medical judge

特徵	擷取結果	回饋有誤內容
判決字號	臺南高等103年度醫上字第5號
訴訟類型	民事
判決結果	一部勝敗
賠償金額	181900
慰撫金	100000
慰撫金佔總賠償金額之比例%	0.55
原告或上訴人	['國立成功大學醫學院附設醫院', '法定代理人楊俊佑']
原告或上訴人律師	['訴訟代理人王成彬律師']
被告或被上訴人	['蘇王貴玉']
被告或被上訴人律師	['訴訟代理人李季錦律師']
涉訟醫療機構	國立成功大學醫學院附設醫院
涉案醫療機構層	1
是否違反告知義務	是, 原告主張違反告知義務
是否診斷過失	否
是否執行過失	是, 原告主張執行面過失
是否有其他過失	否
是否違反醫療法82條	否
有無鑑定	有
鑑定單位	醫審會

過往案例

請點選「隨機抽出」，本欄位將提供三則過往的案例，提供對照，資料來源為司法院之公開判決書。

特徵擷取 1:

判決字號:臺中高等107年度醫上字第9號

訴訟類型:民事

判決結果:敗訴

賠償金額:0

慰撫金:0

涉訟醫療機構:中國醫藥大學附設醫院

判決記載 1:

臺灣高等法院臺中分院民事判決 107年度醫上字第9號上訴人楊麗美訴訟代理人陳彥文柯連登律師(法扶律師) 被上訴人中國醫藥大學附設醫院法定代理人周德陽被上訴人丁俊夫石硯如林怡芃賴欣屏楊舒涵王信強共同訴訟代理人王一翰律師上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於中華民國107年8月 29日臺灣臺中地方法院106年度醫字第11號第一審判決提起上訴，本院於民國108年2月26日言詞辯論終結，判決如下：主文上訴駁回。第二審訴訟費用由上訴人負擔。事實及理由甲、程序事項：按上訴後，減縮應受判決事項之聲明，縱未經對造同意，亦得為之，民事訴訟法第446條第1項但書準用同法第255條第1 項但書第3款定有明文。本件上訴人於原審起訴請求被上訴人連帶賠償新臺幣（下同）250萬元，嗣於本院以民事聲明上訴狀表明「欲縮減起訴請求之金額，降至165萬元」（本院卷6頁），核屬減縮應受判決事項之聲明，依前開說明，應予准許。乙、實體事項：壹、上訴人主張：一、被上訴人丁俊夫乃中國醫藥大學附設醫院（下稱中國附醫）肝膽腸胃科主治醫師、石硯如為該院內科部住院醫師、林怡芃為內科部專科護理師、賴欣屏及楊舒涵為內科部病房護理師，王信強前則為該院之呼吸治療師、均為從事醫療業務之人（以下逕稱其名，合稱丁俊夫等6人）。緣伊母李瓊雲於民國104年2月11日因眼白偏黃，經送至中國附醫急診檢查，發現有膽結石併急性膽囊炎，立即由急診室醫師安排內視鏡逆行性膽道胰臟攝影取石手術（ERCP），術後轉為住院觀察，以完成注射抗生素藥物療程，而由丁俊夫擔任主治醫師。嗣於104年2月22日，丁俊夫告知伊因發現李瓊雲有吸入性肺炎，且因持續實施抗生素治療引發病患腹瀉，導致「代謝性鹼中毒」情形，並醫囑不適合使用BiPAP（正壓式呼吸器）。於104年3月2日17時55分許，李瓊雲出現意識改變且血氧量降為50％情況，護理人員緊急通知值班醫師石硯如，並立即更換病患呼吸輔助器之氧氣量為NRM 15L，約18時00分李瓊雲血氧恢復為100％且意識恢復正常，而石硯如始終未至病房診察病患狀況，在未辨明病患究屬「代謝性鹼中毒」或「呼吸性酸中毒」症狀，且未向病患及家屬說明使用BiPAP 之應注意事項及風險，即開立醫囑使用BiPAP，由王信強負責執行時，亦未告知使用BiPAP應注意事項及可能產生之副作用，更表示有時候裝戴BiPAP反而會強化病患心臟的作用等語，使伊受誤導而簽署配戴BiPAP同意書。李瓊雲於配戴 BiPAP後，即產生面露驚恐、雙手抖動等不適狀，伊見狀請求護理人員移除面罩，楊舒涵僅稱須候翌日醫師前來診察病患時才能處理，直至104年3月3日10時許，始經護理人員摘除面罩，當時李瓊雲已陷入昏迷，同日19時許，伊攔請丁俊夫至病房診察，丁俊夫得知李瓊雲曾裝戴BiPAP後，當場驚呼「我不是交代不能戴嗎？」等語，並為李瓊雲聽診後發現已有肺部積水情形，其後院方要求伊簽署「不施行心肺復甦術意願／同意書」放棄急救，而李瓊雲在摘除BiPAP陷入昏迷1日後，BNP指數高達10,574pg/ml（正常參考值＜100pg/m l），瀕臨心臟衰竭程度，而於104年3月4日上午辭世。二、丁俊夫身為主治醫師，在李瓊雲出現呼吸異常之際，未親自臨床進行診察、採取適當呼吸器治療方案，而任由值班醫師決定治療方案，有過失之消極不作為；石硯如在決定採用Bi PAP為病患治療時，本應再度確認治療措施是否正確得宜，並將採用之治療方式詳細說明予病患及其家屬知悉，卻誤採不當之治療方式，並未盡告知及後續觀察義務；王信強熟知病患裝戴BiPAP後之效果及反應，卻未盡向病患及其家屬說明告知及後續觀察之義務；林怡芃未將丁俊夫所為李瓊雲不適合BiPAP之醫囑記載於護理記錄、住院病程紀錄或醫囑單中，且未確實交班予後續接手之護理人員，導致接班之護理人員無法因應；分別輪值小夜班、大夜班之賴欣屏、楊舒涵明知李瓊雲為需要協助抽痰之病患，在李瓊雲裝戴BiPAP後，未確實執行抽痰或教導病患家屬、看護協助病患抽痰，且未確實將家屬之質疑轉達值班醫師，造成值班醫師無法取得正確資訊，及值班期間無任何護理紀錄，均有醫療疏失。三、復按所引3篇中英文醫界文獻（本院卷53至70頁），於「病人選擇」方面即提及使用BiPAP有絕對禁忌症，含「嗆入或吸入的高危險性」及「無法清除分泌物或痰」，則李瓊雲已診斷有吸入性肺炎且痰多，於住院期間有服化痰藥且經護理師定時抽痰之事實可證，於「病人選擇」即有不妥，另文獻亦提及使用BiPAP後應「頻繁監測」和「重新評估」，李瓊雲於104年3月2日19時許戴上BiPAP後至隔日上午10時取下期間，計約15小時皆無醫護人員關照評估，有不作為之義務違反；且此期間李瓊雲禁食（本院卷177頁），然而卻產生肺部雙側急性浸潤、積水，而診斷死因為吸入性肺炎，此正因對不恰當之病患裝戴BiPAP，又未為後續頻繁監測和重新評估生理及生物相關指數，致BiPAP將痰打得更深而使肺積水，故李瓊雲之死亡與使用BiPAP及戴上BiPAP後被上訴人等醫療人員未為後續觀察、必要處置有因果關係。又石硯如雖於 104年3月2日18時25分下配戴BiPAP之醫囑，然實際設定BiPA P是自19時31分始開始操作（本院卷186頁），在此之前僅供氧，而李瓊雲於19時意識即完全恢復，若醫師有臨床查視、護理師有向醫師報告臨床狀況好轉，則似無配戴BiPAP之必要。另被上訴人稱因家屬不願插管，故給予BiPAP治療，然所提證物乃103年12月30日前次住院期間所簽署之「不實施心肺復甦術同意/意願書」（本院卷155頁），而李瓊雲於配戴BiPAP前，狀況皆恢復良好，此就近期生命危及所簽之同意書應無參酌餘地，又倘此同意書可決定家屬不願插管，何於104年3月3日又須家屬再簽一次同意書（原審原證四）並告知病患情況危急？顯然先前並無不願插管之情且李瓊雲是於戴上BiPAP長達15小時後始呈現生命垂危狀態。況丁俊夫、石硯如均在事後親口自陳或以通訊軟體Line表示李瓊雲之死亡乃錯誤的醫療行為導致。四、上開丁俊夫等6人之過失醫療行為，造成李瓊雲於使用BiPAP 後肺部積水死亡，二者間具有相當因果關係。伊為李瓊雲之女，因李瓊雲死亡，精神上之痛苦可見，丁俊夫等6人上開過失醫療行為，均為李瓊雲死亡之共同原因，為共同侵權行為，應對伊之損害負連帶賠償責任。又其等為中國附醫之受僱人，中國附醫對前開損害即應負連帶賠償責任等語。爰依侵權行為法律關係，提起本訴，聲明請求被上訴人應連帶賠償伊165萬元及自起訴狀繕本送達翌日按年息5%計算之利息等詞（已減縮部分不在本院審理範圍）。貳、被上訴人等抗辯：一、依臺灣臺中地方檢察署（下稱臺中地檢署）就本件送請衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）之鑑定報告（下稱系爭鑑定報告）顯示，李瓊雲於104年3月2日下午6時許之症狀符合使用BiPAP之適應症，石硯如及王信強之處置符合醫療常規；且BiPAP使用與否須視病人當下之情況判斷，李瓊雲亦曾使用BiPAP，丁俊夫無須指示病人禁止使用BiPAP及要求林怡芃記載於病歷紀錄，故亦無違反醫療常規；另李瓊雲死亡與抽痰並無因果關係，賴欣屏及楊舒涵之處置並符合護理常規；末認李瓊雲死亡之結果與使用BiPAP並無因果關係等情。二、李瓊雲之死亡肇因於吸入性肺炎所造成之急性呼吸酸中毒與呼吸衰竭，BiPAP之使用為呼吸性酸中毒之搶救措施，並非造成死亡之原因。又李瓊雲高齡96歲，有支氣管擴張症及多次肺炎病史而長期臥床，肺部功能及身體狀況已差，縱非因吸入性肺炎導致死亡，亦不能排除其他可能導致死亡之因素。至上訴人稱丁俊夫前曾醫囑李瓊雲不適合使用BiPAP，及 104年3月3日19時許丁俊夫經上訴人攔請至病房內時表示不能使用BiPAP等情，然丁俊夫前是就當時李瓊雲之代謝性鹼中毒病症所為認定，嗣於病房內之陳述是在未見病歷及檢驗報告下所為，然李瓊雲於104年3月2日傍晚出現呼吸喘促、意識不清等狀況，經追蹤其動脈血之酸鹼值由7.61下降至7. 42（正常值為7.35至7.45），顯示有酸中毒產生，酸鹼中和造成pH值在正常範圍內；再檢查其血中二氧化碳濃度，由當日稍早58mmHg上升至80mmHg，明確有急性呼吸性酸中毒情況。急性呼吸性酸中毒之醫學常規處置是在二氧化碳數值較基礎值超出約15至20mmHg時，選擇以插管或接BiPAP之方式治療，此時若單純只給予氧氣僅能改善氧合，並不能改善通氣狀況，病患可能因二氧化碳滯留而產生生命危險，故在家屬不願插管情況下（本院卷155頁），給予BiPAP治療是最適處置，若無配戴BiPAP，李瓊雲於大夜或小夜即可能死亡，是不能僅以丁俊夫曾表示不適合使用BiPAP，即認使用BiPAP與李瓊雲之死亡結果間具有相當因果關係。且李瓊雲配戴BiPA P始能於104年3月2日19時恢復意識，此時仍有繼續配戴需要，若貿然拿下，可能因二氧化碳無法排出再次昏迷，故待翌日上午血中二氧化碳濃度下降始可取下。至上訴人稱Bi PAP 是自104年3月2日19時31分始開始操作云云，與王信強於石硯如醫師當日18時25分下配戴醫囑後即為李瓊雲戴上BiPAP 使用之事實不符，19時31分乃為配戴後再記錄造成之時間上落差，且王信強亦無先配戴未設定之BiPAP後，再回去設定之理；另於配戴BiPAP前後，石硯如醫師皆有至病房診察病患狀況，僅上訴人適未在場，然有向其女兒解釋病情。而丁俊夫、石硯如事後對上訴人所述話語僅為安撫病患家屬之言論，並非自陳過失及認定有因果關係。參、原審法院審理後，斟酌兩造之主張及攻擊防禦方法之結果，以被上訴人尚無違反醫療常規之過失行為，或違反保護他人之法律之侵權行為，且被上訴人所為與李瓊雲之死亡結果間，亦乏相當因果關係，據此駁回上訴人之訴。上訴人不服原判決，提起上訴，於本院上訴聲明為：（一）原判決廢棄。（二）上開廢棄部分，被上訴人等應連帶給付上訴人165萬元，及自上訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。被上訴人均答辯聲明：上訴駁回。肆、本院之判斷：一、本件關於李瓊雲於104年2月11日因急診入中國附醫，經診斷為急性膽管炎及支氣管擴張症併急性發作，由丁俊夫負責治療，並安排逆行性膽胰管攝影及治療術（ERCP）及抗生素等治療；於104年3月2日13時40分，病人呼吸喘，呼吸次數約 30∼32次／分，主訴腹部疼痛，經醫師腹部扣診為鼓音，15 時05分醫囑給予腹部及胸部放射線部檢查，檢查結果呈現雙側肺炎浸潤及白化，17時55分賴欣屏發現病患意識改變，昏迷指數由12降為8（即E4V4M4－E4V2M2，滿分15分）、低血氧（血氧飽和度50％）及呼吸喘，告知值班醫師石硯如，18 時00分石硯如將病患氧氣更換為NRM 15L血氧100％，並開立動脈血液氣體分析追蹤及相關檢驗項目，檢驗報告內容為pH 7.42、pCO2 80mmHg、pO2 255mmHg、HCO3-51.9mmo l/L、O2 SAT.100％，顯示同時有呼吸性酸中毒及代謝性鹼中毒，遂醫囑使用BiPAP，由王信強執行穿戴，19時00分病患意識清醒E4V5M6，持續使用BiPAP、血氧99％、呼吸24∼26次／分；104年3月3日10時30分，病患之動脈血液氣體分析結果為 pH7.49、pCO2 64mmHg、pO2 51mmHg、HCO3-48.8mm ol/L、 O2 SAT.89％，16時10分家屬簽署不施行心肺復甦術同意書（DNR），19時00分病患呼吸喘至28∼30次／分，丁俊夫探視後給予聽診，表示肺部有積水情形；104年3月4日7時45分，病患之動脈血液氣體分析結果為pH7.40、pCO2 80m mHg、 pO2 60mmHg、HC O3- 49.6mmol/L、O2 SAT.91％，10時26分經胸部Ｘ光檢查結果呈現雙側肺炎之浸潤及白化，10時30分病患已無血壓及呼吸，心跳微弱，家屬辦理病危臨終出院；上訴人對此以楊舒涵、中國附醫以外5人前開所為認涉犯業務過失致死罪嫌，向臺中地檢署提起告訴，經該署偵查後認罪嫌不足，以106年度醫偵字第62號為不起訴處分確定（另就楊姓大夜間護士併提告訴部分，因未陳明真實姓名、年籍，經該署檢察官另行簽結）；上訴人所提對話錄音、Line對話，分別係其與丁俊夫、石硯如之對話等事實，為兩造所不爭執，堪認為真實。二、上訴人以被上訴人中國附醫所僱用之丁俊夫等6人分別有前述違反醫療常規之過失，致受診治之李瓊雲死亡，依侵權行為及僱用人責任等法律關係，請求被上訴人連帶賠償其精神慰撫金165萬元及利息等詞。被上訴人則以其等醫療行為符合醫療常規並無過失，且李瓊雲之死與伊等之醫療行為間並無因果關係等語置辯。是本件兩造之所爭，在於被上訴人之醫療行為有無上訴人所稱之前述違反醫療常規之過失？李瓊雲之死亡與被上訴人之醫療行為間是否具有因果關係？三、按當事人主張有利於己之事實，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段固定有明文。而關於依民法第184條第 1項前段規定，侵權行為之成立，須行為人因故意過失不法侵害他人權利，亦即行為人須具備歸責性、違法性，並不法行為與損害間有因果關係，始能成立，且主張侵權行為損害賠償請求權之人，對於侵權行為之成立要件應負舉證責任（最高法院100年度台上字第328號、第1189號判決意旨參照）。然就過失之醫療行為與病人之死亡間因果關係之存否，原則上雖應由被害人負舉證責任，惟苟醫師進行之醫療處置具有可歸責之重大瑕疪，導致相關醫療步驟過程及該瑕疵與病人所受損害間之因果關係，發生糾結而難以釐清之情事時，該因果關係無法解明之不利益，本於醫療專業不對等之原則，應歸由醫師負擔，依民事訴訟法第277條但書之規定，即生舉證責任轉換（由醫師舉證證明其醫療過失與病人死亡間無因果關係）之效果（最高法院106年度台上字第227號判決意旨參照）。至有關醫事人員就其執行醫療業務過責之判斷，按107年1月24日修正後之醫療法第82條第1項、第2項明定：「醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意。」、「醫事人員因執行醫療業務致生損害於病人，以故意或違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量所致者為限，負損害賠償責任。」又前項注意義務之違反及臨床專業裁量之範圍，應以該醫療領域當時當地之醫療常規、醫療水準、醫療設施、工作條件及緊急迫切等客觀情況為斷，同條第4項亦定有明文。四、查本件上訴人就被上訴人所為有過失且與李瓊雲之死有因果關係等情，要以所提李瓊雲在中國附醫之病歷、護理記錄、其與丁俊夫對話錄音譯文、與石硯如之Line對話及有關 BiPAP之醫學文獻等件為據。然其前就楊舒涵、中國附醫以外5人前開所為認涉犯業務過失致死罪嫌一節，業向臺中地檢署提起告訴，經該署就本件BiPAP使用之決定、執行、護理人員未抽痰等是否導致李瓊雲肺部積水、白化而死亡等重要爭點，送請醫審會鑑定，經該會鑑定結果認：「（一）依病歷及護理紀錄，104年3月2日17：55賴護理師發現病人發生低血氧及意識狀態改變等病情變化後，先予以調高氧氣供給，並通知值班醫師石醫師診視。石醫師診視後，依病人3 月2日08：01之動脈血液氣體分析結果，改以100％氧氣之非再吸入型氧氣面罩（non-r ebreathing mask）15L/min，並予以追蹤動脈血液氣體分析。3月2日18：23追蹤之動脈血液氣體分析結果呈現代謝性鹼中毒合併呼吸性酸中毒（PH7. 42，PaCO2 80mmHg，Pa O2255mmHg，HCO3- 51.9，O2 sat 100％）」，且因病人有合併意識改變，符合急性高二氧化碳呼吸衰竭之診斷定義（hypercapnic respiratory failure），亦符合使用BiPAP之適應症。石醫師之醫療處置，符合醫療常規。（二）醫療實務上，通常由呼吸治療師依醫師醫囑為病人配戴BiPAP，故本案王呼吸治療師之行為，並無違背醫療常規。至於王呼吸治療師是否應向家屬進行衛教及教育抽痰，則應視中國附醫呼吸治療相關之規範而定，此非屬醫療常規之範疇。（三）本案依病人病史及臨床症狀，其有支氣管擴張症之診斷，並且於先前住院史中，已曾使用BiPAP治療其高二氧化碳血症，而BiPAP之使用與否，應綜合病人臨床變化、相關檢驗及檢查結果等予以判斷，是丁醫師不需指示病人禁止使用BiPA P，亦不需要求林怡芃護理師明文記載於病歷紀錄。丁醫師之醫療處置，符合醫療常規。（四）賴護理師應視病人病況適時進行抽痰。本案依病歷及護理紀錄，賴護理師之護理處置，符合護理常規。病人之死亡與抽痰，並無因果關係，蓋導致病人死亡之病因應為吸入性肺炎合併混和型呼吸衰竭（mixed-type respriratore failure），與是否使用BiPAP或抽痰無關。（五）導致病人肺部雙側急性浸潤之病因，為嚴重吸入性肺炎，並非使用 BiPAP所導致。（六）如上開鑑定意見（四）、（五）之說明，病人之死亡與使用BiPAP無關；本案並非使用BiPAP，而導致死亡之結果」，有醫審會第1060305號鑑定書附原審卷（外放證物袋）足稽，並經本院向臺中地檢署調取106年度醫偵字第62號全卷可考，該署檢察官即憑此為不起訴處分確定，系爭鑑定報告係專責機關所為，非不得為本件所參酌，難認本件使用BiPAP之決定、執行有何違反醫療常規，且 BiPAP之使用及抽痰與否，亦與李瓊雲之死無關，而BiPAP之使用與否，須視病患當時臨床之具體情況而定，亦無在醫囑或護理記錄記載得不得使用之必要；且系爭鑑定報告，乃依李瓊雲實際醫療過程之相關病歷、檢查報告及護理紀錄等個案臨床具體狀況而鑑定，與上訴人所提醫療文獻係從一般性原則而論，自屬有別，尚難據以之推翻上開鑑定之結論。五、而依李瓊雲之病歷所示，當石硯如於104年3月2日18時25分（本院卷185頁）對其下配戴BiPAP醫囑時，依當時之相關檢查數據顯示（即同日17時55分昏迷指數E4V2M2，血氧50%， 18時許PH7.42，PCO2 80mm Hg，PO2 255 mmHg，HCO3- 51.9 ，O2sat 100％，同卷156頁），李瓊雲當下確同時處於代謝性鹼中毒及呼吸性酸中毒現象，伴隨有昏迷指數下降意識之改變，此為兩造所無爭執，難認絕無使用BiPAP之必要。且查李瓊雲經使用BiPAP後，其意識於同日19時許回復至清醒（即E4V5M6），血氧亦提升至99%（同卷157頁），其病情非無因之改善。雖上訴人對此指稱從醫囑單於同日19時31分始有呼吸器設定之記載（同卷186頁）可知，李瓊雲所配戴之 BiPAP係至同日19時31分始正式運作，之前僅係單純供氧，是其19時許意識回復與配戴BiPAP無關云云。然查當日護理記錄於18時之欄位中即已記載「依醫囑予On face mask BiP AP依據BiPAP；Bi-level positive airway pressure Initi ation標準書設定與調整」，於19時許亦記載「On face mas k BiPAP」（同卷157頁），而被上訴人就此亦辯稱醫囑單之記載，係已完成設定後始填載之時間，非實際設定之時間等語；惟審諸石硯如乃於當日18時25分即下配戴BiPAP之醫囑，而護理記錄於18時之時段亦確即有依BiPAP標準書設定與調整之記載，而18時25時至19時31分間僅隔1小時6分，衡情尚無可排除未有實際執行與記錄間之時間差，難認醫囑單所載呼吸器設定時間即為實際運作BiPAP之時間，況李瓊雲於當日18時即被更換使用NRM進行供氧（同卷156頁），實無再以配戴BiPAP來單純供氧之必要，上訴人此點質疑，尚非有據。則被上訴人抗辯其等就本件醫療行為並無過責，且李瓊雲之死與其等醫療行為亦無因果關係，即難謂無憑。六、上訴人雖又以所提錄音譯文（原審訴訟救助卷35至47頁）及 Line對話（同卷14至16頁）所示，指丁俊夫曾表示李瓊雲當時之狀況不得配戴BiPAP，且石硯如亦於李瓊雲死後向其道歉、自承其醫療決策錯誤等情，指其等有疏失云云。惟查丁俊夫於上開錄音譯文中，雖曾多次表示李瓊雲係「代謝鹼」，不是「呼吸酸」（原審訴訟救助卷82頁反面），不能使用 BiPAP云云，然其亦在錄音中也非無向上訴人釋稱：「她這個，是不是因為氧氣面罩所造成她這個肺喔，表現變白，不知道。這個也不見得一定是這個喔，因為，理論上妳用一個陽壓的面罩在，她肺也不會這麼快會變差。這最有可能是，我以經驗上來講，最有可能是她那天半夜一定發生什麼。最有可能是她，那個灌的食物嗆到，造成吸入性肺炎，才有可能這麼快，在這麼短短幾個小時內整個肺、兩邊的肺都變白的。最有可能是這種情況下」，經上訴人回應當時係禁食而否認有灌食時，丁俊夫復稱：「不，她可能，自己可能一、兩千cc的胃酸也會出來啊。所以有可能自己，嘔，然後嗆到肺，所造成吸入性肺炎。這個也有可能啊。不見得一定是值班醫師給她氧氣面罩所造成的」（同上卷83頁反面至84頁），尚非堅決肯定李瓊雲之死必係配戴BiPAP所致；且丁俊夫後就其為何向上訴人言及李瓊雲不能使用BiPAP一節，於106 年4月25日上開另案偵查中再補稱：「李瓊雲一開始代謝性鹼中毒當然不能用BiPAP，病情變化產生急性呼吸酸中毒，楊麗美跟我說時，我是在沒有病歷及檢驗報告的佐證下才說的，在李瓊雲出院病歷摘要第3頁，時間是104年3月2日上午，當時李瓊雲的血液酸鹼值7.61，二氧化碳濃度58，104年3 月2日晚間動脈血及血液酸鹼值下降到7.42，二氧化碳上昇 80，從鹼到正常、二氧化碳上昇表示合併急性呼吸酸中毒，所以要用BiPAP，因為楊麗美突然跑去我門診找我，我在沒有病歷的情況下才這樣回答」（106年度醫他字第10號偵查卷99頁），其就李瓊雲104年3月2日上午至傍晚之動脈血液氣體分析檢查數據之改變，併有意識下降情形，推斷有合併急性呼吸酸中毒之狀況，與前述鑑定報告結論（一）之研判，不牟而合，且上訴人亦不否認其乃係在樓梯間或丁俊夫門診中、查房時，趁機詢問丁俊夫並在未徵得其同意私下對其錄音等情，則丁俊夫所述乃在未見李瓊雲相關檢查報告下脫口而出之詞，難謂有本，其不及求證、思索下所言，自不能輕採。又石硯如與上訴人間Line對話所述，乃經上訴人先表：「謝謝妳為我們所做的禱告。然而，事實上，我更想聽到與看到的是，妳對李瓊雲奶奶所做出真誠的道歉與懺悔。因為，只有過失殺人者虔誠的道歉與懺悔，才是最能夠刷洗掉我們受害者家屬內心的怨恨；而不是藉由另一個無形的力量神，來帶給我喜樂。在我要得到喜樂之前，得先清除掉我內心不甘願與悔恨，才能得到真正的平靜」等語（原審訴訟救助卷14頁反面）後之回應，依上訴人上開所述，非無促石硯如向李瓊雲致歉之意，則石硯如所言，究係為呼應上訴人之意，以博取其諒解而化解上訴人之所怨，亦或因病患死亡，一時不忍而懷疑自己決策是否有疏失而道歉，已非無疑，縱認其係自承有疏失，然此訴訟外之自認，與系爭鑑定報告已認石硯如對李瓊雲所下使用BiPAP之決定並未違反醫療常規，且李瓊雲亦非因使用BiPAP不當而死，業如前述，其自承疏失一節，亦與事實不符，仍不能採為不利於其之認定依據。七、至上訴人指護理記錄未有呼吸治療師進行使用BiPAP之相關衛教及抽痰說明之記載，亦未見醫、護人員進行後續觀察等情，然因李瓊雲之死非因使用BiPAP所致，已經鑑定如上，是上開情形縱有違反相關規範，亦與本件上訴人所指李瓊雲之死無涉，上訴人此點主張也非可採。八、綜上所述，上訴人指稱被上訴人之醫療行為有其前開所述違反醫療之過失，致其母李瓊雲因此死亡等詞，尚屬無法證明。原審判決其敗訴，於法並無不合。上訴人仍執前詞上訴，為無理由，應駁回其上訴。九、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，併此敘明。十、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。中華民國 108 年 3 月 19 日醫事法庭審判長法官謝說容法官林慧貞法官葛永輝以上正本係照原本作成。如對本判決上訴，須於收受判決送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院提出上訴理由書（須按他造人數附具繕本）。上訴時應提出委任律師為訴訟代理人之委任狀。具有民事訴訟法第466條之1第1項但書或第2項之情形為訴訟代理人者，另應附具律師及格證書及釋明委任人與受任人有該條項所定關係之釋明文書影本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。書記官林振甫中華民國 108 年 3 月 19 日

特徵擷取 2:

判決字號:臺南高等109年醫上易字第3號

訴訟類型:民事

判決結果:敗訴

賠償金額:0

慰撫金:0

涉訟醫療機構:蘇逸軒即元和雅醫美診所

判決記載 2:

司法院法學資料檢索系統匯出時間：109/12/29 10:41 臺灣高等法院臺南分院民事判決 109年度醫上易字第3號上訴人蔡淑芬訴訟代理人郭輝良被上訴人蘇逸軒即元和雅醫美診所訴訟代理人張文嘉律師上列當事人間請求債務不履行損害賠償事件，上訴人對於中華民國109年3月10日臺灣臺南地方法院107年度醫字第13號第一審判決提起上訴，本院於109年9月30日言詞辯論終結，判決如下：主文上訴駁回。第二審訴訟費用由上訴人負擔。事實及理由一、上訴人主張：上訴人於民國105年12月29日，到被上訴人經營之元和雅醫美診所實施抽脂手術（下稱系爭手術），於106年1月5日因發燒至醫療財團法人奇美醫院（下稱奇美醫院）急診，經診斷上訴人有菌血症、左大腿蜂窩性組織炎、感染性筋膜炎等病症（下稱系爭病症）。依奇美醫院之病歷及會診單、診斷證明書之記載，上訴人係因系爭手術造成上開病症，而蜂窩性組織炎之病原細菌，最常見者為鏈球菌及金黃色葡萄球菌，上訴人手術前身體健康，從發現蜂窩性組織炎病徵之日，剛好為手術後第五天，與蜂窩性組織炎之潛伏期相同。可見上訴人係因系爭手術致感染蜂窩性組織炎，其原因則係被上訴人之開刀房（手術室）未有潔淨設備或設備顯有不足所致。兩造間之醫療契約係有償委任，被上訴人應負善良管理人之注意義務，以免上訴人於系爭手術中受到感染，乃被上訴人未盡其義務，致上訴人受有菌血症、左大腿蜂窩性組織炎及感染性筋膜炎等傷害，應負不完全給付債務不履行之賠償責任。上訴人因上開感染支出醫療復健費用4萬7314元、復健器材費用36萬9599元，且因住院及休養致不能工作受有損失20萬元，抽脂手術無效費用支出之23萬元及精神慰撫金35萬3087元，合計120萬元，爰請求判決命被上訴人如數給付，並加算自起訴狀繕本送達翌日起算之法定遲延利息等語。二、被上訴人則以：依奇美醫院之病情摘要，上訴人於106年1月6日至1月9日住院期間，皆無系爭手術部位不適之記載。依護理紀錄係直到1月10日才有左大腿疼痛之情形。雖然有左大腿疼痛不適，但住院護理紀錄並未有傷口感染或化膿之記載，可見上訴人上開病症與伊執行系爭手術無關，臺灣臺南地方檢察署（下稱臺南地檢署）亦就上訴人告訴伊之業務過失傷害罪嫌為不起訴處分確定。衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）曾就系爭手術及術後照護過程是否違反醫療常規鑑定，鑑定結論亦認定病人雖患有菌血症，但無左大腿蜂窩性組織炎及感染性筋膜炎，與蘇醫師進行之抽脂肪手術無關。上訴人主張因系爭手術而罹患蜂窩性組織炎，並據此推論係因手術室不潔淨遭受細菌感染所造成，並非事實；奇美醫院診斷證明書，並未明白記載「抽脂術後併發菌血症或蜂窩性組織炎」，亦可證明上訴人所患其他症狀與抽脂毫無關聯；奇美醫院感染科醫師於診斷證明書記載「左大腿蜂窩組織炎、感染性筋膜炎」，業經醫審會鑑定書糾正認定病人無左大腿蜂窩性組織炎及感染性筋膜炎，是上訴人主張其因抽脂而罹患蜂窩性組織炎，並據此推論係因手術室不潔淨遭受細菌感染所造成，實均不能成立等語，資為抗辯。三、原審為上訴人敗訴之判決，上訴人聲明不服，提起一部上訴。上訴聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人應給付上訴人70萬元，及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息。被上訴人答辯聲明：上訴駁回。四、兩造不爭執事項：㈠上訴人於105年9月2日，以其妹妹「蔡淑華」之名義，前往被上訴人診所就診，並於初診登記及簽署治療同意書填載「蔡淑華」之姓名。又於105年12月29日，以其妹妹「蔡淑華」之名義，至被上訴人診所進行抽脂療程，並於元和雅醫美診所抽脂手術同意書、抽脂手術說明、切結書、手術術前衛教單、雷射溶脂術後注意事項、自我身體健康評估、麻醉術前評估表、麻醉同意書、脂肪移植及脂肪注射（含手術、處置及治療同意書）等文書上簽署「蔡淑華」之姓名，而接受被上訴人所進行之抽脂手術，該抽脂手術費用為23萬元。㈡上訴人於106年1月5日以其本名「蔡淑芬」前往奇美醫院急診，感染科醫師蘇柏安診斷其有系爭病症，並於106年1月6日至同年月19日在該院住院共計14日。㈢上訴人因上述抽脂手術而對被上訴人提起業務過失傷害之刑事告訴，該案業經臺南地檢署檢察官以107年度醫偵字第39號，對被上訴人為不起訴之處分。上訴人不服，提起再議，經臺灣高等檢察署臺南檢察分署以108年度上聲議字第222號，駁回再議確定。五、兩造爭執事項：㈠上訴人主張被上訴人未於術前量體溫、手術人員是否符合資格、未核對身分、未建立完整病歷，致其於抽脂手術後，經奇美醫院感染科醫師蘇柏安診斷患有菌血症、左大腿蜂窩組織炎、感染性筋膜炎等疾病，是否可採？㈡被上訴人對於上訴人進行抽脂手術後之不適所為之處理，是否符合醫療常規？有無醫療疏失？㈢上訴人依據民法第227條第2項、第227條之1、第195條第1項規定之不完全給付之規定，請求被上訴人給付70萬元，有無理由？六、得心證之理由：㈠按因不可歸責於債務人之事由，致給付不能者，債務人免給付義務；因可歸責於債務人之事由，致給付不能者，債權人得請求賠償損害；因可歸責於債務人之事由，致為不完全給付者，債權人得依關於給付遲延或給付不能之規定行使其權利；因不完全給付而生前項以外之損害者，債權人並得請求賠償；民法第225條第1項、第226條第1項及第227條分別定有明文。次按民事訴訟法第277條規定，當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任；但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限。所謂依其情形顯失公平者，應視兩造舉證之可能性、與證據之距離等情狀考量課予當事人舉證責任是否違反公平原則。是於債務不履行之情形，債務人是否有不可歸責於己之事由，應係債務人最為明瞭且較易取得相關證據，則依其證明難易度及證據偏在之情形，基於公平原則，應由債務人負舉證之責任。因此，若債權人已證明有債之關係存在，並因債務人不履行債務而受有損害，即得請求債務人負債務不履行責任。若債務人抗辯損害之發生為不可歸責於債務人之事由所致，應由債務人負舉證之責任，如債務人未能舉證證明，即不能免責，若債務人已舉證證明之，則難令其負債務不履行之責任。㈡又按醫療契約如係受有報酬之勞務契約，其性質類似有償之委任關係，依民法第535條後段之規定，醫師應以善良管理人之注意而執行醫療業務，亦即應以任何一個具有良知與理智而小心謹慎之醫師，在相同條件下，均會採取與保持之注意程度（平均醫師之注意義務程度）為之。又醫療行為之主要目的雖在於治療疾病或改善病患身體狀況，但因受限於醫療行為之有限性、疾病多樣性，及人體機能隨時可能出現不同病況變化等諸多變數交互影響，往往易於伴隨其他潛在風險之發生。因醫療行為本質上具有專業性、風險性、裁量性、複雜性、不可預測性及有限性之特徵，故醫療契約並非要求醫師絕對須以達成預定醫療效果為必要，而應斟酌當時當地之醫療常規、醫療水準、醫療設施、工作條件及緊急迫切等客觀情況，著眼於醫師在實施醫療行為過程中，是否合乎醫療上必要之注意義務及臨床專業裁量範圍之判斷。若醫師於執行醫療業務行為過程中，已盡醫療上必要之注意義務及未逾合理臨床專業裁量範圍，並無違反善良管理人之注意義務，自無債務不履行之損害賠償責任可言。㈢上訴人主張其於105年9月2日，到被上訴人之診所就診，並於105年12月29日於該診所進行抽脂療程，接受系爭手術，抽脂手術費用23萬元等情，為被上訴人所不爭執（不爭執事項㈠前段），堪信上訴人主張兩造間存有系爭醫療契約關係為真實。上訴人主張其於被上訴人實施系爭手術後，引發系爭病症，該等病症係因被上訴人於手術室之潔淨設備不足（未設置專用淨化空調系統及除塵設備即CLASS1000潔淨等級之設備）所致。被上訴人進行抽脂手術之醫療處置及抽脂手術後不適之處理，有醫療疏失，然為被上訴人所否認，並以前開情詞置辯。經查： 1.按醫療機構之類別與各類醫療機構應設置之服務設施、人員及診療科別設置條件等之設置標準，由中央主管機關定之；醫療機構應依其提供服務之性質，具備適當之醫療場所及安全設施；此觀醫療法第12條第3項及第56條第1項規定即明。次按醫美診所屬診所，為醫療機構之一類，其開業及提供醫療服務所需之人力及設施設備，應符合「醫療機構設置標準」（依醫療法第12條第3項授權訂定之法規命令）。依醫療機構設置標準第9條附表㈦診所設置標準表之三、設施㈡門診手術室項下所明訂相關設置標準之規定：㈠門診手術室應為獨立之區域。㈡門診手術室應具下列設備：1.手術台：每一門診手術室以設一台為限。2.器械台。3.無影燈及補助燈；惟僅執行顯微手術者，得免設置。4.手術包。5.急救設備及急救藥品。6.污物處理設備。7.洗手及消毒設備。㈢執行全身麻醉（含靜脈全身麻醉）應具下列設備：1.麻醉機。2.醫用氣體及抽吸設備。3.醫療影像瀏覽設備。4.生命監視設備（至少應含心電圖、血氧飽和濃度監視器）。5.刷手台。6.觀察病床（專供手術後恢復使用）。此有臺南市政府衛生局108年6月14日南市衛醫字第1080103321號函附資料及衛生福利部108年9月23日衛部醫字第1080026147號函在卷足憑（原審卷2，第97至115頁、第209至210頁）。準此可見，我國醫療法規按照診所所提供服務之性質，並未課予診所應設置專用淨化空調系統及除塵設備即CLASS1000潔淨等級設備之義務。是縱被上訴人未於其診所設置專用淨化空調系統及除塵設備即CLASS1000潔淨等級之設備，要難據此推認被上訴人有未依債務本旨提出給付之不完全給付之情事。 2.又按契約成立生效後，債務人除負有給付義務（包括主給付義務與從給付義務）外，尚有附隨義務。所謂附隨義務，乃為履行給付義務或保護債權人人身或財產上利益，於契約發展過程基於誠信原則而生之義務。是以契約關係在發展過程中，債務人除應負契約所約定之義務外，依其情事，如為達成給付結果或契約目的所必要，或為保護當事人之生命、身體、健康、所有權或其他財產法益免於遭受侵害所必要，以確保債權人之契約目的或契約利益（債權人透過債務人之給付所可能獲得之利益），得以圓滿實現或滿足，尚可發生附隨義務（如協力、告知、通知、保護、保管、照顧、忠實、守密等義務），若債務人未盡此項義務，足以影響契約目的之達成，債權人雖得依不完全給付之規定行使其權利。查，我國醫療法規並未要求醫美診所應設置專用淨化空調系統及除塵設備即CLASS1000潔淨等級之設備，顯見該等設備並非保護當事人之生命、身體、健康法益免於遭受侵害所必要，否則我國醫療法規當會將之明訂於「醫療機構設置標準」之設備項目中。再者，依社團法人台灣感染管制學會參考國內、外規範有關手術房潔淨度（也就是細菌數量）相關文獻，關於金黃色葡萄球菌或鏈球菌等菌株並無明確規範，目前也無研究報告手術室已設置CLASS1000潔淨等級之設備後，從空氣中分離出金黃色葡萄球菌或鏈球菌之高或低之可能性，此有該學會108年11月26日（108）感管秘字第1080497號函在卷可考（原審卷2第255頁），足徵上訴人主張被上訴人為履行系爭醫療契約，有設置專用淨化空調系統及除塵設備即CLASS1000潔淨等級設備之附隨義務云云，要難採憑。 3.上訴人又主張被上訴人於手術室設置專用之淨化空調系統及除塵設備（CLASS1000潔淨等級之設備），應可降低上訴人手術過程或手術後遭受感染之風險，並提出感染控制雜誌刊載「影響手術室空氣中微生物之因素與控制」之文章為憑（原審卷2，第287至294頁）。然查，上訴人提出之上開文章，係學者或醫事人員就手術室空氣微生物量之管制策略所作之研究報告，該報告雖認手術室空氣微生物量與感染風險存有正相關之關連性。惟衡酌醫療機構應設置之醫療服務設施，係按當時當地之醫療法規設置標準為之，並非依學者或醫事人員之研究報告為之，且該研究結果僅係表示感染風險可能升高，亦非謂診所如未於手術室設置專用淨化空調系統及除塵設備即CLASS1000潔淨等級之設備，即具有造成病患手術部位遭受細菌感染之高度蓋然性。是以，上訴人主張依系爭醫療契約，被上訴人有設置專用淨化空調系統及除塵設備即CLASS1000潔淨等級設備之附隨義務，卻未予設置，有給付不完全之情事云云，即非可採。 4.被上訴人抗辯其對上訴人施行系爭手術及術後不適之處置，均符合醫療常規，並無醫療疏失等語。查，上訴人曾因系爭抽脂手術，對被上訴人提起業務過失傷害之刑事告訴，經臺南地檢署檢察官就系爭手術被上訴人有無醫療過失，檢送上訴人之奇美醫院、元和雅醫美診所之病歷資料，送請醫審會就「上訴人至奇美醫院急診及住院後經診斷患有系爭病症，是否為由被上訴人進行之系爭手術引發？」及「上訴人患有系爭病症之形成，是否與被上訴人進行之系爭手術疏失所致？」「被上訴人對上訴人於系爭手術後不適之處理有無疏失，是否符合現今醫療常規？」三項爭議進行鑑定，其結論（鑑定書編號：1070197）為： ⑴上訴人患有系爭病症是否因系爭手術引發： ①本案依病歷紀錄，105年12月29日病人（即上訴人）至元和雅醫美診所就診，簽署抽指手術同意書，附有「抽脂手術說明，內容四、可能併發症與發生機率及處理方法：任何手術或麻醉是帶有風險的，這風險會依病人整體的身體健康狀況與手術的嚴重程度而異。㈢、傷口感染須持續抗生素治療或是行清創手術。」 ②105年12月29日病人簽署切結書，於手術後自行回家。嗣後手術回診3次（105年12月30日、106年1月2日及1月3日），均無傷口異常之記載。1月2日病人有發燒（37.7℃）。醫師於病人手術後及回診之藥物治療，皆給予抗生素（Gentamycin、cefazolin、Augmentin、Keflex）治療，且衛教傷口照顧。 ③106年1月5日病人至奇美醫院急診室就診，有發燒，偶而喉嚨痛、輕微上呼吸道感染、嘔吐，當時並無主訴抽脂部位之疼痛或不適（依107年6月27日奇美醫院法院專用病情摘要記載）。1月6日至1月9日住院期間，病人亦皆無主訴抽脂手術部位不適。依住院護理過程紀錄，直至1月10日00：49主訴左大腿疼痛情形，經治療處置後，病人之疼痛及紅腫逐漸改善，於1月19日出院。依奇美醫院病歷紀錄，病人於急診室就診及住院前段至106年1月10日以前，均未述及身體的不適與蘇醫師（即被上訴人）進行抽脂手術部位有關。嗣左大腿雖有疼痛現象，但依住院護理過程紀錄，1月10日09：59記載：「傷口評估乾淨，縫線存」，1月11日11：45整形外科林醫師協助病人抽脂處傷口拆線，直至出院，並未顯示傷口感染或化膿。 ④依奇美醫院診斷證明書，載有菌血症，係依106年1月9日血液細菌培養出現之革蘭氏陰性病菌。菌血症表示身上任何部位有細菌侵入全身血液，並能透過培養發現，但無法指出細菌侵入感染來自何處。細菌侵入感染，與下列因素有關：⑴病人本身免疫抵抗能力； ⑵侵入細菌之菌種；⑶細菌侵入之環境及方式。 ⑤另上開診斷證明書，亦載有左大腿蜂窩性組織炎及感染筋膜炎，則係依106年1月11日之電腦斷層掃瞄檢查報告。而1月11日之整形外科林醫師會診回覆電腦斷層掃瞄檢查結果之發現，可能僅為抽脂手術後疑似蜂窩性組織炎及筋膜炎表象（The CT findings maybe.due to post liposuction effects.），乃繼續抗生素治療及增加抽脂部位彈性繃帶加壓。抽脂肪後的正常型態表象，與蜂窩性組織炎、感染筋膜炎在於電腦斷層掃瞄檢查結果常常難以區分，必須佐以臨床症狀判斷。本案依病歷紀錄，病人於治療期間至出院，並無顯示在抽脂肪部位有傷口感染化膿或有手術切開引流等治療。 ⑥綜上，病人雖患有菌血症，但並無左大腿蜂窩組織炎及感染性筋膜炎，故與先前蘇醫師進行抽脂肪手術無關。 ⑵上訴人系爭病症之形成，是否與被上訴人進行系爭手術有所疏失所致： ①依元和雅醫美診所病歷紀錄，105年12月27日病人就診諮詢抽脂肪，12月29日至診所，簽署抽脂手術同意書，附有「抽脂手術說明，內容四、可能併發症與發生機率及處理方法：任何手術或麻醉是帶有風險的，這風險會依病人整體的身體健康狀況與手術的嚴重程度而異。㈢、傷口感染須持續抗生素治療或是行清創手術。」及脂肪移轉手術告知同意書、麻醉同意書，同意由蘇醫師施行抽脂手術，範圍為大腿內、外、前、後外側、腰側及自體脂肪轉移臀。 ②105年12月29日蘇醫師為病人施行手術，依自體脂肪移植手術紀錄及麻醉紀錄，12：00病人於全身靜脈麻醉下，接受抽脂大腿內側、前、後及腰、外側引流總量脂肪1250mL＋450mL，440mL脂肪自體移植於右臀210mL，左臀230mL，15：00手術結束。依恢復室紀錄及醫師診療表，給予生理食鹽水（N.S.）1000cc靜脈注射、抗生素cefazolin1000mg靜脈注射、Gentamycin80mg靜脈點滴注射、口服藥抗生素Keflex（1粒，每日3次，7日份）、解熱鎮痛藥Scanol（1粒，每日3次，3日份）、胃制酸劑Suwell（1粒，每日3次，3日份）。病人簽署切結書後於當日返家。病人雖患有菌血症，但無左大腿蜂窩性組織炎及感染性筋膜炎等疾病之形成，故與蘇醫師施行之抽脂肪手術無關，並無疏失。 ⑶被上訴人對上訴人於系爭手術後不適之處理，有無疏失，是否符合醫療常規部分： ①病人抽脂手術後，依元和雅醫美診所醫療紀錄表，105年12月30日記載「自體臀術後第1天回診，雙鼠蹊臀下緣傷口縫線處有些微滲血，予傷口護理、紗布覆蓋，束身褲穿著，衛教傷口照顧」。依醫師診療表，106年1月2日記載「Wound Pain（傷口痛）、Fever（＋）（發燒）、Vomiting（＋）（嘔吐）、Chillness（畏寒），給予D5W＋B-Complex（綜合維他命B群）Ⅳinfusion（靜脈點滴注射）、Augmentin（抗生素）1 Q12H PO 3天（每12小時口服1粒），ibuprofen（解熱鎮痛）1 Q8H PO 3天（每8小時口服1粒），cefazolin（抗生素）1 PC IV stat（靜脈注射），GM（Gentamycin）1PC IVD stat（靜脈點滴注射）」；另依理療紀錄表，1月2日記載「主訴今日有輕微發燒，感腹部至大腿疼痛來診，測量體溫37.7℃。蘇醫師予check wound（檢視傷口），依醫囑予1.Gentamycin80mg（抗生素）＋B-Complex（綜合維他命B群）inD5W 500mL keep IVD st（靜脈點滴注射）；2.cefazolin 1 vial st（靜脈注射抗生素）；3.Augmentin1# Q12H PO（口服）＋Ibuprofen（解熱鎮痛）1#Q8H PO 3days；4.wound care（傷口照護）」；1月3日記載「複診，告知DR.蘇逸軒，囑Gentamycin80mg＋B-Complex，in D5W 500mL keep IVD STAT（靜脈點滴注射），cefazolin 1vial IVF STAT（靜脈注射）」。 ②綜上，蘇醫師對於病人抽脂手術後不適之處理，符合醫療常規，並無疏失。 ⑷如前段所述，上訴人於系爭手術後患有菌血症，但無法指出細菌侵入感染來自何處（⒋⑴④），又上訴人雖患有菌血症，但並無左大腿蜂窩組織炎及感染性筋膜炎，故與先前蘇醫師進行抽脂肪手術無關（⒋⑴⑥）。準此上訴人於本院另主張，被上訴人未於手術前量體溫，手術人員是否符合資格，未核對上訴人之身分，未建立完整病歷各節，即經核與被上訴人施行系爭手術或術後不適之處理有無符合常規，即更無關聯，此部分事實不影響本院之上開認定結果，不再審認之。 5.上訴人雖主張醫審會之上開鑑定結論，有諸多瑕疵不可採信。查： ⑴奇美醫院感染科醫師蘇柏安於106年3月7日診斷證明書所為之診斷：「菌血症，左大腿蜂窩組織炎及感染性筋膜炎。病人主述曾做過抽脂手術。」（原審卷1，第27頁），對照醫審會之鑑定意見：「…病人雖患有菌血症，但並無左大腿蜂窩性組織炎及感染性筋膜炎」，二者就上訴人是否有左大腿感染蜂窩組織炎及感染性筋膜炎之病症，互有不同之診斷。審酌蘇柏安醫師之上開診斷，僅係就上訴人於奇美醫院急診及住院期間之病況作出診斷，並依上訴人之主述曾做過抽脂手術為判斷記載，並未就上訴人之菌血症、左大腿蜂窩組織炎及感染性筋膜炎，是否為系爭手術所造成，作出確定具體之判斷。 ⑵其次，上訴人雖以蜂窩性組織炎最常見為鏈球菌、金黃色葡萄球菌，少部分由表皮葡萄球菌、嗜血桿菌所引起，其潛伏期通常為3天以上或5至7天（原審卷2，第41、63頁）。上訴人於術後之106年1月2日回診有發燒現象（原審卷2，第65、67頁），與蜂窩性組織炎之潛伏期相符，而爭執醫審會之鑑定意見有瑕疵。查： ①依奇美醫院之病歷資料：上訴人因發燒2天，於106年1月5日前往該院急診，依急診醫囑進行各項血液常規檢查、生化檢查、尿液檢查、微生物檢查尿、血液細菌培養、胸部X光檢查、心電圖檢查及腹部超音波檢查，於106年1月9日血液檢查結果顯示，有革蘭氏陰性細菌（GramNegative Bacilli）、二路普雷沃爾菌（Prevote1labivia）感染。又上訴人之菌血症，係依106年1月9日血液細菌培養出現之革蘭氏陰性病菌而為之診斷，菌血症係表示身上任何部位有細菌侵入全身血液，但無法指出細菌侵入感染來自何處（見前述⒋⑴④之鑑定報告）。足見依奇美醫院當時檢查結果，上訴人並無因鏈球菌、金黃色葡萄球菌而感染引發蜂窩性組織炎之跡證。 ②其次，參酌奇美醫院108年10月3日（108）奇醫字第4021號函附病情摘要，略謂：上訴人於106年1月5日至同年月19日前往奇美醫院急診及住院治療，依其急診住院之檢驗結果及病歷紀錄，其有泌尿道感染及急性肝炎之情形等語（原審卷2，第211至213頁），足見其於106年1月5日，係因泌尿道感染及急性肝炎而發燒，並前往奇美醫院急診治療，尚難認與蜂窩性組織炎有關。再者，觀諸上訴人於106年1月5日至奇美醫院急診時，並無主訴抽脂部位之疼痛或不適（依107年6月27日奇美醫院法院專用病情摘要記載，附於臺南地檢署106年度醫他字第35號偵查卷），且於同年1月6日至1月9日住院期間，皆無主訴抽脂手術部位不適，至同年1月10日始有主訴抽脂手術部位不適，經檢視左大腿至臀部有發紅、觸摸溫熱情形。則依上訴人自105年12月29日抽脂手術至106年1月9日之情形觀之，已逾其所述蜂窩性組織炎潛伏期通常為3天以上或5至7天之時間，亦難認其有因被上訴人施行之系爭手術而遭細菌感染引發蜂窩性組織炎。 ③依奇美醫院108年10月3日（108）奇醫字第4021號函附病情摘要，略以：上訴人於奇美醫院住院治療期間，該院所使用之藥物cefuroxime、ceftriaxone，係為治療泌尿道感染及傷口感染之用藥；根據（西元）2017年1月11日電腦斷層放射科報告記載，上訴人雙大腿及左小腿有浸潤（infiltrates）及fluid accumulation液體積累。一般抽脂後皆有此現象，故CT之發現可能是抽脂後之正常現象，至於是否感染是根據臨床之判斷；而上訴人於該院住院治療期間，其抽脂部位紅腫，但該院無實施手術切開引流等語（原審卷2，第211至215頁）。縱可認奇美醫院感染科醫師蘇柏安依CT及臨床之判斷，診斷上訴人罹有左大腿蜂窩組織炎及感染性筋膜炎等病症，與醫審會委員之醫理見解有所歧異。惟衡諸人體身上本有正常皮膚菌落，常因人體本身免疫抵抗能力之強弱而有不同之影響，且細菌侵入之方式及時機，亦難一概而論。按照上開調查證據之結果，尚無上訴人因被上訴人施行抽脂手術醫療過程中，遭受細菌侵入感染引發左大腿蜂窩組織炎及感染性筋膜炎之積極事證，是以縱採奇美醫院感染科醫師蘇柏安之診斷意見，亦不足依此推認被上訴人施行之系爭手術，與上訴人之左大腿蜂窩組織炎及感染性筋膜炎間有何相當因果關係存在。㈣綜上所述，醫療過失責任之認定，應以醫師是否違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量為判斷標準。本件被上訴人抗辯，其實施之抽脂手術及術後不適之處置，符合現今醫療常規，並無醫療疏失等語，依上開調查證據之結果，為可採憑。上訴人主張其於被上訴人實施系爭手術後，引發系爭病症，被上訴人所為系爭手術之醫療處置及就手術後不適之處理，有醫療疏失一節，尚非可信。七、從而，上訴人依民法第227條第2項、第227條之1、第195條第1項之規定，請求被上訴人給付70萬元（原審請求120萬元），及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息，為無理由，不應准許。原審就此部分所為上訴人敗訴之判決，並無不合。上訴論旨指摘原判決此部分不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。八、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。九、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。中華民國 109 年 10 月 21 日醫事法庭審判長法官吳上康法官王浦傑法官藍雅清上為正本係照原本作成。不得上訴。中華民國 109 年 10 月 21 日書記官蘇玟心資料來源：司法院法學資料檢索系統

特徵擷取 3:

判決字號:桃園108年訴字第277號

訴訟類型:民事

判決結果:敗訴

賠償金額:0

慰撫金:0

涉訟醫療機構:天成醫療社團法人天晟醫院

判決記載 3:

表單的頂端司法院法學資料檢索系統匯出時間：110/05/28 11:09 裁判字號：臺灣桃園地方法院 108 年訴字第 277 號民事判決裁判日期：民國 110 年 03 月 31 日裁判案由：侵權行為損害賠償等臺灣桃園地方法院民事判決 108年度訴字第277號原告游黃貝被告天成醫療社團法人天晟醫院法定代理人蔡芳生訴訟代理人劉慧娟被告莊活力林世惟曾美惠上列當事人間請求侵權行為損害賠償等事件，於民國110 年3 月 17日言詞辯論終結，本院判決如下：主文原告之訴駁回。訴訟費用由原告負擔。事實及理由壹、程序事項：被告林世惟經合法通知，無正當理由未於言詞辯論期日到場，經核無民事訴訟法第386 條各款所列情形，爰依原告聲請，准由其一造辯論而為判決。貳、實體事項：一、原告起訴主張：原告於民國105 年5 月5 日發生車禍，受有四肢、肩、臀部分挫傷及後下背痛、左腳痛等傷害，遂於10 5 年8 月4 日至沙爾德聖保祿修女會醫院（下稱聖保祿醫院）做脊椎核磁共振造影檢查，發現有腰椎第5 節、薦椎第1 節椎間盤突出症，嗣原告於105 年8 月31日轉向被告天成醫療社團法人天晟醫院（下稱天晟醫院）就診並進行植入脊椎支架手術（下稱系爭手術），被告天晟醫院主治醫師即被告莊活力於術前出具手術同意書、植入脊椎支架手術說明書、鈦合金脊椎椎體護架使用說明書、住院診療計畫書、全民健康保險被保險人自費醫療同意書予原告簽署同意，並書面告知系爭手術之風險，原告亦就前揭告知事項簽署同意書及繳納手術費用。詎被告於系爭手術中未將科特曼人工腦膜、台微醫喜瑞骨人工骨替代物（下稱系爭醫療特材）植入原告體內，卻向衛生福利部中央健康保險署（下稱健保署）收取該部分費用，且系爭手術並無植入系爭醫療特材之必要，縱被告確有將系爭醫療特材放入原告體內，被告莊活力亦未事先取得原告或原告家屬之書面同意。被告自立名目向原告收取系爭醫療特材之費用，依全民健康保險法第82條之規定，應按收取費用加具5 倍賠償原告此筆費用。為此，爰依民法第 184 條、第185 條、全民健康保險法第82條、第53條第1 項第3 款、醫療法第63條、第64條、醫師法第12條第2 項第5 款、第28條規定提起本件訴訟等語。並聲明：㈠被告應給付原告新臺幣（下同）9,012 元。㈡被告應於中國時報、聯合報、自由時報、工商時報、經濟日報之A1版刊登寬6 公分、長8 公分如108 年5 月15日民事補正狀之道歉啟事向原告道歉。二、被告則以：㈠原告主張被告莊活力於105 年9 月1 日施行脊椎融合手術時，未將系爭醫療特材植入原告體內云云，惟科特曼人工腦膜係為了貼合在腰腦脊椎膜上，防止手術後腦脊髓液之滲漏，而台微醫喜瑞骨人工骨替代物使用於脊椎手術裏係為了促進腰椎融合，鋪放在腰椎橫突上。系爭醫療特材係經健保局同意使用於系爭手術中，被告於系爭手術中均已使用於原告身上，並於手術護理記錄單記載使用紀錄，原告稱未於手術中使用系爭醫療特材云云，不足採信。另健保部分負擔係為病人就醫時，除了全民健康保險替病患支付之就醫費用外，病患亦負擔部分費用，即所謂「部分負擔」，健保部分負擔為被告代健保署向原告收取，實際上並非被告向原告收取，如原告認為收費不合理，應向健保署反應，與被告無涉。㈡被告林世惟於105 年9 月間擔任被告天晟醫院院長，從未與原告接觸，系爭手術之醫師為被告莊活力，被告林世惟未親自見聞原告手術過程，亦未指示護士即被告曾美惠在手術室護理記錄單上虛偽填寫，致收費員超收健保部分負擔等情事。被告曾美惠係依手術中所擔任職務，如實將手術中使用於原告之醫療用品記載於手術室護理記錄單，並非原告所稱受被告林世惟指示在手術室護理記錄單上虛偽填寫等語置辯。並聲明：⒈原告之訴駁回。⒉如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。三、原告於105 年5 月5 日因發生車禍致多處挫傷，受傷後持續有左下肢疼痛，故於同年8 月1 日至聖保祿醫院就診安排施作腰椎磁振造影檢查，其結果顯示第五腰椎與第一薦椎椎間盤突出，於同年8 月13日至被告天晟醫院神經外科醫師即被告莊活力門診就診，經被告莊活力評估後建議住院手術治療。原告經被告莊活力解釋後同意手術，並簽署手術同意書、脊椎手術說明書、鈦合金脊椎椎體護架（Cage）使用說明書及自費同意書（同意自費使用「椎體護架」及「椎體護架生長因子（双美膠原蛋白骨填料）」），於同年9 月1 日接受第五腰椎與第一薦椎椎間盤摘除及內固定融合手術等情，有聖保祿醫院X 光科檢查會診及報告單、原告於105 年間於被告天晟醫院之就診病歷資料、手術同意書、全民健康保險被保險人自費醫療同意書在卷可參（見本院卷一第21頁、第16 5 至256 頁，卷二第442 頁，卷三第25頁），且為被告所不爭執，堪信為真正。四、本院得心證之理由：本件爭點厥為：㈠原告於105 年9 月1 日之手術，被告是否有將系爭醫療特材放入原告體內？㈡如有，上開治療行為是否符合醫療常規？㈢承上，放入系爭醫療特材之行為，手術前有無須逐一說明並取得原告同意之必要？茲分敘如下：㈠按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277 條前段定有明文。又按「因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任。故意以背於善良風俗之方法，加損害於他人者亦同。」「違反保護他人之法律，致生損害於他人者，負賠償責任。」，民法第184 條第 1 項、第2 項定有明文。惟民法第184 條第1 項前段規定侵權行為，以故意或過失不法侵害他人之權利為成立要件，故主張對造應負侵權行為責任者，應就對造之有故意或過失，負舉證責任（最高法院58年台上字第1421號判例意旨參照）。另按「醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意。醫療機構及其醫事人員因執行業務致生損害，以故意或過失為限，負損害賠償責任。」，醫療法第82條亦有明定。再所謂過失，指行為人雖非故意，但按其情節應注意，並能注意，而不注意。過失之有無，應以行為人是否怠於善良管理人之注意義務為斷（最高法院19年上字第2746號判例意旨參照）。此所謂善良管理人之注意義務，指一般具有相當知識經驗且勤勉負責之人，在相同之情況下是否能預見並避免或防止損害結果之發生為準，其注意之程度應視行為人之職業性質、社會交易習慣及法令規定等情形而定，以醫師從事醫療行為而言，其注意程度應視該醫療行為是否合乎當時之醫療常規、水準定之。又醫事人員如依循一般公認臨床醫療行為準則，正確地保持相當方式與程度之注意，即屬已為應有之注意。再醫療行為屬可容許之危險行為，且醫療之主要目的在於治療疾病或改善病患身體狀況，但同時必須體認受限於醫療行為之有限性、疾病多樣性，及人體機能隨時可能出現不同病況變化等諸多變數之交互影響，在採取積極性醫療行為之同時，往往伴隨其他潛在風險之發生，因此有關醫療過失判斷重點應在於實施醫療之過程，而非結果，即法律並非要求醫師絕對須以達成預定醫療效果為必要，係著眼於醫師在實施醫療行為過程中恪遵醫療規則，善盡其注意義務；如醫師實施醫療行為已符合醫療常規，而病患未能舉證醫師實施醫療行為過程中有何疏失行為之存在，即難認醫師有不法侵權行為之賠償責任可言。㈡本件原告主張被告於系爭手術中並未將系爭醫療特材植入原告體內，經本院函請衛生福利部醫事審議委員會（下簡稱醫審會）就被告於系爭手術是否有將系爭醫療特材放入原告體內進行鑑定，其鑑定意見為：「依病歷紀錄，105 年9 月1 日病人接受第五腰椎/ 第一薦椎椎間盤切除及內固定融合手術（置入骨釘及椎體間護架），莊醫師於手術中將『台微醫喜瑞骨人工骨替代物』及『双美膠原蛋白骨填料』，置入第五腰椎及第一薦椎間，並於腰椎脊髓硬膜表面放置『科特曼人工腦膜』，均詳見於手術室護理紀錄。故105 年9 月1 日天晟醫院之手術是有將『台微醫喜瑞骨人工骨替代物』、『科特曼人工腦膜』置入病人體內。」等語（見本院卷二第 428 頁）。㈢原告主張被告並無將系爭醫療特材植入其體內之必要云云，就此本院函請醫審會鑑定被告將系爭醫療特材放入原告體內之治療行為是否符合醫療常規，其鑑定意見為：「脊椎因椎間盤突出壓迫神經致病人有神經功能之障礙時（神經功能之障礙，如疼痛、感覺異常或運動異常），可考慮手術摘除已產生病變之椎間盤。手術過程不僅會摘除已突出之椎間盤，亦會將殘留椎間盤組織一併摘除。上開手術過程，可能會造成脊椎不穩定，因而可選擇置入骨釘及椎體間護架之脊椎內固定融合手術。為增加脊椎手術融合率，可選擇在脊椎與脊椎之間置入人工骨（如台微醫喜瑞骨人工骨替代物）及促進骨質生長之物質（如双美膠原蛋白骨填料）。另此種手術過程會暴露神經構造之外膜（脊髓硬膜），為避免脊髓硬膜因手術造成缺損致脊髓硬膜內之神經組織或脊髓液外漏，亦可選擇在脊髓硬膜外置放人工腦膜（如科特曼人工腦膜）。10 5 年9 月1 日天晟醫院莊醫師於手術中，將『台微醫喜瑞骨人工骨替代物』及『双美膠原蛋白骨填料』置放第五腰椎與第一薦椎間，目的係為增加脊椎手術融合率，另將『科特曼人工腦膜』置放於腰椎脊髓硬膜表面，則係為避免脊髓硬膜因手術造成缺損至脊髓硬膜內之神經組織或脊髓液外漏。因此105 年9 月1 日天晟醫院之手術中將『台微醫喜瑞骨人工骨替代物』、『科特曼人工腦膜』置放於病人體內，符合醫療常規。」等語（見本院卷二第428 、429 頁）。㈣原告另主張被告將系爭醫療特材放入原告體內屬侵入性治療，應事先取得原告或原告家屬之書面同意始可施作云云。惟按對人體施行手術所為侵入性之醫療行為，本具一定程度之危險性，醫療法第63條第1 項前段規定，醫院實施手術時，醫師應於病人或其配偶、親屬或關係人，簽具手術同意書及麻醉同意書前，向其說明手術原因，手術成功率或可能能發生之併發症及危險，旨在經由危險之說明，使患者得以知悉侵入性醫療行為之危險性而自由決定是否接受，以減少醫療糾紛。惟法條就醫師之危險說明義務，並未具體化其內容，能否漫無邊際或毫無限制的要求醫師負一切（含與施行手術無直接關聯）之危險說明義務？已非無疑。另本院函請醫審會就放入系爭醫療特材之行為，手術前有無須逐一說明並取得病患同意之必要進行鑑定，其鑑定意見為：「當今脊椎手術過程中之人工置入物多樣而繁雜，實務上難以於手術前一一告知病人。一般原則如下：⒈應告知與手術或處置相關之主要置入物，如脊椎內固定手術之內固定物、椎體間護架、人工椎間盤。此項告知，一般列於手術說明及同意書，置入上開植入物，視為手術過程的一部分，簽署手術同意書時，即已表示同意使用此等植入物，不另簽署同意書；⒉可能改善手術安全或增加效益，但全民健康保險不給付（如本案之双美膠原蛋白骨填料）或不符合全民健康保險給付規定而須自費之人工置入物或醫材，則應告知並取得所簽署之自費同意書。上開『不符全民健康保險給付規定』，於實務上有下列二種情況：一為需手術前申請之品項，經中央健保署審核認定不符給付規定者；一為不需手術前申請之品項，但手術醫師認定有不符健保給付規定之虞者；⒊其餘較次要且視情況才會使用者，有全民健康保險給付之人工置入物或醫材，如全民健康保險之人工骨（如本案之台微醫喜瑞骨人工骨替代物）、避免出血之止血物質或避免脊髓硬膜因手術造成缺損至脊髓硬膜內之神經組織或脊髓液外漏之人工腦膜（如科特曼人工腦膜）」等語（見本院卷二第429 、430 頁）。則本件被告莊活力將系爭醫療特材放入原告體內之治療行為，因該等特材屬全民健康保險給付且視手術情況才使用之特性，未事先取得原告或原告家屬之同意，亦難認有何醫療疏失。㈤本院審酌上開鑑定報告為專科醫師參酌原告病歷、醫療影像光碟及相關資料，本於專業知識與臨床經驗綜合判斷所得之結論，無論鑑定人資格、鑑定方法、論理過程，自形式及實質面而言，均無瑕疵，故上開鑑定結論應屬可採。本件既不足證明被告莊活力於醫療過程中有何過失或詐取費用之情形，原告即無從請求被告天晟醫院負連帶損害賠償之責。又原告稱被告林世惟於他案訴訟案件中書面主張生長因子就是開刀傷口加快癒合特效藥、縱容被告莊活力違背仿單核准適應症以內之使用原則云云（本院卷一第35頁），被告林世惟既未參與手術，其於他案訴訟案件中之主張與本件被告莊活力實施手術行為並無關連。又原告主張被告曾美惠於手術護理記錄單不實紀錄直入系爭醫材云云，亦與事實不符，業如上述。此外，原告亦未能提出他證以實其說，則原告主張被告所為具有過失，即難認有據。原告依民法侵權行為之法律關係，請求被告賠償其所受之損害，並無理由。又全民健康保險法第82條、第53條第1 項第3 款、醫療法第63條、第64條、醫師法第12條第2 項第5 款、第28條規定並非請求權基礎，原告據以請求被告加倍返還醫療費用，難以憑採，附此敘明。五、綜上所述，原告依民法第184 條、第185 條、全民健康保險法第82條、第53條第1 項第3 款、醫療法第63條、第64條、醫師法第12條第2 項第5 款、第28條之規定，請求被告給付 9,012元及登報道歉，為無理由，應予駁回。六、當事人聲明之證據，法院應為調查，但就其聲明之證據中認為不必要者，不在此限，民事訴訟法第286條定有明文。準此，證據調查原由審理事實之法院衡情裁量，若認事實已臻明瞭，自可即行裁判，無庸再為調查（最高法院19年上字第 889 號判例參照）。查原告於本院審理期間，迭次聲請證據調查，所調取之證據資料繁多，且部分聲請內容已有重複，並經兩造多次閱卷後屢次具狀陳述意見並逕將書狀繕本互為送達對造，有相關證據資料、兩造書狀可稽，本事件已為充分證據調查、攻擊防禦及言詞辯論，本院認事實已臻明瞭，自可即行裁判。原告其他調查證據之聲請，與本件訴訟無關聯性，或無調查之必要（詳如附表所示），故不予以調查。本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法與舉證，經審酌後核與判決結果無影響，爰不逐一論述，均併此敘明。七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中華民國 110 年 3 月 31 日民事第一庭法官李麗珍以上正本係照原本作成。如對本判決上訴，須於判決送達後 20 日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中華民國 110 年 3 月 31 日書記官謝伊婕附表： ┌─┬────────────┬───────────┐ │編│聲請調查事項 │本院審酌結果 │ │號│ │ │ ├─┼────────────┼───────────┤ │1 │函詢聖保祿醫院謝宗哲醫師│原告罹患疾病名稱及手術│ │ │及達康診所陳建良醫師，原│治療方式業經調取原告於│ │ │告罹患疾病名稱與手術治療│天晟醫院之相關病歷資料│ │ │方式為何? 以及若接受手術│，無再調查必要；至謝宗│ │ │是否有告知應將系爭醫療特│哲、陳建良醫師是否有告│ │ │材植入原告體內？（本院卷│知應將系爭醫療特材植入│ │ │一第37頁） │原告體內，與本案並無關│ │ │ │聯。 │ ├─┼────────────┼───────────┤ │2 │函詢衛生福利部被告主張手│被告並無如此答辯，無調│ │ │術護理記錄單就是將系爭醫│查之必要。 │ │ │療特材植入原告體內之同意│ │ │ │書，被告主張是否屬實？（│ │ │ │本院卷一第39頁） │ │ ├─┼────────────┼───────────┤ │3 │函詢聖保祿醫院謝宗哲醫師│此部分事實業經醫審會鑑│ │ │及達康診所陳建良醫師，原│定，無調查之必要。 │ │ │告之手術治療方式是否需將│ │ │ │系爭醫療特材植入原告體內│ │ │ │？（本院卷一第41頁） │ │ ├─┼────────────┼───────────┤ │4 │函詢衛生福利部、臺灣神經│被告曾美惠事發時為被告│ │ │脊椎外科醫學會，被告曾美│天晟醫院之護士，其是否│ │ │惠是否經醫師考試合格？是│經醫師考試合格或領有神│ │ │否領有神經脊椎外科專科醫│經脊椎外科專科醫師執照│ │ │師證書？（本院卷一第43頁│，與本案無關聯性。 │ │ │） │ │ ├─┼────────────┼───────────┤ │5 │函詢衛生福利部植入系爭醫│此部分事實業經醫審會鑑│ │ │療特材是否需徵求病人或其│定，無調查之必要。 │ │ │家屬簽署「頭部手術同意書│ │ │ │」、「侵入性治療同意書」│ │ │ │？（本院卷一第45頁） │ │ ├─┼────────────┼───────────┤ │6 │調取原告於105 年5 月至9 │原告於105 年5 月5 日因│ │ │月間至聖保祿醫院及達康診│發生車禍受傷，先後至聖│ │ │所就診之病歷資料（本院卷│保祿醫院、達康診所及被│ │ │一第47頁） │告天晟醫院就診，並於被│ │ │ │告天晟醫院進行手術治療│ │ │ │，本院業已調取原告於天│ │ │ │晟醫院之相關病歷資料，│ │ │ │自無再調取原告於聖保祿│ │ │ │醫院及達康診所病歷之必│ │ │ │要。 │ ├─┼────────────┼───────────┤ │7 │函請健保署提出原告之前檢│其查處結果與本案無關，│ │ │舉被告詐欺健保費用之審查│此部分無調查之必要。 │ │ │及處辦結果資料（本院卷一│ │ │ │第49頁）。 │ │ ├─┼────────────┼───────────┤ │8 │傳訊證人衛生福利部醫事司│未指明證人姓名，無調查│ │ │及健保署 │必要。 │ │ │（本院卷一第119 頁、卷二│ │ │ │第154 頁） │ │ ├─┼────────────┼───────────┤ │9 │聲請傳喚張得莉法官（本院│原告未說明此部分應證事│ │ │卷一第119頁）。 │實為何，無傳喚之必要。│ ├─┼────────────┼───────────┤ │10│調取衛生福利部食品藥物管│被告業已提出系爭醫療特│ │ │理署本案所需治療之醫療特│材之仿單供參（本院卷二│ │ │材完整仿單（本院卷一第 │第444 至458 頁），無調│ │ │151頁、卷二第468頁）。 │查之必要。 │ ├─┼────────────┼───────────┤ │11│調取健保署108 年1 月9 日│此部分事實業經醫審會於│ │ │健保桃字第108308164 號函│鑑定報告中說明，無調查│ │ │所述：「該署委託醫藥專家│之必要。 │ │ │（資深權威醫師）審查：疾│ │ │ │病名稱為腰椎第五節與薦椎│ │ │ │第一節椎間盤突出症的醫學│ │ │ │治療，在全民健康保險法的│ │ │ │給付適應症及範圍的審查報│ │ │ │告」（本院卷一第151 頁）│ │ │ │。 │ │ ├─┼────────────┼───────────┤ │12│函詢健保署系爭醫療特材之│此部分與本件訴訟無涉，│ │ │建保部分負擔醫療費用之歸│無調查之必要。 │ │ │屬與流向，以及健保署是否│ │ │ │有同意系爭手術使用該醫療│ │ │ │特材（本院卷一第155 頁）│ │ │ │。 │ │ ├─┼────────────┼───────────┤ │13│命被告提出將系爭醫療特材│此部分事實業經醫審會於│ │ │植入原告體內前，有向原告│鑑定報告中說明，無調查│ │ │說明建議治療方案及其他可│之必要。 │ │ │能替代方案暨其利弊，治療│ │ │ │風險及成功率、常發生之併│ │ │ │發症及副作用，及有交付原│ │ │ │告簽署同意之侵入性治療同│ │ │ │意書（本院卷一第257 頁、│ │ │ │卷二第214頁）。 │ │ ├─┼────────────┼───────────┤ │14│聲請調查系爭醫療特材之產│被告業已提出系爭醫療特│ │ │品說明及適應症為何？（本│材之仿單供參（本院卷二│ │ │院卷二第102、300頁） │第444 至458 頁），且此│ │ │ │部分事實業經醫審會於鑑│ │ │ │定報告中說明，無調查之│ │ │ │必要。 │ ├─┼────────────┼───────────┤ │15│聲請調查疾病名稱M47897腰│此部分與本件訴訟情節無│ │ │椎退化性脊椎炎在醫學上之│涉，無調查之必要。 │ │ │治療方式為何？（本院卷二│ │ │ │第102、148頁） │ │ ├─┼────────────┼───────────┤ │16│聲請調查全民健康保險藥品│此部分事實業經醫審會於│ │ │及特殊材料事前審查申請書│鑑定報告中說明，無調查│ │ │、保險對象住院就醫記錄明│之必要。 │ │ │細表、卷附手術室護理紀錄│ │ │ │單是否為腦部手術同意書/ │ │ │ │說明書、植入系爭醫療特材│ │ │ │之侵入性治療同意書？（本│ │ │ │院卷一第15頁、第47頁、卷│ │ │ │二第102 、156 、164 頁）│ │ ├─┼────────────┼───────────┤ │17│聲請補充鑑定L5-S1 之椎間│此部分與本件訴訟情節無│ │ │盤突出症、M47897腰薦椎退│涉，無調查之必要。 │ │ │化性脊椎炎，在醫學上之治│ │ │ │療方式為何？（本院卷二第│ │ │ │126、148、300頁） │ │ ├─┼────────────┼───────────┤ │18│聲請醫審會就作成之鑑定書│醫審會已於鑑定報告中說│ │ │檢附證人結文，並提出系爭│明被告確有將台微醫喜瑞│ │ │手術後所拍攝之L5-S1 脊椎│骨人工骨替代物放入原告│ │ │骨照片，以及指出骨缺損及│體內，原告聲請調查該人│ │ │植入台微醫喜瑞骨人工骨替│工骨之所在位置，無必要│ │ │代物之所在位置（本院卷二│。其餘部分亦無調查必要│ │ │第134 、148頁）。 │。 │ ├─┼────────────┼───────────┤ │19│聲請命衛生福利部提出「台│醫審會之鑑定認定被告將│ │ │微醫喜瑞骨人工替代物使用│系爭醫療特材放入原告體│ │ │在脊椎手術中促進腰椎融合│內之治療行為符合醫療常│ │ │」、「科特曼人工腦膜非使│規，系爭手術並非人體試│ │ │用在腦部而係使用在腰腦脊│驗，此項證據調查之聲請│ │ │椎膜」之仿單核准適應症以│，尚無必要。 │ │ │外的使用原則之人體試驗報│ │ │ │告書（本院卷二第134 頁）│ │ │ │。 │ │ ├─┼────────────┼───────────┤ │20│聲請調查被告診斷原告所罹│人體試驗報告部分因系爭│ │ │患之疾病名稱？該疾病在醫│手術並非人體試驗，此項│ │ │學上之治療方式為何？是否│證據調查之聲請，尚無必│ │ │有腦部手術同意書及說明書│要。其餘部分業經醫審會│ │ │？系爭手術是否有植入系爭│於鑑定報告中說明。 │ │ │醫療特材？被告應提出手術│ │ │ │前，徵求原告簽署同意之「│ │ │ │科特曼人工腦膜不是使用在│ │ │ │腦部，使用在腰腦脊椎之人│ │ │ │體試驗同意書」、「台微醫│ │ │ │喜瑞骨人工骨替代物不是填│ │ │ │補骨缺損，而是使用在脊椎│ │ │ │手術中促進腰椎融合之人體│ │ │ │試驗同意書」。被告於進行│ │ │ │人體試驗報告前，是否有作│ │ │ │成人體試驗報告書？及是否│ │ │ │有報請中央主關機關備查? │ │ │ │（本院卷二第154 、164 、│ │ │ │198、214、468頁） │ │ ├─┼────────────┼───────────┤ │21│聲請法院訊問兩造當事人（│原告雖聲請訊問兩造，然│ │ │本院卷二第166、418頁） │其待證事實為：確保本案│ │ │ │當事人在法庭之陳述為真│ │ │ │實，惟本案兩造之爭執點│ │ │ │業經醫審會進行鑑定說明│ │ │ │，是此項證據調查之聲請│ │ │ │，尚無必要。 │ ├─┼────────────┼───────────┤ │22│聲請調查系爭手術應植入之│此部分與本件訴訟情節無│ │ │醫療特材品項為何？（本院│關聯，無調查之必要。 │ │ │卷二第168頁） │ │ ├─┼────────────┼───────────┤ │23│聲請命被告天晟醫院提出其│被告業已提出一般事前審│ │ │計價書記員於105 年9 月5 │查案件申請明細資料畫面│ │ │日申報之「衛生福利部中央│（本院卷三第35頁），且│ │ │健康保險署保險對象住診就│此部分與本件訴訟情節無│ │ │醫明細表- 蓋有其職務印章│關聯，無調查之必要。 │ │ │」、「105 年8 月31日被告│ │ │ │天晟醫院向健保署申請之全│ │ │ │民健康保險藥品及特殊材料│ │ │ │事先審查聲請書- 第二聯核│ │ │ │定通知」（本院卷二第198 │ │ │ │、468頁）。 │ │ ├─┼────────────┼───────────┤ │24│聲請調查被告於系爭手術前│本案原告所施行之手術為│ │ │有無徵求原告簽署頭腦部手│脊椎融合手術，手術部位│ │ │術同意書及頭腦部手術說明│並非腦部，此部分調查與│ │ │書。 │本案並無關聯。 │ │ │ │ │ ├─┼────────────┼───────────┤ │25│聲請調查疾病名稱M5127 其│本件原告並未主張因被告│ │ │他腰薦椎間盤移位於醫學上│醫療疏失造成其骨缺損之│ │ │之治療方式為何？手術前診│損害，故其請求調查使用│ │ │斷僅需PEEK CAGE ，手術後│系爭醫療特材與造成骨缺│ │ │為何增加系爭醫療特材？使│損間有無因果關係乙節，│ │ │用系爭醫療特材與手術過失│與本件訴訟情節無涉，無│ │ │造成骨缺損間有無因果關係│調查之必要。其餘聲請調│ │ │？（本院卷二第222 、254 │查部分業經醫審會於鑑定│ │ │、260 、270 、300 頁，卷│報告中說明。 │ │ │三第16頁） │ │ ├─┼────────────┼───────────┤ │26│聲請調查被告天晟醫院出具│本件係委託醫審會進行鑑│ │ │之本件初步鑑定意見與醫審│定，而醫審會所出具之鑑│ │ │會第1090200 號鑑定書之鑑│定報告為專科醫師參酌原│ │ │定意見之鑑定人是否為同一│告病歷及相關資料，本於│ │ │人？及該鑑定人是否具有法│專業知識與臨床經驗綜合│ │ │令所定之資格？（本院卷二│判斷所得之結論。 │ │ │第268 頁） │ │ ├─┼────────────┼───────────┤ │27│聲請調查為何醫囑單、 │醫審會之鑑定報告既已鑑│ │ │ProgressNote、手術記錄單│定被告於系爭手術中確有│ │ │上未記錄系爭醫療特材之治│將系爭醫療特材放入原告│ │ │療行為？及命被告提出將系│體內，則此部分聲請即無│ │ │爭醫療特材植入原告體內之│調查之必要。 │ │ │紀錄病歷（本院卷二第300 │ │ │ │、468 頁） │ │ ├─┼────────────┼───────────┤ │28│聲請調查本件脊椎支架仿單│此部分與本件訴訟情節無│ │ │標高10mm寬小於4mm 長小於│關聯，無調查之必要。 │ │ │15mm，為何被告聲稱將双美│ │ │ │膠原蛋白骨填料型號B01041│ │ │ │- ∮10mm×長20mm圓柱形固 │ │ │ │體或台微醫喜瑞骨人工骨替│ │ │ │代物型號BC-B06-5x5x20m長│ │ │ │方形固體填入中空支架（本│ │ │ │院卷第300、468頁）。 │ │ ├─┼────────────┼───────────┤ │29│聲請命被告提出双美膠原蛋│此部分與本件訴訟情節無│ │ │白骨填料之自費同意書（本│關聯，無調查之必要。 │ │ │院卷二第466頁）。 │ │ ├─┼────────────┼───────────┤ │30│聲請命被告提出有記載科特│將科特曼人工骨置放於腰│ │ │曼人工腦膜係為了貼合在腰│椎脊髓硬膜表面之原因 │ │ │腦脊椎膜上之仿單（本院卷│業經醫審會於鑑定報告中│ │ │二第468頁）。 │說明。 │ ├─┼────────────┼───────────┤ │31│聲請就鑑定事項㈡、㈢再鑑│醫審會已就系爭醫療特材│ │ │定，並追加鑑定事項「疾病│使用與否於鑑定報告中說│ │ │名稱L5-S1 椎間盤突出在醫│明，無再鑑定之必要。 │ │ │學上之治療方式」（本院卷│追加鑑定事項與本件訴訟│ │ │三第4 至6頁） │情節無關聯，無調查之必│ │ │ │要。 │ │ │ │ │ ├─┼────────────┼───────────┤ │32│聲請鑑定機關承辦人覃小姐│聲請傳喚之覃小姐僅為本│ │ │到場說明：（本院卷三第17│案鑑定之承辦人，並非鑑│ │ │頁）。手術前診斷僅需PEEK│定人，自無傳喚之必要。│ │ │CAG ，手術後為何增加系爭│ │ │ │醫療特材？被告是否已盡告│ │ │ │知義務？使用系爭醫療特材│ │ │ │與手術過失造成骨缺損間有│ │ │ │無因果關係？（本院卷三第│ │ │ │17頁） │ │ ├─┼────────────┼───────────┤ │33│聲請傳喚被告天晟醫院放射│原告聲請傳喚張榮和之待│ │ │科醫師張榮和到庭作證，待│證事實㈠與本案兩造爭執│ │ │證事實為：㈠原告之脊椎骨│在於被告是否有將系爭醫│ │ │X 光影像檢查是否有外傷造│療特材植入原告體內，該│ │ │成之L5-S1 脊椎骨缺損？位│治療行為是否符合醫療常│ │ │置在哪？㈡該X 光影像檢查│規，以及放入系爭醫療特│ │ │是否有台微醫喜瑞骨人工骨│材之行為，手術前有無向│ │ │替代物及双美膠原蛋白骨填│原告說明並取得同意之必│ │ │料之影像（本院卷三第18頁│要之事實，無關聯性。待│ │ │）。 │證事實㈡部分業經醫審會│ │ │ │於鑑定報告中說明，無調│ │ │ │查之必要。 │ └─┴────────────┴───────────┘ 資料來源：司法院法學資料檢索系統表單的底部