medical judge

特徵	擷取結果	回饋有誤內容
判決字號	臺南高等103年度醫上字第5號
訴訟類型	民事
判決結果	一部勝敗
賠償金額	181900
慰撫金	100000
慰撫金佔總賠償金額之比例%	0.55
原告或上訴人	['國立成功大學醫學院附設醫院', '法定代理人楊俊佑']
原告或上訴人律師	['訴訟代理人王成彬律師']
被告或被上訴人	['蘇王貴玉']
被告或被上訴人律師	['訴訟代理人李季錦律師']
涉訟醫療機構	國立成功大學醫學院附設醫院
涉案醫療機構層	1
是否違反告知義務	是, 原告主張違反告知義務
是否診斷過失	否
是否執行過失	是, 原告主張執行面過失
是否有其他過失	否
是否違反醫療法82條	否
有無鑑定	有
鑑定單位	醫審會

過往案例

請點選「隨機抽出」，本欄位將提供三則過往的案例，提供對照，資料來源為司法院之公開判決書。

特徵擷取 1:

判決字號:士林107年醫字第8號

訴訟類型:民事

判決結果:敗訴

賠償金額:0

慰撫金:0

涉訟醫療機構:行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺北榮民總醫院

判決記載 1:

司法院法學資料檢索系統匯出時間：109/07/25 04:17 裁判字號：臺灣士林地方法院 107 年醫字第 8 號民事判決裁判日期：民國 109 年 05 月 12 日裁判案由：侵權行為損害賠償臺灣士林地方法院民事判決 107年度醫字第8號原告郭富清（即郭富貴之繼承人）訴訟代理人謝憲杰律師複代理人鄭廷萱律師訴訟代理人陳憶如律師尤薏菁律師被告行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺北榮民總醫院法定代理人張德明被告羅兆寶游鎧蔚前三人共同訴訟代理人韓世祺律師馬傲秋律師上列當事人間侵權行為損害賠償事件，本院於民國109年4月28日言詞辯論終結，判決如下：主文原告之訴及假執行之聲請均駁回。訴訟費用由原告負擔。事實及理由壹、程序方面：按當事人死亡者，訴訟程序在有繼承人、遺產管理人或其他依法令應續行訴訟之人承受其訴訟以前當然停止。又民事訴訟法第168 條至第172 條及前條所定之承受訴訟人，於得為承受時，應即為承受之聲明，民事訴訟法第168 條、第175 條第1項分別定有明文。查，本件原告郭富貴於民國107年12 月31日死亡，郭富清為其繼承人，有除戶謄本、戶籍謄本、繼承系統表在卷可稽（見本院卷二第92至97頁）、臺灣新北地方法院108年5月2日新北院輝家科字第021363號函（本院卷二第100頁），108年4月26日提出書狀聲明承受訴訟（見本院卷二第88至90頁），核與前揭規定相符，自應准許。貳、實體方面：一、原告起訴主張： (一)、郭富貴至被告行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺北榮民總醫院（下稱被告醫院）就診，經被告醫院骨科醫師即訴外人張明超診斷有腎臟腫瘤轉移至脊椎之病徵，即安排郭富貴於 107年1月9日實施腫瘤切除手術切除胸椎第11、12節之腫瘤，為預防開刀出血，於手術前一日即同年月8日上午8時15分許，由被告醫院神經放射科醫師即被告羅兆寶、被告醫院住院醫師即被告游鎧蔚（下均逕稱其姓名，與被告醫院、羅兆寶合稱為被告）進行血管攝影及栓塞手術（下稱系爭手術）。手術中郭富貴下半身突感劇烈疼痛，二次向羅兆寶、游鎧蔚反映，羅兆寶、游鎧蔚第一時間應注意郭富貴身體是否有異常情況，且依當時情形並無不能注意之情事，竟未注意及此，斯時郭富貴有肋間動脈異常出血狀況，羅兆寶、游鎧蔚仍繼續進行手術，直至郭富貴之肋間動脈血液不斷滲出，造成下半身冰冷無知覺，始停止相關手術程序。嗣羅兆寶、游鎧蔚非但未進行緊急救治，甚至仍有餘裕於同意書手寫「併發症大小便失禁、癱瘓等潛在併發症」等文字，並指示醫療人員強行壓迫郭富貴之手指蓋印於同意書上，而有於手術進行中方告知風險、未依規定讓病人親筆簽署、按捺指印未有見證人等情，違反醫療機構施行手術及麻醉告知暨取得病人同意指導原則相關規定，不符合正當程序，並已剝奪郭富貴之自由決定意志，就醫療事故顯有過失。嗣張明超雖表示疑似因腫瘤腫大壓迫神經致郭富貴癱瘓，開刀後3日內會恢復云云，惟後續狀況未有好轉，更因郭富貴持續癱瘓，使原計畫107年1月9日之開刀方式改變，僅進行脊椎減壓手術、部分腫瘤切除手術及內固定手術。 (二)、被證3血管攝影檢查同意書及被證4血管栓塞同意書中說明醫師即訴外人林希賢之簽署時間均晚於郭富貴簽立時間，可證郭富貴簽立同意書前，無任何醫師就系爭手術之細節、風險或併發症為說明，況被證4血管栓塞同意書第2頁關於手術風險之說明全為空白，被告等未符醫師準則之告知說明義務。郭富貴僅有小學畢業，除本身姓名住址外幾不識字，難以理解同意書上之醫療用語，先前所有醫療上文書皆由郭富清所簽立，是郭富貴縱簽署其名於同意書上，於醫師說明前難認對於手術內容有實質上之同意。 (三)、再者林希賢醫師於血管攝影檢查同意書、血管栓塞同意書載名胸椎壓迫位置為T11-12，羅兆寶於郭富貴之病歷卻寫執行 T10-12，是實際栓塞施作項目與同意書上記載不同，合理懷疑係因栓塞施作錯誤，始造成郭富貴癱瘓。又被告等未針對顯影劑作用於腎臟腫瘤之風險進行個案評估，難認已盡術前風險評估責任。 (四)、郭富貴於系爭手術後即成為癱瘓狀態，非手術後逐漸浮現之併發症，羅兆寶曾於協調會議時親口承認，病歷卻始終記載「雙腿有知覺但無力」，與實際情形顯不相符。復被告製作之107年1月9日放射科報告單，遲至同年月31日方製作完成，不符醫療法第68條第3項但書規定之適時記載義務，合理懷疑被告有竄改病歷資料之可能。又被告提供之電子病歷僅有血管內部照片，未有連續錄影紀錄，與其他醫院之作法不同，使手術當時之事實呈現困難，被告身為手術儀器之資訊優勢者，若由原告舉證錄影畫面存在實有困難且顯失公平，依民事訴訟法第277條規定應由被告舉證該手術是否需要錄影、醫療紀錄及保存程序皆無瑕疵。 (五)、羅兆寶、游鎧蔚於執行職務時，未盡告知義務及手術過程中未注意郭富貴身體狀況並即時救治，違反醫師法第12條之1 、醫療法第63條第1項、第82條之保護他人法律，過失侵害郭富貴之身體健康權，應依民法第184條第1條前段、第2項、第185條第1項負共同侵權行為之連帶賠償責任。又被告醫院係羅兆寶、游鎧蔚之雇主，應依民法第188條之1規定，連帶負損害賠償責任。復郭富貴與被告醫院訂有血管攝影栓塞手術及腎臟腫瘤開刀手術等醫療契約，羅兆寶、游鎧蔚係被告醫院之履行輔助人，羅兆寶、游鎧蔚於履行醫療契約時有過失，致醫療契約給付不能，且造成郭富貴身體健康權永久性傷害，被告醫院應依民法第227條、第227條之1及第224條規定負契約責任。 (六)、本件請求損害賠償之項目及數額如下： 1.勞動力減損部分：郭富貴為計程車司機，每月收入約4萬5,0 00元，於手術前仍可行走且行動狀況良好，因本件醫療事故導致癱瘓，完全喪失勞動能力無法繼續工作，請求自事故發生日107年1月8日至郭富貴死亡之107年12月31日止之勞動能力損害額53萬5,500元。 2.看護費用部分：郭富貴因本件事故癱瘓，無法生活自理，自 107年1月8日起至其死亡之107年12月31日止共357日，需專人24小時照護，以每日看護費用2,000元計算，得請求71萬 4,000元。 3.慰撫金部分：郭富貴因被告之業務過失而下半身癱瘓，無法再為工作，需專人全日照顧並使用輪椅輔具，躺臥及活動皆充滿不適，而有重度憂鬱、重度焦慮之情緒困擾，造成其精神受創之大，難以言喻，應得請求慰撫金475萬500元。 (七)、為此，爰依民法第184條第1項前段、第2項、第185條第1項、第188條第1項、第193條第1項、第195條第1項前段、第 227條第1項、第2項、第227條之1及醫療法第82條規定，提起本件訴訟，請擇一訴訟標的為原告勝訴之判決。並聲明： 1.被告醫院、羅兆寶、游鎧蔚應連帶給付郭富貴新臺幣（下同）600萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息。2.原告願供擔保，請准宣告假執行。二、被告答辯： (一)、郭富貴因背痛約3個月，先至衛生福利部雙和醫院就診，經發現其胸椎第11、12節及腰椎第4節受到腫瘤嚴重壓迫，為進一步診治，遂於106年12月14日至被告醫院骨科門診就診，於107年1月2日住院，並於翌日進行電腦斷層切片檢查，檢查結果為腎惡性腫瘤之轉移腫瘤，而安排郭富貴於107年1 月9日進行腫瘤切除手術，並為減少手術中出血，亦於107年 1月5日安排於前一日即107年1月8日，先於放射線部進行系爭手術。骨科醫師隨即填具「血管攝影檢查同意書」以及「血管栓塞同意書」上之「疾病名稱」、「建議檢查名稱」、「建議檢查原因」及「醫師之聲明」等欄位內容，交由郭富貴簽名同意。骨科部醫療團隊亦會例行向病患完整說明栓塞對於腫瘤切除之必要性及可能的風險。嗣107年1月8日上午8 時30分許，郭富貴到達血管攝影檢查室門口，其意識清楚，經在場之訴外人葉靜政放射師發現「血管攝影檢查同意書」上「病人之聲明」欄位勾選不完整，故請郭富貴在「血管攝影檢查同意書」上「病人之聲明」欄位勾選完整後，再於左側簽名確認。負責醫師羅兆寶於評估血管攝影之影像後，認郭富貴有接受血管栓塞的必要、且沒有實施血管栓塞之禁忌症，惟仍有一些潛在之手術風險應使其知悉及同意，故羅兆寶於「血管攝影檢查同意書」右上方空白處，手寫加註「術前栓塞：1.減少手術中出血2.潛在併發症：大小便失禁、癱瘓、內臟功能受損等其他潛在併發症」等文字，並親自向郭富貴口頭說明手術之目的與風險等事項，惟因郭富貴當時不方便起身簽名，故羅兆寶徵得郭富貴以蓋手印取代簽名之同意後，請訴外人李惠綾護理師執加註後的「血管攝影檢查同意書」供郭富貴審閱並說明後，再次詢問郭富貴是否了解手術風險並同意加蓋手印，經同意後李惠綾移開右手固定架，由郭富貴自行抬起右手蓋手印，並因第一次蓋不清楚，徵得同意後郭富貴又再蓋第二次。嗣郭富貴雖於血管栓塞治療中曾表示腰痛及腳麻，惟經李惠綾及葉靜政在其腰部增加布墊支撐及略為改變姿勢後，郭富貴有表示不適感緩解，而羅兆寶於郭富貴表示不適時評估其下肢肌力無異常，並詢問能否繼續進行栓塞，郭富貴亦表示同意。被告等於手術施行前已向郭富貴詳細說明手術原因及可能之併發症，郭富貴係出於其自主意志同意進行手術，難認被告等有未盡告知說明義務情事。 (二)、郭富貴雖僅有小學畢業，但其智力正常、獨居且日常生活均為自理，並具備獨立謀生能力，其於被告醫院亦多有單獨簽立之同意書或相關文件，非皆由郭富清簽立。郭富貴進入血管攝影室時無任何家人陪同，故在其本人意識清醒下，被告對病患本人進行解說及開始血管攝影與血管栓塞，亦屬當然。進行血管栓塞前，醫療團隊已確認過郭富貴之腎功能數值正常，合乎可進行血管攝影及栓塞處置的適應症，故同意書「腎臟疾病或已知腎臟功能不良情形」該欄位之勾選方式並無不當。又系爭手術以拍照方式存取有臨床診斷或治療意義之影像記錄即為符合常規，無連續錄影之必要。 (三)、系爭手術過程順利，均依醫療常規進行相關處置，且無原告所稱肋間動脈出血情形，被告無未盡注意義務之過失。至於郭富貴於系爭手術後出現下半身癱瘓之併發症，此係系爭手術可能之風險，已於術前多次告知說明，病患亦同意承擔此一風險而決定施行系爭手術，難謂被告有可歸責之事由。 (四)、被告等已盡善良管理人之注意義務，為病患提供符合醫療常規與現今通常科技水準之醫療服務，符合債之本旨，且無不法侵害原告權利等情事，難謂有何疏失可言。 (五)、就原告請求勞動力減損部分，就每月有4萬5,000元之工作收入，未提出任何實證；就看護或療養院費用部分，原告所提之原證3診斷證明書，至多僅能說明病患可委請看護照料，無法證明病患確有相關支出，亦未就有親屬提供其看護一事舉證其實；就慰撫金部分：病患稱有重度憂鬱、重度焦慮情緒困擾，明顯影響生活適應云云，亦無證據佐其實，且500 萬元之精神慰撫金，亦屬過高且顯不合理等語置辯。並聲明：1.原告之訴及假執行之聲請均駁回。2.如受不利判決，被告願供擔保請准宣告免為假執行。三、原告主張郭富貴因背痛約3個月，先至衛生福利部雙和醫院就診，經發現其胸椎第11、12節及腰椎第4節受到腫瘤嚴重壓迫，再於106年12月14日至被告醫院就診，經被告醫院骨科醫師即訴外人張明超診斷有腎臟腫瘤轉移至脊椎之病徵，即安排郭富貴於107年1月9日實施腫瘤切除手術切除胸椎第 11、12節之腫瘤，為預防開刀大量出血，於手術前1日即同年月8日上午8時15分許，由被告醫院神經放射科醫師即羅兆寶、游鎧蔚進行系爭手術等情，為兩造不爭執。但原告主張羅兆寶、游鎧蔚於郭富貴接受手術前，未對本人及家屬善盡告知義務，未有完整術前評估，亦未注意手術過程中緊急狀況，進行栓塞手術過程有過失，且被告醫院並未全程錄影，病歷可能遭變造，顯有違反保護他人之法律，侵害郭富貴之身體、健康權等情，則為被告等所爭執，以前揭情詞置辯，本院論述如下： (一)、被告有盡說明告知義務： 1.醫療法第63條規定：「醫療機構實施手術，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併發症及危險，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書，始得為之。但情況緊急者，不在此限。前項同意書之簽具，病人為未成年人或無法親自簽具者，得由其法定代理人、配偶、親屬或關係人簽具。第一項手術同意書及麻醉同意書格式，由中央主管機關定之。」同法第64條規定：「醫療機構實施中央主管機關規定之侵入性檢查或治療，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人說明，並經其同意，簽具同意書後，始得為之。但情況緊急者，不在此限。前項同意書之簽具，病人為未成年人或無法親自簽具者，得由其法定代理人、配偶、親屬或關係人簽具。」醫師法第12條之1 規定「醫師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。」又上開告知義務，係基於對病患自主決定權之保障與尊重，亦即病人理應事先認識手術之風險，並由其自主決定是否願意承擔該風險之同意，而病人之同意則以醫師或醫療機構之充分說明為前提。至於說明義務之內容及範圍，則應視一般病患所重視之醫療資料加以說明，而其具體內容包括各種診療之適應症、必要性、方式、範圍、預估成功率、可能之副作用和發生機率、對副作用可能之處理方式及其危險、其他替代可能之治療方式，並其危險及預後狀況等，可見告知之內容，應係以使病患能充分理解並決定是否接受該醫療行為有關之資訊為據，俾與保障病患自主決定權之意旨相符，然說明之內容，亦非謂醫師或醫療機構就各項枝節均應為詳細之說明，而應僅限於與自主決定權之行使間有重要關聯部分（亦即若未說明該資訊即會影響病患是否同意之決定，與民法第88條第1 項所稱若知其情事即不為意思表示之意旨相當），以維醫病間權益之平衡。 2.原告以郭富貴於107年1月5日10時40分簽署手術同意書，但主治醫師林希賢卻於同日12時簽署，顯然在郭富貴簽署同意書前未盡告知義務。原告固主張郭富貴簽署之時間點早於林希賢醫師，然因系爭手術在同年月8日進行，是在進行之前，林希賢醫師有告知郭富貴疾病為第11、12節胸椎壓迫，建議進行血管攝影以及血管栓塞手術，避免大出血，並有說明血管攝影手術：(1)系爭手術之檢查原因，檢查方式與範圍、檢查風險及機率、輸血可能性。(2)可能不適合血管攝影的狀況。(3)檢查併發症及可能處理方式。(4)如另有檢查相關說明資料並已交付病人參考。另針對血管拴塞手術，是為減少手術中出血，(1)需實施檢查（處置、治療）之原因、目的。(2) 不實施檢查（處置、治療）之可能後果。(3)檢查（處置、治療）方式。(4)其他可能替代之檢查（處置、治療）方式。(5) 檢查（處置、治療）之風險及機率。(6)檢查（處置、治療）併發症及可能處理方式。(7)如另有檢查（處置、治療）相關說明資料，並已交付病人參考等，均有林希賢醫師於檢查（處置、治療）同意書上之蓋章，且郭富貴亦未爭執之（本院卷二第197 頁、196 頁），僅一再爭執伊在同意書之簽名早於林醫師之告知，然經林醫師說明後郭富貴已能判斷是否接受系爭手術，郭富貴並未表示變更其同意進行檢查之意願，且從護理記錄可知，同意書於同年月7 日12時17分填妥，於同日23時21分收回，是郭富貴於同年7 日交回同意書前，林醫師業已明確告知系爭手術之目的、風險、併發症等。又而在同年月8 日進行系爭手術前，郭富貴意識清楚，而當日執行之醫事放射師葉靜政於偵查中證稱：郭富貴一進入等待區的時候，告證一（即系爭同意書）就已經附在病歷裡面，我就念給郭富貴聽，請他看過再簽名，但當時病人之聲明有不全，所我就請郭富貴再填寫，填完之後，我就拿到檢查室等語（臺灣士林地方檢察署107 年度醫他字第13號卷，下稱他卷第55頁）。訴外人李惠綾於偵查中證稱：通常病人進行血管攝影時，由護送隊送到檢查攝影室的等候區，護送隊會把病歷送到檢查室，通常病歷一到，我們會先檢查同意書是否有填寫，是否有完整，如果沒有完整，我們會去詢問病人是不是了解今日做什麼檢查或治療，並且請病人補填寫完整，因為是不同時問寫的，所以會再請病人補簽，如果病人回答他不知道今天是做什麼檢查或治療，我們會聯絡病房，再請病房的醫師來跟病人解釋，但是當天郭富貴並沒有說他不了解，當天是由葉靜政放射師先請郭富貴填寫完整，葉靜政放射師說病人並沒有說他不了解當天要做什麼檢查等語（他卷第56頁）。是系爭手術進行前，醫事放射師及護理師再次確認同意書之各項事項是否填寫完成，並告知血管攝影相關流程及注意事項，郭富貴均未曾表示不願意進行系爭手術，並再次簽名確認。是以郭富貴於進行系爭手術前有醫師知悉系爭手術之目的、風險、併發症等，郭富貴並無任何疑問或不同意施作系爭手術。 3.羅兆寶於同意書上手寫加註係因血管攝影結果而為個案風險告知，並無違背醫療常規： (1)李惠綾護理師於偵查中證稱：羅兆寶評估完診斷性的攝影影像後，他就說他要再跟病人說明關於等一下要跟病人做的血管栓塞治療的風險，接著羅兆寶在病歷上寫下如告證一的文字即是他要說明的事項，羅兆寶就要我拿著病歷及印泥進去，我就和羅兆寶一起進去，我們分別站在病人的左右兩邊，羅兆寶站在病人的左邊，我站在病人的右邊，游鎧蔚站在病人的右邊靠近腰的地方，就是他執行管路放置的腹股溝的位置，之後羅兆寶就有跟郭富貴說明等會要做的栓塞治療的風險，羅兆寶說他已經把風險寫在同意書上，羅兆寶要我複述一次給病人聽，我就照著羅兆寶上面寫的念給病人聽，羅兆寶就問病人這樣你清楚嗎？羅兆寶跟郭富貴說因為你身上都蓋著消毒布單，怕污染傷口或拔到管子，怕你寫不清楚，是否同意蓋手印，病人說好，因為病人的手放在手架上，上面蓋著消毒布單，那時候是游鎧蔚幫忙把靠近病人右邊的布單掀開，我就幫他移動手架，把手架弄鬆一點，方便郭富貴把手伸出來，郭富貴把手伸出來之後，我又再問病人是否清楚同意蓋手印，我就一手拿印泥，一手拿病歷，郭富貴就說好，郭富貴就自己伸出來來蓋印泥再蓋在同意書上，因為第1 次有點不清楚，我問郭富貴是否同意再蓋一次，他說好，所以郭富貴又再蓋了一次。當時郭富貴並沒有表示他不清楚，也沒有說他不願意蓋手印等語（他卷第56頁至第57頁）。 (2)游鎧蔚於偵查中稱：1月8日當天是要做栓塞，前我們會先做血管攝影診斷，診斷目的是看郭富貴適不適合栓塞，我當天是從郭富貴右腹股溝局部麻醉，先做血管攝影診斷，羅主任評估覺得可以做栓塞，此時羅主任拿之前已填好的同意書，他手寫了幾個比較重要的併發症，如告證1 手寫字，羅主任口頭跟郭富貴解釋，羅主任就把他手寫的部分再跟郭富貴解釋一下，並問病人是否同意做栓塞，病人表示同意，病人當時並未反對，當時並無家屬在場，因為我們先做血管攝影，所以右股溝的部分已先消毒，因身上蓋無菌單會蓋到脖子，不方便做簽名，所以羅主任問病人說我們讓你蓋手印好不好，病人說好，羅主任就請護理師拿同意書到郭富貴身旁，就請郭富貴蓋手印等語（他卷第44頁至第45頁）。 (3)羅兆寶於偵查中陳述：就針對栓塞同意書部分補充，因為栓塞有些潛在的風險，每個人的風險不同，沒辦法列在制式表格裏，我都是針對每個病人，就我認為很重要的部分再加註，因當天我到血管攝影室，護理師告知我家屬不會到現場，平常我們都會盡量要求家屬到場，以免緊急狀況，我知道的原因是家屬無法趕到醫院，我看完影像後，覺得病人需要做栓塞，所以，我當天有向病人說明，因為之前已有先填過，所以我就栓塞比較重要部份及潛在風險加註，並親自至病人前向他說明，說明完後，為了慎重起見，我請專科護理師再拿我寫的念給病人聽，也給病人看，再問他是否同意做栓塞，他有同意，因病人躺在床上不方便簽名，我就請護理師要病人將手伸出，並請病人蓋手印等語（他卷第45頁）。而羅兆寶、游鎧蔚之陳述與李惠綾證述相符。 (4)另對照郭富貴於偵查中證稱：護理師李惠綾與葉靜政將我綁住，幫我局部麻醉，這段過程他們都沒有跟我說什麼，之後就開始做栓塞手術，這段期問醫生羅兆寶都沒有進來，游鎧蔚站在我腳的方向，葉靜政押著我的大腿，中問沒有問我是否不舒服，也沒有幫我移動位置，做了一段時間，我說我大腿很痛，葉靜政就拿東西給我墊，羅兆寶就進來，羅兆寶第一次跟我說的內容我忘記了，就跟我說要蓋同意書，要我簽名，因為我不能簽名，就蓋手指印，是護理師李惠綾牽我的手去蓋的，因為我痛，無法想像，當時我腦袋空白，不記得好像是蓋了兩次或三次，後來羅兆寶就說「痛就不要做」，我說「再痛我也要忍耐」，之後就繼續做手術，當時螢幕遮住我的視線，但我知道有三個人在場，羅兆寶有跟裡面的人說藥劑的名字，100 、300 、150 、500 等語，在場三人中有人跟游鎧蔚說「人家交代的做一做，別的不管」，我當時有一點不舒服，我沒有跟醫生說，游鎧蔚就放藥劑，藥劑進入我身體後，我的腳很麻等語（他卷第150 頁至第151 頁），是除郭富貴所稱「人家交代的做一做，別的不管」外，與二位醫師及護理師陳述內容大致相符。郭富貴亦陳稱：羅兆寶有說明一些事項後，要伊簽同意書，但是因為不能簽名，所以蓋手印等情，與羅兆寶、游鎧蔚、李惠綾陳述一致。郭富貴雖稱羅兆寶說明之內容忘記了，但倘非羅兆寶係進行攸關風險、併發症等重要事項，何以會要求當時人在無菌消毒之手術檯上之郭富貴簽名或蓋手印。由於制式說明書並未針對個人具體狀況說明，羅兆寶在進行血管攝影後對郭富貴個人血管攝影情狀為具體併發症之說明，故要求郭富貴再次簽名或蓋章，此合乎常情。又郭富貴稱羅兆寶醫師也有說痛就不要做了，但郭富貴要求繼續完成，有聽到羅兆寶說藥劑的名字，100 、300 、150 ，等到游鎧蔚放藥劑之後，腳開始麻等情。是以在系爭同意書蓋手印時，郭富貴當時意識清楚，並無任何癱瘓無力之情，栓塞過程還好，是放藥劑後雙腳麻等情，是郭富貴在血管攝影後進行栓塞手術時僅表示身體疼痛，羅兆寶亦徵詢可以不要繼續，羅兆寶確實有隨時注意病人身體狀況，並以郭富貴之意志為優先，無強行進行栓塞手術之意。俱上足見，原告所稱系爭手術中因發現郭富貴不明肋間出血、下身癱瘓後，被告等人片面在同意書加註文字，強迫郭富貴蓋手印等情，並非真實。 (5)由於腫瘤血管狀況，在施行血管攝影前本無法得知，自然亦無法事先評估、告知處置方式及個案之風險，須依血管攝影施行後之結果，由主治醫師依該結果評估後告知，並進一步處置。理論上，血管攝影檢查與血管栓塞雖可安排不同日進行，但重排血管攝影栓塞須重新穿刺，會造成病人承受額外疼痛與傷口，且會延宕整體治療計畫，因此通常會在同一個治療日期進行；本案採局部止痛麻醉方式，病人意識清醒，並無不能自行決定之情形。而醫師施行血管攝影前，已穿上無菌手術衣不可汙染，否則將引起傷口感染，且若因手術衣汗染須重換無菌鋪單，因先前已進行血管攝影術，導管已插入人體大動脈之股動脈，重換鋪單亦將額外帶來導管位移與失血風險，因此醫師依血管攝影結果評估，將風險記載於制式同意書後，由護理人員交付病人簽名，符合醫療常規。此有衛生署醫事審議委員會之鑑定報告意見書可參（下稱醫審會鑑定報告書，本院卷二第108 頁）。是倘安排不同時間進行血管攝影、栓塞手術，對病患而言其必須遭受額外疼痛，且對於郭富貴此等癌末病患，栓塞手術係同年月9 日之骨科之胸椎手術預作準備，是以羅兆寶醫師進行血管攝影手術後告知風險及併發後症，徵得意識自主之郭富貴同意後，繼續進行栓塞手術等流程，合乎醫療常規。 (6)又郭富貴意識清楚，羅兆寶手寫註記之「大小便失禁、癱瘓、臟器受損」等，並非艱澀困難之醫學用語，應為常人所得理解，原告一再以郭富貴僅小學學歷、不識字等無法辨明意義，實屬無稽。而當時郭富貴之家屬均未到場，自無法向家屬進行郭富貴之案情說明，又郭富貴當時局部麻醉，意識正常，當能自行決斷，並無不知悉風險告知等情，是以原告主張未盡說明義務，顯然無據。 (7)依被告醫院之制式同意書，其記載之風險或後遺症，包括 1.有凝血機能障礙者較容易出血，且止血較為困難；2.血管攝影檢查也可能導致原有疾病之惡化，例如腦中風、下肢動脈栓塞、壞死、癱瘓或腸胃缺血壞死等；羅兆寶另依血管攝影檢查結果評估病人血管狀況與其專業經驗，在同意書上手寫加列有失禁與癱瘓之風險及後遺症，其潛在風險及後遺症評估並無不足之處，符合醫療常規。亦有醫審會鑑定報告書足佐（本卷二第110頁）。 (8)原告指稱違反醫療機構施行手術及麻醉告知暨取得病人同意指導原則相關規定，不符合正當程序，並已剝奪郭富貴之自由決定意志。惟郭富貴當時雖身鋪無菌布單，但其手腳並無受到約束帶限制行動，且僅鼠蹊部血管穿刺處有局部麻醉，並不影響其思考或活動，是以其本人得以自主決定，無須他人代為決定，且並非不識字，是原告指稱有違反醫療法第63 條、醫師法第12條之1 、醫療機構施行手術及麻醉告知暨取得病人同意指導原則等相關規定，均屬無據。 (二)、被告執行系爭手術前有善盡術前評估：原告稱郭富貴患有腎臟腫瘤疾病，被告未針對腎臟腫瘤之風險進行個案評估，然查： 1.郭富貴於107年1月3日接受腹部電腦斷層掃描檢查，其結果報告為腎臟及脊椎腫瘤，針對第11節胸椎腫瘤施行病理切片檢查，結果為轉移性惡性腫瘤，上述影像或病理切片報告雖無記載脊椎腫瘤是由腎臟轉移而來，但由107年3月13日林希賢醫師開立之診斷證明書，記載病名為胸椎腫瘤轉移，代表林醫師判斷病人之脊椎腫瘤係自腎臟轉移而來。而腫瘤轉移至脊椎屬癌症末期，任何惡性腫瘤都可能轉移至脊椎，但轉移來源為腎臟的惡性腫瘤有豐富血管，施行腫瘤切除手術時極易出血，造成病人大量出血、手術時間與全身麻醉時間延長，且會增加如低血量休克、感染、全身或半身癱瘓、尿失禁等手術併發症之可能，因此負責手術醫師為求有效降低後續腫瘤切除手術時與手術後之風險，預定於1月9日施行脊椎第9節胸椎至第2節腰椎手術切除腫瘤，為避免前述大出血等高風險併發症，因此於腫瘤切除術前安排血管攝影栓塞手術，確有其必要。 2.107年1月2日病人之術前檢驗結果，其異常項目為血清麩胺酸丙酮酸轉氨基酵素（ALT）52 U/L（參考值0～40 U/L；肝功能指數相關）、紅血球（RBC）4.11 M/uL（參考值4.6～ 6.2 M/uL）、平均紅血球體積（MCV）101.9 fL（參考值80 ～96 fL）、平均紅血球血紅素量（MCH）34.7 pg（參考值2 7.5～33.2 pg)、國際標準凝血時間比（INR）1.34（參考值 0.85～1.15）、凝血原時間（PT）14.6秒【參考值9.4～1 2.5秒（sec）】，其餘均在正常範圍內；前述術前檢驗異常項目，表示病人肝功能稍微不佳，有輕微貧血與輕微易出血現象，但因血管攝影栓塞手術傷口小，輕微貧血與輕微易出血現象，並不會增加血管攝影栓塞手術相關風險。此外，依病歷紀錄，並未顯示病人於107年1月8日前，其身體狀化有何重大變化，因此並無客觀醫學證據可以認定病人之身體狀況不適合接受血管攝影栓塞手術，有醫審會鑑定報告足參（卷二第107頁至第108頁）。 3.是原告僅以郭富貴有腎臟疾病，被告未注意此而進行系爭手術，未善盡風險評估，顯為個人主觀臆測，而忽視前述之術前各項檢驗數據正常，並無不適合進行系爭手術之情狀。 (三)、系爭手術有善盡醫療上注意義務： 1.107 年1 月24日修正前之醫療法第82條：「醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意。醫療機構及其醫事人員因執行業務致生損害於病人，以故意或過失為限，負損害賠償責任。」所謂「醫療常規」為判斷，是一種平均醫師的注意義務程度，即凡任何一個具有良知與理智而小心謹慎的醫師，在相同條件下，均會採取與保持之注意程度，其他醫師立於相同情況，皆會為同樣判斷與處置。具體而言，所謂「醫療常規」係臨床醫療上由醫療習慣、條理或經驗等形成的常規，是作為正當業務行為之治療適法性要件。 2.原告以主治醫師林希賢於血管攝影同意書載明胸椎壓迫位置為T11 、T12 ，系爭手術卻執行T10 、T12 節胸椎肋間動脈，手術顯有疏失，又未注意肋間出血等緊急狀況，且執行栓塞手術有過失云云。 3.依據血管攝影之影像，可見豐富血管病灶於脊椎第10～12節胸椎，其提供血管來源為第10～12節胸椎肋間動脈，包含一條後脊髓動脈由左側第11節胸椎肋間動脈提供；以栓塞手術栓塞較安全之第10節胸椎、第12節胸椎肋間動脈，避開左側第11節胸椎肋間動脈後脊髓動脈無進行栓塞；依栓塞手術紀錄及卷附影像，均未顯示病人於術中或術後出現肋間動脈出血，無法認定有異常。羅兆寶及游鎧蔚之處置均適當，無疏於診治之情形，有醫審會之鑑定報告在卷（本院卷二第110 頁）。是以原告所稱羅兆寶及游鎧蔚執行第10、12節胸椎錯誤、未注意郭富貴有肋間出血云云，前者是醫師選擇較安全之脊髓動脈執行，並非錯誤醫療行為，後者並無肋間出血之情，是原告指稱有醫療疏失，即為謬誤。 4.另系爭手術所使用藥劑為栓塞微粒球Microsphere及Contour ，可經導管注射至血管，然後釋放藥物，阻斷或降低欲栓塞之目標血管血流：藥劑如選擇太小（< 250um），會鑽到細小血管，極易引起癱瘓風險，但如選擇太大(> 500um），腫瘤血管阻斷效果不佳，無法達到栓塞目的，對預定進行之腫瘤切除手術無助益。本案栓塞手術使用之栓塞藥劑大小為 300～500um，施打時為慢慢施打，故其栓塞藥劑之選擇與藥劑大小，均符合常規，有醫審會鑑定報告書可佐（本院卷二第111 頁）。郭富貴身癱瘓之原因病人如於術後出現下半身癱瘓，可能原因有二，一為血管栓塞物所引起，二為血管栓塞腫瘤因為缺血而腫脹，更壓迫腫瘤旁之脊髓，而引起下半身癱瘓。依栓塞報告與影像提及，本案栓塞較安全之第10節胸椎、第12節胸椎肋間動脈，避開左側第11節胸椎肋間動脈後脊髓動脈進行栓塞，該栓塞手術並未傷及重要會導致癱瘓之後脊髓動脈。107 年1 月9 日病人接受手術，依手術紀錄，記載腫瘤壓迫脊髓，故可能是因栓塞後腫瘤缺血腫脹更壓迫脊髓神經導致下半身癱瘓。使用栓塞用微粒球可能之併發症，包含排斥、感染、缺血性中風或梗塞、血管損傷、永久性殘障及死亡等。病人下肢麻痺或冰冷之感覺，其可能原因包含栓塞、栓塞時與之後腫瘤腫脹。本案挑選之栓塞物大小適合，並無因栓塞太小而鑽到細小血管，引起癱瘓的可能，故難認病人下肢麻痺或冰冷之感覺與藥劑選用及大小有關；另依107 年1 月9 日腫瘤切除手術術中所見原腫瘤已破壞脊椎，推測應是腫瘤在栓塞後更形腫脹，進一步壓迫脊髓有關，見醫審會鑑定報告（本院卷二第111 頁至第112 頁）。是原告空言指謫栓塞手術有瑕疵，亦屬無據。 (四)、系爭手術無須全程錄影： 1.按醫療法第67條規定：「醫療機構應建立清晰、詳實、完整之病歷。前項所稱病歷，應包括下列各款之資料：一、醫師依醫師法執行業務所製作之病歷。二、各項檢查、檢驗報告資料。三、其他各類醫事人員執行業務所製作之紀錄。醫院對於病歷，應製作各項索引及統計分析，以利研究及查考。」，醫師法第12條「醫師執行業務時，應製作病歷，並簽名或蓋章及加註執行年、月、日。前項病歷，除應於首頁載明病人姓名、出生年、月、日、性別及住址等基本資料外，其內容至少應載明下列事項：一、就診日期。二、主訴。三、檢查項目及結果。四、診斷或病名。五、治療、處置或用藥等情形。六、其他應記載事項。病歷由醫師執業之醫療機構依醫療法規定保存。」衛生福利部109年3月4日衛部醫字第 1091661303號函：檢查及手術過程之影像若涉及以治療、矯正或預防人體疾病、傷害、殘缺為目的，所為之診察、診斷及治療時，應將有其診斷或治療意義之影像照片流存於病歷，以符建立詳實完整的病歷資料（本院卷二第263 頁）。 2.原告稱被告未全程錄影，且107年1月9日放射部報告單遲於同年月31日完成，被告有擅自竄改病歷之可能。惟查，血管攝影及栓塞過程皆為傳統X光照相攝影，僅留存有診斷意義及栓塞治療中之關鍵影像，非全程連續錄影。蓋血管栓塞過程為求將栓塞物置放正確位置，需使用具有輻射線之X光透視攝影，倘以連續錄影方式進行，即是連續不斷以X光攝影來進行，故在執行栓塞過程中輻射劑量會太大，對操作之醫護人員及病患均可能造成輻射傷害，且有致癌疑慮，尤其本件血管攝影及栓塞過程時間近二小時，將更增加上開風險。從而連續錄影並無必要。而依據衛福部上開函示，仍以就診斷及治療具有意義之影像、以拍照方式存取影像紀錄為常規，其他與治療、矯正、預防人體疾病、傷害、殘缺無關者，無須留存影像。原告以其主觀認為系爭手術應連續錄影云云，並無提出其法律依據為何，又聲稱其他醫院之作法為全程錄影云云，亦未曾提出相關證據以實其說，僅為原告以個人主觀意見而已。 3.另原告以放射部報告單之完成日期懷疑被告竄改病歷，並無任何證據佐證，況且，血管攝影、拴塞手術有上百張影像存於病歷內，原告僅以個人偏見既認定為竄改，殊不足取。原告另提出原證9之錄音光碟及錄音譯文，稱被告知悉系爭手術完成後知悉郭富貴癱瘓等情，為被告所爭執，被告稱僅為該日對話僅為片段擷取，並非當日完整對話，有斷章取義之情。然觀諸原告提出之錄音對話，核與被告有無盡善良管理人注意義務亦即原告所指稱被告有無善盡術前評估、告知義務、執行系爭手術有無過失等，均無關連性，不足以認定被告等有醫療過失。四、綜上所述，羅兆寶、游鎧蔚並無違反醫療法第63條、82條、醫師法第12條之1 之情形，且原告無法舉證證明之郭富貴之下肢癱瘓係羅兆寶、游鎧蔚未盡醫療上注意義務而有過失所致，或有債務不履行之情，則其依民法第184 條第1 項前段、第2 項、第185 條第1 項、及同法第188 條、第227 條、 227 條之1 規定，請求被告醫院與羅兆寶、游鎧蔚連帶給付如聲明所示之金額及遲延利息，即為無理由，應予駁回。原告受敗訴判決，其假執行之聲請即失所依據，應併予駁回。五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及未經本院援用之證據，核與判決之結果不生影響，爰不一一論駁，併此敘明。六、據上論結，原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。中華民國 109 年 5 月 12 日民事第四庭法官絲鈺雲以上正本係照原本作成。如對本判決上訴，應於判決送達後20日內向本院提出上訴狀，若委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費，否則本院得不命補正逕行駁回上訴。中華民國 109 年 5 月 22 日書記官蘇俊憲資料來源：司法院法學資料檢索系統

特徵擷取 2:

判決字號:臺中106年醫字第19號

訴訟類型:民事

判決結果:敗訴

賠償金額:0

慰撫金:0

涉訟醫療機構:中國醫藥大學附設醫院

判決記載 2:

司法院法學資料檢索系統匯出時間：109/02/26 07:12 裁判字號：臺灣臺中地方法院 106 年醫字第 19 號民事判決裁判日期：民國 108 年 12 月 09 日裁判案由：損害賠償臺灣臺中地方法院民事判決 106年度醫字第19號原告胡蔡明月胡松林胡仁智胡芳梅胡芳慧胡惠瑊共同訴訟代理人黃清濱律師被告中國醫藥大學附設醫院法定代理人周德陽被告曾鈞宏黃虹瑜共同訴訟代理人柳正村律師上列當事人間請求損害賠償事件，本院於民國108年11月4日言詞辯論終結，判決如下：主文原告之訴及假執行之聲請均駁回。訴訟費用由原告負擔。事實及理由甲、程序部分：原告於起訴狀繕本送達後，迭經追加原告（胡松林、胡仁智、胡芳梅、胡芳慧、胡惠瑊）及變更聲明，最後聲明如後述（見本院卷一第19頁），因被告無異議，而為本案之言詞辯論，依民事訴訟法第255條第2項規定，應予准許。乙、實體部分：壹、原告主張：一、原告胡蔡明月於民國（下同）104年6月4日下午因為意識突然改變（昏迷指數GCS昏迷指數為9分到13分，滿分為15分），而且發生有失語之情形。當時的血壓179/75 mmHg，脈搏 60次/分，到被告中國醫藥大學附設醫院（下稱被告中國附醫）之急診室接受治療。當時急診主治醫師為廖晉，病患到急診時，係因為無法說話已經有5個小時，而並非呈現癲癇症狀。醫師安排了腦部電腦斷層（Brain CT），排除是否有顱內出血（ICH）之情形。原告胡蔡明月當時可以了解家人的談話，但是自己無法說話溝通（失語症），病歷則記載：「大腦動脈阻塞合併大腦梗塞性中風」，該院之黃家崙醫師在104年6月4日18時25分記載病人現在已經能夠說話，足徵原告胡蔡明月當時已經罹患急性暫時性中風之臨床症狀，而有必須積極治療之必要。104年6月4日晚上21時，因為不能排除有發生中風之情形，安排住院觀察，被告依其責任應積極處理，以免延誤原告胡蔡明月之病情與治療之黃金期。根據護理紀錄，（1）於104年6月6日上午10點被告黃虹瑜突然表示原告胡蔡明月並不是中風，護理人員也跟著停止此護理問題。104年6月6日12時27分之護理紀錄記載，「病人現下床站立，家屬表病人有右腳乏力，躺床時可抬高，但站立時卻乏力，詢問病人，病人表示右腳會痛」，若原告胡蔡明月沒有中風，為何會發生這種情形？足見當時被告黃虹瑜醫師錯誤診斷，未安排原告胡蔡明月接受進一步檢查或是治療，僅加重給病人具有鎮定作用之癲癇藥物。（2）104年6月9 日15時20分，護理紀錄記載：「家屬表示病人今天反應更鈍，一直想睡覺」，對於病人反應遲鈍之事，家屬一再向醫師以及護理人員反應。被告曾鈞宏、黃虹瑜醫師卻未理睬。家屬眼見原告胡蔡明月情況越來越嚴重，甚至已經全身癱軟，只得找被告中國附醫之院長周德陽，因為病患長久以來都是周德陽的老病人。周德陽則判定原告胡蔡明月屬於中風，打電話要求進行腦部核磁共振檢查，被告曾鈞宏、黃虹瑜醫師才警覺病人中風，然已進行錯誤相關之診斷以及治療。（3 ）104年6月9日19時05分，護理紀錄中更記載當科醫師黃虹瑜表示MRI（核磁共振檢查）顯示病患已罹患有中風，現調整治療藥物。由上可知，原告胡蔡明月在住院期間的臨床症狀，就足以顯示有腦中風之臨床症狀，惟被告曾鈞宏、黃虹瑜卻認為原告胡蔡明月沒有腦中風之情形，並取消關於腦中風的護理療程以及醫療，僅加重開立具有鎮靜作用之抗癲癇藥物，造成用藥後，病人更嗜睡、遲鈍、手腳更無力。若被告未有前開疏失，原告胡蔡明月將可獲得適當的及早治療。原告胡蔡明月現況是生理機能受損，病情已經無法回復，須長久接受醫療及長照。對將來影響甚大。二、病患如因醫師違反告知義務或是施用不法的醫療方式，致降低身體健康的機會或是身體健康受到傷害，應認係屬人格權受侵害，亦得認係生命權或身體權、健康權受害，被害人自得依侵權行為之規定，就其上開之損害，請求財產上及非財產上之損害賠償。以下為所受損害項目及金額：（一）增加生活費用部分：１、看護費：原告胡蔡明月現為極重度肢體障礙，嚴重影響日常生活，終生需人全天照顧，同時腦病變影響小便功能，必須長期使用尿布。目前已支出看護費用104年6月4日至 105年6月30日共392天，每日2,500元，共98萬元。２、未來看護費：原告胡蔡明月為31年1月2日出生，於系爭醫療事故發生時為73歲5個月，依我國一般女性平均壽命83 歲為準，應尚有平均餘命9年7個月，僅先請求9年，外籍看護工每月薪資以25,000元計算，看護費共計270萬元。３、尿布費：原告胡蔡明月需使用尿布，每月至少花費4,000 元，13個月共花費52,000元。４、未來尿布費：原告胡蔡明月未來仍需持續使用尿布，請求以9年計算，共432,000元。（二）精神慰撫金：１、原告胡蔡明月部分：因被告醫師錯誤判斷、遲延檢查，使原告胡蔡明月腦病變擴大、病情損害甚劇，請求100萬元精神慰撫金之損害，應屬合理。２、原告胡松林、胡仁智、胡芳梅、胡芳慧、胡惠瑊部分：原告胡蔡明月有前開重度肢體障礙、大小便失禁，不能自理之情形，須終身受到他人照顧，其情節自屬重大，原告等人為胡蔡明月之配偶及子女，自可依民法第195條第3項規定，請求賠償非財產上損害，原告胡松林、胡仁智、胡芳梅、胡芳慧、胡惠瑊，所受精神慰撫金之損害，各請求50 萬元。（三）原告胡蔡明月共計5,164,000 元，原告胡松林、胡仁智、胡芳梅、胡芳慧、胡惠瑊各為50萬元。三、原告胡蔡明月前往被告中國附醫接受本件系爭醫療處置，而與被告中國附醫成立醫療契約，被告中國附醫對原告胡蔡明月造成損害，已如上述。原告等自得依據債務不履行之規定，請求被告等人依民法第224條、第227條、第227條之1等規定，負損害賠償之責。原告所受財產上損害，被告應負之責任至少為所致原告所受財產上損害負30-33%到100%之比例責任，並對原告所受精神上損害之精神慰撫金負完全責任。至被告中國附醫雖然抗辯本案有請求權逾越時效之情形，惟如前所述，原告胡蔡明月係104年6月4日至被告中國附醫急診就醫，持續治療到105年8月5日才出院。在住院治療期間，必須配合醫院之治療程序，醫院之診治醫師眾多，加上治療方式都有差異不同。原告等如何能知道原告胡蔡明月之確實病情、損害、治療過程病情是否能夠回復？原告等係於原告胡蔡明月出院之後，105年11月16日經過醫療鑑定為中度障礙，才得以知悉被告有醫療過失而受到損害。經原告胡蔡明月於106年4月間向鈞院簡易庭提出調解之申請，但未獲被告正面之回應，106年5月23日提出民事起訴，106年7月4日追加原告胡蔡明月之配偶及子女，距離知悉被告之侵權行為事實不到2年，事件之發生更不到10年，原告等人無請求權消滅之問題。四、對衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）編號第107000 4號鑑定書（下稱鑑定書）意見如下：（一）第1項鑑定書部分：原告胡蔡明月於急診室接受治療後，離開急診室前，意識狀態縱經評估為昏迷指數15分，屬正常範圍，其主要症狀已恢復，亦無法排除腦中風。也就是並不能以病人昏迷指數15分屬正常範圍，其主要症狀已恢復，即排除腦中風，所以才要住院進一步檢查治療。而第 4項鑑定書意見，認為被告黃虹瑜之醫療行為符合醫療常規的依據，卻與鑑定書第1項所引用之醫學原理互相矛盾。（二）第2項鑑定書部分：原告胡蔡明月在急診室經過客觀之腦部電腦斷層掃描檢查，已經證明罹患有大腦動脈阻塞合併梗塞性腦中風，急診室醫師亦開立治療梗塞性腦中風的藥物給原告胡蔡明月服用。（三）第4項、第5項鑑定書部分：案情概要已提及「急診廖晉 醫師依病人症狀為意識狀態異常，安排腦部電腦斷層掃描檢查，其報告建議磁振造影追蹤檢查，」就是電腦斷層檢查報告中，建議安排磁振造影做進一步檢查。另前述鑑定書第2項指出，原告胡蔡明月既然經電腦斷層掃描檢查出罹患大腦動脈阻塞合併梗塞性腦中風，並會診被告黃虹瑜。急診方面亦開立治療中風之藥物給原告胡蔡明月服用，於原告胡蔡明月住院後，被告曾鈞宏、黃虹瑜醫師未安排腦部磁振造影檢查，被告黃虹瑜甚至改判病人並非腦中風之情事屬實，當時在無積極客觀證據支持下，何以能排除腦部電腦斷層掃描檢查結果？此不符合醫學中心之醫療常規或醫療水準。鑑定書第5項也指出，無法排除腦中風。從而，被告黃虹瑜擅自「改判病人並非腦中風」，當然已經違反醫療常規。（五）第6項鑑定書部分：根據護理紀錄，104年6月6日上午10點被告黃虹瑜改判原告胡蔡明月並非中風後，護理人員也跟著停止此護理，對原告胡蔡明月影響甚大。且依據被告黃虹瑜104年6月6日之病歷紀錄，記載評估右側上肢4分，右側下肢4分，並非右上肢及右下肢力量評估為5分，昏迷指數則為14分。另同日之護理紀錄，0920與1100之評估，病人右側肌力仍為乏力，右側肌力評估為4-5分。6月6日12 時27分之護理紀錄記載，「．．病人現下床站立，家屬表病人有右腳乏力，躺床時可抬高，但站立時卻乏力，詢問病人，病人表在右腳會痛」，足見原告胡蔡明月當時仍有右側乏力之腦中風症狀，並非104年6月7日後始發生腦中風症狀。被告黃虹瑜醫師顯然錯誤診斷，未盡快安排接受進一步檢查。（六）原告胡蔡明月在遭遇這次腦部中風事件前，身體狀態良好，沒有肢體障礙，日常生活完全自理，無需他人之協助或使用任何輔具。經由鑑定書意見可知，原告胡蔡明月肢體功能曾經短暫回復到正常程度，足徵當時被告曾鈞宏、黃虹瑜醫師若能依據該院急診室醫師以及放射科專科醫師林昭君醫師的提醒與建議，立即進行腦部核磁共振檢查確診並立即注射血栓溶解劑rt-PA，盡速恢復阻塞血管灌流，挽救周圍可逆性受損之腦組織，對於原告胡蔡明月避免失能比率可達30-3 3%。但在104年6月10日進行腦部核磁共振檢查之前，被告曾鈞宏、黃虹瑜忽略原告胡蔡明月是缺血性腦中風患者，而係以治療癲癇的方式，已有醫療上之過失。直到腦部核磁共振檢查確認後，因拖延太久已無法給予血栓溶解劑藥物治療，期間延誤時間為104年6月4日到10日，長達7日，足見原告胡蔡明月目前產生之嚴重肢體損害與被告曾鈞宏、黃虹瑜之醫療過失有因果關係。五、對醫審會編號第1070369號鑑定書（下稱補充鑑定書）意見如下：（一）第1項補充鑑定書部分：本次補充鑑定意見前提依據為病人無法排除中風發作時併發癲癇，故不考慮給予急性腦中風緊急治療用之血栓溶解劑。然原告胡蔡明月不論是在急診或是住院期間，癲癇並未發作，被告曾鈞宏、黃虹瑜從未告知病患或家屬「病人有無法排除中風發作時併發癲癇之情形」，此是鑑定意見杜撰，急診當時診斷僅提到急性腦中風。（二）第2項補充鑑定書部分：原告胡蔡明月發生以及發現急性缺血性腦中風時，人已在醫院，當時已經符合適應症（包括腦部影像排除腦出血及症狀發生3小時內）及禁忌症之規定。並無不可施打該藥劑之原因，被告曾鈞宏、黃虹瑜卻未加以施打，顯然未善盡注意義務。本項藥物仿單之註記早已經過時而被醫學文獻推翻。鑑定報告又沒有說明 rt-PA使用於急性缺血性中風，對於腦中風發作時併發癲癇，之禁忌症為何？會產生何種副作用？而對於病人當時之所發生之急性缺血性中風，被告所使用之治療方法根本不符合醫學文獻上之常規，不得謂已善盡注意義務。（三）第3項補充鑑定書部分：一般患者縱有癲癇的過去病史，亦不代表本次就診即是因癲癇發作。根據原告胡蔡明月入院之急診病歷所示：沒有可見的癲癇的抽搐（No visible convulsion noted），且癲癇字眼就僅出現在過去病史的記載，而非本案就醫之內容或病症，急診病歷未提到原告胡蔡明月癲癇症發作，僅記載大腦動脈阻塞合併大腦梗塞性中風。（四）第4項補充鑑定書部分：被告曾鈞宏、黃虹瑜醫師未在原告胡蔡明月急性缺血性腦中風「黃金時間」給予血栓溶解劑（rt-PA），已造成其實質損害之範圍如前所述。根據鑑定書所檢附之藥物仿單，顯然不是完整的藥物仿單，而是經過剪裁處理。則「腦中風發作時併發癲癇」，到底有何重大副作用或絕對不能使用等說明均未明確，仿單內容亦被醫學文獻推翻，自不得作為被告有利之認定。六、並聲明：（一）被告應連帶給付原告胡蔡明月5,164,000元、原告胡松林 50萬元，原告胡仁智50萬元，原告胡芳梅50萬元，原告胡芳慧50萬元，原告胡惠瑊50萬元，及均自起訴狀送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。（二）願供擔保，請准宣告假執行。貳、被告抗辯：一、原告胡蔡明月於104年6月4日下午3時44分前來被告中國附醫急診室求診，來診時血壓179/75，脈搏60次/分，陪同家屬稱：病患嗜睡、全身無力等，因第一時間不能確診為癲癇或腦中風，治療上有考慮可能腦中風情況下，當下給予治療缺血性腦中風之抗血小板凝集藥物（Aspirin、Plavix、Dipyr idam ole），並兼顧其治療，在醫學上並無科學證據可以證實增加抗癲癇藥會惡化腦中風。由於原告胡蔡明月104年6月 9日起變得比較嗜睡，病患右上肢下降為肌力4分，懷疑病患病情惡化，醫院做腦部MRI（核磁共振），證實病人左側腦部有缺血性中風，故加重腦中風治療部分的比重，此種治療比重的加重仍是延續原有自6月4日的治療，但治療上並無延誤。原告胡蔡明月發病治療後7天開始復健，恢復良好，可爬樓梯，於105年8月5日出院，病患有回診追蹤，顯見藥物及復健治療具成效，但住院期間積欠醫藥費約150萬元未付。周德陽院長雖然於92年1月17日起至104年5月29日間擔任原告胡蔡明月之神經外科主治醫師，其此次原告胡蔡明月急診住院後，家屬曾於周德陽院長門診時間前來諮詢。然關於原告胡蔡明月是否中風，或可能只是癲癇後之症狀，必須進一步核磁共振（MRI）檢查才能確診。周德陽院長至原告胡蔡明月之病房探視時，也向醫師建議可安排核磁共振檢查。二、依鑑定書記載，被告對原告胡蔡明月並無處置不妥，符合醫學中心之醫療常規或醫療水準：（一）第1項鑑定書部分：原告胡蔡明月於急診室接受治療後，離開急診室前，意識狀態經評估為昏迷指數15分，屬正常範圍，其主要症況已恢復，除無法排除腦中風外，亦無法排除暫時性腦缺血或癲癇，此為主要之鑑別診斷。原告胡蔡明月宜接受抗血小板藥物治療，包括抗血小板藥物clop idogrel（舒栓寧）。（二）第2項鑑定書部分：急診主治醫師依病人症狀為意識狀態異常，安排腦部電腦斷層掃描檢查，以排除腦出血之可能，初步診斷為大腦動脈阻塞合併梗塞性腦中風，經會診神經部黃醫師，開立口服抗血小板藥物clopidogrel（舒栓寧，75mg，stat），以治療梗塞性腦中風。（三）第3項鑑定書部分：依病歷紀錄，原告胡蔡明月之腦中風治療並未中斷，104年6月4日其於急診室接受口服抗血小板藥物clopidogrel（舒栓寧，75mg，stat）治療，自104 年6月5日至6月10日每日皆口服抗血小板藥物等。惟即使積極治療其腦中風，且未中斷治療腦中風藥物，亦未必保證病情會比較改善。已說明原告胡蔡明月宜接受抗血小板藥物治療。（四）第4項鑑定書部分：未立即安排腦部磁振造影檢查，甚至改判原告胡蔡明月並非腦中風情事屬實，則此可能是認為住院時其意識狀態已恢復正常（昏迷指數15分）。依病歷紀錄，104年6月6日09時47分記載原告胡蔡明月右側乏力已恢復（右上肢和右下肢力量評估為5分，屬正常），故排除腦中風外，暫時性腦缺血或癲癇亦為主要之鑑別診斷，未必需立即安排腦部磁振造影檢查，此乃符合醫學中心之醫療常規或醫療水準（五）第5項鑑定書部分：腦中風位置之影響若很輕微，則臨床症狀可能完全恢復，而無留下後遺症狀，癲癇之臨床症況可能屬於腦中風症狀。但於104年6月4日至6月6日住院期間，其急診時之症狀，包括右側顏面局部麻痺、右上肢與右下肢稍無力有偏移及輕至中度失語症等現象已恢復，可能是暫時性腦缺血或最初之癲癇症狀已恢復，但仍無法完全排除腦中風。（六）第6項鑑定書部分：104年6月4日至6月9日原告胡蔡明月住院期間之用藥紀錄，係改善腦血流循環，其於急診室時之症狀完全恢復，故可能是暫時性腦缺血，亦可能是最初之癲癇症狀已恢復，而非真正腦中風。（七）第7項鑑定書部分：104年6月6日原告胡蔡明月始未再出現無法言語溝通及意識與行為異常之最初類似癲癇症狀。10 4年6月6日護理人員停止此項護理照護後，黃醫師未加重開立使用抗癲癇藥物。（八）第8項鑑定書部分：原告胡蔡明月自急診室開始接受腦中風之抗血小板藥物治療，此後並未中斷腦中風之治療，10 4年6月5日醫師加上口服clonazepam（克癇平，0.5mg ，每日2次，BID），係為治療癲癇，6月6日起並無再加重抗癲癇藥物，而係持續無法排除腦中風時之藥物治療，此符合醫學中心之醫療常規或醫療水準。（九）第9項鑑定書部分：104年6月5日醫師加上口服抗癲癇藥物 clonazepam（克癇平，0.5mg，每日2次，BID），當時原告胡蔡明月於急診室時之腦中風或癲癇症狀已恢復。104 年6月6日以後無加重抗癲癇藥物之劑量。（十）第10項鑑定書部分：104年6月23日原主治醫師所開立使用之藥物，與更換主治醫師後之用藥，除6月23日11:43醫師加上口服抗血小板藥物aspirin（阿斯匹林，100mg，每日 1次，QD），6月25日11:44停止使用降血壓藥物Norva sc （脈優，5mg，每日1次，QD），並於6月25日14:50將口服胃藥famotidine（發莫提定，200mg，每日2次，BID）改為口服Nexium（耐適恩，40mg，每日1次，QD），其餘與原主治醫師所開立之藥物相同。（十一）原告方面只偏重於rt-PA的療效，完全略了rt-PA的注射有其時間限制（發病後3-4.5小時內）及延遲注射可能引起之併發症（主要是有可能致命危險的腦內出血）。原告至本院急診就診時，已超過施打rt-PA的發病3至4. 5小時內時限（104年6月4日上午10:00發病、104年6月4 日下午15：44送至本院急診，相距已經超過5小時）。若再加上急診施打rt-PA前必須做的腦部電腦斷層及凝血時間等等檢查所消耗的時間，更遠遠超過了可以施打之時間上限。若貿然給予施打，病人發生腦內出血機會非常大。在權衡得失之後，為了病人安全而未予以施打 rt-PA，此係在保護病人安全，非延誤治療。三、參照補充鑑定書記載可知，被告曾鈞宏、黃虹瑜所為確實符合醫療常規或醫療水準：（一）同鑑定書所述，原告胡蔡明月宜接受抗血小板藥物治療。（二）因為一開始時，無法百分之百確定原告胡蔡明月為癲癇或是腦中風，故"r/o seizure"、"r/o stroke "，並「兼顧」其治療。又根據鑑定書第5項、第6項記載可知，腦中風位置之影響，若很輕微，則臨床症狀可能完全恢復，而無留下後遺症狀，而癲癇之臨床症況可能屬於腦中風症狀。於104年6月4日至6月6日住院期間，其急診時之症狀，包括右側顏面局部麻痺、右上肢與右下肢稍無力有偏移及輕至中度失語症等現象已恢復，可能是暫時性腦缺血或最初之癲癇症狀已恢復，但仍無法完全排除腦中風。104年6月 4日至6月7日住院期間，原告胡蔡明月於急診室時之症狀完全恢復，故可能是暫時性腦缺血，亦可能是最初之癲癇症狀已恢復，而非真正腦中風等情，方為該等判定。（三）觀諸鑑定書第4項前已記載，未立即安排腦部磁振造影檢查，且若甚至改判病人並非腦中風之情事屬實，則此可能是認為住院時病人意識狀態已恢復正常（昏迷指數15分，滿分15分），且依病歷紀錄，104年6月6日09時47分記載病人右側乏力已恢復（右上肢和右下肢力量評估為5分，屬正常，滿分5分），故除腦中風外，暫時性腦缺血或癲癇亦為主要之鑑別診斷，未必需立即安排腦部磁振造影檢查，此符合醫學中心之醫療常規或醫療水準。（四）無法百分之百確定診斷為腦中風或癲癇時，為避免掛一漏萬，同時給予抗血小板藥物及加強抗癲癇藥物，以涵蓋所有之可能，無確實可靠的科學證據可以證實增加抗癲癇藥物會惡化中風或影響中風之診斷。鑑定書第6項、第7項、第8項亦記載，原告胡蔡明月自急診室時已持續使用口服抗癲癇藥：癲通、帝拔癲，目的為治療癲癇，104年6 月5 日起醫師加開口服抗癲癇藥物：克癇平，其主要作用為改善腦血流循環。104年6月6日起並無再加重抗癲癇藥物，而係持續無法排除腦中風時之藥物治療，符合醫學中心之醫療常規或醫療水準四、原告出院時已能協助下上下樓梯，出院後繼續門診追蹤，病情穩定治療中：（ㄧ）原告住院時復原良好，分別在104年11月4日、104年11月2 8日、105年1月20日、105年1月21日、105年7月30日、10 5年8月1日住院病程記錄，已能在協助下上下樓梯。（二）出院後繼續門診追蹤，分別在105年8月13日至107年7 月 18日共16次神經科門診治療，病情穩定治療中。五、原告胡蔡明月前來被告醫院急診室求診，因為第一時間不能確診為癲癇或腦中風，治療上有考慮仍有可能腦中風的情況下，當下給予治療缺血性腦中風之抗血小板凝集藥物，並兼顧其治療，104年6月9日醫院做腦部MRI（核磁共振），病患確診左側腦部有缺血性中風，故加重腦中風治療部分的比重，此種治療比重的加重仍是延續原有自104年6月4日的治療，但治療上並無延誤，並未違反醫療常規，已盡善良管理人之注意義務，原告依侵權行為及債務不履行請求被告損害賠償，為無理由。六、原告於104年7月4日追加原告胡松林、胡仁智、胡芳梅、胡芳慧、胡惠瑊等5人依民法第195條第3項侵權行為之規定請求賠償非財產上之損害每人50萬元云云。經查，侵權行為損害賠償請求權因2年間不行使而消滅，本件追加原告胡松林等主張被告於104年6月4日侵權事實之日起算至106 年7月4 日追加請求日止，其請求權已逾2年時效消滅，為此以消滅時效抗辯。七、並聲明：駁回原告之訴及假執行之聲請；如受不利益判決，被告願供擔保請准宣告免予假執行。參、本院之判斷：一、原告主張：原告胡蔡明月於104年6月4日下午15時44分因為意識突然改變，且發生有失語之情形，而到被告中國附醫之急診室接受治療。根據急診病歷之記載，當時急診主治醫師為廖晉，病患到急診時，係因為無法說話已經有5個小時（104年6月4日上午10時起）。被告中國附醫之醫師安排了腦部電腦斷層（Brain CT），排除是否有顱內出血（ICH）之情形。原告胡蔡明月當時可以了解家人的談話，但是自己無法說話溝通（失語症），病歷則記載：「大腦動脈阻塞合併大腦梗塞性中風」，該院之黃家崙醫師在104年6月4日18 時25分記載病人現在已經能夠說話，足徵原告胡蔡明月當時已經罹患急性暫時性中風之臨床症狀，而有必須積極治療之必要。104年6月4日晚上21時，因為不能排除有發生中風之情形，因此安排住院觀察，被告依其責任應積極處理，以免延誤原告胡蔡明月之病情與治療之黃金期。根據護理紀錄，（1）於104年6月6日上午10點被告黃虹瑜突然表示原告胡蔡明月並不是中風，護理人員也跟著停止此護理問題。104年6 月6日12時27分之護理紀錄記載，「病人現下床站立，家屬表病人有右腳乏力，躺床時可抬高，但站立時卻乏力，詢問病人，病人表示右腳會痛」，若原告胡蔡明月沒有中風，為何會發生這種情形？足見當時被告醫師錯誤診斷，未安排原告胡蔡明月接受進一步檢查或是治療，僅加重給病人具有鎮定作用之癲癇藥物。（2）104年6月9日15時20分，護理紀錄記載：「家屬表示病人今天反應更鈍，一直想睡覺」，對於病人反應遲鈍之事，家屬一再向醫師以及護理人員反應。被告醫師卻未理睬。家屬眼見原告胡蔡明月情況越來越嚴重，甚至已經全身癱軟，只得找被告中國附醫之院長周德陽，周德陽則判定原告胡蔡明月屬於中風，打電話要求進行腦部核磁共振檢查，被告曾鈞宏、黃虹瑜醫師才警覺病人中風，然已進行錯誤相關之診斷以及治療。（3）104年6月9日19時05 分，護理紀錄中更記載當科醫師黃虹瑜表示MRI（核磁共振檢查）顯示病患已罹患有中風，現調整治療藥物。由上可知，原告胡蔡明月在住院期間的臨床症狀，就足以顯示有腦中風之臨床症狀，惟被告曾鈞宏、黃虹瑜卻認為原告胡蔡明月沒有腦中風之情形，並取消關於腦中風的護理療程以及醫療，僅加重開立具有鎮靜作用之抗癲癇藥物，造成用藥後，病人更嗜睡、遲鈍、手腳更無力。若被告曾鈞宏、黃虹瑜未有前開疏失，原告胡蔡明月將可獲得適當的及早治療。原告胡蔡明月現況是生理機能受損，病情已經無法回復，須長久接受醫療及長照，對將來影響甚大云云。惟原告之主張，業為被告所否認並以前詞置辯，是本件所應審究者為：被告曾鈞宏、黃虹瑜於本事件對原告胡蔡明月之治療過程中，是否有不法過失行為存在，並導致原告胡蔡明月所主張之損害發生？如被告曾鈞宏、黃虹瑜於本事件對原告胡蔡明月之治療過程中，有不法過失行為存在，並導致原告胡蔡明月所主張之損害發生，原告等人對被告三人是否有侵權行為損害賠償請求權？若原告等人對被告三人有侵權行為損害賠償請求權存在，可請求給付之金額為何？若原告等人對被告三人有侵權行為損害賠償請求權存在，其請求權之消滅時效是否已完成？被告中國附醫對原告胡蔡明月之醫療給付是否有債務不履行而致原告胡蔡明月受有損害之情事存在？若被告中國附醫對原告胡蔡明月之醫療給付有債務不履行而致原告胡蔡明月受有損害之情事存在，原告等人對被告中國附醫是否有債務不履行損害賠償請求權？若原告等人對被告中國附醫有債務不履行損害賠償請求權存在，可請求給付之金額為何？若原告等人對被告中國附醫有債務不履行損害賠償請求權存在，其請求權之消滅時效是否已完成？二、本件案情概述如下（詳見本院卷二第105-107頁鑑定書之案情概要）：（一）原告胡蔡明月，女性，31年出生，有高血壓、糖尿病及幼時即有癲癇等病史，其癲癇症狀包括無法言語溝通及意識與行為異常。於104年6月4日10:OO起因無法言語已5小時，由家屬於15:44送達中國醫藥大學附設醫院急診室就診。依急診病歷紀錄，病人可瞭解家屬所言，但無法溝通，當時意識狀態為昏迷指數12分(GCS, E4V2M6，滿分15分) ，血壓179/75 mmHg，血氧飽和度(SpO2)96%，心跳60次/ 分、呼吸20次/分、體溫36.4度C。急診廖晉醫師依病人之症狀及意識狀態異常，安排腦部電腦斷層掃描檢查，其報告建議磁振造影追蹤檢查，但未建議何時追蹤或是否需立即安排磁振造影檢查，廖醫師初步診斷為大腦動脈阻塞合併梗塞性腦中風，會診神經科黃虹瑜醫師。19:00完成中風評量表(NIHSS)為5分(右側顏面局部麻痺、右上肢與右下肢稍無力有偏移及輕至中度失語症)，給予口服抗血小板藥物clopidogrel【舒栓寧，75mg，即時給予(stat) 】，以治療梗塞性腦中風;給予口服抗癲癇藥物Tegretol (癲通，200mg，stat)及Depakine (帝拔癲，500mg,stat) ，以治療癲癇，並檢測血中抗癲癇Depakine藥物濃度為 40.2mg/L（參考值50-100 mg/L）。21: 06病人離開急診室轉住院，依護理紀錄，當時意識狀態為昏迷指數15分。（二）104年6月4日病人入院後至6月16日，負責診療之主治醫師為神經部曾鈞宏醫師，住院醫師為黃虹瑜醫師，依入院病歷紀錄，記載當時醫師懷疑為癲癇，但診斷（問題）為急性右側乏力及失語症，懷疑為癲癇或腦中風。自6月5日至 6月8日期間，每日皆給予口服抗血小板藥物clopidogrel( 舒栓寧，75mg，每日1次)。6月8日17: 24改為6月9日起給予口服抗血小板藥物aspirin(阿斯匹林，100mg，每日1次 )。6月10日16:39改為口服抗血小板藥物clopidogrel(舒栓寧，75mg，每日1次)，直至出院時，其藥物治療皆有口服clopidogrel(舒栓寧，75mg，每日1次)。6月5日起醫師開立抗癲癇藥物持續治療，包括口服Tegretol (癲通，20 0 mg，每日2次)及Depakine (帝拔癲，500mg，每日2次) 。依病歷紀錄，6月6日09:47及6月8日08:32黃虹瑜醫師記載之評估判斷均包括疑似癲癇或腦中風，相關癲癇及腦中風藥物治療皆無中斷。6月5日起醫師開立口服胃藥famoti dine (發莫提定，200mg，每日2次)。6月5日開始給予口服clon azepaIII【克癇平（阿那氮平）,0.5mg，每日2次】，此藥物亦有抗癲癇之作用。6月8日起減量為口服clon azpam0.25mg(克癇平，0.25mg，每日2次)至6月9日停用。 6月6日起之口服降血壓藥物Norvasc (脈優，2.5mg，每日 1次)，6月8日增量口服Norvasc(脈優，5mg，每日1次)。6 月9日10:10改為口服Sevikar (舒脈康，成分為amlodipin e，5 mg +olmesartan，20mg，每日1次)，並於當日19: 02停用，改為口服Norvasc（C脈優，5mg，每日1次)。6月 10日09:36停止使用Norvasc。6月9日09:49醫師開立之口服腦血管障礙藥物Syntam (欣坦，600mg，每日2次)，19: 02將口服Syntam改為靜脈滴注Syntam (欣坦，12000mg，靜脈滴注，每日1次)及口服抗血小板藥物dipyridamole( 待匹力達，75mg，每日1次)。（三）病人之急診症狀，包括右側顏面局部麻痺、右上肢與右下肢稍無力有偏移及輕至中度失語症，於104年6月4日入院後至6月6日已恢復。依病程紀錄，6月6日09:47病人右側乏力已恢復(右上肢及右下肢肌肉力量經評估為5分，滿分 5分)。依護理紀錄，10:00記載「黃醫師（黃虹瑜）表示病人不是中風，故予以停止此護理問題」，然黃醫師未中斷抗血小板藥物治療，仍依循曾醫師開立之處方，持續腦中風治療。依病歷紀錄，6月7日16: 24王韋竣住院醫師記載病人出現右側顏面麻痺。依護理紀錄，6月10日09: 05 病人右手乏力。依病歷紀錄，11: 22黃醫師記載病人右側肢體無力及昏睡。當日經腦部磁振造影檢查結果顯示左側中大腦動脈阻塞合併左側大腦梗塞。除藥物治療外，自6 月11日起加上復健治療。6月16日起主治醫師為郭育呈醫師，於6月18日起主治醫師改為楊佩瑜醫師，持續腦中風後復健及藥物治療，8月5日病人出院。（四）104年6月23日醫師給予藥物治療，包括口服抗血小板藥物 clopidogrel (舒栓寧，75mg，每日1次)以治療腦中風、口服抗癲癇藥物Depakine (帝拔癲，500mg，每日2次)及 oxcarbazepine (奧卡西平，每日2次)，另外有口服化痰藥Acetin【愛克痰(乙基希賜典)，acetylcysteine 600m g，每日3次」、口服胃藥famotidine(發莫提定，200mg，每日2次)及降血壓藥物Norvasc (脈優，5mg，每日1次)。更換主治醫師後之用藥，11:43加上口服抗血小板藥物asp irin(阿斯匹林，lOOmg，每日1次)，6月25日11:44停止使用口服降血壓藥物Norvasc(脈優，5mg，每日1次)，並於 14:50將口服胃藥famotidine (發莫提定，200mg，每日2 次)改為口服Nexium（耐適恩，成分為esomeprazole,40mg ，每日1次）。病人出院時，仍有右側乏力及聽與說困難之溝通障礙。（五）病人家屬認為曾鈞宏醫師未採納科技驗證而執著固執判斷錯誤，錯用藥物，延誤醫治黃金時間，導致病人病情急速惡化造成終身殘障;而104年6月6日黃虹瑜醫師表示病人並非中風，而停止此項護理照護，其醫療處置均有疏失，故提起民事訴訟。三、本件前於107年1月9日函請醫審會鑑定下列事項及其鑑定意見（詳見本院卷一第117頁反面-120頁反面編號第1070004號鑑定書）如下：（一）依據卷附之急診病歷記載，病患於104年6月4日在急診出現之臨床症狀，可否排除罹患有腦中風之情形？對於罹患急性梗塞性腦中風的病人治療的標準流程為何？１、依病歷紀錄，病患於急診室接受治療後，於離開急診室前，病人意識狀態經評估為昏迷指數15分，屬正常範圍，其主要症況已恢復，除無法排除腦中風外，亦無法排除暫時性腦缺血或癲癇，此為主要之鑑別診斷。２、依臺灣腦中風學會公布之「急性缺血性腦中風一般處理原則指引」第25頁及「缺血性腦中風的抗血小板藥物治療指引」2016第1頁，本案病人宜接受抗血小板藥物治療，包括抗血小板藥物clopidogrel（舒栓寧）。（二）依據前述急診病歷記載，於104年6月4日急診室廖晉醫師經過腦部電腦斷層檢查診斷，是否已發現病患罹患急性梗塞性中風，並加以治療？１、急診主治廖醫師依病人症狀為意識狀態異常，安排腦部電腦斷層掃描檢查，以排除腦出血之可能，初步診斷為大腦動脈阻塞合併梗塞性腦中風，經會診神經部黃醫師，開立口服抗血小板藥物clopidogrel（舒栓寧，75mg，stat），以治療梗塞性腦中風。（三）承上，病患如於104 年6 月4 日在急診室中，若已確診為急性梗塞性中風，並針對腦中風做積極治療，如未中斷治療，病情是否可能會比較改善？１、依病歷紀錄，病人之腦中風治療並未中斷，104年6月4日病人於急診室接受口服抗血小板藥物clopidogrel（舒栓寧，75mg，stat）治療，自104年6月5日至6月8日每日皆口服抗血小板藥物clopidogrel（舒栓寧，75mg，每日1次，QD），104年6月8日17：24改為104年6月9日起口服抗血小板藥物aspirin（阿斯匹林，100mg，每日1次，QD）， 104年6月10日16：39改為口服clopidogrel（舒栓寧，75m g，每日1次，QD），直至出院時，其藥物治療均有口服抗血小板藥物clopidogrel（舒栓寧，75mg，每日1次，QD）。惟即使積極治療其腦中風，且未中斷治療腦中風藥物，亦未必保證病情會比較改善。（四）依卷附104 年6 月4 日腦部電腦斷層檢查報告中，急診室廖晉醫師是否有建議病患另外安排腦部核磁共振進一步評估？若有，於住院之時，醫師若未立即安排腦部核磁共振檢查，甚至改認病患並非腦中風，是否有符合醫學中心之醫療常規或醫療水準？１、依病歷紀錄，並無記載廖醫師是否建議另外安排腦部磁振造影檢查以進一步評估。２、未立即安排腦部磁振造影檢查，且若甚至改判病人並非腦中風之情事屬實，則此可能是認為住院時病人意識狀態已恢復正常（昏迷指數15分），且依病歷紀錄，104年6月6 日09：47記載病人右側乏力已恢復（右上肢和右下肢力量評估為5分，屬正常），故除腦中風外，暫時性腦缺血或癲癇亦為主要之鑑別診斷，未必須立即安排腦部磁振造影檢查，此乃符合醫學中心之醫療常規或醫療水準。（五）依據卷附護理紀錄記載，於104年6月6日上午10時，醫師黃虹瑜表示病患並不是中風，本案卷內資料有無任何醫學上之積極證據，證明病患在住院期間只有發生癲癇之臨床症狀而完全排除腦中風之情形？醫師黃虹瑜當時的判斷是否符合醫學中心之醫療常規或醫療水準？１、腦中風位置之影響，若很輕微，則臨床症狀可能完全恢復，而無留下後遺症狀，而癲癇之臨床症狀可能屬於腦中風症狀。但於104年6月4日至6月6日住院期間，其急診時之症狀，包括右側顏面局部麻痺、右上肢與右下肢稍無力有偏移及輕至中度失語症等現象已恢復，可能是暫時性腦缺血或最初之顛癇症狀已恢復，但仍無法完全排除腦中風。２、本案黃醫師及曾醫師開立之處方，包括治療梗塞性腦中風之口服抗血小板藥物clopidogrel（舒栓寧，75mg，每日1 次，QD）及aspirin（阿斯匹林，100mg，每日1次，QD）與可能之判斷包括梗塞性腦中風及暫時性腦缺血互相對應，並未中斷治療腦中風之抗血小板藥物，包括clopidogre l（舒栓寧）或aspirin（阿斯匹林），符合醫學中心之醫療常規或醫療水準。（六）依據卷附病患之住院護理給藥記載，對於病患所使用之藥物，從104年6月4日至104年6月9日間，每日各分別使用何種藥物？於104年6月6日上午10時，醫師黃虹瑜表示病患並非中風，其判斷之依據為何？其判斷是否正確？１、104年6月4日至104年6月9日住院期間病人之用藥紀錄，包括6月4日急診室已使用，並自104年6月5日至6月8日每日皆服用抗血小板之口服腦中風藥物clopidogre l（舒栓寧，75mg，每日1次，QD），自104年6月9日改服用口服抗血小板藥物aspirin（阿斯匹林，100mg，每日1次，QD），1 04年6月10日又改回口服clopidogrel（舒栓寧，75mg，每日1次，QD）。另外，6月5日起醫師開立口服抗癲癇藥物持續治療，包括Tegretol（癲通，200mg，每日2次，BID ）及Depakine（帝拔癲，口服500mg，每日2次，BID），6 月5日起醫師開立口服胃藥famotidine（發莫提定，200mg ，每日2次，BID）。6月5日開始醫師給予口服clonazepa m（克癇平，0.5mg，每日2次，BID），此藥物亦有抗癲癇之作用，6月8日起減量為口服clonazepam0.25mg（克癇平，0.25mg，每日2次，BID）至6月9日停用。6月6日起之口服Norvasc（脈優，2.5mg，每日1次，QD）為降血壓藥物，6月8日增量口服Norvasc（脈優，5mg，每日1次，QD），6月9日10：10改為口服Sevikar（舒脈康，25mg，每日1 次，QD），並於當日19：02停用，改為口服Norvasc（脈優，5mg，每日1次，QD），於6月10日9：36停止處方使用 Norvasc。6月9日9：49醫師開立之口服腦血管障礙藥物 Syntam（欣坦，600mg，每日2次，BID），19：02將口服 Syntam改為靜脈滴注Syntam（欣坦，12000mg，每日1次， 1VD QD）及口服抗血小板藥物Dipyridamole（待匹力達， 75mg，每日1次，QD），其主要作用為改善腦血流循環。２、至於尚未完成腦部磁振造影檢查，以排除腦中風，而改判病人並非腦中風之情事屬實，則此可能是認為病人住院時意識狀態已恢復正常（昏迷指數15分），且依病歷紀錄， 104年6月6日記載病人右側乏力已恢復（右上肢和右下肢力量評估為5分，屬正常）。6月4日至6月7日住院期間，病人於急診室時之症狀完全恢復，故可能是暫時性腦缺血，亦可能是最初之癲癇症狀已恢復，而非真正腦中風。３、住院期間，病人意識狀態已恢復正常（昏迷指數15分），且依病歷紀錄，104年6月6日記載病人右側乏力已恢復，故有可能並非腦中風，而係癲癇或暫時性腦缺血，而於6 月7日起病人出現右側顏面麻痺及6月10日9時5分右手乏力，此可能是6月7日以後始發生之腦中風症狀。故於6月6日黃醫師之判斷正確。（七）104年6月6日上午10時，醫師黃虹瑜表示病患並不是中風，護理人員隨之停止此項護理問題後，醫師黃虹瑜是否有加重開立使用的抗癲癇藥物？若有，其藥物名稱為何？１、本案病人自急診室時已持續使用口服抗癲癇藥Tegretol（癲通，200mg，stat）及Depakine（帝拔癲，500mg，stat ），6月5日醫師加上口服clonazepam（克癇平，0.5mg，每日2次，BID），目的為治療癲癇，直至6月6日病人始未再出現無法言語溝通及意識與行為異常等之最初類似癲癇症狀。6月6日護理人員停止此項護理照護後，黃醫師並未加重開立使用抗癲癇藥物。（八）對於病患之病症，如認為非屬中風而中斷中風治療，卻加重抗癲癇藥物之使用，是否符合醫學中心之醫療常規或醫療水準？１、本案病人自急診室開始接受腦中風之抗血小板藥物治療，此後並未中斷，故並無中斷腦中風之治療，104年6月5日醫師加上口服clonazepam（克癇平，0.5mg，每日2次，BI D），係為治療癲癇，6月6日起並無再加重抗癲癇藥物，而係持續無法排除腦中風時之藥物治療，此符合醫學中心之醫療常規或醫療水準。（九）本件曾鈞安及黃虹瑜醫師對病患所使用之抗癲痛藥物之副作用為何？若加重抗癲癇藥物之劑量是否會影響對於病人急性腦中風之判斷？１、抗癲癇藥物Depakine（帝拔癲，Depakine成分為valproat e sodium）之極常見（10%）、常見（1%。小於10%）、不常見（0.1%，小於1%）、罕見（0.01%，小於0.1%）、極罕見（小於0.01%）等藥物不良反應，在神經系統為「極常見」：震顫；「常見」：椎體外系統失調、麻木、嗜睡、痙攣、記憶力衰退、頭痛、眼球震顫及頭暈；「不常見」：昏迷、腦病變、昏睡、可逆性的帕金森氏症狀、運動失調、感覺異常及抽蓄加重。抗癲癇藥物Tegretol（癲通，成分為carbamazepine）之藥物不量反應，在神經系統為「很常見」：運動失調、暈眩及嗜睡；「常見」：複視、頭痛；「不常見」：異常非自主性運動（例如顫抖、撲翼樣震顫、肌張力異常、痙攣）、眼球震顫；「少見」：運動困難、動眼神經干擾、言語疾病（例如發音困難、言語含糊）、舞蹈病、末稍神經炎、感覺異常、肌肉無力及麻痺症狀；「極少見」：類神經病惡性症候群（neurolep tic malignant syndrome）、無菌性腦膜炎伴隨肌陣攣及周邊嗜伊性紅血球增多、味覺異常。抗癲癇藥物clonazep am（克癇平，成分為clonazepam）「相對常見」之副作用為疲倦、白天昏昏欲睡、倦怠、肌張力過低、肌肉無力、暈眩、頭昏眼花、運動失調、反應遲緩。２、104年6月5日醫師加上口服抗癲癇藥物clonazepam（克癇平，0.5mg，每日2次，BID），當時病人於急診室時之腦中風或癲癇症狀已恢復。6月6日以後無加重抗癲癇藥物之劑量。（十）本件於104年6月23日醫院有變更主治醫師，於104年6月24 日後，原主治醫師所開立供病患使用之藥物，與更換後主治醫師之用藥有無不同？１、104年6月23日原主治醫師所開立使用之藥物包括口服抗血小板藥物clopidogrel（舒栓寧，75mg，每日1次，QD）及抗癲癇藥物Depakine（帝拔癲，500mg，每日2次，BID）與Oxcarbazepine（奧卡西平，300mg，每日2次，BID）。另外有口服化痰藥Actein（愛克痰，acetylcysteine，60 0mg，每日3次，TID）、口服胃藥famotidine（發莫提定，200mg，每日2次，TID）及口服降血壓藥Norvasc（脈優，5mg，每日1次，QD）。更換主治醫師後之用藥，6月23 日11：43醫師加上口服抗血小板藥物aspirin（阿斯匹林，100mg，每日1次，QD），6月25日11：44停止使用降血壓藥物Norvasc（脈優，5mg，每日1次，QD），並於6月25 日14:50將口服胃藥famotidine（發莫提定，200mg，每日 2次，BID）改為口服Nexium（耐適恩，40mg，每日1次， QD），其餘與原主治醫師所開立之藥物相同。四、因原告就前述醫審會編號第1070004號鑑定書鑑定意見請求補充鑑定，本件於107年12月26日函請醫審會補充鑑定未列事項及其鑑定意見（詳見本院卷二第107-111頁反面編號第 1070369號鑑定書）如下：（一）依原告所提出民事聲請囑託補充鑑定狀及所附之資料、準備四狀及所附之資料、準備五狀及所附之資料，如鈞會參考上開資料，鈞會所為鑑定書各項鑑定結果是否會有不同之結論？１、經參考該等資料後，對鑑定書各項鑑定結果，不會有不同之結論。列出注射rt-PA之條件中，排除條件包含癲癇發作；而100個使用血栓溶解劑治療之病人，可能會有6個病人，有腦部出血情況（其危險性是10倍於不用血栓溶解劑治療之病人）。因此，病人由於無法排除中風發作時併發癲癇，故不考慮給予急性腦中風緊急治療用之血栓溶解劑。（二）承上，在醫療實務上，是否有所謂急性腦中風「黃金時間」緊急處置原則存在？若有，本件病患之病情是否符合適用該緊急處置原則？１、在醫療實務上，有急性缺血性腦中風緊急處置原則：急性缺血性腦中風「黃金時間」之主要緊急處置，乃指症狀發生後3小時內給予血栓溶解劑（rt-PA），但需符合適應症（包括腦部影像排除腦出血及症狀發生3小時內）及禁忌症之規定。本案病人之病情，不符合適用該緊急處置原則中使用血栓溶解劑之條件，蓋依鑑定書所附之台灣腦中風學會「急性缺血性腦中風一般處理原則指引」中，依栓體舒（Actilyse）藥物仿單（參考資料），rt-PA係使用於急性缺血性中風，惟有下列之禁忌症，即腦中風發作時併發癲癇，因此本案病人有癲癇病史，其症狀亦疑似癲癇發作，包括右側顏面局部麻痺、右上肢與右下肢稍無力有偏移及輕至中度失語症等症狀，且後經治療已恢復，若是急性缺血性腦中風，則因無法排除中風發作時併發癲癇，因此不考慮給予急性腦中風「黃金時間」之血栓溶解劑緊急治療。（三）承上，若本件病患之病情適合上開緊急處置原則，本件從事醫療行為之醫師為病患所為之處置，是否符合該緊急處置原則？１、承上，本案病人之病情，雖不符合適用上開使用血栓溶解劑之緊急處置原則，然本案從事醫療行為之醫師為病人所為之處置，係符合「該病人病情」之緊急處置原則。因病人於急診室接受治療後之鑑別診斷，包括急性缺血性腦中風、暫時性腦缺血及癲癇，依此3種鑑別診斷疾病之緊急處置原則，醫師皆已給予適合之藥物治療，包含抗血小板藥物及抗癲癇藥物。請參考鑑定書之鑑定意見（三）、（六）之說明。惟即使積極治療其腦中風，且未中斷治療腦中風藥物，亦未必保證病情會比較改善。（四）承上，若本件從事醫療行為之醫師為病患所為之處置，不符合該緊急處置原則，對病患之病情會造成何種結果？是會使病患之醫療費用增加？是否會使病患由不用委請看護照顧變成終身需要由專人照顧？１、如前所述，本案從事醫療行為之醫師為病人所為之處置，持續未中斷使用治療腦中風之抗血小板藥物，包括自104 年6月4日起在急診室處方開立抗血小板藥物clopidogrel （舒栓寧，75mg，每日1次）及6月5日至6月8日期間，每日皆給予口服抗血小板藥物clopidogrel（舒栓寧，75mg ，每日1次）。6月8日17：24改為自6月9日起給予口服抗血小板藥物aspirin（阿斯匹林，100mg，每日1次）。6月 10日16：39改為口服抗血小板藥物clopidogrel（舒栓寧，75mg，每日1次），直至病人出院時，其藥物治療皆有口服clopidogrel（舒栓寧，75mg，每日1次），係符合當時本案病人病情之緊急處置原則。五、查：（一）按疾病常因症狀類似，而無法百分之百確定診斷，故醫師病歷中書寫"r/o"或"R/O"（不能排除或疑似）某些疾病，指的是「症狀類似，必須列入考量的一些疾病」。在診斷及治療過程中必須先「兼顧」這些疾病的治療，待排除其可能性後才能停止其治療。依前開案情概述所載，原告胡蔡明月到達被告中國附醫急診時，其於104年6月4日上午 10時起因無法言語已5小時，由家屬於15時44分送達中國附醫急診室就診。依急診病歷紀錄，病人可瞭解家屬所言，但無法溝通，當時意識狀態為昏迷指數12分（GCS,E4V2 M 6，滿分15分），血壓179/7 5 mmHg，血氧飽和度(SpO2 )96%，心跳60次/分、呼吸20次/分、體溫36.4度C。急診廖晉醫師依病人之症狀及意識狀態異常，安排腦部電腦斷層掃描檢查，其報告建議磁振造影追蹤檢查，但未建議何時追蹤或是否需立即安排磁振造影檢查，廖醫師初步診斷為大腦動脈阻塞合併梗塞性腦中風，會診神經科被告黃虹瑜醫師。19時完成中風評量表(NIH SS)為5分(右側顏面局部麻痺、右上肢與右下肢稍無力有偏移及輕至中度失語症)，給予口服抗血小板藥物clopido g rel【舒栓寧，75 mg，即時給予(stat)】，以治療梗塞性腦中風;給予口服抗癲癇藥物Tegretol (癲通，200mg，st at)及Depakine (帝拔癲，500mg,stat)，以治療癲癇，並檢測血中抗癲癇 Depak ine藥物濃度為40.2mg/L (參考值50 -100 mg/L)。 21時6分病人離開急診室轉住院，依護理紀錄，當時意識狀態為昏迷指數15分等情，已如前述。按原告胡蔡明月本有高血壓、糖尿病及幼時即有癲癇等病史，且其癲癇症狀包括無法言語溝通及意識與行為異常，104年6月4日，經急診醫師與被告黃虹瑜醫師會診並完成中風評量表，被告黃虹瑜參考原告胡蔡明月之病史及到院所呈之病情狀況，於評估後，對原告胡蔡明月給予口服抗血小板藥物舒栓寧以治療梗塞性腦中風；給予口服抗癲癇藥物癲通、帝拔癲以治療癲癇，顯見被告黃虹俞臆斷原告胡蔡明月可能有梗塞性腦中風或癲癇症狀而以藥治療，自屬妥適。此參與原告胡蔡明104年6月4日21時6分離開急診室轉住院時，其當時意識狀態為昏迷指數15分，可見被告黃虹瑜此部分之治療應非無效之醫療行為。雖原告主張原告胡蔡明月於急診時，已明顯呈現急性暫時性中風之臨床病症，並無任何癲癇症狀云云，然原告胡蔡明月幼時即有癲癇之病史，且其癲癇症狀包括無法言語溝通及意識與行為異常，而原告胡蔡明月於104年6月4日到達醫院已無法言語約5小時，被告黃虹瑜參考原告胡蔡明之癲癇病史及急診醫師之內容，臆斷原告胡蔡明月可能有癲癇發作而加以用藥治療，客觀上應屬合理，自無違反醫療常規。原告主張原告胡蔡明月到院治療時，僅呈現急性暫時性中風病症，外觀上，無任何癲癇症狀，不可能誤判有癲癇發作之情事云云，尚無可採。（二）且參酌前經本院於107年1月9日函請醫審會鑑定之鑑定意見：１、依病歷紀錄，病患於急診室接受治療後，於離開急診室前，病人意識狀態經評估為昏迷指數15分，屬正常範圍，其主要症況已恢復，除無法排除腦中風外，亦無法排除暫時性腦缺血或癲癇，此為主要之鑑別診斷。依臺灣腦中風學會公布之「急性缺血性腦中風一般處理原則指引」第25頁及「缺血性腦中風的抗血小板藥物治療指引」2016第1頁，本案病人宜接受抗血小板藥物治療，包括抗血小板藥物 clopidogrel（舒栓寧）。是於104年6月4日急診室廖晉 醫師依病人症狀為意識狀態異常，安排腦部電腦斷層掃描檢查，以排除腦出血之可能，初步診斷為大腦動脈阻塞合併梗塞性腦中風，經會診神經部被告黃虹瑜醫師，開立口服抗血小板藥物clopidogrel（舒栓寧，75mg，stat），以治療梗塞性腦中風。且依病歷紀錄，病人之腦中風治療並未中斷，104年6月4日病人於急診室接受口服抗血小板藥物clopidogrel（舒栓寧，75mg，stat）治療，自104年 6月5日至6月8日每日皆口服抗血小板藥物clopidogrel（舒栓寧，75mg，每日1次，QD），104年6月8日17時24分改為104年6月9日起口服抗血小板藥物aspirin（阿斯匹林， 100mg，每日1次，QD），104年6月10日16時39分改為口服 clopidogrel（舒栓寧，75mg，每日1次，QD），直至出院時，其藥物治療均有口服抗血小板藥物clopidogrel（舒栓寧，75mg，每日1次，QD）。上開藥物其主要作用為改善腦血流循環，惟即使積極治療其腦中風，且未中斷治療腦中風藥物，亦未必保證病情會比較改善。顯見原告胡蔡明月從到院治療至施作腦部磁振造影檢查期間，被告中國附醫之醫師即被告曾鈞宏、黃虹瑜俞對原告胡蔡明月腦中風之症狀均有以腦中風藥物治療，並無中斷治療之情事。原告依104年6月6日護理紀錄記載「黃醫師表示病人不是中風，故予以停止此護理問題」等語，即主張被告黃虹瑜對原告胡蔡明月腦中風有中止治療，且加重癲癇用藥致原告胡蔡明月病情加重之情事，應無可採。２、依病歷紀錄，急診之廖晉醫師雖有建議以腦部磁振造影檢查來進一步評估，惟廖晉醫師並未建議何時施作。而原告胡蔡明月104年6月4日21時6分離開急診室轉住院時，其當時意識狀態為昏迷指數15分，已如前述，可見原告胡蔡明月經急診治療後，其意識已有恢復，被告黃虹瑜認其治療方向正確，醫囑原告胡蔡明月住院繼續治療以觀後效，此部分之治療應非無效之醫療行為。且原告胡蔡明月住院時病人意識狀態已恢復正常（昏迷指數15分），且依病歷紀錄，104年6月6日9時47分記載病人右側乏力已恢復（右上肢和右下肢力量評估為5分，屬正常），故除腦中風外，暫時性腦缺血或癲癇亦為主要之鑑別診斷，未必須立即安排腦部磁振造影檢查，此乃符合醫學中心之醫療常規或醫療水準。原告主張被告曾鈞宏、黃虹瑜醫師於原告胡蔡明月住院未立即為原告胡蔡明月施作腦部磁振造影檢查，有違醫療常規，應無可採。３、因腦中風位置之影響，若很輕微，則臨床症狀可能完全恢復，而無留下後遺症狀，而癲癇之臨床症狀可能屬於腦中風症狀。但於104年6月4日至6月6日住院期間，其急診時之症狀，包括右側顏面局部麻痺、右上肢與右下肢稍無力有偏移及輕至中度失語症等現象已恢復，可能是暫時性腦缺血或最初之顛癇症狀已恢復，但仍無法完全排除腦中風。被告黃虹瑜醫師及被告曾鈞宏醫師開立之處方，包括治療梗塞性腦中風之口服抗血小板藥物clopidogrel（舒栓寧，7 5m g，每日1次，QD）及aspirin（阿斯匹林，100m g，每日1次，QD）與可能之判斷包括梗塞性腦中風及暫時性腦缺血互相對應，並未中斷治療腦中風之抗血小板藥物，包括clopidogrel（舒栓寧）或aspirin（阿斯匹林），符合醫學中心之醫療常規或醫療水準。４、若因尚未完成腦部磁振造影檢查，以排除腦中風，而改判病人原告胡蔡明月並非腦中風之情事屬實，則此可能是認為病人住院時意識狀態已恢復正常（昏迷指數15分），且依病歷紀錄，104年6月6日記載病人右側乏力已恢復（右上肢和右下肢力量評估為5分，屬正常）。104年6月4日至 6月7日住院期間，病人原告胡蔡明月於急診室時之症狀完全恢復，故可能是暫時性腦缺血，亦可能是最初之癲癇症狀已恢復，而非真正腦中風。住院期間，病人意識狀態已恢復正常（昏迷指數15分），且依病歷紀錄，104年6月6 日記載病人右側乏力已恢復，故有可能並非腦中風，而係癲癇或暫時性腦缺血，而於104年6月7日起病人原告胡蔡明月再出現右側顏面麻痺及104年6月10日9時5分右手乏力，此可能是6月7日以後，始發生之腦中風症狀，自難認10 4年6月6日被告黃虹瑜醫師之判斷為錯誤。是原告胡蔡明月入院時，可能係癲癇或暫時性腦缺血，經被告曾鈞宏、黃虹瑜醫師治療後而呈恢復狀態，且原告胡蔡明月其後10 4年6月7日再呈右側顏面麻痺，及104年6月10日9時5分右手乏力之現象，亦可能於104年6月7日以後，始發生之腦中風症狀，原告主張原告胡蔡明月入院時即呈腦中風症狀，從入院至出院期間均未曾回復，即難遽採。５、本案病人原告胡蔡明月自急診室時已持續使用口服抗癲癇藥Tegretol（癲通，200mg，stat）及Depakine（帝拔癲，500mg，st at），6月5日醫師加上口服clonazepam（克癇平，0.5mg，每日2次，BID），目的為治療癲癇，直至 104年6月6日病人始未再出現無法言語溝通及意識與行為異常等之最初類似癲癇症狀。104年6月6日護理人員於護理紀錄記載：停止此項護理照護後，被告黃虹瑜醫師對原告胡蔡明月並無加重開立使用抗癲癇藥物之情事存在，被告黃虹瑜於104年6月6日並無停止中風治療，且無對原告胡蔡明月加重抗癲癇藥物之情事，此符合醫學中心之醫療常規或醫療水準，應可認定。原告單方主張被告黃虹瑜於 104年6月6日對原告胡蔡明月停止中風治療，且加重抗癲癇藥物之情事，亦難採信。（三）再參酌前經本院於107年12月26日函請醫審會補充鑑定，之鑑定意見：１、在醫療實務上，有急性缺血性腦中風緊急處置原則：急性缺血性腦中風「黃金時間」之主要緊急處置，乃指症狀發生後3小時內給予血栓溶解劑（rt-PA），但需符合適應症（包括腦部影像排除腦出血及症狀發生3小時內）及禁忌症之規定。本案病人原告胡蔡明月到院時已持續5小時無法言語，已逾前述3小時之期間，且其病情，不符合適用該緊急處置原則中使用血栓溶解劑之條件，蓋依鑑定書所附之台灣腦中風學會「急性缺血性腦中風一般處理原則指引」中，依栓體舒（Actilyse）藥物仿單（參考資料）， rt-PA係使用於急性缺血性中風，惟有下列之禁忌症，即腦中風發作時併發癲癇，因此本案病人原告胡蔡明月有癲癇病史，其症狀亦疑似癲癇發作，包括右側顏面局部麻痺、右上肢與右下肢稍無力有偏移及輕至中度失語症等症狀，且後經治療已恢復，若是急性缺血性腦中風，則因無法排除中風發作時併發癲癇，因此不考慮給予急性腦中風「黃金時間」之血栓溶解劑緊急治療。是被告曾鈞宏、黃虹瑜因原告胡蔡明月有癲癇之疑慮，且到院已逾5小時，其等對原告胡蔡明月給予血栓溶解劑（rt-PA），難認有違反醫療常規之情事。２、又病人原告胡蔡明月於急診室接受治療後之鑑別診斷，包括急性缺血性腦中風、暫時性腦缺血及癲癇，依此3種鑑別診斷疾病之緊急處置原則，持續未中斷使用治療腦中風之抗血小板藥物，包括自104年6月4日起在急診室處方開立抗血小板藥物clopidogrel（舒栓寧，75mg，每日1次）及6月5日至6月8日期間，每日皆給予口服抗血小板藥物cl opidogrel（舒栓寧，75mg，每日1次）。6月8日17：24改為自6月9日起給予口服抗血小板藥物aspirin（阿斯匹林，100mg，每日1次）。6月10日16：39改為口服抗血小板藥物clopidogrel（舒栓寧，75m g，每日1次），直至病人出院時，其藥物治療皆有口服clopidogrel（舒栓寧， 75mg，每日1次），被告曾鈞宏、黃虹瑜醫師皆已給予適合之藥物治療，包含抗血小板藥物及抗癲癇藥物。係符合當時本案病人病情之緊急處置原則。且縱使積極治療其腦中風，且未中斷治療腦中風藥物，亦未必保證病情會比較改善。是又病人原告胡蔡明月之病情，雖不符合適用上開使用血栓溶解劑之緊急處置原則，然本案從事醫療行為之醫師即被告曾鈞宏、黃虹瑜皆已給予適合之藥物治療，其等為病人所為之處置，自應符合「該病人病情」之緊急處置原則。（四）基上，被告曾鈞宏、黃虹瑜醫師就原告胡蔡明月之治療照護過程均符醫療常規，並無不法過失行為，亦無違反告知義務之醫療行為存在，則原告主張被告曾鈞宏、黃虹瑜於執行系爭對原告胡蔡明月之治療過程中，有違反醫療常規之過失行為或違反告知義務之情事存在，且致原告胡蔡明月受有其主張之損害，自無可採。（五）被告曾鈞宏、黃虹瑜並無原告所指之不法過失侵權行為，及違反告知義務之醫療行為，況原告胡蔡明月縱使積極治療其腦中風，且未中斷治療腦中風藥物，亦未必保證病情會比較改善，已如前述，原告主張原告胡蔡明月因被告曾鈞宏、黃虹瑜誤認原告胡蔡明月沒有腦中風，取消關於腦中風的護理療程以及醫療，並加重開立具有鎮靜作用之抗癲癇藥物，造成原告胡蔡明月重度肢殘，生理機能受損，病情已經無法回復云云，應無可採。六、原告不得依民法第184條第1項前段、第185條、第193條第1 項、第195條規定，對被告曾鈞宏、黃虹瑜請求賠償：按「因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任。」、「數人共同不法侵害他人之權利者，連帶負損害賠償責任。不能知其中孰為加害人者亦同。造意人及幫助人，視為共同行為人。」、「民法第193條不法侵害他人之身體或健康者，對於被害人因此喪失或減少勞動能力或增加生活上之需要時，應負損害賠償責任。」、「不法侵害他人之身體、健康、名譽、自由、信用、隱私、貞操，或不法侵害其他人格法益而情節重大者，被害人雖非財產上之損害，亦得請求賠償相當之金額。其名譽被侵害者，並得請求回復名譽之適當處分。前項請求權，不得讓與或繼承。但以金額賠償之請求權已依契約承諾，或已起訴者，不在此限。前二項規定，於不法侵害他人基於父、母、子、女或配偶關係之身分法益而情節重大者，準用之。」民法第184條第1項前段、第 185條、第193條第1項、第195條規定固分別定有明文，惟查：（一）原告胡松林雖為原告胡蔡明月之配偶，原告胡仁智、胡芳梅、胡芳慧、胡惠瑊等亦為原告胡蔡明月之子女，惟本件原告主張因醫療行為受有損害之人為原告胡蔡明月，縱原告胡蔡明月主張可採，然其受損之人僅原告胡蔡明月一人，對於原告胡松林、胡仁智、胡芳梅、胡芳慧、胡惠瑊等人本於配偶或子女之身分法益均無任何侵害之情事，原告胡松林、胡仁智、胡芳梅、胡芳慧、胡惠瑊等人依前述民法第195條第3項規定主張被告等人應負損害賠償責任，尚屬無據。（二）被告曾鈞宏、黃虹瑜並無原告所指之不法過失侵權行為，且原告胡蔡明月重度肢殘，生理機能受損，亦無證據證明係因被告曾鈞宏、黃虹瑜之不法過失行為所致，原告胡蔡明月主張之損害與被告曾鈞宏、黃虹瑜等醫療行為並無因果關係存在，已如前述，是被告曾鈞宏、黃虹瑜對原告等人並不負侵權行為損害賠償責任，原告等人對被告曾鈞宏、黃虹瑜即無侵權行為損害賠償請求權存在，原告等人主張其等得向被告曾鈞宏、黃虹瑜訴請連帶賠償，即屬無據。七、原告不得依民法第188條第1項前段規定，訴請被告中國附醫與被告曾鈞宏、黃虹瑜對原告等負連帶賠償責任：又按「受僱人因執行職務，不法侵害他人之權利者，由僱用人與行為人連帶負損害賠償責任。」民法第188條第1項前段固定有明文，然被告中國附醫之受僱人即被告曾鈞宏、黃虹俞對原告等人並不負侵權行為損害賠償責任，原告等人對被告曾鈞宏、黃虹瑜無侵權行為損害賠償請求權存在，已如前述，則被告中國附醫即無庸依民法第188條第1項前段規定，對原告等人負連帶賠償責任，原告等人主張其等得請求被告中國附醫與被告曾鈞宏、黃虹瑜對原告等負連帶賠償責任，於法亦屬無據。八、原告不得依民法第224條、第227條及第227條之1準用同法第 193條第1項、第195條規定，訴請被告中國附醫負不完全給付之損害賠償責任：未按「債務人之代理人或使用人，關於債之履行有故意或過失時，債務人應與自己之故意或過失負同一責任。但當事人另有訂定者，不在此限。」、「因可歸責於債務人之事由，致為不完全給付者，債權人得依關於給付遲延或給付不能之規定行使其權利。因不完全給付而生前項以外之損害者，債權人並得請求賠償。」、「債務人因債務不履行，致債權人之人格權受侵害者，準用第192條至第195條及第197條之規定，負損害賠償責任。」民法第224條、第227 條及第227條之1，固分別定有明文。惟查：被告中國附醫與原告胡蔡明月間固有類似委任之醫療契約存在，惟被告中國附醫之履行輔助人被告曾鈞宏、黃虹瑜就其等為原告胡蔡明月為之醫療行為，並無違反醫療常規之債務不履行情事存在，且原告胡蔡明月於事後發生重度肢殘，生理機能受損與曾鈞宏、黃虹瑜等醫療行為並無因果關係存在，被告中國附醫並無債務不履行致原告胡蔡明月於事後發生重度肢殘，生理機能受損之情事，尚難認被告中國附醫履行醫療契約義務有不完全給付之可歸責性存在。原告主張被告中國附有不完全給付之情形存在，對原告等人應負債務不履行損害賠償責任，亦無可採。九、原告等人對被告等人既均無侵權行為損害賠償請求權及債務不履行損害賠償請求權存在，則原告等人所請求之實際損害額及被告抗辯之消滅時效是否完成等，即無再予贅論之必要，附此載明。十、綜上所述，被告中國附醫就本件醫療債務之履行，並無不完全給付情形，其所僱用之醫療人員即被告曾鈞宏、黃虹瑜無不法過失侵權行致原告胡蔡明月受有損害之情事存在，被告等對原告等人均不負賠償之責。則原告等人對被告等人均無侵權行為損害賠償請求權及債務不履行損害賠償請求權存在，則原告等人分別依據民法第184條第1項、第185條、第188 條第1項，第193條第1項，第195條第1項、第3項、第227條，第227條之1規定，訴請被告等人應分別連帶給付原告等人如訴之聲明所示之金額及遲延利息，均無理由，應予駁回。又原告之訴既經駁回，則其假執行之聲請即失所附麗，應併予駁回。肆、又本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及未經援用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不一一論述，併此敘明。伍、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中華民國 108 年 12 月 9 日民事第四庭法官王金洲以上正本係照原本作成。如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀（須按他造人數附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中華民國 108 年 12 月 9 日書記官林素珍資料來源：司法院法學資料檢索系統

特徵擷取 3:

判決字號:臺南高等102年醫上字第7號

訴訟類型:民事

判決結果:敗訴

賠償金額:0

慰撫金:0

涉訟醫療機構:國立成功大學醫學院附設醫院

判決記載 3:

表單的頂端司法院法學資料檢索系統匯出時間：110/03/30 07:38 臺灣高等法院臺南分院民事判決 102年度醫上字第7號上訴人陳吳菊陳武雄兼上2人共同訴訟代理人陳美娟被上訴人國立成功大學醫學院附設醫院法定代理人沈孟儒被上訴人吳毅晉胡家儉劉孝侃張維倫周宗慶共同訴訟代理人曾平杉律師曾怡靜律師上列當事人間請求侵權行為損害賠償事件，上訴人等對於中華民國102年9月25日臺灣臺南地方法院第一審判決（101年度醫字第7號），提起上訴，本院於109年11月26日言詞辯論終結，判決如下：主文上訴駁回。第二審訴訟費用由上訴人等負擔。事實及理由甲、程序方面：按當事人之法定代理人其代理權消滅者，應由有代理權之法定代理人承受訴訟。該條所定之承受訴訟人，於得為承受時，應即為承受之聲明；民事訴訟法第170條、第175條第1項分別定有明文。本件被上訴人國立成功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）之法定代理人原為楊俊佑，嗣於民國（下同）108年8月1日變更為沈孟儒；已經其於本院提出民事聲明承受訴訟狀及國立成功大學聘書影本為證，並具狀聲明承受訴訟（見本院卷第39、40頁），經核於法並無未合，應予准許。乙、實體方面：壹、本件上訴人等於原審起訴主張：一、訴外人陳德恩係上訴人陳武雄、陳吳菊之子，上訴人陳美娟之胞弟。被上訴人吳毅晉、胡家儉、劉孝侃、張維綸、周宗慶（下稱吳毅晉等5人）於陳德恩自98年2月10日至被上訴人成大醫院進行動脈肝癌化療栓塞等，迄至99年6月21日（原判決誤載為22日）過世之診治醫療期間，均為被上訴人成大醫院之醫師。陳德恩前於98年2月10日至被上訴人成大醫院進行動脈肝癌化療栓塞治療，同年月23日由被上訴人張維倫拔除引流管時，陳德恩表示身體不適仍很痛，始緊急作電腦斷層掃瞄，同年月24日陳德恩疑似有腹膜炎、膽囊破裂、肝癌破裂等病症，被上訴人張維倫於同年月28日建議開刀手術，且同年3月2日陳德恩表示身體仍劇痛，然被上訴人吳毅晉判斷病情竟南轅北轍認陳德恩可以出院，嗣陳德恩於同年3月16日產生膿胸、肋膜積水，此時被上訴人成大醫院醫療團隊隱瞞病情，只一昧的以抗生素治療，且過程中認為陳德恩是胃潰瘍、腹水黴菌疑似愛滋病等等，而用藥又產生藥物毒性，插胸管又產生嚴重氣胸；期間上訴人曾要求為陳德恩切除膽囊徹底治療，然被上訴人吳毅晉等5人在多次會診及檢查過後，卻仍認為不需開刀，惟訴外人黃基彰醫師表示引流再不順就要開刀，同年3月17日引流液（黃白濁液）已產生明顯變化，且陳德恩於隔日發燒至攝氏39度，已產生敗血性休克，嗣同年月19日醫師進行灌洗生理食鹽水，仍無法反抽出引流液，此表示引流管阻塞，然外科醫師仍表示不需外科處置，至同年3月22日已引流出膿狀液，家屬質疑是否肝在潰爛，被上訴人胡家儉表示沒問題。迄同年3月28日被上訴人吳毅晉在醫師病歷紀錄考慮開刀，但外科醫師診視後表示暫觀察，遲至同年4月1日才由被上訴人周宗慶施行膽囊炎併腹內膿瘍之膽囊切除併膿瘍清除手術，術後告知陳德恩及上訴人等已將陳德恩之膽囊總管、膽囊切除及膿瘍清除。被上訴人成大醫院醫療團隊一再隱瞞病情及延誤病情，致陳德恩從膽囊炎惡化為膽囊破裂、肋膜積水、腹膜炎、敗血性休克、肝膿瘍，從肝硬化0-1期（肝纖維化）惡化為肝硬化（大量腹水）第3期，且出院後不斷的進出門急診和住院，最後由肝癌蔓延至全身，產生腦出血，而於99年6月21日過世，被上訴人吳毅晉等5人之醫療疏失明確。二、茲詳列被上訴人吳毅晉等5人之醫療過失行為如下：㈠被上訴人吳毅晉為陳德恩之主治醫師，由被上訴人劉孝侃對陳德恩施行動脈肝癌化療栓塞，療程中陳德恩因無法承受栓塞化療之劇痛，向劉孝侃表達停止該項療程；惟劉孝侃表示此療程執行一半不可停止，必須注射完畢，仍續為施行，未對陳德恩作任何處置，此不符合醫療常規，且導致引起嚴重之膽囊炎。㈡被上訴人張維倫於98年2月23日拔除引流管，拔除前未做任何檢查，嗣拔除引流管後，陳德恩表示身體疼痛，始作電腦斷層掃瞄，顯示陳德恩有腹膜炎、膽囊破裂、肝癌破裂等病症，因張維倫之過失使陳德恩病情由膽囊炎迅速惡化為腹膜炎。張維倫於同年月28日建議開刀處理，且陳德恩於同年3月2日表示仍劇痛，然被上訴人吳毅晉主治醫師竟誤判病情，認為陳德恩可以出院。嗣於同年3月17日引流液產生明顯變化，隔日即發燒產生敗血性休克，被上訴人等醫師未跟上訴人說陳德恩係因肝膿瘍引起敗血性休克，此已違反醫療常規，且因自98年2月24日至3月18日醫療過程之延誤，致肝膿瘍對於肝癌的急速惡化起了關鍵性的作用。㈢被上訴人等醫師未慎選用藥（Amphotericin B）引起藥物毒性，讓陳德恩引發腎臟毒性致腎功能變差；吳毅晉未親自幫陳德恩插胸管，放任經驗不足之被上訴人胡家儉施作，導致插胸管失敗2次還引發氣胸，使得陳德恩病情加重，有醫療過失。㈣陳德恩於98年3月16日產生膿胸、肋膜積水現象，訴外人黃基彰醫師表示若引流不順就要開刀，陳德恩於同年月19日灌洗生理食鹽水，無法反抽出引流液，然外科醫師仍表示不需外科處置，嗣於同年月22日引流出膿狀液，但胡家儉表示沒問題，外科醫師認無需開刀。後吳毅晉於同年月28日考慮開刀，惟外科醫師表示暫觀察，直至同年4月1日始由被上訴人周宗慶施行膽囊炎併腹內膿瘍之膽囊切除併膿瘍清除開刀手術。依上，被上訴人張維倫於98年2月28日曾建議為陳德恩進行開刀，訴外人黃基彰於同年3月16日也表示引流不順需進行開刀，惟直至同年4月1日才進行開刀手術，開完刀後，陳德恩病情已從肝硬化0-1期（肝纖維化）惡化為肝硬化（大量腹水）第3期，肝癌漫延全身，產生腦出血而死亡。此係因未即時進行開刀手術而延誤病情，與陳德恩之死亡間有因果關係。㈤由被上訴人周宗慶於98年4月1日為陳德恩進行開刀手術，且於術後告知上訴人等將陳德恩之膽囊總管、膽囊切除及膿瘍清除，未提及肝有被切除之情況，直至98年12月間，陳德恩及其家屬至門診看診，經由外科醫師告知才知悉肝有被切除痕跡，再次證明被上訴人周宗慶隱瞞病情。三、被上訴人吳毅晉等5人之醫療行為，有未盡注意義務之過失，與陳德恩過世結果間，均具有相當因果關係；又被上訴人吳毅晉等5人係被上訴人成大醫院之受僱人，而上訴人陳武雄、陳吳菊為陳德恩之父母，上訴人陳美娟為陳德恩之胞姐，自得依侵權行為之法律關係請求被上訴人等連帶賠償下列損害：㈠醫療費用共計花費新台幣（下同）11,958元，係由上訴人陳吳菊支出。㈡增加生活所需費用： ⒈陳德恩自98年2月24日急診起至99年6月21日過世期間，計住院150天以上，均係由上訴人陳吳菊為其看護。客觀上雖無看護費用之支出，然親屬看護所付出之勞力並非不能評價為金錢，不因身分關係而免除支付義務，故應衡量比照僱用他人看護之情形，認得向被上訴人等請求。看護費用以每天2千元計算，總計為30萬元（計算式：2,000×150＝300,000）。 ⒉往返醫院所支出車資共計12,760元，此費用係上訴人陳吳菊支出。㈢殯葬費用共計8萬元，係由上訴人陳美娟支出。㈣依民法第1114條、第1115條規定，陳德恩對其父母即上訴人陳武雄、陳吳菊負有法定扶養義務，故渠等得請求扶養費之損害賠償： ⒈陳德恩於99年6月21日過世時，上訴人陳武雄為68歲（31年4月30日出生），平均餘命為15.53年，陳武雄即得請求15年之扶養費；又陳武雄、陳吳菊育有4名子女，則陳德恩對其父即陳武雄應負該扶養費用之4分之1。依行政院主計處發布之中華民國台灣地區家庭收支調查報告，台灣地區99年度家庭最終消費支出每人平均每年消費支出達216,089元（計算式：702,292÷3.25（人）＝216,089）。爰依此每人平均每年消費支出216,089元為據，及依霍夫曼計算方法扣除利息，陳武雄得1次請求扶養費計593,209元（計算式：216,089×10.98088524﹝15年之累計篡數﹞÷4＝593,209元）。 ⒉上訴人陳吳菊於陳德恩往生時年齡為68歲（30年8月29日出生），平均餘命為18.38年，陳吳菊即得請求18年之扶養費，依上開消費支出216,089元之標準，及依霍夫曼計算方法扣除利息，上訴人陳吳菊得1次請求扶養費計680,855元（計算式：216,089×12.60324712﹝18年之累計基數﹞÷4＝680,855）。㈤上訴人陳武雄、陳吳菊於所育子女相繼成年自立後，本得享天倫之樂，今陳德恩因醫療過失英年驟逝，尤以其為家中之獨子，白髮人送黑髮人，渠等所受打擊甚大，精神痛苦萬分，故每人各請求精神慰撫金2,160,600元。㈥依上，被上訴人吳毅晉等5人及被上訴人成大醫院應連帶賠償上訴人陳武雄扶養費593,209元、精神慰撫金2,160,600元，共計2,753,809元；應連帶賠償上訴人陳吳菊支出之醫療費用11,958元、增加生活上需要之費用312,760元、扶養費680,855元及精神慰撫金2,160,600元，共計3,166,173元；應連帶賠償上訴人陳美娟所支出之殯葬費用8萬元。四、依上，爰依民法第184條、第185條、第192條第1項及第2項、第194條及第188條第1項等規定衍生之法律關係，起訴求為判命：被上訴人等應連帶給付上訴人陳武雄2,753,809元、上訴人陳吳菊3,166,173元、上訴人陳美娟8萬元，及均自102年8月7日民事準備書狀繕本送達之翌日起至清償日止，各年息5%計算之利息（原審為上訴人等敗訴之判決，是渠等提起上訴，並上訴聲明求為判決：如前揭起訴聲明所示）貳、被上訴人等則以下列等語（與原審判決記載相同者予以引用，不再陳述），資為抗辯：一、有關96年10月肝癌第一次發作時之處置：㈠96年10月2日電腦斷層影像可見到左側肝贜一顆1.5公分的腫瘤具有early enhancement及early washout等肝癌的典型表現，故據以診斷肝癌。㈡96年10月12日使用敏感度更高之電腦斷層經動脈門靜脈造影(CTAP)檢查，結果顯示除左側肝贜有1顆如同10月2日電腦斷層看到的肝癌外，另有3顆肝贜結節。綜合10月2日電腦斷層與10月12日的CTAP，此時知道病人陳德恩左側肝臟有1顆確定的肝癌，另有3顆CTAP發現的肝臟結節有可能是肝癌（只有CTAP看到，電腦斷層看不到）。㈢醫療團隊在仔細考慮病人的狀況後，選擇最適合的治療方式，建議病人針對左側肝臟確定的肝癌接受酒精注射治療(PEI)；對另外3顆發現的肝臟結節，可以考慮密切追縱這些結節的變化，如有變化再安排適當的治療。㈣陳德恩於96年10月16日及17日接受肝癌酒精注射，當時也曾考慮先做肝穿剌檢查，但因該顆腫瘤所在位置不易實施肝穿剌檢查，且肝穿剌可能會使肝癌沿穿刺路徑擴散；在考量風險並和病患討論後，雙方決定只做肝癌酒精注射。此次治療成功消除肝癌（請參考96年11月2日電腦斷層和97年1月22日核磁共振檢查），且未對病患肝功能造成不良影響。二、有關96年10月至98年1月之門診追蹤：㈠96年11月2日電腦斷層及97年1月22日核磁共振檢查，均顯示無殘存肝癌。㈡97年12月29日核磁共振檢查發現多顆肝癌復發，因此在與病人解釋說明後安排經動脈化療栓塞術治療肝癌。三、有關98年2月肝癌復發時接受經動脈化療栓塞術及治療的合併症，其處理經過，患者於98年4月出院：㈠因病人希望過完農曆年再接受治療，所以安排於98年2月9日住院接受經動脈化療栓塞術治療肝癌。㈡如術前告知同意書上所載明：栓塞有0.3%的機率發生急性膽囊炎；病人在經動脈肝癌化療栓塞術後，發生急性膽囊炎的合併症，當時即給予抗生素和膽囊引流治療，後症狀明顯獲得改善，並於2月16日出院。根據住院及門診病歷記載，患者當時每天膽汁引流量可達300mL以上，顯示其膽囊管已暢通，因此醫師於2月23日門診評估後移除膽囊引流管；然患者可能因肝硬化傷口癒合較慢，引流管移除後發生膽汁滲漏之合併症，並於2月24日再度住院接受治療；住院期間除給予抗生素治療外，也積極安排内視鏡膽管引流和超音波導引腹腔内膿瘍引流治療將感染控制。這段期間發燒原因是膽汁滲漏和腹部感染，醫師除向病人及家屬仔細解釋外，亦積極會診外科，外科醫師考量肝硬化病情實有開刀風險，建議先以抗生素和引流治療為主，以穩定敗血症，惟因感染仍無法控制，所以於4月1日向病人及家屬解釋後，安排開刀治療，病情穩定後於4月29日平安出院。㈢病患右側肝臟並無如上訴人宣稱於98年3月長出8公分大的肝癌，根據臨床表現、疾病病程和一系列影像學檢查，當時右側肝臟此區域是懷疑有一些肝膿瘍，不是8公分大的肝癌。四、有關98年5月至99年5月之門診追縱：㈠病患於98年12月21日的超音波追蹤檢查發現肝癌復發，但診斷肝癌需有造影劑的電腦斷層或核磁共振，所以於同年月31日門診為病患安排核磁共振檢查到2顆肝癌（左側1顆5公分、右側1顆1.3公分），因此於99年2月4日門診時，參考當時的狀況，乃解釋可考慮3種治療，包括手術、經肝動脈栓塞術治療、標靶藥物治療，所以門診當天除說明可再次接受經肝動脈栓塞術治療，也轉診外科門診討論手術治療；外科醫師於2月9日看診後，約診病患於2月23日回診，但病患沒有回診。另於2月11日門診也為患者轉診腫瘤科門診討論標靶藥物治療，但患者於2月18日沒有就診。㈡依上，99年2月1日腹部核磁共振檢查確認肝癌復發後，已於99年2月門診為其解釋肝癌復發的治療，但病患當時仍在考慮中，未接受治療。五、有關99年5月肝癌之腦部轉移合併及住院：㈠病患於99年5月8日下午3時許打麻將時突發左手無力，由他院轉至本院急診，5月10日住院，經診斷為肝癌之腦部轉移合併出血。在經專業的評估和準備後，病患於同年月31日接受腦部放射線治療。㈡嗣後病患因病情惡化而於99年6月21日去世。六、有關96年10月24日癌症多專科討論紀錄單上註明未符合治療指引，按所謂指引僅為大原則的參考，醫師們需進一步就病人所有狀況與病人討論以作出最適合病人的決定，而非一昧的按照指引處理。關於病人96年10月肝癌第一次發作時所做的處置，雖未符合治療指引，但醫療團隊是在仔細考慮病人的狀況後，選擇更適合病人的治療方式，且治療前均有和患者討論，並經患者同意後施行。後續追蹤之96年11月電腦斷層和97年1月核磁共振檢查，均顯示無殘存肝癌，被上訴人等所做處置符合醫療常規。七、有關98年5月25日及8月14日所做放射科檢查： 98年5月25日及8月14日所做檢查是膽管造影術(cholangiography)，將造影劑由98年4月1日手術中放置的膽管引流管注入，藉此檢查膽管引流管的功能；從該次檢查影像可看出膽管引流管的功能正常，所注入的造影劑可經由總膽管流入十二指腸，也無膽汁滲漏造成的膿瘍。上訴人自行判讀所指「引流管洩漏」、「膽汁是噴灑狀」並不正確。八、上訴人等指訴被上訴人吳毅晉等5人涉有刑法業務過失致死暨偽造文書等罪嫌，業據臺灣臺南地方檢察署（下稱臺南地檢署）再為第2次不起訴處分，暨台灣高等檢察署臺南檢察分署（下稱高檢署臺南分署）駁回再議處分在案。九、依陳德恩自98年2月9日至99年6月21日期間在成大醫院住院治療情形（病歷摘要6份），足證陳德恩在成大醫院住院治療期間，病情均獲得良好控制及改善，出院後改門診治療，並無上訴人指訴被上訴人等有治療不當致延誤病情之情形，即被上訴人等並無違反醫療上應注意之義務暨逾越合理臨床專業裁量之情事。十、上訴人等雖指摘「病人陳德恩手術同意書，部分醫師並未簽名」、「病人陳德恩部分電腦斷層掃描或核磁共振檢查，未見到同意書，或同意書有11紙找不到」云云（參臺南地檢署107年度調醫偵續字第1號不起訴處分書﹝下稱系爭不起訴處分書﹞附表一：上訴人指訴偽造文書部分）；但上訴人主張之前揭日期，或未實施檢查或麻醉，因此無檢查同意書，乃屬當然；或檢查係屬同一療程，無重複書寫同意書之必要；或係因檢查影像檔過大未儲存；或檢查影像檔仍存在PACS檔内，並無遺失等各情（參系爭不起訴處分書附表一編號1至69被上訴人答辯部分），均與刑法偽造文書要件不合，上訴人對此容有誤會。況醫師應否負過失傷害或過失致死之責，應視其對於病人陳德恩所進行之醫療行為，是否已盡醫療上必要之注意義務且未逾越合理臨床專業裁量為準據，並非以有無同意書或醫師有無在同意書上簽名，遽為認定治療醫師應負過失責任之依據（簽署同意書本身並非醫療行為）。 、另上訴人等一再主張「病人陳德恩並無患有肝癌、肝硬化等，被上訴人吳毅晉等人以肝癌治療，治療係有錯誤」云云；惟陳德恩本身確患有酒精性肝炎、慢性B型及C型肝炎、肝硬化及肝癌，另陳德恩於96年10月2日電腦斷層掃描檢查結果發現有「early enhancement and early washout」肝癌典型表現，有陳德恩96年10月2日電腦斷層影像附於前揭不起訴處分偵查卷㈤第301至303頁可憑，被上訴人吳毅晉據此在病歷記載陳德恩罹患肝癌，係屬有據，要無偽造文書之情事。又吳毅晉於96年10月12日使用敏感度更高階的電腦斷層經動脈門靜脈造影(CTAP)檢查，顯示除96年10月2日電腦斷層影像可見左側肝臟一顆1.5公分腫瘤外，另有3顆肝臟結節（在SI、S46、S7，最大的是S7，1.2公分）；再從97年12月29日之核磁共振檢查，發現陳德恩左肝及右肝有多顆肝癌；復從99年2月1日腹部核磁共振檢查發現2顆肝癌（左側1顆5公分大，右側1顆1.3公分大）；是依上開血管攝影檢查、電腦斷層檢查暨電腦斷層掃描報告資料以觀，被上訴人吳毅晉對陳德恩肝癌的診斷及治療，符合醫學合理臨床專業之裁量暨醫療常規。上訴人等主張吳毅晉診斷及治療錯誤，被上訴人等應共負連帶損害賠償責任，並無理由。 、上訴人等其餘主張被上訴人等醫療診斷錯誤及治療延誤各情，分經臺南地檢署、原審法院及本院送請衛生福利部醫事審議委員會鑑定結果，認被上訴人吳毅晉等5人之醫療行為，均符合醫療常規暨醫學臨床合理專業之裁量，亦無疏於醫療上之注意義務在案，爰予援用。 、依上，爰答辯聲明：上訴駁回。參、兩造不爭執之事實：一、訴外人陳德恩於96年9月至被上訴人成大醫院追蹤治療，並於97年12月29日接受磁振造影檢查；嗣經被上訴人吳晉毅醫師安排住院，陳德恩於98年2月10日住院，主治醫師為被上訴人張維倫醫師，住院醫師為被上訴人劉孝侃醫師，當日經會診放射科醫師後，由醫師施行靜動脈栓塞術。二、嗣陳德恩於98年2月16日出院，並於同年月23日至張維倫醫師門診回診，拔除引流管。事後陳德恩因發生膽汁滲漏，於同年月24日再度入院，由張維倫醫師主治，劉孝侃醫師為當時住院醫師，陳德恩接受抗生素治療。三、依醫師病歷紀錄紀載，住院醫師於98年3月2日換為被上訴人胡家儉醫師。四、陳德恩預計出院時，因其移動及深呼吸時會痛，而要求再住院觀察；期間於98年3月5日接受腹腔積液（biloma）引流，抹片檢查結果為yeastlike感染，故會診傳染病科醫師，給予抗黴菌藥物AmphotericinB治療；於98年3月7日至10日期間陳德恩體溫略高於正常，每日引流量約700mL，疼痛指數約5至6分。嗣因AmphotericinB藥劑產生藥物腎毒性，於同年3月12日更換另一種抗黴菌藥物Diflucan治療；於同年月16日陳德恩發燒及肋膜積水接受肋膜積水抽吸，因併發氣胸，而接受胸管引流，當日醫師給予Claforan更改為Fortum（ceftazidime）抗生素治療；於同年月17日引流液為黃白濁液。陳德恩住院期間因膽汁滲漏及反覆腹腔感染，導致反覆發燒，細菌培養報告顯示有白色念珠菌，故接受抗黴菌藥物治療，並於同年月18日會診放射診斷科醫師將引流管重新置放。後陳德恩症狀改善，於同年月27日移除胸管，惟其感染無法靠內科藥物控制，症狀時好時壞。五、陳德恩於98年4月1日接受膽囊切除及腹腔內膿瘍引流術（c holecystectomy＋drainageofintra－abdomenabscess）治療，於同年4月29日出院；陳德恩後續於門診追蹤治療，並於同年6月4日將膽道支架取出。後陳德恩於99年3月5日至10日期間因大腸桿菌引起之菌血症而住院，並於同年月10日接受內視鏡檢查，結果顯示食道靜脈曲張及胃靡爛。六、陳德恩於99年5月4日至被上訴人成大醫院急診室觀察1天後出院。嗣因左手及左腳有無力感，於99年5月7日23時29分至被上訴人成大醫院急診室就診，於23時44分接受腦部電腦斷層掃描檢查。依會診紀錄單記載，陳德恩左側肢體無力及複視，而於同年5月10日辦理住院。後陳德恩於同年月14日接受腦部電腦磁振造影檢查，結果為右前腦出血及多處微小腦轉移，會診腫瘤科醫師後，建議接受放射線治療合併標靶藥物治療及進行復健治療。嗣陳德恩於99年5月31日進行腦部放射治療，惟於99年6月21日去世。七、行政院衛生署101年4月19日衛署醫字第1010207362號書函檢送醫事審議委員會第100251號鑑定報告，其鑑定意見詳如原審卷㈣第65至70頁所載（另見本院卷第118至121頁）。八、行政院衛生署102年7月9日衛署醫字第1020272322號書函檢送之醫事審議委員會第1010368號鑑定書，其鑑定意見詳如原審卷㈣第209至220頁所載（另見本院卷第121至131頁）。九、衛生福利部104年12月2日衛部醫字第1041669375號書函檢送醫事審議委員會第1040137號鑑定書，其鑑定意見詳如本院卷㈣第221至241頁所載（另見本院卷第131至153頁）。十、上訴人等就被上訴人吳毅晉醫師等5人之醫療行為認其涉犯業務上之過失，向臺南地檢署提起告訴，經該署以106年度調醫偵字第2號認被上訴人吳毅晉等5人之醫療行為並無違反醫療常規，或疏失延誤之處，且系爭事件僅上訴人單方指訴，在無其他補強證據之情形下，實乏通常一般之人均不致所懷疑，而得確信其為真實之程度，基於罪疑唯輕原則，自難遽為不利被上訴人等確有何犯行，應認被上訴人等之罪嫌尚有不足為由，而依刑事訴訟法第252條第10款為不起訴處分。 、上訴人等就臺南地檢署106年度調醫偵字第2號所為之不起訴處分，曾表示不服而聲請再議，期間經高檢署臺南分署檢察長命發回續行偵查，而由臺南地檢署檢察官以107年度調醫偵續字第1號續為偵查，後仍經該署承辦檢察官為不起訴處分。嗣上訴人等雖不服而聲請再議，惟已經高檢署臺南分署駁回再議之聲請而確定在案。肆、兩造爭執之事項：一、依契約責任觀之，上訴人等主張被上訴人成大醫院應對吳毅晉等5人之不完全給付(債務不履行)行為負損害賠償之責，是否有理由？二、另依侵權責任觀之，被上訴人等對陳德恩於生前所為之醫療行為是否符合醫療常規，有無構成侵權行為？三、若有，被上訴人成大醫院是否應就吳毅晉醫師等5人所為之侵權行為負連帶賠償之責？四、若有，被上訴人等應連帶賠償上訴人等之金額應以若干為適當？伍、本院之判斷：一、按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文。次按若一方就其主張之事實已提出適當之證明，他造欲否認其主張者，即不得不提出相當之反證，以盡其證明之責，此為舉證責任分配之原則，更是民事訴訟法第277條基於「公平原理及誠信原則，適當分配舉證責任」而設其抽象規範之具體展現（最高法院102年度台上字第297號裁判參照）。又當事人主張事實，須負舉證責任，倘其所提出之證據，不足為主張事實之證明，自不能認其主張之事實為真實。民事訴訟如係由原告主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求（最高法院17年上字第917號裁判參照）。再按民事訴訟法第277條固已揭示舉證責任分配之方向，惟其規定，尚無具體標準，仍應視各別事件情形之不同而為具體之認定，使舉證責任公平合理分配於兩造負擔。此於當事人就發生法律上效果所必要之事實，如可分為特別要件事實與一般要件事實之具體個案時，其主張法律效果存在者，自應就其特別要件事實負舉證責任，始符上揭條文所定之趣旨（最高法院48年台上字第887號裁判參照）。末按當事人聲明之證據，其證據資料如何判斷，為證據之評價問題，而當事人提出之證據應如何予以評價，在自由心證主義之下，係屬法院自由裁量權之範圍。因之，法院在引用證據資料時，應不受是否對舉證人有利及他造曾否引用該項證據之限制，此即為證據共通原則（最高法院86年度台上字第931號裁判參照）。二、承上，本件上訴人等於原審起訴係主張陳德恩為上訴人陳武雄、陳吳菊之子，上訴人陳美娟之胞弟。被上訴人吳毅晉等5人於陳德恩自98年2月10日至被上訴人成大醫院進行動脈肝癌化療栓塞等，迄至99年6月22日過世之診治醫療期間，均為被上訴人成大醫院之醫師。陳德恩前於98年2月10日至被上訴人成大醫院進行動脈肝癌化療栓塞治療，同年2月23日由張維倫拔除引流管時，陳德恩表示身體不適仍很痛，始緊急作電腦斷層掃瞄，同年2月24日陳德恩疑似有腹膜炎、膽囊破裂、肝癌破裂等病症，張維倫於同年2月28日建議開刀手術，且陳德恩於同年3月2日表示身體仍劇痛，然吳毅晉判斷病情竟南轅北轍認陳德恩可以出院，嗣陳德恩於同年3月16日產生膿胸、肋膜積水，此時被上訴人成大醫院醫療團隊隱瞞病情，只一昧的以抗生素治療，且過程中認為陳德恩是胃潰瘍、腹水黴菌疑似愛滋病等等，而用藥又產生藥物毒性，插胸管又產生嚴重氣胸；期間上訴人曾要求為陳德恩切除膽囊徹底治療，然被上訴人吳毅晉等5人在多次會診及檢查過後，卻仍認不需開刀，惟訴外人黃基彰醫師表示引流再不順就要開刀，同年3月17日引流液（黃白濁液）已產生明顯變化，且陳德恩於隔日發燒至攝氏39度，已產生敗血性休克，嗣同年3月19日醫師進行灌洗生理食鹽水，仍無法反抽出引流液，此表示引流管阻塞，然外科醫師仍表示不需外科處置，至同年3月22日已引流出膿狀液，家屬質疑是否肝在潰爛，胡家儉表示沒問題。迄同年3月28日吳毅晉在醫師病歷紀錄考慮開刀，但外科醫師診視後表示暫觀察，遲至同年4月1日才由周宗慶施行膽囊炎併腹內膿瘍之膽囊切除併膿瘍清除手術，術後告知陳德恩及上訴人等已將陳德恩之膽囊總管、膽囊切除及膿瘍清除。被上訴人成大醫院醫療團隊一再隱瞞病情及延誤病情，致陳德恩從膽囊炎惡化為膽囊破裂、肋膜積水、腹膜炎、敗血性休克、肝膿瘍，從肝硬化0-1期（肝纖維化）惡化為肝硬化（大量腹水）第3期，且出院後不斷的進出門急診和住院，最後由肝癌蔓延至全身，產生腦出血，而於99年6月21日過世，被上訴人吳毅晉等5人之醫療疏失明確等語；惟為被上訴人等所堅決否認，則揆諸前揭說明，參諸以侵權行為為原因，請求回復原狀或賠償損害者，應就其權利被侵害之事實負立證之責（最高法院19年上字第38號裁判參照）；並基於民事訴訟法第277條但書規定之修正增定，乃肇源於民事舉證責任之分配情形繁雜，僅設原則性之概括規定，未能解決一切舉證責任之分配問題，為因應傳統型及現代型之訴訟型態，尤以公害訴訟、商品製造人責任及醫療糾紛等事件之處理，如嚴守本條所定之原則，難免產生不公平之結果，使被害人無從獲得應有之救濟，有違正義原則。是法院於決定是否適用上開但書所定之公平要求時，應視各該具體事件之訴訟類型特性暨求證事實之性質，斟酌當事人間能力之不平等、證據偏在一方、蒐證之困難、因果關係證明之困難及法律本身之不備等因素，以定其舉證責任或是否減輕其證明度。而醫療行為具有相當專業性，醫病雙方在專業知識及證據掌握上並不對等，應適用前開但書規定，衡量如由病患舉證有顯失公平之情形，減輕其舉證責任，以資衡平。若病患就醫療行為有診斷或治療錯誤之瑕疵存在，證明至使法院之心證度達到降低後之證明度，獲得該待證事實為真實之確信，即應認其盡到舉證責任（最高法院 103年度台上字第1311號裁判參照）。本院認上訴人等主張被上訴人等所為醫療處置行為涉有侵權行為（即民法第184條第1項）之情事，仍應由上訴人等就發生侵權行為等有利於己之事實，負舉證責任，惟僅因醫療行為之高度專業性，而將舉證責任減輕而已，非謂因此即可將舉證責任倒置於被上訴人等，以符合訴訟法規精神及醫療事件之特質。至上訴人等主張被上訴人吳毅晉等5人有違反醫師法等規定之情事，則依民法第184條第2項規定立法旨趣，其係以保護他人為目的之法律，意在使人類互盡保護之義務，倘違反之，致損害他人權利，與親自加害無異，自應使其負損害賠償責任。該項規定乃一種獨立的侵權行為類型，其立法技術在於轉介立法者未直接規定的公私法強制規範，使成為民事侵權責任的規範，俾侵權行為規範得與其他法規範體系相連結。依此規定，凡違反以保護他人權益為目的之法律，致生損害於他人，即推定為有過失，若損害與違反保護他人法律之行為間復具有因果關係，即應負損害賠償責任。至於加害人如主張其無過失，依舉證責任倒置（轉換）之原則，應由加害人舉證證明，以減輕被害人之舉證責任，同時擴大保護客體之範圍兼及於權利以外之利益（最高法院100年度台上字第1012號裁判參照）；是被上訴人等就其抗辯所實施之系爭醫療行為並無違反醫師法等規定（即推定為有過失）之情事，則要先負舉證之責；合先敘明。三、次按因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任。違反保護他人之法律，致生損害於他人者，負賠償責任。數人共同不法侵害他人之權利者，連帶負損害賠償責任。受僱人因執行職務，不法侵害他人之權利者，由僱用人與行為人連帶負損害賠償責任。又不法侵害他人致死者，對於支出醫療及增加生活上需要之費用或殯葬費之人，亦應負損害賠償責任。被害人對於第三人負有法定扶養義務者，加害人對於該第三人亦應負損害賠償責任。另不法侵害他人致死者，被害人之父、母、子、女及配偶，雖非財產上之損害，亦得請求賠償相當之金額；第184條第1項前段及第2項前段、第185條第1項前段、第188條第1項前段、第192條第1項及第2項、第194條固分別定有明文。惟按損害賠償之債，以有損害之發生及有責任原因之事實，並二者之間，有相當因果關係為成立要件。故原告所主張損害賠償之債，如不合於此項成立要件者，即難謂有損害賠償請求權存在（最高法院48年台上字第0481號判例參照）。又損害賠償之債，所謂相當因果關係，謂無此行為，雖必不生此種損害，有此行為，通常即足生此種損害者，為有相當因果關係；如無此行為，必不生此種損害，有此行為，通常亦不生此種損害者，即為無相當因果關係（最高法院80年度台上字第1773號裁判參照）。因之，行為與行為後所生之條件相競合而生結果，二者間倘無必然結合之可能，行為與結果，仍無相當因果關係之可言（最高法院75年度台上字第525號裁判參照）。次按侵權行為之相當因果關係乃由「條件關係」及「相當性」所構成，必先肯定「條件關係」後，再判斷該條件之「相當性」，始得謂有相當因果關係，該「相當性」之審認，必以行為人之行為所造成之客觀存在事實，為觀察之基礎，並就此客觀存在事實，依吾人智識經驗判斷，通常均有發生同樣損害結果之可能者，始足稱之；若侵權之行為與損害之發生間，僅止於「條件關係」或「事實上因果關係」，而不具「相當性」者，仍難謂該行為有「責任成立之相當因果關係」，或為被害人所生損害之共同原因（最高法院101年度台上字第443號裁判參照）。末按民法第184條第2項前段之規定，違反保護他人之法律，致生損害於他人者，負賠償責任。所謂違反保護他人之法律者，係指以保護他人為目的之法律，亦即一般防止妨害他人權益或禁止侵害他人權益之法律而言；或雖非直接以保護他人為目的，而係藉由行政措施以保障他人之權利或利益不受侵害者，亦屬之。惟仍須以行為人有違反該保護他人法律之行為並其違反保護他人法律之行為與損害之發生間具有相當因果關係為必要（最高法院100年度台上字第390號裁判參照）。四、查上訴人等前曾以被上訴人吳毅晉等5人所為之醫療處置行為具有過失，已涉犯業務過失致死等罪嫌，向臺南地檢署提出告訴，期間經該署檢察官函由衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定，並參酌原審及本院囑請醫審會再為鑑定結果，認被上訴人吳毅晉等5人對陳德恩病症之診斷、手術之決定、執行、術後併發症之處置等醫療行為，尚無何違反醫療常規，或疏失延誤等情，遂於107年5月18日以106年度調醫偵字第2號為不起訴處分；後上訴人等不服而聲請再議，期間經高檢署臺南分署檢察長命發回續行偵查，而由臺南地檢署檢察官續為偵查，後仍經該署承辦檢察官於109年7月20日以107年度調醫偵續字第1號，認被上訴人吳毅晉等5人對陳德恩實施醫療之過程，就相關用藥、診斷、手術進行及併發症發生後所為之處置等醫療行為，並無違背醫療常規，尚難認陳德恩之死亡結果與渠等所實施治療行為間有相當因果關係；此外又查無其他積極證據足資證明吳毅晉等5人涉有何偽造文書及過失致死等罪嫌，再為不起訴處分。嗣上訴人等雖不服而聲請再議，惟已經高檢署臺南分署於109年8月27日以109年度上聲議字第1420號，認上訴人等並未能提出足以證明吳毅晉等5人涉犯本件業務過失致死等罪之具體事證，其指陳要屬原處分論述之範疇，自難徒憑上訴人等之片面指述或臆測之詞而遽入人罪，其仍執前詞指摘原處分不當，洵無理由，駁回再議之聲請而確定在案；有臺南地檢署檢察官106年度調醫偵字第2號、107年度調醫偵續字第1號不起訴處分及高檢署臺南分署109年度上聲議字第1420號處分書影本在卷可憑（見本院卷第155至224，本院卷第326至498頁），並經本院審理時調取前揭偵查卷宗查明屬實無訛（見本院卷第256、270至272頁），且為上訴人等所不爭執。五、次查本件被害人陳德恩本身患有酒精性肝炎、慢性B型肝炎、慢性C型肝炎、肝硬化及肝癌腫瘤等病症（見本院卷㈣第228頁反面至229頁反面），又陳德恩自91年起即至成大醫院家庭醫學科追蹤及治療，於96年6月追蹤治療安排電腦斷層掃瞄檢查，結果顯示肝內結節疑似肝癌，後藉由動脈門靜脈肝臟電腦斷層掃描檢查結果，發現有肝硬化及多顆肝癌，迄97年12月29日經磁振造影檢查，發現多顆肝癌復發；嗣後於98年2月9日至99年6月21日止之期間，曾在成大醫院住院治療6次：即98年2月9日住院接受動脈化療栓塞術治療肝癌，98年2月16日出院改為門診治療；98年2月24日因膽汁滲漏和腹内感染住院，98年4月29日出院改為門診治療；98年7月3日因發燒住院，經治療後於98年7月7日出院改為門診治療；98年10月10日因發燒住院，經治療後於98年10月16日出院改為門診治療；99年3月5日因菌血症住院，經治療後於99年3月10日出院改為門診治療；99年5月10日因為肝癌之腦部轉移合併出血住院，因病情不穩，99年6月21日因病危自動出院後死亡；已經本院核閱上訴人提出之診斷證明書、病歷資料、護理記錄資料等影本無訛，且為上訴人等所不否認。依此，陳德恩於生前既患有酒精性肝炎、慢性B型肝炎、慢性C型肝炎、肝硬化及肝癌腫瘤等病症，則被上訴人吳毅晉在95年5月25日陳德恩病歷記載有C肝、B肝、酒精肝、肝硬化等情，自有所據。 、又依據被害人陳德恩在成大醫院之出院病歷摘要所載(見原審卷㈠第259至260、265至276頁，本院卷第3至13、15至23頁），期間陳德恩曾因接受經動脈化療栓塞術治療肝癌，於98年2月9日住院至98年2月16日出院；又因膽汁滲漏和腹内感染於98年2月24日住院至98年4月29日出院；再因發燒於98年7月3日住院至98年7月7日出院；另因發燒於98年10月10日住院至98年10月16日出院；復因菌血症於99年3月5日住院至99年3月10日出院；後於99年5月10日因肝癌之腦部轉移合併出血住院，於99年6月21日病危，自動出院後過世；依此，堪認陳德恩自98年2月9日起至99年6月21日止，多次在成大醫院住院期間，均於病情獲得控制及改善出院後，始改為依門診追蹤治療；尚難遽認被上訴人吳毅晉等5人有何違反客觀上必要之注意義務，亦無上訴人所指未有積極有效的醫療行為之情形。再者，醫療過失係指醫療人員違反客觀上必要之注意義務而言，而因醫療行為有其特殊性，自容許相當程度之風險，應以醫療當時臨床醫療實踐之醫療水準判斷是否違反注意義務，無法一昧要求醫療人員能夠迴避病患的死亡結果，因在醫療行為上仍同樣是適用容許風險的法理；易言之，醫療行為是屬於一種在社會上所容許的風險，不可能完全排除醫療上風險，因此不能對醫療人員要求其無論如何都要去負起迴避病患死亡結果發生之義務。如前所述，本件被害人陳德恩本身即患有酒精性肝炎、慢性B型及C型肝炎、肝硬化及肝癌等病症，自屬感染症高危險之病患，而被害人在去世前，多次進出醫院，被上訴人等所為之醫療行為亦符合醫療常規，則在無其他確切證據足資證明情況下，另參諸醫療行為固以科學為基礎，惟基於每個人之體質差異、病況變化等不確定因素，當今醫學知識、技術仍有其侷限，而具有不可預測性、複雜性與多樣性，是所謂醫療過失，應係指明顯應為而不為、不應為而為，或醫療行為操作層面等事項，診療醫師有所懈怠或疏虞者而言。然在醫療過程中，個別病患之具體疾病、病程進展及身體狀況等主、客觀條件不一，且不時急遽變化，當有斟酌、取捨之事項；則如何選擇在最適當之時機，採取最有利於病患之治療方式，本屬臨床專業醫師裁量、判斷之範疇；倘診療醫師就此所為斟酌、取捨，確有所本並無明顯輕率疏忽，或顯著不合醫療常規之情形，不能因診療醫師採擇其所認最適時、有利於病患之治療方式，摒除其他，即謂其係懈怠或疏虞，有錯誤或延遲治療情事，而令其負過失責任以察；本院認尚難僅以被害人陳德恩之死亡結果，遽認與被上訴人吳毅晉等5人之醫療行為有關。 、至本件上訴人等認被上訴人吳毅晉等5人所為之醫療處置行為已違反醫療常規、醫療法規定，且有未盡其客觀上必要之注意義務，顯具有過失等情，主要係主張如後所示等情。惟此已為被上訴人吳毅晉等5人所堅決否認；且有關本件上訴人等主張之事實、兩造爭執事項及被害人陳德恩之過世與吳毅晉等5人之醫療行為間是否具相當因果關係等事項，已經臺南地檢署檢察官偵查中及原審、本院審理時分別囑由醫審會鑑定或補充鑑定說明結果，其已先後提出鑑定意見（因臺南地檢署之鑑定報告意見及內容不多，且與原審之鑑定報告重複，爰僅引用原審及本院之鑑定報告內容），及本院審認之理由分別說明如後： 於原審據為請求所主張之事實及陳述理由：㈠依96年10月4日醫師病歷記錄顯示，陳德恩罹患B型、C型和酒精性肝炎，且於同年月5日進行PEI（表皮酒精注射）治療小型肝細胞癌，因該診斷未進行肝穿刺以確認是否為肝癌，則該治療及處置是否符合醫療常規？若不符合，是否是造成陳德恩死亡之原因？ ⒈鑑定意見（即行政院衛生署102年7月9日衛署醫字第1020272322號函所附醫審會鑑定書﹝下稱系爭二鑑定書﹞）： ⑴按肝癌之診斷，切片檢查並非絕對必要，依文獻報告（參考文獻1），對大於2公分腫瘤發展出非侵犯性影像之診斷標準，肝癌可用以下兩種方式診斷：⑴由以下三種影像檢查中（電腦斷層掃描、磁振造影及血管攝影等檢查）有兩項檢查結果一致，顯示大於2公分，且血管豐富之腫瘤；或⑵僅一種影像學檢查結果異常合併胎兒蛋白大於400ng/ml。 ⑵又依最新文獻報告（參考文獻2），對於1公分以上肝腫瘤，電腦斷層掃描或磁振造影等影像學檢查有「arterial enhanced and early washout」即可診斷為肝癌，無須經過切片檢查證實。然而若係臨床上診斷有疑慮時，則須考慮以穿刺切片之方式，以確定是否診斷為肝癌。本案病人（即陳德恩）於96年10月2日之電腦斷層掃描檢查結果可見「early enhancement and early washout」肝癌典型表現，依此診斷肝癌。本案針對小於3公分早期肝癌進行表皮酒精注射，符合醫療常規。 ⒉依上鑑定意見可知，陳德恩於96年9月間至被上訴人成大醫院門診追蹤時，依96年10月2日由被上訴人吳毅晉藉由經動脈門靜脈肝臟電腦斷層掃描檢查結果，即可見「early enhancement and early washout」肝癌典型表現，而可診斷為肝癌，自不必進行肝穿刺以確認是否確為肝癌；嗣因已確認為肝癌診斷，即由被上訴人張維倫於同年月17日（原判決誤載為5日）進行PEI（表皮酒精注射），尚難認該治療及處置行為有違反醫療常規之情事。㈡陳德恩於98年2月10日進行動脈肝癌化療栓塞，術中因病患承受不了栓塞化療劇痛，向醫師表達停止此療程，但醫師告知此療程執行必須注射完畢始可，此化學栓塞術是否符合醫療常規？有無疏失？而該手術是否可能導致病患嗣後產生急性膽囊炎？如有疏失，是否係造成陳德恩死亡之原因？ ⒈系爭二鑑定書之鑑定意見： ⑴進行肝動脈栓塞術時，依文獻統計約4.6%病人產生缺血相關併發症（參考文獻3），因而導致肝臟及脾臟膿瘍（median 1.3%；range：0～2.5%，參考文獻4、5），甚至急性膽囊炎、膽道狹窄及壞死之可能性（參考文獻6）。 ⑵依此判斷病人術中產生劇烈疼痛之情形，會懷疑為栓塞產生缺血性相關併發症導致腹痛。至於能否於療程半途停止，得視當時病人腹痛程度是否導致生命徵象不穩定為主，例如心跳異常上升、血壓下降及呼吸淺快等，否則依醫療常規，醫師會完成栓塞術，以獲得最大療效，故此化學栓塞術，符合醫療常規，並無疏失。 ⒉如前所述，本件陳德恩本身為酒精性肝炎、慢性B型肝炎、慢性C型肝炎及肝硬化之病患，而肝癌惡化原因眾多，致肝癌復發機會自然較高，且有機會轉移至腦部且出血而死亡，是陳德恩於99年6月因肝癌之腦部轉移合併出血，與其於98年4月29日以前所患急性膽囊炎，膽汁滲漏、腹腔內膿瘍等病症（均已治癒）無關，且陳德恩之死因為肝癌，有系爭二鑑定書在卷可稽（見原審卷㈣第15及16頁）；顯見被上訴人張維倫、劉孝侃會同訴外人即放射科羅志威醫師於98年2月10日為陳德恩進行化學栓塞術，已符合醫療常規，尚無疏失。退步言，縱認進行化學栓塞術有疏失，並導致急性膽囊炎，惟因陳德恩之死因為肝癌，且如前所述，陳德恩於99年6月因肝癌之腦部轉移合併出血，與其於98年4月29日以前所患急性膽囊炎，膽汁滲漏、腹腔內膿瘍無關，則仍難認張維倫、劉孝侃為陳德恩進行之前揭化學栓塞術之疏失，係造成陳德恩死亡之主要原因，即與陳德恩之過世間並無相當因果關係。㈢張維倫於98年2月23日拔除陳德恩身上之膽囊引流管，於翌（24）日即發生疑似膽囊或肝癌破裂、腹膜炎，是拔除引流管後是否有進行檢查及完整評估，此處置是否符合醫療常規、有無疏失？是否可能導致陳德恩嗣後產生腹膜炎？如有疏失，是否是造成陳德恩死亡之原因？ ⒈系爭二鑑定書之鑑定意見：經皮穿肝膽囊引流術會有併發症產生，如膽汁性腹膜炎、出血、副交感神經反應、低血壓及急性呼吸窘迫等（參考文獻7）。當病人之病情改善無特殊情況，則可考慮拔除膽囊引流管，拔管前須先夾管1至2天，病人無腹痛、發燒及黃疸等情況時，可以拔管。拔管後觀察有無膽汁滲出及膽漏之發生，同時注意有無腹痛、發燒及引流管口膽汁流出情況，避免形成膽汁性腹膜炎。依文獻報告（參考文獻8），發現拔除引流管後，產生膽汁外滲比例約佔3%。故醫師評估病人病情進步後拔除引流管，符合醫療常規，並無疏失，另若不慎產生膽汁外漏，甚至腹膜炎併發症亦屬可接受之醫療風險。 ⒉依上鑑定報告，被上訴人張維倫於98年2月23日拔除陳德恩身上之膽囊引流管，尚無疏失之處。況陳德恩之死因為肝癌，陳德恩於99年6月因肝癌之腦部轉移合併出血，與其於98年4月29日以前所患急性膽囊炎，膽汁滲漏、腹腔內膿瘍無關，已如前述；是自難認張維倫之前揭拔除膽囊引流管醫療處置行為係造成陳德恩死亡之原因。㈣陳德恩於98年2月24日疑似膽囊或肝癌破裂、腹膜炎，該案醫師在同年3月2日病歷上記錄，認為或許可以出院，是否有誤判病情？從98年3月7日至13日之醫師病歷記錄顯示使用AmphotericinB藥物後產生藥物毒性，該案醫師用藥是否符合醫療常現？有無疏失？同年3月16日病歷記錄由claforan換成fortum之抗生素，該案醫師用藥是否專業？同年3月16日產生膿胸致肋膜積水，該案醫師預做chest tapping穿刺，但兩次均告失敗引發氣胸，該處置是否符合醫療常規？有無疏失？又於同年3月17日引流液（黃白濁液）有休克之跡象，且胸管固定位置亂移動，是否有感染風險存在？依同年3月18日之醫療檢查報告顯示有敗血性休克，疑似肝膿瘍，該案醫師從98年2月24日至3月18日之醫療過程有無延誤？有無疏失？肝膿瘍對於肝癌是否會產生惡化的作用？如有疏失，是否是造成陳德恩死亡之原因？ ⒈系爭二鑑定書之鑑定意見： ⑴本案病人因膽汁外漏，於住院期間接受抗生素治療及經內視鏡膽管引流，依病歷紀錄，98年3月2日預計病人可出院，惟因病人動時仍會痛，故仍住院觀察。嗣後安排電腦斷層掃描檢查，超音波導引腹腔內膿瘍抽吸及引流等治療，並無誤判病情。 ⑵依腹腔內膿瘍抽吸培養報告為yeast，經感染科醫師建議給予AlnphotericinB藥物後產生藥物腎毒性，醫師用藥符合醫療常規。因腎毒性產生，將藥換成Diflucan抗生素，腎功能確實有改善。 ⑶98年3月16日醫師將claforan換成Fortum（ceftazidime）之抗生素治療，此用藥處置符合醫療常規。 ⑷醫源性氣胸大約6.0%，其中34.1%必須接受胸管置放，改善症狀。本案病人於接受胸部穿刺後有氣胸症狀，依醫療常規，可確認胸部穿刺失敗與氣胸有關聯。病人之氣胸經放置胸管後改善，醫師之處置，符合醫療常規，並無疏失。 ⑸98年3月17日引流液（黃白濁液）為腹腔內膿瘍所引流，胸管引流位置有時需依引流量，以調整位置，僅需無菌操作完善，故並不會增加感染風險。 ⑹98年2月24日至3月18日病人因膽汁滲漏及腹腔內感染反覆發燒，除給予抗生素治療外，亦放置引流管，並會診外科醫師評估手術。是否當下立即手術，得視病況決定，本案並無延誤及疏失之處。 ⑺目前尚無文獻報告顯示肝膿瘍對於肝癌會導致惡化之佐證。 ⒉依上鑑定報告所載，成大醫院所屬醫師於98年2月24日至98年3月18日期間所為之醫療處置過程，並無延誤及誤判病情之疏失。至98年3月2日病歷上記錄認為或許可以出院，乃係被上訴人胡家儉（住院醫師）檢視後之意見，且已應陳德恩之要求而再住院觀察，基於考量疾病變化無窮、臨床表徵因人而異，加以治療方法之複雜性、診斷及效果之不確定性等因素，本院認胡家儉在實施治療時，既無違反當時醫學知識之情事，自難認有違背醫療常規之情形。㈤依98年3月16日醫師病歷記錄記載，若再引流不順，就要考慮開刀；同年月17日有休克跡象，同年月19日護理記錄記載灌洗生理食鹽水後無法反抽出引流液、胸管存會外滲、班內未引流出液體，然同年月19日醫師病歷記錄卻記載no need for surgical intervention now（外科醫師說目前不須外科處置），且醫師於同年月20日8：30訪視病人且傳達不需開刀，另一醫師說早上超音波顯影已無膿瘍，既已無膿瘍，為何於同年月22日會引流出pus膿汁；同年月23日14：43醫師病歷記錄記載has consulted GS doctor but no indication for operation now was conveyed（外科醫師診視，但外科醫師表達目前沒有開刀的適應症），同年月28日醫師病歷記錄記載持續發燒，有加抗生素Vancomycin治療，考慮開刀；同日另位外科醫師病歷卻記載膿瘍應該不是發燒的主因；同年月29日內科醫師照會外科醫師討論，10：50外科醫師診視；98年3月30日內科醫師診視並再次連絡外科醫師診視，當日腹部超音波顯示疑似右肝有很多小的膿瘍；同年月31日早上賴清德委員來院關心病情；同日19：20外科醫師前來診視病患說明天要外科手術；病患從98年2月24日至3月31日期間之病情變化，依醫療常規是否應即時進行開刀手術？是否因未即時開刀而延誤病情？如有疏失，是否是造成陳德恩死亡之原因？ ⒈系爭二鑑定書之鑑定意見：依文獻報告（參考文獻6），一項回溯性觀察研究顯示246位經動脈栓塞術後，其中12位發生急性膽囊炎，比例為4.9%。上腹痛症狀產生從術後1週至1個月內產生皆有可能，而且均不必接受手術治療。該文獻報告之結論為經過動脈栓塞術後併發急性膽囊炎係常見，且為可自癒不需手術治療。98年2月24日至3月31日期間，本案病人因膽汁滲漏及腹腔內感染反覆發燒，醫師除給予抗生素治療外，亦放置引流管，並會診外科醫師評估手術。是否當下立即手術，得視病況決定。醫師有觀察病人病情變化，最後因感染無法靠內科藥物控制，故接受膽囊切除及腹腔內膿瘍引流手術，已盡醫療上之注意，符合醫療常規。 ⒉依上，姑不論系爭二鑑定書之鑑定意見已認定被上訴人等醫師於98年2月24日至3月31日期間之醫療處置過程並無延誤及疏失；且經本院核閱此部分之主張，要之僅係援引醫師病歷記錄及護理記錄所載內容，執為其質疑之事由；惟其上已明確記載觀察病人病情變化之情形，且被上訴人等醫師亦與外科醫師共同會診，並先後予以電腦斷層掃瞄、重新置換引流管、移除胸管等醫療處置；又醫療行為本具有不確定性，各種病症常有甚多相似之處，使醫學診斷行為，本有其認知的界限，惟醫療行為人如具備專業醫學知識及現行醫療常規，並以善良管理人之注意義務從事診斷工作，善盡其診斷之能事，縱其診斷結果與實際之病症容有差異，仍難謂其有違反醫療義務之情事；易言之，醫師之醫療行為有無疏失存在之判斷，並非醫師是否得以查出病因而為處置醫療，診斷結果是否與實際之病症相符，而應視其醫療作為或不作為是否脫逸專業醫學知識及現行醫療常規而論斷。是本院認上訴人等前揭主張，尚不能遽採為被上訴人吳毅晉等5人所為之醫療處置行為有違反醫療常規及未盡注意義務之論據。㈥陳德恩於98年4月l日係進行膽囊切除併膿瘍清除，惟其於同年12月至門診看診時外科醫師告知其肝有被切除痕跡，導致情緒失控想要自殺，此手術是否符合醫療常規？是否有隱瞞病情？如有疏失，是否是造成陳德恩死亡之原因？ ⒈系爭二鑑定書之鑑定意見：本案依手術紀錄記載，手術方式為膽囊切除併腹腔膿瘍引流術（cholecystectomy＋drainage of intra－abdomen abscess），並未載明有切除肝臟，依醫療常規，並不會切除肝臟。 ⒉上訴人等就其所指「外科醫師告知陳德恩肝有被切除痕跡」乙情，迄未能提出確切證據供本院調查以實其說，且與前揭鑑定意見相違，自不能僅憑此無法查與事實相符之唯一陳述，遽採為被上訴人吳毅晉等5人有違反醫療常規及未盡注意義務之證據評價。㈦陳德恩將近10天（99年5月l日至11日）未排便、排尿，但醫師僅給予輕瀉劑及利尿劑服用，此處置是否符合醫療常規？住院後左手無力，且於99年5月13日引發腦出血，但腦科醫師跟家屬說腦部只是姆指大瘀血，皮膚可以自行吸收，經2至3天病患在復健過程有嚴重抽搐，腦科醫師在旁觀察未作任何回應，等到病患產生複視（疊影）現象才做醫療檢查，此過程是否符合醫療常規？對病情是否有延誤？如有疏失，是否是造成陳德恩死亡之原因？ ⒈系爭二鑑定書之鑑定意見： ⑴病人未排便及未排尿等症狀，若醫師已排除重症需手術情況外，給予病人輕瀉劑及利尿劑服用，符合醫療常規。 ⑵99年5月7日病人因突發左側無力轉送至急診室，立即安排腦部電腦斷層掃描檢查，結果發現大腦右側額葉疑似2公分腫瘤合併出血，預估出血量小於10mL。會診神經科醫師，依會診紀錄單，記載病人左側肢體無力及複視，並於5月10日辦理住院，5月14日腦部磁振造影檢查，結果為多處轉移性腦瘤。本案醫師之醫療過程符合醫療常規，並無延誤病情。 ⒉依上訴人等主張之事實，其中就陳德恩未排便及未排尿部分給予輕瀉劑及利尿劑服用部分，緣利尿劑在脫水的過程中，水分會被強迫從腎臟排出體外，若體內水分已經達到平衡，再繼續強迫利尿固會有過度脫水的現象；惟對於患有肝臟病之病患，使用利尿劑常是不得不的治療方法，因此有些病人往往會因疾病關係而有身體水分過多情況，輕者是以全身性水腫來表現，嚴重的會造成腹膜積水甚至肺部積水的情況，而腹膜積水可能造成病人腹部緊繃不舒服，影響消化功能，甚至可能會因為細菌感染造成腹膜炎，而有生命危險；肺部積水則會使病患呼吸喘，行動功能不良，嚴重的甚至造成呼吸衰竭而有需要插管使用呼吸器之情況。因之，適當使用利尿劑可減少水分過度滯留，減輕病患症狀，避免住院治療的需要及挽救病患生命，甚至有研究指出，適當的使用利尿劑以減少腹腔水分累積與壓力，反可增進尿液排除與保護腎功能。另輕瀉劑是一種可以幫助腸道排泄的物質，輕瀉劑通過潤滑腸壁，刺激腸道蠕動，或者軟化大便增加其體積等方法而起動幫助排泄的功效，因大便體積增大能增加腸道蠕動，從而達到刺激腸道的作用；且輕瀉劑之成份（礦物油﹝Mineral oil﹞、酚酞﹝phenolphthalein﹞、甲基纖維素﹝methylcellulose﹞和歐車前﹝psyllium﹞）是一典型潤滑、具軟化大便及含有纖維藥劑，除通常會產生腹瀉外，並無其他副作用或有害人體健康；且系爭二鑑定意見已認為符合醫療常規。至引發腦出血部分，乃指當時腦科醫師有延誤病情及醫療檢查之情形，究此姑不論系爭鑑定意見已認定本案醫師之醫療過程符合醫療常規，並無延誤病情等語；且被上訴人吳毅晉等醫師已會診腫瘤科（非腦科醫師），建議病患接受放射治療合併標靶藥物治療，並進行復健治療，尚難認被上訴人吳毅晉等5人有未盡注意義務之情事；況上訴人起訴時係主張被上訴人吳毅晉等5人之醫療處置行為具有過失，並未指及包括成大醫院所屬之腦科醫師，亦未將其所稱之腦科醫師列為請求之對象（即被告），是其此部分之主張，亦不能採為有利於其之論據。㈧膽道引流管放在體內多時，遲至98年6月4日始由內科醫師執行將它取出，此處置時間是否有延誤、是否符合醫療常規？若有，是否是造成陳德恩死亡之原因？ ⒈系爭二鑑定書之鑑定意見： 98年2月27日因膽汁滲漏經由內視鏡置放膽道引流管，至98年6月4日再將其取出，正常情況下塑膠製膽道引流管可放置3到6個月，除非堵塞或功效不彰才會移除。此處置之時間並無延誤，符合醫療常規。 ⒉按引起膽道阻塞或狹窄之原因，大致分良性、惡性兩種，前者有些是與自體免疫相關的疾病如自體免疫性胰臟炎、IgG4相關性硬化膽道炎或原發性硬化性膽管炎；有部分是因手術後血流供應不佳、缺氧造成膽管狹窄；後者是因膽胰相關癌症（如胰臟癌、膽管癌、膽囊癌）或其他癌症轉移到膽管周圍的淋巴結，壓迫到膽管造成阻塞。依此，不論是良性或惡性造成的阻塞，治療上常以引流為優先，至支架材質屬金屬或塑膠，差別僅在金屬支架將狹窄膽道撐開的力量比塑膠支架來得大而已，放置期間則約3至6個月；可見被上訴人等於98年6月4日為病人取出膽道引流管，其處置之時間尚難認有所延誤，且系爭鑑定意見已認定符合醫療常規。是上訴人此部分主張，自不足採。㈨最後一次住院（99年3月5日至10日）是因大腸桿菌引起之菌血症，懷疑是膽道感染，依同年月10日內視鏡顯示食道靜脈曲張、胃靡爛、高血壓，此膽道感染是否與98年4月1日之前的膽囊炎、腹膜炎、敗血症所延伸下來有關？是否係造成陳德恩死亡之原因？ ⒈系爭二鑑定書之鑑定意見： 98年4月1日病人之膽囊炎、腹膜炎及敗血症等疾病，後續經內科抗生素，引流管置放及外科手術治療後出院。1年後病人因大腸桿菌引起之菌血症，醫師懷疑是膽道感染再入院。肝硬化肝癌之病人屬免疫不全，為感染症高危險群，故l年後之感染非前次感染所延伸，並無疏失。 ⒉依上鑑定意見，已難認陳德恩98年4月1日前之膽囊炎等症狀，與前揭膽道感染有關；此外，上訴人等就此迄未能提出確切證據供本院調查以實其說，而被上訴人等就此已提出說明，上訴人並未加以否認，是其此部分之主張，仍不能採為有利於其之認定。㈩陳德恩於99年3月4日有頭暈現象，翌日亦主訴夜裡無法入睡、頭暈和腹瀉，而於同年5月7日已進行電腦斷層掃描、5月12日進行MRI，為何遲至5月24日才疑似是腦瘤出血，此是否違反醫療常規、延誤病情？頭痛腹瀉想吐抽搐，是否為顱內出血顱內壓過高之症狀？為何須做復健、放射線治療以增加顱內壓，此處置是否符合醫療常規？當腦出血後進行放射線治療前後，是否密切觀察病人的呼吸、血壓、心跳、體溫、顱內壓等生命徵象之變化，尤其顱內壓（ICP）升高是腦出血病人死亡的主要原因，是否採取監視顱內壓的具體醫療行為？是否採取降顱內壓及降低出血量之醫療？此時腦出血比腦瘤還要棘手，放射線治療前後的血塊體積有何變化，為何未採取腦室引流手術或外科手術，以上醫療是否違反醫療常規？是否是造成陳德恩死亡之原因？ ⒈系爭二鑑定書之鑑定意見： ⑴99年5月7日病人接受腦部電腦斷層掃描檢查，結果發現大腦右側額葉疑似2公分腫瘤合併出血。99年5月14日腦部磁振造影檢查結果為右前腦出血及多處微小之轉移病灶，並無違反醫療常規，亦無延誤病情。 ⑵顱內壓力上升之症狀，包括嚴重頭痛（持續性，往往於夜間及早晨起床時增強）、意識程度改變、不安、躁動、混亂、噁心、嘔吐、視力模糊、複視、兩眼瞳孔不等大、心跳及呼吸變慢、血壓上升、肢體麻痺或癱瘓、痙攣等。病人呈現頭痛、腹瀉、想吐及抽搐等現象，有可能為顱內出血顱內壓過高之症狀，亦可能為肝腦病變之症狀。 ⑶復健及放射線治療，並不會導致顱內壓增加。本案醫師會診復健科進行床邊復健及放射治療科醫師進行放射治療，符合醫療常規。 ⑷病人於99年5月31日進行腦部放射治療，有觀察病人生命徵象，即是監視顱內壓之具體醫療行為。 ⑸腦出血後給予Keppra（抗癲癇藥物250mg每日兩次）及Mannitol（降腦壓藥物75ml每6小時注射一次）治療。 ⑹放射線治療前後之血塊體積是否有變化，因無治療後影像對照，故無法比較。依文獻報告（參考文獻12），顯示腦部出血外科處理適應症為出血大於3公分合併明顯神經學症狀，壓迫腦幹或腦室阻塞導致水腦。本案醫師有觀察，並記載病人神經學症狀並無變化，故未採取腦室引流手術或外科手術，符合醫療常規。 ⒉依上鑑定報告所載，被上訴人吳毅晉等5人所為前揭醫療處置行為，並無違反醫療常規及未盡注意義務之情事；且如前所述，陳德恩之死亡原因為肝癌，至於顱內壓力上升等症狀，乃因肝癌轉移至腦部（肝性腦病變、顱內出血）後顯現之病灶，尚難認與陳德恩死亡間具有相當因果關係。況醫學診斷行為，本有其認知的界限，惟醫療行為人如具備專業醫學知識及現行醫療常規，並以善良管理人之注意義務從事診斷工作，善盡其診斷之能事，縱其診斷結果與實際之病症容有差異，仍難謂其有違反醫療義務之情事。因此醫師之醫療行為有無疏失存在之判斷，並非醫師是否得以查出病因，診斷結果是否與實際之病症相符，而應視其醫療作為或不作為是否脫逸專業醫學知識及現行醫療常規而論斷。是上訴人主張吳毅晉等5人所為之前揭醫療處置行為有疏失，且係造成陳德恩死亡之原因等語，尚屬無據。 陳德恩於99年5月1日至3日在家療養時並未排便，且因腹水極度痛苦，遂於同年月4日至急診，看診後醫師給予軟便劑及利尿劑服用，而5日至7日期間排便一直未改善，又於同年月8日至吳毅晉醫師門診求診，吳醫師再給予軟便劑及利尿劑服用，並指示若排便情形未改善則回急診由吳醫師給予抽腹水，嗣病人果真於同年月9日即因腹水及未排便而再度回急診，家屬告知急診醫護人員「請吳醫師下來幫病人抽腹水」，然醫護人員回答「來急診治療不能由門診醫師治療，必須由急診醫師處理」，後病人於同年月10日急診檢查後發現顱內出血，13日複視（疊影），同年6月20日肝昏迷，以上的情況是否因被上訴人等違反醫療常規導致病人因肝昏迷而致死？若有疏失，是否是造成陳德恩死亡之原因？ ⒈系爭二鑑定書之鑑定意見：「肝性腦病變」之誘發因素有⑴上消化道出血、⑵感染、⑶便秘、⑷服用安眠藥、⑸高蛋白食物、⑹過度使用利尿劑。治療腹水之方法有⑴臥床休息、⑵限制鹽份攝取、⑶使用利尿劑、⑷腹腔穿刺抽取腹水術、⑸手術治療。本案依病人當時病況給予瀉劑及利尿劑治療，並無違反醫療常規。 ⒉依上鑑定報告所載，被上訴人吳毅晉再給予軟便劑及利尿劑服用之醫療處置行為，尚無違反醫療常規及未盡注意義務之情事，且上訴人此部分所陳與前揭㈦所主張之部分事實已有重複。至陳德恩於99年5月9日因腹水及未排便而再度回急診，雖未由吳毅晉抽取腹水，惟此乃成大醫院就醫務內部實施醫療分工作業程序之規範，且上訴人並未指及成大醫院急診部醫師有未幫陳德恩抽取腹水之情事。至陳德恩於同年月10日急診檢查後發現顱內出血、13日有複視（疊影）及同年6月20日肝昏迷，究此應與其罹患之肝癌及顏（顱）內出血相關（因腹水﹝包括腹膜、肺部積水﹞造成之症狀僅為腹部緊繃不舒服、影響消化功能、細菌感染造成腹膜炎、呼吸喘及行動功能不良等）。是上訴人主張被上訴人吳毅晉及成大醫院急診時所為上開醫療行為有疏失，且係造成陳德恩死亡之原因，仍屬無據。 98年3月29日吳毅晉醫師在緊急電腦斷層掃描檢驗紀錄「There is one mass，about 8cm,on Rt lobe liver with few 1ipiodol retention and central low density。One lipiodol nodule on Lt lobe liver。」成大醫院發現此8公分肝腫瘤後，是否採取針對性的醫療和處置，為何從98年2月10日至3月29日期間讓病人經由化學栓塞治療後0至1期之肝癌快速惡化成8公分肝癌？此肝癌之惡化是否與膽道感染所引發之腹腔膿瘍、肝膿瘍、敗血症有密切的關連？陳德恩腦部腫瘤是否與因肝癌惡化有關？顱內出血是否因肝癌惡化轉移至腦部腫瘤所引起？陳德恩是否因持續性膽道感染、敗血症、肝癌惡化而轉移成腦瘤且顱內出血而死亡？如有疏失，是否是造成陳德恩死亡之原因？ ⒈系爭二鑑定書之鑑定意見： ⑴98年3月29日之緊急電腦斷層掃描檢查，並未注射顯影劑，結果報告所記載8公分腫塊，因未施打顯影劑，該8公分腫塊並不等於肝癌快速復發為8公分肝癌。3月30日腹部超音波檢查結果所見右側肝臟有一些1至1.5公分低回音病灶，並未提及8公分大肝癌。 ⑵本案無明確證據顯示病人有肝癌惡化，故與膽道感染所引發之腹腔膿瘍、肝膿瘍及敗血症等，並無關聯。 ⑶依病歷紀錄記載，99年5月7日病人接受腦部電腦斷層掃描檢查，結果發現大腦右側額葉疑似2公分腫瘤合併出血。5月14日腦部磁振造影檢查結果為多處轉移性腦腫瘤，研判腦部腫瘤與肝癌之惡化有關。 ⑷顱內出血，可因肝癌惡化轉移至腦部腫瘤所引起。 ⑸肝癌惡化原因眾多，本案病人本身為慢性B型肝炎、慢性C型肝炎及肝硬化之病人，肝癌復發機會自然較高，且有機會轉移至腦部且出血而死亡，與膽道感染、敗血症無關。 ⒉審酌系爭鑑定報告內容，堪認上訴人此部分主張之事實及認知，顯與陳德恩實際發生之身體症狀有誤，且未將肝癌、多處轉移性腦腫瘤、肝癌惡化、膽道感染、敗血症間之相互關係加以區分，而僅係簡單的加以連結而資為其請求之依據，已有可議；況系爭鑑定書已明確表示：上開8公分腫塊並不等於肝癌快速復發為8公分肝癌，本案無明確證據顯示病人有肝癌惡化（即98年2月10日至3月29日期間），故與膽道感染所引發之腹腔膿瘍、肝膿瘍及敗血症等，並無關聯等語；此外，上訴人等並未爭執陳德恩於98年4月29日以前所患急性膽囊炎，膽汁滲漏、腹腔內膿瘍等病症均已治癒，且就此主張迄未能提出其他確切證據供本院調查以實其說；依此，其指稱陳德恩肝癌惡化與膽道感染所引發之腹腔膿瘍、肝膿瘍及敗血症等具有關聯，尚難採信。 陳德恩於98年4月29日以前所患：急性膽囊炎，膽汁滲漏、腹腔內膿瘍（均已治癒），與陳德恩99年6月因肝癌之腦部轉移合併出血是否有關？ ⒈系爭二鑑定書之鑑定意見：肝癌惡化原因眾多，本案病人本身為酒精性肝炎、慢性B型肝炎、慢性C型肝炎及肝硬化之病人，肝癌復發機會自然較高，且有機會轉移至腦部且出血而死亡，與已治癒之膽囊炎，膽汁滲漏、腹腔內膿瘍無關。 ⒉依上而為推求，上訴人此部分之主張容已有重覆，且明顯將已治癒之膽囊炎，膽汁滲漏、腹腔內膿瘍等，強與陳德恩之死亡原因作無謂連結；自不能採為有利於其之認定。 成大醫院選擇以經皮膽囊引流術加上抗生素治療陳德恩是否合宜？當時陳德恩是否需立刻進行膽囊切除？ ⒈系爭二鑑定書之鑑定意見：急性膽囊炎之根本解決方式為膽囊切除術，惟膽囊切除術之手術危險性，則隨著膽囊發炎程度及是否合併有其他疾病，如糖尿病、心肺及肝臟疾病等等因素而有所不同。本案病人有肝硬化及肝癌，且剛完成肝癌栓塞治療術後，使得麻醉或手術相對性之危險或困難提高；有如此情況時會暫緩手術，而先給予抗生素治療或再加上非手術性經皮膽囊引流。經如此非手術性之療法，應可使75～80%以上之急性膽囊炎病人之病情得到改善，亦使膽囊急性發炎現象得到緩解。嗣後待病人其他重大疾病控制穩定後，於充分準備之下，再施行膽囊切除手術，如此之手術治療較為安全。 ⒉依上鑑定報告所示，被上訴人張維倫、劉孝侃及胡家儉等人針對陳德恩當時之身體狀況，先給予抗生素治療及非手術性經皮膽囊引流之處置行為，並無不當或有違醫療常規，自與陳德恩嗣後因肝癌導致肝臟衰竭之死亡無關。再者，按醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意；醫療法第82條第1項固定有明文。惟於醫療過失責任原則下，醫療機構及醫師之醫療行為須具有過失，且該過失行為與損害間具有因果關係，始成立損害賠償責任；又醫療科學有其極限，醫療行為無法保證百分百的成功，醫學與醫療乃人類無法全盤掌握或一窺究竟者，即使是訓練有素的醫生，也難免會遇到無法避免與挽回不了之風險，臨床醫學既存在眾多不確定因素及潛在風險，以現今醫學專業知識及技術，尚不可能期待醫師能就所有損害之發生均能百分之百先為預見及防範，而醫療行為本質上即具有高度之危險性及複雜性，醫師於進行診療時僅需本其專業之判斷，就病患當時之病情、症狀，為必要之裁量及抉擇，此為醫師面對醫學上不確定及潛在風險所不得不然者。是上訴人等徒對被上訴人張維倫、劉孝侃及胡家儉等人之醫療處置行為而為指責，卻未陳及有何疏失之處或與陳德恩死亡間有何因果關係，自不能遽採為有利於其之認定。 膽囊引流管移除後，是否可能發生膽汁滲漏（Bile leak）？發生膽汁滲漏後，成大醫院醫療處置是否合宜？ ⒈系爭二鑑定書之鑑定意見：依文獻報告（參考文獻8），發現拔除引流管後，產生膽汁外滲比例約佔3%。98年2月24日至3月31日期間陳德恩膽汁滲漏及腹腔內感染反覆發燒，除給予抗生素治療外，亦放置引流管，並會診外科醫師評估手術，其醫療處置，符合醫療常規。 ⒉依系爭鑑定書案情摘要所載，陳德恩係於98年2月23日由被上訴人張維倫拔除引流管，而核閱卷附之醫護記錄，陳德恩於98年2月24日至3月31日期間因膽汁滲漏及腹腔內感染反覆發燒時，被上訴人張維倫、劉孝侃及胡家儉等人確有給予抗生素治療及放置引流管，並會診外科醫師評估手術；堪認渠等之醫療處置行為並無何疏失之處。 膽囊炎是否會造成肝癌惡化？陳德恩死亡是否為膽囊炎造成？ ⒈系爭二鑑定書之鑑定意見：目前查無文獻報告膽囊炎會造成肝癌惡化，陳德恩之死因為肝癌。 ⒉依前所述，上訴人此部分主張亦有重覆，且與陳德恩確係因肝癌死亡原因有間，自與本件有關過失責任之認定無涉。 98年3月19日之敗血症是否與被上訴人之醫療行為有關？如有，有無疏失？此次敗血症與之後多次敗血症紀錄及同年月29日格蘭式陽性菌血症、菌血症、腦出血是否有關聯？敗血症是否讓免疫力下降，而容易產生其他病變，致使肝癌蔓延全身？而導致陳德恩死亡？ ⒈系爭二鑑定書之鑑定意見： ⑴98年3月19日病人之敗血症為膽汁滲漏及腹腔內感染導致，與膽囊引流管拔除後產生併發症有關。 ⑵98年3月19日病人之敗血症及血液細菌培養報告為格蘭氏陰性桿菌（Enterobacter aerogenes），與之後多次敗血症紀錄，格蘭式陽性菌血症、腦出血無關聯。 ⑶肝硬化肝癌屬免疫不全者，免疫力下降，為感染症高危險群，更容易因感染導致敗血症，而非敗血症使免疫力下降產生其他病變，致使肝癌蔓延全身而導致死亡。 ⒉依上鑑定報告之意見，可見98年3月19日陳德恩之敗血症與之後多次敗血症紀錄及格蘭式陽性菌血症、腦出血間並無直接關聯；即陳德恩係因肝硬化肝癌屬免疫不全者，免疫力下降，為感染症高危險群，更容易因感染導致敗血症，而非敗血症使免疫力下降產生其他病變，致使肝癌蔓延全身而導致死亡；上訴人此之主張已有誤會。況陳德恩之死因為肝癌，且陳德恩99年6月因肝癌之腦部轉移合併出血，與其於98年4月29日以前所患急性膽囊炎，膽汁滲漏、腹腔內膿瘍亦無關，已如前述。是上訴人主張陳德恩98年3月19日之敗血症是造成陳德恩死亡之原因乙情，亦不足採。 於本院再據為請求所主張之事實及理由陳述（詳如附表一所載）：本院就上訴人等於本院提出之前揭主張已於103年12月23日再囑由醫審會為補充鑑定說明，已據行政院衛生署於104年12月2日以衛部醫字第1041669375號函檢附醫審會鑑定書（下稱系爭三鑑定書）在卷可憑（見本院卷㈣第221至241頁）。而經本院核閱系爭三鑑定書所載，其就上訴人於上訴理由所指稱之事項，已於鑑定意見中詳為說明理由及醫學論據，茲依序引述如後：㈠就附表編號一部分： ⒈依成大醫院病歷紀錄，91年6月14日家庭醫學部「初診病患自填問卷」中飲酒情形一攔，病人主訴目前仍有飲酒，共10年，每週3〜5次，種類不分，平均每次1瓶。依家醫科門診病歷紀錄，92年9月24日記錄長庚醫院摘要提及B型與C型肝炎（hepatitisB&C)及酒癮（alcoholism)。11月5日病人肝功能指數AST36U/L及ALT67U/L；93年5月5日AST41U/L及ALT94U/L異常上升。依精神科門診病歷紀錄，94年8月18日病人每天飲酒，常常酒醉、吐及發生車禍等。綜上，可診斷病人為慢性B型肝炎、慢性C型肝炎及酒精性肝炎。至於肝硬化，96年10月12日血管攝影報告發現肝動脈呈現螺旋狀，為典型肝硬化表徵。嗣後經腹部超音波檢查結果發現肝實質粗糙、脾腫大及腹水，亦可佐證病人罹患肝硬化。 ⒉—般而言，酒精性肝炎之診斷，包括飲酒史、肝功能異常、腹部超音波檢查及肝病理組織切片等。本案依91年6月14日家庭醫學部初診「病患自填問卷」飲酒情形一攔，病人主訴目前仍有飲酒，共10年，每週3〜5次，種類不分，平均每次1瓶，再依精神科門診病歷紀錄，94年8月18日記載「alcohol:almosteveryday」，常常酒醉、吐及發生車禍等，輔以病人肝功能異常（92年11月5日肝功能指數AST36U/L與ALT67U/L;93年5月5日AST41U/L與ALT94U/L)，由此可判斷為酒精性肝炎。 ⒊96年10月12日血管攝影檢查報告發現肝動脈呈現螺旋狀，為典型肝硬化表徵。97年12月29日腹部磁振造影檢查報告為1.肝硬化合併再生結節；2.疑似兩侧肝臟結節傾向為肝癌。另依病歷紀錄，多次腹部超音波檢查結果提及肝實質粗糙（coarse 1iver parenchyma pattern)、脾腫大（splenomegaly)及腹水（ascites)，輔以病人肝功能異常(92年11月5日肝功能指數AST36U/L及ALT67U/L；93年5月5日AST41U/L及ALT94U/L)，由此皆可佐證病人罹患肝硬化。 ⒋95年5月15日之電腦斷層掃描檢查結果顯示肝臟大小正常，無明顯肝腫瘤，脾臟大小正常，確實無法依此判定當時有肝硬化。惟後於96年10月12日血管攝影檢查報告發現肝動脈呈現螺旋狀，則為典型肝硬化表徵。 ⒌96年9月13日之腹部超音波檢查結果為左肝有一1.9公分低回音結節。96年10月2日之腹部電腦斷層掃描檢查結果臆斷為左肝結節，並記載不能排除是否為肝癌，故肝癌應為鑑別診斷之範圍。 ⒍依病歷紀錄，動脈門靜脈肝臟電腦斷層掃描（arterial portography with computed tomography，CTAP)檢查為96年10月12日。 ⒎承上，CTAP報告為1.一個左肝結節，符合之前電腦斷層掃描檢查結果所見（l.A left lobe hepatic nodule compatible with the one seen in previous CT.)；2.肝臟第一節，4b節，第7節共有3顆結節（Three hepatic nodules in SI,S4b,andS7.)；3.肝臟第二節有一2.1公分充盈缺損，符合之前電腦斷層掃描檢查所見血管豐富病兆。此處「nodules」為結節，肝癌於檢查影像上以結節為表現，故臨床上結節通常為肝癌（腫瘤）。 ⒏依病歷紀錄，病人於門診經電腦斷層掃描檢查結果顯示肝内結節疑似肝癌，故醫師安排住院進一步診療。CTAP報告則顯示肝内多發結節，經會診放射科及肝膽科醫師，並最終與病人討論後，決定進行酒精注射治療小型肝癌，符合醫療常規。 ⒐本案之案情概要欄所載内容與現有資料大都相符，不相符處已更正，且不影響原鑑定意見，並無重為鑑定之必要。㈡就附表編號二部分： ⒈醫學進展極為快速，引用案件發生後之文獻，固有未妥。惟本案可參考2007年之文獻研究（參考資料1)，其肝癌診斷如下表：「Table 1 The NCC-KLCSG diagnostic criteriafor hepatocellular carcinoma 1.Clinical criteria:Positive for one or more risk factors(HBV positive, HCV positive or cirrhosis)and : if serum AFP level>400ng/ml.,one or more imaging techniques indicate HCC， or if serum AFP level<400ng/ml， two or more imaging techniques indicate HCC. Spiral CT scan,gadolinium/SPIO-enhanced dynamic MRI,hepatic artery angiography. 2.Hi-stologiccriteria.」依102年度醫上第7號卷附件2之病歷資料，96年10月12日病人AFP7.12ng/mL(參考值0〜20ng/mL)，參考上開文獻研究，同屬小於400ng/mL之範圍，且依病歷紀錄，其電腦斷層掃描（contrast enhanced CT)及血管攝影（CTAP)等檢查結果可證實該nodule為肝癌，故符合醫療常規，前次鑑定意見與本次一致。 ⒉委託鑑定事由所稱之「多專科討論紀錄單結論記載未符合醫療指引」，係指病人肝癌為T2-N0M0，BCLCstageB，multi-nodular依其所指之指引應進行non-curativetreatment，如TAE/TACE。本案吳毅晉醫師經與病人溝通後，安排酒精注射治療，係針對左肝較大之肝癌進行治療，故其係依病人臨床狀況及醫師之臨床裁量，並與病人討論後所為，兩者實無矛盾。與委託鑑定事由所稱之附件三所示治療計畫書之記載相符，並無再為修正鑑定意見之必要。 ⒊96年10月2日之電腦斷層掃描檢查報告之總結所記載「Left hepatic nodule，HCC cannot be ruled out」，而「early enhancement and early washout」等係依内科吳毅晉醫師於病歷上之記載，與上開檢查報告相符。 ⒋96年10月12日CTAP報告提及肝臟第二節有一2.1公分充盈缺損，符合之前電腦斷層掃描檢查所見血管豐富病兆。另外，97年12月29日磁振造影檢查報告有許多動脈相顯影結節，並無出現「early enhancement and early washout」等語。 ⒌依病歷紀錄，96年10月4日内科吳毅晉醫師記載腹部電腦斷層掃描檢查影像有肝癌典型血管特徵（early enhancement & early washout)，建議手術或注射酒精或栓塞治療，且病人與家屬之決定將列入考慮。而96年10月9日係外科沈延盛醫師之記載，手繪圖示左肝一顆較大結節，右肝有三顆較小結節。本案所為之鑑定係依上開2名醫師之病歷資料。 ⒍如鑑定意見㈡1.之說明，本案病人之AFP小於400ng/mL，另包括電腦斷層掃描及血管攝影等檢查結果皆可證實該nodule為肝癌，因此符合醫療常規。㈢就附表編號三部分： ⒈施行經動脈栓塞術手術之風險為仍會產生急性膽囊炎。當進行右肝動脈栓塞時，若栓塞物逆流回膽囊管動脈會導致膽囊急性缺血發炎。當時若停止進行動脈栓塞應可避免併發急性膽囊炎、膽囊破裂。 ⒉本案依護理紀錄，記載病人於栓塞過程中並無心跳異常上升（46次/分）、血壓下降（140/83毫米汞柱）及呼吸淺快（16次/分）等情形，而須中止實施動脈栓塞之情況。 ⒊應否於療程中途停止，得視當時病人腹痛程度是否導致生命徵象不穩定為主。本案依護理紀錄單，記載病人於栓塞過程中並無心跳異常上升、血壓下降及呼吸淺快等情形，而須中止實施動脈栓塞之情況。依醫療常規，醫師會完成栓塞術，以獲得最大療效，故此化學栓塞術符合醫療常規，並無疏失。 ⒋依醫療常規，施行動脈栓塞前，一般不會進行麻醉。本案依護理紀錄，手術中13:50有給予肌肉注射Demerol50mg(Meperidine)及手術後15:38給予注射Tramodollamp，皆為麻醉止痛劑。再依護理紀錄，亦無記載病人呼吸加快、心跳加速等異常生命徵象。化學栓塞時無法從生命徵象判斷病人有無肝癌破裂、或膽嚢破裂穿孔或膽管穿孔破洞，總膽管壁壞死。 ⒌病人於接受動脈栓塞術後，呈現間歇性腹痛可能為肝動脈栓塞後症候群（Post embolization syndrome)，此發生於動脈栓塞之後。90%的病人會表現腹痛、發燒、噁心及嘔吐等症狀，與肝癌破裂、膽囊破裂或膽管穿孔未必相關。本案醫師給予抗生素及膽囊引流治療，並不會導致肝膿瘍、敗血症或肝性腦病變。㈣就附表編號四部分： ⒈就98年2月24日至4月29日出院病歷摘要，其所描述係為住院治療經過内容。電腦斷層掃描檢查報告結果為疑似急性膽囊炎合併局部出血。另依病歷紀錄，2月24日住院給予Augmentin 1.2mg q8h IVD以控制感染，後續腹部超音波檢查結果為腹水，疑似膽汁外漏至腹腔。前次鑑定意見並無錯誤，僅為小部分修正，並無影響鑑定結果。 ⒉依98年2月24日至4月29日出院病歷摘要，記載「Bile leak due to CBD defect under intra-abdominal drainage」意謂膽汁滲漏係於腹腔内引流下因總膽管缺陷導致。 ⒊移