本網頁展示台灣大學法律資料分析研究室與台灣師範大學數位人文研究室之研究成果。

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臺灣高等法院臺南分院民事判決 103年度醫上字第5號 上 訴 人 國立成功大學醫學院附設醫院 法定代理人 楊俊佑 訴訟代理人 王成彬律師 被上訴人 蘇王貴玉 訴訟代理人 李季錦律師 上列當事人間請求債務不履行損害賠償事件，上訴人對於中華民 國103年9月16日臺灣臺南地方法院第一審判決（102年度醫字第1 號）提起上訴，經本院於105年6月23日言詞辯論終結，判決如下 ： 主 文 原判決關於命上訴人給付超過新台幣壹拾捌萬壹仟玖佰元本息及 該部分假執行之宣告暨訴訟費用之裁判（確定部分除外），均廢 棄。 上開廢棄部分，被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。 其餘上訴駁回。 第一（確定部分除外）、二審訴訟費用由上訴人負擔百分之五， 餘由被上訴人負擔。 事實及理由 一、被上訴人方面： 一原審被告李宜堅為上訴人國立成功大學醫學院附設醫院（下 簡稱上訴人醫院或成大醫院）聘僱之腦神經外科醫師。被上 訴人於民國99年10月間初因視力日漸模糊，至眼科看診，懷 疑腦部有腫瘤壓迫視神經導致視力模糊，因而轉診至上訴人 醫院眼科就診，眼科醫師亦有相同的懷疑，因此轉診至腦神 經外科就診，由李宜堅擔任主治醫師。經李宜堅安排被上訴 人進行磁振造影檢查確認有一約2.5×2.0×2.5公分之腫瘤 壓迫視神經，李宜堅建議被上訴人以開顱的方式手術切除該 腫瘤。門診過程中及手術前，李宜堅從未向被上訴人及家屬 告知開顱及腫瘤切除手術可能導致被上訴人失明之併發症或 風險，復強調：此為非常簡單的手術，其每週都有在開這種 刀，要被上訴人及家屬不用擔心。被上訴人於99年12日7日 辦理住院手術並簽署手術同意書，手術同意書醫師之聲明僅 載：「手術之併發病及可能處理方式：出血、感染、意識不 清、肢體無力、癲癇、呼吸衰竭、麻醉相關風險等，嚴重時 可能性命攸關」等語，李宜堅於同日探視時，僅告知手術之 注意事項，亦無隻字片語對手術可能導致或併發失明風險之 告知，被上訴人及家屬對於手術導致或併發失明之風險毫無 所知。 二被上訴人嗣於99年12月8日進行腫瘤切除手術，李宜堅告知 家屬手術過程順利，然被上訴人於同年12月9日自手術麻醉 完全清醒後發現雙眼完全看不到。就被上訴人看不見之原因 ，李宜堅則稱：因為視神經缺血性中風之語。經向奇美醫療 財團法人奇美醫院（下稱奇美醫院）求診，經診斷為雙眼視 神經萎縮。再查詢臺北市立萬芳醫院（下稱萬芳醫院）或上 訴人醫院網站之資料或衛生福利部（改制前稱行政院衛生署 ）醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定書均認定若腦膜瘤出 現在視神經附近，此類腫瘤採取開顱手術導致失明結果為風 險之一。李宜堅身為上訴人醫院腦神經外科主任，且為國立 成功大學醫學院之教授，其明知被上訴人顱底腦膜瘤壓迫視 神經，依其專業應知摘除顱底腦膜瘤，有極大失明、損害視 神經、視神經水腫、甚至是視神經缺血性中風，以致於損害 視神經導致失明之併發症或風險之存在，但李宜堅卻從未告 知被上訴人及家屬有此一風險之存在，依李宜堅之專業能力 不可能不知，李宜堅若曾告知，被上訴人及家屬若知此一風 險之存在，即有拒絕手術或選擇電腦刀之替代治療方案之可 能，亦不致於發生被上訴人雙眼喪失視能之重傷害結果。李 宜堅執行職務未告知被上訴人手術可能肇致失明的風險，已 違反醫療法及醫師法之告知義務，又因被上訴人與上訴人醫 院間訂有醫療契約，原審被告李宜堅身為上訴人醫院之履行 輔助人，其既未盡告知說明義務而有過失，上訴人醫院即應 負同一責任，對被上訴人所受傷害負不完全給付之損害賠償 責任。 三?被上訴人因失明需要看護24小時照顧，因而於100年4月聘 用外勞，時年為66歲，依內政部公布之臺南市簡易生命表， 平均餘命為19.58年，以聘用外勞每年以新臺幣（下同）252 ,000元計算，按平均餘命扣除中間利息，請求一次賠償看護 費用3,378,329元【計算式：252,000×l3.00000000（餘命 19年之霍夫曼係數）＋252,000×0.58×（13.00000000－13 .00000000）＝3,378,329（元）】。?被上訴人因雙眼失明 生活無法自理，以國人平均餘命來論，被上訴人幾乎有長達 20年的時間要活在黑暗之中，對被上訴人身心俱是重創，因 此請求精神慰撫金1,500,000元。爰依民法及債務不履行（ 不完全給付）法律關係提起本件訴訟等語。請求上訴人醫院 應給付被上訴人4,878,329元，及法定遲延利息。 四原審判決上訴人醫院應給付被上訴人3,778,329元，及法定 遲延利息，而駁回其餘之訴。並就勝訴部分分別酌定擔保金 為准免假執行之諭知。上訴人醫院不服提起上訴，雖聲明廢 棄原判決實則僅對其不利部分上訴而已（被上訴人就敗訴部 分未上訴已告確定，從而本院僅就被上訴人對上訴人醫院之 債務不履行請求權原審命其給付部分審理）。於本院答辯聲 明：上訴駁回。 二、上訴人方面：除與原審判決記載相同者予以引用外，並補以 下列等語： 一99年12月7日護理紀錄有記載李宜堅巡房有告知病患注意事 項及風險，張哲肇、阮威勝、李柏萱三名醫師巡房時均有提 到可能會受到神經損傷，神經損傷亦即視力可能會變差，此 即為風險，護理紀錄有記載被上訴人有充分瞭解並可接受， 堪認李宜堅已盡告知說明失明危險或併發症之義務。 二關於被上訴人選擇不施行手術治療，亦有發生立即失明之高 度可能性，此部分經送醫審會鑑定結果為「本案依術前眼科 紀錄，病人原僅視力模糊數年，惟案發時近期數月內視力劇 降至右眼視力0.3，左眼視力0.1，且經視野檢查結果有雙側 顳部偏盲情形，MRI檢查結果可見有腫瘤，已造成視神經受 損視力短期惡化情形。而短時間造成如此變化，且影像學檢 查結果發現確有腫瘤壓迫視神經情形，並且已造成視力極端 惡化至0.1近乎全盲，如不積極手術處置，應當會有全盲失 明之可能。…依文獻研究（參考資料3），1名病例顯示雙眼 因腫瘤壓迫降至視力0.1至0.3者，視力於數週及1至3月導致 雙眼視力全部喪失。另依文獻報告（參考資料4），顯示雙 眼視力有影響（至0.5以下）時，平均約3.9個月可變成雙眼 全盲。」，則病人視力惡化至全盲（失明）期間為3.9月， 被上訴人主張看護期間過長。 三於本院上訴聲明：1.原判決（不利部分）廢棄。2.被上訴人 在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。3.訴訟費用由被上訴 人負擔。 三、不爭執事項： 一李宜堅係受僱於上訴人醫院之腦神經外科醫生。 二依照衛福部醫審會鑑定書案情摘要欄所載：被上訴人蘇王貴 玉於99年10月14日之成大醫院眼科就診，主訴原有視力模糊 數年，惟於近期數月內視力快速下降，且偶有頭痛情形。經 眼科初步檢查，右眼視力0.3，左眼視力0.1，視野上有雙側 顳部偏盲情形及雙側白內障，懷疑為顱內病灶，而安排腦部 磁振造影（MRI）檢查。11月16日檢查完成後，結果發現顱 內腫瘤，當時腫瘤大小為2.5×2.0×2.5公分，大小位於蝶 鞍上處併壓迫視神經交叉往前延伸，遂於11月22日轉至神經 外科李宜堅醫師門診。經磁振造影檢查後，臆測蝶鞍上腫瘤 （suprasellar tumor）或腦下垂體腫瘤（pituitany tumor ），且有壓迫視神經及視交叉部造成病人急劇視力喪失，李 醫師乃建議手術治療。 三依照衛福部醫審會鑑定書案情摘要欄所載：蘇王貴玉於99年 12月7日至成大醫院住院，當日18：10李醫師至病房探視病 人。12月7日20：30簽署手術同意書；12月8日病人接受由李 醫師施行右側開顱手術移除腫瘤，手術於13：16開始。術中 移除腫瘤，手術於17：05結束。術後於17：30轉入加護病房 ，當時血壓145/71mmHg，心跳61次/分，麻醉未醒。12月8日 22：00昏迷指數為8-7T分（GCS：E2MS-6VT，滿分為15分） ，雙側瞳孔4.5mm有光反射，血壓正常（140/62mmHg）。12 月9日06：00昏迷指數為6T分（E1M5VT），雙側瞳孔4.5mm有 光反射，血壓平穩，且無顱內壓高情形。12月9日11：47拔 除氣管內管後，14：00病人恢復意識，昏迷指數為11分（E2 M5V4），雙側瞳孔4.5mm無光反射，病人主訴雙眼無法看見 東西。15：10安排腦部電腦斷層檢查，無術後顱內出血壓迫 神經情形，僅少量空氣及血塊於右側額顳葉處，予藥物治療 及控制血糖，病人仍雙側瞳孔放大（5.0mm）無光反應及無 法看見。12月10日會診眼科，懷疑病灶在視神經交叉處，建 議安排視神經影像檢查及會診神經內科。12月13日轉普通病 房。12月16日再次會診眼科。12月17日再次安排磁造影（MR I）檢查，結果發現視神經交叉處及視神經處於FLAIR與DWI 條件下有高度顯影（Hyperintensity），疑為此處有梗塞性 中風情形，另額葉有少量血塊。12月27日會診神經內科，神 經內科醫師綜合手術情形，病理檢查報告與影像檢查及神經 學檢查結果，臆測病人發生術後延遲性雙眼失明，可能為缺 血性神經病變所引起，建議給予Aspirin及類固醇治療，病 人於12月28日出院，出院診斷為?顱底腦膜瘤、?視神經缺 血性腦中風、?糖尿病、?高血壓。 四依照衛福部醫審會鑑定書案情摘要欄所載：病人嗣後自100 年1月18日起至100年4月15日止，於奇美醫院眼科共就診3次 ，期間病人雙眼視力皆無光覺，雙眼視神經誘發電位檢查結 果皆無訊號。100年4月15日該院開立之診斷證明書，內容為 ：?雙眼老年性白內障、?雙眼視神經萎縮，目前無光反應 及視神經誘發電位無訊號。 五被上訴人於99年12月7日住院，並由被上訴人之子蘇武亮簽 署手術同意書，同意書上記載手術之併發病及可能處理方式 為：出血、感染、意識不清、肢體無力、癲癇、呼吸衰竭、 麻醉相關風險等，嚴重時可能性命攸關等語，並未記載「失 明」之併發症或風險。 六李宜堅於99年12月8日為被上訴人施行右側開顱手術移除腫 瘤，並於當日結束手術，術後被上訴人呈現失明狀態，經診 斷為顱底腦膜瘤、視神經缺血性中風、糖尿病、高血壓；被 上訴人於99年12月8日出院後，自100年1月18日起至奇美醫 院眼科就診，經診斷為雙眼老年性白內障、雙眼視神經萎縮 ，目前雙眼無光反應及視神經誘發電位無訊號。 七被上訴人為34年1月17日生，於100年4月僱用外籍勞工照護 ，每月薪資為21,000元，被上訴人僱用外籍勞工時為66歲， 平均餘命為19.58年。 八李宜堅因上開手術涉犯業務過失重傷罪嫌，經臺灣臺南地方 法院檢察署檢察官以102年度偵字第564號案件為不起訴處分 ，復經臺灣高等法院臺南分院檢察署檢察長以102年度上聲 議字第264號處分書駁回再議確定（下稱另案）。 四、兩造之爭執事項： 被上訴人依債務不履行（不完全給付）之法律關係，請求上 訴人成大醫院賠償3,778,329元本息，有無理由？ 五、本院之判斷： 一原審被告李宜堅未盡告知說明失明危險或併發症之義務 1.按醫療機構實施手術，應向病人或其法定代理人、配偶、 親屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併 發症及危險，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書 ，始得為之；但情況緊急者，不在此限；醫療機構診治病 人時，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人告 知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不 良反應，醫療法第63條第1項、第81條，分別定有明文。 又醫師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療 方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應，醫師法 第12條之1亦有明文。次按對人體施行手術所為侵入性之 醫療行為，本具有一定程度之危險性，醫療法第63條第1 項前段規定醫療機構實施手術時，醫師應於病人或其法定 代理人、配偶、親屬或關係人，說明手術原因、手術成功 率或可能發生之併發症及危險，並經其同意，簽具手術同 意書及麻醉同意書始得為之，旨在經由危險之說明，使患 者得以知悉侵入性醫療行為之危險性而自由決定是否接受 ，以減少醫療糾紛（最高法院96年度台上字第2476號判決 要旨參照）。再按為促進醫療事業之健全發展，合理分布 醫療資源，提高醫療品質，保障病人權益，增進國民健康 ，乃有醫療法之制定。上開醫療法之立法本旨係以醫療乃 為高度專業及危險之行為，直接涉及病人之身體健康或生 命，病人本人或其家屬通常須賴醫師之說明，方得明瞭醫 療行為之必要、危險及效果，故醫療機構為醫療行為時， 應詳細對病人本人或其親屬盡相當之說明義務，經病人或 其家屬同意後為之，以保障病人身體自主權。上開醫療機 構應盡之說明義務，除過於專業或細部療法外，至少應包 含：（一）診斷之病名、病況、預後及不接受治療之後果 。（二）建議治療方案及其他可能之替代治療方案暨其利 弊。（三）治療危險、常發生之併發症及副作用暨雖不常 發生，但可能發生嚴重後果之危險。（四）治療之成功率 （死亡率）。（五）醫院之設備及醫師之專業能力等事項 。亦即在一般情形下，如曾說明，病人即有拒絕醫療之可 能時，即有說明之義務。復按醫療機構就手術醫療契約負 告知說明義務，該義務非僅醫療機構須就手術之風險、替 代方案暨其利弊等項為分析、講解，且須使病患或其家屬 因該「告訴、說理」，而「知悉、明白」將進行手術之風 險、有無替代方案暨各該方案利弊（最高法院103年度台 上字第774號、102年度台上字第192號判決意旨參照）。 2.經查： ?李宜堅於另案檢察事務官詢問時陳稱：其未向被上訴人或 家屬表示有失明之風險之語（見刑事交查卷第82頁）。上 訴人醫院神經外科住院醫師張哲肇於另案檢察事務官詢問 時陳稱：當時因李宜堅公務繁忙，伊於99年12月6日就在 手術同意書上手術負責醫師簽名處簽名，伊填妥聲明內容 後，與病歷放在一起，不知何人再交予家屬並簽名，伊未 在同意書上載明失明風險；李宜堅於99年12月7日下午查 房時，告知家屬開刀時間及手術風險包括出血、傷口感染 、神經損傷，嚴重的話會變成植物人及有死亡的風險，但 不確定有無告知失明之風險等語（見刑事交查卷第64頁至 第65頁）。上訴人醫院神經外科住院醫師阮威勝於另案檢 察事務官詢問時陳稱：李宜堅於99年12月7日下午5至6時 查房時，告知病患及家屬手術風險包括出血感染、神經血 管損傷及死亡，但應該沒有告知有失明風險等語（見刑事 交查卷第66頁）。上訴人醫院神經外科住院醫師李柏萱於 另案檢察事務官詢問時陳稱：李宜堅於99年12月7日下午4 至6時查房時，告知病患及其女兒蘇瑞雯，手術會導致出 血感染，神經血管受損、意識障礙，並要從旁邊開刀，不 能從鼻腔開刀，應該沒有告知會有失明之風險；後來查完 房，伊拿手術同意書給病患，伊有告知病患手術風險是出 血感染，是所有外科手術都有的風險，神經血管受損及意 識障礙，常見的風險是視力可能不會恢復等語（見刑事交 查卷第81頁至第82頁）。 ?上訴人醫院雖辯稱張哲肇、阮威勝、李柏萱三名醫師巡房 有告知病患注意事項及風險，均有提到可能會受到神經損 傷，視力可能會變差，此即為風險，且已告知最嚴重之死 亡風險，且有告知視力會變差、視神經受損、視力可能不 會恢復，故當然包含失明風險云云。然參酌原審被告李宜 堅於偵查中供稱：「（問：有無表示會失明？）沒有」、 「（問：失明不是你預料得到的風險？），是，機率是很 小的」（見刑事交查卷第82頁），堪認證人張哲肇所稱是 「神經損傷」，並非「視神經損傷」，李宜堅已認為失明 是機率很小的風險，其所謂「神經損傷」不包含「視神經 損傷」，亦非「失明」之結果。再者，醫療機構或醫師之 告知義務，須就手術之危險、替代方案暨其利弊等項為分 析、講解，且須使病患或其家屬因該「告訴、說理」，而 「知悉、明白」將進行手術之風險、有無替代方案暨各該 方案利弊。而任何手術可能發生之最嚴重危險即為死亡， 若得以死亡危險含括其他個別具體危險，無非承認醫療機 構或醫師僅需告知死亡危險即足，顯與告知說明義務所欲 達成之目的有違。又所謂視力變差、視神經受損、視力可 能不會恢復等畢竟與失明有異，一般客觀理性之人，實難 從視力變差、視神經受損、視力可能不會恢復等而預見失 明之危險。是僅告知死亡或視力變差、視神經受損、視力 可能不會恢復等，均難使病患「知悉、明白」該手術可能 產生具體失明危險，而做出理性決定。從而上訴人辯稱已 告知失明危險云云，難以憑採。 ?參以手術同意書上所載手術併發症僅包括出血、感染、意 識不清、肢體無力、癲癇、呼吸衰竭、麻醉相關風險等， 嚴重時可能性命攸關，並不包括失明之危險或併發症等之 事實，亦為前揭兩造所不爭執事項第五項。又依99年11月 16日之磁振造影檢查結果報告，當時腫瘤大小為2.5×2.0 ×2.5公分，大小位於蝶鞍上處併壓迫視神經交叉往前延 伸造成病人視力急劇下降，此類腫瘤採取開顱手術，導致 失明結果為風險之一，主要原因係可能有腫瘤黏連視神經 ，術後神經浮腫及視神經血管阻塞等引起；依病歷紀錄記 載、診斷證明、99年12月23日之術後磁振造影檢查結果報 告及12月27日神經內科會診報告紀錄，病人手術後失明之 原因為缺血性視神經損傷所致，有醫審會鑑定書1份在卷 可稽（見刑事交查卷第111頁），顯見被上訴人失明結果 ，確為手術導致無誤。復參以手術位置在視神經附近及手 術目的在排除視力障礙等情，則該手術自有可能導致失明 之危險或併發症，此應為李宜堅所可預見。又被上訴人既 因視力下降問題就診，顯見其就診及接受手術之目的在恢 復視力，而進行開顱手術既有可能產生「失明」之嚴重後 果或併發症，則此「失明」之危險或併發症顯足以影響被 上訴人是否進行手術之決定，原審被告李宜堅自負有於施 以上開開顱手術前，就被上訴人手術可能產生之失明危險 ，對被上訴人或其家屬明確告知及詳細說明，以供其等在 充分資訊下，做出理性之決定。乃原審被告李宜堅及上訴 人醫院之履行輔助人（包含原審被告李宜堅及其他醫療團 隊成員），均未告知被上訴人或其家屬關於手術可能肇致 失明之危險或併發症，被上訴人主張未盡告知說明失明危 險義務之語，堪可採信。 ?至被上訴人另主張上訴人未告知有電腦刀替代療法，而違 反告知說明義務云云。然依被上訴人所提之萬芳醫院網路 資料記載：有一些情形立體定位放射手術並非治療之首選 ，例如大的腦膜瘤需要投入較高的輻射劑量，風險相對提 高，且因為大的腦膜瘤通常對腦壓迫產生症狀，手術切除 是唯一能夠立即減壓，恢復神經功能之方法等語（見原審 101年度司南調字第257號卷第24頁），顯見立體定位放射 手術並非一律可適用於腦膜瘤之治療。又蝶鞍上部之腫瘤 ，依磁振造影檢查無法完全正確判斷係何種腫瘤，為確立 腫瘤係惡性或良性，唯有採取開顱手術方式；依病歷紀錄 ，本案病人術前視力急遽下降，右眼0.3、左眼0.1，磁振 造影檢查結果顯示腫瘤大小為2.5×2.0×2.5公分，有視 神經壓迫導致神經障礙情形，已不適合採取其他替代療法 ；此類腫瘤多數為良性，故宜採手術方式治療（而不宜採 放射治療之替代療法），從而醫師未告知替代療法，並未 違反告知義務，此有醫審會鑑定書1份附卷可稽（見交查 卷第111頁至第111頁背面）。再經被上訴人聲請原審囑託 三軍總醫院立體定位放射手術治療中心主任朱大同鑑定結 果：依照Priciples and Practice of stereotactic Rad iosurgery（立體定位放射手術的原用）教課書的第17頁 ：當病灶靠近視神經組織少於4mm，為立體定位放射手術 的禁忌症；而被上訴人之病灶在影像上壓迫視神經交叉， 兩者之間並無縫隙；在臨床上已有視力損傷，且無重大不 適接受全身麻醉之風險，故治療上應以手術為主，並不適 合第一線使用立體定位放射手術；但若手術後有殘存腫瘤 且距離視神經大於4mm，則可考慮使用立體定位放射手術 治療作第二線的治療，而電腦刀為立體定位放射手術其中 的一種治療機器，其治療原則完全依據立體定位放射手術 之原則，故被上訴人並不適合第一線就使用電腦刀治療等 語，亦有意見書2份在卷可查（見原審卷第114頁、第131 頁）。由上開鑑定結果可知，本件被上訴人仍應進行手術 ，而非第一線使用電腦刀之立體定位放射手術，是上訴人 自無需告知電腦刀療法。從而，上訴人辯稱被上訴人不適 用電腦刀療法，故無須告知等語，堪可採信；被上訴人主 張上訴人違反告知電腦刀療法之義務云云，難以憑採。 二上訴人醫院應負債務不履行損害賠償責任 1.按因可歸責於債務人之事由，致為不完全給付者，債權人 得依關於給付遲延或給付不能之規定行使其權利；因可歸 責於債務人之事由，致給付不能者，債權人得請求賠償損 害；債務人之代理人或使用人，關於債之履行有故意或過 失時，債務人應與自己之故意或過失負同一責任，民法第 227條第1項、第226條第1項、第224條本文，分別定有明 文。次按債務人因債務不履行，致債權人之人格權受侵害 者，準用第192條至第195條及第197條之規定，負損害賠 償責任；不法侵害他人之身體或健康者，對於被害人因此 喪失或減少勞動能力或增加生活上之需要時，應負損害賠 償責任；不法侵害他人之身體、健康、名譽、自由、信用 、隱私、貞操，或不法侵害其他人格法益而情節重大者， 被害人雖非財產上之損害，亦得請求賠償相當之金額，民 法第227條之1、第193條第1項、第195條第1項前段，亦分 別定有明文。再按對人體施行手術所為侵入性之醫療行為 ，本具一定程度之危險性，醫療法第63條第1項前段並規 定：醫院實施手術時，應取得病人或其配偶、親屬或關係 人之同意，簽具手術同意書及麻醉同意書；在簽具之前， 醫師應向其本人或配偶、親屬或關係人說明手術原因，手 術成功率或可能發生之併發症及危險，在其同意下，始得 為之。尋繹上揭有關「告知後同意法則」之規範，旨在經 由危險之說明，使病人得以知悉侵入性醫療行為之危險性 而自由決定是否接受，以減少醫療糾紛之發生，並展現病 人身體及健康之自主權。是以醫院由其使用人即醫師對病 人之說明告知，乃醫院依醫療契約提供醫療服務，為準備 、確定、支持及完全履行醫院本身之主給付義務，而對病 人所負之「從給付義務」（又稱獨立之附隨義務，或提昇 為給付義務之一種）。於此情形，該病人可獨立訴請醫院 履行，以完全滿足給付之利益，倘醫院對病人未盡其告知 說明義務，病人即得依民法第227條不完全給付之規定， 請求醫院賠償其損害（最高法院99年度台上字第2428號、 103年度台上字第774號判決意旨參照）。 2.經查，被上訴人在上訴人醫院就診並接受手術治療，乃與 上訴人醫院成立醫療契約，而李宜堅則為上訴人醫院聘僱 之醫師，為上訴人醫院之履行輔助人。又上訴人醫院之履 行輔助人未為手術所必要之告知及說明，致被上訴人及其 家屬無法獲得充分資訊以決定是否進行手術，而使被上訴 人因手術發生「雙眼失明」之結果等事實，業經認定如前 ，則上訴人醫院之醫療給付，顯有可歸責於己之事由而不 符合債務之本旨，核屬不完全給付，且無法補正，並因此 造成被上訴人之身體法益（人格權）受有損害，故被上訴 人主張上訴人醫院應依民法不完全給付準用給付不能之規 定負損害賠償責任，即有理由。茲就被上訴人主張之各項 損害賠償請求判斷如下： ?看護費用部分： ?上訴人辯稱關於被上訴人選擇不施行手術治療，亦有發生 立即失明之高度可能性，從而看護費用不應全由上訴人負 擔，此部分經送醫審會鑑定結果為「本案依術前眼科紀錄 ，病人原僅視力模糊數年，惟案發時近期數月內視力劇降 至右眼視力0.3，左眼視力0.1，且經視野檢查結果有雙側 顳部偏盲情形，MRI檢查結果可見有腫瘤，已造成視神經 受損視力短期惡化情形。而短時間造成如此變化，且影像 學檢查結果發現確有腫瘤壓迫視神經情形，並且已造成視 力極端惡化至0.1近乎全盲，如不積極手術處置，應當會 有全盲失明之可能。…依文獻研究（參考資料3），1名病 例顯示雙眼因腫瘤壓迫降至視力0.1至0.3者，視力於數週 及1至3月導致雙眼視力全部喪失。另依文獻報告（參考資 料4），顯示雙眼視力有影響（至0.5以下）時，平均約3. 9個月可變成雙眼全盲。」，有衛福部104年12月25日衛部 醫字第0000000000號函附：該部醫審會第0000000號鑑定 書及附件文獻（見本院卷二第38至39頁），堪認上訴人所 辯堪予採信，是依鑑定意見被上訴人腦部腫瘤是否已達視 力惡化而有全盲失明之可能，若不採行手術方式，則病人 視力惡化至全盲（失明）期間，平均約3.9個月。從而上 訴人應負擔3.9個月看護費用。 ?被上訴人手術後失明之事實，業經認定如前，其既無法看 見外在事物，堪認其日常生活應無法自理，而有專人24小 時照護之必要。又被上訴人於100年4月僱用外籍勞工照護 ，每月薪資為21,000元，亦為兩造所不爭執經認定如前， 則以目前經濟生活水準、我國基本工資、看護工之一般薪 資等，被上訴人主張其每月支付外籍看護工21,000元薪資 ，應屬合理。據此，被上訴人請求看護費用81,900元【計 算式21,000×3.9＝81,900】，核屬有據，逾此部分應予 駁回。 ?慰撫金部分： 按慰藉金之賠償，以人格權遭受侵害，使精神上受有痛苦 為必要，至其核給之標準固與財產上損害之計算不同，惟 非不可斟酌雙方身分、資力與加害程度，及其他各種情形 核定相當之數額（最高法院51年台上字第223號判例意旨 參照）。爰審酌被上訴人手術後，確已呈失明狀態，堪認 被上訴人所受損害程度嚴重，復參以被上訴人失明後，餘 生均須生活於黑暗之中，勢必造成心理恐懼、生活重大不 便及生活習慣之改變等情，足認被上訴人之精神受有相當 之痛苦，是其請求上訴人醫院給付慰撫金，顯屬有據。兼 衡被上訴人為小學畢業，已婚，101年度申報所得為130,8 82元，財產總額則為2,140,900元，自76年3月18日起投保 勞保於德源家禽器具行，於99年1月17日退出勞保時，投 保薪資為43,900元（個人戶籍資料查詢結果、稅務電子閘 門財產所得調件明細表、勞保查詢資料各1份在卷可查） ，上訴人醫院則為我國知名教學醫院等情。而本件依醫審 會鑑定結果腫瘤嚴重壓迫視神經情形，導致病人短時間視 力及視野缺損，如選擇不施行手術治療，平均約3.9個月 有發生立即失明之高度可能性已如前述。顯見被上訴人若 不進行手術仍可能導致失明，而此亦應為被上訴人所知悉 ，則被上訴人對其病況可能導致失明一事非毫無預期等一 切情形，認被上訴人得請求之慰撫金，應以100,000元為 相當，逾此範圍之請求，則無理由，不應准許。綜上所述 ，本件被上訴人得向上訴人醫院請求之損害賠償金額，合 計為181,900元【計算式：81,900＋100,000＝181,900（ 元）】。 ?按給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經 其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任；其經債 權人起訴而送達訴狀，與催告有同一之效力，民法第229 條第2項定有明文。次按遲延之債務，以支付金錢為標的 者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息；應付利息 之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為 百分之5，同法第233條第1項本文、第203條，亦分別定有 明文。查本件被上訴人對於上訴人醫院之債務不履行損害 賠償請求權，係屬於給付未有確定期限之金錢債權。從而 ，請求自起訴狀繕本送達上訴人醫院之翌日即101年12月1 日（送達證書1份在卷可查）起，至清償日止，按週年利 率百分之5計算之利息，亦屬有據。 六、綜上所述，被上訴人依債務不履行之法律關係，請求上訴人 給付181,900元，及自101年12月1日起至清償日止，按年息 百分之5計算之利息部分，洵屬有據，應予准許；逾此部分 之請求，為無理由，應予駁回。從而原審就超過上開應予准 許部分，為上訴人敗訴之判決，自有未洽，上訴意旨指摘原 判決此部分不當，求予廢棄改判，為有理由，爰由本院廢棄 改判如主文第二項所示。至於上開應准許部分，原審為上訴 人敗訴之判決，並無不合。上訴人仍執陳詞，指摘原判決此 部分不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。 七、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證 據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不 逐一論列，併此敘明。 八、據上論結，本件上訴為一部有理由、一部無理由，依民事訴 訟法第450條、第449條第1項、第79條，判決如主文。 中 華 民 國 105 年 7 月 7 日 醫事法庭 審判長法 官 蘇清恭 法 官 翁金緞 法 官 羅心芳 上為正本係照原本作成。 被上訴人如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴 書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提 出理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本），上訴時應提出 委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另 應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466 條之1第1項但書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。 如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 上訴人不得上訴。 中 華 民 國 105 年 7 月 7 日 書記官 王薇潔 【附註】 民事訴訟法第466條之1： ?對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上 訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。 ?上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人 為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並 經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。 民事訴訟法第466條之2第1項： 上訴人無資力委任訴訟代理人者，得依訴訟救助之規定，聲請第 三審法院為之選任律師為其訴訟代理人。

特徵擷取 1:

判決字號:花蓮108年醫字第4號

訴訟類型:民事

判決結果:敗訴

賠償金額:0

慰撫金:0

涉訟醫療機構:臺灣基督教門諾會醫療財團法人門諾醫院

判決記載 1: Copy

表單的頂端 司法院法學資料檢索系統 匯出時間：110/05/02 10:38 裁判字號：臺灣花蓮地方法院 108 年醫字第 4 號民事判決 裁判日期：民國 110 年 02 月 26 日 裁判案由：侵權行為損害賠償 臺灣花蓮地方法院民事判決 108年度醫字第4號 原 告 湯博道 原 告 田惠 共同訴訟代理人 賴劭筠律師(法扶律師) 被 告 賴尚志 被 告 臺灣基督教門諾會醫療財團法人門諾醫院 法定代理人 吳鏘亮 共同訴訟代理人 籃健銘律師 上列當事人間請求侵權行為損害賠償事件，本院於民國110年1月 20日言詞辯論終結，判決如下： 主 文 原告之訴及假執行之聲請均駁回。 訴訟費用由原告負擔。 事實及理由 一、原告訴之聲明：1.被告應連帶給付原告湯博道新臺幣(下同) 1,390,625元、田惠1,419,810元，及均自107年5月24日起至 清償日止，按年息百分之5計算之利息。2.原告願供擔保請准 宣告假執行。主張： (一)原告為夫妻，湯保羅為兩人之長子。湯保羅於107年5月24日 上午10時3分因腹痛至臺灣基督教門諾會醫療財團法人門諾 醫院(下稱門諾醫院)急診治療，經電腦斷層造影(下稱CT)後 由放射科醫師王毓民診斷為結腸憩室炎伴穿孔，並於當日中 午12時由護理師黃維芳聯絡外科醫師賴尚志，賴尚志於同日 晚上7時10分將湯保羅收住院，湯保羅的症狀應係腸穿孔的 急性大腸憩室炎，而當時湯保羅的肝指數、腎指數也是符合 開刀的標準，不料賴尚志因疏未注意湯保羅病狀之嚴重性而 未進行開刀治療，亦未向家屬說明湯保羅的病情及可能的治 療方案，收住院後又疏於注意觀察湯保羅之病情變化，只採 用保守療法，導致湯保羅最後於107年6月10日因腹腔內感染 引發敗血性休克，最終引發多重器官衰竭而死亡。依最高法 院97年度台上字第1000號判決意旨，醫療契約係受有報酬之 勞務契約，其性質類似有償之委任關係，原告得依醫療法第 82條、民法第184條第1項前段、第2項、第192條、第193條 、第194條、第195條、第227條、第227條之1、第535條、第 544條(擇一勝訴即可)對賴尚志請求賠償，依民法第188條、 第224條規定(擇一勝訴即可)對門諾醫院請求賠償。 (二)湯保羅於107年5月24日因腹痛進入門諾醫院急診室，到當日 晚間7時由外科賴尚志醫師收住院，均無人向家屬解釋湯保 羅之病情以及可能的治療選項，違反醫師法第12條之1規定 。湯保羅於107年5月24日上午10時3分因腹痛由家屬陪伴至 門諾醫院急診室求診，主訴為「腹痛－一陣一陣絞痛，昨天 下午五點開始」，當天即有經CT檢查，並經放射科吳醫師診 斷為「GI tract perforation. r/o colon diverticulit is with perforation」(結腸憩室炎伴穿孔)，經專科護理 師於中午12時連絡賴尚志醫師，賴尚志醫師表示要收住院， 並於晚間7時10分轉住院，但在這個過程中，均無任何一位 醫師、專科護理師向湯保羅及其家屬說明其病情為何，可能 的治療方式為何，讓湯保羅最終因感染導致敗血性休克引發 多重器官衰竭死亡，顯然已經違反醫師法第12條之1規定。 (三)被告疏未注意湯保羅所罹患者為外科急症「結腸憩室炎伴穿 孔」應立即開刀將病灶切除，卻疏未為之，致延誤其治療時 程，自應就湯保羅之死亡結果負損害負其責任： 1.湯保羅入院當天經CT檢查，放射科吳醫師診斷為結腸憩室炎 伴穿孔，但急診室陳昌瑋醫師卻在急診病歷之最終診斷上記 載「Diverticulitis of Intestine, Part Unspecified Without Perforation or Abscess Without Bleeding」(非 出血性非膿腫非穿孔的大腸憩室炎)，在湯保羅的病房病床 上也只記載「Diverticulitis of intestine」(憩室炎)， 但在湯保羅死亡前兩天再做CT檢查，放射科醫師王毓民診斷 也是記載「Suspicious perforated diverticulitis 2 Weeks ago」(懷疑兩周前即有結腸憩室炎伴穿孔)，可見急 診室陳昌瑋醫師、外科賴尚志醫師的診斷顯然有誤。 2.參照國軍左營總醫院臨床藥劑科藥師陳立材、饒明元、范艷 秋、邱騰億及署立屏東醫院藥劑科藥師江吉文所著《淺談大 腸憩室炎之處置》中，大腸憩室炎的治療方針有三種：「一 、藥物治療：面對症狀輕微的大腸憩室炎，建議選擇流質食 物或禁食2-3天，讓腸道得到充分休息，加上點滴及電解質 之供給，另醫師多半會給予口服的廣效抗生素治療7-10天； 二、手術治療：當病人經常出現復發性的憩室炎、積極藥物 治療後無法有效改善、穿孔、瘻管形成、大腸阻塞或出血時 ，則需進行外科手術切除病灶治療，目的在於排除併發症之 發生及控制敗血症，以降低病人住院天數及死亡率；三、非 藥物治療：益生菌可以干擾致病菌的附著、抑制致病菌生長 、改變細菌叢生態、抑制不必要的發炎反應而增強腸道的免 疫功能，並且使排便順暢，故對許多有憩室症的人，益生菌 或許是一個考量」。 3.依照湯保羅入院當天放射科醫師診斷為「結腸憩室炎伴穿孔 」已經到了穿孔的程度，也就是需要手術治療，且湯保羅雖 有肝硬化及本態性(原發性)高血壓，但入院當天肝功能是正 常的，只有腎功能較為低下，仍是屬於可以開刀治療的情況 ，主治醫師賴尚志卻未採取開刀治療，而是採取風險較小的 抗生素治療，在湯保羅住院的17天當中，也未盡注意義務密 切關心湯保羅之身體狀況，導致遲延治療時程，自應就湯保 羅之死亡結果負損害賠償責任。 (四)在湯保羅住院的17天當中，賴尚志醫師未盡注意義務，並未 對湯保羅主訴的腹痛進行治療，而是只就湯保羅的舊疾(痛 風、痔瘡)投藥予以治療，導致湯保羅腸道穿孔引發細菌感 染最終導致敗血性休克而引發多重器官衰竭死亡。就湯保羅 住院間的治療過程，被告有諸多未盡應有之注意義務部分： 1.賴尚志醫師違反醫師法第11條之規定，未親自診察及實施治 療行為，亦同時違反行政院衛生署(下稱衛生署)所屬醫療機 構各級醫師權責範圍第參大點下第二點有關主治醫師應每日 巡視病患之規定。 2.在護理紀錄中，主治醫師賴尚志只有在107年6月1日下午2時 6分、6月4日上午10時、6月6日下午2時20分、6月7日下午5 時45分、6月8日下午4時，亦即，在湯保羅住院共17天的時 間，賴尚志醫師一直到住院第7天後才開始查房，一共也只 查房5次，且並未作任何病程紀錄，也未對家屬進行任何的 說明，違反上開衛生署所制定的規定。再者，護理紀錄中賴 尚志醫師在107年6月1日才開始查房，但醫囑單上卻於5月24 日就開始開藥，一直持續到6月10日，顯然已經違反醫師法 及醫事常規之規定。5月29日湯保羅腹部疼痛不已，妹妹湯 惠珍有親自去門診診間詢問在看門診的賴尚志醫師，他的回 應是「不排除開刀的可能」，但醫師沒有到床邊為病患親自 做專業評估，又如何判斷開刀的時機，顯有疑義。 3.醫療機構之護理師需在醫師之指示下才可執行醫療業務，但 107年6月6日，在沒有任何的醫囑下，護士李芷芡卻擅自認 定病患是止痛藥成癮，在湯保羅主訴腹部疼痛時並未詢問醫 師，擅自給湯保羅使用安慰劑，違反醫師法第28條規定。 4.賴尚志醫師違反行政院函文，明知湯保羅有酗酒且有肝硬化 的舊疾，卻在未會診精神科醫師及腸胃科醫師的情況下，將 Pethidine作為第一線止痛藥： ⑴衛生署食品藥物管理局100年9月1日FDA管字第1001800622號 函：「Pethidine(Meperidine；配西汀)為phenylpiperidine 類之止痛劑，具成癮性。國際上許多藥理研究中都發現其止 痛作用並不優於其他鴉片類鎮痛劑(Opioidanalgesics)，加 上其活性代謝產物Norpethidine(Normeperidine)具有神經 毒性，長期使用後更易誘發副作用，歐美先進國家已經不把 Pethidine列為第一線止痛用藥。由於國內外已有許多 Pethidine使用不當，造成病人藥物濫用或成癮之案例。二 、用藥原則：(二)不建議或不適當使用：1.對於急性中重度 以上之疼痛，不建議使用Pethidine為第一線治療藥物。3. 治療慢性疼痛時，長期使用Pethidine為不適當的處置，宜 考慮採用其他藥物或治療方式。三、注意事項：(五)嚴重肝 、腎臟功能不全等病人，使用Pethidine時應小心，同時應 降低起始劑量。(十)對於曾經酗酒或有其他藥癮病史的病人 ，容易有濫用Pethidine的傾向，醫師對此類病人在開立 Pethidine處方時應更為謹慎，建議照會精神科醫師評估」。 ⑵湯保羅前因酗酒，已有肝功能硬化之情形，也已經註記在急 診病歷上，賴尚志醫師對湯保羅有前開問題應該知悉，但是 賴尚志醫師卻在湯保羅107年5月24日晚間7時住院後，即開 上開藥物給湯保羅使用，也未遵照使用建議會診精神科醫師 ，屬於不當使用該藥物，未盡善良管理人之注意義務。 5.從病程紀錄之記載，107年5月25日評估湯保羅是「結腸憩室 炎伴穿孔以及四肢有痛風」，此時醫師建議治療只有投抗生 素。到同年6月2日增加了「痔瘡」及「疑似腸胃道穿孔導致 貧血」，並於當天上午11時進行輸血，血色素才回穩，可見 當時腸胃道確實已經因為穿孔而流血，但醫生於6月3日的建 議治療方式卻是「建議進食流質食物」、「鼓勵離開床活動 」。到了6月5日，在病況沒有改善的情況下，賴尚志醫師卻 建議出院。6月7日，湯保羅除了上開症狀外，又增加「腸阻 塞、胃出口阻塞、肝硬化、黃疸」等症狀，顯然是腸穿孔的 情況又惡化，但賴尚志醫師卻仍未進行處理，只有持續投抗 生素跟止痛藥。6月8日，湯保羅因為「結腸憩室炎伴穿孔以 及四肢有痛風」，經鄭穆良醫師會診後，診斷為「1.肝衰竭 及肝昏迷，2.可能有慢性的腎衰竭，3.可能從腹部中間引發 敗血症」，轉入急診加護病房，到6月8日賴尚志醫師建議電 話連絡伍醫師進行手術，但因為手術死亡率高，伍醫師拒絕 手術治療，只能以保守性的療法即抗生素來治療因為腹部感 染而引發之敗血症，最後湯保羅於6月10日宣布死亡。 6.從湯保羅的抽血紀錄，可看出入院當天(107年5月24日)有做 抽血檢查，當時肝功能正常，腎功能較差，但入院後一直到 6月7日病情惡化前，都沒有再做任何的檢查，直到6月7日下 午5時45分賴尚志醫師查房後，才交代隔日需做抽血及腹部X 光檢查，故在6月8日晚間9時13分才又做了抽血檢查，可看 出肝、腎功能已經有衰竭的現象。湯保羅的腹部疼痛一直持 續，並未有減緩的現象，一直到6月5日開始，護理紀錄上已 經記載「評估腹脹且硬」(為腹膜炎的典型症狀)。 7.綜上，賴尚志醫師因為疏於注意湯保羅之身體狀況，導致湯 保羅之疾病從107年5月24日「結腸憩室炎伴穿孔以及四肢有 痛風」，到同年6月5日可能已經引發腹膜炎，到6月7日有腸 阻塞、胃出口阻塞、肝硬化、黃疸，最後因腹膜炎細菌感染 而引發敗血症，最終導致器官衰竭死亡。 (五)原告請求以下賠償： 1.湯博道請求1,390,625元：(1)醫療費、喪葬費各為65,204元 、86,500元。(2)扶養費738,921元。原告育有1子(湯保羅) 、2女(湯愛玉、湯惠珍)；湯博道於108年為74歲，依簡易生 命表餘命尚有11.94年，參照花蓮地區每月平均支出19,699 元，以3名扶養義務人計算，每人每月應負擔6,566元之扶養 費。依霍夫曼式計算法扣除中間利息(首期給付不扣除中間 利息)核計金額為738,921元。(3)慰撫金50萬元。湯博道為 高職畢業，公務員退休，家庭經濟普通，一直以來都與湯保 羅同住，互動相當緊密，湯保羅生前常常煮飯與父母一同享 用，且父母退休後過著務農的生活，常常也是由湯保羅協助 父母親整理田園，原告對於湯保羅突然驟逝，難以釋懷，請 求慰撫金50萬元。 2.田惠請求1,419,810元：(1)扶養費919,810元。田惠於108年 為72歲，依照簡易生命表餘命尚有15.82年，同上計算方式 核計扶養費金額為919,810元。(2)慰撫金50萬元。田惠為小 學畢業，一直以來都務農，依前述相同理由，請求慰撫金50 萬元。 (六)就衛生福利部醫事審議委員會第1090025號鑑定書(下稱醫審 會鑑定書)之意見： 1.鑑定意見(三)所提到「住院診療計畫書」上病患家屬簽名欄 為「湯愛玉」，依臺灣高等法院101年醫上字第17號判決意 旨，不得以簽名作為賴尚志醫師已經盡其「實質說明義務」 ，故自有必要釐清湯保羅於107年5月24日經被告收住院時， 賴尚志是否有對病患家屬湯愛玉進行湯保羅之病況說明以及 未來可能病情變化、目前建議之治療方針，以確定賴尚志是 否盡其注意義務。 2.鑑定意見(六)記載：「查房頻率，應依醫院規定與病人狀況 決定，但每日至少1次查房，屬合理要求。僅能就每日之病 程紀錄及治療計畫，判斷賴醫師應有每日查房，並開立醫囑 。」。湯博道及湯惠珍在湯保羅住院時負責輪班照顧，可以 證明賴尚志是否每日查房、查房時是否有向湯保羅及其家屬 說明病況、治療成效、治療計畫、病情可能變化，以證明賴 尚志是否盡其注意義務。 3.湯保羅於107年5月24日就醫時，急診病歷上記載「過去病史 ：肝硬化本態性(原發性)高血壓」，且該日有進行血液檢查 ，顯見在住院當時，賴尚志知悉湯保羅之肝功能、腎功能情 狀，卻不符醫療常規投與過量之Pethidine藥物作為治療， 且鑑定意見(五)(十三)已經指出賴尚志在使用Pethidine藥 物上，可能存有造成病人藥物濃度過高、導致肝腎損傷之風 險，又湯保羅係因肝腎功能惡化引發多重器官衰竭而死亡， 自有釐清湯保羅之死亡是否係因賴尚志過失不當使用藥物所 導致。 4.依照社團法人中華民國風濕病醫學會網站上有關非類固醇類 消炎止痛藥(種類包含ketoprofen)，副作用包含「出血：糞 便有潛血反應、腸胃出血、黑糞症、食道或腸胃穿孔及出血 、吐血與直腸出血」。另外，JAALAS期刊上亦有文獻指出： 「In conclusion, our data indicate that a single, therapeutic dose of Ketoprofen(5 mg/kg SC)causes significant gastrointestinal bleeding, erosions, and ulcers of the small intestines of rats within 24 hrs after administration. The toxic effects of Ketoprofen were evident in anesthetized and unanesthetized rats 」，總之，我們的數據表明，單次治療劑量的Ketoprofen (5m/kg SC)在給藥後24小時內會引起大家鼠小腸明顯的胃腸 道出血、糜爛和潰瘍。Ketoprofen在麻醉和未麻醉的大家鼠 中均具有明顯的毒性作用。」。依據鑑定意見(八)，湯保羅 之血紅素明顯下降，不排除有腸胃道出血之可能，在湯保羅 5月24日入院時血紅素為8.5g/dL，賴尚志醫師於5月26日開 立Ketoprofen後，5月29日湯保羅之血紅素降到7.3g/dL、6 月2日更降到6.5g/dL，而Ketoprofen在使用上的副作用即包 含腸胃出血，故有必要釐清賴尚志醫師開立之該醫囑，是否 導致湯保羅腸胃道出血。 5.鑑定意見(二)關於結腸憩室炎認為是第二期，惟依照湯保羅 於107年5月24日所作之CT診斷結果應係屬第三期即有穿孔之 情形。 (七)湯保羅所罹患者應屬第三期複雜性憩室炎，應採取手術治療 ；若採保守的抗生素治療而三日內未見療效，應採取手術治 療，惟賴尚志醫師並未盡其注意義務密切觀察湯保羅之病情 ，導致錯失手術治療之時機： 1.湯保羅所罹患之病症為複雜性憩室炎，此有CT檢查後由放射 科醫師王毓民診斷為結腸憩室炎伴穿孔可證。依出院病歷摘 要第7頁內容所示，湯保羅左側腹部呈現有許多氣體、且左 下腹降結腸處呈現腸系膜脂肪聚集、降結腸處有憩室存在及 骨盆腔有少量液體存在，屬Hinchey Classification第三期 ，而非只是少量空氣滲漏等，在臨床醫學上應採取手術治療 。大腸憩室穿孔屬於複雜性憩室炎，憩室炎一般分為非複雜 性憩室炎(uncomplicateddiverticulitis)與複雜性憩室炎( complicateddiverticulitis)，前者為局部的憩室發炎，而 複雜性憩室炎則是憩室發炎合併膿瘍(abscess)、阻塞、穿 孔、瘻管(fistula)、出血等等。憩室穿孔或腸道穿孔都是 外科急症，必須要手術，臺北榮民總醫院的醫療常規也顯示 大腸穿孔需手術治療。腸穿孔病人通常死於敗血症，而非手 術，15%的病人手術時發現腹腔已被糞便汙染，造成腹膜炎 ，手術時切除腸穿孔段是必須的，若穿孔較小時，可將穿孔 切除，然後縫合，在近端拉出腸造口。若造成膿瘍或阻塞則 必須切除再做近端造口，較深的擴創薦骨前筋膜或到達後腹 腔都必須小心，否則容易造成感染擴散。手術時則採用腸穿 孔段切除，合併兩個造口，近端造口則在右左腹直肌上拉出 ，縫合於皮膚上，遠端造口則在腹部正中傷口製造一個黏液 與皮膚之間的瘻管，縫合時除與皮膚固定外還要縫合於腹部 肌膜上，這是一種改良式哈特曼手術。若遠端造口太短，無 法拉到腹部外時，則關閉斷端。另外也有人切除腸穿孔段後 直接接起來，但併發症高，較不被採用。再者，依據 Kaiseretal.(2005:)分類，有游離空氣及氣體即屬第三期( 湯保羅左側腹腔內之狀態即屬此階段情形)。 2.退步言之，縱使如醫審會鑑定書所載，可採取非手術療法， 依Hinchey Classification分期，結腸憩室炎破裂如屬 stageⅠ、Ⅱ，建議保守治療，如果屬於stageⅢ、Ⅳ，可考 慮手術治療，實際治療病人，應依循上述建議，並配合病人 整體狀況決定。一般而言，如果病人出現廣泛性腹膜炎、無 法控制之感染、腸穿孔處滲漏嚴重、無法引流的膿瘍及保守 治療3日後未改善，即建議手術治療。湯保羅自107年5月24 日入院後腹痛沒有減緩，疼痛的部位也從特定到廣泛，可推 知抗生素治療並未有治療效果。 3.依鑑定意見(三)(四)點內容所示，「依醫療常規，經抗生素 治療後，通常3天左右可見療效，因此可於治療滿3天時，進 行血液檢查其血球計數(CBC/WBC DC)及發炎指數(CRP)下降 狀況；臨床上，則要每日評估病人生命徵象及壓痛情況是否 改善；如果上述檢查檢驗皆無改善現象，則應轉手術治療。 」，湯保羅除5月24日入院有做血液檢測外，第二次的血液 檢測已經是在5月29日，血色素也沒有提升，可見治療未見 效，被告卻未盡注意義務而錯失採取開刀等積極治療手段之 時機。 4.賴尚志醫師疏未注意湯保羅所罹患者為外科急症「結腸憩室 炎伴穿孔」應立即開刀將病灶切除，致延誤其治療時程，自 應就湯保羅之死亡結果負損害負其責任。 二、被告答辯聲明：原告之訴駁回；如受不利判決願供擔保請准 宣告免為假執行。辯稱： (一)賴尚志醫師依病患之檢查結果，而判斷採取抗生素藥物治療 ，未採取手術療法，符合醫療常規，並無過失，且藥物治療 確有成效，使病患湯保羅結腸憩室炎病情明顯好轉： 1.湯保羅於107年5月24日間前來門諾醫院急診並收治住院，而 賴尚志醫師依當時的CT檢查內容，依據醫療專業判斷予以評 估，因CT所見積液、氣泡之位置侷限於大腸腸繫膜，故先考 慮施以抗生素治療；再評估病患之身體狀況，考量病患本身 有肝硬化、腎臟功能不佳的病史，若貿然施以手術治療，不 僅容易導致術後復原不佳，也將使病患冒有較高死亡率之風 險，因而採行保守之抗生素治療。前揭賴尚志醫師於評估病 患之身體狀況及CT內容所為之抗生素投藥、密切觀察之專業 醫療處置，符合目前醫療技術中對於憩室炎治療以內科療法 之主流，且病患湯保羅尚無腹膜炎等情形，依其病況並無進 行外科手術之必要。原告指訴被告未立即開刀而有疏失，顯 有誤會。依鑑定意見(二)(十一)，湯保羅結腸憩室炎病情屬 於stageⅡ，醫療常規建議採取保守治療，賴尚志醫師未採 取手術療法，並未違反醫療常規。 2.依出院病歷摘要所示，107年5月24日至同年6月8日期間乃施 以抗生素藥物治療，並持續密切觀察臨床症狀，持續作抽血 檢查(依5/24、5/29、6/2、6/4、6/7、6/8之血液報告)，且 病患發燒停止、心跳回復正常(原先5/27有發燒、心跳過快 ，但至5/28即恢復正常)、白血球下降(5/24血液報告WBC值 為13.9，而5/29血液報告WBC值為4.05)、發炎指數減緩( 5/ 29生化報告CRP值為23.66、6/2值為13.98、6/7值為7.31)。 依病程資料所示，湯保羅原先於107年5月25日至29日患有腹 痛(Abdomen pain)及腹瀉(Diarrhea)之症狀，經過積極之抗 生素等藥物治療下，於108年5月30日起腹痛減緩、腹瀉停止 等情，可見病患之發炎狀況有所緩解，即表示抗生素的治療 有成效。依107年5月24日及同年6月8日之CT檢查結果顯示， 107年6月8日湯保羅之腹腔內的積液有被吸收之現象，餘下 局部氣泡及發炎情形均較先前減緩，可見症狀有所緩解，益 證抗生素治療乃有成效。鑑定意見(十一)(十二)亦認：「對 於抗生素之選擇，給予頭孢子素加Metronidazole係為合理 。」、「病人接受抗生素治療後，在感染症相關血液指標上 (WBC、CRP)，有明顯改善；6月8日檢查結果顯示，另發現結 腸憩室炎影像嚴重度明顯改善，原本左側大腸附近之積液幾 乎完全消除。」。可徵賴尚志醫師之醫療處置應為適切並無 過失。 3.雖鑑定意見(十一)：「其間未依病人臨床疼痛症狀持續而作 調整，就此部分，尚難認符合醫療常規。」，惟對比鑑定意 見(十二)內容亦表示病人接受抗生素治療後，病情明顯改善 ，可見該抗生素確實有助於湯保羅之憩室炎症狀，在前揭藥 物確實有療效、病患憩室炎症有所改善之情形下，自不宜貿 然更換藥物。故在此質疑賴尚志醫師未更改藥物乙節，與上 開鑑定意見所認原抗生素已生療效有所不符，實有前後不一 之矛盾。 (二)賴尚志醫師就湯保羅之Pethidine實際用藥量並未超過安全 劑量，且湯保羅之死亡與賴尚志醫師之醫療處置並無相當因 果關係： 1.依Pethidine藥物仿單所載，副作用並未提及施用會造成肝 臟或腎臟損傷。依U.S. National Library of Medicine醫 學文獻所述：「Pethidine(亦稱Meperidine)廣泛用於治療 中度至重度疼痛，Pethidine未與治療期間血清酶升高或臨 床上明顯的肝損傷相關；就Pethidine有否導致急性、明顯 的肝損傷乙節，目前臨床上並無任何實證上的病例。」( Meperidine is a synthetic opioid which has been used widely for therapy of moderate-to-severe pain. Meperidine has not been linked to serum enzyme elevations during therapy or to clinically apparent liver injury.…Hepatotoxicity【肝毒性】There have been no convincing cases of idiosyncratic acute, clinically apparent liver injury attributed to meperidine.)，可證湯保羅之肝臟情形與Pethidine實際用 藥量並無任何關聯性。 2.仿單上記載每日劑量不應超過600mg，惟每日實際施用之最 高劑量僅為300mg，可見每日施用劑量確實未超過安全劑量 之一半，是以難謂賴尚志醫師之醫療處置行為有違失。雖醫 審會鑑定意見(五)對於賴尚志醫師所開立醫囑有所質疑，但 亦載明「本案實際使用未超過安全劑量」，足證賴尚志醫師 就Pethidine之實際用藥量並無過失，且鑑定意見(十三)明 言湯保羅本身有嚴重的全身系統性共病，而賴尚志醫師所採 取之醫療處置，並非導致病人最終肝臟衰竭而死亡之原因， 足徵鑑定意見亦認定Pethidine用藥與病患死亡結果並無因 果關係。 3.湯保羅本身患有嚴重的全身系統性共病，且肝臟功能不良主 要係因長期飲酒所導致，該次患有憩室炎本會增加湯保羅身 體負擔，縱使賴尚志醫師採取抗生素投藥之保守醫療處置， 仍難避免湯保羅肝臟衰竭之情形；又縱採取手術療法之醫療 處置，考量湯保羅本身之身體狀況，術後可能發生之後續變 化尚多，鑑定意見(十三)已陳明湯保羅之死亡與賴尚志醫師 之醫療處置欠缺相當因果關係。故原告不得依民法侵權行為 、債務不履行之規定請求賴尚志醫師負損害賠償責任，亦不 可依民法第188條、第224條請求門諾醫院負損害賠償責任。 (三)原告所稱之待證事實即賴尚志醫師是否對病患湯保羅家屬說 明其病情及未來可能發生之病情變化、相關建議之治療方針 等事，均已有原告所提出之病歷記載可參，且由醫審會鑑定 意見(三)亦載明賴尚志醫師有清楚說明醫療方式及過程。湯 保羅就醫迄今已逾2年半，其家屬應難以清楚記憶各項醫療 情況，故無傳喚病患家屬湯愛玉、湯博道、湯惠珍之必要。 原告聲請補充鑑定賴尚志醫師開立使用Pethidine是否導致 湯保羅肝腎功能永久性損傷等病症，已於醫審會鑑定書中詳 載該用藥及其劑量均非導致湯保羅死亡之原因，且文獻佐證 該用藥與肝損傷無關，臨床上亦無相關病例，實無補充鑑定 之必要。再原告爭執Hinchey Classification的分期，已經 鑑定意見(二)(十一)明確認定為第二期，並非原告主張之第 三期，且鑑定意見已說明其乃依據107年5月24日CT影像為具 體認定，而原告所主張支持其論述所依據者，同為上開CT影 像，既然該資料已經醫審會審酌並依此為判斷，自然沒有就 此再為重新鑑定之必要， 三、兩造不爭執之事實： (一)病患湯保羅於107年5月24日至門諾醫院急診並收治住院，由 賴尚志醫師擔任其主治醫生。湯保羅於107年6月10日14時35 分因肝衰竭死亡。 (二)湯保羅於門諾醫院就診之醫療費用共計65,204元。湯保羅之 殯葬費用共計86,500元 四、得心證之理由：兩造所爭執之處應在於： (一)賴尚志是否應依民法第227條、第227之1條、第535、544條 規定；門諾醫院是否應依民法第224條對原告負債務不履行 之損害賠償責任？ (二)賴尚志是否應依民法第184條第1項前段、第2項、第192、 193、194、195條規定；門諾醫院是否應依民法第188條規定 ，對原告負侵權行為損害賠償責任？ (三)原告得請求之損害賠償金額各為多少？本院得心證之理由如 下。 五、本件醫療糾紛，就賴尚志醫師於對湯保羅診療過程中之相關 處置有無疏失，兩造均聲請送醫審會鑑定，經本院檢送湯保 羅在門諾醫院之病歷資料、醫療影像光碟送醫審會鑑定，衛 生福利部109年11月11日書函檢附醫審會鑑定書(卷一589至 627頁)，鑑定意見認為： (一)案情概要： 1.湯保羅，男性，58年出生，有高血壓、痛風性關節炎、雙側 股骨頭壞死經雙側全關節置換手術、頸部蜂窩性組織炎經清 創手術、B型肝炎帶原等病史，並有每日飲用1瓶酒(病歷未 載明種類)、每日1包香菸、每日嚼食20顆檳榔等生活習慣。 2.107年5月23日下午病人發生急性上腹疼痛，於5月24日10時3 分至門諾醫院急診室就診，當時體溫36.6℃、心跳為103次/ 分、血壓121/102 mmHg，由陳昌瑋醫師診視。病人接受血液 檢查，結果為白血球13.90×103/μL(參考值4.14～10.52/ μL)、血紅素8.5 g/dL(參考值13.4～17.2 g/dL)、肌酸酐( Creatinine)2.15 mg/dL(參考值0.61～1.24 mg/dL)、發炎 指數C反應蛋白(CRP)23.66 mg/dL(參考值＜0.5 mg/dL)。經 胸腔腹部攝影檢查，結果顯示右側第二、第三肋骨與右側肩 胛骨陳舊性骨折、右側肋膜積水，另經腹部電腦斷層掃描檢 查，結果顯示有大腸憩室炎，醫師診斷為疑似左側結腸憩室 炎穿孔、疑似右側肋膜腔積水、右側第二、第三肋骨與右側 肩胛骨陳舊性骨折。依上述診斷，急診醫師聯絡外科賴尚志 醫師，由賴醫師收治住院，並於當日19時10分將病人轉至普 通病房。病人住院後，經賴醫師判斷，認為暫無手術需要， 因此採取抗生素治療；依住院診療計畫書，其中勾選住院目 的為「確定診斷、感染控制、藥物治療」，病人家屬亦於文 件下方簽名。 3.107年5月24日起，病人經診斷為疑似左側結腸憩室炎穿孔， 接受抗生素【5月24日開始給予Cefmetazole〔2gm，12小時1 次(Q12H)，靜脈滴注(IVD)〕，於5月25日加上Metronidazole (0.5 gm，Q8H，IVD)】治療，並暫停經口進食，再因病人主 訴有疼痛問題，賴醫師開立醫囑於需要時(PRN)給予肌肉注 射(IM)止痛藥物Pethidine 50 mg【5月24日醫囑Q6H(PRN)， 於5月27日醫囑改為Q4H(PRN)，並依護理紀錄，pethidine給 藥時間為5月25日00時52分、7時4分、13時21分；5月26日3 時42分、13時15分、21時25分；5月27日00時43分、4時、7 時31分、12時58分、18時5分、23時32分】。 4.107年5月27日病人曾解鮮血便。6月2日病人血紅素逐漸下降 至6.5 g/dL，醫療團隊判斷為痔瘡出血，予以輸血治療(LP- RBC 2 u)，並當日起更改飲食醫囑為軟質飲食(soft diet) 。6月4日病人疼痛狀況改善，體溫36.2℃、心跳86次/分、 呼吸20次/分、血壓141/95 mmHg，血紅素為8.7 g/dL，白血 球6.64×103/μL及發炎指數(6月2日CRP 13.98 mg/dL)均明 顯下降。依病歷紀錄，6月5日病人生命徵象穩定、腹部疼痛 為NRS 2，已經口進食並順利解便，因此依醫療計畫欄位註 記「準備計畫出院」。依護理紀錄，6月7日19時30分記載「 病患因腹脹痛皆無法改善，觸摸腹部脹且硬、叩診鼓音，聽 診腸蠕動音約10～13次/分低頻」，因病人再次感覺腹部脹 痛不適，經護理人員電話聯絡賴醫師，賴醫師表示須先進行 血液檢查，並調整藥物(後調整藥物給予Pantoprazole 40 mg/vial IVD)，嗣後病人明顯出現黃疸症狀，黃疸指數為總 膽紅素(Total bilirubin)8.30 mg/dL(參考值0.2～1.0 mg/ dL)、直接膽紅素(Direct bilirubin)5.41 mg/dL(參考值0 ～0.3 mg/dL)。 5.107年6月8日病人體溫36.2℃、心跳101次/分、呼吸22次/分 、血壓120/70 mmHg，意識狀況開始改變，昏迷指數13～14 分(GCS: E4V4M5～6，滿分15分)，血液檢查結果為總膽紅素 8.30 mg/dL、估計肌酸酐廓清率(Ccr)為24.5 mL/min(參考 值為60 mL/min以上)，經腹部電腦斷層掃描檢查，結果顯示 大腸憩室炎穿孔合併麻痺性腸阻塞，並會診腸胃內科鄭穆良 醫師，確診病人為B型肝炎併發急性惡化、肝臟衰竭合併肝 腦症、酒精性肝病合併肝硬化(CPS：C，為重度肝硬化)、慢 性腎臟病併發急性衰竭及腹腔內感染相關之敗血症。病人於 當日轉入加護病房，經過2天藥物治療後，其間病人腎臟功 能狀況持續不理想，肌酸酐廓清率(Ccr)從未超過35mL/min ，白蛋白僅1.9 g/dL(參考值3.5～5.2 g/dL)，尿酸值高達 13.24 mg/dL(參考值3.4～7.0 mg/dL)、四肢多處嚴重痛風 性關節炎，其中左手第三指尤其嚴重，甚至已出現痛風石曝 露的開放性傷口；以上均為嚴重全身系統性共病，後因肝腎 功能持續惡化導致多重器官衰竭，於6月10日14時35分病人 死亡，依死亡證明書，記載死亡原因為肝衰竭。 6.病人家屬認為門諾醫院及賴尚志醫師對病人之治療不積極， 故提起民事訴訟。 (二)原告請求鑑定事項及鑑定意見： 1.依照病患湯保羅107年5月24日入院病歷紀錄第1頁之記載， 病患Chief Complaint為「abdominal pain since last night」，依照醫療常規，應進行何種檢查？ 【鑑定意見】(一)對於病人所主訴(Chief Complaint)之急 性腹症，醫師予以身體診察後，常規需要血液檢查，包含血 球計數及各項生化指數；如果已經出現腹膜炎症狀，在無禁 忌症之情況下，可安排電腦斷層掃描檢查，以求快速、正確 診斷。本案病人經血液檢查，結果發現白血球13.90×103/ μL、血紅素8.5 g/dL、Creatinine 2.15 mg/dL、發炎指數 CRP 23.66 mg/dL；胸腔腹部攝影檢查之結果為右側第二、 第三肋骨與右側肩胛骨陳舊性骨折、右側肋膜積水，腹部電 腦斷層掃描檢查結果顯示有大腸憩室炎。綜上，急診陳昌瑋 醫師均有進行上開檢查。 2.依照病患湯保羅107年5月24日入院經CT檢查，放射線報告( 出院病歷摘要第7頁)診斷造影為「IMP：GI tract perforation r/o colon diverticulitis」，依照一般醫療 常規，醫院會進行何種醫療處置？ 【鑑定意見】(二)依Hinchey Classification分期，結腸憩 室炎破裂如屬於stageⅠ、Ⅱ，建議保守治療，如果屬於 stageⅢ、Ⅳ，可考慮手術治療，實際治療病人，應依循上 述建議，並配合病人整體狀況決定。一般而言，如果病人出 現廣泛性腹膜炎、無法控制之感染、腸穿孔處滲漏嚴重、無 法引流的膿瘍及保守治療3日後未改善，即建議手術治療。 本案依107年5月24日病人入院時電腦斷層掃描檢查之影像判 斷，其憩室炎嚴重度為stageⅡ，僅有少量空氣滲漏合併局 部積液發生(此分級為鑑定時依影像所得到的判斷，病歷中 未明確記載嚴重度分級)，此分類等級可以採用非手術療法 治療。 3.承2.、依照一般醫療常規，醫師會向病人、家屬如何說明？ 【鑑定意見】(三)病人收治住院後，經賴醫師判斷認為暫無 手術需要，因此採取抗生素治療；依住院診療計畫書，其中 勾選住院目的為「確定診斷、感染控制、藥物治療」，然於 「外科手術」欄位並未勾選，病人家屬亦於文件下方簽名， 可證明醫師於住院當日，應有向病人或家屬說明治療方向為 非手術療法。若無手術之必要性，依醫療常規，醫師會向病 人、家屬說明目前病況、未來可能病情變化、目前建議之治 療方向等事項。 4.承2.、若採取抗生素治療，依照一般醫療常規，應對病患會 做哪一些檢查以追蹤病況？該等檢查之頻率通常為何？何種 情況下進行外科介入治療？ 【鑑定意見】(四)依醫療常規，經抗生素治療後，通常3天 左右可見療效，因此可於治療滿3天時，進行血液檢查其血 球計數(CBC/WBC DC)及發炎指數(CRP)下降狀況；臨床上， 則要每日評估病人生命徵象及壓痛情況是否改善；如果上述 檢查檢驗皆無改善現象，則應轉為手術治療。 5.依照湯保羅入院以及住院後之肝腎功能及身體狀況，依照一 般醫療常規，是否會持續投以Pethidine做為止痛劑使用？ 【鑑定意見】 (五)依Pethidine該項藥物仿單，可知該項藥物由肝臟代謝 、腎臟排出，使用上應該考慮病人肝腎功能，惟藥物仿單上 並未註記肝腎功能不良時之調整劑量，僅提醒不應連續使用 超過48小時，或每日超過600 mg。 107年5月24日賴醫師醫囑開立原為「需要時，每六小時可以 給50 mg」，於5月27日提高為「需要時，每四小時可以給50 mg」，每日最高劑量僅為300 mg，但病人使用Pethidine止 痛，其間超過48小時(依護理紀錄，Pethidine給藥為5月25 日00時52分、7時4分、13時21分；5月26日3時42分、13時15 分、21時25分；5月27日00時43分、4時、7時31分、12時58 分、18時5分、23時32分)，然因該項藥物仿單已提醒不應連 續使用48小時，但賴醫師所開立醫囑卻超過48小時，就此部 分應考慮該項藥物對肝腎功能可能造成之影響，不應持續給 予Pethidine作為止痛劑使用。 上述意見主要是針對醫囑未能詳盡規範最大使用安全劑量， 依本案之醫囑，確實可能造成藥物濃度過高，導致肝腎損傷 之風險，特別註明不可連續使用超過48小時屬必須處置，畢 竟護理師協助給藥係依醫囑執行，如果未提到不可連續使用 超過48小時，護理人員並不會計算藥物使用總量。本案實際 使用未超過安全劑量，並不能表示依醫囑，一定不會有問題 ，因此賴醫師在使用Pethidine該項藥物上，可能存有造成 病人藥物濃度過高、導致肝腎損傷之風險。 6.在本件病患湯保羅住院之期間，依照一般醫療常規，主治醫 師通常查房的頻率為何？查房時通常會進行何種醫療處置？ 查房時通常會向病患及其家屬如何說明？ 【鑑定意見】(六)查房頻率，應依醫院規定與病人狀況決定 ，但每日至少1次查房，屬合理要求；查房時主要在評估病 人生命徵象、疼痛狀況、檢查檢驗報告及聽取病人主訴，再 藉此擬定符合病人當時之治療計畫；查房時，應與病人、家 屬說明現在病況、治療成效、治療計畫、病情可能變化等事 項，至於如何表達這些重要訊息與實際說明內容，可能會因 為每一位醫師習慣而異。但本案因所附病歷中有關護理紀錄 部分，並未記載醫師何時查房及查房時之訪談內容，因此無 法進一步說明本案狀況，亦無法說明賴醫師是否有每日查房 ；僅能就每日之病程紀錄及治療計畫，判斷賴醫師應有每日 查房，並開立醫囑。 7.一般而言，從何種檢查可知道病人罹患GI tractperforation r/o colon diverticulitis病況已經有改善？ 【鑑定意見】(七)若要知道病人罹患「GI tract perforation r/o colondiverticulitis」病況是否已有改善，可自以下 評估作出判斷： ⑴臨床狀況，包括生命徵象是否穩定、有無發燒狀況、主觀 疼痛程度是否改善、腹部按壓疼痛是否緩解、是否有排氣 排便。 ⑵血液檢查，包括白血球計數、白血球分類、發炎指數及其 他各種血液指標。 ⑶影像學檢查追蹤，包括腹部電腦斷層檢掃描、腹部超音波 或是腹部放射攝影檢查。 8.依據湯保羅當時的身體狀況，107年6月2日不明原因之腸胃 道出血，血色素下降至6.5 gm/dl，6月3日之病程紀錄「Plan ：try soft diet」，並給予湯保羅吃軟食，是否符合醫療 常規？ 【鑑定意見】(八)依病歷紀錄，病人解鮮血便(Hematochezia )，醫療團隊判斷與痔瘡出血有關，因此開立軟質飲食之醫 囑；惟病人當時血紅素明顯下降(8.5 gm/dL下降至6.5 gm/dL )，應同時考慮其他可能因素，在未明確排除其他腸道出血 原因及狀況前，不適合貿然開立進食之醫囑。依病歷紀錄， 並未見針對病人血紅素下降之可能原因進行更進一步了解， 故就此部分，難謂與醫療常規相符。 9.依據湯保羅當時的身體狀況持續腹痛及注射麻醉止痛劑， 107年6月5日病程紀錄「Plan：Plan to discharge」是否符 合醫療常規？ 【鑑定意見】(九)依病歷紀錄，107年6月5日病人生命徵象 穩定、腹部疼痛為NRS 2，已經口進食並順利解便，因此依 醫療計畫欄位註記「準備計畫出院」。「準備計畫出院」與 「實際執行出院」不同，在病況趨於穩定時，可以先為出院 作計畫，讓家屬預作準備，接續返家後之照顧；然而依護理 紀錄，6月4日10時26分及22時18分病人仍需要接受止痛藥 Pethidine治療，病情並未完全獲得控制，此時進行出院準 備，可能與醫療常規未有相符。 10.依照107年6月7日19時30分之護理紀錄記載「病患因腹脹痛 皆無法改善，觸摸腹部脹且硬、叩診鼓音，聽診腸蠕動音約 10-13次/分低頻」，依照湯保羅的身體情況以及病徵，一般 醫療常規上醫院會給予哪些醫療處置？會對病患及家屬如何 說明？ 【鑑定意見】(十)腹部疼痛經藥物治療，若無法改善，抑或 改善後又再次惡化，均應重新開始各項評估，包括身體診 察、血液檢查、影像檢查，尤其是複雜的腹腔急症，再次安 排電腦斷層掃描檢查，應先對病人與家屬解釋當時狀況，並 說明與預期結果之差異處，提出各種可能之惡化原因，進行 各項檢驗檢查之目的及檢查後可能會採取之治療方針；檢驗 檢查結果產出後，應詳細解釋各項新發現，並提出具體治療 計畫。 (三)被告請求鑑定事項及鑑定意見： 11.依病患湯保羅於107年5月24日入院之主訴、病史及當日之X 光、CT影像，主治醫生賴尚志醫師評估病患主訴、病史及各 項檢查結果後，針對該名病患之憩室炎病情採用「提供抗生 素Cefmetazole並密切觀察」之治療計畫，是否符合醫療常 規？ 【鑑定意見】(十一)107年5月24日病人之電腦斷層掃描檢查 影像判斷，當時結腸憩室炎之嚴重度屬於Hinchey classification stageⅡ，依醫療常規，可採用非手術療法 ，並嚴密監控病程，如果狀況惡化，必須儘快轉為手術處理 。對於抗生素之選擇，給予頭孢子素加Metronidazole係為 合理。但連續給予達2週(5月24日開始給予Cefmetazole 2 gm Q12H IVD，5月25日加上Metronidazole 0.5 gm Q8H IVD)，其間未依病人臨床疼痛症狀持續而作調整，就此部分 ，尚難認符合醫療常規。 12.依病患湯保羅107年5月24日、107年5月29日、107年6月2日 、107年6月7日之血液檢查及生化報告變化及107年5月24日 、107年6月8日之CT影像圖，於「提供抗生素Cefmetazole並 密切觀察」之治療計畫下，病患湯保羅之憩室炎是否有改善 之情形？ 【鑑定意見】(十二)由病歷資料可知，病人接受抗生素治療 後，在感染症相關血液指標上(WBC、CRP)，有明顯改善；2 次電腦斷層掃描檢查之比較，5月24日檢查結果顯示有大腸 憩室炎，可發現不正常空氣滲漏及大腸旁局部積液；6月8日 檢查結果顯示大腸憩室炎穿孔合併麻痺性腸阻塞，另發現結 腸憩室炎影像嚴重度明顯改善，原本左側大腸附近之積液幾 乎完全消除；在併發B型肝炎急性惡化與肝腎功能衰竭之前 ，生命徵象維持穩定；然而病人仍每日接受Pethidine止痛 治療。綜上，非手術療法對於病人結腸憩室炎穿孔有部分療 效，但無法完全緩解。 13.主治醫師賴尚志醫師對於湯保羅病患住院期間所施予之醫療 處置，是否導致病患湯保羅於107年6月10日因肝衰竭而死亡 之結果？ 【鑑定意見】(十三)本案病人罹患B型肝炎急性爆發、嚴重 肝硬化、酒精性肝病、慢性腎衰竭急性惡化、痛風性關節炎 併痛風石曝露之開放性傷口、缺血性股骨頭壞死、嚴重營養 不良(白蛋白僅1.9 g/dL)等病史，顯見其已長期處於惡病質 狀態，107年6月8日會診腸胃內科鄭穆良醫師，確診病人為B 型肝炎併發急性惡化、肝臟衰竭合併肝腦症、酒精性肝病合 併肝硬化(CPS：C，為重度肝硬化)、慢性腎臟病併發急性衰 竭及腹腔內感染相關之敗血症。嗣因病人住院期間腎臟功能 狀況持續不理想，入院後之估計腎絲球過濾率(Ccr)從未超 過35mL/min，顯見應有慢性腎病，且因從未就醫控制，導致 住院期間併發急性腎臟衰竭；肝功能部分，雖然於住院初期 並無指數異常現象，但肝硬化並非短時間內能夠形成，推測 應該與未加控制的B型肝炎及長期飲酒習慣有關；病人住院 時白蛋白指數僅1.9g/dL，表示嚴重營養不良及長期肝臟功 能不良；兩側股骨頭缺血性壞死，並接受雙側髖關節置換手 術的病史，一般與長期飲酒最有關聯性；最後，其尿酸值高 達13.24mg/dL，四肢多處嚴重痛風性關節炎，其中左手第三 指尤其嚴重，甚至已出現痛風石曝露開放性傷口，以上均為 嚴重的全身系統性共病。病人係因肝腎功能持續惡化導致多 重器官衰竭進而死亡，因此，賴尚志醫師所採取之醫療處置 ，並非導致病人最終肝臟衰竭而死亡之原因。 六、就法律適用之說明： (一)按因可歸責於債務人之事由，致為不完全給付者，債權人得 依關於給付遲延或給付不能之規定行使其權利。因不完全給 付而生前項以外之損害者，債權人並得請求賠償。債務人因 債務不履行，致債權人之人格權受侵害者，準用第192條至 第195條及第197條之規定，負損害賠償責任。債務人之代理 人或使用人，關於債之履行有故意或過失時，債務人應與自 己之故意或過失負同一責任。民法第227條、第227條之1、 第224條前段分別定有明文。又醫療行為在本質上通常伴隨 高度之危險性、裁量性及複雜性，是判斷醫師於醫療行為過 程中是否有故意或過失即注意義務之違反，必須斟酌醫療當 時之醫療專業水準、醫師就具體個案之裁量性、病患之特異 體質等因素而為綜合之判斷(參照最高法院104年度台上字第 471號民事判決意旨)。換言之，醫療行為係屬可容許之危險 行為，其主要目的雖在於治療疾病或改善病患身體狀況，然 同時必須體認受限於醫療行為有限性、疾病多樣性，及人體 機能隨時可能出現不同病況變化等諸多變數交互影響，於採 取積極性醫療行為之同時，更往往易於伴隨其他潛在風險之 發生，是有關醫療過失之判斷重點，係著眼於醫師在實施醫 療行為過程中恪遵醫療規則，並善盡其應有之注意義務。 (二)按醫療契約係受有報酬之勞務契約，其性質類似有償之委任 關係，依民法第535條後段規定，醫院應負善良管理人之注 意義務，自應依當時醫療水準，對病患履行診斷或治療之義 務。故為其履行輔助人之醫師或其他醫療人員(即醫療團隊) 於從事診療時，如未具當時醫療水準，或已具上開醫療水準 而欠缺善良管理人之注意，因而誤診或未能為適當之治療， 終致病患受有傷害時，醫療機構即應與之同負債務不履行之 損害賠償責任(最高法院97年度台上字第1000號民事判決意 旨參照)。 (三)按醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意，醫療機構之 醫事人員因執行業務致生損害於病人，以故意或違反醫療上 必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量所致者為限，負損 害賠償責任。醫療法第82條第1、2項定有明文。又按損害賠 償之債，以有損害之發生及有責任原因之事實，並二者之間 ，有相當因果關係為成立要件，故原告所主張損害賠償之債 ，如不合於此項成立要件者，即難謂有損害賠償請求權存在 (最高法院30年上字第18號判例意旨、48年台上字第481號判 例意旨參照)。 七、門諾醫院使用人賴尚志醫師是否已盡告知說明義務，及依醫 審會鑑定意見(五)「不應持續給予Pethidine作為止痛劑使 用」、鑑定意見(八)「未針對病人血紅素下降之可能原因進 行進一步了解，與醫療常規不符」、鑑定意見(九)「病情未 完全獲得控制進行出院準備，與醫療常規未符」、鑑定意見 (十一)「連續給予達2週之抗生素，其間未依病人臨床疼痛 症狀持續作調整，與醫療常規未符」等不符合醫療常規之處 置，與病患湯保羅死亡結果無相當因果關係： (一)按醫療機構診治病人時，應向病人或其法定代理人、配偶、 親屬或關係人告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情 形及可能之不良反應；醫師診治病人時，應向病人或其家屬 告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不 良反應。醫療法第81條、醫師法第12條之1分別定有明文。 上開規定立法本旨均係以醫療乃為高度專業及危險之行為， 直接涉及病人之身體健康或生命，病人本人或其家屬通常須 賴醫師之說明，方得明瞭醫療行為之必要、風險及效果，故 醫師為醫療行為時，應詳細對病人本人或其親屬盡相當之說 明義務，經病人或其家屬同意後為之，以保障病人身體自主 權；是為尊重病人對其人格尊嚴延伸之自主決定權，病人當 有權利透過醫師或醫療機構其他醫事人員對各種治療計畫的 充分說明，共享醫療資訊，以為決定選擇符合自己最佳利益 之醫療方案或拒絕一部或全部之醫療行為(參照最高法院98 年度台上字第999號、105年度台上字第89號裁判意旨)。是 則上開基於保障病人身體自主權的「告知後同意法則」( informed consent)等規定，其正確內涵實應為「告知後選 擇」（informed choice），即病人在理解醫療之相關風險 、利益後，得自行依照其生活形態、生命理念做出醫療選擇 (參照楊秀儀著，論病人之拒絕維生醫療權：法律理論與臨 床實驗，生命教育研究期刊第5卷第1期，102年6月，第3頁) 。而觀諸上開法文所定醫師或醫療機構之說明義務，固未具 體化其內容，惟醫師告知義務範圍，仍應依病人之醫療目的 而定，並以病人是否有醫療上之選擇權而定，其理自明。 (二)查醫療行為具有高風險性以及不確定性，對於醫療行為中所 可能產生可預知或不可預知之併發症，若一概課予醫師對病 患需為詳盡、無缺漏之說明義務，非但造成醫療資源之浪費 ，亦將使病患於決定是否接受醫療行為時變得無所適從，甚 至造成病患自主決定權之行使空洞化，更與說明義務所欲保 障者為病患自主決定權之目的相互悖離，就民事責任認定之 範疇而言，「醫師應為其未盡告知說明義務負責，其評價非 難之重點不在於該未說明可能伴生之危險及副作用之不作為 部分，而在於醫療行為本身不符合醫療常規之非價值判斷或 相當因果關係之連結上」。蓋醫療既係以人體治療、矯正、 預防或保健為直接目的之行為，乃取向於患者利益之過程， 自不能以醫師說明其處置暨後效不完全，即遽認其所行之醫 療行為具有可歸責性。換言之，縱告知說明義務之未完全踐 行，並不能直接反應或導致醫療行為本身之可非難性，須醫 療行為本身違反醫療常規致生危害者，始有被評價具有故意 或過失之可能。又按告知後同意原則之說明義務，係在於保 障病患之自主權，即經由醫師對於病患為說明後，由病患決 定是否接受醫師建議之醫療行為。此原則不僅在於保障病患 之自主權，亦在於合理分配醫療風險，如醫師已盡其說明義 務，苟發生不可歸責於雙方之醫療行為之固有風險等情事， 該風險即應由病患自己承擔。反之，則由醫師負其責任。惟 此原則係基於病患之自主權，是並非醫師一旦未盡說明義務 即應負其責任，仍應視醫師未說明之資訊，是否會影響病患 之醫療決定，亦即假設醫師為此說明，就一般理性之人，處 於病人此種狀態之下，仍會為此決定，則醫師未盡說明義務 之行為，即與病患之決定間無因果關係，醫師仍無庸就該醫 療行為所生之固有風險負其責任。 (三)原告主張湯保羅於107年5月24日因腹痛進入門諾醫院急診室 ，到晚間7時由賴尚志醫師收住院，均無人向家屬解釋湯保 羅之病症及可能的治療選項，違反醫師法第12條之1規定等 語，惟湯保羅病歷資料中107年5月24日「住院診療計畫書」 (卷一121頁)已記載「住院診斷：敗血症、憩室炎」，住院 目的勾選「確定診斷、感染控制、藥物治療」，檢查計畫勾 選「身體理學檢查、血液檢查、影像學檢查」，治療計畫勾 選「住院說明併術前術後解說、備血、禁食、選擇性放置導 尿管、引流管、鼻胃管、輸液治療及營養監測、疼痛控制」 ，且未勾選「外科手術」欄，湯保羅之家屬湯愛玉(湯保羅 之姊，卷二25頁)亦於文件下方簽名，可證明賴尚志醫師於 住院當日，應有向病人或家屬說明治療方向為非手術療法( 鑑定意見(三)可參)。再者，湯保羅是因長期處於惡病質狀 態，罹患B型肝炎急性爆發、嚴重肝硬化、酒精性肝病、慢 性腎衰竭急性惡化、痛風性關節炎併痛風石曝露之開放性傷 口、缺血性股骨頭壞死、嚴重營養不良等病史，其慢性腎病 從未就醫控制，導致住院期間併發急性腎臟衰竭，肝硬化並 非短時間內能夠形成，與未加控制的B型肝炎及長期飲酒習 慣有關，並嚴重營養不良及長期肝臟功能不良，因長期飲酒 而兩側股骨頭缺血性壞死(有接受雙側髖關節置換手術的病 史)，四肢多處嚴重痛風性關節炎，以上均為嚴重的全身系 統性共病，其因肝腎功能持續惡化導致多重器官衰竭進而死 亡，因此，賴尚志醫師所採取之醫療處置縱有鑑定意見( 五、八、九、十一)所載之不符合醫療常規之疏失，並非導 致湯保羅最終肝臟衰竭而死亡之原因，已經醫審會鑑定書鑑 定意見(十三)說明甚詳，依據前述說明，被告自不須對原告 負損害賠償責任。故原告主張賴尚志就本件醫療給付義務之 履行有不完全給付因而致其受有損害情形，應依民法第227 條、第227條之1、第535、544條、侵權行為之法律關係負賠 償責任，及依民法第224、188條規定請求門諾醫院負賠償責 任，即屬無據。則有關被告應負賠償金額若干乙節，亦無庸 為審認。 八、從而，原告依前開法律規定請求如其訴之聲明，為無理由， 應併其假執行之聲請予以駁回。本件事證已臻明確，原告尚 聲請傳喚證人湯博道、湯惠珍、湯愛玉及聲請補充鑑定，核 無必要，暨兩造其餘攻擊防禦方法與舉證，均無礙勝負判斷 ，本判決自無須一一論列。 九、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條、第85條第1項。 中 華 民 國 110 年 2 月 26 日 臺灣花蓮地方法院民事庭 法 官 楊碧惠 以上正本係照原本作成。 如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上 訴理由（均須按他造當事人之人數附繕本並繳納上訴裁判費）。 如委任律師提起上訴者，亦應一併繳納上訴審裁判費。 中 華 民 國 110 年 2 月 26 日 書記官 吳琬婷 資料來源：司法院法學資料檢索系統 表單的底部

特徵擷取 2:

判決字號:新竹109年竹醫簡字第1號

訴訟類型:民事

判決結果:敗訴

賠償金額:0

慰撫金:0

涉訟醫療機構:國軍新竹地區醫院附設民眾診療服務處

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司法院法學資料檢索系統 匯出時間：110/01/26 07:21 裁判字號：臺灣新竹地方法院 109 年竹醫簡字第 1 號民事判決 裁判日期：民國 109 年 11 月 19 日 裁判案由：損害賠償 臺灣新竹地方法院民事簡易判決 109年度竹醫簡字第1號 原 告 彭帷鋮（原名：彭金堯） 被 告 國軍新竹地區醫院附設民眾診療服務處 法定代理人 崔以威 訴訟代理人 吳俊賢 張博凱 被 告 黃長治 上列當事人間請求損害賠償事件，本院於民國109 年10月21日 辯論終結，判決如下： 主 文 原告之訴駁回。 訴訟費用新台幣參仟柒佰伍拾元由原告負擔。 事實及理由 壹、程序方面： 本件被告黃長治經合法通知，未於言詞辯論期日到場，核無 民事訴訟法第386 條各款所列情形，爰依原告之聲請，由其 一造辯論而為判決。 貳、實體方面： 一、原告主張：其告於民國101 年2 月29日至101 年4 月27日、 102 年7 月10日至102 年8 月29日至被告國軍新竹地區醫院 附設民眾診療服務處（下稱被告國軍新竹醫院）接受治療， 被告黃長治為負責治療原告之身心醫學科醫師。詎被告黃長 治僅聽信原告母親片面之詞，而未依病患之人格特質、家族 史及於訴外人行天宮醫療志業醫療財團法人恩主公醫院（下 稱恩主公醫院）之病歷等實際狀況進行醫療判斷，亦未聽原 告之陳述，即強制原告住院，並開立精神分裂症（現改稱為 思覺失調症，因病歷記載之故，以下仍稱精神分裂症）之藥 物，致原告權益受損。事後原告於訴外人悅情身心科診所（ 下稱悅情診所）診斷結果係罹患焦慮症，始知被告有醫療疏 失侵害其權益之情。又被告黃長治受僱於被告國軍新竹醫院 ，其於執行業務中致原告受有損害，被告國軍新竹醫院依民 法第188 條之規定，應就原告所受損害與被告黃長治負連帶 賠償責任。為此，爰依侵權行為、不當診治之法律關係，請 求被告連帶賠償原告因強制住院所受3.6 個月之薪資損失新 臺幣（下同）15萬元，及被告黃長治不當診斷與未依病患實 際狀況進行治療所生延續性治療之損害10萬元暨精神慰撫金 10萬元，合計35萬元等語。並聲明：被告應連帶給付原告35 萬元。 二、被告辯以： ㈠被告黃長治部分： 被告黃長治未於言詞辯論期日到場，惟據其所提書狀抗辯： 原告於101 年2 月29日至101 年4 月27日、102 年7 月10日 至102 年8 月29日至被告國軍新竹醫院住院，經診斷為精神 分裂症（Schizophrenia ），其症狀係有幻聽、妄想等與現 實脫節之情事，其病歷記載內容悉依醫師法第12條規定辦理 。又因原告為身心科病患，未如其他科別得憑藉客觀之診察 儀器為診斷，其涵蓋範圍除生理性疾病外，亦牽涉心理、社 會上互動問題，故醫師會依病人及家屬原始陳述逐一據實記 載，以利判斷病情發展並給予合適之治療，屬醫師正當業務 行為，並無病歷記載不實之情等語。並聲明：⑴原告之訴及 假執行之聲請均駁回；⑵如受不利之判決，願供擔保請准宣 告免為假執行。 ㈡被告國軍新竹醫院部分： 原告於101 年2 月29日由原告父親陪同至被告國軍新竹醫院 身心科就醫，醫師從原告到院呈現之情緒不穩與現實感下降 等狀況，認符合精神分裂症之病理徵狀，故醫師係在進行必 要之檢查與評估後，診斷原告患有精神分裂症，乃建議將原 告收療住院，並獲原告父親之同意。住院後對原告施以藥物 、會談、心理、活動及職能等治療後，因評估原告可執行一 般自我照顧，且幻聽、被害妄想等症狀已逐步改善後，於10 1 年4 月27日辦理出院。原告復於102 年7 月10日因咒罵其 母親且情緒激躁失控，經警方協助家屬送至被告國軍新竹醫 院就醫，經醫師檢查與評估後，診斷原告患有精神分裂症， 經原告母親同意下收療住院，住院後施以藥物、會談、心理 、活動及職能等治療後，因評估原告可執行一般自我照顧， 且幻聽、被害妄想等症狀已逐步改善後，雖仍有殘餘症狀， 然與家屬討論後，於102 年8 月29日辦理出院，續由家屬協 助原告轉至訴外人國立臺灣大學醫學院附設醫院新竹分院（ 下稱臺大新竹分院）持續治療。依據病歷記載，原告自99年 間起始出現誇大妄想及幻聽等行為，而原告自98年起至108 年止，期間均因精神方面之問題分別於恩主公醫院、被告國 軍新竹醫院、臺大新竹分院及悅情診所就診，可見原告確有 精神方面疾病。再參酌原告於臺大新竹分院之出院病歷摘要 顯示，該院診斷結果與被告國軍新竹醫院相同，亦施以藥物 及會談等治療，益徵被告對原告之診斷並無重大歧異，其所 為醫療處置亦符合醫療常規，並無過失。又被告係依據原告 實際病況及其家屬之陳述予以適切治療，對於病歷尚無一一 記載之義務，縱有記載與實際狀況未盡相符之情形，亦不影 響對原告病情之判斷。而醫院依醫療契約所負擔之債務，為 提供醫療給付行為之方法債務，而非以實現特定結果為內容 之結果債務，亦即醫院基於醫療契約，並未對病患承諾治癒 疾病，僅承諾依其良知、注意及科學既存知識，以從事疾病 治療之行為。蓋醫學具有不特定性及高度專業性，每個病患 對於相同醫療行為，反應未必相同，且許多醫療處置經常無 法預先確，因此病患不得以其疾病並未治癒，所預期之治療 目的並未實現，而主張醫院未盡其契約上之診療義務。本件 原告指述內容，並非實在，縱令原告受有損害，亦與被告行 為欠缺因果關係。況原告遲至109 年始為本件請求，不論依 民法第197 條或第227 條之1 準用同法第192 條至195 條、 197 條之規定，均已罹於時效。並聲明：⑴原告之訴駁回； ⑵如受不利之判決，願供擔保請准宣告免為假執行。 三、查被告黃長治係先前受僱於被告國軍新竹醫院之醫師，原告 於101 年2 月29日至101 年4 月27日、102 年7 月10日至10 2 年8 月29日至被告國軍新竹醫院急診、住院期間，由被告 黃長治擔任主治醫師，並進行檢查、治療及開立藥物等情， 有國軍新竹醫院診斷證明書、出院病歷摘要、病歷紀錄單、 急診病歷報告附卷可證（見本院卷第65頁、第65至77頁、第 159 至187 頁），且為兩造所不爭執，堪信為真實。原告主 張被告黃長治未盡醫療專業、強令原告住院、病歷記載不實 、診斷其患有精神分裂症之醫療行為，屬於不當診治之債務 不履行，亦構成侵權行為，被告應連帶賠償原告薪資損失15 萬元、後續治療費用10萬元、精神慰撫金10萬等語，為被告 所否認，並以前揭情詞置辯。是本件爭點為：⑴原告於被告 國軍新竹醫院前開治療期間，被告黃長治是否有未盡其醫療 上必要注意義務，而有不當診治之債務不履行之情形？⑵被 告黃長治所為，是否該當侵權行為？⑶原告請求被告連帶賠 償35萬元，有無理由？ 四、關於被告黃長治是否未盡其醫療上必要注意義務，對原告有 不當診治之債務不履行情形： ㈠按醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意；醫療機構及 其醫事人員因執行業務致生損害於病人，以故意或過失為限 ，負損害賠償責任。醫療法第82條第1 、2 項定有明文。次 按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任， 但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限，民事 訴訟法第277 條規定甚明。上開但書規定係於89年2 月9 日 該法修正時所增設，肇源於民事舉證責任之分配情形繁雜， 僅設原則性之概括規定，未能解決一切舉證責任之分配問題 ，為因應傳統型及現代型之訴訟型態，尤以公害訴訟、商品 製造人責任及醫療糾紛等事件之處理，如嚴守本條所定之原 則，難免產生不公平之結果，使被害人無從獲得應有之救濟 ，有違正義原則。是法院於決定是否適用上開但書所定之公 平要求時，應視各該具體事件之訴訟類型特性暨求證事實之 性質，斟酌當事人間能力之不平等、證據偏在一方、蒐證之 困難、因果關係證明之困難及法律本身之不備等因素，以定 其舉證責任或是否減輕其證明度。又醫療行為具有相當專業 性，醫病雙方在專業知識及證據掌握上並不對等者，應適用 前開但書規定，衡量如由病患舉證有顯失公平之情形，減輕 其舉證責任，以資衡平。若病患就醫療行為有診斷或治療錯 誤之瑕疵存在，證明至使法院之心證度達到降低後之證明度 ，獲得該待證事實為真實之確信，即應認其盡到舉證責任（ 最高法院103 年度台上字第1311號民事裁判意旨參照）。是 依前開說明，本件原告主張被告國軍新竹醫院聘僱之醫師即 被告黃長治，於原告前開就診期間，未盡醫療專業注意義務 、強令其住院、病歷記載不實、診斷其患有精神分裂症之醫 療行為，屬於不當診治而有債務不履行之情形，損害其權益 等節，仍應由原告就前開有利於己之事實，先負舉證之責， 僅因醫療行為之高度專業性，而將舉證責任減輕而已。申言 之，仍應由原告就其所稱被告之醫療行為有診斷或治療錯誤 之瑕疵存在，證明至使法院之心證度達到降低後之證明度， 獲得該待證事實為真實之確信，此時始因醫療專業不對等之 原則，依民事訴訟法第277 條但書之規定，發生舉證責任轉 換，移由被告舉證證明其醫療過失與原告所受損害間無因果 關係之效果，非謂凡涉及醫療糾紛之民事事件，其舉證責任 初始即當然倒置於被告，以符合訴訟法規精神及醫療事件之 特質，合先敘明。 ㈡原告就其主張，提出臺大新竹分院電腦斷層攝影檢查報告、 恩主公醫院診斷證明書暨病歷紀錄、國軍新竹醫院出院病歷 摘要暨診斷證明書、臺大新竹分院出院病歷摘要、悅情診所 診斷證明書等件為證（見本院卷第29頁、第31至61頁、第65 至77頁、第79至85頁、第87至89頁）。查悅情診所出具之診 斷證明書，其上記載原告就診日期為104 年6 月3 日起至10 8 年12月31日止，與原告至被告國軍新竹醫院前開治療期間 ，尚有相當差距，且衡諸病患之病情，可能因服藥、會談、 諮商等治療而有所改善，尚難因悅情診所之診斷證明書未記 載被告罹患精神分裂症，即遽謂被告黃長治於101 年2 月29 日至101 年4 月27日、102 年7 月10日至102 年8 月29日將 原告診斷為精神分裂症係不當診治或誤診。其次，依臺大新 竹分院電腦斷層攝影檢查報告、恩主公醫院診斷證明書暨病 歷紀錄、國軍新竹醫院出院病歷摘要暨診斷證明書、臺大新 竹分院出院病歷摘要、悅情診所診斷證明書所示，原告自98 年起至108 年止，長期因精神方面之問題，分別在恩主公醫 院、被告國軍新竹醫院、臺大新竹分院及悅情診所就診，堪 認原告確有精神方面之疾病。再者，原告於102 年8 月29日 從被告國軍醫院出院，同日即至臺大新竹分院住院治療，迄 102 年10月16日始出院。依臺大新竹分院之病歷摘要所載， 該院診斷原告患有：「慢性伴有急性發作，妄想型精神分裂 症」（見本院卷第79至85頁），此與被告黃長治對原告之診 斷相同，有被告國軍醫院診斷證明書、原告病歷資料附卷可 按（見本院卷第65頁、第159 至187 頁）。再參酌原告於臺 大新竹分院之病歷摘要顯示，該院係對原告收療住院、施以 藥物之醫療處置，亦與被告黃長治對原告收療住院、投以藥 物治療之醫療行為相同，益徵被告黃長治對原告之診斷，與 臺大新竹分院所為並無重大歧異，被告黃長治所為之醫療處 置，堪認符合醫療常規，難認有何診斷或治療錯誤之瑕疵存 在。 ㈢原告另主張被告黃長治就其病歷記載不實，被告則以前詞抗 辯。按醫師執行業務時，應製作病歷，並簽名或蓋章及加註 執行年、月、日；前項病歷，除應於首頁載明病人姓名、出 生年、月、日、性別及住址等基本資料外，其內容至少應載 明下列事項：一就診日期，二主訴，三檢查項目及結果，四 診斷或病名，五治療、處置或用藥等情形，六其他應記載事 項，病歷由醫師執業之醫療機構依醫療法規定保存，醫師法 第12條定有明文。是醫師於執行醫療行為時，應將病患主訴 之病情記載於病歷資料上。查原告於101 年2 月29日至101 年4 月27日、102 年7 月10日至102 年8 月29日至被告國軍 新竹醫院身心醫學科由被告黃長治診療時，被告黃長治於病 歷資料上確有記載原告主訴、病史、診斷及處方等，有上開 期間原告之出院病歷摘要在卷可查（見本院卷第159 至167 頁），堪信為真。依上開病歷所載，原告於101 年2 月29日 主訴「近一個月頻到廟宇搜集經書、四處遊蕩、焚燒佛經、 誇大妄想、政治妄想、宗教妄想、幻聽、社交活動量減少， 101.2 月車禍後撿石頭說裡面藏著觀音，送給肇事者和解， 101.2.28夜間有怪異行為，家人無法照顧，求治本院」，於 102 年7 月10日主訴「今日突然向案母要錢說要去貸款買股 票，案母拒絕則頻咒罵案母、情緒激躁無法自控，家屬無力 照顧求治本院」，核係被告黃長治依診療時聽聞原告陳述之 內容，將之記載於病歷資料上，被告黃長治既為原告看診之 醫師，即屬有權製作病歷之人，其依診療時聽聞原告主訴內 容而為登載，尚難認有記載不實之情形。至於原告所稱被告 黃長治聽信原告母親片面之詞乙節，查被告黃長治於「病史 」欄記載：「據案父母及舊病歷描述…」、「據案父母表示 …」（見本院卷第161 頁、第165 頁），此與原告主訴之內 容，係分別於不同欄位記載，而無混淆之虞，尚不能憑此認 定病歷係記載不實。況且，病歷記載與實際狀況縱使未盡完 全相符，但與醫師之醫療處置有無診斷或治療錯誤瑕疵存在 ，尚無必然之因果關係，不能執此即謂被告黃長治所為之醫 療行為係不當診治。是以，原告以病歷記載不實為由，主張 被告黃長治有未盡醫療上必要注意義務之債務不履行情形， 洵非可採。 ㈣綜上，原告主張被告黃長治未盡醫療專業、強令其住院、病 歷記載不實、診斷其患有精神分裂症，有不當診治之債務不 履行之情形，尚無從採信屬實，原告依債務不履行之法律關 係請求被告連帶賠償其損害，於法尚屬無據，礙難准許。 五、關於被告黃長治所為是否該當侵權行為部分： 按因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任 ；故意以背於善良風俗之方法，加損害於他人者亦同；違反 保護他人之法律，致生損害於他人者，負賠償責任；民法第 184 條第1 項、第2 項前段定有明文。承前所述，被告黃長 治對原告之診斷以及收療住院、投以藥物治療之醫療行為， 堪認符合醫療常規，且無病歷記載不實之情形，自不能認定 被告黃長治所為係故意或過失之不法行為，亦難認有何違反 保護他人法律之情事，況前開醫療處置行為，既認與醫療常 規相符，顯非背於善良風俗之方法，是原告主張被告黃長治 所為該當侵權行為，應負損害賠償責任云云，亦無足取。 六、原告主張被告黃長治有不當診治之債務不履行情形，或所為 構成侵權行為，均無從憑採，原告請求被告黃長治負損害賠 償責任，於法尚屬無據，已如前述。從而，原告對被告黃長 治之僱用人即被告國軍新竹醫院，依債務不履行、侵權行為 之法律關係，請求被告國軍新竹醫院連帶賠償其損害，即同 失所憑，委無可採。 七、綜上所述，原告依債務不履行、侵權行為之法律關係，請求 被告連帶給付35萬元，實乏所據，為無理由，應予駁回。 八、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊防禦方法及所提證據， 於判決結果不生影響，爰不一一論列，附此敘明。 九、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。 中 華 民 國 109 年 11 月 19 日 新竹簡易庭 法 官 李珮瑜 以上正本證明與原本無異。 如不服本判決，須於判決送達後20日內向本庭提出上訴狀（應按 他造當事人之人數附繕本）；如委任律師提起上訴者，應一併繳 納上訴審裁判費。 中 華 民 國 109 年 11 月 19 日 書記官 蕭宛琴 資料來源：司法院法學資料檢索系統

特徵擷取 3:

判決字號:高等103年度醫上字第25號

訴訟類型:民事

判決結果:敗訴

賠償金額:0

慰撫金:0

涉訟醫療機構:國立臺灣大學醫學院附設醫院

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臺灣高等法院民事判決 103年度醫上字第25號 上 訴 人 袁明潔（原名袁麗燕,兼江明潔之承受訴訟人） 視同上訴人 江建和 （江明潔之承受訴訟人） 訴訟代理人 蔡宜蓁律師 複代埋人 林子強律師 被 上訴 人 國立臺灣大學醫學院附設醫院 法定代理人 何弘能 被 上訴 人 王景甲 林于粲 共 同 訴訟代理人 古清華律師 上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於中華民國103年6月 30日臺灣臺北地方法院101年度醫字第39號第一審判決提起上訴 ，本院於106年6月13日言詞辯論終結，判決如下： 主 文 上訴駁回。 第二審訴訟費用由上訴人袁明潔負擔。 事實及理由 壹、程序方面： 一、被上訴人國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱「臺大醫院」 之法定代理人原為黃冠棠，嗣訴訟進行中於民國104年8月1 日變更為何弘能，此有醫療機構開業執照1紙附卷可稽，並 據其聲明承受訴訟（見本院卷三第161-163頁），經核與民 事訴訟法第175條第1項、第176條規定，並無不合，應予准 許。 二、按繼承人自繼承開始時，除本法另有規定外，承受被繼承人 財產上之一切權利、義務，民法第1148條前段定有明文。本 件上訴人及其與視同上訴人之女江明潔，以被上訴人涉有醫 療過失行為而受有損害為由，起訴請求被上訴人負連帶賠償 之責。惟江明潔於原審訴訟程序進行中死亡，經原審依繼承 法律關係裁定命上訴人與視同上訴人承受訴訟，此有原審於 103年4月1日101年醫字第39號裁定1件存卷可稽（見原審卷 二第114頁）。嗣原審判決上訴人與視同上訴人全部敗訴， 上訴人不服，就其與承受江明潔訴訟部分均提起上訴，但視 同上訴人表明無意提起上訴，上訴人亦表示希望與視同上訴 人切割等語（見本院卷三第242頁反面、本院卷四第35頁） 。然上訴人及視同上訴人因繼承法律關係承受江明潔之訴訟 ，而續行本件訴訟，故其為訴訟標的法律關係對於上訴人與 視同上訴人自屬必須合一確定。故雖僅上訴人對於原審判決 提起上訴，依民事訴訟法第56條第1項第1款規定，其效力及 於未提起上訴之視同上訴人，併予敘明。 貳、實體方面： 一、上訴人起訴主張：上訴人之女江明潔因罹患紅斑性狼瘡，前 於99年6月12日至被上訴人臺大醫院急診部就診後，轉入病 房住院，由該院聘僱之小兒免疫風濕科醫師即被上訴人林于 粲擔任主治醫師，嗣於99年6月19日上午9時50分許轉入加護 病房，由該院聘僱之胸腔內科醫師即被上訴人王景甲擔任主 治醫師。江明潔於進入加護病房前，已有咳血痰，且胸部X 光片顯示有心臟擴大、肺積水及血氧濃度偏低之症狀，但被 上訴人林于粲、王景甲未立即對江明潔施打強心劑增加心臟 收縮，並施打利尿劑等以提高血氧濃度，並於江明潔進加護 病房後，亦未親自為江明潔看診，關注江明潔病情變化，於 同日上午11時許，江明潔因遭住院醫師即訴外人徐子茜、楊 明浚草率施打麻醉藥劑進行插管及電擊等急救，因前後有6 次插管失敗，插管時間長達17分鐘，且未能於發現插管困難 後，立即進行氣切之決定，致江明潔腦部缺氧而成為植物人 ，迄於101年12月1日死亡。另被上訴人王景甲、林于粲於江 明潔住院期間或加護病房急救時，從未告知上訴人所從事之 診察或治療行為存有致江明潔腦部受傷，致成為植物人之風 險，及有無其他替代治療方案，違反醫療告知義務。被上訴 人王景甲、林于粲就本件醫療確有業務上之重大過失，而被 上訴人臺大醫院本於雇用人之地位，均應負連帶損害賠償責 任。而江明潔就醫時，正值荳蔻年華，就讀臺北市松山高級 中學2年級，品學兼優，對於美好人生懷抱無限憧憬，遽爾 因腦部缺氧受傷，須終身癱臥病床，內心痛苦莫名，爰請求 被上訴人連帶賠償精神慰撫金新臺幣（下同）500萬元（此 部分由上訴人與視同上訴人因承受訴訟而為請求）。另江明 潔自101年3月間起至101年12月1日死亡時止，均居住於私立 振興醫院護理之家照護，上訴人袁明潔個人共計支出照護費 用102萬9,420元，爰請求被上訴人連帶賠償。且上訴人袁明 潔目睹鍾愛之女兒，由活潑可愛之少女一夕變成植物人，日 日心如刀割，四處探訪求醫，冀圖奇蹟發生而不能，爰請求 被上訴人連帶賠償其個人精神慰撫金100萬元。為此，本於 民法第277條之1之債務不履行不完全給付，及民法第184條 第1項前段、第188條第1項前段、第193條第1項前段、第195 條第1項、第3項等侵權行為法律關係之規定，請求被上訴人 連帶給付上訴人702萬9,420元（5,000,000＋1,029,420＋ 1,000,000＝7,029,420），及加計自起訴狀繕本送達翌日起 算之法定遲延利息。（原審判決上訴人敗訴，上訴人不服， 提起上訴。）並於本院聲明：(一)原判決廢棄。(二)被上訴人應 連帶給付上訴人702萬9,420元，及自起訴狀繕本送達翌日起 至清償日止，按週年利率5%計算之利息。(三)願供擔保，請准 宣告假執行。視同上訴人則因無意提起上訴，而未為聲明及 陳述。 二、被上訴人則以：江明潔於98年9月16日由訴外人即被上訴人 臺大醫院聘僱之李志鴻醫師診斷為全身性紅班性狼瘡有腎臟 侵犯，並建議住院治療，但遭上訴人拒絕，表示欲至訴外人 臺北榮民總醫院就診。嗣於98年10月21日江明潔再至訴外人 即被上訴人臺大醫院聘僱之小兒免疫風溼科江伯倫醫師門診 就診，依病情給予藥物治療，並每月門診追蹤。迄99年6月9 日江明潔有發燒及疑似全身性念珠菌感染徵兆，江伯倫建議 江明潔應住院治療，但遭上訴人拒絕，故僅開立口服藥物， 並囑託3日內到急診部抽血。後因訴外人即被上訴人臺大醫 院聘僱之研究醫師陳韻如查閱抽血資料發現江明潔白血球低 下，且合併高燒不退，恐有敗血症之危險，立即電知上訴人 應速帶江明潔辦理住院治療，仍遭上訴人拒絕。終至99年6 月12日，江明潔始因發燒多日，前往被上訴人臺大醫院急診 ，轉而住院治療。而江明潔轉住院首日，被上訴人林于粲鑑 於其血紅素值過低，建議應給予緊急輸血，但遭上訴人當場 拒絕。另住院期間，江明潔需接受持續抗生素與類固醇點滴 治療，但上訴人於99年6月16日下午擅自不假攜江明潔離院 ，導致治療中斷。99年6月19日凌晨，江明潔病情惡化且血 氧濃度過低，本應抽血檢驗，卻仍遭上訴人拒絕，致醫師無 法得知病情變化，進行積極且有效之治療。嗣於99年6月19 日上午，數位醫師均多次建議將江明潔轉往加護病房，並進 行插管供給氧氣、放置胸管引流胸水等，仍遭上訴人拒絕， 延誤處理救治時間，爾後亦僅在不接受侵入性治療前提下， 於同日上午9時50分同意轉入加護病房。果爾，江明潔轉入 加護病房同日即生命徵象惡化，發生持續性休克，經醫師施 以葉克膜急救挽回生命徵象後，仍因插管及輸血等積極治療 遭上訴人拒絕而延誤，導致江明潔腦部受到嚴重傷害而陷入 重度昏迷。被上訴人於99年6月19日進行插管治療之處置， 絕非貿然的決定，而係經過一步一步非侵襲性治療仍無見效 後，始決定插管，醫師之處置並無疏失與過失，更無延遲。 而參與急救之徐子茜醫師已接受小兒高級救命術訓練課程， 並取得PALS合格證書，其於99年6月19日得於加護病房參與 急救之資格並無疑義。事實上全身性紅斑性狼瘡病患，如配 合醫師囑咐予以妥善治療，即使於急性發作期間，在悉心治 療下多半得以緩解，不致如江明潔般一再惡化終至腦部傷害 。江明潔至被上訴人臺大醫院就醫時係未成年人，其醫療決 策均由上訴人代為決定，而本件不幸之結果係因在得以及時 進行各項治療與處置之當下，醫師因未能取得病患或家屬同 意，礙於現今法律規定，無法進行緊急且有效之治療之故。 是被上訴人林于粲、王景甲已為江明潔進行各項可能救治， 業善盡各項醫療注意義務及說明義務，無任何醫療過失。另 被上訴人林于粲、王景甲對江明潔之各醫療行為與處置，甚 而醫療說明義務既均無過失，則被上訴人臺大醫院即無上訴 人所稱之債務不履行過失，亦無需與被上訴人林于粲、王景 甲同負侵權行為連帶損害賠償責任等語，資為抗辯。並於本 院聲明：(一)上訴駁回(二)如受不利之判決，願供擔保請准宣告 免為假執行。 三、兩造不爭執之事實： (一)江明潔於82年4月19日出生，於99年6月19日在被上訴人臺大 醫院就醫時為17歲，為未成年人。 (二)98年9月間，江明潔曾由被上訴人臺大醫院聘僱之李志鴻醫 師診斷為全身性紅斑性狼瘡有腎臟侵犯，建議住院治療，然 遭上訴人拒絕。另江明潔於98年9月17日至9月25日在臺北榮 總住院，而臺北榮總98年9月17日入院時，亦診斷江明潔為 全身紅斑性狼瘡，於98年9月25日出院診斷仍相同。 (三)江明潔於98年10月至99年6月間，在被上訴人臺大醫院小兒 科江伯倫醫師門診就診，於99年6月9日因江明潔有發燒及疑 似全身性念珠菌感染徵兆，依照病情發展建議江明潔應予住 院治療，江明潔嗣於98年6月12日住進被上訴人臺大醫院治 療。 (四)江明潔於99年5月17日至23日，再次因全身紅斑性狼瘡引發之 問題，而於臺北榮民總醫院住院治療6日。 (五)江明潔於99年6月12日因發燒多日，至被上訴人臺大醫院急 診部就診後，轉入病房住院，由被上訴人林于粲擔任主治醫 師，被上訴人林于粲除給予抗生素治療外，並因江明潔抽血 檢查紅斑性狼瘡的指數高，腎臟功能差、血紅素值僅為4.7 ，建議應立即輸血治療。 (六)江明潔於99年6月16日由上訴人攜離醫院，故曾中斷類固醇 與抗生素治療。 (七)江明潔於99年6月19日凌晨6時許，有呼吸急促、喘，血氧濃 度不穩定，曾咳出粉紅色泡沫性痰，經胸部X光檢查顯示有 雙側肺水腫肋膜積水，且測量血氧濃度百分之66（SpO2值百 分之66），惟此時江明潔意識尚清楚，值班醫師建議應立即 抽血檢查。 (八)被上訴人林于粲於99年6月19日上午7時許，親向上訴人說明 江明潔血氧低下，須抽血檢查，並應轉送加護病房，且說明 需放置中心靜脈導管、洗腎、放置胸管，又因血氧低下恐有 插管提供氧氣之必要，嗣江明潔於99年6月19日上午9時50分 許轉入加護病，由被上訴人王景甲擔任主治醫師。 (九)江明潔於99年6月19日甫入加護病房，上午抽血檢查顯示有 極度貧血，血紅素值為5.1，同時江明潔生命徵象不穩定， 出現意識模糊，醫師進行緊急氣管插管治療。插管中，江明 潔血壓、心跳開始下降，經醫師進行緊急心肺按壓急救及給 予急救藥物，然因江明潔持續休克，經醫師緊急連絡評估予 以使用葉克膜，在急救17分鐘後回復自主呼吸及循環、血壓 心跳，但有心臟收縮功能惡化及胸水、腹水，且因持續休克 而腦部受傷。又因江明潔有腎臟功能惡化合併肺水腫，故於 99年6月19日開始給予連續血液透析治療。 (十)江明潔於99年6月20日，因無法恢復正常意識，無自主運動 ，肌肉反射減弱，而於99年6月21日進行穿顱超音波檢查， 檢查結果無特殊異常發現，但江明潔腦幹反射正常，惟意識 仍無法清醒，經醫師於99年6月21至23日再給予類固醇脈衝 療法，之後持續給予高劑量類固醇治療紅斑性狼瘡。另江明 潔於99年6月22日因出現右腳抽動，醫師先進行腦波檢查並 給予抗癲癇藥物，又停止給予鎮靜藥物後，江明潔意識仍無 法完全清醒。 (十一)江明潔因使用利尿劑下，排尿逐漸恢復正常，於99年6月28 日停止血液透析治療。 (十二)江明潔於99年6月28日之腦波檢查，顯示其大腦皮質功能嚴 重受損，合併嚴重的不正常放電。 (十三)江明潔於99年6月30日之腦部核磁共振檢查，顯示其有輕微 腦部萎縮及廣泛性缺氧性腦病變。 (十四)江明潔於99年6月30日後住院期間，持續深度昏迷，需賴呼 吸器維持生命徵象，無法自己呼吸，於99年8月3日接受氣管 切開術（Tracheostomy），並轉成非侵襲性正壓呼吸器以維 持穩定呼吸。 (十五)江明潔於99年10月7日，由加護病房轉入普通病房，並於99 年10月29日離開被上訴人臺大醫院，轉往臺北榮總救治。 (十六)江明潔分別於99年10月29日至100年4月21日，在臺北榮總住 院174日；於100年6月12日至27日，在臺北榮民總醫院住院1 5日；於100年7月5日至12日，在臺北榮民總醫院住院7日； 於100年7月21日至9月9日，在臺北榮民總醫院住院50日；於 100年9月27日至10月15日於臺北榮民總醫院住院18日；於10 1年1月21日至26日，在臺北榮總住院5日，在前述住院期間 ，江明潔曾接受高壓氧治療缺血性腦病變，接受類固醇與免 疫調節劑治療腎炎與紅斑性狼瘡復發。 (十七)江明潔於101年12月1日，在訴外人私立振興醫院護理之家死 亡。（以上均見原審卷一第204-206頁、本院卷一第105頁反 面） 四、本件上訴人主張江明潔僅因罹患紅斑性狼瘡至被上訴人臺大 醫院治療，卻於住院8天後，因缺氧性腦病變，致成植物人 ，終於101年12月1日死亡，而被上訴人王景甲、林于粲於江 明潔住院期間及急救時之醫療行為，顯有疏失等語，為被上 訴人所否認，並以前揭情詞置辯。經查： (一)按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任， 此民事訴訟法第277條前段定有明文。又因故意或過失，不 法侵害他人之權利者，負損害賠償責任。故意以背於善良風 俗之方法，加損害於他人者亦同；違反保護他人之法律，致 生損害於他人者，負賠償責任，民法第184條第1項、第2項 定有明文。復按因可歸責於債務人之事由，致為不完全給付 者，債權人得依關於給付遲延或給付不能之規定行使其權利 。因不完全給付而生前項以外之損害者，債權人並得請求賠 償；債務人因債務不履行，致債權人之人格權受侵害者，準 用第192條至第195條及第197條之規定，負損害賠償責任， 民法第227條、第227條之1分別定有明文。惟民法第184條第 1項前段規定侵權行為以故意或過失不法侵害他人之權利為 成立要件，故主張對造應負侵權行為責任者，應就對造之有 故意或過失負舉證責任（最高法院58年台上字第1421號判例 參照）。另於債務不履行之情形，債務人所以應負損害賠償 責任，係以有可歸責之事由存在為要件，故債權人苟證明債 之關係存在，債權人因債務人不履行債務（給付不能、給付 遲延或不完全給付）而受損害，即得請求債務人負債務不履 行責任，如債務人抗辯損害之發生為不可歸責於債務人之事 由所致，即應由其負舉證責任，如未能舉證證明，自不能免 責（最高法院29年上字第1139號判例參照）。是債權人以債 務人給付不完全為由，請求債務人損害賠償，應就債務人有 給付不完全之事實舉證，債務人如欲免責，則須就其給付不 完全非可歸責於己之事實負舉證責任（最高法院82年度台上 字第267號、90年度台上字第116號判決意旨參照）。惟按一 般不完全給付之可歸責事由，通常應由債務人就不可歸責於 己之事由，負舉證責任。然醫療行為在本質上通常伴隨高度 之危險性、裁量性及複雜性，是判斷醫師於醫療行為過程中 是否有故意或過失即注意義務之違反，必須斟酌醫療當時之 醫療專業水準、醫師就具體個案之裁量性、病患之特異體質 等為因素而為綜合之判斷。而醫療契約不完全給付之可歸責 事由是否存在，究應由醫師或病患負舉證責任，主張雖有不 同，惟病患至少應就醫師在醫療過程中有何過失之具體事實 負主張責任，若僅主張醫療結果並未成功或造成損害，基於 醫療行為具上開高度危險性、裁量性及複雜性之特徵，及醫 療契約非必以成功治癒疾病為內容之特性，不能認為病患已 就醫師具體違反注意義務之不完全給付事由有所主張證明。 (二)本件上訴人主張江明潔於99年6月19日上午9時50分許進入加 護病房前，即於當日凌晨有咳血痰，且胸部X光片顯示有心 臟擴大、肺積水及血氧濃度偏低之症狀，被上訴人林于粲、 王景甲未立即對江明潔施打強心劑增加心臟收縮，並施打利 尿劑等以提高血氧濃度，以避免之後對江明潔進行插管等急 救措施，應屬過失等語，雖提出病歷資料為證（見原法院10 1年度司北調字第586號卷第16-72頁，下稱「調字卷」）。 惟江明潔於99年6月19日3時50分咳出粉紅色泡沫性痰，於6 時許開始出現呼吸喘、血養飽和度66﹪∼69﹪（參考值為95 ﹪∼100﹪）等呼吸窘迫症狀，與膚色、唇色及眼結膜蒼白 等症狀，經胸部X光檢查結果顯示，心臟擴大併肋膜積水， 值班醫師即給予江明潔利尿劑及氧氣使用，於7時許經總值 住院醫師診視後，建議轉至加護病房接受抽血、抽取肋積液 及其他後續治療，然遭家屬再度拒絕，於9時許經被上訴人 林于粲向家屬解釋後，家屬始同意轉入加護病房治療，但因 江明潔轉入加護病房後，仍持續有呼吸窘迫症狀，經使用氧 氣面罩給氧呼吸後，於11時25分血氧飽和度仍降低為68﹪∼ 73﹪，住院醫師徐子茜立即與家屬解釋江明潔接受氣管內置 放術之必要性，並於11時30分向加護病房王景甲主治醫師諮 詢病況，此有江明潔病歷記錄1件在卷可稽（見調字卷第20- 72頁）。再依病歷所附侵入性處置評估及紀錄單所載，99年 6月19日11時45分，由徐子茜醫師開始執行氣管內管置放術 ，徐子茜醫師即依序於11時45分、11時47分、11時48分給予 Keta mine 50mg、midazolam（Dormicum）5mg及succinylc holine 50mg後，於11時50分開始進行氣管內置放術，然因 江明潔口鼻分泌物過多，且出現心搏過緩（39∼60次/分） 症狀，因此徐子茜醫師中斷氣管內管置放程序，並給予江明 潔人工急救甦醒球（ambu bagging）換氣給氧及急救藥物後 ，江明潔心跳即上升超過60次/分，但徐子茜醫師欲繼續進 行氣管內管置放時，江明潔再度發生心搏過緩及心室頻脈現 象，徐子茜醫師立即於11時53分起持續進行人工急救甦醒球 換氣給氧、急救藥物注射及胸外按摩等急救處置，並於12時 緊急會診麻醉科醫師，嗣於12時5分氣管內管置放成功，但 12時30分被上訴人王景甲診視後，發現江明潔兩側瞳孔放大 ，經心臟超音波檢查結果顯示左心衰竭（LVEF20∼30﹪）， 診斷為紅斑性狼瘡急性發作、鬱血性心衰竭併肺水腫及肺出 血、嗜中性白血球低下合併發燒、疑似細菌與黴菌感染、紅 斑性狼瘡腎炎、貧血及急性腎衰竭等，隨即給予強心劑、類 固醇、抗生素、抗黴菌藥、輸血、血蛋白輸注及血液透析等 治療，於6月30日經腦部磁振造影檢查結果診斷為缺氧缺血 性腦病變，此有病歷記錄1件在卷可稽（見調字卷第20-72頁 ）。可見被上訴人林于粲與王景甲於發現江明潔血氧濃度低 下之情形時，即囑託住院醫師給予利尿劑與氧氣面罩治療， 並建議轉入加護病房急救，且旋即指示徐子茜醫師採取氣管 內置放術即俗稱插管之治療方式，增加江明潔之血氧濃度， 改善其呼吸窘迫之症狀，並非未給予增加血氧濃度之醫療處 置即採取插管治療。而有關江明潔當時情況是否必須接受插 管治療乙節，本院經兩造合意送請鑑定衛生福利部醫事審議 委員會（下稱「醫審會」）鑑定意見認：「本案依病歷記錄 ，記載病人（指江明潔）有紅斑性狼瘡病發之嚴重貧血、嗜 中性白血球低下合併發燒，疑似細菌感染及紅斑性狼瘡腎炎 併蛋白低下等疾病，且於99年6月19日03：50咳出粉紅色泡 沫性痰，並於06：00開始出現呼吸喘、血氧飽和度低下（66 ﹪∼69﹪）等呼吸窘迫症狀與膚色、唇色及眼結膜蒼白等貧 血症狀。經胸部X光檢查結果顯示心臟擴大併肋膜積水，以 上徵象符合病人因心臟代償失效引起心臟衰竭合併肺水腫臨 床診斷。依兒科學教科書，心臟衰竭引起肺水腫之治療，雖 包含呼吸治療、強心劑及利尿劑等藥物，惟仍須治療引起心 臟衰竭之原因，始能改善病況。以本案病人之病況觀之，入 院後林于粲主治醫師即發現病人罹患嚴重貧血，並建議病人 與家屬接受輸血治療，然遭拒絕。若病人能依林醫師之建議 接受輸血治療，當能降低心臟衰竭併發肺水腫之風險。依病 歷記錄，99年6月19日06：00病人發生呼吸窘迫症狀，值班 醫師及總值住院醫師診視後，皆建議病人接受抽血檢查及入 住加護病房治療等，然皆遭病人家屬拒絕，因此值班醫師僅 能給予利尿劑及氧氣治療。依病歷記錄，以病人病情嚴重度 而言，施行氣管內管置放術，並給予呼吸器治療為必要處置 ，僅給予強心劑及利尿劑，並無法避免病人接受氣管內置放 等急救措施」「對於嚴重貧血病人而言，其身體器官處於長 期缺氧情況，心臟會啟動代償功能，然心臟代償功能有其極 限，超過代償極限將引發心肺衰竭；本案依病歷記錄，當時 病人血紅素僅有4.7g/dl，與正常範圍相差甚多，屬嚴重貧 血，而6月19日03:50病人之血氧飽和度低下（僅66﹪∼69﹪ ），更加重組織缺氧之狀態，為嚴重貧血性缺氧，已有轉入 加護病房之急迫性，輔以此時尚咳出粉紅色泡沫性痰，並於 06：00開始出現呼吸喘等呼吸窘迫症狀，為心衰竭及肺水腫 狀態，有突發心跳停止之風險，完全具備入住加護病房，並 進行氣管內管置放術及呼吸器治療之適應症，血氧飽和度（ Sp O2）並非決定置放氣管內管之唯一依據」（見本院卷一 第197頁正反面）。另本院經兩造合意再指定佛教慈濟醫療 財團法人花蓮慈濟醫院（下稱「慈濟醫院」）胡勝川醫師擔 任鑑定人，就此部分之鑑定意見亦認：「呼吸快速、氧氣濃 度差，不一定要先插管，可先用NRM or BiPAP替代，但如以 上治療後血氧濃度仍上不來，則要盡快插管。如插管之前以 鼻氧管給氧就不適當，因為鼻氧管可提供的療效是不夠的。 如果直接插管，不經過NRM or BiPAP的程序，亦不算錯誤， 但是要盡快插管。就當時醫師之插管步驟而言，並無違反醫 療常規之處」，此有慈濟醫院105年5月23日慈醫文字第1050 001220號函1件存卷可參（見本院卷三第187頁）。堪認依江 明潔當時之狀況，縱施打強心劑及利尿劑，亦不足以解決缺 氧之問題，已無法避免接受插管之治療方式，被上訴人王景 甲、林于粲採取插管治療之方式，並無違反醫療常規，亦為 當時所必須採取之措施。故上訴人主張被上訴人未立即對江 明潔施打強心劑及利尿劑，以提高血氧濃度，避免之後對江 明潔進行插管等急救措施，應屬過失等語，尚非可採。 (三)上訴人另主張被上訴人林于粲、王景甲於江明潔進入加護病 房後，未親自為江明潔看診，關注江明潔病情變化，亦未事 先委請麻醉科醫師或耳鼻喉科醫師在旁準備，並確認使用麻 醉藥劑之種類及數量，而任由住院醫師徐子茜、楊明浚為江 明潔施打麻醉藥劑並進行插管，顯有過失等語。惟依據病歷 記載，本件實施插管之人為徐子茜醫師，楊明浚醫師僅為從 旁協助之人（見調字卷第22頁）。被上訴人林于粲、王景甲 雖未於江明潔進入加護病房實施插管時在場，然徐子茜醫師 領有合格醫師證書，即具備單獨急救置放氣管內管之資格， 且其領有仍在有效期限內之小兒高級救命術訓練課程合格證 書，即可單獨執行兒童急救醫療處置，此有該證書影本1件 存卷可稽（見原審卷二第50-51頁）。而醫審會鑑定意見亦 認：「(十六)99年6月19日09：00病房林于粲主治醫師診視病人 ，並向家屬解釋病況後，家屬始同意病人轉入加護病房治療 。徐醫師於11：30以電話向加護病房王景甲主治醫師諮詢病 況。王醫師則於12：30診視病人。依病歷記錄，雖未記載病 人入住加護病房後，林醫師是否有診視病人，惟現行醫院分 工制度下，病人轉入加護病房後，一般即由加護病房主治醫 師負責照護，故即使林醫師未至加護病房診視病人，亦未違 反醫療常規」（見本院卷一第200頁反面-第201頁）、「王 醫師及林醫師並無親自執行氣管內管置放術之必要，並無疏 失」（見本院卷一第198頁），足認被上訴人林于粲、王景 甲於江明潔實施插管時並未在場，難認違反醫療常規。另有 關江明潔插管當時並無麻醉科醫師或耳鼻喉科醫師在場，有 無違反醫療常規乙節，醫審會鑑定意見認：「(七)本案病人接 受置放氣管內管之地點係於加護病房，本已裝置生命徵象監 視器，依急救記錄，氣管內管置放與急救過程皆有心跳、心 率等記錄，且急救時皆有給予急救藥物，依醫療常規，置放 氣管內管時由醫師及助手即可進行，發生困難時持續給予氧 氣輔助呼吸，並呼叫其他專科醫師，如麻醉醫師，並非必須 有其他專業醫師隨時在場協助方可進行。況本案徐醫師尚領 有效期內之小兒高級救命術訓練課程合格證書，具有合格之 氣管內管置放術及兒童急救能力，已具備急救專業資格。徐 醫師於氣管內管置放困難時，呼叫麻醉科醫師支援，並將氣 管內管置放成功，由上可見臺大醫院急救設備、藥物、監測 系統及醫師支援系統完備，應無疑義。(八)病人雖有咳血痰， 惟其症狀與置放氣管內管是否困難無關。本案病人無氣管內 管置放困難病史及外觀，如有顏面或氣管異常及上呼吸道狹 窄等症狀，故無法預見是否為置放氣管內管困難之病人，且 徐醫師具有合格之氣管內管置放及急救能力認證，並無事先 請麻醉科或耳鼻喉科醫師在旁待命之必要性」（見本院卷一 第199頁正反面）。胡勝川醫師鑑定意見亦認：「醫療常規 並未規定，插管一定要先安排麻醉科醫師或耳鼻喉科醫師待 命支援，只要在插管過程中有需要時才會請求支援」「心臟 衰竭併肺水腫並有咳血痰，並非快速插管（RSI）的禁忌症 」（見本院卷三第185頁）。堪認徐子茜醫師實施插管當時 ，並無需麻醉科或耳鼻喉科醫師在旁之必要，亦難認縱未在 場即違反醫療常規。又有關徐子茜醫師實施插管時使用之麻 醉藥劑之種類及數量，是否合理，醫審會鑑定意見認：「(五) 依入院病歷記錄，病人並無藥物過敏病史。於置放氣管內管 前使用之止痛鎮靜藥物中，Ketamine為最不至於影響心臟功 能及血壓者，徐醫師於置放氣管內管前選擇使用Ketamine， 為合理之處置。本案病人體重40餘公斤，使用Ketamine 50m g、midazolam（Dormicum）5mg及succinych oline50mg等劑 量皆完全正確，給藥過程、氣管內置放過程及評估等處置， 皆符合小兒高級救命術流程。另徐醫師於執行氣管內管置放 術前，曾於99年6月19日11：30以電話向加護病房王景甲主 治醫師諮詢病況，足見有進行徵詢意見之行為。(六)Ketamine 、Dormicum及su ccinycholine等藥物，為常用之急救置放 氣管內管之藥物，具備醫師資格者即可使用。況徐醫師尚領 有效期內之小兒高級救命術訓練課程合格證書，具有合格之 氣管內管置放術及兒童急救能力，可單獨執行完整之兒童急 救醫療處置，包含給予快速置放氣管內管所需之麻醉藥物， 由專科醫師為之，例如麻醉醫師，且徐醫師給予之藥物種類 、數量及劑量皆屬正確。藥物給予之決定在於是否具有適應 症，本案病人因呼吸窘迫，而具有接受氣管內管置放術之適 應症，因此置放前給予上開麻醉藥物，符合醫療常規」「本 案前開3種藥物之使用，係屬合理劑量已如前述，並非『高 劑量』。Keta mine不會抑制心臟功能及影響血壓亦已如前 述；Dormicum雖可能有心臟血管抑制副作用，然程度輕微； succinycholine之使用目的即是達到肌肉完全鬆弛程度，包 含呼吸肌肉在內，使病人進入最適合置放氣管內管，且無痛 苦之狀態；況肌肉鬆弛劑僅會影響自主運動之橫紋肌，完全 不會影響心臟之心肌，不會有『心臟亦無法將足夠的血液、 氧氣輸往全身』之情事」（見本院卷一第198頁反面-第199 頁）。另胡勝川醫師鑑定意見亦認：「急診醫師所使用的3 種RSI藥物，對病人的心肺功能不會有影響。且Ketamine對 心臟功能甚至有正向的影響」「並無實證醫學證明，急救用 藥與急救後腦部缺氧有因果關係」（見本院卷三第186-18 7 頁）。足見徐子茜醫師於實施插管時使用之麻醉藥劑之種類 及數量，應屬合理，並無違反醫療常規。上訴人此部分之主 張，亦非可採。 (四)本件上訴人復主張徐子茜為江明潔進行插管時，因前後有6 次插管失敗，插管時間長達17分鐘，且未能於發現插管困難 後，立即進行氣切之決定，終致江明潔腦部缺氧而成為植物 人，被上訴人因此涉有醫療過失等語。惟上訴人就此仍僅以 病歷資料為證，並未提出其他具體證據以資證明。且參酌醫 審會鑑定意見：「(三)⋯⋯徐醫師係按照小兒高級救命術快速 置放氣管內管流程給予正確劑量之麻醉藥物，氣管內管置放 過程，符合急救程序，且於病人出現心搏過緩時，相關急救 處置符合醫療常規，另於發生氣管內管置放困難時之會診處 置，亦符合醫療常規，過程並無延誤⋯⋯」「(十)依病歷記錄 ，徐醫師給予麻醉藥物後，於99年6月19日11：50進行氣管 內管置放。然病人口鼻分泌物過多，且出現心搏過緩症狀， 因此徐醫師暫停氣管內管置放程序，並給予病人人工及就甦 醒球換氣給氧及急救藥物後，病人心跳上升超過60次/分， 然徐醫師欲繼續進行氣管內管置放時，病人再度發生心搏過 緩及心室頻脈現象，徐醫師立即於11：53起持續進行人工急 救甦醒球換氣給氧、注射急救藥物及胸外按摩等急救處置， 急救期間，12：00徐醫師緊急會診麻醉科醫師，於12：05氣 管內管置放成功，12：10病人心跳恢復。急救期間，徐醫師 皆持續使用人工急救甦醒球換氣給氧、注射急救藥物及胸外 按摩等急救處置，並無本項委託鑑定是由所稱之使病人17分 鐘未獲氧氣供應情形；若病人使用藥物停止呼吸且未獲氧氣 供應17分鐘，則心跳不可能恢復，死亡結果將不可避免，故 可證徐醫師之急救處置及氣管內款置放失敗後之應變處置， 皆符合醫療常規，並無王景甲醫師及林于粲醫師親自執行之 必要」「(十八)99年6月19日11：45至11：48徐醫師給予準備置 放氣管內管之藥物，11：50置放氣管內管，其給要過程及氣 管內管置放過程，皆符合小兒高級救命術之流程，並無延誤 或處置錯誤」「(十九)徐醫師按小兒高級救命術快速置放氣管內 管流程，給予正確劑量之麻醉藥物，其氣管內管置放過程皆 符合急救程序。當病人出現心搏過緩後，急救期間徐醫師皆 持續使用人工急救甦醒球換氣給器、注射急救藥物及胸外按 摩等急救處置，且經氣管內管置放困難後，會診麻醉科醫師 等相關處置，亦符合醫療常規，過程並無延誤」「(二十)⋯⋯徐 醫師進行氣管內管置放及急救程序，皆符合醫療常規，急救 過程持續使用人工急救甦醒球換氣給氣，且經氣管內管置放 困難後，會診麻醉科醫師，並置放氣管內管成功，符合醫療 常規，並無立即施行氣管切開手術之必要」（見本院卷一第 198頁、第199反面-200頁、第201頁）。足見徐子茜為江明 潔實際進行插管時間僅3分鐘，且無立即進行氣管切開之必 要。而胡勝川醫師鑑定意見亦認：「插管失敗並不奇怪，有 的人確實難插，但只要有備援機制即可。根據病歷記載，11 ：25醫師就跟家屬解釋要插管，但家屬不是很願意，一直溝 通了10分鐘才接受。在給了RSI的藥物後，於11：50開始插 管，11：53開始壓胸（CPR），12：00請求麻醉科支援，12 ：05成功插上管子，12：10急救成功回復脈搏。從以上過程 看，並未違反醫療常規。至於插的次數看似多了一些，但這 只是一般的常識看法，屬於見仁見智，卻無明確的文字記載 規定」「根據病歷記載並未看到插管時有違醫療常規之處， 病歷亦未記載插管之次數」（見本院卷三第186頁、第187頁 ）。證人胡勝川醫師亦於本院到庭結證稱：本件插管7次沒 有違反醫療常規，他有尋求麻醉科支援這是對的等語（見本 院卷三第125頁）。益徵徐子茜醫師實施插管過程，並無違 反醫療常規。故上訴人主張因徐子茜醫師為江明潔進行插管 多次失敗，插管時間長達17分鐘，且未能於發現插管困難後 ，立即進行氣切之決定，終致江明潔腦部缺氧而成為植物人 ，被上訴人因此涉有醫療過失等語，尚非可採。 (五)有關江明潔何以發生缺氧性腦病變而成為植物人狀態，與99 年6月19日之急救過程是否有關等節，兩造於原審囑託長庚 醫療財團法人林口長庚紀念醫院（下稱「長庚醫院」）鑑定 意見即認：「99年6月19日之急救處置均符合醫療常規，並 無遲延之情形，與其後之缺氧性腦病變亦無因果關係」，此 有該院102年12月24日（102）長庚院法字第1005號函所附醫 療意見1件存卷可稽（見原審卷二第27頁）。另醫審會鑑定 意見亦認：「(十五)紅斑性狼瘡並不會立即導致其缺氧性腦病變 ，本案病人係因紅斑性狼瘡所引起發之嚴重貧血及相關併發 症而導致心臟衰竭合併肺水腫與休克後，引起缺氧性缺血性 腦病變」「(十一)依99年7月30日之穿顱都卜勒超音波檢查報告 ，病人因紅斑性狼瘡病發缺氧性腦病變極高血壓懷疑腦壓升 高，而進行穿顱都卜勒超音波檢查，結果顯示病人腦部血管 血流正常。缺氧性腦病變之爐內血流異常通常於腦水腫急性 期出現，本案病人係於6月19日出現低血氧，嗣於1個多月後 （7月30日）之顱部超音波檢查結果為血管血流多數已恢復 正常，並非疾病之急性期，故已不能藉此推斷病人成為植物 人之原因。依病歷記錄，病人係因罹患紅斑性狼瘡合併嚴重 貧血及感染，導致鬱血性心衰竭及肺水腫，而呈現嚴重低血 氧，致缺氧性腦病變及腦損傷，造成植物人狀態」「(十三)依兒 科教科書，缺氧性腦病變並非僅由未供氧氣所引起，腦部血 液循環不佳亦會導致腦部缺氧。本案病人有嚴重貧血，卻拒 絕輸血治療，此可能引起腦部等器官長期缺氧；而於心臟代 償失效之情況下，進而引起心臟衰竭併肺水腫而休克，亦導 致腦部血液供應不良，並引起缺氧缺血性腦病變。急救期間 ，徐醫師皆持續使用人工急救甦醒球換氣給氧、急救藥物注 射及胸外按摩等急救處置，並無本項委託鑑定是由所稱使病 人17分鐘未獲得氧氣供應情形，因此病人所罹患之缺氧缺血 性腦病變與急救過程無關」（見本院卷一第200頁正反面） 。而胡勝川醫師鑑定意見亦認「提早矯正貧血可以避免長期 缺氧之傷害」（見本院卷三第187頁）。足見江明潔係因紅 斑性狼瘡所引起發之嚴重貧血及相關併發症而導致心臟衰竭 合併肺水腫與休克後，引起缺氧性缺血性腦病變，依99年7 月30日之穿顱都卜勒超音波檢查報告，顯示江明潔腦部血管 血流正常，已不能藉此推斷江明潔成為植物人之原因，其所 罹患之缺氧缺血性腦病變，實係因腦部等器官長期缺氧情形 未及早處理所致，與被上訴人林于粲、王景甲及臺大醫院醫 護人員對江明潔所為醫療處置，並無因果關係。故上訴人主 張被上訴人林于粲、王景甲於住院及急救過程涉有醫療疏失 ，致江明潔因缺氧性腦病變而成為植物人等語，並非可採。 五、上訴人主張被上訴人林于粲、王景甲於江明潔住院期間或加 護病房急救時，從未告知其所從事之診察或治療行為存有致 江明潔腦部受傷，致成為植物人之風險，及有無其他替代治 療方案，顯然違反醫療告知說明義務，而有所疏失等情，為 被上訴人所否認，並以前揭情詞置辯。經查： (一)按對人體施行手術所為侵入性之醫療行為，本具一定程度之 危險性，醫療法第63條並規定：醫院實施手術時，應取得病 人或其配偶、親屬或關係人之同意，簽具手術同意書及麻醉 同意書；在簽具之前，醫師應向其本人或配偶、親屬或關係 人說明手術原因，手術成功率或可能發生之併發症及危險， 在其同意下，始得為之。尋繹上揭有關「告知後同意法則」 之規範，旨在經由危險之說明，使病人得以知悉侵入性醫療 行為之危險性而自由決定是否接受，以減少醫療糾紛之發生 ，並展現病人身體及健康之自主權。而醫療法第81條規定： 醫療機構診治病人時，應向病人或其法定代理人、配偶、親 屬或關係人告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形 及可能之不良反應。另醫師法第12條之1亦有相同規定。此 係因醫療為高度專業及危險之行為，本質上即具有高度不確 定性，且直接涉及病人之身體健康或生命，病人本人或其家 屬通常須仰賴醫師秉於專業及醫療經驗之說明，方得明瞭醫 療行為之必要與否或醫療之風險及效果，故醫院為醫療行為 時，應對病人本人或其親屬盡相當之告知說明，經病人或其 家屬明白醫療行為之施行意義、內容，且同意後為之，以保 障病人身體自主權。攸關醫療機構醫師之告知說明義務，原 則如下：_x008c_M任何心智健全之成年人有權決定是否接受特定之 醫療行為。_x008c_L病患之同意以充分之告知說明為前提。_x008c_K在患 者同意前，醫師有義務說明所有對其作成決定有重大影響之 資訊。簡言之，醫師應盡告知說明義務，除過於專業或細部 療法者外，至少應包含：診斷後所認之病名、病況、預後及 不接受治療之後果、建議治療方案及其他可能之替代治療方 案暨其利弊可能、治療風險、常發生之併發症及副作用，或 雖不常發生，但若發生可能產生嚴重後果之風險、治療之成 功率、醫院之設備及醫師之專業能力等事項。又侵權行為及 債務不履行之債，須確有損害發生，且損害之發生與侵權行 為或債務不履行間有相當因果關係，始能成立。 (二)本件被上訴人林于粲於99年6月12日江明潔因發燒經由急診 住院抽血檢查結果，顯示其紅斑性狼瘡指數高，血紅素值僅 4.7（正常值為12）時，即建議江明潔立刻接受輸血治療， 惟遭上訴人拒絕，並堅持需近親輸血，但上訴人又拒絕輸血 ，故被上訴人林于粲僅能給予高劑量類固醇及抗生素治療， 此有當日病歷資料1件存卷可稽（見原審卷一第49頁）。而 上訴人於99年6月16日江明潔住院治療期間，表示要攜同江 明潔暫行離院，經被上訴人臺大醫院醫護人員告知類固醇及 抗生素需固定每6小時注射1次，對於病情控制非常重要，如 江明潔離院將中斷此藥物治療，但上訴人仍堅持於當日上午 11時許將江明潔藥物點滴注射中斷，暫時帶離醫院，並不願 告知出院之理由或目的，僅切結簽名為證，直至同日下午5 時許方將江明潔帶回醫院，此亦有當日病歷資料1件存卷可 稽（見本院卷一第50頁反面）。而江明潔於99年6月19日上 午凌晨4時許，因血氧濃度低下，經值班醫師建議抽血檢查 ，並轉入加護病房照顧，均遭上訴人拒絕，當日病歷中更以 中文記載：「家屬揚言拒絕處置之後果她應負責」「總值住 院醫師已告知家屬目前情況，但家屬拒絕抽血，拒絕抽肋膜 積液，拒絕下加護病房，家屬願自費補充白蛋白，但家屬稱 自己頭痛，不願再與值班醫師討論，且不願簽任何負責文件 or記錄」（見原審卷一第53頁）。值班醫師因此通知被上訴 人林于粲於99年6月19日上午7時到場向上訴人說明江明潔之 病情，上訴人才於99年6月19日上午9時50分讓江明潔轉入加 護病房治療，此亦有病歷記錄可證（見原審卷一第53頁反面 -54頁）。而江明潔轉入加護病房後，因抽血結果其血紅素 值僅有5.1，生命徵象不穩定，但上訴人仍拒絕輸血，住院 醫師徐子茜乃諮詢主治醫師即被上訴人王景甲為江明潔進行 插管、心肺按壓等急救處置，並於實施前向上訴人說明急救 ，業如前述。可見被上訴人臺大醫院醫護人員確實已多次對 上訴人或家屬說明解釋病情、治療方法等醫療相關資訊，甚 至有上訴人拒絕醫護人員履行告知說明義務之紀錄。參諸長 庚醫院鑑定意見亦認：「依據相關病歷記載，病患家屬有多 次拒絕醫療處置及拒絕醫師解釋病情之情形，但相關醫師仍 不斷持續解釋病情及勸說家屬同意病患接受治療，惟病歷中 並未詳加記載與家屬會談之情形，故無從判斷醫師告知內容 」「依據病歷記載，病患施作插管之必要性，已由徐子茜醫 師向家屬解釋等語」（參見原審卷二第27-28頁）。足認被 上訴人林于粲自江明潔住院開始，即告知上訴人有關江明潔 嚴重貧血之情形，需進行輸血及住院等緊急醫療處置，且被 上訴人林于粲、王景甲於進行相關診察或治療行為前，已就 醫療行為之必要、風險、併發症及副作用、進行治療及拒絕 治療之可能效果，為相當之告知說明，應已符合醫療法規定 之意旨，尚無上訴人所指被上訴人林于粲、王景甲未盡告知 說明義務之情形。故上訴人主張被上訴人於江明潔住院期間 或加護病房急救時，從未告知說明其所從事之診察或治療行 為存有致江明潔腦部受傷，致成為植物人之風險，及有無其 他替代治療方案，已盡其醫療告知說明義務，而有所疏失等 語，亦非可採。 (三)準此，本件並無積極證據足認被上訴人林于粲、王景甲對於 江明潔所為之相關處置，有何違反醫療常規之情事，或該等 處置與江明潔嗣發生缺氧以致成為植物人之結果，有相當因 果關係，亦無積極證據證明被上訴人林于粲、王景甲未善盡 醫療告知說明義務，或其等告知說明有何不足，以致發生江 明潔因缺氧而成為植物人之結果。則被上訴人林于粲、王景 甲對於江明潔之醫療處置，既無違反醫療常規，且亦無未盡 告知說明義務之情形，則上訴人及視同上訴人以被上訴人林 于粲、王景甲有前開事由，依據民法第277條之1之債務不履 行不完全給付，及民法第184條第1項前段、第188條第1項前 段、第193條第1項前段、第195條第1項、第3項等侵權行為 法律關係之規定，請求被上訴人臺大醫院與林于粲、王景甲 連帶賠償其損害，並加計法定遲延利息，即非有理。 六、綜上所述，上訴人及視同上訴人本於侵權行為及債務不履行 法律關係，請求被上訴人連帶給付702萬9,420元，併加計法 定遲延利息，為無理由，不應准許。原審為上訴人敗訴判決 ，核無不合。上訴意旨指摘原判決不當，聲明廢棄改判，為 無理由，應予駁回。又本件因視同上訴人表明無意提起上訴 ，上訴人係專為自己之利益而為訴訟行為，故因此所生之費 用應由上訴人自行負擔，併此敘明。 七、據上論結，本件上訴為無理由。依民事訴訟法第449條第1項 、第78條、第85條第3項，判決如主文。 中 華 民 國 106 年 7 月 4 日 醫事法庭 審判長法 官 徐福_x0098_l 法 官 陳秀貞 法 官 郭顏毓 正本係照原本作成。 如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其 未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀 （均須按他造當事人之人數附繕本）上訴時應提出委任律師或具 有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資 格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466 條之1第1項但 書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。如委任律師提 起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 中 華 民 國 106 年 7 月 4 日 書記官 張永中 附註： 民事訴訟法第466條之1（第1項、第2項）： 對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上訴 人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。 上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為 法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法 院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。