及其家屬已簽署麻醉同意書及手術同意書，2項同意書記載之術式皆為『胸椎椎間盤切除併骨融合固定』，並無進行『微創手術』之相關記載。」等語（見本院卷第171頁）。從而，原告簽署之麻醉同意書、手術同意書記載之術式既為「胸椎椎間盤切除併骨融合固定」，而非「微創手術」，即無從認本件有原告所稱其與徐賢達討論之結果為施行微創手術。此外，原告未舉證證明其與徐賢達於門診討論後，達成由徐賢達為原告施行微創手術之證據。是原告主張徐賢達於手術中未經告知即更改術式云云，尚難採憑。 ㈣、原告復主張慈濟醫院提供之病歷於關鍵時點均為虛偽造假，並以106年2月20日之病歷紀錄有矛盾為證云云。惟醫審會鑑定意見稱：「醫護人員於106年2月20日13:00、14:45、14:50、15:00、15:20之紀錄，符合106年2月20日下午病人接受腦部電腦斷層掃描檢查結果為右大腦缺血性中風之生理狀態反應。」等語（見本院卷第165至166頁）。可知慈濟醫院提供之病歷與原告各階段之生理狀況、病程相符，原告此部分之主張，無足採信。 ㈤、本件並無原告所指徐賢達於為原告施行胸椎椎間盤切除併骨融合固定手術之術中、術後之醫療處置有疏失，於原告發生右大腦缺血性中風前兆時，未適時給予醫療處置為攔截效果之疏失，以及周志道、何文蒨於原告發生右大腦缺血性中風前兆時，未積極為醫療處置之疏失，致原告受有右大腦缺血性中風之結果，業據本院認定如前。則原告主張慈濟醫院就本件醫療給付義務之履行有債務不履行之情形，應負損害賠償責任部分，因本院無從認定徐賢達、周志道、何文蒨對原告所為之醫療處置本身有作為或不作為之疏失，是原告此部分主張慈濟醫院應對原告負損害賠償責任，並無理由。又原告主張被告應依民法侵權行為之法律關係，連帶對原告負侵權行為之損害賠償責任，同因本院無從認定徐賢達、周志道、何文蒨對原告所為之醫療處置本身有作為或不作為之疏失，以及原告未能證明被告有何違反醫療法之規定，而屬無由。 四、綜上所述，原告依民法侵權行為、債務不履行之法律關係，請求被告連帶給付原告7,003,416元，為無理由，應予駁回。又原告之訴既經駁回，其所為假執行之聲請亦失所附麗，併予駁回之。 五、本件事證已臻明確，原告雖主張「手術感染，造成肺炎，因照顧不當及疑用藥不當，造成肺塌陷及肺積水，最後引發心肺衰竭及缺血性中風，原告認為未經鑑定」云云（見本院卷第193至194頁），然就原告所述「手術感染，造成肺炎，因照顧不當及疑用藥不當，造成肺塌陷及肺積水，最後引發心肺衰竭」乙節，與本件原告主張被告之醫療疏失無涉，自無鑑定必要，就原告右大腦缺血性中風部分，已詳述如前，原告此部分調查證據之聲請，應予駁回。至兩造其餘主張、陳述及所提證據，經本院審酌後，認與本件判斷結果無影響，爰毋庸再予一一審酌，附此敘明。 六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。 中 華 民 國 109 年 10 月 15 日 民事第四庭 法 官 蕭涵勻 以上正本係照原本作成。 如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 中 華 民 國 109 年 10 月 15 日 書記官 林立原 資料來源：司法院法學資料檢索系統

特徵擷取 2:

判決字號:臺中高等107年醫上字第3號

訴訟類型:民事

判決結果:敗訴

賠償金額:0

慰撫金:0

涉訟醫療機構:竹山秀傳醫院

判決記載 2: Copy

司法院法學資料檢索系統 匯出時間：110/03/03 03:07 裁判字號：臺灣高等法院 臺中分院 107 年醫上字第 3 號民事判決 裁判日期：民國 109 年 12 月 08 日 裁判案由：侵權行為損害賠償 臺灣高等法院臺中分院民事判決 107年度醫上字第3號 上 訴 人 陳林玉葉 陳坤翰 陳玠宇 共 同 訴訟代理人 邵允亮律師 陳素慧 被上訴人 竹山秀傳醫院 法定代理人 謝輝龍 被上訴人 蕭育芬 共 同 訴訟代理人 陳國華律師 複代理人 林克彥律師 上列當事人間損害賠償事件，上訴人對於中華民國106 年11月30 日臺灣南投地方法院105 年度醫字第4 號第一審判決提起上訴， 本院於民國109 年11月10日言詞辯論終結，判決如下： 主 文 上訴駁回。 第二審訴訟費用由上訴人負擔。 事實及理由 壹、上訴人主張： 一、陳伯東為上訴人陳林玉葉之子、上訴人陳坤翰、陳玠宇之父 。緣陳伯東自民國99年10月7 日起，在被上訴人竹山秀傳醫 院（下稱秀傳醫院）皮膚科治療皮膚病，經醫師診斷為「69 61其他乾癬」，於99年12月16日轉至風濕免疫科就診，並開 立含葉酸拮抗劑Methotrexate 2.5mg（滅殺除癌錠，下稱MT X ）等口服及其他外用藥物治療，嗣後於同年月23日經醫師 第二次診斷為「6960疑似乾癬性關節病變、乾癬性關節病變 」後，即持續長期於秀傳醫院風濕免疫科就診，至101 年11 月15日止，共計就診33次，使用MTX 共594 粒。陳伯東嗣於 103 年3 月19日再次至秀傳醫院就診，經被上訴人蕭育芬診 斷為「72889 肌肉，韌帶及筋膜之其他疾患。6968其他乾癬 及類似疾患。71530 局部骨關節病。」，並持續給予MTX 藥 物治療，至同年8 月6 日止，陳伯東共計就診7 次，服用MT X 共144 粒。陳伯東在服用MTX 3 年多期間，未曾發生任何 不良反應或不適應症狀，且因101 年間進行髖關節置換手術 時即聽從醫師指示戒除飲酒，未再有飲酒習性。然陳伯東於 同年9 月3 日前往秀傳醫院就診時，主治醫師即被上訴人蕭 育芬竟突為陳伯東更改用藥，開立含Cyclosporin 100mg（ Sandimmum ）（下稱CsA ）之免疫抑制劑14天份，惟陳伯東 服用CsA 數日後即出現昏睡、走路不穩、全身黃疸等不適反 應，而於服用上開藥物11日後，即於同年月13日自行停藥。 陳伯東於同年月17日回診，檢驗報告顯示GOT 、GPT 指數分 別飆高至687 、498 、總膽紅素則為19.85 ，而病歷紀錄中 除原有病症外，更新增「5733肝炎」之病症，但蕭育芬僅指 示陳伯東將剩餘藥物丟棄不再服用，即讓陳伯東返家休息。 陳伯東因至同年月19日仍深感不適，故改往中國醫藥大學附 設醫院（下稱中國附醫）急診，經醫師診斷為猛爆性肝炎， 嗣陳伯東之肝功能指數雖持續下降，但最終仍於同年10月16 日死亡。 二、查陳伯東之死因為「急性Ｂ型肝炎併肝衰竭」，顯係免疫抑 制劑誘發所導致；又使用免疫抑制劑會導致Ｂ型肝炎急性發 作，為肝臟醫學界之共識。然蕭育芬於103 年3 月19日決定 沿用MTX 治療之前，並未先對陳伯東的肝功能指數進行評估 ；且自103 年3 月19日起至同年9 月3 日開立MTX 予陳伯東 使用期間，僅抽血檢查陳伯東的GOP 、GPT 指數，而未檢測 肝炎病毒數，及進行超音波檢查；另於103 年9 月3 日已知 陳伯東為Ｂ型肝炎患者，並有肝功能異常，且曾服用肝毒性 之MTX 藥物，惟仍逕自改用CsA 予陳伯東服用，且更改用藥 以前，並未檢查肝炎病毒數、GOP 、GPT 指數，也未先使陳 伯東服用抗病毒藥物抑制B 型病毒增生等節，顯然在執行醫 療行為時，違反醫療常規，而有醫療過失行為；且蕭育芬對 身為B 肝帶原者之陳伯東開用屬於免疫抑制劑之CsA 予其服 用之行為，與陳伯東Ｂ型肝炎急性發作，致生死亡結果間， 於客觀上顯有相當因果關係，上訴人自得依民法第184 條第 1 項前段規定，請求蕭育芬負侵權行為損害賠償責任；又蕭 育芬於秀傳醫院擔任免疫風濕科之主治醫師，為秀傳醫院之 受僱人，其看診並開立藥物之行為自屬執行職務無疑，是依 民法第188 條第1 項規定，秀傳醫院自應就蕭育芬前述過失 行為負連帶損害賠償責任。茲將上訴人請求之項目分述如下 ： ㈠醫療費用：陳伯東於中國附醫住院期間，由陳坤翰支出共計 新臺幣（下同）30,670元之醫療費用。 ㈡看護費用：陳伯東於中國附醫住院期間，由陳坤翰支出17日 共計62,400元之看護費用。 ㈢喪葬費用：陳伯東死亡後，由陳坤翰支出喪葬費用共計226, 160 元。 ㈣扶養費： ⒈陳林玉葉為28年12月20日生，除陳伯東外，尚育有子女3 人 ，陳伯東應負4 分之1 之扶養義務。而陳林玉葉於陳伯東死 亡時，以75歲計算，平均餘命為13.08 ，再依行政院主計處 公布南投縣104 年度平均每人月消費支出15,856元計算，陳 伯東每月應負擔陳林玉葉之扶養費為3,964 元（計算式：15 856 ÷4 ＝3964），經依霍夫曼式計算法扣除中間利息後， 陳林玉葉得請求扶養費488,219 元。 ⒉陳玠宇為84年2 月24日生，於陳伯東死亡時，尚有4 個月始 成年，每月扶養費以15,856元計算，陳玠宇得請求之扶養費 為31,712元（計算式：15856 ÷2 ×4 ＝31712 ）。 ㈤精神慰撫金： 陳伯東死亡時年僅43歲，其於97年7 月17日離婚後，即獨自 扶養陳坤翰及陳玠宇，陳坤翰、陳玠宇對陳伯東之依附及情 感，較常人深厚；而陳林玉葉之配偶已歿，於得安享天年之 際竟遭此喪子之痛，其悲痛難以形容，爰各請求120 萬元之 精神慰撫金。 ㈥綜上，陳坤翰得請求被上訴人連帶給付醫療費用30,670元、 看護費用62,400元、喪葬費用226,160 元、精神慰撫金120 萬元，共計1,519,230 元；陳林玉葉得請求被上訴人連帶給 付扶養費488,219 元、精神慰撫金120 萬元，共計1,688,21 9 元；陳玠宇得請求被上訴人連帶給付扶養費31,712元、精 神慰撫金120 萬元，共計1,231,712 元。並聲明：㈠被上訴 人應連帶給付陳林玉葉1,688,219 元、陳坤翰1,519,230 元 、陳玠宇1,231,712 元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清 償日止，按週年利率百分之5 計算之利息。㈡願供擔保請准 宣告假執行。 貳、被上訴人則以： 一、陳伯東自99年12月16日起，所服用之藥物種類繁雜，非僅有 CsA 一種，其就診紀錄中之GOT 、GPT 指數及總膽紅素上升 是否均因CsA 所引起，即非無疑。且自陳伯東於103 年9 月 3 日至秀傳醫院就醫，直至同年10月16日死亡，間隔長達44 日，是其死亡結果與蕭育芬所開立之藥物有無相當因果關係 ，亦屬有疑，上訴人僅以診斷證明書及死亡證明書所載「疑 似免疫抑制劑相關誘發」即認陳伯東死亡之結果係CsA 所引 起，實屬無憑。陳伯東於服用CsA 前，已患有慢性B 型病毒 性肝炎，上訴人亦自承陳伯東確有飲酒習性，則陳伯東死亡 之憾事是否全肇因於CsA ，與蕭育芬所開立之處分有無相當 因果關係，均有未明。 二、醫療本有其風險及不可預測性，而藥品之仿單固為藥廠對其 藥品使用上之說明，然此等說明充其量僅屬「建議」；況且 醫學臨床上，所須考量之事項與變數甚多，舉凡侵入性治療 之風險、檢查目的之必要性與替代性、各項藥品之使用風險 等，自不能純依單一藥廠、單一藥品仿單之記載，甚或少數 之醫學報告，執為醫師在執行醫療業務時違反醫療常規之依 據。蕭育芬雖未為陳伯東進行肝臟活體檢查，以及未進行腹 部超音波檢查、或先服用抗病毒藥物等，然並未違反醫療常 規，自無過失可言。又蕭育芬於陳伯東身體不適就醫時，曾 建議其住院進行觀察與治療，然為陳伯東所拒絕，足證蕭育 芬並非未採用正確之方式及保持相當程度之注意，是蕭育芬 對陳伯東之醫療處置方式與現行一般醫療常規並無二致，自 難認蕭育芬有何過失可言。 三、綜上，蕭育芬對陳伯東之醫療行為符合醫療常規，並無過失 存在，陳伯東之死亡結果與蕭育芬之醫療行為間亦無相當因 果關係存在，上訴人對蕭育芬並無民法第184 條第1 項前段 之侵權行為損害賠償請求權存在，秀傳醫院自毋須依同法第 188 條第1 項前段規定負連帶損害賠償責任。並聲明：上訴 駁回。 參、經原審為上訴人敗訴之判決，上訴人不服，提起本件上訴， 兩造之聲明為： 一、上訴人之上訴聲明： ㈠原判決廢棄。 ㈡被上訴人應連帶給付陳林玉葉1,688,219 元、陳坤翰1,519, 230 元、陳玠宇1,231,712 元，及均自起訴狀繕本送達翌日 起至清償日止，按週年利率百分之5 計算之利息。 ㈢願供擔保，請准宣告假執行。 二、被上訴人之答辯聲明： ㈠上訴駁回。 ㈡如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。 肆、不爭執事項： 一、陳伯東為陳林玉葉（28年12月20日生）之子、陳坤翰、陳玠 宇（84年2 月24日生）之父。 二、陳伯東自99年12月16日起至101 年11月15日止，於秀傳醫院 治療皮膚病，由秀傳醫院醫師開立含MTX 治療。陳伯東於10 3 年3 月19日至同年8 月6 日止，再次至秀傳醫院就診，由 秀傳醫院受僱人蕭育芬開立MTX 治療。陳伯東於同年9 月3 日至秀傳醫院就診時，蕭育芬更改用藥，開立含CsA 之免疫 抑制劑予陳伯東使用，陳伯東於同年月17日再次至秀傳醫院 回診時，檢驗報告顯示GOT （參考值5 ～42U/ L）、GPT （ 參考值5 ～40U/L ）指數分別飆高至687U/L、489U/L、總膽 紅素則為19.85 。陳伯東嗣於同年月19日前往中國附醫急診 ，並住院接受治療。於同年10月16日因病危辦理緊急出院， 並於同日下午2 時57分死亡。 三、陳伯東是因急性Ｂ型肝炎併肝衰竭而死亡（本院卷二第26頁 反面）。 四、中國附醫診斷陳伯東為「慢性Ｂ型肝炎合併肝硬化及肝衰竭 ，疑似免疫抑制劑相關誘發」（本院卷一第8 頁）。 五、陳伯東死亡後，經南投縣名間鄉衛生所沈寶源醫師行政相驗 後開立死亡證明書，直接引起死亡之疾病或傷害欄記載：「 免疫抑制劑誘發急性Ｂ型肝炎併肝衰竭」（本院卷一第7頁） ，而南投縣名間鄉衛生所以108 年1 月8 日名鄉衛字第1080 000066號函表示上開記載漏列「疑似」2 字（本院卷一第19 3 頁）。 六、陳坤翰以蕭育芬上開行為涉有業務過失致死罪嫌，提出告訴 ，經臺灣南投地方檢察署（下稱南投地檢署）檢察官偵查後 ，認犯罪嫌疑不足，而以106 年度醫偵字第4 號為不起訴處 分（本院卷一第73、74頁），陳坤翰不服，聲請再議，再經 臺灣高等檢察署臺中檢察分署以106 年度上聲議字第2766號 處分書（本院卷一第123 至125 頁）駁回再議之聲請，而確 定在案。 七、陳伯東於103 年9 月17日回診時，因黃疸加劇，GOT 687U/L 、GPT 489U/L，且經超音波檢查結果發現肝硬化有惡化現象 ，蕭育芬建議陳伯東住院治療，但經陳伯東拒絕。 八、南投地檢署囑託醫審會鑑定結果認：「㈠依病歷紀錄，蕭醫 師自99年12月16日起開始給予MTX 治療病人乾癬關節炎，每 週12.5mg至15 mg 之小劑量MTX ，以降低該藥之肝毒性，其 間MTX 劑量時有微調，但未超過每週15mg規定劑量上限。綜 觀蕭醫師之用藥、停藥、換藥及其他之醫療行為，皆按照乾 癬性關節炎用藥指引（參考資料1 ），並未發現有違反醫療 常規，其使用MTX 及葉酸亦均依規範給予，並未超量。㈡Cs A 本身並未具有嚴重肝毒性，為MTX 造成肝毒性時之適當代 用藥品，故CsA 並非直接造成肝衰竭之原因。另依中國附醫 病歷紀錄，病人所測Ｂ型肝炎病毒量為3.96×（10之3 次方 ）IU/ml ，為相當低的含量，而會造成急性肝炎或肝衰竭之 病毒量，則約需1.0 ×（10之7 次方）至1.0 （10之9 次方 ）之間（參考資料2 及3 ），因此難以認定肝衰竭係因Ｂ型 肝炎再活化所致。且本案病人有酗酒習慣，再加上其長期Ｂ 肝病毒感染，甚易造成肝硬化，甚至肝衰竭」（原審卷一第 428 至429 頁）。 九、本院再囑託醫審會補充鑑定結果認：「㈠⒈Ｂ型肝炎帶原的 病人於使用口服MTX 治療期間，醫師會進行血液檢查追蹤其 肝功能指數或Ｂ型肝炎病毒量，雖仿單（藥品使用說明書） 建議「治療前或治療期間應做肝臟活體檢查」，惟臨床上， 一般除非有不明原因之肝指數急遽異常變化，否則並不會例 行性進行侵入性之肝臟活體切片檢查。故本案醫師於給予病 人MTX 治療期間，未作肝臟活體檢查，並未違反醫療常規。 ⒉臨床上，於Ｂ型肝炎帶原的病人，替換口服免疫調節藥物 時，醫師並不會例行性進行腹部超音波檢查或直接使用抗Ｂ 型肝炎病毒藥物，一般仍是血液檢查追蹤其肝功能指數之變 化。㈡本會前次鑑定意見㈡所述之「難以認定肝衰竭係因Ｂ 型肝炎再活化所致，係依前次鑑定臺灣南投地方檢察署所提 供之病歷紀錄及數據，所為之推論，尚難以判定相關法醫開 立死亡證明書之死因。」（本院卷一第141 至143 頁） 十、陳坤翰為陳伯東支付中國附醫醫療費用30,670元、看護費用 62,400元、喪葬費用226,160 元。 十一、陳林玉葉於陳伯東死亡時，尚有餘命13.08 年，每月所需 扶養費以15,856元計算（但一次給付時應依霍夫曼計算法 扣除中間利息），陳伯東應負4 分之1 扶養義務，扶養費 用共計488,219 元。 十二、陳玠宇於陳伯東死亡時，尚有4 個月即成年，每月所需扶 養費以15,856元計算，陳伯東應負2 分之1 扶養義務，扶 養費用共計31,712元。 十三、若蕭育芬應依民法第184 條第1 項前段負損害賠償責任， 則秀傳醫院應依同法第188 條第1 項前段負連帶損害賠償 責任。 伍、本院之判斷： 一、上訴人無法證明陳伯東係因免疫抑制劑誘發急性Ｂ型肝炎併 肝衰竭死亡： ㈠查陳伯東有Ｂ型肝炎及乾癬關節炎等病史，於99年12月16日 至101年11月15 日止，前往秀傳醫院風濕免疫科就診，經醫 師給予MTX每週12.5至15 mg之小劑量，並合併使用奎寧及葉 酸；期間MTX劑量時有微調，但未超過每週15 mg；101年3月 至10 月期間追蹤之肝功能時有起伏，麩草酸轉胺酶（GOT ） 質介於57～200 IU/L（參考值5～34 IU/L）及麩丙酮轉胺酶 （GPT）質介於32～92IU/L（參考值5～40IU/L）之範圍內。 101年10月至103年3月間，陳伯東未於秀傳醫院就診。103年 3月19 日陳伯東再至秀傳醫院蕭育芬門診就診，蕭育芬予以 開立100年1月6日至101年11月15日之相同門診藥物種類及劑 量。103年3月19日至同年8月6日使用相同之疾病修飾性抗風 濕藥物（Disease modifying anti-rheumatic druge，包括 CsA及MTX，簡稱DMARDCs），並每1～2 個月血液檢查追蹤相 關數據【3月19日肝功能GPT 34IU/L；8月6日GOT 68 IU/L、 GPT 75 IU/L（持續升高）】。103年9月3日陳伯東回診，蕭 育芬發現8月6日陳伯東之血液檢查結果為GOT 68 IU/L、GPT 75IU/L，記載肝功能異常，將MTX改為CsA，並將藥物處方時 間由1個月改為14天。9月17日陳伯東回診，主訴全身不適， 因出現黃疸且肝功能異常，蕭育芬建議住院檢查及治療，但 陳伯東拒絕住院，並建議陳柏東若出現狀況惡化應至急診室 或腸胃科治療，記載病人有酗酒習慣，安排當日腹部超音波 檢查，結果診斷為肝硬化、脾臟腫大及腹水，當日予以停止 所有DMARDCs ，開立肝病變相關藥物。陳伯東於103年9月19 日至中國附醫急診室就診，血液檢查報告顯示GOT 422 IU/L （參考值5～34 IU/L）、GPT 348 IU/L（參考值5～40 IU/L ）、Total Bilirubin 19.5 mg/dL（參考值0.2～1.3 mg/dL ）、Direct Bilirubin 8.5 mg/dL（參考值0.0～0.4 mg/dL ），醫師安排進行腹部電腦斷層掃描檢查及住院接受受治療 。入院初步診斷慢性Ｂ型肝炎及肝硬化合併急性肝衰竭（ Child class C），疑似Ｂ型肝炎病毒再活化導致。9月20日 陳伯東腹部電腦斷層掃描檢查結果為肝硬化。陳伯東住院期 間，除接受藥物注射治療外，醫師評估其急性肝衰竭及肝腦 病變之程度，建議陳伯東及家屬肝移植之必要性，而家屬皆 表示無法捐肝，陳伯東決定等待屍肝移植，並自行簽署不施 行心肺復甦術同意書（DNR ），其間陳伯東肝功能GOT、GPT 值仍時有起伏【 GOT 422 IU/L～81 IU/L（9月19日～9月27 日）、GPT 348 IU/L～57 IU/L（9月19日～10月11日) 】， 黃疸指數持續升高，而血漿氨指數亦升高。9月23 日Ｂ型肝 炎病毒DNA量測定結果為3960 IU/mL（參考值< 20IU/mL）。 10月16日1時35 分，陳伯東無自發性呼吸及心跳，家屬辦理 自動出院。陳伯東最終因肝衰竭引發腎衰竭及多重器官衰竭 而死亡等情，有秀傳醫院及中國附醫病歷各1份在卷可稽（ 見原審卷一第245至303頁、原審卷二）。 ㈡上訴人主張陳伯東係因免疫抑制劑誘發急性Ｂ型肝炎併肝衰 竭死亡等情，然為被上訴人所否認。上訴人雖提出中國附醫 病患離院簡要病歷、診斷證明書、南投縣名間鄉衛生所出具 之死亡證明書為證（見原審卷一第45、47、49頁），然查： ⒈南投縣名間鄉衛生所開立之死亡證明書上「直接引起死亡之 疾病或傷害原因」雖記載：「免疫抑制劑誘發急性Ｂ型肝炎 併肝衰竭」等情，然經本院向該所函詢關於上開記載之依據 ，及為此判定前，是否有為相關檢查或檢驗等情。經該所函 覆：「一、爰行政相驗業務為本所服務民眾項目之一，本所 於103 年10月17日開立陳伯東之死亡證明書，係由本所醫師 兼主任沈寶源親自相驗所開立，現經查證後確認因疏失漏列 『疑似』兩字…。二、本所無相關設備且本所醫師兼主任沈 寶源表示自認專業能力不足，且無能力也無意圖更改診斷， 鈞請貴院依中國醫藥大學附設醫院診斷證明書之原診斷『慢 性Ｂ型肝炎合併肝硬化及肝衰竭，疑似免疫抑制劑相關誘發 』給予審判，…」等情，有該所108 年1 月8 日名鄉衛字第 1080000066號函附卷可稽（見本院卷一第193 頁），堪信南 投縣名間鄉衛生所於死亡證明書上為前開記載，乃係依照中 國附醫診斷證明書之內容，並非本於其醫學專業判斷之結果 ，自無從作為陳伯東係因免疫抑制劑誘發急性Ｂ型肝炎併肝 衰竭死亡之有利證明。 ⒉中國附醫於103 年10月16日所出具之診斷證明書病名欄記載 ：「慢性Ｂ型肝炎合併肝硬化及肝衰竭，疑似免疫抑制劑相 關誘發」等語，而該院之所以如此記載，乃因慢性Ｂ型肝炎 病人使用免疫抑制劑會導致Ｂ型肝炎急性發作有很多病例報 告，是目前肝臟醫學界的共識等情，有該院108 年1 月17日 院醫事字第1080000233號函在卷可參（見本院卷一第196 頁 ）。然查，免疫抑制劑因其機轉之不同，而有不同之療效及 副作用，因此誘發Ｂ型肝炎復發之機率亦有不同，此由上訴 人提出之高雄榮民總醫院105 年12月醫訊「免疫抑制劑與Ｂ 型肝炎復發」之文章依患者使用免疫抑制劑種類之不同，而 將Ｂ型肝炎復發率分為高風險族群、中等風險族群、低風險 族群等情自明，是中國附醫僅泛稱肝臟醫學界就慢性Ｂ型肝 炎病患使用免疫抑制劑，有很多Ｂ型肝炎急性發作之病例已 有共識，然並未詳加說明其所指係何種免疫抑制劑，更未具 體指明MTX 、CsA 造成慢性Ｂ型肝炎患者Ｂ型肝炎急性發作 之機率為何；況中國附醫於診斷證明書上既加註「疑似」2 字，亦非已確認陳伯東係因使用免疫抑制劑誘發Ｂ型肝炎急 性發作之事實。則陳伯東是否係因使用MTX 、CsA 造成Ｂ型 肝炎急性發作，引發肝衰竭死亡，自有待一步審究。 ⒊被上訴人抗辯陳伯東曾有飲酒習慣，而上訴人對於陳伯東於 101 年前2 年曾因身體劇烈疼痛，而靠酒精壓制麻痺等情並 不爭執，且上訴人提出之童綜合醫院門診醫囑單上亦記載「 20121128…Heavy alcohol intake」（按指大量酒精攝取） 等情，堪認陳伯東至少於101 年11月28日前確有酗酒情事無 訛。至上訴人提出之中國附醫中文病歷摘要雖記載：「…這 次來急診主訴為疲累…另外，他（按指陳伯東）也沒有酗酒 或服用中藥的病史」等語（見本院卷一第159 頁），然此部 分記載乃係出於陳伯東本人之主訴，並非經醫師依其專業判 斷之結果，復與前開童綜合醫院門診醫囑單上之記載不符， 自難因而認定陳伯東於101 年前2 年並無酗酒情形。 ⒋陳伯東既於101 年11月28日前確有酗酒情事，復參以陳伯東 於至中國附醫急診室就診，接受腹部電腦斷層掃描（abdome n CT）檢查結果為肝硬化，且其肝硬化程度已達嚴重之C 級 （Child class C ）等情，已如前述；另陳坤翰曾依藥害救 濟法之規定，向財團法人藥害救濟基金會（下稱藥害救濟基 金會）申請藥害救濟，經藥害救濟基金會調閱相關醫療院所 病歷記錄，並完成調查報告後，提請衛生福利部（下稱衛福 部）審定認為不符合藥害救濟之要件，有藥害救濟基金會10 5 年12月23日藥劑調字第1050001104號函所附該會104 年5 月15日藥劑調字第1040000435號、該會同年8 月14日藥濟調 字第1040000676號函、105 年6 月2 日藥劑調字第10500004 24號函、同年8 月24日藥劑調字第1050000666號函附卷可稽 （見原審卷一第115 至125 頁）。觀諸其理由：「…個案有 飲酒史，自99年12月起，長期使用MTX 且總累積劑量達到1. 85gm，101 年間已有肝功能指數異常之紀錄，103 年6 月11 日起，肝功能異常逐漸明顯。於9 月3 日停用MTX ，改開立 CsA ，於使用CsA 前，個案之肝功能指數已有上升現象。10 3 年9 月17日腹部超音波報告顯示肝硬化、腹水，脾臟腫大 ，臨床表現屬失償性肝硬化，可合理研判個案於使用CsA 前 ，自身既已患有肝臟疾病一段時間。另依據醫學文獻，CsA 停用後肝功能即會回復。而本個案之肝功能變化為肝細胞傷 害型，於CsA 停藥後肝功能亦未改善，故可合理排除為CsA 直接引起之肝傷害…」、「…學理上使用CsA 不到2 週出現 肝硬化（且脾臟大小約16 cm ），不符合一般臨床經驗，亦 查無相關醫學文獻報告，故本案合理認定個案於CsA 使用之 前已有肝硬化之可能性…」等情，亦有藥害救濟基金會前揭 105 年8 月24日函在卷可稽（見原審卷一第123 頁）；中國 附醫亦認為陳伯東若原有酗酒也有可能造成肝損傷導致病情 加重；若其於101 年前兩年酗酒造成肝損傷，有可能導致肝 臟功能不全，亦導致Ｂ型肝炎急性發作時的死亡風險等情， 有該院上開108 年1 月17日函在卷可佐（見本院卷一第196 頁），是陳伯東因慢性肝炎急性發作而發生死亡之結果，亦 有可能係因於101 年前2 年有酗酒行為所導致肝臟功能不全 所致。 ⒌再者，上訴人雖提出新體睦軟膠囊100毫克（含Cyclosporin ）之之仿單，欲證明其具有肝毒性，可能引致肝衰竭等情（ 見本院卷一第53頁）。惟查，陳坤翰前以蕭育芬涉有業務過 失致死罪嫌，提出告訴，經臺灣南投地方檢察署檢察官於偵 查過程中，囑託衛福部醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定 ，及本院第一次囑託醫審會補充鑑定，該會均認為：「 CsA 本身並未具有嚴重肝毒性，為MTX 造成肝毒性時之適當代用 藥品，故CsA 並非直接造成肝衰竭之原因。另依中國附醫（ 即中國醫藥大學附設醫院）病歷紀錄，病人所測Ｂ型肝炎病 毒量為3.96（10之3次方）IU/mL，為相當低的含量，而會 造成急性肝炎或肝衰竭之病毒量，則約需1.0（10之7次方 ）至1.0（10之9次方）之間（參考資料2及3），因此難以 認定肝衰竭係因Ｂ型肝炎再活化所致。且本案病人有酗酒習 慣，再加上其長期Ｂ肝病毒感染，甚易造成肝硬化，甚至肝 衰竭」，有衛福部106年8月24日衛部醫字第1061666474號函 所附醫審會第1050313號鑑定書（下稱第一次鑑定書）、107 年10月22日衛部醫字第1071666973號函所附醫審會第107007 8 號鑑定書（下稱第二次鑑定書）在卷可憑（見原審卷一第 428至429頁、本院卷一第140至143頁）；另經本院囑託醫審 會為第二次補充鑑定，其結果為：「Cyclos porine A為T細 胞抑制劑，依文獻報告，僅有極少數肝毒性之報告，其劑量 須達每天每公斤體重2至10mg，連續使用6至36個月以上，本 案醫師所用劑量為每天100mg，病人體重為70 公斤，平均每 天每公斤體重劑量為1.43mg，並未達毒性劑量，此劑量之肝 炎發作之風險不高」，有衛福部109 年7月31日 衛部醫字第 1091665010號函所附醫審會1080153 號鑑定書（下稱第三次 鑑定書）附卷可佐（見本院卷二第54頁、第57頁）。是以陳 伯東是否係因使用CsA 造成Ｂ型肝炎再活化，並導致肝衰竭 ，而發生死亡之結果，實堪置疑。 ⒍上訴人雖主張Ｂ型肝炎病毒量（HBV DNA ）的檢查必須在病 毒大量增生導致肝細胞發炎的期間，以本件為例，即為103 年8 月6 日至同年9 月22日之間，中國附醫至同年9 月23日 肝臟大量壞死後之失償期才進行檢測，檢測病毒量自相當低 ，故此無法推翻陳伯東疑似Ｂ型肝炎病毒再活化造成急性肝 炎、急性肝衰竭之死因可能。然查，103 年9 月23日陳伯東 之B 肝病毒量3960IU/mL 為較低濃度，但無論肝炎之高峰期 或失償期，皆有可能存在低病毒濃度，故無法以病毒量之高 低，判斷是否已進入急性肝炎之失償期等情，亦有醫審會第 三次鑑定書附卷可考（見本院卷二第57頁），是上訴人所執 上開理由，並無可採。 ㈢基上，上訴人所舉證據並未能證明服用CsA 、MTX 即為造成 陳伯東急性肝炎、肝衰竭之原因；且陳伯東為慢性Ｂ型肝炎 之病人，復於101 年間經醫師認有「Heavy alcohol intake 」情形，則其先前酗酒之行為，亦有可能導致肝臟功能不全 ，而於Ｂ型肝炎急性發作時發生死亡之結果；其於103 年9 月間亦經醫師診斷有嚴重之肝硬化，亦足導致肝衰竭，而生 死亡之結果，因此難以逕認陳伯東死亡結果之發生與使用Cs A 等免疫抑制劑有何關聯存在。 二、蕭育芬並無上訴人所主張違反醫療常規之行為： ㈠按醫療行為係屬可容許之危險行為，醫療之主要目的雖在於 治療疾病或改善病患身體狀況，但同時必須體認受限於醫療 行為有限性、疾病多樣性，以及人體機能隨時可能出現不同 病況變化等諸多變數交互影響，在採取積極性醫療行為之同 時，往往易於伴隨其他潛在風險之發生。故有關醫療過失判 斷重點，在於實施醫療之過程，而非結果。亦即法律並非要 求醫師絕對須以達成預定醫療效果為必要，而係著眼於醫師 在實施醫療行為過程中恪遵醫療規則，且善盡注意義務。又 醫療行為具有相當專業性，醫病雙方在專業知識及證據掌握 上並不對等者，應適用民事訴訟法第277 條但書規定，衡量 如由病患舉證有顯失公平之情形，減輕其舉證責任，以資衡 平。若病患就醫療行為有診斷或治療錯誤之瑕疵存在，證明 至使法院之心證度達到降低後之證明度，獲得該待證事實為 真實之確信，固應認其盡到舉證責任，惟醫師實施醫療行為 ，如符合醫療常規，而被害人未能舉證證明醫師實施醫療行 為過程中有何疏失，即難認醫師有不法侵權行為。 ㈡上訴人主張蕭育芬對陳伯東之醫療行為，有違反醫療常規之 情形，然為被上訴人所否認。經查： ⒈上訴人主張陳伯東為Ｂ型肝炎帶原者，蕭育芬於103 年3 月 19日決定沿用MTX 以前沒有先對陳伯東的肝功能指數進行評 估，而有違反醫療常規等情，並提出衛福部前身行政院衛生 署101 年9 月18日署授食字第1011407061號函為證（見原審 卷一第9 頁）。依該函建議為病患處方MTX 前，應瞭解病患 血液及肝臟、腎臟等功能，如有嚴重肝臟或腎臟功能不良等 情形，屬於禁忌範圍，建議不應適用，若經權衡使用藥品之 臨床效益大於風險，應以小劑量給藥；病患服藥期間應定期 進行全血計數、肝腎功能檢驗及胸部X 光等檢測等。而陳伯 東於101 年10月至103 年3 月間，未前往秀傳醫院就診，嗣 於同年月19日陳伯東再至秀傳醫院門診就診，蕭育芬予以開 立100 年1 月6 日至101 年11月15日之相同門診藥物種類及 劑量（即每週12.5至15mg之小劑量）時，即已同時開立抽血 單檢查其肝功能指數，經檢查結果，其GPT 34 IU/L 等情， 有秀傳醫院病歷中檢驗＆檢查報告在卷可稽（見原審卷一第 299 頁）；而蕭育芬上開用藥情形，經醫審會鑑定結果，認 無違反醫療常規等情，亦有醫審會第一次鑑定書在卷可查（ 見原審卷第428 頁）。是上訴人主張蕭育芬於103 年3 月19 日決定沿用MTX 以前未對陳伯東的肝功能指數進行評估，而 有違反醫療常規云云，尚無可採。 ⒉上訴人又主張蕭育芬自103 年3 月19日起至同年9 月3 日使 用MTX 期間，僅抽血檢查陳伯東的GOP 、GPT 指數，而未檢 測陳伯東的肝炎病毒數，並進行超音波檢查；於103 年9 月 3 日為陳伯東更改用藥為CsA 以前，並未檢查陳伯東的肝炎 病毒數，也沒有為陳伯東檢查GOP 、GPT 指數，亦即未對陳 伯東進行肝功能進行評估，也未先使陳伯東服用抗病毒藥物 抑制Ｂ型病毒增生，而有違反醫療常規等情。經查： ①上訴人雖提出105 年6 月15日出版之長庚藥學學報、肝病防 治會刊「Ｂ肝帶原者罹癌接受化學治療要更小心」文章（98 年4 月份）、蘋果日報副刊「Ｂ肝帶原者化療，當心猛爆性 肝炎」、高雄榮民總醫院105 年12月份醫訊「免疫抑制劑與 Ｂ型肝炎復發」、社團法人中華民國風濕病醫學會網站列印 之「風濕疾病合併Ｂ型及Ｃ型肝炎病毒的治療方式」，主張 用免疫抑制劑治療前，應先進行肝功能評估及Ｂ型肝炎感染 篩檢，包括腹部超音波檢查等情、進行檢測HBV 標記，評估 HBV 再活化風險、宜使用抗病毒藥物等情（見原審卷一第33 7 、339 、341 、346 、351 、353 頁），然上開資料或為 報導性質，或係就Ｂ型肝炎帶原者接受化學治療等所為，或 為一般性建議，均非針對Ｂ型肝炎帶原者接受MTX 、CsA 治 療時所為建議；況醫療行為本質上即具有高度複雜性，醫師 於進行診療時即需本其專業之判斷，就病患當時之病情、症 狀，為必要之裁量及抉擇，以實施醫療行為，尚不能僅以醫 療文獻作為認定醫師有無違反注意義務之唯一標準。經本院 囑託醫審會鑑定結果，認為：「GOT 68U/L 、GPT 75U/L 表 示肝指數稍微偏高，但GOT/GPT 並非肝功能之唯一指標，尚 需參考病人實際病況，即身體診察及其他檢查，始能綜合判 斷，並非每位病人皆必須接受非例行性超音波檢查。至於抗 Ｂ型肝炎病毒藥物之使用，於本案發生之時，並未有『自體 免疫疾病病人使用免疫抑制藥或生物製劑，發生病毒性肝炎 時應如何處置』之指引可資依循，目前對於此類病人之處置 亦尚處於爭論之中，醫界並未有共識」等情，有醫審會第三 次鑑定書在卷可憑（見本院卷二第56頁背面），足見上訴人 主張使用MTX 期間，應檢測肝炎病毒數，並進行超音波檢查 ；改用CsA 前，應檢查肝炎病毒數、服用抗病毒藥物抑制Ｂ 型肝炎病毒增生等，尚非醫界共識，自難認其主張蕭育芬於 陳伯東使用MTX 、CsA 前，未安排陳伯東做上開檢驗，或令 陳伯東服用抗病毒藥物，即有違反醫療常規等情為可採。至 蕭育芬改開立CsA 予陳伯東服用之原因，即係因陳伯東於10 3 年8 月6 日血液檢查結果為GOT 68U/L 、GPT 75U/L ，有 肝功能異常現象，故上訴人主張蕭育芬於改用CsA 前，未為 陳伯東檢查GOT 、GPT 指數云云，尚有誤會，其以此為由， 作為蕭育芬有違反醫療常規之論據，亦無可採。 ②上訴人另主張蕭育芬於投藥前，應對陳伯東進行肝臟切片檢 查等情，並提出長庚醫訊第35卷第3 期之「乾癬治療面面觀 」文章、台北榮民總醫院內科部腸胃科皮膚病部醫師合著之 「乾癬病人使用Methotrexate肝傷害之臨床研究」、MTX 仿 單（藥品使用說明書）為證（見本院卷一第10至19頁）。惟 查： ⑴觀諸上訴人提出之上開文章，或建議服用MT X之患者除進行 常規血液篩檢外，應定期進行常規的肝臟切片等語（見本院 卷一第11頁）；或認以腹部超音波或肝生檢，是用以偵測MT X 肝傷害之最佳方法等語（見本院卷一第13頁背面）；MTX 仿單則記載「在乾癬病人的肝臟損害與功能檢測，在用藥前 應定期做肝功能檢驗，包括血清蛋白與凝血酶原時間之檢驗 ，即使肝臟之纖維變性及硬化在進行中，其檢驗數據亦常呈 正常，此類病灶祇有經活體檢查，才可查出」等語（見本院 卷一第16頁）。然查，上開醫師意見及仿單之記載，僅能證 明肝臟活體檢查，為偵測MTX肝傷害方法之一，及醫界有醫 師認為應為如此處置，尚難因此即可認肝臟活體檢查，已成 為一般醫師於使用MTX藥物時，廣泛採用之醫療方法，而成 為醫療常規。 ⑵經本院囑託醫審會第一次及第二次補充鑑定，其結果分別認 為：「Ｂ型肝炎帶原者的病人與使用口服MTX 治療期間，醫 師會進行血液檢查追蹤其肝功能指數或Ｂ型肝炎病毒量，雖 仿單建議『治療前或治療期間應做肝臟活體檢查』，惟臨床 上，一般除非有不明原因之肝指數急劇異常變化，否則並不 會例行性進行侵入性之肝臟活體切片檢查。故蕭育芬未給予 陳伯東MTX 治療期間，未做肝臟活體檢查，並未違反醫療常 規；另醫審會第三次鑑定書亦認為：「Methotrexate（MTX ）治療後，雖有些人會有肝臟毒性，但依目前文獻報告，全 世界並未有使用此藥前，必須先進行肝臟切片之指引。因肝 臟切片為侵入性檢查，有其一定之風險存在，故除非肝膽腸 胃科醫師判定其非進行不可，一般其他科醫師很少因肝功能 異常，即例行進行此風險較高之檢查。肝炎治療指引亦無規 定使用MTX 時，必須進行肝臟活體切片。蕭醫師使用DMARDs 治療期間，每1 ～2 個月血檢查追蹤相關數據，包含肝指數 相關項目，以嚴密監測其血液變化，已為適當之處置」等情 （見本院卷二第56頁背面），足見使用MTX 治療前或治療期 間，進行肝臟活體切片，尚非醫療常規或醫療準則。 ⑷綜上，上訴人既未能證明於使用MTX 治療前，須對病患進行 肝臟活體切片已成為醫療常規，則其主張蕭育芬使用MTX 治 療陳伯東前，未先進行肝臟活體切片，有違醫療常規云云， 自無可採。 ㈢綜上，上訴人既未能證明蕭育芬對陳伯東之醫療處置，有違 反醫療常規之處，則其主張蕭育芬違反注意義務，應負侵權 行為損害賠償責任，秀傳醫院並應依民法第188 條第1 項前 段與蕭育芬負連帶賠償之責，即無可採。 三、綜上所述，上訴人依民法第184 條第1 項前段、第188 條第 1 項前段，請求被上訴人連帶給付陳林玉葉1,688,219 元、 陳坤翰1,519,230 元、陳玠宇1,231,712 元，及均自起訴狀 繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之5 計算之利 息，並無理由，不應准許。其假執行之聲請亦失所附麗，應 併予駁回。原審為上訴人敗訴之判決，及駁回其假執行之聲 請，並無不合。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判， 為無理由，應予駁回。 四、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證 據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不 逐一論列，併此敘明。 五、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449 條第1 項、第78條，判決如主文。 中 華 民 國 109 年 12 月 8 日 醫事法庭 審判長法 官 王 銘 法 官 高英賓 法 官 郭妙俐 正本係照原本作成。 上訴人得上訴。 如不服本判決，應於收受送達後二十日內向本院提出上訴書狀， 其未表明上訴理由者，應於提出上訴後二十日內向本院補提理由 書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）。 上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律 師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事 訴訟法第四百六十六條之一第一項但書或第二項所定關係之釋明 文書影本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴裁判費。 書記官 李淑芬 中 華 民 國 109 年 12 月 8 日 資料來源：司法院法學資料檢索系統

特徵擷取 3:

判決字號:高等107年醫上更一字第2號

訴訟類型:民事

判決結果:敗訴

賠償金額:0

慰撫金:0

涉訟醫療機構:臺北醫學大學附設醫院

判決記載 3: Copy

司法院法學資料檢索系統 匯出時間：109/02/26 07:10 臺灣高等法院民事判決 107年度醫上更一字第2號 上 訴 人 胡小蘭 被 上訴 人 臺北醫學大學附設醫院 法定代理人 陳瑞杰 被 上訴 人 謝銘勳 共 同 訴訟代理人 古清華律師 複 代理 人 賴爵豪律師 路涵律師 上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於中華民國104年6月18日臺灣臺北地方法院102年度醫字第24號第一審判決提起上訴，經最高法院發回更審，本院於108年12月3日言詞辯論終結，判決如下： 主 文 上訴駁回。 第二審及發回前第三審訴訟費用由上訴人負擔。 事實及理由 一、上訴人主張：伊於民國100年11月9日因下背疼痛，至被上訴人臺北醫學大學附設醫院（下稱北醫醫院）就診，由該院聘僱之骨科醫師即被上訴人謝銘勳負責診治。伊於同年月10日、16日、23日接受磁振造影檢查、門診後，即在謝銘勳建議下，於同年12月3日進行坐骨神經減壓手術（下稱系爭手術）。惟伊斯時之身體狀況並無進行手術之必要，可以其他保守治療方法替代。謝銘勳於手術前，未就手術之必要性、是否有替代治療方式、手術之範圍有無包含骨融合手術、不同手術之差異及風險等事項，充分告知說明；手術過程中又因疏失，傷及周圍神經，致伊神經受到壓迫，腰部及左、右小腿異常疼痛，左腳麻木，行動不便；術後亦照護不佳，顯有過失。北醫醫院為謝銘勳之僱用人，應就謝銘勳之過失行為連帶負責。伊原任清潔工，每月薪資新臺幣（下同）2萬元，因本件醫療疏失，受有至65歲退休前無法工作之薪資損失240萬元；而伊尚有20餘年餘命，得請求賠償退休後每月2萬元之生活費計240萬元；另伊因劇痛無法入眠，身心受有甚大痛苦，得請求賠償120萬元之精神慰撫金。爰依民法第184條第1項前段、第193條第1項前段、第195條第1項前段、第188條第1項或第544條第1項、第227條規定，求為命被上訴人連帶給付600萬元，及自起訴狀繕本送達翌日即102年5月30日起算法定遲延利息之判決（原審為上訴人敗訴之判決，上訴人不服，提起上訴，經發回前本院判決上訴駁回，上訴人不服，提起第三審上訴，經最高法院判決將發回前本院所為上開判決廢棄，並發回本院更為審理）。上訴聲明：㈠原判決廢棄。㈡與原審聲明相同。 二、被上訴人則以：謝銘勳為骨科教授，具有外科專科醫師、骨科專科醫師及德國骨科專科醫師資格。上訴人於100年11月23日門診時稱已接受過7個月藥物保守治療，無法緩解病症，謝銘勳參酌各項檢查結果，建議以系爭手術治療，經說明病情、手術目的、風險、後遺症、其他替代方案等，上訴人願意接受手術始在手術同意書及脊椎手術說明書上簽名，謝銘勳於系爭手術過程並無醫療疏失，醫療團隊亦無對上訴人照護不週之情形。此外，上訴人向伊請求薪資損失、生活費賠償，並未提出薪資及勞動能力減損證明，應屬無據等語，資為抗辯。均答辯聲明：上訴駁回。 三、兩造不爭執事項： ㈠上訴人於100年11月9日第一次至謝銘勳門診就診，主訴下背痛、左側坐骨神經痛約7個月。 ㈡謝銘勳安排上訴人於100年11月10日進行磁振造影檢查，初步診斷為第4至5腰椎、第5腰椎至第1薦椎椎間盤突出症。 ㈢上訴人於100年11月16日第二次至謝銘勳門診就診。 ㈣上訴人於100年11月23日第三次至謝銘勳門診就診，謝銘勳建議上訴人得以系爭手術治療。 ㈤上訴人於100年12月2日至北醫醫院住院，並於當日簽署手術同意書及脊椎手術說明書。 ㈥謝銘勳於100年12月3日下午1時40分開始為上訴人進行系爭手術，即第4、5腰椎及第1薦椎左側部分椎板切除、第4至5腰椎及第5腰椎至第1薦椎椎間盤左側切除、第5腰椎至第1薦椎左側椎間孔切開術，於同日下午4時15分手術結束。 ㈦上訴人於100年12月16日自北醫醫院出院。 四、兩造爭執事項： ㈠上訴人是否有進行系爭手術之必要？ ㈡謝銘勳為上訴人進行系爭手術前，是否已盡說明義務？ ㈢謝銘勳為上訴人進行系爭手術之過程中，有無醫療疏失？ ㈣被上訴人之醫護團隊，於上訴人術後醫療照護、復健過程，有無醫療疏失？ ㈤倘謝銘勳有醫療疏失，上訴人請求被上訴人連帶賠償600萬元，有無理由？ 五、本院之判斷： ㈠上訴人是否有進行系爭手術之必要？ ⒈上訴人於100年11月9日因下背疼痛，至北醫醫院就診，經謝銘勳安排於翌日接受磁振造影檢查，診斷為第4至5腰椎、第5腰椎至第1薦椎椎間盤突出症，有上訴人於北醫醫院就診之病歷資料在卷可稽（見原審卷外置證物），依100年11月9日之X光及11月10日磁振造影等檢查影像，上訴人之第4～5節腰椎及第5節腰椎至第1節薦椎有椎間盤突出合併椎管狹窄情形，且左側較為嚴重，經謝銘勳依上開檢查結果之初步診斷為第4至第5腰椎、第5腰椎至第1薦椎椎盤突出症，其診斷正確，並無疏失，衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）第1030161號鑑定書同此意見（下稱第一次鑑定意見）（見原審卷㈡14頁背面）。足見上訴人於100年11月間，確有左側第4至5腰椎及第1薦椎椎間盤突出等病狀，則被上訴人抗辯謝銘勳並無錯誤，堪足採信。 ⒉查臨床上，對於輕中度症狀之椎間盤突出，可先採取休養、藥物或復健等保守治療，惟若保守治療無效或症狀較嚴重者，則須考慮手術治療，以避免症狀持續惡化至神經根或脊髓病變，而治療椎間盤突出併椎管狹窄症，除上開藥物、復健及手術方法外，雖可採取類似硬膜外類固醇注射，惟此僅能緩解不適症狀，非能真正解除椎管壓迫情形，在施行脊椎手術治療前，一般建議保守療法約3～6個月，如保守治療無效後，再建議病人考慮手術治療。上訴人自述下背疼痛已7個月，曾經在臺北仁康醫院、臺北市立聯合醫院和平院區治療，有上訴人於各該醫院就診之病歷資料可證（見原審卷外置證物）。本案依病歷紀錄可知上訴人因下背痛併左下肢疼痛，自100年6月3日起至仁康醫院接受注射、口服止痛藥及復健治療，惟效果不佳，至12月2日住院時仍有背痛、左下肢疼痛、步態不穩及肌力減少等症狀，因11月9日病人就診時主訴已進行7個月之保守治療仍無法緩解症狀，就臨床而言，其保守治療期間尚無過短之疑慮。謝銘勳於100年11月10日安排上訴人為磁振造影檢查，確認上訴人有左側第4至5腰椎及第1薦椎椎間盤突出等病狀後，於同年月23日考量上訴人已經保守治療多時無效果，建議上訴人得以系爭手術為治療方式，未見不當。故謝銘勳醫師考量病人脊椎症狀經7個月保守治療仍無法緩解，建議以神經減壓手術治療之方式，符合醫療常規，第一次鑑定意見同此認定（見原審卷㈡14頁背面至15頁）。 ⒊謝銘勳未調取上訴人於其他醫院就診之病歷資料，不影響其建議上訴人進行系爭手術，未違反醫療常規之認定： 上訴人主張謝銘勳未調取上訴人於其他醫院就診之病歷資料，即建議進行系爭手術，過於率斷云云，惟病患就診時，本應誠實告知本身之病史、症狀及相關之治療情形，俾利醫師診斷及提供適當之醫療服務，唯有在病患充分告知之情況下，始能合理期待醫師為正確之判斷，一般而言，醫師會相信病人之陳述，常規上無須調閱病人於其他醫院就診紀錄確認之必要。因此，謝銘勳相信上訴人所陳其已接受過7個月藥物治療無效之主張，故謝銘勳依磁振造影檢查診斷病人為腰椎第4～5節及腰椎第5節至薦椎第1節椎間盤突出症，考量病人經相當時間之保守治療仍無效果，並以磁振造影檢查，難認違反醫療常規，第一次鑑定意見同此認定（見原審卷 ㈡16頁）。 ⒋上訴人以單一檢查作為其無須進行系爭手術之依據，尚屬無據： 上訴人主張病歷資料所載「SLRT：negative」，其直抬腿試驗呈現陰性反應，神經根未受明顯壓迫，無進行手術必要云云，查所謂SLRT即直抬腿試驗，乃讓患者平躺，下肢伸直，逐漸抬高，藉由拉扯病患的坐骨神經之一種檢查方式，此種檢查方式固可協助鑑別下背及下肢的症狀是否為椎間盤突出造成，然欲確認椎間盤突出程度，仍需藉由電腦斷層掃描或磁振造影等檢查。而依磁振造影檢查結果，顯示上訴人兩側第五節神經根出口處確有受到壓迫情形，有記載上訴人神經腱鞘輕微轉折（slight distortion of bil. L5 nerve root sheaths）之磁振造影報告足證（見醫上卷181頁）。上訴人此主張核與前述檢驗結果及醫審會依據相關檢驗報告作出有施手術必要之鑑定意見，顯然相違。準此以觀，上訴人以直抬腿試驗單一檢查呈陰性反應，作為其無須進行系爭手術之依據，難認有據。 ㈡謝銘勳為上訴人進行系爭手術前，是否已盡說明義務？ ⒈上訴人係於100年11月23日第三次至謝銘勳門診就診時，經謝銘勳建議，同意改以系爭手術治療之事實，為兩造所不爭執（見原審卷㈠301頁）。查上訴人至謝銘勳門診看診前，已因下背疼痛接受至少2家醫療院所之治療多時，對己身病況當知之甚稔，就手術治療有一定認知。參以上訴人及謝銘勳簽名之手術同意書，明確記載：「疾病名稱：第4至第5腰椎及第5腰椎至第1薦椎椎間盤突出症」、「建議手術名稱∕部位：神經減壓∕左側第4腰椎至第1薦椎」、「建議手術原因：疼痛」、「醫師之聲明：我已經儘量以病人所能瞭解之方式，解釋這項手術之相關資訊，特別是下列事項：需實施手術之原因、手術步驟與範圍、手術之風險及成功率、輸血之可能。手術併發症及可能處理方式。不實施手術可能之後果及其他可替代之治療方式。預期手術後，可能出現之暫時或永久症狀」等語，並經勾選（見醫上卷100頁）；其上有上訴人簽名及謝銘勳蓋印之脊椎手術說明書，同樣載有：「脊椎退化疾病：脊椎減壓手術（移除神經壓迫部分，或須藉內固定器材固定」，「手術效益（經由手術，您可能獲得以下所列的效益，但醫師並不能保證您獲得任何一項；且手術效益與風險間的取捨，應由您決定）……脊椎退化疾病：移除神經壓迫部分，避免進一步神經傷害，及改善行動功能」，並經勾選（見醫上卷101頁），上訴人提起本件訴訟並提出書狀，足見其瞭解上情，非不識字之人，應認被上訴人所辯謝銘勳為上訴人進行系爭手術前，已為上開說明義務，使上訴人知悉系爭手術之相關資訊，自由決定是否接受，堪可採信。 ⒉上訴人主張其於100年12月2日簽立手術同意書及脊椎手術說明書，係遭謝銘勳之學生欺騙所為，當日謝銘勳本人在恩主公醫院看診等節，難信為真，不影響上開認定： 上訴人主張謝銘勳於100年間，僅每週三、六會至北醫醫院 處看診，其餘時間均在恩主公醫院，100年12月2日為星期 五，其簽立手術同意書、脊椎手術說明書，謝銘勳恐難外 出踐行告知義務云云。查謝銘勳於100年12月每週五下午於 北醫醫院有門診，業經被上訴人提出該月之門診表為憑（見 醫上卷238頁），為上訴人所不爭執其真正，此主張顯與事 實不符，為無可採；又上訴人提出記載日期為100年11月23 日之手術同意書、輸血同意書等資料（見醫上卷70至73頁） ，主張謝銘勳要騙其在該等文件上簽名，內容有會冒風險等 語其不同意簽，直至住院後，受謝銘勳之學生欺騙簽名云云 。查謝銘勳及其學生與上訴人無特別情誼或怨隙，無以欺騙 之方式強為上訴人進行系爭手術之理，復未見上訴人舉證證 明之，難信為真。上訴人此等主張適足以證明謝銘勳確早於 100年11月23日即提出手術同意書、輸血同意書等文件前與 上訴人就系爭手術進行必要為溝通說明，上訴人於系爭手術 對危險性自有充分時間瞭解。上訴人據此主張謝銘勳於實施 系爭手術前，未盡告知說明義務，洵屬無據。 ㈢謝銘勳為上訴人進行系爭手術之過程，有無醫療疏失？ ⒈謝銘勳於100年12月3日下午1時40分開始為上訴人進行系爭 手術，即第4、5腰椎及第1薦椎左側部分椎板切除、第4至5 腰椎及第5腰椎至第1薦椎椎間盤左側切除、第5腰椎至第1薦 椎左側椎間孔切開術，於同日下午4時15分手術結束，未見 有何疏失，有卷附手術紀錄（見醫上卷102頁）及載有「依 卷附臺北醫學大學附設醫院病歷紀錄，100年12月3日13：40 病人於全身麻醉下，由謝銘勳醫師施行脊椎神經減壓手術， 術中發現腰椎第4～5節及腰椎第5節至薦椎第1節椎間盤突出 及椎管狹窄，謝醫師施行切除左側腰椎第4～5節及腰椎第5 節至薦椎第1節部分椎弓及椎間盤，16：15手術結束，依手 術紀錄，謝醫師之手術方式及過程，符合醫療常規，並無疏 失」第一次鑑定意見之見解亦同（見原審卷㈡16頁）。又上 訴人於手術前，肌力為3至4分，手術後，已可依醫護人員之 指示為自行抬腿動作，出院前，肌力並達滿分5分，傷口未 見感染，難認未達進行系爭手術之目的，亦有記載「muscle power around 3～4」之100年12月2日住院紀錄（見本院卷 182頁）、記載「有練你教的復健運動（抬腳表演）」之100 年12月9日住院病歷資料（見醫上卷104頁）、記載「mu-scle power：5」之100年12月16日住院病歷資料（見本院卷105頁）、記載：「出院前病情評估：muscle power improved（muscle power：4～5、operation wound clear」之100年12月16日出院病歷資料（見醫上卷179、180頁）及載有「神經減壓手術之目的為減輕或解除椎板、黃韌帶或椎間盤對脊髓腔及神經根之壓迫」、「本案依病歷紀錄，病人肌力由術前之3至4分，進步至100年12月16日出院當日之5分（滿分），臨床上係顯示神經或脊髓壓迫情形已獲改善，故已達神經減壓手術之目的」第一次鑑定意見亦有相同見解（見原審卷㈡15頁背面）。 ⒉上訴人於接受系爭手術後，肌力由術前之3至4分進步至出院 時之5分，難認有其所稱行動不便之情況，上訴人術前肌力3 ～4分至術後肌力恢復至5分（滿分），且依病歷紀錄，住院 期間病人可輕易翻身及下床行走，可判定病人無神經受損及 下肢無力等情形，故手術與病人術後不適症狀無關（見原審 卷㈡16頁），對照被上訴人所提出上訴人至臺北市立聯合醫 院仁愛院區就診之101年5月31日病歷記載上訴人「walk ok- ay」、「MP：5」，101年6月18日病歷記載「病患要求開立 左下肢僵硬證明，但左下肢關節活動度正常，告知無法開立 此證明，病患不滿」、「退掛處理」（醫上卷156頁），顯 示上訴人於是日前往臺北市立聯合醫院仁愛院區診治時，可 正常行走，益難認上訴人有所稱之行動不便。至上訴人主張 其術後神經受到壓迫，固另提出臺北市立聯合醫院仁愛院區 102年6月4日載有「脊椎左側第5腰椎神經根病變」之診斷證 明書為證（見醫上卷61頁），惟該診斷證明書上之醫師囑言 尚有：「依據101∕6∕20病患來院診治，左下肢：膝關節活 動正常，踝關節活動範圍受限；病患自述下肢感覺異常，神 經學傳導速度檢查『疑』有第五腰椎神經病變」，是所稱神 經根病變是否屬實，仍有待進一步確認。依同年12月13日上 訴人之肌電圖檢查結果左側第一薦椎神經及兩側多節腰椎神 經病變之結果，與系爭手術無關。況如前述，系爭手術之目 的乃「為減輕或解除椎板、黃韌帶或椎間盤對脊髓腔及神經 根之壓迫」，申言之，在使受壓迫之神經不再受到壓迫，至 手術前已受壓迫之神經損傷，並無法回復健康，縱認上訴人 有神經根病變之病症，在無證據足認謝銘勳於手術過程中有 醫療過失之情形下，仍難認是謝銘勳於手術過程中有醫療過 失所致。再依病歷紀錄，未發現證據顯示謝銘勳未完整清除 突出並壓迫神經之椎間盤，或有何不當切除骨頭之疏失存在 ，於100年12月3日由謝銘勳施行脊椎減壓手術治療，術後下 肢肌力可回復至5分（滿分），且可正常行走，顯見謝銘勳 術中已適當移除壓迫神經之病灶，並未發現有椎間盤未完整 切除或有何不當切除之疏失，故病人術後主訴腰痛、背痛雙 下肢疼痛與麻木等情，與上開手術無關，第一次鑑定意見及 醫審會第1080049號鑑定書鑑定意見（下稱第二次鑑定意見 ），亦為相同認定（見原審卷㈡16頁、本院卷282頁背面、 283頁）。依上說明，上訴人主張其於減壓手術後有嚴重傷 口疼痛、背部肌肉纖維化、肌肉無力、僵硬、神經根受損、 減壓不充分疼痛持續、感染、脊椎狹窄、蜘蛛網造成硬腦膜 纖維化發炎等症狀及其手術後症狀未緩解，均不足採。至上 訴人另主張北醫醫院之趙國華醫師於101年4月10日出具之診 斷證明書記載上訴人仍在術後恢復中，不宜工作6個月，如 謝銘勳手術完全沒有疏失，上訴人無須在手術後繼續休養6 個月，而北醫醫院曾於100年12月16日贈送其行動便坑及輔 助工具，如系爭手術成功，不可能贈送此等物品，且上訴人 領有臺北市身心障礙者鑑定表，該鑑定表係於101年5月28日 收件，依其上第2頁所載致殘時間為半年之記載反推，亦可 證明上訴人乃因系爭手術致殘云云，均僅是上訴人之主觀臆 測，並無實據，亦無足採信。 ⒊上訴人主張其於100年12月3日手術前，曾聽聞某不知名人 士表示謝銘勳不可能親自進行系爭手術，其睡著再醒來， 手術就已完成云云，指摘系爭手術非謝銘勳親自所為，惟 並未舉證證明，且與手術紀錄（見醫上卷102頁）記載之內容不符，難認有據。 ⒋上訴人主張病歷資料未提及施行骨融合手術，病歷記載不實云云，然查上訴人因腰椎第4～5節及腰椎第5節至薦椎第1節椎間盤突出併椎管狹窄，經保守治療無效而須接受神經減壓手術治療，故手術同意書記載之手術名稱為「神經減壓手術」，「神經減壓術之目的為減輕或解除椎板、黃韌帶或椎間盤對脊髓腔及神經根之壓迫」，故「神經減壓手術」包含椎間盤「突出部分」之切除及「部分」椎弓切除術等手術內容，第一、二次鑑定意見均持相同見解（見原審卷㈡15頁背面、本院卷287頁），是謝銘勳為上訴人施行之系爭手術，範圍包含椎間盤突出部分切除及部分椎弓切除術等手術內容，未實施內固定或骨融合手術。上訴人此部分主張，尚屬無據。 ㈣被上訴人之醫護團隊，於上訴人術後醫療照護、復健過程，有無醫療疏失？ 上訴人主張謝銘勳術後避不見面，被上訴人之醫護團隊，於上訴人術後醫療照護、復健過程，未盡照料義務云云，為被上訴人所否認，查依病歷紀錄，謝銘勳醫師針對病人術後背痛、下肢疼痛及麻木等情形，除給予藥物（包括止痛藥、抗癲癇藥、類固醇及安眠藥）症狀治療外，住院期間並依病情需要會診精神科、泌尿科及安排神經內科檢查（肌電圖），出院後因病人症狀未完全改善，亦安排磁振造影檢查追蹤，其對病人所為術後照護，符合醫療常規，並無疏失，第一次鑑定意見亦表示相同認定（見原審卷㈡16頁），又觀之被上訴人提出之病人問題與跨團隊照護計畫、社會工作室—照會單、護理紀錄單等文件（見原審卷㈠308至310頁），被上訴人確曾指派社工人員協助瞭解上訴人之身心狀況，並提供上訴人多項協助，例如：住院費用補助、看護全額補助、術後支架提供、生活急難救助及社會救助申請等，另依北醫醫院病歷資料所附出院護理摘要（見原審卷外置證物第120頁），尚可知被上訴人於上訴人出院後，仍有安排轉介大安社服中心為家庭訪視、穿著背架方式指導、助行器使用說明等協助，上訴人此部分主張，難認有據。 ㈤倘謝銘勳有醫療疏失，上訴人請求被上訴人連帶賠償600萬 元，有無理由？ 上訴人未能證明被上訴人有醫療過失，則上訴人依民法第184條第1項前段、第193條第1項前段、第195條第1項前段、第188條第1項規定，或民法第544條第1項、第227條規定為本件請求，均屬無據，本院無再就上訴人各項請求之金額有無理由，逐一審究之必要。 六、綜上所述，上訴人請求被上訴人連帶賠償600萬元本息，為無理由，不應准許。原審為上訴人敗訴之判決，並駁回其假執行之聲請，並無不合。上訴論旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。 七、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。 八、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。 中 華 民 國 108 年 12 月 24 日 醫事法庭 審判長法 官 吳光釗 法 官 鄭威莉 法 官 曾錦昌 正本係照原本作成。 如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其 未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀 （均須按他造當事人之人數附繕本）上訴時應提出委任律師或具 有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資 格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466 條之1第1項但 書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。 中 華 民 國 108 年 12 月 25 日 書記官 高婕馨 附註： 民事訴訟法第466條之1（第1項、第2項）： 對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上訴 人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。 上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為 法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法 院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。 資料來源：司法院法學資料檢索系統