本網頁展示台灣大學法律資料分析研究室與台灣師範大學數位人文研究室之研究成果。

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臺灣高等法院臺南分院民事判決 103年度醫上字第5號 上 訴 人 國立成功大學醫學院附設醫院 法定代理人 楊俊佑 訴訟代理人 王成彬律師 被上訴人 蘇王貴玉 訴訟代理人 李季錦律師 上列當事人間請求債務不履行損害賠償事件，上訴人對於中華民 國103年9月16日臺灣臺南地方法院第一審判決（102年度醫字第1 號）提起上訴，經本院於105年6月23日言詞辯論終結，判決如下 ： 主 文 原判決關於命上訴人給付超過新台幣壹拾捌萬壹仟玖佰元本息及 該部分假執行之宣告暨訴訟費用之裁判（確定部分除外），均廢 棄。 上開廢棄部分，被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。 其餘上訴駁回。 第一（確定部分除外）、二審訴訟費用由上訴人負擔百分之五， 餘由被上訴人負擔。 事實及理由 一、被上訴人方面： 一原審被告李宜堅為上訴人國立成功大學醫學院附設醫院（下 簡稱上訴人醫院或成大醫院）聘僱之腦神經外科醫師。被上 訴人於民國99年10月間初因視力日漸模糊，至眼科看診，懷 疑腦部有腫瘤壓迫視神經導致視力模糊，因而轉診至上訴人 醫院眼科就診，眼科醫師亦有相同的懷疑，因此轉診至腦神 經外科就診，由李宜堅擔任主治醫師。經李宜堅安排被上訴 人進行磁振造影檢查確認有一約2.5×2.0×2.5公分之腫瘤 壓迫視神經，李宜堅建議被上訴人以開顱的方式手術切除該 腫瘤。門診過程中及手術前，李宜堅從未向被上訴人及家屬 告知開顱及腫瘤切除手術可能導致被上訴人失明之併發症或 風險，復強調：此為非常簡單的手術，其每週都有在開這種 刀，要被上訴人及家屬不用擔心。被上訴人於99年12日7日 辦理住院手術並簽署手術同意書，手術同意書醫師之聲明僅 載：「手術之併發病及可能處理方式：出血、感染、意識不 清、肢體無力、癲癇、呼吸衰竭、麻醉相關風險等，嚴重時 可能性命攸關」等語，李宜堅於同日探視時，僅告知手術之 注意事項，亦無隻字片語對手術可能導致或併發失明風險之 告知，被上訴人及家屬對於手術導致或併發失明之風險毫無 所知。 二被上訴人嗣於99年12月8日進行腫瘤切除手術，李宜堅告知 家屬手術過程順利，然被上訴人於同年12月9日自手術麻醉 完全清醒後發現雙眼完全看不到。就被上訴人看不見之原因 ，李宜堅則稱：因為視神經缺血性中風之語。經向奇美醫療 財團法人奇美醫院（下稱奇美醫院）求診，經診斷為雙眼視 神經萎縮。再查詢臺北市立萬芳醫院（下稱萬芳醫院）或上 訴人醫院網站之資料或衛生福利部（改制前稱行政院衛生署 ）醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定書均認定若腦膜瘤出 現在視神經附近，此類腫瘤採取開顱手術導致失明結果為風 險之一。李宜堅身為上訴人醫院腦神經外科主任，且為國立 成功大學醫學院之教授，其明知被上訴人顱底腦膜瘤壓迫視 神經，依其專業應知摘除顱底腦膜瘤，有極大失明、損害視 神經、視神經水腫、甚至是視神經缺血性中風，以致於損害 視神經導致失明之併發症或風險之存在，但李宜堅卻從未告 知被上訴人及家屬有此一風險之存在，依李宜堅之專業能力 不可能不知，李宜堅若曾告知，被上訴人及家屬若知此一風 險之存在，即有拒絕手術或選擇電腦刀之替代治療方案之可 能，亦不致於發生被上訴人雙眼喪失視能之重傷害結果。李 宜堅執行職務未告知被上訴人手術可能肇致失明的風險，已 違反醫療法及醫師法之告知義務，又因被上訴人與上訴人醫 院間訂有醫療契約，原審被告李宜堅身為上訴人醫院之履行 輔助人，其既未盡告知說明義務而有過失，上訴人醫院即應 負同一責任，對被上訴人所受傷害負不完全給付之損害賠償 責任。 三?被上訴人因失明需要看護24小時照顧，因而於100年4月聘 用外勞，時年為66歲，依內政部公布之臺南市簡易生命表， 平均餘命為19.58年，以聘用外勞每年以新臺幣（下同）252 ,000元計算，按平均餘命扣除中間利息，請求一次賠償看護 費用3,378,329元【計算式：252,000×l3.00000000（餘命 19年之霍夫曼係數）＋252,000×0.58×（13.00000000－13 .00000000）＝3,378,329（元）】。?被上訴人因雙眼失明 生活無法自理，以國人平均餘命來論，被上訴人幾乎有長達 20年的時間要活在黑暗之中，對被上訴人身心俱是重創，因 此請求精神慰撫金1,500,000元。爰依民法及債務不履行（ 不完全給付）法律關係提起本件訴訟等語。請求上訴人醫院 應給付被上訴人4,878,329元，及法定遲延利息。 四原審判決上訴人醫院應給付被上訴人3,778,329元，及法定 遲延利息，而駁回其餘之訴。並就勝訴部分分別酌定擔保金 為准免假執行之諭知。上訴人醫院不服提起上訴，雖聲明廢 棄原判決實則僅對其不利部分上訴而已（被上訴人就敗訴部 分未上訴已告確定，從而本院僅就被上訴人對上訴人醫院之 債務不履行請求權原審命其給付部分審理）。於本院答辯聲 明：上訴駁回。 二、上訴人方面：除與原審判決記載相同者予以引用外，並補以 下列等語： 一99年12月7日護理紀錄有記載李宜堅巡房有告知病患注意事 項及風險，張哲肇、阮威勝、李柏萱三名醫師巡房時均有提 到可能會受到神經損傷，神經損傷亦即視力可能會變差，此 即為風險，護理紀錄有記載被上訴人有充分瞭解並可接受， 堪認李宜堅已盡告知說明失明危險或併發症之義務。 二關於被上訴人選擇不施行手術治療，亦有發生立即失明之高 度可能性，此部分經送醫審會鑑定結果為「本案依術前眼科 紀錄，病人原僅視力模糊數年，惟案發時近期數月內視力劇 降至右眼視力0.3，左眼視力0.1，且經視野檢查結果有雙側 顳部偏盲情形，MRI檢查結果可見有腫瘤，已造成視神經受 損視力短期惡化情形。而短時間造成如此變化，且影像學檢 查結果發現確有腫瘤壓迫視神經情形，並且已造成視力極端 惡化至0.1近乎全盲，如不積極手術處置，應當會有全盲失 明之可能。…依文獻研究（參考資料3），1名病例顯示雙眼 因腫瘤壓迫降至視力0.1至0.3者，視力於數週及1至3月導致 雙眼視力全部喪失。另依文獻報告（參考資料4），顯示雙 眼視力有影響（至0.5以下）時，平均約3.9個月可變成雙眼 全盲。」，則病人視力惡化至全盲（失明）期間為3.9月， 被上訴人主張看護期間過長。 三於本院上訴聲明：1.原判決（不利部分）廢棄。2.被上訴人 在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。3.訴訟費用由被上訴 人負擔。 三、不爭執事項： 一李宜堅係受僱於上訴人醫院之腦神經外科醫生。 二依照衛福部醫審會鑑定書案情摘要欄所載：被上訴人蘇王貴 玉於99年10月14日之成大醫院眼科就診，主訴原有視力模糊 數年，惟於近期數月內視力快速下降，且偶有頭痛情形。經 眼科初步檢查，右眼視力0.3，左眼視力0.1，視野上有雙側 顳部偏盲情形及雙側白內障，懷疑為顱內病灶，而安排腦部 磁振造影（MRI）檢查。11月16日檢查完成後，結果發現顱 內腫瘤，當時腫瘤大小為2.5×2.0×2.5公分，大小位於蝶 鞍上處併壓迫視神經交叉往前延伸，遂於11月22日轉至神經 外科李宜堅醫師門診。經磁振造影檢查後，臆測蝶鞍上腫瘤 （suprasellar tumor）或腦下垂體腫瘤（pituitany tumor ），且有壓迫視神經及視交叉部造成病人急劇視力喪失，李 醫師乃建議手術治療。 三依照衛福部醫審會鑑定書案情摘要欄所載：蘇王貴玉於99年 12月7日至成大醫院住院，當日18：10李醫師至病房探視病 人。12月7日20：30簽署手術同意書；12月8日病人接受由李 醫師施行右側開顱手術移除腫瘤，手術於13：16開始。術中 移除腫瘤，手術於17：05結束。術後於17：30轉入加護病房 ，當時血壓145/71mmHg，心跳61次/分，麻醉未醒。12月8日 22：00昏迷指數為8-7T分（GCS：E2MS-6VT，滿分為15分） ，雙側瞳孔4.5mm有光反射，血壓正常（140/62mmHg）。12 月9日06：00昏迷指數為6T分（E1M5VT），雙側瞳孔4.5mm有 光反射，血壓平穩，且無顱內壓高情形。12月9日11：47拔 除氣管內管後，14：00病人恢復意識，昏迷指數為11分（E2 M5V4），雙側瞳孔4.5mm無光反射，病人主訴雙眼無法看見 東西。15：10安排腦部電腦斷層檢查，無術後顱內出血壓迫 神經情形，僅少量空氣及血塊於右側額顳葉處，予藥物治療 及控制血糖，病人仍雙側瞳孔放大（5.0mm）無光反應及無 法看見。12月10日會診眼科，懷疑病灶在視神經交叉處，建 議安排視神經影像檢查及會診神經內科。12月13日轉普通病 房。12月16日再次會診眼科。12月17日再次安排磁造影（MR I）檢查，結果發現視神經交叉處及視神經處於FLAIR與DWI 條件下有高度顯影（Hyperintensity），疑為此處有梗塞性 中風情形，另額葉有少量血塊。12月27日會診神經內科，神 經內科醫師綜合手術情形，病理檢查報告與影像檢查及神經 學檢查結果，臆測病人發生術後延遲性雙眼失明，可能為缺 血性神經病變所引起，建議給予Aspirin及類固醇治療，病 人於12月28日出院，出院診斷為?顱底腦膜瘤、?視神經缺 血性腦中風、?糖尿病、?高血壓。 四依照衛福部醫審會鑑定書案情摘要欄所載：病人嗣後自100 年1月18日起至100年4月15日止，於奇美醫院眼科共就診3次 ，期間病人雙眼視力皆無光覺，雙眼視神經誘發電位檢查結 果皆無訊號。100年4月15日該院開立之診斷證明書，內容為 ：?雙眼老年性白內障、?雙眼視神經萎縮，目前無光反應 及視神經誘發電位無訊號。 五被上訴人於99年12月7日住院，並由被上訴人之子蘇武亮簽 署手術同意書，同意書上記載手術之併發病及可能處理方式 為：出血、感染、意識不清、肢體無力、癲癇、呼吸衰竭、 麻醉相關風險等，嚴重時可能性命攸關等語，並未記載「失 明」之併發症或風險。 六李宜堅於99年12月8日為被上訴人施行右側開顱手術移除腫 瘤，並於當日結束手術，術後被上訴人呈現失明狀態，經診 斷為顱底腦膜瘤、視神經缺血性中風、糖尿病、高血壓；被 上訴人於99年12月8日出院後，自100年1月18日起至奇美醫 院眼科就診，經診斷為雙眼老年性白內障、雙眼視神經萎縮 ，目前雙眼無光反應及視神經誘發電位無訊號。 七被上訴人為34年1月17日生，於100年4月僱用外籍勞工照護 ，每月薪資為21,000元，被上訴人僱用外籍勞工時為66歲， 平均餘命為19.58年。 八李宜堅因上開手術涉犯業務過失重傷罪嫌，經臺灣臺南地方 法院檢察署檢察官以102年度偵字第564號案件為不起訴處分 ，復經臺灣高等法院臺南分院檢察署檢察長以102年度上聲 議字第264號處分書駁回再議確定（下稱另案）。 四、兩造之爭執事項： 被上訴人依債務不履行（不完全給付）之法律關係，請求上 訴人成大醫院賠償3,778,329元本息，有無理由？ 五、本院之判斷： 一原審被告李宜堅未盡告知說明失明危險或併發症之義務 1.按醫療機構實施手術，應向病人或其法定代理人、配偶、 親屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併 發症及危險，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書 ，始得為之；但情況緊急者，不在此限；醫療機構診治病 人時，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人告 知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不 良反應，醫療法第63條第1項、第81條，分別定有明文。 又醫師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療 方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應，醫師法 第12條之1亦有明文。次按對人體施行手術所為侵入性之 醫療行為，本具有一定程度之危險性，醫療法第63條第1 項前段規定醫療機構實施手術時，醫師應於病人或其法定 代理人、配偶、親屬或關係人，說明手術原因、手術成功 率或可能發生之併發症及危險，並經其同意，簽具手術同 意書及麻醉同意書始得為之，旨在經由危險之說明，使患 者得以知悉侵入性醫療行為之危險性而自由決定是否接受 ，以減少醫療糾紛（最高法院96年度台上字第2476號判決 要旨參照）。再按為促進醫療事業之健全發展，合理分布 醫療資源，提高醫療品質，保障病人權益，增進國民健康 ，乃有醫療法之制定。上開醫療法之立法本旨係以醫療乃 為高度專業及危險之行為，直接涉及病人之身體健康或生 命，病人本人或其家屬通常須賴醫師之說明，方得明瞭醫 療行為之必要、危險及效果，故醫療機構為醫療行為時， 應詳細對病人本人或其親屬盡相當之說明義務，經病人或 其家屬同意後為之，以保障病人身體自主權。上開醫療機 構應盡之說明義務，除過於專業或細部療法外，至少應包 含：（一）診斷之病名、病況、預後及不接受治療之後果 。（二）建議治療方案及其他可能之替代治療方案暨其利 弊。（三）治療危險、常發生之併發症及副作用暨雖不常 發生，但可能發生嚴重後果之危險。（四）治療之成功率 （死亡率）。（五）醫院之設備及醫師之專業能力等事項 。亦即在一般情形下，如曾說明，病人即有拒絕醫療之可 能時，即有說明之義務。復按醫療機構就手術醫療契約負 告知說明義務，該義務非僅醫療機構須就手術之風險、替 代方案暨其利弊等項為分析、講解，且須使病患或其家屬 因該「告訴、說理」，而「知悉、明白」將進行手術之風 險、有無替代方案暨各該方案利弊（最高法院103年度台 上字第774號、102年度台上字第192號判決意旨參照）。 2.經查： ?李宜堅於另案檢察事務官詢問時陳稱：其未向被上訴人或 家屬表示有失明之風險之語（見刑事交查卷第82頁）。上 訴人醫院神經外科住院醫師張哲肇於另案檢察事務官詢問 時陳稱：當時因李宜堅公務繁忙，伊於99年12月6日就在 手術同意書上手術負責醫師簽名處簽名，伊填妥聲明內容 後，與病歷放在一起，不知何人再交予家屬並簽名，伊未 在同意書上載明失明風險；李宜堅於99年12月7日下午查 房時，告知家屬開刀時間及手術風險包括出血、傷口感染 、神經損傷，嚴重的話會變成植物人及有死亡的風險，但 不確定有無告知失明之風險等語（見刑事交查卷第64頁至 第65頁）。上訴人醫院神經外科住院醫師阮威勝於另案檢 察事務官詢問時陳稱：李宜堅於99年12月7日下午5至6時 查房時，告知病患及家屬手術風險包括出血感染、神經血 管損傷及死亡，但應該沒有告知有失明風險等語（見刑事 交查卷第66頁）。上訴人醫院神經外科住院醫師李柏萱於 另案檢察事務官詢問時陳稱：李宜堅於99年12月7日下午4 至6時查房時，告知病患及其女兒蘇瑞雯，手術會導致出 血感染，神經血管受損、意識障礙，並要從旁邊開刀，不 能從鼻腔開刀，應該沒有告知會有失明之風險；後來查完 房，伊拿手術同意書給病患，伊有告知病患手術風險是出 血感染，是所有外科手術都有的風險，神經血管受損及意 識障礙，常見的風險是視力可能不會恢復等語（見刑事交 查卷第81頁至第82頁）。 ?上訴人醫院雖辯稱張哲肇、阮威勝、李柏萱三名醫師巡房 有告知病患注意事項及風險，均有提到可能會受到神經損 傷，視力可能會變差，此即為風險，且已告知最嚴重之死 亡風險，且有告知視力會變差、視神經受損、視力可能不 會恢復，故當然包含失明風險云云。然參酌原審被告李宜 堅於偵查中供稱：「（問：有無表示會失明？）沒有」、 「（問：失明不是你預料得到的風險？），是，機率是很 小的」（見刑事交查卷第82頁），堪認證人張哲肇所稱是 「神經損傷」，並非「視神經損傷」，李宜堅已認為失明 是機率很小的風險，其所謂「神經損傷」不包含「視神經 損傷」，亦非「失明」之結果。再者，醫療機構或醫師之 告知義務，須就手術之危險、替代方案暨其利弊等項為分 析、講解，且須使病患或其家屬因該「告訴、說理」，而 「知悉、明白」將進行手術之風險、有無替代方案暨各該 方案利弊。而任何手術可能發生之最嚴重危險即為死亡， 若得以死亡危險含括其他個別具體危險，無非承認醫療機 構或醫師僅需告知死亡危險即足，顯與告知說明義務所欲 達成之目的有違。又所謂視力變差、視神經受損、視力可 能不會恢復等畢竟與失明有異，一般客觀理性之人，實難 從視力變差、視神經受損、視力可能不會恢復等而預見失 明之危險。是僅告知死亡或視力變差、視神經受損、視力 可能不會恢復等，均難使病患「知悉、明白」該手術可能 產生具體失明危險，而做出理性決定。從而上訴人辯稱已 告知失明危險云云，難以憑採。 ?參以手術同意書上所載手術併發症僅包括出血、感染、意 識不清、肢體無力、癲癇、呼吸衰竭、麻醉相關風險等， 嚴重時可能性命攸關，並不包括失明之危險或併發症等之 事實，亦為前揭兩造所不爭執事項第五項。又依99年11月 16日之磁振造影檢查結果報告，當時腫瘤大小為2.5×2.0 ×2.5公分，大小位於蝶鞍上處併壓迫視神經交叉往前延 伸造成病人視力急劇下降，此類腫瘤採取開顱手術，導致 失明結果為風險之一，主要原因係可能有腫瘤黏連視神經 ，術後神經浮腫及視神經血管阻塞等引起；依病歷紀錄記 載、診斷證明、99年12月23日之術後磁振造影檢查結果報 告及12月27日神經內科會診報告紀錄，病人手術後失明之 原因為缺血性視神經損傷所致，有醫審會鑑定書1份在卷 可稽（見刑事交查卷第111頁），顯見被上訴人失明結果 ，確為手術導致無誤。復參以手術位置在視神經附近及手 術目的在排除視力障礙等情，則該手術自有可能導致失明 之危險或併發症，此應為李宜堅所可預見。又被上訴人既 因視力下降問題就診，顯見其就診及接受手術之目的在恢 復視力，而進行開顱手術既有可能產生「失明」之嚴重後 果或併發症，則此「失明」之危險或併發症顯足以影響被 上訴人是否進行手術之決定，原審被告李宜堅自負有於施 以上開開顱手術前，就被上訴人手術可能產生之失明危險 ，對被上訴人或其家屬明確告知及詳細說明，以供其等在 充分資訊下，做出理性之決定。乃原審被告李宜堅及上訴 人醫院之履行輔助人（包含原審被告李宜堅及其他醫療團 隊成員），均未告知被上訴人或其家屬關於手術可能肇致 失明之危險或併發症，被上訴人主張未盡告知說明失明危 險義務之語，堪可採信。 ?至被上訴人另主張上訴人未告知有電腦刀替代療法，而違 反告知說明義務云云。然依被上訴人所提之萬芳醫院網路 資料記載：有一些情形立體定位放射手術並非治療之首選 ，例如大的腦膜瘤需要投入較高的輻射劑量，風險相對提 高，且因為大的腦膜瘤通常對腦壓迫產生症狀，手術切除 是唯一能夠立即減壓，恢復神經功能之方法等語（見原審 101年度司南調字第257號卷第24頁），顯見立體定位放射 手術並非一律可適用於腦膜瘤之治療。又蝶鞍上部之腫瘤 ，依磁振造影檢查無法完全正確判斷係何種腫瘤，為確立 腫瘤係惡性或良性，唯有採取開顱手術方式；依病歷紀錄 ，本案病人術前視力急遽下降，右眼0.3、左眼0.1，磁振 造影檢查結果顯示腫瘤大小為2.5×2.0×2.5公分，有視 神經壓迫導致神經障礙情形，已不適合採取其他替代療法 ；此類腫瘤多數為良性，故宜採手術方式治療（而不宜採 放射治療之替代療法），從而醫師未告知替代療法，並未 違反告知義務，此有醫審會鑑定書1份附卷可稽（見交查 卷第111頁至第111頁背面）。再經被上訴人聲請原審囑託 三軍總醫院立體定位放射手術治療中心主任朱大同鑑定結 果：依照Priciples and Practice of stereotactic Rad iosurgery（立體定位放射手術的原用）教課書的第17頁 ：當病灶靠近視神經組織少於4mm，為立體定位放射手術 的禁忌症；而被上訴人之病灶在影像上壓迫視神經交叉， 兩者之間並無縫隙；在臨床上已有視力損傷，且無重大不 適接受全身麻醉之風險，故治療上應以手術為主，並不適 合第一線使用立體定位放射手術；但若手術後有殘存腫瘤 且距離視神經大於4mm，則可考慮使用立體定位放射手術 治療作第二線的治療，而電腦刀為立體定位放射手術其中 的一種治療機器，其治療原則完全依據立體定位放射手術 之原則，故被上訴人並不適合第一線就使用電腦刀治療等 語，亦有意見書2份在卷可查（見原審卷第114頁、第131 頁）。由上開鑑定結果可知，本件被上訴人仍應進行手術 ，而非第一線使用電腦刀之立體定位放射手術，是上訴人 自無需告知電腦刀療法。從而，上訴人辯稱被上訴人不適 用電腦刀療法，故無須告知等語，堪可採信；被上訴人主 張上訴人違反告知電腦刀療法之義務云云，難以憑採。 二上訴人醫院應負債務不履行損害賠償責任 1.按因可歸責於債務人之事由，致為不完全給付者，債權人 得依關於給付遲延或給付不能之規定行使其權利；因可歸 責於債務人之事由，致給付不能者，債權人得請求賠償損 害；債務人之代理人或使用人，關於債之履行有故意或過 失時，債務人應與自己之故意或過失負同一責任，民法第 227條第1項、第226條第1項、第224條本文，分別定有明 文。次按債務人因債務不履行，致債權人之人格權受侵害 者，準用第192條至第195條及第197條之規定，負損害賠 償責任；不法侵害他人之身體或健康者，對於被害人因此 喪失或減少勞動能力或增加生活上之需要時，應負損害賠 償責任；不法侵害他人之身體、健康、名譽、自由、信用 、隱私、貞操，或不法侵害其他人格法益而情節重大者， 被害人雖非財產上之損害，亦得請求賠償相當之金額，民 法第227條之1、第193條第1項、第195條第1項前段，亦分 別定有明文。再按對人體施行手術所為侵入性之醫療行為 ，本具一定程度之危險性，醫療法第63條第1項前段並規 定：醫院實施手術時，應取得病人或其配偶、親屬或關係 人之同意，簽具手術同意書及麻醉同意書；在簽具之前， 醫師應向其本人或配偶、親屬或關係人說明手術原因，手 術成功率或可能發生之併發症及危險，在其同意下，始得 為之。尋繹上揭有關「告知後同意法則」之規範，旨在經 由危險之說明，使病人得以知悉侵入性醫療行為之危險性 而自由決定是否接受，以減少醫療糾紛之發生，並展現病 人身體及健康之自主權。是以醫院由其使用人即醫師對病 人之說明告知，乃醫院依醫療契約提供醫療服務，為準備 、確定、支持及完全履行醫院本身之主給付義務，而對病 人所負之「從給付義務」（又稱獨立之附隨義務，或提昇 為給付義務之一種）。於此情形，該病人可獨立訴請醫院 履行，以完全滿足給付之利益，倘醫院對病人未盡其告知 說明義務，病人即得依民法第227條不完全給付之規定， 請求醫院賠償其損害（最高法院99年度台上字第2428號、 103年度台上字第774號判決意旨參照）。 2.經查，被上訴人在上訴人醫院就診並接受手術治療，乃與 上訴人醫院成立醫療契約，而李宜堅則為上訴人醫院聘僱 之醫師，為上訴人醫院之履行輔助人。又上訴人醫院之履 行輔助人未為手術所必要之告知及說明，致被上訴人及其 家屬無法獲得充分資訊以決定是否進行手術，而使被上訴 人因手術發生「雙眼失明」之結果等事實，業經認定如前 ，則上訴人醫院之醫療給付，顯有可歸責於己之事由而不 符合債務之本旨，核屬不完全給付，且無法補正，並因此 造成被上訴人之身體法益（人格權）受有損害，故被上訴 人主張上訴人醫院應依民法不完全給付準用給付不能之規 定負損害賠償責任，即有理由。茲就被上訴人主張之各項 損害賠償請求判斷如下： ?看護費用部分： ?上訴人辯稱關於被上訴人選擇不施行手術治療，亦有發生 立即失明之高度可能性，從而看護費用不應全由上訴人負 擔，此部分經送醫審會鑑定結果為「本案依術前眼科紀錄 ，病人原僅視力模糊數年，惟案發時近期數月內視力劇降 至右眼視力0.3，左眼視力0.1，且經視野檢查結果有雙側 顳部偏盲情形，MRI檢查結果可見有腫瘤，已造成視神經 受損視力短期惡化情形。而短時間造成如此變化，且影像 學檢查結果發現確有腫瘤壓迫視神經情形，並且已造成視 力極端惡化至0.1近乎全盲，如不積極手術處置，應當會 有全盲失明之可能。…依文獻研究（參考資料3），1名病 例顯示雙眼因腫瘤壓迫降至視力0.1至0.3者，視力於數週 及1至3月導致雙眼視力全部喪失。另依文獻報告（參考資 料4），顯示雙眼視力有影響（至0.5以下）時，平均約3. 9個月可變成雙眼全盲。」，有衛福部104年12月25日衛部 醫字第0000000000號函附：該部醫審會第0000000號鑑定 書及附件文獻（見本院卷二第38至39頁），堪認上訴人所 辯堪予採信，是依鑑定意見被上訴人腦部腫瘤是否已達視 力惡化而有全盲失明之可能，若不採行手術方式，則病人 視力惡化至全盲（失明）期間，平均約3.9個月。從而上 訴人應負擔3.9個月看護費用。 ?被上訴人手術後失明之事實，業經認定如前，其既無法看 見外在事物，堪認其日常生活應無法自理，而有專人24小 時照護之必要。又被上訴人於100年4月僱用外籍勞工照護 ，每月薪資為21,000元，亦為兩造所不爭執經認定如前， 則以目前經濟生活水準、我國基本工資、看護工之一般薪 資等，被上訴人主張其每月支付外籍看護工21,000元薪資 ，應屬合理。據此，被上訴人請求看護費用81,900元【計 算式21,000×3.9＝81,900】，核屬有據，逾此部分應予 駁回。 ?慰撫金部分： 按慰藉金之賠償，以人格權遭受侵害，使精神上受有痛苦 為必要，至其核給之標準固與財產上損害之計算不同，惟 非不可斟酌雙方身分、資力與加害程度，及其他各種情形 核定相當之數額（最高法院51年台上字第223號判例意旨 參照）。爰審酌被上訴人手術後，確已呈失明狀態，堪認 被上訴人所受損害程度嚴重，復參以被上訴人失明後，餘 生均須生活於黑暗之中，勢必造成心理恐懼、生活重大不 便及生活習慣之改變等情，足認被上訴人之精神受有相當 之痛苦，是其請求上訴人醫院給付慰撫金，顯屬有據。兼 衡被上訴人為小學畢業，已婚，101年度申報所得為130,8 82元，財產總額則為2,140,900元，自76年3月18日起投保 勞保於德源家禽器具行，於99年1月17日退出勞保時，投 保薪資為43,900元（個人戶籍資料查詢結果、稅務電子閘 門財產所得調件明細表、勞保查詢資料各1份在卷可查） ，上訴人醫院則為我國知名教學醫院等情。而本件依醫審 會鑑定結果腫瘤嚴重壓迫視神經情形，導致病人短時間視 力及視野缺損，如選擇不施行手術治療，平均約3.9個月 有發生立即失明之高度可能性已如前述。顯見被上訴人若 不進行手術仍可能導致失明，而此亦應為被上訴人所知悉 ，則被上訴人對其病況可能導致失明一事非毫無預期等一 切情形，認被上訴人得請求之慰撫金，應以100,000元為 相當，逾此範圍之請求，則無理由，不應准許。綜上所述 ，本件被上訴人得向上訴人醫院請求之損害賠償金額，合 計為181,900元【計算式：81,900＋100,000＝181,900（ 元）】。 ?按給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經 其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任；其經債 權人起訴而送達訴狀，與催告有同一之效力，民法第229 條第2項定有明文。次按遲延之債務，以支付金錢為標的 者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息；應付利息 之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為 百分之5，同法第233條第1項本文、第203條，亦分別定有 明文。查本件被上訴人對於上訴人醫院之債務不履行損害 賠償請求權，係屬於給付未有確定期限之金錢債權。從而 ，請求自起訴狀繕本送達上訴人醫院之翌日即101年12月1 日（送達證書1份在卷可查）起，至清償日止，按週年利 率百分之5計算之利息，亦屬有據。 六、綜上所述，被上訴人依債務不履行之法律關係，請求上訴人 給付181,900元，及自101年12月1日起至清償日止，按年息 百分之5計算之利息部分，洵屬有據，應予准許；逾此部分 之請求，為無理由，應予駁回。從而原審就超過上開應予准 許部分，為上訴人敗訴之判決，自有未洽，上訴意旨指摘原 判決此部分不當，求予廢棄改判，為有理由，爰由本院廢棄 改判如主文第二項所示。至於上開應准許部分，原審為上訴 人敗訴之判決，並無不合。上訴人仍執陳詞，指摘原判決此 部分不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。 七、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證 據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不 逐一論列，併此敘明。 八、據上論結，本件上訴為一部有理由、一部無理由，依民事訴 訟法第450條、第449條第1項、第79條，判決如主文。 中 華 民 國 105 年 7 月 7 日 醫事法庭 審判長法 官 蘇清恭 法 官 翁金緞 法 官 羅心芳 上為正本係照原本作成。 被上訴人如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴 書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提 出理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本），上訴時應提出 委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另 應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466 條之1第1項但書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。 如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 上訴人不得上訴。 中 華 民 國 105 年 7 月 7 日 書記官 王薇潔 【附註】 民事訴訟法第466條之1： ?對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上 訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。 ?上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人 為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並 經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。 民事訴訟法第466條之2第1項： 上訴人無資力委任訴訟代理人者，得依訴訟救助之規定，聲請第 三審法院為之選任律師為其訴訟代理人。

特徵擷取 1:

判決字號:高等105年度醫上易字第5號

訴訟類型:民事

判決結果:敗訴

賠償金額:0

慰撫金:0

涉訟醫療機構:會馬偕紀念醫院

判決記載 1: Copy

臺灣高等法院民事判決 105年度醫上易字第5號 上 訴 人 朱翊安 訴訟代理人 謝杏奇律師 被 上訴 人 財團法人臺灣基督長老教會馬偕紀念社會事業基金 會馬偕紀念醫院 法定代理人 施壽全 被 上訴 人 張子倩 共 同 訴訟代理人 劉紀翔律師 上列當事人間請求損害賠償等事件，上訴人對於中華民國105年2 月2日臺灣臺北地方法院104年度醫字第9號第一審判決提起上訴 ，本院於106年1月24日言詞辯論終結，判決如下： 主 文 上訴駁回。 第二審訴訟費用由上訴人負擔。 事實及理由 一、上訴人主張：上訴人於民國102年1月7日在被上訴人醫院之 整形外科門診，並由被上訴人醫院所屬之整形外科醫生即被 上訴人張子倩主治，於102年1月15日由被上訴人張子倩為上 訴人施行雙眼下眼皮（袋）整形手術（下稱系爭手術），未 確實消毒，造成上訴人傷口細菌感染。上訴人術後返家後， 右眼眼袋傷口不斷滲血，且疼痛感逐漸劇烈，遂於術後隔日 102年1月16日返院門診，然被上訴人張子倩針對上訴人右眼 眼袋傷口惡化情形完全未為任何有效之治療行為，至102年1 月19日，上訴人已右臉腫大，疼痛不己，傷口仍持續腫大及 病毒加遽擴散，乃再至被上訴人醫院急診，經急診外科醫師 陳中喬判斷應為傷口感染，辦理住院，確診上訴人罹患「蜂 窩性組織炎」，被上訴人張子倩於102年1月15日為上訴人實 施系爭手術過程中，竟離開逕自去看其他病人，與其他醫師 討論，數分鐘後才返回手術台繼續施行手術，且未再確實消 毒完全，而造成上訴人傷口細菌感染，被上訴人醫院及被上 訴人張子倩遲延為上訴人傷口引流清創等治療，致使上訴人 傷口持續腫脹化膿，終至傷口自行爆裂，而留下傷口癒合不 完全之後遺症。又被上訴人張子倩未評估上訴人患有糖尿病 ，恐增加術後感染之風險，率然進行系爭手術，致上訴人無 法知悉上情而重新慎重評估手術之必要性，被上訴人張子倩 顯未盡告知義務。上訴人因術後感染蜂窩性組織炎，致傷口 無法完全癒合，近2年期間，持續頻繁地在被上訴人醫院之 整形外科、眼科、皮膚科、感染科治療右眼袋傷口，並在三 軍總醫院之整形外科治療，迄今仍留有右眼下眼瞼外翻、右 眼眼袋脂肪移位至下眼瞼、視力惡化（長期失焦）、乾眼症 、右眼神經敏感（右眼常有被電擊之感覺）等諸多後遺症， 故被上訴人張子倩對此自有上開醫療之過失。被上訴人醫院 為被上訴人張子倩之僱用人，就被上訴人張子倩之醫療過失 ，應依民法第184條、第188條第1項與被上訴人張子倩連帶 負損害賠償責任。又被上訴人醫院與上訴人訂有醫療契約， 就本件醫療過失事件，被上訴人醫院亦應依民法第224條、 第226條、第227條、第227條之1規定，就上訴人所受財產及 非財產上之損害，負損害賠償責任。上訴人請求賠償之項目 及金額為：(一)精神慰撫金新臺幣（下同）500,000元：因被 上訴人醫療疏失，使上訴人原本面容姣好毀敗，無法從事酒 吧公關工作，失去自信，求職碰壁，身心受創嚴重，致罹患 嚴重憂鬱症；(二)醫療費用30,000元：近2年不間斷進行治療 所支出之住院、門診醫療費用；(三)醫療用品費用22,282元： 因蜂窩性組織炎而購買術後醫療耗品費用；(四)工作損失462, 552元：因術後迄今臉部仍留有諸多後遺症，無法繼續從事 極重外型、每月薪資為5萬至10萬元的酒吧公關工作，迄今 已2年均無法工作。以上合計1,014,834元等情，爰依侵權行 為及債務不履行之法律關係，求為命被上訴人連帶給付1,01 4,834元，及自起訴狀繕本送達被上訴人之翌日起至清償日 止，按週年利率5%計算利息之判決（原審為上訴人敗訴之判 決，上訴人不服，提起上訴）。並上訴聲明：(一)原判決廢棄 。(二)被上訴人應連帶給付上訴人1,014,834元，及自起訴狀 繕本送達被上訴人之翌日起至清償日止，按週年利率5%計算 之利息。 二、被上訴人則以：上訴人於102年1月7日至被上訴人醫院整形 外科門診，主訴欲做雙眼下眼袋整形手術，經被上訴人張子 倩診察及瞭解上訴人病史後，認上訴人無不能進行該手術之 情，除向上訴人說明手術的目的、方式、風險、成功率、手 術前後應注意的事項等外，並交付上訴人手術同意書、眼皮 手術告知同意書、眼皮手術護理指導等，已盡風險評估等告 知義務，且於系爭手術前，亦已將上訴人有糖尿病病史及抽 菸、喝酒等習慣，會增加手術感染風險及影響傷口復原等情 形告知上訴人。被上訴人張子倩於102年1月15日為上訴人進 行系爭手術，皆遵守無菌技術規定，術後給予Tranexamic Acid（口服膠囊，止血）使用。嗣上訴人於同月16日回診時 ，除傷口腫脹、些微滲血外，無其他異狀，故醫囑給予Gent -amicin Oph Oint（眼藥膏，預防及治療細菌感染）、CD< l0公分（對l0公分以下的傷口執行換藥清潔處置）等處置， 並為上訴人預約同年1月23日回診。上訴人復於同年月19日 至被上訴人醫院急診，主訴系爭手術後，現紅腫疼痛，右眼 無法睜開，經急診醫師診斷為蜂窩性組織炎，住院治療，上 訴人於當日19時10分進入病房，傷口處雖紅腫但膿包尚未達 成熟階段，不適宜進行引流清創手術，醫囑給予口服藥及抗 生素滴液、冰敷冰塊、蜂窩性組織炎護理指導等處置，隔日 上午時10時，上訴人主訴有膿流出消腫許多，予以引流出黃 紅色濃液，醫囑給予Gentamicin Oph Oint及紗布覆蓋、冰 敷，口服藥及抗生素滴液治療。被上訴人張子倩為上訴人進 行雙眼下眼袋整形手術及術後的處置並無疏失。且傷口之癒 合，需靠上訴人積極配合，若繼續吸菸、喝酒、食用刺激性 食物、生活作息不正常，皆會影響傷口癒合。又上訴人請求 賠償精神慰撫金500,000元顯屬過高，且上訴人因情感性精 神病分別於102年5月17日、103年6月20日、103年7月11日到 三軍總醫院門診看診，應與本件無關；上訴人並未說明其於 102年1月31日出院後，分別再到整形外科、感染科、皮膚科 、眼科看診醫療費用30,000元，與本件有何關聯；上訴人所 購醫療用品費用支出22,282元，應與本件無關，非必要費用 ；上訴人亦未證明其有因本件感染留有諸多後遺症，致減損 勞動能力，2年無法工作，損失462,552元之事實，上訴人之 請求無理由等語，資為抗辯。並答辯聲明：上訴駁回。 三、兩造不爭執事項： (一)上訴人因下眼袋等外觀問題，於102年1月7日至被上訴人醫 院之整形外科門診，並由該院所屬之整形外科醫生即被上訴 人張子倩主治諮詢雙眼下眼袋整形手術事項。 (二)上訴人於102年1月15日由被上訴人張子倩進行系爭手術，並 於102年1月16日門診回診，嗣於102年1月19日，上訴人右臉 腫大，至被上訴人醫院急診，由該院之急診外科醫師判斷應 為傷口感染，經診斷確認罹患「蜂窩性組織炎」，經治療後 ，上訴人於102年1月31日出院。 四、上訴人主張被上訴人張子倩於術前未盡風險評估等告知義務 ，且未善盡醫療上必要之注意義務，為上訴人進行系爭手術 時，消毒不完全導致上訴人傷口感染，又於上訴人傷口發炎 ，返回被上訴人醫院急診住院時，被上訴人醫院及被上訴人 張子倩，有遲延為上訴人傷口引流清創等治療導致上訴人傷 口癒合不佳之情，被上訴人醫院與被上訴人張子倩應就被上 訴人張子倩之醫療過失行為，負連帶侵權行為損害賠償責任 ，被上訴人醫院並應就上開醫療過失行為，負債務不履行損 害賠償責任，上訴人自得請求被上訴人醫院及被上訴人張子 倩連帶賠償上訴人所受有之損害共計1,014,834元等語，則 為被上訴人所否認，並以前詞置辯，是本件所應審究者為： (一)被上訴人張子倩施行系爭手術前，是否未盡風險評估及告 知說明義務？(二)被上訴人醫院人員及被上訴人張子倩是否於 系爭手術中消毒不完全致上訴人傷口感染？上訴人傷口發炎 ，返回被上訴人醫院急診住院時，被上訴人醫院人員及被上 訴人張子倩，是否遲延為其傷口引流清創等治療致上訴人傷 口癒合不佳？(三)上訴人依據民法侵權行為之法律關係，請求 被上訴人醫院及被上訴人張子倩連帶賠償上訴人所受之損害 ，有無理由？(四)上訴人依據民法第224條、第226條、第227 條、第227條之1之規定，請求被上訴人醫院賠償上訴人所受 之損害，有無理由？ 五、本院得心證之理由： (一)被上訴人張子倩施行系爭手術前，是否未盡風險評估及告知 、說明義務？ 1.按醫療機構實施手術，應向病人或其法定代理人、配偶、親 屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併發症 及危險，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書，始得 為之。但情況緊急者，不在此限，醫療法第63條第1項定有 明文。其立法本旨係以醫療乃為高度專業及危險之行為，直 接涉及病人之身體健康或生命，病人本人或其家屬通常須賴 醫師之說明，方得明瞭醫療行為之必要、風險及效果，因此 醫師在一般情形下為醫療行為時，應詳細對病人本人或其親 屬盡相當之說明義務，經病人或其家屬同意後為之，以保障 病人身體自主權；上開醫師應盡之說明義務，除過於專業或 細部療法外，至少應包含：(1)診斷之病名、病況、預後及不 接受治療之後果。(2)建議治療方案及其他可能之替代治療方 案暨其利弊。(3)治療風險、常發生之併發症及副作用暨雖不 常發生，但可能發生嚴重後果之風險。(4)治療之成功率（死 亡率）。(5)醫院之設備及醫師之專業能力等事項。且基於對 病患自主決定權之保障與尊重，病患理應事先認識手術之風 險，並由其自主決定是否願意承擔該風險之同意，而病患之 同意則以醫師之充分說明為必要。 2.經查上訴人已自承其於102年1月7日至被上訴人醫院整形外 科門診經被上訴人張子倩主治時，諮詢雙眼下眼袋手術，被 上訴人張子倩即安排102年1月15日為上訴人施行系爭手術， 則上訴人自諮詢至施行手術之時間，有一週餘可供上訴人考 慮是否進行系爭手術。且上訴人亦不否認其有於系爭手術前 簽署手術同意書及眼皮手術告知同意書。細觀被上訴人醫院 104年2月23日函文所附上訴人病歷資料內之手術同意書及眼 皮手術告知同意書（見外放證物），其中手術同意書記載「 一、2.建議手術名稱：下眼皮整形手術。3.建議手術原因： 改善外觀」、「三、病人之聲明：1.醫師已向我解釋，並且 我已經瞭解施行這個手術的必要性、步驟、風險、成功率之 相關資訊。2.醫師已向我解釋，並且我已經瞭解選擇其他治 療方式之風險。3.醫師已向我解釋，並且我已經瞭解手術可 能預後情況和不進行手術的風險。……6.針對我的情況、手 術之進行、治療方式等，我能夠向醫師提出問題和疑慮，並 已獲得說明。……8.我瞭解這個手術可能是目前最適當選擇 ，但是這個手術無法保證一定能改善病情」等語，經上訴人 在「三、病人之聲明」欄親自勾選「5.我瞭解這個手術必要 時可能會輸血：我同意輸血」，並於102年1月15日上午9時 在「三、病人之聲明」欄下方「立同意書人簽名」欄處簽名 ，足見上訴人在當日上午9時30分至手術室報到前，應可有 時間閱讀該手術同意書，並向被上訴人醫院、醫師表示意見 與疑慮：另上訴人於同日簽署之眼皮手術告知同意書，更詳 細載明「一、手術（或醫療處置）」、「二、醫師聲名-手 術前注意事項」、「三、手術風險」等內容，其中「三、手 術風險」內容中明確提及術後會有「瘀腫」、「出血」、「 感染：雖不常發生，但萬一有術後感染，則須抗生素或進一 步清創治療」、「眼皮閉合不全：大部份因傷口腫脹造成， 可慢慢自行改善；少數為永久性眼皮閉合不全者應接受進一 步治療或手術」、「眼瞼外翻：大部份眼瞼外翻可於六至八 週後消除，如為永久性眼瞼外翻者應接受進一步治療或手術 」等手術風險，亦經上訴人閱覽後簽名，表示對醫師之說明 已充分了解，堪認被上訴人張子倩應就上訴人系爭手術內容 、必要性、進行方式、治療風險、常見併發症及副作用、治 療成功率等，詳細確實告知上訴人，而無侵害上訴人之自主 決定權，應可認定。 3.又證人即時任被上訴人醫院美容中心護理師高子婷，亦到庭 具結證稱略以：伊於101年7月1日至102年7月31日，在被上 訴人醫院擔任美容中心的護理師，有跟過被上訴人張子倩的 門診，伊對本案上訴人非常有印象，因為上訴人第一次打電 話進來就是要諮詢眼袋手術，電話講了約莫了二個多鐘頭， 剛開始是關於手術費用、開刀流程，術後傷口護理方式，伊 都有詳盡答覆，上訴人有問其他的東西，例如抽脂手術多少 錢，對上訴人印象深刻的原因是，她說她很可憐，沒有錢， 手術費用可否降低，並提及要吃泡麵存錢，還有提及她與男 友的狀況，私人的感情事情，第一次碰到上訴人是在美容門 診下班前，她到櫃檯問伊還記不記得她，並說想要看醫生， 但沒有掛號，剛好被上訴人張子倩醫師路過，伊就叫住張子 倩醫師，請張子倩醫師跟伊一起看上訴人的眼袋，伊坐在她 們二個的中間，那天上訴人第一次來的時候，我們說了很久 ，因為我們有聞到上訴人身上的酒味及煙味，味道很重，被 上訴人張子倩有問上訴人有沒有心臟病、高血壓、糖尿病的 病史，張醫師有問她有沒有抽煙、喝酒，上訴人說其偶爾喝 酒、抽煙是有在抽，有吃安眠藥，有糖尿病。張醫師說，若 要手術，開刀前一定要停止抽煙、喝酒，還有糖尿病感染的 機率很高。上訴人說會好好控制其血糖，並停止抽菸喝酒， 張醫師有向上訴人說，如果喝酒或抽煙的話，傷口不會好， 我們當時也不放心，上訴人說話的感覺，精神狀況不是讓我 們很放心，上訴人說話時，前後會重覆，我們會一再告誡這 種病人要好好照顧，另有提到若血糖沒有控制好，會增加感 染的風險，也有提到抽煙喝酒會影響傷口的癒合等語（見原 審醫字卷第44頁背面至46頁），由上開證人證詞，益徵被上 訴人張子倩為上訴人施行系爭手術前，應有就上訴人特殊情 況為風險評估，並已將治療風險、常見併發症等詳細確實告 知上訴人。上訴人主張被上訴人張子倩於術前未盡風險評估 及告知、說明義務，尚不可採。 4.上訴人主張：張子倩醫師手術前未詳細告知蜂窩性組織炎等 手術併發症之風險云云，惟查蜂窩性組織炎，本身就是一種 皮膚傷口的細菌感染，細菌經由傷口侵入真皮和皮下組織釋 放毒素，因人體的皮下脂肪層是一區區像蜂窩狀的組織，所 以如果這個區域發炎腫大，就稱之為蜂窩性組織炎。被上訴 人張子倩既已告知上訴人手術有感染之風險，而蜂窩性組織 炎即屬感染情形之一，上訴人上開主張，為不足採。 5.上訴人又主張：被上訴人張子倩明知上訴人患有糖尿病，若 血糖過高容易感染、傷口不易癒合，未於手術前先行檢驗上 訴人是否有血糖過高而不適合動手術之情況，率為系爭手術 云云，查國防醫學院三軍總醫院105年12月15日院三醫勤字 第1050017374號函，固載：「三、查朱員於手術前一日即10 2年1月14日於馬偕紀念醫院心臟科門診，醫師有開立驗血糖 檢驗單但該員並未抽血」，然亦載：「四、由於臉部血液循 環豐富，血糖過高並非眼袋手術之禁忌症，感染或出血之併 發症並不會明顯高於一般病患」等語（見本院卷(二)第17頁） ，可知被上訴人稱：依醫療常規，施行系爭手術前，無需檢 測病人當時的血糖值等語，並非無據。且證人高子婷之證述 ：「（問：有無提到假設動手術，會有什麼風險？）有提到 若血糖沒有控制好，會增加感染的風險。也有提到抽菸喝酒 會影響傷口的癒合」、「張醫師說，若要手術，開刀前一定 要停止抽煙、喝酒，還有糖尿病感染的機率很高。上訴人說 會好好控制她的血糖，並停止抽菸喝酒，因為她想要變漂亮 」等語（見參原審醫字卷第46、45頁），足證被上訴人確已 告知上訴人糖尿病患者若血糖沒有控制好，有感染之高度風 險，然上訴人仍表示希望施行系爭手術，並於手術同意書、 眼皮手術告知同意書上簽名，顯係願意承擔其自身因糖尿病 病狀可能引發之高度感染風險。上訴人此部分主張，自屬無 據。 6.至上訴人雖領有「中華民國身心障礙證明」，然其上記載「 鑑定日期103年10月24日」（見本院卷(一)第172頁），且上訴 人另提出之「精神分裂症」或「情感性精神病」診斷證明書 ，所載應診日期亦分別為102年5月17日、103年6月20日、 103年7月11日（見本院卷(一)第129至131頁），惟均不能證明 上訴人於102年1月15日接受系爭手術時，已不具有一般人通 常之智識能力以瞭解其簽署本件同意書之重要性，並已無閱 讀理解同意書上所載相關說明之能力。是上開中華民國身心 障礙證明及診斷證明書，尚不足作為有利於上訴人之認定。 (二)被上訴人醫院人員及被上訴人張子倩是否於系爭手術中消毒 不完全致上訴人傷口感染？上訴人傷口發炎，返回被上訴人 醫院急診住院時，被上訴人醫院人員及被上訴人張子倩，是 否遲延為其傷口引流清創等治療致上訴人傷口癒合不佳？ 1.按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任， 民事訴訟法第277條前段定有明文。次按醫療業務之施行， 應善盡醫療上必要之注意，醫療機構及其醫事人員因執行業 務致生損害於病人，以故意或過失為限，負損害賠償責任， 醫療法第82條定有明文。醫師於臨床治療上有自由裁量之餘 地，惟於裁量時仍應於醫療業務施行時善盡醫療上必要之注 意，如醫師已施予必要注意，即難認有未盡善良管理人之注 意義務而生過失之情形；又侵權行為之成立，須行為人因故 意過失不法侵害他人權利，亦即行為人須具備歸責性、違法 性，並不法行為與損害間有相當因果關係，始能成立，且主 張侵權行為損害賠償請求權之人，對於侵權行為之成立要件 應負舉證責任（最高法院100年度台上字第328號、100年度 台上字第1189號判決意旨參照）。又損害賠償之債，以有損 害之發生及有責任原因之事實，並二者之間，有相當因果關 係為成立要件，故原告所主張損害賠償之債，如不合於此項 成立要件者，即難謂有損害賠償請求權存在（最高法院48年 台上字第481號判例意旨參照），而所謂相當因果關係，係 指依經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事實，為客觀之 事後審查，認為在一般情形上，有此環境，有此行為之同一 條件，均發生同一之結果者，則該條件即為發生結果之相當 條件，行為與結果即有相當之因果關係，反之，若在一般情 形上，有此同一條件存在，而依客觀之審查，認為不必皆發 生此結果者，則該條件與結果並不相當，不過為偶然之事實 而已，其行為與結果間即無相當因果關係。再按民事訴訟法 第277條但書規定，令當事人主張有利於己之事實者負舉證 責任有顯失公平之情形者，不在此限，此但書規定係於89年 2月9日該法修正時所增設，肇源於民事舉證責任之分配情形 繁雜，僅設原則性之概括規定，未能解決一切舉證責任之分 配問題，為因應傳統型及現代型之訴訟型態，尤以公害訴訟 、商品製造人責任及醫療糾紛等事件之處理，如嚴守本條所 定之原則，難免產生不公平之結果，使被害人無從獲得應有 之救濟，有違正義原則。是法院於決定是否適用上開但書所 定之公平要求時，應視各該具體事件之訴訟類型特性暨求證 事實之性質，斟酌當事人間能力之不平等、證據偏在一方、 蒐證之困難、因果關係證明之困難及法律本身之不備等因素 ，以定其舉證責任或是否減輕其證明度。又醫療行為具有相 當專業性，醫病雙方在專業知識及證據掌握上並不對等者， 應適用前開但書規定，衡量如由病患舉證有顯失公平之情形 ，減輕其舉證責任，以資衡平。若病患就醫療行為有診斷或 治療錯誤之瑕疵存在，證明至使法院之心證度達到降低後之 證明度，獲得該待證事實為真實之確信，即應認其盡到舉證 責任，最高法院103年度台上字第1311號判決意旨可資參照 。是本件原告主張被告涉有侵權行為，仍應由原告就發生侵 權行為等有利於己之事實，負舉證責任，僅因醫療行為之高 度專業性，而將舉證責任減輕而已，非謂因此即可將舉證責 任倒置於被告，以符合訴訟法規精神及醫療事件之特質，合 先敘明。 2.經查，上訴人雖主張：被上訴人張子倩為上訴人實施系爭手 術過程中，竟離開逕自去看其他病人，與其他醫師討論，數 分鐘後才返回手術台繼續施行手術，且未再確實消毒完全， 而造成上訴人傷口細菌感染云云，然上訴人未就此有利於己 之事實盡舉證責任。況經原審囑託臺北榮民總醫院針對「上 訴人於102年1月15日由被上訴人張子倩進行系爭手術後，於 同月19日手術傷口罹患蜂窩性組織炎，是否為上開整形手術 之併發症？若是，於術後罹患蜂窩性組織炎可能之原因為何 ？及該併發症有無可能避免？」及「本件依上訴人所提之證 據資料，是否可以判斷上訴人於系爭手術後，罹患蜂窩性組 織炎，係因被上訴人張子倩或被上訴人醫院於手術中，消毒 不完全所致？又如果被上訴人張子倩或被上訴人醫院於手術 中，消毒完全，上訴人是否仍有可能於術後罹患蜂窩性組織 炎？若仍有可能，原因為何？」為鑑定，經臺北榮民總醫院 於104年10月15日函覆鑑定意見，認「二、病患朱翊安下眼 袋術後傷口罹患蜂窩性組織炎可能為手術之合併症。發生可 能原因包括皮膚、眼皮瞼板內腺體、鼻淚管、鼻腔或口腔內 常在菌經未完全癒合傷口進入手術區域導致感染、或環境中 的細菌（可能來自空氣中、體表等）在手術中進入傷口導致 感染。術後感染為所有手術都可能發生的合併症，目前並無 方法避免。三、所附資料並無法判斷病患朱翊安傷口感染是 否與手術中消毒不完全有相關性。人體表面或環境中的細菌 無法以現有方式完全去除，即使消毒完全，病患朱翊安仍可 能於術後感染蜂窩性組織炎，其原因如說明二所述」等語（ 見原審醫字卷第30頁），可知上訴人於系爭手術後，傷口罹 患蜂窩性組織炎，為所有手術都可能發生的合併症，目前無 法避免，而感染之細菌可能來自自然環境的空氣、體表在手 術中進入傷口導致感染，亦可能係自身包括皮膚、眼皮瞼板 內腺體、鼻淚管、鼻腔或口腔內常在菌經未完全癒合傷口進 入手術區域導致感染，因此無法判斷上訴人傷口感染是否與 手術中消毒不完全有相關性，且人體表面或環境中的細菌無 法以現有方式完全去除，即使消毒完全，上訴人仍可能於術 後感染蜂窩性組織炎，是以尚難認定被上訴人張子倩及被上 訴人醫院為上訴人進行系爭手術時，有何消毒不完全之醫療 疏失行為，且與上訴人術後傷口感染罹患蜂窩性組織炎有因 果關係存在。 3.就上訴人傷口發炎，於102年1月16日回診時之醫療處置，經 被上訴人張子倩陳明為：給予Gentamicin Oph Oint（眼藥 膏，預防及治療細菌感染）、CD＜10公分（對10公分以下的 傷口執行換藥清潔處置）、Tranexamic Acid（口服膠囊， 止血）、Heparinoid Gel（凝膠，消除瘀青）、Color Crea m（病人要求自費藥品，美白），並為上訴人預約同月23日 回診等情（見原審醫調卷第90頁背面），有上訴人提出之當 日門診紀錄單在卷可佐（見原審醫調卷第14頁），亦有國防 醫學院三軍總醫院105年12月15日院三醫勤字第1050017374 號函載：「五、手術後感染，通常應使用抗生素及冰敷。六 、依據病例資料所載，朱員於102年1月16日回診時，張醫師 開立口服抗生素及局部抗生素藥膏」等語可參（見本院卷(二) 第17頁），上訴人復未指明被上訴人張子倩之處置究有何欠 妥之處，故被上訴人張子倩於上訴人回診時，醫囑給予 Gentamicin Oph Oint（眼藥膏，預防及治療細菌感染）、 CD< l0公分（對l0公分以下的傷口執行換藥清潔處置）等處 置，並無不妥。 4.另就上訴人傷口發炎，於102年1月19日返回急診住院時，被 上訴人醫院人員及被上訴人張子倩，是否遲延為其傷口引流 清創等治療，導致上訴人傷口癒合不佳之情部分，經查臺北 榮民總醫院鑑定意見認為：根據病歷記載病患朱翊安於102 年1月19日急診就醫住院，102年1月20日10:01護理記錄記載 「膿泡已破引流出黃紅色濃液」，102年1月21日病程記錄記 載本日引流膿液「Pusdrainage is done to day」。所附資 料並無明顯證據顯示所謂延遲引流導致傷口癒合不完全之情 形（見原審醫字卷第30頁），且上訴人未提出積極之證據足 資證明其有何傷口癒合不佳之情，是以上訴人空言主張其術 後感染住院時，被上訴人醫院人員及被上訴人張子倩有遲延 為上訴人傷口引流清創等治療導致上訴人傷口癒合不佳之情 云云，尚難採信。 (三)上訴人依民法侵權行為之法律關係，請求被上訴人醫院及被 上訴人張子倩連帶賠償上訴人所受之損害，有無理由？ 1.按醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意，醫療機構及 其醫事人員因執行業務致生損害於病人，以故意或過失為限 ，負損害賠償責任，醫療法第82條定有明文。次按，因故意 或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任，故意以 背於善良風俗之方法，加損害於他人者亦同，違反保護他人 之法律，致生損害於他人者，負賠償責任，但能證明其行為 無過失者，不在此限；受僱人因執行職務，不法侵害他人之 權利者，由僱用人與行為人連帶負損害賠償責任，但選任受 僱人及監督其職務之執行，已盡相當之注意或縱加以相當之 注意而仍不免發生損害者，僱用人不負賠償責任，民法第 184條、第188條第1項分別定有明文。 2.經查，本件尚無積極足夠之證據可資證明上訴人於上開在被 上訴人醫院接受被上訴人張子倩進行系爭手術及診治期間， 被上訴人張子倩為上訴人所為之醫療行為，有何術前未盡風 險評估及告知、說明義務，及有何違反醫療常規，未善盡醫 療上必要注意義務之過失情形，亦難認定被上訴人張子倩有 何過失行為且與上訴人術後傷口感染罹患蜂窩性組織炎之病 情結果，有因果關係，業已認定如前。揆諸前開說明，上訴 人主張被上訴人張子倩及其僱用人即被上訴人醫院，應依民 法侵權行為之法律關係負連帶損害賠償責任，即無理由。 (四)上訴人依民法第224條、第226條、第227條、第227條之1之 規定，請求被上訴人醫院賠償上訴人所受之損害，有無理由 ？ 上訴人另主張被上訴人醫院就本件醫療給付義務之履行有債 務不履行之情形云云，然既不能認定受僱被上訴人醫院執行 醫療行為之被上訴人張子倩，對上訴人醫療行為本身有過失 或有可歸責性，是上訴人此部分主張被上訴人醫院應依醫療 契約，依民法第224條、第226條、第227條、第227條之1債 務不履行之規定，對上訴人負損害賠償責任，亦無理由。 六、綜上所述，上訴人依民法第184條、第188條第1項侵權行為 之法律關係，請求被上訴人醫院及被上訴人張子倩負連帶損 害賠償責任，及依民法第224條、第226條、第227條、第227 條之1債務不履行之規定，請求被上訴人醫院負損害賠償責 任，均屬無據。從而，上訴人請求被上訴人應連帶給付上訴 人1,014,834元，及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償之日 止，按週年利率5%計算之利息，為無理由，不應准許。原審 所為上訴人敗訴之判決，並無不合。上訴論旨指摘原判決不 當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。 七、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證 據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不 逐一論列，附此敘明。 八、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項 、第78條，判決如主文。 中 華 民 國 106 年 2 月 21 日 醫事法庭 審判長法 官 林陳松 法 官 鄭威莉 法 官 曾錦昌 正本係照原本作成。 不得上訴。 中 華 民 國 106 年 2 月 22 日 書記官 陳佳伶

特徵擷取 2:

判決字號:臺中107年醫字第15號

訴訟類型:民事

判決結果:敗訴

賠償金額:0

慰撫金:0

涉訟醫療機構:林新醫療社團法人林新醫院

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表單的頂端 司法院法學資料檢索系統 匯出時間：110/05/28 11:06 裁判字號：臺灣臺中地方法院 107 年醫字第 15 號民事判決 裁判日期：民國 110 年 03 月 04 日 裁判案由：損害賠償等 臺灣臺中地方法院民事判決 107年度醫字第15號 原 告 潘郁昌 訴訟代理人 方文献律師 陳律安律師（109年2月27日解除委任） 被 告 林新醫療社團法人林新醫院 法定代理人 林仁卿 訴訟代理人 吳旭如 被 告 傅世元 訴訟代理人 陳育仁律師 上列當事人間因醫療爭議請求損害賠償事件，經於民國110年2月 4日言詞辯論終結，本院判決如下： 主 文 原告之訴及假執行之聲請均駁回。 訴訟費用由原告負擔。 事實及理由 一、原告訴之聲明： （一）被告應給付原告新臺幣（下同）100萬元，及自起訴 狀繕本送達翌日（即民國107年4月13日）起至清償日 止，按週年利率百分之5計算之利息。 （二）原告願供擔保，請准宣告假執行。 另陳述： （一）原告於民國101年4月3日因牙齒不適至被告林新醫療 社團法人林新醫院（下稱林新醫院）初診，由被告傅 世元醫師診治。被告傅世元就原告之右上方編號14、 15、16、17牙齒於101年4月20日診斷、拔牙及植牙， 又於103年11月17日植牙，植牙當日病歷並未記載， 實際上均係在拔牙之日同時植入金屬牙座即「人工牙 根植入術」，故病歷記載顯有未符當時病狀及處置之 情事。另被告傅世元未將可處理原告病情之多種處置 方式之優劣、風險及施作牙橋或植牙之優缺點，提供 原告選擇，致原告未能在充分知悉資訊之情況下選擇 植牙；被告傅世元另未評估原告之骨質及體質是否適 合於拔牙之同日直接進行植牙，且未為先補骨再植牙 之兩階段手術，亦未幫原告之臉部及口腔做特寫拍照 及拍攝頭顱照片及以3D電腦斷層攝影評估原告顎骨骨 質密度、骨量多寡、植入植體之位置及角度，即逕行 植牙，復未向原告說明植牙可能發生之後遺症、併發 症或危險，且在原告並未簽署任何植牙治療之同意書 下，即對原告施以麻醉而拔除原生牙齒，更未待牙床 癒合穩固即直接植牙。被告傅世元對原告所為之拔牙 、植牙醫療處置，顯有未盡說明義務及處置未符醫療 常規之失當情形。原告術後雖細心保養，然不久即發 生牙床、牙齒及顏面嚴重疼痛，致言語、進食均痛苦 不堪，乃再度就醫。被告傅世元僅告知為植牙初期之 不適，日後即會緩解消失云云，故原告一直忍耐，直 至106年間始將原植牙拔除。 （二）按因可歸責於債務人之事由，致為不完全給付給付者 ，債權人得依給付遲延或給付不能之規定行使其權利 ；因不完全給付而生前項以外之損害者，債權人並得 請求賠償；債務人因債務不履行，致債權人人格權受 侵害者，準用第192條至第195條及第197條之規定， 負損害賠償責任；不法侵害他人身體、健康者，被害 人雖非財產上之損害，亦得請求賠償相當之金額，民 法第227條、第227條之1準用第193條及第195條分別 定有明文。 （三）原告就醫時除牙齒不適外，身體並無其他異常，上開 症狀顯係因拔牙、植牙不當所致，被告傅世元顯有醫 療疏失，又原告與被告林新醫院間成立有醫療契約， 而被告傅世元為被告林新醫院之使用人，依民法第22 4條之規定，被告林新醫院對被告傅世元未依債之本 旨提供安全醫療服務而有違反注意義務之可歸責行為 ，應負同一責任。是以被告林新醫院符合民法第227 條之債務不履行要件，原告自得請求被告林新醫院同 負不完全給付之損害賠償之責。 （四）原告請求賠償之金額合計100萬元，內容如下： １、醫療費用47,581元︰ 原告因植牙手術造成不適而就醫支出47,581元， 有收據可證。 ２、回復原狀即重新植牙費用450,000元。 ３、精神慰撫金502,419元： 因植牙造成原告顏面疼痛，難以進食、言語不便 ，對原告生活及精神造成嚴重影響，令原告精神 痛苦，爰請求精神慰撫金502,419元。 二、被告傅世元答辯聲明： （一）原告之訴及假執行之聲請均駁回。 （二）受不利判決，願供擔保，請准宣告免為假執行。 另陳述： （一）按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之 責任，民事訴訟法第277條前段定有明文。次按損害 賠償之債，以有損害之發生及有責任原因之事實，並 二者之間，有相當因果關係為成立要件。原告所主張 損害賠償之債，如不合於此項成立要件者，即難謂有 損害賠償請求權存在。是原告主張債務不履行之損害 賠償請求權者，即應先就有責原因之事實存在、有損 害之發生及二者間有相當因果關係之成立要件，負舉 證之責任，如未能舉證要件成立，即不得謂其請求權 存在。原告應就被告傅世元為其所為之醫療行為，有 醫療疏失致其受有損害，被告具有責任原因，且二者 間具有相當因果關係之事實，負舉證之責任。 （二）被告傅世元於術前有依規定告知原告可能之影響，並 無原告所稱未告知之情形，相關資料有病歷記載可證 。又原告所主張之損害項目包括「重新植牙之費用」 ，足證原告並無不適合進行植牙之情形，被告傅世元 為其所為之植牙手術，並未違反醫療常規。另原告自 101年1月開始接受相關療程後，並未依被告傅世元之 醫囑按時回診及適當清潔，每次回診被告傅世元皆需 特別清理原告之口腔，故原告所稱之疼痛與被告傅世 元之醫療行為無關。另依病歷所載，原告之編號14、 15、16、17牙齒拔牙後，僅植牙3顆，並非原告所稱 之植牙4顆。 （三）被告傅世元所執業之被告林新醫院，因無口腔醫學拍 攝3D電腦斷層攝影之專用儀器，被告傅世元乃開單請 原告至委外合作之「3D MORE口腔醫學攝影中心」拍 攝，拍攝日期為101年4月17日。另本案距今已久，被 告依原告病歷回想，原告初診時，其牙齒第二象限第 （#23-#28）只剩1顆牙，因缺牙造成原本牙齒無支撐 而倒向旁邊，故檢視時可能因此而難以判別牙齒之正 確位置，乃記載（#28）為缺牙，（#27）為「假牙」 ，但依環口全景X光攝影結果，應更正為（#27）缺牙 ，（#28）假牙。又依原告101年4月17日之病歷，詳 載缺牙部位為（#23-#27），並無「拔牙」之情形， 又因原告缺牙過久，尋找適合植入牙根之位置介於（ #26）和（#27）之間，接近（#27），故植牙病歷乃 記載（#27），另植入3個牙根，而非1顆假牙對應1個 牙根，故假牙病歷依實際情況記載（#26），有時記 載為（#27），並非記載錯誤，且不論病歷有否記載 誤繕，亦與原告所主張損害賠償之（#14、#15、#16 、#17）牙齒無關。另原告所稱103年11月17日進行植 牙手術時，並未就已拔除之左上正中門齒（#21）植 入人工牙根一節，亦與原告所主張之損害賠償事實無 關。 （四）依卷附衛生福利部醫事審議委員會鑑定書所示鑑定結 果，被告傅世元所為之醫療處置，並無過失。就（#14 、#15、#16、#17）所實施之醫療行為，符合醫療常規 ，診斷並無疏失，治療上亦為合理之醫療處置行為， 而無違反醫療上必要之注意義務及逾越合理臨床專業 裁量之情事，亦無原告所稱同日拔牙即同時植牙之情 形。另原告牙齒缺失甚多，並無施作牙橋之條件，一 般醫師並不會提出施作「牙橋」之方式供病人選擇， 縱有原告所稱未提出「牙橋」之建議，亦無違反醫療 常規。況手術同意書上已記載有其他替代治療方式， 但在被告傅世元為說明時，原告即表明要以植牙方式 處理，不聽取其他方式，再經安排檢查評估，原告並 無不適合植牙之情形後，始對原告為符合醫療常規之 植牙治療，並無逾越合理臨床專業裁量。 （五）另依衛生福利部醫事審議委員會補充鑑定結果，原告 （#24、#25、#26、#27）之植牙掉落時間，與植入之 時間，間隔達2.5年以上，難以認定因果關係；又此類 植牙失敗之情形與咬合力承載或口腔衛生習慣有較大 關連；至（#23）之植牙手術雖不符合醫療常規，但植 體短期未發生問題，感染也有效控制，直至106年10月 25日始發生動搖之情形，也與拔除牙齒後即施行植牙 手術無關。是依鑑定書內容，被告傅世元已盡說明義 務，所為處置亦符合醫療常規，而無疏失。原告之植 體發生動搖，與被告傅世元之醫療行為，難認有因果 關係。 （六）醫療法第82條第2項規定：醫事人員因執行醫療業務致 生損害於病人，以故意或違反醫療上必要之注意義務 且逾越合理臨床專業裁量所致者為限，負損害賠償責 任。原告既無不適合植牙之情形，另被告傅世元亦無 違反醫療常規之行為，故原告請求被告傅世元應與被 告林新醫院負不完全給付之賠償責任，即非有理等語 。 三、被告林新醫院僅曾於調解期日委任代理人到場，而未於言詞 辯論期日到場，惟曾提出答辯狀及陳述意見狀（見調解卷第 21頁、本院卷一第246頁），表明答辯聲明及意見內容同被 告傅世元所為答辯等語。 四、法院得心證之理由： （一）原告主張被告林新醫院所屬醫師被告傅世元未告知原 告適當之治療方式及未盡妥適之醫療處置為由，訴請 被告負不完全給付之債務不履行賠償責任一節，為被 告所否認。是本件爭點所在乃為：被告林新醫院所屬 醫師被告傅世元於為原告施行相關診療過程中，有無 違反告知義務及未盡注意義務而未為適當之醫療處置 並致原告受有損害之情事？ （二）按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之 責任，民事訴訟法第277條前段定有明文。又損害賠 償之責任，以有損害之發生及有責任原因之事實，並 二者之間，有相當因果關係為成立要件。原告所主張 損害賠償之債，如不合於此項成立要件者，即難謂有 損害賠償請求權存在。而所謂相當因果關係，係指依 經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事實，為客觀 之事後審查，認為在一般情形上，有此環境，有此行 為之同一條件，均發生同一之結果者，則行為與結果 始可謂有相當之因果關係。反之，若在一般情形上， 有此同一條件存在，而依客觀之審查，認為不必皆發 生此結果者，則該條件與結果並不相當，不過為偶然 之事實而已，其行為與結果間即難認相當因果關係。 （三）次按，醫師診治病患時，應向病患告知其病情、治療 方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。醫 師法第12條之1定有明文。另醫療機構診治病人時， 應向病人告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後 情形及可能之不良反應。又醫療業務之施行，應善盡 醫療上必要之注意。醫事人員因執行醫療業務致生損 害於病人，以故意或違反醫療上必要之注意義務且逾 越合理臨床專業裁量所致者為限，負損害賠償責任。 前二項注意義務之違反及臨床專業裁量之範圍，應以 該醫療領域當時當地之醫療常規、醫療水準、醫療設 施、工作條件及緊急迫切等客觀情況為斷。醫療法第 81條、第82條第1、2、4項亦有明定。因此就醫療事 故而言，所謂醫療過失行為，係指醫事人員違反依其 所屬職業通常所應預見及預防侵害他人權利之行為義 務。是醫事人員如依循公認之臨床醫療行為準則，正 確地保持相當方式與程度之注意，即屬已為應有之注 意而無過失。蓋醫學並非萬能而有其侷限性，又對病 患所為診斷及治療效果，亦會因個別病患之遺傅基因 、身體狀況而異，且醫療行為本有其風險，併發症或 後遺症，此均非現代醫學所能完全免除。因此醫師所 為診斷及治療，若已依一般醫療常規進行合理之檢查 、診斷與治療者，即應認為無過失，尚無從忽略醫療 本身之有限性與不確定性及某些病程演化之不可逆性 ，甚至因病患未遵醫囑配合治療，反要求醫師之治療 結果均必需完全滿足病患之期待。 （四）本院先經調取原告之全民健保牙科就診紀錄後，再調 取原告在各家牙科醫院及診所之就診病歷資料（含影 像檢查光碟），並依兩造所各自主張之鑑定事項，函 囑衛生福利部醫事審議委員會協助鑑定（見本院卷一 第55頁）。原告嗣就鑑定結果，認因病歷內容有所錯 誤而再聲請補充鑑定。本院乃再取具永齡牙醫診所及 依兩造所陳報之內容，再次函請醫事審議委員會確認 前次鑑定書之內容應否修正及再為補充鑑定（見本院 卷一第236頁）。綜合二次鑑定內容，可知原告之就 診歷程如下： １、原告無特殊病史，先於101年4月3日至被告林新 醫院牙科就診，主訴牙齦腫痛，依初診病歷紀錄 記載，經診視及環口全景X光攝影檢查，結果如 下：1.全口牙周炎：2.齲齒：右上中門牙（#11 ）、右下犬齒（#43）; 3.無埋伏性阻生齒；4. 待拔牙：右上側門牙（#12）、右上犬齒（#13） 、右上第一小臼齒（#14）、右上第二小臼齒（# 15）、右上第一大臼齒（#16）、右上第二大臼 齒（#17）；5.缺牙：右上智齒（#18）、左上犬 齒（#23）、左上第一小臼齒（#24）、左上第二 小臼齒（#25）、左上第一大臼齒（#26）、左上 智齒（#28）、左下第二大臼齒（#37）、左下智 齒（#38）、右下第一小臼齒（#44）、右下第二 小臼齒（#45）、右下第一大臼齒（#46）、右下 第二大臼齒（#47）、右下智齒（#48），6.假牙 ：左上中門牙（#21）、左上側門牙（#22）、左 上第二大臼齒（#27）、左下中門牙（#31）、左 下側門牙（#32）、左下犬齒（#33）、左下第一 小臼齒（#34）、左下第二小臼齒（#35）、左下 第一大臼齒（#36）、右下中門牙（#41）、右下 側門牙（#42）。被告傅世元於原告口腔右上區 域施行牙周緊急處置，包括齒齦下刮除術（右上 區域，無標明齒位）及抑菌漱口水氯己定（亦稱 洗必泰chlorohexidine）齒齦下沖洗（未附其他 緊急處置之詳細說明）。 ２、原告繼於101年4月14日至中山醫學大學附設醫院 牙科門診就診，主訴「昨日（101年4月13日）至 今日，右上中門齒（#11）疼痛、口腔黏膜不適 、左唇潰瘍」，經該院醫師診視結果為：1.全面 性慢性牙周炎；2.口腔衛生不佳；3.右上中門齒 （#11）牙冠斷裂、敲診痛，咬痛；初診環口全 景X光攝影檢查結果發現：1.缺牙：右上第二大 臼齒（#17）、左上犬齒至第二大臼齒（#23-#27 ）、左下第二大臼齒（#37）、左下智齒（#38） 、右下第一小臼齒至右下智齒（#44-#48）；2. 智齒：右上智齒（#18）、左上智齒（#28）；3. 牙冠及牙橋：左上中門齒（#21）、左上側門齒 （#22）、左上智齒（#28）、右下中門齒（#41 ）、右下側門齒（#42）、左下中門牙至左下第 一大臼齒（#31-#36）；4.牙周狀況：全口牙周 炎；無治療計畫，當日給予局部藥物塗敷。 ３、原告再於101年4月17日至被告林新醫院門診，依 病歷紀錄，因後牙缺失過多，且預定拔除右上方 第一小臼齒（#14）、第二小臼齒（#15）、第一 大臼齒（#16）及第二大臼齒（#17）之後，會形 成右上方後牙右上方第一小臼齒、第二小臼齒、 第一大臼齒及第二大臼齒缺牙（#14、15、16、1 7），右下方第一小臼齒、第二小臼齒、第一大 臼齒及第二大臼齒缺牙（#44、45、46、47）、 左上方犬齒、第一小臼齒、第二小臼齒、第一大 臼齒及第二大臼齒缺牙（#23、24、25、26、27 ），此三區域（右上、右下、左上）因缺牙過多 ，無施作人工牙橋之條件，被告傅世元遂安排原 告至「台中3D more口腔醫學影像攝影中心」接 受牙科電腦斷層掃描檢查，並由攝影中心出具數 位電腦斷層掃描檢查結果資料及書面報告之電子 檔。 ４、原告繼於101年4月20日就診，依病歷紀錄，診斷 為殘留牙根：牙位右上第一小臼齒（#14）、右 上第二小臼齒（#15）、右上第一大臼齒（#16） 、右上第二大臼齒（#17）（無當日X光攝影檢查 紀錄），因原告無系統性疾病，在局部麻醉下， 被告傅世元為原告進行上述4顆牙齒殘留牙根之 複雜性拔牙，以拔牙挺移除牙齒碎片，並以生理 食鹽水沖洗，紗布加壓，處方開立口服止痛藥、 胃藥及抗生素共3日份。 ５、依植牙病歷紀錄所示，被告傅世元於101年4月30 日為原告進行右上第二小臼齒（#15）、右上第 一大臼齒（#16）、右上第二大臼齒（#17）、左 上第一小臼齒（#24）、左上第二小臼齒（#25） 、左上第一大臼齒（#26）（植牙病歷紀錄為#27 ，假牙贗復之記載有時為#26，有時為#27），右 下第一小臼齒（#44）、右下第二小臼齒（#45） 、右下第二大臼齒（#47）植入人工牙根，並同 時使用再生膜進行補骨手術，惟未記載補骨之區 域與範圍，僅能由牙科電腦斷層掃描檢查結果推 測再生膜與補骨手術應是用於左上第一（#24） 與第二小臼齒（#25）之植牙部位。 ６、101年8月28日由被告傅世元完成右側上顎第一小 臼齒（#14）、右上第二小臼齒（#15）、右上第 一大臼齒（#16）、右上第二大臼齒（#17）之螺 絲固定式連排假牙與下顎後牙右下第一小臼齒（ #44）、右下第二小臼齒（#45）、右下第一大臼 齒（#46）、右下第二大臼齒（#47）之螺絲固定 式連排假牙，左上植牙固定（假牙完成時間未紀 錄於病歷紀錄，推測可能時間約為101年底）。 ７、原告於103年9月11日因牙齦腫脹而至永齡牙醫診 所就診，並拍攝X光檢查，經診斷為急性牙周炎 ，該所醫師施行左上區域牙根平整術，並以優碘 沖洗，X光片影像顯示左上中門齒（#21）骨流失 達90%以上，左上側門齒（#22）骨流失亦達50% ，左上第一小臼齒（#24）亦顯示有植體周圍炎 現象。 ８、原告於103年9月15日因左上中門齒（#21）及左 上側門齒（#22）牙周病，至被告處就診，依病 歷紀錄，經診斷為牙周病，病人在局部麻醉下， 由被告傅世元施行上述2顆牙齒之簡單性拔牙， 以拔牙挺移除牙齒，處方開立口服抗生素、止痛 藥及胃藥共3日份。原告再於103年11月14日因左 上第一小臼齒（#24）植體動搖，由被告傅世元 取出左上第一小臼齒（#24）之植體（植牙病歷 紀錄僅簡單記載植體動搖，植體移除與移除日期 於101年4月30日進行植牙之後）。103年11月17 日原告再至被告處門診，依病歷紀錄記載主訴為 排膿，診斷為蜂窩性組織炎，於當日施行左上區 域（UL）簡單性口內切開排膿，並以抑菌漱口水 氯己定（chlorohexidin）沖洗，處方開立口服 抗生素、止痛藥、胃藥及消炎藥共5日份，並植 入左上側門齒（#22）及左上犬齒（#23）人工牙 根（植牙病歷紀錄僅簡單記載植體標籤與牙位， 無其他記載）。另自103年11月17日至104年4月1 0日期間病人之口內狀況，因病歷紀錄無詳細記 載，由環口全景X光攝影檢查結果推測為繼續使 用原本左上犬齒連至第一大臼齒（#23-24-25-26 ）之假牙，且#23、#24之下缺牙無植體之支撐（ #x-x-25-26）。 ９、104年4月10日被告傅世元為原告進行左上中門齒 至第一大臼齒（#21-22-23-24-25-26）之假牙贗 復物（植牙病歷紀錄僅簡單記載處置，無其他記 載）。104年8月10日被告傅世元將原告左上第二 小臼齒（#25）植體取出（植牙病歷紀錄僅簡單 記載處置）。 10、依病歷紀錄，105年6月8日記載原告左上第二大 臼齒（#27）螺絲斷裂，左上側門齒（#22）與左 上犬齒（#23）黏膠脫落（植牙病歷僅簡單記載 此一臨床發現，無後續處置之記載）。又依病歷 紀錄，106年1月26日原告主訴牙齦腫痛，被告傅 世元診斷為牙周病，於當日施行上顎前牙區域（ UA）牙齦下刮除牙結石，並以抑菌漱口水沖洗， 處方開立抗生素、止痛藥及胃藥共3日份；另依 手寫病歷紀錄，記載腫脹區域為左上後牙區第一 大臼齒（#26）與第二大臼齒（#27）處。106年1 0月25日被告傅世元將原告左上側門齒（#22）、 左上犬齒（#23）、左上第一大臼齒（#26）植體 取出（植牙病歷紀錄僅簡單記載處置，無其他植 體相關之記載）。107年9月20日原告再因植體螺 絲斷裂而至被告傅世元處門診，依病歷紀錄，其 右上第一大臼齒（#16）、右上第二大臼齒（#17 ）植體螺絲斷裂，右上第一小臼齒至右上第二大 臼齒之連排假牙搖動，遂更換右上第二小臼齒（ #15），右上第一大臼齒（#16）與右上第二大臼 齒（#17）植體螺絲，並旋至固定扭力。 （五）綜合兩次鑑定所示之鑑定結果（見本院卷一第184-19 9頁、卷二第37-71頁）： １、依林新醫院病歷紀錄，101年4月3日被告傅世元 之醫療處置，予以診視及進行環口全景X光攝影 檢查，結果顯示原告齒槽骨平均破壞量1/3，診 斷為全口牙周炎（為牙周病的一種）其診斷並無 疏失。另被告傅世元當日為原告施行牙周緊急之 處置，包括齒齦刮除術及抑菌漱口水齒齦下沖洗 ，屬保守性治療，符合醫療常規。由於病人初次 就診，通常是進行保守性療法，雖有拔牙之適應 症，但無時間之急迫性。經查閱所附X光攝影檢 查結果，被告傅世元之診斷並無疏失，符合醫療 常規。 ２、依101年4月20日原告之環口全景X光攝影檢查（ 前次攝影時間101年4月3日）及病歷紀錄記載診 斷為殘留牙根：牙位右上第一小臼齒（#14）、 右上第二小臼齒（#15）、右上第一大臼齒（#16 ）、右上第二大臼齒（#17），因病人無系統性 疾病，於局部麻醉下，施行上述4齒複雜性拔牙 ，以拔牙挺移除牙齒碎片，並以生理食鹽水沖洗 ，紗布加壓，處方開立口服止痛藥、胃藥及抗生 素，共3日份，其處置並無延誤及疏失，符合醫 療常規。又原告係於101年4月20日接受拔牙，10 1年4月30日始植入金屬牙座，並非同日拔牙之同 時即植入。 ３、手術同意書中有載明不實施人工牙根植入術可能 之其他可替代之治療方式，又一般病歷紀錄未必 詳實記載雙方之討論過程及內容，但原告有於10 1年4月30日及103年11月17日簽署手術同意書。 原告後牙右上方第一小臼齒（#14）、第二小臼 齒（#15）、第一大臼齒（#16）與第二大臼齒（ #17）有缺失，右下方第一小臼齒（#44）、第二 小臼齒（#45）、第一大臼齒（#46）與第二大臼 齒（#47）有缺失，左上方犬齒（#23）、第一小 臼齒（#24）、第二小臼齒（#25）、第一大臼齒 （#26）與第二大臼齒（#27）均有缺失，故以上 三區域（右上，右下，左上）並無施作牙橋之條 件，一般醫師並不會提出施作「牙橋」之優點供 病人選擇。 ４、依病歷紀錄，原告係於101年4月20日接受拔牙， 再於101年4月30日始接受進一步植牙，並非拔牙 當日立即植牙。又依病歷紀錄，被告傅世元有於 101年4月17日安排原告至「台中3D more口腔醫 學影像攝影中心」接受牙科電腦斷層掃描檢查， 該攝影中心係專為牙科植牙病人照射電腦斷層掃 描檢查所設立，並出具書面報告電子檔。顯見被 告傅世元對原告之骨質已做適當之檢查及評估。 另術前之手術同意書亦已載明醫師說明植牙治療 可能之併發症與可能之風險，並經原告簽署（見 調解卷第47-52頁）。又立即植牙雖非左上區域 （#26、#27）之術式，但拔牙後立即植牙之術式 行之有年，為臨床常見植牙方式選項之一，被告 傅世元對原告之齒槽骨質曾進行適當評估，故所 為處罝，符合醫療常規。 ５、101年4月30日原告至被告處接受植牙手術，依植 牙病歷紀錄，於（#15、#16、#17、#24、#25、# 27、#44、#45、#47）植入人工牙根，並同時使 用再生膜進行補骨手術，由電腦斷層掃描檢查結 果推測再生膜與補骨手術，應是使用於（#24及# 25）區域，另依電腦斷層檢查結果所見，（#24 及#25）所需之補骨寬度不大，僅在2毫米之內， 不需分兩階段施行。另植牙失敗原因很多，若是 手術或手術過程相關之植牙失敗，會於手術後1 年之內發生。原告於101年4月30日在（#24及#25 ）處所植入之人工牙根，直至102年7月3日之前 ，未見原告有不適就診記錄，另植牙掉落時間為 103年11月14日，距101年4月之植入時間，相差 超過2.5年，此類植牙失敗之狀況，與咬合力承 載或口腔衛生習慣有較大的關連，無法歸咎於手 術術式之選擇，亦難認定其有因果關係，及所為 處置不符醫療常規。再依103年9月11日之永齡牙 醫診所X光片影像，植體周圍有發炎情形，顯示 植體周圍炎為植體掉落之主要原因，而植體周圍 炎之成因，主要為不當咬合承載，或口腔衛生不 佳所導致；故植牙後之假牙掉落，並非兩階段植 牙或一階段拔牙後立即植牙所致。 ６、—般拔除原生牙齒後，可直接植入人工牙根，除 非牙床有傷口或其他不適合植入之情形。原告因 右上第一（#14）、第二小臼齒（#15）與第一、 第二大臼齒（#16、#17）殘根，而於101年4月20 日至被告處就診，因其並無系統性疾病，輔以10 1年4月3日之環口全景X光攝影及同年月17日之牙 科電腦斷層掃描檢查，被告傅世元於101年4月20 日診斷為殘留牙根，而於局部麻醉下，施行上述 4齒之複雜性拔牙，並以生理食鹽水沖洗，紗布 加壓，及開立口服止痛藥、胃藥及抗生素共3日 份之處方。其上開處置屬拔牙基本程序，並無違 反醫療上必要之注意義務，亦未逾越合理臨床專 業裁量。 ７、被告另於103年9月15日拔除原告之左上中門齒（ #21）與左上側門齒（#22），而非於103年11月 17日拔除，並無拔牙後立即施行植牙手術之情事 。另於103年11月17日施行左上側門齒（#22）植 牙手術前，雖未安排相關放射線檢查，依臨床經 驗，拔牙後2個月為植牙之適當時機，亦符合醫 療常規，植牙鬆動脫落與此無關。再者，電腦斷 層掃描檢查雖為術前評估骨質之良好選擇，但仍 有其誤差，臨床上仍以手術翻瓣後實際量測為準 ，電腦斷層掃描檢查顯示有良好骨質可供植牙， 但實際手術時卻無法植牙之情形亦所多見。 ８、原告之左上犬齒（#23）原為無牙區，其臨近之 左上第一小臼齒（#24）因植體動搖，而於103年 11月14日移除，並發生蜂窩性組織炎情形，是10 3年11月17日左上犬齒（#23）之植牙部位，處於 #23與#24之間，此部位有感染情形，可能增加植 牙風險，雖不符合一般植牙之醫療常規，但#23 之植牙手術，短期內未見植體發生問題，感染亦 經有效控制，並於104年4月10日由被告傅世元完 成左上中門齒至第一大臼齒（#21-22-23-24-25 -26）之假牙贗復物，顯示此（#23）植體手術之 的選擇，並未此部位植牙時有感染情形，而影響 植體之穩定度，且直至106年10月25日始發生植 體動搖現象，應與拔除牙齒後即施行植牙手術無 關。 ９、依病歷紀錄，原告前於103年11月17日經診斷為 蜂窩性組織炎，若軟化波動形成，醫師切開排膿 ，處方開立口服抗生素、止痛藥、胃藥及消炎藥 共5日份。上開治療為合理之醫療處置行為，無 違反醫療上必要之注意義務，亦無逾越合理臨床 專業裁量。 （六）基上，被告傅世元對原告所為之診斷及絕大部分處置 ，均符醫療常規及合理之臨床專業裁量，難認有可歸 責於被告之事由，致為不完全給付給付之情形。至於 被告就原告之左上犬齒（#23）於103年11月17日所為 該部位植牙之「時期選擇」，雖有增加植牙風險而不 符醫療常規之情形，但此部位所為之植牙，短期內未 見植體發生問題，另感染亦經有效控制，且被告另已 於104年4月10日為原告完成左上中門齒至第一大臼齒 （#21-22-23-24-25-26）之假牙贗復物，顯示此次（ #23）植體手術並未因「時期選擇」不當而發生影響 植體穩定度之情形，且直至106年10月25日始發生植 體動搖現象，是與拔除此顆牙齒後即施行植牙之手術 時期選擇不當無關，亦不符合不完全給付致生損害之 要件。 五、綜上所述，被告林新醫院及所屬醫師被告傅世元對原告所為 之醫療行為，絕大部分並未違反醫療常規，亦未有違反告知 及說明義務之情形，另就原告之左上犬齒（#23）所為植牙 時期之選擇，雖未符醫療常規，但此部位所為之植牙嗣已於 104年4月10日完成假牙贗復物而未發生影響植體穩定度之情 形而無損害之發生。從而，原告以被告林新醫院及所屬醫師 被告傅世元為其治療不當及有違告知義務等為由，依民法第 227條及第227條之1準用同法第193條及第195條不完全給付 給付及債務不履行損害賠償規定，訴請被告賠償100萬元及 利息，即非有理。原告之訴及假執行之聲請，均應駁回。 六、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊、防禦方法或舉證，經 斟酌後，認不影響判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。 七、據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法78條，判 決如主文。 中 華 民 國 110 年 3 月 4 日 醫事法庭 法 官 林宗成 以上為正本係照原本作成。 如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上 訴理由，及繳納上訴裁判費。如於本判決宣示後送達前提起上訴 者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。 如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 中 華 民 國 110 年 3 月 4 日 書記官 陳念慈 資料來源：司法院法學資料檢索系統 表單的底部

特徵擷取 3:

判決字號:高等104年度醫上字第19號

訴訟類型:民事

判決結果:敗訴

賠償金額:0

慰撫金:0

涉訟醫療機構:國立臺灣大學醫學院附設醫院

判決記載 3: Copy

臺灣高等法院民事判決 104年度醫上字第19號 上 訴 人 李正慧 訴訟代理人 俞浩偉律師 被 上訴 人 國立臺灣大學醫學院附設醫院 法定代理人 陳石池 被 上訴 人 吳柏樟 共 同 訴訟代理人 古清華律師 上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於中華民國104年7月 13日臺灣臺北地方法院103年度醫字第26號第一審判決提起上訴 ，並為訴之追加，本院於108年3月12日言詞辯論終結，判決如下 ： 主 文 上訴、追加之訴暨其假執行之聲請均駁回。 第二審及追加之訴訴訟費用由上訴人負擔。 事實及理由 一本件第二審上訴程序中，被上訴人國立臺灣大學醫學院附設醫 院（下稱臺大醫院）之法定代理人於民國104年8月1日由黃冠 棠變更為何弘能，108年2月1日再變更為陳石池，有臺大醫院 之醫療機構開業執照可稽（見本院卷(一)第155頁、卷(九)第100頁 ），何弘能、陳石池依序聲明承受訴訟，核無不合，應予准許 。 二上訴人主張：伊於100年間6月間因肺部遭他人咳嗽感染至臺大 醫院就診，於同年月27日經該院胸腔科王振源醫師診斷為肺炎 ，並開立抗生素治療，同年8月24日安排肺功能檢查及支氣管 激發試驗後另開立吸入性類固醇藥物，並轉同院氣喘衛教中心 。100年9月13日伊因使用吸入性類固醇藥物引發身體不適改至 同院即胸腔科郭炳宏醫師就診，於進行電腦斷層掃描後另開立 開羅黴素治療，嗣後伊於100年9月30日因全身發癢，經判斷為 免疫系統問題，建議轉風濕免疫科門診。100年10月6日伊因改 用藥類固醇Prednisolone（每日4顆）後出現右耳部分聽力喪 失，另就診同院耳鼻喉科楊庭華醫師，醫囑改用藥Prednisolo ne每日10顆，並於服用1週後階段式停藥，嗣伊因減藥速度過 快於同年10月16日引發全身刺痛，於急診後安排同年10月19日 至風濕免疫科被上訴人吳柏樟（下與臺大醫院合稱被上訴人） 之門診，伊於100年10月19日至101年2月檢查過程中，肺功能 檢查無異常，依當時抽血報告及C4值判斷，伊之常規血液檢查 及免疫系統亦均屬正常，應僅需再注射一次低劑量類固醇治療 ，並逐漸將口服類固醇全部減停藥即可，詎吳柏樟卻僅安排伊 進行1次X光檢查，即於100月10月26日誤診伊罹患乾燥症，且 未盡其告知及說明義務，於101年2月間違法推薦伊施打非適應 症之抗癌藥物Mabthera（即Rituximab，下稱莫須瘤），致伊 誤信而簽署治療同意書，依序於101年2月20日、同年3月5日住 院接受第1劑、第2劑莫須瘤各500mg之施打。造成伊於101年3 月26日回診，並按其醫囑減服口服類固醇劑量後，卻於同年4 月9日出現心臟疼痛，後改至訴外人行政院國軍退除役官兵輔 導委員會臺北榮民總醫院（下稱臺北榮總）急診及門診後，除 需服用更高劑量之類固醇藥物外，嗣復因不斷咳嗽於同年4月 18至25日在臺北榮總住院治療，其後陸續於同年5月26日胸腔X 光片檢查結果出現雙下肺部浸潤、同年5月29日電腦斷層檢查 出現肺部纖維化及支氣管擴大、同年6月9日經胸部X光片檢查 為間質性肺疾病、同年6月17日經胸腔X光片檢查出現雙下肺部 浸潤，且有不斷咳嗽、氣喘、腰部帶狀泡疹、嚴重耳鳴及結膜 炎等情形，終至同年6月22日經診斷出現全肺纖維化之情形， 並導致肺功能進行性損害、纖維細胞不斷增生，肺功能重度不 全，已符心肺合併移植之醫療條件。吳柏樟乃未盡醫療職務上 之注意而有過失，侵害伊身體健康，致伊受有損害等情，依醫 療法第82條第2項、民法第184條第1項、第188條第1項前段、 第193條第1項、第195條第1項、第197條、第227條、第227條 之1等規定，請求被上訴人連帶賠償伊所受損害即101年2月至 103年2月27日之醫療費用新臺幣（下同）50萬6,852元、預估 藥物費用521萬6,400元、在職進修學分費2萬3,500元、勞動能 力減少691萬2,611元、精神慰撫金500萬元，共計1,765萬9,36 3元，並加計自起訴狀繕本送達翌日起算之法定遲延利息；另 聲明保留關於退休金損害504萬4,281元、103至104年間另支出 之醫療費用1萬9,765元、口罩費用11萬5,373元、赴中國無錫 人民醫療就診費用9萬8,351元、代理孕母費用469萬3,382元、 心導管二尖辦膜置放材料及住院費用110萬元、心肺合併移植 費用7,448萬4,932元等損害金額之請求（見原審卷(三)第171頁 反面至第173頁）。原審為上訴人敗訴之判決，上訴人不服， 提起上訴。並於本院二審程序中，減縮其精神慰撫金之請求金 額為300萬元；另追加原保留之退休金請求504萬4,281元，及 加計自108年3月13日起算之法定遲延利息（見本院卷(九)第105 頁反面；核與民事訴訟法第446條第1項、第255條第1項第2、3 款規定相符，應予准許，併此敘明）。而於本院聲明：(一)原判 決關於駁回上訴人後開第(二)項之訴及其假執行之聲請均廢棄。 (二)上開廢棄部分，被上訴人應連帶給付上訴人1,565萬9,363元 ，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利 息。(三)被上訴人應連帶給付上訴人504萬4,281元，及自108年3 月13日起至清償日止，按年息5%計算之利息。(四)就前開(二)、(三) 項請求願供擔保請准宣告假執行。 三被上訴人則以：吳柏樟於100年10月間對上訴人所為乾燥症之 診斷符合臨床診斷準則，並無錯誤；且於診斷後已給予上訴人 關於乾燥症診斷準則之衛教資料，並向其說明相關藥物之內涵 與副作用等資訊，經上訴人表示瞭解並獲同意後，始於101年2 、3月間為其安排住院並施打莫須瘤藥物，已盡告知及說明之 義務。又吳柏樟所為莫須瘤之用藥符合醫療常規，施打前亦為 上訴人安排多次心臟超音波檢查、抽血檢驗及胸腔X光檢查等 項檢查，上訴人於施打後住院期間亦無不良反應。上訴人經吳 柏樟治療後，症狀有所改善，其心臟功能並無惡化或損傷，無 證據顯示上訴人因施打莫須瘤，而產生間質性肺炎或纖維化， 其縱嗣後出現前述病症亦難認與吳柏樟之醫療行為間存有因果 關係。是吳柏樟對上訴人所為前揭醫療診斷及處置均無過失。 臺大醫院與吳柏樟自無侵權行為或債務不履行之損害賠償責任 可言等語，資為抗辯。並答辯聲明：(一)上訴及追加之訴均駁回 。(二)如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。 四上訴人主張：伊於100年10月至101年3月間至臺大醫院就診於 吳柏樟醫師，其錯誤診斷伊為乾燥症患者，且未盡告知說明義 務，不當對伊施打莫須瘤，致伊肺部纖維化，肺功能重度不全 ，已達須心肺合併移植之程度，乃未盡醫療職務上之注意義務 而有過失，吳柏樟與其僱用人臺大醫院應依侵權行為及債務不 履行之法律關係，對伊連帶負損害賠償責任等語，為被上訴人 所否認，並以前揭情詞置辯。是本件爭點為：(一)吳柏樟對上訴 人所為乾燥症之診斷有無疏失？(二)吳柏樟對上訴人施打莫須瘤 之用藥行為有無過失？又用藥前已否對上訴人盡告知說明義務 ？(三)吳柏樟對上訴人所為醫療行為如有過失，其過失行為與上 訴人之肺部纖維化間，是否存有相當因果關係？(四)上訴人依醫 療法第82條第2項、民法第184條第1項、第188條第1項前段、 第193條第1項、第195條第1項、第197條、第227條、第227條 之1之規定，請求被上訴人負連帶賠償責任，有無理由？爰析 述如下： (一)關於吳柏樟對上訴人所為乾燥症之診斷有無疏失部分： 1.本件上訴人於89年間罹患感染性心內膜炎，曾接受二尖瓣膜置 換術；於100年6月27日至臺大醫院胸腔科就診，經胸部X光檢 查結果顯示右下肺可能斑紋（patchy）病灶，醫師診斷為肺炎 （pneumonia）；同年9月3日上訴人經胸部X光檢查，結果顯示 其兩側肺門陰影增大及浸潤增加（enlarged bilateral hilar shadow and increased infiltrations）、同年9月15日再經 胸部電腦斷層掃描檢查，結果顯示其兩肺極少支氣管周圍壁增 厚（minimal increased peribronchial wall thickening at bilateral lungs）及右中肺葉極少小肺葉下擴張不全（minim al subsegmental atelectasis at RML）；同年9月30日上訴 人至臺大醫院胸腔科回診，醫師記載為自體免疫疾病、疑氣喘 ，建議轉診風濕科。同年10月6日上訴人突發右耳聽力喪失， 至該院耳鼻喉科就診，經聽力檢查報告記載神經性聽力喪失； 另於同年10月8日晚間急診，主訴「有吃類固醇，身體虛弱， 口乾舌燥」，接受靜脈注射後離院。同年10月13日上訴人至該 院風濕免疫科就診，血液檢查結果為C3 87.20mg/dL（參考值 90∼180 mg/dL)、C4 15.4mg/dL(參考值16.73∼38.17mg/dL） ，診斷為過敏性皮膚炎、氣喘及多發關節炎。同年10月19日上 訴人前往吳柏樟門診就醫，病歷記載上訴人曾罹感染性心內膜 炎、氣喘、肺部感染、耳鳴、多發關節痛、焦慮及多種非特異 性陳述、既往血清學顯示低C4、眼乾、口乾、心悸、顫抖、頭 痛，其暫時性診斷為乾燥症/甲狀腺炎、疑抗磷脂抗體症候群 ，評估欄列載「全身性紅斑狼瘡、凝血病變、間質性肺炎、氣 喘、焦慮狀態、蕁麻疹、乾燥症、支氣管擴張症、血管炎及甲 狀腺炎」，並開立D-dimer，anti-SSA/SSB antibody,anti-Ca rdiolipin Ab(ACA-IgG,ACA-IgM),anti-Beta2 GP1 Ab,Lupus anticoagulant test (DRVVT),hsTSH, free T4,anti-TPO Ab ，thyroglobulin antibody, ANCA等多項檢驗；同年10月26日 回診，吳柏樟依前揭檢查結果報告為陽性anti-SSA 259 AU/mL （參考值小於100 AU/mL），陽性anti-SSB 127 AU/mL（參考 值小於100 AU/mL），確認上訴人罹乾燥症。嗣上訴人於100年 10月31日再經胸部X光檢查結果仍顯示兩側肺門陰影及浸潤增 加（mildly enlarged bilateral hilar shadow and increas ed infiltrations），於同年11月9日入住臺大醫院內科病房 ，並由吳柏樟主治，入院病歷紀錄，病史欄記載病人以修格蘭 氏症候群之暫時性診斷，並治療計畫欄記載「2.Sjogren's syndromeA (評估）：dry eye(+)，dry mouth (+)，elevated Anti SSA，SSB」。另上訴人經胸部X光檢查結果，顯示右下肺 區域肺部不透明，影像報告之疾病診斷載有「發炎後肺部纖維 化」。同年11月10日會診眼科，醫師於會診申請報告單記載「 眼乾請作Schirmer test及視力模糊請檢查眼睛」，經Schirme r氏測試結果顯示5分鐘時上訴人之兩眼淚液分泌分別為3mm及 5mm（參考值大於15mm），醫師臆斷為兩眼乾眼症候群；同年 11月11日經肺部功能檢查，結果於正常範圍（未有明確之乾燥 症侵犯肺部疾病表現），同年月15日經唾液腺核子醫學掃描檢 查，結果顯示兩側唾液腺功能保存。嗣後上訴人於同年11月20 日出院，同年11月23日回診，記載上訴人之主要診斷為「乾燥 症」、次要診斷為「間質性肺炎」，復於100年12月26日回診 ，病歷記載上訴人除口乾及黏痰外，無特定陳述等情，有上訴 人於臺大醫院之病歷資料及衛生福利部醫事審議委員會（下稱 醫審會）依該病歷資料所為之案情概要可稽（見本件卷附及外 放病歷資料，及本院卷(七)第311至314頁）。又上訴人為大學畢 業、前任職國立臺北藝術大學（見原審卷(一)第24、26、36頁） ，其對於100年11月間入住臺大醫院內科病房期間曾否接受眼 科會診及有無接受Schirmer氏乾眼症測試之情自足以辨識，而 本件醫療爭議首次於102年間經送請醫審會就吳柏樟對上訴人 所為乾燥症之診斷是否有誤乙節為鑑定時，其鑑定意見業詳述 上訴人曾經Schirmer's test結果為陽性（見本院卷(七)第323頁 反面），上訴人斯時並未就此提出異議，並於原審一再自承經 Schirmer氏乾眼症檢測結果為陽性等語明確（見原審調字卷第 14頁反面、第32頁、原審卷(二)第10頁反面、第183頁反面）， 則其嗣以上開病歷資料中100年11月19日科部會診申請報告單 反面所附之1張Schirmer's test檢測紀錄，未標註病人姓名、 年籍、病歷號碼、執行檢測醫師之簽章、檢測時間及開立人工 淚液醫師簽章為由，更易前詞，謂伊未曾接受Schirmer氏乾眼 症檢測，上述檢測紀錄之病歷資料為偽造云云，並無足取。是 其聲請命臺大醫院提出「檢測紀錄相關記載事項」之作業規則 或規章，核無必要，附此敘明。 2.依美國風濕病學院暨歐洲抗風濕病聯盟共識小組（American-E uropean Consensus Group）於2002年制定乾燥症（修格蘭氏 症候群Sjogren's syndrome）之分類標準：1.眼睛主觀症狀（ 至少符合下列問題之一：是否有每天，持續性，令人困擾之乾 眼症狀持續3個月以上、眼睛是否有反覆性之異物感、是否使 用人工淚液1天大於3次），2.口腔主觀症狀（至少符合下列問 題之一：是否每天都覺得口乾症狀持續3個月以上、是否於成 年後曾經有反覆性或持續性唾液腺體腫大現象、是否經常使用 流質以幫助吞食較乾之食物），3.眼睛客觀表現（兩項檢查之 中至少有一項呈陽性反應：Schirmer氏測試，Rose Bengal sc ore或其他眼睛染色之評分），4.組織病理學（唾液腺組織切 片中顯示腺體發炎且有淋巴球浸潤，5.唾液腺之侵犯，6.自體 免疫抗體（出現以下自體抗體：SSA或SSB或兩者皆有）等6項 條件；且原發性修格蘭氏症之判定方式為：無任何相關疾病， 且合乎A（即上開6項條件中有4項符合且其中必須含第4項〈組 織病理〉或第6項〈血清檢查〉條件符合），或B（即上開4項 客觀條件〈第3.4.5.6.項〉中，任3項條件符合）項條件者（ 見本院卷(七)第323頁以下）。嗣美國風濕病學院暨歐洲抗風濕 病聯盟所組成之國際乾燥症準則工作小組（International Sjogren Syndrome Working Group），於2016年制定之原發性 乾燥症（primary Sjogren's syndrome）之分類準則（2016 ACR/EULAR classification criteria；於2017年正式發表） 則拋棄主觀項目，改採計分制，包括陽性anti-SSA（3分）、 陽性唇唾液腺切片（3分）、異常的眼染色積分（1分）、Schi rmer test≦5mm/5min（l分）、未刺激之唾液流速（unstimul ated salivary flow rate≦0.1mL/min（1分）；加總5項客觀 項目（最高可得9分）得分≧4分者，即可認定為原發性乾燥症 （見本院卷(七)第320頁）。而乾燥症可能造成慢性關節炎；依 風濕病學研究記載：「間歇、無糜爛、對稱、發炎性多發關節 炎出現於高達30%之乾燥症病人」，復依風濕病學教科書記載 ：「原發性乾燥症病人經常出現多發關節痛，部分病人呈現客 觀之滑膜炎徵象」、「腺體外表徵，諸如皮膚、肺臟、肝臟、 腎臟、神經等器官系統病變，包括間質性肺炎、間質性腎炎、 血管炎均可見於乾燥症」、「原發性乾燥症之氣道與肺實質侵 犯可有數種形式，包括氣管乾燥、乾燥性支氣管炎、非特異性 間質性肺炎、尋常間質性肺炎；小支氣管炎及淋巴瘤。估計原 發性乾燥症之肺部侵犯的盛行率，依評估的完整性而有不同。 有一研究顯示123名原發性乾燥症之病人中，11.4%於評估時顯 示肺部徵象或症狀及/或肺功能損傷併胸腔電腦斷層異常」、 「末梢神經系統之侵犯，為原發性乾燥症腺體外表徵最常見者 之一」（見本院卷(七)第320、327頁正反面），有醫審會前述鑑 定書所為說明及引據之參考資料可按。而上訴人於前揭就診時 ，依其病歷記載及檢測結果，存有口乾、眼乾、Schirmer氏測 試陽性、陽性SSA及陽性SSB抗體共4項條件（且符合第6項條件 ），乃符合前揭美國風濕病學院暨歐洲抗風濕病聯盟共識小組 2002年美國風濕病學制定之原發性乾燥症（修格蘭氏症候群） 之分類標準；吳柏樟於診療過程中已安排上訴人進行諸多合宜 之檢查，同時亦將許多鑑別診斷均列入考慮，其診斷上訴人罹 患乾燥症，符合醫療常規，難認有何疏失。由本院及臺灣臺北 地方檢察署（下稱臺北地檢）另案受理上訴人對吳柏樟提告涉 犯業務過失傷害之偵查案件（104年度醫偵續一字第2號）四度 檢送上訴人之相關病歷資料，及兩造所提供之醫療文獻與意見 陳述委請醫審會為鑑定，均獲相同之鑑定結論（見本院卷(七)第 316頁反面、第317頁正反面、第321頁反面、第327頁反面至第 328頁）可徵。又醫審會乃中央主管機關衛生福利部依醫療法 第98條所設置之醫事審議委員會，並慮及司法、檢察機關受理 醫療糾紛案件，多委託醫師公會所設之醫療糾紛鑑定委員會鑑 定，因其隸屬醫師公會，其鑑定之客觀性、公正性易滋疑義， 明定得受託為醫療糾紛之鑑定。其中醫事鑑定小組置委員21人 至36人，除由衛生福利部部長由該會委員中指定兼任外，並就 其他不具民意代表、醫療法人代表身分之醫事、法學專家、學 者及社會人士遴聘之，且其中法學專家及社會人士之比例，不 得少於1/3，並於審議醫事鑑定等事項時，得指定委員或委託 有關機關及學術機構先行調查研究或審查，必要時並得邀請有 關機關或專家學者列席諮商，而後開會討論以過半多數決方式 作成決議（醫療法第98條立法理由及衛生福利部醫事審議委員 會設置要點參照），其所為前揭醫療鑑定意見，自可憑採。上 訴人主張：伊於100年9月30日至101年4月間在臺大醫院就診期 間之病歷紀錄（含住院及護理紀錄）俱屬不實，醫審會乃根據 前揭不實之病歷紀錄作成錯誤之鑑定意見云云，並未提出任何 足證屬實之證據以佐其說，自無可採。本院因認無依所請再訊 問吳柏樟本人、鑑定人及證人程郁文、蘇乾嘉、孫仁彬、朱筱 桑之必要，併此敘明。 3.上訴人雖再主張：伊於101年2月間所為抽血檢驗報告正常，後 來另至亞東醫院檢查，並未診斷伊罹患乾燥症；伊於臺大醫院 門診時曾口述有口乾情形，乃前服用大量類固醇所致，且嗣因 減量速度過快，導致伊身體不舒服，吳柏樟遽認伊罹患乾燥症 ，乃為誤診等語。惟查： (1)上訴人前就診之臺大醫院胸腔科王振源醫師，於100年9月30日 紀錄病歷明確記載上訴人仍存在「皮疹（skin rash），耳鳴 （tinnitus(+)），哮鳴（wheeze(+)），咳嗽（cough），發 熱感（febrile sensation），臆斷（Imp）：自體免疫疾病（ autoimmune disease），氣喘（asthma?）」，並「建議病人 至風濕免疫科就診（refer to rheumatologist）」）。又上 訴人於100年10月8日臺大醫院之急診病歷，記載「有吃類固醇 ，身體虛弱，口乾舌燥」，此段文字乃為上訴人當時主觀之認 定；其於100年10月19日及同年11月9日之病歷紀錄，吳柏樟記 載之「dry eye(+)、dry mouth(+)」，確符合首揭2002年制定 之乾燥症分類標準之眼睛主觀症狀及口腔主觀症狀；且上訴人 於100年11月15日接受唾液腺之核子醫學掃描檢查雖顯示兩側 唾液腺功能保存，但依該次檢查結果及其100年11月9日至同年 11月20日、101年2月20日出院病歷摘要所記載之情形，上訴人 仍有可能免疫系統持續攻擊自身唾液腺造成唾液腺浸潤，並符 合首揭2002年制定之乾燥症之分類標準口腔主觀症狀一項；再 上訴人於100年11月9日入住臺大醫院內科病房，病史欄記載： 「who was admitted via OPD under the tentative diagnos is of Sjogren syndrome（病人以修格蘭氏症候群之暫時性診 斷經由門診住院）」，治療計劃欄亦記載：「…2.Sjogrens syndrome A（評估）：dry eye (+)，dry mouth(+)，elevate d Anti SSA，SSB」，期間吳柏樟曾會診眼科，並於會診申請 報告單記載「眼乾請作shirmer test及視力模糊請檢查眼睛」 ，同年月10日會診單回覆內容記載Schirmer's test結果為5分 鐘時病人之兩眼淚液分泌分別為3mm及5mm（即陽性）；臆斷（ Imp)則有「dry eye syn（OU）」（兩眼乾眼症候群）之記載 ，並處方開立含人工淚液凝膠（Artelac gel，QID）治療（見 原審卷(一)第256至257頁、本院卷(九)第86至87頁，並經本院當庭 勘驗屬實〈見本院卷(九)第105頁〉；另依病歷紀錄上訴人於101 年4月3日至臺大醫院眼科就診，當日眼科醫師之診斷仍有「乾 眼症（Dry eye syndrome）」之記載，亦開立人工淚液以治療 其乾眼症〈見本院卷(七)第321頁〉）。足見吳柏樟已有鑑別診 斷上訴人之「dry eye與dry mouth」非長期口服類固醇藥物副 作用所致，而係基於免疫系統持續攻擊自身淚腺或唾液腺造成 淚腺、唾液腺浸潤所致。 (2)另上訴人於100年10月20日之檢驗報告顯示「陽性anti-SSA259 AU/mL、陽性anti-SSB 127AU/mL」（上訴人嗣於101年4月18日 於臺北榮總所為之抽血檢查報告，亦記載其anti-SSA數值仍達 162AU/mL〈參考值小於100AU/mL〉，並診斷其罹患乾燥症；見 本院卷(七)第315頁），此乃臨床醫師診斷乾燥症之重要檢驗數 據，且上訴人服用開羅理徽素或類固醇，並不會導致前述2項 抗體之產生（見本院卷(七)第320頁）。佐參美國風濕病學院暨 歐洲抗風濕病聯盟所組成之國際乾燥症準則工作小組嗣於2016 年制定之原發性乾燥症之分類準則，上訴人依此新標準之得分 亦達4分（即陽性anti-SSA 3分＋Schirmer test≦5mm/5min 1 分），而可認定為原發性乾燥症，益證吳柏樟所為前揭診斷並 無錯誤。至上訴人於臺大醫院就診期間發生「聽力下降」、「 過敏性皮膚炎」及「多發性關節炎」，與其服用開羅理黴素Kl aricid藥物雖有時序先後關係，惟並無確切之因果關連；其病 歷紀錄，100年11月9日記載之「dry eye（+）、dry mouth（+ ）」症狀，與其自同年10月6日起每日口服類固醇（Prednisol one 5mg/tab）10顆劑量，亦無確切關連；病人經使用Duasma 後，發生不適及喉嚨痛，未必與此藥物有關，亦有可能係其他 疾病之症狀表現；若將Duasma藥物改以口服2至4顆類固醇（ Prednisolone 5mg/tab）連續服用7天（至14天）之醫療處置 方式，未必可避免「喉嚨痛（不適）」；另上訴人於101年2月 13日至吳柏樟之門診就診，出現「generalized skin itch with mild rash noted along with numbness/pain;already self titrate steroid to 2-4#/d」，與類固醇戒斷症狀無關 ；其於類固醇減藥過程中所出現之各種症狀，未必均可直接歸 類為類固醇戒斷症，部分可為自體免疫疾病本身尚未控制穩定 之症狀；上訴人於100年11月11日於臺大醫院接受肺功能檢查 結果雖然「正常」，無法據以推翻臨床上上訴人罹患乾燥症之 診斷；101年2月6日血液檢查結果及同年2月13日門診病歷紀錄 ，上訴人確存有含修格蘭氏症候群在內等多種疾病之可能；且 依上訴人於臺北榮總之出院病歷摘要（101年4月18日、同年4 月25日及101年5月26日、同年5月30日），均存有「乾燥症（ Sjogrens syndrome）」之出院診斷等情，亦據醫審會鑑定明 確（見本院卷(七)第316至317頁反面、第318至321頁反面）。是 上訴人自行臆測伊之口乾係前服用大量類固醇所致，並因後來 減量速度過快，方導致身體有前述之不適症狀，或徒以伊於10 1年2月間所為抽血檢驗報告正常，及其於就吳柏樟已用藥治療 其乾燥症後另至亞東醫院所為檢查結果，推論伊並未罹患乾燥 症，乃吳柏樟之誤診云云，並無可採。 (二)關於吳柏樟對上訴人施打莫須瘤之用藥行為有無過失（含用藥 前是否已對上訴人盡告知說明義務）部分： 1.依據風濕病學權威教科書（如Firestein GS等編著之Kelly，s Textbook of Rheumatology 2013年第9版第1186-1188頁；Hoc hberg MC等編著之Rheumatology 2011年第5版第1348頁以下） 所載，治療乾燥症之藥物包括cevimeline、hydroxychloroqui ne、全身性類固醇（每公斤體重每日0.5至1.0mg prednisone) 及其他免疫抑制藥物（immunosuppressive drugs）等。吳柏 樟診斷上訴人罹患乾燥症，符合醫療常規，已如前述，則吳柏 樟於100年11月1日至同年11月20日已開立處方類固醇predniso lone予上訴人；同年11月23日上訴人門診就診時，囑咐其逐漸 減少類固醇劑量；同年12月5日包含鵝口瘡之藥物處置、繼續 逐漸減少類固醇劑量等診療行為；同年12月26日繼續逐漸減少 類固醇劑量；101年1月16日包含化膿性扁桃腺炎之抗生素處置 、擬副交感神經作用劑Evoxac之使用等診療處置，自符合醫療 常規，此亦為醫審會鑑定報告所是認（見本院卷(七)第323頁反 面至324頁）。 2.又連續服用口服類固醇超過3個月，腎上腺功能可能被抑制， 惟後續之類固醇劑量，仍須視病情需要決定是否調整，並非一 成不變持續減藥。再原發性乾燥症及類風溼性關節炎，俱屬全 身性免疫疾病，臨床及實驗室所見多有重疊；其發病（pathog enesis）係B淋巴球活性過度（hyperactivity)、小唾液腺浸 潤（minor salivary glandinfiltration）及B細胞濾泡之發 展（development of B-ce11 follicles）。依（改制前）行 政院衛生署核定之MabThera（Rituximab，即莫須瘤）藥物中 文仿單，記載該藥之適應症，包括非何杰金氏淋巴瘤、類風濕 性關節炎及慢性淋巴瘤性白血病。而Rituximab係一抗CD-20之 單株抗體（anti-CD20 monoclonal antibody），CD-20媒介B 細胞之活化（activation）、增殖（proliferation）及分化 （differentiation），且於產生T細胞獨立之抗體反應（gene ration of T-cell-independent antibody response）扮演重 要角色。Rituximab具去除B細胞（B-cell depletion)之作用 ；依文獻研究，兩家風濕病中心共41名早期（最長發病2年） 活動性原發性乾燥症病人，比較使用Rituximab治療，與傳統 之疾病修飾抗風濕藥（DMARDs）相較，追蹤120週（兩組均使 用固定劑量類固醇prednisolone），結果顯示Rituximab較傳 統疾病修飾抗風濕藥（DMARDs，包括hydroxychloroquine， methotrexate，cyclosporine），更快速及明顯降低ESSDAI（ 歐洲抗風濕病聯盟乾燥症活動性指標）及其他臨床指標（clin ical parameters），兩組皆無不良事件報導。是依學理及前 揭臨床實證，使用Rituximab可改善原發性乾燥症，且臨床上 不乏該藥可改善乾燥症（原發性修格蘭氏症候群primary Sjog ren syndrome）主觀及客觀症狀之文獻研究，含風濕病學影響 係數（impact factor)最高之期刊。施打Rituximab治療乾燥 症，爾來已漸成為治療乾燥症之方式之一。另依文獻研究， Rituximab使用於乾燥症之時機，為原發性修格蘭氏症候群之 病人及原發性修格蘭氏症候群合併全身表徵之一或以上者（諸 如倦怠、關節痛、腮腺重度腫脹、末梢神經病變、間質性肺病 、白血球破碎性血管炎、間質性腎炎或其他腺體外疾病造成器 官-系統功能異常者）；用法為Rituximab 2次靜脈輸注，間隔 2週施打（第1天及第15天），每次輸注1,000毫克（參見本院 卷(七)第325頁正反面、第328頁正反面醫審會鑑定書說明及其引 據之參考文獻）。依上訴人100年12月2日、101年1月27日之2 次聽力檢查報告結果、於類固醇慢慢減藥過程中，其於101年1 月之後乾燥症狀惡化，並於後續之門診開始服用治療口乾之藥 物Evoxac，101年2月13日上訴人至臺大醫院風濕免疫科回診， 主訴全身皮膚癢併皮疹及麻/痛，吳柏樟處方已開立Plaqueni1 、Colchicine、Evoxac、Rivotri1、prednisolone及抗組織胺 Xyzal(5mg)等多種藥物治療，足見上訴人雖已使用類固醇藥物 prednisolone治療其乾燥症，然其身體上仍有前述之不適，難 認當時免疫功能已恢復正常，且其乾燥症仍具活動性。則吳柏 樟於101年2月13日另安排上訴人住院施打莫須瘤500mg（自費 ），並考量之後類固醇減量（arrange admission for Rituxi mab 500mg(cash)C1D1,consider taper steroid later），有 其必要性，且其用藥乃合於藥品仿單核准適應症以外的使用原 則。再吳柏樟於101年2月20日及同年3月5日，分2次給予上訴 人施打Rituximab，間隔2週施打，每次500mg，其次數、劑量 ，均與仿單相符，依前說明，足認吳柏樟對上訴人施打莫須瘤 之醫療行為，乃符合醫療常規。此亦據臺北地檢及本院四度就 上開用藥爭議，委請醫審會為鑑定，均獲相同之鑑定意見（見 本院卷(七)第318頁反面至第319頁、第321頁反面至第322頁、第 324頁正反面、第325頁反面至第326頁、第328頁正反面）而可 為佐。 3.此外，Rituximab藥物不宜使用於有活動性（active）及持續 性（persistent）感染病人；曾罹感染性心膜炎，而接受瓣膜 置換術者，宜由醫師審視是否有上開活動性及持續性感染存在 ，有前揭醫審會鑑定書可參（見本院卷(七)第326頁）。上訴人 於100年10月19日至吳柏樟門診時，病歷記載其曾罹感染性心 內膜炎，嗣吳柏樟診斷上訴人罹患乾燥症後，先使用類固醇藥 物prednisolone治療其乾燥症，然其身體上仍有前述之不適， 免疫功能尚未恢復正常。吳柏樟乃於101年2月13日安排上訴人 住院，同年月20日上訴人入住臺大醫院內科病房接受第1次靜 脈注射莫須瘤。吳柏樟於注射前之前置給藥，給予包括類固醇 Solu-Medrol（methylprednisolone）80 mg及抗組織胺Vena（ diphenhydramine）30 mg靜脈注射。依病程紀錄（progress note），上訴人無特定不適（no specific discomfort），嗣 狀況穩定出院。同年3月5日上訴人再住入該院科病房，當日接 受第2次莫須瘤注射；吳柏樟於注射該藥前，亦前置給予靜脈 注射Solu-Medrol及Vena，同年3月11日上訴人狀況穩定出院， 有上訴人之臺大醫院病歷資料可稽（見本件外放臺大醫院病歷 及本院卷(七)第312頁至第314頁反面）。由此以觀，上訴人於10 1年2月間接受莫須瘤注射時期，尚無活動性及持續性感染情形 ，此由醫審會亦為相同之鑑定意見可佐（見本院卷(七)第328頁 反面至第329頁）。自難認吳柏樟對上訴人施打莫須瘤之用藥 時機有何疏失。 4.再吳柏樟於診療上訴人期間，均於病歷內詳實記載上訴人病況 ，並給予相關之書面衛教資料，使其瞭解疾病內涵與用藥之資 料；101年2月間上訴人乾燥症惡化時，吳柏樟曾告知其可考慮 用傳統之化學針輔助治療乾燥症，但可能副作用為提早停經， 或自費施打莫須瘤並解釋藥物作用與副作用，復親筆書寫說明 莫須瘤相關訊息及其使用情形，向上訴人提醒及說明診療過程 ，經其同意並選擇自費施打莫須瘤等情，業據上訴人於起訴狀 及原審民事準備(一)狀中自承吳柏樟於門診時曾提供其乾燥症衛 教資料，及告知以化學針治療乾燥症可能面臨提早停經等情（ 見原審調字卷第5、12頁、卷(一)第209頁），及所附吳柏樟提供 予上訴人之乾燥症衛教資料、用藥資訊及以手寫說明上訴人之 症狀改善後漸漸減少使用類固醇情形之手稿（見本件外放之原 審黃色證據卷附編號1-1、1-2、2）、被上訴人所提出101年2 月20日護理師以手寫記錄醫師對病人解釋藥物Rituximab的作 用與副作用之臺大醫院護理紀錄，及上訴人於101年2月20日及 101年3月5日2度施打莫須瘤前所親簽之莫須瘤自費同意書可按 （見本院卷(六)第89至90頁）；且吳柏樟所為病歷紀錄製作均符 合醫療常規及水準，亦據醫審會鑑定明確（見本院卷(七)第321 頁反面），堪認吳柏樟對上訴人為施打莫須瘤之用藥前，亦已 盡必要之告知說明義務，而無過失。 5.況上訴人於100年6月27日至臺大醫院胸腔科門診就診，主訴咳 嗽2週，經胸部X光檢查結果顯示右下肺可能斑紋(patchy）病 灶；同年9月3日之胸部X光檢查結果顯示兩側肺門陰影增大及 浸潤增加，同年9月15日之胸部電腦斷層掃描檢查結果顯示兩 肺極少支氣管周圍壁增厚及右中肺葉極少小肺葉下擴張不全， 放射科醫師臆斷為非特異性肺實質變化，推論其肺部病變發生 於101年2月20日第1次注射Rituximab之前；且依當今之醫學知 識，莫須瘤藥物之「非輸注」相關肺部反應相當少見，病人使 用莫須瘤後發生間質性肺炎或肺纖維化不僅罕見，其因果關係 亦有疑義，僅依零星文獻報導之罕見臨床關聯，不能作為醫學 上推論本案病人使用莫須瘤將導致其發生間質性肺炎或肺纖維 化。上訴人嗣於101年5、6月間雖經臺北榮總醫師診斷為心、 肺部病變，然其自身疾病（包括乾燥症及既往「發炎後肺部纖 維化」）、其他藥物或潛伏性感染，亦有可能導致相同檢查結 果，而難謂係施打Rituximab所導致之症狀等情，亦迭經醫審 會鑑定及說明在案（見本院卷(七)第319、322、326、329頁）， 則上訴人主張伊嗣經診斷肺部纖維化，肺功能重度不全，已符 心、肺合併移植之醫療條件乙節，與吳柏樟前揭施打莫須瘤之 醫療行為間，亦難認存有相當因果關係。 五綜上所述，吳柏樟對上訴人所為之診斷、處置及藥物給予，均 符合醫療常規，已盡醫師之注意義務為適當之治療，並無疏失 ；上訴人所指伊嗣出現肺部纖維化，肺功能重度不全，已符心 肺合併移植之醫療條件等情，與吳柏樟施打莫須瘤之醫療行為 間亦無相當因果關係。則上訴人依侵權行為及債務不履行之法 律關係，請求被上訴人連帶給付上訴人1,565萬9,363元，及自 起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息，為 無理由，不應准許。從而原審就此部分所為上訴人敗訴之判決 ，並無不合。上訴論旨指摘原判決（除減縮部分外）不當，求 予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。另上訴人基於前述事 實及法律關係，追加請求退休金504萬4,281元，及加計自108 年3月13日起算之法定遲延利息部分，亦為無理由，應予駁回 ，其此部分假執行之聲請亦失所依附，應併予駁回。 六本件事證已臻明確，上訴人再聲請補充鑑定，核無必要；又兩 造其餘攻擊、防禦方法及舉證，經核與判決結果不生影響，爰 不逐一論列，均併此敘明。 七據上論結，本件上訴及追加之訴均為無理由，依民事訴訟法第 449條第1項、第78條，判決如主文。 中 華 民 國 108 年 4 月 9 日 醫事法庭 審判長法 官 鄭純惠 法 官 李昆曄 法 官 林翠華 正本係照原本作成。 如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其 未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀 （均須按他造當事人之人數附繕本）上訴時應提出委任律師或具 有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資 格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466 條之1第1項但 書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。如委任律師提 起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 中 華 民 國 108 年 4 月 9 日 書記官 黃文儀 附註： 民事訴訟法第466條之1（第1項、第2項）： 對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上訴 人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。 上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為 法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法 院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。