本網頁展示台灣大學法律資料分析研究室與台灣師範大學數位人文研究室之研究成果。

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臺灣高等法院臺南分院民事判決 103年度醫上字第5號 上 訴 人 國立成功大學醫學院附設醫院 法定代理人 楊俊佑 訴訟代理人 王成彬律師 被上訴人 蘇王貴玉 訴訟代理人 李季錦律師 上列當事人間請求債務不履行損害賠償事件，上訴人對於中華民 國103年9月16日臺灣臺南地方法院第一審判決（102年度醫字第1 號）提起上訴，經本院於105年6月23日言詞辯論終結，判決如下 ： 主 文 原判決關於命上訴人給付超過新台幣壹拾捌萬壹仟玖佰元本息及 該部分假執行之宣告暨訴訟費用之裁判（確定部分除外），均廢 棄。 上開廢棄部分，被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。 其餘上訴駁回。 第一（確定部分除外）、二審訴訟費用由上訴人負擔百分之五， 餘由被上訴人負擔。 事實及理由 一、被上訴人方面： 一原審被告李宜堅為上訴人國立成功大學醫學院附設醫院（下 簡稱上訴人醫院或成大醫院）聘僱之腦神經外科醫師。被上 訴人於民國99年10月間初因視力日漸模糊，至眼科看診，懷 疑腦部有腫瘤壓迫視神經導致視力模糊，因而轉診至上訴人 醫院眼科就診，眼科醫師亦有相同的懷疑，因此轉診至腦神 經外科就診，由李宜堅擔任主治醫師。經李宜堅安排被上訴 人進行磁振造影檢查確認有一約2.5×2.0×2.5公分之腫瘤 壓迫視神經，李宜堅建議被上訴人以開顱的方式手術切除該 腫瘤。門診過程中及手術前，李宜堅從未向被上訴人及家屬 告知開顱及腫瘤切除手術可能導致被上訴人失明之併發症或 風險，復強調：此為非常簡單的手術，其每週都有在開這種 刀，要被上訴人及家屬不用擔心。被上訴人於99年12日7日 辦理住院手術並簽署手術同意書，手術同意書醫師之聲明僅 載：「手術之併發病及可能處理方式：出血、感染、意識不 清、肢體無力、癲癇、呼吸衰竭、麻醉相關風險等，嚴重時 可能性命攸關」等語，李宜堅於同日探視時，僅告知手術之 注意事項，亦無隻字片語對手術可能導致或併發失明風險之 告知，被上訴人及家屬對於手術導致或併發失明之風險毫無 所知。 二被上訴人嗣於99年12月8日進行腫瘤切除手術，李宜堅告知 家屬手術過程順利，然被上訴人於同年12月9日自手術麻醉 完全清醒後發現雙眼完全看不到。就被上訴人看不見之原因 ，李宜堅則稱：因為視神經缺血性中風之語。經向奇美醫療 財團法人奇美醫院（下稱奇美醫院）求診，經診斷為雙眼視 神經萎縮。再查詢臺北市立萬芳醫院（下稱萬芳醫院）或上 訴人醫院網站之資料或衛生福利部（改制前稱行政院衛生署 ）醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定書均認定若腦膜瘤出 現在視神經附近，此類腫瘤採取開顱手術導致失明結果為風 險之一。李宜堅身為上訴人醫院腦神經外科主任，且為國立 成功大學醫學院之教授，其明知被上訴人顱底腦膜瘤壓迫視 神經，依其專業應知摘除顱底腦膜瘤，有極大失明、損害視 神經、視神經水腫、甚至是視神經缺血性中風，以致於損害 視神經導致失明之併發症或風險之存在，但李宜堅卻從未告 知被上訴人及家屬有此一風險之存在，依李宜堅之專業能力 不可能不知，李宜堅若曾告知，被上訴人及家屬若知此一風 險之存在，即有拒絕手術或選擇電腦刀之替代治療方案之可 能，亦不致於發生被上訴人雙眼喪失視能之重傷害結果。李 宜堅執行職務未告知被上訴人手術可能肇致失明的風險，已 違反醫療法及醫師法之告知義務，又因被上訴人與上訴人醫 院間訂有醫療契約，原審被告李宜堅身為上訴人醫院之履行 輔助人，其既未盡告知說明義務而有過失，上訴人醫院即應 負同一責任，對被上訴人所受傷害負不完全給付之損害賠償 責任。 三?被上訴人因失明需要看護24小時照顧，因而於100年4月聘 用外勞，時年為66歲，依內政部公布之臺南市簡易生命表， 平均餘命為19.58年，以聘用外勞每年以新臺幣（下同）252 ,000元計算，按平均餘命扣除中間利息，請求一次賠償看護 費用3,378,329元【計算式：252,000×l3.00000000（餘命 19年之霍夫曼係數）＋252,000×0.58×（13.00000000－13 .00000000）＝3,378,329（元）】。?被上訴人因雙眼失明 生活無法自理，以國人平均餘命來論，被上訴人幾乎有長達 20年的時間要活在黑暗之中，對被上訴人身心俱是重創，因 此請求精神慰撫金1,500,000元。爰依民法及債務不履行（ 不完全給付）法律關係提起本件訴訟等語。請求上訴人醫院 應給付被上訴人4,878,329元，及法定遲延利息。 四原審判決上訴人醫院應給付被上訴人3,778,329元，及法定 遲延利息，而駁回其餘之訴。並就勝訴部分分別酌定擔保金 為准免假執行之諭知。上訴人醫院不服提起上訴，雖聲明廢 棄原判決實則僅對其不利部分上訴而已（被上訴人就敗訴部 分未上訴已告確定，從而本院僅就被上訴人對上訴人醫院之 債務不履行請求權原審命其給付部分審理）。於本院答辯聲 明：上訴駁回。 二、上訴人方面：除與原審判決記載相同者予以引用外，並補以 下列等語： 一99年12月7日護理紀錄有記載李宜堅巡房有告知病患注意事 項及風險，張哲肇、阮威勝、李柏萱三名醫師巡房時均有提 到可能會受到神經損傷，神經損傷亦即視力可能會變差，此 即為風險，護理紀錄有記載被上訴人有充分瞭解並可接受， 堪認李宜堅已盡告知說明失明危險或併發症之義務。 二關於被上訴人選擇不施行手術治療，亦有發生立即失明之高 度可能性，此部分經送醫審會鑑定結果為「本案依術前眼科 紀錄，病人原僅視力模糊數年，惟案發時近期數月內視力劇 降至右眼視力0.3，左眼視力0.1，且經視野檢查結果有雙側 顳部偏盲情形，MRI檢查結果可見有腫瘤，已造成視神經受 損視力短期惡化情形。而短時間造成如此變化，且影像學檢 查結果發現確有腫瘤壓迫視神經情形，並且已造成視力極端 惡化至0.1近乎全盲，如不積極手術處置，應當會有全盲失 明之可能。…依文獻研究（參考資料3），1名病例顯示雙眼 因腫瘤壓迫降至視力0.1至0.3者，視力於數週及1至3月導致 雙眼視力全部喪失。另依文獻報告（參考資料4），顯示雙 眼視力有影響（至0.5以下）時，平均約3.9個月可變成雙眼 全盲。」，則病人視力惡化至全盲（失明）期間為3.9月， 被上訴人主張看護期間過長。 三於本院上訴聲明：1.原判決（不利部分）廢棄。2.被上訴人 在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。3.訴訟費用由被上訴 人負擔。 三、不爭執事項： 一李宜堅係受僱於上訴人醫院之腦神經外科醫生。 二依照衛福部醫審會鑑定書案情摘要欄所載：被上訴人蘇王貴 玉於99年10月14日之成大醫院眼科就診，主訴原有視力模糊 數年，惟於近期數月內視力快速下降，且偶有頭痛情形。經 眼科初步檢查，右眼視力0.3，左眼視力0.1，視野上有雙側 顳部偏盲情形及雙側白內障，懷疑為顱內病灶，而安排腦部 磁振造影（MRI）檢查。11月16日檢查完成後，結果發現顱 內腫瘤，當時腫瘤大小為2.5×2.0×2.5公分，大小位於蝶 鞍上處併壓迫視神經交叉往前延伸，遂於11月22日轉至神經 外科李宜堅醫師門診。經磁振造影檢查後，臆測蝶鞍上腫瘤 （suprasellar tumor）或腦下垂體腫瘤（pituitany tumor ），且有壓迫視神經及視交叉部造成病人急劇視力喪失，李 醫師乃建議手術治療。 三依照衛福部醫審會鑑定書案情摘要欄所載：蘇王貴玉於99年 12月7日至成大醫院住院，當日18：10李醫師至病房探視病 人。12月7日20：30簽署手術同意書；12月8日病人接受由李 醫師施行右側開顱手術移除腫瘤，手術於13：16開始。術中 移除腫瘤，手術於17：05結束。術後於17：30轉入加護病房 ，當時血壓145/71mmHg，心跳61次/分，麻醉未醒。12月8日 22：00昏迷指數為8-7T分（GCS：E2MS-6VT，滿分為15分） ，雙側瞳孔4.5mm有光反射，血壓正常（140/62mmHg）。12 月9日06：00昏迷指數為6T分（E1M5VT），雙側瞳孔4.5mm有 光反射，血壓平穩，且無顱內壓高情形。12月9日11：47拔 除氣管內管後，14：00病人恢復意識，昏迷指數為11分（E2 M5V4），雙側瞳孔4.5mm無光反射，病人主訴雙眼無法看見 東西。15：10安排腦部電腦斷層檢查，無術後顱內出血壓迫 神經情形，僅少量空氣及血塊於右側額顳葉處，予藥物治療 及控制血糖，病人仍雙側瞳孔放大（5.0mm）無光反應及無 法看見。12月10日會診眼科，懷疑病灶在視神經交叉處，建 議安排視神經影像檢查及會診神經內科。12月13日轉普通病 房。12月16日再次會診眼科。12月17日再次安排磁造影（MR I）檢查，結果發現視神經交叉處及視神經處於FLAIR與DWI 條件下有高度顯影（Hyperintensity），疑為此處有梗塞性 中風情形，另額葉有少量血塊。12月27日會診神經內科，神 經內科醫師綜合手術情形，病理檢查報告與影像檢查及神經 學檢查結果，臆測病人發生術後延遲性雙眼失明，可能為缺 血性神經病變所引起，建議給予Aspirin及類固醇治療，病 人於12月28日出院，出院診斷為?顱底腦膜瘤、?視神經缺 血性腦中風、?糖尿病、?高血壓。 四依照衛福部醫審會鑑定書案情摘要欄所載：病人嗣後自100 年1月18日起至100年4月15日止，於奇美醫院眼科共就診3次 ，期間病人雙眼視力皆無光覺，雙眼視神經誘發電位檢查結 果皆無訊號。100年4月15日該院開立之診斷證明書，內容為 ：?雙眼老年性白內障、?雙眼視神經萎縮，目前無光反應 及視神經誘發電位無訊號。 五被上訴人於99年12月7日住院，並由被上訴人之子蘇武亮簽 署手術同意書，同意書上記載手術之併發病及可能處理方式 為：出血、感染、意識不清、肢體無力、癲癇、呼吸衰竭、 麻醉相關風險等，嚴重時可能性命攸關等語，並未記載「失 明」之併發症或風險。 六李宜堅於99年12月8日為被上訴人施行右側開顱手術移除腫 瘤，並於當日結束手術，術後被上訴人呈現失明狀態，經診 斷為顱底腦膜瘤、視神經缺血性中風、糖尿病、高血壓；被 上訴人於99年12月8日出院後，自100年1月18日起至奇美醫 院眼科就診，經診斷為雙眼老年性白內障、雙眼視神經萎縮 ，目前雙眼無光反應及視神經誘發電位無訊號。 七被上訴人為34年1月17日生，於100年4月僱用外籍勞工照護 ，每月薪資為21,000元，被上訴人僱用外籍勞工時為66歲， 平均餘命為19.58年。 八李宜堅因上開手術涉犯業務過失重傷罪嫌，經臺灣臺南地方 法院檢察署檢察官以102年度偵字第564號案件為不起訴處分 ，復經臺灣高等法院臺南分院檢察署檢察長以102年度上聲 議字第264號處分書駁回再議確定（下稱另案）。 四、兩造之爭執事項： 被上訴人依債務不履行（不完全給付）之法律關係，請求上 訴人成大醫院賠償3,778,329元本息，有無理由？ 五、本院之判斷： 一原審被告李宜堅未盡告知說明失明危險或併發症之義務 1.按醫療機構實施手術，應向病人或其法定代理人、配偶、 親屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併 發症及危險，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書 ，始得為之；但情況緊急者，不在此限；醫療機構診治病 人時，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人告 知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不 良反應，醫療法第63條第1項、第81條，分別定有明文。 又醫師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療 方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應，醫師法 第12條之1亦有明文。次按對人體施行手術所為侵入性之 醫療行為，本具有一定程度之危險性，醫療法第63條第1 項前段規定醫療機構實施手術時，醫師應於病人或其法定 代理人、配偶、親屬或關係人，說明手術原因、手術成功 率或可能發生之併發症及危險，並經其同意，簽具手術同 意書及麻醉同意書始得為之，旨在經由危險之說明，使患 者得以知悉侵入性醫療行為之危險性而自由決定是否接受 ，以減少醫療糾紛（最高法院96年度台上字第2476號判決 要旨參照）。再按為促進醫療事業之健全發展，合理分布 醫療資源，提高醫療品質，保障病人權益，增進國民健康 ，乃有醫療法之制定。上開醫療法之立法本旨係以醫療乃 為高度專業及危險之行為，直接涉及病人之身體健康或生 命，病人本人或其家屬通常須賴醫師之說明，方得明瞭醫 療行為之必要、危險及效果，故醫療機構為醫療行為時， 應詳細對病人本人或其親屬盡相當之說明義務，經病人或 其家屬同意後為之，以保障病人身體自主權。上開醫療機 構應盡之說明義務，除過於專業或細部療法外，至少應包 含：（一）診斷之病名、病況、預後及不接受治療之後果 。（二）建議治療方案及其他可能之替代治療方案暨其利 弊。（三）治療危險、常發生之併發症及副作用暨雖不常 發生，但可能發生嚴重後果之危險。（四）治療之成功率 （死亡率）。（五）醫院之設備及醫師之專業能力等事項 。亦即在一般情形下，如曾說明，病人即有拒絕醫療之可 能時，即有說明之義務。復按醫療機構就手術醫療契約負 告知說明義務，該義務非僅醫療機構須就手術之風險、替 代方案暨其利弊等項為分析、講解，且須使病患或其家屬 因該「告訴、說理」，而「知悉、明白」將進行手術之風 險、有無替代方案暨各該方案利弊（最高法院103年度台 上字第774號、102年度台上字第192號判決意旨參照）。 2.經查： ?李宜堅於另案檢察事務官詢問時陳稱：其未向被上訴人或 家屬表示有失明之風險之語（見刑事交查卷第82頁）。上 訴人醫院神經外科住院醫師張哲肇於另案檢察事務官詢問 時陳稱：當時因李宜堅公務繁忙，伊於99年12月6日就在 手術同意書上手術負責醫師簽名處簽名，伊填妥聲明內容 後，與病歷放在一起，不知何人再交予家屬並簽名，伊未 在同意書上載明失明風險；李宜堅於99年12月7日下午查 房時，告知家屬開刀時間及手術風險包括出血、傷口感染 、神經損傷，嚴重的話會變成植物人及有死亡的風險，但 不確定有無告知失明之風險等語（見刑事交查卷第64頁至 第65頁）。上訴人醫院神經外科住院醫師阮威勝於另案檢 察事務官詢問時陳稱：李宜堅於99年12月7日下午5至6時 查房時，告知病患及家屬手術風險包括出血感染、神經血 管損傷及死亡，但應該沒有告知有失明風險等語（見刑事 交查卷第66頁）。上訴人醫院神經外科住院醫師李柏萱於 另案檢察事務官詢問時陳稱：李宜堅於99年12月7日下午4 至6時查房時，告知病患及其女兒蘇瑞雯，手術會導致出 血感染，神經血管受損、意識障礙，並要從旁邊開刀，不 能從鼻腔開刀，應該沒有告知會有失明之風險；後來查完 房，伊拿手術同意書給病患，伊有告知病患手術風險是出 血感染，是所有外科手術都有的風險，神經血管受損及意 識障礙，常見的風險是視力可能不會恢復等語（見刑事交 查卷第81頁至第82頁）。 ?上訴人醫院雖辯稱張哲肇、阮威勝、李柏萱三名醫師巡房 有告知病患注意事項及風險，均有提到可能會受到神經損 傷，視力可能會變差，此即為風險，且已告知最嚴重之死 亡風險，且有告知視力會變差、視神經受損、視力可能不 會恢復，故當然包含失明風險云云。然參酌原審被告李宜 堅於偵查中供稱：「（問：有無表示會失明？）沒有」、 「（問：失明不是你預料得到的風險？），是，機率是很 小的」（見刑事交查卷第82頁），堪認證人張哲肇所稱是 「神經損傷」，並非「視神經損傷」，李宜堅已認為失明 是機率很小的風險，其所謂「神經損傷」不包含「視神經 損傷」，亦非「失明」之結果。再者，醫療機構或醫師之 告知義務，須就手術之危險、替代方案暨其利弊等項為分 析、講解，且須使病患或其家屬因該「告訴、說理」，而 「知悉、明白」將進行手術之風險、有無替代方案暨各該 方案利弊。而任何手術可能發生之最嚴重危險即為死亡， 若得以死亡危險含括其他個別具體危險，無非承認醫療機 構或醫師僅需告知死亡危險即足，顯與告知說明義務所欲 達成之目的有違。又所謂視力變差、視神經受損、視力可 能不會恢復等畢竟與失明有異，一般客觀理性之人，實難 從視力變差、視神經受損、視力可能不會恢復等而預見失 明之危險。是僅告知死亡或視力變差、視神經受損、視力 可能不會恢復等，均難使病患「知悉、明白」該手術可能 產生具體失明危險，而做出理性決定。從而上訴人辯稱已 告知失明危險云云，難以憑採。 ?參以手術同意書上所載手術併發症僅包括出血、感染、意 識不清、肢體無力、癲癇、呼吸衰竭、麻醉相關風險等， 嚴重時可能性命攸關，並不包括失明之危險或併發症等之 事實，亦為前揭兩造所不爭執事項第五項。又依99年11月 16日之磁振造影檢查結果報告，當時腫瘤大小為2.5×2.0 ×2.5公分，大小位於蝶鞍上處併壓迫視神經交叉往前延 伸造成病人視力急劇下降，此類腫瘤採取開顱手術，導致 失明結果為風險之一，主要原因係可能有腫瘤黏連視神經 ，術後神經浮腫及視神經血管阻塞等引起；依病歷紀錄記 載、診斷證明、99年12月23日之術後磁振造影檢查結果報 告及12月27日神經內科會診報告紀錄，病人手術後失明之 原因為缺血性視神經損傷所致，有醫審會鑑定書1份在卷 可稽（見刑事交查卷第111頁），顯見被上訴人失明結果 ，確為手術導致無誤。復參以手術位置在視神經附近及手 術目的在排除視力障礙等情，則該手術自有可能導致失明 之危險或併發症，此應為李宜堅所可預見。又被上訴人既 因視力下降問題就診，顯見其就診及接受手術之目的在恢 復視力，而進行開顱手術既有可能產生「失明」之嚴重後 果或併發症，則此「失明」之危險或併發症顯足以影響被 上訴人是否進行手術之決定，原審被告李宜堅自負有於施 以上開開顱手術前，就被上訴人手術可能產生之失明危險 ，對被上訴人或其家屬明確告知及詳細說明，以供其等在 充分資訊下，做出理性之決定。乃原審被告李宜堅及上訴 人醫院之履行輔助人（包含原審被告李宜堅及其他醫療團 隊成員），均未告知被上訴人或其家屬關於手術可能肇致 失明之危險或併發症，被上訴人主張未盡告知說明失明危 險義務之語，堪可採信。 ?至被上訴人另主張上訴人未告知有電腦刀替代療法，而違 反告知說明義務云云。然依被上訴人所提之萬芳醫院網路 資料記載：有一些情形立體定位放射手術並非治療之首選 ，例如大的腦膜瘤需要投入較高的輻射劑量，風險相對提 高，且因為大的腦膜瘤通常對腦壓迫產生症狀，手術切除 是唯一能夠立即減壓，恢復神經功能之方法等語（見原審 101年度司南調字第257號卷第24頁），顯見立體定位放射 手術並非一律可適用於腦膜瘤之治療。又蝶鞍上部之腫瘤 ，依磁振造影檢查無法完全正確判斷係何種腫瘤，為確立 腫瘤係惡性或良性，唯有採取開顱手術方式；依病歷紀錄 ，本案病人術前視力急遽下降，右眼0.3、左眼0.1，磁振 造影檢查結果顯示腫瘤大小為2.5×2.0×2.5公分，有視 神經壓迫導致神經障礙情形，已不適合採取其他替代療法 ；此類腫瘤多數為良性，故宜採手術方式治療（而不宜採 放射治療之替代療法），從而醫師未告知替代療法，並未 違反告知義務，此有醫審會鑑定書1份附卷可稽（見交查 卷第111頁至第111頁背面）。再經被上訴人聲請原審囑託 三軍總醫院立體定位放射手術治療中心主任朱大同鑑定結 果：依照Priciples and Practice of stereotactic Rad iosurgery（立體定位放射手術的原用）教課書的第17頁 ：當病灶靠近視神經組織少於4mm，為立體定位放射手術 的禁忌症；而被上訴人之病灶在影像上壓迫視神經交叉， 兩者之間並無縫隙；在臨床上已有視力損傷，且無重大不 適接受全身麻醉之風險，故治療上應以手術為主，並不適 合第一線使用立體定位放射手術；但若手術後有殘存腫瘤 且距離視神經大於4mm，則可考慮使用立體定位放射手術 治療作第二線的治療，而電腦刀為立體定位放射手術其中 的一種治療機器，其治療原則完全依據立體定位放射手術 之原則，故被上訴人並不適合第一線就使用電腦刀治療等 語，亦有意見書2份在卷可查（見原審卷第114頁、第131 頁）。由上開鑑定結果可知，本件被上訴人仍應進行手術 ，而非第一線使用電腦刀之立體定位放射手術，是上訴人 自無需告知電腦刀療法。從而，上訴人辯稱被上訴人不適 用電腦刀療法，故無須告知等語，堪可採信；被上訴人主 張上訴人違反告知電腦刀療法之義務云云，難以憑採。 二上訴人醫院應負債務不履行損害賠償責任 1.按因可歸責於債務人之事由，致為不完全給付者，債權人 得依關於給付遲延或給付不能之規定行使其權利；因可歸 責於債務人之事由，致給付不能者，債權人得請求賠償損 害；債務人之代理人或使用人，關於債之履行有故意或過 失時，債務人應與自己之故意或過失負同一責任，民法第 227條第1項、第226條第1項、第224條本文，分別定有明 文。次按債務人因債務不履行，致債權人之人格權受侵害 者，準用第192條至第195條及第197條之規定，負損害賠 償責任；不法侵害他人之身體或健康者，對於被害人因此 喪失或減少勞動能力或增加生活上之需要時，應負損害賠 償責任；不法侵害他人之身體、健康、名譽、自由、信用 、隱私、貞操，或不法侵害其他人格法益而情節重大者， 被害人雖非財產上之損害，亦得請求賠償相當之金額，民 法第227條之1、第193條第1項、第195條第1項前段，亦分 別定有明文。再按對人體施行手術所為侵入性之醫療行為 ，本具一定程度之危險性，醫療法第63條第1項前段並規 定：醫院實施手術時，應取得病人或其配偶、親屬或關係 人之同意，簽具手術同意書及麻醉同意書；在簽具之前， 醫師應向其本人或配偶、親屬或關係人說明手術原因，手 術成功率或可能發生之併發症及危險，在其同意下，始得 為之。尋繹上揭有關「告知後同意法則」之規範，旨在經 由危險之說明，使病人得以知悉侵入性醫療行為之危險性 而自由決定是否接受，以減少醫療糾紛之發生，並展現病 人身體及健康之自主權。是以醫院由其使用人即醫師對病 人之說明告知，乃醫院依醫療契約提供醫療服務，為準備 、確定、支持及完全履行醫院本身之主給付義務，而對病 人所負之「從給付義務」（又稱獨立之附隨義務，或提昇 為給付義務之一種）。於此情形，該病人可獨立訴請醫院 履行，以完全滿足給付之利益，倘醫院對病人未盡其告知 說明義務，病人即得依民法第227條不完全給付之規定， 請求醫院賠償其損害（最高法院99年度台上字第2428號、 103年度台上字第774號判決意旨參照）。 2.經查，被上訴人在上訴人醫院就診並接受手術治療，乃與 上訴人醫院成立醫療契約，而李宜堅則為上訴人醫院聘僱 之醫師，為上訴人醫院之履行輔助人。又上訴人醫院之履 行輔助人未為手術所必要之告知及說明，致被上訴人及其 家屬無法獲得充分資訊以決定是否進行手術，而使被上訴 人因手術發生「雙眼失明」之結果等事實，業經認定如前 ，則上訴人醫院之醫療給付，顯有可歸責於己之事由而不 符合債務之本旨，核屬不完全給付，且無法補正，並因此 造成被上訴人之身體法益（人格權）受有損害，故被上訴 人主張上訴人醫院應依民法不完全給付準用給付不能之規 定負損害賠償責任，即有理由。茲就被上訴人主張之各項 損害賠償請求判斷如下： ?看護費用部分： ?上訴人辯稱關於被上訴人選擇不施行手術治療，亦有發生 立即失明之高度可能性，從而看護費用不應全由上訴人負 擔，此部分經送醫審會鑑定結果為「本案依術前眼科紀錄 ，病人原僅視力模糊數年，惟案發時近期數月內視力劇降 至右眼視力0.3，左眼視力0.1，且經視野檢查結果有雙側 顳部偏盲情形，MRI檢查結果可見有腫瘤，已造成視神經 受損視力短期惡化情形。而短時間造成如此變化，且影像 學檢查結果發現確有腫瘤壓迫視神經情形，並且已造成視 力極端惡化至0.1近乎全盲，如不積極手術處置，應當會 有全盲失明之可能。…依文獻研究（參考資料3），1名病 例顯示雙眼因腫瘤壓迫降至視力0.1至0.3者，視力於數週 及1至3月導致雙眼視力全部喪失。另依文獻報告（參考資 料4），顯示雙眼視力有影響（至0.5以下）時，平均約3. 9個月可變成雙眼全盲。」，有衛福部104年12月25日衛部 醫字第0000000000號函附：該部醫審會第0000000號鑑定 書及附件文獻（見本院卷二第38至39頁），堪認上訴人所 辯堪予採信，是依鑑定意見被上訴人腦部腫瘤是否已達視 力惡化而有全盲失明之可能，若不採行手術方式，則病人 視力惡化至全盲（失明）期間，平均約3.9個月。從而上 訴人應負擔3.9個月看護費用。 ?被上訴人手術後失明之事實，業經認定如前，其既無法看 見外在事物，堪認其日常生活應無法自理，而有專人24小 時照護之必要。又被上訴人於100年4月僱用外籍勞工照護 ，每月薪資為21,000元，亦為兩造所不爭執經認定如前， 則以目前經濟生活水準、我國基本工資、看護工之一般薪 資等，被上訴人主張其每月支付外籍看護工21,000元薪資 ，應屬合理。據此，被上訴人請求看護費用81,900元【計 算式21,000×3.9＝81,900】，核屬有據，逾此部分應予 駁回。 ?慰撫金部分： 按慰藉金之賠償，以人格權遭受侵害，使精神上受有痛苦 為必要，至其核給之標準固與財產上損害之計算不同，惟 非不可斟酌雙方身分、資力與加害程度，及其他各種情形 核定相當之數額（最高法院51年台上字第223號判例意旨 參照）。爰審酌被上訴人手術後，確已呈失明狀態，堪認 被上訴人所受損害程度嚴重，復參以被上訴人失明後，餘 生均須生活於黑暗之中，勢必造成心理恐懼、生活重大不 便及生活習慣之改變等情，足認被上訴人之精神受有相當 之痛苦，是其請求上訴人醫院給付慰撫金，顯屬有據。兼 衡被上訴人為小學畢業，已婚，101年度申報所得為130,8 82元，財產總額則為2,140,900元，自76年3月18日起投保 勞保於德源家禽器具行，於99年1月17日退出勞保時，投 保薪資為43,900元（個人戶籍資料查詢結果、稅務電子閘 門財產所得調件明細表、勞保查詢資料各1份在卷可查） ，上訴人醫院則為我國知名教學醫院等情。而本件依醫審 會鑑定結果腫瘤嚴重壓迫視神經情形，導致病人短時間視 力及視野缺損，如選擇不施行手術治療，平均約3.9個月 有發生立即失明之高度可能性已如前述。顯見被上訴人若 不進行手術仍可能導致失明，而此亦應為被上訴人所知悉 ，則被上訴人對其病況可能導致失明一事非毫無預期等一 切情形，認被上訴人得請求之慰撫金，應以100,000元為 相當，逾此範圍之請求，則無理由，不應准許。綜上所述 ，本件被上訴人得向上訴人醫院請求之損害賠償金額，合 計為181,900元【計算式：81,900＋100,000＝181,900（ 元）】。 ?按給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經 其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任；其經債 權人起訴而送達訴狀，與催告有同一之效力，民法第229 條第2項定有明文。次按遲延之債務，以支付金錢為標的 者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息；應付利息 之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為 百分之5，同法第233條第1項本文、第203條，亦分別定有 明文。查本件被上訴人對於上訴人醫院之債務不履行損害 賠償請求權，係屬於給付未有確定期限之金錢債權。從而 ，請求自起訴狀繕本送達上訴人醫院之翌日即101年12月1 日（送達證書1份在卷可查）起，至清償日止，按週年利 率百分之5計算之利息，亦屬有據。 六、綜上所述，被上訴人依債務不履行之法律關係，請求上訴人 給付181,900元，及自101年12月1日起至清償日止，按年息 百分之5計算之利息部分，洵屬有據，應予准許；逾此部分 之請求，為無理由，應予駁回。從而原審就超過上開應予准 許部分，為上訴人敗訴之判決，自有未洽，上訴意旨指摘原 判決此部分不當，求予廢棄改判，為有理由，爰由本院廢棄 改判如主文第二項所示。至於上開應准許部分，原審為上訴 人敗訴之判決，並無不合。上訴人仍執陳詞，指摘原判決此 部分不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。 七、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證 據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不 逐一論列，併此敘明。 八、據上論結，本件上訴為一部有理由、一部無理由，依民事訴 訟法第450條、第449條第1項、第79條，判決如主文。 中 華 民 國 105 年 7 月 7 日 醫事法庭 審判長法 官 蘇清恭 法 官 翁金緞 法 官 羅心芳 上為正本係照原本作成。 被上訴人如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴 書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提 出理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本），上訴時應提出 委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另 應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466 條之1第1項但書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。 如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 上訴人不得上訴。 中 華 民 國 105 年 7 月 7 日 書記官 王薇潔 【附註】 民事訴訟法第466條之1： ?對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上 訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。 ?上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人 為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並 經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。 民事訴訟法第466條之2第1項： 上訴人無資力委任訴訟代理人者，得依訴訟救助之規定，聲請第 三審法院為之選任律師為其訴訟代理人。

特徵擷取 1:

判決字號:臺北108年醫字第39號

訴訟類型:民事

判決結果:敗訴

賠償金額:0

慰撫金:0

涉訟醫療機構:追加衛生福利部桃園署立醫院

判決記載 1: Copy

司法院法學資料檢索系統 匯出時間：110/07/01 02:47 臺灣臺北地方法院民事判決 108年度醫字第39號 原 告 張芸婕 訴訟代理人 李依蓉律師 複 代理人 何子豪律師 訴訟代理人 莊馨旻律師 被 告 蔡家揚 訴訟代理人 吳旭洲律師 林譽恆律師 追加 被告 衛生福利部桃園署立醫院 法定代理人 徐永年 訴訟代理人 吳旭洲律師 林譽恆律師 楊倢欣律師 上列當事人間請求損害賠償事件，本院於民國110年2月23日言詞辯論終結，判決如下： 主 文 一、原告之訴及假執行之聲請均駁回。 二、訴訟費用由原告負擔。 事實及理由 壹、程序方面： 按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但請求基 礎事實同一者，不在此限，民事訴訟法第255 條第1 項第2 款定有明文。查本件原告起訴時主張醫師被告蔡家揚有醫療疏失而提起本件訴訟，嗣於本院審理中追加聘任被告蔡家揚之醫院即被告衛生福利部桃園署立醫院(下簡稱被告醫院)為被告（見本院卷一第181、187頁），並變更聲明如下所示（見本院卷一第335、343頁），核原告所為追加，係基於同一基礎事實，與前揭規定相符，應予准許。 貳、實體部分： 一、原告主張：訴外人張秋鳳於107年2月18日下午2時許，因全身無力、心跳慢等症狀，至被告醫院就診，於同年月21日由被告醫院醫師為張秋鳳安裝永久性心律調節器，術後送往加護病房觀察。後於同年2月24日，張秋鳳主訴腹部不適，經檢查及以禁食、藥物及置放鼻胃管等治療後，於同年月26日會診被告醫院所聘任之一般外科醫師被告蔡家揚，被告蔡家揚認張秋鳳腸阻塞不能排除疑為「降結腸惡性腫瘤併腸道阻塞」，應施行切除手術，而於同年2月28日為張秋鳳施行剖腹探勘手術，術中診斷張秋鳳為「沾黏性腸阻塞，空腸腸絞窄併發阻塞」（Adhesion ileus,jejunal strangulation and obstruction），並切除張秋鳳之空腸。術後張秋鳳轉至外科加護病房觀察，而於同年3月2日死亡。因被告蔡家揚疏於檢視張秋鳳腹部X光片(KUB)、腹部電腦斷層檢查(CT)影像及報告、腹部超音波檢查報告，未安排大腸鏡檢查，而錯誤診斷張秋鳳為「降結腸惡性腫瘤併腸道阻塞」，而進行開腹手術。然依張秋鳳之腹部病況，當時並無手術之必要；且被告蔡家揚應於手術前會診心臟內科醫師，由心臟內科醫師評估手術必要及風險而未會診；術中發現病變實為小腸沾黏所致之腸阻塞，而未有空腸壞死，卻將空腸切除，切除空腸前並未告知原告或其他家屬該切除之必要性並獲同意，則被告蔡家揚診斷錯誤施行開腹及空腸切除之不必要手術，終致張秋鳳死亡。原告為張秋鳳之女，爰依民法第184條第1項前段及第2項、第188條、第195條、第227 條第2項、第227 條之1 規定，請求被告蔡家揚及聘任被告蔡家揚之被告醫院給付原告精神慰撫金新臺幣（下同）80萬元等語，並聲明：㈠被告蔡家揚應給付原告80萬元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5 ％計算之利息。㈡被告醫院應給付原告80萬元，及自民事準備二狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5 ％計算之利息。㈢第一項至第二項所命給付，任一被告已為給付或一部之給付者，其他被告就其履行之範圍內，同免給付之義務。㈣原告願供擔保請准宣告假執行。 二、被告則答辯：被告蔡家揚術前判讀腹部X光檢查(KUB)、腹部超音波檢查及腹部電腦斷層掃描檢查(CT)，考慮大腸內長腫瘤造成阻塞之可能性亦不能排除。且因張秋鳳以禁食、藥物治療及放置鼻胃管以減輕脹氣情形，仍未緩解，始進行剖腹探查手術以治療腸阻塞。又張秋鳳有腸阻塞情形，若做大腸鏡檢查，需要灌氣，將造成病患危險。被告蔡家揚於實施剖腹探查手術，術中打開張秋鳳腹腔發現沾黏性腸阻塞，空腸腸絞窄併發阻塞，因而將空腸切除並無違誤。被告蔡家揚已向家屬解釋手術內容、風險及術後可能之併發症。張秋鳳家屬亦於手術同意書上簽章，其上載明有「倂腸道阻塞行切除手術」，被告蔡家揚並無違反醫師法第12條之1規定。病患於手術中可由麻醉醫師就心律調節器而為調整，張秋鳳並未因心律調節器之問題致其於手術時產生危害。又本件曾經證人張玲芬代理原告與被告達成和解，原告應已拋棄對被告為民事請求之權利等語，並聲明：㈠原告之訴駁回。㈡願供擔保請准免予宣告假執行。 三、得心證之理由： ㈠被告抗辯：本件曾經證人張玲芬代理原告與被告達成和解，並約定有針對此事件，包含原告在內之病患家屬應撤回對被告醫院及其所屬員工提起之任何民、刑事訴訟。則原告應已拋棄對被告為民事請求之權利等語。查兩造所簽訂之和解書約定：「4.針對此事件，乙方應撤回對甲方及其所屬員工提起之任何民、刑事訴訟」（見北司醫調卷第331頁）。而和解書簽訂當時有提起民刑事訴訟者僅有證人張玲芬，原告並未提起訴訟，為原告陳明在卷（見本院卷一第122頁），亦為被告所不否認。則依上開和解書之文意解釋，證人張玲芬應撤回對被告醫院及員工所提起之訴訟。至於包含原告之其餘乙方（即張秋鳳家屬），是否拋棄其等之民、刑事請求權，或日後不再對被告提告，並未在上開和解書約定內容。證人張玲芬於本院審理中亦證述：當時沒有約定伊以外之其他繼承人，不得再提起其他民刑事訴訟等語（見本院卷一第349頁）。是以，據上尚難認定兩造間有合意原告不再對被告提起民事訴訟一事，則被告以此抗辯原告起訴為無理由，尚無可採。 ㈡原告主張被告蔡家揚疏於檢視張秋鳳腹部X光片(KUB)、腹部電腦斷層檢查(CT)影像及報告、腹部超音波檢查報告，未安排大腸鏡檢查，而錯誤判斷張秋鳳罹有大腸腫瘤所致之腸阻塞。然依張秋鳳之腹部病況，當時並無手術之必要卻施行手術，被告蔡家揚係有過失等語。 ⒈惟經函送衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定，鑑定意見以：107年2月24日病人主訴腹痛不適，經X光檢查結果顯示腸脹氣，疑似腸阻塞，予以禁食。2月25日置放鼻胃管引流，並開立肛門栓劑（Bisacodyl)及靜脈注射促進腸胃道蠕動劑(Primperan)以治療腸阻塞。2月26日病人腹部X光檢查結果仍呈現腸脹氣。2月27日腹部超音波檢查結果為小腸阻塞，疑似黏連性腸阻塞；電腦斷層掃描（CT)檢查結果為腸阻塞，疑似黏連。依上述檢查結果綜合判斷，腸脹氣原因疑似為小腸阻塞，且經3日禁食、鼻胃管引流及藥物治療，病人腸阻塞之病情仍未缓解，被告蔡家揚於診視病人後，判斷病人罹患疑似降結腸惡性腫瘤併腸道阻塞，有進行剖腹探勘併人工肛門手術之必要性，蔡家揚亦於手術同意書記載預計施行大腸阻塞開腹手術。綜觀影像檢查方面，因係未施打顯影劑之電腦斷層掃描檢查，較無法明確判定阻塞位置，臨床上仍不能完全排除病人有因降結腸惡性腫瘤併腸道阻塞之可能性，被告蔡家揚之診療方式，符合醫療常規。最終診斷則以術中發現結果為依據，況且本案病人腎功能不佳，較無法安排有施打顯影劑之影像檢查。因此被告蔡家揚判斷病人疑似罹患降結腸腫瘤併腸道阻塞，且經保守治療3日後未改善，顯示有剖腹探勘手術以釐清病灶之需要性，被告蔡家揚建議並為病人施行剖腹探勘手術，並無疏失。若臨床診斷或影像學檢查報告懷疑為腸阻塞，依醫療常規之治療方式為先採取保守治療（禁食、鼻胃管引流），同時觀察病人腹部不適之狀況。部分腸阻塞會自行緩解改善。若保守治療無效，即有建議手術介入之需要性。經由外科手術之方式可以直接目視腸道之病灶，除可發現原因外，亦可直接透過手術方式治療，亦無其他替代療法，若仍持續保守治療，可能使病人腸阻塞之情形更加嚴重，甚至腸道破裂或壞死等語（見本院卷二第51至56頁）。則被告蔡家揚當時判斷不能排除張秋鳳有因降結腸惡性腫瘤併腸道阻塞之可能性，並於經3日禁食、鼻胃管引流及藥物治療之保守治療後，病人腸阻塞之病情仍未缓解，而行開復手術以釐清病灶，係屬必要，且被告蔡家揚所為符合醫療常規，並無疏失。另就就關於是否應進行大腸鏡檢查之部分，鑑定意見認：進行大腸鏡檢查過程中須注入氣體使腸道膨脹，然病人腸道本身已因阻塞而膨脹，若再灌注氣體，此過程將可能導致腸道更加膨脹而破裂，因此對於患有腸阻塞的病人，並不建議進行大腸鏡檢查等語（見本院卷二第53頁），是被告蔡家揚並未為大腸鏡檢查，亦無疏失。 ⒉原告雖主張：107年2月25日02:34施行鼻胃管引流置放，並開立肛門栓劑(bisacody1)及靜脈注射促進腸胃道蠕動劑（Primperan），以治療腸阻塞。22:25病人主訴腹痛情形改善。21:05病人主訴暫無腹痛情形。107年2月26日超音波檢查報告中記載「10.Ascites: Negative」(即腹水：無異常)。2月26日21:05病人主訴暫無腹痛，2月27日10:12觸診腹部軟，未感疼痛。2月27日06:59靜脈灌注1900CC、胃液引流70CC、22:59靜脈灌注600CC、胃液量195，鼻胃管並未有超過500mL之引流量。2月26日已禁食第3天，仍有少量糊便(糊便黃褐)，27日也有少量糊便(糊便黃褐)，表示腸道仍有部份蠕動。於27日上午11時已夾鼻胃管，張秋鳳之腸阻塞明顯已有緩解，則並無手術必要性等語。然2月26日張秋鳳腹部X光檢查結果仍呈現腸脹氣（鑑定報告第7頁）。依護理記錄記載，2月27日上午10時12分「腹脹存」（見北司醫調卷第47頁）。2月27日腹部超音波檢查（約下午1時許）結果為小腸阻塞，疑似黏連性腸阻塞；同日電腦斷層掃描（CT)檢查（約下午3時30分許）結果為腸阻塞，疑似黏連（鑑定報告第7頁）；於下午6時15分為鼻胃管減壓引流。則依上開2月27日張秋鳳之病況，張秋鳳確有經保守治療3日後仍未改善之情形。原告主張經保守療法後張秋鳳腸阻塞情形已有改善，而無需進行手術，尚無可採。 ㈢原告主張：若欲切除空腸，應為空腸因腸絞窄而出現壞死情況。被告蔡家揚術中發現病變實為小腸沾黏所致之腸阻塞，而未有空腸壞死，被告蔡家揚卻將空腸切除，係有過失。張秋鳳術後診斷記載「腸絞窄」 為記載不實等語。惟經函送醫審會鑑定關於依張秋鳳之手術病歷及術後病理報告、照片觀之，被告蔡家揚為張秋鳳切除空腸，其切除行為、切除範圍及切除後術後診斷為「沾黏性腸阻塞，空腸腸絞窄併發阻塞」，有無疏失一事，鑑定意見認：依手術紀錄，術中發現小腸部分反轉，導致空腸黏連阻塞，因絞窄過緊且局部管腔狹窄，被告蔡家揚切除部分阻塞小腸。依病理報告，切除之腸段為慢性發炎及漿膜纖維化，巨觀下小腸絞窄過緊且局部管腔狹窄，確實有反轉性腸阻塞。為解除因絞窄造成之腸阻塞，切除絞窄處之小腸，此為手術常見之作法，且為醫師應行之手術方式，亦無其他替代療法，被告蔡家揚之手術方式，符合醫療常規。被告蔡家揚之醫療行為（包含切除範圍及術後診斷），並無疏失等語（見本院卷二第52、55頁），且就張秋鳳有空腸腸絞窄之情，亦據被告提出手術之空腸照片為佐證（見本院卷一第67至69頁）。稽上，足認被告蔡家揚術後診斷張秋鳳為「沾黏性腸阻塞，空腸腸絞窄併發阻塞」，為張秋鳳切除空腸，並無疏失。 ㈣另原告雖主張被告蔡家揚切除空腸前，並未告知原告或其他家屬該切除之必要性並獲同意，違反醫師法第12條之1等語。惟查，被告蔡家揚係判斷張秋鳳疑為降結腸惡性腫瘤腸阻塞而進行開腹手術，有經病患家屬張玲芬簽名之被告醫院同意及說明書記載手術為：「疑降結腸惡性腫瘤併腸道阻塞行切除手術」可知（見北司醫調卷第83頁）。證人張玲芬雖證述：伊簽署手術同意書時僅有「疑降結腸惡性腫瘤行切除手術」、「(人工肛門可能)」等手寫字樣記載，沒有「併腸道阻塞」字樣記載等語（見本院卷一第345頁），惟審酌上開「疑降結腸惡性腫瘤併腸道阻塞行切除手術」之記載為連續性之手寫記載（見北司醫調卷第83頁）；此外，證人張玲芬亦有到庭證述關於被告蔡家揚告知所為診斷及預計進行之手術內容，係疑降結腸惡性腫瘤致腸阻塞及可能切除腸道之處理方式等（見本院卷一第344至345頁）。另醫院護理紀錄亦載有：「因會診蔡家揚醫師，醫師探視病人…蔡家揚醫師和家屬討論開刀情形」（見北司醫調卷第315頁）、「外科蔡家揚醫師探視病人，已向家屬解釋病人年紀大，開刀風險高，以及開刀過程需耗時較久、術後可能之併發症，家屬表知」（見北司醫調卷第327頁）。是足認被告蔡家揚已向病人家屬告知病情、治療方針、可能處置（包括可能進行腸道切除）、預後等情形。復且，醫審會鑑定意見亦認：因術中發現小腸部分反轉導致空腸黏連阻塞，為解除因絞窄過緊造成之腸阻塞，切除絞窄處之小腸，此為手術常見作法，且為醫師應行之手術方式，亦無其他替代療法，被告蔡家揚手術方式，符合醫療常規。依手術同意書，記載被告蔡家揚預計施行之術式為大腸阻塞開腹手術，預期詳細之手術為「疑降結腸惡性腫瘤併腸道阻塞行切除手術（可能加上人工肛門）」。被告蔡家揚於術前已向家屬說明為解除病人腸阻塞之情形，可能進行腸道切除手術，則無須再於術中徵得家屬同意始得切除小腸等語（見本院卷二第55頁）。則被告蔡家揚所為之手術確為必要，且被告蔡家揚於進行手術前已為告知其所為之診斷及可能進行腸道切除手術以解除腸阻塞之問題，被告蔡家揚開腹後發現腸道阻塞之位置及原因雖與術前判斷有異，然於術前已告知可能進行腸道切除手術，自無有違反醫師法第12條之1之情。 ㈤原告雖主張因被告蔡家揚診斷錯誤，施行開腹及空腸切除之不必要手術，終致張秋鳳死亡等語。然被告蔡家揚之診療符合醫療常規及所施行之手術係屬必要，均已論述如前；再本件病人本身為高齡且患有冠狀動脈疾病、心衰竭、慢性腎功能不全等病史，已屬於多重器官功能不佳狀態。107年2月18日張秋鳳住院，因診斷為病態竇房結症候群，並植入永久性心臟節律器，住院治療過程中又因發生腸阻塞切除部分小腸，致使病人短時間内面臨反覆且巨大之生理壓力。後續術後照護過程中又因多次血壓下降，導致重要維生器官面臨血液需求量上升，而且灌流量減少，最後加重多重器官功能不全，造成多重器官衰竭而死亡。是以，手術造成病人各項生理功能逐漸低下最後導致死亡，彼此間難謂無因果關係。然剖腹手術本身對病人雖具有高風險性，惟其病情於保守治療情況下仍無法獲得改善，且又無其他治療腸阻塞之替代方案，手術仍為必要之醫療處置等語，有醫審會之鑑定意見可佐（見本院卷二第52頁）。則依上說明，自難認為被告蔡家揚有過失致張秋鳳死亡之情形。 ㈥原告另主張：被告蔡家揚應於為張秋鳳手術前會診心臟內科醫師，由心臟內科醫師評估手術之必要及風險而未會診，造成張秋鳳因心臟狀況不適合進行手術而死亡等語。然經醫審會鑑定意見以：依醫療常規，所有接受全身麻醉手術的病人，均須接受術前麻醉風險等級評估（ASA)。若手術醫師或麻醉醫師認為術前有會診心臟科醫師進行評估之必要性，則會進行安排。術前會診心臟科醫師之目的，主要以心臟科醫師之觀點評估手術過程之風險，使病人、家屬與醫療團隊能更加了解手術過程之危險性。然而心臟科醫師實際上並不參與手術進行，亦不負責手術成敗。倘若為緊急手術，則可能因手術之時效性或心臟科醫師人力限制等因素，無法於術前完成心臟科醫師會診評估。本案病人本身為高齡且患有心臟併發症於心臟科病房治療中，亦為麻醉及手術高風險的病人。麻醉科李元統醫師術前評估病人麻醉風險等級ASA為第3級（手術前後死亡率1.8〜4.3％)，並記載於麻醉同意及說明書，術前完成風險評估，符合醫療常規等語（見本院卷二第55頁），則可知被告蔡家揚未會診心臟科醫師並未有違反醫療常規。且張秋鳳107年2月21日安裝永久性心律調節器（見本院卷二第48頁），於手術進行中張秋鳳並未因心律調節器之問題致其於手術時產生危害。再依上開醫審會鑑定關於張秋鳳死亡之原因，則是否有會診心臟內科醫師一事，尚難認定與張秋鳳之死亡有因果關係存在。是以，原告主張被告蔡家揚未會診心臟內科醫師，造成張秋鳳因心臟狀況不適合進行手術而死亡等語，難認有據，尚無從採認。 四、綜上所述，本件尚難認為被告蔡家揚有違反醫療常規，過失致張秋鳳死亡之情形。則原告依民法第184條第1項前段及第2項、第188條、第195條、第227 條第2項、第227 條之1 規定，請求被告蔡家揚應給付原告80萬元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5 ％計算之利息。被告醫院應給付原告80萬元，及自民事準備二狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5 ％計算之利息。前開所命給付，任一被告已為給付或一部之給付者，其他被告就其履行之範圍內，同免給付之義務，為無理由，應予駁回。又原告既受敗訴之判決，其假執行之聲請亦失所依據，應併予駁回。 五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊或防禦方法及所提證據，經本院詳予斟酌後，認均不足以影響判決之結果，爰不另一一論述，併予敘明。 六、據上論結，本件原告起訴為無理由，爰判決如主文所示。 中 華 民 國 110 年 4 月 9 日 民事第七庭 法 官 黃愛真 以上正本係照原本作成。 如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 中 華 民 國 110 年 4 月 9 日 書記官 王曉雁 資料來源：司法院法學資料檢索系統

特徵擷取 2:

判決字號:高等109年醫上字第7號

訴訟類型:民事

判決結果:敗訴

賠償金額:0

慰撫金:0

涉訟醫療機構:臺北醫學大學附設醫院

判決記載 2: Copy

司法院法學資料檢索系統 匯出時間：110/07/01 02:54 臺灣高等法院民事判決 109年度醫上字第7號 上 訴 人 董謝彩娥 董盛洋 共 同 訴訟代理人 許景鐿律師 被上訴人 臺北醫學大學附設醫院 法定代理人 邱仲峯 訴訟代理人 古清華律師 複代理人 賴爵豪律師 上列當事人間請求給付醫療費用事件，上訴人對於中華民國109年5月15日臺灣臺北地方法院109年度醫字第6號第一審判決提起上訴，本院於110年3月23日言詞辯論終結，判決如下： 主 文 上訴駁回。 第二審訴訟費用由上訴人連帶負擔。 事實及理由 壹、程序方面： 被上訴人之法定代理人原為陳瑞杰，嗣變更為邱仲峯，並具狀聲明承受訴訟乙節，有聲明承受訴訟狀、醫療機構開業執照等附卷可稽〔見本院卷㈡第139頁至第141頁、第147頁至第149頁〕，經核並無不合，應予准許。 貳、實體方面： 一、被上訴人主張：上訴人董謝彩娥（下稱其姓名）因有腰椎狹窄與壓迫問題而右下肢疼痛長達7個月，於民國（下同）106年11月21日至伊醫院之黃聰仁醫師門診診療，經黃聰仁醫師對董謝彩娥問診及理學檢查、參考他院之MRI檢查影像後，診斷為腰椎第3/4節狹窄致行走能力不佳且疼痛。因以藥物治療後，董謝彩娥之腰椎狹窄壓迫症狀仍未改善，黃聰仁醫師乃向董謝彩娥及其家屬即上訴人董盛洋（下稱其姓名，並與董謝彩娥合稱上訴人）說明依據骨髓壓迫之病況可考慮採行內視鏡腰椎減壓手術治療，並詳細說明手術方式、可能風險與後遺症等，且為求謹慎，復安排董謝彩娥於106年11月2 9日在伊醫院再次接受MRI檢查，依MRI檢查顯示腰椎第3/4節嚴重狹窄並壓迫雙側神經根，證實臨床上有接受內視鏡腰椎減壓手術之適應症，故上訴人於醫師說明手術內容與風險後同意進行手術，董盛洋並於手術前1日即106年12月3日11時簽署手術同意書及麻醉同意書。黃聰仁醫師於106年12月4日下午為董謝彩娥進行內視鏡脊椎減壓手術，順利將腰椎第3/ 4節的嚴重狹窄處予以擴大並減壓，惟術後發現有垂足現象 ，為恐為手術後馬尾症候群併發症，醫師依處置標準向家屬說明，並於家屬同意後立即進行第2次更大範圍的脊椎減壓手術，董謝彩娥於術後住院進行復健治療。嗣復健科醫師於107年5月24日認董謝彩娥已無住院治療之必要，故開出「出院」醫囑，然董謝彩娥拒絕依醫囑出院，直至107年10月12日始辦理出院。董謝彩娥因疾病至伊醫院診療、治療，伊與董謝彩娥就腰椎狹窄與壓迫疾病業已成立醫療契約，而董謝彩娥自106年12月3日住院、接受外科手術、術後持續住院與復健治療至107年10月12日始出院，就該期間之各項醫療行為應支付醫療費用予伊，惟董謝彩娥屢經催告仍未清償，伊自得依醫療契約之法律關係，請求董謝彩娥給付106年12月3日起至107年5月24日期間所積欠之醫療費用共計新臺幣（下同）1,413,648元。又復健科醫師於107年5月24日開出「出院」醫囑，並通知董謝彩娥辦理出院，然董謝彩娥拒絕出院 ，持續住院至107年10月12日方出院，依住院同意書第2條第4項約定，就107年5月25日至同年10月12日期間之醫療費用 ，因健保無法支付，改由董謝彩娥自費負擔全部醫療費用1, 433,901元。故董謝彩娥積欠醫療費用總計為2,847,549元。 又董盛洋為董謝彩娥之子，於董謝彩娥住院之際親簽住院同意書，依住院同意書第2條第6項約定，董盛洋同意就董謝彩娥於伊醫院之各住院費用負連帶清償責任，是伊得請求董盛洋連帶清償本件醫療費用2,847,549元。爰依醫療契約、連帶保證契約之法律關係及住院同意書之約定，請求上訴人連帶給付前揭醫療費用等語。並聲明：㈠上訴人應連帶給付被上訴人2,847,549元，及自起訴狀繕本送達之日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息，如上訴人任一人為給付，另一人於其已給付範圍內免給付義務。㈡願供擔保請准宣告假執行〔原審判命上訴人應連帶給付被上訴人2,847,549元 元，及109年2月14日（即起訴狀繕本送達之翌日）起至清償日止，按週年利率5％計算之利息，並駁回被上訴人其餘之訴；上訴人就其前開敗訴部分聲明不服，提起上訴，被上訴人就敗訴部分未據聲明不服，不在本院審理範圍）。並答辯聲明：上訴駁回。 二、上訴人則以：被上訴人醫院黃聰仁醫師為董謝彩娥進行腰椎第3/4節狹窄症之微創脊椎內視鏡手術，於術前誇大手術成果，術中違反醫療常規，造成硬脊膜破損、血塊壓迫神經，致董謝彩娥於術後成為雙下肢無力癱瘓、腳指頭無法彎曲、大小便無法控制之中度殘障狀態，被上訴人謂手術成功並非事實，被上訴人實已構成加害給付，董謝彩娥得拒絕給付醫療費用，並得向被上訴人請求損害賠償。董謝彩娥轉診至復健科住院、治療係被上訴人所安排，董謝彩娥與被上訴人間就復健治療部分，並未存在醫療契約關係，而董盛洋所簽手術同意書及住院同意書僅係針對第1次手術及第2次緊急手術致須短期住院所簽，董盛洋並無同意連帶清償董謝彩娥進行復健治療所生之醫療費用。再者，兩造間為有償委任法律關係，被上訴人須依債之本旨為給付，惟被上訴人並未依債之本旨為給付，亦未以善良管理人之注意程度為之，且未在委任關係終止即明確報告顛末，故不得請求醫療費用等語，資為抗辯。並上訴聲明：㈠原判決不利於上訴人部分廢棄。㈡上開廢棄部分，被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。 三、本件被上訴人主張董謝彩娥於106年11月21日經黃聰仁醫師診斷為腰椎第3/4節狹窄致行走能力不佳且疼痛，施以藥物治療後，董謝彩娥之腰椎狹窄壓迫症狀仍未改善，黃聰仁醫師乃向上訴人說明依骨髓壓迫之病況可考慮採行內視鏡腰椎減壓手術治療，除詳細說明手術方式、可能風險與後遺症外 ，並安排董謝彩娥接受MRI檢查，依MRI檢查顯示董謝彩娥之 腰椎第3/4節嚴重狹窄並壓迫雙側神經根，證實臨床上有接受內視鏡腰椎減壓手術之適應症，經黃聰仁醫師說明手術內容與風險後，上訴人同意進行手術，董盛洋並於106年12月3日11時簽署手術同意書及麻醉同意書，黃聰仁醫師旋於106年12月4日下午為董謝彩娥進行內視鏡脊椎減壓手術，順利將腰椎第3/4節的嚴重狹窄處予以擴大並減壓，惟術後發現有垂足現象，恐為手術後馬尾症候群併發症，醫師依處置標準向家屬說明，並於家屬同意後立即進行第2次更大範圍的脊椎減壓手術，董謝彩娥於術後住院進行復健治療。嗣復健科醫師於107年5月24日認董謝彩娥已無住院治療之必要，開出出院醫囑，然董謝彩娥拒絕依醫囑出院，直至107年10月1 2日始辦理出院。惟董謝彩娥自106年12月3日住院起至107年10月12日出院止，共積欠醫療費用2,847,549元未清償。董盛洋於董謝彩娥住院時簽署住院同意書，依住院同意書第2條第6項約定，董盛洋同意就董謝彩娥住院費用負連帶清償責任。爰依醫療契約、連帶保證契約之法律關係及住院同意書之約定，請求上訴人連帶給付2,847,549元等語；上訴人則以前開各詞置辯。是本件應審究者厥為：㈠被上訴人請求董謝彩娥給付醫療費用2,847,549元，有無理由？㈡被上訴人請求董盛洋應負連帶責任，有無理由？ 四、得心證之理由： ㈠被上訴人請求董謝彩娥給付醫療費用2,847,549元，有無理由？ 按受任人應受報酬者，除契約另有訂定外，非於委任關係終止及為明確報告顛末後，不得請求給付；民法第548條第1項 定有明文。次按醫療契約，核屬有償委任之勞務性契約，依勞務性契約「報酬後付」之原則，醫療費用應在醫療完成時給付（最高法院89年度台上字第2663號民事判決意旨同此見解）。再按委任乃受任人本於一定之目的提供勞務，為委任人處理事務，該契約之標的（內容）重在提供勞務而為事務之處理，至於有無完成一定之工作，則非所問。因此，於約定有報酬之情形，苟受任人已為事務之處理，並於委任關係終止及為明確報告顛末後，不問事務是否已發生預期效果或成功，原則上即得請求報酬（最高法院103年度台上字第218 9號民事判決意旨同此見解）。是以，倘無特約或習慣，醫院於醫療完成並向病人為明確報告顛末後，即得向病人請求醫療費用。經查： ⒈本件董謝彩娥於106年11月21日至被上訴人醫院門診診療，經被上訴人之黃聰仁醫師告知後同意於106年12月4日進行內視鏡脊椎減壓手術，且為利術前準備，董謝彩娥於106年12月3日即先至被上訴人醫院住院，嗣於術後轉診復健科持續進行復健治療，迄至107年10月12日辦理出院等情，為兩造所不爭執，並有手術同意書、麻醉同意書、出院病歷摘要、住院同意書、入院紀錄、手術前評估表等在卷可稽〔見原審卷第27頁至第31頁、第35頁至第36頁，本院卷㈠第239頁至第255頁〕，堪認董謝彩娥與被上訴人間有成立有償委任之醫療契約關係。 ⒉觀諸：⑴入院紀錄記載：「……The patient and her son asked us about the surgical risk in the OPD. The discussion and explanation about advantage and disadvantage of surgical intervnetion was completed for them in the OPD.Surgical indication was that sciatica pain or neurologic claudication was consistent,or exacerbated even under conservative treatment.Surgical decompression would improve sciatica pain or claudication pain.However,there was 1-2% postoperative wound infection or less than 1% postoperative neural deterioration (more numbness, more weakness,or caudia euqina syndrome).Because the patient is relatively old,endoscopic spinal surgery (minimally invasive spinal surgery) will cause less comorbidities related to her underlying diseases ( hypertension,diabetes mellitus,heart disease)……（ 中譯文：這位病患與其兒子在門診中曾向醫師詢問有關手術的風險。在門診中醫師已經與她們完整地討論與說明侵入性手術的優點與不利之處。醫師說明由於病患有坐骨神經疼痛以及持續性的神經性跛行問題，在給予保守性治療下仍無改善，因而有施行手術治療的適應性，並同時說明手術可以改善脊椎壓迫神經、坐骨神經疼痛與持續性跛行的問題，但是這項手術的風險爲手術後有1-2%會發生手術傷口感染問題，以及手術後發生神經上的傷害機率爲少於1%，前述神經傷害諸如手術後更感麻痺，更爲無力，或發生馬尾症候群。醫師也說明因爲這位病患的年齡相對較大，所以採行內視鏡脊椎手術由於侵入性的傷口較小，所以與潛在性的慢性疾病如高血壓、糖尿病及心臟疾病有關的手術併發症可以降低發生率 ）」等語〔見本院卷㈠第239頁〕。⑵手術前評估表記載：「We well informmed to the partient about the surgical risks including〈1% neurologic deficit, such as motor weakness,sensation numbness or cauda equina syndrome 1-2% deep wound infection The patient accepted the surgical risks and allowed the surgical procedure for her（中譯文：我們詳細地向病患說明手術風險，風險包括小於1%的神經缺損，例如無行動力，感覺麻痺或是馬尾症候群。手術傷口感染的發生機率為1-2%。病患接受前開手術風險並且同意進行手術。）」等語〔見本院卷㈠第255頁〕。⑶董盛洋不爭執由其親自簽名之手術同意書記載：「一、擬實施之手術：1.第三、四腰椎狹窄及椎間盤突出。2.建議手術名稱/部位：內視鏡手術減壓 ……二、醫師之聲明：1.我已經儘量以病人所能瞭解之方式 ，解釋這項手術之相關資訊，特別是下列事項：☑需實施手術之原因、手術步驟與範圍、手術之風險及成功率、輸血之可能性☑需植入物之必要性及其費用☑手術併發症及可能處理方式☑不實施手術可能之後果及其他可替代之治療方式☑預期手術後，可能出現短暫 或永久症狀☑如另有手術相關說明資料，我並已交付病人……三、病人之說明：1.醫師已向我解釋，並且我已經瞭解施行這個手術必要性、步驟、風險、成功率之相關資訊。2.醫師已向我解釋，並且我已經瞭解選擇其他治療方式之風險。3.醫師已向我解釋，並且我已經瞭解手術可能預後情況和不進行手術的風險……5.針對我的情況、手術之進行、治療方式等，我能夠向醫師提出問題和疑慮，並已獲得說明……8.我瞭解這個手術可能是目前最適當的選擇，但是這個手術無法保證一定能改善病情。基於上述聲明，我同意進行此手術。」等語（見原審卷第27頁至第28頁）。⑷住院同意書載明：「一、住院同意事項：1.住院病人董謝彩娥因疾病需住院診療，本人了解此次住院必要性、住院目的、整個治療計畫及已閱讀過病人權利與義務宣言，本人所提之問題已獲得說明及了解，並同意住院治療。……二、住院費用須知：……3.本人同意，此次☐入院非健保床，同意自付差額每日新台幣6,800元。……」等語（見原審卷第35頁）。⑸董謝彩娥手術後住院期間，在骨科醫師與復健科醫師持續進行各項復健治療4個月後綜合評估，及董謝彩娥症狀有明顯改善，認董謝彩娥應出院並改門診治療 ，已無繼續住院復健治療之必要，復健科醫師先後於107年4月26日、107年5月24日、107年8月16日通知董謝彩娥、董盛洋出院等情，有醫囑單、病程紀錄在卷可參〔見本院卷㈠第227頁至第230頁〕。⑹證人黃聰仁醫師於本院證稱：伊拿手術同意書給董盛洋簽名時，有跟董謝彩娥、董盛洋說明手術的內容、風險、術後是否需要住院，如果需要住院，住院時間需要多長。手術風險的傷口感染率是2％，神經傷害機率是1％，因為董盛洋也是醫生，所以，伊把手術風險跟董盛洋解釋清楚。手術內容部分，主要是做神經減壓術，術後是需要住院的，時間約1週內。1週後董謝彩娥因為需要再做復健治療，所以與復健科醫師一同照護，由復健部安排復健治療。由於病人家屬（按即董盛洋）住在北投，來去不方便， 所以家屬及病人堅持要住院治療，一共住了10個多月。因為董謝彩娥所住病房1天要8,800元，基於善意希望董謝彩娥能轉到一般病房，但家屬拒絕。在幫董謝彩娥進行第1次手術時，因為董謝彩娥脊椎狹窄程度非常厲害，又有椎間盤突出 ，造成馬尾部相當厲害的擠壓，所以在進行減壓手術時有將硬脊膜劃破的情形。由於脊椎硬脊膜破裂處神經有膨出情形 ，需要馬上做修補手術，以避免神經膨出造成傷害。且由於內視鏡視野較小，修補手術需要改成開放式手術，在病人安全上的考量，這是必須的。伊於修補手術完成後，馬上出手術室告訴董盛洋，董盛洋當時有認知伊的解釋。手術後在董謝彩娥清醒時有叫董謝彩娥做抬腿等動作，董謝彩娥是可以做，確認沒有問題才讓董謝彩娥到恢復室。董謝彩娥在恢復室時，發現董謝彩娥的肌力有減退情形，伊與當班主治醫師將該情形告知董盛洋，董謝彩娥呈現馬尾症候群情形，可能是因董謝彩娥因趴位翻身為正躺，有部分脊髓液或血液擠出流滯於傷口處，造成神經壓迫導致肌力降低，考量病人安全 ，伊建議再進去探查，並有徵得家屬同意。骨科醫師與復健科醫師會依董謝彩娥症狀決定是否需要住院，依董謝彩娥術後症狀可以改為門診治療，不需要待在醫院做治療，伊在董謝彩娥住院期間均有詢問董謝彩娥、董盛洋是否轉為門診復健，但董謝彩娥及家屬仍堅持要住院治療等語〔見本院卷㈡第6頁至第12頁〕。⑺董盛洋於本院稱：「……經過幾個月的治療，到5月的時間點，他說我們可以出院，但我母親仍沒有復原，也沒有改善，為何要在復健科做治療，因為九十幾歲的人，上午下午各要做兩個小時的復健，我家住在北投離台北醫學院開車將近一個小時，我們如果不住院，我們也不知道要如何治療……」等語〔見本院卷㈠第84頁〕。綜上可知證人黃聰仁於第1次為董謝彩娥進行內視鏡脊椎減壓手術前有向董謝彩娥、董盛洋報告手術必要性、步驟、風險、成功率之相關資訊，第2次進行脊椎減壓術前亦有告知手術必要性，並徵得董謝彩娥、董盛洋同意後，始進行前開2次手術；且於進行第1次手術時，因董謝彩娥脊椎狹窄程度非常厲害，及椎間盤突出，造成馬尾部相當厲害的擠壓，在進行減壓手術時將硬脊膜劃破，致脊椎硬脊膜破裂處神經有膨出情形，需立即施行修補手術，並改成開放式手術，證人黃聰仁基於病人安全上考量，立即進行修補手術，並於手術完成後，出手術室告知董盛洋。顯見證人黃聰仁於施行前揭2次手術之手術前及手術完成後，均有明確向董謝彩娥、董盛洋報告顛末。另董謝彩娥因進行內視鏡脊椎減壓手術及第2次脊椎減壓手術，術後須住院接受復健治療，董盛洋簽署住院同意書，同意董謝彩娥於手術後住院接受復健治療，並同意以自付差額每日6,800元住非健保給付病床。嗣董謝彩娥經復健治療4個月後，被上訴人骨科醫師與復健科醫師綜合評估董謝彩娥症狀有明顯改善，認董謝彩娥應出院改門診治療，已無繼續住院復健治療之必要，復健科醫師先後於107年4月26日、107年5月24日、107年8月16日通知董謝彩娥、董盛洋出院，然遭董盛洋以董謝彩娥尚未復原，亦無改善，且如改為門診治療，從其北投住家開車至被上訴人醫院需近1個小時為由，拒絕董謝彩娥出院，仍繼續住院受復健治療迄至107年10月12日止，亦見證人黃聰仁及被上訴人之復健科醫師於施行前揭2次手術之手術前及復健治療4個月後，均有明確向董謝彩娥、董盛洋報告住院接受復健治療，及董謝彩娥症狀有明顯改善無繼續住院復健治療必要之顛末。揆諸前開規定及說明，被上訴人自得向董謝彩娥請求給付醫療費用。至董盛洋於臺灣臺北地方法院109年度醫字第11號損害賠償事件審理時證稱：黃聰仁醫師當時跟伊及董謝彩娥說明要施作脊椎內視鏡顯微手術，該手術的優點是傷口小、出血少、不會感染、不會傷害脊椎的結構。伊沒有聽到黃聰仁醫師有做任何有關具體手術風險告知或感染機率的事情等語〔 見本院卷㈠第157頁〕，與前開事證不合，尚難採言。上訴人辯稱董謝彩娥轉診至復健科住院、治療係被上訴人所安排 ，董謝彩娥與被上訴人間就復健治療部分，並未存在醫療契約關係，董盛洋所簽手術同意書及住院同意書僅係針對第1次手術及第2次緊急手術致須短期住院所簽，且被上訴人未在委任關係終止即明報告顛末，不得請求醫療費用云云，並無可採。 ⒊至上訴人另抗辯稱：兩造間為有償委任法律關係，被上訴人須依債之本旨為給付，惟黃聰仁醫師為董謝彩娥進行腰椎第3/4節狹窄症之微創脊椎內視鏡手術，於術前誇大手術成果 ，術中違反醫療常規，造成硬脊膜破損、血塊壓迫神經，致董謝彩娥於術後成為雙下肢無力癱瘓、腳指頭無法彎曲、大小便無法控制之中度殘障狀態，並未依債之本旨為給付，亦未以善良管理人之注意程度為之，董謝彩娥得拒絕給付醫療費用云云。然上訴人前開抗辯，涉及被上訴人有無債務不履行而應負損害賠償責任之情事，上訴人於本件並未為抵銷抗辯，故本院無從就被上訴人有無債務不履行而應負損害賠償責任之情事為審酌；且與被上訴人於手術完成並向上訴人為明確報告顛末後，即得向上訴人請求醫療費用無涉。是上訴人此部分所辯，亦無可採。 ⒋又按住院同意書之二、住院費用須知記載：「3.本人同意，此次☐入院非健保床，同意自付差額每日新台幣6,800元。……4.凡健保所不給付或未符合健保給付條件之醫療項目及 醫療耗材等，基於病情所需並經貴院醫護人員告知後，本人同意（按即董盛洋）以自費方式支付本項費用；另，依醫囑 通知可出院時，若執意留院，依全民健康保險法第41條規定 ，本人同意改以自費身份負擔全部醫療費用。」等語（見原審卷第35頁至第36頁）。查，董謝彩娥於106年12月3日至10 7年2月31日健保給付期間共有住院及治療之醫療費用493,56 5元未清償，107年2月1日至107年4月1日健保給付期間共有住院及治療之醫療費用454,466元未清償，107年4月2日至10 7年5月24日健保給付期間共有住院及治療之醫療費用465,61 7元未清償，共計1,413,648元（計算式：493,565＋454,466＋465,617＝1,413,648）乙節，有醫療費用收據在卷可按〔 見本院卷㈠第109頁至第113頁〕。次查，被上訴人之復健醫師先後於107年4月26日、107年5月24日即通知董謝彩娥、董盛洋可出院之情，已如前述，則依前開住院同意書二、住院費用須知第4點之規定，董盛洋同意醫囑通知可出院後之醫療費用，改以自費身份負擔全部醫療費用。又董謝彩娥於10 7年5月24日至107年10月12日非健保給付期間共有住院及治療之醫療費用1,433,901元未清償，亦有醫療費用收據在卷可參〔見本院卷㈠第115頁〕。從而，被上訴人依醫療契約之法律關係，請求董謝彩娥給付106年12月3日至107年10月1 2日期間之住院及治療之醫療費用2,847,549元（計算式：1, 413,648＋1,433,901＝2,847,549），爲有理由，應予准許 。 ㈡被上訴人請求董盛洋應負連帶責任，有無理由？ 末按保證債務之所謂連帶，係指保證人與主債務人負同一債務，對於債權人各負全部給付之責任者而言，是連帶保證債務之債權人得同時或先後向保證人為全部給付之請求（最高法院45年台上字第1426號民事判決先例意旨、77年度台上字第1772號民事判決意旨同此見解）。查，董盛洋不爭執其有簽署住院同意書之事實〔見本院卷㈠第390頁〕，復有住院同意書在卷可憑（見原審卷第35頁至第36頁）。觀諸住院同意書明載： 「二、住院費用須知……6.本人（按即董盛洋 ）瞭解出院當天……應依規定繳納各項住院費用，如有滯納或欠款等情事，概由住院人及立同意書人連帶負責清償。」等語（見原審卷第36頁），參以董盛洋之年齡、智識程度、社會經驗及亦爲醫師等情，其對於上開文字所表達之意思，應可理解，且董盛洋於本院亦稱其瞭解在住院同意書上簽名所代表之意思等語〔見本院卷㈠第390頁〕。則董盛洋既於住院同意書簽名，即表示同意就董謝彩娥於被上訴人醫院住院期間所生各項醫療費用負連帶清償責任。是上訴人辯稱董盛洋所簽手術同意書及住院同意書僅係針對第1次手術及第2次緊急手術致須短期住院所簽，董盛洋並無同意連帶清償董謝彩娥進行復健治療所生之醫療費用云云，委無可採。又董謝彩娥積欠被上訴人106年12月3日至107年10月12日期間之醫療費用2,847,549元未清償等情，已如上所述。是被上訴人依住院同意書及連帶保證法律關係，請求董盛洋連帶給付 醫療費用2,847,549元，洵屬有據。 五、另上訴人雖聲請傳訊董盛洋證明黃聰仁醫師在第1次手術中 ，將手術方式由內視鏡手術改變為傳統手術，未徵得董盛洋同意；第2次手術打開傷口，董謝彩娥之硬脊膜仍為破損、 脊髓液溢漏，黃聰仁醫師隱瞞此事實，蓄意未告知董盛洋，且未告知神經外科醫師會診，亦未以顯微鏡手術方式修補破損之硬脊膜。然黃聰仁醫師於第1次為董謝彩娥進行內視鏡脊椎減壓手術前有向董謝彩娥、董盛洋報告手術必要性、步驟、風險、成功率之相關資訊，第2次進行脊椎減壓術前亦有告知手術必要性，並徵得董謝彩娥、董盛洋同意後，始進行前開2次手術；且於進行第1次手術時，因董謝彩娥脊椎狹窄程度非常厲害，及椎間盤突出，造成馬尾部相當厲害的擠壓，在進行減壓手術時將硬脊膜劃破，致脊椎硬脊膜破裂處神經有膨出情形，需立即施行修補手術，並改成開放式手術 ，證人黃聰仁基於病人安全上考量，立即進行修補手術，並於手術完成後，出手術室告知董盛洋等情，業經本院認定如前，故認無再傳訊董盛洋之必要。至上訴人另聲請向社團法人台灣神經外科醫學會函詢，證明脊椎膜破裂之修補方式，以在顯微鏡視野下由神經外科醫師執刀施行，為對當時雙下肢已癱瘓、脊椎液持續外溢中之患者為最有利，且最保護患者之手術選項部分，與本件兩造之爭點即被上訴人有無於施行前揭2次手術之手術前及手術完成後，明確向董謝彩娥、董盛洋報告顛末，及向董謝彩娥、董盛洋報告住院接受復健治療，且董謝彩娥症狀有明顯改善無繼續住院復健治療必要之顛末，而向上訴人請求醫療費用無關，故認此部分無調查之必要，併此敘明。 六、綜上所述，被上訴人依醫療契約、連帶保證契約之法律關係及住院同意書之約定，請求上訴人應連帶給付被上訴人2,84 7,549元，及自起訴狀繕本送達之翌日即109年2月14日（繕本於109年2月13日送達上訴人2人--見原審卷第67頁、第69頁之送達證書）起至清償日止，按週年利率5％計算之利息 ，自屬正當，應予准許。從而，原審為上訴人敗訴之判決，並依兩造聲請分別為准、免假執行之諭知，核無不合。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回上訴。又本件被上訴人係主張醫療契約、連帶保證契約之法律關係及住院同意書之約定，請求上訴人應連帶給付醫療費用 ，並於訴之聲明第1項前段載明此項請求，則其於聲明第1項後段請求「如被告任一人為給付，他被告於已給付範圍內免其給付義務」等語，應係贅載，附此敘明。 七、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。 八、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項 、第85條第2項，判決如主文。 中 華 民 國 110 年 4 月 20 日 醫事法庭 審判長法 官 黃嘉烈 法 官 張文毓 法 官 高明德 正本係照原本作成。 如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466 條之1第1項但書或第2項所定關係之釋明文書影本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 中 華 民 國 110 年 4 月 20 日 書記官 郭彥琪 資料來源：司法院法學資料檢索系統

特徵擷取 3:

判決字號:高等107年醫上字第28號

訴訟類型:民事

判決結果:敗訴

賠償金額:0

慰撫金:0

涉訟醫療機構:國防醫學院三軍總醫院

判決記載 3: Copy

司法院法學資料檢索系統 匯出時間：109/11/26 05:32 臺灣高等法院民事判決 107年度醫上字第28號 上 訴 人 謝暐祉（原名謝明玲） 法定代理人 謝豐駿 段每庭（原名段每珍） 訴訟代理人 陳華明律師 被上 訴 人 國防醫學院三軍總醫院 法定代理人 王智弘 訴訟代理人 韓世祺律師 馬傲秋律師 上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於中華民國107年10月9日臺灣士林地方法院105年度醫字第13號第一審判決提起上訴，本院於109年9月9日言詞辯論終結，判決如下： 主 文 上訴駁回。 第二審訴訟費用由上訴人負擔。 事實及理由 壹、程序方面： 被上訴人法定代理人原為蔡建松，嗣於本院審理中變更為王智弘，有國防部令可憑，並具狀聲明承受訴訟（見本院卷二第251-255頁），核無不合，應予准許。 貳、實體方面： 一、上訴人主張：伊於民國101年12月31日因在咖啡店工作時烘豆機發生氣爆，受有臉部深二度燒灼傷合併顏面眉毛，睫毛及部分頭髮缺損及吸入性燒傷合併呼吸道阻塞之傷害，經送往訴外人長庚醫療財團法人臺北長庚紀念醫院（下稱長庚醫院）急診接受插管後，再轉院至被上訴人燒傷加護病房治療。詎被上訴人所僱用之醫護人員，對伊吸呼道嗆傷之治療，未依標準處置，於每小時為伊抽痰、每2小時做深呼吸訓練、每4小時做拍痰及胸部姿勢性引流、每小時吸入化痰藥物，以預防濃痰產生及消除濃痰，致伊於102年1月2日上午6時10分，因置入之氣管內管遭濃痰阻塞而腦部缺氧。照護伊之護理師陳靖祺通知陳治有醫師到場處理，陳治有醫師雖於當日6時18分決定移除置換原有氣管內管，重新插管，但僅持續給予人工甦醒球擠壓給氧（ambu bagging）3至4分鐘而延誤未完成緊急重新插管，致伊於當日6時24分因缺氧出現無脈性電氣活動（Pulseless electric activity，下稱PEA，即無脈搏但有心臟電氣活動），陳治有醫師開始施行心肺復甦術（CPR）進行急救，但仍未進行緊急重新插管，致伊又於當日6時33分出現無脈搏心室性心搏過速（ventricular tachycardia，下稱VT)，陳治有醫師再施予電擊搶救，卻仍未進行插管，是陳治有醫師在此 6時24分至 6時33分之9分鐘急救期間，未完成插管，顯有過失，而遲至當日6時39分始完成重新插管，惟已造成伊缺氧性腦病變而昏迷，呈現植物人狀態。被上訴人應依兩造醫療契約或侵權行為僱用人連帶賠償責任，賠償伊自102 年 1月 2日起至伊年滿60歲止（即137年5月3日）之看護費用新臺幣（下同）567萬6,699元、減少勞動能力損失472萬254元及精神慰撫金100萬元，合計1,139萬6,953元之損害等情。爰依民法第184條第1項前段、第188條第1項或民法第227條、第227條之1規定，擇一求為命被上訴人給付1,139萬6,953元及自受催告期滿即104 年1 月29日起（催告函及回執見原審卷第79-82頁），加付法定遲延利息之判決。原審就此部分為上訴人敗訴之判決，上訴人提起上訴，於本院聲明：㈠原判決關於駁回上訴人後開第㈡項之訴部分廢棄。㈡被上訴人應給付上訴人1,139萬6,953元及自104年1月29日起至清償日止，按年息 百分之5計算之利息。㈢願供擔保請准宣告假執行。（至上訴人逾此部分之請求，經原審駁回，未據聲明不服，非本 院審理範圍，不另贅述） 二、被上訴人則以：伊之護理人員均係按呼吸道維持標準作業流程進行照護上訴人，包括每二小時予以翻身、執行姿位引流、拍痰，且每小時評估使用呼吸輔助器情形，監測血氧濃度等，並視情況抽痰，均符合醫療常規，並無照護不當之過失可言。又值班醫師陳治有於6 時14分到達加護病房，因造成低血氧之可能原因眾多，須檢視排除其他各項可能原因後，始能決定進行置換氣管內管，並於6 時18分下達更換氣管內管之醫囑。而準備更換氣管內管之前置作業，尚須些許時間，因而於6 時23分拔除原置入之氣管內管。上訴人又為顏面爆炸吸入性灼傷病人，容易發生呼吸道水腫，有潛在困難插管之風險，必須事先做好插管前準備工作，以期一次成功重新插管，避免反覆插管造成病人缺氧之風險，期間原有 氣管內管既未完全阻塞，仍可以人工甦醒球擠壓給氧，並無 上訴人所指稱於6 時18分下達更換氣管內管之醫囑，至6 時23分始拔除原有之氣管內管，而有準備前置時間過長而延誤情事可言。上訴人於陳治有醫師拔除原有氣管內管後，在6時24分突然發生PEA，故依心臟停止之高級心臟救命術原則開始進行CPR，並於5分鐘後即6 時29分回復心跳，期間持續以人工甦醒球擠壓給氧，上訴人當時雖恢復心跳，但生命徵象仍不穩定，故陳治有醫師當下乃先以穩定生命徵象為目標，並持續抽吸濃痰，同時以人工甦醒球擠壓給氧，以提升血氧飽和度之處置，並無違反醫療常規之處。至6 時33分上訴人之血氧飽和度已回升至87%，但心電圖卻顯示病人VT，故陳治有醫師給予電擊急救，期間上訴人血氧飽和度分別為90%（6 時34分）、96%（6 時35分）、98%（6 時38分），並無低血氧情形 ，難認以人工甦醒球擠壓給氧係屬無效之醫療措施，亦難認有中斷CPR或電擊以進行插管之立即必要性，而指摘陳治有醫師有何違反醫療常規，延誤治療可言。況上訴人並未提出相關薪資及看護費用證明，且其侵權行為損害賠償請求權已罹於2年請求權時效消滅等語，資為抗辯。於本院答辯聲明：上訴駁回，如受不利判決願供擔保請准宣告免為假執行。 三、查上訴人於101年12月31日因在咖啡店工作時烘豆機發生氣爆，受有臉部深二度燒灼傷合併顏面眉毛，睫毛及部分頭髮缺損及吸入性燒傷合併呼吸道阻塞之傷害，經送往長庚醫院急診接受插管後，再轉院至被上訴人燒傷加護病房治療。嗣上訴人於102 年1 月2 日上午6 時10分，出現躁動、嚴重咳嗽及有痰音，陳靖祺護理師因抽痰管無法完全置入而無法抽 出痰液，乃於6 時12分通知值班醫師陳治有，陳治有於6 時14分到達，6 時18分決定更換氣管內管，6 時23分拔除原氣管內管，管內呈現許多黃綠紅色痰液阻塞。6 時24分上訴人發生PEA，陳治有醫師開始施行CPR，至6 時29分上訴人恢復心跳，但6 時33分發生VT， 陳治有醫師給予電擊急救，至6時39分完成重新插管，惟上訴人因缺氧性腦病變而昏迷，呈現植物人狀態之事實，有診斷證明書、上訴人長庚醫院診療摘要、轉診單（見原審湖醫調字卷第12-15頁），上訴人病歷資料、加強醫護生命徵候紀錄、護理紀錄（見本院卷一第95-158頁）可憑，並兩造所不爭，堪認實在。上訴人主張被上訴人所僱用之陳治有醫師於上訴人發生濃痰阻塞氣管內管時，延誤未即時重新插管，導致其因缺氧性腦病變而昏迷呈現植物人狀態，且被上訴人之醫護人員對伊呼吸道嗆傷之治療，未依標準處置，定時進行拍痰、抽痰及胸部姿勢性引流，以預防濃痰產生及消除濃痰，而有醫療上過失，請求賠償等情，則為被上訴人所否認，並以上揭情詞置辯。茲就兩造爭點一一論述如下： ㈠上訴人主張陳治有醫師於6 時18分決定更換氣管內管，至6時23分始拔除原氣管內管，期間僅以人工甦醒球擠壓給氧，其準備前置期間過長，未立即緊急重新插管，而有違醫療常規之過失，是否有據？ 1.查陳治有醫師已於本院審理時證稱「當時我是6:14到達加護中心，我到病床巡視病人狀況，病人意識不清，無法叫醒。再詢問護理師目前病患的狀況，病患目前血氧濃度下降，當時血氧濃度是88% 。」、「（問：你發覺血氧濃度下降，意識不清，你採取什麼處置與措施？）我先檢查呼吸機的供氧是否不足，是否需要調整呼吸機的設定及手指脈衝式血氧儀是否有故障。病患身體檢查部分，我檢查病患呼吸型態、呼吸頻率及呼吸是否有濁音。心臟系統方面檢查病患的血壓、心跳、脈搏的強弱。」、「 當時我是在排除其他有可能造成血氧濃度下降的問題，包括張力性氣胸、肺水腫、肺炎、嚴重貧血、體溫過低的狀況，當時我的醫囑是排除以上血氧濃度下降的問題後，立即下達醫囑，更換氣管內管，並做插管前的準備。」、「因為當時懷疑病患血氧濃度下降問題就是氣管內的濃痰造成部分氣管內管阻塞，所以決定要更換氣管內管。」、「（問：依照三總加強醫護生命徵候紀錄所記載，你是6:18表示更換氣管內管，準備更換及實際執行更換的時間約需多久？）我是6:18下達醫囑更換氣管內管，6:18開始都是在做插管前的準備，包括病床的移位，讓病患的頭側可以移出可以插管的空間，病患的頸部相對於胸腔是呈現一個屈曲的姿勢，準備插管器械及急救藥品，喉頭鏡的組裝，喉頭鏡葉片光源測試，檢查氣管內管的氣囊是否有破裂，移除原來的氣管內管及濃痰的抽吸，所以我在6:23移除原來的氣管內管，但是在插管前，發生無脈性電氣活動，依照當時的狀況及正常醫療常規處置，實施心肺復甦術及復甦球供氧、濃痰抽吸。」、「因為病患包括以上插管前的準備，病患的移床、病患姿勢的調整、病患頸部的姿勢相對於胸腔呈現屈曲的姿勢、急救藥物與急救器械的準備、喉頭鏡的組裝、喉頭鏡葉片光源的測試，氣管內管氣囊的測試及氣管內管需置入通條彎折成適宜插入氣管的角度，無菌手套、口罩及防護衣的準備，抽吸濃痰及移除氣管內管的時間需要將近5分鐘的時間。」（見本院卷一第421-423頁） ，而陳治有醫師雖亦稱「移除氣管後，因個案而異，仍須濃痰的抽吸才能插管，一般置入氣管內管的時間約10秒內可以完成。 」等語（見本院卷一第424頁），上訴人乃指稱依被上訴人係醫學中心之醫療水準，緊急插管準備之合理準備時間應在1分鐘或3至4分鐘完成，且插管本身動作既僅須10秒即可完成，因認其準備時間過長，而有延誤插管時間等情。惟經本院送請衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）1080245號鑑定書鑑定結果：「考量病人之臨床狀況及醫學中心之醫療水準，有關醫護人員通常應於多久時間內完成置放氣管內管前準備工作，並無相關指引，主要係因置放氣管內管前之準備工作因不同病人而異（包括移床調整病人姿勢、空間，組裝喉頭鏡及葉片光源測試、檢查氣管內管氣囊、通條彎折及濃痰抽吸）。此外，置放氣管內管前之準備工作，尚包括希望透過人工甦醒球給氧，使病人血氧飽和度趨近100％（或是越高越好，用以預防因置放氣管內管時病人血氧飽和度持續惡化），及為執行快速順序誘導置放氣管內管（Rapid Sequence Intubation，RSI）之藥物配置步驟，臨床醫療上通常需要5至10分鐘，此端視各醫療院所之設備、人員配置等因素而定，……，06：18陳治有醫師下達緊急重新置放氣管內管，至 06：23始移除氣管內管，時程上並無延誤。」（見本院卷二第41頁），「 相較於其他病人，對於顏面爆炸傷、吸入性灼傷的病人，置放氣管內管前之準備工作 ，應另包含困難置放氣管內管之準備。多次嘗試喉鏡挑管及置放氣管內管之動作，容易引起出血及喉頭水腫，又因於置放氣管內管過程中無法給予足夠氧氣，潛在困難置放氣管內管的病人於置放氣管內管前，須將血氧飽和度儘量提升，依文獻報告（參考資料5），本案於完成置放氣管內管前之準備工作後，再進行置放氣管內管之醫療行為，符合醫療常規。」（見本院卷二第42-43頁） 。可見進行插管乃屬侵入性醫療行為，並有相當風險性，尤其對於本件顏面爆炸傷、吸入性灼傷，而具有潛在困難置放氣管內管的上訴人，仍須有相當時間進行準備工作，並包含儘量提升其血氧飽和度，並非上訴人所主張之插管本身動作10秒即完成，無須準備時間，即可緊急插管云云，是被上訴人抗辯須有5 分鐘準備時間，自屬可採，尚難指為延誤。至證人即當日照護之護理師陳靖祺所證稱「謝明玲的病房與急救車的距離不用30秒。準備插管的管子、喉頭鏡都需要拿出來，所需的時間應該也不用30秒。」等語（見本院卷一第15頁），僅係護理師本身推出急救車之準備時間，尚未包括執行醫療之醫師所需進行之其他移床調整病人姿勢、空間，組裝喉頭鏡及葉片光源測試、檢查氣管內管氣囊、通條彎折及濃痰抽吸等之準備時間，併予敘明 。 2.上訴人雖又指陳治有醫師僅以人工甦醒球擠壓給氧，乃屬無效之醫療舉措，而指有所延誤云云，惟醫審會1080245號鑑定書鑑定結果為「對於病人血氧飽和度不足之情況下，在置放氣管內管過程中可能無法供應足夠的氧氣，除了使病人血氧飽和度持續惡化，甚至可能造成心跳停止（cardiac arrest）或死亡，因此拔管後，應優先嘗試以甦醒球給氧」、「102年1月2日06：18病人血氧飽和度65~72%，於血氧飽和度不足之情形況下，若置放氣管內管之準備作業不足，而逕自重新置放氣管內管，可能在置於氣管內管過程中造成病人血氧飽和度持續惡化，甚至心跳停止或死亡。依病人發生濃氮致氣管內管阻塞之情形，治療重點應為儘早發現並儘快拔管，惟拔管後應以甦醒球擠壓給氧抑或是應立即置放氣管內管給氧，端賴臨床醫師依當時情境判斷，目前尚無標準之臨床指引，亦無法比較兩者間之差異。陳治有醫師於「準備插管」期間，使用甦醒球擠壓給氧，符合甦醒球之臨床使用適用症，亦符合本案案發時狀態之醫療常規。」（見本院卷一第39-40頁）。「此外，拔管（extubation）後是否需立即重新置放氣管內管（ reintubation），需視當時情形判定。另若是面臨困難之氣管內管置換時，尚需特殊訓練之人員執行，並建議使用特殊器械，（參考資料4）。本案在狀況緊急，且尚未確定氣管內管是否阻塞之情形下，未立即進行氣管內管置換，並未違反醫療常規。因此，所謂醫師應立即執行拔管及插管，無須等待準備程序，並於1 分鐘內完成等情事，仍需視當時病人病情而定，並非醫療常規所循。」（見本院卷二第42頁）。可見，本件上訴人發生濃痰致氣管內管阻塞之情形，陳治有醫師於拔管後以甦醒球擠壓給氧，可避免在置於氣管內管過程中造成病人血氧飽和度持續惡化，甚至心跳停止或死亡之風險，並無標準之臨床指引，謂拔管後不得進行甦醒球擠壓給氧，而應立即進行插管。至上訴人所援引之醫學期刊「臨床整形外科學」（Clin Plastic srug 36(2009)555-567），所述「emergency extubation and reintubation were reguired），醫審會1080245號鑑定書亦載明與其鑑定結果並無不同（見本院卷二第42頁），上訴人自不得曲解該「緊急拔管及重新插管是必須的」之文義，乃謂緊急拔管後即須立即進行重新插管，無須再以甦醒球擠壓給氧，其主張自不足採。再上訴人另提出之林口長庚醫院護理師督導所撰寫之「病人安全事件提醒-氣管內管或氣切套管阻塞」一文，僅不過在闡述病人因濃痰阻塞氣管內管，均需重插管等情（見本院卷二第169-170頁），亦無所謂拔管不得使用甦醒球擠壓給氧，應立即重新插管之論述，且該文章不過係資深護理人員所著，給予該院相關護理人員之提醒而已，上訴人謂係給予醫師指引之醫療常規文獻云云，自不足據。又醫審會1080245號鑑定書亦載明「病人血氧飽和度65%~75%，僅能說明係因氣管內管有阻塞，惟無法證明該氣管內管是否已達到完全阻塞。若尚未完全阻塞，使用人工甦醒球給氧，仍有氧氣可進入病人體內。」（見本院卷二第41頁），本件既無法確定上訴人之氣管內管是否完全阻塞之情形下，上訴人謂陳治有醫師持續使用人工甦醒球給氧，係屬無效或無益之醫療舉措云云，亦不足採，併予指明。 ㈡上訴人以陳治有醫師於6 時24分上訴人發生PEA ，開始施行 CPR，及6 時33分發生VT，給予電擊急救，均未即時完成緊急重新插管，直至6時39分始完成重新插管，是否有醫療上過失？ 1.查上訴人於6 時24分發生PEA，陳治有醫師開始施行CPR；急救恢復心跳後，又於6 時33分發生VT，陳治有醫師給予電擊急救，至6 時39分始完成重新插管，上訴人主張陳治有醫師於發生PEA或VT時，均可暫停急救，先行緊急插管，而有延誤云云，被上訴人則否認陳治有醫師上開處置有何醫療過失。 2.就6 時24分發生PEA部分：醫審會1080245號鑑定書鑑定意見以「依高級心臟救命術（ACLS）指引，在施行心肺復甦術（CPR）期間，可以同時施行緊急置放氣管內管，此動作期間暫停心臟按摩動作的時間不應超過10秒（參考資料1）。然而在臨床醫療上，為緊急置放氣管內管而中斷心肺復甦術時間之影響因素相當多面，包括病人因素（如困難置放氣管內管）、執行置放氣管內管者因素（如醫師置放氣管內管之經驗）、協助者因素（如護理師能否順暢傳遞管路或其他協助置放氣管內管細節）等，故大多數緊急置放氣管內管之動作，均無法10秒內完成。因此臨床醫療上之作法，為先完成置放氣管內管準備工作，並待病人初步生命徵象穩定後，再置放氣管內管。至於是否應先中斷施行心肺復甦術及人工甦醒球擠壓給氧，而先為病人置放氣管內管，於醫學文獻無法證明孰優孰劣（參考資料7）。」、「以當時狀況，病人同時存在低血氧飽和度、血壓及心跳等生命徵象不穩定之狀態，此時應先處理低血氧飽和度，抑或是先處理心跳、血壓等不穩定之生命徵象，需視臨床醫療狀況決定，並無一定先後順序。06:29病人恢復心跳136次/分，血氧飽和度50%（病歷未記載呼吸之次數），陳治有醫師依當時狀況，認定心跳、血壓尚未穩定，當時若未順利置放氣管內管， 將導致缺氧的時間延長，亦加重器官（尤其是腦部）功能嚴重受損。陳醫師認為應持續以復甦球給氧及完成濃痰抽吸，使缺氧狀況改善後才能執行置放氣管內管動作。依高級心臟救命術（ACLS）指引，『心臟停止復甦期間，置放進階呼吸道的最佳時間點與其他處置的相關性並無適當證據。』（參考資料8）。因此無法說明何種處置較為適當，參考治療指引為採用先完成置放氣管內管準備工作後再置放氣管內管之治療策略（參考資料4），然置放氣管內管前究竟是否需將病人血氧飽和度提升，依迄今之醫學研究結果，仍無法提供確定的標準答案（參考資料3） ，依醫療常規，06：29病人回復脈搏時是否應立即進行重新置放氣管內管，抑或優先使用人工甦醒球擠壓給氧提升血氧飽和度，目前尚無指引提供統一性作法。」（見本院卷二第43-44頁）。是上開鑑定意見既已援引提出相關醫學研究文獻， 於病人同時多重存在低血氧飽和度、血壓及心跳等生命徵象不穩定之狀態時 ，此時究應先處理低血氧飽和度，抑或是先處理心跳、血壓等不穩定之生命徵象，需視臨床醫療狀況決定，並無一定先後順序；就病人在CPR期間，應否先中斷施行CPR及人工甦醒球擠壓給氧，而先為病人置放氣管內管，於醫學文獻亦無法證明孰優孰劣；另就病人於心臟停止復甦期間，置放氣管內管的最佳時間點與其他處置的相關性，迄無適當證據足供證明，且置放氣管內管前究竟是否需將病人血氧飽和度提升，依迄今之醫學研究結果，仍無法提供確定的標準答案，則陳治有醫師慮及上訴人係潛在困難氣管置放之吸入性灼傷病人，選擇先處理心跳、血壓等不穩定之生命徵象；並於6 時29分 CPR急救後恢復心跳，但心跳、血壓尚未穩定，當時若未順利置放氣管內管， 將導致缺氧的時間延長，亦加重器官（尤其是腦部）功能嚴重受損，認定應持續以甦醒球給氧及完成濃痰抽吸，使缺氧狀況改善後再執行置放氣管內管動作，自不能指為有何違反醫療常規或當時應該具有之醫療水準。上訴人徒然事後諸葛，指摘如選擇先行執行插管，當可避免其發生缺氧性腦病變云云，惟醫學知識有其限制，且人體狀況反應亦具有不確定性，陳治有醫師於當時突發緊急面對上訴人多重發生之低血氧飽和度及心跳停止之狀態，醫學研究上既無統一確定之標準醫療指引，其依當時病人狀況，選擇先處理有立即危及生命之心跳停止問題，待生命徵象穩定後再行重新插管，期間並持續以人工甦醒球擠壓給氧，提升其血氧飽和度，自無從以上訴人事後仍發生缺氧性腦病變之結果，而苛責其有何醫療過失可言。否則陳治有醫師當時如係選擇先執行重新插管，苟影響CPR急救造成無法恢復心跳而發生死亡結果，此時豈非又將指摘其CPR急救有所延誤？再參酌上開鑑定意見亦以「依現有資料，陳治有醫師以人工甦醒球給氧及密集濃痰抽吸，而未進行置放氣管內管，並無延誤 治療及違反醫療常規，而致病人發生缺氧性腦病變。」（見本院卷二第43-44頁），上訴人既未提出其他有利之醫學文獻，所提出之上證13及上證14醫學期刊，亦自承該期刊並未明確說明插管前禁止3分鐘以上之甦醒球擠壓給氧（見本院卷二第262頁），空言謂醫審會上開鑑定意見有所違誤云云，自不足採，其並聲請另行送請成大醫院鑑定，即無必要。 3.就6 時33分發生VT部分：醫審會1080245號鑑定書鑑定意見以「同鑑定意見（五）之說明（按即上揭2.之6 時24分發生PEA部分），於進行心肺復甦術時，可能面臨到多重危急情況一起發生情形（如本案中病人同時合併低血氧飽和度及致命性心律不整之情況）。依醫療常規，在面對致命性心律不整時，需要立即施予電擊，而電擊過程中，需要暫時中止心臟按摩、人工甦醒球給氧（甚至是置放氣管內管）等治療；電擊完成後，亦需時間重新確定病人之生命徵象及評估是否需要再次電擊。本案病人發生無脈搏心室性心搏過速（VT），醫師分別於06:33、06：34、06:36、06：38分別對病人予以電擊，其間予以人工甦醒球擠壓給氧，06：37病人血氧飽和度99%，之後完成經由口氣管內管置放。病人因發生無脈搏心室性心搏過速（VT）時 ，需要立即施予電擊，此電擊過程需暫時中止心臟按摩、人工甦醒球給氧、置放氣管內管等治療，電擊完成後亦需要時間重新確定病人之生命徵象及評估是否需要再次電擊，故06：35應進行之醫療處置，須視病人病情而定。06：35陳治有醫師予以人工甦醒球擠壓給氧，並無不當，置放進階呼吸道的最佳時間點，與其他處置之前後順序或相關性，並無適當醫療證據，需依現場病人情況做出適當的反應。因此目前無證據顯示陳治有醫師有延誤治療及違反醫療常規，而致病人發生缺氧性腦病變之情形。」（見本院卷二第45頁），是本件上訴人於6 時33分發生致命性之VT，需立即予以電擊，電擊時需暫時中止心臟按摩、人工甦醒球給氧、置放氣管內管等治療，電擊完成後亦需要時間重新確定病人之生命徵象及評估是否需要再次電擊，徵諸上開上訴人係分別於06:33、06：34、06:36、06：38，緊接連續密集4次電擊，相距時間不過1、2分鐘，陳治有醫師並於06：38第4次電擊完成後，即於06：39完成重新插管（見本院卷一第118頁之加強醫護生命徵候記錄所載） ，已難指有何延誤。上訴人謂電擊時僅需一、二秒即可完成，之後於6時33分電擊後就可以緊急進行重新插管，而指陳治有醫師延誤重新插管云云，顯然係未慮及電擊後需要時間重新確定病人之生命徵象及評估是否需要再次電擊之正確醫療舉措，上訴人空言所指自不足採。至上訴人另行援引本院97年度醫上字第8 號民事判決，其認定事實係醫師未持續給氧，並多次插管失敗長達1小時以上，而有延誤（見本院卷一第487-489頁），尚與本件陳治有醫師仍持續以人工甦醒球擠壓給氧，且期間又發生PEA及VT，須立即另行進行CPR及電擊急救之案情不同，自不得任意比附，併予指明。 ㈢被上訴人之醫護人員照護上訴人，是否有未依標準處置，定時進行拍痰、抽痰及胸部姿勢性引流，以預防濃痰產生及消除濃痰之醫療上過失？ 醫審會1080245號鑑定書鑑定意見以「有關抽痰、深呼吸訓練、拍痰及胸部姿勢性引流、吸入化痰藥物，皆依國家、醫療院所、加護病房及病人之情形而有所不同。依教科書建議，每2小時翻身、咳嗽、呼吸訓練，每4小時胸部治療、化痰藥物（參考資料9），依護理紀錄，護理計畫擬定每1小時聽診呼吸音、評估呼吸形態，觀察病人痰液，且視病人狀況及需要進行呼吸道清除評估，並記載生命徵象及血氧飽和度，均符合醫學中心之醫療水準。依病歷紀錄，102 年1 月2 日04：00護理人員執行抽痰，04：07陳靖祺護理師評估病人呼吸穩定，氧氣35％使用，血氧飽和度100％，05：00進行抽痰，痰稀量少，06：10起病人出現躁動、嚴重咳嗽及有痰音。此段紀錄顯示醫護人員確實已執行頻繁抽痰，並注意病人呼吸道之情況，並未發現有治療不足之違反醫療常規或疏失情形。」（見本院卷二第45-46頁），核與102 年12月 31日照護之證人蔡宜君護理師證稱「病人臉部有傷口，我們要幫她做臉部的濕敷與擦藥，每小時會進行一次，所以我每小時會去探視病人，病人的呼吸管是從鼻腔進入，不是從嘴巴插入，我們會用棉繩綁在病人臉上。棉繩下面有紗布，我會將紗布弄濕，塗藥膏，稍微會有點咳，但不太敢咳，因為咳了會痛，我有幫她抽痰，抽痰的頻率我忘記了。有牽動到傷口或鼻管，會刺激到病人，我每小時都有探視病人，抽痰部分應該是病人當下的需求。我只有照顧病人12月31日下午3 點到晚上11點。」、「（問：21:25 妳記載執行姿位引流，妳當時如何執行姿位引流？）這是用護理紀錄的系統做點選，會幫病人翻身、叩背。」、「因為我每小時都會去探視病人，如果病人當下有需要，我就會幫病人抽痰。醫囑是每二小時及需要時，因為我每小時都會去探視病人，所以我才會記載每小時及需要時。」相符。另證人陳靖祺護理師亦證稱「我是102 年 1月 1日晚上11點開始接班照護謝明玲，接班時病人當時呼吸狀況及血氧狀況都正常」、「（問：為何到早上6:10病人會有呼吸道阻塞的狀況，妳當時是如何發現的？）前面病人一直睡不著，還有拉肚子的情形，我們每小時都要去看病人，病人用手指她哪裡不舒服，她指她有大便，所以就幫她更換她的看護墊，我們每小時紀錄，我好像有寫在上面。當時她的生命徵象、血氧都正常。我們每個小時要幫病人抽痰，如果病人覺得裡面有痰，我當然會幫她抽痰，抽痰時（按指 6時10分抽痰時）發現抽痰管可以進去，但是不能全入。當時我是去探視病人，病人當時的症狀與表情我已經不記得，病人之前大完便，身體就很不舒服，病人一直都沒有睡覺。」、「（問：妳 6點10分為何又再去看病人？）早上要做晨間護理，要幫病人刷牙洗臉，臉要塗藥膏，鼻管固定氣管的棉質帶子要重新更換。病人一直說要拔掉管子，我們就一直安撫病人，並且有幫她抽痰，抽痰的結果我有寫在護理紀錄。」（見本院卷一第335-336頁），可見雖然醫囑及上開鑑定書所載教科書係每2小時翻身、咳嗽、呼吸訓練，但被上訴人之加護病房護理人員均於每小時密集觀察、抽痰及胸部姿勢性引流，並注意病人呼吸道之情況，並無任何照護不足或失當情形，上訴人空言謂被上訴人醫護人員並未實際按時執行抽痰等照護，致因照護不足延誤清除而造成上訴人濃痰阻塞氣管內管，而有醫療過失云云，自不足採。又依前次醫審會第1030381號鑑定書復已載明「臨床上，在呼吸道燒傷 2天內發生下呼吸道感染之可能性極為罕見。另外，早期呼吸道感染與呼吸道燒傷症狀相似，處理方式亦相同，均著重在監測呼吸頻率及痰液變化，加強痰液清除及保持呼吸衛生，並客觀及嚴密記載病人生命徵象及表徵」，且本案醫護人員給予「Ativan 0.5mg」、「depyretin 500mg」、「N/S500ml」藥物 之劑量適當，並無過量（見本院卷二第52-54頁），亦難認有給藥不當之疏失，併予敘明。 四、綜上所述，本件上訴人並非因被上訴人之醫護人員照護不足致其濃痰阻塞氣管內管，且被上訴人醫師陳治有於上訴人因突發之濃痰阻塞氣管內管而拔管時，持續使用人工甦醒球給氧，嗣因接續發生致命性之PEA及VT時，選擇先處理危及生命之心跳、血壓等不穩定之生命徵象，施行CPR及電擊，其重新插管時機並無違反醫療常規及醫學中心應具有醫療水準，尚無延誤情形，上訴人主張被上訴人之醫護人員有醫療上過失，造成其缺氧性腦病變云云，自屬無據。從而上訴人依民法第184條第1項前段、第188條第1項或民法第227條、第227條之1規定，請求被上訴人給付1,139萬6,953元及自 104 年 1月29日起至清償日止按年息百分之5計算之利息，尚非正當，不應准許。原審為上訴人敗訴之判決，並無不合，上訴論旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。 五、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。 六、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。 中 華 民 國 109 年 9 月 23 日 醫事法庭 審判長法 官 朱 耀 平 法 官 邱 育 佩 法 官 羅 立 德 正本係照原本作成。 如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其 未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀 （均須按他造當事人之人數附繕本）上訴時應提出委任律師或具 有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資 格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466 條之1第1項但 書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。如委任律師提 起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 中 華 民 國 109 年 9 月 24 日 書記官 張淑芬 附註： 民事訴訟法第466條之1（第1項、第2項）： 對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上訴 人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。 上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為 法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法 院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。 資料來源：司法院法學資料檢索系統